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Endo in Endo Tratamento ortodôntico não promove necrose pulpar Alberto consolaro Professor Titular da FOB-USP (Bauru) e da Pós-Graduação da FORP-USP (Ribeirão Preto). Consolaro A. Orthodontic treatment does not cause pulpal necrosis. Dental Press Endod. 2011 apr-june;1(1):14-20. Introdução A polpa dentária tem uma vascularização arboriforme e sua única fonte sanguínea está representada por uma delicada artéria que se adentra pelo forame apical. Muito eventualmente existe a comunicação vascular da polpa com o ligamento periodontal através de canais laterais e acessórios a partir de foraminas laterais e apicais. O tecido conjuntivo tem várias funções, como o preenchimento de espaços entre os órgãos, ductos e demais estruturas. Outra função importante do tecido conjuntivo é a sustentação de células especializadas, em órgãos como fígado, rim, pâncreas e glândulas. Nesses órgãos o tecido conjuntivo de sustentação recebe o nome de estroma e as células especializadas no conjunto, de parênquima. O tecido conjuntivo, além de preencher e sustentar, pode assumir funções muito especializadas como na polpa dentária, onde propicia sensibilidade e forma à dentina. Os tecidos conjuntivos podem ser do tipo fibroso, ósseo, cartilaginoso ou adiposo, entre outros. São os únicos tecidos vascularizados e recebem o sangue para nutrir e manter as células vivas e funcionais 3 . Da mesma forma que os vasos, existe uma trama conjuntiva de filetes neurais. Durante as compressões e massagens dos tecidos moles do corpo, podem ocorrer grandes deslocamentos em centímetros, sem que isso promova ruptura das estruturas do tecido conjuntivo, especialmente dos vasos e nervos. Essa elasticidade do tecido conjuntivo fibroso decorre da presença de fibras colágenas e elásticas em sua matriz extracelular, especialmente quando submetido a forças aplicadas progressiva e lentamente. Quando houver movimentação súbita das estruturas conjuntivas, podem ocorrer rompimentos de vasos e nervos. Quando isso ocorre formam- -se os hematomas caracterizados clinicamente pelas manchas arroxeadas ou vinhosas. Esses hematomas podem ocorrer depois de beliscões, mordidas e pancadas, ou seja, ações traumáticas súbitas e intensas sobre os tecidos conjuntivos fibrosos. Traumatismo dentário, trauma oclusal e movimento ortodôntico: são diferentes em seus efeitos teciduais periodontais Muito embora os termos traumatismo e trauma representem a ação deletéria de agentes físicos, como forças sobre os tecidos, nem sempre suas características são iguais em intensidade e frequência. O traumatismo dentário pode romper vasos e promover rupturas, por ter como característica a aplicação de forças súbitas e intensas sobre os dentes. Ao contrário ocorre com o trauma oclusal, no qual as forças são intensas, de pequena extensão, curta duração, mas constantemente repetitivas. Por outro lado, as forças da movimentação dentária são muito leves, mesmo as mais intensas, aplicadas lenta e prolongadamente sobre os dentes, de tal forma que se dissipam gradativamente em algumas horas ou dias. Em suma: embora sejam provocados por forças, o traumatismo dentário, o trauma oclusal e o movimento ortodôntico não guardam semelhanças entre © 2011 Dental Press Endodontics 14 Dental Press Endod. 2011 apr-june;1(1):14-20
Consolaro A si quanto às características das forças aplicadas e quanto aos seus efeitos sobre os tecidos conjuntivos. No traumatismo dentário suas forças atuam abruptamente, com ruptura de estruturas conjuntivas, inclusive vasos e nervos. Quando uma força aparentemente leve atua sobre o dente, dependendo de seu ângulo de incidência e do local em que agiu, pode ocorrer uma resultante de forças no terço apical da raiz dentária, com ruptura do feixe vascular e nervoso que adentra na polpa. Um exemplo de traumatismo dentário é a concussão: não haverá mobilidade clinicamente detectada e a dor, se houver, será facilmente controlada com analgésicos comuns, durando algumas horas ou