controle glicêmico na gestação complicada pelo diabetes mellitus

1º Ten Al WALLACE MENDES DA SILVA
CONTROLE GLICÊMICO NA GESTAÇÃO
COMPLICADA PELO DIABETES MELLITUS
RIO DE JANEIRO
2008

1° Ten Al WALLACE MENDES DA SILVA
CONTROLE GLICÊMICO NA GESTAÇÃO COMPLICADA
PELO DIABETES MELLITUS
Projeto de pesquisa apresentado à Escola de Saúde do Exército
como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de
Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares
ORIENTADOR: LEONARDO FONTENELE EKSTERMAN
RIO DE JANEIRO
2008

S586c
Mendes-Silva, Wallace
Controle glicêmico na gestação complicada pelo Diabetes
Mellitus /. -Wallace Mendes da Silva. - Rio de Janeiro, 2008.
36 f.; 30 cm.
Orientador: Leonardo Fontenele Eksterman
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de Saúde
do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares
às Ciências Militares.)
Referências: f. 34-36.
1. Controle Glicêmico. 2. Gestação. 3. Diabetes mellitus. I.
Eksterman, Leonardo Fontenele. II. Escola de Saúde do Exército.
III.Título.
CDD 616.462

“Sonhe como se fosse viver para sempre, viva como se fosse morrer amanhã.”
James Dean

A Deus, que me inspira a cada dia da minha vida e aos meus pais, que foram
sempre instrumentos Dele a me conduzir.

AGRADECIMENTO
Ao meu orientador Leonardo Fontenele Eksterman que, com muita dedicação,
conduziu este trabalho, prestando valiosa orientação durante todo o tempo de nossa
convivência.

RESUMO
O diabetes mellitus é uma doença que apresenta crescente prevalência no mundo,
principalmente nos países industrializados. Conseqüentemente, há um aumento da
incidência de gestações complicadas pelo diabetes, seja gestacional ou prégestacional.
O diabetes mellitus na gestação pode levar a inúmeras complicações
materno-fetais e, dessa forma, comprometer a integridade de ambos. As
complicações perinatais na gestação complicada pelo diabetes estão diretamente
relacionadas com o controle glicêmico materno. O presente trabalho tem o objetivo
de revisar as principais abordagens na gestação complicada pelo diabetes mellitus
para um controle glicêmico satisfatório e conseqüente redução das complicações
perinatais.
Palavras-chave: Controle Glicêmico. Gestação. Diabetes Mellitus.

ABSTRACT
Diabetes mellitus is a disease that shows increasing prevalence in the world, mainly
in developed countries. There is an increase in the incidence of pregnancies
complicated by diabetes, either gestational or pre-gestational. The diabetes during
pregnancy can lead to many complications to the fetus and the mother,
compromising the integrity of both. The perinatal complications in pregnancy
complicated by diabetes are directly related to maternal glycemic control. The focus
of this paper is reviewing the main approaches in pregnancy complicated by diabetes
mellitus for a satisfactory glycemic control and consequent reduction of perinatal
complications.
Key-words: Glycemic control. Pregnancy. Diabetes Mellitus.

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Classificação de Priscila White para Diabetes Mellitus Gestacional .....................14
Tabela 2 Classificação Proposta por Hare para Diabetes Mellitus e Gestação ...................15
Tabela 3 Recomendações para o cálculo do valor calórico da dieta em 24 h .....................20
Tabela 4 Tipos de insulina disponíveis ................................................................................24
Tabela 5 Metas do controle da glicemia capilar durante a gestação ...................................25

LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Proposta de Plano Terapêutico para Diabetes Gestacional ..................................30

SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...............................................................................................11
2 DESENVOLVIMENTO ...................................................................................12
2.1 GENERALIDADES..........................................................................................12
2.1.1 Epidemiologia ...............................................................................................12
2.1.2 Classificação .................................................................................................13
2.1.3 Metabolismo glicídico durante a gestação e Diabetes Mellitus ...............16
2.1.4 Aconselhamento pré-gestacional .............................................................. 17
2.2 TRATAMENTO DO DIABETES DURANTE A GESTAÇÃO ...........................18
2.2.1 Acompanhamento pré-natal ....................................................................... 18
2.2.2 Orientação dietética .................................................................................... 19
2.2.3 Atividade física ..............................................................................................21
2.2.4 Insulinoterapia ............................................................................................. 22
2.2.5 Monitorização da terapêutica ..................................................................... 25
2.2.6 Antidiabéticos orais .................................................................................... 26
3 CONCLUSÃO .................................................................................................32
REFERÊNCIAS .........................................................................................................34

