Vol 13 - Nº 1
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Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 7-9.<br />
Berwanger O, et al. Medicina Baseada em Evidências na Cardiologia Intervencionista. O Que Valorizar em uma Especialidade<br />
Técnica? Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 7-9.<br />
Medicina Baseada em Evidências na Cardiologia<br />
Intervencionista. O Que Valorizar em uma<br />
Especialidade Técnica?<br />
Editorial<br />
Otávio Berwanger 1 , Hélio Penna Guimarães 1 , Álvaro Avezum 2<br />
Medicina baseada em evidências (MBE) – termo<br />
cunhado e primeiramente utilizado na Escola<br />
de Medicina da Universidade McMaster pelo<br />
Professor Gordon Guyatt, Canadá, na década de 80,<br />
para denominar uma estratégia de aprendizado clínico<br />
– é a utilização conscienciosa, explícita e judiciosa da<br />
melhor evidência, visando a tomada de decisão para<br />
o tratamento individual dos pacientes 1 . Podemos considerá-la,<br />
também, o processo sistemático de selecionar,<br />
analisar e aplicar resultados válidos de publicações<br />
científicas como base das decisões clínicas. Essas decisões<br />
incluem quantificação de risco, seleção de métodos<br />
diagnósticos, estabelecimento de prognóstico e<br />
escolha da melhor abordagem terapêutica. O termo<br />
Cardiologia Baseada em Evidências (CBE), originalmente<br />
introduzido no Brasil por Avezum 2 , envolve estas mesmas<br />
etapas aplicadas à cardiologia. A prática da CBE<br />
significa a integração da experiência clínica individual<br />
à melhor evidência externa disponível 3 . Com o exposto<br />
acima, depreende-se que bons cardiologistas, incluindo<br />
obviamente aqueles dedicados à realização de procedimentos<br />
coronários percutâneos, utilizam experiência<br />
clínica individual e a melhor evidência científica disponível<br />
na prática cardiológica diária. A evidência clínica<br />
não deve tiranizar a experiência clínica, entretanto,<br />
sem evidências clínicas sólidas e robustas a prática<br />
clínica torna-se desatualizada em detrimento do paciente.<br />
O questionamento fundamental é: qual a mellhor<br />
maneira de fazer as coisas corretamente? Atualmente,<br />
dentro deste paradigma da CBE, para que uma intervenção<br />
terapêutica ou preventiva seja utilizada na prática<br />
clínica, ela deve, idealmente, ter benefício comprovado<br />
por revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados<br />
com metodologia e poder estatístico adequados.<br />
Sob essa perspectiva, avaliar criticamente a literatura<br />
médica e aplicar os resultados da pesquisa clínica<br />
no manejo de pacientes deve ser prioridade. Assim<br />
sendo, a fim de definir a eficácia e/ou efetividade de<br />
uma intervenção terapêutica em cardiologia intervencionista<br />
alguns parâmetros devem ser respeitados.<br />
1) É necessário que estudos clínicos com enfoque<br />
terapêutico respeitem critérios metodológicos. O não<br />
respeito a estes critérios metodológicos (quebra do<br />
sigilo da lista de randomização, ausência de cegamento,<br />
perdas no seguimento, ausência de análise por intenção<br />
de tratar e grupos de forma não uniforme) podem<br />
alterar de forma significativa os resultados de um ensaio<br />
clínico randomizado. Nesse sentido, estão disponíveis<br />
evidências empíricas na literatura demonstrando que,<br />
independente de qualquer efeito biológico, a presença<br />
de qualquer uma dessas limitações metodológicas,<br />
na maior parte das vezes, tende a levar a uma superestimativa<br />
do efeito de uma intervenção, contudo, a<br />
direção dos efeitos é imprevisível, podendo, em algumas<br />
ocasiões, ocorrer exatamente o oposto, ou seja,<br />
subestimativa de efeito. Por exemplo, um estudo que<br />
não implemente a randomização adequadamente (quebra<br />
do sigilo da lista de randomização) pode levar a<br />
uma superestimativa de efeito de até 30% na maioria<br />
dos casos 4 . Desta forma, o cardiologista intervencionista<br />
pode lançar mão de fichas de leitura crítica de artigos,<br />
a exemplo daquelas propostas pelos User’s Guides to<br />
the Medical Literature 5 , disponíveis no website<br />
www.cche.net/usersguides/main.asp.<br />
2) É necessário demonstrar que a intervenção<br />
reduza os chamados desfechos clinicamente relevantes.<br />
Desfechos clínicos (outcomes ou end-points) são eventos<br />
considerados importantes e objeto da hipótese do estudo.<br />
Eles são pré-definidos no protocolo, coletados e<br />
verificados no transcorrer do estudo, ou ao seu término.<br />
Desfechos clinicamente relevantes são aqueles de<br />
real interesse para o paciente e para a sociedade.<br />
Exemplos são a mortalidade total, mortalidade cardiovas-<br />
1<br />
Médico da Divisão de Pesquisa – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP.<br />
2<br />
Diretor da Divisão de Pesquisa – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP.<br />
Correspondência: Dr Álvaro Avezum. Diretoria da Divisão de Pesquisa – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Av. Dr. Dante Pazzanese 500,<br />
<strong>13</strong>º Andar. São Paulo, SP - CEP 04012-909 • e-mail: avezum@yahoo.com<br />
Recebido em: 21/02/2006 • Aceito em: 21/02/2006<br />
7<br />
Editorial Otavio.p65 7<br />
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Berwanger O, et al. Medicina Baseada em Evidências na Cardiologia Intervencionista. O Que Valorizar em uma Especialidade<br />
Técnica? Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 7-9.<br />
cular, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral<br />
e sangramento maior. Estes são os desfechos de maior<br />
relevância para o cardiologista envolvido na realização<br />
de procedimentos coronários percutâneos. Desfechos<br />
substitutos, por sua vez, são aqueles representados<br />
por melhora em parâmetros laboratoriais (redução do<br />
colesterol, da glicemia, melhora da função ventricular,<br />
melhora da função endotelial, avaliações angiográficas<br />
de progressão da aterosclerose, supressão de arritmias<br />
ventriculares, controle de níveis pressóricos, etc). Esperase<br />
que as mudanças que ocorrem nos desfechos intermediários<br />
reflitam mudanças nos desfechos clinicamente<br />
relevantes. Na prática, porém, nem sempre os desfechos<br />
intermediários substituem aqueles que realmente<br />
interessam ao paciente, por isso é recomendável que<br />
os ensaios clínicos, que usam variáveis laboratoriais e<br />
fisiológicas como desfecho, sejam vistos com reserva,<br />
e que seus resultados não sejam transpostos para a<br />
prática antes da realização de ensaios clínicos, que<br />
usem desfechos clinicamente relevantes. No caso da<br />
cardiologia intervencionista, redução da reestenose,<br />
fluxo TIMI, redução da progressão da aterosclerose<br />
são importantes, sem dúvida alguma, mas devem ser<br />
considerados como desfechos substitutos, visto que<br />
para a mudança de prática clínica é a redução de<br />
eventos cardiovasculares que deve ser considerada a<br />
confirmação do benefício de uma intervenção terapêutica.<br />
Adicionalmente, o benefício líquido que incorpora<br />
a confirmação de eficácia e de segurança, necessariamente,<br />
envolve número substancial de pacientes em<br />
estudos clínicos. Portanto, a utilização de desfechos<br />
substitutos pode não ser suficiente para nos assegurar<br />
a segurança da intervenção em avaliação.<br />
3) É necessário que o estudo inclua um adequado<br />
número de pacientes e de eventos. A maioria das<br />
intervenções terapêuticas em cardiologia promove reduções<br />
moderadas e plausíveis de mortalidade, ou<br />
seja, a verdadeira redução de risco encontra-se provavelmente<br />
entre 10% e 25%, em vez de 40% a 60%<br />
- “Princípio da Moderação” 6 . Assim, os resultados dos<br />
estudos clínicos disponíveis envolvendo um número<br />
adequado de pacientes demonstram que, em sua maioria,<br />
tratamentos promovem reduções moderadas, porém<br />
plausíveis de eventos cardiovasculares maiores e de<br />
mortalidade. Devido às altas prevalência e incidência<br />
da doença cardiovascular, estas reduções de magnitude<br />
moderada podem evitar ou prorrogar dezenas de<br />
milhares de eventos anualmente, o que é altamente<br />
desejável do ponto de vista de saúde coletiva. A fim<br />
de detectar essas reduções moderadas com poder estatístico<br />
adequado, é necessário um tamanho de amostra<br />
e, principalmente, um número de eventos adequados.<br />
Por exemplo, um estudo que almeje detectar uma<br />
redução de risco relativo de 25%, com poder estatístico<br />
de 90%, considerando uma taxa de eventos de 10%<br />
no grupo controle, necessita incluir pelo menos 6000<br />
pacientes e/ou observar no mínimo 350 a 650 eventos.<br />
4) Além de possuir eficácia comprovada, a intervenção<br />
deve estar disponível e ser factível de acordo<br />
com a realidade local. Não basta que ensaios clínicos<br />
randomizados com metodologia e poder estatístico<br />
adequados ou uma revisão sistemática dos mesmos,<br />
demonstrando que determinada intervenção ou estratégia<br />
de tratamento reduz desfechos clinicamente relevantes,<br />
estejam disponíveis se a mesma não esteja disponível<br />
e/ou não seja factível de acordo com a realidade local.<br />
Por exemplo, apesar de ensaios clínicos sugerirem<br />
benefício de transferência para angioplastia primária<br />
ao invés de realizar fibrinólise imediata, talvez, a aplicabilidade<br />
desta informação, em nosso meio, pode ser<br />
questionada, dada uma série de dificuldades logísticas,<br />
custo, etc.<br />
Neste número da Revista Brasileira de Cardiologia<br />
Invasiva, é discutida uma série de temas relevantes na<br />
área de cardiologia intervencionista. Em relação à revascularização<br />
miocárdica percutânea para insuficiência<br />
coronária crônica, sem dúvida, ocorreram avanços<br />
inequívocos nas áreas de intervenção (principalmente<br />
stents farmacológicos) e do tratamento farmacológico<br />
(estatinas, inibidores da ECA, novos antiplaquetários)<br />
inexistindo, neste momento, à luz destes avanços, um<br />
ensaio clínico randomizado de larga escala, demonstrando<br />
qual das duas estratégias (invasiva ou conservadora)<br />
é superior em termos de redução de eventos<br />
cardiovasculares maiores. Já em pacientes com síndromes<br />
coronária agudas sem supradesnivelamento<br />
de ST ainda persiste o debate sobre qual a melhor<br />
estratégia: intervenção imediata ou tratamento conservador<br />
inicial? A totalidade da evidência sugere que<br />
não há benefício em termos de mortalidade total, havendo,<br />
entretanto, uma provável redução de infarto<br />
do miocárdio em pacientes considerados de risco mais<br />
elevado (por exemplo, aqueles com alteração de troponinas<br />
ou alterações no eletrocardiograma como supra<br />
ou infradesnivelamento de segmento ST ou inversão<br />
de onda T). Grandes registros sugerem que, em pacientes<br />
não selecionados da prática clínica diária, esta redução<br />
de eventos cardiovasculares possa ser questionável 7 .<br />
Em relação à realização de fibrinólise imediata ou<br />
transferência para angioplastia primária, persiste ainda<br />
incerteza quanto à aplicabilidade das evidências disponíveis<br />
em nosso meio. Esta incerteza deveria idealmente<br />
ser resolvida não por opiniões pessoais, mas sim por<br />
um estudo clínico randomizado pragmático e de larga<br />
escala, testando se, para nossa realidade, a transferência<br />
realmente representa a melhor opção em termos<br />
de redução de eventos cardiovasculares maiores. Outro<br />
tema abordado diz respeito à aplicação dos stents<br />
farmacológicos. Dados de ensaios clínicos randomizados<br />
demonstram redução nas taxas de reestenose em comparação<br />
aos stents tradicionais, desfecho este considerado<br />
a principal limitação dos stents convencionais.<br />
Aqui é fundamental o reparo de que ainda não estão<br />
disponíveis ensaios clínicos randomizados demonstrando<br />
vantagem desta intervenção em relação a desfe-<br />
8<br />
Editorial Otavio.p65 8<br />
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Berwanger O, et al. Medicina Baseada em Evidências na Cardiologia Intervencionista. O Que Valorizar em uma Especialidade<br />
Técnica? Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 7-9.<br />
chos clinicamente relevantes e os mesmos se fazem<br />
necessários, da mesma forma que necessitamos de<br />
análises econômicas (estudos de custo-efetividade e<br />
de custo-utilidade) adaptadas à nossa realidade, a fim<br />
de ampararmos a decisão de alocação de recursos do<br />
ponto de vista institucional e governamental. Neste<br />
número, também são abordados temas de extrema<br />
relevância no cuidado do paciente submetido à cardiologia<br />
intervencionista, a exemplo dos dados do<br />
registro RIPE, acerca da remoção do introdutor arterial<br />
pós-intervenção coronária percutânea. Finalmente, são,<br />
por meio de revisões narrativas, apresentadas atualizações<br />
sobre dados recentes em relação ao uso de tomografia<br />
computadorizada de múltiplos detectores e<br />
reestenose intra-stent e sobre tratamento clínico inicial<br />
em síndromes coronárias agudas sem supradesnivelamento<br />
de ST.<br />
Como a ciência progride continuamente, e em<br />
face das novas evidências científicas que surgem, nossos<br />
paradigmas vão sendo modificados e a prática clínica<br />
constantemente aprimorada em favor dos pacientes<br />
com doença cardiovascular. Ressaltamos, ainda, que<br />
tão importante quanto a disponibilidade da evidência<br />
científica, ou eventualmente, de maior impacto, é a<br />
incorporação das mesmas na prática clínica diária,<br />
constituindo o que denominamos de Medicina Baseada<br />
na Prática da Evidência. Finalizamos considerando<br />
que a evidência científica não pode ser implementada<br />
sem a prática clínica (a prática auxiliando a evidência)<br />
e que a prática clínica deve ser norteada pela evidência<br />
científica (a evidência fundamentando a prática)<br />
para assegurar que o correto esteja sendo corretamente<br />
implementado.<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson<br />
WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t.<br />
BMJ 1996;312:71-2.<br />
2. Avezum A. Evidence based cardiology. I. Principles, rationale<br />
and applications of a new cardiology practice and critical<br />
analysis of the literature. Arq Bras Cardiol 1998;71:5-<strong>13</strong>.<br />
3. Berwanger O, Avezum A, Cavalcante AB. Evidence based<br />
cardiology. Some necessary clarifications. Arq Bras Cardiol<br />
2004;83:357-9.<br />
4. Juni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health<br />
care: assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ<br />
2001;323:42-6.<br />
5. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users’ guides to the<br />
medical literature. I. How to get started. The Evidence-<br />
Based Medicine Working Group. JAMA 1993;270:2093-5.<br />
6. Yusuf S, Collins R, Peto R. Why do we need some large,<br />
simple randomized trials? Stat Med 1984;3:409-22.<br />
7. Van de Werf F, Gore JM, Avezum A, Gulba DC, Goodman<br />
SG, Budaj A et al. Access to catheterisation facilities in<br />
patients admitted with acute coronary syndrome: multinational<br />
registry study. BMJ 2005;330:441.<br />
9<br />
Editorial Otavio.p65 9<br />
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Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 10-11.<br />
Rochitte CE. Angiotomografia Multislice no Diagnóstico de Reestenose de Stent. Já Podemos Indicar? Rev Bras Cardiol Invas 2005;<br />
<strong>13</strong>(1): 10-11.<br />
Angiotomografia Multislice no Diagnóstico de<br />
Reestenose de Stent. Já Podemos Indicar?<br />
Editorial<br />
Ver artigo relacionado<br />
na página 55<br />
Carlos Eduardo Rochitte 1<br />
Énotório o papel revolucionário que o stent coronário<br />
teve na cardiologia invasiva. A demonstração de<br />
seus efeitos na diminuição de complicações agudas<br />
e melhora do prognóstico dos pacientes submetidos à<br />
intervenção coronária tem sido um contínuo na literatura.<br />
Em função do grande número de estudos randomizados<br />
mostrando benefícios na utilização do stent e incessante<br />
melhora no design e na atividade terapêutica dos stents,<br />
como a dos stent farmacológicos, hoje mais de 80%<br />
dos procedimentos terapêuticos coronários utilizam<br />
estes dispositivos. No entanto, o uso amplo do stent<br />
levou ao aparecimento de um novo problema, a reestenose<br />
intra-stent, cuja incidência varia de 10 a 50%<br />
e depende de vários fatores de risco. Uma revisão<br />
brilhante da reestenose coronária está disponível no<br />
número anterior da Revista Brasileira de Cardiologia<br />
Invasiva, cuja leitura recomendo.<br />
O diagnóstico da reestenose coronária inclui os<br />
mesmos métodos funcionais utilizados para a detecção<br />
de estenose coronária inicial (teste ergométrico, cintilografia,<br />
ecocardiografia de estresse e ressonância magnética),<br />
além da própria coronariografia invasiva. No<br />
quadro da reestenose, os métodos funcionais passam<br />
a ter um papel ainda mais importante, uma vez que já<br />
se demonstrou o potencial malefício do chamado “reflexo<br />
óculo-estenótico”, ou seja, a realização de intervenção<br />
baseada exclusivamente no achado angiográfico, sem<br />
levar em conta os resultados das provas funcionais,<br />
em especial nas lesões intermediárias.<br />
Um novo método diagnóstico não invasivo para<br />
a estenose coronária tornou-se disponível recentemente,<br />
a tomografia computadorizada de múltiplas colunas<br />
de detectores ou mais simplesmente de múltiplos cortes<br />
ou, ainda, como tem sido utilizado do inglês, multislice.<br />
Diferentemente dos outros métodos não invasivos funcionais,<br />
este é capaz de visualizar não invasivamente<br />
as artérias coronárias, portanto um método não invasivo<br />
anatômico, à semelhança da angiografia coronária invasiva.<br />
No atual estágio de desenvolvimento tecnológico,<br />
a angiografia coronária por tomografia multislice é a<br />
única que mostra potencial para aplicação clínica imediata.<br />
Os outros métodos não invasivos que permitem<br />
a abordagem anatômica da artéria coronária, a ressonância<br />
magnética e a ecocardiografia, não demonstram<br />
aplicabilidade clínica no momento.<br />
A angiotomografia multislice tem mostrado excelente<br />
acurácia no diagnóstico da estenose coronária,<br />
com destaque para o seu valor preditivo negativo,<br />
permitindo, assim, descartar a presença de estenose<br />
significativa com grande segurança, em pacientes com<br />
suspeita de doença arterial coronária. Muito embora<br />
faltem ainda os resultados de estudos multicêntricos<br />
internacionais, em andamento no momento, é unânime<br />
a opinião de que este método terá lugar garantido e<br />
de destaque na avaliação da doença coronária em<br />
futuro recente.<br />
Por que, então, a pergunta dirigida a mim pelo<br />
editor da Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva? Ocorre<br />
que na situação clínica específica da reestenose intrastent<br />
é necessário visualizar a artéria coronária em trecho<br />
que contém a malha metálica do dispositivo. Esta<br />
malha metálica pode provocar um artefato na imagem,<br />
que impede a visualização da luz no interior do stent<br />
(blooming artifact). Este artefato depende de vários fatores<br />
como o design, o material e o diâmetro do stent,<br />
a orientação do vaso em relação ao feixe de raios-X e<br />
a técnica de reconstrução de imagem da tomografia,<br />
em especial o kernel de convolução, que controla o<br />
balanço entre a definição e o ruído da imagem.<br />
Estes aspectos são bem discutidos no artigo de<br />
Pinto et al. 1 , deste número da Revista Brasileira de<br />
Cardiologia Invasiva, que ilustra caso bem sucedido<br />
de identificação da proliferação neo-intimal, base da<br />
reestenose intra-stent. O Dr. Ibrahim Pinto, um dos<br />
pioneiros da utilização desta tecnologia no nosso país,<br />
também demonstrou o potencial do uso da tomografia<br />
1<br />
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP.<br />
Correspondência: Carlos Eduardo Rochitte. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - São Paulo - SP - CEP 05403-000. e.mail: carlos.rochitte@incor.usp.br<br />
Recebido em: 14/02/2006 • Aceito em: 16/02/2006<br />
10<br />
Editorial Rochitte.p65 10<br />
24/2/2006, 11:36
Rochitte CE. Angiotomografia Multislice no Diagnóstico de Reestenose de Stent. Já Podemos Indicar? Rev Bras Cardiol Invas 2005;<br />
<strong>13</strong>(1): 10-11.<br />
no diagnóstico da estenose intra-stent em trabalho<br />
científico apresentado como tese de doutorado na<br />
Universidade de São Paulo 2 .<br />
Nas primeiras tomografias capazes de visualizar<br />
as artérias coronárias, como as com 4, 8 e 16 colunas<br />
de detectores, ficou clara a limitação da visualização<br />
intra-stent na maioria dos casos. No entanto, a tecnologia<br />
da tomografia multislice não pára de progredir rapidamente.<br />
No momento que escrevo este editorial, a melhor<br />
tecnologia disponível comercialmente são as tomografias<br />
capazes de adquirir 64 cortes por rotação (com 32 ou<br />
64 colunas de detectores). Neste instante tecnológico<br />
e baseado nas informações disponíveis científicas, sugere-se<br />
que, utilizando a melhor resolução espacial<br />
fornecida por estes novos equipamentos e kernel de<br />
convolução mais duros e otimizados para a visualização<br />
intra-stent, obtém-se a visualização de mais de 50%<br />
da luz da maioria dos stents comerciais disponíveis.<br />
A resposta à nossa pergunta chave depende não<br />
só do aspecto tecnológico, mas do potencial benefício<br />
clínico do uso rotineiro desta nova tecnologia. Esta<br />
segunda parte da equação não está ainda resolvida e<br />
poucos dados ainda estão disponíveis quanto ao benefício<br />
clínico de se usar esta tecnologia na reestenose<br />
intra-stent. Os trabalhos clínicos publicados ainda apontam<br />
para as duas direções. Alguns relatam que a tomografia<br />
não está pronta para uso clínico e outros, que<br />
já haveria indicação para o seu uso, com predomínio<br />
desta última posição, e sendo esta presente nas publicações<br />