até 2 a 3 dias 2,3 . Aparentemente o dente volta ao normal, mas com o tempo a polpa pode denunciar seus danos sofridos, com a ocorrência da metamorfose cálcica da polpa ou da necrose pulpar asséptica, ambas clinicamente reveladas pelo escurecimento coronário em um dente aparentemente hígido. No trauma oclusal a morte celular e as rupturas estruturais são minimizadas pela rápida duração e repetitividade do processo, embora seja por um longo tempo. Nesse caso não haverá lesão estrutural no feixe vascular e nervoso da polpa, nem mesmo envelhecimento pulpar acelerado 3 . As lesões periodontais provocadas são leves e discretas. A estrutura periodontal deve ser reconhecida como um exemplo de organização para receber forças intensas da mastigação. As fibras periodontais se organizam em um espaço com espessura média de 0,25mm, mas mesmo assim, durante a mastigação, os dentes não encostam fisicamente no osso. No movimento ortodôntico as forças aplicadas sobre a estrutura dentária, mesmo as mais intensas, se dissipam gradativamente nos tecidos adjacentes. A plasticidade do tecido conjuntivo do ligamento periodontal, mais a capacidade de deflexão da crista óssea e a rotação que o dente sofre no alvéolo promovem uma lenta e gradativa adaptação dos tecidos circunvizinhos. O movimento ortodôntico se limita a no máximo 0,9mm na coroa durante as primeiras horas 1 , sem oferecer condições para ocorrência de rupturas estruturais de vasos e nervos. Não se deve comparar efeitos teciduais induzidos pelo traumatismo dentário, trauma oclusal e movimento ortodôntico: são situações distintas. No terço apical da raiz, a movimentação dentária ortodonticamente induzida se limita praticamente à decorrente compressão do ligamento periodontal, pois a deflexão óssea no osso periapical é bem menor e o eixo de rotação do dente está próximo do ápice. As forças são absorvidas e dissipadas lentamente, sem ruptura de vasos. Os pequenos movimentos são naturalmente absorvidos pelo tecido conjuntivo fibroso e elástico. Outra informação importante diz respeito ao tempo de duração em que as forças ortodônticas ficam ativas: 2 a 4 dias. Depois desse período, essas forças são dissipadas e começa a reorganização das estruturas periodontais com reabsorção da superfície óssea periodontal, migração de células para reorganização, com produção de novas fibras colágenas 1 . Após 15 a 21 dias, o ligamento periodontal e demais estruturas estão prontos para um novo ciclo de eventos, pela reativação do aparelho ortodôntico. Em outras palavras: a movimentação dentária induzida é obtida em ciclos de 15 a 21 dias; o dente não fica movimentando-se o tempo todo. Na movimentação ortodôntica as forças são atenuadas pelas fibras colágenas e elásticas, sem comprometimento das estruturas que levam a irrigação sanguínea e sensibilidade da polpa. A cada período de ativação dos aparelhos ortodônticos – entre 15 e 21 dias – os tecidos periodontais se reorganizam e voltam ao normal. Os efeitos finais do tratamento ortodôntico sobre as estruturas e posição dos dentes é o somatório de todos os ciclos de 15 a 21 dias. As forças e os efeitos não foram contínuos e incessantes. Por vezes questiona-se: quando há rotação do dente em torno do seu longo eixo, como na giroversão, os feixes vasculares e nervosos ficam enrolados ou retorcidos em torno de si mesmos, e isso não compromete a irrigação sanguínea da polpa? Não, eles não ficam enrolados ou retorcidos, pois os tecidos, a cada período de 15 a 21 dias, se reorganizam, voltam à sua posição e relação de normalidade. Quando o novo ciclo de movimentação se estabelece, por uma nova ativação, os vasos e nervos estão em relação de normalidade, sem qualquer alteração em sua forma. Os tecidos constantemente renovam suas estruturas, remodelam-se e assim se adaptam a novas posições e relações estruturais. Consolaro 4 , em 2005, em sua investigação de © 2011 Dental Press Endodontics 15 Dental Press Endod. 2011 apr-june;1(1):14-20
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