1 INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, houve um aumento global na prevalência de obesidade e
de diabetes tipo 2. Estudos recentes evidenciam uma prevalência crescente também
de diabetes gestacional nos Estados Unidos e em outras partes do mundo. Análises
multivariadas mostram ainda um aumento desproporcional de casos entre mulheres
grávidas mais jovens (METZGER; BUCHANAN et al 2007). No Brasil, é de se
esperar um aumento importante de novos casos também, devido ao aumento
crescente de casos de obesidade, particularmente em mulheres em idade fértil
(PASSOS; BARRETO et al 2005).
A gestação complicada pelo diabetes mellitus está relacionado a um maior
risco de rotura prematura das membranas ovulares, parto prematuro, apresentação
pélvica, macrossomia fetal, além de risco elevado para o desenvolvimento de préeclâmpsia.
Além da macrossomia, com relação ao feto, o risco para o
desenvolvimento da síndrome da angústia respiratória, malformações,
cardiomiopatia, icterícia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e policitemia
com hiperviscosidade sanguínea encontra-se muito aumentado. Essas complicações
e a mortalidade perinatal estão diretamente relacionadas ao controle metabólico
materno.
Atualmente, a taxa de mortalidade perinatal em filhos de mães diabéticas que
recebem cuidados adequados é semelhante à da população geral. Este fato justifica
o empenho que o profissional de saúde deve ter durante o acompanhamento destas
gestantes (CHAVES-NETTO; DE SÁ 2008).
A proposta desta revisão de literatura é a avaliação de evidências
relacionadas ao manejo do diabetes mellitus na gestação, com particular atenção
para a questão do controle glicêmico e o impacto nos desfechos perinatais, além das
possíveis repercussões futuras tanto para a mulher como para a sua prole.

1 DESENVOLVIMENTO
1.1 GENERALIDADES
2.1.1 Epidemiologia
A prevalência do diabetes mellitus, principalmente tipo 2 (DM2), vem
aumentando de maneira significativa, sendo atualmente considerado de caráter
epidêmico na maioria dos países industrializados (CAMPBELL 2000; ADEGHATE,
SCHATTNER et al 2006).
Entre adultos americanos aumentou 40% em 10 anos, de 4,9% em 1990 para
6,9% em 1999. Ainda pior é a estimativa de que esta incidência aumentará 165% até
2050 (BALKAU 2000; ADEGHATE, SCHATTNER et al 2006), sendo que 75% destes
serão provavelmente, provenientes de países em desenvolvimento (Balkau 2000;
Campbell 2000). Na faixa etária de 20 a 44 anos, aonde se encontram a maioria das
mulheres em idade fértil, a prevalência do diabetes deverá dobrar nos próximos 20
anos (BALKAU 2000; CAMPBELL 2000; CHAVES-NETTO, DE SÁ 2008). Esse
aumento deve-se primariamente por causa da forte relação da doença com a
obesidade, que vem apresentando aumento expressivo de novos casos nos EUA e
outros países (ADEGHATE, SCHATTNER et al. 2006; BESSESEN 2008;
KRONENBERG; WILLIAMS 2008). Mudanças no estilo de vida moderno, a
urbanização da população, fatores alimentares e o sedentarismo, são alguns fatores
relacionados com o aumento da prevalência de obesidade e conseqüentemente de
diabetes (BESSESEN 2008; JENSEN, CHIUVE et al 2008).
O aumento da prevalência do DM2, particularmente em pessoas mais jovens,
tem levado ao crescimento do número de gestações complicadas. Muitas mulheres
com diagnóstico de diabetes gestacional provavelmente tinham DM2 não
diagnosticado antes da gestação (KRONENBERG; WILLIAMS 2008; SIMMONS
2008). Um estudo populacional prospectivo de Feig et al com 659.164 mulheres sem
diagnóstico prévio de diabetes, evidenciou uma incidência de 21.823 (3,3%) casos
de diabetes gestacional. No período de duração do estudo a incidência de diabetes

gestacional aumentou cerca de 20% entre 1995 e 2001 (FEIG; ZINMAN et al. 2008).
Conseqüentemente, o aumento do número de gestações complicadas pelo diabetes
é uma realidade já observada na prática nos centros de saúde que fazem
acompanhamento pré-natal, levando a uma necessidade crescente de treinamento
do profissional para lidar com as especificidades destas gestações de alto risco
(CHAVES-NETTO; DE SÁ 2008).
2.1.2 Classificação
Em 1997, a Associação Americana de Diabetes (ADA), formulou novos
critérios diagnósticos para diabetes mellitus, baseando-se na etiologia da disfunção
metabólica, deixando para trás a antiga classificação baseada na presença do uso
de insulina no tratamento. Estes critérios foram novamente revistos em 2003 com a
inclusão do diagnóstico de glicemia de jejum alterada e do termo pré-diabetes para
estes e para os com diagnóstico de tolerância a glicose alterada (1997; 2003; 2007).
A classificação atual do diabetes inclui quarto grupos clínicos, conforme a etiologia:
• Diabetes tipo 1 – destruição de células β pancreáticas, levando a deficiência
absoluta de insulina
• Diabetes tipo 2 – deficiência relativa de insulina progressiva em paciente com
resistência insulínica
• Outros tipos específicos de diabetes devido a outras causas como defeitos
genéticos das células β, defeitos genéticos da ação da insulina, doenças do
pâncreas exócrino e secundária a drogas
• Diabetes mellitus gestacional (DMG) – diagnosticado durante a gestação
(2007)
Em 1949, Priscila White sugeriu classificar as mulheres com gravidez
complicada pelo diabetes conforme o tempo de doença e suas complicações (tabela
1). Esta classificação foi revisada e, mais recentemente, uma nova forma de
classificação do diabetes na gravidez foi elaborada baseada nas complicações do
diabetes, independente do tempo da doença, como indicado na tabela 2 (CHAVES-
NETTO; DE SÁ 2008).

