Curso de Pos-Graduacao em Engenharia Eletrica e ... - UTFPR
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CENTRO FEDERAL DE EDUCACAO TECNOLOGICA DO PARANA<br />
<strong>Curso</strong> <strong>de</strong> <strong>Pos</strong>-<strong>Graduacao</strong> <strong>em</strong> <strong>Engenharia</strong> <strong>Eletrica</strong> e Informatica Industrial<br />
DISSERTACAO<br />
apresentada ao CEFET-PR<br />
para obtencao do titulo <strong>de</strong><br />
MESTRE EM CIENCIAS<br />
por<br />
ROSANGELA REQUI JAKUBIAK<br />
PROGRAMA DE GARANTIA DE QUALIDADE EM IMAGENS<br />
RADIOGRAFICAS E A IMPORTANCIA DA SENSITOMETRIA<br />
EM PROCESSADORAS AUTOMATICAS DE FILME<br />
Banca Examinadora<br />
Presi<strong>de</strong>nte e Orientador<br />
Prof. Dr. HUGO REUTERS SCHELIN<br />
Examinadores<br />
Prof. Dr. HUMBERTO GAMBA<br />
Prof. M.Sc. PAULO ROBERTO COSTA<br />
Prof. Dr. SERGEI PASCHUK<br />
(CEFET-PR)<br />
(CEFET-PR)<br />
(USP-SP)<br />
(CEFET-PR)<br />
Curitiba, 15 <strong>de</strong> maio <strong>de</strong> 1998<br />
I t
ROSANGELA REQUI JAKUBIAK<br />
PROGRAMA DE GARANTIA DE QUALIDADE EM IMAGENS RADIOGRAFICAS<br />
E A IMPORTANCIA DA SENSITOMETRIA EM PROCESSADORAS<br />
AUTOMATICAS DE FILMES<br />
Dissertacao apresentada ao <strong>Curso</strong> <strong>de</strong> Pas<br />
<strong>Graduacao</strong> <strong>em</strong> <strong>Engenharia</strong> <strong>Eletrica</strong> e Informatica<br />
Industrial do Centro Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Educacao<br />
Tecnologica do Parana como requisito parcial para<br />
a obtencao do titulo <strong>de</strong> "Mestre <strong>em</strong> Ciencias"- Area<br />
<strong>de</strong> Concentracao: <strong>Engenharia</strong> Biomedica.<br />
Orientador: Prof. Dr. Hugo Reuters Schelin<br />
Curitiba, maio <strong>de</strong> 1998
Jakubiak, Rosangela Requi, 1963<br />
Programa <strong>de</strong> garantia <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> imagens radiograficas e a<br />
importancia da sensiometria <strong>em</strong> processadoras automaticas <strong>de</strong> filme<br />
/ Rosangela Requi Jalcubiak --- Curitiba : CEFET-PR, 1998.<br />
18 f : ilust. ; 30 cm<br />
Orientador: Prof Dr.: Hugo Reuters Schelin<br />
Dissertacao (Mestrado) - Centro Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Educacao<br />
TecnolOgica do Parana. <strong>Curso</strong> <strong>de</strong> <strong>Pos</strong>-<strong>Graduacao</strong> <strong>em</strong> <strong>Engenharia</strong><br />
<strong>Eletrica</strong> e Informatica Industrial. Curitiba, 1998.<br />
1. Radiologia diagnostica. 2. Garantia <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong>. 3<br />
Sensiometria. I. Schelin, Hugo Reuters. II. Titulo.<br />
CDD: 616.0757<br />
CDU: 615.849
Ao meu esposo Douglas, pelo incentivo constante, enfatizando<br />
s<strong>em</strong>pre a importancia da conquista pessoal.<br />
Aos meus queridos pais Vergilio e Floripes pelo amor e<br />
<strong>de</strong>dicacao. E aos meus maiores tesouros e fonte <strong>de</strong> forcas para<br />
continuar: minhas filhas Raisa e Ingrid.
AGRADECIMENTOS<br />
0 hom<strong>em</strong> que trabalha so, dificilmente alcancard tudo o que <strong>de</strong>seja. Eu nao trabalhei<br />
so, e, certamente por isso, concluo este trabalho, s<strong>em</strong> esquecer <strong>de</strong> agra<strong>de</strong>cer aqueles que<br />
estiveram comigo nesta jornada.<br />
Agra<strong>de</strong>co o Professor Hugo, que al<strong>em</strong> <strong>de</strong> ser o orientador <strong>de</strong>sta dissertacao, foi qu<strong>em</strong><br />
me incentivou a retornar as salas <strong>de</strong> aula. Obrigada, eu comecaria tudo outra vez.<br />
Agra<strong>de</strong>co a Direcao-Geral, representada pelo Prof. Paulo A. Alessio, Coor<strong>de</strong>nacOes e<br />
Chefias do CEFET-PR, pelo apoio prestado durante a realizacao <strong>de</strong>ste trabalho.<br />
A Cintia, pelo gran<strong>de</strong> apoio na coleta <strong>de</strong> dados <strong>em</strong> um momento muito importante da<br />
minha vida: o nascimento da minha filha Ingrid.<br />
Aos bolsistas Danyel, Romir e Miguel. Agra<strong>de</strong>co nao apenas pela ajuda nas aquisicees<br />
<strong>de</strong> dados, mas pela simpatia e amiza<strong>de</strong>. Esta caminhada foi b<strong>em</strong> mais agradavel com voces<br />
por perto. Aos colegas do Laboratorio <strong>de</strong> Tomografia, Sergei, Joao Tilly e Hamilton, pelas<br />
gran<strong>de</strong>s dicas na informatica e tamb<strong>em</strong> pelos momentos <strong>de</strong> <strong>de</strong>scontracao.<br />
Agra<strong>de</strong>co ao Prof. Nilo Fortes Trevisan entao chefe do Departamento <strong>de</strong> Fisica por ter<br />
disponibilizado o t<strong>em</strong>po necessario para a realizacao <strong>de</strong>ste trabalho. Aos meus colegas do<br />
Departamento <strong>de</strong> Fisica, que participaram ativamente do meu trabalho assumindo parte das<br />
minhas aulas.<br />
A Denise, colega i<strong>de</strong>al para os momentos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sanimo. Mas voce e muito legal<br />
tamb<strong>em</strong> para as com<strong>em</strong>oracOes da vitoria. Valeu.<br />
Ao Dr. Arnolfo, por facilitar a realizacao <strong>de</strong>ste trabalho oferecendo a estrutura do<br />
Servico <strong>de</strong> Radiodiagnostico do HC-UFPR como nosso laboratorio <strong>de</strong> ensaios. A Jussara,<br />
iv
funcionaria administrativa do HC que assumiu com competencia a execucdo dos testes <strong>de</strong><br />
sensitometria. Aos medicos resi<strong>de</strong>ntes, pelas longas tar<strong>de</strong>s <strong>de</strong> analise <strong>de</strong> radiografias<br />
rejeitadas. A Eliane, ao Sr Alci<strong>de</strong>s, <strong>de</strong>mais tecnicos e administrativos do hospital, s<strong>em</strong> os<br />
quais seria impossivel a realizacao <strong>de</strong>ste trabalho.<br />
A Tania Furquim e ao Paulo Costa, pelas orientaceies e pelos materiais <strong>de</strong><br />
apoio. A Margot Schmidt, fisica da SESA-PR, por ter gentilmente cedido os instrumentos<br />
para os testes <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> nos equipamento <strong>de</strong> raios-X. A Rita Corte, pelo pioneirismo e pela<br />
inspiracao na realizacao <strong>de</strong>ste trabalho.<br />
Ao Rogerio Joronski e ao pessoal da <strong>em</strong>presa Mectronix, obrigado pelo apoio tecnico.<br />
E a todos aqueles que, mesmo tendo seus nomes omitidos, sab<strong>em</strong> que contribuiram<br />
para a realizacao <strong>de</strong>ste trabalho, o meu muito obrigado.<br />
v
SUMARIO<br />
LISTA DE FIGURAS<br />
LISTA DE TABELAS<br />
RESUMO<br />
ABSTRACT<br />
xi<br />
xiii<br />
xv<br />
xvii<br />
1 INTRODUcA0 1<br />
2 PROGRAMAS DE GARANTIA DE QUALIDADE EM IMAGENS<br />
RADIOGRAFICAS (PGQ) 7<br />
2.1 INTRODUc 'AO 7<br />
2.2 0 HISTORIC° DOS PROGRAMAS DE GARANTIA DE<br />
QUALIDADE EM IMAGENS RADIOGRAFICAS (PGQ) 7<br />
2.2.1 Objetivos dos PGQ 10<br />
2.3 A IMAGEM RADIOGRAFICA 12<br />
2.3.1 Qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> uma Imag<strong>em</strong> 12<br />
2.4 GARANTIA DE QUALIDADE EM RAIOS- X CONVENCIONAL 16<br />
2.4.1 Fatores que Afetam a Qualida<strong>de</strong> da Imag<strong>em</strong> 17<br />
2.5 CONTROLE E ANALISE DAS RADIOGRAFIAS REJEITADAS 20<br />
2.5.1 Causas <strong>de</strong> Rejeicao 21<br />
2.6 CONCLUSAO 22<br />
3 PROCESSAMENTO DE IMAGENS RADIOGRAFICAS<br />
(REVELAcA0) 23<br />
3.1 INTRODUcA0 23<br />
3.2 0 FILME RADIOGRAFICO 23<br />
3.3 A IMAGEM LATENTE 28<br />
3.3.1 Ecrans ou Telas Intensificadoras 31<br />
3.3.2 Fatores do filme que interfer<strong>em</strong> na qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong> radiografica 36<br />
3.4 0 PROCESSAMENTO DA IMAGEM (REVELAcA0) 42<br />
3.5 CONTROLE DE QUALIDADE EM PROCESSADORAS<br />
AUTOMATICAS DE FILMES 45<br />
vii
3.5.1 Controle <strong>de</strong> t<strong>em</strong>peratura 46<br />
3.5.2 Taxa <strong>de</strong> reabastecimento 46<br />
3.5.3 Sensitometria 47<br />
3.6 CAMARAS ESCURAS 49<br />
3.7 CONCLUSAO 50<br />
4 METODOLOGIA DE UM PGQ 51<br />
4.1 INTRODUcA0 51<br />
4.2 AVALIAcA0 INICIAL 51<br />
4.3 PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL 52<br />
4.4 ESTRATEGIAS DE TRABALHO 57<br />
4.5 CONCLUSAO 60<br />
5 ANALISE DAS RADIOGRAFIAS REJEITADAS E TESTES DE<br />
CONSTANCIA 61<br />
5.1 INTRODUcA0 61<br />
5.2 ANALISE DAS RADIOGRAFIAS REJEITADAS 61<br />
5.3 TESTES DE CONSTANCIA 69<br />
5.4 TREINAMENTO DE PESSOAL 70<br />
5.5 OUTRAS CAUSAS DE REJEICAo 71<br />
5.6 CONCLUSAO 72<br />
6 SENSITOMETRIA 73<br />
6.1 INTRODKAO 73<br />
6.2 PROCEDIMENTOS INICIAIS 73<br />
6.3 0 PROTOCOLO 73<br />
6.4 RESULTADOS INICIAIS 76<br />
6.5 RESULTADOS OBTIDOS APOS 16 MESES DE TESTES 79<br />
6.6 RESULTADOS TOTAIS DOS TESTES REALIZADOS 85<br />
6.7 CONCLUSAO 88<br />
7 CONCLUSAO 89<br />
7.1 PROPOSTAS PARA NOVOS TRABALHOS 92
ANEXO 1 TABELA PARA ANALISE DAS CAUSAS DE REJEICAO DE<br />
RADIOGRAFIAS 93<br />
ANEXO 2 PROCEDIMENTOS PARA A PREPARAcik0 DOS<br />
PRODUTOS QUIMICOS PARA PROCESSADORAS<br />
AUTOMATICAS DE FILMES 95<br />
ANEXO 3 PROTOCOLO PARA CONTROLE DE QUALIDADE EM<br />
PROCESSADORAS AUTOMATICAS DE FILMES 96<br />
ANEXO 4 PROTOCOLO PARA CONTROLE DE QUALIDADE<br />
PARA AVALIAC "Ao DE CONTATO ECRAN-FILME 101<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 103
LISTA DE FIGURAS<br />
Fig.1 Representacao esqu<strong>em</strong>atica da sequencia <strong>de</strong> formacdo da imag<strong>em</strong><br />
radiografica 2<br />
Fig.2 Principais fatores que afetam a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> uma imag<strong>em</strong> 15<br />
Fig.3 Avaliacdo <strong>de</strong> contato ecran-filme 19<br />
Fig.4 Secao <strong>de</strong> um filme radiografico, on<strong>de</strong> a <strong>em</strong>ulsdo cont<strong>em</strong> a informacdo<br />
diagnostica 25<br />
Fig.5 Microfotografia dos cristais triangulares <strong>de</strong> haleto <strong>de</strong> prata na <strong>em</strong>ulsao<br />
<strong>de</strong> um filme 27<br />
Fig.6 0 raio dos ions bromo e iodo sdo diferentes. Isto causa uma tensao na<br />
estrutura do cristal e os ions <strong>de</strong> prata migram para posiciies aleatorias<br />
intersticiais 29<br />
Fig.7 Corte seccional <strong>de</strong> um ecran, mostrando suas quatro principais camadas 32<br />
Fig.8 Diferencas entre os espectros <strong>de</strong> <strong>em</strong>issao entre um filme ver<strong>de</strong> e um<br />
azul 34<br />
Fig.9 Curva caracteristica <strong>de</strong> um filme radiografico, mostrando a regiao <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s uteis para imagens radiograficas 38<br />
Fig.10 Esqu<strong>em</strong>a basico <strong>de</strong> uma processadora automatica <strong>de</strong> filmes, on<strong>de</strong> o filme<br />
passa atraves dos tanques, conduzidos por rolos 41<br />
Fig.11 Analise das modificac5es da curva caracteristica com variacoes do<br />
t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> processamento e da t<strong>em</strong>peratura do revelador 42<br />
Fig.12 Filme utilizado para o teste sensitometrico diario 56<br />
Fig.13 Analise do indice <strong>de</strong> rejeicdo durante a aplicacdo do PGQ 62<br />
Fig.14 Percentual <strong>de</strong> filmes nao expostos entre mai/96 a <strong>de</strong>z/97 65<br />
Fig.15 Radiografias totalmente veladas entre mai/96 a <strong>de</strong>z/97 67<br />
Fig.16 Percentual <strong>de</strong> radiografias i<strong>de</strong>ntificadas. entre mai/96 a <strong>de</strong>z/97 68<br />
Fig.17 Resultado do teste sensitometrico realizado na P K (II) <strong>em</strong> agoset/96<br />
78<br />
Fig.18 Resultado do teste sensitometrico realizado na P K (II) <strong>em</strong> <strong>de</strong>z/97 81<br />
xi
Fig.19 Resultado do teste sensitometrico realizado durante o periodo <strong>de</strong><br />
utilizacao <strong>de</strong> produtos quimico <strong>de</strong> marcas diferentes, <strong>em</strong> set/97 84<br />
Fig.20 Comportamento medio dos parametros das combinacoes filmes/<br />
produtos quimicos utilizados durante o PGQ 87<br />
xii
xiv
xvi
LISTA DE TABELAS<br />
Tabela 1 COMPARAcA0 DO EFEITO FOTOGRAFICO DE 1000 FOTONS DE<br />
RAIOS-X COM E SEM ECRANS 32<br />
Tabela 2 PROPRIEDADES FiSICAS DE ALGUNS FOSFOROS 36<br />
Tabela 3 CADEJA DE GERAcA0 DA IMAGEM RADIOGRAFICA 47<br />
Tabela 4 CAUSAS DE REJEIc;k0 AVALIADAS NUM LOTE DE 1476<br />
RADIOGRAFIAS, maio/96 64<br />
Tabela 5 CAUSAS DE REJEIcA0 POR ERROS TECNICOS, AVALIADAS<br />
NUM LOTE DE 844 RADIOGRAFIAS <strong>de</strong>z/97 71<br />
Tabela 6 OUTRAS CAUSAS DE REJEIcAO <strong>de</strong>z/97 71<br />
Tabela 7 LINHA DE BASE DAS PROCESSADORAS - 12 A 16 DE AGOSTO/96 75<br />
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS<br />
EUR<br />
HC-UFPR<br />
ICRP<br />
IEC<br />
NCRP<br />
OMS<br />
OPAS<br />
PGQ<br />
SESA-PR<br />
SR<br />
European Gui<strong>de</strong>lines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic<br />
Images<br />
Hospital <strong>de</strong> Clinicas da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral do Parana<br />
International Commission on Radiological Protection<br />
International Eletrotechnical Commission<br />
National Council on Radiation Protection and Measur<strong>em</strong>ents<br />
Organizacao Mundial <strong>de</strong> San<strong>de</strong><br />
Organizacao Pan-Americana <strong>de</strong> Sau<strong>de</strong><br />
Programas <strong>de</strong> Garantia <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong><br />
Secretaria <strong>de</strong> Estado da Sail<strong>de</strong> do Parana<br />
Servico <strong>de</strong> Radiodiagnostico
MINISTERIO DA EDUCA.00 E DO DESPORTO<br />
CENTRO FEDERAL DE EDUCAcA0 TECNOLOGICA DO PARANA<br />
CURSO DE POS-GRADKAO EM ENGa ELETRICA E INFORMATICA INDUSTRIAL<br />
" Programa <strong>de</strong> Garantia <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Imagens<br />
Radiograficas e a Importancia da Sensitometria <strong>em</strong><br />
Processadoras Automaticas <strong>de</strong> Filmes. "<br />
por<br />
ROSANGELA REQUI JAKUBIAK<br />
Esta Dissertacao foi apresentada no dia 15 <strong>de</strong> Maio <strong>de</strong> 1998, como requisito parcial<br />
para a obtencao do titulo <strong>de</strong> MESTRE EM CIENCIAS - Area <strong>de</strong> Concentracao: <strong>Engenharia</strong><br />
Biomedica . Aprovada pela Banca Examinadora composta pelos professores:<br />
fait, j\/__<br />
Prof. Dr. HUGO REUTERS SCHELIN<br />
(Orientador — CEFET-PR)<br />
Prof. . UMBE TO GAMBA<br />
(CEFET-PR)<br />
Prof. Dr. SERGEI A. PASCHUK<br />
(CEFET-PR )<br />
Visto e aprovado para impressAo:<br />
Prof. Dr. Hypolito Jose Kalinowski<br />
(Coor<strong>de</strong>nador do CPGEI)
cseFET-?<br />
originais fornecidos pelo autor
RESUMO:<br />
Um Programa <strong>de</strong> Controle e Garantia <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Imagens Radiograficas foi<br />
implantado no Servico <strong>de</strong> Radiodiagnostico do Hospital <strong>de</strong> Clinicas da UFPR. 0 objetivo<br />
<strong>de</strong>stes programas e a garantia <strong>de</strong> que as imagens medicas geradas tenham uma alta qualida<strong>de</strong>,<br />
possibilitando diagnosticos mais precisos, e gerando assim, melhores cuidados ao paciente,<br />
com reducao da dose <strong>de</strong> exposicao. Com a analise das radiografias rejeitadas foi possivel<br />
estabelecer as causas <strong>de</strong> perdas das radiografias, assim como i<strong>de</strong>ntificar quais eram os setores<br />
da ca<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> producao da imag<strong>em</strong> que apresentavam os maiores probl<strong>em</strong>as. Constatou-se<br />
que as maiores causas <strong>de</strong> rejeicao eram filmes muito claros (36%) e filmes muito escuros<br />
(25,7%), seguidas <strong>de</strong> mau posicionamento do paciente (10,9%). A partir <strong>de</strong>sta analise uma<br />
estrategia <strong>de</strong> trabalho foi <strong>de</strong>finida. Um Protocolo para Controle <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Processadoras<br />
Automaticas <strong>de</strong> Filmes foi instalado, assegurando a qualida<strong>de</strong> do ultimo passo na formacao<br />
da imag<strong>em</strong>. 0 Protocolo consta dos procedimentos necessarios para garantir que a imag<strong>em</strong><br />
gerada nao seja <strong>de</strong>gradada no momento da revelacao do exame. Os testes <strong>de</strong> sensitometria<br />
mostraram-se um eficiente instrumento para a manutencao da qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong>,<br />
i<strong>de</strong>ntificando processadoras com probl<strong>em</strong>as. Obteve-se tamb<strong>em</strong> uma significativa reducao<br />
<strong>de</strong> custos, com a diminuicao do percentual <strong>de</strong> rejeicao <strong>de</strong> radiografias, <strong>de</strong> 20% para 8,5% <strong>em</strong><br />
20 meses.<br />
PALAVRAS - CHAVE<br />
Garantia <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> / Radiologia Diagnostica / Qualida<strong>de</strong> das Imagens / Sensitometria.<br />
A.REA/SUB AREA DE CONHECIMENTO<br />
Fisica Atomica e Molecular (1.05.05.00)/ <strong>Engenharia</strong> Biomedica (3.13.02.00)<br />
1996<br />
N°: 132
RESUMO<br />
Um Programa <strong>de</strong> Controle e Garantia <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Imagens Radiograficas foi<br />
implantado no Servico <strong>de</strong> Radiodiagn6stico do Hospital <strong>de</strong> Clinicas da UFPR. 0 objetivo<br />
<strong>de</strong>stes programas é a garantia <strong>de</strong> que as imagens medicas geradas tenham uma alta<br />
qualida<strong>de</strong>, possibilitando diagnosticos mais precisos, e gerando assim, melhores cuidados<br />
ao paciente, corn reducao da dose <strong>de</strong> exposicdo. Com a analise das radiografias rejeitadas<br />
foi possivel estabelecer as causas <strong>de</strong> perdas das radiografias, assim como i<strong>de</strong>ntificar quais<br />
eram os setores da ca<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> producao da imag<strong>em</strong> que apresentavam os maiores<br />
probl<strong>em</strong>as. Constatou-se que as maiores causas <strong>de</strong> rejeicao eram filmes muito claros<br />
(36%) e filmes muito escuros (25,7%), seguidas <strong>de</strong> mau posicionamento do paciente<br />
(10,9%). A partir <strong>de</strong>sta analise uma estrat, gia <strong>de</strong> trabalho foi <strong>de</strong>finida. Um Protocolo<br />
para Controle <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Processadoras Automaticas <strong>de</strong> Filmes foi instalado,<br />
assegurando a qualida<strong>de</strong> do ultimo passo na formacao da imag<strong>em</strong>. 0 Protocolo consta dos<br />
procedimentos necessarios para garantir que a imag<strong>em</strong> gerada nao seja <strong>de</strong>gradada no<br />
momento da revelacao do exame. Os testes <strong>de</strong> sensitometria mostraram-se urn eficiente<br />
instrumento para a manutencao da qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong>, i<strong>de</strong>ntificando processadoras<br />
coin probl<strong>em</strong>as. Obteve-se tamb<strong>em</strong> uma significativa reducao <strong>de</strong> custos, corn a<br />
diminuicao do percentual <strong>de</strong> rejeicao <strong>de</strong> radiografias, <strong>de</strong> 20% para 8,5% <strong>em</strong> 20 meses.<br />
xii
ABSTRACT<br />
A Quality Assurance Program in Diagnostic Imaging was installed in the Hospital <strong>de</strong><br />
Clinicas da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral do Parana. The aim of the program is to ensure better<br />
images generation, facilitating accurate diagnostics, and better medical care to the patient,<br />
with the minimization of the radiation exposure. In the reject - repeat analysis it was possible<br />
to establish the cause of radiographic loses, so as to i<strong>de</strong>ntify the parts of the image generation<br />
that had most of the probl<strong>em</strong>s. The biggest reject causes was: films too light (36%) and films<br />
too dark (25,7%), following the bad patient positioning (10,9%). A work strategy was then<br />
<strong>de</strong>termined. A Protocol for Quality Control in Automatic Film Processors was installed, to<br />
ensure the last step in image formation. The Protocol has all the required procedures to ensure<br />
that the image isn't <strong>de</strong>gra<strong>de</strong>d at the moment of the exam processing. The sensitometric tests<br />
showed to be an efficient instrument for the maintenance of image quality, and for probl<strong>em</strong>s<br />
in the film processors i<strong>de</strong>ntification. It also showed a substantial cost reduce with the drop in<br />
the percentage of radiographic retakes from 20% to 8,5% in 20 months.<br />
xvii
CAPITULO 1<br />
INTRODUCAO<br />
Historicamente, as primeiras radiografias eram feitas por fotografos ou por medicos,<br />
cujo hobby era a fotografia. A radiografia era consi<strong>de</strong>rada urn ramo da fotografia. Os materiais<br />
utilizados como base para as radiografias eram aqueles que os fotOgrafos radiologistas tinham<br />
disponiveis e ja estavam acostumados a trabalhar. No entanto, houve o reconhecimento das<br />
<strong>de</strong>ficiencias <strong>de</strong>stes produtos. Em <strong>de</strong>z<strong>em</strong>bro <strong>de</strong> 1896, surgiu o primeiro papel <strong>de</strong>signado<br />
especificamente para use <strong>de</strong> raios-X. 0 <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> novos produtos quimicos, novos<br />
materiais para base <strong>de</strong>stas radiografias e o melhoramento das tecnicas <strong>de</strong> revelacao tornaram o<br />
processo radiografico mais eficiente e acurado.<br />
Um dos principais objetivos do radiodiagnostico é a obtencao <strong>de</strong> radiografias <strong>de</strong> otima<br />
qualida<strong>de</strong> corn a menor exposicao possivel do paciente, permitindo ao especialista uma<br />
avaliacao nao invasiva das estruturas anatomicas contidas no exame. A figura 1 mostra quais<br />
sao as etapas para a producao <strong>de</strong> uma radiografia. A producao <strong>de</strong> uma imag<strong>em</strong> corn qualida<strong>de</strong><br />
diagnostica <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> todas estas etapas. Para <strong>de</strong>terminar os parametros relacionados corn a<br />
exposicao, por ex<strong>em</strong>plo, é necessario que sejam consi<strong>de</strong>rados fatores como o volume do corpo<br />
e a regiao a ser examinada. Em relacao ao equipamento <strong>de</strong> raios-X, a padronizacao <strong>de</strong> tecnica<br />
<strong>de</strong> operacalo permite a reproducao dos parametros <strong>de</strong> exposicdo, tais como a tensao <strong>de</strong><br />
operacao do tubo, t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> exposicao e corrente eletrica. Fatores geometricos como<br />
perpendicularida<strong>de</strong> do eixo central do feixe e coinci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> campos luminosos e <strong>de</strong> raios-X<br />
tamb<strong>em</strong> <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser consi<strong>de</strong>rados.<br />
A existencia <strong>de</strong> variabilida<strong>de</strong>s e flutuacoes no processamento da imag<strong>em</strong> radiografica,<br />
que é uma das fases mais sensiveis da ca<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> producao da imag<strong>em</strong>, po<strong>de</strong> contribuir<br />
substancialmente para o aumento <strong>de</strong> dose no paciente. Se o filme nao for armazenado,
2<br />
manipulado e revelado a<strong>de</strong>quadamente o controle das outras etapas envolvidas na producao da<br />
imag<strong>em</strong> sera° <strong>de</strong> pouco valor.<br />
EXAME<br />
RADIOGRAFICO<br />
EXPOSIcA0<br />
PROCESSAMENTO DA<br />
IMAGEM LATENTE<br />
IMAGEM VISiVEL<br />
NAO<br />
DIAGNOSTICO<br />
POSSiVEL?<br />
LAUDO<br />
SIM<br />
Figura 1 - Representacao esqu<strong>em</strong>atica da sequencia <strong>de</strong> formacao da imag<strong>em</strong> radiografica.<br />
A Organizacao Internacional <strong>de</strong> Normalizacao (ISO) <strong>de</strong>finiu, ha cerca vinte anos, a<br />
garantia <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> como sendo todas as ativida<strong>de</strong>s planejadas <strong>de</strong> forma a criar uma<br />
sist<strong>em</strong>atica necessaria a inspirar a confianca suficiente <strong>em</strong> uma estrutura que oferece um<br />
servico. Em relacao radiologia diagn6stica, a Organizacao Pan-Americana <strong>de</strong> Sal1<strong>de</strong><br />
(OPAS)/ Oficina Regional da Organizacao Mundial <strong>de</strong> Sau<strong>de</strong> (OMS) estabelece que a<br />
garantia <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> e um instrumento que, atraves do estabelecimento <strong>de</strong> politicas e<br />
procedimentos <strong>de</strong> revisao, visa assegurar que os exames realizados <strong>em</strong> um <strong>de</strong>partamento <strong>de</strong><br />
radiologia sejam a<strong>de</strong>quados ao probl<strong>em</strong>a clinico. Que as condicaes <strong>de</strong> realizacao <strong>de</strong>stes<br />
exames estejam <strong>de</strong> acordo com protocolos clinicos ja aceitos, com pessoal qualificado, com
3<br />
equipamentos funcionando a<strong>de</strong>quadamente, com a satisfacao do paciente e do medico<br />
solicitante do exame, com condicOes seguras e com um custo minim°.<br />
Um Programa <strong>de</strong> Garantia <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> e a seguranca <strong>de</strong> que as imagens medicas<br />
geradas estardo providas da mais alta qualida<strong>de</strong> e com todos os cuidados dispensados ao<br />
paciente. E um novo conceit° que representa a essencia da etica da pratica medica. Sendo<br />
assim, estabelec<strong>em</strong>-se procedimentos sist<strong>em</strong>aticos para garantir, consistent<strong>em</strong>ente, uma boa<br />
qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong> e propiciar ao medico condicOes maximas para uma interpretacdo<br />
precisa da imag<strong>em</strong> obtida.<br />
0 objetivo <strong>de</strong>ste trabalho <strong>de</strong>senvolver e implantar um Programa <strong>de</strong> Garantia <strong>de</strong><br />
Qualida<strong>de</strong> (PGQ) para Servicos <strong>de</strong> Radiologia, para melhorar e manter a qualida<strong>de</strong><br />
diagnOstica das imagens radiologicas. Para que isto aconteca necessario que exista, al<strong>em</strong> <strong>de</strong><br />
um acompanhamento sist<strong>em</strong>atico <strong>de</strong> todas as etapas <strong>de</strong> producao <strong>de</strong> uma radiografia, um<br />
completo dominio <strong>de</strong> todos os procedimentos <strong>de</strong> manutencao dos equipamentos.<br />
0 PGQ <strong>de</strong>senvolvido neste trabalho, foi implantado no Hospital <strong>de</strong> Clinicas da UFPR<br />
(HC), e todas as etapas da producao <strong>de</strong> radiografias, foram minuciosamente acompanhadas,<br />
visando garantir a qualida<strong>de</strong> diagn6stica das imagens, reducao <strong>de</strong> custos e otimizacao da dose<br />
<strong>de</strong> radiacao recebida pelo paciente. A estrategia <strong>de</strong> trabalho foi <strong>de</strong>finida apos a analise <strong>de</strong> um<br />
lote <strong>de</strong> radiografias rejeitadas, on<strong>de</strong> foi possivel i<strong>de</strong>ntificar quais dos setores envolvidos na<br />
producao da imag<strong>em</strong> apresentavam os maiores probl<strong>em</strong>as. De acordo com a metodologia <strong>de</strong><br />
trabalho adotada, atraves <strong>de</strong> uma analise pormenorizada <strong>de</strong>stas rejeicoes, e possivel obter a<br />
relacao entre o impacto causado pela introducao do Programa <strong>de</strong> Garantia <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> no<br />
setor da producao da imag<strong>em</strong>, com a taxa <strong>de</strong> radiografias rejeitadas no mesmo period°<br />
(GOLDMAN & BEECH, 1979).<br />
0 Setor <strong>de</strong> Radiodiagnostico (SR), do HC, e um servico <strong>de</strong> gran<strong>de</strong> porte e conta com<br />
33 funcionarios administrativos, 20 medicos, 9 medicos resi<strong>de</strong>ntes e 39 tecnicos <strong>de</strong> raios-X.<br />
<strong>Pos</strong>sui 11 salas para exames <strong>de</strong> radiodiagnostico convencional. A seguir apresentada a<br />
relacao <strong>de</strong> equipamentos por sala, acompanhados <strong>de</strong> informacOes a respeito dos aparelhos,
4<br />
fornecidas pela administracao do servico, assim como os pareceres das equipes <strong>de</strong><br />
manutencao <strong>de</strong>stes equipamentos.<br />
Sala 01- Comando Gerador <strong>de</strong> Alta Frequencia para Raios-X - marca DINAR AF 500.<br />
Aparelho <strong>em</strong> condicaes satisfatorias <strong>de</strong> uso.<br />
Sala 02 - Aparelho TILTIX 750 CGR (750 mA/150kV) com fluoroscopia, utilizado<br />
para exames simples. Aparelho <strong>em</strong> condicao regular, apresentando <strong>de</strong>feitos intermitentes.<br />
Sala 03 - Aparelho TILTIX 750 CGR (750 mA/150 kV) corn fluoroscopia, utilizado<br />
para exames simples. Aparelho <strong>em</strong> condicao regular, apresentando <strong>de</strong>feitos intermitentes.<br />
Sala 04 - Aparelho <strong>de</strong> raios-X PHILIPS MEDIOP DLX 500 mA/125 kV max., corn<br />
fluoroscopia, utilizado para exames simples. Aparelho mais antigo do SR, mais <strong>de</strong> trinta anos<br />
<strong>de</strong> uso ( condicao <strong>de</strong> funcionamento do equipamento nao fornecida).<br />
Sala 05 -CONJUNTO RADIOLOGICO MEDICOR 800 mA, corn mesa <strong>de</strong> comando<br />
NEODIAGNOMAX, completo, corn todos os acessorios; 500 mA/ 150 kV max. Muito pouco<br />
utilizado. Instalado <strong>em</strong> 1993, apos uma cloaca() via MEC. Apresenta baixo rendimento.<br />
Sala 06 - Aparelho <strong>de</strong> raios-X SIEMENS TRIDOROS 5S CRANIOGRAFO (mesa <strong>de</strong><br />
Comando HELIOPHOS 5S), 750 mA/ 150 kV max. Utilizado para exames simples. Aparelho<br />
<strong>em</strong> condicao regular , apresentando muitos <strong>de</strong>feitos, mais <strong>de</strong> vinte anos <strong>de</strong> uso.<br />
Sala 07- Aparelho <strong>de</strong> raios-X HELIOPHOS 5S, 800 mA/ 150 kV max. Utilizado para<br />
exames radiolOgicos simples e Urografia Excretora (exame radiologico contrastado). Instalado<br />
<strong>em</strong> 1992, apos uma doacdo via Secretaria da Sail<strong>de</strong>, mas ja tern mais <strong>de</strong> <strong>de</strong>z anos <strong>de</strong> uso.<br />
Apresenta rendimento regular.
