iii ATUALIZAÃÃO EM CARDIOLOGIA INVASIVA

Atualização em 

Cardiologia Invasiva 

Editor Convidado: Marco Antonio Perin 

Sumário 

Seções 

v 

vi 

vii 

viii 

Carta do Presidente da SOCESP 

Otávio Rizzi Coelho 

Carta do Editor Convidado 

Eventos 

Normas para Publicação 

341 Estado atual da oclusão percutânea 

do canal arterial, da comunicação 

interatrial tipo “ostium secundum” e 

da comunicação interventricular 

Current status of the percutaneous occlusion 

of the patent ductus arteriosus, 

secundum atrial septal defects and 

ventricular septal defects 

CARLOS A. C. PEDRA, SÉRGIO L. N. 

BRAGA, SIMONE F. PEDRA, CÉSAR A. 

ESTEVES, MARIA VIRGINIA T. SANTANA, 

VALMIR F. FONTES 

349 Atualização no tratamento percutâneo 

das cardiopatias congênitas obstrutivas: 

estenose valvar (pulmonar e aórtica) e 

coarctação da aorta 

Updating in the congenital obstructive heart 

diseases percutaneous treatment: 

valvular stenosis (pulmonary 

and aortic) 

and aorta coarctation 

LUIZ JUNYA KAJITA, ROGÉRIO DOS 

ANJOS MIRANDA, ANTÔNIO ESTEVES FILHO 

355 Resultados imediatos e tardios da 

valvotomia mitral percutânea com 

cateter-balão 

Immediate and long-term results after 

percutaneous balloon mitral 

valvotomy 

CÉSAR AUGUSTO ESTEVES 

362 Estado da arte em stents de aorta 

Endovascular treatment of aortic disease: 

state-of-the-art 

CLAUDIA MARIA RODRIGUES ALVES, 

JOSÉ AUGUSTO MARCONDES DE SOUZA 

Artigos de Atualização 

which and why to use it? 

PAULO ROGÉRIO SOARES 

369 Terapia adjunta farmacológica 

pré-intervenção: quando, qual e 

por que indicar? 

Adjunctive pharmacological therapy before 

percutaneous coronary intervention: 

when, 

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — N o 5 — Setembro/Outubro de 2005 

383 Manejo clínico pós-procedimento 

percutâneo 

Clinical management after percutaneous 

coronary intervention 

MARINELLA CENTEMERO, AMANDA G. M. 

R. SOUSA 

388 Ultra-som intracoronário: por que e 

quando indicar? 

Intravascular ultrasound: why and when to do? 

Andrea Sousa Abizaid, Alexandre 

Abizaid 

396 Intervenção percutânea das lesões de 

bifurcação coronária 

Coronary bifurcation lesion treatment – 

A review 

MARCO ANTÔNIO PERIN, BRENO 

OLIVEIRA ALMEIDA, FÁBIO SÂNDOLI DE 

BRITO Jr. 

406 Intervenções coronárias em lesões longas 

Long angiographic lesions intervention 

ANTONIO LUIZ SECCHES, LUIZ ANTONIO 

PECHIORI FINZI, JOSÉ ROBERTO COSTA 

MAROT 

409 Oclusão coronária crônica: técnicas e 

resultados atuais 

Chronic coronary occlusion: techniques and 

current results 

NILTON CARLOS SPINOLA MACHADO 

414 Intervenção percutânea em lesões de 

ponte de veia safena 

Percutaneous intervention for saphenous vein 

graft disease 

WILSON ALBINO PIMENTEL FILHO, 

MAÉVE DE BARROS CORREIA, EDSON 

ALCIDES BOCCHI, MILTON MACEDO 

SOARES NETO, STOESSEL FIGUEREDO 

iii

DE ASSIS, JORGE ROBERTO BÜCHLER, 

EGAS ARMELIN 

423 Intervenção percutânea coronária nos 

multiarteriais: análise crítica dos estudos 

randomizados 

Multivessel percutaneous coronary 

intervention: critical analysis 

of randomized 

trials 

CRISTIANA MARQUES DE ARAÚJO, MARIA 

FERNANDA ZULIANI MAURO, JOSÉ 

ARMANDO MANGIONE 

434 Stents farmacológicos – o estado atual 

Drug-eluting stents – the state of the art 

PEDRO A. LEMOS, EULÓGIO E. 

MARTINEZ, MARCO A. PERIN, EXPEDITO 

E. RIBEIRO 

448 Reestenose pós-implante de stent 

coronário não-farmacológico 

In-stent restenosis after bare metal stent 

EXPEDITO E. RIBEIRO, PEDRO A. LEMOS, 

MARCO A. PERIN, HENRIQUE B. RIBEIRO, 

ANDRÉ SPADARO, EULÓGIO E. MARTINEZ 

459 Perspectivas da Cardiologia 

Intervencionista para o tratamento 

da doença coronária 

Edição Anterior: 

Editor Convidado: 

Próxima Edição: 

Editor Convidado: 

Defesa Profissional 

Miguel Moretti 

Dislipidemias 

José Francisco Kerr Saraiva 

iv Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — N o 5 — Setembro/Outubro de 2005

PEDRA CAC e cols. 

Estado atual da oclusão 

percutânea do canal 

arterial, da comunicação 

interatrial tipo 

“ostium secundum” 

e da comunicação 

interventricular 

ESTADO ATUAL DA OCLUSÃO PERCUTÂNEA 

DO CANAL ARTERIAL, DA COMUNICAÇÃO 

INTERATRIAL TIPO “OSTIUM SECUNDUM” E 

DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR 

CARLOS A. C. PEDRA, SÉRGIO L. N. BRAGA, SIMONE F. PEDRA, 

CÉSAR A. ESTEVES, MARIA VIRGINIA T. SANTANA, VALMIR F. FONTES 

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia 

Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – 

CEP 04012-180 – São Paulo – SP 

O cateterismo intervencionista pediátrico teve grande avanço nos últimos dez 

anos. Neste artigo os autores revisam os resultados do tratamento percutâneo das 

cardiopatias congênitas mais comuns com fluxo esquerdo-direito. Os casos de canal 

arterial e de comunicação interatrial do tipo “ostium secundum”, em sua maioria, 

são passíveis de serem tratados por via percutânea, com alta eficácia e baixa morbidade, 

substituindo o tratamento cirúrgico convencional com inequívocas vantagens, 

tornando-se o método de escolha na maioria dos grandes centros mundiais. 

Casos de comunicação interventricular dos tipos muscular e perimembranoso também 

são factíveis de serem tratados com dispositivos intracardíacos, com resultados 

iniciais animadores, demonstrando alta eficácia e baixa morbidade. Seguimento 

maior desses pacientes é necessário antes de conclusões definitivas. 

Palavras-chave: persistência do canal arterial, comunicação interatrial, comunicação 

interventricular, cateterismo intervencionista. 

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:341-8) 

RSCESP (72594)-1552 

INTRODUÇÃO 

O cateterismo intervencionista nas cardiopatias congênitas 

evoluiu muito nas duas últimas décadas, permitindo 

o tratamento paliativo ou definitivo de diversas 

enfermidades com alta segurança e eficácia. Neste artigo 

reveremos brevemente as indicações e os resultados 

da oclusão percutânea de alguns desses defeitos 

no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e no Hospital 

do Coração da Associação Sanatório Sírio. 

PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL 

Como doença isolada, a persistência do canal 

arterial corresponde de 7% a 10% de todas as cardiopatias 

congênitas (1) . A classificação angiográfica 

mais usada é a de Krichenko e colaboradores 

(2) . São descritos cinco tipos principais: A, B, 

C, D e E. O tipo A é cônico, com ampola aórtica 

ampla e redução do diâmetro do lado pulmonar. O 

tipo B é curto, com menor diâmetro do lado aórtico, 

semelhante a uma janela aortopulmonar. O tipo 

C é tubular, sem pontos de estreitamentos no trajeto, 

que, em geral, tem grande calibre. O tipo D 

apresenta múltiplas constrições nos lados pulmonar 

e aórtico. O tipo E, de configuração bizarra, 

tem aparência cônica alongada, com constrição 

próxima à artéria pulmonar (Fig. 1). 

Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — N o 5 — Setembro/Outubro de 2005 341









Figura 1. Tipos anatômicos 

de canal arterial à angiografia 

da aorta na incidência 

perfil esquerdo. 

Referir-se ao texto para 

definições. 

Por causa da possibilidade 

de terapêutica percutânea, 

indica-se a realização 

de cateterismo cardíaco em todos os pacientes com 

mais de 4 kg a 5 kg de peso, com diagnóstico ecocardiográfico 

de persistência do canal arterial com aumento 

do ventrículo esquerdo. Em neonatos e lactentes com 

peso inferior a 4 kg a 5 kg, os dados derivados da ecocardiografia 

são suficientes para a abordagem cirúrgica, 

que é o método terapêutico de eleição nesses casos. 

O fechamento percutâneo da persistência do canal 

arterial vem sendo realizado com diferentes próteses 

desde 1971 (3) . Essa modalidade terapêutica só tomou 

maior impulso a partir de 1992, quando Cambier 

introduziu as molas helicoidais de Gianturco-Wallace 

para oclusão de persistências do canal arterial de pequeno 

diâmetro (4) . Mais recentemente, em 1998, a introdução 

da prótese Amplatzer possibilitou a oclusão 

de canais de maior diâmetro e anatomia variada (5-7) . Hoje 

em dia, o fechamento percutâneo do canal arterial é a 

modalidade terapêutica de eleição em pacientes com 

peso superior a 4 kg a 5 kg. É um procedimento simples, 

seguro, altamente eficaz (quase 100% de oclusão) 

e pouco invasivo, podendo ser realizado em caráter 

ambulatorial. 

As molas de Gianturco de liberação não-controlada 

devem ser reservadas para oclusão de canais de até 

3,0 mm de diâmetro mínimo, com algum ponto de constrição 

em seu trajeto (tipos A, D e E) (8-10) (Fig. 2). Às 

vezes, mais de uma mola deve ser liberada para a oclusão 

completa do canal (11) . A vantagem dessa técnica é 

sua excelente relação custo-benefício, com taxas de 

oclusão de 97% a 98%. As molas de liberação controlada 

(Flipper ou Nit-Occlud) podem ser empregadas 

para oclusão de canais entre 3,0 mm e 5,0 mm de diâmetro 

mínimo, preferencialmente os com constrições 

no trajeto (12, 13) (Fig. 3). A prótese Amplatzer pode ser 

utilizada para canais de diâmetro mínimo superior a 

2,0 mm e de diversos tipos anatômicos (5-7) (Fig. 4). Apesar 

de apresentar índices de oclusão de quase 100%, 

seu custo é um fator limitante em nosso meio. As complicações 

relacionadas ao procedimento são raras (3-14) . 

No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e no 

Hospital do Coração da Associação Sanatório Sírio a 

experiência consta de 398 casos, sendo 93 com a “umbrella” 

de Rashkind, 265 com molas de Gianturco e de 

liberação controlada, e 40 com a prótese Amplatzer. A 

“umbrella” de Rashkind desempenhou papel inicial 

muito importante, mas ficou fora do mercado em decorrência 

de taxas de “shunt” residual tardio em torno 

de 15% (15) . Nesses casos, o paciente retornava ao laboratório 

de cateterismo cerca de um ano após o procedimento 

inicial e o fluxo residual era ocluído com as 

molas de Gianturco (16, 17) . A média de idade dos 265 

pacientes submetidos à oclusão com molas foi de 5 

anos (8 meses a 60 anos). A média do diâmetro mínimo 

do canal foi de 2,3 mm + 1,1 mm, sendo 85% do 

Figura 2. Persistência do canal arterial do tipo A de 2 

mm de diâmetro mínimo ocluído com mola de Gianturco. 

342 Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — N o 5 — Setembro/Outubro de 2005









Figura 3. Persistência do 

canal arterial do tipo A 

com 2,8 mm de diâmetro 

ocluído com mola de liberação 

controlada NitOcclud. 

tipo A. A taxa de insucesso 

foi de 2% e a de embolização, 

de 4%. Tais desfechos 

desfavoráveis foram observados na fase inicial 

da curva de aprendizagem e estiveram associados a 

canais de maior diâmetro e dos tipos B e C. O índice 

de oclusão tardia foi de 97%. A prótese Amplatzer foi 

utilizada em 40 pacientes com média de idade de 18 

meses. A média do diâmetro mínimo do canal foi de 

3,9 mm + 1,0 mm (2,5 a 7). A prótese foi implantada 

com sucesso em todos os pacientes e a taxa de oclusão 

no seguimento tardio foi de 100%. 

COMUNICAÇÃO INTERATRIAL 

A comunicação interatrial é uma anomalia freqüente, 

que corresponde de 7% a 10% de todas as cardiopatias 

congênitas. A do tipo “ostium secundum” (OS) é 

a mais comum (cerca de 75% dos casos), localizandose 

dentro das margens da fossa oval, sendo o único 

tipo passível de tratamento percutâneo. A ecocardiografia 

transesofágica tem papel fundamental para a 

definição diagnóstica nos casos de comunicação interatrial, 

detalhando de forma satisfatória a localização e 

a anatomia dos defeitos, devendo ser utilizada na seleção 

dos pacientes para tratamento percutâneo (18, 19) (Fig. 

5). O cateterismo diagnóstico deve ser reservado para 

os casos de dúvidas diagnósticas ou com suspeita de 

hipertensão pulmonar fixa. A indicação do tratamento 

percutâneo é a mesma que a do cirúrgico e deve se 

basear na sobrecarga volumétrica do ventrículo direito 

definida pela ecocardiografia, estando geralmente 

associada à presença Qp/Qs maior que 1,5:1 

no cateterismo. Tal conduta se aplica também para 

adultos assintomáticos, resultando em maior longevidade 

e melhor qualidade de vida dos pacientes 

tratados clinicamente. 

Cateterismo intervencionista 

Admite-se que cerca de 90% dos casos ou mais 

sejam candidatos à oclusão percutânea. Para isso, 

vários fatores devem ser avaliados: as dimensões 

do defeito e do paciente, as características das bordas 

e sua distância para outras estruturas intracardíacas, 

a localização e o número de defeitos, e a 

possível associação com aneurismas do septo interatrial 

(20-31) . 

As duas próteses mais utilizadas são a Amplatzer 

(AGA Medical Corporation, Golden Walley, MN, EUA) (20-28) e 

a Helex (Gore, Flagstaff, AZ, EUA). A primeira oclui 

defeitos com até 40 mm de diâmetro estirado (Fig. 5) e 

a segunda, com até 20 mm (29, 30) (Fig. 6). Outras próteses 

também estão disponíveis para uso (31, 32) . Nossa 

experiência com a prótese Amplatzer foi iniciada em 

outubro de 1997. Desde então, 140 candidatos foram 

selecionados e o sucesso foi alcançado em 138. A prótese 

Helex foi introduzida no ano de 2002, acumulando-se 

uma experiência de 30 casos, com 2 insucessos. 

O implante é simples e seguro, com baixíssimo 

índice de complicações. É guiado pela ecocardiografia 

transesofágica (18, 19) ou, mais recentemente, pela ecocardiografia 

intracardíaca, dispensando a necessida- 

Figura 4. Persistência do canal arterial do tipo A com 2,8 

mm de diâmetro ocluído com prótese Amplatzer. 










Figura 5. Ecocardiograma transesofágico em corte longitudinal mostrando duas 

comunicações interatriais diferenciadas distantes cerca de 5 mm ocluídas com um 

único dispositivo Amplatzer. 

de de anestesia geral (33) . Considerando a experiência 

acumulada com as duas próteses, a taxa de fuga residual 

foi de 3%. Nesses casos, os “shunts” foram considerados 

pequenos, medindo de 1 mm a 4 mm. 

COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR 

mo ao ápex. Na maioria dos casos, o estudo ecocardiográfico 

é suficiente para estabelecimento do diagnóstico 

preciso. Quando há dúvidas diagnósticas, nos casos 

de comunicações interventriculares musculares 

múltiplas e de suspeita de HP fixa, o cateterismo diagnóstico 

deve ser realizado. 

A comunicação interventricular isolada é o defeito 

cardíaco congênito mais freqüente, correspondendo a 

20% de todas as cardiopatias congênitas. Os defeitos 

que podem ser abordados utilizando-se dispositivos intracardíacos 

são os perimembranosos e os musculares 

(34, 35) . Os primeiros correspondem a 80% dos casos, 

estando localizados na porção média da região mais 

superior do septo ventricular. Podem ter extensão ao 

septo muscular adjacente na porção trabecular, na via 

de entrada ou na via de saída. Estão sempre muito 

próximos da valva aórtica e permitem a contigüidade 

entre essa valva e a valva tricúspide. Os defeitos localizados 

exclusivamente na porção muscular do septo 

correspondem a 10% dos casos e apresentam-se como 

orifício isolado na parte média do septo (trabecular) ou 

como orifícios múltiplos na porção trabecular ou próxi- 

Figura 6. Ecocardiograma transesofágico mostrando balão medidor insuflado 

através do septo interatrial com diâmetro estirado da comunicação interatrial 

medindo 10 mm. O defeito foi ocluído com prótese Helex. 

Cateterismo intervencionista 

O tratamento cirúrgico das comunicações interventriculares 

vem sendo realizado desde a década de 1950, 

com baixas taxas de morbidade e de mortalidade e de 

fluxo residual (5% a 10%). Entretanto, podem ocorrer 

complicações como bloqueio atrioventricular definitivo, 

síndrome pós-pericardiotomia e alterações neurológicas 

a longo prazo em crianças com menos de um ano 

de idade. O tratamento percutâneo teve início em meados 

da década de 1980; entretanto, só recentemente 

tornou-se realidade com o advento de próteses especialmente 

desenhadas para oclusão da comunicação 

interventricular tanto muscular (36) como perimembranosa 

(37-39) . A experiência internacional em mais de 700 

casos de oclusão de defeitos perimembranosos apresenta 

resultados que parecem equivaler aos do tratamento 

cirúrgico, com grau de invasão 

incomparavelmente menor, 

contribuindo para a minimização 

de complicações (Fig. 7). 

Por apresentar maior eficácia e 

menor morbidade que a abordagem 

cirúrgica, a oclusão percutânea 

de defeitos musculares 

tornou-se preferível na maioria 

dos grandes centros mundiais 

(Fig. 8). A indicação do tratamento 

percutâneo é a mesma do cirúrgico, 

incluindo pacientes com 

sobrecarga das câmaras esquerdas 

definidas pela ecocar- 










diografia e com 

Qp/Qs > 1,5, 

excluindo-se 

casos com HP 

fixa. Entretanto, 

pela limitação 

do perfil 

dos cateteres, 

o tratamento 

percutâneo 

deve ser reservado 

para pacientes 

com peso superior a 8 kg. 

Nossa experiência com a oclusão da comunicação 

interventricular perimembranosa 

desde dezembro de 2002 é de 31 casos. 

A mediana de idade dos pacientes foi de 7 

anos e o diâmetro médio 

da comunicação interventricular 

foi de 7,6 + 

4,2. Em um paciente, o 

procedimento foi interrompido 

pelo aparecimento 

de bloqueio durante 

a passagem da bainha 

longa pelo defeito. Tal 

ocorrência foi transitória (< 

4 horas) e esse mesmo 

paciente retornou após 

um ano para uma segunda 

tentativa realizada com 

sucesso. O diâmetro mediano 

da prótese utilizada 

foi de 10 mm (4-18) . A taxa 

de oclusão no dia seguinte 

foi de 75% e durante o 

seguimento (mediana de 

12 meses), de 97%. Dois 

pacientes desenvolveram 

morfologia de bloqueio de 

ramo direito e outros dois, de ramo esquerdo. Não houve 

embolizações, aparecimento ou piora significativa de insuficiência 

aórtica ou tricúspide. Todos os pacientes encontram-se 

clinicamente bem e sem medicações. Nossa 

experiência com a oclusão da comunicação interventricular 

muscular é mais limitada. Foram realizados cinco 

procedimentos, quatro em crianças com comunica- 

Figura 7. Ventriculografia em projeção axial alongada mostrando 

comunicação interventricular perimembranosa de cerca de 8 mm 

de diâmetro associada a discreto prolapso do folheto coronariano 

direito. O defeito foi ocluído com prótese Amplatzer. 

Figura 8. Ventriculografia em projeção hepatoclavicular demonstrando comunicação 

interventricular muscular trabecular única com cerca de 5 mm de diâmetro, ocluída 

com prótese Amplatzer. 

ções interventriculares musculares congênitas e um 

em um adulto com comunicação interventricular muscular 

pós-trauma (projétil de arma de fogo). Em todos 

os casos as comunicações interventriculares 

eram únicas e encontravam-se na porção trabecular 

do septo. Houve oclusão do defeito em todos os pacientes. 










CURRENT STATUS OF THE PERCUTANEOUS 

OCCLUSION OF THE PATENT DUCTUS ARTERIOSUS, 

SECUNDUM ATRIAL SEPTAL DEFECTS AND 

VENTRICULAR SEPTAL DEFECTS 

CARLOS A. C. PEDRA, SÉRGIO L. N. BRAGA, SIMONE F. PEDRA, 

CÉSAR A. ESTEVES, MARIA VIRGINIA T. SANTANA, VALMIR F. FONTES 

Pediatric interventional cardiology has evolved significantly in the last 10 years. 

In this paper the authors review the results of percutaneous treatment of the most 

common congenital heart diseases associated with left-to-right shunts. The vast 

majority of cases of patent ductus arteriosus and secundum atrial septal defects are 

amenable to percutaneous treatment with high efficacy and low morbidity rates, replacing 

the conventional surgical approach with unequivocal vantages and becoming 

the therapeutic method of choice in most of the centers in the world. Cases of 

muscular and perimembranous ventricular septal defects are also amenable to 

intracardiac device closure with encouraging initial results and high efficacy and 

low morbidity rates. A longer follow-up is warranted before definite conclusions 

are drawn. 

Key words: patent ductus arteriosus, atrial septal defetcs, ventricular septal defects, 

interventional cardiology. 


RSCESP (72594)-1552 

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KAJITA LJ e cols. 

Atualização no 

tratamento percutâneo 

das cardiopatias 

congênitas obstrutivas: 

estenose valvar 

(pulmonar e aórtica) e 


ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO PERCUTÂNEO 

DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS OBSTRUTIVAS: 

ESTENOSE VALVAR (PULMONAR E AÓRTICA) 

E COARCTAÇÃO DA AORTA 

LUIZ JUNYA KAJITA, ROGÉRIO DOS ANJOS MIRANDA, ANTÔNIO ESTEVES FILHO 

Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP 

Endereço para correspondência: Rua Dr. Alfredo Ellis, 301 – Bela Vista – 


Até o início da década de 1980, a cirurgia era a única forma efetiva de tratamento 

das cardiopatias congênitas obstrutivas. A partir de então, os crescentes avanços 

na abordagem percutânea vêm oferecendo tratamentos com resultados bastante 

animadores. Os autores revisaram livros textos consagrados e artigos originais sobre 

tratamento das principais cardiopatias congênitas obstrutivas (estenoses pulmonar 

e aórtica e coarctação da aorta) em banco de dados Medline. A dilatação 

percutânea por cateter-balão com ou sem o uso de stents oferece atualmente, e 

com algumas exceções, resultados imediatos excelentes e resultados tardios com 

aceitáveis freqüências de reintervenção. Constituem, portanto, procedimento seguro, 

efetivo, menos invasivo e com baixa incidência de complicações. 

Palavras-chave: valvuloplastia pulmonar, estenose aórtica, coarctação da aorta. 


RSCESP (72594)-1553 

ESTENOSE PULMONAR VALVAR 

A estenose pulmonar valvar é uma forma de cardiopatia 

congênita em geral acianótica, com fluxo pulmonar 

normal ou reduzido. O elemento obstrutivo manifesta-se 

por meio de típico componente valvar ou com 

displasia associada (1) . A valvoplastia pulmonar por cateter-balão 

constitui o tratamento de escolha para estenose 

pulmonar em todas as idades. Os primeiros estudos 

enfocavam aspectos concernentes à técnica e à 

eficácia do procedimento. Atualmente, aumentou a preocupação 

acerca da evolução a médio e longo prazos. 

Melhorias envolvendo os cateteres e as técnicas de 

dilatação têm aumentado a indicação e o sucesso da 

valvoplastia, inclusive nos recém-nascidos com estenose 

pulmonar crítica. Entretanto, aspectos como reestenose, 

insuficiência pulmonar e reintervenção são 

freqüentemente abordados na atualidade (2) . 

Considerações técnicas incluem a detecção inicial 

de estenose pulmonar valvar moderada a importante 

por meio de avaliação clínica e ecocardiografia, para a 

indicação do procedimento. No laboratório de hemodinâmica, 

são realizados cateterismo direito e esquerdo 

e cineangiocardiografia. Com relação ao cateter-balão, 

sua escolha adequada é importante não só para otimizar 

todo o potencial de dilatação, mas evitar ou minimizar 

complicações. O tipo de balão mais utilizado é um 

único, cilíndrico e posicionado na lesão com um suporte 

de guia. Mais de um balão também pode ser usado, 

dependendo da indicação ou da disponibilidade de 

balões com maior diâmetro. Após a mensuração do anel 

valvar, o diâmetro do balão deve ser 1,2 a 1,4 vez maior 

que o anel pulmonar. Gradiente residual maior que 

30 mmHg sugere posição incorreta do balão durante 










dilatação, tamanho insuficiente 

do mesmo ou displasia 

valvar. Recém-nascidos 

portadores de estenose 

pulmonar crítica podem 

necessitar de balões 

menores para dilatação 

inicial, em decorrência da 

grande restrição ao fluxo 

pulmonar imposta pela 

estenose (3) . O sucesso da 

valvoplastia é definido por 

redução do gradiente sistólico para limites aceitáveis 

(< 25 mmHg), assim como a redução das medidas pressóricas 

nas câmaras direitas, como conseqüência da 

diminuição da pós-carga imposta pela resistência ao 

fluxo valvar. 

A literatura é concordante com alta freqüência de 

sucesso em todas as idades (4, 5) . Em recém-nascidos 

com estenose pulmonar crítica, trabalhos relatam redução 

importante do gradiente sistólico e da relação 

ventrículo direito/ventrículo esquerdo, sendo um fator 

limitante o achado de displasia valvar (2, 5) . Outros fatores, 

como hipertrofia e reduzida complacência de ventrículo 

direito, também são elementos importantes no 

sucesso tanto hemodinâmico como clínico da estenose 

pulmonar crítica (2) . 

A evolução tardia dos pacientes submetidos a valvoplastia 

pulmonar depende fundamentalmente da sobrecarga 

pressórica resultante de estenose residual ou 

reestenose valvar e da sobrecarga de volume causada 

pela eventual presença de insuficiência pulmonar (2) . 

Fawzy e colaboradores (4) estudaram a evolução a médio 

e longo prazos de pacientes adultos submetidos a 

valvoplastia pulmonar. Estudos ecocardiográficos demonstraram 

resultados excelentes a longo prazo, com 

gradiente transvalvar médio de 26 mmHg + 11 mmHg 

e insuficiência pulmonar leve observada em 25%, além 

de reduzida incidência de insuficiência pulmonar moderada 

no seguimento, achado semelhante aos de outros 

autores (6) . Berman e colaboradores (7) demonstraram 

a presença de insuficiência pulmonar importante 

em 6 de 107 pacientes estudados. O referido autor atribuiu 

a idade mais jovem (3 dias vs. 11 meses) a maior 

grau de obstrução e ao uso de balões superdimensionados 

como fatores relacionados ao desenvolvimento 

de insuficiência pulmonar importante na evolução. Todavia, 

a significância estatística de seus resultados não 

foi mencionada. Em relação à necessidade de reintervenção 

(redilatação ou cirurgia), vale destacar o estudo 

de Rao e colaboradores (8) com 85 pacientes, média 

de 7 anos de idade. Mais de uma dilatação foi necessária 

em 11% e cirurgia para correção de estenose sub 

ou supravalvar, em 5%. Evolução livre de intervenção 

em um, dois, cinco e dez anos foi de 94%, 89%, 88% e 

84%, respectivamente. Insuficiência pulmonar foi observada 

em 70 dos 80 pacientes pesquisados tardiamente, 

embora a maioria de grau leve. 

Foi realizado levantamento de dados de 130 pacientes 

submetidos a valvoplastia pulmonar entre os anos 

de 1999 e 2003 no Instituto do Coração (InCor/HC- 

FMUSP). A média de idade foi de 6,24 + 10,4 anos, 

com 73 (57,9%) do sexo feminino. O gradiente sistólico 

médio pré e pós-procedimento foi de 60,1 mmHg + 27,5 

mmHg e de 13,1 mmHg + 8,59 mmHg (p = 0,00), respectivamente. 

Utilizando o gradiente sistólico de 25 

mmHg como ponto de corte, 119 (91,5%) obtiveram 

sucesso hemodinâmico, e nenhum paciente apresentou 

gradiente maior que 45 mmHg ao final. Não houve 

óbitos relacionados ao procedimento (9) . 

Em suma, a valvoplastia pulmonar por cateter-balão 

é um método eficaz e seguro no tratamento da estenose 

valvar em pacientes de todas as idades, com 

grande taxa de sucesso e baixa freqüência de complicações. 

COARCTAÇÃO DA AORTA 

Desde as primeiras descrições de tratamento percutâneo 

da coarctação com cateter-balão (10, 11) , vários foram 

os trabalhos demonstrando a eficácia tanto imediata como 

tardia desse método em pacientes com coarctação nativa 

e com reestenose após intervenção cirúrgica, com 

variável incidência de complicações, entre as quais formação 

de aneurismas e dissecções (12-15) . 

Após diagnóstico e avaliação do grau de coarctação 

e das repercussões hemodinâmicas advindas da 

hipertensão arterial sistêmica, os pacientes são submetidos 

a cateterismo cardíaco para fins principalmente 

terapêuticos. Para tratamento percutâneo, considerações 

técnicas incluem a realização de cateterismo direito 

e esquerdo em paciente sob anestesia geral. A 

determinação do gradiente sistólico na coarctação é 

fundamental para indicação de tratamento, e em geral 

considera-se valor acima de 20 mmHg para dilatação. 

Importante também são os achados de colaterais arteriais 

fornecidos pela angiografia, bem como a presença 

de hipoplasia de arco aórtico, tortuosidades e coarctação 

de aspecto tubular, influenciando decisivamente 

na indicação e no tipo de intervenção. Em seguida, 

são medidos os diâmetros pré e pós-coarctação (ao 

nível do diafragma) e no local do estreitamento, para 

escolha do balão e/ou do stent. Para coarctação nativa, 

recomenda-se inicialmente balão igual ao diâmetro 

do istmo e não excedendo o limite da aorta descendente 

ao nível do diafragma. Em geral o balão deve 

atingir de duas a três vezes o diâmetro da estenose. 

Para recoarctação, o balão não deve exceder o diâmetro 

da aorta descendente ao nível do diafragma (3, 12, 14) . 

Após dilatação, realiza-se nova medida de pressão e 










angiografia para o diagnóstico 

de gradiente residual 

e áreas de rupturas 

ou dissecções. Na persistência 

de gradiente maior 

que 20 mmHg, um balão 

maior pode ser usado em 

um segundo estágio, não 

excedendo em 2 mm o diâmetro 

da aorta descendente, 

ou implanta-se um 

stent auto-expansível ou 

expansível por balão (3, 12) . 

Ainda que possa ser o tratamento de escolha em 

adultos, o implante primário de stent parece ter eficácia 

superior à do balão isolado nos casos de hipoplasia 

de arco aórtico, coarctação tubular e gradientes 

menores. A utilização de balões de maior tamanho para 

minimizar significativa retração elástica do vaso, gerando 

maior ruptura das camadas íntima e média, pode 

estar associada a maior risco de aneurismas e dissecções 

(16) , fato que ressalta o possível benefício da colocação 

de stent nos casos de gradiente residual importante 

após balão (17) . Pacientes adultos com recoarctação 

cirúrgica apresentam maior freqüência de reestenose 

após dilatação com balão (12, 15) , outra eventual indicação 

de tratamento primário com stent. Assim, a 

teórica vantagem do stent sobre o balão isolado é principalmente 

a redução da freqüência de reestenose. 

Contudo, essa técnica (stent) não tem sido recomendada 

rotineiramente nos pacientes pediátricos, pelo fato 

de a aorta ainda estar em desenvolvimento (16, 18) . 

Com relação aos resultados imediatos e tardios, Walhout 

e colaboradores (12) estudaram 85 pacientes com 

coarctação da aorta submetidos a aortoplastia com 

balão. Sucesso imediato foi igual (94%) nos pacientes 

adultos e crianças com coarctação da aorta nativa e 

nos pacientes menores de 16 anos com recoarctação. 

Dilatação foi inefetiva (gradiente sistólico maior que 20 

mmHg) em 2 dos 3 pacientes acima de 16 anos com 

recoarctação. Em seguimento médio de cinco anos, 

nenhum dos pacientes com mais de 16 anos de idade 

com coarctação nativa necessitou reintervenção e abaixo 

dos 16 anos, 18% tiveram recoarctação em seguimento 

médio de 2,5 anos. Fawzy e colaboradores (14) 

avaliaram os resultados de angioplastia por balão de 

49 pacientes com coarctação da aorta nativa com média 

de idade de 22 anos. Não houve óbitos na casuística. 

Houve redução do gradiente de pressão de 66 

mmHg + 23 mmHg para 10,8 mmHg + 7 mm e no seguimento 

de doze meses, gradiente residual de 6,2 

mmHg. Quatro pacientes (7,5%) evoluíram com recoarctação, 

sendo redilatados com sucesso, e 4 apresentaram 

aneurismas. Mann e colaboradores (15) analisaram 

retrospectivamente 71 pacientes submetidos a 

aortoplastia com balão para tratamento de recoarctação 

cirúrgica. Sucesso imediato foi alcançado em 71% 

e tardio, em 69%. A idade no momento do procedimento 

foi o principal determinante do sucesso imediato e o 

aumento de diâmetro no local da coarctação da aorta 

o principal preditor de sucesso tardio. Não houve casos 

de aneurismas na evolução. Patel e colaboradores 

(19) relataram recoarctação em 7 das 17 crianças 

portadoras de coarctação da aorta nativa tratadas com 

balão. Fatores envolvidos com insucesso foram hipoplasia 

de arco aórtico e idade inferior a um mês. Não 

houve óbitos ou complicações maiores. Desse modo, 

os resultados apresentados assim como os de outros 

autores (20-22) confirmam que a angioplastia por balão é 

um método seguro e com boa eficácia em pacientes 

portadores de coarctação da aorta nativa, com baixa 

freqüência de complicações e aceitável incidência de 

recoarctação na evolução tardia de crianças maiores e 

adultos. Resultados menos favoráveis estão relacionados 

à presença de hipoplasia de arco aórtico, coarctação 

da aorta nativa em idades mais jovens e pacientes 

adultos com recoarctação cirúrgica. 

O fenômeno de retração elástica e a presença de 

anatomia desfavorável (hipoplasia ístmica, coarctação 

da aorta tubular e tortuosidades) têm estimulado a colocação 

primária de stents para reduzir a incidência de 

reestenoses (23) . Atualmente, vários tipos de stents são 

utilizados com essa finalidade, cada um com vantagens 

e desvantagens relacionadas à rigidez, ao encurtamento, 

à força radial e à adaptação à anatomia do vaso (24) . 

Zabal e colaboradores (25) compararam os resultados de 

dilatação de coarctação da aorta nativa com e sem 

implante de stent de 54 pacientes. Nos casos de anatomia 

desfavorável, foi observado gradiente residual 

maior que 20 mmHg em 57% dos casos tratados com 

balão e em nenhum dos tratados com stent. Pacientes 

submetidos a aortoplastia por balão apresentando gradiente 

residual menor que 10 mmHg tiveram a mesma 

evolução dos tratados com stent, apontando para uma 

possível orientação de tratamento. Bons resultados de 

implante de stent em coarctação da aorta também têm 

sido demonstrados em outros centros (16, 17, 26, 27) , indicando 

ser uma tendência atual como método de primeira 

escolha em adolescentes e adultos. Estudos de 

evolução a longo prazo ainda são escassos. 

ESTENOSE AÓRTICA 

Há mais de uma década (28) a valvoplastia aórtica percutânea 

vem se tornando uma importante opção no 

tratamento de adultos, crianças e neonatos com estenose 

aórtica, com bons resultados imediatos e baixa 

mortalidade. Entretanto, pode ser considerada um procedimento 

paliativo em grande parcela dos pacientes, 

pela freqüente necessidade de reintervenção ou cirur- 










gia no seguimento tardio 

(29) . 

Após diagnóstico e 

descrição anatômica detalhada 

feita com o estudo 

ecocardiográfico, o paciente 

é submetido a cateterismo 

direito e esquerdo, 

habitualmente por meio de 

acesso femoral. É obtido 

gradiente sistólico entre 

ventrículo esquerdo e aorta, 

que quantifica a gravidade da estenose, muito embora 

possa estar subestimada pela disfunção ventricular. 

Ventriculografia esquerda, quando possível, fornece 

imagem para estudo de função e para medida do 

anel valvar aórtico. O acesso retrógrado para progressão 

do balão é o mais comum, principalmente via artéria 

femoral. O diâmetro do balão deve medir de 75% a 

90% da medida do anel valvar, obtida por ecocardiografia 

ou angiografia. Considera-se redução de mais 

de 50% e/ou gradiente menor que 50 mmHg para definição 

de sucesso. É importante a realização de aortografia 

ascendente para diagnóstico de insuficiência aórtica 

pós-dilatação. Nos casos de dilatação pouco efetiva 

com insuficiência aórtica ausente ou leve, está indicado o 

uso de balão com maior tamanho, aconselhando-se não 

ultrapassar relação anel/balão de 1, pelo maior risco de 

insuficiência aórtica moderada a importante e lesão da 

via de saída do ventrículo esquerdo (3, 29, 30) . 

Entre outras complicações do procedimento, a lesão 

vascular de artéria femoral decorrente do uso de 

introdutores de grande perfil estimulou o desenvolvimento 

de outras vias de acesso (30-32) . Nos neonatos, a 

artéria umbilical oferece acesso seguro, embora associada 

a manipulação mais difícil do cateter. Borghi e 

colaboradores (32) descreveram uma casuística de 29 crianças 

submetidas a dissecção de artéria carótida direita 

como via de acesso para valvoplastia aórtica. 

Complicações incluíram um caso de oclusão arterial 

sem sintomas e uma lesão ganglionar traumática. Seguimento 

com ultra-som Doppler identificou apenas um 

paciente com estenose leve no local. Peuster e colaboradores 

(31) demonstraram sua experiência com valvoplastia 

aórtica em 17 neonatos, por meio de acesso 

anterógrado, com redução significativa do gradiente 

sistólico sem lesão do aparato valvar mitral. Vantagens 

desse método são a dispensa do acesso arterial para 

o procedimento e a possibilidade de um trajeto mais 

adequado do guia através da valva aórtica, evitando 

assim perfuração ou ruptura importante das cúspides, 

substrato para insuficiência aórtica. 

O sucesso imediato da valvoplastia aórtica percutânea 

tem sido amplamente documentado. Considerações 

sobre evolução tardia e fatores associados ao desenvolvimento 

de reestenose e insuficiência aórtica 

ainda são debatidas. Jindal e colaboradores (33) em seu 

trabalho com 74 crianças e adolescentes identificaram 

20% de reestenose e 21% de insuficiência aórtica significativa 

em média de 5,5 anos de acompanhamento. 

Sobrevida livre de intervenção foi aos cinco, sete e doze 

anos de 92,9%, 84,8% e 60%, respectivamente, e mortalidade 

nula. Gradiente residual mais importante e insuficiência 

aórtica imediatamente após dilatação foram 

associados à necessidade de reintervenção. Outros 

autores também compartilharam resultados satisfatórios 

em crianças e adolescentes (34, 35) . Entretanto, pacientes 

com menor faixa etária, em geral, têm pior evolução, 

especialmente aqueles com estenose aórtica crítica, 

fato descrito por Latiff e colaboradores (36) ao estudar 

42 pacientes com menos de 6 meses. Sobrevida 

livre de intervenção foi de 70% e 21% em cinco e dez 

anos, respectivamente. Preditores de morte e pior evolução 

incluíram crianças menores de um mês, possivelmente 

por particularidades anatômicas, como fibroelastose, 

hipoplasia anular, espessamento e displasia 

valvar, entre outras. Por outro lado, maior chance de 

sobrevida foi associada a um anel valvar maior que 25 

mm/m 2 , independentemente da idade. Segundo Balmer 

e colaboradores (37) , maior incidência de insuficiência 

aórtica moderada a importante e menor sobrevida livre 

de intervenção foram também relatadas em crianças 

com menos de 3 meses de idade. A realização de valvoplastia 

aórtica em fetos com obstrução severa ainda 

carece de bons resultados, mas poderá futuramente 

melhorar a sobrevida desses pacientes, sabidamente, 

com elevadas chances de óbito após o nascimento (38) . 

A valvoplastia aórtica percutânea, portanto, é tratamento 

paliativo seguro, com bons resultados imediatos 

e satisfatórios resultados tardios em pacientes de 

maior idade. A principal vantagem é ser procedimento 

menos invasivo e de baixa mortalidade, podendo retardar 

uma eventual intervenção cirúrgica para troca 

valvar, com todos os seus riscos. 










UPDATING IN THE CONGENITAL OBSTRUCTIVE 

HEART DISEASES PERCUTANEOUS TREATMENT: 

VALVULAR STENOSIS (PULMONARY AND AORTIC) 

AND AORTA COARCTATION 

LUIZ JUNYA KAJITA, ROGÉRIO DOS ANJOS MIRANDA, ANTÔNIO ESTEVES FILHO 

Until the beginning of the 80’ the surgery was the only effective way of treatment 

for congenital obstructive heart diseases. After then the improvement in percutaneous 

approach has offered treatment with very good results. The authors reviewed 

consecrated text books and original papers on treatment of the main congenital 

obstructive heart diseases (pulmonary and aortic stenosis and aorta coarctation) in 

Medline database. The percutaneous dilation by catheter balloon with or without the 

use of stents offers at the present time, and with some exceptions, excellent immediate 

results and late results with acceptable re-intervention frequencies. It constitutes, 

therefore, a safe, effective, less invasive procedure with low incidence of complications. 

Key words: pulmonary valvuloplasty, aortic estenosis, aorta coarctation. 


RSCESP (72594)-1553 

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ESTEVES CA 

Resultados imediatos e 

tardios da valvotomia 

mitral percutânea com 


RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS DA VALVOTOMIA 

MITRAL PERCUTÂNEA COM CATETER-BALÃO 



Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – 14º andar – 

Ibirapuera – CEP 04012-180 – São Paulo – SP 

O autor faz um breve histórico da valvotomia mitral percutânea descrita pela primeira 

vez, em 1984, por Kenji Inoue. 

