Revista Volume 15 Número 2 2007 - Unifesp
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<strong>Revista</strong><br />
Neurociências<br />
ISSN 0104-3579<br />
Artigos<br />
<strong>Volume</strong> <strong>15</strong> Número 2 <strong>2007</strong><br />
Velocidade de marcha, força muscular e atividade mioelétrica em<br />
portadores de Esclerose Múltipla<br />
Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral<br />
diparética espástica<br />
Perfil do atendimento fisioterapêutico na Síndrome de Down em<br />
algumas instituições do município do Rio de Janeiro<br />
Avaliação funcional da marcha do rato após estimulação elétrica do<br />
músculo gastrocnêmio desnervado<br />
Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia<br />
Cerebral<br />
Os efeitos da hidroterapia na hipertensão arterial e freqüência cardíaca<br />
em pacientes com AVC<br />
Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínicoepidemiológico<br />
Doença de Parkinson e exercício físico<br />
Acupuntura na Doença de Parkinson: revisão de estudos experimentais<br />
e clínicos<br />
Principais instrumentos para a análise da marcha de pacientes com<br />
distrofia muscular de Duchenne<br />
Abordagem fisioterapêutica na minimização dos efeitos da ataxia em<br />
indivíduos com esclerose múltipla<br />
Efeitos da fisioterapia em paciente portador de Mucopolissacaridose<br />
www.revistaneurociencias.com.br
UNITER-SONO<br />
Distúrbios de Sono em Crianças, Adolescentes e Adultos<br />
Neurologia e Psicologia<br />
Equipe Clínica: Dr. Gilmar Fernandes do Prado; Dra. Lucila<br />
B.F. Prado; Dr. Luis Fabiano Marin; Dr. William A.C. Santos;<br />
Dra. Luciane B. Coin de Carvalho; Dr. Afonso Carlos Neves; Dr. João Eduardo C. Carvalho<br />
Rua Cláudio Rossi, 394. São Paulo-SP. Fone/Fax: (11) 5081.6629<br />
E-mail: uniter_sono@yahoo.com.br<br />
Neuro-Sono<br />
Setor da Disciplina de Neurologia da <strong>Unifesp</strong><br />
Laboratório de Sono Hospital São Paulo<br />
Distúrbios de sono em crianças, adolescentes e adultos<br />
Coordenador: Prof. Dr. Gilmar Fernandes do Prado<br />
Equipe interdisciplinar: neurologia, pediatria, otorrinolaringologia, cardiologia, neuropediatria,<br />
odontologia, psicologia, fonoaudiologia, nutrição, fisioterapia, educação física, terapia ocupacional.<br />
Rua Napoleão de Barros, 737. São Paulo-SP. Fone: (11) 3487.9532<br />
E-mail: neuro.sono.unifesp@gmail.com<br />
Policlínica AMEGE Assistência Médica Geral<br />
Medicina do Sono: Dr. Cesar O. de Oliveira, Dr. Edilson Zancanella<br />
Rua dos Pintassilgos, 75. Vinhedo/SP, tel. (19) 3876-6465<br />
OTOS – Centro Diagnóstico em Otorrinolaringologia<br />
Rua Tuiuti, 521. Indaiatuba/SP, tel. (19) 3875-5599/(19) 3875-3793<br />
www.otoscentro.com.br
REVISTA NEUROCIÊNCIAS<br />
Editor Chefe / Editor in chief<br />
Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD<br />
<strong>Unifesp</strong>, SP.<br />
Editora Executiva / Executive Editor<br />
Luciane Bizari Coin de Carvalho, PhD<br />
<strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Editor Administrativo / Managing Editor<br />
Marco Antonio Cardoso Machado, PhD<br />
<strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Co-editor / Co-editor<br />
José Osmar Cardeal, MD, PhD<br />
<strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Editores Associados / Associated Editors<br />
Alberto Alain Gabbai, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Esper Abrão Cavalheiro, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Sergio Cavalheiro, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Indexações / Indexations<br />
1. Latindex – Sistema Regional de Información en Línea para <strong>Revista</strong>s Científicas de américa Latina, el<br />
Caribe, España y Portugal, www.latindex.org, desde 2006.<br />
2. Psicodoc, desde <strong>2007</strong>.<br />
Indexada no Latindex — Sistema Regional de Información en Línea para <strong>Revista</strong>s Cientificas<br />
de América Latina, el Caribe, España y Portugal. www.latindex.org<br />
Citação: Rev Neurocienc<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2<br />
96
Data de efetiva circulação deste número / Actual date of circulation of the present number<br />
Junho de <strong>2007</strong><br />
Publicações da <strong>Revista</strong> Neurociências<br />
1993, 1: 1 e 2<br />
1994, 2: 1, 2 e 3<br />
1995, 3: 1, 2 e 3<br />
1996, 4: 1, 2 e 3<br />
1997, 5: 1, 2 e 3<br />
1998, 6: 1, 2 e 3<br />
1999, 7: 1, 2 e 3<br />
2000, 8: 1, 2 e 3<br />
2001, 9: 1, 2 e 3<br />
2002, 10: 1, 2 e 3<br />
2003, 11: 1<br />
2004, 12: 1, 2 , 3 e 4<br />
2005, 13: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva)<br />
2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva)<br />
<strong>2007</strong>, <strong>15</strong>: 1, 2 -<br />
<strong>Revista</strong> Neurociências — vol <strong>15</strong>, n.2 (<strong>2007</strong>) — São Paulo: Grámmata Publicações e Edições<br />
Ltda, 2004–<br />
Quadrimestral até 2003. Trimestral a partir de 2004.<br />
ISSN 0104–3579<br />
1. Neurociências;<br />
97 Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2
Editores Fundadores / Founder Editors<br />
José Geraldo de Carmargo Lima, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP.<br />
Editores Científicos / Scientific Editores<br />
1993-1995: José Geraldo de Camargo Lima, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP.<br />
1996-1997: Luiz Augusto Franco de Andrade, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
e Dr. Eliova Zukerman, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
1998-2003: José Osmar Cardeal, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
2004- : Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Assinaturas / Subscription<br />
<strong>Revista</strong> trimestral, assinatura anual. Preços e informações disponíveis em http://www.revistaneurociencias.com.br<br />
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Correspondências / Letters<br />
Todas as correspondências devem ser encaminhadas ao Editor Chefe da <strong>Revista</strong> Neurociências A/C Gilmar Fernandes do<br />
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Tiragem / Circulção<br />
3000 exemplares.<br />
Editoração, Publicação / Editorial, Publication<br />
Grámmata Publicações e Edições Ltda.<br />
grammata@grammata.com.br<br />
http://www.grammata.com.br<br />
Jornalista Responsável / Journalist in Charge<br />
Fausto Piedade, Mtb 12.375<br />
Entidade Mantenedora / Financial Support<br />
Associação Neuro-Sono<br />
Revisão técnica / Technical review<br />
<strong>Revista</strong> Neurociências – Corpo Editorial<br />
Apoio / Sponsorship<br />
Associação Neuro-Sono, UNIFESP<br />
A <strong>Revista</strong> Neurociências (ISSN 0104-3579) é um periódico com volumes anuais e números trimestrais, publicados em<br />
março, junho, setembro e dezembro. É o Jornal Oficial do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP e<br />
foi fundada em 1993 pelo Prof. Dr. José Geraldo de Camargo Lima; tem como Editor Chefe o Prof. Dr. Gilmar Fernandes<br />
do Prado, desde 2004, e é administrada pela Associação Neuro-Sono. Publica artigos de interesse científico e tecnológico,<br />
voltada à Neurologia e às ciências afins, realizados por profissionais dessas áreas, resultantes de estudos clínicos ou com<br />
ênfase em temas de cunho prático, específicos ou interdisciplinares. Todos os artigos são revisados por pares (peer review)<br />
e pelo Corpo Editorial. Os artigos aprovados são publicados na versão impressa em papel e na versão eletrônica. A linha<br />
editorial da revista publica preferencialmente artigos de pesquisas originais (inclusive Revisões Sistemáticas), mas também<br />
são aceitos para publicação artigos de Revisão de Literatura, Atualização, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de<br />
Opinião e Carta ao Editor, desde que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reuniões<br />
Científicas de áreas afins poderão constituir-se de anais em números ou suplementos especiais da <strong>Revista</strong> Neurociências.<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2<br />
98
Editor Chefe / Editor in Chief<br />
Gilmar F Prado, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Editora Executiva / Executive Editor<br />
Luciane BC Carvalho, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Editor Administrativo / Manager Editor<br />
Marco AC Machado, SSD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Co-Editor / Co-Editor<br />
José O Cardeal, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Editores Associados / Associate Editors<br />
Alberto A Gabbai, MD, PhD,<br />
<strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Esper A Cavalheiro, MD, PhD,<br />
<strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Sergio Cavalheiro, MD, PhD,<br />
<strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Corpo Editorial / Editorial Board<br />
Desordens do Movimento / Movement<br />
Disorders<br />
Henrique B Ferraz, MD, PhD,<br />
<strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Francisco Cardoso, MD, PhD,<br />
UFMG, MG<br />
Sônia MCA Silva, MD, PhD, HSPE, SP<br />
Egberto R Barbosa, MD, PhD,<br />
FMUSP, SP<br />
Maria SG Rocha, MD, PhD, CSSM, SP<br />
Vanderci Borges, MD, PhD,<br />
<strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Roberto CP Prado, MD, PhD,<br />
UFC-CE/ UFS-SE<br />
Epilepsia / Epilepsy<br />
Elza MT Yacubian, MD, PhD,<br />
<strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Américo C Sakamoto, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Carlos JR Campos, MD, PhD,<br />
<strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Luiz OSF Caboclo, MD, PhD,<br />
<strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Alexandre V Silva, MD, PhD,<br />
<strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Margareth R Priel, MD, PhD, CUSC, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Henrique Carrete Jr, MD, PhD,<br />
IAMSP, SP<br />
Neurofisilogia/Neurophysiology<br />
João AM Nóbrega, MD, PhD,<br />
<strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Nádia IO Braga, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
José F Leopoldino, MD, UFS, SE<br />
José MG Yacozzill, MD,<br />
USP Ribeirão Preto, SP<br />
Francisco JC Luccas, MD, HSC, SP<br />
Gilberto M Manzano, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Carmelinda C Campos, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Reabilitação / Rehabilitation<br />
Sissy V Fontes, PhD, UMESP, SP<br />
Jefferson R Cardoso, PhD, UFPR, PR<br />
Márcia CB Cunha, PhD, UNIB, SP<br />
Ana LML Chiappetta, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Carla G Matas, PhD, USP, SP<br />
Fátima A Shelton, MD, PhD, UOCH, USA<br />
Luci F Teixeira-Salmela, PhD, UFMG, MG<br />
Fátima VRP Goulart, PhD, UFMG, MG<br />
Patricia Driusso, PhD, UFSCar, SP<br />
Distúrbios do Sono / Sleep Disorders<br />
Lucila BF Prado, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Maria Ligia Juliano, SSD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Flávio Aloe, MD, USP, SP<br />
Stela Tavares, MD, HIAE, SP<br />
Dalva Poyares MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Ademir B Silva, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Alice H Masuko, MD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Maria Carmen Viana, MD, PhD, EMESCAM, ES<br />
Virna G Teixeira, MD, PhD, FMUSP, SP<br />
Geraldo Rizzo, MD, HMV, RS<br />
Rosana C Alves, MD, PhD, USP, SP<br />
Robert Skomro, MD, FRPC, Canadá<br />
Sílvio Francisco, MD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Doenças Cerebrovasculares/<br />
Cerebrovascular Disease<br />
Ayrton Massaro, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Aroldo Bacelar, MD, PhD, UFBA, BA<br />
Alexandre Longo, MD, PhD,<br />
UNIVILLE, SC<br />
Carla HC Moro, MD, PhD, UNIVILLE, SC<br />
Cesar Raffin, MD, PhD, UNESP, SP<br />
Charles Andre, MD, PhD, UFRJ, RJ<br />
Gabriel Freitas, MD, PhD, UFRJ, RJ<br />
Jamary Oliveira Filho, MD, PhD,<br />
UFBA, BA<br />
Jefferson G Fernandes, MD, PhD, RS<br />
Jorge AK Noujain, MD, PhD, RJ<br />
Márcia M Fukujima, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Mauricio Friedrish, MD, PhD, RS<br />
Rubens J Gagliardi, MD, PhD, SP<br />
Soraia RC Fabio, MD, PhD,<br />
USP Ribeirão Preto, SP<br />
Viviane HF Zétola, MD, PhD, UFPR, PR<br />
Oncologia / Oncology<br />
Suzana MF Mallheiros, MD, PhD,<br />
<strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Carlos Carlotti Jr, MD, PhD, FMUSP, SP<br />
Fernando AP Ferraz, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Guilherme C Ribas, MD, PhD, Unicamp, SP<br />
João N Stavale, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Doenças Neuromusculares / Neuromuscular<br />
disease<br />
Acary SB Oliveira, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Edimar Zanoteli, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Helga CA Silva, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Leandro C Calia, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Luciana S Moura, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Laboratório e Neurociência Básica /<br />
Laboratory and Basic Neuroscience<br />
Maria GN Mazzacoratti, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Beatriz H Kyomoto, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Célia H Tengan, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Maria JS Fernandes, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Mariz Vainzof, PhD, USP, SP<br />
Iscia L Cendes, PhD, Unicamp, SP<br />
Débora A Scerni, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
João P Leite, MD, PhD,<br />
USP Ribeirão Preto, SP<br />
Luiz EAM Mello, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Líquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal<br />
Fluid<br />
João B Reis Filho, MD, PhD, FMUSP, SP<br />
Leopoldo A Pires, MD, PhD, UFJF, MG<br />
Sandro LA Matas, MD, PhD, UNIBAN, SP<br />
José EP Silva, PhD, UF Santa Maria, RS<br />
Ana Maria Souza, PhD,<br />
USP Ribeirão Preto, SP<br />
Neurologia do Comportamento / Behavioral<br />
Neurology<br />
Paulo HF Bertolucci, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Ivan Okamoto, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Thais Minetti, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Rodrigo Schultz, MD, PhD, UNISA, SP<br />
Sônia D Brucki, MD, PhD, FMUSP, SP<br />
Neurocirurgia / Neurosurgery<br />
Mirto N Prandini, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Antonio PF Bonatelli, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Oswaldo I Tella Júnior, MD, PhD,<br />
<strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Orestes P Lanzoni, MD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Ítalo C Suriano, MD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Samuel T Zymberg, MD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Neuroimunologia / Neuroimmunology<br />
Enedina M Lobato, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Nilton A Souza, MD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas /<br />
Pain, Headache, and Autonomic Function<br />
Deusvenir S Carvalho, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Angelo AV Paola, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Fátima D Cintra, MD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Paulo H Monzillo, MD, HSCM, SP<br />
José C Marino, MD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Marcelo K Hisatugo, MD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Interdisciplinaridade e história da<br />
Neurociência / Interdisciplinarity and<br />
History of Neuroscience<br />
Afonso C Neves, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
João EC Carvalho, PhD, UNIP, SP<br />
Flávio RB Marques, MD, INCOR, SP<br />
Vinícius F Blum, MD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Rubens Baptista Jr, MD, UNICAMP, SP<br />
Márcia RB Silva, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Eleida P Camargo, FOC, SP<br />
Dante MC Gallian, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Neuropediatria / Neuropediatrics<br />
Luiz CP Vilanova, MD, PhD, <strong>Unifesp</strong>, SP<br />
Marcelo Gomes, SP<br />
Os pontos de vista, as visões e as opiniões políticas aqui emitidas, tanto pelos autores, quanto pelos anunciantes, são de responsabilidade única e exclusiva de seus proponentes.<br />
99 Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2
<strong>Revista</strong> Neurociências <strong>2007</strong><br />
volume <strong>15</strong>, número 2<br />
índice<br />
editorial<br />
Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico 101<br />
Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile<br />
Maria Durce Costa Gomes<br />
originais<br />
Velocidade de marcha, força muscular e atividade mioelétrica em portadores de Esclerose Múltipla 102<br />
Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in individuals with Multiple Sclerosis<br />
Amanda Del Cistia, Ana Carolina Souza Moura da Silva, Camila Torriani, Fabio Navarro Cyrillo, Susi Fernandes, Isabella Costa Nova<br />
Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral diparética espástica 108<br />
The effects of balance training in children with spastic diparetic cerebral palsy<br />
Kátia Maria Gonçalves Allegretti, Mirna Sayuri Kanashiro, Vanessa Costa Monteiro, Heloise Casangi Borges, Sissy Veloso Fontes<br />
Perfil do atendimento fisioterapêutico na Síndrome de Down em algumas instituições do município do Rio de Janeiro 114<br />
Physical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City of Rio de Janeiro<br />
Carla Trevisan M Ribeiro, Márcia G Ribeiro, Alexandra PQC Araújo, Maysa N Torres, Marco Antonio O Neves<br />
Avaliação funcional da marcha do rato após estimulação elétrica do músculo gastrocnêmio desnervado 120<br />
Functional evaluation from rat’s ambulation after electrical stimulation of the gastrocnemius muscle denervated<br />
Tiago Souza dos Santos, Édison Sanfelice André<br />
Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia Cerebral 125<br />
Hydrotherapy in the acquisition of the functionality of children with Cerebral Palsy<br />
Lívia Maria Marques Bonomo, Vanessa Chamma Castro, Denise Maciel Ferreira, Samira Tatiyama Miyamoto<br />
Os efeitos da hidroterapia na hipertensão arterial e freqüência cardíaca em pacientes com AVC 131<br />
The effect of hydrotherapy in high blood pressure and heart rate in patients with stroke<br />
Maryana Therumy Kabuki, Tatiana Sacchelli de Sá<br />
Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico 135<br />
Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile<br />
Michel Ferreira Machado, Ozéas Galeno da Rocha Neto, Jaime Roberto Seráfico de Assis Carvalho<br />
revisão<br />
Doença de Parkinson e exercício físico 141<br />
Parkinson’s Disease and physical exercise<br />
Vanessa de Araújo Rubert, Diogo Cunha dos Reis, Audrey Cristine Esteves<br />
Acupuntura na Doença de Parkinson: revisão de estudos experimentais e clínicos 147<br />
Acupuncture in Parkinson Disease: experimental and clinical trials review<br />
Fernando Cesar Iwamoto Marcucci<br />
Principais instrumentos para a análise da marcha de pacientes com distrofia muscular de Duchenne <strong>15</strong>3<br />
Main instruments for the gait analysis used in patients with muscular dystrophy of Duchenne<br />
Melina Suemi Tanaka, Andréa Luppi, Edgard Morya, Francis Meire Fávero, Sissy Veloso Fontes, Acary Souza Bulle Oliveira<br />
Abordagem fisioterapêutica na minimização dos efeitos da ataxia em indivíduos com esclerose múltipla 160<br />
Physiotherapy approaches for reduction of ataxic effects in multiple sclerosis<br />
Marco Antonio O Neves, Mariana P de Mello, Carlos Henrique Dumard, Reny de Souza Antonioli, Jhon P Botelho,<br />
Osvaldo JM Nascimento, Marcos RG de Freitas<br />
estudo de caso<br />
Efeitos da fisioterapia em paciente portador de Mucopolissacaridose 166<br />
Effects of physical therapy in Mucopolysaccharidoses patients<br />
Caio Imaizumi, Isabella Costa Nova, Andréia de O Joaquim<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2<br />
100
editorial<br />
Epilepsia em remissão: estudo da<br />
prevalência e do perfil clínico-epidemiológico<br />
A abordagem do indivíduo com epilepsia é sempre um desafio mesmo ao especialista mais experiente. Frente a um paciente<br />
com crises epilépticas, o médico-assistente inevitavelmente depara-se com questões essenciais quanto ao diagnóstico e classificação, bem<br />
como ao tratamento indicado e, finalmente, quanto à evolução. Estas questões nem sempre são respondidas no primeiro momento. Fatores<br />
individuais e sociais interferem na evolução e prognóstico e o conhecimento de alguns destes fatores tem contribuído para a “possível<br />
previsibilidade” da evolução de muitos casos. Entretanto, ainda nos perguntamos: É a epilepsia curável? Qual indivíduo ficará livre<br />
das crises? E por que? Tais questionamentos são ainda maiores quando aplicados ao paciente recém-diagnosticado. Algumas respostas<br />
podem hoje ser afirmadas e utilizadas na prática clínica. O tempo de epilepsia ativa interfere negativamente no prognóstico, provavelmente<br />
em decorrência dos fenômenos de epileptogênese secundária que contribuem para aumentar a chance de recorrência de crises,<br />
além dos efeitos desfavoráveis sobre as funções cognitivas e comportamentais. A gravidade da epilepsia no momento da apresentação<br />
ou precocemente, representada pelo número de crises e tipo(s) desta(s), associa-se a um pior prognóstico em virtude da persistência de<br />
atividade epileptiforme contínua ou frequente e por estar relacionada a etiologias potencialmente menos tratáveis. As anormalidades<br />
eletrográficas, também relacionadas aos aspectos anteriormente citados, têm-se mostrado preditivas com relação à evolução. Os padrões<br />
de comportamento da epilepsia em termos temporais também são prognósticos, observando-se melhores evoluções nas epilepsias que<br />
apresentam remissão precoce (no primeiro ano após a primeira crise), e graves naqueles casos de não remissão precoce, ou em outros<br />
que estabelecem uma padrão de remissão-recidiva ao longo do tempo; muitos podem evoluir para a refratariedade. A tendência atual<br />
tem sido identificar fatores genéticos envolvidos na farmaco-resistência e refratariedade.<br />
Dentro do contexto exposto, o que é possível dizer sobre epilepsia? Há chance de remissão? São conhecidos índices de remissão<br />
espontânea em populações e estudos de casos de 46% até 50% em pacientes epilépticos sem tratamento adequado, mas não há estudos<br />
populacionais suficientemente longos e abrangentes para avaliar a remissão espontânea. Os números de remissão com tratamento, entretanto,<br />
podem ser maiores. Em indivíduos com epilepsia recém-diagnosticada o prognóstico tem-se mostrado favorável, com taxas de<br />
remissão de 66 até 86%, as maiores encontradas nos países com<br />
excelentes condições de saúde e informação. Estes achados permitem sugerir que a epilepsia é um distúrbio potencialmente<br />
curável. Mas quem ficará curado e por que? As evidências têm sugerido melhores prognósticos para os indivíduos com menor número<br />
de crises, especialmente nos primeiros 6 meses de instalação dos sintomas; epilepsias idiopáticas; padrões eletrográficos não relacionados<br />
a etiologias desfavoráveis; funções cognitivas preservadas e menor recidivas de crises precoce ou tardiamente.<br />
A análise da literatura revela uma lacuna importante pela falta de estudos sobre a remissão da epilepsia em países não-desenvolvidos,<br />
incluindo o nosso. Autores envolvidos com o tema têm sugerido a importância destes países, uma vez que, problemas como o<br />
acesso à medicação e a adesão ao tratamento podem fornecer informações adicionais ao entendimento da história natural da epilepsia,<br />
pela análise da remissão espontânea, especialmente nas etiologias não estruturais.<br />
Neste panorama, entra em cena o trabalho apresentado pelo grupo da Universidade do Pará, que propõe sua contribuição<br />
apresentando dados de importância clínica e epidemiológica. Os autores, utilizando uma metodologia simples, abordam indivíduos<br />
de uma unidade geral de neurologia, evitando o viés de referência inerente aos centros especializados no tratamento de epilepsia,<br />
e, portanto, mais próximos da realidade cotidiana do neurologista clínico. Além disso, a metodologia empregada apresenta<br />
fácil reprodutibilidade e confiabilidade. Finalmente, a contribuição para o conhecimento de quantos e quais “dos nossos” pacientes<br />
possivelmente terão remissão é de valor apreciável. Os autores apresentam menores valores em relação aos da literatura e apontam<br />
algumas possíveis causas, o que instiga à execução de novos trabalhos dentro deste enfoque para analisar suas proposições. Obviamente,<br />
as etiologias sintomáticas estruturais apresentam maior expressão nos países subdesenvolvidos e isto pode afetar a taxa de remissão;<br />
achado que por si, tem valor clínico e científico relevante. O estudo de Machado e colaboradores, introduz assim, uma importante e<br />
necessária linha de pesquisa em nosso país, cooperando para o desenvolvimento da ciência no campo da epilepsia e para a saúde de<br />
nossos pacientes epilépticos.<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Shorvon S, Luciano AL. Prognosis of chronic and newly diagnosed<br />
epilepsy: revisiting temporal aspects. Curr Opin Neurol. <strong>2007</strong><br />
Apr;20(2):208-12.<br />
2. Mohanraj R, Brodie MJ. Outcomes of newly diagnosed idiopathic<br />
generalized epilepsy syndromes in a non-pediatric setting. Acta Neurol<br />
Scand. <strong>2007</strong> Mar;1<strong>15</strong>(3):204-8.<br />
Dra. Maria Durce Costa Gomes<br />
Neurologista Infantil do Hospital Universitário Oswaldo Cruz e<br />
Hospital da Restauração – Recife – PE<br />
Neurologista Infantil e Neurofisiologista Clínica do Instituto Materno-<br />
Infantil de Pernambuco (IMIP)<br />
Membro da Liga Brasileira de Epilepsia<br />
101<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:101
Velocidade de marcha, força muscular e<br />
atividade mioelétrica em portadores de<br />
Esclerose Múltipla<br />
original<br />
Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in individuals with Multiple Sclerosis<br />
Amanda Del Cistia 1 , Ana Carolina Souza Moura da Silva 1 , Camila Torriani 2 ,<br />
Fabio Navarro Cyrillo 3 , Susi Fernandes 4 , Isabella Costa Nova 5<br />
RESUMO<br />
Introdução. A Esclerose Múltipla (ME) é uma desordem neurológica<br />
progressiva degenerativa da bainha de mielina, que compromete a<br />
substância branca do Sistema Nervoso Central, afetando o controle<br />
motor, principalmente a marcha. O objetivo deste trabalho foi avaliar<br />
pacientes portadores de EM a fim de estabelecer a correlação entre<br />
o recrutamento muscular, força e a velocidade de marcha, comparado<br />
a um grupo controle. Método. Para o grupo experimental foram<br />
selecionados 7 indivíduos portadores de EM, e o grupo controle<br />
formado de 7 indivíduos saudáveis. Foi utilizada uma plataforma de<br />
10m, mensurada a velocidade de marcha, além do recrutamento do<br />
músculo tibial anterior durante a mesma. Resultados. Observou-se<br />
redução importante na velocidade de marcha auto-selecionada e<br />
acelerada (p=0,017 e 0,009) e aumento significativo no recrutamento<br />
muscular durante a marcha auto-selecionada e acelerada (p
original<br />
INTRODUÇÃO<br />
Esclerose Múltipla (EM) é uma desordem neurológica<br />
progressiva, caracterizada por exacerbação<br />
e remissões, podendo afetar o movimento, sensibilidade,<br />
cognição e percepção. Devido à desmielinização<br />
há a formação de placas escleróticas nos hemisférios<br />
cerebrais, medula espinal e cerebelo. A EM<br />
é uma doença inflamatória caracterizada por lesões<br />
discretas desmielinizantes em placas distribuídas no<br />
Sistema Nervoso Central (SNC) 1 . É a forma de desordem<br />
neurológica mais freqüente entre os adultos<br />
jovens, a hipótese etiológica mais descrita é de uma<br />
alteração auto-imune que causa a destruição da bainha<br />
de mielina, oligodendrócitos e axônios 2-5 .<br />
Em conseqüência de tal desmielinização desordens<br />
no movimento e distúrbio de marcha são comuns<br />
em indivíduos com EM . A maioria dos portadores<br />
de EM apresenta dificuldade de marcha, cuja<br />
causa pode ser a fraqueza, espasticidade, alteração<br />
sensorial ou ataxia, bem como a combinação desses<br />
fatores.<br />
A falta de funcionalidade em indivíduos com<br />
EM tais como dificuldade de marcha, alteração de<br />
equilíbrio, fraqueza muscular e fadiga, tipicamente<br />
resultam de degeneração axonal e bloqueio de condução.<br />
Esses e outros sintomas reduzem a habilidade<br />
individual para performance das atividades de vida<br />
diária (AVDs) 3,4 .<br />
O músculo tibial anterior tem uma grande<br />
participação nas reações posturais o qual tem sido<br />
mostrado danificado em pacientes com EM. O padrão<br />
de movimento articular no plano sagital indica<br />
diferenças significantes nos pacientes com EM comparados<br />
com um grupo controle para o movimento<br />
de quadril, joelho, e tornozelo 5 . O padrão de marcha<br />
entre os sujeitos com EM foi caracterizado pelo aumento<br />
da flexão de quadril, flexão de joelho e plantiflexão<br />
do tornozelo no apoio de calcâneo seguido<br />
pela redução da extensão do quadril e joelho na fase<br />
de retirada dos dedos comparado com o grupo controle.<br />
Durante a fase de balanço há uma redução da<br />
plantiflexão e aumento da flexão de quadril. Como<br />
conseqüência, a escala geral de movimento no plano<br />
sagital foi aumentada pelo quadril, enquanto na articulação<br />
do tornozelo foi encontrada uma redução<br />
consistente nos sujeitos com EM comparado com o<br />
grupo controle 6 .<br />
Desta forma, é importante estabelecer correlação<br />
entre os fatores que influenciam os distúrbios<br />
de marcha de tais pacientes, inclusive considerando<br />
a velocidade. A fim de determinar quais alterações<br />
são e estão diretamente relacionadas aos distúrbios<br />
da marcha no paciente com EM.<br />
O objetivo desse estudo foi avaliar pacientes<br />
portadores de EM a fim de estabelecer a correlação<br />
entre o recrutamento muscular, força muscular e a<br />
velocidade de marcha, comparado a um grupo controle.<br />
MÉTODO<br />
Local<br />
O estudo foi desenvolvido no Centro Universitário<br />
das Faculdades Metropolitanas Unidas —<br />
FMU, no laboratório de Eletromiografia de superfície<br />
(EMG’s) e Biofeedback. O estudo foi aprovado<br />
por Comitê Ético interno da Instituição, sendo que<br />
foram respeitados os aspectos éticos concernentes a<br />
Resolução de nº 196 de 10 de outubro de 1996, que<br />
delimitam diretrizes e normas regulamentadoras de<br />
pesquisas envolvendo seres humanos. A coleta de<br />
dados iniciou-se após assinatura de termo de Consentimento<br />
Livre e esclarecido contendo explicações<br />
detalhadas sobre o estudo e sua finalidade.<br />
Tipo de Estudo<br />
Foi realizado um estudo transversal.<br />
Sujeitos<br />
Foram selecionadas 7 sujeitos do sexo feminino,<br />
com diagnóstico de EM da forma clínica remitente-recorrente<br />
(RR), com idade média de 35±8<br />
anos, portadores de EM com tempo médio de diagnóstico<br />
de 8±13 anos, segundo os seguintes critérios<br />
de inclusão: marcha independente, sem restrição de<br />
uso de órtese e que aceitaram participar do estudo<br />
mediante assinatura de termo de consentimento livre<br />
e esclarecido. Foram estabelecidos como critério<br />
de exclusão: portadores de EM sem deambulação ou<br />
que apresentassem alteração cognitiva. Para o grupo<br />
controle foram selecionados 7 indivíduos saudáveis<br />
do sexo feminino sem alterações de marcha em função<br />
de comprometimento ortopédico ou reumatológico,<br />
com idade média de 35±5 anos.<br />
Equipamentos<br />
Para avaliação do recrutamento muscular foi<br />
utilizado um eletromiógrafo de superfície da marca<br />
Miotec ® com quatro canais, eletrodos pré-geldados,<br />
circulares, de cloreto de prata da marca Medtrace ® ,<br />
com distância de 2,5 cm entre eles.<br />
A estrutura física do eletromiógrafo possui<br />
largura de 140mm, comprimento de 136mm, altura<br />
103<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:102–107
de 49mm, peso de 800g. O modelo utilizado foi o<br />
Miotool400 USB, com 14 bits de resolução, ruído <<br />
2 LSB, possui quatro canais analógicos de entrada,<br />
a taxa de aquisição por canal é de 2000 amostras/<br />
segundo, todos os canais possuem ganho ajustáveis<br />
individualmente por software. Rejeição de modo comum<br />
de 110db. Isolamento 3000 volts, o software<br />
permite aplicação de filtros digitais passa baixa, passa<br />
alta, passa banda e notch com 4 pólos. O sensor<br />
EMG ativo permite ganho fixo de 100x. Filtro: Butterworth<br />
passa alta 1 pólo de 0,1 Hz + Butterworth<br />
passa baixa 2 pólos de 500 Hz. A Impedância de<br />
Entrada é de 10¹ºΩ||2pF e o espaçamento entre os<br />
eletrodos é de 30mm.<br />
Procedimento<br />
A medida de tempo-distância da performance<br />
da marcha, tais como velocidade e comprimento do<br />
passo têm sido úteis para obtenção de informações<br />
quantitativas da performance da marcha. Na avaliação<br />
de marcha a mensuração por tempo e distância é<br />
clinicamente viável, apresentando muitas vantagens,<br />
pois trata-se de um sistema acessível, fácil de aprender<br />
e demora pouco tempo para executá-lo, motivo<br />
pelo qual será utilizado nesse estudo 7,8 .<br />
São relatados valores normativos para velocidades<br />
de andar auto-selecionada (confortável) e<br />
acelerada (rápida), baseado nos dados de 230 indivíduos<br />
saudáveis. Os valores específicos do gênero e<br />
da idade (por décadas) incluem a velocidade real do<br />
andar (cm/s) e a velocidade do andar normalizada<br />
de acordo com a altura (velocidade real do andar<br />
|cm/s| dividida pela altura |cm|). As normas retiradas<br />
deste estudo (convertidas para m/min) estão<br />
apresentadas na Tabela 1. Além disso, o método<br />
comum calcula a velocidade medida em 10m, em<br />
ambientes fechados 8 .<br />
Tabela 1. Valores de referência para velocidade do andar. Velocidade<br />
de marcha confortável versus acelerada por década, idade e sexo.<br />
Confortável (m/mim.)<br />
Acelerada (m/min.)<br />
Sexo Homens Mulheres Homens Mulheres<br />
Década<br />
20 anos 83,6 84,4 <strong>15</strong>1,9 148,0<br />
30 anos 87,5 84,9 147,4 140,5<br />
40 anos 88,1 83,5 147,7 127,4<br />
50 anos 83,6 83,7 124,1 120,6<br />
60 anos 81,5 77,8 1<strong>15</strong>,9 106,4<br />
70 anos 79,8 76,3 124,7 104,9<br />
original<br />
A colocação dos eletrodos foi feita no músculo<br />
tibial anterior, de acordo com Cram 9 , na região de<br />
maior proeminência do ventre muscular, baseandose<br />
nas normas e procedimentos do SENIAM. Antes<br />
da avaliação eletromiográfica, foi realizado o teste<br />
de força manual no músculo tibial anterior bilateralmente<br />
de acordo com o Medical Research Council<br />
(MRC) 10 . Em seguida, foi feita a avaliação eletromiográfica<br />
durante a Contração Isométrica Máxima Voluntária<br />
(CIMV), de acordo com o posicionamento<br />
do teste de força muscular normatizado por Kendal 10 ,<br />
com o sujeito em posição sentada, em 3 séries de 5<br />
segundos, com intervalo de 5 segundos entre elas. A<br />
resistência fornecida para mensuração da CIMV foi<br />
feita por meio de uma faixa inelástica fixada a fim de<br />
fornecer a resistência de maneira uniforme durante<br />
a contração. Depois, o recrutamento muscular do tibial<br />
anterior foi avaliado durante a marcha, por 10<br />
metros, realizada em velocidade confortável, seguida<br />
de marcha acelerada, sendo também cronometrado<br />
o tempo de execução da marcha, a fim de obter-se a<br />
velocidade média.<br />
Análise Estatística<br />
Neste trabalho foi feito o uso do teste não paramétrico<br />
de Wilcoxon e para complementar a análise<br />
descritiva, utilizou-se também a técnica de Intervalo<br />
de Confiança. Por fim, realizou-se uma análise<br />
por meio do teste de Correlação de Pearson.<br />
Definiu-se para um nível de significância de<br />
0,05 (5%) e todos os intervalos de confiança construídos<br />
ao longo do trabalho foram de 95%.<br />
RESULTADOS<br />
Iniciou-se os resultados mostrando a comparação<br />
do Músculo Tibial anterior direito versus o<br />
Esquerdo em cada uma das posições.<br />
Em nenhuma das análises, existe diferença<br />
média entre Músculo Tibial anterior direito e esquerdo<br />
que possa ser considerada estatisticamente<br />
significante, portanto os dois membros foram considerados<br />
juntos nas análises subseqüentes.<br />
Foi observada correlação de CIMV com<br />
marcha confortável e rápida no grupo experimental<br />
(p
original<br />
Tabela 2. Correlação do grupo experimental entre força muscular, CIMV, recrutamento muscular na marcha confortável, recrutamento muscular na<br />
marcha rápida, Vm (Velocidade Média) confortável, Vm rápida, idade.<br />
Correlação<br />
Grupo experimental<br />
Força Muscular 0,123<br />
Idade Força Muscular CIMV<br />
CIMV 0,442 0,311<br />
Recrutamento muscular<br />
Marcha confortável<br />
Recrutamento muscular<br />
Marcha Rápida<br />
0,540 0,190
dade mioelétrica para se manter na velocidade de<br />
marcha confortável e rápida.<br />
Ressalta-se que antes da análise dos resultados,<br />
como a doença apresenta várias formas de manifestações<br />
