Capa 2-ABO 73-01-Final.indd - Conselho Brasileiro de Oftalmologia

ISSN 0004-2749 

versão impressa 

Arquivos Brasileiros de Oftalmologia | jan-fev 2010 | v.73 n.1 p.1-102 

A RQUIVOS BRASILEIROS DE 

Oftalmologia 

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA 

JANEIRO/FEVEREIRO 2010 

INDEXADA NAS BASES DE DADOS 

73 01 

New considerations on 

pupillary block mechanism 

Cytomegalovirus 

retinitis and AIDS 

Technique for Descemet 

membrane stripping 

OCT in chloroquine users 

MEDLINE | EMBASE | ISI | SciELO

Redução da PIO quando comparado 

a combinação fixa de latanoprosta/timolol 

0 

22.7 mmHg (Baseline IOP) 22.1 mmHg 

mmHg 

1 

2 

3 

4 

5 

4.8 

GANFORT ® 

(n=47) 

3.1 

p0,1% a 1/1000 a 1/100 a 1/10]: hiperemia conjuntival, crescimento dos cílios. Eventos adversos adicionais observados com um 

dos dois componentes e que podem potencialmente ocorrer também com a combinação são: VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0171. ® Marca Registrada.

Nos casos de: 

Lesões corneanas 

Danos ao epitélio na 

síndrome do olho seco. 

Prevenção e tratamento 

de lesões causadas por 

lentes de contato. 

Doenças distróficas 

da córnea. 

O conceito moderno de regeneração 

com conforto para o paciente 

EPITEGEL dexpantenol 50,0 mg/g INDICAÇÕES: É indicado para o tratamento de suporte e posterior de todos os tipos de queratite como a queratite dendrítica, cauterizações, queimaduras, doenças distróficas 

da córnea, prevenção e tratamento de lesões corneais causadas pelo uso de lentes de contato. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Manter em local seco em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC). Depois de aberto, 

deverá ser consumido em 04 semanas. Produto exclusivo para uso oftálmico. Devido à natureza, em gel, a visão pode se apresentar embaçada por alguns minutos, imediatamente após a administração, e pode 

prejudicar a habilidade do paciente em dirigir veículos ou operar máquinas. Não deve ser usado durante a gravidez e lactação, exceto sob orientação médica. REAÇÕES ADVERSAS: Podem ocorrer reações de 

hipersensibilidade em casos isolados. Não existem registros de alterações de exames laboratoriais. POSOLOGIA: Dependendo da gravidade e intensidade das lesões, instilar uma gota no saco conjuntival de três 

a cinco vezes ao dia ou com maior freqüência, de acordo com a prescrição médica. Durante a aplicação, não devem ser usadas lentes de contato. Reg. MS - 1.1961.0012 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. 

Referências bibliográficas: 1. Christ T.: Treatment of corneal erosion with a new ophthalmic gel containing panthenol. Spektrum Augenheilkunde (1994) 8/5: 224-226. 

CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade a um dos componentes da fórmula. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas interações medicamentosas. Quando usado com outros 

agentes oftálmicos tópicos, preferencialmente deve ser a última medicação administrada, após um intervalo de cerca de cinco minutos. 

Jan/2010

Antecipar cada movimento. 

Isso sim é ser inteligente. 

Administração Inteligente de Energia 

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Gerenciamento Fluídico Dinâmico 

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Ação intensa para a máxima redução intraocular 1-6 

Primeiro produto com anel identificador 

• Proporciona maior redução da pressão 

intraocular em indivíduos poucos responsivos a 

latanoprosta 7,8 

• Redução de até 21% da pressão intraocular em 

indivíduos com glaucoma de pressão normal 9 

• 35% mais acessível que o produto referência 10 

Material destinado à classe farmacêutica. 

Posologia: 1 gota diária 

Apresentação: Solução oftálmica estéril 

de 3 ml e de 5 ml com 0,3 mg de bimatoprosta 

CONTRAINDICAÇÃO: PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE 

A QUALQUER COMPONENTE DA FÓRMULA DO PRODUTO. 

Bula Resumida: GLAMIGAN (Bimatoprosta) 

Bimatoprosta Solução oftálmica estéril – Uso adulto / Uso tópico oftálmico - USO TÓPICO OFTÁLMICO – Indicações: redução da pressão 

intraocular elevada em glaucoma de ângulo aberto e fechado, pós-iridotomia e hipertensão ocular. Contraindicações: hipersensibilidade a 

qualquer componente da fórmula. Modo de usar e cuidados de conservação depois de aberto: Não utilizar durante o uso de lentes de contato. 

Após administração, aguardar ao menos 15 minutos para recolocar as lentes. Caso utilizado concomitantemente com outros colírios, aguardar 

ao menos 5 minutos de intervalo entre as aplicações. Posologia: uma gota no olho afetado, uma vez ao dia, à noite. Pode ser administrado 

concomitantemente com outros colírios para reduzir a hipertensão intraocular. Advertências: Foram relatados aumento gradativo do crescimento 

dos cílios em comprimento e espessura, e escurecimento dos cílios, pálpebras e íris. Pacientes que devem receber o tratamento de apenas um dos 

olhos devem ser informados a respeito dessas reações. Cautela nos casos de inflamação intraocular ativa. Foram relatados casos de edema macular, 

incluindo cistóide. Cautela em pacientes afácicos, pseudoafácicos com a cápsula posterior do cristalino rompida, ou em risco de edema macular. Não 

foi avaliado no tratamento de glaucoma de ângulo fechado, inflamatório ou neovascular. Cautela em pacientes com insuficiência renal ou hepática. 

Gravidez e Lactação: cautela durante a lactação. Categoria de risco na gravidez: C. Pacientes idosos: não há recomendações especiais. Pacientes 

pediátricos: não foram estabelecidas segurança e eficácia. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas incompatibilidades. REAÇÕES 

ADVERSAS A MEDICAMENTOS: hiperemia conjuntival, crescimento dos cílios, prurido ocular, secura ocular, ardor ocular, sensação de corpo estranho 

no olho, dor ocular, distúrbios da visão, eritema palpebral, pigmentação da pele periocular, irritação ocular, secreção ocular, astenopia, conjuntivite 

alérgica, lacrimejamento, ceratite puntiforme superficial, fotofobia, inflamação intraocular, mencionada como irite e pigmentação da íris, alteração 

das provas de função hepática e infecções, edema conjuntival, blefarite, astenia, erosão da córnea, piora da acuidade visual, blefarospasmo, 

depressão, retração palpebral, hemorragia retiniana e vertigem. SUPERDOSE: A ingestão pode produzir náusea, desconforto gástrico, alterações 

da pressão arterial, secreção gástrica, inflamação, cefaleia e bronco-constrição. Recomenda-se tratamento sintomático. VENDA SOB PRESCRIÇÃO 

MÉDICA. Reg. MS: nº 1.0583.0646. Farm. Resp.: Drª Maria Geisa P. de Lima e Silva. CRF-SP nº 8.082. GERMED FARMACÊUTICA LTDA. Rod. Jornalista 

F. A. Proença, km 08 Bairro Chácara Assay CEP 13186-901 - Hortolândia/SP CNPJ: 45.992.062/0001-65 - INDÚSTRIA BRASILEIRA- Fabricado por: EMS 

S/A. - Rod. Jornalista F. A. Proença, km 08 - Bairro Chácara Assay - CEP 13186-901 - Hortolândia/SP – SAC: 0800-191914. 

Referências Bibliográficas: 1- Higginbotham EJ, Schuman JS, Goldberg I, et al, Bimatoprost Study Groups 1 and 2. One-year, randomized study 

comparing bimatoprost and timolol in glaucoma and ocular hypertension. Arch Ophthalmol 2002;120:1286-93. 2- Brandt JD, VanDenburgh AM, 

Chen K, Whitcup SM, Bimatoprost Study Group. Comparison of once- or twice-daily bimatoprost with twice-daily timolol in patients with elevated 

IOP: a 3-month clinical trial. Ophthalmology 2001;108:1023-31. 3- Whitcup SM, Cantor LB, VanDenburgh AM, Chen K. A randomised, double 

masked, multicentre clinical trial comparing bimatoprost and timolol for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Br J Ophthalmol 

2003;87:57- 62. 4- Noecker RS, Dirks MS, Choplin NT, et al, Bimatoprost/Latanoprost Study Group. A six-month randomized clinical trial comparing 

the intraocular pressure-lowering efficacy of bimatoprost and latanoprost in patients with ocular hypertension or glaucoma. Am J Ophthalmol 

2003;135:55- 63. 5- Parrish RK, Palmberg P, Sheu WP, XLP Study Group. A comparison of latanoprost, bimatoprost, and travoprost in patients with 

elevated intraocular pressure: a 12-week, randomized, masked-evaluator multicenter study. Am J Ophthalmol 2003;135:688 -703. 6- DuBiner H, 

Cooke D, Dirks M, et al. Efficacy and safety of bimatoprost in patients with elevated intraocular pressure: a 30-day comparison with latanoprost. 

Surv Ophthalmol 2001;45(suppl):S353. 7- Gandolfi SA, Cimino L. Effect of bimatoprost on patients with primary open-angle glaucoma or ocular 

hypertension who are nonresponders to latanoprost. Ophthalmology. 2003 Mar;110(3):609-14. 8- Williams RD. Efficacy of bimatoprost in glaucoma 

and ocular hypertension unresponsive to latanoprost. Adv Ther. 2002 Nov-Dec;19(6):275-81. 9- Cheng JW, Cai JP, Wei RL. Meta-analysis of medical 

intervention for normal tension glaucoma. Ophthalmology. 2009 Jul;116(7):1243-9. 10- Revista Kairos / janeiro 2010.

Liposic ® é a escolha ideal em todos os casos 

de deficiência do filme lipídico: 

Queixas recorrentes dos pacientes 

Paciente idoso 

Uso de contraceptivos orais, 

gravidez e menopausa 

Síndrome do olho seco em ambientes 

de escritório 

3 

3 

3 

1, 2 

JAN/2010 

LIPOSIC carbômero 2,0 mg/g + sorbitol 48,5 mg/g. INDICAÇÕES: É usado como um substituto lacrimal para o tratamento sintomático de condições de olho seco, resultante de distúrbios na secreção e função lacrimal, causada por doenças locais ou sistêmicas, assim como em circunstâncias 

onde a pálpebra não fecha ou fecha de modo incompleto. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Manter em local seco em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC). Depois de aberto, deverá ser consumido em 06 semanas. Remover as lentes de contato antes da administração, e só podem ser recolocadas 

após 30 minutos da aplicação. Devido à natureza, em gel, a visão pode se apresentar embaçada por alguns minutos, imediatamente após a administração, e pode prejudicar a habilidade do paciente em dirigir veículos ou operar máquinas. Não deve ser usado durante a gravidez e lactação, 

exceto sob orientação médica. REAÇÕES ADVERSAS: Embora com baixa incidência, têm-se o registro de reações de queimação e vermelhidão nos olhos, e pálpebras coladas (revertido após retirada do medicamento); conjuntivite (canto do olho), com duração de uma semana; e vermelhidão 

distinta da conjuntiva e córnea, com duração de três a quatro dias. Não existem registros de alterações de exames laboratoriais. POSOLOGIA: Aplicar uma gota na conjuntiva de três a cinco vezes por dia ou com maior freqüência, e aproximadamente 30 minutos antes de se deitar (do contrário 

há o risco de grudar a pálpebra). Reg. MS - 1.1961.0010 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. 

CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade a um dos componentes da fórmula. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Quando usado com outros agentes oftálmicos tópicos, 

preferencialmente deve ser a última medicação administrada, após um intervalo de cerca de cinco minutos. 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Heiligenhaus A, Koch JM, Kemper D, Kruse FE, Waubke ThN. Therapie von Benetzungsstörungen. Klin Monatsbl Augenheilk, 1994; 204: 162-168. 2. Heiligenhaus A,Koch JM,Kruse FE,Schwarz C,Waubke. ThN (1995) Diagnostik und Differenzierung. von Benetzungsstörungen. 

Ophthalmologe 92: 6-11. 3. Dados em arquivo Bausch & L

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO 

CONSELHO BRASILEIRO 

DE OFTALMOLOGIA 

CODEN - AQBOAP 


Publicação ininterrupta desde 1938 

ISSN 0004-2749 

(Versão impressa) 

ISSN 1678-2925 

(Versão eletrônica) 

Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 73, n. 1, p. 1-102, jan./fev. 2010 

Conselho Administrativo 

Paulo Augusto de Arruda Mello 

Harley E. A. Bicas 

Roberto Lorens Marback 

Rubens Belfort Jr. 

Wallace Chamon 

Editor-Chefe 


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Rubens Belfort Mattos 

Rubens Belfort Jr. 

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Nacional 

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Conselho Editorial 

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Maria de Lourdes V. Rodrigues (Ribeirão Preto-SP) 

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Roberto Pinto Coelho (Ribeirão Preto-SP) 

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Walter Yukihiko Takahashi (São Paulo-SP) 

Internacional 

Alan B. Scott (E.U.A.) 

Andrew Lee (E.U.A.) 

Baruch D. Kuppermann (E.U.A.) 

Bradley Straatsma (E.U.A.) 

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Cristian Luco (Chile) 

Emílio Dodds (Argentina) 

Fernando M. M. Falcão-Reis (Portugal) 

Fernando Prieto Díaz (Argentina) 

James Augsburger (E.U.A.) 

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José C. Pastor Jimeno (Espanha) 

Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá) 

Maria Amélia Ferreira (Portugal) 

Maria Estela Arroyo-Illanes (México) 

Miguel N. Burnier Jr. (Canadá) 

Pilar Gomez de Liaño (Espanha) 

Richard L. Abbott (E.U.A.) 

Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.) 

ABO – ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA 

PUBLICAÇÃO BIMESTRAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (CBO) 

Redação: Novo endereço: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004 

Fone: (55 11) 3266-4000 - Fax: (55 11) 3171-0953 - E-mail: abo@cbo.com.br - Home-page: www.abonet.com.br 

Assinaturas - Brasil: 

Membros do CBO: Distribuição gratuita. 

Não Membros: Assinatura anual: R$ 440,00 

Fascículos avulsos: R$ 80,00 

Foreign: Annual subscription: US$ 200.00 

Single issue: US$ 40.00 

Editor: Wallace Chamon 

Gerente Comercial: Mauro Nishi 

Secretaria Executiva: 

Claudete N. Moral 

Claudia Moral 

Revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura 

Editoria Técnica: 

Edna Terezinha Rother 

Maria Elisa Rangel Braga 

Capa: Acqua Estudio Gráfico 

PUBLICAÇÃO: Ipsis Gráfica e Editora S.A. 

DIVULGAÇÃO: Conselho Brasileiro de Oftalmologia 

TIRAGEM: 7.400 exemplares 

Imagem da capa: “Detalhe de olho indígena de etnia Yawalapiti, no Alto Xingú. Curiosamente este indígena apresenta pouca 

pigmentação iriana. Fotografado com lente macro no Posto Indígena Leonardo Villas Bôas dentro do parque indígena do 

Xingú durante o projeto desenvolvido pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.” Autor da foto: Wallace Chamon.





A versão eletrônica com textos completos está disponível em: 

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Diretoria do CBO - 2009-2011 

Paulo Augusto de Arruda Mello 

Presidente 

Marco Antônio Rey de Faria 

Nilo Holzchuh 

Vice-Presidente 

Secretário Geral 

Fabíola Mansur de Carvalho 

Mauro Nishi 

1º Secretário Tesoureiro 

Sociedades Filiadas ao Conselho Brasileiro de Oftalmologia 

e seus respectivos Presidentes 

• CENTRO BRASILEIRO DE ESTRABISMO - Galton Carvalho Vasconcelos 

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO EM OFTALMOLOGIA - Renato Ambrósio Júnior 

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRA-OCULARES - Marco Antônio Rey de Faria 

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA OCULAR - Suzana Matayoshi 

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA - José Ricardo Carvalho Lima Rehder 

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE ECOGRAFIA EM OFTALMOLOGIA - Norma Allemann 

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE GLAUCOMA - João Antônio Prata Junior 

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE LASER E CIRURGIA EM OFTALMOLOGIA - Maria Regina Catai Chalita 

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE LENTES DE CONTATO, CÓRNEA E REFRATOMETRIA - Tania Mara Cunha Schaefer 

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA PEDIÁTRICA - Célia Regina Nakanami 

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA EM OFTALMOLOGIA - Renato Luiz Gonzaga 

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE RETINA E VÍTREO - Arnaldo Pacheco Cialdini 

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE TRAUMA OCULAR - Nilva Simeren Bueno Moraes 

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE UVEÍTES - Moyses Eduardo Zajdenweber 

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE VISÃO SUBNORMAL - Alexandre Costa Lima Azevedo 

Apoio:





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• ISI Wed of Knowledge (SM) 

• MEDLINE 

• LILACS 

• Literatura Latino-americana 

• em Ciências da Saúde 

Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 73, n. 1, p. 1-102, jan./fev. 2010 

SUMÁRIO/CONTENTS 

EDITORIAL - EDITORIAL 

Chegamos! Então sigamos ... 

We have got there! Now, we should move on. 

Harley E. A. Bicas, Wallace Chamon .................................................................................................................................................................................................. 5 

NOMINATA - LIST OF REVIEWERS 

Trabalho em equipe 

Team work 

Wallace Chamon.......................................................................................................................................................................................................................................... 7 

ARTIGO ORIGINAL - ORIGINAL ARTICLE 

New considerations on pupillary block mechanism 

Novas considerações sobre o mecanismo do bloqueio pupilar 

Sebastião Cronemberger, Nassim Calixto, André Oliveira de Andrade, Rafael Vidal Mérula .............................................................................................. 9 

Clinical features and outcomes of AIDS-related cytomegalovirus retinitis in the era 

of highly active antiretroviral therapy 

Características e evolução clínica da retinite por citomegalovírus em pacientes com AIDS na era da terapia antirretroviral potente 

Tiago Eugênio Faria e Arantes, Claudio Renato Garcia, Janaína Jamile Ferreira Saraceno, Cristina Muccioli ............................................................ 16 

Técnica de separação da membrana de Descemet para transplante de células endoteliais da córnea: 

estudo experimental em coelhos 

Technique for separating Descemet membrane for corneal endothelial cells transplantation: experimental study in rabbits 

Daniel Wasilewski, Alexandre Lass Siqueira, Lawrence Rife, Eduardo Arana, Hamilton Moreira, Ronald Smith .......................................................... 22 

Tomografia de coerência óptica na avaliação da camada de fibras nervosas peripapilar nos usuários de cloroquina 

Optical coherence tomography to evaluate peripapillary retinal nerve fiber layer in chloroquine patients 

Luis Augusto Arana, Jayme Arana, Alexander Rodrigo Hasimoto, Gustavo Schirr, Eduardo Arana, 

Ana Paula Beckhauser, Francisco Araújo, Thelma Skare ............................................................................................................................................................. 28 

Ten-year follow-up of a case series of primary epithelial neoplasms of the lacrimal gland: clinical features, 

surgical treatment and histopathological findings 

Dez anos de acompanhamento de uma série de casos de neoplasias epiteliais primárias da glândula lacrimal: características clínicas, 

tratamento cirúrgico e achados histopatológicos 

Rodrigo Ribeiro Santos, Renato Wendell Ferreira Damasceno, Fernanda Silva Lopes de Pontes, Sylvia Regina T. Cursino, 

Maria Cristina Nishiwaki-Dantas, José Vital Filho, Paulo Elias Correa Dantas ....................................................................................................................... 33 

Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian patients with Behçet's disease uveitis - A retrospective study 

Clorambucil e ciclosporina A em pacientes brasileiros com doença de Behçet e uveíte - Estudo retrospectivo 

Juliana Marques Zaghetto, Mirian Mina Yamamoto, Murilo Barreto Souza, Felipe Theodoro Bezerra Gaspar Carvalho da Silva, 

Carlos Eduardo Hirata, Edilberto Olivalves, Joyce Hisae Yamamoto ........................................................................................................................................ 40

Incidência e gravidade da retinopatia da prematuridade e sua associação com morbidade e tratamentos instituídos 

no Hospital Universitário Antonio Pedro, entre 2003 a 2005 

Incidence and severity of retinopathy of prematurity and its association with morbidity and treatments instituted at Hospital Antonio Pedro 

from Universidade Federal Fluminense, between 2003 and 2005 

Raphael de Faria Schumann, Adauto Dutra Moraes Barbosa, Cristina Ortiz Valete ............................................................................................................. 47 

“Screening” visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM 

PhotoScreener TM for preschool children visual screening 

Marcelo Mendes Lavezzo, Roberta Lilian Fernandes de Sousa, Mayumi Shirota Kanamura, Silvana Artioli Schellini, 

Carlos Roberto Padovani ......................................................................................................................................................................................................................... 52 

Óculos de baixo custo: experiência em Divinolândia (SP) 

Low-price glasses: Divinolândia (SP) experience 

Maria Cecília Machado, José Leonardo Góes Lourenço, Wagner de Figueiredo, Newton Kara-José .............................................................................. 57 

Frequência de retinopatia da prematuridade em recém-nascidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 

de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo 

Frequency of retinopathy of prematurity at newborns at the Clinical Hospital, Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo 

Rogério Neri Shinsato, Letícia Paccola, Walusa Assad Gonçalves, José Carlos Barbosa, Francisco Eulógio Martinez, 

Maria de Lourdes Veronese Rodrigues, Rodrigo Jorge................................................................................................................................................................... 60 

Senior resident phacoemulsification learning curve 

Curva de aprendizado do residente de terceiro ano em facoemulsificação 

Pedro Carlos Carricondo, Ana Carolina Freitas Morais Fortes, Paula de Carvalho Mourão, Marcelo Hajnal, Newton Kara Jose ........................... 66 

Ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C personalizada pela frente de onda corneana para 

o tratamento de hipermetropia após ceratotomia radial 

Corneal wavefront-guided photorefractive keratectomy with mitomycin-C for consecutive hyperopia after radial keratotomy 

Ramon Coral Ghanem, Emir Amin Ghanem, Newton Kara-José ................................................................................................................................................... 70 

RELATOS DE CASOS - CASE REPORTS 

Injeção intravítrea de bevacizumab e gás C 3 

F 8 

para tratamento da hemorragia submacular secundária 

a degeneração macular relacionada à idade: relato de casos 

Intravitreous injection of bevacizumab and C 3 

F 8 

gas for the treatment of submacular hemorrhage due to age-related 

macular degeneration: case reports 

Daniel Araújo Ferraz, Gláucio Luciano Bressanim, Celso Morita, Walter Yukihiko Takahashi ........................................................................................... 77 

Implante orbital misto para reconstrução de cavidade anoftálmica: relato de caso 

Miscellaneous orbital implant for anophthalmic cavity reconstruction surgery: case report 

Davi Araf, Omar Massayoshi Assae, Rodrigo Vuono de Brito, Guido Aquino Jr., Tania Aleksandra Gomes da Silva............................................... 81 

Linfangioma orbitário: relato de caso 

Orbital lymphangioma: case report 

Filipe José Pereira, Sabrina de Pellegrini Trindade, Antonio Augusto Velasco e Cruz, Thiago Prazeres Salum Müller ............................................ 84 

Rhegmatogenous retinal detachment in Wyburn-Mason syndrome: case report 

Descolamento regmatogênico de retina na síndrome de Wyburn-Mason: relato de caso 

Flávio MacCord Medina, Otacílio de Oliveira Maia Júnior, Walter Yukihiko Takahashi ........................................................................................................ 88 

ATUALIZAÇÃO CONTINUADA - CURRENT UPDATE 

Aplicações oftalmológicas do ácido hialurônico 

Use of hyaluronic acid in Ophthalmology 

Eugênio Santana de Figueirêdo, André Casimiro de Macedo, Priscila Fechine Ribeiro de Figueirêdo, Régis Santana de Figueirêdo .................. 92 

Tabelas para medir acuidade visual com escala logarítmica: porque usar e como construir 

Logarithmic visual acuity charts: reasons to use and how to design it 

André Messias, Rodrigo Jorge, Antonio Augusto Velasco e Cruz .............................................................................................................................................. 96 

INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES - INSTRUCTIONS TO AUTHORS .................................................................... 101 

TODOS OS TEXTOS ASSINADOS SÃO DE RESPONSABILIDADE DOS RESPECTIVOS AUTORES

EDITORIAL 

Chegamos! Então sigamos ... 

We have got there! Now, we should move on. 

Harley E. A. Bicas, Wallace Chamon 

Chegamos! 

Por tudo o que significa em termos de qualificação e reconhecimento 

de valores, pela rigorosa seletividade dos julgamentos 

que levam a esse resultado, o acolhimento de uma 

revista científica pelo ISI (Institute for Scientific Information) 

Web of Knowledge, representa-lhe o mais cobiçado objetivo a 

ser alcançado, a indexação definitiva. De fato, essa agência de 

catalogação da produção científica mundial, tradicional e historicamente 

respeitada, a mais antiga, independente e criteriosa, 

incorporou a essa análise métodos e indicadores (dos quais, 

provavelmente, o mais famoso é o do fator de impacto), que 

passaram a referenciais de diferenciação entre as mais diversas 

publicações. Um guia, “o” guia de apreciação de seus atributos. 

No Brasil, principalmente, as agências de fomento à pesquisa 

acadêmica e as Universidades, suas produtoras, assumiram 

tais critérios com tal entusiasmo a ponto de, praticamente, 

lhes deixar subordinados os vários apoios financeiros e 

influenciar docentes universitários sobre o direcionamento de 

seus desempenhos profissionais. Mas reações a essa indução 

tornaram-na objeto de polêmica. Recentemente, aliás, voltamos 

ao assunto em novo editorial, para antagonizar o recrudescimento 

dessa postura pela CAPES, com reflexos diretos 

sobre as revistas científicas brasileiras. Em seguida, a Associação 

Médica Brasileira e a Academia Brasileira de Editores 

Científicos promoveram reuniões de editores científicos sobre 

tal assunto de inequívoca relevância. 

Assim, chegar ao ISI, havendo já conquistado os reconhecimentos 

da SciELO, da MEDLINE (PubMed), da EMBASE, do 

Scopus, entre outros indexadores, deve ser motivo de júbilo e 

de comemorações. Representa a coroação da Oftalmologia 

brasileira pelo que tem sido considerado o fator mais importante 

de valoração das publicações científicas. Artigos brasileiros 

chegam a uma quantidade muito maior de leitores e as 

medidas dos artigos publicados nos Arquivos Brasileiros de 

Oftalmologia chegam a um novo patamar de reconhecimento 

por nossas agências de fomento e Universidades. 

