controle glicêmico na gestação complicada pelo diabetes mellitus
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1º Ten Al WALLACE MENDES DA SILVA<br />
CONTROLE GLICÊMICO NA GESTAÇÃO<br />
COMPLICADA PELO DIABETES MELLITUS<br />
RIO DE JANEIRO<br />
2008
1° Ten Al WALLACE MENDES DA SILVA<br />
CONTROLE GLICÊMICO NA GESTAÇÃO COMPLICADA<br />
PELO DIABETES MELLITUS<br />
Projeto de pesquisa apresentado à Escola de Saúde do Exército<br />
como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de<br />
Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações<br />
Complementares às Ciências Militares<br />
ORIENTADOR: LEONARDO FONTENELE EKSTERMAN<br />
RIO DE JANEIRO<br />
2008
S586c<br />
Mendes-Silva, Wallace<br />
Controle glicêmico <strong>na</strong> gestação <strong>complicada</strong> <strong>pelo</strong> Diabetes<br />
Mellitus /. -Wallace Mendes da Silva. - Rio de Janeiro, 2008.<br />
36 f.; 30 cm.<br />
Orientador: Leo<strong>na</strong>rdo Fontenele Eksterman<br />
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de Saúde<br />
do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares<br />
às Ciências Militares.)<br />
Referências: f. 34-36.<br />
1. Controle Glicêmico. 2. Gestação. 3. Diabetes <strong>mellitus</strong>. I.<br />
Eksterman, Leo<strong>na</strong>rdo Fontenele. II. Escola de Saúde do Exército.<br />
III.Título.<br />
CDD 616.462
“Sonhe como se fosse viver para sempre, viva como se fosse morrer amanhã.”<br />
James Dean
A Deus, que me inspira a cada dia da minha vida e aos meus pais, que foram<br />
sempre instrumentos Dele a me conduzir.
AGRADECIMENTO<br />
Ao meu orientador Leo<strong>na</strong>rdo Fontenele Eksterman que, com muita dedicação,<br />
conduziu este trabalho, prestando valiosa orientação durante todo o tempo de nossa<br />
convivência.
RESUMO<br />
O <strong>diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> é uma doença que apresenta crescente prevalência no mundo,<br />
principalmente nos países industrializados. Conseqüentemente, há um aumento da<br />
incidência de gestações <strong>complicada</strong>s <strong>pelo</strong> <strong>diabetes</strong>, seja gestacio<strong>na</strong>l ou prégestacio<strong>na</strong>l.<br />
O <strong>diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> <strong>na</strong> gestação pode levar a inúmeras complicações<br />
materno-fetais e, dessa forma, comprometer a integridade de ambos. As<br />
complicações peri<strong>na</strong>tais <strong>na</strong> gestação <strong>complicada</strong> <strong>pelo</strong> <strong>diabetes</strong> estão diretamente<br />
relacio<strong>na</strong>das com o <strong>controle</strong> glicêmico materno. O presente trabalho tem o objetivo<br />
de revisar as principais abordagens <strong>na</strong> gestação <strong>complicada</strong> <strong>pelo</strong> <strong>diabetes</strong> <strong>mellitus</strong><br />
para um <strong>controle</strong> glicêmico satisfatório e conseqüente redução das complicações<br />
peri<strong>na</strong>tais.<br />
Palavras-chave: Controle Glicêmico. Gestação. Diabetes Mellitus.
ABSTRACT<br />
Diabetes <strong>mellitus</strong> is a disease that shows increasing prevalence in the world, mainly<br />
in developed countries. There is an increase in the incidence of preg<strong>na</strong>ncies<br />
complicated by <strong>diabetes</strong>, either gestatio<strong>na</strong>l or pre-gestatio<strong>na</strong>l. The <strong>diabetes</strong> during<br />
preg<strong>na</strong>ncy can lead to many complications to the fetus and the mother,<br />
compromising the integrity of both. The peri<strong>na</strong>tal complications in preg<strong>na</strong>ncy<br />
complicated by <strong>diabetes</strong> are directly related to mater<strong>na</strong>l glycemic control. The focus<br />
of this paper is reviewing the main approaches in preg<strong>na</strong>ncy complicated by <strong>diabetes</strong><br />
<strong>mellitus</strong> for a satisfactory glycemic control and consequent reduction of peri<strong>na</strong>tal<br />
complications.<br />
Key-words: Glycemic control. Preg<strong>na</strong>ncy. Diabetes Mellitus.
LISTA DE TABELAS<br />
Tabela 1 Classificação de Priscila White para Diabetes Mellitus Gestacio<strong>na</strong>l .....................14<br />
Tabela 2 Classificação Proposta por Hare para Diabetes Mellitus e Gestação ...................15<br />
Tabela 3 Recomendações para o cálculo do valor calórico da dieta em 24 h .....................20<br />
Tabela 4 Tipos de insuli<strong>na</strong> disponíveis ................................................................................24<br />
Tabela 5 Metas do <strong>controle</strong> da glicemia capilar durante a gestação ...................................25
LISTA DE FIGURAS<br />
Figura 1 Proposta de Plano Terapêutico para Diabetes Gestacio<strong>na</strong>l ..................................30
SUMÁRIO<br />
1 INTRODUÇÃO ...............................................................................................11<br />
2 DESENVOLVIMENTO ...................................................................................12<br />
2.1 GENERALIDADES..........................................................................................12<br />
2.1.1 Epidemiologia ...............................................................................................12<br />
2.1.2 Classificação .................................................................................................13<br />
2.1.3 Metabolismo glicídico durante a gestação e Diabetes Mellitus ...............16<br />
2.1.4 Aconselhamento pré-gestacio<strong>na</strong>l .............................................................. 17<br />
2.2 TRATAMENTO DO DIABETES DURANTE A GESTAÇÃO ...........................18<br />
2.2.1 Acompanhamento pré-<strong>na</strong>tal ....................................................................... 18<br />
2.2.2 Orientação dietética .................................................................................... 19<br />
2.2.3 Atividade física ..............................................................................................21<br />
2.2.4 Insulinoterapia ............................................................................................. 22<br />
2.2.5 Monitorização da terapêutica ..................................................................... 25<br />
2.2.6 Antidiabéticos orais .................................................................................... 26<br />
3 CONCLUSÃO .................................................................................................32<br />
REFERÊNCIAS .........................................................................................................34
1 INTRODUÇÃO<br />
Nos últimos anos, houve um aumento global <strong>na</strong> prevalência de obesidade e<br />
de <strong>diabetes</strong> tipo 2. Estudos recentes evidenciam uma prevalência crescente também<br />
de <strong>diabetes</strong> gestacio<strong>na</strong>l nos Estados Unidos e em outras partes do mundo. Análises<br />
multivariadas mostram ainda um aumento desproporcio<strong>na</strong>l de casos entre mulheres<br />
grávidas mais jovens (METZGER; BUCHANAN et al 2007). No Brasil, é de se<br />
esperar um aumento importante de novos casos também, devido ao aumento<br />
crescente de casos de obesidade, particularmente em mulheres em idade fértil<br />
(PASSOS; BARRETO et al 2005).<br />
A gestação <strong>complicada</strong> <strong>pelo</strong> <strong>diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> está relacio<strong>na</strong>do a um maior<br />
risco de rotura prematura das membra<strong>na</strong>s ovulares, parto prematuro, apresentação<br />
pélvica, macrossomia fetal, além de risco elevado para o desenvolvimento de préeclâmpsia.<br />
Além da macrossomia, com relação ao feto, o risco para o<br />
desenvolvimento da síndrome da angústia respiratória, malformações,<br />
cardiomiopatia, icterícia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e policitemia<br />
com hiperviscosidade sanguínea encontra-se muito aumentado. Essas complicações<br />
e a mortalidade peri<strong>na</strong>tal estão diretamente relacio<strong>na</strong>das ao <strong>controle</strong> metabólico<br />
materno.<br />
Atualmente, a taxa de mortalidade peri<strong>na</strong>tal em filhos de mães diabéticas que<br />
recebem cuidados adequados é semelhante à da população geral. Este fato justifica<br />
o empenho que o profissio<strong>na</strong>l de saúde deve ter durante o acompanhamento destas<br />
gestantes (CHAVES-NETTO; DE SÁ 2008).<br />
A proposta desta revisão de literatura é a avaliação de evidências<br />
relacio<strong>na</strong>das ao manejo do <strong>diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> <strong>na</strong> gestação, com particular atenção<br />
para a questão do <strong>controle</strong> glicêmico e o impacto nos desfechos peri<strong>na</strong>tais, além das<br />
possíveis repercussões futuras tanto para a mulher como para a sua prole.
