Vol 13 - NÂº 4 - OUT/NOV/DEZ 2005

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 245. 

Pedra CAC. A Cardiologia Intervencionista para Cardiopatias Congênitas e Estruturais no Brasil: de Onde Viemos, Onde Estamos, 

para Onde Vamos. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 139-140. 

Apresentação 

Écom muita satisfação que apresentamos este fascículo da nossa 

Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva, dedicada à intervenção 

percutânea extracardíaca. Do editorial aos artigos de revisão, o tema 

central é a aterosclerose, uma doença de caráter sistêmico, e que necessita 

do cardiologista atenção constante, pois suas altas taxas de mortalidade 

independem do território acometido, seja ele na árvore coronariana ou 

nos vasos extracardíacos. Desejamos que os conceitos apresentados neste 

fascículo sejam de grande proveito a todos. 

Ari Mandil 1 

Editor Convidado 

1 

Serviço de Cardiologia Intervencionista do Hospital Lifecenter e Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG. 

Correspondência: Ari Mandil. Rua Boa Esperança, 525/200 - Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP 30310-730 • E-mail: amandil@uol.com.br 

245

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 247. 

Pedra CAC. A Cardiologia Intervencionista para Cardiopatias Congênitas e Estruturais no Brasil: de Onde Viemos, Onde Estamos, 

para Onde Vamos. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 139-140. 

A Aterosclerose na Visão do Cardiologista: 

Reconhecimento de uma Doença Sistêmica 

Editorial 

J. Eduardo M. R. Sousa 1 

Tradicionalmente, os Cardiologistas têm direcionado 

seus esforços maiores no diagnóstico e no tratamento 

da doença arterial na árvore coronária, 

com menor foco no acometimento da aorta e das 

carótidas e sem uma forte atenção para a doença nas 

artérias renais e nas dos membros inferiores. 

Com o conhecimento que fomos adquirindo nas 

últimas duas décadas, esta postura não contempla a 

percepção de que, sendo a aterosclerose uma doença 

sistêmica e os acometimentos dos territórios não coronários, 

fortes marcadores de risco de eventos cardiovasculares, 

o foco de atenção deve sempre ser o aparelho 

cardiovascular como um todo. 

Em contraste com a doença coronária, a prevalência 

da afecção aterosclerótica não coronária depende da 

população estudada, do método diagnóstico empregado 

e se os sistemas são considerados e incluídos na 

estimativa. O que se observa, em geral, é que a doença 

extracardíaca é subdiagnosticada e, por isto, subtratada. 

Por exemplo, a doença arterial periférica, em grandes 

populações estudadas nos Estados Unidos, Europa e 

Oriente Médio, varia de 4,6% a 19,1%. Menos prevalente 

em jovens, atinge mais os idosos e os homens do 

que as mulheres. 

Uma série de fatores de risco modificáveis está 

associada à doença arterial coronária, mas também 

contribui para aterosclerose da circulação extracardíaca. 

Neste particular, além do tabagismo, da dislipidemia, 

da hipertensão e da hiperhomocisteinemia, o diabetes 

melito goza um papel relevante, em especial se considerarmos 

sua crescente incidência, ano a ano, em decorrência 

do envelhecimento das populações e do aumento 

da obesidade e do sedentarismo. A aterosclerose cardiovascular 

no diabético é mais extensa e mais grave, 

com maior propensão à calcificação e maior acometimento 

distal. No estudo de Framinghan, o diabetes 

contribui mais como fator de risco para doença arterial 

periférica do que para doença coronária ou acidente 

vascular cerebral. 

Após o reconhecimento, o tratamento da aterosclerose 

cardiovascular como um todo é igualmente desafiante, 

não só pela variedade de acometimentos isolados 

e múltiplos, de opções farmacológicas, percutâneas, 

cirúrgicas e associações terapêuticas, como pelo custoefetividade 

e segurança oferecidos pelas diversas propostas 

de tratamento, no curto e longo prazos. 

A terapêutica não farmacológica, que visa à mudança 

do estilo de vida, incluindo: alimentação adequada, 

exercícios programados e postura anti-stress, tem 

comprovado eficiência como coadjuvante de todas as 

outras formas de tratamento. 

Entre os fármacos, os quatro grupos de medicamentos 

recomendados (antiplaquetários, estatinas, betabloqueadores 

e inibidores da ECA) oferecem reais probabilidades 

de melhor evolução clínica, com excelentes 

efeitos na redução dos eventos, por meio de vários 

mecanismos, entre eles a estabilização das placas ateroscleróticas 

(estenóticas ou não), a inibição dos fenômenos 

trombóticos, com a prevenção das síndromes 

oclusivas arteriais agudas. 

Por outro lado, contemplamos a extraordinária 

evolução das técnicas de revascularização percutânea, 

de maneira rápida e constante, nos últimos anos, com 

a introdução de métodos e técnicas, com sem número 

de novos materiais e, principalmente, com grande evolução 

na habilidade e desempenho dos intervencionistas, 

que se deparam, cada vez mais, com casos complexos 

e desafiadores da competência. 

Este número da Revista Brasileira de Cardiologia 

Invasiva dedica-se ao tratamento intervencionista das 

afecções ateroscleróticas, em territórios extracardíacos. 

Temas de grande interesse são abordados por especialistas 

experientes, profundos conhecedores da arte do 

manejo terapêutico dos cateteres, na aorta e seus ramos. 

Chama a atenção que todos os capítulos são liderados 

por cardiologistas, destacando o papel que a Cardiologia 

tem exercido na área das intervenções extracardíacas. 

Com a presente publicação, a Sociedade Brasileira 

de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista dá 

importante passo no sentido de apoiar, estimular e 

promover a prática do tratamento percutâneo da doença 

aterosclerótica envolvendo territórios extracardíacos, 

chamando a atenção para sua relevância clínica e para 

o impacto médico que o seu tratamento proporciona. 

1 

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP. 

Correspondência: Dr. J. Eduardo M. R. Sousa. Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 - Ibirapuera. São Paulo, 

SP, Brasil. CEP 04012-909. Tel.: (11) 5085-4215. Fax: (11) 5549-7807 • E-mail: jesousa@uol.com.br 

Recebido em: 09/01/2006 • Aceito em: 16/01/2006 

247

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 248-260. 

Tarbine SG, et al. Intervenção em Artérias Carótidas: Terapia Endovascular ou Cirúrgica. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 248-260. 

Intervenção em Artérias Carótidas: 

Terapia Endovascular ou Cirúrgica 

Artigo de Revisão 

Sérgio G. Tarbine 1 , Costantino O. Costantini 1 , Marcelo Freitas 1 , Rubens Z. Darwich 1 , 

Costantino R. Costantini 1 

RESUMO 

Neste artigo de revisão, analisamos a evolução histórica 

do tratamento da doença carotídea aterosclerótica extracranial, 

revisando a evolução da endarterectomia e de 

suas indicações em diferentes situações clínicas, até a 

realização da primeira diretriz, em 1995, atualizada em 

1998, bem como suas complicações e limitações. Descrevemos, 

a seguir, a grande e rápida evolução dos métodos 

percutâneos, alcançando finalmente, com o implante de 

stents e utilização de neuroproteção, excelentes resultados, 

no mínimo, comparáveis aos obtidos pela endarterectomia. 

DESCRITORES: Doenças das artérias carótidas. Estenose 

das carótidas. Contenedores. Endarterectomia. Acidente cerebrovascular. 

SUMMARY 

Carotid Artery Intervention: 

Endovascular and Surgical Treatment 

This article reviews the historical evolution of the treatment 

of extracraneal atherosclerotic carotid disease, carotid endarterectomy, 

and its indications, mentioning the 1995 and 1998 

AHA/ACC task forces, and also its limitations and complications. 

The great and fast evolution of percutaneous treatment is 

described, achieving finally with stenting and cerebralprotection 

devices, excellent results comparable to that of 

surgery. 

DESCRIPTORS: Carotid artery diseases. Carotid stenosis. 

Stents. Endarterectomy. Cerebrovascular accident. 

Oacidente vascular cerebral (AVC) é um dos eventos 

mais temidos na área médica. É a principal 

causa de incapacitação e a terceira causa mais 

freqüente de mortalidade nos EUA, onde ocorrem mais 

de 700.000 AVCs por ano, sendo que 20 a 30% 

destes são causados pela aterosclerose carotídea 1 . A 

revascularização é, portanto, uma estratégia importante 

para a redução da incidência de AVC nos pacientes 

com aterosclerose carotídea grave. A endarterectomia 

carotídea (EC) é um método terapêutico que demonstrou, 

em múltiplos estudos clínicos, eficácia na redução 

do risco de AVC nos pacientes com estenose carotídea 

extracranial, sendo que este método vem sendo utilizado 

há mais de 50 anos. Este procedimento cirúrgico é 

realizado, nos EUA, com uma freqüência anual de 99 

endarterectomias por cada 100.000 habitantes 2 . 

Há mais de 20 anos, os tratamentos endovasculares 

percutâneos vêm evoluindo. Esta evolução, lenta no 

seu início, foi acelerada com a introdução dos stents 

e, especialmente, dos dispositivos de neuroproteção. 

1 

Serviço de Hemodinâmica. Hospital Cardiológico C. Costantini. 

Fundação Francisco Costantini. Curitiba, PR. 

Correspondência: Dr. Sergio Gustavo Tarbine. R. Eng. Arthur Bettes, 42, 

apto 74 - Portão - Curitiba, Paraná. CEP 80610-290. Tel: (41) 3345-4126. 


Na atualidade, o tratamento percutâneo alcançou tal 

evolução que possibilita sua comparação com a endarterectomia 

no tratamento dos pacientes com doença 

carotídea extracranial. 

ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA 

É, atualmente, o tratamento considerado por muitos 

como padrão para a prevenção do AVC isquêmico, 

tanto nos pacientes sintomáticos como nos assintomáticos. 

Este procedimento cirúrgico foi introduzido no 

século passado, início da década de 50. 

Diferentes estudos clínicos demonstraram a superioridade 

da EC, com ou sem a utilização concomitante 

da aspirina, em comparação ao tratamento médico, no 

que diz respeito à prevenção do AVC. 

O estudo NASCET (The North American Symptomatic 

Carotid Endarterectomy Trial) analisou os riscos 

e benefícios da EC, em 2885 pacientes sintomáticos. 

Estes pacientes foram randomizados durante um período 

de nove anos, entre 1987 e 1996. A definição de 

sintomático incluía aqueles pacientes com AVC não 

incapacitante ou com ataque isquêmico transitório (AIT), 

nos 180 dias prévios à inclusão no estudo. Pela angiografia, 

os pacientes eram classificados de acordo com 

o grau de estenose das lesões em: 1) estenoses leves 

248


a moderadas (


Meyer et al. 16 , na Mayo Clinic, relataram índices 

de complicações em 82 pacientes submetidos a uma 

nova EC, totalizando 92 procedimentos e documentaram 

uma taxa de 10,9% de AVC e óbito peri-operaferida 

cirúrgica, 0,9% de infarto agudo do miocárdio 

(IAM) e 0,6% de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) 4 . 

No estudo VACS, foi relatada uma incidência em 30 

dias de 3,8% de lesão de nervo cranial 8 . 

Os resultados positivos destes estudos levaram a 

um aumento da indicação da EC em subgrupos de 

pacientes não incluídos nestes ensaios clínicos, com 

a intenção de prevenir um possível evento neurológico. 

Goldstein et al. 9 revisaram os dados de 463 registros 

médicos selecionados aleatoriamente de 12 centros 

acadêmicos, para determinar a incidência de complicações 

pós-cirúrgicas em pacientes assintomáticos submetidos 

à EC. A incidência de AVC e/ou óbito peri-operatório 

de 2,8% foi discretamente superior à do braço 

cirúrgico do estudo ACAS (2,3%), porém dentro do 

que se considera adequado, de acordo com as diretrizes. 

No entanto, os autores relataram que pacientes 

com idade superior a 75 anos apresentaram uma incidência 

de óbito e/ou AVC de 7,8% em comparação 

a 1,8% nos pacientes mais jovens (p=0,01). De forma 

similar, aqueles com história prévia de ICC apresentaram 

uma incidência de eventos de 8,6% em comparação 

a 2,3% naqueles sem ICC prévia (p= 0,03). Em 16 

pacientes com procedimento cirúrgico combinado de 

EC e revascularização miocárdica, a incidência de óbito 

e/ou AVC peri-operatório foi de 18,7% versus 2,1% 

para aqueles pacientes que foram submetidos somente 

à EC (p


tório. Os investigadores não incluíram o IAM entre as 

complicações peri-operatórias, apesar de dois eventos 

fatais terem sido causados por IAM. Os pacientes 

sintomáticos representaram 87% desta população. De 

forma similar, Das et al. 17 relataram uma taxa de AVC 

e óbito em 30 dias de 6,6%, em 61 pacientes submetidos 

a uma nova EC, na Cleveland Clinic. Das 65 

reoperações relatadas, 51% foram em lesões sintomáticas. 

Gasecki et al. 18 , em nome dos investigadores do 

estudo NASCET, relataram uma taxa de 14,3% de AVC 

e óbito em 30 dias, naqueles pacientes sintomáticos 

que apresentavam também oclusão da artéria carótida 

interna contralateral. 

Foram descritos outros fatores de risco para a EC 

como, por exemplo, os pacientes com insuficiência 

renal, sendo esta definida como nível de creatinina 

plasmática superior a 1,5 mg/dl. Supõe-se que este 

aumento do risco é conseqüência do difícil controle 

da hipertensão que estes pacientes apresentam. Wong 

et al. 15 identificaram, neste tipo de pacientes submetidos 

à EC, uma incidência de AVC e óbito em 30 dias 

de 13% e 23% de complicações cardíacas. Rigdon et 

al. 19 publicaram uma incidência de 43% de AVC e 

óbito em 30 dias em pacientes com nível plasmático 

de creatinina superior a 2,9 mg/dl. Hamdan et al. 20 

reportaram uma incidência peri-operatória de AVC, 

óbito e IAM de 8,2%, em pacientes com creatinina 

plasmática >1,5 mg/dl, quando submetidos à EC. 

ANATOMIA DE ALTO RISCO 

Outro grupo importante de pacientes com estenose 

carotídea, no qual a EC ainda tem limitações, é aquele 

que apresenta problemas relacionados ao acesso cirúrgico 

ou outras características anatômicas complexas. 

São estas, com freqüência, denominadas como “colo 

hostil” e são consideradas como situações que podem 

levar a uma complicação da EC. 

Diethrich 21 publicou dois grupos de pacientes que 

teoricamente poderiam receber benefícios com o implante 

de stent carotídeo. O primeiro grupo de candidatos 

era constituído por aquelas lesões de localização alta 

na artéria carótida interna. Nestes casos, a dissecção 

cervical teria grandes possibilidades de provocar danos 

aos nervos cervicais e, conseqüentemente, um resultado 

menos favorável. O segundo grupo era constituído 

por aqueles pacientes já submetidos a uma cirurgia 

radical de pescoço e à radioterapia. Para estes pacientes, 

Diethrich 21 descreveu o sítio cirúrgico como sendo 

similar ao couro pelas suas características físicas, aumentando 

assim o número de complicações. 

Outras condições anatômicas desfavoráveis são 

aquelas que levam à imobilização da espinha cérvicodorsal, 

assim como pacientes obesos com o pescoço 

curto, pacientes que apresentem a bifurcação carotídea 

em uma posição mais cefálica. Também devemos considerar 

os pacientes com paralisia do nervo laríngeo 

contralateral ou que tenham recebido uma traqueostomia, 

independentemente da causa. 

Contrariamente a estes achados, Lesche et al. 22 

publicaram seus resultados em 30 EC, realizadas em 

pacientes submetidos previamente à radioterapia na 

região cervical. As cirurgias foram realizadas entre maio 

de 1990 e maio de 2002. Ocorreu uma (3,3%) morte 

peri-operatória devido a hemorragia intracerebral massiva 

e um incidente de ICT. Os autores também relataram 

duas complicações de hematoma cervical, necessitando 

intervenções cirúrgicas adicionais; não houve incidência 

de infecção da ferida, tampouco de cicatrização 

inadequada. Desta forma, eles concluíram que a 

EC poderia ser realizada com segurança em campos 

previamente irradiados. De forma similar, Kashyap et 

al. 23 avaliaram 26 ECs realizadas, entre 1984 e 1997, 

em pacientes que também haviam sido previamente 

irradiados. Não ocorreram AVCs nem óbitos em 30 

dias, mostrando seis paralisias transitórias de nervos 

craniais e duas infecções da ferida cirúrgica. Estes 

autores concluíram, também, que a EC em pacientes 

previamente irradiados em região cervical foi segura e 

seus resultados duradouros. 

STENT CAROTÍDEO 

Theron et al. 24 , Mathias et al. 25 , Kachel et al. 26 e 

Wholey et al. 27 foram os primeiros a realizar intervenções 

percutâneas para o tratamento da doença arterial 

carotídea extracranial, no início dos anos 80. Com a 

introdução dos stents, o manejo intervencionista da 

doença carotídea começou a desenvolver-se como 

uma nova técnica. 

Os stents trouxeram melhorias importantes em comparação 

à angioplastia com balão. Eles demonstraram 

utilidade na redução da reestenose, evitando dissecções 

e também retendo o conteúdo das lesões, reduzindo, 

desta maneira, a possibilidade de embolizações distais. 

Quando os stents foram introduzidos, existiam 

somente dois tipos: o Palmaz montado num balão e 

o WALLSTENT, auto-expansível. De acordo com o 

registro mundial de carótidas de 1997, foram implantados 

2041 stents, correspondendo do total, 54% ao 

Palmaz, seguido pelo WALLSTENT, com 40% 29 . Os 

dois sistemas apresentavam vantagens e desvantagens. 

O stent Palmaz era mais curto, requeria um processo 

em duas etapas, sendo seu implante mais acurado, 

permitindo sua colocação no óstio da artéria carótida 

interna. Já o WALLSTENT era colocado através da 

origem da artéria carótida interna, chegando com sua 

extensão até a carótida comum. No entanto, o Stent 

Palmaz apresentava a desvantagem da sua compressibilidade 

e deformabilidade. 

Quando os stents de nitinol foram disponibilizados, 

em 1999, muitos intervencionistas trocaram os stents 

montados em balão pelos novos stents auto-expansíveis 

de nitinol. Após a atualização do registro mundial de 

251


carótidas do ano 2000, 5427 stents haviam sido implantados, 

correspondendo, nesse momento, 57%, ao WALL- 

STENT e 33%, ao Palmaz 30 . Desde a nossa experiência 

inicial até agosto de 2001, quando os dispositivos de 

proteção cerebral foram introduzidos na nossa prática 

diária, estes resultados foram reproduzidos no nosso 

grupo. No seu início, a utilização do WALLSTENT 

representou somente 8,9%. Este grupo de pacientes, 

que representou a experiência inicial do nosso centro, 

foi caracterizado como sendo de alto risco, por apresentar 

doença arterial coronária em 97,7%, doença carotídea 

contralateral em 24,5%, estenose da artéria renal em 

32,2% e doença vascular periférica em 21,1% dos 

casos. Os resultados demonstraram um índice de sucesso 

inicial de 100%, com incidência de AVC menor de 

6% (66,6% do tipo I, com resolução em sete dias, e 

33,3% do tipo II com resolução em 30 dias), e 2% de 

AVC maior, sem nenhum óbito. O acompanhamento 

de seis meses destes pacientes também mostrou uma 

boa evolução, com ausência de óbito e AVC 31 . Atualmente, 

o uso do WALLSTENT representa 51,5% dos 

stents implantados na nossa instituição, sendo a utilização 

de dispositivos de neuroproteção uma rotina em 

todos os procedimentos. 

DISPOSITIVOS DE PROTEÇÃO CEREBRAL 

O desprendimento de partículas embólicas, durante 

a manipulação de cateteres e implante de stents, pode 

dar origem a sérias conseqüências neurológicas para 

o paciente. Vários dispositivos de proteção cerebral, 

incluindo sistemas de filtros e de balões oclusores, 

foram desenvolvidos para evitar a embolização de 

material desde o local tratado, coletando e removendo 

as partículas embolizadas distalmente à lesão. Atualmente, 

três tipos de dispositivos estão sendo utilizados 

(Figura 1). 

Um deles é um dispositivo de oclusão distal à 

lesão. Este sistema consiste num microcateter ou fioguia 

metálico que possui um balão de látex bem complacente 

na sua porção distal. Este sistema foi inicialmente 

desenvolvido e utilizado por Theron et al. 24 , em 

1990. O microcateter é avançado cuidadosamente através 

da lesão, sendo o balão distal insuflado durante 

o procedimento. Durante a intervenção da lesão, os 

detritos embolizados são contidos pelo balão distal 

insuflado e, em seguida, aspirados com um cateter de 

aspiração do próprio sistema. 

Um outro tipo de dispositivo de proteção distal 

disponível é o sistema de filtro. Este consiste num 

microcateter ou fio-guia que possui um filtro em forma 

de cesta, fixado na sua extremidade distal. Este filtro é 

avançado fechado através da lesão e, após cruzar a 

mesma, é aberto para coletar os possíveis detritos embolizados 

durante o procedimento. 

Finalmente, o terceiro tipo de dispositivo de neuroproteção 

disponível consiste num sistema de oclusão 

proximal à lesão. Este sistema, além do balão oclusor 

proximal à lesão, apresenta também um balão oclusor 

na artéria carótida externa ipsilateral, o que permite 

Figura 1 - Tipos de dispositivos de neuroproteção disponíveis para utilização durante o implante de stents carotídeos. A: Dispositivos do Tipo 

de Filtro Distal; B: Dispositivo do Tipo de Oclusão Proximal e Fluxo Reverso; C: Dispositivo do Tipo de Oclusão Distal. 

252


um fluxo reverso desde a carótida interna que está 

sendo tratada em direção do cateter-guia. 

As vantagens do sistema oclusor com balão incluem 

a existência de estudos clínicos, tanto no sistema neurológico 

quanto no sistema coronário, demonstrando 

a sua eficácia 32 ; o uso de látex no balão, material 

muito complacente lesando minimamente a parede 

vascular e também uma capacidade de remoção de 

um grande volume de partículas embolizadas. Dentre 

as desvantagens do sistema oclusor com balão, devemos 

salientar a oclusão total do fluxo durante o procedimento. 

Este fato é de importante consideração em pacientes 

que possuam comprometimento da artéria carótida contralateral 

e fluxo colateral. A impossibilidade de lavar o 

contraste injetado e, conseqüentemente, de avaliar a 

lesão que está sendo tratada enquanto o balão é insuflado, 

é outra importante limitação deste sistema. 

As vantagens dos sistemas de filtro incluem a capacidade 

de permitir o fluxo sangüíneo durante todo o 

procedimento, evitando períodos prolongados de isquemia 

e permitindo a avaliação da lesão durante o implante 

do stent. As desvantagens destes sistemas incluem a 

indução de espasmo ou lesão da parede vascular pelo 

anel do filtro, que geralmente fica posicionado no 

leito vascular distal; o risco de liberar micropartículas 

através dos poros do filtro e a possibilidade que o 

material capturado no filtro escape no momento de 

fechamento e recuperação do mesmo (limitação no 

volume a ser capturado). Mediante a análise dos resultados 

dos registros de implante de stent carotídeo (ISC) 

com a utilização de dispositivos de proteção cerebral, 

podemos concluir que o uso dos mesmos deve ser 

mandatário (Tabela 1). 

EVIDÊNCIA DOS ESTUDOS CLÍNICOS 

CONTROLADOS COMPARANDO EC E ISC 

Três estudos clínicos randomizados comparando 

a eficácia do stent carotídeo com a EC foram realizados. 

Na Europa, o estudo CAVATAS (Carotid and Vertebral 

Artery Transluminal Angioplasty Study) comparou a 

TABELA 1 

Incidência de eventos combinados (AVC e óbitos) 

a 30 dias em estudos clínicos comparativos do 

implante percutâneo de stents carotídeos com ou 

sem a utilização de dispositivos de neuroproteção 37 

Estudo N Com proteção Sem proteção 

AVC/Óbito AVC/Óbito 

Henry, M 315 2,2% 4,9% 

Roubin, GS 1276 1,8% 6,9% 

Mathias, K 406 1,3% 3,0% 

German Registry 636 2,0% 2,8% 

Global Registry 10693 2,3% 5,3% 

intervenção cirúrgica à angioplastia para o tratamento 

de lesões obstrutivas de artérias carótidas e vertebrais. 

Entre os 504 pacientes randomizados para angioplastia 

convencional (somente 25% deste grupo recebeu stent) 

e considerados candidatos para EC, a incidência de 

AVC incapacitante e óbito em 30 dias foi de 6,3% 

com a EC e 6,4% com a angioplastia. A segunda fase 

deste estudo está sendo realizada, comparando EC 

com o implante de stent em pacientes sintomáticos 30 . 

Um estudo clínico de menor porte foi interrompido 

de forma prematura devido à alta incidência de complicações 

no grupo submetido à ISC 33 . Os problemas 

apareceram antes da interrupção do estudo devido ao 

fato de que os investigadores optaram por realizar o 

protocolo com uma amostra muito pequena de pacientes, 

com a realização do implante de stent de forma inadequada 

e com o relato de uma incidência de complicações 

muito elevada. 

Alberts et al. 34 descreveram a metodologia de outro 

ensaio clínico randomizado comparando a ISC com a 

EC, em 219 pacientes sintomáticos. O objetivo do 

estudo foi determinar se o ISC era equivalente à EC na 

prevenção de AVC ipsilateral e óbito peri-procedimento 

(dentro dos 30 dias) ou óbito vascular dentro do 

primeiro ano de tratamento. Não obstante, este estudo 

foi interrompido devido a dificuldades, tanto na realização 

do procedimento como na inclusão de pacientes. 

Dados desta série demonstraram uma incidência 

em 30 dias de AVC e óbito de 4,5% para a EC e 

12,1% para o ISC, assim como taxas do desfecho 

primário de 3,6% para a EC e 12,1% para o ISC 35 . A 

análise deste estudo não encontrou equivalência entre 

a ISC e a EC, em pacientes sintomáticos. Falências 

metodológicas incluíram experiência limitada com o 

procedimento por parte dos intervencionistas; regimes 

antiplaquetários não uniformes; ausência de supervisão 

por um investigador principal previamente designado 

e uma aparente má comunicação entre os comitês de 

monitorização e segurança e os investigadores. Os 

resultados destes estudos clínicos iniciais não proporcionaram 

dados conclusivos. 

ESTUDOS CLÍNICOS RECENTES E EM 

ANDAMENTO 

Diferentemente do ocorrido com a angioplastia 

coronariana e renal nos EUA, o FDA (US Food and 

Drug Administration) solicitou a realização de estudos 

randomizados e registros para avaliar a segurança do 

stent carotídeo (Tabela 2). O estudo SAPPHIRE (Stenting 

and Angioplasty with Protection in Patients at High 

Risk for Endarterectomy) comparou o implante de stent 

em associação com o sistema de proteção AngioGuard 

em relação à endarterectomia em pacientes com alto 

risco cirúrgico. Os critérios de alto risco são descritos 

no Quadro 1. De 723 pacientes com estenose de artéria 

carótida interna, 334 sintomáticos (≥ 50% estenose) ou 

253


TABELA 2 

Características e estado atual dos principais ensaios clínicos randomizados comparando 

a endarterectomia carotídea e o implante percutâneo de stents carotídeos 37 

Estudo N Apresentação Clínica Risco Cirúrgico Estado 

ACT I 15401 Assintomáticos Normal Em andamento 

CAVATAS 504 Sintomáticos Normal Concluído 

CREST 2500 Sintomáticos /Assintomáticos Normal Em andamento 

EVA-3S 2400 Sintomáticos Normal Em andamento 

SAPPHIRE 724 Sintomáticos Alto Concluído 

SPACE 1800 Sintomáticos Todos os riscos Em andamento 

TACIT 2400 Assintomáticos Normal Planejado 

ACT I= Carotid Stenting versus Surgery for the Treatment of Severe Carotid Artery Disease and the Prevention of Stroke in Asymptomatic 

Patients; CAVATAS= Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study; CREST= The Carotid Revascularization Endarterectomy 

versus Stenting Trial; EVA-3S= Endarterectomy versus Angioplasty of Patients with Severe Symptomatic Carotid Stenosis; SAPPHIRE= 

Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy; SPACE= Stent protected Percutaneous Angioplasty 

of the Carotid Artery versus Endarterectomy; TACIT= The Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial. 

QUADRO 1 

Critérios de alto risco para 

endarterectomia carotídea 

Critérios do Estudo SAPPHIRE 

• Doença cardíaca significativa (insuficiência cardíaca 

congestiva, teste ergométrico anormal, necessidade 

de CRM). 

• Doença pulmonar grave. 

• Oclusão carotídea contralateral. 

• Paralisia contralateral do nervo laríngeo. 

• Cirurgia radical da região cervical ou radioterapia 

prévia. 

• Reestenose pós-endarterectomia. 

• Idade > 80 anos. 

Outros Critérios de Alto Risco 

• Lesões coronárias significativas não revascularizáveis. 

• Angina pectoris em repouso com alterações no 

ECG de repouso. 

• IAM nos últimos 30 dias. 

• Paciente em lista de transplante cardíaco, coraçãopulmão, 

rim, fígado. 

• FEVE < 30%. 

• Diabetes não controlada com glicemia >400mg/dl 

ou corpos cetônicos > 2. 

• Lesões inaccessíveis (acima da 2ª vértebra cervical; 

abaixo da clavícula). 

• Imobilidade total da coluna cervical. 

• Obesidade extrema. 

• Traqueostomia. 

assintomáticos (≥ 80% estenose), candidatos tanto para 

ISC ou EC foram randomizados para uma destas duas 

abordagens (167 pacientes para ISC e 167 para EC). 

A incidência em 30 dias do desfecho primário 

(óbito, AVC, IAM) foi significativamente inferior no 

grupo tratado com stent em comparação ao grupo 

cirúrgico (5,8% versus 12,6%; p=0,047) 36 . Observouse 

uma tendência a favor do ISC tanto nos pacientes 

sintomáticos (4,2% versus 15,4%; p=0,13) como nos 

assintomáticos (6,7% versus 11,2%; p=0,33). 

Além do grupo de pacientes randomizados, o estudo 

SAPPHIRE incluiu 409 pacientes num registro de 

ISC. Este grupo de pacientes foi excluído da randomização 

por apresentar um risco cirúrgico excessivamente 

alto, de acordo com os critérios de um comitê multidisciplinar, 

o qual incluía, ao menos, um cirurgião 

vascular. A incidência em 30 dias do desfecho primário 

para este grupo foi de 7,8%, discretamente superior 

ao grupo de pacientes com ISC randomizados no mesmo 

estudo (5,8%). 

A análise dos resultados tardios do estudo SAPPHIRE 

também demonstrou a superioridade do tratamento 

com ISC no que diz respeito à incidência de reestenose. 

Após três anos de acompanhamento, este estudo mostrou 

0,7% de reestenose, no grupo de ISC e 4,6%, no 

grupo tratado com EC. O grupo de Dortmund 37 apresentou 

dados referentes a cinco anos de acompanhamento 

após randomizar pacientes para EC ou ISC, mostrando 

incidência de reestenose de 2,1%, no grupo tratado 

com ISC e de 5,4%, no grupo de EC. 

Diferentes estudos de ISC em pacientes de alto 

risco vêm confirmando os resultados do estudo SAPPHI- 

RE com uma incidência de óbito, AVC e IAM em um 

mês entre 3,8% e 8,3% (Figura 2). 

O estudo CAVATAS 2, cujo número total de pacientes 

a serem incluídos é de 1500, leva incluídos, em 

quatro anos de andamento (de 2001 até novembro 

2005), 723 pacientes randomizados em 33 centros. 

Este estudo tem por objetivo comparar os riscos e 

254


SAPPHIRE= Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for 

Endarterectomy 36 ; ARCHeR 3= ACCULINK for Revascularization of Carotids in High 

Risk Patients 58 ; SECURITY= Registry Study to evaluate the Neuroshield Bare-Wire 

Cerebral Protection System and X-Act Stent in patients at high risk for Carotid 

Endarterectomy 59 ; BEACH= Boston Scientific EPI-A Carotid Stenting Trial for High 

Risk Surgical Patients 60 ; MAVERIC= Evaluation of the Medtronic AVE Self-Expanding 

Carotid Stent System With Distal Protection In the Treatment of Carotid Stenosis 61 ; 

CABERNET= Carotid Artery Revascularization Using the Boston Scientific Filter Wire 

and the EndoTex NexStent 62 . 

Figura 2 - Resultados clínicos a 30 dias nos registros americanos 

de implante de stents carotídeos conduzidos durante os anos de 

2002 a 2004. 

benefícios do ISC, com ou sem proteção cerebral, em 

relação à EC, em pacientes com alto risco de AVC. 

Estudos europeus estão em andamento; estes incluem 

o EVA-3S e o estudo SPACE. O estudo EVA-3S 

(Endarterectomy Versus Angioplasty of Patients with Severe 

Symptomatic Carotid Stenosis) é francês, prospectivo e 

randomizado (ISC ou EC), incluindo pacientes sintomáticos, 

cujo desfecho primário é a incidência de óbito e 

qualquer AVC dentro dos primeiros 30 dias, e qualquer 

AVC ipsilateral durante um período de 2-4 anos. A 

utilização de dispositivos de proteção distal foi inicialmente 

utilizada de acordo com o critério dos operadores. 