Tabela 1 Classificação de Priscila White para Diabetes Mellitus Gestacional
Classe
A
B
C
D
F
R
RF
H
T
Critérios
Dietoterapia é suficiente para tratamento, com qualquer duração da
doença ou idade de início.
Início com mais de 20 anos de idade e < 10 anos de duração.
Início entre 10 e 20 anos de idade e duração entre 10 e 20 anos.
Início antes de 10 anos de idade OU duração ≥ 20 anos OU
retinopatia não proliferativa OU hipertensão (excluindo pré –
eclâmpsia)
Nefropatia
Retinopatia proliferativa
Coexistência de classes R e F
Doença arterial coronariana clinicamente evidente
Transplante prévio

Tabela 2 Classificação Proposta por Hare para Diabetes Mellitus e Gestação
Categoria do diabetes
Não-complicado
Complicado
Doença microvascular
Retinopatia
Não proliferativa
Proliferativa
Nefropatia
Macroalbuminúria
Microalbuminúria
Hipertensão
Pré – existente
Induzida pela gestação
Pré – eclâmpsia / Toxemia
Doença macrovascular
Doença arterial coronariana
Neuropatia autonômica

2.1.3 Metabolismo glicídico durante a gestação e Diabetes Mellitus
O feto é um grande consumidor de nutrientes essenciais para seu
crescimento. A demanda de glicose é permanente, já que o feto não realiza
gliconeogênese, e necessita de um aporte energético mesmo nos períodos de jejum
materno. As únicas fontes energéticas disponíveis são a glicose e os aminoácidos
que passam por difusão facilitada. Por este motivo, espera-se que os níveis
glicêmicos da gestante durante o período de jejum sejam 15 a 20mg/dL mais baixos
do que em não gestantes.
Por outro lado, diversos hormônios atuam na mobilização de nutrientes
maternos para o feto. Estrogênio, progesterona, cortisol e hormônio lactogênico
placentário humano (HPL) têm suas concentrações séricas elevadas principalmente
nos dois últimos trimestres de gravidez (CHAVES-NETTO; DE SÁ 2008).
Desta forma, a gestação é normalmente associada com uma resistência
insulínica progressiva, que se inicia por volta de sua metade e progride até o terceiro
trimestre em níveis que se assemelham aos encontrados no diabetes tipo 2. A
resistência insulínica encontrada na gravidez é resultado de uma combinação da
adiposidade materna aumentada e o efeito dessensibilizador da insulina
principalmente associado aos hormônios secretados pela placenta (BUCHANAN;
XIANG et al 2007).
A placenta humana expressa virtualmente todas as citocinas conhecidas,
incluindo o fator de necrose tumoral, a resistina, e a leptina, que são produzidas
também pelo tecido adiposo. A descoberta que algumas destes adipocinas são
peças-chave na regulação da ação da insulina, sugere interações possíveis entre a
placenta e o tecido adiposo na fisiopatologia da resistência insulínica induzida pela
gravidez. A interação entre os dois sistemas torna-se mais evidente no diabetes
gestacional (DESOYE; HAUGUEL-DE MOUZON 2007).
O HPL tem papel fundamental nas mudanças metabólicas capazes de levar a
intolerância à glicose, devido à sua ação anti-insulínica e lipolítica. A sensibilidade
periférica à insulina no 3º trimestre cai em 50% e a produção hepática de glicose é
30% maior do que no início da gestação, apesar de níveis mais elevados de insulina
circulante. A partir do segundo trimestre, devido maior produção de hormônios

hiperglicemiantes, há aumento de cerca de 30% na glicogenólise materna
comparado com valores pré-gravídicos. Além disso, a resposta insulínica pósprandial
se torna 3 a 4 vezes maior durante a 36º semana, com queda de mais de
50% na sensibilidade à insulina, quando comparado a valores pré-gravídicos. No
terceiro trimestre de gestação os níveis circulantes de insulina, em mulheres não
diabéticas é 30% maior que fora da gravidez.
Esta situação, que caracteriza um estado de resistência insulínica, predispõe
ao aparecimento de DMG. Além disso, mulheres que desenvolvem a doença
parecem ter ainda um déficit de secreção de insulina em comparação a mulheres
que permanecem com tolerância normal a glicose (CHAVES-NETTO; DE SÁ 2008).
2.1.4 Aconselhamento pré-gestacional
A necessidade de planejamento da gestação nas mulheres em idade fértil
previamente diabéticas deve ser abordada freqüentemente, educando em relação à
necessidade de controle glicêmico estrito pré-concepcional (CHAVES-NETTO, DE
SÁ 2008; KITZMILLER, BLOCK et al 2008)
As mulheres com diabetes que estão contemplando a gravidez devem ser
avaliadas e, se indicado, devem ser tratadas para possível nefropatia, neuropatia, e
retinopatia diabéticas. Devem também ser avaliadas doença cardiovascular,
hipertensão, dislipidemia, depressão e tireoidopatia. O uso de medicações também
deve ser avaliado antes da concepção, visto que muitas drogas usadas para tratar o
diabetes e suas complicações podem ser contra-indicadas ou não recomendadas
para uso durante a gestação (KITZMILLER; BLOCK et al 2008).
Apresentam contra-indicações potenciais para gestar, as pacientes
portadoras de:
- doença cardíaca isquêmica;
- retinopatia proliferativa ativa, não tratada;
- insuficiência renal: clearance da creatinina < que 50 ml/min ou creatinina sérica > 2
mg/dl ou proteinúria acima de 2g/24h;
- gastroenteropatia severa: náuseas, vômitos e diarréia (CHAVES-NETTO; DE SÁ
2008).

