Efeito do Antioxidante Probucol na Prevenção da Hiperplasia ...
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Pioneirismo e Tecnologia<br />
Santa Casa<br />
Complexo Hospitalar<br />
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia<br />
Intervencionista<br />
Hospital São Francisco, Porto Alegre - RS<br />
Acesso Vascular para Cateterismo<br />
Diagnóstico e Terapêutico: A<strong>na</strong>tomia,<br />
Técnica e Manejo <strong>da</strong>s Complicações<br />
Dr. Gilberto L. Nunes
Técnica de Judkins<br />
A<strong>na</strong>tomia: NAV<br />
Puncio<strong>na</strong>r 2-32<br />
3 cm abaixo <strong>do</strong> ligamento ingui<strong>na</strong>l<br />
(espinha ilíaca antero-superior e tubérculo púbico)<br />
Evitar puncio<strong>na</strong>r a bifurcação
Técnica de Judkins<br />
Técnica de Seldinger clássica (transfixação) ou<br />
modifica<strong>da</strong> (punção <strong>da</strong> parede anterior)<br />
Jelco 14 ou 16 ou agulha de punção<br />
Passagem de guia 0,035” ou 0,038”<br />
Colocação <strong>da</strong> bainha<br />
Lavagem <strong>da</strong> bainha com solução sali<strong>na</strong> hepari<strong>na</strong><strong>da</strong><br />
ou 2.000 a 3.000 UI de hepari<strong>na</strong>
Trombose<br />
Técnica de Judkins - Complicações<br />
‣ Extremamente rara isquemia <strong>do</strong> membro;<br />
‣ Manejo: exploração cirúrgica e embolectomia.<br />
Sangramento ao re<strong>do</strong>r <strong>da</strong> bainha<br />
‣ Colocação de bainha maior, compressão<br />
Hematoma ingui<strong>na</strong>l<br />
‣ Complicação mais comum;<br />
‣ Tratamento conserva<strong>do</strong>r; cirurgia rara.<br />
Hematoma retroperitoneal<br />
‣ Hipotensão inexplica<strong>da</strong>, , que<strong>da</strong> <strong>do</strong> Ht, , <strong>do</strong>r no flanco;<br />
‣ Punção acima <strong>do</strong> ligamento ingui<strong>na</strong>l;<br />
‣ Eco ou TC – tratamento conserva<strong>do</strong>r(1a) ou cirurgia.
Técnica de Judkins - Complicações<br />
Pseu<strong>do</strong>aneurisma<br />
‣ Hematoma com fluxo contínuo de sangue;<br />
‣ Massa <strong>do</strong>lorosa,<br />
pulsátil<br />
e com sopro, tendência à<br />
ruptura;<br />
‣ Tratamento: cirurgia ou compressão com ultra-som (por<br />
30 a 60 min). Sucesso depende <strong>do</strong> suo de<br />
anticoagulação (sem: 92-98%; 98%; com: 54-86%;<br />
‣ Se < 3 cm – tto expectante (50% fecha em 2 sema<strong>na</strong>s).<br />
Fístula arterio-venosa<br />
‣ Sopro contínuo;<br />
‣ Tendem a aumentar com o tempo;<br />
‣ Se não fecham em 2 a 4 sema<strong>na</strong>s – cirurgia (experiência<br />
limita<strong>da</strong> com ultrassom).<br />
Ambas complicações relacio<strong>na</strong><strong>da</strong>s com punção<br />
baixa
A<strong>na</strong>tomia Radial<br />
Dupla irrigação <strong>da</strong> mão<br />
‣ Colaterais pelo arco<br />
palmar<br />
Proeminência óssea no<br />
local <strong>da</strong> punção<br />
Ausência de nervos no<br />
local<br />
‣ Nervo mediano no túnel<br />
carpal<br />
‣ Nervo<br />
ul<strong>na</strong>r junto<br />
à<br />
artéria ul<strong>na</strong>r
Técnica Radial<br />
Puncio<strong>na</strong>r com agulha de punção 21 ou<br />
