Relatório Final 2010 - Zoonoses - Universidade Federal do Paraná

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Prefeitura Municipal de Pinhais
Secretaria Municipal de Saúde
FICHA CLÍNICA:_________
TERMO DE COMPROMISSO
Data: ____/____/________
Nome do Paciente: __________________ Espécie: ____________________
Raça: __________ Sexo:__________ Idade:_______ Pelagem:___________
Nome do Proprietário:
_________________________________________________
Endereço:_________________________________________________________
_____
Bairro:___________________________________Telefone:
______________________
Eu abaixo-assinado, proprietário do paciente aqui admitido, me comprometo a
cumprir com a proposta de realização da cirurgia de castração por acadêmicos de
Medicina Veterinária, sob orientação de docente. Bem como a realização da
consulta e exames laboratoriais prévios.
Certifico que li e compreendi a presente autorização, as vantagens e possíveis
complicações e que nenhuma garantia ou certeza me foram dadas quanto aos
resultados. Além disso, fico isento do pagamento de todo o ato cirúrgico, e me
comprometo a cuidar do animal no pós-operatório assumindo também a
responsabilidade da compra dos medicamentos necessários.
Firmo no presente de que a partir do momento em que recebi o programa de
vacinação necessária para a inclusão no projeto, que consiste em 1 (uma) dose de
vacina Óctupla e 1 (uma) dose de vacina Anti-rábica, além de aplicação de
vermífugo, não haverá de minha parte desistência do projeto.
Proprietário: ______________________________________
RG: ___________________
C.P.F: _________________
Ass:___________________________________