1.1 TRATAMENTO DO DIABETES DURANTE A GESTAÇÃO
2.2.1 Acompanhamento pré-natal
Os riscos de complicações materno-fetais na gestante diabética justificam um
acompanhamento pré-natal mais cuidadoso. A freqüência de consultas vai variar
em função da classificação do diabetes e do tipo de tratamento. As mulheres com
diagnóstico de diabetes pré-gestacional e gestacional em uso de insulina devem ser
acompanhadas quinzenalmente até trinta semanas de gestação e semanalmente até
o parto. Os casos de diabetes gestacional controlados somente com dieta são
acompanhados quinzenalmente até trinta e quatro semanas e após esta data
semanalmente.
Na primeira consulta pré-natal, a gestante deve ser informada sobre a
importância de um bom controle glicêmico na redução da morbidade e mortalidade
perinatais. O uso de ácido fólico é recomendado na fase inicial da gravidez, na dose
de 100 a 400 mcg/dia, pois também é eficaz para a prevenção de anormalidades do
fechamento do tubo neural nos filhos de mães diabéticas. Para os casos de
diabetes prévio à gestação, além dos exames de rotina pré-natal, farão parte da
avaliação as provas de função renal, proteinúria de 24 h, clearence de creatinina,
cultura de urina e fundo de olho a cada trimestre.
A hemoglobina glicada (HbA1c) deve ser avaliada por causa do aumento da
incidência de abortamento e de malformações associados ao mau controle glicêmico
pré-gestacional. A HbA1c reflete o perfil glicêmico nas últimas 10 semanas e o seu
uso para avaliação do tratamento é questionável. Além disso, a maioria dos estudos
descreve pouca correlação entre HbA1c e os valores médios de glicemia de jejum,
pré e pós-prandial. Da mesma forma, a associação entre HbA1c e desfechos da
gestação no diabetes mellitus gestacional ou macrossomia foi insatisfatória (HOD;
YOGEV 2007).
No 2º trimestre o foco principal é o rastreamento de malformações congênitas.
A ultra-sonografia e o ecocardiograma fetal devem excluir os defeitos do tubo neural
e cardíacos, que são os mais freqüentes. Outras dismorfoses como os defeitos

esqueléticos em particular a agenesia sacral, as anormalidades renais e
gastrointestinais, também são comuns.
Os principais riscos no 3º trimestre são a morte fetal intra–uterina e as
complicações clínico–obstétricas tais como a toxemia gravídica, polidramnia,
macrossomia fetal, crescimento intrauterino restrito (CIR) e parto prematuro, além de
possibilidade de trauma feto–materno durante o nascimento como consequência da
macrossomia fetal.
A prevenção destes riscos é realizada mediante um bom controle glicêmico. A
vigilância obstétrica é dirigida a monitorização fetal através do cardiotocografia e
ultra-sonografia para a estimativa de peso fetal e a avaliação do volume de liquido
amniótico.
Em caso de risco de nascimento prematuro, pode-se usar corticóide para
aceleração da maturidade pulmonar fetal. Porém, pode ser necessária a internação
da paciente para manter-se estreita vigilância materna e fetal. A avaliação dos níveis
glicêmicos deve ser realizada antes e 1 hora após as principais refeições e a dose
necessária de insulina pode até triplicar.
As complicações infecciosas na gestação podem levar a uma rápida
descompensação do diabetes, principalmente nas mulheres com diabetes tipo 1,
com possível indicação de internação hospitalar para melhor controle do quadro.
As complicações perinatais na gestação complicada pelo diabetes estão
relacionadas diretamente com o controle glicêmico materno desde o momento da
concepção. O controle inadequado no primeiro trimestre está relacionado ao
aumento do risco de malformações congênitas e abortamento. No 2º e 3º trimestres,
há risco aumentado de macrossomia fetal, distócias, hipoglicemia neonatal,
síndrome da angustia respiratória nos recém-natos e necessidade de cesariana
(METZGER, LOWE et al 2008).
2.2.2 Orientação dietética
A intervenção nutricional é reconhecida como a base terapêutica do diabetes
gestacional. O tratamento dietético é fundamental para alcançar desfechos
favoráveis na gestação, já que a quantidade e qualidade da alimentação têm
impacto sobre o crescimento e desenvolvimento fetais.

O tratamento do diabetes na gestação implica em restrições de nutrientes e
calorias para normalização da glicemia. O desafio é o equilíbrio entre as
necessidades nutricionais de uma gestação saudável e a necessidade de controle
glicêmico (HOD; YOGEV 2007). Desta forma, a dieta deve ser sempre
individualizada, além de levar em conta as diferentes fases da gestação, permitindo
um ganho de peso materno e desenvolvimento fetal adequados. Recomenda-se,
ainda, planejar e distribuir ao longo do dia a fim de prevenir episódios de
hiperglicemia, hipoglicemia ou cetose. As doses de insulina e os horários de sua
administração de vem ser adaptados ao conteúdo dos nutrientes fornecidos em cada
refeição nas mulheres que fazem uso de insulina. Em geral, é necessário fracionar
a ingestão alimentar em 3 grandes e 3 pequenas refeições.
As recomendações do Fourth International Workshop-Conference on
Gestational Diabetes Mellitus foram confirmadas no último workshop. Deve-se
manter a glicemia de jejum abaixo de 96 mg/dL e glicemia 1 hora após início da
alimentação (pós-prandial) até 140 mg/dL ou 2 horas pós-prandial até 120 mg/dL.
As evidências de estudos observacionais sugerem que quando a glicemia é mantida
abaixo de 87 mg/dL, há um risco aumentado de bebês pequenos para a idade
gestacional (METZGER; BUCHANAN et al 2007).
O cálculo do valor calórico diário da dieta poderá ser baseado no peso ideal
pré-gravídico (Tabela 3).
Tabela 3 Recomendações para o cálculo do valor calórico da dieta em 24 h
Primeiro trimestre Segundo trimestre Terceiro trimestre
Baixo peso
30 cal/KgPI/dia 36-40cal/KgPI/dia 36-40 cal/KgPI/dia
(120% peso ideal)
PI = Peso ideal