5<br />
Sala 08 - Aparelho <strong>de</strong> raios-X hUngaro MEDICOR, mo<strong>de</strong>lo EDR 750 (500 mA/ 110<br />
kV max.). Utilizado especificamente para exames radiologicos pediatricos. <strong>Pos</strong>sui mais <strong>de</strong> 15<br />
anos <strong>de</strong> uso ( condicao <strong>de</strong> funcionamento do equipamento nao fornecida).<br />
Sala 09 - CONJUNTO RADIOLOGICO MEDICOR 800 mA, com mesa <strong>de</strong> comando<br />
NEODIAGNOMAX, completo, com todos os acessOrios; 500 mA/ 150 kV max. Utilizado<br />
para exames radiolOgicos simples e Urografia Excretora (exame radiologico contrastado).<br />
Instalado <strong>em</strong> 1993, ap6s uma cloaca° via MEC. Apresenta baixo rendimento.<br />
Sala 10 - Aparelho <strong>de</strong> raios-X FUTURALIX 1500 - CGR, 1250 mA/ 150 kV max,<br />
com fluoroscopia. Sala com telecomandada. Utilizada para exames radiologicos<br />
especializados contrastados, como: Mielografia, Seriografia, Histerossalpinografia,<br />
Uretrocistografia, etc. Aparelho muito utilizado, <strong>em</strong> torno <strong>de</strong> 10h/ dia. Rendimento regular.<br />
<strong>Pos</strong>sui mais <strong>de</strong> 10 anos <strong>de</strong> uso.<br />
Sala 11- Aparelho <strong>de</strong> raios-X FUTURALIX 1500 - CGR, 1250 mA/ 150 kV max, com<br />
fluoroscopia. Sala com telecomandada. Utilizada para exames radiologicos especializados<br />
contrastados. Aparelho muito utilizado, <strong>em</strong> torno <strong>de</strong> 10h/ dia. Rendimento regular. <strong>Pos</strong>sui<br />
mais <strong>de</strong> 10 anos <strong>de</strong> uso.<br />
0 SR t<strong>em</strong> tamb<strong>em</strong> 14 equipamentos 'novels, que sao utilizados para os exames nos<br />
leitos, <strong>em</strong> pacientes que nao po<strong>de</strong>m ser r<strong>em</strong>ovidos. <strong>Pos</strong>sui 4 processadoras automaticas,<br />
dispostas <strong>em</strong> duas camaras escuras, da seguinte forma:<br />
Camara I - Duas processadoras SAKURA (S(1) e S(2)), apresentando rendimento<br />
regular <strong>de</strong>vido ao uso permanente. Ja foram restauradas, mas mesmo assim apresentam<br />
diversos probl<strong>em</strong>as.<br />
Camara II - Duas processadoras KODAK M6 (K(I) e K(II)), apresentando rendimento<br />
regular <strong>de</strong>vido ao uso permanente. Ja foram restauradas, mas mesmo assim apresentam<br />
diversos probl<strong>em</strong>as.
6<br />
Uma caracteristica particular do SR, do HC, é que exist<strong>em</strong> 4 funcionarios que<br />
trabalham exclusivamente nas camaras escuras. Estas pessoas sao <strong>de</strong>ficientes visuais, e por<br />
isso nao precisam utilizar as lampadas <strong>de</strong> seguranca das camaras durante o trabalho. Isto reduz<br />
a probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> haver alteracOes nos valores <strong>de</strong> base mais veu do filme pelo use<br />
ina<strong>de</strong>quado <strong>de</strong>ssas lampadas.<br />
etapas:<br />
A metodologia adotada para a implantacao do PGQ abrangeu as seguintes<br />
• Participacao nas reuniOes entre os tecnicos e a chefia do Servico <strong>de</strong> Radiologia (SR) do<br />
Hospital <strong>de</strong> Clinicas da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral do Parana (HC - UFPR).<br />
• Analise das radiografias rejeitadas.<br />
• Avaliacao dos equipamentos <strong>de</strong> raios X.<br />
• Acompanhamento <strong>de</strong> todas as etapas do processo <strong>de</strong> revelacao.<br />
• Desenvolvimento do Protocolo para PCQ <strong>em</strong> Processadoras Automaticas <strong>de</strong> Filmes<br />
• Implantacao do Protocolo.<br />
Assim, no capitulo 2, sera apresentada a importancia na obtencao <strong>de</strong> imagens corn<br />
qualida<strong>de</strong> diagnostica e consi<strong>de</strong>racOes sobre os fatores que po<strong>de</strong>m interferir na sua<br />
manutencao. No capitulo 3, <strong>de</strong>staca-se o processo <strong>de</strong> formacao da imag<strong>em</strong> no filme<br />
radiografico. Discut<strong>em</strong>-se os fatores que po<strong>de</strong>m ocasionar a <strong>de</strong>gradacao do contraste<br />
necessario a formacao da imag<strong>em</strong>, o que po<strong>de</strong> ocasionar uma reducao na sua qualida<strong>de</strong>. Sera<br />
feito um tratamento <strong>de</strong>talhado do processo <strong>de</strong> revelacao e da importancia do acompanhamento<br />
criterioso <strong>de</strong>sta parte da ca<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> geracao da imag<strong>em</strong>. No capitulo 4, <strong>de</strong>staca-se a<br />
metodologia utilizada para a implantacao do PGQ, juntamente corn os equipamentos<br />
utilizados para a tomada <strong>de</strong> dados. 0 capitulo 5 apresenta os resultados obtidos corn a analise<br />
das radiografias rejeitadas durante o PGQ e testes <strong>de</strong> constancia, i<strong>de</strong>ntificando probl<strong>em</strong>as e<br />
buscando possiveis solucties. No capitulo 6, serao apresentados os testes sensitometricos<br />
realizados nas processadoras autornaticas <strong>de</strong> filmes, procurando assegurar a manutencao da<br />
qualida<strong>de</strong> diagn6stica da imag<strong>em</strong> no processo <strong>de</strong> revelacao, corn a introducao <strong>de</strong> um<br />
Protocolo. No capitulo 7, estao as conclusOes e perspectivas para trabalhos futuros.
7<br />
CAPiTULO 2<br />
PROGRAMAS DE GARANTIA DE QUALIDADE<br />
EM IMAGENS RADIOGRAFICAS (PGQ)<br />
2.1 INTRODU00<br />
Este capitulo relata a importancia do <strong>em</strong>prego dos raios-X para diagnOsticos medicos,<br />
assim como a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> obtencao <strong>de</strong> imagens <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> diagnOstica. Serdo <strong>de</strong>scritos, a<br />
seguir, os passos requeridos para a formacao da imag<strong>em</strong> e os criterios que <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser<br />
observados para obte-la.<br />
2.2 0 HISTORICO DOS PROGRAMAS DE GARANTIA DE QUALIDADE EM IMAGENS<br />
RADIOGRAFICAS (PGQ)<br />
Durante uma reunido da Organizacao Mundial <strong>de</strong> Sad<strong>de</strong> (OMS), ocorrida <strong>em</strong><br />
Nurenberg - Al<strong>em</strong>anha, <strong>em</strong> 1979, foi sugerida a adocao <strong>de</strong> Programas <strong>de</strong> Controle e Garantia<br />
<strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> radiologia diagnostica <strong>em</strong> todos os paises, objetivando a melhoria da<br />
qualida<strong>de</strong> diagnOstica e a reducao <strong>de</strong> custos.<br />
A obtencao <strong>de</strong> imagens <strong>de</strong> melhor qualida<strong>de</strong> facilita os diagnOsticos e <strong>de</strong>cisOes<br />
terapeuticas, beneficiando rid° apenas a sad<strong>de</strong> dos pacientes consi<strong>de</strong>rados individualmente,<br />
como tamb<strong>em</strong> o estado geral da sad<strong>de</strong> da populacdo (OPAS, 1984).<br />
A otimizacao da qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong> <strong>em</strong> procedimentos radiologicos e a razao mais<br />
importante para a aplicacdo <strong>de</strong>stes programas, com atencao especial a performance dos
8<br />
equipamentos envolvidos. Entre um exame e outro é necessario assegurar-se da<br />
reprodutibilida<strong>de</strong> do feixe <strong>de</strong> raios-X, assegurando-se que filmes nao sera() superexpostos ou<br />
subexpostos.(WEBSTER, 1992).<br />
A iniciativa <strong>de</strong> adocao <strong>de</strong>stes programas <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> do interesse particular <strong>de</strong><br />
especialistas (radiologistas, fisicos medicos, tecnicos <strong>em</strong> radiologia etc).<br />
De acordo corn COSTA (1997), <strong>de</strong>ve-se estabelecer as diferencas entre:<br />
• Controle <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong><br />
• Garantia <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong><br />
• Testes <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong><br />
Controle <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> - Comp& urn conjunto <strong>de</strong> tecnicas e ativida<strong>de</strong>s que sao<br />
aplicadas <strong>em</strong> um setor produtivo (num <strong>de</strong>partamento <strong>de</strong> diagnostico por imagens, por<br />
ex<strong>em</strong>plo), <strong>de</strong> modo a extrair as informacOes necessarias para garantir que requisitos<br />
preestabelecidos <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> sejam satisfeitos.<br />
Garantia <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> - E composto por urn sist<strong>em</strong>a <strong>de</strong> operacoes que permit<strong>em</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificar, avaliar e solucionar, <strong>de</strong> forma confiavel, qualquer it<strong>em</strong> <strong>de</strong> urn processo produtivo<br />
que possa comprometer a qualida<strong>de</strong> final do produto (imagens radiograficas).<br />
Testes <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> - Tamb<strong>em</strong> chamados <strong>de</strong> testes <strong>de</strong> constancia, sao uma serie <strong>de</strong><br />
testes impl<strong>em</strong>entados para garantir que o <strong>de</strong>s<strong>em</strong>penho, dos equipamentos utilizados no setor,<br />
esteja <strong>de</strong> acordo corn criterios preestabelecidos, ou ainda para reconhecer, antecipadamente,<br />
variacoes nas proprieda<strong>de</strong>s dos componentes <strong>de</strong>stes equipamentos.<br />
Ainda, <strong>de</strong> acordo corn o autor, os Programas <strong>de</strong> Garantia <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> cont<strong>em</strong>plam os<br />
Programas <strong>de</strong> Controle <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> que, por sua vez, tern incorporado os Testes <strong>de</strong><br />
Qualida<strong>de</strong>. Urn programa <strong>de</strong>sta natureza, aplicado ao processo <strong>de</strong> imagens radiograficas,
9<br />
envolve analises criticas profundas do sist<strong>em</strong>a <strong>de</strong> producab <strong>de</strong>stas imagens, incluindo<br />
el<strong>em</strong>entos administrativos, tecnicos e comportamentais.<br />
Segundo o Programa <strong>de</strong> Controle <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> Espanhol (1996), utilizando algumas<br />
observacoes que constitu<strong>em</strong> a <strong>de</strong>finicdo <strong>de</strong> "programa <strong>de</strong> garantia <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong>" da OMS:<br />
• t preciso realizar um esforco organizado, que requer a participacao efetiva <strong>de</strong> todo o<br />
pessoal implicado na instituicao. 0 programa <strong>de</strong>ve ser supervisionado por um especialista e o<br />
controle das medicoes <strong>de</strong>ve ser realizado com instrumentacao especifica, com equipe treinada<br />
para este fim. So se alcancam os objetivos do programa se todo o pessoal que interv<strong>em</strong> no<br />
processo <strong>de</strong> diagnostic° (<strong>de</strong>s<strong>de</strong> a pessoa que solicita o exame, ate aquela que elabora as<br />
informaceies), conheca os objetivos do programa <strong>de</strong> forma que, com os el<strong>em</strong>entos que estao<br />
sob sua competencia, possa influir no produto final. Tamb<strong>em</strong> e certo que o exito do programa<br />
<strong>de</strong> garantia <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> exige uma <strong>de</strong>limitacao <strong>de</strong> responsabilida<strong>de</strong>s, assinaladas <strong>de</strong>ntro do<br />
programa, aprovadas e supervisionadas pelas autorida<strong>de</strong>s responsaveis, e que, <strong>em</strong> alguns<br />
casos, sera necessario contratar servicos externos <strong>de</strong> especialistas nestes programas quando<br />
nao se dispOe <strong>de</strong> pessoal qualificado.<br />
• t preciso garantir que os requisitos <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> imag<strong>em</strong>, dose e custos, se<br />
cumpram <strong>de</strong> forma continuada, sendo necessario realizar-se controles <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> forma<br />
periOdica. E interessante <strong>de</strong>stacar o requerimento da continuida<strong>de</strong> e globalida<strong>de</strong> <strong>de</strong>stes<br />
programas frente ao conceito <strong>de</strong> controle <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> que se realizam testes individuais<br />
<strong>em</strong> um momento <strong>de</strong>terminado para se comprovar e corrigir se exist<strong>em</strong> anormalida<strong>de</strong>s <strong>em</strong><br />
algum el<strong>em</strong>ento da ca<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> imag<strong>em</strong>.<br />
• Para avaliar o cumprimento do principio da reducao da dose sobre o paciente, sera<br />
preciso estabelecer procedimentos <strong>de</strong> medicaes a<strong>de</strong>quados. Isso acontecera mostrando-se, <strong>de</strong><br />
forma periodica, as doses administradas aos pacientes <strong>em</strong> diferentes salas e para os estudos<br />
mais significativos.<br />
• Os exames <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser realizados com o menor custo possivel. Isso implica conhecer,<br />
pelo menos <strong>de</strong> forma aproximada, a repercussao economica <strong>de</strong> cada exame. Os custos inclu<strong>em</strong>
10<br />
<strong>de</strong>spesas diretas, tais como: filmes, manutenedo das equipes, t<strong>em</strong>po do especialista e pessoal<br />
tecnico indiretos tais como, os <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> risco radiologico ao paciente e todo o pessoal <strong>de</strong><br />
operacao. Neste sentido, vale a pena <strong>de</strong>stacar que urn programa <strong>de</strong> garantia <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong><br />
implica diretamente na proteedo radiologica, lido so do paciente como tamb<strong>em</strong> sobre o<br />
professional exposto.<br />
De acordo coin a NCRP Report 99 (1988), urn PGQ compreen<strong>de</strong> todas as praticas<br />
gerenciais instituidas para assegurar ao medico radiologista que:<br />
1) estejam disponiveis todos os procedimentos necessarios e apropriados a soluedo do<br />
probl<strong>em</strong>a clinico;<br />
2) as imagens geradas contenham as informaeOes clinicas necessarias ao diagnOstico;<br />
3) as informaeOes gravadas a respeito do paciente sera° interpretadas a t<strong>em</strong>po pelo<br />
medico;<br />
4) o exame resulte numa possivel baixa exposiedo do paciente, e que o custo e as<br />
inconveniencias geradas, estejam consistentes corn o it<strong>em</strong> 2.<br />
2.2.1 Objetivos<br />
Os tres gran<strong>de</strong>s objetivos dos PGQ sdo:<br />
• minimizar a da dose <strong>de</strong> radiaedo recebida pelo paciente<br />
• possibilitar diagnosticos precisos, e<br />
• reduzir custos.<br />
Desejando-se minimizar a dose para o paciente tanto quanto possivel, (corn um<br />
beneficio potencial dos exames muito maior que os riscos), mantendo-se, ou ainda<br />
melhorando, a qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong>, estar-se-d otimizando a informaedo clinica, na qual o
11<br />
diagnostico esta baseado. Assim, reduz-se o numero <strong>de</strong> repeticoes, otimiza-se a utilizacdo dos<br />
recursos, com a reducdo no consumo <strong>de</strong> filmes e produtos quimicos.<br />
Inovaceies <strong>de</strong> carater tecnico permitiram a reducao da dose atraves da utilizacao <strong>de</strong>:<br />
(WOLBARST, 1993).<br />
- &funs <strong>de</strong> reforco <strong>de</strong> terras raras;<br />
- produtos <strong>de</strong> fibras <strong>de</strong> carbono nas mesas, na superficie e estruturas das gra<strong>de</strong>s e na parte<br />
superior dos &runs <strong>de</strong> reforco;<br />
- radiografia digital;<br />
- utilizacao <strong>de</strong> <strong>em</strong>ulsOes fotograficas avancadas<br />
Capitulo 3.<br />
Apenas o it<strong>em</strong> relativo aos &runs <strong>de</strong> reforco sera objeto <strong>de</strong> discussao <strong>de</strong>ste trabalho, no<br />
HALL (1977) mostrou que uma instituicao que gastava US$150.000 anualmente com<br />
filmes e produtos quimicos po<strong>de</strong>ria economizar US$10.000 com PGQ (GRAY et al, 1983).<br />
Em CORTE et al (1995), no ano <strong>de</strong> 1986 o indice <strong>de</strong> rejeicao era <strong>de</strong> 30,6% no Hospital da<br />
Clinicas da Unicamp, e com um PGQ, o indice <strong>de</strong> rejeicao no ano 1992 baixou para 8,6%.<br />
Com base no custo medio para o metro quadrado <strong>de</strong> radiografia para o hospital, obteve-se uma<br />
economia <strong>de</strong> aproximadamente 1 milhao <strong>de</strong> Mares entre 1986 e 1992.<br />
Assim, todas a instalacOes medicas que possuam Servicos <strong>de</strong> Radiologia <strong>de</strong>v<strong>em</strong><br />
implantar PGQ abrangendo uma amostra dos parametros fisicos e tecnicos mais importantes,<br />
relativos aos tipos <strong>de</strong> exames radiologicos executados. Serao necessarios valores-limites e<br />
tolerancia, no que diz respeito precisdo e exatidao da medicao <strong>de</strong>stes parametros tecnicos,<br />
para que tenha sentido a aplicacdo <strong>de</strong> tecnicas radiograficas que vis<strong>em</strong> impl<strong>em</strong>entacdo da<br />
qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong>.
12<br />
2.3 A IMAGEM RADIOGRAFICA<br />
A visualizacao interna do corpo humano é possivel porque ha diferentes interacoes<br />
entre os fOtons <strong>de</strong> raios-X com as diversas estruturas do corpo, ou seja, ocorre uma interacao<br />
diferenciada <strong>em</strong> funcao da energia do feixe, do namero atomic° do tecido irradiado e da<br />
<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> <strong>de</strong> massa. T<strong>em</strong>os, entao, uma fracao <strong>de</strong> energia absorvida, outra espalhada e uma<br />
outra que atravessa o corpo, sensibilizando um flume radiografico. Ha tamb<strong>em</strong> uma interacao<br />
fotoeletrica corn os haletos <strong>de</strong> prata que constitu<strong>em</strong> o filme, formando inicialmente uma<br />
imag<strong>em</strong> que nao é observavel imediatamente, necessitando passar por um processo <strong>de</strong><br />
revelacao (BUSHONG, 1993).<br />
Entretanto, se esta imag<strong>em</strong> é <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> insuficiente é possivel que nao se obtenha<br />
todas as informacoes necessarias a respeito do paciente, ou ainda po<strong>de</strong> ser tao ruim que seja<br />
necessario uma repeticao do exame, o que exporia novamente o paciente a radiacao e<br />
aumentaria o custo do exame (OPAS, 1984).<br />
2.3.1 Qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> uma Imag<strong>em</strong><br />
Nao existe nenhum criterio absoluto que <strong>de</strong>fina o que é uma imag<strong>em</strong> corn qualida<strong>de</strong>.<br />
Teoricamente, <strong>de</strong>ve possibilitar urn diagnostico preciso, variando corn o tipo <strong>de</strong> informacao<br />
necessaria. Se uma radiografia é feita para um proposito especifico e a imag<strong>em</strong> obtida nao t<strong>em</strong><br />
a qualida<strong>de</strong> otima, mas i<strong>de</strong>ntifica o probl<strong>em</strong>a clinico, entao ela é aceitavel. Se a imag<strong>em</strong><br />
gerada nao aten<strong>de</strong> aos criterios <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong>, po<strong>de</strong>m surgir algumas <strong>de</strong>svantagens enumeradas<br />
conforme a NCRP Report 99 (1988):
13<br />
Diagnostico Incorreto. E a mais importante consequencia <strong>de</strong> imagens <strong>de</strong> baixa qualida<strong>de</strong>.<br />
Risco <strong>de</strong> Repeticito <strong>de</strong> Procedimentos Arriscados. Se um procedimento traz urn risco ndo<br />
radiolOgico e necessita ser repetido <strong>de</strong>vido a uma baixa qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> imag<strong>em</strong>, hd urn risco<br />
adicional ao paciente. Po<strong>de</strong>mos citar casos <strong>de</strong> procedimentos angiograficos que requer<strong>em</strong><br />
reinjecao <strong>de</strong> contrastes ou recateterizacao.<br />
Radiactio Improdutiva no Paciente. Se uma imag<strong>em</strong> é ina<strong>de</strong>quada para diagnostico, entao a<br />
radiacao recebida pelo paciente tido trouxe beneficio.<br />
Inconveniencias ao Paciente. Repeticaes levam ao aumento do t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> espera do paciente,<br />
gerando ansieda<strong>de</strong>, novas visitas aos <strong>de</strong>partamentos medicos e atraso no diagnostico.<br />
Aumento <strong>de</strong> Custos. RepeticOes aumentam os custos para o paciente, servicos <strong>de</strong> radiologia e<br />
hospitais.<br />
Assim, no que diz respeito aos exames diagnOsticos, uma vez clinicamente justificados,<br />
<strong>de</strong>ve-se proce<strong>de</strong>r a otimizacao do processo <strong>de</strong> obtencao da imag<strong>em</strong> e sua interpretnao<br />
envolvendo a interndo <strong>de</strong> tres fatores importantes no processo <strong>de</strong> formacao da imag<strong>em</strong>:<br />
• a qualida<strong>de</strong> diagnostica da imag<strong>em</strong> radiografica;<br />
• a dose <strong>de</strong> radinao para o paciente;<br />
• a selecao da tecnica radiografica.<br />
0 termo qualida<strong>de</strong> radiografica refere-se a fi<strong>de</strong>lida<strong>de</strong> com a qual uma estrutura<br />
anatomica a ser examinada é mostrada <strong>em</strong> uma radiografia. Se reproduz fielmente estruturas e<br />
tecidos, entao é i<strong>de</strong>ntificada como uma radiografia <strong>de</strong> alta qualida<strong>de</strong>, que ajudara o medico<br />
radiologista a obter diagnOsticos mais precisos. Como citado, o conceito <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong>
14<br />
imag<strong>em</strong> nao e facil <strong>de</strong> ser <strong>de</strong>finido, mas existe um <strong>de</strong>terminado numero <strong>de</strong> fatores que afetam<br />
este conceito (BUSHONG, 1993).<br />
As duas caracteristicas mais importantes <strong>de</strong> uma radiografia com qualida<strong>de</strong> sac) a<br />
resolucao e o ruido.<br />
A resolucao e a habilida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong> possibilitar a visualizacao e a separacao <strong>de</strong> dois<br />
objetos proximos. 0 ruido radiografico e uma flutuacao in<strong>de</strong>sejavel na <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> optica da<br />
imag<strong>em</strong><br />
Os principais geradores <strong>de</strong> ruido sao: (YACOVENCO, 1994)<br />
• 0 pequeno namero <strong>de</strong> f6tons <strong>de</strong> raios-X necessarios para produzir uma imag<strong>em</strong>. Se<br />
uma imag<strong>em</strong> e produzida com um pequena quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> f6tons <strong>de</strong> raios-X, tera. um ruido<br />
maior do que uma outra imag<strong>em</strong> formada com uma gran<strong>de</strong> quantida<strong>de</strong> da raios-X. Po<strong>de</strong> ser<br />
reduzido atraves da utilizacao <strong>de</strong> tecnicas <strong>de</strong> exposicao a<strong>de</strong>quadas.<br />
• 0 tamanho do grao fluorescente <strong>de</strong> uma tela intensificadora (ver it<strong>em</strong> 3.3.2) e <strong>de</strong>mais<br />
aspectos <strong>de</strong> fabricacao do sist<strong>em</strong>a <strong>de</strong> <strong>de</strong>teccao, que tamb<strong>em</strong> introduz<strong>em</strong> um tipo <strong>de</strong><br />
granulosida<strong>de</strong> na imag<strong>em</strong> final, <strong>de</strong>nominada ruido dos materiais.<br />
• As estruturas anatomicas que serv<strong>em</strong> <strong>de</strong> fundo para a anormalida<strong>de</strong> ou lesao, que<br />
introduz<strong>em</strong> flutuacOes na imag<strong>em</strong> final <strong>de</strong>nominadas ruido das estruturas anatomicas,<br />
reduzindo a capacida<strong>de</strong> do cerebro <strong>de</strong> interpreta-las.
15<br />
Apresenta-se, na figura 2, alguns fatores que afetam a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> uma<br />
imag<strong>em</strong> radiografica:<br />
fatores do filme:<br />
curva caracteristica<br />
<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong><br />
contraste<br />
latitu<strong>de</strong><br />
processamento: t<strong>em</strong>po e<br />
t<strong>em</strong>peratura<br />
/<br />
QUALIDADE<br />
RADIOGRAFICA<br />
i<br />
fatores geometricos:<br />
distorcao<br />
magnificacao<br />
penumbra<br />
atores do paciente:<br />
contraste<br />
espessura<br />
<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong><br />
numero atomic()<br />
movimento<br />
Figura 2 - Principais fatores que afetam a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> uma imag<strong>em</strong>.<br />
[MODIFICADO DE BUSHONG, pg. 268, 1993]<br />
Fatores do Filme - A <strong>de</strong>scricao completa do processo <strong>de</strong> formacao da imag<strong>em</strong>, levando-se <strong>em</strong><br />
consi<strong>de</strong>racao os fatores acima citados, sera feita no proximo capitulo. Assim, far<strong>em</strong>os uma<br />
abordag<strong>em</strong> completa e ainda <strong>de</strong>screver<strong>em</strong>os o processo <strong>de</strong> controle e acompanhamento dos<br />
mesmos atraves da sensitometria.<br />
Fatores Geometricos - A magnificacao é o aumento do tamanho real do objeto que acontece<br />
<strong>em</strong> toda imag<strong>em</strong> radiografica (BUSHONG, 1993). Para a maior parte dos exames<br />
radiograficos, é <strong>de</strong>sejavel mante-la tao pequena quanto possivel, mas ha casos <strong>em</strong> que ela é<br />
<strong>de</strong>sejavel e cuidadosamente planejada (CHRISTENSEN, 1984).
16<br />
t <strong>de</strong>finido como fator <strong>de</strong> magnificacao ( FM) :<br />
I= tamanho da imag<strong>em</strong><br />
0= tamanho do objeto<br />
/<br />
FM= —0 (2.1)<br />
Distoreao - t a magnificacao <strong>de</strong>sigual <strong>de</strong> diferentes porcOes <strong>de</strong> um mesmo objeto. Para<br />
minimiza-la 6 importante posicionar o objeto o mais pr6ximo possivel do eixo central do feixe<br />
<strong>de</strong> raios-X (CORTE, 1990).<br />
Penumbra - Ou regiao <strong>em</strong>bacada. Deve-se ao fato do ponto focal nao ser pontual. t reduzida<br />
para pequenas distancias filme-objeto e gran<strong>de</strong>s distancias filme-ponto focal<br />
(CHRISTENSEN, 1984). Maiores <strong>de</strong>talhes sao encontrados no it<strong>em</strong> 2.4.1 e <strong>em</strong> CORTE<br />
(1990).<br />
nosso estudo.<br />
Os fatores relacionados ao paciente nao serao aqui <strong>de</strong>scritos por nao ser<strong>em</strong> objetos do<br />
2.4 GARANTIA DE QUALIDADE EM RAIOS-X CONVENCIONAL<br />
A aplicacao das radiacOes ionizantes 6 fundamental na Medicina, e quando utilizada<br />
<strong>de</strong>ntro das normas permissiveis proporcionam inegaveis beneficios a humanida<strong>de</strong>. Assim<br />
sendo, ha necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se estabelecer<strong>em</strong> normas para evitar que o ser humano seja<br />
prejudicado, quer pelo uso in<strong>de</strong>vido dos aparelhos <strong>de</strong> raios-X, quer pela falta <strong>de</strong> controle das<br />
radiacOes (NETTO e CAMERON, 1979).
