Acta Ped Vol 42 N 3 - Sociedade Portuguesa de Pediatria
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<strong>Vol</strong>. <strong>42</strong>, n.º 3<br />
Maio / Junho 2011<br />
EDITORIAL<br />
CENSO 2011 E EVOLUÇÃO DEMOGRÁFICA<br />
João M. Vi<strong>de</strong>ira Amaral<br />
XLIII<br />
ARTIGOS ORIGINAIS<br />
PADRÃO DE SONO E FACTORES DE RISCO PARA PRIVAÇÃO DE SONO NUMA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA PORTUGUESA<br />
João Núncio Crispim, Leonor Reis Boto, Isabel Saraiva <strong>de</strong> Melo, Rosário Ferreira 93<br />
DEFICIÊNCIA DE ALFA-1 ANTITRIPSINA NUM GRUPO DE CRIANÇAS COM PATOLOGIA RESPIRATÓRIA:<br />
EXPERIÊNCIA DA CONSULTA DE PEDIATRIA/ALERGOLOGIA DO HOSPITAL DE VILA REAL<br />
José Fraga, Aida Sá, Vânia Martins, Juan Calvino, António Pereira, Márcia Quaresma 99<br />
CASUÍSTICA<br />
CARACTERIZAÇÃO DE UMA CONSULTA DE PEDOPSIQUIATRIA - PRIMEIRA INFÂNCIA DE UM HOSPITAL CENTRAL<br />
Lara Vilela, Graça Fernan<strong>de</strong>s, Goretti Dias, Cláudia Pires <strong>de</strong> Lima, Rute Lopes, Camila Gesta 104<br />
CASOS CLÍNICOS<br />
LINFOMA DE BURKITT MANIFESTANDO-SE COM DUPLA INVAGINAÇÃO INTESTINAL EM CRIANÇA INFECTADA<br />
POR VÍRUS DE IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA<br />
Patrícia Horta Oliveira, Cláudia Pieda<strong>de</strong>, Manuel Brito, Manuel Ramos, António Ochoa <strong>de</strong> Castro 108<br />
TUMEFACÇÃO ESCROTAL: NECESSIDAE DE UMA AVALIAÇÃO URGENTE<br />
Vanessa Portugal, Lia Rodrigues, Conceição Silva, Sandra Ramos, Maria Bom Sucesso, Ana Maria Ferreira 111<br />
HERPES ZOSTER NA CRIANÇA. CASO CLÍNICO EXUBERANTE COM DISSEMINAÇÃO CUTÂNEA<br />
Juliana Roda, Dulce Santos, Rosa Mascarenhas, Lur<strong>de</strong>s Moura, Nuno Figueiredo 114<br />
ACTUALIZAÇÃO<br />
CONDUTA E REABILITAÇÃO NA HEMIPLEGIA ESPÁSTICA<br />
Marise Bueno Zonta, Amancio Ramalho Júnior, Lúcia Helena Coutinho dos Santos 117<br />
A DOR DO PACIENTE PEDIÁTRICO NO CONSULTÓRIO DENTÁRIO<br />
Bárbara Lemos, Sara Rosa, Ana Roleira Marinho, Maria Joana Castro, Mário Lourenço, Casimiro <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> 123<br />
IMAGENS EM PEDIATRIA<br />
SINAL DE DARIER – UM SINAL DIAGNÓSTICO A NÃO ESQUECER!<br />
Luís Neiva Araújo, Isabel Couto Guerra, Sofia Magina 129<br />
CARTA AO DIRECTOR<br />
REVISTA DE MEDICINA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. PORQUÊ?<br />
Fernando Cardoso Rodrigues 132<br />
NOTÍCIAS<br />
FUNDAÇÃO REALIZAR UM DESEJO (MAKE-A-WISH EM PORTUGAL)<br />
Deolinda Barata 134<br />
CALENDÁRIO DE EVENTOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS<br />
XLV<br />
NORMAS DE PUBLICAÇÃO<br />
XLVIII<br />
ISSN 0873-9781
CONSELHO EDITORIAL<br />
Director<br />
João M. Vi<strong>de</strong>ira Amaral - Lisboa<br />
Editores Associados<br />
Guiomar Oliveira - Coimbra<br />
Jorge Amil Dias - Porto<br />
Luís Pereira-da-Silva - Lisboa<br />
Coor<strong>de</strong>nador <strong>de</strong> Edição<br />
António Gomes - Almada<br />
Secretariado<br />
Maria Júlia Brito - SPP<br />
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA<br />
<strong>Vol</strong> <strong>42</strong> Nº 3 Maio – Junho 2011<br />
(Orgão Oficial da <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria)<br />
www.spp.pt<br />
app@spp.pt<br />
Fundador<br />
Carlos Salazar <strong>de</strong> Sousa<br />
Conselho Científico<br />
Aguinaldo Cabral<br />
Almerinda Pereira<br />
Ana Ca<strong>de</strong>te<br />
Ana Isabel Lopes<br />
Ana Me<strong>de</strong>ira<br />
Ana Xavier<br />
Alberto Caldas Afonso<br />
Deolinda Barata<br />
Filomena Pereira<br />
Guiomar Oliveira<br />
João Gomes-<strong>Ped</strong>ro<br />
José Frias Bulhosa<br />
Laura Marques<br />
Leonor Sassetti<br />
Libério Ribeiro<br />
Lur<strong>de</strong>s Lisboa<br />
Manuel Salgado<br />
Mário Marcelo da Fonseca<br />
Maria Ana Sampaio Nunes<br />
Miguel Coutinho<br />
Miguel Felix<br />
Olavo Gonçalves<br />
Óscar Tellechea<br />
Paolo Casella<br />
Paula Fonseca<br />
Editores Correspon<strong>de</strong>ntes (Países <strong>de</strong> Língua Oficial <strong>Portuguesa</strong>)<br />
Luís Bernardino - Angola<br />
Paula Vaz - Moçambique<br />
Renato Procianoy - Brasil<br />
Directores ex-officio<br />
(Revista <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria e Puericultura, Revista <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria e <strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong>)<br />
Carlos Salazar <strong>de</strong> Sousa<br />
Jaime Salazar <strong>de</strong> Sousa<br />
Mário Cor<strong>de</strong>iro<br />
António Marques Valido<br />
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João Gomes-<strong>Ped</strong>ro<br />
Presi<strong>de</strong>nte da <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
António Guerra<br />
(<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> D. Metabólicas)<br />
(Secção <strong>de</strong> Neonatologia)<br />
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(Secção <strong>de</strong> Gastrenterologia e Nutrição)<br />
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(Grupo Port. <strong>de</strong> Oftalmologia <strong>Ped</strong>. e Estrabismo)<br />
(Secção <strong>de</strong> Nefrologia)<br />
(<strong>Ped</strong>iatria Social)<br />
(Secção <strong>de</strong> Hematologia e Oncologia)<br />
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(Secção <strong>de</strong> Educação Médica)<br />
(Or<strong>de</strong>m dos Médicos Dentistas)<br />
(<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>de</strong> Infecciologia)<br />
(Secção <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria Ambulatória)<br />
(Secção <strong>de</strong> Imuno-Alergologia)<br />
(Secção <strong>de</strong> Cuidados Intensivos)<br />
(Secção <strong>de</strong> Reumatologia)<br />
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(Secção <strong>de</strong> Pneumologia)<br />
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(<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> Cirurgia <strong>Ped</strong>iátrica)<br />
(Secção <strong>de</strong> Medicina do Adolescente)<br />
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ao corpo editorial por colegas peritos em anonimato mútuo (peer review). É dirigida essencialmente a pediatras (vertentes médico-cirúrgica) e a médicos em formação<br />
pós-graduada para obtenção das respectivas especialida<strong>de</strong>s no pressuposto <strong>de</strong> que os conteúdos interessam a outros médicos e profissionais interessados na<br />
saú<strong>de</strong> da criança e adolescente inseridos no respectivo meio familiar e social. A APP preten<strong>de</strong> abarcar um vasto leque <strong>de</strong> questões sobre investigação, educação<br />
médica, pediatria social, prática clínica, temas controversos, <strong>de</strong>bate <strong>de</strong> opiniões, normas <strong>de</strong> actuação, actualização <strong>de</strong> temas, etc. São adoptadas diversas modalida<strong>de</strong>s<br />
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XXXIX
A <strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong> está in<strong>de</strong>xada/listada em:
ÍNDICE<br />
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA<br />
EDITORIAL<br />
Censo 2011 e evolução <strong>de</strong>mográfica<br />
João M. Vi<strong>de</strong>ira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
XLIII<br />
ARTIGOS ORIGINAIS<br />
Padrão <strong>de</strong> sono e factores <strong>de</strong> risco para privação <strong>de</strong> sono numa população pediátrica portuguesa<br />
João Núncio Crispim, Leonor Reis Boto, Isabel Saraiva <strong>de</strong> Melo, Rosário Ferreira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93<br />
Deficiência <strong>de</strong> alfa-1 antitripsina num grupo <strong>de</strong> crianças com patologia respiratória:<br />
experiência da consulta <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria/Alergologia do hospital <strong>de</strong> Vila Real<br />
José Fraga, Aida Sá, Vânia Martins, Juan Calvino, António Pereira, Márcia Quaresma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99<br />
CASUÍSTICA<br />
Caracterização <strong>de</strong> uma consulta <strong>de</strong> pedopsiquiatria - primeira infância <strong>de</strong> um Hospital Central<br />
Lara Vilela, Graça Fernan<strong>de</strong>s, Goretti Dias, Cláudia Pires <strong>de</strong> Lima, Rute Lopes, Camila Gesta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104<br />
CASOS CLÍNICOS<br />
Linfoma <strong>de</strong> Burkitt manifestando-se com dupla invaginação intestinal em criança infectada<br />
por vírus <strong>de</strong> imuno<strong>de</strong>ficiência humana<br />
Patrícia Horta Oliveira, Cláudia Pieda<strong>de</strong>, Manuel Brito, Manuel Ramos, António Ochoa <strong>de</strong> Castro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108<br />
Tumefacção escrotal: necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> uma avaliação urgente<br />
Vanessa Portugal, Lia Rodrigues, Conceição Silva, Sandra Ramos, Maria Bom Sucesso, Ana Maria Ferreira . . . . . . . . . . . . . 111<br />
Herpes zoster na criança. Caso clínico exuberante com disseminação cutânea<br />
Juliana Roda, Dulce Santos, Rosa Mascarenhas, Lur<strong>de</strong>s Moura, Nuno Figueiredo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114<br />
ACTUALIZAÇÃO<br />
Conduta e reabilitação na hemiplegia espástica<br />
Marise Bueno Zonta, Amancio Ramalho Júnior, Lúcia Helena Coutinho dos Santos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117<br />
A dor do paciente pediátrico no consultório <strong>de</strong>ntário<br />
Bárbara Lemos, Sara Rosa, Ana Roleira Marinho, Maria Joana Castro, Mário Lourenço, Casimiro <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> . . . . . . . . . . 123<br />
IMAGENS EM PEDIATRIA<br />
Sinal <strong>de</strong> Darier – um sinal diagnóstico a não esquecer!<br />
Luísa Neiva Araújo, Isabel Couto Guerra, Sofia Magina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129<br />
CARTA AO DIRECTOR<br />
Revista <strong>de</strong> Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?<br />
Fernando Cardoso Rodrigues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132<br />
NOTÍCIAS<br />
Fundação Realizar um Desejo (MAKE-A-WISH em Portugal)<br />
Deolinda Barata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134<br />
Calendário <strong>de</strong> Eventos Nacionais e Internacionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLV<br />
NORMAS DE PUBLICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
XLVIII<br />
XLI
CONTENTS<br />
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA<br />
EDITORIAL<br />
Census 2011 and <strong>de</strong>mographic evolution<br />
João M. Vi<strong>de</strong>ira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
XLIII<br />
ORIGINAL ARTICLES<br />
Sleep pattern and risk factors for sleep <strong>de</strong>privation in a portugese pediatric population<br />
João Núncio Crispim, Leonor Reis Boto, Isabel Saraiva <strong>de</strong> Melo, Rosário Ferreira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93<br />
Alpha-1 antitrypsin <strong>de</strong>ficiency in a group of children with respiratory pathology;<br />
a paediatric/allergy out-patient clinic experience<br />
José Fraga, Aida Sá, Vânia Martins, Juan Calvino, António Pereira, Márcia Quaresma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99<br />
CASE REVIEW<br />
Characterizaton of infancy and early childhood outpatient clinic in a Central Hospital<br />
Lara Vilela, Graça Fernan<strong>de</strong>s, Goretti Dias, Cláudia Pires <strong>de</strong> Lima, Rute Lopes, Camila Gesta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104<br />
CASES REPORTS<br />
Burkitt’s lymphoma presenting as double intussusception in a child with human<br />
immuno<strong>de</strong>ficiency virus infection<br />
Patrícia Horta Oliveira, Cláudia Pieda<strong>de</strong>, Manuel Brito, Manuel Ramos, António Ochoa <strong>de</strong> Castro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108<br />
Scrotal swelling: need of a promptly evaluation<br />
Vanessa Portugal, Lia Rodrigues, Conceição Silva, Sandra Ramos, Maria Bom Sucesso, Ana Maia Ferreira. . . . . . . . . . . . . . 111<br />
<strong>Ped</strong>iatric herpes zoster. A severe case with cutaneous dissemination<br />
Juliana Roda, Dulce Santos, Rosa Mascarenhas, Lur<strong>de</strong>s Moura, Nuno Figueiredo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114<br />
REVIEW<br />
Management and rehabilitation in spastic hemiplegia<br />
Marise Bueno Zonta, Amancio Ramalho Júnior, Lúcia Helena Coutinho dos Santos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117<br />
Pain of the paediatric patient in the <strong>de</strong>ntal office<br />
Bárbara Lemos, Sara Rosa, Ana Roleira Marinho, Maria Joana Castro, Mário Lourenço, Casimiro <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> . . . . . . . . . . 123<br />
IMAGES IN PAEDIATRICS<br />
Darier’s sign – a diagnostic sign not to forget!<br />
Luísa Neiva Araújo, Isabel Couto Guerra, Sofia Magina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129<br />
LETTER TO THE DIRECTOR<br />
Revista <strong>de</strong> Medicina da Criança e do Adolescente. Why?<br />
Fernando Cardoso Rodrigues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132<br />
NEWS<br />
Realizar um Desejo Fundation (MAKE-A-WISH in Portugal)<br />
Deolinda Barata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134<br />
Calendar of National and International Events . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLV<br />
GUIDELINES FOR THE AUTHORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
XLVIII<br />
XLII
0873-9781/11/<strong>42</strong>-3/XLIII<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
EDITORIAL<br />
Censo 2011 e evolução <strong>de</strong>mográfica<br />
João M. Vi<strong>de</strong>ira Amaral<br />
Em consonância com anterior escrito 1 , e a propósito da realização<br />
dos Censos 2011 2,3 , resolvemos consultar bibliografia<br />
colhendo alguns dados que consi<strong>de</strong>rámos expressivos sobre<br />
«<strong>de</strong>mografia e saú<strong>de</strong>». Isto, no entendimento <strong>de</strong> que vivendo<br />
nós numa «al<strong>de</strong>ia global» <strong>de</strong> que a Europa faz parte, e na era da<br />
chamada <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>de</strong> Informação 4 , não nos <strong>de</strong>vemos <strong>de</strong>sligar<br />
do que se passa com os “nossos vizinhos”. Por outro lado,<br />
parece ser consensual que os números, embora monótonos, têm<br />
implicações óbvias e po<strong>de</strong>rão ajudar a compreen<strong>de</strong>r melhor o<br />
panorama da saú<strong>de</strong> no nosso meio e em diversas latitu<strong>de</strong>s, assim<br />
como as medidas tomadas ou a tomar pelos órgãos da tutela.<br />
1. População<br />
De acordo com os resultados preliminares dos Censos 2011<br />
divulgados em Março <strong>de</strong> 2011, apurou-se uma população resi<strong>de</strong>nte<br />
em Portugal <strong>de</strong> 10.555.853 indivíduos, superior em<br />
1,9% à verificada <strong>de</strong>z anos antes (menos 199.700), o que traduz<br />
uma evolução global positiva, embora mo<strong>de</strong>rada.<br />
As regiões em que se verificou crescimento da população resi<strong>de</strong>nte<br />
foram o Algarve, Açores e Ma<strong>de</strong>ira e Lisboa. Nas províncias<br />
da Região Centro e do Alentejo houve perda da população<br />
resi<strong>de</strong>nte, e, na Região Norte, certa estabilida<strong>de</strong>. Por<br />
outro lado, tornou-se mais evi<strong>de</strong>nte a tendência para a <strong>de</strong>sertificação<br />
da meta<strong>de</strong> interior do país 5 .<br />
Quanto à Europa dos 27, entre 2008 e 2009 verificou-se crescimento<br />
populacional: respectivamente 499,7 milhões e 501,1<br />
milhões <strong>de</strong> habitantes 6 .<br />
2. Natalida<strong>de</strong>, Índice Sintético<br />
<strong>de</strong> Fecundida<strong>de</strong> (ISF) e Ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Procriação<br />
No ano <strong>de</strong> 2009 registou-se em Portugal a terceira menor taxa<br />
<strong>de</strong> natalida<strong>de</strong> dos 27 Estados da União Europeia (EU) com 9,4<br />
nascimentos/1.000 habitantes, o que coincidiu com o número<br />
mais baixo <strong>de</strong> nascimentos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que há registos nacionais:<br />
99.491 o qual se po<strong>de</strong>rá consi<strong>de</strong>rar histórico. Em 2010 registou-se<br />
uma subida para 102.492 nascimentos 6,7 .<br />
No mesmo ano, no conjunto dos 27 Estados da EU nasceram<br />
5,4 milhões <strong>de</strong> crianças traduzindo uma taxa <strong>de</strong> natalida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
10,7 nascimentos por cada 1000 habitantes, ligeiramente inferior<br />
à registada em 2008 (10,9).<br />
Sem contar com Portugal, as taxas <strong>de</strong> natalida<strong>de</strong> mais baixas<br />
da EU foram verificadas na Alemanha (7,9), na Áustria (9,1)<br />
e em Itália (9,5); e as mais elevadas, na Irlanda (16,8), no<br />
Reino Unido (12,8), e em França (12,7).<br />
No que respeita ao ISF em Portugal, no último <strong>de</strong>cénio (2001-<br />
2011) manteve-se o que se vinha verificando já <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1982: a<br />
renovação <strong>de</strong> gerações <strong>de</strong>ixou <strong>de</strong> estar garantida, pois para<br />
que cada mãe procrie uma futura mãe é necessário que as<br />
mulheres tenham em média 2,1 filhos; ora, e este valor na<br />
actualida<strong>de</strong> (2010) é inferior (~1,3) ao do ano 1971(~2,9).<br />
Estes achados acompanham-se <strong>de</strong> outra realida<strong>de</strong> – ida<strong>de</strong><br />
média aquando do nascimento do primeiro filho cada vez<br />
maior (23 anos em 1986 e 28,8 em 2010).<br />
Relativamente ao ano <strong>de</strong> 2010, cabe salientar que o ISF apurado<br />
nalguns países como a Grécia e Itália foi semelhante ao<br />
<strong>de</strong> Portugal, enquanto noutros, na Europa e noutras latitu<strong>de</strong>s,<br />
foi superior, com particular realce para os países emergentes;<br />
eis alguns exemplos: Espanha - 1,4; Luxemburgo e Noruega -<br />
1,7; Reino Unido - 1,9; Noruega - 1,7; Brasil e Turquia—2,1;<br />
México – 2,2; Índia -2,6 3,6-8 .<br />
3. Mortalida<strong>de</strong> e Longevida<strong>de</strong><br />
Portugal foi o país da União Europeia com maior redução da<br />
mortalida<strong>de</strong> infantil <strong>de</strong>s<strong>de</strong> a década <strong>de</strong> 60. Para este êxito contribuiu<br />
um conjunto variado <strong>de</strong> factores, que não cabe especificar<br />
agora.<br />
Actualmente, com taxas abaixo da média da União Europeia<br />
e muito próxima das melhores dos países do Norte da Europa<br />
e da Ásia (e <strong>de</strong>sconhecendo-se ainda os dados <strong>de</strong> 2010 na data<br />
da elaboração <strong>de</strong>ste escrito), foi atingido o valor mais baixo<br />
em 2008 (3,2/1000). Contudo, <strong>de</strong>verá especificar-se que<br />
houve uma evolução oscilante <strong>de</strong> dígitos <strong>de</strong>cimais entre 2005<br />
e 2009,respectivamente 3,5 3,3 3,4 3,2 3,6.<br />
Também, no que concerne à taxa <strong>de</strong> mortalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> menores<br />
<strong>de</strong> 5 anos (TMM5)(~4/1000 em 2010) a posição <strong>de</strong> Portugal<br />
se po<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar confortável, a par doutros 16 países<br />
Correspondência:<br />
João Manuel Vi<strong>de</strong>ira Amaral<br />
Director da <strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
app@spp.pt<br />
jmvamaral@fcm.unl.pt<br />
XLIII
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):XLIII-IV<br />
Amaral JMV – Censo 2011 e evolução <strong>de</strong>mográfica<br />
incluindo <strong>de</strong>signadamente a Alemanha, Dinamarca, Espanha,<br />
França, Japão e Noruega. No mesmo ano, a taxa mais baixa<br />
(~3/1000) ocorreu na Suécia, Andorra, Singapura, Islândia,<br />
Liechenstein e Luxemburgo.<br />
A entrada no século XXI coincidiu com um ponto <strong>de</strong> viragem<br />
<strong>de</strong>mográfica em Portugal. Com efeito, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que há registos<br />
sobre população, e <strong>de</strong> acordo com dados <strong>de</strong> 2008, o número<br />
<strong>de</strong> pessoas com 65 anos ou mais (1,9 milhões), ultrapassou o<br />
daquelas com menos <strong>de</strong> 15 anos (1,6 milhões). Por outro lado,<br />
em 2007, pela primeira vez em 90 anos, o número <strong>de</strong> mortes<br />
registadas (103.512) foi superior ao dos nascimentos<br />
(102.492); <strong>de</strong> salientar que até então, só uma vez tal acontecera<br />
(em 1918 aquando da gripe espanhola) 2,3,9 .<br />
4. Imigração<br />
A imigração tem permitido o crescimento populacional na<br />
maioria dos 27 membros da EU, compensando até certo ponto<br />
a respectiva baixa natalida<strong>de</strong>. Efectivamente, entre 2004 e<br />
2008 entraram anualmente na EU mais <strong>de</strong> 3 milhões <strong>de</strong> imigrantes.<br />
E em 2010 a população <strong>de</strong> estrangeiros, da or<strong>de</strong>m dos<br />
32 milhões, correspondia a cerca <strong>de</strong> 7% da população global<br />
na EU, proveniente, na maioria, <strong>de</strong> países não pertencendo à<br />
EU. Consi<strong>de</strong>rando números absolutos, a Alemanha foi o país<br />
com maior número <strong>de</strong> cidadãos estrangeiros resi<strong>de</strong>ntes (~ 7<br />
milhões), seguindo-se a Espanha (~6 milhões) e Reino Unido<br />
(~4 milhões).<br />
Em Portugal, entre 2001 e 2011, a evolução populacional positiva<br />
a que atrás nos referimos (199.700) verificou-se, <strong>de</strong> modo<br />
muito expressivo, à custa <strong>de</strong> imigrantes (182.100 ou 91%) 2,3,6,7 .<br />
A frieza dos números que discriminámos parece espelhar um<br />
conjunto <strong>de</strong> questões interligadas merecendo reflexão.<br />
Destacamos, no que respeita ao nosso País:<br />
– o abrandamento do crescimento populacional e a tendência <strong>de</strong><br />
envelhecimento <strong>de</strong>mográfico, acentuando-se o peso dos idosos;<br />
– o perfil <strong>de</strong> população com mais idosos e menos jovens pressupondo<br />
maior diversificação e sobrecarga em cuidados <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>;<br />
– a crescente participação das mulheres no mercado <strong>de</strong> trabalho<br />
com repercussões nos tempos <strong>de</strong>dicados à família e na<br />
ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> procriação;<br />
– quanto aos incentivos à natalida<strong>de</strong>: têm sido efectivos?<br />
– quanto às oscilações na mortalida<strong>de</strong> infantil entre 2005 e<br />
2008: não merecerá este tópico uma análise rigorosa?<br />
– quanto aos paradigmas assistenciais do Sistema Nacional<br />
<strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>; estarão adaptados aos panorama actual tendo em<br />
conta as dualida<strong>de</strong>s: ida<strong>de</strong> pediátrica - ida<strong>de</strong> geriátrica, e<br />
litoral - interior?<br />
Referências<br />
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2004-2010. Lisboa: Ministério da Saú<strong>de</strong>; 2010.<br />
XLIV
0873-9781/11/<strong>42</strong>-3/93<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
ARTIGO ORIGINAL<br />
Padrão <strong>de</strong> sono e factores <strong>de</strong> risco para privação <strong>de</strong> sono numa população<br />
pediátrica portuguesa<br />
João Núncio Crispim 1 , Leonor Reis Boto 1 , Isabel Saraiva <strong>de</strong> Melo 2 , Rosário Ferreira 1<br />
1- Departamento da Criança e da Família, Hospital <strong>de</strong> Santa Maria, CHLN, Lisboa<br />
2- Serviço <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria, Hospital Garcia <strong>de</strong> Orta, Almada<br />
Resumo<br />
Introdução: O sono é essencial para o crescimento e <strong>de</strong>senvolvimento<br />
físico e psicomotor da criança. É objectivo do<br />
estudo caracterizar o padrão <strong>de</strong> sono <strong>de</strong> um grupo <strong>de</strong> crianças<br />
e i<strong>de</strong>ntificar populações em risco <strong>de</strong> privação <strong>de</strong> sono.<br />
Métodos: Foi aplicado um questionário aos acompanhantes<br />
das crianças entre um e catorze anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> observadas<br />
consecutivamente num Centro <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> entre Maio <strong>de</strong> 2008<br />
e Abril <strong>de</strong> 2009. Foram recolhidos dados socio<strong>de</strong>mográficos<br />
e relativos ao padrão <strong>de</strong> sono na semana e nas 24 horas prece<strong>de</strong>ntes.<br />
Resultados: Analisaram-se 269 questionários. A ida<strong>de</strong><br />
mediana das crianças foi <strong>de</strong> 4,9 anos, sendo 49,8% (134)<br />
do sexo masculino. Na semana prece<strong>de</strong>nte à aplicação do<br />
questionário, 3,0% (8) das crianças dormiram 6 a 8 horas,<br />
55,7% (150) dormiram oito a <strong>de</strong>z horas, e 41,3% (111)<br />
mais <strong>de</strong> <strong>de</strong>z horas por dia. A mediana <strong>de</strong> horas <strong>de</strong> sono na<br />
véspera da aplicação do questionário foi 10,5 horas.<br />
Dormiram a sesta na véspera 45,4% (122) das crianças,<br />
com duração mediana <strong>de</strong> 2,0 horas. Nenhuma criança com<br />
seis ou mais anos dormiu sesta. A escolarida<strong>de</strong> da mãe<br />
apresentou correlação directa com as horas dormidas na<br />
semana prece<strong>de</strong>nte (p
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):93-8<br />
Crispim JN et al. – Padrão <strong>de</strong> sono <strong>de</strong> população pediátrica<br />
Introdução<br />
O sono é essencial para o a<strong>de</strong>quado crescimento e <strong>de</strong>senvolvimento<br />
físico e psicomotor 1,2 da criança, correspon<strong>de</strong>ndo por<br />
isso a uma preocupação frequente dos pais.<br />
O padrão <strong>de</strong> sono em ida<strong>de</strong> pediátrica, nomeadamente a sua<br />
quantida<strong>de</strong> e distribuição, foram alvo <strong>de</strong> vários estudos no<br />
mundo oci<strong>de</strong>ntal 2-5 , verificando-se <strong>de</strong> forma homogénea que a<br />
média diária <strong>de</strong> horas <strong>de</strong> sono diminui com o aumento da<br />
ida<strong>de</strong>, com uma significativa heterogeneida<strong>de</strong> entre indivíduos<br />
2,3,5 . A ocorrência <strong>de</strong> períodos diurnos <strong>de</strong> sono, as sestas,<br />
diminui ao longo dos primeiros anos <strong>de</strong> vida, sendo pouco frequente<br />
para além dos cinco anos 2,5 .<br />
O Instituto Nacional <strong>de</strong> Estatística (INE), no “Inquérito à<br />
Ocupação do Tempo - 1999”, avaliou a duração do sono das<br />
crianças portuguesas. Os resultados divulgados, referentes a<br />
crianças dos seis aos catorze anos, i<strong>de</strong>ntificaram uma duração<br />
global média do sono <strong>de</strong> 9 horas e 41 minutos, com ocorrência<br />
<strong>de</strong> sesta em menos <strong>de</strong> 4% das crianças 6 .<br />
Alguns dados parecem indicar uma tendência para diminuição<br />
da quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> sono ao longo das últimas décadas.<br />
Iglowstein i<strong>de</strong>ntificou, em três coortes iniciadas em diferentes<br />
décadas, uma redução do número médio <strong>de</strong> horas <strong>de</strong> sono dos<br />
anos 70 até aos anos 90, relacionada com uma hora mais tardia<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>itar 2 .<br />
A privação <strong>de</strong> sono na ida<strong>de</strong> adulta modifica a resposta a estímulos<br />
exteriores 7,8 e está claramente associada a sonolência diurna;<br />
pelo contrário, nas crianças, a privação <strong>de</strong> sono associa-se mais<br />
frequentemente a perturbação <strong>de</strong> hiperactivida<strong>de</strong> e défice <strong>de</strong><br />
atenção 9,10 . A influência da privação <strong>de</strong> sono na ocorrência <strong>de</strong><br />
aci<strong>de</strong>ntes, nomeadamente aci<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> viação, está largamente<br />
<strong>de</strong>monstrada no adulto 11 . Estudos recentes têm vindo a mostrar<br />
também uma relação entre a privação <strong>de</strong> sono e a ocorrência <strong>de</strong><br />
lesão aci<strong>de</strong>ntal em crianças 12-14 . Existe igualmente uma relação<br />
com alterações do comportamento em crianças 15,16 , e com<br />
<strong>de</strong>pressão e i<strong>de</strong>ação suicida em adolescentes 17 . Está bem<br />
<strong>de</strong>monstrada a associação entre a privação <strong>de</strong> sono e a obesida<strong>de</strong><br />
em adultos 18 e Chen mostrou um risco <strong>de</strong> obesida<strong>de</strong> aumentado<br />
(OR = 1,58; IC95% 1,26-1,98) em crianças com privação <strong>de</strong><br />
sono 19 . Os mecanismos envolvidos nesta associação começam<br />
recentemente a ser compreendidos, entre os quais diminuição da<br />
tolerância oral à glucose, aumento do tónus simpático, diminuição<br />
dos níveis <strong>de</strong> leptina e aumento dos níveis <strong>de</strong> grelina 18,20,21 .<br />
As características socio-económicas do agregado familiar<br />
parecem influenciar os comportamentos relativos ao sono das<br />
crianças, nomeadamente no que diz respeito à hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>itar<br />
22,23 . Meta-análises da Cochrane Collaboration sugerem<br />
resultados favoráveis <strong>de</strong> intervenções educativas preventivas<br />
estruturadas (incluindo intervenção sobre hábitos <strong>de</strong> sono),<br />
quer no período pós-natal 24 , quer até aos 3 anos <strong>de</strong> vida 25 . Por<br />
outro lado, a terapia comportamental parece conduzir a resultados<br />
favoráveis face a alterações do padrão <strong>de</strong> sono em crianças<br />
abaixo dos cinco anos 26 .<br />
Este estudo preten<strong>de</strong> caracterizar o padrão <strong>de</strong> sono <strong>de</strong> um<br />
grupo <strong>de</strong> crianças e i<strong>de</strong>ntificar possíveis grupos populacionais<br />
em risco <strong>de</strong> privação <strong>de</strong> sono com vista a obter ferramentas <strong>de</strong><br />
abordagem estratégica em intervenção populacional.<br />
Métodos<br />
A amostra populacional utilizada neste estudo correspon<strong>de</strong> ao<br />
grupo <strong>de</strong> controlo do projecto “Influência da Privação <strong>de</strong><br />
Sono na Ocorrência <strong>de</strong> Quedas em Ida<strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iátrica”, <strong>de</strong>senhado<br />
com o objectivo primário <strong>de</strong> avaliar a associação entre<br />
o padrão <strong>de</strong> sono e a ocorrência <strong>de</strong> queda aci<strong>de</strong>ntal em crianças<br />
<strong>de</strong> um a catorze anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> 14 .<br />
O estudo <strong>de</strong>correu no período <strong>de</strong> um ano, entre Maio <strong>de</strong> 2008<br />
e Abril <strong>de</strong> 2009, num Centro <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> em área urbana do sul<br />
do país. Foram seleccionadas as crianças entre um a catorze<br />
anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> observadas consecutivamente em Consulta <strong>de</strong><br />
Saú<strong>de</strong> Infantil.<br />
Foi aplicado um questionário por enfermeiras com experiência<br />
em Saú<strong>de</strong> Infantil aos acompanhantes das crianças seleccionadas.<br />
Foram registados dados relativos a: ida<strong>de</strong> e género<br />
da criança; parentesco, ida<strong>de</strong> e género do inquirido; profissão<br />
e escolarida<strong>de</strong> dos pais; patologias e medicação habitual das<br />
crianças; média <strong>de</strong> horas <strong>de</strong> sono diárias na semana que antece<strong>de</strong>u<br />
a aplicação do questionário; existência e duração <strong>de</strong><br />
sesta, hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>itar e hora <strong>de</strong> levantar na véspera da aplicação<br />
do questionário.<br />
Foi calculado o número <strong>de</strong> horas <strong>de</strong> sono na véspera em função<br />
da hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>itar, hora <strong>de</strong> levantar e duração da sesta.<br />
A profissão dos pais foi classificada <strong>de</strong> acordo com a Classificação<br />
Nacional <strong>de</strong> Profissões <strong>de</strong> 1994 (CNP/94) 27 , e reagrupada<br />
em três graus <strong>de</strong> diferenciação profissional (elevado,<br />
médio e baixo). O grau <strong>de</strong> elevada diferenciação profissional<br />
inclui os Gran<strong>de</strong>s Grupos um, dois e três, o grau <strong>de</strong> média diferenciação<br />
profissional os Gran<strong>de</strong>s Grupos quatro a oito e o<br />
grau <strong>de</strong> baixa diferenciação profissional o Gran<strong>de</strong> Grupo nove<br />
da CNP/94. Este reagrupamento foi realizado em função do<br />
nível <strong>de</strong> competências exigido para a profissão <strong>de</strong> acordo com<br />
a International Standard Classification of Education <strong>de</strong> 1997.<br />
Não são abrangidos pela CNP/94 os estudantes, <strong>de</strong>sempregados<br />
e reformados, pelo que foram excluídos da análise.<br />
Foram utilizados como critérios <strong>de</strong> exclusão a existência <strong>de</strong><br />
patologia crónica ou <strong>de</strong> terapêutica com fármacos com possível<br />
influência nos hábitos <strong>de</strong> sono.<br />
Os dados foram processados com recurso à versão 13 do programa<br />
estatístico SPSS ® (SPSS Inc., Chicago). A normalida<strong>de</strong><br />
da distribuição das variáveis foi testada com o teste <strong>de</strong><br />
Kolmogorov-Smirnov. Foram utilizados, quando apropriado,<br />
testes não paramétricos: teste <strong>de</strong> correlação <strong>de</strong> Spearman e<br />
Qui-quadrado. Em todos os testes foi consi<strong>de</strong>rado um nível <strong>de</strong><br />
significância <strong>de</strong> 5%.<br />
Resultados<br />
Obteve-se um total <strong>de</strong> 277 questionários preenchidos. Foram<br />
excluidas da análise oito crianças, uma com Perturbação do<br />
Espectro do Autismo e sete sob terapêutica com anti-histamínicos,<br />
tendo sido analisados os restantes 269 questionários. A<br />
taxa <strong>de</strong> recusa ao preenchimento do questionário foi nula.<br />
A ida<strong>de</strong> mediana das crianças foi <strong>de</strong> 4,9 anos (p25=2,1,<br />
p75=8,0), sendo 49,8% (134) do sexo masculino.<br />
94
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):93-8<br />
Crispim JN et al. – Padrão <strong>de</strong> sono <strong>de</strong> população pediátrica<br />
Os inquiridos foram na sua gran<strong>de</strong> maioria a mãe, em 86,9%<br />
(234), seguida do pai em 9,0% (24) e da avó em 2,6% (7). A<br />
ida<strong>de</strong> mediana dos inquiridos foi <strong>de</strong> 34 anos.<br />
A distribuição por grupos da escolarida<strong>de</strong> e categoria profissional<br />
da mãe e do pai encontra-se no Quadro I. Dada a<br />
pequena dimensão do grupo <strong>de</strong> mães e pais que não estudaram,<br />
e para a<strong>de</strong>quar a potência dos testes estatísticos utilizados<br />
à dimensão da amostra, as variáveis referentes à escolarida<strong>de</strong><br />
dos pais foram reclassificadas agrupando-se os grupos<br />
“sem estudos” e “4º ano”.<br />
dormiram sesta foi 2,1 anos, e a das que não dormiram 6,8<br />
anos (p
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):93-8<br />
Crispim JN et al. – Padrão <strong>de</strong> sono <strong>de</strong> população pediátrica<br />
Quadro II – Comparação das características do padrão <strong>de</strong> sono com os graus <strong>de</strong> escolarida<strong>de</strong> e diferenciação profissional dos pais<br />
Escolarida<strong>de</strong><br />
Mãe<br />
Pai<br />
p ≤ 4ºa 9ºa 12ºa Licenc p ≤ 4ºa 9ºa 12ºa Licenc<br />
Horas <strong>de</strong> sono<br />
semana prece<strong>de</strong>nte<br />
10 horas – %(n) 37 (17) 36 (29) 38 (33) 59 (30) 41 (25) 35 (36) 47 (35) 52 (13)<br />
Horas <strong>de</strong> sono na<br />
véspera em média<br />
0,04 10,7 10,4 10,8 11,2 ns 10,7 10,5 11,1 10,9<br />
Hora média <strong>de</strong>itar
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):93-8<br />
Crispim JN et al. – Padrão <strong>de</strong> sono <strong>de</strong> população pediátrica<br />
longo das últimas décadas 2 . Dada a diferente nacionalida<strong>de</strong><br />
dos grupos comparados, essa diferença po<strong>de</strong>rá também reflectir<br />
a cultura e os hábitos específicos da população portuguesa,<br />
ou por outro lado representar uma constitucionalmente menor<br />
necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> dormir das crianças portuguesas. Foram i<strong>de</strong>ntificados<br />
vários polimorfismos em genes reguladores dos ritmos<br />
circadiários, com heterogénea distribuição geográfica 28 .<br />
O papel da latitu<strong>de</strong> geográfica e da consequentemente diferente<br />
duração e intensida<strong>de</strong> <strong>de</strong> exposição à luz solar nos ritmos<br />
circadiários ainda não está completamente esclarecida,<br />
mas a latitu<strong>de</strong> não parece influenciar substancialmente o<br />
padrão <strong>de</strong> sono 29 .<br />
Ao contrário da hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>itar, a hora <strong>de</strong> levantar não se mostrou<br />
influenciada pela ida<strong>de</strong>, género, ou pelo nível educativo<br />
e profissional do núcleo familiar. Sendo esta homogeneida<strong>de</strong><br />
da hora <strong>de</strong> levantar provavelmente <strong>de</strong>corrente dos horários<br />
escolares e laborais dos vários agregados familiares 4 , esta<br />
surge como um ponto pouco permeável à intervenção sobre a<br />
privação <strong>de</strong> sono. À semelhança do que é sugerido noutros<br />
estudos 22,23 , a hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>itar parece ser menos homogénea<br />
entre os vários grupos socio-culturais, e será provavelmente<br />
um <strong>de</strong>terminante do número total <strong>de</strong> horas <strong>de</strong> sono mais susceptível<br />
à intervenção.<br />
Quanto ao padrão circadiário <strong>de</strong> sono, nomeadamente a sesta,<br />
os nossos dados apresentaram um comportamento semelhante<br />
aos das séries internacionais. No estudo <strong>de</strong> Iglowstein, 96%<br />
das crianças com 1,5 anos dormia regularmente a sesta,<br />
número que diminuiu até aos quatro anos (35%), sendo <strong>de</strong><br />
apenas 8% aos cinco anos. A duração da sesta reduziu também<br />
progressivamente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> os seis meses, mais uma vez<br />
com gran<strong>de</strong> variabilida<strong>de</strong> individual 2 . Weissbluth estudou longitudinalmente<br />
o padrão circadiário <strong>de</strong> 172 crianças <strong>de</strong>s<strong>de</strong> os<br />
6 meses até aos sete anos. I<strong>de</strong>ntificou um padrão bem estabelecido<br />
<strong>de</strong> duas sestas diárias entre os nove e doze meses e uma<br />
sesta dos 15 meses aos 24. A partir daí a frequência <strong>de</strong> sesta<br />
reduziu progressivamente, sendo diminuta a partir dos cinco<br />
anos 5 .<br />
É possível concluir dos resultados obtidos que o grau <strong>de</strong> escolarida<strong>de</strong><br />
e diferenciação profissional dos pais influencia o<br />
padrão <strong>de</strong> sono das crianças, constituindo as famílias menos<br />
diferenciadas grupos <strong>de</strong> risco para privação <strong>de</strong> sono.<br />
A escolarida<strong>de</strong> materna mostrou uma associação mais forte às<br />
variáveis referentes ao padrão <strong>de</strong> sono do que o grau <strong>de</strong> diferenciação<br />
profissional materno ou as variáveis paternas. Isto<br />
po<strong>de</strong>rá ser parcialmente explicado pelo facto <strong>de</strong> as variáveis<br />
referentes à escolarida<strong>de</strong> terem sido utilizadas em bruto, conforme<br />
fornecidas pelos inquiridos, ao contrário do grau <strong>de</strong><br />
diferenciação profissional. Por outro lado, 11,5% dos núcleos<br />
familiares portugueses são monoparentais, e <strong>de</strong>stes 87,0% não<br />
incluem o pai 30 , estando provavelmente uma parte dos pais<br />
numa posição <strong>de</strong> menor influência nos hábitos <strong>de</strong> sono das<br />
crianças. A forte correlação directa existente entre qualquer<br />
das quatro variáveis em causa, bem como todos os factores<br />
acima apontados, permitem na opinião dos autores extrapolar<br />
os dados referentes à escolarida<strong>de</strong> materna ao nível educativo<br />
e profissional do núcleo familiar. Seria necessária uma maior<br />
amostra e um <strong>de</strong>senho <strong>de</strong> estudo mais dirigido para compreen<strong>de</strong>r<br />
melhor o papel <strong>de</strong> cada um dos elementos do agregado<br />
familiar no estabelecimento dos hábitos <strong>de</strong> sono.<br />
Este estudo explora um objectivo secundário <strong>de</strong> um projecto<br />
mais alargado. Desta forma, o estudo não foi <strong>de</strong>senhado especificamente<br />
para respon<strong>de</strong>r às questões a que nos propomos.<br />
O facto <strong>de</strong> não serem incluídas crianças com ida<strong>de</strong> inferior a<br />
um ano teve por princípio o papel limitado dos lactentes com<br />
menos <strong>de</strong> um ano na ocorrência <strong>de</strong> queda aci<strong>de</strong>ntal 14 . A caracterização<br />
do padrão <strong>de</strong> sono neste grupo etário por futuros<br />
estudos será vantajosa, pelos potenciais benefícios <strong>de</strong> intervir<br />
precocemente nas situações <strong>de</strong> privação <strong>de</strong> sono.<br />
É também uma limitação do estudo o facto <strong>de</strong> a amostra ter<br />
sido obtida num só Centro <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>, dadas as possibilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> heterogeneida<strong>de</strong> geográfica. Por outro lado, a caracterização<br />
do padrão <strong>de</strong> sono foi feita através dos dados reportados<br />
retrospectivamente pelos inquiridos e não por avaliação<br />
directa.<br />
Aos dados referentes ao padrão <strong>de</strong> sono na véspera (hora <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>itar, levantar, ocorrência <strong>de</strong> sesta e sua duração) po<strong>de</strong>m ser<br />
apontadas algumas limitações, sendo possível argumentar que<br />
a noite que antece<strong>de</strong> uma consulta médica po<strong>de</strong> não representar<br />
os horários habituais <strong>de</strong> sono. No entanto a forte correlação<br />
entre o número <strong>de</strong> horas <strong>de</strong> sono na véspera e a média diária<br />
<strong>de</strong> horas <strong>de</strong> sono na semana anterior <strong>de</strong>monstra a sua<br />
a<strong>de</strong>quação.<br />
O <strong>de</strong>senho prospectivo do estudo e a amostragem por visitas<br />
consecutivas são pontos fortes do estudo. O facto da taxa <strong>de</strong><br />
recusa ao preenchimento do questionário ter sido nula e <strong>de</strong> a<br />
gran<strong>de</strong> maioria dos inquiridos ser um dos pais da criança confere<br />
maior valida<strong>de</strong> aos resultados obtidos.<br />
Conclusão<br />
O conhecimento do padrão actual <strong>de</strong> sono das crianças portuguesas<br />
constitui fundamento essencial para o <strong>de</strong>senho a<strong>de</strong>quado<br />
<strong>de</strong> estudos na área do sono em território nacional.<br />
Noutra perspectiva, permite uma plataforma <strong>de</strong> comparação e<br />
conjugação com a realida<strong>de</strong> internacional. O menor número<br />
<strong>de</strong> horas <strong>de</strong> sono que i<strong>de</strong>ntificámos nas crianças portuguesas<br />
comparativamente às séries internacionais é um dado preocupante<br />
que as coloca em risco para privação <strong>de</strong> sono, com todas<br />
as consequências já <strong>de</strong>monstradas <strong>de</strong>ssa privação.<br />
Os resultados obtidos i<strong>de</strong>ntificam as famílias menos diferenciadas<br />
como alvos preferenciais <strong>de</strong> intervenção, e por outro<br />
lado permitem encontrar na hora <strong>de</strong> <strong>de</strong>itar o ponto mais susceptível<br />
<strong>de</strong> intervenção. Estes dados são fundamentais para<br />
<strong>de</strong>linear estratégias <strong>de</strong> intervenção específicas e dirigidas na<br />
prevenção da privação <strong>de</strong> sono em crianças, que po<strong>de</strong>m ser<br />
aplicadas ao nível das estruturas educativas e <strong>de</strong> apoio social,<br />
permitindo ainda guiar os clínicos, essencialmente os Médicos<br />
<strong>de</strong> Família e os <strong>Ped</strong>iatras, nos cuidados antecipatórios.<br />
Fontes <strong>de</strong> financiamento<br />
1ª Bolsa <strong>de</strong> Investigação da Clínica Universitária <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria,<br />
no valor <strong>de</strong> 1500 €.<br />
97
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):93-8<br />
Crispim JN et al. – Padrão <strong>de</strong> sono <strong>de</strong> população pediátrica<br />
Agra<strong>de</strong>cimentos<br />
Os autores agra<strong>de</strong>cem à equipa <strong>de</strong> enfermagem da Consulta<br />
<strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> Infantil da Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Cuidados <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> Personalizados<br />
<strong>de</strong> Corroios pelo preenchimento dos questionários<br />
que <strong>de</strong>ram origem a este estudo, e a <strong>Ped</strong>ro Men<strong>de</strong>s pela sua<br />
ajuda no registo e processamento informático dos dados.<br />
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98
0873-9781/11/<strong>42</strong>-3/99<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
ARTIGO ORIGINAL<br />
Deficiência <strong>de</strong> alfa-1 antitripsina num grupo <strong>de</strong> crianças com patologia<br />
respiratória: experiência da consulta <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria/Alergologia do hospital<br />
<strong>de</strong> Vila Real<br />
JC Fernan<strong>de</strong>s Fraga, Aida Sá, Vânia Martins, Juan Calvino, António Pereira, Márcia Quaresma<br />
Serviço <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria do Centro Hospitalar <strong>de</strong> Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE; Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Vila Real<br />
Resumo<br />
Introdução: A <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> alfa-1 antitripsina (AAT) é<br />
uma doença genética frequente mas subdiagnosticada. Em<br />
Portugal não existem dados consistentes <strong>de</strong> prevalência da<br />
doença. O objectivo é a <strong>de</strong>terminação da frequência e a<br />
caracterização do fenótipo <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> AAT numa<br />
população pediátrica.<br />
Métodos: Foram incluídas todas as crianças e adolescentes<br />
referenciados à consulta <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria/Alergologia com patologia<br />
respiratória baixa entre Julho <strong>de</strong> 2004 e Julho <strong>de</strong> 2009.<br />
Em todos os doentes foi feito doseamento sérico <strong>de</strong> AAT.<br />
Nos doentes com défice <strong>de</strong> AAT foi efectuada imunofenotipagem<br />
e foram analisados vários parâmetros clínicos e<br />
laboratoriais.<br />
Resultados: Foram incluídas no estudo 657 crianças.<br />
I<strong>de</strong>ntificaram-se 19 indivíduos com défice <strong>de</strong> AAT (2.9%),<br />
13 (68%) do sexo masculino, com média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 8.85 ±<br />
4.82 anos. Tinham história <strong>de</strong> sibilância recorrente/asma 14<br />
(74%) doentes, <strong>de</strong> infecções respiratórias baixas 6 (32%)<br />
doentes e <strong>de</strong> atopia 9 (47%). Quanto à história familiar, foi<br />
<strong>de</strong>tectado tabagismo em 6 (32%) casos, enfisema pulmonar<br />
em ida<strong>de</strong> precoce em 3 (16%) e colestase neonatal em 1<br />
(5.3%). A imunofenotipagem permitiu <strong>de</strong>tectar o alelo M, Z,<br />
S e Mmalton em, respectivamente 14 (73,7%), 15 (79,0%),<br />
8 (<strong>42</strong>,1%) e 1 (5,3%) doentes, sendo que 10 (52,6%) dos<br />
indivíduos apresentaram o fenótipo MZ, 4 (21,1%) o fenótipo<br />
SZ, 4 (21,1%) o fenótipo MS e 1 (5,3%) o fenótipo<br />
ZMmalton.<br />
Conclusões: A frequência <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> AAT na população<br />
estudada foi <strong>de</strong> 2,9%; sendo o alelo patológico mais frequente<br />
o Z e fenótipo predominante o MZ.<br />
Palavras-chave: alfa-1 antitripsina, imunofenotipagem,<br />
vacinação<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011;<strong>42</strong>(3):99-103<br />
Alpha-1 antitrypsin <strong>de</strong>ficiency in a group of children<br />
with respiratory pathology: a paediatric/allergy<br />
out-patient clinic experience<br />
Abstract<br />
Introduction: Alpha-1 antitrypsin <strong>de</strong>ficiency (AAT) is a<br />
common but un<strong>de</strong>rdiagnosed genetic disease. In Portugal<br />
there are no solid epi<strong>de</strong>miological data on the prevalence of<br />
the disease. This study aimed to <strong>de</strong>termine the prevalence<br />
and to characterize AAT <strong>de</strong>ficiency phenotype in a pediatric<br />
population.<br />
Methods: The study inclu<strong>de</strong>d all children and adolescents<br />
referred to outpatient <strong>Ped</strong>iatrics/Allergology with lower respiratory<br />
disease between July 2004 and July 2009. In all<br />
patients AAT serum assay was done. In patients with AAT<br />
<strong>de</strong>ficiency phenotyping was performed and some clinical and<br />
laboratory parameters were analyzed.<br />
Results: The study inclu<strong>de</strong>d 657 children. We i<strong>de</strong>ntified 19<br />
individuals with AAT <strong>de</strong>ficit (2,9%), 13 (68%) males, mean<br />
age 8.85 ± 4.82 years. There was history of recurrent wheezing/asthma<br />
in14 (74%) patients, lower respiratory infections<br />
in 6 (32%) and atopy in 8 (47%). Regarding family history,<br />
passive smoking was <strong>de</strong>tected in 6 (32%) cases, pulmonary<br />
emphysema at an early age in 3 (16%) and neonatal cholestasis<br />
in one (5.3%). The study allowed to <strong>de</strong>tect the allele M, Z<br />
and S, respectively in 14 (73,7%), 15 (79,0%), 8 (<strong>42</strong>,1%) and<br />
1 (5,3%) patients. Ten (52,6%) patients had MZ phenotype, 4<br />
(21,1%) SZ phenotype, 4 (22%) MS phenotype and 1 (5,3%)<br />
ZMmalton phenotype.<br />
Conclusions: The frequency of AAT <strong>de</strong>ficiency in our population<br />
was 2,9%; the pathological allele Z was found to occur<br />
more frequently and the MZ phenotype the most predominant.<br />
Key-words: alpha-1 antitrypsin, phenotyping, immunization<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011;<strong>42</strong>(3):99-103<br />
Recebido: 19.01.2011<br />
Aceite: 19.05.2011<br />
Correspondência:<br />
José Carlos Fernan<strong>de</strong>s Fraga<br />
Bairro da Saíssa, nº 39<br />
5450-341 Campo <strong>de</strong> Jales<br />
zefraga@iol.pt<br />
99
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):99-103<br />
Fraga JCF et al. – Deficiência <strong>de</strong> alfa-1 antitripsina<br />
Introdução<br />
A <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> alfa-1 antitripsina (AAT) é uma doença <strong>de</strong><br />
origem genética frequente mas subdiagnosticada. Estudos<br />
epi<strong>de</strong>miológicos realizados <strong>de</strong>monstraram que a <strong>de</strong>ficiência<br />
<strong>de</strong> AAT é tão frequente como a fibrose quística, afectando um<br />
em cada 2000 a 4000 indivíduos 1 .<br />
A primeira <strong>de</strong>scrição formal da doença ocorreu há cerca <strong>de</strong> 40<br />
anos, quando Laurell observou a ausência da banda alfa-1 em<br />
electroforeses <strong>de</strong> proteínas séricas <strong>de</strong> 5 doentes 2,3 . Des<strong>de</strong><br />
então, têm surgido avanços significativos no diagnóstico e tratamento<br />
dos indivíduos com o défice 4-6 .<br />
A AAT é uma glicoproteína, da superfamília dos inibidores<br />
das proteases serinas, codificada no gene SERPINA1, locus<br />
Pi, no braço longo do cromossoma 14 (14q31-32). A sua função<br />
principal é inibir a acção <strong>de</strong> algumas enzimas, como a<br />
tripsina, a elastase neutrofílica e a protease-3 1,7 .<br />
A <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> AAT é uma doença hereditária autossómica<br />
co-dominante. Estão <strong>de</strong>scritos mais <strong>de</strong> 100 alelos, sendo os<br />
mais frequentes classificados pela mobilida<strong>de</strong> electroforética<br />
em categorias 7,8 .<br />
O Quadro I mostra as variantes mais frequentes, as mutações<br />
e a apresentação clínica associadas.<br />
A nível pulmonar, a lesão resulta do aumento dos factores<br />
agressores (tabagismo, infecções, ocupacionais) e/ou da redução<br />
dos mecanismos protectores (níveis <strong>de</strong> AAT), com <strong>de</strong>svio<br />
no equilíbrio em favor da ocorrência <strong>de</strong> dano tecidular pulmonar<br />
1 . Alguns estudos evi<strong>de</strong>nciaram que indivíduos com níveis<br />
séricos <strong>de</strong> AAT inferiores a 50 ou 80 mg/dL (<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo do<br />
método utilizado) parecem estar especialmente vulneráveis ao<br />
<strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> enfisema 12 , sugerindo a i<strong>de</strong>ia da existência<br />
<strong>de</strong> um “limiar protector” nessa or<strong>de</strong>m 1,4 . Por outro lado, o<br />
tabagismo reduz a acção da AAT como antiprotease em cerca<br />
<strong>de</strong> 2000 vezes 13 , o que o torna o factor evitável mais importante<br />
para o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> enfisema.<br />
A maioria dos doentes é i<strong>de</strong>ntificada a partir da investigação<br />
<strong>de</strong> sintomas respiratórios, e em apenas 3% dos casos o diagnóstico<br />
se <strong>de</strong>ve à doença hepática 14 .<br />
Outro facto importante é o intervalo entre o início dos sintomas<br />
e a i<strong>de</strong>ntificação da doença, que po<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> oito anos ou<br />
mais, com consequências irreparáveis no prognóstico 15 .<br />
O Quadro II mostra a relação entre o fenótipo e as manifestações<br />
clínicas. Verifica-se também que indivíduos heterozigotos<br />
po<strong>de</strong>m apresentar risco aumentado <strong>de</strong> enfisema.<br />
Quadro II – Principais fenótipos <strong>de</strong> alfa-1 antitripsina, níveis séricos<br />
relacionados e risco associado para <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> doença pulmonar<br />
e hepática 5<br />
Quadro I – Alelos frequentemente relacionados com <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> alfa-<br />
1 antitripsina, mutações envolvidas e apresentações clínicas associadas 7 Fenótipo Nível sérico <strong>de</strong> Risco <strong>de</strong> Risco <strong>de</strong><br />
Alelos Tipo <strong>de</strong> mutação Patologia(s)<br />
associada(s)<br />
Alelos <strong>de</strong>ficientes<br />
S<br />
Substituição<br />
(1 par <strong>de</strong> bases)<br />
Pulmonar<br />
Substituição Pulmonar,<br />
Z a (1 par <strong>de</strong> bases) hepática<br />
Mmalton<br />
Deleção<br />
Pulmonar,<br />
(3 pares <strong>de</strong> bases) hepática<br />
Siiyama<br />
Alelos nulos<br />
QO (subtipos)<br />
Alelos disfuncionais<br />
Pittsburgh<br />
Substituição<br />
Pulmonar,<br />
(1 par <strong>de</strong> bases) hepática<br />
Deleção ou<br />
substituição<br />
a<br />
O alelo Z é <strong>de</strong>ficiente e também disfuncional.<br />
Pulmonar,<br />
hepática?<br />
Substituição<br />
Diátese<br />
(1 par <strong>de</strong> bases) hemorrágica<br />
A AAT é produzida principalmente no fígado e nos pulmões<br />
exerce a sua função antielastolítica 4 . O mecanismo inibitório<br />
ocorre por meio <strong>de</strong> ligação entre a molécula <strong>de</strong> AAT e a protease.<br />
No processo <strong>de</strong> inibição, ocorre a <strong>de</strong>struição <strong>de</strong> uma molécula <strong>de</strong><br />
AAT para cada protease inibida, <strong>de</strong> modo que existe uma perda<br />
<strong>de</strong> moléculas <strong>de</strong> AAT. Apesar disso, em condições fisiológicas,<br />
existe um excesso <strong>de</strong> AAT nos pulmões, o que garante protecção<br />
frente à acção elastolítica da elastase neutrofílica 9 .<br />
As variantes com a mutação Z são as que mais vezes provocam<br />
doença (cerca <strong>de</strong> 95% dos casos) 7 . A mutação <strong>de</strong>termina<br />
alterações conformacionais na proteína, promovendo a polimerização<br />
e acumulação nos hepatócitos 1,10,11 , com consequente<br />
redução dos níveis séricos, condicionando doença<br />
hepática e pulmonar.<br />
alfa-1 antitripsina enfisema a hepatopatia a<br />
mg/dL µmol/L<br />
MM 103-200 20-39 Sem aumento Sem aumento<br />
MS 100-180 19-35 Aumento? Sem aumento<br />
SS 70-105 14-20 Aumento? Sem aumento<br />
MZ 66-120 13-23<br />
Possível leve<br />
aumento<br />
Leve aumento<br />
SZ 45-80 9-15 Leve aumento Leve aumento<br />
ZZ 10-40 2-8 Alto risco Alto risco<br />
Nulo 0 0 Alto risco Sem aumento<br />
a<br />
Quando comparados à população normal.<br />
A apresentação clínica pulmonar (enfisema) é semelhante à da<br />
doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Quando comparada<br />
com a DPOC <strong>de</strong> origem tabágica, na <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> AAT as manifestações<br />
têm um início mais precoce 1,14 . Aos 40 anos, cerca <strong>de</strong><br />
60% dos indivíduos não fumadores com fenótipo PiZZ são sintomáticos;<br />
nos fumadores, os sintomas surgem 10 anos mais cedo 5 .<br />
O doseamento <strong>de</strong> AAT é feito através <strong>de</strong> métodos quantitativos<br />
comercialmente disponíveis, que estão representados no<br />
Quadro III, assim como os valores normais <strong>de</strong> referência 4,16 .<br />
Apesar <strong>de</strong> diferentes concentrações séricas <strong>de</strong> AAT sugerirem<br />
<strong>de</strong>terminados fenótipos, a presença <strong>de</strong> níveis baixos <strong>de</strong> AAT<br />
<strong>de</strong>ve ser seguida <strong>de</strong> estudo <strong>de</strong> imunofenotipagem (por focagem<br />
isoeléctrica) para confirmação do diagnóstico.<br />
Existe ainda o diagnóstico a nível molecular (genotipagem),<br />
mas este é um método utilizado excepcionalmente, em situações<br />
cujos níveis séricos <strong>de</strong> AAT e o fenótipo i<strong>de</strong>ntificado são<br />
discrepantes e para a i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> variantes raras ou<br />
estudo <strong>de</strong> novas variantes 5 .<br />
100
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):99-103<br />
Fraga JCF et al. – Deficiência <strong>de</strong> alfa-1 antitripsina<br />
Quadro III – Métodos utilizados para o doseamento sérico <strong>de</strong> alfa-1<br />
Método<br />
Valores normais<br />
Teste padrão purificado (NHLBI) a 20-53 µmol/L<br />
Nefelometria<br />
88-120 a 200-220 mg/dL<br />
Imunodifusão radial<br />
150-200 a 350-400 mg/dL<br />
a<br />
NHLBI – National Heart, Lung and Blood Institute<br />
Além do tratamento usual para DPOC, existe actualmente<br />
terapêutica específica com infusão <strong>de</strong> concentrados <strong>de</strong> alfa-1<br />
antitripsina. Essa terapia <strong>de</strong> reposição, aparentemente segura,<br />
ainda não teve a eficácia clínica <strong>de</strong>finitivamente comprovada<br />
e o custo-efectivida<strong>de</strong> também é um tema controverso e ainda<br />
pouco abordado. Tal como recomendado pela Organização<br />
Mundial <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> (OMS) 17 , a atitu<strong>de</strong> actual passa sobretudo<br />
pela prevenção do <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> DPOC secundária à<br />
<strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> AAT, com medidas <strong>de</strong> evicção tabágica, vacinação<br />
contra o vírus influenzae e Streptococcus pneumoniae e<br />
optimização da qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida dos indivíduos.<br />
Objectivos<br />
Foi objectivo <strong>de</strong>terminar a frequência e caracterizar o fenótipo<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> AAT numa população pediátrica com patologia<br />
respiratória baixa.<br />
Resultados<br />
Foram incluídas no estudo 657 crianças com patologia respiratória<br />
baixa que foram sujeitas a doseamento <strong>de</strong> AAT.<br />
I<strong>de</strong>ntificaram-se 19 doentes (2.9%) com valores séricos <strong>de</strong><br />
AAT inferiores a 88mg/dL, 13 do sexo masculino (68%),<br />
sendo a média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> 8.96 ± 4.82 anos, com uma ida<strong>de</strong><br />
mínima <strong>de</strong> 9 meses e uma máxima <strong>de</strong> 17 anos.<br />
Tinham história <strong>de</strong> sibilância recorrente e/ou asma, infecções<br />
respiratórias baixas <strong>de</strong> repetição e atopia, 74%<br />
(14/19), 32% (6/19) e 47% (9/19) dos doentes, respectivamente.<br />
Tabagismo passivo estava presente em 32% (6/19)<br />
da amostra.<br />
Na história familiar <strong>de</strong> doença observou-se que 16% (3/19)<br />
tinha pelo menos um familiar com enfisema pulmonar em<br />
ida<strong>de</strong> precoce, 5.3% (1/19) tinha um familiar com doença<br />
hepática neonatal (colestase neonatal) e 5.3% (1/19) tinha<br />
familiares com <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> AAT conhecida (Pi*ZZ).<br />
Todos os doentes (100%) do subgrupo em estudo (valores <strong>de</strong><br />
AAT inferiores a 88mg/dL) apresentavam fenótipos com<br />
pelo menos um alelo patológico. O alelo Z foi <strong>de</strong>tectado em<br />
15 dos 19 doentes (79,0%), o alelo S em 8 doentes (<strong>42</strong>,1%)<br />
e o alelo Mmalton em 1 doente (5,3%) (Quadro IV).<br />
Quadro IV – Frequência alélica nos doentes do subgrupo em estudo<br />
(valores <strong>de</strong> alfa-1 antitripsina inferiores a 88mg/dL) (n=19)<br />
antitripsina 4 Alelo Nº %<br />
Material e métodos<br />
O estudo incluiu todas as crianças e adolescentes referenciados<br />
à consulta <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria/Alergologia entre Julho <strong>de</strong> 2004 a<br />
Julho <strong>de</strong> 2009 com patologia respiratória baixa e que foram<br />
submetidas a doseamento <strong>de</strong> AAT.<br />
Patologia respiratória baixa foi <strong>de</strong>finida como a presença <strong>de</strong><br />
pelo menos um dos seguintes problemas: sibilância recorrente,<br />
asma e/ou infecções respiratórias baixas <strong>de</strong> repetição.<br />
O doseamento <strong>de</strong> AAT sérica foi efectuado pelo método <strong>de</strong><br />
nefelometria, utilizando-se o equipamento IMMAGE Immunochemestry<br />
System (Beckman Instruments®, Inc., Fullerton,<br />
CA, EUA). Os valores <strong>de</strong> referência <strong>de</strong> normalida<strong>de</strong> para este<br />
teste e com este equipamento estão entre 88 e 144 mg/dL.<br />
Do grupo inicial seleccionou-se o subgrupo daqueles que<br />
apresentaram valores séricos <strong>de</strong> AAT inferiores a 88mg/dL, e<br />
sobre o qual inci<strong>de</strong> a restante análise. Em todos os doentes do<br />
subgrupo foi efectuada imunofenotipagem para AAT, por técnica<br />
<strong>de</strong> focagem isoeléctrica 18 , e foram analisadas as seguintes<br />
variáveis: ida<strong>de</strong>, sexo, patologia, nível sérico <strong>de</strong> AAT, atopia,<br />
história <strong>de</strong> tabagismo passivo e/ou activo, fenótipo e história<br />
familiar <strong>de</strong> doença pulmonar, hepática ou <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> AAT.<br />
As provas <strong>de</strong> função respiratória não foram incluídas no presente<br />
estudo.<br />
Foi criada uma base <strong>de</strong> dados, em folha <strong>de</strong> cálculo Excel®<br />
(Microsoft Office 2007®), on<strong>de</strong> foi inserida e analisada a<br />
informação obtida.<br />
M 14 77,8<br />
Z 14 77,8<br />
S 8 44,4<br />
Mmalton 1 5,3<br />
No grupo estudado, 52,6% (10/19) dos indivíduos apresentaram<br />
o fenótipo MZ, 21,1% (4/19) o fenótipo SZ, 21,1% (4/19)<br />
o fenótipo MS e 5,3% (1/19) o fenótipo ZMmalton.<br />
A relação entre os valores médios <strong>de</strong> concentração sérica <strong>de</strong><br />
AAT e o fenótipo encontra-se <strong>de</strong>scrita no Quadro V.<br />
Verificou-se que indivíduos portadores do alelo S ou Z, isoladamente,<br />
apresentaram valores médios <strong>de</strong> AAT superiores<br />
quando comparados com os indivíduos portadores <strong>de</strong> dois<br />
alelos patológicos.<br />
Quadro V – Valores da concentração <strong>de</strong> alfa 1-antitripsina vs. fenótipo<br />
Fenótipo AAT (mg/dL) AAT (mg/dL) AAT (mg/dL)<br />
média mínimo máximo<br />
SZ 65 40 78<br />
MZ 76,5 56 87<br />
MS 79,5 56 87<br />
ZMmalton 33 33 33<br />
Em todas as crianças e adolescentes foram implementadas<br />
medidas <strong>de</strong> evicção tabágica e proposta imunização para o<br />
vírus Influenzae e para o Streptococcus pneumoniae.<br />
101
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):99-103<br />
Fraga JCF et al. – Deficiência <strong>de</strong> alfa-1 antitripsina<br />
Discussão<br />
A frequência <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> AAT no grupo <strong>de</strong> doentes com<br />
patologia respiratória baixa foi <strong>de</strong> 2,9%, valor semelhante ao<br />
encontrado na literatura 1 para a prevalência da doença. No<br />
entanto, o presente estudo não apresenta características <strong>de</strong> um<br />
estudo <strong>de</strong> prevalência pelo que não se po<strong>de</strong> extrapolar para a<br />
população em geral.<br />
Verificou-se maior prevalência do fenótipo Pi*MZ (em<br />
52,6% dos casos) e do alelo Z (em 80% dos casos). Estes<br />
resultados não estão concordantes com os <strong>de</strong> <strong>de</strong> Serres, realizados<br />
na Península Ibérica, que apontam o fenótipo Pi*MS<br />
e o alelo S como os mais frequentes 19 . Esta discrepância po<strong>de</strong><br />
ser explicada pela diferença nos critérios <strong>de</strong> selecção, sendo<br />
que <strong>de</strong> Serres estudou a população em geral, e por esse<br />
motivo estes resultados não são representativos da população<br />
portuguesa.<br />
As implicações clínicas da <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> AAT, sobretudo na<br />
forma heterozigótica, ainda não estão totalmente esclarecidas.<br />
O subdiagnóstico tem sido uma importante limitação no estudo<br />
do défice. No entanto, existem países que já <strong>de</strong>ram o primeiro<br />
passo com a criação do Registo Internacional <strong>de</strong> AAT 20 .<br />
Também existem países, como a Suécia e alguns estados dos<br />
EUA, que incluíram na política <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> infantil o rastreio<br />
universal neonatal da <strong>de</strong>ficiência. Esta atitu<strong>de</strong> vai contra as<br />
indicações actuais da (American Thoracic Society/European<br />
Respiratory Society) ATS/ERS para quantificação dos níveis<br />
séricos <strong>de</strong> AAT (Quadro VI) 4 .<br />
Quadro VI – Indicações da American Thoracic Society/European Respiratory<br />
Society para quantificação dos níveis séricos <strong>de</strong> alfa 1-antitripsina<br />
• Enfisema <strong>de</strong> início precoce (menos <strong>de</strong> 45 anos)<br />
• Enfisema na ausência <strong>de</strong> exposição a factores <strong>de</strong> risco<br />
conhecidos (tabagismo, factores ocupacionais)<br />
• Enfisema predominantemente basal<br />
• Caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiência <strong>de</strong> alfa-1 antitripsina confirmado na família<br />
• História familiar <strong>de</strong> enfisema, dispneia e tosse, bronquiectasias,<br />
doença hepática ou paniculite<br />
• Todos os indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crónica<br />
• Pacientes com asma cujos testes <strong>de</strong> função respiratória não<br />
normalizam apesar <strong>de</strong> tratamento a<strong>de</strong>quado<br />
• Adultos com bronquiectasias <strong>de</strong> etiologia <strong>de</strong>sconhecida<br />
• Doença hepática <strong>de</strong> etiologia <strong>de</strong>sconhecida<br />
• Paniculite necrosante<br />
• Vasculite associada à presença <strong>de</strong> ANCA +<br />
• Confirmação <strong>de</strong> ausência <strong>de</strong> banda alfa-1 em electroforese<br />
<strong>de</strong> proteínas séricas<br />
No período <strong>de</strong> tempo consi<strong>de</strong>rado, a maioria dos doentes com<br />
patologia respiratória baixa que foram referenciados à consulta<br />
<strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria/Alergologia fizeram o doseamento <strong>de</strong> AAT.<br />
Os argumentos para esta atitu<strong>de</strong> sistemática <strong>de</strong> rastreio, apesar<br />
<strong>de</strong> muito controversa, e a amostra ser pequena, pren<strong>de</strong>mse<br />
com os seguintes factos:<br />
– o doseamento <strong>de</strong> AAT é feito através <strong>de</strong> uma técnica laboratorial<br />
simples, acessível, rápida e <strong>de</strong> baixo custo;<br />
– o diagnóstico precoce, nomeadamente em ida<strong>de</strong> pediátrica,<br />
permite modificar comportamentos susceptíveis <strong>de</strong> agravar o<br />
risco <strong>de</strong> doença pulmonar, sobretudo o tabagismo, que se<br />
sabe ser o principal factor <strong>de</strong> risco para o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong><br />
enfisema nestes doentes 4,21-23 . De facto, por um lado existem<br />
estudos que <strong>de</strong>monstraram que o rastreio neonatal permite<br />
diminuir a prevalência <strong>de</strong> tabagismo activo neste grupo <strong>de</strong><br />
doentes 23-27 . Por outro lado, existem estudos que mostram baixas<br />
taxas <strong>de</strong> cessação tabágica em indivíduos com <strong>de</strong>ficiência<br />
<strong>de</strong> AAT que já eram fumadores aquando do diagnóstico;<br />
– o diagnóstico precoce permite aos médicos assistentes<br />
monitorizar e tratar a<strong>de</strong>quadamente estes doentes 1,4 . Além<br />
disso, também parece evitar efeitos psicossociais negativos<br />
associados ao diagnóstico e intervenção tardios 28 .<br />
No que diz respeito ao doente asmático, o doseamento sérico <strong>de</strong><br />
AAT parece ser ainda mais importante. É o que <strong>de</strong>monstrou um<br />
estudo recente 29 que concluiu que doentes portadores <strong>de</strong> dois<br />
alelos <strong>de</strong>ficientes <strong>de</strong> AAT têm maior probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolver<br />
asma, dado que 50% <strong>de</strong>sses indivíduos apresentaram reversibilida<strong>de</strong><br />
da obstrução ao fluxo aéreo em provas <strong>de</strong> função respiratória<br />
e 22% preencheram critérios <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong> asma,<br />
quando comparados com os 4.5% dos controlos (p
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):99-103<br />
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103
0873-9781/11/<strong>42</strong>-3/104<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
CASUÍSTIC A<br />
Caracterização <strong>de</strong> uma consulta <strong>de</strong> pedopsiquiatria - primeira infância <strong>de</strong><br />
um Hospital Central<br />
Lara Vilela, Graça Fernan<strong>de</strong>s, Goretti Dias, Cláudia Pires <strong>de</strong> Lima, Rute Lopes, Camila Gesta<br />
Departamento <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>opsiquiatria, Centro Hospitalar do Porto<br />
Resumo<br />
Introdução: A consulta da primeira infância do Departamento<br />
<strong>de</strong> <strong>Ped</strong>opsiquiatria do Centro Hospitalar do Porto<br />
entrou em funcionamento em Fevereiro <strong>de</strong> 2007.<br />
Objectivo: Caracterizar as primeiras consultas <strong>de</strong> primeira<br />
infância efectuadas <strong>de</strong> 5 <strong>de</strong> Fevereiro a 30 <strong>de</strong> Agosto <strong>de</strong><br />
2007.<br />
Material e Métodos: Consultamos todos os processos,<br />
seleccionando as seguintes variáveis para análise: sexo,<br />
ida<strong>de</strong>, motivo <strong>de</strong> consulta, principais queixas referidas<br />
pelos cuidadores e diagnóstico. Aplicamos o Diagnostic<br />
Classification of Mental Health and Development<br />
Disor<strong>de</strong>rs of Infancy and Early childhood: Revised Edition<br />
(DC: 0 – 3R).<br />
Resultados: Neste período foram avaliadas em primeira consulta<br />
76 crianças, das quais 58% eram do sexo masculino. A<br />
maioria encontrava-se na faixa etária dos três aos quatro<br />
anos. Os motivos mais frequentes <strong>de</strong> referenciação foram:<br />
instabilida<strong>de</strong>, atraso na linguagem e dificulda<strong>de</strong>s do sono.<br />
Quarenta e duas crianças (55%) apresentaram psicopatologia,<br />
<strong>de</strong>stacando-se: perturbações do afecto (27%), perturbação<br />
da comunicação e relação (9%) e perturbações da<br />
regulação do processamento sensorial (6%). As crianças<br />
diagnosticadas com perturbação da relação e comunicação<br />