Após o comitê de segurança analisar os primeiros 

80 casos tratados com stent, foi suspensa a inclusão de 

pacientes no subgrupo de ISC sem proteção cerebral 

devido a maior incidência de AVC em 30 dias nestes 

pacientes (26% versus 8,6% no grupo com proteção) 38 . 

O estudo SPACE (Stent protected Percutaneous 

Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy) 

é um estudo randomizado, multicêntrico, comparando 

a eficácia e a segurança do ISC versus EC em dois 

grupos de 450 pacientes. Atualmente, 39 centros randomizaram 

248 pacientes para ISC e 240 para EC. 

Entre os critérios de inclusão, foram considerados pacientes 

sintomáticos com estenose superior a 70%, 

sendo o desfecho primário a presença de AVC ou 

óbito em 30 dias. Foi estabelecido como desfecho 

secundário a incidência de AVC ou óbito após um 

ano. Até o momento, os resultados preliminares não 

demonstraram diferenças significativas entre os grupos 

comparados. 

Dois importantes estudos randomizados para avaliar 

o ISC em pacientes assintomáticos com doença 

carotídea estão atualmente em fase de inclusão de 

pacientes. Um deles é o estudo ACT I (Asymptomatic 

Carotid Stenosis, Stenting Versus Endarterectomy Trial), 

o qual teve início em março de 2005 e, atualmente, 

encontra-se recrutando centros e pacientes. O seu 

objetivo é demonstrar a equivalência entre EC e ISC 

com o uso de proteção cerebral para a prevenção de 

AVC, em pacientes assintomáticos com doença carotídea 

obstrutiva extracranial. Este estudo é multicêntrico e 

randomizado, no qual o desfecho primário será a 

incidência de eventos adversos maiores em 30 dias, e 

a incidência de AVC ipsilateral entre 31 e 365 dias 

após o procedimento. 

O outro estudo supracitado é o CREST (The Carotid 

Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial), 

o qual inicialmente havia sido desenhado para incluir 

somente pacientes sintomáticos, que foi recentemente 

aberto para a inclusão de pacientes assintomáticos também. 

Este estudo planeja incluir, aproximadamente, 2300 

pacientes, em 40 centros americanos. O CREST avaliará 

a incidência de morte, AVC e/ou infarto do miocárdio. 

EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO ESPECIALIZADO 

EM INTERVENÇÕES PERCUTÂNEAS CORONÁRIAS 

NO TRATAMENTO DE DOENÇA CAROTÍDEA 

EXTRACRANIAL 

A experiência do nosso grupo está representada 

pelos pacientes que foram submetidos a uma intervenção 

percutânea carotídea no Hospital Cardiológico Costantini, 

em Curitiba, Brasil. No período de junho de 1998 até 

dezembro de 2005, 212 pacientes receberam o implante 

de stents carotídeos, sendo que 29,2% dos casos 

(fase inicial da nossa experiência) foram realizados 

sem neuroproteção. No total, obtivemos uma incidência 

de AVC menor em 30 dias de 1,4%, AVC maior de 

1,4%, IAM de 0% e óbito de 0%. 

Do total das intervenções carotídeas realizadas no 

nosso centro, 47,5% foram procedimentos combinados 

(32,3% com angioplastia coronária, 11,8% com 

angioplastia de artéria renal, 3,4% com angioplastia 

de artéria ilíaca) - Figura 3. Em 10 (5%) pacientes, por 

características particulares dos mesmos, realizamos o 

tratamento simultâneo carotídeo bilateral. A análise 

dos resultados destes pacientes (procedimento combinado 

e bilateral) demonstrou uma evolução em 30 dias 

sem a presença de eventos importantes (AVC maior ou 

menor, óbito ou IAM), resultados em conformidade 

com as exigências do Special Writing Group of the 

Stroke Council da American Heart Association 7 . 

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DA 

INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA CAROTÍDEA 

De acordo com a evidência atual da literatura, o 

implante de stents carotídeos é considerado como 

255


Figura 3 - Procedimento de intervenção percutânea combinada de artéria carótida esquerda. A: de artéria coronária circunflexa; B: de artéria 

renal esquerda e C: no mesmo procedimento. 

uma alternativa à endarterectomia cirúrgica em pacientes 

com risco cirúrgico baixo. Se considerarmos os pacientes 

com um alto risco cirúrgico (Quadro 1), esta técnica 

passa de ser alternativa, para ser a opção terapêutica 

de escolha primária. Portanto, o ISC pode ser indicado 

em pacientes sintomáticos, com lesões anatomicamente 

acessíveis e estenose >50%, e também em pacientes 

assintomáticos com lesões > 80% de estenose. A utilização 

de sistemas de proteção cerebral é praticamente 

mandatária na ISC. 

Este procedimento está contra-indicado em pacientes 

que apresentem as seguintes características: AVC 

com menos de 4 semanas de evolução, AVC maior 

ipsilateral, demência importante, hemorragia cerebral 

no último ano, AVC isquêmico transformado em hemorrágico 

nos últimos 60 dias. Certas condições anatômicas 

também são consideradas como contra-indicações 

para o ISC: tortuosidade ou angulações que impossibilitem 

o acesso à artéria carótida comum, trombos 

intraluminais (onde uso de um sistema de proteção 

com fluxo reverso seria útil), oclusões totais, má-formações 

artério-venosas intracranianas (aneurismas, fístulas 

artério-venosas, etc.) que precisem de tratamento prévio 

ou simultâneo. Outras contra-indicações estão determinadas 

por doenças como diátese hemorrágica, alergias, 

neoplasias, insuficiência renal, etc. 

Existem condições clínicas e anatômicas que, apesar 

de não serem contra-indicações formais, aumentam o 

risco do procedimento. Tortuosidades ou angulações 

importantes da aorta ou da artéria carótida comum 

podem dificultar o posicionamento adequado do cateterguia. 

Procedimentos prolongados aumentam a possibilidade 

de complicações como, por exemplo, a formação 

de trombos no sistema de cateteres, assim como a 

manipulação repetitiva da lesão, aumenta o risco de 

embolização de material aterosclerótico, principalmente 

na presença de doença aterosclerótica proximal e/ou 

distal à lesão. Lesões longas e volumosas, assim como 

aquelas ecolucentes, possuem um risco maior de embolização 

distal. Obstruções subtotais com fluxo lento 

256


distal e com presença de circulação colateral favorecem 

a ocorrência da síndrome de hiperfluxo, levando 

a hemorragia cerebral por desregulação do fluxo nas 

artérias intracranianas. Outro fator que aumenta o risco 

é a presença de calcificação importante. A presença 

de qualquer destas condições desfavoráveis ao procedimento 

intervencionista deve levar a uma análise minuciosa 

dos riscos e benefícios da intervenção antes do 

procedimento percutâneo ser indicado 39 . 

SELEÇÃO DE PACIENTES PARA A 


A seleção cuidadosa dos pacientes é de capital 

importância se pretendemos obter os potenciais benefícios 

do ISC. Devido à eficácia comprovada da EC, o ISC 

continuará sendo um procedimento de indicação questionada 

para alguns subgrupos de pacientes até que 

existam mais informações geradas por ensaios clínicos. 

Quando o ISC for considerado para o tratamento 

da doença carotídea, diversos fatores que podem levar 

a um desfecho desfavorável do procedimento devem 

ser analisados. Por exemplo, diversos preditores de 

complicações, principalmente de tipo embólicas, durante 

o implante de stents carotídeos. Estes preditores 

incluem idade avançada, sintomas neurológicos recentes 

ou um AVC maior, doença grave do arco áortico, 

lesão grave, calcificação importante da lesão, oclusão 

subtotal, presença de trombo associado, doença ostial 

da artéria carótida comum, conjuntamente com estenose 

da bifurcação e tortuosidade significativa do vaso 40,41 . 

ASPECTOS TÉCNICOS E MANEJO PÓS- 


As intervenções carotídeas podem ser realizadas 

de maneira otimizada em laboratórios que possuam 

tecnologia com imagem de alta resolução. A utilização 

da subtração digital é muito importante, permitindo a 

otimização das imagens da bifurcação carotídea, que 

freqüentemente encontra-se com calcificação importante. 

Também, a obtenção de imagens da circulação intracraniana 

requer subtração digital. Qualquer tipo de 

fármaco com efeitos sedativos deve ser evitado, com 

a finalidade de não comprometer uma avaliação neurológica 

durante o procedimento, caso esta seja necessária. 

A via femoral é, geralmente, o acesso arterial preferido, 

apesar de em algumas circunstâncias tanto a via 

radial quanto a braquial poderem ser utilizadas 42,43 . 

Esta preferência de acesso é tão marcada que o material 

utilizado especificamente para o implante de stents 

em artérias carótidas foi desenhado para ser utilizado 

através da via femoral. 

Um acesso venoso central, apesar de não ser mandatário, 

oferece uma via útil para o rápido implante de 

eletrodos para marca-passo temporário e infusão de 

volume em casos de bradicardia e hipotensão persistente. 

Apesar deste tipo de evento ocorrer com uma freqüência 

menor que a observada nos inícios da técnica, ainda 

são observados de forma ocasional. Estar prevenido 

para este tipo de intercorrências pode representar o 

salvamento da vida do paciente. 

Após a obtenção do acesso femoral, a heparina é 

administrada em dose necessária para alcançar um 

tempo de coagulação ativado (TCA) de 300 segundos, 

aproximadamente. Este nível de anticoagulação está 

fundamentado em dados sobre a segurança de intervenções 

coronárias, e parece oferecer um grau de segurança 

similar para as intervenções carotídeas 44,45 . 

A utilização profilática padrão dos inibidores das 

glicoproteínas IIB/IIIA (IGP IIB/IIIA) não é aceita de forma 

geral como no implante de stents coronarianos. Alguns 

estudos relatam a ausência de efeito benéfico com a 

utilização deste tipo de fármacos. A explicação deste 

fato poderia estar fundamentada na ausência de benefício 

dos IGP IIB/IIIA nas intervenções de pontes de safena 

degeneradas devido, provavelmente, à natureza não 

plaquetária e sim fibrinóide do material embolizado 46,47 . 

Outros estudos sugerem que os detritos embólicos 

liberados durante a intervenção carotídea estão constituídos 

também por fragmentos de placa e não somente 

por agregados de plaquetas e trombo 48,49 . 

Investigações recentes não têm mostrado um incremento 

do risco de hemorragia intracranial com a utilização 

de IGP IIB/IIIA durante intervenções coronárias 50 . 

Estudos analisando o risco de hemorragia intracranial 

utilizando abciximab durante o implante de stents carotídeos 

demonstraram resultados divergentes 51,52 . Até 

agora, nenhum estudo sobre a utilização de IGP IIB/ 

IIIA em intervenções carotídeas teve poder estatístico 

suficiente para analisar a eficácia e a segurança desta 

medicação coadjuvante. São necessários mais estudos 

para poder determinar o papel dos IGP IIB/IIIA nas 

intervenções percutâneas em carótidas. 

Com relação aos introdutores ou bainhas, são 

retirados no mesmo dia, e a rotina não inclui anticoagulação 

pós-procedimento. 

Existem poucos dados fazendo referência à trombose 

do stent na circulação carotídea devido ao fato da 

sua incidência ser bastante rara 53 . Tendo em consideração 

os benefícios provados e o excelente perfil de 

segurança da combinação de antiagregantes plaquetários 

para a prevenção da trombose de stents em intervenções 

coronárias, e o impacto devastador que teria a 

trombose de um stent carotídeo, o duplo esquema de 

antiagregação plaquetária com ácido acetilsalicílico e 

clopidogrel durante pelo menos um mês é o utilizado 

pela maioria dos grupos que realiza intervenções 

carotídeas 54-57 . 

Nos procedimentos realizados sem intercorrências, 

o paciente pode receber alta no dia seguinte. Durante 

o acompanhamento clínico do paciente, é de importância 

realizar exames com ecografia doppler. Nem o 

257


momento nem o intervalo de tempo mais adequado 

para a realização deste exame estão bem definidos. 

No entanto, alguns grupos realizam a ecografia antes 

da alta, e a posteriori a cada três meses até o nono 

mês, continuando após com controles anuais. Apesar 

de uma ecografia doppler negativa ser um indicador 

confiável de permeabilidade, o valor preditivo positivo 

de um estudo anormal parece ser pobre. A angiografia 

contrastada deve ser realizada para avaliar reestenoses 

clinicamente significativas, detectadas ou não pela ecografia 

doppler. 

CONCLUSÃO 

A EC é claramente superior ao tratamento médico 

para pacientes sintomáticos com estenose carotídea 

>50% e em pacientes assintomáticos com estenose >60%. 

Infelizmente, os resultados dos estudos randomizados 

de EC podem não ser aplicáveis a um amplo espectro 

de pacientes, nem a todos os cirurgiões. Isto se deve ao 

fato de que a população dos estudos é geralmente de 

baixo risco e não é representativa dos pacientes com 

doença carotídea que se apresentam na prática diária. 

Do mesmo modo, a reestenose ocorre em 5-19% dos 

pacientes até 2 anos após a EC, sendo a incidência de 

paralisia de algum nervo cranial de 7-10%. 

O ISC é bastante atrativo já que traz uma menor 

invasividade e comorbidade para o paciente. Carece 

de risco de paralisia de nervo cranial, e a incidência 

de reestenose é baixa (


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2004. 

62. Hopkins LN. CABERNET: Carotid artery revascularization 

using the Boston Scientific FilterWire EX/EZ and the EndoTex 

NexStent. Presented at TCT 04. Washington, D.C.; 2004. 

260


Pinto DM, Mandil A. Claudicação Intermitente: do Tratamento Clínico ao Intervencionista. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 261-269. 


Claudicação Intermitente: 

do Tratamento Clínico ao Intervencionista 

Daniel Mendes Pinto 1,2,3 , Ari Mandil 1,3 

RESUMO 

A claudicação intermitente é a apresentação clínica mais 

comum da doença arterial periférica. A abordagem principal 

desta condição é o tratamento da aterosclerose sistêmica, 

baseado na modificação de fatores de risco, controle medicamentoso 

e exercícios físicos. Uma minoria de pacientes 

necessita de tratamento invasivo, entretanto, a maior parte 

destes pode ser tratada com técnicas percutâneas. Várias 

são as opções de tratamento endovascular, dependendo da 

anatomia da lesão. O tratamento cirúrgico é reservado 

para uma pequena parte de pacientes com doença aterosclerótica 

difusa. Neste artigo, os autores revisam o tratamento 

clínico e as opções de tratamento invasivo atualmente 

disponíveis. 

DESCRITORES: Claudicação intermitente. Angioplastia transluminal 

percutânea coronária. Doenças vasculares. 

SUMMARY 

Intermittent Claudication: 

from Clinical to the Interventional Treatment 

Intermittent claudication is the most common feature of 

peripheral arterial disease. Core treatment of this condition 

includes the treatment of systemic atherosclerosis - based 

on risk factor modification -, pharmacotherapy and exercise 

rehabilitation. A minority of patients will need invasive 

procedures, most of them by percutaneous techniques. The 

several options for endovascular procedures are dependent 

on lesion anatomy. Surgical treatment is reserved for a 

small number of patients with diffuse atherosclerotic disease. 

In this article, the authors review clinical treatment and the 

different options for invasive treatment available. 

DESCRIPTORS: Intermittent claudication. Angioplasty, transluminal, 

percutaneous coronary. Vascular diseases. 

Adoença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é a 

manifestação mais comum da doença aterosclerótica 

sistêmica 1 . Presume-se que 16% da população 

com mais de 55 anos é portadora da doença 

aterosclerótica periférica 2 . O diagnóstico da aterosclerose 

sistêmica pode ser feito precocemente com o exame 

minucioso das artérias dos membros inferiores. A mortalidade 

é seis vezes maior nos pacientes com doença 

arterial obstrutiva periférica. Quanto mais grave os 

sintomas, maior é a mortalidade, porém estudos demonstraram 

que a mortalidade em dez anos é maior também 

nos pacientes com DAOP assintomática. 

Claudicação intermitente é definida como dor nas 

pernas desencadeada pelo exercício e aliviada com 

repouso 3 . Trata-se da apresentação clínica mais comum 

da DAOP, que apresenta graus variados, conforme a 

intensidade da obstrução arterial 4 (Quadro 1). Aproxi- 

1 

Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG. 

2 

Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG. 

3 

Hospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG. 

Correspondência: Ari Mandil. Rua Boa Esperança, 525/200. Belo 

Horizonte, MG, Brasil. CEP 30310-730. E-mail: amandil@uol.com.br 


madamente um terço dos pacientes com DAOP apresentam 

claudicação 5 . A DAOP ocorre em quatro estágios 

clínicos: assintomáticos, claudicação intermitente, dor 

isquêmica em repouso e presença de lesão trófica. 

Esses dois últimos (dor em repouso e/ou lesão trófica) 

configuram quadro de isquemia crítica dos membros 

inferiores, o que indica que, na maioria das vezes, 

algo deve ser feito para melhora da perfusão em membros 

inferiores, pois o risco de uma amputação é iminente 6 . 

DIAGNÓSTICO 

O diagnóstico da claudicação e da DAOP é feito 

pela avaliação clínica e por métodos não invasivos. A 

dor desencadeada pela deambulação ocorre em locais 

dependentes do sítio de obstrução arterial. Oclusão 

das artérias ilíacas leva a dor em glúteos e em coxa. 

Lesões da artéria femoral superficial, que é a artéria 

mais acometida pela doença arterial periférica, levam 

à claudicação de panturrilha. Trata-se de dor de forte 

intensidade, bem localizada na musculatura posterior 

da perna, com rápido alívio após a cessação da deambulação. 

Ateromatose de múltiplos segmentos leva a 

dor difusa nos membros inferiores. Com alguma freqüência, 

um paciente com DAOP grave pode não se queixar 

261


QUADRO 1 

Classificação da doença arterial 

obstrutiva periférica 4 

Fontaine 

de dor à deambulação, porque outras condições limitam 

sua atividade física. 

Para estudos populacionais, o diagnóstico da claudicação 

pode ser feito com uso de questionários, como 

o de Rose, de 1962, e sua versão atualizada – questionário 

de Edimburgo 7 . Entretanto, os resultados destes 

questionários variam dependendo de características 

como a idade e a ocupação do paciente 5 . 

É freqüente a dificuldade diagnóstica com dor 

devido à compressão de raízes nervosas lombares ou 

à insuficiência venosa crônica. Falso-positivos de até 

44% podem ocorrer com a anamnese isolada 8 . 

A parte mais importante do exame físico para 

confirmação da DAOP é a palpação de pulsos periféricos. 

Devem ser palpados os pulsos das artérias femorais, 

poplíteos, tibial posterior e pediosa. Importante ressaltar 

que em até 12% das vezes o pulso pedioso não 

é palpável 8 . Na prática clínica diária, a palpação de 

pulsos periféricos é a chave para o diagnóstico, pois 

exclui a DAOP com alto grau de certeza e identifica 

o grupo que necessitará da avaliação não invasiva. O 

próximo importante passo do exame físico é a medição 

das pressões de tornozelo, com cálculo do índice 

tornozelo/braço. 

ÍNDICE TORNOZELO/BRAÇO 

Rutherford 

Estágio Quadro clínico Grau Quadro clínico 

I Assintomático 0 Assintomático 

II Claudicante 1 Claudicante leve 

III Dor em repouso 2 Claudicante moderado 

IV Úlcera ou 3 Claudicante grave 

gangrena 

4 Dor em repouso 

5 Perda tecidual menor 

6 Perda tecidual maior 

As medidas de pressão de tornozelo fazem parte 

do exame do paciente com DAOP e suspeito de claudicação. 

São feitas medidas de pressão da artéria tibial 

posterior atrás do maléolo medial e da artéria pediosa, 

no dorso do pé. Para isso, utiliza-se o aparelho de 

Doppler-ultra-som portátil. Trata-se de aparelho de fácil 

uso, de baixo custo, as medidas são indolores e de 

alta reprodutibilidade, o que torna o método de uso 

disseminado. Outras técnicas de avaliação quantitativa 

da circulação arterial podem ser mais acuradas para 

indicação de revascularização dos membros inferiores, 

como a pletismografia de hálux e a medida transcutânea 

da tensão de oxigênio, entretanto, não são de uso fácil 

e disponíveis como o Doppler portátil. 

O índice tornozelo/braço (ITB) é calculado com a 

divisão da maior pressão no tornozelo pela pressão 

braquial. Valores de 0,90 a 1,30 são considerados 

normais. Pacientes com claudicação têm ITB em torno 

de 0,50, com dor isquêmica em repouso, em torno de 

0,20 a 0,30 e valores menores que 0,20 estão associados 

a úlceras isquêmicas 9 . Importante ressaltar, porém, 

que valores menores que 0,90 (ou seja, próximos da 

normalidade) indicam presença de DAOP com sensibilidade 

e especificidade acima de 95% e, mesmo que 

assintomáticos, devem ser tratados agressivamente para 

prevenção de eventos cardiovasculares (infarto agudo 

do miocárdio, angina instável e acidente vascular cerebral). 

Pressões aumentadas nas artérias tibiais podem 

ocorrer em pacientes diabéticos e nefropatas, o que 

leva a índices falsamente elevados. Quando comparado 

com a arteriografia, o ITB apresenta sensibilidade de 

95% para diagnóstico de lesões obstrutivas nas artérias 

de membros inferiores e é quase 100% específico 

para identificar indivíduos saudáveis 10 . Pacientes com 

pressão de tornozelo acima de 100 mmHg têm mais 

de 80% de chance de cicatrização das úlceras isquêmicas 

nos pés 11 . Pacientes com ITB abaixo de 0,40 têm risco 

relativo de morte por doenças cardiovasculares de 3,35, 

comparados com aqueles com ITB acima de 0,85 1 . 

O diagnóstico da claudicação é preciso quando 

se associa a história clínica, a palpação de pulsos 

periféricos e a medida do ITB. 

EVOLUÇÃO DO PACIENTE 

COM CLAUDICAÇÃO 

A evolução dos pacientes com claudicação é benigna 

em sua maioria. De cada 100 pacientes, 75 estabilizam 

ou melhoram os sintomas, mesmo que ocorra 

deterioração do quadro angiográfico 12 . A estabilização 

dos sintomas ocorre pelo desenvolvimento de circulação 

colateral, por adaptação metabólica do músculo 

isquêmico e aumento da densidade capilar. Dos pacientes 

com claudicação, 25% pioram o quadro, aproximadamente 

5% necessitarão de alguma intervenção cirúrgica 

ou endovascular e 2% evoluem para amputação 

em 5 anos 5,11 (Figura 1). Os objetivos do tratamento da 

claudicação são melhorar os sintomas, a capacidade 

de deambulação e a qualidade de vida. 

TRATAMENTO CLÍNICO 

O principal problema do paciente claudicante não 

é a limitação à deambulação. Claudicação intermitente 

tem 30% de mortalidade em 5 anos, e risco de 2 

a 4 vezes maior de óbito por complicações cardiovasculares 

em comparação à população não claudicante 13 . 

A prioridade, portanto, é o tratamento para modificação 

dos fatores de risco de progressão da aterosclerose. 

Vários estudos mostram que pacientes com DAOP são 

262


Antagonistas beta-adrenérgicos podem levar à piora 

dos sintomas da claudicação, especialmente em graus 

avançados. Apesar de ocorrer piora da dor com uso 

de betabloqueadores não seletivos, vários estudos mostram 

que não há redução da distância de marcha com 

esses medicamentos 18 . O uso dos betabloqueadores 

seletivos é seguro nos pacientes com claudicação leve 

a moderada, porém, pode agravar a dor isquêmica em 

repouso 19 . O uso de inibidores da enzima conversora 

da angiotensina (IECA) nos pacientes com DAOP tem 

a vantagem de reduzir os eventos cardiovasculares. 

Pacientes com DAOP beneficiam-se do uso de ramipril, 

porém não há diferença significativa em relação ao 

grupo de pacientes sem doença arterial periférica 20 . 

Figura 1 - Evolução do paciente claudicante em 5 anos 5,13 . 

subtratados em relação ao uso de drogas antilipidêmicas 

e antiplaquetárias, em relação aos com doença coronariana 

14 . Os fatores de risco para DAOP, em ordem 

de importância, são: tabagismo, obesidade, diabetes 

mellitus, hipertensão familiar, hiperlipidemia, hipertensão 

arterial e trombofilias. 

Como observado acima, a grande maioria dos 

pacientes tem evolução benigna quanto aos sintomas 

de claudicação. Portanto, o tratamento é eminentemente 

clínico. Menos de um quarto dos pacientes necessitarão 

de alguma espécie de intervenção. Os objetivos do 

tratamento da claudicação são a prevenção de eventos 

cardiovasculares, melhorar os sintomas, a capacidade 

de deambulação e a qualidade de vida. 

O tratamento principal do claudicante é um programa 

de exercício físico formal. O exercício físico supervisionado 

leva ao aumento médio da distância de 

marcha de 179 metros 15 . Os melhores resultados requerem 

motivação dos pacientes, o que é uma limitação, 

como assim o é para a interrupção do hábito de fumar. 

Apesar da interrupção do tabagismo reduzir a chance 

de progressão para isquemia crítica, não está certo se 

leva à melhora da claudicação. Dados de uma metanálise 

mostraram que, parando de fumar, os pacientes 

não aumentaram a distância de marcha 15 . 

Os pacientes com DAOP, que freqüentemente 

cursam com doença coronariana ou cerebral, beneficiam-se 

do uso de drogas hipolipemiantes, com a 

recomendação atual de manter o colesterol LDL abaixo 

de 100 mg/dl e triglicerídeos abaixo de 150 mg/dl 16 . 

Estatinas são recomendadas como drogas iniciais. O 

ácido nicotínico é uma opção para redução de triglicerídeos 

em pacientes com dificuldade de controle da 

glicemia, com a vantagem de elevar os níveis séricos 

de colesterol HDL 17 . 

Apesar da análise do subgrupo de pacientes claudicantes 

do estudo Antiplatelet Trialist’s Collaboration 21 

mostrar uma redução de 18% de morte devido a causas 

vasculares nos pacientes recebendo aspirina, esta redução 

não foi estatisticamente significativa. Embora não 

seja indicada para tratamento específico da doença 

arterial periférica, a aspirina, mesmo em doses de 75 

a 325 mg/dl, reduz o risco de morte por causas vasculares, 

aumenta a patência de enxertos arteriais e da 

angioplastia periférica 22 . O uso de ticlopidina é dificultado 

pela incidência em 2,3% dos pacientes de trombocitopenia 

e neutropenia. O clopidogrel tem menos 

efeitos hematológicos que a ticlopidina. 

Dados do subgrupo de pacientes com doença 

arterial periférica do estudo CAPRIE mostraram que a 

redução de morte por eventos cardiovasculares foi 

significativamente menor quando em uso de clopidogrel 

em relação à aspirina (redução de 8,7%, p =0,04) 20 . A 

associação de clopidogrel e aspirina é usada por um 

período variável de 2 meses a 1 ano, em pacientes 

submetidos à angioplastia de membros inferiores. 

O controle da glicemia, dos níveis de colesterol 

LDL e triglicerídeos e o uso de antiagregantes (aspirina 

ou clopidogrel) fazem parte do tratamento do claudicante, 

no entanto, visam mais à redução dos eventos 

cardiovasculares fatais que ao tratamento específico 

da claudicação. 

DROGAS PARA TRATAMENTO 

DA CLAUDICAÇÃO 

A pentoxifilina é uma metilxantina que altera a deformabilidade 

das hemácias por meio de alterações estruturais 

nos microtúbulos. Apesar de ser a primeira droga 

liberada para uso em claudicantes, não mostrou ser superior 

ao placebo para o aumento da distância de deambulação 

23 . O pouco efeito na melhora da claudicação 

faz com que não haja indicação para seu uso corriqueiro. 

O cilostazol é um inibidor da fosfodiesterase-3, aumenta 

o AMP cíclico intracelular, inibe a agregação plaquetária 

e é um inibidor in vitro da célula muscular lisa. 

Apesar disso, o mecanismo pelo qual o cilostazol aumenta 

a tolerância à deambulação é desconhecido 24 . Vários 

trabalhos randomizados mostram o cilostazol superior ao 

263


placebo e à pentoxifilina para aumento da distância de 

marcha e redução da dor à deambulação 25 . O principal 

efeito colateral é a cefaléia, que pode afetar um terço dos 

pacientes em uso de 100 mg duas vezes ao dia 25 . Assim 

como a milrinona, outro inibidor da fosfodiesterase-3, 

deve ser evitado em pacientes com insuficiência cardíaca. 

É o medicamento de escolha para tratamento com objetivo 

de melhora da distância de deambulação. 

O uso de outros medicamentos para tratamento 

da claudicação não se mostrou eficaz, incluindo os 

vasodilatadores, anticoagulantes, buflomedil, naftidrofuril 

e ginko biloba 24,25 . 

TRATAMENTO ENDOVASCULAR DA 

CLAUDICAÇÃO 

O tratamento invasivo para claudicação, seja por 

via endovascular, ou por cirurgia convencional, é indicado 

somente numa minoria de pacientes, especialmente 

naqueles que não houve melhora com exercício físico. 

Desde a primeira intervenção descrita por Dotter e 

Judkins, em 1964 26 , várias modalidades de tratamento 

podem ser utilizadas, desde a angioplastia isolada com 

balão, uso de stents metálicos e endopróteses a métodos 

de intervenção ainda de aplicabilidade limitada, 

como aterótomos periféricos, laser e crioplastia. 

O resultado da angioplastia com ou sem uso de 

stents é variável, conforme a localização da lesão e 

sua morfologia. Doença aterosclerótica difusa, com 

vários níveis de estenoses/obstruções desde a aorta 

até os membros inferiores, seguramente é melhor tratada 

com cirurgia. Por outro lado, lesões curtas ou segmentares 

apresentam resultado a longo prazo satisfatório 

com tratamento percutâneo. Lesões no território aortoilíaco 

apresentam excelente patência a longo prazo, 

comparável, em algumas situações, à cirurgia. Lesões 

abaixo do ligamento inguinal têm patência menor que 

as de ilíacas. No território infrapoplíteo, o tratamento 

endovascular habitualmente é reservado para o salvamento 

de membro, não usado para tratamento da 

claudicação devido à baixa perviedade. 

TRATAMENTO DAS LESÕES AORTO-ILÍACAS 

No território aorto-ilíaco, a maioria dos casos pode 

ser tratada por via endovascular com bons resultados 

a longo prazo. O TASC – Transatlantic Inter-Society 

Consensus – é um documento de consenso publicado 

em 2000, no qual é descrita a classificação das lesões 

ateroscleróticas periféricas, conforme utilizada hoje (Quadro 

2) 5 . Lesões curtas, abaixo de 5 cm de extensão 

(TASC A e B), são de tratamento preferencial por via 

endovascular. Para lesões TASC C ainda não há certeza 

sobre qual a opção mais eficaz. Lesões TASC D (oclusões 

longas em segmento aorto-ilíaco) apresentam maior perviedade 

com tratamento cirúrgico, apesar de inúmeras 

publicações mostrarem benefício na abordagem percutânea 

em pacientes de alto risco cirúrgico. A definição da 

conduta deve levar em conta as comorbidades dos 

pacientes, o risco operatório e a expectativa de vida. 

O sucesso técnico para as estenoses é próximo a 

100% e, para as oclusões, em torno de 80 a 85% 5,27 . 

Para angioplastia isolada com balão das artérias ilíacas, 

a patência é próxima a 80%, em 1 ano e 60%, em 5 

anos 28 . O resultado com uso de stents tem se mostrado 

melhor, com patência de 72%, em cinco anos para 

estenoses e de 64%, em 3 anos para oclusões 29,30 (Figuras 

2 e 3). Os resultados da angioplastia foram comparados 

pelo grupo TASC com os resultados cirúrgicos 

obtidos de uma metanálise da literatura sobre o bypass 

aorto-bifemoral de 1970 a 1996, que mostra patência 

de 91%, em 5 anos e mortalidade de 3,3% 31 . O grupo 

concluiu que apesar da maior perviedade, a cirurgia 

deve ser usada para tratamento da claudicação somente 

quando outras formas de tratamento medicamentoso 

não tiveram sucesso (recomendação 371 – TASC) 5 . De 

maneira geral, o benefício com a cirurgia é menor no 

claudicante leve a moderado, portanto, o tratamento 

endovascular é de escolha neste subgrupo de pacientes. 

A angioplastia tem sido comparada com programas 

de exercício físico, com objetivo de definir qual melhor 

opção para melhora da capacidade funcional e da qualidade 

de vida. Em estudo publicado recentemente, comparando 

artigos de 1980 a 2003 com grupos de pacientes 

submetidos à fisioterapia supervisionada e à angioplastia, 

os autores concluíram que ambos os tratamentos melhoram 

a qualidade de vida, porém a capacidade funcional 

de deambulação é significativamente maior naqueles submetidos 

à angioplastia 32 . Esses dados mostram a tendência 

atual de complementação das opções terapêuticas e 

não somente indicar a angioplastia ilíaca quando o paciente 

não tem melhora com o tratamento conservador 33 . 

A taxa de complicações geral após angioplastia 

QUADRO 2 

Classificação TASC de lesões ilíacas 5 

TASC A 

• lesões focais < 3 cm 

TASC B 

• estenose entre 3 e 10 cm extensão 

• lesão bilateral < 5 cm 

• oclusão unilateral da artéria ilíaca comum 

TASC C 

• estenose bilateral entre 5 e 10 cm 

• oclusão unilateral da artéria ilíaca externa 

• oclusão bilateral da artéria ilíaca comum 

TASC D 

• estenose ilíaco-femoral > 10 cm 

• oclusão unilateral da artéria ilíaca comum e da 

artéria ilíaca externa unilateral 

• oclusão bilateral da artéria ilíaca externa 

264


Figura 2 - Tratamento de estenose da artéria ilíaca externa esquerda (lesão TASC A) com angioplastia isolada com balão. 

