artigo Esteato-hepatite.p65 - Sociedade de Gastroenterologia do ...
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HESTEATO-HEPATITE NÃO-ALCOÓLICA<br />
ferência da cintura maior <strong>do</strong> que 102 cm em homem e<br />
88 cm em mulheres); pressão arterial igual ou superior<br />
a 130/85 mmHg ou tratada farmacologicamente; níveis<br />
<strong>de</strong> triglicerídios superiores a 150 mg/dL ou em uso <strong>de</strong><br />
fibratos, e colesterol HDL menor que 40 mg/dL (homem)<br />
e 50 mg/dL (mulher). Sabidamente, os porta<strong>do</strong>res <strong>de</strong>ssa<br />
síndrome apresentam uma maior morbi-mortalida<strong>de</strong><br />
associada a <strong>do</strong>enças cardiovasculares. Quan<strong>do</strong> avalia<strong>do</strong>s<br />
304 porta<strong>do</strong>res <strong>de</strong> DHGNA, observou-se a presença<br />
cumulativa <strong>de</strong> tal síndrome (três ou mais critérios) em<br />
36% <strong>do</strong>s casos, estan<strong>do</strong> a mesma relacionada com o<br />
índice <strong>de</strong> massa corpórea (IMC) (18% nos com peso<br />
normal versus 67% nos obesos). A resistência à insulina<br />
esteve associada à síndrome metabólica. Nos pacientes<br />
que fizeram biópsia hepática, 73,6% tinham EHNA,<br />
e, <strong>de</strong>stes, 88% tinham síndrome metabólica (versus 53%<br />
nos que só tinham esteatose). Uma análise <strong>de</strong> regressão<br />
logística confirmou que a síndrome metabólica acarreta<br />
um alto risco <strong>de</strong> EHNA, bem como <strong>de</strong> fibrose, em<br />
pacientes com DHGNA. 13<br />
A associação <strong>do</strong>s fatores tradicionais <strong>de</strong> risco, como<br />
obesida<strong>de</strong>, diabete <strong>do</strong> tipo 2 e hiperlipi<strong>de</strong>mia, com a<br />
DHGNA parece estar relacionada à adiposida<strong>de</strong> central<br />
e à resistência à insulina. 12<br />
A patogênese da EHNA ainda não está bem esclarecida.<br />
Em resumo, po<strong>de</strong>ríamos dizer que, na patogenia<br />
da EHNA, inicialmente, em <strong>de</strong>corrência da resistência à<br />
insulina, teríamos um aumento <strong>do</strong> <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> lipídios<br />
no fíga<strong>do</strong>. Posteriormente, o estresse oxidativo, <strong>de</strong>corrente<br />
<strong>do</strong> <strong>de</strong>sequilíbrio entre pró-oxidantes e antioxidantes,<br />
favoreceria um aumento da peroxidação<br />
lipídica, ativação das células estelares e um padrão anormal<br />
<strong>de</strong> produção <strong>de</strong> citocinas, levan<strong>do</strong> à injúria celular e<br />
à fibrose. 11,14 Do ponto <strong>de</strong> vista clínico, em regra, o paciente<br />
é referenda<strong>do</strong> ao hepatologista ou por apresentar<br />
alterações <strong>de</strong> aminotransferases, ou por alteração<br />
sugestiva <strong>de</strong> DHGNA ao ultra-som.<br />
A <strong>de</strong>speito da freqüência observada na elevação da<br />
alaninoaminotransferase (ALT) e da aspartatoaminotransferase<br />
(AST), 4 tal aumento geralmente não exce<strong>de</strong><br />
três a quatro vezes o limite superior da normalida<strong>de</strong>,<br />
em regra com pre<strong>do</strong>mínio da ALT. Além das aminotransferases,<br />
a alteração laboratorial mais freqüentemente<br />
encontrada na EHNA é a elevação da gamaglutamiltransferase<br />
(GGT). 3<br />
Nos pacientes em que há suspeita <strong>de</strong> DHGNA é fundamental<br />
afastar a utilização <strong>de</strong> drogas hepatotóxicas.<br />
Dentre elas, po<strong>de</strong>ríamos consi<strong>de</strong>rar o álcool como a que<br />
mais freqüentemente po<strong>de</strong> levar à lesão hepática. É dito<br />
que uma ingesta diária <strong>de</strong> 20 g em mulheres e 30 g em<br />
homens po<strong>de</strong> ser suficiente para produzir hepatotoxicida<strong>de</strong><br />
(em média, po<strong>de</strong>-se dizer que 350 mL <strong>de</strong><br />
cerveja, 120 mL <strong>de</strong> vinho e 45 mL <strong>de</strong> <strong>de</strong>stila<strong>do</strong> contêm<br />
10 g <strong>de</strong> álcool). 10,15,16 Atenção <strong>de</strong>ve ser dada ao fato <strong>de</strong><br />
que a <strong>de</strong>terminação da GGT não parece ser útil para<br />