Gelco 22, 1 cm acima <strong>do</strong> processo estilóide;<br />
Administrar coquetel espasmolítico (200 mcg<br />
de NTG + 2-32<br />
3 mg de verapamil) ) <strong>na</strong> bainha<br />
arterial;<br />
Administrar 5.000 UI de hepari<strong>na</strong><br />
fracio<strong>na</strong><strong>da</strong> em veia periférica;<br />
não
Teste de Allen
Técnica Radial - Hemostasia
Via Radial - Complicações<br />
Maior limitação: falha <strong>na</strong> punção (3-7%)<br />
‣ Preditores: : sexo feminino, artéria de pequeno calibre<br />
Per<strong>da</strong> <strong>do</strong> pulso (oclusão <strong>da</strong> artéria radial)<br />
‣ Ocorre em 5 a 10% <strong>do</strong>s casos imediatamente, com per<strong>da</strong><br />
permanente em 2 a 6% (~40% de resolução espontânea)<br />
‣ Não traz conseqüências deletérias<br />
Hematoma<br />
‣ 1,1% <strong>do</strong>s casos; 0,015 de reparo vascular<br />
Complicações vasculares maiores < 0,1%<br />
‣ Pseu<strong>do</strong>aneurisma e fístula A-V A V são ocorrências<br />
raríssimas<br />
raríssimas Mann, JACC 1998;32:572-6<br />
Kiemeneij, , JACC 1997;29:1269-75<br />
75<br />
Cooper, AHJ 1999;138:430-6
Experiência <strong>do</strong> Hospital São Francisco<br />
3.388 casos consecutivos (maio/00 a março03)<br />
Sucesso<br />
Insucesso<br />
punção<br />
Complicações<br />
Espasmo<br />
Hematoma<br />
Hematoma Grande<br />
Fistula<br />
Arterite<br />
97,6%<br />
2,4%<br />
34,6%<br />
N = 100<br />
71 (2,15%)<br />
21 (0,64%)<br />
5 (0,15%)<br />
1 (0,03%)<br />
1 (0,03%)<br />
Pseu<strong>do</strong>aneurisma 1 (0,03%)
Preditores de Per<strong>da</strong> <strong>do</strong> Pulso<br />
Análise prospectiva de 601 pacientes consecutivos<br />
submeti<strong>do</strong>s a cateterismo diagnóstico ou<br />
terapêutico:<br />
‣ Taxa de per<strong>da</strong> <strong>do</strong> pulso = 3% (18/601)<br />
‣ Índice de massa corporal foi o único preditor<br />
independente (p=0,012)<br />
Outros preditores * :<br />
‣ Sexo feminino, tamanho <strong>do</strong> vaso, diabetes<br />
* Eur Heart J 1995;16:293<br />
Cathet Cardiovasc Intervent 1999;46:173<br />
Am J Cardiol 1999;83:180
Hepari<strong>na</strong> e Per<strong>da</strong> <strong>do</strong> Pulso Radial<br />
Dose de hepari<strong>na</strong><br />
0<br />
2.000 a 3.000<br />
Taxa de oclusão<br />
71%<br />
24%<br />
5.000 4,3%<br />
Eur Heart J 1995;16:293
Acesso Braquial - Técnica<br />
Incisão horizontal 1 cm acima <strong>da</strong> prega antecubital<br />
Isolamento <strong>da</strong> artéria com fita cardíaca e <strong>da</strong> veia<br />
com se<strong>da</strong> 3-03<br />
Arteriotomia com bisturi<br />
Hepari<strong>na</strong> 5.000 UI distalmente<br />
Inserção de bainha ou <strong>do</strong> cateter de Sones<br />
Sutura <strong>da</strong> artéria com prolene 6-00 e ligadura <strong>da</strong><br />
veia
Desvantagens:<br />
Acesso Braquial<br />
‣ Maior incidência de complicações <strong>do</strong> que com a via radial<br />
(2-3%)<br />
Hematomas significativos ......................................... 1,3%<br />
Pseu<strong>do</strong>-aneurisma .................................................... 0,4% 0<br />
Oclusão ...................................................................... 0,1%<br />
