tratamento do ombro pós ufjf
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TRATAMENTO DO<br />
COMPLEXO DO<br />
OMBRO<br />
PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA DA UFJF<br />
PROFESSOR: GUSTAVO CASTRO
Roteiro<br />
• Cinesiologia e biomecânica <strong>do</strong> <strong>ombro</strong><br />
• Avaliação<br />
• Principais patologias e seu <strong>tratamento</strong><br />
• Técnicas manuais aplicadas ao <strong>tratamento</strong> da<br />
cintura escapular
Introdução<br />
Articulação complexa de pouca<br />
estabilidade e muita mobilidade
Análise Cinesiológica <strong>do</strong><br />
Complexo <strong>do</strong> Ombro
Articulações e Ligamentos<br />
• A. Esternoclavicular<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Sinovial selar<br />
Ligamentos esternoclavicular<br />
anterior e posterior<br />
Ligamentos costoclavicular e<br />
interclavicular<br />
Presença de um disco<br />
articular<br />
Movimentos claviculares de<br />
elevação (45), abaixamento<br />
(10), protração e retração<br />
(15-30) e rotação (50).
Articulações e Ligamentos<br />
• A. Acromioclavicular<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Sinovial plana<br />
Movimentos de deslizamento<br />
Ligamentos acromioclavicular<br />
superior e inferior<br />
Ligamento coracoclavicular<br />
(trapezóide e conóide) e<br />
coracoacromial<br />
Disco articular completo ou<br />
incompleto<br />
Os músculos trapézio supeior<br />
e deltóide ajudam na<br />
estabilização.
Articulações e Ligamentos<br />
• A. Glenoumeral<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Sinovial esferóide triaxial<br />
Ligamentos glenoumeral<br />
superior(adução, translação<br />
inferior e posterior), médio<br />
(rotação lateral e translação<br />
anterior) e inferior (abdução).<br />
Ligamento coracoumeral<br />
(rotação lateral, flexão e<br />
extensão, translação inferior<br />
<strong>do</strong> úmero).<br />
Lábio glenóide (50% da<br />
profundidade articular)
Articulações e Ligamentos<br />
• A. Escápulo-torácica<br />
<br />
<br />
<br />
“Falsa” Articulação<br />
Não há ligação<br />
ligamentar<br />
Movimentos escapulares<br />
de elevação e<br />
abaixamento, retração e<br />
protração, rotação<br />
superior e inferior.
Movimentos da Escápula<br />
• Elevação Escapular
Movimentos da Escápula<br />
• Depressão Escapular
Movimentos da Escápula<br />
• Protração Escapular (abdução)
Movimentos da Escápula<br />
• Retração Escapular (adução)
Movimentos da Escápula<br />
• Rotação para cima (superior)
Movimentos da Escápula<br />
• Rotação para baixo (inferior)
MÚSCULOS<br />
ENVOLVIDOS
TRAPÉZIO<br />
• Descendente(superior)<br />
<br />
ELEVAÇÃO, ROTAÇÃO<br />
SUPERIOR E RETRAÇÃO<br />
• Transverso (médio)<br />
<br />
RETRAÇÃO, ROTAÇÃO<br />
SUPERIOR<br />
• Ascendente (inferior)<br />
<br />
DEPRESSÃO ESCAPULAR,<br />
ROTAÇÃO SUPERIOR,<br />
RETRAÇÃO
LEVANTADOR DA ESCÁPULA<br />
• ELEVAÇÃO, ROTAÇÃO INFERIOR
ROMBÓIDES<br />
• RETRAÇÃO, ELEVAÇÃO, ROTAÇÃO INFERIOR
SERRÁTIL ANTERIOR<br />
• PROTRAÇÃO, ROTAÇÃO SUPERIOR
PEITORAL MENOR<br />
• ABAIXAMENTO, PROTRAÇÃO E ROTAÇÃO INFERIOR
RESUMO<br />
• ELEVAÇÃO ESCAPULAR<br />
<br />
<br />
<br />
Trapézio (ascendente)<br />
Levanta<strong>do</strong>r da escápula<br />
Rombóides<br />
• DEPRESSÃO ESCAPULAR<br />
<br />
<br />
Trapézio (descendente)<br />
Peitoral menor
RESUMO<br />
• PROTRAÇÃO<br />
<br />
<br />
Serrátil anterior<br />
Peitoral menor<br />
• RETRAÇÃO<br />
<br />
<br />
Trapézio (transversa)<br />
Rombóides
RESUMO<br />
• ROTAÇÃO PARA CIMA (SUPERIOR)<br />
<br />
<br />
Trapézio (ascendente, descendente)<br />
Serrátil anterior (fibras inferiores)<br />
• ROTAÇÃO PARA BAIXO (INFERIOR)<br />
<br />
<br />
<br />
Rombóides<br />
Levanta<strong>do</strong>r da escápula<br />
Peitoral menor
Movimentos da Glenoumeral<br />
• Flexão<br />
• Extensão<br />
• Hiperextensão<br />
• Abdução<br />
• Adução<br />
• Rotação lateral<br />
• Rotação medial
MÚSCULOS<br />
ENVOLVIDOS
DELTÓIDE<br />
• Parte clavicular (anterior)<br />
ABDUÇÃO, FLEXÃO, R.<br />
MEDIAL, ADUÇÃO<br />
HORIZONTAL<br />
• Parte Acromial (médio)<br />
<br />
ABDUÇÃO<br />
• Espinal (posterior)<br />
<br />
ABDUÇÃO, EXTENSÃO,<br />
ROTAÇÃO LATERAL,<br />
ABDUÇÃO HORIZONTAL
SUPRA-ESPINAL<br />
• ABDUÇÃO
PEITORAL MAIOR<br />
• Parte clavicular<br />
<br />
FLEXÃO<br />
• Parte esternocostal<br />
<br />
RETORNO DA<br />
FLEXÃO<br />
(“EXTENSÃO”)<br />
• Ambas<br />
<br />
ADUÇÃO, ROTAÇÃO<br />
MEDIAL, ADUÇÃO<br />
HORIZONTAL
LATÍSSIMO DO DORSO<br />
• EXTENSÃO, ADUÇÃO, ROTAÇÃO MEDIAL
REDONDO MAIOR<br />
• EXTENSÃO, ADUÇÃO, ROTAÇÃO MEDIAL
INFRA-ESPINAL<br />
• ROTAÇÃO LATERAL, ABDUÇÃO HORIZONTAL
REDONDO MENOR<br />
• ROTAÇÃO LATERAL, ABDUÇÃO HORIZONTAL
SUBESCAPULAR<br />
• ROTAÇÃO MEDIAL
CORACOBRAQUIAL<br />
• FLEXÃO, ADUÇÃO
RESUMO<br />
• FLEXÃO<br />
<br />
<br />
Deltóide (clavicular)<br />
Peitoral maior (clavicular)<br />
• EXTENSÃO<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Deltóide (espinal)<br />
Latíssimo <strong>do</strong> <strong>do</strong>rso<br />
Re<strong>do</strong>n<strong>do</strong> maior<br />