Enfim, alcançamos. E desde 2008 (os 156 artigos publicados 

por nossa revista nesse ano já estão sendo avaliados pelo 

ISI e, em seguida, os de 2009 e futuros). Essa honra, a de 

única revista de Oftalmologia da América Latina a usufruir 

do privilégio de estar indexada nas duas maiores entidades 

da literatura científica mundial (ISI e PubMed), além da maior 

entidade latino-americana (SciELO) deve fartar de orgulho a 

todos os brasileiros, principalmente nós, seus oftalmologistas. 

Um atestado do alto nível de nossos conhecimentos e 

procedimentos da especialidade, refletidos nas publicações 

veiculadas pelos A.B.O. 

A indexação coloca novos observadores sobre tudo o que 

é escrito na literatura oftalmológica brasileira. Agora passamos 

a ser avaliados sistematicamente, principalmente em relação 

à importância das nossas publicações para os outros 

autores, nacionais e internacionais. A partir de 2011, será 

medida a quantidade de vezes que cada artigo escrito nos 

A.B.O. surgir referido pela literatura mundial (e também brasileira) 

em uma base de dados que inclui 45 revistas relacionadas 

à oftalmologia. O próximo passo são as metas! Essas só 

serão atingidas com esse trabalho árduo da comunidade científica 

brasileira em publicar, cada vez mais, artigos de alta 

qualidade e relevância nos A.B.O. 

Certamente, a conquista é, sim, da Oftalmologia brasileira. 

Foi por sua excelência que chegamos a mais essa vitória. Autores 

e analistas das respectivas matérias da revista fizeram um 

belo trabalho. A equipe editorial, toda, articulando-os e supervisionando-os, 

garantiram a qualidade do que veio à luz, complementada 

pela indispensável normatização, pela cuidadosa 

revisão gráfica final, pelo diuturno trabalho da secretaria. Uma 

fortíssima equipe, essa, a que merece cumprimentos e celebrações. 

Finalmente, na tarefa de postulação desse reconhecimento 

e de acompanhamento de seus resultados, um especial 

destaque deve ser dado ao comprometimento de Paulo Elias 

Correa Dantas e Edna Terezinha Rother. 

Sabemos que ainda temos que melhorar muito, principalmente 

no que se refere aos indicadores de eficiência da nossa 

revista, como o tempo necessário para a publicação dos manuscritos 

enviados. Para isso contamos com um dos trabalhos 

menos valorizados e reconhecidos mundialmente: a editoração 

científica realizada pelos nossos pares. Esses, muitas vezes 

anônimos, co-editores, editores associados, membros do 

conselho editorial e revisores “ad hoc” dos A.B.O., que dispensam 

horas do seu trabalho na avaliação e melhora dos 

artigos enviados para a publicação. 

A história não acaba. É como, a um clube, chegar à divisão 

de elite, a um pequeno e seletíssimo grupo. Os holofotes, agora, 

serão mais intensos sobre os A.B.O. e o objetivo, agora, é o de 

distinguir-se nessa categoria, disputando o campeonato dos 

indicadores. E o que precisamos, para isso? Não muito mais! 

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(1):5

6 Chegamos! Então sigamos ... 

Apenas, que nos conscientizemos de que boa parte de nossa 

melhor produção seja agora direcionada aos A.B.O. (não há 

mais razões para evitar esse encaminhamento), sem deixá-la que 

se escoe a revistas estrangeiras, fortalecendo-as ainda mais. 

Isto é, que marquemos para nosso time, não que façamos gol 

contra... Apenas, que autores brasileiros não se pejem de citar 

nossos artigos, nem se enciúmem de que eles sejam assinados 

por patrícios. Apenas, enfim, que acreditemos que podemos. 

Então, sigamos! 

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(1):5-6

NOMINATA 

Trabalho em equipe 


A comunidade oftalmológica e a editoria científica dos Arquivos 

Brasileiros de Oftalmologia agradecem o competente 

trabalho dos colaboradores abaixo na análise dos manuscritos 

do ano de 2009. Esse apoio foi imprescindível para o reconhecimento 

obtido pelo nosso periódico, nacional e internacionalmente. 

Apenas com o trabalho árduo dessa equipe conseguiremos 

manter o nível científico dentro dos mais rigorosos 

padrões do processo de revisão por pares. 

O seleto grupo de revisores dos ABO inclui membros do 

seu conselho editorial e revisores indicados devido ao seu 

nível de conhecimento no assunto do manuscrito avaliado. 

A. Duarte 

Abelardo de Souza Couto Jr. 

Acácio Alves de Souza Lima Filho 

Adriana dos Santos Forseto 

Alexandre Chater Taleb 

Amélia Kamegasawa 

Ana Estela Besteti Pires Ponce Sant’Anna 

André Corrêa de Oliveira Romano 

Angelino Julio Cariello 

Carlos Alexandre de Amorim Garcia 

Celina Tamaki Monteiro de Castro 

Cintia Sade Paiva 

Consuelo Bueno Diniz Adan 

Diane Ruschel Marinho 

Eduardo Buchele Rodrigues 

Felício Aristóteles da Silva 

Fernando Cesar Abib 

Flávio Eduardo Hirai 

Frederico Castelo Moura 

Helia Soares Angotti 

Hélio Angotti-Neto 

Ivan Torres Pisa 

José Ernesto de Araújo 

José Vital Filho 

Joyce Hisae Yamamoto 

Juliana Maria Ferraz Sallum 

Laurentino Biccas Neto 

Leonardo Provetti Cunha 

Leopoldo Magacho 

Lineu Shiroma 

Lisandro Massanori Sakata 

Luciane Bugman Moreira 

Luís Alberto de Carvalho 

Luís Antonio Vieira 

Luís Eduardo Morato Rebouças de Carvalho 

Luiz Alberto Soares de Melo Jr. 

Luiz Carlos Molinari Gomes 

Marco Aurélio Lana Peixoto 

Marcos Carvalho da Cunha 

Maria Aparecida Onuki Haddad 

Maria do Carmo Pinheiro 

Maria Emília Xavier dos Santos Araújo 

Maria Kiyoko Oyamada 

Maria Teresa Brizzi Chizzotti Bonanomi 

Mariangela Esther Alencar Marques 

Mário Teruo Sato 

Maurício Bastos Pereira 

Maurício Della Paolera 

Milton Yogi 

Milton Massato Hida 

Mônica de Cássia Alves Paula 

Myrna Serapião dos Santos 

Niro Kasahara 

Núbia Cristina Freitas Maia 

Patrícia Mitiko Santello Akaishi 

Paulo de Tarso Ponte Pierre Filho 

Pedro Carricondo 

Ramon Ghanem 

Renato Ambrósio Jr. 

Ricardo Morschbacher 

Ricardo Suzuki 

Riuitiro Yamane 

Roberto Lauande Pimentel 

Rogério Ferraz Farsoni 

Rosa Maria Graziano 

Rui Barroso Schimiti 

Samuel Rymer 

Sebastião Cronemberger Sobrinho 

Sérgio Vanetti Burnier 

Simone Finzi 

Virgilio Centurion 

Wesley Ribeiro Campos 

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(1):7


Novas considerações sobre o mecanismo do bloqueio pupilar 

Sebastião Cronemberger 1 

Nassim Calixto 2 

André Oliveira de Andrade 3 

Rafael Vidal Mérula 4 

Study carried out at Glaucoma Service - São Geraldo 

Hospital - Federal University of Minas Gerais (UFMG) 

- Belo Horizonte (MG) - Brazil. 

1 

Chief Professor of Ophthalmology - Federal University 

of Minas Gerais (UFMG) School of Medicine - Belo 

Horizonte (MG) - Brazil. 

2 

Chief Professor of Ophthalmology - Federal University 

of Minas Gerais (UFMG) School of Medicine - Belo 

Horizonte (MG) - Brazil. 

3 

MD (Ophthalmology) - Federal University of Minas 

Gerais (UFMG) School of Medicine - Belo Horizonte 

(MG) - Brazil. 

4 

MD (Ophthalmology) - Federal University of Minas 

Gerais (UFMG) School of Medicine - Belo Horizonte 

(MG) - Brazil. 

Correspondence address: Sebastião Cronemberger. 

Rua Martim de Carvalho, 410/501 - Belo Horizonte (MG) 

CEP 30190-090 

E-mail: cronem@task.com.br 

Recebido para publicação em 14.08.2009 

Última versão recebida em 23.10.2009 

Aprovação em 19.12.2009 

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo 

sob sigilo editorial e com a anuência dos Drs. Paulo 

Pierre Filho e Enyr Saran Arcieri sobre a divulgação de 

seus nomes como revisores, agradecemos sua participação 

neste processo. 

ABSTRACT 

Purpose: To study the mechanisms of pupillary block in eyes with 

occludable angle by ultrasound biomicroscopy. Methods: Initially, a 

pilot study of 13 eyes with acute primary angle-closure without medication 

was executed. Ultrasound biomicroscopy measurements of 

the angle, posterior chamber depth and iris thickness were performed 

in the temporal quadrant under light and dark conditions. Afterwards, 

ultrasound biomicroscopy measurements of iris-lens contact distance 

and iris-lens angle in the temporal quadrant and central anterior 

chamber depht were made in 32 eyes with acute primary angle-closure 

or intermittent primary angle-closure without medication, under light 

and dark conditions before and after laser peripheral iridectomy. Results: 

In the pilot study, a significant decrease in the angle as well as a 

significant increase in the iris thickness occurred when comparing 

light to dark conditions. Before and after laser peripheral iridectomy 

(second study), significant differences were found in iris-lens contact 

distance (P

10 New considerations on pupillary block mechanism 

not prevent APAC crisis in some eyes. It must be indicated 

when potential benefits outweigh risks. 

Ultrasound biomicroscopy (UBM) permits non-invasive 

examination of the ocular anterior segment at high resolution 

(40 µm) (7) . Its efficacy has been demonstrated in relation to the 

mechanism of angle-closure in eyes with primary angle-closure 

glaucoma (PACG) (8) , and the morphologic changes after LPI (6) . 

Other peculiarities, such as a more crowded anterior segment of 

the fellow APAC eyes in comparison to other narrow angle eyes 

have also benefited (9) . However, our knowledge about the pathophysiology 

of angle-closure is incomplete. 

The aim of this paper is to report the results of an UBM 

study regarding pupillary block in eyes with occludable angle, 

under light and dark conditions, before and after LPI. 

METHODS 

This comparative case series study was approved by the 

Research Ethics Committee of the Federal University of Minas 

Gerais. Informed consent was obtained from all participants. 

Occludable angle subjects were recruited from the Glaucoma 

Service - São Geraldo Hospital. 

Initially, a pilot study of 13 eyes from 13 patients with 

unilateral APAC without medication 48 hours before the 

UBM exam was executed. Afterwards, 32 eyes of 16 patients 

with APAC or intermittent primary angle-closure (IPAC) were 

assessed. APAC or IPAC cases were defined by the presence 

of at least two symptoms: ocular or periocular pain, nausea 

and/or vomiting, previous history of intermittent blurring of 

vision with haloes; and an intraocular pressure (IOP) higher 

than 28 mmHg (Goldmann tonometry); the presence of three 

of the following signs: conjunctival injection, corneal epithelial 

edema, slowly reactive mid-dilated pupil, and a shallow 

anterior chamber; and presence of an appositional closed 

angle eye, verified by gonioscopy or UBM in darkness. Exclusion 

criteria were: posterior synechia; goniosynechia; impossibility 

to perform LPI due to corneal edema or corneal opacity; 

moderate or intense nuclear sclerosis defined as Lens 

Opacities Classification System (LOCS) II higher than grade 2 

(NC2, NO2) (10) ; secondary glaucoma; plateau iris configuration 

(PIC) diagnosed by UBM exam described in a previous 

paper (9) to confirm the diagnosis of PIC, (this exam revels 

anteriorly located ciliary processes which close the ciliary 

sulcus and provide structural support behind the peripheral 

iris); unresolved APAC crisis due to unresponsiveness to medical 

treatment and requiring surgical management (such as LPI 

or trabeculectomy); history of previous trauma, or surgical procedure 

(laser therapy or trabeculectomy) in one or both eyes; 

causes of angle-closure other than relative pupillary block. 

APAC patients had medical therapy to reduce the IOP. This 

treatment comprised mannitol, given intravenously; acetazolamide, 

given orally; topical pilocarpine, timolol, and dexamethasone. 

More than 60 hours after the acute attack was 

controlled by IOP reduction providing corneal clarity and absence 

of symptoms, the patients were submitted to clinical and 

UBM examination without medication. Clinical examination 

consisted of anamnesis, corrected visual acuity (decimal scale), 

biomicroscopy, gonioscopy and cup/disc (C/D) ratio evaluation. 

One of the authors (AOA) performed the gonioscopy 

which was confirmed by another author (SC) using a 3-mirror 

Goldmann goniolens (Volk Optical Inc, Mentor, Ohio, USA), 

and afterwards, a 4-mirror Zeiss goniolens (Carl Zeiss Meditec 

AG, Oberkochen, Germany) for indentation gonioscopy, in the 

undilated state under normal room illumination (approximately 

240 lux), and darkness (approximately 0.1 lux) (the room was 

darkened for 5 minutes). Both conditions were previously measured 

with an illuminance meter [Minolta T10 Illuminance Meter, 

Konica Minolta Sensing Inc., Osaka, Japan]). The gonioscopic 

classification of the Glaucoma Service described in our 

previous paper was used (9) . 

UBM exam was performed according to the technique described 

in a previous paper (9) . Three clear and representative 

images from the temporal quadrant were selected for further 

analysis. Thirteen APAC eyes with neither topical nor systemic 

antiglaucomatous medications nor any laser or surgical procedure 

(Figure 1) were measured, under light and dark conditions 

for: 1. the angle (the angle opening distance 500 µm from the 

scleral spur - AOD500). AOD500 is the distance between the 

posterior corneal surface and the anterior iris surface measured 

on a line perpendicular to the trabecular meshwork, 500 µm 

from the scleral spur); 2. the posterior chamber depth (PCD) 

taken from the posterior surface of the iris measured on a line 

extending from the corneal endothelium at 500 µm from the 

scleral spur perpendicularly through the iris, to the anterior lens 

Figure 1 - AOD500 (angle opening distance 500 µm from the scleral 

spur); ID1 (iris thickness); PCD (posterior chamber depth) 



11 

capsule; 3. the iris thickness (ID1) measured along the line 

extending from the corneal endothelium at 500 µm from the 

scleral spur perpendicularly through the iris. 

In 32 eyes, 16 with APAC and 16 with IPAC, UBM exam 

was done under light and dark conditions before and after LPI 

under equal conditions. The following items were measured: 

1. Iris-lens contact distance (ILCD) (Figure 2), along the pigmented 

iris epithelium from the pupillary border to the point 

where the anterior lens surface leaves the iris; 2. Iris-lens angle 

(ILA) (Figure 3), the angle formed in arcdegree between two 

lines crossing the contact point between the iris and the lens, 

one touching the anterior lens capsule and the other touching 

the average third of the pigmented iris epithelium. One author 

(AOA) took all measurements on two different days to rule out 

inter and intra-observer variability (11) . All glaucoma drops were 

interrupted 48 hours before UBM exams. 

16.0 SPSS was used for statistical analysis. Frequency 

histograms and the one-sample Kolmogorov-Smirnov and Wilcoxon 

tests were used. A P-value < 0.05 was considered statistically 

significant. 

RESULTS 

Demographic, gonioscopic and clinical features of patients 

from the pilot study and APAC/IPAC patients are 

shown in table 1. Table 2 demonstrates a significant decrease 

in the angle and a significant increase of the iris thickness 

from light to dark in the pilot study. The decrease in the angle 

corresponds to the increase in iris thickness. The PCD is slightly 

deeper under dark conditions but without significant difference. 

Table 3 shows the values of the UBM parameters before 

and after LPI, under light and dark conditions. Before LPI, 

the ILCD was greater under light conditions but without significant 

difference. Likewise, after LPI, the ILCD was also 

greater under light conditions but without significant difference. 

However, when we compared the ILCD under light 

conditions before and after LPI, a statistically significant difference 

was demonstrated (P


based on imperfect observations due to the fact that the 

diagnostic device available at that time did not provide accurate 

ILCD measurements. One author believed that the 

ILCD was greater and the iris sphincter muscle exerted a 

posterior pressure against the lens in narrow angle glaucomatous 

eyes than in normal eyes (19) . Another author documented 

that the anterior iris convexity during pupillary block 

was because of a difference in pressure between the posterior 

and anterior chambers (greater pressure in the posterior 

chamber). He also observed a flattening of the iris and an 

increase in ILCD after LPI (19) . Some authors found an average 

ILCD of 1388 ± 370 microns in normal eyes (20) . Others studied 

13 eyes with relative pupillary block and found an increase in 

ILCD after LPI (580 ± 60 microns vs. 1180 ± 140 microns) (4) . 

Some papers reported that the ILCD was lower in patients 

with angle-closure and relative pupillary block than in normal 

patients (21) . Another paper showed that the ILCD of 

Table 1. Demographic, gonioscopic and clinical features of patients 

from the pilot study and of patients with APAC and IPAC 

Pilot study APAC and IPAC 

n = 13 n = 16 

Age (yrs) 61.8 ± 13.3 62.9 ± 12.1 

Gender 

% male (n) 23.1 ( 3) 25.0 ( 4) 

% female (n) 76.9 (10) 75.0 (12) 

Race 

% leukodermic (n) 69.2 ( 9) 81.2 (13) 

% pheodermic (n) 23.1 ( 3) 12.5 ( 2) 

% melanodermic (n) 7.7 ( 1) 6.3 ( 1) 

Gonioscopy 

Primary gaze position 

% narrow open angle (n) 84.6 (11) 68.8 (22) 

% closed angle (n) 15.4 ( 2) 31.3 (10) 

Corrected visual acuity (n) 0.6 ± 0.3 (13) 0.7 ± 0.3 (32) 

(decimal scale) 

Spherical equivalent (n) +0.8 ± 0.5 (13) +0.6 ± 0.5 (32) 

(diopters) 

C/D 

% < 0.5 (n) 76.9 (10) 25.0 ( 8) 

% 0.5 ≤ C/D ≤ 0.6 (n) 7.7 ( 1) 31.3 (10) 

% 0.6 ≤ C/D ≤ 0.9 (n) 15.4 ( 2) 43.7 (14) 

Age, corrected visual acuity, spherical equivalent and C/D are average ± 

standard deviation values 

fellow eyes of APAC decreased when the illumination changed 

from light to dark (9) . 

This paper demonstrated an ILCD increase after LPI in 

APAC and IPAC eyes. The ILCD values (microns) were greater 

after LPI in light (539 ± 0.152 vs 1.194 ± 0.380) and dark 

conditions (0.464 ± 0.131 vs 0.936 ± 0.269). In accordance with 

other papers (6,22) , a flattening of the iris after LPI was noted. 

The ILA (arcdegree) was reduced after LPI in light (15.38 ± 

3.90 vs. 9.81 ± 4.06) and in dark conditions (19.01 ± 5.06 vs. 

11.26 ± 5.83) (Table 3). Thus, the LPI reduced the anterior iris 

curvature, and opened the angle due to the iris flattening. 

Normally, the iris is flattened because of the equalization of 

anterior and posterior chamber pressures (6) . No differences 

were found among the measurements from eyes with APAC 

and IPAC. 

Three different and important forces involved in pupillary 

block have already been described as a mathematic model: 1. 

force due to iris sphincter muscle’s contraction (the lens position 

should be considered as well as the tonus of the autonomic 

nervous system); 2. force due to the iris dilator muscle’s 

contraction, and 3. force due to the stretching of iris tissue (23) . 

Histological studies have proved that the iris dilator muscle 

fibers are much more developed and stronger in eyes with acute 

angle-closure than in normal eyes, and in the beginning of the 

acute attacks, stretching of the iris tissue plays an important 

role (24) . In these eyes, the iris root is shorter and thicker (24) . 

In this study, the LPI increased the ILCD and reduced the 

ILA (neutralizing the action the iris dilator muscle) (4) . According 

to Mapstone (23,25-26) , the forces described in the mathematic 

model (23) would be the same, owing to the fact that the 

angle among them does not modify after the pupillary block 

resolution. In consequence, these forces have no importance 

in the genesis of pupillary block. For the same reasons, pilocarpine 

should not be used in APAC eyes. These data allow 

us to conclude that the impediment of aqueous humour flow 

from the posterior to the anterior chamber is not due to iris 

resistance in the pupil (pupillary block). Moreover, the iris 

does not have enough rigidity to cause the impediment of the 

aqueous humour flow to the anterior chamber during the 

crisis. Unfortunately to date, iris rigidity can not be measured 

but it is possible to assume that it is of minimal importance. On 

the other hand, anatomic and structural (angle) problems occur 

in eyes with APAC. In our opinion, an APAC is caused by an 

Table 2. Angle opening distance, posterior chamber depth and iris thickness by UBM of 13 APAC eyes under light and dark conditions (Pilot study) 

AOD500 (mm) PCD (mm) ID1 (mm) 

n=13 n=13 n=13 

Under light conditions 0.1022 ± 0.025 0.519 ± 0.078 0.432 ± 0.047 

Under dark conditions 0.0495 ± 0.031 0.532 ± 0.099 0.489 ± 0.054 

Wilcoxon test 7.816 -0.581 -3.440 

P < -0.001 -000 0.003 

Mean difference (mm) -0.053 0.013 0.052 

UBM= ultrasound biomicroscopy; APAC= acute primary angle-closure; AOD500= angle opening distance 500 µm from the scleral spur; PCD= posterior chamber depth; 

ID1= iris thickness; n= number of eyes 

Values are average ± SD 



13 

Table 3. Ultrasound biomicroscopic characteristics of APAC and IPAC eyes and significance (P-values) 

APAC and 

P-value 

IPAC Eyes Before vs Before vs LIGHT vs LIGHT vs 

n=32 After LPI After LPI DARK DARK 

LIGHT DARK Before LPI After LPI 

ILCD light before LPI (mm) 0.539 ± 0.152 ILCD ILCD ILCD ILCD 

ILCD dark before LPI (mm) 0.464 ± 0.131


Nenhuma diferença significativa ocorreu na profundidade central 

da câmara anterior. Conclusões: A diminuição da amplitude 

do seio camerular correspondeu somente ao aumento da 

espessura da íris. Após a iridectomia periférica, os olhos com 

fechamento angular primário agudo ou fechamento angular 

intermitente apresentaram, com significância estatística, aumento 

da distância de contato irido-cristaliniano e diminuição 

do ângulo irido-cristaliniano. A profundidade central da câmara 

anterior não se alterou. Esses achados contradizem a teoria 

de que o fechamento angular primário agudo ou fechamento 

angular intermitente ocorre por bloqueio pupilar. 

Descritores: Glaucoma de ângulo fechado/ultrassonografia; 

Microscopia/métodos; Câmara anterior/ultrassonografia; Cristalino/fisiopatologia; 

Íris/fisiopatologia 

REFERENCES 

Figure 4 - UBM image showing a large extension of iris-PCPIOL contact area 

In conclusion, we must emphasize that so far, UBM is a 

proper method to study APAC. Knowledge of the physical iris 

properties is important to establish its real role in the aqueous 

humour flow to the anterior chamber in the occurrence of a 

hypothetic pupillary block. 

RESUMO 

Objetivo: Investigar o mecanismo do bloqueio pupilar em 

olhos com fechamento angular primário agudo ou intermitente 

por meio da biomicroscopia ultrassônica. Métodos: Inicialmente, 

fez-se estudo piloto de 13 olhos com fechamento angular 

primário agudo sem medicação. Medimos pela biomicroscopia 

ultrassônica, no claro e no escuro, a amplitude do seio 

camerular, a profundidade da câmara posterior e a espessura 

da íris no quadrante temporal. Posteriormente, avaliamos pela 

biomicroscopia ultrassônica 32 olhos com fechamento angular 

primário agudo ou fechamento angular intermitente sem medicação, 

no claro e no escuro e antes e após iridectomia periférica. 

Medimos a distância de contato irido-cristaliniano e o 

ângulo irido-cristaliniano no quadrante temporal e a profundidade 

central da câmara anterior. Resultados: No estudo piloto, 

demonstrou-se com significância estatística redução da amplitude 

do seio camerular e aumento da espessura iriana quando 

se passou do claro para o escuro. Antes e após a iridectomia 

periférica, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas 

na distância de contato irido-cristaliniano (p


15 

21. Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the eye. New York: 

Springer-Verlag; 1995. 

22. Walsh A, Pavlin CJ, Yamane R, Crema AS. Estudo do segmento anterior com 

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HG, Prata Júnior JÁ, editores. Glaucoma. 3ª ed Rio de Janeiro: Cultura Médica; 

2007. p.158-9. 

35ºCongresso da Sociedade 

Brasileira de Retina e Vítreo 

21 a 23 de abril de 2010 

Hotel Transamérica São Paulo 

São Paulo - SP 

Informações: 

Tel.: (11) 3262-3587 

e-mail: info@meetingeventos.com.br 


Clinical features and outcomes of AIDS-related 

cytomegalovirus retinitis in the era of highly 

active antiretroviral therapy 

Características e evolução clínica da retinite por citomegalovírus em pacientes 

com AIDS na era da terapia antirretroviral potente 

Tiago Eugênio Faria e Arantes 1 

Claudio Renato Garcia 2 

Janaína Jamile Ferreira Saraceno 3 

Cristina Muccioli 4 

Study carried out at the Uveitis and HIV Service of 

Department of Ophthalmology of Federal University of 

São Paulo - UNIFESP - Brazil. 

1 

Doctoral Student - Department of Ophthalmology - 

Federal University of São Paulo - UNIFESP - Brazil. 

2 

MD and preceptor of Uveitis and HIV Service - Department 

of Ophthalmology - Federal University of São 

Paulo - UNIFESP - Brazil. 

3 

Doctoral Student - Department of Ophthalmology - Federal 

University of São Paulo - UNIFESP - Brazil. 

4 

Associate Professor, head of Uveitis and HIV Service - 

Department of Ophthalmology - Federal University of 

São Paulo - UNIFESP - Brazil. 