de maior impacto científico. Devemos ainda lembrar<br />
que na dúvida clínica ou dos métodos não invasivos<br />
funcionais, este é o único método não invasivo<br />
anatômico disponível para a visualização coronária<br />
na rotina clínica no momento. Portanto, a outra alternativa<br />
para beneficiar nosso paciente nesta situação é<br />
a angiografia coronária invasiva e seus instrumentos<br />
auxiliares (por exemplo, o ultra-som intracoronário).<br />
Assim, tendo em mente uma equação com um<br />
termo em constante evolução (o tecnológico) e um<br />
termo ainda pouco resolvido (o clínico), sou obrigado<br />
a adicionar um termo baseado na minha experiência<br />
clínica e opinião de experts da área no momento para<br />
responder à pergunta “Já podemos indicar?”. A minha<br />
resposta de forma genérica é sim, podemos indicar. A<br />
tecnologia é simples, disponível, extremamente segura<br />
para o paciente e tem demonstrado, em inúmeras situações,<br />
diagnósticos precisos e benefícios clínicos para<br />
pacientes individuais. Porém, se encararmos a pergunta<br />
chave como “Podemos indicar rotineiramente ou<br />
para todos os pacientes?” ou ainda “Podemos indicar<br />
tendo em mente os critérios da medicina baseada em<br />
evidência ou da presença desta indicação nas diretrizes<br />
das sociedades de cardiologia?” a resposta seria<br />
claramente não. Soma-se aqui a falta de dados referentes<br />
à relação custo-efetividade, necessários para o uso<br />
rotineiro no sistema de saúde público ou suplementar,<br />
e que são ainda praticamente inexistentes para esta<br />
tecnologia.<br />
Fazendo um exercício de probabilística e pensando<br />
apenas no paciente no consultório do cardiologista,<br />
eu diria que utilizando equipamentos de tomografia<br />
de 64 cortes por rotação ou superiores (em desenvolvimento)<br />
e tendo selecionado adequadamente o paciente<br />
com suspeita de reestenose intra-stent, a probabilidade<br />
de benefício para o paciente é hoje muito superior ao<br />
risco envolvido.<br />
Por fim, vou fazer um outro exercício, o de futurística,<br />
no qual não sou muito bom. Em função da<br />
importância e presença crescente do stent nos pacientes<br />
cardiológicos e, por conseqüência, da necessidade<br />
absoluta de método não invasivo preciso para o diagnóstico<br />
de reestenose intra-stent, e considerando o<br />
fantástico potencial que a tecnologia da tomografia<br />
multislice já demonstrou, podemos prever que os desenvolvimentos<br />
em andamento tornarão esta tecnologia<br />
em método de escolha para o diagnóstico da reestenose<br />
intra-stent em futuro próximo. Ainda em tempo, acho<br />
que neste item que discutimos deveríamos seguir o<br />
exemplo de Albert Einstein, que costumava dizer: “I<br />
never think of the future. It comes soon enough.” (“Eu<br />
nunca penso no futuro. Ele já chega tão rápido”).<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. Pinto IMF, Ishikawa W, Mattos LA, Sousa JEMR, Sousa A.<br />
Tomografia computadorizada de múltiplos detectores e reestenose<br />
intra-stent. Rev Bras Cardiol Invas 2005;<strong>13</strong>(1):55-56.<br />
2. Pinto IMF. Comparação da tomografia computadorizada<br />
por múltiplos detectores com angiografia quantitativa e<br />
ultra-som intra-coronário na avaliação tardia das endopróteses<br />
coronárias com sirolimus.[Tese de doutorado]. São Paulo:<br />
Universidade de São Paulo,2002. 107p.<br />
11<br />
Editorial Rochitte.p65 11<br />
24/2/2006, 11:36
Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 12-15.<br />
Malaquias S, et al. Remoção de Introdutor Arterial Pós-Intervenção Coronária Percutânea pelo Enfermeiro (Registro RIPE). Rev Bras<br />
Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 12-15.<br />
Artigo Original<br />
Remoção de Introdutor Arterial Pós-Intervenção<br />
Coronária Percutânea pelo Enfermeiro (Registro RIPE)<br />
Solange Malaquias 1 , George Meireles 1 , Luciano Abreu 1 , Antônio Forte 1 , Marcos Sumita 1 ,<br />
Jorge Hayashi 1 , José Solano 1<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Avaliar a relação entre a retirada de introdutor<br />
pelo enfermeiro e as suas complicações em pacientes submetidos<br />
à intervenção coronária percutânea (ICP). Método:<br />
Cento e quatro pacientes foram submetidos a ICP, no período<br />
de novembro de 2003 a fevereiro de 2004. Os introdutores<br />
foram retirados pelo enfermeiro, após 4 horas da aplicação<br />
da heparina, seguida por compressão manual por período<br />
mínimo de 15 min. Hematoma pequeno foi definido como<br />
inchaço palpável no local da punção, medindo 2 a 6 cm<br />
de diâmetro e hematoma grande, maior que 6 cm. Resultados:<br />
A idade média dos pacientes foi 61,2±10,8 anos,<br />
com predomínio do sexo masculino (70,4%). Os introdutores<br />
foram 7F (7,7%) e 8F (92,3%) e foram retirados após um<br />
período médio de 163±56 min. O tempo médio de compressão<br />
manual foi 16,3±5,8 min. Ocorreram 5 (4,8%)<br />
hematomas, sendo 4 pequenos e 1 grande. Os hematomas<br />
foram tratados clinicamente, sem complicações. Conclusão:<br />
A retirada de introdutor arterial pelo enfermeiro mostrouse<br />
um procedimento seguro, sem complicações maiores.<br />
DESCRITORES: Remoção de dispositivo. Angioplastia coronária<br />
transluminal percutânea. Papel do profissional de<br />
enfermagem. Técnicas hemostáticas, instrumentação, enfermagem.<br />
Angiografia coronária, enfermagem. Autonomia<br />
profissional.<br />
SUMMARY<br />
Arterial Sheath Removal After Coronary Intervention<br />
by Nurse (RIPE Registry)<br />
Objective: To assess the relation between sheath removal<br />
by the nurse and its complications in patients submitted to<br />
percutaneous coronary intervention (PCI). Method: One<br />
hundred and four patients were submitted to percutaneous<br />
coronary interventions from November, 2003 to February,<br />
2004. The sheaths were removed by the nurse 4 hours after<br />
heparin application, followed by manual compression for at<br />
least 15 min. A small hematoma (2 to 6 cm diameter) was<br />
defined as a palpable swelling at the access site; and big<br />
hematoma, over 6-cm diameter. Results: Patients’ mean<br />
age was 61.2±10.8 years; more most were males (70.4%).<br />
Sheaths used were 7F (7.7%) and 8F (92.3%). The sheaths<br />
were removed after a mean time of 163±56 min. Manual<br />
compression mean time was 16.3±5.8 min. Five (4.8%)<br />
hematomas - 4 small and 1 big - were reported. The<br />
hematomas were clinically treated, without complications.<br />
Conclusion: Arterial sheath removal by the nurse showed to<br />
be safe, without majors complications.<br />
DESCRITORS: Device removal. Percutaneous transluminal<br />
coronary angioplasty. Nurse’s role. Hemostatic techniques,<br />
instrumentation, nursing. Coronary angiography, nursing.<br />
Professional autonomy.<br />
Omanuseio do local da punção e a retirada do<br />
introdutor arterial após as intervenções coronárias<br />
percutâneas têm um aspecto importante,<br />
pois estão relacionados às complicações hemorrágicas<br />
e vasculares, ocasionando aumento da morbidade e<br />
dos custos hospitalares.<br />
Com a utilização do corrente regime antiplaquetário<br />
de ácido acetilsalicílico associado à ticlopidina ou ao<br />
1<br />
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital<br />
Stella Maris, Guarulhos, SP.<br />
Correspondência: Solange Malaquias. Rua Maria Cândida Pereira, 770,<br />
Itabegica. Guarulhos, SP – CEP 07041-020. Tel.: (11) 6421-2833.Fax:<br />
(11) 6424-3218 • e-mail: george@tre-sp.gov.br<br />
Recebido em: 17/11/2005 • Aceito em: 08/12/2005<br />
clopidogrel, pós-implante de stent, podem ocorrer complicações<br />
hemorrágicas locais maiores em, aproximadamente,<br />
2,5% dos pacientes 1 . Foi estimado que as complicações<br />
maiores do local de acesso arterial aumentam<br />
a duração da internação hospitalar por aproximadamente<br />
2 dias, adicionando 2 mil dólares ao custo total<br />
do procedimento 2 .<br />
É prática comum no nosso país a retirada de introdutores<br />
arteriais e venosos pelos médicos residentes e,<br />
em algumas instituições, pelo enfermeiro, mas ainda<br />
não foram realizados levantamentos das instituições<br />
que os realizam e nem estudos sobre os resultados<br />
destes procedimentos.<br />
Para investigar a segurança da retirada de introdutor<br />
arterial após intervenções coronárias percutâneas, na<br />
12<br />
Solange.p65 12<br />
24/2/2006, 11:01
Malaquias S, et al. Remoção de Introdutor Arterial Pós-Intervenção Coronária Percutânea pelo Enfermeiro (Registro RIPE). Rev Bras<br />
Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 12-15.<br />
prática diária do Serviço de Cardiologia Intervencionista<br />
do Hospital Stella Maris, foi elaborado o Registro RIPE<br />
(Remoção de Introdutor Arterial Pós-intervenções Coronárias<br />
Percutâneas pelo Enfermeiro).<br />
MÉTODO<br />
Trata-se de registro prospectivo, da retirada do<br />
introdutor arterial pelo enfermeiro, em pacientes submetidos<br />
a intervenções coronárias percutâneas, no Serviço<br />
de Cardiologia Intervencionista do Hospital Stella<br />
Maris, no período de novembro de 2003 a fevereiro<br />
de 2004.<br />
Os critérios de inclusão foram: ser elegível para<br />
revascularização miocárdica percutânea ou cirúrgica<br />
e pacientes com diagnóstico de angina estável ou<br />
instável e infarto agudo do miocárdio. Os critérios de<br />
exclusão foram: complicações vasculares decorrentes<br />
da intervenção coronária percutânea; presença de hematoma<br />
após a punção da artéria femoral; doença vascular<br />
arterial periférica; moléstias hemorrágicas (púrpuras,<br />
coagulopatias, etc.); uso contínuo de anticoagulantes;<br />
terapia com fibrinolítico nas últimas 48 horas; obesidade<br />
mórbida (Índice de Massa Corpórea maior que 40).<br />
Sangramento maior foi definido como sangramento<br />
intracraniano ou diminuição na concentração de hemoglobina<br />
maior ou igual a 5g/dl ou diminuição do hematócrito<br />
maior ou igual a 15% e sangramento menor,<br />
como diminuição na concentração de hemoglobina<br />
maior que 3g/dl e menor que 5g/dl ou diminuição do<br />
hematócrito maior que 10% e menor que 15% 3 .<br />
Complicação vascular periférica foi definida como<br />
isquemia do membro inferior relacionada à punção<br />
arterial, pseudo-aneurisma, fístula arteriovenosa ou cirurgia<br />
para reparo de lesão vascular 3,4 . Hematoma pequeno<br />
foi definido como inchaço palpável no local da<br />
punção, medindo 2 a 6 cm de diâmetro e hematoma<br />
grande, maior que 6 cm de diâmetro 5 .<br />
Foram utilizados o introdutor 7 ou 8 French e o<br />
cateter-guia de diâmetro igual a 7 French pela via<br />
femoral.<br />
Os pacientes foram medicados com ácido acetilsalicílico<br />
200 mg ao dia e clopidogrel 300 mg, no dia<br />
anterior ao procedimento. A medicação foi iniciada<br />
no dia anterior ao implante. A heparina na dose de<br />
7.500 UI, por via endovenosa, foi aplicada antes do<br />
implante. Após a alta hospitalar, o clopidogrel 75 mg<br />
foi administrado por 30 dias e o ácido acetilsalicílico<br />
indefinidamente.<br />
Os introdutores foram retirados pelo enfermeiro,<br />
duas a quatro horas após a infusão venosa da heparina,<br />
seguida por compressão manual por período mínimo<br />
de 15 minutos. Após este período, foi avaliada a presença<br />
de sangramento local e, se necessário, foi prolongada<br />
a compressão, com avaliações a cada 5 minutos, até<br />
a completa hemostasia.<br />
Após a retirada do introdutor do acesso arterial,<br />
foi verificada, por um médico do Serviço, a presença<br />
de hematoma e/ou sangramento local e avaliados os<br />
pulsos do membro inferior no qual foi retirado o introdutor,<br />
assim como a perfusão e diferenças na temperatura.<br />
Os pacientes permaneceram deitados no leito<br />
por um período mínimo de 6 horas.<br />
Foi realizado um hemograma antes do implante<br />
de stent e outro após a retirada do introdutor.<br />
Na ausência de complicações, programou-se a alta<br />
hospitalar para 24 a 48 horas, após o implante de stent.<br />
As variáveis quantitativas foram apresentadas como<br />
médias e desvios padrão. Foram calculadas as freqüências<br />
absolutas e relativas às variáveis qualitativas.<br />
Os dados foram colhidos em formulário individual<br />
para cada paciente, com as informações sobre os dados<br />
demográficos, os fatores de risco e os relacionados ao<br />
procedimento.<br />
O presente estudo foi avaliado e aprovado pelo<br />
Comitê de Pesquisa e Ética da nossa instituição.<br />
RESULTADOS<br />
Foram incluídos 104 pacientes no estudo, com<br />
idade média de 61,2±10,8 anos e predomínio do sexo<br />
masculino (70,4%). A maioria dos pacientes era portadora<br />
de síndrome coronária crônica (50,2%). O fator<br />
de risco para doença coronária mais freqüente foi a<br />
hipertensão arterial sistêmica (Tabela 1). Em 15 (15,4%)<br />
pacientes havia relato de intervenção coronária percutânea<br />
prévia e punção femoral prévia em 37 (35,5%)<br />
doentes. Todos os pacientes fizeram uso de 200 mg<br />
de ácido acetilsalicílico e 300 mg clopidogrel, no dia<br />
anterior ao procedimento e 6 (5,8%) dos pacientes, de<br />
tirofiban, durante a intervenção. As vias de acesso<br />
foram as artérias femorais direita (78,8%) e esquerda<br />
(21,2%). Os introdutores foram 7F (7,7%) e 8F (92,3%).<br />
O implante de stent e angioplastia coronária foram<br />
realizados, respectivamente, em 100 (96,2%) e 4 (3,8%)<br />
TABELA 1<br />
Fatores de risco para doença coronária<br />
Fator de risco Prevalência (%)<br />
Sexo (masculino/feminino) 70,4/29,6<br />
Tabagismo atual 35,6<br />
Antecedentes familiares 29,8<br />
Hipertensão arterial sistêmica 71,2<br />
(≥ 140/90 mmHg)<br />
Diabetes mellitus (≥ 126 mg/dl) 20,8<br />
Hipercolesterolemia (≥ 200 mg/dl) 37,5<br />
Infarto do miocárdio prévio 22,1<br />
Intervenção coronária percutânea prévia 15,4<br />
<strong>13</strong><br />
Solange.p65 <strong>13</strong><br />
24/2/2006, 11:01
Malaquias S, et al. Remoção de Introdutor Arterial Pós-Intervenção Coronária Percutânea pelo Enfermeiro (Registro RIPE). Rev Bras<br />
Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 12-15.<br />
dos pacientes, ocorrendo sucesso em 95,4% das intervenções.<br />
Os introdutores foram retirados em média<br />
após 163,7±56 minutos e o tempo médio de compressão<br />
manual foi 16,3±5,8 minutos. Ocorreram 5 (4,8%)<br />
hematomas após a compressão manual pelo enfermeiro,<br />
sendo 4 pequenos e 1 grande. Os hematomas foram<br />
tratados clinicamente, evoluindo sem complicações.<br />
DISCUSSÃO<br />
A retirada do introdutor arterial após procedimentos<br />
coronários percutâneos diagnósticos e terapêuticos<br />
pode ser realizada por profissional enfermeiro, de acordo<br />
com Parecer Técnico COREN-DF n.º 014/2001, desde<br />
que o mesmo tenha se submetido a um curso de<br />
Especialização em Enfermagem em Terapia Intensiva<br />
ou Enfermagem em Unidade de Hemodinâmica, pois<br />
o procedimento é complexo e pode acarretar sérios<br />
riscos ao paciente 6 .<br />
É crescente a prática da retirada de introdutores<br />
arteriais e venosos pelo enfermeiro, após intervenções<br />
coronárias percutâneas, no Canadá, Estados Unidos e<br />
Inglaterra 7-9 . No Canadá, essa participação ocorre em<br />
aproximadamente um quarto das instituições 8 e a satisfação<br />
dos enfermeiros com esta mudança na prática<br />
foi obtida em 46% dos entrevistados 10 .<br />
Este é o primeiro estudo no Brasil sobre a segurança<br />
da retirada de introdutor arterial pelo enfermeiro, após<br />
intervenções coronárias percutâneas na prática diária<br />
de um Serviço de Cardiologia Intervencionista.<br />
Juran et al. 7 , em estudo prospectivo multicêntrico<br />
com quatro mil pacientes submetidos a intervenções<br />
coronárias percutâneas, mostraram significante correlação<br />
entre as intervenções pelo enfermeiro e a ocorrência<br />
de sangramento de moderado a intenso no local<br />
do acesso arterial, sem maiores repercussões. Os fatores<br />
mais significantes na diminuição de complicação no<br />
local do acesso arterial foram o menor tempo decorrido<br />
para a remoção do introdutor arterial, o tipo de<br />
mecanismo usado para a obtenção da hemostasia,<br />
alocação profissional e o método utilizado na remoção.<br />
Várias são as técnicas utilizadas para se obter a<br />
hemostasia após a retirada dos introdutores vasculares,<br />
tais como a compressão manual ou mecânica ou,<br />
ainda, o uso de dispositivos de fechamento do orifício<br />
arterial tais como: VasoSeal (colágeno) 11 , Angio-Seal<br />
(colágeno) 12 , Duett (trombina) <strong>13</strong> e Perclose (sutura arterial<br />
percutânea) 14 . Devido aos altos custos desses últimos<br />
e à menor complexidade técnica, a mais utilizada no<br />
nosso meio é a compressiva.<br />
Quando comparadas as técnicas de compressão<br />
manual e mecânica para a retirada do introdutor arterial<br />
femoral, realizadas pelo enfermeiro, não se observa<br />
diferença em relação a sangramento, contudo há<br />
aumento de hematomas no grupo com compressão<br />
manual 15 .<br />
No registro do Massachusetts General Hospital da<br />
retirada do introdutor femoral pelo enfermeiro, em 106<br />
pacientes pós-intervenções percutâneas, observou-se a<br />
formação de hematomas em 8,5% dos pacientes, porcentual<br />
acima do obtido no registro RIPE (4,8%). A possível<br />
explicação para o maior número de hematomas foi o<br />
elevado uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (82%<br />
vs. 5,8%), além da retirada mais precoce do introdutor<br />
(89±63 vs. 163,7±56 minutos) naquele estudo 16 .<br />
Em conclusão, a retirada de introdutor arterial pelo<br />
enfermeiro mostrou-se um procedimento seguro, sem<br />
complicações maiores.<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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KK et al. A clinical trial comparing three antithromboticdrug<br />
regimens after coronary artery stenting. Stent Anticoagulation<br />
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hemostasis device: to plug or not to plug? J Am Coll<br />
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Hemorrhagic and vascular complications after percutaneous<br />
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D, Kern MJ et al. ACC/AHA guidelines for percutaneous<br />
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comparison of methods. Am J Crit Care 1999;8:406-9.<br />
6. Parecer Técnico do Conselho Regional de Enfermagem (Coren)<br />
do Distrito Federal nº014/2001 – Competência legal do<br />
profissional enfermeiro na retirada de cateter introdutor<br />
após procedimentos de natureza hemodinâmica. Disponível<br />
em: www.coren-df.org.br<br />
7. Juran NB, Rouse CL, Smith DD, O’Brien MA, DeLuca SA,<br />
Sigmon K. Nursing interventions to decrease bleeding at the<br />
femoral access site after percutaneous coronary intervention.<br />
SANDBAG Nursing Coordinators. Standards of angioplasty<br />
nursing techniques to diminish bleeding around the groin.<br />
Am J Crit Care 2000;8:303-<strong>13</strong>.<br />
8. Peet GI, McGrath MA, Brunt JH, Hilton JD. Femoral arterial<br />
sheath removal after PTCA: a cross-Canada survey. Can J<br />
Cardiovasc Nurs 1995;6:<strong>13</strong>-9.<br />
9. Smith TT, Labrilola R. Developing best practice in arterial<br />
sheath removal for registered nurses. J Nurs Care Qual<br />
2001;16:61-7.<br />
10. Rubins S, Wiens L, Fingler I, Sawyer T, Garcia-Vargas P, Stovicek<br />
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by registered nurses. Can J Cardiovasc Nurs 1996;7:19-27.<br />
11. Silber S. Rapid hemostasis of arterial puncture sites with<br />
collagen in patients undergoing diagnostic and interventional<br />
cardiac catheterization. Clin Cardiol 1997;20:981-92.<br />
14<br />
Solange.p65 14<br />
24/2/2006, 11:01
Malaquias S, et al. Remoção de Introdutor Arterial Pós-Intervenção Coronária Percutânea pelo Enfermeiro (Registro RIPE). Rev Bras<br />
Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 12-15.<br />
12. Kussmaul WG, Buchbinder M, Whitlow PL, Aker UT, Heuser<br />
RR, King SB et al. Rapid arterial hemostasis and decreased<br />
access site complications after cardiac catheterization and<br />
angioplasty: results of a randomized trial of a novel hemostatic<br />
device. J Am Coll Cardiol 1995;25:1685-92.<br />
<strong>13</strong>. Gershony G, Brock JM, Powell JS. Novel vascular sealing<br />
device for closure of percutaneous vascular access sites.<br />
Cathet Cardiovasc Diagn 1998;45:82-91.<br />
14. Vetter J, Ribeiro E, Hinohara T, Carrozza Jr. J, Simpson J.<br />
Suture mediated percutaneous closure of femoral artery<br />
access sites in fully anticoaguled patients following coronary<br />
interventions. Circulation 1994;90:I-621.<br />
15. Jones T, McCutcheon H. A randomised controlled trial<br />
comparing the use of manual versus mechanical compression<br />
to obtain haemostasis following coronary angiography. Intensive<br />
Crit Care Nurs 2003;19:11-20.<br />
16. Haldeman S, Silva J, Gonzalez C, Carroll DL. Registered<br />
Nurse Sheath Removal Team: A quality Improvement Initiative.<br />
http://pcs.mgh.harvard.edu/CCPD/Nursing_Research/<br />
Research_Abstracts_2002.asp.24/03/2004.<br />
15<br />
Solange.p65 15<br />
24/2/2006, 11:01
Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 16-20.<br />
Saad JA, et al. Revascularização Miocárdica Percutânea na Insuficiência Coronária Crônica: para Todos? Rev Bras Cardiol Invas<br />
2005; <strong>13</strong>(1): 16-20.<br />
Artigo de Revisão<br />
Revascularização Miocárdica Percutânea na<br />
Insuficiência Coronária Crônica: para Todos?<br />
Jamil Abdalla Saad 1,2,3 , Cirilo Pereira da Fonseca Neto 2,3 , Leonardo Pereira de Mendonça 2 ,<br />
Eduardo Kei Marquesini 1<br />
RESUMO<br />
A melhor abordagem da coronariopatia não-aguda tem<br />
sido objeto de discussão e destaque através de estudos<br />
comparativos, especialmente entre o tratamento conservador<br />
e o invasivo percutâneo e entre este e a abordagem cirúrgica.<br />
Diferentemente da coronariopatia aguda, na qual o benefício<br />
do tratamento intervencionista com o emprego dos stents<br />
convencionais está bem estabelecido, na coronariopatia<br />