e os sinais e sintomas produzem quadros<br />
motores diferentes em cada paciente, a topografia da<br />
lesão, tempo e idade dos pacientes, podem ter sido<br />
variáveis que interferiram nos resultados obtidos.<br />
Notou-se que quanto maior a idade ou o tempo de<br />
lesão, maior as dificuldades motoras do paciente, alterando<br />
a Vm confortável e rápida.<br />
Os dados mostram que os valores de tempo e<br />
distância indicados para sujeitos com EM são claramente<br />
diferente dos indicados para os sujeitos saudáveis,<br />
até mesmo em sujeitos que atingiram a independência<br />
funcional.<br />
No presente estudo, a velocidade na marcha<br />
livre (auto-selecionada) foi diminuída comparada ao<br />
grupo controle. Estes dados podem ser comparados<br />
ao estudo que visou verificar as anormalidades da<br />
marcha em pacientes com a mínima alteração da<br />
EM, comparando 10 sujeitos no grupo controle e 7<br />
sujeitos no grupo de EM. Concluiu-se que há reduções<br />
no comprimento do passo e na cadência (passos<br />
por minuto), o que resulta em menor velocidade,<br />
corroborando com os achados de nosso estudo. Além<br />
disso, o ciclo da marcha foi mais longo e a relação da<br />
fase de balanço e apoio foi aumentada com a fase<br />
de apoio duplo prolongada. Em muitos dos casos, a<br />
marcha arrítmica foi evidente entre o grupo de EM<br />
bem como a duração da fase de apoio direita foi significativamente<br />
diferente da fase de apoio esquerda.<br />
Corroborando novamente os resultados obtidos em<br />
nosso estudo 10 .<br />
A maioria dos pacientes tem um ou mais<br />
achados que indicam alteração no recrutamento<br />
muscular mensurado pelos sinais da EMG. As características<br />
mais consistentes foram sustentadas pela<br />
atividade do músculo tibial anterior durante a primeira<br />
parte da fase de apoio e um início mais adiantado<br />
da atividade elétrica do músculo gastrocnêmio<br />
medial durante a fase de apoio. Além disso, a fase de<br />
recrutamento do tibial anterior tende a ocorrer mais<br />
cedo na transição da fase de apoio para a fase de balanço,<br />
sendo ativo durante o atraso na fase de duplo<br />
apoio na maioria dos pacientes. Aparentemente, o<br />
não recrutamento do tibial anterior tende a ocorrer<br />
mais tarde na transição da fase de balanço para a<br />
fase de apoio o que resulta nos sujeitos com EM a<br />
entrada na fase de apoio de um único membro com<br />
um padrão geralmente não observado nos sujeitos<br />
original<br />
do grupo controle durante uma velocidade de marcha<br />
relativamente baixa. Além disso, observaram na<br />
EMG anormalidades que sugerem ativação dos padrões<br />
específicos relacionando-se à alteração da biomecânica<br />
da marcha. Sendo que tais anormalidades<br />
não parecem estar correlacionadas com a classificação<br />
clínica da severidade da disfunção. Desta forma,<br />
sugerimos continuidade do estudo analisando a atividade<br />
mioelétrica em relação à análise cinemática<br />
da marcha 10-12 .<br />
Deve-se levar em consideração a manifestação<br />
de flutuação da doença em cada paciente individualmente<br />
que pode variar em relação aos sintomas<br />
de EM, influenciando na avaliação. Na descrição do<br />
estudo foi notado que um aumento na EDSS (Expanded<br />
Disability Status Scale) de pelo menos um<br />
ponto, pode ser considerado como uma deterioração<br />
significante da função. Sendo assim, sendo este um<br />
fator decisivo na indicação de um tratamento mais<br />
extensivo medicamentoso, visando padronizar as coletas.<br />
É discutido também sobre a variabilidade na<br />
distância máxima individual e a dificuldade andando<br />
no tempo máximo para o indivíduo com EM, visto<br />
que a média de velocidade de marcha representa um<br />
parâmetro relativo constante e alto desvio padrão.<br />
Sugere-se, portanto, que para novos estudos sejam<br />
analisados também o horário da coleta, a temperatura<br />
ambiente e a fadiga 11,13,14 .<br />
A fim de complementar e confrontar os dados<br />
obtidos neste estudo sugere-se analisar outros parâmetros<br />
tais como, tônus muscular, goniometria eletrônica<br />
e momento de ação do músculo tibial anterior, bem<br />
como dos demais músculos sinergistas da marcha.<br />
Conclui-se que há redução significativa da velocidade<br />
de marcha de pacientes portadores de EM<br />
quando comparada a um grupo controle.<br />
A principal diferença notada entre os grupos<br />
controle e experimental foi na comparação da atividade<br />
muscular durante a marcha e a velocidade<br />
média na marcha auto-selecionada e acelerada. Os<br />
valores estatisticamente significantes sugerem que<br />
a atividade muscular na marcha dos pacientes com<br />
EM encontra-se aumentada (indicando alto esforço<br />
muscular e energético), ao passo que a velocidade<br />
auto-selecionada e acelerada encontra-se bastante<br />
diminuída em relação ao grupo controle.<br />
Há a necessidade de aumentar a amostra para<br />
confirmar os dados obtidos, porém sugere-se que a<br />
atividade muscular de tibial anterior é um fator que<br />
possa interferir na velocidade de marcha de pacientes<br />
portadores de EM.<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:102–107 106
original<br />
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de la Marcha em um grupo de pacientes com esclerósis múltiple, sometidos<br />
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Arch Phys Med Rehabil 2004;85:290-297.<br />
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Nurs 1985; 77:32-34.<br />
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13. Kendall EM, Provance PG. Músculos Provas e Funções. 4ª edição,<br />
São Paulo: Ed Manole, 1995; p.200-202.<br />
14. Albrecht H, Wotzel C, Erasmus LP, Kleinpeter M, Koing N, Pollmann<br />
W. Day-to-day of Maximum Walking Distance in MS Patients can<br />
Mislead to relevant changes in the Expanded Disability Scale (EDSS):<br />
averge walkin speed in a more constant parameter. Multiple Sclerosis.<br />
2001; 7:107-109.<br />
ABRASPI<br />
Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas<br />
A Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas – ABRASPI, é uma associação<br />
sem fins lucrativos criada para dar suporte a pacientes e promover pesquisa<br />
e treinamento sobre a Síndrome das Pernas Inquietas (SPI). Criada desde 2005,<br />
a ABRASPI tem recebido correspondências de pacientes, familiares e médicos do<br />
Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dúvidas sobre a doença, tratamento e<br />
indicações de médicos.<br />
Fone: (11) 5081–6629.<br />
E-mail: sindromedaspernasinquietas@gmail.com<br />
www.sindromedaspernasinquietas.com.br<br />
107<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:102–107
Os efeitos do treino de equilíbrio em<br />
crianças com paralisia cerebral<br />
diparética espástica<br />
The effects of balance training in children with spastic diparetic cerebral palsy<br />
original<br />
Kátia Maria Gonçalves Allegretti 1 , Mirna Sayuri Kanashiro 2 , Vanessa Costa<br />
Monteiro 1 , Heloise Casangi Borges 3 , Sissy Veloso Fontes 4<br />
RESUMO<br />
Objetivo. Verificar os efeitos do treino de equilíbrio, como conduta<br />
fisioterapêutica, no ajuste postural e nas atividades funcionais<br />
de crianças com PC diparética espástica, utilizando o teste de<br />
equilíbrio de Berg e da Gross Motor Function Measure (GMFM).<br />
Método. Participaram do estudo 4 crianças, 1 menina e 3 meninos,<br />
com idade entre 7 e 8 anos. Foi utilizado um programa de<br />
treino de equilíbrio, contendo 7 atividades em diferentes superfícies<br />
(estáveis e instáveis) e a utilização de diferentes demandas<br />
sensoriais (olhos abertos e fechados). O tratamento foi realizado<br />
por um período de 3 meses consecutivos, 1 vez por semana, em<br />
sessões com duração de 60 minutos cada. Resultados. Os resultados<br />
sugerem que há possibilidade de melhora do equilíbrio funcional<br />
em crianças com PC diparética espástica com idade entre<br />
7 e 8 anos, devido à variabilidade da prática, utilizando nas terapias<br />
diferentes atividades funcionais e promovendo a estimulação<br />
do sistema sensorial multimodal em diversos ambientes. Todas as<br />
crianças mostraram melhora no ajuste postural funcional pelo<br />
teste de equilíbrio de Berg e pelo GMFM.<br />
Unitermos: Paralisia Cerebral. Diplegia Espástica. Equilíbrio.<br />
Citação: Allegretti KMG, Kanashiro MS, Monteiro VC, Borges HC,<br />
Fontes SV. Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia<br />
cerebral diparética espástica.<br />
SUMMARY<br />
Objective. The objective of this study was to verify the effects<br />
of balance training and functional orthostatic activities in children<br />
with spastic diparetic cerebral palsy, using the balance<br />
tests of Berg and GMFM. Method. Four children participated<br />
in this study, 1 girl and 3 boys, aging 7 to 8 years. A protocol<br />
for balance training consisting of 7 activities based on training<br />
on different types of surfaces (stable and unstable) and using<br />
different sensorial demands (eyes open and eyes closed). The<br />
treatment was performed during a period of 3 months, once<br />
a week, with sessions lasting 60 minutes each. Results. The results<br />
suggest that improvements in functional balance in children<br />
aging 7 and 8 with cerebral palsy can occur because of<br />
the various forms of applying the treatment, using functional<br />
activities and promoting stimulation of the multimodal sensorial<br />
system in a number of environments during the different<br />
therapies. All the children showed improvements in the adjustment<br />
of functional balance after performing the Berg balance<br />
test and the GMFM.<br />
Keywords: Cerebral Palsy. Balance.<br />
Citation: Allegretti KMG, Kanashiro MS, Monteiro VC, Borges HC,<br />
Fontes SV. The effects of balance training in children with spastic diparetic<br />
cerebral palsy.<br />
Trabalho realizado no Centro de Reabilitação Lar Escola São<br />
Francisco (LESF)<br />
1. Fisioterapeuta do LESF e Preceptora do Módulo de Neuro-infantil<br />
do Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar e Ambulatorial<br />
aplicada à Neurologia – UNIFESP. Especialista em Fisioterapia Motora<br />
Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP.<br />
2. Fisioterapeuta do LESF. Especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar<br />
e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP.<br />
3. Fisioterapeuta do LESF e Preceptora do Módulo de Neuro-adulto<br />
do Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar e Ambulatorial<br />
aplicada à Neurologia – UNIFESP. Especialista em Fisioterapia Motora<br />
Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP.<br />
4. Fisioterapeuta, Doutora em Ciências da Saúde pela UNIFESP.<br />
Endereço para correspondência:<br />
Kátia Maria Gonçalves Allegretti<br />
Rua José Bonifácio de Andrade e Silva,<strong>15</strong>0/41<br />
São Roque-SP, CEP: 18130-003<br />
e-mail: katiaallegretti@hotmail.com<br />
Recebido em: 08/08/06<br />
Revisão: 09/08/06 a 27/03/07<br />
Aceito em: 28/03/07<br />
Conflito de interesses: não<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:108–113 108
original<br />
INTRODUÇÃO<br />
A paralisia cerebral (PC) ou encefalopatia<br />
crônica não progressiva é um grupo não progressivo,<br />
mas freqüentemente mutável de distúrbio motor<br />
(tônus e postura), secundário a lesão do cérebro em<br />
desenvolvimento. O evento lesivo pode ocorrer no<br />
período pré, peri ou pós-natal 1 .<br />
A incidência da PC no Brasil é de 2 a 3 por<br />
1000 nascidos vivos, e a forma espástica é de maior<br />
prevalência 2 . Em média surgem 17.000 novos casos<br />
de PC ao ano e isso se deve também aos avanços<br />
tecnológicos e cuidados neonatais a partir dos anos<br />
80, acarretando em aumento da sobrevivência de<br />
prematuros de muito baixo peso ao nascer, com aumento<br />
da prevalência de PC 3,4 .<br />
Uma imensa variedade de problemas pode<br />
contribuir para a falta de controle postural do paciente<br />
com PC diparética espástica. O comprometimento<br />
do controle motor, incluindo alterações dos<br />
mecanismos antecipatórios (feedforward), de retroalimentação<br />
(feedback) e, algumas disfunções músculoesqueléticas<br />
afetam as reações de equilíbrio da criança<br />
diparética espástica 5,6 .<br />
O treino de equilíbrio, baseado na desestabilização<br />
do paciente para que este recorra ao ajuste<br />
postural permite a utilização de estratégias de movimento<br />
postural, que são usadas, como feedback e feedforward,<br />
a fim de manter o equilíbrio em diversas<br />
circunstâncias 6-8 . Essas estratégias de movimento são<br />
impostas tanto no plano sagital (ântero-posterior),<br />
como no plano frontal (médio lateral). As estratégias<br />
utilizadas no plano sagital são: estratégias de<br />
tornozelo, quadril e passo e estas são ativadas pelo<br />
recrutamento de determinados músculos, ocorrendo<br />
a sinergia destes de acordo com a tarefa a ser realizada.<br />
Já, no plano frontal as estratégias ocorrem principalmente<br />
no quadril, tronco e, no tornozelo ocorre<br />
apenas se a superfície é estreita 9-11 .<br />
O treino de equilíbrio proporciona ao paciente<br />
com PC, o aumento do recrutamento muscular<br />
para a manutenção da postura em pé, promovendo,<br />
assim melhor ajuste postural 10,12,13 . A seleção dessas<br />
estratégias dependerá da superfície em que o paciente<br />
se encontra, da velocidade de desestabilização e<br />
também das aferências periféricas disponíveis. Portanto,<br />
o treino de equilíbrio em várias tarefas e situações<br />
permitirá a utilização das informações somatossensoriais,<br />
visuais e vestibulares, como também a<br />
utilização de diferentes estratégias motoras 13 .<br />
Estudos realizados por diversos pesquisadores<br />
7,14-17 observaram que crianças com PC diparética<br />
espástica apresentam déficits na adaptação sensorial<br />
e também apresentam uma maior dependência do<br />
retorno visual para a manutenção da postura correta.<br />
Por isso, a importância de se trabalhar o equilíbrio<br />
em diferentes ambientes sensoriais.<br />
Desafios adicionais que encorajam o uso da<br />
informação vestibular remanescente podem ser introduzidos<br />
pela disponibilização gradual da informação<br />
visual mais acurada, como uma referência de<br />
orientação. Isto pode ser adquirido pela utilização<br />
de superfícies diferentes. Primeiro uma superfície<br />
firme que encoraje o paciente a utilizar mais as informações<br />
somatossensoriais. Depois uma superfície<br />
de espuma, que é menos acurada e a criança utiliza<br />
a informação visual e vestibular. Já, se a informação<br />
visual for retirada o paciente terá que utilizar a<br />
informação vestibular para o restabelecimento do<br />
equilíbrio 16-18 .<br />
Os efeitos da experiência em relação ao treino<br />
de equilíbrio com respostas automáticas da postura<br />
observou-se que o treinamento repetitivo do equilíbrio<br />
pode modificar os ajustes posturais devido a<br />
maturação e experiência motora, sugerindo que os<br />
ajustes posturais podem ser aprendidos 19 .<br />
Por isso, os treinamentos de equilíbrio que<br />
exigem repetição e modificação do ambiente são<br />
importantes para a prática e promovem melhora no<br />
desempenho do controle postural de crianças com<br />
PC 13,20 .<br />
A prática e a experiência levam a mudanças<br />
relativamente permanentes na capacidade de produzir<br />
uma ação hábil. Além disso, a aprendizagem<br />
motora envolve a aquisição de novas estratégias para<br />
movimentar como também a busca de solução para<br />
uma tarefa que surge da interação entre o indivíduo,<br />
a tarefa e o ambiente 13,21,22 .<br />
Essa aprendizagem motora e a habilidade em<br />
recuperar a estabilidade após perturbações podem<br />
também causar implicações clínicas importantes<br />
em crianças com idade de 7-12 anos de idade. Pois<br />
sabe-se que as crianças com desenvolvimento normal<br />
devem ter atingido os padrões de um adulto no<br />
equilíbrio e na estabilidade por volta dos 7 aos 10<br />
anos de idade e, as crianças com PC são atrasadas<br />
neste aspecto 21 .<br />
Em estudos realizados com crianças com PC,<br />
mesmo com idade acima de 7 anos, observa-se que<br />
são hábeis para fazerem modificações nos ajustes<br />
posturais 21 . Por isso, a idade das crianças foi um critério<br />
importante, assim como também a escassez de<br />
estudos de treino de equilíbrio em crianças com PC.<br />
109<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:108–113
O objetivo deste estudo foi verificar os efeito<br />
do treino de equilíbrio como conduta fisioterapêutica,<br />
no ajuste postural e nas atividades funcionais<br />
em ortostatismo de crianças com PC diparética espástica.<br />
MÉTODO<br />
Neste estudo de casos participaram 4 pacientes,<br />
sendo considerados critérios de inclusão: diagnóstico<br />
clínico de PC diparética espástica, em intervenção<br />
fisioterapêutica no Centro de Reabilitação Lar<br />
Escola São Francisco (LESF); idade entre 7-12 anos;<br />
espasticidade leve a moderada (grau 1-2) em MMII,<br />
de acordo com a Escala Modificada de Ashworth;<br />
realizar marcha independente com ou sem um dispositivo<br />
de auxílio; ortostatismo independente por<br />
pelo menos 30 segundos; concordância e assinatura<br />
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido<br />
dos pais ou responsáveis das crianças envolvidas na<br />
pesquisa. Os critérios de exclusão foram: presença<br />
de deformidades osteo-articulares estruturadas em<br />
quadril, joelho e tornozelos; realização de cirurgia<br />
ou bloqueio químico neuromuscular há menos de 6<br />
meses; pacientes com alterações nas funções cognitivas<br />
que impedissem a colaboração e compreensão<br />
nas atividades propostas.<br />
No período pré e pós intervenção, foram realizadas<br />
as avaliações iniciais e finais respectivamente,<br />
sendo compostas pela avaliação do equilíbrio<br />
funcional com o teste de Equilíbrio de Berg, e pela<br />
avaliação da função motora através do Gross Motor<br />
Function Measure (GMFM), contendo as dimensões<br />
D (em pé) e E (andar, correr, pular).<br />
O teste de equilíbrio de Berg avalia o desempenho<br />
do equilíbrio funcional em 14 itens comuns<br />
à vida diária. A pontuação máxima é de 56 e cada<br />
item possui uma escala ordinal de cinco alternativas<br />
que variam de 0 a 4 pontos. Os pontos são baseados<br />
no tempo em que uma posição pode ser mantida,<br />
na distância em que o membro superior é capaz de<br />
alcançar à frente do corpo e no tempo para completar<br />
uma tarefa. Este teste leva aproximadamente<br />
<strong>15</strong> minutos para ser executado 23-26 .A escala atende a<br />
várias propostas: descrição quantitativa da habilidade,<br />
acompanhamento do progresso dos pacientes e<br />
avaliação da efetividade das intervenções na prática<br />
clínica e em pesquisas 23 .<br />
Neste trabalho foram avaliados os 14 itens do<br />
teste de equilíbrio de Berg.<br />
Após a avaliação da escala de equilíbrio de<br />
Berg avaliou-se a função motora grossa através do<br />
original<br />
GMFM que é um instrumento de observação padronizado,<br />
criado e aprovado para quantificar e mensurar<br />
a função motora grossa que ocorre com o passar<br />
do tempo nas crianças com paralisia cerebral.<br />
O teste de GMFM inclui 88 itens que avaliam<br />
a função motora em cinco dimensões: (A) deitar e<br />
rolar; (B) sentar; (C) engatinhar e ajoelhar; (D) ficar<br />
em pé; e (E) andar, correr e pular 27,28 .<br />
Os itens são agrupados de acordo com a seqüência<br />
do desenvolvimento motor normal. Para fins<br />
de pontuação, os itens são agregados para representar<br />
cinco áreas separadas da função motora.<br />
Neste estudo foram aplicadas as dimensões D<br />
e E do GMFM que compreendem as atividade de<br />
ficar em pé, de andar, correr e pular. O item D é<br />
composto de 13 itens numerados de 52 a 64. O item<br />
E é composto por 24 itens numerados de 65 a 88.<br />
Cada item pode ser pontuado de 0 a 3, que correspondem<br />
respectivamente a: 0 não consegue realizar<br />
a atividade; 1 inicia a atividade (< 10%da tarefa); 2<br />
completa parcialmente (10 a
original<br />
2- Paciente em pé em uma superfície estável<br />
com uma base estreita e o terapeuta realiza a desestabilização<br />
unidirecional e bidirecional com intensidade<br />
leve no início e depois evoluindo com uma<br />
intensidade maior. Primeiramente realiza-se com os<br />
olhos abertos e em seguida com os olhos fechados.<br />
3- Paciente em pé em uma superfície estável<br />
são realizadas tarefas funcionais com MMSS de<br />
acordo com a capacidade funcional de cada criança.<br />
Por exemplo, jogar bola.<br />
4- Paciente em pé sobre uma superfície de espuma<br />
de densidade média, com os pés paralelos e ligeiramente<br />
afastados. O terapeuta realiza movimentos<br />
no sentido ântero-posterior e latero-lateral, com<br />
os olhos abertos e fechados para promover o ajuste<br />
postural. A desestabilização é iniciada com leve intensidade<br />
e aumentada progressivamente.<br />
5- Paciente em pé no mini-tramp são realizadas<br />
atividades com MMSS, como, por exemplo, jogar<br />
bola, exigindo o ajuste postural da criança.<br />
6- Paciente em pé na plataforma de equilíbrio,<br />
com os pés paralelos e ligeiramente afastados,<br />
com um espelho à frente. O terapeuta realiza movimentos<br />
no sentido ântero-posterior para promover<br />
o ajuste postural. A desestabilização é iniciada com<br />
leve intensidade e aumentada progressivamente.<br />
7- Paciente em pé na plataforma de equilíbrio,<br />
com os pés paralelos e ligeiramente afastados, com<br />
um espelho à frente. O terapeuta realiza movimentos<br />
no sentido látero-lateral para promover o ajuste<br />
postural. A desestabilização é iniciada com leve intensidade<br />
e aumentada progressivamente.<br />
RESULTADOS<br />
De acordo com a pontuação no teste de equilíbrio<br />
de Berg, verificou-se a melhora de todos os<br />
pacientes, sendo a variação da pontuação de 4 a 7<br />
pontos (Tabela 1).<br />
Na mensuração do GMFM, todos os pacientes<br />
apresentaram melhora, sendo a variação de porcentagem<br />
de 3.5% a 10% (Tabela 2).<br />
Tabela 1. Variação da pontuação inicial e final no Teste de Equilíbrio<br />
de Berg.<br />
Pacientes<br />
Avaliação<br />
Inicial<br />
Avaliação<br />
Final<br />
Variação da pontuação<br />
da escala de Berg entre a<br />
avaliação inicial e final<br />
Paciente 1 46 pontos 53 pontos 7 pontos<br />
Paciente 2 44 pontos 51 pontos 7 pontos<br />
Paciente 3 44 pontos 49 pontos 5 pontos<br />
Paciente 4 49 pontos 53 pontos 4 pontos<br />
Tabela 2. Variação da porcentagem do escore meta da mensuração<br />
da avaliação inicial e final do GMFM.<br />
Pacientes Avaliação Inicial Avaliação Final<br />
Variação da<br />
porcentagem<br />
Paciente 1 86,5% 92% 5,5%<br />
Paciente 2 73,5% 79,5% 6%<br />
Paciente 3 73% 83% 10%<br />
Paciente 4 80,5% 84% 3,5%<br />
DISCUSSÃO<br />
Os resultados obtidos neste estudo são compatíveis<br />
com os dados de trabalhos semelhantes a este<br />
realizados em crianças com PC diparética espástica<br />
18,21 .<br />
Na variação da pontuação do Teste de Equilíbrio<br />
de Berg, observou-se uma variação mínima de 4<br />
pontos e a máxima de 7 pontos. E na pontuação do<br />
GMFM foi observada uma mudança que variou de<br />
3.5% a 10% da avaliação inicial e final. Nestas duas<br />
escalas foram considerados que qualquer variação<br />
na pontuação da avaliação inicial e final é indicativo<br />
de melhora. Sendo assim, sugere-se a melhora do<br />
equilíbrio e atividades funcionais em ortostatismo de<br />
crianças com PC diparética espástica participantes<br />
deste estudo.<br />
Como a proposta do estudo foi mensurar o<br />
ajuste postural em ortostatismo, foi realizada apenas<br />
as avaliações das dimensões D e E do GMFM , encontradas<br />
também em outros estudos 21 .<br />
Neste estudo, observou-se que o treino de<br />
equilíbrio promoveu a melhora do ajuste postural<br />
em ortostatismo, como também a melhora funcional<br />
do equilíbrio. Assim, pode-se sugerir que é possível<br />
observar modificações nas crianças com faixa etária<br />
mais avançada. Portanto, a continuidade da prática<br />
é relevante na recuperação do equilíbrio e da estabilidade.<br />
Com base nos dados já observados, alguns<br />
autores sugerem implicações clínicas importantes na<br />
habilidade em recuperar a estabilidade após perturbações,<br />
sendo modificáveis em crianças com faixa<br />
etária entre 7-12 anos 21,29 .<br />
Estudo realizado por Shumway-Cook et al 21<br />
obteve melhora na pontuação do GMFM, através do<br />
treino intenso na plataforma de força. Os achados<br />
destes estudos concordam com estudos de Russel et<br />
al 28 , Trahan et al 30 que também verificaram uma melhora<br />
na porcentagem da pontuação do GMFM, em<br />
crianças com PC.<br />
111<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:108–113
original<br />
Baseado nos resultados pode-se sugerir que<br />
a especificidade do treinamento deste estudo, através<br />
da vivência do equilíbrio estático e dinâmico em<br />
diversas superfícies, com diferentes estratégias sensoriais,<br />
ambientais, promove assim uma melhora do<br />
ajuste postural.<br />
Na abordagem sistemática, a análise do desenvolvimento<br />
motor considera a contribuição de todos<br />
os elementos dentro do sistema nervoso em harmonia<br />
com a contribuição de outros subsistemas, como<br />
o sistema muscular e esquelético 19,31 . Esta abordagem<br />
também considera a informação do meio ambiente<br />
como sendo crítica na contribuição para o controle<br />
postural da criança.<br />
Portanto, o tratamento baseado na promoção<br />
da resposta muscular, antecipação, adaptação motora<br />
e sensorial, a variabilidade do ambiente como<br />
também o aprendizado motor proporcionam a melhora<br />
do ajuste postural e um melhor equilíbrio durante<br />
atividades funcionais.<br />
Achados bibliográficos observados nos estudos<br />
práticos de Carr et al 13 revelam que a flexibilidade<br />
de condições ambientais e temporais do ambiente<br />
faz com que ocorra, também a flexibilidade<br />
no desempenho motor e postural. Os exercícios que<br />
promovem deslocamentos de massa corporal, maior<br />
velocidade e maior complexidade (diferentes atividades)<br />
aumentarão a confiança, a eficiência e segurança<br />
durante atividades que exijam um controle postural<br />
eficiente 7,<strong>15</strong>,32,33 . Portanto, neste estudo, os fatores<br />
ambientais que correspondem as diferentes superfícies<br />
e estimulação sensorial multimodal podem ter<br />
influenciado na melhora do ajuste postural.<br />
Os dados observados nos estudos de Ayres 17 ,<br />
Valade et al 12 , Horak et al 18 revelam que o treino de<br />
equilíbrio fornece e controla a entrada de estímulos<br />
sensoriais, de tal forma que a criança espontaneamente<br />
forma as respostas adaptativas que integram<br />
todas as sensações. Estes estímulos sensoriais em todas<br />
as articulações, pele e músculos da criança, irão<br />
gerar respostas motoras e sensoriais para o restabelecimento<br />
do equilíbrio. Conforme as crianças gradualmente<br />
dominam estas sensações e respostas, o seu<br />
cérebro aprende a modular a atividade sensorial e<br />
forma uma percepção corporal mais precisa.<br />
Portanto, o tratamento de equilíbrio utilizando<br />
diferentes superfícies e materiais que estimulam<br />
as informações sensoriais irá promover melhora da<br />
resposta do ajuste postural em pé.<br />
A prática é essencial para o aprendizado efetivo<br />
de tarefas complexas e também para a melhora<br />
da função motora 19,22 . Esses dados concordam com<br />
os resultados obtidos neste estudo, pois observou-se<br />
na avaliação do GMFM a melhora da função motora<br />
grossa através do treinamento de equilíbrio realizado<br />
durante três meses.<br />
As crianças com PC diparética espástica necessitam<br />
da oportunidade de praticar o ajuste postural<br />
sob uma variedade de situações relevantes,<br />
fazendo com que ocorra o desenvolvimento da habilidade<br />
11,13 .<br />
Portanto, é importante que na intervenção fisioterapêutica<br />
baseada na melhora do equilíbrio em<br />
ortostatismo de crianças com PC diparética espástica<br />
seja enfatizada a estimulação sensorial multimodal,<br />
pelo treino em diferentes superfícies e estratégias<br />
sensoriais e pela variabilidade da prática.<br />
CONCLUSÃO<br />
A fisioterapia com ênfase no treino de equilíbrio<br />
melhorou o ajuste postural em ortostatismo e<br />
as atividades funcionais de pacientes com paralisia<br />
cerebral diparética espástica deste estudo.<br />
Porém, algumas limitações foram encontradas<br />
no decorrer do estudo. Algumas em decorrência da<br />
falta de métodos fidedignos, devido ao alto custo,<br />
para a mensuração do equilíbrio, como por exemplo<br />
a plataforma de força e a eletromiografia, utilizados<br />
em alguns estudos para avaliar a resposta motora e<br />
sensorial de crianças com PC para o restabelecimento<br />
do equilíbrio.<br />
Finalmente, devido ao número pequeno de 4<br />
pacientes neste estudo, coloca-se a necessidade de<br />
aumentar a amostra de sujeitos para averiguar valores<br />
mais significativos através de uma análise estatística.<br />
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113<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:108–113
original<br />
Perfil do atendimento fisioterapêutico<br />
na Síndrome de Down em algumas<br />
instituições do município do Rio de Janeiro<br />
Physical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City of Rio de Janeiro<br />
Carla Trevisan M Ribeiro 1 , Márcia G Ribeiro 2 , Alexandra PQC Araújo 3 ,<br />
Maysa N Torres 4 , Marco Antonio O Neves 5<br />
RESUMO<br />
Objetivo. Verificar o conhecimento referente ao tratamento de fisioterapia<br />
motora (FM), como parte da estimulação precoce, para<br />
crianças portadoras de Síndrome de Down (SD) nas principais<br />
instituições do Município do Rio de Janeiro. Método. Estudo observacional<br />
transversal. Foi aplicado questionário estruturado a<br />
fisioterapeutas de 4 das 11 instituições mapeadas, contendo dados<br />
referentes ao atendimento fisioterapêutico. Resultados. Em relação<br />
a FM, 3 instituições utilizaram método de tratamento neuroevolutivo<br />
e uma utilizou Glenn Doman. Duas instituições determinaram<br />
idade mínima de 3 meses para o início do tratamento<br />
e somente uma realizou trabalho de estimulação com voluntários<br />
treinados, sem presença do fisioterapeuta. O atendimento em grupo<br />
foi observazdo em 3 instituições, com média de tempo de FM<br />
de <strong>15</strong> min e 30 min na outra instituição. A instituição com atendimento<br />
individual apresentou maior duração da sessão, 35 min.<br />
Em 3 instituições, a freqüência de atendimento foi 2 vezes por<br />
semana e na outra instituição foi 5 vezes por semana. Os responsáveis<br />
pelos pacientes foram orientados em todas as instituições,<br />
porém somente duas delas permitiram participação nas sessões.<br />
Todas apresentaram como critério de alta a marcha independente..<br />
Três instituições encaminharam a criança para outros locais<br />
após alta. Conclusão. Freqüência, método e idade de atendimento,<br />
além de orientação e encaminhamento pós-alta estão condizentes<br />
à prática de FM para esta população.<br />
Unitermos: Síndrome de Down. Estimulação Precoce.<br />
Fisioterapia.<br />
Citação: Ribeiro CTM, Ribeiro MG, Araújo APQC, Torres MN. Perfil<br />
do atendimento fisioterapêutico na Síndrome de Down em algumas<br />
instituições do município do Rio de Janeiro.<br />
SUMMARY<br />
Objective. The aim of this study is to verify the treatment<br />
with Motor Physical Therapy (MPT), as part of early stimulation<br />
for children with Down Syndrome (SD) in the main institutions<br />
of the Rio de Janeiro City. Method. It is an observational<br />
and cross-sectional study with application of structural<br />
questionnaire to physical therapists. Results. Four institutions<br />
from eleven were visited. Three institutions used a Neuroevolutive<br />
Treatment Method and one used Glenn Doman fot<br />
MPT. Two institutions determined 3 months as minimum age<br />
for the beginning of treatment, and only one did stimulation<br />
work with trained volunteers without a Physical Therapist<br />
present. Group appointment was presented in three institutions<br />
and had an average time of <strong>15</strong> minutes and in the other<br />
one, 30 minutes for MPT. The Institution with individual appointments<br />
had longer sessions, 35 minutes. In three institutions<br />
the frequency of appointments was twice a week, and<br />
in the other one was five times a week. The responsible for<br />
the children were well oriented in all institutions, although<br />
only two institutions allowed them to participate during the<br />
appointments. All Institutions had independent gait as dismissal<br />
criterion. Three institutions referred children to other<br />
facilities. Conclusion: Frequency, methods, and age as well as<br />
orientation and referral after dismissal were in agreement to<br />
MPT for this population.<br />
Keywords: Down Syndrome. Early Intervention. Physical<br />
Therapy.<br />
Citation: Ribeiro CTM, Ribeiro MG, Araújo APQC, Torres MN. Physical<br />
therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City<br />
of Rio de Janeiro.<br />
Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio de<br />
Janeiro, Departamento de Pediatria, Instituto de Pediatria<br />
Martagão Gesteira<br />
1. Fisioterapeuta, Mestre em ciência – Área de saúde da Criança e<br />
Adolescente, UFRJ.<br />
2. Geneticista, Doutora em Genética, Professora Adjunta da Faculdade<br />
de Medicina da UFRJ, Chefe do Serviço de Genética Clínica.<br />
3. Neurologista, Doutora em Medicina (Neurologia), Professora Adjunta<br />
da Faculdade de Medicina da UFRJ.<br />
4. Aluna do Programa Iniciação Científica do Curso de Fisioterapia da<br />
Faculdade de Medicina da UFRJ.<br />
5. Doutorando em neurociência – UFF (Serviço de Neurologia).<br />
Endereço para correspondência:<br />
Carla Trevisan M Ribeiro<br />
R Valparaíso, 80/501<br />
Rio de Janeiro-RJ, CEP: 20261-130<br />
E-mail: carlatrevisan@ig.com.br<br />
Recebido em: 18/10/06<br />
Revisão: 19/10/06 a 13/04/07<br />
Aceito em: 14/04/07<br />
Conflito de interesses: não<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:114–119 114
original<br />
INTRODUÇÃO<br />
A síndrome de Down é uma anomalia cromossômica<br />
mais freqüente, devido principalmente a trissomia<br />
do cromossomo 21 e tem como características<br />
essenciais retardo mental, dismorfias (braquicefalia,<br />
inclinação palpebral superior, epicanto, achatamento<br />
de base nasal, protrusão da língua, prega única<br />
plamar, dentre outras), e hipotonia muscular, de intensidade<br />
variável, que pode afetar de diversas maneiras<br />
o desenvolvimento neuropsicomotor de seus<br />
portadores 1,2 . Indivíduos portadores desta síndrome<br />
podem, ainda, apresentar alterações neuromusculares<br />
(diminuição de força e das reações posturais), e<br />
osteo-articulares (frouxidão ligamentar, hipermobilidade<br />
articular e deformidades), além de alterações<br />
no sistema nervoso (pequeno peso encefálico, pobre<br />
mielinização do sistema nervoso, e numero reduzidos<br />
de neurônios e conexões nervosas) acarretando<br />
em atraso do desenvolvimento motor da criança 3-5 .<br />
Diversas pesquisas vêm demonstrando a necessidade<br />
da inserção do portador da síndrome de<br />
Down em programa de estimulação precoce, composto<br />
inicialmente, de fisioterapia, terapia ocupacional<br />
e fonoaudiologia 4,6-10 . De acordo com a SOPERJ<br />
(Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro),<br />
toda criança com síndrome de Down deve ser<br />
encaminhada, no primeiro ano de vida, à estimulação<br />
precoce, realizada por equipe multiprofissional,<br />
apresentando ou não atraso psicomotor até a data do<br />
encaminhamento 11 . Mas o que este termo significa<br />
essencialmente? Como esta atividade surgiu? Que<br />
proporções ela vem alcançando para os portadores<br />
da síndrome de Down? E como é realizado o atendimento<br />
de fisioterapia motora dentro da estimulação<br />
precoce?<br />
A terminologia “estimulação precoce” é definida<br />
como uma técnica terapêutica que pretende<br />
abordar, de forma elaborada, diversos estímulos que<br />
podem intervir na maturação da criança, com a finalidade<br />
de estimular e facilitar posturas que favoreçam<br />
o desenvolvimento motor e cognitivo de crianças<br />
com alguma deficiência 9,12 . Esta terminologia é<br />
discutida na literatura, pois alguns autores acham<br />
que o termo mais correto para a tradução de “early<br />
estimulation” seria o termo “intervenção precoce” 13 ,<br />
outros defendem que intervenção precoce e estimulação<br />
precoce são denominações diferentes 14 . No<br />
entanto, com base na bibliografia consultada 3,9,12 , a<br />
grande parte dos autores não faz distinção entre esses<br />