Endereço para correspondência: Tiago Eugênio Faria 

e Arantes. Rua Botucatu, 822 - São Paulo (SP) 

CEP 04023-062 

E-mail: t.arantes@inbox.com 


Aprovação em 12.01.2010 


sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Carlos 

Roberto Neufeld sobre a divulgação de seu nome como 

revisor, agradecemos sua participação neste processo. 

ABSTRACT 

Purpose: To describe the features and outcomes of patients with 

AIDS-related cytomegalovirus retinitis after highly active antiretroviral 

therapy availability. Methods: Retrospective chart review of 30 consecutive 

patients (44 eyes) with AIDS and newly diagnosed, active 

AIDS-related cytomegalovirus retinitis, examined from January 2005 to 

December 2007. Results: The mean age was 34.8 years, 18 patients 

(60.0%) were male and median duration of AIDS was 90 months. 

Nineteen patients (63.3%) had evidence of highly active antiretroviral 

therapy failure and median CD4+ lymphocyte count was 12.5 cells/µl. 

Visual acuity at presentation was 20/40 or better in 27 eyes (61.4%). 

Retinitis involved Zone 1 in 13 eyes (39.5%). Despite specific anti-AIDSrelated 

cytomegalovirus therapy, 16 eyes (36.4%) presented relapse of 

retinitis and 10 eyes (22.7%) lost at least three lines of vision. When 

compared to highly active antiretroviral therapy responsive patients, 

eyes of highly active antiretroviral therapy failure patients were more 

likely to develop relapse of retinitis (p=0.03) and loss of at least three 

lines of vision (p=0.03). Conclusion: The patients in this series are 

essentially young men with longstanding AIDS, non-responsive to 

highly active antiretroviral therapy and with a similar immunological 

profile as noted before highly active antiretroviral therapy era. These 

findings have implications for the management of the disease and confirm 

the magnitude of rational periodic screening after diagnosis of AIDS. 

Keywords: Cytomegalovirus; Retinitis; Acquired immunodeficiency syndrome; Antiretroviral 

therapy, highly active; AIDS-related opportunistic infections; Uveitis, posterior; Eye infections/etiology; 

HIV infections 

INTRODUCTION 

Since the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART) 

in 1996, patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) have 

been experiencing changes in morbidity and mortality (1-3) . The incidence of 

systemic complications and opportunistic infections, including cytomegalovirus 

(CMV) retinitis declined dramatically compared to the rates from 

the pre-HAART era (1-7) . Cytomegalovirus retinitis is still one of the most 

common ocular manifestations and the major cause of blindness in patients 

with AIDS and, despite all the advances in AIDS treatment, it continues to 

be diagnosed (4-8) . 


Clinical features and outcomes of AIDS-related cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy 

17 

The estimated lifetime probability of a patient with AIDS 

developing CMV retinitis in the pre-HAART era was about 

30% (9) but its incidence has declined 55 to 85% after the 

introduction of HAART (2-6) . In Brazil this drop in the incidence 

may be explained by the fact that HAART therapy is 

distributed with no cost by the National AIDS Programme 

from the National Ministry of Health (10) . Patients with CD4+ 

lymphocytes count below 100 cells/µl and especially patients 

with CD4+ count 50 cells/µl or less have a proven increased 

risk of developing the retinitis (11) . 

Before HAART, CMV disease was characteristically a relapsing 

retinitis associated with progressive visual loss despite 

the repeated specific anti-CMV therapy (7,12) . As a consequence 

of HAART, safe discontinuation of maintenance treatment 

with anti-CMV medication is possible in patients who 

experience immune reconstitution (13-14) . 

The purpose of this study is to describe the features and 

outcomes of Brazilian patients with AIDS-related CMV retinitis 

infected after availability of HAART. 

METHODS 

From January 2005 to December 2007, active untreated 

CMV retinitis was diagnosed in 30 (4.34%) of the 691 consecutive 

patients examined in Uveitis and AIDS Service of the 

Federal University of São Paulo - UNIFESP. Medical records, 

retinal drawings and fundus photographs were reviewed retrospectively. 

The patients who met the inclusion criteria had 

the diagnosis of AIDS according to the 1993 Center for Disease 

Control and Prevention Revised Surveillance Case Definition 

(15) . 

Data collection included demographic information, medical 

and ophthalmic history and a complete ophthalmologic 

examination that included pinhole visual acuity measurement 

using the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) 

chart, external examination, slit-lamp biomicroscopy, intraocular 

pressure measurement, and indirect ophthalmoscopy through 

a dilated pupil. 

The diagnosis of CMV retinitis was based on the clinical 

exam and its progression was assessed by the presence of 

new lesions or border advancement of existing lesions (16) . 

Retinitis lesions were described based on size and location. 

The location of each lesion was divided into three zones (1, 2 

and 3) according to an already established standard classification 

system (17) . 

Patients on HAART therapy were receiving a combination 

of antiviral drugs with three or more drugs including at least 

one protease inhibitor or non-nucleoside reverse transcriptase 

inhibitor. Patients were considered to be HAART-naive if they 

were not under this drug regimen. 

Newly diagnosed patients had less than 3 months of AIDS 

diagnosis. HAART-failure was defined as the presence of 

immunologic failure, virologic failure, or both, in patients who 

had been receiving HAART for at least 12 weeks before the 

diagnosis of CMV retinitis. Immunologic failure was defined 

as a CD4+ T lymphocyte count of 50 cells/µl or less. Virologic 

failure was defined as HIV RNA blood levels of 1,000 

copies/ml or more (4) . An immunologic response to HAART 

was defined as an increase in the CD4+ T cell count by at 

least 50 cells/µl from the nadir CD4+ T cell count to a level of 

100 cells/µl or more. 

Immune recovery uveitis was diagnosed as the presence 

of intraocular inflammation in a patient with healed CMV 

retinitis who had an immune response to HAART and was 

characterized by vitritis, macular edema, or epiretinal membrane 

formation in association with specific cytokine profiles (18) . 

Statistical analysis 

Statistical analysis was performed using SigmaStat 3.11 

(SPSS Inc, Chicago, IL). The distribution of continuous variable 

is expressed as mean ± standard deviation and categorical 

data are presented as frequencies. Relationships between 

two categorical variables were assessed using Fisher’s exact 

test. Student t test was used for analysis of continuous variables 

and unpaired t test with Welch correction was used when 

applicable. 

RESULTS 

Thirty patients with newly diagnosed active CMV retinitis 

were included. The average age was 34.8 ± 12.6 years (median: 

36 years) and 18 patients (60.0%) were male. The most frequent 

risk factor for HIV infection was sexual contact with HIV infected 

individual (21 patients - 70.0%) and the most frequent risk 

factor for CMV disease was HAART-failure (19 patients - 63.3%). 

The median duration of AIDS (defined as the time from 

diagnosis of AIDS to the first ocular evaluation) was 90 months 

(mean ± SD: 93.2 ± 79.6 months); in two patients (6.7%), 

CMV retinitis was an initial manifestation of AIDS. The median 

CD4+ lymphocyte count was 12.5 cells/µl (mean ± SD: 

26.8 ± 29.9 cells/µl). The median follow-up of the patients was 

6.0 months (mean ± SD: 9.0 ± 7.0 months). Demographic and 

clinical characteristics are presented in table 1. 

Fourteen patients (46.7%) had bilateral disease at the first 

visit; one patient with unilateral disease had involvement of 

the fellow eye during the follow-up. Most of the patients (24 

patients - 80.0%) presented visual symptoms in the first 

evaluation and visual blurring was the most frequent (65.9% 

of the eyes). The visual acuity at baseline was 20/40 or better 

in 27 eyes (61.4%). Anterior segment findings included 1+ 

anterior chamber cells or more on 7 eyes (15.9%) and fine 

keratic precipates on 9 eyes (20.5%). The retinitis involved 

Zone 1 in 13 eyes (39.5%) and the area involved was greater 

than 50% in 6 eyes (13.6%). Retina was detached in 7 eyes 

(15.9%) of 6 patients (20.0%) at the time of the first appointment, 

and 7 eyes of 5 patients detached the retina during the 

follow-up period. Information regarding ophthalmologic findings 

is presented in table 2. 


18 Clinical features and outcomes of AIDS-related cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy 

Table 1. Characteristics of patients with CMV retinitis 

Age (mean ± SD), years 34.8 ± 12.6 

Male gender 18 (60.0%) 

Schooling years 

1-8 15 (50.0%) 

9-11 12 (40.0%) 

≥ 12 6 (10.0%) 

Risk factor for HIV infection 

Sexual contact 21 (70.0%) 

Perinatal exposure 3 (10.0%) 

IV drug use 1 ( 3.3%) 

Unknown 5 (16.7%) 

Risk factor for CMV disease 

HAART-failure 19 (63.3%) 

Newly diagnosed AIDS 8 (26.7%) 

Poor HAART adherence 3 (10.0%) 

Not in use of HAART 6 (20.0%) 

HAART-naive 2 ( 6.7%) 

Past exposure only 4 (13.3%) 

Median duration of AIDS (range), months 90 (0 to 240) 

Extraocular CMV disease 5 (16.7%) 

Median (range) CD4+ T-lymphocyte 

count (cells/µl) 12.5 (2 to 102) 

HIV viral load (copies/ml) (n=13 * ) 

400 - 10000 2 ( 6.7%) 

>10000 13 (84.6%) 

CMV= cytomegalovirus; SD= standard deviation; HIV= human immunodeficiency 

virus; IV= intravenous; HAART= highly active antiretroviral therapy; AIDS= 

acquired immunodeficiency syndrome 

*= number of patients for whom the information was available 

Induction and maintenance therapy doses consisted of a 

standard regimen (16) with the induction treatment extended 

until retinitis healing was achieved, despite the classically 2-3 

week course of induction. Twenty-four patients (80.0%) received 

induction therapy with intravenous ganciclovir, two (6.7%) 

received intravenous foscarnet regimen and four patients 

(13.3%) that started treatment with ganciclovir switched to 

foscarnet later on due to inappropriate response or adverse 

effects. Ganciclovir was the elected drug for maintenance 

therapy in 25 patients (83.3%), foscarnet was elected in 4 

(13.3%) and one patient (3.3%) was treated with valganciclovir. 

The average time of induction therapy was 27.8 ± 12.4 

days (median: 21 days). Nine patients (12 eyes) underwent 

intravitreal injection of ganciclovir (2.0 mg in 0.1 ml - 2.6 ± 1.3 

injection per eye). Six patients (21.4%) treated with ganciclovir 

experienced myelotoxicity. Patients with HAART-failure required 

longer duration of induction therapy when compared 

to HAART responsive patients (respectively, 31.3 ± 13.6 and 

21.9 ± 7.4 days - p=0.021). Patients with more than 3 month of 

AIDS diagnosis also required longer induction treatment than 

patients with newly diagnosed AIDS (respectively, 30.3 ± 13.1 

and 21.1 ± 7.4 days - p=0.025). Intravitreal injection of ganciclovir 

was necessary when time of induction therapy was 

extended due to lack of response to the systemic treatment 

(mean duration of induction therapy was 34.8 ±11.8 days in 

Table 2. Ophthalmic characteristics of patients with CMV retinitis 

at presentation 

Patients * (n=30) Eyes (n=44) 

Eye involved 

Right 10 (33.3%) 24 (54.5%) 

Left 6 (20.0%) 20 (45.5%) 

Both 14 (46.7%) NA 

Symptoms 

None 6 (20.0%) 10 (12.7%) 

Any symptoms 24 (80.0%) 34 (77.3%) 

Blurring 20 (66.7%) 29 (65.9%) 

Floaters 5 (16.7%) 6 (13.6%) 

Blind spots 7 (23.3%) 10 (22.7%) 

Visual acuity 

Categories 

20/15 to 20/20 8 (26.7%) 8 (18.2%) 

20/25 to 20/40 13 (43.3%) 19 (43.2%) 

20/50 to 20/100 5 (16.7%) 7 (15.9%) 

20/200 to 20/400 2 ( 6.7%) 2 ( 4.5%) 

CF to HM 2 ( 6.7%) 4 ( 9.1%) 

LPP to NLP 0 ( 0.0%) 4 ( 9.1%) 

Anterior chamber reaction 

None 21 (70.0%) 32 (72.7%) 

0.5+ 4 (13.3%) 5 (11.4%) 

1+ 4 (13.3%) 6 (13.6%) 

2+ 1 ( 3.3%) 1 ( 2.3%) 

Keratic precipitates 7 (23.3%) 9 (20.5%) 

Most posterior zone of retinitis 

Zone 1 11 (36.7%) 13 (29.5%) 

Zone 2 11 (36.7%) 17 (38.6%) 

Zone 3 8 (26.7%) 14 (31.8%) 

Extent of disease 

≤ 10% 0 ( 0.0%) 3 ( 6.8%) 

11% to 24% 17 (56.7%) 24 (54.6%) 

25% to 50% 8 (26.7%) 11 (25.0%) 

>50% 5 (16.7%) 6 (13.6%) 

Vitreous cells 7 (23.3%) 8 (18.2%) 

Retinal detachment 6 (20.0%) 7 (15.9%) 

CMV= cytomegalovirus; CF= counting fingers; HM= hand movement; LLP= light 

projection; NLP= no light perception; NA= not applicable 

*= Percentages based on the presence of finding in either eye (symptoms, 

vitreous cells, keratic precipitates and retinal detachment) or worse eye 

(anterior chamber reaction, location, extent of disease) for all factors except 

visual acuity; for visual acuity, patients were categorized on the basis of vision 

in the involved eye or the better eye when disease was bilateral 

patients who underwent intravitreal ganciclovir and 24.9 ± 

11.7 days in patients that did not require combined local 

treatment - p=0.043). No complications such as retinal detachment, 

cataract or immune recovery uveitis were significantly 

associated with this procedure. 

Sixteen eyes (36.4%) of nine patients (30.0%) experienced 

relapse of the retinitis while on maintenance therapy. 

The mean duration of the first remission in these patients 

was 41.2 ± 42.7 days (median: 22 days). Retinitis relapse was 

more likely to occur in eyes of patients with HAART-failure 

(p=0.030) and extraocular CMV disease (p=0.002). 



19 

During follow-up, 10 eyes (22.7%) of 8 patients (26.7%) had 

at least three lines of visual acuity loss (doubling of the visual 

angle) and this was associated with HAART-failure (p=0.031) 

and retinal detachment (p=0.006). At the final visit, 15 eyes 

(34.1%) were legally blind (20/200 or worse), with a significant 

association with zone 1 involvement (p=0.004). 

Seven patients (23.3%) presented immune recovery during 

follow-up allowing anti-CMV maintenance therapy discontinuation; 

six of these patients had newly diagnosed AIDS and 

only one had more than three months of diagnosis of AIDS. The 

mean duration of maintenance therapy was 7.0 ± 4.1 months. 

Eight eyes (18.2%) with retinal detachment underwent pars 

plana vitrectomy, eight eyes (18.2%) underwent retinal argon 

laser photocoagulation and three eyes (6.8%) had phacoemulsification 

with intraocular lens implantation performed. Treatment 

and clinical outcomes are summarized in table 3. 

Table 3. Treatment characteristics and outcomes of patients with 

CMV retinitis 

Patients * (n=30) Eyes (n=44) 

Induction therapy 

Ganciclovir 24 (80.0%) 36 (81.8%) 

Foscarnet 2 ( 6.7%) 3 ( 6.8%) 

Ganciclovir and foscarnet 4 (13.3%) 5 (11.4%) 

Duration of induction therapy 

(mean ± SD, days) 27.8 ± 12.4 27.8 ± 12.4 

Ganciclovir intravitreal injection 9 (30.0%) 12 (27.3%) 

Maintenance therapy 

Ganciclovir 25 (83.3%) 37 (84.1%) 

Foscarnet 4 (13.3%) 6 (13.6%) 

Valganciclovir 1 ( 3.3%) 1 ( 2.3%) 

Procedures 

PPV 7 (23.3%) 8 (18.2%) 

Laser photocoagulation 6 (20.0%) 8 (18.2%) 

Cataract surgery 2 ( 6.7%) 3 ( 6.8%) 

Final visual acuity 

Categories 

20/15 to 20/20 8 (26.7%) 9 (20.5%) 

20/25 to 20/40 8 (26.7%) 14 (31.8%) 

20/50 to 20/100 6 (20.0%) 6 (13.6%) 

20/200 to 20/400 2 ( 6.7%) 3 ( 6.8%) 

CF to HM 2 ( 6.7%) 3 ( 6.8%) 

LPP to NLP 4 (13.3%) 9 (20.5%) 

Ocular complications 

Recurrence 9 (30.0%) 16 (36.4%) 

> 3 line loss of visual acuity 8 (26.7%) 10 (22.7%) 

Retinal detachment 11 (36.7%) 14 (31.8%) 

Cataract 4 (13.3%) 6 (13.6%) 

Immune recovery uveitis 3 (10.0%) 3 ( 6.8%) 

Systemic complication 

Myelotoxicity 6 (20.0%) 9 (20.5%) 

CMV= cytomegalovirus; SD= standard deviation; PPV= pars plana vitrectomy; 

CF= counting fingers; HM= hand movement; LLP= light projection; NLP= no light 

perception 

*= Percentages based on the presence of finding in either eye except final visual 

acuity; for final visual acuity, patients were categorized on the basis of vision 

in the involved eye or the better eye when disease was bilateral 

DISCUSSION 

Cytomegalovirus retinitis accounts for 75 to 85% of CMVrelated 

diseases in AIDS (19-20) and even in the HAART era it 

still is the major cause of visual impairment in these patients 

(4,8,19-20) . 

In a previous study from May 2000 to February 2001 (1) , 

4.5% of 200 of our patients were diagnosed with active CMV 

retinitis in the first visit. In our series, 5.6% of 691 consecutive 

examined patients from January 2005 to February 2007 met the 

criteria for newly diagnosed CMV retinitis, suggesting that its 

incidence has been stable in the last decade. 

New cases of CMV retinitis continue to be diagnosed due 

to reasons such as late diagnosis of HIV infection or AIDS, 

poor adherence to HAART treatment or viral resistance to one 

or more components of HAART therapy (4,21) . In developing 

countries, CMV retinitis is largely undiagnosed and the scale 

of the problem is still not known as there is no strategy for 

screening and management of the problem (21) . 

Patients with CMV retinitis presented a similar immunological 

profile as observed in the era before HAART. At that 

time patients had low CD4+ T-cell counts and elevated HIV 

viral loads (4,12) , although patients receiving HAART showed a 

broader range of CD4+ count, including values of more than 

50 cells/µl (4) . 

As in other studies, most of these patients have longstanding 

AIDS, had received HAART and are intolerant or non 

responsive to this therapy (4-6) . Visual symptoms were frequent 

at the time of diagnosis and blurring was the most common 

presenting symptom, as previously described (22) . Patients with 

more severe disease, including HAART-failure and extraocular 

CMV disease, had a worse prognosis, evolving with visual 

loss and CMV retinitis relapses. 

The median time from the diagnosis of AIDS to the first 

visit was longer than the median time in previous studies (4,6) ; 

rates of retinal detachment and visual acuity of 20/200 or 

worse at presentation were also higher than previously described 

(4,23) . This could be explained by the fact that not always 

the patients are submitted to a screening performed by an 

ophthalmologist that is familiar with the ocular complications 

of the disease. These difficulties could be diminished by specific 

training programs for general ophthalmologists and the 

use of telemedicine for evaluation and second opinion. 

Treatment with specific anti-CMV therapy successfully 

controlled the disease with minimal complications. In patients 

unresponsive to HAART and with long standing AIDS the 

duration of induction treatment needed to be prolonged from 

the standard 2-3 weeks for adequate control of the retinitis. 

Local treatment with intraocular injection of ganciclovir 2.0 mg 

was considered an option for patients with inappropriate 

response to therapy and play a role in patients with systemic 

contraindications to anti-CMV drugs. The procedure was not 

associated with complications like retinal detachment or lens 

opacification. 


20 Clinical features and outcomes of AIDS-related cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy 

Despite treatment, doubling of the visual angle occurred in 

22.7% of the eyes and retinitis recurred in 30% of the patients. 

The most common cause of visual loss of 20/200 or worse was 

zone 1 involvement (23) . Retinal detachment was not significantly 

associated with visual loss of 20/200 or worse in our 

series; surgical reattachment of the retina (pars plana vitrectomy 

with silicone oil tamponade) was successful in the majority 

of cases (5 of 8 eyes had visual acuity of 20/40 or better 

at the end of the follow-up). The mean duration of first retinitis 

remission in eyes with recurrences was shorter than the period 

described in the HAART era (5) and similar to the period before 

HAART availability (16) . Probably the poor immunologic status 

of these patients and increasing rates of CMV resistance to 

ganciclovir and foscarnet is the reason for this. Unfortunately, 

CMV resistance testing was only available for a minority of 

patients. 

CONCLUSION 

This study is retrospective, but the results represent the 

heterogeneity of host profiles and clinical features of AIDSrelated 

CMV retinitis in the HAART era agreeing with the 

already published data. These findings have implications for 

evaluation and management of disease and confirm the importance 

of ophthalmic evaluation after diagnosis of AIDS, rational 

periodic screening of CMV retinitis and prompt treatment. 

These strategies are crucial for successful outcomes and preservation 

of vision. 

RESUMO 

Objetivo: Descrever as características e evolução clínica de 

pacientes com retinite por citomegalovírus relacionada à 

AIDS após o advento da terapia antirretroviral potente. Métodos: 

Estudo retrospectivo dos prontuários de 30 pacientes 

consecutivos (44 olhos) com AIDS e retinite por citomegalovírus 

ativa recém-diagnosticada, atendidos entre janeiro de 

2005 e dezembro de 2007. Resultados: A idade média dos 

pacientes foi de 34,8 anos, 18 pacientes (60,0%) eram do sexo 

masculino e a mediana do tempo de diagnóstico de AIDS era 

90 meses. Dezenove pacientes (63,3%) apresentavam evidência 

de falência da terapia antirretroviral potente e a mediana 

da contagem de linfócitos T CD4+ era 12,5 células/µl. A 

acuidade visual inicial era melhor ou igual a 20/40 em 27 olhos 

(61,4%). A retinite acometia a Zona 1 em 13 olhos (39,5%). 

Apesar da terapia antirretinite por citomegalovírus específica, 

16 olhos (36,4%) apresentaram recidiva da retinite e 10 olhos 

(22,7%) perderam pelo menos três linhas de visão. Quando 

comparado aos de pacientes com boa resposta à terapia antirretroviral 

potente, olhos de pacientes com falência à terapia 

antirretroviral potente apresentaram mais recidiva da retinite 

(p=0,03) e perda de pelo menos três linhas de visão (p=0,03). 

Conclusão: Os pacientes nesta série são essencialmente homens 

jovens com longo tempo de diagnóstico de AIDS, má 

resposta à terapia antirretroviral potente e com um perfil imunológico 

semelhante ao encontrado antes do advento da terapia 

antirretroviral potente. Estes achados têm implicações no 

manejo da doença e confirmam a importância da triagem periódica 

e racional após o diagnóstico de AIDS. 

Descritores: Citomegalovírus; Retinite; Síndrome de imunodeficiência 

adquirida; Terapia antirretroviral de alta atividade; 

Infecções oportunistas relacionadas com a AIDS; Uveíte posterior; 

Infecções oculares/etiologia; Infecções por HIV 

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35º Congresso da Associação 

Paranaense de Oftalmologia 

24 a 26 de maio de 2010 

Estação Embratel Convention Center 

Curitiba - PR 


Tels.: (41) 3029-0987 e 3232-4031 

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Técnica de separação da membrana de Descemet para 

transplante de células endoteliais da córnea: 

estudo experimental em coelhos 

Technique for separating Descemet membrane for corneal endothelial cells 

transplantation: experimental study in rabbits 

Daniel Wasilewski 1 

Alexandre Lass Siqueira 2 

Lawrence Rife 3 

Eduardo Arana 4 

Hamilton Moreira 5 

Ronald Smith 6 

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia 

do Doheny Eye Institute, Keck School of Medicine, 

University of Southern California - Los Angeles (CA) 

- EUA e no Instituto de Pesquisas Médicas da Faculdade 

Evangélica do Paraná - Curitiba (PR) - Brasil. 

Trabalho apresentado ao Programa de pós-graduação 

em Princípios da Cirurgia da Faculdade Evangélica do 

Paraná para obtenção do grau de Mestre. 

1 

Mestre em Clínica Cirúrgica pela Faculdade Evangélica 

do Paraná - Curitiba (PR) - Brasil. Ex-Fellow do 

Doheny Eye Institute. University of Southern Califórnia 

- Los Angeles (CA) - EUA. 

2 

Ex-Fellow do Doheny Eye Institute. University of 

Southern Califórnia - Los Angeles (CA) - EUA. 

3 

Chefe do Laboratório de Pesquisa Básica do Doheny 

Eye Institute, University of Southern California - Los 

Angeles (CA) - EUA. 

4 

Médico residente de oftalmologia pelo Hospital de 

Olhos do Paraná - Curitiba (PR) - Brasil. 

5 

Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de 

São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil. 

6 

Presidente do Doheny Eye Institute, Universidade do 

Sul da Califórnia - Los Angeles (CA) - EUA. 

Endereço para correspondência: Daniel Wasilewski. 

Rua Coronel Dulcídio, 199 - 5º andar - Curitiba (PR) 

CEP 80420-170 

E-mail: dwoftalmo@yahoo.com.br 


Última versão recebida em 20.01.2010 


RESUMO 

Objetivo: Avaliar a porcentagem de dano endotelial induzido por uma 

técnica cirúrgica para a separação da membrana de Descemet contendo 

endotélio sadio, analisar a viabilidade e eficácia desta técnica, e avaliar 

a porcentagem de dano endotelial causado pela inversão da córnea em 

câmara anterior artificial. Métodos: As córneas de três grupos de 12 

coelhos da linhagem Nova Zelândia foram avaliadas. O grupo 1 foi 

usado como controle; portanto, as córneas foram analisadas após 

coletadas e trepanadas. O grupo 2 foi analisado após a inversão da 

córnea (endotélio para cima na posição convexa), montada em câmara 

anterior artificial, para o cálculo da porcentagem do dano endotelial 

induzido por esta inversão. O grupo 3 foi avaliado após a separação 

entre a membrana de Descemet e o estroma com o uso de substância 

viscoelástica em córneas invertidas e montadas em câmara anterior 

artificial. O dano endotelial foi avaliado por meio de fotografias digitais 

tiradas no microscópio após impregnar o endotélio com vermelho de 

alizarina. Amostras do grupo 3 foram processadas para avaliação 

histopatológica. Resultados: O grupo 3 (separação viscoelástica) apresentou 

um índice de lesão celular endotelial de 10,06%, o grupo 2 

apresentou um índice de 3,58% e o grupo controle um índice de 0,18% 

de lesão celular endotelial (p

Técnica de separação da membrana de Descemet para transplante de células endoteliais da córnea: estudo experimental em coelhos 

23 

A maioria das ceratoplastias é realizada devido à disfunção 

das células endoteliais (2) , como na distrofia endotelial de 

Fuchs e na ceratopatia bolhosa pseudofácica e afácica (3) . Nestes 

casos, a cirurgia ideal consiste em manter a integridade da 

córnea receptora e substituir somente a membrana de Descemet 

(MD) com o endotélio lesado. Isso minimiza o astigmatismo 

pós-operatório, o longo tempo de cicatrização da porção 

estromal e as complicações relacionadas às suturas (4) . 