apresentaram uma ida<strong>de</strong> média <strong>de</strong> <strong>42</strong> meses. Uma elevada<br />
percentagem <strong>de</strong> crianças (39%) apresentava apenas perturbação<br />
relacional, sendo a mais frequente a subenvolvida.<br />
Conclusões: A maioria das crianças referenciadas tinha psicopatologia.<br />
Apenas um número reduzido <strong>de</strong> crianças foi<br />
referenciado antes dos três anos, sendo este número ainda<br />
menos representativo nos casos em que foi diagnosticada<br />
Perturbação da Relação e Comunicação.<br />
Palavras-chave: criança, psicopatologia, classificação<br />
diagnóstica.<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011;<strong>42</strong>(3):104-7<br />
Characterization of infancy and early childhood<br />
outpatient clinic in a Central Hospital<br />
Abstract<br />
Introduction: The infancy and early childhood outpatient<br />
clinic, of the Department of Child and Adolescent Psychiatry<br />
at the Oporto Medical Center, became operational in<br />
February 2007.<br />
Objective: Characterize the sample of first appointments that<br />
took place in the early childhood outpatient clinic from 5th of<br />
February to the 30th of August 2007.<br />
Material and Methods: We reviewed all the clinical files,<br />
selecting the following variables for analysis: gen<strong>de</strong>r, age,<br />
reason for consultation, main complaints reported by caregivers<br />
and diagnosis. We used the Diagnostic Classification of<br />
Mental Health and Development Disor<strong>de</strong>rs of Infancy and<br />
Early childhood: Revised Edition (DC: 0 – 3R).<br />
Results: In this period 76 children were evaluated in the first<br />
consultation, of which 58% were male. The majority were<br />
between three and four years of age. The most frequent<br />
reasons for referral were: instability, language <strong>de</strong>lays and<br />
sleep difficulties. Forty-two children (55%) had psychopathology,<br />
including: humor disor<strong>de</strong>rs (27%), followed by<br />
communication and relationship disor<strong>de</strong>rs (9%) and impaired<br />
regulation of sensory processing (6%). Children with communication<br />
and relationship disor<strong>de</strong>rs had a mean age of <strong>42</strong><br />
months. It was found that a high percentage of children (39%)<br />
had only a relationship disor<strong>de</strong>r, the most frequent was un<strong>de</strong>rinvolvement.<br />
Conclusions: Most children referred had psychopathology.<br />
Only a small number of children were referred before the age<br />
of three years old, this number was even less representative in<br />
cases with Relation and Communication Disor<strong>de</strong>r.<br />
Keywords: toddler, psychopathology, diagnostic classification.<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011;<strong>42</strong>(3):104-7<br />
Recebido: 02.07.2008<br />
Aceite: 11.11.2010<br />
Correspondência:<br />
Lara Vilela<br />
Rua da Vilar, nº 328, 4º ESQ<br />
4465-360 S. Mame<strong>de</strong> Infesta<br />
larabvilela@gmail.com<br />
104
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):104-7<br />
Vilela L et al. – Consulta <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>opsiquiatria - primeira infância<br />
Introdução<br />
O crescente conhecimento do <strong>de</strong>senvolvimento e saú<strong>de</strong> mental<br />
da criança nos primeiros anos <strong>de</strong> vida enfatizou a necessida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar precocemente sinais <strong>de</strong> alerta, <strong>de</strong> forma a possibilitar<br />
uma intervenção especializada atempada. Contrariamente<br />
ao que se consi<strong>de</strong>rou durante muitos anos, sabe-se<br />
actualmente que o recém–nascido não é um ser passivo, mas<br />
sim um ser com capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> agir sobre o meio, influenciando-o<br />
e estimulando-o, o que faz com que tenha um papel<br />
activo na interacção com os cuidadores 1,2 .<br />
No Departamento <strong>de</strong> Psiquiatria da Infância e Adolescência da<br />
Unida<strong>de</strong> Maria Pia – Centro Hospitalar do Porto, nos anos<br />
2004 e 2005 foram efectuadas 901 consultas (primeiras e<br />
segundas) a crianças menores <strong>de</strong> quatro anos, o que correspon<strong>de</strong>u<br />
a 18% do total <strong>de</strong> consultas. A especificida<strong>de</strong> e o número<br />
<strong>de</strong> consultas nesta faixa etária justificaram o início da consulta<br />
da primeira infância (PI) neste Hospital em Fevereiro <strong>de</strong> 2007.<br />
A equipa é constituída por: duas <strong>Ped</strong>opsiquiatras, uma<br />
Enfermeira Especialista, uma Psicóloga, uma Assistente<br />
Social e uma Educadora <strong>de</strong> Infância. Esta equipa tem tido em<br />
formação Psicólogos, Médicos Internos da especialida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Ped</strong>opsiquiatria, Psiquiatria e <strong>Ped</strong>iatria.<br />
A consulta da PI tem como objectivo diagnosticar e tratar quadros<br />
psicopatológicos e relacionais no bebé e na criança<br />
pequena. Uma criança pequena que dá sinais <strong>de</strong> não ter um<br />
<strong>de</strong>senvolvimento psicoafectivo a<strong>de</strong>quado à ida<strong>de</strong> gera muitas<br />
vezes gran<strong>de</strong> ansieda<strong>de</strong> nos pais e nos clínicos. Por isso, os<br />
técnicos sentem necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> dar uma rápida certeza diagnóstica.<br />
Apesar da investigação relativa à ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> aparecimento<br />
dos primeiros sintomas <strong>de</strong> psicopatologia nesta faixa<br />
etária ser escassa, alguns estudos referem existir sinais evi<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> perturbação antes dos dois anos no caso das PEA 4 .<br />
São frequentes os pedidos <strong>de</strong> consulta cujo principal motivo é<br />
a “suspeita <strong>de</strong> perturbação do espectro do autismo (PEA)”,<br />
conceptualizada na primeira infância como perturbação da<br />
relação e da comunicação (PRC). Esta perturbação manifestase<br />
cedo e além das dificulda<strong>de</strong>s acentuadas na relação e comunicação,<br />
frequentemente estão associadas dificulda<strong>de</strong>s na<br />
regulação dos processos fisiológicos, sensoriais, motores,<br />
cognitivos e afectivos 3 . Os estudos apontam para uma incidência<br />
<strong>de</strong> PEA <strong>de</strong> 1 em 150 5 , a que correspon<strong>de</strong> um aumento nos<br />
últimos anos. Ainda não são conhecidas as suas causas. Não<br />
existem testes laboratoriais, biomarcadores ou processos <strong>de</strong><br />
avaliação <strong>de</strong> comportamento específicos para diagnosticar a<br />
PEA. O diagnóstico é um processo complexo que exige um<br />
treino apurado, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> um julgamento clínico informado,<br />
bem como, da experiência <strong>de</strong> observação <strong>de</strong> muitas crianças<br />
com diferentes níveis <strong>de</strong> funcionamento e ida<strong>de</strong>s 6 .<br />
Na PEA, para além das dificulda<strong>de</strong>s primárias na relação,<br />
comunicação e pensamento, estão frequentemente presentes<br />
sintomas secundários como tendência à perseveração, movimentos<br />
<strong>de</strong> auto-estimulação, ecolalia, entre outros 7 . No<br />
entanto, estas alterações são comuns a outros tipos <strong>de</strong> perturbações<br />
do <strong>de</strong>senvolvimento. Por tal razão justifica-se uma<br />
série <strong>de</strong> observações com recurso a exames complementares<br />
<strong>de</strong> diagnóstico como a escala <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> R.<br />
Griffiths e o questionário <strong>de</strong> avaliação do perfil sensorial <strong>de</strong><br />
W. Dunn, antes <strong>de</strong> ser feito um diagnóstico <strong>de</strong>finitivo. O diagnóstico<br />
diferencial <strong>de</strong>ve ser feito principalmente com perturbação<br />
regulatória e <strong>de</strong>pressão grave.<br />
As perturbações regulatórias (actualmente <strong>de</strong>signadas por<br />
perturbações da regulação do processamento sensorial-<br />
PRPS) foram propostas como classificação diagnóstica pela<br />
primeira vez em 1993 por Greenspan and Wie<strong>de</strong>r 8 para <strong>de</strong>screver<br />
o grupo <strong>de</strong> crianças que apresentava um padrão específico<br />
<strong>de</strong> comportamento associado a dificulda<strong>de</strong>s evi<strong>de</strong>ntes no<br />
processamento sensorial e planeamento motor, que comprometia<br />
significativamente a adaptação às rotinas diárias e as<br />
relações interpessoais. Na DC:0-3 R 9 , existem três subtipos <strong>de</strong><br />
PRPS: hipersensivel (tipo A- receoso, tipo B- <strong>de</strong>safiador),<br />
hipossensível e o impulsivo. Crianças classificadas como<br />
hipersensíveis tipo receoso, são inibidas e geralmente não<br />
gostam <strong>de</strong> mudanças na rotina. Por sua vez, as crianças hipersensíveis<br />
tipo <strong>de</strong>safiador, são frequentemente controladoras e<br />
dominadoras nas interacções com os outros. As crianças<br />
crianças hipossensíveis, parecem <strong>de</strong>sinteressadas do ambiente<br />
e das relações sociais, quadro que frequentemente é confundido<br />
com PEA. As crianças do tipo impulsivo, caracterizamse<br />
por hiperactivida<strong>de</strong> motora, são muitas vezes consi<strong>de</strong>radas<br />
agressivas e, por vezes, <strong>de</strong>monstram dificulda<strong>de</strong> em manter a<br />
atenção, parecem procurar experiências sensoriais, sendo frequentemente<br />
confundidas com crianças com perturbação <strong>de</strong><br />
hiperactivida<strong>de</strong> e défice <strong>de</strong> atenção (PHDA).<br />
Na <strong>de</strong>pressão grave, a criança apresenta, geralmente, um<br />
estado <strong>de</strong> gran<strong>de</strong> apatia com recusa <strong>de</strong> contacto ou indiferença<br />
com os principais cuidadores. A apatia surge progressivamente,<br />
<strong>de</strong>pois <strong>de</strong> várias semanas <strong>de</strong> choro e posteriormente <strong>de</strong><br />
gritos, sem resposta a<strong>de</strong>quada dos cuidadores. É também frequente<br />
neste quadro clínico a criança apresentar anorexia, com<br />
perda <strong>de</strong> peso e insónia 10 . Spitz salienta ainda a paragem do<br />
<strong>de</strong>senvolvimento, a regressão das aquisições motoras e intelectuais<br />
e a gran<strong>de</strong> vulnerabilida<strong>de</strong> às infecções nestas crianças.<br />
Estas consi<strong>de</strong>rações são tecidas a propósito <strong>de</strong> crianças observadas<br />
na consulta <strong>de</strong> primeira infância, às quais foi colocado<br />
o diagnóstico PEA, por apresentarem comportamentos consi<strong>de</strong>rados,<br />
erradamente, específicos <strong>de</strong>sta patologia.<br />
Material e Métodos<br />
Foram consultados todos os processos clínicos das crianças<br />
observadas em primeira consulta no período <strong>de</strong> 5 <strong>de</strong> Fevereiro<br />
a 30 <strong>de</strong> Agosto <strong>de</strong> 2007.<br />
As variáveis seleccionadas para análise foram: sexo, ida<strong>de</strong>,<br />
motivo <strong>de</strong> consulta, principais queixas referidas pelos cuidadores<br />
e diagnóstico. Foi aplicada em todos os seus eixos, a<br />
Classificação Diagnóstica DC 0-3R 9 , utilizada em muitos países<br />
da Europa e EUA.<br />
A DC 0-3R 9 é uma classificação constituída por cinco eixos,<br />
que nos permite fazer uma diferenciação mais clara entre a<br />
perturbação da criança (Eixo I) e a perturbação da relação cuidador/criança<br />
(Eixo II), bem como, i<strong>de</strong>ntificar e classificar<br />
outros factores relevantes nos restantes 3 eixos (Eixo III, Eixo<br />
IV, Eixo V).<br />
105
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):104-7<br />
Vilela L et al. – Consulta <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>opsiquiatria - primeira infância<br />
O Eixo I permite classificar a perturbação da criança como<br />
sendo uma dificulda<strong>de</strong> constitucional ou maturativa (Perturbação<br />
da Regulação do Processamento Sensorial ou Perturbação<br />
da Relação e Comunicação), <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> factores do<br />
meio (Perturbação <strong>de</strong> Stress Pós-Traumático, Perturbação <strong>de</strong><br />
Adaptação ou Perturbação <strong>de</strong> Carência/ Maus Tratos), ou<br />
como uma alteração da experiência subjectiva da criança<br />
(Perturbação do Afecto, Perturbação do Sono/Alimentação).<br />
Na classificação da Perturbação da relação no Eixo II <strong>de</strong>vem<br />
ser consi<strong>de</strong>rados múltiplos aspectos da día<strong>de</strong>, tais como: nível<br />
<strong>de</strong> funcionamento global <strong>de</strong> ambos os pais e criança, nível <strong>de</strong><br />
stress nos pais e criança, capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> adaptação, nível <strong>de</strong><br />
conflito e capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> resolução entre a día<strong>de</strong> e implicações<br />
da qualida<strong>de</strong> da relação no <strong>de</strong>senvolvimento da criança. Este<br />
eixo apresenta dois instrumentos para avaliar e classificar as<br />
Perturbações da relação: o PIR-GAS (Parent-Infant Relationship<br />
Global Assessment Scale) e a RPCL (The Relationship<br />
Problems Checklist). Com o PIR-GAS avalia-se a<br />
qualida<strong>de</strong> da relação cuidadores-criança atribuindo-se valores<br />
que variam <strong>de</strong> 0 a 100. Correspon<strong>de</strong>ndo os valores no intervalo<br />
<strong>de</strong> 81 a 100 a uma relação adaptada, <strong>de</strong> 41 a 80 a uma<br />
relação em que po<strong>de</strong>m existir características <strong>de</strong> relação perturbada<br />
e no intervalo <strong>de</strong> 0 a 40 a uma perturbação da relação.<br />
Com a RPCL po<strong>de</strong>mos diagnosticar diferentes tipos <strong>de</strong> perturbação<br />
da relação: sobre-envolvida, sub-envolvida, ansiosatensa,<br />
zangada/hóstil e abusiva verbal, física e sexualmente.<br />
O Eixo III refere-se a doenças médicas ou atrasos do <strong>de</strong>senvolvimento<br />
significativos.<br />
O Eixo IV permite i<strong>de</strong>ntificar e discriminar os factores <strong>de</strong><br />
stress ambientais e psicossociais.<br />
O Eixo V reflecte as capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> funcionamento emocional<br />
e social e diferencia-as em seis níveis.<br />
Para a caracterização socioeconómica foi utilizada a Escala <strong>de</strong><br />
Graffar 11 adaptada e para a avaliação do <strong>de</strong>senvolvimento foi<br />
utilizada a escala <strong>de</strong> Griffiths 12 . Utilizou-se também o Questionário<br />
<strong>de</strong> Avaliação do Perfil Sensorial do Cuidador <strong>de</strong> W.<br />
Dunn em alguns casos.<br />
Resultados<br />
Neste período foram avaliadas em primeira consulta 76 crianças,<br />
sendo que 44/76 (58%) eram do sexo masculino. A faixa<br />
etária compreendia crianças <strong>de</strong>s<strong>de</strong> os zero até aos quatro anos<br />
inclusive, e <strong>de</strong>sta amostra mais <strong>de</strong> 50 % tinham ida<strong>de</strong>s entre<br />
os três e os quatro anos. A média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>s das crianças observadas<br />
foi <strong>de</strong> 39 meses.<br />
Todas as crianças observadas foram enviadas pelos médicos<br />
do Serviço Nacional <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> e privados (76/76 - 100%). Os<br />
motivos mais frequentes <strong>de</strong> referenciação a esta consulta<br />
foram, por or<strong>de</strong>m <strong>de</strong>crescente: instabilida<strong>de</strong>, atraso na linguagem,<br />
dificulda<strong>de</strong>s do sono, heteroagressivida<strong>de</strong>, masturbação<br />
e comportamentos regressivos.<br />
Uma percentagem significativa das crianças (34/76 - 45%)<br />
não apresentou qualquer diagnóstico no eixo I (doença na<br />
criança), dos restantes 55% (<strong>42</strong>/76) <strong>de</strong>stacam-se: perturbações<br />
do afecto (11/<strong>42</strong> - 27%), seguidas da perturbação da relação<br />
e comunicação (7/<strong>42</strong> - 17%) e das perturbações da regulação<br />
do processamento sensorial (5/<strong>42</strong> -7%). Relativamente<br />
ao grupo <strong>de</strong> crianças com o diagnóstico <strong>de</strong> perturbação do<br />
afecto, verificou-se que a ida<strong>de</strong> média na primeira consulta foi<br />
<strong>de</strong> trinta e sete meses. Foram enviados sobretudo pelos<br />
Médicos <strong>de</strong> Família (7/11 - 64%), mas também por <strong>Ped</strong>iatras<br />
(3/11 - 27%) e <strong>Ped</strong>opsiquiatras (1/11 - 9%). Os motivos <strong>de</strong><br />
referenciação foram: instabilida<strong>de</strong> psicomotora (4/11 - 36%),<br />
atraso <strong>de</strong> linguagem (3/11 - 27%) e “medos” (2/11 - 18%),<br />
entre outros.<br />
Nas crianças com perturbação da relação e comunicação a<br />
ida<strong>de</strong> média na primeira observação foi <strong>de</strong> <strong>42</strong> meses, apenas<br />
um apresentava ida<strong>de</strong> inferior a três anos. Estas crianças<br />
foram maioritariamente referenciadas pelo Médico <strong>de</strong> Família<br />
(4/7 - 57%), mas também por <strong>Ped</strong>iatras (2/4 - 29%) e<br />
<strong>Ped</strong>opsiquiatras (1/7 - 14%). O motivo <strong>de</strong> consulta mais referido<br />
foi o atraso <strong>de</strong> linguagem (5/7 - 71%), mas a instabilida<strong>de</strong><br />
psicomotora (2/7 - 29%) também surgiu como sintoma <strong>de</strong><br />
referenciação. As crianças com perturbação da regulação do<br />
processamento sensorial apresentaram uma ida<strong>de</strong> média <strong>de</strong> 32<br />
meses na data da primeira consulta. Foram enviados pelos<br />
Médicos <strong>de</strong> Família (3/5 - 60%) e pelos <strong>Ped</strong>iatras (2/5 - 40%),<br />
por apresentarem instabilida<strong>de</strong> psicomotora (2/5 - 40%),<br />
atraso <strong>de</strong>senvolvimento (1/5 - 20%), comportamentos regressivos<br />
(1/5 - 20%) e auto e heteroagressivida<strong>de</strong> (1/5 - 20%).<br />
No Eixo II (relacional) constatou-se a existência <strong>de</strong> uma elevada<br />
percentagem <strong>de</strong> crianças (30/76 - 39%) com diagnóstico<br />
apenas neste Eixo, sendo a perturbação da relação mais frequente<br />
a subenvolvida. Relativamente ao PIR-GAS (Parent-<br />
Infant Relationship Global Assessment Scale) a maioria dos<br />
casos (19) pontuava na Afectada (51-60).<br />
No Eixo III verificou-se que mais <strong>de</strong> 40% não apresentava<br />
patologia. No entanto, em alguns casos constatou-se a existência<br />
<strong>de</strong> atraso global do <strong>de</strong>senvolvimento, atraso da linguagem<br />
e em menor percentagem epilepsia.<br />
O nível sócio-económico apresentou uma distribuição com<br />
predomínio das classes média e média baixa, correspon<strong>de</strong>ndo<br />
às classes III e IV <strong>de</strong> Graffar.<br />
Para a avaliação do <strong>de</strong>senvolvimento das crianças utilizou-se a<br />
Escala <strong>de</strong> Avaliação do Desenvolvimento <strong>de</strong> R. Griffiths. Os<br />
resultados obtidos permitem-nos apontar como áreas mais problemáticas<br />
a Área da Audição-Linguagem, Coor<strong>de</strong>nação Óculo-<br />
Motora e Raciocínio Prático. De uma forma geral os resultados<br />
foram médios/médios-baixos, sendo pequena a percentagem <strong>de</strong><br />
valores superiores aos normativos (88-113). A área on<strong>de</strong> se obtiveram<br />
melhores resultados foi a Área Locomotora.<br />
Discussão<br />
Começamos por caracterizar resumidamente a população que<br />
nos procura e compará-la com a que procurou a Unida<strong>de</strong> da<br />
PI <strong>de</strong> Lisboa (UPI) 13 . Verificamos que enquanto que na UPI<br />
apenas 67,2% foram referenciados pelo Médico 13 , no nosso<br />
serviço todos foram enviados pelos Médicos do Sistema<br />
Nacional Saú<strong>de</strong> e Privados (100%).<br />
106
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):104-7<br />
Vilela L et al. – Consulta <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>opsiquiatria - primeira infância<br />
Quanto à média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>s, na nossa consulta esta foi ligeiramente<br />
superior (39 meses) à da UPI cuja ida<strong>de</strong> média foi <strong>de</strong> 26<br />
meses. As crianças com perturbações do afecto foram referenciadas<br />
à nossa consulta com ida<strong>de</strong>s médias (37 meses) inferiores<br />
à média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>s do total da amostra (39 meses). No<br />
entanto, os motivos <strong>de</strong> pedido <strong>de</strong> consulta foram pouco específicos,<br />
o que <strong>de</strong>monstra a dificulda<strong>de</strong> em reconhecer e referenciar<br />
a presença <strong>de</strong>stas perturbações em ida<strong>de</strong>s precoces. De salientar<br />
o facto das crianças que são diagnosticadas com perturbação da<br />
relação e comunicação apresentarem uma ida<strong>de</strong> média superior<br />
(<strong>42</strong> meses), em relação à média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>s do total da amostra<br />
(39 meses). A referenciação mais tardia das crianças com este<br />
diagnóstico po<strong>de</strong> ser consequente à falta <strong>de</strong> sensibilização dos<br />
médicos para os sinais <strong>de</strong> alarme precoces <strong>de</strong>sta patologia.<br />
A média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>s das crianças com PRPS foi inferior à média<br />
<strong>de</strong> ida<strong>de</strong>s do total da amostra, o que po<strong>de</strong> traduzir o facto<br />
<strong>de</strong>sta perturbação dar sinais em áreas significativas, como a<br />
alimentação, o sono e a activida<strong>de</strong> motora. Parece-nos, no<br />
entanto, importante alertar que nesta perturbação os motivos<br />
<strong>de</strong> referenciação à consulta mais frequentes são a suspeita <strong>de</strong><br />
PEA e <strong>de</strong> PHDA, que correspon<strong>de</strong>m aos diagnósticos diferenciais<br />
do tipo hipossensível e impulsivo respectivamente.<br />
A limitação principal <strong>de</strong>ste estudo foi o tamanho reduzido da<br />
amostra. No entanto, quando comparado com um estudo com<br />
amostra muito superior 13 , <strong>de</strong> 527 casos, (UPI) verificou-se<br />
uma semelhança significativa nos resultados obtidos.<br />
Conclusões<br />
Os motivos mais frequentes <strong>de</strong> referenciação à consulta da primeira<br />
infância foram instabilida<strong>de</strong> e atraso na linguagem.<br />
Apenas um número reduzido <strong>de</strong> crianças foi orientado antes dos<br />
três anos, sendo este número ainda menos representativo nos<br />
casos em que foi diagnosticada perturbação da relação e comunicação,<br />
o que po<strong>de</strong>rá ter um impacto negativo no prognóstico.<br />
A maioria das crianças referenciadas tinha psicopatologia. No<br />
entanto, um número significativo não apresentava critérios<br />
para diagnóstico <strong>de</strong> <strong>de</strong>scompensação psicopatológica, mas<br />
sim perturbação na relação com os cuidadores.<br />
Todas as crianças foram referenciadas à nossa consulta por<br />
médicos, sobretudo <strong>de</strong> Medicina Geral e Familiar e <strong>Ped</strong>iatria.<br />
Assim, parece-nos importante a sensibilização dos Cuidados<br />
Primários <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> e dos Serviços <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria para a psicopatologia<br />
<strong>de</strong>sta faixa etária.<br />
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107
0873-9781/11/<strong>42</strong>-3/108<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
CASO CLÍNICO<br />
Burkitt’s lymphoma presenting as double intussusception in a child<br />
with human immuno<strong>de</strong>ficiency virus infection<br />
Patrícia Horta Oliveira 1 , Cláudia Pieda<strong>de</strong> 1 , Manuel Brito 2 , Manuel Ramos 1 , António Ochoa <strong>de</strong> Castro 1<br />
1 - Serviço <strong>de</strong> Cirurgia e Queimados, Hospital <strong>Ped</strong>iátrico, Centro Hospitalar Universitário <strong>de</strong> Coimbra<br />
2 - Serviço <strong>de</strong> Oncologia, Hospital <strong>Ped</strong>iátrico, Centro Hospitalar Universitário <strong>de</strong> Coimbra<br />
Resumo<br />
O diagnóstico diferencial <strong>de</strong> abdómen agudo em crianças infectadas<br />
por VIH (Vírus da Imuno<strong>de</strong>ficiência Humana) inclui um<br />
amplo espectro <strong>de</strong> etiologias.Apresentamos o caso <strong>de</strong> uma criança<br />
infectada por VIH que se apresentou com uma oclusão intestinal<br />
secundária a dupla invaginação, tendo como ponto <strong>de</strong> partida um<br />
linfoma <strong>de</strong> Burkitt. A invaginação intestinal não <strong>de</strong>ve ser esquecida<br />
no diagnóstico diferencial da oclusão intestinal em crianças,<br />
e é mais comum em lactentes. A ocorrência <strong>de</strong> invaginação após o<br />
primeiro ano <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>ve levantar a suspeita <strong>de</strong> um processo patológico,<br />
especialmente se houver uma doença subjacente (tal como<br />
a infecção por VIH). A invaginação po<strong>de</strong> ser dupla, como neste<br />
caso, tendo como ponto <strong>de</strong> partida dois tumores síncronos.<br />
Palavras-chave: Linfoma <strong>de</strong> Burkitt; infecção VIH; Invaginação<br />
intestinal<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011;<strong>42</strong>(3):108-10<br />
Linfoma <strong>de</strong> Burkitt manifestando-se como dupla<br />
invaginação intestinal em criança infectada por<br />
vírus <strong>de</strong> imuno<strong>de</strong>ficiência humana<br />
Abstract<br />
The differential diagnosis of an acute abdomen in HIV (Human<br />
Immuno<strong>de</strong>ficiency Virus)-infected children inclu<strong>de</strong>s a broad spectrum<br />
of etiologies. We present the case of an HIV-infected child<br />
presenting with bowel obstruction secondary to double intussusception,<br />
with a Burkitt’s lymphoma as the lead point. Intestinal<br />
intussusception should not be overlooked in the differential diagnosis<br />
of bowel obstruction in children, and is more common in<br />
infants. The occurrence of intussusception beyond infancy should<br />
raise suspicion of a pathologic lead point, especially if there is<br />
un<strong>de</strong>rlying pathology (such as HIV infection). Intussusception may<br />
me double, as in this case, triggered by two synchronous tumors.<br />
Key-Words: Burkitt’s lymphoma; HIV-infection; Intussusception<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011;<strong>42</strong>(3):108-10<br />
Background<br />
The HIV (Human Immuno<strong>de</strong>ficiency Virus)-infected children<br />
are susceptible to diseases common to the general population;<br />
however, their state of immuno<strong>de</strong>ficiency places them at<br />
increased risk for many unusual disor<strong>de</strong>rs, predominately<br />
infectious and neoplastic. The acute abdomen in HIV-infected<br />
children can be a diagnostic challenge and the differential<br />
diagnosis inclu<strong>de</strong>s infectious and neoplastic diseases and antiretroviral<br />
si<strong>de</strong>-effects. The diagnosis and intervention are<br />
often <strong>de</strong>layed because of the varied and unusual presentation<br />
and their inability to mount an a<strong>de</strong>quate immune response.<br />
Common opportunistic pathogens that cause acute abdomen<br />
in the setting of severe immuno<strong>de</strong>ficiency inclu<strong>de</strong> Cytomegalovirus<br />
and Mycobacterium avium.<br />
The highly active antiretroviral therapy (HAART- Highly<br />
Active Antiretroviral Therapy) has been associated with a<br />
number of drug-induced si<strong>de</strong> effects, including pancreatitis.<br />
Among neoplastic diseases in HIV-patients, lymphomas<br />
account for ten-percent 1 . Burkitt’s lymphoma is a mature<br />
B-cell neoplasm that mostly involves the abdomen, the head<br />
or neck region. When primary disease occurs in the<br />
abdomen, diagnosis often occurs in the setting of acute<br />
complications 2 . Intestinal obstruction may result, from<br />
either compression of the lumen or by an intussusception<br />
triggered by a tumor mass 3 .<br />
Case report<br />
We present the case of a four-year-old boy with congenitally<br />
acquired HIV infection and currently on antiretroviral therapy<br />
(HAART), who presented to the emergency <strong>de</strong>partment with<br />
a one-week history of a gradually worsening crampy periumbilical<br />
pain and two-day history of vomiting (lately biliary)<br />
and constipation. The remain<strong>de</strong>r of the patient’s history was<br />
unremarkable. The most recent CD4 count was 687/uL.<br />
Recebido: 06.03.2011<br />
Aceite: 30.06.2011<br />
Correspondência:<br />
Patrícia João Moreira Horta Oliveira<br />
Av. Armando Gonçalves, nº15, apart 207<br />
3000-059 Coimbra – Portugal<br />
patriciahortaoliveira@gmail.com<br />
108
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):108-10<br />
Oliveira PH et al. – Intussusception in an HIV-infected child<br />
Physical examination revealed a well-nourished and afebrile<br />
patient. He was prostrated. Vital signs were stable. The<br />
abdomen was disten<strong>de</strong>d and bowel sounds were diminished.<br />
There was a ten<strong>de</strong>r mass in the left upper and lower quadrants.<br />
Initial abdominal plain film <strong>de</strong>monstrated scarcity of air in the<br />
colon, and two air-fluid levels, consistent with partial small<br />
bowel obstruction. Abdominal ultrasonography revealed intestinal<br />
intussusception with the leading edge of the intussusceptum<br />
at the level of the left colon. A classic “target” sign was<br />
observed on transverse section. In the centre there was an<br />
echogenic mass that suggested a pathologic lead point such as<br />
a Meckel’s diverticulum or a polyp. Child’s age, clinical context<br />
and ultrasonographic findings preclu<strong>de</strong>d hydrostatic reduction.<br />
He was submitted to laparotomy and a double ileo-ileal and<br />
ileo-cecocolic intussusception was found. Manual reduction<br />
was easily performed. The lead points were two ileal doughnut-shaped<br />
intra-luminal masses at 2,25 meters and 1 meter<br />
respectively from ileocecal valve. The former had central<br />
<strong>de</strong>pression with doubtful viability (Figura, a) and the latter<br />
had central perforation (Figura, b). A double segmental resection<br />
of the ileon encompassing each mass was performed, followed<br />
by double mechanical anastomoses.<br />
thoracic scan performed at thirteenth postoperative day,<br />
<strong>de</strong>tected additional masses at the medium right lung, head and<br />
uncinate process of the pancreas and both kidneys and thoracic,<br />
mesenteric and iliac lymph no<strong>de</strong>s. The patient<br />
respon<strong>de</strong>d well to antiretroviral therapy and chemotherapy<br />
and evolution was favourable. The patient completed the<br />
chemotherapy treatment about an year and a half ago and has<br />
not evi<strong>de</strong>nce of recurrence till this moment.<br />
Discussion<br />
Intussusception is a frequent cause of bowel obstruction in<br />
young children and the greatest inci<strong>de</strong>nce occurs in infants<br />
between ages 5 and 9 months 4 .<br />
Double intussusception is an extremely rare variant of intussusception,<br />
which is almost impossible to diagnose preoperatively.<br />
The diagnosis is usually ma<strong>de</strong> during laparotomy and<br />
manual reduction is usually easily performed 5 .<br />
Pathologic lead points occur in 4-8% of intussusceptions but<br />
are more commonly found in ol<strong>de</strong>r children 6 . More than a half<br />
of the few reported cases of double intussusception in the<br />
child had an un<strong>de</strong>rlying pathologic lead point 7 .<br />
Non-Hodgkin’s lymphomas are responsible for 17% of noni<strong>de</strong>opathic<br />
intussusception 8 . They usually occur after the age<br />
of 3, are more frequent in boys and there’s often a 8-day history<br />
of symptoms with worsening patient status 8,9 .<br />
Intussusception triggered by a lymphoma is unlikely to be<br />
completely reduced by enema, and surgery for manual reduction<br />
is always required 3 . Following reduction, in the majority<br />
of cases, the diagnosis of lymphoma can be accomplished<br />
from peripheral samples such as peritoneal fluid, pleural effusion,<br />
mesenteric lymph no<strong>de</strong>s, bone marrow aspirate or by<br />
tumor biopsy 2,9 . However, in single and localized disease, segmentar<br />
bowel resection should be consi<strong>de</strong>red only if it enables<br />
complete tumor removal, in or<strong>de</strong>r both to confirm the diagnosis<br />
and to reduce the intensity of chemotherapy 2,3,10 .<br />
Complicated cases such as irreducible intussusception or with<br />
perforation or necrosis must be managed with segmentar<br />
resection 9 .<br />
The diagnosis of lymphoma should be systematically evoked<br />
in children over the age of 3, especially if clinical or ultrasonographic<br />
findings are not typical 2,9 .<br />
According to literature, intussusception leads to early <strong>de</strong>tection<br />
of intestinal Burkitt’s lymphoma and prognosis is<br />
favourable 3 .<br />
Figure – a. Ileal mass that acted as intussusception leading point, with<br />
central <strong>de</strong>pression; b- Ileal mass that acted as leading point, with central<br />
perforation.<br />
The postoperative course was uneventful, and the patient was<br />
discharged home on sixth postoperative day. Pathology studies<br />
revealed an atypical Burkitt’s lymphoma. Abdominal and<br />
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110
0873-9781/11/<strong>42</strong>-3/111<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
CASO CLÍNICO<br />
Tumefacção escrotal: necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> uma avaliação urgente<br />
Vanessa Portugal 1 , Lia Rodrigues 1 , Conceição Silva 1 , Sandra Ramos 1 , Maria Bom Sucesso 2 , Ana Maia Ferreira 3<br />
1. Centro Hospitalar Póvoa <strong>de</strong> Varzim/Vila do Con<strong>de</strong><br />
2. Hospital <strong>de</strong> S. João, Porto<br />
3. Instituto Português <strong>de</strong> Oncologia do Porto<br />
Resumo<br />
Os tumores testiculares são a sétima neoplasia mais frequente na<br />
criança e representam aproximadamente 1% dos tumores malignos<br />
da infância. Relata-se o caso <strong>de</strong> um rapaz <strong>de</strong> <strong>de</strong>zasseis meses,<br />
enviado ao serviço <strong>de</strong> urgência por tumor escrotal esquerdo, com<br />
quinze dias <strong>de</strong> evolução. Ao exame objectivo apresentava tumefacção<br />
escrotal com 3,5 centímetros <strong>de</strong> maior diâmetro, consistência<br />
dura, indolor à palpação, sem sinais inflamatórios associados.<br />
O estudo, laboratorial e imagiológico, foi compatível com lesão<br />
neoplásica e os exames <strong>de</strong> estadiamento não evi<strong>de</strong>nciaram lesões<br />
metastáticas. Foi submetido a orqui<strong>de</strong>ctomia radical esquerda,<br />
tendo o exame histológico mostrado um tumor do saco vitelino<br />
limitado ao testículo, completamente ressecado. Conclui-se que<br />
uma massa escrotal sólida <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rada maligna até prova<br />
em contrário, o que impõe uma abordagem diagnóstica a<strong>de</strong>quada.<br />
Palavras chave: tumor testicular, criança, tumor saco vitelino<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011;<strong>42</strong>(3):111-3<br />
Scrotal swelling: need of a promptly evaluation<br />
Abstract<br />
Childhood testicular tumor is the seventh most common cancer<br />
in infancy, corresponding to 1% of all pediatric cancers. We<br />
report the case of a sixteen-month-old boy referred to hospital<br />
after a fifteen days history of a left scrotal swelling. On physical<br />
examination he had a firm, nonten<strong>de</strong>r mass with 3,5 centimeters<br />
in diameter, without inflammatory signs. Presumptive diagnosis<br />
of testicular tumor was ma<strong>de</strong> by laboratory and radiologic studies.<br />
The staging evaluation showed no distant metastases. The<br />
surgical procedure performed was left radical inguinal orchi<strong>de</strong>ctomy.<br />
The histologic examination found a yolk sac tumor limited<br />
