Interpretação hemodinâmica, cálculos da área valvar e

VI Curso de Revisão em Hemodinâmica e
Cardiologia Intervencionista - SBHCI
Interpretação Hemodinâmica, Cálculos de
Área Valvar e Shunts
Aplicação na Era da Informática
Prof. Dr. Edson Antonio Bregagnollo
Superv isor do Serviço de Hemodinâmica e Angiografia Digital
HC Faculdade de Medicina de Botucatu
UNESP
unesp

Manometria
Contratilidade
Área Valvar
Resistências Vasculares
Sistemas Manométricos
Registros Pressóricos
Valores e Morfologias das Curvas Pressóricas

Análise de Fourier
mmHg
200
VE
Ao
100
0

Freqüência Fundamental (cps) = Freq. Cardíaca = 1º Harmônico
Freq. Cardíaca bpm 60 120 180
1º harmônico cps 1 2 3
2º harmônico cps 2 4 6
3º harmônico cps 3 6 9
6° harmônico cps 6 12 18
10° harmônico cps 10 20 30

Freqüência Natural de Ressonância do Sistema Manométrico ( F )
Freqüência na qual o sistema oscilada quando subitamente retirado
da condição de repouso ( F: cps ).
F
Sistema Manométrico
Transdutor
Cateter
Torneiras
Extensores
Fluídos

Tipos de respostas de um sistema manométrico
A
C
B
segundos

Sistema Manométrico de Alta Qualidade
Cuidados para obtenção
1- conectar, se possível, o cateter diretamente no transdutor.
2- utilizar o mínimo de torneiras e extensores curtos e rigídos.
3- usar soro “desborbulhado
desborbulhado” para preencher o sistema.
4- preencher o sistema pela força da gravidade.
5- cateter mais calibroso e curto possível.
6- passagem de CO2 durante 5 minutos em todo o sistema.
Cateterismo
Adultos
F ≥ 20 cps
Amortecimento = 5 a 7%

Efeitos de Torneiras e Bolhas de Ar no Sistema sobre a
Freqüência Natural de Ressonância
Sem torneira
com torneira

Alterações dos Valores Pressóricos por Artefatos
mmHg
mmHg
200
100
0
Ressonância
´Bolhas de ar

Alterações Morfológicas da Curvas Pressóricas - Artefatos
mmHg
50
VD
Bolhas de ar
Sangue contraste
25
0
mmHg
160
VE
Normal
Fibrilação atrial
Vasodilatação
80
0

“Efeito do agulhão” usado em ICP
mmHg
200
100
fechado
aberto
0

Cateter impactado no óstio da coronária
ECG
mmHg
20 0
10 0
50
00
impactado
livre

Insuficiência tricúspide
50 mmHg
25 mmHg
0 mmHg

Redução da Complacência Ventricular

Traçado pressórico típico de Cardiomiopatia
Hipertrófica Obstrutiva
Corpo
VSVE
Aorta

Variações morfológicas das curvas pressóricas
Diferentes graus de insuficiência Aórtica
leve
moderada
grave
20 0
mmHg
0
-
200 mmHg
VE
Ao
Artéria Femural
100
-
0
-
Amplificação periférica

Variações morfológicas das curvas pressóricas
Diferentes graus de Estenose Aórtica
15 0
mmHg
leve
15 0
75
grave
0
moderada
20 0
mmHg
20 0 mmHg
10 0
10 0
0
0

*
Avaliação Invasiva da Estenose Valvar Aórtica
Cálculo da Área Valvar Aórtica ( AVA )
AVA = (DC / PES × Fc) ÷ 44,3 × K × √ GS
DC = débito cardíaco (ml/min)
PES = período de ejeção sistólica (s)
Fc = freqüência cardíaca (bpm)
K = constante empírica = 1
GS =gradiente transvalvar aórtico (mmHg)
Baixo Débito Cardíaco = Valores não são precisos ! ! !

Classificação hemodinâmica da gravidade da estenose aórtica
Gravidade AVA Índice AVA
(cm
2) ( cm 2 / m 2 )
leve >1,5 > 0,9
moderada 1,1- 1,5 0,6 – 0,9
grave ≤ 1.0 ≤ 0,6
Grau Gradiente sistólico (mmHg)
discreta < 25
leve 25 - 50
moderada 51- 80
Grave ≥ 80

Estenose Aórtica + Baixo DC + GS + Disfunção grave do VE
Manipulação Farmacológica
Efeitos da dobutamina sobre a área valvar aórtica
basal dobutamina (7 µg/Kg/min)
Débito
Cardíaco aco (l/min) 3,2 4,8
PSVE (mmHg) 138/26 166/15
PSAo (mmHg) 96/62 112/70
GS (mmHg) 42 54
AVA (cm 2 ) 0,78 1,25
RVA ( dyn.s.cm -5 ) 236 164
EAo grave disfunção do VE Cirurgia
EAo leve disfunção do VE Clínico