Peitoral maior (esternocostal)
RESUMO<br />
• ABDUÇÃO<br />
<br />
<br />
Deltóide<br />
Supra-espinal<br />
• ADUÇÃO<br />
<br />
<br />
<br />
Peitoral maior<br />
Re<strong>do</strong>n<strong>do</strong> maior<br />
Latíssimo <strong>do</strong> <strong>do</strong>rso
RESUMO<br />
• ABDUÇÃO HORIZONTAL<br />
<br />
<br />
<br />
Deltóide (parte espinal)<br />
Infra-espinal<br />
Re<strong>do</strong>n<strong>do</strong> menor<br />
• ADUÇÃO HORIZONTAL<br />
<br />
<br />
Peitoral maior<br />
Deltóide (clavicular)
RESUMO<br />
• ROTAÇÃO LATERAL<br />
<br />
<br />
<br />
Infra-espinal<br />
Re<strong>do</strong>n<strong>do</strong> menor<br />
Deltóide (espinal)<br />
• ROTAÇÃO MEDIAL<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Latíssimo <strong>do</strong> <strong>do</strong>rso<br />
Re<strong>do</strong>n<strong>do</strong> maior<br />
Subescapular<br />
Peitoral maior<br />
Deltóide (clavicular)
Ritmo escápuloumeral<br />
• Movimento sincrônico entre o úmero e a<br />
escápula durante a elevação <strong>do</strong> <strong>ombro</strong>.<br />
• Nos primeiros 30 graus só o úmero se mexe.<br />
• Depois existe uma relação de 2:1 para o<br />
movimento <strong>do</strong> úmero e da escápula.<br />
• No plano escapular a relação é de 3:2.
Dica<br />
• A rotação externa automática (90 graus) <strong>do</strong><br />
<strong>ombro</strong> é de extrema importância para a<br />
elevação total <strong>do</strong> <strong>ombro</strong>. A avaliação da<br />
flexibilidade de rota<strong>do</strong>res internos e a força<br />
<strong>do</strong>s rota<strong>do</strong>res externos devem estar presentes<br />
no exame fisioterapêutico.
Mecanismo de manivela da<br />
clavícula
Movimentos articulares na<br />
abdução <strong>do</strong> <strong>ombro</strong>
Abdução no plano escapular<br />
X no plano frontal<br />
• A elevação no PE é mais funcional<br />
• Alinhamento maior <strong>do</strong>s eixos escapular e umeral<br />
• Melhor relação comprimento-tensão <strong>do</strong>s músculos <strong>do</strong><br />
MR e <strong>do</strong> deltóide<br />
• Melhor encaixe da cabeça umeral<br />
• Tubérculo maior é coloca<strong>do</strong> no ponto mais alto <strong>do</strong> arco<br />
coracoacromial.<br />
• No plano frontal há necessidade de rotação lateral para<br />
evitar o contato subacromial e a elevação prossiga, ou<br />
segun<strong>do</strong> Walker (1977) prevenir o impacto da cabeça<br />
umeral na borda glenóide.
Pares de força<br />
• MR x deltóide<br />
• O MR contrapõe com uma força de compressão e<br />
depressão, enquanto o deltóide tem um vetor em<br />
elevação da cabeça umeral.<br />
• O supra tem uma força principalmente<br />
compressiva , enquanto os outros <strong>do</strong> MR tem<br />
força depressiva.<br />
• O MR se torna importante estabiliza<strong>do</strong>r se<br />
contrapon<strong>do</strong> ao deltóide em elevações abaixo de<br />
90 graus.
Superiorização da cabeça<br />
umeral pela ação <strong>do</strong> deltóide
O manguito rota<strong>do</strong>r<br />
• Suas inserções capsulares aumentam a tensão<br />
<strong>do</strong> sistema capsulo-ligamentar aumentan<strong>do</strong> a<br />
estabilidade articular.<br />
• Como o MR tem caráter de resistência,<br />
utilizar um número mais alto de repetições<br />
para seu trabalho (30-50) segun<strong>do</strong> Wilk e<br />
Andrews (2000).
Avaliação <strong>do</strong> <strong>ombro</strong>
Tópicos da avaliação<br />
• Anamnese<br />
• Inspeção<br />
• Palpação<br />
• Exame funcional<br />
• Testes resisti<strong>do</strong>s<br />
• Testes especiais
anamnese<br />
QP: queixa principal<br />
HDA: 7 sinais e sintomas<br />
HFIS: outros sistemas<br />
HPP: <strong>do</strong>enças, traumatismos, cirugias<br />
HSOC: trabalho, esportes,…<br />
OD: outras queixas correlatas ou não
Inspeção<br />
• Exame postural<br />
• Contornos ósseos<br />
• Trofismo muscular
Palpação<br />
• Óssea<br />
• Tendinosa<br />
• Bursas<br />
• Ventres musculares<br />
• Pontos gatilhos
Palpação tendínea<br />
supraespinal<br />
Infraespinal e re<strong>do</strong>n<strong>do</strong><br />
menos
Exame funcional <strong>do</strong> <strong>ombro</strong><br />
• Avaliação da ADM articular fisiológica ativa e<br />
passiva e acessória.<br />
• Testes isométricos resisti<strong>do</strong>s.
Movimentos globais<br />
• Escapulares : com o paciente em DL realizar<br />
elevação, depressão, adução, abdução,<br />
rotação superior e distração.<br />
• Glenoumerais: to<strong>do</strong>s os movimentos de<br />
<strong>ombro</strong> ativos e passivos para tentar<br />
diferenciar entre estruturas contráteis e não<br />
contráteis.
Ritmo escapuloumeral<br />
• Solicitar ao paciente que faça uma abdução<br />
<strong>do</strong> <strong>ombro</strong>.<br />
• Medir a distância <strong>do</strong> ângulo inferior da<br />
escápula até os processos espinhosos em<br />
repouso e em elevação máxima.<br />
• Observar o comportamento da escápula<br />
durante a elevação: elevação precoce (antes<br />
de 60), descolamentos, falta de ritmo.<br />
• Avaliar também no plano escapular.