Descreve os resultados imediatos em 1.609 pacientes submetidos ao procedimento 

percutâneo de agosto de 1989 a fevereiro de 2005 no Instituto Dante Pazzanese 

de Cardiologia. Sucesso foi obtido em 91,0%, evidenciado pela queda significativa 

das pressões em câmaras direitas, diminuição dos gradientes diastólicos médio 

e máximo transvalvar mitral e aumento da área de abertura valvar. A principal complicação 

da valvotomia percutânea é a insuficiência mitral grave, que apresentou 

incidência de 3,5% logo após o procedimento. Os resultados tardios foram analisados 

em 805 pacientes submetidos a 850 procedimentos entre agosto de 1987 e 

junho de 2000. A reestenose foi observada em 183 (22,7%) pacientes no seguimento 

médio de oito anos. O tempo médio para seu diagnóstico (estudo ecocardiográfico) 

foi de 53,9 + 33,2 meses. A reestenose foi, em sua maioria, ecocardiográfica, 

uma vez que 115 (63,0%) desses pacientes foram mantidos em evolução clínica. 

Grupos especiais, como o de pacientes grávidas e os com idade < 18 anos e > 60 

anos, também tiveram os resultados tardios analisados separadamente. 

Palavras-chave: dilatação com balão, valva mitral, análise de resultados. 


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INTRODUÇÃO 

A valvotomia mitral percutânea foi descrita pela primeira 

vez, em 1984, por Inoue e colaboradores (1) , que 

idealizaram um balão único, desenhado especificamente 

para a dilatação da valva mitral. Em 1985, Lock e 

colaboradores (2) descreveram o procedimento em crianças 

e adultos jovens utilizando balão único (Mansfield 

® ) e dilatação do septo interatrial. Finalmente, em 

1986, Palacios e colaboradores (3) e McKay e colaboradores 

(4) descreveram a técnica do duplo-balão com 

punção transeptal única e dilatação do septo interatrial. 

Nenhuma novidade foi introduzida nesse campo até 

1995, quando o sistema Multi-Track (duplo-balão so- 

bre um único fio-guia) foi descrito por Bonhoeffer e colaboradores 

(5) , simplificando de forma significativa a 

técnica do duplo-balão convencional. Em 1996, Cribier 

e colaboradores (6) introduziram a técnica de dilatação 

valvar com o valvulótomo metálico. Esse instrumental 

tinha como objetivo, diferentemente das técnicas que 

empregam um ou dois balões, que por sua vez atuam 

com maior freqüência na fusão comissural ântero-superior, 

uma dilatação mais anatômica, com liberação 

bilateral das fusões comissurais. 

A valvotomia mitral percutânea, qualquer que seja 

a técnica empregada, não é procedimento simples, exigindo 

curva de aprendizado, que basicamente é a curva 

de aprendizado da punção transeptal. Em nossa instituição, 

só alcançamos 100% de sucesso nas dilata- 


ESTEVES CA 





ções da valva mitral após 

cinco anos do início de seu 

emprego. 

DEFINIÇÕES 

Sucesso – considerou-se 

sucesso do procedimento 

o aumento da área valvar 

maior ou igual a 25% da 

área inicial, com área valvar 

mitral final > 1,5 cm 2 , 

na ausência de insuficiência mitral grave (7-12) . 

Sucesso parcial ou resultado subótimo – considerouse 

sucesso parcial ou resultado subótimo área valvar 

mitral final < 1,5 cm 2 , na ausência de insuficiência mitral 

grave (7, 11) . 

Insucesso – considerou-se insucesso a interrupção do 

procedimento causado por problemas técnicos, pelo 

desenvolvimento de insuficiência mitral grave (3 ou 4+) 

após a insuflação do balão ou pela ocorrência de óbito. 

Classificou-se como problema técnico a punção transeptal 

não completada ou complicada por tamponamento 

cardíaco e a impossibilidade de ultrapassar a valva 

mitral estenótica com o cateter-balão (13) . 

Reestenose – considerou-se reestenose ecocardiográfica 

quando, no seguimento tardio, a área valvar mitral 

avaliada pela planimetria e/ou pelo tempo de meia-pressão 

for < 1,5 cm 2 , com perda > 50,0% do ganho inicial 

(8, 9, 12) . 

RESULTADOS 

Características da população atual de pacientes 

No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, de 

agosto de 1987 a fevereiro de 2005 foram realizadas 

1.609 valvotomias mitrais percutâneas. A idade dos pacientes 

variou de 10 a 85 anos (média de 36,1 + 12,7 

anos). O sexo feminino e o ritmo sinusal estavam presentes 

em 1.400 (87,0%) pacientes. O ritmo de fibrilação 

atrial foi observado em 209 (13,0%) e a hipertensão 

arterial pulmonar grave (pressão sistólica de artéria 

pulmonar > 80 mmHg) em 132 (8,2%) pacientes, 

antes do procedimento. Comissurotomia cirúrgica prévia 

havia sido realizada em 104 (6,5%) pacientes uma 

única vez e em 4 pacientes por duas vezes. E 121 

(7,5%) pacientes foram submetidas a valvotomia percutânea 

durante a gravidez. 

Resultados imediatos 

Com qualquer das técnicas empregadas, o que se 

deseja como resultado imediato ideal é o aumento da 

área valvar mitral com subseqüente diminuição da pressão 

média do átrio esquerdo, das pressões em câmaras 

direitas (pressão sistólica do ventrículo direito e 

pressões sistólica e média da média da artéria pulmonar) 

e dos gradientes diastólicos máximo e médio entre 

o átrio e o ventrículo esquerdos (14) . 

A ecocardiografia transtorácica de controle deverá 

ser realizada pelo menos 48 horas após o procedimento 

percutâneo (para não ser avaliada de forma errônea a 

área valvar calculada pelo PHT em decorrência da alteração 

de complacência do ventrículo esquerdo), e 

deverá confirmar o aumento da área de abertura valvar 

mitral e a diminuição dos gradientes máximo e médio 

transvalvar. 

Em nossa casuística atual, em 1.609 procedimentos 

realizados, obtivemos sucesso em 91,1%, sucesso 

parcial em 3,2% e insucesso em 5,7%. 

A principal complicação do tratamento percutâneo 

é a insuficiência mitral. A experiência em nossa instituição 

demonstrou incidência total de regurgitação mitral 

em 26,0% dos casos, seja ela de 1 a 4+. Quando 

se avaliou a incidência de insuficiência mitral grave (3 

ou 4+), esta esteve presente em 3,5% dos procedimentos, 

o que está inteiramente de acordo com outras experiências 

descritas na literatura (9, 15-18) . 

Resultados tardios 

Foram analisados 1.050 procedimentos realizados 

com sucesso em 1.005 pacientes entre agosto de 1987 

e junho de 2000. As características dessa população 

de pacientes estão descritas na Tabela 1. 

Tabela 1. Caracterização da amostra. 

Variáveis 

%/Média + desvio padrão 

Idade 

35,3 + 12,6 anos 

Ritmo 

– sinusal 88,0% 

– fibrilação atrial 12,0% 

Sexo – feminino 92,0% 

Ecoescore (Wilkins) 8,6 + 1,3 

Comissurotomia 

cirúrgica prévia 9,1% 

Grávidas – tempo 

médio de 

gestação = 

25,3 + 6,7 semanas 7,2% 

Pressão sistólica artéria 

pulmonar > 80 mmHg 6,6% 

A técnica do duplo-balão (seja a convencional com 

dois fios-guia ou o sistema Multi-Track) foi empregada 

em 53,0% dos procedimentos; a de Inoue, em 39,4%; 

e a do valvulótomo metálico, em 7,6%. 

Houve perda do seguimento tardio em 200 (20,0%) 


ESTEVES CA 





pacientes, o que consideramos 

incidência baixa, 

levando-se em conta o nível 

socioeconômico da 

maioria dos pacientes valvopatas 

e também o fato 

de elevado número deles 

residir fora de São Paulo, 

o que muitas vezes torna 

difícil o retorno à instituição. 

Nos 805 pacientes 

restantes, foram realizados 

850 procedimentos com sucesso. Dentre estes, 63 

(7,4%) apresentaram insuficiência mitral moderada (2+) 

logo após o procedimento pela ventriculografia esquerda. 

Destes, 30 (47,6%) permaneceram em seguimento 

clínico tardio. Os outros 33 (52,4%) pacientes foram 

encaminhados a cirurgia. Quando essa indicação se 

deu por regurgitação mitral moderada (26 pacientes), 

o tempo médio para indicação da troca valvar foi de 25 

meses. Os pacientes que apresentaram evolução do 

grau de insuficiência mitral de moderado para grave 

(os outros 7 pacientes) foram encaminhados a cirurgia 

num período médio de 15 dias. 

A probabilidade acumulada de reestenose em cinco 

anos foi de 14,9%, em sete anos foi de 18,4%, e em 

até dez anos foi de 21,9%, com proporção total de reestenose 

de 22,7%. O estudo ecocardiográfico que 

detectou reestenose em 183 pacientes foi realizado num 

período médio de 53,9 + 33,2 meses. Destes, 115 

(63,0%) pacientes continuaram em seguimento clínico, 

sem indicação para qualquer outra intervenção, por 

apresentarem-se em classe funcional I ou II. A redilatação 

com cateter-balão foi realizada em 40 (22,0%) 

pacientes e 28 (15,0%) foram encaminhados a cirurgia. 

Destes, 7 (25,0%) apresentavam dupla lesão mitral 

com predomínio da insuficiência (tempo médio de 

evolução até o encaminhamento cirúrgico = 49,0 + 34,2 

meses) e 21 (75,0%) exibiam escore ecocardiográfico 

desfavorável, sendo 15 após a primeira valvotomia percutânea 

(tempo de seguimento tardio até a cirurgia = 

64,6 + 30,9 meses) e 6 após a segunda intervenção 

percutânea (tempo de seguimento tardio até indicação 

cirúrgica = 82,2 + 36,7 meses). 

Todos os pacientes que permaneceram em seguimento 

clínico tardio no grupo das “reestenoses” se apresentavam 

assintomáticos ou oligossintomáticos, porém 

foram classificados como reestenose, por definição, 

pela ecocardiografia transtorácica a que todos foram 

submetidos em intervalos de seis meses, por ocasião 

de seu retorno à instituição. A reestenose foi ecocardiográfica 

e não clínica, portanto sem indicação para reintervenção 

de qualquer natureza em decorrência da 

classe funcional dos pacientes. Em nossa casuística, 

foram fatores preditores de reestenose o diâmetro do 

átrio esquerdo e a área valvar mitral pós-procedimento. 

A idade, a fibrilação atrial e a presença de calcificação 

no plano valvar (pela fluoroscopia), que, na maioria 

das experiências, são incluídas como fatores preditores 

de reestenose, não obtiveram significância estatística 

em nosso material. Isso se deve ao fato de a 

média das idades de nossos pacientes ser baixa, o que 

torna a incidência de fibrilação atrial reduzida, bem 

como a presença de calcificação do aparelho valvar ou 

subvalvar. 

A curva de Kaplan Meyer (Fig. 1) demonstra a freqüência 

de pacientes livres de reestenose com reintervenção, 

livres de eventos (redilatação, cirurgia e óbito) 

e livres de reestenose. 

Dois subgrupos de pacientes merecem ser analisados, 

porém o serão em separado por terem sido classificados 

de insucesso ou sucesso parcial, estando, portanto, 

fora da análise anterior que tratou apenas dos 

sucessos. 

Dos 60 insucessos que obtivemos, 26 (43,3%) foram 

por problemas técnicos e incluíram os pacientes 

da curva de aprendizado com o procedimento, principalmente 

com a punção transeptal. Todos foram encaminhados 

a cirurgia e nesse grupo tivemos 1 óbito por 

perfuração da ponta do ventrículo esquerdo com a técnica 

do duplo-balão convencional. Outros 34 (56,7%) 

pacientes apresentaram insuficiência mitral grave pósprocedimento, 

dos quais 32 (94,0%) foram encaminhados 

a cirurgia para troca valvar e 2 pacientes faleceram 

por apresentar regurgitação mitral grave e recusar 

o tratamento cirúrgico. 

É importante observar que, embora tenhamos encaminhado 

para tratamento cirúrgico todos os casos 

com problemas técnicos, atualmente, passado o tempo 

da curva de aprendizado inicial, sabemos que muitos 

deles (os que apresentaram hemopericárdio sem 

tamponamento) poderiam ser mantidos em observação 

clínica e monitorizados com ecocardiografias seriadas; 

caso não evoluíssem com tamponamento, deveriam 

ter o tratamento percutâneo indicado posteriormente. 

Dos 35 pacientes que apresentaram padrão de sucesso 

parcial pelo estudo ecocardiográfico pós-procedimento, 

18 (51,0%) permaneceram em seguimento clínico 

tardio em classe funcional I ou II. A redilatação 

percutânea foi indicada em 8 (23,0%) pacientes e 9 

(26,0%) foram encaminhados para tratamento cirúrgico. 

Certos subgrupos de pacientes submetidos a valvotomia 

mitral percutânea em nossa instituição foram 

também analisados separadamente. São eles os pacientes 

com idade < 18 anos e > 60 anos e as grávidas. 

O subgrupo de pacientes jovens apresentou elevada 

incidência de reestenose – 33,0% em curto período 

de tempo (43,7 + 31,8 meses). A análise de regressão 


ESTEVES CA 





logística com as variáveis 

independentes sexo, idade, 

classe funcional III e IV, 

área valvar mitral pré-procedimento 

e escore ecocardiográfico 

revelou apenas 

a idade e a classe funcional 

IV como preditores 

de reestenose. Essa elevada 

incidência de reestenose 

em um intervalo de 

tempo relativamente curto 

sugere que outros fatores além da anatomia valvar estejam 

desempenhando papel importante na evolução 

natural dessa complicação. A probabilidade de atividade 

reumática subclínica e/ou de uma variante da doença 

reumática mais maligna, que exercesse poder inflamatório 

mais intenso sobre o aparelho valvar e subvalvar, 

determinando o aparecimento de sintomas tão precocemente 

e elevada incidência de reestenose, é hipótese 

que merece ser considerada. 

Dos 39 pacientes com média de idade de 67,5 + 6,8 

anos (variando de 60 a 85 anos), em 23 obteve-se seguimento 

tardio médio de 28,9 + 24,2 meses. A incidência 

de reestenose foi de 21,7% (tempo médio para 

diagnóstico = 45,8 + 31,6 meses). O ecoescore dos 

pacientes que apresentaram reestenose variou de 9 a 

11 (média de 9,2 + 1,4 pontos). Presença de cálcio no 

plano valvar pela fluoroscopia foi observada com intensidade 

de 2+ em 1 paciente e de 3+ em outro. A 

fibrilação atrial estava presente em 3 dos 5 (60,0%) 

pacientes com reestenose. 

No total, 71 pacientes grávidas (4 com gravidez gemelar) 

portadoras de estenose mitral grave submetidas 

a valvotomia percutânea na instituição foram acompanhadas 

por um intervalo de tempo que variou de 6 a 

104 meses (mediana de 48 meses). Com a devida proteção 

plúmbica abdominal materna durante a valvotomia, 

a dose de radiação aferida a que estiveram expostos 

alguns desses fetos foi menor que 1 mSv, considerada 

baixa. 

A incidência de reestenose foi de 13,9% no período 

médio de evolução de 64,8 + 27,4 meses (mediana de 

63 meses). A análise multivariada realizada tentando 

correlacionar área valvar mitral e gradientes diastólicos 

máximo e médio pré e pós-procedimento, escore 

Probabilidade - livre de eventos 

b 

a 

c 

a 

b 

c 

Figura 1. Curva de Kaplan Meyer demonstrando pacientes livres de reestenose com intervenção, livres de 

eventos e livres de reestenose. 


ESTEVES CA 





de escolaridade compatível com a idade. 

ecocardiográfico e diâmetro 

do átrio esquerdo prévalvotomia 

com reestenose 

não mostrou significância 

estatística. Desse grupo 

nasceram 66 recémnascidos 

sadios, que no 

seguimento tardio médio 

de 44,1 + 30,8 meses (mediana 

de 48 meses) continuaram 

apresentando 

exame físico normal e grau 

Em nossa casuística, não houve diferença estatisticamente 

significativa quando se compararam os 

resultados imediatos e tardios empregando as técnicas 

do duplo-balão e do balão único de Inoue. Esses 

dados estão de acordo com os apresentados na literatura 

(9, 10, 19) . 

A comparação entre os resultados da valvotomia 

mitral percutânea e os da comissurotomia cirúrgica tanto 

a céu fechado quanto a céu aberto já foi publicada em 

diversos estudos, randomizados ou não. Atualmente, 

pode-se afirmar que, em casos selecionados, os resultados 

do procedimento percutâneo são superponíveis 

e até mesmo superiores aos resultados cirúrgicos (18-24) . 

IMMEDIATE AND LONG-TERM RESULTS AFTER 

PERCUTANEOUS BALLOON MITRAL VALVOTOMY 


The author presented a summarized history of balloon mitral valvotomy first described 

by Kenji Inoue. 

The immediate results in 1,609 patients who underwent the procedure between 

august 1989 and february 2005 at the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia 

were also analysed. The procedure was successful in 91.0% of patients. Success 

criteria were considered as a decrease in the right heart pressures, in the mean and 

peak-to-peak transmitral diastolic gradients and an increase in the final mitral valve 

area. Severe mitral regurgitation immediately after procedure was the main complication 

and observed in 3.5% of patients. Late results were analised in 805 patients 

who were submited to 850 procedures between august 1987 and june 2000. Restenosis 

as diagnosed by echocardiography was observed in 183 (22.7%) patients in a 

median follow-up of 8 years. Mean period to restenosis was 53.9 + 33.2 months. 

Despite that, most of the patients (115 out of 183) were in New York Heart Association 

functional class I or II at late follow-up. Three sub-groups of patients were analysed 

separately: pregnant patients, patients < 18 and > 60 years of age. 

Key words: balloon dilatation, mitral valve, analysis of the results. 


RSCESP (72594)-1554 


ESTEVES CA 





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Doutorado] Universidade Federal do Rio Grande do 

Sul. 


ESTADO DA ARTE EM STENTS DE AORTA 

ALVES CMR e col. 

Estado da arte em 

stents de aorta 

CLAUDIA MARIA RODRIGUES ALVES, JOSÉ AUGUSTO MARCONDES DE SOUZA 

Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP-EPM 

Endereço para correspondência: Rua Borges Lagoa, 564 – cj. 94 – 


O tratamento das doenças da aorta ainda constituem desafio médico não só por 

sua complexidade como também pela complexidade da população por ela acometida. 

O tratamento cirúrgico dessas doenças, que se acompanha de altas taxas de 

mortalidade e de morbidade, fica reservado para os pacientes com dilatação aneurismática, 

com sinais de rotura ou rotura eminente e com isquemia em órgão-alvo. 

A introdução da terapia endovascular com implante de endopróteses surge como 

alternativa ao tratamento cirúrgico em casos selecionados e teria como um de seus 

principais objetivos diminuir as taxas de complicações associadas ao tratamento 

cirúrgico. 

A seleção de pacientes para as intervenções endovasculares segue critérios clínicos 

e anatômicos bem definidos. Os critérios clínicos são os mesmos de indicação 

da cirurgia clássica. Os critérios anatômicos estabelecem: que o processo patológico 

esteja restrito à aorta descendente; que existam colos proximais e distais para 

uma boa aterrissagem da endoprótese; e que haja uma via de acesso adequada 

para a progressão dos dispositivos, principalmente no que diz respeito ao sistema 

ilíaco-femoral. 

O procedimento pode ser realizado na sala de hemodinâmica e freqüentemente 

sob anestesia regional. As taxas de sucesso com esse procedimento estão em torno 

de 80% a 90%, com taxas de complicações aceitáveis. 

O seguimento dos pacientes com exames de imagem deve ser periódico, tendose 

em mente a natureza progressiva das doenças da aorta e o fato de essa modalidade 

terapêutica ainda não ter sua evolução completamente avaliada. 

Palavras-chave: aneurismas, doenças da aorta, dissecção da aorta, stents. 


RSCESP (72594)-1555 

INTRODUÇÃO 

As doenças da aorta ainda apresentam alta taxa de 

mortalidade e morbidade, tendo em vista que a maioria 

dos casos ocorre em pacientes idosos com co-morbidades, 

como doença isquêmica do coração, doença 

aórtica prévia, doença pulmonar crônica obstrutiva ou 

disfunção renal (1) . Em decorrência do alto risco dessa 

população, o tratamento cirúrgico tradicional apresenta 

taxas de complicações elevadas, especialmente 

quando reparamos a aorta em sua porção torácica. (2) 

As histórias naturais dessas doenças são bem conhecidas 

e o tratamento cirúrgico está reservado aos 

casos em que existe dilatação progressiva, sinais iminentes 

de ruptura ou de isquemia de algum órgão. A 

despeito dos grandes avanços referentes ao diagnóstico 

por imagem e ao desenvolvimento de novas técnicas 

cirúrgicas, a mortalidade pode ser de até 50%, especialmente 

quando os pacientes são operados de urgência 

(3-6) . 

A introdução dos stents na prática clínica por Parodi 

(7) , em 1991, como alternativa para o tratamento dos 





aneurismas da aorta abdominal, 

abriu perspectiva 

para o manuseio dos 

aneurismas e dissecções 

de outras localizações. 

Dake e colaboradores (8) , 

em 1994, foram os primeiros 

a descrever essa nova 

forma de tratamento para 

doenças crônicas da aorta 

torácica. Desde então 

diferentes grupos têm relatado 

experiências de sucesso, em diversas doenças 

e com diferentes endopróteses, conseguindo redução 

das taxas de morbidade e de mortalidade. (9-11) 

SELEÇÃO DE PACIENTES 

Embora sejam bastante comentadas a dissecção 

aórtica tipo B clássica e os aneurismas verdadeiros, é 

preciso salientar que o tratamento endovascular é capaz 

de abordar qualquer etiologia de doença. Deve-se 

lembrar também das variantes da dissecção, o hematoma 

intramural e a úlcera penetrante da aorta, pois 

ainda são doenças pouco reconhecidas e de prognóstico 

comparável ao da dissecção clássica (Fig. 1). Pelo 

seu caráter localizado, representam grandes oportunidades 

de tratamento endovascular. 

A indicação do tratamento endovascular obedece a 

critérios clínicos e anatômicos. 

Critérios clínicos 

São em tudo semelhantes aos já historicamente utilizados 

para correção cirúrgica convencional, ou seja: 

1. Dissecção aórtica tipo B ou variantes da dissecção 

(úlcera penetrante da aorta ou hematoma intramural), 

aguda ou crônica, complicada por dor intratável, ruptura/ruptura 

iminente ou expansão. Para dissecção aórtica 

tipo B aceita-se, ainda, a presença de alto fluxo na 

falsa luz ou diâmetro total da aorta maior ou igual a 40 

mm como indicadores de mau prognóstico na evolução 

em médio prazo e, portanto, sua presença é também 

indicativa de tratamento na fase aguda (9) . 

2. Aneurismas verdadeiros da aorta descendente torácica 

com diâmetro de, pelo menos, 5,5 cm ou complicado 

por dor, ruptura ou expansão (com qualquer diâmetro). 

3. Ruptura traumática da aorta no segmento compreendido 

entre a artéria subclávia esquerda e a emergência 

do tronco celíaco. 

Como já dito, qualquer outra etiologia de doença 

pode ser abordada, incluindo pseudo-aneurismas e doenças 

inflamatórias ou infecciosas, porém com menor 

grau de evidência prática. O tratamento de pacientes 

com síndrome de Marfan é controverso e, em nossa 

experiência, não tem apresentado bons resultados, 

embora um número mínimo de pacientes tenha sido 

tratado por intervenção percutânea. 

Critérios anatômicos 

Ao analisar os critérios anatômicos de indicação 

para cada paciente e já para planejar o procedimento, 

devemos observar os seguintes pontos: 

– Quais os diâmetros proximal e distal que definirão a 

escolha do diâmetro da prótese? 

– É possível cobrir toda a extensão da lesão com uma 

ou mais próteses? 

– Existem, pelo menos, 2 cm de extensão de aorta 

normal nos colos proximal e distal para aterrissagem 

do stent? 

Dissecção da aorta tipo B 

A oclusão da fenda intimal principal e de todos os 

orifícios de reentrada é o objetivo primário do procedimento. 

Para tanto, considera-se que são adequados 

A 

Figura 1. A – Peça anatômica representativa de hematoma intramural da aorta. B – Aortografia demonstrando 

úlcera penetrante da aorta. 

B 





para o tratamento aqueles 

pacientes com orifícios na 

porção descendente, a 

partir da emergência da 

artéria subclávia esquerda 

e até a emergência do 

tronco celíaco. Em casos 

eletivos, considera-se que, 

idealmente, o orifício esteja 

de 1 cm a 2 cm após a 

artéria subclávia esquerda, 

permitindo sua oclusão 

com a aterrissagem da prótese sobre esta última. 

Entretanto, a oclusão intencional da artéria subclávia 

esquerda ou aterrissagem sobre a artéria carótida esquerda 

(“bare stent” proximal), expandindo a extensão 

do colo proximal, tem sido realizada por diversos grupos 

com sucesso, com mínimos efeitos sobre a circulação 

do membro superior esquerdo e do território vértebro-basilar 

esquerdo, ampliando o critério de indicação 

e o número de casos tratáveis em situação de urgência 

(5, 10-13) . Ainda é possível, para pacientes eletivos, 

a preparação cirúrgica do colo proximal, reimplantando-se 

a artéria subclávia esquerda ou mesmo a artéria 

carótida esquerda no tronco braquiocefálico (10, 14) ; entretanto, 

na dissecção aórtica tipo B esse procedimento 

tem sido raro. A análise dos diâmetros proximal e, 

especialmente, distal fica prejudicada pela freqüente 

compressão da luz verdadeira e o diâmetro da prótese 

deve ser estimado considerando-se o mais próximo 

diâmetro normal ou o esperado para o tamanho do 

paciente, evitando-se excessivo “oversizing”, que pode 

propiciar complicações tardias como dilatações, pseudo-aneurismas 

ou redissecções (15) . Algumas vezes, 

pudemos observar pacientes nos quais a extrema compressão 

da luz verdadeira, com conseqüências clínicas 

como hipertensão de difícil controle ou isquemia 

distal, pode ser totalmente aliviada com a colocação 

de stents e o posterior remodelamento aórtico. 

Aneurismas verdadeiros 

Geralmente apresentam diâmetros proximais e distais 

maiores, que podem exigir a confecção de próteses 

especiais, implicando aumento do diâmetro do dispositivo, 

o que pode dificultar sobremaneira o avanço 

do mesmo através do sistema ilíaco, que, nesses pacientes, 

pode ser bastante doente. Casos com lesão localizada 

no terço médio da aorta descendente são especialmente 

simples, porém a ocorrência de grandes 

aneurismas toracoabdominais deve obrigar o intervencionista 

a cuidadosa preparação e a manutenção de 

grande número de stents em reserva para tratamento 

de segmentos adicionais ou “reforço” de junções. Podem 

estar relacionados com a emergência dos vasos 

supra-aórticos e procedimentos de “by-pass” para preparação 

do colo podem ser exigidos. 

Pelo caráter difuso da doença aterosclerótica, o estudo 

do sistema ilíaco-femoral durante a preparação 

do caso pode ser interessante, evitando surpresas no 

momento da intervenção. 

Pacientes que não cumprem os critérios anatômicos 

têm sido tratados, em caráter excepcional, com sucesso 

pela inaceitável mortalidade cirúrgica em pacientes 

de alto risco (6) . Todavia, recomenda-se que tais 

pacientes sejam manipulados apenas após grande experiência, 

uma vez que representam grande desafio 

técnico, cursando com menores taxas de sucesso e 

maiores complicações. 

DESCRIÇÃO DA PRÓTESE 

As próteses freqüentemente utilizadas são compostas 

de uma estrutura metálica de aço inox ou nitinol em 

ziguezague (variação do tipo Z-Gianturco), formando 

uma série de gaiolas em seqüência, recoberta com 

poliéster ou PTFE de diâmetro e extensão variáveis. 

Tal estrutura é comprimida em um cateter de liberação 

de politetrafluoretileno, que, ao ser tracionado, permite 

a reexpansão da mesma (prótese auto-expansível) até 

seu formato original (Fig. 2). A prótese contém um lúmen 

central no cateter de liberação, permitindo a passagem 

de um fio-guia de até 35 polegadas (sistema 

“over-the-wire”). O calibre final do sistema de liberação 

varia de 20 a 24 French . 

A escolha da prótese é realizada a partir das medidas 

obtidas na avaliação das imagens diagnósticas (tomografia, 

ressonância nuclear magnética, angiografia 

ou ecocardiografia) e de sua confirmação na sala de 

hemodinâmica, no dia do procedimento. O diâmetro da 

prótese escolhida deve ser de 10% a 20% maior que o 

colo de liberação. 

O PROCEDIMENTO 

O procedimento pode ser realizado no laboratório 

de hemodinâmica ou no centro cirúrgico, sempre equipados 

com um bom sistema de imagens digitais. 

Habitualmente opta-se pela anestesia regional, exceto 

quando o procedimento for monitorizado pela ecocardiografia 

transesofágica ou quando o paciente se 

apresenta clinicamente instável. Nesses casos, optase 

pela anestesia geral. 

O acesso vascular para introdução da prótese é 

obtido por dissecção cirúrgica da artéria femoral e os 

acessos vasculares para controle angiográfico são obtidos 

por punção (técnica de Seldinger) ou dissecção 

com posterior colocação de introdutor para permitir 

ampla e segura manipulação de cateteres. 

O dispositivo é introduzido sobre um fio-guia extrarígido. 

Uma vez posicionado esse dispositivo, o paciente 

é submetido a hipotensão (pressão arterial média 





de 50 mmHg a 60 mmHg) 

induzida por nitroprussiato 

de sódio momentos antes 

de sua liberação. 

PERÍODO INTRA- 

HOSPITALAR – 

COMPLICAÇÕES 

Figura 2. Stent graft da Braile Biomédica. 

Trabalhando com uma 

população portadora de 

co-morbidades graves e idade avançada, o procedimento 

percutâneo apresenta complicações pertinentes a 

qualquer intervenção intravascular por cateter e complicações 

específicas, sendo estas últimas menos freqüentes. 

Dentre os grupos trabalhando com populações cuja 

etiologia da lesão incluía aneurismas verdadeiros e dissecções, 

a taxa de sucesso situa-se entre 80% e 90% 

e a de mortalidade, entre 9% e 10%, a qual geralmente 

é relacionada a complicações irreversíveis do aneurisma 

mais do que a ruptura ou a conseqüência direta do 

procedimento. Na série de Nienaber, envolvendo apenas 

pacientes com dissecção de aorta, a mortalidade 

intra-hospitalar foi igual a zero. 

A intensa manipulação de fios e cateteres de alto 

perfil na região da crossa da aorta faz supor incidência 

de acidentes vasculares cerebrais maior que a observada 

em outros cateterismos terapêuticos, que foram 

descritos em 7% dos pacientes da série da Universidade 

de Stanford. Esse mesmo alto perfil da prótese é 

responsável pela alta incidência de complicações vasculares 

(8%). A paraplegia é uma complicação possível, 

sua incidência situa-se ao redor de 6%, sendo, no 

entanto, inferior às taxas observadas com o tratamento 

cirúrgico clássico. 

A síndrome pós-implante, caracterizada por febre e 

leucocitose de causa indeterminada (sem infecção), 

com elevação dos marcadores séricos de resposta inflamatória, 

é observada em cerca de 15% dos pacientes 

e é facilmente controlada com antiinflamatórios nãohormonais. 

AVALIAÇÃO INTRA-HOSPITALAR E SEGUIMENTO 

AMBULATORIAL 

A aortografia realizada no laboratório de hemodinâmica, 

no momento do procedimento, é insuficiente 

para definição do resultado adequado. A tomografia 

computadorizada helicoidal é o exame de eleição e é, 

geralmente, realizada ainda no período intra-hospitalar 

ou nos primeiros dias subseqüentes (casos não complicados). 

O objetivo é a confirmação de completa exclusão 

da lesão (aneurisma ou falsa luz) do fluxo, constatada 

pela trombose local. Em casos de dissecção extensa, 

com orifício intimal abdominal, a presença de 

trombose da falsa luz torácica é adequada, mantendose 

a vigilância com exames de imagem, para detecção 

de aumento do diâmetro total torácico ou abdominal. 

Mínimos vazamentos do tipo I (colos de aterrissagem) 

detectados na tomografia inicial podem ser observados, 

pois com freqüência evoluem para trombose (16) , 

porém qualquer vazamento de maior expressão deve 

sofrer intervenção complementar. 

O intervalo de realização dos demais exames é variável 

nos diferentes grupos, porém a maior vigilância 

no primeiro ano é constante. Intervalos de 3, 6 e 12 

meses e, a seguir, a cada ano são considerados adequados. 

Por motivos econômicos, podem ser intercalados 

com ecocardiografia transesofágica ou ressonância 

nuclear magnética em caso de disfunção renal. 

Além da observação dos bordos do stent, detectando 

vazamentos nos colos, a presença de contraste no 

segmento médio deve levantar a suspeita de disjunção 





sistêmica. Não se deve esquecer a possibilidade 

de novas lesões aórticas, distantes 

da lesão primária que recebeu o 

stent, devendo a vigilância estender-se a 

todos os segmentos aórticos. 

É também importante salientar que, 

pela complexidade do procedimento, a 

complementação de tratamento com intervenções 

percutâneas adicionais é natural, 

variando de 5% (17) a 23% (15) , sendo 

interessante a utilização, no “follow-up”, 

do conceito de sucesso secundário do 

procedimento, ou seja, considerando o 

número de pacientes vivos, sem vazamento 

e sem complicação aórtica, após 

intervenção primária ou secundária (15) . 

A redução de diâmetro total aórtico 

após intervenção é um fenômeno observado 

em diversas séries (18, 19) , facilmente 

constatada na tomografia (Fig. 3). A velocidade 

e a intensidade da regressão do 

hematoma são variáveis e os dados publicados 

não permitem conclusão adequada 

sobre o padrão de comportamento; 

porém, a redução tem sido, em nossa 

experiência, marcantemente mais notada 

nos casos tratados na fase aguda da 

dissecção aórtica tipo B, concomitantemente, 

observando-se contínua expansão 

do diâmetro da luz verdadeira. 

O paciente portador de doença da 

aorta é, via de regra, um doente de alta 

complexidade, no qual se somam hipertensão 

arterial, tabagismo, dislipidemia, 

etc. Seu acompanhamento, portanto, 

deve, ainda, cuidar de prevenir novas lesões, 

aórticas ou ateroscleróticas, usando 

os mais modernos recursos farmacológicos 

disponíveis de forma liberal, vigiando 

o desenvolvimento de complicações 

ou novas doenças com múltiplos testes, 

em um “follow-up” que, inevitavelmente, 

é bastante caro. De outra forma, a longo 

de unidades ou de falência 

estrutural, devendo ser 

prontamente tratada, uma 

vez que, em nossa experiência, 

vazamentos tardios 

são preditivos de ruptura, 

provavelmente em decorrência 

do enfraquecimento 

da parede que havia 

sido excluída da circulação, 

subitamente reexposta 

à pressão 

prazo, o bom resultado desse procedimento tão complexo 

pode ser de difícil comprovação por falta de rigor 

no tratamento clínico. 

CONCLUSÃO 

O sucesso inicial do tratamento com endopróteses 

de casos graves de doença da aorta torácica descendente 

antecipa um futuro promissor desse método mais 

simples, menos invasivo e de menor risco, podendo 

substituir a operação convencional, em casos selecio- 

Figura 3. Tomografia computadorizada de tórax imediatamente e 

seis meses após tratamento endovascular de dissecção aórtica tipo 

B mostrando regressão da falsa luz. 





nados, com redução significativa 

da morbidade e da 

mortalidade. O seguimento 

desses pacientes indicou 

que é possível a inserção 

de endopróteses no 

laboratório de hemodinâmica 

com baixas taxas de 

complicações imediatas. Entretanto, série maior de 

pacientes, com períodos maiores de seguimento, será 

necessária para a correta avaliação dessa modalidade 

terapêutica. Ao mesmo tempo o aperfeiçoamento 

desses dispositivos possibilitará a esse procedimento 

ser utilizado mais extensivamente e com maior 

segurança no tratamento dos pacientes com doenças 

da aorta. 

ENDOVASCULAR TREATMENT OF AORTIC DISEASE: 

STATE-OF-THE-ART 

CLAUDIA MARIA RODRIGUES ALVES, JOSÉ AUGUSTO MARCONDES DE SOUZA 

The surgical treatment of aortic diseases is still challenging. Endovascular approach 

is being considered as a potential alternative to the high mortality and morbidity 

associated to these diseases. Patients with clinical indication as aneurisms, signs 

of rupture or end-organ ischemia should be considered to an interventional approach 

and the decision to choose endovascular treatment depends on a suitable anatomical 

feature as: disease confined to thoracic descending aorta, good proximal and 

distal necks e an adequate vascular access for device progression. 

The success rates for this procedure ranges from 80% to 90% with an acceptable 

rate of complications. Close surveillance of these patients is mandatory as there is 

no long-term data and due to the progressive nature of the aortic pathologies. 

Key words: aneurisms, aortic diseases, aortic dissection, stents. 


RSCESP (72594)-1555 

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SOARES PR 

Terapia adjunta 

farmacológica 

pré-intervenção: 

quando, qual e 


TERAPIA ADJUNTA FARMACOLÓGICA 

PRÉ-INTERVENÇÃO: QUANDO, QUAL E 

POR QUE INDICAR? 


Serviço de Hemodinâmica – Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP 

Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 – 

3º andar – CEP 05403-900 – São Paulo – SP 

A intervenção coronariana percutânea melhorou nas últimas duas décadas e 

tornou-se importante alternativa para o tratamento da doença aterosclerótica coronariana. 

Esse procedimento gera ruptura da placa aterosclerótica, o que promove 

adesão, ativação e agregação plaquetária, com formação de trombos que podem 

levar ao infarto do miocárdio e à morte. A melhora dos resultados foi conseguida em 

parte pelo uso de novas drogas antiplaquetárias e antitrombóticas. Neste artigo vamos 

discutir essas drogas, a população-alvo e o momento mais propício para utilizálas, 

com o intuito de melhorar os resultados da intervenção coronariana percutânea. 

A maioria das informações analisadas aqui é baseada nos resultados de estudos 

específicos e randomizados. 

Palavras-chave: intervenção coronariana percutânea, drogas antiplaquetárias, drogas 

antitrombóticas. 


RSCESP (72594)-1556 

ASPIRINA 

A aspirina inibe, de forma irreversível, a enzima cicloxigenase-1 

das plaquetas, levando à diminuição da 

produção do tromboxano A2, substância que promove 

a agregação plaquetária bem como a vasoconstrição. 

Como a aspirina bloqueia apenas a produção de tromboxano 

A2, mantendo ainda outros agonistas ativos 

para promover a agregação plaquetária, é considerada 

uma droga antiplaquetária pouco potente. Como as 

plaquetas são estruturas anucleadas, não possuem a 

capacidade de sintetizar novamente essa enzima, portanto 

para recuperação de sua função é preciso que o 

“pool” de plaquetas seja renovado, e isso leva cerca de 

10 dias. No entanto, a cada dia cerca de 10% da atividade 

da cicloxigenase 1 é recuperada, e 20% dessa 

atividade já garante homeostase normal. (1) A aspirina 

é rapidamente absorvida no estômago e nas porções 

superiores do intestino; dessa forma, o pico do nível 

plasmático é obtido 30 minutos após a ingestão. A absorção 

e o início da atividade são acelerados se a droga 

for mastigada. Os estudos evidenciaram que mastigar 

e engolir 162 mg de aspirina garantem efeito antiplaquetário 

rápido, em aproximadamente 15 minutos. (2-4) 

O ideal é que o paciente esteja sob ação da aspirina 

antes de toda intervenção coronariana percutânea. A 

aspirina, portanto, deve ser iniciada pelo menos 30 

minutos antes do procedimento, na dose de 162 mg a 

325 mg, nos que não estavam em uso prévio da medicação, 

pois há redução de complicações isquêmicas, 

como trombose coronariana e infarto do miocárdio no 

período pós-procedimento. (5) A dose mínima para manutenção 

da aspirina pode ser de 30 mg por dia (1) , mas 

habitualmente mantemos a dose entre 75 mg e 162 

mg por dia indefinidamente. 

Sangramento ativo e alergia são condições clínicas 


SOARES PR 






em que se contra-indica o 

uso da aspirina. A cicloxigenase 

1 inibe a produção 

de prostaciclinas pelas células 

gástricas, substância 

que mantém a integridade 

da mucosa e protege contra 

o sangramento. Assim, 

o uso da aspirina diminui 

a produção de prostaciclinas 

e aumenta o risco de 

sangramento no trato digestivo, 

que é maior com doses progressivamente 

maiores de aspirina. Pacientes que já apresentaram 

sangramento em trato gastrointestinal pelo uso de aspirina 

ou outro antiinflamatório não-hormonal têm risco 

aumentado de novo evento hemorrágico. O que se 

preconiza nessa situação (bem como no caso de alergia 

à aspirina) é a substituição da aspirina por um tienopiridínico, 

clopidogrel ou ticlopidina. (6) Recentemente, 

um estudo demonstrou que pacientes com antecedentes 

de úlcera sangrante decorrente do uso de aspirina 

ou antiinflamatório não-hormonal, com lesões cicatrizadas 

e na ausência de Helicobacter pylori, foram 

randomizados para receber clopidogrel ou a associação 

de aspirina com inibidor da bomba de próton e foram 

acompanhados por 12 meses. Os resultados demonstraram 

redução significativa do risco de recorrência 

de sangramento digestivo para aqueles que receberam 

a associação de aspirina com inibidores da bomba 

de próton, comparativamente ao clopidogrel. (7) Esses 

dados, mesmo sendo de um único estudo, nos levam 

a questionar sobre a segurança de se substituir a 

aspirina por um tienopiridínico nos pacientes com antecedentes 

de sangramento em tubo digestivo. Demonstram 

também a possibilidade de se manter a aspirina 

nesse grupo, desde que associada a um inibidor da 

bomba de próton, tratamento esse com custos reduzidos 

em relação ao uso dos tienopiridínicos. 

Recomendações 

– Dose de ataque: 162 mg a 325 mg, pelo menos 30 

minutos antes da intervenção percutânea coronariana. 

– Dose de manutenção: 75 mg a 162 mg por dia, indefinidamente. 

Para pacientes em uso de outra droga 

antiplaquetária ou ainda anticoagulante oral, devem 

ser mantidas doses mais baixas de aspirina, entre 

75 mg e 100 mg por dia. 

