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80 ANEXO 2 CADASTRO MANUAL DE PACIENTES OCORRÊNCIA NÚMERO:___________________ DATA_____/_____/_____ HORA CHAMADO:___________ FONE______________________ TARM:__________________________________________________________________________________ PACIENTE:______________________________________________________________________________ IDADE__________________ SEXO: M ( ) F ( ) ENDEREÇO:__________________________________________________________Nº_________________ BAIRRO:______________________________________REFERÊNCIA_______________________________ _______________________________________________________________________________________ REGULAÇÃO COM O SOLICITANTE. TIPO DE AGRAVO: ( ) TRAUMA ( ) EMERGÊNCIA CLÍNICA ( ) PSIQUIÁTRICO ( ) OBSTÉTRICO ( ) OUTROS_____________________________________________________________________________ ESTADO DO PACIENTE____________________________________________________________________ SINAIS E SINTOMAS______________________________________________________________________ EXAME E CONDUTA_______________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO/GRAVIDADE_________________________________________________________________ DECISÃO TÉCNICA________________________________________________________________________ COM ENVIO DE RECURSO ( ) SEM ENVIO DE RECURSO ( ) ENCAMINHADO PARA:_____________________________________________________________________ ORIENTAÇÃO____________________________________________________________________________ VIATURA_______________________ ACIONAMENTO SAÍDA BASE CHEGADA LOCAL SAÍDA LOCAL CHEGADA DESTINO SAÍDA DESTINO NA BASE INTERCORRENCIAS:____________________________________________________________ MÉDICO REGULADOR:__________________________________________________________
81 ANEXO 3 FICHA DE ESTATÍSTICA MENSAL-SAMU DIA ____/____/____ TOTAL ACIDENTE AUTOMOBILISTICO ACIDENTE CICLÍSTICO ACIDENTE MOTOCICLÍSTICO ACIDENTE OFÍDICO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL AFOGAMENTO AGRESSÃO FÍSICA ATROPELAMENTO CÓLICA RENAL CONVULSÃO CRISE ASMÁTICA CRISE HIPERTENSIVA EMERGÊNCIA CLÍNICA (OUTROS) EMERGÊNCIA GINECO-OBSTÉTRICA EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA FERIMENTO POR ANIMAIS FERIMENTO POR ARMA BRANCA FERIMENTO POR ARMA DE FOGO FERIMENTOS DIVERSOS HIPOGLICEMIA INSIFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA INTOXICAÇÃO EXÓGENA LUXAÇÃO NO JOELHO ÓBITO NO LOCAL EMERG. CLÍNICA ÓBITO NO LOCAL TRAUMA PARADA CÁRDIO RESPIRATÓRIA PEDIÁTRICO QTA QUEDA DE NÍVEL QUEDA DO MESMO NÍVEL QUEDA OBJETO SOBRE PESSOA QUEIMADURA SOTERRAMENTO TENTATIVA SUICÍDIO TRANSPORTE INTER TRAUMA
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