termos e por este motivo esta pesquisa utilizou o<br />
termo estimulação precoce.<br />
Este tipo de intervenção foi aceito como um<br />
caminho apropriado para potencializar o desenvolvimento<br />
sensório-motor de crianças portadoras da<br />
síndrome de Down na década de 70, com a criação,<br />
em 1972, de um programa interdisciplinar específico<br />
para um determinado grupo de crianças portadoras<br />
da síndrome de Down no Child Developmet Center<br />
(CDC) na Universidade do Tenessee, nos Estados<br />
Unidos. Este programa era baseado no conceito de<br />
que o desenvolvimento motor poderia ser estimulado<br />
através de uma estimulação motora e sensorial<br />
precoce, e que a participação dos pais neste processo<br />
era fundamenta l8 .<br />
O Brasil acompanhou os programas de reabilitação<br />
infantil, iniciados nos anos 50 e 60 <strong>15</strong> , sendo<br />
fundada em 1954 a Associação de Pais Amigos dos<br />
Excepcionais (APAE), mas somente em 1975 foi criado<br />
o setor de estimulação precoce, para atendimento<br />
inicial de crianças portadoras de retardo mental16.<br />
Atualmente, esta instituição é referência de reabilitação<br />
para os portadores de síndrome de Down no<br />
Município do Rio de Janeiro.<br />
Com a criação de programas de estimulação<br />
precoce específicos para portadores da síndrome de<br />
Down, vários trabalhos foram publicados na literatura<br />
científica internacional, e posteriormente alguns<br />
em nível nacional, a fim de relatar a efetividade<br />
deste tipo de intervenção sobre o desenvolvimento<br />
das habilidades motoras 6,7,9,17-19 .<br />
Sabe-se que o potencial de desenvolvimento<br />
motor das crianças portadoras da síndrome de Down<br />
pode ser aumentado com um trabalho de estimulação<br />
precoce específico 6 . Mais que isso, uma série<br />
de estudos relata que os portadores de síndrome de<br />
Down parecem ter um potencial de desenvolvimento<br />
neuropsicomotor muito maior do que se podia supor<br />
até alguns anos atrás 5,7-9 .<br />
É imprescindível, portanto, que os pediatras<br />
acompanhem a evolução destes indivíduos e detectem<br />
alterações no seu desenvolvimento neuropsicomotor,<br />
encaminhando-as o mais cedo possível para<br />
estimulação precoce 20 .<br />
A estimulação precoce não é puramente uma<br />
técnica fisioterapêutica. No entanto, a fisioterapia<br />
parece ser primordial nas patologias em que o acometimento<br />
é preferencialmente motor 12 e também<br />
no acompanhamento de crianças com deficiência<br />
menta l4 , como no caso da síndrome de Down.<br />
Os objetivos da fisioterapia motora para crianças<br />
portadoras da síndrome de Down são: diminuir<br />
os atrasos da motricidade grossa e fina, facilitando e<br />
1<strong>15</strong><br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:114–119
estimulando as reações posturais necessárias para o<br />
desempenho das etapas de desenvolvimento normal;<br />
e a prevenção das instabilidades articulares e de deformidades<br />
ósseas 3 .<br />
A importância da fisioterapia na estimulação<br />
precoce e a eficiência da utilização de técnicas do<br />
método neuroevolutivo são importantes para promover<br />
aptidão motora em crianças portadoras da<br />
síndrome de Down 4,5 . A participação dos pais durante<br />
o tratamento fisioterapêutico e acompanhamento<br />
individualizado da criança também são apontados<br />
como fatores primordiais para o sucesso da terapêutica<br />
8,21-23 .<br />
As atividades motoras são de extrema importância<br />
para o desenvolvimento global da criança<br />
portadora da síndrome de Down, pois é descobrindo<br />
o mundo através de seu corpo que elas desenvolvem<br />
seus potenciais motores e cognitivos 18 .<br />
No entanto, pouco conhecimento se tem sobre<br />
como são realizados a estimulação precoce e o tratamento<br />
fisioterapêutico, no Brasil, em função do baixo<br />
número de estudos no assunto. Com a criação do<br />
Programa de Atenção à Saúde da Pessoa Portadora<br />
de Deficiência do Ministério da Saúde (1993), houve<br />
um apoio governamental para o desenvolvimento<br />
de pesquisas e estudos que buscam o diagnóstico da<br />
situação dos serviços e o levantamento das necessidades<br />
da clientela 24 . O conhecimento do panorama<br />
do tratamento de fisioterapia motora para portadores<br />
de síndrome de Down no Município do Rio de<br />
Janeiro pode fornecer um “feedback” para as esferas<br />
governamentais e os terapeutas a fim de melhorar a<br />
assistência a esta população.<br />
O objetivo deste estudo foi aumentar o conhecimento<br />
sobre a situação de parte do atendimento<br />
fisioterapêutico oferecido à população de portadores<br />
da síndrome de Down, como elemento da estimulação<br />
precoce, no Município do Rio de Janeiro e verificar<br />
o tipo de tratamento fisioterapêutico oferecido<br />
a essas crianças.<br />
MÉTODO<br />
Estudo observacional transversal, realizado<br />
nas principais instituições do Município do Rio de<br />
Janeiro que oferecem atendimento de fisioterapia<br />
motora, como parte da estimulação precoce, para<br />
portadores de síndrome de Down.<br />
O instrumento de coleta de dados foi um<br />
questionário estruturado semi-aberto constituído de<br />
variáveis relacionadas à prática da fisioterapia motora,<br />
aplicado a um fisioterapeuta ou outro profissional<br />
original<br />
competente (coordenador do serviço) que pertencesse<br />
à instituição. As variáveis do estudo, pertinentes<br />
ao instrumento de coleta de dados, podem ser vistas<br />
na Tabela 1, e foram analisadas através do programa<br />
Epi-info 2000, de maneira descritiva com medidas<br />
de tendência central.<br />
Foram mapeadas 11 instituições que oferecessem<br />
atendimento de fisioterapia motora, como parte<br />
da estimulação precoce, para crianças portadoras de<br />
síndrome de Down, no Município do Rio e Janeiro.<br />
Foram sorteadas aleatoriamente oito instituições.<br />
Apenas quatro instituições foram visitadas e aplicado<br />
o questionário de coletas de dados pela pesquisadora,<br />
pois duas se recusaram a participar do estudo,<br />
uma fechou durante a coleta de dados e na restante<br />
houve incompatibilidade de horário e dificuldade de<br />
visita devido à distância. Dentre as quatro visitadas,<br />
duas localizam-se na zona norte e duas na zona sul,<br />
e todas concordaram em participar do projeto por<br />
meio de um termo de consentimento livre e esclarecido.<br />
Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética<br />
e pesquisa do Instituto de Puericultura Martagão<br />
Gesteira /UFRJ em outubro de 2005.<br />
Tabela 1. Descrição das variáveis.<br />
Variável<br />
Idade mínima para o início<br />
da fisioterapia motora<br />
Número de profissionais<br />
Tipo de atendimento<br />
Freqüência da sessão<br />
Duração da sessão<br />
Participação dos responsáveis<br />
Orientação fornecida<br />
Metodologia de trabalho<br />
Idade máxima<br />
Critério de alta<br />
Encaminhamento<br />
Terapias oferecidas<br />
Carência<br />
Definição<br />
Idade na qual o portador da SD deve<br />
ter para iniciar a FM na instituição<br />
Número de fisioterapeutas na<br />
instituição<br />
Tipo de atendimento oferecido ao<br />
portador nas instituições: Individual<br />
ou grupo<br />
Quantas vezes na semana a criança<br />
faz Fisioterapia Motora<br />
Tempo de permanência do portador<br />
na fisioterapia motora<br />
Participação de um responsável<br />
durante a realização da sessão<br />
Sugestões que o fisioterapeuta fornece<br />
aos pais quanto ao manuseio da<br />
criança em casa<br />
Metodologia de terapia utilizada<br />
Idade máxima de permanência da<br />
criança na instituição<br />
Condições para a criança ganhar alta<br />
do tratamento<br />
Recebe encaminhamento para<br />
outro local após o afastamento da<br />
instituição<br />
Tipos de terapias oferecidas pela<br />
instituição<br />
Necessidades observadas nas instituições<br />
e relatadas pelos profissionais<br />
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original<br />
RESULTADOS<br />
Dentre as instituições visitadas, duas apresentavam<br />
uma alta prevalência de atendimento, sendo<br />
uma delas referência para o atendimento de crianças<br />
portadoras da SD no município do Rio de Janeiro,<br />
onde mais de 90% dos atendimentos eram de portadores<br />
desta síndrome. As outras duas instituições tinham<br />
uma prevalência de atendimento para síndrome<br />
de Down em <strong>15</strong>%, no momento da entrevista.<br />
Quanto ao método fisioterapêutico utilizado,<br />
três instituições utilizaram métodos neuroevolutivos<br />
(sem especificação do tipo), e uma instituição utilizou<br />
método Glenn Doman.<br />
O número de fisioterapeutas que fazia parte<br />
da equipe de estimulação precoce variou de um a<br />
quatro nas instituições analisadas (Figura 1). Em todas<br />
as instituições o fisioterapeuta era o responsável<br />
pelo atendimento, exceto na instituição que trabalha<br />
com o método Glenn Doman, em que o único<br />
fisioterapeuta participa apenas da triagem, sendo o<br />
tratamento realizado por voluntários especializados<br />
no método específico utilizado.<br />
Número de<br />
fisioterapeutas<br />
A B C D<br />
Figura 1. Distribuição do número de fisioterapeutas nas instituições.<br />
Apenas duas instituições determinavam idade<br />
mínima de 3 meses para início do tratamento.<br />
Em relação ao atendimento, três instituições realizavam<br />
trabalho em grupo, e uma individual. Das<br />
três instituições que agrupam as crianças, os critérios<br />
para a formação dos grupos foram patologia,<br />
idade, e função cognitiva das crianças. A freqüência<br />
de atendimento variou entre 2 a 5 vezes por semana<br />
e o tempo de duração das sessões entre <strong>15</strong> e 35<br />
minutos (Tabela 2).<br />
Duas instituições permitiram a participação<br />
dos responsáveis pelas crianças nas sessões, e em todas<br />
os profissionais forneciam orientações domiciliares.<br />
Todas as instituições apresentavam critério para<br />
alta a marcha independentecomo o fator mais relevante.<br />
Após a alta, apenas uma instituição não encaminhou<br />
a criança para outro local, e as outras três<br />
encaminharam para escola e/ou atividade física.<br />
Além da fisioterapia, todas as instituições<br />
ofereciam outras formas de tratamento, incluindo<br />
psicomotricidade, hidroterapia, psicologia, terapia<br />
ocupacional e fonoaudiologia. Os fisioterapeutas entrevistados<br />
também declararam carências e necessidades<br />
em seus serviços, como espaço físico, escassez<br />
de materiais e de profissionais, verbas para a instituição<br />
e pequeno envolvimento de todos os membros<br />
das famílias no tratamento.<br />
Tabela 2. Distribuição das instituições em relação ao tipo de atendimento,<br />
critérios de agrupamento, duração e freqüência das sessões.<br />
Instituição<br />
Tipo de<br />
atendimento<br />
Critério de<br />
agrupamento<br />
Duração<br />
Freqüência<br />
A Grupo Idade <strong>15</strong> min.# 5x/semana<br />
B<br />
C<br />
Grupo<br />
Grupo<br />
Patologia e<br />
idade<br />
Estrutura<br />
mental<br />
<strong>15</strong> min. 2x/semana<br />
30 min. 2x/semana<br />
D Individual — 35 min. 2x/semana<br />
# Esta instituição oferece um programa de estimulação global, sendo considerado como tempo<br />
de fisioterapia somente o tempo de manipulação específica da técnica utilizada (Glenn Doman).<br />
DISCUSSÃO<br />
As instituições entrevistadas incluíam a fisioterapia<br />
motora na estimulação precoce da criança com<br />
síndrome de Down como forma de potencializar o<br />
desenvolvimento sensório-motor. O papel do fisioterapeuta<br />
como membro da equipe da estimulação<br />
precoce é particularmente importante no trabalho<br />
com crianças portadoras de deficiência mental, como<br />
no caso da síndrome de Down a fim de direcionar a<br />
facilitação das atividades motoras apropriada para<br />
cada criança, conforme a idade cronológica 4 .<br />
Não foram encontradas referências bibliográficas<br />
em que se estudasse o número ideal de fisioterapeutas<br />
em uma instituição. O Conselho Nacional<br />
de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO)<br />
também não estipula um número máximo diário<br />
de pacientes atendidos, em ambulatório, por fisioterapeuta<br />
25 , o que torna difícil a análise da proporção<br />
fisioterapeuta/paciente, para predizermos se o<br />
número de profissionais é suficiente à demanda de<br />
crianças atendidas.<br />
Quanto a freqüência e a duração das sessões<br />
de fisioterapia não há um consenso entre os autores.<br />
Na literatura consultada observou-se que a freqüência<br />
de terapia varia de uma a três vezes por semana<br />
e que a duração das sessões têm um tempo médio<br />
de 60 minutos 4,5,10 . Portanto, as instituições pesquisadas<br />
que oferecem uma terapia de <strong>15</strong> minutos encontram-se<br />
muito abaixo do tempo descrito na literatu-<br />
117<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:114–119
original<br />
ra. Contudo, a freqüência semanal de atendimento<br />
está aparentemente dentro do esperado.<br />
O método fisioterapêutico de maior utilização<br />
foi o neuroevolutivo, o que está de acordo com<br />
a literatura 4,5 , para promover aptidão motora em<br />
crianças portadoras da síndrome de Down. Não só<br />
a estimulação neuroevolutiva como também a integração<br />
sensorial e a estimulação vestibular podem<br />
ser utilizadas nos programas de estimulação precoce,<br />
de forma separada ou conjunta, de acordo com a<br />
necessidade individual de cada criança, de forma a<br />
potencializar o desenvolvimento motor 5 .<br />
Outro método observado, Glenn Doman,<br />
nunca foi apoiado pela comunidade médica ou fisioterapêutica,<br />
principalmente nos tempos atuais, pois<br />
se baseia na teoria do neurologista Temple Fay, que<br />
utiliza o critério filogenético empregando os padrões<br />
residuais e os reflexos patológicos para orientar o tratamento.<br />
Este conhecimento se mostra ultrapassado,<br />
nos tempos atuais, de acordo com as diversas pesquisas<br />
referentes ao controle motor e aprendizagem<br />
motora 26,27 .<br />
O modo de terapia (individual ou em grupo),<br />
mais observado no estudo foi a terapia em grupo.<br />
Há também pouca discussão sobre este tema na literatura,<br />
porém alguns autores defendem a terapia<br />
individual 21,22 . O tratamento individual e com maior<br />
freqüência semanal possível seriam alguns dos princípios<br />
de um bom programa de estimulação precoce 21 .<br />
Os programas de estimulação devam ser individualizados<br />
a fim de suprir as necessidades individuais da<br />
criança 23 .<br />
Quanto ao tratamento “fisioterapêutico”, intitulado<br />
pela instituição de estimulação, realizado por<br />
voluntários treinados, este não está de acordo com o<br />
código de ética profissional do fisioterapeuta, que diz<br />
que uma atividade de reabilitação deva ser realizada<br />
por profissionais graduados 25 .<br />
A idade mínima para iniciar o tratamento em<br />
duas instituições foi de 3 meses, sendo que as outras<br />
não estipulam idade mínima para o início da fisioterapia.<br />
Este início precoce de reabilitação está de<br />
acordo com a literatura 6,8,19,21,22 . A entrada de pacientes<br />
antes dos seis meses de vida leva a um melhor<br />
potencial do desenvolvimento motor 8 . A entrada<br />
precoce dos pacientes em programas de estimulação<br />
precoce deve ser um dos princípios básicos da estimulação<br />
precoce 21 .<br />
A influência positiva de um programa de estimulação<br />
para crianças portadoras de síndrome de<br />
Down apareceu inicialmente nos trabalhos de Connolly<br />
e Russe l8 , em 1976, que estudaram 40 crianças<br />
e ressaltaram que este tipo de terapia ajudou a aquisição<br />
precoce de etapas do desenvolvimento motor.<br />
Estes dois primeiros autores, juntamente com<br />
Richardson e Morgan 7 , em 1980, continuaram seus<br />
estudos com 20 crianças portadoras de síndrome de<br />
Down que participaram de um programa de estimulação<br />
precoce e compararam-nas com outro grupo<br />
de 53 crianças, portadoras da mesma síndrome, que<br />
não participaram deste tipo de intervenção. Observaram<br />
com isso que os resultados eram coerentes<br />
com a hipótese de que a estimulação durante a infância<br />
tem efeitos benéficos no desenvolvimento das<br />
habilidades intelectuais e adaptativas. Além disso,<br />
segundo os autores, a estimulação precoce pode facilitar<br />
aquisições prematuras das habilidades motoras.<br />
Uma pesquisa mais recente de Jaruratanasirikul et<br />
al. 19 , confirmou a premissa dos autores anteriores<br />
ao estudar o tratamento fisioterapêutico e de terapia<br />
ocupacional precoce em 256 crianças de síndrome<br />
de Down e concluir que a estimulação iniciada no<br />
primeiro ano de vida pode acelerar o desenvolvimento<br />
destas crianças.<br />
Duas instituições permitiam a presença dos<br />
responsáveis nas sessões, e as quatro tinham a preocupação<br />
em orientar os responsáveis, o que é essencial,<br />
uma vez que a criança passa a maior parte<br />
do seu tempo fora da clínica e necessita de cuidados<br />
especiais na vida diária. Isso condiz com o descrito<br />
na literatura 6,8,21-23 , em que o sucesso de qualquer<br />
terapia depende da colaboração dos pais, já que a<br />
estimulação não se limita às sessões de terapia.<br />
No presente estudo foi demonstrado que<br />
100% das instituições trabalhavam com outras terapias<br />
além da fisioterapia motora, o que é de extrema<br />
importância para o desenvolvimento motor<br />
e cognitivo das crianças portadoras de síndrome<br />
de Down 5,8,9 . Estes autores ratificam a importância<br />
dos processos interdisciplinares, os quais ajudariam<br />
a aquisição precoce das etapas do desenvolvimento<br />
motor, uma vez que uma terapia vem a complementar<br />
a outra. O portador da síndrome de Down tem<br />
deficiência não só no sistema motor, como também<br />
nos sistemas congnitivo, sensorial e vestibular o que<br />
torna essencial um tratamento multidisciplinar 1,3 .<br />
A relevância do fato de que 75% das instituições<br />
encaminhavam suas crianças para escolas normais<br />
e/ou especializadas, atividades físicas e acompanhamento<br />
médico está em conformidade com a<br />
literatura 6,28 que apresenta a funcionalidade de um<br />
grupo de crianças que, após terem participado de<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:114–119 118
original<br />
um programa de intervenção precoce, continuaram<br />
no meio educacional. Como resultado observaram<br />
a importância do encaminhamento para educação<br />
continuada das crianças após a alta da estimulação<br />
precoce, já que estas obtiveram fundação sólida para<br />
o desenvolvimento e aprendizado subseqüente com<br />
a estimulação precoce e apresentaram melhoras nas<br />
habilidades deficientes avaliadas.<br />
As carências e/ou necessidades relatadas pelos<br />
profissionais revelaram a necessidade de maior<br />
investimento neste setor e o interesse em oferecer um<br />
bom atendimento para as crianças em questão.<br />
CONCLUSÃO<br />
A fisioterapia motora tem grande representatividade<br />
dentro da estimulação precoce para criança<br />
portadora de síndrome de Down 4 , que além do retardo<br />
mental apresentam um importante atraso no<br />
desenvolvimento motor 1 . Esta estimulação é o primeiro<br />
passo no longo percurso de programas educacionais<br />
para este tipo de criança 28 , uma vez que as<br />
crianças portadoras de síndrome de Down apresentam<br />
potencial para se tornarem adultos independentes<br />
em suas atividades de vida diária e se integrarem<br />
à sociedade.<br />
Esse estudo buscou verificar a visão acerca do<br />
atendimento da fisioterapia motora, como parte da<br />
estimulação precoce, para as crianças portadoras de<br />
síndrome de Down. Não foi possível traçar um completo<br />
perfil do atendimento fisioterapêutico, uma vez<br />
que este trabalho ficou restrito a poucas instituições.<br />
Contudo, foram observados que o serviço prestado<br />
por algumas instituições mostraram-se dentro do<br />
esperado, de acordo com a literatura, com relação<br />
a freqüência, método de trabalho, idade de atendimento,<br />
orientações fornecidas e encaminhamento<br />
pós alta. Porém foram constatadas algumas carências<br />
neste tipo de atendimento, como, por exemplo,<br />
o tempo de estimulação e as outras necessidades<br />
apontadas pelos próprios profissionais.<br />
Este trabalho se mostrou bastante relevante<br />
na prática assistencial uma vez que apontou o panorama<br />
de uma parte do atendimento fisioterapêutico<br />
prestado a portadores de síndrome de Down e revelou<br />
suas necessidades. Espera-se que outras pesquisas<br />
sejam realizadas nesta na área a fim de melhorarmos<br />
o atendimento prestado aos portadores da síndrome<br />
de Down.<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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119<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:114–119
original<br />
Avaliação funcional da marcha do rato<br />
após estimulação elétrica do músculo<br />
gastrocnêmio desnervado<br />
Functional evaluation from rat’s ambulation after electrical stimulation of the<br />
gastrocnemius muscle denervated<br />
Tiago Souza dos Santos 1 , Édison Sanfelice André 2<br />
RESUMO<br />
Objetivos. Avaliar algumas das características funcionais da<br />
marcha do rato após a estimulação elétrica (EE) do músculo<br />
gastrocnêmio desnervado. Métodos: 30 animais foram divididos<br />
aleatoriamente em três grupos de dez – cinco experimentais<br />
(GE) e cinco controle (GC) e submetidos ao mesmo protocolo de<br />
estimulação (GC, aparelho desligado). Os três grupos diferiram<br />
entre si somente quanto ao momento de tratamento após a lesão<br />
nervosa: o grupo 1 (G1), do 1° ao 7° dia; G2, do 8° ao 14° e o<br />
G3, do <strong>15</strong>° ao 21°. Resultados. A EE prejudicou a regeneração<br />
do nervo ciático dos animais tratados durante a segunda e a terceira<br />
semana após a lesão nervosa; enquanto, nos animais tratados<br />
na primeira semana, a evolução funcional foi semelhante à<br />
apresentada pelos animais falso tratados. Conclusão. Os efeitos<br />
funcionais da EE do músculo desnervado do rato dependem do<br />
momento de tratamento pós-lesão. A EE quando aplicada tardiamente,<br />
após sete dias, mostrou-se prejudicial à regeneração<br />
do nervo ciático, enquanto, quando aplicada agudamente, 24<br />
após a lesão nervosa, não provocou efeitos negativos, todavia,<br />
a evolução positiva dos dados dos animais tratados não foi diferente<br />
da demonstrada pelos animais falso tratados, talvez, por<br />
necessitar de um período maior de tratamento.<br />
Unitermos: Avaliação, Regeneração Nervosa, Nervo Ciático.<br />
Citação: Santos TS, André ES. Avaliação funcional da marcha do rato<br />
após estimulação elétrica do músculo gastrocnêmio desnervado.<br />
SUMMARY<br />
Objective. To evaluate some functional characteristics from rat’s<br />
ambulation after electrical stimulation (ES) of the denervated<br />
gastrocnemius. Method. Animals (n-30) were randomically divided<br />
in three groups of ten – five experimental and five controls.<br />
They were submitted to the same protocol, although on the<br />
control group the equipment was turned off. The groups were<br />
different only at the timing that the protocol has started, group<br />
1 (G1), from 1st to 7th day; G2, from 8th to 14th, and G3, from<br />
<strong>15</strong>th to 21st. Results. ES harmed the regeneration of the sciatic<br />
nerve of the animals treated during the 2nd and 3rd week after<br />
the nervous injury; whereas the animals treated in the 1st week,<br />
the functional evolution was similar to the presented one by the<br />
animals false treated. Conclusion. The functional effect of the<br />
ES of the denervated muscle of rats depends on the treatment<br />
moment after-injury. The ES when delayed applied, after seven<br />
days, revealed itself harmful to the regeneration of the sciatic<br />
nerve. While when applied acutely 24 hours after the nervous<br />
injury did not provoke negative effect, however, the positive evolution<br />
of the data of the treated animals was not different of<br />
the demonstrated one by the animals false treated, perhaps, for<br />
needing a bigger period of treatment.<br />
Keywords: Evaluation, Nerve Regeneration, Sciatic Nerve.<br />
Citation: Santos TS, André ES. Functional evaluation from rat’s ambulation<br />
after electrical stimulation of the gastrocnemius muscle denervated.<br />
Trabalho realizado no Laboratório de Fisioterapia Neurológica<br />
Experimental da Universidade Regional de Blumenau<br />
– FURB.<br />
1.Fisioterapeuta, mestrando em Neurociências pela Universidade<br />
Federal de Santa Catarina.<br />
2.Fisioterapeuta, Doutor em Neurociências pela UNIFESP, Professor<br />
do Curso de Fisioterapia, FURB.<br />
Endereço para correspondência:<br />
Tiago Souza dos Santos<br />
Rua Dep Antônio Edu Vieira, 1822<br />
Florianópolis-SC, CEP 88040-000<br />
E-mail: santos.ts@hotmail.com<br />
Recebido em: 22/11/06<br />
Revisão: 23/11/06 a 28/05/07<br />
Aceito em: 29/05/07<br />
Conflito de interesses: não<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:120–124 120
original<br />
INTRODUÇÃO<br />
A necessidade constante de aprimoramento<br />
humano e tecnológico inerente ao tratamento das lesões<br />
do nervo periférico, fomenta a busca de milhares<br />
de pesquisadores a respostas esclarecedoras e a<br />
novas perspectivas quanto à recuperação satisfatória<br />
do paciente.<br />
A resposta neuronal e regeneração axonal<br />
implicam em interações complexas entre diversos tipos<br />
celulares e mudanças na expressão de diferentes<br />
tipos de moléculas. Muitos modelos experimentais<br />
têm sido usados para conjugar conhecimentos sobre<br />
regeneração nervosa e o desenvolvimento de estratégias<br />
que promovam a recuperação 1,2 .<br />
Particularmente, às pesquisas referentes ao<br />
uso da estimulação elétrica (EE), um considerável<br />
número de estudos concerne à estimulação por corrente<br />
elétrica direta ao nervo lesado, seja através de<br />
eletrodos percutâneos 3 , ou então com dispositivos<br />
geradores de corrente elétrica implantáveis 4,5 , tendo<br />
como objetivo principal, encontrar na própria fibra<br />
nervosa respostas à sua recuperação.<br />
Pelo fato de muitas pesquisas apontarem que<br />
as mudanças degenerativas do músculo desnervado<br />
resultam das cessações dos padrões normais de uso<br />
da célula muscular, e na dependência da célula nervosa<br />
lesada ao novo padrão de atividade pós-lesão, a<br />
EE do músculo desnervado para aumentar a atividade<br />
muscular, tem sido examinada nos estudos clínicos<br />
e laboratoriais para determinar se tal ativação<br />
pode prevenir ou retardar os efeitos degradativos da<br />
desnervação.<br />
MÉTODO<br />
A amostra foi composta por 30 ratos Wistar<br />
adultos machos (pesando entre 300 e 400g), fornecidos<br />
pelo biotério central da Universidade Regional de<br />
Blumenau (FURB) e alojados em gaiolas individuais<br />
colocadas em ambiente com temperatura controlada<br />
(~ 22º C), ciclo claro-escuro de 12h (07h00-19h00<br />
– claro sob luz artificial) e receberam água e alimentação<br />
(ração para roedores Purina ® ) livremente.<br />
Os animais foram submetidos ao treino na<br />
pista de caminhada, nos dez dias antecedentes ao<br />
procedimento cirúrgico, de modo acostumar os animais<br />
à pista e facilitar a aquisição dos dados.<br />
O procedimento cirúrgico foi conduzido no<br />
intuito de produzir uma lesão nervosa por esmagamento<br />
do nervo ciático através do uso de uma pinça<br />
hemostática por 30 segundos6, e respeitou os preceitos<br />
éticos postulados pelo COBEA 7 e o protocolo<br />
utilizado foi aprovado junto ao Comitê de Ética em<br />
Experimentação Animal da FURB (CEEA/FURB)<br />
sob o n° 004/06.<br />
Os animais foram divididos aleatoriamente<br />
em três grupos de dez animais (G1, G2, G3), cada<br />
um com cinco ratos no grupo experimental (GE) e<br />
cinco no grupo controle (GC). Os três grupos diferenciaram-se<br />
somente quanto à semana específica<br />
em que foram submetidos à EE: o G1 do 1° ao 7°<br />
dia, o G2 do 8° ao 14° e o G3 do <strong>15</strong>° ao 21° após a<br />
desnervação. Os grupos foram tratados diariamente<br />
entre as 14h00min e as 17h00min; tratou-se de seguir<br />
uma seqüência de estimulação entre os animais<br />
(animal 1, 2, 3, 4 e 5) de modo a padronizar o horário<br />
diário em que cada animal foi estimulado.<br />
Os animais foram sedados com o emprego de<br />
0,05ml/100g de Diazepan ® , e depois de detectado o<br />
nível de sedação desejada foram contidos através de<br />
dispositivo contensor 8 ; a pata experimental foi amarrada<br />
com um atilho a uma das extremidades da base,<br />
de modo a evitar que o animal a retirasse em reação<br />
ao estímulo elétrico.<br />
A EE foi realizada com o aparelho Neurograph<br />
(nome comercial), da marca KLD Biossistemas,<br />
liberando uma corrente direta monofásica quadrática,<br />
com 1s de duração de pulso e 2s de repouso<br />
ao decorrer de <strong>15</strong> minutos diariamente durante sete<br />
dias. A amplitude da corrente oscilou entre 2 e 3<br />
miliâmperes variando conforme a resposta de cada<br />
animal, mas de modo a produzir uma contração<br />
muscular semelhante em todos. Os animais do GC<br />
foram submetidos a todos os procedimentos empregados<br />
no GE, entretanto o aparelho encontrava-se<br />
desligado.<br />
Coleta e Análise dos dados<br />
Os animais foram avaliados por meio de uma<br />
pista de caminhada (42 x 8,5 x 9,0 cm), com uma<br />
câmara escura ao final, onde foram estimulados a<br />
caminhar e filmados.<br />
A digitalização da deambulação dos animais<br />
foi obtida através do posicionamento de uma filmadora<br />
da marca Minolta ® acoplada a um microcomputador<br />
a um metro de distância da pista. As filmagens<br />
continham imagens da deambulação dos ratos<br />
na pista, em perfil e através de um espelho colocado<br />
embaixo da pista num ângulo em 45º de inclinação<br />
para a obtenção das imagens da face plantar<br />
da pata do animal. As aquisições dessas imagens<br />
foram realizadas 24h, 7, 14 e 21 dias após a lesão<br />
nervosa.<br />
121<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:120–124
Posteriormente através do programa “Pinacle<br />
Studio” (versão 9.0), as filmagens foram armazenadas<br />
e escrutinadas, de onde foram isolados diversos<br />
quadros contento o momento necessário para a análise<br />
dos dados. Estes dados continham a imagem<br />
da face plantar da pata do animal no momento do<br />
apoio intermediário, tanto da pata esquerda quanto<br />
da pata direita traseiras em seu percurso na pista.<br />
Os quadros de interesse foram exportados para<br />
o programa “Image j” (versão 1.30, National Institute<br />
of Health, 2003) de onde foram feitas as mensurações<br />
das variáveis para o cálculo de índice funcional<br />
do ciático (IFC)9-11 que quantifica o nível de recuperação<br />
funcional. Tratando-se de uma fórmula matemática<br />
[SFI= -38.3 (EPL – NPL/NPL)+109,5.5<br />
(ETS–NTS/NTS)+13.3 (EIT–NIT/NIT) – 8,8]<br />
que analisa comparativamente a pata normal com<br />
a pata que sofre o experimento. O resultado do cálculo<br />
é o índice de função do ciático, que é expresso<br />
em porcentagem de déficit funcional. Assim, valores<br />
próximos e acima de zero são indicadores de valores<br />
próximos do normal. Valores mais distantes de zero,<br />
indicam perdas funcionais proporcionais.<br />
Desta forma os quadros de imagens selecionados<br />
nas filmagens forneceram os valores de comprimento<br />
da pata normal ou NPL, comprimento da<br />
pata experimental ou EPL; largura da pata (espalhamento<br />
do 1º ao 5º artelho) normal ou NTS e da pata<br />
experimental ou EPS; largura intermediaria (espalhamento<br />
do 2º ao 4º artelho) tanto da pata normal<br />
NIT como da pata experimental EIT.<br />
A análise estatística dos dados foi processada<br />
através da ANOVA (análise de variância) de uma via,<br />
para a obtenção dos dados estatísticos do IFC. Foi utilizado<br />
o programa Statistica, versão 5.5 (Stasoft Inc.,<br />
1999), com o índice de significância de p
original<br />
IFC (%)<br />
-20<br />
-30<br />
-40<br />
-50<br />
-60<br />
-70<br />
-80<br />
-90<br />
-100<br />
-110<br />
Dia-1 Dia-7 Dia-14 Dia-21<br />
Tempo (dias)<br />
dp<br />
Controle<br />
Experimental<br />
Figura 3. Evolução do IFC dos animais estimulados na terceira<br />
semana (do 14° ao 21º dia) pós-axoniotmese do nervo ciático direito<br />
(p
les alcançados pelos animais falso tratados, evidenciando<br />
o caráter prejudicial da EE quando aplicada<br />
nestes momentos específicos. Isto denota que os efeitos<br />
da EE, são dependentes do momento pós-lesão<br />
nervosa em que ela é aplicada.<br />
Estudos em andamento do nosso laboratório investigam<br />
os efeitos funcionais da EE do músculo desnervado<br />
frente a protocolos de tratamento mais prolongados<br />
(14 e 21 dias), iniciados no dia seguinte a lesão nervosa.<br />
A reciprocidade entre as células pré e pós-sináptica<br />
foi estudada por Xie et al. 22 na junção neuromuscular<br />
(JNM) do Xenopus. Eles investigaram a<br />
expressão de neurotrofinas atividade-dependente na<br />
célula muscular e seu papel no desenvolvimento da<br />
JNM. A despolarização da membrana eliciada pela<br />
EE da fibra muscular rapidamente e especialmente<br />
aumentou os níveis de RNAm NT-3, ocasionado pelo<br />
aumento da expressão de ACh. A repetida estimulação<br />
aumentou os níveis de RNAm NT3 na cultura ao<br />
segundo e terceiro dia o que não aconteceu no sexto e<br />
no sétimo dia de estimulação, sugerindo que os efeitos<br />
da despolarização dependem do estágio do desenvolvimento<br />
em que se encontra a placa motora.<br />
O número de receptores de ACh na membrana<br />
da fibra pós-sinaptica afeta a eficiência da JNM.<br />
Seguinte a desnervação, o número desses receptores<br />
permanece normal na JNM do músculo sóleo do<br />
rato por 20 dias, então cai 50% e mais 30% do nível<br />
normal durante os próximos 10 e 40 dias, respectivamente.<br />
A inativação do músculo pelo tratamento<br />
nervoso por tetrodotoxina ou toxina botulínica causa<br />
queda similar 23 .<br />
A EE muscular, iniciada no dia da desnervação<br />
previne esta queda por até 60 dias, mas não têm<br />
efeito se começar depois de passados 10 dias da lesão<br />
nervosa 24 .<br />
CONCLUSÃO<br />
Os efeitos funcionais da EE do músculo desnervado<br />
do rato dependem do momento de tratamento<br />
pós-lesão. A EE quando aplicada tardiamente,<br />
após sete dias, mostrou-se prejudicial à regeneração<br />
do nervo ciático, enquanto, quando aplicada agudamente,<br />
24 após a lesão nervosa, não provocou efeitos<br />
negativos, todavia, a evolução positiva dos dados dos<br />
animais tratados não foi diferente da demonstrada<br />
pelos animais falso tratados, talvez, por necessitar de<br />
um período maior de tratamento.<br />
Agradecimentos<br />
A Daniel Doering, Jairo A Stiz e Grasiele Lana.<br />
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Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:120–124 124
original<br />
Hidroterapia na aquisição da<br />
funcionalidade de crianças com Paralisia<br />
Cerebral<br />
Hydrotherapy in the acquisition of the functionality of children with Cerebral Palsy<br />
Lívia Maria Marques Bonomo 1 , Vanessa Chamma Castro 1 , Denise Maciel<br />
Ferreira 2 , Samira Tatiyama Miyamoto 3<br />
RESUMO<br />
Objetivos. Verificar o efeito do tratamento hidroterapêutico na<br />
funcionalidade e tono de crianças com tetraparesia espástica.<br />
Métodos. Foram incluídas seis crianças com tetraparesia espástica<br />
e idade entre 2 e 6 anos, e realizada a avaliação do tono pela<br />
escala de Ashworth Modificada e da funcionalidade pela aplicação<br />
do Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI). Os<br />
pacientes foram submetidos a 20 sessões de tratamento hidroterapêutico,<br />
entre fevereiro e junho de 2006, e após estes foram<br />
reavaliados pelos mesmos procedimentos. Para testar a significância<br />
antes e após o tratamento foi utilizado o teste não paramétrico<br />
de Wilcoxon. Resultados. Não houve diferença dos valores<br />
na avaliação do tono pela Escala de Ashworth Modificada<br />
antes e após o tratamento hidroterapêutico. Na avaliação através<br />
da aplicação do PEDI, ao serem analisados os valores do escore<br />
bruto nas três áreas de função, verificou-se diferença estatisticamente<br />
significante após o tratamento. Conclusão. Os resultados<br />
mostram que a hidroterapia, como tratamento, promove melhora<br />
funcional significativa para pacientes com paralisia cerebral e<br />
tetraparéticas espásticas na faixa etária estudada.<br />
Unitermos: Paralisia Cerebral.Espasticidade. Hidroterapia.<br />
Citação: Bonono LMM, Castro VC, Ferreira DM, Miyamoto ST.<br />
Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia<br />
Cerebral.<br />
SUMMARY<br />
Objectives. It was to verify the effect of the hydrotherapeutic treatment<br />