discriminar os pacientes em relação ao consumo <strong>de</strong> álcool.<br />
Por outro la<strong>do</strong>, é importante salientar que o índice<br />
AST/ALT é um méto<strong>do</strong> auxiliar para <strong>de</strong>tecção daqueles<br />
pacientes com consumo abusivo <strong>de</strong> álcool, po<strong>de</strong>n<strong>do</strong> ajudar<br />
no diagnóstico diferencial entre a EHNA e a <strong>hepatite</strong><br />
alcoólica. Nesse senti<strong>do</strong>, ao estudarmos o índice AST/<br />
ALT em pacientes com EHNA e naqueles com <strong>do</strong>ença<br />
hepática alcoólica, observaremos que, nos estágios iniciais<br />
da <strong>do</strong>ença, quan<strong>do</strong> o índice for inferior a 1, é gran<strong>de</strong><br />
a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> EHNA e, quan<strong>do</strong> for superior a 2,<br />
exclui-se esta <strong>do</strong>ença. 17<br />
A presença <strong>de</strong> dislipi<strong>de</strong>mia (hipercolesterolemia,<br />
hipertrigliceri<strong>de</strong>mia, ou ambas) é um acha<strong>do</strong> freqüente<br />
nos pacientes com EHNA, sen<strong>do</strong> referida em 20% a 80%<br />
<strong>do</strong>s casos. 3,6<br />
A outra forma <strong>de</strong> apresentação da <strong>do</strong>ença, uma ultrasonografia<br />
com aumento da ecogenicida<strong>de</strong> <strong>do</strong> parênquima<br />
e com atenuação <strong>do</strong> feixe sonoro posterior, na<br />
ausência <strong>de</strong> marca<strong>do</strong>res virais ou <strong>de</strong> outra causa passível<br />
<strong>de</strong> causar <strong>do</strong>ença hepática, permite ao clínico diagnosticar<br />
DHGNA, principalmente quan<strong>do</strong> encontramos<br />
os elementos da síndrome metabólica. A ecografia apresenta<br />
uma sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 89% e uma especificida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> 93% para a <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> esteatose. 4 É importante<br />
lembrar que ela só <strong>do</strong>cumenta estas alterações quan<strong>do</strong><br />
a quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> gordura hepática, ao exame anatomopatológico,<br />
for superior a 33% e que não consegue<br />
diferenciar a esteatose da EHNA. Ressalve-se que esta<br />
diferenciação também não é possível pela tomografia<br />
computa<strong>do</strong>rizada ou pela ressonância magnética. 18 Desta<br />
forma, a única maneira <strong>de</strong> termos um diagnóstico <strong>de</strong><br />
certeza <strong>do</strong> tipo <strong>de</strong> acometimento hepático, na DGHNA,<br />
é através da biópsia hepática.<br />
Os critérios histológicos a<strong>do</strong>ta<strong>do</strong>s para o diagnóstico<br />
<strong>de</strong> EHNA, porém, variam segun<strong>do</strong> os diversos autores. 3,6,7<br />
Em recente encontro <strong>de</strong> consenso sobre EHNA <strong>do</strong> NIH, 19<br />
um grupo <strong>de</strong> patologistas estabeleceu, como critério<br />
histológicos para o diagnóstico, a presença <strong>de</strong> esteatose<br />
com injúria hepatocelular, envolven<strong>do</strong> a zona 3 e, pelo<br />
menos, um <strong>do</strong>s seguintes acha<strong>do</strong>s: corpúsculos <strong>de</strong><br />
Mallory ou fibrose sinusoidal. A injúria hepatocelular foi<br />
<strong>de</strong>finida como <strong>de</strong>generação balonizante <strong>do</strong>s hepatócitos.<br />
No entanto, a controvérsia sobre o diagnóstico histopatológico<br />
po<strong>de</strong> ser observada no <strong>do</strong>cumento <strong>do</strong> mesmo<br />
encontro, na <strong>de</strong>finição <strong>de</strong> EHNA. Para caracterizála,<br />
foram utiliza<strong>do</strong>s apenas como critérios básicos: presença<br />
<strong>de</strong> esteatose macrovesicular, injúria hepatocelular<br />
e infiltra<strong>do</strong> inflamatório lobular, po<strong>de</strong>n<strong>do</strong> os <strong>de</strong>mais acha<strong>do</strong>s<br />
(fibrose perissinusoidal ou corpúsculos <strong>de</strong> Mallory)<br />
estarem ou não presentes. Estes da<strong>do</strong>s vão ao encontro<br />
daqueles apresenta<strong>do</strong>s recentemente na reunião da<br />
JBG, J. bras. gastroenterol., Rio <strong>de</strong> Janeiro, v.5, n.4, p.160-165, out./<strong>de</strong>z. 2005 161