A vacina da gripe - Ordem dos FarmacÃªuticos

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Julho/Agosto 2006 Boletim do CIM No Hemisfério Norte as vacinas são normalmente administradas entre Outubro e Novembro de cada ano, tendo os seguintes grupos populacionais como alvo: 10 crianças dos 6 aos 23 meses e pessoas com idade superior a 65 anos; pessoas com doenças crónicas dos sistemas pulmonar e cardiovascular; pessoas que possam vir a estar grávidas durante a época habitual de gripes; residentes de instituições prestadoras de cuidados de saúde, independentemente da sua idade; pessoas ou crianças que necessitaram durante o decorrer do ano anterior de cuidados médicos ou hospitalização devido a desordens metabólicas crónicas, disfunção renal, hemoglobinopatias ou imunossupressão; crianças e adolescentes (6 meses‐18 anos) que receberam terapia prolongada com ácido acetilsalicílico, e assim em risco de desenvolverem o síndroma de Reye após infecção pelo vírus Influenza. A vAcinA pAnDémicA Enquanto a composição das vacinas interpandémicas tem por base uma previsão das estirpes que irão circular na época seguinte, no caso da vacina pandémica essa previsão é impossível pelo facto de se desconhecer qual irá ser a estirpe (ou estirpes) pandémica. Existem actualmente algumas estirpes potencialmente pandémicas, cujo reservatório habitual são as aves aquáticas mas que, ao transporem a barreira das espécies, se tornam altamente patogénicas para o Homem. Exemplos são as estirpes H5N1 ou H7N7, que até à data causaram 62 mortes. 2 Os desenvolvimentos na produção de vacinas pandémicas conduziram no final de 2005/início de 2006 à submissão, para apreciação pela EMEA, de dois dossiês de vacinas pandémicas. 11,12 Ambos seguiram o procedimento recentemente instituído ao nível da Agência Europeia, de avaliação e aprovação de um “core dossier” pandémico em período interpandémico. A esta etapa seguir‐se‐á, em caso de pandemia, uma aprovação rápida da vacina pandémica baseada na submissão de uma variação pandémica (alteração das estirpes). Este processo é baseado na produção de uma vacina “mock‐up”, vacina que tem o mesmo sistema de produção da vacina pandémica, o mesmo conteúdo em antigénios, o mesmo adjuvante e igual forma de administração. Os antigénios desta vacina deverão ser diferentes dos correntemente em circulação de modo a simular uma situação em que a população não se encontra imune. 13 O objectivo deste procedimento é o de agilizar o processo de autorização das vacinas em caso de pandemia. Existem actualmente em desenvolvimento 31 vacinas pandémicas de diferentes tipos (inactivadas com antigénios de superfície, de virião total, de virião fragmentado, e vivas atenuadas), com produção em sistema celular ou recorrendo à forma mais tradicional (em ovos embrionados), contendo ou não adjuvante, 14 à espera da próxima pandemia. OS AntivirAiS A alternativa à prevenção é a terapêutica, e no caso das infecções por Influenza, a utilização de agentes antivirais. Existem duas classes de agentes antivirais: os inibidores M2 e os inibidores da neuraminidase. Os inibidores M2, de que são exemplos a amantadina e rimantadina, actuam por inibição da replicação dos vírus, através do bloqueio da actividade do canal iónico M2. 15 Têm a desvantagem de se limitarem ao tratamento das infecções por vírus tipo A e causarem alguns efeitos secundários, nomeadamente neurológicos. Os inibidores na neuraminidase, como o zanamivir e o oseltamivir, encontram‐se indicados para o tratamento de infecções por vírus quer do tipo A, quer B. Ao inibirem a acção da neuraminidase, previnem a libertação dos vírus das superfícies celulares e impedem a sua movimentação através das mucosas. 16 Os fármacos antivirais não devem substituir as vacinas como medida preventiva primária contra o vírus Influenza, mas são recomendados em algumas situações de saúde pública como adjuvantes à vacinação. Em caso de pandemia, estes fármacos ganham particular importância; num cenário em que não haja disponibilidade de vacinas para toda a população, ou em caso de ineficácia das mesmas, serão certamente um recurso viável. Como foi anteriormente referido, as vacinas são a forma mais eficaz de prevenir a infecção por vírus Influenza. As vacinas sazonais contra a gripe são vendidas em farmácias, mediante apresentação de receita médica. O papel do farmacêutico passará não só por aconselhar a vacinação a determinados grupos de risco, como forma eficaz de evitar a disseminação das infecções causadas por estes agentes, mas também eventualmente por avaliar a necessidade/ adequabilidade dessa vacinação, nomeadamente tendo em consideração a época do ano mais adequada. Alexandra Safara inverno 1 , Helder mota‐Filipe 2 1 Bióloga, Lab. Biologia e Biotecnologia (INFARMED) 2 Farmacêutico, Prof. Farmacologia (FFUL) e Vice‐Presidente CA (INFARMED) Bibliografia 1. Lamb R.A, Krug R.M. Orthomyxoviridae: The viruses and Their Replication. In: Fields B.N., Knipe D.M., Howley P. M. et al. eds. Fields Virology, Philadelphia, Lippincott – Raven Publishers, 1996. 