Técnicas atuais para a substituição das camadas posteriores 

lesadas da córnea incluem a ceratoplastia lamelar endotelial 

profunda (DLEK) (5-6) , a ceratoplastia endotelial com descolamento 

da Descemet (DSEK) (7) e, mais recentemente, a ceratoplastia 

endotelial da membrana de Descemet (DMEK) (8) . 

Estas técnicas envolvem a dissecção da MD e endotélio do 

olho doador com a finalidade de obter o disco posterior para 

transplante e criar um acesso no olho receptor para remover e 

substituir o disco posterior lesado (4) . Estas técnicas demonstram, 

quando realizadas com sucesso, melhores resultados 

que a técnica de ceratoplastia penetrante e o risco de rejeição 

é mínimo (1,6-11) . No entanto, a principal desvantagem destas 

técnicas é a dificuldade na realização do procedimento, especialmente 

na separação entre a MD e o estroma da córnea 

doadora. 

É muito importante que um número suficiente de células 

endoteliais sadias do disco doador sobrevivam à preparação e 

ao transplante (4) . Por isso, deve-se preservar a integridade do 

endotélio durante todo o procedimento. 

Este estudo tem como objetivo avaliar a porcentagem de 

dano endotelial induzido por uma técnica cirúrgica para a 

separação da MD contendo células endoteliais sadias, analisar 

a viabilidade e eficácia desta técnica, e avaliar a porcentagem 

de dano endotelial induzido pela inversão da córnea em 

câmara anterior artificial. 

MÉTODOS 

Delineamento experimental 

Este estudo experimental, prospectivo e controlado, foi 

realizado sob coordenação do “Doheny Vision Research Center” 

(DVRC). O uso dos animais neste estudo ocorreu conforme 

a resolução da ARVO (“Association for Research in 

Vision and Ophthalmology”) no uso de animais em pesquisa. 

Todos os animais foram abrigados em instalações aprovadas 

pela Associação Americana de Ciência em Animais de Laboratório. 

O projeto de pesquisa deste estudo foi aprovado pela 

comissão de ética em pesquisa da “University of Southern 

Califórnia” (USC) e do “Doheny Eye Institute”. 

População e local do estudo 

Foram analisadas 19 córneas de 12 coelhos albinos, machos, 

da linhagem Nova Zelândia (Irish Farms, Norco, CA), sadios e 

pesando entre 2,3 e 2,7 kg. Cinco córneas foram descartadas do 

estudo devido a lesões pré-existentes nestes tecidos. 

O presente estudo experimental foi desenvolvido nas dependências 

do “Doheny Vision Research Center”, na “University 

of Southern California”. 

Grupos em estudo 

As córneas foram divididas e separadas aleatoriamente em 

três grupos. O grupo 1 foi o grupo controle, composto por seis 

córneas. O grupo 2 foi composto por sete córneas e analisado 

após a montagem das córneas em câmara anterior artificial na 

posição inversa, com o endotélio virado para cima. Foi calculado 

o dano às células endoteliais causado por esta inversão. 

O grupo 3, composto por seis córneas, foi avaliado após a 

inversão das córneas em câmara anterior artificial (endotélio 

virado para cima) e separação entre a MD e o estroma corneano, 

utilizando substância viscoelástica. 

Procedimento anestésico e eutanásia 

Os 12 coelhos foram anestesiados com ketamina (40 mg/ 

kg) e xylazina (8 mg/kg). Imediatamente após a anestesia, foi 

realizada a eutanásia dos animais por meio de overdose de 

pentobarbital sódico (>333 mg/kg) via intracardíaca ou intravenosa. 

Procedimento cirúrgico 

Todas as cirurgias foram realizadas no mesmo local, pelo 

mesmo cirurgião, utilizando-se microscópio cirúrgico e seguindo-se 

a mesma técnica cirúrgica em todos os animais. 

Após a eutanásia, peritomia conjuntival 360º foi realizada e 

o segmento anterior de cada olho, contendo córnea, cristalino, 

íris e corpo ciliar, foi removido com um anel escleral de 3 a 

4 mm. O segmento anterior foi transferido com o epitélio corneano 

virado para baixo e fixado em um bloco de trepanação 

do tipo Barron. Isto permitiu a remoção do cristalino, íris e 

corpo ciliar com o cuidado de não dobrar ou torcer a córnea, o 

que poderia danificar o endotélio. Durante a remoção do cristalino, 

íris e corpo ciliar, solução salina balanceada (BSS) 

heparinizada (40 µ/ml) foi aplicada sobre a córnea a fim de 

prevenir a formação de fibrina. 

Após a remoção das estruturas internas do segmento anterior, 

foi usado um trépano de Barron (7,5 mm) para delicadamente 

marcar a superfície do endotélio como referência nos 

passos seguintes. Para as córneas do grupo 1 (controle), foi 

realizada a trepanação completa de toda a espessura corneana, 

a qual foi então processada para impregnação e fotografias 

do endotélio. 

As córneas dos grupos 2 e 3 foram transferidas para uma 

câmara anterior artificial e orientadas com o endotélio virado 

para cima (posição convexa). No grupo 2, as córneas invertidas 

e fixadas na câmara anterior artificial foram mantidas 

nesta posição por um período de 10 minutos, com a finalidade 

de simular o tempo que levaria para a separação viscoelástica 

que ocorreu no grupo 3. Após esse período, as 

córneas eram então transferidas para um bloco de trepanação 

(epitélio para baixo), trepanadas no mesmo diâmetro do 


24 Técnica de separação da membrana de Descemet para transplante de células endoteliais da córnea: estudo experimental em coelhos 

grupo 1 (7,5 mm) e preparadas para impregnação e fotografias 

do endotélio. 

No grupo 3, utilizando um microscópio cirúrgico (Zeiss 

OPMI-6), uma lâmina de bisturi foi usada para criar uma penetração 

rasa, de aproximadamente 100 micra, através da MD em 

uma das áreas marcadas pelo trépano. Uma cânula de calibre 

27 gauge foi inserida por essa incisão e posicionada entre a 

MD e o estroma corneano adjacente. Substância viscoelástica 

foi injetada através dessa cânula com a finalidade de criar uma 

separação hidrostática entre as duas estruturas. A cânula foi 

usada para fazer uma varredura sob a MD enquanto o viscoelástico 

era injetado até que toda a extensão da membrana 

marcada pelo trépano (7,5 mm) parecesse estar separada do 

estroma. Uma lâmina de bisturi curva (crescente) foi utilizada 

para finalizar a dissecção do estroma nas poucas áreas que 

ainda estavam aderidas à MD. Uma espátula larga de 8 mm foi 

usada para deslizar sob a membrana solta e separá-la da maior 

parte do estroma, transferindo a MD contendo endotélio e 

uma fina camada de estroma para uma lâmina de vidro, onde o 

endotélio da membrana foi então preparado para impregnação 

e fotografias. 

Recorreu-se à análise descritiva dos dados por meio de 

quadros e gráficos. Para a comprovação do objetivo levantado 

nesse trabalho, foram utilizados os testes não-paramétricos 

Kruskal-Wallis e Mann-Whitney. O nível de significância 

adotado foi menor que 5% (p


25 

Figura 3 - Fotografia do endotélio no grupo 3 

Figura 4 - Fotografia histológica do endotélio + MD + estroma posterior 

da córnea 

Quadro 1. Porcentual de lesão nos grupos estudados 

Grupos Nº Média Desvio Mínimo Máximo Mediana 

padrão 

Controle 6 1,42 2,05 0,00 4,25 0,18 

Grupo 2 7 7,06 6,42 2,43 20,00 3,58 

Grupo 3 6 11,90 8,97 2,98 28,45 10,06 

Nota: Desvio padrão muito elevado, recomenda-se utilizar a mediana. 

O estudo histológico das membranas separadas do grupo 

3 demonstrou que aproximadamente 120 µm de espessura 

estromal permanecia aderida à MD (Figura 4). 

Na comparação entre os três grupos, em relação ao porcentual 

de lesão, foi observado que o grupo 3 apresentou maior 

índice de lesão (medianas de 0,18%; 3,58% e 10,06%) (p=0,020) 

(Gráfico 1). 

Foi observada diferença significativa entre o grupo 1 (controle) 

e o grupo 3, sendo encontrado maior índice de lesão no 

grupo 3 (medianas de 0,18% e 10,06%) (p=0,010). 

Na comparação entre os grupos 2 e 3, não foi observada 

diferença significativa. No entanto, ressalta-se que, entre o 

grupo 1 (controle) e o grupo 2, foi observado maior índice de 

lesão para o grupo 2, mas sem diferença significativa (p=0,063) 

(probabilidade limítrofe que indica tendência). 

DISCUSSÃO 

Gráfico 1 - Porcentual de lesão nos grupos estudados 

O ideal para qualquer procedimento que substitui o endotélio 

seria apresentar uma córnea opticamente perfeita, superfície 

topográfica regular e sem mudanças significantes no 

astigmatismo, poder dióptrico corneano altamente previsível e 

um endotélio sadio após o procedimento. As técnicas atuais 

de transplante endotelial têm demonstrado todas estas vantagens 

de forma bastante satisfatória. Além disso, não apresentam 

complicações relacionadas à sutura, como ceratite infecciosa, 

úlcera corneana, “melting”, vascularização da córnea 

doadora e rejeição epitelial e estromal. As complicações relacionadas 

à cicatrização podem ser minimizadas, já que o 

epitélio e o estroma não são substituídos (5) . Na ceratoplastia 

penetrante, o astigmatismo irregular é a principal complicação, 

e a instabilidade refracional se mantém anos após a cirurgia (4) . 

Outra grande vantagem das técnicas de ceratoplastia endotelial 

é que mesmo córneas apresentando opacidades anteriores 

podem ser utilizadas para transplante, o que é impossível 

acontecer em um transplante penetrante, o qual requer boa 

qualidade do tecido doador em toda a sua espessura (5) . 

Por obter melhores resultados clínicos, muitos pacientes 

podem querer optar por qualquer tipo de transplante endotelial 

ao invés da ceratoplastia penetrante. No entanto, para os 

cirurgiões, a maior dificuldade parece ser a preparação do 

tecido doador. Na maioria dos países, bancos de olhos dispõem 

aos cirurgiões botões corneoesclerais, sendo que o 

disco lamelar posterior deve ser dissecado manualmente ou 


26 Técnica de separação da membrana de Descemet para transplante de células endoteliais da córnea: estudo experimental em coelhos 

com o auxílio de um microcerátomo, imediatamente antes ou 

durante a cirurgia (12) . 

Após a publicação da técnica da excisão da MD da córnea 

receptora (descemetorrexis), foi demonstrado ser possível a 

retirada somente da camada endotelial lesada da córnea, mantendo 

a integridade de todo o estroma posterior e deixando 

uma superfície lisa e ideal para receber o tecido doador (13) . 

Após a implantação desta nova técnica na prática cirúrgica, 

tornou-se necessário a busca por novos métodos de retirada 

do endotélio doador sadio e separado do estroma posterior. 

Porém, pouco se estuda sobre a preparação do tecido doador. 

Alguns autores em 2002 foram os primeiros a descrever uma 

técnica de preparação da MD com endotélio doador utilizando 

câmara anterior artificial e dissecando o endotélio da córnea 

na posição convexa (virado para cima), assim como foi feito no 

presente estudo (14) . Outros autores demonstraram que, neste 

tipo de preparação, não há necessidade de instrumentos cirúrgicos 

personalizados (15) . 

Recentemente, foi publicada uma variação no método de 

preparação do endotélio doador, em que a MD foi dissecada 

em câmara anterior artificial com o endotélio para cima, utilizando 

uma espátula de ciclodiálise. A perda endotelial média 

foi de 8,46 ± 6,9% e a morfologia celular manteve a sua 

integridade (16) . 

Neste presente estudo, foi desenvolvida uma técnica similar, 

sendo que a principal diferença consistiu na utilização de 

substância viscoelástica, com o objetivo de diminuir a lesão 

endotelial e maior facilidade de dissecção. 

Um estudo retrospectivo não randomizado comparou a 

dissecção do disco doador utilizando microcerátomo automatizado 

com a dissecção manual em 330 pacientes submetidos 

à técnica de DSEK. Os resultados mostraram que não 

houve diferença entre os grupos em relação à acuidade visual 

melhor corrigida no terceiro e sexto mês após a cirurgia, porém, 

a recuperação visual foi mais rápida no grupo em que foi 

utilizado o microcerátomo (17) . Portanto, percebe-se que a principal 

vantagem no uso do microcerátomo é na recuperação 

visual mais rápida. Mas deve-se salientar que ainda, em diversos 

países, inclusive no Brasil, muitos centros não dispõem de 

um microcerátomo automatizado para realizar esse tipo de 

procedimento. 

Os resultados da técnica deste estudo foram bastante 

satisfatórios. Após toda a remoção e separação entre a MD e o 

estroma, obteve-se 10,06 ± 8,9% de lesão endotelial, mantendo 

a integridade morfológica das células. Neste aspecto, o resultado 

foi bastante semelhante ao encontrado por outros autores, 

apesar de eles não terem utilizado substância viscoelástica 

(16) . Também foi tentado diminuir ao máximo a aderência 

estromal à MD, porém, uma lamela estromal de 120 µm ainda 

se manteve aderida. 

Este presente estudo foi o primeiro a avaliar a porcentagem 

de lesão endotelial induzida somente pelo procedimento de 

inversão da córnea em câmara anterior artificial. Durante 10 

minutos, o endotélio foi mantido na posição convexa (para 

cima), simulando o tempo de dissecção. A partir disso, observou-se 

que o dano celular foi de 3,58%. Maior do que no 

grupo controle, que foi de 0,18%, porém estatisticamente nãosignificativo. 

Dessa forma, é pertinente observar que a inversão da córnea 

com o endotélio para cima em câmara anterior artificial é 

vantajosa, já que não induz lesão significativa e facilita muito 

a dissecção manual da MD. 

Esta técnica cirúrgica requer investigação futura a fim de 

avaliar a porcentagem de dano endotelial em cada estágio do 

transplante, inclusive no período pós-operatório. Porém, devido 

ao baixo índice de lesão endotelial induzida por este procedimento, 

acredita-se que o transplante de endotélio com a 

utilização desta técnica possa resultar em rápida recuperação 

visual, melhores resultados pós-operatórios e menores índices 

de complicações em pacientes que apresentam disfunção 

endotelial. 

CONCLUSÕES 

A técnica de separação da MD contendo células endoteliais 

para transplante de endotélio descrita neste estudo mostrou 

que: 

1. Este procedimento induz 10,06% de lesão endotelial. 

2. Esta técnica é viável e eficaz. 

3. A inversão da córnea em câmara anterior artificial induz 

3,58% de lesão endotelial. 

ABSTRACT 

Purpose: To evaluate the percentage of endothelial cell damage 

induced during a surgical technique of Descemet’s membrane 

separation containing healthy endothelium, analyze the 

viability and efficacy of this technique, and evaluate the percentage 

of endothelial cell damage caused by inversion of the 

cornea on an artificial anterior chamber. Methods: The corneas 

from three groups of 12 New Zealand rabbits were evaluated. 

The Group one was used as the control, so the corneas were 

analyzed after collected and trephinated. The Group two was 

analyzed after inversion of the cornea (endothelial side up at a 

convex shape) mounted on an artificial anterior chamber to 

calculate the percentage of endothelial cell damage caused by 

this inversion. The Group three was evaluated after the separation 

between the Descemet’s membrane and the stroma 

using viscoelastic substance in corneas inverted and mounted 

on an artificial anterior chamber. The endothelial cell damage 

was analyzed by digital photographs taken under a microscope 

after staining the endothelium with alizarin red. 

Group three samples were processed for histologic evaluation. 

Results: The Group three (viscoelastic separation) 

showed an index of endothelial cell damage of 10.06%, the 

Group two showed an index of 3.58% and the control group 

an index of 0.18% of endothelial cell damage (p


27 

approximately a 120 µm thickness of stroma remained attached 

to the Descemet’s membrane. Conclusion: This technique 

should be better investigated because it is a viable and efficient 

alternative of Descemet’s membrane separation for endothelial 

cells transplantation, since the percentage of induced 

cell damage is 10.06%. The percentage of endothelial cell 

damage caused by inversion of the cornea on an artificial anterior 

chamber was 3.58%. 

Keywords: Cornea/surgery; Corneal transplantation; Descemet 

membrane; Endothelium, corneal; Rabbits 

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Tomografia de coerência óptica na avaliação 

da camada de fibras nervosas peripapilar 

nos usuários de cloroquina 

Optical coherence tomography to evaluate peripapillary retinal nerve fiber 

layer in chloroquine patients 

Luis Augusto Arana 1 

Jayme Arana 2 

Alexander Rodrigo Hasimoto 3 

Gustavo Schirr 4 

Eduardo Arana 5 

Ana Paula Beckhauser 6 

Francisco Araújo 7 

Thelma Skare 8 

Trabalho realizado no Hospital de Olhos do Paraná e 

no Hospital Evangélico de Curitiba - HUEC - Curitiba 

(PR) - Brasil. 

1 

Fellow de Retina do Doheny Eye Institute - Los Angeles 

(Califórnia-CA). 

2 

Professor Assistente de Oftalmologia do Hospital Evangélico 

de Curitiba - HUEC - Curitiba (PR) - Brasil. 

3 

Residente de Oftalmologia do HUEC - Curitiba (PR) - 

Brasil. 

4 


Brasil. 

5 


Brasil. 

6 

Residente de Reumatologia do HUEC - Curitiba (PR) - 

Brasil. 

7 

Residente de Reumatologia do HUEC - Curitiba (PR) - 

Brasil. 

8 

Professora Assistente de Reumatologia do HUEC - 

Curitiba (PR) - Brasil. 

Endereço para correspondência: Luis Augusto Arana. 

Rua Des. Otávio do Amaral, 770 Apto. 17 - Curitiba (PR) 


E-mail: luisarana79@hotmail.com 




sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Luiz Carlos 

Molinari Gomes sobre a divulgação de seu nome como 

revisor, agradecemos sua participação neste processo. 

RESUMO 

Objetivo: Analisar a camada de fibras nervosas nos usuários de cloroquina 

com a tomografia de coerência óptica (OCT). Métodos: A espessura 

da camada de fibras nervosas foi mensurada pelo Stratus OCT ® 

através do protocolo scan rápido da camada de fibras nervosas em 94 

olhos de 48 pacientes usuários de cloroquina a pelo menos um ano e 

sem alteração macular aparente. A dose cumulativa e dose diária máxima 

(mg/kg/dia) e o tempo de uso da cloroquina foram correlacionadas com 

a espessura da camada de fibras nervosas. Os dados formam comparados 

com um grupo controle de 30 pacientes não usuários de cloroquina. 

Todos os pacientes foram submetidos a um exame oftalmológico 

completo incluindo medida da acuidade visual, refração, pressão intraocular, 

fundoscopia, retinografia e medida da escavação de papila. 

Resultados: Comparação entre a média da espessura da camada de 

fibras nervosas entre usuários do antimalárico (107,60 ± 13,25 µm) e o 

grupo controle (99,05 ± 13,08 µm) teve uma associação estatisticamente 

significativa (p=0,0137). Também foi encontrada essa associação entre 

os quadrantes temporal, superior e inferior da camada de fibras nervosas 

peripapilar dos dois grupos. Ao analisar a camada de fibras 

nervosas através das 12 h do relógio detectou-se pelo menos um defeito 

focal em mais de 50% dos usuários da medicação. Nos pacientes com 

o defeito focal foi observado uma relação com a dose diária máxima 

(p=0,0120). Conclusão: A tomografia de coerência óptica demonstrouse 

eficaz na detecção da diminuição da camada de fibras nervosas em 

usuários de cloroquina sem alterações fundoscópicas aparentes. Dessa 

forma, a tomografia de coerência óptica pode contribuir para o 

diagnóstico mais precoce da retinopatia por cloroquina. 

Descritores: Tomografia de coerência óptica; Fibras nervosas; Retina; Cloroquina/efeitos 

adversos; Hidroxicloroquina/efeitos adversos; Células ganglionares da retina; Doenças 

retinianas/prevenção & controle 

INTRODUÇÃO 

Os antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) estãos incorporados 

ao tratamento de diversas desordens imunológicas. Entretanto, seu uso 

crônico pode acarretar uma degeneração retiniana irreversível que pode 

evoluir mesmo com a suspensão da medicação (1-2) . A cloroquina se une à 

melanina do epitélio pigmentar retiniano e essa junção talvez sirva para 

concentrar e prolongar a ação tóxica desse agente. Entretanto, a exata 



29 

fisiopatogenia da retinopatia ainda não foi elucidada. Estudos 

iniciais realizados por alguns autores (3) indicam que a cloroquina 

injetada parenteralmente em macacos Rhesus pode causar 

alterações significativas na camada de células ganglionares 

mostradas por histopatologia, mesmo na ausência de achados 

clínicos retinianos, testes eletrofisiológicos e angiografia 

fluoresceínica (AF). A droga tem a habilidade de alterar o pH 

dos compartimentos intracelulares e a função do epitélio pigmentar 

retiniano (EPR), o que gera a atrofia do epitélio (4) . 

As primeiras descrições da retinopatia por antimaláricos 

foram feitas por Hobbs (5) em 1959. A toxicidade é caracterizada 

por alteração pigmentar bilateral na mácula geralmente poupando 

a fóvea, conhecida como maculopatia em “bull’s eye”. 

Segundo a Academia Americana de Oftalmologia os principais 

fatores para a toxicidade retiniana são a dose diária máxima da 

cloroquina (mais que 3 mg/kg/dia) e o tempo de uso, mas também 

se deve levar em consideração idade, doença renal e 

hepática associada (6) . Atualmente existem diversos exames de 

detecção da maculopatia como retinografia, angiografia, teste 

de visão de cores, campo visual, eletrorretinograma, eletrorretinograma 

multifocal, eletro-oculograma e autofluorescência (6-7) . 

Entretanto, ainda não existe um teste considerado padrãoouro 

para a sua detetecção precoce (6,8) . 

A única conduta para a maculopatia por antimaláricos é a 

suspensão do medicamento; logo é necessário um exame de 

fácil manuseio e entendimento para detectar precocemente essa 

alteração. Como achados em modelo animal sugerem que a 

cloroquina afeta inicialmente as células ganglionares (3) , hipotetizamos 

que a estrutura da camada de fibras nervosas (CFN) 

(células ganglionares e seus axônios) possa ser precocemente 

comprometida pelo antimalárico. Assim, utilizamos a tomografia 

de coerência óptica (OCT) para mensurar a espessura da CFN 

peripapilar em usários de antimaláricos e num grupo controle. 

MÉTODOS 

Este estudo incluiu pacientes usuários de difosfato de 

cloroquina e sem alteração fundoscópica, nos quais foi levantado 

a dose cumulativa e diária mg/kg/dia da medicação (difosfato 

de cloroquina). Todos foram recrutados prospectivamente 

do ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário 

Evangélico de Curitiba (HUEC) entre maio de 2008 e outubro 

de 2008. Para o grupo controle formam incluídos indivíduos 

sem o uso de cloroquina, com idade e sexo semelhantes. Este 

trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do 

HUEC sendo obtido consentimento livre e esclarecido de todos 

os participantes. 

Foram estudados 94 olhos de 48 usuários de cloroquina 

sem maculopatia e 30 pacientes (60 olhos) saudáveis para o 

grupo controle. Todos foram submetidos a um exame oftalmoscópico 

completo, incluindo medida da acuidade visual 

(AV), refração, pressão intraocular (PIO), fundoscopia e medida 

da escavação de papila. Os critérios de inclusão foram: 

idade acima de 18 anos, PIO menor que 22 mmHg, acuidade 

visual corrigida melhor que 20/40, uso de antimalárico por mais 

de 12 meses. 

Indivíduos com evidência clínica de doença macular, cirurgia 

retiniana, doença neurológica ou diabetes foram excluídos. 

Além disso, os critérios de exclusão foram erro refracional 

maior que 5 DE ou 2 DC, opacidades no eixo visual 

e sinais de glaucoma (“notch”, Hoyt, aumento da escavação 

de papila maior que 0,6 ou assimetria entre as escavações 

acima de 0,2) (9) . 

O OCT foi utilizado para medir a camada de fibras nervosas, 

neste trabalho foi utilizado o Stratus OCT ® (Carl Zeiss 

Meditec, Inc.). O protocolo da rápida CFN 3.4 scan foi utilizado 

para quantificar a CFN peripapilar (software versão 4.0.1). 

Um círculo de 3,46 mm de diâmetro constituído de 256 A-scans 

foi posicionado manualmente no centro do disco óptico. A 

média, os quadrantes e as horas do relógio da espessura da 

CFN foram constatatdos na análise após o resultado das médias 

de três sequências circulares do scan. Todas as imagens 

escolhidas apresentaram graduação de no mínimo 7. Em relação 

à classificação normativa foi divida em 4 categorias: 95 a 

100% foi considerado hipernormal (cor branca no mapa); 5 a 

95% foi normal (verde); 1 a 5% foi boderline (amarelo); e 

menos que 1% foi considerado anormal (vermelho). Para este 

estudo branco e verde foram englobadas como normais enquanto 

amarelo e vermelho foram classificadas como anormais. 

A análise do OCT pelas horas do relógio foi baseada no 

olho direito, assim 9 h do scan peripapilar representou o lado 

temporal do disco óptico de ambos os olhos. 

Para a análise estatística foram utilizados os testes de 

Fisher e Qui-quadrado para os dados nominais; já os dados 

numéricos foram submetidos aos testes de Mann Whitney. 