Figura 3 - Oclusão bilateral das artérias ilíacas comuns (lesão TASC C) tratada com angioplastia com implante de stents. 

de ilíacas é de 8,1%, sendo 2,7% de complicações 

maiores 28 . As complicações mais comuns estão relacionadas 

ao acesso vascular: hematomas (2,9%), oclusão 

aguda (1,9%), embolização (1,6%) e pseudo-aneurismas 

(0,5%), com mortalidade média de 0,2% 28,33 . 

TRATAMENTO DAS LESÕES FÊMORO-POPLÍTEAS 

A artéria femoral superficial é a artéria periférica 

mais comumente acometida pela doença aterosclerótica. 

É submetida a forças de tração longitudinal e transversal 

causadas pelos grupos musculares da coxa, características 

que não se encontram em outros segmentos arteriais. 

Irriga um território de alta resistência periférica, por 

vezes com escoamento ruim pelas artérias tibiais, pois 

é comum o acometimento aterosclerótico concomitante 

dessas artérias (Figura 4). 

Essas características fazem com que o segmento 

fêmoro-poplíteo seja hoje o “calcanhar-de-aquiles” dos 

265


intervencionalistas. Inúmeros métodos podem ser usados 

para tratamento dessas lesões, porém nenhum provou 

ser eficaz para evitar a reestenose tardia. Os stents 

auto-expansíveis de nitinol apresentam características 

de conformabilidade com a artéria femoral e a poplítea, 

com suporte para as forças de tração, consistindo 

na melhor opção atual para tratamento percutâneo. 

Entretanto, para as lesões curtas, provavelmente qualquer 

método pode ser usado, pois os resultados não 

diferem muito. 

Para lesões difusas e longas, o bypass fêmoropoplíteo 

é a melhor opção. É opinião de vários autores 

que para lesões de até 5 cm de extensão, o tratamento 

endovascular é efetivo e oferece resultados satisfatórios, 

considerando sua menor morbidade 34 . 

Figura 4 - Forças exercidas sobre a artéria femoral superficial. 

Com o desenvolvimento de stents auto-expansíveis 

de nitinol, o tratamento percutâneo tem sido cada vez 

mais usado como primeira opção 35,36 . Apesar da menor 

perviedade a longo prazo em relação às ilíacas, pacientes 

com lesões fêmoro-poplíteas têm maior probabilidade 

de apresentarem comorbidade coronariana e aterosclerose 

em múltiplos níveis 36 . Taxas de perviedade de 

85%, em 1 ano e de 68%, em 3 anos, são alcançadas 

com os stents de nitinol 37 . Desta forma, lesões fêmoropoplíteas 

curtas, de até 5 cm de extensão, são tratadas 

inicialmente por via endovascular, reservando a cirurgia 

para os casos de insucesso nas recanalizações e 

obstruções longas (Figura 5). Além disso, várias publicações 

mostram que o resultado clínico como alívio dos 

sintomas e a cicatrização das feridas é maior que as 

taxas de perviedade 38,39 . Não é raro encontrar pacientes 

com reestenose da artéria femoral que permanecem 

sem sintomas. Portanto, a perviedade não deve ser a 

única medida de resultado do tratamento, mas também 

o alívio dos sintomas e a morbidade a longo prazo. 

O Quadro 3 sumariza as opções de tratamento 

endovascular para as lesões fêmoro-poplíteas. 

Figura 5 - Tratamento de oclusão da artéria femoral superficial com angioplastia e implante de stent. 

266


QUADRO 3 

Opções de tratamento endovascular para lesões fêmoro-poplíteas 

Tipo de procedimento Como funciona Melhor indicação Resultados 

Angioplastia 

intraluminal 

com balão 

Fratura da placa 

aterosclerótica e 

dilatação do lúmen 

arterial 

Lesões focais; lesões 

na linha articular do 

joelho; reestonoses 

intra-stent 

Patência primária de 61%, em 1 ano, 51%, 

em 3 anos e 48%, em 5 anos; para estenoses 

curtas, o resultado é semelhante ao uso 

de stents; para oclusões, a perviedade é muito 

baixa, sendo indicado uso de stents 40 

Angioplastia 

subintimal 

Angioplastia realizada 

com balão fora do 

lúmen da artéria, no 

espaço subintimal 

Lesões longas ou que 

ultrapassam a linha 

articular do joelho 

Taxas variáveis de sucesso nas recanalizações 

extraluminais (13 a 24% de insucesso 

técnico) e patência primária em 1 ano de 

33 a 74% 41 

Angioplastia com 

cutting balloon 

Lâminas longitudinais 

causam fratura e 

dissecção ordenada da 

placa aterosclerótica 

Estenoses de anastomoses 

de bypass; 

reestenose intra-stent 

Resultados semelhantes à angioplastia com 

balão, porém com menor necessidade de 

uso de stents; séries com número reduzido 

de casos 42 

Stents autoexpansíveis 

de 

nitinol 

Malha de nitinol com 

força para manter o 

lúmen aberto e com 

elasticidade radial e 

axial 

Lesões longas e 

oclusões 

Resultados de 1 ano são próximos ao 

bypass com veia safena (patência primária 

de 85%), porém sofrem queda acentuada 

nos próximos anos, com patência primária 

de 68%, em 2 anos 43 

Stents revestidos 

com drogas 

Stents de nitinol 

revestidos com 

rapamicina 

Lesões longas e 

oclusões 

Resultados não foram superiores ao stent de 

nitinol não-revestidos devido à inesperada 

elevada patência primária desses stents (7% 

de reestenose em 6 meses) 44 

Stents recobertos 

(endopróteses) 

Endoprótese tubular de 

PTFE ou Dacron, 

montadas sob esqueleto 

de nitinol ou de aço 

Múltiplas estenoses 

ou oclusões longas 

Endoprótese de PTFE (Viabahn ® ) apresenta 

patência semelhante ao bypass com próteses, 

com patência de 74% em 2 anos 45 

Crioplastia 

Balão de angioplastia 

que esfria a placa; a 

temperatura de -10°C 

leva à apoptose da 

célula muscular lisa, 

teoricamente reduzindo 

a chance de reestenose 

Estenoses longas ou 

na linha articular do 

joelho 

Resultados similares à angioplastia com 

balão, porém sem dados a longo prazo 46 

Aterectomia 

O aterótomo SilverHawk 

(FoxHollow Technologies) 

é o único projetado 

para circulação periférica, 

com lâminas circulares 

que retiram 

fragmentos da placa 

aterosclerótica 

Lesões ostiais ou 

difusas; reestenose 

intra-stent 

Patência em 6 meses superior à angioplastia 

com balão para lesões difusas, porém com 

reduzido número de casos e não há dados 

a longo prazo 47 

Laser 

Excimer laser que usa 

efeito da luz de laser 

para ablação da placa 

Lesões difusas nas 

artérias tibiais; reestenose 

intra-stent 

Estudos PELA e LACI não mostraram maior 

perviedade em relação à angioplastia com 

balão, porém com maiores taxas de 

recanalização de artérias tibiais 48 

Cirurgia 

Derivações feitas com 

enxertos venosos ou 

próteses 

Lesões difusas ou 

oclusões longas 

Patência primária de 75% e secundária de 

81%, em 5 anos; taxas de infecção de ferida 

de 8 a 19% 49 

267


TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CLAUDICAÇÃO 

A cirurgia raramente é necessária para o tratamento 

da claudicação. Como visto anteriormente, somente uma 

pequena porcentagem necessitará de tratamento cirúrgico. 

No claudicante, o tratamento da aterosclerose sistêmica 

é prioritário ao das lesões periféricas. Ocasionalmente, 

se o exercício físico supervisionado, associado ao uso 

de cilostazol e estatinas, não funciona ou é rejeitado 

pelo paciente, este pode ser encaminhado para realização 

de exames de imagem para avaliar a possibilidade 

de angioplastia periférica. Se esta não é possível, devido 

à anatomia das lesões, a cirurgia é a opção. 

Derivações arteriais infra-inguinais com uso de 

enxerto venoso ou protético são feitas com menor 

morbidade que procedimentos no segmento aortoilíaco, 

que necessitam de incisões abdominais. Entretanto, 

os procedimentos proximais, especialmente aqueles 

com necessidade de pinçamento da aorta, têm 

maior morbidade, as revascularizações distais normalmente 

são feitas em pacientes diabéticos e/ou com 

aterosclerose avançada, cujo risco cirúrgico é alto. 

Taxas de perviedade de até 80%, em 10 anos, são 

atingidas com o bypass aorto-bifemoral 32 . 

Quando o acometimento das artérias tibiais é pequeno, 

ou seja, há um run-off adequado, o bypass 

fêmoro-poplíteo apresenta altas taxas de patência. Entretanto, 

como exposto anteriormente, deve ser indicada 

somente quando não há melhora com outras modalidades 

de tratamento conservador ou mesmo endovascular. 

Derivações para artérias infrapoplíteas são raramente 

justificadas para o tratamento da claudicação e 

são reservadas para o salvamento de membros. 

CONCLUSÃO 

O tratamento do paciente com claudicação deve 

ser focado na modificação de fatores de risco, terapia 

antiplaquetária, antilipidêmica, uso do cilostazol e exercício 

físico monitorizado. Para os pacientes que não 

melhoram ou não seguem as medidas conservadoras, 

o tratamento endovascular pode ser feito como primeira 

opção na maioria das vezes. O tratamento endovascular 

no segmento aorto-ilíaco apresenta perviedade próxima 

à da cirurgia, porém com grande impacto na redução 

da morbidade. Existem inúmeras opções para tratamento 

no segmento fêmoro-poplíteo, sendo que nenhuma 

resolveu ainda o problema da reestenose tardia. 

Entretanto, como as co-morbidades cardiovasculares 

são comuns neste subgrupo de pacientes, o tratamento 

percutâneo tem sido feito como primeira escolha em 

vários centros, pois o resultado clínico (alívio dos 

sintomas) tende a exceder as taxas de patência. 

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Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 270-277. 


Intervenção Extracardíaca: Aplicação dos Stents 

Farmacológicos em Terapia Endovascular 

Marcos Antônio Marino 1 , Alexandre Von Sperling de Vasconcelos 1 

RESUMO 

A intervenção endovascular extracardíaca com stents, para 

o tratamento da doença aterosclerótica, tem sido cada vez 

mais empregada. Entretanto, os resultados (reestenose) a 

longo prazo são menos satisfatórios que os obtidos na intervenção 

coronária e dependentes do território vascular abordado. 

O uso de stents farmacológicos tem se mostrado promissor 

na inibição da hiperplasia intimal característica de reestenose, 

de maneira similar ao observado nos procedimentos cardíacos. 

Este artigo discutirá seu emprego nos territórios renal, femoral 

e infrapoplíteo, a partir da revisão dos estudos multicêntricos 

randomizados publicados ou apresentados em congressos. 

DESCRITORES: Obstrução da artéria renal, terapia. Artéria 

femoral, anormalidades. Arteriopatias oclusivas. Contenedores. 

SUMMARY 

Extracardiac Intervention: The Use of Drug Eluting 

Stents in Endovascular Therapy 

The use of drug eluting stents in extracardiac endovascular 

intervention has been more and more widely used to treat 

atherosclerosis. However, in the long run outcomes (restenosis) 

are less satisfactory if compared to those from coronary 

intervention, and are dependent on the specific vascular 

area. The use of drug eluting stents has shown to be promising 

to inhibit restenosis characteristic intimal hyperplasia, similarly 

to what has been observed in cardiac procedures. The 

present article will address the use of drug eluting stents for 

renal, femoral, and infrapopliteal conditions based on a 

review of multicenter, randomized studies published or 

presented at conferences. 

DESCRIPTORS: Renal artery obstruction, therapy. Femoral 

artery, abnormalities. Arterial occlusive diseases. Stents. 

Estima-se, empregando testes não-invasivos, que a 

doença aterosclerótica extracardíaca (DAE) acometa 

3% da população geral, na faixa etária de 40 a 

59 anos e 20%, acima de 70 anos 1,2 . 

Considerando-se o risco cardiovascular global da 

população geral, a mortalidade em cinco e 10 anos é 

de aproximadamente 25% e 50%, respectivamente. 

Estes dados reforçam a necessidade de otimização do 

tratamento da DAE nos pacientes sintomáticos, individualizado 

de acordo com a localização anatômica do 

processo obstrutivo arterial. Após a realização da primeira 

angioplastia periférica por Charles Dotter, em 1964 3 , 

as intervenções endovasculares ocuparam, progressivamente, 

lugar de destaque na terapêutica da DAE, em 

função dos avanços tecnológicos, da disponibilidade 

1 

Serviço de Hemodinâmica e Radiologia Intervencionista do Hospital 

Madre Teresa, Belo Horizonte, MG. 

Correspondência: Marcos Antônio Marino. Departamento de Hemodinâmica, 

Cardiologia e Radiologia Vascular Intervencionista. Hospital 

Madre Teresa. Av. Raja Gabaglia, 1002 - Belo Horizonte, MG. 

CEP 30380-090. Telefone: (31) 3339-8053 • E-mail: marino@uai.com.br 


de novos materiais (guias, balões e stents de baixo perfil 

e uso de diferentes metais – nitinol) e do porcentual de 

sucesso terapêutico imediato (acima de 90% dos casos) 4,5 . 

Apesar destes excelentes resultados, a reestenose 

continua sendo a grande limitação desta opção terapêutica, 

com índices que variam de 10 a 80% dependendo 

do material empregado, da técnica e do território vascular 

abordado. Considerando-se os diferentes territórios vasculares, 

patência arterial após 12 meses é de 90 a 95%, 

nas artérias carótidas; 80 a 95%, nas ilíacas; 75 a 90%, 

nas renais e 22 a 65%, nas femorais superficiais 6-10 . Os 

vasos carotídeos, aorto-ilíacos, ilíacos e a veia cava são 

menos susceptíveis a reestenose quando os stents são 

empregados. 

A reestenose é resultado de mecanismos biológicos 

complexos desencadeados pela injúria vascular local 

após intervenção endovascular, quer seja angioplastia, 

implante de stents ou aterectomia. No processo de 

reestenose, estão envolvidos basicamente três processos 

distintos: retração elástica, remodelação e hiperplasia 

intimal do vaso. 

O uso de stents, na intervenção cardiovascular, 

270



A hipertensão secundária causada pela EAR acomete 

menos de 5% da população geral, entretanto, nos 

pacientes com doença aterosclerótica coronariana e 

extracardíaca ou naqueles com hipertensão arterial e 

insuficiência renal associada, a sua prevalência é substem 

como vantagem atuar na inibição dos processos 

de retração elástica e de remodelação vascular, embora 

estes não sejam capazes de impedir a hiperplasia intimal 

vascular secundária. 

As estratégias para impedir a reestenose na intervenção 

endovascular extracardíaca são: angioplastia com 

balão, stents, stent-grafts, cutting-balloon, aterectomia, 

laser, braquiterapia; no entanto, até o momento, não 

há um consenso sobre qual é a melhor técnica. 

Acredita-se que a avaliação comparativa do sucesso 

terapêutico destas técnicas fique prejudicada pelo número 

de variáveis a serem consideradas, como diferentes 

segmentos e diâmetros arteriais, comportamento desigual 

frente à aterosclerose e ao próprio trauma produzido 

pelo instrumental intervencionista. 

O uso dos stents farmacológicos na circulação 

coronária, particularmente utilizando as drogas rapamicina 

(sirolimus), paclitaxel e, mais recentemente, o everolimus 

(Figura 1), se mostrou eficaz no tratamento da 

obstrução coronariana, de acordo com os estudos 

multicêntricos e randomizados 12-18 . Os resultados do 

emprego de stents farmacológicos, no território vascular 

periférico, ainda não estão definidos, embora pareçam 

promissores e o seu emprego mereça ser pesquisado, 

uma vez que, em analogia ao território coronariano, 

poderiam reduzir a incidência de reestenose. Está sob 

investigação o seu emprego nos territórios femoral e 

renal, em neurologia e nas fístulas artério-venosas para 

hemodiálise. 

INTERVENÇÃO NA ARTÉRIA RENAL 

Nos últimos anos, temos observado diagnósticos 

mais freqüentes de estenose de artéria renal (EAR) de 

origem aterosclerótica. Isto se deve aos avanços tecnológicos 

na área de imagem (ultra-som com duplex 

e angioressonância), aos inúmeros trabalhos publicados 

e maior valorização da aterotrombose sistêmica pelos 

médicos clínicos. 

Figura 1 - Mecanismo de reestenose (adaptado de Rundback 11 ). 

271



tancialmente alta 19 . As obstruções das artérias renais 

maiores que 70% apresentam repercussão hemodinâmica 

para o rim, produzindo nefropatia isquêmica, 

como conseqüência, hipertensão arterial e piora da 

função excretora renal 20 . 

Trabalhos realizados em pacientes submetidos a 

cateterismo cardíaco mostram alta incidência de EAR 

(18-20%) naqueles com aterosclerose coronária confirmada 

de (25-30%) quando portador de aterosclerose 

coronária e periférica 21,22 . De acordo com todas as 

séries de pacientes estudados, demonstrou-se que a 

incidência de reestenose varia de 15 a 25%, dependendo 

de: tipo de lesão, calcificações, oclusões crônicas 

e tamanho do vaso. 

O tratamento da EAR, com implante de stents, mostrou 

melhor resultado pós-procedimento imediato ou a longo 

prazo, quando comparado às demais técnicas 23-26 . Mostrou-se 

capaz de preservar a função renal, com estabilização, 

melhora ou reversão da insuficiência renal grave, 

em pacientes selecionados 27-29 . Além disso, pôde beneficiar 

pacientes com angina instável e insuficiência cardíaca 

congestiva, com melhora das funcionais, provavelmente, 

por meio de um mecanismo de controle da pressão 

arterial, por atuar favoravelmente no sistema renina angiotensina, 

observa-se regressão do flash pulmonar, diminuindo 

o edema pulmonar recorrente em 60 a 90% 30,31 . 

São indicações para a realização de angioplastia 

com stent da artéria renal: 

1. EAR uni ou bilateral ≥ 70% com hipertensão 

arterial leve, moderada ou grave, segundo critérios WHO, 

em pacientes com múltiplos fatores de risco cardiovascular; 

2. EAR uni ou bilateral ≥ 70% com edema pulmonar 

recorrente; 

3. EAR uni ou bilateral ≥ 70% com leve ou moderada 

disfunção renal; 

4. Angina instável em pacientes em tratamento 

clínico, mantendo crises hipertensivas recorrentes, com 

EAR uni ou bilateral ≥ 70%; 

5. Insuficiência renal aguda ou subaguda devido 

à oclusão aguda ou subaguda de uma ou ambas as 

artérias renais. 

RESULTADOS 

As publicações existentes até este momento restringem-se 

à experiência de centros isolados e revelam 

que o sucesso primário deste procedimento varia de 

95 a 100% e a de reestenose de 20 a 30%, após 2 

a 4 anos (Tabelas 1 e 2) 32 . 

No nosso serviço, 72 pacientes (equivalendo a 80 

artérias renais, com lesões ostiais ou de seu terço 

médio e obstrução ≥ 70%), com média de idade de 

65±8 anos, foram submetidos a angioplastia com implante 

de stents, no período de janeiro 2000 a dezembro de 

2004. O sucesso terapêutico imediato foi de 100%. 

Reestenose, hemodinamicamente significativa, ocorreu 

em 9% dos pacientes, diagnosticadas ao ecoDopller e 

documentadas por arteriografia renal. Estes pacientes foram 

submetidos a nova angioplastia com balão e a artéria 

renal redilatada com sucesso (100%) - (Trabalho Apresentado 

no 60º Congresso da SBC, Porto Alegre, 2005). 

O único estudo randomizado realizado para avaliar 

TABELA 1 

Sucesso técnico, stent artéria renal (adaptado de Lim e Rosenfield 32 ) 

Estudo Ano de Período de Nº de Tipo de Lesão de Sucesso Sucesso 

Publicação Estudo Artérias Stent Óstio Definitivo Técnico (%) 

Rodriguez-Lopes 1999 93-96 125 Palmaz 66 Sem RS/dissecção 98 

van de Vem 1999 93-97 52 Palmaz 100 RS*



TABELA 2 

Reestenose, stent artéria renal (adaptado de Lim e Rosenfield 32 ) 

Estudo Nº de Avaliação Lesão Tipo de Método de Tempo Médio Reestenose 

Artérias das Artérias (% de Óstio Stent Avaliação de Avaliação (Avaliação 

do total original (meses) da artéria) 

de artérias) 

Marino, 2005 80 80 (100%) 64 Palmaz Angio+duplex 48 9% 

van de Vem,1999 52 50 (95%) 100 Palmaz Angio 6 21% 

Rocha-Singh, 1999 180 158 (88%) 43 Palmaz Duplex+angio 13 12% 

Tuttle, 1998 148 49 (33%) 100 Palmaz Angio 8 14% 

Roundback,1998 54 28 (52%) NA Palmaz Angio+spiral CT 12 26% 

White, 1997 133 80 (60%) 81 Palmaz Angio 9 19% 

Harden, 1997 32 24 (75%) 75 Palmaz Angio 6 12% 

Blum, 1997 74 74 (100%) 100 Palmaz Angio 24 11% 

Henry, 1996 64 54 (84%) 53 Palmaz Angio 14 9% 

Iannone, 1996 83 69 (85%) 78 Palmaz Duplex 11 14% 

Dorros, 1995 92 56 (61%) 100 Palmaz Angio 7 25% 

Hennequin, 1994 21 20 (95%) 33 Wallstent Angio 29 20% 

Raes, 1994 296 150 (51%) 100 Palmaz Angio 7 33% 

a eficiência do uso de stents farmacológicos em artérias 

renais foi o GREAT TRIAL (Palmaz Genesis Peripheral 

Stainless Steel Balloon - Expandable Stent, Comparing 

a Sirolimus - Coated Versus a Bare Stent in Renal Artery 

Treatment) apresentado no TCT, em 2004, por John H. 

Rundback, da Columbia University Medical Center 11 . 

Na Europa, o estudo GREAT foi realizado em três 

centros patrocinados pela CORDIS Corporation. Os 

critérios de inclusão do estudo foram: pacientes com 

idade maior que 30 anos, com indicação clínica para 

revascularização de EAR, lesão ≥ 50% e vaso de referência 

maior que 4 e menor que 8mm ou creatinina 

sérica menor que 5,0mg/dl. Foram selecionados 105 

pacientes, 53 submetidos a angioplastia com stent com 

droga de liberação em 30 dias (Sirolimus) e 52 com 

stent convencional e, reestudados após seis meses 

para avaliar comparativamente o diâmetro médio do 

vaso (objetivo primário). Os principais objetivos secundários 

foram avaliar: função renal após 24 meses; 

ausência de reestenose binária aos seis meses; evolução 

clínica aos 24 meses e ausência de eventos adversos 

maiores no seguimento. 

Os grupos não diferiam quanto às características 

clínicas ou angiográficas, porém 39% dos pacientes do 

grupo em que se utilizou stent farmacológico apresentaram 

creatinina maior que 1,5mg/dl versus 19% no 

grupo controle. Os vasos apresentavam diâmetro médio 

de 5,5mm e comprimento de lesão de 10mm; estenose 

média pré-procedimento de 68,5%. Imediatamente 

após o procedimento, a estenose final foi de 6,7±11,5% 

e 10,4±5,93 no grupo que utilizou stent convencional 

e farmacológico, respectivamente (p=0,039). O sucesso 

técnico foi de 100%, no grupo controle e 98,1%, no 

grupo farmacológico. 

A angiografia quantitativa após seis meses foi realizada 

em 41 pacientes do grupo controle e em 45 pacientes 

do grupo farmacológico, com reestenose de 14,3% e 

6,7%, respectivamente (p=0,30). A perda tardia (hiperplasia 

intimal intra-stent) foi 0,92 e 0,62mm, para grupo controle 

e farmacológico, respectivamente (p=0,21) - Tabela 3. 

TABELA 3 

GREAT Trial - dados de 6 meses angiografia quantitativa (adaptado de Rundback 11 ) 

Stent Convencional Stent Farmacológico Valor de p 

Média ± DP N=41 (79%) Média ± DP N=45 (85%) 

Diâmetro de referência do vaso 5,58 ± 0,81 mm 5,582 ± 0,73 mm 0,74 

Diâmetro da estenose (%DS) 23,9 ± 22,89mm (-2,3 - 96,8) 18,7 ± 15,58 mm (0,7 - 66,6) 0,39 

Diâmetro luminal mínimo (DLM) 4,33 ± 1,44 mm (0,2 - 6,8) 4,45 ± 0,88 mm (1,6 - 6,1) 0,88 

Reestenose intra-stent (>50%) 6 (14,3%) 3 (6,7%) 0,30 

Perda tardia 0,92 0,62 0,21 

273



Após seis meses, evidenciou-se patência clínica em 93,2% 

(com revascularização da lesão-alvo – RLA - em 7,7%), 

no grupo controle versus 96,2% (com RLA em 3,8%), no 

grupo farmacológico (Tabela 4). 

A reestenose no implante de stent em artérias 

renais é um assunto controverso, embora seja rara 

precocemente e, quando ocorre, há possibilidade de 

reintervenção com sucesso. 

INTERVENÇÃO NO SEGMENTO 

FÊMORO-POPLÍTEO 

Na circulação arterial extracardíaca, o segmento 

fêmoro-poplíteo é o mais estudado devido ao alto índice 

de reestenose dos stents nele implantados (30-50%). 

TABELA 4 

GREAT Trial - segurança 

(adaptado de Rundback 11 ) 

Acima de 6 meses Stent Stent 

Convencional Farmacológico 

Morte 0 1 (2) 

Patência clínica (1) 92,3% (48/52) 96,2% (51/53) 

Revascularização 7,7% 3,8% 

da lesão-alvo 

Evento embólico 1,9% 0 

significante (3) 

Piora da função renal (4) 2 5 

(1) 

Definido como a ausência de qualquer TLR acima de 6 

meses. (2) Infarto do Miocárdio. (3) CVA com regressão espontânea. 

(4) Baseado nos níveis de creatinina (definido como aumento 

de ≥ 50% nos níveis de creatinina séricos, se o estado 

basal é ≤ 2.0) e SAE’ s: Dissecção grave pós-stent, resultando 

em nefrectomia; falha renal ocasionando diálise permanente 

até 4 meses após o procedimento. 

Os estudos SIROCCO I e II (Sirolimus Coated Cordis 

SMART Nitinol-Self-Expandable Stent for the Treatment 

of Obstructive Superficial Femoral Artery Disease) avaliaram 

a utilização dos stents farmacológicos nesse território 

33-35 . Ambos foram estudos randomizados, duplocegos, 

com controle angiográfico e compararam os 

resultados após seis meses do implante de stent autoexpansível 

de nitinol SMART (Cordis), eluído com sirolimus 

com o emprego do mesmo stent não recoberto 

com droga, em obstruções longas (>70%, incluindo 

oclusões totais), “de novo” ou reestenóticas da artéria 

femoral superficial. Os stents empregados tinham extensão 

de 8cm e diâmetro de 6-7mm, para serem 

implantados em artérias de 4-6 mm de diâmetro. O 

número de stents máximo por lesão foi de três, no 

SIROCCO I e dois, no SIROCCO II. Os pacientes receberam 

o mesmo esquema antiplaquetário (AAS associado 

a ticlopidina ou clopidogrel). 

O SIROCCO I foi realizado em seis centros da 

Europa e no Canadá, recrutou 36 pacientes sintomáticos 

(classificação de Rutherford 2 a 4), 18 para o 

grupo sirolimus e 18 para o grupo controle. As estenoses 

tinham de 7 a 20cm e as oclusões totais de 4 a 20cm 

de extensão. O objetivo primário foi avaliar a porcentagem 

de estenose intra-stent, após seis meses, pela 

angiografia quantitativa, parâmetro que independe do 

diâmetro do vaso. As características demográficas eram 

semelhantes nos dois grupos, com exceção do maior 

número de tabagistas (32,9% x 16,7%), diabéticos 

(50,0% x 28,8%) e de calcificações (em grau moderado 

a grave), presente em todas as lesões do grupo 

sirolimus e em apenas 46,7% das lesões do grupo 

controle (Tabela 5). Portanto, os pacientes do grupo 

que receberam o stent com droga tinham maior risco 

para reestenose e complicações quando comparados 

aos pacientes do grupo controle. 

A incidência global de oclusão total dos vasos foi 

de 57%. O sucesso dos procedimentos foi de 100%. 

A angiografia foi realizada em 33 pacientes após seis 

meses e evidenciou reestenose binária (>50%) de 0%, 

no grupo sirolimus e 23,5%, no grupo controle. 

A estenose média imediata foi de 21,2±18% e 

23,3±9,5%, para o grupo sirolimus e o controle, enquanto 

a estenose média, após seis meses, foi de 22,6±16,5% 

e 30,9±7,2%, respectivamente. O diâmetro luminal 

médio intra-stent, aos 6 meses, foi de 4,95±0,59mm e 

de 4,31±1,39mm e o índice de oclusão do stent foi de 

0% e 5,9%, nos grupos sirolimus e controle, respecti- 

TABELA 5 

SIROCCO I & II resultados angiográficos 6 meses in-stent (adaptado de Rundback 11 ) 

Liberação Lenta Controle Valor de p 

(n=5 SIR I e n=28 SIR II) 

(n=17 SIR I e n=26SIR II) 

DLM (1) 3,98mm 3,49mm 0,037 

Diâmetro médio do stent (2) 5,02mm 4,58mm 0,039 

Perda tardia 0,38mm 0,82mm 0,059 

Taxa de reestenose 0% 11,6% 0,057 

(1) 

Diâmetro luminal mínimo; (2) Endpoint primário. 

274



vamente. Nenhum paciente foi submetido a novo procedimento 

de revascularização, havendo melhora clínica 

(classificação de Rutherford) e do índice tornozelo/ 

braço em ambos grupos. 

Os autores do SIROCCO chamaram atenção para 

o resultado melhor que o esperado com o uso de 

stents não recobertos em oposição ao sugerido pela 

literatura, embora todas as variáveis estudadas apontem 

para maior benefício com o uso de stent com 

sirolimus. Posteriormente, os mesmos autores apresentaram 

dados sobre o comportamento farmacocinético 

desta droga em três grupos de pacientes: stents com 

droga de liberação rápida, stents com droga de liberação 

lenta e stent convencional. Aos seis meses, os 

sistemas de liberação lenta tiveram uma evolução melhor 

que a liberação rápida, demonstrada por: maior diâmetro 

luminal mínimo (4,31mm x 3,47mm x 3,28mm); menor 

perda tardia (0,39mm x 0,72mm x 1,03mm) e maior 

diâmetro intra-stent (5,42mm x 4,74mm x 4,31mm). O 

índice de reestenose foi o mesmo nos grupos que 

utilizaram stents farmacológicos e superior ao grupo 

controle (0% x 0% x 17,6%). Aos 18 meses, permaneceu 

a melhor evolução com os sistemas de liberação 

lenta: reestenose binária menor (0% x 33% x 24%) e 

menor índice de RLA (0% x 11% x 0%) enquanto, aos 

24 meses: índice de reestenose binária/oclusão (40,0% 

x 44,4% x 47,1%) e RLA (0% x 11% x 5,8%) sem 

diferença com significância estatística. 

O SIROCCO II, realizado em oito centros na Europa 

e Austrália, recrutou 57 pacientes sintomáticos (Rutherford 

1 a 4), 29 para o grupo sirolimus (no esquema 

de liberação lenta) e 28 para o grupo controle. A 

extensão das estenoses era de 7 a 14,5cm e das oclusões 

totais de 4 a 14,5cm. O seu objetivo primário foi 

avaliar o diâmetro luminal médio intra-stent pela angiografia 

quantitativa aos seis meses. As características 

clínicas e angiográficas eram semelhantes nos dois 

grupos, porém com tendência a maior diâmetro de 

referência e à extensão da lesão no grupo sirolimus. 

O sucesso técnico dos procedimentos também foi de 

100%. A angiografia quantitativa foi realizada, aos seis 

meses, em 50 pacientes (24 sirolimus; 26 controle) 

sem diferença com significância estatística, no diâmetro 

intra-stent de 4,94±0,69 mm e 4,76±0,54 mm, no 

grupo sirolimus e controle, respectivamente (objetivo 

primário). Também, não houve diferença no diâmetro 

luminal mínimo intra-stent, porém com tendência à 

redução da perda tardia no grupo sirolimus (0,38± 

0,64mm x 0,68±0,97mm), bem como da incidência 

de reestenose binária (0% x 7,7%) - Tabela 6. 

Os autores concluíram que, em ambos os estudos 

acima citados, o tratamento foi efetivo nos dois grupos, 

embora haja tendência positiva do stent com sirolimus, 

ainda que sem diferença com significância estatística. 

Admitiram que o reduzido tamanho da amostra (57 

pacientes) pode ter reduzido o poder estatístico da 

amostra (o tamanho ideal seria de 90 pacientes), sugerindo 

analisar os dois estudos conjuntamente. 