1 DESENVOLVIMENTO<br />
1.1 GENERALIDADES<br />
2.1.1 Epidemiologia<br />
A prevalência do <strong>diabetes</strong> <strong>mellitus</strong>, principalmente tipo 2 (DM2), vem<br />
aumentando de maneira significativa, sendo atualmente considerado de caráter<br />
epidêmico <strong>na</strong> maioria dos países industrializados (CAMPBELL 2000; ADEGHATE,<br />
SCHATTNER et al 2006).<br />
Entre adultos americanos aumentou 40% em 10 anos, de 4,9% em 1990 para<br />
6,9% em 1999. Ainda pior é a estimativa de que esta incidência aumentará 165% até<br />
2050 (BALKAU 2000; ADEGHATE, SCHATTNER et al 2006), sendo que 75% destes<br />
serão provavelmente, provenientes de países em desenvolvimento (Balkau 2000;<br />
Campbell 2000). Na faixa etária de 20 a 44 anos, aonde se encontram a maioria das<br />
mulheres em idade fértil, a prevalência do <strong>diabetes</strong> deverá dobrar nos próximos 20<br />
anos (BALKAU 2000; CAMPBELL 2000; CHAVES-NETTO, DE SÁ 2008). Esse<br />
aumento deve-se primariamente por causa da forte relação da doença com a<br />
obesidade, que vem apresentando aumento expressivo de novos casos nos EUA e<br />
outros países (ADEGHATE, SCHATTNER et al. 2006; BESSESEN 2008;<br />
KRONENBERG; WILLIAMS 2008). Mudanças no estilo de vida moderno, a<br />
urbanização da população, fatores alimentares e o sedentarismo, são alguns fatores<br />
relacio<strong>na</strong>dos com o aumento da prevalência de obesidade e conseqüentemente de<br />
<strong>diabetes</strong> (BESSESEN 2008; JENSEN, CHIUVE et al 2008).<br />
O aumento da prevalência do DM2, particularmente em pessoas mais jovens,<br />
tem levado ao crescimento do número de gestações <strong>complicada</strong>s. Muitas mulheres<br />
com diagnóstico de <strong>diabetes</strong> gestacio<strong>na</strong>l provavelmente tinham DM2 não<br />
diagnosticado antes da gestação (KRONENBERG; WILLIAMS 2008; SIMMONS<br />
2008). Um estudo populacio<strong>na</strong>l prospectivo de Feig et al com 659.164 mulheres sem<br />
diagnóstico prévio de <strong>diabetes</strong>, evidenciou uma incidência de 21.823 (3,3%) casos<br />
de <strong>diabetes</strong> gestacio<strong>na</strong>l. No período de duração do estudo a incidência de <strong>diabetes</strong>
gestacio<strong>na</strong>l aumentou cerca de 20% entre 1995 e 2001 (FEIG; ZINMAN et al. 2008).<br />
Conseqüentemente, o aumento do número de gestações <strong>complicada</strong>s <strong>pelo</strong> <strong>diabetes</strong><br />
é uma realidade já observada <strong>na</strong> prática nos centros de saúde que fazem<br />
acompanhamento pré-<strong>na</strong>tal, levando a uma necessidade crescente de trei<strong>na</strong>mento<br />
do profissio<strong>na</strong>l para lidar com as especificidades destas gestações de alto risco<br />
(CHAVES-NETTO; DE SÁ 2008).<br />
2.1.2 Classificação<br />
Em 1997, a Associação America<strong>na</strong> de Diabetes (ADA), formulou novos<br />
critérios diagnósticos para <strong>diabetes</strong> <strong>mellitus</strong>, baseando-se <strong>na</strong> etiologia da disfunção<br />
metabólica, deixando para trás a antiga classificação baseada <strong>na</strong> presença do uso<br />
de insuli<strong>na</strong> no tratamento. Estes critérios foram novamente revistos em 2003 com a<br />
inclusão do diagnóstico de glicemia de jejum alterada e do termo pré-<strong>diabetes</strong> para<br />
estes e para os com diagnóstico de tolerância a glicose alterada (1997; 2003; 2007).<br />
A classificação atual do <strong>diabetes</strong> inclui quarto grupos clínicos, conforme a etiologia:<br />
• Diabetes tipo 1 – destruição de células β pancreáticas, levando a deficiência<br />
absoluta de insuli<strong>na</strong><br />
• Diabetes tipo 2 – deficiência relativa de insuli<strong>na</strong> progressiva em paciente com<br />
resistência insulínica<br />
• Outros tipos específicos de <strong>diabetes</strong> devido a outras causas como defeitos<br />
genéticos das células β, defeitos genéticos da ação da insuli<strong>na</strong>, doenças do<br />
pâncreas exócrino e secundária a drogas<br />
• Diabetes <strong>mellitus</strong> gestacio<strong>na</strong>l (DMG) – diagnosticado durante a gestação<br />
(2007)<br />
Em 1949, Priscila White sugeriu classificar as mulheres com gravidez<br />
<strong>complicada</strong> <strong>pelo</strong> <strong>diabetes</strong> conforme o tempo de doença e suas complicações (tabela<br />
1). Esta classificação foi revisada e, mais recentemente, uma nova forma de<br />
classificação do <strong>diabetes</strong> <strong>na</strong> gravidez foi elaborada baseada <strong>na</strong>s complicações do<br />
<strong>diabetes</strong>, independente do tempo da doença, como indicado <strong>na</strong> tabela 2 (CHAVES-<br />
NETTO; DE SÁ 2008).