Para fins estatísticos foram considerados os valores médios 

entre o olho direito (OD) e esquerdo (OE). A significância 

adotada foi de 5%. 

RESULTADOS 

As características clínicas dos usuários de cloroquina e a 

média da CFN no OD e OE são demonstradas na tabela 1. 

Dos 48 pacientes estudados, 45 eram do sexo feminino e 3 

do masculino; já o grupo controle constituiu-se de 28 mulheres 

e 2 homens. A média de idade dos usuários de cloroquina 

e do grupo controle foi 44,77 ± 12,9 e 45,76 ± 12,61 anos, 

respectivamente, não havendo diferença significativa entre 

os grupos (p=0,90). Dos 48 pacientes usuários de cloroquina 

32 eram portadores de lúpus eritematoso sistêmico (LES), 7 de 

artrite reumatóide (AR), 7 de artrose e 2 de artrite reumatóide 

juvenil (ARJ). A exposição média à droga foi de 51,73 ± 26,9 

meses com dose cumulativa e total diária de 226,6 ± 89,1 g e 

1,710 ± 0,509 mg/kg/dia, respectivamente. 

Em relação à média da CFN foi constatado 107,60 ± 13,25 µm 

no grupo controle e 99,05 ± 13,08 µm nos usuários do medicamento 

(p=0,0137). Além disso, foi encontrada uma diminuição 

da CFN estatisticamente significativa entre o grupo controle e 


30 Tomografia de coerência óptica na avaliação da camada de fibras nervosas peripapilar nos usuários de cloroquina 

Tabela 1. Características clínicas dos pacientes usuários de cloroquina com a dose cumulativa, diária e a média da CFN em ambos os olhos 

Número Idade Sexo Doença Tempo em Dose cumulativa Dose máxima diária CFN OD CFN OE 

de base meses (g) em mg/kg/dia 

1 32 F LES 12 36,00 1,589 140 132 

2 44 F LES 12 45,00 1,875 120 116 

3 25 F LES 13 51,83 1,629 93 90 

4 18 F ARJ 32 63,15 2,020 121 115 

5 54 M LES 26 63,90 2,215 87 79 

6 61 F Artrose 33 79,03 1,282 90 96 

7 63 F Artrose 22 99,00 1,775 97 98 

8 68 M AR 28 108,00 2,205 89 94 

9 32 F AR 24 109,50 2,000 100 99 

10 51 F LES 24 109,50 2,238 101 106 

11 51 F AR 24 109,75 2,283 100 100 

12 27 F LES 26 110,38 1,024 105 104 

13 56 F Artrose 26 114,65 1,304 91 85 

14 45 F Artrose 29 114,93 0,857 92 89 

15 40 F AR 36 164,25 2,222 113 108 

16 67 F Artrose 36 164,25 1,724 89 83 

17 38 F LES 49 178,23 1,247 116 99 

18 31 F LES 46 186,75 0,877 107 102 

19 61 F Artrose 43 193,50 2,459 95 87 

20 29 F LES 45 202,50 2,840 105 107 

21 43 F LES 44 203,25 1,027 91 97 

22 33 F LES 46 207,00 2,013 114 107 

23 74 F AR 47 211,50 2,057 100 112 

24 31 F ARJ 51 229,50 2,290 75 82 

25 39 F LES 70 235,04 0,980 101 96 

26 42 F LES 55 238,60 1,072 83 101 

27 54 F LES 64 245,94 0,914 85 93 

28 40 F LES 37 246,28 2,412 79 78 

29 32 F LES 36 246,35 1,127 89 91 

30 30 F LES 63 254,58 1,271 104 104 

31 37 F LES 75 272,98 1,111 117 114 

32 59 F LES 67 280,23 0,959 110 121 

33 51 F LES 63 280,58 2,112 95 93 

34 41 F LES 68 291,95 0,920 95 100 

35 49 F LES 91 294,23 1,286 120 114 

36 33 F LES 68 303,78 0,867 90 84 

37 60 F LES 83 313,43 0,750 64 58 

38 48 F LES 84 314,37 1,612 101 X 

39 59 M AR 70 315,00 2,027 99 X 

40 49 F LES 71 316,68 1,196 97 91 

41 37 F LES 80 319,25 0,961 104 99 

42 47 F AR 72 324,00 2,013 128 128 

43 56 F Artrose 72 328,50 1,332 110 115 

44 46 F LES 76 380,25 1,056 100 99 

45 54 F LES 93 383,50 1,027 100 100 

46 29 F LES 85 387,50 1,918 94 89 

47 43 F LES 102 392,25 1,562 108 100 

48 27 F LES 127 563,25 0,951 106 96 

LES= lupus eritematoso sistêmico; AR = artrite reumatóide; ARJ= artrite reumatóide juvenil; CFN= camada de fibras nervosas; X= olho excluído por não possuir todos 

os critérios de inclusão 

os usuários de cloroquina na média nos quadrantes temporal, 

superior e inferior (Tabela 2). 

No estudo das 12 h do relógio foi encontrado pelo menos 

um defeito focal em 4 indivíduos (13%) do grupo controle e em 

25 pacientes (52,08%) expostos à droga. Desses, 32% apresentaram 

3 ou mais defeitos focais na camada de fibras nervosas 

pelo OCT. Dos 25 pacientes com defeitos focais, 56% 

apresentaram pelo menos um defeito nas 3 h do relógio que 



31 

constituem a porção temporal peripapilar - 8, 9 e 10 h. Na 

figura 1 verifica-se a análise da CFN pelo Stratus OCT num 

paciente com defeito nas 3 h do relógio que constituem o quadrante 

temporal (8, 9 e 10 h) além de um segmento do quadrante 

inferior que corresponde às 7 h. Além do mapa básico 

do dado normativo da CFN das 12 h do relógio e dos 4 quadrantes 

o OCT fornece o perfil da CFN e a fotografia da 

papila com uma linha branca identificando o local correspondente 

à varredura da CFN. 

A única associação estatisticamente positiva detectada 

entre tempo de uso da medicação, dose cumulativa, dose diária 

máxima com a espessura da CFN foi na dose diária máxima no 

grupo de pacientes com defeitos focais na camada peripapilar 

(1,767 ± 0,547 mg/kg/dia no grupo com defeitos versus 1,354 ± 

0,442 no grupo sem defeito) com p=0,0120. 

DISCUSSÃO 

A tomografia de coerência óptica é uma técnica que propicia 

um corte histológico do tecido retiniano. O OCT Stratus 

(time domain, resolução axial 10 µm) instituído neste trabalho 

Tabela 2. Correlação da camada de fibras nervosas (CFN) peripapilar 

média e dos quatro quadrantes entre pacientes usuários de 

cloroquina e no grupo controle 

CFN nos usuários CFN no Valor do p 

de Cloroquina grupo controle 

Média 99,05 ± 13,08 107,60 ± 13,25 0,0137 

Temporal 66,65 ± 14,99 76,77 ± 11,29 0,0009 

Superior 123,00 ± 20,54 133,90 ± 17,29 0,0192 

Nasal 76,90 ± 19,46 80,95 ± 18,16 0,2832 

Inferior 129,50 ± 19,41 138,50 ± 17,41 0,0452 

P= Mann Whitney 

Micra 

A 

B 

C 

Figura 1 - Análise da CFN peripapilar pelo OCT; A) Perfil da CFN 

evidenciando sua diminuição no setor temporal; B) Imagem da papila 

com o scan indicando o local da tomografia; C) O mapa base dos 

dados normativos quantificando o defeito nas 4 h do relógio e no quadrante 

temporal. 

é amplamente utilizado na prática oftalmológica. O OCT apresenta 

inúmeras vantagens em relação aos atuais exames para o 

diagnóstico da retinopatia. Por exemplo, é um exame não invasivo 

(diferente da angiografia fluorescente); de fácil manuseio 

e entendimento (ao contrário do ERG multifocal); rápido e 

confortável ao paciente (diferente do campo visual) e, por fim, 

é um equipamento em constante evolução tecnológica e cada 

vez mais imbutido na oftalmologia. 

A ocorrência de efeitos colaterais oculares potencialmente 

graves associado ao uso dos antimaláricos são minimizados 

pela conscientização dos reumatologistas e oftalmologistas. 

Entretanto, nosso estudo com a tomografia de coerência óptica 

demonstra alterações quantitativas entre a CFN peripapilar 

do grupo controle e usuários do antimalárico mesmo sem 

alterações fundoscópicas de maculopatia. Assim, os autores 

acreditam que o OCT possa encontrar alterações previamente 

ao dano do EPR detectado no mapeamento de retina. Esses 

achados são consistentes com estudos prévios da análise da 

CFN tanto pelo GDX quanto pelo OCT (10-13) . 

Em nosso estudo mais de 50% dos usuários do medicamento 

apresentaram em pelo menos uma das 12 h do relógio 

coloração amarela ou vermelha pelo mapa normativo do OCT, 

o que os qualifica com defeito focal da CFN. A principal topografia 

afetada foi o quadrante temporal (p=0,0009). Isso pode 

ser explicado pela predominância das fibras que constituem a 

CFN peripapilar temporal serem provenientes do polo posterior, 

região na qual ocorrem as alterações fundoscópicas da 

retinopatia. Os autores acreditam que a análise da CFN, especialmente 

a temporal possa ser um dado relevante no acompanhamento 

dos usuários crônicos de cloroquina mesmo com 

ausência de alterações fundoscópicas. 

Alguns estudos relatam que através do GDX ® - polarimetria 

a laser - existe uma associação entre altas doses diárias de 

cloroquina com diminuição da CFN; entretanto, essa relação 

não foi verdadeira ao se comparar com a dose cumulativa (13) . 

Já no nosso estudo quando comparado a espessura da CFN 

com o tempo de uso da medicação, dose cumulativa e dose 

diária máxima foi encontrado uma correlação positiva apenas 

nos pacientes com defeitos focais na CFN e dose diária. 

A dose diária máxima preconizada para evitar a maculopatia 

é abaixo de 3 mg/kg/dia (6) . Nenhum dos 48 pacientes 

incluídos neste estudo apresentou a dose acima do preconizado, 

pois após 2 anos é norma do Ambulatório de Reumatologia 

do HUEC utilizar a droga em dias alternados. Isso também 

contribui para diminuir tanto a dose diária máxima quanto 

cumulativa desses pacientes. Não foi encontrada relação entre 

a CFN média com a dose diária máxima, cumulativa e tempo 

de exposição à droga; entretanto, ao analisar os pacientes com 

defeito focal foi verificado uma relação significamente estatística 

com a dose máxima diária (p=0,0120). Embora se acredite 

que a dose cumulativa, tempo de uso e dose diária são importantes 

para desencadear a retinopatia (1) , estudos recentes 

ressaltam a importância da dose diária (6,14) pois a posologia de 

150 mg ao dia de cloroquina tem um efeito tóxico diferente ao 

se comparar uma pessoa de 45 kg versus 100 kg. 


32 Tomografia de coerência óptica na avaliação da camada de fibras nervosas peripapilar nos usuários de cloroquina 

CONCLUSÃO 

O OCT é capaz de detectar a diminuição da CFN em pacientes 

usuários de cloroquina sem alterações fundoscópicas aparentes. 

Estudos futuros, entretanto, são imperativos para verificar 

o valor preditivo dessa tecnologia para o diagnóstico 

precoce da maculopatia. 

ABSTRACT 

Purpose: To evaluated the retinal nerve fiber layer in chloroquine 

patients with optical coherence tomography (OCT). 

Methods: Nerve fibers layer thickness was measured by a 

proprietary OCT Stratus ® through the fast retinal nerve fiber 

layer protocol in ninety-four eyes of 48 patients exposed to 

chloroquine for at least one year with no apparent macular 

disorder. Cumulative dose, maximum daily dose (mg/kg/day) 

and time of chloroquine use were correlated with the retinal 

nerve fiber layer thickness. Data were compared with a control 

group of 30 patients who did not use chloroquine. All 

patients underwent a complete ophthalmologic examination 

including visual acuity, refraction, intraocular pressure, fundoscopy, 

angiography and measurement of cup-to-disc ratio. 

Results: The average thickness of retinal nerve fiber 

layer between antimalaric users (107.60 ± 13.25 µm) and the 

control group (99.05 ± 13.08 µm) had a statistically significant 

difference (p=0.0137). Furthermore, a positive association 

of the peripapillary thickness measurements between 

temporal, upper and lower quadrants of both groups was 

found. Twelve clock hours retinal nerve fiber layer analysis 

detected at least one focal defect in more than 50% of the 

medication users. Particularly, a statistical correlation with 

the maximum daily dose was found in patients with focal 

defects (p=0.0120). Conclusion: Optical coherence tomography 

is effective in detecting nerve fiber layer loss in chloroquine 

patients without apparent fundus changes. Thus, 

optical coherence tomography may contribute to the early 

diagnosis of chloroquine retinopathy. 

Keywords: Tomography, optical coherence; Nerve fibers; Retina; 

Chloroquine/adverse effects; Hydroxychloroquine/adverse 

effects; Retinal ganglion cells; Retinal diseases/prevention 

& control 

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Ten-year follow-up of a case series of primary 

epithelial neoplasms of the lacrimal gland: 

clinical features, surgical treatment and 

histopathological findings 

Dez anos de acompanhamento de uma série de casos de neoplasias epiteliais 

primárias da glândula lacrimal: características clínicas, 

tratamento cirúrgico e achados histopatológicos 

Rodrigo Ribeiro Santos 1 

Renato Wendell Ferreira Damasceno 2 

Fernanda Silva Lopes de Pontes 3 

Sylvia Regina T. Cursino 4 

Maria Cristina Nishiwaki-Dantas 5 

José Vital Filho 6 

Paulo Elias Correa Dantas 7 

Study carried out at Department of Ophthalmology, 

Santa Casa de São Paulo - São Paulo - Brazil. 

1 

Fellow, Corneal and External Disease Service, Department 

of Ophthalmology, Santa Casa de Misericórdia 

São Paulo - São Paulo (SP) - Brazil. 

2 

Postgraduate Student (Doctoral level), Department of 

Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - 

UNIFESP - São Paulo (SP) - Brazil. 

3 

Ophthalmic Pathology Service, Department of Pathology 

- Santa Casa de Misericórdia São Paulo - São Paulo 

(SP) - Brazil. 

4 

Professor of Ophthalmology, Oculoplastics Service 

Department of Ophthalmology - Santa Casa de Misericórdia 

São Paulo - São Paulo (SP) - Brazil. 

5 

Chairwoman, Department of Ophthalmology - Santa Casa 

de Misericórdia São Paulo - São Paulo (SP) - Brazil. 

6 

Director, Oculoplastics Service, Department of Ophthalmology 

- Santa Casa de Misericórdia São Paulo - São 

Paulo (SP) - Brazil. 

7 

Professor of Ophthalmology, Corneal and External Disease 

Service, Department of Ophthalmology - Santa Casa 

de Misericórdia São Paulo - São Paulo (SP) - Brazil. 

Correspondence address: Renato Wendell F. Damasceno. 

Rua Jaguaribe, 102/113 - São Paulo (SP) 

CEP 01224-000 

E-mail: renatowendell@hotmail.com 




ABSTRACT 

Purpose: To describe and analyze the features of a cases series of 

patients with primary epithelial neoplasms of the lacrimal gland, its 

surgical treatment, and histopathological findings. Methods: Retrospective 

evaluation of files from patients with primary epithelial neoplasms 

of the lacrimal gland in the period from 1997 to 2007. All patients 

with primary epithelial tumors of the lacrimal gland were included in this 

study. Data on gender, age, clinical features, surgical treatment, histopathological 

findings and follow-up were collected. The slides with histological 

sections of the tumors were reviewed by the same pathologist. 

Results: During the study period, there were 12 patients, 5 (41.7%) with 

benign tumors, all pleomorphic adenomas (benign mixed tumor) and 

7 (58.3%) with malignant neoplasms, thus distributed: four cases of 

adenoid cystic carcinoma, two of mucoepidermoid carcinoma and one 

carcinoma expleomorphic adenoma. Globally, patients mean age was 

54.1 years-old (ranging from 14 to 70 years-old), with mean age of 52.4 

years-old (ranging from 14 to 65 years-old) for benign neoplasms, and 

55.3 years-old for malignant neoplasms (ranging from 26 to 70 years-old). 

Clinical follow-up information, ranging from 2 to 10 years-old, was 

available for all patients. Three patients developed distant metastasis 

and died of disease. Conclusions: The most frequent primary epithelial 

neoplasms of the lacrimal gland were pleomorphic adenoma and adenoid 

cystic carcinoma during the study period. Malignant tumors were more 

frequent than benign tumors. The histopathological diagnosis and the 

disease initial stage can play a significant role in patient’s survival. 

Keywords: Lacrimal apparatus; Orbital neoplasm; Adenoma; Eye neoplasms; Lacrimal 

apparatus diseases/surgery; Carcinoma, adenoid cystic; Carcinoma, mucoepidermoid; 

Follow-up studies 

INTRODUCTION 

Tumors of the lacrimal gland are uncommon in the clinical practice. Nevertheless, 

they present high morbidity and mortality (1) . They constitute 

approximately 7-9% of orbital tumors (2-3) and are generally divided into four 

categories: inflammatory lesions, lymphomas, metastatic cancer, and epithelial 

tumors (4) . 


34 Ten-year follow-up of a case series of primary epithelial neoplasms of the lacrimal gland: clinical features, 


Inflammatory and lymphoid lesions are more frequent than 

epithelial neoplasias (5) . Metastatic carcinoma to the lacrimal 

gland is uncommon but can be observed, mainly associated 

with breast and lung carcinoma (6) . Epithelial neoplasms represent 

approximately 30% of the lesions of the lacrimal gland (3-4) . 

The most common epithelial tumors are, in order, pleomorphic 

adenoma (benign mixed tumor), adenoid cystic carcinoma, and 

adenocarcinoma (4,7-12) . Other rare variants of carcinoma are also 

seen, such as mucoepidermoid carcinoma and carcinoma ex 

pleomorphic adenoma (malignant mixed tumor) (4) . Some of the 

primary malignant epithelial tumors may come from a preexisting 

pleomorphic adenoma (benign mixed tumor) through a malignant 

transformation, but most arises de novo (4,7) . The malignant 

components of the carcinoma ex pleomorphic adenoma 

(malignant mixed tumor) can be an undifferentiated carcinoma, 

a poorly differentiated adenocarcinoma, an adenoid cystic carcinoma, 

or an epithelial-myoepithelial carcinoma (8,13) . 

The clinical presentation of the benign neoplasm of the 

lacrimal gland is characterized by painless palpable mass, slow 

growth and displacement of the globe off axis (7,14-17) . Clinical 

suspicion for a malignancy is raised by a recent rapid onset of 

symptoms, pain, and radiographic evidence of bone destruction 

(8,14-16) . 

Histologically, the lacrimal gland is composed of acini with 

an inner layer of cuboidal to columnar zymogen-bearing cells 

and an outer layer of myoepithelial cells. Involutional changes 

include fibrosis, atrophy, ductal dilation, ductal proliferation, 

lymphocytic infiltration, and fatty infiltration (18) . 

The purpose of this study is to describe and analyze the 

clinical features, surgical treatment, histopathological findings 

and follow-up of patients with primary epithelial neoplasms of 

the lacrimal gland in a tertiary referral center from 1997 to 2007. 

METHODS 

A retrospective and observational study was performed to 

evaluate cases of epithelial neoplasias of the lacrimal gland 

treated between 1997 and 2007, in a tertiary referral center in 

São Paulo, Brasil. Patients with extrinsic lesions encroaching 

the lacrimal gland and metastatic tumors to the lacrimal gland 

were excluded. Data about gender, age, clinical features, surgical 

treatment, histopathological findings and follow-up were 

collected from hospital files. Follow-up information ranging 

from 2 to 10 years was available for all patients. The tumors 

histological sections were all reviewed by the same pathologist, 

masked to the previous diagnosis. 

This study was conducted in compliance with the tenets of 

the local ethical committee and the tenets of the Declaration of 

Helsinki for experiments involving human tissue. 

RESULTS 

There were seven female (three pleomorphic adenomas, 

two adenoid cystic carcinomas, one mucoepidermoid carcinoma 

and one carcinoma ex pleomorphic adenoma), and five 

male (two pleomorphic adenomas, two adenoid cystic carcinoma 

and one mucoepidermoid carcinoma) cases (table 1). 

All patients were adults, except for a 14 year-old girl. The 

patients mean age was 54.1 years-old (range, 14 to 70 yearsold); 

52.4 years-old (range, 14 to 65 years-old) for benign 

neoplasms and 55.3 years-old (range, 26 to 70 years-old) for 

malignant neoplasms. The right lacrimal glands were affected 

in seven cases, and the left in five cases. No bilateral tumors 

were noted (table 1). 

Five patients (41.7%) had benign tumors. All benign neoplasias 

were pleomorphic adenomas (benign mixed tumors). 

The mean age of the patients with pleomorphic adenoma was 

52.4 years-old (range, 14 to 65 years-old). All patients presented 

a painless palpable mass of slow growth, and an inferomedial 

displacement of the globe (Table 2). The patients were 

treated with lateral orbitotomy and en bloc resection of the 

lesion with the intact capsule. Macroscopically, all tumors 

were circumscribed and encapsulated (Figure 1A). Microscopically, 

all neoplasms were composed mainly of epithelial cells 

and ductal structures, with myxoid and chondroid background. 

Of these, three cases were of cellular pattern (Figure 2A), and 

two were of myoepithelial pattern (Figure 2B). The mean follow-up 

period was 6.4 years (range, 4 to 8 years). There was no 

recurrence of the disease during this period. 

Regarding the malignant neoplasias (seven patients, 58.3%), 

there were four cases of adenoid cystic carcinoma. The mean 

age of the patients with adenoid cystic carcinoma was 51 

years-old (range, 26 to 65 years-old). Two patients presented 

a painful palpable mass of rapid growth, proptosis and inferomedial 

displacement of the globe, and two presented 

reduced visual acuity, choroidal folds, restricted ocular motility 

and swelling. Two patients were treated with lateral orbitotomy 

with resection of the tumor and postoperative radiation, 

and two were treated with orbital exenteration and postoperative 

radiation. In these patients, the orbital exenteration 

and the postoperative radiation were chosen because 

the preoperative axial and coronal computed tomography 

showed diffuse orbital involvement, including extraocular 

muscles and optic nerve. Macroscopically, the tumor was 

rounded and irregular (Figure 1B). Histologically, two cases 

were of cribriform pattern (Figure 2C), and two were of solid 

growth pattern (Figure 2D). One case with cribriform pattern 

and two cases with solid growth pattern showed necrosis 

and perineural invasion. The other case with cribriform pattern 

presented no necrosis and perineural invasion. According 

to the UICC/TNM Classification, the two cases of cribriform 

pattern were classified as T2N0M0, and the two cases 

of solid growth pattern were classified as T4N0M0. The 

mean follow-up period was 6.5 years (range, 4 to 10 years). 

No tumoral recurrence was observed in two patients (adenoid 

cystic carcinoma with cribriform pattern). The patients 

with solid growth pattern and T4N0M0 developed metastasis 

to the brain and died of the disease. 




35 

Table 1. Table showing the data about gender, age, laterality, staging, diagnosis, surgical treatment and follow-up of patients with epithelial 

neoplasia of the lacrimal gland. Santa Casa de São Paulo - São Paulo, Brazil, 2009 

# Gender Age Laterality Staging Diagnosis Treatment Follow-up 

1 F 65 Left - PA Lateral orbitotomy and complete resection 4 years/no evidence of disease 

2 M 63 Right - PA Lateral orbitotomy and complete resection 7 years/no evidence of disease 

3 M 61 Right - PA Lateral orbitotomy and complete resection 6 years/no evidence of disease 

4 F 59 Left - PA Lateral orbitotomy and complete resection 8 years/no evidence of disease 

5 F 14 Right - PA Lateral orbitotomy and complete resection 7 years/no evidence of disease 

6 M 65 Right T4N0M0 ACC Orbital exenteration postoperative radiation 4 years/metastasis/died of disease 

and postoperative chemotherapy 

7 M 63 Left T4N0M0 ACC Orbital exenteration and 4 years/metastasis/died of disease 

postoperative radiation 

8 F 50 Right T2N0M0 ACC Lateral orbitotomy and postoperative radiation 8 years/no evidence of disease 

9 F 26 Right T2N0M0 ACC Lateral orbitotomy and postoperative radiation 10 years/no evidence of disease 

10 M 70 Right T4N1M0 MC Orbital exenteration, maxillectomy, 2 years/died of disease 

ethmoidectomy and postoperative radiation 

11 F 58 Left T3aN0M0 MC Lateral orbitotomy, complete resection 5 years/no evidence of disease 

and postoperative radiation 

12 F 55 Left T3aN0M0 CXPA Lateral orbitotomy, complete resection 4 years/no evidence of disease 

and postoperative radiation 

F= female; M= male; PA= pleomorphic adenoma; ACC= adenoid cystic carcinoma; MC= mucoepidermoid carcinoma; CXPA= carcinoma ex pleomorphic adenoma 

(malignant mixed tumor) 

Table 2. Features of the epithelial neoplasias of the lacrimal gland. 

Santa Casa de São Paulo - São Paulo, Brazil, 2009 

Tumor 

Features 

Pleomorphic adenoma Painless 

Slow growth 

Round, encapsulated and regular lesion 

Bony erosion 

Adenoid cystic carcinoma Painful 

Rapid growth 

Encapsulated or not and irregular lesion 

Bony erosion 

Infiltration into the adjacent structures 

Mucoepidermoid carcinoma Painful 

Rapid growth 

Encapsulated or not, heterogeneous with 

mucus and irregular lesion 

Bony erosion 

Infiltration into the adjacent structures 

Infiltration into the sinus 

Carcinoma ex 

pleomorphic adenoma 

Painful 

Rapid growth 

Encapsulated, with benign and 

malignant areas and irregular lesion 

Bony erosion 

The other malignant neoplasms were two cases of mucoepidermoid 

carcinoma and one case of carcinoma ex pleomorphic 

adenoma (malignant mixed tumor). 

The first patient with mucoepidermoid carcinoma was a 70 

year-old man, and the second was a 58 year-old woman. Both 

patients presented a painful palpable mass, proptosis, displacement 

of the globe off axis, swelling, reduced visual acuity 

and choroidal folds. The first patient had infiltration into the 

maxillary and the ethmoid sinus (Figures 3A, B and C) and 

was treated with orbital exenteration, maxillectomy, ethmoidectomy, 

postoperative radiation and postoperative chemotherapy. 