Quando os dois estudos foram analisados conjuntamente, 

a evolução angiográfica aos seis meses demonstrou 

maior diâmetro luminal mínimo (3,98mm x 

3,49mm) e maior diâmetro do stent (5,02mm x 4,58mm), 

no grupo de liberação lenta do sirolimus, quando 

comparado ao grupo controle total no grupo sirolimus, 

com significância estatística. Foram também encontrados, 

neste grupo, menor perda tardia (0,38mm x 0,82mm) 

e menor índice de reestenose (0% x 11,6%). Portanto, 

pelo menos aos 6 meses, o estudo SIROCCO II confirmou 

a eficácia da formulação de liberação lenta identificada 

no SIROCCO I, mensurada pelo diâmetro médio 

do stent (objetivo primário), com significância estatística. 

Não se podendo, no entanto, desconsiderar os excelentes 

resultados obtidos com o uso do stent sem droga. 

O seguimento com duplex scan dos pacientes do 

SIROCCO II mostrou que: aos nove meses, a reestenose 

binária intra-stent foi de 7,7%, no grupo sirolimus e 

de 8,7%, no grupo controle 36 . Um paciente do grupo 

controle apresentou oclusão, sendo o total de reestenose/ 

oclusão de 7,7% e 13,0%, nos grupos sirolimus e 

controle, respectivamente. Quando analisados o segmento 

da lesão, o total de reestenose binária/oclusão foi 

de 23,1% x 21,7% (sirolimus x controle). Aos 18 meses, 

o índice total de reestenose intra-stent/oclusão foi de 

20,7% x 17,9% (sirolimus x controle) 37 . 

Esses dados apontam para o fato de que o stent 

com sirolimus na artéria femoral superficial apresenta 

modesto benefício inicial que não se mantém ao longo 

do tempo. Sendo assim, até o momento, não há vantagens 

em relação ao emprego do stent de nitinol (não 

recoberto por droga). 

Estudos adicionais devem ser realizados para uma 

melhor definição, talvez com a utilização de diferentes 

doses/drogas e novas plataformas de stents. Uma contribuição 

importante deverá ser dada pelo estudo randomizado 

Zilver PTX Drug Eluting Stent Trial 38 , comparando 

o Stent Zilver (Cook) de nitinol eluído com paclitaxel 

com o stent sem droga, em lesões no segmento fêmoro- 

TABELA 6 

SIROCCO II - Ultra-som Duplex 18 meses 

(adaptado de Rundback 11 ) 

Intra-Stent Sirolimus Controle Valor 

(n=29) (n=28) de p 

Reestenose binária 6 (20,7%) 4 (14,3%) 0,73 

Oclusão 0 1 (3,6%) 0,47 

Total 6 (20,7%) 5 (17,9%) 0,66 

1 (3,4%) 4 (14,3%) 0,19 

3 (10,3%) 9 (32,6%) 0,04 

Óbitos 2 (6,9%) 1 (3,6%) 1 

(1) 

Revascularização da lesão-alvo. (2) Revascularização do 

vaso-alvo. 

275



poplíteo. Esse estudo está em fase de recrutamento de 

pacientes e será realizado em até 50 centros nos Estados 

Unidos, Canadá, Europa, América Latina e Ásia. 

Deverão ser incluídos cerca de 480 pacientes e terá 

duas fases, fase 1: em lesões de até 7cm de extensão 

e, fase 2: em lesões de até 14 cm, com o objetivo de 

avaliar a patência primária do segmento fêmoro-poplíteo, 

aos 12 meses. 

INTERVENÇÃO NO SEGMENTO INFRAPOPLÍTEO 

Esse território arterial também confere um grande 

desafio à terapia endovascular, com reduzido índice 

de patência a longo prazo, devido às altas taxas de 

reestenose e oclusão das artérias. Isso se deve ao fato 

de que o tratamento intervencionista nessa região é 

geralmente indicado apenas em casos de: isquemia 

crítica do membro, em pacientes que já apresentam 

aterosclerose avançada, com doença arterial multisegmentar 

(apenas 20-30% dos pacientes apresentam lesões 

focais); em oclusões totais; e nos pacientes com outras 

co-morbidades como diabetes mellitus e insuficiência 

renal. Os pacientes com indicação para realizar este 

procedimento apresentam alto índice de amputações 

e elevada morbi-mortalidade, caracterizando quadro 

clínico da mais alta relevância social, econômica e 

também psicológica, merecendo grande investimento 

por parte dos pesquisadores, com o objetivo de encontrar 

melhores opções de tratamento. 

Na literatura médica, são raros os artigos sobre 

intervenções endovasculares nas artérias infrapoplíteas 

principalmente, abordando o uso dos stents farmacológicos. 

Em publicação recente, de dezembro de 2005 39 , 

o uso de stent com sirolimus em artérias infrapoplíteas, 

de pacientes com isquemia crítica de membros inferiores, 

foi avaliado prospectivamente, com controle angiográfico 

aos 6 meses. Foram comparados 29 pacientes submetidos 

ao implante de stent com sirolimus, em 66 lesões 

(46 estenoses e 20 oclusões) de 41 vasos, com outros 

29 pacientes nos quais foi utilizado o stent sem a 

droga, em 65 lesões (38 estenoses e 27 oclusões) de 

40 artérias. O sucesso técnico foi de 100%, no grupo 

sirolimus e de 96,6%, no grupo sem droga. Após 6 

meses, o grupo sirolimus foi superior em termos de 

patência primária (92,0% x 68,1%), reestenose binária 

intra-stent (4,0% x 55,3%), reestenose relacionada ao 

segmento da lesão (32,0% x 66,0%) e revascularização 

da lesão-alvo (4,0% x 17,0%). Com esses dados, os 

autores concluíram que os stents com sirolimus reduzem 

a hiperplasia neointimal no leito vascular infrapoplíteo. 

Referências adicionais sobre o uso de stents no 

segmento fêmoro-poplíteo, nos anais de grandes simpósios 

sobre terapia endovascular, são apresentadas 

pelos mais conceituados especialistas, embora todos 

com número reduzido de pacientes, mostrando o benefício 

dos stents com sirolimus nessas artérias 40 . Em 

apenas um estudo, não foi evidenciada vantagem com 

o uso de stents com tacrolimus em relação ao mesmo 

tipo de stent (Jostent) sem a droga (sete pacientes com 

reestenose significativa em um grupo de 12 pacientes 

submetidos à angiografia, após 6 meses do implante). 

Não poderíamos deixar de comentar, embora não 

seja exatamente o assunto desse texto, os promissores 

resultados da utilização dos stents recobertos com 

carbeto de silício e os stents bioabsorvíveis de magnésio 

41 . A avaliação inicial após 12 meses de evolução 

mostrou excelente índice de patência primária e, principalmente, 

de salvamento dos membros revascularizados. 

Não restam dúvidas quanto ao papel da abordagem 

endovascular no território arterial infrapoplíteo e 

do promissor papel do emprego de stents farmacológicos 

nestes procedimentos. Contudo, estudos randomizados 

com um maior número de pacientes são estritamente 

necessários, de preferência utilizando stents desenvolvidos 

especificamente para essas artérias. 

CONCLUSÃO 

A despeito da evolução tecnológica e dos melhores 

resultados clínicos da terapia endovascular na doença 

obstrutiva arterial periférica, a reestenose é uma limitação 

significativa em vários territórios vasculares. Os 

dados existentes até o momento apontam favoravelmente 

para a utilidade e eficácia dos stents farmacológicos 

na circulação extracardíaca, embora não haja consenso 

quanto ao seu emprego. Na circulação coronária, o 

progresso foi enorme e se encontra fundamentado em 

vários estudos randomizados já realizados e naqueles 

em andamento. Mas será que os resultados podem ser 

os mesmos na circulação extracardíaca? Quais drogas, 

doses e quais as plataformas de liberação serão 

mais efetivas? O efeito será o mesmo independente da 

localização e diâmetro da artéria? O resultado clínico 

alcançado justificaria o gasto econômico? Certamente, 

estudos multicêntricos serão necessários para a definição 

do emprego de stents na circulação extracardíaca. 


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277


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Renal Artery Disease 

Marco A. Costa 1 , Prithviraj Rai 1 , Luis A. Guzman 1 

SUMMARY 

Renovascular disease (RVD) constitutes an array of conditions, 

which includes renal artery stenosis (RAS) and ischemic 

nephropathy such as atherosclerotic obstruction, thromboembolic 

phenomenon and nephrosclerosis. RVD along with 

diabetes mellitus constitutes 50% to 66% of all dialysis cases 

in elderly population. RAS is defined as a 50% or greater 

stenosis of a renal artery, and is the most common cause of 

secondary hypertension (HTN) affecting the general population. 

In addition, the presence of RAS is associated with high 

cardiovascular mortality as well. The common etiology of 

RAS is atherosclerotic, generally seen in patients older than 

50 years of age. About 10% of the RAS cases are seen in 

younger women due to a non-inflammatory vascular disease 

known as fibromuscular dysplasia. Patients with RAS often 

present drug refractory HTN, renal insufficiency and/or frequent 

episodes of flash pulmonary edema. Diagnosis and treatment 

of RAS is crucial to preserve renal function and improve 

clinical outcomes. Despite the potential clinical benefits, 

percutaneous intervention remains controversial because of 

the lack of appropriate clinical trials. This article reviews 

the pathophysiology, indications, and pitfalls of the current 

available diagnostic and therapeutic options. 

DESCRIPTORS: Renal artery obstruction. Peripheral vascular 

diseases. Arteriosclerosis. 

RESUMO 

Doença da Artéria Renal 

A doença renovascular (DRV) envolve uma gama de quadros 

clínicos, que inclui estenose da artéria renal (EAR) e nefropatia 

isquêmica, como a obstrução aterosclerótica, o fenômeno 

tromboembólico e a nefroesclerose. A DRV e o diabetes 

melito são responsáveis pelo total de 50 a 66% de todos os 

casos de diálise na população de idosos. A EAR é definida 

como estenose de 50% ou mais da artéria renal, sendo a 

causa mais comum da hipertensão secundária que afeta a 

população em geral. Além disso, a presença da EAR está, 

ainda, associada a um maior índice de mortalidade cardiovascular. 

A etiologia comum da EAR é aterosclerótica, geralmente 

identificada em pacientes com mais de 50 anos. 

Cerca de 10% dos casos de EAR são detectados em mulheres 

mais jovens como resultado de uma doença vascular nãoinflamatória 

conhecida como displasia fibromuscular. Os 

pacientes com EAR, em geral, apresentam hipertensão refratária 

a drogas, insuficiência renal e/ou episódios freqüentes de 

edema pulmonar agudo. O diagnóstico e o tratamento da 

EAR são de crucial importância para a preservação das 

funções renais e para melhores resultados clínicos. Apesar 

dos benefícios clínicos potenciais, a intervenção percutânea 

ainda é controversa em virtude da falta de estudos clínicos 

apropriados. O presente artigo faz uma revisão da fisiopatologia, 

das indicações e dos perigos apresentados pelas opções 

diagnósticas e terapêuticas atualmente disponíveis. 

DESCRITORES: Obstrução da artéria renal. Doenças vasculares 

periféricas. Arteriosclerose. 

Renovascular disease (RVD) is a broad term, which 

includes renal artery stenosis (RAS) and ischemic 

nephropathy such as atherosclerotic obstruction, 

thromboembolic phenomenon and nephrosclerosis secondary 

to hypertension (HTN). RVD along with diabetes 

mellitus (DM) is the main cause (50% to 66%) of 

1 

Division of Cardiology, University of Florida, Shands Jacksonville, 

FL, USA. 

Correspondence: Marco A Costa. Assistant Professor of Medicine, 

Division of Cardiology. Director of Research & Cardiovascular Imaging 

Core Laboratories. 655 west 8th street - Cardiovascular Center. 

Jacksonville, FL, USA - 32209 - Tel: 904-2443098 - Fax: 904-2443102 

E-mail: marco.costa@jax.ufl.edu 


dialysis in the elderly population, according to European 

and American dialysis registries, respectively 1 . 

RAS has been defined as a 50% or greater angiographic 

stenosis of a renal artery (unilateral or bilateral) 

2,3 . RAS is often presented clinically as hypertension 

refractory to multiple (≥3) drug therapy or renal insufficiency. 

Atherosclerosis comprises more than 90% of 

RAS cases, while fibro-muscular dysplasia accounts 

for less than 10% of RAS cases 4,5 . RAS incidence increases 

as the population ages and with the presence of 

multiple co-morbid conditions 2,5,6 . 

Patients with RAS have been associated to poor 

outcomes. The presence of RAS carries a 5-fold increase 

in cardiovascular mortality as compared with an age- 

278


matched normal population. Whether this increased 

risk is related to the RAS or represents a marker of 

more advanced and aggressive manifestation of the 

atherosclerosis disease process is still not clear and 

remains to be determined. In contrast to the scientific 

knowledge accumulated in the treatment of coronary 

disease, applying evidence-based medicine for therapeutic 

decision making in patients with RAS remains 

controversial and it is largely based on non-comprehensive 

or retrospective studies. With those limitations 

in mind, we will describe the pathophysiology, diagnosis, 

and therapeutic options available for patients with RAS. 

FIBROMUSCULAR DYSPLASIA 

Fibromuscular dysplasia (FMD) is a rare, non-inflammatory 

vascular disease resulting from dysplasia of the 

tunica media with preservation of the intima, internal 

elastic lamina and adventitia. The pathognomonic sign 

is the presence of peri-medial infiltration by elastic 

tissue leading to focal stenosis, which angiographically 

appears as a string of beads 5,7,8 . The renal artery is the 

most commonly affected by FMD, but other arterial 

beds such as the carotids and extremities may be 

involved 5-9 . The etiology of FMD is unclear. A genetic 

preponderance has been reported and is thought to 

be inherited as autosomal dominant with decreased 

male penetrance 5,7-10 . 

In cases of FMD affecting the renal arteries, the 

involvement is generally unilateral with bilateral involvement 

being less common. The most common site of 

lesion in renal artery is mid and distal segment 7,8 . History 

of cigarette smoking and hypertension (HTN) has been 

associated with FMD 11 . FMD of the renal arteries is usually 

found in young female patients in the 15-50 year-old 

range, with clinical presentations that may vary from 

sudden onset of HTN - refractory to medication -, flash 

pulmonary edema, renal insufficiency, or with unilateral/ 

bilateral small size kidneys 5,6,8 . In rare cases, patients with 

FMD may present end stage renal disease (ESRD). 

ATHEROSCLEROTIC RENAL ARTERY STENOSIS 

Atherosclerotic renal artery stenosis (ARAS) is a 

progressive disease, which if left untreated, may lead 

to ESRD and death 2,12-16 . Irreversible ischemic kidney 

disease is more likely to occur with more severe degree 

of stenoses. In addition, progression to renal artery 

occlusion will occur in 16% of patients within one to 

three years after being diagnosed with ARAS 12 . 

The incidence of ESRD secondary to RVD is increasing 

at a faster rate than any other cause of ESRD 14 . 

The exact incidence and prevalence of RAS remains 

unclear, as earlier reports are likely to have underestimated 

the true incidence of this disease. The incidence 

of RAS seems to be higher in the elderly population, 

and associated with other co-morbidities such as coronary 

artery disease (CAD), congestive heart failure 

(CHF), peripheral vascular disease (PVD), cerebrovascular 

disease (CVA), HTN, DM, dyslipidemia, obesity and 

smoking 2,5,6,15-20 . An autopsy series from Japan involving 

346 adult patients who had CVA found ARAS with 

stenosis rate at 75% or higher in 36 patients (10.4%) 16 . 

In ARAS, lesion morphology is typically eccentric and 

found in the ostium or the proximal segment of the 

renal arteries, unlike the mid and distal segment preferential 

location of FMD (Table 1) 5,8,21 . 

The obstructive lesion in the renal artery can cause 

renal hypoperfusion resulting in decreased shear stress 

in the afferent arterioles, and glomerular filtration rate 

(GFR). Glomerular hypoperfusion can lead to a cascade 

of events ultimately ending in renal dysfunction and 

failure. Decrease in renal perfusion will cause the release 

of renin and angiotensin II, resulting in the constriction 

of glomerular efferent arterioles. Renin-angiotensin II 

activation acts on the adrenal gland, and releases antidiuretic 

hormone (ADH) and aldosterone enzyme. The 

release of these enzymes results in sodium (Na) and 

water re-absorption along with potassium wasting in 

the distal convoluted tube and collecting ducts 5,6,21 . 

DIAGNOSIS OF RENAL ARTERY STENOSIS 

The gold standard diagnostic modality of RAS 

remains X-ray arteriography. However, new non-invasive 

imaging modalities such as magnetic resonance image 

(MRI) and multi-slice computed tomography (MSCT) 

have recently emerged as good alternatives with high 

specificity and sensitivity. Suspicion level plays a key 

role in selecting the right screening test for RAS. Patients 

with high probability of having RAS should be considered 

for renal evaluation (Table 1). 

In the context of cardiac catheterization, if the procedure 

can be performed without much increment in contrast 

load or procedural time, and if the cathlab is equipped 

with digital subtraction, it seems adequate to perform 

renal angiography for RAS screening in the same setting 

in this patient subset (Table 1), as the risk associated 

with RAS outweighs procedural complication risk. 

Blood tests such as renal function and cholesterol 

profile are beneficial to a certain degree; however, the 

yield is low. There have been some data suggesting 

the usefulness of high sensitive C reactive protein (hsCRP) 

and brain natriuretic peptide (BNP) 23 . Elevated BNP 

levels were found in patients with severe RAS, which 

decreased after successful intervention 24 . In addition, 

patients with pre-intervention BNP levels greater than 

80 pg/ml responded well to revascularization 24 . 

Plasma Renin Activity 

Patients with RAS would generally have an elevated 

level of plasma renin activity (PRA), but this is not 

always true. Plasma renin activity measurement has 

low sensitivity and was found to be elevated in 50% 

to 80% of the patients suffering from RAS 21,25-29 . 

279


TABLE 1 

Clinical Characteristics of Renal Artery Stenosis (RAS) 

Fibromuscular Dysplasia: 

• Younger hypertensive patients (15 to 50 years old) 

• Female patients 

• Associated co-morbid condition (smokers) 

• Lesion found in mid and distal segments of renal artery 

• Rarely present in renal insufficiency 

• Less likely to have bilateral involvement 

Atherosclerotic Renal Artery Stenosis (ARAS): 

• Older population (50 year-old and older) 

• Male patients 

• Associated co-morbid condition (CAD, PVD, DM, smokers) 

• Ostial or proximal segment location 

• More likely to be associated with renal insufficiency or ESRD 

• More likely to have bilateral involvement 

Clinical Features/Findings of RAS: 

• Sudden onset of hypertension (In young patient with suspicion of FMD; in older patient with suspicion of ARAS) 

• Drug refractory hypertension (≥3 drugs) 

• Unexplained or sudden worsening of renal function 

• Episodes of Flash pulmonary edema 22 

• Azotemia induced by angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) 

• Flank Bruit 

• Asymmetric kidneys (1.5 cm or greater difference between the kidneys on renal ultrasound) 

• Malignant, accelerated, or resistant hypertension 

• Unexplained size discrepancy of >1.5 cm between kidneys 

• Cardiac disturbance syndrome (flash pulmonary edema) 

• Peripheral arterial disease 

• Multivessel coronary artery disease 

Captopril Challenge Test 

The administration of captopril (short acting ACEI) 

an hour before drawing blood to test plasma renin 

activity showed improved sensitivity and specificity 26-29 . 

However, in cases of low to normal plasma renin activity 

captopril challenge results in false negatives, even in the 

presence of RAS 25-29 . Test sensitivity varies from 67% to 

96%, and specificity from 40% to 80% 21,25-29 . 

Captopril Renography 

Captopril Renography is a non-invasive renal scan 

performed using technetium [99m], Tc-diethylenetriaminepentacetic 

acid (DTPA) or [99m] Tc-mercaptoacetyl 

triglycerine (MAG3) 21 . Both radioisotopes are safe to 

be used in patients with renal failure. Test sensitivity 

is increased by giving captopril 25 mg to 50 mg one 

hour prior to radioisotope injection. The ACEI induced 

decline in GFR in the stenotic kidney is thought to be 

compensated by an increase in normal contra lateral 

kidney perfusion. Test sensitivity and specificity have 

been reported in the 80% to 100% and 70% to 92% 

ranges, respectively 28,30,31 . 

A positive scan shows a decreased uptake of the 

affected kidney, accounting for less than 40% uptake of 

tracer (marker for GFR), or when there is delayed uptake 

time in the renals (normal uptake time is 3 to 4 minutes) 

or a difference of 1 minute in transit time between the 

two kidneys 32 . However, this test is limited because of 

potential bilateral involvement of RAS, as it relies on 

differences in renal perfusion between the kidneys. 

Duplex Doppler Ultrasonography 

Duplex Doppler ultrasonography is a less expensive, 

non-invasive test providing both anatomical and functional 

assessment. Sensitivity and specificity are reported in 

the range of 80% to 98% 31,33 . Measured parameters include 

kidney size, kidneys symmetry or asymmetry, direct 

visualization of the renal artery and doppler blood flow 

velocities, which provide details of the degree of stenosis. 

A peak systolic velocity greater than 180 cm per second 

and/or renal/aortic ratio greater than 3.5 is suggestive of 

greater than 60% stenosis RAS 33 . Test limitations are: it is 

time consuming (more than 1 hour) and it is highly 

operator-dependent, with a steep learning curve. 

280


Magnetic Resonance Angiogram and 

Computed Tomography 

MRA is a non-invasive imaging technique used 

extensively in screening for RAS. MRA represents an 

ideal diagnostic method due to high sensitivity and 

specificity, reasonable accuracy in predicting the degree 

of stenosis, for being radiation-free, and not requiring 

the use of nephrotoxic contrast agents. It is particularly 

useful in screening high-risk individuals with renal 

failure. Gadolinium contrast enhanced MRA provides 

further improvement in image quality 34 . 

Spiral CT scan is another non-invasive test used 

widely in the diagnosis of RAS. Spiral CT is easily 

accessible and takes less than a minute to perform. 

However, spiral CT uses ionizing radiation, and the 

contrast agent (iodine based) required amount is about 

100 to 150 cc, which makes it less desirable for patients 

with impaired renal function. 

There have been multiple studies and even a metaanalysis 

reporting sensitivity and specificity as high as 

90% for MRA and MSCTA of the renal arteries 34-40 . 

However, others have reported lower sensitivity for 

both MRA and CTA 38 in the 60% range and specificity 

between 84% and 92%, respectively. A prospective, 

multicenter, comparative study involved 356 patients 

who underwent all three tests: MSCTA, MRA and Digital 

subtraction angiogram (DSA). The study confirmed 

both non-invasive techniques high specificity, but still 

not comparable to DSA, thus supporting the concept 

that invasive angiography remains the gold standard 

for diagnosis of renal artery stenosis 38 . 

In our clinical practice, MRA is usually performed 

as a first diagnostic step for patients with suspicion of 

RAS (Table 1) due to the non-invasive nature and high 

specificity of this technique. In addition, important additional 

information can be obtained, such as the presence 

of polar accessory branches and the evaluation of 

aortic disease in case further treatment is to be indicated. 

Our group has validated a new quantitative method 

(QMRA-CMS software, Medical Imaging Systems, Leiden, 

Netherlands) to measure vascular dimensions based 

on MRA images. The reproducibility and accuracy of 

determining the severity of stenosis, particularly at the 

iliac and common femoral arteries, was equal to or 

superior to quantitative vascular angiography (QVA). 

QMRA measurements of stenosis agreed well with QVA, 

but did tend to underestimate lesion severity by a 

mean bias of 2.47%. 

Renal Arteriogram 

Renal arteriogram is the current gold standard in 

the diagnosis of RAS. It is an invasive procedure and 

uses an iodine based contrast agent, which can be 

nephrotoxic. However, the side effects are minimized 

by using low-osmolar agents, low volume of contrast, 

intravenous hydration (12 hours prior to and after the 

angiogram) and the use of digital subtraction 41 . Noniodine 

based contrast such as carbon dioxide gas (CO 2 

), 

gadolinium, and gadodiamide have been used in diagnosis 

and in percutaneous treatment of RAS 42-45 . However, 

angiography with selective injections using high quality 

digital subtraction images (>7Frames/sec) can be performed 

with very low amounts (


remains a challenge. Most indices, including renal artery 

resistive index (RI) measured by Doppler ultrasound, 

pose limitations. In most institutions, including ours, 

patient selection for intervention has been the following. 

• Ostial or proximal stenosis of 70% or greater, 

• Drug Refractory blood pressure, 

• Progressive renal insufficiency/failure, 

• Episodes of flash pulmonary edema, 

• Documented >20mmHg systolic gradient across 

stenosis, measured with pressure wire or ≤4F glide catheter. 

Surgery 

Surgical treatment for RAS has been significantly 

reduced after safe and widespread availability of less 

invasive percutaneous transluminal angioplasty (PTA), 

even at high operative volume centers. Unlike carotid 

or lower extremity diseases, little debate exists regarding 

the benefit of percutaneous versus surgical revascularization 

for RAS. Surgery remains a good alternative for 

patients who failed PTA of the RAS and for patients 

who have renal artery aneurysm, complex stenosis of 

the distal branches (30% of FMD cases) and branch 

and ostial atherosclerotic renal artery disease 5 4,55 . Surgical 

treatment methods involve surgical endarterectomy, auto 

transplantation in rare cases, and the bypass of the 

stenotic lesions using autogenous grafts and sometimes 

Dacron or PTFE grafts 54,56 . Operative mortality rates 

range from 2% to 9% 54-58 . 

Increased mortality rates are associated to elevated 

creatinine levels, presence of co-morbid conditions such 

as coronary artery disease and surgery involving the 

repair of an aortic aneurysm and simultaneous bilateral 

RAS repair 54-58 . A main cause of perioperative and late 

mortality is myocardial infarction 54,58 . Early graft thrombosis 

has been reported to occur in about 2% of patients 

who undergo surgical correction 55 . Seventy to eighty 

percent of the patients treated with corrective surgery 

had a significant decrease in blood pressure and preservation 

of renal function, especially in patients with FMD 54-58 . 

Long-term graft patency is reported to be as high as 90% 

in RAS patients who underwent surgery 54 . 

Percutaneous Transluminal Renal 

Angioplasty (PTRA) 

Percutaneous transluminal renal angioplasty (PTRA) 

is the invasive treatment of choice for RAS patients 

refractory to medical therapy. A Swedish study showed 

lower mortality in the PTRA group (2%) when compared 

to patients who had surgery (9%) 59 . PTRA was first introduced 

in the late 1970’s, while stents became available 

in the early 1990’s. Restenosis rate with balloon dilation 

can be as high as 50%, with atherosclerotic aorto-ostial 

lesions having the highest incidence of restenosis, most 

likely due to significant elastic recoil 60-62 . Angioplasty 

remains the therapy of choice for patients with FMD, 

with low restenosis rates. A case of recurrent FMD 

post-angioplasty is shown in Figures 1 and 2. The 

young female patient had worsening of HTN, which 

had improved after the first PTRA procedure. The patient 

Pre intervention 

Post stent 

Figure 1 - Angiography of the Rt. Renal artery shows segmental lesion appearing as a chain of lakes suggestive of FMD. The patient was 

already treated with balloon angioplasty a year before, and presented new onset of uncontrolled HTN. Pressure gradient across the lesion 

measured by means of pressure wire was 24 mmHg pre-stenting and 3mmHg post-stenting. Stent was performed due to lesion recurrence. Notice 

the post-stenting angiographic resolution of the lesion in proximal renal artery. 

282


A 

B 

C 

D 

E 

Figure 2 - IVUS images of the Rt. Renal artery show focal aneurysms and normal vessel anatomy in between the lesions. Notice the lack 

of plaque burden in the long axis image of the renal artery. 

was referred to our hospital for re-evaluation due to 

the same complaints of worsening HTN. Pressure wire 

and IVUS were used to document physiologically significance 

and extension of disease. 

The use of stents in RAS significantly decreased 

restenosis rates, which now ranges between 5% and 

15% 59-64 . Higher restenosis rates have been associated 

to gold-coated stents. Pre-intervention vessel diameter 

appeared as one of the main determinants of longterm 

patency. Vessels with a greater than 7mm diameter 

reported no restenosis; vessels with a less than 4 mm 

diameter reported the highest incidence of restenosis: 

15% after stent implantation 65 . Renal artery stents have 

also been successfully deployed in patients who had 

failed renal balloon angioplasty, with an 80% success 

rate and 17% restenosis rate 64 . 

Even though significant amount of information regarding 

better blood pressure control and improvement 

in renal function after renal revascularization in specific 

patient population has been demonstrated, data are 

mainly based on non-randomized studies, and life 

span extension after renal revascularization has not 

yet been proved 50,59-64 . Randomized data comparing 

percutaneous intervention (balloon or stent) did not 

report striking differences in favor of revascularization 

as compared with medical treatment. A modest decrease 

in blood pressure and in the number of blood pressure 

medications have been reported with no clear improvement 

in overall renal function 50,66,67 . 

However, major limitations posed to those trials 

have been extensively described to have very small 

sample size, significant crossover in the medical group, 

utilization of mainly balloon angioplasty with high incidence 

of restenosis, the use of very high profile and 

non-dedicated devices and the lack of appropriate 

definition of treatment effect. In FMD, complete normalization 

of blood pressure is seen in up to 70% of 

patients, who were treated with angioplasty alone 68 . 

Regarding improvement in renal function, the information 

is less clear. In some studies, there has been no 

significant improvement or even worsening of renal 

function 59,60,63,64,69 . However, studies have shown that renal 

intervention might delay the progression of renal failure 

and requirement for dialysis 70 . Post-stent management of 

renal arteries involves aggressive treatment of hypertension, 

lipid-lowering drugs, along with aspirin. The use of adjunctive 

clopidogrel remains controversial, with no studies 

addressing this issue through a scientific approach. 

Complication rate reported during PTRA is below 

5% 61 . Most common complications are bleeding or 

hematoma. Renal complications are very infrequent, 

and include perforations, dissection and atheroembolic 

phenomenon, stent thrombosis and ultimately renal 

failure and nephrectomy 60-62,65,68-70 . Proper sizing of the 

stent using quantitative measurements and progressive 

balloon inflation with continuous monitoring of flank 

pain, usually caused by the stretching of the adventitia 

layer, to determine the upper threshold for balloon 

inflation may decrease the chance of perforation. 

TECHNICAL ASPECTS OF RENAL 

ARTERY STENTING 

The issue of embolism during intervention remains 

unproven for renal artery. However, one should expect 

that a similar phenomenon - well documented in carotid 

and coronary arteries - should occur when treating the 

283


bulky aorto-ostial lesions in the renal arteries. Furthermore, 

the deterioration in renal function observed in 

25% of patients, despite a successful procedure, may 

suggest that embolism is indeed frequent during renal 

artery intervention. Thus, distal protection devices designed 

for coronary or carotid treatment have been applied 

off label in the renal arteries. Holden et al. 71 reported 

the use of Angioguard filter device during stenting and 

found visible debris in 65% of the cases, in a retrospective 

series with patients who had abnormal renal 

function. Anatomical limitation, vessel size, and appropriate 

length to land the device remain a major limitation 

and potential source of vascular complication. 

Judicious technique, with minimal touch approaches, 

remains the best strategy to avoid embolism. In our 

experience, access to the renal artery is performed 

using a 4F IMA 90 cm long diagnostic catheter, placed 

inside a 6F RDC short guiding catheter. This assembled 

system is inserted and the ostium of the renal artery is 

cannulated with the IMA catheter. A 0.014” guide wire 

is advanced across the stenosis. The Guiding catheter 

is advanced right up to the ostium over the IMA catheter 

providing support. The IMA catheter is removed and 

the procedure is performed in the usual fashion. In 

addition, we have systematically applied the technique 

of direct stenting, using 6F-guiding catheters as opposed 

to sheaths, and 0.014” wires and monorail systems. In 

the past 100 renal stenting procedures using this strategy, 

no case of deterioration of renal function was reported. 

Certainly, such anecdotal experience does not provide 

the scientific basis for advocating this strategy to prevent 

embolism during renal intervention. However, minimizing 

vascular injury has been one of most important 

paradigms in interventional cardiology when working 

in the coronaries and carotid arteries. Therefore, the 

use of such concepts in the renal arteries seems to be 

a rational approach. 

Our group and others are participating in the Cardiovascular 

Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions 

(CORAL) trial comparing best medical therapy to renal 

artery stent placement in hypertensive patients with 

renal artery stenosis. Embolic protection devices will 

be used, if anatomically feasible, in all renal stent 

patients. The results of this study are highly anticipated. 

Although CORAL will not provide information regarding 

the usefulness of distal protection devices, it is expected 

to represent the first real scientific evidence of the 

benefit of renal artery revascularization using stents. 

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Estado da Arte no Tratamento do Aneurisma 

da Aorta Abdominal 

José Augusto Marcondes de Souza 1 , Claudia M. Rodrigues Alves 1 

RESUMO 

A correção cirúrgica das doenças da aorta ainda apresenta 

desafios. A conduta endovascular é considerada, atualmente, 

uma alternativa potencial para a mortalidade e a morbidade 

associadas ao tratamento do aneurisma da aorta abdominal 

com cirurgia a céu aberto. Pacientes com indicação clínica 

dos quadros a seguir devem ser considerados para a conduta 

intervencionista: aneurisma maior que 5,5 cm de diâmetro, 

sinais de ruptura ou isquemia do órgão. A decisão pela 

escolha do tratamento endovascular depende de características 

anatômicas adequadas. Os índices de sucesso do procedimento 

estão entre 80 e 90%, com taxas de complicação 

aceitáveis. Os pacientes devem ter acompanhamento rigoroso, 

pois algumas complicações – como endovazamento e ruptura 

tardios – podem ocorrer. 