17<br />
2.4.1 Fatores que Afetam a Qualida<strong>de</strong> da Imag<strong>em</strong><br />
Para a melhoria da qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong>, é importante po<strong>de</strong>r avaliar algumas<br />
caracteristicas estaticas e dinamicas dos instrumentos/equipamentos utilizados, sej a para<br />
acompanhar o <strong>de</strong>s<strong>em</strong>penho durante o use <strong>de</strong>stes instrumentos/equipamentos, seja <strong>em</strong><br />
processos <strong>de</strong> aquisicao. Sao elas: exatiddo, precisao, resolucao e reprodutibilida<strong>de</strong>.<br />
A seguir, sera° apresentados alguns fatores que afetam a qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong><br />
radiografica e como estes <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser avaliados <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> urn PGQ.<br />
Tensao aplicada ao tubo <strong>de</strong> raios-X - (kVp) - 0 termo kVp é utilizado, pois a maxima<br />
energia <strong>de</strong> urn futon <strong>de</strong> raio-X é numericamente igual a tensao <strong>de</strong> pico da operacao<br />
(BUSHONG,1993). A tensdo <strong>de</strong> pico (kVp) <strong>de</strong> urn gerador <strong>de</strong> raios-X é a mais importante<br />
quantida<strong>de</strong> a ser medida, segundo a NCRP Report 99 (1988).<br />
A kVp tern um efeito muito maior que qualquer outro fator nos receptores <strong>de</strong> imag<strong>em</strong>,<br />
pois afeta a qualida<strong>de</strong> do feixe <strong>de</strong> raios-X. Corn um acrescimo na kVp, mais raios-X sao<br />
produzidos, aumentando sua penetrabilida<strong>de</strong>, e permitindo a visualizacao <strong>de</strong> mais tipos <strong>de</strong><br />
anatomias no exame radiografico. Este parametro controla a escala <strong>de</strong> contraste da imag<strong>em</strong><br />
radiografica, ou seja, as diferencas entre as <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s opticas <strong>de</strong> um filme radiografico. Aqui<br />
po<strong>de</strong>mos compl<strong>em</strong>entar a i<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> que uma radiografia corn alta qualida<strong>de</strong> possui urn alto<br />
indice <strong>de</strong> contraste (BUSHONG,1993).<br />
Este parametro consta do painel <strong>de</strong> selecao <strong>de</strong> tecnica para a exposicdo na realizacdo do<br />
exame. Portanto, é necessario que se estabelecam testes <strong>de</strong> constancia que verifiqu<strong>em</strong> a<br />
precisdo e a reprodutibilida<strong>de</strong> do mesmo. Estes testes <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ter periodicida<strong>de</strong> anual, a menos<br />
que o equipamento passe por alguma manutencao (NCRP Report 99, 1988).
18<br />
T<strong>em</strong>po <strong>de</strong> exposicio - a quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> t<strong>em</strong>po que o paciente exposto ao feixe <strong>de</strong> raios-X,<br />
sendo diretamente proporcional <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> optica gerada no filme. 0 t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> exposiedo<br />
<strong>de</strong>ve ser o menor possivel, pois reduz os artefatos <strong>de</strong> movimento do paciente (NCRP Report<br />
99, 1988).<br />
Tamanho do ponto focal - 0 tamanho do ponto focal <strong>de</strong>ve ser selecionado, assegurando-se<br />
que esteja <strong>de</strong>ntro das especificaceies do fabricante. Se for muito gran<strong>de</strong>, havera. perdas <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>talhes da imag<strong>em</strong>. Ao contrario, se for muito pequeno, <strong>de</strong>ve-se aumentar o t<strong>em</strong>po <strong>de</strong><br />
exposiedo, aumentando os artefatos <strong>de</strong> movimento do paciente (CORTE, 1990).<br />
0 procedimento <strong>de</strong> teste para avaliacao do tamanho do ponto focal po<strong>de</strong> ser encontrado<br />
<strong>em</strong> NETTO E CAMERON (1979).<br />
Contato tela-filme (ou &ran filme) - In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt<strong>em</strong>ente se o chassi (dispositivo metalico<br />
que suporta o filme radiografico) for novo ou velho, <strong>de</strong>ve ser feita a avaliacao entre o contato<br />
tela intensificadora (ou ecran) e filme. Um contato pobre reduz a qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong><br />
(niti<strong>de</strong>z) final (GRAY et al, 1983).<br />
Bolhas <strong>de</strong> ar tamb<strong>em</strong> po<strong>de</strong>m proporcionar contato ecran-filme pobre. Por isso<br />
aconselhavel evitar o uso do chassi imediatamente apos a colocacdo do filme, aguardando um<br />
periodo aproximado <strong>de</strong> 15 minutos para haver a exposicao (NCRP Report 99, 1988).<br />
Segundo o Bureau of Radiological Health (BRH), alguns filmes sao rejeitados num<br />
SR, tendo como causa o movimento do paciente, especialmente filmes <strong>de</strong> torax. Mas po<strong>de</strong>m<br />
ser, na verda<strong>de</strong>, resultado <strong>de</strong> um contato ecran-filme ruim (GOLDMAN e BEACH, 1979).<br />
0 contato entre o ecran e o filme satisfatorio se a <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> optica da imag<strong>em</strong> for<br />
uniforme (IEC 1223-2-2, 1993). Segundo a NCRP Report 99 (1988), os testes <strong>de</strong> contato
19<br />
ecran-filme <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser realizados anualmente. Estes testes tamb<strong>em</strong> <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser efetuados<br />
quando for<strong>em</strong> comprados novos chassis ou substituidos os ecrans. (GRAY et al, 1983).<br />
A figura 3 mostra os resultados dos testes <strong>de</strong> contato ecran-filme. Na figura A existe<br />
um bom contato entre o ecran e o filme e na figura B as regioes <strong>de</strong> contato pobre ocorreram<br />
porque a estrutura que suporta o ecran esta <strong>em</strong>penada.<br />
A<br />
Figura 3 - Avaliacao <strong>de</strong> contato ecran-filme. [MODIFICADA DE BUSHONG, pg. 232, 1993]<br />
Condicoes <strong>de</strong> processamento do filme. De todas as areas que necessitam <strong>de</strong> controle <strong>de</strong><br />
qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> imagens medicos, a <strong>de</strong> processamento e a que requer mais atencao, com maior<br />
frequencia e mais cuidados, pois o filme e muito sensivel a trocas no sist<strong>em</strong>a <strong>de</strong><br />
processamento. Todos os esforcos <strong>de</strong>spendidos <strong>em</strong> outros setores po<strong>de</strong>m ser rapidamente<br />
perdidos se a processadora nao esta b<strong>em</strong> controlada (GRAY et al, 1983).<br />
Todos os fatores que estao associados ao processamento das imagens e que <strong>de</strong>v<strong>em</strong><br />
entao ser constant<strong>em</strong>ente monitorados, serao objeto <strong>de</strong> estudo do prOximo capitulo <strong>de</strong>ste<br />
trabalho.
20<br />
2.5 CONTROLE E ANALISE DAS RADIOGRAFIAS REJEITADAS<br />
Uma das metas mais importantes dos programas <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> é a reducao do ninnero<br />
<strong>de</strong> exames que sao rejeitados e repetidos (GRAY et al, 1983).<br />
De acordo corn BALTER (1988), o custo <strong>de</strong>stas repeticOes inclu<strong>em</strong> <strong>de</strong>spesas corn os<br />
filmes, use do tubo <strong>de</strong> raios-X, <strong>de</strong>preciacao do equipamento <strong>de</strong> raios-X, produtos quimicos,<br />
<strong>de</strong>preciacao das processadoras, o t<strong>em</strong>po dos medicos e tecnicos envolvidos, e outros fatores<br />
associados (aluguel, aquecimento, eletricida<strong>de</strong>). Segundo a OPAS, a analise <strong>de</strong>stas repeticoes<br />
equivale a uma avaliacao subjetiva da qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong>. As causas <strong>de</strong> repeticoes estao<br />
associadas, por ex<strong>em</strong>plo, a competencia do pessoal tecnico (tecnicos <strong>em</strong> Radiologia,<br />
operadores <strong>de</strong> camara escura, medicos Radiologistas etc), a probl<strong>em</strong>as <strong>de</strong> equipe e corn as<br />
dificulda<strong>de</strong>s concretas associadas a estes fatores.<br />
A partir da analise das radiografias rejeitadas, é possivel avaliar probl<strong>em</strong>as e i<strong>de</strong>ntificar<br />
por que a imag<strong>em</strong> esta <strong>de</strong>feituosa.<br />
A taxa <strong>de</strong> rejeicao <strong>de</strong> radiografias obtidas <strong>em</strong> um SR é uma indicacao da constancia<br />
com a qual a qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong> é obtida e aprovada. Permite a avaliacao da acao corretiva,<br />
al<strong>em</strong> <strong>de</strong> ser utilizada para monitorizar o efeito da introducao <strong>de</strong> um novo filme, equipamento<br />
ou tecnica (YACOVENCO, 1994).<br />
A reducao da quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> repeticoes <strong>de</strong> exames diminui o t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> exposicao do<br />
paciente. ExposicOes que nao traz<strong>em</strong> contribuicOes diagnosticas nao <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser realizadas<br />
(EUR, 1996).<br />
Tamb<strong>em</strong> é importante observar a taxa <strong>de</strong> repeticOes no que diz respeito a qualida<strong>de</strong><br />
diagnostica. E possivel reduzir este indice a zero se os Radiologistas aceitar<strong>em</strong> todos os filmes<br />
processados (revelados), mesmo que nao contenham a informacao diagnostica necessaria.
21<br />
Como foi anteriormente citado, o conceito <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> imag<strong>em</strong> nal° e preestabelecido e<br />
po<strong>de</strong> ser percebido <strong>de</strong> maneiras distintas por diferentes observadores. Sendo assim, <strong>em</strong> um SR<br />
alguns filmes po<strong>de</strong>m estar sendo aceitos com qualida<strong>de</strong> diagnostica inferior a <strong>de</strong>sejada e outros<br />
ainda po<strong>de</strong>m ser rejeitados, mas conter<strong>em</strong> a informacao diagnostica requerida e tido<br />
apresentar<strong>em</strong> a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> imag<strong>em</strong> exigida pelo Radiologista (GRAY et al, 1983).<br />
Segundo GOLDMAN & BEECH (1979), a coleta das radiografias rejeitadas <strong>de</strong>ve ser<br />
feita <strong>de</strong> uma forma que n'ao interfira na rotina do <strong>de</strong>partamento. Po<strong>de</strong> tamb<strong>em</strong> °coffer um<br />
efeito inicial (start-up effect) associado com o estudo da rejeicoes, on<strong>de</strong> a taxa <strong>de</strong> radiografias<br />
rejeitadas e muito instavel, <strong>de</strong>vendo ser <strong>de</strong>sprezada, ate que se possa perceber que houve uma<br />
estabilizacdo. Se a quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> rejeicOes e muito pequena, a instabilida<strong>de</strong> po<strong>de</strong> ser<br />
consequencia <strong>de</strong> <strong>de</strong>sconflancas dos tecnicos, radiografias <strong>de</strong>scartadas <strong>em</strong> locais improprios<br />
para a coleta ou um maior cuidado por parte dos tecnicos por saber<strong>em</strong> que seu trabalho esta<br />
sendo acompanhado. Por outro lado, se e muito gran<strong>de</strong>, po<strong>de</strong> estar havendo um "excesso <strong>de</strong><br />
consciencia <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong>", on<strong>de</strong> estao sendo rejeitados filmes consi<strong>de</strong>rados aproveitaveis.<br />
2.5.1 Causas <strong>de</strong> Rejeicalo<br />
Para a analise das causas <strong>de</strong> rejeiedo <strong>de</strong> radiografias, o procedimento usual e proce<strong>de</strong>r a<br />
coletanea <strong>de</strong>stes filmes no minimo por uma s<strong>em</strong>ana ou ate a producao <strong>de</strong> 1000 radiografias,<br />
sabendo a quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> filmes consumidos neste periodo. Proce<strong>de</strong>r a analise juntamente com<br />
um medico radiologista que <strong>de</strong>terminard a provavel causa da rejeicao, ou entdo perguntar ao<br />
proprio tecnico que realizou o exame (GRAY, 1983).<br />
Em CORTE et al (1995) e possivel encontrar dados a respeito da taxa <strong>de</strong> radiografias<br />
repetidas durante o ano <strong>de</strong> 1992 no Departamento <strong>de</strong> Radiologia do Hospital das Clinicas da<br />
Universida<strong>de</strong> Estadual <strong>de</strong> Campinas, on<strong>de</strong> a maior causa <strong>de</strong> rejeicao e a falha <strong>de</strong> exposicao<br />
(57,51%), seguida dos filmes revelados s<strong>em</strong> exposicao (5,60%). 0 mau posicionamento do<br />
paciente tamb<strong>em</strong> atingiu um indice significativo, 4,04%. No mesmo trabalho encontra-se,
22<br />
ainda, que <strong>em</strong> 1986, o indice <strong>de</strong> rejeicao <strong>de</strong> radiografias estava <strong>em</strong> torno <strong>de</strong> 30,6%, quando um<br />
Programa <strong>de</strong> Controle <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> foi iniciado, e <strong>em</strong> 1992 este indice caiu para 8,6%.<br />
Segundo Gray et al (1983), o acompanhamento do indice <strong>de</strong> rejeicao <strong>em</strong> urn SR <strong>de</strong>ve<br />
servir apenas como urn guia, para que se possa i<strong>de</strong>ntificar e direcionar esforcos para os setores<br />
que necessitam <strong>de</strong> maior atencao. S<strong>em</strong> PGQ o indice <strong>de</strong> rejeicaes po<strong>de</strong> estar entre 10-16% e<br />
corn PGQ espera-se que esteja entre 5-8%.<br />
2.6 CONCLUSAO<br />
Neste capitulo, apresentou-se urn breve historic° dos programas <strong>de</strong> garantia <strong>de</strong><br />
qualida<strong>de</strong>, o que é uma imag<strong>em</strong> com qualida<strong>de</strong> e quais sao os fatores que interfer<strong>em</strong> na<br />
mesma. Tambern abordou-se a causa <strong>de</strong> rejeicao <strong>de</strong> radiografias. No proximo capitulo,<br />
<strong>de</strong>stacamos o flume radiografico, processo <strong>de</strong> formacao e processamento da imag<strong>em</strong>,<br />
ressaltando os procedimentos necessarios a manutencao da qualida<strong>de</strong> da mesma atraves do<br />
acompanhamento diario do processamento (ou revelacao) com a sensitometria.
23<br />
CAPITULO 3<br />
PROCESSAMENTO DE IMAGENS RADIOGRAFICAS (REVELACAO)<br />
3.1 INTRODUCAO<br />
A radiacdo que atravessa o paciente e inci<strong>de</strong> sobre um filme radiografico <strong>de</strong>posita<br />
energia na <strong>em</strong>ulsdo por uma interacao fotoeletrica corn os atomos do cristal <strong>de</strong> haleto <strong>de</strong> prata.<br />
Se observarmos o filme imediatamente, nenhuma imag<strong>em</strong> sera vista, necessitando passar por<br />
um processo <strong>de</strong> revelacdo quimica ( ou processamento, forma que sera utilizada neste<br />
capitulo) para ser observavel.<br />
Os passos para obtencalo da imag<strong>em</strong> e a manutencao da qualida<strong>de</strong> da mesma sera() os<br />
objetos <strong>de</strong> estudo <strong>de</strong>ste capitulo.<br />
3.2 0 FILME RADIOGRAFICO<br />
Apos a interacdo corn o paciente, os raios-X r<strong>em</strong>anescentes nao sal° uniform<strong>em</strong>ente<br />
distribuidos no espaco, mas variam <strong>em</strong> intensida<strong>de</strong> <strong>de</strong> acordo corn as caracteristicas do tecido<br />
atraves do qual eles passaram (WOLBARST, 1993).<br />
As informacOes <strong>de</strong> valor diagnostico <strong>de</strong>ste feixe r<strong>em</strong>anescente <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser transferidas<br />
<strong>de</strong> forma compreensivel ao medico Radiologista. Uma forma <strong>de</strong> se fazer isto é atraves da<br />
utilizacao <strong>de</strong> um filme para raios-X, po<strong>de</strong>ndo-se ainda utilizar telas fluoroscopicas,
24<br />
intensificadores <strong>de</strong> imag<strong>em</strong>, intensificadores com monitores <strong>de</strong> TV, camaras multiformato e<br />
outros (BUSHONG, 1993).<br />
Neste trabalho, serao discutidos apenas os aspectos relacionados formacao da<br />
imag<strong>em</strong> <strong>em</strong> filmes radiograficos. Estes possu<strong>em</strong> caracteristicas <strong>de</strong> construcao similares ao<br />
filme fotografico convencional, diferindo na resposta espectral, mas com um mesmo<br />
mecanismo basic° <strong>de</strong> operacao (HAUS, 1996).<br />
A <strong>de</strong>scoberta dos raios-X feita por Roentgen ocorreu porque uma tela fluorescente<br />
(platinocianeto <strong>de</strong> bario) <strong>em</strong>itiu luz quando excitada pela radiacao <strong>em</strong>ergente <strong>de</strong> um tubo <strong>de</strong><br />
Crookes (acelerador <strong>de</strong> eletrons). Esta radiacao tamb<strong>em</strong> produziu uma imag<strong>em</strong> <strong>em</strong> uma<br />
lamina fotografica seca (HAUS, 1993).<br />
Como base foram usadas laminas <strong>de</strong> vidro, filmes flexiveis e papeis. Mas a forma mais<br />
utilizada foram as laminas <strong>de</strong> vidro, por ser<strong>em</strong> consi<strong>de</strong>radas superiores aos filmes e ter<strong>em</strong> suas<br />
caracteristicas melhor compreendidas.<br />
Com o inicio da I Guerra Mundial houve um severo comprometimento da qualida<strong>de</strong><br />
dos vidros utilizados para fins diagnosticos, b<strong>em</strong> como a necessida<strong>de</strong> da busca <strong>de</strong> um material<br />
alternativo. Surgiu entao o nitrato <strong>de</strong> celulose, que apresentava uma caracteristica in<strong>de</strong>sejavel:<br />
era inflamavel. Condicoes <strong>de</strong> manuseio e armazenamento ina<strong>de</strong>quadas resultaram <strong>em</strong><br />
incendios <strong>em</strong> hospitais durante os anos <strong>de</strong> 1920 e inicio <strong>de</strong> 1930.<br />
Entre 1920 e 1930, um novo material comecou a ser introduzido: o triacetato <strong>de</strong><br />
celulose. Era similar ao nitrato <strong>de</strong> celulose, por<strong>em</strong> nao inflamavel. Apenas no inicio <strong>de</strong> 1960<br />
surgiu um substituto para o triacetato <strong>de</strong> celulose, que apresentava todas as qualida<strong>de</strong>s<br />
requeridas para um filme <strong>de</strong> raios-X, o polimero poliester. Este material ainda apresenta a<br />
vantag<strong>em</strong> <strong>de</strong> permitir a construcao <strong>de</strong> filmes com camadas na or<strong>de</strong>m <strong>de</strong> 175 vim.
25<br />
De acordo corn SPRAWLS (1993), urn receptor <strong>de</strong> imag<strong>em</strong> i<strong>de</strong>al <strong>de</strong>veria produzir, <strong>de</strong><br />
imediato, uma imag<strong>em</strong> <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> diagnostica, corn uma exposicdo do paciente tao baixa<br />
quanto possivel, urn minim° <strong>de</strong> trabalho, baixo custo e s<strong>em</strong> interferencias <strong>de</strong> fatores<br />
ambientais.<br />
Basicamente, os filmes utilizados para radiografias ou outros procedimentos para<br />
imagens medicas s'ao constituidos <strong>de</strong> duas partes: a base e a <strong>em</strong>ulsdo, como mostra a figura 4.<br />
Revestimento<br />
4 Emulsdo<br />
10 a 20 inn<br />
Base do Filme<br />
a/ 150 a 200 [tm<br />
Figura 4 - Secao <strong>de</strong> um filme radiografico, on<strong>de</strong> a <strong>em</strong>ulsao cont<strong>em</strong> a informacdo diagnostica.<br />
[MODIFICADO DE WOLBARST, pg. 138, 1993].<br />
Aqueles que possu<strong>em</strong> <strong>em</strong>ulsao <strong>em</strong> apenas urn <strong>de</strong> seus lados s'ao chamados <strong>de</strong> filmes <strong>de</strong><br />
<strong>em</strong>ulsao simples. Se os dois lados do filme possu<strong>em</strong> <strong>em</strong>ulsao, sao chamados filmes <strong>de</strong><br />
<strong>em</strong>ulsao dupla, sendo estes utilizados pela primeira vez <strong>em</strong> 1918 ( HAUS, 1993).<br />
Entre a <strong>em</strong>ulsdo e a base existe uma fina camada <strong>de</strong> material a<strong>de</strong>sivo corn o proposito<br />
<strong>de</strong> assegurar a a<strong>de</strong>sdo uniforme entre a base e a <strong>em</strong>ulsdo, mantendo sua integrida<strong>de</strong> durante o<br />
use e o processamento <strong>de</strong>ste filme. Ha, ainda, urn revestimento <strong>de</strong> gelatina sobre a <strong>em</strong>ulsdo,
26<br />
protegendo-a <strong>de</strong> rachaduras, pressao e contaminacOes durante o processamento (BUSHONG,<br />
1993; WOLBARST, 1993).<br />
Base -<br />
A imica funcao da base <strong>em</strong> um filme radiografico e ser suporte para a <strong>em</strong>ulsao<br />
fotografica, sendo o poliester o material mais indicado para este proposito (CHRISTENSEN,<br />
1984).<br />
Exist<strong>em</strong> tres caracteristicas para a base <strong>de</strong> um filme radiografico, altamente <strong>de</strong>sejaveis:<br />
1) Nao produzir um padrao <strong>de</strong> sombras ou absorver muita luz. Para evitar que isso aconteca,<br />
no processo <strong>de</strong> producao dos filmes para fins diagnosticos, um indicador adicionado<br />
base para colori-la lev<strong>em</strong>ente <strong>de</strong> azul. 0 resultado que ha uma diminuicao do stress ou<br />
fadiga visual para o Radiologista, conduzindo assim a um diagnostic° mais preciso e<br />
acurado.<br />
2) Estabilida<strong>de</strong> dimensional. 0 filme <strong>de</strong>ve manter a sua forma e tamanho durante o manuseio<br />
e processamento do filme, nao contribuindo para distorcOes da imag<strong>em</strong>.<br />
3) Deve ser flexivel e resistente ao manuseio, mas suficient<strong>em</strong>ente rigid° para ser encerrado<br />
numa caixa.<br />
Emulsao -<br />
o material com o qual interag<strong>em</strong> os raios-X ou fetons <strong>de</strong> luz provenientes <strong>de</strong><br />
&runs intensificadores, formando a imag<strong>em</strong> radiografica (BUSHONG, 1993).<br />
Os dois ingredientes mais importantes <strong>de</strong> uma <strong>em</strong>ulsao fotografica sao a gelatina e os<br />
haletos <strong>de</strong> prata, sendo estes os seus ingredientes ativos . Esta combinacao v<strong>em</strong> sendo usada<br />
como receptores <strong>de</strong> imag<strong>em</strong> nos filmes radiograficos por diversas acacias (HAUS, 1996).<br />
• Gelatina -<br />
similar as utilizadas na alimentacao, por<strong>em</strong>, <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> superior. Sua<br />
principal funcao atuar como suporte mecanico para os haletos <strong>de</strong> prata da <strong>em</strong>ulsao,<br />
garantindo assim sua distribuicao uniforme na base do filme. Satisfaz como nenhum outro<br />
produto as qualida<strong>de</strong>s requeridas como meio <strong>de</strong> suporte. Deve ser insoluvel e, junto com a
27<br />
<strong>em</strong>ulsdo, ter uma porosida<strong>de</strong> suficiente para permitir a penetracao dos agentes reveladores<br />
(revelador e fixador) do filme.<br />
• Haletos <strong>de</strong> Prata- A composicao exata dos varios tipos <strong>de</strong> <strong>em</strong>ulsdo constitu<strong>em</strong> urn segredo<br />
industrial (CHRISTENSEN, 1984). Tipicamente sao formados por prata (Ag+), ions <strong>de</strong><br />
brometo (Br -) variando entre 90-99% e o restante <strong>de</strong> ions <strong>de</strong> io<strong>de</strong>to organizados <strong>de</strong><br />
forma cubica.<br />
0 cristal <strong>de</strong> haleto <strong>de</strong> prata (figura 5) é usualmente fabricado <strong>de</strong> modo que forme<br />
microcristais triangulares pianos corn diametro entre 1-1,5 microns. Tern cerca <strong>de</strong> 6,3.10 9<br />
(CHRISTENSEN, 1984).<br />
grabs por centimetro cubico <strong>de</strong> <strong>em</strong>ulsab, corn cada grab contendo entre 10<br />
6 e 10' ions <strong>de</strong> prata<br />
Figura 5 - Microfotografia dos cristais triangulares <strong>de</strong> haleto <strong>de</strong> prata na <strong>em</strong>ulsao <strong>de</strong> urn filme.<br />
[MODIFICADA DE WOLBARST; pg. 139, 1993]<br />
Os atomos <strong>de</strong> haletos <strong>de</strong> prata t<strong>em</strong> nUmeros atOmicos (Z) relativamente altos (lodo:<br />
Z=53, Bromo: Z=35 e Prata: Z=47) comparados corn gelatina e corn a base (Z-=. , 7). E esta<br />
interacao dos raios-X e futons <strong>de</strong> luz corn estes atomos <strong>de</strong> altos Z que resulta na formacao da<br />
imag<strong>em</strong> no filme ( BUSHONG, 1993).
28<br />
A presenca do io<strong>de</strong>to <strong>de</strong> prata (AgI) produz uma <strong>em</strong>ulsao com maior sensibilida<strong>de</strong> do<br />
que aquelas com apenas io<strong>de</strong>to <strong>de</strong> bromo (AgBr) (CHRISTENSEN, 1984).<br />
As condicaes <strong>de</strong> preparacao da <strong>em</strong>ulsao (t<strong>em</strong>peratura, quantida<strong>de</strong> relativa <strong>de</strong> io<strong>de</strong>to,<br />
aci<strong>de</strong>z, distribuicao dos cristais na gelatina, etc) <strong>de</strong>terminam o tamanho medio dos cristais <strong>de</strong><br />
haletos <strong>de</strong> prata, que por sua vez afetam fort<strong>em</strong>ente as proprieda<strong>de</strong>s fotograficas do filme,<br />
como velocida<strong>de</strong>, contraste e resolucao ( WOLBARST, 1993 e BUSHONG, 1993).<br />
A forma e a estrutura da re<strong>de</strong> cristalina <strong>de</strong>v<strong>em</strong> possuir imperfeicOes para proporcionar<br />
a formacao da imag<strong>em</strong>. A imperfeicao uma contaminacao quimica, geralmente sulfeto <strong>de</strong><br />
prata (AgS), que se introduz na re<strong>de</strong> do cristal, ou mais frequent<strong>em</strong>ente <strong>em</strong> sua superficie.<br />
Estes contaminantes formam os pontos sensiveis ou manchas sensitivas, funcionando como<br />
uma armadilha <strong>de</strong> eletrons, iniciando a formacao do centro <strong>de</strong> imag<strong>em</strong> latente (WOLBARST,<br />
1993; BUSHONG, 1993 e CHRISTENSEN, 1984).<br />
0 numero <strong>de</strong> pontos sensiveis, a concentracao <strong>de</strong>stes na <strong>em</strong>ulsao, seu tamanho e<br />
distribuicao no cristal tamb<strong>em</strong> afetam as caracteristicas do filme radiografico (BUSHONG,<br />
1993).<br />
3.3 A IMAGEM LATENTE<br />
A imag<strong>em</strong> latente nao uma imag<strong>em</strong> no senso convencional da palavra, mas sim,<br />
refere-se a um padrao <strong>de</strong> microcristais <strong>de</strong> haletos <strong>de</strong> prata que foram ativados por luz ou<br />
fotons <strong>de</strong> raios-X ( WOLBARST, 1993).<br />
0 processo fotografico t<strong>em</strong> inicio para um tipico microcristal <strong>de</strong> haleto <strong>de</strong> prata,<br />
quando a luz <strong>de</strong> um fOton proveniente <strong>de</strong> uma tela fluorescente libera um eletron <strong>de</strong> um <strong>de</strong><br />
seus ions <strong>de</strong> Br:
29<br />
Br- --> Br + e- (3.1)<br />
0 atom° neutro <strong>de</strong> bromo, nao possuindo carga, nao é mantido fort<strong>em</strong>ente na re<strong>de</strong><br />
cristalina e difun<strong>de</strong>-se para fora do cristal, para a gelatina ou eventualmente para fora do<br />
filme. 0 eletron esta livre e po<strong>de</strong> iniciar a formacdo do centro <strong>de</strong> imag<strong>em</strong> latente.<br />
A existencia <strong>de</strong> ions brometo e ions io<strong>de</strong>to, que possu<strong>em</strong> raios i6nicos diferentes e que<br />
compet<strong>em</strong> pelo cation Ag+, faz corn que a estrutura do cristal fique tensionada. Esta tensao<br />
provoca <strong>de</strong>sgastes mecanicos no interior do cristal e um pequeno numero <strong>de</strong> ions <strong>de</strong> prata<br />
(Ag+) migram para posicOes aleatorias intersticiais, e sdo entao atraidos pelos eletrons, como<br />
mostra a figura 6.<br />
Figura 6. - 0 raio dos ions bromo e iodo sdo diferentes. Isto causa uma tensdo na estrutura do<br />
cristal e os ions <strong>de</strong> prata migram para posicOes aleatorias intersticiais.<br />
[MODIFICADO DE WOLBARST, pg. 139, 1993]
30<br />
Ap6s a migracao para esses pontos, os ions <strong>de</strong> prata sao neutralizados pelos eletrons e<br />
convertidos para atomos <strong>de</strong> prata metalica.<br />
Ag+ + e- —÷ Ag (3.2)<br />
Com uma carga parcial positiva, estes atomos <strong>de</strong> prata atra<strong>em</strong> um segundo eletron, o<br />
qual atrai um outro ion <strong>de</strong> prata intermediario e assim sucessivamente. A prata metalica e<br />
preta. t ela que produz as areas escuras que sao vistas <strong>em</strong> uma radiografia revelada<br />
(CHRISTENSEN, 1984).<br />
Em cada cristal, menos que 10 atomos sao <strong>de</strong>positados nos pontos sensiveis <strong>de</strong>sta<br />
forma. Conseqilent<strong>em</strong>ente, esta <strong>de</strong>posicao <strong>de</strong> prata nap e observavel, exceto<br />
microscopicamente. Se uns 10 atomos <strong>de</strong> prata sao <strong>de</strong>positados <strong>de</strong>sta maneira, os pontos<br />
sensiveis tornam-se um centro <strong>de</strong> imag<strong>em</strong> latente e po<strong>de</strong>m disparar a transformacao, durante o<br />
processo <strong>de</strong> revelacao (it<strong>em</strong> 3.4), <strong>de</strong> todo cristal <strong>de</strong> haleto <strong>de</strong> prata <strong>em</strong> um grao <strong>de</strong> prata<br />
metalica. Sao necessarios no minimo dois atomos <strong>de</strong> prata nos pontos sensiveis para que um<br />
cristal venha a se tornar um ponto visivel da imag<strong>em</strong> ap6s o processamento. 0 processo <strong>de</strong><br />
revelacao quimica distingue os centros <strong>de</strong> imag<strong>em</strong> latente do tamanho dos cristais <strong>de</strong> haleto <strong>de</strong><br />
prata e amplifica a reducao <strong>em</strong> prata metalica como uma funcao da exposicao a luz<br />
(WOLBARST, 1993).<br />
Se este processo se repetir por diversas vezes <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> uma mesma regiao, a<br />
revelacao proporcionard um nu<strong>de</strong>() permanente <strong>de</strong> prata metalica naquele ponto sensivel<br />
(CHRISTENSEN, 1984).<br />
A criacao <strong>de</strong> uma imag<strong>em</strong> latente estavel e um passo crucial para o arquivamento <strong>de</strong><br />
um <strong>de</strong>s<strong>em</strong>penho sensitometrico satisfatorio (it<strong>em</strong> 3.5.3), e muitos sao os fatores que afetam<br />
estes passos (HAUS, 1996).