The second patient was treated with lateral orbitotomy 

with complete resection of the tumor and postoperative 

radiation. Macroscopically, the second patient showed 

a soft and reddish tumor (Figure 1C). Histologically, both 

cases were low-grade and composed of epidermoid cells with 

mucus-filled vacuoles embedded in a mucoid background (Figure 

2E). The mean follow-up was 3.5 years (range, 2 to 5 

years). According to the UICC/TNM Classification, the first 

case was classified as T4N1M0, and the second case was 

classified as T3aN0M0. The first patient developed metastasis 

to the brain and died of the disease. The second patient 

presented no evidence of recurrence of the disease five years 

after the initial surgery. 

The patient with carcinoma ex pleomorphic adenoma (malignant 

mixed tumor) was a 55 year-old woman presenting a 

painful palpable mass of rapid growth, proptosis and displacement 

of the globe off axis. She was treated with lateral orbitotomy 

with complete resection of the tumor and postoperative 

radiation. Macroscopically, the tumor measured 40x20x17 mm, 

was partially encapsulated, and had an irregular reddish surface 

(Figure 1D). It was composed of benign (pleomorphic adenoma) 

and malignant (adenoid cystic carcinoma) components (Figure 

2F). According to the UICC/TNM Classification, the tumor was 

classified as T3aN0M0. Four years after the surgery, there was 

no evidence of recurrence or metastasis. 

Data about gender, age, laterality, staging, diagnosis, management, 

follow-up and outcomes were summarized in the 

table 1. Data about the features of epithelial neoplasms of the 

lacrimal gland were summarized in table 2. Symptoms and 

signs were summarized in table 3. 




A 

B 

C 

D 

Figure 1 - Macroscopically, epithelial neoplasm of the lacrimal gland; A) Pleomorphic adenoma; B) Adenoid cystic carcinoma; C) Mucoepidermoid 

carcinoma; D) Carcinoma ex pleomorphic adenoma 

DISCUSSION 

This case series showed no predilection for gender, agreeing 

with the literature (7,15-16) . However, some authors observed preponderance 

of males in the malignant neoplasms (14) . 

Regarding the age, this study observed a higher mean age 

(54.1 years) than the mean age of the literature for benign and 

malignant neoplasms (14-16) . 

Epithelial malignant neoplasms predominated in this review, 

probably because this institution is a tertiary referral 

center. The benign epithelial neoplasias are more common 

than the malignant epithelial neoplasms in the literature (4,12) . 

This study showed a higher mean age of the patients with 

pleomorphic adenoma (52.4 years) than the patients mean age 

in the literature (41 years) (9) . Only one pleomorphic adenoma 

occurred in a child (14 years-old). Benign and malignant neoplasias 

of the lacrimal gland are rare in children and adolescents 

(12,19) . Others cases in children and adolescents were 

reported in the literature (19-21) . In this case series, all patients 

presented a painless palpable mass with slow growth and 

inferomedial displacement of the globe, agreeing with the literature 

(15,22-23) . In this series, all cases were treated with en bloc 

resection of the tumor without prior biopsy. This type of wellcircumscribed 

and encapsulated tumor must be removed en 

bloc because incisional biopsy is usually associated with malignant 

transformation (9,15,20) . 

This study confirmed the previous findings of other authors 

that adenoid cystic carcinoma is the most common 

malignant tumor of the lacrimal gland (4,9,11,12,14) . In this case 

series, the mean age was 51.4 years-old (range, 26 to 65 yearsold). 

It often affects patients in the fourth and fifth decade 

of life (4,12) . Two patients presented a painful palpable mass 

with rapid growth, proptosis and inferomedial displacement 

of the globe, and two presented, in addition to the symptoms 

and signs above, reduced visual acuity, choroidal folds, restricted 

ocular motility and swelling. According to the lite- 




37 

A 

B 

C 

D 

E 

F 

Figure 2 - Microscopically, epithelial neoplasm of the lacrimal gland; A) Pleomorphic adenoma with cellular pattern; B) Pleomorphic adenoma 

with myoepithelial pattern; C) Adenoid cystic carcinoma with cribriform pattern; D) Adenoid cystic carcinoma with solid growth pattern; E) Low 

grade mucoepidermoid carcinoma; F) Carcinoma ex pleomorphic adenoma. Hematoxylin and eosin, original magnification x100. 

rature, the adenoid cystic carcinoma is characterized clinically 

by a painful palpable mass with rapid growth, proptosis 

and inferomedial displacement of the globe (24) . Two cases 

with solid growth pattern presented an aggressive behavior 

with reduced visual acuity, restricted ocular motility, choroidal 

folds and swelling. Regarding the treatment, most authors 




A 

B 

Table 3. Clinical findings of patients with epithelial neoplasm 

of the lacrimal gland. Santa Casa de São Paulo - São Paulo, 

Brazil, 2009 

Symptoms Benign epithelial Malignant epithelial 

and signs neoplasm neoplasm 

Palpable mass 5/5 7/7 

Proptosis 2/5 7/7 

Displacement of the 

globe off axis 5/5 7/7 

Blepharoptosis 2/5 7/7 

Rapid growth - 7/7 

Painless 5/5 - 

Slow growth 5/5 - 

Painful - 7/7 

Reduced visual acuity - 4/7 

Choroidal folds - 4/7 

Restricted ocular motility - 2/7 

Swelling - 4/7 

C 

Figure 3 - A) Preoperative axial view computed tomography with enhancement 

showing the tumor in the right orbit and the infiltration into the 

ethmoid sinus; B) Preoperative coronal view computed tomography with 

enhancement showing the tumor in the right orbit; C) Preoperative axial 

view computed tomography with enhancement showing the infiltration 

into the maxillary sinus 

recommend an aggressive approach with complete resection 

of the tumor and postoperative radiation (4,14) . According to 

the UICC/TNM Classification, two cases of cribriform pattern 

were classified as T2N0M0, and two cases of solid growth 

pattern were classified as T4N0M0. The present case series 

showed two cases with solid growth pattern and T4N0M0 

with distant metastasis four years after the surgery. These 

findings corroborate with previous conclusions of others investigators 

that the histologic pattern and initial staging of 

disease is of prognostic significance (24-26) . 

Mucoepidermoid carcinoma is a rare form of malignant 

tumor of the lacrimal gland (5) . In this study, the patients with 

mucoepidermoid carcinoma were a 70 year-old man and a 58 

year-old woman. This neoplasia is more common in younger 

women, with a mean age of 49 years-old (5) . According to the 

UICC/TNM Classification, the first case was classified as 

T4N1M0, and the second case was classified as T3aN0M0. 

The first patient with T4N1M0 presented aggressive behavior 

and developed metastasis to the brain and died of the disease. 

In this series, both cases were low-grade. Histologic grading 

of mucoepidermoid carcinoma carries prognostic significance (5) . 

Patients with high-grade mucoepidermoid carcinoma course 

with an aggressive clinical evolution (5) . 

In this series, the carcinoma ex pleomorphic adenoma (malignant 

mixed tumor) was composed of benign (pleomorphic 

adenoma) and malignant (adenoid cystic carcinoma) components. 

Malignant transformation in pleomorphic adenomas 

has been reported (1) . 

The malignancy can develop in a longstanding benign 

mixed tumor that has suddenly enlarged or in a recurrent tumor 

that may have been previously excised several times (1) . 

CONCLUSION 

In summary, epithelial neoplasms of the lacrimal gland 

were generally pleomorphic adenoma or adenoid cystic carcinoma, 

and malignant tumors were more frequent than 

benign tumors. Pleomorphic adenoma presented a good 

prognosis; however, adenoid cystic carcinoma with solid 

pattern and mucoepidermoid carcinoma showed a poor 

prognosis. The histopathological diagnosis and the initial 

staging of disease can play a significant role in patient’s 

survival. 




39 

RESUMO 

Objetivo: Descrever e analisar as características de uma série 

de casos de portadores de neoplasias epiteliais primárias da 

glândula lacrimal, o tratamento cirúrgico, assim como os achados 

histopatológicos. Métodos: Avaliação retrospectiva dos 

arquivos de pacientes com neoplasias epiteliais primárias da 

glândula lacrimal, no período de 1997 até 2007. Todos os 

pacientes com tumores epiteliais primários da glândula lacrimal 

foram incluídos neste estudo. Foram analisados os dados 

sobre sexo, idade, características clínicas, tratamento cirúrgico, 

achados histopatológicos e seguimento dos pacientes. As 

lâminas com secções histológicas dos tumores foram revisadas 

pelo mesmo patologista. Resultados: No período do estudo, 

foram encontrados 12 pacientes, sendo 5 (41,7%) portadores 

de tumores benignos, todos adenomas pleomórficos (tumor 

benigno misto), e 7 (58,3%) com neoplasias malignas, 

assim distribuídos: quatro casos de carcinoma adenóide cístico, 

dois de carcinoma mucoepidermóide e um de carcinoma 

ex-adenoma pleomórfico. Analisando-se de modo global, a 

idade média dos portadores foi de 54,1 anos (variando de 14 a 

70 anos); com média de idade de 52,4 anos (variando de 14 a 65 

anos) para neoplasias benignas, e 55,3 para neoplasias malignas 

(variando de 26 a 70 anos). Informações do seguimento, 

variando de 2 a 10 anos, estavam disponíveis para todos os 

pacientes. Três pacientes desenvolveram metástases distantes 

e morreram devido à doença. Conclusões: A maioria das 

neoplasias epiteliais primárias da glândula lacrimal foi o adenoma 

pleomórfico e o carcinoma adenóide cístico no período 

de estudo. Os tumores malignos foram mais frequentes que os 

benignos. O diagnóstico histopatológico e o estadiamento 

inicial da doença podem desempenhar uma papel significante 

na sobrevida do paciente. 

Descritores: Aparelho lacrimal; Neoplasias orbitárias; Adenoma; 

Neoplasias oculares; Doenças do aparelho lacrimal/ 

cirurgia; Carcinoma adenóide cístico; Carcinoma mucoepidermóide; 

Seguimentos 

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Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian 

patients with Behçet's disease uveitis - 

A retrospective study 

Clorambucil e ciclosporina A em pacientes brasileiros com doença de Behçet 

e uveíte - Estudo retrospectivo 

Juliana Marques Zaghetto 1 

Mirian Mina Yamamoto 2 

Murilo Barreto Souza 3 

Felipe Theodoro Bezerra 

Gaspar Carvalho da Silva 4 

Carlos Eduardo Hirata 5 

Edilberto Olivalves 6 

Joyce Hisae Yamamoto 7 

Study carried out at Hospital das Clínicas, Universidade 

de São Paulo School of Medicine - São Paulo - Brazil. 

1 

Fellow, Uveitis Service, Department of Ophthalmology, 

Hospital das Clínicas - Universidade de São Paulo - 

USP - São Paulo (SP) - Brazil. 

2 


Hospital das Clínicas - USP - São Paulo (SP) - Brazil. 

3 



4 

Postgraduate Student (Doctorate) and Uveitis Fellow, 

Uveitis Service, Department of Ophthalmology, Hospital 

das Clínicas - USP - São Paulo (SP) - Brazil. 

5 

Assistant physician, Uveitis Service, Department of Ophthalmology, 

Hospital das Clínicas - USP - São Paulo 

(SP) - Brazil. 

6 

Chief Uveitis Service, Department of Ophthalmology, 


7 

Researcher and Assistant physician, Uveitis Service, 

Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas - 

USP - São Paulo (SP) - Brazil. 

Correspondence address: Juliana Marques Zaghetto. 

Rua das Pescadas, 136 - Apto. 32 A - São José dos 

Campos (SP) CEP 12246-291 

Email: jmzaghetto@hotmail.com 

The authors indicate no financial conflict of interest. 




ABSTRACT 

Purpose: To assess the efficacy and side effects of immunosuppressive 

therapy in patients with Behçet's disease uveitis. Methods: A nonrandomized 

retrospective case-series study analyzed data from 22 patients 

with Behçet's disease uveitis, from a single Uveitis Service, São Paulo, 

Brazil (period 1978-2007), under systemic chlorambucil and/or cyclosporine 

A, for at least 6 months with a minimum one-year follow-up. Drug 

efficacy was measured by reduction in relapse rate and reduction of 

prednisone dose. Results: Patients (10M/12F) mean age was 29 (range 

10-43) years-old at the onset of uveitis. The median duration of followup 

was 11 (range 1-29) years-old. Chlorambucil (2-6 mg/day) was used in 

13 patients and cyclosporine A (3-5 mg/kg/day) in 9 patients at initiation. 

Drugs were switched because of no effectiveness or side-effects. Chlorambucil 

was effective in 78.5% (11/14) and induced disease remission in 

43% (6/14) of patients, whereas cyclosporine A was effective in 57% 

(8/14) of patients. Chlorambucil and cyclosporine A were discontinued 

due to side effects in 21% (leucopenia) and in 57% of patients (nephrotoxicity, 

36% and gastrointestinal complications, 21%), respectively. No 

case of late malignancy was observed. 36% (16/44) of eyes had final 

visual acuity

Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian patients with Behçet's disease uveitis - a retrospective study 

41 

frequency of ocular involvement in patients varies between 

50-70% in different populations (1) . Ocular disease may be the 

initial manifestation of the disease in approximately onefifth 

of cases. Although the course of the disease is usually 

benign in the absence of vital organ involvement, the longterm 

prognosis for vision is poor if the retina is involved by 

recurrent obliterative retinal vasculitic attacks. Indeed, it is 

estimated that 30% of patients loose useful visual acuity 

(>0.1) in 10 years after the onset of ocular symptoms, this 

holding true especially regarding Turkish and Japanese patients 

(4-6) . 

Systemic immunosuppressive treatment is the standard 

of therapy for ocular inflammation in Behçet's disease. Corticosteroids 

were used widely in the 1960s to treat this disease. 

Chlorambucil was introduced in Behçet's disease in 

1970 by Mamo and was successfully used in its treatment (7-8) . 

Concern regarding serious side effects, such as the development 

of malignancy, bone marrow aplasia and infertility, 

limited its widespread use (9) . Cyclosporine was widely tested 

in the 1980s and soon became one of the preferred immunosuppressant 

in Behçet's disease (10-11) . Recently some authors 

conducted a reappraisal of the use of short-term/high-dose 

chlorambucil in sight-threatening uveitis and suggested the 

sustained remission after using this regimen may make it a 

preferred treatment option for patients with intractable, sightthreatening 

uveitis (12) . 

The present retrospective study aimed to determine the 

effectiveness of chlorambucil and cyclosporine A and the 

incidence of side effects in Brazilian patients with Behçet's 

disease uveitis in the “pre-biological agents” period. 

METHODS 

This retrospective non-randomized study analyzed the medical 

records of 22 patients with Behçet's disease uveitis under 

systemic immunosuppressant, from the Uveitis Service, Department 

of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, University 

of São Paulo School of Medicine (HCFMUSP), São Paulo, 

Brazil, from 1978 to 2007. All patients met the Behçet’s Disease 

Research Committee of Japan diagnostic criteria (13) . Data collection 

for the purpose of the study was approved by the 

institutional review board. 

Demographic, ocular and systemic data were obtained 

including ocular disease activity findings (14) (anterior chamber 

cells, vitreous haze, retinal vasculitis, macular edema and 

optic neuritis), ocular complications, use of immunosuppressant 

(efficacy and side effects) and irreversible loss of useful 

vision (

42 Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian patients with Behçet's disease uveitis - a retrospective study 

RESULTS 

Twenty-two patients (44 eyes) with Behçet's disease uveitis 

under systemic immunosuppressant were included in this nonrandomized 

retrospective case-series study. Demographic data 

and clinical manifestations are shown in tables 1 and 2. 

As first choice immunosuppressive therapy, chlorambucil 

was used in 13 patients (59%), while cyclosporine A was used 

Table 1. Demographic data and clinical manifestations in 22 

patients with Behçet's disease uveitis (Hospital das Clínicas, 

University of São Paulo School of Medicine, Brazil, 1978-2007) 

Description 

N 22 

Age at uveitis onset, yrs, mean ± SD 29.6 ± 7.3 

Gender male, n (%) 10 (45.5) 

Bilateral, n (%) 22 (100.0) 

HLA-B51, n/total (%) 8/14 (57.1) 

Extraocular manifestations, n (%) 

Recurrrent oral ulcer 22 (100.0) 

Genital ulcer 16 (72.7) 

Skin lesion 16 (72.7) 

Arthritis 9 (40.9) 

Deep vein thrombosis 2 (9.1) 

Central nervous system involvement 0 (0) 

Follow-up period, yrs, median (range) 11 (1-29) 

in 9 patients (41%). Five patients switched from chlorambucil 

to cyclosporine A and one patient switched from cyclosporine 

A to chlorambucil due to side effects. Chlorambucil was 

effective regarding flare-up in 11 patients (78.5%), in 3 patients 

(21.5%) there was no response. Prednisone could be 

reduced in 11 patients (78.5%). Follow-up of patients under 

chlorambucil was 13.4 years (median, range 4.4-29.5 yrs) with 

total cumulative dosage of 3420 mg (median, 360-8280 mg) and 

duration of treatment of 28 months (median, 6-48 mo). Six 

patients (43%) had remission of the disease even after 11.6 

(range 4-20) years. Of the 14 patients who used cyclosporine 

A (3-5 mg/kg/day), in 8 (57.2%) was effective regarding flareup, 

2 (14.3%) mildly effective, 4 (28.5%) had no response. 

Prednisone was reduced in half of the 14 patients who used it. 

Remission occurred in 1 patient (7%) who used chlorambucil 

as first choice. Disease flared-up while reducing CsA dose in 5 

patients (35.7%). Follow-up of patients under cyclosporine A 

was 6.2 years (median, 1-13.6 yrs), initial CsA dosage was 

3.7 mg/kg/day (median, 1.5-5.8 mg/kg/day) and duration of 

treatment was 32 months (median, 7-70 mo). Clinical and therapeutical 

characteristics of each patient with Behçet's disease 

uveitis are described in table 3. 

Nine patients (64.2%) who used chlorambucil had side 

effects. The most common were gonadal dysfunction in 5 

patients (35.7%), leucopenia in 4 (28.5%) and infection in 

2 (14.2%). Of the 14 patients who used cyclosporine A, 10 

(71.4%) had side effects such as nephrotoxicity in 5 (35.7%), 

Table 2. Ocular manifestations in 22 patients (44 eyes) with Behçet's disease uveitis (Hospital das Clínicas, University of São Paulo School 

of Medicine, Brazil, 1978-2007) observed at presentation or during follow-up 

Total eyes (n=44 eyes) Male (n=20 eyes) Female (n=24 eyes) p 

N (%) N (%) N (%) 

Type of uveitis 

Anterior 2 ( 4.3) 2 (10.0) 0 (0)0| 0.191 a 

Intermediate 0 (0)0| 0 (0)0| 0 (0)0| 

Posterior 10 (22.7) 4 (20.0) 6 (25.0) 

Panuveitis 32 (69.6) 14 ( 7.0) 18 (69.2) 

Ocular findings suggestive of disease activity at presentation or during follow-up 

Iridocyclitis 29 (65.9) 14 (70.0) 15 (62.5) 0.601 b 

Vitritis 26 (59.1) 10 (50.0) 16 (66.6) 0.263 b 

Retinal vasculitis 23 (52.3) 11 (55.0) 12 (50.0) 0.741 b 

Macular edema 5 (11.4) 3 (15.0) 2 ( 8.3) 0.646 c 

Hypopion 1 ( 2.2) 1 ( 5.0) 0 (0)0| 0.455 c 

Ocular complications observed at presentation or during follow-up 

Cataract 33 (75.0) 16 (80.0) 17 (70.8) 0.484 b 

Optic atrophy 7 (15.9) 3 (15.0) 4 (16.6) >0.999 c 

Macular abnormalities 6 (13.6) 2 (10.0) 4 (16.6) 0.673 c 

Ocular hypertension 5 (11.3) 0 (0)0| 5 (20.8) 0.530 c 

Disk and/or retinal neovascularization 3 ( 6.8) 1 ( 5.0) 2 ( 8.3) >0.999 c 

Retinal detachment 2 ( 4.5) 2 (10.0) 0 (0)0| 0.201 c 

Branch vein occlusion 1 ( 2.2) 1 ( 5.0) 0 (0)0| 0.455 c 

Epiretinal membrane 1 ( 2.2) 0 (0)0| 1 ( 4.1) >0.999 c 

Phthisis bulbi 1 ( 2.2) 0 (0)0| 1 ( 4.1) >0.999 c 

Poor visual acuity (


43 

Table 3. Clinical and therapeutic characteristic of patients with Behçet's disease uveitis under chlorambucil or cyclosporine A systemic treatment 

No, age at Follow-up Drug Total Visual acuity Efficacy Efficacy Side effects Observation 

uveitis onset (mo) dosage/ before regarding regarding 

(yrs), gender duration after a relapse rate prednisone 

of use (mo) 

dose 

1, 37, F b 175 CLB c 17 1.0/1.0 Effective Effective None Remission for 11 y 

1.0/1.0 

2, 27, M 322 CLB 24 0.1/0.5 Effective Effective Azospermia Remission for 20 y 

0.2/0.15 cutaneous zoster 

3, 27, M 111 CLB 40 NLP/FC Effective Effective Leucopenia Remission for 13 y 

NLP/FC 

gonadal dysfunction 

4, 27, F 285 CLB 40 FC/1.0 Effective Effective Amenorrheia Remission for 7 y 

NLP/1.0 

5, 29, M 92 CLB 48 1.0/1.0 Effective Effective None Shortage of drug 

0.8/1.0 substituted with AZA 

6, 42,F 154 CLB 27 1.0/0.9 Effective No response Leucopenia Drug substituted due to 

1.0/FC 

side effects with CsA 

7, 28, F 253 CLB 11 0.5/0.2 No response No response Amenorrheia Substituted with CFM 

0.8/NLP 

8, 43, F 53 CLB 6 MM/0.7 No response No response None Drug shortage, 

LP/FC 

substituted with CFM 

then with AZA+CsA, 

9, 27, M 93 CsA 52 1.0/0.15 Effective Effective Hypertension Flare-up with dose 

0.5/0.4 reduction 

10, 34, M 128 CsA 24 0.5/0.4 Effective Effective Nefrotoxicity Flare-up with dose 


11, 27, M 164 CsA 64 0.7/0.5 Effective Effective None Flare-up with dose 


12, 28, F 12 CsA 12 1.0/0.15 Effective No response None Maintained CsA 

1.0/0.7 

13, 28, F 19 CsA 18 0.5/FC Mildly effective No response Hypertension Maintained CsA 

0.8/0.2 

14, 43, M 86 CsA 14 FC/LP Mildly effective No response Nefrotoxicity Substituted with AZA 

0.1/NLP 

15, 36, M 28 CsA 12 HM/0.5 No response Effective Diarrhea Drug suspension due 

LP/0.7 Gingival hypertrophy to side effects 

Disease self limited 

16, 30, F 96 CsA 12 HM/0.2 No response No response None Substituted with CFM, AZA 

FC/0.1 

17, 25, F b 355 CLB b 34 HM/0.1 Effective Effective Gonadal Disease remission for 15 y 

HM/HM 

dysfunction 

CsA 7 No response No response None Drug substituted with CFM. 

Actual disease controlled 

with eye drops only 

18, 27, M 98 CLB 12 FC/1.0 Effective Effective None Drug shortage 

CsA 65 1.0/1.0 No response Effective Gastrointestinal Flare-up with dose 

discomfort 

reduction 

19, 10, F 159 CLB 31 FC/FC Effective Effective Leucopenia Drug substituted due to side 

0.3/0.2 effects 

CsA 70 Effective No response Nefrotoxicity Drug associated with AZA 

20,29, F 87 CLB 24 0.1/0.3 No response Effective Leucopenia Drug substituted due to side 

0.2/0.7 effects 

CsA 31 Effective Effective Nefrotoxicity Drug substituted due to side 

effect to AZA 

21, 30, F 160 CLB 43 0.4/0.1 Effective Effective None Drug substituted due to 

FC/NLP 

systemic disease activity 

CsA 55 Effective Effective Diarrhea Remission for 3 y 

22, 18, M 95 CsA 16 0.3/0.4 Effective No response Nefrotoxicity Flare-up with dose reduction 

0.8/0.4 hypertension drug substituted with CLB 

parestesia 

CLB 33 Effective Effective Pulmonar Disease remission for 4 y 

tuberculosis 

a 

NLP= no light perception; LP= light perception; HM= hand movements; FC= finger count; b F= female; M= male; c CLB= chlorambucil; CsA= cyclosporine A; AZA= 

azathioprine; CFM= cyclophosphamide 



gastrointestinal complication in 3 (21.4%), hypertension in 3 

(21.4%), severe gingival hypertrophy and paraesthesia in 1 

each (7.1%). Efficacy and side effects of each immunosuppressant 

are described in table 4. The median time before 

occurrence of gonadal dysfunction was 36 (range 24-48) 

months; leucopenia, 33 (range 23-42) months; infection, 12 

(range 4-20) months; nephrotoxicity, 14 (range 9-48) months; 

gastrointestinal complication, 30.6 (range 1-51); hypertension, 

7.5 (range 1-24) months; gingival hypertrophy, 12 months and 

paraesthesia, 14 months. 

There were 16 eyes (36%) with final visual acuity worse or 

equal to 0.1, among which 11 (69%) had already this visual 

acuity at the first visit (Table 2). The reasons for visual acuity 

deterioration were: optic atrophy in 6 (37.5%) eyes, cataract 

development in 5 (31.2%), retinal damage due to severe retinal 

vasculitis in 3 (18.7%), macular hole in 1 (6.3%) and phthisis 

bulbi in 1 (6.3%). Median time for each ocular complication to 

be detected was as follows: cataract, 63 (range 3-263) months; 

macular abnormalities, 73 (range 9-301) months; optic atrophy, 

225 (range 42-263) months; ocular hypertension, 48 (range 27- 

253) months; retinal neovascularization, 39 (range 11-49) 

months; and epiretinal membrane 87 months. Branch retinal 

vein occlusion and phthisis bulbi were observed at either 

presentation or early during the follow-up. 