DESCRITORES: Aneurisma da aorta abdominal. Implante 

de prótese vascular. Contenedores. 

SUMMARY 

State-of-the-Art in Abdominal Aortic 

Aneurysm Treatment 

The surgical treatment of aortic diseases is still challenging. 

Endovascular approach is being considered as a potential 

alternative to mortality and morbidity associated to the 

open surgical abdominal aortic aneurysm treatment. Patients 

with clinical indication as: aneurysms larger than 5.5 cm 

in diameter, signs of rupture or end-organ ischemia should 

be considered for interventional approach. The decision to 

choose endovascular treatment depends on suitable anatomical 

features. Success rates of the procedure are around 80%- 

90%, with acceptable complication rates. Close surveillance 

of these patients is mandatory as complications as late 

endoleak and late rupture are possible. 

DESCRIPTORS: Aortic aneurysm, abdominal. Blood vessel 

prosthesis implantation. Stents. 

Adilatação aneurismática da aorta tem se tornado 

problema prevalente principalmente em decorrência 

da maior longevidade da população e, 

conseqüentemente, maior incidência da doença aterosclerótica 

e, também, da maior disponibilidade dos 

exames de screening. De todos os segmentos aórticos, 

é na aorta abdominal que a dilatação aneurismática se 

faz mais freqüente. 

Considera-se aneurisma vascular toda vez que o 

calibre do vaso ultrapassa em 50% o seu diâmetro 

usual. A aorta abdominal ao nível das artérias renais 

apresenta diâmetro habitual de 2,0 cm e, portanto, 

considera-se aneurisma da aorta abdominal (AAA) diâmetros 

acima de 3,0 cm. 

Para o tratamento do AAA é fundamental o conhe- 

1 

Setor de Cardiologia Intervencionista da Universidade Federal de 

São Paulo – Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP. 

Correspondência: José Augusto Marcondes de Souza. Rua Borges 

Lagoa, 564 - Cj. 93. Vila Clementino, São Paulo, SP, Brasil. 

CEP 04038-001 - E-mail: jamarcondes@uol.com.br 


cimento da sua história natural. Freqüentemente, o 

diagnóstico é realizado por meio de exames de imagem 

solicitados por outra suspeita diagnóstica, representando 

um achado incidental. Menos de 20% dos 

AAA são sintomáticos, e a presença de sintomas, freqüentemente, 

representa risco de ruptura. Nesses casos, 

a ruptura ou a ruptura iminente é caracterizada por 

dor abdominal. Preconiza-se que o AAA seja tratado 

na fase assintomática, uma vez que o tratamento da 

ruptura tem alta taxa de mortalidade. 

O principal fator relacionado com o risco de ruptura 

é o diâmetro do aneurisma e é este dado que tem 

norteado a indicação do tratamento cirúrgico 1 . Os AAA 

com diâmetros inferiores a 4,0 cm raramente rompem, 

aqueles com diâmetros entre 6,0 a 6,9 cm têm de 

10-20% de chance de ruptura, em 1 ano e aneurismas 

acima de 8,0 cm chegam a apresentar mais de 50% 

de ruptura, em 1 ano. Por estes dados é que se recomenda 

o tratamento dos AAA acima de 5,5 cm 2 . 

Outro fator importante a ser levado em consideração 

quanto à indicação de tratamento é o ritmo de 

crescimento do aneurisma. Uma expansão acima de 

0,5 cm no diâmetro, mesmo que em um AAA menor 

287


que 5,0 cm, em um período de seis meses, coloca-o 

em risco de ruptura 3 . 

Os seguintes fatores também estão relacionados 

ao risco de ruptura: sexo masculino, hipertensão arterial 

sistêmica não controlada e uso do tabaco. 

TRATAMENTO CIRÚRGICO 

O tratamento clássico do AAA consiste no reparo 

cirúrgico, com interposição de um tubo sintético reto 

ou bifurcado. Está indicado, como visto anteriormente, 

quando o diâmetro ultrapassa 5,5 cm, quando o 

ritmo de expansão é maior de 0,5 cm, em 6 meses e 

nos casos ruptura. 

O tratamento cirúrgico tem uma mortalidade média 

de 4-6%, sendo de 2%, nos casos de baixo risco e de 

até 50%, nos casos rotos. Em dois estudos randomizados 

que compararam o tratamento cirúrgico com 

tratamento expectante de aneurismas com menos de 

5,4 cm de diâmetro, a mortalidade peri-operatória foi 

de 2,7% e 5,8%, respectivamente 4,5 . 

A mortalidade não só está relacionada com a urgência 

do procedimento, mas também com a presença de 

comorbidades como a doença aterosclerótica coronária, 

doença pulmonar e insuficiência renal. Portanto, no planejamento 

cirúrgico do paciente assintomático, deve-se 

levar em conta a relação risco/benefício desta intervenção. 

TRATAMENTO PERCUTÂNEO 

Apresenta-se como uma modalidade terapêutica 

menos invasiva, com potencial de reduzir a morbimortalidade 

do tratamento cirúrgico. Poderia, também, 

se tornar alternativa para pacientes que não são candidatos 

ao tratamento cirúrgico e, potencialmente, ser 

uma alternativa mais econômica. 

Endopróteses 

A maioria das próteses disponíveis no mercado é 

feita de uma estrutura tubular metálica de aço ou 

nitinol, que é recoberta por poliéster ou PTFE e compri- 

mida em um cateter de liberação (Figura 1). Esta estrutura, 

ao ser liberada, expande-se para o tamanho original, 

não permitindo a partir daí seu reposicionamento. 

Dez por cento dos AAA estão restritos ao terço médio 

da aorta infra-renal, possibilitando a utilização de uma 

endoprótese reta. Na maioria das vezes, o aneurisma 

se estende até a bifurcação e não raramente compromete 

o terço proximal das artérias ilíacas e, nesses 

casos, é necessária a utilização de uma endoprótese 

bifurcada. Uma vez liberada, a prótese pode ainda ser 

dilatada com um cateter-balão, para completa aposição 

na parede vascular. O calibre do cateter de liberação 

ainda é alto e varia de 20 a 24 French, para o corpo 

principal e 17 French, para as extensões ilíacas, impedindo 

a sua colocação por punção e exigindo a dissecção 

cirúrgica. Um fio-guia de alta rigidez é posicionado 

na aorta ascendente e serve de “trilho” para a progressão 

do cateter até o nível da lesão. 

A escolha da prótese é realizada a partir das medidas 

obtidas na avaliação das imagens diagnósticas (tomografia 

computadorizada ou ressonância nuclear magnética) 

e de sua confirmação na sala de hemodinâmica, 

durante o procedimento. A prótese escolhida deve ser 

de diâmetro 10 a 20% maior que o colo de liberação. 

Devemos dar preferência ao diâmetro aórtico observado 

na tomografia para a escolha da prótese, quando 

as medidas forem discordantes. 

Procedimento 

O procedimento pode ser realizado no laboratório 

de hemodinâmica ou no centro cirúrgico, sempre 

equipados com um bom sistema de imagens digitais. 

Habitualmente, a anestesia regional com bloqueio peridural 

é suficiente. 

O acesso vascular para introdução da prótese é 

obtido por dissecção cirúrgica das artérias femorais. O 

controle angiográfico é também feito por uma destas 

vias. Os pacientes não precisam ser submetidos à 

hipotensão por nitroprussiato de sódio, momentos antes 

da liberação da prótese, como nos casos de aneurismas 

torácicos. 

A 

Figura 1 - Modelos de endoprótese tubular e reta (A); Dispositivo contendo a endoprótese no seu interior (B). 

B 

288


Após a dissecção cirúrgica da artéria femoral, um 

fio-guia extra-stiff 0,035 polegadas, 260 cm (p. ex.: 

Amplatz SuperStiff Ex,.35/260 – Boston Scientific – Med- 

Tech ou similar), é avançado até a raiz da aorta. Tal 

fio é obrigatório, pois confere a necessária rigidez 

para “tolerar” o peso da prótese e permite retificar 

pequenas angulações. 

Por meio de marcações anatômicas bem definidas, 

como a origem das artérias renais, identifica-se o local 

de liberação da prótese, sendo que, idealmente, cerca 

de 4 a 5 cm proximais à lesão sejam cobertos pela 

mesma. A utilização de uma gaiola proximal sem cobertura 

de poliéster é a regra e esta gaiola, habitualmente, 

é liberada sobre as artérias renais. 

A endoprótese é liberada através do recuo da 

bainha protetora, mantendo-se a estrutura da prótese 

imóvel até sua completa expansão. Uma vez liberado 

o corpo principal da endoprótese bifurcada, cada um 

dos ramos ilíacos também o é. 

A qualidade da angiografia após a liberação da 

prótese é de grande importância para se determinar o 

sucesso do procedimento. A presença de vazamentos, 

nas extremidades do stent (tipo I) ou nas junções entre 

eles (tipo III), são determinantes de insucesso e devem 

ser tratados com pós-dilatação com balões ou implante 

de nova endoprótese. Vazamentos que ocorram 

através da malha são tolerados, especialmente no período 

imediatamente após a sua liberação (tipo IV), e se 

devem à incompleta coagulação da endoprótese. 

Avaliação Inicial 

Apesar da maioria dos AAA ser infra-renal, apenas 

50% deles são passíveis de tratamento percutâneo por 

questões anatômicas. A adequada avaliação anatômica 

é fundamental para o sucesso do procedimento e baseia-se 

em imagens obtidas por meio de tomografia 

computadorizada (CT) ou ressonância nuclear magnética. 

A ultra-sonografia e a angiografia clássica apresentam-se 

limitadas, por serem incapazes de fornecer detalhes 

anatômicos importantes. 

A CT fornece imagens adequadas, tanto da luz 

quanto da parede vascular, e também medidas precisas 

dos diâmetros vasculares (Figura 2). Na correta obtenção 

destes diâmetros, deve se tomar cuidado com a 

presença de tortuosidade do vaso. A angiografia por 

CT com reconstrução tridimensional permite uma melhor 

visualização da aorta e de suas tortuosidades, permitindo 

mensurações mais acuradas. Para os pacientes com 

contra-indicação à CT (freqüentemente relacionada ao 

uso do contraste), a ressonância nuclear magnética 

fornece informações semelhantes e é uma alternativa. 

Colo proximal: deve estar, pelo menos, 1 cm distal 

à artéria renal mais baixa, deve ter diâmetro próximo 

ao da aorta normal e deve estar sem trombos. É neste 

segmento que se fará o apoio da porção proximal da 

endoprótese. A fixação supra-renal da endoprótese 

com uma “gaiola” descoberta facilita esta fixação. A 

presença de calcificação acentuada neste segmento 

dificulta a sua fixação. 

Colo distal: é o segmento distal ao aneurisma que 

apresenta segmento vascular de diâmetro normal, sem 

trombo. Pode estar localizado na aorta distal, porém 

mais freqüentemente se dá nas artérias ilíacas, obrigando 

a utilização de uma prótese bifurcada. 

Diâmetro do aneurisma: alguns estudos mostram 

que AAAs com grandes diâmetros (>6,5 cm) apresentam 

maiores taxas de complicação pós-procedimento. 

Angulação: a presença de angulação do eixo vertical 

da aorta maior que 60° está relacionada a maior 

dificuldade na fixação da endoprótese, favorecendo o 

aparecimento de vazamento, migração e, por conseguinte, 

levando ao procedimento ao insucesso. 

Artérias ilíacas: é freqüentemente o ponto de escolha 

para o ancoramento distal da endoprótese. Deve 

ser feito, preferentemente, nas artérias ilíacas comuns, 

porém, em casos excepcionais, como presença de 

dilatação de uma das artérias ilíacas comuns, pode se 

considerar a oclusão de uma das artérias ilíacas internas, 

com objetivo de se buscar um colo de aterrissagem 

mais adequado na artéria ilíaca externa. A oclusão 

de ambas as artérias ilíacas internas pode ser causa de 

isquemia pélvica e deve ser evitada. Deve-se ressaltar 

que a artéria ilíaca interna ocluída pode ser fonte de 

fluxo sangüíneo retrógrado, com reenchimento do saco 

aneurismático. 

Artérias femorais: devem ter calibre suficiente para 

permitir a introdução dos dispositivos, que variam de 

17 a 24 Fr. Além disso, a presença de tortuosidade ou 

Considerações Anatômicas 

As endopróteses devem ser escolhidas de acordo 

com as características anatômicas, que variam de paciente 

para paciente. Devem ser considerados: 

Figura 2 - Angiotomografia com reconstrução tridimensional de 

aneurisma aórtico abdominal. 

289


obstruções deve ser avaliada, pois podem impedir a 

sua progressão. Nos casos em que as artérias femorais 

sejam inadequadas para a sua introdução, a artéria 

ilíaca pode ser utilizada a partir de uma abordagem 

retroperitoneal. 

Outras considerações: trinta por cento das pessoas 

apresentam artéria renal acessória e a sua oclusão 

pode levar a um infarto renal parcial. Se a artéria 

mesentérica inferior estiver pérvia, a patência da artéria 

mesentérica superior deve ser avaliada para prevenção 

de isquemia mesentérica, uma vez que a artéria mesentérica 

inferior vai ser ocluída pela endoprótese. 

Seguimento Pós-Procedimento 

O sucesso do procedimento é definido em sala, 

pela completa exclusão do saco aneurismático, no 

controle angiográfico convencional (Figura 3). No primeiro 

dia de pós-operatório, o paciente deve ser submetido 

a radiografia de abdome e a CT de controle. Estes 

exames devem ser repetidos a cada seis meses, no 

primeiro ano e, anualmente, após. Outro recurso de 

valor no seguimento destes pacientes é a ultra-sonografia 

abdominal. Espera-se, além da exclusão do saco aneurismático, 

diminuição do diâmetro do aneurisma, que 

ocorre em até 50% dos pacientes. 

Complicações 

Lesão vascular: relacionada, principalmente, à passagem 

da endoprótese pelo sistema ilíaco-femoral. 

Vazamento (Endoleak): definido como a presença de 

contraste dentro do saco aneurismático, observado após 

o implante da endoprótese. Pode ser de quatro tipos: 

• TIPO I: é o vazamento que ocorre pelos pontos 

de ancoragem, proximal ou distal, da endoprótese e 

está presente em até 10% dos implantes 6 . Pode ser 

imediato ou tardio e está relacionado à presença de 

trombo, de cálcio ou de irregularidades no segmento 

Figura 3 - Tomografia pós-operatória mostrando exclusão do saco 

aneurismático. 

de ancoragem. Este tipo de endoleak determina reintervenção 

do aneurisma, cirúrgica ou endovascular. 

• TIPO II: é o reenchimento do saco aneurismático 

por meio de fluxo sangüíneo proveniente de vasos 

que se originavam do aneurisma. Pacientes com este 

tipo de complicação devem ser monitorizados mais 

freqüentemente e reintervenções estão indicadas quando 

do aumento do volume do saco aneurismático. Devese 

salientar que, não raramente, este tipo de vazamento 

resolve-se espontaneamente. 

• TIPO III: é o vazamento que ocorre por disjunção 

entre os módulos da prótese. São habitualmente corrigidos 

com a interposição de uma nova endoprótese. 

• TIPO IV: é aquele que ocorre por passagem de 

sangue através da malha da endoprótese. Freqüentemente 

observado imediatamente após o implante, resolve-se 

espontaneamente com a impregnação da malha 

da endoprótese por elementos figurados do sangue, 

após reversão da anticoagulação. 

Síndrome pós-implante: Caracterizada pela presença 

de febre, leucocitose e elevação das provas inflamatórias, 

na ausência de infecção diagnosticada. Ocorre 

nos primeiros 10 dias pós-implante e é mediada por 

ativação de mediadores inflamatórios, como a interleucina-6. 

Deve ser tratada com administração de agentes 

antiinflamatórios. 

Resultados Clínicos 

Na nossa série 7 de 105 pacientes consecutivos 

tratados por AAA, obtivemos uma taxa de sucesso de 

implante da endoprótese de 97,2%. Nossos pacientes 

eram, predominantemente, do sexo masculino (89%), 

com idade média de 72 anos e com diâmetro médio 

do aneurisma de 5,9 cm. Setenta e sete por cento dos 

pacientes eram assintomáticos e 10% se apresentaram 

com aneurisma roto. Nossos procedimentos foram mais 

freqüentemente realizados com bloqueio anestésico 

da coluna espinhal (60%) e a prótese bifurcada foi 

empregada em 70% dos procedimentos. 

A taxa de mortalidade nos 30 primeiros dias de 

pós-operatório foi de 5,6%, próxima à observada nos 

principais estudos publicados 8,9 . Metade dos óbitos esteve 

diretamente relacionada ao procedimento. Deve se lembrar 

que estes números representam a experiência inicial 

do grupo e refletem a curva de aprendizado do procedimento, 

esperando-se melhores resultados no futuro. 

Alguns estudos comparativos entre tratamento cirúrgico 

clássico e endovascular, como o EVAR, mostram 

vantagens deste procedimento menos invasivo em relação 

ao procedimento cirúrgico clássico, com relação 

à mortalidade 10 . Este estudo e o DREAM 11 , na avaliação 

de curto prazo (30 dias), além de demonstrarem diminuição 

na mortalidade mostram, também, redução nas 

taxas de morbidade e de permanência hospitalar. 

No entanto, no seguimento de dois anos, a vanta- 

290


gem de sobrevida obtida pelo procedimento percutâneo 

é atenuada pela presença de complicações relacionadas 

ao aneurisma, especialmente os vazamentos tardios 

(83,1 x 80,6% de sobrevida endovascular x cirurgia). 

A taxa de reintervenção no DREAM TRIAL 11 foi maior 

nos pacientes tratados com técnica endovascular (11% 

x 4%). O Estudo EVAR-1 12 mostrou que, após quatro 

anos de seguimento, ambas as técnicas apresentavam 

mortalidades semelhantes. 

Dados do EUROSTAR 13 mostram que a chance de 

morte por ruptura do aneurisma, em pacientes submetidos 

a tratamento endovascular, se situa ao redor de 

1%/ano e que está associada ao desenvolvimento de 

vazamento no período de acompanhamento. A presença 

de vazamento é causa de expansão do aneurisma. 

Não se observa, a partir de dados do sistema 

Medicare, dos Estados Unidos da América 14 , vantagem 

do tratamento endovascular com relação ao custo sobre 

o tratamento cirúrgico. Apesar de ser procedimento 

mais simples, com menor período de internação hospitalar 

e de permanência na unidade de terapia intensiva, 

o alto custo das endopróteses e dos procedimentos 

diagnósticos necessários para avaliação pré e pósoperatória 

determinam que ambos os procedimentos 

tenham custos semelhantes. 

CONCLUSÕES 

O tratamento endovascular do AAA é uma alternativa 

potencial ao tratamento cirúrgico, especialmente 

para os pacientes de alto risco cirúrgico. 

A indicação do procedimento deve incluir critérios 

clínicos e, principalmente, cuidadosa avaliação das 

características anatômicas do segmento aorto-ilíaco. 

Os resultados de curto prazo são bastante favoráveis 

ao procedimento endovascular, porém são semelhantes 

no médio-longo prazo aos obtidos após tratamento 

cirúrgico convencional. Pacientes submetidos à correção 

endovascular devem ser seguidos com exames 

clínicos e de imagem periodicamente, uma vez que as 

chances de reintervenção não são infreqüentes. 


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291


Alves CMR. Tratamento Endovascular em Situações Especiais: Doenças do Tecido Conectivo, Aortites Não-Infecciosas, Aneurismas 

Micóticos, Aneurisma Isolado das Artérias Ilíacas e Urgências. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 292-300. 


Tratamento Endovascular em Situações Especiais: 

Doenças do Tecido Conectivo, Aortites Não-Infecciosas, 

Aneurismas Micóticos, Aneurisma Isolado das Artérias 

Ilíacas e Urgências 

Claudia M. Rodrigues Alves 1 

RESUMO 

Neste artigo, revisamos os dados já publicados sobre o 

estado atual do tratamento endovascular em doenças aneurismáticas 

com dificuldades muito específicas, quer seja por 

sua baixa incidência, quer seja por dificuldade técnica 

peculiar. Desordens do tecido conectivo, aortites não-infecciosas 

e aneurismas micóticos, afetando a aorta torácica e 

abdominal, são comentados. Além disso, recordamos a ocorrência 

isolada de aneurisma das artérias ilíacas e as implicações 

para o tratamento percutâneo. Os resultados iniciais 

em tratamento percutâneo de urgência, na rotura traumática 

e não-traumática da aorta, são também relatados. 

DESCRITORES: Aneurisma da aorta torácica. Aneurisma 

da aorta abdominal. Artéria ilíaca. 

SUMMARY 

Endovascular Repair Under Special Situations: Connective 

Tissue Disorders, Non-infectious Aortitis, Mycotic 

Aneurysms, Isolated Iliac Artery Aneurysm and Emergencies 

The author reviews published data on the current status of 

endovascular therapy for rare aneurysm conditions – whether 

due to low prevalence or to unique technique difficulties. 

Connective tissue disorders, non-infectious aortitis, and mycotic 

aneurysm affecting thoracic or abdominal aorta are discussed. 

Furthermore, isolated iliac artery aneurysms and its anatomic 

implications for percutaneous repair are also addressed. 

Finally, the author addresses the early outcomes from emergency 

intervention in acute traumatic and non-traumatic 

aortic rupture. 

DESCRIPTORS: Aortic aneurysm, thoracic. Aortic aneurysm, 

abdominal. Iliac artery. 

Otratamento endovascular (TEV) das doenças da 

aorta é procedimento estabelecido para a correção 

das doenças da aorta torácica e abdominal, 

tendo, hoje, suas indicações e resultados razoavelmente 

definidos para os dispositivos comercialmente 

disponíveis 1-3 . Após mais de 10 anos de uso, da experiência 

de múltiplos centros, mais consenso do que 

dúvida tem emergido 4-7 . Entretanto, o emprego de stents 

aórticos pode ser criticado em situações particulares, 

nas quais, mesmo considerando múltiplos centros, o 

número de casos tratados ainda é pequeno, ou ainda, 

naquelas em que a própria natureza pouco conhecida 

da doença impede a definição de limites de atuação. 

Neste artigo, voltado principalmente para o car- 

1. Disciplina de Cardiologia – Escola Paulista de Medicina, 

Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP. 

Correspondência: Claudia M. Rodrigues Alves. R. Simão Álvares, 527, 

Apto 63. São Paulo, SP, Brasil. CEP 05417-030. E-mail:cmralves@uol.com.br 

Recebido em: 29/11/2005 • Aceito em: 05/01/2006 

diologista clínico e intervencionista, procuraremos revisar 

aspectos de diagnóstico e seleção de pacientes 

para TEV nestas situações peculiares. Exploraremos, 

ainda, dados disponíveis na literatura e realizaremos 

reflexões sobre situações que podem não propiciar o 

excelente resultado observado com o uso de stents 

em praticamente toda a árvore vascular, como em 

pacientes com Síndrome de Marfan. Por outro lado, 

destacaremos aquelas em que seu uso significará grande 

redução de morbi-mortalidade (como nos casos de 

tratamento de aneurismas micóticos localizados ou 

urgências). Esta revisão procurará abordar, em especial, 

a doença do adulto e de localização torácica. Uma 

extensa bibliografia citada ajudará o leitor a aprofundar 

os temas abordados. 

DESORDENS DO TECIDO CONECTIVO: 

SÍNDROMES DE MARFAN E EHLERS-DANLOS 

Contrastando com a enorme quantidade de publicações 

sobre TEV em doenças da aorta, abdominal ou 

292



torácica, envolvendo múltiplas etiologias, na Síndrome 

de Marfan, observamos uma expressiva pobreza de 

dados. Tal fato se deve à falta de caracterização etiológica 

nas populações relatadas, que se soma ao pequeno 

número de pacientes nas séries, à grande diversidade de 

anatomias (incluindo variantes de dissecção) ou à freqüente 

exclusão de pacientes com dissecção aórtica 8-14 . 

A síndrome de Marfan, uma das doenças mais 

ameaçadoras envolvendo o sistema circulatório, é doença 

autossômica dominante, provocada por mais de 

100 diferentes tipos de mutação do gene fibrilina-1, 

responsáveis pela variedade de manifestações, envolvendo 

sistema cardiovascular, esquelético e pulmonar. 

Formas frustras da doença ou o fenótipo MASS (mitralaortic-skin-skeletal) 

podem ocorrer, sendo o critério 

diagnóstico baseado na concentração familiar, presença 

e número de alterações sistêmicas 15 . Para uma completa 

listagem dos critérios diagnósticos, recomendamos 

consulta a http://www.marfan.org. Por sua característica 

de doença vascular difusa na aorta, rapidamente 

progressiva, acometendo indivíduos em idade precoce 

e produtiva, muitas vezes fatal, representa também um 

fardo econômico e social. A ocorrência familiar é regra, 

geralmente desprezada nos sistemas públicos de saúde, 

nos quais a investigação dos parentes próximos é 

raramente realizada. O tratamento clássico das complicações 

aórticas é a substituição precoce do segmento 

acometido, em diâmetros menores do que os recomendados 

para aneurismas verdadeiros ou dissecções de 

outras etiologias 16 . 

Com relação ao uso de stents, grandes preocupações 

foram sempre citadas quanto à capacidade do 

vaso doente suportar a força radial do dispositivo, 

podendo provocar-se, com sua utilização, adicional 

dilatação ou dissecção nos segmentos justa-prótese. 

Nenhuma evidência pode ainda confirmar esta hipótese, 

mas a não utilização de exagerado oversizing, balões 

na pós-dilatação e bare stents nas extremidades são 

cuidados que têm sido recomendados 17 . Todavia, a 

surpreendente pobreza de relatos sobre pacientes com 

Marfan, especialmente com dissecção aguda, nas diversas 

séries publicadas sobre TEV em doenças torácicas, 

talvez demonstre um viés de seleção dos grupos, relacionado 

a maus resultados iniciais. 

No único relato pertinente exclusivamente a pacientes 

com Síndrome de Marfan, Ince et al. 18 , dentre um 

total de 6 pacientes, relataram 3 conversões cirúrgicas 

tardias e 1 morte súbita em seguimento de 51±22 

meses. Na nossa própria experiência, dois casos de 

dissecção aguda da aorta secundária à síndrome de 

Marfan e tratados com stents evoluíram para conversão 

cirúrgica precoce, por complicações provavelmente 

relacionadas ao stent (dissecção peri-stent). 

Alguns aspectos merecem destaque e só serão 

esclarecidos com o crescimento da experiência. Em 

primeiro lugar, um dos fatores que podem ter contribuí- 

do para resultados inadequados na evolução destes 

pacientes é o fato de se utilizar menores extensões de 

stent no tratamento percutâneo do que a dos enxertos 

cirúrgicos, propiciando dilatação adicional nos segmentos 

não protegidos por simples progressão da doença. 

Por este motivo, os grupos de maior experiência têm 

recomendado mais extensa cobertura na aorta torácica, 

evitando pontos de tensão 13,19 . Em segundo lugar, em 

uma extensa revisão de tratamento cirúrgico para pacientes 

com desordens do tecido conectivo, esta alteração 

foi o único preditor independente de paresiaparaplegia 

em análise multivariada (OR=9,3, p=0,03) 20 , 

reforçando a esperança de que o TEV possa reduzir 

estes índices quando comparado ao tratamento cirúrgico. 

Como a reoperação é freqüente na síndrome de 

Marfan, muitas vezes, em caráter de emergência, o 

TEV será, comumente, utilizado como estratégia complementar, 

prevendo-se complementações cirúrgicas em 

situação estável. De maneira oposta, a utilização de 

stents para tratamentos de falsos aneurismas, em anastomoses 

cirúrgicas prévias, é opção bastante interessante, 

uma vez que aborda lesão focal e restrita, livrando o 

paciente de nova operação 21 . 

Devemos fazer, ainda, uma ressalva quanto aos 

pacientes portadores de Síndrome de Ehlers-Danlos, 

conhecida pela apresentação característica de sua forma 

clássica, com hiperelasticidade da pele, hipermobilidade 

articular e fragilidade cutânea. Nos pacientes com síndrome 

de Ehlers-Danlos tipo IV ou tipo vascular, observa-se 

rotura espontânea uterina, intestinal ou vascular 

(artérias de médio e grande calibre). Cerca de 60 a 

80% dos pacientes terão apresentado uma complicação 

vascular até a idade de 40 anos. Muitas vezes, o 

diagnóstico só é feito na vigência de uma complicação 

hemorrágica grave e a hipermobilidade articular 

geralmente está ausente nestes pacientes, aumentando 

o desafio clínico. A melhor confirmação diagnóstica é 

obtida pela eletroforese, demonstrando a deficiência 

de pró-colágeno III, no material retirado da biópsia 

cutânea. Procedimentos diagnósticos invasivos (arteriografia) 

envolvem grande risco de lesão vascular, no 

local de acesso para o exame ou em vasos à distância 

e devem ser substituídos por avaliação angiotomográfica, 

quando possível. Até o momento, não se pode 

recomendar a utilização de stents nestes pacientes, 

devido à extrema fragilidade vascular e à alta probabilidade 

de lesão vascular pelo dispositivo 22,23 . 

AORTITES NÃO-INFECCIOSAS 

Doenças inflamatórias sistêmicas com acometimento 

vascular são de características clínicas e radiológicas 

bastante semelhantes. Acometem, preferencialmente, 

a aorta ascendente, sendo reduzido o número de relatos 

de TEV. Embora longe do escopo deste artigo, uma 

revisão breve sobre características das doenças que já 

foram tratadas com stents encontra-se no Quadro 1. 

293



QUADRO 1 

Principais características das doenças inflamatórias que provocam acometimento 

aórtico com maior freqüência 

Etiopatogenia Apresentação Vasos mais Peculiaridades 

e histologia clínica acometidos 

Arterite de células 

gigantes 

Mediada por células T, 

provavelmente desencadeada 

por antígeno 

externo 

Arterite granulomatosa 

ou não, células gigantes, 

espessamento intimal 

>50 anos, , sintomas 

gerais inespecíficos; 

perda da acuidade 

visual; cefaléia; claudicação 

de mandíbula; 

dor facial e couro cabeludo 

(artéria temporal) 

Polimialgia reumática 

em até 75% dos casos 

(dor e rigidez articular 

proximal) 

Artérias extracranianas 

pequeno e médio 

tamanho 

10% dos casos - grandes 

artérias - aorta torácica 

(especialmente ascendente) 

> freqüência que 

abdominal, freqüentemente 

com dissecção 

Lesões focais, mais 

freqüentemente estenóticas, 

com áreas 

interpoladas poupadas, 

em artérias dos 

mmss e carótida 

Arterite de Takayasu 

Imune-mediada, 

influência genética, 

hipersensibilidade ao 

bacilo da tuberculose 

Infiltrado inflamatório de 

linfócitos e plasmócitos 

na adventícia e vasa 

vasorum 

Tardiamente, espessamento 

e rigidez aórtica 

por fibrose das 3 camadas 

arteriais 

Jovens, ,sintomas 

gerais, artralgias, panserosites, 

dor torácica, 

hipertensão arterial, 

sopros, cefaléia, sincope. 

Mais tardiamente, 

fase oclusiva com perda 

de pulsos de predomínio 

nos mmss. 

Aneurisma isolado em 

2-30% dos casos, 

especialmente Ao 

ascendente 

Aorta e ramos principais 

50% com envolvimento 

da AP 

Estenoses e lesões 

aneurismáticas 

saculares ou 

fusiformes múltiplas 

Lúpus Eritematoso 

Sistêmico 

Infiltrado inflamatório 

inespecífico raramente 

encontrado no 

aneurisma 

Sintomas gerais, artrite, 

serosite, pan-cardite, 

alterações hematológicas, 

renais, neurológicas 

e imunológicas 

Raro acometimento 

da aorta 

Aneurisma inflamatório 

ou dissecção 

aórtica 

Doença de Behçet 

Imune-mediada, 

influência genética, 

HLA -B5, B27,B12 

Histologia variável e 

inespecífica 

Úlceras orais recorrentes, 

ulceração genital 

recorrente, lesões 

cutâneas e oculares. 

Sistêmicas - artrite, neurológico, 

gastrintestinal 

4% de incidência - Ao 

abdominal ou torácica 

e seus ramos principais, 

podendo comprometer 

a AP 

Pode ocorrer oclusão 

venosa 

Na aorta torácica, 

mais freqüente é o 

acometimento da 

ascendente com 

regurgitação aórtica 

Mmss= membros superiores; Ao= aorta; AP= artéria pulmonar; = predomínio do sexo feminino 

A peculiaridade de múltiplas lesões durante a vida, 

acometendo diferentes segmentos vasculares, faz a possibilidade 

de TEV atrativa. Lesões estenóticas são tratadas 

com stents há vários anos, especialmente na arterite 

de Takayasu 24 , e a doença aneurismática também pode 

receber intervenção percutânea, permitindo o tratamento 

simultâneo ou em dois tempos 25,26 . Outro aspecto favorecendo 

o TEV é a necessidade de tratamento de lesões 

em anastomoses cirúrgicas, nas quais se desenvolveu 

pseudo-aneurisma, poupando o paciente de reintervenções 

cirúrgicas de alta mortalidade 27,28 . 

