Vol 15 - Nº 2

ISSN 0104-1843
REVISTA BRASILEIRA DE
Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista • ANO 15 - Nº 2 - VOL. 15 - ABR/MAI/JUN 2007
Anormalidades da Perfusão Miocárdica
Após Revascularização Percutânea
Influência da Curva de Aprendizado nos
Procedimentos por Via Radial
Angiografia vs. Fluxo Fracionado de Reserva
na Avaliação das Lesões Coronárias
Tomografia por Coerência Óptica (TCO), seis meses após implante
de stent farmacológico, mostrando proliferação neointimal
mínima, mas com endotelização adequada das hastes.
Volume do Stent como Preditor de
Reestenose Coronária
Utilização do Cateter Extrator de Trombos
Durante ATC Primária
Oclusão Percutânea de Canal Arterial
com o Auxílio de Biótomo
Terapia Celular no Tratamento do IAM
Intervenções Percutâneas em Carótidas
Manuseio da Trombose Tardia dos Stents
Farmacológicos com o Emprego do
Cateter Extrator de Trombos
Endotelização incompleta de stent farmacológico em região de
má aposição das hastes.
Fístula Coronária Pós-ICP Tratada com
Stent Recoberto com PTFE
Temas Livres do Congresso da SBHCI
Editora
Áurea Jacob Chaves
Co-Editores
Gilberto Lahorgue Nunes
Rodolfo Staico
Hastes de stents não endotelizadas, seis meses após o implante.
Atualmente, questiona-se se um paciente apresentando essa imagem
é candidato a prolongar a terapia antiplaquetária dupla.
Órgão Oficial da Sociedade
Brasileira de Hemodinâmica e
Cardiologia Intervencionista
www.sbhci.org.br

anuncio jornal sbhci2.ai 4/25/07 12:03:46 PM
O Taxus é mais eficaz na redução
da revascularização em pacientes
diabéticos do que os stents metálicos 1
Metanálise de 4 anos do stent TAXUS . Todos os diabéticos
Estudos TAXUS II (4-anos), IV (4-anos), V (2-anos), VI (3-anos) (N=814)
p 0. 0001
p=0.80
p=0.58
p=0.75
p=0.18 p=0.31
25.4%
50%
Eventos (%)
13.1%
1.2% 1.4%
11.0% 9.1%
3.8% 4.6% 1.7% 0.5%
12.6%
9.6%
LACAR 016 04/07 -P
TLR
EFICÁCIA
Trombose
no Stent
Todos os
óbitos
Morte
cardíaca
IM com
onda Q
Morte ou IM
com onda Q
Controle de Stent
Metálico
Stent TAXUS
1 TAXUS 4 year meta-analysis, presented by Dr. Baim, TCT 2006. Trials included in TAXUS meta-analysis: TAXUS II, IV, V, VI trials.
TAXUS II trial: TAXUS Stent is the Paclitaxel-eluting NIR® Stent; control is the NIR® Stent. TAXUS NIR® (or NIRx) Stent is an investigational device, not for sale in the European Economic Area (EEA).
TAXUS IV and VI trials: TAXUS Stent is the TAXUS Express Stent; control is the Express Stent. TAXUS Express Stent is an investigational device, not for sale in the European Economic Area (EEA).
TAXUS V trial: TAXUS Stent is the TAXUS Express Stent; control is the Express2 Stent. Paclitaxel-Coated NIR® stent: NIRx® stent is an investigational device, not for sale in the European Economic Area (EEA)

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O Taxus é mais eficaz na redução
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diabéticos do que os stents metálicos 1
Metanálise de 4 anos do stent TAXUS . Todos os diabéticos
Estudos TAXUS II (4-anos), IV (4-anos), V (2-anos), VI (3-anos) (N=814)
p 0. 0001
p=0.80
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25.4%
50%
Eventos (%)
13.1%
1.2% 1.4%
11.0% 9.1%
3.8% 4.6% 1.7% 0.5%
12.6%
9.6%
LACAR 016 04/07 -P
TLR
EFICÁCIA
Trombose
no Stent
Todos os
óbitos
Morte
cardíaca
IM com
onda Q
Morte ou IM
com onda Q
Controle de Stent
Metálico
Stent TAXUS
1 TAXUS 4 year meta-analysis, presented by Dr. Baim, TCT 2006. Trials included in TAXUS meta-analysis: TAXUS II, IV, V, VI trials.
TAXUS II trial: TAXUS Stent is the Paclitaxel-eluting NIR® Stent; control is the NIR® Stent. TAXUS NIR® (or NIRx) Stent is an investigational device, not for sale in the European Economic Area (EEA).
TAXUS IV and VI trials: TAXUS Stent is the TAXUS Express Stent; control is the Express Stent. TAXUS Express Stent is an investigational device, not for sale in the European Economic Area (EEA).
TAXUS V trial: TAXUS Stent is the TAXUS Express Stent; control is the Express2 Stent. Paclitaxel-Coated NIR® stent: NIRx® stent is an investigational device, not for sale in the European Economic Area (EEA)

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A Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva, ISSN 0104-1843, é órgão de publicação oficial da Sociedade
Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Indexada na base de dados LILACS - Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. Apresenta publicação trimestral: Março, Junho,
Setembro e Dezembro e é editorada e impressa pela Ipsis Gráfica e Editora S.A, São Paulo, SP.
Este fascículo apresenta tiragem de 11.000 exemplares e é distribuído gratuitamente a todos os sócios da
Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista e da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
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Publicações. Tel.: (11) 3849-5034, e-mail: revista@sbhci.org.br
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Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista ou dos editores pelos produtos anunciados pelos fabricantes.
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Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista - SBHCI
Departamento de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista da Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC
REVISTA BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA INVASIVA.
Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista - SBHCI
(Sociedade Brasileira de Cardiologia) Rio de Janeiro, RJ - Brasil.
1993, 1: 1, 2, 3
1994, 2: 1, 2, 3
1995, 3: 1, 2, 3
1996, 4: 1, 2, 3
1997, 5: 1, 2, 3
1998, 6: 1, 2, 3
1999, 7: 1, 2, 3, 4
2000, 8: 1, 2, 3, 4
2001, 9: 1, 2, 3, 4
2002, 10: 1, 2, 3, 4
2003, 11: 1, 2, 3, 4
2004, 12: 1, 2, 3, 4
2005, 13: 1, 2, 3, 4
2006, 14: 1, 2, 3, 4
2007, 15: 1, 2
ISSN 0104-1843
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE BIBLIOTECÁRIOS.
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Normas para catalogação de publicações seriadas nas bibliotecas especializadas.
São Paulo, Ed. Polígono, 1972.

REVISTA BRASILEIRA DE
PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL • Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
Editora
Áurea Jacob Chaves
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP
Co-Editores
Gilberto Lahorgue Nunes
Hosp. São Francisco - Santa Casa de Porto Alegre
Porto Alegre, RS
Rodolfo Staico
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
São Paulo, SP
Tradução
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American Translators Association
Assessoria Editorial
Rosangela Monteiro
Secretaria de Publicações
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Gráfica e Editora
Ipsis Gráfica e Editora S.A
Adriano Caixeta
Instituto do Coração - Fundação Zerbini
Brasília, DF
Alexandre Abizaid
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
São Paulo, SP
Amanda G. M. R. Sousa
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
São Paulo, SP
Carlos A. C. Pedra
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia;
Hospital do Coração - Associação
do Sanatório Sírio
São Paulo, SP
Costantino R. F. Costantini
Hospital Cardiológico Costantini
Curitiba, PR
Edgar Guimarães Victor
Universidade Federal de Pernambuco;
Real Hospital Português de Beneficência
em Pernambuco
Recife, PE
Eulógio E. Martinez
Instituto do Coração do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
São Paulo, SP
Expedito E. Ribeiro
Instituto do Coração do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
São Paulo, SP
Daniel Berrocal
Hospital Italiano de Buenos Aires
Buenos Aires, Argentina
Daniel I. Simon
Harvard Medical School; Brigham
and Women’s Hospital
Boston, USA
David Kandzari
Duke Clinical Research Institute, Durham,
North Carolina, USA
Eberhard Grube
Heart Center Siegburg, Siegburg, Germany
Conselho Editorial Nacional
Fábio S. Brito Jr.
Hospital Israelita Albert Einstein
São Paulo, SP
Fábio Vilas-Boas
Hospital Espanhol
Salvador, BA
Francisco R. M. Laurindo
Instituto do Coração do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
São Paulo, SP
Gilson Soares Feitosa
Hospital Santa Izabel da Santa Casa de
Misericórdia da Bahia
Salvador, BA
Hans J. F. Dohmann
Hospital Pró-Cardíaco
Rio de Janeiro, RJ
Helio Roque Figueira
Clínica São Vicente;
Hospital CardioTrauma Ipanema
Rio de Janeiro, RJ
J. Antonio Marin-Neto
Hospital das Clínicas, Faculdade de
Medicina da USP
Ribeirão Preto, SP
J. Eduardo Sousa
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia;
Hospital do Coração - Associação do
Sanatório Sírio
São Paulo, SP
Conselho Editorial Internacional
Emerson C. Perin
Texas Heart Institute at St. Luke’s Episcopal
Hospital, Houston, Texas, USA
Manel Sabate
San Carlos University Hospital,
Madrid, Spain
Marco A. Costa
University of Florida, Shands
Jacksonville, FL, USA
Michael Lincoff
The Cleveland Clinic Foundation,
Cleveland, OH, USA
José Armando Mangione
Hospital de Beneficência Portuguesa
de São Paulo
São Paulo, SP
José Klauber R. Carneiro
Hospital do Coração de Sobral
Sobral, CE
Luiz Alberto P. Mattos
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
São Paulo, SP
Paulo Caramori
Hospital São Lucas, PUCRS;
Hospital Mãe de Deus
Porto Alegre, RS
Pedro A. Lemos
Instituto do Coração do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
São Paulo, SP
Rogério Sarmento-Leite
Instituto de Cardiologia do Rio Gde. do Sul
Porto Alegre, RS
Valter C. Lima
Hospital São Paulo -
Universidade Federal de São Paulo
São Paulo, SP
Wilson A. Pimentel Filho
Hospital de Beneficência Portuguesa
de São Paulo
São Paulo, SP
Myeog K. Hong
Asan Medical Center, University of Ulsan
College of Medicine Seoul, Korea
Pim de Feyter
Thoraxcenter, Erasmus Medical Center,
Rotterdam, the Netherlands
Ricardo Seabra-Gomes
Hospital de Santa Cruz
Lisboa, Portugal
Ron Waksman
Washington Hospital Center, Washington,
DC, USA

Órgão Oficial da
Sociedade Brasileira
de Hemodinâmica e
Cardiologia Intervencionista
PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL • Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Presidente
Luiz Alberto Piva e Mattos (SP)
Secretário
Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes (PB)
Tesoureiro
Hélio Roque Figueira (RJ)
Presidente da Comissão Científica
Pedro Alves Lemos Neto (SP)
Diretor de Comunicação
Rogério Eduardo Gomes Sarmento-Leite (RS)
Diretor de Defesa Profissional
Luiz Antônio Gubolino (SP)
Diretor da CENIC
José Antônio Marin-Neto (SP)
Diretor de Intervenções Extracardíacas
Marcos Antônio Marino (MG)
Comissão Científica
Pedro Alves Lemos Neto (SP)
Amanda Guerra Moraes Rego Sousa (SP)
Cláudia Maria Rodrigues Alves (SP)
Expedito Eustáquio Ribeiro Silva (SP)
Júlio César Machado Andréa (RJ)
Marco Vugman Wainstein (RS)
Maurício Rezende Barbosa (MG)
Wilson Albino Pimentel Filho (SP)
Conselho Fiscal
Itamar Ribeiro de Oliveira (RN)
João Paulo Zouvi (RS)
Júlio César Machado Andréa (RJ)
Maria do Rosário Britto Leite (PE)
Viviana de Mello Guzzo Lemke (PR)
Conselho Deliberativo
Alexandre do Canto Zago (RS)
Ari Mandil (MG)
Bruno Moulin Machado (ES)
Eduardo Lúcio Nicolela Júnior (SP)
Flávio Roberto Azevedo de Oliveira (PE)
Luiz Antônio Ferreira Carvalho (RJ)
Marcelo de Freitas Santos (PR)
Ricardo César Cavalcante (AL)
Roberto José Alvarenga Freire (GO)
Salvador André Bavaresco Cristóvão (SP)

REVISTA BRASILEIRA DE
PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL • Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
SUMÁRIO
EDITORIAIS
101
102
104
A Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva Avança a Passos Largos Rumo às Metas
Estabelecidas
Áurea Jacob Chaves
Curva de Aprendizado ou de Aperfeiçoamento?
Roberto V. Botelho, Clauber Lourenço
Utilidade da Cintilografia Miocárdica na Avaliação de Pacientes Submetidos à
Revascularização Percutânea: Importância de Seguir as Diretrizes
Gabriel Blacher Grossman
ARTIGOS ORIGINAIS
107
115
119
125
134
141
Persistência de Distúrbios Perfusionais Miocárdicos após Intervenção Coronária Percutânea
com Êxito: Dependência de Fatores Microcirculatórios
J. Antonio Marin-Neto, Moysés de O. Lima Filho, Marcus V. Simões, A. O. Pintya,
Pedro E. Horta, Siguemituzo Ariê (in memoriam)
Influência da Curva de Aprendizado no Sucesso e na Ocorrência de Complicações
Associadas aos Procedimentos pela Via Radial
Gilberto Lahorgue Nunes, Alessandra Teixeira de Oliveira, Leonardo Alves, Trajano Alfonso
Angiografia Versus Fluxo Fracionado de Reserva na Avaliação do Grau de Importância
das Estenoses Coronárias
Fernando Mendes Sant’Anna, Expedito Ribeiro da Silva, Leonardo Alves Batista,
Fábio Machado Ventura, Marcelo Bastos Brito, Haroldo Adans Ferraz,
Leonardo Buczynski, Carlos Alberto Mussel Barrozo, Nico Pijls
Volume do Stent à Ultra-Sonografia Intracoronária como Preditor de Reestenose
Angiográfica. Estudo em Pacientes com Alto Risco de Reestenose
Moysés de Oliveira Lima-Filho, Geraldo Luiz de Figueiredo, Cleide Marques Antloga,
Silvio Sergio Pontes Câmara, Maria Cristina Foss-Freitas, Milton Cesar Foss,
José Antonio Marin-Neto
Oclusão Percutânea do Canal Arterial > 3 mm com Auxílio do Biótomo
Daniel Guilherme Arnoni, Justo José Santiago Peña, Valmir Fernandes Fontes,
Sérgio Luiz Navarro Braga, César Augusto Esteves, Waldinai Pereira Ferreira,
Simone Rolim Fernandes Fontes Pedra, Maria Virgínia Tavares Santana, Julio César Santin,
Jean Marcelo Ferreira da Silva, Roberto O’Connor, Carlos Augusto Cardoso Pedra
Eficácia e Segurança do Cateter “Pronto” para Aspiração Manual de Trombo Durante
Angioplastia Primária no Infarto Agudo do Miocárdio com Elevação do Segmento ST
Márcio Antônio dos Santos, Carlos Guilherme B. Fonseca, Moacir Fernandes de Godoy

ARTIGOS DE REVISÃO
145
151
Terapia Celular no Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio
Franca Stedile Angeli, Edie Mello de Oliveira
Indicações e Resultados das Intervenções Percutâneas em Artérias Carótidas
Rogério Tadeu Tumelero, Norberto Toazza Duda, Alexandre Pereira Tognon
RELATOS DE CASO
160
164
Tratamento de Trombose Tardia de Stent Farmacológico com Cateter Extrator de Trombo
Marcus Ernesto Sampaio Lacativa, Leonardo Furtado de Oliveira, Rodrigo de Franco Cardoso,
João Luiz Frighetto, Rodolfo de Franco Cardoso, Julio Eduardo Campos, Francisco Cabral Cardoso,
Luiz Paulo Rebello Alves
Trombose Tardia (3 Anos e 9 Meses) de Stent Cypher
Marco Antônio M. Fossati, Arthur Valls B. Cavalcanti
IMAGEM & INTERVENÇÃO CARDIOVASCULAR
167
168
Fístula da Artéria Descendente Anterior para Ventrículo Direito Pós-Implante de Stent
Ricardo Wang, Newton Stadler Souza Filho, Marisa Freitas Leal, Claudia Burigo Zanuzzi,
Estela Regina Klosoviski, Tatiana Vitola Rohn, Paulo Batista Queiroz Júnior
Reendotelização dos Stents Farmacológicos
Eduardo Missel
TEMAS LIVRES
171 Temas Livres do XXIX Congresso da SBHCI
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO
197 Normas da Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva

Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 101.
Botelho RV, Lourenço C. Curva de Aprendizado ou de Aperfeiçoamento? Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): xxx.
Editorial
A Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva Avança a
Passos Largos Rumo às Metas Estabelecidas
Os primeiros meses no cargo de editora da RBCI
têm sido um período de intenso aprendizado e
agradáveis surpresas. As diversas etapas do processo
editorial, com todas as suas particularidades, são
enfrentadas no dia-a-dia com a ajuda de uma equipe
editorial pequena, coesa e muito eficiente. Essencial
nesse processo tem sido a participação dos autores,
que após a indexação da RBCI na LILACS (Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde),
em janeiro de 2007, aumentaram, substancialmente,
suas submissões, e do Conselho de Revisores, recentemente
expandido, que tem cumprido, exemplarmente,
seus prazos de avaliação, agilizando as publicações.
Além das obrigações editoriais, a nossa preocupação
tem sido a de implementar serviços essenciais,
como a criação de uma página eletrônica própria para
a RBCI, com todos os recursos desse instrumento.
Atualmente, a consulta à revista está aquém da ideal,
realizada indiretamente por meio do acesso ao site da
SBHCI. Essa consulta permite somente a seleção de
uma determinada edição, disponibilizada em bloco,
em um único documento em formato pdf. Com a
página própria, teremos disponível um sistema de procura
avançado, que permite localizar palavras-chave,
autores e edições, por ano e volume. Esse novo recurso
permitirá um melhor controle do número de consultas
e transferências de cada artigo publicado, dando ao
Corpo Editorial informações importantes a respeito dos
temas de maior interesse aos leitores. Adicionalmente,
estará disponível, simultaneamente, a versão em inglês
de cada nova edição, requisito fundamental para a
divulgação internacional de nossa Revista. Dentro desse
contexto, providências já foram tomadas no sentido
de acrescentar a lista de endereços eletrônicos da
SOLACI à da SBC, destino das mensagens eletrônicas
quinzenais, que serão divulgadas com resenhas de
artigos de maior relevância de cada nova edição. A
data para o início do funcionamento da página eletrônica
da RBCI está prevista para junho de 2007, durante
a realização do Congresso da SBHCI, em Brasília.
Durante esse Congresso, ocorrerá a II Reunião do
Conselho Editorial, que contará com a participação de
um convidado especial, o Dr. Christopher White, editorchefe
do Catheterization and Cardiovascular Interventions,
jornal oficial da SCAI (The Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions). O Dr. White
fará uma palestra, na qual compartilhará com a audiência
sua experiência na gestão desse importante periódico
especializado em Cardiologia Intervencionista. Serão
discutidos tópicos como: qualidades e pré-requisitos
para o editor de um jornal médico, como estimular
submissões espontâneas de manuscritos, o controle
de qualidade da revisão pelos pares e critérios para a
renovação do conselho editorial.
Nessa ocasião, o Conselho Editorial dará as boasvindas
aos dois novos co-editores da RBCI, Dr. Carlos
Augusto Cardoso Pedra e Dr. Marco Vugman Wainstein.
Eles substituirão os atuais co-editores, Dr. Rodolfo Staico,
requisitado para atuar na Comissão Julgadora de Título
de Especialista e Certificação, e o Dr. Gilberto Lahorgue
Nunes, convocado para integrar a Comissão
Científica da SBHCI, companheiros queridos aos quais
agradecemos o empenho e a dedicação dispensados
à RBCI. O Dr. Carlos Augusto Cardoso Pedra é Doutor
em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP,
chefe da Seção Médica de Intervenções em Cardiopatias
Congênitas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,
em São Paulo, e professor responsável pela disciplina
de Cardiologia Pediátrica da Pós-Graduação desta mesma
instituição, com vasta experiência em procedimentos
terapêuticos percutâneos de vanguarda, como a
oclusão de defeitos septais e estruturas vasculares,
bem como, na utilização de stents endovasculares. O
Dr. Marco Vugman Wainstein é Doutor em Ciências
da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, professor da Pós-Graduação da mesma universidade
e cardiologista intervencionista do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre, com linha de pesquisa vinculada
aos variados aspectos inflamatórios da doença
arterial coronária, placa vulnerável e estresse oxidativo.
Esperamos que ambos agreguem e estimulem ainda
mais a participação dos colegas da SBHCI em nosso
projeto de crescimento e qualificação internacional da
Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva, rumo às metas
estabelecidas para o biênio 2007-2008.
Áurea Jacob Chaves
Editora, Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
101

Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 102-103.
Botelho RV, Lourenço C. Curva de Aprendizado ou de Aperfeiçoamento? Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 102-103.
Curva de Aprendizado ou de Aperfeiçoamento?
Editorial
Ver artigo relacionado
na página 115
Roberto V. Botelho 1 , Clauber Lourenço 1
Desde sua introdução para angiografia diagnóstica,
por Campeau 1 , em 1989, e para intervenções
coronárias terapêuticas, por Kiemeneij e Laarman
2 , em 1993, a via radial tem sido ampla e progressivamente
utilizada em procedimentos endovasculares
percutâneos, sejam cardíacos ou extracardíacos 3 . Vários
e consistentes são os argumentos fomentadores
dessa tendência universal, em comparação ao acesso
braquial ou femoral, dentre eles estão a maior comodidade
ao paciente, aferida pela maior qualidade de
vida, percepção de desconforto, dor, ou mesmo, maior
agilidade após o procedimento 4 . A possibilidade de
deambulação precoce: nenhuma outra alternativa oferece
deambulação tão rápida a tamanha parcela de pacientes;
os dispositivos de sutura da artéria femoral
não proporcionam tal precocidade à deambulação,
tampouco o fazem à grande parcela dos candidatos
ao método. Além disso, o acesso radial apresenta menores
complicações, principalmente aquelas conseqüentes
ao uso da terapia antitrombótica vigorosa, em
síndromes coronárias agudas 5 . A vantagem da via radial
é ainda mais legitimada ao se aferirem as complicações
à luz da ultra-sonografia vascular, capaz de diagnosticar
complicações não percebidas ao exame clínico
desarmado. A relação custo/efetividade também é favorável
ao acesso radial, haja vista a redução do tempo
de internação hospitalar com esta via e dos custos
derivados das complicações durante os acessos femorais
ou braquiais 6 . Imprescindível aos laboratórios de cardiologia
intervencionista é a ampliação de indicações,
quando a via femoral é contra-indicada ou apresenta
limitações 5 . Neste aspecto, até dez por cento dos pacientes
não se candidatam ao acesso femoral, seja por
doença aorto-ilíaca, anticoagulação sistêmica, obesidade
mórbida, entre outros 7 . Nenhum intervencionista
pode prescindir do domínio técnico dessa abordagem,
tanto mais quando os avanços técnicos e tecnológicos
criam instrumental cada vez mais apropriado, reduzindo
eventuais limitações, como agulhas e jelcos específicos
para a punção da artéria radial, guias metálicos
com pontas mais macias e corpos de maior suporte,
introdutores revestidos com polímeros lubrificantes,
cateteres de menor calibre e com curvaturas multifuncionais
(aptos a cateterizar seletivamente ambas as
artérias coronárias, mesmo que com curvas pré-formadas),
inúmeros dispositivos inteligentes para a compressão
seletiva da artéria radial, poupando a artéria ulnar
e mantendo o adequado fluxo do arco palmar, etc 8 .
Por isso, essa via tem sido empregada em diferentes
situações diagnósticas e terapêuticas, servindo ao tratamento
de lesões complexas com aterectomias, abordagem
de bifurcações, intervenções extracardíacas, em
artérias carótidas, renais ou outros vasos maiores 3 . Em
situações de emergência, como o infarto agudo do
miocárdio, obtêm-se resultados semelhantes quanto
aos índices de sucesso, porém, com significativa redução
das complicações, principalmente aquelas relacionadas
ao sítio da punção e ao uso de potente farmacologia
antitrombínica e antiplaquetária 9 . Em nosso meio,
avaliamos, em estudo randomizado e prospectivo, 600
pacientes submetidos à angioplastia primária, no infarto
agudo do miocárdio, comparando a via radial à femoral.
Os tempos porta-balão foram semelhantes, assim como
os índices de sucesso e de fluxo TIMI 3 10 .
Entre as limitações, a ausência de boa suplência do
arco palmar pela artéria ulnar pode restringir até 7%
das indicações, quando se utiliza o teste de Allen manual.
Essa limitação pode ser amenizada pelo teste oximétrico,
quando menos que 2% dos pacientes se apresentam
com o teste inadequado, portanto, negativo 11 .
A técnica é contra-indicada a pacientes com insuficiência
renal, assim como àqueles com arterites ou
fenômeno de Raynaud. A reutilização desta via é limitada,
pois, mesmo que possível, à medida que seja
reutilizada, a artéria radial sofre progressiva redução
de calibre por remodelamento e espessamento intimal 12 ,
até a inviabilidade de nova punção, geralmente após
a sétima utilização 13 .
A dose de radiação é, geralmente, maior que aquela
oferecida pela via femoral, mesmo que o tempo de
fluoroscopia seja semelhante, pois o operador trabalha
mais próximo ao tubo de raios-X 14 . A curva de aprendi-
1
Instituto do Coração do Triângulo, Uberlândia, MG.
Correspondência: Dr. Roberto Botelho. Instituto do Coração do Triângulo. Rua Arthur Bernardes, 555 - Martins - Uberlândia, MG - CEP 38400-368
Tel.: (34) 3239-8700 • E-mail: r.botelho@itms.com.br
Recebido em: 07/05/2007 • Aceito em: 08/05/2007
102

Botelho RV, Lourenço C. Curva de Aprendizado ou de Aperfeiçoamento? Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 102-103.
zado é maior que a exigida pela via femoral e tem sido
fonte de resistência de alguns operadores. Entretanto,
deve-se atentar para inúmeras variáveis que interferem
nessa análise e justificam a controvérsia e o debate
sobre o real impacto desta curva de aprendizado. A
principal causa de insucesso é a falha na canulação
da artéria radial, responsável por até 80% dos insucessos.
A simples sedação superficial dos pacientes,
promovendo menor incidência de espasmos arteriais,
pode interferir significativamente sobre essa variável.
A utilização de jelcos de menor calibre também aumenta
o sucesso do procedimento. Uma vez canulada a artéria,
os espasmos podem ser reduzidos ao se empregarem
introdutores lubrificados com silicone, assim como ao
se utilizar um só cateter, evitando-se as trocas. O trabalho
de Nunes et al. 15 apresenta interessante análise da
redução de complicações ao longo do tempo, sugerindo
curva de aprendizado de até 500 casos. Porém, em
sua análise, englobam-se experiências de quatro operadores
e não se discriminou o impacto do incremento
técnico e tecnológico ao longo do tempo, o que pode
reduzir esse período de aprendizado. A redução de
insucessos e de complicações pode se dever a incrementos
técnicos e tecnológicos, muito mais que à simples
curva de aprendizado. Talvez represente curva de
aperfeiçoamento, muito mais que de aprendizado, o
que pode ocorrer com qualquer técnica, mesmo após
seu amadurecimento. O índice de sucesso dos primeiros
500 casos da experiência de Nunes et al. 15 já é
semelhante àquele apresentado pelo acesso braquial
no estudo pioneiro Access 16 , em torno de 95%. Da
mesma forma, este índice, após os 4000 casos de Nunes
et al. 15 , se aproxima dos melhores resultados do acesso
femoral no mesmo estudo Access, em torno de 99%.
Seja aprendizado ou aperfeiçoamento, a técnica
atinge sua maioridade, ao se completarem 18 anos de
sua introdução por Campeau 1 , com seu lugar solidamente
estabelecido nos programas de treinamento, assim
como na prática diária dos diferentes centros de cardiologia
intervencionista.
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Grossman GB. Utilidade da Cintilografia Miocárdica na Avaliação de Pacientes Submetidos à Revascularização Percutânea:
Importância de Seguir as Diretrizes. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 104-106.
Editorial
Utilidade da Cintilografia Miocárdica na Avaliação de
Pacientes Submetidos à Revascularização Percutânea:
Importância de Seguir as Diretrizes
Ver artigo relacionado
na página 107
Gabriel Blacher Grossman 1,2
Acintilografia miocárdica (CM) é um método de imgem
bem estabelecido na prática cardiológica e
a sua utilidade para a tomada de decisões e
conduta encontra respaldo em farta literatura publicada
nas duas últimas décadas 1 . O uso da técnica tomográfica
(SPECT – single photon emission computed tomography),
de agentes marcados com Tc-99m, da análise semiquantitativa
por meio de escores de gravidade, da análise
quantitativa dos defeitos perfusionais com uso de base
de dados de pacientes normais e da análise funcional
do ventrículo esquerdo sincronizada com o eletrocardiograma
incrementou a sua acurácia diagnóstica. O
valor diagnóstico e prognóstico da CM na avaliação
de pacientes com cardiopatia isquêmica suspeita ou
estabelecida está bem documentado em diversos cenários
clínicos, como na avaliação de dor torácica, na
estratificação de risco após síndrome coronariana aguda,
na avaliação terapêutica e na pesquisa de viabilidade
miocárdica.
Outro cenário clínico em que a CM é comumente
utilizada é na avaliação de pacientes que foram submetidos
à revascularização percutânea (RP). A CM pode
demonstrar o sucesso do procedimento, evidenciando
redução da área isquêmica, bem como avaliar de maneira
adequada aqueles pacientes que apresentam dor torácica
após a revascularização e estratificar o risco de
eventos cardíacos após o procedimento 2 . Foi demonstrado
que a sensibilidade do teste ergométrico é inferior
à CM na avaliação de pacientes submetidos à RP 1 .
A anormalidade perfusional após a revascularização
pode corresponder a complicações peri-procedimento,
ao comprometimento de ramos secundários coronarianos,
à isquemia em artérias não revascularizadas, à
reestenose do vaso tratado ou à nova obstrução. Cabe
ressaltar que foi demonstrado que a presença de sintomas
nem sempre é um bom marcador de reestenose,
já que até 25% dos pacientes assintomáticos podem
apresentar isquemia após a realização de angioplastia
e colocação de stent 3,4 .
Recentemente, foram publicadas as indicações para
a utilização clínica da CM, sendo a avaliação de pacientes
após RP um dos cenários clínicos analisados 5 . Em
pacientes sintomáticos após revascularização, o uso
da CM na avaliação da etiologia da dor é considerado
apropriado. Em pacientes assintomáticos, quando o
indivíduo não apresentava sintomas antes do procedimento,
a utilização da CM para detecção de isquemia
e avaliação terapêutica é considerada válida, sendo
necessários mais dados na literatura para uma recomendação
definitiva. No entanto, se o paciente está assintomático
e apresentava sintomas antes da revascularização,
o uso da CM em um período inferior a dois
anos é considerado inadequado. Nesta última situação,
quando o período for superior a dois anos, o uso da
CM poderá ser considerado, embora as opiniões dos
especialistas não sejam consensuais. As diretrizes do
Grupo de Estudos de Cardiologia Nuclear/Sociedade
Brasileira de Cardiologia não recomendam o uso rotineiro
da CM em pacientes assintomáticos após RP 6 .
Outra situação que merece discussão é a avaliação
precoce de pacientes após RP. As diretrizes americanas
sugerem que não se faça estudo cintilográfico nos
primeiros 2 meses após o procedimento 1 . Isto porque
alguns estudos demonstraram que outros fatores, que
não reestenose, podem alterar a perfusão miocárdica
nas primeiras semanas após a RP. Esta questão é analisada
no artigo de Marin-Neto et al. 7 , nesta edição da
RBCI. Neste estudo, os autores analisaram 36 pacientes
que foram randomizados para tratamento com angioplastia
coronariana ou aterectomia rotacional, com evidência
cintilográfica de isquemia miocárdica e lesão
1
Cardionuclear - Instituto de Cardiologia, Porto Alegre, RS.
2
Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS.
Correspondência: Gabriel Blacher Grossman. Cardionuclear - Av. Princesa Isabel, 395 - Porto Alegre, RS, Brasil - CEP 90620-001.
Fone: (51) 3217-2580 - Fax: (51) 3217-7200 • E-mail: ggrossman@terra.com.br
Recebido em: 07/05/2007 • Aceito em: 08/05/2007
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Grossman GB. Utilidade da Cintilografia Miocárdica na Avaliação de Pacientes Submetidos à Revascularização Percutânea:
Importância de Seguir as Diretrizes. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 104-106.
coronariana ≥70%. Em um período médio de sete dias
após a intervenção, os pacientes foram submetidos à
nova CM. O índice de sucesso clínico e angiográfico
foi similar nos dois grupos (93% no grupo que realizou
aterectomia vs. 95% no grupo submetido à angioplastia).
Os valores de duplo produto, no momento da injeção
do radiofármaco, também foram similares. Os autores
descrevem uma redução das alterações perfusionais
ao estresse, em ambos os grupos, mas com significância
estatística no grupo da angioplastia. No estudo em
repouso, houve redução do defeito perfusional, no
grupo da angioplastia, e aumento da hipoperfusão, no
grupo submetido à aterectomia (sem significância estatística).
A conclusão do estudo é que as anormalidades
perfusionais precoces após o procedimento estejam
relacionadas a distúrbios microcirculatórios associados
à microembolizações durante a aterectomia.
Os achados do estudo de Marin-Neto et al. 7 são
similares aos resultados de diversos estudos já publicados
na literatura, demonstrando alterações perfusionais
em pacientes que realizam precocemente a CM após
RP. Koch et al. 8 demonstraram alta incidência de defeitos
perfusionais transitórios com a realização de CM
até dois dias após aterectomia, em pacientes com reestenose
intra-stent ou novas lesões (88 e 92%, respectivamente).
No entanto, a incidência, a extensão e a
gravidade da hipoperfusão não se relacionaram com
o tipo ou quantidade do material retirado, sugerindo
que a embolização da placa não seja o principal causador
dos defeitos perfusionais, quando comparado
com outros fatores, como agregação plaquetária ou
microcavitações. Este mesmo autor demonstrou redução
da incidência, extensão e gravidade da hipoperfusão
transitória pós-aterectomia com o uso do bloqueador
da GPIIb/IIIa, o que sugere que a agregação plaquetária,
realmente, tenha papel importante na etiologia das
alterações perfusionais precoces após RP com aterectomia
9 . Em outro estudo que analisou pacientes após
angioplastia ou colocação de stent, os achados perfusionais
na CM, nas primeiras 24 horas do procedimento,
não predizeram a necessidade de nova revascularização
tardia 10 . Outro aspecto importante a ser considerado é
o trauma e provável disfunção endotelial associada
como causa de alterações perfusionais transitórias. Sabese,
à luz da evidência atual, que alterações cintilográficas
em pacientes com vasos epicárdicos sem lesões hemodinamicamente
significativas podem estar relacionadas
à redução da reserva coronariana, demonstrada,
por exemplo, com quantificação absoluta de fluxo
coronariano por meio da tomografia por emissão de
pósitrons 11 . Pacientes diabéticos podem apresentar alterações
perfusionais e funcionais na CM, angiografia
com artérias coronárias normais e teste não invasivo
demonstrando disfunção endotelial (por exemplo, teste
da reatividade da artéria braquial) 12 . Embora não existam
dados suficientes na literatura sobre este tema, o
trauma e a disfunção endotelial transitória representam
uma explicação atraente para defeitos perfusionais
precoces após RP.
Em contrapartida ao que foi demonstrado por Marin-
Neto et al. 7 , outros autores evidenciaram relação entre
as alterações perfusionais precoces na CM e complicações
peri-procedimento ou aumento da taxa de reestenose
13,14 . A discrepância entre os achados angiográfico
e cintilográfico também pode ser justificada por lesões
não analisadas adequadamente pela angiografia. Bachmann
et al. 15 demonstraram que, nesta situação, a
ultra-sonografia coronária pode ser útil, ao evidenciar
uma maior freqüência de lesão residual nos pacientes
com isquemia 48 horas após procedimento de revascularização
(50% de estenose em pacientes com CM
anormal vs. 33% em pacientes com CM normal).
Apesar do tamanho da amostra do estudo de
Marin-Neto et al. 7 ser pequeno, nenhum estudo que
avaliou a questão apresentou uma população com um
número significativamente maior de pacientes. O estudo
é consistente em demonstrar resultados já previamente
descritos na literatura e ressalta a importância
da relação de outros fatores que não reestenose nas
alterações perfusionais precoces após aterectomia. Mesmo
não sendo evidenciado neste trabalho, a literatura
demonstra que a CM realizada precocemente após
angioplastia/stent também pode demonstrar alterações
perfusionais que não estão relacionadas à reestenose
e, provavelmente, sejam causadas por algum dos fatores
já discutidos previamente. Este é um dado significativo,
tendo em vista que a aterectomia não é um procedimento
de RP realizado freqüentemente em nosso
meio. É importante que estudos futuros avaliem a freqüência
das alterações perfusionais precoces em pacientes
submetidos a técnicas de RP mais recentes e que
realizem nova CM em um período mais longo de
acompanhamento, para determinar se houve ou não
resolução do defeito perfusional observado, bem como
uma angiografia de controle para correlação dos dados
angiográficos e cintilográficos.
Na prática clínica, qual a importância destes achados?
Deve-se reconhecer que alterações cintilográficas
observadas em CM realizada precocemente após RP
(até dois meses) não necessariamente estão relacionadas
à reestenose. No entanto, esta alteração deve ser
valorizada quando o paciente apresentar sintomas. A
utilização da CM após RP, de acordo com as diretrizes
estabelecidas, diminui a chance de valorizar achados
pouco específicos e permite selecionar um grupo de
pacientes em que a CM pode fornecer informações
perfusionais e funcionais importantes que auxiliem no
manejo do paciente revascularizado.
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Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 107-114.
Marin-Neto JA, et al. Persistência de Distúrbios Perfusionais Miocárdicos após Intervenção Coronária Percutânea com Êxito:
Dependência de Fatores Microcirculatórios. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 107-114.
Artigo Original
Persistência de Distúrbios Perfusionais Miocárdicos
após Intervenção Coronária Percutânea com Êxito:
Dependência de Fatores Microcirculatórios
J. Antonio Marin-Neto 1 , Moysés de O. Lima Filho 1 , Marcus V. Simões 1 ,
A. O. Pintya 1 , Pedro E. Horta 2 , Siguemituzo Ariê 2 (in memoriam)
RESUMO
Introdução: A persistência transitória de defeitos perfusionais
imediatamente após intervenção coronária percutânea bem
sucedida para correção de estenoses coronárias é bem documentada.
Método: Para testar a hipótese de que tais anormalidades
perfusionais sejam associadas a distúrbios microcirculatórios
causados por microembolização coronária, comparou-se
a intensidade e extensão desses defeitos perfusionais
detectados com cintilografia miocárdica em grupos randomicamente
constituídos de pacientes tratados com angioplastia
coronária por balão (AB) ou submetidos a aterectomia rotacional
complementada por balão (AR + B). As características clínicas
e angiográficas foram comparáveis nos dois grupos,
assim como o sucesso do procedimento de angioplastia coronária.
Resultados: Antes da intervenção coronária percutânea,
o índice de defeito miocárdico, englobando a extensão e a
gravidade da hipoperfusão, foi comparável nos dois grupos,
na condição de estresse (AB = 7,72±1,91 vs AR + B = 8,61±
3,38) e de repouso (AB = 3,11±1,22 vs AR + B = 2,40±1,63).
Após o procedimento, o índice de defeito perfusional decresceu
em ambos os grupos durante o estresse, mas com significância
estatística apenas no grupo AB = 3,96±1,40 vs AR + B
= 3,71 ±1,89. O contraste entre os dois grupos se acentuou
na condição de repouso após a intervenção coronária: o
índice de defeito decresceu de forma marginalmente significante
no grupo AB para 1,46±0,66 e aumentou, embora sem
significância estatística, no grupo AR + B, para 3,47±1,92.
Conclusão: Esses resultados são compatíveis com o conceito
de que a persistência transitória de defeitos perfusionais após
angioplastia coronária bem sucedida seja dependente de
distúrbios microcirculatórios associados à microembolização
durante o procedimento.
DESCRITORES: Microcirculação. Aterectomia coronária.
Angioplastia transluminal percutânea coronária.
SUMMARY
Myocardial Perfusion Disturbances Persisting after
Successful Percutaneous Coronary Angioplasty:
Relationship to Microcirculatory Derangements
Introduction: The transitory persistence of perfusion defects
immediately after successful percutaneous coronary interventions
to correct coronary stenosis is well known. Methods: To
test the hypothesis that such perfusion abnormalities are associated
with microcirculatory disorders caused by coronary microembolization
we compared the intensity and extent of these
perfusion defects detected using myocardial scintigraphy in
groups of patients randomly assigned to coronary balloon
angioplasty (BA) or to rotational atherectomy plus balloon
angioplasty (RA + B). The clinical and angiography characteristics
were comparable in both groups, as well as the success
of the coronary angioplasty procedure. Results: Before the
percutaneous coronary intervention the myocardium defect
index, related to the extent and severity of hypoperfusion,
was comparable for the two groups, both under stress (AB =
7.72±1.91 vs. RA + B = 8.61±3.38) and at rest (AB = 3.11±1.22
vs. RA + B = 2.40±1.63). After the procedure, the perfusion
defect index decreased for both groups during stress, but with
statistical significance only in the AB Group = 3.96±1.40 vs.
RA + B = 3.71±1.89. The difference between the two groups
was greater at rest after the coronary intervention procedure:
the defect index decreased with marginal significance for the
AB Group to 1.46±0.66 and increased, though without statistical
significance, for the RA + B Group to 3.47±1.92. Conclusion:
These results are compatible with the notion that transitory
persistence of perfusion defects after successful coronary angioplasty
are dependent on microcirculatory disorders associated
to microembolization during the procedure.
DESCRIPTORS: Microcirculation. Atherectomy, coronary.
Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary.
1
Unidade de Cardiologia Intervencionista, Divisão de Cardiologia,
Departamento de Clínica Médica, Hospital das Clínicas, Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo,
Ribeirão Preto, SP.
2
Instituto do Coração, Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo, São Paulo, SP.
Correspondência: J. Antonio Marin-Neto. Unidade de Cardiologia
Intervencionista, Divisão de Cardiologia, Departamento de Clínica
Médica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, USP. Avenida Bandeirantes, 3900 - Campus da USP em
Ribeirão Preto - SP - CEP 14048-900.
Tel.: (16) 3633-4010 • E-mail: marin_neto@yahoo.com
Recebido em: 17/01/2007 • Aceito em: 21/03/2007
107