Avaliação osteopática<br />
• Externoclavicular<br />
• Acromioclavicular<br />
• Clavícula<br />
• Glenoumeral<br />
• Escapular
Artrocinemática<br />
Esternoclavicular<br />
• Deslizamentos cranial e caudal<br />
• Deslizamentos anterior e posterior<br />
Acromioclavicular<br />
• Deslizamento anterior e posterior<br />
Glenoumeral<br />
• Deslizamento posterior<br />
• Deslizamento inferior<br />
• Deslizamento lateral<br />
• Deslizamento anterior
Testes resisti<strong>do</strong>s<br />
Glenoumerais<br />
• Flexão/extensão<br />
• Adução/ abdução<br />
• Rotação interna/ externa.
Testes especiais<br />
• Teste de Neer (SI)<br />
• Teste de Jobe (supraespinal)<br />
• Teste de Gerber (subscapular)<br />
• Teste de Hawkins-Kennedy (supraespinal)<br />
• Teste de adução horizontal (art acromioclav)<br />
• Sinal <strong>do</strong> braço caí<strong>do</strong> (lesão extensa de MR)<br />
• Sinal de apreensão para deslocamento (IG)<br />
• Teste de relocação (IG)<br />
• Teste de gaveta anterior e posterior (IG)<br />
• Teste <strong>do</strong> sulco(IG)<br />
• Teste de Yergason (bíceps)<br />
• Teste de speed (bíceps)
TESTE DE NEER
TESTE DE SPEED
TESTE DE HAWKINS-<br />
KENNEDY
TESTE DE JOBE
TESTE DE APREENSÃO PARA<br />
DESLOCAMENTO
Patologias <strong>do</strong> <strong>ombro</strong>
Síndrome <strong>do</strong> impacto<br />
• Termo geral designativo de variadas alterações<br />
no <strong>ombro</strong> que se manifestam por <strong>do</strong>r e limitação<br />
funcional, sobretu<strong>do</strong> nas atividades acima da<br />
cabeça. Isto devi<strong>do</strong> a alteração no espaço entre a<br />
parte proximal <strong>do</strong> úmero e o arco<br />
coracoacromial.<br />
• Estruturas mais acometidas: bíceps braquial<br />
porção longa, supraespinal e bursa subacromial.<br />
• Existem causas primárias-estruturais e<br />
secundárias –funcionais.
Causas primárias<br />
• Articulação acromioclavicular: osteófitos,<br />
alterações congênitas.<br />
• Acrômio: osteófitos, má formação,<br />
consolidação viciosa.<br />
• Processo coracóide: alteração congênita.<br />
• MR: espessamento de tendão por<br />
calcificações, cicatrizes.<br />
• Úmero: consolidação viciosa, anomalia<br />
congênita.
Tipos de acrômio
Causas secundárias<br />
• Escápula: mau posicionamento escapular,<br />
movimento escapular anormal, instabilidade<br />
funcional escápulo-torácica por fadiga ou<br />
insuficiência <strong>do</strong>s músculos escapulares,<br />
hipomobilidade escapular.<br />
• MR: perda <strong>do</strong> mecanismo depressor da cabeça<br />
umeral por radiculopatia c5 e c6, paralisia <strong>do</strong> nervo<br />
supraescapular, ruptura parcial ou total <strong>do</strong> MR,<br />
debilidade muscular.<br />
• Cápsula: retração da cápsula posterior e frouxidão<br />
cápsulo ligamentar.
Retração capsular posterior<br />
• Desloca a cabeça umeral no senti<strong>do</strong> ânterosuperior,<br />
alteran<strong>do</strong> a biomecânica articular.<br />
• Movimentos possivelmente limita<strong>do</strong>s:<br />
elevações no plano anterior, rotação interna e<br />
adução horizontal.
Tratamento da retração capsular<br />
posterior<br />
Ombro em 90 graus<br />
Ombro 50 graus e pac<br />
rola 30 graus
Ciclo perpetuante das lesões <strong>do</strong><br />
MR por Matsen e Arntz (199o)<br />
debilidade<br />
<strong>do</strong> MR<br />
instabilidade<br />
funcional<br />
impacto<br />
subacromial<br />
redução <strong>do</strong> espaço<br />
subacromial
CLASSIFICAÇÃODOS ESTÁGIOS DA<br />
SÍNDROME DO IMPACTO<br />
ESTÁGIO 1:<br />
•Edemas e hemorragias <strong>do</strong>s tendões, porém sem lesões estruturais.<br />
•Mais comum em pacientes jovens. Bom prognóstico.<br />
ESTÁGIO 2:<br />
•Bursa subacromial torna-se fibrótica e espessada e os tendões<br />
apresentam francos sinais inflamatórios. Pode existir tendinose e ruptura parcial<br />
• pacientes com idade entre 25 e 40 anos.<br />
● <strong>tratamento</strong> cirúrgico em caso de falha <strong>do</strong> tto conserva<strong>do</strong>r<br />
ESTÁGIO 3:<br />
•Ruptura tendinosa parcial ou total <strong>do</strong>s tendões <strong>do</strong> supraespinhoso<br />
e porção longa <strong>do</strong> bíceps.<br />
•Alterações ósseas associadas: osteófitos na articulação AC e borda ântero-inferior <strong>do</strong><br />
acrômio, além de esclerose da tuberosidade maior <strong>do</strong> úmero.<br />
•Encontradas em pacientes com mais de 40 anos. Tto cirúrgico é indica<strong>do</strong>.
Tratamento conserva<strong>do</strong>r<br />
• Fase I : controle da inflamação e da <strong>do</strong>r –<br />
eliminar atividades que agravem os sintomas,<br />
eletrotermofototerapia, Codmann, manipulações<br />
articulares, técnicas miofasciais.<br />
• Fase II : restauração da amplitude articular – da<br />
artrocinemática e os movimentos globais <strong>do</strong><br />
complexo <strong>do</strong> <strong>ombro</strong>.<br />
• Fase III : fortalecimento muscular na busca <strong>do</strong><br />
equlibrio dinâmico <strong>do</strong> complexo <strong>do</strong> <strong>ombro</strong>.