Poderíamos especular sobre a possibilidade do stent 

estimular resposta inflamatória local, o que não encontra 

base na literatura hora publicada, na qual resultados de 

médio prazo têm sido encorajadores 29,30 , mas, certamente, 

o bom senso indica como melhor momento do tratamento 

o período inativo da doença (oligo ou assintomático 

e com marcadores inflamatórios normais ou próximos 

ao normal), estratégia que poderia também ajudar a 

prevenir lesões iatrogênicas em parede arterial frágil 25,29 . 

Se a incidência de aneurisma é baixa nos pacien- 

294



tes com síndromes inflamatórias, é preciso lembrar 

que o uso crônico de corticosteróides já foi relacionado 

à formação de aneurismas, devido à degeneração 

mucóide e necrose médio-cística 31,32 , sendo o tempo 

de uso da droga um aspecto relevante na chance de 

doença, ampliando a incidência de aterosclerose. Além 

disso, existe a possibilidade de infecção subclínica e 

desenvolvimento de aneurismas micóticos não diagnosticados. 

Muitas doenças inflamatórias não têm tradicionalmente 

sido relacionadas à doença aórtica, mas a prontidão 

diagnóstica deve ser mantida. Embora existam 

casos raros de pelve-espondilite-anquilosante associados 

à doença aórtica, lembramos que o mesmo defeito 

genético parece ligá-la à síndrome de Marfan, uma 

vez que a fibrilina é componente importante do tecido 

cartilaginoso 33 . No caso da artrite psoriática, já tivemos 

a oportunidade de acompanhar um paciente com importante 

manifestação aórtica, que recebeu tratamento 

percutâneo com sucesso e a biópsia, realizada na artéria 

femoral, evidenciou aspecto de necrose médio-cística. 

ANEURISMAS MICÓTICOS 

Correspondendo a cerca de 1% de todos os aneurismas, 

refere-se à dilatação vascular resultante de uma 

infecção bacteriana à distância. O tratamento clássico 

é associado à alta morbi-mortalidade 34 e compreende 

a associação de antibioticoterapia prolongada, cirurgia 

com extirpação do segmento acometido, debridamento 

local e interposição de enxerto. Os organismos mais 

freqüentemente encontrados em aorta nativa são o 

Staphilococus aureus e bactérias entéricas gram-negativas. 

Aneurismas micóticos podem ocorrer em aorta 

previamente normal ou em pacientes já operados, acometer 

qualquer segmento vascular, ocorrendo de forma 

isolada ou em múltiplos sítios 35 . O padrão anatômico 

mais freqüente é o de inflamação aguda, transmural, 

com microabscessos em áreas de aterosclerose e espessamento 

da média. Tais características têm sua intensidade 

dependente da duração dos sintomas e do tratamento 

com antibióticos. Nos últimos anos, o envelhecimento 

da população (com mais aterosclerose), grandes 

procedimentos cirúrgicos torácicos ou abdominais, uso 

indiscriminado de antibióticos e procedimentos vasculares 

invasivos, fazem supor que a ocorrência de infecção 

endovascular possa se tornar mais freqüente 35 . 

Embora a colocação de um enxerto intravascular 

em sítio infectado seja formalmente e intuitivamente 

inapropriada, a colocação de stents para tratamento 

destes falsos aneurismas tem sido relatada com sucesso 

na literatura. Especialmente em pacientes com doença 

da aorta torácica ou de múltiplos sítios, a capacidade 

de prover tratamento de reduzido risco em comparação 

à cirurgia convencional é especialmente atrativa 36,37 . 

Naturalmente, recomenda-se antibioticoterapia sistêmica 

por algumas semanas, previamente ao implante 

da endoprótese, aguardando-se, idealmente, a negativação 

persistente das culturas. Após o implante, utilização 

prolongada de antibióticos é parte necessária do 

tratamento bem sucedido. A utilização de enxertos de 

poliéster recobertos com antibiótico não foi eficaz na 

redução das taxas de infecção pós-operatória 38,39 e 

seu uso no TEV tem escassos relatos 14 . Antibioticoterapia 

de manutenção por período indefinido tem sido também 

recomendada, especialmente quando não há foco infeccioso 

reconhecido ou nas infecções por Salmonela 36,40 . 

No acompanhamento clínico, além do sucesso da 

exclusão da lesão anatômica, deve-se perseguir qualquer 

sinal de infecção do stent. Critérios para o diagnóstico 

de infecção da endoprótese não estão definidos, 

mas o quadro clínico, laboratorial e exames de imagem 

utilizados no diagnóstico da lesão infecciosa primária 

são geralmente suficientes, podendo-se confirmar o 

diagnóstico definitivo pela hemocultura ou cultura do 

tecido/enxerto explantado (Quadro 2). 

Infecção do stent não relacionada a tratamento de 

aneurismas micóticos ou fístulas aorto-entéricas ocorrem 

em cerca de 0,5% a 1% dos casos tratados 41-43 e, além 

do óbvio papel da bacteremia, fatores de risco conhecidos 

são extensão dos procedimentos associados (por 

exemplo, embolização de ilíacas ou endoleaks) 44 , o 

QUADRO 2 

Sinais clínicos e laboratoriais encontrados na 

infecção aórtica e/ou do enxerto endovascular 

Febre 

Leucocitose 

Sepse sistêmica 

Massa pulsátil, dolorosa 

Fístulas entéricas ou cutâneas 

Rotura vascular 

Provas inflamatórias inespecíficas elevadas 

Hemocultura positiva (com ecocardiograma excluindo 

endocardite) 

Achados Tomográficos: 

Freqüente presença de aterosclerose no sítio suspeito 

Irregularidades da parede aórtica – alterações inflamatórias 

em torno do saco aneurismático 

Espessamento da parede com realce periférico 

Formação líquida ou de gás em torno do vaso 

Comprometimento ou destruição de estruturas contíguas 

Realce de contraste 

Rápido crescimento (intervalo de dias) 

Pet-Scan da região acometida com aumento de captação 

Medicina Nuclear: 

Cintilografia com leucócitos marcados com Indium-111 

demonstrando aumento de captação na extensão da prótese 

Cultura de tecido vascular positiva 

295



uso crônico de corticosteróide e imunodeficiência. Na 

situação hora em discussão, extensão de cobertura do 

stent e/ou extensão do aneurisma bem como tipo de 

infecção primária (sepse franca, fístula aorto-entérica) 

podem também ser importantes no risco de infecção 

secundária da prótese e, neste ponto, a decisão pelo 

tratamento percutâneo deve ser considerada individualmente 

45,46 . O diagnóstico de infecção ativa da prótese 

deve se seguir de pronta conversão cirúrgica e retirada 

do dispositivo. 

A discussão sobre o ambiente hospitalar mais adequado 

para a realização do procedimento continua 

em aberto. A freqüente utilização de procedimentos 

acessórios ou combinados parece favorecer o ambiente 

cirúrgico 44 , desde que com equipamento com capacidade 

de ótimo desempenho quanto à geração e registro 

de imagem, enquanto procedimentos de urgência 

ou casos de anatomia favorável podem perfeitamente 

ser realizados no laboratório de hemodinâmica. Provavelmente, 

novas instalações hospitalares e as adaptações 

que devem ser feitas nas já existentes contemplarão 

este novo tipo de procedimento, híbrido e de alta 

complexidade, no qual habilidades e materiais intervencionistas 

e cirúrgicos se somam, criando um ambiente 

que seja adequado à nova especialidade 47,48 . 

ANEURISMA ISOLADO DA ARTÉRIA ILÍACA 

Embora compartilhem a etiopatogenia da doença 

e pacientes com aneurisma da aorta abdominal apresentem 

simultânea dilatação das artérias ilíacas em cerca 

de 10 a 20% dos casos 49 , aneurismas isolados da 

artéria ilíaca (comum, interna e externa) são de baixa 

prevalência (



lesões bilaterais necessitando de embolização de ambas 

as artérias ilíacas internas, intervalo mínimo de duas 

semanas entre os procedimentos é recomendado, reduzindo 

a chance de complicação isquêmica pélvica. 

Para doença bilateral grave, deve-se considerar, ainda, 

a possibilidade de exclusão aorto-ilíaca unilateral, oclusão 

da ilíaca contralateral e enxerto fêmoro-femoral 

cruzado como opção. Bell-bottoning, a colocação de 

stents na borda distal das extensões ilíacas, para aneurismas 

da artéria ilíaca comum tem sido utilizado, permitindo 

aceitar casos em que esta artéria está dilatada, 

com melhor fixação distal, redução de vazamentos e 

de complicações isquêmicas, porque permite preservar 

o fluxo da artéria ilíaca interna 56 . A incidência de complicação 

isquêmica na oclusão unilateral oscila entre 

10-30% e, na oclusão bilateral, 50-80% 57,58 . 

Resultados de médio prazo revelam excelente patência 

tardia dos stents em posição ilíaca 55,59 e monitoração 

prolongada dos diâmetros por meio de exames 

de imagem é obrigatória. A redução dos diâmetros 

após o TEV parece infreqüente. 

O uso prolongado de antiagregantes para prevenção 

de trombose tem sido recomendado, especialmente 

quando o stent for posicionado em artérias muito tortuosas, 

provocando angulações 54,59 . 

As mesmas considerações sempre debatidas quanto 

à durabilidade do TEV para aneurisma da aorta abdominal 

podem ser levantadas aqui. Não há estudos de 

longo prazo mostrando a segurança da exclusão, entretanto, 

pacientes idosos e de alto risco operatório são 

excelentes candidatos. Quando a exclusão bilateral 

das artérias ilíacas internas for obrigatória em pacientes 

jovens, a possibilidade de tratamento cirúrgico com 

reconstrução ilíaca deve ser considerada, entretanto, 

este caso será mais a exceção do que a regra. 

URGÊNCIAS 

A maior conveniência da indicação de tratamento 

percutâneo nas roturas aórticas decorre da oportunidade 

de melhorar o resultado do tratamento na fase intrahospitalar 

de doença extremamente letal, deixando-se a 

discussão da durabilidade do método em segundo plano. 

Quando analisamos dados sobre o TEV em urgência, 

observamos que muitas situações diferentes estão 

reunidas nas diversas publicações e prejudicam a correta 

interpretação dos dados. Em primeiro lugar, podemos 

separar os dados pertinentes à localização da lesão 

(torácicas ou abdominais). Podemos, também, analisar 

a situação de urgência que se apresenta nas lesões 

traumáticas ou nas lesões crônicas complicadas, quer 

seja por aneurisma verdadeiro roto ou dissecção. Por 

fim, inclui-se o paciente com dissecção aguda da aorta, 

no qual a complicação (rotura e expansão aguda, especialmente) 

representa dado evolutivo de grande poder 

prognóstico, determinando elevada mortalidade no tratamento 

clínico ou cirúrgico. Sem dúvida, a dissecção 

aguda e a rotura traumática, em nossa opinião, representam 

grandes oportunidades para o TEV, com fortes 

indicações de benefício em comparação à cirurgia. 

O desenvolvimento de diferentes tipos de próteses, 

disponíveis em vários tamanhos, permite a realização 

do procedimento em caráter de urgência, desde que 

se mantenha um conjunto mínimo de stents em estoque. 

A avaliação da anatomia para adequação ao tratamento 

e seleção do diâmetro pode ser facilmente realizada, 

utilizando-se a tomografia computadorizada que, geralmente, 

é suficiente para medida dos colos de aterrissagem. 

Idealmente, recomenda-se que o procedimento 

seja realizado por equipes já treinadas em procedimentos 

eletivos. 

A comprovação intra-hospitalar precoce da exclusão 

da lesão, traumática ou não, certificando-se que 

não há mais sangramento ou vazamento, é fundamental 

e mais importante do que nos procedimentos eletivos. 

A persistência de fluxo e pressão no saco aneurismático 

ou falsa luz mantém o paciente em risco. Não sendo 

incomum a existência de fluxo através do poliéster do 

stent (vazamento tipo IV), imediatamente após a liberação 

ou mesmo nos primeiros dias de evolução, devido 

à porosidade do tecido, pode ser recomendável a 

colocação de múltiplos stents para interromper imediatamente 

o fluxo, especialmente em pacientes hemodinamicamente 

instáveis. Se a tomografia precoce revelar 

vazamento, nova intervenção (endovascular ou cirúrgica) 

deve ser programada com prontidão. 

Rotura traumática da aorta: tipicamente, o paciente 

encontra-se com múltiplas lesões traumáticas associadas, 

é jovem e não tem comorbidades crônicas associadas. 

O local mais freqüente da rotura é a região do 

istmo aórtico, ocorrendo em 85% dos pacientes que 

chegam vivos ao hospital, geralmente vítimas de acidente 

automobilístico 60 . Favorecendo o TEV, observa-se lesão 

localizada e aorta normal na região dos colos mas, 

principalmente, é especialmente atrativa a sua capacidade 

de rapidamente selar a lesão sem pinçamento 

aórtico, hipotensão e heparinização sistêmica, muitas 

vezes, responsáveis pela má evolução cirúrgica. A proximidade 

com a emergência da artéria subclávia esquerda, 

na impossibilidade de preparação cirúrgica prévia, 

recomenda a freqüente colocação do stent sobre esta 

artéria. Além disso, o diâmetro dos colos pode exigir 

a utilização de stents de pequeno diâmetro. Em diversas 

pequenas séries publicadas, o TEV foi eficaz em interromper 

o sangramento, com baixíssima mortalidade 

(0-6%) e redução de paraplegia (0-6%) 17,61-64 . Considerando-se 

que a cirurgia do trauma aórtico é de alta mortalidade 

(20-30%) com taxas de paraplegia em torno 

de 7-10% 64,65 , fica fácil recomendar o TEV como primeira 

escolha nestes pacientes, o que vem sendo feito na 

maioria dos serviços nos quais a tecnologia está disponível. 

Nos pacientes jovens, a preocupação com a 

durabilidade do stent é contrabalançada pela perspec- 

297



tiva de completa cicatrização da aorta, minimizando a 

possibilidade de vazamentos tardios, mas demanda 

estreita vigilância com exames de imagem periódicos. 

Embora incomum, a possibilidade de TEV no tratamento 

da rotura traumática abdominal também deve 

ser lembrada e vem sendo relatada com sucesso na 

literatura 66,67 . 

Rotura torácica, não-traumática: em oposição ao 

discutido acima, nesta população, encontraremos uma 

anatomia vascular que freqüentemente não é favorável 

ao procedimento percutâneo, especialmente nos grandes 

aneurismas verdadeiros rotos, nos quais ateromatose 

dos colos e ilíaco-femoral grave também é a regra. 

Além disso, comorbidades clínicas são freqüentes 14 , 

especialmente nos aneurismas verdadeiros. A existência 

de prévia manipulação de aneurisma da aorta abdominal 

também ocorre nestes pacientes e pode elevar o risco 

de paraplegia. 

A despeito de excelente resultado agudo, a mortalidade 

intra-hospitalar é alta e geralmente relacionada 

à falência de múltiplos órgãos, mas esta taxa pode 

variar conforme o perfil demográfico da população 

selecionada, a etiologia predominante da série analisada, 

a intensidade do choque na apresentação e o 

tempo de retardo no atendimento e recuperação hemodinâmica 

14,68 . Estes fatores justificam o achado de dados 

divergentes quanto aos grupos de maior mortalidade, 

existindo evidência de maior mortalidade no grupo 

dissecção aórtica 14 e no grupo aneurisma verdadeiro 17 . 

Em recente metanálise, Eggebrecht et al. 6 relataram 

a experiência publicada no tratamento da dissecção 

aórtica do tipo B com stents. Entre mais de 300 publicações, 

47 com dados compatíveis para análise, reuniram 

1007 pacientes, dos quais 609 com dissecção 

aórtica, 58% aguda (menos de 14 dias de evolução) 

e 16% rota, realizada em caráter de urgência. Embora 

compreendesse grupo de menor idade, na dissecção 

aguda, observou-se maior incidência de complicações 

intra-hospitalares (21 vs 9%, p=0,005), bem como 

maior mortalidade aos 30 dias em comparação ao 

grupo de dissecção crônica (cerca de 10% vs 3,2%, 

p=0,015). Infelizmente, os dados são insuficientes para 

uma análise em separado dos casos tratados em caráter 

de urgência, mas evidências se somam para considerar 

a dissecção aórtica aguda e presença de rotura como 

preditores de alta mortalidade intra-hospitalar 69 . 

Rotura abdominal, não-traumática: o TEV da rotura 

do aneurisma da aorta abdominal apresentou-se como 

uma alternativa para o tratamento cirúrgico que, mesmo 

nos dias atuais, é de alta mortalidade, atingindo 

cerca de 50% dos pacientes. Muitas pequenas séries 

já demonstraram a possibilidade do tratamento percutâneo 

de urgência nestes pacientes, com taxas de mortalidade 

entre 18 e 24% 70 . Embora análise angiográfica 

primária para realização do procedimento já tenha 

sido utilizada, parece-nos adequado que, ao selecionar 

pacientes, se deva considerar um retardo de tratamento 

ao redor de 40 minutos para realização de tomografia 

computadorizada que trará análise anatômica mais 

adequada. Estas séries incluem também pacientes previamente 

tratados com stents, indicando a versatilidade 

do método, mas ainda excluem choque hipovolêmico 

profundo, o que pode rapidamente ser critério de 

exclusão desnecessário, uma vez que a possibilidade 

de oclusão da aorta com balão para controle hemodinâmico, 

múltiplos desenhos de próteses e a possibilidade 

de exclusão uniilíaca reduzem o número de pacientes 

anatomicamente inadequados (oscilando de 40 a 20% 

dos casos) 71-74 . A exclusão uniilíaca deve ser especialmente 

considerada em pacientes com importante tortuosidade 

aorto-ilíaca ou grandes aneurismas não trombosados, 

nos quais a cateterização da perna contralateral 

pode retardar a hemostasia 70 . Vigilância da exclusão 

do aneurisma é naturalmente recomendada e qualquer 

sinal de vazamento deve indicar pronta complementação, 

justificando uma alta taxa de reintervenção precoce 

observada em seguimentos de médio prazo 75 . 


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300


Duda NT, et al. Tratamento Percutâneo das Oclusões Arteriais Agudas Periféricas. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 301-306. 


Tratamento Percutâneo das Oclusões Arteriais 

Agudas Periféricas 

Norberto Toazza Duda 1 , Rogério Tadeu Tumelero 1 , Alexandre Pereira Tognon 1 

RESUMO 

A resolução de um evento vascular agudo de forma minimamente 

invasiva é muito atraente, desde que os resultados 

sejam melhores do que a terapêutica convencional. A 

intervenção cirúrgica tem estabelecido, há muito tempo, 

um padrão para decisões de quando intervir e qual estratégia 

utilizar. O advento da angioplastia primária no infarto 

agudo do miocárdio transformou dramaticamente não somente 

a visão do quadro clínico, mas, principalmente, melhorou 

a morbi-mortalidade na oclusão arterial aguda. De qualquer 

maneira, passou-se pelas fases da anticoagulação, pelos 

trombolíticos e antiadesivos plaquetários injetáveis e pelas 

associações medicamentosas com instrumentação mecânica. 

Na intervenção percutânea vascular periférica, há ainda 

um caminho a trilhar na adaptação dos conhecimentos 

adquiridos na coronarioplastia, não apenas nos materiais, 

mas, principalmente, na construção e na execução da 

estratégia para o procedimento. Atualmente, uma equipe 

multiprofissional é recomendada e vislumbra-se um futuro 

especialista vascular. 

DESCRITORES: Arteriopatias oclusivas. Trombose. Embolia. 

Isquemia. Angioplastia. 

SUMMARY 

Percutaneous Treatment of Acute Peripheral 

Arterial Occlusions 

A minimally invasive resolution of an acute vascular event 

is quite attractive, provided the outcomes are better than 

conventional therapeutics. Surgical intervention has for quite 

some time established a pattern for decision making on 

when it should be done and what strategy to use. Primary 

angioplasty for acute myocardial infarction (AMI) has dramatically 

changed not only how the condition has been focused, 

but has specially improved morbimortality in acute arterial 

occlusion. The different stages were followed: anticoagulation, 

thrombolytics and injectable antiplatelet drugs, and drug 

associations through mechanic devices. But one more pathway 

is to be trodden in vascular percutaneous peripheral intervention: 

the adaptation of the knowledge acquired in coronarioplasty 

- not only in regard to materials, but especially 

in the creation and in the execution of procedure strategy. 

A multiprofessional team is currently the recommendation. 

For the future, a vascular specialist is to be expected. 

DESCRIPTORS: Arterial occlusive diseases. Thrombosis. Embolism. 

Ischemia. Angioplasty. 

Aintervenção percutânea vascular periférica nas 

oclusões arteriais agudas, ao lado da cirurgia 

vascular, tem aumentado de importância desde 

que o desenvolvimento das habilidades dos profissionais 

e da tecnologia permitiram rápido diagnóstico e 

oportunizaram a recanalização arterial imediata, com 

bons resultados e baixa taxa de complicações. A trombólise 

e a dissolução com aspiração dos trombos, 

associadas à angioplastia com balão, com ou sem 

implante de endoprótese, têm redirecionado o tratamento 

dos quadros clínicos agudos. 

1 

Cardiologia Intervencionista do Hospital São Vicente de Paulo. 

Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo, RS. 

Correspondência: Norberto Toazza Duda. Rua Teixeira Soares, 777/807 

- CEP 99010-081 - Passo Fundo, RS • E-mail: ntduda@annex.com.br 


A isquemia aguda de extremidade é definida pelo 

TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus Working 

Group) como qualquer redução súbita ou piora da 

perfusão da extremidade, causando ameaça à viabilidade 

do membro. Não existem marcadores hematológicos 

ou imagens radiológicas para a determinação desta 

viabilidade. 

EPIDEMIOLOGIA 

A incidência de isquemia aguda nos membros 

inferiores é 14/100.000 ao ano, correspondendo a 

12% de todas as cirurgias em uma unidade vascular. 

Com a redução da incidência da cardiopatia reumática 

e o aumento da prevalência da aterosclerose, a 

trombose arterial aguda é responsável pela maioria 

dos casos de isquemia aguda nos membros inferiores. 

O trauma permanece como uma importante origem de 

301


isquemia aguda nos jovens e, nos idosos, é freqüente 

a iatrogenia associada a intervenções endovasculares. 

Apesar da angiografia e do eco-doppler serem 

fundamentais no planejamento da intervenção, a viabilidade 

do membro e a urgência da revascularização 

permanecem de competência clínica. Ainda, as decisões 

podem ser difíceis em pacientes anestesiados e em 

ventilação mecânica ou naqueles muito idosos. 

A expectativa de vida para os pacientes com isquemia 

aguda é similar a de muitos tipos de câncer; 

somente 14-44% estarão vivos em 5 anos, sobrevida 

significativamente menor do que nos controles. Os 

pacientes com trombose sobrevivem duas vezes mais 

do que os com embolia, mas perdem o membro afetado 

duas vezes mais freqüentemente e, quando a intervenção 

não é realizada, 2/3 dos pacientes sofrem amputação. 

As variáveis que predizem risco de amputação 

são o tempo total de isquemia, a idade avançada e a 

não anticoagulação pós-operatória. A adequada história 

do quadro clínico pode evitar uma cascata de intervenções 

inapropriadas. Em alguns pacientes, os sintomas 

iniciais melhoram com a anticoagulação e a decisão 

de intervenção urgente demanda cuidadoso julgamento. 

Nem todas extremidades agudamente isquêmicas são 

recuperáveis e a amputação para manutenção da vida 

pode ser o desfecho apropriado. Raramente uma isquemia 

profunda é manifestação de doença terminal. 

Dessa forma, uma intervenção paliativa, ao invés de 

uma tentativa agressiva de salvamento, pode ser a 

melhor abordagem. 

A isquemia nos membros superiores corresponde 

a 1/5 (2,4 casos/100.000 pessoas/ano) dos casos de 

isquemia de membros, mas tem melhor prognóstico 

de vida e de salvamento do membro. Está associada 

ao embolismo em 80% dos casos e, geralmente, ocorre 

em pacientes com fibrilação atrial. O tratamento conservador 

é associado à claudicação do membro. 

QUADRO CLÍNICO 

A dor acompanha a isquemia aguda do membro 

inferior, com exceção da trombose aórtica aguda, na 

qual, além de cursar com isquemia profunda, a paralisia 

é o primeiro sintoma. A parestesia é um claro 

sintoma da deterioração da função sensorial como 

função neurológica, e sinal de progressiva isquemia. 

A perda da função motora dos músculos intrínsecos 

do pé ocorre primeiro. A ausência da dorsiflexão do 

pé precede a perda da flexão plantar, e esta condição 

exige restauração imediata do fluxo sangüíneo. 

A palidez é de fácil verificação, quando comparada 

com o membro contralateral. Se ambos os membros 

estão frios ou se as nádegas estão frias e cianosadas, 

a oclusão aorto-ilíaca deve ser vislumbrada. 

A ausência de pulsos é um pré-requisito para 

isquemia aguda. Quando, no membro contralateral os 

pulsos estão intactos, a suspeita de embolia adquire 

grau de certeza. Se ao contrário, os membros tiverem 

boa aparência com ausência de pulsos, a probabilidade 

maior é de doença arterial obstrutiva difusa, com 

um local de trombose sobreposta. 

EMBOLIA E TROMBOSE 

A diferenciação entre a embolia e a trombose 

arterial é, muitas vezes, difícil, mas, nos casos de trombose, 

40% dos pacientes têm história prévia de claudicação 

intermitente. A angiografia demonstra circulação 

colateral e as artérias aparecem difusamente doentes. 

A embolia arterial 1 está relacionada em 80% dos casos 

com a fibrilação atrial, em 10%, a infarto do miocárdio 

prévio e em 10%, a aneurismas e outras causas. Os 

locais mais freqüentemente atingidos são os membros 

inferiores (50-60%), os membros superiores (15-20%), 

o cérebro (15-20%) e as artérias mesentéricas (5%). O 

êmbolo tipicamente se aloja nas bifurcações, mais freqüentemente 

na artéria femoral (50%) ou na trifurcação 

dos vasos tibiais. Angiograficamente existe uma interrupção 

transversal, com artéria proximal normal. 

São conhecidos muitos fatores de risco para trombose 

aguda, além das lesões ateroscleróticas vasculares, 

sendo que eles devem sempre ser levados em consideração 

(Tabela 1). A resolução apenas do evento final 

não é suficiente para garantir um tratamento clínico 

adequado. É fundamental que se procure exaustivamente 

a fonte trombogênica. 

Além da identificação das prováveis causas embolígenas, 

a exploração com um guia metálico, para 

verificação da consistência e a aspiração, para testar 

a mobilidade do trombo, podem definir a estratégia a 

ser empregada em cada caso. As duas condições podem 

ser tratadas através de intervenção por cateter. 

ANALISANDO A VIABILIDADE DO MEMBRO 

Os critérios para avaliação da viabilidade de membros 

podem ser observados na Tabela 2. 

AVALIAÇÃO CLÍNICA E ESTRATÉGIA PARA O 

TRATAMENTO DA ISQUEMIA AGUDA NOS 

MEMBROS (FIGURA 1) 

A arteriografia permanece como o padrão-ouro 

para a investigação da isquemia aguda nos membros 

inferiores. Ela demonstra a árvore arterial do membro 

afetado e permite uma adequada abordagem para a 

reconstrução. Ela também permite a realização de trombólise 

local ou angioplastia. 

MUDANÇA DO PADRÃO DA DOENÇA EMBÓLICA 

E TROMBÓTICA 

A incidência relativa de embolia e trombose tem 

se alterado nas últimas décadas. O melhor controle 

das causas embólicas e o aumento da idade da população 

associada às tromboses dos enxertos fazem com 

que a trombose seja predominante. 

302


TABELA 1 

Síndromes hipercoaguláveis na isquemia dos 

membros inferiores 2 

Realizar os seguintes testes apenas em pacientes jovens 

com trombose arterial aguda, com forte história familiar 

de trombose ou sem outra causa predisponente óbvia: 

1. Distúrbios dos anticoagulantes naturais 

• Deficiência de antitrombina III, proteínas C e S 

• Resistência à proteína C ativada (fator I de Leiden/ 

mutação pontual no gene do fator V) 

2. Hiperhomocisteinemia (>13µmol) 

3. Déficit da fibrinólise endógena 

• Liberação inadequada do ativador do plasminogênio 

tecidual (t-PA) 

• Altos níveis do inibidor da ativação do plasminogênio 

(PAI-1) 

4. Lipoproteína (a) (>20mg/dL) 

5. Anticorpos antifosfolipídeos (mais especificamente 

família de anticorpos) 

• Inclui: anticoagulantes lúpicos (LA) e anticorpos 

anticardiolipina (ACA) 

• LA + ACA + síndrome clínica = síndrome dos 

anticorpos antifosfolipídicos 

6. Distúrbios mieloproliferativos 

• Policitemia rubra Vera 

• Trombocitemia essencial (ET) – contagem de 

plaquetas > 1.000.000/mµL 

7. Trombocitopenia induzida pela heparina (HIT) 

• HIT + trombose clínica = trombose associada à HIT 

8. Malignidades hematológicas 

• Mieloma múltiplo 

• Macroglobulinemia de Waldenström 

9. Outras 

• Hiperfibrinogenemia 

• Fator de Von Willebrand elevado 

• Síndrome da hiperadesividade plaquetária 

• Fator VIII elevado 

PREDITORES PARA O SALVAMENTO DO 

MEMBRO 

Pacientes com embolia aguda têm maior probabilidade 

de morte, enquanto que os acometidos de trombose 

têm maior chance de perda do membro 1 . Outro 

fator é o tempo de isquemia: para pacientes com mais 

de 25h de isquemia aguda, o salvamento do membro 

é 4 vezes menor do que para aqueles com duração da 

oclusão menor do que 6h 5,6 . 

ISQUEMIA AGUDA NOS MEMBROS SUPERIORES 

A isquemia aguda nos membros superiores é incomum 

e tem melhor prognóstico do que a isquemia 

nos membros inferiores. Usualmente, não há ameaça 

de amputação devido à rica circulação colateral. Porém, 

quando o resultado de um tratamento não atinge o 

objetivo, o efeito pode ser devastador. A terapia conservadora 

pode ser suficiente, mas a claudicação do antebraço 

pode ser debilitante. Assim, a decisão de intervir 

ou não nesta circunstância permanece controversa. 

Usando o sistema SVS/ISCVS, muitos casos são das 

classes I e IIa. 

INDICAÇÕES PARA EXAMES DE IMAGEM 

A maioria dos pacientes é tratada conservadoramente. 

Em uma minoria deles, nos quais o quadro 

clínico é pouco claro, exames de imagem são exigidos. 

Pacientes com cirurgia de derivação subclávia, áxilofemoral 

ou carótida-subclávia prévias deveriam ser avaliados 

com ultra-som e angiografia. Em pacientes com 

síndrome do desfiladeiro torácico ou evidência clínica 

de aneurisma da artéria subclávia, com suspeita de 

trombose, a angiografia é mandatória. Na “síndrome 

do dedo azul” ou isquemia digital isolada, a angiografia 

é fundamental. Hernandez-Richter et al. 7 referem que 

os angiogramas são necessários em 4% dos casos e 

nestes a indicação seria para os que tivessem ausência 

do pulso carotídeo ou aterosclerose generalizada. 

TABELA 2 

SVS/ISCVS – Critérios de viabilidade de membros 3 

Achados 

Sinal Doppler 

Categoria Descrição/Prognóstico Déficit Sensitivo Fraqueza Muscular Arterial Venoso 

I. Viável Sem ameaça imediata Não Não Audível Audível 

II. Ameaçado 

a. Marginalmente Recuperável se Mínimo ou Não (Freqüentemente) 

prontamente tratado ausente inaudível Audível 

b. Imediatamente Recuperável com Mais que dedos; Leve, (Usualmente) 

revascularização freqüentemente moderada inaudível Audível 

imediata 

dor em repouso 

III. Irreversível Grande perda tecidual Profunda, Profunda, 

ou dano neurológico anestesia paralisia Inaudível Inaudível 

permanente inevitável 

(rigor) 

303


Figura 1 - Avaliação clínica e estratégias para o tratamento da isquemia aguda nos membros 4 . 

Apenas 5% dos casos se relacionam com trombose 

nos braços, sendo que quanto mais proximal maior a 

probabilidade dessa etiologia. Nos pacientes não contemplados 

com adequada anticoagulação, a recorrência 

da embolização foi de 33%, contra 11% dos anticoagulados, 

determinando alta taxa de mortalidade. 

TERAPIA TROMBOLÍTICA 

Apesar da intervenção cirúrgica ser o padrão estabelecido, 

a multiplicidade e complexidade de comorbidades 

elevam as taxas de morbi-mortalidade peri-operatória, 

tornando alternativas não cirúrgicas atrativas. Neste caso, 

a intervenção por cateter deverá confirmar taxas de 

salvamento do membro similares, com menor morbidade. 

A trombólise venosa foi iniciada por Dotter et al. 8 , 

em 1974, mas, à luz dos resultados, não tem sido utilizada 9 . 

Existem duas formas intra-arteriais para administração 

de trombolítico: a inserção do cateter proximal, a oclusão 

e a infiltração no trombo. O estudo TOPAS 10 comparou 

uroquinase com cirurgia e não evidenciou vantagem 

de qualquer método, sendo que a trombólise 

inicial teve maior taxa de complicações hemorrágicas 

e inaceitável risco de retrombose. 