Marin-Neto JA, et al. Persistência de Distúrbios Perfusionais Miocárdicos após Intervenção Coronária Percutânea com Êxito:
Dependência de Fatores Microcirculatórios. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 107-114.
Acintilografia miocárdica de perfusão (CMP) desde
muito cedo foi empregada para embasar a indicação
da intervenção coronária percutânea (ICP)
para tratamento de lesões coronárias obstrutivas, e
para verificar o sucesso do procedimento. O método
mostrou-se efetivo sob condições clínicas diversas,
desde intervenções em pacientes estáveis tratados eletivamente
1 , passando por aqueles tratados em virtude
de recorrência de angina após revascularização cirúrgica
2 e culminando na avaliação dos resultados da angioplastia
primária para recanalização coronária durante
infarto agudo do miocárdio (IAM) 3 . Entretanto, a paradoxal
persistência de defeitos perfusionais durante os
primeiros dias ou semanas que se seguem à revascularização
miocárdica bem sucedida foi documentada
desde a década de 1980 4 , e confirmada por estudos
posteriores 5,6 . Em conseqüência disso, é conduta empírica
bastante difundida e aceita clinicamente, que se
aguarde algumas semanas após a ICP, antes de se
proceder a verificação do sucesso do procedimento,
com o método da CMP 7 .
Tais defeitos perfusionais, ocorrrendo em áreas miocárdicas
supridas por artérias coronárias subepicárdicas
que não mais apresentam estenoses hemodinamicamente
significativas, costumam se associar a recorrência de
precordialgia, na maioria das vezes, atípica para isquemia
cardíaca 8 . Embora esses defeitos perfusionais persistentes
após ICP bem sucedida possam ser do tipo reversível
(sugerindo isquemia indutível apenas durante estresse),
também têm sido descritos na condição de repouso,
indiciando a possibilidade de isquemia miocárdica incessante
1-8 . Os defeitos perfusionais têm sido relatados em
estudos cintilográficos empregando marcadores de fluxo
e viabilidade miocárdica, como o Tálio-201 1,2,4-6,8,9 ,
ou traçadores predominantemente indicadores da distribuição
regional do fluxo coronário, como o Tc 99m –
sestamibi 3 . Além disso, essas alterações persistentes da
distribuição regional de fluxo miocárdico também são
encontradas quando outros métodos são empregados,
como a resolução das elevações de segmento ST 10 e a
ecocardiografia de contraste 11 .
O intrigante fenômeno da persistência de defeitos
perfusionais após ICP bem sucedida tem sido observado
em variados contextos clínicos, desde condições eletivas
em pacientes estáveis até a situação de IAM tratado
com angioplastia primária. No início, quando a persistência
de distúrbios perfusionais era verificada após ICP
eletiva de pacientes estáveis, aventou-se a possibilidade
de que vários fatores diretamente ligados à ICP
pudessem contribuir para explicá-los: manutenção de
lesão residual > 50%, acometimento de ramos secundários
ao vaso dilatado e presença de linhas de dissecção
restringindo o fluxo coronário 5 . Entretanto, a compreensão
fisiopatológica da gênese desses distúrbios
perfusionais ainda é muito obscura, pois podem ocorrer
após ICP absolutamente bem sucedida, isto é, na
ausência de quaisquer fatores identificáveis ao nível
da circulação subepicárdica para a área miocárdica
que os apresenta. Nesse sentido, hipótese alternativa
é de que esses defeitos perfusionais sejam causados
por anormalidades microcirculatórias coronárias.
Se a persistência de defeitos miocárdicos perfusionais
após ICP bem sucedida for causada por distúrbios
microcirculatórios, dois seriam os principais mecanismos
responsáveis: anomalias de regulação do
fluxo e calibre coronários ao nível microvascular, e
microembolização periférica. Em pacientes submetidos
a ICP para tratamento de lesões instáveis, em que
há elevada tendência pró-trombótica, a embolia em
nível microcirculatório torna-se bastante provável. Entretanto,
não há relato na literatura de investigações comparando
a incidência do fenômeno em grupos de
pacientes tratados por ICP na vigência e ausência de
quadros clínicos instáveis.
Também restaria explicar a ocorrência do fenômeno
quando ocorre em pacientes estáveis, em que se realiza
ICP eletiva, sem carga ou tendência trombótica
apreciável. Neste contexto, o método da aterectomia
rotacional foi implicado na gênese de distúrbios microcirculatórios,
possivelmente causados por microembolização
coronária periférica. Nesta investigação, os defeitos
perfusionais foram detectados durante o procedimento,
mas desapareceram poucos dias após 12 . Entretanto,
não foram, até o presente, conduzidos estudos
comparando a incidência e gravidade de defeitos perfusionais
persistindo transitoriamente após ICP bem
sucedida, em grupos de pacientes estáveis, submetidos
a técnicas de angioplastia com mais ou menos probabilidade
de desencadear microembolização coronária.
Este foi o intuito da presente investigação, explorandose
o modelo da aterectomia rotacional, comparativamente
à ICP sem esse método ablativo de ateroma, para
testar a hipótese de que distúrbios microcirculatórios
causando defeitos cintilográficos persistentes transitoriamente
dependam de microembolização coronária.
MÉTODO
População estudada
Entre julho de 1995 a outubro de 1996, desenvolveu-se
esta investigação prospectiva para comparação
dos efeitos da aterectomia rotacional complementada
por balão e da angioplastia por balão isoladamente
sobre distúrbios perfusionais miocárdicos avaliados
cintilograficamente. Nesse período, 36 pacientes, com
idade superior a 18 anos, de ambos os gêneros, sem
limites de idade, em pleno exercício de suas faculdades
mentais e com capacidade de prestar informações e
entender o espírito da pesquisa, portadores de 38
lesões coronarianas obstrutivas e com evidência clínica
cintilográfica de isquemia miocárdica foram selecionados
para participar do estudo. Todos deram consentimento
escrito, tendo o projeto sido aprovado pelas
Comissões de Ética em Pesquisa de ambas as instituições
em que os estudos foram conduzidos, a saber, o Hospital
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Dependência de Fatores Microcirculatórios. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 107-114.
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, USP (22 pacientes), e o Instituto do Coração da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(14 pacientes).
Além dos critérios de inclusão já mencionados,
todos os pacientes apresentavam critérios angiográficos
adicionais para serem arrolados no estudo: lesões reduzindo,
pela estimativa visual, o D.L.R. (diâmetro luminal
de referência) em ≥ 70%. Ademais, esses pacientes
eram portadores de lesões com possível indicação de
aterectomia rotacional: calcificadas; excêntricas; reestenóticas;
ostiais; lesões com insucesso prévio de angioplastia
por balão, com apenas o guia metálico sendo
capaz de ultrapassá-las.
Na fase de seleção dos pacientes, os critérios de
exclusão aplicados foram: período gestacional; presença
de trombo visível angiograficamente; lesões em tronco
de artéria coronária esquerda não protegido por cirurgia
de revascularização miocárdica prévia; lesões em
pontes de veia safena degeneradas; dissecções extensas
em artérias tratadas por angioplastia coronariana
no período de um mês; lesões maiores que 20 mm de
comprimento; lesões em vasos com diâmetro luminal
de referência < 2,0mm.
Preenchidos os critérios de inclusão e afastados
os de exclusão, os 36 pacientes, estáveis clinicamente
e portando 38 lesões coronárias julgadas passíveis de
abordagem por aterectomia rotacional, foram considerados
para ICP eletiva, e arrolamento no estudo. Em
seguida, foram randomicamente alocados para tratamento
por angioplastia por balão (18 pts - 20 lesões) ou
aterectomia rotacional complementada com angioplastia
por balão (18 pts - 18 lesões).
Intervenção coronária percutânea
A abordagem vascular foi femoral em todos os
pacientes, exceto em dois, nos quais extrema tortuosidade
ilíaca forçou o acesso braquial. Nestes dois
casos, randomizados para aterectomia rotacional, o
cateter-guia tipo Stertzer 8F usado impedia a passagem
da oliva do aterótomo, possibilitando apenas o uso de
cateter-balão. Também em outros dois pacientes, a
aterectomia rotacional programada pela aleatorização
foi substituída por angioplastia com balão apenas, por
não se conseguir a ultrapassagem do fio-guia 0,009",
sobre o qual desliza o aterótomo, através da lesão. Em
ambos os casos, houve sucesso na ultrapassagem do
fio-guia 0,014" convencional. No grupo randomizado
para angioplastia por balão, não houve mudança de
procedimento, para a aterectomia rotacional.
Foram analisadas as coronariografias realizadas
imediatamente antes da passagem do fio-guia, e 15
minutos após a última dilatação por balão (com ou
sem uso prévio do aterótomo). A análise angiográfica
coronariana quantitativa foi sempre conduzida “offline”,
por método previamente validado: C.A.A.S. II
(Coronary Angiography Analysis System) 13 , na projeção
em que se que obtinha a melhor imagem da lesão e
do vaso tratado.
Todos os pacientes estavam em uso de ácido
acetilsalicílico (AAS) 200 mg, durante a ICP. Ficou a
critério do operador administrar mononitrato ou nitroglicerina
intracoronária durante o procedimento, o que
geralmente foi feito diante de espasmo do vaso tratado.
Os pacientes receberam 15000 U.I. de heparina intravenosa,
imediatamente após a abordagem vascular, e
doses adicionais de 5000 U.I, a cada hora de duração
do procedimento.
Foi utilizada apenas uma oliva em cada uma das
lesões tratadas com aterectomia rotacional, e o critério
utilizado para escolha de seu diâmetro foi o de não
ultrapassar a relação de 0,7 com o valor do diâmetro
de referência do vaso tratado, por estimativa visual do
operador. Este valor foi definido protocolarmente em
virtude de estudos prévios terem demonstrado maior
risco de complicações – perfurações, dissecções, oclusões
agudas - quando valores de relação acima de 0,7
a 0,8 eram ultrapassados 14,15 .
O número de passagens do aterótomo por cada
lesão não foi definido protocolarmente, sendo deixado
a critério dos operadores. A escolha do balão também
baseou-se em estimativa visual, procurando-se não ultrapassar
relação de 1:1 entre o calibre do vaso tratado e
o valor nominal do diâmetro do balão a ser utilizado.
Após a última passagem do aterótomo, nova coronariografia
foi realizada e, em seqüência, trocava-se o
aterótomo pelo cateter-balão para a complementação
do procedimento com a dilatação coronária. O número
de dilatações também ficou a critério dos operadores,
não tendo sido imposto nenhum tipo de restrição
protocolar quanto a este item, assim como quanto à
eventual troca de cateter-balão.
A definição de sucesso do tratamento proposto
foi redução da obstrução para < 50% do diâmetro
luminal de referência, ao término do procedimento,
na ausência de complicações graves (infarto agudo do
miocárdio, cirurgia de revascularização ou óbito).
Terminado o procedimento intervencionista, os pacientes
permaneciam internados por 48 horas, sendo
medicados com bloqueadores de canais de cálcio (Diltiazem
30 a 60 mg via oral, a cada 8 horas), AAS (200 mg
via oral, diariamente) e nitratos (dinitrato ou mononitrato
ambos 10 mg via oral, a cada 8 horas). Os vasodilatadores
continuaram durante o primeiro mês, e o AAS,
indefinidamente. O uso de heparina foi restrito, durante
as primeiras 24 horas, aos pacientes com presença de
linhas de dissecção.
Em período médio de 7 dias (2 a 21) após a ICP,
os pacientes foram submetidos a novo estudo de cintilografia
de perfusão miocárdica, com os mesmos métodos
do estudo nuclear anterior ao procedimento.
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Cintilografia miocárdica de perfusão
O exame cintilográfico de perfusão miocárdica
com 201 Tálio ou 99m sestamibi, em condições de estresse
físico ou farmacológico com dipiridamol, foi sempre
conduzido pela técnica de tomografia computadorizada
de emissão de fótons singulares (SPECT). Os estudos
foram realizados em gâma-câmara Siemens modelo
Orbiter, por captação das imagens em 32 cortes tomográficos,
em angulação global de 180°, iniciando-se
em oblíqua anterior direita a 40°.
A análise qualitativa foi realizada a partir de reconstrução
das imagens tomográficas em projeções ortogonais
clássicas, de eixo menor e eixos longos longitudinal
e horizontal, e sempre realizada por dois experientes
investigadores, mascarados com relação ao período
pré ou pós-procedimento, e também com relação
ao grupo de alocação randomizada.
A análise quantitativa dos defeitos de perfusão,
nas regiões supridas pelas artérias tratadas, foi efetuada
utilizando-se mapas polares com reconstrução de
cortes radiais. A redução na captação do “pixel” foi
considerada significante quando excedeu 2,5 desviospadrões
da população normal 16 . Foi calculado um
índice de defeito, englobando a extensão do mesmo
relativamente à área de projeção da superfície ventricular
esquerda nos mapas polares, multiplicada pela média
da gravidade da hipocaptação dos “pixels”.
Análise estatística
Na avaliação dos resultados comparativos dos grupos,
foi considerado o tratamento final destinado a
cada paciente e não o tratamento para o qual o paciente
foi randomizado. Este desvio do princípio da intenção
de tratamento, aplicável usualmente a análises de grandes
grupos randomizados, se justifica pelo reduzido número
de pacientes em cada grupo, neste estudo.
As variáveis quantitativas e semi-quantitativas foram
analisadas utilizando-se os testes de Wilcoxon e de
Friedman. Os testes de qui quadrado ou exato de
Fischer foram utilizados para comparação das variáves
qualitativas nos dois grupos. O nível crítico de significância
estatístico foi estabelecido como 0.05.
RESULTADOS
Características clínicas dos grupos
Como exposto na Tabela 1, ambos os grupos
apresentavam a mesma média de idade, 57,7 anos,
variando de 43 a 75 anos, no grupo tratado por aterectomia
rotacional complementada por balão (AR + AB),
e de 37 a 77 anos, no grupo tratado por angioplastia
por balão isoladamente (AB). Também apresentavam o
mesmo número de pacientes do sexo masculino, 13,
correspondendo a 81,2% do grupo AR + AB e 65%
do grupo AB. Observou-se predominância de pacientes
com angina instável no grupo AR + AB (43,7%) e de
angina estável no grupo AB (55%) e ambos os grupos
apresentavam proporção comparável de pacientes com
IAM prévio. Também foram superponíveis as proporções
de indivíduos com diabete melito, dislipidemia,
tabagismo, hipertensão arterial sistêmica e de história
familiar para coronariopatia precoce, em ambos os
grupos. Antecedente de ICP com reestenose era presente
em um paciente de cada grupo, e de revascularização
cirúrgica em apenas um outro caso, do grupo AR + B.
Características angiográficas dos grupos
A Tabela 2 mostra que, dentre as características
morfológicas basais avaliadas, excentricidade, irregularidades
de contorno, localização ostial ou em bifurcação
e presença de calcificação, a única característica
que mostrou diferença significante de proporção entre
os dois grupos foi a localização da lesão em bifurcação,
presente em 36,3% das lesões tratadas por angioplastia
por balão isoladamente, vs 6,2% dos casos, no
grupo tratado por aterectomia rotacional complementada
por balão (p = 0,034). Em resumo, no grupo AR + AB,
aproximadamente 70% das lesões foram consideradas
complexas (tipo B2 ou C). No grupo AB, 45,4% das
lesões eram B1 e 54,6%, B2, não havendo lesões tipo
C neste grupo. Nenhum paciente com lesão tipo A foi
incluído neste estudo, apesar de isto não constituir
critério de exclusão.
A média do diâmetro luminal de referência de
ambos os grupos foi comparável: 2,61 mm (AR + AB)
e 2,48 mm (AB). Em relação às outras características
TABELA 1
Características clínicas dos pacientes
submetidos a aterectomia rotacional
complementada por balão (AR + AB) ou a
angioplastia por balão isoladamente (AB)
AR + AB AB
N % N %
Assintomáticos 3 18,7 2 10,0
Angina estável 6 37,5 11 55,0
Angina instável 7 43,7 7 35,0
IAM prévio 3 18,7 4 20,0
ACTC prévia 1 6,2 2 10,0
Reestenose 1 6,2 1 5,0
Rev. Mioc. Prévia 1 6,2 __ __
Hip. Arterial 11 68,7 16 80,0
Diab. Melitus 3 18,7 3 15,0
Dislipidemia 7 43,7 9 45,0
Hist. Familiar 6 37,5 11 55,0
Tabagismo 9 56,2 12 60,0
Total de pac. 16 100,0 20 100,0
p=NS; Rev. Mioc.= Revascularização Miocárdica; Hip.=
Hipertensão; Diab= Diabete; Hist= História; Pac= Pacientes.
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angiográficas quantitativas analisadas, também não
houve diferença estatisticamente significante entre os
dois grupos, sendo a média do diâmetro luminal mínimo
basal igual a 0,83 e 0,71 mm, e da porcentagem
de estenose de 68,2 e 71,3% para AR + AB e AB,
respectivamente (Tabela 2).
Resultados da ICP
O índice de sucesso clínico e angiográfico dos
procedimentos foi de 93,2%, para o grupo tratado por
aterectomia rotacional complementada por balão (RA
TABELA 2
Características angiográficas das lesões tratadas
AR + AB AB
N % N %
Excentricidade 13 81,2 14 63,6
Irreg. de cont. 3 18,8 3 13,6
Bifurcação* 1 6,2 8 36,3
Local ostial 3 18,8 2 9,0
Calcif. Disc 3 18,8 3 13,6
Calcif. Mod 2 12,5 2 9,0
Tipo B1 5 31,2 10 45,4
Tipo B2 8 50,0 12 54,6
Tipo C 3 18,8 __ __
DA 8 50,0 10 45,4
CD 7 43,7 4 18,2
CX __ __ 3 13,6
Diagonal __ __ 3 13,6
Marginal Esq 1 63,7 2 9,1
Total de lesões 16 100,0 22 100,0
Comprimento (mm) 17,1 ± 8,9 13,0 ± 4,8
DLR (mm) 2,61 ± 0,40 2,48 ± 0,35
DLM (mm) 0,83 ± 0,21 0,70 ± 0,30
% Estenose 68,2 ± 5,8 71,3 ± 10,1
*p=0,034 – Abreviações: Irreg.= irregularidade; cont.= contorno;
calcif.= calcificação; DA= descendente anterior; CD=
coronária direita; CX= circunflexa; Esq= esquerdo; DLR=
diâmetro luminal de referência; DLM= diâmetro luminal
mínimo.
+ BA) e de 95%, para o grupo tratado por angioplastia
por balão isoladamente (BA). Não houve significância
estatística para esta pequena diferença no índice de
sucesso. Não foi evidenciado o fenômeno de “no
reflow”em qualquer paciente de ambos os grupos.
Os parâmetros angiográficos de relação entre os
dispositivos utilizados e a quantificação vascular evidenciaram
o mesmo valor para a relação balão-artéria
entre os dois grupos, que foi em torno de 1,0. A
relação aterótomo-artéria foi, em média, 0,68, com um
desvio-padrão de 0,10.
Apesar de o diâmetro luminal mínimo antes do
procedimento ter sido comparável entre os dois grupos,
esta variável apresentou incremento significativamente
maior, 15 minutos após a última dilatação, no
grupo tratado pela técnica átero-ablativa complementada
por balão. Apesar disso, a porcentagem de estenose
calculada 15 minutos após a última dilatação não
evidenciou diferença significante estatisticamente entre
os grupos (Tabela 3).
Complicações
Um paciente do grupo tratado por aterectomia
rotacional apresentou oclusão aguda de artéria coronária
descendente anterior, aproximadamente 30 minutos
após o término do procedimento. Este paciente teve
três paradas cardiorrespiratórias revertidas, antes e durante
novo procedimento subseqüente, durante o qual
implantou-se “stent” de Palmaz-Schatz para recanalização
arterial e estabilização do quadro hemodinâmico.
Em outro paciente, tratado com angioplastia por
balão em coronária direita, ocorreu dissecção espiralada
tipo E e fluxo TIMI-2. Entretanto, evoluiu assintomaticamente,
sem alteração eletrocardiográfica e com discreta
elevação enzimática, sendo que, após uma semana do
procedimento, nova cineangiocoronariografia evidenciou
patência da artéria coronária direita com fluxo
TIMI-3 e lesão residual de apenas 23% no local tratado.
Resultados cintilográficos perfusionais
Os valores de duplo produto [freqüência cardíaca
(bpm) x pressão arterial sistólica (mmHg)], no momento
da injeção do marcador radioativo, foram compa-
TABELA 3
Variação dos diâmetros luminais mínimos (em mm) e % de estenose antes da primeira
manobra de ICP, e 15 minutos após a última dilatação com balão
DLM
% Estenose
Pré 15 min Pré 15 min
AR + AB 0,83 ± 0,21 1,90 ± 0,42 68,2 ± 5,8 29,8 ± 11,8
AB 0,72 ± 0,30 1,65 ± 0,37* 71,4 ± 10,1 34,1 ± 14,9
*para as diferenças entre AR + AB e AB.
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Dependência de Fatores Microcirculatórios. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 107-114.
ráveis entre os dois grupos, bem como se mantiveram
superponíveis em ambos, quando foram comparados
aos respectivos níveis antes e após a ICP (Tabela 4).
No grupo tratado por AR + AB, o índice de defeito
(ID) na condição de estresse diminuiu de 8,61 ± 3,38,
na condição pré-procedimento, para 3,71 ± 1,89, após
o procedimento, diferença não significante estatisticamente
(p = 0,08). Neste mesmo grupo, o ID em repouso
aumentou (também sem significância estatística) de
2,40 ± 1,63, na condição pré-procedimento, para 3,47
± 1,92, após o procedimento – Tabela 5.
Em contraste, no grupo tratado por AB, o ID em
estresse reduziu-se de 7,72 ± 1,91, antes do procedimento,
para 3,96 ± 1,40, após o procedimento (p = 0,03).
Neste grupo, também se observou diminuição do ID
em repouso, passando de 3,11 ± 1,22, antes do procedimento,
para 1,46 ± 0,66, após a ICP, com valor limítrofe
de p = 0,06 (Tabela 5). Um exemplo ilustrativo de
defeito perfusional persistente durante estudo cintilográfico
conduzido precocemente após ICP, e evanescente depois
de seguimento tardio, aparece na Figura 1.
com sucesso, nas primeiras duas semanas após o procedimento,
e subseqüente e total reversão da isquemia
apenas por volta do terceiro mês 4 . Em outra observação,
registrou-se melhora precoce da perfusão miocárdica
em apenas 61% dos pacientes submetidos a
ICP bem sucedida ao nível subepicárdico 6 . Outro estudo,
realizado com 25 pacientes tratados com ICP também
com resultado adequado, relatou em 11 deles persistência
da hipoperfusão miocárdica pelo estudo cintilográfico
realizado na primeira semana após o procedimento e
reversão completa do fenômeno após três meses 9 . Tais
anormalidades perfusionais foram também descritas
em 30% dos pacientes de outra investigação, com
CMP realizada até 6 semanas após o procedimento
terapêutico 8 .
Em adição a essas informações da literatura, nesta
investigação, enquanto após ICP apenas com balão a
intensidade e extensão do defeito perfusional na região
DISCUSSÃO
Os presentes resultados corroboram observações
anteriores, de persistência transitória de distúrbios perfusionais
precocemente após ICP bem sucedida em
pacientes com lesões coronárias estáveis. Assim, um
desses estudos descreveu a persistência de isquemia
miocárdica, em 12 de 43 pacientes submetidos a ICP
TABELA 4
Duplo produto (FC X PAS) durante estresse
induzido para o estudo cintilográfico
de perfusão miocárdica
Pré
Pós
AR + AB 24237 ± 4681 25808 ± 7320
AB 26207 ± 6300 26333 ± 6570
p=NS
Figura 1 - Mapas polares de imagens cintilográficas obtidas antes
do procedimento (A), e 5 dias (B) e 4 meses após ICP (C). Em cada
painel, as imagens superiores são da fase de estresse e as inferiores
da fase de repouso.
TABELA 5
Variação do Índice de Defeito (ID) em Estresse (STR) e Repouso (REP) pela cintilografia
de perfusão miocárdica antes e após o procedimento terapêutico
Pré Pós
ID – STR ID – REP ID – STR ID – REP
AR + AB 8,61 ± 3,38 2,40 ± 1,63 3,71 ± 1,89• 3,47 ± 1,92
AB 7,72 ± 1,91 3,11 ± 1,22 3,96 ± 1,40* 1,46 ± 0,66 #
•p=0,08; *p=0,03; #p=0,06 - para as diferenças entre pré e pós.
- p=NS para as diferenças entre AR + AB e AB.
Valores de média e erro-padrão da média.
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Marin-Neto JA, et al. Persistência de Distúrbios Perfusionais Miocárdicos após Intervenção Coronária Percutânea com Êxito:
Dependência de Fatores Microcirculatórios. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 107-114.
suprida pela artéria tratada reduziram-se significativamente
tanto em estresse como em repouso, quando a
ICP envolveu a aterectomia rotacional, ocorreu menor
diminuição do defeito perfusional, sob estresse, verificando-se,
inclusive, aumento do mesmo na condição
de repouso. Tais diferenças ocorreram a despeito de
os resultados dos procedimentos terem sido inteiramente
comparáveis nos dois grupos, quanto ao alívio da
estenose na artéria subepicárdica responsável pela área
miocárdica apresentando persistência dos defeitos
perfusionais.
Os resultados deste estudo podem ser interpretados
como compatíveis com apoio indireto à hipótese
de que a persistência de anormalidades perfusionais
transitórias, precocemente detectados em pacientes que
tiveram ICP bem sucedida no sentido de remover a
obstrução coronária em nível subepicárdico, se deva
a distúrbios microcirculatórios, pelo menos parcialmente,
dependentes de embolização distal. De fato, embora
neste estudo a microembolização distal não tenha sido
diretamente evidenciada, sabe-se que isso é causado
pela aterectomia rotacional, durante o desbaste da
placa ocasionada pelo processo ablativo, conforme
experimentação direta em animais 17,18 . De forma correlata,
estudos conduzidos em humanos demonstraram
a ocorrência de anormalidades regionais contráteis
e elevação de marcadores de necrose miocárdica, atribuíveis
ao processo de microembolização, em pacientes
tratados com a aterectomia rotacional 19 .
O processo de microembolização miocárdica decorrente
da ICP com aterectomia rotacional, ocasionando
os distúrbios perfusionais transitoriamente persistentes
na área miocárdica diretamente dependente da artéria
coronária tratada, parece envolver tanto o material
debridado da placa aterosclerótica, como agregados
plaquetários 20,21 . Esta noção tem suporte na constatação
de que a inibição da via final comum de agregação
plaquetária tenha ocasionado redução significativa da
ocorrência dos distúrbios perfusionais verificados durante
ICP com aterectomia rotacional 22-24 . Mas, não é
possível descartar a ocorrência simultânea de alterações
primárias da vasomoção coronária em nível microcirculatório,
existentes previamente à ICP, mas persistindo
após a remoção do obstáculo hemodinâmico em
nível subepicárdico 23,24 .
Os presentes resultados corroboram também o
conceito de que, no território vascular a jusante de
uma estenose coronária subepicárdica, coexistam anormalidades
de regulação de fluxo microvascular 25 . Esses
distúrbios, demonstrados com técnicas positrônicas
de quantificação do fluxo miocárdico regional, são
responsáveis por resposta paradoxalmente vasoconstrictora
induzida por taquicardia, em vez da esperada
vasodilatação que deveria ocorrer pelo aumento de
demanda miocárdica de oxigênio 26 . Outras investigações
apóiam também essa noção fisiopatológica, pela mensuração
da reserva vasodilatadora coronária, a jusante
de estenose coronária subepicárdica, com técnicas
baseadas no princípio de Doppler; nestes estudos,
mesmo com a correção da estenose por ICP, a reserva
vasodilatadora coronária não se normalizava imediatamente,
indigitando a persistência temporária de anormalidades
microcirculatórias em significante proporção
dos pacientes tratados 27,28 . Finalmente, é relevante aduzir
que esses distúrbios microvasculares, aqui evocados
no contexto de pacientes com reais estenoses coronárias
em nível subepicárdica, são correspondentes aos habitualmente
encontrados em pacientes com angina e
coronárias angiograficamente normais 29 .
À luz dos resultados desta e de outras investigações
relatadas na literatura, os distúrbios transitórios da perfusão
miocárdica detectados precocemente após ICP
podem ser considerados análogos ao fenômeno de
“no reflow” observado após recanalização coronária
no contexto do infarto agudo do miocárdio 30 ; isto é,
esses distúrbios perfusionais sinalizam que a despeito
de alívio adequado da estenose em nível subepicárdico,
isto não se acompanhou de reperfusão miocárdica
imediatamente satisfatória, por alterações reológicas e
hemodinâmicas microvasculares.
CONCLUSÃO
Esses resultados são compatíveis com o conceito
de que a persistência transitória de defeitos perfusionais
após angioplastia coronária bem sucedida seja dependente
de distúrbios microcirculatórios associados a
microembolização durante o procedimento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Gibson RS, Watson DD, Taylor GJ, Crosby IK, Wellons HL,
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Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 115-118.
Nunes GL, et al. Influência da Curva de Aprendizado no Sucesso e na Ocorrência de Complicações Associadas aos Procedimentos
pela Via Radial. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 115-118.
Artigo Original
Influência da Curva de Aprendizado no Sucesso e na
Ocorrência de Complicações Associadas aos
Procedimentos pela Via Radial
Gilberto Lahorgue Nunes 1 , Alessandra Teixeira de Oliveira 1 ,
Leonardo Alves 2 , Trajano Alfonso 3
RESUMO
Fundamentos: A via de acesso transradial é uma técnica
empregada mais recentemente na realização de procedimentos
percutâneos coronários (diagnósticos e terapêuticos), sendo
que apresenta várias vantagens em relação ao acesso femoral.
Apesar disto, o acesso radial tem sido empregado de rotina
apenas em uma minoria dos laboratórios de hemodinâmica
de nosso país. Objetivo: Determinar a influência da curva
de aprendizado sobre o índice de sucesso e a incidência de
complicações associadas à realização tanto de procedimentos
diagnósticos quanto terapêuticos pela via radial. Método:
Foram analisados 3.500 pacientes consecutivos submetidos
a procedimentos pela via radial, no período de abril de 2000
a junho de 2003. Foram excluídos desta análise pacientes
com teste de Allen anormal e em programa de hemodiálise.
O efeito da curva de aprendizado sobre os índices de
sucesso e ocorrência de complicações foi avaliado comparando-se
os resultados obtidos nos primeiros 500 pacientes (Grupo
I) com os observados nos restantes 3000 pacientes (Grupo II).
Resultados: Não houve diferença entre os grupos no que diz
respeito ao sexo, à idade e ao tipo de procedimento realizado
(diagnóstico ou terapêutico). A taxa de sucesso foi significativamente
superior (98,1% contra 95,2%, p

Nunes GL, et al. Influência da Curva de Aprendizado no Sucesso e na Ocorrência de Complicações Associadas aos Procedimentos
pela Via Radial. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 115-118.
Desde a descrição inicial da técnica de cateterismo
radial por Campeau 1 , em 1989, o acesso transradial
tem sido utilizado com freqüência crescente
em laboratórios de hemodinâmica de todo mundo e,
também, no nosso meio. Apesar disto, a maioria dos
operadores apresenta experiência limitada com esta
técnica, visto que ela tende a ser utilizada por muitos
operadores apenas em casos selecionados e não como
técnica primordial na realização de procedimentos coronários.
O emprego da técnica transradial está associado
a algumas vantagens, como a possibilidade de deambulação
imediata do paciente e a redução da ocorrência
de complicações vasculares relacionadas ao sítio
da punção. Por outro lado, a artéria radial possui
calibre menor e está mais sujeita à ocorrência de espasmo
do que a artéria femoral, que é o acesso vascular mais
comumente utilizado. Desta forma, tanto a punção
quanto a manipulação dos cateteres são mais difíceis
em comparação à técnica de Judkins. Devido a estas
dificuldades técnicas, o acesso transradial está associado
a uma curva de aprendizado significativa, sendo que
o número de casos necessários para se obter proficiência
nesta técnica ainda permanece indefinido 2 .
O objetivo do presente estudo foi determinar a
influência da curva de aprendizado sobre o índice de
sucesso e a ocorrência de complicações associadas à
realização de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos
pela via radial.
MÉTODO
Foram analisados 3.500 pacientes consecutivos
submetidos a cinecoronariografia diagnóstica ou intervenção
coronária percutânea utilizando o acesso transradial,
em nossa instituição, no período de abril de
2000 a junho de 2003. Estes procedimentos foram
realizados por uma equipe constituída de três cardiologistas
intervencionistas.
Foram consideradas contra-indicações absolutas
para o emprego da via radial a ausência do pulso
radial, a presença de teste de Allen anormal (não perfusão
da mão dentro de 10 segundos após a liberação
da compressão sobre a artéria ulnar) ou de fístula
arteriovenosa para realização de hemodiálise.
A punção era realizada com o membro superior
direito estendido ao lado do corpo do paciente e com
a palma da mão virada para cima. Aplicava-se anestesia
local com 2 a 3 ml de xilocaína e a artéria radial era
puncionada utilizando-se abocath 22. Após a introdução
da bainha arterial, eram injetados intra-arterialmente
200 mcg de nitroglicerina e 2 a 3 mg de verapamil.
Além disto, 5.000 UI de heparina eram administradas
em uma veia periférica. A sedação (diazepam ou fentanil
EV) era realizada a critério do operador, sendo geralmente
empregada apenas em pacientes apresentando quadro
de ansiedade intensa.
Os procedimentos diagnósticos foram realizados
utilizando-se, de modo geral, cateteres 5F (multipropósito,
preferentemente, ou cateteres pré-moldados) e as intervenções
coronárias empregando-se cateteres-guia 6
ou 7F. Após a realização do procedimento, a bainha
arterial era imediatamente retirada (sem reversão da
heparina e independente do emprego concomitante
de antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa), sendo aplicado
um curativo compressivo local (composto de gazes
e bandagem elástica tipo Tensoplast ® ). Na maioria dos
casos, o paciente deixava a sala de cateterismo caminhando
ou em cadeira de rodas, sendo permitida a
livre movimentação durante o período de observação.
O curativo compressivo local era retirado, geralmente,
3 a 4 horas após o final do procedimento.
Foram avaliados os índices de sucesso (definido
como realização completa do procedimento pela via
radial) e a incidência de complicações associadas ao
sítio de acesso vascular. Visando a avaliar o impacto
da curva de aprendizado sobre estes parâmetros, os
pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo I
(composto dos primeiros 500 pacientes da nossa experiência)
e Grupo II (os restantes 3.000 pacientes).
RESULTADOS
A idade média dos pacientes era semelhante nos
dois grupos (situando-se em torno dos 59 anos), sendo
que a maioria deles era do sexo masculino (Tabela 1).
Aproximadamente 20% dos pacientes foram submetidos
a intervenção coronária percutânea e, os restantes, a
cinecoronariografia diagnóstica.
O sucesso do procedimento foi significativamente
menor e a incidência de complicações significativamente
maior nos primeiros 500 casos da nossa casuística
TABELA 1
Características demográficas e do procedimento
Grupo I (n=500) Grupo II (n=3.500) p
Idade (média) 58 ± 11 anos 59 ± 11 anos NS
Sexo feminino 212 (42,4%) 1393 (39,8%) NS
Cateterismo diagnóstico 404 (80,8%) 2879 (79,3%) NS
Intervenção percutânea 96 (19,2%) 0621 (20,7%) NS
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(Tabela 2). Com o aumento da experiência com a
técnica radial, a ocorrência de insucesso por falha na
punção ou espasmo importante apresentou um significativo
declínio. Adicionalmente, observou-se que a
ocorrência de hematoma local significativo foi reduzida
em mais de 4 vezes com o aumento do número de
casos (Tabela 2).
As Figuras 1 e 2 mostram o comportamento do
índice de sucesso e da ocorrência de qualquer tipo de
complicação durante ou após o procedimento (incluindo
espasmo significativo, hematoma de qualquer porte,
infecção local, surgimento de fístula arteriovenosa ou
pseudo-aneurisma), de acordo com o aumento do
número de casos. Nota-se um “plateau” da curva de
aprendizado a partir do 500º caso.
DISCUSSÃO
O acesso transradial representa uma técnica extremamente
elegante de realização de procedimentos coronários
percutâneos, quer diagnósticos ou terapêuticos.
No nosso serviço, a introdução desta técnica (no início
do ano 2000) permitiu uma mudança significativa
da rotina de realização dos procedimentos, sendo que
o aumento da experiência permitiu que o acesso femoral
fosse utilizado com freqüência gradativamente decrescente,
tornando-se a punção radial a nossa via de acesso
preferencial. Desta forma, atualmente, o acesso radial
é empregado em 75 a 80% dos casos realizados na
nossa instituição. A abordagem radial apresenta inúmeras
vantagens em relação à via femoral, como o maior
conforto proporcionado ao paciente 3 (devido à possibilidade
de deambulação imediata, sem necessidade de
repouso em decúbito dorsal), menor risco de complicações
hemorrágicas locais 4 e menor tempo de observação
nos procedimentos diagnósticos ambulatoriais 3 .
Além disto, a retirada mais precoce da bainha (associada
ao menor risco de ocorrência de complicações
hemorrágicas locais 5 ) permite que, na maioria dos casos,
se prescinda do encaminhamento do paciente à UTI
ou unidade semi-intensiva após a realização de procedimentos
terapêuticos, o que reduz de maneira significativa
os custos hospitalares 6 . Finalmente, esta técnica
possibilita, inclusive, a realização de intervenções coronárias
percutâneas de forma ambulatorial 7 .
Entretanto, apesar destas vantagens, a punção radial
é empregada como via de acesso primordial apenas
em uma minoria dos laboratórios de hemodinâmica
ao redor do mundo e, também, no nosso país. A
maior razão para isto é a existência de uma curva de
aprendizado associada a esta técnica, mesmo quando
realizada por operadores com larga experiência no
acesso femoral, sendo que a duração desta curva de
aprendizado ainda é motivo de debate 2,8-10 .
A curva de aprendizado associada à técnica radial
envolve vários fatores, incluindo alguns aspectos técnicos
peculiares a esta via de acesso. O primeiro deles
é a punção da artéria radial. Ao contrário do acesso
femoral, a anestesia local é realizada com pequena
quantidade de anestésico local, aplicado não diretamente
sobre o pulso radial, mas ao redor dele, visando
“congelar” a artéria radial e facilitar a posterior punção.
Também a seleção do material de punção é importante.
Temos preferido utilizar cateter tipo Jelco ou Abocath
22", pois estes dispositivos possuem fino calibre e
TABELA 2
Resultados
Figura 1 - Evolução do sucesso.
Grupo I Grupo II
(n=500) (n=3.500) p
Sucesso 95,2% 98,1% < 0,001
Insucesso 4,8% 1,9% < 0,001
Causas do insucesso
Tortuosidade/oclusão 1,6% 1% NS
Espasmo importante 0,6% 0,1% 0,02
Falha na punção 2,2% 0,6% < 0,001
Complicações* 6,1% 2,4% < 0,001
Hematoma local 2,2% 0,5% < 0,001
*Espasmo importante, hematoma local de qualquer porte,
infecção, fístula arteriovenosa, pseudo-aneurisma.
Figura 2 - Evolução das complicações. *Espasmo importante, hematoma
de qualquer porte, infecção, fístula A-V, pseudo-aneurisma.
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paredes moles e, conseqüentemente, estão associados
a uma menor incidência de surgimento de hematoma
local no caso de uma primeira tentativa de punção
não bem sucedida. Outro aspecto importante diz respeito
à seleção dos cateteres. Ao contrário do observado
com a via femoral, existe grande vantagem em realizar-se
a cinecoronariografia utilizando-se apenas um
único cateter. Isto é especialmente importante nos pacientes
com artérias radiais pequenas ou que possuam
grande tortuosidade nas artérias radial, braquial ou
subclávia, visto que a troca freqüente de cateteres
pode favorecer o surgimento de espasmo importante,
dificultar a progressão do cateteres e, conseqüentemente,
causar significativo desconforto ao paciente. Além disto,
a utilização de apenas um cateter tem impacto positivo
tanto sobre a duração do procedimento quanto
sobre os custos associados. Na nossa instituição, aproximadamente
70% dos procedimentos diagnósticos
são realizados empregando-se um único cateter multipropósito
tipo MPA 5 F. No caso de impossibilidade
de realização do exame com este cateter, cateteres
pré-moldados (tipo Judkins de direita e esquerda e,
eventualmente, tipo Amplatz) podem ser utilizados,
tomando-se o cuidado de sempre selecionar um cateter
de coronária esquerda com curva meio ponto
menor do que o que seria utilizado se o procedimento
fosse realizado por via femoral. Outros fatores importantes
para o sucesso são a manipulação delicada dos
cateteres, o emprego liberal de guias de troca mais
rígidas tipo Amplatz 0.035" (especialmente quando há
tortuosidade ou espasmo) e a realização de sedação,
especialmente no início da experiência e em pacientes
tensos e com tônus adrenérgico aumentado.
CONCLUSÃO
O presente estudo demonstra que a técnica transradial
é segura e pode ser utilizada como via de acesso
preferencial para realização de procedimentos coronários
percutâneos, tanto diagnósticos com terapêuticos.
Entretanto, esta técnica está associada a uma curva de
aprendizado significativa e que, como a nossa experiência
demonstra, chega a abranger os primeiros 500 casos.
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Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 119-124.
Sant’Anna FM, et al. Angiografia Versus Fluxo Fracionado de Reserva na Avaliação do Grau de Importância das Estenoses Coronárias.
Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 119-124.
Artigo Original
Angiografia Versus Fluxo Fracionado de Reserva
na Avaliação do Grau de Importância das
Estenoses Coronárias
Fernando Mendes Sant’Anna 1,2 , Expedito Ribeiro da Silva 2 , Leonardo Alves Batista 1 ,
Fábio Machado Ventura 1 , Marcelo Bastos Brito 1 , Haroldo Adans Ferraz 1 , Leonardo Buczynski 1 ,
Carlos Alberto Mussel Barrozo 1 , Nico Pijls 3
RESUMO
Introdução: A decisão de realizar uma intervenção coronária
percutânea (ICP) em pacientes com angina deve se basear
em sinais objetivos de isquemia. A angiografia vem sendo
utilizada como padrão-ouro para definição de doença arterial
coronariana (DAC), embora suas limitações sejam conhecidas.
Por outro lado, o valor da medida do fluxo fracionado de
reserva do miocárdio (FFR) na avaliação da DAC está bem
estabelecido. Objetivo: Avaliar a acurácia da angiografia
em definir as lesões culpadas e sua correlação com o FFR,
em todos os pacientes admitidos para ICP eletiva em nossa
Instituição, durante determinado período. Método: Foram
incluídos no estudo 250 pacientes (471 vasos). Foram avaliadas
todas as estenoses ≥50% pela estimativa visual, selecionadas
por três cardiologistas independentes, medindo-se o FFR.
Quando o FFR era < 0,75, a lesão foi tratada; se o FFR era
≥0,75, a lesão não foi tratada. Foi realizada QCA off-line de
todas as lesões, divididas em moderadas (< 70% – 327) e
graves (125). Foram determinados o coeficiente de correlação
entre o grau de estenose (%DE) e o FFR para os dois grupos
e a acurácia da estimativa visual da angiografia em definir
se uma lesão era ou não isquêmica, tomando-se o FFR como
padrão-ouro. Resultados: Foi possível obter o FFR em 96%
das lesões (452). %DE e FFR médios de 56 ± 8% e 0,74 e
76 ± 6% e 0,48 para as lesões moderadas e graves. Notouse
pobre correlação negativa entre o %DE e o FFR, principalmente
nas lesões moderadas (Spearman rho = -0,33, p

Sant’Anna FM, et al. Angiografia Versus Fluxo Fracionado de Reserva na Avaliação do Grau de Importância das Estenoses Coronárias.
Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 119-124.
Sabe-se que o fator prognóstico mais importante em
pacientes com doença arterial coronariana (DAC)
é a presença de isquemia miocárdica 1,2 . Não obstante,
muitas intervenções coronarianas percutâneas
(ICP) são realizadas baseadas apenas em critérios angiográficos,
sem avaliação prévia da existência de isquemia 3 .
Ademais, não obstante seus méritos indiscutíveis, são
também conhecidas as limitações da angiografia na
definição de isquemia miocárdica, especialmente em
lesões moderadas 4,5 .
Por outro lado, o valor do fluxo fracionado de
reserva do miocárdio (FFR) na definição de isquemia
miocárdica já foi amplamente estabelecido 6-8 . Sabe-se
que vasos que apresentam FFR ≥ 0,75 podem ser
tratados com segurança de forma conservadora, enquanto
um FFR < 0,75 é sinal de isquemia miocárdica,
estando indicada, por vezes, revascularização percutânea
ou cirúrgica 9-11 .
Dentro deste contexto, o objetivo desse estudo foi
analisar, em pacientes (e lesões) submetidos à intervenção
coronária percutânea (ICP), qual a acurácia da estimativa
visual da angiografia (EVA) e da angiografia coronária
quantitativa (QCA) em apontar quais as lesões responsáveis
por isquemia miocárdica, tomando-se o FFR como
padrão-ouro.
MÉTODO
Foram analisados, 250 pacientes encaminhados
ao Serviço de Cardiologia Intervencionista do Santa
Helena Hospital do Coração para realização de angioplastia
coronariana eletiva, no período de outubro de
2004 a abril de 2005. Foram excluídos os pacientes
portadores de oclusão crônica do vaso ou doença
angiograficamente significativa em tronco da coronária
esquerda. Em todos os pacientes, a cineangiocoronariografia
diagnóstica havia sido realizada no período
entre 2 dias e 3 semanas previamente ao procedimento.
A Figura 1 sintetiza o desenho do estudo. As
angiografias de todos os pacientes selecionados para
o estudo foram analisadas por três cardiologistas independentes,
que desconheciam os sintomas dos pacientes.
Assim, as lesões coronarianas foram classificadas
em duas categorias, de acordo com a estimativa visual
da angiografia: 1) lesões significativas pela EVA, cuja
indicação era tratar por meio de angioplastia, com ou
sem implante de stent; 2) lesões não significativas pela
EVA, cuja indicação era não tratar. Durante a análise
das angiografias, em caso de divergência entre os examinadores,
a decisão final foi tomada baseada em
maioria simples.
O cateterismo foi realizado por via femoral, utilizando-se
cateteres guia 6F ou 7F sem furos laterais. Previamente
à realização de angiografia, foram administradas
10.000UI de heparina endovenosa e 0,5mg de
nitroglicerina intracoronariana. A seguir, foram realizadas
medidas pressóricas intracoronarianas em todos os
vasos com estenose ≥50% pela estimativa visual, usandose
uma corda-guia 0,014” (PressureWire ® 4 Sensor,
RADI Medical Systems, Uppsala, Suécia), colocada no
leito distal de cada coronária a ser analisada, uma de
cada vez 12 . Administrava-se adenosina endovenosa através
de bainha colocada na veia femoral, na dosagem
de 140mg/kg/min, para induzir hiperemia máxima. O
FFR era determinado automaticamente como a razão
entre a pressão média distal da coronária e a pressão
média em aorta (medida pelo cateter-guia) durante
hiperemia máxima 6 . Todas as estenoses responsáveis
por isquemia (FFR < 0,75) foram tratadas por intervenção
percutânea, desde que tecnicamente possível.
Estenoses cujo FFR fosse ≥ 0,75 não foram submetidas
à ICP.
Angiografia coronariana quantitativa
(QCA) e classificação das lesões
A angiografia coronariana quantitativa foi realizada
off-line, tomando-se a projeção na qual podia-se demonstrar
a lesão mais grave, utilizando-se software
com algoritmo de detecção automática de contorno
(CAAS II, Pie Medical Imaging, Maastricht, The Netherlands),
conforme descrito previamente 13 .
As lesões coronarianas foram, então, classificadas
em dois grupos: 1) Lesões moderadas: entre 40 e 70%
pela QCA; 2) Lesões graves: ≥ 70% pela QCA.
Análise Estatística
Todas as variáveis foram testadas para normalidade
pelos testes de Shapiro-Wilks e/ou Kolmogorov-Smirnov.
Na análise descritiva, as variáveis numéricas foram
apresentadas como média ± desvio-padrão (DP) ou
medianas e interquartis e as categóricas, como números
(n) e porcentagens (%). O teste do qui-quadrado e o
Cateterismo cardíaco e medidas
pressóricas intracoronarianas
Figura 1 - Visão geral do protocolo de estudo e formação dos
grupos. Do terceiro nível em diante os números se referem às
lesões, e não aos pacientes. ICP= intervenção coronária percutânea.
120

Sant’Anna FM, et al. Angiografia Versus Fluxo Fracionado de Reserva na Avaliação do Grau de Importância das Estenoses Coronárias.
Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 119-124.
teste exato de Fisher foram usados para variáveis categóricas;
o teste t de Student não-pareado e o teste de
Mann-Whitney foram usados para variáveis contínuas.
As características angiográficas e o FFR foram comparados
entre os grupos de lesões moderadas e graves.
O coeficiente de correlação de Spearman (rho) entre
a QCA e o FFR foi calculado para ambos os grupos.
A sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo
e negativo e a acurácia da estimativa visual da
angiografia em definir se determinada lesão era responsável
por isquemia foram também determinados, tomando-se
o FFR como padrão-ouro. A análise estatística
foi realizada com o programa Stata SE 9.1 (Stata Corporation,
Houston, Texas). Valores de p

Sant’Anna FM, et al. Angiografia Versus Fluxo Fracionado de Reserva na Avaliação do Grau de Importância das Estenoses Coronárias.
Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 119-124.
da EVA foi de 57% versus 96% nas lesões graves. O
erro de interpretação da gravidade da lesão nas lesões
moderadas foi em ambas as direções, ou seja, lesões
aparentemente graves que se revelaram inocentes e
lesões com características angiográficas benignas que
se mostraram isquêmicas.
QCA versus FFR
As características angiográficas das lesões moderadas
e graves podem ser observadas na Tabela 2. Observou-se
uma correlação inversa entre o grau de estenose
pela QCA e o FFR (Figura 3), que foi melhor nas lesões
graves (rho = -0,55; p