Tabela 1 Classificação de Priscila White para Diabetes Mellitus Gestacio<strong>na</strong>l<br />
Classe<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
F<br />
R<br />
RF<br />
H<br />
T<br />
Critérios<br />
Dietoterapia é suficiente para tratamento, com qualquer duração da<br />
doença ou idade de início.<br />
Início com mais de 20 anos de idade e < 10 anos de duração.<br />
Início entre 10 e 20 anos de idade e duração entre 10 e 20 anos.<br />
Início antes de 10 anos de idade OU duração ≥ 20 anos OU<br />
retinopatia não proliferativa OU hipertensão (excluindo pré –<br />
eclâmpsia)<br />
Nefropatia<br />
Retinopatia proliferativa<br />
Coexistência de classes R e F<br />
Doença arterial coro<strong>na</strong>ria<strong>na</strong> clinicamente evidente<br />
Transplante prévio
Tabela 2 Classificação Proposta por Hare para Diabetes Mellitus e Gestação<br />
Categoria do <strong>diabetes</strong><br />
Não-complicado<br />
Complicado<br />
Doença microvascular<br />
Retinopatia<br />
Não proliferativa<br />
Proliferativa<br />
Nefropatia<br />
Macroalbuminúria<br />
Microalbuminúria<br />
Hipertensão<br />
Pré – existente<br />
Induzida pela gestação<br />
Pré – eclâmpsia / Toxemia<br />
Doença macrovascular<br />
Doença arterial coro<strong>na</strong>ria<strong>na</strong><br />
Neuropatia autonômica
2.1.3 Metabolismo glicídico durante a gestação e Diabetes Mellitus<br />
O feto é um grande consumidor de nutrientes essenciais para seu<br />
crescimento. A demanda de glicose é permanente, já que o feto não realiza<br />
gliconeogênese, e necessita de um aporte energético mesmo nos períodos de jejum<br />
materno. As únicas fontes energéticas disponíveis são a glicose e os aminoácidos<br />
que passam por difusão facilitada. Por este motivo, espera-se que os níveis<br />
glicêmicos da gestante durante o período de jejum sejam 15 a 20mg/dL mais baixos<br />
do que em não gestantes.<br />
Por outro lado, diversos hormônios atuam <strong>na</strong> mobilização de nutrientes<br />
maternos para o feto. Estrogênio, progestero<strong>na</strong>, cortisol e hormônio lactogênico<br />
placentário humano (HPL) têm suas concentrações séricas elevadas principalmente<br />
nos dois últimos trimestres de gravidez (CHAVES-NETTO; DE SÁ 2008).<br />
Desta forma, a gestação é normalmente associada com uma resistência<br />
insulínica progressiva, que se inicia por volta de sua metade e progride até o terceiro<br />
trimestre em níveis que se assemelham aos encontrados no <strong>diabetes</strong> tipo 2. A<br />
resistência insulínica encontrada <strong>na</strong> gravidez é resultado de uma combi<strong>na</strong>ção da<br />
adiposidade mater<strong>na</strong> aumentada e o efeito dessensibilizador da insuli<strong>na</strong><br />
principalmente associado aos hormônios secretados pela placenta (BUCHANAN;<br />
XIANG et al 2007).<br />
A placenta huma<strong>na</strong> expressa virtualmente todas as citoci<strong>na</strong>s conhecidas,<br />
incluindo o fator de necrose tumoral, a resisti<strong>na</strong>, e a lepti<strong>na</strong>, que são produzidas<br />
também <strong>pelo</strong> tecido adiposo. A descoberta que algumas destes adipoci<strong>na</strong>s são<br />
peças-chave <strong>na</strong> regulação da ação da insuli<strong>na</strong>, sugere interações possíveis entre a<br />
placenta e o tecido adiposo <strong>na</strong> fisiopatologia da resistência insulínica induzida pela<br />
gravidez. A interação entre os dois sistemas tor<strong>na</strong>-se mais evidente no <strong>diabetes</strong><br />
gestacio<strong>na</strong>l (DESOYE; HAUGUEL-DE MOUZON 2007).<br />
O HPL tem papel fundamental <strong>na</strong>s mudanças metabólicas capazes de levar a<br />
intolerância à glicose, devido à sua ação anti-insulínica e lipolítica. A sensibilidade<br />
periférica à insuli<strong>na</strong> no 3º trimestre cai em 50% e a produção hepática de glicose é<br />
30% maior do que no início da gestação, apesar de níveis mais elevados de insuli<strong>na</strong><br />
circulante. A partir do segundo trimestre, devido maior produção de hormônios
hiperglicemiantes, há aumento de cerca de 30% <strong>na</strong> glicogenólise mater<strong>na</strong><br />
comparado com valores pré-gravídicos. Além disso, a resposta insulínica pósprandial<br />
se tor<strong>na</strong> 3 a 4 vezes maior durante a 36º sema<strong>na</strong>, com queda de mais de<br />
50% <strong>na</strong> sensibilidade à insuli<strong>na</strong>, quando comparado a valores pré-gravídicos. No<br />
terceiro trimestre de gestação os níveis circulantes de insuli<strong>na</strong>, em mulheres não<br />
diabéticas é 30% maior que fora da gravidez.<br />
Esta situação, que caracteriza um estado de resistência insulínica, predispõe<br />
ao aparecimento de DMG. Além disso, mulheres que desenvolvem a doença<br />
parecem ter ainda um déficit de secreção de insuli<strong>na</strong> em comparação a mulheres<br />
que permanecem com tolerância normal a glicose (CHAVES-NETTO; DE SÁ 2008).<br />
2.1.4 Aconselhamento pré-gestacio<strong>na</strong>l<br />
A necessidade de planejamento da gestação <strong>na</strong>s mulheres em idade fértil<br />
previamente diabéticas deve ser abordada freqüentemente, educando em relação à<br />
necessidade de <strong>controle</strong> glicêmico estrito pré-concepcio<strong>na</strong>l (CHAVES-NETTO, DE<br />
SÁ 2008; KITZMILLER, BLOCK et al 2008)<br />
As mulheres com <strong>diabetes</strong> que estão contemplando a gravidez devem ser<br />
avaliadas e, se indicado, devem ser tratadas para possível nefropatia, neuropatia, e<br />
retinopatia diabéticas. Devem também ser avaliadas doença cardiovascular,<br />
hipertensão, dislipidemia, depressão e tireoidopatia. O uso de medicações também<br />
deve ser avaliado antes da concepção, visto que muitas drogas usadas para tratar o<br />
<strong>diabetes</strong> e suas complicações podem ser contra-indicadas ou não recomendadas<br />
para uso durante a gestação (KITZMILLER; BLOCK et al 2008).<br />
Apresentam contra-indicações potenciais para gestar, as pacientes<br />
portadoras de:<br />
- doença cardíaca isquêmica;<br />
- retinopatia proliferativa ativa, não tratada;<br />
- insuficiência re<strong>na</strong>l: clearance da creatini<strong>na</strong> < que 50 ml/min ou creatini<strong>na</strong> sérica > 2<br />
mg/dl ou proteinúria acima de 2g/24h;<br />
- gastroenteropatia severa: náuseas, vômitos e diarréia (CHAVES-NETTO; DE SÁ<br />
2008).