in the functionality and tonus of children with spastic tetraparetic.<br />
Methods. Six children with spastic tetraparetic and age<br />
between 2 and 6 years had been enclosed, and carried through the<br />
evaluation of tonus for the Ashworth Scale of Modified and of the<br />
functionality for the application of PEDI. The patients had been<br />
submitted to 20 sessions of hydrotherapeutic treatment, between<br />
February and June of 2006, and after these had been reevaluated<br />
by the same procedures. Descriptive analysis of the data was<br />
made, through tables with averages, shunting line standard and<br />
medium for you prop up them rude of the dominions. To test the<br />
significance before and after the treatment was used the Unpaired<br />
t test Wilcoxon. Results. The values in the evaluation of tonus for<br />
Ashworth Scale Modified have not changed before and after the<br />
hydrotherapeutic treatment. In the evaluation through the application<br />
of PEDI, when being analyzed the values of brute score in<br />
the three areas of function verified significant difference statistical<br />
before and after the treatment. Conclusion. The results show that<br />
the hydrotherapy, as treatment, promotes significant functional<br />
improvement for patients with spastic tetraparetic cerebral palsy<br />
with ages between 2 and 6 years.<br />
Keywords: Cerebral Palsy. Muscle Spasticity. Hydrotherapy.<br />
Citation: Bonono LMM, Castro VC, Ferreira DM, Miyamoto ST. Hydrotherapy<br />
in the acquisition of the functionality of children with Cerebral<br />
Palsy.<br />
Trabalho realizado na Faculdade Salesiana de Vitória.<br />
1. Graduandas de Fisioterapia da Faculdade Salesiana de Vitória.<br />
2. Fisioterapeuta, Mestre em Engenharia Biomédica, Professora do Estágio<br />
Supervisionado em Fisioterapia Pediátrica da Faculdade Salesiana<br />
de Vitória.<br />
3. Fisioterapeuta, Mestre em Reabilitação, Professora de Hidroterapia<br />
da Faculdade Salesiana de Vitória.<br />
Endereço para correspondência:<br />
Denise Maciel Ferreira<br />
Av. Vitória, 905<br />
Vitória-ES, Caixa Postal 26, CEP 29017-950<br />
Tel: (27)3331-8500 – Fax (27) 3222-3829<br />
E-mail: dferreira@salesiano.com.br<br />
Recebido em: 11/12/06<br />
Revisão: 12/12/06 a 13/04/07<br />
Aceito em: 14/04/07<br />
Conflito de interesses: não<br />
125<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:125–130
INTRODUÇÃO<br />
A Paralisia Cerebral (PC) é definida como<br />
“uma desordem do movimento e da postura devido<br />
a um defeito ou lesão do cérebro imaturo” 1 . Atualmente,<br />
foram encontrados diversos fatores de risco<br />
que interagem entre si, sugerindo que a PC seja uma<br />
doença multifatorial 2 . São eles: infecções, hipoxemia<br />
cerebral e distúrbios do metabolismo, hemorragias<br />
cerebrais por trauma do parto, hipóxia e fatores obstétricos,<br />
icterícia grave não tratada no momento certo,<br />
meningoencefalites bacterianas, encefalopatias<br />
desmielinizantes pós-infecciosas e pós-vacinais, traumatismos<br />
cranioencefálicos e convulsões neonatais 3 .<br />
A lesão cerebral não é progressiva e provoca debilitação<br />
variável na coordenação da ação muscular, com<br />
resultante incapacidade da criança em manter posturas<br />
e realizar movimentos normais. Essa deficiência<br />
motora central está freqüentemente associada a<br />
problemas da fala, visão e audição, com vários tipos<br />
de distúrbio da percepção, variados graus de retardo<br />
mental e/ou epilepsia 4 .<br />
Pode ser classificada em: espástica (características<br />
de lesão do primeiro neurônio motor - hiperreflexia,<br />
fraqueza muscular, padrões motores anormais,<br />
diminuição da destreza); atetósica (sinais de<br />
comprometimento do sistema extrapiramidal, presença<br />
de movimentos involuntários, distonia, ataxia<br />
e rigidez muscular); hipotônica (grave depressão da<br />
função motora e fraqueza muscular); atáxica (sinais<br />
de comprometimento do cerebelo). Existem formas<br />
mistas nas quais se combinam as características das<br />
formas espástica, atetóide e atáxica 5 .<br />
A incidência está entre 1,2 e 2,3 por 1000 nascidos<br />
vivos nos países desenvolvidos; mas há relatos de<br />
incidência geral, incluindo todas as formas de 7:1000.<br />
Nestes países, calcula-se que em relação a crianças em<br />
idade escolar freqüentando centros de reabilitação, a<br />
prevalência seja de 2/1000. No Brasil não há estudos<br />
conclusivos a respeito e a incidência depende do critério<br />
diagnóstico de cada estudo, sendo assim, presumese<br />
uma incidência elevada devido aos poucos cuidados<br />
com as gestantes e aos recém-natos 6 .<br />
O tratamento envolve profissionais de várias<br />
áreas e a família. A paralisia cerebral não tem cura,<br />
mas seus efeitos podem ser minimizados. O objetivo<br />
deve promover o maior grau de independência<br />
possível, inclui o tratamento medicamentoso; o tratamento<br />
cirúrgico; denervação química; o uso de órteses;<br />
adaptações e fisioterapia 7 .<br />
A fisioterapia tem como objetivo a inibição da<br />
atividade reflexa anormal para normalizar o tono<br />
original<br />
muscular e facilitar o movimento normal, com isso<br />
haverá uma melhora da força, da flexibilidade, da<br />
amplitude de movimento, dos padrões de movimento<br />
e das capacidades motoras básicas para a mobilidade<br />
funcional 8,9 .<br />
A hidroterapia vem crescendo como modalidade<br />
de fisioterapia. As técnicas desse modelo de<br />
tratamento baseiam-se em conceitos de fisiologia<br />
e biomecânica. Utilizam as propriedades físicas da<br />
água como o empuxo, a pressão hidrostática, a turbulência<br />
e a densidade substancialmente distinta da<br />
densidade do ar 10 .<br />
A eficácia da hidroterapia na reabilitação<br />
de pacientes neurológicos é plena quando a água é<br />
aquecida a uma temperatura agradável ao paciente,<br />
na faixa de 32 a 33°C. O calor da água propicia a<br />
redução do tono, temporariamente, permitindo assim,<br />
o manuseio adequado para educação motora e<br />
habilitação funcional 11 . Apesar das evidências clínicas,<br />
há uma falta substancial da pesquisa baseada em<br />
evidência que avalie os efeitos específicos de intervenções<br />
aquáticas na paralisia cerebral 12-14 .<br />
Dessa forma, o presente estudo, tem o objetivo de<br />
verificar o efeito do tratamento hidroterapêutico na funcionalidade<br />
e tono de crianças tetraparéticas espásticas.<br />
MÉTODO<br />
Este ensaio clínico não controlado foi realizado<br />
entre fevereiro e agosto do ano de 2006, na Faculdade<br />
Salesiana de Vitória.<br />
Inicialmente foram selecionados para o estudo<br />
sete pacientes, através de fichas de cadastro da<br />
Clínica Escola de Fisioterapia da Instituição, tendo<br />
como critério de inclusão: portador de Paralisia<br />
Cerebral, tetraparético espástico e idade entre 2 e 6<br />
anos; e como critério de exclusão: criança portadora<br />
de PC coréica, atáxica ou distônica; idade menor<br />
que 2 anos e maior que 6 anos; crianças com denervação<br />
química; recebimento de tratamento fisioterapêutico<br />
adicional durante o estudo; e não adesão<br />
ao tratamento hidroterapêutico. Diante disso, uma<br />
criança foi excluída do estudo pela não adesão ao<br />
tratamento, e a amostra final foi, então, composta<br />
por seis indivíduos.<br />
Os pacientes foram avaliados pela escala de<br />
Ashworth Modificada <strong>15</strong> e pela Parte I do teste PEDI<br />
(Pediatric Evaluation of Disability Inventory), aplicado<br />
por uma entrevista com a mãe ou cuidador.<br />
Esse teste informa sobre as habilidades funcionais<br />
da criança entre 6 meses e 7 anos e meio para realizar<br />
atividades e tarefas de seu cotidiano, nas três<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:125–130 126
original<br />
áreas de função: auto-cuidado (73 itens ou atividades<br />
funcionais incluindo tarefas de alimentação, higiene<br />
pessoal, banho, vestir, uso do toalete e controle esfincteriano),<br />
mobilidade (59 itens agrupados nas atividade<br />
de transferências, locomoção em ambiente<br />
interno, locomoção em ambiente externo e uso de<br />
escadas) e função social (65 itens agrupados em compreensão<br />
funcional, expressão funcional, resolução<br />
de problemas, brincar, auto-informação, orientação<br />
temporal, participação na rotina doméstica/comunidade<br />
e noções de auto-proteção). Cada item é avaliado<br />
com escore zero se a criança não for capaz de<br />
desempenhar a atividade ou um se ela for capaz de<br />
desempenhar a atividade ou a mesma já fizer parte<br />
do seu repertório funcional. Cada escala do teste fornece<br />
um escore total que é o resultado da pontuação<br />
dos itens da mesma 16 . Após a avaliação, os pacientes<br />
foram submetidos a tratamento hidroterapêutico,<br />
utilizando um protocolo que consiste em: 5 minutos<br />
de relaxamento com o método Bad Ragaz passivo;<br />
5 minutos de mobilização articular das articulações<br />
mais acometidas pela espasticidade, de acordo com<br />
cada paciente; 10 minutos de dissociação de cinturas<br />
e mobilização ativa funcional de tronco, membros<br />
superiores e mãos; <strong>15</strong> minutos de marcha lateral e<br />
frontal, com o auxílio de caneleira de peso; 5 minutos<br />
de alongamento dos músculos mais retraídos, de<br />
acordo com cada paciente.<br />
Ao todo foram realizadas 20 sessões, 2 vezes por<br />
semana, com duração de 40 minutos cada sessão, em<br />
piscina aquecida a 33-34 °C. Foram utilizados como<br />
materiais: estepes, caneleira de peso de 500 gramas,<br />
prancha flutuadora, brinquedos flutuadores e bolas.<br />
Ao término das 20 sessões, os pacientes foram reavaliados<br />
através dos mesmos instrumentos já descritos.<br />
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética<br />
da Faculdade Salesiana de Vitória. Iniciou-se o tratamento<br />
após essa aprovação e a assinatura de um Termo<br />
de Consentimento Livre e Esclarecido assinado<br />
pelos responsáveis da criança incluída no estudo.<br />
Para testar a significância dos escores antes e<br />
após o tratamento foi utilizado o teste não paramétrico<br />
de Wilcoxon. O nível de significância adotado foi<br />
de 5%. O Pacote estatístico SPSS 14 – Social Package<br />
Statistical Science – foi utilizado nesta análise 17 .<br />
RESULTADOS<br />
O grupo estudado foi composto por 7 crianças,<br />
sendo 4 do sexo feminino e 3 do sexo masculino. Uma<br />
criança do sexo masculino foi excluída do estudo pela desistência<br />
ao tratamento, e a amostra final foi, então, composta<br />
por 6 indivíduos. A idade das crianças variou entre 2<br />
anos e 6 anos, com média de 3,97 anos ± 47,64 meses.<br />
Na avaliação inicial do tono muscular pela Escala<br />
de Ashworth Modificada, 4 pacientes apresentaram<br />
escala 3 de Ashworth; um paciente apresentou escala 2<br />
e um paciente apresentou escala 1. Não houve mudança<br />
desses valores na avaliação após o tratamento hidroterapêutico,<br />
não sendo estatisticamente significante.<br />
Os valores da mediana de cada domínio avaliado<br />
pelo PEDI (figuras 1, 2 e 3) antes e depois do<br />
tratamento hidroterapêutico, mostraram diferença<br />
significativa ao serem analisadas (p
original<br />
retomarem o controle de padrões de movimentos recíprocos<br />
rápidos e possibilitando mobilidade de forma<br />
mais independente o que gera motivação e autoconfiança<br />
10,11 . As propriedades físicas e conforto da água<br />
quente permitem que os pacientes com espasticidade<br />
se movam livremente de um modo que seria doloroso<br />
e difícil em solo 20 . Desta forma a fisioterapia pode<br />
prover condições que facilitem o controle do tono permitindo<br />
a postura adequada para o movimento funcional,<br />
facilitando assim o aprendizado motor 21-23 .<br />
Kesiktas et al. 24 estudaram 20 pacientes, com<br />
variados graus de espasticidade, divididos em dois<br />
grupos, sendo que o grupo controle recebia exercícios<br />
de movimento em extensão passivo duas vezes<br />
por dia e baclofen oral por 10 semanas; e o grupo<br />
em estudo recebia o mesmo tratamento do grupo<br />
controle além de 20 minutos de exercícios subaquáticos,<br />
3 vezes por semana. Foi avaliado o tono desses<br />
pacientes pela escala de Ashworth e os autores concluíram<br />
que não houve diferença estatisticamente<br />
significativa antes e após o tratamento, tanto no grupo<br />
controle, quanto no grupo tratado, como também<br />
observado no presente estudo.<br />
Uma criança seja com desenvolvimento normal<br />
ou com desvios, só pode utilizar o que já tenha<br />
experimentado antes. A criança normal usará e modificará<br />
seus padrões motores normais através da<br />
prática, repetição e adaptação. A criança com PC<br />
continuará a usar e, por repetição, reforçar os padrões<br />
motores anormais. Ela construirá novos padrões<br />
compensatórios anormais baseados em seus<br />
primeiros padrões alterados 25 .<br />
Portanto, a criança com PC possui duas grandes<br />
desvantagens: faculdades insuficientes, com as<br />
quais irá desenvolver habilidades funcionais; e experiência<br />
sensório-motora alteradas, na qual irá basear<br />
o desenvolvimento futuro 6 .<br />
A PC ocorre no período em que a criança<br />
apresenta ritmo acelerado de desenvolvimento, o que<br />
compromete o processo de aquisição das habilidades<br />
motoras fundamentais. Tal comprometimento pode<br />
interferir na função, dificultando o desempenho de<br />
atividades frequentemente realizadas por crianças<br />
com desenvolvimento motor típico 26 .<br />
O impacto da PC no repertório de atividades<br />
diárias dessas crianças e faz com que elas tendam a ser<br />
mais dependente dos pais, desempenham menor variedade<br />
de atividades diárias com menor participação<br />
em atividades sociais e de recreação 27 . A associação<br />
entre as características da locomoção e a realização de<br />
atividades da rotina diária em crianças com PC, mostra<br />
que as habilidades de locomoção estão associados<br />
com a realização de atividades diárias e sociais 28 .<br />
Há um consenso sobre os benefícios do ambiente<br />
aquático no tratamento de pacientes com disfunções<br />
cerebrais, mas existem discordâncias quanto<br />
à abordagem terapêutica específica a ser utilizada e<br />
seu embasamento científico. Alguns defendem a reabilitação<br />
aquática para o tratamento de problemas<br />
associados com lesões cerebrais, mas não defendem<br />
o treinamento de atividade funcional na água, pois<br />
consideram que o ambiente aquático deixa de fornecer<br />
estabilidade adequada, levando à facilitação<br />
de reações associadas, que interferem no movimento<br />
desejado 12,13 . Entretanto, outros acreditam que o<br />
ambiente aquático, se adequadamente usado, é capaz<br />
de fornecer um ambiente estável para a participação<br />
ativa do paciente na melhora da habilidade<br />
funcional 11,12,14 .<br />
Nesse estudo foi observado que após o tratamento<br />
hidroterapêutico, a amostra apresentou<br />
melhora nas três áreas de função. Na área de autocuidado,<br />
em que foram avaliadas habilidades da<br />
alimentação, cuidado pessoal, vestir, banho e uso de<br />
toalete 16 , a mediana do escore bruto foi de 22,5 antes<br />
e 33,5 após o tratamento (p
Mobilidade<br />
original<br />
<strong>15</strong><br />
12<br />
Figura 2. Distribuição do escore bruto da mobilidade antes e após<br />
o tratamento dos pacientes. A linha branca central do box indica a<br />
mediana dos escores.<br />
50<br />
9<br />
6<br />
3<br />
0<br />
Antes do tratamento<br />
Depois do tratamento<br />
e cognitiva, tanto no grupo controle quanto no tratado<br />
24 . Porém, o grupo tratado com a hidroterapia<br />
obteve uma significância maior nessa melhora, o que<br />
mostra que a hidroterapia promove um relaxamento<br />
do corpo, levando a uma maior independência e favorecendo<br />
uma melhora dos movimentos funcionais,<br />
como visto nesse estudo.<br />
CONCLUSÃO<br />
Os dados obtidos neste estudo nos permitem<br />
observar que a hidroterapia, como instrumento terapêutico<br />
pode ser eficaz na aquisição e melhora da capacidade<br />
funcional de crianças com PC tetraparéticas<br />
espásticas, no entanto, sem modificações no grau<br />
da espasticidade avaliado pela Escala de Ashworth<br />
Modificada. Assim, deve ser considerada entre as<br />
opções de tratamento da ECNPI.<br />
Devido à amostra pequena, novas pesquisas<br />
são necessárias para confirmação desses achados.<br />
Função Social<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Antes do tratamento<br />
Depois do tratamento<br />
Figura 3. Distribuição do escore bruto da função social antes e após<br />
o tratamento dos pacientes. A linha branca central do box indica a<br />
mediana dos escores.<br />
Portanto, as crianças apresentaram melhora<br />
funcional após tratamento hidroterapêutico. Isso<br />
mostra que o ambiente aquático tépido pode favorecer<br />
o aprendizado de habilidades funcionais corretas.<br />
À sustentação atribui a produção de relaxamento<br />
e com isso, a redução do esforço necessário<br />
para executar movimento contra um músculo antagonista<br />
hipertônico 10,11,13,14 . Assim, as crianças com<br />
PC da amostra puderam praticar padrões motores<br />
mais próximos do normal, e através da repetição e<br />
adaptação melhorar sua capacidade funcional.<br />
A avaliação da funcionalidade, através do escore<br />
FIM (Functional Independence Measure) que<br />
engloba, assim como o PEDI, áreas de auto-cuidado,<br />
mobilidade e função social,tiveram como resultado<br />
uma melhora significativa na categoria motora<br />
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Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:125–130 130
original<br />
Os efeitos da hidroterapia na hipertensão<br />
arterial e freqüência cardíaca em<br />
pacientes com AVC<br />
The effect of hydrotherapy in high blood pressure and heart rate in patients with stroke<br />
Maryana Therumy Kabuki 1 , Tatiana Sacchelli de Sá 2<br />
RESUMO<br />
A hipertensão arterial sistêmica é uma das causas relacionadas ao<br />
surgimento dos acidentes cerebrovasculares. A hidroterapia, em água<br />
aquecida associada com a atividade física atua na pressão arterial e<br />
na freqüência cardíaca, alterando seus valores. Objetivo. Verificar os<br />
efeitos da hidroterapia na pressão arterial e na freqüência cardíaca,<br />
em pacientes portadores de acidente cerebrovascular. Método. Participaram<br />
dessa pesquisa dois pacientes, sendo um sexo feminino e<br />
outro do sexo masculino, ambos com 65 anos de idade, com diagnóstico<br />
de acidente cerebrovascular há um ano, e que nunca haviam<br />
realizado qualquer tipo de tratamento fisioterapêutico. Foram realizadas<br />
24 sessões de hidroterapia, em água aquecida a 34 graus centígrados,<br />
no qual foram analisadas a freqüência cardíaca e a pressão<br />
arterial antes e após cada sessão. A terapia foi baseada em exercícios<br />
de alongamento global, exercícios ativo-livres, exercícios passivos e de<br />
condicionamento cárdio-respiratório. Resultados. Os pacientes apresentaram<br />
pressão alta antes do início de cada sessão e após o término<br />
de cada terapia, apresentaram diminuição tanto na pressão sistólica,<br />
quanto na diastólica. A freqüência cardíaca teve seu valor aumentado<br />
após as sessões, porém durante os treinos cárdio-respiratorios com<br />
a imersão de face, houve uma diminuição da freqüência cardíaca.<br />
Discussão. Os pacientes avaliados apresentaram uma diminuição da<br />
pressão sistólica em 4,1% e da pressão diastólica em 10,1%, após as<br />
terapias. A freqüência cardíaca teve um aumento de <strong>15</strong>,3% após as<br />
sessões, e durante uma queda de 1%. Conclusão. Verificou-se que a<br />
hidroterapia e a atividade física, quando associadas, atuam tanto na<br />
pressão arterial , quanto na freqüência cardíaca.<br />
Unitermos: Acidente Cerebrovascular. Pressão Arterial.<br />
Freqüência Cardíaca. Hidroterapia.<br />
Citação: Kabuki MT, Sá TS. Os efeitos da hidroterapia na hipertensão<br />
arterial e freqüência cardíaca em pacientes com AVC..<br />
SUMMARY<br />
The systemic arterial hypertension is one of the causes related to<br />
the sprouting of cereborvascular accident. The hidrotherapy in<br />
warm water has a principle, the reduction of the arterial pressure<br />
in patients victim of cerebrovascular accident. The physical activity,<br />
associate with the rise of water temperature, may increase the<br />
cardiac frequency. Objective. To verify the effect of hydrotherapy<br />
on arterial pressure and the cardiac frequency in patients carrying<br />
of stroke. Method. Two patients participated in this research, one<br />
male and one female, both with 65 years old, with history of cerebrovascular<br />
accident, they had never done any type of treatment.<br />
They did 24 sessions of hydrotherapy, in warn water 34 degrees<br />
centigrade, the cardiac frequency and the arterial pressure were<br />
analyzed before and after each session. The therapy was based on<br />
exercises of stretching, active exercises, passive exercises and cardio-respiratory<br />
conditioning. Results. The patients presented high<br />
arterial blood pressure at the beginning of each session and in<br />
the end of each therapy, they presented a reduction both systolic<br />
and diastolic pressure (4.1% and 10.1% respectively). The cardiac<br />
frequency also increased after sessions and during the cardio-respiratory<br />
training using face immersion of face. They it had a reduction<br />
of cardiac frequency. Discussion. The patients presented<br />
a reduction of systolic pressure of 4.1% and pressure diastolic of<br />
10.1%, after all sessions. Cardiac frequency had an increased of<br />
<strong>15</strong>.3% after the sessions and during a fall of 1%. Conclusion. It<br />
was verified that hydrotherapy can bring benefits for both arterial<br />
pressure and cardiac frequency.<br />
Keywords: Cerebrovascular Accident. Blood Pressure. Heart<br />
Rate. Hydrotherapy.<br />
Citation: Kabuki MT, Sá TS. The effect of hydrotherapy in high blood<br />
pressure and heart rate in patients with stroke.<br />
Trabalho realizado na Universidade Metodista de São Paulo,<br />
UMESP.<br />
1.Pós-graduanda em fisioterapia neurológica, UMESP.<br />
2.Mestre em ciência do movimento, Professora de estágio da Universidade<br />
Metodista de São Paulo - UMESP.<br />
Endereço para correspondência:<br />
Tatiana Sacchelli<br />
R Sete de Outubro, <strong>15</strong>6/204<br />
São Paulo-SP, CEP 03407040<br />
Fone: (011) 43665644, ramal: 5931.<br />
e-mail: tatiana.sa@metodista.br<br />
Recebido em: 11/01/<strong>2007</strong><br />
Revisão: 12/01/<strong>2007</strong> a 23/07/<strong>2007</strong><br />
Aceito em: 24/07/<strong>2007</strong><br />
Conflito de interesses: não<br />
131<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:131–134
INTRODUÇÃO<br />
O acidente vascular cerebral (AVC) é a doença<br />
neurológica que mais afeta o sistema nervoso e<br />
é a principal causa de incapacidades físicas e mentais.<br />
Ocorre devido a interrupção do fluxo sanguíneo<br />
para o cérebro, que pode ser por uma obstrução de<br />
uma artéria que o supre, caracterizando o AVC isquêmico<br />
ou por ruptura de um vaso, caracterizando<br />
o AVC hemorrágico 1 .<br />
Os fatores de risco para o acidente vascular<br />
cerebral incluem hipertensão arterial sistólica ou<br />
diastólica, hipercolesterolemia, tabagismo, diabetes<br />
mellitus, consumo elevado de álcool, sedentarismo,<br />
stress e uso de anticoncepcionais orais. A hipertensão<br />
é o mais forte fator de risco para acidentes vasculares<br />
cerebrais, depois da idade. O risco de AVC aumenta<br />
proporcionalmente com o aumento da pressão arterial<br />
1,2 .<br />
A pressão arterial é a força com a qual o coração<br />
bombeia sangue pelos vasos. É determinada<br />
pelo volume de sangue que sai do coração e a resistência<br />
que ele encontra para circular no corpo 3 .<br />
A pressão arterial é uma variável fisiológica<br />
contínua e que sofre constantes modificações dependendo<br />
de estímulos externos tais como: exercício físico,<br />
uso de tabaco, ruídos e estresses 4 .<br />
A hipertensão arterial acomete homens e mulheres,<br />
de todas as idades e todas as raças. O aumento<br />
da pressão arterial (PA) implica em risco crescente<br />
para acidente vascular cerebral (AVC), este risco se<br />
inicia a partir dos valores normais de PA, sendo esta<br />
de 120 x 80 mmHg. A hipertensão arterial é um fator<br />
de risco para todos os tipos de AVC e demais doenças<br />
cardiovascular 5 .<br />
A freqüência cardíaca é caracterizada pelo número<br />
de vezes que o coração se contrai e relaxa, ou seja,<br />
o número de vezes que o coração bate por minuto 6 .<br />
A zona-alvo da freqüência cardíaca é um nível<br />
percentual do Fc máx (Fc máx = o número mais alto<br />
de batimentos cardíacos por minuto (bpm) durante o<br />
esforço físico máximo). Para saber qual a zona-alvo<br />
da freqüência cardíaca, pode-se utilizar a fórmula de<br />
idade, Fc máx = 220 - idade 7 .<br />
A freqüência cardíaca aumenta com a elevação<br />
da temperatura e como resultado do exercício, o<br />
aumento é proporcional à temperatura da água e a<br />
severidade do exercício 5 .<br />
Os exercícios terapêuticos e a água aquecida<br />
atuam em diversos sistemas do corpo humano seja o<br />
sistema cardíaco, muscular, respiratório, endócrino<br />
entre outros, levando a alterações fisiológicas 5,6 .<br />
original<br />
No sistema cárdio vascular há um conjunto<br />
de respostas à imersão, incluindo bradicardia, vasoconstrição<br />
periférica (período inicial), vasodilatação<br />
(após alguns minutos imersos), e desvio de sangue<br />
para as áreas vitais, influenciam na pressão arterial<br />
corpórea em imersão 4 .<br />
MÉTODO<br />
Foram levantados os dados de todos os pacientes<br />
da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade<br />
Metodista de São Paulo — UMESP. Como<br />
critério de inclusão do estudo, todos os participantes<br />
obrigatoriamente tinham que ter história de um ano<br />
de lesão e, durante este período, não terem realizado<br />
qualquer tipo de tratamento fisioterapêutico. Foram<br />
excluídos todos os pacientes que durante um ano<br />
de lesão tiveram acompanhamento fisioterapêutico.<br />
Dois pacientes portadores de acidente vascular cerebral<br />
foram elegidos para o estudo, sendo um do sexo<br />
masculino e outro de sexo feminino, ambos com 65<br />
anos de idade. Os pacientes faziam uso de medicações<br />
para hipertensão, à noite antes de dormir.<br />
Primeiramente, os pacientes passaram por<br />
uma anamnese (ficha de avaliação), assinaram termo<br />
de livre consentimento esclarecido, e posteriormente<br />
foi realizado uma avaliação física. Os equipamentos<br />
utilizados para a avaliação da pressão arterial foram:<br />
estetoscópio da marca Premium, esfigmomanômetro<br />
da marca Premium de 300 mmHg e para a verificação<br />
da freqüência cardíaca ,o frequêncímetro da<br />
marca Polar.<br />
O estudo foi realizado na piscina, da Clínica<br />
Escola de Fisioterapia da UMESP. A piscina utilizada<br />
possuía 12 m de comprimento, 6 m de largura, 1.12<br />
m de profundidade, com barras paralelas e escada, a<br />
uma temperatura da água de 34 graus centígrados.<br />
As terapias foram realizadas no período de Agosto a<br />
Outubro de 2006, com uma freqüência de três vezes<br />
por semana, totalizando vinte e quatro sessões. Cada<br />
terapia teve um tempo estimado de uma hora.<br />
Antes do início e no término de cada sessão de<br />
fisioterapia aquática foi aferida a pressão arterial de<br />
cada paciente no braço esquerdo dos avaliados, com<br />
a utilização de estetoscópio e do esfigmomanômetro.<br />
A freqüência cardíaca foi verificada, antes da entrada<br />
de cada paciente na piscina, pelo frequêncímetro,<br />
na região infra-mamária.<br />
Durante a sessão de fisioterapia aquática, os<br />
pacientes permaneceram com o frequêncímetro<br />
para a mensuração da freqüência cardíaca, durante<br />
a atividade física em água. Os exercícios foram base-<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:131–134 132
original<br />
ados em alongamentos de membros inferiores, superiores<br />
e de tronco de forma passiva, exercícios ativos<br />
livres para membros inferiores e superiores, os quais<br />
eram dificultados a cada sessão com a utilização de<br />
caneleiras em membros inferiores e de braçadeiras<br />
em membros superiores. Foram realizados também<br />
exercícios cárdio-respiratórios, com a imersão de<br />
face na água, na qual o paciente realizava inspiração<br />
máxima fora da água e expirava dentro da água.<br />
Após a saída dos pacientes da piscina, foram novamente<br />
aferidas as PA e FC.<br />
RESULTADOS<br />
Os resultados obtidos com a aferição da PA<br />
após cada sessão realizada estão demonstradas nas<br />
Figuras 1 e 2. Observa-se uma queda significativa da<br />
PA em função das sessões realizadas.<br />
Observou-se uma diminuição significativa da<br />
pressão sistólica, após as sessões de fisioterapia aquática,<br />
com um desvio padrão de 4,1% em relação ao<br />
seu valor inicial (Figura 1). Em relação à pressão<br />
diastólica, notou-se uma diminuição após a atividade<br />
física em água aquecida, num valor de 10, 1%<br />
(Figura 2). Já na freqüência cardíaca, observou-se<br />
uma elevação de <strong>15</strong>,3% com os exercícios na piscina<br />
(Figura 3). Durante o treino cárdio-respiratório em<br />
água, com a imersão de face houve uma queda da<br />
freqüência cardíaca em 1% (Figura 4).<br />
Pressão Sistólica (mmHg)<br />
Figura 1. Pressão Sistólica apresentada pela paciente do sexo feminino,<br />
no início e no final das terapias realizadas.<br />
Pressão Diastólica (mmHg)<br />
inicial<br />
final<br />
inicial<br />
final<br />
Figura 2. Pressão Diastólica apresentada pelo paciente do sexo masculino,<br />
no início e no final das terapias realizadas.<br />
Freqüência Cardíaca (bpm)<br />
Figura 3. Freqüência Cardíaca apresentada pelo paciente do sexo<br />
masculino, no início e no final das terapias.<br />
Durante %<br />
inicial<br />
final<br />
Figura 4. Freqüência cardíaca durante a imersão em água, apresentada<br />
pelo paciente do sexo masculino.<br />
DISCUSSÃO<br />
Pessoas portadoras de acidente vascular cerebral,<br />
podem apresentar distúrbios autonômicos, entre<br />
eles o aumento da pressão arterial 6 . Foi verificado<br />
que todos os pacientes, que participaram dessa pesquisa,<br />
apresentavam um aumento significativo nas<br />
pressões arteriais.<br />
Durante a imersão em água, as arteríolas dilatam-se,<br />
produzindo uma redução na resistência<br />
periférica e por essa razão uma queda na pressão<br />
arterial 7 . Neste estudo, dois pacientes que realizaram<br />
fisioterapia aquática apresentaram uma diminuição<br />
tanto na pressão arterial sistólica quanto na diastólica,<br />
após a sessão de reabilitação aquática.<br />
A pressão sistólica teve uma diminuição no<br />
seu valor de 4,1% em relação ao seu valor inicial.<br />
A pressão diastólica, também apresentou uma diminuição<br />
de 10,1%, em relação ao valor apresentado<br />
inicialmente. A atividade física produz diminuição<br />
nas pressões arteriais sistólica e diastólica, além de<br />
prevenirem complicações de desordens cardio-vasculares<br />
8 .<br />
Com a elevação da temperatura da água e<br />
com a execução de atividade física, a freqüência<br />
cardíaca sofre um aumento no seu valor 5 . Com a<br />
execução de atividade física há um aumento na freqüência<br />
cardíaca à medida que o débito cardíaco<br />
aumenta, de seu nível de repouso 5,5 l/mim para<br />
30 l/min 9 . Verificou-se que, durante o tratamento de<br />
133<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:131–134
pacientes com acidente vascular encefálico em água<br />
quente, a 34 graus centígrados, ocorreu um aumento<br />
significativo no valor da freqüência cardíaca de até<br />
<strong>15</strong>,3%, em relação ao seu valor inicial. A elevação<br />
da temperatura da água, acarreta alterações no sistema<br />
cardiovascular, incluindo aumento da freqüência<br />
cardíaca 10 .<br />
A imersão de face e imersão de corpo inteiro<br />
leva a uma bradicardia apnéica 4 . Durante os treinos<br />
cárdio-respiratorios, em água com imersão de face,<br />
foi observado uma diminuição da freqüência cardíaca<br />
em até 1%, nos pacientes avaliados, pois quando<br />
há uma expiração máxima no interior da água, os<br />
pacientes acabavam realizando uma PEEP (pressão<br />
positiva expiratória final), a qual tem como efeito a<br />
melhora da oxigenação, levando a uma diminuição<br />
do débito cardíaca e aumento da pressão intra-torácica<br />
11 .<br />
CONCLUSÃO<br />
A hipertensão arterial ocasiona um risco crescente<br />
para os acidentes vasculares cerebrais, sendo<br />
necessárias medidas para se evitar o aumento das<br />
pressões arteriais no organismo humano. Foi verificado<br />
que a reabilitação aquática, em água aquecida<br />
tem um papel importante na diminuição das pressões<br />
sistólica e diastólica, evitando que dessa forma,<br />
original<br />
os pacientes tenham um aumento crescente desses<br />
valores. Observou-se que a reabilitação aquática associada<br />
à atividade física, trás alterações na pressão<br />
arterial e na a freqüência cardíaca.<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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Koogan, 2000, 460p.<br />
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São Paulo: Artmed, 2005,170 p.<br />
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6º edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, 460p.<br />
4. Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitação Aquática. São Paulo:<br />
Manole, 2000, 463p.<br />
5. Souza SEM. Tratamento das doenças neurológicas. Rio de Janeiro:<br />
Guanabara Koogan, 2000, 960p.<br />
6. Ekman LL. Neurociência fundamentos para a reabilitação. 2º edição.<br />
Rio de Janeiro: 2004, 477p.<br />
7. Skinner AT, Thomson AM. Duffiled: Exercícios na água. São Paulo:<br />
Manole, 1985, 210p.<br />
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arterial.Rev bras med 2002;59(8):561-567.<br />
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de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, 973p.<br />
10. Campion MR Hidroterapia princípios e prática. São Paulo: Manole,<br />
2000, 332p.<br />
11. Klemm M, Alvarenga J, Fantoni DT, Silva LCLC, Auler JO. Estudo<br />
comparativo dos efeitos da ventilação mecânica controlada (VMC) com<br />
ou sem o emprego da pressão positiva no final da expiração (PEEP) sobre<br />
variação da pressão interpleural em anestesia eqüina. Braz J Vet Res<br />
Anim Sci 1998;35(6):260-265.<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:131–134 134
original<br />
Epilepsia em remissão: estudo da<br />
prevalência e do perfil clínico-epidemiológico<br />
Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile<br />
Michel Ferreira Machado 1 , Ozéas Galeno da Rocha Neto 1 , Jaime Roberto<br />
Seráfico de Assis Carvalho 2<br />
RESUMO<br />
Objetivo. Investigar a prevalência e o perfil clínico-epidemiológico<br />
de pacientes portadores de epilepsia em remissão. Método.<br />
Realizou-se um estudo envolvendo 29 pacientes acima de <strong>15</strong> anos,<br />
portadores de epilepsia em remissão, atendidos no ambulatório<br />
de neurologia clínica do Hospital Ofir Loyola, de setembro/2004<br />
a setembro/2005. A pesquisa foi conduzida através da avaliação<br />
dos prontuários, com atenção às seguintes variáveis: sexo; tipo de<br />
epilepsia e crise convulsiva; idade de início; tempo até iniciar o tratamento;<br />
tempo sem crises; tempo de tratamento; monoterapia ou<br />
politerapia; drogas anti-epilépticas utilizadas e eletroencefalograma<br />
(EEG). Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística<br />
pelo teste qui-quadrado. Resultados. Encontravam-se em remissão<br />
14,21% dos pacientes. A maioria eram homens (55,17%)<br />
entre <strong>15</strong>-29 anos (58,62%), tinham epilepsia idiopática (72,41%)<br />
tônico-clônica (46,88%), usavam monoterapia (79,31%), principalmente<br />
carbamazepina (44,83%) e apresentavam EEG normal<br />
(48,28%). A idade do início das crises, tempo decorrido até começar<br />
o tratamento, tempo livre de crises e tempo de tratamento<br />
mais prevalentes foram, respectivamente, 10-19 anos (62,07%), 0-<br />
2 anos (65,52%), 3-4 anos (37,93%) e 4-6 anos (37,93%). Conclusão.<br />
A prevalência de remissão foi baixa, sendo mais freqüente entre<br />
adultos jovens e naqueles portadores de epilepsia idiopática.<br />
Unitermos: Epilepsia. Remissão Espontânea. Perfil Epidemiológico.<br />
Citação: Machado MF, Rocha-Neto OG, Carvalho JRSA. Epilepsia em<br />
remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico.<br />
SUMMARY<br />
Objective. It is to establish the prevalence and the epidemiological<br />
profile of epileptic patients in remission. Method. The<br />
study involved 29 patients over <strong>15</strong> years old with epilepsy in<br />
remission registered at Ofir Loyola Hospital, from September/2004<br />
to September/2005, in order to determine the features<br />