2. Luke C.J., Subbarao K. Emerg Infect Dis, 2006; 12(1): 66‐72. 3. Horimoto T., Kawaoka Y. Nat Rev Microbiol, 2005; 3: 591‐600. 4. Colman P.M. J Antimicrob Chemother, 1999; 44: 17‐22. 5. Zambon M.C. J Antimicrob Chemother, 1999; 44: 3‐9. 6. Krug R.M. Antiviral Res, 2003; 57: 147‐150. 7. Monto A.S. N Engl J Med, 2005; 352(4): 323‐325. 8. World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec, 2000; 75: 281‐288. 9. Stiver H.G. Expert Rev Vaccines, 2004; 3(1): 35‐42. 10. Reyes‐Terán G., Gottschalk R. Pandemic Preparedness. In: Kamps B. S., Hoffmann C., Preiser W. eds. Influenza Report 2006, Cologne, Flying Publisher, 2006. 11. European Medicines Agency (2006). European Medicines Agency receives first pandemic influenza vaccine application (press release). http://www.emea.eu.int, Doc. Ref. EMEA/425916/2005 (acedido a 07.08.06). 12. European Medicines Agency (2006). European Medicines Agency receives second application for human pandemic influenza vaccine (press release). http://www.emea.eu.int, Doc. Ref. EMEA/35322/2006 (acedido a 07.08.06). 13. European Medicines Agency (2004). Guideline on dossier structure and content for pandemic influenza vaccine marketing authorisation application. http://www.emea.eu.int, CPMP/VEG/4717/03 (acedido a 07.08.06). 14. International Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations (2006). R & D for Avian/Pandemic Infuenza Vaccines by IFPMA Influenza Supply International Task Force (IVS ITF) members. http://www.ifpma.org/index.aspx (acedido a 07.08.06). 15. Abed Y., Goyette N., Boivin G. Antimicrob Agents Chemother, 2002; 49(2): 556‐559. 16. Macdonald S.J.F., et al. J Med Chem, 2005; 48: 2964‐2971.
A gripe constitui um grande problema de saúde pública. 1 É uma doença altamente infecciosa que pode causar morbilidade e mortalidade significativas, 2 bem como grandes perdas económicas, 1,3 resultantes tanto do uso de recursos de saúde, como de perdas de produtividade. 3 O vírus influenza (VI) pertence à família Orthomyxoviridae dos vírus ARN. 1,4 Os 3 tipos mais importantes são A, B e C; 5,6 os VI de tipo A são geralmente responsáveis por infecções mais graves do que os VI de tipo B; o de tipo C provoca apenas uma sintomatologia benigna. O VI de tipo A é o único que possui subtipos, caracterizados consoante as propriedades antigénicas das duas glicoproteínas de superfície, 5 a hemaglutinina e a neuraminidase. 1,4,5 O VI transmite‐se por meio de inalação de gotículas de secreções respiratórias infectadas, 2,5,7,8 por contacto directo, ou indirecto através de autoinoculação no tracto respiratório superior ou mucosa conjuntival. 7,8 Após um período de incubação de 1 a 2 dias, os sintomas iniciam‐ ‐se abruptamente 4 pela aparição de febre, tosse, dores musculares, cefaleias 2,4,5 arrepios, 4,5 dor de garganta, rinite, astenia, 2,5 anorexia e mal‐estar. 4 Na maioria dos casos a doença é autolimitada; 4 contudo, a gripe pode acarretar uma elevada incidência de morbilidade e mortalidade em populações como crianças muito novas, 4,5,7 indivíduos com mais de 65 anos, 1,5,7 grávidas, 4 indivíduos com patologias crónicas do sistema respiratório, cardiovascular, endócrino ou imunitário, 1,4,5,7 com doença crónica renal 1,5,7 ou hepática, 1 doença neoplásica, 1,5 doentes transplantados ou com doença crónica do tecido conjuntivo. 1 As complicações são principalmente de natureza respiratória 5,7 – pneumonia viral primária 4 ou bacteriana secundária 1,4 e os doentes crónicos podem sofrer um agravamento da sua patologia. 5,7 Existem 2 classes de fármacos que interferem com o VI: os inibidores da proteína M2 (IM2) – amantadina e rimantadina, e os inibidores da neuraminidase (INA) – zanamivir e oseltamivir. 1,4,7,9,10 inibiDOreS DA prOteínA m2 Inibem a função da proteína M2, que permite a entrada de iões H+ dentro do vírus, 1,2 necessários para a libertação do seu genoma a partir da célula infectada. 4,5 O canal iónico do VI de tipo B é estruturalmente diferente e por isso não é bloqueado pelos IM2. 