TIENOPIRIDÍNICOS 

As duas drogas disponíveis da classe dos tienopiridínicos 

são o clopidogrel e a ticlopidina, que agem por 

meio da interação irreversível com receptores de adenosina 

na superfície das plaquetas, promovendo a inibição 

da agregação plaquetária (8) . Vários estudos demonstraram 

que a associação de tienopiridínicos e 

aspirina reduz de forma significativa o risco de trombose 

aguda e subaguda após implante de stents coronarianos 

em comparação com a associação de anticoagulantes 

orais e aspirina ou ainda com aspirina isolada. 

(9-11) Esses estudos foram realizados utilizando-se a 

ticlopidina. A equivalência da ticlopidina e do clopidogrel 

foi avaliada nos estudos CLASSICS e TOPPS, demonstrando 

que a eficácia do clopidogrel é semelhante 

à da ticlopidina na redução da trombose tanto aguda 

como subaguda após o implante de stent coronariano, 

com a vantagem de causar menos efeitos colaterais. 

(12, 13) 

A ticlopidina, em sua forma original, não é ativa, mas 

no fígado é metabolizada em elementos ativos, cujos 

níveis de pico são atingidos em 2 horas, porém leva 

cerca de 5 a 7 dias para que se obtenha o efeito antiplaquetário 

máximo. (14) Os efeitos colaterais dessa droga, 

como distúrbios gastrointestinais (náuseas e diarréia) 

e “rash” cutâneo, podem ocorrer em até 20% dos 

pacientes, em geral levando à descontinuidade da droga. 

Os mais temidos, porém raros, são neutropenia 

severa em 1,0% a 3,0% e púrpura trombocitopênica 

trombótica em 0,03%. (15) Essas alterações hematológicas 

em geral acontecem nos primeiros meses do uso 

dessa droga. Deve-se, portanto, realizar hemograma 

antes de dar início ao tratamento; se a droga for mantida 

por mais de 2 semanas, repetir a avaliação a cada 2 

semanas nos primeiros 3 meses. 

O clopidogrel também não é ativo, e seus metabólitos 

hepáticos são os responsáveis pela atividade da 

droga. Os níveis de pico são atingidos em 1 hora e leva 

cerca de 5 dias para se obter o efeito antiplaquetário 

máximo. Pode-se conseguir efeito antiplaquetário mais 

rápido quando se usa uma dose inicial maior (dose de 

ataque). Existem controvérsias na literatura médica com 

relação à dose e ao momento ideal para o início do 

clopidogrel. O estudo CREDO demonstrou que o ataque 

com 300 mg de clopidogrel com mais de 6 horas 

antes do procedimento diminuiu o risco da associação 

de morte, infarto e revascularização do vaso-alvo em 

28 dias. Quando o ataque foi realizado com menos de 

6 horas, não se observou diferença no risco de eventos 

adversos. (16) Alguns grupos observaram que com 

doses iniciais de 600 mg de clopidogrel pode-se obter 

efeito antiplaquetário máximo em 2 horas. (17) Apesar 

de esse dado não ser de consenso na literatura médica, 

sugere-se que seja realizado ataque com 600 mg 

para pacientes que serão submetidos a intervenção 

coronariana percutânea em menos de 6 horas e que 

não estavam em uso prévio de clopidogrel. Para aqueles 

que farão a intervenção após 6 horas da ingestão 

da droga, recomenda-se o ataque com 300 mg. 


SOARES PR 






O clopidogrel, portanto, 

deve ser utilizado antes de 

toda intervenção coronariana 

percutânea, mesmo 

quando não há intenção 

inicial de se implantar stent 

coronariano. Pode ser suspenso 

caso não se utilize 

stent, naqueles com insuficiência 

coronariana estável. 

Para os com síndrome 

coronariana aguda, mesmo 

não submetidos a implante de stent, deve-se manter 

a associação, pois o estudo CURE demonstrou benefício 

do uso de aspirina e clopidogrel para pacientes 

com síndrome coronariana instável, mesmo quando não 

submetidos a intervenção coronariana percutânea, para 

o tratamento clínico (18) . Essa associação não é recomendada 

para pacientes que poderão necessitar de 

cirurgia de revascularização do miocárdio, pois aumenta 

o risco de sangramento. Caso o paciente esteja recebendo 

clopidogrel e necessite ser submetido a procedimento 

cirúrgico, cardíaco ou não, recomenda-se suspender, 

se possível, pelo menos 5 dias antes do procedimento. 

Existem também controvérsias com relação ao tempo 

de manutenção da droga após a intervenção coronariana 

percutânea. Para pacientes submetidos a implante 

de stents não-farmacológicos, o uso da associação 

de aspirina e tienopiridínico no primeiro mês é 

um consenso e garante a redução significativa do risco 

de trombose tanto aguda como subaguda do stent. 

Quando são utilizados stents farmacológicos, pelo risco 

de trombose tardia, em função do atraso na endotelização 

do vaso, preconiza-se a dupla antiagregação 

plaquetária, aspirina e preferencialmente clopidogrel, 

por tempo prolongado, 3 meses para stents com sirolimus 

e 6 meses para stents com paclitaxel. Nos casos 

de lesões longas, uso de múltiplos stents, superposições 

de stents, lesões em bifurcações e diabéticos, 

pode-se manter o clopidogrel empiricamente por tempo 

mais prolongado (12 meses) e, em casos específicos, 

até indefinidamente. Caso o paciente tenha sido 

submetido a braquiterapia, recomenda-se essa associação 

por 12 meses. 

O uso prolongado da associação de clopidogrel com 

aspirina, após o primeiro mês, está relacionado à redução 

de eventos adversos como morte, infarto e acidente 

vascular cerebral. O estudo CURE demonstrou 

que pacientes submetidos a angioplastia com síndromes 

coronarianas sem supradesnivelamento do segmento 

ST têm benefício do uso de clopidogrel por 9 a 

12 meses por reduzir a taxa de eventos isquêmicos, 

porém com risco aumentado de sangramento menor. (18, 19) O 

estudo CREDO também demonstrou que a associação 

de clopidogrel e aspirina por 12 meses reduziu o 

risco da combinação de morte, infarto e acidente vascular 

cerebral para pacientes submetidos a intervenção 

coronariana percutânea eletiva. (16) Recomenda-se, 

portanto, o uso prolongado (9 a 12 meses) da associação 

de clopidogrel e aspirina para pacientes submetidos 

a intervenção coronariana percutânea. Deve-se 

levar em consideração que essa associação aumenta 

o risco de sangramento menor, e também os custos. 

Para pacientes uniarteriais com síndrome coronariana 

estável, submetidos a implante de stents não-farmacológicos, 

que têm baixo risco de complicações isquêmicas, 

o tempo de manutenção do clopidogrel pode ser 

reduzido para o primeiro mês. 

Para pacientes submetidos a angioplastia primária 

no infarto com supradesnivelamento do segmento ST, 

não temos informações de estudos randomizados, mas 

como os stents são utilizados na maioria dos pacientes, 

recomenda-se o ataque de clopidogrel com 600 

mg antes da intervenção. Com relação ao tempo de 

manutenção da associação clopidogrel e aspirina nessa 

situação, pela falta de dados provenientes de estudos 

específicos pode-se manter a associação de aspirina 

e clopidogrel por até 9 a 12 meses, como se faz 

nas síndromes coronarianas sem supradesnivelamento 

de ST. 

Resistência ao clopidogrel 

A resistência ao clopidogrel tem sido observada em 

4% a 30% dos pacientes. (20, 21) Esse fenômeno ainda 

não é bem conhecido e pode ser definido como uma 

falha do clopidogrel em atingir efeito antiplaquetário. 

Foi observada, em pacientes não-responsivos ao clopidogrel 

e submetidos a angioplastia primária, maior 

incidência de trombose subaguda do stent e recorrência 

de eventos isquêmicos. (22) Múltiplos mecanismos 

parecem estar relacionados, e entre eles podemos citar 

dose inadequada, dificuldade da absorção gástrica, 

polimorfismo do receptor de ADP, e, talvez o mais 

importante, falha na metabolização, pelo sistema do 

citocromo P450 hepático, da pró-droga em sua forma 

ativa. (23) A atorvastatina e o clopidogrel são metabolizados 

pelo mesmo sistema, o CYP3A4. Como o clopidogrel 

tem menor afinidade com o sítio de ligação e 

pelo fato de a atorvastatina ter meia-vida mais longa, 

acaba por inibir competitivamente a metabolização do 

clopidogrel. (24) Os estudos que avaliaram a interação 

das estatinas com clopidogrel têm resultados conflitantes; 

assim, por hora, essa associação pode ser realizada, 

mas devem ser utilizadas, preferencialmente, 

estatinas de metabolização não-hepática. (25, 26) São 

necessárias mais informações para melhor entendimento 

do fenômeno de resistência ao clopidogrel; por enquanto, 

é impossível pré-identificar os pacientes resistentes 

e não há terapia disponível para essa situação. 


SOARES PR 






O que pode ser feito para 

tentar evitar a resistência 

é utilizar doses de ataque 

de clopidogrel mais elevadas, 

favorecendo essa 

droga no caso de competição 

metabólica. 

Recomendações (27) 

1. Na intervenção coronariana 

percutânea deve-se 

associar à aspirina um tienopiridínico, 

preferencialmente o clopidogrel. 

2. O clopidogrel deve ser iniciado antes do procedimento 

com dose de ataque de 300 mg, se for programada 

para mais de 6 horas; caso seja realizada em menos 

de 6 horas, recomenda-se dar 600 mg. Se não for possível 

iniciar antes, dar a dose de ataque imediatamente 

após a intervenção. 

3. Manter o clopidogrel associado à aspirina nos pacientes 

submetidos a implante de stent coronariano por 

9 a 12 meses, principalmente nos pacientes com síndrome 

coronariana instável sem supradesnivelamento 

do segmento ST. 

4. Para os pacientes coronarianos de baixo risco (ver 

texto), pode-se manter a dupla antiagregação plaquetária 

por 30 dias. Naqueles em que se usar stent farmacológico, 

deixar a associação por 3 meses para sirolimus 

e 6 meses para paclitaxel. 

5. Caso se opte pelo uso de ticlopidina, manter essa 

droga por 2 semanas se foi utilizado stent convencional. 

Se houver indicação de manter por tempo prolongado, 

são necessárias avaliações hematológicas periódicas 

nos primeiros 3 meses (ver texto). 

INIBIDORES DA GLICOPROTEÍNA IIb/IIIa 

A exposição de tecido subendotelial durante a ruptura 

de uma placa, quer seja espontaneamente, como 

nas síndromes coronárias agudas, quer durante intervenção 

coronariana por meio de cateter, leva à adesão 

seguida pela ativação das plaquetas, que liberam substâncias 

que promovem a agregação plaquetária. Os 

receptores da glicoproteína IIb/IIIa tornam-se ativos, o 

que possibilita a formação de pontes entre as plaquetas 

por meio da ligação das moléculas de fibrinogênio. 

Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, por agirem na 

via final comum, são considerados os mais potentes 

inibidores da agregação plaquetária. 

Existem três agentes disponíveis para uso parenteral (28) : 

1. Abciximab: Esse agente é um anticorpo monoclonal 

contra o receptor da glicoproteína IIb/IIIa, e, portanto, 

possui alta afinidade. A inibição completa da agregação 

plaquetária é obtida quando há ocupação de mais 

de 80% dos receptores. A ligação é reversível, mas a 

dissociação do anticorpo é lenta, fazendo com que a 

normalização da agregação plaquetária aconteça 24 a 

36 horas após o término da infusão do abciximab. O 

risco de sangramento é reduzido, ajustando-se a dose 

de heparina ao peso do paciente e retirando-se precocemente 

o introdutor. Se houver sangramento refratário 

na vigência de abciximab, suspender a droga e após 

30 minutos transfundir plaquetas. Não há contra-indicação 

absoluta para revascularização do miocárdio de 

urgência, mas em geral há maior necessidade de transfusão 

de plaquetas e de hemácias. 

Dose: Bolo de 0,25 mg/kg. Infusão: 0,125 mg/min/h, no 

máximo 10 mg/min por 12 horas. Diluir 4,5 ml de abciximab 

em 250 ml de solução fisiológica a 0,9% ou glicosada 

a 5%. Dose de heparina: O abciximab deve ser 

iniciado após infusão de heparina não-fracionada, estando 

o tempo de coagulação ativada entre 200 e 300 

segundos. Se o paciente não estava recebendo heparina, 

deve-se administrar 70 UI/kg, no máximo 7.000 

UI. Se o paciente já estava usando heparina, deve-se 

checar o tempo de coagulação ativada: se for menor 

que 150 segundos, dar 70 UI/kg de heparina; se estiver 

entre 150 e 199 segundos, dar 50 UI/kg de heparina; 

e se for maior que 200 segundos, não administrar 

heparina. Após a dose inicial de heparina, deve-se checar 

novamente o tempo de coagulação ativada e dar 

pequenos bolos de 20 UI/kg até obter tempo de coagulação 

ativada entre 200 e 300 segundos. Caso o procedimento 

se prolongue, deve-se reavaliar o tempo de 

coagulação ativada a cada 30 minutos e administrar 

pequenos bolos de 20 UI/kg de heparina, sempre com 

tempo de coagulação ativada-alvo entre 200 e 300 segundos. 

Não manter heparina após o procedimento e 

retirar o introdutor precocemente. 

2. Eptifibatide: Heptapeptídeo que contém a seqüência 

RGD, é isolado do veneno da cobra Sistrurus m. barbouri 

e é sintetizado por meio de engenharia genética. 

Apresenta alta especificidade para glicoproteína IIb/IIIa 

e é excretado pela urina; portanto, deve ser corrigida 

nos casos de insuficiência renal, principalmente nas 

terminais. Após 4 horas do término da infusão, cerca 

de 50% da capacidade de agregação plaquetária retorna 

ao valor pré-tratamento. 

Dose: Bolo de 180 mg/kg, duplo bolo separado por 10 

minutos. Infusão: 2,0 mg/kg/min por 18 horas. 

3. Tirofiban: É uma droga não-peptídea derivada da tirosina, 

que se liga na seqüência RGD e é altamente 

específico para os receptores da glicoproteína IIb/IIIa. 

Tem meia-vida plasmática de 2 horas com 65% da 

excreção por via renal e 25% pela bile. Cerca de 4 horas 

após o término da infusão da droga o tempo de 

sangramento se normaliza e a agregação plaquetária 

retorna em aproximadamente 80% de sua atividade. 

Pacientes com “clearance” de creatinina menor que 30 

ml/min têm 50% de diminuição do “clearance” plasmá- 


SOARES PR 






tico da droga, devendo, 

portanto, ter a dose corrigida. 

Dose: Bolo de 10 mg/kg. 

Infusão: 0,15 mg/kg/min 

por 24 a 36 horas. Devese 

administrar heparina 

corrigida pelo peso antes 

de iniciar o bolo do tirofiban 

(60 U/kg a 70 U/Kg, 

máximo de 6.000 UI a 

7.000 UI, tempo de coagulação 

ativada-alvo maior que 200 segundos). Deve-se 

também retirar o introdutor precocemente. 

Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa nos pacientes 

com síndrome coronariana instável sem 

supradesnivelamento do segmento ST 

Nos pacientes com síndrome coronariana instável 

sem supradesnivelamento do segmento ST (angina instável 

ou infarto sem supradesnivelamento do segmento 

ST), o uso dos inibidores dos receptores da glicoproteína 

IIb/IIIa, eptifibatide ou tirofiban, no tratamento 

clínico reduz a incidência de infarto do miocárdio e a 

necessidade de revascularização. (29-31) Devem ser utilizados 

em pacientes de alto risco, como naqueles com 

elevação de troponina sérica e naqueles com alterações 

dinâmicas de segmento ST ou isquemia refratária 

para o tratamento clínico. No entanto, o maior benefício 

é observado em pacientes que recebem essas 

drogas e são submetidos a intervenção coronariana 

percutânea entre 1 e 2 dias da hospitalização. As drogas 

devem ser mantidas por um período de 48 a 72 horas 

ou 12 a 24 horas após a intervenção coronariana. 

O estudo GUSTO-IV comparou três grupos (um 

deles recebeu abciximab por 24 horas, o segundo recebeu 

essa droga por 48 horas, e o terceiro recebeu 

placebo) formados por pacientes com síndrome coronariana 

instável não submetidos a intervenção coronariana 

percutânea. Não se observou redução da taxa 

de eventos isquêmicos no grupo que recebeu o abciximab 

comparado com o placebo, em 7 dias e 30 dias, e 

ainda houve tendência a pior evolução naqueles que 

receberam abciximab por 48 horas, na análise de 30 

dias. (32) Assim, o abciximab não deve ser utilizado no 

tratamento clínico de pacientes com síndrome coronariana 

sem supradesnivelamento do segmento ST, quando 

não há intenção de submetê-los a intervenção coronariana 

percutânea. Pode ser utilizado na síndrome 

coronariana instável quando a anatomia é conhecida e 

se planeja fazer a angioplastia precocemente. 

Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa como 

coadjuvante à intervenção coronariana percutânea 

Inicialmente faremos uma análise dos resultados dos 

principais estudos sobre o papel dos inibidores dos 

receptores da glicoproteína IIb/IIIa na intervenção coronariana 

percutânea para que possamos compreender 

as recomendações atuais do uso dessas drogas. 

O estudo EPIC foi o primeiro estudo a avaliar o papel 

da droga abciximab (em bolo e em infusão contínua) 

em pacientes de alto risco (infarto agudo ou recente, 

angina instável, lesões complexas) submetidos 

a angioplastia coronariana com dose de heparina habitual 

sem ajustar para o peso corpóreo. Os resultados 

demonstraram redução de 35% do risco combinado de 

morte, infarto não-fatal, necessidade de nova revascularização 

e falha no procedimento em 30 dias, porém 

com risco aumentado em duas vezes de sangramento 

maior, causado pela alta dose de heparina utilizada. (33) 

O benefício inicial foi observado na análise de 6 meses, 

com redução significativa da composição de eventos 

(morte, infarto e necessidade de qualquer revascularização) 

e também da necessidade de revascularização 

do vaso-alvo, e na análise de 3 anos, demonstrando 

redução significativa da composição de eventos. (34, 35) Pelo 

fato de o EPIC ter estudado pacientes de alto risco, o 

estudo EPILOG foi desenhado para explorar o potencial 

do abciximab numa população de mais baixo risco e 

também avaliar o papel da redução da dose de heparina 

na diminuição do risco de sangramento. Foram estudados 

três grupos, todos submetidos a intervenção 

coronariana percutânea: o primeiro recebeu placebo 

com dose de heparina habitual ajustada para o peso 

(100 UI/kg); o segundo, abciximab, em bolo e infusão 

por 12 horas com dose habitual de heparina ajustada 

para o peso (100 UI/kg); e o terceiro recebeu abciximab, 

em bolo e infusão por 12 horas com dose de heparina 

reduzida e ajustada para o peso (70 UI/kg) com 

tempo de coagulação ativada-alvo de 200 segundos. 

Comparada com placebo, a ocorrência da combinação 

de morte, infarto não-fatal e necessidade de revascularização 

de urgência em 30 dias foi significativamente 

menor naqueles que receberam abciximab, com dose 

de heparina habitual ou baixa, ajustada para o peso 

com relação ao grupo placebo. Aqueles que receberam 

menor dose de heparina tiveram menor necessidade 

de transfusão de hemoderivados. Com esses resultados, 

a dose baixa de heparina ajustada para o peso 

do paciente tornou-se a preconizada para o uso com o 

abciximab. A redução da taxa de eventos isquêmicos 

manteve-se nas análises de 6 meses e 12 meses. (36) 

Nesses dois estudos iniciais praticamente não foram 

utilizados stents e para avaliar o papel do abciximab 

em paciente que receberam stent foi realizado o estudo 

EPISTENT, que comparou três estratégias: stent com 

placebo, stent com abciximab e angioplastia com balão 

com abciximab. O risco combinado em 30 dias de 

morte, infarto e necessidade de nova revascularização 

foi menor no grupo que recebeu stent com abciximab, 


SOARES PR 






sem diferenças em complicações 

hemorrágicas. (37) A 

eficácia tardia foi observada 

na análise de 6 meses 

com redução da taxa de 

combinação de morte e 

infarto do miocárdio no 

grupo que recebeu stent 

com abciximab. Na análise 

de 12 meses observouse 

redução significativa de 

mortalidade nos que foram 

randomizados para receber stent e abciximab, comparado 

com os outros grupos (stent + placebo = 2,4%; 

angioplastia com balão + abciximab = 2,1%; stent + 

abciximab = 1,0%; p = 0,037). (38) 

O estudo IMPACT-II realizado em pacientes submetidos 

a intervenção coronariana percutânea comparou 

três tratamentos: placebo, eptifibatide em doses de 135 

µg/kg em bolo e infusão por 20 a 24 horas de 0,5 µg/ 

kg/min e eptifibatide em doses de 135 µg/kg em bolo e 

infusão por 20 a 24 horas de 0,75 µg/kg/min de eptifibatide. 

Não se observou redução do risco da combinação 

de eventos morte, infarto, cirurgia de revascularização 

do miocárdio não planejada, repetição de angioplastia 

e colocação de stent para oclusão abrupta para 

os grupos que receberam a droga com relação ao placebo. 

(39) No entanto, as doses de eptifibatide utilizadas 

nesse estudo foram insuficientes para promover inibição 

adequada dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa. 

O estudo ESPRIT comparou, para pacientes submetidos 

a implante de stent em artéria nativa, o uso de 

placebo com duplo bolo de eptifibatide 180 µg/kg separados 

por 10 minutos e infusão por 18 a 24 horas de 

2,0 µg/kg/min. A composição de morte, infarto, necessidade 

de revascularização do vaso-alvo de urgência e 

necessidade do uso de urgência de inibidor da glicoproteína 

IIb/IIIa em 48 horas foi menor no grupo que 

recebeu eptifibatide. Essa redução também foi mantida 

nas análises de 30 dias e 1 ano. O risco de sangramento 

maior foi infreqüente, mas maior no grupo que 

(40, 41) 

recebeu eptifibatide. 

O estudo RESTORE comparou, para pacientes submetidos 

a angioplastia dentro de 72 horas do diagnóstico 

de síndrome coronariana aguda, o uso de tirofiban 

na dose de 10 µg/kg em bolo e infusão contínua de 

0,15 µg/kg/min por 36 horas com placebo. A combinação 

de morte, infarto, necessidade de cirurgia de revascularização 

do miocárdio, repetição de angioplastia 

por recorrência de isquemia ou colocação de stent 

para oclusão abrupta foi estatisticamente menor para 

o grupo que recebeu tirofiban em 48 horas e 7 dias 

após o procedimento. Em 30 dias a combinação de 

eventos foi 16% menor no grupo que recebeu tirofiban, 

mas não estatisticamente significativa e com risco aumentado 

de sangramento maior. (42) 

O estudo TARGET testou, em pacientes submetidos 

a implante de stent, a equivalência do uso de abciximab 

com tirofiban e mostrou que a composição de 

morte, infarto ou necessidade de revascularização do 

vaso-alvo em 30 dias aconteceu mais no grupo que 

recebeu tirofiban. (43) Após 6 meses não foram observadas 

diferenças na taxa de evento entre os dois grupos. 

Alguns estudos realizados posteriormente sugerem 

que a dose do bolo de tirofiban utilizada nos estudos 

RESTORE e TARGET foi inadequada. Com base nessas 

informações, doses maiores dessa droga têm sido 

testadas e parecem produzir inibição mais eficaz da 

agregação plaquetária. Esses dados, porém, ainda não 

foram confirmados em grandes estudos e, portanto, não 

se recomenda o uso de tirofiban como coadjuvante à 

intervenção coronariana percutânea, a não ser, como 

descrito anteriormente, quando angioplastia for realizada 

em pacientes com síndrome coronariana instável 

sem supradesnivelamento do segmento ST, que já estavam 

usando essa droga, que é uma das recomendadas 

para o tratamento clínico. 

Mais recentemente, no estudo ISAR-REACT, pacientes 

submetidos a intervenção coronariana percutânea, 

com doença coronariana de baixo risco (excluindo 

os com síndrome coronariana aguda, diabetes insulino-dependente 

e presença de trombo visível), foram 

randomizados para receber placebo ou abciximab. 

Todos os pacientes fizeram uso de 600 mg de clopidogrel 

iniciado no mínimo 2 horas antes do procedimento, 

e mantido por 30 dias. Os stents foram utilizados 

em cerca de 90% das lesões nos dois grupos e não 

houve diferença entre eles na incidência da composição 

de morte, infarto ou necessidade de revascularização 

do vaso-alvo em 30 dias. Também não houve 

diferença no risco de sangramento maior entre os dois 

grupos, porém o grupo do abciximab evoluiu com maior 

risco de trombocitopenia. (44) Esse estudo concluiu 

que para pacientes de baixo e intermediário riscos, 

submetidos a intervenção coronariana percutânea, 

quando pré-tratados com clopidogrel, o uso do abciximab 

não traz benefício adicional. Pacientes de alto risco 

foram excluídos; portanto, esses dados não podem 

ser aplicados a eles. 

O diabetes melito está associado a pior evolução 

da intervenção coronariana percutânea. (45) Vários estudos 

demonstraram que o uso dos inibidores dos receptores 

da glicoproteína IIb/IIIa, em diabéticos submetidos 

a angioplastia com balão ou com stent, promove 

a redução da ocorrência de eventos isquêmicos 

em 30 dias e da mortalidade tardia. (46) O estudo EPIS- 

TENT revelou que, para os diabéticos, o uso de stent 

com abciximab reduziu o risco de revascularização do 

vaso-alvo em 6 meses. No estudo ISAR-SWEET, pacientes 

diabéticos de baixo risco, submetidos a interven- 


SOARES PR 






ção coronariana percutânea, 

foram randomizados 

para receber placebo ou 

abciximab. Todos receberam 

600 mg de clopidogrel, 

no mínimo 2 horas 

antes do procedimento, 

que foi mantido por 30 

dias. Não se observou diferença, 

entre os dois grupos, 

na incidência da composição 

de morte e infarto 

em 1 ano. O grupo que recebeu abciximab, porém, teve 

menor taxa de reestenose angiográfica bem como de 

necessidade de revascularização da lesão-alvo. (47) Esses 

estudos demonstraram redução da taxa de revascularização 

do vaso-alvo nos diabéticos em que se utilizou 

stent não-farmacológico e que receberam abciximab, 

sugerindo diminuição do risco de reestenose. A 

redução farmacológica da reestenose pode ter papel 

relevante entre os diabéticos, mesmo na era dos stents 

farmacológicos, pois estes têm taxas de revascularização 

do vaso-alvo e reestenose mais elevadas, mesmo 

com o uso de stents farmacológicos. (48) Apesar de o 

estudo ISAR-SWEET não ter demonstrado benefício 

adicional do abciximab em diabéticos que receberam 

dose de ataque com 600 mg de clopidogrel, é difícil desconsiderar 

os resultados de estudos anteriores, que demonstraram 

redução dessa droga na mortalidade tardia. 

A utilização dos inibidores dos receptores da glicoproteína 

IIb/IIIa foi também avaliada em intervenção coronariana 

percutânea envolvendo os enxertos de veia 

safena. Nesse grupo, o abciximab não reduziu o risco 

de complicações isquêmicas; portanto, não se recomenda 

seu uso de rotina nessa condição. (49) 

Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa no infarto 

do miocárdio com supradesnivelamento 

do segmento ST 

O uso dos inibidores dos receptores da glicoproteína 

IIb/IIIa no infarto com supradesnivelamento do segmento 

ST ainda é controverso. O tirofiban e o eptifibatide 

foram pouco avaliados em estudos controlados nos 

pacientes com essa condição clínica. Já o abciximab 

foi estudado como droga coadjuvante à angioplastia 

primária em cinco estudos randomizados com resultados 

heterogêneos. (50-54) Uma meta-análise recente demonstrou 

que o abciximab reduziu significativamente, 

em 6 meses, o risco de morte, revascularização do 

vaso-alvo e eventos cardíacos maiores. (55) O papel dos 

inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa, portanto, 

necessita de mais investigação, principalmente 

com relação aos benefícios tardios. Assim sendo, a combinação 

dessas drogas, mais especificamente do abciximab, 

com a angioplastia primária pode ser utilizada, apesar 

de não ser consenso na literatura médica. 

Eficácia dos inibidores da glicoproteína IIb/IIIa 

na intervenção coronariana percutânea 

Eficácia precoce (30 dias) (56) 

A ocorrência da combinação dos eventos morte, infarto 

do miocárdio e necessidade de revascularização 

de urgência diminuiu nos diversos estudos em que se 

utilizaram inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/ 

IIIa na intervenção coronariana percutânea. A magnitude 

da redução variou de acordo com a droga utilizada. 

A redução da taxa de eventos em 30 dias é de cerca 

de 50% a 60% para o abciximab e de 15% a 25% 

para o tirofiban e o eptifibatide. Possivelmente diferenças 

na farmacodinâmica e/ou no mecanismo do bloqueio 

podem ser responsáveis por esses resultados. 

Com relação à mortalidade, nenhum estudo isoladamente 

demonstrou redução de mortalidade precoce; 

porém, em uma meta-análise de 12 estudos, observou-se 

redução estatisticamente significativa da mortalidade 

em 30 dias para os pacientes que receberam 

inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa (p = 

0,024; placebo = 1,3%; inibidor da glicoproteína IIb/IIIa = 

0,9%) (57) . O infarto do miocárdio é o evento que mais se 

reduziu na análise precoce de 30 dias com uso dos 

inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, principalmente grandes 

infartos não-Q, com elevação de mais de cinco 

vezes de CK-MB com relação ao valor normal. A redução 

da necessidade de revascularização do vaso-alvo 

de urgência nos primeiros 30 dias também foi observada 

nos diversos estudos, mas principalmente para os 

pacientes que não receberam stents de rotina. 

Eficácia tardia (56) 

A análise tardia de 6 meses para a maioria dos estudos 

e de 1 ano para muitos deles revelou redução da 

ocorrência da combinação dos eventos morte, infarto 

e revascularização do vaso-alvo. 

O estudo EPISTENT demonstrou redução da mortalidade 

de cerca de 60%, significativa no grupo que 

recebeu stent com abciximab comparado com outros 

dois grupos (stent com placebo e balão com abciximab) 

em 1 ano de acompanhamento. (58) Para os tratados 

com abciximab, a redução de mortalidade tardia é 

em torno de 25% a 30% (59) . Os benefícios são observados 

em todo subgrupo de pacientes testados, mas principalmente 

naqueles com síndromes coronarianas instáveis 

e diabéticos e também para qualquer técnica 

utilizada (balão, stents e aterectomia direcionada). Não 

se demonstrou redução significativa de mortalidade 

tardia com eptifibatide ou tirofiban. Uma meta-análide 

de 12 estudos demonstrou tendência de redução 

da mortalidade em 6 meses para os que receberam 

inibidores dos receptores da glicoproteína 

IIb/IIIa (p = 0,087; placebo = 2,4%; inibidor da glicoproteína 

IIb/IIIa = 1,9%). (57) 


SOARES PR 






No estudo EPIC, a análise 

da necessidade de revascularização 

do vasoalvo 

tardia revelou, em 6 

meses, redução de 26% 

(22,3% x 16,5%; p = 0, 007). 

No estudo EPILOG, não 

foram observadas diferenças 

em 6 meses e 1 ano 

na taxa de revascularização 

do vaso-alvo. No estudo 

TARGET, não houve 

diferença na taxa de revascularização do vaso-alvo em 

6 meses e 1 ano entre tirofiban e abciximab. No estudo 

EPISTENT, na análise de 6 meses, a taxa de revascularização 

do vaso-alvo em diabéticos diminuiu de 16,6% 

(stent + placebo) para 8,1% (stent + abciximab), redução 

de 51%. (60) 

Recomendações para o uso de inibidores da 

glicoproteína IIb/IIIa (27) 

1. Devem ser utilizados nos pacientes que serão submetidos 

a intervenção coronariana percutânea de alto 

risco, como na síndrome coronariana aguda, na presença 

de trombos visíveis e no infarto do miocárdio 

recente, em associação com aspirina e clopidogrel. O 

abciximab ou o eptifibatide, dentre os inibidores da glicoproteína 

IIb/IIIa, são as drogas recomendadas nessas 

situações. Na angioplastia utilizada para tratamento 

do infarto com supradesnivelamento do segmento 

ST, recomenda-se o abciximab. 

2. Nos pacientes com síndrome coronariana aguda sem 

supradesnivelamento de segmento ST de alto risco, ou 

seja, com elevação de troponina sérica, com alterações 

dinâmicas de segmento ST e com isquemia refratária, 

em que não se planeja estratégia inicialmente invasiva, 

ou seja, sem angioplastia programada nas próximas 

horas, deve-se usar tirofiban ou eptifibatide para o 

tratamento clínico por 48 a 72 horas, sendo o benefício 

maior para aqueles que são submetidos, durante o 

período de infusão da droga, a intervenção coronariana 

percutânea. A droga deve ser mantida por 12 a 24 

horas após o procedimento. Nessa condição, em que a 

angioplastia não é programada, não se deve usar abciximab. 

3. Para pacientes com síndrome coronariana aguda sem 

supradesnivelamento de segmento ST, em que a estratégia 

invasiva é escolhida e, portanto, a angiografia 

coronariana é realizada precocemente com relação à 

chegada do paciente ao hospital, e se conclui que há 

necessidade de intervenção coronariana percutânea, 

a infusão de abciximab ou eptifibatide deve ser iniciada 

antes do procedimento e mantida após o procedimento 

por 12 horas no caso do abciximab e por 18 a 

24 horas para eptifibatide. 

4. Para os pacientes que serão submetidos a intervenção 

coronariana percutânea com baixo risco de complicações 

isquêmicas (síndrome coronariana estável, 

lesões não complexas, ausência de trombos), recomenda-se 

o uso apenas de aspirina e clopidogrel. Nesses 

pacientes, os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa não 

promovem benefício adicional. 

HEPARINA NÃO-FRACIONADA 

Os instrumentos utilizados para a realização da intervenção 

coronariana percutânea promovem injúria da 

parede do vaso e, portanto, aumento do risco de fenômenos 

trombóticos. Eles próprios podem induzir a formação 

de trombos. Por esse motivo, a heparina nãofracionada 

vem sendo utilizada de rotina em toda intervenção 

coronariana percutânea. A forma de administração 

é em bolo imediatamente antes do procedimento. 

Pode-se utilizar o tempo de coagulação ativada para 

orientar qual a dose adequada de heparina para se 

obter a anticoagulação desejada. Na prática, utiliza-se 

o peso do paciente para o cálculo da dose. Preconizase, 

para pacientes que não farão uso de inibidores da 

glicoproteína IIb/IIIa, atingir um tempo de coagulação 

ativada entre 250 e 350 segundos antes do procedimento. 

Em geral esse nível de anticoagulação é conseguido 

com doses de heparina não-fracionada entre 

60 UI/kg e 100 UI/kg. Para aqueles que receberão inibidores 

da glicoproteína IIb/IIIa, o ideal é se manter o 

tempo de coagulação ativada entre 200 e 300 segundos, 

baseando-se no peso, e utilizar doses de heparina 

entre 50 UI/kg e 70 UI/kg. Em procedimentos prolongados, 

deve-se checar o tempo de coagulação ativada 

ou até mesmo fazer uso empiricamente de bolos 

adicionais de heparina. O introdutor deve ser retirado 

com tempo de coagulação ativada entre 150 e 180 segundos, 

em geral 4 a 6 horas após o bolo de heparina. 

Não se recomenda o uso de rotina da heparina nãofracionada 

após a intervenção coronariana percutânea, 

pois os estudos não evidenciam diminuição do risco 

de fenômenos isquêmicos no período pós-procedimento, 

nem redução do risco de reestenose, mas houve 

aumento do risco de sangramento, principalmente no 

sítio da punção. (61) 

Essa droga deve ser utilizada antes de todo tipo de 

intervenção coronariana por cateter e para qualquer 

forma de apresentação clínica: síndromes estáveis, instáveis, 

com e sem supradesnivelamento do segmento 

ST. Os pacientes que estavam em uso de heparina nãofracionada 

para o tratamento clínico devem ter a dose 

pré-procedimento ajustada com base no tempo de coagulação 

ativada. 

Recomendações 

1. Iniciar sempre antes da intervenção coronariana 


SOARES PR 






percutânea. Para pacientes 

que não farão uso de 

inibidores da glicoproteína 

IIb/IIIa, objetiva-se atingir 

tempo de coagulação ativada 

entre 250 e 350 segundos; 

se a base for o 

peso, administrar em bolo 

de 60 UI/kg a 100 UI/kg de 

heparina não-fracionada. 

Para aqueles que receberão 

inibidores da glicoproteína 

IIb/IIIa, objetiva-se manter o tempo de coagulação 

ativada entre 200 e 300 segundos; se a base for o 

peso, utilizar doses de heparina entre 50 UI/kg e 70 UI/ 

kg. 

HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR 

A heparina de baixo peso molecular é formada por 

fragmentos de heparina não-fracionada obtida por meio 

do processo de despolimerização químico ou enzimático, 

gerando moléculas menores. O mecanismo de 

ação da heparina de baixo peso molecular é o mesmo 

que o da heparina não-fracionada, por meio da interação 

com antitrombina III, inibindo os fatores de coagulação 

como o Xa. A heparina de baixo peso molecular 

tem absorção mais homogênea por via subcutânea e é 

formada por moléculas menores que aderem menos 

às células endoteliais e plasmáticas, gerando, portanto, 

relação dose-resposta e efeito antitrombótico mais 

previsíveis com níveis plasmáticos mais estáveis, não 

necessitando, em geral, de monitorização laboratorial 

da anticoagulação. Nos pacientes com insuficiência 

renal, preconiza-se ou não utilizar essas drogas ou 

então corrigir a dose e realizar monitorização laboratorial. 

O uso da heparina de baixo peso molecular no tratamento 

das síndromes coronarianas sem supradesnivelamento 

do segmento ST, sem planejamento de intervenção 

coronariana percutânea, mostrou-se superior 

ao da heparina não-fracionada, promovendo redução 

de eventos isquêmicos. A enoxaparina na dose de 

1 mg/kg, duas vezes por dia, mostrou ser superior à 

heparina não-fracionada nos estudos ESSENCE e TIMI 

11B para pacientes com síndromes coronarianas sem 

supradesnivelamento do segmento ST, e uma metaanálise 

destes revelou redução de cerca de 20% do 

risco de morte e infarto do miocárdio. (62-64) No entanto, 

os benefícios desses estudos não podem ser aplicados 

para aqueles com síndrome coronariana instável, 

nos quais se preconiza a intervenção coronariana percutânea 

de rotina. 

Para essa situação, o estudo SYNERGY, recentemente 

publicado, comparou o uso de enoxaparina com 

heparina não-fracionada para pacientes com síndromes 

coronarianas sem supradesnivelamento do segmento 

ST de alto risco, com estratégia de tratamento 

invasivo percutâneo precoce. Não houve diferença entre 

a taxa de morte ou infarto em 30 dias, porém aqueles 

que receberam enoxaparina tiveram mais sangramento 

maior. (65) 

Dessa forma, com base nos resultados dos estudos 

anteriormente citados, preconiza-se preferencialmente 

o uso de heparina não-fracionada para pacientes 

com síndromes coronarianas sem supradesnivelamento 

do segmento ST de alto risco, para os quais se 

planeja estratégia invasiva inicial. Caso a estratégia 

invasiva não seja inicialmente programada, naqueles 

com síndromes coronarianas sem supradesnivelamento 

do segmento ST de alto risco a enoxaparina pode ser 

preferida para o tratamento clínico, por reduzir as complicações 

isquêmicas. 

Para pacientes com infarto com supradesnivelamento 

do segmento ST, não existem evidências de que a 

heparina de baixo peso seja superior à não-fracionada, 

como tratamento coadjuvante à angioplastia primária. 

Nessa situação, portanto, recomenda-se o uso de 

heparina não-fracionada. 

Apesar de ainda não existirem evidências concretas, 

a enoxaparina tem sido estudada como coadjuvante 

à intervenção coronariana percutânea em doses 

que variam de 0,5 mg/kg a 1,0 mg/kg, porém essa forma 

de uso ainda precisa ser comparada à heparina 

não-fracionada em estudos maiores e randomizados. 

Na situação em que o paciente está recebendo heparina 

de baixo peso para tratamento clínico e necessita 

ser submetido a intervenção coronariana, é necessário 

corrigir a dose de heparina pré-intervenção. Como 

a enoxaparina é a droga mais comumente utilizada 

nessas situações, existe um plano para sua administração. 

Caso a última dose de enoxaparina (1 mg/kg) 

tenha sido administrada com menos de 8 horas do início 

da angioplastia, não há necessidade de dose adicional. 

Quando a última dose de heparina foi dada entre 

8 e 12 horas antes da angioplastia, recomenda-se administrar 

0,3 mg/kg em bolo por via venosa de enoxaparina. 

Já quando a última dose de enoxaparina foi dada 

com tempo maior que 12 horas antes da angioplastia, 

preconiza-se utilizar a anticoagulação convencional. 

Não se recomenda o uso de heparina de baixo peso 

após a angioplastia, pois não previne eventos isquêmicos 

ou reestenose. 

INIBIDORES DA TROMBINA 

Essas drogas, ainda não disponíveis em nosso meio, 

ligam-se diretamente à trombina, formando um complexo 

irreversível. Têm sido avaliadas como uma alternativa 

para heparina no tratamento das síndromes coronarianas 

instáveis e durante a intervenção coronari- 


SOARES PR 






ana percutânea. As principais 

drogas dessa classe 

são a hirudina, a bivalirudina 

e o argatroban. 

O estudo “The Bivalirudin 

Angioplasty Trial” comparou 

bivalirudina com heparina 

não-fracionada em 

pacientes com angina instável 

e angina pós-infarto 

submetidos a intervenção 

coronariana percutânea. A 

bivalirudina não diminuiu o risco de morte intra-hospitalar, 

de infarto com Q, de infarto não-Q ou de cirurgia 

de emergência, mas reduziu o risco de complicações 

hemorrágicas. (66) 

No estudo REPLACE-2, pacientes que se submeteram 

a intervenção coronariana percutânea foram randomizados 

para receber bivalirudina com inibidor da 

glicoproteína IIb/IIIa caso fosse considerado necessário 

ou heparina com inibidor da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab 

ou eptifibatide) programado de rotina. Não houve 

diferença significativa no que se refere à ocorrência 

da combinação de morte, infarto, nova revascularização 

de urgência ou sangramento intra-hospitalar em 

30 dias, ocorreu em 9,2% no grupo da bivalirudina e 

em 10% nos que receberam heparina com inibidor da 

glicoproteína IIb/IIIa (p = 0,32). (67) Em geral os estudos 

revelam que a bivalirudina tem eficácia semelhante à 

heparina, com menor risco de sangramento. Dessa forma, 

recomenda-se o uso da bivalirudina (0,75 mg/kg 

em bolo seguida de infusão de 1,75 mg/kg/hora enquanto 

durar a angioplastia coronariana) em substituição 

à heparina para pacientes com risco elevado de 

sangramento como idosos, portadores de insuficiência 

renal. Também é uma alternativa para pacientes com 

trombocitopenia induzida por heparina. Não há evidências 

para o uso de inibidores diretos da trombina na 

angioplastia relacionada ao infarto do miocárdio com 

supradesnivelamento do segmento ST. 