O conteúdo calórico deve ser distribuído seguinte forma: 40 a 55% de
carboidratos; 15-20% de proteínas e; 30-40% de gorduras.
A ingestão de carboidratos simples deve ser evitada, devido à rápida liberação
de glicose pós-prandial. Alimentos ricos em carboidratos complexos e fibras devem
ser preferidos.
A ceia tem grande importância, principalmente nas mulheres que fazem uso
de insulina á noite e deve conter 25 gramas de carboidratos complexos, além de
proteínas ou lipídios para evitar hipoglicemia durante a madrugada. A quantidade de
proteínas ingeridas durante a gestação deve ser aumentada em 10 a 14 gramas por
dia.
Mulheres que fazem uso de insulina podem ser orientadas a fazerem o ajuste
da dose pré-prandial de insulina de ação rápida através do cálculo do conteúdo de
carboidrato de cada refeição. Inicialmente, naquelas que apresentam um bom
controle da glicemia, recomenda-se fazer 1,5 unidades de insulina rápida ou ultrarápida
no café da manhã e 1,0 unidade no almoço e jantar para cada 10 gramas de
carboidrato ingerido. Os ajustes serão feitos individualmente, conforme as glicemias
pós-prandiais apresentadas.
O uso de adoçantes artificiais, como o aspartame, a sacarina e o acesulfame-
K, durante a gestação é considerado seguro e é liberado pela agência reguladora
americana, o FDA. Não há estudos sobre a segurança do ciclamato e do
esteviosídeo. O aspartame somente ultrapassa a barreira placentária quando
ingerido em grandes quantidades. O consumo médio de aspartame no diabetes é
de 2 a 4 mg/kg/dia, quantidade bastante inferior a 50mg/kg/dia, considerada tóxica.
O aspartame está contra-indicado para as mães portadoras de fenilcetonúria. A
sacarina e o acesulfame K ultrapassam a placenta, mas não há efeitos adversos
relatados, até a presente data.
2.2.3 Atividade física
A atividade física pode fazer parte da estratégia de tratamento do diabetes
gestacional, uma vez que melhora a sensibilidade periférica à insulina, facilitando a

utilização periférica da glicose. Este efeito pode evitar ou retardar a necessidade de
uso de insulina nas mulheres com DMG.
Pacientes previamente sedentárias não devem ser encorajadas a iniciarem
exercícios físicos intensos durante a gestação, entretanto, a prescrição de atividade
física leve como um programa de caminhadas regulares, sob supervisão. Gestantes
que já praticavam exercícios regularmente podem mantê-los, evitando os de alto
impacto.
Está contra-indicada a prática de exercício físico durante a gestação em caso
de doença hipertensiva induzida pela gestação, ruptura prematura de membranas,
trabalho de parto prematuro, cervix incompetente ou cerclagem, sangramento
uterino persistente após o segundo trimestre, crescimento intrauterino retardado,
síndrome nefrótica, retinopatia pré e proliferativa, hipoglicemia sem aviso, neuropatia
periférica avançada e disautonomia.
Os exercícios devem ser realizados em ambientes apropriados para evitar
calor excessivo e o risco de desidratação.
As diabéticas em insulinoterapia devem ter suas doses de insulina e dieta
ajustadas nos dias em que forem realizar a atividade física a fim de evitar
hipoglicemia.
2.2.4 Insulinoterapia
Aproximadamente 93% dos médicos, segundo Owen e cols, iniciam a terapia
insulínica em mulheres com diabetes gestacional se glicemia de jejum persiste
acima de 105 mg/dL, apesar da dieta. Cerca de 20% das mulheres com DMG irão
necessitar de insulina durante a gravidez.
A dose de insulina deve ser individualizada, podendo ser prescrita,
inicialmente, de 0,3 a 0,5 U/kg. Gestantes obesas e aquelas que já se encontram no
3 o trimestre necessitam de doses mais elevadas (até 1,0 unidade/kg/dia) devido a
insulino-resistência mais acentuada. Existem atualmente diversos tipos de insulinas
disponíveis (tabela 4). Insulina humana deve ser a escolha preferencial para evitarse
a produção de anticorpos pelo feto. Na maioria das vezes, múltiplas injeções são
necessárias para evitar picos de hiperglicemia pós-prandiais, especialmente no DM

tipo 1. Os esquemas mais usados incluem insulina de ação intermediária duas
vezes ao dia associada a administração pré-prandial de insulina de ação rápida.
Análogos de insulina ainda não foram aprovados para uso nestas mulheres, embora
vários centros venham utilizando análogos de ação ultra-rápida nos últimos anos,
sem relatos de aumento do risco de malformações ou outros eventos adversos
comparados com o uso da insulina regular (tabela 4). Bombas de infusão contínua
de insulina podem ser usadas e apresentam eficácias semelhantes ao tratamento
com múltiplas injeções.
Em mulheres que usavam insulina antes da gestação, freqüentemente é
necessário reduzir a sua dose em 10 a 20% durante o primeiro trimestre. Com
aproximadamente 18 a 24 semanas de gestação, esta dose passa a aumentar. No
terceiro trimestre, o aumento da produção de hormônios placentários com ação
antagônica à da insulina resulta em uma necessidade ainda maior de insulina,
chegando a atingir o dobro da dose pré-gravídica, até cerca de 36 semanas.
Após o parto, a necessidade de insulina cai abruptamente, muitas vezes, não
sendo necessário o uso de insulina nas primeiras 24hs e nos dias subseqüentes a
dose deve ser ajustada para 1/3 da dose pré-gravídica.