Na infiltração do trombo, é utilizada menor dose 

de trombolítico, mas a mesma deve ser realizada estagiadamente, 

demandando a permanência do paciente e 

do médico na sala de cateterismo, freqüentemente por 

horas. A dose recomendada de rt-PA é de 2,5 mg/h e 

seria superior a uroquinase no restabelecimento do 

fluxo TIMI III 3 . 

Nunca é demais lembrar das contra-indicações 

formais para a terapêutica trombolítica. 

304


ASPIRAÇÃO DE TROMBOS COM CATETER 

A experiência internacional tem mostrado que a 

aspiração suplanta a trombólise por cateter. Existem 

vários instrumentos, mas, na realidade, a habilidade 

do profissional é o determinante do desfecho. Mahler 

et al. 11 referem que somente aspiração foi realizada em 

31% dos 112 pacientes de sua série, angioplasia adicional 

em 69%, lise adicional em 19%. Os porcentuais 

de amputação e mortalidade, no primeiro ano, foram 

de 8 e 18%, respectivamente. A taxa de re-intervenção 

foi de 30%, sendo 17% por cateter. 

DISPOSITIVOS PARA RECANALIZAÇÃO 

MECÂNICA DE OCLUSÕES AGUDAS 

Inúmeros dispositivos para trombectomia mecânica 

por cateter encontram-se disponíveis no mercado. Cada 

dispositivo tem suas limitações, incluindo; restrição a 

trombo fresco apenas, remoção incompleta do trombo, 

lesão da parede vascular ou complexidade do desenho 

do instrumento. Esses dispositivos atuam fragmentando 

o trombo sem removê-lo ou removendo os mesmos 

através dos efeitos Bernoulli e Venturi. Existem, ainda, 

dispositivos que combinam os dois mecanismos de 

ação, com o efeito teórico de prevenir embolização 

distal por partículas do trombo. 

Aparentemente, o dispositivo Straub-Rotarax TM , que 

combina os dois mecanismos de ação (fragmentação 

e aspiração), parece ser o que oferece maiores vantagens. 

Pode ser utilizado em casos agudos e subagudos 

e não necessita de princípios farmacológicos adicionais. 

Parece, também, funcionar em outras artérias além das 

infra-inguinais, possivelmente incluindo fístulas de diálise. 

Resultados iniciais de séries de casos parecem promissores, 

mas a análise dos resultados a longo prazo ainda 

não está disponível. 

A angioplastia com balão significa uma resolução 

mais definitiva do quadro clínico/anatômico, tanto para 

trombos residuais como para a lesão aterosclerótica. 

A intervenção mecânica, com ou sem implante de 

stents, é muito atrativa e deve ser utilizada sempre que 

viável. Acima do ligamento inguinal, o acesso é mais 

fácil, mas com maiores complicações potenciais devido 

ao território envolvido. Durante a fragmentação de 

trombo/placa aterosclerótica poderá acontecer embolia 

distal, geralmente em local de bifurcação, o que adiciona 

outro procedimento em território vascular distinto, e 

exige uso de outros materiais, tempo, contraste e abordagem 

de múltiplos sítios. A escolha de stents autoexpansíveis 

ou expansíveis por balão é decisão que 

visa à evolução de médio/longo prazo. 

CONCLUSÃO 

A incidência de oclusão arterial aguda está aumentando, 

refletindo a maior faixa etária e o conseqüente 

avanço da doença arterial obstrutiva crônico-degenerativa. 

Em geral, 70% dos pacientes têm seu membro 

salvo, sendo que os outros 30% morrem ou têm seu 

membro amputado, significando que a intervenção 

precoce é fundamental no salvamento do membro e 

da vida. 

A aspiração dos trombos não é técnica de uso 

isolado, uma vez que na quase totalidade dos casos 

há trombos residuais. Os trombolíticos e a angioplastia 

com balão, com ou sem implante de stents, podem ser 

utilizados como terapias associadas. O implante de 

stents tem mostrado resultados melhores quando comparado 

à angioplastia, especialmente no que se refere 

aos resultados angiográficos. A utilização de stents 

farmacológicos encontra-se em evolução e os resultados 

ainda não são conclusivos 12 . Nas oclusões acima 

do ligamento inguinal, há que se levar em conta o 

risco de embolização distal que não possa ser tratada 

no mesmo momento, transformando o quadro clínico 

inicial numa situação mais complexa. 

De maneira geral, especialistas vasculares teriam 

melhores resultados nos salvamentos de extremidades 

do que cirurgiões vasculares. Haverá profissionais específicos 

que tratarão destas doenças. 

Vale ressaltar que o adequado entendimento da 

anticoagulação/antiadesividade plaquetária é de fundamental 

importância, não somente no tratamento do 

quadro agudo, como no pós-operatório e na manutenção 

a longo prazo. 


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superficial femoral artery disease: the SIROCCO II trial. 


306


Gonçalves R, et al. Tratamento Percutâneo de Úlcera Penetrante de Aorta: Relato de Caso. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 307-310. 

Relato de Caso 

Tratamento Percutâneo de Úlcera Penetrante de Aorta: 


Rosaly Gonçalves 1 , Marcelo José de Carvalho Cantarelli 1 , Hélio José Castello Júnior 1 , Silvio Giopatto 1 , 

Evandro Karlo Pracchia Ribeiro 1 , Ednelson Navarro 1 , Mário Lúcio Baptista Alves 1 , Renato Bauab Dauar 1 , 

João Gualberto Diniz 1 , Márcia Tosi 1 

RESUMO 

A úlcera penetrante de aorta (UPA) é uma entidade rara 

e de prognóstico desfavorável, podendo evoluir para ruptura 

transmural da aorta, com freqüência maior que as 

dissecções aórticas. Ainda mais raros são os relatos na 

literatura de casos nos quais foram possíveis não apenas o 

diagnóstico angiográfico, mas sobretudo o tratamento 

endovascular com sucesso. Relatamos o caso de uma paciente 

com diagnóstico de UPA complicada por ruptura tamponada 

da aorta e associada à coronariopatia multiarterial grave, 

admitida em nosso serviço em franca instabilidade hemodinâmica 

e tratada com sucesso com o implante de duas 

endopróteses de aorta. A cirurgia de revascularização miocárdica 

pôde, então, ser realizada sob condições mais estáveis. 

SUMMARY 

Endoluminal Treatment of Penetrating Atherosclerotic 

Aortic Ulcer: Case Report 

A penetrating atherosclerotic aortic ulcer (PAU) is a rare 

entity with unfavorable prognosis, which may progress towards 

aortic transmural rupture, most times larger than aortic 

dissections. Even rarer in the literature are case reports of 

PAU with angiographic diagnostic confirmation and successful 

endovascular treatment. We report on a case of a patient 

with a PAU, complicated by a sealed rupture associated to 

serious multivessel coronary disease, and admitted at our 

Cath Lab with hemodynamic instability. Emergency endoluminal 

treatment was successful, with the use of two stents, 

which allowed surgical myocardial revascularization to be 

carried out under more stable conditions. 

DESCRITORES: Úlcera, cirurgia. Aortopatias. Aorta torácica, 

patologia, cirurgia. Contenedores. 

DESCRIPTORS: Ulcer, surgery. Aortic diseases. Aorta, thoracic, 

pathology, surgery. Stents. 

Aúlcera penetrante de aorta (UPA) é definida como 

a ulceração de uma lesão aterosclerótica da parede 

da aorta, que invade a lâmina elástica e acaba 

por levar à formação de um hematoma na camada média 1 . 

Embora a revisão da literatura atribua a sua primeira 

descrição a Shennan, em 1934 2 , foram Stanson et al. 3 

que posteriormente ampliaram os conhecimentos sobre 

o assunto, tendo sido os primeiros a descreverem 

a incidência, história natural, tratamento cirúrgico da 

lesão e quatro potenciais desfechos, a saber: 

• Ulceração da camada íntima; 

• Hematoma intramural; 

1 

Hospital Bandeirantes, São Paulo, SP. 

Correspondência: Rosaly Gonçalves. Av. Professor Rubens Gomes 

de Souza, 167 - Jardim Cordeiro - São Paulo - SP - CEP 04640-230. 

Tel.: (11) 9132-9597/(11) 3345-2199 • Fax: (11) 3277-3390 

e-mail: rosaly2@terra.com.br 


• Formação de pseudo-aneurisma; 

• Ruptura transmural. 

O hematoma pode se manter localizado ou se 

estender, porém, habitualmente, não se desenvolve o 

quadro típico de “falsa-luz”. 

Em cerca de 8% dos casos, o hematoma pode avançar 

através da adventícia e causar uma ruptura transmural 

ou pode progredir para uma dissecção aórtica típica. 

Os pacientes acometidos costumam ser idosos, 

com história pregressa de hipertensão arterial sistêmica 

(HAS) e doença aterosclerótica avançada. 

Conseqüentemente, a UPA está em geral associada 

a uma alta incidência de co-morbidades, tais como 

coronariopatia e obstruções do sistema carotídeo. 

Os sinais e sintomas podem incluir dor torácica 

(com ou sem irradiação para dorso), hemotórax, derrame 

pleural, sangramento gastrointestinal e embolização 

distal 3-5 . 

307


No seu amplo estudo, Coady et al. 6 enfatizaram 

que o aspecto fisiopatológico da UPA é singular e 

distinto da dissecção aórtica. O prognóstico em pacientes 

sintomáticos hospitalizados devido ao quadro de 

UPA mostrou-se pior que o daqueles com dissecção 

aórtica clássica, devido a maior incidência de ruptura. 

Contrastando com esses resultados, estão os dados 

de pacientes assintomáticos relatados por Harris et al. 7 

e Quint et al. 8 , onde a incidência de complicações 

com risco de vida foi significativamente menor. 

Some-se a isso a evidência aparente de que UPAs 

localizadas na aorta ascendente, arco aórtico ou aorta 

descendente proximal costumam ter uma evolução 

pior, comparando-se com as observadas nos terços 

médio e distal da aorta descendente. As explicações 

fisiopatológicas para tal diferença evolutiva podem ser 

o maior estresse hemodinâmico ou o predomínio de 

elastina sobre colágeno na camada média das porções 

proximais da aorta 9 . 

Embora ainda haja controvérsias, as ferramentas 

diagnósticas e os métodos de imagem de escolha para 

a avaliação pré-operatória são: tomografia computadorizada 

(TC), ressonância nuclear magnética (RNM) e 

angiografia. Cumpre enfatizar, entretanto, que um alto 

grau de suspeita clínica é fundamental para o diagnóstico. 

O achado típico da UPA, o deslocamento da calcificação 

da íntima, pode ser bem visualizado na TC. 

Alguns autores têm sugerido reservar a utilização de 

RNM e angiografia para os casos com dúvidas diagnósticas. 

Recomenda-se intervenção terapêutica rápida para 

os pacientes sintomáticos. A correção cirúrgica com 

colocação de enxerto é uma opção. Esses pacientes, 

entretanto, não são usualmente bons candidatos à 

cirurgia a céu aberto, pois têm altos índices de morbimortalidade 

operatória. 

A correção endovascular com o implante de stent 

surgiu mais recentemente como uma opção terapêutica 

menos invasiva e envolvendo menores taxas de 

complicações e mortalidade. 

Essa técnica foi inicialmente relatada com sucesso 

pelo grupo de Stanford 10,11 e relatos subseqüentes foram 

publicados 8,12-15 . 

Um caso de implante endovascular em um paciente 

com UPA rota foi relatado por Pitton et al. 16 . 

De modo semelhante, Schoder et al. 17 também 

publicaram uma série de oito casos de UPA complicada 

da aorta descendente tratados com o uso de stents. 

em outro hospital devido a quadro de forte dor torácica, 

de início súbito, localizada em hemitórax esquerdo 

com irradiação para dorso. 

A radiografia de tórax (RX) evidenciava nítido alargamento 

do mediastino e ela foi, então, encaminhada ao 

nosso serviço para estudo da árvore coronariana e 

aortografia. 

O eletrocardiograma evidenciou ondas R “amputadas” 

nas derivações D3, aVF, V1 e V2. 

Foi realizada uma TC de tórax que revelou alargamento 

da aorta torácica descendente e a presença de 

um hematoma intramural e de derrame pleural (Figura 

1). Levantou-se a hipótese diagnóstica de ruptura tamponada 

da aorta. 

A presença de uma úlcera da aorta torácica descendente 

foi evidenciada através da aortografia (Figura 2), 

que também evidenciou: 

Figura 1 - Tomografia computadorizada inicial, evidenciando alargamento 

da aorta torácica descendente, hematoma intramural e derrame 

pleural. 

RELATO DO CASO 

Paciente do sexo feminino, 76 anos, com HAS e 

diabetes mellitus como fatores de risco, foi admitida 

Figura 2 - Aortografia pré-procedimento, evidenciando presença de 

úlcera da aorta torácica descendente. 

308


• Ausência de dupla luz ou flap; 

• Dilatação leve da aorta ascendente e da porção 

abdominal da descendente. 

À coronariografia, detectamos: 

• Obstruções graves na artéria descendente anterior 

(DA), primeiro diagonal (DG 1) e artéria coronária 

direita (CD); 

• Obstruções moderadamente obstrutivas na artéria 

circunflexa (CX). 

Devido ao quadro clínico grave da paciente, com 

instabilidade hemodinâmica e os elevados índices de 

mortalidade associados com a cirurgia a céu aberto, 

nossa opção terapêutica foi a imediata correção endovascular 

da UPA complicada. A cirurgia de revascularização 

miocárdica poderia, então, ser realizada sob 

condições mais estáveis. 

O procedimento foi realizado no laboratório de 

Hemodinâmica, sob anestesia geral, usando acesso 

femoral padrão, com arteriotomia à direita para progressão 

do stent e punção à esquerda para posicionamento 

do cateter angiográfico tipo Pigtail. 

Foi realizado o implante transluminal do Sistema 

Braile (Rx) de endoprótese aórtica. As angiografias de 

controle evidenciaram, no entanto, um deslocamento 

da borda proximal da endoprótese (stent) dentro do 

hematoma intramural (Figura 3). Um segundo stent, 

posicionado distalmente ao primeiro, foi liberado, permitindo 

total cobertura do defeito. A tomografia pósprocedimento 

mostra exclusão da úlcera e hematoma 

intramural (Figura 4). 

Apesar da rápida e franca melhora hemodinâmica, 

a paciente persistiu com precordialgia, a qual foi atribuída 

à presença de doença multiarterial coronariana 

grave. 

A paciente foi, então, submetida à cirurgia de 

revascularização miocárdica, três dias após, sem circulação 

extracorpórea. 

Foram realizados um enxerto de veia safena para 

DG1 e uma anastomose de artéria torácica interna 

para DA. A CD não recebeu enxerto devido à extensa 

calcificação. 

A permanência hospitalar foi mais prolongada em 

decorrência de uma infecção pulmonar. 

O restante da sua internação transcorreu sem anormalidades. 

Durante o acompanhamento clínico de até 9 meses 

após o procedimento, por meio de contato telefônico, 

a paciente encontrava-se assintomática. Seu seguimento 

clínico-cardiológico estava sendo realizado em outro 

serviço com seu médico privado. 

Entretanto, a referida paciente apresentou morte 

súbita, dez meses após a intervenção. A real causa 

não pôde ser estabelecida, podendo ter sido de origem 

cardíaca ou cerebrovascular. 

DISCUSSÃO 

Essa é uma rara oportunidade de diagnóstico angiográfico 

de uma UPA com ruptura tamponada - complicação 

essa encontrada apenas em 8% das UPAs. 

O tratamento endoluminal em caráter de emergência 

foi realizado com sucesso, utilizando-se dois stents, o 

que permitiu que a cirurgia de revascularização miocárdica 

fosse realizada sob condições mais estáveis. 

A opção cirúrgica para o tratamento da coronariopatia 

deveu-se à presença de doença multiarterial 

difusa e grave em paciente diabética e sem disponibilidade 

para uso de stents com eluição de drogas. 

Apesar do sucesso do procedimento e da ótima 

evolução no seguimento a médio prazo, a paciente 

apresentou morte súbita. 

Figura 3 - Angiografia de controle, onde se observa deslocamento 

da borda proximal da endoprótese (stent) dentro do hematoma intramural. 

Figura 4 - Tomografia pós-procedimento exibindo exclusão da úlcera 

e hematoma intramural. 

309


Especulamos se as causas podem ter sido a revascularização 

miocárdica incompleta (CD muito calcificada) 

ou mesmo a progressão da doença da aorta, já 

que a paciente apresentava outras dilatações da aorta 

abdominal que não foram tratadas. 


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310


Bayerl DM, et al. Angina Instável Desencadeada por Tumor Cardíaco Primário: Relato de Caso. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 

311-314. 


Angina Instável Desencadeada por Tumor Cardíaco 

Primário: Relato de Caso 

Denis Moulin Bayerl 1 , Walkimar Ururay Veloso 1 , Jorge Willian Gadioli 1 , Renato Serpa 1 , 

Roberto Almeida 1 , Pedro Abílio Reseck 1 , Sérgio Almeida de Oliveira 2 

RESUMO 

Paciente do sexo feminino, 38 anos, com quadro clínico de 

angina instável progressiva e exames complementares positivos 

para isquemia. À coronariografia observamos tronco de 

artéria coronária esquerda conectado à massa tumoral, 

causando compressão importante do mesmo, sendo a irrigação 

das artérias descendente anterior e circunflexa realizada 

por meio de rica circulação colateral, originada da artéria 

coronária direita. Encaminhada paciente para cirurgia cardíaca, 

sendo realizada exérese do tumor e revascularização 

miocárdica. 

DESCRITORES: Neoplasias cardíacas. Paraganglioma. Angina 

instável. 

SUMMARY 

Unstable Angina Triggered by Primary Cardiac Tumor: 

Case Report 

Female patient, 38 years old, with a progressive unstable 

angina condition, and positive complementary exams for 

ischemia. Coronariography showed left coronary artery 

trunk connected to tumoral mass, resulting in relevant compression, 

with anterior descending and circumflex arteries irrigation 

through rich collateral circulation from right coronary artery. 

The patient was submitted to heart surgery. The tumor was 

excised and myocardial revascularization was carried out. 

DESCRIPTORS: Heart neoplasms. Paraganglioma. Unstable 

angina. 

Oprincipal mecanismo fisiopatológico das síndromes 

coronarianas agudas, como a angina instável, 

é a ruptura ou fissura da placa aterosclerótica, 

resultando usualmente na superposição de plaquetas 

e conseqüente formação de trombos. 

A angina instável de causa secundária (tipo A da 

classificação de Braunwald) 1 é uma apresentação clínica 

menos freqüente, que ocorre geralmente na presença 

de uma condição extracardíaca que intensifica a isquemia 

miocárdica. 

A doença arterial coronariana (DAC) tem uma alta 

prevalência e incidência mundial, apresentando variadas 

etiologias e uma diversidade muito grande de 

apresentação clínica. 

Os tumores cardíacos primários constituem uma 

afecção rara, cuja incidência varia de 0,08% a 0,3% 

de todos os tumores em dados de autópsia. Na sua 

1 

Vitória Apart Hospital, Serra, ES. 

2 

Instituto do Coração de São Paulo, São Paulo, SP. 

Correspondência: Denis Moulin Bayerl. R. Amélia Tartuce Nasser 1110, 

Apto. 504. Bairro Jardim Penha. Vitória, ES - Tel: (27) 3348-5991 

hosp VAH. • e-mail: denismb@cardiol.br 


grande maioria (75%) são tumores benignos, sendo os 

mixomas os mais freqüentes 2 . Apenas 25% dos tumores 

cardíacos primários são malignos 3 . 

Já os tumores cardíacos secundários ou metastáticos 

(câncer broncogênico, melanomas) são de 20 a 40 

vezes mais freqüentes que os primários em pacientes 

adultos 4-6 . 

RELATO DE CASO 

Paciente do sexo feminino, 38 anos, previamente 

hígida e sem fatores de risco de maior relevância para 

DAC. Iniciou, há aproximadamente um ano, quadro 

de precordialgia típica, inicialmente aos grandes esforços 

físicos, apresentando piora progressiva nos últimos 

três meses, com aumento da intensidade e freqüência 

dos episódios, mesmo em uso da medicação antianginosa. 

Referia, ainda, quadro associado de cefaléia e 

alguns episódios de sudorese. Exame físico sem maiores 

anormalidades, porém encontrava-se com quadro 

de hipertensão leve. Eletrocardiograma de repouso com 

distúrbio de repolarização anterior. Encaminhada ao 

teste ergométrico, sendo francamente positivo, com 

infradesnivelamento do segmento ST de 4 mm associado 

à sintomatologia típica. Ecocardiograma transtorácico 

sem alteração segmentar de contratilidade. Solicitada 

311


311-314. 

cintilografia miocárdica para melhor avaliação da isquemia. 

Cintilografia mostrou isquemia em território ínferolateral 

do VE. 

Diante dos resultados, a paciente foi encaminhada 

para cinecoronariografia que evidenciou: tronco de 

artéria coronária esquerda (TCE) conectado à provável 

massa tumoral vascular, formada por imagens angiográficas 

sugestivas de fístulas e aneurismas, causando 

compressão e diminuição da luz do TCE em 70% 

(Figuras 1 e 2). Não se observava opacificação dos 

segmentos distais das artérias descendente anterior (DA) 

e circunflexa (CX). Artéria coronária direita dominante, 

calibrosa, opacificando através de excelente rede de 

circulação colateral as artérias DA e CX, que se encontravam 

relacionadas com a massa tumoral (Figura 3). 

Ventriculografia esquerda evidenciando hipocontratilidade 

leve de parede ântero-apical. Aortografia normal. 

Para melhor avaliação do provável tumor, optouse 

pela realização de ressonância magnética cardíaca. 

O exame mostrou massa de natureza vascular de 7,2 

x 5,1 cm envolvendo o TCE, com extensão até o terço 

médio da parede anterior do VE e até o arco aórtico, 

sem planos de clivagem com aorta, parede pulmonar 

e parede anterior do VE (Figuras 4 e 5). Após diagnóstico, 

decidiu-se encaminhar a paciente para avaliação 

do tratamento cirúrgico. 

Figura 3 - Cinecoronariografia direita em projeção OAE, evidenciando 

circulação colateral para artéria coronária esquerda. 

Figura 4 - Ressonância magnética cardíaca demonstrando massa tumoral. 

Figura 1 - Cinecoronariografia esquerda em projeção OAD, demonstrando 

TCE conectado à massa tumoral. 

Figura 2 - Projeção OAE caudal (Spider view). 

Figura 5 - Ressonância evidenciando a íntima relação do tumor com 

o TCE. 

312


311-314. 

Neste período, houve piora dos sintomas, mesmo 

estando em uso da medicação (beta-bloqueador e nitrato), 

sendo a paciente internada algumas vezes na 

Unidade Coronariana com quadro de angina instável. 

Paciente foi, então, submetida à cirurgia cardíaca 

em São Paulo, para retirada do tumor e revascularização 

miocárdica da primeira diagonal com sucesso. O tumor 

foi encaminhado para exame anatomopatológico, tendo 

diagnóstico de paraganglioma. 

No pós-operatório, evoluiu sem intercorrências, 

sendo submetida antes da alta a estadiamento de varredura 

tumoral por meio de Pet-Scan, sem sinais de 

malignidade. Houve sinal de captação em vértebra T8, 

porém não confirmado pela cintilografia com MIBG. 

Realizado, ainda, cateterismo pós-operatório, evidenciando 

TCE ocluído e ponte de safena pérvia para o 

ramo diagonal, opacificando todo sistema coronariano 

esquerdo. 

Atualmente, encontra-se assintomática e realizando 

atividades profissionais, estando em acompanhamento 

cardiológico e oncológico ambulatorial. 

DISCUSSÃO 

O caso relatado é extremamente raro e não menos 

complexo, pois se trata de um caso típico de insuficiência 

coronariana, em uma paciente mãe jovem de 38 

anos, ativa, sem fator de risco maior para DAC, com 

uma etiologia incomum: um tumor cardíaco primário. 

No caso descrito, os paragangliomas são neoplasias 

benignas, apresentando malignização em apenas 6,4% 

dos casos. Surgem a partir do tecido paragangliônico 

do sistema nervoso autônomo (SNA). Os paragânglios 

estão amplamente distribuídos no corpo humano, tendo 

sido encontrados nos pulmões, coração, trato gastrointestinal, 

retroperitônio, bexiga e, mais raramente, na 

cabeça e pescoço. No coração, localizam-se, na sua 

maioria, na superfície epicárdica de sua base, no teto 

da aurícula esquerda e, com menos freqüência, no 

septo interatrial 7 . 

Apresentam maior incidência nas idades entre 18 

a 85 anos, sem prevalência de sexo 8 . 

Na sua grande maioria são produtores de catecolaminas, 

sendo os pacientes muitas vezes hipertensos, 

apresentando cefaléia freqüente e flush. Os paragangliomas 

provêm do sistema extra-adrenal, enquanto os 

feocromocitomas derivam do sistema adrenal. Têm crescimento 

lento e em 10% podem infiltrar-se localmente 9 . 

A sua localização, diagnóstico e tratamento geram discussão, 

controvérsia e interesse, principalmente pelos 

cuidados peculiares que devem ser tomados na sua 

investigação e no seu tratamento em decorrência da 

sua hipervascularização e localização. 

De um modo geral, por se tratar de afecção rara, 

os tumores cardíacos apresentam um diagnóstico inicial 

complexo, principalmente devido à diversidade 

de suas manifestações clínicas, muitas vezes, mimetizando 

cardiopatias comuns, como insuficiência coronária, 

insuficiência cardíaca e tamponamento, o que 

dificulta muito o diagnóstico diferencial de cardiopatia 

tumoral 10-12 . 

O método de escolha para a avaliação diagnóstica 

e para o controle evolutivo das massas cardíacas é o 

ecocardiograma 13,14 . Atualmente, a ressonância nuclear 

magnética tem fornecido informações adicionais importantes 

sobre a relação do tumor com estruturas intracardíacas 

normais e/ou extensão para vasos adjacentes 

e estruturas mediastinais 15 . 

A angiografia e o cateterismo cardíaco não são 

exames necessários em todos os casos de tumores 

cardíacos. A dificuldade de definição por meio dos 

exames não invasivos, a provável presença de tumor 

cardíaco maligno e a suspeita de lesões cardíacas 

associadas, são algumas situações nas quais sua indicação 

se impõe 16 . Os principais achados angiocardiográficos 

são: 1) compressão ou deslocamento das câmaras 

cardíacas ou grandes vasos; 2) deformidades 

das câmaras cardíacas (geralmente nos malignos); 3) 

defeito de enchimento intracavitário; 4) variações da 

espessura do miocárdio; 5) derrame pericárdico; 6) 

alterações de contratilidade. Além disto, a coronariografia 

pode, em alguns casos, permitir a identificação do 

suprimento vascular do tumor, sua relação com as 

artérias coronárias e se há presença de DAC associada 17 . 

A principal complicação do cateterismo é a embolização 

periférica, devido ao deslocamento de um fragmento 

do tumor ou trombo associado. 

O tratamento dependerá do tipo de tumor, ou 

seja, se é primário ou metastático. No caso de primário 

benigno, a retirada cirúrgica é o tratamento de escolha 

e, em muitos casos, resulta em cura completa. 

Apesar da maioria dos tumores ser histologicamente 

benigna, todos os tumores cardíacos são potencialmente 

letais, pois podem causar obstruções intracavitárias, 

valvulares e/ou vasculares, embolização periférica, além 

de distúrbios de ritmo e/ou condução. 

Já nos metastáticos, o tratamento é paliativo, consistindo 

em medidas gerais e medicação sintomática. 

Apesar das tentativas de diversas combinações de cirurgia, 

radioterapia e/ou quimioterapia, o prognóstico é 

reservado 16,18,19 . 


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tumors of the heart. A review with emphasis on diagnosis 

and potential treatment modalities. Semin Surg Oncol 1985; 

1:161-70. 

314


Diretrizes para Habilitação de Centros de Treinamento e para Obtenção de Certificação em Hemodinâmica e Cardiologia 

Intervencionista. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4): 315-322. 

Diretriz 

Diretrizes para Habilitação de Centros de Treinamento 

e para Obtenção de Certificação em Hemodinâmica e 

Cardiologia Intervencionista 

Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista 

Sociedade Brasileira de Cardiologia 

Editores: Eulógio Emílio Martinez Filho, Luiz Alberto Piva Mattos, Paulo R. A. Caramori 

Editores Associados: Adriano Mendes Caixeta, Ari Mandil, Cláudia M. Rodrigues Alves, 

Fábio Sândoli de Brito Júnior, Fausto Feres, José Klauber Roger Carneiro, 

Newton Fernando Stlader de Souza Filho, Ronaldo da Rocha Loures Bueno 

Apresentação 

A abordagem do tema “formação do especialista 

médico” vem sendo amplamente feita nos últimos anos 

e isto, certamente, se deve à importância do assunto. 

Com as grandes transformações sofridas na formação 

e no exercício profissional, o programa de treinamento 

na área médica tem se tornado requisito importante, 

motivo pelo qual a Sociedade Brasileira de Hemodinâmica 

e Cardiologia Intervencionista tem se mobilizado 

para acompanhar, participar e avaliar os critérios para 

formação de especialistas. 

Conforme a legislação vigente, por meio da Resolução 

CFM nº 1634/2002, anexo 2, cláusula 1ª, letra 

A, é prerrogativa exclusiva da Comissão Nacional de 

CNRM-MEC de credenciar e autorizar o funcionamento 

dos programas de residência médica, em todo o 

território nacional. 

Como todos sabem, a Hemodinâmica e Cardiologia 

Intervencionista ainda não é uma especialidade médica 

reconhecida e sim uma área de atuação. Como 

área de atuação, não existe, até o momento, legislação 

regulatória definindo quem credencia e autoriza o funcionamento 

dos programas de treinamento para as 

áreas de atuação. A única citação que a legislação faz 

refere-se ao tempo mínimo para treinamento para a 

área de atuação em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, 

que até há pouco tempo era de um ano, 

passando recentemente para dois anos. 

A SBHCI, ao longo desses últimos 20 anos, tem 

assumido postura de uma sociedade de especialidade 

médica, embora saibamos que esta condição estamos 

ainda para conquistar no próximo ano. Desta forma, 

sempre tratamos a questão de Habilitação de Centros 

de Treinamento e para Obtenção de Certificação em 

Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista como 

se fôssemos uma especialidade médica. 

A necessidade de elaborarmos uma proposta para 

a Comissão Mista de Especialidade para o pleito de 

especialidade médica, somada à tradição de agirmos 

como uma especialidade médica e adequando a legislação 

vigente, levou-nos a gerar duas versões de Diretrizes 

para Habilitação de Centros de Treinamento e 

para Obtenção de Certificação em Hemodinâmica e 

Cardiologia Intervencionista*. 

Uma das versões das diretrizes, no formato que 

obedece à resolução CFM nº 1634/2002, dá a prerrogativa 

CNRM - MEC de credenciar e autorizar o funcionamento 

dos programas de residência médica. Esta 

diretriz foi publicada nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia 

vol. 84, nº 3, Março 2005 - num formato 

parcial para atender à Coordenação e Normatização 

de Diretrizes da SBC. Esta versão também foi publicada, 

em 2005, na íntegra, na Revista Brasileira de Cardiologia 

Invasiva - vol. 12, nº 1, Jan/Fev/Mar 2004. 

A outra versão, que segue o formato para atender 

à tradição da SBHCI, em recomendar Centros de Treinamento, 

apresentaremos a seguir. 

Ronaldo da Rocha Loures Bueno 

Presidente - SBHCI 

* Bueno RRL, Lima VC, Coelho WMC, Caramori P, Mandil A, Machado BM, Perin MA, Leite RS, Caixeta AM, Mattos LAP, Mangione JA, Gottschall 

C, Gasques A. Proposta de Inclusão da Hemodinâmica e Intervenção Cardiovascular como Especialidade Médica. SBHCI – Curitiba, Abril 2005. 

315



Em 1977, foi criado o Departamento de Hemodinâmica 

e Angiocardiografia da Sociedade Brasileira 

de Cardiologia (SBC). Posteriormente, foi fundada, 

em 1993, a Sociedade Brasileira de Hemodinâmica 

e Cardiologia Intervencionista (SBHCI). 

Ao longo de mais de 25 anos consecutivos de 

trabalho associativo e científico, a SBHCI acompanhou 

o crescimento exponencial e a aceitação, por parte da 

comunidade e dos médicos, da realização de exames 

diagnósticos hemodinâmicos e angiográficos, elucidando 

as diversas formas de doenças cardiovasculares, congênitas 

ou adquiridas. Também participou da introdução 

e estabelecimento de diversas técnicas de diagnóstico 

e tratamento de múltiplas formas de apresentação das 

doenças cardiovasculares no Brasil. 

A SBHCI sempre manifestou seu interesse na vigilância 

constante relacionada à certificação de novos 

profissionais, aptos à execução destes procedimentos 

em nosso país. O quadro associativo exibe crescimento 

contínuo e ininterrupto, sendo estimado que, até o 

final de 2007 estejam integrados à SBHCI, aproximadamente, 

1.000 médicos cardiologistas intervencionistas. 

A evolução observada na prática da cardiologia 

intervencionista determinou a necessidade da ampliação 

dos conhecimentos teóricos e práticos para a 

formação dos profissionais da área. A Associação Médica 

Brasileira (AMB), o Conselho Federal de Medicina (CFM) 

e a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) 

reconheceram a diferenciação de treinamento necessária 

para a prática da especialidade, estabelecendo o 

certificado de área de atuação em hemodinâmica e 

cardiologia intervencionista, a partir do ano de 2001, 

definindo-a como uma área de atuação da cardiologia. 

