Centro de Ciências da Saúde Faculdade de Medicina ... - IESC/UFRJ
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<strong>Centro</strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>da</strong> Saú<strong>de</strong><br />
Facul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>Medicina</strong><br />
Departamento <strong>de</strong> <strong>Medicina</strong> Preventiva<br />
Disciplina Saú<strong>de</strong> e Trabalho
Neurotoxicologia<br />
Dra Angelica dos Santos Vianna<br />
18 e 19 novembro 2010
Neurotoxici<strong>da</strong><strong>de</strong> (Medronho<br />
Medronho, , 2008)<br />
Grave problema <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> pública<br />
Aumento crescente <strong>da</strong> população exposta a<br />
substâncias, ocupacionalmente ou não<br />
Aumento <strong>da</strong> incidência <strong>de</strong> síndromes<br />
neurológicas <strong>de</strong>generativas que vêm sendo<br />
associa<strong>da</strong>s às poluições ambiental e<br />
ocupacional<br />
Dificul<strong>da</strong><strong>de</strong> em estabelecer nexo causal com o<br />
trabalho ou com a substância<br />
Capaci<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> agressão <strong>de</strong> uma substância<br />
química <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> sua penetração<br />
hematoencefálica<br />
Diferentes respostas do tecido nervoso são<br />
influencia<strong>da</strong>s pelas suas proprie<strong>da</strong><strong>de</strong>s típicas
Local <strong>de</strong> ação e tipo <strong>de</strong> lesões causa<strong>da</strong>s nas<br />
intoxicações por substâncias químicas (Baker EL et al<br />
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO<br />
<strong>de</strong>smielinização segmentar e <strong>de</strong>generação axonal<br />
al, , 1990)<br />
SISTEMA NERVOSO CENTRAL<br />
efeitos tóxicos nos neurônios e interrupção dos<br />
neurotransmissores<br />
SISTEMA NERVOSO CENTRAL E SISTEMA NERVOSO<br />
PERIFÉRICO<br />
efeitos combinados com <strong>de</strong>generação neuropatológica
Níveis <strong>de</strong> neurotoxici<strong>da</strong><strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificados nas<br />
intoxicações por substâncias químicas (Simonsen<br />
1994)<br />
Simonsen et al,<br />
Nível Efeitos<br />
Evidências<br />
1 Sintomas subjetivos reversíveis Entrevistas clínica e/ou<br />
neurológico normal<br />
psicológica. Exame clínico<br />
2 Sintomas subjetivos irreversíveis Entrevistas clínica e/ou<br />
neurológico normal<br />
psicológica. Exame clínico<br />
3 Alteração bioquímica Mu<strong>da</strong>nças relevantes nos<br />
parâmetros bioquímicos<br />
4 Alt fisiológica/comportamental Alteração do EEG, PE e<br />
dos testes (distúrbios<br />
comportamentais)<br />
5 Alteração neurológica Exame neurológico do<br />
paciente<br />
6 Alteração morfológica Lesão <strong>de</strong> axônios, exames<br />
patológicos
Neuropatia<br />
Características:<br />
Sensitiva<br />
Motora<br />
Mista<br />
<br />
<br />
Mononeuropatia<br />
Polineuropatia<br />
Diagnóstico:<br />
<br />
<br />
<br />
Anamnese clínica<br />
Anamnese ocupacional<br />
Exame físico<br />
<br />
Seguimento<br />
acometido<br />
<br />
Exames complementares
Neuropatias<br />
Causas<br />
→ do doente crítico (axonal(<br />
axonal)<br />
→ pelo HIV<br />
→ Hanseníase<br />
ase<br />
→ Sarcoidose<br />
→ Diabetes<br />
→ Uremia (sensitivo-motora)<br />
→ Alcoolismo (sensitivo-motora distal e axonal)<br />
→ <strong>de</strong>ficiência nutricional (vitamina B12)<br />
→ Paraproteinemia (sensitivo-motora)<br />
→ doenças malignas<br />
→ Guillain Barré<br />
→ Ataxia <strong>de</strong> Friedreich
Neuropatias<br />
Causas<br />
→ tóxica (axonal(<br />
axonal)<br />
Pestici<strong>da</strong>s<br />
Solventes<br />
Dissulfeto <strong>de</strong> carbono<br />
Metais (arsênico, chumbo,<br />
mercúrio,<br />
rio, talio)<br />
Drogas (nitrofuranto(<br />
nitrofurantoína,<br />
fenitoína<br />
na, isoniazi<strong>da</strong>, vincristina,<br />
piridoxina em altas doses)
Substâncias<br />
Pestici<strong>da</strong>s / Agrotóxicos<br />