31<br />
3.3.1 Ecrans ou Telas Intensificadoras<br />
Quando um feixe <strong>de</strong> raios X inci<strong>de</strong> <strong>em</strong> urn filme radiografico, menos <strong>de</strong> 1% <strong>de</strong>les<br />
interag<strong>em</strong> corn o filme formando a imag<strong>em</strong> latente. Isto faz corn que seja necessaria uma<br />
gran<strong>de</strong> exposicao do paciente para termos uma radiografia com o contraste necessario ao<br />
diagn6stico ( BUSHONG, 1993).<br />
Uma das formas <strong>de</strong> reduzir a exposicao é o uso <strong>de</strong> urn ecran. Este tern a funcao <strong>de</strong><br />
absorver a energia (e a informacdo) do feixe <strong>de</strong> raios-X que penetrou no paciente,<br />
convertendo-a <strong>em</strong> urn padrao <strong>de</strong> luz visivel que tern (tao proximo quanto possivel) a mesma<br />
informacao que o feixe original <strong>de</strong> raios-X. A luz entao forma a imag<strong>em</strong> latente no filme<br />
(CHRISTENSEN, 1984).<br />
Corn poucas excecOes (como as radiografias <strong>de</strong> extr<strong>em</strong>ida<strong>de</strong>s), a eficiencia no<br />
processo <strong>de</strong> formacao da imag<strong>em</strong> é aumentada corn uso <strong>de</strong> &runs posicionados <strong>em</strong> contato<br />
Intim corn o filme durante a exposicao aos raios-X. A <strong>em</strong>ulsao dos filmes e mais sensivel<br />
luz visivel do que a futons <strong>de</strong> raios-X. 0 uso <strong>de</strong> &runs reduz a exposicao <strong>de</strong> 50 a 100 vezes<br />
(STOKES, 1988). A tabela 1 apresenta o efeito fotogralico no filme <strong>de</strong> raios-X, causado pela<br />
utilizacao <strong>de</strong> ecrans.
32<br />
TABELA 1 - COMPARACAO DO EFEITO FOTOGRAFICO DE 1000 FOTONS DE<br />
RAIOS-X COM E SEM ECRANS<br />
Fotons<br />
raios-X<br />
Fotons<br />
raios-X<br />
<strong>de</strong><br />
F6tons<br />
luz<br />
<strong>de</strong><br />
F6tons<br />
luz<br />
<strong>de</strong><br />
que<br />
Centros<br />
imag<strong>em</strong><br />
<strong>de</strong><br />
absorvidos<br />
absorvidos<br />
produzidos<br />
alcancam<br />
o<br />
latente<br />
pelo ecran<br />
pelo filme<br />
filme<br />
formados<br />
&tuns<br />
400 340.000 170.000 1700<br />
exposicdo<br />
direta 50 50<br />
[MODIFICADO DE CHRISTENSEN, pg. 111, 1984]<br />
0 ecran intensificador t<strong>em</strong> a aparencia <strong>de</strong> uma folha fina <strong>de</strong> plastic° flexivel. 0 filme<br />
<strong>de</strong> dupla <strong>em</strong>ulsao 6 posicionado entre duas telas. A maioria dos &tuns t<strong>em</strong> quatro camadas<br />
distintas, como mostra a figura7.<br />
100 j.im<br />
Base<br />
Camada Refletora<br />
150 a 300 pim<br />
:1—V—<br />
/--- Fosforo<br />
F Camada Protetora<br />
Figura 7 - Corte seccional <strong>de</strong> um &ran, mostrando suas quatro principais camadas.<br />
[MODIFICADA DE WOLBARST, pg. 184, 1993].<br />
Base -<br />
a camada mais distante do filme e sua funcao ser suporte mecanico para a camada<br />
ativa do &ran. Deve ter algumas caracteristicas como (WOLBARST, 1993 ):
33<br />
• Ser rugosa e flexivel.<br />
• Ser quimicamente inerte (nao <strong>de</strong>ve interagir corn a camada ativa), e resistente a umida<strong>de</strong>.<br />
• Nao <strong>de</strong>scolorir corn o t<strong>em</strong>po.<br />
• Nao conter impurezas que possam surgir como artefatos no filme<br />
Camada Protetora - E a camada mais proxima do flume, possuindo espessuras que variam<br />
entre 15 e 25pm. Sua finalida<strong>de</strong> é tornar o ecran resistentes a abrasao e ao manuseio. Tamb<strong>em</strong><br />
ajuda a eliminar o aciamulo <strong>de</strong> eletricida<strong>de</strong> estatica e fornece uma superficie para limpeza<br />
rotineira. Deve ser transparente a luz (BUSHONG, 1993).<br />
Camada Refletora. <strong>Pos</strong>icionada entre a camada ativa e a base, possui <strong>em</strong> tomb <strong>de</strong> 25 pm e é<br />
feita <strong>de</strong> uma substancia brilhante (oxido <strong>de</strong> magnesio, di6xido <strong>de</strong> titanio). Ao interagir com a<br />
camada ativa, a luz é <strong>em</strong>itida <strong>em</strong> todas as direcOes (isotropicamente). Apenas uma pequena<br />
parte <strong>de</strong>sta luz é <strong>em</strong>itida na direcao do filme. A funcao da camada refletora é interceptar a luz<br />
dirigida a outras direcOes e leva-la a incidir sobre o filme (STOKES, 1988). Isto praticamente<br />
dobra o nOmero <strong>de</strong> fetons <strong>de</strong> luz que alcancam o flume (BUSHONG, 1993).<br />
Camada Ativa - 0 material <strong>de</strong>sta camada <strong>de</strong>ve ser luminescente, ou seja, ter a capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>em</strong>itir luz <strong>em</strong> resposta a algum estimulo externo (corrente eletrica, raios-X etc.). 0 processo<br />
<strong>de</strong> <strong>em</strong>issao <strong>de</strong> luz envolve eletrons das camadas externas. Estes sao elevados a niveis <strong>de</strong><br />
energia (excitados), gerando buracos nas camadas mais internas, que é uma condicao <strong>de</strong><br />
instabilida<strong>de</strong>. Os buracos sao preenchidos quando os eletrons retornam ao estado fundamental.<br />
A transicao <strong>de</strong> cada eletron é acompanhada da <strong>em</strong>issao <strong>de</strong> energia eletromagnetica na forma<br />
<strong>de</strong> urn fOton <strong>de</strong> luz visfvel.<br />
0 comprimento <strong>de</strong> onda da luz <strong>em</strong>itida (cor) <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> do nivel <strong>de</strong> energia para o qual o<br />
eletron foi elevado, e é caracteristica do material luminescente. 0 processo envolvido <strong>de</strong>ve ser<br />
a fluorescencia, que provoca a <strong>em</strong>issao <strong>de</strong> luz apenas durante a estimulacao do material ativo
34<br />
do ecran. Para ocorrer a fluorescencia, a <strong>em</strong>issao <strong>de</strong> luz <strong>de</strong>ve ocorrer <strong>em</strong> urn intervalo <strong>de</strong><br />
t<strong>em</strong>po menor do que 10 4 s (CHRISTENSEN, 1984).<br />
Um material para ser a<strong>de</strong>quado a construed° <strong>de</strong> &tuns <strong>de</strong>ve apresentar alguns<br />
requisitos (CHRISTENSEN, 1984; BUSHONG, 1993; STOKES, 1988):<br />
• Eficiencia <strong>de</strong> Detecc& Quantica (QDE) - E uma alta probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> interaedo dos raios-<br />
X, conseguida corn o use <strong>de</strong> el<strong>em</strong>entos corn alto nitmero atomic() (Z).<br />
• Eficiencia <strong>de</strong> Conyers& - 0 material ativo <strong>de</strong>ve <strong>em</strong>itir uma gran<strong>de</strong> quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> luz por<br />
interaedo <strong>de</strong> raios X.<br />
• Combinac& Espectral - A luz <strong>em</strong>itida <strong>de</strong>ve ter um comprimento <strong>de</strong> onda (cor) apropriado<br />
para combinar corn a sensibilida<strong>de</strong> do filme. Alguns filmes sdo sensiveis a luz azul e outros<br />
a luz ver<strong>de</strong>. Por isso, é muito importante que se use urn ecran que <strong>em</strong>ita luz no mesmo<br />
espectro da sensibilida<strong>de</strong> do filme, como mostra a figura 8, para nao per<strong>de</strong>r a informacao<br />
diagnostica contida naquela regido.<br />
• Pequeno Brilho - A <strong>em</strong>issao continua <strong>de</strong> luz ap6s cessada a exposiedo <strong>de</strong>ve ser minima.<br />
Alto<br />
filme sensivel<br />
ao azul<br />
Alto<br />
Emi ssgo<br />
Rel ati va<br />
da Luz<br />
Absorcgo<br />
Relati va<br />
da Luz<br />
Baixo<br />
300 400 500 600<br />
Ultravioleta Azul Ver<strong>de</strong> Amarelo<br />
Comprimento <strong>de</strong> onda (nm)<br />
700<br />
Vermelho<br />
aaixo<br />
Figura 8 - Difereneas entre os espectros <strong>de</strong> <strong>em</strong>issao entre urn filme ver<strong>de</strong> e urn azul.<br />
[MODIFICADO DE BUSHONG, pg. 231; 1993]
35<br />
Os materiais com estas caracteristicas sao alguns fosforos como tungstato <strong>de</strong> calcio,<br />
sulfeto <strong>de</strong> zinco etc. Atualmente sao consi<strong>de</strong>rados os melhores fosforos, aqueles contendo<br />
terras raras: gadolinio, 'anthill° e itrio ativados com terbio (STOKES, 1988).<br />
Tamb<strong>em</strong> esta sendo avaliado o sulfito <strong>de</strong> zinco-cadmio ativado com prata<br />
(ZnSCdS:Ag) que mostrou ser um eficiente fosforo para a construed° <strong>de</strong> ecrans radiograficos<br />
(KADARASKI, 1997).<br />
As imagens produzidas com o uso <strong>de</strong> &rails intensificadores <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>m do tipo <strong>de</strong><br />
ecran <strong>em</strong>pregado. Fatores como a espessura da camada ativa, concentraedo e tamanho dos<br />
graos tamb<strong>em</strong> influenciam na aedo do ecran. Um dos fatores altamente afetado e a velocida<strong>de</strong>,<br />
que <strong>de</strong>fine a sensibilida<strong>de</strong> do ecran. Todos os metodos utilizados para aumentar a velocida<strong>de</strong><br />
do ecran s<strong>em</strong> trocar o fOsforo resultam <strong>em</strong> <strong>de</strong>crescimo da resoluedo (STOKES, 1988).<br />
Tamb<strong>em</strong> e possivel aumentar a resoluedo variando a espessura da camada ativa. 0<br />
tamanho do grao ou a espessura do fosforo interfer<strong>em</strong> na imag<strong>em</strong> latente, produzindo um<br />
padtho <strong>de</strong> sombras que contribu<strong>em</strong> para a diminuiedo da resolueao da imag<strong>em</strong>. Esta e uma<br />
conseqilencia in<strong>de</strong>sejavel dos &runs (BUSHONG, 1993).<br />
0 tungstato <strong>de</strong> calcio (CaW04) t<strong>em</strong> sido usado como camada ativa para os ecrans<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1896. Mas sua eficiencia e baixa, variando <strong>de</strong> 3-5%, e ainda necessita <strong>de</strong> altas energias<br />
para produzir um bom padrao <strong>de</strong> luz. Isto ocorre porque o CaW04 t<strong>em</strong> um alto nnmero<br />
atomic° (Z=74), por isso para arrancar um eletron da camada externa, a energia do feixe <strong>de</strong>ve<br />
ser proxima da energia <strong>de</strong> ligaeao nesta camada, que esth <strong>em</strong> torn° <strong>de</strong> 70 keV. Na <strong>de</strong>cada <strong>de</strong><br />
1970, pesquisas mostraram um novo grupo <strong>de</strong> el<strong>em</strong>entos que po<strong>de</strong>riam ser tdo ou mais<br />
eficientes que o tungstato <strong>de</strong> calcio, requerendo uma menor energia para ser<strong>em</strong> excitados e<br />
produzir luz. Sao as terras raras. Estas apresentam uma eficiencia que varia <strong>de</strong> 13-18%<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo do fosforo <strong>em</strong>pregado. Agueles com menor Z possu<strong>em</strong> uma energia <strong>de</strong> ligaeao da
36<br />
camada ext<strong>em</strong>a (K) menor e, portant°, necessitam <strong>de</strong> um feixe menos energetic° para<br />
produzir o mesmo padrao <strong>de</strong> luz (STOKES, 1988).<br />
Na tabela 2 possivel comparar a eficiencia dos diversos fosforos <strong>em</strong> funcao <strong>de</strong> seus<br />
Z, observando <strong>de</strong> faixa <strong>de</strong> <strong>em</strong>issao.<br />
TABELA 2 - PROPRIEDADES FISICAS DE ALGUNS FOSFOROS<br />
Niimero<br />
Energia<br />
<strong>de</strong><br />
Eficiencia<br />
<strong>de</strong><br />
Emissao <strong>de</strong> luz<br />
FOsforo<br />
Atomic° (Z)<br />
Ligacao<br />
da<br />
conversao(%)<br />
camada<br />
K<br />
(keV)<br />
CaW04 74 69,5 3,5 Azul<br />
BaSO4:Eu 56 37,4 6,0 Azul<br />
BaFC1:Eu 56 37,4 13 Azul<br />
Gd202S:Tb 64 50,2 15 Ver<strong>de</strong><br />
La0Br 57 38,9 13 Azul<br />
La202S:Tb 57 38,9 12 Ver<strong>de</strong><br />
Y202S:Tb 39 17,0 18 Azul<br />
[MODIFICADO DE STOKES, pg. 2600, 1988]<br />
3.3.2 Fatores do filme que interfer<strong>em</strong> na qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong> radiografica<br />
Densida<strong>de</strong> Optica ( DO) - a medida do grau <strong>de</strong> escurecimento do filme. Na figura 9 t<strong>em</strong>os<br />
uma curva caracteristica do filme radiografico. Ela mostra que a DO po<strong>de</strong> variar <strong>de</strong> 0 a 4, mas<br />
a faixa apenas aquela que se encontra no trecho linear, variando <strong>de</strong> 0,25 a 2,5 (<br />
BUSHONG, 1993).
37<br />
A Densida<strong>de</strong> Optica po<strong>de</strong> ser expressa como:<br />
4<br />
DO = log to t<br />
on<strong>de</strong>:<br />
(3.3)<br />
Io= Intensida<strong>de</strong> <strong>de</strong> luz inci<strong>de</strong>nte no filme;<br />
Ic= Intensida<strong>de</strong> <strong>de</strong> luz que e transmitida pelo filme.<br />
Curva Caracteristica -<br />
A relacdo entre a resposta do filme e a exposicao recebida po<strong>de</strong> ser<br />
obtida atraves <strong>de</strong> uma curva, <strong>de</strong>nominada curva caracteristica, curva sensitometrica ou curva<br />
H&D (Hunter & Driffield), ilustrada pela figura 9. 0 padrao <strong>de</strong> resposta, que é observado por<br />
diferentes graus <strong>de</strong> enegrecimento do filme é medido pela <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> Optica (DO). As<br />
caracteristicas gerais <strong>de</strong> uma curva sensitometrica sao as mesmas para todos os filmes. Por<strong>em</strong>,<br />
sua forma exata <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> do tipo <strong>de</strong> <strong>em</strong>ulsao e das condiceies gerais <strong>de</strong> processamento<br />
(CORTE, 1990).<br />
Os filmes radiografcos sao sensiveis a uma ampla faixa <strong>de</strong> exposiceies, po<strong>de</strong>ndo<br />
respon<strong>de</strong>r, por ex<strong>em</strong>plo nas combinaceies corn &runs, a uma intensida<strong>de</strong> <strong>de</strong> radiacao que po<strong>de</strong><br />
variar <strong>de</strong> 5 a mais <strong>de</strong> 1000 mR. Consequent<strong>em</strong>ente, os valores <strong>de</strong> exposicao para uma curva<br />
caracteristica sao apresentados <strong>de</strong> maneira logaritmica. Al<strong>em</strong> disso, nao é a exposicao<br />
absoluta que e <strong>de</strong> maior interesse, mas a razao na troca <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s 6pticas sobre cada<br />
intervalo <strong>de</strong> exposicao. Por isso a exposicao logaritmica relativa é usada como escala para o<br />
eixo x. Urn aumento na exposicao relativa <strong>de</strong> 0,3 resulta na duplicacao da exposicao.<br />
Regibes <strong>de</strong> baixas <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s estao no pe da curva, e altas <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s, no ombro da<br />
curva. Todas as variacOes <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s (diferentes tons <strong>de</strong> cinza) estao no trecho reto da<br />
curva. 0 pe da curva fornecera o "Veu <strong>de</strong> Base" (ou base mais veu), que é uma medida da<br />
transparencia da base do filme, somados a revelacao <strong>de</strong> graos <strong>de</strong> prata que nao cont<strong>em</strong><br />
informacao diagn6stica. E resultado <strong>de</strong> exposicao do filme a luz, contaminacao quimica,
38<br />
revelacao etc. 0 trecho reto da curva fornece a latitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s do filme, ou seja, toda a<br />
escala <strong>de</strong> cinza. Esta e a regiao <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s uteis ao diagnOstico. No ombro da curva esta a<br />
<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> maxima do filme ( BUSHONG, 1993).<br />
Densida<strong>de</strong> Opiica<br />
0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.1-1 3.0<br />
Lot-Arno da Exposiq5o Relaliva<br />
Figura 9 - Curva caracteristica <strong>de</strong> um filme radiografico, mostrando a regiao <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s<br />
uteis para imagens radiograficas.[MODIFICADO DE BUSHONG, pg. 274; 1993]<br />
Contraste - Diferencas <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s opticas existentes no filme. E <strong>de</strong>terminado por dois<br />
fatores:<br />
• contraste do filrne: inerente ao filme e po<strong>de</strong> ser influenciado pelas condicaes <strong>de</strong><br />
processamento (solucoes, t<strong>em</strong>peratura, t<strong>em</strong>po agitacao, nivel <strong>de</strong> veu, armazenamento, luzes<br />
<strong>de</strong> seguranca) ( HAUS, 1996).<br />
• contraste do objeto: <strong>de</strong>terminado pelo tamanho, forma e atenuacao diferencial do feixe ao<br />
atravessar o objeto examinado ( CHRISTENSEN, 1984).
39<br />
0 contraste é <strong>de</strong>terminado na porcao reta da curva caracteristica, entre os pontos<br />
correspon<strong>de</strong>ntes as <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s °fleas <strong>de</strong> 0,25 e 2,5 acima dos valores <strong>de</strong> base mais veu. E<br />
usualmente chamado <strong>de</strong> Gradiente Medi° (GM).<br />
Filmes corn baixo contraste- longa escala <strong>de</strong> tons <strong>de</strong> cinza (i<strong>de</strong>al).<br />
Filmes corn alto contraste- pequena escala <strong>de</strong> tons <strong>de</strong> cinza.<br />
Velocida<strong>de</strong> - E uma medida da sensibilida<strong>de</strong> do flume. 0 efeito visual da velocida<strong>de</strong> na curva<br />
caracteristica seria o <strong>de</strong>slocamento da curva no sentido horizontal. Filmes velozes requer<strong>em</strong><br />
uma menor exposicao para uma dada DO, ou seja, sao mais sensiveis ( BUSHONG, 1993;<br />
KODAK).<br />
A velocida<strong>de</strong> do filme é o inverso (reciproca) da exposicao <strong>em</strong> Roentgens necessaria para<br />
produzir uma DO=1,0 (BUSHONG, 1993).<br />
Latitu<strong>de</strong> - Faixa <strong>de</strong> exposicaes a que o flume respon<strong>de</strong> com DO ateis ao radiodiagnOstico.<br />
Como citado acima, é o trecho reto da curva caracteristica, variando <strong>de</strong> 0,25 ate 2,5 acima da<br />
<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> <strong>de</strong> base mais veu. E o inverso do contraste.<br />
Processamento - Como citado no it<strong>em</strong> 3.3, é nesta fase que os cristais <strong>de</strong> prata expostos aos<br />
raios-X, que formam os centros <strong>de</strong> imag<strong>em</strong> latente tornam-se visiveis. Um born<br />
processamento é indispensavel para se obter um contraste (Aim°, pois t<strong>em</strong> um efeito muito<br />
pronunciado no nivel <strong>de</strong> veu ( BUSHONG, 1993).<br />
Antes do processamento automatic° <strong>de</strong> filmes ser introduzido e ser usado<br />
rotineiramente <strong>em</strong> radiografias e imagens medicas, as radiografias eram reveladas uma a uma<br />
<strong>em</strong> urn processo manual. Neste processo, o filme exposto primeiramente é imerso <strong>em</strong> urn<br />
tanque contendo uma solucao reveladora por aproximadamente 5min a 20°C. Entao, os filmes
40<br />
sao imersos <strong>em</strong> um banho que cessa o processo <strong>de</strong> revelacao (stop bath), seguida <strong>de</strong> uma<br />
imersao <strong>em</strong> solucao fixadora. Lava-se o filme <strong>em</strong> agua corrente e este e entao pendurado para<br />
secar. Em aproximadamente uma hora t<strong>em</strong>-se uma radiografia completamente seca e pronta<br />
para o diagnostic°. A qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong>, reprodutibilida<strong>de</strong> dos resultados, e a exposicao do<br />
paciente sao <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes do controle do t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> revelacao, t<strong>em</strong>peratura e ativida<strong>de</strong> das<br />
soluc5es, agitacao e economia dos produtos <strong>em</strong> geral. A exposicao frequent<strong>em</strong>ente<br />
aumentada para permitir uma diminuicao do t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> revelacao, possibilitando assim que a<br />
radiografia seja analisada mais cedo. Esta pratica reduz o contraste e aumenta a exposicao do<br />
paciente (BUSHONG, 1993; HAUS, 1996).<br />
0 primeiro prototipo <strong>de</strong> uma processadora automatica <strong>de</strong> filmes foi introduzido <strong>em</strong><br />
1942 por Pako. 0 primeiro mo<strong>de</strong>lo comercial processava 120 filmes por hora. Uma melhoria<br />
muito significativa ocorreu <strong>em</strong> 1956 quando a primeira processadora com transporte por rolos<br />
foi introduzida pela Kodak (HAUS, 1996).<br />
Com o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> novos produtos quimicos, novas <strong>em</strong>ulsOes e a alta<br />
velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> secag<strong>em</strong> das bases <strong>de</strong> poliester, foi possivel reduzir o t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> processamento<br />
para 90s ou 45s, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo do tipo do produtos que sao utilizados (BUSHONG, 1993).<br />
0 sist<strong>em</strong>a <strong>de</strong> transporte <strong>de</strong> rolos permite a construcao <strong>de</strong> maquinas <strong>de</strong><br />
pequenas dimensOes e gran<strong>de</strong> capacida<strong>de</strong>, totalmente automaticas, tornando possivel um<br />
tratamento rapid° e s<strong>em</strong> interrupcao. A figura 10 mostra o esqu<strong>em</strong>a basic() <strong>de</strong> uma<br />
processadora automatica <strong>de</strong> filmes.
41<br />
Entrada<br />
do<br />
filme<br />
r.<br />
Lavag<strong>em</strong><br />
Fixador<br />
Revelador<br />
Secador<br />
Saida do filme<br />
Figura 10 - Esqu<strong>em</strong>a basico <strong>de</strong> uma processadora automatica <strong>de</strong> filmes, on<strong>de</strong> o flume passa<br />
atraves dos tanques, conduzidos por rolos. [MODIFICADO DE WOLBARST; pg. 183;<br />
1993]<br />
Os dois fatores mais importantes a ser<strong>em</strong> controlados no processamento sao:<br />
T<strong>em</strong>po <strong>de</strong> revelacio -<br />
A maioria das processadoras sao suficient<strong>em</strong>ente estaveis no controle<br />
das velocida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> transporte dos filmes. Sua variacao causa alteracoes na curva caracterfstica<br />
(<strong>de</strong>slocamento no eixo x ), variando contraste, velocida<strong>de</strong> e veu. 0 t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> permanencia dos<br />
filmes nos tanques recomendados pelo fabricante dos filmes resulta <strong>em</strong> maxim° contraste, alta<br />
velocida<strong>de</strong> e baixo veu. 0 t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> transporte dos filmes nao <strong>de</strong>ve variar mais do que ± 3%<br />
do t<strong>em</strong>po especificado pelo fabricante (HAUS, 1996; NCRP Report 99,1988).<br />
T<strong>em</strong>peratura do revelador- Para a t<strong>em</strong>peratura, pequenas variacOes po<strong>de</strong>m afetar<br />
significativamente a imag<strong>em</strong> final. T<strong>em</strong>po e t<strong>em</strong>peratura recomendados pelo fabricante<br />
resultam <strong>em</strong> urn maxim° contraste, alta velocida<strong>de</strong> e baixo veu (BUSHONG, 1993).<br />
0 controle <strong>de</strong> t<strong>em</strong>peratura é feito termostaticamente <strong>em</strong> cada urn dos tanques. A figura<br />
11 mostra os efeitos na curva caracteristica para variacOes <strong>de</strong> t<strong>em</strong>po e t<strong>em</strong>peratura
42<br />
1<br />
T<strong>em</strong>pe et<strong>em</strong>peratina<br />
recomenadts para<br />
reuelapo<br />
16 18 20 22 24 26 28<br />
T<strong>em</strong>po (s)<br />
II<br />
32.2 33.3 34.4 35.5 36.6 37.7<br />
T<strong>em</strong>perdtas rC)<br />
t<br />
Figura 11 - Analise das modificacees da curva caracteristica com variacOes do t<strong>em</strong>po <strong>de</strong><br />
processamento e da t<strong>em</strong>peratura do revelador. [MODIFICADO DE BUSHONG; pg. 278;<br />
1993]<br />
3.4 0 PROCESSAMENTO DA IMAGEM (REVELACAO)<br />
0 processo <strong>de</strong> revelacao <strong>de</strong> um filme radiografico compreen<strong>de</strong> as seguintes etapas:<br />
Manipulaeao do Filme - 0 filme radiografico extr<strong>em</strong>amente sensivel e <strong>de</strong>licado, <strong>de</strong>vendo<br />
ser manuseado com a maxima precaucao para que nao se <strong>de</strong>teriore. Para tanto, importante<br />
que se verifiqu<strong>em</strong> sua condiceies <strong>de</strong>:<br />
• ARMAZENAMENTO - As condicoes <strong>de</strong> armazenamento sao essenciais para a<br />
manutencao da qualida<strong>de</strong> dos filmes. Estes sao sensiveis pressao, portanto, as caixas<br />
<strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser armazenadas na posicao vertical.
43<br />
• TEMPERATURA - Os filmes possu<strong>em</strong> data <strong>de</strong> valida<strong>de</strong> que sao afetadas pelas<br />
condicOes <strong>de</strong> t<strong>em</strong>peratura e umida<strong>de</strong> a que sao submetidos. 0 material fotografico <strong>de</strong>ve<br />
ficar guardado <strong>em</strong> local on<strong>de</strong> a t<strong>em</strong>peratura ambiente seja menor do que 24°C e <strong>em</strong> uma<br />
condicao <strong>de</strong> umida<strong>de</strong> que varie entre 40-60% (NCRP Report 99, 1988). Estes prazos sao<br />
prolongados para baixas condicaes <strong>de</strong> t<strong>em</strong>peratura e umida<strong>de</strong> <strong>em</strong> torno <strong>de</strong> 50% .<br />
Preparacao dos produtos quimicos - As substancias quimicas para a preparacao do<br />
revelador e do fixador <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser puras e ser<strong>em</strong> misturadas na proporcao a<strong>de</strong>quada nas<br />
solucifies, sendo fundamental sua tecnica <strong>de</strong> preparacao.<br />
REVELADOR - Desenca<strong>de</strong>ia o processo <strong>de</strong> transformacao dos centros <strong>de</strong> imag<strong>em</strong><br />
latente (pontos sensiveis) <strong>em</strong> prata metalica. Os cristais nao expostos a luz nao sao afetados<br />
neste processo (WOLBARST, 1993). 0 liquido revelador é uma composicao <strong>de</strong> substancias<br />
que possu<strong>em</strong> proprieda<strong>de</strong>s distintas (IBF; KODAK; BUSHONG 1993):<br />
• Metol - agente revelador - produz o <strong>de</strong>talhe na revelacao colocando rapidamente <strong>em</strong><br />
evi<strong>de</strong>ncia regiOes pouco expostas (baixo contraste). E muito estavel, sendo pouco afetado<br />
por variacOes <strong>de</strong> t<strong>em</strong>peratura.<br />
• Hidroquinona - agente revelador - produz tons enegrecidos lentamente (alto contraste)<br />
atuando pouco <strong>em</strong> regiOes pouco expostas. E instavel, nao atuando abaixo dos 15°C.<br />
• Carbonato <strong>de</strong> Sodio - ativador - provoca o amolecimento da <strong>em</strong>ulsao e proporciona a<br />
solucao o meio alcalino necessario para a acao dos <strong>de</strong>mais componentes da revelacao.<br />
• Sulfito <strong>de</strong> &kilo - preservador - controla o processo <strong>de</strong> oxidacao da solucao <strong>de</strong>vido ao<br />
contato com o ar. Entretanto, sua eficacia nao é total.
44<br />
• Brometo <strong>de</strong> Potassio - retardador - contribui para regular a durayao da revelacao. Faz uma<br />
seletivida<strong>de</strong> fotografica e evita a revelaydo dos cristais <strong>de</strong> prata nao expostos, evitando<br />
assim a formacao <strong>de</strong> veu no filme.<br />
• Glutaral<strong>de</strong>idos - controlam o amolecimento da gelatina evitando seu rompimento<br />
mecanico (movimento sobre rolos <strong>de</strong> arraste) e que seja alterada por variacOes <strong>de</strong><br />
pH.Auxilia no arquivamento da qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong>.<br />
FIXADOR -<br />
Sua<br />
imag<strong>em</strong> latente.<br />
finalida<strong>de</strong> eliminar os cristais <strong>de</strong> haleto <strong>de</strong> prata que nao formaram<br />
• Acid° Acetic° - neutraliza a alcalinida<strong>de</strong> do revelador interrompendo o processo <strong>de</strong><br />
revelacao.<br />
• Hiposutfito <strong>de</strong> Sodio - fixador - reage com os haletos (cristais <strong>de</strong> prata nao expostos)<br />
formando um complexo solnvel <strong>de</strong> prata, sendo r<strong>em</strong>ovidos do filme, <strong>de</strong>ixando apenas os<br />
<strong>de</strong>pOsitos <strong>de</strong> prata metalica.<br />
• Altimen <strong>de</strong> Potdssio - endurecedor - impe<strong>de</strong> que a gelatina amoleca ou se <strong>de</strong>sfaca durante a<br />
lavag<strong>em</strong> ou durante a secag<strong>em</strong> por meio <strong>de</strong> ar aquecido.<br />
• Sulfito <strong>de</strong> Sodio - conservador - mant<strong>em</strong> o balanceamento quimico da solucalo e ajuda a<br />
clarear o filme.<br />
LAVAGEM - T<strong>em</strong> como finalida<strong>de</strong> a r<strong>em</strong>ocao <strong>de</strong> qualquer residuo quimico da<br />
<strong>em</strong>ulsao, caso contrario, o filme logo apresentard uma tonalida<strong>de</strong> marrom, <strong>de</strong>gradando a<br />
qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong> e tornado-a imprOpria para o arquivamento.