Contudo, as regras determinadas pela AMB/CFM/ 

CNRM para certificação em hemodinâmica e cardiologia 

intervencionista, bem como as estabelecidas nos estatutos 

da SBHCI para formação de um membro titular, 

não contemplam os avanços e a complexidade crescente, 

relacionados à prática atual, justificando a necessidade 

de atualização. 

Este documento é o resultado de um consenso de 

seus editores. As diretrizes elaboradas têm por finalidade 

detalhar e atualizar critérios e fixar novas regras 

para a habilitação de Centros de Treinamento nesta 

área de atuação, assim como estabelecer critérios para 

formação de novos profissionais e para a obtenção do 

certificado de área de atuação em hemodinâmica e 

cardiologia intervencionista. As mesmas devem ser implementadas 

a partir das modificações que sejam necessárias 

nos estatutos da SBHCI. 

RECOMENDAÇÕES PARA HABILITAÇÃO DOS 

CENTROS DE TREINAMENTO EM HEMODINÂMICA 

E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA 

Até o final de 2002, 41 centros estavam habilitados 

pela SBHCI para o treinamento em hemodinâmica 

e cardiologia intervencionista. Os centros existentes e 

os novos interessados deverão atender aos critérios 

expostos a seguir, com a finalidade de requisitarem ou 

manterem o seu credenciamento como Centros de 

Formação junto à SBHCI. 

I. Recomendações para Habilitação de Centros 

de Treinamento 

1. Pertencer ou ser afiliado a um programa de 

residência médica em cardiologia, credenciado pela 

Comissão Nacional de Residência Médica ou outros 

programas avalizados pela SBHCI. 

2. Possuir ou ser associado a serviço de cirurgia 

cardíaca e vascular. 

3. Enviar para a Central Nacional de Intervenções 

Cardiovasculares (CENIC) o registro de todos os casos 

de intervenção cardiovascular percutânea realizados 

anualmente. 

4. Realizar cateterismos cardiovasculares diagnósticos, 

sendo, pelo menos, 1.000 cateterismos cardíacos 

anuais, comprovados por declaração assinada do chefe 

do serviço, referentes aos dois últimos anos de atividade. 

5. Realizar intervenções cardiovasculares percutâneas, 

incluindo intervenções coronarianas, vasculares, congênitas 

e valvulares, sendo, pelo menos, 400 intervenções 

coronarianas percutâneas, comprovadas por meio de 

relatório da CENIC, referentes aos dois últimos anos. 

6. Possuir, no mínimo, dois (2) preceptores, com 

certificado de área de atuação em Hemodinâmica e 

Cardiologia Intervencionista, membros titulares da SBHCI 

há pelo menos cinco (5) anos, em dia com suas obrigações 

associativas. Cada preceptor deverá comprovar a 

manutenção de proficiência, por meio dos registros da 

CENIC, demonstrando um mínimo de 75 intervenções 

cardiovasculares por ano, nos últimos dois anos. 

7. É recomendação desta Diretriz, que o número 

de vagas disponibilizadas por ano em um centro de 

formação esteja vinculado ao número de procedimentos 

anuais por centro e ao número de preceptores credenciados: 

para cada aluno, um preceptor e, no mínimo, 

250 procedimentos intervencionistas percutâneos realizados 

no ano anterior. 

8. Coordenador do Programa deverá ser um dos 

preceptores, que será o responsável, junto à SBHCI, 

pela observância destas recomendações. 

9. A SBHCI será a responsável pela avaliação dos 

centros e verificação do cumprimento destas determinações, 

tanto na renovação como no credenciamento 

de novos centros de treinamento. 

10. Os centros já habilitados terão um prazo, que 

será estipulado por uma comissão a ser constituída, 

para solicitarem seu recadastramento como Centros 

de Treinamento, a fim de manterem a sua habilitação. 

316



11. Serão realizadas verificações periódicas, visando 

conferir o cumprimento destas recomendações. Os 

centros que as descumprirem estarão sujeitos à perda 

da sua habilitação. O comunicado será feito por escrito 

ao coordenador do programa. Nesses casos, os centros 

terão 90 dias para solicitarem uma nova avaliação, 

após a devida correção. Mediante a evidência de ajustes 

apenas parciais das anormalidades observadas, um novo 

período de 45 dias será efetivado. A persistência das 

incorreções promove a perda da habilitação do centro. 

II. Recomendações e Obrigações do Centro 

de Treinamento 

O período de tempo determinado para o treinamento 

é de 24 meses consecutivos. Devem ser reservados 

30 dias anuais para férias, aprimoramento científico, 

ou participação em congressos e encontros da especialidade. 

Situações inusitadas, que requerem o afastamento 

prolongado do aluno (como doença ou gravidez), 

deverão ser contornadas com o cumprimento de tempo 

adicional, no próprio centro, até a completa efetivação 

do treinamento. Não serão aceitas interrupções 

superiores a 12 meses, e o prazo máximo para a 

duração do treinamento deverá ser de até 36 meses. 

O programa de treinamento deverá propiciar ao 

aluno formação completa com domínio de técnicas e 

conhecimentos relativos à intervenção cardiovascular. 

O 1º ano do programa deverá oferecer treinamento 

teórico-prático, fundamentalmente em noções básicas 

e procedimentos percutâneos diagnósticos. O 2º ano 

deverá ser direcionado para o treinamento em procedimentos 

percutâneos terapêuticos. A formação exclusiva 

em cardiologia intervencionista para o diagnóstico 

e tratamento das cardiopatias congênitas será permitida 

àqueles médicos que possuam título de especialista 

em cardiologia da SBC e certificado de área de atuação 

em cardiologia pediátrica. 

O programa de atividade teórica e prática, do 

qual o Coordenador deverá enviar cópia para a sede 

da SBHCI, deverá incluir: 

1. Participação direta, sob supervisão do preceptor, 

em cateterismos cardíacos e vasculares diagnósticos e 

em intervenções coronarianas e vasculares percutâneas. 

Durante o período de treinamento, recomenda-se que 

o aluno atue como primeiro operador sob supervisão 

em: a) 400 cateterismos cardíacos; b) 120 intervenções 

coronarianas percutâneas. Também é recomendada a 

participação ativa em angiografias diagnósticas e intervenções 

cardiovasculares percutâneas (vasculares, cardíacas 

congênitas e valvulares); 

2. Participação periódica em reuniões clínicas e 

científicas sobre cardiologia clínica e intervencionista 

cardiovascular, que propiciem a adequada formação 

do aluno, compreendendo o curriculum teórico básico 

descrito no Anexo 1. 

III. Pré-requisitos para Admissão de Alunos 

no Centro de Treinamento 

1. Inscrição no respectivo CRM. 

2. Conclusão de dois (2) anos de residência médica 

em cardiologia, credenciada pela Comissão Nacional 

de Residência Médica ou pela SBC, ou título de especialista 

em cardiologia pela AMB/SBC. 

RECOMENDAÇÕES PARA CERTIFICAÇÃO 

EM HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA 

INTERVENCIONISTA E AO COMITÊ DE 

PROVAS E CERTIFICAÇÃO DA SBHCI 

Os candidatos à obtenção de Certificação em Hemodinâmica 

e Cardiologia Intervencionista deverão preencher 

os seguintes requisitos: 1. ser médico inscrito 

em CRM; 2. possuir título de especialista em cardiologia 

pela AMB/ SBC; 3. conclusão do período de formação 

em Centro de Treinamento habilitado pela SBHCI; 4. 

aprovação nas provas teórica e prática realizadas pela 

SBHCI; 5. entrega dos devidos documentos e certificados 

na sede da SBHCI. 

Os candidatos à habilitação que efetivaram o seu 

treinamento no exterior deverão cumprir todos os critérios 

acima descritos, excetuando-se o item número 

3. A comprovação da realização do número de procedimentos 

será verificada mediante documento assinado 

pelo Chefe de Serviço do respectivo local de treinamento. 

A qualificação e a idoneidade do Centro de Formação 

não brasileiro é de jurisprudência da SBHCI. Não 

caberá recurso diante do seu resultado. A prova prática 

deverá ser realizada em um Centro de Treinamento 

brasileiro, sendo a escolha facultada ao candidato. 

I. Prova teórica: A prova teórica é realizada anualmente, 

conforme edital publicado pela SBHCI. É preparada 

pela Comissão Científica da SBHCI ou por comissão 

específica por ela delegada, sendo composta de 

perguntas com respostas objetivas e discussão de casos 

clínicos. A prova deverá avaliar o domínio de conhecimentos 

relativos a todos os tipos de intervenção cardiovascular, 

incluindo cardiopatias congênitas e adquiridas 

e doença coronariana e vascular. Uma prova 

teórica relacionada ao diagnóstico e ao tratamento 

percutâneo das cardiopatias congênitas será oferecida 

àqueles que realizaram treinamento dedicado à área. 

A nota necessária para aprovação é maior ou igual a 

sete (7,0). A avaliação de curriculum vitae também 

poderá ser realizada, conforme determinado pelo edital 

divulgado pela SBHCI. 

As exigências requeridas aos candidatos à realização 

da prova teórica são as seguintes: 1. inscrição 

definitiva no Conselho Regional de Medicina; 2. conclusão 

de dois (2) anos de residência médica em cardiologia 

clínica, credenciada pela Comissão Nacional de 

Residência Médica ou pela SBC, título de especialista 

em cardiologia pela AMB/SBC; 3. conclusão do primeiro 

317



ANEXO 1 

Curriculum Teórico-Prático Básico 

Programa de Treinamento em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista 

O programa de treinamento em Cardiologia Intervencionista deverá incluir: 

01. Conhecimentos relativos a: a) fisiologia cardiovascular; b) mecanismos patológicos das doenças cardiovasculares, 

incluindo determinantes de aterosclerose e trombose; c) manifestações sistêmicas da aterosclerose e fatores de risco que 

contribuem para o seu desenvolvimento; d) diretrizes estabelecidas para modificação destes fatores de risco; e) 

fisiopatologia, manifestações clínicas, história natural, avaliação e manejo das doenças cardiovasculares; f) estados 

protrombóticos, incluindo distúrbios hereditários e adquiridos; 

02. Noções básicas de radiação ionizante, formação da imagem, proteção radiológica; 

03. Acessos vasculares – anatomia vascular; escolha e técnica de acesso arterial e venoso em múltiplos sítios (radial, 

braquial, femoral), técnicas para obtenção de hemostase e reconhecimento e tratamento de complicações de acesso 

vascular; 

04. Registros pressóricos e medida de débito cardíaco – avaliação crítica da qualidade dos registros e seu funcionamento; 

reconhecimento das curvas pressóricas nas diferentes cavidades na fisiologia normal e em situações patológicas; 

05. Contrastes iodados – tipos, dose, complicações e prevenção e tratamento de reações alérgicas e nefrotoxicidade a 

contraste; 

06. Conhecimentos da anatomia radiológica cardíaca, coronariana e vascular e as devidas projeções angiográficas para 

realização adequada dos procedimentos cardiovasculares; 

07. Interpretação de imagens e angiografia quantitativa; 

08. Medida do fluxo na circulação sistêmica e pulmonar; cálculo de shunts e resistências; cálculo de área valvar; monitorização 

das alterações hemodinâmicas em resposta a drogas; 

09. Fisiologia e fisiopatologia do fluxo coronariano – métodos de avaliação e interpretação de resultados (doppler-flow e 

pressure-wire); 

10. Ultra-som intravascular - técnica de execução e interpretação de imagens; 

11. Conhecimento técnico dos materiais utilizados para procedimentos diagnósticos e intervencionistas cardiovasculares; 

12. Reconhecimento e manejo de complicações de cateterismo cardíaco e angiografia cardiovascular diagnóstica terapêutica; 

13. Farmacologia aplicada a procedimentos percutâneos cardiovasculares – medicações utilizadas no atendimento das 

urgências (parada cardiorrespiratória e anafilaxia), manejo de choque cardiogênico, de espasmo vascular, uso de 

antiplaquetários, anticoagulantes, trombolíticos, anti-anginosos e anti-hipertensivos; 

14. Indicações e contra-indicações de cateterismo cardíaco e angiografia cardiovascular diagnóstica; 

15. Diagnóstico angiográfico das principais doenças cardiovasculares congênitas na criança e no adulto; 

16. Indicações, contra-indicações, técnica e limitações dos diversos procedimentos terapêuticos em Cardiologia Intervencionista, 

incluindo: a) intervenção coronária e vascular; b) utilização de dispositivos de proteção distal; c) valvoplastias; 

d) alcoolização e embolização de artérias coronárias; e) retirada de corpos estranhos intravasculares; 

17. Indicações, contra-indicações, técnica e limitações dos diversos procedimentos terapêuticos em Cardiologia Intervencionista 

congênita incluindo: a) septostomia atrial (as diversas técnicas) e valvoplastias; b) angioplastia das artérias 

pulmonares e outras artérias e veias; c) aortoplastia e stent aórtico; d) radiofreqüência para perfuração valvar; e) técnicas 

de oclusão: embolizações, dispositivos de oclusão de defeitos cardíacos; 

18. Aspectos técnicos peculiares de cada dispositivo de intervenção percutânea cardiovascular; 

19. Análise crítica dos estudos publicados (medicina baseada em evidências). 

ano de treinamento em Intervenção Cardiovascular 

em Centro de Treinamento credenciado pela SBHCI, 

conforme certificado do coordenador local; 4. certificado 

de área de atuação em cardiologia pediátrica, 

para os candidatos a prova teórica específica de cardiologia 

intervencionista congênita; 5. pagamento de 

taxa de inscrição estipulada pela SBHCI. 

II. Prova prática: As exigências requeridas aos 

candidatos para a realização da prova prática são as 

seguintes: 1. inscrição no CRM; 2. aprovação prévia 

na prova teórica da SBHCI; 3. comprovação de conclusão 

do Programa de treinamento em Centro habilitado pela 

SBHCI, conforme certificado emitido pelo coordenador 

do programa; 4. apresentação de certificado comprovando 

a participação direta como primeiro operador 

em 400 cateterismos cardíacos e angiografias diagnósticos; 

5. comprovação de participação como primeiro 

operador em 120 intervenções coronarianas percutâ- 

318



neas; 6. pagamento da taxa de inscrição estipulada 

pela SBHCI. 

IIa. Realização e julgamento da prova prática: A 

solicitação da prova prática deverá ser efetuada pelo 

aluno, por escrito, à secretaria da SBHCI. Após a solicitação 

e análise do cumprimento dos quesitos necessários, 

a SBHCI realizará a prova dentro de um período 

de até 60 dias. 

O aluno deve realizar, como primeiro operador 

independente, uma intervenção coronariana ou cardiovascular 

percutânea, de acordo com as seguintes 

normas: 1. A prova deverá ser realizada em um Centro 

de Treinamento credenciado pela SBHCI. O local e 

hora da prova serão divulgados pela SBHCI; 2. A banca 

examinadora será composta de três (3) membros titulares 

da SBHCI há, pelo menos, cinco (5) anos, em dia 

com suas obrigações associativas, sendo designada 

pela SBHCI. Em nenhuma hipótese, haverá recurso às 

decisões da banca examinadora; 3. Os membros da 

banca examinadora podem participar de até duas provas 

práticas, de alunos distintos, em um mesmo Centro de 

Treinamento, no mesmo dia; 4. Não será permitida a 

participação na banca examinadora de membros titulares 

pertencentes ao Centro de Treinamento do aluno; 5. 

Um dos preceptores que participou da formação do 

aluno deverá estar à disposição da banca examinadora 

para eventuais esclarecimentos; 6. A banca examinadora 

registrará em ata a realização da prova, que 

será encaminhada, sob sigilo, à SBHCI; 7. O resultado 

da prova é categórico, aprovado ou reprovado. O 

resultado será enviado por escrito, no prazo de até 30 

dias após sua realização, por meio de comunicado 

oficial da SBHCI; 8. Na evidência de reprovação: a) a 

SBHCI informará ao aluno, por escrito, as razões da 

reprovação, auxiliando nas correções e aprimoramentos 

das deficiências apresentadas; b) o aluno poderá repetir 

a prova, sendo sugerido um treinamento adicional 

em Centro de Treinamento habilitado pela SBHCI; 

9. As eventuais expensas relacionadas ao comparecimento 

dos membros da banca examinadora no Centro 

de Treinamento serão de responsabilidade da SBHCI 

(passagens e hospedagem). 

IIb. Recomendações para a banca examinadora 

da prova prática: O candidato, ao realizar uma intervenção 

percutânea coronariana ou cardiovascular de forma 

independente, como primeiro operador, deverá ser 

avaliado pela banca examinadora quanto a três quesitos: 

conhecimentos, habilidades e atitudes. 

1. Conhecimentos: a) definição da anatomia cardiovascular; 

b) indicações de procedimentos diagnósticos 

e terapêuticos; c) manejo clínico no período pré 

e pós-procedimento; d) escolha da via de acesso, agentes 

de contraste e instrumental mais adequado para a 

realização do procedimento; e) complicações potenciais 

e o seu tratamento; f) estimativa de sucesso e preditores 

de insucesso a curto e longo prazo para o procedimento. 

2. Habilidades: a) tempo de gasto de fluoroscopia 

para a realização do procedimento; b) rigor técnico; c) 

capacidade de contornar eventuais dificuldades; d) 

utilização adequada da farmacologia adjunta; e) conduta 

para finalização do procedimento e hemostasia da via 

de acesso; f) prescrição médica após o procedimento 

e recomendações para a alta hospitalar. 

3. Atitudes: a) pontualidade; b) relação médicopaciente; 

c) relação com enfermagem e auxiliares de 

sala. 

A banca examinadora registrará o resultado da 

prova em ata, indicando se o candidato foi aprovado 

ou reprovado. Em caso de reprovação, deverão ser 

indicados os quesitos em que o desempenho do candidato 

foi considerado insuficiente. Esta ata deverá, então, 

ser encaminhada, sob sigilo, à SBHCI. 

O Centro de Treinamento deve estar minimamente 

equipado (Anexo 2) para a realização de exames diagnósticos 

e terapêuticos em Intervenção Cardiovascular 

(Anexo3). 

BIBLIOGRAFIA 

1. Hirshfeld Jr. JW, Ellis SG, Faxon DP, Block PC, Carver JR, 

Douglas JS et al. Recommendations for the assessment and 

maintenance of proficiency in coronary interventional procedures. 

Statement of the American College of Cardiology. J 

Am Coll Cardiol 1998,31:722-43. 

2. Ruiz CE, Mullins CE, Rochini AP, Radtke WA, Hijazi ZM, 

O’Laughlin MP et al. Core curriculum for the training of 

pediatric invasive/interventional cardiologists: report of the 

Society for Cardiac Angiography and Interventions Committee 

on Pediatric Cardiology Training Standards. Cathet Cardiovasc 

Diagn 1996;37:409-24. 

3. Hodgson JM, Tommaso CL, Watson RM, Weiner BH. Core 

curriculum for the training of adult invasive cardiologists: 

report of the Society for Cardiac Angiography and Interventions 

Committee on Training Standards. Cathet Cardiovasc Diagn 

1996;37:392-408. 

4. Beller GA, Bonow RO, Fuster V. Core Cardiology Training 

Symposium (COCATS). ACC revised recommendations for 

training in adult cardiovascular medicine. Core Cardiology 

Training II (COCATS 2). (Revision of the 1995 COCATS 

training statement). J Am Coll Cardiol 2002;39:1242-6. Disponível 

em: www.acc.org 

5. Jacobs AK, Faxon DP, Hirshfeld JW, Holmes DR. Core cardiology 

training in adult cardiovascular medicine (COCATS) – 

Task force 3: Training in diagnostic cardiac catheterization 

and interventional cardiology. American College of Cardiology;2002. 

Disponível em: www.acc.org 

6. Smith Jr. SC, Dove JT, Jacobs AK, Kennedy JW, Kereiakes D, 

Kern MJ et al. American College of Cardiology; American 

Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee 

to Revise the 1993 Guidelines for Percutaneous Transluminal 

Coronary Angioplasty. ACC/AHA guidelines of percutaneous 

coronary interventions (revision of the 1993 PTCA guidelines)—executive 

summary. A report of the American College 

of Cardiology/American Heart Association Task Force on 

Practice Guidelines (committee to revise the 1993 guidelines 

for percutaneous transluminal coronary angioplasty). J Am 

Coll Cardiol 2001;37:2215-39. 

319



ANEXO 2 

Equipamentos para Cateterismo Cardiovascular e Equipamentos Complementares 

O Centro de Treinamento deve estar de acordo com os seguintes critérios: 

1. Equipamento de cateterismo cardiovascular: 

O equipamento de cateterismo deve contemplar vários requisitos como confiabilidade, testes na fábrica de segurança e 

qualidade, assistência técnica especializada e permanente, garantia do fabricante e qualidade de imagem, dentre outros. 

Com relação às especificações técnicas, o equipamento: 

• Deve possuir um arco fixo, preferencialmente com sistema de proteção contra colisão com o corpo do paciente, cujo 

sistema interrompe o movimento com o contato físico entre as partes; 

• Deve possuir uma arquitetura que permita projeções craniais/caudais de 45 graus e oblíquas mínimas de 120 graus de 

angulação, para obter imagens em qualquer ângulo desejado; 

• A velocidade de movimentação de rotação do arco deve, preferencialmente, ser de no mínimo de 25 graus por 

segundo, para tornar mais ágil a realização dos procedimentos; 

• A mesa de exame deve possuir suporte fixo e movimento deslizante e com capacidade para suportar no mínimo um 

paciente com 160 kg, adicionado a mais 100 kg para manobras de ressuscitação, garantindo a segurança em situações 

de emergência; 

• O gerador de raios-X de alta tensão deve ter a potência mínima de 100 KW. O gerador deverá possuir a capacidade de 

proporcionar ao tubo de raios-X uma emissão de radiação rápida e de potência suficiente para a obtenção de contraste 

na imagem, permitindo nesta condição a operação dentro dos limites de segurança de radiação para o paciente e 

operador. Para a realização de exames e, principalmente, para implante de stents, é necessário que o médico possa 

visualizar com absoluta clareza e com detalhes finos, que só podem ser obtidos com quantidade adequada de raios-X; 

• O tubo de raios-X deve ter a capacidade térmica de, no mínimo, 1.700.000 HU, o que atesta a sua qualidade. A 

capacidade de um tubo de absorver calor é que determina se um equipamento pode realizar dois procedimentos na 

seqüência, sem que haja paralisação do sistema para resfriar o tubo. É imprescindível que um equipamento possa 

atender um paciente de emergência logo após a realização de um procedimento de rotina; 

• A fluoroscopia pulsada deve possuir taxas de pelo menos 30/15 e 7.5 pulsos por segundo. A fluoroscopia pulsada 

reduz a exposição à radiação para os médicos e pacientes, portanto, quanto menor for a taxa de pulsação, menor será 

a exposição; 

• O intensificador de imagem deve possuir o maior “fator conversor” possível, o que permitirá aumentar a contrastação 

e reduzir o fator de distorção geométrica, fatores estes determinantes de uma alta qualidade da imagem; 

• Escudo de proteção de raios-X móvel, de teto ou de chão. Essa proteção diminui a radiação secundária para os 

operadores. Os escudos devem ter no mínimo 0,5mm de espessura; 

• Aventais plumbíferos de 0,5mm de espessura para proteção radiológica dos operadores, anestesistas, enfermagem e 

outros médicos durante os procedimentos. Inclui protetor de tiróide e óculos plumbíferos; 

• A videocâmera de alta resolução é considerada um importante componente dos modernos equipamentos de cateterismo 

cardíaco, responsável pela alta qualidade das imagens de fluoroscopia. Promove, também, como um dos seus principais 

recursos, a transformação do sinal análogo em sistema de angiografia digital; 

• A angiografia digital tornou-se, nos últimos anos, a mudança mais significativa nos laboratórios de cateterismo cardíaco. 

O equipamento deve ser dotado de imagem digital de alta qualidade, com aquisição em tempo real (no mínimo matrix 

512x512x8 - bites a 30 quadros por segundos), condição essencial para o julgamento diagnóstico adequado, bem 

como para otimização do resultado da intervenção. A angiografia digital também marcou definitivamente a transferência 

do sistema de registro com filmes de 35mm para o sistema CD digital, assim como o desenvolvimento do sistema 

DICOM, que permite a leitura universal das informações e um sistema de armazenamento compactado e seguro. 

2. Equipamentos Complementares 

• Polígrafo de, no mínimo, 3 derivações de ECG e 2 canais de pressão, com possibilidade de registro simultâneo; 

• Bomba injetora de contraste de alta precisão; 

• Aparelho de coagulação por TCA; um por sala; 

• Oxímetro de pulso; 

• Monitor de pressão invasiva de dois canais, um por sala; 

• Equipamento para cálculo de débito cardíaco; 

• Material para reanimação cardiorrespiratória e desfibrilador externo; 

• Gerador e eletrodo de marca-passo temporário transvenoso um por sala; 

• Eletrodos de marca-passo transcutâneo (opcional); 

• Ultra-som intravascular (recomendável e não obrigatório); 

• Balão de contrapulsação intra-aórtica (obrigatório no hospital e opcional do laboratório de hemodinâmica). 

320



ANEXO 3 

Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos em Intervenção Cardiovascular 

O Centro de Treinamento deve estar apto a realizar os seguintes procedimentos: 

(O Treinamento em procedimentos não cardíacos e em crianças portadoras de cardiopatia congênita pode ser realizado em 

serviços conveniados, caso não disponibilizado no centro de treinamento). 

1. Procedimentos diagnósticos 

a. Cateterismo de cavidades cardíacas e grandes vasos (estudo de valvopatias e cardiopatias congênitas); 

b. Cálculo de fluxos e resistências sistêmica e pulmonar, determinação e quantificação de shunts intracardíacos; 

c. Biópsia endomiocárdica; 

d. Cinecoronariografia seletiva, estudos de anastomoses de enxertos aorto-coronários e de artéria torácica interna (mamária); 

e. Avaliação de lesões coronárias e do resultado das intervenções percutâneas pelo uso do ultra-som intracoronário; 

f. Avaliação de lesões coronárias e do resultado de intervenções percutâneas pelo uso do angioscopia intracoronária; 

g. Avaliação fisiológica de fluxo coronário, doppler flow-wire e pressure-wire; 

h. Arteriografia pulmonar para diagnóstico de tromboembolismo pulmonar e outras doenças vasculares pulmonares; 

i. Arteriografia dos vasos extracardíacos para avaliação de aterosclerose e outras doenças vasculares; 

j. Angiografia digital quantitativa; 

k. Arteriografia para investigação de isquemia cerebral; 

l. Arteriografia para investigação de doença aterosclerótica, renal, aorto-ilíaca e distal. 

2. Procedimentos terapêuticos 

Adultos: 

a. Angioplastia coronária com cateter-balão; 

b. Aterectomia coronária direcionada (técnica de Simpson); 

c. Aterectomia coronária rotacional (Rotablator); 

d. Aterectomia coronária extracional (TEC); 

e. Aterectomia coronária por uso de laser (excimer laser); 

f. Implante de próteses coronárias (stents); 

g. Dilatações de valvas cardíacas (valvoplastia pulmonar, mitral, tricúspide e aórtica); 

h. Dilatações com cateter-balão, aterectomia e implante de stents em obstruções vasculares periféricas em território pulmonar; 

i. Embolizações de fístulas e mal-formação arteriovenosas; 

j. Retirada de corpo estranho em sistema cardiovascular por técnicas hemodinâmicas; 

k. Angioplastia em enxertos coronarianos; 

l. Angioplastia em enxertos coronariano com implante de prótese; 

m. Angioplastia coronariana primária (incluso cateterismo); 

n. Infusão de células-tronco em miocardiopatias; 

o. Angiogênese; 

p. Ablação septal transluminal percutânea; 

q. Implantes percutâneos de valvas cardíacas; 

r. Trombólises intravasculares; 

s. Trombectomia intravasculares; 

t. Implante de marca-passos provisórios; 

u. Angioplastia vascular extracoronariana com cateter-balão; 

v. Angioplastia com stent em territórios não coronarianos; 

w. Implante de endopróteses para tratamento de aneurismas e dissecções; 

x. Angioplastia intraluminal de vasos das extremidades, com ou sem stent; 

y. Angioplastia intraluminal de vasos viscerais ou renais, com ou sem stent; 

z. Colocação percutânea de filtro de veia cava na trombose venosa periférica e embolia pulmonar; 

aa. Angioplastia intraluminal da aorta, veia cava ou vasos ilíacos, com ou sem stent; 

bb.Angioplastia intraluminal dos vasos do pescoço ou troncos supra-aórticos, com ou sem stent; 

cc. Correção endovascular de aneurisma ou dissecção da aorta torácica, abdominal e ilíacas com endoprótese. 

Congênitos: 

a. Dilatações de estenoses valvares congênitas (pulmonar e aórtica); 

b. Dilatações de membranas sub e supra-aórtica; 

c. Dilatação e implante de stents para coarctação de aorta; 

d. Atriosseptostomia por cateter-balão e por lâmina; 

e. Dilatação e implante de stents de ramos pulmonares estenóticos; 

f. Fechamento de canal arterial e comunicações interatriais e interventriculares (implante de próteses e coils); 

g. Implante de prótese vasculares (stents) em território cardíaco e pulmonar; 

h. Abertura de válvulas cardíacas atrésicas por meio de radiofreqüência; 

i. Embolizações de fístulas arteriovenosas. 

321



7. Hirshfeld Jr. JW, Banas Jr. JS, Cowley M, Dehmer GJ, Ellis 

SG, Ewy GA et al. American College of Cardiology training 

statement on recommendations for the structure of an optimal 

adult interventional cardiology training program: a report of the 

American College of Cardiology task force on clinical expert 

consensus documents. J Am Coll Cardiol 1999;34:2141-7. 

8. Spittell Jr JA, Nanda NC, Creager MA, Ochsner JL, Dorros G, 

Wexler L et al. Recommendations for peripheral transluminal 

angioplasty: training and facilities. American College of Cardiology 

Peripheral Vascular Disease Committee. J Am Coll Cardiol 

1993;21:546-8. 

9. Eisenberg MJ, St Claire Jr. DA, Mak KH, Ellis SG. Importance 

of case mix during training in interventional cardiology. Am 

J Cardiol 1996;77:1010-3. 

322

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(4). 

Mandil A, et al. Angiotomografia Pré e Pós-Tratamento Endovascular do Aneurisma da Aorta Abdominal. Rev Bras Cardiol Invas 

2005; 13(4). 

Imagem & Intervenção Cardiovascular 

Angiotomografia Pré e Pós-Tratamento Endovascular 

do Aneurisma da Aorta Abdominal 

Ari Mandil 1,2 , Daniel Mendes Pinto 1,2,3 , José Carlos Faria Garcia 1,4 

Paciente do sexo masculino, 69 anos, apresenta 

aneurisma de aorta infra-renal assintomático diagnosticado 

por ultra-sonografia abdominal. Submetido 

previamente a cirurgia para ressecção de tumor 

de laringe, há 7 anos, apresenta-se com traqueostomia 

definitiva. Aneurisma de aorta infra-renal com extensão 

para artéria ilíaca comum direita com 4,6 mm de diâmetro 

máximo. Diâmetro do colo proximal: 22 mm, 

extensão do colo proximal: 2,0 cm, diâmetro da artéria 

ilíaca comum direita: 16 mm e diâmetro da artéria 

ilíaca comum esquerda: 14 mm. Extensão da artéria 

renal mais baixa até as artérias ilíacas internas: à direita 

– 16,0 cm e à esquerda – 16,5 cm. Realizado 

tratamento endovascular com implante de endoprótese 

Talent Medtronic ® , com seguintes tamanhos: corpo principal 

(pelo lado direito): 26x16x155 mm e ramo contralateral 

esquerdo: 70x16 mm. O paciente apresentou 

boa evolução pós-operatória. Angiotomografia de controle, 

com 40 dias, mostra redução do tamanho do 

aneurisma e ausência de vazamentos. 

avaliação da redução do tamanho do aneurisma, bem 

como para o correto posicionamento da endoprótese. 

A reconstrução 3D (Figura 1) nos dá uma noção 

global do aspecto anatômico, porém as medidas corretas 

são avaliadas nos cortes axiais. 

A angiotomografia da aorta abdominal tem sido 

valiosa, tanto no pré quanto no pós-procedimento 

(atualmente, realizamos a aortografia apenas durante o 

procedimento de tratamento percutâneo do aneurisma 

da aorta abdominal por implante de endoprótese). 

São avaliados o colo proximal, a distância das 

artérias renais para o início do aneurisma, a tortuosidade, 

os diâmetros e a extensão do aneurisma. São importantes, 

também, os achados anatômicos, como calcificação, 

presença de trombos e acometimento das artérias ilíacas. 

Este método diagnóstico também é fundamental 

para o acompanhamento no pós-operatório imediato 

e tardio, na procura de vazamentos (endoleak) e na 

Figura 1 - Figuras na parte superior: pré-procedimento. 

Figuras na parte inferior: controle pós-procedimento. 

1 

Hospital Lifecenter, Belo Horizonte, MG. 

2 

Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG. 

3 

Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG. 

4 

Instituto de Hemodinâmica de Betim, MG 

Correspondência: Ari Mandil. Rua Boa Esperança, 525/200. Belo 

Horizonte, MG, Brasil. CEP 30310-730 • E-mail: amandil@uol.com.br 


1

Vol 13 - NÂº 4 - OUT/NOV/DEZ 2005

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