to testis, totally removed. Childhood testicular tumors <strong>de</strong>serve<br />
special attention, and a solid scrotal mass should be consi<strong>de</strong>red<br />
malignant until proved otherwise.<br />
Key-words: testicular tumor, child, yolk sac tumor<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011;<strong>42</strong>(3):111-3<br />
Introdução<br />
O espectro <strong>de</strong> patologias que po<strong>de</strong>m afectar o escroto e o seu<br />
conteúdo é amplo e <strong>de</strong> gravida<strong>de</strong> variável. As causas mais<br />
comuns <strong>de</strong> tumefacção escrotal indolor em crianças e adolescentes<br />
são o hidrocelo e a hérnia inguinal não encarcerada.<br />
Causas mais raras incluem o varicocelo, espermatocelo,<br />
e<strong>de</strong>ma localizado resultante <strong>de</strong> picada <strong>de</strong> insecto, síndrome<br />
nefrótica e tumor testicular 1 .<br />
Os tumores testiculares são a sétima neoplasia mais frequente<br />
na infância e representam aproximadamente 1% dos tumores<br />
malignos das crianças 1,2 . Das neoplasias testiculares, 2 a 5%<br />
ocorrem em ida<strong>de</strong> pediátrica e mais <strong>de</strong> meta<strong>de</strong> das crianças<br />
afectadas têm menos <strong>de</strong> três anos 3 . Estas neoplasias po<strong>de</strong>m<br />
subdividir-se em dois grupos: tumores <strong>de</strong> células germinativas<br />
e tumores <strong>de</strong> células não germinativas. Os tumores <strong>de</strong><br />
células germinativas são responsáveis por cerca <strong>de</strong> 95% dos<br />
casos, sendo o tumor do saco vitelino o mais frequente 4,5,6 .<br />
Cerca <strong>de</strong> 75% dos tumores testiculares na infância são malignos,<br />
e em cerca <strong>de</strong> 19% dos casos existem metástases na<br />
altura do diagnóstico 1,2,7 .<br />
Relato <strong>de</strong> Caso<br />
Criança com 16 meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, do sexo masculino, raça<br />
branca, enviado pelo médico assistente ao Serviço <strong>de</strong> Urgência<br />
por tumefacção escrotal esquerda, com cerca <strong>de</strong> quinze dias <strong>de</strong><br />
evolução, <strong>de</strong> agravamento progressivo, sem sinais inflamatórios<br />
visíveis ou outra sintomatologia associada. Os antece<strong>de</strong>ntes<br />
familiares e pessoais eram irrelevantes.<br />
No exame objectivo apresentava bom estado geral, crescimento<br />
estaturo-pon<strong>de</strong>ral a<strong>de</strong>quado e tumefacção escrotal<br />
esquerda com cerca <strong>de</strong> 3,5 centímetros <strong>de</strong> maior diâmetro,<br />
com consistência dura, aparentemente indolor à palpação,<br />
com transiluminação negativa (Figura 1) e sem sinais inflamatórios<br />
associados. O testículo direito era normal, e não apresentava<br />
a<strong>de</strong>nomegalias ou organomegalias palpáveis, sendo o<br />
restante exame objectivo sem alterações relevantes.<br />
Recebido: 06.12.2010<br />
Aceite: 04.04.2011<br />
Correspondência:<br />
Vanessa Portugal<br />
Rua <strong>de</strong> Santo António, 114<br />
4<strong>42</strong>0-027 Gondomar<br />
vanportugal@sapo.pt<br />
111
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):111-3<br />
Portugal V et al. – Tumefacção escrotal: avaliação urgente<br />
espermático. Nas regiões inguinais <strong>de</strong>tectaram-se vários gânglios<br />
linfáticos infra e pericentimétricos. O testículo direito<br />
apresentava características imagiológicas normais.<br />
Foi orientado para o Instituto Português <strong>de</strong> Oncologia do Porto,<br />
on<strong>de</strong> efectuou exames <strong>de</strong> estadiamento que não mostraram<br />
metástases. Foi submetido a orqui<strong>de</strong>ctomia radical esquerda<br />
por via inguinal. O exame histológico revelou um tumor do<br />
saco vitelino limitado ao testículo e completamente ressecado.<br />
Houve normalização da AFP após a cirurgia. Não foi efectuado<br />
tratamento adicional. Encontra-se actualmente em vigilância,<br />
sem evidência <strong>de</strong> doença, dois anos após a cirurgia.<br />
Figura 1 – Tumefacção escrotal com transiluminação negativa<br />
Do estudo laboratorial <strong>de</strong>stacava-se hemograma, proteína C<br />
reactiva, velocida<strong>de</strong> <strong>de</strong> sedimentação e fracção beta da gonadotrofina<br />
coriónica humana (β-HCG) normais para a ida<strong>de</strong><br />
eAlfa-fetoproteina(AFP) =12661 ng/ml (valor <strong>de</strong> referência<br />
inferior a 13,6 ng/ ml).<br />
A ecografia testicular confirmou uma assimetria dimensional<br />
com aumento do volume testicular esquerdo, <strong>de</strong> ecoestrutura<br />
marcadamente heterogénea com algumas formações quísticas<br />
dispersas pelo seu parênquima. A ressonância magnética<br />
nuclear (RMN) testicular mostrou tratar-se <strong>de</strong> uma massa<br />
escrotal esquerda com 3,2 centímetros <strong>de</strong> maior diâmetro, contornos<br />
regulares, sólida e heterogénea; sem evidência explícita<br />
<strong>de</strong> componentes adiposos ou calcificações (Figura 2). Não<br />
foram observadas alterações da pare<strong>de</strong> escrotal ou do cordão<br />
Discussão<br />
O tumor testicular apresenta-se habitualmente como uma<br />
massa indolor. No entanto, em 18 a 46% dos doentes com<br />
tumor <strong>de</strong> células germinativas, o sintoma <strong>de</strong> apresentação é a<br />
dor local 4 . A dor aguda po<strong>de</strong> estar associada a torção da neoplasia,<br />
enfarte ou hemorragia intra-tumoral 1,4 . Ocasionalmente<br />
po<strong>de</strong> estar presente ginecomastia (tumores secretores <strong>de</strong><br />
β-HCG) ou dor nos flancos e região dorsal (associada a<br />
doença metastática) 4 . No exame objectivo <strong>de</strong>tecta-se uma<br />
massa <strong>de</strong> consistência dura, com transiluminação negativa, a<br />
menos que exista um hidrocelo reactivo associado 4,8 .<br />
O diagnóstico diferencial inclui: torção testicular, hidrocelo,<br />
varicocelo, espermatocelo, epididimite (po<strong>de</strong> coexistir com<br />
tumor testicular) e outras neoplasias, nomeadamente o linfoma<br />
4,9 . Mais raramente, a tuberculose genital, sarcoidose ou<br />
uma doença inflamatória po<strong>de</strong>m dar um quadro clínico semelhante<br />
ao tumor testicular.<br />
Dos factores <strong>de</strong> risco conhecidos <strong>de</strong>stacam-se: a história familiar<br />
<strong>de</strong> tumor testicular, neoplasia testicular prévia, criptorquidia,<br />
hipospádias, infecção pelo vírus da imuno<strong>de</strong>ficiência<br />
humana, microlitíase testicular e raça caucasiana 1,4,6,7 .<br />
A avaliação complementar <strong>de</strong> uma massa testicular <strong>de</strong>ve iniciar-se<br />
pela ecografia. É um método sensível e não invasivo,<br />
que permite discriminar entre uma provável neoplasia testicular<br />
e outras patologias benignas 4,10 . Deve ser efectuada dos<br />
dois lados para i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> doença bilateral, presente em<br />
dois a 4 % dos casos. Na suspeita <strong>de</strong> um tumor testicular o<br />
estudo laboratorial <strong>de</strong>verá incluir a lactato <strong>de</strong>sidrogenase,<br />
β-HCG (elevada no coriocarcinoma e seminoma) e AFP (produzida<br />
pelo tumor saco vitelino) 4,10 . De acordo com os resultados,<br />
a criança <strong>de</strong>verá ser orientada para um Centro Oncológico<br />
<strong>Ped</strong>iátrico para avaliação e tratamento a<strong>de</strong>quado.<br />
O prognóstico é bom, mesmo em crianças com doença avançada,<br />
em que a sobrevida aos 5 anos é <strong>de</strong> cerca <strong>de</strong> 70% 4,8 .<br />
Figura 2 – Imagem da ressonância magnética nuclear testicular que<br />
mostra uma massa escrotal <strong>de</strong> contornos regulares, sólida e heterogénea;<br />
sem componentes adiposos ou calcificações<br />
Conclusão<br />
A neoplasia testicular constitui um importante problema <strong>de</strong><br />
saú<strong>de</strong> pública que afecta crianças e jovens. O exame objectivo<br />
<strong>de</strong>ve englobar, em todas as ida<strong>de</strong>s, o exame testicular e nos<br />
casos em que existam dúvidas <strong>de</strong>ve ser efectuada uma ecografia<br />
testicular. Um hidrocelo “<strong>de</strong> novo” <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rado<br />
suspeito e constitui uma indicação para avaliação adicional 4,8,9<br />
112
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):111-3<br />
Portugal V et al. – Tumefacção escrotal: avaliação urgente<br />
Uma massa escrotal sólida <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rada maligna até<br />
prova em contrário e impõe-se uma abordagem diagnóstica e<br />
terapêutica a<strong>de</strong>quada 2,3 .<br />
Agra<strong>de</strong>cimentos<br />
Serviço <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria do IPO Porto, pela gentileza no fornecimento<br />
da informação clínica, respectiva ao caso apresentado,<br />
após ingresso naquela instituição.<br />
Referências<br />
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5: 52-4.<br />
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0873-9781/11/<strong>42</strong>-3/114<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
CASO CLÍNICO<br />
Herpes zoster na criança. Caso clínico exuberante com disseminação cutânea<br />
Juliana Roda 1,2 , Dulce Santos 1 , Rosa Mascarenhas 3 , Lur<strong>de</strong>s Moura 1 , Nuno Figueiredo 1<br />
1- Serviço <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria, Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE<br />
2 - Hospital <strong>Ped</strong>iátrico <strong>de</strong> Coimbra – CHC - EPE<br />
3 - Departamento <strong>de</strong> Dermatologia, Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE<br />
Resumo<br />
A manifestação clínica <strong>de</strong> herpes zoster (HZ) ocorre em 15 a<br />
20% dos indivíduos expostos ao vírus varicela-zoster (VZV) ao<br />
longo da sua vida, mas é pouco frequente em ida<strong>de</strong> pediátrica,<br />
nomeadamente em crianças imunocompetentes. Descreve-se o<br />
caso <strong>de</strong> uma criança <strong>de</strong> 18 meses, apirética, com lesões cutâneas<br />
vesículo-bolhosas exuberantes em toda a extensão da região<br />
anterior do membro inferior esquerdo e lesões vesiculares satélite<br />
no tronco e na face. Era uma criança previamente saudável,<br />
sem antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> varicela. Foi hospitalizada durante sete<br />
dias e medicada com aciclovir. O resultado da serologia para o<br />
VZV, confirmou tratar-se <strong>de</strong> reactivação viral. A ausência <strong>de</strong><br />
varicela prévia não exclui o diagnóstico <strong>de</strong> HZ. As lesões à distância<br />
po<strong>de</strong>m ocorrer em crianças imunocompetentes.<br />
Palavras-chave: herpes zoster, disseminação cutânea<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011;<strong>42</strong>(3):114-6<br />
<strong>Ped</strong>iatric herpes zoster. A severe case with cutaneous<br />
dissemination<br />
Abstract<br />
Herpes zoster (HZ) occurs in 15 to 20% of individuals exposed<br />
to the varicella-zoster virus (VZV) throughout life, but it is<br />
uncommon in healthy children. We report the case of a 18<br />
months-old child, who was afebrile and presented with exuberant<br />
cutaneous vesicles and blisters in the anterior surface of the<br />
left lower limb and a few scattered vesicles in the thorax and<br />
face. She was a previously healthy child with no past history of<br />
varicella and was admitted for seven days and treated with acyclovir.<br />
Serum varicella IgG and IgM antibodies were positive,<br />
confirming VZV reactivation. HZ should be consi<strong>de</strong>red even<br />
though the initial episo<strong>de</strong> of varicella had not been documented.<br />
Mild cutaneous dissemination may be present in children without<br />
immunologic <strong>de</strong>fects.<br />
Keywords: herpes zoster, cutaneous dissemination<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011;<strong>42</strong>(3):114-6<br />
Introdução<br />
Herpes zoster (HZ), é uma infecção cutânea vírica, provocada<br />
pela reactivação do vírus varicella-zoster (VZV). Após resolução<br />
da infecção primária, o vírus permanece latente na raiz<br />
ganglionar dorsal até sofrer reactivação <strong>de</strong>rmatomal local sob<br />
a forma <strong>de</strong> herpes zoster (“zona”) 1,2 .<br />
Os factores <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>antes da reactivação viral são <strong>de</strong>sconhecidos.<br />
No entanto parece estar associada a uma diminuição da<br />
imunida<strong>de</strong> celular 1 .<br />
A manifestação clínica <strong>de</strong> herpes zoster ocorre em 15 a 20%<br />
dos indivíduos expostos ao vírus varicela-zoster ao longo da<br />
sua vida, mas é pouco frequente em ida<strong>de</strong> pediátrica, nomeadamente<br />
em crianças imunocompetentes 3 . Está mais frequentemente<br />
<strong>de</strong>scrita em lactentes que foram infectados in utero<br />
ou durante o primeiro ano <strong>de</strong> vida 2,3 .<br />
Em 17 a 35% dos pacientes com HZ ocorrem vesículas dispersas<br />
em locais distantes do <strong>de</strong>rmátomo primário. Esta aparente<br />
disseminação é secundária a virémia e <strong>de</strong>ve ser distinguida<br />
do HZ generalizado 1 .<br />
Apresentamos o caso<strong>de</strong> uma criança imunocompetente, sem<br />
antece<strong>de</strong>ntes clínicos <strong>de</strong> varicela, com manifestação exuberante<br />
<strong>de</strong> HZ e disseminação cutânea noutros locais.<br />
Relato <strong>de</strong> caso<br />
Criança <strong>de</strong> 18 meses, sexo feminino, que foi levada ao Serviço<br />
<strong>de</strong> Urgência por apresentar lesões cutâneas vesículo-bolhosas<br />
exuberantes no membro inferior esquerdo, com seis dias <strong>de</strong><br />
evolução. Estava medicada com flucloxacilina oral e ácido<br />
fusídico tópico, e não apresentava febre ou dor.<br />
À admissão, encontrava-se com bom estado geral. Apresentava<br />
lesões cutâneas vesículo-bolhosas, confluentes, com líquido<br />
citrino no seu interior, sobre uma base eritematosa, em toda a<br />
extensão da região anterior do membro inferior esquerdo correspon<strong>de</strong>nte<br />
aos <strong>de</strong>rmátomos L3 e L4 (Figura 1). Havia duas lesões<br />
vesiculosas no tronco e quatro na face. Eram palpáveis a<strong>de</strong>no-<br />
Recebido: 28.06.2011<br />
Aceite: 30.05.2011<br />
Correspondência:<br />
Juliana Roda<br />
Rua Flávio Rodrigues, nº27, 2ºdto<br />
3000-550 Coimbra<br />
juroda@hotmail.com<br />
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<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):114-6<br />
Roda J et al. – Herpes zoster na criança<br />
Figura 1 – Lesões cutâneas <strong>de</strong> herpes zoster no membro inferior<br />
esquerdo<br />
patias inguinais homolaterais com cerca 1,5cm <strong>de</strong> maior diâmetro.<br />
O restante exame objectivo não apresentava alterações.<br />
Era uma criança previamente saudável, com boa progressão<br />
estaturo-pon<strong>de</strong>ral. Sem antece<strong>de</strong>ntes clínicos <strong>de</strong> varicela.<br />
Apresentava o programa nacional <strong>de</strong> vacinação cumprido,<br />
sem a vacina anti-VZV. A mãe não tinha história pessoal <strong>de</strong><br />
varicela durante a gravi<strong>de</strong>z.<br />
Foram colocadas as hipóteses diagnósticas <strong>de</strong> HZ, impétigo<br />
bolhoso e herpes simplex.<br />
Dos exames complementares realizados, o hemograma não<br />
apresentava alterações, o valor da proteína C reactiva sérica era<br />
5 mg/L, o exame bacteriológico do exsudato foi negativo, a<br />
serologia para o VZV revelou IgM 84 UI/ml (valor normal 5000 mUI/ml (valor normal
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):114-6<br />
Roda J et al. – Herpes zoster na criança<br />
O diagnóstico etiológico é confirmado através do isolamento<br />
do vírus em cultura, mas é difícil <strong>de</strong> obter. Um teste directo <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>tecção do antigénio é geralmente diagnóstico 6 . Títulos elevados<br />
<strong>de</strong> anticorpos anti-VZV permitem fazer o diagnóstico<br />
<strong>de</strong> reactivação viral 4,6 . Para exclusão <strong>de</strong> reacção cruzada com<br />
o vírus herpes simplex foi efectuada também serologia para<br />
este vírus, que foi negativa (IgG e IgM).<br />
O herpes zoster é na criança uma patologia benigna, bem tolerada<br />
e auto-limitada, com cerca <strong>de</strong> uma a três semanas <strong>de</strong><br />
duração 2,7,8 . O uso <strong>de</strong> medicamentos anti-virais é controverso,<br />
no entanto segundo alguns autores, a sua administração permite<br />
reduzir a gravida<strong>de</strong> e duração da doença e evitar o aparecimento<br />
<strong>de</strong> nevralgia pós-herpética 4,9,10 . O tratamento <strong>de</strong>ve<br />
ser iniciado o mais precocemente possível, sendo mais eficaz<br />
nas primeiras 72 horas <strong>de</strong> doença. O aciclovir é o fármaco<br />
antiviral mais utilizado 9 . Neste caso clínico recorreu-se à via<br />
endovenosa dada a gravida<strong>de</strong> da situação.<br />
As complicações mais frequentes do HZ são a sobreinfecção<br />
bacteriana e a posterior hipopigmentação cicatricial 4 .<br />
A vacina do VZV também provoca uma infecção latente, no<br />
entanto, o risco da criança <strong>de</strong>senvolver HZ é menor após a<br />
vacina do que após a infecção com o vírus selvagem 11 . Em<br />
Portugal, a vacinação contra a varicela não está contemplada<br />
no Programa Nacional <strong>de</strong> Vacinação 12 .<br />
O herpes zoster é <strong>de</strong>scrito como pouco frequente em ida<strong>de</strong><br />
pediátrica (a sua incidência po<strong>de</strong> estar subvalorizada dada a<br />
benignida<strong>de</strong> e a resolução espontânea da patologia). O seu<br />
diagnóstico <strong>de</strong>ve ser evocado na presença <strong>de</strong> lesões cutâneas<br />
sugestivas. Lesões vesiculares distantes do <strong>de</strong>rmátomo envolvido<br />
po<strong>de</strong>m surgir como consequência da virémia associada.<br />
A ausência <strong>de</strong> varicela clínica anterior não permite excluir a<br />
existência <strong>de</strong> herpes zoster.<br />
Referências<br />
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Recomendações para a vacinação contra a varicela. Agosto 2009. Acessível<br />
em http://www.spp.pt/UserFiles/File/Seccao_Infecciologia/VARI-<br />
CELA_SIP-04%20AGO-09[1].pdf.<br />
116
0873-9781/11/<strong>42</strong>-3/117<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
ACTUALIZAÇÃO<br />
Conduta e reabilitação na hemiplegia espástica<br />
Marise Bueno Zonta 1 , Amancio Ramalho Júnior 2 , Lúcia Helena Coutinho dos Santos 3<br />
1 - Centro <strong>de</strong> Neuropediatria do Hospital <strong>de</strong> Clínicas da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil<br />
2 - Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> São Paulo, Brasil<br />
3 - Departamento <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral do Paraná, Brasil<br />
Resumo<br />
Os objetivos principais dos tratamentos <strong>de</strong> reabilitação para<br />
crianças com Paralisia Cerebral Hemiplégica espástica<br />
(PCHE) são a melhora da função e in<strong>de</strong>pendência propiciando<br />
condições para educação e participação social. A combinação<br />
apropriada <strong>de</strong> diferentes intervenções é indicada para promover<br />
a função, prevenir incapacida<strong>de</strong>s secundárias e, acima <strong>de</strong><br />
tudo, aumentar sua capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento. O objetivo<br />
<strong>de</strong>sta revisão foi abordar as intervenções <strong>de</strong> reabilitação<br />
que visam à melhor função em crianças com Paralisia<br />
Cerebral da forma Hemiplégica Espástica (PCHE). Nestes<br />
casos a incapacida<strong>de</strong> motora ten<strong>de</strong> a estar dividida em dois<br />
maiores problemas: a função da mão e o pé equino. São consi<strong>de</strong>rados<br />
um conjunto <strong>de</strong> ações utilizadas para propiciar uma<br />
boa qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> marcha e postura e uso <strong>de</strong> membro superior<br />
incluindo o uso da Toxina Botulínica do Tipo A. Foram consi<strong>de</strong>rados<br />
publicações recentes abordando os tratamentos <strong>de</strong><br />
reabilitação disponíveis da PCHE, após pesquisa em fontes<br />
como MEDLINE e SciELO, com priorida<strong>de</strong> às principais<br />
revistas <strong>de</strong> neurologia infantil.<br />
Palavras-Chave: Hemiplegia, crianças, espasticida<strong>de</strong>, paralisia<br />
cerebral, função motora.<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011;<strong>42</strong>(3):117-22<br />
Management and rehabilitation in spastic hemiplegia<br />
Abstract<br />
The main objective in any treatment program for children<br />
with Hemiplegic Cerebral Palsy (HCP) is to improve function<br />
and in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nce and provi<strong>de</strong> the conditions for education<br />
and social participation. The proper combination of different<br />
interventions is indicated to promote function, prevent secondary<br />
disabilities and, above all, increase their <strong>de</strong>velopment<br />
capacity. The objective of this review was to address rehabilitation<br />
interventions that aim to better function in children<br />
with HCP. In these children the motor tends to divi<strong>de</strong> into two<br />
main problems: those of equinus foot and difficulties with<br />
hand function. A set of actions used to provi<strong>de</strong> a good quality<br />
of gait and posture and functional use of upper limb including<br />
the use of Botulinum Toxin Type A are consi<strong>de</strong>red. Recent<br />
publications were consi<strong>de</strong>red addressing the rehabilitation<br />
treatments available following research sources such as<br />
MEDLINE and SciELO, giving priority to major magazines<br />
of child neurology.<br />
Key-words: Hemiplegia, children, spasticity cerebral palsy,<br />
motor function.<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011;<strong>42</strong>(3):117-22<br />
Introdução<br />
O objetivo principal em qualquer programa <strong>de</strong> tratamento<br />
para crianças com Paralisia Cerebral (PC) é melhorar o<br />
<strong>de</strong>sempenho na mobilida<strong>de</strong>, funcionalida<strong>de</strong> nas ativida<strong>de</strong>s da<br />
vida diária, e proporcionar condições para educação e participação<br />
social 1 . O mo<strong>de</strong>lo seguido pela Organização Mundial<br />
<strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> para o tratamento da PC sugere a combinação apropriada<br />
<strong>de</strong> diferentes intervenções, sejam médicas, cirúrgicas,<br />
físicas, educacionais ou <strong>de</strong> outras modalida<strong>de</strong>s técnicas, para<br />
promover a função, prevenir incapacida<strong>de</strong>s secundárias e,<br />
acima <strong>de</strong> tudo, aumentar a capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento 2 da<br />
criança com PC.<br />
Vários profissionais, em diferentes momentos, vão contribuir<br />
para a melhora funcional <strong>de</strong> crianças com PC do tipo hemiplégica<br />
espástica (PCHE) e os tratamentos mais comuns são <strong>de</strong><br />
reabilitação, principalmente fisioterapia e terapia ocupacional.<br />
Diferentes programas <strong>de</strong> estimulação são utilizados e as<br />
terapias são baseadas numa varieda<strong>de</strong> <strong>de</strong> construções teóricas,<br />
com diferentes elementos no tratamento. A terapia do uso forçado<br />
tem sido consi<strong>de</strong>rada efetiva para adultos com espasticida<strong>de</strong><br />
e fraqueza no membro superior e po<strong>de</strong> ser efetiva na<br />
PCHE 3 . Ela é baseada na premissa <strong>de</strong> que “o não uso aprendido”<br />
ocorre quando indivíduos falham em utilizar o membro<br />
Recebido: 31.03.2010<br />
Aceite: 13.04.2011<br />
Correspondência:<br />
Marise Bueno Zonta<br />
Centro <strong>de</strong> Neuropediatria do Hospital <strong>de</strong> Clínicas da UFPR<br />
Rua Floriano Essenfel<strong>de</strong>r, 81<br />
CEP: 80060.270 Curitiba, PR – Brasil<br />
marise.bzonta@terra.com.br<br />
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<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):117-22<br />
Zonta MB et al. – Conduta na hemiplegia espástica<br />
envolvido, com uma certa frequência, para uma varieda<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
ativida<strong>de</strong>s funcionais 4 . Os elementos básicos <strong>de</strong>sta terapia<br />
são: (1) impedir o movimento da mão não envolvida para<br />
encorajar o uso da envolvida, (2) prática maciça com a mão<br />
envolvida, (3) uso <strong>de</strong> técnicas intensivas para treinar a mão<br />
envolvida 5 . No estudo <strong>de</strong> Deluca 3 as crianças que foram submetidas<br />
à terapia do uso forçado apresentaram maiores<br />
ganhos do que as submetidas às terapias convencionais. Uma<br />
outra abordagem bastante empregada é a do Conceito Bobath<br />
ou – Tratamento do Neuro<strong>de</strong>senvolvimento (TND-Bobath),<br />
que preconiza que a terapia é mais eficiente quando iniciada<br />
em ida<strong>de</strong> precoce, antes do <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> contraturas e<br />
antes que a criança tenha aprendido a usar os padrões anormais<br />
e <strong>de</strong>penda <strong>de</strong>les para seus movimentos 6 . Segundo este<br />
Conceito o objetivo do tratamento precoce é permitir o aprendizado<br />
motor pela repetição da sensação <strong>de</strong> padrões básicos<br />
<strong>de</strong> movimento normal e incentivo do treino funcional 7 . Em<br />
relação à PCHE os autores Bobath e Bobath 8 colocam que<br />
muitas crianças chegam relativamente tar<strong>de</strong> para a reabilitação,<br />
quando a condição está estabelecida e tanto a mãe quanto<br />
o filho estão habituados a ela. Esta situação, quando a criança<br />
adquiriu orientação total para o lado não envolvido, é uma das<br />
condições entre as mais difíceis <strong>de</strong> tratar. O Tratamento do<br />
Neuro<strong>de</strong>senvolvimento, elaborado na Inglaterra entre os anos<br />
40 e 50, era baseado no conhecimento científico da época e<br />
preconizava que técnicas <strong>de</strong> manuseio po<strong>de</strong>riam inibir os<br />
padrões <strong>de</strong> coor<strong>de</strong>nação patológicos, controlados por ativida<strong>de</strong>s<br />
tônicas, tornando possível ao indivíduo alcançar padrões<br />
mais normais <strong>de</strong> movimento 9,10 . Esta abordagem tem evoluído<br />
com o maior entendimento do controle motor e do conhecimento<br />
<strong>de</strong> que o tônus muscular, normal ou anormal, tem componentes<br />
neurais e não neurais, e que a espasticida<strong>de</strong> é apenas<br />
um dos componentes da disfunção do movimento. Em 2001<br />
Margaret J Mayston 10 , então diretora do Centro Bobath <strong>de</strong><br />
Londres, esclareceu em carta circular que o enfoque atual do<br />
manuseio realizado <strong>de</strong>ntro do Conceito Bobath é promover o<br />
alongamento e ativação dos músculos em um contexto funcional,<br />
trabalhando com os indivíduos e suas famílias em <strong>de</strong>terminar<br />
os objetivos que po<strong>de</strong>riam melhorar sua qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
vida. Este processo requer avaliação e orientação continuadas<br />
e inclui a negociação com a criança e pais quanto ao programa<br />
e orientações que <strong>de</strong>verão ser seguidas em casa. A maioria dos<br />
tratamentos é conduzida na base <strong>de</strong> um para um, ou seja, um<br />
paciente para um terapeuta 11 .<br />
O método <strong>de</strong> Phelps se baseia na habilitação por etapas dos<br />
grupos musculares, até chegar à in<strong>de</strong>pendência motora e praxias<br />
complexas e o método Kabat, na utilização <strong>de</strong> estímulos<br />
proprioceptivos facilitadores, partindo <strong>de</strong> respostas reflexas e<br />
chegando à motricida<strong>de</strong> voluntária (citado por Rotta, 2002 12 ).<br />
O método Vojta emprega técnicas <strong>de</strong> fortalecimento isométrico,<br />
através da estimulação tátil para encorajar o <strong>de</strong>senvolvimento<br />
<strong>de</strong> padrões normais <strong>de</strong> movimento (citado por Kanda et<br />
al., 2004 13 ). A Educação Condutiva, outro tratamento específico<br />
para a PC, enfatiza um mo<strong>de</strong>lo integrado <strong>de</strong> educação e<br />
reabilitação, e não uma abordagem médica (citado por<br />
Krigger, 2006 14 ). Para Bower e McLellam (1992) 11 o tipo <strong>de</strong><br />
fisioterapia que a maioria das crianças do primeiro mundo<br />
recebe po<strong>de</strong>ria ser chamada <strong>de</strong> “escola eclética”, constando <strong>de</strong><br />
períodos <strong>de</strong> manuseio corretivo passivo e treino do movimento<br />
ativo associado ao treino funcional. Ahl, Johansson e<br />
Carlberg (2005) 15 mostraram uma resposta positiva com<br />
alcance da meta em 77% dos casos em um grupo <strong>de</strong> crianças<br />
submetidas à fisioterapia direcionada ao movimento ativo e<br />
treino funcional, que parecem ser as chaves para o sucesso no<br />
aprendizado motor.<br />
A cada dia da vida o ser humano utiliza uma varieda<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
capacida<strong>de</strong>s motoras que foram adquiridas gradualmente através<br />
da prática e interações com o ambiente 16 . O reconhecimento<br />
<strong>de</strong> que o SNC como um todo é altamente plástico, e<br />
que é suscetível a mudanças através <strong>de</strong> toda a vida, é relativamente<br />
recente. A plasticida<strong>de</strong> é induzida pela ativida<strong>de</strong> neural,<br />
seja associada à experiência normal ou a ativida<strong>de</strong> induzida<br />
por lesões <strong>de</strong> vários tipos. A plasticida<strong>de</strong> uso-<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte<br />
está subjacente e é pré-requisito para o aprendizado e memória<br />
e também para todas as formas <strong>de</strong> capacida<strong>de</strong>s e comportamentos<br />
17 . Capacida<strong>de</strong>s são comportamentos adaptativos que<br />
são adquiridos com a prática 18 . A plasticida<strong>de</strong> cerebral po<strong>de</strong><br />
ser dividida em injúria-relacionada e reorganização cortical<br />
uso-<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte, sendo a última um conceito fundamental<br />
para qualquer intervenção baseada na terapia física 19 . Estudos<br />
tem <strong>de</strong>monstrado que o aprendizado <strong>de</strong> capacida<strong>de</strong>s motoras<br />
segue inicialmente dois estádios distintos: o primeiro, precoce,<br />
é o estágio <strong>de</strong> aprendizado rápido no qual é possível<br />
observar melhora no <strong>de</strong>sempenho da tarefa <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> uma<br />
mesma sessão <strong>de</strong> treino; e o segundo, tardio, é o estágio <strong>de</strong><br />
aprendizado lento no qual a observação <strong>de</strong> ganhos só po<strong>de</strong> ser<br />
vista após várias sessões (e até mesmo semanas) <strong>de</strong> prática.<br />
Finalmente, com uma prática estendida, a habilida<strong>de</strong> torna-se<br />
resistente tanto a interferências como ao simples passar do<br />
tempo. Uma vez overlearned a habilida<strong>de</strong> motora po<strong>de</strong> ser<br />
facilmente recuperada com performance razoável a <strong>de</strong>speito<br />
<strong>de</strong> períodos sem prática. Estudos em animais e humanos <strong>de</strong><br />
várias estruturas cerebrais tem possibilitado o entendimento<br />
da aquisição e/ou retenção <strong>de</strong> comportamentos e/ou capacida<strong>de</strong>s<br />
motoras. Estes estudos, especialmente após a utilização da<br />
RME funcional, sugerem que: - o aprendizado <strong>de</strong> movimentos<br />
sequenciais <strong>de</strong> <strong>de</strong>dos produz uma discreta reorganização<br />
<strong>de</strong>ntro do córtex motor primário (M1) no curso <strong>de</strong> semanas; -<br />
estas mudanças em M1 seguem-se <strong>de</strong> alterações rápidas e<br />
dinâmicas no cerebelo, estriato e outras áreas corticais motoras<br />
relacionadas no curso <strong>de</strong> dias 16 . Jang et al. 20 <strong>de</strong>monstraram<br />
através da RME funcional que movimentos passivos não<br />
geram ativação <strong>de</strong> M1. A importância da intervenção física,<br />
como uma forma <strong>de</strong> estímulo externo, como facilitadora da<br />
plasticida<strong>de</strong> cerebral é reconhecida. O treino orientado por<br />
tarefas é baseado no reconhecimento <strong>de</strong> que a meta para o<br />
controle motor é o controle do movimento requerido para realizar<br />
uma tarefa em particular e isto inclui a aquisição <strong>de</strong> capacida<strong>de</strong>s<br />
motoras como consequência da prática repetitiva.<br />
Este tipo <strong>de</strong> abordagem tem propiciado mudanças na organização<br />
cortical 19 . A terapia do uso forçado também tem induzido<br />
a reorganização cortical 21 assim como o treino virtual 22-24 ,<br />
hand-arm bimanual intensive therapy 25 e repetitive bilateral<br />
arm training 26 . Estas informações apontam para a superiorida<strong>de</strong><br />
do treino ativo <strong>de</strong> capacida<strong>de</strong>s motoras em relação ao<br />
passivo, o que <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rado no plano <strong>de</strong> reabilitação.<br />
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In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte do método utilizado para estimular o <strong>de</strong>senvolvimento<br />
motor na PC alguns pontos do tratamento são específicos<br />
quando se consi<strong>de</strong>ra a hemiplegia espástica. As dificulda<strong>de</strong>s<br />
motoras são conhecidas, bem como a forma <strong>de</strong><br />
instalação do padrão anormal e espasticida<strong>de</strong>. No membro<br />
inferior o objetivo primário do tratamento da espasticida<strong>de</strong> em<br />
tríceps sural é manter ou aumentar a amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> movimento<br />
para prevenir ou reduzir a contratura e melhorar a mobilida<strong>de</strong><br />
funcional. Os métodos não cirúrgicos incluem alongamento<br />
ativo e passivo, posicionamento, fortalecimento muscular,<br />
facilitação do <strong>de</strong>senvolvimento do equilíbrio e coor<strong>de</strong>nação,<br />
uso <strong>de</strong> gessos e órteses para prevenir <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s secundárias,<br />
e o uso da Toxina Botulínica do Tipo A (TBA) para diminuição<br />
temporária da espasticida<strong>de</strong>. Em crianças abaixo dos<br />
seis anos tem sido consi<strong>de</strong>rado que as abordagens citadas<br />
acima são preferíveis, não apenas pelo fato <strong>de</strong> que elas po<strong>de</strong>m<br />
ter sucesso, mas também para evitar potenciais riscos com a<br />
cirurgia, como o hiperalongamento, infecção, escaras e a<br />
recorrência, problema frequente nas crianças operadas antes<br />
dos 3 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> 27,28 . A utilização <strong>de</strong> gessos e órteses se<br />
baseia em seus efeitos biomecânicos e neurofisiológicos 29 . A<br />
postura a<strong>de</strong>quada do músculo e articulação po<strong>de</strong>ria reduzir as<br />
contraturas <strong>de</strong> tecidos moles que se <strong>de</strong>senvolvem secundariamente<br />
à espasticida<strong>de</strong> como adaptação a mudança no comprimento<br />
muscular 30 . Gossman, Sahrmann e Rose 31 relatam que<br />
num músculo forçado a um alongamento passivo a mudança<br />
vai ocorrer biomecanica, anatomica e fisiológicamente. Eles<br />
sugerem que mudanças em músculos espásticos po<strong>de</strong>m ser<br />
mais relacionadas às mudanças anatômicas no comprimento<br />
muscular do que neurofisiológicas, e que aplicando órtese ou<br />
gesso numa posição <strong>de</strong> alongamento haveria adição <strong>de</strong> sarcômeros<br />
à fibra muscular e alongamento nos elementos do<br />
tecido conjuntivo. A explicação neurofisiológica enfatiza o<br />
fato da órtese atuar como inibidora dos padrões espásticos.<br />
Gessos seriados tem sido utilizados com eficácia entre os tratamentos<br />
não cirúrgicos da contratura do tríceps. Em 1986<br />
Watt et al. 32 <strong>de</strong>monstraram pela primeira vez que gessos com<br />
posicionamento entre 10 e 20º <strong>de</strong> dorsiflexão po<strong>de</strong>m aumentar<br />
a amplitu<strong>de</strong> passiva da flexão dorsal, embora temporariamente.<br />
