UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO - Secretaria de ...
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80<br />
ANEXO 2<br />
CADASTRO MANUAL <strong>DE</strong> PACIENTES<br />
OCORRÊNCIA NÚMERO:___________________<br />
DATA_____/_____/_____ HORA CHAMADO:___________ FONE______________________<br />
TARM:__________________________________________________________________________________<br />
PACIENTE:______________________________________________________________________________<br />
IDA<strong>DE</strong>__________________ SEXO: M ( ) F ( )<br />
EN<strong>DE</strong>REÇO:__________________________________________________________Nº_________________<br />
BAIRRO:______________________________________REFERÊNCIA_______________________________<br />
_______________________________________________________________________________________<br />
REGULAÇÃO COM O SOLICITANTE.<br />
TIPO <strong>DE</strong> AGRAVO:<br />
( ) TRAUMA ( ) EMERGÊNCIA CLÍNICA ( ) PSIQUIÁTRICO ( ) OBSTÉTRICO<br />
( ) OUTROS_____________________________________________________________________________<br />
ESTADO DO PACIENTE____________________________________________________________________<br />
SINAIS E SINTOMAS______________________________________________________________________<br />
EXAME E CONDUTA_______________________________________________________________________<br />
DIAGNÓSTICO/GRAVIDA<strong>DE</strong>_________________________________________________________________<br />
<strong>DE</strong>CISÃO TÉCNICA________________________________________________________________________<br />
COM ENVIO <strong>DE</strong> RECURSO ( ) SEM ENVIO <strong>DE</strong> RECURSO ( )<br />
ENCAMINHADO PARA:_____________________________________________________________________<br />
ORIENTAÇÃO____________________________________________________________________________<br />
VIATURA_______________________<br />
ACIONAMENTO<br />
SAÍDA<br />
BASE<br />
CHEGADA<br />
LOCAL<br />
SAÍDA<br />
LOCAL<br />
CHEGADA<br />
<strong>DE</strong>STINO<br />
SAÍDA<br />
<strong>DE</strong>STINO<br />
NA BASE<br />
INTERCORRENCIAS:____________________________________________________________<br />
MÉDICO REGULADOR:__________________________________________________________