1.1 TRATAMENTO DO DIABETES DURANTE A GESTAÇÃO<br />
2.2.1 Acompanhamento pré-<strong>na</strong>tal<br />
Os riscos de complicações materno-fetais <strong>na</strong> gestante diabética justificam um<br />
acompanhamento pré-<strong>na</strong>tal mais cuidadoso. A freqüência de consultas vai variar<br />
em função da classificação do <strong>diabetes</strong> e do tipo de tratamento. As mulheres com<br />
diagnóstico de <strong>diabetes</strong> pré-gestacio<strong>na</strong>l e gestacio<strong>na</strong>l em uso de insuli<strong>na</strong> devem ser<br />
acompanhadas quinze<strong>na</strong>lmente até trinta sema<strong>na</strong>s de gestação e sema<strong>na</strong>lmente até<br />
o parto. Os casos de <strong>diabetes</strong> gestacio<strong>na</strong>l controlados somente com dieta são<br />
acompanhados quinze<strong>na</strong>lmente até trinta e quatro sema<strong>na</strong>s e após esta data<br />
sema<strong>na</strong>lmente.<br />
Na primeira consulta pré-<strong>na</strong>tal, a gestante deve ser informada sobre a<br />
importância de um bom <strong>controle</strong> glicêmico <strong>na</strong> redução da morbidade e mortalidade<br />
peri<strong>na</strong>tais. O uso de ácido fólico é recomendado <strong>na</strong> fase inicial da gravidez, <strong>na</strong> dose<br />
de 100 a 400 mcg/dia, pois também é eficaz para a prevenção de anormalidades do<br />
fechamento do tubo neural nos filhos de mães diabéticas. Para os casos de<br />
<strong>diabetes</strong> prévio à gestação, além dos exames de roti<strong>na</strong> pré-<strong>na</strong>tal, farão parte da<br />
avaliação as provas de função re<strong>na</strong>l, proteinúria de 24 h, clearence de creatini<strong>na</strong>,<br />
cultura de uri<strong>na</strong> e fundo de olho a cada trimestre.<br />
A hemoglobi<strong>na</strong> glicada (HbA1c) deve ser avaliada por causa do aumento da<br />
incidência de abortamento e de malformações associados ao mau <strong>controle</strong> glicêmico<br />
pré-gestacio<strong>na</strong>l. A HbA1c reflete o perfil glicêmico <strong>na</strong>s últimas 10 sema<strong>na</strong>s e o seu<br />
uso para avaliação do tratamento é questionável. Além disso, a maioria dos estudos<br />
descreve pouca correlação entre HbA1c e os valores médios de glicemia de jejum,<br />
pré e pós-prandial. Da mesma forma, a associação entre HbA1c e desfechos da<br />
gestação no <strong>diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> gestacio<strong>na</strong>l ou macrossomia foi insatisfatória (HOD;<br />
YOGEV 2007).<br />
No 2º trimestre o foco principal é o rastreamento de malformações congênitas.<br />
A ultra-sonografia e o ecocardiograma fetal devem excluir os defeitos do tubo neural<br />
e cardíacos, que são os mais freqüentes. Outras dismorfoses como os defeitos
esqueléticos em particular a agenesia sacral, as anormalidades re<strong>na</strong>is e<br />
gastrointesti<strong>na</strong>is, também são comuns.<br />
Os principais riscos no 3º trimestre são a morte fetal intra–uteri<strong>na</strong> e as<br />
complicações clínico–obstétricas tais como a toxemia gravídica, polidramnia,<br />
macrossomia fetal, crescimento intrauterino restrito (CIR) e parto prematuro, além de<br />
possibilidade de trauma feto–materno durante o <strong>na</strong>scimento como consequência da<br />
macrossomia fetal.<br />
A prevenção destes riscos é realizada mediante um bom <strong>controle</strong> glicêmico. A<br />
vigilância obstétrica é dirigida a monitorização fetal através do cardiotocografia e<br />
ultra-sonografia para a estimativa de peso fetal e a avaliação do volume de liquido<br />
amniótico.<br />
Em caso de risco de <strong>na</strong>scimento prematuro, pode-se usar corticóide para<br />
aceleração da maturidade pulmo<strong>na</strong>r fetal. Porém, pode ser necessária a inter<strong>na</strong>ção<br />
da paciente para manter-se estreita vigilância mater<strong>na</strong> e fetal. A avaliação dos níveis<br />
glicêmicos deve ser realizada antes e 1 hora após as principais refeições e a dose<br />
necessária de insuli<strong>na</strong> pode até triplicar.<br />
As complicações infecciosas <strong>na</strong> gestação podem levar a uma rápida<br />
descompensação do <strong>diabetes</strong>, principalmente <strong>na</strong>s mulheres com <strong>diabetes</strong> tipo 1,<br />
com possível indicação de inter<strong>na</strong>ção hospitalar para melhor <strong>controle</strong> do quadro.<br />
As complicações peri<strong>na</strong>tais <strong>na</strong> gestação <strong>complicada</strong> <strong>pelo</strong> <strong>diabetes</strong> estão<br />
relacio<strong>na</strong>das diretamente com o <strong>controle</strong> glicêmico materno desde o momento da<br />
concepção. O <strong>controle</strong> i<strong>na</strong>dequado no primeiro trimestre está relacio<strong>na</strong>do ao<br />
aumento do risco de malformações congênitas e abortamento. No 2º e 3º trimestres,<br />
há risco aumentado de macrossomia fetal, distócias, hipoglicemia neo<strong>na</strong>tal,<br />
síndrome da angustia respiratória nos recém-<strong>na</strong>tos e necessidade de cesaria<strong>na</strong><br />
(METZGER, LOWE et al 2008).<br />
2.2.2 Orientação dietética<br />
A intervenção nutricio<strong>na</strong>l é reconhecida como a base terapêutica do <strong>diabetes</strong><br />
gestacio<strong>na</strong>l. O tratamento dietético é fundamental para alcançar desfechos<br />
favoráveis <strong>na</strong> gestação, já que a quantidade e qualidade da alimentação têm<br />
impacto sobre o crescimento e desenvolvimento fetais.