crônica, os estudos comparativos realizados em épocas<br />
passadas, tecnologicamente defasados, não demonstram claramente<br />
este benefício. Some-se a isto o menor risco da<br />
população-alvo no que concerne à ocorrência de eventos<br />
cardíacos adversos, o que faz com que para uma conclusão<br />
definitiva, a respeito da superioridade de uma abordagem<br />
sobre outra, sejam necessários períodos mais longos de evolução<br />
dos pacientes do que os habitualmente previstos em muitos<br />
estudos. Em decorrência das limitações dos estudos individuais,<br />
as metanálises também não resolvem adequadamente esta<br />
questão. Esta revisão tem por objetivo avaliar os estudos<br />
comparativos entre tratamento conservador X tratamento<br />
percutâneo, neste cenário, buscando atualizá-los às condições<br />
tecnológicas atuais e à prática contemporânea da Cardiologia<br />
Intervencionista, onde destaca-se o emprego dos stents farmacológicos<br />
como principal arma no combate à reestenose, referida<br />
como “calcanhar de Aquiles” das angioplastias, controlando-a<br />
e, em alguns casos, eliminando-a.<br />
DESCRITORES: Angina pectoris, terapia. Angioplastia transluminal<br />
percutânea coronária. Revascularização miocárdica.<br />
Infarto do miocárdio. Arteriosclerose coronária. Coronariopatia.<br />
SUMMARY<br />
Percutaneous Myocardial Revascularization for<br />
Chronic Coronary Failure: Is it for Everyone?<br />
The best approach for non-acute coronariopathy has been<br />
highlighted and the focus for discussion in comparative<br />
studies, especially between conservative treatment and percutaneous<br />
invasive treament, and between the latter and the<br />
surgical approach. Differently from acute coronariopathy,<br />
where the benefit of interventional treatment with conventional<br />
stents is well established, comparative studies carried out<br />
in the past have not clearly shown the same benefit for<br />
chronic coronariopathy. A lower risk of the target population<br />
in regard to the occurrence of cardiac adverse events<br />
should be added. A definite conclusion on the superiority<br />
of one approach over the other will require longer periods<br />
of patients’ course as compared to what has been shown<br />
in current studies. Due to individual studies limitations,<br />
meta-analyses do not properly address the issue. Against<br />
such scenario, the present review aims at assessing studies<br />
comparing conservative versus percutaneous treatment while<br />
trying to update them to the current technological conditions<br />
and to the contemporary practice of Interventional Cardiology,<br />
where the use of drug eluting stents has been considered<br />
the key device to fight restenosis – referred to as the heel<br />
of Acchilles of angioplasties – to control it, and in some<br />
cases, to eliminate it.<br />
DESCRIPTORS: Angina pectoris, therapy. Percutaneous transluminal<br />
coronary angioplasty. Myocardial revascularization.<br />
Myocardial infarction. Coronary arteriosclerosis. Coronariopathy.<br />
1<br />
Serviço de Hemodinâmica - Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte,<br />
MG.<br />
2<br />
Serviço de Hemodinâmica - Hospital Socor, Belo Horizonte, MG.<br />
3<br />
Instituto de Hemodinâmica de Betim, MG.<br />
Correspondência: Jamil Abdalla Saad. Rua Nunes Vieira, 267 - 801<br />
- Santo Antônio - Belo Horizonte, MG - CEP 30350-120<br />
e-mail: saadja@uol.com.br<br />
Recebido em: 11/11/2005 • Aceito em: 30/11/2005<br />
16<br />
JamilSaad.p65 16<br />
24/2/2006, 11:04
Saad JA, et al. Revascularização Miocárdica Percutânea na Insuficiência Coronária Crônica: para Todos? Rev Bras Cardiol Invas<br />
2005; <strong>13</strong>(1): 16-20.<br />
“The feasibility of a procedure is<br />
not the best indication to do it”<br />
Dr. David R. Holmes Jr.<br />
(Cardiologista Intervencionista - Mayo Clinic)<br />
Após a introdução da angioplastia coronária na<br />
prática cardiológica e seguindo-se seu extraordinário<br />
desenvolvimento tecnológico, assistimos a<br />
uma progressiva ampliação das indicações das intervenções<br />
coronárias percutâneas nas diversas formas de<br />
apresentação clínica das coronariopatias.<br />
Se para as síndromes coronárias agudas o benefício<br />
da abordagem invasiva sobre o tratamento conservador<br />
tornou-se evidente a partir do emprego dos stents<br />
associados à farmacoterapia adjunta (antiplaquetários<br />
e antitrombóticos) 1,2 , muita controvérsia ainda persiste<br />
em relação ao papel do tratamento invasivo na coronariopatia<br />
não-aguda.<br />
Contribui para esta indefinição a menor ocorrência<br />
de eventos adversos maiores (óbito e IAM) neste contexto,<br />
o que pode tornar necessário, quando se pretende<br />
uma análise comparativa, o seguimento dos pacientes<br />
em longo prazo, a fim de se obter uma conclusão<br />
definitiva acerca da superioridade de uma estratégia<br />
sobre a outra. Além disto, os estudos comparativos<br />
realizados nos últimos 15 anos, que servem de referência<br />
para a decisão clínica e inclusive para a formulação<br />
de diretrizes, disponibilizaram em sua maioria exclusivamente<br />
a angioplastia com balão, no braço invasivo<br />
da análise, o que representa uma sensível limitação<br />
desta forma de tratamento.<br />
Assim, parece-nos oportuna a análise dos dados<br />
comparativos disponíveis sobre o desempenho da intervenção<br />
percutânea no tratamento da insuficiência coronária<br />
crônica, referentes a um período tecnológico,<br />
buscando interpretá-los e adequá-los à época atual,<br />
em que os stents são a rotina da cardiologia intervencionista<br />
e mais ainda, os stents farmacológicos seu<br />
mais notável avanço.<br />
ESTUDOS COMPARATIVOS ANGIOPLASTIA X<br />
TRATAMENTO CLÍNICO<br />
Anos 90 (era pré-stent)<br />
Uma considerável quantidade de estudos comparativos<br />
entre angioplastia e tratamento conservador da<br />
coronariopatia crônica foi publicada nos anos 90, em<br />
cenários diversos, testando alternativas variadas e, muitas<br />
vezes, com critérios nem sempre objetivos de sucesso,<br />
especialmente no braço intervencionista da análise. A<br />
conclusão de parte destes estudos (ACME e ACIP) 3,4 é<br />
que a angioplastia é freqüentemente mais adequada<br />
para o controle de sintomas ou para uma melhor<br />
tolerância ao esforço que o tratamento clínico, podendo,<br />
em pacientes de maior gravidade, reduzir a mortalidade.<br />
Dois outros estudos, AVERT 5 e RITA 2 6 , mostraram<br />
resultados diversos. O estudo AVERT 5 , envolvendo<br />
pacientes de menor risco, comparou a angioplastia<br />
contra tratamento hipolipemiante agressivo (80 mgdia),<br />
cujo resultado foi a redução de eventos isquêmicos<br />
(sem significância estatística) ao final de 18 meses, no<br />
grupo tratado de maneira conservadora (21% X <strong>13</strong>%).<br />
Destaca-se o fato do estudo AVERT 5 comparar a revascularização<br />
miocárdica com a prevenção secundária<br />
de eventos cardiovasculares, valendo-se para tal de<br />
posologia pouco usual na prática clínica (80 mg diárias<br />
de atorvastatina). Ainda que cerca de 70% dos pacientes<br />
do braço intervencionista tenha recebido tratamento<br />
hipolipemiante (bem menos agressivo), estas opções<br />
devem ser vistas como complementares e não mutuamente<br />
exclusivas, na medida em que o implante de<br />
stents (utilizados em apenas 30% dos pacientes, do<br />
braço invasivo, no estudo AVERT) com o uso concomitante<br />
de hipolipemiantes é conduta obrigatória na<br />
boa prática clínica, testada inclusive em ensaios clínicos.<br />
O estudo RITA-2 6 , com acompanhamento de 2,7<br />
anos, concluiu por redução de mortalidade e IAM no<br />
grupo conservador (6,3% X 3,3%), havendo, por outro<br />
lado, benefício do tratamento invasivo na redução de<br />
sintomas dos pacientes com angina mais intensa. No<br />
grupo intervencionista, utilizou-se stents em apenas 7,6%<br />
dos pacientes, não havendo menção ao emprego de<br />
tienopiridínicos ou inibidores da glicoproteína IIb-IIIa.<br />
A evolução tardia (7 anos) do estudo RITA-2 7 revela<br />
a importância da análise em longo prazo desta questão,<br />
já que 35% dos pacientes do grupo clínico necessitaram<br />
de alguma forma de revascularização, sendo 15%<br />
já no primeiro ano, o que certamente contribuiu para<br />
sua evolução oligossintomática, na medida em que utilizou-se<br />
a análise “intenção de tratar”.<br />
A apresentação e publicação do estudo MASS I 8<br />
(Cirurgia X Balão X Tratamento clínico), cujo objetivo<br />
primário era a avaliação combinada de óbito, IAM e<br />
angina refratária necessitando de revascularização, suscitou<br />
dúvidas inclusive sobre o benefício da revascularização<br />
percutânea da artéria descendente anterior,<br />
pois o grupo submetido a tratamento percutâneo apresentou<br />
pior evolução nesta comparação(3% X 17% X<br />
24%). Contestação formal a estes achados é a análise<br />
do banco de dados da DUKE University (Registro) 9 ,<br />
compreendendo aproximadamente 10.000 pacientes<br />
acompanhados por um período médio de 5 anos, em<br />
que o emprego da angioplastia por balão acarretou<br />
benefício em termos de redução de mortalidade comparado<br />
ao tratamento clínico em alguns subgrupos e,<br />
especialmente, nas lesões proximais da artéria descendente<br />
anterior.<br />
Uma grande dificuldade na aceitação dos resultados<br />
destes estudos comparativos é que o critério de<br />
sucesso do grupo submetido à angioplastia com balão<br />
nunca foi objetivamente mencionado, numa era em<br />
17<br />
JamilSaad.p65 17<br />
24/2/2006, 11:04
Saad JA, et al. Revascularização Miocárdica Percutânea na Insuficiência Coronária Crônica: para Todos? Rev Bras Cardiol Invas<br />
2005; <strong>13</strong>(1): 16-20.<br />
que o receio das complicações agudas da técnica<br />
levavam-nos a aceitar resultados freqüentemente subótimos<br />
como adequados, o que tem impacto nos índices<br />
futuros de reestenose.<br />
Uma metanálise 10 , envolvendo a maioria destes<br />
estudos (6 estudos comparativos compreendendo 953<br />
pacientes), mostrou o benefício da angioplastia na redução<br />
de sintomas às custas de maior necessidade<br />
subseqüente de revascularização.<br />
Estudos da era stent<br />
Comparações entre tratamento conservador versus<br />
invasivo com emprego de stent foram realizadas em<br />
grupos de pacientes de baixo e alto risco.<br />
O estudo de Hambrecht et al. 11 , realizado na Alemanha<br />
(Universidade de Leipzig), com 101 pacientes<br />
de baixo risco (foram excluídos pacientes com SCA,<br />
IAM < 2 meses, lesão de tronco CE > 25%, lesão<br />
proximal de DA, FE < 40%, tabagistas e diabetes mellitus<br />
insulino-dependente, entre outros), mostrou a importância<br />
da mudança de hábitos, como a realização de<br />
exercício físico monitorado no tratamento da coronariopatia.<br />
Ao final de 1 ano, os resultados, neste pequeno<br />
grupo de pacientes, mostraram que a sobrevida<br />
livre de eventos do grupo randomizado para exercício<br />
(51 pacientes) superou à do grupo invasivo (88% X<br />
70%), especialmente pela necessidade de mais revascularizações<br />
adicionais no grupo invasivo. Deve-se<br />
notar que este intervalo de tempo (1 ano) é suficiente<br />
para avaliar a história natural da reestenose no grupo<br />
invasivo, porém não o é para o tratamento conservador<br />
que necessita de mais tempo para mostrar suas<br />
deficiências (aderência e entusiasmo dos pacientes aos<br />
exercícios propostos, além de revascularizações adicionais<br />
freqüentemente necessárias neste grupo).<br />
O estudo TIME 12 avaliou o benefício da conduta<br />
invasiva em pacientes acima de 75 anos e concluiu<br />
pela vantagem desta estratégia na prevenção de eventos<br />
não-fatais, quando comparada ao tratamento conservador<br />
(39% X 20%). A sobrevida também foi maior quando<br />
a revascularização foi realizada no primeiro ano de<br />
randomização. Some-se a isto o fato de 46% dos<br />
pacientes no grupo conservador necessitarem de revascularização<br />
no primeiro ano de evolução.<br />
Outro interessante estudo realizado com pacientes<br />
estáveis e assintomáticos e com IAM prévio <strong>13</strong> mostra<br />
o benefício em longo prazo (acompanhamento médio<br />
de 56 meses) da intervenção percutânea na artéria<br />
relacionada ao infarto (ainda que com o emprego de<br />
stents em apenas 17% dos casos), favorecendo fortemente<br />
a tese da artéria aberta em pacientes estáveis e<br />
uniarteriais pós-IAM (Tabela 1).<br />
Embora tenha-se discutido o fato dos stents serem<br />
capazes de reduzir a mortalidade nas intervenções<br />
percutâneas, uma metanálise recente dos estudos comparativos<br />
balão X stent destaca esta capacidade dos<br />
stents convencionais 14 , bem como parece indiscutível<br />
a indicação desta terapêutica em vasos de fino calibre 15 ,<br />
o que comprova que a adoção desta prática representa<br />
grande vantagem para a cardiologia intervencionista 16 .<br />
Uma nova metanálise 17 , incluindo estes estudos<br />
comparativos de tratamento conservador versus intervenção<br />
percutânea com e sem stents, compreendendo<br />
2.950 pacientes tratados em 11 ensaios clínicos randomizados,<br />
não confere à conduta invasiva a capacidade<br />
de reduzir óbito, IAM ou necessidade de revascularizações<br />
subseqüentes.<br />
BENEFÍCIO DOS STENTS FARMACOLÓGICOS<br />
A introdução dos stents farmacológicos na prática<br />
da cardiologia intervencionista representou benefício<br />
significativo na redução da reestenose e, conseqüentemente,<br />
da necessidade de revascularização da lesão<br />
tratada 18 . Estes índices são, de maneira uniforme, menores<br />
que 10% e próximos a 5% em casos de menor<br />
complexidade. Cumpre lembrar que 50 a 60% dos<br />
pacientes incluídos nestes estudos apresentavam-se<br />
em quadro clínico de angina estável (RAVEL=52%,<br />
SIRIUS=59%, TAXUS IV=60%) 19-21 , o que nos permite<br />
dizer que seus resultados são perfeitamente aplicáveis<br />
a esta condição clínica.<br />
A sobrevida livre de eventos de pacientes que<br />
receberam esta tecnologia supera os 90% aos 12 meses,<br />
resultados que têm se mostrado duradouros em acompanhamento<br />
de mais longo prazo, como mostram as<br />
curvas de sobrevida livre de eventos do estudo RAVEL<br />
ao final de 3 anos 22 (Figura 1). Se simulássemos a<br />
comparação dos resultados dos estudos com stents<br />
farmacológicos com os do estudo de Hambrecht et<br />
al. 11 (angioplastia X exercício físico controlado), obtería-<br />
TABELA 1<br />
Tratamento Invasivo X Conservador em pacientes com IAM prévio recente<br />
Desfecho Invasivo Conservador p<br />
Mortalidade 04% 11,2% 0,02<br />
Livre IAM + Revascularização 80% 066% 0,05<br />
Revascularização 17% 024%<br />
Livre de sintomas 77% 061%<br />
18<br />
JamilSaad.p65 18<br />
24/2/2006, 11:04
Saad JA, et al. Revascularização Miocárdica Percutânea na Insuficiência Coronária Crônica: para Todos? Rev Bras Cardiol Invas<br />
2005; <strong>13</strong>(1): 16-20.<br />
crônica que possam se beneficiar de uma terapêutica<br />
anti-isquêmica, eficaz e duradoura como temos condições<br />
de oferecer na atualidade, complementada evidentemente<br />
pela prevenção secundária medicamentosa<br />
de eventos e pela apropriação dos hábitos de vida à<br />
sua nova condição de saúde. Incluem-se nesta condição<br />
os pacientes que tenham apresentado infarto prévio<br />
recente, as lesões da artéria descendente anterior, os<br />
com área isquêmica de extensão pelo menos moderada<br />
em risco, e os de menor risco em que o tratamento<br />
clínico, que deve evidentemente ser adotado para todos,<br />
mostrar-se insuficiente para o controle dos sintomas.<br />
Figura 1 - Estudo RAVEL evolução de 3 anos. RLA= Revascularização<br />
da Lesão-Alvo.<br />
mos, como pode ser observado na Figura 2, a superioridade<br />
da intervenção percutânea ao final de 12 meses.<br />
Por outro lado, a expansão das indicações dos<br />
stents farmacológicos, a partir dos ótimos resultados<br />
de estudos que avaliaram seu desempenho em situações<br />
clínicas e anatômicas adversas (lesões longas, vasos<br />
de fino calibre, diabéticos, oclusões crônicas, bifurcações)<br />
23-27 permite-nos recomendá-los com grande entusiasmo,<br />
a despeito da complexidade envolvida, quando<br />
houver indicação clínica para tal.<br />
CONSIDERAÇÕES FINAIS<br />
Como os dados disponíveis para esclarecermos a<br />
questão originam-se de estudos comparativos em que<br />
a intervenção percutânea refere-se mais ao que se<br />
realizava no passado do que o que se faz no presente,<br />
além do fato de o tratamento conservador utilizado na<br />
comparação não ter sido o que se emprega habitualmente<br />
na prática clínica (dose no estudo AVERT e<br />
exercício físico aplicável a poucos pacientes), sentimonos<br />
confortáveis para, no âmbito da prática diária da<br />
cardiologia, recomendar o tratamento percutâneo para<br />
TODOS OS PACIENTES com insuficiência coronária<br />
Figura 2 - Sobrevida livre de eventos ao final de 1 ano. Pacientes<br />
tratados com stents farmacológicos. EXERC= Evolução do grupo<br />
clínico no estudo de Hambrecht et al. 11 .<br />
Se os médicos são algumas vezes acusados de<br />
guiarem-se pelo reflexo “óculo-estenótico”(obstrução<br />
vista=dilatação), são também os pacientes atormentados<br />
pelo reflexo “auditivo-estenótico” quando informados<br />
da presença de obstruções coronárias, querendo<br />
a todo custo a desobstrução de sua circulação coronária,<br />
como única alternativa a solucionar seu problema.<br />
Ambas as atitudes precisam ser controladas, pois podem<br />
contribuir para intervenções desnecessárias e inefetivas 28 .<br />
A boa nova trazida pela incorporação dos stents<br />
farmacológicos na Cardiologia Intervencionista é a possibilidade<br />
de se oferecer a intervenção percutânea PARA<br />
quase TODOS os pacientes coronariopatas crônicos,<br />
uni ou multivasculares, independente de sua complexidade<br />
anatômica (lesões longas, vasos de fino calibre,<br />
oclusão crônica, bifurcação), diabéticos ou não, com<br />
ótimos resultados imediatos e tardios, porém sempre<br />
guiados por critérios clínicos de indicação para a intervenção,<br />
fazendo valer a frase do cardiologista intervencionista<br />
que serve de epígrafe a esta revisão.<br />
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20<br />
JamilSaad.p65 20<br />
24/2/2006, 11:04
Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 21-26.<br />
Balbinotti ML, et al. Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem<br />
Supradesnivelamento de ST? Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 21-26.<br />
Artigo de Revisão<br />
Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em<br />
Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem<br />
Supradesnivelamento de ST?<br />
Márcio L. Balbinotti 1 , André L. L. Manica 1 , Alexandre Quadros 1 , Rogério Sarmento Leite 1<br />
RESUMO<br />
As síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do<br />
segmento ST (SCASSST) são um dos maiores determinantes<br />
da alta morbi-mortalidade das doenças cardiovasculares<br />
nos dias de hoje. O tratamento preconizado para estes<br />
pacientes inclui uma abordagem agressiva com anticoagulantes,<br />
antiagregantes plaquetários, beta-bloqueadores, nitratos,<br />
inibidores da enzima conversora e estatinas, além de um<br />
rigoroso controle dos fatores de risco para a doença arterial<br />
coronariana. Têm sido muito discutidos a necessidade e o<br />
melhor momento para indicação de um procedimento invasivo<br />
nos pacientes com SCASSST. Apesar dos avanços no tratamento<br />
clínico e nos procedimentos percutâneos de revascularização<br />
do miocárdio, ainda não existe uma definição clara<br />
da estratégia a ser adotada nesses pacientes. Recentemente<br />
surgiram novas publicações comparando ambas estratégias,<br />
motivando uma nova revisão acerca deste tema de suma<br />
relevância.<br />
DESCRITORES: Coronariopatia, terapia. Angina instável.<br />
Infarto do miocárdio. Angioplastia transluminal percutânea<br />
coronária. Revascularização miocárdica. Fibrinolíticos.<br />
SUMMARY<br />
Early Intervention or Conservative Treatment for<br />
Patients with Acute Coronary Syndrome Without<br />
ST Segment Elevation?<br />
Acute coronary syndromes without ST segment elevation<br />
are a major determinant for morbimortality in cardiovascular<br />
diseases in our days. Aggressive treatment with anticoagulants,<br />
platelet antiaggregators, betablockers, nitrates, converting<br />
enzyme inhibitors, and statins, in addition to strict control<br />
of risk factors for coronary artery disease are the indications<br />
for those patients. The need and the best point in time for<br />
the indication of an invasive procedure in patients with<br />
acute coronary syndromes without ST segment elevation<br />
have been discussed extensively. Despite advances in clinical<br />
treatment and in myocardial percutaneous revascularization<br />
procedures, no clear definition has been established yet on<br />
the strategy to be adopted for those patients. New publications<br />
have been made available recently comparing both strategies<br />
and encouraging a new review on such relevant topic.<br />
DESCRIPTORS: Coronary disease, therapy. Angina, unstable.<br />
Myocardial infarction. Angioplasty, transluminal, percutaneous,<br />
coronary. Myocardial revascularization. Fibrinolytic agents.<br />
As doenças do sistema cardiovascular representam<br />
a principal causa de morbi-mortalidade no<br />
Brasil, concorrendo por 31,5% do total dos óbitos,<br />
conforme os dados do DATASUS de 2002 1 . Compreendidas<br />
neste espectro, as síndromes coronarianas agudas<br />
sem supradesnível do segmento ST (SCASSST) são um<br />
dos maiores determinantes desta alta morbi-mortalidade,<br />
sendo responsáveis por 20% do gasto total do Sistema<br />
Único de Saúde (SUS) com internações hospitalares,<br />
1<br />
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária<br />
de Cardiologia - Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista<br />
Correspondência: Márcio L. Balbinotti. Av. Princesa Isabel, 395 -<br />
CEP 90620-001 - Porto Alegre, RS - Brasil.<br />
e-mail: sarmentoleite@cardiologia.org.br<br />