of patients in this condition, such as gender, epileptic<br />
etiology, type of seizure, age of the first seizure, lost time, treatment<br />
duration, period of time without seizures, monotherapy<br />
or polytherapy treatment, antiepileptic drug utilized, and electroencephalographic<br />
findings. The data were analyzed by the<br />
Chi-Square test. Results. The results showed that 14.21% of the<br />
patients were in remission. Most of them were men (55.17%),<br />
from <strong>15</strong> to 29 years old (58.62%), with idiopathic epilepsy<br />
(72.41%) and tonic-clonic seizures (46.88%), treated with one<br />
drug therapy (79.31%), mainly carbamazepine (44.83%). The<br />
electroencephalography findings were normal in the majority<br />
of the patients (48.28%). The age of the first seizure, lost time,<br />
period of time without seizures, and treatment duration were<br />
respectively, 10-19 years (62.07%); 0-2 years (65.52%); 3-4 years<br />
(37.93%); and 4-6 years (37.93%). Conclusion. The prevalence<br />
of patients in remission was low, being more frequent in<br />
young adults with idiopathic epilepsy.<br />
Keywords: Epilepsy. Remission Spontaneous. Epidemiological<br />
Profile.<br />
Citation: Machado MF, Rocha-Neto OG, Carvalho JRSA. Epilepsy in remission:<br />
study of prevalence and clinicoepidemiological profile..<br />
Estudo realizado no Hospital do Servidor Público Estadual<br />
Ofir Loyola, Divisão de Neurologia, Belém-PA, Brasil.<br />
1. Médicos formados pela Universidade do Estado do Pará.<br />
2. Neurologista, Professor Adjunto da Disciplina de Neurologia da<br />
Universidade do Estado do Pará.<br />
Endereço para correspondência:<br />
Jaime Roberto Seráfico de Assis Carvalho<br />
Trav Barão do Triunfo, 3380/<strong>15</strong>02<br />
Belém-PA, CEP 66095050<br />
Tel: (91) 3226-9228 ou (91) 3228-1455<br />
E-mail: serafico@oi.com.br<br />
Recebido em: 29/01/07<br />
Revisão: 30/01/07 a 07/05/07<br />
Aceito em: 08/05/07<br />
Conflito de interesses: não<br />
135<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:135–140
INTRODUÇÃO<br />
A epilepsia é uma das mais comuns desordens<br />
do cérebro, afetando cerca de 50 milhões de pessoas<br />
no mundo 1 . No Brasil, segundo estimativas do Ministério<br />
da Saúde, cerca de <strong>15</strong>7.070 casos novos são<br />
diagnosticados a cada ano (100/100.000), com uma<br />
prevalência de 11,9/1000 a 16,5/1000 de formas<br />
ativas da doença 2 .<br />
A maioria dos pacientes tem um prognóstico<br />
bom a longo prazo 2 . De acordo com a OMS (2006) 3 ,<br />
70% dos casos recém diagnosticados podem alcançar<br />
a remissão com as drogas anti-epilépticas (DAE)<br />
e após dois a cinco anos de tratamento sem crises, esses<br />
medicamentos podem ser retirados em 70% das<br />
crianças e 60% dos adultos.<br />
Esse prognóstico, todavia, depende de fatores<br />
etários, etiológicos, estruturais, tipos de crises e padrões<br />
eletroencefalográficos 2 .<br />
Dessa forma, inquéritos epidemiológicos que<br />
visam a demonstrar essas variáveis são importantes<br />
não apenas para o reconhecimento prognóstico, mas<br />
também, para fornecer dados que permitam ao médico<br />
esclarecer ao paciente e à família sobre sua condição<br />
crônica, mas não intratável, pois isso favorece<br />
a adesão ao tratamento e contribui para eliminar os<br />
aspectos do preconceito existentes com relação às<br />
epilepsias.<br />
Tendo em vista a precariedade de registros acerca<br />
dessas informações, objetivou-se demonstrar a prevalência<br />
e alguns aspectos do perfil clínico-epidemiológico<br />
de pacientes portadores de epilepsia em remissão.<br />
MÉTODO<br />
Desenvolveu-se um estudo envolvendo 204<br />
pacientes incluídos na faixa etária acima de <strong>15</strong> anos,<br />
portadores de epilepsia, atendidos no ambulatório de<br />
neurologia clínica do Hospital Ofir Loyola (HOL),<br />
no período de setembro/2004 a setembro/2005.<br />
Considerou-se como caso de epilepsia o paciente<br />
que tivesse apresentado duas ou mais crises<br />
epilépticas, não provocadas por causa imediata,<br />
identificada em um período mínimo de 24 horas 4 .<br />
Seguindo o preconizado pela International<br />
League Against Epilepsy (ILAE, 1989) 5 , definiu-se<br />
como epilepsia em remissão com tratamento, o período<br />
em que o paciente permanecia sem crises durante<br />
um intervalo igual ou superior a dois anos.<br />
De posse dessas informações, pôde-se<br />
estabelecer a proporção dos doentes em remissão<br />
frente ao número total de portadores da patologia,<br />
totalizando um grupo de 29 pacientes, o que<br />
original<br />
permitiu a mensuração, no período estudado, de sua<br />
prevalência e a demonstração de alguns aspectos do<br />
seu perfil clínico-epidemiológico.<br />
Com base, então, nesse grupo de pacientes, realizou-se<br />
uma busca ativa dos seus respectivos prontuários<br />
no Departamento de Arquivo Médico e Estatístico<br />
do HOL almejando-se, com isso, obter acesso<br />
às seguintes informações clínico-epidemiológicas:<br />
a) Sexo;<br />
b) Tempo de doença até iniciar o tratamento<br />
(“Lost Time”). Foi considerado como o período<br />
compreendido entre o relato da crise inicial e a instituição<br />
da primeira terapêutica com DAE;<br />
c) Idade de início das crises;<br />
d) Idade atual;<br />
e) Tempo de tratamento. Referiu-se ao período<br />
compreendido entre a instituição da primeira DAE<br />
até o esquema medicamentoso utilizado nos dias<br />
atuais, sendo que, naturalmente, o tempo mínimo de<br />
tratamento era de dois anos, pois, caso contrário, os<br />
pacientes não poderiam ser considerados como em<br />
remissão de acordo com os critérios adotados para<br />
tal no presente estudo;<br />
f) Período livre de crises ou tempo sem crises.<br />
É o espaço de tempo compreendido entre a última<br />
crise apresentada pelo paciente já em tratamento medicamentoso<br />
até o momento da coleta dos dados;<br />
g) Tipo de epilepsia e tipo de crises. Foram<br />
classificados seguindo a nomenclatura determinada<br />
segundo a ILAE (1989) 5 : Tipo de epilepsia: Idiopática,<br />
Criptogenética, Secundária. Tipo de crises<br />
convulsivas: Parciais ou focais, Simples (CPS),<br />
Complexas (CPC), Secundariamente generalizadas;<br />
Generalizadas: Tônico-clônica (CTCG), Ausência,<br />
Ausência atípica; Mioclônicas, Tônicas, Clônicas,<br />
Atônicas; Não classificáveis;<br />
h) Esquema terapêutico e tipo de DAE em<br />
uso. Corresponderam ao(s) último(s) utilizado(s),<br />
após os quais, as crises foram controladas. Em vista<br />
disso, para a primeira variável definiram-se duas<br />
possibilidades: mono ou politerapia; para a segunda,<br />
especificou-se, por extenso, a(s) DAE empregada(s).<br />
Ambas variáveis levaram em consideração a nomenclatura<br />
e a padronização na conduta terapêutica utilizada<br />
pelo Consenso Brasileiro dos Especialistas em<br />
Epilepsia (2003) 6 ;<br />
i) Padrões EEG: para a caracterização dos<br />
EEG’s, utilizou-se o resultado do único exame do<br />
paciente ou, se possuísse vários, aquele no qual se<br />
observava, segundo a ILAE (1989) 5 , alterações específicas<br />
dos respectivos tipos de crise. Caso houvesse<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:135–140 136
original<br />
mais de uma alteração específica, registrava-se aquela<br />
com maior potencial localizatório anatômico. A<br />
partir daí, os EEG’s foram subclassificados em: 1)<br />
anormalidades da atividade de base (AAB): anormalidades<br />
presentes na maior parte do registro, de<br />
forma contínua ou quase-contínua, não ocorrendo<br />
de forma transitória; 2) anormalidades paroxísticas<br />
inespecíficas (APIn): grafo-elementos em forma de<br />
surtos de ondas lentas focais ou difusas (theta ou delta),<br />
períodos mais ou menos prolongados de atenuação<br />
focal ou difusa da atividade elétrica cerebral,<br />
paroxismos 14-6 , etc, que não podem ser consideradas<br />
definidamente “epileptiformes” ou “epilépticas”,<br />
podendo, portanto, ocorrer em circunstâncias outras<br />
que não a epilepsia; 3) anormalidades paroxísticas irritativas<br />
(APIrr): são os surtos de espículas ou pontas,<br />
ondas agudas, complexos ponta-onda(P-O) a 3 Hz,<br />
poliponta-onda (PP-O), Onda aguda-onda lenta,<br />
etc; 4) anormalidades mistas (AM): ocorrem anormalidades<br />
de mais de um tipo dos descritos acima,<br />
tanto da atividade de base(AAB) como APIn e APIrr<br />
no mesmo registro; 5) normal.<br />
Os dados obtidos foram submetidos à análise<br />
estatística pelo teste qui-quadrado adotando-se como<br />
nível de significância 5%.<br />
O estudo foi realizado após aprovação de anteprojeto<br />
pelo Comitê de Ética da Universidade do<br />
Estado do Pará e aceite voluntário dos pacientes,<br />
através de termo de consentimento livre e esclarecido<br />
assinado pelos mesmos.<br />
RESULTADOS<br />
Dos 204 portadores de epilepsia em acompanhamento<br />
no HOL, encontrou-se um total de 29 pacientes<br />
(14,22%) com a doença em remissão no período<br />
do estudo. Destes, 16 eram do sexo masculino (55,17%)<br />
e 13 feminino (44,83%), sem diferença estatística.<br />
Analisando o tempo de doença até início do<br />
tratamento (lost time), a maioria dos pacientes encontrava-se<br />
no intervalo de 0-2 anos (19; 65,52%;),<br />
com p=0,0000 (Tabela 1).<br />
Tabela 1. Distribuição por tempo de doença até início de tratamento<br />
de pacientes portadores de epilepsia em remissão.<br />
Tempo de doença<br />
até o tratamento<br />
Número de Pacientes %<br />
0 a 2 19* 65.52<br />
>2 a 4 2 6.90<br />
>4 a 6 1 3.45<br />
>6 7 24.14<br />
TOTAL 29 100.00<br />
*p
Em relação à idade atual, mais da metade da<br />
casuística (58,62%) encontrava-se na faixa etária entre<br />
<strong>15</strong> a 29 anos, com p=0,0002 (Tabela 2). Proporção<br />
semelhante foi notada no que tange à idade de<br />
início das crises, onde 62,07% dos pacientes iniciaram<br />
o quadro da doença entre 10 a 19 anos, sendo<br />
p=0,0000 (Tabela 3).<br />
O tempo de tratamento dos pacientes em<br />
remissão concentrou-se no período de 4 a 6 anos<br />
(11;37,93%), seguido pelo período de 2 a 4 anos<br />
(6;20,96%), 6 a 8 anos (6;20,96%), 8 a 10 anos (1;<br />
3,45%) e acima de 10 anos (5; 17,24%). Notou-se<br />
um número mais expressivo de pacientes à medida<br />
que se aumentava o tempo de tratamento, sem, no<br />
entanto, ter sido demonstrada diferença estatística.<br />
No que diz respeito ao tempo sem crises, verificou-se<br />
a seguinte distribuição: até 2 anos – 1 paciente<br />
(3,45%); de 2 a 3 anos – 10 pacientes (34,48%); de<br />
3 a 4 anos – 11 pacientes (37,93%); acima de 4 anos<br />
– 7 pacientes (24,14%). Não se observou diferença<br />
estatística entre os intervalos.<br />
Mais de 2/3 dos pacientes apresentavam epilepsia<br />
idiopática (21; 72,41%), contra um percentual<br />
inferior de criptogenéticas (7;24,14%) e secundárias<br />
(1; 3,45%), havendo significância estatística<br />
(p=0,0000).<br />
No que tange ao tipo de crise (Tabela 4), a mais<br />
comumente encontrada nos pacientes em remissão<br />
foi a do tipo generalizada tônico-clônico (46,88%),<br />
com p significante (p=0,0000).<br />
Abordando a terapêutica empregada, 23 pacientes<br />
(79,31%) utilizavam o esquema de monoterapia.<br />
A DAE mais utilizada foi a carbamazepina<br />
(Tabela 5).<br />
Após análise dos padrões eletroencefalográficos,<br />
verificou-se que a maioria dos EEG’s (48,28%),<br />
apresentava traçado normal, com significância estatística<br />
(p=0,0035). Os demais pacientes tinham alterações<br />
assim distribuídas: 17,24% (5), AM; 17,24%<br />
(5), APIrr; 10,34% (3), APIn; e 6,9% (2),AAB.<br />
DISCUSSÃO<br />
Os dados de prevalência das epilepsias são<br />
muito variáveis, especialmente daquelas em remissão.<br />
Essas variações são explicadas tanto pelas dificuldades<br />
metodológicas, que vão desde as definições<br />
adotadas para a doença até a fonte de obtenção dos<br />
dados, quanto pelas características individuais dos<br />
pacientes estudados 4 . No presente estudo, encontrou-se<br />
um percentual baixo de pacientes em remissão<br />
quando comparado com estatísticas de outros<br />
original<br />
serviços, como a publicada em 1984, onde ao final<br />
de dois anos de tratamento, 35% dos pacientes encontravam-se<br />
em remissão 7 .<br />
Tal diferença, analisada isoladamente, pode<br />
dever-se ao contexto sócio-econômico e cultural<br />
divergentes, já que nos países em desenvolvimento,<br />
como é o caso do Brasil, o pouco acesso às informações<br />
aliado ao baixo nível de escolaridade de uma<br />
significativa parcela da sociedade, além da inoperância<br />
dos setores governamentais, ajudam a comprometer<br />
o adequado tratamento, seja por desleixo dos<br />
pacientes em utilizar a posologia correta dos medicamentos,<br />
seja pela escassez e/ou má distribuição dos<br />
mesmos no sistema público de saúde.<br />
Os estudos de Rochester, padrão de vários ensaios<br />
neuroepidemiológicos, apontam para a tendência<br />
masculina de apresentar epilepsias sintomáticas,<br />
criptogenéticas e idiopáticas 2 . Apesar disso, essa variável<br />
não é significante quando se fala de recorrência<br />
de crises e remissão 8 .<br />
A presente casuística também verificou que<br />
não houve diferença significante entre os sexos, logo<br />
o gênero do paciente não foi determinante para se<br />
alcançar a remissão.<br />
No que diz respeito ao tempo de doença até<br />
iniciar o tratamento, sua importância reside no fato<br />
de que, quanto maior o tempo transcorrido desde a<br />
primeira crise até a instituição do tratamento, menor<br />
será a chance de remissão 8 . Em média, 70% dos<br />
pacientes com diagnóstico e tratamento recentes, encontram-se<br />
com crises controladas 9 . Paralelamente a<br />
isso, o presente estudo demonstrou que, a maioria<br />
dos pacientes em remissão começou sua terapêutica,<br />
após a crise inicial, num intervalo de tempo inferior<br />
a dois anos.<br />
Considera-se que contribua para este achado<br />
a teoria do Kindling ou “Abrasamento” 10 , uma vez<br />
que quanto mais precoce se inicia o tratamento, menor<br />
deve ser o número de crises e, portanto, menor<br />
a possibilidade de estimulação elétrica repetida em<br />
diferentes regiões cerebrais, aumentando assim, a<br />
chance de remissão.<br />
Com relação à idade do início das crises,<br />
sabe-se que a mesma constitui um importante fator<br />
prognóstico 11,12 . Além disso, dependendo da etiologia<br />
e do tipo de crises convulsivas, a probabilidade<br />
de remissão é maior nos indivíduos que manifestam<br />
epilepsia entre os quatro e 12 anos de idade 8 , enquanto<br />
que ter iniciado a doença com idade média<br />
de 26,44 anos, relaciona-se com um maior tempo<br />
livre de crises 9 .<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:135–140 138
original<br />
Verificou-se que na população observada<br />
houve uma maior prevalência de remissão, estatisticamente<br />
significante, nos indivíduos com crises iniciadas<br />
entre dez e 19 anos. Supõe-se, portanto, que<br />
os mesmos provavelmente não devem ser portadores<br />
de desordens genéticas, mal formações congênitas<br />
ou patologias cerebrais adquiridas, uma vez que<br />
essas condições desencadeariam, mais comumente,<br />
crises na lactância ou senilidade, cursando com um<br />
pior prognóstico. Dessa forma, por terem “adoecido”<br />
fora desses extremos de idade e considerando a<br />
possibilidade de um tratamento e controle precoce,<br />
os mesmos apresentaram maiores taxas de remissão.<br />
Talvez por isso, a idade atual da maioria dos<br />
pacientes da presente casuística está compreendida<br />
entre <strong>15</strong> e 29 anos, contribuindo assim, para reforçar<br />
a máxima de que quanto menor o número de crises,<br />
maior a chance de remissão 8 .<br />
Quanto maior o tempo de tratamento maior<br />
a chance de se alcançar a remissão: 35% em 2 anos;<br />
57% em 3 anos, 73% em 4 anos; 79% em 5 anos; e<br />
82% em 8 anos 7 . No presente estudo a maioria dos<br />
pacientes encontrava-se em tratamento com DAE<br />
por um período entre quatro e seis anos.<br />
É possível que isso seja o reflexo da população<br />
estudada, a qual em geral é jovem, com uma etiologia<br />
favorável e com diagnóstico e início de tratamento<br />
precoces, por isso necessitando de um menor<br />
tempo de terapia para alcançar a remissão.<br />
Um maior intervalo livre de crises implica em<br />
uma menor recorrência após a retirada das DAE 8 :<br />
a probabilidade de controle completo das crises diminui<br />
pela metade quando as mesmas permanecem<br />
por mais de dois anos após o início do tratamento 7 ; e<br />
para 33%, se a remissão não for alcançada em cinco<br />
anos 11 .<br />
Em função disso, pode-se sugerir que, no presente<br />
trabalho, onde a maioria dos pacientes em remissão<br />
apresentava-se há mais de três anos livre de<br />
crises, deverá haver com a retirada das DAE, uma<br />
chance menor dos mesmos em apresentar recidiva.<br />
O prognóstico depende principalmente da<br />
etiologia. Sabe-se, por exemplo, que as idiopáticas,<br />
sejam generalizadas ou focais, têm melhor prognóstico<br />
com relação ao controle das crises 4,13 .<br />
De forma semelhante ao encontrado na literatura,<br />
foi constatado que a maior parte da presente<br />
casuística era composta por pacientes com epilepsia<br />
idiopática. Provavelmente esse percentual pode não<br />
refletir com exatidão a etiologia, uma vez que, alguns<br />
pacientes podem apresentar alterações corticais<br />
não detectáveis pelos métodos atuais, o que exigiria<br />
investigações mais sofisticadas e ainda não disponíveis<br />
para nossa realidade. É possível ainda que esses<br />
mesmos indivíduos tenham alterações genotípicas<br />
que determinariam crises primárias, fato que, se fosse<br />
comprovado, culminaria com a sua reclassificação<br />
como criptogenéticos.<br />
Em relação ao tipo de crises, sabe-se que as<br />
tônico-clônicas generalizadas têm um prognóstico<br />
relativamente melhor em relação às demais 12 . Isso<br />
pode ser facilmente compreendido partindo do princípio<br />
de que crises parciais, por exemplo, são mais<br />
frequentemente encontradas em associação a tumores<br />
e traumas cerebrais, fatores que reservam uma<br />
menor chance de remissão 13 .<br />
Levando-se em conta tais afirmações, e considerando<br />
que as mesmas possam estar reproduzidas<br />
na população estudada, notou-se que foi estatisticamente<br />
significante o percentual de pacientes com<br />
crises tônico-clônicas generalizadas em remissão.<br />
O esquema terapêutico utilizado também influencia<br />
o prognóstico. Quanto maior o número de<br />
drogas necessárias — e utilizadas — para controlar<br />
as crises, maior será a recidiva 14 . Assim, supõe-se<br />
que, a maior proporção de pacientes que se encontram<br />
em remissão devem pertencer ao grupo que faz<br />
uso de monoterapia.<br />
Da mesma forma, obteve-se na presente pesquisa<br />
um predomínio de pacientes em remissão fazendo<br />
uso de monoterapia, comprovando a tendência<br />
presumida anteriormente. É provável que essa<br />
relação seja decorrente da etiologia da epilepsia,<br />
uma vez que a politerapia costuma ser mais empregada,<br />
por exemplo, nas síndromes epiléticas graves e<br />
mal-formações congênitas cerebrais, condições que,<br />
provavelmente, poucos pacientes deste estudo apresentavam.<br />
Em monoterapia, a carbamazepina foi a DAE<br />
mais frequentemente utilizada pelos pacientes em<br />
remissão. De maneira simplista, isso seria esperado,<br />
haja vista que esse fármaco é considerado como uma<br />
das drogas de primeira linha para o tratamento de<br />
epilepsias idiopáticas, mais frequentes nesta casuística,<br />
além de ser distribuída gratuitamente pelo SUS,<br />
fato que, certamente, teve relevância na decisão da<br />
escolha da terapia, principalmente na população<br />
alvo deste estudo.<br />
Em aproximadamente 50% dos pacientes<br />
com epilepsia, um único EEG não irá mostrar anormalidade<br />
alguma e em 10% daqueles submetidos a<br />
múltipos exames, isso também será verdadeiro 1 .<br />
139<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:135–140
Apesar disso, este é um exame importante do<br />
ponto de vista prognóstico, uma vez que quando o<br />
mesmo encontra-se anormal antes do início do tratamento<br />
e não se altera até a retirada da droga, há<br />
uma maior probabilidade quanto à recidiva das crises,<br />
diminuindo, portanto, a chance de remissão 14 .<br />
Verificou-se, nesta pesquisa, que o número de<br />
pacientes em remissão com EEG normal era significante<br />
estatisticamente. Atribui-se a esse achado, o<br />
fato de que boa parte dos pacientes realizou apenas<br />
um EEG, geralmente em vigília ou sem estimulação<br />
adequada, deixando de se registrar, por isso, algumas<br />
anormalidades; ou simplesmente por a alteração não<br />
ser detectada pelo métodos de eletroencefalografia<br />
disponíveis atualmente nos centros de saúde que<br />
prestam serviço ao SUS.<br />
Em vista do apresentado, percebe-se que apesar<br />
dos estigmas e dos preconceitos que ainda castigam<br />
os pacientes portadores de epilepsia, trata-se de<br />
uma patologia potencialmente curável, com o tratamento<br />
adequado, desde que haja uma colaboração<br />
conjunta entre os pacientes, a família, o médico e<br />
as instituições, enfim, de todos aqueles que direta<br />
ou indiretamente estejam envolvidos no processo de<br />
saúde e doença.<br />
CONCLUSÃO<br />
A prevalência de pacientes em remissão foi<br />
baixa, quando comparada a serviços de referência,<br />
mas suficiente para demonstrar tratar-se de uma doença<br />
curável. Os pacientes iniciaram suas crises por<br />
volta da adolescência, sendo atualmente adultos jovens;<br />
Encontram-se em tratamento há mais de quatro<br />
anos, na grande maioria por epilesia idiopática com<br />
crises tônico-clônicas, estando em uso atualmente de<br />
original<br />
uma única droga, pricipalmente a carbamazepina e<br />
apresentando EEG normal. O início do tratamento,<br />
em geral, foi precoce, até dois anos após a primeira<br />
crise e, alcançaram até o momento, um tempo livre<br />
de crises superior a três anos.<br />
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Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:135–140 140
evisão<br />
Doença de Parkinson e exercício físico<br />
Parkinson’s Disease and physical exercise<br />
Vanessa de Araújo Rubert 1 , Diogo Cunha dos Reis 2 , Audrey Cristine Esteves 3<br />
RESUMO<br />
A Doença de Parkinson (DP) é descrita como uma desordem<br />
neurodegenerativa que afeta a população idosa, a qual compromete<br />
os neurônios dopaminérgicos da substância negra, culminando<br />
no déficit de dopamina no corpo estriado influenciando<br />
na modulação do movimento. Entre os sintomas encontrados<br />
em pacientes com DP destacam-se: acinesia ou bradicinesia,<br />
rigidez, tremor de repouso, instabilidade postural, em alguns<br />
casos existe também comprometimento de ordem cognitiva,<br />
afetiva e autonômica. Sendo assim, pretende-se com este estudo<br />
verificar na literatura os benefícios do exercício físico (EF)<br />
para indivíduos com DP. Com este estudo, pôde-se observar que<br />
existem poucos trabalhos na literatura enfocando esta temática,<br />
mas parece haver uma tendência em acreditar que o exercício<br />
físico regular (aeróbico) é benéfico para pacientes com DP, pois<br />
reduz sintomas como a hipocinesia, bradicinesia, distúrbios da<br />
marcha, degeneração neuronal, sendo então reconhecido como<br />
uma ferramenta que auxilia a terapia medicamentosa.<br />
Unitermos: Doença de Parkinson. Exercício Físico. Transtornos<br />
Motores.<br />
Citação: Rubert VA, Reis DC, Esteves AC. Doença de Parkinson e<br />
exercício físico.<br />
SUMMARY<br />
The Parkinson’s disease (PD) is described as a neurodegenerative<br />
illness which affects the old aged population, which compromises<br />
the dopamine neurons of the substantia nigra, culminating<br />
in the dopamine deficit in the striated body - structures that are<br />
part of the Central Nervous System - influencing in the modulation<br />
of the movement. Among the symptoms found in the PD<br />
are distinguished: akinesia or bradikinesia, rigidity, rest tremor,<br />
postural instability, in some cases can also occur implication of<br />
cognitive order, affective and autonomic. In such case, it is intended<br />
with this study to verify in literature the benefits of the physical<br />
exercise (PE) for people with PD. With this study, it could<br />
be observed that there are few papers in the literature focusing<br />
this thematic, but it seems to have a trend in believing that the<br />
regular physical exercise (aerobic exercise) is well accepted for<br />
patients with DP and being recognized as an auxiliary mean to<br />
traditional therapies (withmedication).<br />
Keywords: Parkinson Disease. Exercise. Movement Disorders.<br />
Citation: Rubert VA, Reis DC, Esteves AC. Parkinson’s Disease andphysical<br />
exercise.<br />
Trabalho realizado no Centro de Desportos da Universidade<br />
Federal de Santa Catarina-UFSC.<br />
1. EducadoraFísica, Especialista em Cinesiologia, Pesquisadora do<br />
Laboratório de Biomecânica, – Centro de Desportos, UFSC.<br />
2. Educador Físico – Mestrando em Educação Física – Laboratório de<br />
Biomecânica – Centro de Desportos – UFSC.<br />
3. Educadora Física, Mestre em Ciência do Movimento Humano,<br />
Pesquisadora do Laboratório de Biomecânica, Centro de Desportos,<br />
UFSC.<br />
Endereço para correspondência:<br />
Diogo Cunha dos Reis<br />
Laboratório de Biomecânica – Centro de Desportos – Universidade<br />
Federal de Santa Catarina – Campus Universitário – Trindade – CEP<br />
88040-900 – Florianópolis – SC – Brasil.<br />
Fone: (48) 3721 8530<br />
E-mail: diogo.biomecanica@gmail.com<br />
Recebido em: 10/03/06<br />
Revisão: 11/03/06 a 05/09/06<br />
Aceito em: 06/09/06<br />
Conflito de interesses: não<br />
141<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:141–146
INTRODUÇÃO<br />
A doença de Parkinson (DP) é uma doença<br />
degenerativa do sistema nervoso central, com implicações<br />
profundas para o indivíduo, causando principalmente<br />
déficits nas funções motoras, mas também<br />
poderá ser responsável por outras manifestações sistêmicas<br />
associadas e nas funções autônomas 1,2 .<br />
A DP está entre as doenças neuro-degenerativas<br />
de maior incidência em pessoas idosas 3 . Aproximadamente,<br />
0,1% da população geral e 1% da<br />
população acima de 65 anos é acometida por essa<br />
síndrome, sendo deste apenas um pequeno número<br />
de pessoas sofrem de demências 4,5 .<br />
A DP foi descrita pela primeira vez em 1817,<br />
por James Parkinson. Através de observações e exames<br />
clínicos, Parkinson descreveu sintomas que são<br />
até a atualidade aceitos como as principais manifestações<br />
da DP: tremor, rigidez muscular, acinesia,<br />
anomalias posturais e anormalidades na marcha 1 .<br />
Conforme o autor citado, a etiologia do Parkinson<br />
tem sido controversa, associa-se à genética,<br />
ao estresse, exposição a ambientes tóxicos e infecciosos.<br />
Há uma tendência em acreditar que a morte do<br />
tecido neural é causada pelo estresse oxidativo, devido<br />
à redução de glutation, um sistema antioxidante<br />
importante capaz de neutralizar os radicais livres,<br />
mesmo assim, por enquanto não se tem uma causa<br />
definida para essa degeneração 6 .<br />
Em exames neurológicos podem ser observadas<br />
perdas extensas de células do mesencéfalo,<br />
conhecidas como substância negra pars compacta<br />
(SNc) 3,7 . Esta diminuição celular leva a crer que a<br />
DP é causada por um colapso na comunicação entre<br />
a SNc e o striatum, dessa sinapse resulta a liberação<br />
de dopamina 3 . A perda de neurônios da SNc causa<br />
um esgotamento de dopamina nos gânglios de base o<br />
que causa alterações na elaboração de acetilcolina 1,8 .<br />
A deficiência de dopamina produz um grave efeito<br />
no sistema extrapiramidal resultando em déficits na<br />
coordenação muscular e nas atividades musculares,<br />
com isso resultando em problemas na manutenção<br />
da postura, alterações na marcha, coordenação fina,<br />
enrijecimento muscular e outros 9-12 .<br />
Devido à progressão da DP, em 1967, Hoehn<br />
e Yahr classificaram-na em estágios, que representam<br />
o grau de dificuldade do paciente, variando de<br />
I a V. Estágio I: sinais e sintomas em um lado do<br />
corpo, leves e inconvenientes, porém não incapacitantes,<br />
usualmente presença de tremor em um membro;<br />
estágio II: sintomas bilaterais, disfunção mínima,<br />
comprometimento da postura e marcha; estágio<br />
revisão<br />
III: lentidão significativa dos movimentos corporais,<br />
disfunção do equilíbrio de marcha e ortostático, disfunção<br />
generalizada moderadamente grave, estágio<br />
IV e V: sintomas graves, locomove-se por uma distância<br />
limitada, rigidez e bradicinesia, perda total<br />
da independência, respostas imprecisas a levodopa e<br />
doenças neuropsiquiátricas 13 .<br />
A Levodopa é a principal droga utilizada para<br />
a DP, entretanto esse tratamento tem inúmeras desvantagens,<br />
pois ela não contém a progressão da doença,<br />
apenas ameniza os sintomas. No decorrer do<br />
tratamento a droga perde sua eficácia e muitos efeitos<br />
colaterais sérios podem ocorrer tal como a acinesia,<br />
sintomas de psicoses, aumento do tempo na fase<br />
sem medicamento, hipocinesia e outros sintomas.<br />
Considerando esses efeitos, pondera-se a hipótese<br />
que a prática regular de exercícios físicos (EF)<br />
poderá beneficiar as pessoas acometidas pelo Parkinson,<br />
se não responsável pela cura, mas tendo papel<br />
importante para amenizar ou retardar o aparecimento<br />
dos sintomas e garantir alguma independência<br />
para os parkinsonianos.<br />
Assim, pretende-se com este estudo verificar<br />
os efeitos do exercício físico para portadores de DP,<br />
por meio de revisão bibliográfica.<br />
MÉTODO<br />
As fontes de dados pesquisadas consistiram-se<br />
basicamente de artigos científicos publicados em periódicos<br />
internacionais disponíveis on-line no portal<br />
Periódicos da Capes (http://www.periodicos.capes.<br />
gov.br), no qual foram pesquisadas as seguintes palavras-chave:<br />
Doença de Parkinson e exercício físico.<br />
As consultas se limitaram à produção científica dos<br />
últimos dez anos, publicadas nos idiomas português<br />
e inglês.<br />
Os dados foram comparados com a intenção<br />
de verificar as tendências dos estudos bem como os<br />
resultados reportados por estes em relação à adoção<br />
de programas de exercícios físicos em pacientes com<br />
DP em diversos estágios.<br />
Procurou-se dar ênfase nas discussões sobre as<br />
alterações das respostas sintomáticas do quadro clínico<br />
do paciente durante o período de realização das<br />
atividades físicas bem como a melhoria da qualidade<br />
de vida do paciente.<br />
RESULTADOS E DISCUSSÃO<br />
Na Tabela 1 encontram-se especificados os artigos<br />
utilizados na discussão da dos efeitos do EF nos portadores<br />
da DP, acompanhados por uma breve descrição destes.<br />
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evisão<br />
Tabela 1. Descrição dos estudos encontrados que tratam dos efeitos dos exercícios físicos nos portadores da Doença de Parkinson.<br />
AUTOR, ANO NÚMERO DE PACIENTES DESCRIÇÃO DO ESTUDO CONCLUSÕES<br />
Canning et al, 1997 19<br />
Lökk, 2000 13<br />
Miyai et al, 2000 <strong>15</strong><br />
Miyai et al, 2002 16<br />
Hirsch et al, 2003 18<br />
Pohl et al, 2003 17<br />
Smith e Zigmond,<br />
200314.<br />
Sutoo e Akiyama,<br />
200320.<br />
13 homens e 3 mulheres<br />
portadores da DP.<br />
11 homens e 8 mulheres<br />
portadores da DP.<br />
5 homens e 5 mulheres portadores<br />
da DP.<br />
12 homens e 12 mulheres<br />
portadores da DP.<br />
<strong>15</strong> portadores da DP.<br />
12 homens e 5 mulheres<br />
portadores da DP.<br />
Revisão.<br />
Revisão.<br />
Avaliação do Vo2 máximo, função respiratória<br />
e marcha em portadores da DP<br />
moderadamente ativos e sedentários.<br />
Efeitos de uma semana de caminhada<br />
em terreno montanhoso nas capacidades<br />
funcionais.<br />
4 semanas de treinamento de marcha<br />
em esteira, apoiando frações progressivas<br />
do peso corporal.<br />
Comparação dos efeitos da fisioterapia<br />
tradicional com um método de treinamento<br />
da marcha em esteira, apoiando<br />
frações progressivas do peso corporal,<br />
após um mês de intervenção.<br />
Comparação dos efeitos de um programa<br />
de treinamento de equilíbrio e um<br />
programa combinando equilíbrio e resistência<br />
muscular de membros inferiores,<br />
após 10 semanas de intervenção.<br />
Comparação dos efeitos de um treinamento<br />
de marcha em esteira com<br />
apoio progressivo do peso do corpo com<br />
o método de reabilitação da marcha<br />
através da facilitação neuromuscular<br />
proprioceptiva, após 4 dias de intervenção<br />
controlada.<br />
Revisão de estudos sobre os resultados<br />
dos exercícios físicos sobre a recuperação<br />
funcional do cérebro.<br />
Revisão de estudos sobre os efeitos dos<br />
exercícios físicos nos sintomas da DP.<br />
Portadores da DP sedentários apresentaram níveis<br />
de Vo2 máximo abaixo dos moderadamente<br />
ativos e dos não portadores, demonstrando<br />
que em indivíduos com leve a moderada DP os<br />
exercícios aeróbicos regulares mantém normal<br />
sua capacidade cardiovascular apesar do déficit<br />
neurológico.<br />
São registradas melhoras gerais nos pacientes<br />
ao fim da semana de treinamento, porém estas<br />
não são mantidas após 18 semanas.<br />
Observaram-se melhorias significativas para a<br />
performance motora, para a deambulação e<br />
para as atividades da vida diária (AVD). Resultados<br />
melhores que os da fisioterapia comum.<br />
O treinamento da marcha apresentou efeitos<br />
maiores e mais duradouros (se estendendo por<br />
até três meses após a interrupção das intervenções)<br />
para a velocidade da marcha e a cadência.<br />
Ambos os tipos de treinamento melhoraram<br />
o equilíbrio e aumentaram os níveis de força<br />
muscular localizada, porém os ganhos foram<br />
maiores para o programa combinado. Esses<br />
ganhos persistiram durante pelo menos 4<br />
semanas.<br />
Observou-se uma melhora significativa na<br />
velocidade e comprimento do passo depois do<br />
treinamento da marcha na esteira, mostrando<br />
uma redução relevante na fase de duplo apoio<br />
da marcha e nenhuma mudança significativa<br />
depois do FNP tradicional.<br />
A atividade física pode funcionar reduzindo<br />
a degeneração de neurônios dopaminérgicos<br />
e o desenvolvimento dos sintomas da DP nos<br />
pacientes.<br />
Alguns sintomas da DP podem ser melhorados<br />
através de exercícios físicos.<br />
Foram encontrados poucos estudos que façam<br />
uma relação direta entre o EF e a DP, contudo observou-se<br />
uma tendência em acreditar que o EF é capaz<br />
de amenizar os efeitos do desuso assim como alguns<br />
sintomas da doença (hipocinesia, bradicinesia, distúrbios<br />
da marcha, degeneração neuronal).<br />
No início do quadro de Parkinson a atividade<br />
física pode funcionar reduzindo a degeneração de<br />
neurônios dopaminérgicos e o desenvolvimento dos<br />
sintomas da DP nos pacientes 14 . Logo no inicio do desenvolvimento<br />
da doença, pacientes podem aprender<br />
a realizar estratégias de comportamento alternativas<br />
que irão conduzir para menor comprometimento do<br />
sistema motor, mudança essa que é freqüentemente observada<br />
em modelos animais, que ao serem forçados a<br />
utilizar o membro com características iniciais da doença,<br />
apresentaram evolução mais lenta dos sintomas.<br />
Em um estudo, foram testados 10 pacientes<br />
com DP por quatro semanas com o objetivo de<br />
comparar os efeitos da fisioterapia convencional<br />
com um treinamento de caminhada apoiando frações<br />
progressivas (treadmill) do peso do corpo <strong>15</strong> . Os<br />
autores sugerem que seções de 45 minutos três vezes<br />
por semana de caminhadas com a sustentação<br />
parcial do peso do corpo, além de ser um trabalho<br />
aeróbico para essas pessoas, apresentam melhoras<br />
significativas para a amplitude e velocidade da passada,<br />
qualidades essas que agem na melhoria e estabilidade<br />
da marcha. Assim, para pessoas com DP o<br />
treinamento de passadas com apoio parcial do peso<br />
do corpo, produz mais melhorias significativas para<br />
a performance motora, para a deambulação e para<br />
as atividades da vida diária (AVD) que a fisioterapia<br />
comum.<br />
143<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:141–146
Em outro, comparando a fisioterapia tradicional<br />
com este outro método, foi verificado que esse<br />
tipo de atividade tem um efeito duradouro na marcha<br />
dos pacientes com Parkinson agindo principalmente<br />
sobre o arrastar dos pés característicos desses<br />
pacientes e no número de passos 16 . Os autores ainda<br />
sugerem que essa prática aumenta o tempo de ação<br />
do medicamento.<br />