O tratamento do <strong>diabetes</strong> <strong>na</strong> gestação implica em restrições de nutrientes e<br />
calorias para normalização da glicemia. O desafio é o equilíbrio entre as<br />
necessidades nutricio<strong>na</strong>is de uma gestação saudável e a necessidade de <strong>controle</strong><br />
glicêmico (HOD; YOGEV 2007). Desta forma, a dieta deve ser sempre<br />
individualizada, além de levar em conta as diferentes fases da gestação, permitindo<br />
um ganho de peso materno e desenvolvimento fetal adequados. Recomenda-se,<br />
ainda, planejar e distribuir ao longo do dia a fim de prevenir episódios de<br />
hiperglicemia, hipoglicemia ou cetose. As doses de insuli<strong>na</strong> e os horários de sua<br />
administração de vem ser adaptados ao conteúdo dos nutrientes fornecidos em cada<br />
refeição <strong>na</strong>s mulheres que fazem uso de insuli<strong>na</strong>. Em geral, é necessário fracio<strong>na</strong>r<br />
a ingestão alimentar em 3 grandes e 3 peque<strong>na</strong>s refeições.<br />
As recomendações do Fourth Inter<strong>na</strong>tio<strong>na</strong>l Workshop-Conference on<br />
Gestatio<strong>na</strong>l Diabetes Mellitus foram confirmadas no último workshop. Deve-se<br />
manter a glicemia de jejum abaixo de 96 mg/dL e glicemia 1 hora após início da<br />
alimentação (pós-prandial) até 140 mg/dL ou 2 horas pós-prandial até 120 mg/dL.<br />
As evidências de estudos observacio<strong>na</strong>is sugerem que quando a glicemia é mantida<br />
abaixo de 87 mg/dL, há um risco aumentado de bebês pequenos para a idade<br />
gestacio<strong>na</strong>l (METZGER; BUCHANAN et al 2007).<br />
O cálculo do valor calórico diário da dieta poderá ser baseado no peso ideal<br />
pré-gravídico (Tabela 3).<br />
Tabela 3 Recomendações para o cálculo do valor calórico da dieta em 24 h<br />
Primeiro trimestre Segundo trimestre Terceiro trimestre<br />
Baixo peso<br />
30 cal/KgPI/dia 36-40cal/KgPI/dia 36-40 cal/KgPI/dia<br />
(120% peso ideal)<br />
PI = Peso ideal
O conteúdo calórico deve ser distribuído seguinte forma: 40 a 55% de<br />
carboidratos; 15-20% de proteí<strong>na</strong>s e; 30-40% de gorduras.<br />
A ingestão de carboidratos simples deve ser evitada, devido à rápida liberação<br />
de glicose pós-prandial. Alimentos ricos em carboidratos complexos e fibras devem<br />
ser preferidos.<br />
A ceia tem grande importância, principalmente <strong>na</strong>s mulheres que fazem uso<br />
de insuli<strong>na</strong> á noite e deve conter 25 gramas de carboidratos complexos, além de<br />
proteí<strong>na</strong>s ou lipídios para evitar hipoglicemia durante a madrugada. A quantidade de<br />
proteí<strong>na</strong>s ingeridas durante a gestação deve ser aumentada em 10 a 14 gramas por<br />
dia.<br />
Mulheres que fazem uso de insuli<strong>na</strong> podem ser orientadas a fazerem o ajuste<br />
da dose pré-prandial de insuli<strong>na</strong> de ação rápida através do cálculo do conteúdo de<br />
carboidrato de cada refeição. Inicialmente, <strong>na</strong>quelas que apresentam um bom<br />
<strong>controle</strong> da glicemia, recomenda-se fazer 1,5 unidades de insuli<strong>na</strong> rápida ou ultrarápida<br />
no café da manhã e 1,0 unidade no almoço e jantar para cada 10 gramas de<br />
carboidrato ingerido. Os ajustes serão feitos individualmente, conforme as glicemias<br />
pós-prandiais apresentadas.<br />
O uso de adoçantes artificiais, como o aspartame, a sacari<strong>na</strong> e o acesulfame-<br />
K, durante a gestação é considerado seguro e é liberado pela agência reguladora<br />
america<strong>na</strong>, o FDA. Não há estudos sobre a segurança do ciclamato e do<br />
esteviosídeo. O aspartame somente ultrapassa a barreira placentária quando<br />
ingerido em grandes quantidades. O consumo médio de aspartame no <strong>diabetes</strong> é<br />
de 2 a 4 mg/kg/dia, quantidade bastante inferior a 50mg/kg/dia, considerada tóxica.<br />
O aspartame está contra-indicado para as mães portadoras de fenilcetonúria. A<br />
sacari<strong>na</strong> e o acesulfame K ultrapassam a placenta, mas não há efeitos adversos<br />
relatados, até a presente data.<br />
2.2.3 Atividade física<br />
A atividade física pode fazer parte da estratégia de tratamento do <strong>diabetes</strong><br />
gestacio<strong>na</strong>l, uma vez que melhora a sensibilidade periférica à insuli<strong>na</strong>, facilitando a
utilização periférica da glicose. Este efeito pode evitar ou retardar a necessidade de<br />
uso de insuli<strong>na</strong> <strong>na</strong>s mulheres com DMG.<br />
Pacientes previamente sedentárias não devem ser encorajadas a iniciarem<br />
exercícios físicos intensos durante a gestação, entretanto, a prescrição de atividade<br />
física leve como um programa de caminhadas regulares, sob supervisão. Gestantes<br />
que já praticavam exercícios regularmente podem mantê-los, evitando os de alto<br />
impacto.<br />
Está contra-indicada a prática de exercício físico durante a gestação em caso<br />
de doença hipertensiva induzida pela gestação, ruptura prematura de membra<strong>na</strong>s,<br />
trabalho de parto prematuro, cervix incompetente ou cerclagem, sangramento<br />
uterino persistente após o segundo trimestre, crescimento intrauterino retardado,<br />
síndrome nefrótica, retinopatia pré e proliferativa, hipoglicemia sem aviso, neuropatia<br />
periférica avançada e disautonomia.<br />
Os exercícios devem ser realizados em ambientes apropriados para evitar<br />
calor excessivo e o risco de desidratação.<br />
As diabéticas em insulinoterapia devem ter suas doses de insuli<strong>na</strong> e dieta<br />
ajustadas nos dias em que forem realizar a atividade física a fim de evitar<br />
hipoglicemia.<br />
2.2.4 Insulinoterapia<br />
Aproximadamente 93% dos médicos, segundo Owen e cols, iniciam a terapia<br />
insulínica em mulheres com <strong>diabetes</strong> gestacio<strong>na</strong>l se glicemia de jejum persiste<br />
acima de 105 mg/dL, apesar da dieta. Cerca de 20% das mulheres com DMG irão<br />
necessitar de insuli<strong>na</strong> durante a gravidez.<br />
A dose de insuli<strong>na</strong> deve ser individualizada, podendo ser prescrita,<br />
inicialmente, de 0,3 a 0,5 U/kg. Gestantes obesas e aquelas que já se encontram no<br />
3 o trimestre necessitam de doses mais elevadas (até 1,0 unidade/kg/dia) devido a<br />
insulino-resistência mais acentuada. Existem atualmente diversos tipos de insuli<strong>na</strong>s<br />
disponíveis (tabela 4). Insuli<strong>na</strong> huma<strong>na</strong> deve ser a escolha preferencial para evitarse<br />
a produção de anticorpos <strong>pelo</strong> feto. Na maioria das vezes, múltiplas injeções são<br />
necessárias para evitar picos de hiperglicemia pós-prandiais, especialmente no DM
tipo 1. Os esquemas mais usados incluem insuli<strong>na</strong> de ação intermediária duas<br />
vezes ao dia associada a administração pré-prandial de insuli<strong>na</strong> de ação rápida.<br />
Análogos de insuli<strong>na</strong> ainda não foram aprovados para uso nestas mulheres, embora<br />
vários centros venham utilizando análogos de ação ultra-rápida nos últimos anos,<br />
sem relatos de aumento do risco de malformações ou outros eventos adversos<br />
comparados com o uso da insuli<strong>na</strong> regular (tabela 4). Bombas de infusão contínua<br />
de insuli<strong>na</strong> podem ser usadas e apresentam eficácias semelhantes ao tratamento<br />
com múltiplas injeções.<br />
Em mulheres que usavam insuli<strong>na</strong> antes da gestação, freqüentemente é<br />
necessário reduzir a sua dose em 10 a 20% durante o primeiro trimestre. Com<br />
aproximadamente 18 a 24 sema<strong>na</strong>s de gestação, esta dose passa a aumentar. No<br />
terceiro trimestre, o aumento da produção de hormônios placentários com ação<br />
antagônica à da insuli<strong>na</strong> resulta em uma necessidade ainda maior de insuli<strong>na</strong>,<br />
chegando a atingir o dobro da dose pré-gravídica, até cerca de 36 sema<strong>na</strong>s.<br />
Após o parto, a necessidade de insuli<strong>na</strong> cai abruptamente, muitas vezes, não<br />
sendo necessário o uso de insuli<strong>na</strong> <strong>na</strong>s primeiras 24hs e nos dias subseqüentes a<br />
dose deve ser ajustada para 1/3 da dose pré-gravídica.