Recebido em: 09/01/2006 • Aceito em 30/01/2006<br />
principalmente aquelas relacionadas aos procedimentos<br />
de revascularização miocárdica 2 . O tratamento preconizado<br />
para estes pacientes inclui uma abordagem agressiva<br />
com anticoagulantes, antiagregantes plaquetários<br />
(ácido acetilsalicílico, tienopiridínicos e inibidores da<br />
glicoproteína IIb/IIIa), beta-bloqueadores, nitratos, inibidores<br />
da enzima conversora e estatinas, além de um<br />
rigoroso controle dos fatores de risco para a doença<br />
arterial coronariana 3 . Inclui-se também, conforme as<br />
recomendações recentes da American College of Cardiology<br />
(ACC)/American Heart Association (AHA) 4 e Sociedade<br />
Brasileira de Cardiologia (SBC), a realização de<br />
investigação complementar com a cineangiocoronariografia,<br />
que define a presença, gravidade e extensão<br />
de estenoses nas artérias coronárias, permitindo a avaliação<br />
da necessidade de um tratamento invasivo, seja<br />
percutâneo ou cirúrgico.<br />
21<br />
Sarmento.p65 21<br />
24/2/2006, 11:06
Balbinotti ML, et al. Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem<br />
Supradesnivelamento de ST? Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 21-26.<br />
No entanto, quando analisamos o que ocorre na<br />
prática clínica diária, os dados do registro mundial<br />
OASIS 5 de 1998 demonstram uma taxa variável de<br />
indicação da cineangiocoronariografia e de procedimentos<br />
de revascularização entre os diversos países avaliados.<br />
Um dos principais fatores responsáveis por estas<br />
discrepâncias foi a diferença na proporção de hospitais<br />
que contavam com laboratório de hemodinâmica,<br />
que variou desde 25% dos hospitais na Hungria até<br />
aproximadamente 90% dos hospitais no Brasil e nos<br />
EUA. Coincidentemente, o porcentual de indicação de<br />
cineangiocoronariografias em pacientes com SCASSST<br />
foi de 2 a 15%, na Hungria e de 60%, no Brasil e nos<br />
EUA. No entanto, mesmo com essas diferenças nas<br />
taxas de indicações de procedimentos invasivos, não<br />
houve grande diferença na incidência de infarto agudo<br />
do miocárdio (IAM) e morte cardiovascular, avaliados<br />
precocemente (7 dias) e em 6 meses, variando de<br />
4,7% a 11%, respectivamente.<br />
Com base nestas e em outras observações, têm<br />
sido muito discutidos a necessidade e o melhor momento<br />
para indicação de um procedimento invasivo nos pacientes<br />
com SCASSST. Apesar dos avanços no tratamento<br />
clínico e nos procedimentos percutâneos de revascularização<br />
do miocárdio, ainda não existe uma definição<br />
clara da estratégia a ser adotada no tratamento desses<br />
pacientes, sendo que as duas alternativas sugeridas são<br />
a estratégia conservadora e a invasiva precoce. A estratégia<br />
conservadora reserva a cineangiocoronariografia para<br />
os pacientes que apresentem isquemia recorrente (angina<br />
de repouso ou aos mínimos esforços e com alterações<br />
dinâmicas do eletrocardiograma) ou teste funcional<br />
francamente positivo, apesar da terapêutica clínica<br />
otimizada. Já a estratégia invasiva precoce emprega a<br />
cineangiocoronariografia rotineiramente, seguida de revascularização,<br />
conforme os achados da anatomia coronariana.<br />
Com base nestes argumentos, a estratégia conservadora<br />
pouparia recursos e diminuiria os riscos<br />
associados com os procedimentos invasivos. Por outro<br />
lado, a estratégia invasiva estratificaria mais rapidamente<br />
os pacientes sem doença significativa (até 20% dos<br />
casos) e aqueles com doença multiarterial e com disfunção<br />
ventricular, que são os que mais se beneficiam<br />
dos procedimentos de revascularização 6 .<br />
Nos últimos anos, vários estudos randomizados<br />
compararam estas duas estratégias para definir qual a<br />
melhor conduta na investigação e tratamento dos pacientes<br />
com SCASSST. Para os pacientes que são identificados<br />
como sendo de alto risco, conforme TIMI risk<br />
score 7 (Tabela 1), existe consenso na indicação de<br />
cineangiocoronariografia, seguida de revascularização,<br />
quando indicada 8 . Em nosso meio, o escore TIMI foi<br />
recentemente validado em uma coorte prospectiva de<br />
400 pacientes com SCASSST, tratados no Instituto de<br />
Cardiologia de Porto Alegre 9 , demonstrando-se sua<br />
eficácia e reprodutibilidade na predição dos eventos.<br />
Manenti 10 construiu um escore a partir da classificação<br />
de Braunwald, que mostrou forte associação com achados<br />
angiográficos e desfechos combinados (IAM, morte,<br />
necessidade de revascularização). Paradoxalmente<br />
porém, o estudo CRUSADE 11 analisando 17.926 pacientes<br />
com SCASSST em todo o mundo, verificou que a<br />
estratégia invasiva não era utilizada na maioria dos<br />
pacientes de alto risco, sendo reservada para um perfil<br />
de doentes sem comorbidades importantes e com menor<br />
risco cardiovascular.<br />
CARDIOLOGIA INVASIVA BASEADA EM<br />
EVIDÊNCIAS<br />
O TIMI IIIB 12 foi o primeiro grande ensaio clínico<br />
randomizado que comparou as estratégias conservadora<br />
e invasiva precoce, analisando 1.473 pacientes<br />
com SCASSST e dor precordial há menos de 24 horas.<br />
Não foram observadas diferenças no desfecho combinado<br />
de morte e IAM não-fatal em 42 dias (16,2% vs<br />
18,1%; p=0,33). Ao final de um ano, também não<br />
houve diferença de morte e reinfarto entre os grupos<br />
(10,8% vs 12,2%; p=0,42), mas os pacientes na estratégia<br />
invasiva tiveram menos angina e menos hospitalizações<br />
por isquemia (26% vs 33%; p 50%) 1 0/1 03 05<br />
Uso de AAS nos últimos 7 dias 1 2 03 08<br />
Angina grave recente (≤24 h) 1 3 05 <strong>13</strong><br />
Elevação de marcadores cardíacos 1 4 07 20<br />
Infra de ST > 0,5 mm 1 5 12 26<br />
TOTAL (ESCORE) 7 6/7 19 41<br />
DAC= doença arterial coronária; AAS= ácido acetilsalicílico.<br />
22<br />
Sarmento.p65 22<br />
24/2/2006, 11:06
Balbinotti ML, et al. Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem<br />
Supradesnivelamento de ST? Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 21-26.<br />
menos medicações para o controle dos sintomas <strong>13</strong> . Os<br />
preditores clínicos mais significativos de insucesso e<br />
eventos cardiovasculares com a opção da estratégia<br />
conservadora foram a depressão do segmento ST na<br />
admissão, história familiar precoce de doença arterial<br />
coronária (DAC), história prévia de angina, uso de<br />
ácido acetilsalicílico e idade avançada 14 .<br />
O estudo MATE 15 randomizou 201 pacientes, incluindo<br />
alguns com elevação de ST e sem indicação<br />
para trombólise, realizando coronariografia em até 24<br />
horas de admissão no braço invasivo. No período hospitalar,<br />
o desfecho combinado de morte e isquemia<br />
recorrente foi maior no grupo conservador (34% vs<br />
14%; p=0,0002), às custas basicamente dos episódios<br />
isquêmicos, uma vez que a mortalidade foi semelhante<br />
(1% vs 3%; p=0,3). O seguimento total foi de 21 meses,<br />
não havendo diferenças no desfecho combinado de<br />
morte e reinfartos nesse período (14% vs 12%; p=0,6).<br />
No estudo VANQWISH 16 , foram analisados 920<br />
pacientes com SCASSST, sendo 98% pacientes do sexo<br />
masculino e de alto risco (todos com elevação enzimática).<br />
No braço invasivo, o tempo médio para a<br />
realização da coronariografia foi de 48 horas. O desfecho<br />
primário de morte ou IAM não-fatal foi maior no<br />
grupo invasivo precoce na fase intra-hospitalar (7,8%<br />
vs 3,3%; p=0,004), em 30 dias (p=0,012), mas sem<br />
diferenças ao final do seguimento de 23 meses (32,9%<br />
vs 30,3%; p=0,35). Importante considerarmos a elevada<br />
mortalidade dos pacientes submetidos à cirurgia de<br />
revascularização no período hospitalar (12%), já que<br />
esta foi realizada mais freqüentemente nos pacientes<br />
do grupo invasivo precoce (44 vs 33%), podendo ter<br />
contribuído para o pior desfecho inicial desse grupo.<br />
Em 30 dias após o procedimento percutâneo, a mortalidade<br />
foi semelhante à do grupo conservador (1,3 vs<br />
1,0%), mesmo sem o uso de stents e inibidores da<br />
glicoproteína IIb/IIIa.<br />
Dentre os estudos mais recentes que compararam<br />
as estratégias de conduta nos pacientes com SCASSST,<br />
destaca-se inicialmente o estudo FRISC II 17 . O estudo<br />
avaliou 2.457 pacientes por um período de 12 meses,<br />
sendo que a revascularização dentro dos primeiros 30<br />
dias foi realizada em 71% dos pacientes do grupo<br />
invasivo (stents usados em 61% dos pacientes) e em<br />
apenas 9% dos pacientes do grupo conservador. O<br />
desfecho primário combinado de morte e IAM em 12<br />
meses demonstrou claramente a diminuição de eventos<br />
clínicos maiores no grupo invasivo (10,4% vs 14,1%;<br />
p=0,001), com significativa diminuição de mortalidade<br />
absoluta (2,2% vs 3,9%; p=0,016) e da ocorrência<br />
de IAM (8,6% vs 11,6%; p=0,015). Também foi significativamente<br />
menor o número de reintervenções (7,5% vs<br />
31%; p
Balbinotti ML, et al. Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem<br />
Supradesnivelamento de ST? Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 21-26.<br />
precoce versus conservadora guiada por isquemia ou<br />
sintomas recorrentes. Os pacientes no grupo invasivo<br />
realizavam coronariografia em 72 horas do episódio<br />
de dor torácica, desses 38% realizaram angioplastia e<br />
26% cirurgia de revascularização. Não houve diferenças<br />
na incidência de morte ou infarto em 1 ano (3,5%<br />
vs 2,3%; p>0,05), embora após a alta hospitalar (30<br />
dias até 1 ano) o grupo invasivo tenha apresentado<br />
significativamente menos eventos de morte e IAM (7,4%<br />
vs 10,9%; p
Balbinotti ML, et al. Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem<br />
Supradesnivelamento de ST? Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 21-26.<br />
modinâmica) 26,27 . A estratégia invasiva precoce como<br />
rotina vem demonstrando superioridade em reduzir<br />
eventos cardiovasculares maiores, principalmente angina<br />
recorrente, rehospitalização, necessidade de<br />
revascularização urgente e sobrevida livre de infarto.<br />
Com a modernização das técnicas de intervenção e<br />
no avanço das medicações adjuntas, o risco inicial de<br />
uma terapia mais agressiva propicia um benefício clínico<br />
expressivo a longo prazo, principalmente se avaliações<br />
forem feitas além de 1 ano de seguimento e se<br />
o julgamento clínico individualizado, embasado nas<br />
evidências atuais, forem aplicados.<br />
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Sarmento.p65 25<br />
24/2/2006, 11:06
Balbinotti ML, et al. Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem<br />
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Sarmento.p65 26<br />
24/2/2006, 11:06
Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 27-31.<br />
Greque GV, et al. Indicação da Intervenção Coronária Percutânea na Síndrome Coronária Aguda Sem Supradesnivelamento do<br />
ST: Estratificação de Risco e Tratamento Clínico Inicial é Necessário. Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 27-31.<br />
Artigo de Revisão<br />
Indicação da Intervenção Coronária Percutânea na<br />
Síndrome Coronária Aguda Sem Supradesnivelamento<br />
do ST: Estratificação de Risco e Tratamento Clínico<br />
Inicial é Necessário<br />
Gilmar Valdir Greque 1 , Ralf Karbstein 2 , Marcus Vinicius Burato Gaz 2 , Carlos Vicente Serrano Jr. 3<br />
RESUMO<br />
Por síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento<br />
do segmento ST compreende-se a dupla de estados isquêmicos<br />
que incluem a angina instável (AI) e infarto agudo do<br />
miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST<br />
(IAMSSST). Essas duas situações clínicas são usualmente<br />
causadas por doença aterosclerótica das artérias coronárias,<br />
associada ao aumento do risco de infarto agudo do miocárdio<br />
com supradesnivelamento do segmento ST e/ou morte súbita.<br />
AI e IAMSSST têm apresentações clínicas semelhantes,<br />
às vezes, indistinguíveis. Diferenciam-se pela intensidade<br />
da isquemia que produzem. A estratificação de risco pela<br />
avaliação clínica e eletrocardiográfica tem papel fundamental<br />
no tratamento inicial da AI/IAMSSST. O sucesso do tratamento<br />
será alcançado pela associação da estratificação de risco<br />
e a correta seleção da terapêutica.<br />
DESCRITORES: Angioplastia transluminal percutânea coronária.<br />
Angina instável, terapia. Infarto do miocárdio, terapia.<br />
Terapia trombolítica. Medição de risco.<br />
SUMMARY<br />
Indication of Percutaneous Coronary Intervention in<br />
Acute Coronary Syndrome With Non-ST-Segment<br />
Elevation: Risk Stratification and Initial Clinical<br />
Treatment are Required<br />
Acute coronary syndromes with non-ST-segment elevation<br />
are understood to be two ischemic conditions including<br />
unstable angina (UA) and acute myocardial infarction (AMI)<br />
with non-ST-segment elevation. Those two clinical conditions<br />
usually result from coronary artery atherosclerotic disease<br />
associated to increased risk of acute myocardial infarction<br />
with ST-segment elevation and/or sudden death. Unstable<br />
angina and AMI with non-ST-segment elevation have similar<br />
clinical presentation, at times indistinctive. Differences are<br />
based on resulting ischemia. Risk stratification based on<br />
clinical and electrocardiographic assessment is key for initial<br />
treatment of UA/AMI with non-ST-segment elevation of<br />
the ST segment. Treatment success will be reached by the<br />
association of risk stratification and proper therapeutic choices.<br />
DESCRIPTORS: Percutaneous transluminal coronary angioplasty.<br />
Angina, unstable, therapy. Myocardial infarction,<br />
therapy. Thrombolytic therapy. Risk assessment.<br />
Asíndrome coronária aguda sem supradesnivelamento<br />
do segmento ST é uma das principais<br />
causas de internações nas unidades de cardiologia.<br />
Compreende a angina instável e o infarto agudo do<br />
miocárdio sem supradesnivelamento de ST 1 . A fisiopatologia<br />
deste processo consiste na trombose oclusiva ou<br />
1<br />
Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto, SP.<br />
2<br />
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP.<br />
3<br />
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de<br />
Medicina da Universidade de São Paulo, SP.<br />
Correspondência: Dr. Carlos Vicente Serrano Jr. Unidade Clínica de<br />
Coronariopatia Aguda. Instituto do Coração. Av. Dr. Enéas de Carvalho<br />
Aguiar, 44. Cerqueira César. São Paulo, SP. CEP 05403-900<br />
e-mail: carlos.serrano@incor.usp.br<br />
Recebido em: 02/02/2006 • Aceito em: 07/02/2006<br />
suboclusiva sobre uma placa aterosclerótica instável que<br />
sofreu ruptura, em uma artéria coronária. Tal placa é<br />
constituída por uma capa fibrosa e por um núcleo lipídico,<br />
este constituído por material altamente trombogênico<br />
que, após ruptura ou erosão da capa fibrosa, em<br />
contato com a corrente sangüínea, estimula a adesão e<br />
a agregação plaquetária, formação de trombina e fibrina,<br />
culminando na formação do trombo sobre a placa 2 .<br />
A ruptura da placa parece relacionar-se com as<br />
suas características morfológicas e bioquímicas, e não<br />
com o grau de estenose 3 . A estabilidade da placa aterosclerótica<br />
é determinada por fatores extrínsecos, como pressão<br />
arterial sistêmica, pressão diastólica intracoronária e<br />
freqüência cardíaca, e por fatores intrínsecos, como<br />
espessura da capa fibrótica e tamanho e consistência<br />
27<br />
CarlosVicente.p65 27<br />
14/3/2006, 17:00
Greque GV, et al. Indicação da Intervenção Coronária Percutânea na Síndrome Coronária Aguda Sem Supradesnivelamento do<br />
ST: Estratificação de Risco e Tratamento Clínico Inicial é Necessário. Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 27-31.<br />
do núcleo lipídico. Assim, quanto mais espessa a capa<br />
fibrótica e menor e com menos células inflamatórias o<br />
núcleo lipídico for, mais estável será a placa.<br />
O tratamento desta síndrome tem evoluído nos últimos<br />
anos, com a introdução de novos fármacos, como<br />
os antiagregadores plaquetários, clopidogrel e inibidor<br />
da glicoproteína IIb/IIIa, e os antitrombóticos, a heparina<br />
de baixo peso molecular e os pentassacarídeos. Porém,<br />
a associação destes fármacos ainda gera dúvidas e controvérsias.<br />
A análise de vários estudos demonstrou que<br />
os pacientes de alto risco para morte, reinfarto e angina<br />
recorrente foram os que mais se beneficiaram de uma<br />
conduta agressiva mais precoce, tanto intervencionista<br />
quanto medicamentosa, sendo necessário estratificar os<br />
pacientes de alto, médio ou baixo risco, pois já foi demonstrado<br />
que o benefício de um tratamento invasivo é<br />
proporcional ao risco inicial do paciente.<br />
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NAS SÍNDROMES<br />
CORONÁRIAS SEM SUPRADESNIVELAMENTO<br />
DO SEGMENTO ST<br />
A população de pacientes com síndrome coronária<br />
aguda é muito heterogênea, incluindo desde pacientes<br />
de baixo risco até pacientes com alto risco para complicações<br />
cardiovasculares 4 , como reinfarto, isquemia<br />
refratária ou necessidade de revascularização urgente.<br />
Tais complicações ocorrem geralmente até o quinto<br />
dia de internação. A utilização de modelos de estratificação<br />
ou escores ajuda na condução do tratamento,<br />
porém eles não são infalíveis. Existem modelos de<br />
estratificação de risco que são extensamente utilizados,<br />
como a classificação de Braunwald e das diretrizes<br />
americanas e a estratificação de risco do grupo TIMI 5 .<br />
Os pacientes são classificados em baixo, moderado<br />
e alto risco, baseando-se na história clínica, no<br />
exame físico, no eletrocardiograma e nos marcadores<br />
séricos de dano miocárdico, sendo fundamental sua<br />
definição no primeiro atendimento, para que a conduta<br />
seja a mais adequada. Pacientes de alto risco devem<br />
ser tratados em unidades coronárias, onde há disponibilidade<br />
do uso de recursos tecnológicos de alta complexidade,<br />
além de se beneficiarem do emprego de drogas<br />
de alto custo, que têm seu uso justificado por<br />
estudos de custo-efetividade 6 para estes pacientes. Já<br />
os pacientes de baixo risco podem ser tratados em<br />
enfermarias ou receber alta após tratamento em unidades<br />
de emergência.<br />
Na anamnese da avaliação inicial, é possível identificar<br />
variáveis que sugerem um quadro de alto risco<br />
cardiovascular, como as características dos sintomas e<br />
o exame físico. Nos pacientes com síndrome coronária<br />
aguda sem supradesnivelamento de ST, há indicativos<br />
de gravidade, como:<br />
1. Um quadro isquêmico agudo pode apresentarse<br />
como de repouso, de recente começo ou<br />
angina em crescendo. Angina após infarto agudo<br />
do miocárdio, de repouso, com mais de 20<br />
minutos de duração, sem fatores extracardíacos<br />
e os que ocorrem em vigência de tratamento<br />
são considerados mais graves 7 ;<br />
2. Idade maior que 65 anos, sexo masculino e<br />
presença de fatores de risco, como diabetes,<br />
hipertensão arterial sistêmica e doença arterial<br />
coronária ou doença vascular periférica prévia.<br />
Pacientes mais idosos tendem a apresentar infarto<br />
mais extenso e grave, e disfunção ventricular<br />
esquerda mais importante 3 ;<br />
3. No exame físico, devem-se procurar sinais de<br />
disfunção ventricular esquerda, como terceira<br />
bulha, congestão pulmonar, hipotensão, taquicardia,<br />
bradicardia, novo sopro ou piora de um<br />
sopro de insuficiência mitral já existente.<br />
O eletrocardiograma (ECG) na sala de emergência<br />
tem tanto valor diagnóstico, quanto prognóstico 7 . Podese<br />
classificar o paciente com dor torácica em um dos<br />
três grupos:<br />
1. IAM com supradesnivelamento de ST quando<br />
da presença deste ou na presença de bloqueio<br />
completo de ramo esquerdo;<br />
2. Angina instável ou IAM sem supradesnivelamento<br />
de ST, presença de infradesnivelamento de ST,<br />
inversão da onda T maior que 0,2mV e onda Q<br />
patológica. A presença de desvio transitório do<br />
segmento ST maior que 0,1mV é sinal de gravidade;<br />
3. Dor torácica indiferenciada quando o ECG está<br />
normal ou apresenta alterações inespecíficas.<br />
O ECG inicial geralmente não é diagnóstico, necessitando<br />
de ECGs seriados para tal. Cinco por cento<br />
dos pacientes liberados da emergência com ECG normal<br />
apresentam síndrome coronária aguda 8 . Dados da literatura<br />
apontam o ECG como preditor de risco, independente<br />
dos marcadores de necrose miocárdica e de variáveis<br />
clínicas.<br />
Os três testes mais utilizados para identificação de<br />
marcadores de necrose miocárdica são os para troponina<br />
T e I, creatina quinase (CK) e sua isoforma (CK-MB) e<br />
mioglobina, sendo que a limitação destes testes é a<br />
baixa sensibilidade nas primeiras 4-6 horas após o<br />
início dos sintomas.<br />
Decidir quais pacientes devem receber um tratamento<br />
invasivo precoce, bem como em qual momento tal<br />
tratamento deve ser aplicado, ainda é motivo de controvérsia.<br />
Por isso, alguns estudos analisaram estas variáveis,<br />
e demonstraram que a seleção de pacientes para<br />
o tratamento invasivo é importante 1 , enquanto outros<br />
avaliaram o tratamento invasivo precoce como rotina 9 .<br />
Outros estudos avaliaram se o tratamento invasivo<br />
precoce deve ser iniciado com ou sem uma preparação<br />
medicamentosa do paciente. No estudo ISAR-COOL 10 ,<br />
onde se randomisou pacientes para tratamento medi-<br />
28<br />
CarlosVicente.p65 28<br />
14/3/2006, 17:00
Greque GV, et al. Indicação da Intervenção Coronária Percutânea na Síndrome Coronária Aguda Sem Supradesnivelamento do<br />
ST: Estratificação de Risco e Tratamento Clínico Inicial é Necessário. Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 27-31.<br />
camentoso intensivo por três a cinco dias antes da<br />
prática intervencionista, obteve-se um resultado desfavorável<br />
neste grupo, por eventos ocorridos durante o<br />
período de tratamento medicamentoso. Outros estudos<br />