ADJUNCTIVE PHARMACOLOGICAL THERAPY 

BEFORE PERCUTANEOUS CORONARY 

INTERVENTION: WHEN, WHICH AND WHY TO USE IT? 


The percutaneous coronary intervention has improved in the past two decades 

and is an important option for the treatment of coronary artery disease. This procedure 

causes rupture of the atherosclerotic coronary plaque which promotes platelet 

adhesion, activation and aggregation with thrombus formation, which may cause 

myocardial infarction and death. The improvement of the results was obtained in part 

because of the use of new antiplatelet and antithrombotic drugs. In this article we 

will discuss these drugs, the target population and the best moment to use them, 

with the intention to improve the results of the percutaneous coronary intervention. 

Most of the data analyzed here is based on specific randomized trials. 

Key words: percutaneous coronary intervention, antiplatelet drugs, antithrombotic 

drugs. 


RSCESP (72594)-1556 


SOARES PR 






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CENTEMERO M e col. 

Manejo clínico pósprocedimento 

percutâneo 

MANEJO CLÍNICO PÓS-PROCEDIMENTO 

PERCUTÂNEO 

MARINELLA CENTEMERO, AMANDA G. M. R. SOUSA 


Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Ibirapuera – 


O manejo clínico pós-intervenção coronária percutânea envolve cuidados relativos 

a três fases: hospitalar, primeiros 12 meses e tardia. Em cada um deles, medidas 

gerais e específicas são necessárias para garantir os bons resultados da intervenção. 

O controle rigoroso dos fatores de risco, especialmente do diabetes melito, 

e a utilização de fármacos para a profilaxia secundária da doença são fundamentais 

no intuito de evitar a progressão da aterosclerose coronária, a ocorrência de eventos 

cardíacos maiores, assim como para reduzir os riscos da reestenose do vaso 

tratado nos primeiros 6 meses pós-revascularização. A recidiva da angina e suas 

causas potenciais guardam estreita relação com o tempo transcorrido desde o procedimento. 

Na primeira quinzena, o retorno abrupto de dor precordial em repouso e 

prolongada pode significar trombose subaguda do stent, que deve ser tratada imediatamente 

por meio de nova intervenção percutânea. Por outro lado, o surgimento de 

sintomas aos esforços nos primeiros 30 dias provavelmente relaciona-se à revascularização 

coronária incompleta, controlada pelo ajuste da medicação antiisquêmica. 

Ao redor do sexto mês, a recorrência de angina ou equivalente em geral associa-se 

à reestenose coronária, fenômeno que ocorre em 10% a 30% dos pacientes tratados 

com stents convencionais. Nesses casos, a abordagem terapêutica (farmacológica, 

nova intervenção percutânea ou cirurgia) dependerá da repercussão clínicofuncional, 

da gravidade da lesão e do padrão anatômico da obstrução. A progressão 

da doença ocorre freqüentemente após o primeiro ano, sendo diagnosticada pelo 

retorno dos sintomas anginosos, pelas alterações das provas funcionais ou pela 

ocorrência de morte e infarto. 

Palavras-chave: stent coronário, antiplaquetários, trombose subaguda, reestenose 

coronária, acompanhamento clínico. 


RSCESP (72594)-1557 

INTRODUÇÃO 

O tratamento da doença arterial coronária por meio 

das intervenções percutâneas experimentou crescimento 

formidável desde a introdução dessas técnicas há 

aproximadamente três décadas (1) . Atualmente, o emprego 

majoritário dos stents coronários e, mais recentemente, 

dos stents com liberação de fármacos com 

propriedades antiproliferativas permite sua aplicação 

em pacientes com perfil tanto clínico como angiográfico 

de alta complexidade, competindo com a cirurgia 

de revascularização miocárdica para o tratamento de 

um número crescente de portadores de aterosclerose 

(2, 3) . Em decorrência desse fato, torna-se fundamental 

o correto manejo clínico desses pacientes pós-procedimento, 

assegurando, dessa forma, os excelentes 




percutâneo 

FASE PRECOCE 

resultados geralmente obtidos 

no laboratório de cateterismo 

cardíaco. 

Didaticamente podemos 

dividir o período pósrevascularização 

percutânea 

em três fases: precoce 

(hospitalar), intermediária 

(a partir da alta até o 

primeiro ano pós-intervenção) 

e tardia. 

melito (glicemia de jejum < 100 mg/dl ou hemoglobina 

glicosilada < 7%) e da dislipidemia (colesterol total < 

200 mg/dl e LDL < 100 mg/dl ou 70 mg/dl nos casos de 

risco elevado), abandono do tabagismo, incentivo à atividade 

física moderada (além de dieta hipocalórica, com 

baixos teores de gorduras), e controle do estresse. 

Ênfase especial deve ser dada à utilização de antiplaquetários, 

aspirina e tienopiridínicos, nas doses já mencionadas, 

por períodos que variam de 1 mês (stents 

não revestidos) a 3 ou 6 meses (stents com liberação 

(9, 10) 

de medicamentos). 

FASE INTERMEDIÁRIA 

Imediatamente após o procedimento, o paciente permanece 

em observação clínica hospitalar por cerca de 

24 horas, período no qual são realizadas eletrocardiografia 

e mensuração dos marcadores de lesão miocárdica. 

A terapêutica farmacológica prevê a utilização 

obrigatória de dois antiplaquetários, aspirina (200-325 

mg/dia) e um dos tienopiridínicos disponíveis (ticlopidina, 

500 mg/dia ou clopidogrel, 75 mg/dia), os quais já 

devem ter sido previamente utilizados no mínimo um 

dia pré-intervenção (4) . 

Outros fármacos empregados no tratamento da doença 

coronária e de seus fatores de risco incluem betabloqueadores, 

inibidores da enzima de conversão da 

angiotensina, estatinas, nitratos e antidiabéticos orais 

ou insulina, se necessário. 

Atenção especial também deve ser dada à função 

renal, pela possibilidade de desenvolvimento da nefropatia 

induzida pelo contraste, afecção cujo prognóstico 

é desfavorável e que pode acometer 5% a 50% dos 

pacientes, particularmente os idosos, os diabéticos e 

aqueles que já apresentam algum grau de comprometimento 

renal. Nesses casos, medidas preventivas como 

a hidratação endovenosa, com início 6 a 12 horas préintervenção 

e mantida por igual período após, associada 

ao emprego de medicamentos antioxidantes, como 

a N-acetilcisteína (600 mg a cada12 horas, 24 horas 

antes e mantida no dia do procedimento), e a utilização 

de contrastes de baixa osmolaridade, em quantidades 

reduzidas, têm demonstrado segurança e eficácia 

na prevenção desse problema. (5-7) 

Nos diabéticos que fazem uso da metformina sugere-se 

a descontinuação desse fármaco 1 a 2 dias prérevascularização, 

especialmente naqueles que apresentam 

disfunção renal, com o intuito de impedir o aparecimento 

da acidose lática, afecção rara porém letal 

em 50% dos casos (8) . 

No dia seguinte ao procedimento, após nova avaliação 

clínica e se a aferição dos marcadores de lesão 

miocárdica revelar-se normal, o paciente recebe alta. 

Nessa ocasião, as orientações dizem respeito ao controle 

dos fatores de risco, notadamente do diabetes 

Após a alta e nos primeiros 12 meses, o paciente 

retorna periodicamente em consultas ambulatoriais 

para avaliação de sua condição clínica (sintomas, nível 

de atividade física, etc.), realização de exames laboratoriais 

(controle dos fatores de risco) e provas funcionais 

detectoras de isquemia. Dentro do primeiro mês 

é recomendável a verificação do hemograma e da contagem 

de plaquetas, pois os tienopiridínicos podem, 

eventualmente, provocar distúrbios hematológicos (anemia, 

leucopenia, plaquetopenia e, raramente, púrpura 

trombocitopênica trombótica) no período compreendido 

entre a segunda e a quarta semanas de sua utilização 

(11) . Nos casos em que o emprego desses fármacos 

deva ser prolongado por 3 a 12 meses, sugerimos a 

monitoração desses exames a cada 3 meses. 

Nessa fase intermediária de acompanhamento é 

muito importante reiterar as recomendações a respeito 

da atividade física regular, da dieta, do controle rigoroso 

dos fatores de risco e do uso correto de medicações, 

que incluem: aspirina, betabloqueadores, inibidores 

da enzima de conversão, estatinas e antidiabéticos, 

fundamentais para a prevenção da progressão da 

doença e da ocorrência de eventos maiores, além de 

reduzir a possibilidade da reestenose do vaso. 

A recidiva dos sintomas no primeiro ano pós-procedimento 

pode ocorrer precocemente ou não e em geral 

está relacionada a condições específicas. A recorrência 

súbita de dor típica, nos primeiros 10 dias (geralmente 

entre o terceiro e o quinto dias), em repouso, 

prolongada, acompanhada de alterações agudas do 

eletrocardiograma (supra ou infradesnivelamento do 

ST), leva ao diagnóstico de trombose subaguda do 

stent, afecção rara, que ocorre em 0,5% a 1,0% dos 

casos, porém com graves conseqüências clínicas (12) . 

Seu tratamento deve ser imediato, por meio de nova 

intervenção percutânea, freqüentemente associada à 

utilização dos inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa por 

via endovenosa. Raramente a cirurgia de emergência 

é necessária, estando suas indicações restritas aos 

casos de trombose refratária em vasos que envolvam 

grandes áreas de miocárdio em risco (13) . 




percutâneo 

Ainda no primeiro mês 

pós-intervenção, a recorrência 

de angina de esforço, 

quando o paciente retorna 

a suas atividades 

habituais, tem como origem 

a revascularização 

incompleta do leito coronário. 

Seu tratamento consiste 

na realização de 

nova revascularização, se 

possível, ou no ajuste da 

medicação antiisquêmica caso a anatomia coronária 

seja desfavorável ou as condições clínicas do paciente 

não o permitam. 

Após o primeiro mês, o retorno dos sintomas em geral 

relaciona-se à reestenose do vaso, que afeta 10% a 30% 

dos pacientes tratados com stents não revestidos e menos 

de 10% daqueles submetidos ao implante de stents 

com liberação de medicamentos, expondo-os novamente 

à isquemia e à necessidade de novos procedimentos 

de revascularização (14) . Sua manifestação clínica ocorre 

principalmente ao redor do sexto mês pós-revascularização, 

na forma de angina estável ou instável, sendo raros 

o infarto do miocárdio e a morte súbita (< 1%). Seu tratamento 

deve considerar três aspectos principais: a repercussão 

clínico-funcional, a gravidade da lesão e o padrão 

angiográfico da reobstrução. (15-17) 

Por sua vez, as estratégias de abordagem envolvem 

tratamento clínico, nova intervenção percutânea e 

revascularização cirúrgica. O tratamento clínico exclusivo 

é realizado em pacientes que não apresentam angina 

ou são pouco sintomáticos em suas atividades habituais 

e cujas provas funcionais demonstram nenhuma 

ou pequena área de isquemia miocárdica. Também 

sugerimos essa abordagem quando a angiografia determinada 

por protocolos de pesquisa detecta reobstruções 

moderadas (lesões entre 50% e 70%) na ausência 

de sintomas e/ou provas isquêmicas. Por fim, 

tal conduta deve ser encorajada quando o padrão angiográfico 

da reestenose é desfavorável (proliferativo 

ou oclusão) e o vaso acometido supre área de pequena 

ou moderada extensão, particularmente na presença 

de circulação colateral para esse território. (18) 

Nova intervenção percutânea está indicada na presença 

de sintomas limitantes associados a uma prova 

funcional claramente isquêmica ou à presença de lesão 

severa na angiografia (> 70%), desde que esta seja tecnicamente 

abordável. Tal conduta pressupõe que os resultados 

imediatos e a médio prazo sejam razoáveis, com 

sucesso elevado (> 90%) e baixa recorrência do fenômeno. 

Excetuando-se a reestenose do tipo focal, que apresenta 

bons resultados imediatos e tardios com a aplicação 

da angioplastia com o balão, os padrões mais complexos 

de reobstrução requerem outra abordagem percutânea 

(19) . Inicialmente, a braquiterapia (tratamento baseado 

na irradiação coronária utilizando raios gama ou 

beta) foi aplicada com sucesso nesses casos; entretanto, 

alguns problemas relacionados a essa técnica foram verificados 

(trombose tardia do vaso e reestenose nas bordas 

do stent) e ela foi progressivamente sendo abandonada 

(20, 21) . Atualmente, o implante de stents com liberação 

de fármacos antiproliferativos (sirolimus e paclitaxel) 

parece ser a melhor alternativa para o tratamento da reestenose 

recorrente, visto que alguns estudos demonstram 

excelentes resultados imediatos e tardios (sucesso 

> 95% e recorrência < 20%), que devem ser confirmados 

(22, 23) 

por ensaios clínicos em andamento. 

A revascularização cirúrgica para o tratamento da 

reestenose é aplicada nos casos de alta complexidade 

tanto clínica como angiográfica, como descrito a seguir: 

a) pacientes multiarterias, diabéticos ou não, que 

apresentam reestenose em mais de um vaso, com padrão 

anatômico desfavorável (difuso, proliferativo ou 

oclusão), particularmente se associada a disfunção 

ventricular esquerda; b) reestenose associada à progressão 

da doença coronária, envolvendo grandes áreas 

de miocárdio viável; c) reestenose e presença de 

afecções valvares com indicação cirúrgica; d) múltiplos 

episódios de reestenose, em curto período de tempo 

(< 4 meses), envolvendo artérias de grande calibre 

(> 3 mm) e que suprem áreas de moderada a grande 

extensão; e) associação entre reestenose do vaso-alvo 

e lesão > 50% em tronco de coronária esquerda. (14) 

FASE TARDIA 

Após o primeiro ano da intervenção percutânea, o retorno 

da angina, a presença de isquemia nas provas funcionais 

ou a ocorrência de morte e infarto estão relacionados 

à progressão da aterosclerose coronária, o que 

reforça a idéia do controle vigoroso dos fatores de risco e 

a utilização de medicamentos para a profilaxia secundária 

da doença. A realização de provas funcionais nesse 

período tem por objetivo investigar o retorno de sintomas 

típicos ou equivalentes, especialmente naqueles indivíduos 

com maior propensão ao desenvolvimento de eventos 

adversos maiores: diabéticos, multiarteriais, portadores 

de disfunção ventricular e aqueles com controle inadequado 

dos fatores predisponentes (tabagismo e dislipidemia) 

(24) . A realização da cinecoronariografia pode ser 

necessária se os sintomas e/ou as alterações dos testes 

não-invasivos (ergometria, cintilografia miocárdica ou ecocardiografia 

de estresse) indicarem presença de isquemia 

e, portanto, a reincidência da doença em outros territórios 

do leito arterial coronário. (24) 




percutâneo 

CLINICAL MANAGEMENT AFTER PERCUTANEOUS 

CORONARY INTERVENTION 

MARINELLA CENTEMERO, AMANDA G. M. R. SOUSA 

The clinical management following percutaneous coronary intervention involves 

three different periods: in-hospital, mid-term (12 initial months) and late period. In 

each of them there is the need of general and particular measures in order to guarantee 

the maintenance of results obtained in the interventional lab. The strict control 

of the risk factors, particularly the diabetes, and the use of drugs to promote 

secondary prophylaxis of coronary artery disease are necessary to prevent the progression 

of the disease, major adverse cardiac events, and to limit target vessel 

failure in the 6 months following treatment. Angina recurrence and its potential causes 

keep close relation to the time frame from the intervention. In the first week the 

sudden onset of recurrent, prolonged chest pain at rest is often associated to stent 

thrombosis, which can usually be treated by a repeated intervention. On the other 

hand the presence of symptoms within the initial 30 days is probably related to incomplete 

coronary revascularization that can be addressed by medication adjustment. 

Around the sixth month angina return or the presence of anginal equivalent, is 

usually a manifestation of coronary restenosis that may affect 10% to 30% of the 

patients treated with bare metal stents. In such cases the treatment of choice (medical, 

repeated intervention, or surgery) will depend on the functional repercussion, 

on the severity of the lesion and on the anatomical appearance of the stenosis. 

Progression of disease is usually underlying the return of symptoms after the first 

year and may also be diagnosed by ischemia detecting tests or, more seldom, by the 

incidence of myocardial infarction or cardiac death. 

Key words: stent, antiplatelet agents, subacute thrombosis, restenosis, clinical follow-up. 


RSCESP (72594)-1557 

REFERÊNCIAS 

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the first clinical experience. J Am Coll Cardiol. 

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American Heart Association Task Force on Practice 

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1995 Guidelines for the clinical Use of Cardiac Radionuclide 

Imaging). Circulation. 2003;108:1404-18. 


ABIZAID AS e col. 

Ultra-som 

intracoronário: 

por que e quando 

indicar? 

ULTRA-SOM INTRACORONÁRIO: POR QUE E 

QUANDO INDICAR? 

ANDREA SOUSA ABIZAID, ALEXANDRE ABIZAID 




O ultra-som intracoronário é uma modalidade invasiva, que tem por base a aquisição 

de imagens tomográficas a partir do interior da artéria coronária. 

É um método capaz de prover avaliações tomográficas bidimensionais das coronárias 

“in vivo” e em tempo real. Permite identificar os componentes das placas 

ateromatosas e da parede vascular, além de mensurar com alta precisão a luz arterial, 

promovendo informações anatômicas mais precisas quando comparado à angiografia. 

Dois sistemas são disponíveis para o registro das imagens: o primeiro deles é o 

eletrônico e o segundo é o mecânico. Ambos os sistemas geram imagens transeccionais 

a 360 graus, perpendiculares ao transdutor que se localiza na extremidade do 

cateter. 

O equipamento utilizado para se obter as imagens intracoronárias consta basicamente 

de um monitor, um teclado de comando, uma impressora e um vídeo de alta 

resolução. 

As principais indicações do uso do ultra-som intracoronário são: a) avaliação das 

lesões coronárias moderadas; b) avaliação das lesões duvidosas no tronco da coronária 

esquerda; c) detecção de placas instáveis; e d) método-guia no implante dos 

stents coronários (convencionais e/ou liberadores de medicamentos). 

Palavras-chave: ultra-som intracoronário, angioplastia coronária, stents coronários, 

doença arteria coronária. 


RSCESP (72594)-1558 

POR QUE INDICAR? DEFINIÇÃO E PRINCÍPIOS 

O ultra-som intracoronário é uma modalidade invasiva, 

que tem por base a aquisição de imagens tomográficas 

a partir do interior da artéria coronária, utilizando-se 

um cateter que tem incorporado na sua extremidade 

um único transdutor. 

É um método capaz de prover avaliações tomográficas 

bidimensionais das coronárias “in vivo”, permitindo 

identificar os componentes das placas ateromatosas 

e da parede vascular, além de mensurar com alta 

precisão a luz arterial (1-3) . Adicionalmente, o ultra-som 

intracoronário elimina as limitações observadas com o 

uso da angiografia. Possibilita a avaliação correta da 

área de secção transversal em todos os segmentos do 

vaso estudado, permitindo a identificação de placas de 

ateroma em diferentes estágios de sua evolução, além 

de tornar factível a identificação dos diversos componentes 

da placa. 

Dois sistemas são disponíveis para o registro das 

imagens: o primeiro deles é o eletrônico, no qual o ultra-som 

é produzido no console principal e transmitido 

para o interior das coronárias por meio de fibras ópticas. 

O segundo é o mecânico, no qual o ultra-som é 



Ultra-som 



indicar? 

QUANDO INDICAR? 

gerado na extremidade do 

cateter, que é posicionado 

no interior dos vasos a serem 

estudados (4) . 

O equipamento utilizado 

para se obter as imagens 

intracoronárias consta 

basicamente de um 

monitor, um teclado de 

comando, uma impressora 

e um vídeo de alta resolução. 

Avaliação das lesões coronárias moderadas 

Alguns estudos foram idealizados na tentativa de 

se estabelecer critérios ultra-sonográficos que diferenciassem 

as lesões do ponto de vista prognóstico, somente 

em pacientes com obstruções moderadas à angiografia 

coronária (5-7) . 

Abizaid e colaboradores estudaram retrospectivamente 

300 pacientes com lesões angiograficamente 

moderadas, nos quais a intervenção não fora realizada, 

decisão esta baseada em critérios ultra-sonográficos 

(7) . Em um ano de acompanhamento clínico, ocorreram 

8% de eventos cardíacos maiores combinados. O 

único fator com valor prognóstico independente para 

eventos cardíacos, no seguimento tardio, foi a gravidade 

da estenose obtida pelo ultra-som, avaliada pela área 

mínima da luz (Fig. 1). 

Posteriormente, em uma investigação prospectiva, 

que avaliou 176 pacientes com estenoses coronárias 

angiograficamente moderadas, achou-se que, de acordo 

com o critério ultra-sonográfico de área mínima da 

luz, 43% desses pacientes apresentaram lesões não 

importantes e foram mantidos em acompanhamento clínico 

(área mínima da luz > 4,0 mm 2 ) e em 57% as lesões 

foram consideradas graves e tratadas por intervenção 

percutânea (área mínima da luz < 4,0 mm 2 ) (8) . 

O impacto clínico da tomada de decisão baseada nesse 

critério ultra-sonográfico foi muito favorável, verificando-se 

taxa global de 11% de eventos clínicos maiores 

em cerca de dois anos de evolução. 

Avaliação de lesões duvidosas no tronco da 

coronária esquerda 

Três fatores anatômicos comprometem a avaliação 

angiográfica do tronco da coronária esquerda: 

– a dificuldade de visualizar de maneira precisa o tronco 

da coronária esquerda por opacificação da cúspide 

aórtica; 

– a pequena extensão do tronco da coronária esquerda; 

– a presença de bifurcação ou trifurcação pode ocultar 

a parte distal do tronco da coronária esquerda. 

Não existe consenso na literatura com relação a parâmetros 

ultra-sonográficos para se intervir ou não em 

lesões duvidosas localizadas no tronco da coronária 

esquerda. A porcentagem de estenose > 50% (comparado 

com a área do lúmen de referência), o diâmetro 

mínimo da luz < 3 mm e/ou a área mínima absoluta da 

luz arterial < 6 mm 2 têm sido considerados critérios 

satisfatórios para indicação de intervenção cirúrgica ou 

percutânea (9, 10) . 

Detecção de placas instáveis 

Uma aplicação potencial do ultra-som intracoronário 

tem sido a identificação do ateroma com risco de 

rotura (11-15) . A histologia das placas instáveis usualmente 

revela ateroma rico em lipídios com capa fibrótica fina (16, 17) . O 

ultra-som também tem demonstrado a associação das 

placas ecoluscentes, ricas em lipídios, geralmente com 

a presença de lagos lipídicos e capa fibrótica delgada 

com síndromes coronarianas agudas (18-22) . Recentemente, 

outro dado ultra-sonográfico tem sido associado às 

síndromes instáveis, que é a presença do remodelamento 

arterial positivo (23-25) . Além disso, trombos intraluminais, 

fissuras ou rotura na placa são considerados 

marcadores da síndrome coronariana aguda (26-30) . 

Ultra-som como método-guia para implante de stent 

Stents não-recobertos 

O emprego do ultra-som intracoronário para monitorar 

o perfeito implante dos stents não é feito de maneira 

rotineira. 

Foram, assim, idealizados quatro estudos multicêntricos 

comparando o ultra-som à angiografia coronária 

quantitativa, com o objetivo de definir o método-guia 

superior para a obtenção do implante ótimo do stent. 

Esses estudos confirmaram o conceito de que quanto 

maior a área luminal final intra-stent menores os índices 

de reestenose (Fig. 2) (31) . Entretanto, os resultados 

finais não mostraram diferença significativa no que diz 

respeito à reestenose entre o grupo guiado pelo ultrasom 

e o guiado pela angiografia (32) (Tab. 1). 

Os critérios para decisão da qualidade do implante 

ótimo são os seguintes: 

– Aposição completa das hastes do stent: trata-se de 

um critério visual, segundo o qual todas as hastes 

do stent devem estar apostas à placa ou à parede 

do vaso, ou seja, não deve haver espaços entre 

quaisquer hastes e o limite interno da parede vascular 

ou a placa aterosclerótica. 

– Expansão ótima do stent: trata-se de critério quantitativo, 

segundo o qual a área mínima da luz intrastent 

deve atingir pelo menos 80% da média das 

áreas das luzes das referências proximal e distal do 

vaso-alvo ou a área mínima da luz intra-stent deve 

ser maior ou igual a 7,5 mm 2 (Fig. 3). 



Ultra-som 



indicar? 

Stents farmacológicos 

Os stents farmacológicos 

reduziram de maneira 

dramática os índices 

de reestenose angiográfica 

e a necessidade de 

revascularização da lesão-alvo 

em pacientes 

selecionados (33-35) . 

A Figura 4 sumariza os 

índices de porcentual de hiperplasia neointimal entre 

os estudos que englobam os stents recobertos com 

sirolimus e derivados, os stents recobertos com paclitaxel 

e os stents não-recobertos. 

1. Expansão ótima dos stents farmacológicos 

No implante dos stents farmacológicos deve-se, a 

exemplo dos stents não-recobertos, buscar um resultado 

ótimo ao final do procedimento. Entretanto, o critério 

quantitativo de área mínima da luz intra-stent tornou-se 

um pouco menos rígido (área mínima da luz 

Figura 1. Em uma casuística de 300 pacientes com lesões intermediárias, seguidas por um ano, verificamos o 

que se observa nos gráficos acima. Em A, nota-se que a ocorrência de eventos cardíacos adversos (morte, 

infarto do miocárdio [IM] e necessidade de revascularização da lesão-alvo [RLA]) diminui à medida que a área 

mínima da luz avaliada pelo ultra-som aumentou. Em B, a decisão por revascularização da lesão-alvo [RLA] diminuiu 

com o aumento da área mínima da luz. Há uma nítida linha de corte entre valores maiores e menores que 4,0 

mm 2 , tanto para os eventos combinados como para a revascularização da lesão-alvo. n = número de pacientes. 

Figura 2. Incidência de revascularização da lesão-alvo em um ano, de acordo com a área mínima da luz intrastent 

(AML) ao final do procedimento em pacientes com e sem diabetes. n = número de pacientes; L = lesões. 



Ultra-som 



indicar? 

Tabela 1. Sumário dos resultados observados nos estudos randomizados, que compararam 

o ultra-som e a angiografia coronária quantitativa como guia para o implante 

do stent coronário. 

Ultra-som intracoronário/Angiografia coronária quantitativa 

Estudo Ano Pacientes CINE Reestenose Nova RVA 

tardia 

RESIST 1998 79/76 Sim 22,5%/28,8% NR 

AVID 2000 394/406 Não — 8,4%/12,4 + 

SIPS 2000 121/148 Sim 29%/35% 17%/29%* 

CRUISE 2000 290/253 Não — 8,5%/15,3%* 

OPTICUS 2001 273/275 Sim 24,5%/22,8% 24%/23% 

+ 

p = 0,08; * p < 0,05. 

CINE = cinecoronariografia; RVA = revascularização do vaso-alvo; 

NR = não reportado. 

RESIST = “Restenosis after IVUS-guided Stenting Trial”; AVID = “Angiography versus 

Intravascular Ultrasound-directed Stent Placement”; SIPS = “Strategy for ICUS- 

Guided PTCA and Stenting trial”; CRUISE = “Can Routine Ultrasound Influence Stent 

Expansion study”; OPTICUS = “Optimal Coronary Ultrasound trial”. 

intra-stent > 5,0 mm 2 ) ao final do procedimento. Isso se 

deve à marcante inibição da hiperplasia neointimal que 

esses stents oferecem no seguimento tardio. 

2. O problema do “efeito de bordas” 

No implante dos stents farmacológicos deve-se tomar 

cuidado na prevenção do chamado efeito de bordas. 

No estudo SIRIUS, o aumento dos índices de reestenose 

angiográfica de 3% (análise da lesão) para 

9% (análise do segmento) demonstra claramente o problema 

do efeito de bordas nesses pacientes, ocasionado 

provavelmente pela inclusão de pacientes mais 

complexos e por problemas relacionados à técnica dos 

procedimentos (35) . 

3. Vantagens da utilização do ultra-som intracoronário 

na era dos stents farmacológicos 

a. Pré-intervenção: 

– avaliação precisa da extensão da lesão; 

– avaliação precisa do tamanho do vaso; 

– melhor avaliação para implante do stent direto. 

b. Pós-intervenção: 

– avaliação precisa da aposição das hastes do stent; 

– evitar “gaps” (implante de > 2 stents); 

Área da luz da referência 

proximal = 8,5 mm 2 

Área mínima da luz 

intra-stent = 7,6 mm 2 

Área da luz da referência 

distal = 7,9 mm 2 

Figura 3. Exemplo de expansão adequada. A área mínima da luz intra-stent (AML) (B) atingiu mais de 80% 

(92%) da média aritmética das áreas de referência proximal (A) e distal (C) do vaso-alvo. Neste caso, o segundo 

critério ultra-sonográfico de expansão ótima também se verifica: AML > 7,5 mm 2 (valor encontrado: 7,9 mm 2 ). 



Ultra-som 



indicar? 

– possibilidade de cobrir 

toda a extensão da lesão. 

4. Três cuidados fundamentais 

no implante dos 

stents farmacológicos 

– cobrir todo o segmento 

doente (evitar “spot stent”); 

– quando da necessidade de > 2 stents, nunca 

deixe “gaps” entre eles (faça sempre o “overlap”); 

– cuidado na pós-dilatação (o balão escolhido deve 

ser sempre menor que o stent). 

Figura 4. Comparação do porcentual (%) de hiperplasia neointimal medido por meio do ultra-som intracoronário 

entre os diversos stents recobertos (série Limus e Taxol) e os stents não-recobertos. 



Ultra-som 



indicar? 

INTRAVASCULAR ULTRASOUND: 

WHY AND WHEN TO DO? 

ANDREA SOUSA ABIZAID, ALEXANDRE ABIZAID 

Intravascular ultrasound is an invasive modality that has the principle to acquire 

tomographic images from the interior of the coronary arteries. 

Intravascular ultrasound imaging provides, for the first time, a clinical method to 

directly visualize atherosclerosis and other pathology within the vessel wall of blood 

vessels, providing more precise anatomic information than angiography. 

Two systems are available for intravascular ultrasound images acquisition: the 

electronic system and the mechanical technology. Both types of system generate a 

360 degree, cross-sectional image plane which is perpendicular to the catheter tip. 

The equipment used to obtain the intravascular ultrasound intracoronary images 

is composed basically by a monitor, one board, a printer and a high-resolution video. 

The main indication for the use of intravascular ultrasound are: a) to evaluate 

intermediate lesions; b) to evaluate ambiguous coronary lesions at the left main 

coronary artery; c) to detect unstable lesions; and d) to monitor stent coronary implantation 

(bare metal and/or drug-eluting stents). 

Key words: intracoronary ultrasound, coronary angioplasty, coronary stents, coronary 

artery disease. 


RSCESP (72594)-1558 

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Ultra-som 



indicar? 

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PERIN MA e cols. 

Intervenção percutânea 

das lesões de 


INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA DAS LESÕES 

DE BIFURCAÇÃO CORONÁRIA 

MARCO ANTÔNIO PERIN, BRENO OLIVEIRA ALMEIDA, 

FÁBIO SÂNDOLI DE BRITO JR. 

Setor de Hemodinâmica – Hospital Israelita Albert Einstein 

Endereço para correspondência: Av. Albert Einstein, 653 – 4º andar – 

Morumbi – CEP 05651-901 – São Paulo – SP 

As lesões em bifurcação representam um grande desafio no tratamento percutâneo 

da insuficiência coronária. Os resultados imediatos e a médio prazo obtidos 

com a angioplastia convencional por balão mostraram-se desapontadores. O desenvolvimento 

de novos dispositivos, como aterectomia e stents, cateteres-guia, balões 

de baixo perfil e cordas-guia, e a associação de tienopiridínicos-aspirina trouxeram 

gradativa e substancial melhora nos resultados clínicos e angiográficos desses procedimentos. 

O implante de stents em bifurcação tornou-se o procedimento de escolha, 

com resultados seguros e previsíveis na maioria dos casos, embora a taxa de 

reestenose persistisse elevada. Os stents eluidores de medicamentos proporcionaram 

à cardiologia intervencionista a possibilidade de oferecer, em todos os subgrupos 

de pacientes com lesões obstrutivas coronarianas, substancial melhora do seguimento 

clínico, por redução da necessidade de nova revascularização da lesão 

tratada. Essa evolução propiciou o desenvolvimento de novas técnicas para tratamento 

das lesões que envolvem bifurcação, assim como abriu perspectiva de utilização 

de próteses estritamente dedicadas a esse segmento, que, em última análise, 

podem significar a resposta final a esse problema. 

Palavras-chave: coronariopatia, angioplastia transluminal percutânea coronária, 

reestenose coronária. 


RSCESP (72594)-1559 

INTRODUÇÃO 

Nos últimos 25 anos, a despeito do grande avanço 

tecnológico dos equipamentos e dispositivos utilizados 

na cardiologia intervencionista e da grande experiência 

acumulada dos operadores, as lesões em bifurcação 

⎯ associadas a dificuldades de abordagem e técnicas 

⎯ ainda representam um grande desafio no tratamento 

percutâneo da insuficiência coronária. Até 

meados da década de 80, as lesões em bifurcação representavam 

contra-indicação à intervenção coronária 

percutânea, pelo elevado risco de complicações isquêmicas 

agudas e pelas altas taxas de reestenose. Os 

resultados imediatos e a médio prazo obtidos com a 

angioplastia por balão, mesmo após o refinamento técnico 

alcançado com a estratégia de “kissing balloon” 

(insuflação simultânea de dois balões nos ramos principal 

e lateral, respectivamente), mostraram-se desapontadores. 

Naquele cenário, os casos, em sua maioria, 

eram encaminhados primariamente para o tratamento 

cirúrgico de revascularização do miocárdio. No 

início dos anos 90, postulou-se que o emprego das técnicas 

ateroablativas (aterectomias rotacional e direcional) 

melhoraria notadamente o tratamento desse 

subgrupo de lesões. Todavia, os resultados angiográficos 

e a evolução clínica não se mostraram consisten- 






tes e encorajadores. 

Nos últimos anos, por 

fim, o desenvolvimento de 

novos cateteres-guia, balões 

de baixo perfil, cordas-guia 

e novas gerações 

de stents e a associação 

de tienopiridínicosaspirina 

trouxeram gradativa 

e substancial melhora 

nos resultados clínicos e 

angiográficos desses procedimentos. 

Em última análise, o implante de stent em 

bifurcação, apesar de eventuais dificuldades no acesso 

ao ramo lateral após sua liberação, tornou-se o procedimento 

de escolha, com resultados seguros e previsíveis 

na maioria dos casos. 

As bifurcações arteriais são localizações anatômicas 

particularmente mais predispostas à aterosclerose, 

conseqüente à presença de fluxo turbulento e variações 

na força de cisalhamento (“shear stress”). Estima-se 

que em cerca de 20% das intervenções coronárias 

percutâneas haja envolvimento de ramos laterais 

com graus variados de acometimento, sendo de 4% 

a16% os casos de bifurcações verdadeiras. Essa incidência, 

apesar de relativamente alta, está subestimada 

por várias razões, entre as quais a presença de lesões 

em bifurcação “falsa” ou “não verdadeira” (lesão 

no ramo principal sem lesão significativa no ramo lateral), 

que se tornam bifurcação “verdadeira”, na maioria 

dos casos, após o implante de stent no ramo principal 

em decorrência do efeito de redistribuição longitudinal 

da placa. 

Essa variabilidade anatômica de lesões em bifurcação 

exige do cardiologista intervencionista o domínio 

das diferentes técnicas disponíveis para sua abordagem, 

assim como o conhecimento de seus resultados 

e a escolha mais apropriada dos dispositivos para cada 

caso. 

CLASSIFICAÇÃO 

As lesões em bifurcação podem ser classificadas 

de acordo com o ângulo observado entre os dois ramos 

envolvidos (forma) ou de acordo com a localização 

e a distribuição da placa aterosclerótica. 

Quanto à forma 

Bifurcação em “Y” 

O ângulo entre os ramos é inferior a 70 graus. Em 

geral, o acesso ao ramo lateral é fácil, porém observase 

maior deslocamento de placa para o ramo lateral 

(efeito “snow-plough”, que consiste no deslocamento 

ou na redistribuição longitudinal da placa ateromatosa 

após insuflação do balão ou implante do stent no ramo 

principal). 

Bifurcação em “T” 

O ângulo entre os ramos se aproxima de 90 graus, 

o que torna o acesso ao ramo lateral mais difícil; por 

outro lado, o efeito de redistribuição de placa é menos 

relevante. 

Quanto à localização das placas ateroscleróticas 

Diversas classificações foram propostas, sendo uma 

das mais utilizadas a do “Institut Cardiovasculaire Paris 

Sud” (Fig. 1), que divide as bifurcações em quatro 

categorias (1) , descritas a seguir. 

Tipo 1 

Esse tipo é denominado “bifurcação verdadeira”. A 

placa ateromatosa compromete as porções proximal e 

distal do ramo principal e o óstio do ramo lateral na 

altura da bifurcação. 

Tipo 2 

A lesão envolve o ramo principal no ponto da bifurcação, 

sem comprometer o óstio do ramo lateral. O fenômeno 

de “snow plough” é freqüente nessas lesões. 

Tipo 3 

A estenose no vaso principal localiza-se proximal à 

bifurcação; o óstio do ramo lateral está preservado. 

Tipo 4 

A estenose compromete apenas a porção distal da 

bifurcação; subdivide-se em 4a, quando há apenas lesão 

no vaso principal, e 4b, quando há lesão ostial isolada 

do ramo lateral. 

TÉCNICA E RESULTADOS 

No tratamento das lesões em bifurcação, as principais 

limitações técnicas, em maior ou menor grau, são: 

1. O uso de dois fios-guia – a presença de dois fiosguia 

exige atenção redobrada do operador e do auxiliar 

na relação entre os fios-guia, os ramos principal e 

lateral, e sua disposição na mesa de procedimento. 

2. Passagem do fio-guia no ramo lateral – dificuldade 

mais freqüente em bifurcações em “T”, vasos de fino 

calibre, tortuosidades proximais e lesões ostiais suboclusivas. 

3. Efeito “snow plough” – fenômeno freqüente nas bifurcações 

em “Y” e nas bifurcações “não verdadeiras”. 

A oclusão de um ramo lateral não protegido, nessas 

condições, pode significar sua inacessabilidade. 

4. Recruzamento do fio-guia, do balão ou de um segundo 

stent através das malhas do primeiro stent implantado 

no ramo principal. A impossibilidade de acesso 

ao ramo lateral impede a aplicação da técnica de 

“kissing balloon”, altamente recomendada como abordagem 

final nas lesões de bifurcações. 

Os principais preditores de oclusão do ramo lateral 

são: a) presença de estenose maior que 50% em seu 

óstio; b) origem do ramo lateral a partir da lesão no 






Figura 1. Classificação das 

bifurcações segundo a localização 

da placa aterosclerótica. 

vaso principal; c) ramo lateral de fino calibre; d) dissecção 

do vaso principal; e) relação stent/artéria do vaso 

principal; e f) apresentação clínica de síndromes coronárias 

agudas. 

Nas condições em que o óstio do ramo lateral está 

livre de obstruções e não se origina contíguo à placa 

do vaso principal ⎯ mas será transitoriamente ocluído 

pela insuflação do balão ⎯, o risco de comprometimento 

é baixo (inferior a 1%) e não justifica sua proteção 

com cordas-guia. Em outro cenário, quando o óstio 

do ramo lateral está livre, mas o mesmo origina-se 

de placa no vaso principal, o risco de oclusão é moderado 

(até 10%). Nessa abordagem, mesmo havendo o 

comprometimento do óstio, sua acessabilidade é freqüentemente 

alcançada, recomendando-se, assim, a 

proteção de ramos laterais com diâmetro superior a 

2,0 mm. Finalmente, quando há lesão maior que 50% 

no óstio do ramo lateral (bifurcações verdadeiras), o 

risco de oclusão é alto (14% a 35%). Sua proteção é 

fortemente recomendada, já que dificuldades em acessá-lo 

após a oclusão é muito comum. Como regra geral, 

não é necessária a proteção de ramos laterais com 

Figura 2. Diferentes técnicas 

de tratamento de lesões 

de bifurcação: técnica de 

stent em “T” (A), técnica em 

“T” modificada (B), técnica 

em “culotte” (C) e técnica em 

“Y” (D). 






diâmetro inferior a 1,5 mm 

e/ou que supram pequena 

quantidade de miocárdio 

em risco. 

Classificação de 

tratamentos 

Com o advento dos 

stents, inúmeras estratégias 

que combinam o uso do 

stent no ramo principal e 

angioplastia com balão no 

ramo lateral ou stents em ambos os ramos vêm sendo 

testadas. Foi então proposta uma classificação com 

quatro tipos de tratamento (1) , descritas a seguir e representadas 

graficamente na Figura 2. 

Tipo A 

Também denominada técnica em “T”, consiste no 

implante do stent no óstio do ramo lateral seguido por 

implante de outro stent no ramo principal, cobrindo o 

óstio do ramo lateral. Essa estratégia, teoricamente, 

permite a perfeita solução para o problema com o implante 

de stents nos dois ramos; entretanto, dependendo 

do ângulo de origem do ramo lateral (ângulos agudos), 

torna-se impossível a cobertura completa de seu 

óstio, transformando esse local particularmente vulnerável 

à reestenose. 

Tipo B 

Consiste no implante do primeiro stent no ramo principal 

seguido por implante de outro stent no ramo lateral, 

através da malha do primeiro stent, apenas se necessário. 

Após a liberação do stent no ramo principal, 

recomenda-se atenção especial para dificuldades de 

acesso ao ramo lateral. Nesses casos, o implante ótimo 

do segundo stent (quando necessário) no óstio do 

ramo lateral pode ser dificultoso. A maior limitação dessa 

abordagem é a extrusão de malhas do stent do ramo 

lateral em direção ao vaso principal. Para sua correção, 

faz-se necessária, ao final do procedimento, a realização 

da técnica de “kissing balloon”. O implante de 

stent no ramo lateral ficaria reservado para os casos 

de resultados pouco satisfatórios com a angioplastia 

convencional (stent provisional). 

Tipo C 

Também conhecida por técnica em “culotte” ou “trousers”, 

difere da técnica do tipo B porque, após o implante 

do primeiro stent no ramo principal, o segundo 

stent é liberado desde o ramo principal, através da 

malha do primeiro stent, até o óstio e porções proximais 

do ramo lateral. Embora assegure a cobertura plena 

do óstio do ramo lateral, a presença de dupla camada 

metálica no ramo principal predispõe a maior hiperplasia 

neointimal e a fenômenos trombóticos. 