Tabela 4 Tipos de insuli<strong>na</strong> disponíveis<br />
PERFIL DE AÇÃO<br />
INSULINAS TIPO DE AÇÃO INÍCIO PICO DURAÇÃO<br />
EFETIVA<br />
DURAÇÃO<br />
MÁXIMA<br />
Aspart/Lispro<br />
(análogos ultrarápidos)<br />
Ultra-rápida 5-15 min 1-2 h 3-4 h 4-6 h<br />
Regular Rápida (R) 30-60 min 2-4 h 3-6 h 6-10 h<br />
NPH/lenta Intermediária 1-2 h 4-8 h 10-16 h 14-18 h<br />
Glargi<strong>na</strong><br />
-<br />
(análogo de ação<br />
prolongada)<br />
Prolongada<br />
1-3 h<br />
20-24 h<br />
Detemir<br />
-<br />
(análogo de ação<br />
prolongada)<br />
Prolongada<br />
1-3 h<br />
Dose<br />
dependente<br />
Dose<br />
dependente
2.2.5 Monitorização da terapêutica<br />
A monitorização cuidadosa do <strong>controle</strong> glicêmico é essencial para o manejo<br />
adequado destas pacientes. A freqüência de monitorização da glicemia capilar é<br />
variável: mulheres em insulinoterapia devem realizar as medidas antes e 1 ou 2<br />
horas após as refeições, da mesma forma que mulheres com DM prévio (tabela 5).<br />
Nas mulheres tratadas ape<strong>na</strong>s com dieta, a freqüência necessária de automonitorização<br />
da glicemia capilar depende das glicemias de jejum e pós-prandiais<br />
apresentadas <strong>na</strong>s consultas, da disponibilidade fi<strong>na</strong>nceira da paciente e do<br />
julgamento médico, devendo ser individualizada.<br />
Tabela 5 Metas do <strong>controle</strong> da glicemia capilar durante a gestação<br />
Jejum<br />
60-90 mg/dL<br />
1 hora pós-prandial 100-120 mg/dL<br />
Entre 2 e 6 h<br />
60-120mg/dL<br />
Para avaliação da glicemia plasmática, adicio<strong>na</strong>r 15% aos valores acima<br />
A medida da HbA1c deve ser feita a cada trimestre <strong>na</strong>s mulheres com<br />
<strong>diabetes</strong> pré-existente para avaliar a eficácia da terapêutica.<br />
Nas gestantes com DM1, a medida de ceto<strong>na</strong>s <strong>na</strong> uri<strong>na</strong> está indicada <strong>na</strong><br />
vigência de hiperglicemia acentuada (>250 mg/dL) e/ou doenças intercorrentes,<br />
principalmente as infecciosas. É importante correlacio<strong>na</strong>r o teste com outros<br />
achados clínicos, já que cetonúria é encontrada em mais de 30% das amostras de<br />
uri<strong>na</strong> da manhã em gestantes, mesmo não diabéticas, durante o período de jejum.
2.2.6 Antidiabéticos orais<br />
A principal abordagem para <strong>controle</strong> da glicemia em mulheres grávidas com<br />
<strong>diabetes</strong> é dietoterapia associada ou não ao uso de insuli<strong>na</strong>. A terapia insulínica é<br />
efetiva para alcançar os níveis desejados de glicemia, mas é incoveniente, por ser<br />
administrada por via parenteral, e dispendiosa. As gestantes que iniciam a terapia<br />
com insuli<strong>na</strong> necessitam de trei<strong>na</strong>mento para garantir a sua administração segura.<br />
Além disso, o seu uso está associado à hipoglicemia e ganho ponderal. Dessa<br />
forma, drogas orais efetivas e seguras podem oferecer vantagens sobre a insuli<strong>na</strong>.<br />
As drogas anti-diabéticas orais, previamente consideradas inseguras para a<br />
gestação, estão sendo reavaliadas para o seu uso em gestantes com <strong>diabetes</strong><br />
<strong>mellitus</strong> não insulino-dependentes. A maioria das evidências disponíveis sugere que<br />
algumas dessas drogas, quando usadas <strong>na</strong>s doses habituais para não grávidas,<br />
podem ser seguras e benéficas para mulheres no período gestacio<strong>na</strong>l. Todavia, são<br />
necessários estudos clínicos bem conduzidos e em grande escala para confirmar a<br />
segurança e eficácia dessas drogas para uso em gestantes diabéticas e se tor<strong>na</strong>r<br />
mais aceita <strong>na</strong> comunidade médica. Atualmente, recomenda-se cautela no uso dos<br />
hipoglicemiantes orais <strong>na</strong> gestação, além de sempre levar em conta os benefícios e<br />
riscos da administração deles.<br />
Mulheres com <strong>diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> gestacio<strong>na</strong>l raramente são tratadas com<br />
sulfoniluréias e vários especialistas desaconselham o seu uso durante a gestação<br />
<strong>pelo</strong> risco potencial de hipoglicemia neo<strong>na</strong>tal e malformações fetais. Há pouca<br />
informação sobre a eficácia dessas drogas nesse grupo de mulheres. Esta<br />
recomendação é baseada principalmente em estudo feitos antes da disponibilidade<br />
de drogas como a glibenclamida e glipizida, que são comumente usados hoje.<br />
Porém, foi demonstrado em estudos laboratoriais que a glibenclamida não cruza a<br />
placenta huma<strong>na</strong> em quantidades significativas, diferente de outras sulfoniluréias e<br />
metformi<strong>na</strong> (ELLIOTT; SCHENKER et al 1994; ELLIOTT; LANGER et al 1997).<br />
Baseado nesses achados e <strong>na</strong> hiperglicemia leve da maioria das mulheres com<br />
<strong>diabetes</strong> gestacio<strong>na</strong>l, a glibenclamida parece uma boa alter<strong>na</strong>tiva à terapia insulínica<br />
nessas gestantes.<br />
Langer e cols realizaram um estudo em 2000, envolvendo 404 diabéticas<br />
divididas em dois grupos a fim de receberem tratamento com glibenclamida ou
insuli<strong>na</strong>. Nas mulheres com <strong>diabetes</strong> gestacio<strong>na</strong>l, o grau de <strong>controle</strong> glicêmico e<br />
desfechos peri<strong>na</strong>tais foram essencialmente os mesmos tanto para as tratadas com<br />
glibenclamida como para as tratadas com insuli<strong>na</strong>. A taxa de parto de recém-<strong>na</strong>tos<br />
grandes para a idade gestacio<strong>na</strong>l (GIG) e a incidência de macrossomia foi<br />
semelhante ao descrito em mulheres sem <strong>diabetes</strong>. A ação primária das<br />
sulfoniluréias é aumentar a secreção de insuli<strong>na</strong>, assim, reduzir a produção hepática<br />
de glicose, levando à reversão da glicotoxicidade e melhora indireta da sensibilidade<br />
à insuli<strong>na</strong>. A glibenclamida foi tão efetiva quanto a insuli<strong>na</strong> no <strong>controle</strong> glicêmico e<br />
poucas mulheres foram deslocadas do grupo da glibenclamida para o de insuli<strong>na</strong>.<br />
Nas mulheres tratadas com glibenclamida após a organogênese as taxas de<br />
anomalias foram semelhantes nos dois grupos e semelhantes às taxas encontradas<br />
<strong>na</strong>s mulheres sem <strong>diabetes</strong> gestacio<strong>na</strong>l. Conclui-se que a glibenclamida pode ser<br />
uma alter<strong>na</strong>tiva efetiva em mulheres com <strong>diabetes</strong> gestacio<strong>na</strong>l (LANGER; CONWAY<br />