Infecção ..................................................................... 0,1%<br />
Embolização por colesterol ....................................... 0,1%<br />
Dificul<strong>da</strong>de de compressão<br />
‣ No meio <strong>da</strong> cabeça <strong>do</strong> bíceps<br />
Possibili<strong>da</strong>de de <strong>da</strong>no neurológico<br />
‣ Nervo mediano localiza<strong>do</strong> dentro <strong>do</strong> feixe vasculo-motor
Comparações entre as Diferentes Vias<br />
de Acesso<br />
Estu<strong>do</strong> ACESS<br />
Radial<br />
Braquial<br />
Femoral<br />
n<br />
300<br />
300<br />
300<br />
Sucesso<br />
91,7%<br />
90,7%<br />
90,7%<br />
Falha no acesso<br />
7%<br />
4,3%<br />
0,3%*<br />
Sangramento local<br />
0%<br />
2,3%<br />
2%**<br />
•p
Comparações entre as Diferentes Vias<br />
Cubeddu e cols. . (Circulation(<br />
1995;92:I-662)<br />
de Acesso<br />
n<br />
Sucesso<br />
Complicações vasculares<br />
Tempo de inter<strong>na</strong>ção<br />
Radial<br />
73<br />
95%<br />
0%<br />
2,1 dias<br />
Femoral<br />
95<br />
97%<br />
4%*<br />
2,6 dias*<br />
Taxas hospitalares US$ 14.374 US$ 15.796*<br />
•p
Dispositivos de Oclusão Arterial<br />
“Plugs” ” de colágeno biodegradável<br />
‣ AngioSeal e VasoSeal<br />
Dispositivos de sutura<br />
‣ Perclose<br />
Compressores<br />
‣ Femostop, clampes
Complicações Vasculares<br />
I<strong>da</strong>de avança<strong>da</strong><br />
Sexo feminino<br />
Aterosclerose importante no sítio de acesso<br />
Obesi<strong>da</strong>de<br />
Hipertensão arterial<br />
Farmacologia adjunta<br />
‣ AAS, hepari<strong>na</strong>, coumarínicos, , antagonistas IIb/IIIa<br />
IIIa
Complicações Vasculares Maiores<br />
Local de acesso<br />
Taxa de complicações<br />
Femoral:<br />
compressão<br />
Perclose<br />
VasoSeal<br />
AngioSeal<br />
Duett<br />
Braquial<br />
2-4%<br />
2-4%<br />
1,2-2,8%<br />
2,8%<br />
1,2%<br />
2,5%<br />
2,3%<br />
Radial 0,1%
Outras Complicações<br />
Dissecção<br />
‣ Geralmente induzi<strong>da</strong> pelo cateter e retrógra<strong>da</strong><br />
‣ Geralmente não requer tratamento (cirurgia ou stent)<br />
Infecção<br />
‣ Flebite e infecção local em < 1%<br />
Embolização de ateroma<br />
‣ Incidência: até 10%. Raramente com repercussão clínica<br />
‣ Prevenção: guias de troca, sangramento retrógra<strong>do</strong> pelos<br />
cateteres.<br />
‣ Macroembolia: embolectomia cirúrgica
Vias de Acesso<br />
Femoral<br />
Braquial<br />
Radial<br />
Exposição à radiação<br />
Menor<br />
Maior<br />
Maior<br />
Entubação superseletiva<br />
Difícil<br />
Fácil<br />
Difícil<br />
Sangramento<br />
Mais comum<br />
Menos comum<br />
Menos comum<br />
Per<strong>da</strong> de pulso<br />
Menos comum<br />
Mais comum<br />
Mais comum<br />
Transfusão<br />
Mais comum<br />
Menos comum<br />
Menos comum<br />
Reparo vascular<br />
Raro<br />
Raro<br />
Raro<br />
Percutâneo<br />
Sim<br />
Sim<br />
Sim<br />
Dissecção<br />
Não<br />
Sim<br />
Não<br />
Acesso repeti<strong>do</strong><br />
Sim<br />
Limita<strong>do</strong><br />
ND<br />
Repouso > 8 h<br />
Comum<br />
Desnecessário<br />
Desnecessário
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