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HESTEATO-HEPATITE NÃO-ALCOÓLICA
Finalmente, a progressão é facilitada pelos numerosos
distúrbios nos fatores de crescimento e nas citocinas
observados na EHNA. O acúmulo de ácidos graxos pode
também alterar este processo. 27
Desta forma, podemos conceber, no espectro da
DHGNA, desde um quadro de esteatose até um de carcinoma
hepatocelular.
No que se refere ao tratamento, nenhuma terapia
específica mostrou resultados conclusivos. Embora alguns
autores sugiram que a redução gradual de peso
em pacientes obesos pode ter um efeito benéfico, 7 mais
estudos são necessários para mostrar se essa conduta
ocasiona regressão das lesões hepáticas. É importante
ser enfatizado que a perda rápida de peso piora o processo
necroinflamatório e predispõe a uma maior fibrose.
Em geral, sugere-se uma perda gradual, de 10% do
peso basal, em um período de seis meses. 30
Os agentes anorexígenos, como a sibutramina e o
orlistat, foram liberados pelo FDA para o tratamento
da obesidade. O NIH recomenda que, se não houver
perda ponderal equivalente a 10% do peso basal após
seis meses de dieta e exercícios, poder-se-ia considerar
a terapia farmacológica. Esta, no entanto, deve ser
restrita a pacientes com IMC superior a 30 kg/m 2 , ou
27 kg/m 2 se o paciente apresentar co-morbidades. Ressalte-se
que a sibutramina deve ser evitada em pacientes
com hipertensão arterial ou doença coronariana. 31 O
orlistat, em estudo randomizado e controlado com
placebo, mostrou-se capaz de proporcionar uma significativa
reversão da esteatose quando avaliada a ecografia
e uma melhora do estadiamento histológico, sugerindo
ser uma terapia adequada na DHGNA. 32
Dixon et al 33 avaliaram o papel da perda de peso na
DHGNA em pacientes com IMC superior a 35 kg/m 2 ,
submetidos a banda gástrica por via laparoscópica. Naqueles
pacientes que realizaram uma nova biópsia, em
média 25,6 meses após o procedimento, havia melhora
das “provas de função hepática” e da síndrome metabólica.
Mais relevante, no entanto, foi a diminuição da
esteatose, da atividade inflamatória e do grau de fibrose
centro-lobular.
Entende-se também de importância o papel dos exercícios,
uma vez que aumentam a sensibilidade muscular
à insulina. 1,10,11,15,20 Obviamente, a descontinuação de
certas drogas que favorecem a EHNA (corticosteróides,
amiodarona, tamoxifeno, estrógenos sintéticos etc.) deve
ser estimulada. 11
O tratamento medicamentoso da DHGNA é extremamente
controverso, sem que nenhum fármaco tenha se
mostrado realmente eficaz. Diversas drogas têm sido
estudadas no sentido de diminuir o dano hepático:
• Agentes citoprotetores: Um estudo que mostrou
melhora das provas de função hepática e redução da
esteatose com o uso do ácido ursodesoxicólico não apontou
redução do grau de inflamação hepática e da
fibrose. 34 Mais recentemente, Lindor et al, 35 avaliando
166 pacientes tratados por dois anos, não demonstraram
efeito benéfico deste fármaco, quando comparado
ao placebo.
• Agentes antioxidantes: Diversas drogas antioxidantes
podem ser elencadas, tais como a vitamina
E, a S-adenosil-metionina, a betaína e a N-acetilcisteína.
Não existem, até o presente, estudos que mostrem um
inequívoco papel terapêutico para as mesmas. 1,11,15 Ressalto
o trabalho de Harrison et al, 36 que, de forma
prospectiva, controlada com placebo e randomizada,
avaliaram o papel das vitaminas C e E, demonstrando
diminuição significativa da fibrose do grupo tratado. No
entanto, poder-se-ia tecer algumas críticas em relação
ao desenho metodológico utilizado. Em estudo realizado
por nós, 37 onde desenvolvemos um modelo experimental
de EHNA em ratos Wistar, com dieta deficiente
em colina e metionina, observamos um efeito histológico
protetor da vitamina E. Ressalto haver metanálise 38 sugerindo
que seu uso em alta dose poderia empobrecer
o prognóstico dos pacientes que a utilizam. No futuro, a
utilização de agentes antioxidantes pode ser uma alternativa
para o tratamento da EHNA, já que essas drogas
poderiam agir nos mecanismos fisiopatogênicos da doença.
• Agentes antidiabetogênicos ou insulino-sensibilizantes:
O papel das tiazolidinedionas de segunda
geração parece promissor, ao contrário das de primeira
geração, que podem traduzir efeitos colaterais
de monta. 1,15
Estudos com a rosiglitazona 39 e com a pioglitazona 40
mostraram melhoria das “provas de função hepática”,
bem como da atividade inflamatória e do score de fibrose.
É importante lembrar que, em ambos os estudos, os
pacientes aumentaram o IMC. Necessita-se ainda de
estudos controlados para um melhor posicionamento
frente à utilização destas drogas.
Ressalte-se haver estudo sugerindo que a metformina
diminui os níveis de aminotransferases e a hepatomegalia
evidenciada por tomografia, bem como melhora a sensibilidade
à insulina. 41
• Agentes antilipêmicos: Poder-se-ia considerar o
papel dos fibratos e das estatinas no tratamento desta
doença, embora ainda não se tenham estudos que justifiquem
seu uso de forma rotineira. 1,10,15,30 O risco de
hepatotoxicidade decorrente do uso das estatinas é muito
baixo e dependente de reação idiossincrásica, não havendo
evidências de que a EHNA predisponha à mes-
JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.5, n.4, p.160-165, out./dez. 2005 163