Relatório Final 2010 - Zoonoses - Universidade Federal do Paraná

213
Prefeitura Municipal de Antonina
Secretaria Municipal de Saúde
FICHA CLÍNICA:
________
Data: / / 2010
Nome do Paciente: Espécie:
Raça: Sexo: Idade:
Nome do Proprietário:
Endereço:
Bairro:
Telefone:
AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA
Eu abaixo-assinado, proprietário do paciente aqui admitido, autorizo a
realização da cirurgia de castração por acadêmicos de Medicina Veterinária, sob
orientação docente, estou ciente que o meu animal deve estar em jejum absoluto:
alimentar e hídrico, bem como para a realização da consulta e exames
laboratoriais prévios e no dia da cirurgia de Esterilização.
Certifico que li e compreendi a presente autorização, as vantagens e possíveis
complicações e que nenhuma garantia ou certeza me foram dadas quanto aos
resultados. Além disso, fico isento do pagamento de todo o ato cirúrgico, e me
comprometo a cuidar do animal no pós-operatório assumindo também a
responsabilidade da compra dos medicamentos necessários.
OBS: Caso o animal não esteja em jejum absoluto no dia da cirurgia a
mesma não será realizada e o proprietário perderá a vaga para a castração
do seu animal.
Proprietário:
RG:
CPF:
____________________________________________________
Nome Completo
____________________________________________________
Assinatura