Tipo D 

Compreende o posicionamento e a liberação simultânea 

de dois stents, um em cada óstio da bifurcação; 

um terceiro pode ser implantado proximalmente, se 

necessário. 

Embora os quatro tipos de estratégia sejam tecnicamente 

exeqüíveis, inexistem estudos randomizados 

com grande número de lesões que os comparem entre 

si. A maioria das informações disponíveis deriva de 

registros e dados retrospectivos. O sucesso do procedimento 

para todas as estratégias permanece em torno 

de 90% a 95%. O índice de reestenose e a necessidade 

de revascularização da lesão-alvo a médio prazo, 

contudo, podem ser diferentes para cada estratégia. 

Estudos clínicos: stents em ambos os ramos ou 

stent apenas no ramo principal e angioplastia por 

balão no ramo lateral? 

A maioria dos estudos não mostra vantagens no implante 

de stent em ambos os ramos. O registro “New 

Approaches to Coronary Interventions” (NACI) avaliou 

227 pacientes com lesões de bifurcação por um período 

de seis meses e encontrou taxas de reestenose e 

de revascularização da lesão-alvo maiores no grupo 

com implante de stents em ambos os ramos, comparativamente 

ao grupo com stent no ramo principal e balão 

no ramo lateral (57% vs. 21% e 43% vs. 8%, respectivamente). 

(2) Esses achados foram corroborados 

por Brunel e colaboradores (3) e por Yamashita e colaboradores 

(4) . No primeiro, um estudo multicêntrico francês, 

encontraram-se resultados similares nos 107 pacientes; 

no segundo, com 97 pacientes randomizados, 

a taxa de reestenose foi maior no subgrupo tratado com 

dois stents (62% vs. 48%). Outro registro multicêntrico, 

utilizando a técnica em “Y”, com stent Bard XT, confirma 

uma vez mais as altas taxas de revascularização 

da lesão-alvo (30%) e de reestenose (36%) na estratégia 

de implante sistemático de stents nos ramos principal 

e lateral. (5) O emprego da técnica em “culotte” também 

se associa a altas taxas de reestenose (56%) e 

de revascularização da lesão-alvo (24%), principalmente 

se não finalizada com “kissing balloon”. (6) 

Em conclusão, até o advento dos stents farmacológicos, 

a técnica mais recomendada na abordagem de 

lesões em bifurcação utiliza dois fios-guia (vaso principal 

e ramo lateral), implante de stent no ramo principal 

e angioplastia com balão no ramo lateral. Emprega-se 

o implante de um segundo stent no ramo lateral apenas 

de maneira provisional (dissecção ou lesão residual 

maior que 50%). Preconiza-se a finalização do 

procedimento com a técnica de “kissing balloon”. 

STENTS FARMACOLÓGICOS 

Dados acumulados na literatura têm repetidamente 

confirmado os benefícios angiográficos e clínicos do 






+ 

* 

+ 

* 

+ 

* 

+ 

* 

* + * + 

Figura 3. Representação gráfica dos resultados do implante do stent Cypher ® em bifurcação, comparando com 

dados históricos e literatura utilizando stents convencionais. Apesar dos melhores resultados com os stents 

farmacológicos, a reestenose do ramo lateral ainda é uma limitação. St = stent. 

uso de stents farmacológicos 

no tratamento das lesões 

obstrutivas coronárias. 

Há poucos dados disponíveis 

na literatura acerca 

do tratamento das lesões 

de bifurcação com 

stents farmacológicos. Até 

o presente momento, apenas 

um único estudo multicêntrico randomizado, conduzido 

por Colombo e colaboradores (7) , utilizando 

stent Cypher ® (sirolimus-rapamicina, Cordis, Jonhson 

& Jonhson), avaliou o emprego de stents farmacológicos 

em lesão de bifurcação. Esse estudo, envolvendo 

86 pacientes, comparou o implante de stent apenas no 

ramo principal (grupo I) “versus” o implante de stents 

em ambos os ramos da bifurcação (grupo II). A análise 

dos dados foi parcialmente prejudicada pelo grande número 

de “crossover” do grupo I para o grupo II (51,2%) 

e também pelas diferentes técnicas empregadas. Não 

obstante, os autores concluem que: a) o emprego de 

stent farmacológico reduz a taxa de reestenose e reintervenção; 

e b) não há evidentes vantagens no uso sistemático 

de stents farmacológicos em ambos os ramos 

da bifurcação, devendo-se optar por stent provisional 

no ramo lateral (7) (Fig. 3). 

No “Research Registry”, com a utilização irrestrita 

do stent farmacológico Cypher ® , 65 lesões de bifurcação 

foram tratadas com implante de stents farmacológicos 

em ambos os ramos e comparadas com dados 

históricos de implante de stent convencional (“Thorax- 

Center Rotterdam” – Roterdã, Holanda). No seguimento 

de seis meses, a incidência de eventos cardíacos 

adversos maiores foi de 10,3% (1 óbito e 5 revascularizações 

da lesão-alvo). (5) Resultados semelhantes foram 

encontrados pelo grupo de Milão no tratamento de 120 

lesões de bifurcação, demonstrando a necessidade de 

revascularização da lesão-alvo em 12% dos casos. (8) 

Apesar de o uso de stents farmacológicos em bifurcações 

resultar em baixo índice de eventos clínicos, 

com marcada redução de nova revascularização do 

ramo principal, a reestenose do óstio do ramo lateral 

ainda é prevalente. Essa limitação estimulou o desenvolvimento 

de técnicas, como as de “crushing” e “kissing” 

(stents simultâneos), em que o óstio do ramo lateral 

é sempre recoberto por stents farmacológicos. 

TÉCNICA DE “CRUSHING” 

Nessa técnica (Figs. 4 e 5), dois stents farmacológicos 

são avançados até o local da lesão, um em cada 

ramo da bifurcação. A marca proximal do stent do ramo 

lateral deve ser posicionada 4 mm a 5 mm dentro do 

ramo proximal (proximal à carina). A seguir, o stent do 

ramo principal deve ser posicionado de forma a cobrir 

toda a bifurcação, incluindo os 4 mm a 5 mm proximais 

do ramo lateral. O stent do ramo lateral é primeiramente 

liberado seguido da retirada do balão e do fio-guia 

desse ramo. Posteriormente, o stent do ramo principal 






é liberado, “esmagando” 

(“crushing”) parte do stent 

do ramo lateral localizado 

dentro do ramo principal. 

Ao final do procedimento, 

a estratégia de “kissing 

balloon” deve ser realizada 

em todos os pacientes. 

Colombo e colaboradores 

(9) reportaram os resultados 

do tratamento de 67 

lesões, utilizando a técnica 

de “crushing” com ou sem a realização do “kissing 

balloon”; o seguimento angiográfico aos seis meses demonstrou 

taxa de reestenose no ramo principal de 7,1% 

vs. 5,5% e no ramo lateral de 12,5% vs. 35% nos pacientes 

tratados com e sem “kissing balloon”, respectivamente. 

(9) 

TÉCNICA DE “KISSING” (STENTS SIMULTÂNEOS) 

Consiste no implante de dois stents farmacológicos, 

um em cada ramo da bifurcação, posicionados com 

suas respectivas marcas proximais alinhadas no segmento 

proximal do ramo principal, de modo a permitir 

a sobreposição dos stents nesse local. O segmento 

proximal do ramo principal deve ter diâmetro de aproximadamente 

dois terços da soma dos diâmetros dos 

stents, possibilitando acomodá-los expandidos. Uma 

vez bem posicionados, os stents são simultaneamente 

liberados, formando uma nova carina (Fig. 5). 

Sharma e colaboradores (10) compararam 100 lesões 

de bifurcação tratadas com a técnica de “kissing 

stent” simultâneo com 100 lesões de bifurcação 

tratadas com stent no ramo principal e stent provisional 

no ramo lateral. A incidência de revascularização 

da lesão-alvo foi de 5% no grupo que utilizou a 

técnica de “kissing stent” simultâneo e de 18% no 

grupo tratado com stent no ramo principal (p = 0,007). 

Apesar dos bons resultados com essas técnicas, estudos 

randomizados são necessários para demonstrar 

sua real eficácia. (10) 

A experiência do “ThoraxCenter Rotterdam”, que 

comparou série consecutiva de 280 lesões de bifurcações 

coronárias tratadas com stents eluídos com 

paclitaxel (n = 113) ou sirolimus (n = 167), utilizando 

as técnicas diversas contemporâneas, demonstrou 

que a sobrevida livre de eventos num seguimento de 

seis meses foi maior nos stents farmacológicos (sirolimus 

93,7% vs. paclitaxel 85,8%) se comparada à 

dos controles históricos de stents convencionais. 

Surpreendeu o achado de que os resultados foram 

independentes das técnicas de abordagem utilizadas, 

constituindo-se assim o stent farmacológico num fator 

equalizador. (11) 

STENTS DEDICADOS 

Os stents dedicados foram desenvolvidos recentemente, 

e seu implante tem sido proposto para permitir 

a completa e imediata cobertura da lesão de bifurcação, 

incluindo os ramos principal e lateral, com apenas 

um único stent. Isso minimizaria as dificuldades técnicas 

do procedimento, encontradas no implante de stents 

não-dedicados, por evitar o recruzamento da corda-guia 

através da malha do stent no acesso ao ramo lateral, 

por evitar deformidades no stent do ramo principal, e 

por diminuir o tempo de procedimento, a exposição à 

radiação e menor volume de contraste. Vários modelos 

de stents para bifurcação, incluindo stents com células 

(“struts”) com maior abertura e stents que garantam 

permanente acesso ao ramo lateral, foram desenvolvidos, 

sem demonstrar grandes benefícios. 

Atualmente, têm sido desenvolvidos stents combinados 

com sistema de liberação, reproduzindo o conceito 

de stent no ramo principal com cobertura do óstio 

do ramo lateral, utilizando-se apenas um stent (Guidant, 

AST, Invatec) (Fig. 6). Esses novos dispositivos 

estão sendo testados e os resultados desses estudos 

são aguardados para que possam ser incorporados 

na prática clínica diária. É bastante provável 

que o próximo passo seja o uso de stents dedicados 

farmacológicos. (12) 

ATERECTOMIA 

A proposta de abordagem por aterectomia nas lesões 

de bifurcação tem como princípio a diminuição da 

carga de placa ateromatosa, impedindo sua redistribuição 

longitudinal, proporcionando maior ganho luminal 

imediato e, conseqüentemente, resultando em maior 

diâmetro luminal final. Apesar de atrativo do ponto de 

vista teórico, os estudos CAVEAT–I (“Coronary Angioplasty 

versus Excisional Atherectomy Trial”) e CCAT 

(“Canadian Coronary Atherectomy Trial”), comparando 

a aterectomia “versus” a angioplastia com balão em 

lesões de bifurcação, demonstraram maiores índices 

de complicações nos pacientes tratados com aterectomia, 

resultando em alto índice de oclusão do ramo lateral 

e infarto agudo do miocárdio. (13) 

A técnica de “debulking” por aterectomia pré-implante 

de stent, por proporcionar otimização na expansão 

do stent, tem demonstrado benefícios em alguns poucos 

estudos. O estudo de Ghambhir e colaboradores (14) 

incluiu 67 lesões de bifurcação tratadas com aterectomia 

pré-implante de stent. No ramo principal foi implantado 

um stent precedido de tratamento com balão em 

74,6%, por aterectomia rotacional em 22,4%, e por aterectomia 

direcional em 3% dos casos. O ramo lateral 

foi tratado por aterectomia em 30 pacientes e com balão, 

em 37. A taxa de sucesso do procedimento foi de 






Figura 4. Técnicas de “crushing” (A) e stent V ou “kissing stents” (B). Na técnica de 

“crushing”, após o posicionamento dos dois stents, libera-se o do ramo lateral e 

posteriormente o do vaso principal, “esmagando” parcialmente o stent do ramo lateral. 

Ao final, faz-se insuflação simultânea de dois balões (“kissing balloon”). Na técnica 

de “kissing stents”, faz-se a insuflação simultânea dos dois sistemas de liberação 

dos stents. 

Figura 5. Implante de dois stents Taxus w (Boston Scientific), utilizando a técnica de “cruhshing”. 






Figura 6. Stent 

dedicado (Invatec). 

Possui a cobertura 

especialmente 

desenvolvida 

para o ramo 

lateral (setas). 

95,6% e a incidência de infarto agudo do miocárdio 

não-Q, de 1,5%. Aos nove meses de seguimento, a 

necessidade de revascularização da lesão-alvo foi 

menor no grupo submetido a aterectomia (10% vs. 

29,7%) (p = 0,045). (14) 

Em outra série, Karvouni e colaboradores (15) trataram 

62 lesões de bifurcação, divididas em dois grupos. 

No primeiro grupo, o uso da aterectomia direcional precedeu 

o implante de stent em pelo menos um dos ramos 

da bifurcação; no segundo grupo, houve implante 

de stent primário (sem aterectomia) em pelo menos 

um dos ramos da bifurcação. A taxa de sucesso primário 

foi maior no grupo de stent primário (100% vs. 

87,1%), pela maior incidência de infarto agudo do miocárdio 

não-Q no grupo tratado com aterectomia (12,9% 

vs. 0%); no entanto, no seguimento clínico de longo 

prazo, as taxas de reestenose e de eventos cardíacos 

maiores mostraram-se menores no grupo tratado com 

aterectomia (p = NS). (15) 

O estudo conduzido por Chieffo e colaboradores (16) 

comparou 58 lesões de bifurcação tratadas com aterectomia 

direcional a 322 lesões tratadas com implante 

de stent isoladamente. A taxa de reestenose 

angiográfica no reestudo foi significativamente menor 

no grupo tratado com aterectomia (16% vs. 41%; 

p = 0,02). (16) 

A ausência de estudos randomizados avaliando o 

emprego de técnicas ateroablativas precedendo o implante 

de stent não nos permite balizar o real benefício 

da aplicação desse procedimento para o tratamento 

das lesões de bifurcação. (17) 

CONCLUSÃO 

A intervenção coronária percutânea para o tratamento 

de lesões de bifurcação sempre foi um dos grandes 

desafios da cardiologia intervencionista. Nos últimos anos, 

no entanto, o emprego de novas técnicas combinadas a 

novos dispositivos, aliados a terapêutica antiagregante 

plaquetária otimizada, permitiu que o tratamento das lesões 

de bifurcação se tornasse mais seguro e definitivo. 

O emprego de stents farmacológicos tem definitivamente 

contribuído para esses bons resultados. 






CORONARY BIFURCATION LESION TREATMENT – 

A REVIEW 

MARCO ANTÔNIO PERIN, BRENO OLIVEIRA ALMEIDA, 

FÁBIO SÂNDOLI DE BRITO JR. 

Bifurcation lesions constitute a great challenge in the interventional cardiology 

field. Conventional balloon angioplasty was not able to give good immediate and 

long term results. The development of new devices, as atherectomy, guide-catheters, 

low-profile balloons and the association of thienopyridines and aspirin, contributed 

for the improvement of initial results. Bare metal stents became the first choice 

treatment because they promoted safe and predictable results. Drug eluting stents 

have reduced restenosis rate to a new standard, less than 10%. The benefit was 

observed in all subgroup of patients and lesions. This evolution leads to the development 

of new techniques in the treatment of bifurcation and promotes the development 

of bifurcation dedicated stents, and these arrange we hope will be the final 

solution to this problem. 

Key words: coronary disease, transluminal percutaneous coronary angioplasty, 

coronary restenosis. 


RSCESP (72594)-1559 

REFERÊNCIAS 

1. Lefévre T, Louvard Y, Morice MC, et al. Stent of bifurcation 

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10. Sharma SK, Choudhury A, Lee J, et al.Simultaneous 

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Am J Cardiol. 2004;94(7):913-7. 

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14. Ghambhir DS, Singh S, Sinha SC, et al. Treatment 

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15. Karvouni E, Di Mario C, Nishida T, et al. Rectional 

atherectomy prior to stenting in bifurcation lesions: 

a matched comparison study with stenting alone. Catheter 


16. Chieffo A, Stankovic G, Briguori C, et al. Acute and 

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vesus stenting alone in true bifurcation lesion. 

Am J Cardiol. 2002;90 Suppl 6A:44H. 

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Catheter Cardiovasc Interv. 2001;53(1):21-2. 


INTERVENÇÕES CORONÁRIAS EM LESÕES LONGAS 

SECCHES AL e cols. 

Intervenções coronárias 

em lesões longas 

ANTONIO LUIZ SECCHES, LUIZ ANTONIO PECHIORI FINZI, 

JOSÉ ROBERTO COSTA MAROT 

Serviço de Hemodinâmica – Hospital São Francisco – Ribeirão Preto – SP 

Endereço para correspondência: Rua Bernardino de Campos, 912 – 

CEP 14015-130 – Ribeirão Preto – SP 

Lesões longas angiográficas iguais ou maiores a 20 mm de extensão são responsáveis 

por resultados imediatos desfavoráveis com angioplastia convencional e 

atenuadas pelo uso do stent, porém com resultados tardios insatisfatórios (reestenose 

intra-stent). 

Morfologia do vaso, calibre diminuído, angulações e calcificações, além da presença 

de diabetes melito são fatores preditores de piores resultados. 

O uso dos stents liberadores de fármacos parece ser a opção atual de tratamento 

dessas lesões, inibindo a proliferação intimal responsável pela reestenose intrastent. 

Palavras-chave: stents liberadores de fármacos, reestenose intra-stent, lesões longas. 


RSCESP (72594)-1560 

INTRODUÇÃO 

O stent coronário reduz a taxa de reestenose, quando 

comparado a angioplastia convencional, para cifras 

ao redor de 26% (podendo ser inferior a 10% em lesões 

ideais-focais e em artérias de grande calibre). A 

manifestação, muito freqüentemente, caracteriza-se 

pelo retorno dos sintomas e pela necessidade de novos 

procedimentos invasivos. As taxas de reestenose 

são maiores nos pacientes diabéticos e em vasos menores 

de 3,0 mm, quando stents longos, múltiplos e 

em “overlap” são utilizados, e quando não se obtém 

resultado ótimo pós-procedimento. (1) 

A abordagem das lesões longas e, principalmente, 

em pacientes diabéticos tem sido um desafio, com respostas 

diferentes relacionadas diretamente com o diâmetro 

do vaso, a morfologia e a extensão da lesão. (2) 

Entende-se por lesões longas as que apresentam 

extensão igual ou superior a 20 mm, e, geralmente, 

cerceiam controversas quanto à melhor abordagem percutânea. 

Nesta atualização faremos uma amostragem 

dos resultados referentes a essas lesões. 

EXTENSÃO DA ESTENOSE-ALVO 

A extensão da lesão coronariana é um fator prognóstico 

independente para ocorrência de complicações 

imediatas durante a realização de angioplastia com 

balão. A reestenose coronariana é superior a 50% nesses 

casos, com taxas de complicações agudas elevadas. 

Os stents melhoram os resultados nesse subgrupo 

de estenoses, diminuindo a oclusão subaguda; contudo, 

as cifras de reestenose já publicadas variam de 

30% a 60%, com relação direta entre a extensão da 

estenose-alvo e a taxa de reobstrução do vaso tratado. 

(3) 

Kastrati e colaboradores (4) apresentaram uma série 

não-randomizada comparando a extensão da lesão com 

a taxa de reestenose intra-stent em 2.738 pacientes, 

sendo 575 pacientes com lesões longas e 2.163 pacientes 

com lesões curtas (< 15 mm). A taxa de reestenose 

foi de 36,9% vs. 27,9%, sendo a extensão da le- 





são importante preditor independente. 

(4) 

Apenas um estudo randomizado, 

até o momento, 

mereceu relevância clínica 

(ADVANCE). Nesse 

ensaio, 437 pacientes com 

estenoses longas (> 20 

mm até 50 mm, média de 

27 mm + 10 mm) foram 

selecionados para o implante 

de stent longo ou 

angioplastia ótima. Observou-se que 34% dos casos 

não lograram a randomização, por necessitarem de um 

stent imediato, por causa da não obtenção de um resultado 

ótimo com o balão. 

Apesar de os níveis de uma nova revascularização 

terem sido semelhantes (balão/stent: 14,7% vs. 17,9%), 

as taxas de reestenose foram menores com o implante 

de stents (27% vs. 42%; p = 0,022). Quando possível, 

sua indicação é superior à da angioplastia apenas com 

balão (classe IIa, nível de evidência B). (5) 

O uso de ultra-som intracoronário tem sido de grande 

valia no implante ótimo dos stents, quando pode 

ocorrer expansão subótima no segmento médio, favorecendo 

a ocorrência de oclusão subaguda e maior reestenose 

tardia. (6) 

No estudo C-CIRIUS, ensaio multicêntrico e randomizado, 

foram avaliados 100 pacientes, comparandose 

stent recoberto com sirolimus “versus” stent convencional 

locados em vasos finos e lesões longas. No 

seguimento de 270 dias, a reestenose intra-stent foi de 

2,3% vs. 52,3% no grupo controle (p < 0,01). Esses 

resultados demonstram que pacientes com lesões longas 

em vasos finos têm alto risco de reestenose e que 

o mecanismo único de reestenose intra-stent é a proliferação 

intimal exagerada, confirmada em estudos patológicos 

e ultra-som intracoronário. (7) 

Assim sendo, o alvo de investigação de reestenose 

está identificado, tendo resultado na associação de um 

recurso mecânico de abolição do remodelamento negativo 

com os stents e de um recurso farmacológico 

de inibição de hiperplasia intimal com drogas antiproliferativas 

incorporadas nos mesmos. (8) 

Os stents liberadores de fármacos responsáveis pela 

diminuição de proliferação intimal (rapamicina e paclitaxel) 

têm sua eficácia comprovada em vários estudos 

(7, 9, 10) 

randomizados (RAVEL, CIRIUS e TAXUS). 

CONCLUSÃO 

A extensão da lesão coronariana é fator prognóstico 

independente para a ocorrência de complicações 

imediatas e tardias na realização das intervenções coronárias. 

Apesar de resultados melhores que os observados 

com balões, os stents convencionais ainda apresentam 

efeitos não-desejáveis (reestenose intracoronária) 

em pacientes diabéticos, vasos finos, stents longos, 

múltiplos e em “overlap”. 

Os stents farmacológicos, nos estudos mencionados, 

revelaram ótimos resultados na diminuição da proliferação 

celular intra-stent nesse grupo de pacientes, sugerindo 

ser a abordagem terapêutica de escolha atualmente. 


LONG ANGIOGRAPHIC LESIONS INTERVENTION 




ANTONIO LUIZ SECCHES, LUIZ ANTONIO PECHIORI FINZI, 

JOSÉ ROBERTO COSTA MAROT 

Long angiographic lesions (20 mm or more) are responsible for poor imediate 

results with conventional angioplasty which are inproved with the use of stents, however, 

with unsatisfactory long term results (intrastents restenosis). 

Vessel morfology, small diameters, calcifications and angulations along with the 

presence of diabetes are predictors of poor results. 

The use of drug eluting stents seems to be an option for the treatment of these 

lesions, inhibiting the intimal proliferation responsible for intrastent restenosis. 

Key words: drug eluting stents, restenosis, long lesions. 


RSCESP (72594)-1560 

REFERÊNCIAS 

1. Sousa JE, Ribeiro E, Mattos LA, et al. Diretriz de 

indicações e utilizações das intervenções percutâneas 

e stent intracoronariano na prática clínica. Arq 

Bras Cardiol. 2003;80 Supl 1. 

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Pereira H, da Cunha JA, Carvalho H, et al. Use of 

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6. Sonoda S, Morino Y, Ako J, Terashima M, Hassan 

AH, Bonneau HN, et al, SIRIUS Investigators. Impact 

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intravascular ultrasound analysis from the sirius trial. 


7. Schampaert E, Cohen EA, Schuluter M, Reeves F, 

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The Canadian study of the sirolimus-eluting stent in 

the treatment of patients with long de novo lesions 

in small native coronary arteries (C-SIRIUS). J Am 

Coll Cardiol. 2004;43(6):1110-5. 

8. Ardissimo D, Cavallini C, Bramucci E, Indolfi C, Marzocchi 

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Angiographic findings of the multicenter randomized 

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expandable stent (RAVEL). Circulation. 2002;106 

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10. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, Hermiller J, O’Shaughnessy 

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Trial. Circulation. 2004;109(16):1942-7. 


MACHADO NCS 

Oclusão coronária 

crônica: técnicas e 


OCLUSÃO CORONÁRIA CRÔNICA: TÉCNICAS E 

RESULTADOS ATUAIS 


Serviço de Cardiologia Intervencionista – 

Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto – IMC 

Endereço para correspondência: Rua Castelo D’Água, 3030 – Bairro Redentora – 

CEP 15015-210 – São José do Rio Preto – SP 

As oclusões coronárias crônicas são um grande desafio para a cardiologia intervencionista, 

pois seu tratamento geralmente é acompanhado de aumento das complicações, 

mesmo após vinte anos do desenvolvimento da técnica de angioplastia 

coronária transluminal percutânea. Durante esse período, muito se tem estudado e 

novas técnicas e materiais são testados na tentativa de minimizar tais complicações, 

entre elas a reestenose. Contudo, vários são os fatores determinantes do sucesso 

do tratamento, como escolha adequada do tipo de guia e balão, o stent a ser 

utilizado, o estado clínico geral do paciente, bem como a capacidade do operador. 

Palavras-chave: oclusão coronária crônica, técnicas, angioplastia coronária transluminal 

percutânea. 


RSCESP (72594)-1561 

INTRODUÇÃO 

As oclusões coronárias crônicas apresentam-se 

como um grande desafio para os cardiologistas de intervenção, 

sendo seu tratamento geralmente acompanhado 

de aumento das complicações. Ainda é um desafio 

técnico mesmo vinte anos depois da realização 

da primeira angioplastia coronária transluminal percutânea 

e pode representar de 5% a 15% dos cateterismos 

laboratoriais, mas essa taxa depende da seleção 

do paciente. A limitação técnica mais importante é a 

lesão cruzada usando fio-guia. 

As oclusões coronárias crônicas totais, anatomicamente 

formadas por extensa placa fibrosa e calcificada 

e dependente de sua duração, apresentam dificuldades 

técnicas que geralmente não são encontradas 

nas lesões mais recentes. Nessas circunstâncias, a taxa 

de complicações é maior durante o procedimento, podendo 

ser esperados piores resultados à distância. 

PATOLOGIA 

A parte ocluída do lúmem está associada a dois tipos 

de tecido: placa de ateroma e coágulos antigos. A 

resultado da soma desses itens é amplamente responsável 

pelo mecanismo de oclusão coronária crônica, 

podendo vir a engrossar sua classificação tanto quanto 

dois fenômenos: evolução tardia da oclusão aguda, 

com grande quantidade de coágulos antigos, decorrentes 

de ruptura da placa, comumente em pedaços 

da área mais estreita (Fig. 1A), e oclusão progressiva 

de longa duração com alto grau de estenose, com grande 

quantidade de placas e uma camada adicional de 

vários coágulos (Fig. 1B) (1) . 

O grau histológico da estenose freqüentemente difere 

daquele da maioria das angiografias, com alto grau 

de estenose na denominada oclusão coronária crônica. 

Não existe correlação entre a idade da oclusão e o 

tamanho residual do lúmen. A composição de tecidos 


MACHADO NCS 




A 

associa tecido fibroso e tecido misto a uma pequena 

quantidade de colesterol, a qual diminui 

com o tempo e é substituída por colágeno mais 

denso e cálcio. Células inflamatórias (linfócitos 

e monócitos) são mais freqüentemente notadas 

em oclusões mais jovens (2, 3) . O padrão da oclusão 

coronária crônica é rígido ou pode incluir 

novos canais, permitindo a repenetração com 

diâmetro médio de 200 micros. Tanto sua freqüência 

como sua importância aumentam com 

a idade da oclusão, estando presente em 85% 

das oclusões com mais de um ano (Fig. 2) (4) . 

TÉCNICAS E RESULTADOS 

A oclusão coronária crônica está presente 

no cenário da doença arterial e a indicação clínica 

é um importante compromisso, pela sua 

limitação funcional durante o tratamento médico, 

e a presença do clínico pode indicar alto porcentual 

de sucesso. 

Definir a indicação para a angioplastia de revascularização 

de uma oclusão coronária crônica 

é de suma importância, já que recentes estudos 

demonstram perda importante da existência 

de circulação colateral após a revascularização 

bem-sucedida de oclusão coronária crônica, podendo 

esse fenômeno ser traduzido como menor 

proteção para futuros eventos isquêmicos agudos 

(5) no local da irrigação colateral. 

A angioplastia com balão tem, em geral, baixo 

sucesso angiográfico e elevada taxa de reestenose 

(6, 7) . Em estudos recentes, os resultados do 

uso de guia “laser” não foram promissores (8) , não 

demonstrando superioridade na abordagem de 

lesões quando comparado ao guia mecânico. A 

angioplastia coronária transluminal percutânea 

com uso de stent representa a melhor opção para 

o tratamento das oclusões (9-11) , embora o tipo de 

stent e o número de vasos envolvidos também 

influenciem no prognóstico (12) . 

Estudo recente avaliou fatores determinantes 

do sucesso primário e a longo prazo da angio- 

B 

Figura 1. A – Evolução tardia da oclusão aguda. B – Oclusão 

progressiva de longa duração com alto grau de estenose. 


MACHADO NCS 




plastia das oclusões crônicas 

totais com taxa de sucesso 

de 70%, demonstrando 

as dificuldades do tratamento 

percutâneo desse 

tipo de lesão (13) . Tais resultados 

levaram à busca de 

novos fios-guia e de outras 

técnicas de extração da placa, 

angioplastia com guias 

ativados e rotacional, na 

tentativa de melhorar o sucesso 

desse procedimento 

(14-16) . Com o desenvolvimento 

da nova técnica dos 

fios-guia, tornando-os capazes 

de atravessar mais facilmente 

esse tipo de lesão, 

aumentou também a possibilidade 

de eles seguirem 

falsos trajetos de menor resistência, 

com a subseqüente criação de falsos lúmens e 

complicações associadas. Além disso, outros resultados 

recentes também demonstram a presença de disfunção 

microvascular mesmo após a intervenção coronária percutânea 

bem-sucedida, em doentes com oclusões crônicas 

totais (17) . A razão para essa disfunção é assunto de 

debate, mas uma das razões para o benefício observado 

com os inibidores dos receptores das glicoproteínas IIb/ 

IIIa, na cardiologia de intervenção, é um efeito de classe 

na disfunção microvascular (18) , se bem que mais definido 

quando se encontra um trombo agudo, como no infarto 

agudo do miocárdio. 

Tal como o comprimento da lesão determina a taxa 

de sucesso e a subseqüente taxa de reestenose, a definição 

correta do mesmo e do trajeto da oclusão torna-se 

possível antes da abordagem da oclusão. A abordagem 

otimizada para as oclusões coronárias crônicas pressupõe 

correta definição da localização e do comprimento 

da oclusão. A definição dos segmentos proximal e distal 

ao segmento ocluído pode ajudar na escolha dos tipos 

Figura 2. Novos canais na oclusão coronária crônica. 

de guia, do tipo de balão e do stents a serem utilizados, e 

ainda na detecção de eventuais complicações durante o 

procedimento (19) . 

A angioplastia da oclusão coronária crônica é um assunto 

de experiência e não existe nenhum outro campo 

para demonstrar esse saber, senão depois de milhares 

de procedimentos percutâneos. Apesar das melhorias 

médicas e técnicas, os resultados são ainda altamente 

dependentes do operador, como também da seleção dos 

pacientes. Por essas razões, é difícil comparar abordagens 

diferentes fora do cenário de testes randomizados. 

Novos fios têm nítido impacto no sucesso técnico com a 

capacidade para achar novamente o antigo lúmen. Entretanto, 

muito da oclusão escapa de nossa técnica e exige 

a invenção de novas técnicas seguras para criar um 

novo lúmen, sem danificar o vaso. Enquanto isso, técnicas 

de angiogênese, como, hoje, a revascularização percutânea 

do miocárdio ou, amanhã, a geneterapia do miocárdio 

(20) , podem ser úteis para melhorar a qualidade de 

vida desses pacientes 


MACHADO NCS 




CHRONIC CORONARY OCCLUSION: 

TECHNIQUES AND CURRENT RESULTS 


The chronic coronary occlusions are a great challenge for the interventional cardiology 

since its treatment is generally accompanied by an increase of the complications, 

even after 20 years of the development of percutaneous transluminal coronary 

angioplasty technique. During this period many studies have been carried out and 

new techniques and equipment were tried aiming to minimize such complications, 

among them the restenosis. However, there are several factors to establish the success 

of the treatment, as adequate choice of the kind of guide and balloon, what 

kind of balloon is going to be used, the general conditions of the patient, as well as 

the operator’s capacity. 

Key words: chronic coronary occlusion, technique, percutaneous transluminal coronary 

angioplasty. 


RSCESP (72594)-1561 

REFERÊNCIAS 

1. Laarman GJ, Plante S, de Feyter PJ. PTCA chronically 

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PIMENTEL FILHO WA 

e cols. 


em lesões de ponte 

de veia safena 

INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA EM LESÕES DE 

PONTE DE VEIA SAFENA 

WILSON ALBINO PIMENTEL FILHO, MAÉVE DE BARROS CORREIA, 

EDSON ALCIDES BOCCHI, MILTON MACEDO SOARES NETO, 

STOESSEL FIGUEREDO DE ASSIS, JORGE ROBERTO BÜCHLER, EGAS ARMELIN 

Instituto do Coração de Campinas 

Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo 

Endereço para correspondência: Rua Inhambu, 917 – ap. 91 – Moema – 


As pontes de veia safena ainda são uma opção nas cirurgias de revascularização 

miocárdica, embora 15% delas estejam ocluídas em um ano e 50% em dez anos em 

decorrência de aterosclerose progressiva. A reoperação é associada a maior morbidade 

e a maior mortalidade. A intervenção percutânea também apresenta complicações 

imediatas graves e resultados tardios insatisfatórios pela inter-relação dos fenômenos: 

embolização, não-reaparecimento do fluxo (“no-reflow”), infarto do miocárdio 

transprocedimento e reestenose subseqüente. Diversas terapêuticas (farmacológicas 

e dispositivos especiais) foram introduzidas na revascularização percutânea 

para evitar essas complicações; no entanto, apenas o stent e a proteção distal 

mostraram benefícios. Os novos stents recobertos com fármacos antiproliferativos 

são promissores na redução da ocorrência de reestenose da ponte de veia safena. 

Neste artigo são revistas as opções atuais da intervenção percutânea para o tratamento 

da doença na ponte de veia safena. 

Palavras-chave: doença da ponte de veia safena, intervenção percutânea, revascularização 

percutânea. 


RSCESP (72594)-1562 

INTRODUÇÃO 

A patogênese da doença nas pontes de veia safena 

é composta de três fases: trombose (fase inicial, hiperplasia 

da íntima); fase intermediária; e aterosclerose 

(fase tardia). Apesar de essas fases serem temporalmente 

distintas, estão interligadas fisiopatologicamente 

no processo evolutivo (1) . 

A angioplastia com balão foi inicialmente proposta 

para tratar as estenoses nas pontes de veia safena; 

porém, os resultados tanto hospitalares como tardios 

foram insatisfatórios e associados a índices de reestenose 

inaceitáveis (1) . 

Assim, diversos dispositivos especiais foram empregados 

(aterectomia direcional, cateter de extração 

transluminal e “excimer laser”) com a finalidade 

de ampliar as indicações, minimizar as complicações 

e reduzir a reestenose, sem, no entanto, atingir esses 

objetivos (2-4) . 

A despeito dos alentados avanços tecnológicos, a 

intervenção percutânea ainda apresenta complicações 

imediatas graves e resultados tardios insatisfatórios pela 

inter-relação dos fenômenos: embolização, não-reaparecimento 

do fluxo (“no-reflow”), infarto do miocárdio 

transprocedimento e reestenose subseqüente (1) . Neste 

artigo são revistas as estratégias atuais da interven- 



e cols. 




ção percutânea para tratar 

a doença na ponte de veia 

safena. 

IMPACTO DOS STENTS 

O registro do “Washington 

Hospital Center” (5) , 

constituído de 1.986 casos 

de doença aterosclerótica 

comprometendo ponte de 

veia safena, comparou os 

resultados da intervenção percutânea em dois períodos: 

de 1990 a 1994, em que as pontes foram tratadas 

por angioplastia com balão e/ou aterectomia ou “excimer 

laser”, e de 1995 a 1998, em que esses enxertos 

foram tratados com stent. Esse estudo evidenciou o 

impacto positivo nos pacientes que utilizaram essa 

endoprótese (Tab. 1). 

Tabela 1. Impacto do uso do stent na evolução clínica de um ano – “Washington Hospital Center” (5) . 

1990-1994 1995-1998 

Objetivos principais (n = 1.044) (n = 942) valor de p 

NRVA 23,6% 16,4% < 0,0001 

Óbito 11,3% 6,1% < 0,0001 

SLECM 59,1% 70,7% < 0,0001 

n = número de pacientes; NRVA = nova revascularização do vaso-alvo; SLECM = sobrevivência livre dos eventos 

cardiovasculares maiores. 

No SAVED (6) , o primeiro estudo prospectivo randomizado, 

comparou-se balão “versus” stent de Palmaz- 

Schatz na intervenção percutânea da ponte de veia 

safena, quando foram randomizados 220 pacientes sintomáticos, 

com evidência de isquemia e estenose significativa 

em apenas uma ponte de veia safena, para 

implante do stent ou angioplastia com balão (110 pacientes 

em cada grupo). No grupo do stent houve maior 

índice de sucesso (97% vs. 86%; p < 0,01), redução 

das complicações hospitalares (6% vs. 11%; p < 0,163) 

e taxas inferiores de eventos cardíacos maiores na 

evolução tardia. No entanto, verificou-se modesta redução 

da reestenose (36% vs. 47%; NS). 

“NO-REFLOW” 

O fenômeno de “no-reflow”, que ocorre durante a 

intervenção percutânea, é, na ausência de obstrução 

significativa, o impedimento do fluxo sanguíneo anterógrado 

através da microcirculação (1) . Por sua alta incidência 

durante a intervenção percutânea da ponte de 

veia safena degenerada é provável que ocorra uma macroembolização 

comprometendo essa microcirculação 

(7) . O “no-reflow” incide em mais de 15% das intervenções 

percutâneas nas pontes de veia safena, provocando 

complicações graves como infarto do miocárdio 

e óbito (1, 7) . 

Com a introdução dos inibidores das glicoproteínas 

IIb/IIIa na prática intervencionista coronária, esperavase 

importante interferência positiva na intervenção percutânea 

nas pontes de veia safena, dada a alta incidência 

de complicações, com particular referência ao 

“no-reflow”. Todavia, a análise conjunta (“pooled”) de 

cinco trabalhos randomizados utilizando abciximab ou 

eptifibatide “versus” placebo não mostrou o resultado 

esperado (8) . 

O emprego de stent recoberto com politetrafluoroetileno 

(PTFE) foi idealizado para cobrir segmentos da 

ponte de veia safena com degeneração, na tentativa 

de minimizar as embolias distais, o “no-reflow” e a reestenose; 

no entanto, não apresentou os resultados esperados 

(9) . 

Sem evidência científica consistente, diversos autores 

têm demonstrado os benefícios da administração 

intravascular de nitratos, do verapamil, da adenosina 

e do nitroprussiato, associados ou não, tanto na 

prevenção como no tratamento do fenômeno do “noreflow” 

quando do tratamento percutâneo da ponte de 

veia safena (10) . 

DISPOSITIVOS DE PROTEÇÃO DISTAL 

Existem dois tipos de protetores distais aprovados 

pela “Food and Drug Administration” (FDA, agência governamental 

americana que controla o setor de alimentos 

e remédios): o sistema de oclusão distal com balão 

denominado PercuSurge GuardWire ® e o de filtro denominado 

FilterWire ®(7) . 

O estudo “Saphenous Vein Graft Angioplasty Free 

of Emboli, Randomized” (SAFER) (11) foi o primeiro estudo 

prospectivo, multicêntrico e randomizado estrutu- 



e cols. 




rado para comparar a evolução 

clínica (óbito, infarto 

do miocárdio, cirurgia de 

emergência e nova revascularização 

da lesão do 

vaso-alvo) trinta dias após 

o implante do stent na 

ponte de veia safena. Os 

pacientes foram randomizados 

em dois grupos: os 

que utilizaram o PercuSurge 

® (406) e aqueles que 

usaram apenas a corda-guia convencional (395). O fluxo 

sanguíneo imediatamente ao final do procedimento 

apresentava-se com a velocidade normal (TIMI-3) em 

98% dos casos que utilizaram o PercuSurge ® “versus” 

95% do grupo controle (p = 0,04), e o fenômeno de 

“no-reflow” também foi reduzido (3,2% vs. 8,3%; p = 

0,001). Em trinta dias, no grupo do PercuSurge ® , houve 

diminuição significativa dos eventos clínicos maiores 

(9,6% vs. 16,5%; p = 0,004), sendo essa redução 

relativa de 42% reflexo da menor incidência do “noreflow” 

e do infarto do miocárdio. Na Tabela 2 pode-se 

ver o impacto desse dispositivo na prevenção do fenômeno 

do “no-reflow”. 

TIMI-3 e a incidência de complicações não diferiram 

entre os dois grupos, apesar de ter havido menor necessidade 

do uso dos inibidores das glicoproteínas IIb/ 

IIIa para tratamento do “no-reflow” no braço do FilterWire 

® (0% vs. 1,5%; p = 0,03). Não se observou diferença 

significativa entre os grupos quanto aos eventos cardíacos 

maiores (óbito, infarto do miocárdio e necessidade 

de cirurgia de revascularização) aos trinta dias (9,9% 

nos pacientes que utilizaram o FilterWire ® e 11,6% nos 

que usaram o PercuSurge ® ). Na Tabela 3 são apresentadas 

as similaridades desses dispositivos. 

DOENÇA DA PONTE DE VEIA SAFENA E 

SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS 

Há a possibilidade de a ponte de veia safena ser o 

vaso culpado pelo infarto agudo do miocárdio em aproximadamente 

50% dos pacientes com cirurgia de revascularização 

prévia (1) . 

No estudo “Primary Angioplasty in acute Myocardial 

Infarction” (PAMI-2) (13) , foram incluídos 58 pacientes 

com cirurgia de revascularização prévia e em 32 deles 

o vaso culpado pelo infarto era a ponte de veia safena. 

A angioplastia primária foi realizada em 24 pacientes e 

apenas 70% obtiveram fluxo TIMI-3. A mortalidade foi 

Tabela 2. Resultados da fase hospitalar, em que se pode ver o impacto do uso do protetor distal (PercuSurge 

GuardWire ® ) no fenômeno de “no-reflow” (em destaque) durante o implante do stent nas ponte de veia safena. 

