Ficha de investigação surto bact MR

Reniss
Rede Nacional de Investigação de Surtos e Eventos Adversos em
Serviços de Saúde
Número da Ficha:_________Data da coleta___/___/___
INVESTIGAÇÃO DE SURTO DE INFECÇÃO HOSPITALAR CAUSADA PELO
MICRORGANISMO ______________________________ MULTIRRESISTENTE NO
HOSPITAL ________________________________________ (período)
Nome: __________________________________________________ RH_______________ Vínculo: __________
Data de Nascimento: ____/____/_____ ____Sexo: ( )M ( )F Leito: ____________________
Data de admissão no Hospital: ____/____/___ Unidade de internação admissional:__________________________
Diagnósticos da admissão: ______________________________________________________________________
( )Alta: ( ) Óbito: Data : ___/___/___ Transferência de unidade: ( )
Data da transferência: ___/___/___ Unidade de transferência: ______________________________Leito: ______
Motivo da transferência: ( ) melhora do quadro ( )Piora do quadro ( )Outros_______________________
Diagnósticos: ________________________________________________________________________________
CARACTERÍSTICAS DA INFECÇÃO
Tipo de Infecção ( )ferida cirúrgica ( )gastrointestinal ( )genitourinário ( )infecção neonatal
Data da detecção ____/____/____ Sepse secundária: ( )Sim ( )Não
Sítio principal/sítio específico (circular)
( ) BSI-LCBI - sepse laboratorialmente confirmada ( ) BSI-CSEP -Sepse Clínica
( ) CVS/VASC - infecção arterial ou venoso ( ) UTI-SUTI -infecção urinária sintomática-
( ) UTI-ASB -bacteriúria assintomática ( ) UTI-OUTI -outras infecções do trato urinário
( ) PNEU-PNU1 - pneumonia definida clinicamente- ( ) PNEU-PNU2- pneum.por bact.comuns/fungos filament
( ) PNEU-PNU3- pneumonia em pacientes imunodeprimidos ( ) SSI-ST - incisão profunda
( ) SSI - orgão/cavidade- (código específico 1 : ________________) ( ) SSI – SKIN - incisão superficial
DADOS CIRÚRGICOS
Diagnóstico cirúrgico:_________________________________Procedimento cirúrgico realizado: _________________
Data da cirurgia: ___/___/____ Duração da Cirurgia: ___________minutos Anestesia Geral: ( )Sim ( )Não
ASA: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ATB profilático: ( )Sim ( )Não Qual _________________________
Indução anestésica:( )Sim ( )Não Suspenso: ( )Sim ( )Não Equipe cirúrgica:________________________
PACIENTE COLONIZADO
Cultura: ( ) Data:____/____/____ ( )Adulto ( )Recém Nascido
Data da internação____/____/____ Unid hospitalar: ( ) UTI ( )UTI neo ( )Enf adulto ( )GO
( )Enf unid Clínica cirúrgica ( )Outro ____________________________________________________________
Uso de antimicrobiano na internação: ( ) Qual:______________________________________________________
Comorbidades associadas a internação ( )DM ( )insuficiência renal ( )cateterismo vesical ( )cateter vascular
( ) Outro______________________________________________________________________________________
1 Consultar tabela de critérios NISS
UTILIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS DE RISCO
(x) TIPO Tempo (Dias) (x) TIPO Tempo (Dias)
( ) Flebotomia ( ) Cateter Periférico
( ) “Intracath” ( ) Nebulização
( ) Cateter Heparinizado ( ) Nutrição Parenteral
( ) Cateter Arterial ( ) Quimioterapia
( ) Swan-Ganz ( ) Respirador
( ) Drenos ( ) Sonda naso enteral
( ) Derivação ventricular externa ( ) Sonda naso gástrica
( ) Derivação ventricular Peritonial ( ) Sonda vesical de demora
( ) Entubação ( ) Sonda vesical de alívio
( ) Diálise Intermitente ( ) Transfusão/hemoderivados
( ) Cateter Shilley ( ) Traqueostomia

VERSO
ANTIMICROBIANOS PRESCRITOS PARA A INFECÇÃO
Descrição via dose / freq início término
1 ___/___/___ ___/___/___
2 ___/___/___ ___/___/___
3 ___/___/___ ___/___/___
4 ___/___/___ ___/___/___
5 ___/___/___ ___/___/___
Material
Data da coleta
Data do resultado
Microrganismo
Aztreonam
Amicacina
Ampicilina
Ampicilina sulb
Cefalotina
Cefepima
Cefpiroma
Cefoxitina
Ceftazidima
Ceftriaxona
Ciprofloxacina
Clindamicina
Gentamicina
Imipenem
Levofloxacin
Meropenen
Oxacilina
Penicilina
Piperacilina Taz
Polimixina
Rifampicina
TMZ/SMX
Teicoplanina
Tobramicina
Vancomicina
DADOS MICROBIOLÓGICOS
1 2 3 4 5
Antimicrobianos S (sensível) R (resistente)
Responsável pela coleta: _____________________________________
Observações:
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