Reabilitação a<strong>pós</strong><br />
reconstrução <strong>do</strong> MR
A sequência temporal da<br />
reabilitação depende de:<br />
• 1) dimensão da falha<br />
• 2) qualidade <strong>do</strong>s teci<strong>do</strong>s<br />
• 3) tipo de cirurgia<br />
• 4) idade <strong>do</strong> paciente<br />
• 5) início da lesão<br />
• 6) potencial de reabilitação<br />
• 7) filosofia e habilidade <strong>do</strong> cirurgião
Tipo de programas de<br />
reabilitação<br />
• Tipo I : para pacientes para falhas pequenas<br />
(< 1 cm)em pacientes jovens cujos teci<strong>do</strong>s são<br />
bons ou excelentes.<br />
• Tipo II : para falhas médias (1-5 cm) em<br />
indivíduos ativos com bons teci<strong>do</strong>s.<br />
• Tipo III : para falhas grandes ou maciças (>5<br />
cm) , reparo frágil e teci<strong>do</strong> de qualidade<br />
regular ou precária.
Marcos importantes na<br />
reabilitação<br />
Protocolo conserva<strong>do</strong>r:<br />
isometria a<strong>pós</strong> 6 semanas e sem tentar movimentos ativos de 8-12 semanas.<br />
• Mobilização passiva no dia seguinte dentro da ADM possível (FL, RI e RE) e<br />
exercícios pendulares.<br />
• A<strong>pós</strong> 7 dias iniciar exercícios ativos assisti<strong>do</strong>s em elevação no PE.<br />
• tipóia e travesseiro de abdução de 1-6 semanas<br />
Protocolo acelera<strong>do</strong>:<br />
• Programa II e III: plena mobilidade passiva em 6 a 8 semanas.<br />
• Programa I: plena mobilidade passiva em 4 a 6 semanas.<br />
• A mobilidade ativa demora mais devi<strong>do</strong> a inibição e fraqueza <strong>do</strong> MR.<br />
• isometria submáxima realizada já nas primeiras semanas, porém livres de <strong>do</strong>r.<br />
• A<strong>pós</strong> 4 semanas iniciar exercícios isotônicos com o peso <strong>do</strong> braço e depois de 6<br />
semanas utilizar pesos leves.<br />
• A<strong>pós</strong> 3 meses realizar um amplo trabalho de fortalecimento isotonico (baixo peso e<br />
altas rep) e treino de flexib.<br />
• Esportes recreativos depois de 5-6 meses.
Capsulite adesiva<br />
• Conhecida como <strong>ombro</strong> congela<strong>do</strong><br />
• Descrição de Neviaser (1945): inicialmente<br />
ocorre uma reação inflamatótia da cápsula,<br />
com infiltra<strong>do</strong> perivascular e membrana<br />
sinovial, o que conduz a uma formação de<br />
aderências, especialmente na prega axilar,<br />
reduzin<strong>do</strong> o voluma articular (10ml).
Causas<br />
• Primária : idiopática<br />
• Secundária: trauma, cirurgia, imobilização,<br />
tendinites, hemiplegia, <strong>do</strong>enças da tireóide,<br />
diabetes.
Fases por Reeves (1975)<br />
Fase <strong>do</strong>lorosa:<br />
• Início gradual e insidioso, com sinais de distrofia<br />
simpático-reflexa.<br />
Fase de rigidez:<br />
• Dificuldade progressiva de mobilidade <strong>do</strong> <strong>ombro</strong><br />
sobretu<strong>do</strong> para as rotações, com a elevação atingin<strong>do</strong> 90<br />
graus pelo movimento escapular.<br />
• Dor leve e persistente<br />
Fase <strong>do</strong> descongelamento:<br />
• Retorno da ADM ao longo de meses de evolução, que pode<br />
manter uma restrição permanente<br />
• A <strong>do</strong>r se manifesta no limite <strong>do</strong>s movimentos restritos.
Instabilidades glenoumerais<br />
• Caracteriza pelo aumento anormal <strong>do</strong>s<br />
movimentos acessórios da articulação<br />
glenoumeral, associa<strong>do</strong> a <strong>do</strong>r e disfunção.<br />
Diferencian<strong>do</strong> <strong>do</strong>s quadros de frouxidão<br />
ligamentar que não apresentam<br />
necessariamente <strong>do</strong>r e disfunção.<br />
• Classificação segun<strong>do</strong> Dines e Levinson<br />
(1995).
Classificação<br />
• Frequência: aguda, crônica e recorrente;<br />
• Causas: traumática, atraumática e<br />
microtraumas repetitivos;<br />
• Senti<strong>do</strong>: anterior, posterior, inferior (neuro)<br />
ou multidirecional;<br />
• Grau: luxação ou subluxação
Instabilidade Anterior<br />
• Mais comum (+90%)<br />
• Deslocamento anterior da cabeça umeral<br />
em relação à cavidade glenóide<br />
• Mecanismo de lesão:<br />
Abdução horizontal + RE (mais comum)<br />
Trauma direto posterior ou <strong>pós</strong>tero-lateral
Instabilidade Anterior<br />
• Fatores que contribuem para a IGU<br />
Movimentos repeti<strong>do</strong>s (ABD + RE) estressam<br />
a cápsula anteriormente<br />
Fraqueza <strong>do</strong>s músculos estabiliza<strong>do</strong>res<br />
escapulares (trapézio, serrátil, rombóide)<br />
Déficit na estabilização pelo manguito rota<strong>do</strong>r<br />
Frouxidão <strong>do</strong> complexo cápsulo-ligamentar
Instabilidade Anterior<br />
• Lesões associadas<br />
<br />
<br />
<br />
Lesão de Hill-Sachs<br />
• Lesão óssea <strong>pós</strong>tero-lateral da cabeça umeral<br />
Lesão de Bankart<br />
• Lesão <strong>do</strong> labrum glenóide e avulsão capsular<br />
Síndrome <strong>do</strong> Impacto
Lesões associadas
Instabilidade Posterior<br />
• Menos comum (5%)<br />
• Deslocamento posterior da cabeça umeral<br />
em relação à cavidade glenóide<br />
• Mecanismo de lesão:<br />
Trauma em Adução + RM<br />
Trauma direto anterior<br />
Queda sobre o braço estendi<strong>do</strong> e com RM
Instabilidade<br />
Multidirecional<br />
• Deslocamento exagera<strong>do</strong> da cabeça umeral<br />
em relação à glenóide em várias direções<br />
• Frouxidão ligamentar e capsular<br />
generalizada<br />
• Relacionada a esportes que envolvem<br />
movimentos com o membro superior<br />
acima da linha <strong>do</strong> <strong>ombro</strong>
Instabilidade<br />
Multidirecional<br />
• Dica Terapêutica<br />
<br />
<br />
Treinamento muscular<br />
Estabilização Articular
Treinamento de força<br />
muscular
Estabilização articular
Tratamento conserva<strong>do</strong>r da<br />
instabilidade traumática<br />
• Fase I : controle da inflamação e da <strong>do</strong>r – tipóia,<br />
termoeletrofototerapia, AINEs, mobilização leve<br />
em ADM in<strong>do</strong>lor, exercícios isométricos .<br />
• Fase II : restauração da amplitude articular ,<br />
trabalho de fortalecimento isotônico da<br />
musculatura e exercícios de controle<br />
neuromuscular.<br />
• Fase III : fortalecimento muscular na busca <strong>do</strong><br />
equlibrio dinâmico <strong>do</strong> complexo <strong>do</strong> <strong>ombro</strong><br />
objetivan<strong>do</strong> a funcionalidade.