*
Avaliação Invasiva da Gravidade da Estenose
Valvar Mitral
1- discrepâncias entre as avaliações clínica e não invasivas.
2- pacientes com DPOC associada.
3- HAP grave (prognóstico): reativ idade vascular pulmonar.
Cateterismo direito e esquerdo
Medida do débito cardíaco
Cálculo das resistências v asculares sistêmica e pulmonar
Gradiente transvalvar mitral
Área valvar mitral

Métodos de determinação do gradiente transvalvar mitral
ECG
médio Três pontos Tempo de meia
pressão
CAP
planimetria
CP
VE.
1- velocidade de registro = 100 mm/s.
2- valores média aritmética de 5 ciclos consecutivos
quando rítmo sinusal ou 10 se fibrilação atrial.
3- escala de calibração da pressão : 0 - 40 mmHg.

Medida do Gradiente Mitral
HC Faculdade de Medicina de Botucatu -
UNESP
CP
Transdutor
CP
Transdutor
VE
VE
ECG
VE
AE

Cálculo da Área Valvar Mitral (AVM)
*
AVM (cm 2) = (DC / PED × FC) ÷ (44,3 × 0,85 × √GTM)
DC = débito cardíaco (ml/min ml/min)
PED = período de enchimento diastólico (s)
FC = freqüência cardíaca
GTM = gradiente transvalvar mitral ( mmHg)
Limitações
Baixo débito cardíaco
Fibrilação atrial
Insuficiência tricúspide grave

*
Medida do Débito Cardíaco
Métodos
1- Fick (polarografia)
2- Angiográfico
3- Termodiluição

MÉTODO DE TERMODILUIÇÃO
Cuidados para Medida do Débito Cardíaco por Termodiluição
1- temperatura do sensor = líquido injetado.
2- constante K de acordo com volume e temperatura do líquido injetado.
3- injeção com velocidade constante
4- débito cardíaco aco = média aritmética tica de três medidas (mínimo nimo).
5- diferenças entre as medidas ≤ 10%.
6- v alores do DC com soro 0°C mais precisos.

Fatores de Erro
Técnicos
1- cateter mal posicionado
2- diferença de temperatura entre sensor e líquído injetado
3- injeção irregular
Metodológicos
1- baixo Débito Cardíaco
2- insuficiência Tricúspide grave
3- presença de “shunts”
4- ventilação mecânica
MÉTODO DE TERMODILUIÇÃO

SHUNTS E RESISTÊNCIAS VASCULARES
Defeitos com shunts
Doença Vascular Pulmonar (DVP)
DVP frequente
Cardiopatias congênitas cianóticas com FSP
Truncus arterioso
Defeitos do septo atrioventricular
Síndrome de Down
Grandes defeitos (ventricular ou arterial)
HAP não significa obrigatoriamente que existe DVP !!!
DVP = alterações anatômicas das arteríolas pulmonares.

Avaliação Hemodinâmica de Hipertensão
Arterial Pulmonar
1- Pacientes com shunts + HAP é cirúrgico ou já não o é mais?
2- discrepâncias entre as avaliações clínica e não invasivas
3- hipertensão arterial primária
4- estenose mitral com HAP sistêmica
Parâmetros
1- pressões
2- oximetria
3- fluxos sanguíneo: pulmonar e sistêmico

1- Sat.O 2
Hb: de amostras de sangue. Espectrofotometria : fácil, rápida e segura
2- Pressões: das cavidades e grandes vasos no lado direito e esquerdo do
coração.
# medidas pressóricas e oximetria realizadas antes da angiografias
# tempo ideal = 5 minutos e máximo 10 minutos
# realizadas da artéria pulmonar para veia cava
3- Consumo de O 2
VARIÁV EIS NECESSÁRIAS
# método polarográfico: fornece leitura digital contínua e direta da VO 2
.
# estimativas da VO 2 a partir de tabelas (La
Farge e Miettinen).
# estimar arbitrariamente 3 valores de VO 2
(120,150 e 180 ml O 2 /min/m2) 2)

Protocolo para avaliação de HAP em Cardiopatias com Shunts
A – Basal
1. Cateter em TP e arterial
2. Consumo de O 2 (se medido)
3. Gasometria para afastar pCO 2 elevado
4. Pressão e saturação em TP e Ao
5. Pressão e saturação em AD, VCS e AE ou VP ou capilar
B – Oxigênio
1. Capacete de O 2 ( 10 l/m ou algo para FIO 2 > 50%)
2. Esperar 15 minutos
3. Repetir itens 1 a 5
4. Analisar pO 2 em todas as amostras (O 2 dissolvido)
C – Isoproterenol ev 0,14 mcg/kg/min
1. Esperar 10 minutos pós O 2 para voltar ao basal
2. Manter isoproterenol EV por 15 minutos
3. Repetir itens 1 a 5
D – Óxido nítrico
D – Estudo Angiográfico

Observações pertinentes aos cálculos dos shunts , fluxos e
resistências para análise de hipertensão arterial pulmonar
O 2 dissolv ido no plasma (PaO 2 ) não é importante para os cálculos na
condição basal (ar ambiente) pois corresponde a 1% do O combinado
2 com a Hb.
Com O 2
100% e/ou anemia a proporção de PaO 2 pode atingir até 14%
do conteúdo de O 2 acarretando a erros de grande magnitude no cálculo
do fluxo pulmonar.
Na prática a PaO 2 deve ser determinada apenas para o cálculo do
shunt durante o teste de O 2.

