utilização da escala de denver do desenvolvimento ... - Novafapi

UTILIZAÇÃO DA ESCALA DE DENVER DO DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOMOTOR COMO PARÂMETRO EVOLUTIVO NA ATUAÇÃO
DO FISIOTERAPEUTA DE UM PACIENTE COM MALFORMAÇÃO DE
ARNOLD-CHIARI I
INTRODUÇÃO
Myrna Amélia Lobão Texeira de Abreu Lima¹ - NOVAFAPI
Sarah de Castro Lima Monte ² - NOVAFAPI
Isabel Cristina Costa Borges ³ - NOVAFAPI
Adriana Cavalcanti de Macedo Matos 4 – NOVAFAPI
Os termos mielomeningocele, meningomielocele, espinha bífida, espinha bífida
aberta, disrafismo espinhal e mielodisplasia são sinônimos. A mielomeningocele é um
defeito no fechamento do tubo neural, normalmente diagnosticado ao nascimento,
quando se nota a presença de uma bolsa externa no local do defeito. Esta bolsa é
revestida por uma fina camada de pele e contém no seu interior as meninges, a medula
espinhal e as raízes nervosas, todas displásicas e envoltas por líquor. A pele pode ser
acompanhada por hemangiomas, áreas de fibrose e tufos pilosos. O defeito pode ocorrer
em qualquer ponto ao longo da espinha, mas é mais comumente localizado na região
lombar e acontece entre a 3ª e 5ª semana de vida intra-uterina, e nem sempre é
diagnosticado durante a gravidez. (TECKLIN,2002)
De acordo com Moura e Silva (2005), o defeito no fechamento do tubo neural
leva a falha na fusão dos elementos posteriores da coluna vertebral produzindo
malformação das lâminas e processos espinhosos do canal vertebral e também a
displasia da medula espinhal que promove paralisia sensitiva e motora acometendo os
membros inferiores, sistema urinário e intestino.
A causa da doença é desconhecida. A associação de alguns fatores poderá
promover o aparecimento do defeito. Assim, pode-se afirmar que a mielomeningocele
tem características multifatoriais. (MOURA E SILVA ,2005)
Ainda segundo Moura e Silva (2005), a incidência na população mundial é de
aproximadamente 1:1000 bebês nascidos vivos. A doença é freqüente na raça branca,
sendo mais rara em indivíduos das raças negra e oriental; e em mulheres com dieta
pobre em ácido fólico.
Tecklin (2002) cita que a hidrocefalia e a malformação de Arnold Chiari são
anormalidades do Sistema nervoso central comumente associadas com
mielomeningocele. A hidrocefalia é o acúmulo anormal de líquor na câmara craniana e
pode ser causado por uma superprodução de líquor, por uma falha na absorção do
mesmo ou por uma obstrução no fluxo normal do líquor por meio das estruturas
encefálicas e da medula espinhal. A obstrução pela malformação de Arnold Chiari é
considerada a causa de hidrocefalia na maioria das crianças com mielomeningocele.
Nesta malformação, as amígdalas cerebelares exercem um efeito tamponador
sobre o forame magno, dificultando a circulação liquórica e promovendo uma
hidrocefalia do tipo obstrutiva. A maioria dos pacientes necessitam de tratamento
cirúrgico, que consiste na derivação ventrículo-peritoneal. A colocação de uma válvula
de derivação permite a drenagem do líquor da cavidade ventricular cerebral para o
peritônio, combatendo o efeito compressivo do líquor contra o tecido nervoso.