DISCUSSION 

This non-randomized retrospective case series of patients 

with Behçet's disease uveitis treated in a single center with 

either chlorambucil or cyclosporine A over 29 years reiterates 

previous data that chlorambucil can induce long-term remission 

of Behçet's disease. Chlorambucil and cyclosporine 

efficacy was measured by reduction in relapse rate and reduction 

of prednisone dose. Both drugs were partially effective 

but, as expected, associated with a high incidence of side 

effects. Few patients with good vision lost it under the immunosuppressive 

regimes reinforcing the aphorism that those 

who do badly usually start badly. Late malignancy is of great 

concern after therapy with an alkylating agent and it is associated 

with total dose and duration of therapy. 

Chlorambucil’s use in Behçet's disease uveitis dates from 

1970 on and it is effective in controlling ocular inflammation, 

in ameliorating systemic symptoms and in inducing longterm 

remission in about 60% to 100% of patients (8,17-18) . Nevertheless, 

its serious long-term side effects made it not 

the first line of therapy in Behçet's disease (19) . The most 

dreaded potential side effects of chlorambucil are a dosagerelated 

increase in the risk of malignancy and bone marrow 

aplasia (9,20-21) . In earlier reports on chlorambucil (7-8,18) , treatment 

duration varied from 3 to 17 months, dosage varied from 

5 to 24 mg/day with a follow-up no longer than 6 years. The 

cumulative dose ranged from 1710 to 2250 mg (18) . In more 

recent reports (12,22) , favorable results were observed after 

short-term (7 to 40 weeks), high-dosage (mean maximum 

daily dose of 20 mg/day, range 10-30 mg/day) courses of 

chlorambucil with a median follow-up of 46 months and no 

relevant side effects. The cumulative dose of chlorambucil 

ranged from 392 mg to 5200 mg with an average total dose 

of 1416 mg (12) . In the present retrospective study, long-term 

(median 28 months, range 6-48 months) chlorambucil (median 

dose 4 mg/day, range 2-6 mg/day) was effective in 

78.5% of the patients and disease remission was observed 

in 43% of the patients. The cumulative dosage was similar 

or even higher than previous reports. In this case-series, 

64.2% of patients presented some form of side effect, 

Table 4. Efficacy and adverse effects of systemic immunosuppressant in patients with Behçet's disease uveitis (Hospital das Clínicas, 

University of São Paulo School of Medicine, Brazil, 1978-2007) 

Chlorambucil 

Cyclosporine 

N (patients) 14 14 

Efficacy regarding flare-up (p=0.183 a ) 

Effective 11 (78.5) 8 (57.2) 

Mildly effective 0 2 (14.3) 

No response 3 (21.5) 4 (28.5) 

Efficacy regarding prednisone reduction (p=0.115 b ) 

Effective 11 (78.5) 7 (50.0) 

No response 3 (21.5) 7 (50.0) 

Adverse effects 9 (64.2) 10 (71.4) 

Gonadal dysfunction 5 (35.7) 

Leucopenia 4 (28.5) 

Infection 2 (14.2) 

Nephrotoxicity 5 (35.7) 

Gastrointestinal complication 3 (21.4) 

Hypertension 3 (21.4) 

Gingival hypertrophy 1 ( 7.1) 

Paraesthesia 1 ( 7.1) 

a 

= likelihood-ratio test; b = chi-square test 



45 

among which 21% needed to change therapy. No patient 

presented malignancy over the long follow-up period (median 

13.4 yrs). Other observed side effects were gonadal 

dysfunction, leucopenia and infection, as described in the 

literature (20) . Since work-up for gonadal dysfunction was 

not routinely performed, this side effect were underestimated 

in this series. 

Cyclosporine was first introduced to treat bilateral and 

sight-threatening uveitis, including Behçet's disease, in 

the 1980s by Nussenblatt (10) . After that, most authors switched 

from cytotoxic drugs to cyclosporine A (11,23) . Attractive 

aspects of CsA treatment are its effect in the initial 

stages of the immune response over T cell function, suppression 

of intraocular inflammation within a period as 

short as 1-2 weeks in 44 to 50% of patients and the increase 

or stability of visual acuity of patients in 70 - 91% (23- 25) . The 

most relevant side effects of cyclosporine are dose-dependent 

nephrotoxicity and hypertension; however, several 

studies have revealed that low-dose of CsA (5 mg/kg/ 

day) combined with steroids can be as effective as highdose 

of CsA (10 mg/kg/day) alone in reducing the frequency 

and severity of attacks with a lower incidence of significant 

renal side effects (24) . In spite of these attractive 

aspects, CsA effects are directly dose-related and only 

persist for as long as it is being administered (23) . In the 

present study, CsA was effective in reducing ocular attacks 

and prednisone dose in 57% of eyes, similar to the literature 

(24) . Reactivation of the ocular inflammation after discontinuing 

or reducing the dose of CsA was observed in 5 

out 14 patients (35.7%), reinforcing its non-tolerogenic 

effect (23,26) . Although low-dose CsA is reported to generate 

fewer side effects, 57% of patients had to discontinue the 

drug over time due to intolerable side effects. 

Systemic immunosuppressants in Behçet’s disease uveitis 

has improved visual prognosis. In the past, blindness was 

observed in 90% of untreated patients followed up for a mean 

period of 3.6 years (7) and in as many as 74% of the eyes during 

the first 6 to 10 years after the onset of the ocular symptoms, 

regardless of the type of treatment (27) . More recent investigations 

show a downward trend in the prevalence of 

blindness among patients with ocular involvement due to 

Behçet‘s disease (4-6) , attributed to the use of immunosuppressants. 

In the present study, systemic immunosuppressants 

in ocular Behçet's disease resulted in good clinical 

outcomes, as only 13.6% of patients with initial visual acuity 

better than 0.1 dropped below this threshold after a median 

follow up of 11 years (range 1-29). 

CONCLUSION 

The current study demonstrated that chlorambucil, although 

abandoned by the majority of specialists, was efficient 

in controlling ocular inflammatory activity as well as in 

inducing remission in Behçet disease patients. This drug may 

still be an option in patients with intractable and sigh-threatening 

uveitis. Cyclosporine A is still the current first line of 

therapy since it is effective in controlling inflammation, has 

been used in the last three decades with success, and, in spite 

of not inducing disease remission and having frequent side 

effects with long-term use, its side effects are reversible. 

Ideally novel treatments should induce disease remission 

devoid of side effects. 

ACKNOWLEDGMENTS 

The authors acknowledge Dr. Maria Lucia Marin for HLA 

typification. The authors also acknowledge Dr. Rogerio Ruscitto 

do Prado, Statistics, Department of Preventive Medicine, 

University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazil 

for his assistance in statistical analysis. 

RESUMO 

Objetivos: Avaliar a eficácia e efeitos colaterais da terapia 

imunossupressora em pacientes com uveíte associada à doença 

de Behçet. Métodos: Estudo retrospectivo não randomizado 

no qual são analisados dados de 22 pacientes com uveíte 

associada à doença de Behçet que utilizaram clorambucil e/ou 

ciclosporina A sistêmica por período mínimo de 6 meses, 

acompanhados pelo período mínimo de 1 ano, num único 

Serviço de Uveíte, São Paulo, Brasil (período 1978-2007). A 

eficácia do tratamento foi avaliada pela redução no número de 

recidivas da inflamação e pela redução na dose diária de 

prednisona. Resultados: Vinte e dois pacientes (10 M/12 F), 

com idade média de 29 (variação 10-43) anos, apresentaram 

tempo mediano de acompanhamento de 11 (variação 1-29) anos. 

Clorambucil (2-6 mg/dia) foi utilizado em 13 pacientes e ciclosporina 

A (3-5 mg/kg/dia) em 9 pacientes como droga de 

primeira escolha. As drogas foram substituídas quando não 

eficazes ou não toleradas devido a efeitos colaterais. Clorambucil 

foi eficaz em 78,5% (11/14) e induziu remissão da doença 

em 43% (6/14) dos pacientes; ciclosporina foi eficaz em 57% 

(8/14) dos pacientes. Clorambucil e ciclosporina A foram suspensos 

devido a efeitos colaterais em 21% (leucopenia) e em 

57% (nefrotoxicidade, 36% e complicações gastrointestinais, 

21%) dos pacientes, respectivamente. Nenhum caso de malignidade 

foi observado. 36% (16/44) olhos tiveram acuidade 

visual final


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Incidência e gravidade da retinopatia da 

prematuridade e sua associação com morbidade 

e tratamentos instituídos no Hospital Universitário 

Antonio Pedro, entre 2003 a 2005 

Incidence and severity of retinopathy of prematurity and its association 

with morbidity and treatments instituted at Hospital Antonio Pedro 

from Universidade Federal Fluminense, between 2003 and 2005 

Raphael de Faria Schumann 1 

Adauto Dutra Moraes Barbosa 2 

Cristina Ortiz Valete 3 

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade 

Federal Fluminense - UFF - Niterói (RJ) - 

Brasil. 

1 

Mestre em Medicina/Atenção Integrada à Criança e ao 

Adolescente. Especialista em Oftalmologia pela Universidade 

Federal Fluminense - UFF - Niterói (RJ) - Brasil. 

2 

Professor Associado de Pediatria da UFF - Niterói (RJ) - 

Brasil. Doutor em Pediatria - Universidade Federal de 

São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil. 

3 

Professora Adjunta de Pediatria da UFF - Niterói (RJ) - 

Brasil. Doutora em Saúde Coletiva, Instituto de Medicina 

Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro 

- UERJ - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil. 

Endereço para correspondência: Cristina Ortiz Valete. 

Departamento Materno Infantil. Rua Marquês do 

Paraná, 303 - 3º andar - Niterói (RJ) CEP 24030-900 

E-mail: cristina.ortiz@ig.com.br 




RESUMO 

Objetivos: Avaliar a incidência e a gravidade da retinopatia da prematuridade 

em recém-nascidos pré-termo (RNPT) e sua associação com a morbidade 

e tratamentos instituídos, no Hospital Universitário Antonio Pedro, entre 

os anos de 2003 e 2005. Métodos: Estudo transversal, retrospectivo, de 73 

retinopatia da prematuridade em recém-nascidos pré-termo, com idade 

gestatória (IG) igual ou menor que 32 semanas e/ou peso de nascimento 

(PN) igual ou menor que 1.500 g, cujo exame oftalmoscópico foi realizado 

entre a 4ª e a 6ª semana de vida ou entre 32 e 36 semanas de idade gestatória 

corrigida. Foram registrados os seguintes dados: realização de pré-natal, 

tipo de parto, intercorrências na gestação e durante o parto, sexo, peso de 

nascimento, idade gestatória, classificação peso-idade gestacional, FiO 2 

máxima, tempo de uso de oxigênio, presença de persistência do canal 

arterial, hemorragia intracraniana, sepse, enterocolite necrosante, transfusão 

sanguínea no recém-nascido e uso de surfactante. O escore de gravidade 

utilizado foi o CRIB. Resultados: Entre os casos de retinopatia da prematuridade 

em recém-nascidos pré-termo estudados, 34 não apresentaram 

retinopatia da prematuridade (46,6%). Dos 53,4% que apresentaram 

retinopatia da prematuridade, 13 tinham retinopatia da prematuridade 1 

(17,8%), 20 tinham retinopatia da prematuridade 2 (27,4%) e 6 tinham 

retinopatia da prematuridade 3 (8,2%). O sexo masculino correspondeu a 

45,2% da amostra. Oitenta e três por cento das mães realizaram pré-natal, 64% 

apresentaram alguma intercorrência na gestação e 38% durante o parto. O 

tipo de parto mais frequente foi o cesáreo (69%). Todas as retinopatias da 

prematuridade em recém-nascidos pré-termo pertenciam à mesma classe de 

CRIB. Cerca de metade da amostra era de RN pequeno para a idade 

gestacional (49,3%). A menor IG (p

48 Incidência e gravidade da retinopatia da prematuridade e sua associação com morbidade e tratamentos instituídos no 

Hospital Universitário Antonio Pedro, entre 2003 a 2005 

INTRODUÇÃO 

A sobrevida de recém-nascidos pré-termo (RNPT), cada 

vez menores, vem tornando frequente a ocorrência de morbidade 

(1-2) , como a retinopatia da prematuridade (ROP), enfermidade 

fibrovascular que cursa com proliferação vascular, 

uma das principais causas de cegueira evitável na infância (3-4) . 

A importância da ROP reside na sua frequência e no caráter 

de prevenção da cegueira, visto que, uma vez diagnosticada e 

tratada, ela dificilmente evolui para a perda total da visão (5) . 

Estima-se que 68% dos RNPT com menos de 1.251 g tenham 

ROP (6) e que, na América Latina, existam cerca de 25.000 cegos 

em decorrência da ROP (4) . Em 2007 alguns autores concluíram 

que de 3.210 crianças com comprometimento visual, 7,6% apresentavam 

ROP (7) . 

Sabe-se que a ROP tem origem multifatorial, que ocorre na 

retina imatura de RNPT (8-10) e que os fatores de risco são: a 

prematuridade, o menor peso de nascimento, a oxigenoterapia, 

a hemorragia intracraniana, a persistência do canal arterial, 

entre outros (4,11) . Mais recentemente, o maior número de transfusões 

sanguíneas também tem sido associado ao aumento da 

frequência dos casos de ROP (1,12) . 

Considerando a gravidade da ROP, este trabalho teve como 

objetivo avaliar a sua frequência em RNPT e sua associação 

com a morbidade e tratamentos instituídos, no Hospital 

Universitário Antonio Pedro. 

MÉTODOS 

Estudo transversal retrospectivo, com coleta de dados em 

prontuário. Foram critérios de inclusão: Recém-nascidos com 

idade gestacional igual ou menor que 32 semanas e/ou peso de 

nascimento igual ou menor que 1.500 gramas, admitidos na UTI 

do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) da Universidade 

Federal Fluminense, entre janeiro de 2003 e maio de 2005. Os 

critérios de exclusão foram: recém-nascidos com malformações 

oculares ou síndromes genéticas com comprometimento ocular. 

No período estudado, foram internados 101 RNPT e destes, 

73 preencheram os critérios de inclusão. 

O exame oftalmoscópico foi realizado por um único médico 

oftalmologista, através de oftalmoscopia binocular indireta 

entre a 4ª e a 6ª semana de vida ou entre 32 e 36 semanas de 

idade gestatória corrigida. Foi utilizado colírio com fenilefrina 

a 2% e tropicamida a 0,5%, lente de +28 D e, quando necessário, 

colírio anestésico, blefarostato e indentador. 

Foram registrados os seguintes dados: realização de prénatal, 

tipo de parto (cesáreo ou vaginal), intercorrências na 

gestação, intercorrências durante o parto, sexo, peso de nascimento, 

idade gestatória, classificação peso-idade gestatória 

segundo alguns autores (13) , nível de FiO 2 

máxima, tempo de 

uso de oxigênio, presença de persistência do canal arterial 

(PCA), hemorragia intracraniana (HIC), sepse, enterocolite 

necrosante (ECN), transfusão sanguínea e uso de surfactante. 

O escore de gravidade utilizado foi o CRIB (14) . 

Foi considerada ROP 1 a presença de linha de demarcação 

no mesmo plano da retina, separando a zona vascular da avascular. 

No estágio 2, esta linha ganhava extensão, sendo elevada 

além do plano da retina, formando uma crista. A ROP 3 foi 

caracterizada pela presença de proliferação fibrovascular e tufos 

de neovasos na crista. No estágio 4, havia descolamento 

subtotal da retina e no estágio 5, este descolamento era total (15) . 

Os dados foram analisados com auxílio do programa Stata 

versão 8.0 (Stata Corporation; Texas, EUA, 2003). Os resultados 

foram apresentados em médias e desvios-padrão. Na 

análise bivariada, as diferenças entre médias foram analisadas 

pelo teste t de Student e as diferenças de proporções 

pelo teste do qui-quadrado. A análise multivariada foi realizada 

pelo método de regressão logística hierárquica, sendo 

incluídas no modelo as variáveis importantes na análise 

bivariada (valor de p

Incidência e gravidade da retinopatia da prematuridade e sua associação com morbidade e tratamentos instituídos no 


49 

Tabela 2. Associação ROP e níveis de FiO 2 

(HUAP, 2003-2005) 

Grau de ROP FiO 2 

máxima (média)* IC 95% 

Sem ROP (n=34) 0,37 0,31-0,43 

ROP 1 (n=13) 0,57 0,43-0,71 

ROP 2 (n=20) 0,64 0,51-0,78 

ROP 3 (n=6) 0,72 0,40-1,00 

ROP= retinopatia da prematuridade; IC= intervalo de confiança 

*estatística F= 9,218; p

50 Incidência e gravidade da retinopatia da prematuridade e sua associação com morbidade e tratamentos instituídos no 


Ressaltamos a associação encontrada entre transfusão sanguínea 

e ROP, que vem sendo sugerida pela literatura (23-25) . 

Esta associação, evidenciada no presente estudo, possivelmente 

decorre da substituição da hemoglobina fetal pela hemoglobina 

do tipo adulto, que por menor afinidade pelo oxigênio, 

libera oxigênio para os tecidos mais facilmente. 

Também tem sido sugerido que a baixa atividade da ferroxidase 

observada no prematuro, que converte o ferro do estado 

ferroso para o férrico leva à existência de ferro livre, um 

potente formador de espécies de oxigênio altamente reagentes, 

capazes de causar lesão tecidual (26-27) . 

CONCLUSÃO 

As transfusões sanguíneas associaram-se à chance elevada 

de ocorrência de ROP na análise multivariada. Entretanto, 

vale ressaltar que pelo caráter retrospectivo do estudo, não 

controlamos as indicações de transfusão e os índices hematimétricos 

pré-transfusionais. 

Assim, sugerimos a realização de estudos longitudinais, 

com amostra maior de RNPT, e avaliação dos fatores de risco, 

para estudar o real efeito destes fatores na ocorrência de ROP. 

ABSTRACT 

Purposes: To evaluate the incidence and the severity of 

retinopathy of prematurity (ROP) in preterm infants (PTI), its 

association with morbidity, and the treatments instituted at 

Antonio Pedro Hospital from the Universidade Federal Fluminense, 

between the years of 2003 and 2005. Methods: 

Transversal and retrospective study performed with 73 PTI, 

with gestational age (GA) of 32 weeks or less and/or birth 

weight (BW) of less than 1,500 g. Ophthalmoscopic exam 

was accomplished between 4 and 6 weeks of chronologic age 

or within the 32 nd to 36 th week of postconceptional age. The 

following data were registered: prenatal check-up, mode of 

delivery, gestational and childbirth complications, gender, 

BW, GA, weight-gestational age classification, FiO 2 

maximum 

value, oxygen use, presence of patent ductus arteriosus, 

intracranial hemorrhage, sepsis, necrotizing enterocolitis, 

blood transfusion, and surfactant use. CRIB (Clinical 

Risk Index for Babies) was used as severity score. Results: 

Among the studied newborns, 34 did not present retinopathy 

of prematurity (46.6%). Out of the 53.4% that presented retinopathy 

of prematurity, 13 had retinopathy of prematurity 

1 (17.8%), 20 had retinopathy of prematurity 2 (27.4%) and 6 

had retinopathy of prematurity 3 (8.2%). Male newborns corresponded 

to 45.2% of the sample. 83% of the mothers accomplished 

prenatal care, 64% presented complications in the 

gestation period and 38% during the delivery. Cesarean section 

was the most frequent delivery mode (69%). All preterm 

infant belonged to the same CRIB score. About half of the 

sample was small-for-date (49.3%). The lowest GA and BW 

(p

Incidência e gravidade da retinopatia da prematuridade e sua associação com morbidade e tratamentos instituídos no 


51 

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XI Congresso Internacional de 

Catarata e Cirurgia Refrativa 

VII Congresso Internacional de 

Administração em Oftalmologia 

19 a 22 de maio de 2010 

Centro de Convenções de Natal 

Natal - RN 


site: www.catarata-refrativa.com.br/2010 


“Screening” visual em crianças pré-escolares 

utilizando o PhotoScreener TM 

PhotoScreener TM for preschool children visual screening 

Marcelo Mendes Lavezzo 1 

Roberta Lilian Fernandes de Sousa 2 

Mayumi Shirota Kanamura 3 

Silvana Artioli Schellini 4 

Carlos Roberto Padovani 5 

Trabalho realizado junto ao Departamento de Oftalmologia, 

Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço 

da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade 

Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - 

UNESP - Botucatu (SP) - Brasil. 

1 

Acadêmico da Faculdade de Medicina de Botucatu da 

Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” 

- UNESP - Botucatu (SP), Brasil; Bolsista de PIBIC 

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo 

- FAPESP - São Paulo (SP) - Brasil. 

2 

Residente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia 

e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade 

de Medicina de Botucatu da UNESP - Botucatu (SP) 

- Brasil. 

3 

Pós-Graduanda do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia 

e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da 

Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP - Botucatu 

(SP) - Brasil. 

4 

Professora Titular do Departamento de Oftalmologia, 

Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da 

Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP - Botucatu 


5 

Professor Titular do Departamento de Bioestatística do 

Instituto de Biociências da UNESP - Botucatu (SP) - 

Brasil. 

Endereço para correspondência: Marcelo Mendes 

Lavezzo. Rua Capote Valente, 640 - Apto. 23 - São Paulo 

(SP) CEP 05409-002 

E-mail: mmlavezzo@yahoo.com.br 




RESUMO 

Objetivo: O objetivo geral foi detectar fatores ambliopigênicos em uma 

população de pré-escolares, utilizando exames refratométricos e o PhotoScreener 

TM (PS) e o objetivo específico foi verificar se a avaliação feita 

com o PS é útil como método de triagem em campanhas de prevenção de 

ambliopia em crianças. Métodos: Foi realizado um estudo observacional, 

prospectivo, de janeiro a dezembro de 2007, avaliando-se 227 crianças 

pré-escolares, com o intuito de detectar, através da aplicação de um 

questionário, exames refratométricos e fotografias utilizando o PS, a 

presença de fatores causadores de ambliopia na população de estudo. 

Todas as crianças foram avaliadas pelo PS. Em seguida, todas as crianças 

foram submetidas à cicloplegia , sendo avaliadas usando refrator automático 

Shin Nippon ® . As crianças detectadas como portadoras de 

problemas oculares receberam prescrição óptica, segundo os critérios: 

hipermetropia maior que +1,50 D, miopia maior que -1,00 D e astigmatismo 

maior que 1,00 D. Analisaram-se os dados através do teste de concordância 

de Goodman, estatística descritiva e estudo da especificidade e sensibilidade 

ao emprego do PS, comparando os resultados com ele obtidos, 

com os resultados dos outros métodos de avaliação oftalmológica. Resultados: 

A distribuição entre os sexos foi semelhante, sendo que a 

maioria das crianças apresentava quatro ou cinco anos de idade. A 

sensibilidade (S) do PS, comparando-se o resultado obtido neste aparelho 

com o autorrefrator sob cicloplegia, foi de 50,9%. Já a especificidade 

foi de 78,9%; valor preditivo positivo 70%; valor preditivo negativo 

62,5% e acurácia 65,1%. Conclusões: Das 101 crianças cujas fotografias 

tiradas através do PS puderam ser analisadas satisfatoriamente, 

trinta e seis apresentavam erro refrativo que necessitou de correção. 

O PS, quando comparado com equivalente esférico do autorrefrator 

sob cicloplegia, é um método razoável de triagem, embora a sensibilidade 

não seja boa. Um ponto positivo a ser ressaltado é o considerável 

valor de especificidade. 

Descritores: Erros de refração; Ambliopia; Sensibilidade e especificidade; Programas de 

rastreamento; Pré-escolares 

INTRODUÇÃO 

Para identificar crianças com risco de desenvolver ambliopia de forma 

eficiente, é mister uma pesquisa visual efetiva e realizada o mais precocemente 

possível, uma vez que a chance de recuperação completa da ambliopia 

diminui consideravelmente com a idade (1) . 

O PS vem sendo utilizado para “screening” visual populacional, principalmente 

em crianças na fase pré-verbal, ou quando estas ainda não são 


53 


capazes de informar a acuidade visual, visto que a resposta 

subjetiva desses indivíduos não é necessária para a interpretação 

do exame (2) . 

Anteriormente à idade de quatro anos, dificilmente, a 

criança apresenta desenvolvimento neuro-sensorial suficiente 

para informar a acuidade visual, ficando o observador restrito 

a testes inespecíficos ou tendo a necessidade de realizar 

exame refrativo para a detecção dos erros refrativos. 

Em 1974, foi apresentado um método foto-refrativo para a 

avaliação objetiva da acomodação binocular (3) , usando o Medical 

Technology Incorporated (MTI) PhotoScreener TM (PS), 

um aparelho fácil de ser usado, que utiliza os princípios ópticos 

e as especificações de uma máquina fotográfica (4-5) . 

Devido à posição excêntrica do flash, na emetropia, a maior 

parte da luz refletida pelo fundo retorna para o flash e não para 

a câmera. Na ametropia, a luz é dispersada e refletida para a 

câmera. A fotografia revela uma crescente na pupila. Crescentes 

míopes estão localizadas no mesmo lado do flash (acima e 

à esquerda) e crescentes hipermetrópicas estão locadas no 

lado oposto ao do flash (abaixo e à direita). O tamanho da 

crescente está relacionado com a gravidade do erro de refração. 

Portanto, com treino, é possível sugerir a existência de um 

erro de refração e até identificar de qual tipo de alteração 

refrativa se trata (Figura 1). 

Quando não ocorre o reflexo escuro, suspeita-se que alterações 

nos meios refrativos possam estar presentes, como, 

por exemplo, a presença de opacidade do cristalino. Alterações 

no alinhamento dos olhos também podem proporcionar 

imagem semelhante. 

Por conseguinte, a detecção de um tipo de alteração na 

resposta do PS não é capaz de dar o diagnóstico de certeza de 

determinada afecção oftalmológica, mas é capaz de sugerir 

quais seriam os sujeitos que necessitariam de um exame oftalmológico 

completo para que se pudesse descartar ou confirmar 

a existência de problemas visuais. 

Assim, o PS passou a ser utilizado com a finalidade de 

detectar alterações oculares potencialmente ambliopigênicas 

(6) , como um método que exclui a necessidade de dilatação 

da pupila (7) . 

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(1):52-6 

Os testes convencionais, baseados na avaliação da acuidade 

visual por meio de tabelas, são de difícil aplicação em 

crianças menores de três anos de idade, o que falaria a favor 

do uso do PS, que é um método fácil (8) , e que poderia ser usado 

a partir da idade em que a criança está apta a fixar o olhar, ou 

seja, com cerca de seis meses de idade (9) , possibilitando a detecção 

de fatores ambliopigênicos em tenra idade (4) . 