O treadmill tem sido uma promissora terapia no<br />
processo de reabilitação de pacientes com anomalias<br />
na marcha e mais recentemente tem sido utilizado<br />
em pacientes com DP e resultando em melhoras nos<br />
parâmetros de marcha maiores que as terapias convencionais<br />
17 .<br />
Os autores citam ainda que técnicas recentes<br />
de reabilitação de problemas neurológicos começam<br />
a incluir exercícios aeróbios e circuit training no tratamento<br />
dessas pessoas. A prática de atividades físicas<br />
tem ocasionado alguns benefícios motores para indivíduos<br />
com DP, embora seja percebida um pouco<br />
mais devagar que em indivíduos saudáveis 17 .<br />
Em um estudo com 17 pacientes portadores<br />
da DP, comparam os efeitos do treadmill com apoio<br />
progressivo do peso do corpo com o método convencional<br />
de tratamento de distúrbios da marcha através<br />
de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP)<br />
e uma intervenção controle 17 . Neste estudo é comprovada<br />
uma melhora significativa na velocidade e<br />
comprimento do passo depois do treadmill, mostrando<br />
uma redução relevante na fase de duplo apoio<br />
da marcha e nenhuma mudança significativa depois<br />
do FNP tradicional ou no grupo controle. Demonstrando<br />
com isso que esta atividade física pode ser um<br />
fator importante para evolução da marcha.<br />
Em um trabalho com <strong>15</strong> pessoas com Doença<br />
de Parkinson, foram averiguados os efeitos de um<br />
treinamento com sobrecarga no equilíbrio e na resistência<br />
muscular, encontram efeitos positivos, destacando<br />
aumento da latência antes da queda em <strong>15</strong>%,<br />
redução em 20% a incidência de quedas, efeitos<br />
esses que permaneceram inalterados por ao menos<br />
4 semanas depois do término do treinamento 18 . O<br />
treinamento ainda melhorou a capacidade de manter<br />
o equilíbrio durante condições de instabilidade.<br />
A resistência muscular dos ísquios tibiais, quadríceps<br />
e gastrocnêmico aumentou, sendo este último o que<br />
mais apresentaram melhoras, esses músculos se mantiveram<br />
mais vigorosos que no início do treinamento,<br />
mesmo que os participantes não tendo se mantido<br />
em treinamento 18 . Os autores ainda destacam que<br />
revisão<br />
esses ganhos são importantes para conservar a capacidade<br />
funcional e prevenir lesões por quedas.<br />
Um estudo onde se submete pacientes de Parkinson<br />
a caminhadas diárias nas montanhas, registrou-se<br />
melhoras gerais nestes pacientes, portanto a<br />
integração de pacientes em programas de exercício<br />
de baixa a moderada intensidade é uma intervenção<br />
efetiva para reduzir o declínio das capacidades<br />
funcionais 13 . Este autor acredita que a recuperação<br />
da performance física e as capacidades orgânicas<br />
fortalecidas aumentam a autoconfiança e auto-suficiência<br />
do paciente ajudando na reintegração dele à<br />
sociedade.<br />
Em um estudo com indivíduos portadores<br />
da DP classificados como moderadamente ativos e<br />
sedentários, foi observado que os sedentários apresentavam<br />
níveis de VO2 máximo menores que indivíduos<br />
saudáveis da mesma faixa etária, enquanto<br />
que os moderadamente ativos alcançaram níveis<br />
de VO2 acima dos valores esperados como normal<br />
para pessoas com DP, mesmo assim continuavam<br />
apresentando a típica marcha do Parkinson (comprimento<br />
de passo reduzido e cadência elevada) 19 . Estes<br />
resultados, segundo os autores sugerem que aqueles<br />
indivíduos com leve a moderada DP se desempenhar<br />
exercícios aeróbicos regularmente mantém normal<br />
sua capacidade cardiovascular apesar do déficit neurológico,<br />
o que se torna importante visto que o principal<br />
para as pessoas com DP é a manutenção da<br />
qualidade de vida (QV).<br />
Outro ganho referido por pacientes com Parkinson,<br />
participantes de um programa de EF regular<br />
foi uma melhora significativa na memória recente,<br />
diminuição de náuseas e menor incontinência<br />
urinária e retenção de líquidos 20 .<br />
Exercícios modificam o funcionamento do cérebro,<br />
mas os mecanismos de como isso acontece ainda<br />
são desconhecidos, estudos sugerem que isso ocorre<br />
porque o EF intenso disponibiliza cerca de 7 a 18% a<br />
mais que o grupo controle (sem exercício), íons cálcio<br />
(Ca 2+ ) para o cérebro, essa oferta de Ca 2+ estimula a<br />
síntese de dopamina 20 . O nível de dopamina no neostriatum<br />
e núcleo caudado, em ratos submetidos a EF<br />
intenso por 120 minutos, estiveram respectivamente<br />
31% e 28% mais elevado que no grupo controle. A<br />
perda dopaminérgica no striatum é um dos maiores<br />
sintomas da DP e o tratamento mais freqüente é a<br />
reposição através do L-DOPA, o percussor imediato<br />
da dopamina. Assim sendo, alguns sintomas da DP<br />
podem ser retificados pelo EF 20 .<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:141–146 144
evisão<br />
Foram encontrados mais efeitos benéficos na<br />
combinação de EF e o programa de medicamentos<br />
do que com a terapia medicamentosa unicamente. E<br />
também aponta a AF como uma tendência de adaptação<br />
para tratamentos convencionais 13 .<br />
Observaram que o EF intenso provoca um pequeno,<br />
no entanto significativo aumento do GDNF<br />
no striatum, hormônio esse que tem sido especulado<br />
como “fator de sobrevivência”, ou seja, tem papel<br />
protetor contra substâncias danosas aos neurônios<br />
dopaminérgicos 14 . Na presença dele os neurônios<br />
dopaminérgicos aumentam de tamanho e apresentam<br />
processos mais longos formando uma rede mais<br />
densa de dendritos e axônios que células não expostas<br />
ao fator.<br />
O treinamento e a reabilitação com o uso de<br />
sobrecarga podem estimular uma plasticidade no<br />
cérebro e na medula espinhal e até mesmo a neurogêneses,<br />
melhorando os resultados do comportamento,<br />
assim como, o treinamento sensório motor<br />
intenso parece funcionar de maneira “neuroprotetora”,<br />
durante o processo de degeneração lenta dos<br />
neurônios da SNc 18 .<br />
As evidências sugerem que reparos a danos<br />
no cérebro podem ser promovidos através de uma<br />
variedade de experiências incluindo a atividade<br />
motora 14 .<br />
Pessoas com DP deveriam ser encorajadas<br />
a manterem-se ativas, principalmente para o desempenho<br />
de atividades aeróbicas buscando assegurar<br />
a capacidade de realizar algumas tarefas 19 .<br />
Estes mesmos autores observam que os indivíduos<br />
com DP decrescem seu nível de AF significativamente<br />
mais rápido do que pessoas não doentes da<br />
mesma idade, provavelmente em virtude dos problemas<br />
motores como a acinesia e as dificuldades<br />
na marcha e outros, no entanto os que se mantém<br />
fisicamente ativos permanecem por mais tempo independentes.<br />
De maneira geral pode-se dizer que o EF não<br />
cura o paciente com Parkinson, mas evita o agravamento<br />
de uma série de sintomas que dificultam a sua<br />
vida, como: diminuição do torque articular, através<br />
da redução do tônus e da resistência muscular; redução<br />
da incapacidade de realizar algumas tarefas<br />
devido a rigidez muscular e a acinesia podendo melhorar<br />
a coordenação motora afetada pelo tremor<br />
parkinsoniano; recuperação muscular; amenizar disfunções<br />
na marcha e no equilíbrio; aliviar os efeitos<br />
da bradicinesia; manter a independência funcional<br />
do indivíduo e reintegrá-lo a sociedade.<br />
Devido a escassez de estudos enfocando os<br />
efeitos dos EF na DP há a necessidade de realização<br />
de outros estudos enfocando os efeitos dos diferentes<br />
tipos de exercícios físicos (aeróbicos e anaeróbicos),<br />
na busca da ampliação dos conhecimentos a respeito<br />
de medidas terapêuticas opcionais aos indivíduos<br />
que desejam amenizar os efeitos/sintomas da DP.<br />
CONCLUSÕES<br />
Parece haver uma tendência em acreditar que<br />
o exercício físico regular, principalmente o aeróbico,<br />
é benéfico para pacientes com DP, pois reduz sintomas<br />
como a hipocinesia, bradicinesia, distúrbios da<br />
marcha, degeneração neuronal, sendo então reconhecido<br />
como um meio auxiliar às terapias tradicionais<br />
(medicamentosa).<br />
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Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:141–146 146
evisão<br />
Acupuntura na Doença de Parkinson:<br />
revisão de estudos experimentais e clínicos<br />
Acupuncture in Parkinson Disease: experimental and clinical trials review<br />
Fernando Cesar Iwamoto Marcucci 1<br />
RESUMO<br />
Introdução. A Doença de Parkinson (DP) é uma das doenças neurodegenerativas<br />
mais comuns na população adulta. Os tratamentos<br />
baseados na medicina ocidental, apesar de progredirem muito<br />
nos últimos anos, não são capazes de impedir seu avanço e seus<br />
sintomas. Recentemente houve um maior interesse pela Medicina<br />
Tradicional Chinesa (MTC) no meio científico e na população em<br />
geral, e especula-se que ela possa ter propriedades terapêuticas<br />
nas doenças neurodegenerativas. Objetivo. descrever resultados<br />
clínicos e experimentais de estudos que analisaram os efeitos da<br />
acupuntura na DP. Método. revisão literária narrativa. Discussão.<br />
Estudos experimentais indicam efeitos benéficos da acupuntura<br />
na DP, como neuroproteção, estímulo neurotrófico, proteção imunológica<br />
e modulação da função de neurotransmissores. Estudos<br />
clínicos indicam potenciais benefícios da acupuntura principalmente<br />
na motricidade, no sono, na qualidade de vida e nos efeitos<br />
colaterais dos medicamentos. Conclusão. apesar de faltar dados<br />
conclusivos sobre a efetividade da acupuntura na DP, e principalmente<br />
sobre os mecanismos fisiológicos subjacentes aos seus<br />
efeitos terapêuticos, sua utilização pode ser considerada na complementação<br />
do tratamento ocidental.<br />
Unitermos: Terapia por Acupuntura. Doença de Parkinson.<br />
Doenças Neurodegenerativas.<br />
Citação: Marcucci FCI. Acupuntura na Doença de Parkinson: revisão<br />
de estudos experimentais e clínicos.<br />
SUMMARY<br />
Introduction. Parkinson’s Disease (PD) is one of the most common<br />
neurodegenerative diseases. Although clinical treatments<br />
based in western medicine have advanced in the last years, they<br />
are not capable to avoid the disease progression and its symptons.<br />
Recently, the interest in Traditional Chinese Medicine<br />
(TCM) has increased in scientific field and in general population,<br />
and it is cogitated that TCM has therapeutic properties in neurodegenerative<br />
diseases. Objective. To describe the main results<br />
of clinical and experimental trial which have analyzed the effects<br />
of acupuncture in PD. Method. Narrative literature review. Discussion.<br />
Experimental trials have indicated benefic effects of<br />
acupuncture in PD, like neuroprotection, neurotrofic stimulation,<br />
immunologic protection and neurotransmitters function<br />
modulation. Clinical trials have indicated potential benefits in<br />
motricity, sleep, quality of life and medication side effects. Conclusions.<br />
There is a lack of conclusive data about the acupuncture<br />
effectivity in PD, mainly about its physiologic mechanism<br />
under therapeutic effects. The use of acupuncture in PD can be<br />
considered as a complement in western treatment.<br />
Keywords: Acupuncture Therapy. Parkinson Disease. Neurodegenerative<br />
Diseases.<br />
Citation: Marcucci FCI Acupuncture in Parkinson Disease: experimental<br />
and clinical trials review.<br />
Endereço para correspondência:<br />
Fernando Cesar Iwamoto Marcucci<br />
Rua Javari, 116<br />
Londrina-PR,CEP 86025-500<br />
E-mail: fcim@msn.com<br />
Trabalho realizado na Universidade Estadual de Londrina.<br />
1. Especialista em Acupuntura, Mestrando em Ciências da Saúde pela<br />
Universidade Estadual de Londrina.<br />
Recebido em: 23/07/06<br />
Revisão: 24/07/03 a 22/10/06<br />
Aceito em: 23/10/06<br />
Conflito de interesses: não<br />
147<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:147–<strong>15</strong>2
INTRODUÇÃO<br />
A Doença de Parkinson (DP) é a segunda<br />
desordem neurodegenerativa mais comum na<br />
população adulta, atrás somente da Doença de<br />
Alzheimer, e afeta de 1 a 2% da população acima<br />
de 65 anos 1,2 . Sua patogenia provém da degeneração<br />
progressiva de neurônios dopaminérgicos,<br />
principalmente da Substância Nigra (SN), caracterizada<br />
clinicamente por diversos sintomas e sinais<br />
motores como tremor em repouso, diminuição<br />
de reflexos posturais, bradicinesia (lentidão<br />
de movimentos) e rigidez muscular 3,4 .<br />
Apesar dos avanços no conhecimento dos<br />
mecanismos fisiopatológicos da doença, o tratamento<br />
clínico ainda é limitado. Ainda não é possível<br />
impedir a evolução da doença, e os tratamentos<br />
medicamentosos são passíveis de efeitos<br />
colaterais que afetam a qualidade de vida dos pacientes,<br />
principalmente nas fases mais avançadas<br />
da doença.<br />
Nas últimas décadas houve um aumento<br />
no interesse pela Medicina Tradicional Chinesa<br />
(MTC) tanto nos meios científicos quanto<br />
na população em geral. Isto se deve, em parte,<br />
aos resultados de estudos sobre resultados clínicos<br />
dessa abordagem para diversas doenças, mas<br />
também devido às impossibilidades, e mesmo<br />
descontentamentos para com a medicina ocidental,<br />
caracterizada por um atendimento pouco<br />
individualizado e altamente fragmentado em<br />
diversas especialidades. Apesar das dificuldades<br />
de provar o seu valor terapêutico com suficiente<br />
rigor científico, o crescimento da demanda e<br />
da oferta de terapias alternativas (inclusive pelos<br />
serviços públicos) implica uma certa legitimação<br />
científica dessas práticas 5 .<br />
Nos Estados Unidos, cerca de 40% (n=201)<br />
dos pacientes com DP utilizam algum tipo de terapia<br />
alternativa, e 10% destes utilizaram a acupuntura<br />
e 58% não consultaram o médico responsável<br />
para iniciar o uso destas terapias 6 . Em<br />
Singapura, 61% de pacientes com DP (n=<strong>15</strong>9)<br />
utilizavam algum tipo de terapia complementar,<br />
sendo que 49% destes utilizavam acupuntura e<br />
somente 16% informaram ao médico responsável<br />
o uso de outra terapia 7 .<br />
Assim, como há poucas fontes literárias na<br />
língua portuguesa que concentram os dados relativos<br />
à DP, principalmente sob a ótica da MTC,<br />
objetivou-se com este estudo revisar os resultados<br />
de pesquisas experimentais e clínicas.<br />
revisão<br />
MÉTODO<br />
Realizou-se uma pesquisa literária, nas línguas<br />
portuguesa, espanhola e inglesa, durante o período<br />
entre janeiro a maio de 2005. Foram considerados<br />
como idôneos os trabalhos publicados em revistas<br />
indexadas existentes nos bancos de dados: Portal<br />
PERIÓDICOS da CAPES, MEDLine, LILACS,<br />
Biblioteca Cochrane e PEDro.<br />
Doença de Parkinson sob a perspectiva da<br />
Medicina Tradicional Chinesa<br />
Para relacionar uma doença específica diagnosticada<br />
por meio de conceitos ocidentais com uma<br />
disfunção análoga na MTC é necessário transpor<br />
alguns significados semânticos e conceituais que<br />
influenciam no tratamento. Enquanto na medicina<br />
ocidental busca-se uma causa para os sinais e sintomas,<br />
e o tratamento consiste em atuar na causa e<br />
nos sintomas, na MTC a doença é conseqüências de<br />
uma desarmonia interna ao indivíduo, entre o indivíduo<br />
e a natureza e entre o indivíduo e a sociedade,<br />
e busca-se o re-equilíbrio orgânico ao ambiente 8 .<br />
Nas sociedades ocidentais a acupuntura é<br />
tida como uma forma de medicina alternativa ou<br />
complementar. Estas terapias são definidas como intervenções<br />
que não são tradicionalmente ensinadas<br />
ou não são totalmente aceitas em locais de atenção<br />
à saúde. A acupuntura é uma terapia que envolve<br />
a estimulação de locais anatômicos específicos por<br />
agulhas metálicas, manipuladas manualmente ou<br />
eletricamente, ou outros métodos de estimulação,<br />
que incluem o moxabustão, a digitopressão, o laser<br />
ou eletrodos 9 .<br />
RESULTADOS<br />
Resultados clínicos da acupuntura na Doença<br />
de Parkinson<br />
Alguns estudos investigaram se há algum potencial<br />
benefício da acupuntura na DP. Os métodos<br />
de investigação destes estudos variam bastante, bem<br />
como os resultados. Shulman et al 10 realizaram um<br />
estudo não-controlado sobre os efeitos e tolerabilidade<br />
da acupuntura em 20 pacientes com DP. Os pacientes<br />
receberam entre 10 e 16 sessões durante 5 a<br />
8 semanas. Os pontos utilizados foram: IG4 (Hegu),<br />
VB34 (Yanglingquan), E36 (Zusanli), R3 (Taixi), R7<br />
(Fuliu), BP6 (Sanyinjiao), ID3 (Houxi), TA5 (Waiguan),<br />
acupuntura craniana na área da coréia-tremor.<br />
Não foram observados melhoras na deambulação,<br />
mobilidade e comportamento emocional. Em<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:147–<strong>15</strong>2 148
evisão<br />
contraste, 85% dos pacientes relataram alguma melhora<br />
subjetiva em pelo menos um dos seguintes sintomas:<br />
sono e descanso, tremor, escrita, depressão e<br />
bradicinesia. Aparentemente os pacientes que estiveram<br />
piores nas avaliações iniciais foram os que mais<br />
se beneficiaram da acupuntura. Não foram relatados<br />
efeitos colaterais.<br />
Em outro estudo, conduzido por Seki et al 11 ,<br />
verificou-se a influência da acupuntura num teste que<br />
avalia o risco de quedas e Índice de Barthel em idosos<br />
(n=27) com várias patologias, entre elas, acidente<br />
vascular encefálico (6) e Doença de Parkinson (3).<br />
Foram utilizados os pontos E36 (Zusanli), R3 (Taixi)<br />
e B23 (Shenshu). Após uma hora da terapia foi observada<br />
uma diminuição significativa do tempo no<br />
teste de risco de quedas, diferença não vista no grupo<br />
controle. Estes pacientes foram seguidos por um<br />
ano, sendo que o grupo de tratamento recebeu acupuntura<br />
uma vez por semana e o controle somente<br />
o tratamento padrão, sendo que após este período o<br />
grupo de intervenção manteve os índices no teste de<br />
risco de quedas, enquanto no grupo controle houve<br />
uma pequena piora no tempo de teste. No Índice de<br />
Barthel foi observada uma diminuição nos escores<br />
do grupo controle, e no grupo tratado por acupuntura<br />
foi constatado um aumento no escore.<br />
Cristian et al 12 realizaram um estudo piloto e<br />
randomizado em dois grupos, com 14 pacientes com<br />
DP. O grupo tratado recebeu cinco sessões de acupuntura<br />
nos pontos B60 (Kunlun), F3 (Taichong),<br />
E41 (Jiexi), E36 (Zusanli), VB-34 (Yanglingquan),<br />
pontos Bafeng, IG4 (Hegu), PC6 (Neiguan), VG20<br />
(Baihui) e eleroacupuntura com 4Hz por 20 minutos<br />
entre R3 (Taixi) e R10 (Yingu). O grupo controle recebeu<br />
agulhas inseridas logo abaixo da epiderme em<br />
locais onde não se localizam pontos de acupuntura,<br />
com estimulação elétrica semelhante nos pontos próximos<br />
aos estimulados no grupo de tratamento. O<br />
pesquisador que realizou a avaliação pós-tratamento<br />
não foi informado sobre quais grupos os pacientes<br />
pertenciam. Como resultados, não foram encontradas<br />
diferenças estatisticamente significantes nos<br />
escores de escalas de funcionalidade e motricidade.<br />
Os dados indicaram uma melhora nas atividades de<br />
vida diária, qualidade de vida, diminuição da náusea<br />
e diminuição de problemas com o sono no grupo tratado<br />
com acupuntura. Os autores referem com limitação<br />
do estudo o limitado número de participantes<br />
e a falta de individualização do tratamento. Apesar<br />
destes autores classificarem esta pesquisa como um<br />
estudo duplo-cego, esta classificação não é justificada<br />
já que aqueles que aplicavam a terapia por acupuntura<br />
eram terapeutas cientes da aplicação placebo.<br />
Ressalta-se que estudos com delineamento duplocego<br />
em acupuntura é de difícil aplicação, já que a<br />
colocação de agulhas por profissionais não treinados<br />
traz implicações éticas.<br />
Alguns estudos observacionais têm sido reportados<br />
na literatura chinesa, sugerindo melhora<br />
na progressão da doença e influenciando na<br />
ingestão e efeitos da medicação. Zhuang et al 13<br />
compararam dois grupos, sendo que um recebeu<br />
medicação padrão (levodopa) e outra medicação<br />
e acupuntura diária por três meses. Os resultados<br />
demonstraram redução na quantidade de medicamentos<br />
utilizados e redução dos efeitos colaterais<br />
como insônia, boca seca, constipação, distensão<br />
abdominal e transpiração. Lee et al 14 , realizaram<br />
um revisão sistemática de estudos controlados sobre<br />
os efeitos anti-náusea e anti-eméticos da estimulação<br />
do ponto Pe-6 (Neiguan) no período<br />
pós-operatório. Constatou-se uma redução significante<br />
dos riscos de náusea, vômito e da necessidade<br />
de medicação anti-emética, com mínimos efeitos<br />
colaterais decorrente da acupuntura. Apesar<br />
deste efeito anti-emético do ponto Pe-6 ser bem<br />
descrito na literatura, ainda é necessário investigar<br />
seus resultados específicos para pacientes com DP,<br />
já que o centro medular de vômito localizado na<br />
formação reticular do bulbo, não é protegido pela<br />
barreira hemato-encefálica o que o torna susceptível<br />
a atuação da levodopa, causando náuseas e<br />
vômitos. Atualmente o uso da carbidopa impede a<br />
conversão da levodopa em dopamina nesta região,<br />
diminuindo os efeitos colaterais <strong>15</strong> .<br />
Apesar de alguns estudos demonstrarem um<br />
possível benefício terapêutico, ainda não ficou evidente<br />
o quando de resultados clínicos podem ser<br />
esperados através da acupuntura. Para obter um<br />
maior fator de evidência os estudos devem incorporar<br />
metodologias mais rígidas e utilizar-se de<br />
uma amostra mais numerosa para adquirir poder<br />
estatístico. Para viabilizar a inserção da acupuntura<br />
no tratamento de pacientes com DP, os estudos<br />
também deveriam fazer a análise do custo-benefício<br />
envolvido neste processo.<br />
Uma das dificuldades de realizar estudos sobre<br />
os efeitos da acupuntura é a sua abordagem<br />
individualizada, o que impede comparações mais<br />
aprofundadas. Para isso, devem-se utilizar métodos<br />
de avaliação, clínica e laboratorial, padronizados<br />
para que os dados possam ser comparáveis.<br />
149<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:147–<strong>15</strong>2
Hipóteses de funcionamento da acupuntura na<br />
Doença de Parkinson<br />
A explicação dos benefícios da acupuntura nos<br />
pacientes com DP é buscada por vários estudos experimentais<br />
mais controlados. Yansong et al 16 avaliaram<br />
mudanças dos receptores de dopamina D2 em<br />
ratos com lesão estereotáxica unilateral na SN. Num<br />
grupo foram realizadas 7 sessões diárias de 30 minutos<br />
utilizando os pontos F3 (Taichong), BP6 (Sanyinjiao),<br />
E36 (Zusanli), VB34 (Yanglingquan) do lado<br />
lesionado, comparando-os com ratos lesionados sem<br />
tratamento. Analisando os dados de auto-radiografia<br />
para receptores tipo D2 e dos níveis de dopamina e<br />
seus metabólitos, verificou-se no grupo tratado a elevação<br />
da sensibilidade dos receptores de dopamina<br />
foi menor, e os níveis de dopamina e seus metabólitos<br />
foram maiores. Tais dados sugerem que a eletroacupuntura<br />
pode, experimentalmente, aumentar<br />
o conteúdo de dopamina e prevenir a sensibilização<br />
compensatória dos receptores tipo D2 na SN lesionada.<br />
Zhu et al 17 também encontraram aumentos<br />
na concentração de dopamina no núcleo caudado<br />
em ratos com DP experimental induzido por MPTP<br />
(1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina) tratados<br />
com acupuntura, ervas chinesas e levodopa.<br />
Alguns estudos demonstram que a estimulação<br />
por acupuntura estimula a função cerebral, aumentando<br />
a circulação sanguínea de áreas específicas<br />
ou através de neurotransmissores. Chang et al 18<br />
verificaram a atividade locomotora em ratos normais<br />
antes e após a acupuntura do ponto VG-20 (Baihui),<br />
sem eletroestimulação. Esses observaram que após<br />
60 minutos de estimulação os ratos aumentaram a<br />
atividade motora em relação ao grupo placebo. Neste<br />
estudo verificou-se que ratos tratados previamente<br />
com α-metil-p-tirosina (AMPT) não tiveram o mesmo<br />
aumento da atividade motora. A AMPT inibe a<br />
enzima tirosina hidroxilase, diminuindo o conteúdo<br />
endógeno de catecolaminas, como a noraepinefrina<br />
e a dopamina. No entanto, ratos tratados previamente<br />
com deprenil tiveram um aumento significante<br />
na ação da acupuntura, sendo que o deprenil<br />
inibe a monoaminooxidade B, esta responsável pela<br />
degradação da dopamina. Sugerindo que a acupuntura<br />
pode ter um efeito benéfico nas doenças com<br />
comprometimento motor, atuando através de amina<br />
endógenas.<br />
Yano et al 19 observaram alterações os níveis de<br />
monoaminas cerebrais em ratos induzidos ao estresse<br />
por restrição. Em geral, a dopamina está diminuída<br />
nos núcleos da base nos momentos de distresse.<br />
revisão<br />
Neste estudo constatou-se que o uso de moxabustão<br />
e eletroterapia em pontos da lombar e posteriores da<br />
perna aumentou os níveis de dopamina na SN.<br />
Ma et al 20 investigaram os efeitos da eletroacupuntura<br />
(EAc) sobre o estresse oxidativo em 40 ratos<br />
lesionados unilateralmente com injeção de 6-hidroxidopamina<br />
na SN. Foi constatado que os ratos tratados<br />
melhoraram na função motora avaliada pela<br />
contagem rotações por minuto, de 10,44+1,01 para<br />
8,22+1,3 (p
evisão<br />
maior quantidade de neurônios vivos quando comparados<br />
com o grupo de baixa freqüência (2 Hz) e<br />
o controle. Liu et al 23 analisaram o efeito da EAc<br />
em ratos com DP induzida por axotomia estereotáxicas<br />
das vias aferentes dopaminérgicas nigroestriatais.<br />
Comparou-se o grupo controle lesionado sem<br />
intervenção com o grupo lesionado que recebeu<br />
EAc de 100 Hz por 30 minutos nos pontos DU-14<br />
(Dazhui) e DU-21 (Baihui) a partir do segundo dia<br />
pós-lesão. Uma parte dos grupos foi investigada com<br />
14 dias pós-lesão e outra com 28 dias. Os resultados<br />
demonstraram uma contagem significantemente<br />
maior de neurônios dopaminérgicos na SN no grupo<br />
de EAc, uma menor ativação da microglia com diminuição<br />
de 47% de células com atividade citofágica<br />
e diminuição significante da concentração mRNA<br />
para TNF-α (fator de necrose tumoral alfa) e IL-1<br />
(interleucina 1) na microglia do grupo tratado em<br />
comparação com os controles. Tais dados indicam<br />
uma possível capacidade antiinflamatória da EAc,<br />
possivelmente mediada por dinorfina, que seria benéfico<br />
para as doenças neurodegenerativas.<br />
Num estudo realizado por Luo et al 24 , verificou-se<br />
subpopulações de linfócitos T em modelos de<br />
DP causada por injeção de 6-OHDA, e verificaram<br />
uma diminuição nas porcentagens de células CD3,<br />
CD4 e CD8. Em grupos tratados com acupuntura,<br />
com medopa e combinados destas duas terapias<br />
constatou-se um aumento na porcentagem de células<br />
CD3 e CD8, sugerindo uma possível regulação<br />
na taxa de alguns subtipos celulares de linfócitos T.<br />
CONSIDERAÇÕES FINAIS<br />
O acometimento dos neurônios dopaminérgicos,<br />
principalmente da SN, têm sido alvo de intensa<br />
investigação, entretanto, dentro da abrangência da<br />
medicina ocidental, ainda não é possível impedir a<br />
evolução da doença, e os tratamentos disponíveis são<br />
voltados para o controle dos sinais e dos sintomas<br />
característicos dos pacientes com DP. A utilização de<br />
métodos complementares para o tratamento da DP<br />
tem crescido muito, e são freqüentemente incorporadas<br />
ao tratamento padrão, tanto por profissionais da<br />
saúde quanto pelos próprios pacientes e cuidadores.<br />
Os benefícios terapêuticos constatados em alguns<br />
estudos indicam uma melhora dos sinais motores,<br />
a melhora do sono, a diminuição da dose medicamentosa<br />
e nos efeitos colaterais desta. No entanto,<br />
ainda faltam dados conclusivos sobre a efetividade<br />
da acupuntura na DP, e principalmente sobre os<br />
mecanismos fisiológicos subjacentes aos seus efeitos<br />
terapêuticos. Muitos dos estudos utilizaram número<br />
limitado de amostras ou foram realizados de forma<br />
experimental. E ainda não é possível verificar se os<br />
resultados encontrados nos estudos experimentais<br />
em animais são reprodutíveis em humanos.<br />
Apesar de haver poucos dados que possam<br />
estabelecer o uso sistemático da acupuntura no tratamento<br />
da DP, estes estudos indicam uma necessidade<br />
de esclarecer os mecanismos pelos quais uma<br />
estimulação periférica específica pode influenciar os<br />
comportamentos neuronais em doenças neurodegenerativas.<br />
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Mol Brain Res 2002;108(1-2):51-59.<br />
revisão<br />
23. Liu XY, Zhou HF, Pan YL, Liang XB, Niu DB, Xue B, et al. Electro-acupuncture<br />
stimulation protects dopaminergic neurons from inflammation-mediated<br />
damage in medial forebrain bundle-transected<br />
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Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:147–<strong>15</strong>2 <strong>15</strong>2
evisão<br />
Principais instrumentos para a análise<br />
da marcha de pacientes com distrofia<br />
muscular de Duchenne<br />
Main instruments for the gait analysis used in patients with muscular dystrophy<br />
of Duchenne<br />
Melina Suemi Tanaka 1 , Andréa Luppi 1 , Edgard Morya 2 , Francis Meire Fávero 3 ,<br />
Sissy Veloso Fontes 4 , Acary Souza Bulle Oliveira 5<br />
RESUMO<br />
Introdução. Dentre as diversas doenças que comprometem a<br />
marcha, as neuromusculares são uma das principais, sendo a<br />
locomoção bastante acometida no grupo das distrofias musculares.<br />
Os pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne (DMD)<br />
apresentam diversos comprometimentos motores, dentre eles alterações<br />
na marcha. Sendo assim, avaliar a marcha de maneira<br />
precisa é importante para analisar os efeitos reais das intervenções<br />
fisioterapêuticas aplicadas aos pacientes com DMD. Objetivo.<br />
O objetivo desse trabalho é identificar e caracterizar os<br />
principais instrumentos para a análise da marcha utilizados em<br />
pacientes com DMD. Método. Pesquisamos nas seguintes bases<br />
de dados MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCIRUS,<br />
EMBASE e DEDALUS. Os termos utilizados na língua portuguesa<br />
foram marcha, locomoção, análise e distrofia muscular de<br />
Duchenne, e na língua inglesa foram: gait, walking, locomotion,<br />
analysis e Duchenne muscular dystrophy. Para a seleção dos artigos<br />
foram utilizados critérios de inclusão e exclusão. Resultados.<br />
Os resultados encontrados foram tabulados segundo número<br />
de pacientes, objetivos, instrumentos e recursos. Conclusão. Os<br />
14 instrumentos de análise da marcha encontrados são, em sua<br />
totalidade, caracterizados como cinemáticos, existindo apenas<br />
recursos que forneçam dados cinéticos.<br />
Unitermos: Marcha. Distrofia Muscular de Duchenne.<br />
Fisioterapia.<br />
Citação: Tanaka MS, Luppi A, Morya E, Fávero FM, Fontes SV,<br />
Oliveira ASB. Principais instrumentos para a análise da marcha de<br />
pacientes com distrofia muscular de Duchenne.<br />
SUMMARY<br />
Introduction. Among the several diseases that commit the gait,<br />
the neuromuscular are one of the main ones, being the locomotion<br />
plenty assault in the group of the muscular dystrofhy.<br />
The patients with muscular dystrophy of Duchenne (DMD)<br />
present several motor compromising, among them alterations<br />
in the gait. Being like this, to evaluate the gait in a necessary<br />
way is important to analyze the real effects of the physiotherapic<br />
interventions applied to the patients with DMD. Objective.<br />
The objective of that work is to identify and to characterize<br />
the main instruments for the gait analysis used in patients with<br />
DMD. Method. We researched in the following bases of data<br />
MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCIRUS, BASE<br />
and DEDALUS. The terms used in the Portuguese language<br />
were marcha, locomoção, análise and distrofia muscular de<br />
Duchenne, and in the English language they were gait, walking,<br />
locomotion, analysis and Duchenne muscular dystrophy. For<br />
the selection of the goods inclusion criteria and exclusion were<br />
used. Results. The found results were tabulated according to<br />
amount of patients, objectives, instruments, and resources.<br />
Conclusion. The 14 instruments of gait analysis found are, in<br />
his totality, characterized as cinematic, resources that supply<br />
kinetic data just existing.<br />
Keywords: Gait. Muscular Dystrophy Duchenne. Physical<br />
Therapy.<br />
Citation: Tanaka MS, Luppi A, Morya E, Fávero FM, Fontes SV, Oliveira<br />
ASB. Main instruments for the gait analysis used in patients with muscular<br />
dystrophy of Duchenne.<br />
Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo<br />
– UNIFESP.<br />
1. Fisioterapeuta, Especialista em Intervenção Fisioterapêutica em<br />
Doenças Neuromusculares pela UNIFESP.<br />
2. Fisioterapeuta, Doutor em Neurofisiologia pela USP.<br />
3. Fisioterapeuta, Mestre em Neurociências, Docente da UNIBAN.<br />
4. Fisioterapeuta da Disciplina de Neurologia da UNIFESP, Educadora<br />
Física, Doutora em Ciências pela UNIFESP, Docente da UMESP.<br />
5. Neurologista, Professor filiado da Disciplina de Neurologia do Departamento<br />
de Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP.<br />
Endereço para correspondência:<br />
Sissy Veloso Fontes<br />
R. Francisco Tapajós, 513/122<br />
São Paulo-SP, CEP 04<strong>15</strong>3-001<br />
E-mail: sissyfontes@gmail.com<br />
Recebido em: 09/08/2006<br />
Revisão: de 10/08/2006 a 19/09/2006<br />
Aceito em: 20/09/2006<br />
Conflito de interesses: não<br />
<strong>15</strong>3<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:<strong>15</strong>3–<strong>15</strong>9
INTRODUÇÃO<br />
Locomoção (do latim locus: lugar, e movere: mover)<br />
é uma habilidade inata e fundamental na vida<br />
do ser humano, pois possibilita autonomia e independência,<br />
viabilizando ao indivíduo atingir o seu<br />
objetivo 1-5 . Para tal, existem formas de locomoção<br />
como engatinhar, rastejar, mover-se com cadeira de<br />
rodas e deambular 1-5 . A marcha é um estilo ou maneira<br />
de deambulação, que utiliza um padrão cíclico<br />
de movimentos corporais para frente do corpo ereto,<br />
usando as extremidades inferiores, em um padrão<br />
bípede, para a propulsão que se repete indefinidamente<br />
a cada passo 1,3, 6-8 . Descrita como a função<br />
mais desejada do ser humano e a gloria máxima da<br />
locomoção 9 .<br />
Em 384-322 AC Aristóteles realizou o primeiro<br />
registro sobre a análise do movimento utilizando<br />
uma pena na cabeça do indivíduo e uma marcação<br />
na parede 10 . Nos Estados Unidos, Eadweard Muybridge,<br />
em 1887 realizou fotos seqüenciais para<br />
a análise da marcha humana em adultos, crianças<br />
e animais 11 , e Otto Fischer e Wilhelm Braune, em<br />
1900 estabeleceram uma base científica da cinética e<br />
da cinemática da marcha, por meio dos cálculos das<br />
trajetórias, velocidades, acelerações, forças e torques<br />
das articulações e segmentos do corpo em 31 fases<br />
do ciclo da marcha 4 .<br />
Com os avanços da tecnologia o ortopedista<br />
Verne T. Inman juntamente com o engenheiro Howard<br />
Eberhart utilizaram seus conhecimentos no<br />
intuito de criar um laboratório em São Francisco/<br />
Berckley que investigaria a cinemática envolvida na<br />
marcha. Suas conclusões foram resumidas e publicadas<br />
na primeira edição de “Human Walking” 12 . David<br />
H. Sutherland descreveu a maturação da marcha<br />
e Jacquelin Perry a ação muscular da locomoção por<br />
meio da eletromiografia, que é muito utilizada até os<br />
dias de hoje devido à disseminação de laboratórios e<br />
aparatados com câmeras digitais e infravermelhas,<br />
marcadores anatômicos, eletromiografia dinâmica,<br />
placas de força e computadores de última geração,<br />
além de parâmetros para a análise observacional 10-12 .<br />
Um princípio da ciência é a necessidade da compreensão<br />
de um fenômeno normal para o entendimento<br />
de um patológico 12 . Entretanto, somente nos últimos<br />
anos a funcionalidade da marcha vem sendo freqüentemente<br />
analisada por pesquisadores 13 .<br />
Atualmente a análise biomecânica da marcha<br />
humana têm sido utilizada como instrumento mais<br />
preciso de diagnóstico em processos de recuperação<br />
de pessoas com distúrbios, deficiências, anomalias ou<br />
revisão<br />
limitações 3 . Essa análise pode ser dividida em cinética<br />
(utilizadas para determinar as forças envolvidas<br />
e suas variáveis) e cinemática (utilizadas para descrever<br />
