UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO - Secretaria de ...

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ANEXO 1
FICHA DE
ATENDIMENTO
MÉDICO E DE
ENFERMAGEM
ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE – SES
SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA – SAMU 192
REGISTRO DE ATENDIMENTO MÉDICO E DE ENFERMAGEM
DATA SAÍDA DA BASE CHEGADA NA BASE UR: ALFA BRAVO
1 2 3 5 6 7 8 9 10
Localização da Ocorrência
Nº de Ocorrência
Bairro
Nome da Vítima Idade Sexo:
( )Causa Externa
( ) Clínico
( ) Pediátrico
( ) Psiquiátrico
NATUREZA DO CHAMADO
( ) Gineco/ Obstétrico
( ) Outros ______________________________
DETALHAR CAUSAS EXTERNAS : Acidentes de Transito
( ) Colisão :....................... com ..............................
( ) Capotamento
( ) Queda de moto ( ) de bicicleta ( ) de outros :
Agressão: ( ) Sem objeto contundente
( ) PAF ( ) FAB ( ) Com outros objetos contundentes :
Outros acidentes: ( ) Queda de .....................................
( local, altura )
( ) Químico ( ) Aéreo ( ) Afogamento ( ) Incêndio
( ) Outros :
AVALIAÇÃO E EXAME CLÍNICO
Principais Sintomas/Queixas:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
( ) Alcoolismo ( ) Alergia ( ) AIDS ( ) Convulsões ( ) Diabetes ( ) Doença Cardíaca ( ) Doença Renal ( ) Droga-adição ( ) AVC
( ) Hiper. Arterial ( ) Doença Mental ( ) Doença infecto contagiosa ( ) Doenças Respiratórios ( ) Outros _________________________________
( ) Cirurgias realizadas ____________________________ ( ) Internações anteriores __________________________ ( ) Medicamentos ___________________
( ) Gestante ( ) Ingesta hídrica / alimentos
DADOS VITAIS PA X Pulso F R SAT 02 Glicemia Glasgow :
Outros :
AO RV RM
T =
Vias Aéreas
( ) Livre
Respiração/Ventilação
( ) Espontânea
Ausculta
( ) Normal ( ) Roncos / Sibilos
Achados
( ) Hálito Etílico ( ) Hemnoptise
( ) Obstrução Parcial ( ) Total
( ) Apnéia
( ) Estertores ( ) MV diminuído
( ) Enfisema Subcutâneo ( ) Crepitação
Citar causa :
( ) MV ausente
( ) Outros
Circulação
Pulso ( ) Regular ( ) Fino ( ) Cheio ( ) Irregular ( ) Ausente
PELE ( ) Normal ( ) Palidez ( ) Cianose ( ) Quente ( ) Fria
AUSCULTA ( ) Normal ( ) Hipofonese ( )Atrito Pericárdio ( ) Arritimia
( )Úmida ( ) Seca ( ) Outros ________________________________
( ) Sopro _______________________________________________
PERFUSÃO ( ) Normal ( ) Retardada
Obs
Exame Neurológico
( ) Agitação ( ) Convulsão Otorragia ( ) D ( ) E Olhos de Guaxinin ( ) D ( ) E Battle ( ) D ( ) E ( ) Afasia Déficit motor ( ) MSD ( ) MID ( ) MSE ( ) MIE S. Babinski ( ) D ( ) E
Déficit sensitivo
Rigidez de nuca : ( ) sim ( ) não Pupilas ( ) Isocóricas Anisocóricas D E Ref Foto Motor ( ) D ( ) E
Segmentos
Pescoço – ( ) Normal ( ) Turgência Jugular
( )Desvio traquéia ( ) Outros ______________
Abdômen – ( ) Normal ( ) Doloroso / defesa
( ) Irritação peritonial ( ) Ascite ( ) Distensão
( ) Outros
1 - ___________________________________________________________
2 - ___________________________________________________________
Gineco/obstétrica
G P A
( ) Trabalho de Parto ___semanas
IG : Contrações / 10min :
Duração das contrações : segs.
Bolsa rota : ( ) sim ( ) não
Toque : cm.
( ) Abortamento
( ) Hemorragia Vaginal
( ) Outros:
DIAGNÓSTICOS
3 - ________________________________________________________________
4 - ________________________________________________________________
PROCEDIMENTOS REALIZADOS
( ) Cânula orofaríngea ( ) Intubação ( )Cricotireoidostomia ( ) Cateter de O2 ______L/min ( ) Ambu ( ) O2 L/min ( )
Toracocentese ( ) D ( ) E ( ) Drenagem Torácica ( ) D ( ) E ( ) Massagem Cardíaca externa ( ) Desfibrilação / Cardioversão
( ) Controle de hemorragia ( ) Curativo ( ) Acesso Venoso Periférico ( ) Acesso Venoso Central ( ) Punção intra-óssea ( ) Prancha rígida
( ) Sonda Gástrica ( ) Sonda Vesical ( ) Ked ( ) Colar Cervical ( ) Talas / Tração
TERAPEUTICA MEDICAMENTOSA NO VERSO
EVOLUÇÃO / INTERCORRÊNCIAS
RN
( ) Vivo
( ) Morto
( ) DequiPlacenta
Apgar 1º _______
5º _______
( ) Evadiu-se do local
( ) Recusa atendimento
( ) Atendido e liberado
( ) Removido pelo SAMU
( ) Removido por outros
( ) Óbito no local
( ) Óbito durante atendimento
( ) Chamado não localizado
Removido para:
-------------------------------
Médico responsável pelo
recebimento:
____________________
Enfº responsável recebimento
DESTINO DO PACIENTE
RECUSA
Eu, _________________________________________RG ____________________assumo inteira responsabilidade
na recusa do atendimento prestado pelo SAMU.
Assinatura ________________________________________________
Identificação da Equipe SAMU
1 - ______________________________
2 - ______________________________
3 - ______________________________
Assinatura
________________________
________________________
________________________
CRM/COREM
_____________
_____________
_____________
PERTENCES DO PACIENTE NOME PARENTESCO / FUNÇÃO