45<br />
SECAGEM - Retira o excesso <strong>de</strong> umida<strong>de</strong> do filme preparando-o para o manuseio e<br />
posterior arquivamento.<br />
3.5 CONTROLE DE QUALIDADE EM PROCESSADORAS AUTOMATICAS DE<br />
FILMES<br />
A existencia <strong>de</strong> muitas flutuacoes no processamento automatic° <strong>de</strong> radiografias<br />
contribui significativamente para o acrescimo <strong>de</strong> dose no paciente, aumenta os indices <strong>de</strong><br />
rejeicao e <strong>em</strong>pobrece a qualida<strong>de</strong> final da imag<strong>em</strong>( GOLDMAN, 1981).<br />
Segundo SPRAWLS (1993), o processamento quimico e o el<strong>em</strong>ento que afeta<br />
negativamente o filme como receptor <strong>de</strong> imag<strong>em</strong> i<strong>de</strong>al, contribuindo para:<br />
• Atrasos na disponibilida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong>.<br />
• Perdas na qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong>.<br />
• Exposicao <strong>de</strong>snecessaria do paciente.<br />
• Reducao da produtivida<strong>de</strong>.<br />
• Aumento <strong>de</strong> custos.<br />
• Contaminacdo ambiental.<br />
Ainda <strong>de</strong> acordo com o autor, o processamento das imagens <strong>de</strong>ve ter como<br />
caracteristica a acuracia. Enten<strong>de</strong>-se por acuracia, o nivel <strong>de</strong> processamento que produz uma<br />
sensibilida<strong>de</strong> e um contraste que sdo caracteristicos do filme. Para isto acontecer, as condicOes<br />
clinicas <strong>de</strong> processamento <strong>de</strong>v<strong>em</strong> reproduzir os mesmos resultados obtidos pelo fabricante do<br />
filme.
46<br />
3.5.1 Controle <strong>de</strong> t<strong>em</strong>peratura<br />
A t<strong>em</strong>peratura do revelador <strong>em</strong> uma processadora automatica <strong>de</strong> filmes <strong>de</strong>ve estar na<br />
faixa <strong>de</strong> 33°C a 39°C. A t<strong>em</strong>peratura do revelador <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> do tipo <strong>de</strong> filme, velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
transporte e das recomendacOes do fabricante. Afeta a velocida<strong>de</strong> do filme (dose <strong>de</strong> radiacao),<br />
contraste do filme e o valor <strong>de</strong> base mais veu. Assim sendo, é muito importante que se<br />
cumpram as recomendaciies do fabricante, mantendo-a <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> urn limite <strong>de</strong> tolerancia <strong>de</strong> ±<br />
0,3°C (NCRP Report 99, 1988; IEC 1223-2-1,1993). Tamb<strong>em</strong> <strong>de</strong> acordo corn estas normas é<br />
importante observar que:<br />
• as medicOes da t<strong>em</strong>peratura do revelador <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser feitas diariamente;<br />
• o tipo <strong>de</strong> term8metro utilizado para as medidas <strong>de</strong>ve ser <strong>de</strong> haste metalica ou digital;<br />
• termometros <strong>de</strong> mercurio nao <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser utilizados.<br />
3.5.2 Taxa <strong>de</strong> reabastecimento<br />
A tecnica <strong>de</strong> manter a ativida<strong>de</strong> dos produtos quimicos (revelador e fixador) pela<br />
reposicao <strong>de</strong> solucaes a uma taxa constante foi sugerida <strong>em</strong> 1947 por Crabtree e Henn. Isto<br />
aumentou o seu t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> vida ntil, mantendo as condicaes <strong>de</strong> t<strong>em</strong>po e t<strong>em</strong>peratura do<br />
processo <strong>de</strong> revelacao ( HAUS, 1993).<br />
De acordo corn a Industria Brasileira <strong>de</strong> Filmes (IBF), as modificacoes <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> e<br />
quantida<strong>de</strong> do revelador e do fixador sdo produzidas pela evaporacao, oxidacao, absorcao <strong>de</strong><br />
quimicos, cobertura <strong>de</strong> gelatina dos filmes e processo fotoquirnico. A oxidacao e a evaporacao<br />
sao efeitos do t<strong>em</strong>po e nao da quantida<strong>de</strong> dos filmes revelados. A quantida<strong>de</strong> dos banhos<br />
consumidos pela <strong>em</strong>ulsao <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> da superficie dos filmes revelados e da composicao e<br />
espessura da <strong>em</strong>ulsao, do tipo <strong>de</strong> filme e da t<strong>em</strong>peratura.
47<br />
A taxa <strong>de</strong> reabastecimento <strong>de</strong>ve seguir as recomendacOes do fabricante <strong>de</strong> filmes. Se<br />
esta aumentada, o resultado sera um aumento do contraste radiografico. Se for muito<br />
reduzida, ocorrera um significativo <strong>de</strong>crescimo do contraste (BUSHONG, 1993).<br />
Na maioria das processadoras automaticas <strong>de</strong> filme com transporte por rolos, o<br />
reabastecimento ajustado pela largura do filme (IBF).<br />
3.5.3 Sensitometria<br />
Cada filme radiografico t<strong>em</strong> sua resposta particular. necessario que a conhecamos e<br />
que possamos medi-la para comparar dois sist<strong>em</strong>as, por ex<strong>em</strong>plo; ver<strong>de</strong> e azul. Esta resposta<br />
tamb<strong>em</strong> imprescindivel para que possamos ajustar todo o sist<strong>em</strong>a <strong>de</strong> processamento, que<br />
compreen<strong>de</strong> a processadora, o filme, os produtos quimicos e o ecran, conseguindo com isso a<br />
melhor imag<strong>em</strong> radiografica possivel.<br />
Consi<strong>de</strong>re a ca<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> geracdo <strong>de</strong> uma imag<strong>em</strong> radiografica, observando-se que cada<br />
componente <strong>de</strong>sta ca<strong>de</strong>ia, como mostra a tabela 3 (extraida <strong>de</strong> KODAK, pg 15), contribui com<br />
uma parcela significativa para qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong> final do exame.<br />
TABELA 3 - CADEIA DE GERAcA0 DA IMAGEM RADIOGRAFICA<br />
1 2 3 4 5 6 7<br />
EQUIPA-<br />
MENTO<br />
EXPOSIc<br />
-AO<br />
TECNICO PACIENTE FIUME/<br />
ECRAN<br />
PROCESSA<br />
MENTO<br />
NEGATOS-<br />
COPIO<br />
tipo gerador kVp conhecimento ida<strong>de</strong> tipos t<strong>em</strong>po luminosida<strong>de</strong><br />
retificacao mA habilida<strong>de</strong> sexo sist<strong>em</strong>a t<strong>em</strong>peratura tipo acrilico<br />
ponto focal t<strong>em</strong>po peso Velocida<strong>de</strong> reforco ambiente<br />
colimacao distancia regiao Veu agitacdo luz parasita<br />
tipo anodo<br />
Contraste<br />
capacida<strong>de</strong>
48<br />
Caso ocorrer uma variacdo na imag<strong>em</strong>, é muito <strong>de</strong>terminar qual das etapas acima esta<br />
alterando a imag<strong>em</strong> final. Assim, Hurter e Driffield <strong>de</strong>senvolveram urn metodo mat<strong>em</strong>atico<br />
baseado na curva caracteristica (ou sensitometrica) do filme. A partir <strong>de</strong>ssa analise e possivel<br />
eliminar os itens 1,2,3,4 e 7 da tabela 3.<br />
Para verificar a operacdo <strong>de</strong> uma processadora é preciso avaliar a imag<strong>em</strong> processada<br />
<strong>de</strong> urn filme no qual tenha sido dada uma exposicdo a<strong>de</strong>quadamente conhecida. Urn<br />
sensitometro é um dispositivo que fornece exposicOes b<strong>em</strong> controladas <strong>em</strong> um filme. Estas<br />
exposicaes sdo visualizadas na forma <strong>de</strong> uma escada corn tees ou mais passos. Este teste,<br />
acompanhado do controle da t<strong>em</strong>peratura do revelador, permite avaliar a repetibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
parametros tecnicos inerentes ao filme. Os parametros tecnicos avaliados sdo,<br />
respectivamente, Velocida<strong>de</strong>, Contraste e Base mais Veu (ver 3.3.3) (NETTO e<br />
CAMERON,1979; HAUS, 1996; NCRP Report 99).<br />
Para urn sensitometro que forneca uma exposicdo controlada <strong>de</strong> tees passos, o ponto<br />
central é uma indicacdo da velocida<strong>de</strong> do filme. Os outros dois correspon<strong>de</strong>m a <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> alta<br />
e <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> baixa, cuja diferenca fornece o contraste. 0 valor <strong>de</strong> base mais veu e obtido a<br />
partir da leitura da <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> Optica <strong>de</strong> uma regido do flume ndo exposta ao sensitometro. As<br />
leituras das <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s opticas impressas no filme pelo sensitometro sdo lidas por urn<br />
<strong>de</strong>nsitometro (NETTO e CAMERON,1979).<br />
Quando o PGQ for iniciado, as <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> 6pticas dos quatro parametros <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser<br />
tomadas durante 5 dias consecutivos e sua media servira como linha <strong>de</strong> base. Os valores dos<br />
dias subsequentes sera() plotados e avaliados <strong>em</strong> relacdo a linha <strong>de</strong> base. Todos os valores para<br />
a velocida<strong>de</strong> e o contraste <strong>de</strong>v<strong>em</strong> estar <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> um limite maxim <strong>de</strong> controle <strong>de</strong> ± 0,15 e o<br />
valor <strong>de</strong> base mais veu <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> urn limite <strong>de</strong> + 0,05 da linha <strong>de</strong> base (HAUS, 1996; NCRP<br />
Report 99,1988; IEC 1223-2-1).
49<br />
Apos um perfodo <strong>de</strong> aproximadamente dois meses do inicio do PGQ, estes limites<br />
<strong>de</strong>v<strong>em</strong> <strong>de</strong>crescer para ± 0,10 para velocida<strong>de</strong> e contraste, e + 0,03 para base mais veu<br />
respectivamente (NCRP Report 99,1988).<br />
Talvez a maior dificulda<strong>de</strong> encontrada na manutencao <strong>de</strong> um programa <strong>de</strong> garantia <strong>de</strong><br />
qualida<strong>de</strong> e a <strong>de</strong>terminacao da provavel causa dos probl<strong>em</strong>as com o processamento, quais as<br />
aeOes corretivas a ser<strong>em</strong> tomadas e quando agir ( GOLDMAN, 1981).<br />
Alguns dos probl<strong>em</strong>as que po<strong>de</strong>m ocorrer com as processadoras automaticas:<br />
Regeneracao excessiva.<br />
Regeneraedo insuficiente<br />
Oxidacao e /ou evaporacdo dos reveladores quimicos.<br />
T<strong>em</strong>peratura do revelador muito alta.<br />
Revelador contaminado com fixador<br />
Novos nfveis <strong>de</strong> operaedo nao levantados para uma nova caixa <strong>de</strong> filmes <strong>de</strong> controle.<br />
Exposiedo por luz <strong>de</strong> seguranca.<br />
Para cada probl<strong>em</strong>a que ocorrer com uma processadora automatica <strong>de</strong> filmes, a<br />
i<strong>de</strong>ntificaedo do probl<strong>em</strong>a estard baseado nos dados obtidos atraves da sensitometria, medidas<br />
fisicas simples (por ex<strong>em</strong>plo, t<strong>em</strong>peratura), consi<strong>de</strong>racOes sobre a "historia" da processadora e<br />
observaeOes. 0 proximo passo e a tomada <strong>de</strong> medidas corretivas ( GOLDMAN, 1981).<br />
3.6 CAMARAS ESCURAS<br />
0 maior probl<strong>em</strong>a com as camaras escuras e o pa e a sujeira. Fumar, comer e beber<br />
<strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser procedimentos banidos das camaras escuras fotograficas. Cinzas <strong>de</strong> cigarro e
50<br />
residuos <strong>de</strong> comida <strong>de</strong>positados no chassi po<strong>de</strong> produzir artefatos na imag<strong>em</strong>. Al<strong>em</strong> disso, os<br />
residuos <strong>de</strong> fumaea <strong>de</strong>positados nos ecrans reduz<strong>em</strong> sua vida util (NCRP Report 99, 1988).<br />
Um outro fator importante para ser observado nas camaras escuras e a umida<strong>de</strong><br />
relativa. Esta <strong>de</strong>ve estar entre 40 e 60%. Para valores abaixo <strong>de</strong> 40%, po<strong>de</strong>ra ocorrer um<br />
aumento <strong>de</strong> artefatos nos filmes revelados <strong>de</strong>vidas a eletricida<strong>de</strong> estatica. Por outro lado, para<br />
valores <strong>de</strong> umida<strong>de</strong> superiores a 60% os filmes tornam-se pegajosos, favorecendo o<br />
aparecimento das impressOes digitais do operador (NCRP 99, 1988; CORTE, 1990).<br />
Os testes para verificaeao da existencia <strong>de</strong> veu nas camaras escuras auxiliam na<br />
avaliaeao do ambiente com respeito ao uso a<strong>de</strong>quado das lampadas <strong>de</strong> seguranca e luz branca.<br />
Estes testes ajudam a <strong>de</strong>terminar condieOes que po<strong>de</strong>m contribuir para o aumento in<strong>de</strong>sejavel<br />
na <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> do filme (HAUS, 1996). Os procedimentos para avaliaeao da existencia <strong>de</strong> veu<br />
nas camaras escuras po<strong>de</strong>m ser encontrados <strong>em</strong> GRAY et al (1983) e norma IEC 1223-2-3<br />
(1993).<br />
3.7 CONCLUSAO<br />
Neste capitulo, apresentou-se como se forma a imag<strong>em</strong> <strong>de</strong> uma estrutura anatomica <strong>em</strong><br />
um filme radiografico, como obter esta imag<strong>em</strong> reduzindo a exposiedo do paciente atraves do<br />
uso <strong>de</strong> <strong>em</strong>us e quais sao as maneiras <strong>de</strong> manter a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong>sta imag<strong>em</strong> para que esta<br />
possibilite um diagnOstico preciso. No capitulo 4, <strong>de</strong>staca-se a metodologia <strong>de</strong> aplicaeao do<br />
PGQ.
51<br />
CAPITULO 4<br />
METODOLOGIA DE UM PGQ<br />
4.1 INTRODUcAO<br />
Este capitulo apresenta a metodologia utilizada na implantacao do Programa <strong>de</strong><br />
Garantia <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong>. 0 programa foi <strong>de</strong>senvolvido junto ao Servico <strong>de</strong> RadiodiagnOstico<br />
(SR) do Hospital <strong>de</strong> Clinicas da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral do Parana (HC).<br />
Urn convite foi feito, por parte da chefia do SR, para que o HC fosse o hospital<br />
pioneiro no Parana na implantacao <strong>de</strong> urn PGQ. Para sua impl<strong>em</strong>entacdo foram consi<strong>de</strong>rados<br />
requisitos basicos, tais como: ambiente <strong>de</strong> trabalho, necessida<strong>de</strong>s <strong>em</strong>ergenciais do servico,<br />
disponibilida<strong>de</strong> financeira para o projeto, e disponibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> equipes <strong>de</strong> apoio <strong>de</strong>ntro do SR.<br />
Ressalta-se que o SR do HC nao possui um fisico para acompanhar os servicos e o<br />
<strong>de</strong>s<strong>em</strong>penho dos equipamentos. A vantag<strong>em</strong> <strong>de</strong> trabalhar no HC é que, por ser um hospital<br />
escola, possui uma boa infra-estrutura para realizacdo <strong>de</strong> testes e coleta <strong>de</strong> dados, e os<br />
medicos resi<strong>de</strong>ntes po<strong>de</strong>m acompanhar e auxiliar nas ativida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>senvolvidas.<br />
4.2 AVALIAcAO INICIAL<br />
No inicio do trabalho, foram realizadas algumas ativida<strong>de</strong>s que objetivavam a<br />
familiarizacao do grupo <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> do CEFET-PR com a rotina <strong>de</strong> urn hospital, <strong>em</strong> um<br />
servico <strong>de</strong> gran<strong>de</strong> porte, como é o caso do HC. As ativida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>senvolvidas foram as<br />
seguintes:
52<br />
Ana das Radiografias Rejeitadas - 0 objetivo <strong>de</strong>ste procedimento estabelecer as causas<br />
<strong>de</strong> perdas das radiografias, que uma indicacao da constancia com a qual a qualida<strong>de</strong> da<br />
imag<strong>em</strong> aprovada obtida. 0 controle <strong>de</strong>stas radiografias rejeitadas permite avaliar o efeito da<br />
acao corretiva, mostrando tamb<strong>em</strong> os setores que apresentam elevada taxa <strong>de</strong> rejeicao. Em<br />
fevereiro <strong>de</strong> 1996 iniciou-se a analise <strong>de</strong>stas radiografias rejeitadas, e o metodo <strong>de</strong> trabalho<br />
adotado esta baseado nos trabalhos <strong>de</strong> Gray et al (1983) e <strong>de</strong> Goldman e Beech (1979). Estes<br />
trabalhos <strong>de</strong>screv<strong>em</strong>, <strong>em</strong> <strong>de</strong>talhes, como implantar a analise das rejeicties e como estes dados<br />
<strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser usados para ampliar um PGQ.<br />
A analise das causas <strong>de</strong> rejeicao era realizada com o auxilio dos medicos resi<strong>de</strong>ntes. 0<br />
controle foi feito atraves da tabela apresentada no anexo 1. A tabela cont<strong>em</strong> um total <strong>de</strong> treze<br />
causas <strong>de</strong> rejeicao e foi <strong>de</strong>senvolvida especialmente para o PGQ impl<strong>em</strong>entado no SR do HC.<br />
A escolha <strong>de</strong>ssas treze causas foi feita com base nos probl<strong>em</strong>as mais comuns que ocorriam<br />
durante a realizacao do exame, e que levavam, <strong>em</strong> geral, necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> repetir a<br />
radiografia. Isso nao impe<strong>de</strong> que outras causas <strong>de</strong> rejeicao que nao constavam na tabela<br />
foss<strong>em</strong> classificadas. Os dados da tabela eram plotados para facilitar a analise e a<br />
i<strong>de</strong>ntificacao das causas <strong>de</strong> rejeicao mais frequentes e posteriormente medidas corretivas eram<br />
tomadas.<br />
Juntamente com as causas <strong>de</strong> rejeicao, analisou-se o indice <strong>de</strong> rejeicao por tecnico.<br />
Este foi um pedido da chefia do SR que solicitou, a i<strong>de</strong>ntificacao dos tecnicos do setor, nas<br />
radiografias.<br />
4.3 PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL<br />
Avaliacio dos Equipamentos <strong>de</strong> Raios-X - Paralelamente analise das radiografias<br />
rejeitadas, mediu-se os parametros <strong>de</strong> colimacao (coinci<strong>de</strong>ncia do campo luminoso e<br />
centralizacao do feixe), exatidao do t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> exposicao e da tensao (kVp).
53<br />
Os instrumentos utilizados para os testes, pertencentes a SESA-PR, garantiram um<br />
excelente padrao <strong>de</strong> precisao e reprodutibilida<strong>de</strong>, pois haviam sido calibrados recent<strong>em</strong>ente<br />
(TILLY, 1997).<br />
Os equipamentos utilizados para os testes foram:<br />
• medidor <strong>de</strong> kVp digital marca VICTOREEN mod. 07-473;<br />
• cronometro digital marca VICTOREEN mod. 07-457;<br />
• objeto para teste <strong>de</strong> tamanho <strong>de</strong> campo IRD/CNEN (placa <strong>de</strong> fenolite <strong>de</strong> 13 x 18 cm, com<br />
indicacoes radiopacas <strong>de</strong> estanho.<br />
Ail& os testes, a chefia do SR foi comunicada e as equipes <strong>de</strong> manutencao corretiva,<br />
que sao externas ao HC, foram acionadas e os reparos efetuados.<br />
Processamento Automatico <strong>de</strong> Filmes - 0 acompanhamento diario das processadoras<br />
automaticas <strong>de</strong> filme é fundamental para a obtencao <strong>de</strong> uma imag<strong>em</strong> <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> diagnostica.<br />
Fatores como: contaminacao, dosag<strong>em</strong> ina<strong>de</strong>quadas, oxidacao e variacOes na taxa <strong>de</strong><br />
reabastecimento das solucoes quimicas po<strong>de</strong>m <strong>de</strong>teriorar a qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong> final.<br />
De acordo corn o it<strong>em</strong> 3.4, para garantir que a qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong> nao seja<br />
comprometida no processamento, é necessario assegurar-se da qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> alguns servicos,<br />
tais como:<br />
• preparacao dos produtos quimicos;<br />
• procedimentos <strong>de</strong> limpeza nas processadoras;<br />
• controle da t<strong>em</strong>peratura do revelador;<br />
• manutencao da taxa <strong>de</strong> reabastecimento a<strong>de</strong>quada;<br />
• condiciies <strong>de</strong> armazenamento e manuseio dos filmes;<br />
• sensitometria.<br />
0 SR efetua as compras <strong>de</strong> seus produtos, como filmes e produtos quimicos, atraves<br />
<strong>de</strong> concorrencia publica e nao possui urn padrao para o tipo <strong>de</strong> filmes e produtos quimicos
54<br />
utilizados. A preparacao dos produtos quimicos era realizada <strong>de</strong> acordo com a disposicao do<br />
tecnico que estivesse encarregado do servico. Procedimentos como reutilizar o fixador e<br />
alterar a concentracao do revelador e/ou do fixador, eram comuns no SR, a <strong>de</strong>speito das<br />
instrucOes contrarias da chefia. Decidiu-se entao por um aprimoramento dos procedimentos<br />
requeridos para assegurar a qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong> com os produtos disponiveis.<br />
Os produtos quimicos sao comercializados na forma concentrada e <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser diluidos<br />
<strong>em</strong> agua na proporcao correta, especificada pelo fabricante (existe uma padronizacao no<br />
mercado). Se todos os passos para a preparacao dos produtos quimicos nao for<strong>em</strong><br />
rigorosamente cumpridos, a sensibilida<strong>de</strong> do filme revelado po<strong>de</strong>ra sofrer alteracoes<br />
in<strong>de</strong>sejaveis. Consultou-se uma <strong>em</strong>presa fabricante <strong>de</strong>stes produtos para que fornecesse o<br />
procedimento correto da preparacao (Anexo 2). Escolheu-se um funcionario para fazer o<br />
acompanhamento das quatro processadoras do SR, e ainda, uma outra processadora instalada<br />
no Centro Cirilrgico. As ativida<strong>de</strong>s a ser<strong>em</strong> <strong>de</strong>senvolvidas por este funcionario inclufam a<br />
preparacdo das soluciies e as limpezas rotineiras, orientadas pela <strong>em</strong>presa fabricante <strong>de</strong><br />
processadoras.<br />
Para acompanhar o <strong>de</strong>s<strong>em</strong>penho da processadora e importante que se realize,<br />
diariamente, um teste sensitometrico. Este teste, acompanhado do controle <strong>de</strong> t<strong>em</strong>peratura dos<br />
produtos quimicos, mostra se todos os passos anteriormente citados estao sendo realizados<br />
corretamente, e permite avaliar a reprodutibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> parametros tecnicos inerentes ao filme.<br />
Os parametros tecnicos avaliados sdo, respectivamente, velocida<strong>de</strong>, gradiente medio e base<br />
mais veu. A velocida<strong>de</strong> e o parametro que esta relacionado com a sensibilida<strong>de</strong> do filme ao<br />
processamento. 0 gradiente medic), que e uma medida obtida atraves da subtracao dos dois<br />
outros parametros (<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> alta e <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> baixa), e o parametro <strong>de</strong> contraste do filme<br />
(diferenca entre o maxim° e o minimo tom <strong>de</strong> cinza). 0 terceiro parametro, base mais veu, e<br />
uma funcao da constituicao do filme, mais uma pre-exposicao por radiacao ocasional na<br />
Camara escura.
55<br />
Os equipamentos utilizados para os testes <strong>de</strong> sensitometria foram :<br />
• sensitometro digital MRA, mod CQ-02;<br />
• <strong>de</strong>nsitometro digital MRA, mod CQ-01;<br />
• caixa nova <strong>de</strong> filmes para controle do mesmo tipo dos filmes utilizados para exames;<br />
• tabela <strong>de</strong> controle;<br />
• termometro digital <strong>de</strong> haste metalica.<br />
Foi <strong>de</strong>senvolvido um Protocolo para as processadoras automaticas <strong>de</strong> filmes. Este foi<br />
modificado algumas vezes ate que atingisse a sua forma atual. A i<strong>de</strong>ia inicial <strong>de</strong> que urn<br />
Protocolo fosse simples e objetivo foi substituida por outro que comportasse <strong>em</strong> apenas uma<br />
folha, contendo todos os dados requeridos pelo PGQ, no que se refere ao processamento. Os<br />
procedimentos incluidos no Protocolo <strong>de</strong>senvolvido para o SR (Anexo 3) sao: controle <strong>de</strong><br />
t<strong>em</strong>peratura, verificacao do nivel dos produtos quimicos nos tanques, manutencao da taxa <strong>de</strong><br />
reabastecimento a<strong>de</strong>quada, lavag<strong>em</strong> dos rolos dos tanques do revelador e do fixador e<br />
sensitometria<br />
Os primeiros testes <strong>de</strong> sensitometria foram realizados s<strong>em</strong> que fosse feita qualquer<br />
modificacdo corn as processadoras, corn o objetivo <strong>de</strong> mostrar como estas estavam operando.<br />
Os resultados <strong>de</strong>stes testes iniciais, realizados no mes <strong>de</strong> ago-set/96, sdo mostrados e<br />
discutidos no pr6ximo capitulo. Apos os testes iniciais, foi provi<strong>de</strong>nciada uma limpeza geral<br />
<strong>em</strong> cada uma das quatro processadoras, e os produtos quimicos foram preparados <strong>de</strong> acordo<br />
com as instrucoes do fabricante.<br />
Na figura 12 v<strong>em</strong>os o resultado <strong>de</strong> urn teste sensitometrico, on<strong>de</strong> estdo impressas no<br />
filme <strong>de</strong> teste, as <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s dos tres passos do sensitometro. Nos testes diarios realizados no<br />
HC, <strong>em</strong> Curitiba, foi utilizado o sensitometro <strong>de</strong> tres passos. 0 passo central é uma indicacdo<br />
da velocida<strong>de</strong> do filme. Os outros dois correspon<strong>de</strong>m a <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> alta e <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> baixa, cuja<br />
diferenca fornece o gradiente medio (contraste). 0 valor da base mais veu é obtido a partir da<br />
leitura da <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> optica <strong>de</strong> uma regiao do filme lido exposta pelo sensitometro. As leituras
56<br />
das <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s opticas, produzidas ou nao pelo sensitometro, apOs o processamento, sao<br />
obtidas atraves do <strong>de</strong>nsitometro.<br />
Com os dados obtidos, levantam-se as curvas dos parametros <strong>em</strong> funcao dos dias <strong>de</strong><br />
realizacao dos testes. Estas curvas permit<strong>em</strong> analisar se os valores encontrados estao <strong>de</strong>ntro<br />
dos limites sugeridos pelas normas internacionais. Conforme citado no it<strong>em</strong> 3.5.3. o limite<br />
para velocida<strong>de</strong> e contraste estabelecido e <strong>de</strong> ± 0.10. Quando este valor for atingido, a<br />
processadora sist<strong>em</strong>aticamente acompanhada. Ao atingir<strong>em</strong> um valor limite <strong>de</strong> ± 0,15, a<br />
processadora <strong>de</strong>ixa <strong>de</strong> ser utilizada e sao acionadas as equipes <strong>de</strong> manutencao.<br />
Os resultados obtidos para velocida<strong>de</strong>, contraste e base mais veu, nos primeiros cinco<br />
dias <strong>de</strong> testes, foram adotados como Valores <strong>de</strong> Linha <strong>de</strong> Base (VLB) para os testes futuros<br />
(it<strong>em</strong> 3.5.3).<br />
.5r4Fszpt<br />
1/4.5"v<br />
Oa le-<br />
4111<br />
_<br />
k<br />
Figura 12 - Filme utilizado para o teste sensitometrico
57<br />
Este teste é realizado todas as manhas, apOs o aquecimento das processadoras e antes<br />
do inicio da realizacao dos exames.<br />
Contato Ecran - Filme - Para avaliar-se o contato ecran-filme, utiliza-se urn dispositivo<br />
<strong>de</strong> teste que consiste <strong>em</strong> duas unida<strong>de</strong>s i<strong>de</strong>nticas <strong>de</strong> uma re<strong>de</strong> <strong>de</strong> arame <strong>de</strong> 3 linhas/cm<br />
envolvida <strong>em</strong> um plastic°. A avaliacao <strong>de</strong>ve ser feita quando for<strong>em</strong> introduzidos novos<br />
chassis nos servico e/ou quando os &runs foram trocados. Tamb<strong>em</strong> <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser realizados estes<br />
testes quando ha suspeita <strong>de</strong> existir<strong>em</strong> probl<strong>em</strong>as corn o chassi <strong>em</strong> uso. S<strong>em</strong>pre que for<br />
verificada a existencia <strong>de</strong> mau contato entre o chassi e o ecran, <strong>de</strong>ve-se i<strong>de</strong>ntificar sua orig<strong>em</strong>,<br />
e se nao for possivel solucionar a dificulda<strong>de</strong>, o conjunto <strong>de</strong>ve ser retirado <strong>de</strong> uso. 0<br />
procedimento para o <strong>de</strong>senvolvimento do referido teste esta <strong>de</strong>scrito no anexo 4, baseado nos<br />
trabalhos <strong>de</strong> NETTO e CAMERON (1979).<br />
Camaras Escuras - Foram realizados testes nas duas camaras escuras do HC para a<br />
comprovacao da opacida<strong>de</strong> <strong>de</strong>stes ambientes. Se alp& urn periodo <strong>de</strong> adaptacdo (entre 5 e 20<br />
min) foss<strong>em</strong> visualizados pontos <strong>de</strong> entrada <strong>de</strong> luz, como frestas <strong>de</strong> portas e laterais das<br />
processadoras (GRAY, 1983) solicitava-se a tomada <strong>de</strong> medidas corretivas. Foram instalados,<br />
tamb<strong>em</strong>, termohigrometros, para o acompanhamento diario <strong>de</strong> t<strong>em</strong>peratura e umida<strong>de</strong> <strong>de</strong>stes<br />
ambientes. Solicitou-se uma atencao especial dos operadores das camaras, principalmente<br />
quando a umida<strong>de</strong> relativa do ar atingia valores muito pr6ximos ou inferiores a 40%, para se<br />
evitar as marcas <strong>de</strong> estatica nos filmes, que é um motivo <strong>de</strong> rejeicao do exame.<br />
4.4 - ESTRATEGIAS DE TRABALHO<br />
Reuniiies corn os Tecnicos do SR - Urn dos primeiros procedimentos adotados, ja <strong>em</strong><br />
<strong>de</strong>z<strong>em</strong>bro <strong>de</strong> 1995, foi a participacao do grupo <strong>de</strong> controle <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong>, composto por urn<br />
fisico e um aluno <strong>de</strong> iniciacao cientifica, nas reuniOes do SR.<br />
Estas reuniOes, promovidas pela chefia do servico, eram mensais e visavam<br />
apresentacao dos probl<strong>em</strong>as que estavam ocorrendo no setor e a discussao das possiveis
58<br />
solucaes. A presenca do grupo <strong>de</strong> controle <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> tinha por objetivo informar as<br />
propostas <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong>s que seriam <strong>de</strong>senvolvidas, ao mesmo t<strong>em</strong>po que se buscava a<br />
aceitacdo e a participacao dos tecnicos nestas ativida<strong>de</strong>s. A cooperacao dos tecnicos do setor<br />
nas ativida<strong>de</strong>s que sao <strong>de</strong>senvolvidas <strong>em</strong> um PGQ e fundamental para o exito do trabalho.<br />
Foi entregue um questionario aos tecnicos do SR, com o objetivo <strong>de</strong> conhece-los<br />
melhor. 0 questionario era composto das seguintes perguntas:<br />
1) Como voce apren<strong>de</strong>u a radiografar?<br />
2) Ha quantos anos trabalha como tecnico <strong>em</strong> radiologia?<br />
3) Voce segue as normas <strong>de</strong> protecao contra radiacao? Por que?<br />
4) Quais sao as maiores dificulda<strong>de</strong>s que voce encontra no seu trabalho aqui no HC?<br />
5) Qual o setor , na sua opiniao, que mais critico no que diz respeito obtencao <strong>de</strong><br />
uma boa imag<strong>em</strong> radiografica aqui no HC? Por que?<br />
6) Que sugestOes daria para melhorar a qualida<strong>de</strong> do servico?<br />
Este questionario foi entregue com a garantia <strong>de</strong> que as respostas pessoais nao seriam<br />
divulgadas chefia do SR. Respon<strong>de</strong>ram as perguntas 27% dos tecnicos, dos quais, 50%<br />
haviam realizado cursos e estagios regulares. 100% garantiram utilizar-se das normas <strong>de</strong><br />
protecdo radiolOgica tanto para si proprios como para os pacientes, s<strong>em</strong>pre que possivel. De<br />
todos os questionarios recebidos, <strong>em</strong> resposta pergunta <strong>de</strong> numero 6, apenas uma pessoa<br />
respon<strong>de</strong>u que seriam necessarios mais cursos para melhorar a capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> trabalho. Os<br />
<strong>de</strong>mais sugeriram a substituicao <strong>de</strong> equipamentos, principalmente das processadoras<br />
automaticas <strong>de</strong> filmes.<br />
Um passo muito importante do trabalho foi ganhar a confianca dos tecnicos para que<br />
entregass<strong>em</strong> a quantida<strong>de</strong> total <strong>de</strong> radiografias rejeitadas. Como cada tecnico era i<strong>de</strong>ntificado<br />
por um numero, havia o receio <strong>de</strong> que po<strong>de</strong>riam surgir situacOes <strong>de</strong>sagradaveis para qu<strong>em</strong><br />
rejeitasse <strong>de</strong>mais. Gradativamente eles perceberam que o objetivo do trabalho ndo era pessoal,<br />
mas <strong>de</strong> interesse mutuo. Apenas no mes <strong>de</strong> maio/96, apos cinco meses dos primeiros contatos,<br />
que comecamos a receber uma quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> radiografias que indicava o Indice <strong>de</strong> rejeicao
59<br />
do <strong>de</strong>partamento, ainda corn restricOes. Isto porque era comum, na contag<strong>em</strong> mensal,<br />
encontrarmos radiografias corn data <strong>de</strong> realizaedo bastante anteriores.<br />
Avaliacoes com a Chefia do SR - Corn a analise das radiografias rejeitadas foi possivel<br />
i<strong>de</strong>ntificar quais os setores na ca<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> producao da imag<strong>em</strong> apresentavam os maiores<br />
probl<strong>em</strong>as. I<strong>de</strong>ntificou-se que as maiores causas <strong>de</strong> rejeiedo eram: filme claro (36%) e filme<br />
escuro (25,7%).<br />
Constatou-se que os probl<strong>em</strong>as corn o processamento eram diarios, sendo urgente a<br />
tomada <strong>de</strong> medidas corretivas neste setor da ca<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> producao da imag<strong>em</strong>. 0 passo inicial<br />
foi a aquisicao <strong>de</strong> equipamentos para controle <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> para processadoras automaticas <strong>de</strong><br />
filmes. Para isso, foram adquiridos urn sensitometro e um <strong>de</strong>nsitometro, ambos no mercado<br />
nacional. Tamb<strong>em</strong> foi comprado um termometro digital <strong>de</strong> haste metalica, com resolucao <strong>de</strong><br />
0,1 °C. Foi escolhido urn funcionario do SR que assumiria os testes corn as processadoras,<br />
acompanhados do controle <strong>de</strong> t<strong>em</strong>peratura.<br />
Treinamento <strong>de</strong> Pessoal - Al<strong>em</strong> do treinamento <strong>de</strong> grupos para <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong><br />
ativida<strong>de</strong>s do PGQ, foi oferecido um curso, com duraedo <strong>de</strong> 6 horas ( teorico e pratico) para<br />
os tecnicos e operadores <strong>de</strong> camaras escuras do SR. 0 conteudo do curso era: funcionamento<br />
das processadoras automaticas e procedimentos <strong>de</strong> limpeza, preparacao dos produtos<br />
quimicos, tecnicas <strong>de</strong> manipulacao do filme, procedimentos nas camaras escuras, revelacao e<br />
regras para o armazenamento dos filmes.<br />
Tamb<strong>em</strong> foi oferecido aos medicos resi<strong>de</strong>ntes, urn curso sobre Fisica do<br />
RadiodiagnOstico.<br />
Analise das Radiografias Rejeitadas - Apos a fase inicial do programa, passou-se a analisar<br />
a quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> filmes rejeitados por tamanho, indice <strong>de</strong> radiografias i<strong>de</strong>ntificadas, quantida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> filmes nao expostos e filmes totalmente velados.