1,2,4,11,12 Apresentam uma eficácia semelhante contra o VI de tipo A, tanto em tratamento como em profilaxia, mas a rimantadina possui um melhor perfil de efeitos adversos. 2,10 Uma vez que a rimantadina não se encontra disponível no nosso país, não será abordada com mais pormenor. Amantadina – Os ensaios clínicos têm demonstrado uma redução dos sintomas gripais em cerca de 1 dia. 1,5,10 Em profilaxia, mostrou ser eficaz 13 na população geral, em residentes em lares e também em crianças. 2,5 Apresenta menor eficácia em profilaxia pós‐exposição, devido a que o uso em tratamento conduz à selecção de estirpes resistentes. 12 Não existem evidências de que previna as complicações associadas à gripe. 5,10 Os efeitos adversos da amantadina são dependentes da dose. Ocorrem frequentemente perturbações digestivas – anorexia, náuseas, vómitos ou obstipação, 5 e do SNC – nervosismo, dificuldades de concentração, 2,5 insónias 1,2 e, Antivíricos na gripe em casos mais graves, pesadelos, 1 delírio, convulsões 2,5 e alucinações, 1,2,5 especialmente em doentes idosos ou com insuficiência renal, 1,2,5 nos quais a dose deve ser reduzida. 1,5 Os factores limitantes ao uso da amantadina são o seu espectro limitado, 1,2,9 rápido desenvolvimento de estirpes resistentes 1‐3,5,6,9,10,12,14 em cerca de 30% dos doentes, 1,5,6,10‐12,14 com transmissibilidade e virulência semelhantes às das estirpes sensíveis, 2,6,9,10,14 e os seus efeitos adversos e estreita margem terapêutica. 1,2,9 inibiDOreS DA neurAminiDASe Ligam‐se ao sítio activo da neuraminidase viral, dificultando a libertação e dispersão dos vírus recém‐formados, o que diminui a disseminação da infecção no tracto respiratório. 1,4,5,9,11 São activos contra os VI de tipo A e B. 1,5‐7,9 Os ensaios demonstraram uma redução na duração dos sintomas da gripe entre 1 a 2 dias 1,9 quando iniciados até 36‐48 h após o seu aparecimento, 3,9 reduzindo também a sua gravidade. 1,3 O início precoce do tratamento parece ser o determinante mais importante para a eficácia dos INAs. 1,3,9 Parecem também eficazes em profilaxia; 7,9,12,15 estudos em adultos saudáveis demonstraram uma eficácia de 70‐90% 7,9,15 em prevenção sazonal ou pós‐exposição. 7,9 Os INAs são também eficazes na prevenção de complicações; contudo, não previnem infecções assintomáticas e diminuem mas não interrompem a excreção nasal de VI. 13 Os INAs são muito menos susceptíveis de promover o desenvolvimento de resistências. 9,14 A emergência de resistência durante o tratamento com zanamivir tem sido rara. 9,10,14 A frequência de isolamento de vírus resistentes ao oseltamivir é superior, 5,9 parecendo particularmente elevada em crianças, 6,9,10,16 o que pode constituir um problema sério, 9,10 uma vez que estas são uma importante fonte de transmissão da gripe na comunidade. 9 Dados recentes relatam o isolamento de estirpes resistentes em indivíduos não tratados com INAs, 10,17 o que indicia que possam ser transmissíveis, 17 facto já sugerido por estudos em animais. 9,10,14 Zanamivir – A sua fraca biodisponibilidade oral requer que seja administrado através de pó para inalação. 9,10,12 Ensaios clínicos demonstraram uma redução dos sintomas em 1 5 a 1,5 dias. 10 Aparenta maior benefício em doentes mais graves ou mais velhos, 12 mas ensaios em crianças também mostraram uma diminuição na duração e gravidade dos sintomas. 9 Em análises retrospectivas não demonstrou benefício relativamente ao risco de complicações da gripe. 5 Contudo, alguns estudos indicam que pode reduzir o risco de complicações do tracto respiratório inferior. 14 Parece eficaz em profilaxia, 5,9,12 tanto sazonal como pós‐exposição em meio familiar, 5,9 bem como em residentes em lares. 10 O zanamivir é geralmente bem tolerado. 4,9 Os seus efeitos adversos são principalmente sintomas pseudogripais; 5,10 contudo, também pode ocorrer broncoespasmo, 5,9,10 por vezes mortal, 5 diminuição da função respiratória 4,5,9 e tosse. 9 Estes efeitos ocorrem essencialmente em doentes asmáticos ou com doença pulmonar obstructiva crónica, 4,5,10 mas não só. 5 A inalação oral requer uma boa coordenação motora e destreza, 11 o que pode ser difícil em alguns doentes idosos. 1 Oseltamivir – Tem eficácia demonstrada no tratamento da gripe, 9,13 especialmente quando iniciado nas primeiras 12 horas após o aparecimento dos sintomas. 1,9 Parece diminuir a incidência de complicações respiratórias. 9,10,13,14 Julho/Agosto 2006
Page 1: Director: J. A. Aranda da Silva Bol

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