Fluxos
Q p/
Q s
> 2,0 : 1 Cirúrgico
Resistências
1- Normais
INTERPRETAÇÕES
RVP < 2 unidades Wood
RVS 9- 12 unidades Wood
RVP/RVS < 0,2
2- RVP > 10 unidades Wood ou RVP/RVS > 0,8 não cirúrgico
3- RVP < 5 unidades Wood ou RVP/RVS < 0,4 cirúrgico
4- RVP ou RVP/RVS intermediários: decisão individual e se
necessário biópsia pulmonar.
* unidades W ood × 80 = dyn. S. cm - 5 (CGS)
** na ausência de shunt E – D o débito
cardíaco aco pode ser medido por termodiluição

CLASSIFICAÇÃO HEMODINÂMICA
1- ausência de HAP, RVP normal, FP/FS < 2.0 : 1
não cirúrgico.
2- ausência de HAP, RVP normal, FP/FS > 2.0 : 1
cirúrgico.
3- HAP, RVP normal, FP/FS > 2.0 : 1
cirúrgico.
4- HAP, RVP basal elevada, normalização ou queda com provas funcionais, nais,
FP/FS > 2,0:1
cirúrgico.
5- HAP, RVP basal e após provas funcionais elevadas, FP/FS < 2,0:1
duvidosos.
casos
6- HAP, RVP basal e após provas funcionais elevadas, sem shunt E – D ou
shunt D – E
não cirúrgicos.

4)
− VO 2
(estimado ou medido) – Hb– gasometria arterial (pO 2
, PCO 2
)
− Capacete de O 2
– isoproterenol – saturação de O 2
das amostras
− Pressões em TP, Ao, AD e AE (ou equivalente)
− Constante de Henry (O 2
dissolvido no plasma) = 0,03
− Superfície corpórea (peso e altura)
1) Capacidade de O 2
= Hb x 13,6 x 10
2) Conteúdo de O 2
= capacidade de O 2
x saturação de O 2
3) Conteúdo de O 2
para teste de O 2
= capacidade de O 2
x saturação de O 2
x 0,03 x pO 2
(em mmHg)
QP
Aorta −cavidade pré shunt
=
Q Veia pulmonarou AE - TP
S
Fórmulas utilizadas para avaliação de Hipertensão Arterial Pulmonar
VO
5) Fluxo Sistêmico (Q ) = 2
P
(VP - TP)
x 1,36 xHb x 10
100
VO
6) Fluxo Sistêmico (Q ) = 2
S
(Ao - pré - shunt)
x 1,36 x Hb x 10
100
VO
7) Fluxo Sistêmico (Q ) = 2
ep
(Ao - pré- shunt)
x 1,36 xHb x 10
100
pressão média de TP - pressão média de VP ou equivalent e
8) RVP =
FLuxo pulmonar (Q )
9)
pressão média de Ao - pressão média de AD
RVS =
FLuxo pulmonar (QS)
10)
FP Sat O2(Av
− pré - shunt)
=
FS Sat O (Ao − pós - shunt)
2
P

Avaliação Hemodinâmica de Hipertensão Pulmonar
JGO – RG 615.369 24 anos – CIA 16.04.91
Variáveis
Basal
0 2 10 l/min. (15 min.)
Isoproterenol
0,14 mcg/kg/min
SAT TP
SAT AE
AD
TP
AE
FP
RVP
RVS
RVP/RVS
84
95
10
60 /30 50
13
3,5
6,7
17,3
0,38
96
100
6
60 /28 44
9
4,6
5,7
19,7
0,29
96
100
5
67 /35 45
9
6,7
3,6
7,7
0,46
Teste realizado em um adulto de 24 anos com CIA. Na condição basal al a RVP está elevada (normal
até 3), assim, como a relação RVP/RVS (normal

Métodos de determinação da Freqüência Natural de
Ressonância
Oscilação forçada
Estouro do balão

*
Resistência Valvar Aórtica (RVA)
RVA = GS × 80 / DC (dyn.s.cm) -5
Vantagens da RVA
1- cálculo não requer uso de constante empírica.
2- todas variáveis utilizadas são medidas diretamente.
3- menor dependência das condições de fluxo e gradiente transvalv ar

Padrões das curvas usualmente obtidas durante a
medida do DC por termodiluição