60<br />
A ultima analise <strong>de</strong> causas <strong>de</strong> rejeicao foi realizada <strong>em</strong> <strong>de</strong>z/97 para uma reavaliacao<br />
dos trabalhos que estavam sendo realizados. Esta avaliacao seguiu o mesmo padrao <strong>de</strong> analise<br />
<strong>em</strong>pregado na fase inicial <strong>de</strong> implantacao do programa.<br />
4.5 CONCLUSA0<br />
Neste capitulo foi <strong>de</strong>scrita a metodologia utilizada no SR do HC, durante a<br />
implantacdo do PGQ, <strong>em</strong> alguns setores na ca<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> producao da imag<strong>em</strong>. No proximo<br />
capitulo sera) apresentados os resultados obtidos com a analise das radiografias rejeitadas.
61<br />
CAPiTULO 5<br />
ANALISE DAS RADIOGRAFIAS REJEITADAS E TESTES DE CONSTANCIA<br />
5.1 INTRODUCAO<br />
Este capitulo apresenta os resultados obtidos com a impl<strong>em</strong>entacao da metodologia do<br />
PGQ, <strong>de</strong>scrita no Capitulo 4. Os resultados refer<strong>em</strong>-se a analise das radiografias rejeitadas,<br />
aos testes realizados com os equipamentos <strong>de</strong> raios-X, camaras escuras e treinamento <strong>de</strong><br />
pessoal.<br />
5.2 ANALISE DAS RADIOGRAFIAS REJEITADAS<br />
Conforme mencionado no it<strong>em</strong> 4.2, a atitu<strong>de</strong> inicial tomada pelo grupo <strong>de</strong> controle <strong>de</strong><br />
qualida<strong>de</strong> foi conhecer o ambiente fisico do SR do HC e, principalmente, as pessoas com as<br />
quais o grupo iria interagir. Destas pessoas <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ria o exito do PGQ.<br />
Andfise das Radiografias Rejeitadas - 0 periodo <strong>de</strong> analise das radiografias rejeitadas foi <strong>de</strong><br />
20 meses, entre maio/96 a <strong>de</strong>z/97. A contag<strong>em</strong> <strong>de</strong>stas radiografias iniciou no mes <strong>de</strong> fev/96,<br />
mas apenas no mes <strong>de</strong> maio que as quantida<strong>de</strong>s tornaram-se confiaveis como parametro para<br />
calculo do indice <strong>de</strong> rejeicao. Isto ocorre <strong>em</strong> trabalhos <strong>de</strong>sta natureza, porque surge a<br />
<strong>de</strong>sconfianca, por parte dos tecnicos, <strong>de</strong> que po<strong>de</strong>m ser perseguidos no <strong>de</strong>partamento se<br />
rejeitar<strong>em</strong> muito. Gradativamente perceberam que este nao era o objetivo do trabalho e a<br />
quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> radiografias rejeitadas que eram entregues ten<strong>de</strong>ram estabilizacao.<br />
A figura 13 mostra o percentual <strong>de</strong> rejeicao das radiografias durante o perfodo <strong>de</strong><br />
aplicacao do PGQ. Entre os meses <strong>de</strong> fev/96 a mai/96, a quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> exames rejeitados<br />
entregues pelos tecnicos nao retratavam a realida<strong>de</strong> do SR. No mes <strong>de</strong> fevereiro coletaram-se<br />
112 radiografias, no Ines <strong>de</strong> marco 312, e <strong>em</strong> abril 754. A partir do mes <strong>de</strong> maio, com um total
62<br />
<strong>de</strong> 1476 rejeicOes, estes valores se estabilizaram, tornando-se mais confiaveis para os calculos<br />
do indice <strong>de</strong> rejeicao. De acordo com informacoes anteriores a aplicacao do PGQ, o SR tinha<br />
uma taxa <strong>de</strong> rejeicao <strong>em</strong> torno <strong>de</strong> 20%. 0 indice <strong>de</strong> rejeicao medio durante aplicacao do PGQ<br />
foi <strong>de</strong> aproximadamente 8,5%. Po<strong>de</strong>-se observar que no mes <strong>de</strong> nov/96, a taxa <strong>de</strong> rejeicao<br />
<strong>de</strong>cresceu 50% <strong>em</strong> relacao ao mes <strong>de</strong> out/96. Isto esta ligado ao fato <strong>de</strong> estarmos<br />
acompanhando o processo <strong>de</strong> revelacao, medindo a t<strong>em</strong>peratura do revelador e realizando a<br />
sensitometria diaria. Com isso, alguns probl<strong>em</strong>as que po<strong>de</strong>riam ocorrer nesta fase da producao<br />
da imag<strong>em</strong>, levando a rejeicao do exame, foram eliminados.<br />
14<br />
iNDICE DE REJEICAO<br />
12<br />
10<br />
percen tua l(%)<br />
8<br />
6<br />
119119 1111<br />
4<br />
2<br />
0<br />
11 11111111111111111111<br />
111111111111111ffil<br />
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0)) a) a)<br />
rn<br />
rn rn a) rn<br />
0)<br />
rn rn<br />
rn a) a) I,- N-<br />
O) 0)<br />
mes<br />
Figura 13 - indice <strong>de</strong> rejeicao durante a aplicacao do PGQ.
63<br />
0 aumento do indice <strong>de</strong> rejeicao nos meses <strong>de</strong> <strong>de</strong>z/96 e jan/97 <strong>de</strong>ve-se ao fato <strong>de</strong> que<br />
ocorreram probl<strong>em</strong>as <strong>em</strong> uma das camaras escuras e houve a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se utilizar apenas<br />
duas das processadoras no servico, sobrecarregando a carga <strong>de</strong> trabalho. Cabe ainda ressaltar<br />
que as duas processadoras que estavam operando eram as mais antigas do SR, com mais <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>z anos <strong>de</strong> servico. Entao, no mes <strong>de</strong> fev/97, ja com as duas camaras escuras <strong>em</strong><br />
funcionamento, os indices <strong>de</strong> rejeicao retomaram aos niveis <strong>de</strong> nov/96. o aumento <strong>de</strong><br />
radiografias rejeitadas registrado a partir do mes <strong>de</strong> mar/97 se <strong>de</strong>ve introducao <strong>de</strong> um<br />
produto quimico <strong>de</strong> outra marca, e que apresentou um rendimento muito ruim. A qualida<strong>de</strong> da<br />
revelacao <strong>de</strong>cresceu muito, sendo que os maiores probl<strong>em</strong>as aconteceram entre os meses <strong>de</strong><br />
ago/97 a out/97. Nesse periodo, foi introduzido um novo lote <strong>de</strong>sses mesmos produtos<br />
quimicos. No proximo capitulo sera feita uma analise mais <strong>de</strong>talhada do probl<strong>em</strong>a que<br />
ocorreu nessa fase.<br />
Na tabela 4 e apresentado o resultado da primeira analise das causas <strong>de</strong> rejeicao,<br />
realizado <strong>em</strong> mai/96, que t<strong>em</strong> como objetivo principal a i<strong>de</strong>ntificacao dos setores que<br />
apresentavam os maiores probl<strong>em</strong>as. As maiores causas <strong>de</strong> rejeicao eram: filme claro (36%) e<br />
filme escuro (25,7%). Como e dificil <strong>de</strong> diferenciar se estes efeitos ocorreram <strong>em</strong><br />
conseqiiencia <strong>de</strong> probl<strong>em</strong>as com o processamento ou com tecnica <strong>de</strong> exposicao <strong>em</strong>pregada,<br />
optou-se por um acompanhamento sist<strong>em</strong>atico do processo <strong>de</strong> revelacao.<br />
A terceira maior causa <strong>de</strong> rejeicao mau posicionamento (10,9%), indicacao <strong>de</strong><br />
probl<strong>em</strong>as com a capacitacao dos tecnicos envolvidos com o SR. Isto evi<strong>de</strong>ncia uma gran<strong>de</strong><br />
necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se promover<strong>em</strong> cursos sobre tecnicas <strong>de</strong> posicionamento a estes trabalhadores.<br />
Tamb<strong>em</strong> sao rejeitadas radiografias por mau posicionamento, oriundas dos exames <strong>de</strong> plantao.<br />
S conseqiiencia da impossibilida<strong>de</strong> do paciente traumatizado ser posicionado<br />
a<strong>de</strong>quadamente para o exame.
64<br />
TABELA 4 - CAUSAS DE REJEIcA0 AVALIADAS NUM LOTE DE 1476<br />
RADIOGRAFIAS, mai/96<br />
Causa da Rejeican Quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Exames Percentual (%)<br />
Claro 589 36,0<br />
Escuro 421 25,7<br />
Mau posicionamento 179 10,9<br />
Nao Exposto 127 7,8<br />
Movimento 60 3,7<br />
Chassis/Ecran 52 3,7<br />
Totalmente Velado 61 3,2<br />
Processadora (Mecanica) 52 3,2<br />
Aproveitaveis 37 2,3<br />
Camara Escura 22 1,3<br />
Equipamento <strong>de</strong> Raios-X 10 0,6<br />
Erros Tecnicos 9 0,6<br />
Filme Reutilizado 7 0,4<br />
Corpos Estranhos 5 0,3<br />
Filme Ina<strong>de</strong>quado 5 0,3<br />
Como os indices <strong>de</strong> rejeicao <strong>de</strong> radiografias nao expostas sao consi<strong>de</strong>raveis, resolveuse<br />
acompanhar mensalmente esses valores, buscando as causas do probl<strong>em</strong>a. Na figura 14,<br />
t<strong>em</strong>os o percentual <strong>de</strong> radiografias nao expostas que foram rejeitadas no periodo <strong>de</strong> aplicacao<br />
do PGQ.
65<br />
20<br />
FILMES NAO EXPOSTOS<br />
18<br />
16<br />
14<br />
•E'<br />
W 10<br />
a)<br />
a 8<br />
6<br />
4<br />
0<br />
raj<br />
c o s><br />
C > " C<br />
E<br />
0<br />
— (70- - 1).<br />
0 s > N<br />
c -o (2. 4 L2 E<br />
(3)<br />
(S, ° m E —<br />
a) zr, co a" 6- co izz<br />
as<br />
Rs.<br />
2 8<br />
cr) cs) c') a) a) Nee a) a) a) cl) rn as us<br />
Figura 14 - Percentual <strong>de</strong> filmes nao expostos entre maio/96 a <strong>de</strong>z/97.<br />
A provavel causa para existir urn indice tao alto para filmes nao expostos é a falha nos<br />
equipamentos <strong>de</strong> raios-X, acusando uma exposicao que, na verda<strong>de</strong>, nao ocorreu. Outro<br />
motivo para estas rejeicOes foi verificado nas camaras escuras. Exist<strong>em</strong> duas janelas <strong>de</strong> acesso<br />
do corredor para camaras escuras e vice-versa. Uma das janelas <strong>de</strong>stina-se a filmes virgens, e<br />
a outra aos filmes expostos que <strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser revelados. Constatou-se que, muitas vezes, os<br />
filmes nao expostos é que sao revelados, porque os filmes virgens sao colocados nas janelas<br />
<strong>de</strong>stinadas para os filmes ja. expostos.<br />
No it<strong>em</strong> movimento (3,7%), a maior parte dos exames analisados era <strong>de</strong> criancas ou <strong>de</strong><br />
exames <strong>de</strong> tOrax.
66<br />
Para os exames <strong>de</strong> torax, utilizam-se os maiores chassis disponiveis no SR, com 35 x<br />
43 cm. Devido ao tamanho, a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> existir<strong>em</strong> regiiies <strong>de</strong> contato pobre sao maiores.<br />
A causa <strong>de</strong> rejeicao por movimento po<strong>de</strong> ser tamb<strong>em</strong>, conseqiiencia <strong>de</strong> um contato ecran -<br />
filme ruim.<br />
Como tamb<strong>em</strong> havia um indice <strong>de</strong> 3,7% <strong>de</strong> radiografias rejeitadas por probl<strong>em</strong>as<br />
atribuidos diretamente ao chassi (probl<strong>em</strong>as com as dobradicas, e/ou <strong>de</strong>formacao ), ou com os<br />
&tuns (manchas e riscos) optou-se pela compra <strong>de</strong> chassis novos e pela substituicao dos<br />
ecrans <strong>de</strong> tungstato <strong>de</strong> calcio por ecrans <strong>de</strong> terras raras. 0 filme tamb<strong>em</strong> foi substituido,<br />
passando <strong>de</strong> filme azul para filme ver<strong>de</strong>.<br />
Quais sao as vantagens se po<strong>de</strong> obter com esta mudanca?<br />
a) com a utilizacao dos &runs <strong>de</strong> terras raras, o paciente e o tecnico sao menos expostos a<br />
radiacao (vi<strong>de</strong> it<strong>em</strong> 3.3.1);<br />
b) reducao dos filmes rejeitados por mau contato ecran-filme;<br />
c) economia <strong>de</strong> filmes e produtos quimicos.<br />
0 percentual <strong>de</strong> filmes totalmente velados que apareciam nas pilhas <strong>de</strong> radiografias<br />
rejeitadas tamb<strong>em</strong> foi acompanhado. Na figura 15, v<strong>em</strong>os o resultado <strong>de</strong>stas avaliaceies. No<br />
mes <strong>de</strong> nov/97, o sithito aumento das radiografias totalmente veladas ocorreu porque uma das<br />
camaras escuras havia passado por uma reforma completa. No momento da instalacao dos<br />
interruptores <strong>de</strong> luz, a posicao <strong>de</strong> acen<strong>de</strong>r/apagar foi invertida pelo pessoal da manutencao.<br />
Acontece que os operadores <strong>de</strong> camaras escuras no HC sao <strong>de</strong>ficientes visuais. Quando o<br />
operador entrou para trabalhar, verificou a posicao da chave <strong>de</strong> luz, constatou que estaria<br />
apagada e comecou a trabalhar, carregando os chassis e revelando os primeiros exames da<br />
manha. Apos um periodo <strong>de</strong> aproximadamente uma hora <strong>de</strong> trabalho nestas condicaes e que<br />
foi percebido o probl<strong>em</strong>a.
67<br />
RADIOGRAFIAS TOTALMENTE VELADAS<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
a) 4<br />
a_<br />
3<br />
2<br />
.CT3 c 0<br />
-
68<br />
mesma que ocorre corn os filmes nao expostos, on<strong>de</strong> os filmes sao colocados <strong>em</strong> janelas<br />
trocadas.<br />
A quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> radiografias i<strong>de</strong>ntificadas corn o numero dos tecnicos tamb<strong>em</strong> foi um<br />
parametro avaliado pelo PGQ, a pedido da chefia do SR. Observa-se na figura 16 que o<br />
aumento da quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> radiografias i<strong>de</strong>ntificadas é linear, culminando no mes <strong>de</strong> nov/96,<br />
coincidindo corn o menor indice <strong>de</strong> rejeicao registrado (5,9%). Isso se <strong>de</strong>ve-se ao fato <strong>de</strong> que,<br />
a medida que o PGQ comecou a trazer bons resultados ao SR, cresceu a confianca dos<br />
tecnicos. 0 menor indice <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificacao ocorreu no mes <strong>de</strong> ago/97 (38,5%). Este foi o<br />
periodo da pior qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> imag<strong>em</strong> durante o trabalho que ocorreu <strong>de</strong>vido a pessima<br />
qualida<strong>de</strong> dos produtos quimicos utilizados, on<strong>de</strong> a maior parte dos exames rejeitados<br />
estavam tao claros que era impossivel i<strong>de</strong>ntificar o numero do tecnico.<br />
70<br />
RADIOGRAFIAS IDENTIFICADAS<br />
60<br />
50<br />
a)<br />
3<br />
20<br />
10<br />
0<br />
a) > N C<br />
0 CD<br />
><br />
CO<br />
cj,<br />
(i) 0 C '0<br />
CD<br />
iZZ<br />
S° , a) a) a) a) a) cr) cr)<br />
mes<br />
CO<br />
CO<br />
•471<br />
E<br />
C<br />
N- N<br />
0)<br />
O<br />
O<br />
N-<br />
><br />
0 N a)<br />
C -o<br />
I--<br />
Off) 0) Cr)<br />
Figura 16 - Percentual <strong>de</strong> radiografias i<strong>de</strong>ntificadas entre maio/96 a <strong>de</strong>z/97.
69<br />
5.3 TESTES DE CONSTANCIA<br />
Avaliacao dos Equipamentos <strong>de</strong> Raios-X - Para avaliacao dos equipamentos <strong>de</strong> raios-X,<br />
foram selecionadas, <strong>em</strong> media, tres faixas <strong>de</strong> tensao por equipamento. Ficou constatado que<br />
todos estavam <strong>de</strong>ntro dos limites <strong>de</strong> conformida<strong>de</strong> adotados <strong>de</strong> ±5% dos valores reais <strong>em</strong><br />
relaeao aos valores nominais (indicados no painel dos equipamentos) (NCRP Report 99,<br />
1988).<br />
Para o t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> exposicao, foram avaliados <strong>em</strong> media tres faixas <strong>de</strong> t<strong>em</strong>po para os<br />
intervalos: t > 0,1s; 0,01 t 0,1s e t < 0,01s. 0 parametro <strong>de</strong> conformida<strong>de</strong> adotado e a<br />
variaeao menor que ±5% do valor medio do t<strong>em</strong>po (NCRP Report 99, 1988).<br />
Das avaliaeOes, 27,7% dos equipamentos apresentaram um <strong>de</strong>svio medio <strong>de</strong> 2% na<br />
faixa <strong>de</strong> operacao <strong>de</strong> t > 0,1s. No entanto, 100% dos equipamentos apresentaram, nos outros<br />
intervalos <strong>de</strong> t<strong>em</strong>po avaliados, <strong>de</strong>svios fora da tolerancia ou <strong>de</strong> qualquer outro limite <strong>de</strong><br />
conformida<strong>de</strong> que pu<strong>de</strong>sse ser adotado. Para um dos equipamentos, para um t<strong>em</strong>po nominal<br />
<strong>de</strong> 0,032s, foi encontrado um <strong>de</strong>svio <strong>de</strong> + 141,3%. A consequencia da utilizaeao <strong>de</strong><br />
equipamentos que ndo reproduzam o t<strong>em</strong>po esperado faz com que seja necessaria a utilizacao<br />
<strong>de</strong> uma tecnica <strong>de</strong> exposicao nao padronizada para aquele tipo <strong>de</strong> exame. Isso po<strong>de</strong> levar a<br />
necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> repeticao, aumentando-se a dose <strong>de</strong> radiacao sobre o paciente, sobre o tecnico<br />
que realizou o exame, gastando-se mais filmes, produtos quimicos etc.<br />
Camaras Escuras - Nas inspecOes feitas nas camaras escuras, visualizou-se a existencia <strong>de</strong><br />
frestas ao redor das processadoras e ao redor da porta <strong>de</strong> uma <strong>de</strong>las. Um outro probl<strong>em</strong>a que<br />
foi constatado, e parcialmente eliminado, foi o habit° <strong>de</strong> comer e fumar nestes ambientes. Os<br />
operadores <strong>de</strong>stas camaras resist<strong>em</strong> a mudanea <strong>de</strong>stes habitos. No HC, os operadores <strong>de</strong><br />
camaras escuras sao <strong>de</strong>ficientes visuais, portanto, <strong>de</strong>ntro ou fora <strong>de</strong>las nao ha muita diferenea<br />
no ambiente, assim eles se sent<strong>em</strong> muito a vonta<strong>de</strong> la <strong>de</strong>ntro. Um procedimento que v<strong>em</strong>
70<br />
apresentando resultados é a alegacao que fumar ou comer <strong>em</strong> ambientes corn vapores<br />
quimicos e bastante prejudicial a sair<strong>de</strong> <strong>de</strong> qu<strong>em</strong> t<strong>em</strong> este habito.<br />
5.4 TREINAMENTO DE PESSOAL<br />
0 curso sobre funcionamento das processadoras automaticas e procedimentos <strong>de</strong><br />
limpeza, preparacao dos produtos quimicos, tecnicas <strong>de</strong> manipulacao do filme, procedimentos<br />
nas camaras escuras, revelacdo e regras para o armazenamento dos filmes, foi ministrado por<br />
duas pessoas que nao faz<strong>em</strong> parte do grupo <strong>de</strong> controle <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong>. Esta estrategia foi<br />
adotada para que ficasse evi<strong>de</strong>nte que as tecnicas apresentadas eram parte <strong>de</strong> urn treinamento<br />
geral, e nab especifico para resolver os probl<strong>em</strong>as do HC.<br />
Os resultados <strong>de</strong> uma Oltima analise das causas <strong>de</strong> rejeicao foi realizada no mes <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>z/97. Desta analise, constatou-se que 81,2% das rejeicees saio atribuidas a erros<br />
tecnicos (tabela 5). Ficou caracterizado que ainda é preciso muito esforco para qualificar<br />
melhor os tecnicos do SR. Apesar <strong>de</strong> estar havendo urn controle sobre todo o sist<strong>em</strong>a <strong>de</strong><br />
processamento, continuam altos os indices <strong>de</strong> rejeicao <strong>de</strong> filmes muito claros (23,3%), e <strong>de</strong><br />
filmes muito escuros (19,5%). Po<strong>de</strong>m ser resultado das tecnicas <strong>de</strong> exposicao <strong>em</strong>pregadas. Ou<br />
seja, houve uma exposic5o do paciente maior do que a recomendada, pois foi necessario<br />
repetir o exame. Estas praticas so serao eliminadas <strong>de</strong> uma unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> radiodiagnostico,<br />
quando houver um acompanhamento sist<strong>em</strong>atico <strong>de</strong> todos os equipamentos envolvidos na<br />
producao da imag<strong>em</strong>, treinamento dos tecnicos e criacao <strong>de</strong> uma consciencia coletiva <strong>de</strong><br />
qualida<strong>de</strong>. Outra evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que e preciso um born programa <strong>de</strong> treinamento e o alto<br />
percentual <strong>de</strong> exames rejeitados por mau posicionamento do paciente, atingindo um valor<br />
medio <strong>de</strong> 19,1%. Este foi o maior indice <strong>de</strong> rejeicao por mau posicionamento durante todo o<br />
PGQ.
71<br />
No momento, esta havendo um planejamento sobre um curso a ser ministrado a estes<br />
profissionais, e que <strong>de</strong>vera ter uma duracao <strong>de</strong> 90 horas-aula. 0 conteudo <strong>de</strong>ste curso envolve<br />
tecnicas <strong>de</strong> exposicao e revelacao, nocoes <strong>de</strong> anatomia e posicionamento do paciente.<br />
TABELA 5 - CAUSAS DE REJEIcA0 POR ERROS TECNICOS AVALIADAS<br />
NUM LOTE DE 844 RADIOGRAFIAS, <strong>de</strong>z/97<br />
Causa da Rejeican Quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Exames Percentual (%)<br />
Claro 197 23,3<br />
Escuro 161 19,5<br />
Mau posicionamento 159 19,1<br />
N'ao Exposto 108 12,7<br />
Aproveitaveis 58 5,7<br />
Filme Reutilizado 3 0,7<br />
Corpos Estranhos 2 0,2<br />
5.5 OUTRAS CAUSAS DE REJEIcA0<br />
As causas <strong>de</strong> rejeicao restantes da analise <strong>de</strong> <strong>de</strong>z/97 sao mostradas na tabela 6. Para o<br />
it<strong>em</strong> movimento do paciente obteve-se um Indice <strong>de</strong> 6,5%, seguido <strong>de</strong> filmes totalmente<br />
velados (4,5%). Este indice ainda continua alto, evi<strong>de</strong>nciando que e preciso procurar saber<br />
mais sobre o orig<strong>em</strong> <strong>de</strong>stes filmes que saio expostos a luz e, entao revelados.<br />
TABELA 6 -OUTRAS CAUSAS DE REJEIcA0 <strong>de</strong>z/97<br />
Causa da Rejeicao Quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Exames Percentual (`)/0)<br />
Movimento 51 6,5<br />
Totalmente Velado 36 4,5<br />
Processadora (Mecanica) 29 3,3<br />
Equipamento <strong>de</strong> Raios-X 25 3,2<br />
Chassis/Ecran 11 1,3
72<br />
Neste periodo tiv<strong>em</strong>os probl<strong>em</strong>as corn a parte mecanica das processadoras, pois é<br />
significativo urn indice <strong>de</strong> 3,3% <strong>de</strong> filmes rejeitados com marcas dos rolos. Muitas vezes, no<br />
momento das manutencifies, por falta <strong>de</strong> atencao, os rolos dos tanques sao mal colocados,<br />
riscando os filmes. Para os equipamentos <strong>de</strong> raios-X, o percentual <strong>de</strong> 3,2% evi<strong>de</strong>nciam a<br />
necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se promover uma reavaliacao <strong>de</strong>stes equipamentos, principalmente nos<br />
parametros <strong>de</strong> colimacdo. A rejeicao atribuida ao conjunto chassi/ecran (1,3%), ten<strong>de</strong> a ser<br />
minimizada com a substituicao dos mesmos.<br />
5.6 CONCLUSAO<br />
Neste capitulo foram apresentados os resultados obtidos corn a analise da radiografias<br />
rejeitadas apos a implantacao <strong>de</strong> um PGQ no Servico <strong>de</strong> RadiodiagnOstico do HC. Foram<br />
analisados os indices <strong>de</strong> rejeicao <strong>de</strong> radiografias durante o period() <strong>de</strong> implantacao do PGQ,<br />
assim como as causas <strong>de</strong> rejeicao <strong>de</strong>stas radiografias. 0 objetivo <strong>de</strong>sta analise era <strong>de</strong>scobrir<br />
quais setores da ca<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> producao da imag<strong>em</strong> radiografica apresentavam os maiores<br />
probl<strong>em</strong>as. A partir da i<strong>de</strong>ntificacao dos setores, o proximo passo era a tomada <strong>de</strong> medidas<br />
corretivas.