et al 2000).<br />
A glibenclamida não foi detectada no soro do cordão umbilical de nenhuma<br />
criança, um resultado que confirma os estudos in vitro de perfusão placentária nos<br />
quais não houve nenhuma detecção de transferência materno-fetal imediatamente<br />
após o parto. Além disso, a glibenclamida não teve nenhum efeito <strong>na</strong> captação e<br />
transporte placentário de glicose, e a hiperglicemia mater<strong>na</strong> não alterou a<br />
transferência placentária de glibenclamida in vitro. A presença de concentrações<br />
similares de insuli<strong>na</strong> no soro do cordão nos dois grupos de tratamento também<br />
indica que pouca ou nenhuma glibenclamida alcança o feto. Em um estudo com<br />
ratas grávidas, a transferência de glibenclamida marcada com trítio pela placenta foi<br />
detectada. No entanto, estes achados podem ser devido a diferenças <strong>na</strong><br />
permeabilidade placentária entre as espécies.<br />
Apesar dos estudos citados, o uso de drogas sulfoniluréias orais em<br />
gestantes continua limitado, e dessa forma, há escassez de informação sobre sua<br />
eficácia. Os dados disponíveis são de estudos retrospectivos com pequenos<br />
números de mulheres, muitas das quais tinham <strong>diabetes</strong> pré-gestacio<strong>na</strong>l. Na maioria<br />
desses estudos, a freqüência de óbito peri<strong>na</strong>tal ou anomalias congênitas estava<br />
aumentada, e a proporção de recém-<strong>na</strong>tos GIG foi elevada em três estudos.<br />
O uso da glibenclamida pode ser seguro e eficaz no tratamento do <strong>diabetes</strong><br />
gestacio<strong>na</strong>l a partir da 2° trimestre de gestação. Porém, faltam estudos de avaliação<br />
de riscos a longo prazo para a criança precocemente exposta as sulfoniluréias. Até
o momento, recomenda-se que seu uso deve ser indicado ape<strong>na</strong>s em casos<br />
excepcio<strong>na</strong>is e evitado durante o primeiro trimestre da gestação.<br />
A metformi<strong>na</strong> é uma opção lógica para mulheres com <strong>diabetes</strong> <strong>mellitus</strong><br />
gestacio<strong>na</strong>l. Ela melhora a sensibilidade à insuli<strong>na</strong>, provavelmente por ação <strong>na</strong> AMP<br />
ci<strong>na</strong>se, e não está associada à ganho de peso ou hipoglicemia. Um estudo recente<br />
sugeriu que a metformi<strong>na</strong> isolada ou associada à insuli<strong>na</strong> é uma opção efetiva e<br />
segura <strong>na</strong>s pacientes com <strong>diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> gestacio<strong>na</strong>l e que apresentam critérios<br />
para o início de terapia insulínica. A metformi<strong>na</strong> é mais aceitável para as mulheres<br />
com <strong>diabetes</strong> gestacio<strong>na</strong>l quando comparadas com a insuli<strong>na</strong>. Ainda faltam dados<br />
sobre segurança a longo prazo (ROWAN, HAGUE et al 2008).<br />
A metformi<strong>na</strong> vem sendo utilizada com sucesso no tratamento da infertilidade<br />
em mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP). Ela parece ser benéfica<br />
em termos de redução <strong>na</strong> incidência de perda gestacio<strong>na</strong>l precoce e<br />
desenvolvimento de <strong>diabetes</strong> gestacio<strong>na</strong>l, reduzindo os níveis de insuli<strong>na</strong> e a<br />
resistência insulínica, já que inibe a produção excessiva de androgênios <strong>na</strong>s<br />
mulheres com a SOP. No entanto, estes estudos foram realizados em pacientes<br />
não diabéticas com SOP e não em gestantes diabéticas. Além disso, nenhum<br />
desses estudos foi randomizado e controlado e a maioria envolveu um número<br />
relativamente pequeno de pacientes<br />
Um estudo de 33 mulheres com <strong>diabetes</strong> tipo 2 descreveu o uso de<br />
metformi<strong>na</strong>. Neste pequeno grupo, 18% dos recém-<strong>na</strong>tos eram GIG, 30% tiveram<br />
icterícia, e 9% tiveram anomalias congênitas major. Outro estudo randomizado com<br />
151 mulheres com <strong>diabetes</strong> gestacio<strong>na</strong>l, onde 58 receberam clorpropamida, 46<br />
tolbutamida e 47 insuli<strong>na</strong>, as sulfoniluréias não foram associadas com mortalidade<br />
peri<strong>na</strong>tal mais alta ou anomalias congênitas quando comparadas com insuli<strong>na</strong><br />
(NOTELOVITZ, 1971).<br />
A eficácia da metformi<strong>na</strong> no <strong>diabetes</strong> gestacio<strong>na</strong>l é, presumivelmente,<br />
atribuída aos seus efeitos <strong>na</strong> sensibilidade à insuli<strong>na</strong> e conseqüente melhora do<br />
<strong>controle</strong> glicêmico. Porém, ainda não evidência direta de bons estudos<br />
documentando a eficácia e segurança do seu uso em pacientes com <strong>diabetes</strong>,<br />
apesar de não haver, a princípio, associação com toxicidade (FEIG, BRIGGS et al<br />
2007).<br />
A metformi<strong>na</strong>, no entanto, atravessa a barreira placentária e poderia afetar<br />
diretamente a fisiologia fetal. Atualmente é considerada Classe B, já que estudos
em animais não indicam riscos para o feto, mas faltam estudos controlados <strong>na</strong><br />
gestação. Um grande ensaio clínico prospectivo, randomizado e controlado<br />
chamado “Metformin in Gestatio<strong>na</strong>l Diabetes (MiG)”, comparando o uso de<br />
metformi<strong>na</strong> e insuli<strong>na</strong> no <strong>diabetes</strong> gestacio<strong>na</strong>l está em andamento <strong>na</strong> Austrália e<br />
Nova Zelândia (SIMMONS, WALTERS et al 2004). Este estudo nos trará base para<br />
decisões quanto ao uso ou não de metformi<strong>na</strong> no <strong>diabetes</strong> gestacio<strong>na</strong>l (ROWAN<br />
2007).<br />
A partir do perfil atual de segurança tanto da glibenclamida quanto da<br />
metformi<strong>na</strong>, Langer propôs a seguinte abordagem terapêutica para o <strong>diabetes</strong><br />
gestacio<strong>na</strong>l: tratamento dietético para pacientes com glicemia de jejum inferior a 96<br />
mg/dl ou glicemia aleatória menor que 120 mg/dL ou HbA1c abaixo de 7%; terapia<br />
com hipoglicemiantes orais (glibenclamida e/ou metformi<strong>na</strong>) para glicemia de jejum<br />
até 140 mg/dL ou glicemia aleatória de até 180 mg/dL ou HbA1c inferior a 12%. No<br />
entanto, as faixas de glicemia e valores de HbA1c que determi<strong>na</strong>m as opções<br />
terapêuticas nesse plano são muito altos (HbA1c > 12%) (Langer 2002; Langer<br />
2002). Desta forma, Ho FL e col sugeriram outro plano terapêutico para o <strong>diabetes</strong><br />
gestacio<strong>na</strong>l ilustrado <strong>na</strong> figura 1 (HO, LIEW et al 2007).