obtiveram sucesso com tal terapia medicamentosa<br />
antes do cateterismo, melhorando os resultados do<br />
tratamento e o prognóstico do paciente, como nos<br />
estudos FRISC-II 11 e PRISM-PLUS 12 . Observou-se, também,<br />
que a presença de trombo intracoronário é uma<br />
das características mais importantes preditoras de complicações,<br />
tanto durante, quanto após a angioplastia 12,<strong>13</strong> .<br />
A escolha dos pacientes para a realização de tratamento<br />
invasivo é indicada pela ACC/AHA, cujas recomendações<br />
para tal tratamento são 1 :<br />
• Angina recorrente ou isquemia ao repouso ou<br />
aos mínimos esforços que não respondem a<br />
tratamento antisquêmico intensivo;<br />
• Troponina T ou I elevadas;<br />
• Supradesnivelamento do segmento ST novo;<br />
• Angina ou isquemia recorrentes com sinais de<br />
insuficiência cardíaca, edema pulmonar, galope<br />
protodiastólico, congestão pulmonar em evolução<br />
e regurgitação mitral nova ou em piora;<br />
• Presença de alto risco em teste de esforço não<br />
invasivo;<br />
• Função sistólica de ventrículo esquerdo diminuída;<br />
• Instabilidade hemodinâmica;<br />
• Taquicardia ventricular não sustentada;<br />
• Intervenção coronária percutânea nos últimos<br />
6 meses;<br />
• Cirurgia de revascularização miocárdica anterior.<br />
Ainda para a estratificação de risco dos pacientes<br />
que apresentam angina instável ou infarto do miocárdio<br />
sem supradesnivelamento de ST, há as recomendações<br />
do escore de risco do grupo TIMI 14 :<br />
• Idade maior que 65 anos;<br />
• Mais de 3 fatores de risco coronário (hipertensão<br />
arterial sistêmica, história familiar, dislipidemia,<br />
diabetes e fumo);<br />
• Doença arterial coronária conhecida (≥ 50%);<br />
• Desvio do segmento ST (≥ 0,5 mm);<br />
• Angina recente (< 24h);<br />
• Aspirina nos últimos sete dias;<br />
• Elevação de marcadores cardíacos.<br />
O risco de desenvolvimento de morte, reinfarto<br />
ou isquemia grave recorrente varia de 5%, nos pacientes<br />
com escore entre 0 a 1, a 41%, naqueles com<br />
escore entre 6 e 7.<br />
TERAPIA ADJUVANTE<br />
A terapia antiplaquetária na síndrome coronária<br />
sem supradesnivelamento de ST tem um importante<br />
papel no manejo dos pacientes e deveria ser iniciada<br />
o mais precoce possível e antes do início da manipulação<br />
coronária 15 . Tal terapia inclui o ácido acetilsalicílico<br />
(AAS), as tienopiridinas e os inibidores da glicoproteína<br />
IIb/IIIa. O AAS deve ser administrado o quanto antes<br />
e mantido indefinidamente, com dose inicial de 162<br />
a 325 mg e manutenção de 75 a 160 mg/dia.<br />
O clopidogrel é a tienopiridina de primeira escolha<br />
por ser superior à ticlopidina, tanto no tempo de início<br />
de ação, quanto na melhor segurança de seu uso. O<br />
estudo CURE 16 demonstrou que o clopidogrel diminuiu<br />
o número de infarto miocárdico, acidente vascular cerebral<br />
e mortes por causas cardiovasculares, em pacientes<br />
com angina instável ou infarto do miocárdio sem<br />
supradesnivelamento de ST, quando comparado com o<br />
grupo de pacientes que recebeu placebo. Além disso,<br />
um subestudo (PCI-CURE 17 ) demonstrou que pacientes<br />
que utilizaram clopidogrel antes e após o cateterismo<br />
tiveram menos infarto do miocárdio, necessidade de revascularização<br />
ou morte por causa cardiovascular, mesmo<br />
quando se computam os eventos antes e após a intervenção.<br />
O clopidogrel deve ser administrado o mais precocemente<br />
possível, antes mesmo da angioplastia, sendo<br />
que a dose de ataque pode variar de 300 a 600 mg, com<br />
dose de manutenção de 75 mg/dia.<br />
Os antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa são importantes<br />
em pacientes que sofrem intervenção coronária<br />
percutânea por diminuir o número de eventos isquêmicos<br />
associados à agregação plaquetária durante os procedimentos<br />
do cateterismo. O estudo ESPRIT 18 demonstrou<br />
que os pacientes que receberam esta droga tiveram<br />
menos eventos (morte, necessidade de revascularização,<br />
infarto do miocárdio), apesar de terem maior número<br />
de sangramentos que o grupo que recebeu placebo<br />
(sendo que a maioria não necessitou de transfusão<br />
sangüínea). Outro estudo (TARGET 19 ) demonstrou que,<br />
em pacientes que receberam abciximab ou tirofiban<br />
antes de angioplastia com stent, houve superioridade<br />
do grupo que recebeu abciximab em relação aos que<br />
fizeram uso de tirofiban. Assim, o abciximab demonstrouse<br />
mais adequado para uso na sala de hemodinâmica<br />
e o tirofiban e eptifibatid, para tratamento clínico. A<br />
administração do abciximab em pacientes de alto risco<br />
deve ser iniciada antes do paciente ser encaminhado à<br />
angioplastia, e sempre associada à heparina.<br />
A heparina não fracionada e a de baixo peso<br />
molecular são utilizadas na terapia anticoagulante, nos<br />
pacientes com angina instável ou infarto do miocárdio<br />
sem supradesnivelamento de ST. Estudos recentes 20,21<br />
demonstraram que a utilização da heparina de baixo<br />
peso molecular é segura nos pacientes que receberam<br />
intervenção coronária percutânea, com taxas de sangramento<br />
semelhantes às observadas com heparina não<br />
29<br />
CarlosVicente.p65 29<br />
14/3/2006, 17:00
Greque GV, et al. Indicação da Intervenção Coronária Percutânea na Síndrome Coronária Aguda Sem Supradesnivelamento do<br />
ST: Estratificação de Risco e Tratamento Clínico Inicial é Necessário. Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 27-31.<br />
fracionada. Mesmo assim, a heparina não fracionada<br />
é preferida para os pacientes que serão submetidos à<br />
cirurgia de revascularização do miocárdio em 24 horas,<br />
pois seu efeito é revertido rapidamente. Alguns estudos<br />
vêm demonstrando o risco aumentado de eventos<br />
quando se usa mais de um tipo de heparina no mesmo<br />
paciente. Portanto, se um paciente na emergência recebe<br />
um tipo de heparina, o mesmo deve ser mantido até<br />
o fim da heparinização (cross over) 22 .<br />
Outros estudos 23,24 apontaram, ainda, que o uso<br />
da heparina de baixo peso molecular associado aos<br />
antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa é seguro, com<br />
taxas de sangramento semelhantes às apresentadas<br />
com uso de heparina não fracionada em pacientes<br />
que realizaram angioplastia.<br />
A terapia anticoagulante com heparina de baixo peso<br />
molecular administrada por via subcutânea (1 mg/kg CS<br />
12/12 horas) ou heparina não fracionada por via intravenosa<br />
[bolus 60-70 U/kg IV (máximo 5000U/h), manutenção<br />
12-15U/kg/h (máximo 1000 U/h)] deve ser administrada<br />
em conjunto com a terapia antiplaquetária (aspirina<br />
ou clopidogrel). Nos casos de insuficiência renal e<br />
cirurgia de revascularização planejada dentro de 24<br />
horas, a preferência deve ser dada à heparina não<br />
fracionada (Classe IIa)<br />
CONCLUSÃO<br />
Figura 1 - Esquema para o manejo de pacientes de alto risco com síndrome<br />
coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento de ST.<br />
Discute-se muito na literatura qual seria o melhor<br />
esquema de tratamento adjuvante para pacientes com<br />
síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento<br />
de ST encaminhados à sala de hemodinâmica. Contribui<br />
para a celeuma o número crescente de agentes<br />
medicamentosos disponíveis. Propõe-se 15 para pacientes<br />
de alto risco, antes da angioplastia, um esquema que<br />
inclui aspirina, heparina (não fracionada ou de baixo<br />
peso molecular), agentes antiisquêmicos, inibidores da<br />
glicoproteína IIb/IIIa e cineangiografia coronária em<br />
24-48 horas (Figura 1). Tal estudo acabou por evidenciar<br />
que a terapêutica medicamentosa antes da intervenção<br />
é benéfica, mostrando que a revascularização coronária<br />
pela angioplastia nos pacientes de alto risco<br />
melhora o prognóstico, alivia os sintomas e previne<br />
complicações isquêmicas.<br />
No que diz respeito ao uso de stents, esses pesquisadores<br />
demonstraram redução da oclusão aguda e<br />
da reestenose tardia, melhorando ainda mais os resultados<br />
deste método.<br />
Finalmente, devemos considerar que a agregação<br />
plaquetária tem importante papel no desenvolvimento<br />
de complicações isquêmicas que podem ocorrer durante<br />
a angioplastia. Assim, outro importante avanço no tratamento<br />
dos pacientes com angina instável ou infarto<br />
sem supradesnivelamento de ST tem sido a introdução<br />
dos antiagregantes plaquetários como o clopidogrel, o<br />
inibidor da glicoproteína IIb/IIIa em conjunto com o<br />
AAS e da heparina antes da angioplastia, o que tem<br />
reduzido eventos a curto e a longo prazo.<br />
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30<br />
CarlosVicente.p65 30<br />
14/3/2006, 17:00
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CarlosVicente.p65 31<br />
14/3/2006, 17:00
Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 32-36.<br />
Carneiro JKR, et al. Fibrinólise Imediata ou Transferência para Angioplastia Primária no Infarto Agudo do Miocárdio com<br />
Supradesnivelamento do Segmento ST? Quando e Como Transferir? Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 32-36.<br />
Artigo de Revisão<br />
Fibrinólise Imediata ou Transferência para Angioplastia<br />
Primária no Infarto Agudo do Miocárdio com<br />
Supradesnivelamento do Segmento ST?<br />
Quando e Como Transferir?<br />
José Klauber Roger Carneiro 1 , Luiz Heitor Demolinari Júnior 1 , André Luis de Araújo Chaves 1 ,<br />
Margleicia Maria Vasconcelos Coutinho 1 , Manoel Dimas Rocha de Oliveira 1 ,<br />
Alexandre Augusto Bastos Moura 1 , Angélico Antonio Carniel 1 , Antonio Guarany Mont’Alverne Pierre 1 ,<br />
Ronald Campos Teles da Silva 1 , Dário Santos Costa 1 , Fabiene Lima Parente 1 ,<br />
José Gerardo Mont’Alverne Parente 1<br />
RESUMO<br />
A superioridade da intervenção coronária percutânea (ICP)<br />
sobre a fibrinólise tem sido claramente demonstrada no<br />
infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do<br />
segmento ST (IAM). Um dos desafios contemporâneos do<br />
tratamento do IAM é ampliar o número de pacientes tratados<br />
pela angioplastia primária. A transferência de pacientes<br />
de hospitais comunitários com possibilidade de administrar<br />
trombolíticos para centros de angioplastia primária tem<br />
sido um dos grandes debates da Cardiologia Intervencionista,<br />
nos últimos anos. Vários estudos randomizados, sobretudo<br />
europeus, têm analisado estas estratégias e identificado<br />
subgrupos de pacientes com maiores benefícios em alguma<br />
das abordagens. A combinação da ICP com agentes farmacológicos<br />
que facilitem a reperfusão pode desempenhar papel<br />
relevante na melhoria dos resultados.<br />
DESCRITORES: Angioplastia transluminal percutânea coronária.<br />
Hospitais comunitários. Infarto do miocárdio, terapia.<br />
Transferência de pacientes. Terapia trombolítica.<br />
SUMMARY<br />
Immediate Fibrinolysis or Patient Transfer for Primary<br />
Angioplasty in Acute Myocardial Infarction with ST<br />
Segment Elevation? When and How to Transfer?<br />
The superiority of percutaneous coronary intervention (PCI)<br />
over fibrinolysis has been clearly demonstrated for acute<br />
myocardial infarction (AMI) with ST segment elevation.<br />
One of the contemporary challenges facing AMI treatment<br />
is to increase the number of patients treated through primary<br />
angioplasty. The transfer of patients from community hospitals<br />
to primary angioplasty centers for the possibility of thrombolytic<br />
agents administration has been a major debate in Interventional<br />
Cardiology in recent years. A number of randomized studies<br />
- especially from Europe - have analyzed those strategies<br />
and identified subgroups of patients with greater benefits in<br />
one of the approaches. The combination of PCI and pharmacological<br />
agents that may favor reperfusion may play a relevant<br />
role in the improvement of results.<br />
DESCRIPTORS: Percutaneous transluminal coronary angioplasty.<br />
Community hospitals. Myocardial infarction, therapy.<br />
Patient transfer. Thrombolytic therapy.<br />
Os benefícios da intervenção coronária percutânea<br />
(ICP) sobre a fibrinólise têm sido, inequivocamente,<br />
demonstrados no infarto agudo do miocárdio<br />
com supradesnivelamento do segmento ST (IAM).<br />
Quando realizada por operadores e instituições experientes,<br />
a angioplastia primária diminui de forma significativa<br />
as taxas de mortalidade, reinfarto, acidente<br />
1<br />
Hospital do Coração de Sobral, Ceará.<br />
Correspondência: José Klauber Roger Carneiro. Av. Geraldo Rangel, 715.<br />
CEP 62041040 - Sobral, Ceará • e-mail: hemodina@stacasa.com.br<br />
Recebido em 06/01/2006 • Aceito em 25/01/2006<br />
vascular cerebral (AVC) e complicações hemorrágicas,<br />
quando comparada a doses plenas de trombolíticos 1 .<br />
Em recente revisão sistemática de 11 estudos de fibrinólise<br />
versus angioplastia primária, os pacientes pertencentes<br />
ao braço da reperfusão mecânica tiveram menores<br />
taxas de mortalidade, reinfarto e AVC do que os que<br />
fizeram uso da fibrinólise 2 . Em outra metanálise comparando<br />
23 estudos de fibrinólise versus angioplastia<br />
primária, os achados foram similares 3 . Embora estas<br />
metanálises superestimem os benefícios da angioplastia<br />
primária na prática do mundo real, elas também providenciam<br />
fortes evidências de que a reperfusão mecânica<br />
32<br />
JoseKlauber.p65 32<br />
24/2/2006, 11:09
Carneiro JKR, et al. Fibrinólise Imediata ou Transferência para Angioplastia Primária no Infarto Agudo do Miocárdio com<br />
Supradesnivelamento do Segmento ST? Quando e Como Transferir? Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 32-36.<br />
é a abordagem terapêutica de escolha no IAM. A superioridade<br />
da angioplastia primária é particularmente<br />
verdadeira em pacientes com alto risco de morte (idade<br />
superior a 70 anos, infarto em parede anterior,<br />
choque cardiogênico e Killip classe III), em pacientes<br />
com apresentação tardia (além de 3 horas) e naqueles<br />
com infarto prévio ou diabete melito 4 . No entanto,<br />
para assegurar os bons resultados dos estudos clínicos,<br />
algumas contrapartidas são imprescindíveis: um tempo<br />
porta-balão inferior a 90 minutos, centros de angioplastia<br />
com volume de intervenção superior a 200 procedimentos<br />
por ano e volume de intervenção primária superior<br />
a 36 procedimentos por ano e com operadores que<br />
realizem mais de 75 ICP ao ano 5 . Estender os benefícios<br />
da angioplastia primária ao maior número possível<br />
de pacientes é um dos grandes desafios do tratamento<br />
moderno do IAM, mesmo quando um terço dos pacientes<br />
elegíveis ainda não são submetidos a nenhuma<br />
terapia de reperfusão.<br />
No mundo real, mesmo em países desenvolvidos,<br />
a grande maioria dos pacientes com IAM se apresenta<br />
inicialmente em hospitais que não dispõem de laboratórios<br />
de hemodinâmica. Nesta situação, a transferência<br />
desses pacientes para hospitais terciários com programa<br />
de angioplastia primária, funcionando 24 horas<br />
por dia, sete dias por semana e 365 dias por ano, é<br />
uma das possibilidades de ampliação do universo de<br />
pacientes submetidos à reperfusão mecânica. Desde<br />
1999, cinco estudos randomizados têm comparado as<br />
duas estratégias de tratamento: transferir da sala de<br />
emergência de um hospital comunitário para outro<br />
com capacidade de realizar angioplastia primária versus<br />
administração imediata de um trombolítico. O primeiro<br />
dos estudos, Maastricht 6 , randomizou 224 pacientes<br />
com IAM e “delta T” inferior a 6 horas de duração para<br />
o tratamento com alteplase, alteplase e transferência<br />
para angioplastia primária ou somente a transferência<br />
imediata para angioplastia primária. Este estudo pioneiro<br />
demonstrou que a decisão da transferência imediata<br />
para a angioplastia primária era segura e resultou numa<br />
tendência de diminuição das taxas de mortalidade e<br />
reinfarto, quando comparadas às duas outras abordagens.<br />
O estudo PRAGUE 7 (Primary Angioplasty in patients<br />
transferred from General comunity hospitals to specialized<br />
PTCA Units with ou without Emergency thrombolysis),<br />
publicado em 2000 e realizado na República<br />
Tcheca, randomizou 300 pacientes com IAM e “delta<br />
T” inferior a 6 horas de duração para três possibilidades<br />
de tratamento: pacientes do grupo A recebiam estreptoquinase<br />
e eram imediatamente transferidos para outro<br />
hospital, onde eram submetidos à angioplastia primária;<br />
os do grupo B eram imediatamente tratados apenas<br />
com estreptoquinase; os do grupo C eram transferidos<br />
para angioplastia primária, sem uso prévio de trombolítico.<br />
A transferência para angioplastia primária foi<br />
segura e associada, de modo significativo, a menores<br />
taxas do desfecho primário de morte, reinfarto e AVC<br />
aos 30 dias, quando comparada aos outros grupos de<br />
tratamento. Esta diferença mostrou-se primariamente<br />
pela incidência muito baixa de reinfarto no braço da<br />
angioplastia primária.<br />
O único estudo americano, AIR-PAMI 8 (Air Primary<br />
Angioplasty in Myocardial Infarction), randomizou <strong>13</strong>8<br />
pacientes com IAM de alto risco e “delta T” inferior a<br />
12 horas para alteplase ou transferência para angioplastia<br />
primária. Este estudo foi interrompido prematuramente<br />
pela dificuldade de recrutamento de pacientes. O braço<br />
da angioplastia primária teve uma redução de 38% no<br />
desfecho primário de morte, reinfarto e AVC aos 30<br />
dias em relação à fibrinólise imediata, sem obter, porém,<br />
significância estatística.<br />
O PRAGUE-2 9 foi um estudo multicêntrico que<br />
randomizou 850 pacientes com IAM e “delta T” inferior<br />
a 12 horas de duração para o uso de estreptoquinase<br />
no hospital comunitário ou imediato transporte para<br />
angioplastia primária. O desfecho primário de mortalidade<br />
aos 30 dias ocorreu em 6,8% no grupo da ICP,<br />
quando comparado aos 10% no grupo da estreptoquinase<br />
(p=0,12). No entanto, entre os 299 pacientes<br />
que foram randomizados com mais de 3 horas do<br />
início dos sintomas, a taxa de mortalidade na angioplastia<br />
primária foi de 6% versus 15,3% na fibrinólise, desta<br />
feita, com significância estatística (p
Carneiro JKR, et al. Fibrinólise Imediata ou Transferência para Angioplastia Primária no Infarto Agudo do Miocárdio com<br />
Supradesnivelamento do Segmento ST? Quando e Como Transferir? Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 32-36.<br />
volveram bloqueios atrioventriculares de segundo ou<br />
terceiro graus.<br />
Os dados desses estudos têm sido recentemente<br />
analisados conjuntamente em duas metanálises: Keeley<br />
et al. 3 analisaram os resultados de 2.909 pacientes e<br />
mostraram que, apesar do retardo em receber a terapia<br />
de reperfusão (média de 39 minutos), a angioplastia<br />
primária foi associada a significantes reduções nas<br />
taxas de reinfarto não-fatal, AVC e da ocorrência de<br />
morte, reinfarto e AVC aos 30 dias. A transferência<br />
para ICP primária, comparada com a fibrinólise, foi<br />
associada a uma redução não significativa da mortalidade.<br />
Dalby et al. 10 avaliaram os dados de seis estudos<br />
randomizados com 3.750 pacientes e evidenciaram<br />
que o desfecho primário de morte, reinfarto e AVC foi<br />
significativamente reduzido em 42% no grupo da transferência<br />
para ICP primária, quando comparado com o<br />
grupo que recebeu trombolítico no hospital de origem.<br />
Analisando-se os desfechos clínicos em separado, as<br />
taxas de reinfarto e AVC foram significativamente reduzidas<br />
em 68% e 56%, respectivamente. Houve uma<br />
redução, com tendência estatística, da mortalidade por<br />
qualquer causa de 19% aos 30 dias (p=0,08).<br />
Pelo que dispomos como evidência e sem desconsiderarmos<br />
as muitas imperfeições dos estudos aqui<br />
analisados, podemos afirmar que a transferência para<br />
angioplastia primária é superior à administração imediata<br />
de trombolíticos em hospitais sem laboratório de<br />
hemodinâmica, e isso se atribui à substancial redução<br />
de reinfartos e, em menor extensão, à redução da<br />
mortalidade e do AVC aos 30 dias. No entanto, não<br />
há evidências de que esta conclusão se estenda a<br />
todos os pacientes, o que nos obriga a elaborar protocolos<br />
que identifiquem aqueles que verdadeiramente<br />
se beneficiem da angioplastia primária, mesmo com<br />
retardo no tratamento. Algumas variáveis guiarão a<br />
nossa conduta:<br />
1) O tempo de apresentação do IAM: os estudos<br />
PRAGUE-2 9 e CAPTIM 11 (Comparison of Angioplasty<br />
and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial<br />
Infarction) consolidaram o conceito de que, dentro<br />
das três primeiras horas do início dos sintomas, o<br />
desempenho da fibrinólise é semelhante ou até melhor<br />
do que o da angioplastia primária após transferência.<br />
Da mesma forma, pacientes com “delta T” superior a<br />
três horas deveriam ser transferidos para a reperfusão<br />
mecânica por causa dos benefícios já discutidos. Assim,<br />
em pacientes com apresentação precoce (menos de<br />
três horas), a estratégia de transferência para angioplastia<br />
primária, em detrimento do uso imediato de trombolítico,<br />
estará indicada somente nos casos de contra-indicação,<br />
impossibilidade para o uso ou insucesso da fibrinólise.<br />
2) Avaliação do risco de morte do paciente derivada<br />
do exame clínico e do eletrocardiograma (ECG):<br />
pacientes considerados de alto risco de morte, como<br />
idade superior a 70 anos, Killip classe II ou III e sinais<br />
de instabilidade hemodinâmica (FC maior que 100<br />
batimentos por minuto ou pressão sistólica menor que<br />
100 mmHg), deverão ser imediatamente transferidos<br />
para centros de angioplastia primária. O estudo AIR-<br />
PAMI 8 avaliou especificamente este subgrupo de pacientes<br />
e revelou que a transferência para angioplastia<br />