Dados do estudo SAFER (11) . 

PercuSurge ® 

Controle 

Objetivos principais (395 pacientes) (395 pacientes) valor de p 

TIMI-3 (final) 97,8% 95,1% 0,04 

“No-reflow” 3,2% 8,3% 0,001 

Embolia distal 2,2% 3,2% 0,40 

Perfuração 0,2% 1,5% 0,05 

Oclusão subaguda 1,7% 0,5% 0,18 

Dissecção 4% 1% 0,12 

Outro protetor, o filtro de proteção distal ou FilterWire 

® , é um dispositivo constituído por uma corda-guia 

com 0,014" de diâmetro, com filtro de poliuretano montado 

em um anel de nitinol na sua extremidade distal, 

de forma oval, e com poros de ≈ 100 µm. 

Com a finalidade de comparar os dois sistemas 

de proteção distal, foi realizado o estudo “FilterWire 

EX Randomized Evaluation” (FIRE) (12) . Foram incluídos, 

prospectivamente, 651 pacientes para a 

intervenção percutânea (682 pontes de veia safena) 

e randomizados em dois grupos: um grupo utilizou 

o sistema FilterWire ® e outro, o PercuSurge 

GuardWire ® . 

O sucesso do procedimento, a obtenção de fluxo 

maior nos doentes em que o vaso culpado era a ponte 

de veia safena comparativamente àqueles em que o 

evento era na artéria coronária (9,4% vs. 2,6%; p = 0,02). 

Aos seis meses, a mortalidade dos pacientes com oclusão 

da ponte de veia safena foi extremamente alta 

(22,6%). Com a finalidade de melhorar esses resultados 

nesse subgrupo de pacientes, foram desenvolvidos 

dispositivos que aspiram diretamente os trombos 

(angiojet RT system ® e X-SIZER dual lumen catheter ® ) 

ou os desintegram pelo efeito do ultra-som (Acolysis ® ). 

No entanto, nenhum desses sistemas foi capaz de proporcionar 

impacto positivo nos pacientes com infarto 

agudo do miocárdio por oclusão da ponte de veia safena 

(14-16) . 



e cols. 




DESAFIO DA 

REESTENOSE 

ores foi de 87%. No “Study to Evaluate Carotid Ultrasound 

changes in patients treated with Ramipril and vitamin E” 

(SECURE) (19) , um subgrupo de 66 pacientes era portador 

de doença nos enxertos cirúrgicos. No total, 88 lesões 

foram tratadas com stent recoberto com sirolimus (EVS = 

60 e enxertos arteriais = 21), das quais 90,1% foram abordadas 

por reestenose intra-stent e 65,4% já tinham sido 

submetidas a braquiterapia. Quando comparados os dois 

grupos de pacientes, o grupo em que foram tratados os 

enxertos (venosos ou arteriais) “versus” o grupo daque- 

Tabela 3. Resultados aos trinta dias do estudo comparativo FIRE (12) . Não houve diferenças entre esses dois 

métodos de proteção distal durante a intervenção percutânea dos EVS nesse período de avaliação. 

FilterWire ® PercuSurge ® 

Objetivos principais (332 pacientes) (319 pacientes) valor de p 

Morte 0,9% 0,9% NS 

Infarto 9,0% 10% NS 

Infarto Q 0,9% 0,6% NS 

Infarto não-Q 8,1% 9,7% NS 

Nova revascularização 1,2% 1,9% NS 

Eventos cardíacos maiores 9,9% 11,6% NS 

NS = não significativo. 

Nos pacientes com doença 

na ponte de veia safena, 

o stent convencional 

falhou quando comparado 

ao balão pela modesta redução 

do índice de reestenose, 

a despeito do impacto 

nos eventos cardíacos maiores. Por outro lado, pelo 

caráter extremamente proliferativo da reestenose intrastent 

na ponte de veia safena, essa doença pode ser um 

modelo ideal para o uso dos stents recobertos com fármacos. 

O stent recoberto com sirolimus, macrolídeo que, além 

da atividade antibiótica e antifúngica, também possui potente 

propriedade antiproliferativa, imunossupressora e 

comprovadamente inibidora do ciclo de reprodução celular, 

assim como o recoberto com taxane-paclitaxel, quimioterápico 

que, em dose citostática, exibe potente poder 

antiproliferativo celular, têm-se mostrado com grande 

capacidade de reduzir a reestenose quando implantados 

nas artérias coronárias nativas (17) . 

Recentemente, o emprego do stent recoberto com sirolimus 

vem mostrando impacto positivo no tratamento 

de doentes com ponte de veia safena. Numa série de 19 

pacientes com doença na ponte de veia safena submetidos 

ao implante do stent recoberto com sirolimus, dos 

quais 68% encontravam-se com quadro isquêmico agudo, 

22 lesões foram tratadas com 35 stents recobertos 

com sirolimus (18) . A média de idade desses enxertos foi 

de dez anos e as complicações imediatas foram de 11%, 

correspondentes a 2 pacientes com infarto (enzimático) 

do miocárdio transprocedimento, e em ambos não se utilizou 

protetor distal. No período evolutivo médio de doze 

meses, apenas 1 paciente necessitou de nova revascularização 

e a sobrevivência livre de eventos cardíacos mailes 

cujas coronárias nativas foram tratadas, não houve 

diferença significativa seis meses depois no que diz respeito 

aos eventos cardíacos maiores (20% vs. 18,8%; NS), 

incluindo a necessidade de nova revascularização (16,7% 

vs. 17,3%; NS). O ultra-som intravascular, realizado em 

14 pontes de veia safena, mostrou ausência de hiperplasia 

intimal (< 1%) em 50% dos pacientes. A evolução clínica 

foi similar para aqueles com enxertos venosos e arteriais. 

Aguardamos os estudos exclusivamente direcionados 

às pontes de veia safena utilizando stents recobertos com 

paclitaxel ou outros fármacos. 

Nas Figuras 1 a 5 encontram-se exemplos de pacientes 

que se submeteram a revascularização percutânea 

com todos os dispositivos disponíveis em nosso meio. No 

primeiro caso, a finalidade principal foi tratar a lesão da 

ponte de veia safena; nos demais, também se complementou 

a revascularização em outros vasos, proporcionando, 

com isso, uma revascularização mais completa. 

Todos os pacientes foram pré-medicados com ácido acetilsalicílico 

e clopidogrel e durante o procedimento e 24 

horas após foi infundido inibidor de glicoproteína IIb/IIIa 

(tirofiban). 

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

Apesar do conhecimento dos aspectos negativos, a 

ponte de veia safena ainda é uma opção nas cirurgias 



e cols. 




de revascularização miocárdica, 

embora se observe 

preferência crescente 

pelos enxertos arteriais. 

Habitualmente, esse enxerto 

interfere na dinâmica 

da coronária à qual está 

anastomosado, submetendo 

sua total responsabilidade 

à perfusão miocárdica 

regional (1) . É pertinente 

referir que a literatura 

mostra oclusão total de 15% das pontes de veia 

safena no primeiro ano de evolução pós-operatória e 

que, dez anos depois, somente 60% se encontram permeáveis, 

sendo apenas 50% delas livres de estenoses 

significativas (20, 21) . 

Por outro lado, uma nova cirurgia de revascularização 

para corrigir o problema implica risco duas a quatro 

vezes maior que a inicial, com mortalidade cirúrgica 

em torno de 5% e infarto transoperatório de 8% (21) . 

Adicionalmente, a possibilidade de esses pacientes 

reoperados estarem livres de eventos cardíacos 

maiores é de apenas 50% no período evolutivo de cin- 

co anos (22) . 

A propósito, é evidente a evolução dos conhecimentos 

e da tecnologia para a aplicação da intervenção 

percutânea na doença das pontes de veia safena. No 

tocante aos dispositivos da intervenção percutânea com 

efeitos clínicos mais relevantes em relação aos demais, 

podemos citar, inicialmente, o stent convencional, posteriormente 

a proteção distal e, mais recentemente, o 

stent recoberto com sirolimus (aguardamos os resultados 

com o paclitaxel nas pontes de veia safena). 

Contudo, a despeito dos benefícios referidos, ainda 

não podemos considerar a revascularização percutânea 

como solução definitiva para o tratamento desse 

grave problema. 

Acreditamos que os aspectos negativos ainda vigentes 

na intervenção percutânea nos moldes em que 

é atualmente realizada possam decorrer de diversos 

fatores, como: a maioria dos estudos foi realizada em 

lesões focais excluindo os enxertos com degeneração 

mais acentuada; a inoperância dos inibidores da glicoproteína 

IIb/IIIa é, provavelmente, decorrente da macroembolização 

constituída de material predominantemente 

insensível a esses fármacos, requerendo, conseqüentemente, 

o desenvolvimento de outra medica- 

Fig. 1. Paciente de 78 anos, com angina instável. Operado há doze anos de mamária esquerda para a coronária 

descendente anterior e ponte de veia safena para a coronária circunflexa. A = As setas indicam duas lesões na 

ponte de veia safena, respectivamente em seu terço proximal (focal) e em seu terço médio (degenerada com 

trombo). B = Intervenção percutânea utilizando dois stents recobertos com paclitaxel, ambos com 4,0 mm x 20 

mm, respectivamente, em seu terço médio (seta 1) e em seu terço proximal (seta 3). Durante o procedimento foi 

realizada proteção distal com o filtro (seta 2). C = Resultado imediato evidenciando aspecto angiográfico satisfatório 

com eliminação da estenose (seta 1) e da degeneração (seta 2). 



e cols. 




Fig. 2. Paciente de 80 

anos, com angina instável. 

Operado há onze anos de 

artéria mamária esquerda 

para a coronária descendente 

anterior e ponte de 

veia safena para a artéria 

circunflexa e coronária direita. 

A = Lesão degenerada 

grave na ponte de veia 

safena para a artéria circunflexa. 

B = Stent com 

sirolimus 3,5 mm x 33 mm 

(seta 1) e filtro posicionado 

distalmente (seta 2). C = 

Resultado final. 

Fig. 3. O mesmo paciente 

da Figura 2, onde se vê: A 

= Três lesões na coronária 

direita (ponte de veia safena 

implantada na coronária 

direita há onze anos, 

ocluída). B = Realizado no 

mesmo procedimento, implante 

de dois stents com 

sirolimus (3,5 mm x 33 mm 

proximal e 3,0 mm x 18 

mm distal) na coronária 

direita, com resultado satisfatório. 



e cols. 




ção mais específica; os 

resultados clínicos dos estudos 

com protetores distais 

foram avaliados em 

apenas trinta dias e ainda 

não foram reproduzidos 

satisfatoriamente em centros 

com controle independente 

dos resultados; e a 

avaliação dos stents recobertos 

com fármacos antiproliferativos no tratamento 

da estenose da ponte de veia safena provém de poucos 

estudos, contemplando uma população pequena 

de indivíduos. Adicionalmente, a aterosclerose do EVS 

caracteriza-se por seu caráter altamente progressivo, 

com aparecimento de novas lesões em locais independentes 

daqueles que receberam os stents. 

Assim, são de fundamental importância para os pacientes 

portadores de doença aterosclerótica nas pontes 

de veia safena, tratados com protetores distais e 

Fig. 4. Paciente de 75 anos com angina instável. Operado há oito anos com implante de artéria mamária esquerda 

para a coronária descendente anterior e ponte de veia safena para a artéria circunflexa. A = Lesão grave na 

ponte de veia safena para a artéria circunflexa. B = Stent com paclitaxel 4,0 mm x 20 mm (seta 1) e filtro posicionado 

distalmente (seta 2). C = Resultado final com imagem angiográfica satisfatória. 

Fig. 5. O mesmo paciente da Figura 4, onde se vê: A = Lesão ulcerada na artéria subclávia esquerda (seta 1) 

comprometendo a mamária esquerda (seta 2), que se encontra anastomosada na coronária descendente anterior. 

B = No mesmo procedimento, implantado stent 8,0 mm x 35 mm na artéria subclávia esquerda. C = Resultado 

final do procedimento com satisfatória imagem angiográfica. 



e cols. 




stents farmacológicos, 

tanto a análise de maior 

contingente de casos 

como a avaliação clínica (e 

angiográfica) por períodos 

mais prolongados. 

Por outro lado, a intervenção 

percutânea na doença da ponte de veia safena 

progressivamente crescerá e sua evolução estará diretamente 

relacionada ao potencial tecnológico e científico 

que está por vir. Assim, brevemente estaremos 

frente a novos e sofisticados dispositivos, que, associados 

ou não aos já existentes, melhorarão os resultados 

clínicos atuais. 

PERCUTANEOUS INTERVENTION FOR SAPHENOUS 

VEIN GRAFT DISEASE 

WILSON ALBINO PIMENTEL FILHO, MAÉVE DE BARROS CORREIA, 

EDSON ALCIDES BOCCHI, MILTON MACEDO SOARES NETO, 

STOESSEL FIGUEREDO DE ASSIS, JORGE ROBERTO BÜCHLER, EGAS ARMELIN 

Saphenous vein graft still is an option in the coronary artery bypass graft operations, 

although 15% will be occluded at one year and 50% will be occluded at 10 

years due to progressive graft atherosclerosis. Repeated operation is associated 

with high mortality and morbidity. Also, percutaneous revascularization is complicated 

by a high rate of procedural and long term complications due to the interrelated 

phenomenon of distal embolization, no-reflow, periprocedure myocardial infarction, 

and subsequent restenosis. Many pharmaceutical and device based approaches 

have been tested in order to avoid these complications, but few have shown benefit, 

such as the use of stent and distal protection device. The novel drug-eluting stents 

are promising in the reduction of the occurrence of restenosis. The present percutaneous 

intervention options for the saphenous vein graft disease are reviewed in this 

article. 

Key words: saphenous vein graft disease, percutaneous intervention, percutaneous 

revascularization. 


RSCESP (72594)-1562 

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ARAÚJO CM e cols. 


coronária nos multiarteriais: 

análise crítica dos 

estudos randomizados 

INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA CORONÁRIA NOS 

MULTIARTERIAIS: ANÁLISE CRÍTICA DOS 

ESTUDOS RANDOMIZADOS 

CRISTIANA MARQUES DE ARAÚJO, MARIA FERNANDA ZULIANI MAURO, 

JOSÉ ARMANDO MANGIONE 

Hemodinâmica – Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo 

Endereço para correspondência: Rua Maestro Cardim, 769 – Paraíso – 


Pacientes portadores de doença coronária multiarterial apresentam evolução clínica 

com maior risco de eventos cardíacos. Nessa população, o restabelecimento 

do fluxo coronário, além de melhorar os sintomas, possibilita aumento da sobrevida. 

Independentemente do tratamento escolhido, determinados fatores interferem com 

o prognóstico, como: idade, diabetes melito, disfunção de ventrículo esquerdo, extensão 

da doença arterial coronária, angina instável, isquemia em testes funcionais 

e revascularização incompleta em portadores de disfunção ventricular esquerda. 

Anteriormente, a única forma de tratamento invasivo era a revascularização cirúrgica; 

entretanto, com o desenvolvimento da angioplastia coronária transluminal, 

surgiu uma nova opção terapêutica. 

A intervenção coronária percutânea, inicialmente apenas com o uso do cateterbalão, 

pelo fato de ser menos invasiva, proporcionou menor tempo de internação e 

menor custo. No seguimento clínico, as taxas de óbito e infarto agudo do miocárdio 

foram similares às do grupo cirúrgico. Entretanto, verificou-se maior necessidade de 

nova revascularização no grupo percutâneo, em decorrência da reestenose coronária. 

A evolução do tratamento percutâneo verificada com os stents convencionais e, 

recentemente, com os farmacológicos proporcionou resultados progressivamente 

melhores, sendo hoje um método seguro e efetivo para o tratamento dos pacientes 

multiarteriais, inclusive no subgrupo de diabéticos. 

Futuros estudos randomizados com stents farmacológicos, como o FREEDOM, 

que pretende avaliar a ocorrência de desfechos primários (óbito, infarto agudo do 

miocárdio, acidente vascular cerebral) no seguimento clínico de três anos de pacientes 

diabéticos tratados com cirurgia ou intervenção coronária percutânea, e o 

SYNTAX, que irá randomizar pacientes multiarteriais ou com lesão em tronco de 

coronária esquerda, ou ambos, para tratamento com stents com paclitaxel ou revascularização 

cirúrgica, certamente trarão novos subsídios que auxiliarão na decisão 

terapêutica do paciente multiarterial. 

Palavras-chave: doença coronária multiarterial, angioplastia coronária, stent coronário. 


RSCESP (72594)-1563 







INTRODUÇÃO 

A doença coronária 

multiarterial pode ser definida 

de três formas: 

a) presença de lesão obstrutiva 

> 70% em duas ou 

mais artérias coronárias; 

b) obstrução > 70% em um 

vaso e > 50% em outros; 

c) obstrução > 50% em 

duas ou mais coronárias 

(1-3) . 

Portadores de doença coronária multiarterial são 

mais suscetíveis às complicações decorrentes da aterosclerose, 

como óbito, infarto agudo do miocárdio, 

angina de peito, equivalente isquêmico, e à insuficiência 

cardíaca congestiva. 

O tratamento instituído deverá ter por objetivo melhorar 

a evolução clínica em relação à ocorrência desses 

eventos. Entretanto, ainda hoje, os pacientes multiarteriais 

são objeto de estudos quanto à melhor terapêutica 

a ser aplicada, considerando que as três formas 

de tratamento (medicamentoso, cirúrgico e percutâneo) 

apresentam vantagens e desvantagens. 

Deve-se salientar que vários fatores interferem com 

o prognóstico, independentemente do método escolhido. 

São de pior prognóstico: idade, diabetes melito, disfunção 

de ventrículo esquerdo, extensão da doença arterial 

coronária, angina instável, isquemia em testes 

funcionais e revascularização incompleta em portadores 

de disfunção ventricular esquerda (4, 5) . Sabe-se que 

na intervenção cirúrgica o uso de enxertos arteriais traz 

melhores resultados, enquanto na intervenção coronária 

percutânea o implante de stents amplia as indicações 

e diminui a taxa de reestenose. 

A revascularização completa é fator de grande importância, 

principalmente nos pacientes multiarteriais 

portadores de disfunção ventricular esquerda, pois reduz 

os sintomas anginosos e prolonga a sobrevida (5) . A 

definição de revascularização completa é controversa, 

podendo ser considerada como tratamento de todas 

as lesões > 70% ou ausência de lesão > 50% após o 

término do procedimento (6) . Define-se revascularização 

completa funcional como a abordagem apenas das lesões 

causadoras de isquemia, o que é particularmente 

importante nos casos de intervenção coronária percutânea, 

considerando-se o aumento da taxa de reestenose 

que pode ocorrer ao se tentar abordar todos os 

vasos acometidos. 

Os pacientes diabéticos constituem um grupo peculiar, 

pois apresentam determinadas características 

que elevam o risco de mortalidade após o tratamento 

invasivo, principalmente os dependentes de insulina, 

idosos ou com função cardíaca ou renal comprometida 

(7) . 

TRATAMENTO PERCUTÂNEO COM CATETER- 

BALÃO vs. REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGIA 

Os principais estudos randomizados que compararam 

o tratamento percutâneo com cateter-balão vs. revascularização 

cirúrgica em pacientes com doença coronária 

multiarterial encontram-se descritos na Tabela 

1 (8-13) . A maioria desses pacientes apresentava doença 

em duas artérias e função ventricular esquerda preservada. 

No período hospitalar, a intervenção coronária percutânea, 

pelo fato de ser menos invasiva, proporcionou 

menor tempo de internação, com retorno precoce 

às atividades habituais e menor custo. O tratamento 

cirúrgico, por outro lado, obteve taxas mais elevadas 

de revascularização completa; entretanto, observou-se 

maior incidência de infarto agudo do miocárdio peri- 

Tabela 1. Estudos comparando intervenção coronária percutânea com balão vs. revascularização cirúrgica miocárdica 

em multiarteriais. 

Número Lesão FE Mamária Sucesso 

n de vasos (%) (%) (%) da ATC 

RITA (8) 1.011 > 1* > 70 - 74 87 

ERACI (9) 127 > 2 > 70 61 77 92 

GABI (10) 359 > 2 > 70 56 37 88 

CABRI (11) 1.054 > 2 > 50 63 81 91 

EAST (12) 392 > 2 - 62 90 88 

BARI (13) 1.829 > 2 > 50 57 82 88 

n = número de pacientes; FE = fração de ejeção; ATC = angioplastia transluminal coronária. 

* 45% dos pacientes eram uniarteriais. 







procedimento. Os resultados 

hospitalares estão 

apresentados na Tabela 

2 (8-13) . 

No seguimento clínico 

(Tab. 3), a evolução foi similar 

em relação às taxas 

de óbito e infarto agudo do 

miocárdio (8, 10-12, 14-20) . Entretanto, 

verificou-se maior 

or extensão da doença coronária, disfunção ventricular 

esquerda e padrão difuso de aterosclerose coronária, 

levando a maior probabilidade de revascularização 

incompleta. Além disso, a taxa de reestenose 

por proliferação neointimal exacerbada é maior nos 

diabéticos, assim como a progressão da doença é 

mais acelerada. A vantagem do tratamento cirúrgico 

esteve relacionada à utilização do enxerto da artéria 

mamária, principalmente para a revascularização da 

artéria descendente anterior, pela sua alta taxa de 


em multiarteriais – Fase Hospitalar. 

Óbito (%) IAM (%) AVC (%) RM urgente 

RITA (8) ATC 0,7 3,5 1,8 4,5 

RM 1,2 2,4 2,0 - 

ERACI (9) ATC 1,5 6,3 1,5 1,5 

RM 4,6 6,2 3,1 - 

GABI (10) ATC 1,1 2,3 0 2,8 

RM 2,5 8,1** 1,2 - 

CABRI (11) ATC 1,3 - - 3,3 

RM 1,3 - - - 

EAST (12) ATC 1,0 3 0,5 10,1 

RM 1,0 10,3** 1,5 - 

BARI (13) ATC 1,1 2,1 0,2 6,3 

RM 1,3 4,6** 0,8 0,1 

IAM = infarto agudo do miocárdio; AVC = acidente vascular cerebral; RM = revascularização cirúrgica miocárdica; 

ATC = angioplastia transluminal coronária. 

** p < 0,001. 

necessidade de nova revascularização no grupo percutâneo, 

em decorrência de reestenose coronária. Em 

relação ao custo-efetividade, a vantagem inicial da intervenção 

coronária percutânea foi atenuada aos cinco 

anos, pelo excesso de novos procedimentos e rehospitalizações. 

Houve também maior presença de 

angina recorrente e de necessidade de terapia antianginosa. 

Uma meta-análise de seis estudos (21) confirmou 

esses achados iniciais. 

No subgrupo de pacientes portadores de diabetes 

melito, verificou-se menor mortalidade a longo 

prazo com o tratamento cirúrgico. O estudo BARI (20) , 

que incluiu 353 pacientes diabéticos, demonstrou, ao 

final de sete anos, taxa de sobrevida de 76,4% no 

grupo cirúrgico vs. 55,7% no grupo percutâneo (p = 

0,001). A dificuldade para o melhor controle desses 

pacientes com a intervenção coronária percutânea 

decorreu do fato de essa população apresentar maipermeabilidade 

a longo prazo. Os eventos cardíacos 

adversos maiores encontram-se descritos na Tabela 

4. Esses achados também foram observados em uma 

subanálise do estudo CABRI (22) . 

IMPLANTE DE STENT vs. 

REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA 

Os estudos iniciais com o implante de stents coronários 

comparados ao cateter-balão (STRESS (23) e BE- 

NESTENT (24) ) demonstraram resultados favoráveis, com 

redução da taxa de reestenose e conseqüentemente 

menor necessidade de nova revascularização. Ocorreu 

também ampliação das indicações do tratamento 

percutâneo, possibilitando a abordagem de lesões de 

maior complexidade e controle das principais complicações 

da angioplastia coronária como dissecção da 

artéria, oclusão aguda do vaso e eliminação do reco- 







lhimento elástico. 

Esses achados levaram 

à realização de novos 

estudos, que compararam 

o implante de stents vs. revascularização 

cirúrgica 

nos pacientes multiarteriais. 

Os principais estudos 

randomizados encontramse 

descritos nas Tabela 5 

maior taxa de mortalidade (6,3% vs. 3,1%) e necessidade 

de revascularização (22,3% vs. 3,1%) no grupo 

percutâneo (30) . Em uma subanálise dos 208 diabéticos 

submetidos a intervenção coronária percutânea, houve 

maior mortalidade e eventos cardíacos adversos maiores 

nesse grupo comparado aos não-diabéticos submetidos 

à mesma forma de tratamento. No tratamento 

cirúrgico, os diabéticos apresentaram maior taxa de 

acidente vascular cerebral quando comparados aos 

não-diabéticos (31) . 


em multiarteriais – Seguimento Clínico. 

Seguimento 

(anos) Óbito (%) IAM (%) Nova RV (%) 

RITA (8) 2,5 ATC 3,1 6,7 37,1 

RM 3,6 5,2 4,0 

RITA (14) 6,5 ATC 7,6 10,8 53,0 

RM 9,0 7,4 12,0 

ERACI (15) 3 ATC 9,5 7,8 37 

RM 4,7 7,8 6,3* 

ERACI (16) 5 ATC 12,7 11,1 38 

RM 9,4 9,4 6,3 

GABI (10) 1 ATC 2,2 3,8 44 

RM 5,1 7,3 6,0* 

GABI (17) 3 ATC - - 37 

RM - - 3,2 

CABRI (11) 1 ATC 3,9 4,9 33,6 

RM 2,7 3,5 6,5 

EAST (12) 3 ATC 7,1 14,6 54 

RM 6,2 19,6 13* 

EAST (18) 8 ATC 21,7 - 65,3 

RM 17,3 - 26,5 

BARI (19) 5 ATC 13,7 21,3 54,5 

RM 10,7 19,6 8,0* 

BARI (20) 7,8 ATC 19,1* 7,4 59,7** 

RM 15,6 9,1 13,1 

IAM = infarto agudo do miocárdio; RV = revascularização; ATC = angioplastia transluminal coronária; RM = 

revascularização cirúrgica miocárdica. 

* p < 0,05; ** p < 0,001. 

e 6 (25-29) . A relação custo-efetividade analisada pelo estudo 

ARTS I (25) mostrou diferença significativamente 

favorável ao tratamento percutâneo ao final de um ano 

(p < 0,05). 

No subgrupo de pacientes diabéticos do ARTS I, 

houve maior incidência de acidente vascular cerebral 

com o tratamento cirúrgico no período hospitalar (4,2% 

vs. 0%; p = 0,041). Ao final de um ano, observou-se 

No seguimento clínico de três anos do ARTS (32) , observou-se 

evolução semelhante em relação à incidência 

de óbito, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular 

cerebral. A necessidade de nova revascularização 

foi mais freqüente na intervenção coronária percutânea 

(22% vs. 4,8%); no entanto, verificou-se expressiva 

redução quando comparada ao cateter-balão (54%, 

estudo BARI vs. 22%, ARTS I-3 anos). 







STENT 

FARMACOLÓGICO vs. 

REVASCULARIZAÇÃO 

CIRÚRGICA 

Apesar dos benefícios 

do implante de stents comparados 

aos do uso do 

cateter-balão, a reestenose 

ainda representava 

stent farmacológico eluído com sirolimus vs. 26% no 

grupo controle com stent convencional (p < 0,001). O 

estudo SIRIUS (34) , que randomizou 1.053 pacientes em 

53 centros nos Estados Unidos com lesões de maior 

complexidade e maior incidência de pacientes diabéticos, 

apresentou taxa de reestenose de 8,9% (grupo 

stent farmacológico eluído com sirolimus) vs. 21% (grupo 

controle) (p < 0,001). Esses resultados favoráveis 

iniciais foram confirmados em estudos posteriores (35- 

37) 

. 

Tabela 4. Eventos cardíacos adversos maiores do estudo BARI em pacientes diabéticos. 

Seguimento 

Nova 

n (anos) Óbito (%) IAM (%) RV (%) 

BARI (20) 353 7,8 ATC 44,3 5,7 69,9 

RM 23,6* 9,2 11,1** 

n = número de pacientes; IAM = infarto agudo do miocárdio; RV = revascularização; ATC = angioplastia transluminal 

coronária; RM = revascularização cirúrgica miocárdica. 

* p = 0,0011; ** p = 0,0078. 

uma limitação da intervenção coronária percutânea. 

Grande avanço certamente ocorreu após os resultados 

de estudos com stents farmacológicos, em que foi 

observada redução significativa dessas taxas. 

O primeiro estudo randomizado que comparou a utilização 

do stent farmacológico eluído com sirolimus com 

o stent convencional em pacientes uniarteriais foi o RA- 

VEL (33) . Ao final de nove meses, o controle angiográfico 

demonstrou taxa de reestenose de 0% no grupo do 

Outro stent farmacológico que tem sido largamente 

utilizado é o eluído com paclitaxel. O estudo TAXUS 

IV (38) utilizando esse stent também demonstrou redução 

das taxas de reestenose, comparativamente ao 

grupo de stent convencional. 

A efetividade do emprego dos stents farmacológicos 

nos pacientes multiarteriais foi analisada no estudo 

ARTS II (39) , que selecionou 607 pacientes em 45 centros 

europeus para tratamento com o stent farmacoló- 

Tabela 5. Estudos comparando intervenção coronária percutânea com implante de stent vs. revascularização 

cirúrgica miocárdica em multiarteriais. 

Mamária/ Número de stents/ 

n DM (%) stents (%) enxerto por paciente 

ARTS (25) ATC 600 19 89 2,6 

RM 605 16 95 2,6 

SOS (26) ATC 485 - 78 2,2 

RM 487 - - 2,8 

ERACI II (27) ATC 225 17,3 - 1,4 

RM 225 17,3 88,5 2,7 

MASS II (28) ATC 205 - 70 2,0 

RM 203 - 93 3,1 

Clínico 203 - - - 

n = número de pacientes; DM = diabetes melito; ATC = angioplastia transluminal coronária; RM = revascularização 

cirúrgica miocárdica. 







gico eluído com sirolimus. 

Esses pacientes foram 

comparados com o grupo 

cirúrgico e percutâneo do 

estudo ARTS I. Os resultados 

recentemente apresentados 

no Congresso do 

“American College of Cardiology” 

(2005) demonstraram 

que, pela primeira 

vez ao final de doze meses de seguimento clínico, a 

intervenção coronária percutânea apresentou sobrevida 

livre de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular 

cerebral superior à verificada no grupo cirúrgico 

do estudo ARTS I (96,9% vs. 92%; p < 0,001) (Fig. 1). 

Evidenciou-se também expressiva diminuição da necessidade 

de nova revascularização em relação ao grupo 

percutâneo do ARTS I (7,4% vs. 17%) (Tab. 7). 

Os stents farmacológicos demonstraram benefícios 

no subgrupo de pacientes diabéticos, pois a taxa de 

Tabela 6. Seguimento clínico dos estudos comparando intervenção coronária percutânea com implante de stent 

vs. revascularização cirúrgica miocárdica em multiarteriais. 

Seguimento 

Nova 

(anos) Óbito (%) IAM (%) AVC (%) RV (TLR) (%) 

ARTS I (25) 1 ATC 2,5 6,0 2,0 22,4 

RM 2,8 4,6 2,2 4,0** 

ARTS I (26) 3 ATC 3,7 7,3 3,3 29,2 

RM 4,6 5,7 3,3 7,3 

SOS (27) 1 ATC 2,5 - - 13 

RM 0,8 - - 4,8 

ERACI II (28) 1,5 ATC 3,1 2,3 0 16,8 

RM 7,5 6,3* 9 4,8* 

MASS II (29) 1 ATC 4,5 8 0 14 

RM 3,5 2 0 0 

Clínico 1,5 3 0 8 

IAM = infarto agudo do miocárdio; AVC = acidente vascular cerebral; RV = revascularização; TLR = taxa de 

revascularização da lesão-alvo (“target lesion revascularization”); ATC = angioplastia transluminal coronária; RM 

= revascularização cirúrgica miocárdica. 

** p < 0,001. 

Tabela 7. Seguimento de um ano do ARTS II comparado ao ARTS I. 

ARTS II ARTS I-RM ARTS I-ICP 

(n = 607) (n = 602) (n = 600) 

Óbito* 1,0% 2,7% 2,7% 

AVC* 0,8% 1,8% 1,8% 

IAM* 1,0% 3,5% 5,0% 

Nova RV 2,0% 0,7% 4,7% 

Nova ICP 5,4% 3,0% 12,3% 

Todos os ECAM 10,2% 11,6% 26,5% 

RM = revascularização cirúrgica do miocárdio; ICP = intervenção coronária percutânea; n = número de pacientes; 

AVC = acidente vascular cerebral; IAM = infarto agudo do miocárdio; RV = revascularização; ECAM = eventos 

cardíacos adversos maiores. 

* Óbito, AVC e IAM ARTS II vs. ARTS I-CABG (p < 0,001). 







mortalidade e de eventos 

combinados ao final de um 

ano foi semelhante à do 

grupo cirúrgico do ARTS I. 

Esses resultados estão 

apresentados na Tabela 8. 

CONCLUSÃO 

Pacientes portadores 

de doença coronária multiarterial apresentam evolução 

clínica com maior risco de eventos cardíacos. Nessa 

população, o restabelecimento do fluxo coronário, além 

de melhorar os sintomas, possibilita aumento da sobrevida. 

Inicialmente, a única forma de tratamento invasivo 

era a revascularização cirúrgica; entretanto, com o desenvolvimento 

da angioplastia coronária transluminal 

por Andréas Gruentzig, em 1977, (40) surgiu uma nova 

forma terapêutica menos invasiva e com menor tempo 

b 

a 

c 

a- 

b - 

c - 

Figura 1. ARTS II: óbito, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral no seguimento de 

um ano (p < 0,001 entre ARTS II e ARTS I-RM). 

Tabela 8. Eventos cardíacos adversos maiores no subgrupo dos diabéticos. 

ARTS II ARTS I-RM ARTS I-ICP 

(n = 159) (n = 96) (n = 112) 

Óbito* 2,5% 3,1% 6,3% 

AVC* 0,0% 5,2% 1,8% 

IAM* 0,6% 2,1% 6,3% 

Nova RV 3,1% 1,0% 8,0% 

Nova ICP 9,4% 3,1% 14,3% 

Todos os ECAM 15,7% 14,6% 36,6% 

RM = revascularização cirúrgica do miocárdio; ICP = intervenção coronária percutânea; n = número de pacientes; 

AVC = acidente vascular cerebral; IAM = infarto agudo do miocárdio; RV = revascularização; ECAM = eventos 

cardíacos adversos maiores. 

* Não houve diferença estatística significativa nos ECAM entre o ARTS II e o ARTS I-RM (p = 0,86). Houve 

diferença estatística significativa nos ECAM entre o ARTS II e o ARTS I-ICP (p < 0,001). 







de permanência hospitalar. 

A evolução do tratamento 

percutâneo verificada 

com os stents convencionais 

e, recentemente, 

com os farmacológicos 

proporcionou resultados 

progressivamente melhores, 

sendo hoje um método 

seguro e efetivo para o 

tratamento dos pacientes 

multiarteriais, inclusive no subgrupo de diabéticos. 

Estudos como o FREEDOM (41) , randomizado e multicêntrico, 

e que pretende avaliar o seguimento clínico 

de três anos de 2.400 pacientes diabéticos submetidos 

a revascularização cirúrgica ou intervenção coronária 

percutânea com stent farmacológico (sirolimus 

ou paclitaxel) quanto à ocorrência de desfechos primários 

(óbito, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular 

cerebral), auxiliarão na terapêutica desse subgrupo 

de pacientes. 

Outros estudos randomizados, como o SYNTAX (41) , 

que pretende randomizar pacientes multiarteriais ou 

com lesão em tronco de coronária esquerda ou ambos 

para serem tratados com revascularização cirúrgica ou 

intervenção coronária percutânea com implante de stent 

eluído com paclitaxel, trarão seguramente novos subsídios, 

que auxiliarão na decisão terapêutica do paciente 

multiarterial. 







MULTIVESSEL PERCUTANEOUS CORONARY 

INTERVENTION: CRITICAL ANALYSIS OF 

RANDOMIZED TRIALS 

CRISTIANA MARQUES DE ARAÚJO, MARIA FERNANDA ZULIANI MAURO, 

JOSÉ ARMANDO MANGIONE 

Patients with multivessel coronary disease present a worse clinical evolution with 

higher risk of cardiac events. In this population, the reestablishment of the coronary 

flow, besides improving the symptoms increase the rate of survival in the follow-up 

period. Some factors are predictors of the prognostic, independent of the type of 

treatment: age, diabetes mellitus, left ventricular dysfunction, extension of the coronary 

arterial disease, unstable angina, ischemia in functional tests and incomplete 

revascularization in patients with left ventricular dysfunction. 

Previously, surgical revascularization was the only option for invasive treatment, 

however, with the development of the transluminal coronary angioplasty, a new therapeutic 

approach has emerged. 

Initially percutaneous coronary intervention with the balloon-catheter, less invasive 

compared with surgical treatment, provided a reduction in the hospital stay and 

lower cost. In the follow-up period the rate of death and myocardial infarction were 

similar between groups. However, higher need for new revascularization procedure 

due to restenosis was found in the percutaneous group. 

The evolution of the percutaneous treatment with conventional stents and recently 

with drug eluting stents, provided better results, being today a safe and effective 

method for the treatment of patients with multivessel coronary disease, including 

diabetic patients. 

Future randomized studies with drug eluting stents, as FREEDOM that intends to 

evaluate the occurrence of major cardiac events (death, myocardial infarction, stroke), 

after 3 years in the diabetic population treated with surgery or percutaneous coronary 

intervention and the SYNTAX, that will randomize patients with coronary multivessel, 

left main disease, or both, to be treated with paclitaxel-eluting stents or cardiac 

surgery, certainly will bring new date for the treatment of multivessel coronary patients. 

Key words: multivessel coronary disease, coronary angioplasty, coronary stents. 


RSCESP (72594)-1563 

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41. Disponível em e . 


STENTS FARMACOLÓGICOS – O ESTADO ATUAL 

LEMOS PA e cols. 

Stents farmacológicos – 

o estado atual 

PEDRO A. LEMOS, EULÓGIO E. MARTINEZ, MARCO A. PERIN, 

EXPEDITO E. RIBEIRO 

Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista – 


Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 – 

Bloco I – 3º andar – Cerqueira César – CEP 05403-900 – São Paulo – SP 

A reestenose intra-stent é a principal limitação da intervenção percutânea coronária. 

Os stents farmacológicos utilizam o próprio stent como plataforma carreadora 

de drogas com ação anti-reestenótica. Os stents recobertos com os agentes antiproliferativos 

têm apresentado desempenho significativamente favorável em comparação 

aos stents convencionais, como demonstrado em diversos estudos clínicos 

recentes. Além dessas vantagens, o presente artigo sumariza os resultados de avaliações 

que compararam os stents farmacológicos com outras técnicas de tratamento 

para pacientes com doença coronária (como, por exemplo, cirurgia de revascularização 

miocárdica). 

Palavras-chave: angioplastia, doença coronariana, aterosclerose, reestenose. 


RSCESP (72594)-1564 

INTRODUÇÃO 

A reestenose intra-stent é reconhecidamente a principal 

limitação da intervenção percutânea coronária, 

com taxas superiores a 40% sendo reportadas em 

subgrupos de maior complexidade. (1) Além disso, a reestenose 

intra-stent pode recorrer em até 80% dos 

casos de maior risco após o re-tratamento percutâneo 

com técnicas convencionais. (2) Apesar de a braquiterapia 

endovascular reduzir significativamente o risco de 

re-reestenose, a taxa de complicações tardias com essa 

técnica ainda é relativamente alta. Embora diversos 

“preditores” de reestenose já tenham sido descritos, 

sua principal aplicação limita-se à caracterização de 

populações de risco para a complicação. Infelizmente, 

os métodos de predição disponíveis atualmente são 

insatisfatórios para a avaliação do prognóstico do paciente 

individual. (3-6) 

Diversos estudos experimentais e clínicos demonstram 

que a reestenose intra-stent é quase exclusiva- 

mente relacionada à proliferação de tecido neointimal 

dentro do stent. Apesar de os processos fisiopatológicos 

envolvidos no crescimento neointimal e na reestenose 

serem relativamente bem conhecidos, diversos 

estudos clínicos utilizando agentes sistêmicos falharam 

em reduzir a incidência da complicação. (7) Entre outros 

motivos potenciais, é provável que as baixas concentrações 

do agente no local da dilatação (decorrente da 

limitação imposta pela toxicidade da administração por 

via sistêmica) possa justificar a falta da ação clínica 

anti-reestenose observada nesses estudos. De maneira 

semelhante, uma série de estratégias mecânicas 

destinadas a aumentar o lúmen vascular pós-intervenção, 

um dos maiores preditores de reestenose tardia, 

também falhou em reduzir as taxas de reestenose. (7) 

Mais recentemente, stents eluidores de agentes bioativos 

têm surgido como opção terapêutica para a profilaxia 

da reestenose. O conceito baseia-se em utilizar 

o próprio stent como plataforma carreadora, sobre a 

qual drogas com ação antiproliferativa são adiciona- 





das. Comumente, o fármaco 

é adicionado ao stent 

por meio de uma mistura 

química com filmes poliméricos 

que possibilitam à 

droga ser liberada de forma 

gradual e controlada 

ao longo de semanas. 

Dessa maneira, o complexo 

stent-(polímero)-droga 

permite que o agente ativo 

seja aplicado concomitantemente 

à dilatação mecânica, precisamente no local 

do tratamento, com altas concentrações teciduais, 

com pouco ou nenhum nível sistêmico circulante e com 

efeito local prolongado. Além disso, a combinação de 

um fármaco anti-reestenose ao stent possibilita que 

todas as características mecânicas benéficas dos stents 

sejam preservadas. 

STENTS FARMACOLÓGICOS: COMPARAÇÃO 

COM STENTS CONVENCIONAIS PARA O 

TRATAMENTO DE LESÕES “DE NOVO” 

O stent recoberto com sirolimus (Cypher ® , Cordis 

Corporation, Johnson & Johnson) foi o primeiro stent 

farmacológico a se mostrar eficaz em reduzir a reestenose. 

(8) Após a experiência do estudo “First-In- 

Man” (8) , que evidenciou “taxa zero” de reestenose em 

45 pacientes, diversos estudos randomizados demonstraram 

que esse dispositivo reduz significativamente 

a incidência de reestenose angiográfica e de 

re-intervenções, quando comparado a stents convencionais 

(Tab. 1). (9-13) 

Além de estudos randomizados (Tab. 1), a segurança 

e a eficácia do stent com sirolimus têm sido amplamente 

documentadas em estudos que incluem pacientes 

do chamado “mundo real”. Esses estudos são muito 

importantes por permitirem a inclusão de pacientes 

Tabela 1. Estudos randomizados comparando stents farmacológicos com stents convencionais para o tratamento 

de lesões “de novo”. 