73<br />
CAPiTULO 6<br />
SENSITOMETRIA<br />
6.1 INTRODKAO<br />
Neste capitulo sera° apresentados os resultados alcancados com a introducao do<br />
Protocolo para Controle <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Processadoras Automaticas <strong>de</strong> Filmes, mostrando a<br />
importancia do acompanhamento <strong>de</strong> todo o processo <strong>de</strong> revelacdo das radiografias.<br />
6.2 PROCEDIMENTOS INICIAIS<br />
0 controle da t<strong>em</strong>peratura do revelador foi iniciado ja <strong>em</strong> abr/96, com a aquisicao <strong>de</strong><br />
um termometro <strong>de</strong> alcool, que foi substituido no mes seguinte por um termometro digital <strong>de</strong><br />
haste metalica, mais a<strong>de</strong>quado para este tipo <strong>de</strong> medida. 0 instrumento possuia uma precisao<br />
<strong>de</strong> 0,1°C. No mes <strong>de</strong> ago/96 chegaram o sensitometro e o <strong>de</strong>nsitometro adquiridos para os<br />
testes sensitometricos diarios.<br />
6.3 0 PROTOCOLO<br />
De acordo com a chefia do SR, nao existia nenhum procedimento sist<strong>em</strong>atico para o<br />
processamento automatic° <strong>de</strong> filmes <strong>em</strong> relacao aos itens abaixo:
74<br />
• preparacao dos produtos quimicos;<br />
• procedimentos <strong>de</strong> limpeza nas processadoras;<br />
• controle da t<strong>em</strong>peratura do revelador;<br />
• manutencao da taxa <strong>de</strong> reabastecimento a<strong>de</strong>quada;<br />
• condicaes <strong>de</strong> armazenamento e manuseio dos filmes;<br />
• sensitometria.<br />
Para que se obtenha imagens com qualida<strong>de</strong> a<strong>de</strong>quada ao diagn6stico medico, e<br />
necessario que exista um controle sobre os itens citados acima, e que estes sejam mantidos<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminada faixa <strong>de</strong> valores. Uma monitorizacao sist<strong>em</strong>atica requerida, e isto<br />
provi<strong>de</strong>nciado por um Protocolo a<strong>de</strong>quado. 0 Protocolo para Controle <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong><br />
Processadoras Automaticas <strong>de</strong> Filmes, <strong>de</strong>senvolvido para este trabalho, inclui o<br />
acompanhamento <strong>de</strong> todos os itens citados. Apesar <strong>de</strong>sta parte do trabalho ter iniciado <strong>em</strong><br />
ago/96, ele s6 foi instalado completamente <strong>em</strong> maio/97. Antes da implantacao <strong>de</strong>stes<br />
procedimentos, nao havia qualquer criterio estabelecido para o funcionamento das<br />
processadoras, n<strong>em</strong> mesmo um controle a<strong>de</strong>quado da t<strong>em</strong>peratura do revelador. Como os<br />
probl<strong>em</strong>as eram muito freqiientes (ate diarios) e qualquer pessoa do SR podia intervir, as<br />
tentativas para solucionar os probl<strong>em</strong>as geravam, as vezes, outras complicacOes. Isto porque<br />
ocorria a <strong>de</strong>sestabilizacao <strong>de</strong> outros itens da ca<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> revelacao. 0 Protocolo <strong>de</strong>senvolvido<br />
apresentado no anexo 3, on<strong>de</strong> estao contidas todas as instrucoes para sua aplicacao.<br />
Com a realizacao da sensitometria diaria, e o acompanhamento da t<strong>em</strong>peratura do<br />
revelador, a processadora vistoriada apes o teste, se algum probl<strong>em</strong>a for <strong>de</strong>tectado. A fonte<br />
do probl<strong>em</strong>a <strong>de</strong>ve ser encontrada e corrigida antes que qualquer exame seja processado,<br />
impedindo que haja o comprometimento da qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong> e exigindo repeticOes. Estas<br />
levariam a uma exposicao <strong>de</strong>snecessaria do paciente e do tecnico, gastos com filmes e<br />
produtos quimicos e <strong>de</strong>mora na entrega <strong>de</strong> resultados.<br />
Para a implantacao do Protocolo Para Controle <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Processadoras<br />
Automaticas <strong>de</strong> Filmes no HC, necessitou-se da <strong>de</strong>terminacao dos valores <strong>de</strong> linha <strong>de</strong> base
75<br />
(VLB). A tabela 7 mostra os valores <strong>de</strong> linha <strong>de</strong> base obtidos para a t<strong>em</strong>peratura, velocida<strong>de</strong>,<br />
gradiente medio e base mais veu, no periodo <strong>de</strong> 12 a 16 <strong>de</strong> ago/96, na primeira s<strong>em</strong>ana <strong>de</strong><br />
realizaeao dos testes sensitometricos nas quatro processadoras. Estes valores sao obtidos<br />
atraves da media dos parametros avaliados durante cinco dias consecutivos.<br />
TABELA 7 - LINHA DE BASE DAS PROCESSADORAS - 12 A 16 DE AGOSTO/96<br />
DATA P K (I) P K (II)<br />
T<strong>em</strong>peratura<br />
(°C)<br />
Velocida<strong>de</strong><br />
Contraste<br />
Base<br />
mais<br />
Veu<br />
T<strong>em</strong>peratura<br />
(°C)<br />
Velocida<strong>de</strong><br />
Contraste<br />
Base<br />
mais<br />
Veu<br />
12/08 35,1 0,80 0,82 0,23 35,0 0,80 0,88 0,21<br />
13/08 37,0 0,77 0,80 0,22 37,0 0,75 0,77 0,21<br />
14/08 35,2 0,80 0,78 0,22 35,0 0,78 0,87 0,22<br />
15/08 34,2 0,90 0,75 0,25 34,0 0,74 0,73 0.23<br />
16/08 34,4 0,64 0,65 0,20 34,0 0,60 0,52 0,18<br />
VLB 35,2 0,78 0,76 0,22 35,0 0,73 0,75 0,21<br />
DATA P S (1) P S (2)<br />
T<strong>em</strong>peratura<br />
(°C)<br />
Velocida<strong>de</strong><br />
Contraste<br />
Base<br />
mais<br />
Veu<br />
T<strong>em</strong>peratura<br />
(°C)<br />
Velocida<strong>de</strong><br />
Contraste<br />
Base<br />
mais<br />
Veu<br />
12/08 35,1 0,71 0,70 0,30 34,0 0,65 0,65 0,29<br />
13/08 35,1 0,69 0,66 0,32 34,4 0,59 0,53 0,22<br />
14/08 35,2 1,06 1,10 0,22 34,5 0,60 0,56 0,21<br />
15/08 35,0 0,48 0,38 0,20 35,2 0,57 0,52 0,18<br />
16/08 35,2 0,52 0,43 0,21 34,3 0,47 0,32 0,19<br />
VLB 35,1 0,69 0,65 0,25 34,5 0,58 0,52 0,22
76<br />
6.4 RESULTADOS INICIAIS<br />
A figura 17 apresenta o resultado das medicties antes da aplicacao do Protocolo para<br />
Controle <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Processadoras Automaticas <strong>de</strong> Filmes. Nesta figura sao<br />
apresentados os resultado da monitorizacao da t<strong>em</strong>peratura <strong>em</strong> uma das quatro processadoras<br />
avaliadas, b<strong>em</strong> como os resultados do primeiro periodo <strong>de</strong> realizacao dos testes<br />
sensitometricos, entre 12 <strong>de</strong> agosto a 19 <strong>de</strong> set/96. Para a t<strong>em</strong>peratura do revelador (Fig. 17<br />
a)), o limite maxim° adotado é <strong>de</strong> 37°C, seguindo as instruceies dos fornecedores <strong>de</strong> filmes.<br />
Estes dados foram utilizados para realizar as analises <strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>em</strong>penho das processadoras, como<br />
por ex<strong>em</strong>plo, impedimento <strong>de</strong> utilizacao quando os parametros avaliados (t<strong>em</strong>peratura,<br />
velocida<strong>de</strong>, contraste e base mais veu), estavam fora dos limites recomendados. Outras<br />
variaveis, como a preparacao dos produtos quimicos e taxa <strong>de</strong> reabastecimento tamb<strong>em</strong><br />
<strong>de</strong>v<strong>em</strong> ser consi<strong>de</strong>radas no momento da interpretacao dos resultados do teste sensitometrico.<br />
Corn a implantacao do PGQ, o acompanhamento diario da t<strong>em</strong>peratura do revelador tornou-se<br />
rotina no SR. Dessa forma, nao houve comprometimento da qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong>,<br />
principalmente nos dias 02, 06 e 20 set/96, uma vez que <strong>de</strong>tectada a gran<strong>de</strong> variacao <strong>de</strong><br />
t<strong>em</strong>peratura, esta processadora nao foi utilizada ate ter sido feito o ajuste para a t<strong>em</strong>peratura<br />
i<strong>de</strong>al. De acordo corn o it<strong>em</strong> 3.5.1, a t<strong>em</strong>peratura i<strong>de</strong>al para o revelador <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> do tipo <strong>de</strong><br />
flume utilizado, da velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> transporte e das recomendacOes do fabricante, afetando a<br />
velocida<strong>de</strong> do filme (dose <strong>de</strong> radiacao), contraste do flume e o valor <strong>de</strong> base mais veu. Assim<br />
sendo, é muito importante que se cumpram as recomendacOes do fabricante, mantendo a<br />
t<strong>em</strong>peratura <strong>de</strong>ntro do limite <strong>de</strong> tolerancia especificado<br />
Na figura 17 b), apresenta-se a curva da velocida<strong>de</strong> obtida a partir do teste<br />
sensitometrico realizado diariamente (tolerancia conforme citado <strong>em</strong> 3.5.3), na mesma<br />
processadora. 0 ponto zero nos graficos, correspon<strong>de</strong> ao VLB, para cada uma das gran<strong>de</strong>zas<br />
avaliadas. Nesta figura observa-se o efeito que a variacao <strong>de</strong> t<strong>em</strong>peratura provoca na curva <strong>de</strong><br />
velocida<strong>de</strong>. Nos dias 02 e 06 <strong>de</strong> set/96, houve um aumento da velocida<strong>de</strong> do flume, e por<br />
conseguinte uma maior quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cristais <strong>de</strong> prata foram revelados no intervalo <strong>de</strong> t<strong>em</strong>po<br />
consi<strong>de</strong>rado. 0 resultado <strong>de</strong>sta variacao é urn enegrecimento global do filme. Nas outras datas
77<br />
nao ocorreram variaceies na velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong>corridas da variacao da t<strong>em</strong>peratura. Contudo, os<br />
valores medidos exce<strong>de</strong>ram os limites <strong>de</strong> tolerancia, cabendo uma analise mais criteriosa para<br />
solucionar o probl<strong>em</strong>a. Para isso, muito importante saber se houve mudancas na taxa <strong>de</strong><br />
reabastecimento, se novos produtos quimicos foram preparados, se a processadora esta limpa,<br />
e ate mesmo o conhecimento da "histOria" da processadora. A i<strong>de</strong>ntfficacao do probl<strong>em</strong>a po<strong>de</strong><br />
ser a parte mais complicada do probl<strong>em</strong>a, mas quando ha um protocolo para cada<br />
processadora e muito mais simples.<br />
Na figura 17 c) observa-se uma oscilacao significativa do contraste dos filmes<br />
revelados, <strong>de</strong> forma que a <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> optica do filme reduzida. Na terminologia medica tratase<br />
<strong>de</strong> uma radiografia "pouco penetrada", ou como analisada nas causas <strong>de</strong> rejeicao, uma<br />
radiografia muito clara. Este fato po<strong>de</strong> dificultar o diagn6stico, ja que estruturas pr6ximas<br />
com pequenas diferencas <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ixam <strong>de</strong> ser visualizadas. Po<strong>de</strong>mos acompanhar nas<br />
figuras 17 b) , c) e d), que estas variacOes sao <strong>de</strong>correntes nao apenas das variacOes <strong>de</strong><br />
t<strong>em</strong>peratura. Neste caso, atribui-se a extrapolacao dos limites <strong>de</strong> tolerancia a tecnica <strong>de</strong><br />
preparacao dos produtos quimicos e variacCies na taxa <strong>de</strong> reabastecimento, ja que durante este<br />
periodo, estes procedimentos ainda nao estavam sendo acompanhados. Por isso, observa-se<br />
que as variacOes da velocida<strong>de</strong> e do contraste ocorr<strong>em</strong>, extrapolando os limites, mesmo<br />
quando a t<strong>em</strong>peratura foi controlada. Neste caso, para o parametro contraste, os limites <strong>de</strong><br />
controle foram excedidos <strong>em</strong> 69% do periodo avaliado.
78<br />
t<strong>em</strong>peratu ra (°C) cu I<br />
44.5<br />
42.5<br />
40.5<br />
38.5<br />
36.5<br />
34.5<br />
32.5<br />
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Limites<br />
Linha Base<br />
Figura 17 - Resultado do teste sensitometrico realizado na P K (II) <strong>em</strong> ago-set/96.
79<br />
Na figura 17 d), t<strong>em</strong>os a curva dos valores <strong>de</strong> base mais veu no mesmo periodo. Po<strong>de</strong>se<br />
observar que nos dias 02 e 06 <strong>de</strong> set/96, houve um acrescimo do nivel <strong>de</strong> veu (tolerancia<br />
conforme citado <strong>em</strong> 3.5.3), <strong>de</strong>correntes do aumento da t<strong>em</strong>peratura do revelador. Isto reduz o<br />
contraste do exame radiografico. Para os <strong>de</strong>mais periodos, a variacao ocorrida a nivel <strong>de</strong> base<br />
mais veu leva a conclusao <strong>de</strong> que os filmes <strong>de</strong> teste estavam sendo ina<strong>de</strong>quadamente<br />
armazenados, ou estavam sofrendo uma pre-exposicao a luz ate o dia 30 <strong>de</strong> ago/96. A<br />
estabilida<strong>de</strong> atingida a partir <strong>de</strong> 03 <strong>de</strong> set/96 po<strong>de</strong> indicar que estes sao os verda<strong>de</strong>iros valores<br />
<strong>de</strong> base mais veu para este tipo <strong>de</strong> filme. Quanto menor o nivel <strong>de</strong>sta gran<strong>de</strong>za, maior o<br />
contraste da imag<strong>em</strong>.<br />
Apos a instalacao do Protocolo no setor <strong>de</strong> revelacao, os seguintes parametros estao<br />
sendo controlados: preparacao dos produtos quimicos, procedimentos <strong>de</strong> limpeza nas<br />
processadoras, controle da t<strong>em</strong>peratura do revelador, manutencao da taxa <strong>de</strong> reabastecimento<br />
a<strong>de</strong>quada, e as condicoes <strong>de</strong> armazenamento e manuseio dos filmes. Estabeleceu-se uma<br />
rotina on<strong>de</strong> apenas as equipes <strong>de</strong> manutencao po<strong>de</strong>m fazer alteracOes nas processadoras.<br />
Como os produtos quimicos foram trocados, no mes <strong>de</strong> jan/97 necessitou-se <strong>de</strong> nova<br />
<strong>de</strong>terminacao dos valores <strong>de</strong> linha <strong>de</strong> base (VLB), seguindo os mesmos criterios utilizados na<br />
tabela 7.<br />
6.5 RESULTADOS OBTIDOS APOS 16 MESES DE TESTES<br />
<strong>de</strong>z/97.<br />
Na figura 18, é possivel observar o <strong>de</strong>s<strong>em</strong>penho da mesma processadora no mes <strong>de</strong><br />
Na figura 18 a) apresenta-se a t<strong>em</strong>peratura da processadora, evi<strong>de</strong>nciando que esta<br />
gran<strong>de</strong>za esta <strong>de</strong>ntro dos limites recomendados <strong>em</strong> todo o t<strong>em</strong>po avaliado. Portanto, nao<br />
influenciard nos outros parametros avaliados pelo teste sensitometrico.
80<br />
A figura 18 b) mostra a curva <strong>de</strong> velocida<strong>de</strong> da mesma processadora. As variacoes<br />
ocorridas mostram que, apesar <strong>de</strong> ser urn parametro muito importante, nao basta apenas<br />
controlar a t<strong>em</strong>peratura do revelador para que os valores da velocida<strong>de</strong> se mantenham <strong>de</strong>ntro<br />
dos limites <strong>de</strong> controle. 0 cumprimento <strong>de</strong> todos os procedimentos requeridos garante uma<br />
melhor performance da revelacao. E importante observar que apenas no dia <strong>de</strong> 27<strong>de</strong> <strong>de</strong>z/97<br />
houve uma extrapolacao do limite superior, que tamb<strong>em</strong> po<strong>de</strong> ser observado nas figuras 18 c)<br />
e 18 d). Esta variacao ocorreu <strong>de</strong>vido a probl<strong>em</strong>as corn a bomba <strong>de</strong> reabastecimento do<br />
revelador. Solucionado o probl<strong>em</strong>a, o sist<strong>em</strong>a voltou aos limites <strong>de</strong> controle.<br />
Corn relacao aos valores do contraste, na figura 18 c), observa-se que <strong>em</strong> alguns dias<br />
os valores exce<strong>de</strong>ram o limite maxim° <strong>de</strong> ± 0,15. No dia 27 <strong>de</strong> <strong>de</strong>z/97, ocorreu urn probl<strong>em</strong>a<br />
corn a bomba <strong>de</strong> reabastecimento do revelador. E interessante observar na figura 18 b) que os<br />
valores da velocida<strong>de</strong> tamb<strong>em</strong> foram alterados no mesmo periodo, mas nao exce<strong>de</strong>ram os<br />
limites, exceto no dia 27. Os valores do contraste retornaram normalmente aos limites <strong>de</strong><br />
controle. E importante l<strong>em</strong>brar que um aumento do contraste implica <strong>em</strong> urn aumento na<br />
<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> total do filme e, consequent<strong>em</strong>ente, a escala <strong>de</strong> tons cinza da imag<strong>em</strong> sera menor.<br />
Analogamente, no caso <strong>de</strong> urn exame, trata-se <strong>de</strong> uma radiografia "muito penetrada", muito<br />
escura para a visualizacao <strong>de</strong> pormenores da estrutura que esta sendo avaliada.<br />
A figura 18 d) mostra os valores <strong>de</strong> base mais veu obtidos. Com excecao do dia 27,<br />
nao houve variacOes preocupantes a nivel <strong>de</strong> veu nos filmes. Urn fato que esta relacionado,<br />
levando-se <strong>em</strong> consi<strong>de</strong>racao as analises anteriores, ao born armazenamento do filme <strong>de</strong> teste.<br />
Os resultados mostram que é possivel controlar as condicaes <strong>de</strong> processamento atraves<br />
<strong>de</strong> um acompanhamento continuo: da t<strong>em</strong>peratura do revelador, das condiceies <strong>de</strong> preparacao<br />
das solucOes, da manutencao da taxa <strong>de</strong> reabastecimento a<strong>de</strong>quada <strong>de</strong>ntre outros.
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Gran<strong>de</strong>zas<br />
Limites<br />
Linha Base<br />
Figura 18 - Resultado do teste sensitometrico realizado na P K (II) <strong>em</strong> <strong>de</strong>z/97.
82<br />
Pelo fato <strong>de</strong> existir um acompanhamento sist<strong>em</strong>atico do processo <strong>de</strong> revelacao, foi<br />
possivel provar, atraves dos dados do Protocolo implantado no HC, que um lote <strong>de</strong> produtos<br />
quimicos introduzido <strong>em</strong> ago/97 apresentava probl<strong>em</strong>as. A qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong> ficou tao<br />
comprometida que radiografias feitas ha dois dias nao tinham mais a imag<strong>em</strong> das estruturas<br />
radiografadas, sendo impossivel <strong>em</strong>itir laudos <strong>de</strong>stes exames.<br />
Foram realizados testes por urn tecnico da <strong>em</strong>presa fabricante <strong>de</strong>stes produtos<br />
quimicos. Estes testes envolveram a preparacao <strong>de</strong> novas solucoes para abastecer uma das<br />
processadoras, controle <strong>de</strong> pH do revelador e do fixador, t<strong>em</strong>peratura do revelador e teste do<br />
peso especifico. Os resultados mostraram que, mesmo mantendo-se todas as recomendacoes<br />
do fabricante e aumentando-se a taxa <strong>de</strong> reabastecimento, <strong>em</strong> poucas horas a solucao fixadora<br />
tornava-se saturada. De acordo corn o tecnico <strong>de</strong>sta <strong>em</strong>presa provavelmente urn dos<br />
componentes da solucao estava corn probl<strong>em</strong>as.<br />
Corn a analise dos dados, foi possivel provar que os valores dos parametros avaliados<br />
pelo teste sensitometricos estavam muito abaixo dos valores anteriormente obtidos para<br />
aquela combinacao.<br />
No periodo <strong>de</strong> 11 a 19 <strong>de</strong> set/97, foi utilizado urn produto quimico <strong>de</strong> uma marca<br />
diferente daquela que estava sendo utilizada no SR, produzindo uma variacao significativa na<br />
velocida<strong>de</strong> e no contraste do flume (Figura 19). Para facilitar a interpretacao dos resultados, a<br />
figura 19 a) mostra que nao houve uma variacao da t<strong>em</strong>peratura nessa fase que interferisse nos<br />
parametros avaliados. Os testes foram realizados corn a processadora S (1). Cabe ressaltar que<br />
durante este periodo <strong>de</strong> t<strong>em</strong>po, os valores <strong>de</strong> linha <strong>de</strong> base dos parametros avaliados<br />
permaneciam os mesmos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> o mes <strong>de</strong> jan/97.<br />
Com a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> haver comparacOes da resposta sensitometrica dos filmes <strong>em</strong><br />
periodos <strong>de</strong> t<strong>em</strong>po diferentes, mais os resultados dos testes realizados pelo tecnico da propria<br />
<strong>em</strong>presa <strong>de</strong> produtos quimicos, abriu-se uma porta <strong>de</strong> conversacOes entre o SR e a Diretoria
83<br />
do HC. Corn os resultados dos testes, questionou-se a qualida<strong>de</strong> dos produtos oferecidos por<br />
esta <strong>em</strong>presa.<br />
Corn a <strong>em</strong>issao <strong>de</strong> um relatorio a Diretoria do HC, os produtos foram substituidos, e o<br />
SR ficou <strong>de</strong>sobrigado <strong>de</strong> adquirir produtos daquela companhia. Esta nao e a situacao i<strong>de</strong>al<br />
para urn servico <strong>de</strong> radiodiagnostico, pois o melhor é que haja uma padronizacao entre filme e<br />
solucao fotoquimica, <strong>de</strong> modo a conseguir o melhor resultado sensitometrico. Mas, diante da<br />
estrutura <strong>de</strong> um Orgao publico, esta foi, <strong>de</strong> acordo corn funcionarios do setor, uma gran<strong>de</strong><br />
vitoria para o SR. Pela primeira vez, foi possivel provar que o produto e que apresentava<br />
probl<strong>em</strong>as, e nao as processadoras, como eram as alegaVies do tecnico da <strong>em</strong>presa <strong>de</strong><br />
produtos quimicos.
I<br />
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•<br />
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84<br />
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t<strong>em</strong>peratura( °C)<br />
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35<br />
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34<br />
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I); I' 15 i); 71." 11<br />
c,;. !) c§ 0 .1 cO<br />
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ca 0) al U.) O<br />
85<br />
6.6 RESULTADOS TOTAIS DOS TESTES REALIZADOS<br />
A figura 20 mostra o resultado do acompanhamento da mesma processadora P K (II)<br />
durante todo o periodo <strong>de</strong> realizacao dos testes sensitometricos. E apresentada a curva<br />
sensitometrica da combinacdo filmes/ produtos quimicos utilizados entre ago/96 a <strong>de</strong>z/97,<br />
para os parametros velocida<strong>de</strong>, contraste e base mais veu, mantidas as condicoes <strong>de</strong> t<strong>em</strong>po <strong>de</strong><br />
revelacdo e t<strong>em</strong>peratura do revelador recomendadas pelo fabricante <strong>de</strong> filmes (it<strong>em</strong> 3.3.2).<br />
Na figura 20 a) t<strong>em</strong>os a curva sensitometrica para a velocida<strong>de</strong> dos filmes utilizados.<br />
Ate o mes <strong>de</strong> <strong>de</strong>z/96 utilizava-se uma combinacao flume/ produto quimico, operando na sua<br />
respectiva linha <strong>de</strong> base. A partir <strong>de</strong> jan/97 esta combinacao foi trocada, mudando tamb<strong>em</strong> os<br />
valores <strong>de</strong> linha <strong>de</strong> base. E possivel observar que a primeira combinacao mantinha os valores<br />
relativos para a velocida<strong>de</strong>, maiores que a segunda combinacao. Tamb<strong>em</strong> é possivel observar<br />
que o periodo <strong>de</strong> melhor velocida<strong>de</strong> relativa do filme é no mes <strong>de</strong> nov/96, coincidindo corn o<br />
menor indice <strong>de</strong> rejeicao do PGQ (it<strong>em</strong> 5.2). Neste periodo, todo o processo <strong>de</strong> revelacao<br />
estava muito b<strong>em</strong> controlado, com garantias para a qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong> gerada. A queda da<br />
velocida<strong>de</strong> registrada <strong>em</strong> jan/97 <strong>de</strong>ve-sea introducao <strong>de</strong> outra combinacao filme/produto<br />
quimico, passando a operar <strong>em</strong> valores <strong>de</strong> linha <strong>de</strong> base diferentes. 0 sist<strong>em</strong>a manteve-se<br />
bastante estavel ate jul/97, e a queda que apresentada nos meses <strong>de</strong> agosto e set/97 e<br />
conseqiiencia da introducao <strong>de</strong> urn novo lote dos mesmos produtos quimicos que tiveram um<br />
rendimento muito ruim. 0 sist<strong>em</strong>a retornou aos limites anteriores ap6s ter sido possivel provar<br />
que os produtos quimicos utilizados tinham uma qualida<strong>de</strong> inferior aos anteriores.<br />
A analise realizada para a figura 20 a), no que se refere a relacao t<strong>em</strong>poral das<br />
variacoes ocorridas corn o parametro avaliados, se esten<strong>de</strong> a figura 20 b). Por<strong>em</strong>, <strong>em</strong> relacao<br />
ao parametro contraste, cabe dizer que a segunda combinacao <strong>de</strong> produtos reduziu o contraste<br />
da imag<strong>em</strong>, diminuindo a escala <strong>de</strong> cinza do filme, sendo, portanto, menos eficiente do que a<br />
primeira combinacao.
86<br />
Os valores <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> <strong>de</strong> base mais veu, na figura 20 c), mantiveram-se estaveis<br />
para as duas combinacOes <strong>de</strong> produtos utilizados, exceto nos meses <strong>de</strong> agosto e set/96, quando<br />
foi <strong>de</strong>monstrado que havia probl<strong>em</strong>as com o armazenamento do referido filme <strong>de</strong> teste.<br />
De acordo com a literatura consultada para o <strong>de</strong>senvolvimento dos trabalhos, os<br />
valores esperados para a velocida<strong>de</strong> (ponto central do filme <strong>de</strong> teste) <strong>de</strong>veriam ter <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s<br />
opticas entre 1,10 e 1,30. Para o contraste (diferenca entre os outros dois pontos), as<br />
<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s Opticas estariam entre 1,80 e 2,00. No comeco das ativida<strong>de</strong>s este fato era<br />
preocupante, pois se pensava que algum engano po<strong>de</strong>ria estar ocorrendo <strong>em</strong> alguma parte das<br />
medidas. Corn o passar do t<strong>em</strong>po, apesar da realimentacao constante dos procedimentos,<br />
percebeu-se a repetibilida<strong>de</strong> dos valores mostrados na figura 20. Isso mostra que é a resposta<br />
caracteristica das combinacOes utilizadas. A estabilida<strong>de</strong> atingida evi<strong>de</strong>ncia entao, que se<br />
foss<strong>em</strong> utilizadas combinacOes melhores, os valores recomendados seriam facilmente<br />
atingidos, aumentando ainda mais a qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong>.<br />
Uma das formas mais a<strong>de</strong>quadas <strong>de</strong> se garantir uma combinacao <strong>de</strong> produtos i<strong>de</strong>al é<br />
realizar os testes <strong>de</strong> levantamentos <strong>de</strong>stas curvas sensitometricas antes da aquisicao dos<br />
produtos. Mas, <strong>de</strong> acordo corn a politica <strong>de</strong> licitacOes vigente, ainda ndo é esta a solucao para<br />
os probl<strong>em</strong>as dos SR dos hospitais publicos.
8 7<br />
base+veu medic contraste medi,<br />
velocida<strong>de</strong> media 0<br />
b)<br />
1<br />
0.9<br />
0.8<br />
0.7<br />
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0.15<br />
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0.6<br />
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CD 1<br />
Gran<strong>de</strong>zas<br />
Linha Base<br />
Figura 20 - Comportamento medio dos parametros das combinacOes filmes/produtos quimicos<br />
utilizados durante o PGQ.
88<br />
6.7 CONCLUSAO<br />
Apresentaram-se neste capitulo os resultados alcancados corn a introducao <strong>de</strong> urn<br />
Protocolo para Controle <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Processadoras Automaticas <strong>de</strong> Filmes. Estes<br />
resultados mostram que é fundamental manter urn acompanhamento continuo do processo <strong>de</strong><br />
revelacao. Corn isso, garante-se que a qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong> gerada sera preservada nesta parte<br />
da ca<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> producao da imag<strong>em</strong>. Os testes mostram que a t<strong>em</strong>peratura do revelador <strong>de</strong>ve ser<br />
continuamente monitorizada, pois é o primeiro indicativo <strong>de</strong> variacOes dos parametros do<br />
fume. Mostrou-se, tamb<strong>em</strong>, que o Protocolo introduzido foi eficiente ao manter os parametros<br />
do flume <strong>de</strong>ntro dos limites <strong>de</strong> controle sugeridos pela literatura, mesmo que as combinacoes<br />
filmes/ produtos quimicos utilizados nao produziss<strong>em</strong> as <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s Opticas esperadas.
