Ficha de investigação surto bact MR
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Reniss<br />
Re<strong>de</strong> Nacional <strong>de</strong> Investigação <strong>de</strong> Surtos e Eventos Adversos em<br />
Serviços <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />
Número da <strong>Ficha</strong>:_________Data da coleta___/___/___<br />
INVESTIGAÇÃO DE SURTO DE INFECÇÃO HOSPITALAR CAUSADA PELO<br />
MICRORGANISMO ______________________________ MULTIRRESISTENTE NO<br />
HOSPITAL ________________________________________ (período)<br />
Nome: __________________________________________________ RH_______________ Vínculo: __________<br />
Data <strong>de</strong> Nascimento: ____/____/_____ ____Sexo: ( )M ( )F Leito: ____________________<br />
Data <strong>de</strong> admissão no Hospital: ____/____/___ Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> internação admissional:__________________________<br />
Diagnósticos da admissão: ______________________________________________________________________<br />
( )Alta: ( ) Óbito: Data : ___/___/___ Transferência <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>: ( )<br />
Data da transferência: ___/___/___ Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> transferência: ______________________________Leito: ______<br />
Motivo da transferência: ( ) melhora do quadro ( )Piora do quadro ( )Outros_______________________<br />
Diagnósticos: ________________________________________________________________________________<br />
CARACTERÍSTICAS DA INFECÇÃO<br />
Tipo <strong>de</strong> Infecção ( )ferida cirúrgica ( )gastrointestinal ( )genitourinário ( )infecção neonatal<br />
Data da <strong>de</strong>tecção ____/____/____ Sepse secundária: ( )Sim ( )Não<br />
Sítio principal/sítio específico (circular)<br />
( ) BSI-LCBI - sepse laboratorialmente confirmada ( ) BSI-CSEP -Sepse Clínica<br />
( ) CVS/VASC - infecção arterial ou venoso ( ) UTI-SUTI -infecção urinária sintomática-<br />
( ) UTI-ASB -<strong>bact</strong>eriúria assintomática ( ) UTI-OUTI -outras infecções do trato urinário<br />
( ) PNEU-PNU1 - pneumonia <strong>de</strong>finida clinicamente- ( ) PNEU-PNU2- pneum.por <strong>bact</strong>.comuns/fungos filament<br />
( ) PNEU-PNU3- pneumonia em pacientes imuno<strong>de</strong>primidos ( ) SSI-ST - incisão profunda<br />
( ) SSI - orgão/cavida<strong>de</strong>- (código específico 1 : ________________) ( ) SSI – SKIN - incisão superficial<br />
DADOS CIRÚRGICOS<br />
Diagnóstico cirúrgico:_________________________________Procedimento cirúrgico realizado: _________________<br />
Data da cirurgia: ___/___/____ Duração da Cirurgia: ___________minutos Anestesia Geral: ( )Sim ( )Não<br />
ASA: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ATB profilático: ( )Sim ( )Não Qual _________________________<br />
Indução anestésica:( )Sim ( )Não Suspenso: ( )Sim ( )Não Equipe cirúrgica:________________________<br />
PACIENTE COLONIZADO<br />
Cultura: ( ) Data:____/____/____ ( )Adulto ( )Recém Nascido<br />
Data da internação____/____/____ Unid hospitalar: ( ) UTI ( )UTI neo ( )Enf adulto ( )GO<br />
( )Enf unid Clínica cirúrgica ( )Outro ____________________________________________________________<br />
Uso <strong>de</strong> antimicrobiano na internação: ( ) Qual:______________________________________________________<br />
Comorbida<strong>de</strong>s associadas a internação ( )DM ( )insuficiência renal ( )cateterismo vesical ( )cateter vascular<br />
( ) Outro______________________________________________________________________________________<br />
1 Consultar tabela <strong>de</strong> critérios NISS<br />
UTILIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS DE RISCO<br />
(x) TIPO Tempo (Dias) (x) TIPO Tempo (Dias)<br />
( ) Flebotomia ( ) Cateter Periférico<br />
( ) “Intracath” ( ) Nebulização<br />
( ) Cateter Heparinizado ( ) Nutrição Parenteral<br />
( ) Cateter Arterial ( ) Quimioterapia<br />
( ) Swan-Ganz ( ) Respirador<br />
( ) Drenos ( ) Sonda naso enteral<br />
( ) Derivação ventricular externa ( ) Sonda naso gástrica<br />
( ) Derivação ventricular Peritonial ( ) Sonda vesical <strong>de</strong> <strong>de</strong>mora<br />
( ) Entubação ( ) Sonda vesical <strong>de</strong> alívio<br />
( ) Diálise Intermitente ( ) Transfusão/hemo<strong>de</strong>rivados<br />
( ) Cateter Shilley ( ) Traqueostomia
VERSO<br />
ANTIMICROBIANOS PRESCRITOS PARA A INFECÇÃO<br />
Descrição via dose / freq início término<br />
1 ___/___/___ ___/___/___<br />
2 ___/___/___ ___/___/___<br />
3 ___/___/___ ___/___/___<br />
4 ___/___/___ ___/___/___<br />
5 ___/___/___ ___/___/___<br />
Material<br />
Data da coleta<br />
Data do resultado<br />
Microrganismo<br />
Aztreonam<br />
Amicacina<br />
Ampicilina<br />
Ampicilina sulb<br />
Cefalotina<br />
Cefepima<br />
Cefpiroma<br />
Cefoxitina<br />
Ceftazidima<br />
Ceftriaxona<br />
Ciprofloxacina<br />
Clindamicina<br />
Gentamicina<br />
Imipenem<br />
Levofloxacin<br />
Meropenen<br />
Oxacilina<br />
Penicilina<br />
Piperacilina Taz<br />
Polimixina<br />
Rifampicina<br />
TMZ/SMX<br />
Teicoplanina<br />
Tobramicina<br />
Vancomicina<br />
DADOS MICROBIOLÓGICOS<br />
1 2 3 4 5<br />
Antimicrobianos S (sensível) R (resistente)<br />
Responsável pela coleta: _____________________________________<br />
Observações:<br />
___________________________________________________________________________________<br />
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