Sant’Anna FM, et al. Angiografia Versus Fluxo Fracionado de Reserva na Avaliação do Grau de Importância das Estenoses Coronárias.
Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 119-124.
hemodinâmico e sofrer pouca influência da microcirculação.
Sua correlação com os métodos não-invasivos
como a cintilografia do miocárdio, o ecostress com
dobutamina e o teste de esforço, é muito boa, apresentando,
além disto, a vantagem de ser específico para cada
vaso e obstrução 8,12 .
Em contrapartida, tanto a estimativa visual da angiografia
quanto a QCA são métodos pouco úteis quando
se trata de avaliar lesões moderadas. Fischer et al. 4
analisaram 83 lesões moderadas (entre 40% e 70%) e
compararam a estimativa visual da angiografia e a
QCA com o FFR na detecção de lesões isquêmicas.
Seus achados sugeriram que tanto a EVA quanto a
QCA foram pouco eficazes para predizer o significado
da maioria das estenoses moderadas, especialmente
aquelas lesões menores do que 60%. Esses dados
foram corroborados pelo presente estudo, cujos resultados
mostraram que lesões moderadas tanto podem
enganar o cardiologista, indicando tratamento quando
este não está indicado, quanto deixando de tratar lesões
consideradas incorretamente inocentes. Sant’Anna et
al. 19 , utilizando o FFR com ferramenta de rotina em
todas as angioplastias eletivas durante certo período
de tempo, mostraram que 32% das lesões coronárias
e 48% dos pacientes teriam recebido tratamento incorreto,
se somente a estimativa visual da angiografia
fosse seguida, enfatizando a utilidade da medida do
FFR como ferramenta auxiliar na tomada de decisão
durante as intervenções coronarianas percutâneas.
Existem várias limitações no presente estudo: em
primeiro lugar, em geral, se considera que o paciente
será submetido à cinecoronariografia e depois à ICP
eletivas após a realização de algum teste funcional
não-invasivo, o que não foi o caso da maioria de
nossos pacientes. No entanto, essa é a rotina em muitos
serviços no Brasil e em outras partes do mundo 3 e
tentou-se apenas adaptar a essa limitação. Em segundo
lugar, o processo de avaliação das lesões coronarianas
foi subjetivo, baseado em experiências individuais, ainda
que dessa forma reflita com maior precisão o que
acontece no mundo real. Ademais, os três revisores
eram cardiologistas com vasta experiência no campo
da angiografia coronária. Em terceiro lugar, o valor de
corte do FFR para definição de isquemia foi de 0,75,
valor este que foi validado baseado em vários estudos
6-8 , porém em populações selecionadas de pacientes
uniarteriais, não diabéticos e não revascularizados.
A população desse estudo foi mais heterogênea e incluiu
pacientes diabéticos, com infarto prévio, alguns já revascularizados
e, provavelmente, alguns casos de hipertrofia
miocárdica. Pode ser que outro valor de corte devesse
ser usado nesses pacientes, o que poderia aumentar
a acurácia da angiografia na avaliação dos mesmos.
CONCLUSÃO
Esse estudo mostrou que a angiografia apresenta
baixa correlação com o FFR na definição de existência
ou não de isquemia miocárdica, além de acurácia
reduzida nas lesões moderadas, tornando clara a necessidade
de associá-la a um método funcional capaz de
orientar corretamente o tratamento dessas estenoses.
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Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 125-133.
Lima-Filho MO, et al. Volume do Stent à Ultra-Sonografia Intracoronária como Preditor de Reestenose Angiográfica. Estudo em
Pacientes com Alto Risco de Reestenose. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 125-133.
Artigo Original
Volume do Stent à Ultra-Sonografia Intracoronária
como Preditor de Reestenose Angiográfica. Estudo
em Pacientes com Alto Risco de Reestenose
Moysés de Oliveira Lima-Filho 1 , Geraldo Luiz de Figueiredo 1 , Cleide Marques Antloga 1 ,
Silvio Sergio Pontes Câmara 1 , Maria Cristina Foss-Freitas 2 , Milton Cesar Foss 2 , José Antonio Marin-Neto 1
RESUMO
Introdução: Em populações não selecionadas, obstruções
em vasos de fino calibre são mais susceptíveis à reestenose
após intervenção coronária percutânea (ICP). Por isso, entre
as características angiográficas preditoras do fenômeno, o
diâmetro luminal de referência (D.L.R.) é particularmente
relevante. Tais resultados são corroborados por ultra-sonografia
intracoronária (USIC), evidenciando a influência das dimensões
vasculares sobre a resposta clínica no processo da
reestenose, independente da presença de outros preditores,
nessas populações não selecionadas. O objetivo deste trabalho
foi avaliar os preditores angiográficos e ultra-sonográficos
intracoronários de reestenose, em pacientes em que o alto
risco de reestenose foi especialmente caracterizado por
busca ativa de diabete melito (DM) e de disglicidemia.
Método: Setenta pacientes portadores de 77 lesões obstrutivas
ateroscleróticas coronarianas foram submetidos a ICP com
stent, com sucesso. Realizou-se controle angiográfico e
com USIC do resultado do implante, imediatamente após
o término do procedimento e 6 meses após. Procedeu-se
à busca ativa de alterações do metabolismo da glicose
mediante a realização de GTTo, em todos os casos sem
diagnóstico prévio de DM. Resultados: Foram identificados
23 (32,86%) indivíduos com DM e 16 (22,85%) com intolerância
à glicose. Pela análise bivariada, os parâmetros considerados
preditores de reestenose angiográfica pelo critério
binário foram: D.L.R. ≥ 2,82 mensurado na condição controle
6 meses após ICP - RR=0,60 (0,15–0,81) IC 95% (p=0,014),
SUMMARY
Stent Volume as an Intracoronary Ultrasonographic
Predictor of Restenosis. A Study in Patients with
High Risk of Restenosis
Background: In non-selected populations, coronary obstructions
of small vessels are more likely to suffer restenosis
after percutaneous interventions. Thus, the reference luminal
diameter (RLD) is a particularly important angiographic
parameter, which is inversely related to the restenosis rate.
Additionally in non-selected patients, ultrasound (IVUS) studies
have shown similar results regarding the influence of vascular
dimensions as independent predictors of clinical restenosis.
The aim of this study was to evaluate the angiographic and
IVUS parameters as predictors of restenosis in patients submitted
to PCI with stents in whom a high risk for restenosis was
characterized in a prospective search for diabetes mellitus
and dysglycemia. Methods: Seventy patients with 77 coronary
artery obstructions were submitted to successful PCI with
stents. Quantitative analysis of coronary angiograms and
intracoronary ultrasonographic images were obtained immediately
after and six months after the index procedure. An
oral GTT test was performed in all patients without prior
diagnosis of diabetes mellitus. Results: Twenty-three diabetics
(32.86%) and 16 patients with glucose intolerance (22.85%)
were identified. The angiographic and IVUS parameters considered
predictors of restenosis through bivariate analysis were:
RLD ≥ 2.82 mm six months after the procedure - RR=0.60
1
Unidade de Cardiologia Intervencionista, Divisão de Cardiologia,
Departamento de Clínica Médica, Hospital das Clínicas, Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
2
Divisão de Endocrinologia e Metabologia, Departamento de Clínica
Médica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo.
Este trabalho de investigação compôs parte da Tese de Doutorado
defendida junto à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, por
Moysés de Oliveira Lima Filho, em 22 de setembro de 2003, e foi
parcialmente subvencionado pela FAPESP, processo nº 99/07143-2.
Correspondência: Moysés de Oliveira Lima-Filho. Unidade de Cardiologia
Intervencionista, Divisão de Cardiologia, Departamento de
Clínica Médica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto, USP. Avenida Bandeirantes, 3900. Campus da USP
em Ribeirão Preto - Ribeirão Preto, SP - CEP 14048-900.
Tel.: (16) 3602-2599 • E-mail: moyslima@usp.br
Recebido em: 12/03/2007 • Aceito em: 12/04/2007
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Lima-Filho MO, et al. Volume do Stent à Ultra-Sonografia Intracoronária como Preditor de Reestenose Angiográfica. Estudo em
Pacientes com Alto Risco de Reestenose. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 125-133.
volume de stent < 119,8 mm 3 ao USIC - RR=0,74 (0,38–
0,89) IC 95% (p=0,0005) e área de stent ≤ 8,91 mm 2 ao
USIC - RR=0,66 (0,24–0,85) IC 95% (p=0,006). A análise
multivariada evidenciou que o único parâmetro preditor de
reestenose foi volume de stent < 119,8 mm 3 (p=0,01). Conclusão:
Com base nestes resultados, conclui-se que, em população
de pacientes com alto risco para desenvolvimento de
reestenose, o calibre do vaso esteve relacionado de forma
inversa à taxa de reestenose, sendo o volume de stent pelo
USIC < 119,8 mm 3 considerado preditor independente de
reestenose.
DESCRITORES: Angioplastia transluminal percutânea coronária.
Reestenose coronária. Ultra-sonografia de intervenção.
Diabetes mellitus.
(0.15 – 0.81) 95% CI (p=0.014), Stent Volume < 119.8 mm 3 -
RR=0.74 (0.38 – 0.89) 95% CI (p=0.0005) and Stent Area
≤ 8.91 mm 2 - RR=0.66 (0.24 – 0.85) 95% CI (p=0.006). By
logistic regression multivariate analysis, stent volume mm 3
< 119.8 was considered the only independent predictor of
coronary restenosis (p=0.01). Conclusions: In this population
with high risk for coronary restenosis, vessel dimensions
were inversely related to its occurrence. A stent volume
< 119.8mm 3 measured by IVUS was the only independent
predictor of restenosis after PCI.
DESCRIPTORS: Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary.
Coronary restenosis. Ultrasonography, interventional.
Diabetes mellitus.
Areestenose após intervenção coronária percutânea
(ICP) é definida angiograficamente pela volta de
lesão reduzindo em ≥ 50% o diâmetro luminal 1 .
Esta definição binária, que divide a população de forma
qualitativa em dois grandes grupos, mesmo tendo a
linha de corte bem definida e estabelecida com exatidão
por angiografia quantitativa, é criticável por não corresponder
ao contexto clínico em proporção substancial
dos casos. Essa restrição conceitual é obviada na prática
clínica 2 , sendo a necessidade de nova revascularização
para tratar a lesão índice o parâmetro de escolha comumente
usado para traduzir o fenômeno da reestenose
coronária (RC) 3-5 . Não obstante tal fato, o estudo dos
aspectos relacionados ao procedimento, como preditores
de RC, é fundamental para melhor entendimento
dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos.
Desde a era precedente ao uso das endopróteses
coronarianas, verificou-se que vasos de fino calibre
são mais susceptíveis à RC angiográfica pelo critério
binário. Esse conceito genérico apóia-se em que, entre
as características angiográficas preditoras do fenômeno,
o diâmetro luminal de referência (D.L.R.) do vaso
dilatado é particularmente relevante. Nos estudos da
fase inicial da ICP, também se mostravam preditores
significantes de RC o diâmetro luminal mínimo (D.L.M.)
e a porcentagem de estenose ao término do procedimento
terapêutico 6 . Entretanto, mesmo com o uso atual
disseminado dos stents e sendo a RC após implante
dos mesmos dependente, essencialmente, de hiperproliferação
celular, com neoformação miointimal 7 , o D.L.R.
continuou a ser caracterizado como preditor independente
de RC 8,9 . Esta verificação, primordialmente derivada
de estudos angiográficos, confirmou-se em estudos
com ultra-sonografia intracoronária (USIC), mostrando-se
que o calibre do vaso tratado interfere nitidamente
na probabilidade de RC 10,11 . Em contraste, apenas
o diabete melito (DM), e, possivelmente, a instabilidade
do quadro clínico, são considerados atualmente
fatores clínicos preditores de reestenose 12-14 .
Embora em pacientes diabéticos as características
angiográficas e ultra-sonográficas relacionadas com o
calibre dos vasos e das lesões tratadas também sejam
consideradas preditoras 15,16 , há controvérsias, pelo fato
de grande parte dos estudos ser anterior ao conceito
de DM em vigor atualmente. Além disso, deve-se considerar
que o DM é relativamente subdiagnosticado
na população geral, bem como na de coronariopatas
tratados com ICP. Assim, mesmo nos grandes estudos,
a percepção do DM costuma ser baseada em diagnóstico
estabelecido de forma não sistematizada, antes do
procedimento, e nem sempre sendo realizada busca
ativa de novos casos com a doença. Finalmente, são
muito limitadas as investigações relatadas de verificação
dos fatores angiográficos e ultra-sonográficos preditores
de RC em pacientes com outras formas de disglicidemia 17 ,
como a intolerância à glicose e a glicemia de jejum
alterada, estados considerados pré-diabéticos, nos quais
ocorre um grau aumentado de resistência insulínica
comparativamente à população sem alterações do metabolismo
da glicose.
OBJETIVO
Este estudo teve como objetivo primário avaliar os
preditores angiográficos e ultra-sonográficos de RC após
ICP com stents em grupo de pacientes na qual foi
realizada busca ativa de distúrbios do metabolismo da
glicose, de forma a caracterizar-se mais rigorosamente
população com risco elevado de desenvolver RC.
MÉTODO
Características clínicas
De fevereiro de 2001 a agosto de 2002, foram
incluídos, prospectiva e consecutivamente, desde que
atendessem aos critérios de inclusão e de exclusão
pré-fixados, 76 pacientes portadores de 87 lesões coronárias
ateroscleróticas obstrutivas tratadas por ICP
com implante de stents. Em todos os casos, nesta fase,
realizou-se angiografia quantitativa e USIC.
126

Lima-Filho MO, et al. Volume do Stent à Ultra-Sonografia Intracoronária como Preditor de Reestenose Angiográfica. Estudo em
Pacientes com Alto Risco de Reestenose. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 125-133.
Desse grupo inicial, em 70 indivíduos, portadores
de 77 lesões, conseguiu-se realizar reestudo cineangiocoronariográfico,
após seis meses, complementado com
repetição da USIC. Todos os pacientes, antes do primeiro
procedimento, assinaram termo de consentimento
após informação circunstanciada, e o estudo foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Critérios de inclusão
Pacientes portadores de coronariopatia obstrutiva,
maiores de 18 anos de idade, sem limite superior de
idade, de ambos os gêneros, em pleno exercício de
suas faculdades mentais, que pudessem entender o
significado da pesquisa e concordar com o termo de
consentimento; presença de isquemia miocárdica detectada
clínica e/ou laboratorialmente e de lesão obstrutiva
coronária passível de tratamento por angioplastia com
implante de stent, nas seguintes condições: ≥ 70% de
obstrução em vasos com D.L.R. acima de 2,5 mm de
diâmetro, sendo ambas as avaliações pela estimativa
visual coronariográfica. A limitação em relação ao D.L.R.
visa a garantir maior segurança na passagem do cateter
de ultra-sonografia intravascular, assim como no
implante dos stents.
Critérios de exclusão
Lesões localizadas em tronco de coronária esquerda
não protegido por cirurgia de revascularização miocárdica
prévia; lesões com imagem angiográfica sugestiva
de trombo; lesões em pontes de veia safena com imagem
angiográfica de degeneração parietal; lesões obstruindo
totalmente a luz do vaso; mulheres em período gestacional;
pacientes em choque cardiogênico; pacientes em
fase aguda de infarto do miocárdio (primeiras 72 horas).
Como visto na Tabela 1, estes indivíduos eram
predominantemente do gênero masculino, com média
de idade de 62 anos. Houve nítido predomínio de
pacientes nos quais os procedimentos terapêuticos
foram realizados após fase de estabilização clínica por
terem apresentado síndromes isquêmicas miocárdicas
instáveis. A maioria dos pacientes apresentava função
sistólica do VE preservada (78,57%). O acometimento
coronário era univascular em 45,71%, bivascular em
41,43% e trivascular em 12,86% da amostra.
Visando a estabelecer diagnóstico de alterações
do metabolismo da glicose (diglicidemia), todos os
pacientes realizaram teste oral de tolerância à glicose
(GTTo), duas semanas após o procedimento, e foram
classificados de acordo com esses resultados, em adição
à glicemia de jejum, nos seguintes grupos: a) diabéticos;
b) intolerantes e c) normais, de acordo com os
critérios estipulados pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) 18 . O grupo de pacientes diabéticos foi composto
por 23 (32,86%) indivíduos, o de intolerância à
glicose por 16 (22,85%) e o de normoglicemia por 31
(44,28%). Cabe ressaltar, portanto, que mais da metade
da amostra estudada apresenta distúrbio do metabolismo
da glicose.
Aspectos angiográficos qualitativos basais
Foram tratadas 77 lesões obstrutivas de localização
predominantemente proximal (51,95%), mas apenas
uma lesão era ostial em coronária descendente anterior.
Quase 60% das lesões eram complexas, classificadas
como B2 ou C. O vaso tratado foi a DA em 46,75%
das vezes. Apenas uma lesão era reestenótica, tendo
sido previamente tratada por angioplastia com balão
sem stent (Tabela 2).
Foram utilizados oito diferentes tipos de stents, os
disponíveis no serviço durante o período. Não houve
definição protocolar quanto ao tipo de stent a ser
utilizado, ficando este a critério do operador, assim
como quanto à pressão final de insuflação durante
implante, que foi em média ± DP, 15,1 ± 1,98 atm.
Todos os pacientes receberam antiagregação plaquetária
combinada com ácido acetilsalicílico (AAS) e
ticlopidina ou clopidogrel, por período mínimo de 15
dias após o procedimento. Depois, todos continuaram
em uso de AAS indefinidamente. Nenhum paciente
TABELA 1
Aspectos clínicos gerais
N %
Total 70 100,0
Idade* (anos) 62 (47 a_ 85)
Índice de massa corporal (IMC) † 26,55 ± 4,27
Gênero masculino 54 77,14
Assintomáticos 8 11,43
Equiv. anginoso 1 1,43
Angina estável 15 21,43
Angina instável 28 40,0
IAM sem supra de ST 1 1,43
IAM com supra de ST 17 24,29
HAS 57 81,43
Obesidade 16 22,86
Dislipidemia 40 57,14
Hist. Familiar 30 42,86
Diabetes Mellitus 23 32,86
Intolerantes à Glicose 16 22,86
Tabagismo 21 30,0
FEVE Normal 55 78,57
Uniarterial 32 45,71
Biarterial 29 41,43
Triarterial 9 12,86
* Idade expressa em média e extremos
†
IMC expresso em média e desvio-padrão
FEVE= fração de ejeção do ventrículo esquerdo
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Lima-Filho MO, et al. Volume do Stent à Ultra-Sonografia Intracoronária como Preditor de Reestenose Angiográfica. Estudo em
Pacientes com Alto Risco de Reestenose. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 125-133.
TABELA 2
Características angiográficas basais
N %
Total 77 100,00
Óstio 1 1,30
Segmento proximal 40 51,95
Segmento médio 32 41,56
Segmento distal 4 5,19
Tipo A 9 11,69
Tipo B1 23 29,87
Tipo B2 44 57,14
Tipo C1 1 1,30
CD 27 35,07
CX 9 11,69
DA 36 46,75
Diagonalis 1 1,30
Marginal 4 5,19
< 10 mm 36 46,75
> 10 e < 20 mm 40 51,95
> 20 mm 1 1,30
Excentricidade 49 63,60
Tortuosidade 4 5,19
Angulação 12 15,58
Calcificação 15 19,48
Lesão reestenótica 1 1,30
Bifurcação 6 7,79
Bordas irregulares 3 3,90
recebeu inibidores de glicoproteína IIb/IIIa. Outros medicamentos
foram utilizados a critério clínico, tendo
sido recomendado o uso de vasodilatador coronário
(nitratos e/ou bloqueadores de canais de cálcio) no
período hospitalar.
Análise angiográfica quantitativa
Realizada off-line com sistema CAAS-II (Pie Medical
Imaging B.V., Maastricht, Holanda), previamente validado
19-22 . Todos os angiogramas foram realizados após
injeção intracoronária de 0,2 mg de nitroglicerina. Os
cálculos e medidas apresentados derivam da análise
de dois planos ortogonais em cada uma das três condições
do estudo (antes e depois da ICP e controle
tardio aos seis meses). Sempre foram avaliados os
quadros cinecoronariográficos durante a diástole, nos
quais a obstrução mostrava-se mais intensa, e evitando-se
a sobreposição de vasos. Para cada condição,
utilizou-se o menor D.L.M., e a média do D.L.R. entre
as duas projeções, sendo os demais cálculos obtidos
a partir destes dois parâmetros. Foram observadas,
cuidadosamente, as projeções realizadas na situação
pré-procedimento, a fim de que as mesmas pudessem
ser repetidas nas situações pós-procedimento e controle
tardio após seis meses.
Ultra-sonografia intracoronária
O estudo com USIC foi realizado em todos os
pacientes, imediatamente após o procedimento e no
final do período de controle após seis meses.
Para captação das imagens ultra-sonográficas foram
utilizados cateteres com transdutores de 30 ou 40
MHz, acoplados aos sistemas Clear View TM ou Galaxy TM
(Boston Scientific, Maple Grove, Minnesota), utilizados
para subseqüente visualização das imagens gravadas
e realização de análise quantitativa. Para aquisição
dinâmica das imagens, o cateter foi adaptado a sistema
de recuo escalonado progressivo, com velocidade
fixa de 0,5 mm/seg. Imediatamente antes desta aquisição,
infundia-se 0,2 mg de nitroglicerina intracoronária
através da via de infusão do cateter de USIC. É importante
salientar-se que o resultado do procedimento terapêutico
não foi em geral guiado, mas sim documentado por
USIC. Entretanto, em 5 pacientes, diante da análise
ultra-sonográfica, optou-se por complementação do
procedimento com nova dilatação da endoprótese por
balão, e tornando-se a passar o cateter ultra-sonográfico
após esta complementação, com estes resultados considerados
para análise.
Pela análise ultra-sonográfica quantitativa foram
observados os seguintes parâmetros, de acordo com
as várias fases dos estudos, em cortes transversais
seriados do vaso a cada milímetro: Área Luminal em
mm 2 (A.L.); Área delimitada pelo Stent em mm 2 (A.S.);
Área de Hiperplasia Neointimal em mm 2 (A.H.N.) =
A.S. – A.L.; Razão entre Área de Hiperplasia Neointimal
e Área delimitada pelo Stent (A.H.N./A.S.). A partir
dessas medidas de área e com base na fórmula de
Simpson 23 , na qual a média das áreas planimetradas a
cada milímetro é multiplicada pelo comprimento da
extensão medida, foram calculados os seguintes dados
volumétricos após o implante do stent: Volume Luminal
em mm 3 (V.L.); Volume delimitado pelo Stent em mm 3
(V.S.); Volume de Hiperplasia Neointimal em mm 3
(V.H.N.); Relação entre Volume de Hiperplasia Neointimal
e Volume delimitado pelo Stent (V.H.N./V.S.).
Análise estatística
As variáveis qualitativas foram avaliadas a partir
dos testes de Chi-quadrado e exato de Fischer. As
variáveis quantitativas foram usualmente avaliadas a
partir do teste de Kruskal-Wallis ou pelo teste “t” de
Student, quando o parâmetro analisado teve distribuição
normal na amostra investigada. Foram realizadas
regressão linear e correlação por “ranks” de Spearman,
e quando o parâmetro a ser medido apresentava distribuição
gaussiana, foi realizado método de correlação
de Pearson, assim como análise de variância para
determinação dos prováveis parâmetros clínicos e laboratoriais
associados ao procedimento terapêutico que
poderiam estar relacionados com maior grau de hiperproliferação
neointimal. A avaliação dos preditores de
reestenose foi feita a partir de análise bi e multivariada
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Lima-Filho MO, et al. Volume do Stent à Ultra-Sonografia Intracoronária como Preditor de Reestenose Angiográfica. Estudo em
Pacientes com Alto Risco de Reestenose. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 125-133.
por regressão logística, utilizando-se o critério binário
a partir do valor da mediana do parâmetro analisado.
RESULTADOS
O D.L.R. foi de 2,92 ± 0,49 mm, na condição basal
(pré-procedimento), e de 3,18 ± 0,44, no pós-procedimento
imediato, valores não discrimináveis estatisticamente.
O D.L.M. basal foi de 0,82 ± 0,29 mm e imediatamente
após o tratamento alcançou 2,68 ± 0,38 mm,
um ganho agudo de 1,87 ± 0,43 mm; o grau de estenose
de 71,34 ± 9,48%, na condição basal, passou para
15,5 ± 6,17%, no pós-procedimento imediato. O comprimento
da lesão na condição basal foi de 11,44 ±
3,86 mm.
Pela cinecoronariografia de controle tardio após 6
meses, a taxa de reestenose pelo critério binário foi de
31,17%, ocorrendo em 12 (44,4%) das 27 lesões tratadas
em pacientes diabéticos, em 4 (25,0%) das 16
lesões em pacientes intolerantes à glicose e em 8
(22,8%) das 34 lesões tratadas em pacientes normoglicêmicos.
Tais resultados evidenciam tendência a
maior incidência de reestenose pelo critério binário,
em pacientes diabéticos (p=0,07) comparativamente
aos demais grupos.
Analisando as características clínicas de acordo
com a ocorrência ou não de reestenose, não se encontram
diferenças significantes estatisticamente entre os
dois grupos para cada aspecto avaliado, excetuandose
a comparação síndrome coronária isquêmica aguda
versus crônica. O tratamento de lesões em quadro
clínico estável leva à redução de risco relativo de
reestenose coronária, que assume o valor de 0,72
(0,15 – 0,91) IC=95%, p=0,009.
Preditores de reestenose por
angiografia quantitativa
Os preditores angiográficos quantitativos de reestenose
pela análise bivariada foram os diâmetros luminais
de referência aferidos em qualquer das três medidas
efetuadas nas condições deste estudo. Um D.L.R.
≥ 2,93 (mediana da amostra) na condição basal levou
à redução do risco de reestenose: RR = 0,54 (0,05–
0,78) IC 95% (p=0,048). Na condição após procedimento
imediata, também pelo valor da mediana da
amostra, um valor de D.L.R. ≥ 3,19 levou à redução
de risco de reestenose: RR=0,62 (0,19–0,82) IC 95%
(p=0,013). O mesmo ocorreu na condição controle de
seis meses, pela qual o D.L.R. ≥ 2,82 levou à redução
de risco relativo de reestenose: RR=0,60 (0,15–0,81)
IC 95% (p=0,014).
O D.L.M., ao final do procedimento, não se mostrou
preditor de reestenose pela análise bivariada, considerando-se
valores inferiores e superiores da mediana
da amostra geral, que foi igual a 2,64 mm (p=0,220).
No entanto, ao considerar-se a comparação das médias
do D.L.M., ao final do procedimento, entre as
lesões reestenóticas versus não reestenóticas, houve
tendência a menores diâmetros luminais mínimos estarem
correlacionados com maior taxa de reestenose
(p=0,0688), como disposto na Tabela 3.
As lesões reestenóticas, em média, apresentavam
menor grau de estenose ao término do procedimento
(p=0,0295). Este resultado paradoxal provavelmente é
devido à diferença de D.L.R. entre os dois grupos.
Assim, pela análise bivariada da mediana da amostra
(grau de estenose > 16,0%), aqueles resultados contra-
TABELA 3
Análise angiográfica quantitativa nas lesões reestenóticas versus não reestenóticas
Com reestenose Sem reestenose p
DLR (mm) – pré 2,64 ± 0,46 3,03 ± 0,45 0,0008
DLR (mm) – pós 2,95 ± 0,41 3,29 ± 0,39 0,001
DLR (mm) – controle 6 meses 2,64 ± 0,46 2,96 ± 0,51 0,0102
DLM (mm) – pré 0,79 ± 0,28 0,83 ± 0,29 0,7126
DLM (mm) – pós 2,57 ± 0,36 2,74 ± 0,38 0,0688
DLM (mm) – controle 6 meses 0,91 ± 0,39 2,07 ± 0,47 < 0,0001
Grau de estenose (%) – pré 69,68 ± 8,66 72,26 ± 9,65 0,235
Grau de estenose (%) – pós 13,51 ± 5,80 16,35 ± 5,86 0,0295
Grau de estenose (%) – controle 6 meses 65,6 ± 12,8 30,9 ± 9,9 < 0,0001
Comprimento (mm) 10,42 ± 3,74 11,98 ± 3,96 0,1089
Ganho agudo (mm) 1,91 ± 0,43 1,78 ± 0,41 0,2861
Ganho agudo relativo (mm) 0,63 ± 0,14 0,69 ± 0,21 0,1451
Perda tardia (mm) 0,67 ± 0,44 1,67 ± 0,44 < 0,0001
Perda tardia relativa (mm) 0,22 ± 0,15 0,65 ± 0,20 < 0,0001
Índice de perda tardia 0,35 ± 0,23 0,96 ± 0,27 < 0,0001
Índice de perda tardia relativa 0,12 ± 0,08 0,37 ± 0,12 < 0,0001
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Lima-Filho MO, et al. Volume do Stent à Ultra-Sonografia Intracoronária como Preditor de Reestenose Angiográfica. Estudo em
Pacientes com Alto Risco de Reestenose. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 125-133.
ditórios não se repetiram, havendo tendência (p=0,073)
de graus mais intensos de estenose após o procedimento
estarem relacionados com maior incidência de reestenose
pelo critério binário angiográfico.
Conforme demonstrado na Tabela 3, o ganho agudo
absoluto ou relativo do diâmetro luminal mínimo com
o procedimento terapêutico não esteve relacionado
com o fenômeno da reestenose. Isto se confirmou
pela análise bivariada.
avaliados, somente o D.L.R., e a área e o volume de
stent foram preditores de reestenose, como definido
angiograficamente pelo critério binário.
No entanto, a análise multivariada por regressão
Ultra-sonografia intracoronária:
análise quantitativa
Os resultados das análises quantitativas de área e
volumétrica pela ultra-sonografia controle realizada após
seis meses estão dispostos na Tabela 4. Por análise
bivariada, a presença de volume de stent < 119,8 mm 3
foi preditora de reestenose com base no critério binário
angiográfico, sendo o risco relativo para volumes
acima deste valor numérico igual a 0,74 (0,38–0,89)
IC 95% com um valor de p=0,0005. O mesmo ocorreu
em relação à presença de área de stent ≤ 8,91 mm 2 ,
pois para valores superiores aos da mediana registrouse
RR de reestenose de 0,66 (0,24–0,85) IC 95%, com
um valor de p=0,006. A Tabela 4 mostra que as diferenças
entre as médias de volume de stent e de área
de stent nas lesões reestenóticas versus não reestenóticas
são altamente significativas.
Figura 1 - Correlação entre grau de estenose pela angiografia e o
volume de stent por USIC na fase de controle após 6 meses.
As Figuras 1 e 2 mostram os gráficos de regressão
linear entre os graus de estenose pela cinecoronariografia
no controle de 6 meses e os volumes e áreas de stent
pela USIC também dessa fase. Embora os baixos valores
do coeficiente de correlação de Pearson, houve
significância estatística, em ambos os casos.
Análise multivariada dos preditores
de reestenose
Conforme exposto, pela análise bivariada, dentre
todos os parâmetros angiográficos e ultra-sonográficos
Figura 2 - Correlação entre grau de estenose pela angiografia e
área de stent por USIC na fase de controle após 6 meses.
TABELA 4
Análise ultra-sonográfica quantitativa na fase de controle após seis meses nas
lesões reestenóticas versus não reestenóticas
Com reestenose Sem reestenose p
Área da luz (mm 2 ) 1,98 ± 0,89 5,37 ± 2,23 < 0,0001
Área do stent (mm 2 ) 7,53 ± 2,23 10,04 ± 2,65 0,0003
A.H.N. (mm 2 ) 5,54 ± 2,02 4,66 ± 1,51 0,0746
A.H.N./área stent (%) 72,0 ± 10,0 47,0 ± 12,0 < 0,0001
Volume da luz (mm 3 ) 40,11 ± 32,14 97,13 ± 51,52 < 0,0001
Volume do stent (mm 3 ) 90,03 ± 50,49 142,01 ± 67,290 0,0003
V.H.N. (mm 3 ) 49,92 ± 25,54 44,88 ± 25,49 0,3975
V.H.N./volume do stent (%) 57,0 ± 15,0 32,0 ± 10,0 < 0,0001
A.H.N.= área de hiperplasia neointimal; V.H.N.= volume de hiperplasia neointimal
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Lima-Filho MO, et al. Volume do Stent à Ultra-Sonografia Intracoronária como Preditor de Reestenose Angiográfica. Estudo em
Pacientes com Alto Risco de Reestenose. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 125-133.
logística evidenciou que o único parâmetro preditor
de reestenose foi volume de stent < 119,8 mm 3 (p=0,01)
- Tabela 5.
DISCUSSÃO
O presente estudo demonstra que também em
amostra populacional na qual o alto risco de reestenose
é caracterizado por se constituir de mais de 50% de
pacientes disglicêmicos, a taxa de RC é nítida e inversamente
correlacionada ao calibre vascular, conforme
documentado por análise angiográfica quantitativa e
ultra-sonográfica. Enquanto os presentes resultados
foram obtidos com aproximadamente 55% de pacientes
diabéticos ou intolerantes à glicose, a grande maioria
dos estudos descreve amostras populacionais em que
pacientes diabéticos correspondem a apenas 20-25%
da casuística. Essa incidência de distúrbios glicêmicos
encontrada no atual estudo é congruente com publicação
de Muhlestein et al. 24 , na qual anormalidades do
metabolismo da glicose tiveram prevalência de 61%,
em pacientes tratados com ICP.
Entre os aspectos clínicos avaliados, apenas as
síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis (SIMIs) foram
consideradas preditoras de reestenose pela análise bivariada.
A presença de SIMIs como preditor de reestenose
após implante de stents não é descrita na literatura,
diversamente do que ocorria na era pré-stent 25-28 . É
interessante que essa associação se verificou apesar
de a ICP ter sido realizada, nesses casos, sempre após
período de estabilização do quadro clínico, durante
vários dias. Mas também é oportuno frisar que, pela
análise multivariada, o antecedente de SIMIs não foi
considerado preditor independente de reestenose. Os
resultados da presente investigação, associando calibre
vascular e maior risco de RC com pequeno calibre
vascular, também são particularmente coerentes com
os descritos por Süsselbeck et al. 29 , que evidenciaram,
em avaliação de 293 lesões, ser o D.L.R. e a presença
de DM preditores de reestenose. Nesse estudo, foi
descrito que, em vasos < 3,0 mm, a presença de DM
aumenta em duas vezes o risco de reestenose.
O volume de stent como preditor de reestenose,
isolado, ou associado ao calibre do vaso tratado, já
havia sido descrito por Hoffman et al. 30 , em estudo no
qual foi utilizado o stent de Palmaz Schatz TM (Cordis
– Johnson & Johnson). Vale salientar que esse conceito
genérico fica amplamente corroborado pelo presente
estudo, no qual foram utilizados vários tipos de stents,
podendo seus resultados serem extrapolados para o
mundo real, com maior confiabilidade.
Estes resultados, no entanto, contrastam com os
descritos em estudo meta-analítico que avaliou população
composta em três registros (MUSIC, WEST-II e
ESSEX) e dois estudos multicêntricos (ERASER e
TRAPIST), o qual concluiu que, em vasos relativamente
grandes, a taxa de reestenose poderia ser predita pela
mínima área de stent (inversamente relacionada) e pelo
comprimento do stent (diretamente relacionada), mas
não pelo volume do stent. Esta meta-análise visou à
construção de tabela de referência para cálculo da
taxa esperada de reestenose, a partir dos resultados
finais da análise ultra-sonográfica quantitativa, mas tais
observações derivaram de ICP realizada em vasos mais
calibrosos e com lesões mais curtas do que no presente
estudo.
Deve ser mencionado que o calibre do vaso tratado
expresso angiograficamente pelo D.L.R. interfere na
taxa de reestenose, mesmo após o advento dos stents
farmacológicos. No estudo SIRIUS 31 , enquanto a taxa
geral de reestenose no segmento do stent foi de 36,3%
versus 8,9% (stent convencional versus farmacológico),
ao avaliar-se o subgrupo de pacientes com vasos menores
(tercil inferior), essas taxas de reestenose passaram
para 42,9% e 18,4%, respectivamente.
No presente estudo, não se focalizou o impacto
clínico da RC. Entretanto, Elezi et al. 32 também encontraram
resultados semelhantes em série com mais de
2000 pacientes, na qual os pacientes com vasos de
calibre < 2,8 mm apresentaram maior taxa de reestenose
pelo critério binário, quando comparados àqueles com
calibre superior a 3,2 mm (38,6 versus 20,4%). Nessa
investigação, a maior taxa de reestenose esteve diretamente
relacionada à evolução clínica, uma vez que
naqueles pacientes com vasos menores, a sobrevida
livre de eventos cardiovasculares graves em um ano foi
de 69,5%, versus 77,5% e 81%, respectivamente para
vasos com calibres intermediários e calibres maiores.
Assim, a relevância clínica dos resultados do presente
TABELA 5
Análise multivariada dos preditores de reestenose angiográfica
Variável Coeficiente Beta Erro Padrão Wald Coef./Ep Prob. Exp (Beta)
D.L.M. -0,94573 1,60857 -0,587947 0,55 0,3884
Volume stent 4,34938 1,76364 2,46615 0,013 77,43
Área stent 2,19828 1,87928 1,16975 0,24 9,01
D.L.R. -0,85389 1,6749 -0,05982 0,96 0,9182
Constante -5,07521 2,4083 -2,10738 0,017 -
131

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Pacientes com Alto Risco de Reestenose. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 125-133.
trabalho de investigação torna-se realçada, com a confluência
de dois fatores eminentemente clínicos e constitucionais
– a disglicidemia e o reduzido calibre vascular
- mostrando-se esta associação particular e potencialmente
prejudicial para pacientes tratados com ICP.
CONCLUSÃO
Com base nestes resultados, conclui-se que, em
população de pacientes consecutivos, nos quais foi
realizada busca sistemática de alterações do metabolismo
da glicose como provável indicador de maior
risco de reestenose coronária, o calibre do vaso esteve
relacionado de forma inversa à taxa de reestenose.
Entre os parâmetros que incorporam essa característica,
o volume de stent pelo USIC < 119,8 mm 3 mostrouse
preditor independente de reestenose coronária.
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133

Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 134-140.
Arnoni DG, et al. Oclusão Percutânea do Canal Arterial > 3 mm com Auxílio do Biótomo. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 134-140.
Oclusão Percutânea do Canal Arterial
> 3 mm com Auxílio do Biótomo
Artigo Original
Daniel Guilherme Arnoni 1 , Justo José Santiago Peña 1 , Valmir Fernandes Fontes 1,2 ,
Sérgio Luiz Navarro Braga 1 , César Augusto Esteves 1 , Waldinai Pereira Ferreira 1 ,
Simone Rolim Fernandes Fontes Pedra 1,2 , Maria Virgínia Tavares Santana 1 , Julio César Santin 1 ,
Jean Marcelo Ferreira da Silva 1 , Roberto O’Connor 1 , Carlos Augusto Cardoso Pedra 1,2,3
RESUMO
A oclusão percutânea do canal arterial de pequeno calibre
com molas de Gianturco tem sido considerada como a
primeira opção terapêutica na maioria dos centros do mundo.
Entretanto, o emprego de molas para canais > 3 mm está
associado a maiores taxas de insucesso e complicações.
Neste artigo, descrevemos os resultados da oclusão destes
canais por meio da técnica anterógrada com o auxílio do
biótomo, empregando-se principalmente “coils” 0,052 polegadas.
De setembro de 2002 a agosto de 2006, 14 pacientes
(2 do sexo masculino; mediana de idade e peso de 8 anos
e 23,6 kg, respectivamente) foram submetidos ao procedimento.
Treze pacientes possuíam canal arterial do tipo A e um
do tipo C. O diâmetro mínimo variou de 3,1 a 5,2 mm
(média = 3,8 ± 0,6 mm). Sucesso no implante foi observado
em 13 casos. Destes, 2 necessitaram de implante de molas
adicionais no mesmo procedimento devido a fluxos residuais
significativos. Cinco apresentaram oclusão completa imediata
e 8 saíram da sala de cateterismo com fluxo residual
discreto, difuso e de baixa velocidade. Não houve complicações
relacionadas ao cateterismo. Durante o seguimento,
os ecocardiogramas mostraram oclusão em 12 dos 13 pacientes.
Nenhum apresentava distúrbios de fluxo na aorta ou na
artéria pulmonar esquerda. Um paciente foi submetido a
procedimento de reoclusão com implante de nova mola. A
oclusão do PCA > 3 mm por meio da técnica de liberação
controlada por biótomo por via anterógrada de molas de
Gianturco (preferencialmente de 0,052 polegadas) é factível,
de simples realização, de baixo custo, segura e eficaz.
DESCRITORES: Persistência do conduto arterioso. Cateterismo
cardíaco. Próteses e implantes. Embolização terapêutica.
SUMMARY
Bioptome - Assisted Technique for Percutaneous
Occlusion of the Patent Ductus Arteriosus > 3 mm
Percutaneous occlusion of the small patent ductus arteriosus
(PDA) with Gianturco coils is considered the first-line therapeutic
option in most centers around the world. However, the
use of coils to close ducti larger than 3 mm is associated
with higher failure and complication rates. In this paper we
report the outcomes of percutaneous occlusion of these
larger PDAs employing the bioptome assisted anterograde
technique mainly using 0.052" coils. From 9/2002 to 8/2006,
14 patients (2 male; median age 8 years and weight 23.6 kg)
underwent the procedure. Thirteen patients had type A
PDAs and one had a type C. Minimal diameter varied from
3.1 to 5.2 mm (mean = 3.8 ± 0.6 mm). Successful implantation
was achieved in 13 cases. Of these, 2 required additional
coils in the same procedure due to significant leaks. Five
had immediate total occlusion and 8 left the catheterization
laboratory with discrete, diffuse, low-velocity residual leaks.
There were no complications related to the catheterization
procedures. On follow-up, total occlusion was observed in
12 of the 13 patients at echocardiography and none had
flow disturbances of the aorta or of the left pulmonary
artery. A single patient required a re-occlusion procedure
with implantation of an additional coil. Percutaneous occlusion
of PDAs larger than 3 mm using the bioptome assisted
anterograde technique mainly with 0.052" coils is feasible,
easy to perform, cost effective, safe and efficacious.
DESCRIPTORS: Ductus arteriosus, patent. Heart catheterization.
Prostheses and implants. Embolization, therapeutic.
1
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP.
2
Hospital do Coração - Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP.
3
Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP.
Correspondência: Daniel Guilherme Arnoni. Instituto Dante Pazzanese
de Cardiologia. Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 - 14º andar - Ibirapuera
- São Paulo - SP - CEP 04012-180 - Telefone: (11) 5085-6114 -
Fax: (11) 5085-6196 • E-mail: cacpedra@uol.com.br
Recebido em: 14/3/2007 • Aceito em: 10/4/2007
134

Arnoni DG, et al. Oclusão Percutânea do Canal Arterial > 3 mm com Auxílio do Biótomo. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 134-140.
Apersistência do canal arterial (PCA) é uma das cardiopatias
congênitas mais freqüentes, correspondendo
a cerca de 5-7% de todas elas. Seu tratamento
está indicado quando há repercussão hemodinâmica,
evidenciado pelo aumento do ventrículo esquerdo
à ecocardiografia. Desde sua descrição por Cambier
et al. 1 , em 1992, o fechamento com “coils” de Gianturco
pela via retrógrada clássica tem se mostrado uma técnica
segura, barata e eficiente para canais menores que
2,5-3,0 mm, medidos pela angiografia. Por isto, tem
sido empregada como método terapêutico de escolha
para crianças com PCA e peso maior que 4-5 kg 2 .
Entretanto, em canais maiores que 2,5-3 mm, há maior
risco de insucesso no implante, mau posicionamento
da mola, embolização, maior tempo de fluoroscopia e
fluxos residuais, por vezes, acompanhados de hemólise
3-7 . Além disso, estes canais maiores geralmente
requerem o uso de múltiplos “coils”, o que ocasionalmente
pode levar, em pequenos lactentes, à obstrução
parcial do fluxo para a artéria pulmonar esquerda ou
aorta 7 . Tais complicações, apesar de infreqüentes, podem
ser minimizadas com implante controlado, de
preferência com um único dispositivo. Inúmeras técnicas
têm sido empregadas para controlar o implante do
“coil”, incluindo o uso de biótomos 8-12 , de um cateter
balonado 13 e de cateteres-laço 14,15 . O implante controlado
por via anterógrada com auxílio do biótomo foi
inicialmente descrito por Hayes et al. 8 , em 1996, passando
por algumas modificações e refinamentos 9-12 .
Neste estudo, descrevemos nossa experiência com esta
técnica para o fechamento de PCA maiores que 3 mm,
usando principalmente “coils” de Gianturco de 0,052
polegadas de diâmetro interno.
Sob anestesia geral e intubação orotraqueal ou
sedação consciente em pacientes maiores, puncionouse
a veia e a artéria femoral com introdução de bainhas
7F e 5F, respectivamente. Administrou-se heparina
(100-150 U/kg, com dose máxima de 5000 U) e cefazolina
(30 mg/kg). Pela via arterial, em perfil esquerdo,
realizou-se aortografia em nível do canal arterial,
para posterior aferição do seu diâmetro mínimo, comprimento
e dimensões da ampola aórtica (Figura 1). Com
tais dados, selecionou-se o “coil” de forma que seu
diâmetro externo fosse cerca de duas vezes maior que
o diâmetro mínimo do canal, com comprimento suficiente
para a formação de 3 a 5 alças. Assegurou-se
que as dimensões da ampola aórtica acomodariam as
dimensões do corpo da mola do lado aórtico. Deu-se
preferência pelo uso da mola de 0,052 polegadas de
espessura, por ter maior poder de compactação e formar
uma massa metálica maior que as molas de 0,038
polegadas 10,17,18 . Atravessou-se o canal arterial pelo
lado pulmonar com o auxílio do guia hidrofílico e
progrediu-se um cateter Judkins de coronária direita
para a aorta descendente. Sobre um fio-guia rígido de
troca, avançou-se uma bainha longa transseptal tipo
Mullins 6 ou 7F, deixando-a na aorta descendente.
Fora do corpo, exteriorizou-se parcialmente o “coil”
selecionado para fora de seu carregador (de frente
para trás). Conectou-se sua extremidade posterior (com
uma ponta arredondada) a um biótomo 5 ou 6F (Cook
ou Cardia) passado por dentro de um introdutor cortado
ou carregador plástico Amplatzer 5 ou 6F (um F menor
que o perfil da bainha longa) - Figura 2. Com a mandíbula
do biótomo fechada sobre a porção posterior do
“coil”, puxou-se o mesmo para dentro do introdutor
cortado ou carregador (Figura 2), que funcionou para
MÉTODO
Seleção dos pacientes
Os pacientes foram selecionados de acordo com
os critérios abaixo:
• Peso maior que 5 kg;
• Diagnóstico clínico e ecocardiográfico de PCA
com fluxo da esquerda para a direita e aumento das
cavidades esquerdas à ecocardiografia;
• Portadores de canais tipo A, C, D ou E, segundo
a classificação angiográfica de Krichenko et al. 16 ;
• Canais com diâmetro mínimo maior que 3 mm
à angiografia em perfil esquerdo.
Excluíram-se os pacientes com canais sem repercussão
hemodinâmica, com hiper-resistência vascular pulmonar
fixa e aqueles portadores de canais dos tipos B da
classificação angiográfica de Krichenko et al. 16 . Todos os
pacientes possuíam cobertura exclusiva do sistema SUS.
Técnica
Figura 1 - Aortografia em projeção lateral esquerda. Nota-se canal
arterial do tipo com 5,2 mm de diâmetro mínimo. A ampola aórtica
mediu cerca de 11-12 mm.
135

Arnoni DG, et al. Oclusão Percutânea do Canal Arterial > 3 mm com Auxílio do Biótomo. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 134-140.
Figura 2 - Painel esquerdo: O biótomo é passado por dentro de um carregador Amplatzer e sua mandíbula é aberta. Painel direito: Após conectarse
com a porção posterior da mola, o biótomo é puxado, trazendo consigo a mola para dentro do carregador.
ultrapassar a válvula hemostática da bainha longa.
Empurrou-se o biótomo, transferindo o “coil” para
dentro da bainha longa. Avançou-se o dispositivo até
que fosse exteriorizado gradativamente na aorta descendente,
de tal forma que apenas uma alça permanecesse
dentro da bainha longa (Figura 3). Tracionou-se
todo o conjunto como uma unidade (bainha, biótomo
e coil), fazendo com que o dispositivo se encaixasse
na ampola aórtica. Neste momento, a mola deixava de
mover-se com o fluxo aórtico e estabilizava-se dentro
da ampola do canal. Realizou-se aortografias de controle,
com o intuito de averiguar o posicionamento do dispositivo
(Figura 4). Em caso de mau posicionamento ou
tração demasiada para artéria pulmonar, repetia-se o
procedimento até que fosse obtido êxito. Após confirmado
o correto posicionamento das 2-4 alças na ampola
ductal, inicialmente mantinha-se discreta tração no biótomo,
enquanto puxava-se a bainha sobre este. Logo
depois, empurrava-se o biótomo de encontro ao canal
(técnica das “2 mãos”). Desta forma, exteriorizava-se a
alça do lado pulmonar. Realizaram-se novas aortografias
para avaliar o posicionamento do dispositivo antes de
sua liberação do biótomo (Figura 5), por meio da
abertura de sua mandíbula. Cerca de 5 minutos após
a liberação final do biótomo, obteve-se nova angiografia
para avaliar a presença e a magnitude de possíveis
Figura 3 - Nota-se a exteriorização de quatro alças na aorta
descendente, com uma permanecendo dentro da bainha longa. A
mola utilizada neste caso era 52-15-10.
Figura 4 - Aortografia de controle após todo conjunto ter sido
trazido de encontro ao canal arterial. As alças aórticas ficaram
acomodadas dentro da ampola. Uma alça permaneceu ainda dentro
da bainha longa.
136