Inicialmente os gessos eram trocados semanalmente,<br />
buscando maior amplitu<strong>de</strong> a cada troca, geralmente por três<br />
semanas. Bottos et al. 33 conseguiram os mesmos resultados<br />
mantendo o mesmo gesso por três semanas, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que sendo<br />
possível um posicionamento <strong>de</strong> 10 a 20º em flexão dorsal.<br />
Durante os anos <strong>de</strong> crescimento, particularmente entre os 2 e<br />
6 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> po<strong>de</strong> ser necessária a repetição dos gessos<br />
várias vezes 27 . A associação da utilização da TBA ao gesso é<br />
bastante discutida, especialmente quando existe um pé equino<br />
estruturado, com vários trabalhos mostrando que a utilização<br />
<strong>de</strong>stes dois recursos leva a melhora da amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> movimento,<br />
com melhora do padrão da marcha, sendo efetiva em<br />
postergar o momento cirúrgico 27,28,33 .<br />
As órteses suro-podálicas são as mais utilizadas na PCHE na<br />
tentativa <strong>de</strong> controlar o equino, manter o músculo numa posição<br />
<strong>de</strong> maior alongamento e, consequentemente prevenir contraturas.<br />
Morris 34 em artigo <strong>de</strong> revisão sistemática da literatura mostrou<br />
que existiam poucas evidências dos efeitos benéficos <strong>de</strong><br />
seu uso. Porém, após esta revisão, alguns trabalhos publicados<br />
tem mostrado que estas órteses mantém uma melhor amplitu<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> flexão dorsal e trazem benefícios funcionais, observados pela<br />
GMFM e análise <strong>de</strong> marcha 35,36 . Porém, existe um artigo mostrando<br />
que estes benefícios não se esten<strong>de</strong>m ao equilíbrio 37 . A<br />
literatura é unânime sobre a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> um período <strong>de</strong><br />
adaptação das crianças ao uso das órteses suro-podálicas.<br />
No membro superior as órteses são menos utilizadas e não<br />
parecem eficientes para encorajar a função ou corrigir contraturas.<br />
Algumas órteses para mão e <strong>de</strong>dos são recomendadas<br />
para uso noturno com o objetivo <strong>de</strong> prevenir contraturas, mas<br />
não há dados confirmando sua eficácia 29 .<br />
O manejo cirúrgico na PCHE na gran<strong>de</strong> maioria dos casos é<br />
<strong>de</strong>vido à contratura em tríceps sural e/ou para corrigir a <strong>de</strong>formida<strong>de</strong><br />
fixa em varo. A cirurgia para mão e membro superior<br />
é altamente seletiva e menos promissora, consi<strong>de</strong>rando principalmente<br />
a presença frequente <strong>de</strong> astereognosia. Po<strong>de</strong> melhorar<br />
principalmente a aparência, com poucas chances <strong>de</strong><br />
melhora funcional 38 .<br />
O conjunto <strong>de</strong>stas ações po<strong>de</strong> levar a um bom resultado conseguindo<br />
manter uma boa qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> marcha e postura e uso<br />
<strong>de</strong> membro superior, porém po<strong>de</strong>m ser insuficientes para<br />
crianças em crescimento. Um tratamento disponível para esta<br />
população nos últimos anos, com sucesso na redução da espasticida<strong>de</strong><br />
e melhora da amplitu<strong>de</strong> articular, é a toxina botulínica<br />
do tipo A 39 . A toxina botulínica do tipo A é uma das sete neurotoxinas<br />
produzidas pela bactéria Clostridium Botulinum<br />
(<strong>de</strong>signados sorotipos A, B, C, D, E, F e G), sendo a única utilizada<br />
na faixa etária pediátrica. Causa a <strong>de</strong>nervação reversível<br />
no músculo, pelo bloqueio da liberação <strong>de</strong> acetilcolina na junção<br />
neuromuscular, levando a paralisia parcial ou completa do<br />
músculo 40 . O efeito é transitório, pois a neurotransmissão é restaurada,<br />
inicialmente pelo brotamento <strong>de</strong> novas raízes nervosas<br />
41 . Os efeitos do tratamento com a TBA po<strong>de</strong>m ser vistos<br />
geralmente alguns dias após a aplicação e duram <strong>de</strong> 3 a 8<br />
meses <strong>42</strong> . O bloqueio é realizado <strong>de</strong> forma intramuscular. A utilização<br />
da eletroestimulação ou eletromiografia é a forma mais<br />
eficaz <strong>de</strong> se localizar o músculo <strong>de</strong>sejado. A técnica <strong>de</strong> aplicação<br />
pela palpação não é precisa para localização dos pontos<br />
motores. Se a estimulação elétrica for utilizada como guia se<br />
recomenda o uso <strong>de</strong> anestesia inalatória por ser uma técnica<br />
que causa muito <strong>de</strong>sconforto para crianças 43 . A literatura mundial<br />
apresenta duas apresentações da toxina botulínica do tipo<br />
A como seguras e eficazes na população pediátrica: a americana<br />
(BOTOX ® , Allergan, Irvine, CA, USA) e a inglesa<br />
(Dysport ® , Ipsen, Slough, UK) 41,44,45 . As apresentações comerciais<br />
possuem características próprias, orientação para diluição<br />
diferentes e suas unida<strong>de</strong>s não são intrercambiáveis. O intervalo<br />
mínimo entre aplicações <strong>de</strong>ve ser <strong>de</strong> três meses, com<br />
intuito <strong>de</strong> evitar a formação <strong>de</strong> anticorpos e assegurar a resposta<br />
do paciente a novos procedimentos com a TBA 46 .<br />
Para Ward 47 a indicação única para tratar a espasticida<strong>de</strong> é<br />
quando ela tiver efeito prejudicial causando impedimento ao<br />
uso e, neste caso, <strong>de</strong>manda objetivos <strong>de</strong> tratamento muito<br />
específicos. Todos os membros da equipe, incluindo o paciente<br />
e seus familiares ou cuidadores, tem que ter claro o que está<br />
sendo proposto e a mesma expectativa. O sucesso do tratamento<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> uma equipe multiprofissional. A espastici-<br />
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da<strong>de</strong> é uma perturbação <strong>de</strong> movimento e sua avaliação <strong>de</strong>ve<br />
consi<strong>de</strong>rar o paciente durante o movimento ou ação, além do<br />
exame passivo. Os fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais<br />
contribuem muito neste processo, tanto na observação como na<br />
realização <strong>de</strong> avaliações funcionais específicas como a GMFM<br />
e a escala <strong>Ped</strong>iatric Evaluation Disability Inventory (PEDI) 48 .<br />
O uso <strong>de</strong> TBA em pacientes com PC com o objetivo <strong>de</strong> diminuir<br />
a espasticida<strong>de</strong> foi <strong>de</strong>scrito pela primeira vez por Koman<br />
et al. em 1993 49 e <strong>de</strong>s<strong>de</strong> então, inúmeros estudos têm sido<br />
publicados 40,50,51 mostrando que seu uso contribui para o<br />
sucesso na reabilitação <strong>de</strong> crianças com PC. Até hoje, a maioria<br />
dos estudos controlados e randomizados sobre os efeitos<br />
da TBA tem sido voltado para o tratamento <strong>de</strong> membros inferiores,<br />
incluindo os flexores plantares, flexores do joelho e<br />
adutores do quadril em crianças com diplegia e hemiplegia.<br />
Os autores tem utilizado diferentes instrumentos que avaliam<br />
tanto a incapacida<strong>de</strong> como a função. Os dois maiores impedimentos<br />
documentados tem sido a espasticida<strong>de</strong> e a limitação<br />
na amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> movimento. O nível da função motora tem<br />
sido avaliado observando a marcha ou consi<strong>de</strong>rando os resultados<br />
<strong>de</strong> uma varieda<strong>de</strong> <strong>de</strong> escalas motoras e funcionais 51 .<br />
Bjornson et al. 48 recentemente documentaram os efeitos fisiológicos<br />
e mecânicos da aplicação da TBA em gastrocnêmio <strong>de</strong><br />
crianças com PC diplégica. Seu estudo foi randomizado e<br />
duplo cego numa população <strong>de</strong> 33 crianças e os resultados<br />
funcionais foram observados através da escala GMFM, que<br />
documentou melhora até por seis meses após a aplicação. A<br />
análise da marcha em laboratórios especializados também tem<br />
sido utilizada como parâmetro da melhora funcional após a<br />
aplicação <strong>de</strong> TBA conforme observado no estudo <strong>de</strong> Ubhi<br />
et al. 52 e Galli et al. 53 .<br />
O manejo do membro superior na PC é com frequência complexo<br />
e <strong>de</strong>safiador. Para que seja efetivo requer uma equipe<br />
multidisciplinar envolvendo neuropediatra, ortopedista, terapeuta<br />
ocupacional, fisioterapeuta, especialista em órteses e<br />
cirurgião <strong>de</strong> mão. As intervenções geralmente tem como objetivo<br />
a melhora funcional, cosmese e prevenção <strong>de</strong> contraturas<br />
43 . Autti-Rämö et al. 54 <strong>de</strong>screveram sua experiência clínica<br />
no tratamento do membro superior em 49 crianças sendo que<br />
os objetivos <strong>de</strong> tratamento variaram entre funcionais, précirúrgicos<br />
e para melhora da postura e cuidados. Eles observaram<br />
melhor resposta funcional nas crianças sem contraturas<br />
fixas, boa capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> aprendizado e alta motivação para o<br />
treinamento. Speth et al. 55 avaliaram os efeitos da TBA na função<br />
e performance motora <strong>de</strong> 20 crianças com PCHE em diferentes<br />
períodos após as injeções. As crianças tratadas obtiveram<br />
aumento significativo na extensão ativa do carpo com<br />
diminuição do tônus nesta região. Neste estudo não foram<br />
observados ganhos na performance motora. Já no estudo <strong>de</strong><br />
Lowe, Novak e Cusick 50 com injeções repetidas da TBA, em<br />
conjunto com terapia ocupacional, foram observados melhora<br />
no movimento e função motora no membro envolvido <strong>de</strong><br />
crianças com PCHE, ausência <strong>de</strong> efeitos colaterais e segurança<br />
da dose que foi repetida a cada seis meses, durante 18<br />
meses. Alguns estudos enfatizam a relação entre a menor<br />
ida<strong>de</strong> e a melhor resposta ao tratamento com TBA 56,57 . Tem<br />
sido postulado que a TBA permite o aprendizado <strong>de</strong> padrões<br />
<strong>de</strong> movimento mais normais 58 . A reeducação neuro-muscular<br />
implicaria então num processo global <strong>de</strong> reabilitação precoce,<br />
enfatizando o fortalecimento e uso ativo da musculatura antagonista<br />
aos músculos bloqueados 59 .<br />
Simões <strong>de</strong> Assis et al. 60 , no único trabalho publicado avaliando<br />
o impacto do uso da TBA na qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida <strong>de</strong><br />
crianças com PC, observaram que tanto hemiplégicos, como<br />
diplégicos e tetraplégicos apresentaram melhora nas dimensões<br />
referentes à capacida<strong>de</strong> funcional. Em relação à dor e<br />
conforto, o subgrupo com hemiplegia apresentou mudanças<br />
na avaliação antes e <strong>de</strong>pois, obtendo melhora <strong>de</strong>stes índices, e<br />
os autores sugerem que a dor é mais importante quando há<br />
acometimento no membro superior, especialmente o punho<br />
em flexão. Outro trabalho que mostra os benefícios da TBA<br />
em pediatria, quer pela melhora em parâmetros funcionais<br />
como <strong>de</strong> qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida é o <strong>de</strong> Rodrigues 57 . Ambos enfatizam<br />
os raros efeitos adversos do uso da TBA.<br />
A TBA tem custo elevado e alguns estudos tem consi<strong>de</strong>rado a<br />
relação custo-beneficio <strong>de</strong>sta intervenção como investimento.<br />
Houltram et al. 61 consi<strong>de</strong>ram a TBA efetiva, segura e uma<br />
modalida<strong>de</strong> aceitável <strong>de</strong> tratamento que está associada a apenas<br />
um aumento mo<strong>de</strong>sto nos custos médicos por criança por<br />
ano consi<strong>de</strong>rando os padrões australianos. Ela foi consi<strong>de</strong>rada<br />
para este autor como valiosa e custo-efetivo para o manejo<br />
conservador do pé equino em crianças com PC. Ruiz et al. 62<br />
publicaram um levantamento retrospectivo <strong>de</strong> um coorte <strong>de</strong><br />
crianças com PC na Alemanha, que receberam (n = 107) ou<br />
não (n = 107) injeções <strong>de</strong> TBA. O uso da TBA levou a uma<br />
redução <strong>de</strong> 85% no número <strong>de</strong> crianças necessitando <strong>de</strong> cirurgia.<br />
Além disto, os controles utilizaram mais recursos econômicos,<br />
principalmente em dias <strong>de</strong> internação. O uso da TBA<br />
liberou recursos para outras necessida<strong>de</strong>s durante o primeiro<br />
ano <strong>de</strong> tratamento e não foi observada piora clínica.<br />
Vários estudos tem relacionado a diminuição da espasticida<strong>de</strong><br />
com uso da TBA com um ganho significativo na função<br />
motora global 33,52,56 mas a abordagem isolada da espasticida<strong>de</strong><br />
po<strong>de</strong> não ser suficiente para mudar a trajetória motora <strong>de</strong> indivíduos<br />
com déficits múltiplos, como por exemplo crianças<br />
com PC do tipo hemiplégica espástica 63 .<br />
No estudo <strong>de</strong> Zonta (2009) os lactentes com PCHE submetidos<br />
ao tratamento precoce com TBA apresentaram ascensão<br />
na Curva <strong>de</strong> Desenvolvimento Motor para Paralisia Cerebral<br />
hemiplégica. A ascensão é associada, entre outros fatores, ao<br />
controle precoce da espasticida<strong>de</strong>, associado ao treino funcional,<br />
que proporcionou uma experiência sensório-motora mais<br />
próxima ao normal, em um período crítico do <strong>de</strong>senvolvimento<br />
neuropsicomotor, po<strong>de</strong>ndo, com maiores chances,<br />
influenciar o aprendizado motor 63 . Numa segunda etapa do<br />
mesmo estudo foram comparados o grupo que teve a espasticida<strong>de</strong><br />
tratada precocemente com um grupo que não recebeu<br />
este tipo <strong>de</strong> tratamento sendo observados melhores resultados<br />
funcionais no primeiro grupo consi<strong>de</strong>rando a GMFM, PEDI,<br />
Curvas <strong>de</strong> Desenvolvimento Motor e Curvas <strong>de</strong> Referência<br />
para Funcionalida<strong>de</strong> em <strong>Ped</strong>iatria 64 .<br />
Simões <strong>de</strong> Assis 65 enfatiza que a chave do sucesso no uso da<br />
TBA parece ser uma avaliação apropriada e a seleção dos<br />
pacientes. É importante conhecer em qual fase do <strong>de</strong>senvolvimento<br />
psicomotor cada paciente está e ajustar os objetivos e<br />
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planos terapêuticos individualmente. A autora muito provavelmente<br />
estava enfatizando a habilida<strong>de</strong> clínica em avaliar<br />
toda a constelação <strong>de</strong> alterações presentes na síndrome do<br />
neurônio motor superior. Só a partir disto é possível selecionar<br />
estratégias para cada uma das alterações e propiciar o<br />
alcance <strong>de</strong> metas reais <strong>de</strong> reabilitação. Muitos indivíduos com<br />
PCHE serão beneficiados pelo fortalecimento muscular,<br />
treino funcional, estimulação neuro-sensorial e cognitiva,<br />
concomitantemente a abordagem da espasticida<strong>de</strong>. O objetivo<br />
<strong>de</strong> qualquer tratamento para crianças com PCHE é melhorar<br />
sua função e proporcionar in<strong>de</strong>pendência, ajudando-as a<br />
<strong>de</strong>senvolver seu potencial <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> um padrão o mais próximo<br />
possível do normal. Para isto é necessária uma visão<br />
maior da incapacida<strong>de</strong>, que consi<strong>de</strong>re não apenas a influência<br />
dos componentes positivos e negativos resultantes da lesão do<br />
primeiro neurônio, mas também a condição <strong>de</strong> atenção, percepção,<br />
adaptação da criança ao seu déficit e a<strong>de</strong>rência da<br />
família ao tratamento 63 .<br />
Referências<br />
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<strong>de</strong> Mestrado.<br />
122
0873-9781/11/<strong>42</strong>-3/123<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
ACTUALIZAÇÃO<br />
A dor do paciente pediátrico no consultório <strong>de</strong>ntário<br />
Bárbara Lemos, Sara Rosa, Ana Roleira Marinho, Maria Joana Castro, Mário Lourenço, Casimiro <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong><br />
Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina Dentária da Universida<strong>de</strong> do Porto<br />
Resumo<br />
Uma questão cada vez mais actual e em <strong>de</strong>bate relaciona-se<br />
com a problemática da dor em ida<strong>de</strong>s pediátricas. Durante<br />
muitos anos, a dor pediátrica foi menosprezada e talvez ainda<br />
hoje seja ignorada ou <strong>de</strong>svalorizada pelos profissionais <strong>de</strong><br />
saú<strong>de</strong>. No entanto, sabe-se hoje que o sistema neurológico<br />
relacionado com a transmissão da dor está totalmente completo<br />
e funcional por altura do nascimento. No consultório<br />
<strong>de</strong>ntário, além da existência <strong>de</strong> quadros patológicos on<strong>de</strong> a<br />
dor está presente, o próprio tratamento <strong>de</strong>ntário é fonte geradora<br />
<strong>de</strong> stress e ansieda<strong>de</strong>, o que vai influenciar a percepção<br />
da dor pelo paciente, principalmente no paciente pediátrico.<br />
Nesta revisão, abordam-se as diferentes visões sobre a dor<br />
pediátrica, tentando enfatizar a perspectiva da criança e a<br />
forma como esta experiencia a dor assim como as estratégias<br />
que po<strong>de</strong>rão ajudar o Médico Dentista durante a sua prática<br />
clínica, na intervenção com a criança e família quando estas<br />
são confrontadas com a situação <strong>de</strong> dor.<br />
Nas últimas décadas, os avanços nas pesquisas relacionadas<br />
com a dor em pediatria têm apresentado resultados promissores.<br />
Assim, é primordial o reconhecimento da real importância<br />
do controlo da dor em pediatria, sendo que os<br />
Odontopediatras e os Médicos Dentistas na generalida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>vem estar cientes das consequências e implicações da dor<br />
nas crianças. Para tal, existe uma panóplia <strong>de</strong> metodologias,<br />
não só médicas mas também psicológicas, que contribuem<br />
para o controlo das situações dolorosas em odontopediatria.<br />
Palavras-chave: dor, criança, odontopediatria<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011;<strong>42</strong>(3):123-8<br />
Pain of the paediatric patient in the <strong>de</strong>ntal office<br />
Abstract<br />
An increasingly frequent dilemma is related with the pain in<br />
pediatric ages. During many years, paediatric pain has been<br />
un<strong>de</strong>restimated and may still be ignored or un<strong>de</strong>rvalued by the<br />
health care provi<strong>de</strong>rs. However, it is now known that the neurological<br />
system related to pain transmission is completed and<br />
fully functional by the time of the birth. In the <strong>de</strong>ntal office,<br />
besi<strong>de</strong>s the existence of pathologies where pain is present, the<br />
<strong>de</strong>ntal treatments itself are a source of stress and anxiety,<br />
which will affect the patient’s perception of the pain, especially<br />
in the pediatric age.<br />
We attempt to clarify the different views on pediatric pain,<br />
trying to emphasize the child’s perspective and the way that<br />
those patients experience the pain, as well as the strategies<br />
that may help and provi<strong>de</strong> practitioners with gui<strong>de</strong>lines that<br />
might be applied to their daily practices.<br />
Over the past <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>s, tremendous progress has been ma<strong>de</strong> in<br />
the assessment, prevention and treatment of pain. It is therefore<br />
important to recognize the real importance of controlling<br />
pain in children and the <strong>Ped</strong>iatric Dentist and Dentists in general<br />
should be aware of the consequences and implications of<br />
pain in children. So, there is a whole range of methods, not<br />
only medical but also psychological, which contribute to the<br />
control of the painful situations in pediatric <strong>de</strong>ntistry.<br />
Key- Words: pain, children, paediatric <strong>de</strong>ntistry<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011;<strong>42</strong>(3):123-8<br />
Introdução<br />
Várias <strong>de</strong>finições para o fenómeno da dor têm sido apresentadas,<br />
sendo que a mais aceite actualmente foi proposta pela<br />
International Association for the Study of Pain em que a dor é<br />
<strong>de</strong>finida como uma “experiência sensorial e emocional <strong>de</strong>sagradável,<br />
associada a dano presente ou potencial, ou <strong>de</strong>scrita em termos<br />
<strong>de</strong> tal dano” 1 . Esta <strong>de</strong>finição reconhece a existência <strong>de</strong> um<br />
componente subjectivo envolvendo associações entre elementos<br />
da experiência sensorial e o estado aversivo provocado 2-4,6 .<br />
Clinicamente, a dor apresenta-se sob a forma <strong>de</strong> sinais e sintomas<br />
diversificados que pelo carácter subjectivo e idiossincrático,<br />
dificultam a quantificação, diagnóstico e escolha do<br />
tratamento a seguir pelo profissional <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> 5,7 .<br />
No paciente pediátrico, a questão da dor foi <strong>de</strong>svalorizada<br />
durante muitos anos <strong>de</strong>vido à crença errónea <strong>de</strong> que estímulos<br />
Recebido: 10.06.2010<br />
Aceite: 09.06.2011<br />
Correspondência:<br />
Bárbara Lemos<br />
Av. Dr. Armando Gonçalves nº20 S609<br />
3000-059 Coimbra<br />
lemos_barbara@hotmail.com<br />
123
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):123-8<br />
Lemos B et al. – A dor no paciente pediátrico<br />
dolorosos não eram perceptíveis pelas crianças 6,8 . Só nas últimas<br />
duas décadas se estabeleceu claramente que o sistema<br />
neurológico relacionado com a transmissão da dor está, na<br />
altura do nascimento, completo e perfeitamente funcional 3,4,6 .<br />
No consultório <strong>de</strong>ntário, o Médico Dentista confronta-se diariamente<br />
com crianças que manifestam sensações <strong>de</strong> dor. Essa<br />
dor po<strong>de</strong> estar presente <strong>de</strong>vido a um qualquer quadro patológico;<br />
no entanto, está muitas vezes associada a um procedimento<br />
realizado pelo próprio Médico Dentista. Reconhecendo-se<br />
o medo e ansieda<strong>de</strong> que é atribuído aos tratamentos<br />
<strong>de</strong>ntários, é fulcral o ensino <strong>de</strong> estratégias <strong>de</strong> controlo <strong>de</strong> dor<br />
e ansieda<strong>de</strong>, <strong>de</strong> modo a contribuir para uma atitu<strong>de</strong> global<br />
positiva relativamente aos cuidados <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, quer preventivos,<br />
quer curativos 5-7,9 .<br />
O presente artigo perspectiva uma visão actual do fenómeno<br />
da dor pediátrica, objectivando abordar as estratégias não só<br />
médicas, mas também psicológicas, que po<strong>de</strong>rão ajudar o<br />
Médico Dentista na sua prática clínica <strong>de</strong> odontopediatria.<br />
Para concretizar este objectivo proce<strong>de</strong>u-se a uma revisão da<br />
literatura procurando dar resposta a questões não conceptuais:<br />
1º Até que ponto a literatura científica se interessa pelo tema<br />
Dor em <strong>Ped</strong>iatria?<br />
2º Até que ponto retém as percepções da criança portadora<br />
<strong>de</strong> Dor?<br />
O suporte científico foi obtido numa pesquisa em livros da<br />
especialida<strong>de</strong> e por uma consulta dos artigos nas bases <strong>de</strong><br />
dados Medline/Pubmed. Como palavras-chave, foram utilizados<br />
os termos “pain”, “children” e “paediatric <strong>de</strong>ntistry”. A<br />
selecção dos estudos foi realizada tendo como critérios <strong>de</strong><br />
inclusão: artigo em inglês, espanhol ou português; apresentar<br />
resumo e investigar aspectos relacionados com a problemática<br />
da dor no paciente pediátrico; estudos publicados entre<br />
Janeiro <strong>de</strong> 1990 e Outubro <strong>de</strong> 2009 (com maior ênfase aos<br />
publicados nos últimos 10 anos), tendo sido também incluídos<br />
estudos publicados em anos anteriores por serem consi<strong>de</strong>rados<br />
relevantes para o enquadramento da questão. Foram<br />
excluídos artigos que apresentavam apenas dados epi<strong>de</strong>miológicos<br />
referentes à dor pediátrica, sem referência às questões<br />
inerentes à nossa revisão.<br />
Abordagem neurofisiológica e psicológica da dor<br />
O estudo da dor tem gerado inúmeras discussões e controvérsias<br />
entre os especialistas. São diversas as teorias que visam<br />
explicar o mecanismo neurofisiológico da dor 2-4,10,11 ; no<br />
entanto, nenhuma <strong>de</strong>las é consi<strong>de</strong>rada inteiramente apropriada<br />
<strong>de</strong>vido à complexida<strong>de</strong> e subjectivida<strong>de</strong> inerente a<br />
estes fenómenos. Das existentes, aquela que é provavelmente<br />
a mais aceite e a que mais se enquadra na área da<br />
Odontopediatria é a Teoria <strong>de</strong> Gate Control 4,5,11 , proposta por<br />
Melzack e Wall, em que associa aos fenómenos neurofisiológicos,<br />
os factores psicológicos envolvidos na percepção e<br />
reacção à dor. Nesta teoria, os autores hipotetizaram a existência<br />
<strong>de</strong> um “portão” ou comporta nas células da substância<br />
gelatinosa da medula espinal que controla o fluxo dos sinais<br />
<strong>de</strong> dor para o cérebro, ou seja, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo da interacção<br />
entre os sinais vindos da periferia e os sinais dos tractos <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>ntes<br />
do córtex cerebral, a informação po<strong>de</strong> ser conduzida<br />
ou inibida 4,5,11-12 .<br />
Seja qual for a natureza da mente, o mecanismo através da<br />
qual ela age é o Sistema Nervoso sendo que, tal como afirmava<br />
Pavlov, o organismo representa uma unida<strong>de</strong> funcional,<br />
estabelecida graças ao sistema nervoso entre as suas activida<strong>de</strong>s<br />
externas e internas, isto é, entre a activida<strong>de</strong> que o liga<br />
às condições do meio exterior e a activida<strong>de</strong> que se produz no<br />
interior; o organismo constitui um todo no sentido da unida<strong>de</strong><br />
do psíquico e do somático 13 .<br />
Assim, o comportamento da criança, em cada faixa etária, é o<br />
reflexo da interacção do seu sistema nervoso com o meio<br />
ambiente, sendo que, para que ocorra um normal <strong>de</strong>senvolvimento<br />
neuropsicológico da criança é necessário ter em<br />
conta não só a maturação própria do sistema nervoso central<br />
(SNC) mas também o sistema <strong>de</strong> feedback interno (características<br />
genéticas individuais) e o sistema <strong>de</strong> feedback externo<br />
(interacção com o meio ambiente, família e socieda<strong>de</strong>) 4-6,10,11,14 .<br />
É, portanto, a diferenciação progressiva do SNC, particularmente<br />
do córtex, associada a um equilíbrio entre as funções<br />
orgânicas (feedback interno) e as variáveis ambientais (feedback<br />
externo), que <strong>de</strong>termina o <strong>de</strong>senvolvimento neuropsíquico<br />
da criança 3,6,10-12 .<br />
Neste contexto, não po<strong>de</strong>mos supor que todas as crianças<br />
apresentam o mesmo tipo <strong>de</strong> comportamento perante as mesmas<br />
situações. Diversas pesquisas têm <strong>de</strong>monstrado que,<br />
perante os mesmos estímulos dolorosos, pessoas diferentes<br />
vão reagir <strong>de</strong> forma diferente e que, a mesma pessoa, em diferentes<br />
contextos, também po<strong>de</strong> reagir <strong>de</strong> forma distinta 11,12 .<br />
Um <strong>de</strong>nominador comum diz respeito à faixa etária 2,4-14 .<br />
Apesar <strong>de</strong> não ser possível uma generalização absoluta, é possível<br />
encontrarmos um padrão <strong>de</strong> regularida<strong>de</strong> no comportamento,<br />
<strong>de</strong> acordo com a ida<strong>de</strong>. É o <strong>de</strong>senvolvimento cognitivo<br />
que vai <strong>de</strong>terminar, em gran<strong>de</strong> parte, o modo como a criança<br />
vai assimilar, interpretar e reagir às situações dolorosas.<br />
Partindo dos pressupostos <strong>de</strong> Piaget e da sua teoria <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento<br />
cognitiva 10,11 mostra-se que crianças mais pequenas<br />
manifestam uma compreensão da dor caracteristicamente<br />
pré-operatória, iniciando as acções com alguns reflexos que<br />
gradualmente se vão transformando em esquemas sensório-<br />
-motores. A partir do momento em que começam a adquirir a<br />
capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> linguagem, começam a explicar os seus raciocínios<br />
baseados em associações e classificações (exemplo: “o<br />
<strong>de</strong>nte dói porque comeu guloseimas”). Só após atingir o<br />
período operacional concreto é que a criança progri<strong>de</strong> para<br />
uma compreensão lógica da realida<strong>de</strong> e já começa a enten<strong>de</strong>r<br />
a existência <strong>de</strong> causas objectivas para os fenómenos que<br />
vivencia. O período seguinte é o estádio das operações formais<br />
e correspon<strong>de</strong> à fase em que o jovem adolescente<br />
começa a coor<strong>de</strong>nar as i<strong>de</strong>ias, torna-se consciente do seu próprio<br />
julgamento e procura usar a lógica <strong>de</strong>dutiva 6,9-13 .<br />
A importância <strong>de</strong>stas etapas baseia-se no pressuposto <strong>de</strong> que<br />
a compreensão do <strong>de</strong>senvolvimento neurológico e cognitivo<br />
da criança vai ajudar num melhor entendimento das necessida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> cada criança, isto é, o profissional consegue comuni-<br />
124
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):123-8<br />
Lemos B et al. – A dor no paciente pediátrico<br />
car com a criança numa linguagem condizente com o seu estágio<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento cognitivo e <strong>de</strong> acordo com o nível <strong>de</strong><br />
compreensão da realida<strong>de</strong>.<br />
Ainda numa perspectiva psicológica, segundo Varni 6,15 , a compreensão<br />
do fenómeno da dor infantil só po<strong>de</strong> ser verda<strong>de</strong>iramente<br />
entendido se partimos <strong>de</strong> um mo<strong>de</strong>lo complexo em que<br />
temos <strong>de</strong> ter em conta:<br />
– os antece<strong>de</strong>ntes da dor, <strong>de</strong>stacando-se a experiência passada<br />
da criança com situações dolorosas;<br />
– os concomitantes da dor, que po<strong>de</strong>m estar associados ao<br />
processo <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvimento do conceito <strong>de</strong> dor;<br />
– as consequências da dor na criança, que po<strong>de</strong>m conduzir a<br />
comportamentos disfuncionais psicológicos e sociais;<br />
– os mediadores da percepção e do comportamento <strong>de</strong> dor,<br />
on<strong>de</strong> se enquadram toda a predisposição biológica, familiar<br />
e individual;<br />
– e finalmente as estratégias <strong>de</strong> confronto que a criança utiliza<br />
para lidar com o episódio doloroso.<br />
Portanto, o dano tecidual não <strong>de</strong>ve ser avaliado isoladamente<br />
uma vez que a dor não resulta somente <strong>de</strong> uma associação<br />
directa entre estímulos e percepção/sensação; pelo contrário,<br />
os estímulos dolorosos, quando chegam ao SNC, po<strong>de</strong>m ser<br />
modulados por outros estímulos sensoriais ou por influências<br />
próprias <strong>de</strong> cada indivíduo, <strong>de</strong>terminando assim, a qualida<strong>de</strong><br />
e a intensida<strong>de</strong> da experiência dolorosa.<br />
A criança no consultório <strong>de</strong>ntário<br />
O ambiente vivido no consultório <strong>de</strong>ntário sempre foi associado,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> tempos mais remotos, a situações <strong>de</strong> dor e <strong>de</strong>sconforto,<br />
que po<strong>de</strong>riam ser causadas não só pelas próprias<br />
odontalgias mas principalmente pelos procedimentos realizados<br />
pelo Médico Dentista 5,6,9,11,13,16 , aplicando-se estes receios<br />
não só ao paciente adulto mas também ao pediátrico.<br />
A clínica odontopediátrica exige do profissional, além do<br />
conhecimento técnico científico, a capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> lidar com a<br />
criança, <strong>de</strong> forma a conseguir realizar o tratamento. A visão<br />
psicológica do paciente é então fundamental no processo <strong>de</strong><br />
conhecimento da criança pois permite que se faça uma imagem<br />
do universo infantil que torne possível uma abordagem<br />
psicossocial 5,6,11,16,17 . Assim, é importante integrar todas as<br />
estratégias psicológicas num contexto <strong>de</strong> educação global <strong>de</strong><br />
modo a que a criança aprenda a ver o Médico Dentista como<br />
um amigo e que os tratamentos <strong>de</strong>ntários são experiências<br />
diferentes mas fundamentais com repercussões não só na sua<br />
saú<strong>de</strong> oral mas também sistémica.<br />
De modo a sistematizar a abordagem das crianças no consultório<br />
<strong>de</strong>ntário é importante uma esquematização das variáveis<br />
que ajudam o profissional <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>. Assim, o objectivo passa<br />
por maximizar as estratégias <strong>de</strong> um modo estruturado para que<br />
possa haver uma universalização das atitu<strong>de</strong>s dos profissionais<br />
<strong>de</strong> saú<strong>de</strong>. Propomos que inicialmente seja tido em conta a<br />
experiência individual <strong>de</strong> dor <strong>de</strong> cada criança; a etapa seguinte<br />
consiste na avaliação propriamente dita dos fenómenos álgicos,<br />
etapa que está <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte não só dos conhecimentos técnicos<br />
do profissional mas também da sua sensibilida<strong>de</strong> e habilida<strong>de</strong><br />
pessoal. Finalmente, vamos proce<strong>de</strong>r a uma revisão das<br />
técnicas <strong>de</strong> abordagem e controlo da dor pediátrica.<br />
A experiência individual da dor<br />
Sabe-se que existem fortes <strong>de</strong>terminantes que vão condicionar<br />
a forma como as crianças experienciam a dor, dos quais se<br />
<strong>de</strong>stacam o nível <strong>de</strong> ansieda<strong>de</strong>, experiências passadas, a<br />
influência e papel dos pais e a habilida<strong>de</strong> da criança em<br />
enfrentar situações novas 4-6,9-13,17 .<br />
Ansieda<strong>de</strong> vs Dor - Inevitavelmente, nos nossos consultórios,<br />
o fenómeno da dor está intrinsecamente relacionado com o<br />
medo e a ansieda<strong>de</strong> 5,6,11,17,18 , que po<strong>de</strong>m estar associados quer a<br />
experiências anteriores negativas, quer a crenças transmitidas<br />
pelo núcleo <strong>de</strong> familiares e amigos 18,19 . Segundo um estudo,<br />
Vassend 20 sugeriu que apesar <strong>de</strong> episódios reais <strong>de</strong> dor po<strong>de</strong>rem<br />
ocorrer durante os tratamentos <strong>de</strong>ntários, os relatos <strong>de</strong> dor<br />
<strong>de</strong>vem ser encarados como construções cognitivas ou estereotipadas,<br />
ou seja, as crenças que os pacientes apresentam em<br />
relação ao Médico Dentista po<strong>de</strong>m influenciar as reacções<br />
perante os tratamentos. Assim, o Médico Dentista <strong>de</strong>ve ter<br />
consciência do impacto que o seu comportamento vai ter na<br />
imagem que a criança constrói, <strong>de</strong> modo a tentar <strong>de</strong>smistificar<br />
o medo que os pacientes infantis muitas vezes apresentam<br />
perante o profissional <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>. Um outro estudo recente<br />
constatou uma prevalência <strong>de</strong> 9% <strong>de</strong> medo e ansieda<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntária<br />
entre crianças e adolescentes 21 . Em relação aos procedimentos<br />
<strong>de</strong>ntários, não surpreen<strong>de</strong>mente, os maiores receios<br />
estão frequentemente relacionados com a anestesia, mais propriamente,<br />
com o uso <strong>de</strong> agulhas e seringas 5,6,9,11,17,20-22 . É, portanto,<br />
fundamental que o Médico Dentista dirija a sua atenção<br />
