Angina estável e isquemia miocárdica silenciosa

VI CURSO DE REVISÃO SBHCI
Curitiba – dezembro 2007
ANGINA ESTÁVEL:
Indicação da Intervenção percutânea
Jamil Abdalla Saad
Belo Horizonte – MG

ANGINA CRÔNICA ESTÁVEL
TRATAMENTO MÉDICO X REVASCULARIÇÃO MIOCÁRDICA
DIFICULDADES PARA DECISÃO CLÍNICA :
RISCO / BENEFÍCIO MENOS DEFINIDO QUE EM SCA
ESTUDOS COMPARATIVOS :
OBSOLETOS
POPULAÇÃO VARIÁVEL SOB ANÁLISE
UTILIZAÇÃO NÃO UNIFORME DE TECNOLOGIAS
CENÁRIOS DISTINTOS DOS DA PRÁTICA CLÍNICA

ANGINA CRÔNICA ESTÁVEL
TRATAMENTO MÉDICO X REVASC. MIOC.( pré – stent )
Estudo Tipo de pacientes Desenho Resultados principais
ACME 1992 n=212, 1v Tt médico v s. ATC ATC > tolerância ao
exercício & menos drogas
Sem dif erença em MACE
ACME-2 1997 n=101, 2v Tt méd v s. ATC ATC não ≠ ao Tx méd
ACIP 1995 n=558 isquemia Tt méd por sint. v s Melhor SLE com rev asc.
rev ascularizáv eis
não sint. v s Rev asc
MASS 1995 n=214, DA prox Tt méd v s CRM Melhor SLE com CRM
vs ATC
RITA-2 n=1018, 1 & 2v Tt méd v s ATC Menos IAM com ATC
AVER T* n=341, 1 & 2v Tt méd c/estatinas Grande tendência a menos
altas doses v s ATC
MACE com Tx méd
* 30% de stent
Bucher y Cols. BMJ 2000;321:73-77 (8 Jul y)

ANGINA CRÔNICA ESTÁVEL
TRATAMENTO MÉDICO X ATC ( pré – stent )
Ponto Final*
Risco relativo(I.C.95%)
Angor* 0.70( 0.50 a 0.98)
IAM fatal e não fatal 1.42 (0.90 a 2.25)
Morte 1.32 (0.65 a 2.70)
PCI* 1.29 (0.71 a 3.36)
CRM 1.59 (1.09 a 2.32)
0.4 0.6 0.8 1 2 3
* teste de heterogeneidade P

PCI X Clínico
*Katritsis et al.Circulation.2005;111:2906-2912

PCI X Clínico
N= 101 pacientes
Sexo masculino
Idade < 70 anos
N= 51
Exercício
N= 50
ATC
Hambrecht R et al.Circ. . 2004; 109: 1371 - 1378

ATC ( STENT ) X Exercício físico
Sobrevida livre de eventos
%
100
80
60
40
20
P 0.023
Cond. Físico
ICP
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Nº de pacientes
ICP
50
41
35
Cond. Físico 51
48
45
meses
Hambrecht R et al.Circ. . 2004; 109: 1371 - 1378

ATC ( STENT ) X Exercício físico
EXCLUÍDOS:
SCA ou IAM recente ( < 2 meses)
TCE > 25 %
D.A. proximal
F.E. < 40%
D.M.I.R.
Tabagista
Deficiência física ou profissional para exercício
Moradores além de 25 Km
Hambrecht R et al.Circ. . 2004; 109: 1371 - 1378

PCI X Clínico
Metanálise de 11 RCT*
Resultado quanto a ocorrência de óbito e IAM
*Katritsis et al.Circulation.2005;111:2906-2912

PCI X Clínico

RITA 2 – Seguimento 7 Anos
ATC
CLÍNICO
ÓBITO
4.6%
4.7%
Óbito e IAM
14,5%
12,3%
Nova
Revascular.
14,5% - 12,7%
ATC
Cir.
35% - 15% (1 ano)
Henderson et al. JAAC 2003;42:1161-70.

REGISTRO ( DUKE UNIVERSITY )
TRATAMENTO M ÉDICO X REVASCULARIÇÃO MIOCÁRDICA
Intervenção no “mundo real”
Tx médico = 2449
ATC = 2924
5,3 anos
Cirurgia = 3890
DUKE REGISTRY
Jones RH y Cols. J Thor Cardiovasc Surg
1996.Vol 111;Nº5:1013-25

Cirurgia vs. ATC no “Mundo
Real”
Sobrevida
Nº V 95% DA
1 N
1 S
2 N
2 S
1 S 95% Px
2 S 95%
2 S 95% Px
3 N 95%
3 S S
3 S Px
3 S 95% Px
CRVM Melhor
ATC Melhor
99% I.C.
0 0.5 1 1.5 2 2.5
DUKE REGISTRY
Jones RH y Cols. J Thor Cardiovasc Surg
1996.Vol 111;Nº5:1013-25