(MOURA E SILVA ,2005)
A manifestação clínica da mielomeningocele mais óbvia é a perda das funções
sensoriais e motoras nos membros inferiores. A sensibilidade nessas crianças está

prejudicada abaixo do nível da lesão. A perda sensorial inclui informação cinestésica,
proprioceptiva e somatosensorial. A principal disfunção motora nas extremidades
inferiores envolve uma completa perda da função abaixo do nível da lesão, resultando
em paralisia flácida, perda sensibilidade e ausência de reflexos. Quando a medula
espinhal permanece intacta abaixo do nível da lesão, o efeito é uma área de paralisia
flácida imediatamente abaixo da lesão, e possíveis reflexos espinhais hiperativos distais
àquela área.(UMPHRED, 2004)
Desde o nascimento, as crianças portadoras de mielomeningocele necessitam de
cuidados especiais no manuseio e de uma equipe multidisciplinar especializada para o
seu tratamento.Nos primeiros dias de vida da criança, o fisioterapeuta já inicia seu
trabalho, através de uma avaliação especializada. O exame mostrará uma criança
hipotônica recém operada, com comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas. As
alterações proprioceptivas, a pele insensível, paralisia motora e as deformidades
denotam uma patologia complexa. (MOURA E SILVA ,2005).
De acordo com as manifestações clínicas da patologia, o presente trabalho
objetiva evidenciar uma intervenção fisioterapêutica que estimule desenvolvimento
neuropsicomotor da criança e melhore o tônus muscular, através da mobilização ativa e
passiva dos membros e orientação aos pais sobre a estimulação da criança em domicílio.
METODOLOGIA
A pesquisa é do tipo estudo de caso, e está sendo realizada no Centro Integrado
de Saúde (CIS) da Faculdade de Saúde Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí
(NOVAFAPI) NA CIDADE DE Teresina – Piauí no período de 01 de setembro a 10
novembro de 2006.
A paciente M.A.G.S. , com 1 mês de vida foi encaminhado ao setor de
atendimento fisioterapêutico com queixa de lactente sem mobilidade dos membros
inferiores. Mãe relata que fez acompanhamento pré-natal com realização de exames
normais (sic). Iniciou trabalho de parto depois dias antes com perda de sangue. Foi
realizado parto cesário, criança chorou ao nascer, sendo notado tumefação em região
lombo-sacra a qual sofreu exérese com 24h de vida. Recebeu alta em quatro dias após
com encaminhamento para controle neurológico com trinta dias. Ao retornar ao
neurocirurgião foi solicitado ultra-sonografia trans-fontanela sendo detectado
hidrocefalia. O cirurgião solicitou ressonância nuclear magnética de crânio. Mãe refere
ainda uso de acido fólico desde o primeiro mês de gestação. Durante o período póscirúrgico
a criança foi alimentada com NAN-1, após doze dias de vida iniciou sucção
em seio materno. Atualmente leite materno exclusivo. Sobre o desenvolvimento motor,
a criança fixa o olhar e apresenta sorriso reativo, evacuando diariamente e diurese
presente. Nega febre e vômitos.
Ao exame físico a lactente apresentou-se em bom estado geral, eupneica,
acianótica, afebril, ativa, reativa, fontanela anterior ampla e abaulada em região frontal,
diástase de suturas cranianas, otoscopia normal e estrabismo.
Ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas em dois tempos, ritmo regular,
sopro suave em foco mitral. Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular fisiológico em
ambos hemitórax sem ruídos adventícios.
Membros superiores normotônico, motilidade normal e força grau 3, segundo a
escala de OXFORD. Membros inferiores hipotônicos, motilidade débil e força grau 0.
Abdômen plano depressivo, sem massas ou víceromegalias palpáveis, genitália
feminina sem alterações, cicatriz em região lombo sacra.
Reflexos tônico-cervical assimétrico presente bilateralmente, porém em extensão
de membro inferior, moro presente sem flexão de membro inferior, manobra de

cachecol mostra tônus normal, rechaço negativo, sem tônus, preensão palmar normal,
plantar ausente, cutâneo plantar negativo.