para as influências intrapessoais <strong>de</strong> cada criança que po<strong>de</strong>m<br />
funcionar como fontes <strong>de</strong> diferenças individuais na forma<br />
como estas reagem e encaram as consultas. Já em 1977,<br />
Rachman afirmava que a experiência pessoal directa é a fonte<br />
mais comum <strong>de</strong> medo e ansieda<strong>de</strong> 23 ; no entanto, experiências<br />
<strong>de</strong>sagradáveis vividas pelos seus familiares e fantasias vividas<br />
pelas próprias crianças po<strong>de</strong>m também ter gran<strong>de</strong> influência.<br />
Numa outra perspectiva, Versloot, em 2008, reportou que as<br />
experiências anteriores têm gran<strong>de</strong> influência nos tratamentos<br />
subsequentes, no sentido em que o relato <strong>de</strong> dor numa<br />
segunda consulta vai ser tanto maior, quanto maior tiver sido<br />
a intensida<strong>de</strong> <strong>de</strong> dor sentida pela criança na primeira consulta<br />
24 . Felizmente, o inverso também ocorre, isto é, se a<br />
criança tiver um bom primeiro contacto com o Médico<br />
Dentista, vai encarar as consultas seguintes com menos ansieda<strong>de</strong><br />
e, consequentemente, vai haver menos relatos <strong>de</strong> dor 25 .<br />
Papel dos pais - Frequentemente, o comportamento da criança<br />
e a sua percepção em relação aos tratamentos e à questão da<br />
dor estão intrinsecamente relacionados com as angústias e<br />
experiências vividas pelos pais 5,6,9,11,18,19 . Além <strong>de</strong>sta questão,<br />
temos <strong>de</strong> ter em conta as expectativas dos pais e o nível <strong>de</strong><br />
ansieda<strong>de</strong> em relação ao atendimento da criança. Se por um<br />
lado a presença dos pais no consultório po<strong>de</strong> servir como um<br />
reforço positivo para o comportamento da criança, o que se<br />
verifica geralmente é que o nível <strong>de</strong> ansieda<strong>de</strong> dos pais po<strong>de</strong><br />
125
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):123-8<br />
Lemos B et al. – A dor no paciente pediátrico<br />
interferir negativamente. Nesta perspectiva, é importante que<br />
o Médico Dentista faça uma avaliação do nível <strong>de</strong> angústia<br />
parental <strong>de</strong> modo a conduzir o <strong>de</strong>senrolar da consulta sem<br />
sobressaltos e <strong>de</strong>ve ainda conversar com os pais <strong>de</strong> modo a<br />
po<strong>de</strong>r orientá-los e fornecer-lhes todas as instruções para ajudar<br />
a conquistar a confiança da criança, fazendo com que os<br />
pais participem mais activamente nas consultas.<br />
Avaliação da dor<br />
Um dos problemas mais <strong>de</strong>safiantes com que o Médico<br />
Dentista se confronta na prática clínica consiste na medição e<br />
avaliação da dor pediátrica. Apesar <strong>de</strong> ter à sua disposição<br />
todos os conhecimentos fisiológicos envolvidos no evento<br />
doloroso, o Médico Dentista tem <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar todas as informações<br />
provenientes da criança e familiares para estabelecer<br />
a natureza e a gravida<strong>de</strong> do fenómeno álgico.<br />
A dor, além <strong>de</strong> ser uma experiência subjectiva única, acarreta<br />
um componente <strong>de</strong> comunicação que, no caso das crianças,<br />
nem sempre é correctamente interpretado pelos adultos, o que<br />
leva a uma subvalorização e a um subtratamento da dor infantil<br />
5,6,11,26 . Existe actualmente uma panóplia <strong>de</strong> técnicas e instrumentos<br />
<strong>de</strong> avaliação da dor pediátrica que vêm auxiliar na<br />
interpretação a<strong>de</strong>quada dos sinais dolorosos. No entanto, não<br />
existe nenhum estudo que estabeleça uma única técnica para<br />
todas as situações 5,6,16,27 . Cada situação <strong>de</strong>ve então ser avaliada<br />
não só <strong>de</strong> acordo com a natureza intrínseca do fenómeno<br />
álgico mas também com a ida<strong>de</strong> da criança, a sua maturida<strong>de</strong><br />
e a sua habilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> comunicação 5,16,27 .<br />
Relatório Verbal/Comportamental 5,6,8,11,22,24,27,28 - consiste na avaliação<br />
do discurso da criança; aten<strong>de</strong>ndo às limitações muitas<br />
vezes existentes, não só nas crianças mais pequenas, que apresentam<br />
imaturida<strong>de</strong> cognitiva, mas também naquelas mais<br />
velhas em que o vocabulário é ainda muito idiossincrático e<br />
influenciado pelas suas experiências e vivências/cultura, é<br />
necessário recorrer a uma metódica avaliação do comportamento,<br />
sinais geralmente mais objectivos do que os auto-relatos<br />
verbais, constatando-se todo o tipo <strong>de</strong> alterações comportamentais<br />
que são indicativos <strong>de</strong> dor (choro, irritabilida<strong>de</strong>,<br />
rigi<strong>de</strong>z muscular, procura <strong>de</strong> conforto parental, entre outros).<br />
Análise das Expressões Faciais 5,6,11,29,30 – a face humana constitui<br />
um dos eixos fundamentais uma vez que a mímica facial das<br />
emoções é inata, própria <strong>de</strong> cada indivíduo e baseada em<br />
padrões que não <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>m <strong>de</strong> experiências culturais, da vonta<strong>de</strong><br />
pessoal ou do hábito 30 . É importante que o Odontopediatra<br />
saiba reconhecer os “sinais faciais rápidos” nomeadamente, as<br />
alterações no movimentos e tónus muscular, a temperatura e<br />
coloração da pele, a dilatação das pupilas, a posição da cabeça,<br />
a direcção do olhar e o encerramento dos olhos, rugas na testa,<br />
compressão dos lábios, rigi<strong>de</strong>z facial, a posição da comissura<br />
labial voltada para baixo, entre outros, e que nos po<strong>de</strong>m fornecer<br />
informações importantes sobre a existência <strong>de</strong> dor 29,31,32 .<br />
Escalas <strong>de</strong> Dor 5,6,11,24,27,28,32 – estes questionários visam a obtenção<br />
<strong>de</strong> dados <strong>de</strong>talhados sobre a percepção das crianças em<br />
relação às situações dolorosas assim como a verificação da<br />
intensida<strong>de</strong> dos sintomas. São diversas as escalas disponíveis:<br />
1. Questionário <strong>de</strong> Dor <strong>Ped</strong>iátrica 5,6 (proposto por Varni,<br />
Thompson e Hanson) –questionário completo para avaliação<br />
das características sensoriais, afectivas e avaliativas<br />
da dor através <strong>de</strong> uma avaliação cruzada entre pais e<br />
crianças. É apresentado à criança uma linha horizontal <strong>de</strong><br />
10cm sem qualquer referência <strong>de</strong> números, apenas símbolos<br />
a<strong>de</strong>quados à ida<strong>de</strong> (ex: caras alegres, neutras, tristes)<br />
em que esta tem <strong>de</strong> indicar o ponto em que se situa<br />
a dor sentida; no caso dos pais é apresentado um análogo<br />
visual numerada ou <strong>de</strong>scritiva, para estes assinalarem<br />
uma estimativa da dor sentida pelos filhos. Utiliza-se<br />
também um esquema do contorno do corpo em que a<br />
criança assinala, segundo um <strong>de</strong>terminado padrão <strong>de</strong><br />
cores, o local e a intensida<strong>de</strong> da dor. Finalmente, alia-se<br />
uma relação <strong>de</strong> termos que caracterizam a dor.<br />
2. Escala qualitativa <strong>de</strong> Beales 6,8,12,27,28 – apresenta 11 itens<br />
que correspon<strong>de</strong>m a sensações relacionadas com os<br />
fenómenos álgicos (dor associada a um beliscão, a uma<br />
queimadura, a uma pancada, etc).<br />
3. Escala <strong>de</strong> faces <strong>de</strong> Wong-Baker 6,8,27 – é uma técnica simples,<br />
fácil <strong>de</strong> aplicar e bem aceite pelas crianças e baseia-se<br />
na verificação da intensida<strong>de</strong> dos sintomas (figura 1). A<br />
partir <strong>de</strong>sta escala, algumas alterações foram feitas <strong>de</strong><br />
modo a cativar ainda mais as crianças; por exemplo, no<br />
Brasil, <strong>de</strong>vido ao sucesso das histórias <strong>de</strong> banda <strong>de</strong>senhada<br />
da Mónica e do Cebolinha, alguns autores adaptaram a<br />
escala com as imagens <strong>de</strong>stas personagens (Figura 2).<br />
Figura 1 – Escala <strong>de</strong> faces <strong>de</strong> Wong-Baker 6 . Escala visual analógica<br />
para avaliação da dor na criança.<br />
Figura 2 – Adaptação da Escala <strong>de</strong> faces (<strong>de</strong> avaliação da dor) <strong>de</strong><br />
Wong- Baker 6<br />
Abordagem e controlo da dor pediátrica<br />
O reconhecido subtratamento da dor com especial incidência<br />
em ida<strong>de</strong>s pediátricas tem como principal <strong>de</strong>nominador<br />
comum a falta <strong>de</strong> sensibilização e formação dos profissionais<br />
<strong>de</strong> saú<strong>de</strong> no que concerne à multidimensão dos fenómenos<br />
álgicos. Daí que urge a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> uma correcta educação<br />
dos profissionais <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, <strong>de</strong> modo a po<strong>de</strong>rem ajudar a controlar<br />
e minimizar a dor no paciente infantil.<br />
126
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):123-8<br />
Lemos B et al. – A dor no paciente pediátrico<br />
Na última década, os avanços farmacológicos têm sido muito<br />
importantes na terapêutica pediátrica, acompanhando as<br />
mudanças <strong>de</strong> conhecimentos e atitu<strong>de</strong>s sobre dor infantil e as<br />
suas consequências, e permitindo um tratamento mais seguro<br />
e adaptado a todas as ida<strong>de</strong>s 5,6,11,12,31 . Actualmente, várias técnicas<br />
são usadas e que passam pelo uso <strong>de</strong> analgesia, anestesia<br />
tópica, anestesia local, sedação consciente e em casos mais<br />
severos, anestesia geral.<br />
Não obstante, sendo a dor um fenómeno multifactorial,<br />
parece-nos que o seu controlo não po<strong>de</strong> ser encarado meramente<br />
como uma tarefa farmacológica. Além do conceito <strong>de</strong><br />
modulação da dor, existe uma varieda<strong>de</strong> <strong>de</strong> atitu<strong>de</strong>s educacionais<br />
e <strong>de</strong> estratégias <strong>de</strong> intervenção psicológica que po<strong>de</strong>m ter<br />
um efeito sinérgico com as terapêuticas medicamentosas e,<br />
<strong>de</strong>sse modo, contribuir para o controlo da dor 5,6,11,12,18-21,25 .<br />
Assim, no âmbito da psicologia, existem estratégias e técnicas<br />
que po<strong>de</strong>m auxiliar o Médico Dentista na sua relação com as<br />
crianças. Aliado à necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> um ambiente calmo, é<br />
importante a utilização <strong>de</strong> técnicas <strong>de</strong> distracção 5,6,11 , que<br />
visam proporcionar à criança uma visão atractiva <strong>de</strong> todos os<br />
procedimentos <strong>de</strong> modo a minimizar o medo/ansieda<strong>de</strong> préexistente.<br />
O objectivo é então a transposição da consulta <strong>de</strong><br />
odontopediatria para um mundo <strong>de</strong> fantasia, a<strong>de</strong>quada à ida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> cada criança. Sabe-se que um dos principais motivos <strong>de</strong> dor<br />
e receio nas consultas <strong>de</strong> medicina <strong>de</strong>ntária centra-se no acto<br />
da anestesia; porém, existem técnicas <strong>de</strong> distracção, nomeadamente<br />
através <strong>de</strong> histórias, músicas, contar até 10, entre<br />
outras, que po<strong>de</strong>m induzir a criança numa história diferente da<br />
tradicional picada <strong>de</strong> agulha 5,6,11,12,18-21,25 .<br />
Conclusão<br />
Durante muitos anos, os mecanismos relacionados com a dor<br />
permaneceram obscuros sendo que a questão da dor no<br />
paciente pediátrico constitui ainda um verda<strong>de</strong>iro <strong>de</strong>safio para<br />
o Médico Dentista. No entanto, com os mais recentes avanços<br />
e o significativo crescimento no campo <strong>de</strong> estudo da dor<br />
pediátrica, os resultados parecem promissores.<br />
Actualmente, fruto <strong>de</strong> estudos e investigações, conseguimos<br />
já esclarecer diversos parâmetros relacionados com os fenómenos<br />
álgicos; não obstante existe ainda um vasto caminho a<br />
percorrer tendo em conta a abrangência <strong>de</strong>sta questão.<br />
A interpretação que as crianças dão aos fenómenos álgicos e<br />
a forma como os manifestam diferem do paciente adulto,<br />
tanto em qualida<strong>de</strong> como em intensida<strong>de</strong>, advindo daí a<br />
importância <strong>de</strong> um estudo direccionado a esta população, não<br />
esquecendo que abrange diferentes faixas etárias, cada uma<br />
com as suas características próprias no que diz respeito quer<br />
ao seu <strong>de</strong>senvolvimento neuropsíquico quer à percepção multidimensional<br />
da dor.<br />
Comprovou-se então que o conhecimento dos componentes<br />
psicológicos da dor veio permitir a ampliação dos procedimentos<br />
<strong>de</strong> controlo da dor nos pacientes pediátricos, dos<br />
quais se <strong>de</strong>stacam, as estratégias <strong>de</strong> distracção. No entanto,<br />
estas estratégias só serão eficazes quando englobadas num<br />
contexto em que a criança reconhece o Médico Dentista<br />
como um amigo.<br />
É o estudo e a vivência da psicologia, associada aos conhecimentos<br />
médicos, que nos po<strong>de</strong>rá orientar a conduzir a criança<br />
sob os nossos cuidados, cada uma na sua individualida<strong>de</strong>, para<br />
que no final do percurso tenhamos uma criança segura e confiante.<br />
Pressupõe-se então o envolvimento <strong>de</strong> equipas multidisciplinares,<br />
aliando a Psicologia com a Medicina e a<br />
Medicina Dentária, com vista a um melhor atendimento do<br />
paciente pediátrico.<br />
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Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> São Paulo; 1999.<br />
31. Troster, EJ. Sedação e miorrelaxantes. In: Stape A, Troster EJ,<br />
Kimura HM, Gilio AE, Bousso A, Britto JLBC. Manual <strong>de</strong> normas:<br />
terapia intensiva pediátrica. São Paulo: Sarvier; 1998:46-53.<br />
32. McCaffery M. Choosing a faces pain scale. Nursing, 2002;32:68.<br />
128
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<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
IMAGENS EM PEDIATRIA<br />
Sinal <strong>de</strong> Darier – um sinal diagnóstico a não esquecer!<br />
Luísa Neiva Araújo 1 , Isabel Couto Guerra 1 , Sofia Magina 2<br />
1. Serviço <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria, Unida<strong>de</strong> Hospital Maria Pia, Centro Hospitalar do Porto<br />
2. Serviço <strong>de</strong> Dermatologia, Hospital S. João, Porto<br />
São apresentadas imagens <strong>de</strong> uma lactente, com antece<strong>de</strong>ntes<br />
irrelevantes. Aos três meses foi notada uma lesão cutânea<br />
única no dorso do pé, com crescimento indolente, mais evi<strong>de</strong>nte<br />
após o banho ou quando friccionada directamente, com<br />
registo <strong>de</strong> um episódio <strong>de</strong> progressão para vesícula, após fricção<br />
vigorosa (Figuras 1, 2 e 3). O restante exame era normal.<br />
Perante as características clínicas foi feito o diagnóstico <strong>de</strong><br />
mastocitoma cutâneo solitário.<br />
Figura 1 – Lesão cutânea no dorso do pé, com dimensões <strong>de</strong> 0,5x1cm, arredondada, hiperpigmentada, tonalida<strong>de</strong> vermelho-acastanhada.<br />
Recebido: 23.08.2011<br />
Aceite: 09.09.2011<br />
Correspondência:<br />
Fernanda Rodrigues<br />
Serviço <strong>de</strong> Urgência<br />
Hospital <strong>Ped</strong>iátrico <strong>de</strong> Coimbra<br />
Av. Bissaya Barreto<br />
3000-075 Coimbra<br />
frodrigues@hpc.chc.min-sau<strong>de</strong>.pt<br />
129
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):129-31<br />
Araújo LN et al. – Sinal <strong>de</strong> Darier<br />
Figura 2 – ,Lesão cutânea em maior ampliação, visualizando-se superfície em “pele <strong>de</strong> laranja”,bordos irregulares e limites bem <strong>de</strong>finidos.<br />
Figura 3 – Progressão da lesão para vesícula, após fricção mais vigorosa e sustentada (Sinal <strong>de</strong> Darier). Posteriormente, constatada resolução<br />
espontânea, retomando a configuração inicial.<br />
A mastocitose engloba um conjunto heterogéneo <strong>de</strong> patologias<br />
caracterizadas por acumulação <strong>de</strong> mastócitos na pele, com ou<br />
sem envolvimento <strong>de</strong> outros órgãos/sistemas 1 . A forma cutânea<br />
divi<strong>de</strong>-se em quatro subtipos: urticária pigmentosa, mastocitoma<br />
solitário (MS), telangiectasia macular eruptiva e mastocitose<br />
difusa. O MS representa aproximadamente 10% dos casos<br />
130
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):129-31<br />
Araújo LN et al. – Sinal <strong>de</strong> Darier<br />
<strong>de</strong> mastocitose na infância e consiste numa lesão única (no<br />
máximo cinco). As lesões, em forma <strong>de</strong> nódulos ou placas e<br />
com diâmetro entre 0,5–3cm, apresentam superfície lisa ou em<br />
“pele <strong>de</strong> laranja”, hiperpigmentada, com bordos bem <strong>de</strong>finidos<br />
e irregulares. As lesões, <strong>de</strong> aparecimento até aos dois anos, são<br />
assintomáticas, excepto quando friccionadas, em que se <strong>de</strong>senvolve<br />
uma reacção inflamatória local com eritema, e<strong>de</strong>ma, prurido<br />
e por vezes vesículas 2 . Esta urticarização é causada pela<br />
<strong>de</strong>sgranulação dos mastócitos e <strong>de</strong>nomina-se Sinal <strong>de</strong> Darier.<br />
Este sinal é patognomónico da doença, sendo positivo em cerca<br />
<strong>de</strong> 90% dos casos. O MS habitualmente não necessita <strong>de</strong> tratamento,<br />
sendo o prognóstico bom com involução espontânea 3 .<br />
Referências<br />
1. Hei<strong>de</strong> R, Beishuizen A, De Groot H, Den Hollan<strong>de</strong>r JC, Van<br />
Doormaal JJ, De Monchy JG, et al. Dutch National Mastocytosis<br />
Work Group. Mastocytosis in children: a protocol for management.<br />
<strong>Ped</strong>iatr Dermatol 2008; 25(4):493-500.<br />
2. Munro CS, Farr PM. Solitary mastocytoma causing recurrent blistering<br />
in infancy. Arch Dis Child 1992; 67:1038-9.<br />
3. Morelli JG. The skin. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, editors.<br />
Nelson Textbook of <strong>Ped</strong>iatrics.19th ed. Phila<strong>de</strong>lphia: WB<br />
Saun<strong>de</strong>rs Company; 2011; 2280-2282.<br />
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<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
CARTA AO DIRECTOR<br />
Revista <strong>de</strong> Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?<br />
Fernando Cardoso Rodrigues<br />
Carta<br />
Exmo. Sr. Director da <strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátria <strong>Portuguesa</strong>, Prof. Vi<strong>de</strong>ira<br />
Amaral e Meu Caro Amigo<br />
A “Convenção sobre os direitos da criança” (Nações Unidas,<br />
1989) é o texto ético-jurídico mais relevante que rege o<br />
assunto, assinado por todos os países (excepto E.U.A. e<br />
Somália) e por muitos consi<strong>de</strong>rada a Magna Carta das crianças<br />
(ver A. Reis Monteiro em “Direitos da Criança: era uma<br />
vez...”; Edições Almedina, 2010), e <strong>de</strong>fine criança, no Artº 1º,<br />
como “todo o ser humano menor <strong>de</strong> 18 anos, salvo se, nos<br />
termos da lei que lhe for aplicável, atingir a maiorida<strong>de</strong> mais<br />
cedo”. Ou seja, a adolescência é um subgrupo etário <strong>de</strong>ntro<br />
daquela <strong>de</strong>finição.<br />
Em Portugal, durante muito tempo, a <strong>Ped</strong>iatria tratou as crianças<br />
até muito antes dos 18 anos mas, <strong>de</strong>pois <strong>de</strong> uma luta mantida,<br />
conseguiu ser a especialida<strong>de</strong> médica responsável pela<br />
adolescência. Não cabe no âmbito <strong>de</strong>sta carta dizer se isso foi<br />
uma atitu<strong>de</strong> bem estruturada ou não, mas adivinho que o referido<br />
subtítulo da nossa APP talvez reflicta alguma “má consciência”<br />
da pediatria portuguesa. Mas vamos adiante, até porque<br />
o conceito estava certo e, com o evoluir dos tempos,<br />
mormente no <strong>de</strong>senvolvimento e na doença crónica, confirmou-se<br />
a correcção daquele.<br />
Mas, multiplicando as palavras, multiplicam-se os problemas,<br />
se não tivermos rigor no seu uso. E o conceito <strong>de</strong> “jovem” não<br />
veio ajudar muito ao “baralhanço” pois o grupo etário dos 18-<br />
21 (ou, segundo alguns, 24) anos aparece agora no léxico <strong>de</strong><br />
muita gente ao falar da... criança. Para isso basta ler “Pobreza<br />
Infantil: Realida<strong>de</strong>s, Desafios, Propostas” (Org. <strong>de</strong> Manuel<br />
Jacinto Sarmento e Fátima Veiga; Edições Húmus, 2010),<br />
on<strong>de</strong> muita daquela confusão prejudica o entendimento dos<br />
conteúdos. Ao contrário, e honra lhes seja feita, as Comissões<br />
<strong>de</strong> Protecção da Criança e do Jovem estão <strong>de</strong>signadas <strong>de</strong><br />
forma a<strong>de</strong>quada.<br />
Termino por aqui. A minha proposta é que o subtítulo da APP<br />
fique tão só: Revista <strong>de</strong> Medicina da Criança. Embora não me<br />
custe aceitar que possa ser Medicina da Infância e da<br />
Adolescência. Agora da forma semi-redundante como está,<br />
acho que não, até porque a APP é emblemática da nossa<br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> e não po<strong>de</strong> ser negligente em relação às palavras<br />
que utiliza e ao seu significado.<br />
Com os melhores cumprimentos e um abraço amigo<br />
Fernando Cardoso Rodrigues<br />
<strong>Ped</strong>iatra<br />
Post-Scriptum - O problema, para mim, não é se o adolescente<br />
é criança ou não (se calhar até não é…) mas, se está<br />
<strong>de</strong>ntro da <strong>Ped</strong>iatria (“paidos” grega…), então é-o e não necessita<br />
ser relevado <strong>de</strong>ntro do “corpo” total. E então o “infante”?<br />
(horrorosa palavra esta!)…<br />
Bom, aguar<strong>de</strong>mos a discussão. Ao seu dispor e, mais uma vez,<br />
grato pela atenção.<br />
Fernando C. Rodrigues<br />
Resposta<br />
Exm.º Senhor Dr. Fernando Cardoso Rodrigues<br />
Meu caro Amigo e Colega,<br />
Agra<strong>de</strong>ço, em nome pessoal e do Conselho Editorial a sua<br />
carta, que contribui para enriquecer os conteúdos da <strong>Acta</strong><br />
<strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong> (APP). Levanta uma questão, não só<br />
pertinente, mas também curiosa, relacionada com «o nome<br />
das coisas». Talvez um filólogo pu<strong>de</strong>sse afirmar a este respeito<br />
que o assunto em causa – o subtítulo da APP – é uma<br />
gíria, isto é, linguagem própria <strong>de</strong> um grupo profissional<br />
(neste caso dos pediatras) com a finalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se obter maior<br />
valor expressivo 1 .<br />
Relativamente ao dito subtítulo «Revista <strong>de</strong> Medicina da<br />
Criança e do Adolescente» com o qual não concorda, cumpreme<br />
salientar que o mesmo surgiu pela primeira vez quando a<br />
APP suce<strong>de</strong>u à anterior Revista <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
(RPP) em edição que traz um editorial a propósito, assinado<br />
por Maria <strong>de</strong> Lur<strong>de</strong>s Levy 2 .<br />
Estávamos numa época em que era consi<strong>de</strong>rado imperioso<br />
chamar a atenção da comunida<strong>de</strong> pediátrica para um<br />
Recebido: 02.08.2011<br />
132
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):132-3<br />
Rodrigues FC – Revista da Criança e do Adolescente. Porquê?<br />
período da vida - a adolescência - que em muitos países já<br />
pertencia ao pelouro assistencial da <strong>Ped</strong>iatria. Lembro-me<br />
<strong>de</strong> que, quando iniciei a formação pós-graduada em<br />
<strong>Ped</strong>iatria (1968) o âmbito <strong>de</strong>sta área da Medicina terminava<br />
pelos 10 anos e a adolescência era «terra <strong>de</strong> ninguém»: os<br />
adolescentes eram «empurrados» pelos pediatras para os<br />
médicos <strong>de</strong> adultos e vice-versa 3,4 .<br />
Mais tar<strong>de</strong>, com o empenho <strong>de</strong> muitos pediatras entrou-se<br />
numa fase que prece<strong>de</strong>u a criação da competência em<br />
Medicina do Adolescente e a respectiva Secção na SPP 5 .<br />
Entretanto, algumas revistas internacionais passaram a adoptar<br />
as palavras « criança e adolescente», não como subtítulo,<br />
mas como título. Exemplificando: Archives of <strong>Ped</strong>iatrics &<br />
Adolescent Medicine (suce<strong>de</strong>ndo à American Journal of<br />
Diseases of Children), e Child and Adolescent Psychiatric<br />
Clinics of North America, Journal of <strong>Ped</strong>iatrics and<br />
Adolescent Medicine. Por outro lado, a revista britânica<br />
Archives of Disease in Childhood assume-se como “an international<br />
peer-reviewed journal for health professionals and<br />
researchers covering conception to adolescence”.<br />
Ainda a propósito da questão levantada, entendo que é <strong>de</strong><br />
elementar justiça citar um documento histórico intitulado<br />
<strong>Ped</strong>iatria em Portugal anos 80. A iniciativa partiu do então<br />
Presi<strong>de</strong>nte da <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria (SPP) A.N.<br />
Torrado da Silva, sendo Secretário Geral o signatário <strong>de</strong>sta<br />
carta – resposta (JMVA); houve discussão ampla entre<br />
pediatras, a qual teve lugar no <strong>de</strong>curso duma assembleia<br />
geral. Elaborado entre 19-1-1981 e 7-3-1981, o documento<br />
escrito, que existe na biblioteca da se<strong>de</strong> da SPP em Lisboa,<br />
teve a coor<strong>de</strong>nação <strong>de</strong> Fernanda Sampayo por convite do<br />
Presi<strong>de</strong>nte. Fizeram parte do grupo <strong>de</strong> trabalho encarregue<br />
<strong>de</strong> «analisar os problemas da <strong>Ped</strong>iatria em Portugal», H.<br />
Carmona da Mota, José M. Palminha, Luiz Espinosa, M.<br />
Conceição Ren<strong>de</strong>iro e Nicolau da Fonseca. Como dizia o<br />
meu saudoso amigo e colega <strong>de</strong> curso A. Nuno Torrado da<br />
Silva, era preciso «arrumar a casa…». 6<br />
Ora, o primeiro objectivo <strong>de</strong>ste importante documento, que<br />
merece ser revisitado, era estabelecer a <strong>de</strong>finição (mo<strong>de</strong>rna)<br />
<strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria. Ficou então escrito que <strong>Ped</strong>iatria é a «Medicina<br />
Integral do período evolutivo da existência humana que vai<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> a concepção até ao final da adolescência». É esta <strong>de</strong>finição<br />
que tenho seguido e tenho transmitido às novas gerações<br />
7 , enten<strong>de</strong>ndo-a como pragmática e consentânea com a<br />
biologia do <strong>de</strong>senvolvimento, a qual não se compa<strong>de</strong>ce com<br />
barreiras etárias estanques. Claro que também compreendo<br />
que se torna importante <strong>de</strong>finir regras no contexto da organização<br />
dos cuidados a prestar em função <strong>de</strong> grupos etários.<br />
Reportando-nos, por fim, ao artº 1 da Convenção Sobre os<br />
Direitos da Criança que consi<strong>de</strong>ra «Criança todo ser humano<br />
menor <strong>de</strong> 18 anos», <strong>de</strong>sconheço a respectiva versão original<br />
em língua não portuguesa. Sem perverter o sentido da i<strong>de</strong>ia,<br />
atrevo-me a especular que po<strong>de</strong>ria ter havido uma adaptação<br />
frásica substituindo a palavra criança, por grupo etário<br />
pediátrico ou, do âmbito da pediatria. De facto, o uso corrente<br />
<strong>de</strong> numerosos termos médicos nem sempre correspon<strong>de</strong><br />
à forma exigida pelo rigor linguístico, aten<strong>de</strong>ndo à etimologia;<br />
e já nos referimos antes às chamadas gírias, que são<br />
admissíveis. 8,9<br />
Sumariando, admito que estão criadas as condições com muitos<br />
ingredientes que po<strong>de</strong>rão fomentar uma discussão mais ampla<br />
sobre a pertinência, ou não, <strong>de</strong> retirar o subtítulo questionado. O<br />
Conselho Editorial teria o maior empenho em receber mais<br />
contributos dos leitores para reflexão sobre a i<strong>de</strong>ia exposta.<br />
Reiterando os agra<strong>de</strong>cimentos pela oportunida<strong>de</strong> que nos proporcionou,<br />
envio-lhe amistosos cumprimentos e o testemunho<br />
<strong>de</strong> gran<strong>de</strong> admiração.<br />
João Manuel Vi<strong>de</strong>ira Amaral<br />
Director da APP<br />
app@spp.pt<br />
Post-Scriptum - Agra<strong>de</strong>ço muito reconhecidamente à Prof.ª<br />
Maria <strong>de</strong> Lour<strong>de</strong>s Levy e aos Colegas que integram o Conselho<br />
Editorial da APP (António Gomes, Guiomar Oliveira, Jorge<br />
Amil Dias e Luís Pereira da Silva) o apoio inestimável em<br />
i<strong>de</strong>ias e sugestões.<br />
Referências<br />
1. Vi<strong>de</strong>ira-Amaral JM. A pureza e os vícios da linguagem biomédica.<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 1997;28:469-72.<br />
2. Levy ML. Editorial. <strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 1995;26: 5.<br />
3. Levy ML. Comunicação pessoal. Lisboa, Junho <strong>de</strong> 2011.<br />
4. Osório LC. Medicina do Adolescente. Porto Alegre/Brasil: Artes<br />
Médicas; 1982.<br />
5. Fonseca H. Compreen<strong>de</strong>r os Adolescentes - Um Desafio para pais e<br />
Educadores. Lisboa: Editorial Presença; 2002.<br />
6. Sampayo F, Carmona da Mota H, Palminha JM, Espinosa L, Ren<strong>de</strong>iro<br />
MC, Fonseca N. <strong>Ped</strong>iatria em Portugal anos 80. (Grupo <strong>de</strong> Trabalho<br />
criado pela Direcção da SPP-18/1/81 - 7/3/81). Lisboa: Biblioteca da<br />
se<strong>de</strong> da SPP; 1981.<br />
7. Vi<strong>de</strong>ira-Amaral JM .Introdução à Clínica <strong>Ped</strong>iátrica In: Vi<strong>de</strong>ira-<br />
Amaral JM, ed. Tratado <strong>de</strong> Clínica <strong>Ped</strong>iátrica. Lisboa: Abbott (edição<br />
não comercial); 2008: 2-23.<br />
8. Sá-Nogueira R. Dicionário <strong>de</strong> Erros e Problemas <strong>de</strong> Linguagem.<br />
Lisboa: Clássica Editora; 1995.<br />
9. Pearn J. Paediatrics : the etymology of a name. Arch Dis Child 2011;<br />
96:759-63.<br />
133
0873-9781/11/<strong>42</strong>-3/134<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
NOTÍCIA<br />
Fundação Realizar um Desejo (MAKE-A-WISH em Portugal)<br />
Deolinda Barata<br />
Membro do Conselho <strong>de</strong> Administração da Fundação Realizar um Desejo<br />
A Fundação Realizar Um Desejo, afiliada portuguesa da<br />
Make-A-Wish®Internacional, tem como missão realizar<br />
<strong>de</strong>sejos <strong>de</strong> crianças e jovens, entre os 3 e os 18 anos, com<br />
doenças graves, progressivas, <strong>de</strong>generativas ou malignas, para<br />
lhes proporcionar um momento <strong>de</strong> alegria e esperança.<br />
Para uma criança gravemente doente, ver o seu <strong>de</strong>sejo realizar-se<br />
significa que nada é impossível, significa recuperar a<br />
Esperança e a Força para continuar a lutar, significa po<strong>de</strong>r<br />
esquecer por uns momentos a sua doença e ser simplesmente<br />
uma Criança. A experiência do <strong>de</strong>sejo é, frequentemente, uma<br />
fonte <strong>de</strong> inspiração para as crianças que se submetem a tratamentos<br />
médicos difíceis e uma verda<strong>de</strong>ira força para os ajudar<br />
a superar os obstáculos.<br />
Como foi criada<br />
A criação da Make-A-Wish® remonta a 1980, em Phoenix,<br />
no Estado do Arizona, nos EUA, quando uma criança <strong>de</strong> 7<br />
anos, Chris Greicius, adoeceu com leucemia. O seu <strong>de</strong>sejo era<br />
ser polícia por um dia.<br />
Um grupo <strong>de</strong> agentes do Departamento <strong>de</strong> Polícia do Arizona<br />
<strong>de</strong>cidiu proporcionar-lhe a realização do seu <strong>de</strong>sejo, oferecendo-lhe<br />
um uniforme feito à sua medida, um capacete, um<br />
distintivo, e ainda uma viagem <strong>de</strong> helicóptero. A felicida<strong>de</strong><br />
daquela criança ao realizar o seu <strong>de</strong>sejo serviu <strong>de</strong> inspiração a<br />
um grupo <strong>de</strong> pessoas li<strong>de</strong>rado pela mãe do Chris para criar o<br />
que é hoje a Make-A-Wish®. A Fundação Make-A-Wish<br />
Internacional realiza os <strong>de</strong>sejos <strong>de</strong> crianças e jovens que têm<br />
a sua vida em risco com doenças graves, para lhes levar esperança,<br />
força e alegria. A Fundação Make-A-Wish tornou-se na<br />
maior organização <strong>de</strong> realização <strong>de</strong> <strong>de</strong>sejos do Mundo. A<br />
Make-A-Wish Foundation of América realiza os <strong>de</strong>sejos <strong>de</strong><br />
crianças nos Estados Unidos da América através <strong>de</strong> 65 filiais.<br />
A Fundação Make-A-Wish Internacional realiza os <strong>de</strong>sejos <strong>de</strong><br />
crianças fora do território dos EUA, presente em mais <strong>de</strong> 35<br />
países, nos 5 continentes.<br />
Com a ajuda da generosida<strong>de</strong> <strong>de</strong> doadores e <strong>de</strong> mais <strong>de</strong> 30.000<br />
voluntários, a Fundação Make-A-Wish já realizou mais <strong>de</strong><br />
225.000 <strong>de</strong>sejos em todo o mundo, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> o seu inicio.<br />
Em cada 30 minutos algures no Mundo a MAKE-A-WISH<br />
realiza um Desejo.<br />
A Make-A-Wish foi reconhecida recentemente pela ONU<br />
como sendo uma das organizações <strong>de</strong> beneficência mais<br />
conhecida e respeitada a nível mundial.<br />
MAKE-A-WISH em Portugal<br />
A Fundação Realizar um Desejo foi instituída a 17 <strong>de</strong> Abril <strong>de</strong><br />
2007 e reconhecida pela Make-A-Wish® Internacional a 11<br />
<strong>de</strong> Junho <strong>de</strong> 2007. A Fundação é uma Instituição Particular <strong>de</strong><br />
Solidarieda<strong>de</strong> Social.<br />
Na sua se<strong>de</strong>, em Lisboa, trabalham duas pessoas diariamente<br />
e conta ainda com o apoio <strong>de</strong> 100 voluntários, que colaboram<br />
activamente com a Make-A-Wish como Realizadores <strong>de</strong><br />
Desejos. Os voluntários são uma mais-valia fundamental para<br />
a realização da missão da MAKE-A-WISH.<br />
A Fundação Realizar um Desejo assenta em cinco valores que<br />
consi<strong>de</strong>ra fundamentais: a Força; a Partilha; a Esperança; a<br />
Alegria; a Imparcialida<strong>de</strong> e a Discrição. A Força, ao ajudar a<br />
<strong>de</strong>spertar a energia que cada criança tem <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> si para combater<br />
uma doença inesperada e violenta. A Partilha, ao ir ao<br />
encontro da forma <strong>de</strong> pensar e <strong>de</strong> sentir das crianças para, com<br />
elas, fazer um caminho <strong>de</strong> esperança e <strong>de</strong>terminação. A<br />
Esperança, ao transmitir uma mensagem <strong>de</strong> confiança no futuro,<br />
na superação das dificulda<strong>de</strong>s e na possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> viver<br />
melhores momentos proporcionados pela realização <strong>de</strong> um<br />
Desejo. A Alegria, ao possibilitar a vivência <strong>de</strong> uma experiência<br />
inesquecível, <strong>de</strong>terminada pela criativida<strong>de</strong> da criança, que a<br />
anima e a enriquece <strong>de</strong> emoções e recordações positivas na sua<br />
vida e na da sua família. A Imparcialida<strong>de</strong>, pela preocupação<br />
com a felicida<strong>de</strong> da criança sem distinção <strong>de</strong> sexo, raça, credo,<br />
nacionalida<strong>de</strong> ou condição económica e social. Na Discrição, ao<br />
respeitar o direito à privacida<strong>de</strong> das crianças e das suas famílias.<br />
A candidatura à realização <strong>de</strong> um <strong>de</strong>sejo parte da criança ou<br />
familiar, ou do seu médico. Se o médico e a família <strong>de</strong>rem autorização<br />
para a realização do <strong>de</strong>sejo, uma equipa <strong>de</strong> voluntários<br />
da Fundação inicia o processo <strong>de</strong> planeamento e preparação até<br />
à sua concretização. Po<strong>de</strong>rão ser elegíveis os <strong>de</strong>sejos <strong>de</strong> crianças<br />
Correspondência:<br />
MAKE-A-WISH Portugal<br />
Avenida Fontes Pereira <strong>de</strong> Melo, 6 – 3º<br />
1050 - 121 Lisboa<br />