Tabela 4 Tipos de insulina disponíveis
PERFIL DE AÇÃO
INSULINAS TIPO DE AÇÃO INÍCIO PICO DURAÇÃO
EFETIVA
DURAÇÃO
MÁXIMA
Aspart/Lispro
(análogos ultrarápidos)
Ultra-rápida 5-15 min 1-2 h 3-4 h 4-6 h
Regular Rápida (R) 30-60 min 2-4 h 3-6 h 6-10 h
NPH/lenta Intermediária 1-2 h 4-8 h 10-16 h 14-18 h
Glargina
-
(análogo de ação
prolongada)
Prolongada
1-3 h
20-24 h
Detemir
-
(análogo de ação
prolongada)
Prolongada
1-3 h
Dose
dependente
Dose
dependente

2.2.5 Monitorização da terapêutica
A monitorização cuidadosa do controle glicêmico é essencial para o manejo
adequado destas pacientes. A freqüência de monitorização da glicemia capilar é
variável: mulheres em insulinoterapia devem realizar as medidas antes e 1 ou 2
horas após as refeições, da mesma forma que mulheres com DM prévio (tabela 5).
Nas mulheres tratadas apenas com dieta, a freqüência necessária de automonitorização
da glicemia capilar depende das glicemias de jejum e pós-prandiais
apresentadas nas consultas, da disponibilidade financeira da paciente e do
julgamento médico, devendo ser individualizada.
Tabela 5 Metas do controle da glicemia capilar durante a gestação
Jejum
60-90 mg/dL
1 hora pós-prandial 100-120 mg/dL
Entre 2 e 6 h
60-120mg/dL
Para avaliação da glicemia plasmática, adicionar 15% aos valores acima
A medida da HbA1c deve ser feita a cada trimestre nas mulheres com
diabetes pré-existente para avaliar a eficácia da terapêutica.
Nas gestantes com DM1, a medida de cetonas na urina está indicada na
vigência de hiperglicemia acentuada (>250 mg/dL) e/ou doenças intercorrentes,
principalmente as infecciosas. É importante correlacionar o teste com outros
achados clínicos, já que cetonúria é encontrada em mais de 30% das amostras de
urina da manhã em gestantes, mesmo não diabéticas, durante o período de jejum.

2.2.6 Antidiabéticos orais
A principal abordagem para controle da glicemia em mulheres grávidas com
diabetes é dietoterapia associada ou não ao uso de insulina. A terapia insulínica é
efetiva para alcançar os níveis desejados de glicemia, mas é incoveniente, por ser
administrada por via parenteral, e dispendiosa. As gestantes que iniciam a terapia
com insulina necessitam de treinamento para garantir a sua administração segura.
Além disso, o seu uso está associado à hipoglicemia e ganho ponderal. Dessa
forma, drogas orais efetivas e seguras podem oferecer vantagens sobre a insulina.
As drogas anti-diabéticas orais, previamente consideradas inseguras para a
gestação, estão sendo reavaliadas para o seu uso em gestantes com diabetes
mellitus não insulino-dependentes. A maioria das evidências disponíveis sugere que
algumas dessas drogas, quando usadas nas doses habituais para não grávidas,
podem ser seguras e benéficas para mulheres no período gestacional. Todavia, são
necessários estudos clínicos bem conduzidos e em grande escala para confirmar a
segurança e eficácia dessas drogas para uso em gestantes diabéticas e se tornar
mais aceita na comunidade médica. Atualmente, recomenda-se cautela no uso dos
hipoglicemiantes orais na gestação, além de sempre levar em conta os benefícios e
riscos da administração deles.
Mulheres com diabetes mellitus gestacional raramente são tratadas com
sulfoniluréias e vários especialistas desaconselham o seu uso durante a gestação
pelo risco potencial de hipoglicemia neonatal e malformações fetais. Há pouca
informação sobre a eficácia dessas drogas nesse grupo de mulheres. Esta
recomendação é baseada principalmente em estudo feitos antes da disponibilidade
de drogas como a glibenclamida e glipizida, que são comumente usados hoje.
Porém, foi demonstrado em estudos laboratoriais que a glibenclamida não cruza a
placenta humana em quantidades significativas, diferente de outras sulfoniluréias e
metformina (ELLIOTT; SCHENKER et al 1994; ELLIOTT; LANGER et al 1997).
Baseado nesses achados e na hiperglicemia leve da maioria das mulheres com
diabetes gestacional, a glibenclamida parece uma boa alternativa à terapia insulínica
nessas gestantes.
Langer e cols realizaram um estudo em 2000, envolvendo 404 diabéticas
divididas em dois grupos a fim de receberem tratamento com glibenclamida ou