89<br />
CAPITULO 7<br />
CONCLUSAO<br />
A principal proposta <strong>de</strong>ste trabalho foi o <strong>de</strong>senvolvimento e a implantacao um<br />
Programa <strong>de</strong> Garantia <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> Imagens Radiograficas no Hospital <strong>de</strong> Clinicas da UFPR.<br />
A partir da disponibilida<strong>de</strong> financeira para o projeto, ambiente <strong>de</strong> trabalho, necessida<strong>de</strong>s<br />
<strong>em</strong>ergenciais e existencia <strong>de</strong> equipes <strong>de</strong> apoio <strong>de</strong>ntro do SR, uma estrategia <strong>de</strong> trabalho foi<br />
<strong>de</strong>senvolvida.<br />
A participacdo do grupo <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> nas reunibes com os tecnicos foi uma boa<br />
estrategia para a familiarizacao com a rotina do <strong>de</strong>partamento. Al<strong>em</strong> do estabelecimento <strong>de</strong><br />
maiores vinculos corn os funcionarios foi possivel, atraves <strong>de</strong> observaceies <strong>de</strong> comportamento,<br />
organizar a metodologia <strong>de</strong> trabalho.<br />
0 inicio do trabalho foi baseado na analise das radiografias rejeitadas, sendo que o<br />
trabalho iniciou <strong>em</strong> fev/96, mas foi preciso esperar ate mai/96 para que as quantida<strong>de</strong>s<br />
recebidas foss<strong>em</strong> confiaveis. ApOs este periodo, proce<strong>de</strong>u-sea primeira analise das causas <strong>de</strong><br />
rejeicao. Constatou-se um alto indice <strong>de</strong> filmes rejeitados muito claros (36%) e <strong>de</strong> filmes<br />
muito escuros (25,7%), evi<strong>de</strong>nciando probl<strong>em</strong>as corn as tecnicas <strong>de</strong> exposicdo e/ou sist<strong>em</strong>a <strong>de</strong><br />
processamento.<br />
A estrategia <strong>de</strong> trabalho adotada foi primeiramente estabelecer um acompanhamento<br />
sist<strong>em</strong>atico do processo <strong>de</strong> revelacdo. Iniciou-se a monitorizacao diaria da t<strong>em</strong>peratura e da<br />
umida<strong>de</strong> das camaras escuras e t<strong>em</strong>peratura do revelador. <strong>Pos</strong>teriormente, <strong>de</strong>senvolveu-se e<br />
implantou-se um Protocolo para Controle <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Processadoras Automaticas <strong>de</strong><br />
Filmes, que incorpora todos os procedimentos requeridos para a manutencao da qualida<strong>de</strong><br />
diagnostica da imag<strong>em</strong> no processo <strong>de</strong> revelacao. Estes procedimentos s'ao, por ex<strong>em</strong>plo,<br />
preparacao dos produtos quimicos, manutencao da taxa <strong>de</strong> reabastecimento a<strong>de</strong>quada aos
90<br />
padrOes <strong>de</strong> fluxo <strong>de</strong> exames do SR, e sensitometria diaria <strong>em</strong> todas as processadoras. Com<br />
isso, garantiu-se que, mesmo com processadoras antigas, e possivel manter a reprodutibilida<strong>de</strong><br />
dos parametros do filme (velocida<strong>de</strong>, contraste e base mais veu) <strong>de</strong>ntro dos limites<br />
preestabelecidos.<br />
Os testes mostraram, tamb<strong>em</strong>, que as combinacOes filmes/produtos quimicos<br />
utilizados nao apresentavam uma resposta sensitometrica <strong>de</strong>ntro dos valores recomendados<br />
pela literatura.<br />
Quanto aos indices <strong>de</strong> rejeicao, apOs o inicio do trabalho, mantiveram um valor medio<br />
<strong>de</strong> 8,5%. Percebe-se, por<strong>em</strong>, que reduzir o niimero <strong>de</strong> repeticOes nao <strong>de</strong>ve ser a Unica meta do<br />
PGQ. t preciso que se estabelecam criterios <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> imagens, para evitar que sejam<br />
aceitos filmes <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> ruim. 0 <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> protocolos para todos os setores da<br />
ca<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> geracao da imag<strong>em</strong> fornec<strong>em</strong> os meios para que isso aconteca.<br />
0 PGQ mostrou-se eficiente para <strong>de</strong>tectar probl<strong>em</strong>as, mesmo <strong>em</strong> um servico <strong>de</strong> gran<strong>de</strong><br />
porte como e no HC. Deve-se procurar otimizar todos os passos da producao da imag<strong>em</strong>,<br />
quando se esta operando com equipamentos que apresentam baixo rendimento. Com a analise<br />
<strong>de</strong>talhada <strong>de</strong> todos os setores envolvidos na producao da imag<strong>em</strong>, foi possivel, atraves da<br />
implantacao <strong>de</strong> protocolos e <strong>de</strong> procedimentos especificos, interferir diretamente nos fatores<br />
que po<strong>de</strong>m alterar a qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong>.<br />
Quando a qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong> estava bastante comprometida, foi possivel provar,<br />
gracas aos testes estabelecidos, que o produto utilizado nao oferecia condicOes para a<br />
manutencao da qualida<strong>de</strong> diagnostica da imag<strong>em</strong>. Com a <strong>em</strong>issao <strong>de</strong> um relatorio a Diretoria<br />
do HC, caracterizando a ineficiencia do produto quimico utilizado, <strong>de</strong>cidiu-se que o SR ficaria<br />
<strong>de</strong>sobrigado a compra-lo <strong>em</strong> novas licitaceies.<br />
0 curso ministrado sobre processadoras automaticas <strong>de</strong> filmes e carnaras escuras<br />
mostrou-se um eficiente instrumento para mudar habitos rotineiros no servico. Ainda quanto a
91<br />
qualificacdo do pessoal tecnico envolvido, é preciso muito investimento <strong>em</strong> cursos e<br />
treinamentos.<br />
Corn relacao aos equipamentos avaliados, verificou-se que todos avaliados a<br />
reprodutibilida<strong>de</strong> da tensao do tubo <strong>de</strong> raios-X <strong>de</strong>ntro dos limites recomendados pela<br />
literatura. Ja <strong>em</strong> relacdo ao t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> exposicao, nenhum apresentava reprodutibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntro<br />
dos limites recomendados pela literatura <strong>em</strong> todas as faixas <strong>de</strong> operacalo. Isto po<strong>de</strong> levar a<br />
alteracoes na <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> optica do filme, sendo requisitada uma nova exposicao do paciente.<br />
Os objetivos do PGQ foram satisfatoriamente atingidos, pois, principalmente corn o<br />
acompanhamento <strong>de</strong> todos os setores da ca<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> revelacao, conseguiu-se reduzir a taxa <strong>de</strong><br />
repeticaes <strong>em</strong> aproximadamente 11,5%. Com isso reduz<strong>em</strong>-se os custos operacionais, o<br />
paciente e o tecnico sofr<strong>em</strong> uma exposicao menor e a manutencao da qualida<strong>de</strong> da imag<strong>em</strong><br />
possibilita diagnosticos mais precisos. Isso so foi possivel porque houve uma atribuicao <strong>de</strong><br />
responsabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>ntro do setor. Para que o processo seja executado corn eficiencia, é<br />
necessario que cada pessoa cumpra a sua parte no projeto. Se isto acontecer <strong>em</strong> todos os<br />
setores da ca<strong>de</strong>ia <strong>de</strong> producao da imag<strong>em</strong>, ter<strong>em</strong>os urn produto final corn uma excelente<br />
qualida<strong>de</strong> diagnostica e o pessoal envolvido executando sua tarefa corn mais satisfacdo.<br />
Tomando como base o custo por m 2 do filme radiografico no SR do HC, calculou-se a<br />
economia gerada pelo PGQ <strong>em</strong> funcao da reducdo do indice <strong>de</strong> rejeicao <strong>de</strong> 20% para 8,5%. Os<br />
valores obtidos levam <strong>em</strong> consi<strong>de</strong>racao apenas as <strong>de</strong>spesas diretas corn os filmes. Os<br />
resultados mostram que houve uma economia aproximada <strong>de</strong> R$25.000,00 no periodo <strong>de</strong> 20<br />
meses. Se for<strong>em</strong> consi<strong>de</strong>rados gastos com produtos quimicos, <strong>de</strong>sgaste do tubo <strong>de</strong> raios-X,<br />
gastos com contrastes, roupas especiais utilizadas durante os exames, t<strong>em</strong>po <strong>de</strong> trabalho etc,<br />
encontrar-se—d uma economia b<strong>em</strong> maior.<br />
Como resultado final do trabalho, no mes <strong>de</strong> mar/98, foi feita a troca <strong>de</strong> todos os<br />
chassis do SR, assim como dos &ram. Foram substituidos os &runs <strong>de</strong> tungstato <strong>de</strong> calcio<br />
por &runs <strong>de</strong> terras raras e passou a utilizar filmes ver<strong>de</strong>s. Corn isso, reduz-se a exposicao do
92<br />
tecnico e do paciente. Apos a introducdo <strong>de</strong> novos conjuntos chassi/ecran, as causas <strong>de</strong><br />
rejeicdo por movimento <strong>em</strong> exames <strong>de</strong> tOrax, reduziu-se para 1,2%.<br />
7.1 PROPOSTAS PARA NOVOS TRABALHOS<br />
A implantacao do PGQ ainda e parcial, <strong>de</strong>vido a inexistencia, <strong>de</strong>ntro do SR, <strong>de</strong> uma<br />
equipe <strong>de</strong> fisicos <strong>em</strong> radiodiagnostico. Como consequencia, alguns procedimentos rotineiros<br />
<strong>de</strong>ixam <strong>de</strong> ser executados pela ausencia do grupo <strong>de</strong> controle <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> no hospital. A<br />
partir do segundo s<strong>em</strong>estre <strong>de</strong> 1998, o SR passard a contar com esta equipe que gerenciara o<br />
programa.<br />
Como o SR do HC dispoe <strong>de</strong> uma sala para realizar exames exclusivamente <strong>em</strong><br />
criancas, preten<strong>de</strong>-se esten<strong>de</strong>r o PGQ para esta sala, adotando os Criterios <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> das<br />
Imagens Radiograficas para Fins Diagn6sticos <strong>em</strong> Pediatria, da Socieda<strong>de</strong> Europeia <strong>de</strong><br />
Pediatria. Tamb<strong>em</strong> preten<strong>de</strong>-se esten<strong>de</strong>r o PGQ para outras instituic'Oes.<br />
Para o segundo s<strong>em</strong>estre <strong>de</strong> 1998,esta sendo elaborado um curso <strong>de</strong> treinamento para<br />
os tecnicos do SR, com duracdo <strong>de</strong> 90 horas,. Neste curso sera° abordados t<strong>em</strong>as como:<br />
tecnicas <strong>de</strong> posicionamento do paciente, nocoes <strong>de</strong> anatomia, processamento automatic° <strong>de</strong><br />
filmes, procedimentos <strong>em</strong> camaras escuras, <strong>de</strong>ntre outros.
93<br />
ANEXO 1<br />
TABELA PARA ANALISE DAS CAUSAS DE REJEIC;k0 DE RADIOGRAFIAS
94<br />
H 0 H < 0—<br />
o 6°<br />
-- - -<br />
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O' -' 2 ,<br />
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RELATORIO DE UTILIZA00 DE FILMES<br />
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cn ccs --. act<br />
0<br />
Z<br />
H •ci.)<br />
U
95<br />
ANEXO 2<br />
PROCEDIMENTOS PARA A PREPARAc2k0 DOS PRODUTOS QUiMICOS PARA<br />
PROCESSADORAS AUTOMATICAS DE FILMES<br />
FIXADOR PARA 76 LITROS<br />
• Colocar no tanque <strong>de</strong> mistura 40 litros <strong>de</strong> agua filtrada e, se possivel, isenta <strong>de</strong> cloro.<br />
• Adicionar todo o contend° da parte A do fixador (20 litros) e homogeneizar durante 5<br />
minutos.<br />
• Adicionar o contend° da parte B do fixador (3,6 litros) lentamente e sob constante<br />
homogeneizacao.<br />
• Adicionar o restante da agua (12,4 litros) da mesma qualida<strong>de</strong> inicial e homogeneizar<br />
durante 5 minutos.<br />
• Colocar a sobre tampa e iniciar a operacao.<br />
REVELADOR PARA 76 LITROS<br />
• Colocar no tanque <strong>de</strong> preparacao 40 litros <strong>de</strong> agua preferencialmente filtrada e, se possivel,<br />
isenta <strong>de</strong> cloro.<br />
• Adicionar todo o contend° da parte A do revelador (20 litros) e homogeneizar durante 5<br />
minutos.<br />
• Adicionar todo o contend° da parte B do revelador (1 litro) lentamente e sob constante<br />
homogeneizacio.<br />
• Adicionar todo o contend° da parte C do revelador (1 litro) lentamente e sob constante<br />
homogeneizacao.<br />
• Adicionar mais 14 litros <strong>de</strong> agua da mesma qualida<strong>de</strong> inicial e homogeneizar por<br />
aproximadamente 5 minutos.<br />
• Colocar a sobre tampa e iniciar a operacao
96<br />
ANEXO 3<br />
PROTOCOLO PARA CONTROLE DE QUALIDADE EM PROCESSADORAS<br />
AUTOMATICAS DE FILMES<br />
PROCEDIMENTO PARA CONTROLE DE QUALIDADE EM PROCESSADORAS<br />
1-Equipamentos<br />
a) sensitOmetro<br />
b) <strong>de</strong>nsitometro<br />
c) caixa nova <strong>de</strong> filmes para controle<br />
d) tabela <strong>de</strong> controle<br />
e) termometro <strong>de</strong> haste metalica<br />
2- Procedimento<br />
Ligue as processadoras e espere 30 minutos para a estabilizaccio da t<strong>em</strong>peratura<br />
* Meca a t<strong>em</strong>peratura do revelador. Lave imediatamente a haste do termometro para, so entao,<br />
usa-lo <strong>em</strong> outra processadora. Anote o valor da t<strong>em</strong>peratura na coluna C do Protocolo.<br />
* Usando o sensitometro, exponha e revele um filme 18x24cm, retirado da caixa especifica<br />
para controle <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong>. Repita a operacao para cada uma das processadoras.<br />
* Usando o <strong>de</strong>nsitometro, leia e marque as <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s dos tres passos e da area nao exposta<br />
do filme. Tome o cuidado <strong>de</strong> medir as <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s no centro <strong>de</strong> cada passo.<br />
- 0 ponto do meio <strong>de</strong>ve ser registrado na tabela como velocida<strong>de</strong> (B 1).<br />
- Leia as <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s dos outros dois pontos. Anote na mesma tabela os valores da <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong><br />
mais alta (B2) e da <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> mais baixa(B3). A subtracao <strong>de</strong>stes dois valores fornecera o<br />
contraste (B4)
97<br />
*Mesa a <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> do filme num local que nao tenha sido exposto e anote este valor como<br />
base+veu (B5). Faca esta leitura <strong>em</strong> pelo menos dois pontos do filme para conferir se as<br />
leituras sao iguais. Se nao for<strong>em</strong>, é uma indica* <strong>de</strong> que o filme foi pre-exposto na Camara<br />
escura.<br />
*Determine a media das <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s para cada passo, usando as <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s medidas <strong>de</strong> cada<br />
passo durante cinco dias consecutivos e utilize este valor medio como seu valor <strong>de</strong> linha <strong>de</strong><br />
base (VLB).<br />
* Mantenha a taxa <strong>de</strong> reabastecimento do revelador e fixador especificadas pelo fabricante.<br />
Uma vez por s<strong>em</strong>ana e/ou quando os produtos quimicos for<strong>em</strong> trocados, leia e anote os<br />
valores <strong>de</strong>stas taxas no protocolo (G).<br />
3- Resultados<br />
Se a <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> media e a diferenca <strong>de</strong> <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> estdo <strong>de</strong>ntro da faixa <strong>de</strong> ±0,10 do<br />
valor das respectivas medias e o base+veu esta <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> ± 0,03, a processadora esta <strong>em</strong><br />
conformida<strong>de</strong> com o NCRP Report 99 e nao ha necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> nenhuma correcao. Por<strong>em</strong>, se<br />
uma das <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s, ou ambas, estiver<strong>em</strong> fora da faixa <strong>de</strong> ±0,10, mas <strong>de</strong>ntro da faixa <strong>de</strong><br />
±0,15, o teste <strong>de</strong>ve ser refeito imediatamente. Caso seja encontrado o mesmo resultado,<br />
aceita-se o filme processado, mas a processadora <strong>de</strong>ve ser monitorada. Se as <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong><br />
ultrapassar<strong>em</strong> os limites <strong>de</strong> ±0,15, <strong>de</strong>ve-se vistoriar a processadora para que a fonte do<br />
probl<strong>em</strong>a seja encontrada e corrigida antes que qualquer filme seja processado. 0 mesmo<br />
procedimento vale para o valor base+veu no seu respectivo limite <strong>de</strong> controle. A t<strong>em</strong>peratura<br />
da processadora <strong>de</strong>ve estar <strong>de</strong>ntro dos limites especificados pelo fabricante dos filmes. A<br />
t<strong>em</strong>peratura i<strong>de</strong>al é <strong>de</strong> 35°C e a t<strong>em</strong>peratura maxima é <strong>de</strong> 37°C.
98<br />
PROCEDIMENTOS DE CONTROLE NAS PROCESSADORAS AUTOMATICAS DE<br />
FILMES<br />
DIARIOS<br />
A LIMPEZA DOS ROLOS - PASSAGEM DO FILME DE LIMPEZA<br />
B SENSITOMETRIA: B1 - Densida<strong>de</strong> media<br />
B2 - Densida<strong>de</strong> alta<br />
B3 - Densida<strong>de</strong> baixa<br />
B4 - Contraste<br />
B5 - Base + Veu<br />
C TEMPERATURA DO REVELADOR<br />
D NIVEL DOS PRODUTOS QUIMICOS<br />
E TEMPERATURA DA CAMARA ESCURA<br />
F UMIDADE DA CAMARA ESCURA<br />
G TAXA DE REABASTECIMENTO<br />
H FUNCIONAMENTO DO STAND-BY<br />
I VERIFICAR A TORNEIRA DE AGUA<br />
J INSPEcA0 DOS FILTROS DE AGUA<br />
L LAVAGEM DOS ROLOS COM AGUA CORRENTE E ESPONJA MACIA<br />
M NO FINAL DO EXPEDIENTE: DRENAR A AGUA DA MAQUINA PARA<br />
ELIMINAR RESiDUOS.
99<br />
PERIODICOS<br />
N<br />
LIMPEZA GERAL:<br />
DRENAR TODOS OS PRODUTOS QUIMICOS DOS TANQUES. ENCHER OS<br />
TANQUES COM AGUA E LIGAR POR 15 MINUTOS PARA A LIMPEZA DAS<br />
BOMBAS DE CIRCULAcjk0 E DUTOS. REINICIAR 0 ABASTECIMENTO<br />
PELO FIXADOR.<br />
0 SUBSTITUIR 0 FILTRO DE AGUA (POROSIDADE 501,tm)<br />
P TROCA DO REVELADOR<br />
Q TROCA DO FIXADOR<br />
R LIMPA-SISTEMAS (TOMAR 0 CUIDADO DE LAVAR BEM OS TANQUES<br />
COM AGUA CORRENTE. (NA° USAR LIMPA-SISTEMAS NOS ROLOS)
100<br />
OBSERVA00<br />
PROCESSADORA:<br />
I o3inomaa<br />
0<br />
0.<br />
0<br />
4<br />
=<br />
(I<br />
0111y1U<br />
C.)<br />
I su cti I zu I III<br />
S: LEI<br />
.----<br />
01<br />
60<br />
80<br />
LO<br />
90<br />
SO<br />
170<br />
£0<br />
ZO<br />
— ci c-,-, ,r- ir,<br />
91<br />
s cc CT,<br />
1 1£<br />
0 £<br />
6Z<br />
8 Z<br />
L Z<br />
9 Z<br />
S Z<br />
17Z<br />
£ Z<br />
Z Z<br />
I Z<br />
OZ
101<br />
ANEXO 4<br />
PROTOCOLO PARA CONTROLE DE QUALIDADE PARA AVALIACAO DE<br />
CONTATO TELA-FILME<br />
PROCEDIMENTOS<br />
1) Use um filme novo para cada chassi, com tamanho <strong>de</strong> filme a<strong>de</strong>quado.<br />
2) Coloque o chassi sobre a mesa <strong>de</strong> exames e posicione o dispositivo <strong>de</strong> teste <strong>de</strong> modo que<br />
ele cubra o chassi inteiro.<br />
3) Ajuste o colimador para cobrir a area inteira do chassi.<br />
4) Submeter o sist<strong>em</strong>a a uma curta exposicao, aproximadamente 4 mAs a 40 kVp, com<br />
uma DFF <strong>de</strong> lm.<br />
5) Para um chassi gran<strong>de</strong>, use as duas telas, colocando-as uma ao lado da outra .<br />
6) Revele rapidamente o filme <strong>em</strong> uma processadora limpa e avaliada com sensitometria.<br />
7) Para analisar a radiografia, coloque <strong>em</strong> um negatosc6pio e afaste-se a uma distancia <strong>de</strong> 1 a<br />
2m.<br />
RESULTADOS<br />
Se a analise for realizada a uma distancia <strong>de</strong> dois metros, regiOes <strong>de</strong> contato pobre<br />
serao facilmente vistas com um leve acrescimo nas <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s (usar o <strong>de</strong>nsitometro). Se<br />
analisadas <strong>de</strong> perto, ou com uma lente <strong>de</strong> aumento, as areas <strong>de</strong> contato pobre apresentam<br />
imagens borradas da re<strong>de</strong> <strong>de</strong> metal. Para chassi antigo, <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s reduzidas <strong>em</strong> algumas<br />
areas po<strong>de</strong>m ser resultado <strong>de</strong> danificacao quimica sobre um ou ambos os ecrans.
102<br />
TABELA PARA AVALIAcA0 DE CONTATO TELA-FILME<br />
Numero do Chassi Data <strong>de</strong> Avaliacio Aprovado Probl<strong>em</strong>a Apresentado<br />
Sim<br />
Nao
103<br />
1. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS<br />
2. ALMEIDA, A. ; PAULA, E. ; NETTO, T. G. Avaliacao das doses medias mensais <strong>em</strong> um<br />
hospital <strong>de</strong> gran<strong>de</strong> porte. Radiol. Bras. V. 22, p.157-159, 1989.<br />
3. BALTER, S. X-Ray Quality Control Program. Encyclopedia of Medical Devices and<br />
Instrumentation.<br />
John G. Webster (editor). V. 4, pg. 2911-2923. John Wiley & Sons,<br />
1988.<br />
4. BORRAS, C. Control <strong>de</strong> Calidad en America Latina y en el Contexto Mundial. Anais: II<br />
Workshop <strong>em</strong> Normalizacao e Certificacao <strong>de</strong> Equipamentos Eletromedicos Editora da<br />
USP, nov<strong>em</strong>bro, 1997.<br />
5. BUSHONG, Stewart. Radiologic Science for Technologists. St Louis : Mosby - Year<br />
Book, 1993.<br />
6. CHRISTENSEN'S, E. E. Introduction to the Physics of Diagnostic Radiology. 3rd<br />
Edition, Lea & Febinger, Phila<strong>de</strong>lphia, 1984.<br />
7.<br />
CORTE, R. E. F; NETTO, T G.; FLORENCIO, J.M; NANNI, L. Importancia da<br />
implantacao <strong>de</strong> programas <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> imagens radiograficas. Radiologia Brasileira,<br />
1995; v. 28: 25-27.<br />
8. CORTE, Rita Elaine. Implantacio <strong>de</strong> um Programa <strong>de</strong> Controle <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
Imagens Radiograficas <strong>em</strong> um Hospital <strong>de</strong> Gran<strong>de</strong> Porte. Sao Paulo, 1990. Dissertacao<br />
(Mestrado <strong>em</strong> Fisica) - Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Filosofia, Ciencias e Letras <strong>de</strong> Ribeirao Preto,<br />
Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Sao Paulo.
104<br />
9. COSTA, Paulo Roberto. 0 Cenario Brasileiro na Garantia da Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Radiologia<br />
Diagnostica. Anais: II Workshop <strong>em</strong> Normalizacao e Certificacao <strong>de</strong> Equipamentos<br />
Eletromedicos Editora da USP, nov<strong>em</strong>bro, 1997.<br />
10.DIAGNOSTIC IMAGING AMERICA LATINA. Dici<strong>em</strong>bre, 1997.<br />
11.DICKERSON, R.E. Co-optimization of Film and Process Ch<strong>em</strong>istry for Optimum Results.<br />
In Haus AG, Ed Film processing in medical imaging. Madison, Wis: Medical Physics<br />
Publishing, 1993.<br />
12.DIMENSTEIN, R.; CARRIERI, F. C . D.; ARAUJO, J. A. C., CRUZ, J. C. Controle <strong>de</strong><br />
Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Raios-X: Custo x Beneficio. Revista da Imag<strong>em</strong>, v. 17 n° 3, Set<strong>em</strong>bro,<br />
1995.<br />
13.EUR - EUROPEAN GUIDELINES ON QUALITY CRITERIA FOR DIAGNOSTIC<br />
IMAGES. European Commission- 16260 EN, Lux<strong>em</strong>bourg, 1996.<br />
14.FERREIRA, R. S. Testes Basicos <strong>de</strong> Controle <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Aparelhos <strong>de</strong> Raios-X<br />
Diagnostic°. CNEN- Instituto <strong>de</strong> Radioprotecao e Dosimetria, Rio <strong>de</strong> Janeiro.<br />
15.FURNARI, L. Formacao Profissional <strong>em</strong> Controle <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong>. Anais: II Workshop <strong>em</strong><br />
Normalizacao e Certificacao <strong>de</strong> Equipamentos Eletromedicos Editora da USP, nov<strong>em</strong>bro,<br />
1997.<br />
16.GODMAN,L. W. Radiographic Film Processing - Quality Assurance: A Self-Teaching<br />
Workbook. HHS Publication FDA 81-8146, January, 1981.<br />
17.GOLDMAN, L. W; BEECH, S. Analysis of Retakes: Un<strong>de</strong>rstanding, Managing and<br />
Using an Analysis of Retakes Program for Quality Assurance. HEW Publication (FDA)<br />
79-8097, August, 1979.
105<br />
18.GOPALA, U.V ; FANTOUROS,P.P; JAMES, A. E .Physics Characteristics of Mo<strong>de</strong>rn<br />
Radiographic Screen- Film Syst<strong>em</strong>s. Invest. Radiol., v. 13 p. 460-469, 1978.<br />
19.GRAY, J. E. Economics of Quality Control. RSNA Categorical Course in Physics 1996,<br />
p. 17-20.<br />
20.GRAY, J. E; WINKLER, N. T.; STEARS, J.; FRANK, E. D. Quality Control in<br />
Diagnostic Imaging. Rockville, Md: Aspen Syst<strong>em</strong>s, 1983.<br />
21.HAUS, A G, Historical <strong>de</strong>velopments in film processing in medical imaging. In Haus<br />
AG, Ed Film processing in medical imaging. Madison, Wis: Medical Physics Publishing,<br />
1993; 1-16.<br />
22.HAUS, A. G. Film Processing Syst<strong>em</strong>s and Quality Control, RSNA Categorical Course<br />
in Physics 1996; pp 49-66.<br />
23.HELENE, O.; VANIN, V. Tratamento Estatistico <strong>de</strong> Dados <strong>em</strong> Fisica Experimental.<br />
Sao Paulo : Edgard Blucher, 1991.<br />
24.HOXTER, E.A.. Introducao a tecnica radiografica. Editora Edgard Blucher, Si<strong>em</strong>ens<br />
Ag. agosto <strong>de</strong> 1977.<br />
25.IBF, IndUstria Brasileira <strong>de</strong> Filmes. 0 Processo <strong>de</strong> Revelacao- Documento <strong>de</strong> Trabalho<br />
(Ndo Publicado).<br />
26.IEC 1223-2-1. Evaluation and Routine Testing in medical Imaging Departments Part<br />
2-1: Constancy tests- Film processors, 1993.<br />
27.IEC 1223-2-2. Evaluation and Routine Testing in medical Imaging Departments. Part<br />
2-2: Constancy tests-Radiographic cassettes and film changes- Film-screen contact and<br />
relative sensitivity of the screen-cassette ass<strong>em</strong>bly, July, 1993.
106<br />
28.KADARASKIS, I; CAVOURAS, D.;PANAYIOTAKIS, G. S. ; NOMICOS, C. D.<br />
Evaluating X-ray <strong>de</strong>tectors for radiographic applications: A comparison of ZnSCdS:Ag<br />
with Gd 202S:Tb and Y 202S:Tb screens. Phys. Med. Biol. v. 42, p.1351-1373, 1997.<br />
29.KODAK, Fundamentos <strong>de</strong> Radiologia, documento <strong>de</strong> trabalho (Nao Publicado).<br />
30.MOTTA, H. C. Consi<strong>de</strong>racoes sobre o Controle <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Radiodiagnostico no<br />
Brasil. Anais: II Workshop <strong>em</strong> Normalizacao e Certificacao <strong>de</strong> Equipamentos<br />
Eletromedicos Editora da USP, nov<strong>em</strong>bro, 1997.<br />
31.NATIONAL COUNCIL ON RADIATION PROTECTION AND MEASUREMENTS-<br />
Quality Assurance for Diagnostic Imaging Equipment NCRP Report 99. NCRP<br />
Publications, Bethesda, 1988.<br />
32.NETTO, T. G.; CAMERON, J. R. Seguranca <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Radiodiagnostico<br />
FFCLRP, USP, 1979 (Ndo Publicado).<br />
33.NETTO, T. G.; FURQUIM, T. A. , COSTA, P. R. Protocolo Para Controle <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong><br />
<strong>em</strong> Equipamentos <strong>de</strong> Raios-X Diagnostic°. ABFM, Sao Paulo, maio 1996.<br />
34.(OPAS) ORGANIZAcAO PANAMERICANE DE LA SALUD Garantia <strong>de</strong> la Calidad<br />
en Radiodiagnostico. Serie Salud Para Todos n°469, Ginebra, 1984.<br />
35.PROTOCOLO ESPANHOL DE CONTROLE DE QUALIDADE EM<br />
RADIODIAGNOSTICO, Aspectos Tecnicos, SEFM-SEPR , 1996.<br />
36.SPRAWLS, P. Jr. Film Processing: Clinical Requir<strong>em</strong>ents. In Haus AG, Ed Film<br />
processing in medical imaging. Madison, Wis: Medical Physics Publishing, 1993; 1-16.
107<br />
37.STOKES, I. A. F. Screen -Films Syst<strong>em</strong>. Encyclopedia of Medical Devices and<br />
Instrumentation. John G. Webster (editor). V. 4, pg. 2599-2680. John Wiley & Sons,<br />
1988.<br />
38.STRAUS, K.J. Radiographic Equipment and Components: Technology Overview and<br />
Quality Improv<strong>em</strong>ent. RSNA Categorical Course in Physics 1996, p. 21-48.<br />
39.TILLY, J. G. Avaliacties <strong>de</strong> Doses <strong>de</strong> Radiacao <strong>em</strong> Pacientes Submetidos a Exames<br />
Radiologicos Convencionais. Dissertacao (Mestrado <strong>em</strong> Fisica), Ribeirao Preto -<br />
1997.<br />
Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Filosofia, Ciencias e Letras <strong>de</strong> Ribeirao Preto, Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Sao Paulo.<br />
40.WAGNER, L. K.; FONTENLA, D. P.; ROTHENBERG, L. N.; SHEPARD, J.; BOONE, J.<br />
M. Recommendations of performance characteristics of diagnostic exposure meters: Report<br />
of AAPM Diagnostic X- Ray Imaging Task Group n° 6. Med Phys n° 19 v. 1, p. 231-241,<br />
Jan/Feb 1992.<br />
41.WEBSTER.J.G. (EDITOR). Medical Instrumentation, Application and Design. Second<br />
Edition, HMC, 1992.<br />
42.WOLBARST, Anthony Brinton. Physics of Radiology. Norwalk : Appleton & Lane,<br />
1993.<br />
43.YACOVENCO, A. A . Programas <strong>de</strong> Garantia <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Radiologia<br />
Diagnostica. Rio <strong>de</strong> Janeiro, 1994. Dissertacao (Mestrado <strong>em</strong> Fisica) - Universida<strong>de</strong><br />
Fe<strong>de</strong>ral do Rio <strong>de</strong> Janeiro (COPPE).<br />
44.YACOVENCO, A. A.; LIRA, S.H.; BORGES,J.C; MOTA,H.C. Programa <strong>de</strong> Garantia <strong>de</strong><br />
Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Radiologia Diagnostica. RBE/CEB v. 10/ n° 2.
108<br />
45.YACOVENCO, A. A.; LIRA, S.H.;INFANTOSI, A. F. C; TAUHATA, L. Radiologia<br />
Diagnostica y Programa <strong>de</strong> Garantia <strong>de</strong> Calidad: Evaluacion Critica. RBE-Ca<strong>de</strong>rno<br />
Brasileiro <strong>de</strong> <strong>Engenharia</strong> Biomedica V. 13, pg. 69-80, julho 1997.
MINISTERIO DA EDUCAc -AO E DO DESPORTO<br />
CENTRO FEDERAL DE EDUCACAO TECNOLOGICA DO PARANA<br />
CURSO DE POS-GRADUcA0 EM ENGa F LETRICA E INFORMATICA INPUSTRIAL<br />
" Programa <strong>de</strong> Garantia <strong>de</strong> Qualida<strong>de</strong> <strong>em</strong> Imagens<br />
Radiograficas e a Importancia da Sensitometria <strong>em</strong><br />
Processadoras Automaticas <strong>de</strong> Filmes. "<br />
por<br />
ROSANGELA<br />
JAKUBIAK<br />
Esta Dissertacao foi apresentada no dia 15 <strong>de</strong> Maio <strong>de</strong> 1998, como requisito parcial<br />
para a obtencao do titulo <strong>de</strong> MESTRE EM CIENCIAS - Area <strong>de</strong> Concentracao: <strong>Engenharia</strong><br />
Biomedica . Aprovada pela Banca Examinadora composta pelos professores:<br />
.1 1<br />
Prof. Dr. HUGO REUTERS SCHELIN<br />
(Orientador — CEFET-PR)<br />
)<br />
Prof1 Dd. HUMBERTO GAMBA<br />
(CEFET-PR)<br />
I <strong>de</strong><br />
le_i l<br />
Prof. Dr. PA ri . f I BERTO COSTA<br />
U . ')<br />
Prof. Dr. SERGEI A. PASCHUK<br />
(CEFET-PR )<br />
Visto e aprovado para impressao:<br />
,(<br />
Prof. Dr. Hypolito Jose Kalinowski<br />
(Coor<strong>de</strong>nador do CPGEI)