Reabilitação a<strong>pós</strong> estabilização<br />
cirúrgica <strong>do</strong> <strong>ombro</strong><br />
Baseia-se em 6 fatores:<br />
• 1) tipo de intervenção praticada<br />
• 2) tipo de instabilidade<br />
• 3) artroscopia ou a céu aberto<br />
• 4) méto<strong>do</strong>s de fixação <strong>do</strong> teci<strong>do</strong><br />
• 5) variáveis referentes ao paciente (qualidade <strong>do</strong><br />
teci<strong>do</strong>, grau de atividade e estabiliza<strong>do</strong>res<br />
dinâmicos)<br />
• 6) capacidade <strong>do</strong> paciente de se reabilitar
Fases da reabilitação
Primeira fase- PO imediato<br />
• Minimizar os efeitos da imobilização ,<br />
proteger a cirurgia são os ebjetivos e reduzir a<br />
<strong>do</strong>r e seu efeito inibi<strong>do</strong>r sobre a musculatura.<br />
• Realizar: mobilização protegida, isométricos<br />
submáximos, recursos analgésicos e antiinflamatórios.
Segunda fase<br />
• O objetivo é promover a mobilidade <strong>do</strong><br />
<strong>ombro</strong>.<br />
• ênfase: aumentar os movimentos fisiológicos,<br />
recuperação da artrocinemática, aumentar a<br />
força e o enduro.<br />
• Técnicas: mobilização articular,<br />
alongamentos, movimentos ativos, exercícios<br />
com resistência manual, controle<br />
neuromuscular.
Terceira fase<br />
• O objetivo é aumentar a força muscular,<br />
resistência e potência e aumentar a ação <strong>do</strong>s<br />
estabiliza<strong>do</strong>res.<br />
• Realizar: treinos funcionais, pliométricos,<br />
excêntricos, FNP, isotônicos.
Tipos mais comuns<br />
• Méto<strong>do</strong> Bankart<br />
• Méto<strong>do</strong> de desvio de cápsula
Méto<strong>do</strong> Bankart<br />
• Céu aberto: de 3-4 semanas a<strong>pós</strong> a capsula pode ser<br />
solicitada moderadamente em ABD e RE. Depois de 5-6<br />
semanas o <strong>ombro</strong> pode ser abduzi<strong>do</strong> 90 graus e então<br />
realiza RI e RE. Mobilidade passiva completa ocorre com<br />
8 semanas.Treinos mais agressivos de força com 10-12<br />
semanas. Em 6 meses volta ao esporte.<br />
• Artroscópica: é mais lenta pois os méto<strong>do</strong>s de fixação são<br />
menos eficazes. Obter mobilização passiva completa com<br />
10 semanas. Fortalecimento mais agressivo com 12-13<br />
semanas.
Desvio de cápsula<br />
• O programa é mais lento para a cápsula post.<br />
• Uso de tipóia ou imobiliza<strong>do</strong>r de 3-6 semanas<br />
• Recuperação da mobilidade passiva completa<br />
com 10-12 semanas.<br />
• Para o atleta a reabilitação é mais acelerada<br />
com uso de tipóia de 10-14 dias, exercícios<br />
isotônicos começam a<strong>pós</strong> 2 semanas, treinos<br />
mais agressivos de fortalecimento a<strong>pós</strong> 10-12<br />
semanas.
Tendinopatia
Tendinopatia e não<br />
tendinite<br />
Khan (1999)
Tendinose<br />
Tendinite<br />
Paratendinite<br />
Paratendinite com<br />
tendinose
Tendinite X tendinose<br />
• Tendinite: degeneração sintomática <strong>do</strong><br />
tendão com ruptura vascular e resposta<br />
inflamatória de reparo.<br />
• Tendinose: degeneração intratendínea. Com<br />
desorganização colágena, neovascularização e<br />
presença de nódulo palpável.<br />
• Paratendinite: inflamação <strong>do</strong> paratendão<br />
• Paratendinite com tendinose: degeneração<br />
intratendínea com inflamação <strong>do</strong> paratendão.
O <strong>tratamento</strong> é de<br />
acor<strong>do</strong> com o tipo<br />
de tendinopatia
Tendinose<br />
BASE <strong>do</strong> TRATAMENTO<br />
EXERCÍCIO EXCÊNTRICO
Tendinose<br />
Protocolo de Alfredson et al, 1998
Protocolo de Alfredson et al, 1998<br />
2 vezes ao dia, 7 dias por<br />
semana, por 12 semanas, numa<br />
intensidade de três séries de 15<br />
repetições.
Tendões mais acometi<strong>do</strong>s<br />
• Supraespinal<br />
• Subscapular<br />
• Infraespinal<br />
• Bíceps braquial
Bursites
ursite<br />
• Conceito: inflamação das bolsas ao re<strong>do</strong>r <strong>do</strong> <strong>ombro</strong>.<br />
• As mais acometidas: subacromial e subdeltóide que é um<br />
prolongamento da subacromial.<br />
• Segun<strong>do</strong> Bland (1977) a bursite subacromial é secundária<br />
a tendinite ou tenossinovite <strong>do</strong> MR ou bíceps. Neviaser<br />
(1987) afirma que a bursite primária só ocorre na gota,<br />
AR, infecções piogênicas e tuberculose.<br />
• O espessamento da busa e a perda da sua função<br />
perpetuam a degeneração <strong>do</strong> MR.
Bursite X tendinite<br />
• Tendinite: geralmente precede a bursite ou<br />
podem ocorrer juntas. Dor ao teste isométrico e<br />
ao estiramento <strong>do</strong> tendão. O movimento passivo<br />
e quase sempre possível.<br />
• Bursite: pode existir uma combinação de testes<br />
passivos e resisti<strong>do</strong>s positivos(difícil diagn).<br />
Pode existir arco <strong>do</strong>loroso e testes isométrico<br />
sem <strong>do</strong>r ou fraqueza (bursite crônica).<br />
• No <strong>tratamento</strong> a fricção <strong>do</strong> tendão e da bursa<br />
fibrótica elimina a bursite crônica.