Reestenose Reestenose 

Tempo de Necessidade binária binária 

seguimento de nova angiográfica angiográfica 

Estudo clínico revascularização intra-stent intra-segmento* 

RAVEL (n = 238) 

3 anos 

Sirolimus 4,2% 0% 0% 

Convencional 13,6% 26,6% 26,6% 

SIRIUS (n = 1.058) 

2 anos 

Sirolimus 6,3% 3,2% 8,9% 

Convencional 21,0% 35,4% 36,3% 

E-SIRIUS (n = 352) 

9 meses 

Sirolimus 4,0% 3,9% 5,9% 

Convencional 22,6% 41,7% 42,3% 

C-SIRIUS (n = 100) 

9 meses 

Sirolimus 4% 0% 2,3% 

Convencional 18,0% 45,5% 52,3% 

DIABETES (n = 160) 9 meses 

Sirolimus 7,5% 4,9% 7,7% 

Convencional 31,3% 31,0% 33,0% 

TAXUS I (n = 61)† 

2 anos 

Paclitaxel 3,3% 0% 0% 

Convencional 10,0% 10% 10% 

TAXUS II (n = 167)‡ 

2 anos 

Paclitaxel 5,5% 2,3% 5,5% 

Convencional 15,5% 17,9% 20,1% 

TAXUS IV (n = 1.314) 2 anos 

Paclitaxel 5,6% 5,5% 7,9% 

Convencional 17,4% 24,4% 26,6% 

TAXUS V (n = 1.172) 9 meses 

Paclitaxel 12,1% 13,7% 18,9% 

Convencional 17,3% 31,9% 33,9% 

TAXUS VI (n = 446) 

9 meses 

Paclitaxel 9,1% 9,1% 12,4% 

Convencional 19,1% 32,9% 35,7% 

p < 0,05 para todas as comparações stent farmacológico vs. convencional (exceto estudo TAXUS I – ver †) 

* Análise quantitativa inclui o segmento com stent (intra-stent) e as bordas de 5 mm distal e proximal ao stent. 

† Estudo de segurança, sem poder estatístico (pequeno número de pacientes) para demonstrar diferença em eficácia. 

‡ Formulação “slow-release”. 





com perfil de risco consideravelmente 

maior que 

aqueles comumente admitidos 

em ensaios randomizados. 

O recente estudo 

RESEARCH (14) incluiu virtualmente 

todos os 

subgrupos de pacientes e 

lesões tratados no dia-adia. 

Nesse estudo, a utilização 

irrestrita de stents 

com sirolimus associou-se 

a significativa redução (redução de 38%, p < 0,01) do 

risco de óbito, infarto miocárdico ou re-intervenções. A 

redução do risco de eventos combinados deveu-se predominantemente 

à diminuição de 65% na incidência 

de novas intervenções (p < 0,01), implicando que pacientes 

tratados com stents convencionais no chamado 

“mundo real” apresentavam risco de mais de duas vezes 

de necessitar de novo tratamento. (14) 

O e-CYPHER, registro mundial com maior número 

de pacientes coletados, incluiu pacientes que receberam 

stent com sirolimus e foram catalogados via Internet 

em sua base de dados. Esse estudo é um registro 

de pós-comercialização, que objetiva avaliar a segurança 

e a eficácia do stent com sirolimus na prática 

clínica, em pacientes tratados no “mundo real”. Até 

setembro de 2004, mais de 15.500 pacientes já haviam 

sido incluídos no e-CYPHER, em sua maioria casos 

de alta complexidade. Resultados preliminares indicam 

que o stent com sirolimus está associado a baixos 

índices de complicações, compatíveis com os números 

observados em estudos randomizados e outros 

estudos observacionais. Aos seis meses de evolução, 

somente 3,2% dos pacientes incluídos no e-CYPHER 

apresentaram óbito, infarto miocárdico ou nova revascularização. 

O índice de nova intervenção aos seis 

meses nesse estudo foi de 1,2%. 

Após o stent com sirolimus, o stent recoberto com 

paclitaxel foi o segundo stent farmacológico a demonstrar 

redução significativa do índice de reestenose e a 

ser liberado para uso rotineiro (stent TAXUS ® revestido 

com paclitaxel e polímero, Boston Scientific). A Tabela 

1 sumariza os principais resultados dos estudos randomizados 

comparando o stent com paclitaxel com o 

stent convencional. 

De maneira semelhante ao stent revestido com sirolimus, 

o stent com paclitaxel tem sido testado em pacientes 

com alto perfil de complexidade, tratados no 

dia-a-dia da cardiologia intervencionista. O registro MI- 

LESTONE II, que incluiu 3.688 pacientes tratados em 

164 centros de 32 países, demonstra a baixa incidência 

de eventos tardios associados ao stent revestido 

com paclitaxel. Nesse registro, somente 3,1% dos pacientes 

necessitaram nova revascularização nos primeiros 

seis meses de seguimento. 

Oclusão trombótica de stent 

A oclusão trombótica é uma das mais graves complicações 

do implante de stent coronário. O uso de medicações 

antiplaquetárias combinadas (15) e o implante 

sistemático do stent com alta pressão (16) contribuíram 

para a redução da trombose dos stents convencionais. 

(17) No entanto, alguns autores têm manifestado 

preocupação de que os stents revestidos por drogas 

antiproliferativas possam apresentar maior potencial 

trombogênico que os stents convencionais. 

Recentemente, Moreno e colaboradores (18) conduziram 

uma meta-análise com dados de 10 estudos randomizados 

para investigar a ocorrência de trombose 

no primeiro ano após o procedimento, comparando 

stents convencionais com stents com sirolimus ou paclitaxel. 

A taxa de trombose no primeiro ano foi semelhante 

entre os stents com droga e stents convencionais 

(0,58% vs. 0,54%, respectivamente; OR: 1,05; IC 

95%: 0,51 a 2,15; p = 1,0), variando entre 0% e 2,0%. 

A taxa de trombose tardia (após um mês) também foi 

semelhante entre os grupos (0,23% vs. 0,25%, respectivamente; 

OR: 0,99; IC 95%: 0,35 a 2,84; p = 1,0). Após 

a exclusão de estudos que utilizaram stents revestidos 

com paclitaxel sem cobertura polimérica (stents não 

disponíveis para uso clínico), a incidência global de 

trombose em um ano também foi semelhante entre 

stents com droga e stents não-revestidos (0,65% vs. 

0,55%, respectivamente; OR: 1,19; IC 95%: 0,51 a 2,77; 

p = 0,8), assim como a incidência de trombose tardia 

(0,27% vs. 0,27%, respectivamente; OR: 0,99; IC 95%: 

0,29 a 3,43; p = 1,0). O número de stents e o comprimento 

final total de stent implantado associaram-se significativa 

e proporcionalmente à ocorrência de trombose. 

Estudos com pacientes de alta complexidade tratados 

no chamado mundo real apresentam resultados 

semelhantes do risco de trombose do stent, quando 

comparados àqueles observados em estudos randomizados. 

(14, 19, 20) Ong e colaboradores (20) recentemente 

analisaram 2.512 pacientes tratados com stent convencional, 

com sirolimus ou com paclitaxel (polimérico). 

A taxa de trombose subaguda do stent (primeiro 

mês) foi de 1,2%, 1,0% e 1,0%, respectivamente (p = 

0,9). 

UTILIZAÇÃO DE STENTS FARMACOLÓGICOS 

PARA SUBGRUPOS ESPECÍFICOS 

Avaliação geral de subgrupos de risco 

O benefício do uso dos stents recobertos com sirolimus 

ou com paclitaxel tem se mostrado curiosamente 

homogêneo em virtualmente todos os subgrupos clínicos 

e anatômicos incluídos em estudos clínicos. A Fi- 





gura 1 ilustra a redução do 

risco de revascularização 

da lesão-alvo em uma 

meta-análise com 2.074 

pacientes incluídos nos 

estudos SIRIUS, C-SI- 

RIUS, E-SIRIUS, DIRECT, 

SVELTE e RAVEL, comparando 

o stent com sirolimus 

“versus” stents convencionais 

(Comunicação 

pessoal, Cordis Corporation, 

uma companhia Johnson & Johnson, 2004). É fácil 

observar que o benefício do stent com essa droga 

estendeu-se quase homogeneamente, com redução do 

risco de nova revascularização da ordem de 60% a 

80%, ao longo das diversas categorias estudadas. É 

importante salientar que nessa análise combinada a 

taxa de reintervenção manteve-se abaixo de 10% para 

todas as categorias. 

Achados semelhantes foram observados em pacientes 

tratados com stent revestido com paclitaxel. A 

Figura 2 mostra os resultados de uma meta-análise com 

os 3.445 pacientes dos estudos TAXUS II, IV, V e VI. (21) 

O benefício desse stent foi também homogêneo entre 

as diversas categorias estudadas, com redução do risco 

de nova revascularização que variou entre 50% e 

70%. A taxa de reintervenção entre os pacientes tratados 

com stent revestido com paclitaxel foi reduzida significativamente, 

variando entre 5,3% e 10,3% para pacientes 

com lesões com comprimento < 18 mm e > 23 

mm, respectivamente, ou entre 3,4% e 8,3% para pacientes 

com vasos com calibre > 3,0 mm e < 2,5 mm, 

respectivamente (Fig. 2). 

Diabéticos 

O diabetes melito é um dos mais importantes preditores 

de reestenose após implante de stent convencional. 

(5) Mesmo em não-diabéticos, estudos prévios demonstram 

que o crescimento de tecido neointimal in- 

Figura 1. Incidência de nova revascularização da lesão-alvo em diversos subgrupos de uma meta-análise com 

2.074 pacientes incluídos nos estudos SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS, DIRECT, SVELTE e RAVEL, comparando 

o stent com sirolimus “versus” stents convencionais (Comunicação pessoal, Cordis Corporation, uma companhia 

Johnson & Johnson, 2004). 





tra-stent é significativamente 

associado a níveis 

de insulinemia e de glicemia 

induzidas por teste de 

tolerância oral à glicose. (22) 

A meta-análise que incluiu 

3.445 pacientes dos 

estudos TAXUS II, IV, V e 

VI (21) permitiu a avaliação 

do desempenho clínico do 

stent com paclitaxel em 

pacientes com diabetes. A 

redução do risco de reintervenção com o uso de stent 

com paclitaxel foi: 

1) pacientes sem diabetes: redução do risco de 61% 

(5,4% vs. 13,6%; p < 0,01); 

2) pacientes com diabetes não-insulino-dependente: 

redução do risco de 59% (7,9% vs. 19,4%; p < 0,01); 

3) pacientes com diabetes insulino-dependente: redução 

do risco de 66% (5,8% vs. 16,9%; p < 0,01). 

O estudo DIABETES (“DIABETes and sirolimus Eluting 

Stent trial”), recentemente apresentado, (13) é o único 

estudo randomizado já concluído que foi planejado 

com o objetivo de avaliar o desempenho de stent farmacológico 

para pacientes com diabetes. Esse estudo 

randomizou 160 pacientes diabéticos (221 lesões) para 

tratamento com stent convencional ou com stent recoberto 

com sirolimus. Além de incluir somente diabéti- 

Figura 2. Incidência de nova revascularização da lesão-alvo em diversos subgrupos de uma meta-análise com 

pacientes dos estudos TAXUS II, IV, V e VI (n = 3.445). (21) Os pacientes tratados com stent convencional ou com 

stent recoberto por paclitaxel foram divididos de acordo com o calibre do vaso tratado (acima) e o comprimento 

da lesão (abaixo). Os números nos retângulos acima dos gráficos indicam a redução do risco de nova revascularização, 

para cada categoria analisada, com o uso do stent com paclitaxel. 





cos, a população desse 

estudo apresentava alta 

freqüência de outros fatores 

de risco para reestenose: 

lesões longas (comprimento 

médio do stent 

23 mm), oclusão total 

(13%), e vasos pouco calibrosos 

(diâmetro de referência 

médio 2,34 mm). 

Após nove meses, quando 

comparado ao uso de 

stents convencionais, o implante de stent com sirolimus 

associou-se a dramática redução de 76% do risco 

de reestenose angiográfica (8% vs. 33%; p < 0,0001), 

a qual se traduziu em redução significativa da taxa de 

nova revascularização (7,5% vs. 31,3%; p < 0,0001). 

Reestenose intra-stent 

O tratamento da reestenose intra-stent com estratégias 

“mecânicas” (“rotablator”, balão, “laser” ou restent) 

apresenta resultados decepcionantes, (2, 23) especialmente 

em pacientes com lesões mais complexas. 

A braquiterapia endovascular, que inibe o componente 

biológico da re-reestenose, é atualmente considerada 

o tratamento padrão-ouro para pacientes com reestenose 

intra-stent. No entanto, restrições de ordem logística 

limitam de maneira importante a utilização de 

radioterapia no laboratório de cateterismo. Além disso, 

recorrência de reestenose (re-reestenose) ocorre em 

até um terço dos casos após braquiterapia. (24-28) 

O implante de stent com sirolimus foi inicialmente 

testado para o tratamento da reestenose intra-stent em 

duas séries de casos. (29, 30) O primeiro estudo incluiu 25 

pacientes com lesões não-complexas e apresentou, no 

seguimento tardio, taxa “zero” de recorrência da reestenose. 

(29) O segundo estudo incluiu 16 pacientes com 

maior perfil de complexidade, sendo a taxa de re-reestenose 

tardia de 20%. Mais recentemente, Saia e colaboradores 

avaliaram 44 pacientes consecutivos com 

53 lesões reestenóticas (sem braquiterapia prévia) tratados 

com stent com sirolimus. (31) Ao seis meses, a incidência 

de re-reestenose nesse grupo foi de 14,6%. Não 

houve re-reestenose para lesões não-complexas (lesões 

focais; 42% da série). Para lesões complexas, a 

taxa de reestenose variou entre 20% e 25%. Após um 

ano, 11,6% dos pacientes tiveram que ser novamente 

tratados por re-reestenose. 

Em um relato separado, não-randomizado, Saia e 

colaboradores compararam pacientes com reestenose 

intra-stent tratados com stent com sirolimus ou com 

braquiterapia endovascular. (32) Após nove meses de 

evolução, a sobrevida livre de óbito, infarto ou reintervenção 

foi semelhante entre os dois grupos (79,1% 

braquiterapia vs. 81,5% sirolimus; p = 0,8). Esses resultados 

sugerem que stent com sirolimus é pelo menos 

tão eficaz quanto braquiterapia para o tratamento 

de reestenose intra-stent. 

O estudo TAXUS III avaliou 28 pacientes com reestenose 

intra-stent tratados com stent revestido com paclitaxel. 

No total, 16% dos casos apresentaram reestenose 

binária angiográfica. (33) Os autores concluem que 

o stent com paclitaxel pode ser considerado seguro e 

potencialmente eficaz para o tratamento de reestenose 

intra-stent. 

Apesar dos resultados iniciais promissores com 

stents revestidos com sirolimus ou paclitaxel, não há 

até o momento nenhum estudo randomizado concluído 

comparando esses dispositivos com outras estratégias 

terapêuticas. 

Tronco da coronária esquerda 

A cirurgia de revascularização miocárdica é considerada 

tradicionalmente o tratamento de escolha para 

pacientes com estenose do tronco da coronária esquerda. 

No entanto, diversos autores têm relatado altos índices 

de sucesso com o uso de stents convencionais 

(34, 35) 

para pacientes selecionados com lesão de tronco. 

Apesar dos resultados promissores em centros de referência, 

o benefício do tratamento percutâneo de lesões 

de tronco ainda permanece controverso, especialmente 

em decorrência do risco de reestenose tardia. 

Diversos relatos de diferentes centros têm documentado 

que o uso de stents farmacológicos é provavelmente 

seguro e associado a melhor evolução de pacientes 

com lesão de tronco. (35-40) Chieffo e colaboradores 

compararam 85 pacientes tratados com stents farmacológicos 

(tanto sirolimus como paclitaxel) com 64 

pacientes tratados com stents convencionais. (39) Os pacientes 

tratados com stents farmacológicos apresentavam 

fração de ejeção significativamente menor (51% 

+ 11% vs. 57% ± 13%; p = 0,002), envolvimento mais 

freqüente da bifurcação distal do tronco esquerdo (81% 

vs. 58%; p = 0,003), vasos menos calibrosos (3,3 mm ± 

0,6 mm vs. 3,7 mm ± 0,7 mm; p = 0,0001) e tiveram 

mais lesões (2,9 ± 1,6 vs. 2,3 ± 1,3; p = 0,004) e vasos 

tratados (2,0 ± 0,7 vs. 1,8 ± 0,7; p = 0,05). Apesar do 

perfil de risco francamente menos favorável, os pacientes 

tratados com stents farmacológicos apresentaram 

aos seis meses incidência de eventos cardíacos 

maiores (óbito, infarto ou nova revascularização) significativamente 

menor que o grupo tratado com stents 

convencionais (20,0% vs. 35,9%; p = 0,039). 

Em outro relato, Valgimigli e colaboradores avaliaram 

a evolução de 95 pacientes consecutivos com lesão 

de tronco tratados com stents farmacológicos (sirolimus 

ou paclitaxel), os quais foram comparados a 

86 pacientes consecutivos tratados com stents convencionais 

no período imediatamente anterior. (38) Os dois 

grupos eram semelhantes com relação a suas carac- 





terísticas basais. Após 503 

dias de evolução média, a 

incidência de eventos 

combinados foi significativamente 

menor no grupo 

tratado com stents farmacológicos 

(24% vs. 45%; p 

= 0,01). Apesar de a mortalidade 

global ter sido semelhante 

entre os grupos, 

os pacientes tratados com 

stents farmacológicos 

apresentaram taxas significativamente menores de infarto 

do miocárdio (4% vs. 12%; p = 0,006) e de nova 

revascularização (6% vs. 23%; p = 0,004). 

Park e colaboradores compararam 223 pacientes 

com lesão de tronco de coronária esquerda não protegido 

e função ventricular esquerda preservada. (35) Destes, 

102 foram tratados com stent farmacológico (sirolimus) 

e os restantes 121 com stents convencionais. O 

índice de sucesso do procedimento foi de 100%, sem 

complicações maiores durante a internação inicial em 

ambos os grupos. A taxa de reestenose angiográfica 

aos seis meses foi significativamente menor no grupo 

sirolimus quando comparado a pacientes tratados com 

stents não recobertos (7,0% vs. 30,3%; p < 0,001). Após 

doze meses, a incidência de óbito, infarto ou re-revascularização 

da lesão tratada foi de 2,0% no grupo sirolimus 

e de 18,6% no grupo tratado com stents convencionais 

(p = 0,0003). 

Lesões de bifurcação 

Lesões de bifurcação são uns dos principais grupos 

de risco para a ocorrência de reestenose tardia. O 

complexo anatômico ramo principal/ramo lateral geralmente 

está associado a grande volume de placa aterosclerótica 

local, sendo freqüentemente necessário 

realizar múltiplas dilatações nos vasos envolvidos para 

otimizar o resultado agudo do procedimento, sendo por 

vezes necessário o implante de vários stents no local 

tratado. 

Recentemente foi relatada a evolução de 58 pacientes 

consecutivos com 65 estenoses em bifurcações 

tratadas com stents recobertos com sirolimus. Todas 

as lesões foram tratadas com implante duplo de stent, 

ou seja, no ramo principal e no ramo lateral. Após seis 

meses, a incidência de eventos adversos maiores foi 

de 10,3%, sem episódios de infarto do miocárdio ou 

trombose do stent. (41) O índice de reestenose angiográfica 

no ramo principal foi de 9,1% e no ramo lateral, 

de 13,6%. Curiosamente, boa parte das reestenoses 

angiográficas nos ramos laterais (a maior parte sem 

repercussão clínica) ocorreu em associação à cobertura 

incompleta do óstio do ramo pelo stent farmacológico, 

quando utilizada a técnica de implante em “T”. (42) 

É lógico supor que avanços nas técnicas de implante 

de stent venham a melhorar ainda mais os resultados 

em séries posteriores. 

Com o intuito de explorar a melhor estratégia técnica 

de tratamento para bifurcações, recentemente 85 

pacientes com lesão em bifurcação foram randomizados 

para implante de stent com sirolimus somente no 

ramo principal (ramo lateral tratado com stent somente 

se necessário) ou para implante duplo de stent com 

sirolimus (ramos principal e lateral tratados com 

stents). (43) Ao término do estudo, mais lesões foram tratadas 

com 2 stents (n = 63) que com stent/balão (n = 

22). Houve 3 casos de trombose de stent (3,5%). A 

taxa de reestenose angiográfica global aos seis meses 

foi de 25,7%, sem diferença significativa entre os grupos 

duplo stent (28,0%) e stent único (18,7%). A maior 

parte das reestenoses foi focal e ocorreu no óstio do 

ramo lateral, sem maiores repercussões clínicas. Nova 

revascularização de pelo menos um dos ramos tratados 

foi necessária em 8,2% dos casos. 

Doença coronária multiarterial: comparação com 

cirurgia de revascularização miocárdica 

Em decorrência do risco global de reestenose associado 

ao tratamento percutâneo de várias lesões, 

pacientes com obstruções coronárias em múltiplos 

vasos são freqüentemente considerados para tratamento 

cirúrgico de revascularização miocárdica. No 

entanto, com a introdução dos stents com drogas e a 

redução significativa dos índices de reestenose, o 

tratamento percutâneo passa a ser uma estratégia 

promissora com potencial terapêutico para muitos 

(senão a maior parte) dos pacientes com doença 

coronária multiarterial. 

Em estudo recente, 99 pacientes com doença coronária 

bi- ou triarterial envolvendo o território da 

artéria descendente anterior foram tratados com 

múltiplos stents com sirolimus. (44) Além do território 

da artéria descendente anterior, 52% dos pacientes 

receberam stents no território da artéria circunflexa, 

32% no território da artéria direita e 16% em todos 

os três territórios coronários, com média de 3,5 stents 

± 1,5 stent implantados por paciente. Aos doze meses 

de seguimento, 85,6% dos pacientes permaneciam 

livres de complicações (óbito, infarto ou qualquer 

nova revascularização). É interessante notar que 

esses resultados são semelhantes àqueles observados 

no braço cirúrgico do estudo ARTS (taxa de eventos 

combinados de 10,3%), que randomizou pacientes 

multiarteriais para tratamento com cirurgia ou 

implante de stent convencional. (45) 

No estudo ARTS I, os tratamentos percutâneo e 

cirúrgico foram semelhantes com relação à incidência 

de óbito ou infarto. No entanto, as duas estratégias 

diferiram com relação à necessidade de nova re- 





vascularização subseqüente, 

significativamente 

maior no grupo tratado 

com stents convencionais 

em decorrência da incidência 

de reestenose tardia. 

(45) O estudo ARTS II 

é um registro que objetiva 

comparar 600 pacientes 

multiarteriais tratados 

com stents com sirolimus 

com o grupo histórico de 

605 pacientes incluídos no braço cirúrgico do estudo 

ARTS I. (46, 47) Os pacientes incluídos no ARTS II foram 

selecionados de modo a parear os pacientes 

previamente incluídos no ARTS I, obrigando a que 

pelo menos um terço dos pacientes no ARTS II apresente 

doença coronária triarterial. Os pacientes finalmente 

incluídos no ARTS II apresentaram perfil 

de risco significativamente maior que os pacientes 

do ARTS I, com maior número de pacientes com diabetes, 

hipertensão, hiperlipidemia, assim como maior 

número de lesões coronárias. Recentemente foram 

apresentados os resultados da evolução de doze 

meses do ARTS II em comparação com o ARTS I 

(Fig. 3). Quando comparados aos pacientes tratados 

com cirurgia no ARTS I, aqueles tratados com múltiplos 

stents com sirolimus no ARTS II não apresentaram 

diferenças significantes com relação à incidência 

combinada de óbito, acidente vascular cerebral, 

infarto ou nova intervenção (cirurgia = 11,5% e sirolimus 

= 10,5%; p = 0,5). No entanto, ao se decomporem 

os diversos eventos combinados, observou-se 

que ambas as estratégias terapêuticas apresentaram 

diferenças significativas entre si. Pacientes multiarteriais 

tratados com cirurgia tiveram significativamente 

mais óbito, acidente vascular cerebral ou infarto 

(cirurgia = 8,0% e sirolimus = 3,1%; p < 0,001). Por 

outro lado, a cirurgia associou-se a menor taxa de 

reintervenções (cirurgia = 4,1% e sirolimus = 8,5%; p 

= 0,003). 

Esses achados mostram que os resultados do tratamento 

de pacientes multiarteriais com stents com sirolimus 

aproximam-se (ou são melhores) daqueles observados 

com a estratégia cirúrgica, indicando o potencial 

desses dispositivos para o tratamento desse subgrupo 

de pacientes. No entanto, uma resposta mais definitiva deverá 

ainda aguardar o resultado de estudos randomizados, 

no momento em andamento, comparando cirurgia de revascularização 

miocárdica com implante multi-stent. 

Figura 3. Evolução de doze meses dos pacientes com doença coronária multiarterial incluídos nos estudos 

ARTS I (tratamento cirúrgico e tratamento com stent convencional) e ARTS II (stent com sirolimus). 





STENT RECOBERTO 

COM SIROLIMUS vs. 

STENT RECOBERTO 

COM PACLITAXEL 

Há aproximadamente 

dois a três anos, os stents 

farmacológicos TAXUS ® 

(paclitaxel) e Cypher ® (sirolimus) 

têm sido disponibilizados 

para uso rotineiro na maior parte dos países. 

No fim do ano de 2004, o índice de utilização de stents 

farmacológicos foi de aproximadamente 80% de todas 

as intervenções percutâneas realizadas nos Estados 

Unidos. Ambos os stents farmacológicos têm eficácia 

comprovada, quando comparados a stents convencionais. 

No entanto, a crescente utilização desses dispositivos 

na prática diária tem naturalmente induzido à 

necessidade de que se compare de maneira mais direta 

o desempenho desses stents entre si. Nesse senti- 

Tabela 2. Estudos comparativos entre stents farmacológicos. 

Reestenose Perda Reinterintra- 

tardia intra- venção Trombose 

Estudo n Formato População segmento* segmento† (6-12 meses) (6-12 meses) 

REALITY (54) 1.386 Randomizado Diâmetro de 

referência entre 

2,25 mm e 3,0 mm, 

> 15 mm de 

comprimento, sem 

limite do número 

de stents 

implantados 

Cypher ® 9,6% 0,04 mm ‡ 5,0% 0,6% 

Taxus ® 11,1% 0,16 mm 5,4% 1,6% 

ISAR- 

DIABETES (55) 250 Randomizado Diabéticos 

Cypher ® 6,9% ‡ 0,43 mm ‡ 6,4% ND 

Taxus ® 16,5% 0,67 mm 12,2% ND 

SIRTAX (56) 1.005 Diâmetro de 

referência entre 

2,25 mm e 4,0 mm, 

sem limite com 

relação ao 

comprimento ou 

número de 

stents implantados 

Cypher ® 6,7% ‡ 0,19 mm ‡ 4,8% ‡ 2,0% 

Taxus ® 11,9% 0,32 mm 8,3% 1,6% 

ISAR- 

DESIRE (57) § 200 Randomizado Reestenose 

intra-stent 

Cypher ® 14,3% 0,21 mm ‡ 8,0% ‡ ND 

Taxus ® 21,7% 0,48 mm 19,0% ND 

TAXi (58) 

Sem critérios 

clínicos ou 

anatômicos de 

exclusão 

Cypher ® NR NR 3% 1% 

Taxus ® NR NR 1% 0% 

T- RESEARCH (59) 1.084 Não- Sem critérios 

randomizado 

clínicos ou 

anatômicos de 

exclusão 

Cypher ® NR NR 3,7% 0,4% 

Taxus ® NR NR 5,4% 1,4% 

ND = resultado não disponível; NR = controle angiográfico não realizado. 

* Análise quantitativa inclui o segmento com stent (intra-stent) e as bordas de 5 mm distal e proximal ao stent (reestenose = estenose em 

diâmetro > 50%). 

† Diâmetro mínimo ao término do procedimento – Diâmetro mínimo na angiografia de controle tardia. 

‡ p < 0,05 vs. stent com paclitaxel. 

§ Números referentes aos grupos sirolimus e paclitaxel. 

|| Números na tabela referentes aos achados da análise “intention to treat”. Quando se analisam os resultados de acordo com o tratamento 

realizado de fato (análise “per protocol”), houve diferença significativa de trombose entre os dois tipos de stents (sirolimus = 0,4% vs. 

paclitaxel = 1,8%; p = 0,02). 





do, diversos estudos randomizados 

e não-randomizados 

têm se dedicado à 

comparação “cabeça a 

cabeça” dos stents com 

sirolimus e com paclitaxel. 

A Tabela 2 sumariza os 

principais achados dos 

estudos comparativos entre 

Cypher ® e TAXUS ® finalizados 

até o momento. 

Os achados dos estudos 

incluídos na Tabela 2 não são uniformes. De modo geral, 

os resultados apontam para desempenho semelhante 

entre os dois tipos de stents ou para melhor 

desempenho do stent com sirolimus. É possível que 

conclusões mais definitivas sejam possíveis somente 

após novos estudos com maior número de pacientes 

ou por meio da análise combinada (meta-análise) dos 

diversos estudos randomizados. 

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

Além dos stents com sirolimus e paclitaxel descritos 

anteriormente, diversos outros stents revestidos com 

substâncias bioativas, com ou sem recobrimento polimérico, 

já foram testados em humanos (dexametasona, 

ácido micofenólico, estradiol, actinomicina-D, batimastat, 

tacrolimus e doadores de óxido nítrico, entre 

outros). (48) É interessante notar que boa parte dos ensaios 

clínicos com stents farmacológicos não demonstrou 

benefício evidente, (48-52) o que ilustra a complexidade 

dos processos biotecnológicos envolvidos no desenvolvimento 

desses dispositivos. A interação entre a 

plataforma (stent em si), o agente carreador (freqüentemente 

um polímero, que deve ser bioinerte e mecanicamente 

resistente) e a droga (entre outras propriedades, 

é necessário saber as doses exatas, terapêuticas 

e tóxicas locais bem como a cinética de liberação) é 

complexa. Possivelmente pequenas variações em um dos 

componentes podem determinar o insucesso da capacidade 

anti-reestenótica do dispositivo como um todo. Além 

disso, pormenores relacionados com a resistência à esterilização 

e à estabilidade em armazenagem, entre outras, 

podem também influenciar na capacidade anti-reestenótica 

final do stent farmacológico. 

Apesar disso, gradualmente outros stents farmacológicos 

têm se mostrado, em ensaios clínicos, promissores 

para uso futuro. O estudo ENDEAVOR II, recentemente 

apresentado, (53) demonstrou que o stent recoberto 

com o análogo do sirolimus ABT-578 (Medtronic) 

reduziu significativamente a necessidade de nova revascularização 

(4,6% vs. 12,1% no grupo tratado com 

stent sem recobrimento; p < 0,01). Apesar do benefício 

clínico, no entanto, o stent ativo não se associou a resultados 

angiográficos tão exuberantes quanto os stents 

revestidos com paclitaxel ou sirolimus (a perda angiográfica 

tardia intra-stent no ENDEAVOR II foi de 0,62 

mm, sendo raramente maior que 0,3 mm para os stents 

com sirolimus ou paclitaxel). Estudos futuros deverão 

esclarecer melhor o papel dos novos stents farmacológicos 

no cenário da cardiologia intervencionista. 

Além do desenvolvimento de stents revestidos com 

novas drogas, tem sido observado o surgimento gradual 

de stents revestidos com paclitaxel e sirolimus, 

porém confeccionados por manufaturas diferentes daquelas 

proprietárias das marcas originais. Embora possuam 

o mesmo agente farmacológico, no entanto, esses 

novos dispositivos utilizam diferentes plataformas 

metálicas (stent) e diferentes construções do agente 

carreador (polímero). Dessa forma, cada complexo 

stent-polímero-droga apresenta características distintas. 

Faz-se necessário, portanto, que cada novo dispositivo 

apresentado para uso clínico seja testado “in vitro”, 

“in vivo” e “in anima nobilis” separadamente, com 

segurança e eficácia comprovadas para cada um dos 

stents farmacológicos. É pouco provável que, pelo 

menos no curto prazo, se possa estabelecer um padrão 

de comportamento de classe para stents farmacológicos, 

em que os resultados dos testes com um 

stent possam ser extrapoláveis para outro. Até o momento, 

ainda se faz necessário que cada dispositivo 

seja avaliado separadamente. 

O surgimento de novos stents farmacológicos (empregando 

drogas inéditas ou já utilizadas anteriormente) 

com segurança e eficácia clínica comprovadas deve 

favorecer a prática clínica da cardiologia intervencionista, 

especialmente no Brasil. O custo unitário desses 

dispositivos (assim como a falta de reembolso) é amplamente 

reconhecido como o principal limitante para 

o uso dos stents farmacológicos. (48) A diversificação dos 

stents farmacológicos por meio da inserção de novos 

produtos no cenário da cardiologia intervencionista 

poderá contribuir para a redução gradual dos custos 

do procedimento, o que deverá ampliar a disponibilidade 

da técnica para maior número de pacientes. 


DRUG-ELUTING STENTS – THE STATE OF THE ART 




PEDRO A. LEMOS, EULÓGIO E. MARTINEZ, MARCO A. PERIN, 

EXPEDITO E. RIBEIRO 

In-stent restenosis is the main limitation of percutaneous coronary intervention. 

Drug-eluting stents utilize the stent itself as the platform upon which anti-restenotic 

agents are added. These new devices have been associated with a significantly 

better clinical performance than conventional bare stents, as shown in several recent 

clinical trials analyzed in the present article. In addition, we also summarized 

the results of initial studies that compared drug-eluting stents with other therapeutic 

techniques for patients with coronary heart disease (e.g. coronary artery bypass 

surgery). 

Key words: angioplasty, coronary disease, atherosclerosis, restenosis. 


RSCESP (72594)-1564 

REFERÊNCIAS 

1. Serruys PW, Hamburger JN, Koolen JJ, Fajadet J, 

Haude M, Klues H, et al. Total occlusion trial with 

angioplasty by using laser guidewire. The TOTAL trial. 

Eur Heart J. 2000;21:1797-805. 

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American College of Cardiology 50th Annual Scientific 


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RIBEIRO EE e cols. 

Reestenose pós-implante 

de stent coronário nãofarmacológico 

REESTENOSE PÓS-IMPLANTE DE STENT 

CORONÁRIO NÃO-FARMACOLÓGICO 

EXPEDITO E. RIBEIRO, PEDRO A. LEMOS, MARCO A. PERIN, 

HENRIQUE B. RIBEIRO, ANDRÉ SPADARO, EULÓGIO E. MARTINEZ 

Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista – 


Endereço para correspondência: Rua Volta Redonda, 757 – ap. 91 – 


O emprego dos stents coronários otimizou os resultados da angioplastia transluminal 

coronária com balão. A oclusão aguda, a necessidade de cirurgia de revascularização 

miocárdica e a reestenose foram muito diminuídas. Com isso, as intervenções 

percutâneas coronárias passaram a utilizar os stents em cerca de 90% dos 

casos. Todavia, a despeito da marcante redução pelos stents na reestenose em 

relação à angioplastia transluminal coronária com balão, a reestenose intra-stent 

ainda é um problema clínico importante, pois as indicações da intervenção coronária 

percutânea foram expandidas para lesões angiográficas e situações clínicas mais 

complexas. Nesse sentido, foram aplicadas diversas técnicas aqui descritas, com o 

intuito de tratar a reestenose intra-stent. No entanto, a melhor opção é sua prevenção 

com a utilização dos stents farmacológicos. Nenhuma das opções de tratamento 

fornece resultados ótimos. Das técnicas descritas ressalta-se a angioplastia transluminal 

coronária com balão, o implante de novo stent, os stents farmacológicos e a 

braquiterapia. Por outro lado, temos que as lesões focais podem ser tratadas com 

nova angioplastia transluminal coronária com balão convencional, as lesões do tipo 

difuso devem ser preferencialmente tratadas com stent farmacológico e a utilização 

de novo stent não-farmacológico deve ser reservada para lesões reestenóticas que 

envolvem a borda ou as margens do stent anteriormente colocado. Aguardam-se 

novos estudos randomizados, que estão em andamento, para a real definição do 

papel dos stents farmacológicos. 

Palavras-chave: angioplastia, stents coronários, reestenose. 


RSCESP (72594)-1565 

INTRODUÇÃO 

Em setembro de 1977, Grüentzig realizou, pela primeira 

vez, uma angioplastia transluminal coronária no 

Laboratório de Hemodinâmica do Hospital Universitário 

de Zurique. Essa técnica representou grande evolução 

no tratamento da doença aterosclerótica coronária 

e uma real opção à cirurgia de revascularização mio- 

cárdica. (1-4) Restritas inicialmente a casos simples, do 

ponto de vista angiográfico e clínico, os grandes avanços 

técnicos permitiram índices de sucesso maiores e 

diminuição das complicações, fazendo a angioplastia 

transluminal coronária ocupar progressivamente mais 

espaço no manuseio da doença aterosclerótica coronária. 

(5) Entretanto, a técnica de angioplastia transluminal 

coronária ainda exibia limitações, como a oclu- 





são aguda pós-angioplastia 

transluminal coronária 

com balão e a reestenose 

coronária. Os stents coronários 

praticamente aboliram 

a oclusão aguda e a 

necessidade de cirurgia de 

urgência, assim como 

também reduziram a reestenose 

coronária. 

Apesar de os stents, 

em relação à angioplastia 

transluminal coronária com balão, terem reduzido a 

reestenose, ela ainda ocorre em aproximadamente 30% 

a 40% dos casos, de acordo com estudos analisados, 

pois com os stents novamente passaram a ser tratadas 

lesões mais complexas. (6, 7) Como resultado disso, 

a reestenose intra-stent tem-se mostrado um problema 

clínico significativo. 

O processo de reestenose tem como gatilho a injúria 

causada pela ação do balão na parede arterial, o 

que inicia uma cascata de fenômenos que envolvem o 

processo inflamatório, os mecanismos trombóticos, a 

hiperplasia intimal e as alterações geométricas agudas 

e/ou crônicas do vaso (8) (Fig. 1). 

Assim, o recuo elástico precoce que ocorre no primeiro 

dia pode mostrar que não dilatamos a lesão e 

sim que apenas distendemos a parede arterial. Esse 

elemento, quando ocorre, é importante preditor de reestenose 

tardia. (9) 

Outro elemento importante é a formação da trombose 

mural, um processo multifatorial e complexo, que 

envolve inicialmente o tamanho do balão utilizado, a 

pressão do balão e o tempo de insuflação, que são 

causadores de injúria arterial profunda, resultando em 

dissecção da íntima, estiramento do vaso e compressão 

da placa. A desnudação endotelial faz a parede 

arterial perder os fatores antitrombóticos derivados do 

Figura 1. Fisiopatologia da reestenose intra-stent. 





endotélio, como, por 

exemplo, fator relaxante 

derivado do endotélio, 

prostaglandinas I 2 

e ativador 

tecidual do plasminogênio, 

entre outros, o que 

permite a adesão e a agregação 

plaquetária. As plaquetas 

posteriormente se 

degranulam. O mecanismo 

final da agregação plaquetária 

envolve as ligações 

dos receptores IIb/IIIa ao fibrinogênio, fator de von 

Willebrand e fibronectina. 

As plaquetas degranuladas, por sua vez, liberam 

uma série de substâncias procoagulantes, vasoconstritoras 

e mitogênicas, tais como trombina, fator de crescimento 

derivado das plaquetas, tromboxano A 2 

, serotonina, 

fator de von Willebrand, adenosina difosfato, fibronectina, 

fator V e fibrinogênio, que irão levar à formação 

de trombose mural profunda (10) , e que é inacessível 

à ação da heparina. 

O trombo mural parece funcionar como substrato 

para migração de células musculares lisas e sua proliferação. 

Essa função pode ser mediada especificamente 

por trombina, plaquetas, monócitos, macrófagos e 

neutrófilos, que também são atraídos localmente. Assim, 

a organização da trombose mural envolve a proliferação 

de células musculares lisas e a síntese da 

matriz extracelular. 

A proliferação neointimal que representa essa fase 

do processo é predominantemente caracterizada por 

proliferação de células musculares lisas e síntese de 

matriz extracelular no local da injúria. Primeiramente 

as células musculares lisas são ativadas em associação 

com a trombose mural e por fatores de crescimento, 

como o fator de crescimento dos fibroblastos, que é 

o mais potente estimulante da proliferação de células 

musculares lisas. Em seguida, demonstrou-se que o 

fator de crescimento derivado das plaquetas (também 

expresso por macrófagos e células musculares lisas) 

induz migração das células musculares lisas da média 

para a íntima. Na íntima, as células musculares lisas 

aparecem proliferativas e fenotipicamente diferentes e, 

sob ação de vários fatores, como fator de crescimento 

básico dos fibroblastos, fator de crescimento similar à 

insulina, fator de crescimento epidérmico, fator de crescimento 

transformador tipo β, além de outros fatores e 

citocinas. (11, 12) Vários modelos estudados em animais 

confirmam a importância do fator de crescimento derivado 

das plaquetas-ββ (secretada pelas plaquetas) 

como elemento central à migração das células musculares 

lisas. (13) 

Como conseqüência desse processo, ocorre a proliferação 

intimal das células musculares lisas, que diminui 

após duas a quatro semanas. Durante a evolução 

do processo, algum eventual estreitamento da luz 

arterial coronária deve-se à produção de matriz extracelular. 

Esta é produzida por células musculares lisas 

com fenótipo proliferativo sintético e provavelmente por 

efeito do fator de crescimento transformador tipo β. A 

matriz extracelular na reestenose é diferente do processo 

aterosclerótico convencional. Há aumento do 

volume da “neoíntima”, que, em adição ao colágeno, 

pode contribuir para o encolhimento tardio do vaso no 

local da injúria inicial, muito semelhante a uma retração 

cicatricial convencional. O processo completa-se 

praticamente por volta do quarto mês. 

As alterações geométricas na parede arterial em 

resposta à injúria são o quarto elemento mais importante 

determinante da maior ou menor chance de reestenose. 

Foi desenvolvido para melhor compreensão 

dessas alterações o conceito de remodelamento arterial 

tanto positivo como negativo, que ocorre como resposta 

arterial ao desenvolvimento de uma placa aterosclerótica 

ou na reestenose coronária pós-dilatação 

com balão. 

Glagov e colaboradores (14) descreveram a capacidade 

arterial de “esconder” a placa aterosclerótica, criando 

um alongamento arterial e mantendo a luz arterial 

semelhante à de regiões próximas, e, com isso, não 

dificultar o fluxo sanguíneo coronário. 

