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HESTEATO-HEPATITE NÃO-ALCOÓLICA
ferência da cintura maior do que 102 cm em homem e
88 cm em mulheres); pressão arterial igual ou superior
a 130/85 mmHg ou tratada farmacologicamente; níveis
de triglicerídios superiores a 150 mg/dL ou em uso de
fibratos, e colesterol HDL menor que 40 mg/dL (homem)
e 50 mg/dL (mulher). Sabidamente, os portadores dessa
síndrome apresentam uma maior morbi-mortalidade
associada a doenças cardiovasculares. Quando avaliados
304 portadores de DHGNA, observou-se a presença
cumulativa de tal síndrome (três ou mais critérios) em
36% dos casos, estando a mesma relacionada com o
índice de massa corpórea (IMC) (18% nos com peso
normal versus 67% nos obesos). A resistência à insulina
esteve associada à síndrome metabólica. Nos pacientes
que fizeram biópsia hepática, 73,6% tinham EHNA,
e, destes, 88% tinham síndrome metabólica (versus 53%
nos que só tinham esteatose). Uma análise de regressão
logística confirmou que a síndrome metabólica acarreta
um alto risco de EHNA, bem como de fibrose, em
pacientes com DHGNA. 13
A associação dos fatores tradicionais de risco, como
obesidade, diabete do tipo 2 e hiperlipidemia, com a
DHGNA parece estar relacionada à adiposidade central
e à resistência à insulina. 12
A patogênese da EHNA ainda não está bem esclarecida.
Em resumo, poderíamos dizer que, na patogenia
da EHNA, inicialmente, em decorrência da resistência à
insulina, teríamos um aumento do depósito de lipídios
no fígado. Posteriormente, o estresse oxidativo, decorrente
do desequilíbrio entre pró-oxidantes e antioxidantes,
favoreceria um aumento da peroxidação
lipídica, ativação das células estelares e um padrão anormal
de produção de citocinas, levando à injúria celular e
à fibrose. 11,14 Do ponto de vista clínico, em regra, o paciente
é referendado ao hepatologista ou por apresentar
alterações de aminotransferases, ou por alteração
sugestiva de DHGNA ao ultra-som.
A despeito da freqüência observada na elevação da
alaninoaminotransferase (ALT) e da aspartatoaminotransferase
(AST), 4 tal aumento geralmente não excede
três a quatro vezes o limite superior da normalidade,
em regra com predomínio da ALT. Além das aminotransferases,
a alteração laboratorial mais freqüentemente
encontrada na EHNA é a elevação da gamaglutamiltransferase
(GGT). 3
Nos pacientes em que há suspeita de DHGNA é fundamental
afastar a utilização de drogas hepatotóxicas.
Dentre elas, poderíamos considerar o álcool como a que
mais freqüentemente pode levar à lesão hepática. É dito
que uma ingesta diária de 20 g em mulheres e 30 g em
homens pode ser suficiente para produzir hepatotoxicidade
(em média, pode-se dizer que 350 mL de
cerveja, 120 mL de vinho e 45 mL de destilado contêm
10 g de álcool). 10,15,16 Atenção deve ser dada ao fato de
que a determinação da GGT não parece ser útil para
discriminar os pacientes em relação ao consumo de álcool.
Por outro lado, é importante salientar que o índice
AST/ALT é um método auxiliar para detecção daqueles
pacientes com consumo abusivo de álcool, podendo ajudar
no diagnóstico diferencial entre a EHNA e a hepatite
alcoólica. Nesse sentido, ao estudarmos o índice AST/
ALT em pacientes com EHNA e naqueles com doença
hepática alcoólica, observaremos que, nos estágios iniciais
da doença, quando o índice for inferior a 1, é grande
a possibilidade de EHNA e, quando for superior a 2,
exclui-se esta doença. 17
A presença de dislipidemia (hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, ou ambas) é um achado freqüente
nos pacientes com EHNA, sendo referida em 20% a 80%
dos casos. 3,6
A outra forma de apresentação da doença, uma ultrasonografia
com aumento da ecogenicidade do parênquima
e com atenuação do feixe sonoro posterior, na
ausência de marcadores virais ou de outra causa passível
de causar doença hepática, permite ao clínico diagnosticar
DHGNA, principalmente quando encontramos
os elementos da síndrome metabólica. A ecografia apresenta
uma sensibilidade de 89% e uma especificidade
de 93% para a detecção de esteatose. 4 É importante
lembrar que ela só documenta estas alterações quando
a quantidade de gordura hepática, ao exame anatomopatológico,
for superior a 33% e que não consegue
diferenciar a esteatose da EHNA. Ressalve-se que esta
diferenciação também não é possível pela tomografia
computadorizada ou pela ressonância magnética. 18 Desta
forma, a única maneira de termos um diagnóstico de
certeza do tipo de acometimento hepático, na DGHNA,
é através da biópsia hepática.
Os critérios histológicos adotados para o diagnóstico
de EHNA, porém, variam segundo os diversos autores. 3,6,7
Em recente encontro de consenso sobre EHNA do NIH, 19
um grupo de patologistas estabeleceu, como critério
histológicos para o diagnóstico, a presença de esteatose
com injúria hepatocelular, envolvendo a zona 3 e, pelo
menos, um dos seguintes achados: corpúsculos de
Mallory ou fibrose sinusoidal. A injúria hepatocelular foi
definida como degeneração balonizante dos hepatócitos.
No entanto, a controvérsia sobre o diagnóstico histopatológico
pode ser observada no documento do mesmo
encontro, na definição de EHNA. Para caracterizála,
foram utilizados apenas como critérios básicos: presença
de esteatose macrovesicular, injúria hepatocelular
e infiltrado inflamatório lobular, podendo os demais achados
(fibrose perissinusoidal ou corpúsculos de Mallory)
estarem ou não presentes. Estes dados vão ao encontro
daqueles apresentados recentemente na reunião da
JBG, J. bras. gastroenterol., Rio de Janeiro, v.5, n.4, p.160-165, out./dez. 2005 161