primária resultou em menores taxas de reinfarto, AVC<br />
ou morte aos 30 dias (8,4% vs <strong>13</strong>,6%, p=0,33), quando<br />
comparadas ao uso local do trombolítico. Pacientes<br />
com IAM complicado por choque cardiogênico têm<br />
uma taxa de mortalidade hospitalar variando de 60%<br />
a 70%. O estudo SHOCK 12 , publicado em 1999, mostrou<br />
de forma inequívoca que a revascularização invasiva<br />
e precoce reduziu a mortalidade aos 6 meses<br />
em 51%. Assim, estes pacientes, por terem na angioplastia<br />
primária chance maior de sobrevivência, deverão<br />
ser transferidos de imediato para os centros com capacidade<br />
intervencionista. O eletrocardiograma também<br />
é norteador na decisão da melhor estratégia. Pacientes<br />
com ECG duvidoso perante um quadro clínico típico<br />
de IAM, grandes supradesnivelamentos do segmento<br />
ST (maior que 4 mm) ou infartos em parede anterior<br />
deverão também ser transferidos para a reperfusão<br />
mecânica <strong>13</strong> . A transferência, mesmo nestes pacientes<br />
de alto risco, mostrou-se segura em todos os estudos.<br />
Em sua metanálise, Keeley et al. 3 reportaram que a<br />
transferência foi associada a um risco de morte de<br />
0,5% (reportado somente no estudo PRAGUE-2 9 ), de<br />
arritmias ventriculares de 0,7% a 1,4% e de bloqueios<br />
atrioventriculares de segundo e terceiro graus de 2%.<br />
3) Risco para uso de trombolítico: pacientes com<br />
contra-indicações formais para trombólise, sobretudo<br />
risco aumentado de sangramentos ou AVC hemorrágico,<br />
deverão ser transferidos para angioplastia primária.<br />
4) Tempo necessário para transportar para centro<br />
de intervenção: os estudos indicam que quanto mais<br />
precoce a administração dos fibrinolíticos após o início<br />
dos sintomas, maiores serão o salvamento miocárdico,<br />
a preservação da função ventricular esquerda e, por<br />
conseqüência, a sobrevida 14 . Esta mesma relação de<br />
tempo para o tratamento não tem sido provada com<br />
a angioplastia primária. Zijlstra et al. 15 encontraram que<br />
a taxa combinada de morte, reinfarto e AVC permaneceu<br />
relativamente estável com o aumento do tempo de<br />
reperfusão em 1.302 pacientes tratados com angioplastia<br />
primária (5,8% para menos de 2 horas, 8,6% para<br />
2-4 horas e 7,7% para mais de 4 horas). No entanto,<br />
uma relação similar com o tempo porta-balão tem<br />
sido amplamente demonstrada em vários estudos. Quanto<br />
maior o tempo porta-balão, piores os resultados<br />
quanto ao tamanho do infarto e da mortalidade. Em<br />
recente avaliação de 1.791 pacientes com IAM tratados<br />
com angioplastia primária, De Luca et al. 16 demonstraram<br />
que cada retardo de 30 minutos na reperfusão<br />
foi associado a um risco relativo de morte em 1 ano<br />
de 1,075 desses pacientes. Em uma análise retrospectiva<br />
de estudos randomizados que compararam fibrinólise<br />
com ICP primária, o benefício na mortalidade<br />
34<br />
JoseKlauber.p65 34<br />
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Carneiro JKR, et al. Fibrinólise Imediata ou Transferência para Angioplastia Primária no Infarto Agudo do Miocárdio com<br />
Supradesnivelamento do Segmento ST? Quando e Como Transferir? Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 32-36.<br />
associado à reperfusão mecânica foi perdido quando<br />
o tempo porta-balão excedeu em 1 hora o que seria<br />
o tempo porta-agulha 17 . Então, a decisão de transferir<br />
deverá obedecer a duas ordens de tempo:<br />
1) o tempo total da operação não excederá duas<br />
horas, e recomendamos que seja assim distribuído:<br />
tempo entre a realização do ECG e o acesso à ambulância<br />
inferior ou igual a 30 minutos, tempo de transporte<br />
entre os hospitais inferior ou igual a 60 minutos, e<br />
tempo entre a chegada ao centro de intervenção e a<br />
primeira insuflação do balão inferior ou igual a 30<br />
minutos, perfazendo um total de duas horas.<br />
2) A diferença entre o tempo porta-balão e o<br />
presumível tempo porta-agulha não poderá ultrapassar<br />
1 hora.<br />
Outra questão relevante é como os pacientes deverão<br />
ser transferidos. No estudo DANAMI-2 4 , 4% dos<br />
pacientes randomizados para a transferência foram<br />
julgados incapazes de fazê-la por questões de segurança.<br />
Estes pacientes tinham choque cardiogênico ou insuficiência<br />
cardíaca importante com grave hipotensão (pressão<br />
sistólica menor que 65 mmHg), persistência de<br />
arritmias complexas com risco de vida ou necessitavam<br />
de ventilação mecânica. Episódios de fibrilação<br />
ventricular tratados com sucesso não representaram<br />
contra-indicação para o transporte. Os pacientes deverão<br />
ser transferidos em ambulâncias com capacitação de<br />
unidades de tratamento intensivo, dispondo de eletrocardiograma,<br />
monitorização cardíaca contínua, desfibriladores<br />
e, sobretudo, médicos e enfermeiros com<br />
experiência em reanimação cardíaca. Durante o transporte,<br />
a farmacoterapia adjunta poderá ser administrada<br />
(ácido acetilsalicílico, clopidogrel, heparina não-fracionada<br />
e beta-bloqueadores), inclusive agentes facilitadores<br />
para a recanalização mecânica (inibidores da<br />
glicoproteína IIb/IIIa). A comunicação e a sintonia entre<br />
o serviço de transporte ou o hospital comunitário com<br />
o centro de angioplastia são críticas na redução do<br />
tempo porta-balão. O tempo dispensado para o transporte<br />
deverá ser utilizado no centro de angioplastia para<br />
o preparo do laboratório de hemodinâmica e recrutamento<br />
de todo o pessoal implicado no procedimento.<br />
Na chegada ao centro de intervenção, o paciente deverá<br />
ser imediatamente transferido ao laboratório de hemodinâmica,<br />
evitando estações de retardo, como o prontoatendimento<br />
e a unidade coronariana.<br />
Definir a abordagem ótima para o IAM pode não<br />
estar na escolha entre trombólise e angioplastia primária,<br />
mas talvez na combinação da reperfusão farmacológica<br />
e mecânica. Estudos prévios combinando fibrinólise<br />
e ICP tiveram resultados desapontadores (Topol,<br />
TIMI IIa, Simoons) 18 , e os estudos Maastricht 6 e PRAGUE<br />
–1 7 não favoreceram a combinação de tratamento trombolítico<br />
e transferência para angioplastia primária. No<br />
entanto, a moderna ICP com o uso dos stents pode ter<br />
mudado este cenário, e novos estudos estão testando<br />
a possibilidade de combinar fibrinólise com ICP, o<br />
que atenuaria o impacto do retardo na transferência.<br />
O estudo PACT (Plasminogen-activator Angioplasty<br />
Compatibility Trial) 19 mostrou uma maior preservação<br />
da função miocárdica com alteplase precedendo a<br />
ICP, e este conceito foi testado no estudo ASSENT- 4 20<br />
(Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment<br />
Strategy for Acute Myocardial Infarction), planejado<br />
para randomizar 4.000 pacientes com grande infarto<br />
e que seriam aguardados no laboratório de hemodinâmica<br />
para angioplastia primária entre 60 minutos e<br />
3 horas após o início dos sintomas e randomizados<br />
para tenecteplase ou nenhum tratamento trombolítico.<br />
Todos os pacientes receberam ácido acetilsalicílico e<br />
heparina não-fracionada, e o uso do clopidogrel foi<br />
permitido ao implantar-se o stent. Inibidores da glicoproteína<br />
IIb/IIIa foram administrados somente nos pacientes<br />
submetidos à angioplastia primária, sem uso<br />
prévio de tenecteplase. O estudo foi prematuramente<br />
interrompido com 1.667 pacientes randomizados com<br />
uma diferença de 18 mortes entre os grupos, 50 (6%)<br />
versus 32 (3,8%), p=0,04, em detrimento da facilitação<br />
com a tenecteplase.<br />
A combinação de reduzida dose de trombolítico<br />
e inibidor da glicoproteína IIb/IIIa para facilitar a ICP<br />
está sendo testada no estudo FINESSE (Facilitated Intervention<br />
with Enhanced reperfusion Speed to Stop Events).<br />
No já publicado estudo BRAVE (Bavarian Reperfusion<br />
Alternatives Evaluation) 21 , 252 pacientes foram randomizados<br />
para metade da dose de reteplase e abciximab<br />
ou abciximab somente antes da ICP primária. O desfecho<br />
primário do estudo foi o tamanho final do infarto e<br />
não demonstrou diferenças significativas entre os grupos.<br />
Em conclusão, pacientes com IAM com supradesnivelamento<br />
do segmento ST e “delta T” inferior a 12<br />
horas podem ser transferidos para centros terciários<br />
para uma reperfusão de melhor qualidade. Validar esta<br />
proposta no mundo real é o atual desafio. É possível<br />
que a combinação da ICP com os novos agentes farmacológicos<br />
possa sinergisticamente viabilizar este conceito<br />
e fazer com que um maior número de pacientes<br />
com IAM possa se beneficiar da angioplastia primária.<br />
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Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 37-42.<br />
Lemos PA, Magalhães MA. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: Sim, Quando Possível, Para Todos. Rev<br />
Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 37-42.<br />
Artigo de Revisão<br />
Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em<br />
Evidências: Sim, Quando Possível, Para Todos<br />
Pedro A. Lemos 1 , Marco Aurélio Magalhães 1<br />
RESUMO<br />
É intenso o debate sobre se stents farmacológicos devem<br />
ser utilizados em todos os pacientes ou somente em casos<br />
selecionados. Argumentos a favor ou contra a utilização<br />
ampla destes dispositivos têm sido levantados por diversos<br />
autores. Os stents farmacológicos reduzem drasticamente a<br />
incidência de reestenose, com impacto positivo sobre o<br />
controle anginoso, sobre a necessidade de novas intervenções<br />
e hospitalizações e sobre a qualidade de vida dos pacientes.<br />
No momento, é ainda necessário ampliar a documentação<br />
do benefício para alguns subgrupos, assim como melhor<br />
avaliar a segurança dos stents farmacológicos a muito longo<br />
prazo. Apesar disto, as evidências disponíveis atualmente<br />
indicam que o uso de stents farmacológicos provavelmente<br />
se estenderá, se não para todos, para a grande maioria de<br />
pacientes tratados por intervenção coronária percutânea.<br />
DESCRITORES: Angioplastia transluminal percutânea coronária.<br />
Contenedores. Reestenose coronária.<br />
SUMMARY<br />
Evidence-Based Drug Eluting Stents Application:<br />
Yes, Whenever Possible, for Everyone<br />
There is a strong debate on whether drug eluting stents<br />
(DES) should be used in all patients or only in specific<br />
cases. Arguments in favor and against the wide use of the<br />
device have been raised by different authors. The DES<br />
drastically reduce restenosis rate, and have a positive impact<br />
on symptom control, on the need for new interventions and<br />
new hospital admissions, as well as on patients’ quality of<br />
life. At this point in time, the benefits for some subgroups<br />
still require further documentation. DES long-term safety is<br />
also to be better assessed. In spite of that, evidence currently<br />
available shows that the use of DES will most likely be<br />
expanded – if not for everyone, for most patients undergoing<br />
percutaneous intervention.<br />
DESCRIPTORS: Angioplasty, transluminal percutaneous coronary.<br />
Stents. Coronary restenosis.<br />
Recentemente, os stents recobertos com agentes<br />
farmacológicos demonstraram-se eficazes em reduzir<br />
a ocorrência de reestenose 1-8 , considerada a<br />
principal limitação dos stents convencionais. Progressivamente,<br />
resultados favoráveis com os novos dispositivos<br />
têm sido relatados em diversos grupos de pacientes,<br />
inclusive em indivíduos de alto risco 7,9-20 , como aqueles<br />
freqüentemente encontrados no chamado “mundo<br />
real”. Apesar do perfil favorável observado em diversos<br />
estudos clínicos, os stents farmacológicos foram introduzidos<br />
no cenário clínico somente há alguns anos,<br />
havendo ainda um número de questões a serem esclarecidas<br />
quanto à sua eficácia e segurança. Além disso,<br />
os novos stents têm sido disponibilizados a custos<br />
maiores que os stents não recobertos, o que eleva<br />
expressivamente os gastos relacionados ao procedimen-<br />
1<br />
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de<br />
Medicina da Universidade de São Paulo, SP.<br />
Correspondência: Pedro A. Lemos. Av. Dr. Enéas de Carvalho<br />
Aguiar, 44 - Bloco I - 3º andar - São Paulo, SP - CEP 05403-000<br />
e-mail: pedro.lemos@incor.usp.br<br />
Recebido em: 29/01/2006 • Aceito em: 01/02/2006<br />
to 21 . É neste contexto que está estabelecido o debate<br />
nos meios acadêmicos e no dia-a-dia da cardiologia<br />
intervencionista - deve a utilização de stents farmacológicos<br />
se estender a todos os pacientes ou somente<br />
a casos selecionados? A Tabela 1 apresenta um quadro<br />
que descreve argumentos a favor ou contra a utilização<br />
generalizada de stents farmacológicos, os quais<br />
serão discutidos nos parágrafos abaixo.<br />
A reestenose não se associa a um aumento de<br />
mortalidade cardiovascular ou à maior incidência de<br />
infarto do miocárdio 22,23 e poderia, então, ser entendida<br />
por alguns como uma complicação “benigna”, uma<br />
vez que não está associada a eventos adversos fatais.<br />
A reestenose, no entanto, implica em falha terapêutica,<br />
com forte impacto negativo sobre a evolução clínica,<br />
exigindo novas intervenções, consumo de recursos e,<br />
sobretudo, enorme frustração médico-paciente. Ao reduzir<br />
o risco de reestenose, a utilização dos stents<br />
farmacológicos otimiza os resultados do tratamento<br />
percutâneo, com impacto positivo sobre o controle<br />
anginoso, sobre a necessidade de novas intervenções<br />
e hospitalizações e sobre a qualidade de vida dos<br />
pacientes.<br />
37<br />
PedroLemos.p65 37<br />
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Lemos PA, Magalhães MA. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: Sim, Quando Possível, Para Todos. Rev<br />
Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 37-42.<br />
TABELA 1<br />
Argumentos a favor ou contra o uso generalizado de stents farmacológicos<br />
A favor Contra<br />
• A escolha de pacientes para uso seletivo de stents farmacológicos<br />
é difícil: reestenose é fundamentalmente um evento<br />
de baixa previsibilidade para um paciente em particular.<br />
• Stents farmacológicos se mostraram seguros e eficazes<br />
mesmo para pacientes de baixo risco.<br />
• Os stents farmacológicos têm se demonstrado benéficos para<br />
todos os grupos testados em estudos publicados até então.<br />
• Não há estudos dedicados a grupos de muito baixa<br />
probabilidade de reestenose. Ainda faltam evidências<br />
sobre a superioridade dos stents não farmacológicos<br />
para estes indivíduos.<br />
• Boa parte dos estudos com grupos específicos são<br />
subanálises de ensaios maiores. Faltam estudos<br />
especificamente planejados para avaliar stents farmacológicos<br />
em subgrupos de risco.<br />
• Os stents farmacológicos foram desenvolvidos recen-<br />
te mente. Há poucas informações sobre a segurança e<br />
eficácia muito tardia (p.e. após 2-3 anos).<br />
• Estudos observacionais têm sugerido a ocorrência de<br />
episódios infreqüentes, porém graves, de trombose<br />
tardia do stent.<br />
• Os esquemas antiplaquetários propostos implicam na<br />
necessidade de uso mais prolongado de clopidogrel<br />
ou ticlopidina com stents farmacológicos.<br />
• Custo elevado dos stents farmacológicos.<br />
• Nos estudos randomizados, até o momento, não se verificou<br />
aumento do índice de complicações graves (óbito e infarto)<br />
com os stents farmacológicos.<br />
• Stent farmacológico não adiciona complexidade ao<br />
procedimento.<br />
• Stent farmacológico prescinde de modificações no<br />
laboratório de hemodinâmica.<br />
• Os stents farmacológicos não reduzem mortalidade<br />
ou o índice de infarto.<br />
Fatores clínicos e angiográficos têm sido descritos<br />
com o intuito de estimar o risco de reestenose após a<br />
intervenção percutânea 24-28 . A utilização destes parâmetros<br />
tem sido advogada para nortear o uso seletivo<br />
de stents farmacológicos somente em indivíduos (ou<br />
lesões) mais propensos à reestenose tardia, com utilização<br />
de stents convencionais em pacientes de baixo<br />
risco 28 . É interessante notar que boa parte dos estudos<br />
clínicos que demonstraram o efeito benéfico dos stents<br />
farmacológicos, e que serviram como base para a sua<br />
aprovação por agências regulatórias governamentais,<br />
incluiu pacientes tradicionalmente considerados como<br />
de baixo risco 1,2,6 . Neste contexto, pode-se considerar<br />
que a não utilização de stents farmacológicos para<br />
pacientes de “baixo risco” contradiz as evidências<br />
científicas, que demonstram claramente a eficácia destes<br />
dispositivos para estes indivíduos 1,2,6 . Uma minoria de<br />
pacientes, no entanto, apresenta teoricamente um risco<br />
muito baixo, para os quais ainda faltam estudos que<br />
comprovem o benefício de stents farmacológicos. Os<br />
diversos fatores de risco oferecem informações para<br />
diferenciar grupos populacionais com maior ou menor<br />
chance de reestenose. No entanto, os modelos estatísticos<br />
existentes apresentam acurácia somente moderada<br />
para estimar o risco para um paciente em particular 26,27 ,<br />
o que limita sua aplicação como ferramenta de individualização<br />
da decisão terapêutica. Além disto, muitos<br />
destes fatores tratam de características identificáveis<br />
somente após o término da intervenção (por exemplo,<br />
estenose residual pós-procedimento) 27 e, obviamente,<br />
não podem ser aplicados no processo de escolha do<br />
tipo de stent (farmacológico vs. não farmacológico) a<br />
ser utilizado. Portanto, a seleção de candidatos ao uso<br />
de stents farmacológicos com base em suas características<br />
anatômicas e clínicas é dificultada pelo grau de<br />
imprevisibilidade da ocorrência de reestenose.<br />
Como detalhado acima, os estudos iniciais com<br />
stents farmacológicos incluíram pacientes considerados<br />
de baixa complexidade. Mesmo nestes estudos,<br />
subanálises específicas mostraram que o benefício dos<br />
stents farmacológicos se verificava de maneira uniforme<br />
em todos os subgrupos avaliados 2 . Mais recentemente,<br />
estudos randomizados e observacionais especificamente<br />
conduzidos para avaliar o desempenho dos<br />
stents farmacológicos, em indivíduos de mais alto risco,<br />
têm progressivamente documentado seu benefício também<br />
para estes pacientes. A Tabela 2 sumariza as<br />
evidências disponíveis para subgrupos específicos de<br />
pacientes. No entanto, apesar da disponibilidade crescente<br />
de estudos direcionados para subgrupos de interesse,<br />
ainda é pequena a experiência científica formal<br />
com diversas categorias de pacientes.<br />
Os stents farmacológicos representam a estratégia<br />
“anti-reestenose” mais eficaz já desenvolvida até o<br />
momento. Sua utilização não adiciona complexidade<br />
ao procedimento, fato comumente observado quando<br />
da introdução de novas técnicas em cardiologia inter-<br />
38<br />
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Lemos PA, Magalhães MA. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: Sim, Quando Possível, Para Todos. Rev<br />
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TABELA 2<br />
Estudos comparativos sobre o desempenho de stents farmacológicos em subgrupos de alto risco<br />
Subgrupo Pelo menos um estudo Resultados<br />
randomizado específico<br />
já finalizado*<br />
Infarto agudo do miocárdio 12,14,29,30 Sim Stents farmacológicos com resultados favoráveis<br />
Vasos de pequeno calibre 10,19 Sim Stents farmacológicos com resultados favoráveis<br />
Lesões de longa extensão 7,31 Sim Stents farmacológicos com resultados favoráveis<br />
Diabéticos 32 Sim Stents farmacológicos com resultados favoráveis<br />
Doença coronária Não Stents farmacológicos com resultados favoráveis. Taxa de<br />
multiarterial 33-35<br />
eventos combinados após 1 ano semelhantes à de pacientes<br />
tratados com cirurgia de revascularização miocárdica<br />
Ponte de veia safena 17 Não Stents farmacológicos com resultados favoráveis<br />
Insuficiência renal 9 Não Stents farmacológicos com resultados favoráveis<br />
Reestenose de stent convencional 20,36-38 Sim Stents farmacológicos com resultados favoráveis. Evolução<br />
clínica aparentemente semelhante à braquiterapia vascular<br />
Reestenose após braquiterapia 39 Não Resultados subótimos com stents farmacológicos<br />
Tronco da coronária esquerda 15,40-46 Não Stents farmacológicos com resultados favoráveis<br />
Bifurcação 47-50 Não Stents farmacológicos com resultados favoráveis<br />
Oclusão total crônica 18,51-54<br />
Não<br />
*comparação randomizada entre stent farmacológico e outra modalidade terapêutica (por exemplo, stent convencional ou cirurgia<br />
de revascularização miocárdica).<br />
vencionista. Os stents farmacológicos podem ser prontamente<br />
incorporados à prática clínica, sem a necessidade<br />
de modificações logísticas ou de pessoal e sem<br />
a necessidade de treinamento específico ou “curva de<br />
aprendizado” por parte de operadores já familiarizados<br />
com a técnica da angioplastia com stents convencionais.<br />
Estas características indicam que, de modo geral,<br />
os stents farmacológicos podem ser adotados por virtualmente<br />
todos os serviços aparelhados para o implante<br />
de stents convencionais.<br />
Os primeiros estudos randomizados com stents<br />
farmacológicos foram concluídos há somente 2-4 anos<br />
atrás. Portanto, hoje, a experiência clínica com possíveis<br />
eventos adversos muito tardios é restrita a um pequeno<br />
número de pacientes 55 . Alguns estudos observacionais<br />
têm sugerido que os stents farmacológicos podem se<br />
associar à ocorrência de trombose da endoprótese<br />
meses após o procedimento inicial, principalmente<br />
em pacientes que necessitaram suspender o tratamento<br />
antiplaquetário crônico 56-58 . A baixa incidência deste<br />
evento adverso (< 1% dos casos) demanda um número<br />
alto de pacientes para documentar de maneira mais<br />