padrões de movimento, sem considerar as forças<br />
envolvidas na produção do movimento), sendo está<br />
última subdividida em quantitativa e qualitativa 5 .<br />
As principais técnicas qualitativas para análise<br />
da marcha devido à confiabilidade e/ou validade<br />
são: FAP – Functional Ambulation Profile (perfil de<br />
deambulação funcional) 14 , GARS – Gait Abnormality<br />
Rating Scale (escala estimativa de anormalidades<br />
da marcha) <strong>15</strong> , escala de equilíbrio de Berg, Índice dinâmico<br />
da marcha 10 , entre outros. E das quantitativas<br />
são: variáveis de tempo e distância (teste de marcha<br />
de 3 e 6 minutos), cadência e velocidade (passarela<br />
eletricamente condutora), analisador de passadas,<br />
EMG, análise de movimentos 3D (dimensões) 5 .<br />
A análise cinética da marcha que é dirigida<br />
para avaliação de forças de reação do solo, centro de<br />
massa, energia mecânica, movimentos de força, potência,<br />
momentos de suporte e trabalho, utiliza-se de<br />
placas de força, medidores de tensão, transdutores<br />
de carga, entre outras 4,5 . Dentre as diversas doenças<br />
que comprometem a marcha, as neuromusculares<br />
são uma das principais, sendo a locomoção bastante<br />
acometida no grupo das distrofias musculares.<br />
A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é<br />
a mais freqüente entre as doenças neuromusculares.<br />
De caráter hereditário ligado ao X apresenta rápida<br />
progressão com início dos sintomas por volta dos 2-3<br />
anos de idade. A criança apresenta várias alterações<br />
motoras, tais como dificuldade em levantar-se e ficar<br />
em pé, dificuldade na marcha e quedas freqüentes.<br />
O acometimento motor é de caráter simétrico e proximal<br />
e, ocorre por degeneração das fibras musculares.<br />
As alterações da marcha, quando não tratadas<br />
ocorrem entre 8 e 12 anos de idade e, pode acentuar<br />
alterações posturais como as escolioses e deformidades<br />
em tornozelos. As escolioses podem propiciar alterações<br />
da dinâmica da caixa torácica interferindo<br />
na capacidade respiratória predispondo a infecções<br />
pulmonares podendo ocasionar o óbito 16-20 .<br />
A transição entre o estado ambulatório e uma<br />
dependência da cadeira de rodas é seguida, em muitos<br />
casos, por um rápido aumento de encurtamentos<br />
musculares. Pode ocorrer ganho de peso excessivo,<br />
aumento progressivo de escoliose, depressão e dependência<br />
psicológica após cessar a marcha independente<br />
18 . Sendo assim, torna-se importante avaliar a<br />
marcha o mais precisamente possível a fim de intervir<br />
de maneira mais eficaz no paciente com DMD. Para<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:<strong>15</strong>3–<strong>15</strong>9 <strong>15</strong>4
evisão<br />
isto, os instrumentos de análise da marcha devem ser<br />
identificados, analisados e selecionados adequadamente<br />
para posterior aplicação. Devemos, também<br />
uniformizar os procedimentos e linguagem utilizada,<br />
a fim de facilitarmos o intercâmbio de informações<br />
entre os profissionais da saúde que assistem esses pacientes<br />
11 .<br />
O objetivo desse trabalho é identificar, caracterizar<br />
e classificar os principais instrumentos e escalas<br />
para a análise da marcha, utilizados em pacientes<br />
com distrofia muscular de Duchenne.<br />
MÉTODO<br />
Este estudo trata-se de uma revisão bibliográfica<br />
analítica de artigos científicos que, se subdividiu<br />
em quatro etapas: coleta, seleção, tabulação dos dados<br />
e a caracterização dos instrumentos de avaliação.<br />
Na primeira etapa, foram coletados artigos<br />
científicos publicados entre os anos de 1966 e 2006,<br />
utilizando como fonte de consulta as bases de dados:<br />
MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCI-<br />
RUS, EMBASE e DEDALUS. Foram utilizados descritores<br />
na língua portuguesa (marcha, locomoção,<br />
análise, distrofia muscular de Duchenne) e inglesa<br />
(gait, walking, locomotion, analysis, Duchenne muscular dystrophy),<br />
e que apresentavam algum instrumento de<br />
avaliação e por busca manual das referencias citadas<br />
nos artigos encontrados.<br />
A estratégia de busca na MEDLINE, LILACS<br />
E SCIELO, foi baseada na utilização da combinação<br />
dos seguintes termos: descritor de assunto=<br />
“MARCHA“ AND “ANÁLISE” AND “DISTRO-<br />
FIA MUSCULAR DE DUCHENNE” AND<br />
Espécie=Humanos, em um segundo momento a palavra<br />
marcha foi trocada por locomoção, descritor de<br />
assunto= “GAIT“ AND “ANALYSIS” AND “DU-<br />
CHENNE MUSCULAR DYSTROPHY” AND<br />
Espécie=Humanos, posteriormente à palavra gait foi<br />
trocada por walking e depois locomotion, na PUBMED:<br />
gait and analysis and Duchenne muscular dystrophy<br />
e limits: humans, posteriormente a palavra gait foi<br />
trocada por walking e depois locomotion, no SCIRUS:<br />
Duchenne muscular dystrophy AND gait AND<br />
analysis in article title OR keywords AND date 1966<br />
and 2006, na EMBASE: “gait” OR “walking” OR<br />
“locomotion” AND Duchenne muscular dystrophy<br />
AND analysis AND [humans] / lim 1966 – 2005<br />
e no DEDALUS: gait OR walking OR locomotion<br />
AND Duchenne muscular dystrophy AND analysis<br />
NOT animal.<br />
Na segunda etapa foram selecionamos os artigos<br />
coletados segundo critérios de inclusão e exclusão.<br />
Os critérios de inclusão foram: artigos onde a<br />
combinação dos termos apareceu nas palavras-chave,<br />
título e/ou resumo dos artigos; artigos de ensaio<br />
clínico; artigos em português, inglês, francês e espanhol.<br />
Os critérios de exclusão adotados foram: artigos<br />
em que a amostra não era de seres humanos;<br />
amostra não Duchenne; sem especificação do método<br />
de análise utilizado; revisões bibliográficas.<br />
Na terceira etapa os estudos foram tabulados<br />
em relação ao objetivo, características dos pacientes,<br />
escalas e/ou instrumentos e na quarta etapa as escalas<br />
foram caracterizadas.<br />
RESULTADOS<br />
Foi encontrado um total de 52 artigos onde 32<br />
foram excluídos porque 1 tratava-se de uma apresentação<br />
de protótipo e 31 não especificaram o método,<br />
instrumento ou recurso de análise da marcha. Sendo<br />
assim, 20 artigos foram incluídos, porém apenas 19<br />
foram utilizados, devido ao fato de 1 artigo ter sido<br />
publicado em 2 revistas distintas (duplicação). Desses,<br />
12 utilizaram análise observacional (Tabela 1)<br />
e 7 apresentavam análise computadorizada (Tabela<br />
2). Nas tabelas 1 e 2 estão relacionados instrumentos<br />
e/ou instrumentos e recursos de análise da marcha<br />
encontrados.<br />
De acordo com os resultados obtidos pode-se<br />
identificar 14 instrumentos (escala Vignos, Hammersmith<br />
locomotor ability scale, System of Zitter<br />
e Allsop modified, Protocolo Italiano de análise<br />
funcional, Escala funcional adaptada por Swinyard<br />
e Deaver, Protocolo de Avaliação WeeFIM, Classificação<br />
de Sutherland, Root mean square error<br />
(RMSE), Walking times over 28 and <strong>15</strong>0 ft, PCI (Índice<br />
de custo energético), Timed performance test,<br />
Timed test of walking, Wak time e Timed functional<br />
test) de análise da marcha observacional.<br />
A Escala Vignos 21,22 é uma escala de classificação<br />
específica dos indivíduos com DMD que gradua<br />
em 10 pontos a capacidade funcional dos membros<br />
inferiores 7 , deste modo é um instrumento de caráter<br />
cinemático qualitativo que avalia padrões de movimento,<br />
desvios da postura e ângulos articulares, sem<br />
considerar as forças envolvidas na produção do movimento.<br />
A Avaliação física descrita por Scott et al 23,24<br />
é um protocolo de avaliação que inclui dois itens<br />
relevantes para a análise da marcha, o Hammersmith<br />
Locomotor Ability Scale 23-27 que possui 20 tarefas<br />
<strong>15</strong>5<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:<strong>15</strong>3–<strong>15</strong>9
Tabela 1. Artigos que utilizaram análise observacional da marcha.<br />
Referência<br />
Cohen 1984 39<br />
Edwards 1987 19<br />
Heckmatt 1988 22<br />
Taktak 1995 26<br />
Thompson 1995 23<br />
Número de<br />
pacientes<br />
<strong>15</strong> DMD<br />
335 NL<br />
22 DMD<br />
20 DMD<br />
26 DMD<br />
NC<br />
Objetivo<br />
Descrever a análise da velocidade de marcha rápida<br />
em indivíduos saudáveis e com DMD<br />
Analisar a variabilidade das avaliações de função<br />
muscular em pacientes com DMD<br />
Verificar os efeitos terapêuticos do Isaxonine em<br />
pacientes com DMD<br />
Desenhar e construir um sistema modular da órtese<br />
joelho-tornozelo-pé (KAFOs) para DMD<br />
Manuseio da marcha patológica em pacientes com<br />
DMD através do uso da órtese AFOs<br />
Escalas e Instrumentos<br />
Cronômetro, pista de 10.79m.<br />
revisão<br />
Escala Vignos, Avaliação de força descrita por<br />
Edwards e col. e, Hosking e col., eletrodinamômetro<br />
(transdutores de Penny e Giles).<br />
Avaliação física descrita por Scott e col. (Walking times<br />
over 28 and <strong>15</strong>0 ft, Hammersmith Locomotor Ability Scale,<br />
Escala %MRC), Miômetro eletrônico (Penny & Giles<br />
Transducers)<br />
PCI (Índice de custo energético). Biosig Telepulse,<br />
Pista de 4 m, miômetro<br />
Hammersmith Locomotor Ability Scale, Timed performance<br />
test, Escala MRC<br />
Thompson 1995 27 NC ARTIGO DUPLICADO Thompson 1995 DUPLICADO Thompson 1995<br />
Vignos 1996 20 144 DMD<br />
Bonifati 2000 28<br />
Larson 2000 29<br />
Hyde 2000 24<br />
Bakker 2002 30<br />
Dubowitz 2002 25<br />
Yilmaz 2004 31<br />
18 DMD<br />
41 DMD<br />
27 DMD<br />
53 DMD<br />
2 DMD<br />
66 DMD<br />
22 DMD<br />
controle<br />
Avaliar o valor da intervenção fisioterapêutica a longo<br />
prazo em pacientes com DMD<br />
Comparar os efeitos do deflazacort com prednisona<br />
em pacientes com DMD<br />
Avaliar a densidade do osso de meninos com DMD,<br />
relação entre ambulação e densidade do osso<br />
Estabelecer um perfil da característica física dos meninos<br />
com DMD escandinavos<br />
Identificar o paciente padrão e as características do<br />
tratamento que podem predizer a dependência na<br />
cadeira de rodas por 2 anos<br />
Analisar os sinais de remissão clínica em estágio inicial<br />
do paciente com DMD com terapia de baixa dosagem<br />
de predinisolona<br />
Investigar o efeito a longo prazo da predinisolona no<br />
DMD, particularmente na força muscular, contratura<br />
muscular e escoliose<br />
DMD- distrofia muscular de Duchenne; NL - normal; NC- Não consta; MRC- Medical Research Council.<br />
Timed Test of Walking, Pista de 7m, Escala Vignos,<br />
ADM passiva (técnica da American Academy of<br />
Orthopaedic Surgeons), Goniômetro, System of de Ziter<br />
e Allsop modified<br />
Escala MRC, Protocolo italiano de análise funcional,<br />
Pista de 10m<br />
Escala funcional adaptada por Swinyard and Deaver<br />
Escala MRC, Hammersmith Locomotor Ability Scale, Walk<br />
time. Pista de 10m, Miômetro<br />
Protocolo de avaliação de WeeFIM, Protocolo de<br />
Brooke e col. Modificado (Escala MRC modificada)<br />
Hammersmith Locomotor Ability Scale<br />
Manual Lovett’s, Timed functional test, goniômetro,<br />
pista de 10 metros<br />
baseadas no desenvolvimento normal de aquisição<br />
locomotora, que podem receber pontos de 0-2 e é<br />
específico para a análise de marcha dos indivíduos<br />
com DMD 27 , é um instrumento de caráter cinemático<br />
qualitativo; e o Walking times over 28 and <strong>15</strong>0 ft que<br />
é um teste de caminhada cronometrada em duas pistas<br />
padronizadas de 8.5344m e 45.72m, que verifica<br />
o tempo de marcha, instrumento de caráter cinemático<br />
quantitativo.<br />
O PCI (Índice de custo energético) 28 é um<br />
instrumento de caráter cinemático quantitativo que<br />
analisa as variáveis: número de batimentos cardíacos<br />
por metro andado.<br />
O Timed performance test 25,29 é um teste em que<br />
se avalia à distância percorrida e o tempo que se leva<br />
para percorrer este percurso, instrumento de caráter<br />
cinemático quantitativo.<br />
O Timed test of walking 22 é um teste em que se<br />
cronometra o tempo de marcha em um percurso de 7<br />
metros, sendo caracterizado como instrumento cinemático<br />
quantitativo, pois analisa as variáveis tempo e<br />
distância, assim como os padrões de mobilidade.<br />
O System of Zitter e Allsop modified 22 classifica o<br />
indivíduo em 3 classes distintas, de acordo com as<br />
tarefas funcionais capazes de realizar em um tempo<br />
pré-determinado, instrumento de caráter cinemático<br />
qualitativo e quantitativo, pois além de incluir a<br />
descrição do deslocamento (padrões de movimento),<br />
considera a variável tempo.<br />
O Protocolo Italiano de análise funcional 30 é<br />
constituído de 4 tarefas funcionais cronometradas, sendo<br />
a marcha uma destas tarefas. A marcha recebe uma classificação<br />
de 1-7, escala de caráter cinemático qualitativo<br />
(padrão de movimento) quantitativo (variável tempo).<br />
A Escala funcional adaptada por Swinyard e<br />
Deaver 31 classifica a mobilidade funcional em 8 pontos,<br />
de caráter cinemático qualitativo (padrão de movimento,<br />
deslocamento).<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:<strong>15</strong>3–<strong>15</strong>9 <strong>15</strong>6
evisão<br />
Tabela 2. Artigos que utilizaram análise computadorizada da marcha.<br />
Referência<br />
Sutherland 1981 16<br />
Khodadadeh 1986 40<br />
Barret 1988 21<br />
Patte 2000 33<br />
Rennie 2000 34<br />
Armand 2005 32<br />
McDonald 2005 36<br />
Número de<br />
pacientes<br />
21 DMD<br />
7 DMD<br />
21 NL<br />
37 NL<br />
61 DMD<br />
9 DMD<br />
7 PC<br />
1 DMD<br />
2 SAMII<br />
2 DMD<br />
16 DMD<br />
20 NL<br />
CONTROLE<br />
Objetivo<br />
Investigar a biomecânica da marcha patológica do<br />
paciente com Duchenne<br />
Análise biomecânica dos movimentos gerados pelo<br />
joelho na marcha de indivíduos normais e com<br />
DMD<br />
Verificar as alterações no equilíbrio postural e<br />
centro de gravidade do paciente com DMD<br />
Determinar as desordens da marcha em meninos<br />
com DMD<br />
Avaliar o uso de vestimenta com lycra para o uso<br />
de membros inferiores em pacientes com DMD<br />
Analisar e comparar os padrões de marcha da<br />
SMAII e do DMD para explicar as diferenças<br />
existentes entre os dois padrões de marcha<br />
Avaliar a utilidade do SAM como uma avaliação<br />
quantitativa, investigar padrões de atividade em<br />
DMD ambulantes e, correlacionar o passo com as<br />
avaliações da composição corporal e força<br />
Escalas e Instrumentos<br />
Sistema Óptico (4 câmeras analisadoras do movimento<br />
– 16 mm), Eletrônico (eletrodos de superfície para<br />
controle do movimento, osciloscópio Tektronix, oscilógrafo<br />
Soltec e uma câmera Hycam) e computadorizado<br />
(computador eletrônico do processador 118, Vanguard<br />
Motion Analyzer + Science Accessories Graf + Pen<br />
Sonic Digitizer<br />
Plataforma de força Kistler + Vídeo gerador de vetor<br />
ORLAU, microcomputador Commodore 4032<br />
Avaliação física descrita por Scott e col. (Escala MRC,<br />
Hammersmith Locomotor Ability Scale, Walking times over<br />
28 and <strong>15</strong>0 ft), Eletromiômetro, Plataforma de força<br />
(Hewellet-Packard model 3045DL data logger + computador<br />
HP85, Calculadoras automáticas e eletrônicas<br />
Ltd, Watfords Herts, UK)<br />
Escala MRC, Diagrama de Todd et al, Classificação<br />
de Sutherland et al, Sistema Vicon ® (5 vídeo-câmeras<br />
infra-vermelho + 2 plataformas de força + sistema de<br />
registro eletromiográfico), pista de 10m<br />
Root Mean Square Error (RMSE), Sistema de análise<br />
de movimento 6 câmeras (Elite, BTS Milan) modelo<br />
100Hz, Protocolo de Davis, pista de 12m<br />
Escala MRC. Sistema de análise de movimento 5<br />
câmeras (Vicon ® ) frequência de 50Hz + 2 plataformas<br />
de força (AMTI ® ) freqüência de 1000Hz, Sistema<br />
EMG de 10 canais (MA-100 Motion-Lab ® ) frequência<br />
de 1000Hz + eletrodos de superfície de 10Hz-30kHz,<br />
Protocolo de Davis, Vicon Clinical Manager (Vicon ® )<br />
Dinamômetro multi-articular LIDO + software LIDO,<br />
SAM (StepWatch Activity Monitor)<br />
DMD- distrofia muscular de Duchenne; NL- normal ; PC- paralisia cerebral; MRC- Medical Research Council; SAMII- amiotrofia espinhal do tipo II.<br />
O Walk time 27,32 é um teste cronometrado em<br />
que se requisita ao indivíduo que ande o mais rápido<br />
possível em uma pista padronizada de 10 metros,<br />
de caráter cinemático quantitativo (variáveis tempo<br />
e distância).<br />
O Protocolo de Avaliação WeeFIM 33 é uma<br />
escala de medida de independência para crianças<br />
que possui 18 itens organizados em 6 categorias,<br />
uma dessas categorias é a locomoção que recebe<br />
uma pontuação de 1 a 7 funcional, de caráter cinemático<br />
qualitativo.<br />
O Timed functional test 34 , teste funcional que<br />
inclui marcha num percurso de 10 metros, registrado<br />
em segundos. Instrumento de caráter cinemático<br />
qualitativo (variável tempo, distância pré-determinada).<br />
A Classificação de Sutherland 35 que classifica<br />
o DMD em 3 estágios distintos, de acordo com o<br />
valor de L(x), que é obtido com a seguinte fórmula<br />
L(x) = -0,252 + 0,032 x Cadência x 0,132 x inclinação<br />
pélvica (= ângulo de anteversão do quadril em<br />
graus) + 0,147 x dorsiflexão (amplitude em graus da<br />
dorsiflexão do tornozelo na fase de balanço), escala<br />
de caráter cinemático qualitativo e quantitativo.<br />
O Root mean square error (RMSE) 36 é utilizado<br />
para mensurar o grau de estabilidade, calculando<br />
a variabilidade sobre o número total de testes de<br />
marcha, escala de caráter cinemático quantitativo.<br />
DISCUSSÃO<br />
De acordo com os resultados obtidos, não observamos<br />
trabalhos que descrevessem ou citassem um<br />
critério para escolha do instrumento e/ou escala de<br />
análise da marcha no DMD, levantando a hipótese<br />
de que não existe uma padronização para a escolha,<br />
sendo que um mesmo instrumento e/ou escala foi<br />
utilizado para analisar diferentes estágios da DMD,<br />
doenças diversas, além de indivíduos “normais”.<br />
Saad et al 37 cita que a falta de sistemas e protocolos<br />
<strong>15</strong>7<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:<strong>15</strong>3–<strong>15</strong>9
validados e confiáveis faz com que seja necessária à<br />
observância de cuidados com a adoção de metodologias<br />
pré-definidas.<br />
Observa-se grande variabilidade na nomenclatura<br />
utilizada para descrever as fases da marcha,<br />
dificultando a real compreensão, o pode-se observar<br />
inclusive em alguns livros texto e artigos coletados 1,4-<br />
8,10-12,16,17<br />
.<br />
Dos trabalhos incluídos, 12 utilizaram análise<br />
observacional a qual é considerada por muitos<br />
pesquisadores como subjetiva 8,12,37 . Andriacchi et<br />
al 38 e Saad et al 37 relatam que o olho humano não<br />
é capaz de observar eventos de alta velocidade, não<br />
permite o registro dos dados e depende da habilidade<br />
e do conhecimento do observador, levantando<br />
a hipótese de que essa análise apresenta grande<br />
variabilidade e pequena precisão, não podendo ser<br />
considerada como fidedigna e não garantindo o<br />
mesmo resultado se houver uma reprodução do trabalho.<br />
Apesar das restrições apresentadas na análise<br />
observacional, ela possui vantagens, tais como,<br />
execução fácil, rápida, simples e de baixo custo se<br />
comparada com os métodos de análise computadorizada<br />
37,39 , enfatizando a praticidade do método<br />
observacional.<br />
Em contrapartida encontramos 7 trabalhos<br />
utilizando instrumentos computadorizados. Saad et<br />
al 37 e Adams et al 40 relatam que os registros gráficos<br />
por computador, que permitem cálculos precisos<br />
de parâmetros, são a base do exame, apresentando<br />
dessa mesma forma maior quantidade de dados e<br />
possibilitando uma análise fidedigna das variáveis.<br />
Um dos problemas da análise computadorizada é<br />
a necessidade de um técnico especializado. Por ser<br />
um método mais preciso, torna-se necessário à utilização<br />
da análise computadorizada para atingir de<br />
forma fidedigna o parâmetro a serem analisados diminuindo<br />
assim a margem de erro. Porém, nos dois<br />
tipos de análise não esta excluída a possibilidade do<br />
erro humano sendo apenas mais evidente na análise<br />
observacional.<br />
Assim, como a maioria dos trabalhos incluídos<br />
utiliza um método observacional não tão<br />
fidedigno quanto ao computadorizado, deve-se<br />
questionar sobre quais seriam as vantagens da utilização<br />
desse método. Outra sugestão foi à ênfase<br />
que os trabalhos deram ao desfecho marcha, 3 de<br />
12 artigos utilizando análise observacional tinham<br />
o objetivo de analisar a marcha enquanto 9 utilizaram<br />
a análise da marcha apenas como um item<br />
para o trabalho. Em contrapartida, 6 de 7 artigos<br />
revisão<br />
utilizando análise computadorizada tinham o objetivo<br />
primário de analisar a marcha. Desta forma<br />
totalizando 9 trabalhos cujo objetivo eram a análise<br />
da marcha , 6 utilizaram o método computadorizado.<br />
Uma explicação para tal fato é a questão do<br />
custo beneficio, que se torna secundário quando o<br />
objetivo do trabalho é a análise da marcha, deixando<br />
claro que essa relação de custo benefício entre<br />
os dois métodos de análise determina prioridades<br />
para a seleção do método e escolha do melhor instrumento<br />
e/ou escala a serem utilizados.<br />
CONCLUSÃO<br />
Os 14 instrumentos [escala Vignos, Hammersmith<br />
locomotor ability scale, System of Zitter e Allsop modified,<br />
Protocolo Italiano de análise funcional, Escala<br />
funcional adaptada por Swinyard e Deaver, Protocolo<br />
de Avaliação WeeFIM, Classificação de Sutherland,<br />
Root mean square error (RMSE), Walking times over<br />
28 and <strong>15</strong>0 ft, PCI (Índice de custo energético), Timed<br />
performance test, Timed test of walking, Wak time e Timed<br />
functional test] de análise da marcha observacional são<br />
em sua totalidade caracterizados como cinemáticos,<br />
existindo apenas recursos que forneçam dados cinéticos,<br />
contudo é escassa a quantidade de artigos que<br />
especificam o tipo de instrumento e recurso utilizado<br />
para a análise da marcha, sendo necessários mais<br />
estudos com o intuito de verificar quais os melhores<br />
instrumentos de análise da marcha em indivíduos<br />
com DMD, uma vez que não há grande quantidade<br />
de instrumentos específicos para está análise.<br />
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<strong>15</strong>9<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:<strong>15</strong>3–<strong>15</strong>9
Abordagem fisioterapêutica na<br />
minimização dos efeitos da ataxia em<br />
indivíduos com esclerose múltipla<br />
revisão<br />
Physiotherapy approaches for reduction of ataxic effects in multiple sclerosis<br />
Marco Antonio Orsini Neves 1 , Mariana Pimentel de Mello 2 , Carlos Henrique<br />
Dumard 2 , Reny de Souza Antonioli 2 , Jhon Petter Botelho 2 , Osvaldo JM<br />
Nascimento 3 , Marcos RG de Freitas 4<br />
RESUMO<br />
A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante caracterizada<br />
por múltiplas áreas de inflamação da substância branca, desmielinização<br />
e cicatrização glial. É considerada uma importante<br />
causa de incapacidade neurológica em adultos jovens. A gravidade<br />
e a progressão dos sintomas são variadas e imprevisíveis.<br />
Dentre as incapacidades geradas pela doença os distúrbios da<br />
marcha são freqüentes e resultam do comprometimento de diversas<br />
estruturas, especialmente do cerebelo. Um dos achados mais<br />
comuns na lesão cerebelar é a ataxia ebriosa, na qual além das<br />
alterações da marcha, estão presentes distúrbios do equilíbrio,<br />
postura, incoordenação e tremor. Esse estudo de atualização tem<br />
como finalidade identificar possíveis estratégias de intervenção<br />
para melhora das deficiências e incapacidades decorrentes da<br />
mobilidade deficiente, e maximizar a independência funcional e<br />
qualidade de vida destes indivíduos.<br />
Unitermos: Esclerose Múltipla. Marcha. Fisioterapia.<br />
Citação: Neves MAO, Mello MP, Dumard CH, Antonioli RS, Botelho<br />
JP, Nascimento OJM, Freitas MRG. Abordagem fisioterapêutica na minimização<br />
dos efeitos da ataxia em indivíduos com esclerose múltipla.<br />
SUMMARY<br />
The multiple sclerosis is a demyelinating disease characterized<br />
by multiple areas of inflammation of white substance, demyelination<br />
and glial healing. It’s considered an important cause of<br />
neurological incapacity in young adults. The gravity and progression<br />
of the symptoms are varied and unexpected. Among<br />
the incapacity generated, the riots of gait are frequent and<br />
result of impairment of diverse structures, especially of the<br />
cerebellum. One of the most common findings in cerebellar<br />
injury is the ataxia, in which beyond the alterations of gait,<br />
occur riots of balance, position, incoordination and tremor.<br />
This review has as purpose identifying possible strategies of<br />
intervention for improvement of deficiencies and incapacity of<br />
deficient mobility, and maximizes the functional independence<br />
and quality of life of these people.<br />
Keywords: Multiple Sclerosis. Gait. Physical Therapy.<br />
Citation: Neves MAO, Mello MP, Dumard CH, Antonioli RS, Botelho JP,<br />
Nascimento OJM, Freitas MRG. Physiotherapy approaches for reduction<br />
of ataxic effects in multiple sclerosis.<br />
Trabalho realizado no Serviço de Neurologia da Universidade<br />
Federal Fluminense.<br />
1. Professor Adjunto de Neurologia Clínica, UNIFESO e Doutorando<br />
em Neurociências na Universidade Federal Fluminense – UFF.<br />
2. Graduandos em Fisioterapia e Estagiários do Serviço de Reabilitação<br />
Neurológica, UNIFESO.<br />
3. Professor Titular de Neurologia e Coordenador da Pós-Graduação<br />
em Neurociências, UFF.<br />
4. Professor Titular e Chefe do Serviço de Neurologia, UFF.<br />
Endereço para correspondência:<br />
Marco Orsini<br />
Rua Professor Miguel Couto, 322/1001<br />
Niterói-RJ, CEP: 24230240.<br />
E-mail: orsini@predialnet.com.br<br />
Recebido em: 24/08/06<br />
Revisão: 25/08/06 a 17/09/06<br />
Aceito em: 18/09/06<br />
Conflito de interesses: não<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:160–165 160
evisão<br />
INTRODUÇÃO<br />
A esclerose múltipla (EM) é uma patologia<br />
crônica e inflamatória do sistema nervoso central<br />
(SNC), que atinge predominantemente a substância<br />
branca, através de lesões que promovem a destruição<br />
da mielina, oligodendrócitos e axônios. A desmielinização<br />
leva a uma lentificação da velocidade<br />
de condução nervosa, sendo a principal responsável<br />
pelas anormalidades características da doença. Ainda<br />
que a etiologia da EM permaneça desconhecida,<br />
algumas teorias têm sido propostas para explicar o<br />
surgimento da doença, que provavelmente resultaria<br />
da interação entre fatores imunológicos, genéticos,<br />
ambientais e infecciosos 1-2 .<br />
Caracteriza-se por diversos sinais e sintomas<br />
neurológicos, com períodos de exarcebação e remissão.<br />
No início pode ocorrer recuperação parcial ou<br />
completa das manifestações, porém com a progressão<br />
as remissões tendem a serem incompletas levando<br />
a um aumento das deficiências e incapacidades 1-3 .<br />
Apesar de apresentar um curso variável e imprevisível,<br />
foram definidas quatro categorias para descrever<br />
a evolução da EM: remitente-recorrente, progressiva<br />
primária, progressiva secundária e progressiva recidivante<br />
4 .<br />
A prevalência da EM na América do Sul é considerada<br />
baixa, com menos de 5 casos por 100.000<br />
habitantes 5 . Em estudo realizado em Pernambuco<br />
foi encontrada uma prevalência de 1,36/100.000 6 .<br />
Resultados obtidos de estudos realizados na região<br />
Sudeste, indicam que esta é uma região de média<br />
prevalência. Em São Paulo, por exemplo, foi encontrada<br />
uma prevalência de 17/100.000, enquanto<br />
em Minas Gerais de 18/100.000 7,8 . A EM é mais<br />
prevalente em brancos, constituindo aproximadamente<br />
90% dos casos. A incidência é maior no sexo<br />
feminino, com uma proporção de 2:1. A média de<br />
idade de início da doença é de 29,6 anos. A forma<br />
de apresentação encontrada mais freqüentemente é<br />
a remitente-recorrente 9,10 .<br />
As principais áreas do SNC acometidas pela<br />
EM são as áreas periventriculares do cérebro, formações<br />
ópticas, cerebelo, tronco encefálico, medula<br />
espinhal. As manifestações clínicas são variadas e<br />
determinadas pela localização das lesões, e incluem<br />
paresia, espasticidade, distúrbios da marcha, tremor<br />
intencional, distúrbios visuais, fadiga, distúrbios vesicais<br />
e intestinais, distúrbios sensitivos, ataxia sensorial<br />
e/ou ebriosa, nistagmo e distúrbios cognitivos 1-3 .<br />
Apesar dos distúrbios da marcha estarem presentes<br />
e provocarem deficiências motoras em aproximadamente<br />
87% dos casos após a confirmação da<br />
doença, cerca de 65% dos pacientes ainda mantém<br />
a capacidade de deambular 20 anos após o diagnóstico<br />
11,12 . A marcha atáxica freqüentemente encontrada<br />
nos pacientes, é caracterizada pelo aumento<br />
da base de sustentação, redução no comprimento<br />
e na velocidade dos passos, ritmo comprometido e<br />
levantamento excessivo dos pés 13 . É importante ressaltar<br />
que a espasticidade, paresia, incoordenação,<br />
distúrbios de equilíbrio, fadiga, distúrbios sensoriais,<br />
e distúrbios visuais, também provocam prejuízos no<br />
padrão de deambulação 14,<strong>15</strong> .<br />
Não há tratamento eficaz para os sintomas<br />
decorrentes do comprometimento cerebelar na EM.<br />
As drogas mais utilizadas são imunomoduladores e<br />
imunossupressores, que são capazes de retardar, mas<br />
não interromper a progressão da doença, entretanto<br />
possuem efeitos limitados sobre a ataxia 16,17 . Estudos<br />
apontam a cinesioterapia como uma abordagem de<br />
tratamento que promove efeitos na capacidade funcional<br />
em indivíduos acometidos pela EM. As estratégias<br />
de reabilitação têm como objetivos: melhorar<br />
a força e a resistência muscular, diminuir a fadiga,<br />
melhorar a mobilidade e o controle postural, diminuir<br />
a dor e evitar complicações decorrentes dos efeitos<br />
progressivos da doença 14,18,19 . Assim, o presente<br />
estudo tem como objetivo analisar as principais estratégias<br />
utilizadas pela fisioterapia para minimizar<br />
os efeitos da ataxia nos indivíduos com EM.<br />
REVISÃO DE LITERATURA<br />
Função cerebelar no controle dos movimentos<br />
A função do cerebelo é predominantemente<br />
motora, estando envolvido no controle e regulação<br />
do tônus muscular, coordenação e planejamento<br />
dos movimentos, controle da postura, equilíbrio e<br />
no aprendizado motor. Através da entrada de estímulos<br />
aferentes o cerebelo age como regulador do<br />
movimento, facilitando os sinais motores gerados<br />
nos centros motores corticais e do tronco encefálico,<br />
adequando o tônus muscular durante os movimentos.<br />
Atua também como um comparador entre os estímulos<br />
recebidos do córtex motor e os movimentos<br />
executados. Após computar e analisar os sinais internos<br />
e externos possuí a capacidade de corrigir os<br />
movimentos quando eles desviam-se do trajeto pretendido.<br />
Outra função é a sua participação na modificação<br />
dos programas motores centrais, de modo<br />
que os movimentos subseqüentes possam atingir seus<br />
alvos com menos erros 20-21 .<br />
161<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:160–165
Comprometimento Cerebelar na Esclerose<br />
Múltipla<br />
As lesões desmielinizantes no cerebelo e nos<br />
trato cerebelares são freqüentes, especialmente nas<br />
fases tardias da doença, e estão associadas a um pior<br />
prognóstico, especialmente quando presentes na fase<br />
inicial 22-23 . Um estudo realizado com 302 pacientes<br />
mostrou que os sintomas cerebelares estavam presentes<br />
em apenas 5,9% dos casos no início da doença,<br />
entretanto com a progressão, o comprometimento<br />
cerebelar tornou-se freqüente, sendo encontrado em<br />
33,4% da população estudada. Sintomas cerebelares<br />
são evidenciados principalmente nas formas progressivas,<br />
quando comparada à remitente-recorrente<br />
9 . Em geral os sinais cerebelares estão associados<br />
a outros sinais e sintomas sensitivos e/ou motores.<br />
As manifestações clínicas mais comuns da lesão cerebelar<br />
incluem ataxia ebriosa, tremor ao movimento,<br />
dismetria, nistagmo, decomposição de movimentos,<br />
assinergia, disdiadococinesia e disartria 24-27 .<br />
A disartria é resultado da incoordenação cerebelar<br />
dos músculos palatinos e labiais, associada à<br />
uma disatria de origem corticobulbar. Já o nistagmo<br />
ocorre especialmente quando o lobo flóculo nodular<br />
é acometido, sendo acompanhado de perda de<br />
equilíbrio devido à disfunção das vias cerebelares. O<br />
tremor, definido como um movimento involuntário<br />
oscilatório rítmico, ocorre em 75% dos pacientes,<br />
podendo ser classificado como postural e/ou intencional<br />
18,28-30 .<br />
A ataxia e/ou dismetria podem ser decorrentes<br />
de lesões nos feixes espinocerebelares, uma vez<br />
que as informações originadas nos receptores periféricos<br />
são essenciais para o controle do movimento.<br />
As formas mais graves de ataxia cerebelar são observadas<br />
na EM, e a lesão responsável provavelmente<br />
se encontra no tegmento do mesencéfalo e envolve<br />
o trato denteado- rubro- talâmico e estruturas adjacentes.<br />
Pode estar combinada a ataxia sensorial,<br />
devido ao envolvimento das colunas posteriores da<br />
medula espinhal ou dos lemniscos mediais no tronco<br />
encefálico 20 .<br />
Ataxia na Esclerose Múltipla<br />
A gravidade da ataxia está diretamente relacionada<br />
ao nível de limitação e dependência causado<br />
pela EM 23 . A ataxia de tronco, que interfere no<br />
equilíbrio em pé e sentado, também é profundamente<br />
limitante, tornando o paciente algumas vezes totalmente<br />
dependente na execução de tarefas básicas<br />
e instrumentais da vida diária 1,16 .<br />
revisão<br />
A ataxia sensorial é devida ao comprometimento<br />
da sensibilidade proprioceptiva, o que resulta<br />
em um padrão de marcha caracterizado por levantamento<br />
excessivo dos membros inferiores, aumento da<br />
base de suporte, comprimento irregular dos passos, e<br />
necessidade de informações visuais ou auditivas 20,31 .<br />
A ataxia ebriosa é definida como a combinação de<br />
dismetria, dissinergia, disdiadococinesia, disritmia e<br />
tremor intencional. Caracteriza-se pela presença de<br />
fala escandida, instabilidade rítmica da cabeça e do<br />
tronco, tremor intencional, e incoordenação dos movimentos<br />
voluntários e da marcha 13 .<br />
Os distúrbios da marcha são provocados especialmente<br />
por paresia, distúrbios sensoriais, espasticidade<br />
e ataxia. A ataxia da marcha é resultado da<br />
combinação do comprometimento das vias cerebelares<br />
e da sensibilidade profunda 18,32 . Alterações na<br />
marcha podem estar presentes mesmo em pacientes<br />
com deterioração mínima da função motora e sem<br />
qualquer limitação funcional. Algumas anormalidades<br />
encontradas precocemente no padrão de marcha<br />
são: redução da velocidade de progressão, passos<br />
mais curtos e fase de apoio duplo prolongada 33 .<br />
O desequilíbrio e a oscilação de tronco tornam-se<br />
mais evidentes quando o paciente levantase<br />
ou vira-se rapidamente enquanto caminha. Distúrbios<br />
da marcha também decorrem de erros na<br />
programação da força da contração muscular (dismetria).<br />
A regulação postural inadequada contribui<br />
para diminuir a eficiência e suavidade da marcha.<br />
Os pacientes com ataxia não são capazes de realizar<br />
movimentos que necessitem de uma ação conjunta<br />
de diversos grupos musculares em diferentes graus<br />
de contração 14,20,34 .<br />
Abordagem fisioterapêutica<br />
Os pacientes normalmente são encaminhados<br />
para a fisioterapia quando perdem a capacidade de<br />
realizar atividades funcionais, em um ponto em que<br />
a doença já provocou danos irreversíveis ao SNC e<br />
uma limitação persistente. Embora a reabilitação<br />
não elimine o dano neurológico, ela pode atuar no<br />
tratamento de sintomas específicos favorecendo a<br />
funcionalidade. A terapia deve ser adaptada continuamente,<br />
de acordo com os déficits do paciente, e<br />
a combinação de técnicas pode ser efetiva, devendo<br />
ser experimentada para o tratamento de sintomas<br />
mais resistentes como a ataxia 14,16,17,32 .<br />
Um programa de exercícios direcionados<br />
para a funcionalização/adequação do tônus associado<br />
a alongamento/fortalecimento de grupamentos<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:160–165 162
evisão<br />
musculares pode melhorar a marcha e as reações<br />