Arnoni DG, et al. Oclusão Percutânea do Canal Arterial > 3 mm com Auxílio do Biótomo. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 134-140.
fluxos residuais (Figura 6) e/ou obstruções na artéria
pulmonar esquerda (Figura 7). Aceitaram-se fluxos residuais
difusos, de baixa velocidade, acreditando-se
no desaparecimento dos mesmos com o tempo. Na
presença de fluxos residuais bem definidos, em jato,
cruzava-se o canal por via retrógrada para implante de
novo “coil” de 0,038 polegadas, pela via retrógrada.
Após término das manipulações com cateteres, neutralizou-se
cerca de 50% da dose de heparina com protamina
e obteve-se hemostasia por meio de compressão
manual. Procedeu-se à extubação dentro do laboratório
de cateterismo e realizou-se a monitoração rotineira
na unidade de recuperação anestésica.
Seguimento
Realizaram-se, além da avaliação clínica, uma radiografia
de tórax, um eletrocardiograma e um ecotranstorácico,
no mesmo dia ou no dia seguinte ao procedimento,
antes da alta hospitalar. Agendaram-se retornos
com 6 e 12 meses após o procedimento para reavaliação
clínica e ecocardiográfica. Nos casos de fluxo residual
persistente, trazia-se o paciente para novo procedimento
percutâneo para tentar oclusão do canal arterial, no
mínimo 1 ano após o procedimento inicial 19 .
Análise estatística
Os valores são expressos em médias e desviopadrão
ou medianas e variação, conforme indicado.
RESULTADOS
População
Figura 5 - A alça restante é liberada do lado pulmonar usando a
técnica das 2 mãos (ver texto).
De setembro de 2002 a agosto de 2006, 14 pacientes
foram submetidos ao procedimento, destes, apenas
dois do sexo masculino. O peso dos pacientes variou
entre 10 e 62 kg (mediana = 23,6 kg) e a idade de 2
a 36 anos (mediana = 8 anos). Uma paciente tinha sido
Figura 6 - Nota-se ótimo posicionamento final do dispositivo após
liberação final e oclusão completa imediata do canal arterial.
Figura 7 - Angiografia no tronco da artéria pulmonar em projeção
oblíqua anterior esquerda cranial, mostrando que a artéria pulmonar
esquerda encontra-se livre, sem obstruções de fluxo causadas pela
presença da alça do lado pulmonar.
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Arnoni DG, et al. Oclusão Percutânea do Canal Arterial > 3 mm com Auxílio do Biótomo. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 134-140.
submetida a plastia da valva mitral, dez anos antes,
devido à insuficiência mitral secundária a febre reumática.
Características do canal arterial
Treze pacientes possuíam canal arterial do tipo A
e um do tipo C. O diâmetro mínimo do PCA variou de
3,1 a 5,2 mm (média = 3,8 ± 0,6 mm), o comprimento
de 4,0 a 12,0 mm (média = 7,5 ± 2,4 mm) e a ampola
aórtica de 6,6 a 13,0 mm (média = 9,4 ± 2,1 mm).
Resultados imediatos (Tabela 1)
Em um paciente portador de canal do tipo A com
diâmetro mínimo de 3,4 mm, não se obteve sucesso no
implante devido à incerteza quanto ao posicionamento
e à estabilidade do dispositivo antes da sua liberação
final do biótomo. Tentou-se o emprego de 2 “coils”
0,052" de diâmetros diferentes (6 mm e 8 mm), sem
sucesso, sendo retirados sem intercorrências. Retrospectivamente,
avaliando-se as angiografias de controle, notouse
que os dispositivos encontravam-se com posicionamento
adequado e poderiam ter sido liberados. Tal
evento ocorreu no início da curva de aprendizado de
um dos operadores. Este paciente foi encaminhado para
tratamento cirúrgico, que foi realizado com sucesso,
sem complicações. Em outros 2 casos, houve necessidade
de remoção da mola para dentro da bainha longa,
devido à passagem inadvertida das alças do lado aórtico
para o lado pulmonar pela tração excessiva no sistema.
Após novo cruzamento anterógrado pelo canal, as mesmas
molas foram implantadas sem intercorrências. Em
um paciente com PCA de 3,5 mm, após liberação de
uma mola 0,052", com 8 mm de diâmetro, houve discreta
migração das alças para o lado pulmonar. Optou-se
pela remoção do “coil” do canal, utilizando-se um cateterlaço,
seguido de implante de novo “coil” 0,052", de
6 mm de diâmetro, com sucesso. Em 2 casos, houve
necessidade de implante imediato de novo “coil” após
a liberação do primeiro por via anterógrada. Em ambos
os casos, usou-se dispositivos 38-5-5 liberados por via
retrógrada clássica. No total, foram implantados 15 espiras,
nos 13 pacientes, sendo que 11 possuíam diâmetro
interno (espessura) 0,052". Duas molas apresentavam
diâmetro externo 5 mm (usadas para fluxos residuais
imediatos; ver acima), 6 tinham 6 mm, 6 tinham 8 mm
e uma tinha 10 mm. Cinco pacientes saíram da sala de
hemodinâmica sem fluxo residual e 8 com fluxo residual
mínimo. Quatro pacientes receberam alta no mesmo
dia do procedimento e o restante no dia seguinte. Não
houve qualquer complicação nos cateterismos realizados.
Resultados de seguimento (Tabela 1)
Durante o acompanhamento, que variou de 5 a
20 meses (mediana de 14 meses), apenas um paciente
mostrava fluxo residual pelo canal arterial. Este paciente
foi levado ao laboratório de cateterismo, após 19 meses,
para novo procedimento de oclusão, sendo implantado
um “coil” 38-5-5 pela via retrógrada clássica, com
oclusão completa e imediata do defeito. Após 15 meses
TABELA 1
Características dos pacientes, canais arteriais e procedimentos
Pt Idade Sexo Peso Tipo DM Ampola Tipo Sucesso Oclusão Oclusão Procedimento
(anos) (kg) PCA (mm) (mm) mola implante imediata tardia adicional
1 12 F 49 A 3,9 13,0 52-10-8 S N N Cate
2 6 F 19 A 3,1 8,2 38-8-6 S S S N
3 9 F 25 A 3,1 10,0 38-8-6 S S S N
4 28 F 56 A 4,2 8,3 52-10-8 S N S N
38-5-5
5 6 F 15 A 3,3 6,6 52-8-6 S S S N
6 3 F 10 C 4,3 8,3 52-10-8 S N S N
7 5 M 22 A 4,2 10,4 52-10-8 S N S N
38-5-5
8 7 F 20 A 3,2 7,7 52-8-6 S S S N
9 2 F 11 A 3,4 6,6 52-8-6 N Cirurgia
52-10-8
10 13 M 52 A 3,3 9,3 52-8-6 S N S N
11 36 F 55 A 4,1 11,0 52-10-8 S N S N
12 18 F 62 A 4,2 8,0 52-10-8 S N S N
13 3 F 16 A 5,2 11,0 52-15-10 S S S N
14 36 F 48 A 3,5 13,0 52-10-8 S N S N
52-8-6
F= feminino; M= masculino; PCA= persistência do canal arterial; DM= diâmetro mínimo; S= sim; N= não
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Arnoni DG, et al. Oclusão Percutânea do Canal Arterial > 3 mm com Auxílio do Biótomo. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 134-140.
do segundo procedimento, o canal persistia fechado
à ecocardiografia. Em nenhum dos casos houve embolização
tardia do dispositivo, endocardite ou aumento
da velocidade de fluxo na artéria pulmonar esquerda
e na aorta, segundo as ecocardiografias de controle.
DISCUSSÃO
A oclusão percutânea do canal arterial com “coils”
de Gianturco é um procedimento de excelente custobenefício
e tem sido empregado como a técnica de
escolha para o PCA de pequenas dimensões, na grande
maioria dos centros mundiais. Entretanto, a aplicação
desta técnica para canais maiores que 2,5-3,0 mm
apresenta maiores dificuldades técnicas e associa-se a
maiores taxas de insucesso, mau posicionamento, embolização,
fluxos residuais com hemólise e necessidade
de uso de múltiplos “coils”, resultando em obstruções
parciais de fluxo para a artéria pulmonar esquerda e
aorta em pequenos lactentes 3-7 . Por isto, ao longo dos
anos, procurou-se desenvolver técnicas para controlar
o posicionamento do dispositivo durante o implante.
Esta experiência mostra a exeqüibilidade, segurança e
eficácia do tratamento percutâneo do canal arterial
> 3 mm com o auxílio do biótomo, em uma série
pequena de pacientes maiores que 10 kg. Algumas
das dificuldades técnicas observadas, como prolapso
das alças aórticas para o lado pulmonar, dificuldade
para correto posicionamento ou mau posicionamento
inicial da mola, refletem uma curva de aprendizado
inicial que é intrínseca a estes tipos de procedimentos.
Apesar disto, em nenhum momento, houve prejuízo à
segurança dos pacientes, denotado pela ausência de
complicações nesta casuística. Além disto, é importante
lembrar que a única opção terapêutica remanescente
para estes pacientes com cobertura exclusiva do SUS,
em nossa instituição, seria o tratamento cirúrgico.
Apesar de existirem outras opções técnicas para a
oclusão destes PCAs de maior diâmetro, incluindo o uso
de cateteres balonados 13 ou laço 14,15 , o emprego de molas
de liberação controlada (Flipper e Nit-Occlud) 20,21 ou de
próteses Amplatzer 22,23 , a oclusão com auxílio do biótomo
apresenta algumas vantagens em relação a estas outras
técnicas. Apesar do uso do cateter-laço auxiliar o
posicionamento correto do “coil” no canal, manipulandoo
do lado pulmonar, muitas vezes, as cerdas de Dacron
do “coil” ficam presas ao laço de Nitinol, no momento
da liberação final, o que requer a remoção do dispositivo.
Tal dificuldade de liberação ocorreu em 17% dos
pacientes na série de Weber & Cyran 15 . Apesar dos
sistemas de liberação controlada (Flipper e Nit-Occlud) 20,21
estarem disponíveis para uso comercial no Brasil, o principal
fator limitante é o custo dos mesmos. Outra desvantagem
do sistema Flipper é que, apesar de ser coberto
pelo sistema SUS, existem limitações quanto à disponibilidade
de alças de maiores diâmetros e quanto a sua
força radial e densidade das cerdas de Dacron necessárias
para oclusão completa de PCAs mais calibrosos.
Tais características limitam seu uso para canais maiores.
Apesar da mola Nit-Occlud flexível ser coberta pelo
sistema SUS, ela não é recomendada para oclusão de
canais maiores que 2,5-3,0 mm, que devem ser abordados
com os Nit-Occlud mais rígidos, de custo mais
elevado e, portanto, não cobertos. O custo também favorece
o uso da técnica com biótomo, quando comparada
à oclusão com próteses Amplatzer (AGA Medical Corporation).
Apesar das próteses tipo Amplatzer de fabricação
chinesa estarem chegando ao Brasil, não sabemos
ainda seu custo e se vai ser coberta pelo sistema SUS.
Por outro lado, é importante lembrar que a técnica aqui
descrita só é custo-efetiva em nosso meio, devido à
possibilidade de reesterilização do biótomo, que pode
ser reusado inúmeras vezes, enquanto o mecanismo de
abertura e fechamento da mandíbula estiver preservado.
Apesar de termos tentado, sempre que possível,
utilizar um único “coil” para o fechamento dos defeitos,
notamos que em três pacientes (dois imediatamente e
um no seguimento) houve a necessidade do uso de
múltiplos dispositivos. Como nossa casuística compunha-se
de pacientes acima de 10 kg e o posicionamento
das próteses foi considerado ótimo nos três pacientes,
não se observou obstruções parciais de fluxo na artéria
pulmonar e na aorta. O fato de que apenas um dos
oito pacientes com fluxo residual imediato discreto
necessitou de procedimento de reoclusão no seguimento
mostra que a decisão de se tolerar fluxos residuais
imediatos difusos e de baixa velocidade, com
aspecto em “fumaça”, parece ser apropriada.
Apesar das vantagens descritas acima, existem algumas
limitações ao uso da técnica aqui descrita. Tivemos
a necessidade do uso de bainhas 6 ou 7F para
acomodar biótomos 5 ou 6F. Isto causa tensão excessiva
no sistema, podendo levar à passagem inadvertida das
alças aórticas para a artéria pulmonar no momento de
liberação da alça pulmonar, como foi observado em
dois de nossos pacientes. Para evitar tal ocorrência,
especulamos que o uso do biótomo 3F, o qual passa
por uma bainha 4F, como descrito por Grifka et al. 10 ,
gere menor tensão no sistema, permitindo um controle
mais refinado no implante. Infelizmente, tal material
não se encontrava disponível em nosso centro. É importante
lembrar que, nesta técnica, se deve evitar a tensão
que é sentida durante o implante da prótese Amplatzer.
Por esta prótese ser mais encorpada e robusta, ela
oferece maior resistência (e conseqüentemente tensão)
para o operador, quando se encaixa na ampola do
canal arterial. Neste sentido, é preferível o uso de
“coils” 0,052" aos de 0,038", devido ao fato destes
apresentarem maior perfil, robustez, força radial e superfície
de contato, permitindo uma melhor compactação
dentro da ampola 10,17,18 . Ainda do ponto de vista técnico,
foi interessante notar que mesmo canais com medidas
discretamente acima de 3 e 4 mm puderam ser abordados
com molas 0,052" de 6 e 8 mm de diâmetro
externo, respectivamente. Pelo fato de serem mais robustas
e por terem seus posicionamentos e liberações
controladas, as chances de embolização são menores,
139

Arnoni DG, et al. Oclusão Percutânea do Canal Arterial > 3 mm com Auxílio do Biótomo. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 134-140.
quando comparadas à técnica retrógrada convencional
de liberação não controlada das molas 0,038".
Existem, ainda, alguns desafios para o emprego
mais disseminado desta técnica. Canais maiores que
5 mm podem ser abordados utilizando-se 2 ou mais
“coils” entrelaçados, avançados por dentro de bainhas
de maior perfil 11 . Adicionalmente, pequenos lactentes
com canais calibrosos também podem ser tratados com
o uso desta técnica 12 . Apesar de Kumar et al. 11,12 terem
obtido resultados satisfatórios nestes dois cenários clínicos
descritos acima, a incidência de insucesso e complicações
como mau posicionamento, embolização, fluxo
residual e hemólise foi maior que nos casos mais simples,
tratados de forma convencional. O diâmetro máximo
do canal que permitiria a aplicação desta técnica
também é questionável. Nesta casuística, foi possível a
oclusão de um canal de 5 mm com apenas uma mola
de 10 mm de diâmetro. Na experiência de Kumar et
al. 11 , canais de até 8,5 mm foram abordados com esta
técnica, porém utilizando múltiplos dispositivos entrelaçados.
Os canais do tipo B amplos, provavelmente,
não devem ser fechados com a técnica aqui descrita,
sendo preferencialmente tratados com próteses tipo Amplatzer,
preferencialmente, com duplo disco 24 .
CONCLUSÕES
A oclusão do PCA > 3 mm por meio da técnica
anterógrada de liberação controlada de “coils” (preferencialmente
de 0,052 polegadas) com o auxílio do
biótomo é factível, de simples realização, de custo
limitado, segura e eficaz. Constitui-se em excelente
alternativa àqueles pacientes que não possuem planos
de saúde que dão cobertura para próteses mais sofisticadas
e de maior custo como o NitOcclud e a Amplatzer,
evitando o tratamento cirúrgico. Com aperfeiçoamento
técnico progressivo, esta modalidade poderá ser
aplicada a um maior número de casos no futuro.
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Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 141-144.
Santos MA, et al. Eficácia e Segurança do Cateter “Pronto” para Aspiração Manual de Trombo Durante Angioplastia Primária no
Infarto Agudo do Miocárdio com Elevação do Segmento ST. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 141-144.
Artigo Original
Eficácia e Segurança do Cateter “Pronto” para
Aspiração Manual de Trombo Durante Angioplastia
Primária no Infarto Agudo do Miocárdio com Elevação
do Segmento ST
Márcio Antônio dos Santos 1 , Carlos Guilherme B. Fonseca 1 , Moacir Fernandes de Godoy 1,2
RESUMO
Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança de um cateter
para aspiração manual de trombo (Cateter PRONTO ® -Vascular
Solution, Inc. Minneapolis, USA) no IAM com elevação do
segmento ST, em pacientes submetidos à angioplastia transluminal
percutânea primária. Método: Foram avaliados os pacientes
que deram entrada na emergência do hospital universitário
com diagnóstico de IAM com supradesnivelamento do segmento
ST com até 12 horas do início da dor precordial. Os pacientes
com este diagnóstico foram encaminhados à sala de
hemodinâmica para a realização de angioplastia primária.
Em 28 casos não selecionados (60% do sexo masculino;
idade 60,5±11,7 anos), durante a angioplastia, foi usado o
cateter para aspiração manual de trombos e terminado o
procedimento de forma convencional, com implante de stent.
Foram avaliados a imagem angiográfica, redução de fluxo
distal (TIMI pré e pós), blush miocárdico, presença de oclusão
de ramos por trombo, regressão do segmento ST no ECG e
tempo de procedimento. Resultados: Os pacientes selecionados
para o uso do cateter durante o procedimento não mostraram
oclusão distal de ramo, não fizeram fenômeno de “slowflow”
ou “no-reflow”, apesar da grande carga de trombo
aspirada, com evidências de melhora da microcirculação
em face da redução significativa do supradesnivelamento do
segmento ST. Conclusão: O uso do cateter PRONTO ® para
aspiração de trombo no infarto agudo do miocárdio, durante
angioplastia primária, em casos selecionados, é mais uma
ferramenta para o hemodinamicista. Mostrou-se eficaz, de
fácil manuseio, sem prolongar o tempo de procedimento,
com evidências indiretas de melhora da microcirculação.
DESCRITORES: Trombectomia, instrumentação. Infarto do
miocárdio. Angioplastia transluminal percutânea coronária.
SUMMARY
Effectiveness and Safety of the Pronto Extraction
Catheter to Aspirate Thrombus During Primary
Angioplasty in STEMI
Objectives: The aim of this study was to evaluate the efficacy
and safety of the PRONTO ® extraction catheter to aspirate
thrombus during percutaneous coronary intervention (PCI) in
patients presenting with ST-segment elevation acute myocardial
infarction (STEMI). Methods: Twenty-eight unselected patients
(60% male, age 60.5 ± 11.7 years) were treated with PCI
with manual thrombus aspiration using the PRONTO ® catheter.
All the patients had acute myocardial infarction with STelevation
(STEMI), and presented up to 12 hours after the
onset of clinical symptoms. Were analyzed myocardial blush
grade (MBG), reduction grade of epicardical distal flow
(TIMI), distal embolization, ST resolution and procedure time.
Results: The patients select treated with thrombectomy during
primary angioplasty for acute myocardial infarction did not
show distal or side branch occlusion, slow flow or no-reflow
and had evidence of microvascular reperfusion. Conclusion:
The use of PRONTO ® thrombectomy catheter is feasible and
safe, without significant increase the procedural time. The
use of this device was associated with indirect signs of
successful reperfusion at microvascular level.
DESCRIPTORS: Thrombectomy, instrumentation. Myocardial
infarction. Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary.
1
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital
de Base - Fundação Faculdade Regional de Medicina (FUNFARME)
São José do Rio Preto, SP.
2
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São
José do Rio Preto, SP.
Correspondência: Márcio Antonio dos Santos. Rua Prof. Carlos
Roberto de Oliveira, 67 - Jd. Vivendas - São José do Rio Preto -
SP - CEP 15090-380 • E-mail: marciodossantos@terra.com.br
Recebido em: 6/2/2007 • Aceito em: 4/5/2007
141

Santos MA, et al. Eficácia e Segurança do Cateter “Pronto” para Aspiração Manual de Trombo Durante Angioplastia Primária no
Infarto Agudo do Miocárdio com Elevação do Segmento ST. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 141-144.
Em
1
1980, DeWood et al. demonstraram a presença
de trombo na artéria relacionada ao infarto em
88% dos pacientes submetidos à angiografia coronária
dentro das primeiras quatro horas do infarto
agudo do miocárdio (IAM). Esta importante descoberta
foi o marco para o início do tratamento do IAM com
terapia trombolítica e, mais tarde, com intervenção
percutânea para restauração do fluxo coronariano. Uma
série de trabalhos randomizados tem mostrado a superioridade
do tratamento percutâneo comparado ao tratamento
trombolítico em relação à reperfusão, ao aumento
da sobrevivência, à redução das taxas de recorrência
isquêmica e reinfarto e à redução da complicação
isquêmica hemorrágica intracraniana 2-4 .
Entretanto, o tratamento do trombo intracoronário
tem sido matéria de intensa investigação. Trabalhos
têm demonstrado que, nos pacientes em que ocorre
embolização distal em decorrência de fragmentação
desse trombo, a evolução é pior, em longo prazo 5 .
Na angioplastia primária ou de resgate, a carga de
trombo e a subseqüente embolização distal, causando
fenômeno de “slow-flow” ou “no-reflow”, tornam estes
procedimentos mais desafiadores.
O fenômeno de “no-reflow” é definido angiograficamente
como uma redução aguda do fluxo coronariano
epicárdico - Trombolysis In Myocardial Infarction
(TIMI) grau 0-1 na ausência de dissecção, trombo,
espasmo ou lesão residual importante na lesão-alvo 5 .
O mecanismo potencial da disfunção microvascular
inclui vasoespasmo, embolização distal de microtrombos
ou debris, lesão endotelial causada pela liberação
de radicais livres, aglomeração de eritrócitos e
neutrófilos intracelular e conseqüente edema intersticial
com hemorragia intramural 6,7 .
Várias técnicas e medicamentos têm sido empregados
visando diminuir a intensidade deste fenômeno,
nenhum com comprovada eficácia isoladamente. Assim,
o objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia e a
segurança de um cateter para aspiração manual de
trombo (Cateter PRONTO ® - Vascular Solution) no IAM
com elevação do segmento ST, em pacientes submetidos
à angioplastia transluminal percutânea primária.
No período de setembro de 2005 a agosto de
2006, 117 pacientes foram submetidos a tratamento
intervencionista durante IAM. Foram selecionados 28
(23,9%) pacientes para o uso do cateter de aspiração
de trombo, cuja cinecoronariografia mostrou oclusão
de ramo principal com calibre maior que 2,5 mm. A
média de idade desse grupo foi de 60,5±11,7 anos
(mediana 61,0 anos) e 60,7% dos casos eram do sexo
masculino. A artéria coronária direita estava acometida
em 12 pacientes, artéria descendente anterior em
10, artéria circunflexa em cinco e havia ponte de
safena para artéria coronária direita em um.
Ainda na sala de emergência, foi iniciada dose de
ataque de aspirina (500 mg) e clopidogrel (300 mg),
além de dinitrato de isosorbitol 5 mg via sublingual.
O cateter para aspiração manual de trombo “PRON-
TO ® ” (Figura 1) consiste num sistema de simples manuseio.
É um cateter monorail, com um orifício único na
sua ponta. Na porção distal, é conectada uma seringa
de 20 cc que, quando aspirada, faz um efeito de
vácuo. É também composto por um filtro para lavagem
do material aspirado na seringa.
O vaso ocluído foi cruzado com a corda-guia 0,014"
e, a seguir, introduzido o cateter “PRONTO ® ”. Foi iniciada
a aspiração antes da imagem de oclusão, avançando
lentamente o cateter até a porção distal do vaso
e mantendo a seringa aspirada até a retirada do sistema
no cateter-guia.
Os medicamentos usados no momento da angioplastia
foram heparina, na dose de 70U/kg de peso, e
nitrato intracoronário.
Imediatamente após a retirada do cateter, foi feito
um angiograma para comparação dos fluxos (Figuras
2 e 3). Em todos os pacientes, foi feito implante direto
de stent com liberação nominal e hiperdilatação, finalizando-se
o procedimento.
RESULTADOS
Todos os pacientes tiveram restabelecimento de
fluxo TIMI III distal, sem oclusão de ramos causada
pela passagem do cateter. Em nenhum caso, houve
fenômenos de “slow-flow” ou “no-reflow”. Após lavagem
imediata do cateter com soro fisiológico e retenção
do material em filtro próprio (Figura 4), observouse,
em todos, a retirada de uma grande quantidade de
trombo, confirmada por exame anatomopatológico.
MÉTODO
Seleção de pacientes e protocolo
Figura 1 - Cateter Pronto ® e demais componentes do sistema.
142

Santos MA, et al. Eficácia e Segurança do Cateter “Pronto” para Aspiração Manual de Trombo Durante Angioplastia Primária no
Infarto Agudo do Miocárdio com Elevação do Segmento ST. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 141-144.
Em apenas um paciente, foi iniciado o uso do
inibidor da glicoproteína IIb/IIIa, devido a grande quantidade
de material aspirado, apesar do resultado imediato
mostrar fluxo TIMI III. Houve regressão do supradesnivelamento
do segmento ST em mais de 70% em 24
(85,7%) pacientes, com redução entre 50% e 70% em
7,1% deles, com blush 3, sugerindo melhora também
na microcirculação 5,8 . Não houve acréscimo significante
na duração do procedimento em comparação aos pacientes
submetidos a angioplastia primária convencional
usando pré-dilatação com cateter-balão (24 minutos para
o grupo PRONTO ® e 27 minutos para o grupo balão).
DISCUSSÃO
Figura 2 - Artéria coronária direita antes e imediatamente após a
aspiração de trombo com cateter Pronto ® .
No laboratório de cateterismo, o fenômeno de
“no-reflow”, habitualmente, manifesta-se com mudanças
eletrocardiográficas (menor redução do supradesnivelamento),
dor precordial prolongada, dependendo
do território afetado e pode induzir a manifestações
isquêmicas, incluindo distúrbio de condução, hipotensão,
choque cardiogênico e morte 9,10 .
Um dos maiores obstáculos ao cardiologista intervencionista
durante a angioplastia primária é a embolização
distal levando aos fenômenos já descritos anteriormente
até a oclusão visível de ramos distais com
persistência da elevação enzimática 11 . Os fenômenos
de perda de fluxo e oclusão de ramos têm efeitos no
prognóstico destes pacientes, com piora na mortalidade
em 30 dias se comparado aos pacientes sem “no-reflow”
ou com “no-reflow” revertido com medicamentos 12 .
Alguns dispositivos têm sido utilizados para evitar
ou diminuir estes fenômenos de microembolizações,
com resultados controversos 13-15 . Metanálise envolvendo
21 trials e 3721 pacientes, onde 50,4% deles usaram
algum tipo de dispositivo, demonstrou que este grupo
de pacientes teve melhor perfusão miocárdica, menos
embolização distal, contudo, ainda sem melhora na
sobrevida em 30 dias 16 .
Os trabalhos realizados com cateter para aspiração
manual de trombo 17,18 têm demonstrado os bons resultados.
Há que se esperar os resultados de grandes trabalhos
de forma randomizada para avaliar se esta técnica,
simples e de fácil realização, será útil para todos os
pacientes e, principalmente, se terá impacto na mortalidade,
objetivamente melhorando a perfusão tecidual.
CONCLUSÃO
O uso do cateter “PRONTO ® ” para aspiração manual
de trombo, como mais uma ferramenta durante
a angioplastia primária, mostrou ser de fácil manuseio,
eficaz, não adicionando tempo ao procedimento e
com evidências de melhora na microcirculação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Figura 3 - Artéria interventricular anterior antes e imediatamente
após a aspiração de trombo com cateter Pronto ® .
Figura 4 - Material (trombos) aspirado pelo cateter, retido em filtro
próprio.
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Artigo de Revisão
Terapia Celular no Tratamento do Infarto
Agudo do Miocárdio
Franca Stedile Angeli 1 , Edie Mello de Oliveira 1,2
RESUMO
Neste artigo, os autores abordam os conceitos e evidências
atualmente disponíveis sobre a terapia celular no tratamento
de pacientes pós-infarto agudo do miocárdio. Os tipos celulares
potencialmente candidatos ao uso clínico são enfatizados,
considerando-se as vias de administração e as perspectivas
futuras.
DESCRITORES: Terapia tissular. Infarto do miocárdio, terapia.
Transplante de células-tronco.
SUMMARY
Cell Therapy in the Treatment of
Acute Myocardial Infarction
In this article, the authors discuss the concepts and available
current evidence about cell therapy in the treatment of
patients with acute myocardial infarction. The cell types
that are potential candidates for clinical use are detailed
as are the administration routes and future perspectives.
DESCRIPTORS: Tissue therapy. Myocardial infarction, therapy.
Stem cell transplantation.
Apesar dos significativos avanços terapêuticos voltados
ao tratamento das doenças cardiovasculares,
a doença arterial coronariana (DAC) continua sendo
a principal causa de mortalidade em países industrializados.
O infarto agudo do miocárdio (IAM) está
associado a elevada morbimortalidade 1 , tanto na sua
fase aguda como na sua fase tardia, quando do desenvolvimento
de quadros de cardiomiopatia isquêmica crônica
e insuficiência ventricular.
Nos últimos anos, a medicina cardiovascular passou
por uma das suas mais extraordinárias revoluções: a
explosão de estudos pré-clínicos e clínicos suportando
a hipótese de que o tecido cardíaco lesado poderia
ser reparado com a administração de células-tronco e
da conseqüente formação de novos vasos e miócitos.
Apesar da incerteza em relação ao mecanismo pelo
qual a terapia celular melhora a função cardíaca e
regenera sua anatomia, a tradução dos achados obtidos
em laboratório para o cenário clínico vem ocorrendo
em ritmo cada vez mais acelerado 2 . Um número expressivo
de pequenos estudos, na sua maioria não randomizados,
reportaram a melhora da perfusão e função
1
Department of Medicine, Cardiology Division - University of
California San Francisco.
2
Instituto do Coração da Serra Gaúcha – Caxias do Sul, Brasil.
Correspondência: Franca Stedile Angeli. University of California,
San Francisco. Department of Medicine-Cardiology 505 Parnassus
Avenue, S1480C San Francisco CA 94143-0124
e-mail: fangeli@medicine.ucsf.edu
Recebido em: 19/04/2006 • Aceito em: 15/03/2007
cardíaca após terapia com diferentes tipos celulares
em pacientes com IAM 2 . Apenas mais recentemente,
estudos randomizados envolvendo um maior número
de pacientes começaram a ter seus resultados disponibilizados
na literatura. A heterogeneidade dos resultados
nos estudos publicados até o presente momento
ampliou os questionamentos sobre a efetividade e metodologia
utilizada na geração destes dados 3-5 .
Independente das evidências atualmente disponíveis,
é fundamental que se enfatize que muitas ainda
são as perguntas a serem respondidas antes que a
terapia celular possa ser plenamente compreendida e,
só então, aceita ou descartada como opção terapêutica.
Pontos relevantes a serem abordados, dentro deste
cenário, correlacionam-se com a identificação da célula
ou produto ideal, sua posologia, a melhor via e o
momento temporal para sua administração.
Nesta breve revisão, abordaremos os conceitos e
evidências atualmente disponíveis sobre a terapia celular
no tratamento de pacientes pós-infarto agudo do miocárdio.
Por motivos metodológicos, optamos por uma
abordagem baseada nos tipos celulares potencialmente
candidatos ao uso clínico.
Terapia celular no IAM em 2007:
até onde chegamos
Células-tronco podem ser definidas como células
que possuem capacidade clonogênica e de auto-renovação
e, ainda, que podem diferenciar-se em múlti-
145

Angeli FS, Oliveira EM. Terapia Celular no Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 145-150.
plas linhagens celulares 6 . Apesar da maioria dos estudos
clínicos no tratamento do IAM, publicados até o presente
momento, ter sido realizada com células-tronco provenientes
da medula óssea ou, em menor número, células
derivadas do músculo esquelético, outras classes celulares
vêm sendo igualmente investigadas. Várias são
as estratégias em estudo e incluem: a) isolados celulares
autólogos primários; b) células derivadas de linhas
celulares estabelecidas; c) células-tronco específicas,
incluindo células da medula óssea, células mesenquimais,
células provenientes do sangue de cordão umbilical,
células embrionárias, e produtos provenientes de
células, tecidos e órgãos geneticamente modificados 7,8 .
No que tange a terapia celular envolvendo células
embrionárias, muito ainda está por ser definido. Estas
células, inicialmente isoladas em ratos 9 e, mais recentemente,
em humanos 10 , são caracterizadas por sua pluripotencialidade,
podendo ser induzidas à diferenciação
em agregados celulares compostos pelas três linhas
germinativas primárias. Esta mesma característica, contudo,
associa-se a um elevado potencial oncogênico
e arritmogênico, sendo um fator estimulante e, ao mesmo
tempo, limitante ao seu uso clínico 11 . Até o presente
momento, desconhecemos dados fidedignos envolvendo
o uso de células embrionárias no tratamento de pacientes
com IAM.
Em um segundo grande grupo, estão alocadas as
chamadas células-tronco adultas. Como característica
comum, estas células possuem a capacidade de manutenção,
regeneração e reposição de células terminalmente
diferenciadas dentro do seu tecido específico
em resposta a estímulos fisiológicos (turnover celular)
ou patológicos (lesão celular) 12 . Mais recentemente,
estudos vêm demonstrando que células-tronco adultas
também podem gerar células diferenciadas de outras
linhas celulares, um processo denominado “desenvolvimento
de plasticidade” 13 .
No âmbito da pesquisa clínica cardiovascular, os
maiores progressos com o uso de células-tronco adultas
para o transplante celular no infarto agudo do miocárdio
foram descritos com o uso de células-tronco hematopoiéticas,
células-tronco mesenquimais e células
progenitoras endoteliais.
Várias preparações de células-tronco originárias
do tecido hematopoiético vêm sendo utilizadas in vivo,
incluindo: células não selecionadas oriundas da medula
óssea, células-tronco hematopoiéticas purificadas e células
hematopoiéticas isoladas tanto da medula óssea
como do sangue periférico. Como o tecido hematopoiético,
tanto da medula óssea como do sangue periférico,
é constituído por uma população heterogênea
de células-tronco, incluindo outros tipos celulares que
não o hematopoiético, as diferenças em termos de
resultados reportados na literatura podem ser simplesmente
originárias das diferenças em relação à fonte e
à preparação das células-tronco em questão (Tabela
1). Mais do que isso, é importante que o leitor se
atenha ao fato de que não necessariamente célulastronco
originárias do tecido hematopoiético sejam conceitualmente
e funcionalmente células-tronco hematopoiéticas.
Cabe lembrar ainda que as células hematopoiéticas
e endoteliais compartilham um precursor comum e,
desta forma, apresentam marcadores celulares similares
(Scl1/Tal1; CD31, CD34, VE-cadherin e Tie-2) 20 .
Tal similaridade torna sua diferenciação extremamente
difícil. Assim, dentro do conhecimento científico atual,
é impossível diferenciar uma célula progenitora endotelial
imatura de uma célula-tronco hematopoiética primitiva.
Quando da sua entrada na circulação sangüínea,
é que as mesmas passam por um processo de
diferenciação e a presença de diferentes marcadores
celulares possibilita sua individualização 21,22 .
No que tange o uso clínico de células progenitoras
hematopoiéticas no tratamento do IAM, parte significativa
dos resultados clínicos publicados nesta área utilizou a
medula óssea como fonte celular (Tabela 1). O processo
de separação pelo gradiente de Ficoll foi o método
mais amplamente empregado, permitindo a seleção da
fração mononuclear do aspirado. Esta fração contém
células-tronco hematopoiéticas, progenitoras endoteliais
e, em menor número, células-tronco mesenquimais.
Células mononucleares foram administradas via
intracoronária e a segurança desta terapia foi demonstrada
na maior parte dos estudos listados (Tabela 1).
Bartunek et al. 17 , contudo, demonstraram que a administração
de células progenitoras da medula óssea CD133
enriquecidas esteve associada a um aumento de eventos
coronarianos. Por se tratar de um estudo não randomizado,
envolvendo um número pequeno de pacientes,
a força de tais dados não é suficiente para contradizer
o somatório dos resultados dos demais estudos.
No que tange a efetividade, a variabilidade nos
achados reportados pode ser, em parte, explicada pela
variabilidade na logística de tratamento e grupos tratados
nos diferentes estudos envolvendo pacientes com
infarto agudo do miocárdio. Mesmo apresentando efeito
positivo em termos de recuperação da função cardíaca
na maioria dos grupos tratados, a melhora em termos
de fração de ejeção não foi significativa em todos os
estudos 3-5,19 . O estudo de Jansenns et al. 5 torna clara
a necessidade de padronização de condutas na comparação
de resultados. Neste elegante estudo randomizado
envolvendo 67 pacientes, o grupo de pacientes tratados
nas 24 horas após o início do IAM não apresentou
melhora estatisticamente significativa em termos
de fração de ejeção. Contudo, efeito positivo em termos
de remodelamento foi demonstrado no grupo tratado.
Dois pontos cruciais a serem discutidos neste trabalho
são: 1) administração precoce do tratamento; 2) critérios
de seleção dos pacientes tratados.
O tempo ideal para administração de células-tronco
após um evento agudo está por ser definido. Evidên-
146

Angeli FS, Oliveira EM. Terapia Celular no Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 145-150.
TABELA 1
Células-tronco adultas no tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM): estudos clínicos
Estudo [n] Tipo e fonte Dose Método de Tempo Melhora Manutenção
celular administração após IAM Terapêutica
NÃO-RANDOMIZADOS
Strauer et al. 14 10 casos, MNC autólogos, 1,8x10 7 Intracoronária 5-9 dias Contratilidade FEVE global,
10 controles medula óssea regional*, VDFVE*
Perfusão*,
↓Tamanho
do infarto
TOPCARE-AMI 15 29 MNC, MNC, 2,1±0,8x10 8 Intracoronária 5±2 dias Contratilidade VDFVE*
30 CPC, CPC 1,6±1,2x10 7 regional*, FEVE Não houve
11 controles global (8%)*, diferença
↓Tamanho do entre os tipos
infarto*, Fluxo celulares
colateral*
Fernandez- 20 casos, MNC 7,8±4,1x10 7 Intracoronária 14±6 dias VDFVE*
Aviles et al. 16 13 controles
Bartunek et al. 17 19 casos, CD 133+ 12,6±2,2x10 6 Intracoronária 11,6±1,4 Melhora
16 controles (medula óssea) dias perfusão,
Redução defeito
perfusão, FEVE
global (7%)
ESTUDOS RANDOMIZADOS
BOOST 3 30 casos, CN- medula 2,5±0,9x10 10 Intracoronária 6±1 dias Contratilidade VDFVE,
30 controles óssea regional, FEVE Tamanho
global (6%) infarto
Chen et al. 18 34 casos, Mesenquimais 4,8±6,0x10 10 Intracoronária 18 dias Contratilidade
35 controles regional,
↓ Tamanho
infarto, FEVE
global (14%
acima controles),
↓VDFVE
ASTAMI 19 52 casos, MNC, Dado não Intracoronária 5-8 dias FEVE,
48 controles medula óssea disponível Tamanho
infarto,
VDFVE
REPAIR-AMI 4 101 casos, MNC, 2,36±1,74x10 10 Intracoronária 3-6 dias FEVE, previne
103 controles medula óssea aumento volume
sistólico VE em
4 meses
Janssens et al. 5 33 casos, CN e MNC 3,0±1,3x10 8 Intracoronária Primeiras ↓ Tamanho FEVE global
34 controles medula óssea 1,7±0,7x10 8 24 horas infarto, Melhora
função sistólica
regional
*Efeitos reportados no grupo tratamento isoladamente. MNC= células mononucleares; CN= células nucleadas; FEVE= fração de ejeção
do ventrículo esquerdo; VDFVE= Volume diastólico final do ventrículo esquerdo.
cias sugerem que o intervalo entre o terceiro e o
sétimo dia após o IAM seja o período mais propício
para a administração das células-tronco 23 . Um segundo
aspecto a ser mencionado é o fato de os autores
terem incluído um grupo de pacientes de baixo-risco,
cuja fração de ejeção média por ecocardiografia era
54%, quando da randomização. A melhora no grupo
tratado não foi estatisticamente significante, mas a fra-
147

Angeli FS, Oliveira EM. Terapia Celular no Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 145-150.
ção de ejeção de base estava preservada e melhoras
estrondosas não poderiam ser esperadas neste caso.
Achado igualmente instigante é o reportado nos
18 meses de seguimento no estudo BOOST 24 . O tratamento
com células-tronco da medula óssea é seguro
e não esteve associado a eventos adversos a longo
prazo. Contudo, a melhora da fração de ejeção global
e regional no grupo tratado em relação ao grupo controle
foi mantida nos 18 meses de seguimento. A análise
dos dados sugere que a terapia com células-tronco
pode estar associada a uma recuperação acelerada da
função ventricular, sendo a melhora equiparável à
apresentada no grupo controle aos 18 meses. O número
limitado de pacientes (n:60) não permitiu que os autores
estratificassem os resultados por diferentes características
da amostra. Assim, duas hipóteses são levantadas
na discussão deste importante estudo: 1) o efeito da
terapia celular é transitório e não está associado a
significativo reparo estrutural; 2) a terapia celular exerce
efeito positivo no processo regenerativo endógeno,
acelerando este evento; 3) a posologia de administração
do produto celular é inadequada ao objetivo proposto.
O estudo REPAIR-AMI 25 , por sua vez, demonstrou
que a administração de células progenitoras da medula
óssea esteve associada a melhora da função ventricular
no seguimento de quatro meses. Mais importante, demonstrou
que pacientes com fração de ejeção inferior
ao valor médio de 48,9% foram os maiores beneficiados
do tratamento. No seguimento de um ano, a terapia
esteve associada a redução de eventos cardíacos
e morte.
Respostas a estas perguntas só poderão ser obtidas
com a publicação dos resultados de outros estudos
em andamento. O estudo brasileiro MiHeart 26 e o estudo
BOOST-2 deverão trazer novos dados em relação aos
efeitos em longo prazo da injeção intracoronariana de
células-tronco na fração de ejeção de pacientes pós-
IAM. Tais resultados reforçam, mais uma vez, a idéia
de que devamos concentrar esforços na definição do
grupo a ser tratado, intervalo de tempo ideal para o
tratamento, bem como produto e posologia de administração.
Poucos são os estudos clínicos que avaliaram o
uso isolado das células progenitoras endoteliais no
tratamento de pacientes pós-IAM. As mesmas podem
ser isoladas na medula óssea ou no sangue periférico
circulante e demonstraram ser capazes de contribuir
na revascularização de tecidos lesados. No estudo
TOPCARE-AMI, a terapia com células progenitoras endoteliais
foi segura e esteve associada à melhora da função
e da perfusão miocárdica (Tabela 1) 15 . Apesar de
encorajadores, os resultados deste estudo devem ser
encarados com cautela por se tratar de um estudo
não-randomizado.
Por fim, as chamadas células-tronco mesenquimais
podem ser encontradas na medula óssea, tecido muscular,
pele e tecido adiposo, sendo caracterizadas pelo
seu potencial de diferenciação em células musculares,
fibroblastos, osso, tendão, ligamento e tecido adiposo 27,28 .
Apesar de representarem menos de 0,01% das células
nucleadas da medula óssea, estas células são facilmente
expandidas in vitro e têm a capacidade de diferenciação
em cardiomiócitos em meios de cultura apropriados
26,29 . Da mesma forma, quando injetadas em tecido
miocárdio adulto normal, as mesmas poderiam se diferenciar
em células com fenótipo de cardiomiócito 30 . O
estudo clínico conduzido por Chen et al. 18 demonstrou
que a injeção de células-tronco mesenquimais
esteve associada à melhora da função ventricular. Vários
novos estudos vêm sendo realizados na tentativa de
comprovar a utilidade das células-tronco mesenquimais
no tratamento de doenças cardiovasculares. Cabe lembrar,
contudo, que a necessidade de cultura para obtenção
de número adequado de células, bem como as
características morfológicas desta célula, podem ser
um fator limitante à sua administração intracoronariana.
Em estudo pré-clínico, Vulliet et al. 31 demonstraram a
presença de oclusão da microcirculação após a infusão
de células mesenquimais, associando o tamanho das
células ao risco de obstrução de fluxo.
Vias de administração
Grande parte do trabalhos clínicos voltados à avaliação
da terapia com células-tronco foi direcionada
ao tratamento de infarto agudo do miocárdio (IAM) 3,15 .
A injeção intracoronariana tem sido a técnica mais
amplamente utilizada no tratamento destes pacientes e
caracteriza-se por ser uma técnica facilmente executável,
não requerendo investimento adicional em equipamento
ou tecnologia de imagem. As desvantagens dessa técnica
estão associadas à necessidade de patência da
árvore coronariana, sendo que a efetividade da administração
e distribuição das células no tecido lesado depende
da preservação do fluxo na microcirculação
coronariana, nem sempre presente neste cenário. Paralelamente,
o próprio produto a ser administrado pode
ser causa de tromboembolismo, potencialmente gerando
uma segunda lesão isquêmica em um miocárdio infartado.
Relatos envolvendo a administração de células
de maior diâmetro, como as progenitoras mesenquimais,
esqueleto-mieloblastos ou grandes volumes de células,
sugerem tal risco (Figura 1) 31 .
A via de administração sistêmica, por sua vez,
está alicerçada na idéia de que as células-tronco são
atraídas for fatores quimiotáxicos para os tecidos injuriados
(do inglês homing). Os resultados clínicos com o
uso desta técnica de forma isolada são menos encorajadores
33 . Contudo, os mesmos serviram como prova
conceitual da capacidade de mobilização periférica
de células-tronco, bem como serviram como modelo
para o desenvolvimento de métodos alternativos de
tratamento celular.
Métodos alternativos de administração de produtos
celulares na fase aguda ou subaguda do infarto agudo
148

Angeli FS, Oliveira EM. Terapia Celular no Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 145-150.
Outra perspectiva futura, já em fase avançada de
experimentação, é a engenharia de tecidos 36,37 . O implante
de células-tronco em estruturas biodegradáveis
demonstrou ser um método plausível e associado a
resultados positivos in vitro 38 . Alternativas envolvendo
a combinação de cardiomioplastia celular com terapia
genética também vêm sendo testadas com sucesso em
modelos experimentais in vivo 39 .
Figura 1 - Coloração em tricromo em modelo canino, mostrando que,
após uma injeção intracoronária de células mesenquimais, encontramos
uma quantidade significativa de agregados celulares oclusivos em
microcirculação 32 .
do miocárdio vêm sendo testados. A injeção a céu
aberto como terapia adjunta à cirurgia de revascularização
é uma proposta viável, mas que atende a um
grupo seleto de pacientes com indicação de revascularização
cirúrgica imediatamente após um evento isquêmico
agudo 34 . A via transendocárdica, por sua vez, foi
inicialmente reservada para o tratamento de pacientes
isquêmicos crônico, pelo risco de perfuração e desenvolvimento
de arritmias 35 . Contudo, estudos pré-clínicos
vêm sendo realizados no sentido de comprovar a segurança
destes procedimentos e abrir a possibilidade
de seu uso no tratamento de eventos isquêmicos agudos.
Perspectivas futuras
Várias são as etapas a serem ultrapassadas até
que a terapia celular no tratamento do IAM seja considerada
passível de uso clínico. Um dos pontos a serem
trabalhados está associado à disponibilidade e à facilidade
de obtenção de células-tronco. A medula óssea
humana tem uma limitada quantidade de células progenitoras
hematopoiéticas (entre 1 e 2%) e mesenquimais
(