insulina. Nas mulheres com diabetes gestacional, o grau de controle glicêmico e
desfechos perinatais foram essencialmente os mesmos tanto para as tratadas com
glibenclamida como para as tratadas com insulina. A taxa de parto de recém-natos
grandes para a idade gestacional (GIG) e a incidência de macrossomia foi
semelhante ao descrito em mulheres sem diabetes. A ação primária das
sulfoniluréias é aumentar a secreção de insulina, assim, reduzir a produção hepática
de glicose, levando à reversão da glicotoxicidade e melhora indireta da sensibilidade
à insulina. A glibenclamida foi tão efetiva quanto a insulina no controle glicêmico e
poucas mulheres foram deslocadas do grupo da glibenclamida para o de insulina.
Nas mulheres tratadas com glibenclamida após a organogênese as taxas de
anomalias foram semelhantes nos dois grupos e semelhantes às taxas encontradas
nas mulheres sem diabetes gestacional. Conclui-se que a glibenclamida pode ser
uma alternativa efetiva em mulheres com diabetes gestacional (LANGER; CONWAY
et al 2000).
A glibenclamida não foi detectada no soro do cordão umbilical de nenhuma
criança, um resultado que confirma os estudos in vitro de perfusão placentária nos
quais não houve nenhuma detecção de transferência materno-fetal imediatamente
após o parto. Além disso, a glibenclamida não teve nenhum efeito na captação e
transporte placentário de glicose, e a hiperglicemia materna não alterou a
transferência placentária de glibenclamida in vitro. A presença de concentrações
similares de insulina no soro do cordão nos dois grupos de tratamento também
indica que pouca ou nenhuma glibenclamida alcança o feto. Em um estudo com
ratas grávidas, a transferência de glibenclamida marcada com trítio pela placenta foi
detectada. No entanto, estes achados podem ser devido a diferenças na
permeabilidade placentária entre as espécies.
Apesar dos estudos citados, o uso de drogas sulfoniluréias orais em
gestantes continua limitado, e dessa forma, há escassez de informação sobre sua
eficácia. Os dados disponíveis são de estudos retrospectivos com pequenos
números de mulheres, muitas das quais tinham diabetes pré-gestacional. Na maioria
desses estudos, a freqüência de óbito perinatal ou anomalias congênitas estava
aumentada, e a proporção de recém-natos GIG foi elevada em três estudos.
O uso da glibenclamida pode ser seguro e eficaz no tratamento do diabetes
gestacional a partir da 2° trimestre de gestação. Porém, faltam estudos de avaliação
de riscos a longo prazo para a criança precocemente exposta as sulfoniluréias. Até

o momento, recomenda-se que seu uso deve ser indicado apenas em casos
excepcionais e evitado durante o primeiro trimestre da gestação.
A metformina é uma opção lógica para mulheres com diabetes mellitus
gestacional. Ela melhora a sensibilidade à insulina, provavelmente por ação na AMP
cinase, e não está associada à ganho de peso ou hipoglicemia. Um estudo recente
sugeriu que a metformina isolada ou associada à insulina é uma opção efetiva e
segura nas pacientes com diabetes mellitus gestacional e que apresentam critérios
para o início de terapia insulínica. A metformina é mais aceitável para as mulheres
com diabetes gestacional quando comparadas com a insulina. Ainda faltam dados
sobre segurança a longo prazo (ROWAN, HAGUE et al 2008).
A metformina vem sendo utilizada com sucesso no tratamento da infertilidade
em mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP). Ela parece ser benéfica
em termos de redução na incidência de perda gestacional precoce e
desenvolvimento de diabetes gestacional, reduzindo os níveis de insulina e a
resistência insulínica, já que inibe a produção excessiva de androgênios nas
mulheres com a SOP. No entanto, estes estudos foram realizados em pacientes
não diabéticas com SOP e não em gestantes diabéticas. Além disso, nenhum
desses estudos foi randomizado e controlado e a maioria envolveu um número
relativamente pequeno de pacientes
Um estudo de 33 mulheres com diabetes tipo 2 descreveu o uso de
metformina. Neste pequeno grupo, 18% dos recém-natos eram GIG, 30% tiveram
icterícia, e 9% tiveram anomalias congênitas major. Outro estudo randomizado com
151 mulheres com diabetes gestacional, onde 58 receberam clorpropamida, 46
tolbutamida e 47 insulina, as sulfoniluréias não foram associadas com mortalidade
perinatal mais alta ou anomalias congênitas quando comparadas com insulina
(NOTELOVITZ, 1971).
A eficácia da metformina no diabetes gestacional é, presumivelmente,
atribuída aos seus efeitos na sensibilidade à insulina e conseqüente melhora do
controle glicêmico. Porém, ainda não evidência direta de bons estudos
documentando a eficácia e segurança do seu uso em pacientes com diabetes,
apesar de não haver, a princípio, associação com toxicidade (FEIG, BRIGGS et al
2007).
A metformina, no entanto, atravessa a barreira placentária e poderia afetar
diretamente a fisiologia fetal. Atualmente é considerada Classe B, já que estudos

em animais não indicam riscos para o feto, mas faltam estudos controlados na
gestação. Um grande ensaio clínico prospectivo, randomizado e controlado
chamado “Metformin in Gestational Diabetes (MiG)”, comparando o uso de
metformina e insulina no diabetes gestacional está em andamento na Austrália e
Nova Zelândia (SIMMONS, WALTERS et al 2004). Este estudo nos trará base para
decisões quanto ao uso ou não de metformina no diabetes gestacional (ROWAN
2007).
A partir do perfil atual de segurança tanto da glibenclamida quanto da
metformina, Langer propôs a seguinte abordagem terapêutica para o diabetes
gestacional: tratamento dietético para pacientes com glicemia de jejum inferior a 96
mg/dl ou glicemia aleatória menor que 120 mg/dL ou HbA1c abaixo de 7%; terapia
com hipoglicemiantes orais (glibenclamida e/ou metformina) para glicemia de jejum
até 140 mg/dL ou glicemia aleatória de até 180 mg/dL ou HbA1c inferior a 12%. No
entanto, as faixas de glicemia e valores de HbA1c que determinam as opções
terapêuticas nesse plano são muito altos (HbA1c > 12%) (Langer 2002; Langer
2002). Desta forma, Ho FL e col sugeriram outro plano terapêutico para o diabetes
gestacional ilustrado na figura 1 (HO, LIEW et al 2007).