info@makeawish.pt<br />
134
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):134-5<br />
Barata D – MAKE-A-WISH em Portugal<br />
e jovens, entre os 3 e os 18 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, que não tenham recebido<br />
a concessão <strong>de</strong> um <strong>de</strong>sejo <strong>de</strong> outras organizações e cuja<br />
doença se enquadre <strong>de</strong>ntro da lista <strong>de</strong> doenças elegíveis pela<br />
MAKE-A-WISH (lista disponível em www.makeawish.pt). O<br />
médico assistente terá sempre que autorizar a realização do<br />
<strong>de</strong>sejo da criança. A Fundação também dá a sua aprovação<br />
quanto à realização do <strong>de</strong>sejo em causa.<br />
A Fundação Realizar um Desejo não põe limites à fantasia da<br />
criança e faz todos os possíveis para realizar o “seu” <strong>de</strong>sejo,<br />
que po<strong>de</strong> ser: encontrar-se com alguém famoso, querer fazer<br />
uma viagem, ser “alguém” por um dia, receber um objecto,<br />
etc. Para isso, o trabalho <strong>de</strong> preparação é gran<strong>de</strong>, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> contactar<br />
as personalida<strong>de</strong>s, organizar as viagens (dando especial<br />
atenção às condições físicas da criança) e planear tantas<br />
outras activida<strong>de</strong>s.<br />
Pertencer a uma organização internacional, <strong>de</strong> âmbito universal<br />
como a Make-A-Wish® Internacional, permite uma maior<br />
eficiência e também a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> realizar <strong>de</strong>sejos fora do<br />
País. No entanto, o <strong>de</strong>sejo <strong>de</strong> uma criança portuguesa é totalmente<br />
organizado e financiado pela Fundação Realizar um<br />
Desejo, que presta também apoio a outras afiliadas, quando<br />
esteja em causa a realização dos <strong>de</strong>sejos <strong>de</strong> crianças estrangeiras<br />
em território português.<br />
Actualmente a MAKE-A-WISH Portugal trabalha em parceria<br />
com o Instituto Português <strong>de</strong> Oncologia Francisco<br />
Gentil em Lisboa, com o Hospital Santa Maria, Hospital<br />
Santa Cruz, Hospital <strong>de</strong> Dona Estefânia, Hospital Garcia <strong>de</strong><br />
Orta, Hospital Amadora Sintra, Hospital <strong>Ped</strong>iátrico<br />
Coimbra e Instituto Português <strong>de</strong> Oncologia no Porto. Até<br />
ao final do ano contamos estar presentes nos Hospitais <strong>de</strong><br />
Faro e Portimão, bem como no Hospital <strong>de</strong> S. João no<br />
Porto. Até hoje foram realizados 65 <strong>de</strong>sejos e cerca <strong>de</strong> 45<br />
aguardam realização. Temos como objectivo realizar 60<br />
<strong>de</strong>sejos em 2011.<br />
135
0873-9781/11/<strong>42</strong>-3/XLV<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
NOTÍCIAS<br />
Calendário <strong>de</strong> Eventos Nacionais e Internacionais<br />
MAIO 2011<br />
• V Reunião do Departamento <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria do Hospital Prof.<br />
Doutor Fernando Fonseca, EPE. Amadora, 5-6/5/11 (Sofia Heleno,<br />
tel. 214348299, fax 214348292, sec1.ngm@hospital-as.pt)<br />
• XIX Jornadas <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria. Viana do Castelo, 6-7/5/11<br />
(jornadaspedviana@gmail.com)<br />
• Curso <strong>de</strong> Tuberculose na Criança e Adolescente. Lisboa, 6-7/5/11<br />
(Paula Belmonte e <strong>Ped</strong>ro Men<strong>de</strong>s, pedpneumo@gmail.com)<br />
• 2nd European on <strong>Ped</strong>iatric and Neonatal Cardiac Intensive Care<br />
Conference. Montreux, Suíça, 4-7/5/11 (www.epncic.com)<br />
• III Jornadas <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria do Hospital <strong>de</strong> Reynaldo dos Santos.<br />
Arruda dos Vinhos, 13/5/11 (Isabel Freitas, tel. 263285856,<br />
916808572, jornadaspediatriahrs@gmail.com)<br />
• Perfis Funcionais em Desenvolvimento Humano. Óbidos, 13-14/5/11<br />
(Teresa Con<strong>de</strong>ço, tel. 960016880, geral@nasturtium.com.pt)<br />
• Reunião Anual da <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>de</strong> Hematologia e Oncologia<br />
<strong>Ped</strong>iátrica, SPP. Lisboa, 14/5/11 (Gabriela Caldas, tel. 965023975,<br />
mgcaldas@ipolisboa.min-sau<strong>de</strong>.pt)<br />
• XXII Encontro Nacional <strong>de</strong> psiquiatria da Infância e Adolescência.<br />
Porto, 18-20/5/11 (Bárbara Romão, babara.romao@chvng.min-sau<strong>de</strong>.pt)<br />
• XII Jornadas Nacionais <strong>de</strong> Infecciologia <strong>Ped</strong>iátrica. Braga,<br />
19-21/5/11 (em breve disponível)<br />
• XL Jornadas Nacionais <strong>de</strong> Neonatologia. Coimbra, 26-27/5/11<br />
(ASIC, tel. 239482000, congressos@asic.pt, www.asic.pt)<br />
• XL Jornadas Nacionais <strong>de</strong> Neonatologia. Cursos teórico-práticos<br />
satélite: I. Dor no recém-nascido; II. aEEG. Coimbra, 28/5/11<br />
(ASIC, tel. 239482000, congressos@asic.pt, www.asic.pt)<br />
• Fetus as a Patient. Taormina, Itália, 26-28/5/11 (MCA Events,<br />
tel. +390234934404 - ext. 206, fax +390234934397, mantero@mcaevents.org)<br />
• III Curso <strong>de</strong> Hematologia <strong>Ped</strong>iátrica. Lisboa, 28/5/11 (Paula<br />
Belmonte e <strong>Ped</strong>ro Men<strong>de</strong>s, hematopediatria@gmail,com)<br />
JUNHO 2011<br />
• IV Curso <strong>de</strong> Endocrinologia <strong>Ped</strong>iátrica - Parte I. Luso, 2-3/6/11<br />
(ASIC, tel. 239482000, congressos@asic.pt)<br />
• II Jornadas <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria <strong>de</strong> Aveiro e Viseu. Aveiro, 2-4/6/11<br />
(Intendis, teresa.batista.tb@bayer.pt)<br />
• Curso <strong>de</strong> Nutrição <strong>Ped</strong>iátrica para Internos <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria - 3º e 5º<br />
anos. 2-4/6/11 (carlamaria.caseiro@pt.nestle.com)<br />
• Evi<strong>de</strong>nce-based Neonatology - today and tomorrow. Estocolmo,<br />
Suécia, 2-5/6/11 (http://ebneo.org/wp/in<strong>de</strong>x.php/registration/)<br />
• 2nd Summer School of the European Society for <strong>Ped</strong>iatric<br />
Dermatology (ESPD). Grécia, 3-6/6/11 (Congress Organizing Bureau,<br />
Erasmus Conferences Tours & Travel S.A., tel. +302107257693,<br />
fax +302107257532, register@espdsummerschool2011.org)<br />
• 29th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious<br />
Diseases (ESPID). The Hague, Holanda, 7-11/6/11 (Kenes International,<br />
tel. +41229080488, fax +41229069140, espid@kenes.com)<br />
• Neonatal Nutrition and Gastroenterology. Jerusalém, Israel,<br />
14-16/6/11 (Dr. Ruben Bromiker, tel. +972(0)508685154,<br />
fax +972(0)2/ 655-5998, bromi@szmc.org.il)<br />
• XXVIII Curso <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria Ambulatória. Coimbra, 16-17/6/11<br />
(ASIC, tel. 239482000, congressos@asic.pt)<br />
• Curso <strong>de</strong> Oftalmologia <strong>Ped</strong>iátrica para <strong>Ped</strong>iatras e Clínicos<br />
Gerais. Coimbra, 18/6/11 (Gabriela Figueiredo, tel. 239701182,<br />
fax 239826665, gabriela@huc.min-sau<strong>de</strong>.pt)<br />
• 5th Europediatrics. Viena, Áustria, 23-26/6/11 (C&C International,<br />
Professional Congress Organiser, tel. +302106889130,<br />
fax +302106844777, europaediatrics2011@candc-group.com)<br />
• CIPP X: 10th International Congress on <strong>Ped</strong>iatric Pulmonology.<br />
Versailles, França, 25-27/6/11 (Anne F. Bidart, cipp@cipp-meeting.org)<br />
• Nutrition and Gastroenterology. Jerusalém, Israel, Junho/11<br />
(Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,<br />
ipokrates@mcon-mannheim.<strong>de</strong>, www.ipokrates.info)<br />
• IPOKRaTES Clinical Seminar: Care of very-low and<br />
extremely-low birthweight infants. Nenan, China<br />
(IPOKRaTES, tel. +496214106134, fax +49621410680134,<br />
ipokrates@mcon-mannheim.<strong>de</strong>, www.ipokrates.info)<br />
• IX Seminário <strong>de</strong> Neonatologia – Serviço <strong>de</strong> Neonatologia<br />
do Hospital <strong>de</strong> São João, EPE. Porto, 31/6-1/7/11 (tel. 225512100 –<br />
ext. 1418, aurora@med.up.pt)<br />
• XVIII Reunião do Anuário do Hospital <strong>de</strong> Dona Estefânia. 29/6/11<br />
(Muris Congressos, tel. 229476847, congressoapm2011@muris.pt,<br />
anuario.h<strong>de</strong>@chlc.min-sau<strong>de</strong>,pt)<br />
• Congresso da Área <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria Médica do Hospital Dona<br />
Estefânia, CHLC. Lisboa, 30/6-2/7/11 (Muris Congressos,<br />
tel. 229476847, congressoapm2011@muris.pt)<br />
• IX Seminário <strong>de</strong> Neonatologia “Estratégias Neuroprotectoras -<br />
da Sala <strong>de</strong> Partos à UCIN. Porto, 30/6-1/7/11<br />
(seccao.neonatologia@gmail.com)<br />
JULHO 2011<br />
• II Encontro <strong>de</strong> Neuro<strong>de</strong>senvolvimento da Cova da Beira.<br />
Covilhã, 1/7/11 (Liliana Brito, tel. 275330000, ext. 14500,<br />
neuro<strong>de</strong>senvolvimento@chcbeira.min-sau<strong>de</strong>.pt, www.neuro<strong>de</strong>senvolvimentochcb.wordpress.com)<br />
• 7th Course in Practical Parenteral Nutrition in Paediatrics.<br />
Londres, Reino Unido, 14-15/7/11 (apg@kenes.com,<br />
www.a-p-g.org/courses/ifc/Pages/Registration.aspx)<br />
• Curso <strong>de</strong> Verão 2011 da SPP. Luso, 15-17/7/11 (Maria Júlia Brito,<br />
SPP, tel. 217574680, fax 217577617, secretariado@spp.pt)<br />
SETEMBRO 2011<br />
• 1st International <strong>Ped</strong>iatric Conference of <strong>Ped</strong>iatric Cardiology.<br />
Alexandria, Egipto, 1-3/9/11 (www.pe<strong>de</strong>vent.com/ypt)<br />
• Hands-on course: <strong>Ped</strong>iatric Endoscopy. Braga, 8/9/11<br />
(henedinaantunes@gmail.com)<br />
• 4º Curso <strong>de</strong> Simulação Avançada em <strong>Ped</strong>iatria. Braga, 14/9/11<br />
(miguelfonte@gmail.com)<br />
• <strong>Ped</strong>iatric Cardiology. La Spezia, Itália, 15-17/9/11 (Prof.<br />
Stefano Parmigiani, tel. +393288187201, fax +39187533021,<br />
steparmi@inwind.it)<br />
• X Jornadas do Serviço <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria do Hospital <strong>de</strong> Faro. Faro,<br />
22-23/9/11 (Sílvia Prazeres, tel. 289001922, fax 289001924,<br />
pedfaro.jornadas2011@gmail.com)<br />
• III Curso <strong>de</strong> Imagiologia no SNC da Secção <strong>de</strong> Neonatologia<br />
da <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria. Aveiro, 23-24/9/11 (Teresa<br />
Ribeira, tel. 213184101, seccao.neonatologia@gmail.com)<br />
• 14as Jornadas <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria - HPP Hospital <strong>de</strong> Cascais. Cascais,<br />
29-30/9/11 (Anabela Vicente, tel. 214653000, 963378804,<br />
anabela.coelho.vicente@hpphospital<strong>de</strong>cascais.pt)<br />
XLV
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):XLV-VII<br />
Notícias<br />
• 5º Curso <strong>de</strong> Formação em Neuropediatria - Paralisia Cerebral.<br />
Coimbra, 29/9/11 (secretariado.spnp@gmail.com)<br />
• APG - Practical Paediatric Gastroenterology Course. Londres, Reino<br />
Unido, 29-30/9/11 (www.a-p-g.org/courses/ppg/Pages/Registration.aspx#)<br />
OUTUBRO 2011<br />
• Os Hábitos Alimentares da Criança e a Obesida<strong>de</strong>. Beja, 4/10/11<br />
(Ana Neto, tel. 925648628 e 284310228, ana.neto@ulsba.min-sau<strong>de</strong>.pt)<br />
• 12º Congresso Nacional <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria. Albufeira,<br />
6-8/10/11 (Muris Congressos, 12congresso-spp@muris.pt,<br />
http://12pediatria.congress.muris.pt/pt_PT/)<br />
• IPOKRaTES Clinical Seminar: Nutrition and Gastroenterology<br />
of the Newborn. Sorrento, Itália, 9-11/10/11<br />
(IPOKRaTES, tel. +496214106134, fax +49621410680134,<br />
ipokrates@mcon-mannheim.<strong>de</strong>, www.ipokrates.info)<br />
• <strong>Ped</strong>iatric Allergy and Asthma Meeting. Barcelona, Espanha,<br />
13-15/10/11 (http://eaacipaam2011.aimit.se/home/5343/Page.aspx)<br />
• I Reunião Científica sobre Perturbações do Espectro do<br />
Autismo: Mais Questões, algumas Respostas. Porto, 14-15/10/11<br />
(1reuniaoaut-hsj@muris.pt)<br />
• 52nd Annual Meeting of the European Society for Paediatric<br />
Research (ESPR). Newcastle, Reino Unido, 14-17/10/11 (Kenes<br />
International, tel. +41229080488, fax +41229069140,<br />
espr2011@kenes.com)<br />
• IPOKRaTES Clinical Seminar: Neonatal Nursing Seminar. Ria<strong>de</strong>,<br />
Arábia Saudita, 14-17/10/11 (IPOKRaTES, tel. +496214106134,<br />
fax +49621410680134, ipokrates@mcon-mannheim.<strong>de</strong>, www.ipokrates.info)<br />
• Curso <strong>de</strong> Neuropediatria e Desenvolvimento - Do Diagnóstico<br />
à Intervenção. Almada, 19-21/10/11 (reunioes@cdc-hgo.com,<br />
neuroped@hgo.min-sau<strong>de</strong>.pt)<br />
• 6ª Escola <strong>de</strong> Outono da Secção <strong>de</strong> Medicina do Adolescente<br />
da SPP. Sesimbra, 27-28/10/11 (Dr.ª Maria Filipe Barros,<br />
sma.spp@gmail.com)<br />
• XVI Curso Internacional <strong>de</strong> Nefrología <strong>Ped</strong>iàtrica. Barcelona,<br />
27-28/10/11 (Luis Enrique Lara, tel./fax 934893082 e 934893111,<br />
lelara@vhebron.net)<br />
• IV Curso <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria Comunitária. Mealhada, 28-29/10/11<br />
(ASIC, Tel. 239482000, congressos@asic.pt, www.asic.pt)<br />
• Patologia Pulmonar Recorrente na Ida<strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iátrica.<br />
Beja, 29/10/11 (Ana Neto, tel. 925648628 e 284310228,<br />
ana.neto@ulsba.min-sau<strong>de</strong>.pt)<br />
NOVEMBRO 2011<br />
• Nutrition and Gastroenterology of the Newborn. Atenas, Grécia,<br />
4-6/11/11 (Prof. Ariadne Malamitsi-Puchner, tel. +306944443815,<br />
amalpu@aretaieio.uoa.gr)<br />
• 22nd European Society of Paediatric and Neonatal Intensive<br />
Care (ESPNIC) Medical & Nursing Annual Congress. Hannover,<br />
Alemanha (Kenes International, tel. +41229080488,<br />
fax+41229069140, reg_espnic@kenes.com)<br />
• Encontro da Secção <strong>de</strong> Pneumologia <strong>Ped</strong>iátrica da SPP. Coimbra,<br />
10-11/11/11 (secretariado a anunciar brevemente)<br />
• VI Curso Advanced <strong>Ped</strong>iatric Life Support (APLS). Valencia,<br />
11-12/11/11 (Secretariado, tel. 629741818, fax +3496196<strong>42</strong>69,<br />
info@ivpediatria.org)<br />
• Reunião da <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria do Neuro<strong>de</strong>senvolvimento.<br />
Évora, 12/11/11 (secretariado a anunciar brevemente)<br />
• 7th World Congress of the World Society for <strong>Ped</strong>iatric<br />
Infectious Diseases. Melbourne, Austrália, 16-19/11/11 (Kenes<br />
International, tel. +41229080488, fax +41229069140,<br />
reg_wspid11@kenes.com)<br />
• XIX Jornadas <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria <strong>de</strong> Leiria e Caldas da Rainha.<br />
Óbidos, 17-18/11/11 (tel. 262830383, fax 262830396,<br />
sec.pediatria@chcrainha.min)<br />
• II Reunião do Centro Materno Infantil do Norte / XXIII Reunião<br />
do Hospital <strong>de</strong> Crianças Maria Pia. Porto, 20-25/11/11 (Secretariado,<br />
tel. 915676516, www.reuniaomariapia-cmin.com)<br />
• XVIII Jornadas <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria. Lisboa, 23-26/11/11 (Margarida Vales,<br />
tel. 217805202, fax 217805623)<br />
• 22th European Society of Paediatric and Neonatal Intensive<br />
Care (ESPNIC) Medicine and Nursing. Hannover, Alemanha<br />
(Kenes International, tel. +41229080488, fax +41229069140,<br />
espnic@kenes.com)<br />
DEZEMBRO 2011<br />
• Excellence in Paediatrics International Conference. Istambul,<br />
Turquia, 1-3/12/11 (C&C International Group of Companies,<br />
tel. +302106889130, fax +302106844777, eip-reg@candc-group.com,<br />
www.excellence-in-paediatrics.org)<br />
• Paediatric Radiation Oncology: 2nd edition of the<br />
ESTRO teaching course. Bruxelas, Bélgica, 1-3/12/11<br />
(www.estro-education.org/courses/Pages/Brussels2011Paediatrics.aspx)<br />
• International Conference on <strong>Ped</strong>iatrics & Gynecology.<br />
Filadélfia, USA, 6-8/12/11 (pediatrics2011@omicsonline.org,<br />
www.omicsonline.org/pediatrics2011/abstract.php)<br />
JANEIRO 2012<br />
• VII Congresso <strong>de</strong> Neuropediatria. Porto, 20-21/1/12<br />
(secretariado.spnp@gmail.com, www.neuropediatria.pt)<br />
• 7º Curso <strong>de</strong> Infecciologia <strong>Ped</strong>iátrica. Coimbra, 26-27/1/12<br />
(ASIC, tel. 239482000, congressos@asic.pt, www.asic.pt)<br />
FEVEREIRO 2012<br />
• 3as Jornadas <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria do Hospital CUF Porto. Porto, 3-4/2/12<br />
(Mónica Oliveira, pediatria.cufporto@jmellosau<strong>de</strong>.pt)<br />
• Encontro da Secção <strong>de</strong> Pneumologia <strong>Ped</strong>iátrica da SPP. Coimbra,<br />
9-10/2/12 (secretariado a anunciar brevemente)<br />
• 5ª Reunião <strong>Ped</strong>iátrica do Hospital CUF Descobertas. Lisboa,<br />
9-11/2/12 (secretariado a anunciar brevemente)<br />
MARÇO 2012<br />
• 1st International Conference on Nutrition and Growth.<br />
Paris, França, 1-3/3/12 (Kenes International, tel. +41229080488,<br />
fax +41229069140, nutrition-growth@kenes.com)<br />
MAIO 2012<br />
• 30th Annual Meeting of the European Society for Paediatric<br />
Infectious Diseases (ESPID). Salónica, Grécia, 8-12/5/12 (Kenes<br />
International, tel. +41229080488, fax +41229069140, espid@kenes.com)<br />
• XVI Jornadas do Serviço <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria do Hospital do Espírito Santo<br />
<strong>de</strong> Évora. Évora, 17-18/5/12 (jornadas.pediatria2012@gmail.com)<br />
• The 2nd Global Congress for Consensus in <strong>Ped</strong>iatrics & Child<br />
Health. Moscovo, Rússia, 17-18/5/12 (Paragon Conventions,<br />
cip@cipediatrics.org, skrein@paragon-conventions.com)<br />
OUTUBRO 2012<br />
• 4th Congress of the European Aca<strong>de</strong>my of Paediatric<br />
Societies. Istambul, Turquia, 6-9/10/12 (Kenes International,<br />
paediatrics@kenes.com, www2.kenes.com/paediatrics/Pages/Home.aspx)<br />
XLVI
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):XLV-VII<br />
Notícias<br />
Cursos <strong>de</strong> Formação Contínua em <strong>Ped</strong>iatria<br />
• Advanced Course of Vaccinology (ADVAC 12). Annecy, França,<br />
16/5/2011 a 27/5/2011 (www.advac.org/)<br />
• Neuro<strong>de</strong>senvolvimento em <strong>Ped</strong>iatria: do Diagnóstico à Intervenção.<br />
Organizado pelo Instituto <strong>de</strong> Ciências da Saú<strong>de</strong> da Universida<strong>de</strong> Católica<br />
<strong>Portuguesa</strong> e a Clínica Gerações. Lisboa, 21/1/2011 a 19/11/2011<br />
(tel. 217214147, sau<strong>de</strong>@ics.lisboa.ucp.pt, www.ics.lisboa.ucp.pt)<br />
• Curso <strong>de</strong> Formação Avançada em Alergologia <strong>Ped</strong>iátrica.<br />
Organizado pelo Instituto <strong>de</strong> Ciências da Saú<strong>de</strong> da Universida<strong>de</strong> Católica<br />
<strong>Portuguesa</strong> em conjunto com a Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Alergologia <strong>Ped</strong>iátrica do<br />
Departamento <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria do Hospital <strong>de</strong> Santa Maria. Lisboa, Outubro<br />
<strong>de</strong> 2011 a Maio <strong>de</strong> 2012; 8 módulos <strong>de</strong> periodicida<strong>de</strong> mensal, 8 ECTS.<br />
• 7º Curso <strong>de</strong> Formação Contínua em <strong>Ped</strong>iatria: “Encontros<br />
à Sexta-feira”. Organizado pelo Departamento da Criança<br />
e do Adolescente, Centro Hospitalar do Porto. Porto,<br />
28/10/2011 a 25/05/2011 (Carolina Cortesão, tel. 915676516,<br />
encontro6feira@gmail.com, http://encontros6feira.no.sapo.pt<br />
• 1º Curso <strong>de</strong> Formação para Internos: 2011-2012. Organizado por<br />
Direcção do Internato, Comissão <strong>de</strong> Internos e Centro <strong>de</strong> Investigação<br />
e Formação Clínica do Hospital <strong>Ped</strong>iátrico <strong>de</strong> Coimbra. Coimbra,<br />
01/02/2011 a 27/11/2012 (Centro <strong>de</strong> Investigação e Formação Clínica<br />
Hospital <strong>Ped</strong>iátrico <strong>de</strong> Coimbra, secadm@chc.min-sau<strong>de</strong>,pt).<br />
• Mestrado em Saú<strong>de</strong> do Adolescente 2011/2012. Organizado<br />
pelo Instituto <strong>de</strong> Formação Avançada da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Lisboa. Candidaturas <strong>de</strong> 13/05/2011<br />
a 01/07/2011 (www.fm.ul.pt/IFA, formulário online em<br />
http://fm.aca<strong>de</strong>micos.ul.pt/cssnetfm/page).<br />
• Mestrado em Epi<strong>de</strong>miologia (5ª edição). Organizado pela<br />
Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miologia do Instituto <strong>de</strong> Medicina Preventiva da<br />
Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Lisboa. Candidaturas até 15/09/2011<br />
(Tel: 217999<strong>42</strong>2 - ext 47090, mepi<strong>de</strong>miologia@fm.ul.pt).<br />
Bolsas e Prémios<br />
• Bolsa Pierre-Fabre da SPP. Atribuída pela <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Ped</strong>iatria, com o patrocínio dos laboratórios Pierre-Fabre - Trabalhos<br />
apresentados ou publicados no 1º semestre <strong>de</strong> 2011. Prazo limite <strong>de</strong><br />
candidaturas 30/06/2011 (webmaster@spp.pt, www.spp.pt)<br />
• Bolsa S26 <strong>de</strong> Formação/Investigação para internos <strong>de</strong> pediatria.<br />
Patrocina estágio num Serviço com mérito internacional, para o melhor<br />
projecto científico e pessoal, <strong>de</strong> internos do 3º, 4º ou 5º anos do internato<br />
complementar <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria (webmaster@spp.pt, www.spp.pt)<br />
• Prémios S26 para Internos <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria. Para os dois dos melhores<br />
trabalhos científicos, por internos <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria, respectivamente nas<br />
áreas da Nutrição / Infecciologia <strong>Ped</strong>iátricas, ou <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria Geral<br />
(webmaster@spp.pt, www.spp.pt)<br />
• Bolsa S26 para <strong>Ped</strong>iatras. Protocolo entre a SPP e a Pfizer, A<br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria (SPP) proporciona patrocínio <strong>de</strong><br />
estágio numa Instituição estrangeira, a médicos especialistas <strong>de</strong> pediatria<br />
<strong>de</strong> Hospitais Portugueses (webmaster@spp.pt, www.spp.pt)<br />
• Prémio Nuno Viegas Nascimento 2011. Atribuído pela Fundação<br />
Bissaya Barreto, <strong>de</strong>stina-se a premiar o projecto individual ou<br />
institucional que <strong>de</strong>monstre, pelo impacto e benefícios da sua aplicação,<br />
ter promovido e cultivado valores sobre a inovação, a investigação,<br />
o <strong>de</strong>senvolvimento humano, o amor às crianças, às famílias<br />
e/ou aos <strong>de</strong>sprotegidos. Prazo limite <strong>de</strong> candidaturas 30/06/2011<br />
(www.fbb.pt/premioNVN2011.php)<br />
• Prémio Dr. Nicolau da Fonseca <strong>de</strong> 2011. Atribuído pela Secção <strong>de</strong><br />
<strong>Ped</strong>iatria Ambulatória da <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria, com<br />
o patrocínio dos laboratórios Milte, <strong>de</strong>stina-se a distinguir o melhor<br />
trabalho a apresentar na Reunião Anual da referida Secção<br />
(webmaster@spp.pt, www.spp.pt)<br />
XLVII
0873-9781/11/<strong>42</strong>-3/XLVIII<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
NORMAS DE PUBLICAÇÃO<br />
1. Indicações Gerais aos Autores<br />
A <strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong> (APP) aceita artigos sobre qualquer tema<br />
pediátrico e materno-fetal, nas múltiplas dimensões científicas, sociais e<br />
culturais relacionadas com a saú<strong>de</strong> e educação da criança e do adolescente.<br />
Aceita também estudos experimentais com animais que contribuam<br />
para o melhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetal<br />
na espécie humana.<br />
São bem-vindos artigos provenientes <strong>de</strong> todos os Países <strong>de</strong> Língua Oficial<br />
<strong>Portuguesa</strong>. Po<strong>de</strong>m ser aceites, pela sua relevância, textos escritos noutras<br />
línguas, <strong>de</strong> reconhecida divulgação internacional.<br />
Os artigos propostos não po<strong>de</strong>m ter sido objecto <strong>de</strong> qualquer outro tipo <strong>de</strong><br />
publicação. Esta restrição não se aplica a notas <strong>de</strong> imprensa ou a resumos<br />
publicados no âmbito <strong>de</strong> reuniões científicas. Se houver publicações<br />
semelhantes à que é submetida ou se existirem dúvidas relativamente ao<br />
cumprimento dos critérios acima mencionados, estas <strong>de</strong>vem ser enviadas<br />
em anexo ao manuscrito em submissão.<br />
Os manuscritos submetidos <strong>de</strong>vem estar <strong>de</strong> acordo com os requisitos <strong>de</strong><br />
submissão <strong>de</strong> manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela Comissão<br />
Internacional <strong>de</strong> Editores <strong>de</strong> Revistas Médicas (Uniform Requirements<br />
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – URMSBJ), elaborados<br />
pela Comissão Internacional <strong>de</strong> Editores <strong>de</strong> Revistas Médicas<br />
(International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE), disponível<br />
em URL: www.icmje.org e em N Engl J Med 1997;336:309-15 e, em<br />
recente versão portuguesa, em Rev Port Clin Geral 2007;27:778-98<br />
(http://www.apmcg.pt/files/54/documentos/20080304112450125029.pdf).<br />
Os manuscritos são inicialmente avaliados por membros da equipa editorial<br />
e os consi<strong>de</strong>rados a<strong>de</strong>quados são submetidos ao parecer técnico <strong>de</strong><br />
pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente,<br />
po<strong>de</strong>ndo os revisores propor a rejeição, aceitação sem modificações ou<br />
propor alterações <strong>de</strong> conteúdo ou <strong>de</strong> forma, condicionando a publicação<br />
do artigo às mesmas. Os pareceres da equipa editorial e dos revisores são<br />
comunicados ao(s) autor(es).<br />
Os artigos publicados na <strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong> são disponibilizados<br />
<strong>de</strong> acordo com uma licença Creative Commons (Licença Creative<br />
Commons Atribuição – Uso Não Comercial – Partilha nos Termos da<br />
Mesma Licença 3.0), excepto on<strong>de</strong> indicado. Isto significa que os autores<br />
retêm os direitos autorais, mas permitem a cópia electrónica, a distribuição<br />
e a impressão dos artigos publicados para fins não comerciais, académicos<br />
ou individuais, por qualquer utilizador, sem permissão ou pagamento,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> que seja referida a autoria e a fonte. É, igualmente, imposto<br />
o licenciamento <strong>de</strong> obras <strong>de</strong>rivadas nos mesmos termos.<br />
Apesar dos editores e dos revisores envidarem esforços para assegurar a<br />
qualida<strong>de</strong> técnica e científica dos manuscritos, a responsabilida<strong>de</strong> final do<br />
conteúdo é dos autores, aos quais pertence a proprieda<strong>de</strong> intelectual dos<br />
artigos.<br />
2. Tipos <strong>de</strong> artigos publicados na <strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
A APP prevê a publicação <strong>de</strong> vários tipos <strong>de</strong> artigos:<br />
2.1. Artigos <strong>de</strong> investigação original.<br />
Contendo o resultado <strong>de</strong> investigação original, qualitativa ou quantitativa.<br />
O texto, organizado em introdução, métodos, resultados,<br />
discussão (e eventualmente conclusão), não <strong>de</strong>ve exce<strong>de</strong>r 3200<br />
palavras, excluindo referências e ilustrações, com um máximo <strong>de</strong><br />
seis ilustrações e até 30 referências. Devem incluir resumos estruturados,<br />
em português e em inglês, com um limite <strong>de</strong> 300 palavras.<br />
2.2. Publicações breves.<br />
Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto, organizado<br />
em introdução, métodos, resultados, discussão e conclusão,<br />
não <strong>de</strong>ve exce<strong>de</strong>r 1500 palavras, excluindo referências e ilustrações,<br />
com um máximo <strong>de</strong> duas ilustrações e até quinze referências.<br />
Devem incluir resumos estruturados em português e em inglês, com<br />
um limite <strong>de</strong> 250 palavras.<br />
2.3. Casos clínicos.<br />
Casos clínicos originais, <strong>de</strong>vidamente estudados e discutidos. O<br />
texto <strong>de</strong>ve incluir uma breve introdução, a <strong>de</strong>scrição do(s) caso(s),<br />
a discussão sucinta que terminará com uma conclusão sumária. O<br />
texto não <strong>de</strong>ve exce<strong>de</strong>r 1200 palavras, excluindo referências e ilustrações,<br />
com um máximo <strong>de</strong> duas ilustrações e até doze referências.<br />
Os casos clínicos <strong>de</strong>vem incluir resumos, em português e em inglês,<br />
com um limite <strong>de</strong> 120 palavras, estruturados em introdução, relato<br />
dos casos e discussão (eventualmente conclusão).<br />
2.4. Imagens em <strong>Ped</strong>iatria.<br />
Consiste na <strong>de</strong>scrição <strong>de</strong> um caso clínico <strong>de</strong> modo muito sucinto,<br />
incluindo os dados mais relevantes da anamnese, exame objectivo,<br />
eventuais resultados <strong>de</strong> exames laboratoriais, e uma a três imagens<br />
(fotográfica, radiográfica e ou ecográfica, histológica, cirúrgica, etc.)<br />
elucidativas, com implicações no diagnóstico e/ou na actuação prática.<br />
Deverá ter um título curto e apelativo (não mais que oito palavras,<br />
i<strong>de</strong>almente sem menção do diagnóstico <strong>de</strong>finitivo). Os nomes<br />
dos autores, até máximo <strong>de</strong> quatro, <strong>de</strong>vem ser acompanhados dareferência<br />
ao Serviço e Instituição (alínea 4.1.3 das Normas <strong>de</strong><br />
Publicação); As imagens, a cores ou a preto e branco <strong>de</strong>verão ser <strong>de</strong><br />
elevada qualida<strong>de</strong>, com valor didáctico. As dimensões <strong>de</strong>verão<br />
situar-se entre 12x17 cm e 18x24 cm, po<strong>de</strong>ndo ser colocadas setas<br />
ou outros símbolos numa das imagens. As legendas <strong>de</strong>verão ser<br />
sucintas e suficientemente informativas. O texto não <strong>de</strong>verá ultrapassar<br />
200 palavras, po<strong>de</strong>ndo ser incluídas até cinco referências<br />
bibliográficas em obediências às Normas <strong>de</strong> Publicação (alínea 4.5).<br />
2.5. Séries <strong>de</strong> casos (Casuísticas).<br />
Contendo a <strong>de</strong>scrição <strong>de</strong> séries <strong>de</strong> casos, numa perspectiva <strong>de</strong> reflexão<br />
sobre uma experiência particular <strong>de</strong> diagnóstico, tratamento ou<br />
prognóstico. O texto, incluindo uma breve introdução, a <strong>de</strong>scrição dos<br />
casos, a discussão sucinta contendo uma conclusão, não <strong>de</strong>ve exce<strong>de</strong>r<br />
2200 palavras, excluindo referências e ilustrações. O texto <strong>de</strong>ve estar<br />
organizado em introdução, métodos, resultados e discussão (eventualmente<br />
conclusão), com um máximo <strong>de</strong> três ilustrações e até trinta<br />
referências. As séries <strong>de</strong> casos <strong>de</strong>vem apresentar resumos estruturados,<br />
em português e em inglês, com um limite <strong>de</strong> 250 palavras.<br />
2.6. Artigos <strong>de</strong> revisão ou actualização.<br />
Artigos <strong>de</strong> revisão sobre temas das diferentes áreas da <strong>Ped</strong>iatria, com<br />
interesse prático para profissionais <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> <strong>de</strong>dicados a crianças e<br />
adolescentes. Este tipo <strong>de</strong> artigos <strong>de</strong> revisão é geralmente solicitado<br />
pelos editores. Contudo, serão avaliados artigos <strong>de</strong> revisão submetidos<br />
sem solicitação prévia dos editores. As revisões sistemáticas ou quantitativas<br />
têm priorida<strong>de</strong> editorial sobre revisões cuja metodologia não<br />
é especificada. O texto não <strong>de</strong>ve exce<strong>de</strong>r 3400 palavras, excluindo<br />
referências e ilustrações, incluir um máximo <strong>de</strong> seis ilustrações e até<br />
60 referências. As revisões sistemáticas e quantitativas (metanálises,<br />
p.ex.) <strong>de</strong>vem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e<br />
discussão (incluindo conclusões). Os artigos <strong>de</strong>vem incluir resumos,<br />
em português e em inglês, com um limite <strong>de</strong> 250 palavras, <strong>de</strong>vendo ser<br />
estruturados no caso <strong>de</strong> serem revisões quantitativas.<br />
2.7. Consensos e Recomendações.<br />
A submissão <strong>de</strong> consensos e recomendações emanadas por Secções<br />
da SPP ou socieda<strong>de</strong>s afins à SPP <strong>de</strong>verá ser feita pelos respectivos<br />
presi<strong>de</strong>ntes, ou seus representantes. A autoria será atribuída à<br />
Secção ou <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> em causa, <strong>de</strong>vendo constar no fim do texto a<br />
data da aprovação do documento, os nomes dos autores envolvidos<br />
na sua elaboração, respectiva filiação institucional, seguido expressamente<br />
da menção “em representação da Secção <strong>de</strong>... da SPP, ou<br />
da <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong>...”. É recomendada a menção da data<br />
prevista para a revisão do Consenso ou Recomendação. O texto não<br />
<strong>de</strong>ve exce<strong>de</strong>r 3400 palavras, excluindo referências e ilustrações, e<br />
conter um máximo <strong>de</strong> 60 referências. Este tipo <strong>de</strong> manuscrito não é<br />
sujeito a processo <strong>de</strong> revisão externa, sendo apenas submetido a<br />
revisão editorial formal, sendo publicado na rubrica “<strong>Socieda<strong>de</strong></strong><br />
<strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria - Consensos e Recomendações”.<br />
XLVIII
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):LVIII-LIII<br />
Normas <strong>de</strong> Publicação<br />
2.8. Artigos sobre Educação Médica.<br />
Artigos <strong>de</strong> revisão ou opinião sobre a formação médica contínua,<br />
geral ou pediátrica, dirigidos a profissionais <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> que se <strong>de</strong>dicam<br />
a crianças e adolescentes, particularmente a responsáveis pela<br />
formação pré e pós-graduada. Este tipo <strong>de</strong> artigo po<strong>de</strong> ser submetido<br />
sem a solicitação prévia dos editores. O texto não <strong>de</strong>ve exce<strong>de</strong>r 2400<br />
palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo <strong>de</strong><br />
três ilustrações e até 20 referências. Os artigos <strong>de</strong>vem incluir resumos,<br />
em português e em inglês, com um limite <strong>de</strong> 250 palavras,<br />
<strong>de</strong>vendo ser estruturados no caso <strong>de</strong> serem estudos originais.<br />
2.9. Artigos sobre Ética.<br />
Artigos <strong>de</strong> revisão ou <strong>de</strong> opinião sobre problemas éticos médicos, <strong>de</strong><br />
carácter geral ou pediátrico. Este tipo <strong>de</strong> artigo po<strong>de</strong> ser submetido<br />
sem a solicitação prévia dos editores. O texto não <strong>de</strong>ve exce<strong>de</strong>r 2400<br />
palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo <strong>de</strong><br />
três ilustrações e até 30 referências. Os artigos <strong>de</strong>vem incluir resumos,<br />
em português e em inglês, com um limite <strong>de</strong> 250 palavras,<br />
<strong>de</strong>vendo ser estruturados no caso <strong>de</strong> serem estudos originais.<br />
2.10. Artigos sobre História da Medicina.<br />
Artigos <strong>de</strong> revisão sobre aspectos da História da Medicina, geral ou<br />
pediátrica. Este tipo <strong>de</strong> artigo po<strong>de</strong> ser submetido sem a solicitação<br />
prévia dos editores. O texto não <strong>de</strong>ve exce<strong>de</strong>r 2400 palavras,<br />
excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo <strong>de</strong> três ilustrações<br />
e até 40 referências. Os artigos <strong>de</strong>vem incluir resumos, em<br />
português e em inglês, com um limite <strong>de</strong> 250 palavras.<br />
2.11. Críticas <strong>de</strong> livros, <strong>de</strong> publicações em versão electrónica, <strong>de</strong><br />
sítios da Internet ou <strong>de</strong> programas informáticos.<br />
O texto não <strong>de</strong>ve exce<strong>de</strong>r 600 palavras, excluindo referências e ilustrações,<br />
e incluir no máximo duas ilustrações e até seis referências<br />
bibliográficas, incluindo a referência bibliográfica completa do<br />
objecto da revisão. Estes artigos não <strong>de</strong>vem conter resumos.<br />