Tendinite calcárea<br />
• De<strong>pós</strong>ito de sais de cálcio no manguito rota<strong>do</strong>r<br />
• No tendão <strong>do</strong> supraespinhal é mais comum (“zona crítica”)<br />
• Etiologia desconhecida<br />
• Mulheres 3:1 homem<br />
• Bilateralidade em 25 a 50% <strong>do</strong>s casos<br />
• 60% <strong>do</strong>s casos são assintomáticos<br />
• Reabsorvi<strong>do</strong>s ao longo <strong>do</strong> tempo<br />
• Tratamento cirúrgico é raro devi<strong>do</strong> à eficácia <strong>do</strong> <strong>tratamento</strong><br />
medicamentoso e fisioterapêutico.
SDM - Conceito<br />
É uma condição de <strong>do</strong>r muscular<br />
regional caracterizada pela ocorrência de<br />
bandas musculares tensas palpáveis, nas<br />
quais identificam-se pontos intensamente<br />
<strong>do</strong>lorosos, os PGs, que quan<strong>do</strong> estimula<strong>do</strong>s<br />
por palpação digital, ocasionam <strong>do</strong>r no<br />
local ou referida à distância<br />
YENG et al (2001)
SDM – Epidemiologia<br />
• Diferentes autores em diferentes estu<strong>do</strong>s<br />
atribuiram de 21-93% das <strong>do</strong>res regionalizadas<br />
como sen<strong>do</strong> de caráter miofascial (Travell et al -<br />
85%)<br />
• Maior prevalência entre 31-50 anos (população<br />
mais ativa)<br />
• Acomete mais o sexo feminino<br />
• Maior acometimento da região cervical, seguida<br />
pelo quadril, cintura escapular e região lombar
PONTOS GATILHOS (PGs)<br />
(trigger point)
Etiologia<br />
• Trauma<br />
• Overuse (DORT’s)<br />
• Sobrecarga Mecânica<br />
• Sobrecargas Posturais<br />
• Estresse Psicológico
SDM – Aspectos Clínicos<br />
• Dor muscular regional em peso, queimação ou<br />
latejamento<br />
• Banda muscular tensa palpável conten<strong>do</strong> PGs<br />
• Reprodução <strong>do</strong>s sintomas durante a<br />
compressão <strong>do</strong> PG<br />
• Ocorrência Reflexo de Contração Local (RCL)<br />
durante a compressão <strong>do</strong> PG
SDM – Aspectos Clínicos<br />
• Ausência de padrão de <strong>do</strong>r radicular ou<br />
neuropática<br />
• Parestesias ocasionais<br />
• Possível limitação da ADM<br />
• Possível redução da força muscular ao teste<br />
manual<br />
• Presença de PG satélites
DOR MIOFASCIAL<br />
• TEORIA DA CRISE ENERGÈTICA (Travell e<br />
Simons) E DA LESÃO TISSULAR.<br />
• O que explica a crise de energia?<br />
. Ausência de potenciais de ação<br />
. Ativação por sobrecarga<br />
. Sensibilização de nociceptores<br />
. Eficácia de técnicas de alongamento<br />
►Tratamento: alongamento, liberação miofascial,<br />
energia muscular, massagem por fricção,<br />
liberação por pressão, agulhamento.
SDM – Diagnóstico<br />
• História Clínica Detalhada (ANAMNESE)<br />
• Exame Físico<br />
• Exames Complementares
Músculos a serem pesquisa<strong>do</strong>s<br />
nas disfunções de <strong>ombro</strong><br />
• Subscapular<br />
• Infraespinal<br />
• Supraespinal<br />
• Deltóide<br />
• Grande <strong>do</strong>rsal<br />
• Re<strong>do</strong>n<strong>do</strong> maior<br />
• Trapézio superior<br />
• Levanta<strong>do</strong>r da escápula<br />
• Escaleno<br />
• Subclávio
Subscapular
infraespinal
supraespinal
deltóide
Grande <strong>do</strong>rsal
Re<strong>do</strong>n<strong>do</strong> maior
Trapézio superior
Levanta<strong>do</strong>r da escápula
escaleno
subclávio
Massagem reflexa
Movimentos acessórios e globais para a<br />
mobilização <strong>do</strong> <strong>ombro</strong>
Manobras<br />
osteopáticas para a<br />
cintura escapular
Disfunção em anterioridade<br />
da clavícula
Disfunção em superioridade<br />
da clavícula
Disfunção em rotação<br />
anterior
Disfunção em rotação<br />
posteior da clavícula
Disfunção supra-acromial da<br />
clavícula
Disfunção em anterioridade<br />
da cabeça umeral
Mobilização global da<br />
escápula
Liberação miofascial
Liberação miofascial
Massagem de fricção
Supraespinal
Infraespinal
Bíceps braquial porção longa
Subcapular
Controle <strong>do</strong><br />
movimento <strong>do</strong><br />
complexo <strong>do</strong> <strong>ombro</strong><br />
KINECT CONTROL<br />
. SARHMANN<br />
. V. JANDA<br />
. QUEESLAND (AUSTRÁLIA)
OBJETIVO<br />
ENTENDER E CORRIGIR O<br />
MOVIMENTO E A FUNÇÃO
TRATAMENTO<br />
TRATAMENTO LOCAL<br />
E<br />
TRATAMENTO GLOBAL
“É O QUE AS PESSOAS<br />
FAZEM DURANTE O<br />
DIA TODO QUE AS<br />
DESTROEM”<br />
SARHMANN
SISTEMA LOCOMOTOR<br />
SAUDÁVEL<br />
MOBILIDADE<br />
FORÇA<br />
ESTABILIDADE
CONTROLE MOTOR<br />
OSTEOLIGAMENTAR<br />
MUSCULOTENDÍNEO<br />
NEURAL<br />
Panjabi (1992)
O que é disfunção <strong>do</strong><br />
movimento<br />
RECRUTAMENTO INCORRETO<br />
PADRÃO DE MOVIMENTO INCORRETO
CEDIMENTO E<br />
RESTRIÇÃO<br />
DISFUNÇÃO DO MOVIMENTO
DIAGNÓSTICO DA<br />
DISFUNÇÃO DO<br />
MOVIMENTO<br />
