Formulário para marcar a banca . Dissertação Mestrado - Unip
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Vice-Reitoria de Pós-graduação e Pesquisa<br />
São Paulo, _____ de __________ de 20__.<br />
À<br />
Secretaria de Pós-graduação / Campus Indianópolis<br />
Programas de <strong>Mestrado</strong> em Medicina Veterinária e Doutorado em Imunopatologia<br />
Encaminho a relação dos professores convidados, <strong>para</strong> a Banca Examinadora de<br />
Dissertação do Programa de <strong>Mestrado</strong> em Medicina Veterinária da UNIP:<br />
Linha de Pesquisa: ......................................................................................<br />
Aluno(a): ....................................................................................................<br />
Título da Dissertação: ..................................................................................<br />
....................................................................................................................<br />
....................................................................................................................<br />
....................................................................................................................<br />
Data da Defesa: ............./............./.............<br />
Horário: .........................................................<br />
Membros:<br />
Instituição<br />
Prof.(a) Dr.(a) .................................................................... / ........................<br />
Prof.(a) Dr.(a) .................................................................... / ........................<br />
Prof.(a) Dr.(a) Orientador(a) ................................................ / ........................<br />
Suplentes:<br />
Instituição<br />
Prof.(a) Dr.(a) .................................................................... / ........................<br />
Prof.(a) Dr.(a) .................................................................... / ........................<br />
Atenciosamente,<br />
Orientador(a)<br />
Ciente:<br />
Aluno(a)<br />
Data:
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO<br />
Obs.: Caso o Prof.(a) já tenha participado como membro em outras<br />
<strong>banca</strong>s do Programas de <strong>Mestrado</strong> em Medicina Veterinária e<br />
Doutorado em Imunopatologia da UNIP, favor informar abaixo o<br />
nome completo do candidato avaliado. Neste caso, o preenchimento<br />
do formulário deixa de ser obrigatório, salvo se houver necessidade<br />
de alterações no cadastro.<br />
Candidato: _____________________________________________<br />
DADOS DO (A) PROF.(A) CONVIDADO(A)<br />
Nome do(a) Prof.(a):<br />
Telefones <strong>para</strong> contato: ( ) ( ) ( )<br />
CPF:<br />
RG:<br />
Endereço completo:<br />
Instituição com Vínculo Atual:<br />
Data de nascimento:<br />
Nacionalidade:<br />
E-Mail:<br />
Titulação Nível: ( ) Doutorado ( ) Livre Docente ( ) Outros<br />
Qual:<br />
Ano da Titulação:<br />
Área de Conhecimento:<br />
Instituição de Titulação:<br />
Conta Corrente:<br />
Agência:<br />
Nome do Banco:<br />
Número:<br />
Número do PIS, PASEP ou Inscrição no INSS:
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