conclusiva a existência ou não de maior predisposição<br />
dos stents farmacológicos à trombose tardia, assim<br />
como para estudar os fatores relacionados à sua incidência.<br />
Apesar desta indefinição, em decorrência do risco<br />
de trombose, tem-se considerado a necessidade antecipada<br />
de suspensão precoce dos antiplaquetários (por<br />
exemplo, pacientes com risco de cirurgia não cardíaca<br />
nos meses subseqüentes à angioplastia) como uma<br />
contra-indicação relativa para o uso de stents farmacológicos.<br />
De qualquer modo, é importante notar que<br />
o benefício global dos stents farmacológicos é mantido<br />
em longo prazo em todas as séries publicadas, mesmo<br />
ao se considerar o (baixo) risco de trombose tardia.<br />
Os stents farmacológicos atualmente disponíveis<br />
no Brasil e em outros países são comercializados com<br />
custos significativamente maiores do que o de stents<br />
convencionais, o que claramente impede seu uso mais<br />
amplo no dia-a-dia. Apesar dos stents farmacológicos<br />
serem utilizados em mais de 80% dos procedimentos<br />
percutâneos nos Estados Unidos da América, sua taxa<br />
de utilização é muito inferior em alguns países da<br />
Europa e na América Latina (< 30%), limitada pelo<br />
custo elevado da técnica. A redução de eventos adversos<br />
nos meses após o procedimento com stents farmacológicos<br />
(por exemplo, novas intervenções coronárias<br />
para o tratamento de reestenose) obviamente se associa<br />
à diminuição dos custos globais durante o seguimento<br />
clínico. Desta forma, o alto custo inicial poderia ser<br />
contrabalançado pela redução do consumo de recursos<br />
a médio e longo prazo 21 . De fato, análises derivadas<br />
de estudos randomizados demonstram que os stents<br />
farmacológicos podem potencialmente apresentar uma<br />
relação custo-efetividade favorável 59,60 . No entanto, estu-<br />
39<br />
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dos realizados no chamado “mundo real” da cardiologia<br />
intervencionista sugerem que os custos atuais dos stents<br />
farmacológicos não apresentam um perfil econômico<br />
que possibilite o uso amplo dos dispositivos em um<br />
cenário com restrições orçamentárias (RESEARCH study;<br />
dados não publicados 61,62 ).<br />
Em conclusão, ao reduzir drasticamente o risco<br />
de reestenose, os stents farmacológicos representam o<br />
principal avanço da cardiologia intervencionista nos<br />
últimos anos. Apesar de ainda serem necessários estudos<br />
confirmatórios para alguns subgrupos, seu uso<br />
amplo para a maioria dos pacientes parece justificado<br />
do ponto de vista clínico. Entretanto, restrições econômicas<br />
relacionadas ao custo dos novos stents ainda impedem<br />
seu uso mais indiscriminado no dia-a-dia.<br />
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PedroLemos.p65 42<br />
2/3/2006, <strong>13</strong>:17
Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 43-49.<br />
Boechat JA, et al. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: "Não, a Indicação é Seletiva". Rev Bras Cardiol<br />
Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 43-49.<br />
Artigo de Revisão<br />
Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em<br />
Evidências: "Não, a Indicação é Seletiva"<br />
José Ary Boechat 1,2 , Júlio Andréa 1,2 , Leandro Cortes 1,2 , Filipe Goldberg 1,2 , Lílian Carestiato 1 ,<br />
Felipe Camillis 1 , Hélio Figueira 1,2<br />
RESUMO<br />
Os recentes avanços da cardiologia intervencionista são<br />
inquestionáveis. O maior deles, sem dúvida, foi o desenvolvimento<br />
dos stents eluídos em fármacos (drug eluting-stents),<br />
que reduziram dramaticamente a reestenose, o chamado<br />
“calcanhar de Aquiles” da cardiologia intervencionista.<br />
Apesar das dúvidas ainda existentes, na prática diária, os<br />
stents farmacológicos têm sido empregados em todas as<br />
situações clínicas e tipos de lesões. No entanto, a superioridade<br />
dos stents farmacológicos é verificada principalmente na<br />
redução da incidência da reestenose, não tendo impacto<br />
na redução da ocorrência de infarto e óbito à médio prazo,<br />
quando comparados com os stents convencionais. Em tempos<br />
de medicina baseada em evidências, precisamos determinar<br />
quais as situações onde os stents farmacológicos não apresentam<br />
resultados superiores aos stents convencionais, podendo<br />
estes últimos terem eficácia clínica semelhante, com redução<br />
dos custos médicos.<br />
DESCRITORES: Coronariopatia. Angioplastia transluminal<br />
percutânea coronária. Contenedores. Reestenose coronária.<br />
SUMMARY<br />
Evidence-Based Application of Drug Eluting Stents:<br />
No, Indication is Selective<br />
Recent advances in interventional cardiology are unquestionable.<br />
Top of the list is undoubtedly the development of the<br />
drug eluting stents (DES), which dramatically reduced restenosis<br />
- the so-called “heel of Achilles” in interventional cardiology.<br />
Despite pending doubts, DES have been used in daily<br />
practice at all clinical scenarios and for all types of lesions.<br />
However, the benefits of DES have been shown specially<br />
in restenosis rate reduction, rather than in impacting midterm<br />
infarction and death rate when compared to bare<br />
metal conventional stents. In a time of evidence-based<br />
medicine we must determine at which situations the DES<br />
do not result in better outcomes as compared to conventional<br />
stents - when bare metal stents may show similar clinical<br />
effectiveness, with cost reduction.<br />
DESCRIPTORS: Coronary disease. Angioplasty, transluminal,<br />
percutaneous coronary. Stents. Coronary restenosis.<br />
Para melhor compreensão, devemos avaliar o impacto<br />
dos stents farmacológicos com relação à<br />
sua segurança, eficácia e custos.<br />
SEGURANÇA<br />
O retardo da reendotelização, com inibição da<br />
proliferação e posterior migração celular, que pode<br />
demorar até 2 anos, pode aumentar a incidência de<br />
trombose dos stents farmacológicos. No entanto, metanálise<br />
de 10 estudos randomizados 1 demonstrou reduzida<br />
incidência de trombose dos stents farmacológicos<br />
no período de 12 meses, sendo comparável aos stents<br />
1<br />
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Clínica<br />
São Vicente da Gávea. Rio de Janeiro, RJ.<br />
2<br />
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Hospital<br />
CardioTrauma Ipanema. Rio de Janeiro, RJ.<br />
Correspondência: Dr. José Ary Boechat. Av. Lúcio Costa, 17500 -<br />
Apto 301 - CEP 22795-006 - Rio de Janeiro, RJ<br />
Fone/Fax: (021) 2529-4522 • E-mail: jose.ary@terra.com.br<br />
Recebido em: 02/01/2006 • Aceito em: 27/01/2006<br />
convencionais (0,58 vs 0,54%; p=1). Importante ressaltar<br />
nessa série de pacientes o uso de terapia antiplaquetária<br />
regular, com ácido acetilsalicílico e clopidogrel, durante<br />
3 (stent Cypher ® ) e 6 meses (Taxus ® ). A ocorrência de<br />
trombose tardia (além de 1 ano) descrita em algumas<br />
publicações isoladas 2 , no entanto, trouxe um alerta<br />
quanto ao risco desta temida complicação, associada<br />
a mortalidade de até 45% 3 . Análise de registros tem<br />
demonstrado que temos alguns grupos de maior risco<br />
para trombose de stent, como os diabéticos, lesões de<br />
bifurcação, disfunção ventricular, tratamento de reestenose<br />
de braquiterapia, insuficiência renal e, principalmente,<br />
a descontinuação precoce da terapia antiplaquetária<br />
3,4 . O tempo ideal para tratamento com clopidogrel,<br />
além do ácido acetilsalicílico, ainda não está<br />
estabelecido. A necessidade de tratamento antiplaquetário<br />
duplo por períodos que variam de no mínimo 3<br />
a 6 meses torna o implante de stents farmacológicos<br />
não recomendável naqueles em pré-operatório 5 , com<br />
baixa capacidade de compreensão ou incapacidade<br />
de aquisição dos tienopiridínicos.<br />
43<br />
JoseAry.p65 43<br />
24/2/2006, 11:<strong>13</strong>
Boechat JA, et al. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: "Não, a Indicação é Seletiva". Rev Bras Cardiol<br />
Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 43-49.<br />
EFICÁCIA<br />
Numerosos estudos randomizados e registros comprovam<br />
a eficácia dos stents farmacológicos que serão<br />
detalhados a seguir.<br />
• Lesões “de novo” em vasos nativos: as análises<br />
comparativas iniciais dos stents farmacológicos com<br />
stents convencionais procuraram avaliar o seu desempenho<br />
no tratamento de lesões STRESS/BENESTENTlike<br />
6,7 , evoluindo posteriormente para intervenção em<br />
lesões mais complexas. Resumidamente, verificou-se<br />
que os stents farmacológicos implantados em lesões<br />
“de novo” em vasos nativos entre 2,25mm-4mm, para<br />
tratamento de lesões ≤ 46 mm, apresentam menor<br />
reestenose clínica e angiográfica, quando comparados<br />
aos stents convencionais 8,9 . Apesar da elevada reestenose<br />
dos stents convencionais nesses trials randomizados,<br />
muito superior à série histórica da era pré-stents farmacológicos,<br />
os dados dos stents farmacológicos são<br />
excepcionais, especialmente, a sua reduzida perda<br />
tardia. No entanto, como demonstrado em trabalhos<br />
da era pré-stents farmacológicos 10,11 , a espessura das<br />
hastes dos stents tem papel fundamental no grau de<br />
inflamação desencadeada após o implante da prótese,<br />
com redução da reestenose com implante de stents de<br />
hastes finas. Estudo recente 12 randomizou pacientes<br />
para implante de stents revestidos com rapamicina ou<br />
convencionais de hastes finas (Bestent ® ). O SES (Sirolimus-eluting<br />
stent) reduziu dramaticamente a reestenose<br />
angiográfica (8,3 vs 25,5%; p
Boechat JA, et al. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: "Não, a Indicação é Seletiva". Rev Bras Cardiol<br />
Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 43-49.<br />
acima de 64 mm, com o chamado “full metal jacket”,<br />
como demonstrado na análise de 122 pacientes tratados<br />
com SES (81) e PES (41), com redução da necessidade<br />
de revascularização do vaso-alvo (7,5%) e da<br />
ocorrência de MACE (Eventos cardíacos adversos maiores<br />
- 18%), independente do tipo de stent utilizado 21 .<br />
Em estudos preliminares, o implante de stent farmacológico<br />
no tratamento de lesões longas parece ter custobenefício<br />
19 . Entretanto, o comprimento dos stents está<br />
relacionado a maior risco de trombose 3 e reestenose,<br />
mesmo com stents farmacológicos, além do overlapping<br />
de stents poder estar associado à formação tardia de<br />
aneurisma coronário (alta concentração local da droga)<br />
22,23 e risco de fechamento de ramos laterais com<br />
elevação enzimática pós-procedimento 18 . A presença<br />
de lesões longas também foi detectada como fator<br />
preditor independente de necessidade de revascularização<br />
no estudo ARTS II, mesmo com uso do<br />
sirolimus 24 .<br />
• Reestenose intra-stent: o tratamento com stents<br />
farmacológicos parece ser o tratamento ideal, no momento,<br />
da reestenose intra-stent, pela sua maior eficácia<br />
(stents farmacológicos >stents convencionais >balão)<br />
e praticidade (stents farmacológicos >braquiterapia).<br />
Comparação do sirolimus com braquiterapia no estudo<br />
SIRS demonstrou superioridade dos stents farmacológicos,<br />
com redução da falência do tratamento do<br />
vaso-alvo (12,4 vs 21,6%; p=0,02) e redução da reestenose<br />
(19,8 vs 29,5%), apesar da ausência de significado<br />
estatístico (p=0,06) 25 . Estudo randomizado ISAR-<br />
DESIRE 26 demonstrou a superioridade dos stents farmacológicos<br />
no tratamento da reestenose de stent,<br />
quando comparados com angioplastia de balão (reestenose<br />
balão 44,6%, stent com rapamicina 14,3% e<br />
com paclitaxel 21,7%), com redução do risco de reestenose<br />
de 68% com SES e 51% com PES, e redução<br />
da necessidade de revascularização de 76% e 42%,<br />
respectivamente. No entanto, o implante de stents farmacológicos<br />
nas lesões de reestenose ainda está associado<br />
a maior taxa de reestenose (SES 14,3% e PES 21,7%)<br />
e perda tardia (SES 0,32 mm e PES 0,55 mm), quando<br />
comparado com o tratamento das lesões de novo (SES<br />
reestenose 8,9% com perda tardia de 0,24 mm 8 e PES<br />
7,9% e perda tardia 0,39 mm 27 ), podendo indicar a<br />
necessidade de ajuste da dose das drogas antiproliferativas<br />
e/ou mudança na plataforma dos stents farmacológicos<br />
no tratamento das lesões de reestenose.<br />
• Bifurcação: stents coronários no tratamento de<br />
lesões de bifurcação ainda estão associados a menor<br />
sucesso do procedimento e maiores taxas de reestenose,<br />
quando comparados com tratamento de lesões não<br />
bifurcadas. Representam um desafio à intervenção, pois<br />
necessitamos aliviar o estreitamento arterial, ultrapassar<br />
balões e stents, evitar a oclusão arterial e manter o<br />
resultado inicial alcançado. Resumidamente, as lesões<br />
de bifurcação podem ser tratadas com duas estratégias,<br />
simples ou complexa. Na estratégia simples, o stent é<br />
implantado no ramo principal com balão no ramo<br />
lateral, se necessário, enquanto na complexa ocorre<br />
implante de stents em ambos os ramos. Série recente<br />
publicada demonstra que a técnica utilizada pode influenciar<br />
o resultado do implante de stents convencionais<br />
em lesões de bifurcação, com evolução favorável,<br />
com uso da estratégia simples, estando associada à<br />
revascularização do vaso-alvo de <strong>13</strong>,2% em 7 meses.<br />
No mesmo estudo, foi associado a maior risco de<br />
MACE, o tratamento de lesões de bifurcação em angina<br />
instável, lesões tipo 4a, tamanho do vaso principal<br />
< 2,7 mm, não uso de stent provisional e implante de<br />
stent no ramo lateral 28 . Porém, se a técnica complexa<br />
necessita ser utilizada, o uso dos stents convencionais<br />
eleva a taxa de reestenose a níveis praticamente proibitivos<br />
(62%) em outro estudo 29 . Os stents farmacológicos<br />
aumentaram significativamente a sobrevida livre de<br />
reintervenção (95,7% com SES e 86,8% com PES) no<br />
tratamento das lesões de bifurcação 30 . Apesar da redução<br />
dramática da reestenose com implante dos stents<br />
farmacológicos, a estratégia complexa está associada<br />
a maior chance de trombose (2,9%) 3 e reestenose com<br />
stents farmacológicos, principalmente no ramo lateral,<br />
sendo maior naqueles sem kissing-balloon ao término<br />
do procedimento (11,1 vs 37,9%; p
Boechat JA, et al. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: "Não, a Indicação é Seletiva". Rev Bras Cardiol<br />
Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 43-49.<br />
• Multivasos: dados de registros com implante de<br />
múltiplos stents farmacológicos demonstram que existe<br />
aumento da necessidade de reintervenção por causa<br />
do efeito acumulativo da revascularização da lesãoalvo<br />
de múltiplas lesões 36 . Estudo TAXUS V demonstrou<br />
redução da reestenose com uso de múltiplos stents<br />
revestidos com paclitaxel (27,2 vs 57,8%; p
Boechat JA, et al. Aplicação dos Stents Farmacológicos Baseada em Evidências: "Não, a Indicação é Seletiva". Rev Bras Cardiol<br />
Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 43-49.<br />
reestenose angiográfica com stents farmacológicos (9<br />
vs 36%; p=0,002) e necessidade de revascularização<br />
do vaso-alvo (7 vs 20%; p=0,01), sem diferença na<br />
ocorrência de morte/reinfarto/AVE. Nenhum caso de<br />
trombose de stent no grupo dos stents farmacológicos,<br />
com incidência de morte/reinfarto em 30 dias de 5%,<br />
semelhante aos trials históricos com stents convencionais<br />
no infarto. Entretanto, a taxa de revascularização<br />
do vaso-alvo com stents convencionais foi de 20%,<br />
significativamente maior que os achados nos trials da<br />
era pré-stents farmacológicos, situados entre 7-8%<br />
(PAMI-STENT 48 e CADILLAC 49 ). A razão dessa discrepância<br />
não é aparente, com necessidade de mais trials<br />
randomizados, muitos dos quais já em andamento.<br />
CUSTOS<br />
Os stents farmacológicos não demonstraram, até<br />
o momento, redução da mortalidade e infarto, quando<br />
comparados ao stent convencional 50 , logo o seu benefício<br />
depende principalmente da redução da reestenose.<br />
Certamente, a maior limitação para o emprego disseminado<br />
dos stents farmacológicos é o custo. Enquanto<br />
for elevado, certos subgrupos de alto risco devem ser<br />
definidos para receber stents farmacológicos. No mundo<br />
real, o uso dos stents farmacológicos em todos os<br />
pacientes é menos custo-efetivo do que estudos em<br />
pacientes selecionados. Esse é o principal achado do<br />
estudo BASKET 19 , avaliando, no mundo real, o implante<br />
de stents farmacológicos e comparando-os com stents<br />
convencionais de terceira geração (Multilink Vision ® ),<br />
no tratamento de lesões de novo em vasos < 4 mm.<br />
Os stents farmacológicos reduziram em 44% a ocorrência<br />
de eventos maiores, com MACE de 7,2 vs 12,1%<br />
(p=0,02). No entanto, custo-benefício do implante de<br />
stents farmacológicos foi verificado somente naqueles<br />
com doença de 3 vasos, idade acima de 65 anos, mais<br />
de um segmento tratado, vasos de fino calibre e lesões<br />
acima de 20 mm. Achado semelhante na análise do<br />
estudo SIRIUS, onde os custos com uso de sirolimus<br />
foram menores, com melhor evolução clínica naqueles<br />
com vasos de referência < 2,5 mm, em lesões maiores<br />
que 20 mm e naqueles com possibilidade de revascularização<br />
da lesão-alvo entre 25-30% 51 . Análise retrospectiva<br />
realizada no Reino Unido com 2884 pacientes<br />
não verificou custo-efetividade no implante de stent<br />
com sirolimus, quando comparado com stent convencional,<br />
exceto em 4% da população descrita como de<br />
alto risco (calcificação, reestenose, angulação > 45<br />
graus e doença de 3 vasos em pacientes eletivos) 52 .<br />
No entanto, todos os estudos de custo-efetividade são<br />
publicados por instituições na Europa, onde a relação<br />
do custo do stent farmacológico/convencional é de<br />
cerca de 1,7:1 17 e, nos Estados Unidos, 3,2:1 51 , muito<br />
distante dos valores comercializados no nosso país,<br />
onde a relação chega a ser de 4:1 a 5:1, tornando-se<br />
economicamente inviável nos valores atuais. Além disso,<br />
devemos contabilizar os gastos com uso prolongado<br />
do clopidogrel, visto não haver ainda um consenso<br />
quanto ao tempo ideal de utilização da droga, sendo<br />
estendido nos pacientes com lesões complexas no<br />
mínimo por um ano. Estudos futuros com possibilidade<br />
de redução da necessidade de reintervenção com<br />
stents convencionais de hastes finas para cerca de<br />
12% 19 , possivelmente, resultará em relação custo-benefício<br />
menos favorável com stents farmacológicos, a<br />
menos que os seus valores venham a ser reduzidos.<br />
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Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 50-54.<br />
Sacre SO, et al. Experiência Inicial com Implante de Endoprótese Vascular Recoberta - “Stent Graft” - em Aorta, no Estado do<br />
Tocantins: Relato de Caso. Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 50-54.<br />
Relato de Caso<br />
Experiência Inicial com Implante de Endoprótese<br />
Vascular Recoberta - “Stent Graft” - em Aorta,<br />
no Estado do Tocantins: Relato de Caso<br />
Sandro Oliveira Sacre 1 , Karen de Nardi Chagas 2 , Juan Fernando Terrones Caceres 3 , Rodrigo Calligaris Cagi 3 ,<br />
Rodrigo Ferreira Lins 4 , Caio Augusto Ferreira do Amaral 4 , Foade Suleiman Magalhães 4 ,<br />
Hueverson Junqueira Neves 4 , Henrique Barssanulfo Furtado 3 , Moacir Fernandes de Godoy 5<br />
RESUMO<br />
O artigo relata o caso do primeiro implante de endoprótese<br />
vascular em aorta para tratamento de aneurisma torácico<br />
pós-traumático, no estado do Tocantins. O tratamento endovascular<br />
foi realizado em paciente jovem, com sucesso primário<br />
e sem complicações, podendo representar uma alternativa<br />
segura de tratamento para os pacientes da região norte do<br />
país.<br />
DESCRITORES: Aneurisma aórtico, terapia. Aneurisma dissecante.<br />
Contenedores. Prótese vascular.<br />
SUMMARY<br />
First Experience with Stent-Graft Endoprosthesis Implantation<br />
in the Aorta Tocantins State: a Case Report<br />
The article describes the first vascular endoprosthesis implantation<br />
in the aorta to treat post-trauma thoracic aneurysm at<br />
Tocantins state. The endovascular treatment was carried<br />
out in a young patient, and reported primary success, and<br />
no complications. The experience may prove to be a safe<br />
alternative for patients in Northern Brazil.<br />
DESCRIPTORS: Aortic aneurysm, therapy. Aneurysm dissecting.<br />
Stents. Blood vessel prosthesis.<br />
Os alargamentos da aorta podem ser aneurismas,<br />
pseudo-aneurismas ou dissecções e, em alguns<br />
casos, de origem traumática. Estes podem ser<br />
corrigidos com a colocação de próteses endovasculares,<br />
“Stents”, por via percutânea, especialmente em pacientes<br />
em que o tratamento cirúrgico é de alto risco. No<br />
segmento torácico, são indicados para tratamento das<br />
lesões da aorta descendente, desde que a lesão se<br />
inicie após a emergência da artéria subclávia esquerda 1 .<br />
A técnica para tratamento endovascular das doenças<br />
da aorta torácica com stents, na sala de hemodinâmica,<br />
1<br />
Médico Hemodinamicista do Hospital Dom Orione - Araguaína - TO.<br />
2<br />
Acadêmica do 6º ano da Faculdade de Medicina do Instituto Tocantinense<br />
Presidente Antônio Carlos - Araguaína - TO.<br />
3<br />
Médico Cirurgião Cardiovascular do Hospital Dom Orione - Araguaína<br />
- TO.<br />
4<br />
Médico Cardiologista do Hospital Dom Orione - Araguaína - TO.<br />
5<br />
Professor, Doutor em Medicina e Médico Hemodinamicista do Hospital<br />
de Base e Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - SP<br />
(FUNFARME/FAMERP).<br />
Correspondência: Sandro Oliveira Sacre. Hospital e Maternidade<br />
Dom Orione. Rua Dom Orione, 100 - Centro - Araguaína - Tocantins<br />
CEP 77803-010 • Tel.: (63) 3411-8787 • e-mail: sandrosacre@cardiol.br<br />