Figura 1 Proposta de Plano Terapêutico para Diabetes Gestacio<strong>na</strong>l<br />
Diabetes Gestacio<strong>na</strong>l<br />
SIM<br />
Glicemia de jejum < 95 mg/dL<br />
Glicemia aleatória < 120 mg/dL<br />
HbA1c ≤ 6.5%<br />
SIM<br />
Dieta<br />
NÃO<br />
Glicemia de jejum ≥ 95 mg/dL e < 140 mg/dL<br />
Glicemia aleatória ≥ 120 mg/dL e < 180 mg/dL<br />
HbA1c > 6.5% e ≤ 8.8 %<br />
SIM<br />
Considerar uso de<br />
Glibenclamida<br />
e/ou metformi<strong>na</strong><br />
NÃO<br />
Glicemia de jejum ≥ 140 mg/dL<br />
Glicemia aleatória ≥ 180 mg/dL<br />
HbA1c > 8.8 %<br />
SIM<br />
Insuli<strong>na</strong><br />
HbA1c: hemoglobi<strong>na</strong> glicada A1c
A acarbose é promissora para o tratamento do <strong>diabetes</strong> gestacio<strong>na</strong>l por não<br />
ser absorvida no intestino de forma significativa, não tendo efeitos sistêmicos.<br />
Contudo, Assim como os outros hipoglicemiantes orais, grandes estudos<br />
randomizados e controlados ajudariam a determi<strong>na</strong>r o uso da acarbose <strong>na</strong> gestação.<br />
Esta droga é classificada com Categoria B <strong>pelo</strong> FDA para uso <strong>na</strong> gestação.<br />
Não há estudos ou descrição de tratamento de <strong>diabetes</strong> <strong>na</strong> gestação com<br />
outros antidiabéticos orais além dos discutidos no presente trabalho.
3 CONCLUSÃO<br />
O <strong>diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> pode trazer diversos problemas no transcorrer da<br />
gestação ou após o parto. Essas conseqüências adversas podem ser evitadas ou<br />
minimizadas mediante rigoroso <strong>controle</strong> glicêmico. A redução da glicemia pósprandial<br />
se correlacio<strong>na</strong> melhor com a diminuição das complicações peri<strong>na</strong>tais em<br />
comparação com a glicemia pré-prandial. O <strong>controle</strong> adequado do <strong>diabetes</strong> pode<br />
diminuir a freqüência de macrossomia fetal, hipoglicemia neo<strong>na</strong>tal, cesaria<strong>na</strong> devido<br />
a distócias e outras complicações.<br />
É consenso que a intervenção nutricio<strong>na</strong>l é a pedra angular <strong>na</strong> prevenção das<br />
complicações do <strong>diabetes</strong> <strong>mellitus</strong> <strong>na</strong> gestação. Há dificuldades relacio<strong>na</strong>das à<br />
adesão, uma vez que ela representa mudanças nos hábitos de vida. O aspartame, a<br />
sacari<strong>na</strong> e o acesulfame-K são os adoçantes artificiais liberados <strong>pelo</strong> FDA para uso<br />
<strong>na</strong> gestação. Ainda não há estudos que garantam a segurança dos outros produtos<br />
disponíveis no mercado.<br />
Os exercícios físicos podem auxiliar <strong>na</strong> melhora da resistência insulínica,<br />
reduzindo a necessidade do uso de insuli<strong>na</strong>. Portanto, devem ser encorajados,<br />
principalmente <strong>na</strong>quelas gestantes que praticavam alguma atividade antes da<br />
gestação. Contudo, a gestante sedentária que deseja iniciar precisa ser avaliada<br />
criteriosamente e deve-se atentar para as contra-indicações. Os exercícios que<br />
produzam impacto precisam ser evitados <strong>na</strong> gestação.<br />
A insulinoterapia continua sendo a principal ferramenta para o <strong>controle</strong> da<br />
glicemia <strong>na</strong>s pacientes em que a dieta não é suficiente. É o tratamento<br />
farmacológico melhor estudado e seus benefícios são inquestionáveis. No entanto,<br />
a sua via de administração, necessidade de trei<strong>na</strong>mento e custo são fatores<br />
limitantes e que podem dificultar a adesão.<br />
A monitorização domiciliar tem particular importância <strong>na</strong>s usuárias de insuli<strong>na</strong><br />
e deve ser incentivada antes das principais refeições e 1 ou 2 horas após. Há, em<br />
geral, tendência ao aumento das necessidades de insuli<strong>na</strong> com a progressão da<br />
gestação. É imprescindível no manejo do <strong>diabetes</strong> <strong>na</strong> gravidez, a rápida
identificação e correção da hiperglicemia, reduzindo as chances de complicações<br />
peri<strong>na</strong>tais.<br />
Há uma atual tendência de aceitação do uso de anti-diabéticos orais em<br />
gestantes com <strong>diabetes</strong> não insulino-dependente. Há evidências recentes<br />
mostrando que há drogas orais que podem ser seguras e, além disso, úteis,<br />
especialmente para aquelas pacientes que tem hiperglicemia leve a moderada e não<br />
desejam múltiplas aplicações de insuli<strong>na</strong> ao longo do dia. Em alguns países onde o<br />
uso de insuli<strong>na</strong> nem sempre é possível, a opção do uso destas drogas pode ser<br />
interessante. Alguns centros já as utilizam em situações especiais. No entanto, há<br />
necessidade de estudos controlados para que essa recomendação possa ser<br />
difundida de forma mais ampla. Outra perspectiva futura é a associação de drogas<br />
sensibilizadoras da insuli<strong>na</strong> como a metformi<strong>na</strong>, associadas à insuli<strong>na</strong> <strong>na</strong> tentativa<br />
de melhorar o <strong>controle</strong> e reduzir a dose total de insuli<strong>na</strong>.<br />
Em relação às novas recomendações sobre as drogas orais, o mais<br />
importante não é identificar os pacientes que poderiam se beneficiar, e sim aqueles<br />
nos quais elas não devem ser usadas. Devemos lembrar que quanto maior o tempo<br />
de exposição fetal à hiperglicemia, maiores são os riscos de complicações. Desta<br />
forma, em pacientes com hiperglicemia moderada ou grave, o uso destas drogas<br />
isoladamente seria contra-indicado.
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