Figura 1 Proposta de Plano Terapêutico para Diabetes Gestacional
Diabetes Gestacional
SIM
Glicemia de jejum < 95 mg/dL
Glicemia aleatória < 120 mg/dL
HbA1c ≤ 6.5%
SIM
Dieta
NÃO
Glicemia de jejum ≥ 95 mg/dL e < 140 mg/dL
Glicemia aleatória ≥ 120 mg/dL e < 180 mg/dL
HbA1c > 6.5% e ≤ 8.8 %
SIM
Considerar uso de
Glibenclamida
e/ou metformina
NÃO
Glicemia de jejum ≥ 140 mg/dL
Glicemia aleatória ≥ 180 mg/dL
HbA1c > 8.8 %
SIM
Insulina
HbA1c: hemoglobina glicada A1c

A acarbose é promissora para o tratamento do diabetes gestacional por não
ser absorvida no intestino de forma significativa, não tendo efeitos sistêmicos.
Contudo, Assim como os outros hipoglicemiantes orais, grandes estudos
randomizados e controlados ajudariam a determinar o uso da acarbose na gestação.
Esta droga é classificada com Categoria B pelo FDA para uso na gestação.
Não há estudos ou descrição de tratamento de diabetes na gestação com
outros antidiabéticos orais além dos discutidos no presente trabalho.

3 CONCLUSÃO
O diabetes mellitus pode trazer diversos problemas no transcorrer da
gestação ou após o parto. Essas conseqüências adversas podem ser evitadas ou
minimizadas mediante rigoroso controle glicêmico. A redução da glicemia pósprandial
se correlaciona melhor com a diminuição das complicações perinatais em
comparação com a glicemia pré-prandial. O controle adequado do diabetes pode
diminuir a freqüência de macrossomia fetal, hipoglicemia neonatal, cesariana devido
a distócias e outras complicações.
É consenso que a intervenção nutricional é a pedra angular na prevenção das
complicações do diabetes mellitus na gestação. Há dificuldades relacionadas à
adesão, uma vez que ela representa mudanças nos hábitos de vida. O aspartame, a
sacarina e o acesulfame-K são os adoçantes artificiais liberados pelo FDA para uso
na gestação. Ainda não há estudos que garantam a segurança dos outros produtos
disponíveis no mercado.
Os exercícios físicos podem auxiliar na melhora da resistência insulínica,
reduzindo a necessidade do uso de insulina. Portanto, devem ser encorajados,
principalmente naquelas gestantes que praticavam alguma atividade antes da
gestação. Contudo, a gestante sedentária que deseja iniciar precisa ser avaliada
criteriosamente e deve-se atentar para as contra-indicações. Os exercícios que
produzam impacto precisam ser evitados na gestação.
A insulinoterapia continua sendo a principal ferramenta para o controle da
glicemia nas pacientes em que a dieta não é suficiente. É o tratamento
farmacológico melhor estudado e seus benefícios são inquestionáveis. No entanto,
a sua via de administração, necessidade de treinamento e custo são fatores
limitantes e que podem dificultar a adesão.
A monitorização domiciliar tem particular importância nas usuárias de insulina
e deve ser incentivada antes das principais refeições e 1 ou 2 horas após. Há, em
geral, tendência ao aumento das necessidades de insulina com a progressão da
gestação. É imprescindível no manejo do diabetes na gravidez, a rápida

identificação e correção da hiperglicemia, reduzindo as chances de complicações
perinatais.
Há uma atual tendência de aceitação do uso de anti-diabéticos orais em
gestantes com diabetes não insulino-dependente. Há evidências recentes
mostrando que há drogas orais que podem ser seguras e, além disso, úteis,
especialmente para aquelas pacientes que tem hiperglicemia leve a moderada e não
desejam múltiplas aplicações de insulina ao longo do dia. Em alguns países onde o
uso de insulina nem sempre é possível, a opção do uso destas drogas pode ser
interessante. Alguns centros já as utilizam em situações especiais. No entanto, há
necessidade de estudos controlados para que essa recomendação possa ser
difundida de forma mais ampla. Outra perspectiva futura é a associação de drogas
sensibilizadoras da insulina como a metformina, associadas à insulina na tentativa
de melhorar o controle e reduzir a dose total de insulina.
Em relação às novas recomendações sobre as drogas orais, o mais
importante não é identificar os pacientes que poderiam se beneficiar, e sim aqueles
nos quais elas não devem ser usadas. Devemos lembrar que quanto maior o tempo
de exposição fetal à hiperglicemia, maiores são os riscos de complicações. Desta
forma, em pacientes com hiperglicemia moderada ou grave, o uso destas drogas
isoladamente seria contra-indicado.

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