Recebido em: 28/07/2005 • Aceito em: 07/10/2005<br />
é relativamente recente e vem sofrendo contínua evolução<br />
e aperfeiçoamento.<br />
O aneurisma de aorta torácica das mais diversas<br />
etiologias tem uma evolução que, muitas vezes, pode<br />
ser catastrófica e a intervenção em tempo hábil é fundamental.<br />
Além disso, a escolha do tratamento também<br />
é importante.<br />
Desde 1992, com Michael D. Dake, o tratamento<br />
percutâneo com implante de endoprótese vascular passou<br />
de perspectiva para um tratamento de eleição em<br />
muitos casos, com alto índice de sucesso e baixo risco<br />
de complicações 2 .<br />
No caso do aneurisma de aorta secundário ao<br />
trauma, esta opção é sempre bem aceita, principalmente<br />
por se tratar de pacientes jovens em que as contraindicações<br />
são mínimas, o aneurisma é bem definido,<br />
localizado e de anatomia favorável. E, em muitos casos,<br />
sem doença arterial crônica ou outros fatores de risco<br />
que possam complicar o pós-operatório.<br />
Muitas vezes, o paciente não é favorecido por um<br />
método como este por estar distante de um grande<br />
centro médico, onde uma infra-estrutura ampla e adequada<br />
garante o sucesso do procedimento. Neste caso,<br />
50<br />
SandroSacre.p65 50<br />
2/3/2006, <strong>13</strong>:20
Sacre SO, et al. Experiência Inicial com Implante de Endoprótese Vascular Recoberta - “Stent Graft” - em Aorta, no Estado do<br />
Tocantins: Relato de Caso. Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 50-54.<br />
tivemos a oportunidade de oferecer um método seguro<br />
de tratamento para uma doença grave, estando longe<br />
dos grandes centros.<br />
RELATO DO CASO<br />
V.A.C., 33 anos, casado, pardo, comerciante, apresentando<br />
como queixa principal “dificuldade para engolir<br />
e tosse”.<br />
Paciente relata que, há quatro meses, foi vítima de<br />
acidente automobilístico no qual teve fratura exposta<br />
em perna esquerda, fratura em braço esquerdo, fratura<br />
de arcos costais em hemitórax esquerdo, ferimento<br />
corto-contuso em região temporal esquerda e levou<br />
um golpe intenso do volante no tórax, o qual ficou<br />
bastante edemaciado.<br />
No mesmo dia do acidente, foi realizada cirurgia<br />
para colocação de fixador externo em perna esquerda,<br />
sem nenhuma intercorrência e, 3 dias depois, foi realizada<br />
operação para a colocação de platina no rádio<br />
e na ulna.<br />
Refere que, cerca de 3 dias após o acidente, começou<br />
com um quadro de disfagia para alimentos sólidos,<br />
a qual melhorava quando associava a ingesta de<br />
água. Cerca de 20 dias depois do acidente, começou<br />
a apresentar tosse constante e intensa do tipo seca,<br />
sem fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes,<br />
sem hemoptóicos e que desencadeava episódios de<br />
vômito. Chegou a procurar o pneumologista, mas este<br />
não detectou nenhuma alteração nos exames físico e<br />
radiológico (sic). Como não houve melhora deste quadro,<br />
procurou o cardiologista, quando fez novos exames.<br />
HPP: Refere que sua pressão sempre foi em torno de<br />
100/70 mmHg, mas que no ano anterior apresentou<br />
picos hipertensivos (com PA máxima de <strong>13</strong>0/90 mmHg),<br />
durante aproximadamente 1 semana, o que lhe foi atribuído<br />
ao sedentarismo, sendo sugerida a realização de caminhada<br />
diária. Ele seguiu a recomendação e melhorou (sic).<br />
Nega diabetes, síncope, enxaqueca, edema de<br />
membros inferiores e problemas intestinais.<br />
HPF: Nega presença de problemas cardiovasculares<br />
e de diabetes na família.<br />
HS: Nega tabagismo, ex-etilista social desde o acidente.<br />
Exame físico: PA: 120/80 mmHg; FC: 92 bpm;<br />
Pulso: 88 ppm; FR: 19 irpm.<br />
Paciente lúcido, auto, alo e cronologicamente orientado,<br />
acianótico, anictérico, afebril, com mucosas normocoradas<br />
e hidratadas, fâneros com implantação, distribuição<br />
e características dentro dos padrões da normalidade,<br />
ausência de edemas, pulsos presentes e simétricos.<br />
Tórax: ausência de depressões e/ou abaulamentos,<br />
com expansibilidade e elasticidade preservadas.<br />
AR: à percussão, som claro pulmonar, à palpação,<br />
FTV dentro dos padrões da normalidade, à ausculta,<br />
murmúrio vesicular presente universalmente em ambos<br />
os pulmões, sem ruídos adventícios.<br />
Precórdio: ausência de depressão e/ou abaulamentos,<br />
à ausculta, RCR em 2T com BNF e ausência de<br />
sopros e/ou estalidos.<br />
Abdome: plano, flácido, com ausência de massas<br />
e/ou nódulos e pontos dolorosos, tanto à palpação<br />
superficial, quanto profunda, com ruídos hidroaéreos<br />
presentes. Sem visceromegalias.<br />
Exames Complementares<br />
Eletrocardiograma: ritmo sinusal e dentro dos limites<br />
da normalidade.<br />
Radiografia de tórax: detalhes podem ser observados<br />
na Figura 1.<br />
Tomografia: pode ser observada na Figura 2.<br />
Aortografia: Presença de aneurisma (pseudo-aneurisma)<br />
tipo I, justadistal à artéria subclávia esquerda,<br />
Figura 1 - Radiografia de tórax prévia ao procedimento.<br />
Figura 2 - Tomografia de tórax prévia ao procedimento.<br />
51<br />
SandroSacre.p65 51<br />
2/3/2006, <strong>13</strong>:20
Sacre SO, et al. Experiência Inicial com Implante de Endoprótese Vascular Recoberta - “Stent Graft” - em Aorta, no Estado do<br />
Tocantins: Relato de Caso. Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 50-54.<br />
com orifício de entrada limitado e localizado após o<br />
arco aórtico (Figura 3).<br />
Procedimento<br />
Procedimento realizado no laboratório de Hemodinâmica<br />
do Hospital Dom Orione de Araguaína - TO,<br />
onde contamos com equipe multidisciplinar composta<br />
por cirurgião cardiovascular, hemodinamicista, ecocardiografista<br />
e anestesiologista.<br />
Paciente sob anestesia geral e com hipotensão<br />
controlada, submetido a implante de stent recoberto<br />
com Dacron auto-expansível de 30x90 mm “Free Flow”,<br />
onde a primeira gaiola não é recoberta com Dacron<br />
numa extensão de 20 mm (Braile Biomédica), através<br />
de acesso arterial femural por dissecção e anastomose<br />
de tubo de Dacron término-lateral na artéria para introdução<br />
do conjunto, com auxílio de fio guia metálico<br />
Amplatz SuperStiff 0,035"x260 cm (Boston Scientific).<br />
Posicionado um cateter “pig-tail” 6F, passado por via<br />
braquial esquerda, no arco aórtico, para orientar a<br />
liberação da prótese e realizar aortografia de controle<br />
em aorta ascendente. Uma vez posicionada a primeira<br />
gaiola, junto à emergência da artéria subclávia esquerda,<br />
foi liberado o stent (Figura 4) com perfeita expansão<br />
das gaiolas, sem necessidade de dilatação adicional<br />
com balão. Conferimos o posicionamento da prótese<br />
e oclusão total do defeito através de aortografia de<br />
controle (Figura 5).<br />
O paciente evoluiu bem no pós-operatório imediato,<br />
permanecendo 24 horas internado em UTI. Após a<br />
alta para enfermaria, foi realizado controle com ecocardiograma<br />
transesofágico, que mostrou boa expansão<br />
das hastes do stent, com completa oclusão do aneurisma.<br />
Foi realizado novo controle ecocardiográfico (Figura<br />
6) em seguimento de 2 meses, que revelou manutenção<br />
do resultado. Atualmente, o paciente permanece assintomático,<br />
em acompanhamento ambulatorial.<br />
é um método acessível ou possível para todos os<br />
pacientes. Ainda existem algumas limitações ao procedimento<br />
e, na experiência do nosso estado, a dificuldade<br />
do paciente é ter acesso ao centro de referência,<br />
Figura 4 - Aortografia, onde observa-se a liberação do stent.<br />
DISCUSSÃO<br />
A técnica para implante de stents na aorta torácica<br />
vem sofrendo rápida evolução. Entretanto, ainda não<br />
Figura 3 - Aortografia, onde observa-se presença de aneurisma aórtico.<br />
Figura 5 - Controle angiográfico e completa oclusão do aneurisma.<br />
52<br />
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Sacre SO, et al. Experiência Inicial com Implante de Endoprótese Vascular Recoberta - “Stent Graft” - em Aorta, no Estado do<br />
Tocantins: Relato de Caso. Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 50-54.<br />
Figura 6 - Ecocardiograma transesofágico de controle.<br />
muitas vezes, por limitação geográfica, distância e falta<br />
de profissionais para realizar o atendimento inicial e<br />
diagnóstico.<br />
Em nosso serviço, foram realizados 1700 procedimentos<br />
diagnósticos, no período de junho/2002 a julho/<br />
2004; destes, 31 (1,8%) pacientes tinham diagnóstico<br />
de doença arterial aórtica. Vinte e dois (70%) pacientes<br />
eram do sexo masculino, com média de idade 59,5<br />
anos. Oitenta por cento eram hipertensos, sendo que<br />
21 doentes apresentavam dissecção de aorta (9 dissecções<br />
tipo A e 12 do tipo B).<br />
Em 57% dos casos, os pacientes foram encaminhados<br />
para cirurgia de correção com cardioplegia, hipotermia<br />
profunda, circulação extracorpórea e parada<br />
circulatória total. Outros 6 doentes tinham diagnóstico<br />
de aneurisma de aorta, sem menção de dissecção e 5<br />
pacientes, de coarctação. Dois casos de coarctação<br />
foram submetidos a aortoplastia com sucesso.<br />
Em sua série, Grabenwoger et al. 3 relatam experiência<br />
com 66 pacientes submetidos a implante de prótese<br />
endovascular e somente dois (3%) apresentavam aneurisma<br />
de etiologia relacionada ao trauma. Já Riyad et al. 6 relatam<br />
47 casos de ruptura traumática da aorta, num período<br />
de quatro anos, dos quais somente 11 foram tratados<br />
com endopróteses 4 . Em nosso seguimento, somente um<br />
(3,2%) dos casos de doença aórtica foi de aneurisma<br />
traumático, o qual foi selecionado para tratamento com<br />
implante de endoprótese, por apresentar menor complexidade,<br />
ideal para uma curva de aprendizado.<br />
No que concerne especificamente ao tratamento<br />
da dissecção e ou ruptura aórtica, o implante de endoprótese<br />
é particularmente interessante nos pacientes<br />
com orifício único e localizado 5 . Foram estes aspectos<br />
de orifício localizado, natureza da lesão e idade do<br />
paciente, peculiares a este caso, que fizeram do método<br />
minimamente invasivo um procedimento de eleição<br />
com baixa morbidade e mortalidade, possivelmente,<br />
reduzindo a chance de ruptura.<br />
Embora este método tenha todas estas vantagens,<br />
não devemos fechar os olhos para as prováveis complicações<br />
que têm sido relatadas, nos diferentes estudos<br />
com relação à técnica; a maior parte delas decorrente<br />
da própria doença, já que o risco de ruptura iminente<br />
vai depender das condições do paciente, diagnóstico,<br />
tratamento e lesões associadas (fraturas, traumatismos<br />
cranioencefálicos fechados, pulmonares, etc).<br />
Inicialmente, o procedimento pode-se complicar<br />
já no intra-operatório se houver uma nova dissecção<br />
por manipulação dentro do lúmen aórtico, geralmente<br />
associado a casos de aneurismas de outra natureza<br />
que não traumática. Deve ser considerado, também, o<br />
deslocamento da endoprótese depois de ter sido liberada,<br />
evento que acontece geralmente no pós-operatório.<br />
O local de implante da endoprótese pode influir<br />
no resultado final. Muitas vezes, há necessidade de<br />
ultrapassar o limite da emergência da artéria subclávia<br />
esquerda para dar um melhor suporte à prótese, sacrificando<br />
em alguns casos o fluxo pela artéria, mas que<br />
53<br />
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Sacre SO, et al. Experiência Inicial com Implante de Endoprótese Vascular Recoberta - “Stent Graft” - em Aorta, no Estado do<br />
Tocantins: Relato de Caso. Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 50-54.<br />
em poucos casos tem afetado a circulação do membro 4 .<br />
Neste mesmo caso, pode haver invasão da curvatura<br />
do arco aórtico, provocando um mau posicionamento<br />
da prótese, deixando pequenos endovazamentos que<br />
podem ou não ser tratados como nova intervenção<br />
intravascular ou com cirurgia convencional 4 , dependendo<br />
da gravidade dos mesmos ou da sua pronta detecção.<br />
Existem relatos de alterações da temperatura corporal<br />
no pós-operatório, possivelmente devidos à reação<br />
inflamatória da prótese apoiada na parede endotelial<br />
da aorta. Porém, não se pode considerar uma complicação<br />
grave e sim um alerta.<br />
O método apresenta-se como alternativa segura à<br />
cirurgia, com importante redução da morbidade e mortalidade.<br />
A técnica utilizada, em pacientes selecionados,<br />
veio permitir internações mais curtas, menor utilização<br />
de derivados do sangue e semelhantes e melhores<br />
taxas de sucesso em comparação com a operação<br />
tradicional, inclusive em relação às síndromes paraplégicas<br />
6 , que podem ser consideradas praticamente<br />
nulas com este metodo 4 , permitindo importante redução<br />
de custos hospitalares. Entretanto, em pacientes<br />
relativamente jovens com aneurisma traumático, tornam-se<br />
necessários estudos de longo prazo para melhor<br />
avaliação dos resultados 7 .<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
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da doença arterial periférica. Rev Soc Cardiol Estado de São<br />
Paulo 2002;12:347-59.<br />
2. Braile D, Camin A, Fonseca JHP, Buffolo E. Endovascular<br />
prosthesis: history, types, applications and development in<br />
Brazil. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2001;11:1128-37.<br />
3. Grabenwoger M, Fleck T, Czerny M, Hutschala D, Ehrlich<br />
M, Schoder M et al. Endovascular stent graft placement in<br />
patients with acute thoracic aortic syndromes. Eur J Cardiothoracic<br />
Surg 2003;23:788-93.<br />
4. Karmy-Jones R, Hoffer E, Meissner MH, Nicholls S, Mattos<br />
M. Endovascular stent grafts and aortic rupture: a case<br />
series. J Trauma Injury 2003;55:805-10.<br />
5. Alves CMR. Endopróteses para tratamento da dissecção<br />
aórtica: técnica do implante na sala de hemodinâmica. Rev<br />
Soc Cardiol Estado de São Paulo 2001;11:1144-52.<br />
6. Cardarelli MG, McLaughlin JS, Downing SW, Brown JM,<br />
Attar S, Griffith BP. Management of traumatic aortic rupture:<br />
a 30-year experience. Ann Surg 2002;236:465-70.<br />
7. Lamme B, Jonge IC, Reekers JA, Mol BA, Balm R. Endovascular<br />
treatment of thoracic aortic pathology: feasibility and midterm<br />
results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:532-9.<br />
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Rev Bras Cardiol Invas 2005; <strong>13</strong>(1): 55-56.<br />
Pinto IMF, et al. Tomografia Computadorizada de Múltiplos Detectores e Reestenose Intra-Stent. Rev Bras Interv Cardiov 2005; <strong>13</strong>(1):<br />
55-56.<br />
Imagem & Intervenção Cardiovascular<br />
Tomografia Computadorizada de Múltiplos<br />
Detectores e Reestenose Intra-Stent<br />
Ibraim M. F. Pinto 1 , Walther Ishikawa 1 , Luiz Alberto Mattos 2 , J. Eduardo M. R. Sousa 2 , Amanda Sousa 2<br />
Atomografia computadorizada de múltiplos detectores<br />
é uma forma útil de avaliação não-invasiva<br />
da doença arterial coronária. O exame ainda<br />
não substitui a realização da cinecoronariografia, mas<br />
tem mostrado contribuições importantes no rastreamento<br />
de pacientes em risco de apresentar insuficiência coronária<br />
e no esclarecimento das causas de dor torácica.<br />
Além disto, esta forma de investigação tem mostrado<br />
valor em pacientes que apresentam resultados conflitantes<br />
de outras formas incruentas de investigação da<br />
doença coronária e, em especial, no acompanhamento<br />
de pacientes já submetidos à revascularização cirúrgica<br />
do miocárdio.<br />
Uma aplicação controversa deste exame, porém,<br />
é a análise dos resultados tardios das endopróteses<br />
coronárias. Desde os ensaios iniciais, diversos autores<br />
têm procurado utilizar com êxito este exame para esta<br />
finalidade. Foram realizadas tentativas de determinar a<br />
condição da luz da endoprótese e também do fluxo<br />
ao longo do stent e na porção distal a ele.<br />
Trabalho realizado em nosso meio demonstrou<br />
que a tomografia computadorizada de múltiplos detectores<br />
pode revelar o diâmetro da luz do vaso e, também,<br />
a condição normal do fluxo do vaso. Por outro lado,<br />
diante de proliferação mio-intimal que reduza em pelo<br />
menos 40% a luz disponível para a passagem de<br />
sangue, podem existir imprecisões na quantificação<br />
do diâmetro arterial, que podem, por sua vez, implicar<br />
em erros diagnósticos. Mais recentemente, porém, ficou<br />
claro que, quando a luz arterial é de, pelo menos,<br />
3,2 mm, são obtidos bons resultados. Em endopróteses<br />
de diâmetro menor do que 3,0 mm, o desempenho da<br />
tomografia de múltiplos detectores é limitado e não se<br />
pode recomendar o uso rotineiro da tomografia para<br />
avaliar os resultados desta intervenção. É possível que<br />
estes resultados possam ser beneficiados pela introdução<br />
da nova tecnologia de 64 ou mais detectores, mas<br />
ainda não existem evidências de que estes avanços<br />
1<br />
Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP.<br />
2<br />
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP.<br />
Correspondência: Ibraim M. F. Pinto. Hospital do Coração. Rua<br />
Desembargador Eliseu Guilherme, 147 - Paraíso - São Paulo - SP<br />
CEP 04004-030 • E-mail: ibraimp@uol.com.br<br />
modifiquem substancialmente o desempenho da angiotomografia<br />
para avaliar os resultados das endopróteses.<br />
Para ilustrar esta situação, apresentamos o caso de<br />
um paciente do sexo masculino de 67 anos, submetido<br />
à cirurgia de revascularização do miocárdio em 1996,<br />
quando foram realizados o implante de ponte de veia<br />
safena para a artéria descendente anterior, ponte de<br />
veia safena para a artéria coronária direita e ponte de<br />
veia safena retro-aórtica para a artéria circunflexa (para<br />
o primeiro ramo marginal com derivação em “Y” para<br />
segundo ramo marginal). O paciente permaneceu assintomático<br />
por 9 anos, mas voltou a apresentar dor precordial<br />
aos esforços, em julho de 2005. Foi submetido à<br />
cinecoronariografia que mostrou obstrução discreta na<br />
porção proximal da ponte de safena para a artéria<br />
coronária direita e obstrução grave na porção proximal<br />
da ponte de safena para a artéria circunflexa, tratada<br />
com o implante de um stent de 4,0 mm de diâmetro por<br />
15 mm de extensão, não farmacológico. <strong>Vol</strong>tou a apresentar<br />
sintomas em outubro de 2005, caracterizado por<br />
dor torácica em repouso, não relacionada aos esforços<br />
e não característica de angina.<br />
Uma vez que os sintomas não reproduziam as<br />
características descritas nas situações anteriores, optouse<br />
por submeter o paciente à angiotomografia por múltiplos<br />
detectores. Esta foi feita em equipamento de 16<br />
fileiras de detectores, que possibilita a aquisição de 40<br />
imagens por segundo (Biograph Sensation 16, Siemens<br />
Eletromedical), com protocolo de colimação de 16 x<br />
0,75 m, tempo de rotação de tubo = 330 ms, tubo de<br />
420 ms e voltagem de 120 kV. Foi utilizada injeção de<br />
80 ml de contraste iodado (iobitridol 65,81g). Para esta<br />
finalidade, puncionou-se veia da face anterior do antebraço,<br />
e a injeção foi feita a 4 ml/s. As imagens foram<br />
reconstruídas com 0,75 mm e a resolução temporal<br />
efetiva foi 125 ms. Ao término das aquisições, que<br />
foram acopladas ao eletrocardiograma, as imagens foram<br />
transferidas para uma estação de trabalho computadorizada,<br />
dedicada à análise destes casos. Nesta, procedeu-se<br />
à reconstrução tridimensional (Figura 1), que<br />
mostrou que a ponte de safena para a artéria coronária<br />
direita encontrava-se pérvia, mas com obstrução moderada<br />
proximal (Figura 1A). Também revelou que a ponte<br />
de safena para a artéria descendente anterior encontrava-se<br />
isenta de processos obstrutivos (Figura 1A) e que<br />
55<br />
Imagem.p65 55<br />
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Pinto IMF, et al. Tomografia Computadorizada de Múltiplos Detectores e Reestenose Intra-Stent. Rev Bras Interv Cardiov 2005; <strong>13</strong>(1):<br />
55-56.<br />
a ponte de safena para a artéria circunflexa encontravase<br />
também pérvia (Figura 1B). Contudo, a realização de<br />
reconstruções longitudinais (Figura 1C) revelou a presença<br />
de grave obstrução intra-stent.<br />
Além disto, as reconstruções que mostraram a<br />
secção transversal daquela ponte (Figura 2) permitiram<br />
visibilizar, de modo seguro, que a intensidade da atenuação<br />
no interior do vaso era distinta no segmento<br />
proximal à endoprótese (Figura 2A), na porção do<br />
stent na qual havia a proliferação mio-intimal (Figura<br />
2B) e na porção distal da endoprótese, onde não havia<br />
proliferação tecidual.<br />
É importante ressaltar o fato de que tais resultados<br />
são obtidos apenas quando o diâmetro interno do<br />
stent é superior a 3,5 mm, mas deve-se ter em mente<br />
que futuros avanços tecnológicos podem transformar<br />
este exame numa forma eficaz de análise dos resultados<br />
tardios das endopróteses.<br />
A B C<br />
Figura 1 - Tomografia computadorizada de múltiplos detectores, exibindo ponte de safena para artéria coronária direita (A), para artéria<br />
descendente anterior (A) e ponte para primeiro ramo marginal com derivação em “Y” para o segundo ramo marginal (B). A reformatação<br />
longitudinal do enxerto para a artéria circunflexa mostra área com hipoatenuação (sinal escuro – seta), que revela a presença de processo<br />
proliferativo intraprotético, que reduz de forma acentuada a luz do vaso, caracterizando reestenose.<br />
A B C<br />
Figura 2 - Reconstruções da secção transversal da ponte de safena para a artéria circunflexa, que revela imagem normal da veia (A) e a<br />
presença de material de hipoatenuação junto à reduzida área de intensidade normal (setas, B), que caracterizam a reestenose. A porção mais<br />
distal da endoprótese (C) mostrava luz preservada e tem, portanto, intensidade de atenuação normal.<br />
56<br />
Imagem.p65 56<br />
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