2.12. Artigos <strong>de</strong> opinião.<br />
Inci<strong>de</strong>m em comentários, ensaios filosóficos, análises críticas ou<br />
enunciados <strong>de</strong> posição, acerca <strong>de</strong> tópicos <strong>de</strong> interesse nas áreas da<br />
<strong>Ped</strong>iatria e Saú<strong>de</strong> Infantil, políticas <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> e educação médica. O<br />
texto não <strong>de</strong>ve exce<strong>de</strong>r 900 palavras, excluindo referências e ilustrações,<br />
e incluir no máximo uma ilustração e até cinco referências.<br />
Estes artigos não <strong>de</strong>vem conter resumos.<br />
2.13. Cartas ao Director.<br />
Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou relatando <strong>de</strong><br />
forma muito breve e objectiva os resultados <strong>de</strong> observação clínica ou<br />
investigação original que não justifiquem publicação mais extensa.<br />
O texto não <strong>de</strong>ve exce<strong>de</strong>r 400 palavras, excluindo referências e ilustrações,<br />
e incluir no máximo uma ilustração e até seis referências.<br />
As cartas ao director não <strong>de</strong>vem conter resumos.<br />
3. Submissão <strong>de</strong> Manuscritos.<br />
Os manuscritos submetidos à APP <strong>de</strong>vem ser preparados <strong>de</strong> acordo com<br />
as recomendações abaixo indicadas e acompanhados <strong>de</strong> uma carta <strong>de</strong><br />
apresentação dirigida ao Director da <strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong>.<br />
A carta <strong>de</strong> apresentação <strong>de</strong>ve incluir a seguinte informação:<br />
1) Título completo do manuscrito;<br />
2) Nomes dos autores com especificação do contributo <strong>de</strong> cada um<br />
para o manuscrito; justificação <strong>de</strong> número elevado <strong>de</strong> autores<br />
(mais <strong>de</strong> seis), se tal ocorrer;<br />
3) Especificação do tipo <strong>de</strong> artigo, <strong>de</strong> acordo com a classificação<br />
da APP;<br />
4) Fontes <strong>de</strong> financiamento, incluindo bolsas e patrocínios comerciais;<br />
5) Explicitação <strong>de</strong> conflitos <strong>de</strong> interesse ou da sua ausência;<br />
6) Declaração <strong>de</strong> que o manuscrito não foi ainda publicado, na<br />
íntegra ou em parte, e <strong>de</strong> que nenhuma versão do manuscrito<br />
está a ser avaliada por outra revista;<br />
7) Declaração <strong>de</strong> que todos os autores aprovaram a versão do<br />
manuscrito que está a ser submetida;<br />
8) Assinatura <strong>de</strong> todos os autores.<br />
É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail (secretariado@spp.pt).<br />
O manuscrito e a carta <strong>de</strong> apresentação <strong>de</strong>vem ser enviados em<br />
ficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617)<br />
uma cópia da carta <strong>de</strong> apresentação assinada por todos os autores.<br />
Quando estiver disponível a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> submissão on-line, através<br />
das páginas electrónicas da <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
(www.spp.pt), será esta a forma <strong>de</strong> submissão preferencial.<br />
Se não for possível efectuar a submissão por e-mail, esta po<strong>de</strong> ser efectuada<br />
por correio, com o envio do suporte digital, para o en<strong>de</strong>reço:<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong><br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
Rua Amílcar Cabral, 15, R/C I<br />
1750-018 Lisboa, PORTUGAL<br />
Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão<br />
<strong>de</strong>volvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da<br />
submissão.<br />
4. Formatação dos Manuscritos.<br />
A formatação dos artigos submetidos para publicação <strong>de</strong>ve seguir os<br />
URMSBJ - ICMJE (vi<strong>de</strong> “1. Indicações Gerais aos Autores”).<br />
Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas <strong>de</strong> Ilustrações,<br />
<strong>de</strong>ve ser redigido em coluna única, a dois espaços, com letra <strong>de</strong><br />
dimensão 12, e justificado à esquerda.<br />
Aconselha-se a utilização dos formatos <strong>de</strong> letra Times, Times New Roman,<br />
ou Arial; para caracteres especiais, aconselha-se a utilização do formato<br />
Symbol.<br />
Em todo o manuscrito as quatro margens <strong>de</strong>vem ser <strong>de</strong> 2,5 cm.<br />
Todas as páginas <strong>de</strong>vem ser numeradas, incluindo a página <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificação<br />
do manuscrito.<br />
Devem ser inseridas quebras <strong>de</strong> página entre cada secção do manuscrito.<br />
Não <strong>de</strong>vem conter cabeçalhos nem rodapés.<br />
A publicação <strong>de</strong> citações, quadros ou ilustrações cuja origem esteja sujeita<br />
a direitos <strong>de</strong> autor, está <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte da citação completa da fonte e/ou da<br />
autorização do <strong>de</strong>tentor dos direitos <strong>de</strong> autor.<br />
Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medida - Devem ser utilizadas as unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medida do<br />
Sistema Internacional (SI), mas os editores po<strong>de</strong>m solicitar a apresentação<br />
<strong>de</strong> outras unida<strong>de</strong>s não pertencentes ao SI.<br />
Abreviaturas - Devem evitar-se acrónimos e abreviaturas no título e nos<br />
resumos. Quando for necessária a sua utilização, <strong>de</strong>vem ser <strong>de</strong>finidos na primeira<br />
vez que são mencionados no texto. O seu significado <strong>de</strong>ve também<br />
ficar explícito no resumo, nos quadros e figuras, excepto no caso das unida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ou abreviaturas,<br />
recomenda-se a inclusão <strong>de</strong> um quadro com a lista completa dos mesmos.<br />
Nomes <strong>de</strong> doenças – Os nomes <strong>de</strong> doenças <strong>de</strong>vem ser escritos em minúscula,<br />
exceptuando-se apenas aqueles que contêm toponímicos ou antropónimos.<br />
Nomes <strong>de</strong> medicamentos - Deve ser preferida a utilização da Designação<br />
Comum Internacional (DCI) <strong>de</strong> fármacos, escrito em minúscula, em vez <strong>de</strong><br />
nomes comerciais <strong>de</strong> medicamentos. Quando forem utilizadas marcas registadas,<br />
po<strong>de</strong> ser mencionado o nome do medicamento, em maiúscula e seguido<br />
do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua se<strong>de</strong>, entre parêntesis.<br />
Nomes <strong>de</strong> instrumentos – Os instrumentos <strong>de</strong> medida, diagnóstico ou<br />
programas informáticos utilizados no estudo e mencionados no manuscrito<br />
<strong>de</strong>vem ser apresentados <strong>de</strong> forma genérica e através do seu nome<br />
comercial, seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua se<strong>de</strong>,<br />
entre parêntesis.<br />
Local do estudo – A filiação institucional dos autores <strong>de</strong>ve ser referida na<br />
página do título. Não <strong>de</strong>ve ficar explícita, no texto ou no resumo, a i<strong>de</strong>ntificação<br />
da instituição on<strong>de</strong> <strong>de</strong>correu o estudo, <strong>de</strong> modo a manter o duplo<br />
anonimato da revisão. Se essa referência for importante para a compreensão<br />
do manuscrito, <strong>de</strong>ve ser feita em termos <strong>de</strong> caracterização genérica do<br />
XLIX
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):LVIII-LIII<br />
Normas <strong>de</strong> Publicação<br />
nível <strong>de</strong> diferenciação e local geográfico da instituição (exº: “hospital universitário<br />
<strong>de</strong> nível III” ou “centro <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> em área rural”).<br />
Secções do manuscrito - O manuscrito <strong>de</strong>ve ser apresentado na seguinte<br />
or<strong>de</strong>m:<br />
1 - Título (em português e inglês) e título abreviado, autores, instituições,<br />
agra<strong>de</strong>cimentos, en<strong>de</strong>reço (e autor) para correspondência;<br />
2 - Resumos e Palavras-chave (em português e inglês);<br />
3 - Texto;<br />
4 - Referências;<br />
5 - Legendas;<br />
6 - Ilustrações:<br />
6.1 - Quadros;<br />
6.2 - Figuras.<br />
4.1. Página <strong>de</strong> I<strong>de</strong>ntificação.<br />
Na primeira página do manuscrito <strong>de</strong>vem constar:<br />
4.1.1. O título (conciso e <strong>de</strong>scritivo), na língua original do manuscrito<br />
e em inglês;<br />
4.1.2. Um título abreviado (com um máximo <strong>de</strong> 40 caracteres,<br />
incluindo espaços);<br />
4.1.3. Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome por<br />
extenso (não <strong>de</strong>vem incluir graus académicos ou profissionais<br />
ou títulos honoríficos);<br />
4.1.4. A filiação institucional <strong>de</strong> cada autor no momento em que o<br />
trabalho foi realizado (<strong>de</strong>ve figurar apenas na página do<br />
título; casos excepcionais <strong>de</strong>vem ser justificados);<br />
4.1.5. A contribuição <strong>de</strong> cada autor para o trabalho.<br />
Como referido nos URMSBJ - ICMJE, a autoria requer uma<br />
contribuição substancial em, pelo menos, uma das seguintes<br />
activida<strong>de</strong>s:<br />
– Concepção e <strong>de</strong>senho do estudo, ou obtenção<br />
dos dados, ou análise e interpretação dos dados;<br />
– Redacção do manuscrito ou revisão crítica do<br />
seu conteúdo intelectual;<br />
– Aprovação final da versão submetida para<br />
publicação.<br />
A obtenção <strong>de</strong> financiamento, a recolha <strong>de</strong> dados ou a supervisão<br />
geral do grupo <strong>de</strong> trabalho, por si só, não justificam autoria.<br />
É necessário especificar a contribuição <strong>de</strong> cada autor para o<br />
trabalho. Sugere-se a seguinte discriminação:<br />
(a) Desenho do estudo.<br />
(b) Recolha <strong>de</strong> dados.<br />
(c) Análise estatística.<br />
(d) Interpretação dos dados.<br />
(e) Preparação do manuscrito.<br />
(f) Pesquisa bibliográfica.<br />
(g) Recolha <strong>de</strong> fundos.<br />
Nos manuscritos assinados por mais <strong>de</strong> seis autores (três<br />
autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada<br />
a razão <strong>de</strong> uma autoria tão alargada. É necessária a aprovação<br />
<strong>de</strong> todos os autores, por escrito, <strong>de</strong> quaisquer modificações<br />
da autoria do artigo após a sua submissão.<br />
4.1.6. O nome e contactos do autor que <strong>de</strong>verá receber a correspondência,<br />
incluindo en<strong>de</strong>reço postal e telefone, fax ou e-mail;<br />
4.1.7. Os Agra<strong>de</strong>cimentos, mencionando colaboradores que não<br />
cumpram critérios para autoria mas que contribuíram substancialmente<br />
para o estudo ou manuscrito, especificando o<br />
seu contributo.<br />
4.1.8. Eventuais fontes <strong>de</strong> financiamento, como patrocínios ou bolsas.<br />
4.1.9. Declaração <strong>de</strong> Conflito <strong>de</strong> Interesses entre os autores e<br />
alguma eventual instituição ou empresa comercial ligada <strong>de</strong><br />
alguma forma ao âmbito do estudo ou manuscrito.<br />
4.1.10. Contagem <strong>de</strong> palavras, respectivamente, para cada resumo e<br />
para o texto principal (não incluindo referências e ilustrações).<br />
4.2. Resumo e Palavras-Chave.<br />
4.2.1. Resumo - Deve ser redigido na língua original do manuscrito<br />
e inglês, não ultrapassando os limites indicados na<br />
especificação dos tipos <strong>de</strong> manuscritos mas suficientemente<br />
informativo e elaborado segundo um formato estruturado<br />
contendo os seguintes itens:<br />
4.2.1.1. Os resumos <strong>de</strong> artigos <strong>de</strong> investigação original,<br />
publicações breves e revisões quantitativas <strong>de</strong>vem<br />
ser estruturados (introdução, métodos, resultados,<br />
discussão e conclusões) e apresentar conteúdo<br />
semelhante ao do manuscrito.<br />
4.2.1.2. Nos casos clínicos e séries <strong>de</strong> casos, <strong>de</strong>vem ser<br />
estruturados em introdução, relato do(s) caso(s),<br />
discussão (incluindo a conclusão); a conclusão<br />
<strong>de</strong>ve <strong>de</strong>stacar os aspectos que justificam a publicação<br />
do caso ou serie <strong>de</strong> casos.<br />
4.2.1.3. Os resumos <strong>de</strong> manuscritos referentes a revisões não<br />
sistemáticas e artigos <strong>de</strong> opinião não são estruturados<br />
segundo as secções referidas na alínea anterior.<br />
Nos resumos não <strong>de</strong>vem ser utilizadas referências e as abreviaturas<br />
<strong>de</strong>vem limitar-se ao mínimo.<br />
4.2.2. Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumo<br />
até seis palavras-chave, em português e em inglês, preferencialmente<br />
em concordância com o Medical Subject Headings<br />
(MeSH) utilizado no In<strong>de</strong>x Medicus. Para a selecção correcta<br />
das palavras-chave recomenda-se a consulta das listas <strong>de</strong> palavras<br />
usadas nos motores <strong>de</strong> busca: para português em<br />
http://www.bireme.br/php/<strong>de</strong>csws.php ou em http://<strong>de</strong>cs.bvs.br/<br />
e em inglês http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.<br />
Nos manuscritos que não incluem resumos, as palavras-chave<br />
<strong>de</strong>vem ser apresentadas no final do manuscrito.<br />
4.3. Texto.<br />
O texto po<strong>de</strong>rá ser apresentado em português ou inglês (po<strong>de</strong>rá ser<br />
excepcionalmente consi<strong>de</strong>rada a submissão <strong>de</strong> textos noutras línguas,<br />
<strong>de</strong> reconhecida divulgação internacional).<br />
Os números <strong>de</strong> um a quinze <strong>de</strong>vem ser escritos por extenso,<br />
excepto quando têm <strong>de</strong>cimais ou se seguidos <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
medida. Números superiores a quinze são escritos em algarismos,<br />
salvo no início <strong>de</strong> uma frase. As casas <strong>de</strong>cimais <strong>de</strong>vem assinalar-se<br />
com vírgulas.<br />
4.3.1. Introdução - Deve conter essencialmente os argumentos<br />
científicos que fundamentam a realização do estudo e justificam<br />
os objectivos. Po<strong>de</strong> concluir com o enunciado dos<br />
objectivos do estudo. Esta secção <strong>de</strong>ve apenas conter as<br />
referências bibliográficas indispensáveis para o fundamento<br />
e os objectivos do estudo.<br />
4.3.2. Objectivos - Os objectivos do estudo po<strong>de</strong>m ser apresentados<br />
no final da Introdução ou em secção própria, <strong>de</strong>vendo<br />
ser claros, explícitos e não conter elementos metodológicos<br />
no enunciado.<br />
4.3.3. Métodos – Esta secção po<strong>de</strong>rá <strong>de</strong>nominar-se, consoante a<br />
natureza do estudo, “Métodos”, “Material e Métodos”,<br />
“Amostra e Métodos”, “População e Métodos”, ou simplesmente<br />
“Metodologia”. Nesta secção <strong>de</strong>vem <strong>de</strong>screver-se:<br />
4.3.3.1. A amostra ou a população em estudo (especificando<br />
a sua <strong>de</strong>finição e forma <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificação,<br />
recrutamento ou selecção);<br />
4.3.3.2. A localização do estudo no tempo e no espaço;<br />
4.3.3.3. O <strong>de</strong>senho do estudo;<br />
4.3.3.4. Os métodos <strong>de</strong> recolha <strong>de</strong> dados;<br />
L
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):LVIII-LIII<br />
Normas <strong>de</strong> Publicação<br />
4.3.3.5. Os métodos <strong>de</strong> análise dos dados: Os métodos estatísticos<br />
<strong>de</strong>vem ser <strong>de</strong>scritos com o <strong>de</strong>talhe suficiente<br />
<strong>de</strong> modo a possibilitar a reprodução dos<br />
resultados apresentados. Sempre que possível <strong>de</strong>ve<br />
ser quantificada a imprecisão das estimativas apresentadas,<br />
<strong>de</strong>signadamente através da apresentação<br />
<strong>de</strong> intervalos <strong>de</strong> confiança. Deve evitar-se uma utilização<br />
excessiva <strong>de</strong> testes <strong>de</strong> hipóteses, com o uso<br />
<strong>de</strong> valores <strong>de</strong> p, que não fornecem informação<br />
quantitativa importante. Deve ser mencionado o<br />
software utilizado na análise dos dados, referindo o<br />
seu fabricante e, se consi<strong>de</strong>rado necessário, inserindo<br />
a referência <strong>de</strong> citação.<br />
4.3.3.6. As consi<strong>de</strong>rações éticas <strong>de</strong>vem figurar no final<br />
<strong>de</strong>sta secção. Os autores <strong>de</strong>vem assegurar que todas<br />
as investigações envolvendo seres humanos foram<br />
aprovadas por comissões <strong>de</strong> ética das instituições<br />
em que a investigação foi realizada, <strong>de</strong> acordo com<br />
a Declaração <strong>de</strong> Helsínquia da Associação Médica<br />
Mundial . Nesta secção <strong>de</strong>ve ser mencionada esta<br />
aprovação e a obtenção <strong>de</strong> consentimento informado,<br />
se aplicável.<br />
4.3.4. Resultados - Os resultados <strong>de</strong>vem ser apresentados no texto,<br />
usando eventualmente Ilustrações (Quadros e Figuras), seguindo<br />
uma sequência lógica. Não <strong>de</strong>ve ser fornecida informação<br />
redundante, aparecendo em duplicado no texto e nas ilustrações,<br />
bastando <strong>de</strong>screver a principais observações referidas nas<br />
ilustrações. (vi<strong>de</strong> infra as recomendações sobre Ilustrações).<br />
4.3.5. Discussão - Na discussão não <strong>de</strong>ve ser repetida <strong>de</strong>talhadamente<br />
a informação fornecida na secção <strong>de</strong> Resultados. A<br />
discussão <strong>de</strong>ve incidir nas limitações do estudo, na relação<br />
dos resultados obtidos com o observado noutras investigações,<br />
<strong>de</strong>vem ser evi<strong>de</strong>nciados os aspectos inovadores do<br />
estudo e as conclusões que <strong>de</strong>les resultam. Nesta secção<br />
apenas <strong>de</strong>vem ser incluídas as referências indispensáveis<br />
para discutir os resultados do estudo.<br />
4.3.6. Conclusão – Esta secção po<strong>de</strong> surgir separada da Discussão<br />
ou incluída no final da mesma. É importante que as conclusões<br />
estejam <strong>de</strong> acordo com os objectivos do estudo, <strong>de</strong>vendo-se<br />
evitar afirmações e conclusões que não sejam completamente<br />
apoiadas pelos resultados da investigação realizada.<br />
4.4. Ilustrações.<br />
As Ilustrações <strong>de</strong>vem ser anexadas após as referências bibliográficas.<br />
As Figuras <strong>de</strong>vem ser anexas após os Quadros.<br />
Cada Quadro ou Figura <strong>de</strong>ve ser apresentada em páginas separadas,<br />
juntamente com os respectivos título e as notas explicativas.<br />
Os Quadros e Figuras <strong>de</strong>vem ser numeradas separadamente (numeração<br />
romana para Quadros e numeração árabe para Figuras) <strong>de</strong><br />
acordo com a or<strong>de</strong>m com que são apresentadas no texto.<br />
Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.<br />
Cada Quadro ou Figura <strong>de</strong>ve ser acompanhado <strong>de</strong> um título e notas<br />
explicativas (ex. <strong>de</strong>finições <strong>de</strong> abreviaturas) <strong>de</strong> modo a serem compreendidas<br />
e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Se a<br />
ilustração possui uma tabela ou gráfico que inclua o resultado da<br />
análise estatística, <strong>de</strong>vem ser referidos o teste estatístico usado e o<br />
seu nível <strong>de</strong> significância (no caso do cálculo do risco relativo ou do<br />
odds ratio, <strong>de</strong>vem ser incluídos os seus intervalos <strong>de</strong> confiança).<br />
O título <strong>de</strong> cada Quadro ou Figura <strong>de</strong>ve ter uma explicação sucinta<br />
do conteúdo, que chame a atenção do leitor para o seu aspecto mais<br />
importante e/ou que auxilie a sua compreensão.<br />
Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nas<br />
Figuras, o título e notas explicativas colocam-se por baixo da ilustração.<br />
Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras <strong>de</strong>vem ser utilizados<br />
os seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||,<br />
, **, ††, ‡‡ .<br />
Nas tabelas <strong>de</strong>vem ser utilizadas apenas linhas <strong>de</strong> limite horizontais.<br />
As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou outros<br />
materiais, <strong>de</strong>vem ser formatadas em computador ou digitalizadas.<br />
Nos gráficos, as legendas dos eixos <strong>de</strong>vem ser preferencialmente<br />
escritas paralelamente aos eixos das or<strong>de</strong>nadas e das abcissas, indicando<br />
as unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medida. Esses eixos <strong>de</strong>vem ter marcas correspon<strong>de</strong>ntes<br />
aos valores.<br />
Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras <strong>de</strong>vem<br />
ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações<br />
correspon<strong>de</strong>ntes. Os símbolos, setas ou letras <strong>de</strong>vem contrastar suficientemente<br />
com o fundo <strong>de</strong> fotografias ou ilustrações.<br />
As ilustrações que incluam fotografias <strong>de</strong> doentes, <strong>de</strong>verão ser<br />
acompanhadas pela autorização do doente ou do seu responsável<br />
legal, permitindo a sua publicação, <strong>de</strong>vendo ter os olhos tapados ou<br />
<strong>de</strong>sfocados digitalmente, <strong>de</strong> modo a impedir a sua i<strong>de</strong>ntificação,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> que isso não <strong>de</strong>svirtue a intenção da apresentação da imagem.<br />
A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura <strong>de</strong><br />
uma coluna, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha <strong>de</strong>vem<br />
ser facilmente legíveis após redução.<br />
A resolução <strong>de</strong> imagens a preto e branco <strong>de</strong>ve ser <strong>de</strong> pelo menos<br />
1200 dpi e a <strong>de</strong> imagens com tons <strong>de</strong> cinzento ou a cores <strong>de</strong>ve ser<br />
<strong>de</strong> pelo menos 300 dpi.<br />
Uma vez que a impressão final da APP é predominantemente a<br />
preto e branco ou em tons <strong>de</strong> cinzento, os gráficos não <strong>de</strong>verão conter<br />
cores. A submissão <strong>de</strong> imagens a cores <strong>de</strong>ve ser reduzida ao<br />
mínimo necessário, dado o número limitado <strong>de</strong> páginas a cores possível<br />
em cada número da APP. O excesso <strong>de</strong> imagens a cores po<strong>de</strong>rá<br />
atrasar a data <strong>de</strong> publicação até haver disponibilida<strong>de</strong> editorial.<br />
Na primeira submissão do manuscrito não <strong>de</strong>vem ser enviados originais<br />
<strong>de</strong> fotografias, ilustrações ou outros materiais, como películas<br />
<strong>de</strong> raios-X. As figuras criadas em computador ou convertidas<br />
em formato electrónico após digitalização <strong>de</strong>vem ser preferencialmente<br />
inseridas no ficheiro do manuscrito.<br />
Em caso <strong>de</strong> aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustrações<br />
nos formatos mais a<strong>de</strong>quados para a sua reprodução na revista.<br />
4.5. Referências.<br />
As referências <strong>de</strong>vem ser listadas após o texto principal, numeradas<br />
sequencialmente, pela or<strong>de</strong>m <strong>de</strong> citação no texto e com o mesmo<br />
formato <strong>de</strong> letra com que figura no texto.<br />
No texto, os números das referências <strong>de</strong>vem ser apresentados em<br />
expoente, antes <strong>de</strong> vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo alguns autores<br />
3,5,7 ”). Referências sequenciais <strong>de</strong>vem ser feitas indicando apenas a<br />
primeira e a última, unidas por hífen (ex.: “segundo alguns autores 5-7 ”).<br />
Não <strong>de</strong>ve ser utilizado software para numeração automática das<br />
referências.<br />
Deve evitar-se a citação <strong>de</strong> referências secundárias (textos que<br />
fazem referência às publicações originais), resumos e comunicações<br />
pessoais (estas serão referidas no texto como tal).<br />
Os autores <strong>de</strong>vem verificar se todas as referências estão <strong>de</strong> acordo<br />
com os documentos originais.<br />
Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, <strong>de</strong> acordo<br />
com o adoptado pelo In<strong>de</strong>x Medicus. Os nomes abreviados <strong>de</strong>vem ser<br />
escritos em itálico, sem pontuação. Em caso <strong>de</strong> dúvida sobre qual o nome<br />
abreviado correcto <strong>de</strong> publicações internacionais po<strong>de</strong> ser consultado<br />
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=search&db=journals.<br />
Uma <strong>de</strong>scrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos <strong>de</strong> referências<br />
conforme as regras <strong>de</strong> URMSBJ – ICMJE, po<strong>de</strong> ser encontrada<br />
em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html ou em<br />
http://www.icmje.org.<br />
Citam-se apenas alguns tipos <strong>de</strong> referenciação:<br />
4.5.1. Artigo <strong>de</strong> revista: Relação <strong>de</strong> todos os autores - apelido<br />
seguido das iniciais dos primeiros nomes, sem pontos (se<br />
mais <strong>de</strong> seis autores, constarão os seis primeiros, seguidos<br />
<strong>de</strong> “et al”, em itálico). Título do artigo. Nome da revista<br />
(abreviada e em itálico), ano <strong>de</strong> publicação seguido <strong>de</strong> ponto<br />
e vírgula, número do volume seguido <strong>de</strong> dois pontos, e<br />
LI
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):LVIII-LIII<br />
Normas <strong>de</strong> Publicação<br />
primeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas,<br />
os artigos que não têm estrita natureza científica têm numeração<br />
romana (exemplo 2). Em casos excepcionais a paginação<br />
inicia-se em cada número do mesmo volume, nestes<br />
casos, o número <strong>de</strong>ve figurar entre parêntesis logo a seguir<br />
ao volume (exemplo 3); na maioria das revistas médicas a<br />
paginação é contínua ao longo <strong>de</strong> todo o volume e neste<br />
caso o número <strong>de</strong>ve ser omitido. Quando se trata <strong>de</strong> um<br />
suplemento <strong>de</strong>ve figurar logo a seguir ao volume, com indicação<br />
da numeração do suplemento se este for o caso<br />
(exemplo 4). No caso <strong>de</strong> carta ao editor ou resumo, <strong>de</strong>ve ser<br />
assinalado em parêntesis recto logo a seguir ao título do<br />
artigo (exemplo 5).<br />
Exemplos:<br />
E1 - Levy ML. Adolescência e adolescentes. <strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr<br />
Port 1995;5:255-8.<br />
E2 - Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus<br />
finding. Bioethics 2002;16:iii-v.<br />
E3 - Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension,<br />
insulin, and proinsulin in participants with impaired<br />
glucose tolerance. <strong>Ped</strong>iatr Nurs Rev 2002;40(2):679-86.<br />
E4 - Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and<br />
safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment<br />
of migraine and in comparison with sumatriptan.<br />
Headache 2002;<strong>42</strong> Suppl 2:S93-9.<br />
E5 - Tor M, Turker H. International approaches to the prescription<br />
of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J<br />
2002;20:2<strong>42</strong>.<br />
4.5.2. Artigo em publicação electrónica:<br />
Exemplos:<br />
– Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization<br />
of yolk sac-<strong>de</strong>rived precursor cells. Blood 2002 Nov<br />
15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.<br />
– Abood S. Quality improvement initiative in nursing<br />
homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial<br />
on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];<br />
102(6):[about 3p.]. Acessível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm<br />
4.5.3. Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros<br />
nomes do(s) autor(es). Título do livro em itálico e iniciais<br />
maiúsculas. Edição. Cida<strong>de</strong>: nome da casa editora; ano <strong>de</strong><br />
publicação.<br />
– Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA.<br />
Medical Microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.<br />
4.5.4. Capítulo <strong>de</strong> livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos<br />
primeiros nomes do(s) autor(es) do capítulo. Título do capítulo.<br />
In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros<br />
nomes do(s) editor(es), eds. Título do livro em itálico e iniciais<br />
maiúsculas. Número da edição. Cida<strong>de</strong>: nome da casa editora;<br />
ano <strong>de</strong> publicação. Número da primeira e última páginas.<br />
– Arvin AN. Infection control. In: Behrman RE, Kliegman<br />
RM, Arvin AM, editors. Nelson Textbook of <strong>Ped</strong>iatrics.<br />
15th ed. Phila<strong>de</strong>lphia: WB Saun<strong>de</strong>rs Company; 1996;<br />
1027-8.<br />
4.5.5. Comunicação em jornadas, congressos e similares:<br />
Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes<br />
do(s) autor(es) da comunicação. Título da comunicação. In:<br />
Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes<br />
do(s) editor(es), eds. Livro <strong>de</strong> publicação das comunicações;<br />
data e local da reunião. Cida<strong>de</strong> e nome da casa editora<br />
(se referido); ano <strong>de</strong> publicação. Número da primeira e<br />
última páginas.<br />
– Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational<br />
effort statistic for genetic programming. In:<br />
Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG,<br />
eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of<br />
the 5th European Conference on Genetic Programming;<br />
2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002.<br />
p. 182-91.<br />
4.5.6. Página web:<br />
– Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:<br />
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01<br />
[updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Acessível em:<br />
http://www.cancer-pain.org/.<br />
5. Autorizações.<br />
Antes <strong>de</strong> submeter um manuscrito à APP, os autores <strong>de</strong>vem ter em sua<br />
posse os seguintes documentos que po<strong>de</strong>rão ser solicitados pelo corpo<br />
editorial:<br />
– consentimento informado <strong>de</strong> cada participante;<br />
– consentimento informado relativamente a cada indivíduo presente<br />
em fotografias, mesmo após tentativa <strong>de</strong> ocultar a respectiva<br />
i<strong>de</strong>ntida<strong>de</strong>;<br />
– transferência <strong>de</strong> direitos <strong>de</strong> autor <strong>de</strong> imagens ou ilustrações;<br />
– autorizações para utilização <strong>de</strong> material previamente publicado;<br />
– autorização dos colaboradores mencionados na secção <strong>de</strong> agra<strong>de</strong>cimentos.<br />
6. Revisão <strong>de</strong> Manuscritos.<br />
No caso do artigo ser aceite condicionado a modificações, estas <strong>de</strong>vem ser<br />
realizadas pelos autores no prazo indicado pela APP. O reenvio <strong>de</strong> nova<br />
versão do manuscrito <strong>de</strong>ve acompanhar-se da resposta dos autores às<br />
sugestões feitas pelos revisores.<br />
No momento da aceitação, os autores serão informados se <strong>de</strong>vem ser<br />
enviadas as ilustrações num formato diferente àquele em que foram inicialmente<br />
enviadas.<br />
As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicação<br />
do prazo <strong>de</strong> revisão em função das necessida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> publicação da APP. A<br />
revisão <strong>de</strong>ve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase aceitam-se apenas<br />
modificações que <strong>de</strong>corram da correcção <strong>de</strong> erros tipográficos. A correcção<br />
<strong>de</strong>ve ser efectuada em documento à parte, referindo a página, coluna,<br />
parágrafo e linha na qual se preten<strong>de</strong> que se proceda às correcções.<br />
O não respeito do prazo <strong>de</strong>sobriga a APP a aceitar a revisão pelos autores,<br />
po<strong>de</strong>ndo a revisão ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.<br />
Juntamente com a correcção das provas tipográficas, <strong>de</strong>ve ser enviada<br />
uma <strong>de</strong>claração <strong>de</strong> transferência <strong>de</strong> direitos <strong>de</strong> autor para APP, assinada<br />
por todos os autores (documento fornecido pela APP).<br />
7. Separatas.<br />
Po<strong>de</strong>rá ser solicitado ao Secretariado da APP o envio em formato PDF <strong>de</strong><br />
artigos publicados recentemente. No entanto, estes estão disponíveis em<br />
disponíveis na página electrónica da <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
(www.spp.pt).<br />
LII
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iatr Port 2011:<strong>42</strong>(3):LVIII-LIII<br />
Normas <strong>de</strong> Publicação<br />
Ficha <strong>de</strong> verificação para os autores<br />
Título: na língua original do manuscrito, em inglês e na versão abreviada<br />
Autores: os nomes, a filiação institucional, a contribuição <strong>de</strong> cada autor<br />
Contacto: nome e contactos do autor que <strong>de</strong>ve receber a correspondência<br />
Agra<strong>de</strong>cimentos<br />
Fontes <strong>de</strong> financiamento<br />
Declaração <strong>de</strong> Conflito <strong>de</strong> Interesses<br />
Contagem <strong>de</strong> palavras: para cada resumo e para o texto principal<br />
Resumo e Abstract: estruturado conforme a tipologia do manuscrito<br />
Palavras-chave: em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH)<br />
Texto: estrutura, conteúdo, acrónimos e inserção <strong>de</strong> referências<br />
Ilustrações: formatação e numeração dos Quadros e Figuras; autorizações<br />
Referências: em concordância com as regras <strong>de</strong> URMSBJ – ICMJE<br />
Carta <strong>de</strong> Apresentação à APP<br />
Autorizações: autoria, agra<strong>de</strong>cimentos, utilização <strong>de</strong> imagens e material publicado<br />
Declaração <strong>de</strong> transferência <strong>de</strong> direitos <strong>de</strong> autor para APP<br />
Data: .…... / ....... / …….....<br />
Assinatura do autor principal: ……………………………………………………….......<br />
<strong>Acta</strong> <strong>Ped</strong>iátrica <strong>Portuguesa</strong>. <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria.<br />
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa. Tel.: 217547680. Fax.: 217577617. secretariado@spp.pt<br />
LIII
PROPOSTA DE NOVO SÓCIO<br />
ACTUALIZAÇÃO DE MORADA<br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
Nome:<br />
Morada:<br />
Cód. Postal - Telef.:<br />
Instituição:<br />
Telef.:<br />
e-mail:<br />
@<br />
Enviar a:<br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa<br />
Tel.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617<br />
e-mail: secretariado@spp.pt<br />
Notas:<br />
• Esta proposta <strong>de</strong> novo sócio <strong>de</strong>verá ser acompanhada por um cheque <strong>de</strong> € 30,00 que se<br />
<strong>de</strong>stinará ao pagamento da primeira anualida<strong>de</strong>.<br />
• Em caso <strong>de</strong> preten<strong>de</strong>r mudança <strong>de</strong> morada <strong>de</strong>verá indicar-nos qual a antiga para que se<br />
processe a actualização da mesma.<br />
✄
Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Vigilância <strong>Ped</strong>iátrica<br />
da <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
- Portuguese Paediatric Surveillance Unit -<br />
INSCRIÇÃO DE NOVO NOTIFICADOR<br />
OU ACTUALIZAÇÃO DE CONTACTOS<br />
Nome:<br />
Morada:<br />
- ,<br />
Instituição:<br />
Especialida<strong>de</strong>:<br />
Telefone:<br />
e-mail:<br />
@<br />
Enviar para:<br />
Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Vigilância <strong>Ped</strong>iátrica da <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617<br />
e-mail: uvp-ppsu@spp.pt<br />
Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Vigilância <strong>Ped</strong>iátrica / Portuguese Paediatric Surveillance Unit. <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Portuguesa</strong> <strong>de</strong> <strong>Ped</strong>iatria<br />
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617 – e-mail: uvp-ppsu@spp.pt<br />
✄