• LUGAR DO CEDIMENTO – ORIGEM DO<br />
SINTOMA<br />
• DIREÇÃO DO CEDIMENTO – POSIÇÃO OU<br />
DIREÇÃO DOS MOVIMENTOS QUE<br />
PROVOCAM OS SINTOMAS
CLASSIFICAÇÃO DOS<br />
MÚSCULOS<br />
• ESTABILIZADORES LOCAIS<br />
• ESTABILIZADORES GLOBAIS<br />
• MOBILIZADORES GLOBAIS
ESTABILIZADORES LOCAIS<br />
• CONTROLAM A TRANSLAÇÃO<br />
ARTICULAR<br />
• ESTÃO SEMPRE ATIVOS EM TODAS AS<br />
DIREÇÕES DE MOVIMENTO<br />
• MUITO PROFUNDOS<br />
• APRESENTAM TIMMING<br />
ANTECIPATÓRIO
ESTABILIZADORES<br />
GLOBAIS<br />
• MENOS PROFUNDOS QUE OS EL<br />
• ALONGAMENTO EXCENTRICO OU<br />
ISOMÉTRICO PARA CONTROLAR A ADM<br />
DURANTE TODO O MOVIMENTO<br />
• ESPECÍFICO PARA A DIREÇÃO
MOBILIZADORES GLOBAIS<br />
• SÃO SUPERFICIAIS<br />
• EFICIENTES PARA GERAR FORÇA<br />
• ENCURTAMENTO CONCÊNTRICO PARA<br />
GERAR AMPLITUDE, FORÇA E<br />
VELOCIDADE
EM DISFUNÇÃO DO<br />
MOVIMENTO<br />
MG FAZEM PAPEL DE<br />
ESTABILIZADORES E EL PERDEM O<br />
TIMMING ANTECIPATÓRIO
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO<br />
DO CONTROLE DO<br />
MOVIMENTO<br />
• CONTROLE DA DIREÇÃO<br />
• CONTROLE DA TRANSLAÇÃO<br />
• CONTROLE DA AMPLITUDE<br />
• CONTROLE DA EXTENSIBILIDADE
Articulação escápulotorácica
Estabilidade dinâmica da<br />
escápula<br />
• Papel da escápula<br />
• Movimentos da escápula<br />
• Músculos estabiliza<strong>do</strong>res e mobiliza<strong>do</strong>res da<br />
escápula<br />
- estabiliza<strong>do</strong>res - mobiliza<strong>do</strong>res<br />
trapézio<br />
serrátil ant<br />
lev. da escápula<br />
rombóides<br />
peitoral menor
Articulação<br />
glenoumeral
Estabilidade estática e<br />
dinâmica
Estabilidade estática<br />
• Pressão negativa<br />
• Cápsula e ligamentos<br />
• Lábio glenoidal
Estabilidade dinâmica<br />
-estabiliza<strong>do</strong>res locais<br />
MR<br />
bíceps cabeça longa<br />
estabiliza<strong>do</strong>res globais<br />
re<strong>do</strong>n<strong>do</strong> maior<br />
deltóide<br />
córacobraquial<br />
bíceps CL<br />
MR
Mobiliza<strong>do</strong>res<br />
• Peitoral maior<br />
• Bíceps<br />
• Grande <strong>do</strong>rsal<br />
• Tríceps CL<br />
• Infraespinal e re<strong>do</strong>n<strong>do</strong> menor
Alinhamento ideal da<br />
escápula e úmero<br />
• Alada: to<strong>do</strong> bor<strong>do</strong> medial descola<strong>do</strong><br />
• Pseu<strong>do</strong>alada: apenas o ângulo inferior descol.<br />
• Espinha da escápula alinhada com T3 e projetar-se em<br />
T4<br />
• Angulo inferior alinha<strong>do</strong> com T7<br />
• Margem medial a 5 cm da coluna<br />
• Acrômio mais alto que o angulo superior<br />
• Espinha e clavícula anguladas cranialmente (teste <strong>do</strong> V).<br />
• Apenas 1/3 da cabeça umeral deve ficar descoberta
Propriocepção<br />
• É o mecanismo primário e fundamental para o<br />
controle motor.<br />
• A <strong>do</strong>r diminui a propriocepção<br />
• É afetada por aferencias anormais e fadiga<br />
• Quan<strong>do</strong> ruim a reabilitação é mais lenta e há maior<br />
chance de recidiva.<br />
• Necessita de supervisão durante o trabalho, sen<strong>do</strong><br />
que este parece ser feito com grande esforço.<br />
• Utilizar teste de equilibrio da bola com olhos<br />
fecha<strong>do</strong>s
Disfunções<br />
• Disfunções da escapulo-toracica tem origem<br />
miofascial<br />
• Disfunções da glenoumeral tem origem<br />
articular e miofascial
Teste cinético de<br />
rotação interna<br />
Diferenciação de problema escapular<br />
de problema GU.
Síndrome <strong>do</strong> impacto<br />
• Geralmente o problema é o controle dinâmico<br />
escapular<br />
• É fundamental recuperar: rotação superior da<br />
escápula, o timming GU e a translação<br />
inferior da GU.<br />
• Para a reabilitação <strong>do</strong> cedimento em<br />
translação da GU: recuperar a posição<br />
dinâmica da escápula e o equilíbrio dinâmico<br />
<strong>do</strong> MR e da cabeça longa <strong>do</strong> bíceps.
Análise <strong>do</strong> movimento ativo<br />
• Abdução <strong>do</strong> <strong>ombro</strong>: observar elevação<br />
escapular, <strong>do</strong>minância da R inferior,<br />
movimento escapular antes de 60 graus.<br />
• Flexão <strong>do</strong> <strong>ombro</strong>: observar excessiva elevação<br />
ou protração escapular<br />
• Abdução <strong>do</strong> <strong>ombro</strong>: observar o aparecimento<br />
de translação anterior ou inferior <strong>do</strong> úmero, a<br />
translação superior é mais difícil de ver.
Controle da translação<br />
escapular<br />
• Terapeuta de pé ao la<strong>do</strong> posiciona a escápula<br />
com as duas mãos.<br />
• Paciente de pé ou senta<strong>do</strong> deve fazer 2 x de 15<br />
segun<strong>do</strong>s sem rigidez de co-contração e sem<br />
substituições.<br />
• Tto: 10x10 segun<strong>do</strong>s.