ATC ( balão) X Tratamento médico no “mundo real”
SOBREVIDA
Nº V 95% DA
1 N
1 S
2 N
2 S
1 S 95% Px
2 S 95%
2 S 95% Px
3 N 95%
3 S S
3 S Px
3 S 95% Px
ATC Melhor
Tx Médico Melhor
99% I.C.
0 0.5 1 1.5 2 2.5
DUKE REGISTRY
Jones RH y Cols. J Thor Cardiovasc Surg
1996.Vol 111;Nº5:1013-25

A
ANGINA CRÔNICA ESTÁVEL
ATC : Recomendações – “GUIDELINES” ACC / AHA
I
IIa
IIb
III
B
2-3 V, DA (+), DM (-)
1-2 V, DA (–),
Isq >>>,
alto risco
Insucesso Tt med.
DA proximal
1-2 V, DA (–),
Isq >>
C
1-2V, DA(-)
recup. MS / TV
1-2V, DA(-)
sint / isq. <
ACC / AHA/SCAI Guideline update for PCI –www.acc.org

ESC Guidelines for PCI

COURAGE TRIAL
- Randomizado : 2287 pacientes (1999-2004)
- Multicêntrico: 50 centros (USA e Canadá)
- 1149 (PC I) X 1138(Clínicos)
- “Follow-up”: 2,5 a 7 anos ( média: 4,6 anos)
- “End-point” primário: óbito + IAM
Boden WE et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16

Boden WE et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16

Boden WE et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16

Boden WE et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16

Boden WE et al. N Engl J Med 2007;356:1503-16

COURAGE: Cumulative event rates*
Outcome
PCI
(%)
Medical
therapy
(%)
Hazard
ratio
95% CI
p
Death, MI
19
18.5
1.05
0.87–1.27
0.62
Death, MI, stroke
20
19.5
1.05
0.87–1.27
0.62
Death
7.6
8.3
0.87
0.65–1.16
0.38
Nonfatal MI
13.2
12.3
1.13
0.89–1.43
0.33
Stroke
2.1
1.8
1.56
0.80–3.04
0.19
Hospitalization for
ACS
12.4
11.8
1.07
0.84–1.37
0.56
Revascularization
(PCI or CABG)
21.1
32.6
0.60
0.51–0.71

COURAGE: Freedom from angina
Benefit of subsequent Revascularization on Medical treated group
Time point
(y)
PCI (%)
Medical
therapy (%)
p
Baseline
12
13
NS
1
66
58

7% 2% CLINICO
ATC
CIRURGIA
91%
Kereiakes D. et al. JACC 2007; 50 : 1598-603

COURAGE TRIAL - Crítica
- HIPÓTESE IRREAL ( < 22% Eventos – ATC)
- PODER ESTATÍSTICO INADEQUADO
- ATC INADEQUADA ( < 89%) E INCOMPLETA
- CROSS – OVER ( 10% Pré 32% )
- BRAÇO CLÍNICO EXCEPCIONAL
- RANDOMIZAÇÃO PÓS CINE ( Seleção)
Kereiakes D. et al. JACC 2007; 50 : 1598-603

Stents farmacológicos
Frequência de Angina Estável nos Estudos
100%
80%
60%
40%
52%
59%
64%
20%
0%
RAVEL SIRIUS TAXUS IV

TLR - ( DES X BMS)
Metanálise dos Estudos com Cypher e TAXUS ao final de 04 anos*
TAXUS I,II,IV,V,VI
RAV EL,SIRIUS, E-C SIRIUS
* Stone G. et al.NEJM 2007;356:998-1008

ANGINA CRÔNICA ESTÁVEL
TRATAMENTO MÉDICO X REVASCULARIÇÃO MIOCÁRDICA
CONCLUSÕES I
1 - Os estudos comparativos de tratamento médico vs. ATC
compreendem grupos limitados de pacientes em características e
número.
2 - O tratamento médico proposto é de difícil aplicação na prática
clínica ( Atorvastatina- 80mg/dia, exercício monitorado e para
vizinhos ao centro de pesquisa, elevada adesão no COURAGE ).
3 – Pacientes pouco sintomáticos ou de baixo risco devem
permanecer em tratamento conservador.
4 – Metanálises e RCT com ou sem emprego de Stents não
demonstram redução da mortalidade ou de IAM com a Intervenção
percutânea.

ANGINA CRÔNICA ESTÁVEL
TRATAMENTO MÉDICO X REVASCULARIÇÃO MIOCÁRDICA
CONCLUSÕES II
5 – Pacientes inicialmente em tratamento conservador são
frequentemente transferidos para PCI para melhor controle de
sintomas.
6 – “DES” não foram usados nos “RCT”. Embora não reduzam
óbito ou IAM, são relacionados a uma dramática redução na “TLR
- TVR”
7 – Os “guidelines” são uma ferramenta útil para uma conduta
racional e científica na prática clínica e devem ser usados
conhecendo-se os estudos clínicos que lhes servem de
orientação.
8 – Grupos específicos de pacientes: alto risco (AWESOM E), pós-
IAM (SWISSI II), diabéticos, não incluídos em ECR , necessitam
individualização.