Na angioplastia transluminal coronária temos, inicialmente, 

o recuo elástico da parede arterial, mas tardiamente 

teríamos o encolhimento da luz arterial, que 

poderia ser responsável por até 60% (5) da reestenose 

ocorrida na artéria coronária submetida a angioplastia. 

Seria, portanto, um remodelamento negativo, fator 

importante no mecanismo da reestenose. O entendimento 

completo desse processo só foi possível com o 

desenvolvimento do ultra-som intracoronário. 

A reestenose é, desse modo, um grande limitante 

da angioplastia. Foram feitas várias tentativas com a 

utilização de medicamentos por via oral com o intuito 

de tentar diminuir a chance de reestenose, mas os resultados 

foram desanimadores. (15-17) 

Os esforços buscando otimizar os resultados da angioplastia 

com a diminuição da reestenose coronária 

caminharam no sentido das endopróteses coronárias. 

As endopróteses coronárias, os stents, foram os grandes 

otimizadores dos resultados da angioplastia. 

A idéia de montar a endoprótese metálica, o stent, 

em cateter-balão para simultaneamente dilatar e liberar 

o stent foi introduzida por Palmaz e colaboradores. (18) 

Em 1985, esses autores descreveram resultados preliminares 

da implantação de stents de aço inoxidável, 

montados em balão nas artérias periféricas de cães. 

Desde o início verificou-se a importância do adequado 

tratamento tanto antitrombótico como antiplaquetário. 

A possibilidade do uso dos stents nas coronárias, em 





cães, foi descrita por Roubin 

e colaboradores (19) 

com stent tipo “coil” e, posteriormente, 

por Schatz e 

colaboradores (20) . 

A primeira implantação 

de stents em humanos foi 

realizada por Puel e colaboradores 

(21) , em 1986, e 

em seguida Sigwart e colaboradores 

(22) publicaram 

sua experiência inicial com 

os resultados dos primeiros 24 pacientes que receberam 

a implantação do “wallstent” (uma rede metálica 

de aço inoxidável expandida sem utilizar balão de angioplastia). 

Os resultados iniciais foram promissores, 

mas ocorreu trombose do stent em 2 pacientes (11%) 

e não ocorreram reestenoses nos segmentos que receberam 

stent entre nove semanas e nove meses pósimplante. 

Os estudos iniciais com stent tipo “coil” de Gianturco-Roubin 

visavam a tratar a oclusão aguda já desenvolvida 

ou iminente, pós-angioplastia convencional, e 

os resultados foram animadores. (23) 

O stent de Palmaz-Schatz teve sua utilização direcionada 

para implantes eletivos, visando a tratar a reestenose. 

Em dezembro de 1987, no Instituto Dante 

Pazzanese de Cardiologia, em São Paulo, o Dr. J. 

Eduardo Sousa realizou o primeiro implante desse stent. 

Posteriormente, foram implantados com sucesso 229 

stents em 213 pacientes, em estudo multicêntrico, com 

sucesso de 93%. (24) Os problemas iniciais da trombose 

dos stents foram equacionados com a utilização da 

associação dos antiplaquetários aspirina e ticlopidina, 

e também com o conceito de liberação ótima guiado 

por ultra-som intracoronário desenvolvido por Colombo 

e colaboradores (25) . 

A eficácia dos stents coronários em reduzir a reestenose 

coronária foi comprovada em dois estudos iniciais 

randomizados, o STRESS (7) e o BENESTENT-I (6) , 

que mostraram importante impacto de redução da reestenose 

em lesões curtas, em vasos com diâmetro > 

3,0 mm e artérias nativas. No estudo STRESS, a reestenose 

angiográfica foi reduzida de 42,1% para 31,6% 

(p = 0,046) com os stents, e no BENESTENT-I a reestenose 

foi reduzida de 32% para 22% (p = 0,02). Esses 

resultados foram convincentes e isso levou a “Food and 

Drug Administration” (FDA, agência governamental 

americana que controla o setor de alimentos e remédios) 

a aprovar os stents para uso rotineiro com o objetivo 

de diminuir a reestenose coronária. 

Os stents passaram a ser utilizados em situações 

clínicas e angiográficas mais complexas e com resultados 

positivos. O nível de sua utilização foi crescendo 

progressivamente e hoje, por exemplo, no Instituto do 

Coração (InCor/HC-FMUSP), temos, no banco de dados, 

mais de 10 mil pacientes tratados percutaneamente, 

com utilização próxima de 90% dos stents coronários. 

Os stents, portanto, diminuem a reestenose, porque 

impedem o chamado recuo elástico do primeiro 

dia e o remodelamento geométrico negativo da parede 

do vaso coronário, embora aumentem a hiperplasia 

neointimal. Esses fatos, portanto, permitiram a ampliação 

do uso dos stents, não somente para as lesões 

consideradas “simples” mas também para as lesões 

com características mais complexas à angiografia. 

Ao se analisar a reestenose no cotidiano da Cardiologia 

Intervencionista, observa-se que a reestenose 

será seguramente maior ao que os estudos mencionados 

mostram, pois nos estudos randomizados são analisadas 

lesões curtas, vasos calibrosos e lesões ditas 

“de novo” (lesões não tratadas com angioplastia transluminal 

coronária com balão). 

Analisando diversas séries, observamos que as lesões 

do tipo STRESS/BENESTENT (lesões curtas < 

10 mm e vasos com diâmetro > 3,0 mm) representam 

aproximadamente 20% das casuísticas importantes. 

Sawada e colaboradores (26) demonstraram que as lesões 

tipo STRESS/BENESTENT incidiram em 20% de 

700 pacientes tratados com reestenose média de 11%, 

mas nas lesões longas a reestenose foi de 32%, nos 

vasos pequenos foi de 30%, nas lesões ostiais foi de 

40% e em vasos com oclusões totais crônicas foi de 

40%. 

Estudos recentes (27, 28) demonstraram que a presença 

de diabetes melito, a colocação de múltiplos stents 

e o diâmetro luminal mínimo imediatamente pós-implante 

do stent são importantes preditores de reestenose. 

No caso do diâmetro luminal mínimo, a relação é inversa; 

porém, quando o diâmetro luminal mínimo pós-stent 

é inferior a 3,0 mm, a chance de reestenose é de 22,7%. 

Caso associemos diâmetro luminal mínimo < 3,0 mm, 

múltiplos stents por lesões longas e diabetes a reestenose 

sobe para 42,9%. 

Os padrões de reestenose intra-stent haviam sido 

descritos previamente como sendo de caráter difuso 

(quando o comprimento era maior que 10 mm) ou focal 

(lesões menores que 10 mm em comprimento). Essa 

classificação tem importância prática, pois a evolução 

e os resultados dos tratamentos são diferentes. Mehran 

e colaboradores (29) publicaram uma classificação que 

utiliza não apenas a extensão da lesão, mas também 

incorpora conceitos oriundos do ultra-som intracoronário 

e também de evolução tardia (Fig. 2), como descrito 

a seguir: 

– Tipo I: focal, comprimento < 10mm (IA, focal na articulação 

ou no espaço entre stents; IB, nas margens; 

IC, focal no corpo do stent; e ID, multifocal). 

– Tipo II: difuso (> 10 mm) e intra-stent, quando confinado 

entre as margens do stent; 





– Tipo III: difuso e proliferativo 

(> 10 mm), estendese 

além das margens do 

stent. 

– Tipo IV: difuso e com 

oclusão total com fluxo 

TIMI O. 

Foram estudados 245 

pacientes e os padrões 

descritos foram observados 

nas seguintes proporções: 

tipo I, 42%; tipo II, 

21%; tipo III, 30%; e tipo IV, 7%. É importante salientar, 

nesse estudo, que a presença de diabetes foi progressiva, 

de acordo com a maior severidade da reestenose 

intra-stent (I, 28%; II, 32%; III, 39%; e IV, 48%), bem 

como da reestenose prévia (9%, 20%, 34% e 50%, respectivamente), 

e ambas com valores de p < 0,001 por 

teste estatístico ANOVA. 

Fica claro que a reestenose intra-stent é um proble- 

ma real e vamos agora discutir as possibilidades de 

seu tratamento, embora a melhor opção seja a prevenção 

com a utilização dos stents farmacológicos. 

ESTRATÉGIAS PARA O TRATAMENTO DA 

REESTENOSE INTRA-STENT 

As estratégias possíveis para tratamento da reestenose 

intra-stent são as seguintes: 

a) angioplastia convencional ou com “cutting balloon”; 

b) técnicas de ablação (“rotablator”, aterectomia direcional, 

“excimer laser”); 

c) liberação de novo stent; 

d) braquiterapia; 

e) stents farmacológicos. 

Angioplastia convencional ou com 

“cutting balloon” 

A idéia de se utilizar essa técnica foi relatada inicialmente 

por Baim e colaboradores (30) e por Mehran e 

Figura 2. Classificação dos padrões de reestenose intra-stent (REIS) (29) . 





colaboradores (31) . O bom 

resultado obtido com a angioplastia 

resulta basicamente 

da maior expansão 

do stent, com pouca modificação 

na hiperplasia 

intimal. 

Eltchaninoff e colaboradores 

(32) demonstraram 

que os resultados da angioplastia 

convencional 

não são bons no tratamento 

da reestenose intra-stent, mas são melhores quando 

esta é focal. Esses resultados foram semelhantes 

aos verificados por Bossi e colaboradores. (33) 

Em vista dos resultados conseguidos com as outras 

técnicas aqui descritas, o balão tem mostrado resultados 

interessantes e é uma opção válida. 

Existe a possibilidade de utilizar o ultra-som intracoronário 

para otimizar os resultados do tratamento da 

reestenose intra-stent; assim estudamos pacientes 

prospectivamente tratados com angioplastia convencional 

guiada por ultra-som intracoronário. Fundamentase 

nossa idéia no conceito de que o ultra-som intracoronário 

pode informar melhor sobre os parâmetros luminais 

do vaso e, conseqüentemente, sobre o diâmetro 

do balão a ser utilizado e se a angioplastia ficou 

realmente satisfatória ou não. (34) 

É importante salientar que nosso estudo confirma 

os dados da literatura quanto aos elevados índices de 

sucesso obtidos com angioplastia convencional, com 

complicações baixas. (30-32) Em nossa casuística, o sucesso 

angiográfico foi de 100% e não houve complicações 

maiores. No acompanhamento clínico avaliamos 

a reestenose clínica. Tivemos o cuidado de avaliar os 

pacientes inicialmente assintomáticos, cujos testes para 

isquemia foram positivos e nos quais a reestenose havia 

sido confirmada por reestudo angiográfico. Agora 

novamente assintomáticos, tiveram testes detectores 

de isquemia completamente negativos. Nesse período 

de 19,5 + 14,3 meses de seguimento clínico, encontramos 

5 pacientes com reestenose clínica (Grupo A) e 

16 pacientes sem reestenose (Grupo B). Quando analisamos 

os parâmetros do ultra-som intracoronário, 

pudemos observar que a área luminal conseguida foi 

significativamente maior pós-balão naqueles que evoluíram 

sem reestenose clínica quando comparados com 

aqueles com reestenose (5,98 + 1,4 vs. 7,95 + 1,9; p < 

0,05). Em resumo, podemos dizer que a angioplastia 

transluminal coronária convencional é uma opção válida 

no tratamento da reestenose intra-stent, principalmente 

nas lesões focais, e que a utilização do ultrasom 

intracoronário pode ajudar na otimização dos resultados. 

A utilização do “cutting balloon” é outra opção de 

tratamento da reestenose intra-stent, visto que, além 

do efeito do balão, existe o efeito adicional das pequenas 

lâminas, o que facilitaria a ampliação do lúmen. 

Mizobe e colaboradores (35) , em um pequeno estudo randomizado, 

demonstraram que o “cutting balloon” é eficaz, 

com reestenose menor, quando comparado à angioplastia 

convencional. Entretanto, o maior estudo randomizado 

foi o estudo RESCUT (36) , publicado recentemente, 

envolvendo 428 pacientes, com todos os tipos 

de reestenose intra-stent. Os pacientes foram tratados 

com “cutting balloon” comparado com balão convencional 

e os resultados demonstraram que a reestenose 

binária foi de 29,8% para os pacientes tratados com 

“cutting balloon” e de 31,4% para a angioplastia transluminal 

coronária com balão convencional (p = 0,82). A 

vantagem oferecida pelo “cutting balloon” foi apenas 

de menor número de balões necessários para o tratamento 

e também de menor chance de deslizamento 

do balão durante o procedimento (6,5% vs. 25%; p < 

0,01). A utilização do “cutting balloon” foi sendo progressivamente 

reduzida, pois sua eficácia não foi superior 

à da angioplastia transluminal coronária com 

balão convencional, além de ter custo mais elevado. 

Técnicas de ablação 

“Rotablator” 

Visto que o principal elemento encontrado nos pacientes 

com reestenose intra-stent é a proliferação intimal, 

a idéia de se utilizar o “rotablator” ganhou espaço 

no tratamento desses pacientes, principalmente aqueles 

com padrão de reestenose difusa. Sharma e colaboradores 

(37) publicaram os resultados iniciais em 100 

pacientes e demonstraram a segurança e os baixos 

índices de complicações do uso do “rotablator” no tratamento 

da reestenose intra-stent. O estudo ARTIST (38) , 

entretanto, foi o primeiro que randomizou 298 pacientes 

com reestenose intra-stent difusa para “rotablator” 

+ angioplastia convencional vs. angioplastia convencional. 

A reestenose angiográfica ao final de seis meses 

foi de 65% para os pacientes tratados com “rotablator” 

com balão vs. 51% para os pacientes tratados com 

balão isoladamente (p = 0,039). Outro estudo randomizado 

foi o ROSTER (39) , que randomizou 200 pacientes 

com reestenose intra-stent difusa para “rotablator” vs. 

angioplastia convencional e os resultados de nova intervenção 

foram de 32% vs. 45%, respectivamente (p 

= 0,042). Diante desses resultados não completamente 

convincentes, sua utilização também tem sido progressivamente 

reduzida. 

Aterectomia direcional 

A experiência é pequena, mas Mahdi e colaboradores 

(40) demonstraram que é possível tecnicamente o tratamento 

da reestenose intra-stent com aterectomia direcional. 

A revascularização da lesão-alvo foi de 28,3% 

em um ano de evolução pós-tratamento de 45 pacien- 





tes tratados pela aterectomia. 

Muitos investigadores 

ainda mantêm restrições a 

essa opção técnica pela 

possibilidade de se fragmentar 

a estrutura metálica 

do stent. Nesse sentido, 

diante desse fato aliado 

à falta de evidências na 

literatura, o tratamento da 

reestenose intra-stent com 

aterectomia é muito pouco 

utilizado. 

“Excimer laser” 

Os trabalhos iniciais de Mehran e colaboradores (41) 

demonstraram resultados interessantes com o “laser” 

e superiores à angioplastia convencional. Entretanto, 

na evolução dos estudos, sua utilização também foi sendo 

abolida. 

Liberação de novo stent 

Existe essa possibilidade quando o processo de reestenose 

atinge pontos da artéria não recobertos pelo 

stent prévio, como, por exemplo, as bordas ou as eventuais 

junções entre os stents. Os estudos iniciais tipo 

registro demonstraram resultados interessantes dessa 

técnica. O grande estudo randomizado utilizando essa 

opção foi o espanhol RIBS (42) , que randomizou 450 pacientes 

para implante de novo stent “versus” angioplastia 

transluminal coronária convencional. Os resultados 

foram decepcionantes com reestenose angiográfica 

binária de 38% para o grupo stent “versus” 39% para o 

grupo balão. Entretanto, quando se analisam os resultados 

separadamente dos pacientes com vasos de diâmetro 

de 3 mm ou maiores, os resultados para novo 

stent são melhores que os registrados com balão, com 

reestenose de 27% vs. 49% (p = 0,002). Apesar de não 

totalmente definitivo, o implante de novo stent nos parece 

ser uma opção interessante quando a reestenose 

ultrapassa as bordas ou margens do primeiro stent 

implantado. 

Braquiterapia 

Outra possibilidade seria a braquiterapia, quer com 

radiação beta quer com radiação gama, com o intuito 

de inibir o componente biológico da nova re-reestenose. 

Os dados iniciais foram animadores, mas os custos 

elevados e a logística complicada reduziram o ímpeto 

com essa técnica. Além disso, a descrição de redução 

do benefício tardio aliada à ocorrência de tromboses 

tardias dos stents também diminuíram sua utilização. 

A recorrência de reestenose (re-reestenose) ocorre em 

até um terço dos casos após braquiterapia. (43-45) É atualmente 

considerada uma opção de tratamento real 

para pacientes com reestenose intra-stent em vários 

países. Hoje, no Brasil, não existe serviço utilizando 

essa técnica. 

Stents farmacológicos 

Os stents farmacológicos no tratamento da reestenose 

intra-stent podem ser divididos em stents com sirolimus 

e stents com paclitaxel. 

Stents com sirolimus 

O implante de stent com sirolimus foi inicialmente 

testado para o tratamento da reestenose intra-stent em 

duas séries de casos. (46, 47) O primeiro estudo incluiu 25 

pacientes com lesões não-complexas e apresentou no 

seguimento tardio taxa “zero” de recorrência da reestenose. 

O segundo estudo incluiu 16 pacientes com 

maior perfil de complexidade, sendo a taxa de re-reestenose 

tardia de 20%. 

Mais recentemente, Saia e colaboradores (48) avaliaram 

44 pacientes consecutivos com 53 lesões reestenóticas 

(sem braquiterapia prévia) tratados com stent 

com sirolimus. Aos seis meses, a incidência de nova 

reestenose nesse grupo foi de 14,6%. Não houve nova 

reestenose para lesões não-complexas (lesões focais, 

42% da série). Para lesões complexas, a taxa de reestenose 

variou entre 20% e 25%. Após um ano, 11,6% 

dos pacientes tiveram que ser novamente tratados por 

re-reestenose. 

Em outro estudo pequeno, não-randomizado, Saia 

e colaboradores (49) compararam pacientes com reestenose 

intra-stent tratados com stent com sirolimus ou 

com braquiterapia endovascular. Após nove meses de 

evolução, a sobrevida livre de óbito, infarto ou re-intervenção 

foi semelhante entre os dois grupos (79,1% 

braquiterapia vs. 81,5% sirolimus; p = 0,8). Esses resultados 

sugerem que stent com sirolimus é pelo menos 

tão eficaz quanto braquiterapia para o tratamento 

de reestenose intra-stent. 

Outro estudo tipo registro, ainda não publicado, apresentado 

no curso EURO-PCR 2004, é o TROPICAL, 

no qual foram estudados 162 pacientes, comparados a 

outros 256 pacientes dos estudos GAMMA I/II tratados 

com braquiterapia tipo gama. Nesse estudo evidenciouse 

que a necessidade de reintervenção por sintomas 

clínicos foi de 2,6% vs. 14% (p < 0,001), favorecendo o 

stent farmacológico. A perda luminal tardia também foi 

muito inferior no grupo sirolimus (0,08 mm vs. 0,68 mm; 

p < 0,0001). Finalmente, o principal registro nesse tópico 

é o E-CYPHER, com mais de 14 mil pacientes 

envolvidos em 282 centros em todo o mundo e que 

vem avaliando clinicamente 1.751 pacientes tratados 

com sirolimus por reestenose intra-stent. Os resultados 

preliminares de seis meses evidenciam trombose 

de stent de 1,0%, mortalidade de 1,14%, eventos clínicos 

combinados de 4%, e reintervenção por sintomas 

de < 3%. Parece-nos, portanto, uma opção realmente 

promissora. 





Stents com paclitaxel 

O estudo TAXUS III (50) 

avaliou 28 pacientes com 

reestenose intra-stent tratados 

com stent revestido 

com paclitaxel. No total, 

16% dos casos apresentaram 

reestenose binária 

angiográfica. (33) Os autores 

concluem que o stent 

com paclitaxel pode ser 

considerado seguro e potencialmente 

eficaz para o tratamento de reestenose 

intra-stent, mas não existem maiores registros nesse 

tópico. 

Comparações entre stents com sirolimus e paclitaxel 

Um estudo randomizado muito importante é o ISAR- 

DESIRE, publicado recentemente por Kastrati e colaboradores 

(51) Esse estudo comparou o tratamento de 

300 pacientes, sem seleção prévia, com reestenose 

intra-stent para stents farmacológicos com sirolimus ou 

com paclitaxel ou para angioplastia convencional. Os 

resultados foram de reestenose angiográfica de 14,3% 

para sirolimus, de 21,7% para paclitaxel e de 44,6% 

para balão (p < 0,001 sirolimus vs. balão; p = 0,001 

paclitaxel vs. balão; e p = 0,19 quando comparados os 

dois stents farmacológicos). A incidência de reintervenção 

foi de 8% para o grupo sirolimus, de 19% para o 

grupo paclitaxel, e de 33% para o grupo balão (p < 

0,001 sirolimus vs. balão; p = 0,02 paclitaxel vs. balão; 

e p = 0,02 quando comparados os dois stents farmacológicos, 

favorecendo o sirolimus). Em conclusão, podemos 

dizer que o stent farmacológico é superior ao 

balão no tratamento da reestenose intra-stent e que o 

stent farmacológico com sirolimus parece ser superior 

ao stent com paclitaxel. 

Estudos randomizados em andamento 

Os dois estudos randomizados em andamento e que 

realmente irão definir o papel dos stents farmacológicos 

no tratamento dessa situação clínica são os estudos SISR, 

que vai randomizar 400 pacientes para stent com sirolimus 

“versus” braquiterapia beta ou gama, e TAXUS V- 

ISRE, que vai randomizar 488 pacientes para stent com 

paclitaxel “versus” braquiterapia com radiação beta. 

CONCLUSÃO 

A reestenose intra-stent é uma situação clínica complexa 

e cujo tratamento tem progredido bastante nos 

últimos dois anos. Nenhuma das modalidades intervencionistas 

fornece resultados ótimos. A variedade de 

possibilidades terapêuticas pode ser exemplificada em 

nosso mundo real, por meio do banco de dados do Instituto 

do Coração (InCor/HC-FMUSP), em que dos mais 

de 10 mil pacientes tratados com intervenção coronária 

percutânea analisamos 153 com reestenose intrastent 

tratados no último ano. Nesses pacientes, realizamos 

angioplastia transluminal coronária com balão 

em 44% desses pacientes, implantamos novo stent nãofarmacológico 

em 36% e stent farmacológico em 20% 

desses pacientes, fato que mostra as opções disponíveis 

em nossa realidade. 

Das técnicas descritas na literatura e levando-se em 

conta os problemas de custo inerentes aos stents farmacológicos, 

podemos dizer que as lesões focais podem 

ser tratadas com nova angioplastia transluminal 

coronária com balão convencional, as lesões do tipo 

difuso devem ser preferencialmente tratadas com stent 

farmacológico, e a utilização de novo stent não-farmacológico 

deve ser reservada para lesões reestenóticas 

que envolvam a borda ou as margens do stent anteriormente 

colocado. 


IN-STENT RESTENOSIS AFTER BARE METAL STENT 




EXPEDITO E. RIBEIRO, PEDRO A. LEMOS, MARCO A. PERIN, 

HENRIQUE B. RIBEIRO, ANDRÉ SPADARO, EULÓGIO E. MARTINEZ 

The use of coronary stents improved the results of conventional balloon angioplasty. 

Acute vessel closure, the need for urgent coronary artery bypass surgery and 

restenosis were significantly reduced. Therefore, the percutaneous coronary interventions 

involve the implantation of stents in approximately 90% of interventions. 

Nonetheless, despite marked reduction in restenosis by coronary stenting compared 

to balloon angioplasty, in-stent restenosis remains an important clinical challenge, 

since the indications of percutaneous coronary interventions were expanded to 

more complex clinical scenario and lesions subsets. Therefore, numerous techniques 

described in this article were developed to treat in-stent restenosis. However, 

the best option seems to be its prevention by the use of drug eluting stents. None of 

the treatment options bring optimal results. Of the described techniques, we emphasize 

the balloon angioplasty, the implantation of another bare metal stent, brachytherapy 

and drug eluting stents. As a general rule, focal restenotic lesions can be treated 

by balloon angioplasty, the diffuse lesions are preferentially treated with drug 

eluting stents and the utilization of another bare metal stent can be reserved for the 

restenotic lesions that involve the edges of a previously implanted stent. The results 

of ongoing randomized trials are expected to define the real role of the drug eluting 

stents. 

Key words: angioplasty, coronary stent, restenosis. 


RSCESP (72594)-1565 

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SOUSA JE e cols. 

Perspectivas da 

Cardiologia 

Intervencionista para o 

tratamento da doença 

coronária 

PERSPECTIVAS DA CARDIOLOGIA 

INTERVENCIONISTA PARA O TRATAMENTO 

DA DOENÇA CORONÁRIA 

J. EDUARDO SOUSA, AMANDA SOUSA, ALEXANDRE ABIZAID, FAUSTO FERES 




A próxima década da Cardiologia Intervencionista será caracterizada por avanços 

contínuos na área dos materiais e instrumentais e pela atenuação das barreiras 

entre as disciplinas médicas, que serão marcadas por intensa interação, incluindo a 

Medicina Vascular e a Genética. Avanços contínuos na técnica de imageamento 

aumentarão a capacidade de detectar a doença aterosclerótica subclínica, mas de 

alto risco. São esperados, para os anos vindouros, a expansão das indicações da 

intervenção coronária percutânea, assim como o desenvolvimento de novas modalidades 

terapêuticas. 

Palavras-chave: stents com eluição de medicamentos, sirolimus, paclitaxel, reestenose, 

ultra-som intracoronário. 


RSCESP (72594)-1566 

INTRODUÇÃO 

Os estudos STRESS e BENESTENT, que demonstraram, 

pela primeira vez, e de forma convincente, a 

superioridade do stent de Palmaz-Schatz sobre os 

balões, deram início à chamada “era dos stents”, no 

âmbito da revascularização coronária (1, 2) . A reestenose 

intra-stent, no entanto, persistia até recentemente 

como uma limitação desses instrumentais. A incidência 

de reestenose após o uso dos stents não-recobertos 

varia de 10% a 50% em seis meses de evolução, 

dependendo da presença de fatores de risco 

clínicos e anatômicos. Surge então a nova técnica 

dos stents com eluição de medicamentos, cujo termo 

deriva da habilidade dessas próteses metálicas 

de liberar agentes bioativos no tecido circunjacente. 

Uma revisão pormenorizada desses instrumentais e 

os estudos clínicos relacionados a eles foram publicados 

recentemente (3, 4) . 

RESULTADOS CLÍNICOS COM O USO DE STENTS 

COM ELUIÇÃO DE MEDICAMENTOS 

A sustentabilidade tardia dos resultados angiográficos 

e clínicos tem sido demonstrada recentemente 

para os stents com liberação de sirolimus e de paclitaxel 

(estudos FIM e RAVEL, programas SIRIUS e 

TAXUS), já disponíveis para o uso clínico no Brasil, 

desde 2002 e 2003, respectivamente. 

A perda tardia no segmento (stent e margens), 

até nove meses de evolução, variou de 0,05 mm a 

0,15 mm com a liberação de sirolimus e de 0,30 mm 

a 0,40 mm com a de paclitaxel, comparativamente 

às perdas tardias entre 0,80 mm e 1,20 mm com os 

stents não-recobertos. Esses achados traduziram-se, 

em geral, em taxas de revascularização do vaso-alvo 

abaixo de 8%, que representam a metade daquela 

observada com os stents não-revestidos. 

Em acréscimo, respeitadas as recomendações 




Cardiologia 



coronária 

técnicas, obtidos os resultados 

angiográficos 

apropriados e obedecido 

o protocolo terapêutico 

preconizado, a trombose 

protética situa-se abaixo 

de 1,0% (nos primeiros 

seis meses), taxa superponível 

à das séries históricas 

com os stents 

não-recobertos. 

Ainda na área de investigação, 

alguns stents com eluição de medicamentos 

mostraram resultados menos entusiasmantes, 

como ocorreu com os stents liberadores de 

dexametasona (estudo DELIVER), actinomicina 

(ACTION), ácido micofenólico (IMPACT), tracolimus 

(PRESENT), estradiol (EASTER) e óxido nítrico 

(NOBLESSE). 

Por outro lado, vários estudos-piloto com os análogos 

do sirolimus têm demonstrado achados de grande 

interesse e parecem ser muito promissores. É o 

caso do everolimus, do biolimus A-9 e do ABT-578. À 

semelhança da rapamicina, esses agentes ligam-se 

ao FKBP12 e inibem a proteína regulatória do ciclo 

celular mTOR. 

Outras opções, com pesquisas em andamento, 

são também interessantes, como stents cobertos com 

anticorpos anti-CD34, stents liberadores de estatinas, 

trapidil, citocalasina D e metotrexate ou a combinação 

de múltiplos agentes, que deverão ser avaliados 

clinicamente num futuro bem próximo. 

As plataformas desses stents liberadores de medicamentos 

também têm sido motivo de aprimoramentos 

e os stents de cromo-cobalto, com hastes 

mais finas que as dos de aço inoxidável em uso, podem 

trazer contribuição favorável em termos de capacidade 

de liberação. Além disso, os stents biodegradáveis, 

que se “dissolvem” lentamente após o implante, 

poderiam constituir-se numa opção ideal. Teoricamente, 

estes últimos promoveriam suporte inicial 

à parede do vaso para prevenir o remodelamento 

negativo, sem o trauma vascular contínuo e indesejável 

causado pela presença permanente de um 

corpo estranho rígido na parede do vaso. O stent de 

Igaki-Tamai, entre outros, tem sido avaliado clinicamente 

(5) . 

Uma outra concepção muito engenhosa é a do 

Conor MedSystems MedStent (6) , constituído de pequeninos 

reservatórios, que podem ser preenchidos 

com um ou mais fármacos, com liberação uni ou bidirecional 

e cinética de liberação controlada. Investigações 

com esse instrumental encontram-se também 

em andamento, com resultados iniciais entusiasmantes. 

MUDANÇAS NA CARDIOLOGIA 

INTERVENCIONISTA COM O USO DOS 

STENTS COM ELUIÇÃO DE MEDICAMENTOS 

Dois desses stents, o com liberação de sirolimus 

(Cypher ® , Cordis) e o de paclitaxel (Taxus ® , Boston 

Scientific), foram aprovados para uso clínico e têm sido 

amplamente avaliados no cenário dito “do mundo real”. 

Alguns registros têm documentado o profundo impacto 

que a nova técnica tem proporcionado no campo da 

revascularização miocárdica. É o caso do registro RE- 

SEARCH, conduzido no Thoraxcenter em Roterdã, na 

Holanda (7) . Com um ano de evolução, os eventos cardíacos 

maiores foram reduzidos em 38% com os stents 

Cypher ® , comparados àqueles encontrados com os 

stents não-revestidos (9,7% vs. 14,8%; p < 0,01), redução 

essa decorrente principalmente da queda de 65% 

no risco de reintervenções no seguimento (3,7% vs. 

10,9%; p < 0,01). Interessante ressaltar que, entre os 

pacientes tratados com stent liberador de sirolimus, 

somente 2 (0,4%) apresentaram trombose subaguda 

no primeiro mês de evolução “versus” 1,6% no grupo 

com stents não-recobertos. A segunda fase desse registro, 

em andamento, testa agora o stent Taxus ® com 

paclitaxel (registro T-SEARCH). Os resultados tardios 

estão ainda pendentes. 

Também em andamento encontra-se o Registro e- 

Cypher, o maior envolvendo essa técnica. Foram incluídos 

mais de 15 mil pacientes, até julho de 2004, em 

275 centros, em todo o mundo. Proximamente, os resultados 

de um ano de evolução deverão completarse. 

Contudo, achados preliminares confirmaram o excepcional 

efeito desses stents com sirolimus, também 

no amplo espectro de situações clínicas e anatômicas 

do dia-a-dia, assemelhando-se aos resultados obtidos 

com os estudos clínicos randomizados. 

O Registro WISDOM igualmente avalia as inclusões 

“do mundo real”, agora com o stent Taxus ® . Cerca de 

mil pacientes foram recrutados, em 26 centros, nos diversos 

continentes e os resultados a longo prazo devem 

ser anunciados em futuro próximo. 

O impacto dessa nova técnica em termos de mudança 

da prática, entretanto, só poderá ser apreciado, 

em toda sua extensão, nos próximos anos. Limitações 

econômicas e de suprimento mais amplo desses materiais 

ainda representam barreiras para a adoção universal 

dos stents com eluição de medicamentos, que 

provavelmente substituirão os stents não-recobertos, 

na rotina do laboratório de cateterismo cardíaco. Essa 

tendência pôde bem ser apreciada nos registros e- 

Cypher e WISDOM. Observa-se que os operadores, 

em todo o mundo, se sentiram confiantes e encorajados 

em tratar situações mais complexas, do ponto de 

vista tanto clínico como anatômico, não ainda amplamente 

exploradas nos estudos randomizados. Diver- 




Cardiologia 



coronária 

sas lesões desafiantes, 

incluindo aquelas no tronco 

da coronária esquerda 

(2%),as oclusões crônicas 

(9,4%), as em bifurcações 

(8,6%), as lesões longas > 

30 mm (12,2%), as lesões 

restenóticas (14,5%) e as 

em ponte de safena 

(2,1%), foram tratadas no 

estudo e-Cypher. Uma população 

de alto risco e de 

perfil semelhante também foi incluída no WISDOM. Logicamente 

que, antes de mudarem radicalmente as indicações 

clínicas, os cardiologistas devem ser algo cautelosos 

com os casos de alta complexidade, aguardando 

os resultados em andamento, para a adoção irrestrita. 

NOVAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS 

Expansões adicionais das intervenções coronárias 

percutâneas ocorrerão somente após o desenvolvimento 

e a aplicação de novas modalidades de diagnóstico, 

capazes de detectar doença aterosclerótica de alto risco, 

ainda que subclínica. A técnica em uso atualmente, 

em particular a angiografia, é incapaz de prever a probabilidade 

de evento clínico trombótico, porque ela não 

oferece informações sobre as estruturas da parede 

vascular, incluindo informações sobre a própria placa 

de ateroma. 

A ruptura da placa, que desencadeia o evento agudo, 

freqüentemente ocorre em ateromas que não são 

gravemente estenóticos e que podem ser indetectáveis 

pela angiografia coronária, em decorrência do remodelamento 

positivo (8) . A transição de uma placa quiescente 

para uma placa rota é caracterizada pela presença 

de processo inflamatório ativo (infiltração de 

monócitos/macrófagos), capa fibrinótica fina (< 80 µm), 

desenvolvimento de grande lago lipídico necrótico, desnudação 

endotelial superficial e hemorragia intraplaca 

(9) . Outro mecanismo de desencadeamento do processo 

agudo, que em muitos aspectos permanece um 

enigma, é a erosão da placa, menos freqüentemente 

observada nas autópsias que a ruptura e que parece 

estar associada à maioria dos eventos em mulheres, 

no período pré-menopausa. Os achados histológicos 

nessa situação envolvem grande quantidade de células 

musculares lisas e proteoglicanos, com pequeno 

ou nenhum núcleo lipídico (10) . 

Não está claro se a instabilidade da placa é um fenômeno 

sistêmico ou apenas focal. A combinação de 

ambas as hipóteses (processo sistêmico com manifestação 

focal ou multifocal) parece ser a mais provável. 

Fatores locais, como forças de cizalhamento e alta tensão 

mecânica, podem explicar por que a ruptura da 

placa está freqüentemente confinada a regiões específicas 

da circulação e não distribuída em todo o leito 

arterial. De qualquer sorte, desafios ao conceito de placa 

vulnerável estão associados também às estratégias 

propostas para prever os eventos trombóticos (11, 12) . No 

entanto, várias técnicas funcionais e de imagem têm 

sido sugeridas para detectar as placas vulneráveis, 

como: ultra-som intravascular, histologia virtual, elastografia, 

termografia, espectroscopia infravermelha, 

tomografia de coerência óptica e ressonância magnética 

intravascular (13-18) . 

O método ideal para triagem da doença aterosclerótica 

subclínica, da placa potencialmente vulnerável e 

do paciente vulnerável deve ser não-invasivo, aplicável 

a casos assintomáticos, e deve fornecer avaliação de 

múltiplos leitos vasculares. Associadamente, para a 

detecção de doença obstrutiva coronária, uma resolução 

espacial tridimensional de pelo menos 1 mm é obrigatória. 

Resoluções muito mais altas, não ainda disponíveis, 

são necessárias para a caracterização de placa. 

Além disso, o processamento da imagem deve ser 

rápido e independente do operador; o procedimento 

diagnóstico não deve impor riscos ao paciente, portanto 

deve ser independente de radiação e de contraste e, 

idealmente, deve ser um método de baixo custo. Infelizmente, 

nenhuma das técnicas disponíveis preenche 

todos esses critérios e não é de se esperar, para um 

futuro próximo, tal técnica ideal de triagem. 

A despeito de todo o entusiasmo gerado nesse campo, 

resta intensa investigação à frente: precisamos identificar 

melhor os mecanismos subjacentes ao evento 

agudo e a história natural do modelo ora em voga. O 

debate sobre a estratégia terapêutica mais apropriada 

para a placa considerada vulnerável está em pauta e 

ainda a solução está longe de ser consensual. 

ANGIOGÊNESE E MIOGÊNESE 

A despeito da – e talvez em decorrência da – queda 

da mortalidade associada ao infarto do miocárdio, durante 

as duas últimas décadas, a morbidade e a mortalidade 

decorrentes da insuficiência cardíaca congestiva continuam 

a aumentar. Além do mais, os avanços recentes 

nas terapêuticas farmacológicas e não-farmacológicas, 

incluindo cardiomioplastia, transplante cardíaco, marcapasso 

biventricular, desfibrilador implantável e técnicas 

de assistência ao ventrículo esquerdo, não demonstraram 

produzir benefício de maior sobrevivência para pacientes 

com insuficiência cardíaca congestiva. 

Recentemente, a angiogênese – relacionada à formação 

de novas arteríolas de vasos preexistentes – foi 

proposta como tratamento alternativo para casos com 

insuficiência cardíaca congestiva e que, por razões clínicas, 

não forem bons candidatos às estratégias de 




Cardiologia 



coronária 

revascularização. Além 

disso, a angiogênese poderia 

tornar-se uma estratégia 

adjunta a outras de 

revascularização, como a 

intervenção coronária percutânea 

ou a cirurgia, em 

pacientes com doença coronária 

grave. 

Os maiores estímulos 

fisiológicos à angiogênese 

incluem a hipoxia tecidual 

e a inflamação. Tentativas iniciais para promover a angiogênese 

usaram o “laser” e outros meios mecânicos 

para criar pequenos orifícios no endocárdio (19) . 

O uso de fatores de crescimento (como o fator de 

crescimento do endotélio vascular e o de fibroplastos) 

ou de genes codificadores dessas proteínas que promovem 

angiogênese estão sob intensa investigação na 

última década (20-22) . O transplante de células também 

tem sido proposto como estratégia para promover tanto 

a neovascularização como a reposição de tecido (23- 

31) 

. A totipotência das células-tronco tem reunido grande 

expectativa de que a insuficiência cardíaca congestiva 

possa ter outra perspectiva com o transplante dessas 

células (32) , que poderiam melhorar a perfusão e a 

função contrátil do miocárdio isquêmico. Contudo, a 

transdiferenciação dessas células ainda permanece 

controversa (33) . 

A despeito de nosso conhecimento limitado de vários 

aspectos envolvendo a angiogênese, acumulam-se 

dados sobre o transplante de células de medula óssea 

autólogas, mioblastos esqueléticos e células progenitoras 

do endotélio. O microambiente miocárdico oferece 

sinais apropriados para a diferenciação cardiomiogênica 

das células transplantadas, por meio de mecanismos 

ainda não totalmente definidos, que talvez envolvam 

a repopulação miocárdica, a revascularização 

ou ambas. As células transplantadas podem também 

estimular os miócitos residentes no sentido de melhora 

de sua contratilidade, por meio da liberação de citocinas 

e do aumento do fluxo sanguíneo. 

Indicações clínicas distintas provavelmente requererão 

linhagens celulares específicas (34) . Injeções intramiocárdicas 

de mioblastos esqueléticos autólogos demonstraram 

melhora da função ventricular, na evolução 

tardia pós-infarto do miocárdio; entretanto, dados 

recentes sugerem um potencial arritmogênico dessas 

células esqueléticas transplantadas, razão pela qual estudos 

recentes testando essa terapêutica têm recomendado 

o uso profilático de desfibriladores implantáveis. 

As células de medula óssea compreendem múltiplas 

linhagens celulares e são caracterizadas por considerável 

pasticidade funcional. Perin e colaboradores 

testaram a injeção intramiocárdica guiada pelo NOGA 

de células de medula óssea autólogas, em pacientes 

com grave doença isquêmica do coração e que não 

tinham mais indicação de revascularização (26) . Observaram 

aumento da perfusão e da fração de ejeção, aos 

quatro meses de seguimento, e nenhum caso desenvolveu 

arritmia. Como resultado, foi iniciado o primeiro 

estudo americano testando a factibilidade da injeção 

intramiocárdica de células de medula óssea em pacientes 

com insuficiência cardíaca congestiva, no “Texas 

Heart Institute”, em Houston, Estados Unidos. Os 

pacientes serão avaliados, no período evolutivo, pela 

ressonância magnética para avaliar-se a repercussão 

em termos de função contrátil. 

Outros candidatos para promover angiogênese são 

as células progenitoras endoteliais, que expressem 

CD34 e CD133, pois têm o potencial de se diferenciar 

em células endoteliais vasculares e em células sanguíneas 

além de promover, em última análise, a vasculogênese, 

um fenômeno ainda não demonstrado em 

corações adultos. 

Toda essa técnica, contudo, ainda requer forte quantidade 

de investigação para a solução de inúmeros desafios 

(35-37) que a façam definitiva e comprovadamente 

bem-sucedida, porém é fato que as perspectivas que 

ela encerra são extraordinariamente promissoras. 


PERSPECTIVES IN INTERVENTIONAL CARDIOLOGY 



Cardiologia 



coronária 

J. EDUARDO SOUSA, AMANDA SOUSA, ALEXANDRE ABIZAID, FAUSTO FERES 

The coming decade in interventional cardiology will be characterized by continued 

advances and interplay between structural and biomaterials, as well as erosion 

of the barriers between medical disciplines including vascular medicine, heart 

failure and genetics. Advances in imaging technology are on the verge of a clinical 

debut, which will enhance our screening capabilities to detect subclinical yet hazardous 

atherosclerosis disease. An expansion of indications for percutaneous coronary 

intervention as well as the development and establishment of new therapeutic 

modalities are also expected for the coming years. 

Key words: drug eluting stents, sirolimus, paclitaxel, restenosis, intravascular ultrasound. 


RSCESP (72594)-1566 

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iii ATUALIZAÃÃO EM CARDIOLOGIA INVASIVA

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