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150

Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 151-159.
Tumelero RT, et al. Indicações e Resultados das Intervenções Percutâneas em Artérias Carótidas. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2):
151-159.
Artigo de Revisão
Indicações e Resultados das Intervenções
Percutâneas em Artérias Carótidas
Rogério Tadeu Tumelero 1 , Norberto Toazza Duda 1 , Alexandre Pereira Tognon 1
RESUMO
Neste artigo, os autores discutem a importância epidemiológica
da doença oclusiva das artérias carótidas, destacando a
apresentação clínica e os principais métodos para o seu
diagnóstico, invasivos ou não. Além disso, discutem os
principais estudos disponíveis na literatura comparando os
resultados da endarterectomia carotídea aos das intervenções
percutâneas.
DESCRITORES: Estenose das carótidas, terapia. Estenose
das carótidas, cirurgia. Endarterectomia das carótidas. Doenças
das artérias carótidas.
SUMMARY
Indication and Results of Percutaneous
Interventions in Carotid Arteries
In this article, the authors discuss the epidemiological importance
of carotid occlusive disease, highlighting the clinical
presentation and the main methods for its diagnosis, both
invasive and non-invasive. Additionally, the authors discuss
the chief studies available in the literature, comparing the
results of carotid endarterectomy to percutaneous interventions.
DESCRIPTORS: Carotid stenosis, terapy. Carotid stenosis,
surgery. Endarterectomy, carotid. Carotid artery diseases.
1
Cardiologia Intervencionista do Hospital São Vicente de Paulo,
Passo Fundo, RS.
Correspondência: Rogério Tadeu Tumelero. Rua Teixeira Soares, 777/
705 - Passo Fundo - RS. Fone: (54) 9973-3433 - Fax: (54) 3313-7203
E-mail: rttumelero@terra.com.br
Recebido em: 26/06/2006 • Aceito em: 21/12/2006
As doenças cerebrovasculares são a terceira causa
de morte nos EUA e o acidente vascular cerebral
(AVC) é a causa mais comum de comprometimento
neurológico na população idosa mundial 1,2 . Aproximadamente
750.000 pessoas têm AVC anualmente,
com custo estimado de 45 bilhões de dólares em
tratamento e redução na produtividade 3,4 . A doença
oclusiva das artérias carótidas é responsável por 25%
desses AVCs 5 . Nos estudos de prevalência, a estenose
nas artérias carótidas é de, aproximadamente, 0,5%
após os 60 anos de idade, com acréscimo de 10% em
pessoas com idade superior a 80 anos. A maioria dos
casos é assintomática 5,6 . A cirurgia de endarterectomia
é aceita como tratamento padrão para revascularização
de lesões oclusivas extracranianas 7 , validado por meio
de estudos randomizados e controlados, com demonstração
da superioridade em relação ao tratamento medicamentoso.
Entretanto, nos últimos anos, a utilização
de stents para o tratamento das estenoses nas artérias
carótidas tem surgido como terapêutica alternativa à
endarterectomia. A terapia endovascular vem confirmando-se,
por meio de estudos randomizados, como terapia
igualmente eficaz à endarterectomia.
Patologia
No Framinghan Heart Study, o tipo mais comum de
AVC foi infarto cerebral, responsável por 61% de todos
os casos, excluindo-se os ataques isquêmicos transitórios
(AITs). No National Heart Lung, and Blood Institute’s
Aterosclerosis Risk in Communities Study 8 , 83% de todos
os AVCs foram isquêmicos, 38%, lacunar e 14%, tromboembólico.
Os locais mais comuns de obstrução são as
bifurcações das artérias carótidas, a carótida interna e
terço proximal das artérias vertebrais 9,10 .
Apresentação clínica
As manifestações da doença obstrutiva das artérias
carótidas são o sopro carotídeo e os sintomas devido
à isquemia cerebral. Entretanto, o paciente pode ter
estenose grave sem sinais ou sintomas.
a. Sopro carotídeo
Quando presente, é um importante sinal de doença
obstrutiva das artérias carótidas. Numa análise dos
pacientes incluídos no estudo NASCET (North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) 11 , o sopro
ipsilateral focal tem sensibilidade de 63% e especificidade
de 61% para estenose grave, com maior resultado
em pacientes sintomáticos, 75% dos quais possuíam
estenose moderada a importante no teste diagnóstico.
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b. Isquemia cerebral
Pacientes com doença obstrutiva das artérias carótidas
são diagnosticados clinicamente por meio de
AITs (< 24 h), déficits isquêmicos reversíveis (1 dia a
3 semanas), AVCs, amaurose fugaz ou afasia, nenhum
específico para doença arterial carotídea. Após o diagnóstico
de AIT, o risco do paciente apresentar AVC
é 8%, no primeiro mês, 12%, primeiro ano, e maior
que 30%, nos 5 anos seguintes 12 .
Diagnóstico
O diagnóstico de obstrução das artérias carótidas,
além da história e exame físico, necessita de um ou mais
exames não-invasivo ou invasivo, como segue abaixo.
A. Exames não-invasivos
• Ultra-sonografia
É o exame não-invasivo mais usado para detectar
as estenoses das artérias carótidas, incluindo a artéria
carótida comum, a bifurcação e os ramos interno e
externo. Utiliza os parâmetros de velocidade de fluxo,
estimando, assim, o grau de estenose.
A ultra-sonografia com Doppler (US-Doppler), além
de ser segura, por ser não-invasiva, é portátil e de
baixo custo, podendo ser usada para detecção da
composição da placa aterosclerótica.
Huston et al. 13 compararam a US-Doppler com a
angiografia convencional, em 1218 artérias carótidas.
Para pacientes que tinham uma estenose de artéria
carótida interna de 70% a 99%, achados de um pico
de velocidade sistólica de >230 cm/s tiveram uma
sensibilidade de 86,4%, uma especificidade de 90,1%,
um valor preditivo positivo de 82,7% e um valor preditivo
negativo de 92,3%. Uma velocidade diastólica
final de >70cm/s e um índice de artéria carótida de
> 3,2 tiveram valores semelhantes.
Entretanto, a US-Doppler tem limitações. Ela não
é tão precisa em determinar estenoses de 50% ou
menos. Pode avaliar a porção extracranial das artérias
carótidas, mas não a circulação cerebral intracraniana.
Com a US-Doppler pode ser difícil distinguir entre
uma artéria ocluída e uma estenose muito importante.
De fato, o risco de classificar erroneamente uma estenose
muito importante como ocluída tem sido relatado como
sendo tão alto quanto 14% 14 .
Finalmente, a acurácia da US-Doppler depende
muito da experiência do ultra-sonografista, e pode ter
consideráveis variações entre laboratórios.
• Angiografia por ressonância magnética
A angioressonância tem se tornado uma ferramenta
valiosa na avaliação das estenoses das artérias carótidas.
Uma vantagem importante é a possibilidade de visibilização
de toda a extensão da circulação carotídea,
desde sua origem até os vasos intracranianos. Uma
imagem reproduzível de angioressonância de artérias
carótidas tem uma sensibilidade de 75% a 90% em
detectar estenoses de 70% a 99% 15-17 .
Os resultados da angioressonância são menos confiáveis
quando o fluxo sanguíneo é lento, turbulento
ou ausente, e, como conseqüência, o grau da estenose
é consistentemente superestimado, reduzindo a especificidade.
A angioressonância é menos operador-dependente
que a US-Doppler, mas, consideravelmente, mais cara
e não prática em pacientes criticamente doentes, em
pacientes que têm implantes (como marca-passo) metálicos
ou em pacientes claustrofóbicos.
• Angiografia por tomografia computadorizada
A angiotomografia pode obter imagens da vasculatura
cervical e intracraniana; é capaz de distinguir
oclusões de lesões de alto grau e é sensível e específica
para diagnosticar estenoses carotídeas de alto grau
quando comparada à US-Doppler 18 . Ao contrário da
US-Doppler, a necessidade do uso de contraste pode
ser uma contra-indicação ao seu uso, como no caso
de pacientes com insuficiência renal.
• Doppler transcraniano
Pode ser usado em conjunto com a US-Doppler
para identificar o fluxo de vasos colaterais intracranianos
e avaliar o significado hemodinâmico das estenoses
de carótidas extracraniais.
• “Power” Doppler
A imagem por “power” doppler é uma nova técnica
sonográfica e tem aplicação vascular porque pode
claramente definir superfícies intravasculares, e parece
ser altamente sensível quando há baixo fluxo sanguíneo.
Em um estudo feito por Steinke et al. 19 , imagens
obtidas do lumen intravascular foram consideradas
“boas” ou “excelentes” em comparação às visualizadas
pelo Doppler com fluxo a cores (92% vs 79%).
B. Exames invasivos
• Angiografia convencional com contraste
Desde sua introdução, a angiografia com contraste
tem sido o padrão-ouro para obter imagens de artérias
carótidas. Recentes melhorias, como o uso de cateteres
menores e macios, a técnica de Seldinger e a abordagem
transfemoral, têm reduzido complicações e melhorado,
significativamente, a resolução das imagens.
Todos os grandes trials de endarterectomias têm
confiado na angiografia convencional para identificar
candidatos a tal procedimento, pois este método visualiza
tanto a vasculatura carotídea extracraniana como a
intracraniana, incluindo os ramos do Polígono de Willis.
Também visualiza a circulação vértebro-basilar e, ainda,
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fornece informações sobre a estrutura e possível ulceração
ou dissecção da placa.
Sua desvantagem é a invasividade. O NASCET
(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial) 11 e outros estudos prospectivos relataram um
risco de 4% para complicações neurológicas totais e
de 1% para o risco de AVC ou morte 20,21 .
Embora invasiva e de risco, a angiografia convencional
com contraste é o padrão-ouro para diagnosticar
doenças das artérias carótidas. Entretanto, devido
à sua associação com morbidade e mortalidade, ela
pode ser precedida pelos testes não-invasivos.
Muitos estudos têm comparado a sensibilidade,
especificidade e a acurácia da angiografia convencional
com a US-Doppler, a angioressonância e com a angiotomografia.
Em um estudo com 42 pacientes, Riles et
al. 22 relataram que a angioressonância se correlaciona
exatamente com a angiografia convencional em 52%
dos pacientes e que a US-Doppler se correlaciona
com a angiografia convencional em 65% dos pacientes.
Ambos, US-Doppler e angiorressonância, mostraram
superestimar o grau de estenose comparados à
angiografia convencional (Tabela 1).
Endarterectomia carotídea
Em 1953, DeBakey 23 realizou a primeira endarterectomia
carotídea com sucesso para o tratamento de
uma artéria carótida cervical ocluída. Em 1954, Eastcott
et al. realizaram a primeira endarterectomia carotídea
com sucesso, na qual a circulação cerebral foi intencionalmente
interrompida para remover uma placa estenótica
24,25 . Apesar de dispor somente de evidências de
eficácia provenientes de relatos de casos, aproximadamente
1 milhão de endarterectomias foram feitas no
mundo inteiro entre 1974 e 1985 26,27 . Houve um declínio
temporário na metade dos anos 1980, quando vários
relatos sugeriram inaceitáveis taxas de morte ou AVC
perioperatórios 28-33 , e uma alta taxa de endarterectomias
realizadas sem indicações corretas 34 . Os estudos têm
demonstrado que a endarterectomia carotídea cirúrgica
confere benefícios significativos sobre o melhor
tratamento clínico em pacientes com estenose carotídea
sintomática ≥70%, e com menores, embora significantes,
graus de benefícios em lesões sintomáticas de 50% a
69% e lesões assintomáticas ≥60%. Entretanto, algumas
observações se aplicam. Os critérios de seleção
de pacientes devem ser estritamente seguidos 35 . Em um
recente estudo prospectivo de 184 pacientes consecutivos
submetidos a endarterectomia carotídea, relatou-se
que somente 49% destes procedimentos foram
adequadamente indicados 36 . O cirurgião deve ter uma
baixa taxa de complicação perioperatória para assegurar
o total (ou qualquer) benefício do procedimento.
Alguns autores têm ainda sugerido que equipes cirúrgicas
forneçam dados de suas taxas de AVC ou morte
dentro de 30 dias da cirurgia ajustados para a gravidade
da doença carotídea e condições coexistentes,
referenciando médicos e pacientes 37 .
Finalmente, há em andamento debates sobre o
custo-efetividade da cirurgia em pacientes com estenose
carotídea assintomáticos, o que, de acordo com alguns
autores, não está provado 38 .
Pacientes de alto risco
Os estudos NASCET, ACAS (Asymptomatic Carotid
Atherosclerosis Study) e VA (Asymptomatic Carotid
Stenosis Veterans Affairs) excluíram pacientes com comorbidades
significativas, como insuficiência renal, hepática
ou pulmonar, angina instável e infarto agudo do
miocárdio (IAM) recente.
Em análise retrospectiva de 3111 endarterectomias
consecutivas feita por Sundt et al. 39,40 , os pacientes
foram estratificados em seis classes de risco, de acordo
com o estado neurológico, comorbidades e variáveis
angiográficas, revelando uma menor taxa de complicações
(AVC incapacitante, IAM ou morte) para as classes
I e II, enquanto a classe IV teve risco de complicações
de 8,1% e de mortalidade de 2,9% (Tabelas 2 e 3).
Fatores relacionados ao aumento da morbidade e
mortalidade cirúrgica incluem estado neurológico instável;
presença de comorbidades; idade acima de 70
anos; e oclusão de carótida interna contralateral.
Estes et al. 41 acompanharam pacientes de uma
amostra randomizada de 22.165 beneficiários de planos
de saúde, que foram submetidos a endarterectomia
carotídea entre 1988 e 1990, até 1992. Eles identifi-
TABELA 1
Comparação entre US Doppler (CDUS), Angioressonância (MRA), Angiografia (CCA) 22
CDUS MRA CCA
Sensibilidade 86% 94% Padrão-Ouro
Especificidade 90% 86% Padrão-Ouro
Custo Baixo Alto Alto
Contra-indicações Nenhuma Implantes de Metal Disfunção Renal;
absolutas e relativas Claustrofobia acesso vascular difícil; ICC
Risco de AVC 0% 0% 1%
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TABELA 2
Classificação de Sundt et al. 39 , baseada na análise retrospectiva de 3111 pacientes
submetidos a endarterectomia carotídea de maneira consecutiva
Classe
Morbidade cirúrgica
Sundt et al. 39 Critérios para classificação combinada (Mortalidade)%
I Neurologicamente estável, ausência de risco maior clínica/ 0,9
angiograficamente definido, com doença estenótica-ulcerativa
unilateral/bilateral
II Neurologicamente estável, ausência de risco clínico maior, 1,7
com ou sem risco angiográfico
III Neurologicamente estável, presença de risco clínico maior, 3,7 (1,3)
com ou sem risco angiográfico
IV Neurologicamente instável, com ou sem risco clínico/angiográfico 8,1 (2,9)
V Oclusão aguda da carótida interna, déficit neurológico progressivo Não incluído no exame
nas 6h de avaliação
VI Estenose carotídea sintomática recorrente Não incluído no exame
TABELA 3
Definição de risco clínico, neurológico e angiográfico de Sundt et al. 39 para cirurgia da artéria carótida
Risco
Clínico
Neurológico
Angiográfico
Definição
Doença arterial coronariana (angina, IAM 180/110mmHg), doença vascular
periférica avançada, DPOC, idade >70 anos, obesidade acentuada
Déficit neurológico em 24h, isquemia cerebral geral, AVC < 7dias, AITs
Oclusão da carótida contralateral, estenose do sifão, placa >3cm distalmente na carótida interna ou >5cm
proximal na carótida comum, bifurcação na vértebra C2, pescoço curto e trombo mole estendendo-se de
uma lesão ulcerativa
IAM= infarto agudo do miocárdio; ICC= insuficiência cardíaca congestiva; DPOC= doença pulmonar obstrutiva crônica; AVC=
acidente vascular cerebral; AIT= ataque isquêmico transitório.
caram pacientes com IAM, insuficiência cardíaca congestiva,
diabete melito e idade acima dos 80 anos,
como tendo taxas de sobrevida perioperatória e a
longo prazo diminuídas após endarterectomia carotídea.
Estenose carotídea recorrente também tem sido um
indicador de alto risco de complicações de endarterectomias.
Meyer et al. 42 relataram uma taxa de morbidade
e mortalidade perioperatórias de 10,8%, em uma
série de 82 pacientes submetidos a endarterectomia
carotídea para estenose recorrente; isto foi cinco vezes
o risco de endarterectomia de rotina na instituição dos
autores. Lesões nos nervos cranianos e cervicais podem
ocorrer em 21% dos pacientes, embora ocorram
poucas lesões permanentes 43 .
Gasparis et al. 44 estratificaram pacientes submetidos
a endarterectomia em baixo e alto risco, baseados
na idade acima dos 80 anos, angina pela NYHA (New
York Heart Association) classes III/IV, insuficiência cardíaca
classes III/IV pela Canadian, IAM nos últimos 6
meses, doença pulmonar oxigênio ou corticóide dependente,
creatinina ≥3, oclusão de carótida contralateral,
bifurcação carotídea alta, reoperação ou irradiação
cervical. O risco de AVC ou morte perioperatório foi
1,3%, no grupo de alto risco, e 1,1%, no grupo de
baixo risco (não significativo).
Tratamento endovascular de
doença carotídea oclusiva
O tratamento endovascular (angioplastia e stent)
de doença carotídea oclusiva oferece vantagens sobre
a endarterectomia: anestesia geral é geralmente não
necessária, permitindo que o estado clínico neurológico
do paciente seja monitorado durante o procedimento;
aumento do conforto do paciente e significativa economia
devido ao curto período de recuperação; nenhuma
incisão cervical é feita, portanto, eliminando o risco
de paralisias de nervos cranianos, infecções de ferida
operatória ou hematoma cervical; os procedimentos
podem ser feitos simultaneamente na carótida, vertebral
e artérias coronárias; morbidade e mortalidade podem
ser reduzidas em pacientes considerados de alto risco
para cirurgia (que têm significantes comorbidades, oclusão
de carótida contralateral, reestenose pós-endarterectomia,
estenose induzida por radiação, dissecção
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cervical prévia); e ótima opção para pacientes com
lesões inacessíveis cirurgicamente.
• Angioplastia carotídea por balão
Angioplastia transluminal percutânea por balão
para estenose de carótida foi primeiro relatada por
Kerber et al. 45 , em 1980. Em 1987, Theron et al. 46
publicaram a primeira grande série de angioplastia de
carótida interna, em 48 pacientes com aterosclerose
de novo ou reestenose pós-cirurgia. Sucesso técnico
foi atingido em 94% dos casos, com uma taxa de
4,1% de morbidades sérias. Gil-Peralta et al. 47 realizaram
85 angioplastias por balão, em 82 pacientes com estenose
carotídea >70% sintomáticos, num período de
quatro anos. Eles obtiveram sucesso técnico em 92%,
com mortalidade em 30 dias de 0%, e taxa de morbidades
maiores de 4,9%, as quais se comparam favoravelmente
com os resultados do ECST (European Carotid
Surgery Trial) e NASCET.
Apesar desses resultados favoráveis, a angioplastia
por balão tem um número potencial de limitações,
incluindo retração elástica da parede do vaso, dissecção
intimal evidente angiograficamente e descolamento de
placas e partículas de embolização. Angioplastia de
lesões ateroscleróticas tem sido relatada como possível
geradora de êmbolos, compostos de ateroma, cristais
de colesterol, trombo e agregados plaquetários. O risco
de dano cerebral pensa-se ser dependente do tamanho
e da composição do material embólico, bem como
da extensão e do local do cérebro envolvidos. Devido
à dificuldade em distinguir-se precisamente entre ar e
partículas embólicas usando doppler transcraniano, a
falta de correlação entre êmbolo e seqüela clínica
levou a sugerir que a maioria dos êmbolos detectados
durante angioplastia por balão é gasosa ou constituída
por pequenos agregados plaquetários de < 200µm de
diâmetro, e ambos se correlacionam com desfechos
mais benignos 48-51 .
• Stent carotídeo
O ímpeto para o uso de stent carotídeo tem crescido
principalmente pelos estudos de stent versus simples
angioplastia por balão em artérias coronárias, que têm
consistentemente demonstrado um persistente benefício
em sobrevida livre de eventos em um ano e uma menor
taxa de angioplastias repetidas 52-54 . As vantagens do
stent sobre a angioplastia simples incluem evitar o deslocamento
da placa, a dissecção da íntima e a retração
elástica arterial, além de reduzir reestenose tardia.
• Séries de Casos e Estudos Randomizados
Desde 1996, houve 11 grandes séries publicadas
de stents carotídeos, com um número total de 1311
pacientes 55-66 . A taxa de sucesso técnico relatada foi
> 95%; taxas de mortalidade relacionadas ao procedimento
(incluindo mortes cardíacas) são de 0,6% a
4,5%; taxas de AVC maior de 0% a 4,5%; taxas de
AVC menor de 0% a 6,5%; e taxa de reestenose em
6 meses

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morte relacionados ao procedimento entre endarterectomia
carotídea e angioplastia. Análises preliminares de
sobrevida a longo prazo não mostraram diferenças na
taxa de AVC ipsilateral ou qualquer AVC incapacitante,
seguidos em três anos após a randomização.
O Wallstent Trial 78 foi um estudo financiado pela
indústria, prospectivo, randomizado, comparando endarterectomia
e stent carotídeo para estenoses ≥60%, sintomáticos.
Neste estudo, 219 pacientes foram randomizados
para cirurgia ou stent. O risco de qualquer AVC
perioperatório ou morte foi de 4,5% para cirurgia e
12,1% para o stent. Em um ano, o risco de AVC maior
foi 0,9% para cirurgia e 3,7% para o stent. Este estudo
foi interrompido precocemente devido aos resultados
do stent.
O estudo Carotid Revascularization Endarterectomy
versus Stent Trial (CREST) 79,80 , um ensaio clínico norteamericano,
multicêntrico, randomizado e controlado, comparou
a eficácia da endarterectomia cirúrgica com o
stent carotídeo, e ainda está em andamento. Para demonstrar
diferença clínica significativa entre os dois tratamentos,
o estudo precisará de 2500 pacientes, excluindo-se
comparações entre vários subgrupos clínicos.
O problema da embolização distal durante angioplastia
com balão e stent carotídeo tem aumentado o
interesse em fornecer métodos para proteção cerebral.
Theron et al. 55,81 relataram complicações embólicas distais
em 3 de 38 pacientes (8%) submetidos a angioplastia
por balão de carótida interna sem protetor distal versus
0 de 43 pacientes (0%) submetidos ao mesmo procedimento
usando protetor distal. Henry et al. 82 usaram
a técnica de oclusão distal do balão de Theron em 32
de 163 casos de stent carotídeo. Entretanto, 2 de 3
AVC maiores que ocorreram nesta série foram em
conjunto com este dispositivo. Os autores citaram tempo
de procedimento prolongado e aumento do risco de
embolismo quando cruzam lesões ulceradas, como
potenciais problemas associados ao seu uso.
O estudo Stenting and Angioplasty with Protection
in Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE) 83
é considerado um dos estudos randomizados, multicêntrico
de maior significância comparando endarterectomia
versus implante de stent com protetor de
embolização distal. Entre agosto de 2000 e julho de
2002, 747 pacientes foram selecionados para o estudo,
e 334 foram randomizados. Dos 413 pacientes que
não foram randomizados porque tinham uma contraindicação
para um dos tratamentos, 406 formaram um
registro de stent e 7 um registro cirúrgico. Dos 167
pacientes randomizados para o grupo stent, 159 receberam
o tratamento designado.
Foram selecionados pacientes sintomáticos com
estenose carotídea de pelo menos 50% e também
pacientes assintomáticos com estenose de pelo menos
80% do diâmetro luminal.
O protetor de embolização distal foi usado com
sucesso em 95,6% dos pacientes randomizados para
o stent.
O desfecho primário (incidência cumulativa de
morte, AVC, ou IAM dentro de 30 dias após o procedimento
ou morte ou AVC ipsilateral entre os dias 31 e
1 ano após) ocorreu em 20 dos 167 pacientes randomizados
para receber o stent (incidência cumulativa
de 12,2%) e em 32 dos 167 pacientes randomizados
para a cirurgia (incidência cumulativa de 20,1%), com
uma diferença absoluta de -7,9 pontos percentuais
(intervalo de confiança de 95%, -16,4 para 0,7 pontos
percentuais; p=0,004 para não-inferioridade).
A taxa estimada de paralisia de nervos cranianos
em um ano foi maior entre aqueles submetidos a cirurgia
do que aqueles que receberam stent (4,9% vs 0%,
p=0,004), e a taxa estimada de revascularização do
vaso-alvo de 4,3% para endarterectomia vs 0,6% para
o stent (p=0,004).
No período periprocedimento (até 30 dias), a incidência
cumulativa de AVC, IAM ou morte foi de 4,8%
entre os pacientes do grupo stent e de 9,8% entre os
pacientes do grupo submetido a endarterectomia, na
análise intenção-de-tratar (p=0,09), e de 4,4% entre os
pacientes que realmente receberam o stent e de 9,9%
entre aqueles que foram submetidos a endarterectomia
(p=0,06). A média de permanência no hospital foi de
1,84±1,75 dias, entre os pacientes que receberam stent,
e de 2,85±3,67 dias, entre aqueles submetidos à cirurgia.
Para pacientes com estenose de carótida assintomáticos,
a incidência acumulada do desfecho primário
em um ano foi menor entre aqueles que receberam
stent (9,9%) do que entre aqueles submetidos a endarterectomia
(21,5%; p=0,02). No período periprocedimento,
a incidência cumulativa de morte, IAM, ou
AVC entre pacientes com estenose assintomática, foi
de 5,4%, no grupo stent, e de 10,2%, no grupo da
endarterectomia (p=0,2).
Os resultados deste estudo mostraram que o stent
não foi inferior à cirurgia, e a taxa de desfecho primário
(morte, AVC ou IAM, em 30 dias) foi 39% menor entre
os pacientes randomizados para receber o stent com
protetor distal do que aqueles submetidos à endarterectomia.
O estudo Endarterectomy versus Stenting in Patients
with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) 84
arrolou 527 pacientes, evidenciando taxa de AVC ou
morte em 30 dias de 3,9%, no grupo tratado com
endarterectomia, e de 9,6%, naquele tratado com stent.
Em seis meses, a taxa de AVC ou morte foi de 6,1%,
nos pacientes tratados com endarterectomia, e de 11,7%,
nos tratados com stent (p=0,02).
Os resultados de 30 dias do estudo Stent-Protected
Angioplasty versus Carotid Endarterectomy in Symptomatic
Patients (SPACE) 85 , que arrolou 1200 pacientes,
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demonstraram taxa de óbito ou AVC isquêmico ipsilateral
de 6,84%, nos pacientes tratados com stent, e de
6,34%, naqueles tratados com endarterectomia (p=0,09),
não permitindo confirmar a hipótese de não-inferioridade
do implante de stent em relação à endarterectomia.
Resultados tardios devem ser considerados para uma
avaliação mais consistente.
Seleção de pacientes para tratamento percutâneo
Os pacientes podem ser selecionados de acordo
com múltiplos fatores, como o grau de estenose, a
presença de sintomas e a de fatores que colocam o
paciente como de alto risco para endarterectomia. O
grau de estenose é inicialmente medido com métodos
não-invasivos, como doppler carotídeo, angioressonância
ou angiotomografia.
Recomenda-se definir pacientes sintomáticos aqueles
com sintomas neurológicos ou mudanças neurológicas
dentro dos últimos seis meses (180 dias) do
tratamento. Sintomas podem ser AVC prévio ou evento
neurológico transitório. Eventos transitórios podem
ser hemisféricos ou retinianos (amaurose). A população
de pacientes pode ser classificada ainda em baixorisco
ou alto-risco em relação à endarterectomia. É
desconhecido se tais pacientes são também de altorisco
se tratados com stent carotídeo.
Pacientes de baixo-risco são aqueles com fatores
de risco similares, aos que foram inscritos nos estudos
NASCET e ACAS. A definição de pacientes de alto-risco
é mais controversa. Sugestões para categorizar pacientes
de alto-risco que estão listadas na Tabela 2, baseados
em critérios usados em estudos de stent prévios e também
em critério de Sundt. Os pacientes de alto risco
podem ser definidos como tendo ≥1 fator de risco
anatômico ou ≥2 comorbidades do grupo A ou ≥1
comorbidade do grupo B, como definidos na Tabela 3.
CONCLUSÃO
Os resultados de angioplastia e stent carotídeos
variam. Séries de casos mostram resultados comparáveis
aos da endarterectomia, particularmente nos pacientes
inelegíveis do estudo NASCET. Entretanto, dois grandes
estudos prospectivos e randomizados têm resultados
discordantes com o CAVATAS, mostrando a angioplastia
e/ou stent com desfechos comparáveis à cirurgia e o
WALLSTENT mostrando que o stent carotídeo tem desfechos
inferiores aos da cirurgia, assim como o estudo
EVA-3S. Já os resultados do estudo SAPPHIRE mostram
que a angioplastia-stent com protetor distal é comparável
à endarterectomia, nos pacientes de alto risco cirúrgico.
O estudo SPACE, por sua vez, não confirmou a nãoinferioridade
do implante de stent em relação à endarterectomia
em 30 dias. Faz-se necessário, no entanto,
aguardar os resultados tardios.
Diante destes resultados discordantes e das inconsistências
na seleção dos pacientes e nas definições
usadas para relatar os desfechos, relatos padrões são
necessários, com modelos para o desenho do estudo.
Isto permitirá a criação de estudos confiáveis de segurança
e efetividade para a revascularização endovascular
carotídea usando tecnologias atuais.
Em pacientes de alto risco cirúrgico com doença
carotídea, a angioplastia com implante de stent com
dispositivos de proteção distal é a terapia de escolha.
Para pacientes de baixo risco cirúrgico, a endarterectomia
cirúrgica continua sendo o tratamento de escolha.
A classificação dos pacientes com estenoses de
artérias carótidas no grupo de alto risco cirúrgico,
utilizando os critérios de Sundt, os referencia para
tratamento percutâneo com implante de stent associado
ao uso de protetor de embolização distal cerebral,
proporcionando taxas de complicações iguais ou inferiores
às da endarterectomia cirúrgica.
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Invas 2007; 15(2): 160-163.
Relato de Caso
Tratamento de Trombose Tardia de Stent
Farmacológico com Cateter Extrator de Trombo
Marcus Ernesto Sampaio Lacativa 1 , Leonardo Furtado de Oliveira 1 , Rodrigo de Franco Cardoso 1 ,
João Luiz Frighetto 2 , Rodolfo de Franco Cardoso 3 , Julio Eduardo Campos 1,4 ,
Francisco Cabral Cardoso 1 , Luiz Paulo Rebello Alves 1
RESUMO
Relatamos o caso de um paciente de 69 anos com trombose
tardia de stent farmacológico, admitido com infarto agudo
do miocárdio anterior, tratado com sucesso com o uso de
cateter de aspiração de trombos (Pronto TM V3).
DESCRITORES: Contenedores. Trombose coronária. Trombectomia.
SUMMARY
Treatment of Late Thrombosis of Drug-eluting Stent
Using a Thrombus Extraction Catheter
We report on the case of a 69-year-old patient with late
thrombosis of a drug-eluting stent, admitted to hospital with
anterior AMI, who was successfully treated using a thrombus
extraction catheter (Pronto TM V3).
DESCRIPTORS: Stents. Coronary thrombosis. Thrombectomy.
Atualmente, existe uma grande preocupação mundial
com o risco de trombose tardia em stents farmacológicos,
dadas as suas graves implicações
clínicas 1 . A sua alta letalidade, chegando a 45% 2 , torna
sua prevenção algo a ser buscado de forma obstinada
e retrata a dificuldade de tratamento desta entidade.
O principal preditor independente da trombose
tardia é a descontinuação dos antiplaquetários (IR 89,78,
p

Lacativa MES, et al. Tratamento de Trombose Tardia de Stent Farmacológico com Cateter Extrator de Trombo. Rev Bras Cardiol
Invas 2007; 15(2): 160-163.
pálido, referindo precordialgia 8+/10, com alteração do
eletrocardiograma (ECG) em parede anterior (Figura 1).
A coronariografia revelou trombose de stent proximal
em artéria descendente anterior, com fluxo TIMI
0, sem demais lesões coronarianas significativas (Figura
2). Administrados 600mg de clopidogrel visando à
realização de angioplastia primária deste vaso.
Cateterizada a artéria coronária esquerda com
cateter-guia JL4 6F, passamos corda-guia 0,014 para o
leito distal da artéria descendente anterior, seguida da
passagem de cateter extrator de trombos Pronto V3,
sendo aspirados dois grandes trombos (Figura 3). Após
o procedimento, obtivemos fim da precordialgia, resolução
do supradesnivelamento de ST ao monitor e
aparecimento de arritmias de reperfusão (extra-sístoles
e ritmo idioventricular acelerado).
O resultado angiográfico final mostrava fluxo TIMI
3 com Blush 3, sem embolização distal, não havendo
necessidade de implante de outro stent (Figura 4). Não
foi usado inibidor de glicoproteína IIb/IIIa.
O paciente apresentou boa evolução clínica, evoluindo
sem precordialgia e com resolução do supradesnivelamento
de ST ao ECG (Figura 5), recebendo
alta após 72h.
Figura 1 - ECG de admissão.
Figura 3 - Trombos aspirados com cateter Pronto.
Figura 2 - Oclusão proximal de DA.
Figura 4 - Resultado após aspiração de trombos.
161

Lacativa MES, et al. Tratamento de Trombose Tardia de Stent Farmacológico com Cateter Extrator de Trombo. Rev Bras Cardiol
Invas 2007; 15(2): 160-163.
Figura 5 - ECG realizado imediatamente após o procedimento.
DISCUSSÃO
Em nosso serviço, já havíamos usado o cateter
Pronto em casos de IAM com grande carga trombótica,
mas este foi o primeiro caso de uso em trombose de
stent. A facilidade no manuseio do cateter e a rapidez
em seu uso nos motivou a usá-lo quando nos deparamos
com o caso. O resultado extremamente satisfatório
nos impressionou, já que em tais casos a abordagem
com cateter-balão mostra altos índices de no reflow e
a obtenção de Blush 3, muitas vezes, é extremamente
difícil, devido à embolização distal para a microvasculatura.
A restauração do fluxo só é obtida em 48% dos
casos 9 e a embolização distal ocorre em 15% dos
casos e tem grande influência prognóstica, sendo fator
preditivo independente de mortalidade em 5 anos 10 . O
tratamento com trombolítico também não se mostrou
efetivo em casos de trombose de stent 9 . A resolutividade
no caso descrito foi extremamente rápida, o que é
importante, não sendo necessário uso de outro stent
ou de inibidor de glicoproteína IIb/IIIa, reduzindo o
custo final do procedimento.
Os resultados do estudo AIMI com o AngioJet
foram extremamente desanimadores ao mostrar um
aumento na mortalidade e no tamanho do infarto nos
pacientes tratados com o AngioJet 11 .
No DEAR-MI, não foram incluídos pacientes com
trombose de stent, mas os resultados, com 60 pacientes
com IAM randomizados a receberem tratamento com
angioplastia ou com aspiração de trombos com o cateter
Pronto seguida de angioplastia 5 , mostraram uma melhora
do blush miocárdico (78,6% Pronto vs. 38,5% controle,
p

Lacativa MES, et al. Tratamento de Trombose Tardia de Stent Farmacológico com Cateter Extrator de Trombo. Rev Bras Cardiol
Invas 2007; 15(2): 160-163.
este cateter deva ser avaliado em estudos maiores para
o tratamento de pacientes com trombose de stent. A
prevenção, contudo, continua sendo nossa grande arma.
As diretrizes norte-americanas e européias já sugerem
a antiagregação com dois antiplaquetários por 12 meses,
a menos que haja um alto risco de sangramento. Essa
orientação, contudo, não foi acompanhada pelas companhias
fabricantes dos stents farmacológicos 12 .
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Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 164-166.
Fossati MAM, Cavalcanti AVB. Trombose Tardia (3 Anos e 9 Meses) de Stent Cypher. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 164-166.
Relato de Caso
Trombose Tardia (3 Anos e 9 Meses) de Stent Cypher
Marco Antônio M. Fossati 1 , Arthur Valls B. Cavalcanti 1
RESUMO
A trombose tardia nos stents revestidos com drogas antiproliferativas
é uma realidade a ser enfrentada. Ela ocorre
com maior freqüência, dependendo do critério de trombose,
do que em stents convencionais. A trombose pode se dar
anos após o implante e mesmo em pacientes usando antiagregante
plaquetário. O desfecho clínico pode ser dramático,
entretanto, não sabemos ainda se este evento realmente
aumenta a mortalidade, quando comparado ao stent convencional.
Os autores relatam um caso de trombose de stent
Cypher, quase quatro anos após o seu implante.
DESCRITORES: Contenedores, efeitos adversos. Reestenose
coronária. Trombose coronária, etiologia. Paclitaxel. Sirolimo.
SUMMARY
Late Stent Thrombosis (3 years and 9 months)
after Cypher Implantation
Late stent thrombosis in drug-eluting stents is a reality. It
occurs more frequently with drug-eluting stents, depending
on the criteria used, than with bare metal stents. Late stent
thrombosis can take place years after implant, even in
patients on platelet antiaggregant agents and the clinical
result can be dramatic. However, it is still unclear if this
event really increases mortality compared to conventional
stenting. The authors describe a case of late thrombosis
almost four years after Cypher implantation.
DESCRIPTORS: Stents, adverse effects. Coronary restenosis.
Coronary thrombosis, etiology. Paclitaxel. Sirolimus.
Oimplante de stents com eluição de drogas antiproliferativas
(DES) faz parte da prática diária da
intervenção coronariana. Estima-se que 80% dos
pacientes submetidos a angioplastia coronária recebam
DES, nos Estados Unidos e na Europa. A euforia com
os primeiros resultados de acompanhamento tardio
nos estudos RAVEL 1 e TAXUS 2 , que mostravam perda
tardia próxima a zero, deu lugar, hoje, à preocupação
com eventos como a trombose tardia intra-stent 3,4 . Os
autores relatam um caso de comprovada trombose
intra-stent, em um paciente tratado com prótese com
eluição de sirolimus, três anos e nove meses antes,
não tendo encontrado na literatura relato de caso com
esta evolução.
RELATO DO CASO
Paciente 60 anos, sexo masculino, portador de
hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia controladas
com medicação. Em outubro de 2002, foi submetido a
angioplastia e implante de stent Cypher 3,0 x 18 mm
1
Serviço de Cardiologia do Hospital Moinhos de Vento de Porto
Alegre, RS.
Correspondência: Marco Antônio M. Fossati. Rua Mariz e Barros, 392,
Apto. 701 - Petrópolis - Porto Alegre - RS - CEP 90690-390.
E-mail: marcofossati@brturbo.com.br
Recebido em: 30/10/2006 • Aceito em: 12/2/2007
(Figuras 1 e 2) a 18 atm, para tratar lesão de novo,
excêntrica, de segmento proximal da artéria coronária
direita. Estimou-se em 3,0 mm o diâmetro do vaso-alvo
por análise QCA 1 . Procedimento realizado sem intercorrências,
tendo o paciente recebido alta com suas
medicações habituais acrescidas de AAS 100 mg/dia e
clopidogrel 75 mg/dia. Manteve-se com esquema duplo
antiagregante plaquetário por nove meses, permanecendo
com AAS 100 mg/dia após este período.
Em julho de 2006, compareceu à emergência de
nosso hospital, com forte dor precordial, de início
súbito, quatro horas antes. Após diagnóstico de infarto
agudo do miocárdio de parede inferior, foi levado a
cateterismo de urgência. Exame mostrou a artéria coronária
esquerda sem lesões significativas e oclusão
da artéria coronária direita, imediatamente antes do
stent implantado anteriormente (Figura 3). Procedeu-se
à recanalização mecânica com corda-guia 0,014 sem
dificuldade e angioplastia com balão 3,5 x 20 mm a
9 atm. Angiografia após a primeira angioplastia mostrou
embolização distal de grande carga de trombos (Figura
4). Diante deste quadro, foi realizada extração dos
trombos com cateter Pronto. Não foram utilizados inibidores
da glicoproteína IIb/IIIa. Angiografia final da
artéria coronária direita (Figura 5) mostra coronária
com fluxo TIMI 3 e ausência de estenose coronariana.
O paciente recebe alta em uso de AAS 100 mg, Clopidogrel
75 mg e sua medicação habitual.
164

Fossati MAM, Cavalcanti AVB. Trombose Tardia (3 Anos e 9 Meses) de Stent Cypher. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 164-166.
Figura 1 - Estenose importante de artéria coronária direita, em
outubro de 2002.
Figura 2 - Resultado final pós-implante de stent Cypher.
Figura 3 - Oclusão total tardia, em julho de 2006.
Figura 4 - Carga de trombos com embolização distal.
DISCUSSÃO
Trombose tardia intra-stent ocorre com maior freqüência
em DES do que nos convencionais 5 . A razão
estimada de trombose é de 0,2% a 0,4% ao ano, nos
primeiros quatro anos. As causas da trombose tardia
nos DES são multifatoriais, sendo que o atraso na
endotelização arterial tem papel importante 6 . Nove meses
após implante de um stent convencional, aproximadamente
100% encontram-se endotelizados, enquanto
que não mais que 50% dos DES assim se encontram 6 .
Além disto, o dimensionamento incorreto do tamanho
da prótese e a inadequada aposição das hastes são
fatores de risco para trombose. Do ponto de vista
técnico, a recomendação é para a utilização da ultrasonografia
intravascular intracoronária, principalmente
pós-procedimento, e a expansão correta com insuflação,
conforme a complacência do balão.
Figura 5 - Resultado final após ACTC, em julho de 2006.
165

Fossati MAM, Cavalcanti AVB. Trombose Tardia (3 Anos e 9 Meses) de Stent Cypher. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 164-166.
No caso relatado, cabe ressaltar a utilização do
cateter Pronto para extração distal de trombos. Apesar
de resultados conflitantes dos estudos já realizados,
em relação ao benefício na recuperação do fluxo TIMI
III no infarto agudo com o uso de tal instrumento
(estudo DEAR-MI), ele é de fácil e segura utilização.
Os autores, frente ao quadro dramático, utilizaram o
dispositivo, sem complicações.
Algumas questões devem ser respondidas em relação
à trombose tardia de DES:
1. quanto tempo é necessário de uso da terapia
dupla antiplaquetária?;
2. existe realmente um aumento na mortalidade
em pacientes que receberam DES?;
3. qual a definição de trombose intra-stent?;
4. o aumento do risco de morte relacionado à
revascularização da lesão-alvo nos stents convencionais
contrabalança o aumento de trombose nos DES?
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166

Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 167.
Missel E. Ressonância Magnética Intracoronária. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(1): 85-87.
Imagem & Intervenção Cardiovascular
Fístula da Artéria Descendente Anterior para
Ventrículo Direito Pós-Implante de Stent
Ricardo Wang 1 , Newton Stadler Souza Filho 1 , Marisa Freitas Leal 1 , Claudia Burigo Zanuzzi 1 ,
Estela Regina Klosoviski 1 , Tatiana Vitola Rohn 1 , Paulo Batista Queiroz Júnior 1
Paciente do sexo masculino, 73 anos de idade, natural
de Curitiba, admitido na Unidade de Dor Torácica
da Santa Casa de Curitiba com quadro de
dor torácica típica em repouso, de início recente. Eletrocardiograma
mostrava infradesnivelamento do segmento
ST, em parede anterior. Exames laboratoriais sem anormalidades.
Submetido a cineangiocoronariografia, que
mostrou lesão moderada no terço médio da artéria
descendente anterior – DA – (Figura 1). Em análise
retrospectiva, nota-se discreta constrição no terço médio,
sugestivo de trajeto intramiocárdico da DA. À ultrasonografia
intracoronária mostra área de 2,8mm 2 . Optou-se
por realizar tratamento percutâneo.
direto de stent LIBERTÉ ® (Boston Scientific) 3,0x28mm,
com liberação a 10ATM. Na angiografia de controle,
nota-se extravasamento de contraste da DA para o
ventrículo direito (Figura 2). A complicação foi tratada
com implante de dois stents recobertos de PTFE (JoGraft ® )
3,0x12mm e 3,0x16mm. Na angiografia pós-implante,
observou-se oclusão da ruptura, e fechamento da fístula
coronário-câmara (Figura 3). No controle clínico após
6 meses, o paciente permanece assintomático.
Realizada angioplastia coronariana com uso de
heparina na dose de 100UI/kg, com a técnica de implante
Figura 2 - Artéria descendente anterior com fístula da artéria para
ventrículo direito (setas).
Figura 1 - Coronária esquerda vista em PA cranial, mostrando lesão
em segmento médio, e no quadro, a avaliação ultra-sonográfica. A
análise ultra-sonográfica da artéria descendente anterior mostra
área luminal de 2,8mm 2 .
1
Centro de Diagnose Cardiovascular - Santa Casa de Curitiba,
Curitiba, PR.
Correspondência: Ricardo Wang. Praça Rui Barbosa, 245 - Centro -
Curitiba - PR - CEP: 80010-030 • E-mail: rwang@terra.com.br
Recebido em: 28/1/2007 • Aceito em: 10/4/2007
Figura 3 - Angiografia coronariana após implante de dois stents
recobertos de PTFE (JoGraft ® ).
167

Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 168-170.
Missel E. Reendotelização dos Stents Farmacológicos. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 168-170.
Imagem & Intervenção Cardiovascular
Reendotelização dos Stents Farmacológicos
Eduardo Missel 1
Apesar de apresentar baixa incidência após o primeiro
ano de seguimento, a trombose tardia dos
stents farmacológicos tem sido motivo de polêmica
no cenário atual da cardiologia intervencionista 1 .
Recentes metanálises e estudos não randomizados sugerem
um aumento da incidência de eventos cardíacos
maiores, em pacientes tratados com stents farmacológicos,
em comparação a stents convencionais 2-4 . Entretanto,
enquanto respeitadas as indicações recomendadas
pelo Food and Drug Administration (FDA), é consenso
que os benefícios destas endopróteses suplantam
os riscos, reduzindo a necessidade de novas revascularizações
do vaso-alvo 5 . A análise dos principais estudos
randomizados realizados com stents com eluição
de sirolimus e paclitaxel revelou taxas cumulativas de
morte ou infarto equivalentes aos stents convencionais,
em quatro anos de seguimento 6 .
A reendotelização dos stents farmacológicos é um
dos potenciais fatores biológicos implicados na patogênese
da trombose tardia. Os stents farmacológicos de
primeira geração têm como mecanismo básico a inibição
da migração e proliferação de células musculares
lisas, envolvidas na gênese da reestenose. Mas, esse
efeito benéfico ocorre concomitante ao efeito inibitório
na reendotelização das hastes observada in vitro e de
um atraso na “cicatrização” arterial do segmento tratado 7,8 .
Além da migração de células endoteliais locais, a
captação de células progenitoras provenientes da medula
óssea pode ser um dos fatores-chave no processo de
reendotelização 9,10 . Estudos in vitro demonstram que
o sirolimus inibe a proliferação e a diferenciação destas
células progenitoras 11 , mas, até o momento, não existem
evidências suficientes que mostrem que os stents
farmacológicos interferem negativamente neste processo.
Achados recentes indicam que os polímeros nãobiodegradáveis,
utilizados nos stents farmacológicos
de primeira geração, promovem uma infiltração de
eosinófilos na parede arterial, sugerindo uma reação
de hipersensibilidade local 12 . A trombose dos stents,
no entanto, só pode ser atribuída ao polímero em uma
minoria de pacientes, que apresentam um fenótipo
pró-inflamatório basal 13 .
A reendotelização incompleta dos stents farmacológicos
de primeira geração é freqüente, mas ainda
não está definido se é decorrente apenas de um atraso
na migração e captação de células endoteliais ou se
possui caráter permanente. Estudos histopatológicos
sugerem que os casos associados à trombose tardia,
geralmente, necessitam de outros fatores coadjuvantes,
como reações de hipersensibilidade local, ativação de
fatores tissulares pró-trombóticos, penetração de conteúdo
necrótico intra-luminal, má aposição das hastes e
reestenose 14 . Adicionalmente, a interrupção prematura
da terapia antiplaquetária dupla, insuficiência renal,
diabetes mellitus e baixa fração de ejeção são fatores
clínicos recentemente implicados 15 .
Apresentamos alguns exemplos de reestudos de
seis meses pós-implante de stents farmacológicos com
tomografia por coerência óptica (TCO) - Figuras 1, 2
e 3. O método é conveniente para estudar aspectos
relacionados à reendotelização das hastes, pela alta
1
Cardiovascular Research Foundation – Columbia University Medical
Center, New York, NY, USA.
Correspondência: Eduardo Missel. 55 East 59 th Street 6 th fl - New
York, NY, USA - 10022 • e-mail: emissel@crf.org, ems2168@columbia.edu
Recebido em: 14/04/2007 • Aceito em: 16/04/2007
Figura 1 - Reestudo de paciente submetido a implante de stent
farmacológico há 6 meses. Observar que há proliferação neointimal
mínima, mas com reendotelização adequada das hastes.
168

Missel E. Reendotelização dos Stents Farmacológicos. Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 168-170.
determinar o tempo ideal de administração da terapia
antiplaquetária, ter maior cuidado nas indicações das
endopróteses (levando em consideração a anatomia
coronariana, o perfil clínico do paciente e a aderência
à medicação) e a aplicação de novos métodos de
imagem intravasculares para elucidar os mecanismos
envolvidos. É evidente, também, a mobilização da indústria
ao aprimorar as endopróteses, utilizando plataformas
dotadas de hastes mais finas, polímeros biodegradáveis
e associação de fármacos com propriedades
pró-endoteliais. Entretanto, é necessária cautela ao se
afirmar que a “nova geração” de stents farmacológicos
vai resolver totalmente a questão. Somente os resultados
dos novos estudos prospectivos e randomizados
em larga escala poderão definir este assunto tão relevante
e controverso.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Figura 2 - Reendotelização incompleta de stent farmacológico, em
local de má aposição já existente. Esta associação pode ser um dos
fatores envolvidos na fisiopatologia da trombose tardia.
Figura 3 - Hastes não reendotelizadas após 6 meses (detalhe).
Atualmente, questiona-se se um paciente apresentando essa imagem
no reestudo é candidato a prolongar a terapia antitrombótica.
resolução das imagens obtidas (15 micrômeros), permitindo
grande ampliação das mesmas, e por não haver
possibilidade de se confundir hiperplasia com sangue,
como ocorre nas imagens fornecidas pela ultra-sonográfica
intracoronária.
A realidade da trombose tardia tem motivado diversos
esforços da comunidade médica, no sentido de se
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170

Sousa ALS, Dohmann HFR. Terapia Celular no Infarto Agudo do Miocárdio. Rev Bras Cardiol Invas 2005; XX(X):1-2.
XXIX CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA
DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA – SBHCI
E
XII JORNADA BRASILEIRA DE ENFERMAGEM
EM HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA
19 a 22 de Junho de 2007
BRASÍLIA (DF)
Sociedade Brasileira
de Hemodinâmica e
Cardiologia Intervencionista
171

Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 172.
Sousa ALS, Dohmann HFR. Terapia Celular no Infarto Agudo do Miocárdio. Rev Bras Cardiol Invas 2005; XX(X):1-2.
Seleção e Julgamento dos Temas Livres do
XXIX Congresso da SBHCI
Prezados colegas,
A apresentação dos Temas Livres no Congresso
da SBHCI é, tradicionalmente, uma das atividades mais
aguardadas e valorizadas da nossa Sociedade.
O número de trabalhos submetidos ao XXIX Congresso
da SBHCI, em Brasília, foi elevado como nos anos
anteriores, totalizando 211 submissões e 199 trabalhos
completos assim distribuídos: Doença Arterial Coronária
(n=138), Intervenções Extracardíacas (n=21), Cardiopatias
Congênitas (n=11), Enfermagem e Técnicos (n=15) e
Valvopatias, Cardiomiopatias e Terapia Celular (n=14).
Esse número significativo de submissões é reflexo
da crescente produção científica nacional de alto nível
e da valorização de sua apresentação pela SBHCI, que
sempre a considerou uma das atividades científicas
mais aguardadas do nosso evento anual.
Para isto, o processo de submissão e julgamento
foi totalmente eletrônico, rápido, seguro e imparcial,
com cada um dos trabalhos sendo avaliado por três
julgadores distintos, de forma cega. Setenta e três sócios
titulares aceitaram participar do julgamento; a discrepância
entre as notas (diferencial maior que cinco) foi pequena
(3,5% dos temas) e resolvida com novo julgamento.
Em 2007, o formato do nosso Congresso está
totalmente renovado, mesclando as apresentações de
temas livres com as demais atividades científicas do
evento, distribuídos em três salas (duas para doenças
adquiridas do coração e uma para doenças congênitas).
Assim, foram aprovados para a apresentação 68
temas livres (37% das submissões): 35 temas foram
selecionados para apresentação oral (cinco em cardiopatias
congênitas) e trinta e três pôsteres, apresentados
em quatro sessões com oito trabalhos cada uma.
Por fim, é preciso ressaltar a marcante ampliação
da premiação às melhores pesquisas científicas que
serão apresentadas no Congresso. Além do prêmio
“Melhor Tema Livre – Categoria Pôster”, teremos a
premiação dos “Dez Melhores Temas Livres – Categoria
Oral”, perfazendo um total de 11 prêmios a serem
oferecidos aos vencedores, todos muito atrativos, relacionados
a viagens a grandes congressos internacionais
e nacionais.
Reiteramos que a homologação e o usufruto desta
premiação serão obtidos somente após a submissão e
aprovação para publicação do tema livre premiado,
como um artigo original, à Revista Brasileira de Cardiologia
Invasiva, agora indexada na base de dados
LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde).
A Comissão Julgadora analisará todas as apresentações
durante o congresso e o resultado da sua deliberação
será anunciado na última sessão científica do
evento, dia 22 de junho, às 16 horas, em Brasília, DF.
Agradecemos, de maneira especial, ao dedicado
e qualificado trabalho dos nossos julgadores.
Um grande abraço,
Fernando S. Devito
Comissão de Julgamento dos Temas Livres
do XXIX Congresso da SBHCI
Luiz Alberto P. Mattos
Presidente – SBHCI
172

Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 173.
Sousa ALS, Dohmann HFR. Terapia Celular no Infarto Agudo do Miocárdio. Rev Bras Cardiol Invas 2005; XX(X):1-2.
COMISSÃO DE JULGAMENTO DOS TEMAS LIVRES
DO XXIX CONGRESSO DA SBHCI
Fernando Stucchi Devito (SP)
Maurício Rezende Barbosa (MG)
Wilson Albino Pimentel Filho (SP)
LISTA DOS JULGADORES DOS TEMAS LIVRES
DO XXIX CONGRESSO DA SBHCI
Adrian Paulo Morales Kormann (SC)
Alexandre Antônio Cunha Abizaid (SP)
Alexandre do Canto Zago (RS)
Alexandre Schaan Quadros (RS)
Amanda Guerra Moraes Rego Sousa (SP)
Andre Labrunie (PR)
Antenor Lages Fortes Portela (PI)
Ari Mandil (MG)
Áurea Jacob Chaves (SP)
Bruno Moulin Machado (ES)
Carlo Benatti Pilla (RS)
Carlos Augusto Cardoso Pedra (SP)
Carlos Augusto Formiga Áreas (MG)
Cesar Augusto Esteves (SP)
César Rocha Medeiros (RJ)
Claudia Maria Rodrigues Alves (SP)
Costantino Roberto Frack Costantini (PR)
Décio Salvadori Júnior (SP)
Evandro Osterne (DF)
Expedito Eustáquio Ribeiro da Silva (SP)
Fábio Sândoli Brito Júnior (SP)
Fausto Feres (SP)
Fernando Stucchi Devito (SP)
Frederico Augusto de Lima e Silva (CE)
Gilberto Lahorgue Nunes ((RS)
Gilvan Oliveira Dourado (AL)
Hélio José Castelo Júnior (SP)
Hélio Roque Figueira (RJ)
Helman Campos Martins (PB)
Jamil Abdalla Saad (MG)
Jorge Pinto Ribeiro (RS)
José Antonio Marin-Neto (SP)
José Armando Mangione (SP)
José Augusto Marcondes de Souza (SP)
José Carlos Raimundo Brito (BA)
José Eduardo M R Sousa (SP)
José Klauber Roger Carneiro (CE)
José Maria Pereira Gomes (PE)
Júlio César Machado Andréa (RJ)
Leonardo Cogo Beck (DF)
Luiz Alberto Piva e Mattos (SP)
Luiz Antonio Gubolino (SP)
Marcelo Antonio Cartaxo Queiroga Lopes (PB)
Marcelo Freitas Santos (PR)
Marco Antonio de Vivo Barros (PB)
Marco Antonio Perin (SP)
Marco Vugman Wainstein (RS)
Marcos Antônio Marino (MG)
Marden André Tebet (SP)
Maria do Rosário de Britto Leite (PE)
Maurício de Rezende Barbosa (MG)
Miguel Antonio Neves Ratti (RJ)
Newton Fernando Stadler de Souza Filho (PR)
Paulo Antonio Marra da Motta (DF)
Paulo Ricardo Avancini Caramori (RS)
Paulo Sérgio de Oliveira (RJ)
Pedro Alves Lemos Neto (SP)
Raimundo Furtado (MA)
Raul D´Aurea Mora Jr (PR)
Raul Ivo Rossi Filho (RS)
Renato Giestas Serpa (ES)
Ricardo César Cavalcanti (AL)
Roberto José Alvarenga Freire (MG)
Roberto Vieira Botelho (MG)
Rogério Eduardo Gomes Sarmento-Leite (RS)
Ronaldo da Rocha Loures Bueno (PR)
Samuel da Silva (PR)
Sérgio Luiz Navarro Braga (SP)
Valmir Fernandes Fontes (SP)
Valter Correia de Lima (SP)
Vinícius Daher Vaz (GO)
Wilson Albino Pimentel Filho (SP)
Enfermagem
Claudia Elizabeth de Almeida (RJ)
Eliane Grazziano (SP)
Érika Gurgel (CE)
Fernanda Suarez (RJ)
Irian Guidigli Cunha (SP)
Marislei Brasileiro (GO)
Marta Enokibara (RJ)
Martha Bezerra Maya Carvalho (MG)
Simone de Souza Fantin (RS)
Wilson Pessanha (RJ)
173

Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 174-175.
Temas Livres
Sessão Melhor Pôster do XXIX Congresso da SBHCI
001 002
TROMBOSE DOS STENTS FARMACOLÓGICOS: COLOCANDO O PROBLEMA EM
PERSPECTIVA
AMANDA SOUSA; ADRIANA MOREIRA; MANUEL CANO; GALO MALDONADO;
LUIZ MATTOS; RICARDO COSTA; J RIBAMAR COSTA; FAUSTO FERES; ALEXANDRE
ABIZAID; J.EDUARDO SOUSA;
HOSPITAL DO CORAÇÃO- ASSOCIAÇÃO DO SANATÓRIO SÍRIO, INSTITUTO
DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA, SÃO PAULO, SP, SÃO PAULO, SP
Fundamento: A trombose dos stents (T) é uma complicação de graves consequências.
Na era dos stents farmacológicos (SF) é necessária a revisão do problema em todos
os seus aspectos, o que constitui o objetivo da nossa investigação. Métodos: No
seguimento de 96% de 2100 pacientes (P) tratados com SF identificamos 29 TSF
(1,38%). Cada caso foi classificado quanto aos critérios de definição do fenômeno
e foram motivos de análise os aspectos clínicos, técnicos e farmacológicos, que
pudessem ter o influenciado o desenvolvimento do problema, assim como os
desfechos ocorridos. Resultados: média das idades=62,8 + 12,9 anos; 21% de
mulheres; 45% de diabéticos; 59% de P em vigência de SCA. Alta prevalência
de multiarteriais (73%) e de lesões complexas (78%). 15 das 29 TSF foram confirmadas
angiograficamente e as demais foram consideradas prováveis. Todos os
P experimentaram eventos maiores, com elevadas taxas de óbito (59%). O tempo
de apresentação foi, na maioria, tardio (30-180dias) 9 casos ou muito tardio (>180
dias), 12 casos. Em 75%, a TSF ocorreu após a descontinuação dos antilaquetários.
Conclusões: Na era dos SF, em pacientes não selecionados, a incidência da TSF
pelo critério amplo (1,38%) é semelhante àquelas descritas em séries históricas
com a utilização dos stents convencionais, porém nota-se, diferentemente, ocorrências
muito tardias que justificam pelas conseqüências, a manutenção mais
prolongada dos agentes antitrombóticos.
INTERVENÇÃO CORONÁRIA PRIMÁRIA COMPARADA COM FIBRINÓLISE PARA
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO EM PACIENTES DIABÉTICOS: RESULTADOS
DE ESTUDOS RANDOMIZADOS DA COLABORAÇÃO PCAT-2
EXPEDITO EUSTAQUIO RIBEIRO DA SILVA; CARLOS A. CAMPOS; PEDRO A.
LEMOS; JORIK R. TIMMER; ERIC BOERSMA; CYNTHIA M. WESTERHOUT; JOAO LUIZ
A. A. FALCÃO; PEDRO HORTA; ANDRE SPADARO; EULOGIO E MARTINEZ;
INSTITUTO DO CORAÇÃO, HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA
DA USP, SÃO PAULO, SP, SÃO PAULO, SP
Fundamentos: Existem evidências crescentes de benefícios clínicos da intervenção
coronária percutânea (ICP) comparada com a fibrinólise no infarto agudo do
miocárdio com supra-desnível do segmento ST (IAMSST), porém o efeito dos
tratamentos em portadores de diabetes mellitus (DM) não está claro. Tivemos como
objetivo comparar a ICP primária com a fibrinólise para IAMSST neste grupo.
Métodos: Foi realizada uma análise conjunta de dados de 19 estudos comparando
ICP com fibrinólise. Os estudos que envolveram pelo menos 50 pacientes com
IAMSST para cada tratamento foram considerados para inclusão. Os defechos
primários foram mortalidade, novo infarto e acidente vascular cerebral (AVC) em
30 dias em pacientes com e sem DM. Resultados: Dos 6315 pacientes, 877 (14%)
tinham DM. A mortalidade em 30 dias (9,4 vs. 5,9%, p

Temas Livres - Sessão Melhor Pôster do XXIX Congresso da SBHCI
005 006
IMPLANTE DIRETO DE STENT: EFEITOS NO FLUXO CORONARIANO EPICÁRDICO,
NA MICROCIRCULAÇÃO E NA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA
JOAO PAULO ZOUVI; MARCO VUGMAN WAINSTEIN; JORGE PINTO RIBEIRO;
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CARDIOLOGIA E CIÊNCIAS CARDIOVASCULARES
DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
Introdução: O implante direto de stent, potencialmente menos traumático do que
a técnica convencional com pré-dilatação, por permitir simultaneamente o remodelamento
da placa ateromatosa e o tratamento de eventual dissecção, resultaria
em redução do acometimento do fluxo coronariano e minimização da resposta
inflamatória sistêmica. Objetivos: Comparar as técnicas direta e convencional
de implante de stent quanto aos efeitos no fluxo epicárdico e na microcirculação
coronariana e na resposta inflamatória. Métodos: Pacientes encaminhados para
implante eletivo de stent coronariano foram divididos em 2 grupos, direto e
convencional. O fluxo coronariano epicárdico e na microcirculação, antes e após
a intervenção, foram avaliados, respectivamente, pelo escores TIMI e TFC. A
resposta inflamatória sistêmica foi avaliada pela variação pré e pós intervenção
dos níveis séricos de proteína C reativa (PCR-us) e CD40L. Resultados: Foram
incluídos 34 pacientes no grupo direto e 26 pacientes no grupo convencional.
Os dados demográficos e angiográficos foram semelhantes entre os grupos direto
e convencional. Houve melhora significativa do fluxo na microcirculação após
o implante do stent em ambos os grupos. A mediana da velocidade do fluxo, em
quadros/segundo, antes e após o implante do stent, para o grupo direto foi de 27
e 21; para o grupo convencional 21 e 16. Entretanto, a magnitude da variação
do fluxo epicárdico e da microcirculação pré e pós-implante de stent foi semelhante
entre os 2 grupos (P tempo

Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 176-182.
Temas Livres
APRESENTAÇÃO PÔSTER
009 010
STENTS LIBERADORES DE SIROLIMUS VERSUS PACLITAXEL EM LESÕES COM-
PLEXAS. SEGUIMENTO CLÍNICO TARDIO DE ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO
ALBERTO GOMES TAQUES FONSECA; NUNES, P.M.S; PASTRANA, M; MAIA J.P;
SANCHEZ A.; SEIXAS, A.C.; L.A; FERES, F; SOUSA A.G.M.R; SOUSA J.E;
INSTITUTO DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA, SÃO PAULO, SP, SÃO PAULO,
SP
Fundamentos: Stents liberadores de Sirolimus (SLS) e Paclitaxel (SLP) já demonstraram
a superioridade tratamento da doença coronária obstrutiva- maior supressão
da hiperplasia neointimal, menores taxas de reestenose e menor incidência de
novas revascularizações. Evolução tardia destes pacientes(P) ainda é motivo de
preocupação. Métodos: Avaliamos 52 (P) submetidos à intervenção coronária
percutânea (ICP) com implante de SLS (25P) e de SLP (27P) em lesões complexas
(85% B2/C). P submetidos à angiografia coronária quantitativa e ultra-som intracoronária
no implante e após 8 meses. Avaliados clinicamente no implante e após 8, 12,
24, 30, 36 e 42 meses. Resultados: Tabela abaixo
SIROLIMUS PACLITAXEL P
Perda tardia Ganho Agudo 0,24±0,21/1,76 0,41±0,30/ 1,91 0,006
% Obstrução 6,2±4,1 14,1±13,5 0,009
RLA/RVA 42m(N) 3 2 NS
Trombose confirmada42m(N) 0 1 NS
Morte Cardíaca 42m(N) 0 4 NS
SCA s/relação c/stent 42m(N) 3 3 NS
RM progressão outro vaso 42m(N) 1 1 NS
Sobrevida livre eventos (%) 72 62% NS
Conclusões: Apesar dos melhores resultados angiográficos observados no grupo
SLS, não observamos diferenças significativas no seguimento clínico tardio. Observamos
também número apreciável de casos (16% SLS e 15% SLP) com eventos
clínicos tardios não relacionados ao vaso alvo.
ESCORE DE PONTOS PREDIZ A INCIDÊNCIA DE NOVAS REVASCULARIZAÇÕES
APÓS O IMPLANTE DE STENTS CORONARIANOS
ALEXANDRE QUADROS; FABIANE DIEMER; TATIANE LIMA; GIUSEPPE DE LUCA
JUNIOR; EDSON L MINOZZO; DULCE I WELTER; RICARDO CORADINI ABDALA;
MATEUS DINIZ VIZZOTTO; ROGÉRIO SARMENTO-LEITE; CARLOS A M GOTTSCHALL;
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL / FUNDAÇÃO UNIVER-
SITÁRIA DE CARDIOLOGIA, PORTO ALEGRE, RS, BRASIL.
Introdução: Os stents coronarianos convencionais (SC) apresentam perfil de segurança
a longo prazo bem estabelecido, mas apresentam maior risco de reestenose quando
comparados aos stents farmacológicos. O desenvolvimento de métodos para
avaliar a probabilidade de uma nova revascularização miocárdica (RM) após o
implante de SC pode permitir um uso mais racional destes dispositivos. Objetivo:
Validar um escore de pontos preditivo de novas RM após o implante de SC. Métodos:
O escore foi desenvolvido em uma população de 848 pacientes e variou de 0
a 5 pontos, conforme a presença de diabetes mellitus (presente=1 ponto; ausente=0
pontos), diâmetro do vaso tratado (3,5
mm=0 pontos) e a extensão da lesão (20 mm=2 pontos). Os pts incluídos na coorte de validação foram tratados com
implante de SC no ano de 2005 em um centro de referência. O desfecho analisado foi
a realização de nova RM, seja percutânea ou cirúrgica, no seguimento clínico
de um ano. Angiografia de controle foi realizada somente por suspeita clínica de
isquemia recorrente. As taxas de RM conforme os níveis no escore foram comparadas
pelo teste do quiquadrado, sendo considerado significativo p

Temas Livres - Apresentação Pôster
013 014
EXPERIÊNCIA DE UM SERVIÇO DE HEMODINÂMICA NO TRATAMENTO PERCUTÂNEO
DA ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA E CRÔNICA
AUGUSTO DAIGE; ROGÉRIO DE BARROS WANDERLEY; LEANDRO DE CARVALHO
PEREIRA; ISABELA KURY NUNES; ROBERTO LUIS FÁVERO;
CARDIO-VASCULAR DIAGNÓSTICOS- CAMPO GRANDE E DOURADOS, MATO
GROSSO DO SUL
Fundamento: A isquemia mesentérica aguda (IMA) é geralmente causada por
embolia levando à isquemia com mortalidade em torno de 70-80%, apesar do
tratamento cirúrgico ou endovascular de urgência, enquanto a isquemia mesentérica
crônica (IMC) com várias etiologias (aterosclerose, vasculite, síndrome da compressão
externa (Dunbar)) leva a sintomas inespecifícos como: dor abdominal pósprandial
e perda de peso inexplicavél. Objetivo: Mostrar a experiência, segurança
e eficácia do tratamento da isquemia mesentérica (IM) em um serviço de hemodinâmica.
Material e Métodos: Entre o período de 08/2002 à 01/2007, 24 pacientes
(pts) foram submetidos a angioplastia/stent para tratamento da IM. 45% eram do
sexo masculino e a idade média variou de 60+/-12 anos. Foram realizadas 24
intervenções e entre as etiologias: 19 pts (70.8%) apresentavam aterosclerose,
Síndrome de Dunbar em 02 pts (8.3%), 1 pt (4.1%) apresentava embolia aguda
e 02 pts (8.3%) apresentavam Arterite de Takayasu’s. O tronco celíaco foi abordado
em 6 pts (25%) e artéria mesentérica superior em 18 pts (75%). 12.5% das lesões
eram oclusões totais. Resultados: O sucesso da técnica foi alcançado em 22 pts
(91.6%%). O acesso braquial foi utilizado em 83.3% dos pacientes enquanto o
acesso via femoral realizado em 16.6% dos pts. Em 2 pts com oclusão total não
foi possível recanalização (1 pt com isquemia aguda e outro paciente com Arterite
de Takayasu’s). Em 22 pts, 21 receberam stent e 1 Angioplastia convencional com
balão (stent-like). No seguimento clínico de 4 anos, apenas 1 pt evolui com
reestenose sendo tratado novamente com tratamento percutâneo. Conclusão: Nós
reportamos nossa experiência no tratamento endovascular da isquemia mesentérica
mostrando sua segurança e eficácia com taxa de complicações mínimas e baixo
índice de reestenose.
RESULTADOS TARDIOS DA RE-INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA PARA O TRATAMEN-
TO DA REESTENOSE DE STENT FARMACOLÓGICO
BRENO DE ALENCAR ARARIPE FALCAO; EXPEDITO E. RIBEIRO; JOÃO LUIZ DE
A. A. FALCÃO; CARLOS A. H. CAMPOS; RICARDO FARACO; PEDRO A. LEMOS;
MARCO A. PERIN; PEDRO E. HORTA; ANTÔNIO E. ESTEVES; EULÓGIO E. MARTINEZ;
INSTITUTO DO CORAÇÃO – FMUSP
Fundamentos: Apesar de infrequente, a reestenose de stent farmacológico se
apresenta na prática clínica como um dilema terapêutico. Atualmente, há pouca
informação sobre a melhor maneira de tratar pacientes que se apresentam com
a condição. População e Métodos: Foram incluídos 15 pacientes consecutivos
com reestenose de stent farmacológico tratados com re-intervenção percutânea
coronária. A evolução clínica após o (re)tratamento foi avaliada de acordo com
a ocorrência de eventos clínicos adversos, definidos como óbito, infarto agudo
ou necessidade de nova intervenção no vaso alvo. Resultados: A idade média
era 61,9±14,2 anos, 60% eram do sexo masculino, 53% diabéticos, 33% com
revascularização cirúrgica do miocárdio prévia e 53% com infarto do miocárdio
prévio. A reestenose de stent farmacológico apresentou-se como angina estável
ou isquemia silenciosa em 47% dos casos, angina instável em 33%, IAM sem supra
de ST em 13% e IAM com supra de ST em 6% dos casos. Os stents com reestenose
eram: Cypher 50%, Taxus 31% e Infinnium 19% (44% destes haviam sido originalmente
implantados para tratamento de restenose de stent convencional ou
balão). O tratamento para reestenose do stent farmacológico foi re-dilatação com
balão em 25% dos casos, Cypher 37%, Taxus 12% e Infinium 19% dos casos. O
tempo médio de seguimento foi de 446±280 dias após o tratamento da reestenose
do stent farmacológico. Não houve óbitos ou episódios de infarto agudo. Três
pacientes (20%) necessitaram de re-intervenção coronária para tratar reciviva da
estenose durante o seguimento. Conclusão: Nessa população de alto risco, o retratamento
percutâneo de pacientes com reestenose de stent farmacológico apresentouse
seguro e associado a taxas relativamente baixas de recorrência da obstrução
luminal.
015 016
SEGURANÇA E EFICÁCIA DO NOVO DISPOSITIVO CTOS PARA TRATAMENTO
PERCUTÂNEO DE OCLUSÕES CRÔNICAS: ESTUDO RAPID-CTO - PRIMEIRO ESTUDO
EM HUMANOS
DANIEL CHAMIE; ALEXANDRE ABIZAID; FAUSTO FERES; ANDREA ABIZAID; RODOLFO
STAICO; LUIZ ALBERTO P. MATTOS; JOSÉ RIBAMAR COSTA JÚNIOR; PAULO
MÁRCIO SOUSA NUNES; AMANDA G.M.R. SOUSA; J. EDUARDO SOUSA;
INSTITUTO DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA, SÃO PAULO, SP
Fundamentos: A intervenção percutânea (IP) de oclusões crônicas (OC) representa
uma das últimas fronteiras na Cardiologia Intervencionista. OC são encontradas
em 5% a 30% de todas as coronariografias, com tentativas de recanalização
realizadas em somente 8-15%. A maior limitação è a incapacidade de cruzar a
lesão. Objetivos: Avaliar a performance e segurança de novo dispositivo no
tratamento das OC. Métodos: 31 pacientes (P) portadores de angina ou isquemia
silenciosa, com OC>3meses foram selecionados para IP com o sistema CTOS.
Por protocolo, o CTOS só era utilizado em caso de insucesso em tentativa >5
minutos com guia convencional (GC). O CTOS é um dispositivo desenvolvido para
proporcionar melhor penetração da OC por meio de 1) guia 0,014" com porção
distal radiopaca e mecanicamente ativa, 2) manopla fixada à parte proximal do
guia, que permite controle do torque e 3) unidade geradora com controle de
ativação e retorno auditivo. Após uso do GC, 15 P foram excluídos (13 com sucesso
e 2 com perfurações angiográficas). Resultados: A média das idades foi de 56±8,2
anos, 56% eram homens e 25% diabéticos. A duração média da oclusão era de
4,1 meses. O diâmetro de referência proximal foi 2,7±0,3mm e a extensão da
oclusão 16,5±7,6mm. A porção proximal da OC tinha aspecto de ponta afilada
em 13 P (81%), ramo lateral estava envolvido em 12 (75%) e calcificação em
6 (37,5%). Todos os casos apresentavam circulação colateral contralateral. Obtevese
sucesso em cruzar a OC com o CTOS em 10 P (62%). Não houve eventos
cardíacos maiores na fase intra-hospitalar, nem no segumento médio de 8 meses.
Conclusões: O estudo RAPID-CTO mostrou que este novo sistema é tecnicamente
viável, seguro e eficaz no tratamento de artérias coronárias cronicamente ocluídas,
com taxa de sucesso semelhante ao observado com dispositivos atuais dedicados
a este tipo de lesão.
COMPARAÇÃO ENTRE A ANGIOGRAFIA E O FLUXO FRACIONADO DE RESERVA
NA DEFINIÇÃO DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA
FERNANDO MENDES SANT'ANNA; LEONARDO ALVES BATISTA; EXPEDITO RIBEI-
RO DA SILVA; MARCELO BASTOS BRITO; FÁBIO MACHADO VENTURA; HAROLDO
ADANS FERRAZ; CARLOS ALBERTO MUSSEL BARROZO;
SANTA HELENA HOSPITAL DO CORAÇÃO, INSTITUTO DO CORAÇÃO/USP
Introdução: A decisão de realizar uma intervenção coronária percutânea (ICP)
em pacientes com angina deve se basear em sinais objetivos de isquemia. A
angiografia vem sendo utilizada como padrão-ouro para definição de doença
arterial coronariana (DAC), embora suas limitações sejam conhecidas. Por outro
lado, o valor da medida do fluxo fracionado de reserva do miocárdio (FFR) na
avaliação da DAC está estabelecido. O objetivo desse estudo é avaliar a acurácia
da angiografia em definir as lesões culpadas em todos os pacientes portadores
de lesões intermediárias submetidos à ICP em nossa Instituição durante certo
período. Métodos: Duzentos e cinqüenta pacientes (452 vasos) foram incluídos
no estudo. Todas as estenoses ≥50% pela estimativa visual, selecionadas por três
cardiologistas independentes, foram avaliadas medindo-se o FFR. Se o FFR < 0,75
a lesão foi tratada; se o FFR ≥ 0,75 a lesão não foi tratada. Foi realizada QCA
offline de todas as lesões, divididas em moderadas (< 70% – 327) e severas (125).
Foram determinados o coeficiente de correlação entre o diâmetro de estenose
(%DE) e o FFR e a acurácia da estimativa visual da angiografia em definir se uma
lesão era ou não isquêmica tomando-se o FFR como padrão-ouro. Resultados: Foi
possível obter o FFR em todas as lesões.%DE e FFR médios de 56 ± 8% e 0,75
para o grupo de lesões moderadas. Notou-se pobre correlação entre o%DS e o
FFR (rho = – 0.33). A acurácia da estimativa visual da angiografia para definir
isquemia em lesões moderadas comparada com o FFR foi de apenas 57%. Conclusões:
Tanto a QCA quanto a estimativa visual da angiografia apresentam baixa
correlação com o FFR na definição de existência ou não de isquemia miocárdica,
tornando clara a necessidade de associá-la a um método funcional capaz de
orientar corretamente o tratamento dessas estenoses.
177

Temas Livres - Apresentação Pôster
017 018
ESTUDO RANDOMIZADO COMPARATIVO STENT METÁLICO X STENT RECOBERTO
POR TITÂNIO-ÓXIDO NÍTRICO – FOLLOW-UP DE 1 ANO
FERNANDO MENDES SANT'ANNA; LEONARDO ALVES BATISTA; MARCELO BAS-
TOS BRITO; FÁBIO MACHADO VENTURA; CARLOS ALBERTO MUSSEL BARROZO;
SANTA HELENA HOSPITAL DO CORAÇÃO, CABO FRIO, RJ
Fundamentos: O stent recoberto por titânio-óxido nítrico (Titan) mostrou-se eficaz
para redução da hiperplasia neoíntima comparado ao stent convencional tanto
em animais quanto em seres humanos. O objetivo desse estudo prospectivo e
randomizado do stent Titan versus stent de aço inoxidável é investigar a eficácia
e segurança do stent Titan assim como comparar o índice de eventos cardíacos
adversos maiores (ECAM) após 1 ano dos dois grupos. Métodos: Duzentos pacientes
(228 lesões) submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) eletiva com
implante de stent no período de Jul/2005 a Mai/2006 foram randomizados para
dois grupos: I) Stent metálico (n = 100); II) Stent Titan (n = 100). O follow-up clínico
foi realizado através de consulta clínica ou entrevista por telefone. Os grupos foram
comparados com os testes exato de Fisher para variáveis categóricas e t de Student
não pareado para variáveis numéricas. As curvas de sobrevivência para ausência
de ECAM foram construídas pelo método de Kaplan-Meier e comparadas pelo teste
de log-rank. Resultados: Foi obtido sucesso angiográfico em todos os pacientes
nos dois grupos. As características clínicas e angiográficas foram similares nos
grupos. O período médio de seguimento foi de 404 ± 128 dias. Aos 30 dias, o
índice de ECAM foi de 2.5% no grupo I e 1.5% no grupo II (p = 0.66). Após 1
ano, a sobrevida livre de ECAM foi significativamente melhor no grupo Titan do
que no grupo stent metálico (95.3% versus 90%, p = 0.044). Conclusões: O implante
do stent Titan em pacientes com insuficiência coronária crônica é seguro e efetivo,
e cursa com índices de ECAM após 1 ano menor do que os do stent de aço
inoxidável. Follow-up clínico após 2 e 5 anos é necessário para comprovar a
manutenção desses resultados em longo prazo.
EVOLUÇÃO A LONGO PRAZO DA VALVOPLASTIA MITRAL COM A TÉCNICA DE
INOUE VERSUS A DO BALÃO ÚNICO. FATORES DE RISCO PARA ÓBITO E EVENTOS
MAIORES
IVANA PICONE BORGES; EDISON C S PEIXOTO; RODRIGO T S PEIXOTO; PAULO
S OLIVEIRA; MARTA LABRUNIE; MARIO SALLES; RICARDO T S PEIXOTO; PIERRE
LABRUNIE; RONALDO A VILLELA; MAURICIO B F RACHID;
CINECOR 4º CENTENÁRIO-EVANGÉLICO, UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
Fundamento: O balão de Inoue (BI) é mundialmente utilizado para a realização
da valvoplastia mitral por balão (VMB). A técnica do balão único (BU) obtém
resultados semelhantes a custo menor. O objetivo do estudo foi comparar a
evolução a longo prazo da técnica de Inoue com a técnica do BU na VMB e as
variáveis que predisseram óbito e eventos maiores. Métodos: Foram realizados,
entre 1990 e 2006, estudados prospectivamente e seguidos a longo prazo 305
pacientes, sendo 256 com BU e 49 com BI. A evolução do grupo total foi de 50±32
(1 a 126) meses. Os 49 do grupo do BI (GBI) tiveram evolução de 34±26 (2 a 107)
meses e os 256 grupo do BU (GBU) tiveram evolução de 54±33 (1 a 126) meses
(p

Temas Livres - Apresentação Pôster
021 022
O USO ”OFF LABEL” DOS STENTS FARMACOLÓGICOS ESTÁ ASSOCIADO A
AUMENTO DA INCIDÊNCIA DE EVENTOS CARDÍACOS ADVERSOS TARDIOS?
JOSE ARY BOECHAT; JÚLIO ANDRÉA; LEANDRO CORTES; FILIPE GOLDBERG;
HÉLIO FIGUEIRA;
CLÍNICA SÃO VICENTE, HOSPITAL CARDIOTRAUMA, RIO DE JANEIRO, RJ
Fundamentos: os stents farmacológicos (DES) tem sido largamente utilizados em
situações clinicas e angiográficas ainda não avaliadas em grandes estudos randomizados
(indicações “off label”). Objetivo: analise no mundo real do implante
de DES em situações ainda não esclarecidas, avaliando sua eficácia e segurança.
Materiais e métodos: de Jun/02 a Dez/06, 561 pts tratados por ICP somente com
SF. 306 pts com pelo menos 1 indicação “off label” – FE 3 vezes normal (grupo I – 54,5%) e 255 com indicações baseadas
em grandes trials randomizados (grupo II - 45,5%). Sexo masculino (70,5 vs 62,7%,
p=0,03) e idade > 70 anos (29 vs 26,6%, p=0,2). Angina estável (41,5 vs 52,5%,
p=0,006), instável (32 vs 47,8%, p

Temas Livres - Apresentação Pôster
025
TERAPIA TRÍPLICE ANTIPLAQUETÁRIA EM PACIENTES MAIORES QUE 80 ANOS
COM SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SUBMETIDOS A INTERVENÇÃO
PERCUTÂNEA
MARCELLO AUGUSTUS DE SENA; ANGELO LEONE TEDESCHI; RODRIGO TRAJANO
SANDOVAL PEIXOTO; BERNARDO KREMER DINIZ GONÇALVES;
PROCORDIS NITERÓI RJ
Fundamento: O uso de antiplaquetários potentes na síndrome coronariana aguda
(SCA) têm evidências clínicas comprovadas, porém com exclusão dos pacientes
idosos. Objetivo: Avaliar complicações hemorrágicas com o uso da associação
tríplice anti-plaquetária com AAS, tienopiridínicos e antagonistas da GP IIb/IIIa
em pacientes com SCA e idade > ou + a 80 anos. Métodos: Entre 01/2000 e
12/2006 foram selecionados 87 pacientes com idade > ou = a 80 anos com angina
instável de alto risco (AIAR) e IAM em uso da tríplice terapia anti-plaquetária.
A média de idade foi de 83,5±3,3 anos, sendo 37 pacientes (42,5%) com AIAR
e 50 (57,5%) com IAM. O choque cardiogênico estava presente em 11 (12,6%)
pacientes. Resultados: O stent foi utilizado em 84 (96,5%) dos pacientes. Havia
presença de trombo angiográfico em 40 (46%) dos pacientes. A dose média de
heparina utilizada foi de 8204±266 UI, o tienopiridínico mais utilizado foi o
clopidogrel em 77 (88,5%) e o antagonista da GP IIb/IIIa foi o tirofiban em 87 (100%).
O introdutor foi retirado na sala após a reversão da heparina com protamina em
68,8%, com Angioseal ® em 11,7% e Perclose ® com 5,2%. Ocorreram 7 (8,0%)
casos de complicações vasculares, sendo: 3 hemotomas major, 3 hematomas minor
e um pseudoaneurisma. Óbito por complicações hemorrágicas ocorreu em apenas
um caso (1,1%). Choque cardiogênico foi o maior preditor para óbito hospitalar
com 45,5% dos pacientes. Excluindo os casos de choque cardiogênico a mortalidade
intra-hospitalar foi de 6,7% (p

Temas Livres - Apresentação Pôster
029 030
EXPERIÊNCIA INICIAL COM O USO DO STENT ENDEAVOR ® EM PACIENTES DO
MUNDO REAL – UMA ANÁLISE COM ANGIOGRAFIA CORONÁRIA QUANTITATIVA
E ULTRA-SOM INTRACORONÁRIO TRIDIMENSIONAL
PEDRO BERALDO DE ANDRADE; FAUSTO FERES; RICARDO COSTA; ALEXANDRE
ABIZAID; JÚLIO MAIA; LUIZ ALBERTO MATTOS; MARINELLA CENTEMERO; LUIZ
FERNANDO TANAJURA; AMANDA SOUSA; J EDUARDO SOUSA;
INSTITUTO DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA, SÃO PAULO, SP
Fundamentos: Estudos demonstraram a eficácia do stent Endeavor ® (EES) no tratamento
de pacientes (pt) com baixo risco para reestenose. O objetivo do estudo foi
avaliar o EES em lesões complexas, com angiografia coronária quantitativa (ACQ)
e ultra-som intracoronário (USIC) 6 meses (m) após o procedimento. Métodos: De
janeiro a março de 2006 foram tratados 100 pt com EES. A avaliação clínica deuse
aos 30 dias, 3, 6 e 9 m. ACQ e USIC foram realizados imediatamente após o
procedimento e aos 6 m. Terapia antiplaquetária dupla foi mantida por 3 m. Resultados:
140 lesões foram tratadas com 174 EES. A média de idade foi 59 anos,
sendo 66% do sexo masculino, 39% de diabéticos e 80% de lesões tipo B 2
/C. O
diâmetro médio de referência do vaso foi 2,7±0,2mm e a extensão da lesão 16±11mm.
Houve sucesso angiográfico em 100% dos casos, uma taxa de infarto não-Q de 2%
e ausência de complicações intra-hospitalares maiores. Aos 6 m, a taxa de reestenose
binária intra-segmento foi de 8,2%, e a revascularização da lesão alvo de 3,7%.
Não houve morte, infarto, trombose de stent ou má aposição tardia. Os resultados
da ACQ e USIC estão expressos na tabela. Conclusão: O EES mostrou-se seguro
e eficaz no tratamento de lesões complexas, em uma prática do mundo real.
ACQ intra-stent - 6 meses
n=134 lesões
Diâmetro luminal mínimo (mm) 1,94±0,57
% de estenose 21,5±16,2
Perda tardia (mm) 0,66±0,44
Reestenose binária (%) 6,7
USIC – 6 meses n=106 lesões
Volume do vaso (mm³) 291,8±203,3
Volume do stent (mm³) 157,3±115,2
Volume de hiperplasia intimal (mm³) 25,9±33,5
% Volume de obstrução neointimal 14,5±13,4
INTRAVASCULAR ULTRASOUND INVESTIGATION OF THE PARENT VESSEL (PV)
AND SIDE BRANCH (SB) OF CORONARY BIFURCATION LESIONS TREATED WITH
DIFFERENT STENTING TECHNIQUES - PRELIMINARY RESULTS OF THE INSIDE I TRIAL
RICARDO ALVES DA COSTA; ALEXANDRA J. LANSKY; SHINICHI FURUICHI; MAURO
CARLINO; MATEO MONTORFANO; J. RIBAMAR COSTA JR; SIMON CORBETT;
ANTONIO COLOMBO;
INSTITUTE DANTE PAZZANESE OF CARDIOLOGY / CARDIOVASCULAR RESEARCH
FOUNDATION, EMO CENTRO CUORE COLUMBUS & SAN RAFFAELE HOSPITAL
Background: Percutaneous treatment of coronary bifurcations is associated with high
incidence of recurrence, especially at the SB ostium, regardless of the technical
approach. Methods: 56 patients (62 lesions) were consecutively enrolled at 4 institutions.
All lesions were treated with drug-eluting stents (DES). IVUS imaging in both
branches was performed in 82% at baseline and 100% at final procedure. Results:
LAD was the prevalent lesion location (49%), and 77% had significant involvement
of both branches. De novo lesions represented 69%, followed by in-stent restenosis
in 23% and total occlusions in 9%. Single stenting was used in 49%, and the
remaining 51% were treated with 2 stent including Crush in 50%, and Culotte, T-
and V- in 17% each. Post-single high pressure balloon inflation in the SB was
perfomed in 86%, and final kissing balloon was performed in 94%. QCA and IVUS
results in SB with versus without stents are shown in the Table. There were no cases
of stent thrombosis at 30 days follow-up. Conclusions: In the INSIDE I trial, SB lesion
length, vessel size, MLA, and vessel remodeling significantly impacted the technical
approach of bifurcation lesions treated with DES. Importantly, stented SB had larger
lumen compared to SB without stent (p=0.0008). The impact of these findings on
outcomes is still unknown. Six-month angiographic follow-up will be presented.
Variable SB without Stent SB with Stent P
Lesion length (pre), mm 5.45±1.97 10.17±5.89 0.02
Reference vessel diameter (pre), mm 2.25±0.44 2.72±0.49 0.009
% DS (pre) 51.5±27.7 59.0±18.7 0.35
Final% DS 18.8±8.2 17.9±9.0 0.78
MLA (pre), mm 2 3.31±1.08 2.77±0.67 0.08
Plaque+media CSA (pre), mm 2 3.57±2.16 3.50±1.84 0.95
Plaque “burden” (pre) 0.52±0.14 0.56±0.17 0.80
Remodeling index (pre) 0.89±0.18 0.78±0.07 0.13
Final MLA at 5mm ostium, mm 2 4.35±0.96 6.76±2.71 0.0008
Final MLA 0,90/0,80cm, índice de conicidade (IC) >1,25/1,18
e índice de massa corpórea (IMC) >=30 para ambos os sexos. Resultados: No sexo
masculino, RCQ > 0,90 (p=0,006) e CA > 90cm (p=0,04) foram, em análise
multivariada, preditores independentes de desfechos. IMC não foi preditor de
eventos. No Grupo 1, a probabilidade de ocorrência de IMC alterada é significativamente
menor do que a ocorrência dos outros IA estudados (p

Temas Livres - Apresentação Pôster
033
RECANALIZAÇÃO MECÂNICA TARDIA DE VASO RESPONSÁVEL PELO INFARTO
EM PACIENTES COM VIABILIDADE MIOCÁRDICA: COMPARAÇÃO COM O ESTU-
DO OAT-TRIAL
WILSON ALBINO PIMENTEL FILHO; EDSON A. BOCCHI; MAÉVE BARROS COR-
REIA; LEONARDO M. BARROSO; TIAGO DI NUCCI; EVANDRO GOMES DE MATTOS
JR; WELLINGTON B. CUSTODIO; JORGE R. BÜCHLER; STOESSEL F. ASSIS; EGAS
ARMELIN;
INSTITUTO DO CORAÇÃO DE CAMPINAS, SP, BENEFICÊNCIA PORTUGUESA, SP
Objetivo: Avaliar os resultados cínicos em longo prazo daqueles pacientes (P)
submetidos a recanalização tardia (RT) e que demonstravam miocárdio viável
versus o grupo (G) da intervenção do Coronary Intervention for Persistent occlusion
after Myocardial Infarction (OAT-tria=N Engl J Med 2006;35l). Material e métodos:
227 P foram submetidos com sucesso a RT das artérias coronárias culpadas (ACC):
6-30 dias do procedimento intervencionista (PI), todos com algum sinal de viabilidade
miocárdica (VM) = G-1 sendo excluídos aqueles que não os tinham. Esses
P foram comparados ao braço do PI-1082 P dos dados históricos do OAT-trial =
G-2. Não houve diferenças entre os grupos quanto à idade, sexo, presença de
diabetes, uso de trombolítico, vaso responsável pelo IAM, número de vasos
envolvidos ou TIMI-0/1. A fração de ejeção foi maior no G-1 (51, 5± 12,3 vs
47,4±11.3, p

Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 183-190.
Temas Livres
APRESENTAÇÃO ORAL
034 035
IMPACTO CLÍNICO DOS STENTS FARMACOLÓGICOS EM VASOS PEQUENOS E
MUITO PEQUENOS
ADRIANA C MOREIRA; AMANDA SOUSA; MANUEL CANO; GALO MALDONADO;
GUILHERME PRATES; J.RIBAMAR COSTA; RICARDO COSTA; EDSON ROMANO;
FAUSTO FERES; J. EDUARDO SOUSA;
HOSPITAL DO CORAÇÃO - ASSOCIAÇÃO DO SANATÓRIO SÍRIO, INSTITUTO
DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA, SÃO PAULO, SP
Fundamento: o diâmetro de referência do vaso tratado influencia a evolução pósimplante
de stents, pois vasos pequenos não acomodam bem o processo reparativo
como os vasos de grande calibre. Os stents farmacológicos (SF), por reduzirem
importantemente a hiperplasia intimal, podem atenuar o efeito negativo dos
pequenos diâmetros. O objetivo deste estudo foi avaliar, numa experiência de
um centro de alto volume, esta importante questão clínica. Métodos: dois grupos
de pacientes (P) com vasos pequenos foram analisados: GI (n=101P) vasos ≥2,0
≤2,25mm; GII (n=484P) vasos >2,25 ≤2,5mm. Resultados: as médias dos diâmetros
foram 2,2 + 0,07mm e 2,4 + 0,07mm. Não houve diferenças quanto às características
clínicas, às demais angiográficas ou técnicas, sendo similares as taxas de
revascularização do vaso-alvo (3,0% x 3,7%), infarto do miocárdio (4,0% x 3,0%)
e óbito (1,0% x 1,6%); porém notou-se mais elevada taxa de trombose protética
nos vasos muito pequenos (2,0% x 0,4%). Conclusão: a influência do pequeno
diâmetro é atenuada com os SF, que garantem taxas baixas de eventos maiores.
Entretanto, em vasos ≤ 2,25mm, devido à quintuplicada taxa de trombose com
os SF, sugere-se terapêutica antiplaquetária mais duradoura.
AVALIAÇÃO DO CUSTO-BENEFÍCIO DO IMPLANTE DE STENT ESCALONADO
SEGUNDO CRITÉRIO DO SUS
ALESSANDRO PINA PEDROSO; GEORGE CÉSAR XIMENES MEIRELES; LUCIANO
MAURÍCIO DE ABREU FILHO; ANTONIO ARTUR DA CRUZ FORTE; MARCOS KIYOSHI
SUMITA; JOSE DEL CARMEN SOLANO ALIAGA;
HOSPITAL STELLA MARIS, GUARULHOS, SP
Fundamento: o Sistema Único de Saúde (SUS) estabelece que a angioplastia
coronária com implante de dupla prótese intraluminal não deverá exceder o total
de 20% das angioplastias realizadas, resultando na necessidade de escalonar a
maioria dos procedimentos nos portadores de doença multiarterial. O objetivo deste
estudo foi comparar os custos do escalonamento imposto pelo SUS para implante
de stent com o planejamento de implante de stent considerado ideal pela equipe
de Cardiologia Intervencionista em pacientes com doença multiarterial com indicação
de implante de mais de um stent por procedimento. Método: trata-se de
registro consecutivo de 100 pacientes com doença multiarterial com indicação
de revascularização completa por intervenção coronária percutânea com o implante
de dois ou mais stents por paciente. As coronariografias foram previamente avaliados
pela equipe de Cardiologia Intervencionista que indicou o o escalonamento
considerado ideal para o tratamento das estenoses coronárias em cada paciente.
Em seguida forma realizados os procedimentos de acordo com os critérios de
escalonamento do SUS. Uma vez concluídos todos os tratamentos, foram comparados
os custos entre as duas estratégias. O custo do do implante de um stent
pelo SUS é R$4.298,00. Resultados: a idade média foi 61,5±10,7 anos com predomínio
do sexo masculino (66%). A hipertensão arterial, dislipidemia, diabete
melito e angina estável estava presente em 79%, 45%, 43% e 66% dos pacientes,
respectivamente. Ocorreu concordância em relação ao escalonamento imposto
pelo SUS em 56% e discordância em 44%. O escalonamento imposto pelo SUS
gerou 56 procedimentos a mais do que o considerado ideal pela equipe de
Hemodinâmica o que gerou um custo adicional de R$253.582,00. Conclusão: o
escalonamento imposto pelo SUS comparado ao considerado ideal pela equipe
de Hemodinâmica ocasiona aumento no número de procedimentos de implante
de stent coronário e consequentemente a uma elevação de gastos públicos.
036 037
EFEITO DA SINVASTATINA NA REDUÇÃO DA NEOÍNTIMA EM CAMUNDONGOS
DEFICIENTES DE RECEPTORES PARA LIPOPROTEÍNA DE BAIXA DENSIDADE APÓS
ANGIOPLASTIA EXPERIMENTAL SEM ALTERAÇÃO DOS NÍVEIS LIPÍDICOS
PLASMÁTICOS
ALEXANDRE DO CANTO ZAGO; ZHIPING CHEN; TATSUIA FUKUTOMI; RAILA
EHLERS; PATRICIA DETMERS; SAMUEL WRIGHT; CAMPBELL ROGERS; DANIEL I.
SIMON;
BRIGHAM AND WOMEN’S HOSPITAL, HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALE-
GRE, RS
Fundamento: As estatinas exercem ações anti-inflamatórias e antiproliferativas
independentemente da redução dos níveis de colesterol, entretanto não há evidências
que essa classe de fármacos tenha influência na proliferação neointimal.
Objetivo: Avaliar o efeito da sinvastatina na resposta inflamatória à lesão vascular
(angioplastia experimental) em camundongos deficientes de receptores LDL (LDLR-
/-). Metodologia: Camundongos machos C57BL/6J LDLR-/- submetidos à dilatação
da artéria carótida (2,5 atm) e desnudamento completo do endotélio, foram tratados
com sinvastatina em baixa dose (2mg/kg), sinvastatina em alta dose (20mg/kg)
ou veículo (grupo-controle) por infusão subcutânea 72h antes e diariamente após
a lesão vascular. Em 7 e 28 dias, as artérias carótidas foram retiradas para aferição
das áreas do lúmen e das camadas íntima e média do vaso, assim como também
foi calculada a razão das áreas íntima e média (I:M) por meio da morfometria
quantitativa. Resultados: O espessamento da camada íntima e a razão I:M foram
significativamente reduzidos em ambos os grupos de tratamento (baixa e alta dose
de sinvastatina) comparado ao grupo tratado com veículo após a lesão vascular.
O tratamento com sinvastatina também foi associado a redução da proliferação
celular e acúmulo de leucócitos na parede do vaso. Os níveis plasmáticos de
colesterol e triglicerídeos foram similares em ambos os grupos de tratamento e
no grupo tratado com veículo. Conclusão: A sinvastatina modula a resposta
inflamatória após a lesão vascular, independentemente do efeito na redução dos
níveis lipídicos.
IMPORTÂNCIA DA INTERAÇÃO ENTRE A INTEGRINA MAC-1 DOS LEUCÓCITOS
E A GLICOPROTEÍNA IBALFA DAS PLAQUETAS PARA O RECRUTAMENTO DE
LEUCÓCITOS PELAS PLAQUETAS E PARA A RESPOSTA INFLAMATÓRIA À LESÃO
VASCULAR
ALEXANDRE DO CANTO ZAGO; YUNMEI WANG; MASASHI SAKUMA; ZHIPING
CHEN; KEVIN CROCE; VALENTIN USTINOV; CAN SHI; EULÓGIO E. MARTINEZ
FILHO; DANIEL I. SIMON;
BRIGHAM AND WOMEN’S HOSPITAL, HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALE-
GRE, RS
Objetivos: Avaliar a importância da interação entre a integrina Mac-1 dos leucócitos
(a M
b 2
) e a glicoproteína (GP) Iba das plaquetas para o recrutamento de leucócitos
após a lesão vascular e o efeito da neutralização da interação Mac-1-GPIba sobre
a proliferação celular e a hiperplasia neointimal desencadeadas por lesão vascular.
Método: Um peptídeo denominado M2 ou anticorpo anti-M2 foi desenvolvido para
bloquear a interação Mac-1-GPIba. Este peptídeo foi injetado e comparado com
anticorpo-controle em camundongos C57B1/6J submetidos à lesão vascular da
artéria femoral com corda-guia. Um, 5 ou 28 dias após a lesão vascular, as artérias
femorais foram retiradas para a realização de morfometria e imunohistoquímica.
Resultados: O bloqueio da interação Mac-1-GPIba promoveu uma redução estatisticamente
significativa de 75% do número de leucócitos na camada média no
primeiro dia após a lesão vascular, bem como determinou uma diminuição estatisticamente
significativa de 42% em 5 dias e de 58% em 28 dias do acúmulo
de leucócitos na neoíntima. A proliferação celular na camada média do vaso em
5 dias pós-lesão foi reduzida em 64% com o bloqueio da interação Mac-1-GPIba,
assim como houve diminuição significativa de 47% da proliferação celular na
camada íntima do vaso em 28 dias. O bloqueio da interação Mac-1-GPIba também
determinou uma redução estatisticamente significativa de 56% do espessamento
intimal em 28 dias pós-lesão. Conclusões: O recrutamento de leucócitos após a
lesão vascular é dependente da interação Mac-1-GPIba e a neutralização desta
interação inibe a proliferação celular e a formação neointimal.
183

Temas Livres - Apresentação Oral
038 039
USO DE STENTS FARMACOLÓGICOS NO BRASIL: DADOS DO REGISTRO CENIC
ALEXANDRE QUADROS; ROGÉRIO E G S LEITE; CRISTIANO O CARDOSO; CARLOS
A M GOTTSCHALL; LUIZ A PIVA E MATTOS; JOSE A MARIN-NETO;
CENTRAL NACIONAL DE INTERVENÇÕES CARDIOVASCULARES, SBHCI, INSTI-
TUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
Introdução: Os stents farmacológicos (SF) foram o principal avanço no tratamento
percutâneo das lesões obstrutivas ateroscleróticas nos últimos anos, mas críticas
têm sido feitas à extrapolação dos resultados favoráveis de ensaios clínicos para
a prática clínica do chamado mundo real. Objetivo: Avaliar os padrões de uso
de SF no Brasil nos últimos 5 anos pela análise do registro multicêntrico da Central
Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC) da Sociedade Brasileira de
Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Métodos: Foram analisados todos
os procedimentos com uso de SF incluídos no registro CENIC de 2000 a 2005,
sendo comparados os biênios 2000-2001, 2002-2003 e 2004-2005 com relação
aos fatores de risco, características angiográficas, e resultados dos procedimentos.
Para comparação foi utilizado teste qui-quadrado utilizando nível de significância
≤ 0.05. Resultados: No período do estudo foram avaliados 154.406 procedimentos,
sendo que os SF foram utilizados em 10.426 procedimentos (7% do total). O
percentual de uso de SF aumentou significativamente no período estudado: 2000-
2001=189/46.334 (0,41%), 2002-2003=2658/52.859 (5%) e 2004-2005=7759/55213
(14%) (p

Temas Livres - Apresentação Oral
042 043
SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA SEM SUPRADESNÍVEL DE ST DE ALTO RISCO:
A MORTALIDADE INTRA-HOSPITALAR É PROPORCIONAL AO RETARDO PARA A
INTERVENÇÃO
CARLOS AUGUSTO HOMEM DE MAGALHAES CAMPOS; PEDRO A. LEMOS; EXPEDITO
E. RIBEIRO; JOÃO L. A. A. FALCÃO; ANDRE G. SPADARO; MARCO PERIN; PEDRO
E. HORTA; GILBERTO MARCHIORI; ANTONIO ESTEVES; EULOGIO E. MARTINEZ;
INSTITUTO DO CORAÇÃO-HOSPITAL DAS CLÍNICAS FMUSP, SÃO PAULO, SP,
SÃO PAULO, SP
Fundamentos: Estudos recentes mostram que uma abordagem invasiva rotineira
para pacientes com síndrome coronária aguda produz melhores resultados que
uma abordagem conservadora, mas o tempo ideal para esta abordagem ainda é
motivo de debate. Métodos: De 05/2003 a 11/2005, um total de 466 pacientes
foram admitidos em nosso hospital com quadro de infarto do miocárdio sem
supradesnível do segmento ST, sendo tratados com intervenção coronária percutânea
(ICP). Excluímos pacientes com maior instabilidade clínica à admissão (congestão
pulmonar franca ou choque cardiogênico). O pacientes foram divididos em 2
grupos: 1) ICP precoce ( 6 horas; n=314 pacientes). Resultados: Os dois grupos foram semelhantes quanto
às suas características clínicas. A mediana de tempo para ICP no Grupo Precoce
foi de 3 horas (intervalo interquartil 2-4) e no Grupo Tardio foi de 23 horas (intervalo
interquartil 14-48; p