Solventes<br />
Metais: mercúrio, chumbo
Pestici<strong>da</strong>s / Agrotóxicos<br />
Insetici<strong>da</strong>s:<br />
→organofosforados: malation,<br />
paration<br />
→ carbamatos: : “chumbinho”<br />
→ organoclorados: DDT, aldrin<br />
→ piretroi<strong>de</strong><br />
Fungici<strong>da</strong>s: maneb<br />
Herbici<strong>da</strong>s<br />
Paraquat: gramoxone<br />
Agente laranja: tordon
Pestici<strong>da</strong>s / Agrotóxicos<br />
Uso:<br />
→ agricultura: combate a pragas<br />
→ saú<strong>de</strong> pública: eliminação e controle <strong>de</strong><br />
vetores (FUNASA)<br />
→ produção <strong>de</strong> flores (Holambra(<br />
Holambra)<br />
Grupos profissionais expostos:<br />
→ setor agropecuário<br />
rio<br />
→ setor <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> públicap<br />
→ firmas <strong>de</strong>sinsetizadoras<br />
→ indústrias <strong>de</strong> formulação e sínteses
Pestici<strong>da</strong>s / Agrotóxicos<br />
Organofosforado<br />
A principal ação é a inibição <strong>da</strong> enzima colinesterase<br />
Efeitos colinérgicos, equilíbrio entre receptores<br />
muscarínicos e nicotínicos<br />
Manifestações clínicas:<br />
→ crise colinérgica agu<strong>da</strong><br />
→ síndrome intermediária<br />
ria<br />
→ neuropatia tardia<br />
→ outras
Pestici<strong>da</strong>s / Agrotóxicos<br />
Organofosforado<br />
Crise colinérgica agu<strong>da</strong><br />
1 a 4 dias<br />
Mecanismo: inibição <strong>da</strong> acetilcolinesterase com acúmulo<br />
<strong>de</strong> acetilcolina nas sinapses<br />
Po<strong>de</strong> ser segui<strong>da</strong> pela síndrome intermediária e pela<br />
neuropatia tardia ou não<br />
Po<strong>de</strong> ocorrer sobreposição <strong>de</strong> sintomas com a síndrome<br />
intermediária<br />
Po<strong>de</strong> se resolver sem tratamento farmacológico, mas<br />
quase sempre necessita <strong>de</strong> antagonista colinérgico<br />
(ATROPINA)<br />
O tratamento não impe<strong>de</strong> a progressão para síndrome<br />
intermediária e para neuropatia tardia
Pestici<strong>da</strong>s / Agrotóxicos<br />
Organofosforado<br />
Crise colinérgica agu<strong>da</strong><br />
Efeitos muscarínicos: miose, lacrimejamento, , salivação, sudorese,<br />
broncorréia, , diarréia<br />
Efeitos nicotínicos: miofasciculação, , fraqueza muscular<br />
Efeitos sobre SNC: letargia, ataxia, hipertermia, , coma<br />
Casos leves: cafaléia, , tonteira, fadiga, náusea, vômitos, diarréia,<br />
salivação, aumento <strong>da</strong> sudorese, lacrimejamento, broncorréia, , e<br />
salivação<br />
Casos mo<strong>de</strong>rados: miose,fraqueza muscular e miofasciculação<br />
Casos severos: bradicardia, broncoespasmo, , piora <strong>da</strong> fraqueza<br />
muscular, convulsão e coma<br />
# o <strong>de</strong>sconforto visual para ler e assistir televisão po<strong>de</strong> persistir até 5<br />
meses após cessa<strong>da</strong> a exposição
Pestici<strong>da</strong>s / Agrotóxicos<br />
Organofosforado<br />
Síndrome intermediária<br />
1 a 4 dias após exposição<br />
Mecanismo: prolonga<strong>da</strong> estimulação pela<br />
acetilcolina na junção neuromuscular<br />
Fraqueza muscular proximal, <strong>de</strong> pares<br />
cranianos, po<strong>de</strong>ndo acometer musculatura<br />
respiratória
Pestici<strong>da</strong>s / Agrotóxicos<br />
Organofosforado<br />
Neuropatia tardia <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>a<strong>da</strong> por<br />
organofosforado (OPIDN)<br />
2 a 5 semanas após exposição<br />
Mecanismo: inibição <strong>de</strong> esterase<br />
(neuropathy<br />
target esterase) que po<strong>de</strong> ser<br />
irreversível. Morte axonal<br />
É uma síndrome caracteriza<strong>da</strong> por<br />
alterações sensitivas, caimbras, , fraqueza<br />
muscular e até mesmo por paralisia fláci<strong>da</strong><br />
que po<strong>de</strong> durar <strong>de</strong> semanas a anos.<br />
Acomete inicialmente os membros<br />
inferiores
Pestici<strong>da</strong>s / Agrotóxicos<br />
Organofosforado<br />