Controle da translação GU<br />
• Terapeuta de pé ao la<strong>do</strong> traciona o braço <strong>do</strong><br />
paciente levemente e pede para fazer a<br />
coaptação.<br />
• Paciente em DD com 90 graus de abd e no<br />
plano escapular. Deve manter 2 x de 15<br />
segun<strong>do</strong> sem substituições e sem cocontrações.<br />
• Tto: 10x10 segun<strong>do</strong>s.
Controle da direção<br />
• Flexão : 90 graus sem mov escapular<br />
• Abdução: 60 graus sem mov escapular<br />
• Rot ext de pé: 45 graus sem mov escapular<br />
• Rot ext em DD: 90 graus sem mov escapular<br />
• Rot int em DD: 60 graus sem mov escapular<br />
• Tto: 15-20 repetições lentas
Controle da amplitude<br />
escapular<br />
• Serrátil anterior: pac de quatro apoios com<br />
escápula em posição neutra. Então protrair a<br />
escápula ao re<strong>do</strong>r da caixa torácica afastan<strong>do</strong><br />
o tronco da escápula. O angulo inferior deve<br />
chegar na linha axilar posterior. 2x15 seg.<br />
• Reabilitação: treino com theraband bilateral<br />
deita<strong>do</strong> ou senta<strong>do</strong> fazen<strong>do</strong> protração<br />
escapular. 10x10 seg.
Controle da amplitude<br />
escapular<br />
• Trapézio inferior: em DV com 120 graus de<br />
abd e escápula neutra. Levantar o braço com<br />
o movimento escapular. Elevar +/- 5 cm 2x<br />
de 15 seg.<br />
• Trapézio médio: em DV com 90 graus de abd<br />
e 90 graus de cotovelo (braço fora da maca) e<br />
escápula neutra. Deslocar a escápula em<br />
direção da coluna fican<strong>do</strong> a +/- 5cm 2x de 15<br />
seg.
Controle da amplitude da GU<br />
• Rotação externa: pac em DV com 90-90 de<br />
<strong>ombro</strong> e cotovelo, fazer a RE sem perder a<br />
posição escapular até 90 graus. Realizar 2 x<br />
de 15 seg.<br />
• Rotação interna: pac em DV com 90-90 de<br />
<strong>ombro</strong> e cotovelo, fazer a RI sem perder a<br />
posição escapular até 60 graus. Realizar 2 x<br />
de 15 seg.<br />
• Tto: 10x10segun<strong>do</strong>s.
Controle da extensibilidade<br />
• Os mobiliza<strong>do</strong>res globais devem permitir a<br />
ADM total através de extensibilidade<br />
suficiente para não causar cedimentos.
Controle da extensibilidade<br />
parâmetros normais<br />
• Trapézio superior: 45 graus de Flexão lat. cervical<br />
• Levanta<strong>do</strong>r da escápula: em DD flexionar a cervical,<br />
rodar e flexionar lateralmente. Se curto eleva o<br />
<strong>ombro</strong>.<br />
• Peitoral maior: em supino em 120 graus de abdução<br />
(esternal) e 90 graus de abdução (clavicular) – o<br />
braço deve cair na maca<br />
• Rombóides: senta<strong>do</strong> com 90 graus de flexão de<br />
<strong>ombro</strong> e 90 de cotovelo. Tocar os cotovelos e a<br />
escápula deve ficar neutra e AI na linha média<br />
axilar.
Controle da extensibilidade<br />
parâmetros normais<br />
• Peitoral menor: pac DD com uma mão o fisio estabiliza<br />
as costelas e aoutra empurra o coracóide. A margem<br />
posterior <strong>do</strong> acrômio deve tocar a maca.<br />
• Grande <strong>do</strong>rsal: pac DD curto em retroversão. O <strong>ombro</strong><br />
deve fazer 180 graus de flexão com fisio estabilizan<strong>do</strong> a<br />
borda lateral da escapula.<br />
• Infra e re<strong>do</strong>n<strong>do</strong> menor: DD com 90 de abd e 90 de<br />
cotovelo. Fisio estabiliza a coracóide e <strong>ombro</strong> deve fazer<br />
60 graus de RI.<br />
• Deltóide: de pé com rolo na axila. Aduzir até o braço<br />
tocar o tronco.
Dica para casa<br />
• Ativar os músculos prioritários da<br />
estabilidade durante as atividades funcionais<br />
com carga pequena e integrar nas atividades<br />
normais.<br />
• Sempre fazer o programa de manutanção.<br />
• Reprogramar a postura.
DIAGNÓSTICO<br />
DISFUNCIONAL<br />
ARTICULAR MIOFASCIAL<br />
CED<br />
RES
Bibliografia<br />
• ANDREWS, J.R.; HARRELSON,G.L.; WILK, K.E.<br />
Reabilitação física das lesões desportivas. 2 ed.<br />
Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2000.<br />
• HAMMER, W.I. Exame funcional <strong>do</strong>s teci<strong>do</strong>s<br />
moles e <strong>tratamento</strong> por méto<strong>do</strong>s manuais. 2 ed.<br />
Guanabara Koogan: Rio de JANEIRO, 2003.<br />
• KOSTOPOULOS, D.; RIZOPOULOS, K. The manual of<br />
trigger point and Myofascial Therapy. Slack:<br />
Thorofare, 2001.<br />
• LIPPERT, L.S. Cinesiologia clínica para<br />
fisioterapeutas. 3 ed. Guanabara Koogan: Rio de<br />
Janeiro, 2003.
Bibliografia<br />
• MAGEE, D.J. Avaliação músculoesquelética. 3 ed.<br />
Manole: Barueri, 2002.<br />
• MALONE, T.; MCPOIL, T.; NITZ, A.J. Fisioterapia em<br />
ortopedia e medicina no esporte. Santos: São<br />
Paulo, 2000.<br />
• NEUMANN, D.A. Cinesiologia <strong>do</strong> aparelho<br />
músculoesquelético: Fundamentos para a<br />
reabilitação física. Guanabara Koogan: Rio de<br />
Janeiro, 2006.<br />
• QUEF, B.; PAILHOUS, P. Osteopatia. Guanabara<br />
Koogan: Rio de Janeiro, 2003.
Bibliografia<br />
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síndromes de disfunção <strong>do</strong>s movimentos. Santos,<br />
São Paulo, 2005<br />
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disfunção miofascial: manual <strong>do</strong>s pontos<br />
gatilhos. 2 ed. Artmed: São Paulo, 2005.<br />
• SOUZA, M.Z. Reabilitação <strong>do</strong> Complexo <strong>do</strong> Ombro.<br />
Manole: Barueri, 2001.
Change language