Temas Livres - Apresentação Oral
046 047
INCIDÊNCIA DE APOSIÇÃO INCOMPLETA PERSISTENTE E TARDIA APÓS IMPLAN-
TE DE STENTS COM SIROLIMUS E ZOTAROLIMUS
DIMYTRI ALEXANDRE DE ALVIM SIQUEIRA; FAUSTO FERES; ALEXANDRE ABIZAID;
PEDRO BERALDO; LEANDRO LASAVE; LUIZ A. MATTOS; RODOLFO STAICO; LUIZ
F. TANAJURA; AMANDA G.M.R. SOUSA; J. EDUARDO M.R. SOUSA;
INSTITUTO DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA, SÃO PAULO, SP
Fundamentos: Aposição incompleta (AI) tem sido descrita com stents farmacológicos
(SF) e pode associar-se à trombose tardia. Em razão de diferentes plataformas,
polímeros e fármacos utilizados, diferenças na eficácia e segurança entre SF
também são esperadas. A incidência de AI e seu significado clínico nos diferentes
SF não são bem determinados. Objetivo: Avaliar a incidência de AI após stents
com sirolimus (SES) e zotarolimus (ZES) e a evolução dos pts que apresentem esta
alteração. Métodos: Analisamos 268 pts consecutivamente tratados com SF (175
pts com SES -Cypher ® - e 93 pts com ZES– Endeavor ® ) e submetidos a estudo com
USIC após o implante e aos 6 meses. Definimos AI tardia como separação de pelo
menos uma haste do stent da parede vascular, com evidências de fluxo sanguíneo
atrás da(s) haste(s), sendo observada ao USIC apenas aos 6 meses. AI persistente
foi definida como presente após o implante e no seguimento. Resultados: 7 pts
apresentaram AI tardia (4%) após SES, localizada principalmente no segmento
médio dos stents (6/7). 12 (6,8%) pts tratados com SES apresentaram AI persistente,
todas na borda proximal. Dos pts com ZES, nenhum caso de AI tardia foi identificado;
em 4 pts observou-se AI após o implante e que desapareceu aos 6 meses.
Nos pts com AI tardia, observou-se aumento evolutivo nos volumes do vaso (377,2
± 148,9 p/ 431,9 ± 155,1 mm3 p=0,51) e placa (206,1 ± 51,5 p/ 236,9 ± 68,4 mm3
p=0,36). Pts com AI persistente demonstraram um aumento no volume do vaso
(424.5 ± 187.6 p/ 435.0 ± 177.4, p =0,88). O volume de hiperplasia intimal ao
USIC foi maior após ZES (6,6 ± 5,8 vs 5.1±5.5 mm3, p

Temas Livres - Apresentação Oral
050 051
TESTE DE VASORREATIVIDADE PULMONAR (TVRP) EM PACIENTES COM HIPER-
TENSÃO ARTERIAL PULMONAR – RESPOSTA AGUDA AO SILDENAFIL E AO ÓXIDO
NÍTRICO EM PACIENTES ESQUISTOSSOMÓTICOS E NÃO ESQUISTOSSOMÓTICOS
FLAVIO ADOLFO ARANHA JAPYASSU; FLÁVIO R. OLIVEIRA; FLÁVIO B. MOTA;
ÂNGELA BANDEIRA; ADRIANO MENDES;
MAXIMAGEM - HOSPITAL MEMORIAL SÃO JOSÉ, RECIFE, PE
Introdução: A Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP) é condição rara, mas que
determina profundo impacto na qualidade de vida dos pacientes (Ps) e enseja
prognóstico reservado.Nos últimos anos o teste de vasoreatividade pulmonar aguda
a drogas através do cateterismo cardíaco direito tem se mostrado interessante
opção diagnóstica e prognóstica com bom perfil de segurança. Entre as várias
alternativas testadas no tratamento da HAP, ganhou destaque o emprego do
silfenafil (S) com pontencial efeito vasodilatador arterial pulmonar e antiproliferativo.
Objetivo: Avaliar a resposta hemodinâmica aguda ao S e ao ON através
do TVRP em pacientes com HAP esquistossomóticos (EQ) e não esquistossomóticos.
Material e Método: Foram estudados 73 Ps com HAP em classe funcional II e IV,
50 do sexo feminino, idade entre 18 e 72 anos. Etiologias: primária 31 ps; esquistossomóticos
24 ps; DPOC 01 ps; Kartagener 01 ps; LES 04 ps; TEP 04 ps; fibrose
pulmonar 02 ps; doença do colágeno 05 ps; HIV 01 ps. Foram submetidos a TVRP
(manometria direita e esquerda-PmAP, PmAO, cálculos de DC, RAS, RAP e RPT
em 03 situações: (1) basal, (2) após inalação de óxido nítrico (40ppm/10min) e
60 min após S (100mg/VO). Considerou-se resposta positiva reduções de PmAP
e/ou RAP >ou= 20% em relação ao basal, com manutenção ou aumento do DC.
Resultados: O ON foi eficaz em 37 dos 49 ps (75%), no sub-grupo geral na redução
alvo da resistência arteriolar pulmonar. O S foi eficaz em 13 ps (26%). No subgrupo
(EQ) houve melhora na RAP em 17 dos 24 ps (70%) no grupo óxido nítrico; 10
ps (41%) obtiveram os critérios para vasoreatividade com o SF. Conclusão: A
eficácia do SF nesta série mostrou-se superior ao relatado na literatura. A superioridade
da redução alvo da RAP do SF no sub-grupo (EQ) em se comparando
ao grupo geral nos fornecem evidência positiva para o tratamento destes pacientes.
Por não determinar queda significativa do débito cardíaco e não piorar nenhum
parâmetro hemodinâmico estudado, o SF mostrou-se droga segura em TVRP.
IMPLANTE CONTEMPORÂNEO DE STENTS CONVENCIONAIS: COMPARAÇÃO
DOS STENTS DE HASTES FINAS DE AÇO INOXIDÁVEL VERSUS CROMO COBALTO
HELIO ROQUE FIGUEIRA; JULIO ANDREA; LEANDRO CORTES; FILIPE GOLDBERG;
JOSÉ ARY BOECHAT;
CLÍNICA SÃO VICENTE, HOSPITAL CARDIOTRAUMA, RIO DE JANEIRO, RJ
Fundamentos: a maior espessura das hastes dos stents é reconhecida como fator
de risco de reestenose após o implante de stents convencionais (SC). Novas
gerações de SC com hastes finas tem sido desenvolvidas, com poucos estudos
comparando esses novos dispositivos. Objetivo: avaliar a necessidade de reintervenção
com uso de SC em casos consecutivos, não selecionados com uso de stents de
aço inoxidável (AI) vs cromo cobalto (CC). Materiais e métodos: de Fev/04 a Dez/
06, 505 pacientes foram tratados por ICP, sendo 385 exclusivamente com stents
de CC (Driver ® - grupo I) e 120 com stents de AI (Liberte ® - grupo II) no tratamento
de lesões de novo. Sexo masculino (69,6 vs 70%, p=0,5) e idade > 70 anos (33,2
vs 31,6%, p=0,4). Angina estável (31,1 vs 26,6%, p=0,2), instável (31,1 vs 40%,
p=0,04), infarto sem Q (23,1 vs 25,8%, p=0,3) e infarto com supra (14,5 vs 9,1%,
p=0,08). Diabetes (17,6 vs 16,6%, p=0,4), insuficiência renal (3,3 vs 4,1%, p=0,4),
HAS (75,5 vs 77,5%, p=0,3), tabagismo (21,5 vs 21,6%, p=0,5), dislipidemia (68,3
vs 59,1%, p=0,04), infarto prévio (17,9 vs 18,3%, p=0,5) e ATC prévia (17,9 vs
11,6%, p=0,06). Multiarteriais (58,7 vs 50,8%, p=0,07), disfunção do VE (26,2 vs
29,1%, p=0,1), lesões com trombo (25,4 vs 25%, p=0,5), vasos menores que 3 mm
(22,5 vs 20,8%, p=0,3), >20 mm (37,1 vs 36,6%, p=0,5), e lesões tipo B2/C (61,2
vs 58,3%, p=0,3). Resultados: Sucesso angiográfico (97,7 vs 100%, p=0,7). Múltiplos
stents (31,6 vs 26,6%, p=0,2), IVUS (12,7 vs 10%, p=0,2) e uso de abciximab (7,5
vs 5,8%, p=0,3). No reflow (2,8 vs 5%, p=0,1), infarto pós (1 vs 3,3%, p=0,09),
trombose subaguda (1,5 vs 0,8%, p=0,4), óbito (1,5 vs 3,3%, p=0,1) e ausência
de cirurgia de emergência. Seguimento tardio (15 meses) em 78% dos pts com
ECM (8,3 vs 10,3%, p=0,3) e RVA (6,4 vs 9%, p=0,2). Conclusão: a nova geração
de SC com hastes de fina espessura reduz a necessidade de reintervenção para
níveis abaixo de 10%, sem diferença entre os stents Driver ® e Liberté ® .
052 053
SEGURANÇA E EFICÁCIA TARDIA DO STENT ELUÍDO COM PACLITAXEL NO
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: ESTUDO CASO-CONTROLE
JOAO LUIZ DE ALENCAR ARARIPE FALCAO; FERNANDO DE MARTINO; EXPEDITO
E. RIBEIRO; PEDRO A. LEMOS; ANDRÉ G. SPADARO; CARLOS AUGUSTO H.
CAMPOS; PEDRO E. HORTA; GILBERTO A. MARCHIORI; MARCO A. PERIN; EULÓGIO
E. MARTINEZ;
INSTITUTO DO CORAÇÃO - INCOR - FMUSP, INSTITUTO UBERABENSE DE
CARDIOLOGIA
Fundamentos: A segurança e eficácia dos stents eluídos com paclitaxel (SEP) para
pacientes com síndrome coronária aguda de alto risco ainda têm sido debatidas.
Metódos: Avaliar a segurança e eficácia dos SEP em pacientes com infarto agudo
do miocárdio (IAM) tratados com intervenção coronária percutânea (ICP). O grupo
SEP de 30 pacientes tratados com stent Taxus TM foi comparado com um grupo
controle de 30 pacientes tratados com um stent análogo não-farmacológico (Express
II TM). Os parâmetros de pareamento foram diabetes; comprimento e diâmetro do
stent. Eventos cardíacos maiores foram avaliados durante o seguimento. Reestudo
angiográfico foi obtido em todos os pacientes. Análise ultrassonográfica tardia foi
realizada em um subgrupo de pacientes do grupo SEP. Resultados: As características
basais foram semelhantes entre os grupos. Após 24.9 ± 5.3 meses, houve
1 revascularizaçao de lesão-alvo (TLR) no grupo SEP (re-stent); e 1 morte nãocardíaca,
1 re-IAM e 6 TLR (2 cirúrgicas e 4 ICP) no grupo controle. Não houve
trombose tardia. Pacientes do grupo SEP apresentaram menor risco de nova
revascularização (3.3% vs. 23.3%; p=0.02). No reestudo angiográfico 8.7 ± 3.1
meses pós procedimento index, a perda tardia foi 0.21±0.29 mm vs. 0.60±
0.76 mm (p=0.01) e a taxa de restenose binária foi 3.3% vs. 33.3% (p=0.002) no
grupos SEP vs. controle, respectivamente. Ao ultrassom intravascular no grupo
SEP, a obstrução percentual neointimal média intra-stent foi 4.7±6.8% e a malaposição
tardia ocorreu em 8 pacientes (34.8%). Conclusões: O stent eluído com paclitaxel
(Taxus TM) mostrou-se seguro e efetivo em pacientes com IAM durante um seguimento
de 2 anos.
ESTUDO PROSPECTIVO E RANDOMIZADO PARA AVALIAR EFICACIA E SEGURAN-
ÇA DO SIROLIMUS ORAL EM INIBIR A PROLIFERAÇÃO INTIMAL APOS IMPLANTE
STENT
JOAO MIGUEL MALTA DANTAS; WERTHER C. M. ROSA; FABIO S. B. JUNIOR;
PAULO R. F. T. FILHO; ROSLEY A. FERNANDES; HIRAM G. BEZERRA; HELIO T.
S. JUNIOR; JOSÉ MEDINA PESTANA; VALTER C. LIMA;
HOSPITAL SÃO PAULO - UNIFESP/EPM, HOSPITAL DO RIM E HIPERTENSÃO –
SP
Introdução: Vários estudos clínicos não controlados têm demonstrado efetividade
do Sirolimus oral em inibir a proliferação intimal intra stent. Entretanto, estudos
controlados não foram realizados para demonstrar a segurança e eficácia do Sir
oral. Métodos: Estudo fase II, aberto e randomizado. Foram alocados 45 pacientes
com DAC estável para implante de stent em 3 grupos. G1=controle; G2=6 mg de
Sir oral e nivel sanguineo de 5-10ng/mL; G3=15 mg de Sir oral e nivel sanguineo
de 10-20ng/mL. Os pacientes foram seguidos semanalmente no 1º mês e mensalmente
até o 12º m. Protocolar no 8º m realização de angiografia e Ultra-som
Intracoronariano (USIC). O desfecho primário foi o percentual de estenose volumétrica
pelo USIC, sendo o tamanho da amostra calculado para detectar redução de 40%
com poder de 80%. Resultados: Os três grupos apresentam características demográficas
equivalentes. G2 e G3 apresentaram boa tolerabilidade ao Sir oral. Eventos cardíacos
maiores foram observados em G1=1 e G3=1, (p=ns). A revascularização da lesão
alvo foi observado em G1=4, G2=3 e G3=1, (p=ns).
Em relação aos dados angiográficos: Perda Tardia Intra-stent: G1=1,31±0,42,
G2=0,78±0,64, G3=0,85±0,74 (p

Temas Livres - Apresentação Oral
054 055
CORRELAÇÃO ENTRE ANGIOGRAFIA CORONÁRIA QUANTITATIVA E ULTRA-SOM
INTRACORONÁRIO E DEFINIÇÃO DO MELHOR PREDITOR DE REVASCULARIZAÇÃO
DA LESÃO-ALVO
JOSE DE RIBAMAR COSTA JUNIOR; LEANDRO LASAVE; ALEXANDRE ABIZAID;
ANDREA ABIZIAD; RICARDO COSTA; FAUSTO FERES; LUÍS ALBERTO MATTOS;
GALO MALDONADO; RODOLFO STAICO; J. EDUARDO MR SOUSA;
INSTITUTO DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA, SÃO PAULO, SP
Introdução: Embora a angiografia coronária quantitativa (ACQ) e o ultra-som
intracoronário (USIC) tenham contribuído de forma inquestionável para determinação
da eficácia e segurança dos stents farmacológicos (SFA), a maneira como
estas modalidades de imagem se correlacionam e seu impacto no prognóstico
clínico dos pacientes tratados percutaneamente ainda não está bem estabelecida.
Este estudo objetivou avaliar o grau de correlação entre estas duas modalidades
de imagem e estabelecer qual delas melhor prediz a necessidade de nova revascularização
da lesão-alvo (RLA) secundária à presença de isquemia. Métodos:
Foram analisados 166 pacientes tratados com SFA (Sirolimus - 60; Paclitaxel -
39; Zotarolimus - 37; e Biolimus - 30) que possuíam ACQ e USIC pós-implante e
aos seis meses de evolução. A correlação entre a perda luminal determinada pelo
ACQ e o grau de hiperplasia medido pelo USIC foi determinada por regressão linear.
Dois parâmetros de ACQ (perda luminal e diâmetro de estenose) e dois parâmetros
de USIC (volume de hiperplasia no stent e % de obstrução no stent) foram avaliados
pelo método de ROC (receiver-operator characteristic) e utilizados para determinar
o melhor preditor de RLA. Resultados:Houve forte correlação entre perda luminal
aferida pela ACQ e volume de hiperplasia ao USIC (r=0,67, p

Temas Livres - Apresentação Oral
058 059
AVALIAÇÃO CLÍNICA TARDIA DE PACIENTES SUBMETIDOS A IMPLANTE DE
STENT INFINNIUM, ELUÍDO EM PACLITAXEL E COM POLÍMERO BIODEGRADÁVEL
MAURICIO LOPES PRUDENTE; JUNIOR A.M.; COSTA, C.B.A.; ARTIAGA, EP; BARBOSA
F.P.; JATENE J.A..; RODRIGUES, L.F.; SILVA, M.A.; BASTOS, O.D.A.;
CENTRO DE CARDIOLOGIA E RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA, HOSPITAL LÚCIO
REBELO, GOIANIA, GO
Fundamento: Estudos clínicos demonstram que stents eluídos diminuíram a incidência
de reestenose intra-stent. Objetivo: avaliar sucesso inicial e evolução clínica
tardia de pacientes (pt) submetidos a intervenção coronária percutânea (ATC) com
implante de stent Infinnium, recoberto com paclitaxel (sI). Pacientes e métodos:
253 pt foram submetidos a ATC com implante de 310 sI (1,22 stents/pt) entre
01/2004 e 01/2007. Feita análise retrospectiva dos registros clínicos pré-procedimento e
contato telefônico para avaliar evolução tardia quanto a presença de angina e
a incidência de eventos cardíacos maiores (MACE). O seguimento mediano foi
de 14 meses (1 a 32) e 214 pt (84,5%) foram efetivamente contactados. Resultados:
253 pt foram submetidos a ATC com implante de 310 sI, com sucesso angiográrico
imediato em 98,8%; 67,2% homens, idade média de 64,4 anos; 50,6% diabéticos;
59,7% dislipidêmicos; 76,5% hipertensos e história familiar para doença coronária
em 67,6%. IAM prévio em 28,8% e RM prévia em 21,7%. Do total de procedimentos
99,2% foram eletivos, 71,9% multiarteriais e 10,2% das lesões eram reestenóticas;
60% maior que 20 mm de extensão, 62,1% tipo “C”. Comprimento médio
dos stents de 30mm (11 a 39mm). Dos 214 pt avaliados tardiamente: 18 (8,4%) óbitos
(77% de causa cardiovascular). Dos vivos, 0% IAM e AVC, sangramento em
1,8%, angina referida por 35 pt (16,3%). Nova RM cirúrgica em 0%. Nova ATC por
reestenose do sI em 3,7%, por procedimento estadiado em 14,4% e por progressão
de lesão em 7,9%, com conseqüente sobrevida livre de eventos combinados (óbitos,
RM, AVC, nova intervenção e angina) neste período de 79,4%. Conclusão: O sI
apresenta resultados seguros e eficazes na pratica clínica, com alta taxa de
sucesso inicial e baixa taxa de revascularização do vaso alvo, mesmo em população
com características clínicas e angiográficas de maior complexidade (>50% diabéticos
e com lesões longas) o que, entretanto, pode ser a causa da maior
mortalidade CV.
EVOLUÇÃO CLÍNICA TARDIA APÓS IMPLANTE DE STENT FARMACOLÓGICO:
COMPARAÇÃO ENTRE OS STENTS CYPHER, TAXUS E INFINNIUM
PEDRO ALVES LEMOS NETO; EXPEDITO E. RIBEIRO; CARLOS A. H. CAMPOS;
JOÃO LUIZ FALCÃO; BRENO A. FALCÃO; ANTONIO ESTEVES FILHO; LUIZ J
KAJITA; MARCUS N DA GAMA; PEDRO A HORTA; EULÓGIO E MARTINEZ;
INSTITUTO DO CORAÇÃO - INCOR, HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO
Fundamentos: É crescente a disponibilidade de tipos de stents farmacológicos para
uso na rotina diária. No entanto, existem poucos estudos conduzidos para comparar
o desempenho clínico tardio dos diferentes stents. Objetivos: Analisar comparativamente
a ocorrência de eventos clínicos maiores no seguimento após implante
de stents Cypher, Taxus e Infinnium. População e Métodos: Entre junho de 2002
e setembro de 2006, um total de 712 pacientes consecutivos foram tratados com
implante de somente um tipo de stent farmacológico e foram incluídos neste estudo
(Cypher=297 pacientes; Taxus=254 pacientes; Infinnium=161 pacientes). Foi analisada
a ocorrência de óbito, infarto ou revascularização do vaso alvo durante o seguimento.
Resultados: No total, a idade era 64±11 anos, 76% eram homens e 34%
diabéticos. As características basais e do procedimento foram semelhantes entre
os três tipos de stents, exceto por uma menor prevalência de doença triarterial
no grupo Infinnium (Cypher=26% vs. Taxus=33% vs. Infinnium=17%; p

Temas Livres - Apresentação Oral
062 063
COMO TRATAR PACIENTES COM CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA
ASSOCIADA A DOENÇA CORONÁRIA?
SILVIA JUDITH FORTUNATO DE CANO; MANUEL NICOLAS CANO; ADRIANA C
MOREIRA; JAIRO ALVES PINHEIRO JR; RICARDO PAVANELLO; VERA MÁRCIA
LOPES GIMENES; JOSE EDUARDO MORAES REGO SOUSA; AMANDA GUERRA DE
MORAES REGO SOUSA; ADIB D. JATENE;
HOSPITAL DO CORAÇÃO, INSTITUTO DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA,
SÃO PAULO, SP
Introdução: Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva (CMHO) associada à doença
arterial coronária (DAC) grave apresenta elevada morbi-mortalidade cirúrgica, em
especial em pacientes acima de 60 anos. Objetivos: Analisar a eficácia do
tratamento percutâneo de ambas patologias, abordando primeiro a DAC grave por
meio de angioplastia com implante de stent (ATC c/ stent) e posteriormente a CMHO
com Ablação Septal por Álcool (ASA). Material e Métodos: De uma série de 37p
portadores de CMHO sintomáticos, 5p (16,6%) apresentavam DAC com lesões
>70%. Todos em classe funcional III/IV pela NYHA e angina grau 3/4 pela Canadian
Angina Classification sendo 3 homens, com idade média 61±7 anos. Avaliamos
a evolução da angina, classe funcional e mortalidade num seguimento de até
90 meses. Resultados: Foram tratados 4p com ATC c/ stent (3 artérias descendente
anterior, 1 artéria Marginal, 1 coronária direita) e estadiado o tratamento da CMHO
com ASA em média após 3 meses da intervenção coronária. Em 1p foi realizada
ATC c/ stent para artéria Diagonal e ASA no mesmo procedimento. Não houve
melhora da angina após ATC c/ stent, isto somente foi conseguido após a realização
da ASA com significativa queda do gradiente hemodinâmico intraventricular de
95±44 para 5±9 mmHg. O grau de angina passou de 3 e 4 para 0 e 1 em todos
os pacientes e a classe funcional passou de III/IV para classe funcional I em 3p
e II em um paciente; não houveram óbitos cardíacos imediatos ou tardios num
seguimento de médio de 2,7 anos. Conclusão: Em pacientes com CMHO com
gradiente importante associado a coronariopatia obstrutiva grave o alivio dos
sintomas foi obtido quando as duas patologias são tratadas estagiadas ou simultaneamente.
O tratamento isolado da coronariopatia em nossa experiência não
melhorou a angina.
AVALIAÇÃO TEMPORAL DO USO DE INIBIDORES DA GLICOPROTEINA IIBIIIA EM
INTERVENÇÕES CORONÁRIAS PERCUTÂNEAS NO BRASIL. ANÁLISE DOS RESUL-
TADOS DO REGISTRO CENIC
VINICIUS DAHER VAZ; ANIS RASSI JR²; LUIZ A. GUBOLINO¹; GERALDO L. FIGUEIREDO¹;
LUIZ A. P MATTOS¹; J. A. MARIN-NETO¹;
¹CENIC - CENTRAL NACIONAL DE INTERVENÇÕES CARDIOVASCULARES, SÃO
PAULO, SP., ²ANIS RASSI HOSPITAL, GOIÂNIA, GO.
Fundamento: No contexto das intervenções coronárias percutâneas (ICP) os inibidores
da glicoproteina IIbIIIa (IG) foram eficazes para reduzir complicações graves. Mais
recentemente, com o uso generalizado de tienopiridínicos, há controvérsia sobre
o efeito dos IG em termos de eficácia e segurança. Objetivo: Analisar, no âmbito
do registro CENIC, os resultados das ICP com e sem a utilização de IG, avaliando
os eventos maiores e as complicações hemorrágicas no período hospitalar. Métodos:
Do acervo da CENIC, incluíu-se todos os pacientes submetidos a ICP de 2000 a
2005, dividindo-os em dois grupos: com IG e sem IG. Avaliou-se a ocorrência de
óbito, IAM, complicações vasculares e cerebrais intra-hospitalares. Resultados:
Foram incluídos nesta análise 136.398 pacientes: 7962 (5,8%) com IG e 128.436
(94,2%) sem IG. No grupo com IG observou-se maior proporção de IAM sem supra
(49% vs 40%, p

Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 191-192.
Temas Livres
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
064 065
IMPLANTE DE STENT PARA COARTAÇÃO DA AORTA EM CRIANÇAS < 12 ANOS
CARLOS AUGUSTO CARDOSO PEDRA; SÉRGIO LUIZ NAVARRO BRAGA; CÉSAR
AUGUSTO ESTEVES; SIMONE ROLIM FERNANDES FONTES PEDRA; DANIEL ARNONI;
JUSTO SANTIAGO; MARIA VIRGÍNIA TAVARES SANTANA; MARIA APARECIDA DE
PAULA SILVA; VALMIR FERNANDES FONTES;
INSTITUTO DANTE PAZZANESE DE CARDIOLOGIA, SÃO PAULO, SP
O implante de stents (IS) para a coartação da aorta (CoA) em adolescentes e adultos
é uma modalidade terapêutica segura e eficaz. Entretanto, pouco se sabe sobre
o emprego na população pediátrica. Relatamos nossa experiência com este procedimento
em crianças < 12 anos. De 9/97 a 12/2006 realizamos 90 IS para CoA
sob anestesia geral, entre os quais 24 em pacientes (pac) < 12 anos. A mediana
de idade foi 9 anos (6 - 12) e de peso 30kgs (24 - 52). A CoA era nativa em todos
os casos. Lesões associadas: PCA (1), CIV sem repercussão (2), VAo bicúspide
(12). Foram usados stents Palmaz 4014 ou Gênesis XD1910 e CP regulares ou
recobertos implantados por bainhas 8-12Fr. Houve queda imediata do gradiente
de 37 ± 12 para 2 ± 3mmHg e aumento do diâmetro da CoA de 2,5 ± 2,3 para
10,8 ± 2,1mm. Não houve complicações como mortalidade, dissecções, aneurismas,
transfusão de sangue ou perda de pulso. No seguimento médio de 18 ± 12 meses,
houve normalização da pressão arterial e dos pulsos em membros inferiores em
todos os pac, sendo que 2/3 encontram-se sem medicação. Estudos de imagem
foram realizados no seguimento em 5 pac e revelaram manutenção dos resultados
iniciais, sem crescimento neointimal significativo, aneurismas ou fraturas dos
stents. O IS para CoA em crianças entre 6 - 12 anos é uma modalidade de tratamento
factível, segura e eficaz com ótimos desfechos clínicos a médio prazo. Entretanto
a dilatação do stent após o estirão da puberdade deve ser programada para
compensar o crescimento das estruturas vasculares que atingem tamanho adulto.
EVOLUÇÃO CLÍNICA DA ENXAQUECA APÓS OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FORAME
OVAL PATENTE
FABIO AUGUSTO SELIG; NEWTON FERNANDO STADLER DE SOUZA FILHO; ANA
LUCILA CARSTEN; PEDRO ANDRÉ KOVACZ; EDUARDO MENDEL; FRANCISCO
DINIZ DA COSTA; RICARDO RAMINA;
HOSPITAL ECOVILLE, INSTITUTO DE NEUROLOGIA DE CURITIBA (INC), PR
Introdução: A enxaqueca é uma desordem comum que atinge aproximadamente
18% das mulheres e 6% dos homens. 50% dos pacientes com enxaqueca com
aura (MA+) e 30% dos sem aura (MA-) têm Forame Oval Patente (FOP), incidência
maior que na população geral. Este estudo teve como objetivo avaliar a evolução
clínica dos pacientes com MA+ e MA- submetidos à oclusão percutânea com
prótese. Método: Incluiu-se no estudo portadores de cefaléia crônica encaminhados
ao laboratório de hemodinâmica entre agosto e dezembro de 2007 para oclusão
percutânea de FOP. A cefaléia foi caracterizada clinicamente quanto à intensidade,
freqüência, presença de aura e fatores de co-morbidade. A avaliação
complementar foi realizada através de ressonância magnética de crânio (RMC),
ecocardiograma doppler transesofágico (ETE) e ecodoppler transcraniano, (ETC),
os dois últimos com injeção de microbolhas e manobra de Valsalva. Realizouse
então cateterismo cardíaco e oclusão do FOP com prótese. Os pacientes foram
acompanhados com reavaliação dos mesmos critérios pré-operatórios. Resultados:
Enquadraram-se nos critérios propostos sete pacientes, seis do sexo feminino, com
idades entre 18 e 65 anos (mediana=41). Cinco pacientes tinham MA+ clássica
(escotomas cintilantes ou premonição da crise) e dois tinham MA-. Quatro pacientes
tinham crises diárias; destas, três severas (incapacitação para exercício das
atividades diárias e refratárias ao tratamento clínico) e uma moderada. Os outros
três casos tinham crises esporádicas (2 ao mês), sendo 2 moderadas e 1 leve.
Todos exceto um tinham alterações isquêmicas na RMC. Quatro tinham associada
depressão e um doença de Beçet. Todos tinham ETE e ETC positivos, que negativaram
até 3 meses após a oclusão. Apenas um paciente não teve melhora ou cura da
cefaléia após fechamento do FOP. Conclusões: Apesar do número ainda pequeno
de pacientes, a oclusão percutânea do FOP com prótese parece ser método
promissor para o tratamento complementar da enxaqueca.
066 067
VIABILIDADE DO USO DE PRÓTESE AMPLATZER EM CANAIS ARTERIAIS MENORES
DO QUE 2MM
FRANCISCO JOSE ARAUJO CHAMIE DE QUEIROZ; SERGIO RAMOS; DANIEL CHAMIE;
CARPE - CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA E FETAL - RJ, INTERCAT - CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA, RIO DE JANEIRO, RJ
Fundamentos: O oclusor ductal Amplatzer (ADO) tem se destacado pela facilidade
de uso, segurança e eficácia na oclusão dos canais arteriais de maior diâmetro
(>2mm). Objetivos: Relatar a viabilidade e experiência do grupo no uso dos ADO
em canais

Temas Livres - Cardiopatias Congênitas
068 068
PROCEDIMENTO HÍBRIDO PARA OCLUSÃO DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL
(CIA) SEM USO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM LACTENTE COM PNEU-
MOPATIA CRÔNICA
SIMONE ROLIM FERNANDES FONTES PEDRA; CARLOS AUGUSTO CARDOSO
PEDRA; RAFAEL MOISÉS; PATRÍCIA ESTEVES; MARCELO BOSISIO JATENE;
HOSPITAL DO CORAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO SANATÓRIO SÍRIO, SÃO PAULO, SP
Procedimentos híbridos têm sido utilizados para tratamento ou paliação de defeitos
cardíacos congênitos em lactentes de baixo peso. A união do intervencionista
com cirurgião visa diminuir a morbimortalidade de intervenções cardíacas nesta
faixa etária. Objetivo: Descrever procedimento híbrido para oclusão da CIA.
Métodos: Paciente de 4 meses, 4,2 kg, nascida de 35 semanas, com história de
desconforto respiratório ao nascimento seguido de infecção pulmonar. Evoluiu com
quadro de ICC devido a CIA moderada, CIV mínima e PCA de 1,5 mm. Obteve
alta hospitalar com 50 dias de vida em uso de medicações anticongestivas
mantendo a pressão sistólica na artéria pulmonar (PSAP) de 50 mmHg. No 3º mês
de vida adquiriu bronquilite por Adenovírus, evoluindo com hipertensão pulmonar
(HP) suprasistêmica necessitando ventilação mecânica prolongada, óxido nítrico
e Sildenafil. Após extubação, mantinha sinais de ICC e HP, sendo optado por tratar
o PCA e a CIA que eram hemodinamicamente significativas. Devido ao grave
quadro pulmonar, decidiu-se por ligadura do PCA e implante peratrial da prótese
Amplatzer para CIA. Resultados: Após punção da parede atrial direita, a bainha
7 F foi posicionada no átrio esquerdo através da CIA. A prótese Amplatzer 9 mm
foi implantada no septo sem dificuldades ocluindo a CIA que media 7mm. O
procedimento foi monitorado pela eco transesofágica que mostrou bom
posicionamento da prótese e ausência de shunt residual. O PCA foi ligado no
mesmo procedimento que durou 2 hs. A paciente foi extubada 18 hs após, obtendo
alta da UTI 36 horas pós procedimento. Obteve alta hospitalar no 16º PO com
eco mostrando CIA ocluída, PCA ocluído e PSAP estimada em 35 mmHg. Conclusão:
A oclusão da CIA por via peratrial mostrou-se um procedimento simples
e seguro permitindo um curto período de permanência da UTI em paciente com
doença pulmonar crônica, podendo ser uma boa opção para pacientes de baixo
peso, com condições clínicas semelhantes.
069
070
192

Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 193-196.
Temas Livres Enfermagem
APRESENTAÇÃO ORAL
069 070
IMPLANTAÇÃO DE PROTOCOLO PARA RASTREABILIDADE DE CATETERES DE
HEMODINÂMICA EM SERVIÇO PRIVADO - RELATO DE EXPERIÊNCIA
ADRIANA CORREIA DE LIMA; CLEYTON PIRES GONÇALVES;
CLINICA DE CAMPO GRANDE E PROCARDIO
Introdução: No contexto atual dos serviços de saúde, principalmente naqueles
onde predominam os procedimentos diagnósticos e terapêuticos de caráter invasivo,
o reprocessamento de materiais é uma constante. O processamento destes dispositivos
vem gerando desafios para os profissionais desta área, principalmente após
a publicação da Resolução RDC/ANVISA Nº. 156, Resoluções RE 2.605 e RE 2.006
de 11 de agosto de 2006. A RE Nº. 2.606, dispõe sobre as diretrizes para elaboração,
validação e implantação de protocolos de reprocessamento de produtos médicos.
Em seus artigos 4º. e 7º os itens IV e V determinam respectivamente que os produtos
reprocessados devam permitir a rastreabilidade e controle de número de processamentos
e os protocolos validados devem conter a descrição dos mecanismos de rastreabilidade
do produto, incluindo o modelo de prontuário de identificação do mesmo. Os
cateteres de hemodinâmica são produtos de difícil identificação e rastreabilidade
devido a sua conformação. Objetivos:1.Elaborar critérios para rastrear os cateteres
de hemodinâmica utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos; 2.
Implantar e manter um protocolo de rastreabilidade de cateteres. Metodologia:
No período de outubro/2006 a janeiro/2007 foram elaboradas e validados métodos
para rastreamento dos seguintes itens: introdutores, cateteres diagnósticos, cateteres-guia,
cateteres balão coronário.Para confecção do prontuário de identificação
de cada produto foram utilizadas as Resoluções acima citadas. Conclusão:
O sistema de registro de rastreabilidade de cateteres cardíacos e dos demais itens
de hemodinâmica se mostrou eficaz, pois permitiu rastrear o material, oferecendo
informações para análise e mensurações dos processos ao qual foi submetido,
inclusive fornecendo subsídios para investigação dos eventos adversos ocorridos
em pacientes submetidos a procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
PERFIL DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM SEGUNDO TAXONOMIA II –
NANDA- 2005/2006 ÀS PESSOAS SUBMETIDAS À INTERVENCÃO CORONÁRIA
PERCUTÂNEA
ADRIANA CORREIA DE LIMA; ANA CRISTINA DOS SANTOS;; KELLY FREITAS
MARTINS; MARISTELLA ALVES DO NASCIMENTO; SAMANTHA ARAÚJO CUNHA;
MARISLEI BRASILEIRO;
CLINICA DE CAMPO GRANDE E PROCARDIO- CAMPO GRANDE –MS
Introdução: O interesse em se pesquisar a respeito do perfil dos diagnósticos de
enfermagem (NANDA – North American Nursing Diagnosis Association ) para pacientes
submetidos à Intervenção Coronária Percutânea (ICP) surgiu ao se observar, no
cotidiano, a dificuldade que os profissionais enfermeiros que atuam em cardiologia,
encontram em sistematizar a assistência prestada aos pacientes submetidos a este
procedimento, provavelmente, em decorrência da peculiaridade dos cuidados
requeridos pelos mesmos, principalmente quando se trata de elaborar diagnósticos
de enfermagem (DE). Objetivo: O objetivo deste estudo foi levantar o perfil dos
diagnósticos de enfermagem segundo Taxonomia II da NANDA apresentados por
pessoas submetidas à ICP, estabelecendo a importância do seu levantamento e
orientando a tomada de decisão do enfermeiro. Materiais e métodos: Estudo
descritivo, com analise quantitativa com 20 pacientes submetidos à ICP no período
de dez/06 à mar/07. Resultados: Após a análise identificou-se 23 diagnósticos
de enfermagem, sendo 34 características definidoras, 26 fatores relacionados e
6 fatores de risco. As características diagnósticas reais apresentadas com maior
freqüência foram: integridade da pele prejudicada (100%); estilo de vida sedentário
(65%); disposição para conhecimento aumentada, conhecimento deficiente e
deambulação prejudicada (55%); e ansiedade, disposição aumentada para controle
do regime terapêutico e disposição para equilíbrio de líquidos aumentado
em (45%) dos pacientes.Foram detectados três características diagnósticas de
risco, sendo duas com freqüência de (100%): risco de infecção e risco de lesão.
Conclusão: As reflexões com os resultados encontrados neste estudo possibilitarão
a elaboração de intervenções de enfermagem para os pacientes submetidos a estes
procedimentos e se constituem ponto de partida para novos estudos objetivando
a construção de planos de sistematização da assistência utilizando estes diagnósticos.
071 072
MONITORAÇÃO E SEGURANÇA COM PROTETORES PLUMBÍFEROS UTILIZADOS
EM HEMODINÂMICA E RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
ANTONIO CARLOS MOREIRA; CRISTIANE TOMÉ COSTA; MARCOS OLIVEIRA
LIMA;
HOSPITAL BANDEIRANTES, SÃO PAULO, SP
Resumo: Existem diversos tipos de equipamentos destinados à proteção de indivíduos
operacionalmente expostos à radiação ionizante, entre os mais utilizados
em um laboratório de Hemodinâmica e Radiologia Intervencionista são: protetores
de tireóide, óculos e aventais plumbíferos. Este trabalho tem a finalidade de
demonstrar a importância de um controle de qualidade destes equipamentos para
preservar a sua integridade, como limpeza, conservação e a correta utilização,
conforme Normas e Diretrizes estabelecidas pelo Ministério da Saúde-Portaria
453/98, é obrigatório à utilização de Equipamentos de Proteção Individual (EPI’s)
por profissionais que permanecem na sala de exame durante o procedimento,
oferecendo maior segurança aos indivíduos ocupacionalmente expostos em um
Serviço de Hemodinâmica e Radiologia Intervencionista. Com uma periodicidade
mensal, obteve-se uma maior disciplina dos usuários em relação aos EPI’s, redução
na exposição ocupacional e conseqüentemente uma diminuição de custos com
reparação e aquisições de novos EPI’s.
COMPLICAÇÕES NA ANGIOPLASTIA CORONÁRIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA
(ACTP): REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
CAROLINA VIVIAN GIANVECCHIO; APARECIDA LÚCIA DA SILVA; LUCILEIDE DE
SENA OLIVEIRA; MEIRE ELLEN ALVES DA SILVA; WEDER MARCOS DE SOUZA;
RITA DE CÁSSIA F. GRASSIA;
CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES UNIDAS. CENTRO DE PESQUISA E
PÓS-GRADUAÇÃO – C. P. P. G. (UNIFMU)
Introdução: A doença coronariana será até o ano de 2020 a principal causa de
morte em todo o mundo. A preocupação com esse crescimento fez com que a
abordagem terapêutica dessa patologia tivesse um avanço. A ACTP hoje, é
largamente utilizada e apesar de ser minimamente invasiva apresenta algumas
complicações importantes, podendo levar a morte. A enfermagem tem um papel
fundamental neste contexto, pois acompanha o paciente em todas as etapas do
tratamento e presta o cuidado essencial para a recuperação e alta precoce.
Objetivos: identificar mediante a revisão da literatura, as principais complicações
da ACTP e propor um protocolo de cuidados de enfermagem aos pacientes
submetidos à ACTP. Material e Método: O estudo foi desenvolvido por meio de
análise de periódicos nacionais e internacionais no período de cinco anos disponíveis
nas bases dados LILACS e DEDALUS, sendo uma pesquisa do tipo descritiva.
Resultados e Discussão: foram encontrados 23 artigos científicos que foram organizados
por categorias: complicações vasculares, reestenose, morte e eventos
combinados e posteriormente foi elaborado um protocolo de cuidados de enfermagem
divididos pelas categorias. Conclusão: Consideramos que o conhecimento
destas complicações pela enfermagem e o preparo adequado da equipe podem
promover uma assistência individualizada e com qualidade.
193

Temas Livres Enfermagem - Apresentação Oral
073 074
HUMANIZAÇÃO: MUSICA, UM DIFERENCIAL DA ENFERMAGEM DE HEMODINAMICA
ELVIRA MARIA FACUNDES BATTAGINI; LOPES,S.R.; MELO, Z.C; SILVA, S.P.;
SILVA,R.N.; ANDRADE,A.R.; OTSUBO, R.; FURUKAWA, M.K.;
SOCIEDADE BRASILEIRA E JAPONESA DE BENEFICENCIA SANTA CRUZ, SÃO
PAULO, SP
Introdução: Uma internação representa uma quebra da relação e do equilíbrio
social, podendo causar muito estresse e ansiedade ao paciente. A utilização da
música, ou de seus elementos (melodia, som, ritmo e harmonia) promove mudanças
positivas em uma pessoa, então uma boa música parece de fato reequilibrar o
ser humano, trazendo-o de volta a padrões mais saudáveis de pensamentos,
sentimentos e ação. A ansiedade é um problema normal frente a qualquer fato
desconhecido. Objetivo: Avaliar o efeito da música clássica na redução da
ansiedade dos clientes submetidos a procedimentos hemodinâmicos. Métodos: Foi
realizado estudo qualitativo, prospectivo, onde avaliou-se a ação da musica como
um instrumento amenizador do estresse. Através da análise das respostas obtidas
pelo formulário de pesquisa de satisfação, verificou-se a aceitação da música
ambiente no setor de hemodinâmica. Esse formulário continha as seguintes perguntas:
1) Gosta da música que está ouvindo? ( ) sim ( ) não 2) Acha que a
música tem poder relaxante? ( ) sim ( ) não 3) Você acha que a música pode
causar efeito terapêutico? ( ) sim ( ) não 4) Gostou de ouvir música enquanto
foi submetido ao procedimento? ( ) sim ( ) não. Resultados: No período de maio/
2006 a janeiro/2007 foram submetidos ao questionário, pós exame, 400 pacientes
entre homens e mulheres, com idade média de 57,8 anos. Obtendo-se 100% de
resposta favorável. Conclusão: Esse estudo confirmou que a música clássica
contribuiu para a diminuição do estresse nos pacientes submetidos aos procedimentos
hemodinâmicos. Durante o período médio de recuperação de 5 horas, foi
observada uma satisfação significativa do cliente em relação à música. Além disso,
verificou-se um grande efeito de aceitação da parte médica, funcionários e acompanhantes
dos pacientes.
REPROCESSAMENTO DE PRODUTOS MÉDICOS EM HEMODINÂMICA: UMA SIS-
TEMÁTICA DE RASTREABILIDADE
ERIKA GONDIM GURGEL RAMALHO LIMA; EVELYNE GIRÃO; ERIRTÔNIO FAÇA-
NHA BARRETO; CELIANE MARIA LOPES MUNIZ; JORGE LUIZ N. RODRIGUES;
MARIA LÍLIAN M. CANUTO; SÔNIA FERREIRA BRINGEL FRANCO; MARIA OZILENE
R. BATISTA; VIVIANE MARINHO PINTO BANDEIRA;
HOSPITAL REGIONAL UNIMED - FORTALEZA –CE
Introdução: O reprocessamento de produtos médicos acontece no cotidiano dos
serviços de saúde em todo o Brasil, sem rastreamento de controle. Na área de
hemodinâmica esta prática é bastante evidente. Diante desta realidade a ANVISA
criou a resolução de no 2.606, de 11 de agosto 2006, que estabelece parâmetro
orientador para a implantação de protocolos de reprocessamento de produtos
médicos, sendo este um dos critérios a ser adotado, qual seja: o rastreamento destes
produtos e o controle do número do seu reprocessamento. Em nosso serviço
instituímos um protocolo de rastreamento de material crítico e com lúmen, como
cateteres e introdutores. Este produto, no seu primeiro uso, ganha um número e
é fichado, em cuja ficha consta dados do produto e data da primeira utilização.
Após o reprocessamento deste produto e ao retornar para uso identificamos na
sua ficha, data e lote do reprocessamento e ao ser utilizado registramos a data
e o usuário que fez. Ao descartar este produto registramos em sua ficha e especificamos
o motivo. Em princípio, estipulamos cinco reprocessamentos para cada
produto. Objetivo: Relatar a experiência de elaboração e utilização da ficha de
rastreamento de produtos médicos para reprocessamento. Método: Relato de
experiência da implantação da ficha de rastreamento de produtos médicos para
reprocessamento. Resultados: A implantação da ficha de rastreamento tornou
possível a identificação da quantidade de reprocessamento do material médico,
que mantém sua integridade e funcionalidade, como também as causas de descarte
destes produtos. Conclusão: O uso das fichas para rastreamento de produtos
médicos mostrou-se de grande utilidade, uma vez que permite um controle rigoroso
do reprocessamento e dos descartes destes produtos.
075
O PAPEL DO ENFERMEIRO COMO GARANTIA DE QUALIDADE NO ATENDIMENTO
PRÉ-OPERATÓRIO DE PROCEDIMENTOS ELETIVOS EM HEMODINÂMICA
GUSTAVO CORTEZ SACRAMENTO; MOREIRA, E.C.;
HOSPITAL PAULISTANO, SÃO PAULO, SP
Introdução: No Brasil e nos outros países as doenças cardiovasculares acometem
indivíduos acima dos 30 anos de idade, sendo estas as principais causas de óbito
nas estatísticas. Os procedimentos diagnósticos e terapêuticos, se indicados, são
realizados na Radiologia e Cardiologia Intervencionista (Hemodinâmica). A vivência
profissional demonstra a dificuldade dos clientes no instante em que recebem a
notícia que terão de ser submetidos a um procedimento hemodinâmico. São
procedimentos minimamente invasivos, porém, há necessidade do acompanhamento
médico e da enfermagem. Embora as intercorrências sejam menores que
1%, o stress emocional que acomete o cliente e sua família no Pré-operatório,
podem prejudicá-lo na conscientização, orientação e preparo do exame. Método:
Trata-se de uma pesquisa de caráter bibliográfico, descritivo e exploratório. Foram
consultados publicações dos últimos dez anos. Conclusão: No estudo notou-se
a necessidade de estabelecer protocolos que reforcem as orientações e preparo
adequado para realização do procedimento. O enfermeiro no pré-operatório colabora
para uma assistência integral ao cliente, minimizando a resposta emocional
e prevenindo possíveis complicações inerentes ao procedimento. Sabe-se que o
cliente recebe alta precocemente, e se não receber as orientações adequadas,
maior a probabilidade de complicações no pós-operatório. Para uma excelência
no atendimento e melhor interação junto à equipe da hemodinâmica; cabe ao
enfermeiro a elaboração de um protocolo de enfermagem, que permite atender
o cliente de modo individualizado e holístico, prestando cuidados que sejam
pertinentes as necessidades humanas básicas, de maneira humanizada. Para
garantir esta qualidade e segurança na assistência, é necessária a implantação
de programas educativos que abranjam os profissionais envolvidos, buscando a
conscientização, o conhecimento científico, e a aplicação do aprendizado adequado
como peça fundamental para a interação com o cliente.
076
AVALIAÇÃO DO ESCORE DE DOR EM PACIENTES COM FRATURAS DE CORPO
VERTEBRAL SUBMETIDOS A VERTEBROPLASTIA PERCUTÂNEA COM POLIMETIL-
METACRILATO
IVANISE MARIA GOMES AMORIM; IRISVALDO S. DE OLIVEIRA; EDUARDO N.
KIHARA; MÁRIO S. ANDRIOLI; MARCO A. PERIN; EDUARDO N. KIHARA FILHO;
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, SÃO PAULO, SP
Fundamentos: Osteoporose é uma doença osteometabólica caracterizada por
redução de massa óssea causando aumento do risco de fratura. A maioria das
fraturas por osteoporose ocorre em idosos do sexo feminino, após os 70 anos e
com maior freqüência na coluna vertebral, punho e fêmur. A dor intensa relacionada
à fratura por compressão do corpo vertebral acomete cerca de um milhão
de pessoas/ ano nos Estados Unidos e cerca de um terço destes pacientes não
respondem aos tratamentos convencionais. Objetivo: Avaliar escore de dor após
tratamento de fraturas do corpo vertebral, em pacientes com osteoporose e mieloma
múltiplo, submetidos a vertebroplastia percutânea com Polimetilmetacrilato (PMMA).
Método: No período de Janeiro de 2005 a Janeiro de 2007 foram tratados 62 corpos
vertebrais (32 lombares e 30 torácicos) em 38 pacientes com idade média de 74,4
anos (± 12,4), sendo 29 pacientes do sexo feminino. Através de fluoroscopia de
alta resolução, os pacientes foram tratados com injeção de PMMA sob sedação
leve, sendo mantidos em decúbito ventral durante o procedimento. A avaliação
do escore de dor foi aplicada pela escala analógica numérica e, foram consideradas
as avaliações deste escore pré-procedimento e 24 horas após. Resultados:
Observou-se melhora imediata na sintomatologia dolorosa pós-procedimento por
reforço na estrutura do corpo vertebral em 37 pacientes (97,36%) que referiram
escore de dor zero; um paciente que inicialmente apresentava escore de dor 8
teve alta hospitalar com escore de dor 2. Dois pacientes retornaram para nova
vertebroplastia em corpos vertebrais próximos. Conclusão: Nos pacientes com dor
por osteoporose e fratura por compressão vertebral, a vertebroplastia percutânea
com PMMA sob fluoroscopia de alta resolução é um procedimento seguro e
eficiente no tratamento da dor e da imobilidade associada à mesma, podendo
contribuir para o retorno das atividades habituais destes pacientes.
194