Outras seqüelas <strong>de</strong>vido a intoxicações por OF (até 10 anos):<br />
→ déficit cognitivo (memória, atenção, concentração)<br />
→ déficit na função psicomotora<br />
→ mu<strong>da</strong>nça a na personali<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
→ efeitos emocionais (tensão, irritabili<strong>da</strong><strong>de</strong>, agitação, labili<strong>da</strong><strong>de</strong>)<br />
→ diminuição <strong>da</strong> sensibili<strong>da</strong><strong>de</strong> vibratória ria (função<br />
somatosensorial<br />
periférica)<br />
rica)<br />
→ diminuição na condução nervosa
Pestici<strong>da</strong>s / Agrotóxicos<br />
Organofosforado<br />
Níveis <strong>de</strong> neurotoxici<strong>da</strong><strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificados nas intoxicações por<br />
substâncias químicas segundo Simonsen et al (1994)(<br />
:<br />
→ Nivel 3 – dosagem <strong>da</strong> ativi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> acetilcolinesterase eritrocitária<br />
(estabelecer a intensi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong>s exposições)<br />
→ Nível 4 – EEG, ENMG
Solventes<br />
Indústrias que manipulam petróleo e <strong>de</strong>rivados, tintas, vernizes,<br />
plásticos, colas etc<br />
Clínica ( Baker, Gamberale, , 1978; Ekeberg, , 1989):<br />
→ Polineuropatia pelo hexano<br />
→ Síndrome afetiva orgânica<br />
→ Síndrome <strong>de</strong> alteração permanente <strong>da</strong> personali<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
→ Síndrome <strong>da</strong> diminuição <strong>da</strong> função intelectual<br />
→ Síndrome <strong>de</strong>mência<br />
Há diminuição na performance nos testes neurocomportamentais<br />
em trabalhadores expostos aos solventes (nível 4 segundo<br />
Simonsen et al, 1994) :
Metais - Chumbo<br />
Uso:<br />
→ fabricação e reforma <strong>de</strong> baterias elétricas, reforma <strong>de</strong> radiadores,<br />
manipulação <strong>de</strong> sucata, lixamento <strong>de</strong> tintas antigas, indústrias<br />
plásticas<br />
→ brinquedos contendo chumbo, ingestão <strong>de</strong> bebi<strong>da</strong>s clan<strong>de</strong>stinas,<br />
água que circule em tubos <strong>de</strong> liga metálica contendo chumbo<br />
Clínica:<br />
→ Polineuropatia saturnina: : acomete mais MMSS, motora, lesão<br />
característica<br />
é comprometimento <strong>de</strong> nervo radial (“que<strong>da</strong>(<br />
do<br />
punho”)<br />
→ Nível 4 (Simonsen(<br />
et al ,1994),<br />
: alteração <strong>da</strong> veloci<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> condução<br />
<strong>da</strong>s fibras lentas (indicador precoce <strong>de</strong> neuropatia – sem ou com<br />
sintomas)
Metais - Mercúrio<br />
Mercúrio elementar<br />
Uso:<br />
→ garimpo, indústria elétrica e <strong>de</strong> cloroso<strong>da</strong>, , amálgamas<br />
Clínica:<br />
→ distúrbios cognitivos (diminuição <strong>da</strong> memória, dificul<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
concentração)<br />
→ distúrbios <strong>de</strong> comportamento (irritabili<strong>da</strong><strong>de</strong>, diminuição <strong>da</strong><br />
confiança, a, insônia, pesa<strong>de</strong>los, labili<strong>da</strong><strong>de</strong> emocional)<br />
→ distúrbios do equilíbrio<br />
→ distúrbios do movimento<br />
→ neuropatia periférica<br />
rica
Metais - Mercúrio<br />
Metil mercúrio<br />
Uso:<br />
→ indústria pesqueira<br />
Clínica:<br />
→ distúrbios do equilíbrio (ataxia(<br />
ataxia)<br />
→ distúrbio do movimento (tremor)<br />
→ distúrbios visuais (diminuição<br />
concêntrica do campo visual,<br />
movimentos anormais dos olhos)<br />
→ distúrbios auditivos<br />
→ neuropatia periférica<br />
rica<br />
# Doença a <strong>de</strong> Minamata (Japão, 1953)
Referências<br />
MEDRONHO, R. Epi<strong>de</strong>miologia. 1a edição, São Paulo,<br />
Atheneu, 2002. 493 p.<br />
GOLDMAN, L.; AUSIELLO, D.A.; AREND, W.;<br />
ARMITAGE, J.O. Cecil Textbook of Medicine 23rd Edition ,<br />
Lippincott, Williams & Wilkins, 2007.