de equilíbrio. As atividades voltadas para a deambulação<br />
devem salientar segurança, transferência<br />
adequada de peso com rotação de tronco, uma base<br />
de apoio estável e progressão controlada. O fisioterapeuta<br />
deve procurar neutralizar os ajustes posturais<br />
e de movimento feitos pelo paciente atáxico, para incentivar<br />
a estabilidade postural e o desvio dinâmico<br />
de peso, aumentando consequentemente a coordenação<br />
dos movimentos 14,32,35 .<br />
Um estudo envolvendo 26 pacientes com ataxia<br />
decorrente da EM avaliou o efeito do uso de órteses<br />
de membro inferior associadas à reabilitação<br />
neuromuscular, que consistia da associação entre<br />
técnicas específicas de facilitação neuromuscular<br />
proprioceptiva (PNF) e exercícios de Frenkel. Após<br />
o tratamento ocorreu uma melhora substancial nos<br />
padrões de marcha, equilíbrio, disdiadococinesia e<br />
movimentos pendulares, além de uma redução média<br />
de 0,5 pontos na Expanded Disability Status Scale<br />
(EDSS) 32 .<br />
A estabilidade postural pode ser ampliada focando<br />
o controle estático em diversas posturas antigravitárias<br />
de sustentação de peso. A progressão através<br />
de uma série de posturas compreende a variação<br />
da base de apoio, elevação do centro de gravidade<br />
e aumento do número de segmentos que precisam<br />
ser controlados. Técnicas específicas para promover<br />
estabilidade incluem, por exemplo, a aproximação<br />
articular aplicada em articulações proximais, obtida<br />
muitas vezes com através das técnicas de facilitação<br />
neuromuscular proprioceptiva 35 .<br />
Pacientes com EM podem precisar de dispositivos<br />
de assistência, embora não exista consenso<br />
quanto ao uso de órteses nos membros inferiores. Os<br />
dispositivos auxiliares da marcha reduzem a necessidade<br />
de sustentação de peso na fase de apoio, enquanto<br />
proporcionam pelo menos dois pontos (um<br />
membro superior e um membro inferior) de apoio<br />
em todas as fases da marcha. A estabilidade pode ser<br />
conseguida através da adição de uma órtese tornozelo-pé<br />
(AFO) 35,36 . O uso de pesos e andadores pode<br />
diminuir os movimentos atáxicos, por proverem carga<br />
proprioceptiva adicional, entretanto podem aumentar<br />
o gasto energético e a fadiga 34,37 . O controle<br />
de movimentos dismétricos dos membros pode ser<br />
obtido através do uso de padrões de PNF, aplicando-se<br />
uma resistência leve para modular a força e as<br />
ações recíprocas dos músculos 35 .<br />
Lord et al 38 avaliaram os efeitos de dois métodos<br />
terapêuticos nos distúrbios da marcha de pacientes<br />
com EM, que consistiam em uma abordagem de<br />
facilitação e em uma abordagem funcional baseada<br />
nas incapacidades apresentadas. Após um período<br />
de 5 a 7 semanas de reabilitação, ambos os grupos<br />
apresentaram melhoras significativas nos padrões<br />
de marcha. Os resultados mostraram que ambas as<br />
técnicas estipuladas são efetivas para a melhora da<br />
mobilidade.<br />
A diminuição da força muscular é um problema<br />
comum nesses indivíduos. Seu impacto abrange<br />
a locomoção e a execução das atividades de vida diária<br />
interferindo na manutenção de um estilo de vida<br />
independente. É causada tanto pelas lesões no SNC<br />
quanto pelas alterações musculares decorrentes do<br />
desuso 17,39,40 . O déficit de força em pacientes com<br />
EM ocorre de forma mais acentuada nos músculos<br />
de membros inferiores 41,42 . Há uma correlação entre<br />
a diminuição da força e prejuízos na marcha, independente<br />
da forma clínica da doença. Essa relação é<br />
especialmente alta com os músculos do jarrete, mas<br />
pode depender do nível de incapacidade e da forma<br />
clínica 43 .<br />
Pacientes submetidos a um programa de treinamento<br />
resistido progressivo para membros inferiores<br />
durante oito semanas apresentaram aumento<br />
na força isométrica de extensão de joelho (7,4%) e<br />
flexão plantar (54%), além da melhora de 8,7% no<br />
desempenho na execução de 3 minutos de subida e<br />
descida de degrau. O auto-relato de fadiga reduziu<br />
significativamente em 24% dos estudados, havendo<br />
também uma tendência para redução da incapacidade<br />
(EDSS de 3,7 para 3,2). Os autores atribuíram<br />
os ganhos de força a mudanças no tipo de fibras<br />
ou à melhora na eficiência contrátil dos músculos,<br />
sugerindo que o treinamento de força seja uma intervenção<br />
bem tolerada para melhora da força e locomoção,<br />
além de auxiliar na redução da fadiga e<br />
capacidade funcional 44 .<br />
Um estudo envolvendo pacientes com incapacidade<br />
leve a moderada avaliou o impacto de 26 semanas<br />
de exercícios resistidos e aeróbios na marcha,<br />
força, resistência muscular e destreza de membros<br />
inferiores, consumo de oxigênio e equilíbrio estático.<br />
Os exercícios de força foram desenvolvidos de 3 a 4<br />
vezes por semana com faixas elásticas com diferentes<br />
graduações. Sugeriu-se que os participantes executassem<br />
atividades aquáticas, uma vez por semana<br />
como exercício aeróbio. Foram observadas melhoras<br />
significativas após 6 meses de treinamento nos testes<br />
de caminhada de 7,62 metros (12%) e 500 metros<br />
(6%), além de melhora na resistência muscular loca-<br />
163<br />
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lizada nos membros superiores. A melhora na locomoção,<br />
a princípio não pode ser atribuída a ganhos<br />
de força em membros inferiores, uma vez que esses<br />
não foram estatisticamente significativos. No entanto<br />
os autores explicam que o tipo de exercício realizado<br />
durante o programa diferiu daquele realizado<br />
na avaliação, implicando em falta de especificidade<br />
entre as ações motoras e mascarando possíveis ganhos<br />
de força. Mesmo com a aparente ausência de<br />
ganhos de força muscular, esse programa apresentou-se<br />
como um método seguro e eficaz na melhora<br />
da locomoção de pacientes com EM 45 .<br />
A avaliação dos parâmetros cinéticos e cinemáticos<br />
da marcha em 18 pacientes submetidos somente<br />
a um programa de condicionamento aeróbico<br />
durante 6 meses revelou um aumento na amplitude<br />
de movimento na adução, abdução e rotação interna<br />
e externa do quadril. Porém a velocidade, cadência<br />
e o ângulo máximo de dorsiflexão apresentaram redução.<br />
Seis pacientes demonstraram declínio neurológico,<br />
o que pode ser devido ao período de treinamento<br />
relativamente longo. A ausência de melhora<br />
nos parâmetros da marcha foi provavelmente resultado<br />
da natureza não específica da intervenção 46 .<br />
CONCLUSÃO<br />
A ataxia é um dos sintomas mais resistentes ao<br />
tratamento na esclerose múltipla, contudo a utilização<br />
de diferentes técnicas pela fisioterapia possui um<br />
efeito positivo na melhora do equilíbrio, coordenação,<br />
força e mobilidade destes pacientes, resultando<br />
em uma melhora funcional do padrão de marcha e<br />
minimizando a deterioração funcional provocada<br />
pela progressão da doença. Os programas até agora<br />
desenvolvidos, mostraram-se eficazes. Entretanto<br />
a adoção de cuidados básicos referentes ao controle<br />
da fadiga e da espasticidade devem ser levados em<br />
consideração.<br />
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Efeitos da fisioterapia em paciente<br />
portador de Mucopolissacaridose<br />
estudo de caso<br />
Effects of physical therapy in Mucopolysaccharidoses patients<br />
Caio Imaizumi 1 , Isabella Costa Nova 2 , Andréia de O Joaquim 3<br />
RESUMO<br />
As mucopolissacaridoses são um grupo de doenças hereditárias<br />
que causam deformidades esqueléticas, sendo a compressão<br />
medular uma complicação importante, causando paraplegia<br />
espástica. Objetivo. Avaliar a efetividade da fisioterapia nas mucopolissacaridoses<br />
através de um estudo de caso. Relato de caso.<br />
participou deste estudo um paciente de 18 anos, sexo masculino,<br />
portador de mucopolissacaridose. O tratamento fisioterapêutico<br />
foi realizado na clinica de fisioterapia da Universidade Paulista,<br />
campus Anchieta, pelo período de 20 meses, sendo avaliado no<br />
inicio e no final do período estabelecido. Resultados. Verificouse<br />
hipertonia elástica grau 1 na escala de Ashworth modificada,<br />
tanto em membro superior esquerdo e em membros inferiores,<br />
melhora na mobilidade articular do tornozelo e maior facilidade<br />
nas mudanças de decúbito. Conclusão. A fisioterapia auxiliou na<br />
redução da hipertonia elástica adequando o tônus para o mais<br />
próximo do normal possível.<br />
Unitermos: Técnicas Fisioterápicas. Hidroterapia.<br />
Mucopolissacaridoses. Toxinas botulínicas.<br />
Citação: Imaizumi C, Nova IC, Joaquim AO. Efeitos da fisioterapia em<br />
paciente portador de Mucopolissacaridose.<br />
SUMMARY<br />
Mucopolysaccharidoses is a group of metabolic inherited illness<br />
that leads to skeletal deformities and spinal cord compression,<br />
causing muscle spasticity. Objective. To assess the efficiency of<br />
physiotherapy in cases of Mucopolysaccharidoses using a case<br />
study. Case study. An 18 year-old male patient suffering from<br />
Mucopolysaccharidoses was enrolled in this study. The physical<br />
therapy treatment took place in the Physical Therapy clinic of<br />
the Paulista University, Anchieta campus, for 20 months, and<br />
was evaluated at the beginning and the end of the pre-established<br />
period for the study. Results. The treatment disclosed an<br />
elastic hypertonia grade 1 in the modified Ashworth scale, in the<br />
left arm and both legs, an improvement in the articular mobility<br />
of the ankle and an increased easiness in changing lying positions.<br />
Conclusion. Physiotherapy helped to reduce elastic hypertonia,<br />
adjusting the tonus to close to normal.<br />
Keywords: Physical Therapy Modalities. Hydrotherapy.<br />
Mucopolysaccharidoses. Botulinum Toxins.<br />
Citation: Imaizumi C, Nova IC, Joaquim AO. Effects of pysical therapy in<br />
Mucopolysaccharidoses patients.<br />
Trabalho realizado na Faculdade de Fisioterapia da Universidade<br />
Paulista – UNIP.<br />
1.Fisioterapeuta, acupunturista – ETOSP, especialista em fisiologia<br />
humana pela Faculdade de Medicina do ABC – FMABC.<br />
2.Fisioterapeuta, mestre em Neurociências pela UNIFESP. Supervisora<br />
do estágio de neurologia do curso de fisioterapia da UNIP.<br />
3. Fisioterapeuta, especialista em Disfunção Músculo Esquelética pela<br />
Universidade Metodista de São Paulo – UMESP. Supervisora do estágio<br />
de hidroterapia e professora do curso de fisioterapia da UNIP.<br />
Endereço para correspondência:<br />
Caio Imaizumi<br />
Av. Liberdade, 113/1 o e 2 o andares<br />
São Paulo – SP, CEP 0<strong>15</strong>03-000<br />
E-mail: caio.imaizumi@uol.com.br / etosp@terra.com.br<br />
Recebido em: 07/02/06<br />
Revisão: 08/02/06 a 20/08/06<br />
Aceito em: 21/08/06<br />
Conflito de interesses: não<br />
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estudo de caso<br />
INTRODUÇÃO<br />
As mucopolissacaridoses constituem um grupo<br />
de doenças hereditárias, caracterizadas pela<br />
anormalidade do metabolismo de moléculas de hidratos<br />
de carbono de alto peso molecular, contendo<br />
glicosaminoglicanos, normalmente encontrados na<br />
matriz celular 1,2 , sendo responsáveis por 32% dos erros<br />
inatos do metabolismo 3 .<br />
Todas as entidades catalogadas como mucopolissacaridoses<br />
parecem estar associadas a uma mutação<br />
que, resultando numa diminuição da atividade<br />
enzimática lisossomal, leva ao conseqüente impedimento<br />
na degradação dos glicosaminoglicanos. Com<br />
exceção da moléstia de Hunter ou Mucopolissacaridose<br />
Tipo II, que está ligada ao sexo, todas as outras<br />
são do tipo autossômico recessivo 1,2 .<br />
É importante ressaltar que a criança é normal<br />
ao nascimento, mas paralelamente ao acúmulo de<br />
mucopolissacárides, surgem deformidades progressivas<br />
4 .<br />
A Mucopolissacaridose tipo IV (MPS IV) ou<br />
Síndrome de Mórquio é uma doença autossômica<br />
recessiva causada pela deficiência enzimática da N-<br />
acetil-galactosamina-6-sulfatase e galactose-6-sulfatase<br />
(tipo A) e deficiência enzimática da beta-galactosidade<br />
(tipo B). Ambos levam a alteração dos<br />
mucopolissacárides com excreção aumentada na urina<br />
de ceratan-sulfato, que é um glicosaminoglicano<br />
usualmente encontrado no tecido cartilagenoso 1,5-7 .<br />
Ocorre aproximadamente em 1 entre cada<br />
40.000 nascimentos 5 , sendo caracterizada por um<br />
nanismo extremo, com anormalidades esqueléticas<br />
diversas. Uma complicação importante da deformação<br />
esquelética é a compressão medular devido à<br />
aplasia ou hipoplasia odontóide e subluxação atlanto-axial.<br />
Isso poderá resultar em paraplegia espástica<br />
ou tetraplegia/paresia e paralisia respiratória. O<br />
desenvolvimento genital é normal e não há déficit<br />
menta l1,5-8 .<br />
O objetivo deste estudo é avaliar a efetividade<br />
da fisioterapia em um paciente portador de mucopolissacaridose.<br />
ESTUDO DE CASO<br />
Foi realizado estudo de caso do paciente<br />
SLBK, 18 anos, sexo masculino, portador de mucopolissacaridose,<br />
que até o presente momento não foi<br />
identificado o tipo, porém os achados clínicos sugerem<br />
que seja do tipo IV ou Síndrome de Mórquio.<br />
Aos 5 anos de idade, constatou-se deformação<br />
em garra dos dedos da mão, compressão do túnel<br />
carpal assintomático, diagnosticado através de eletroneuromiografia,<br />
e marcha de apoio positivo. Aos<br />
14 anos começou a apresentar as primeiras complicações<br />
músculo-esqueléticas, deambulando com<br />
auxílio, apresentando déficit importante no controle<br />
de tronco e membros inferiores (MMII) e evoluindo<br />
rapidamente para a cadeira de rodas. A ressonância<br />
magnética evidenciou compressão medular alta, ao<br />
nível das primeiras vértebras cervicais, e após 60 dias<br />
foi realizada cirurgia de descompressão medular e<br />
laminectomia entre C1 e C4.<br />
Em relação ao exame físico-funcional apresentava<br />
hiperreflexia bicipital à esquerda além de<br />
patelar e aquileu bilateralmente; sem alterações de<br />
sensibilidade e trofismo. Presença de hipertonia elástica<br />
grau 3 na escala de Ashworth modificada 9 no<br />
membro superior esquerdo (MSE), especialmente no<br />
músculo bíceps braquial, e grau 2 nos MMII, especialmente<br />
nos músculos isquiotibiais, clônus bilateralmente,<br />
e força muscular grau 2 nos dorsiflexores.<br />
Presença de encurtamentos importantes em MMII<br />
(isquiotibiais, adutores e tríceps sural) e MSE (peitoral<br />
maior, bíceps braquial, pronador redondo e<br />
flexores superficiais e profundos dos dedos), deformidade<br />
em garra na mão esquerda, espessamento<br />
ósseo da ulna, rotação externa de fêmur esquerdo, e<br />
pé eqüino bilateral. Realizou o rolar de supino para<br />
decúbito lateral (DL) e depois para prono, bilateralmente,<br />
sem dissociação. O rolar de prono para DL<br />
foi realizado somente com auxílio na pelve. Passou<br />
para a postura sentada a partir de prono usando<br />
apoio de membro superior direito (MSD) com pouca<br />
dissociação de cintura, mantendo-se sobre o sacro.<br />
Não conseguia adotar postura de gato, ajoelhado e<br />
semi-ajoelhado devido à fraqueza em musculaturas<br />
abdominais, quadrado lombar, e falta de seletividade<br />
no movimento pélvico e escapular. Manteve ortostase<br />
somente com apoio nas barras paralelas ou parapódium,<br />
apoiando-se sobre os membros superiores<br />
(MMSS), apresentando postura cifótica, semi-flexão<br />
de joelho, rotação externa de membro inferior esquerdo<br />
(MIE) e não deambulava. Apresentava opacidade<br />
corneana, maturidade intelectual compatível<br />
com a idade, 40 pontos no índice de Barthel 10 e fazia<br />
uso de Lioresal 2 comprimidos de 10 mg 3 vezes ao<br />
dia.<br />
PROCEDIMENTO<br />
O tratamento fisioterapêutico foi realizado<br />
na clínica de fisioterapia da Universidade Paulista<br />
(UNIP) campus Anchieta, num período de 20 meses,<br />
167<br />
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2 vezes por semana, sendo 2 terapias no solo com<br />
duração de 45 minutos e 1 na hidroterapia com duração<br />
de 35 minutos. Em outubro de 2003 fez a 1º<br />
aplicação de Toxina Botulínica nos músculos pronador<br />
redondo bilateral, flexor radial do carpo bilateral,<br />
palmar longo bilateral, peitoral maior esquerdo,<br />
gastrocnêmio medial e lateral bilateral e solear bilateral.<br />
Após a aplicação da toxina, a fisioterapia foi<br />
intensificada para 4 vezes por semana, sendo 4 terapias<br />
em solo, 2 na hidro e 1 aplicação de eletroestimulação<br />
funcional (FES).<br />
Nas terapias em solo foram enfatizadas a melhora<br />
da amplitude de movimento (ADM) de MSE e<br />
MMII, força muscular dos MMII, melhora do controle<br />
motor voluntário, melhora dos componentes da<br />
marcha e adequação do tônus através de mobilização<br />
da cintura escapular esquerda, alongamentos musculares<br />
de peitoral maior esquerdo, bíceps braquial<br />
esquerdo, cadeia flexora de antebraço, punho e mão,<br />
fortalecimento de cadeia muscular do MSE através<br />
das diagonais de Kabat, alongamento dos músculos<br />
da cadeia posterior dos MMII, mobilização passiva e<br />
ativa dos MMII, exercício passivo de dorsiflexão dos<br />
tornozelos, e estimulação da ortostase e mobilidade<br />
funcional de MMSS no parapódium. Na hidroterapia<br />
foram enfatizados o fortalecimento da musculatura<br />
abdominal dos MMII e dos MMSS e a estimulação<br />
da ortostase e da marcha através das técnicas<br />
de Halliwick 11,12 e de Bad Ragaz 11,12 enfatizando os<br />
padrões de MMSS e MMII, utilizando-se da piscina<br />
terapêutica aquecida a 34ºC.<br />
As aplicações de FES foram realizadas para<br />
estimular a inibição recíproca e aumentar a força<br />
muscular da musculatura extensora dos MMII com<br />
o aparelho Physiotonus Four – TENS & FES electrostimulator<br />
4 channel da marca Bioset nos músculos<br />
quadríceps e tibial anterior bilateralmente com<br />
os seguintes parâmetros : Ton 8seg., Toff 12seg.,<br />
Rise 3seg., Decay 2seg., F 80Hz e T 200μs.<br />
Ao final do período o paciente foi reavaliado<br />
verificando-se os reflexos profundos bicipital, tricipital,<br />
patelar e aquileu, tônus muscular de MMSS<br />
e MMII.<br />
RESULTADOS<br />
Após o período de tratamento verificou-se<br />
que o tônus, através de mobilização passiva, apresentava<br />
uma hipertonia elástica grau 1 na tabela<br />
Ashworth modificada 9 tanto em MSE quanto em<br />
MMII.<br />
estudo de caso<br />
Obtivemos uma melhora do posicionamento<br />
do pé, advindo do trabalho de fortalecimento e posicionamento,<br />
sendo que o pé esquerdo apresentou<br />
força muscular grau 4 e o pé direito grau 3 nos dorsiflexores.<br />
Em relação às atividades funcionais verificouse<br />
que ao rolar o paciente realizou com mais facilidade<br />
a passagem de supino para prono pelo lado<br />
esquerdo utilizando-se o MSD como apoio. A passagem<br />
de supino para sentado realizou-se com mais<br />
facilidade pelo lado esquerdo. A passagem de gato<br />
foi realizada de prono com auxílio do terapeuta pela<br />
cintura pélvica. Colocou-se um rolo sob o tronco e<br />
o paciente adotou a posição de gato, ficando assim<br />
por alguns instantes. O ajoelhar somente foi realizado<br />
com auxílio do terapeuta, através da posição de<br />
gato, limitada pela dor no joelho quando houve a<br />
descarga de peso. A posição de semi-ajoelhado não<br />
foi realizada devido à fraqueza abdominal, da região<br />
lombar e cintura pélvica e dos MMII. A ortostase foi<br />
conseguida somente com uso de parapódium e não<br />
foi realizada a marcha.<br />
DISCUSSÃO<br />
Este estudo demonstra os benefícios que a fisioterapia<br />
pode trazer para um paciente portador de<br />
mucopolissacaridose, porem sem atuar diretamente<br />
sobre a doença, pois trata-se de uma síndrome que<br />
acomete o sistema metabólico, atuando sobre os efeitos<br />
desta nos sistemas músculo-esquelético e neurológico<br />
1-8 .<br />
Dentre os achados clínicos deste paciente, encontramos<br />
alterações de tônus e espasticidade e as<br />
alterações das atividades funcionais, encontradas no<br />
exame físico, são decorrentes da espasticidade e hipertonia<br />
pois geram fraqueza muscular e diminuição<br />
do controle motor 13,14 .<br />
Nas terapias em solo foram utilizadas técnicas<br />
de cinesioterapia, com resistências manuais devido<br />
à sua facilidade na aplicação, pois na maioria das<br />
vezes os pacientes não possuem condições econômicas<br />
para adquirirem aparelhos e/ou equipamentos,<br />
além do fato da fácil aplicabilidade em quase toda<br />
situação e localidade, como na residência do paciente<br />
ou na clinica de fisioterapia. Como a clinica escola<br />
possui aparelhos de eletroterapia e uma piscina terapêutica,<br />
fizemos uso desses recursos.<br />
A Hidroterapia é um recurso excelente na<br />
reabilitação de pacientes neurológicos, pois através<br />
dos métodos de Halliwick e Bad Ragaz, além da própria<br />
ação da água aquecida, conseguem readequar<br />
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estudo de caso<br />
o tônus muscular, através do relaxamento das fibras<br />
musculares, e também melhoraram o fortalecimento<br />
muscular, promovendo uma melhor independência<br />
funcional 11,12,<strong>15</strong>,16 .<br />
O recurso eletroterapêutico, através do uso do<br />
aparelho de FES, foi utilizado para tentar melhorar<br />
o fortalecimento muscular e melhorar o mecanismo<br />
de inibição recíproca, pois através destes conseguimos<br />
melhorar o controle motor que por conseqüência<br />
melhora a independência funcional 17-19 .<br />
A toxina botulínica foi aplicada no paciente<br />
para tratar a espasticidade, melhorando o controle<br />
motor, prevenindo contraturas e inibindo posturas<br />
incapacitantes 13 . Após esta aplicação, a fisioterapia,<br />
foi intensificada para que se pudesse aproveitar e otimizar<br />
os efeitos positivos da toxina, e os resultados<br />
obtidos demonstram que a associação do uso de toxina<br />
botulínica com a fisioterapia é positiva para o<br />
tratamento da espasticidade.<br />
CONCLUSÃO<br />
Através deste trabalho podemos concluir<br />
que a cinesioterapia e a hidroterapia favorecem<br />
a reabilitação de pacientes portadores de mucopolissacaridose<br />
que apresentam espasticidade. É<br />
importante ressaltar que apenas um caso não é suficiente<br />
para demonstrar a eficácia da fisioterapia<br />
nesta doença, porém os resultados obtidos neste<br />
estudo sugerem que o tratamento fisioterapêutico<br />
pode ser útil no tratamento da mucopolissacaridose,<br />
e que a toxina botulínica pode ser um aliado na<br />
reabilitação desses pacientes.<br />
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169<br />
Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2:166–169
NORMAS DE PUBLICAÇÃO<br />
A <strong>Revista</strong> Neurociências é voltada à Neurologia e às ciências<br />
afins. Publica artigos de interesse científico e tecnológico, voltada<br />
à Neurologia e às ciências afins, realizados por profissionais<br />
dessas áreas, resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em<br />
temas de cunho prático, específicos ou interdisciplinares. São<br />
aceitos artigos em inglês, português ou espanhol. Seus volumes<br />
são anuais e os números trimestrais, publicados em março, junho,<br />
setembro e dezembro. A linha editorial da revista publica<br />
preferencialmente Artigos de pesquisa Originais (inclusive Revisões<br />
sistemáticas), mas também são aceitos para publicação artigos<br />
de: Revisão de Literatura, de Atualização, Relato de Caso,<br />
Resenha, Ensaio, Texto de Opinião e Carta ao Editor, desde<br />
que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados<br />
em Congressos ou Reuniões Científicas de áreas afins poderão<br />
constituir-se de anais em números ou suplementos especiais da<br />
<strong>Revista</strong> Neurociências.<br />
Os artigos devem ser inéditos, isto é, não publicados em outros<br />
periódicos, exceto na forma de Resumos em Congressos e não<br />
devem ser submetidos a outros periódicos simultaneamente,<br />
com o quê se comprometem seus autores. Os artigos devem<br />
ser submetidos eletronicamente, via e-mail para o endereço:<br />
revistaneurociencias@yahoo.com. Recebido o manuscrito, o Corpo<br />
Editorial verifica se o mesmo encontra-se dentro dos propósitos do<br />
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emite Protocolo de Recebimento do Artigo e envia a Carta<br />
de Autorização, a ser assinada por todos os autores, mediante<br />
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acadêmicos ou financeiros de cada autor. O Corpo Editorial<br />
envia, então, o artigo para, pelo menos, dois revisores dentro da<br />
área do tema do artigo, no sistema de arbitragem por pares, que<br />
em até 60 dias devem avaliar o conteúdo e forma do texto. O<br />
Corpo Editorial analisa os pareceres e encaminha as sugestões<br />
para os autores, para aprimoramento do conteúdo, da estrutura,<br />
da redação e da clareza do texto. Os autores têm 30 dias para<br />
revisar o texto, incluir as modificações sugeridas, cabendo-lhes<br />
direito de resposta. O Corpo Editorial, quando os revisores<br />
sugerirem a adição de novos dados, e a depender do estudo,<br />
poderá prover tempo extra aos autores, para cumprimento<br />
das solicitações. O Corpo Editorial verifica as modificações<br />
realizadas no texto e se necessário, sugere correções adicionais. O<br />
Corpo Editorial aceita o artigo para publicação ou pode recusálo<br />
se for inadequado. Para publicação, será observada a ordem<br />
cronológica de aceitação dos artigos e distribuição regional. Os<br />
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do texto e estilo da <strong>Revista</strong> Neurociências sem prejuízo ao seu<br />
conteúdo. Fica subentendido que os autores concordam com a<br />
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os direitos de cópia e permissões à publicadora. Provas são<br />
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Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2<br />
Categoria de artigos: Editorial, Originais, Revisão Sistemática,<br />
Revisão de Literatura, de Atualização, Relato de Caso, Resenha,<br />
Ensaio, Texto de Opinião e Carta ao Editor. O número de<br />
palavras inclui texto e referências bibliográficas (não devem ser<br />
considerados folha de rosto com título, autores, endereço de correspondência,<br />
resumo e summary e tabelas, figuras e gráficos).<br />
Adotar as recomendações abaixo.<br />
Editorial: a convite do Editor, sob ema específico, deve conter<br />
no máximo 2000 palavras.<br />
Artigos Originais, Revisões Sistemáticas, e Relato de<br />
Caso: resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental<br />
ou conceitual (6000 palavras).<br />
Título: em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito<br />
ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalogação,<br />
não excedendo 90 caracteres. A <strong>Revista</strong> prefere títulos<br />
informativos.<br />
Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir<br />
a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo.<br />
Referir formação acadêmica, títulação máxima e vínculo<br />
profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente,<br />
Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Pós-graduando<br />
na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital São<br />
Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor<br />
e endereço para correspondência.<br />
Resumo e Summary: devem permitir uma visão panorâmica<br />
do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estruturado<br />
em objetivos, métodos, resultados e conclusões. Não exceder<br />
200 palavras.<br />
Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o<br />
Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte<br />
descritores em ciências da saúde (http://decs.bireme.br).<br />
Corpo do Artigo: apresentar a matéria do artigo seqüencialmente:<br />
introdução e objetivo; método (sujeitos ou relato de caso,<br />
Comitê de Ética, Consentimento Informado, procedimento ou<br />
intervenção e análise estatística) com detalhes suficientes para a<br />
pesquisa poder ser duplicada, resultados (apresentados de forma<br />
clara e concisa), discussão (interpretação dos resultados comparados<br />
à literatura), conclusões, agradecimentos, referências<br />
bibliográficas. As abreviações devem vir acompanhadas do seu<br />
significados na primeira vez que aparecerem no texto. Nomes<br />
comerciais e marcas registradas devem ser utilizadas com parcimônia,<br />
devendo-se dar preferência aos nomes genéricos.<br />
Quadros, Gráficos e Tabelas: até 5, apresentadas em páginas<br />
separadas e no final do texto. Em cada uma, devem constar<br />
seu número de ordem, título e legenda.<br />
Figuras: até 2 ilustrações com tamanho não superior a 6 cm<br />
x 9 cm cada uma, com alta resolução. As fotos devem ser em<br />
preto e branco contrastadas com eventuais detalhes como setas,<br />
números ou letras. Identificar cada ilustração com seu número<br />
de ordem e legenda, devem ser encaminhadas em outro arquivo<br />
com nome do autor e do artigo. Ilustrações reproduzidas de<br />
textos já publicados devem ser acompanhadas de autorização de<br />
reprodução, tanto do autor como da publicadora.<br />
Ilustrações em cores podem ser publicadas; dado seu custo elevado,<br />
será de responsabilidade dos autores, assim como o custo por<br />
número de tabelas e ilustrações acima dos mencionados e desde<br />
que sua publicação seja autorizada pela editora. O material recebido<br />
não será devolvido aos autores. Manter os negativos destas.<br />
Referências: Até cerca de 30 (as Revisões Sistemáticas deverão<br />
solicitar o aumento do número de referências ao Editor, conforme<br />
a necessidade), restritas á bibliografia essencial ao conteúdo<br />
170
do artigo. Todos os autores e trabalhos citados no texto devem<br />
constar na listagem de referências bibliográficas. No texto, as<br />
citações devem seguir o sistema numérico, isto é, são numerados<br />
por ordem de sua citação no texto, utilizando-se números arábicos<br />
sobrescritos segundo o estilo Vancouver (www.icmje.org). Por<br />
exemplo: “....o horário de ir para a cama e a duração do sono na<br />
infância e adolescência 6-12,14,<strong>15</strong> .”<br />
As referências devem ser ordenadas consecutivamente na ordem<br />
na qual os autores são mencionados no texto. Mais de 6 autores,<br />
listar os 6 primeiros seguidos de “et al.”.<br />
a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do periódico<br />
(abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: página<br />
inicial – final.<br />
Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of attention-deficit/hyperactivity<br />
disorder in adults with restless legs<br />
syndrome. Sleep 2004;27:1499-504.<br />
b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não<br />
for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação:<br />
editora, ano, total de páginas.<br />
Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep<br />
medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company,<br />
1995, 253p.<br />
c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capítulo.<br />
In: Editor(es) do livro. Título do livro. Edição, se não for a<br />
primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: editora,<br />
ano, página inicial e página final.<br />
Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kryger<br />
MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of<br />
sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company,<br />
2000, p.647-56.<br />
d) Resumos: Autor(es). Título. Periódico ano; volume (suplemento<br />
e seu número, se for o caso): página(s). Quando não publicado<br />
em periódico: Título da publicação. Cidade em que foi<br />
publicada: editora, ano, página(s).<br />
Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive<br />
dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003;<br />
26(Suppl):A135.<br />
e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no texto<br />
entre parênteses.<br />
f) Tese: Autor. Título da obra, seguido por (tese) ou (dissertação).<br />
Cidade: instituição, ano, número de páginas.<br />
Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualidade<br />
de vida de pacientes por AVCi (Tese). São Paulo: UNIFESP,<br />
2004, 75p.<br />
g) Documento eletrônico: Título do documento (Endereço<br />
na Internet). Local: responsável (atualização mês/ano; citado<br />
em mês/ano). Disponível em: site.<br />
Ex.: The pre-history of cognitive science (endereço na<br />
Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (última<br />
atualização 12/2005; citado em 01/2006). Disponível em:<br />
http://www.wfneurology.org/index.htm.<br />
Artigos de Revisão de Literatura e Atualização: revisão crítica<br />
de literatura ou atualização relativo à neurociências, com<br />
ênfase em causa, diagnóstico, prognóstico, terapia ou prevenção<br />
(8000 palavras).<br />
Título: em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito<br />
ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalogação,<br />
não excedendo 90 caracteres. A <strong>Revista</strong> prefere títulos<br />
informativos.<br />
Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir<br />
a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo.<br />
Referir formação acadêmica, títulação máxima e vínculo<br />
profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente,<br />
Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Pós-graduando<br />
na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital São<br />
Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor<br />
e endereço para correspondência.<br />
Resumo e Summary: devem permitir uma visão panorâmica<br />
do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estruturado<br />
em objetivos, métodos, resultados e conclusões. Não exceder<br />
200 palavras.<br />
Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o<br />
Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte<br />
descritores em ciências da saúde (http://decs.bireme.br).<br />
Corpo do Artigo: apresentar a matéria do artigo seqüencialmente:<br />
introdução, conclusão e referências bibliográficas.<br />
Referências: até 100 referências, seguindo o sistema numérico<br />
por ordem de sua citação no texto segundo o estilo Vancouver.<br />
Quadros e Tabelas: até 2, apresentadas em páginas separadas<br />
e no final do texto. Em cada uma, devem constar seu número de<br />
ordem, título e legenda.<br />
Artigos de Resenha: análise crítica de livros publicados, teses e<br />
dissertações dos últimos dois anos (3000 palavras).<br />
As Resenhas de livros, teses ou dissertações devem seguir os itens:<br />
título em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito<br />
ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalogação,<br />
não excedendo 90 caracteres. A <strong>Revista</strong> prefere títulos<br />
informativos; nome do(s) revisor(es), com formação, titulação<br />
acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi<br />
realizado, endereço para correspondência; referência completa<br />
da obra seguindo estilo Vancouver; corpo do texto contendo:<br />
tema, hipótese ou idéia central; argumentos; evidências científicas;<br />
avaliação pessoal quanto à organização da obra, pontos<br />
fortes e fracos, bibliografia utilizada, benefícios, trabalhos semelhantes;<br />
conclusão, críticas e comentários.<br />
Ensaios: pesquisas, análises e avaliações de tendência teórico-metodológicas<br />
e conceituais da área das neurociências<br />
(3000 palavras). Deverão conter: título em inglês e em português<br />
ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas<br />
contendo informação suficiente para catalogação, não excedendo<br />
90 caracteres. A <strong>Revista</strong> prefere títulos informativos;<br />
nome do(s) autor(es), com formação, titulação acadêmica e<br />
vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado,<br />
endereço para correspondência; e no máximo 10 referências<br />
bibliográficas.<br />
Texto de Opinião e Carta ao Editor: devem conter opinião<br />
qualificada sobre um tema na área de neurociências, nota curta,<br />
crítica sobre artigo já publicado na <strong>Revista</strong> Neurociências ou<br />
relato de resultados parciais ou preliminares de pesquisa (1000<br />
palavras).<br />
Deverão conter: título em inglês e em português ou espanhol,<br />
sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente<br />
para catalogação, não excedendo 90 caracteres. A <strong>Revista</strong><br />
prefere títulos informativos; nome do(s) autor(es), com formação,<br />
titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde<br />
o trabalho foi realizado, endereço para correspondência; e no<br />
máximo 10 referências bibliográficas.<br />
Modelo de Carta de Autorização e Declaração de Conflito de<br />
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171 Rev Neurocienc <strong>2007</strong>;<strong>15</strong>/2