Quanto aos exames complementares, Ultra-sonografia do dia 24/08/2006
evidenciou dilatação dos ventrículos supra-peritoneais; a ressonância nuclear magnética
do crânio do dia 19/09/2006 mostrou malformação de Chiari I, 4º ventrículo de aspecto
alongado e reduzido de volume; moderada hidrocefalia; moderada atrofia cortical.
Os procedimentos fisioterapêuticos utilizados foram elaborados de acordo com a
faixa etária da paciente considerando seu desenvolvimento neuropsicomotor.
A intervenção terapêutica foi estabelecida da seguinte forma: Treino de rolar da
posição supina para posição prona, como também da prona para supino, atividades
sobre o rolinho para a posição prona com suporte de peso nos membros superiores,
estimulo somato-sensorial para lateralidade na posição supina através de
micromovimentos no lençol, estímulos visuais e sonoros proporcionando o movimento
dos membros superiores em direção à linha média, posicionamento da cabeça na linha
média na posição supino, estímulo muscular em membros inferiores, realização do
exercício de ponte passiva, atividades no rolinho com a paciente lateralizada
promovendo alongamento.
No referido trabalho utilizou-se o Teste de Triagem do Desenvolvimento de
Denver, um dos mais conhecidos e utilizados, foi inicialmente publicado em 1967, com
o objetivo de ajudar na detecção de possíveis problemas do desenvolvimento de
crianças durante os seis primeiros anos de vida. O teste é composto por 125 itens,
subdivididos em quatro domínios de funções: pessoal-social, motor-adaptativo,
linguagem e motor grosseiro.
RESULTADOS
Segundo a escala de Denver, um lactente com um mês deveria acompanhar com
o olhar, sorrir ativamente, responder a estímulos sonoros, vocalizar, sustentar a cabeça
até 40º. Com um mês, a lactente aqui referida, não tem percepção visual de acompanhar
objetos até e após a linha média, déficit de resposta a estímulos sonoros, sem contração
de membros inferiores.
Atualmente, aos três meses, após dez atendimentos, a lactente mostra-se mais
ativa e reativa, fixa olhar em objetos e o segue até e após a linha média, sorrir
espontaneamente, apresenta melhor sustentação da cabeça e realiza esboço de
movimentos em membros inferiores.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A atuação da conduta fisioterapêutica desde o nascimento é de suma importância
para o desenvolvimento neuropsicomotor da criança, visto que a estimulação precoce é
a base fundamental para o desenvolvimento da mesma. Quanto mais precoce a criança
for estimulada, mais ativa ela se tornará. Com estimulação precoce é possível organizar
o Sistema Nervoso frente ao aprendizado e a lesão, proporcionando modificação de
algumas conexões sinápticas, facilitando dessa maneira o processo de aquisição
sensório-motor.
Palavras Chaves: mielomeningocele, desenvolvimento neuropsicomotor, intervenção
fisioterapêutica, escala de Denver.
REFERÊNCIAS

⇒ MOURA, Elcinete Wentz de; SILVA, Priscilla do Amaral Campos e.
Fisioterapia: aspectos clínicos e práticos da reabilitação. São Paulo: Artes
Médicas, 2005.
⇒ UMPHRED, Darcy. Reabilitação Neurológica. 4ª edição. São Paulo: Manole,
2004.
⇒ TECKLIN,Jan Stephen. Fisioterapia Pediátrica. 3ª edição. Porto Alegre: Artmed,
2002.
¹ Doutoranda do curso de Fisioterapiada Faculdade NOVAFAPI; e-mail: myrna05amelia@yahoo.com
² Doutoranda do curso de Fisioterapiada Faculdade NOVAFAPI; e-mail: sarah.monte@globo.com
³ Doutoranda do curso de Fisioterapiada Faculdade NOVAFAPI; e-mail: isabelxcristina@oi.com.br
4 Fisioterapeuta Especialista Músculo-Esquelética;Professora da disciplina de Clinica Fisioterapeutica
Pediátrica da Faculdade NOVAFAPI;e-mail: fisioadrica@yahoo.com.br