Temas Livres Enfermagem - Apresentação Oral
077 078
PROPOSTA DE PROTOCOLO DE VALIDAÇÃO PARA REPROCESSAMENTO DE
CATETERES DE ELETROFISIOLOGIA: SEGURANÇA COM REDUÇÃO DE CUSTOS
IVANISE MARIA GOMES AMORIM; JULIA YAEKO KAWAGOE; LUCI CORRÊA; MARCO
ANTONIO PERIN; GESSILENE DE SOUSA BARBOSA; MARINES DALLA VALLE
MARTINO;
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN, SÃO PAULO, SP
Fundamentos: Os cateteres de eletrofisiologia (CE) são classificados como materiais
de uso único e considerados de alto custo, ocasionando encarecimento do
procedimento. Neste cenário o reprocessamento dos CE representa alternativa
viável desde que realizado sob protocolo validado. Objetivos: Validar protocolo
de reprocessamento de CE e analisar o custo entre cateteres reprocessados e novos.
Métodos: Foi elaborado e validado protocolo de reprocessamento de CE envolvendo
os setores de eletrofisiologia, central de materiais e esterilização, serviço
de controle de infecção hospitalar, setor financeiro, laboratório clínico e engenharia
clínica. Foram utilizados 12 cateteres para avaliação em duas etapas: 6
CE na validação microbiológica da limpeza/ esterilização após contaminação
intencional por bactéria vegetativa (S. marcescens) e 6 CE na validação microbiológica
de esterilização após contaminação intencional por esporos (B. stearothermophilus).
Nas duas etapas houve avaliação da integridade e sujidade por meio de microscopia
e verificação de proteína por medição de ATP (luminômetro). A análise de custos
incluiu todas as etapas do processo e os profissionais envolvidos por horas de
trabalho. Foi criado sistema de rastreabilidade com formulários específicos. Resultados:
No processo de validação microbiológica da limpeza houve redução significativa
da contagem bacteriana. Na validação da esterilização não houve crescimento
de esporos ao fim do processo e, não houve alteração na integridade física dos
CE. A estimativa de economia de um procedimento utilizando 3 CE após 3
reprocessamentos chegou a 69,74%. Conclusões: As etapas realizadas foram
consideradas efetivas para validar a limpeza e esterilização de CE contaminados
intencionalmente com bactérias vegetativas e esporuladas, bem como a integridade
destes artigos, demonstrando segurança no reprocessamento. Este processo
resultou em redução significativa no custo final do exame, sendo de grande
impacto para o setor.
AUDITORES MÉDICOS DE PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE E A LIBERAÇÃO DOS
STENTS CORONÁRIOS FARMACOLÓGICOS
JOSE AIRTON DE ARRUDA; LUCILÉIA ELLER; ANA PAULA NORBIM; BRUNO MOULIN;
ALFREDO FERREIRA FILHO; ALAOR QUEIROZ; VITOR PAZOLINI;
INTERCATH MERIDIONAL – ES, VITÓRIA, ES
Fundamento: Com a enormidade de dados que atesta a efetividade dos Stents
Farmacológicos (SF), sua utilização tem crescido proporcionalmente. A figura do
auditor exerce papel fundamental na liberação desses dispositivos no setor privado.
Objetivos: Confrontar as perspectivas dos auditores das operadoras de Saúde, com
indicações aceitas pela cardiologia intervencionista para as intervenções coronárias
percutâneas que utilizam SF. Métodos: Estudo quanti-qualitativo, do tipo descritivo
analítico, no qual foi aplicado um questionário contendo 09 questões objetivas
e subjetivas para 20 auditores médicos de planos e seguros de saúde da Grande
Vitória – ES, no período de 01 de novembro a 01 de dezembro de 2006. Resultados:
Foi verificado que 95% dos auditores não possuem especialização em Cardiologia,
sendo que todos afirmaram possuir conhecimento técnico-científico sobre os
procedimentos com os SF. Sessenta por cento afirmaram utilizar as recomendações
da SBHCI como critério para a liberação dos SF, entretanto apenas 30% afirmaram
ter conhecimento sobre tais diretrizes. Apenas 20% dos auditores afirmaram duvidar
da efetividade dos SF, sendo que todos responderam que realizam análise crítica
da literatura e do impacto financeiro dos SF. Conclusões: Dada a falta de auditores
especialistas na área de cardiologia intervencionista e da carência de conhecimento
das diretrizes que recomendam a liberação dos SF, medidas de educação
médica continuada e estudos de custo-efetividade podem tornar a liberação destes
dispositivos mais ágeis e eficientes.
079
IMPLANTAÇÃO DO PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE EM LABORATÓ-
RIO DE HEMODINÂMICA - RELATO DE EXPERIÊNCIA
LETICIA DA SILVA ALBUQUERQUE; FLÁVIA CASTELO BRANCO MARINHO;
HOSPITAL ALFA - RECIFE - PE – BRASIL
Introdução: Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) tem como finalidade manusear
as informações de acordo com a Resolução 1639/2002 do Conselho Federal de
Medicina, que define as Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados
para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico tornando-se imprescindível no
controle das informações clínicas do paciente. Contempla atendimentos de emergência,
ambulatoriais e internações, permitindo o acompanhamento de cada
evento e garantindo uma visão detalhada da história clínica do paciente, tais como
informações referentes à anamnese, cirurgias já realizadas, alergias, antecedentes
pessoais e familiares, exame físico e exames laboratoriais. Objetivo: Comprovar
a otimização do armazenamento das informações, bem como viabilização da
assistência de enfermagem através do PEP na Hemodinâmica de um hospital
privado da cidade do Recife. Método: Para relatar o estudo foram coletados 105
pacientes no período de 05/12/2005 à 19/12/2006, sendo um estudo retrospectivo
e quantitativo. Resultado: Melhoria direta da assistência de enfermagem no Periexame;
facilidade de acesso, bem como alimentação das informações, aliada a
um manuseio de toda equipe multidisciplinar acessando ao mesmo tempo o mesmo
PEP; facilidade para pesquisa coletiva, com informações padronizadas; viabilização
de um armazenamento virtual, sem dispor de um espaço físico específico, evitando
o acúmulo de papéis, inclusive com a visualização digital das imagens; e legibilidade
absoluta das informações minimizando possíveis erros. Conclusão: A implantação
do PEP melhora significativamente a qualidade, com humanização e agilidade,
na assistência de enfermagem prestada ao paciente na Hemodinâmica, otimizando
o tempo gasto com burocracias, para assistência direta ao paciente, onde dispomos
de acesso inclusive na sala de exame, facilitando o registro em tempo real
por toda equipe multidisciplinar.
080
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA CONSCIENTIZAÇÃO DO PACIENTE PORTADOR
DE DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA QUE FOI SUBMETIDO A ANGIOPLASTIA
TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA CORONÁRIA
LUCIANA APARECIDA MASCHIO
IRMANDADE SANTA CASA DE MISERICORDIA, SÃO JOSÉ DO RIO PRETO/SP
Introdução: As doenças cardiovasculares são as principais causas de morte no
Brasil correspondendo a 33% dos óbitos em todo o país, dos quais um terço
corresponde a óbitos por doença arterial coronariana. Objetivos: Elaborar e implementar
uma atividade educativa realizada pelo enfermeiro junto aos pacientes portadores
de doença arterial coronariana em um Hospital Geral Filantrópico do interior de
São Paulo. Metodologia: Trata-se de uma pesquisa-ação, onde participaram 170
pacientes que foram submetidos a Angioplastia Transluminal Percutânea Coronária.
Os dados foram coletados no período de 01/03/2006 a 01/03/2007, por meio de
questionário contendo seis questões abertas e fechadas respondidas pelo próprio
paciente. A educação conscientizadora foi realizada as quartas-feiras no hospital
em estudo e distribuído folhetos explicativos para os pacientes e seus familiares
que participaram da atividade educativa. Resultados: Os resultados obtidos foram:
100% dos pacientes responderam que os objetivos da atividade educativa foram
contemplados; 100% relataram que as imagens facilitaram o entendimento do que
é a doença, o que é a angioplastia e o stent; 98% responderam que foi muito
importante entender a alimentação ideal, o uso correto de medicação, a realização
de atividade física e retornar ao médico regularmente; 95% responderam que
atividade educativa não foi cansativa e sim esclarecedora. Conclusão: Este estudo
possibilitou a percepção que a orientação por meio da educação em saúde pode
ajudar o paciente a enfrentar a nova situação que a doença arterial coronariana
lhe impõe. Para tanto, faz-se necessário que o paciente conheça e entenda a sua
doença e suas complicações para que aplique de forma adequada os conhecimentos
adquiridos, encontrando assim, uma certa tranqüilidade para viver.
195

Temas Livres Enfermagem - Apresentação Oral
081 082
A ESTRATÉGIA DE COMPRESSÃO ARTERIAL MODIFICA A OCORRÊNCIA DE
COMPLICAÇÕES VASCULARES?
LUSANGELA LAGE NETTO MASSAGLI; SERGIO KREIMER; LUIZ E. SALOMÉ; JOÃO
GUALBERTO DINIZ; PAULO PUGLIA; WAGNER TADEU LIGABÓ; PAULO PUGLIA;
SILVIO GIOPATTO;
INSTITUTO DE ANGIOGRAFIA E HEMODINÂMICA DR. JAYME RODRIGUES, JUNDIAÍ, SP
Introdução: Complicações vasculares após procedimentos endovasculares (PEV)
pela técnica de punção femoral podem desencadear sérios agravos à saúde dos
pacientes. Por anos a técnica de compressão manual era a única disponível e
mais recentemente surgiram os compressores mecânicos que, após ajustados ao
paciente, dispensam a permanência de um profissional à beira do leito permitindo
maior conforto e produtividade à equipe. Objetivo: Discutir estratégias de hemostasia
para PEV por punção femoral. Materiais e métodos: Analisamos retrospectivamente
a ocorrência de hematoma > 4cm, necessidade de transfusão e pseudoaneurima
no período de janeiro à dezembro de 2006, quando foram realizados 1599 PEV
nas áreas de cardiologia, neurorradiologia e vascular periférica, sendo 859 no 1º
semestre e 740 no segundo. No 1º semestre a estratégia de compressão foi
exclusivamente mecânica durante 30 minutos e no segundo usamos uma estratégia
modificada composta por um período de compressão mecânica de 20 minutos
mais um período de compressão manual de 10 minutos. Tal mudança de estratégia
deveu-se à observação, durante o processo de busca ativa de problemas ao final
do 1º semestre, que a ocorrência de complicações vasculares maiores estava
acima do desejado e, então, pensamos numa forma de minimizar tais ocorrências.
A solução proposta foi modificar a técnica de compressão de exclusivamente
mecânica para a técnica de mista afim de permitir ao sistema vascular local uma
transição mais gradual do estado de compressão máxima para o de não compressão.
Resultados:
1º Semestre 2º Semestre
Hematoma 14/859= 1,63% 2/70= 0,27%
Transfusão 2/859= 0,23% 0
Pseudoaneurisma 2/859= 0,23% 0
Conclusão: Os achados mostram expressiva redução na ocorrência de complicações
vasculares maiores no 2º semestre mostrando que a estratégia de compressão
mista pode ser superior à compressão mecância exclusiva.
DETECÇÃO DO NÍVEL DE ANSIEDADE EM CLIENTES COM INDICAÇÃO DE
PROCEDIMENTOS CARDIOLÓGICOS INVASIVOS ATRAVÉS DA UTILIZAÇÃO DA
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA HEMODINÂMICA
(SAE-HEMO)
MARCIA TEREZA MANGGINI; LEILA ORNELLAS; ANA TERESA BEZERRA; GRACIELLA
NASCIMENTO;
INSTITUTO DO CORAÇÃO INCOR-DF BRASÍLIA-DF
Introdução: O estresse,a ansiedade e o medo, reações esperadas num procedimento
cardiológico invasivo, podem desencadear uma reação do sistema nervoso
simpático, aumentando a frequência cardíaca,pressão arterial e a demanda miocárdica
de oxigênio. A ansiedade severa pode interferir no entendimento e no enfrentamento
do cliente em relação ao procedimento. Os fatores que contribuem para isso
incluem informações incorretas e incompletas. A instrução pré-procedimento personalizada
ajuda a diminuir o medo do desconhecido e favorece o controle do
cliente sobre a situação. Objetivo: Analisar os níveis de ansiedade em clientes
que serão submetidos a procedimento cardiológico invasivo e os fatores relacionados.
Método: Análise de 370 SAE-HEMO de clientes eletivos submetidos a
intervenções percutâneas em nosso serviço, no período de janeiro 2005 à julho
2006. Resultados: 92,3% sabiam o motivo do procedimento, 7,69% não sabiam
o motivo; 83,83% sabiam o problema de saúde que tinham,16,16% não sabiam;
38,58% sabiam como seria o procedimento, 61,42% não sabiam como seria;
66,39% tiveram contato anterior positivo, 4,60% contato anterior negativo, 29%
não tiveram contato anterior; 34,33% apresentaram nível de ansiedade leve,
57,61% nível de ansiedade moderado, 8,05% nível de ansiedade severo; 18,18%
diagnóstico NANDA00126-Conhecimento deficiente sobre o procedimento; 70,62%
diagnóstico NANDA00146-Ansiedade relacionada ao procedimento e seus resultados,
11,18% diagnóstico NANDA00148-Medo do desconhecido. Conclusão: Foi
detectado um alto percentual de ansiedade moderada e severa, possivelmente
relacionada aos altos níveis de desconhecimento, falta de informação ou informações
insuficientes sobre o procedimento e suas rotinas. A consulta de enfermagem
pode ser um instrumento viável para esclarecimento criterioso, individualizado,
atenção integral ao cliente e família, bem como garantia da qualidade da assistência
prestada.
083
083
ANÁLISE DA EFICÁCIA E SEGURANÇA DE UM PROTOCOLO DE REPROCESSAMENTO
DE INTRODUTORES VASCULARES VALVULADOS
MARCIA TEREZA MANGGINI; SARAH P.LAMEIRA; LEONARDO COGO BECK; CAROLINE
M.PEREIRA; DIUZA O.VIEIRA; MARLY F.SANTOS; VALDILENE D.SILVA; DIVANI
S. CARDOSO; DANIELLA S.CALAZANS; ENELITA MONTEIRO SANTOS;
INSTITUTO DO CORAÇÃO INCOR-DF BRASÍLIA-DF
Introdução: No Brasil, a maioria dos serviços de Intervenção Cardiovascular
reprocessam os introdutores vasculares valvulados, no entanto, ainda não existe
uma avaliação técnicadescrita da eficácia e segurança dos processos utilizados
no reprocessamento. Objetivo: Fazer análise da presença de resíduos orgânicos
macroscópicos e umidade em introdutores vasculares valvuladosapós protocolo
de reprocessamento. Método: Foram analisadas consecutivamente 28 unidades
de introdutores, variando de 5F à 8F, de três fabricantes diferentes. Após a primeira
utilização do introdutor em procedimento vascular invasivo, o material foi submetido
a protocolo de reprocessamento que constituía-se em: lavagem imediata
após ao uso com solução salina, lavagem com água filtrada em bicos de pressão,
lavagem com detergente enzimático na lavadora ultrasônica para canulados e
secagem em ar comprimido filtrado nos bicos de pressão. À seguir foi feita a
abertura do material, analisando os seus componentes internos com auxílio de
lupa, em busca de resíduos orgânicos hemáticos e umidade. Resultado: Da amostra
de 28 introdutores, 12(43%) apresentaram resíduos orgânicos hemáticos macroscópicos
e 20 (71%) apresentaram umidade visível macroscópicamente. Conclusão: Para
o protocolo utilizado houve uma alta incidência de resíduos orgânicos hemáticos
e umidade em introdutores vasculares valvulados, denotando ineficácia e insegurança
na reutilização desse tipo de material, chamando a atenção para a
necessidade de uma avaliação criteriosa dos protocolos de reprocessamento de
introdutores vasculares utilizados atualmente nas instituições de Intervenção Cardiovascular,
tendo em vista a segurança de nossos clientes.
196

Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 197-200.
Normas para Publicação na Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
Normas para Publicação
Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
A Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva (Rev Bras
Cardiol Invas) é o órgão oficial de divulgação da Sociedade
Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
(SBHCI), trata-se de publicação trimestral, com
circulação regular desde 1993. A Rev Bras Cardiol Invas
está indexada na base de dados LILACS - Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciências da Saúde.
Os trabalhos enviados para publicação na Rev Bras Cardiol
Invas devem versar sobre temas relacionados à intervenção
cardiovascular percutânea em humanos, em animais
de experimentação e estudos in vitro. As áreas de maior
interesse são: intervenção coronária percutânea, intervenção
percutânea em cardiopatias congênitas, intervenção
em valvopatias, intervenção percutânea vascular periférica,
angiografias e diagnósticos por imagem nas doenças
cardiovasculares. Devem ser redigidos em português, espanhol
ou inglês, obedecendo à ortografia vigente, empregando
linguagem fácil e precisa.
Todos os artigos enviados serão considerados para a publicação
impressa; entretanto, se os autores desejarem que o
artigo em questão seja publicado apenas eletronicamente,
por favor indicar na carta de submissão. Se os editores
concordarem com esta solicitação, o artigo será publicado
mais rapidamente na versão on-line da revista.
1 COMO ENTRAR EM CONTATO COM A REVISTA
Áurea Jacob Chaves, Editora
Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
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Tel.: (11) 3849-5034 - E-mail: revista@sbhci.org.br
Site: www.rbci.org.br
2 COMO FORMATAR OS ARTIGOS
A Revista publica artigos em várias seções:
2.1 Editorial: Geralmente os editoriais referem-se a artigos
selecionados em cada número da Rev Bras Cardiol
Invas pela sua importância para a comunidade científica.
São redigidos pelo Corpo Editorial ou encomendados
a especialistas de notoriedade nas áreas em questão.
O Conselho Editorial poderá, eventualmente, considerar
a publicação de editoriais submetidos espontaneamente.
Deve conter no máximo de 1000 palavras e
15 referências; ilustrações e tabelas são permitidas,
com número máximo de tabelas e figuras de 2. O
número de autores não deve exceder a três. Não há
necessidade de resumo e abstract.
2.2 Artigo original: Nesta categoria estão incluídos estudos
controlados e randomizados, estudos observacionais,
registros, bem como pesquisa básica com animais de
experimentação. Estes artigos são submetidos à publicação
espontaneamente pelos autores. Os artigos originais
devem conter, obrigatoriamente, as seguintes
seções: Introdução, Método, Resultados, Discussão,
Conclusões, Referências Bibliográficas, Resumo e
Summary. Seu texto deve apresentar entre 2000 e
3000 palavras, excluindo Tabelas, Referências Bibliográficas,
Resumo e Summary. O número de referências
bibliográficas não deve exceder a 30.
2.3 Artigo de revisão: Avaliações críticas e ordenadas da
literatura de temas de importância clínica. Profissionais
de reconhecida experiência em assuntos de interesse
especial para os leitores são, em geral, convidados
a escrever estas revisões. Além desses artigos
encomendados, a Rev Bras Cardiol Invas também
aceita artigos de revisão enviados espontaneamente
pela comunidade científica. Devem limitar-se a 6000
palavras, excluindo Referências Bibliográficas e Tabelas.
As Referências Bibliográficas devem ser atuais, preferencialmente
publicadas nos últimos cinco anos, e
em número máximo de 60 artigos.
2.4 Ponto de vista: Nessa seção, é apresentado o resumo de
um artigo relevante da especialidade. São convidados
um ou mais especialistas que tecem comentários a respeito
do artigo em questão, seus pontos positivos e negativos,
metodológicos, conceituais, sua aplicabilidade
clínica e relevância. Os comentários devem apresentar
no máximo 500 palavras e dez referências bibliográficas.
2.5 Relato de caso: Descrição de pacientes ou situações
singulares, doenças especialmente raras ou nunca descritas,
assim como formas inovadoras de diagnóstico ou
tratamento. O texto é composto por uma Introdução
breve que situa o leitor em relação à importância do
assunto e apresenta os objetivos da apresentação do(s)
caso(s) em questão, Relato do Caso e Discussão, no
qual são abordados os aspectos relevantes e comparados
com os disponíveis na literatura. O número de
palavras deve ser inferior a 2000, excluindo-se referências
bibliográficas (número máximo de 15) e tabelas.
Recomenda-se a inclusão de no máximo três ilustrações.
2.6 Comunicação breve: Pequenas experiências que tenham
caráter de originalidade, não ultrapassando 1500 palavras
e dez referências bibliográficas.
2.7 Carta ao editor: Em princípio, devem comentar, discutir
ou criticar artigos publicados na própria Revista, mas
também podem versar sobre outros temas de interesse
geral. Recomenda-se que o texto apresente no máximo
1000 palavras, incluindo referências bibliográficas,
que não devem exceder a cinco, podendo ou
não apresentar título. Essa seção permite a publicação
de até duas figuras. Sempre que cabível e possível,
uma resposta dos autores do artigo em discussão
será publicada junto com a carta.
197

Normas para Publicação na Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
2.8 Imagem & intervenção cardiovascular: Publicação
de imagens em medicina cardiovascular, incluindo
angiografia, tomografia computadorizada, ressonância
nuclear magnética, ultra-som intravascular ou correlatos.
Esta seção permite também a publicação de
novas técnicas empregadas ou tratamentos inusitados
na especialidade. Trata-se de publicação sucinta, limitada
a 300 palavras, não permitindo discussão por
parte dos autores, tampouco referências bibliográficas.
2.9 Ciência & tecnologia: Textos que abordem novidades
tecnológicas e científicas, com extensão máxima de
300 palavras, sendo permitida a inclusão de apenas
uma ilustração e duas referências bibliográficas. Esta
seção não apresenta autoria definida ou possui cunho
comercial, não havendo, portanto, vinculação com os
anunciantes. As contribuições podem ser encaminhadas
por especialistas, profissionais da indústria ou, ainda,
sugeridas pelos membros do Conselho Editorial.
2.10 Artigo especial: Artigos não classificáveis nas categorias
anteriormente descritas, os quais o Conselho Editorial
julgue de especial relevância para a especialidade.
Sua revisão admite critérios próprios, não havendo
limite de extensão ou restrições quanto ao número de
referências bibliográficas.
3 COMO PREPARAR O ARTIGO
A Revista adota as normas de Vancouver - Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals,
organizadas pelo International Committee of Medical Journal
Editors – “Vancouver Group”, disponíveis em www.icmje.org
3.1 Primeira página - Identificação
Deve conter o título do trabalho de maneira concisa e
descritiva, em português e inglês, o nome completo e
titulação dos autores, bem como instituição em que foi
elaborado. A seguir, deve ser informado o nome do autor
correspondente, juntamente com endereço, telefone, fax e
e-mail. Caso o trabalho tenha sido apresentado em congresso,
podem ser mencionados o nome do evento, local
e data de apresentação.
3.2 Segunda página - Resumo e Summary (apenas para as
seções de artigo original, artigo de revisão e relato de caso)
O resumo dos artigos originais deve ser estruturado em
quatro seções: Introdução, Método, Resultados e Conclusões.
A elaboração deve permitir compreensão sem acesso
ao texto. Da mesma forma, deve ser preparado o Summary
que represente uma versão literal do Resumo, seguindo a
mesma estrutura: Background, Method, Results e Conclusions.
Artigos de revisão e relato de caso também devem apresentar
resumo e summary, os quais não precisam obedecer
a estruturação proposta acima.
Também devem ser incluídos até 3 descritores (palavras
chave), assim com a respectiva tradução para os descriptors
(key words). Esses descritores podem ser consultados nos
endereços eletrônicos: http://decs.bvs.br/ que contém termos
em português, espanhol ou inglês, ou www.nlm.nih.gov/
mesh, para termos somente em inglês.
3.3 Corpo do Artigo (apenas para as seções de artigo original)
Deve ser dividido em Introdução, Método, Resultados,
Discussão e Conclusão. As Referências Bibliográficas devem
ser citadas numericamente, por ordem de aparecimento
no texto, sob a forma de potenciação.
• Introdução: Deve informar o objetivo da investigação,
a relação com outros trabalhos na área e as razões para
realização da pesquisa. Uma extensa revisão da literatura
não é recomendada.
• Método: Informações suficientes devem ser dadas no
texto ou por citação de trabalhos em revistas geralmente
disponíveis, de modo a permitir que o trabalho possa ser
reproduzido. Informar sobre o delineamento do estudo
(definir, se pertinente, se o estudo é randomizado, cego,
prospectivo, etc.), os pacientes ou participantes (definir
critérios de seleção, número de casos no início e fim do
estudo, características essenciais da amostra, etc.), as
intervenções (descrever procedimentos e drogas utilizados),
os critérios de mensuração do desfecho, aspectos
éticos e análise estatística. A descrição de métodos já
publicados deve ser evitada; neste caso, uma referência
pode ser enumerada.
• Resultados: Os resultados devem ser apresentados clara
e concisamente. Informar os principais dados, intervalos
de confiança e significância estatística. Tabelas e figuras
devem ser usadas apenas quando necessárias para a
efetiva compreensão dos dados.
• Discussão: O objetivo da Discussão é interpretar os resultados
e relacioná-los com conhecimentos existentes,
cotejando-os com a literatura nacional e internacional.
Devem ser salientados os aspectos novos e importantes
do estudo, bem como suas implicações e limitações.
Informações fornecidas em outros locais do texto podem
ser citadas, mas não repetidas em detalhes na Discussão.
• Conclusões: Apresentar apenas aquelas apoiadas pelos dados
do estudo e que contemplem os objetivos, bem como sua
aplicação prática, dando ênfase igual a achados positivos
e negativos que tenham méritos científicos similares.
3.4 Agradecimentos
Se desejados, devem ser concisos e serem apresentados ao
final do texto, mencionando-se os nomes de participantes
que contribuíram, intelectual ou tecnicamente, em alguma
fase do trabalho, mas que não tenham preenchido os requisitos
para autoria, bem como, às agências de fomento que
subsidiaram as pesquisas que resultaram no artigo publicado.
3.5 Referências Bibliográficas
As referências bibliográficas devem ser citadas quando de
fato consultadas, em algarismos arábicos em forma de potenciação
e numeradas por ordem de citação no texto. Devem
ser citados todos os autores, quando até seis; acima deste
número, citam-se os seis primeiros seguidos de et al. O
periódico deverá ter seu nome abreviado segundo o Cummulated
Index Medicus/ Medline. Seguem alguns exemplos dos
principais tipos de referências bibliográficas; outros exemplos
podem ser consultados no site da National Library of Medicine
(http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).
198

Normas para Publicação na Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
Material impresso
Artigo de revista
Storger H, Grube E, Hofmann M, Schwarz F, Haase J. Clinical
experiences using everolimus-eluting stents in patients with
coronary artery disease. J Interv Cardiol. 2004;17(6):387-90.
Instituição como autor
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical
exercise stress testing. Safety and performance guidelines.
Med J Aust. 164(5):282-4.
Sem indicação de autoria
Public policy and coronary stenting: report of an expert
panel to the cardiac Care Network of Ontario. Cardiac
Care Network of Ontario Expert Panel on Intracoronary
Stents. Can J Cardiol. 1997;13(8):731-46.
Capítulo de livro
Meidell RS, Gerard RD, Sambrook JF. Molecular biology
of thrombolytic agents. In: Roberts R, editor. Molecular
Basis of Cardiology. Cambridge, MA:Blackwell Scientific
Publications, 1993. p.295-324.
Livro
Safian RD, Freed MS. The manual of interventional cardiology.
3rd ed. Royal Oak:Physicians’ Press;2001. p.1050.
Tese
Tanajura LFL. Comparação randomizada entre o implante
de stents com ou sem carbeto de silício amorfo para a
prevenção da reestenose coronária [Tese de doutorado].
São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina,
2003. 122p.
Eventos
Arrieta R, Esteves C, Braga S, Simon J, Graebin R, Silva A
et al. Angioplastia das artérias pulmonares com cateter
balão: resultados imediatos e tardios. In: XXVI Congresso da
Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista;
2004; João Pessoa. Anais. João Pessoa: Sociedade
Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista;
2004. p.65.
3.6 Tabelas
Devem ser apresentadas apenas quando necessárias para a
efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações
redundantes já citadas no texto e numeradas por ordem de
aparecimento. Devem ser apresentadas em página separadas
e configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas
em numeral arábico e conter um título curto. Utilize a
mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores
de rodapé na seguinte ordem: *, †, ‡, §, ||, #, **.
Não use linhas verticais entre as colunas. Use linhas horizontais
apenas na parte superior e inferior do cabeçalho
e na parte inferior da tabela. As abreviações utilizadas na
tabela devem ser definidas no rodapé da própria tabela.
3.7 Figuras
Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para
serem avaliadas pelos revisores, preferencialmente em formato
JPEG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/Gif. As
legendas das figuras devem permitir sua perfeita compreensão,
independente do texto. As abreviações usadas nas
ilustrações devem ser explicitadas nas legendas.
4 POLÍTICA EDITORIAL
4.1 Avaliação pelos pares
Todos os trabalhos enviados à Revista serão submetidos à
avaliação pelos pares (peer review) por pelo menos três
revisores selecionados entre Editores Associados e membros
do Conselho Editorial. A aceitação será feita com base
na originalidade, significância e contribuição científica. Os
revisores farão comentários gerais sobre o trabalho e informarão
se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo
as recomendações ou rejeitado. De posse destes dados, o
Editor tomará a decisão final. Em caso de discrepâncias
entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião
para melhor julgamento. Quando forem sugeridas modificações,
as mesmas serão encaminhadas ao autor principal
e, em seguida, aos revisores para estes verificarem se as
exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando
o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá
solicitar a colaboração de um profissional que não conste
da relação os Editores Associados e Conselho Editorial para
fazer a avaliação. A decisão sobre a aceitação do artigo
para publicação ocorrerá, sempre que possível, no prazo
de 90 dias a partir da data de seu recebimento.
4.2 Pesquisa com seres humanos e animais
Os autores devem, na seção Método, informar se a pesquisa
foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua
Instituição, em consoante à Declaração de Helsinki. Nos
trabalhos experimentais envolvendo animais, as normas
estabelecidas no “Guide for the Care and Use of Laboratory
Animals” (Institute of Laboratory Animal Resources, National
Academy of Sciences, Washington, D.C., 1996) e os Princípios
éticos na experimentação animal do Colégio Brasileiro
de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados.
4.3 Direitos autorais
Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar,
previamente à publicação, a seguinte declaração escrita e
assinada por todos os co-autores:
“O(s) autor(es) abaixo assinado(s) transfere(m) todos os direitos
autorais do manuscrito (título do artigo) à Revista Brasileira
de Cardiologia Invasiva. O(s) signatário(s) garante(m) que
o artigo é original, que não infringe os direitos autorais ou
qualquer outro direito de propriedade de terceiros, que
não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista
e que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m)
que a versão final do manuscrito foi revisada e
aprovada por ele(s)”.
Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade
permanente da Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
e não podem ser publicados sem o consentimento por
escrito de seus editores.
199

Normas para Publicação na Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
4.4 Critérios de Autoria
Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos
artigos segundo as recomendações do International Committee
of Medical Journal Editors. Assim, apenas aquelas pessoas que
contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho
devem ser listadas como autores. Os autores devem
satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem
ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho:
• ter concebido e planejado as atividades que levaram ao
trabalho ou interpretado os resultados a que ele chegou,
ou ambos;
• ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas
e participado no processo de revisão;
• ter aprovado a versão final.
Exercer posição de chefia administrativa, contribuir com
pacientes e coletar e agrupar dados, embora importantes
para a pesquisa, não são critérios para autoria. Outras
pessoas que tenham feito contribuições substanciais e diretas
ao trabalho, mas que não possam ser consideradas autores,
podem ser citadas na seção Agradecimentos.
5 COMO ENVIAR O MATERIAL PARA SUBMISSÃO
Todos os artigos devem vir acompanhados por uma Carta de
Submissão, sugerindo a Seção em que o artigo deva ser
incluído, declaração do autor de que todos os co-autores
estão de acordo com o conteúdo expresso no trabalho,
explicitando presença ou não de conflito de interesse e a
inexistência de problema ético relacionado. A carta de
submissão deve conter o número de palavras contidas no
texto (excluindo Tabelas e Figuras), o número de Tabelas e
Figuras. Se os autores pretendem publicar o artigo apenas na
versão on-line, este desejo deve constar na carta de submissão.
Neste caso, apenas o título do artigo e os autores serão
publicados na revista impressa; o texto e todo o seu conteúdo
estarão disponíveis integralmente na Revista on-line.
Os manuscritos devem ser, obrigatoriamente, submetidos
eletronicamente no site www.sbhci.org.br. Caso os autores
ainda não tenham se cadastrado, é necessário fazê-lo antes
de submeter o trabalho, seguindo as orientações que constam
do site. Os textos devem ser editados em Word e figuras,
gráficos e tabelas devem estar em arquivos separados.
Formatos de submissão: texto em Word (preferível), Word
Perfect. Figuras devem ser submetidas como JPEG (preferível),
PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word, Word
Perfect.
Para os artigos publicados exclusivamente na versão on-line
da revista é permitido o envio de imagens em formato avi.
6 ARTIGOS REVISADOS
• Os artigos que necessitarem de revisão para a aceitação
e publicação na Revista serão reenviados aos autores
por e-mail, com os comentários individualizados dos
revisores.
• Uma vez feita a revisão do manuscrito pelos autores, o
mesmo deverá ser novamente enviado para a revista no
prazo máximo de 60 dias. Se a revisão for recebida após
este prazo, o artigo será considerado como novo e
passará novamente por todo o processo de submissão.
• Na sua resposta aos comentários dos revisores, por favor
aponte a página, o parágrafo e o número da linha onde
cada alteração foi feita.
7 ARTIGOS ACEITOS PARA PUBLICAÇÃO
• Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo
editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente
para sua avaliação e aprovação definitiva.
• A secretaria editorial poderá solicitar figuras de alta
resolução para a publicação.
200

Rev Bras Cardiol Invas 2007; 15(2): 201-204.
Normas para Publicação na Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
Instructions for Authors
Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
The Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva – Rev
Bras Cardiol Invas (Brazilian Journal of Invasive Cardiology)
is the official instrument of communication of the Brazilian
Association of Hemodynamics and Interventional Cardiology
(Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
– SBHCI). It is a quarterly publication that has
been regularly distributed since 1993. The Rev Bras Cardiol
Invas is indexed in LILACS - Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Ciências da Saúde - database.
Manuscripts submitted to publication by the Rev Bras
Cardiol Invas must concern subjects such as percutaneous
cardiovascular interventions in humans, in experimental
animals or in vitro experiments. The major areas of interest
are: coronary percutaneous intervention, percutaneous interventions
in congenital cardiopathies, procedures in heart
valve diseases, percutaneous interventions in peripheral
vascular disease, angiographies, and diagnostic imaging of
cardiovascular diseases. They must be written in Portuguese,
Spanish or English, following current orthography standards,
and using a simple and precise language.
All manuscripts submitted to the journal shall be considered
for printed publication; however, if authors wish their manuscripts
to be published online only, this should be stated
in the submission letter. If the editors agree to the request,
the paper will be published faster in the online version of
the journal.
1 TO CONTACT THE JOURNAL
Áurea Jacob Chaves, MD Editor
Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
Rua Beira Rio, 45 - 7º andar - Conj. 71
São Paulo - SP - Brazil - ZIP Code 04548-050
Phone: 55 11 3849 5034 - E-mail: revista@sbhci.org.br
Site: www.rbci.org.br
2 GENERAL INFORMATION
The journal publishes the articles in different sections:
2.1 Editorial: Usually, the editorials refer to articles selected
from each issue of the Rev Bras Cardiol Invas because
of their importance to the scientific community. They
are written by the editorial body of the journal or
requested from opinion leaders of the field in question.
The editorial advisory board may, eventually, consider
the publication of unsolicited editorials. These should
not exceed 1.000 words and 15 references; figures
and tables are permitted up to a limit of 2. The number
of authors may not exceed 3. There is no need of a
summary or an abstract.
2.2 Original Article: In this section, controlled and random
studies, observational studies, registries and basic research
with animals are published. The papers are
spontaneously submitted for publication by authors.
They must be arranged in Introduction, Method, Results,
Discussion, Conclusion, References. They must have
one Summary in the language the paper is written in
and one in English. The text must not contain less than
2.000 or more than 3.000 words, excluding Tables,
References and Summaries. The number of References
should not exceed 30.
2.3 Review: Is a careful evaluation of the available literature
on issues of clinical importance. Usually, experienced
and renowned professionals of the areas of
interest of our readers are invited to write these reviews,
but this journal also accepts manuscripts submitted
spontaneously by the scientific community. The
revisions must have a maximum of 6.000 words, excluding
References and Tables. The References must
be updated, preferably less than 5 years old, and
limited to a maximum of 60 articles.
2.4 Viewpoint: In this section, a summary of an important
article in a specialty is presented. One or more experts
in that field are invited to comment on the article, its
pros and cons, method, concepts, clinical use and
importance. The comments must be limited to 500
words and 10 references.
2.5 Case Report: A description of patients or singular situations,
rare diseases or diseases that have not been
previously reported, as well as new and innovative
means of diagnosis or treatments. The text must have
a short introduction - to place the reader on the
importance of the subject and to justify the report –
a description of the case and a discussion, where
relevant aspects of the case are considered and compared
with the available literature. The manuscript
must have less than 2.000 words, excluding References
(limited to 15) and Tables. We suggest a maximum of
3 illustrations.
2.6 Brief Communication: Original experiences up to 1.500
words and 10 references.
2.7 Letter to the Editor: In essence, the letters should
comment, discuss or criticize articles published by this
journal, but they can also relate to other issues of
general interest. We recommend that the text should
not exceed 1.000 words, including References (up to
5). They may or may not have a title. Up to 2 figures
can be added to the letter. Whenever adequate and
possible, the reply of the author of the article under
discussion will be published with the letter.
2.8 Imaging & Cardiovascular Intervention: Publication
of imaging in cardiovascular medicine, such as angiography,
computed tomography, nuclear magnetic re-
201

Normas para Publicação na Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
sonance, intravascular ultrasound and others. In this
section, new techniques or treatments in the specialty
may be published. It must be a concise text, limited
to 300 words, without discussions or references.
2.9 Science & Technology: Texts about new technologies
and scientific discoveries, up to 300 words. One figure
and 2 references may be included. In this section,
there is no identified author or commercial stamp, so
there are no ties with advertisers. Contributions to this
section can be made by specialists, professionals from
the related industries or suggested by the Editorial
Advisory Board.
2.10 Special Article: Manuscripts that cannot be classified
in any of the previous sections and which the Editorial
Advisory Board considers important for the field of
invasive cardiology, may be published in this section.
The revision of such manuscripts follows special standards,
and there are no restrictions concerning the
length of the text or the number of references.
3 MANUSCRIPT PREPARATION
The journal follows the requirements of the Vancouver
Group – Uniform Requirements for Manuscripts Submitted
to Biomedical Journals, organized by the International Committee
of Medical Journal Editors, available at www.icmje.org.
3.1 Title Page – Identification
The title page must include:
• The title of the manuscript – it must be concise and
descriptive – in Portuguese and in English;
• The name, degrees and other qualifications of all authors,
as well as the name of the institution where the research
was performed;
• The name, address, telephone, fax and e-mail of the
corresponding author.
• If the work has been presented in a congress, the name
of the event, date and place of the presentation may be
mentioned.
3.2 Second Page – Summary (only for Original Research,
Literature Review and Case Report sections)
The summary for the Original Research must be structured
in four segments: Introduction, Method, Results and Conclusions.
It must allow understanding without the need of access
to the original text. The summary must be written in the
language of the manuscript and then translated into English.
Literature Reviews and Case Reports must also have two
summaries, one in each language, but they do not have to
follow the structure as mentioned above.
At the end of the summary, for indexing purposes, up to
three descriptors (key words) must be included – the descriptors
must also be translated. http://www.decs.bvs.br provides a
list of descriptors in Portuguese, Spanish and English; at
www.nlm.nih.gov/mesh they are available in English only.
3.3 Text (for the Original Article section)
The text must be organized in Introduction, Method, Results,
Discussion and Conclusion. The References must be identified
by superscribed Arabic numerals and in order of appearance.
• Introduction: Must inform the aim of the investigation, its
relation with other studies in the field and the reasons
why the research was performed. An over extensive
literature revision is not advisable.
• Method: There should be enough information in the text
or in the references as to allow a reproduction of the
experiment. You must inform:
- the outline of the study - define, if pertinent, whether it
is a random study, a blind study, a prospective study, etc;
- the patients or participants - define the standard for the
selection, number of cases in the beginning and in the end
of the study, essential characteristics of the samples, etc;
- the procedures - describe the procedures and the drugs
that were used;
- the criteria used to measure results;
- the ethical aspects;
- the statistical analysis.
We do not recommend the description of methods that
have already been published. If that is the case, use a
reference.
• Results: The results must be presented concisely. Inform
the major data, the confidence interval and the statistical
significance. Tables and figures must be used only if
necessary to enhance the comprehension of the data.
• Discussion: The goal of the discussion is to interpret the
results and to link them with the available literature on
the subject. The innovative and most important aspects
of the study must be highlighted, as well as their implications
and limitations. Information that is supplied in other parts
of the text may be mentioned, but not repeated in detail
in the discussion.
• Conclusions: Present only those conclusions that are based
on data from the study and that explain the aims of the
study. Inform their practical relevance. Give equal importance
to positive and negative findings that have
similar scientific merits.
3.4 Acknowledgements
If the author wishes to make acknowledgements, these
must be short and presented at the end of the text. Usually,
all people that participated either intellectually or technically
in any phase of the research but do not meet the criteria
for authorship are mentioned in this section. Sponsors should
also be acknowledged.
3.5 References
References must be listed only when they were effectively
used. They must be identified by superscribed Arabic numerals
and in order of appearance. The names of all authors must
be mentioned. If there are more than 6 authors, list the 6
202

Normas para Publicação na Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
first ones and et al. The name of the journal must be
abbreviated according to the Cummulated Index Medicus/
Medline. We provide a list with some examples. For more
information search the National Library of Medicine at
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html.
Examples
Articles in Journals
Storger H, Grube E, Hofmann M, Schwartz F, Haase J. Clinical
experiences using everolimus-eluting stents in patients with
coronary artery disease. J Interv Cardiol. 2004;17(6):387-90.
Issued by the performing agency
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical
exercise stress testing. Safety and performance guidelines.
Med J Aust. 164(5):282-4.
No author given
Public policy and coronary stenting: report of an expert
panel to the cardiac Care Network of Ontario. Cardiac
Care Network of Ontario Expert Panel on Intracoronary
Stents. Can J Cardiol. 1997;13(8):731-46.
Chapter in a book
Meidell RS, Gerard RD, Sambrook R, editor. Molecular
Basis of Cardiology. Cambridge, MA:Blackwell Scientific
Publications, 1993. p.295-324.
Book
Safian RD, Freed MS. The manual of interventional cardiology.
3 rd ed. Royal Oak:Physicians’ Press;2001. p.1050.
Dissertation
Tanajura LFL. Comparação randomizada entre o implante
de stents com ou sem carbeto de silício amorfo para a
prevenção da reestenose coronária [Tese de doutorado].
São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina,
2003. 122p.
Conference proceedings
Arrieta R, Esteves C, Braga S, Simon J, Graebin R, Silva A
et al. Angioplastia das artérias pulmonares com cateter
balão: resultados imediatos e tardios. In: XXVI Congresso da
Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista;
2004; João Pessoa. Anais. João Pessoa: Sociedade
Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista;
2004. p.65.
3.6 Tables
Whenever necessary to aid the comprehension of the text,
tables can be included. They must not contain information
that has already been supplied in the text and must be
numbered (in Arabic numbers) by order of appearance.
They must be sent in separate sheets of paper and typed
with double spacing. They must have a short title. Use the
same font as the text. The symbols in the footnotes should
be sequenced as follows: *, †, ‡, §, ||, #, **.
Do not use internal vertical or horizontal lines. Explain in
footnotes all nonstandard abbreviations.
3.7 Figures (Illustrations)
The figures sent with the manuscript to reviewers must
have a good resolution, preferably in JPEG format, though
PDF, TIFF/Gif are also accepted. The legends must allow
the comprehension of the illustrations, without need of the
text. They must also contain the explanation for the abbreviations
used in the figures.
4 EDITORIAL POLICIES
4.1 Peer Review
All manuscripts submitted to the journal are assessed by at
least three experts selected among the Associate Editors
and the members of the Editorial Advisory Board. The
acceptance will be made according to originality, significance
and scientific contribution. The reviewers usually make
comments and suggestions and inform the editor whether
they think the work should be accepted without revision,
accepted with revisions or rejected. The Editor makes the
final decision. If the reviewers disagree about a manuscript,
the journal may ask for a further assessment by other
reviewers. When the reviewers suggest changes, these are
requested from the first author, and the manuscript is then
forwarded to the reviewers for a new revision. In exceptional
cases, the editor may request an independent reviewer. An
author should expect a response in 90 days from the date
the manuscript is received by the journal.
4.2 Research on human subjects and animals
The authors must indicate in the section “Method” whether
the procedures were approved by the commission responsible
for ethical research in the institution where the study was
conducted and whether they are in accordance with the
Helsinki Declaration. When reporting experiments on animals,
the guidelines established by the “Guide for the Care
and Use of Laboratory Animals” (Institute of Laboratory
Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington,
D.C., 1996) and the Ethical Principles for Experiments
with Animals from the Brazilian Academy of Experiments
on Animals (Princípios éticos na experimentação animal do
Colégio Brasileiro de Experimentação Animal – COBEA),
must be followed.
4.3 Copyright
The authors of the accepted manuscripts must make a declaration
in writing (before the paper is published) as follows:
“The author/ authors undersigned transfer the copyrights of
the manuscript (Title of the Paper) to the Revista Brasileira
203

Normas para Publicação na Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva
de Cardiologia Invasiva. They take full responsibility for the
integrity of the work as a whole, guaranteeing that it is
original, does not infringe copyrights or any other property
rights of third parties, that it has not been submitted for
publication by any other journal and that it has not been
previously published. They also confirm that the final version
o the manuscript was revised and approved by them.”
All published manuscripts become permanent property of
the Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva and may not
be published without the editors’ written consent.
4.4 Authorship
We suggest that the criteria for establishing authorship
should follow the recommendations of the International
Committee of Medical Journal Editors.
An author should be someone who has made substantial
intellectual and direct contribution to the work. So authors
should fulfill all of the following criteria and have full
public responsibility for the contents of the manuscript:
• to have participated in the conception and planning of
the activities that lead to the work, or to have interpreted
the results of the research, or both;
• to have written the manuscript or revised the successive
versions of the manuscript and to have participated in
the process of revision;
• to have approved the final version of the manuscript.
The general supervision of the research group, the care of
patients and the collection of data, although very important,
do not justify authorship. All people who have made direct
and important contributions to the work, but do not meet
the criteria for authorship, may be listed in the Acknowledgements
section.
5 SENDING THE MANUSCRIPT
All manuscripts must be accompanied by a Submission Letter,
suggesting the section in which the paper should be
published, and by a statement signed by all authors in which
they disclose their agreement to all of the contents of the
manuscript, reveal if there are any conflicts of interest and
guarantee that there are no ethical predicaments concerning
the research. The letter should inform the number of words
in the manuscript (except Tables and Figures), the number
of Tables and the number of Figures. If the authors wish to
have their papers published online only, they must express
that in the submission letter. In this case, only the title and
the names of the authors are published in the printed version
of the journal; the paper will be available online.
Manuscripts must be submitted electronically by the Internet
site www.sbhci.org.br. In cases of authors who have not
registered yet, this will be necessary to submit any manuscript.
Registration is possible following the steps detailed in the
site. Texts are to be edited in Word and graphics, photos,
tables and illustrations must be submitted in separated files.
The manuscript should be sent as Word (preferable) or
Word Perfect files. The figures should be sent as JPEG
(preferable), PDF, TIFF/Gif, Adobe photoshop, Excel, Word
or Word Perfect files.
Manuscripts submitted for publishing online only, may have
images sent in the avi format.
6 REVIEWED MANUSCRIPTS
• Manuscripts accepted with revisions will be sent to authors
by e-mail, accompanied by the remarks made by each
reviewer.
• Once the authors receive the reviewed manuscripts, they
must make the necessary changes and send the corrected
version to the journal in 60 days. If the journal receives
the manuscript after the deadline, the manuscript will be
considered a new one and will have to go through the
submission process again.
• Whether authors accept or refuse the suggestions made by
the reviewers, they must inform the page, the paragraph
and the number of the line in which alterations are made.
7 ACCEPTED MANUSCRIPTS
• Once the manuscript has been accepted, a proof of the
edited paper (PDF format) will be sent to the corresponding
author for evaluation and final approval.
• The journal may request high resolution figures for publication.
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REVISTA BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA INVASIVA Ano 15 - Número 2 - Volume 15 - Abril/Maio/Junho 2007