Outros estudos apontaram o PS como um método útil para a 

pesquisa de causas de ambliopia (estrabismo, erros de refração, 

opacidade de meios) na fase pré-verbal, ressaltando ser este um 

exame fácil, rápido e não invasivo (10) . É, por conseguinte, bastante 

válido para a avaliação de crianças com grave deficiência 

no aprendizado (11) e para infantes pré-escolares (12) . 

Foram desenvolvidos muitos estudos na década de 90, 

tendo-se obtido bons resultados com o equipamento (2,13) , com 

possibilidade de detecção da ambliopia precocemente, com 

reflexo no desempenho e na vida futura da criança (14) . 

Segundo pesquisas feitas, o aparelho é útil em reduzir a 

incidência de ambliopia , havendo necessidade de se repetir a 

avaliação em apenas 11% dos pacientes (15) . 

Já foi estabelecido que o PS, usado em campanhas maciças, 

pode prevenir a ambliopia. O exame tem boa sensibilidade, 

com baixa especificidade, propiciando a triagem dos indivíduos, 

nos quais há necessidade de realizar-se exame oftalmológio 

completo (16-17) . 

Muitos estudos foram realizados para avaliar o PS, sendo 

que eles apresentaram resultados diferentes quanto à sensibilidade 

e especificidade do aparelho, respectivamente: 81,6% e 

90,6% (4) , 82,8% e 61,8% (16) , 77,0% e 70,0% (18) , 86,0% e 

52,0% (19) , 65,0% e 87,0% (20) , 94,6% e 90,1% (12) , 90,3% e 

96,1% (21) , 55,0% e 94,0% (22-23) , 83,0% e 79,0% (24) e valor preditivo 

positivo de 80% com o MTI PS (25) . 

Desde 1998, o método tem sido proposto para avaliar o 

impacto sobre a ocorrência da ambliopia, sendo que a Academia 

Americana de Pediatria é favorável aos “screenings” utilizando 

o PS. A especificidade é alta, em torno de 97 a 100% (13) . 

A sensibilidade para detecção de grandes erros de refração é 

alta, porém é baixa para os pequenos erros (26) . 

A 

B 

Figura 1 - A) Foto do PhotoScreener TM mostrando crescente inferior (imagem superior) e crescente à direita (imagem inferior), indicando 

hipermetropia leve. Observar os reflexos corneanos centrados; B) Foto do PhotoScreener TM mostrando criança sem alteração refratométrica 

à imagem do aparelho. Observar os reflexos corneanos centrados e a ausência de crescente significativo.

54 “Screening” visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM 

Em estudos feitos no Brasil, foi comprovada a validade do 

PhotoScreener TM para o estudo da população infantil, por apresentar 

resultados confiáveis, considerando-se os critérios de 

sensibilidade, especificidade e preditivos, quando comparado 

a outros métodos, na faixa etária pesquisada (21,27) . 

Apesar dos vários estudos apresentados utilizando o equipamento, 

este não é utilizado na prática corrente da investigação 

de fatores ambliopigênicos. 

Por conseguinte, este trabalho teve como objetivo geral 

detectar fatores ambliopigênicos em uma população de pré-escolares, 

utilizando exames refratométricos e o PhotoScreener TM 

(PS). O objetivo específico foi verificar se a avaliação feita com 

o PS pode ser útil como método de triagem em campanhas de 

prevenção de ambliopia em crianças. 

MÉTODOS 

Foram avaliadas 227 crianças em idade pré-escolar, de um a 

seis anos, as quais frequentavam duas escolas da cidade de 

Botucatu/SP, no período de janeiro a dezembro de 2007. A 

maioria das crianças participantes da pesquisa apresentava 

quatro ou cinco anos de idade (Figura 2). Houve distribuição 

semelhante entre os sexos (sexo masculino: 54,6% e sexo 

feminino: 45,4%). 

Foram incluídas no estudo todas as crianças das escolas 

que estivessem dentro da faixa etária pretendida, tendo sido 

excluídas as crianças que apresentavam fatores que limitavam 

a aplicação do método do PS (crianças com pupila maior que 

7 mm, ou menor que 3 mm) ou do autorrefrator (permanência 

no equipamento sem movimentação por período de 1 minuto). 

Também foram excluídas as crianças cujos responsáveis não 

autorizaram a participação. 

Quanto aos exames oculares, as crianças foram avaliadas 

pelo PS e, em seguida, pelo autorrefrator Shin Nippon ® , após 

ciclolegia. O PS foi sempre utilizado pelo mesmo observador, 

a 50 cm de distância, sem a utilização de colírios, sempre no 

mesmo local, em condições de iluminação artificial e constante. 

Submeteram-se todas as crianças à cicloplegia, utilizando 

uma gota de colírio cicloplégico (cloridrato de ciclopentolato 

1%) e aguardando-se trinta minutos para a realização da refratometria 

feita em autorrefrator Shin Nippon ® . 

Figura 2 - Distribuição das crianças pré-escolares participantes do 

estudo, segundo a idade 

As crianças detectadas como portadoras de alterações 

oculares foram encaminhadas para prescrição óptica. Adotouse 

como critério para caracterização da necessidade de encaminhamento 

para tratamento especializado: hipermetropia acima 

de +1,50 D, miopia maior que -1,00 D e astigmatismo maior 

que 1,00 D. 

Os dados obtidos foram submetidos a tratamento estatístico, 

empregando o teste de concordância de Goodman, além de 

estatística descritiva e estudo da sensibilidade e especificidade 

ao emprego do PS, comparando os resultados com os 

obtidos usando os outros métodos de avaliação oftalmológica. 

RESULTADOS 

Não se pôde comparar os resultados do PS de todas crianças, 

porque nem todas puderam ser examinadas no autorrefrator. 

Desse modo, apesar de todas terem sido submetidas à 

avaliação pelo PS, nem todas puderam ser examinadas no 

autorrefrator, assim tais dados não puderam ser comparados. 

Desse modo, puderam-se comparar os resultados do PS e do 

autorrefrator midriático de 68 crianças. 

A tabela 1 compara as afecções oculares detectadas pelo 

PS com as identificadas pelo autorrefrator, cujo exame foi 

realizado sob cicloplegia. Neste caso, o número de olhos considerados 

normais pelo PS foi relativamente alto. Hipermetropia 

e astigmatismo foram os diagnósticos mais sugeridos 

pelo PS, seguidos pela miopia e necessidade de se repetir o 

exame. Quando o PS considerou normal o paciente, o autorrefrator 

sob cicloplegia determinou valor mínimo de -0,63 D até 

o máximo de +5,63 D; quando considerado hipermétrope pelo 

PS, o mínimo foi de +0,13 D e o máximo de +3.13 D. Com relação 

à miopia, o valor mínimo foi de -1,50 D e o máximo de +1,88 D. 

Blefaroptose, opacidade de meios e estrabismo não seriam detectados 

pelo refrator automático. 

A tabela 2 mostra as medidas descritivas do equivalente 

esférico obtido no refrator automático sob cicloplegia e a distribuição 

das crianças segundo a necessidade de realizar-se 

tratamento. O exame foi aplicado a 68 crianças, sendo possível 

observar que haveria necessidade do uso de lentes corretivas 

para sete crianças, caso fossem empregados os critérios definidos 

anteriormente, levando em conta que aqui estão apresentados 

os resultados pelo equivalente esférico da refração. 

Os valores de sensibilidade e especificidade foram avaliados 

levando-se em conta os critérios adotados anteriormente 

e constantes nos métodos. 

Para esta análise, consideraram-se as fotografias “positivas” 

tomadas pelo PS, isto é, aquelas nas quais a análise demonstrou 

anormalidade. Estas foram comparadas com os resultados 

obtidos pelo equivalente esférico do autorrefrator 

sob cicloplegia, sendo que as crianças que tivessem fotografias 

“positivas” foram submetidas ao exame feito com autorrefrator 

sob cicloplegia. Ou seja, considerou-se para o estudo 

da sensibilidade e especificidade a comparação do resultado 

obtido com o aparelho de PS com os valores obtidos com o 

autorrefrator sob cicloplegia. 


55 

Tabela 1. Medidas descritivas referentes ao exame realizado utilizando o autorrefrator sob cicloplegia, segundo equivalente esférico (em 

dioptrias) e diagnóstico obtido pela análise do PhotoScreener TM 

Medida 

Diagnóstico 

descritiva Normal Hipermetropia Miopia Astigmatismo Repetir Ptose Astigmatismo Opacidade Anisometropia Estrabismo 

hipermetrópico 

Resultado PS 72 14 7 14 8 1 2 1 1 3 

Valor mínimo -0,63 0,13 -1,50 -1,50 -1,38 0,75 2,50 1,00 0,63 - 

Mediana 2,54 1,87 0,43 0,43 0,38 0,75 2,50 1,00 0,63 - 

Valor máximo 5,63 3,13 1,88 1,88 1,75 0,75 2,50 1,00 0,63 - 

Média 1,27 1,31 1,02 1,02 -0,80 0,75 2,50 1,00 0,63 - 

Desvio-padrão 0,97 0,88 1,14 1,14 1,10 - 0,00 - - - 

PS= PhotoScreener TM 


Tabela 2. Medidas descritivas do equivalente esférico obtido no 

autorrefrator sob cicloplegia (em dioptrias), segundo a necessidade 

de tratamento 

Medida 

Tratamento 

descritiva Não Sim 

Resultado PS 61 7 

Valor mínimo -1,75 -0,63 

Mediana -0,01 -0,05 P>0,05 

Valor máximo 1,68 0,38 

Média 0,13 -0,13 

Desvio-padrão 0,30 0,35 

PS= PhotoScreener TM 

Desta forma, a sensibilidade do PS, comparando-se o resultado 

obtido neste aparelho com o autorrefrator sob cicloplegia, foi 

de 50,9%, ou seja, em cerca de metade das crianças que necessitavam 

do exame oftalmológico, houve concordância entre o 

exame refrativo e o PS. Os valores de especificidade, valores 

preditivos positivo e negativo e acurácia do teste proposto para 

a triagem foram, respectivamente: 78,9%, 70%, 62,5% e 65,1%. 

DISCUSSÃO 

O PhotoScreener TM foi empregado nas crianças com a intenção 

de validar o método como meio de triagem para problemas 

oculares. 

Como o PhotoScreener TM é um método relativamente novo, 

há necessidade de se ter outros parâmetros, a fim de que ele 

possa ser comparado com outros utilizados há mais tempo. 

Escolhemos a comparação com a autorrefração sob cicloplegia, 

tendo em vista que o autorrefrator não-midriático ainda 

não está validado para uso em crianças em nosso meio. 

Nem todas as crianças puderam ser avaliadas pelo autorrefrator 

midriático, embora todas tenham sido submetidas ao 

exame com o PS, pois algumas não colaboraram durante o 

exame refratométrico, não conseguindo permanecer diante do 

aparelho. Por este motivo, apenas 68 crianças puderam ter os 

dados do PS comparados com os do autorrefrator após cicloplegia. 

Isto demonstra a dificuldade em se realizar estudos 

com crianças que, nem sempre, são colaborativas. 

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(1):52-6 

Assim, considerando-se o PhotoScreener TM como um equipamento 

destinado à triagem de afecções oculares, não se 

levando em conta o diagnóstico feito pela análise das fotografias, 

uma vez que este equipamento não define doenças, 

mas apenas as indica como presentes ou ausentes, foi feita a 

avaliação da sensibilidade dos resultados obtidos com este 

exame, contraposto ao resultado do exame com autorrefrator 

sob cicloplegia. Seguindo a literatura pertinente, os valores 

refrativos utilizados foram os equivalentes esféricos e não 

os erros em si. 

Obteve-se sensibilidade de 50,9% com o teste proposto 

para triagem usando o PhotoScreener TM , em relação ao autorrefrator 

sob cicloplegia. Este valor é considerado baixo se 

comparado com outros estudos da literatura que comentam 

sensibilidade de 65,0% (20) até 94,6% (12) . Esta variação grande 

pode estar associada a diferentes aparelhos e também diferentes 

examinadores, uma vez que nossos resultados estão muito 

aquém dos que foram aqui relatados. 

Os valores de especificidade com relação ao PS foram 

cerca de 78,9%. A literatura aponta entre 52% (19) e 96,1% (21) , 

ou seja, valores bastante discrepantes de especificidade do 

exame para diagnóstico de alterações oculares. 

Já com relação ao valor preditivo positivo, nossos dados 

revelaram 70%, valor aproximado de outros autores que observaram 

80% de valor preditivo positivo (25) . 

Quanto ao valor preditivo negativo, os outros trabalhos 

não o calcularam, ficando nosso dado de 62,5% sem poder de 

comparação. 

A acurácia do método, em comparação com a refratometria 

automática sob cicloplegia foi de 65,1%. 

Em suma, pode-se depreender que o PhotoScreener TM , segundo 

a análise do presente estudo, quando comparado com 

equivalente esférico do autorrefrator sob cicloplegia, é um método 

razoável de triagem, embora a sensibilidade não seja alta. 

Um ponto positivo a ser ressaltado é o considerável valor de 

especificidade. 

Ao comparar-se estes dados com os da literatura, observou-se 

que os valores de sensibilidade e especificidade do 

PhotoScreener TM encontrados neste estudo (em relação ao 

equivalente esférico do autorrefrator sob cicloplegia) foram 

semelhantes aos de três autores (20,22-23) .

56 “Screening” visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM 

Todavia, os mesmos valores foram significativamente menores 

aos de outros autores (4,12,16,18-19,21,24) . 

Isto poderia ser justificado pela pequena amostra estudada, 

em comparação com outros trabalhos, bem como a inexperiência 

na tomada das imagens do PhotoScreener TM pelos 

pesquisadores. Além disso, deve-se sempre considerar a dificuldade 

em se trabalhar com crianças, pois nem sempre se 

obtém a colaboração necessária para se desempenhar as avaliações 

pretendidas. 

CONCLUSÕES 

O PS, em comparação com equivalente esférico do autorrefrator 

sob cicloplegia, é um método razoável de triagem, 

embora a sensibilidade não seja alta. Deve-se ressaltar o considerável 

valor de especificidade. 

ABSTRACT 

Purpose: To evaluate whether the PhotoScreener TM (PS) is 

useful as a method of screening in the prevention of amblyopia 

in children. Methods: 227 preschool children were evaluated 

through the application of a questionnaire, refratometry 

measurements and photos using the PS. After this, all children 

were submitted to cycloplegic refraction, 30 minutes after one 

drop of cycloplegic agent. Refraction was performed by a 

mydriatic automatic refractor Shin Nippon ® . Children identified 

as suffering from eye problems were treated, according 

to the criteria: hyperopia greater than +1.50 D, myopia greater 

than -1.00 D and astigmatism greater than 1.00 D. Data were 

analyzed through Goodman test, descriptive statistics and 

study of the specificity and sensitivity of the use of PS, comparing 

its results with other ophthalmologic assessment methods. 

Results: There was a male predominance (54.6%), and 

the majority of children were four or five years old. PS sensitivity 

(S) compared to refraction under cycloplegia was 

50.9%. The specificity (E) was 78.9%, positive predictive value 

(PPV) = 70%, negative predictive value (NPV) = 62.5% and 

accuracy (A) = 65.1%. Conclusions: PS, when compared to 

cycloplegic refraction spherical equivalent, is a reasonable 

method of screening, although the low sensitivity. A positive 

point to be emphasized is the considerable specificity. 

Keywords: Refractive errors; Amblyopia; Sensitivity and specificity; 

Mass screening; Child, preschool 

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Óculos de baixo custo: experiência em 

Divinolândia (SP) 

Low-price glasses: Divinolândia (SP) experience 

Maria Cecília Machado 1 

José Leonardo Góes Lourenço 2 

Wagner de Figueiredo 3 

Newton Kara-José 4 

RESUMO 

Introdução: Em Divinolândia (SP), o “Consórcio de Desenvolvimento da 

Região de Governos de São João da Boa Vista” (CONDERG), em parceria 

com a Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), fundou uma 

óptica com finalidade de confeccionar óculos de baixo custo e distribuílos 

gratuitamente para seus usuários. O objetivo é avaliar a evolução e 

o funcionamento da óptica do CONDERG nos seus 13 anos de funcionamento. 

Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo com dados 

coletados dos arquivos do CONDERG, abrangendo o período de 1988 

até 2001. Foram pesquisados registros sobre quantidade de óculos 

confeccionados, aumento da capacidade de produção e a viabilidade de 

funcionamento da óptica. Resultados: Em 13 anos de funcionamento 

ininterruptos, foram fornecidos gratuitamente 16.500 óculos. Atualmente 

são distribuídos 400 óculos por mês, sendo 200 pagos com verba 

do SUS e 200 com recursos do próprio CONDERG. Conclusão: O funcionamento 

da Óptica CONDERG por 13 anos, o fornecimento gratuito 

de 16.500 óculos e o aumento da capacidade produtiva, mostram a exequibilidade 

do modelo instalado. 

Descritores: Saúde ocular; Óculos; Erros de refração; Tecnologia de baixo custo; Promoção 

da saúde 

INTRODUÇÃO 

Trabalho realizado na Clínica de Oftalmologia de 

Divinolândia - Divinolândia (SP) - Brasil. 

1 

Pós-Graduanda (nível mestrado) da Faculdade de Ciências 

Médicas da Universidade Estadual de Campinas 

- UNICAMP - Campinas (SP) - Brasil. Diretora de Enfermagem 

da Clínica Oftalmológica do Hospital Regional 

de Divinolândia - Divinolândia (SP) - Brasil 

2 

Médico especialista em Oftalmologia pelo Conselho 

Brasileiro de Oftalmologia e membro da Equipe da Clínica 

Oftalmológica do Hospital Regional de Divinolândia 

- Divinolândia (SP) - Brasil 

3 

Gerente Administrativo da Ótica do Consórcio de Desenvolvimento 

da Região de Governo de São João da 

Boa Vista - CONDERG - Divinolândia (SP) - Brasil. 

4 

Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Ciências 

Médicas da UNICAMP - Campinas (SP) - Brasil. 

Professor Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina 

da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo 


Endereço para correspondência: Maria Cecília Machado. 

Av. Leonor Mendes de Barros, 501 - Divinolândia 

(SP) CEP 13780-000 

E-mail: Cecília@conderg.org.br 




Erros de refração não corrigidos para longe são a maior causa de diminuição 

da visão nos principais países em desenvolvimento, calculando-se 

200-250 milhões em todo o mundo (1) . Para conseguir a correção dos erros de 

refração é necessário o cumprimento de uma série de quesitos que vão 

desde o sentir a alteração visual, a decisão de busca de atendimento, acesso 

aos cuidados médicos e aquisição de óculos. 

Apesar da fácil correção dos erros de refração e de seu custo relativamente 

baixo, o problema está aumentando em todo o mundo. As barreiras 

para a correção óptica são multifatoriais, sendo as principais a dificuldade 

de acesso ao exame oftalmológico e a aquisição de óculos (2) . 

Mesmo nos EUA, estima-se que 14 milhões de indivíduos maiores de 12 

anos de idade necessitam e não têm correção óptica (3) . No Brasil o problema 

deve ser muito maior, pois 80% da população dependem unicamente do 

Sistema Único de Saúde (SUS), o qual apesar de muitos progressos ainda 

convive com falta de recursos (4) . 

O SUS financia 6 milhões de consultas oftalmológicas por ano (5) . Para 

alguns autores (6) , 30% dos pacientes retornavam a Unicamp sem terem adquirido 

a correção óptica. O mesmo problema foi encontrado em pacientes operados 

de catarata com baixa visão por não terem adquirido os óculos prescritos (7) . 


58 Óculos de baixo custo: experiência em Divinolândia (SP) 

A Organização Mundial de Saúde (OMS) atenta para a 

barreira que representa a aquisição de óculos, estimula os 

estados membros a priorizarem projetos de distribuição de 

óculos gratuitamente ou a baixo custo (8) . 

Considerando a dificuldade de aquisição de óculos pelos 

usuários de Hospitais Públicos, foi implantada pelo Consórcio 

de Desenvolvimento da Região de Governos de São João da 

Boa Vista (CONDERG), no ano de 1988, uma óptica em Divinolândia, 

com a finalidade de confeccionar óculos de baixo 

custo para a clientela atendida. Baseada nessa experiência, em 

1994 a Unicamp instalou uma óptica de baixo custo para a 

população carente (9) . 

Este trabalho teve como objetivo, avaliar a evolução e o 

funcionamento da óptica do CONDERG nos seus 13 anos de 

existência. 

MÉTODOS 

Foi realizado um estudo retrospectivo com dados coletados 

dos arquivos do “Consórcio de Desenvolvimento da 

Região de Governos de São João da Boa Vista” (CONDERG), 

abrangendo o período de 1988 até 2001. Foram pesquisados 

registros sobre quantidade de óculos confeccionados, aumento 

da capacidade de produção e a viabilidade de funcionamento 

da óptica. 

A óptica funciona ininterruptamente desde a sua instalação 

e atende os usuários do serviço de Oftalmologia do CONDERG. 

O pagamento dos pacientes atendidos pelo CONDERG é 

feito pelo Sistema Nacional de Saúde (SUS). 

A óptica confecciona óculos de até 4 dioptrias esféricas 

negativas ou positivas e até 2 dioptrias de astigmatismo. As 

lentes usadas são mono ou bifocais. Essa padronização se 

deve principalmente aos recursos limitados pelo SUS para 

cada óculos. Óculos com graus fora do protocolo são encaminhados 

aos serviços sociais de cada município. 

No início a óptica confeccionava em média 50 óculos por 

mês, os quais eram repassados aos pacientes a um custo de 

R$ 17,00 por óculos. Em 2000 houve um aumento na confecção 

de óculos para 200 por mês, e em 2001, passou para 400 

por mês. 

Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital 

de Divinolândia em fevereiro de 2009. 

equipamentos e salário dos funcionários) são financiadas 

pelo CONDERG. 

O gráfico 1 mostra a evolução da produção de óculos desde 

o ano de 1988. 

De 1988 a 1997 os óculos eram pagos pelos próprios pacientes 

a um custo reduzido ou pela prefeitura Municipal de 

cada cidade. De 1998 a 1999 o SUS passou a pagar R$ 28,00 

por unidade, até 120 óculos por mês. A partir de 2000, o 

SUS passou a financiar 200 unidades por mês e em 2001 o 

CONDERG, com recursos próprios, passou a financiar outros 

200 óculos, perfazendo 400 óculos por mês, distribuídos gratuitamente. 

DISCUSSÃO 

O CONDERG e a Universidade Estadual de Campinas 

(UNICAMP) instalaram no ano de 1987 um modelo de atendimento 

no Hospital Ademar de Barros, em Divinolândia (SP). A 

finalidade foi complementar a cobertura de saúde ocular da 

população carente da região e estudar a problemática das 

doenças oculares, além de servir como um posto avançado de 

supervisão e treinamento dos residentes de terceiro ano da 

UNICAMP. 

Instalado o serviço, com o aumento progressivo do atendimento 

e de médicos envolvidos, evidenciou-se a barreira à 

aquisição de óculos, como já fora constatado em diversos 

trabalhos nacionais (2,6-7,9) . 

Com o objetivo de vencer esse obstáculo e conseguir um 

atendimento mais eficiente para os usuários do SUS, decidiuse 

pela instalação de uma óptica para confecção de óculos de 

baixo custo. 

Os obstáculos para alcançar essa meta foram particularmente 

difíceis pela falta de experiências anteriores em nosso 

país. 

Finalmente, em 1988, como fruto de uma ação conjunta do 

CONDERG, com gestores do hospital e a oftalmologia da 

UNICAMP representada pelo Dr. Newton Kara José, foi possível 

iniciar o funcionamento da óptica. 

RESULTADOS 

Nesses 13 anos foram confeccionados 16.500 óculos. Na 

média, o custo material dos óculos é R$ 17,00, sendo R$ 8,00 

a armação, R$ 5,00 a lente e R$ 4,00 a montagem. O SUS paga 

por óculos a quantia de R$ 28,00. A diferença entre o custo 

material dos óculos e o financiamento pelo SUS (R$ 11,00), 

é usada para pagamento de parte das despesas da óptica 

(luz, telefone, etc.). As demais despesas (manutenção do 

local, compra de material de escritório, aquisição de novos 

Gráfico 1 - Evolução da produção de óculos. Óptica CONDERG - Divinolândia 

(SP) - 1988-2001 


Óculos de baixo custo: experiência em Divinolândia (SP) 

59 

A criação da óptica do CONDERG teve por objetivo permitir 

o acesso à correção óptica dos usuários da Clínica Oftalmológica 

de Divinolândia e mostrar a viabilidade desse tipo de 

solução. 

Nesses 13 anos de existência, a óptica do CONDERG vem 

aumentando progressivamente sua capacidade de atendimento. 

No início a óptica confeccionava em média 50 óculos por 

mês, os quais eram pagos pelos próprios pacientes a um custo 

de R$ 17,00 por óculos. A partir de 1990 o CONDERG passou a 

patrocinar os óculos com verba do SUS. 

Em 2000, a produção passou para 200 óculos e em 2001 

para 400 óculos mensais (Gráfico 1). 

Atualmente a óptica tem capacidade instalada e recursos 

humanos para aumentar a produção, porém, o obstáculo é a 

limitação do financiamento SUS via CONDERG. 

Na literatura brasileira pesquisada, não foi encontrada projetos 

com as características da óptica do CONDERG. 

Em 1994, foi criada uma óptica no Hospital de Clínicas da 

UNICAMP, que fornecia óculos por custo reduzido, mas 

que por problemas administrativos funcionou por apenas 5 

anos (9) . 

O funcionamento ininterrupto da óptica CONDERG por 13 

anos, a confecção de 16.500 óculos e o aumento da capacidade 

produtiva mostram a exequibilidade do modelo instalado. A 

óptica de Divinolândia, no Brasil é o mais longevo programa 

de óculos gratuito para população carente. 

O Ministério da Saúde deveria estimular a industrialização 

de um tipo de armação padronizada e com preço tabelado para 

ser adquirido pela população de baixa renda. Em uma segunda 

etapa, por meio de seus órgãos competentes, deveria realizar a 

distribuição gratuita de óculos com lentes corretoras, a exemplo 

do que já ocorre em outros países (9) . 

O exemplo da óptica de Divinolândia que possibilita a 

correção dos erros de refração da maioria dos usuários do 

Hospital serve de modelo no combate ao grave problema dos 

óculos receitados, porém não confeccionados por falta de 

condições financeiras (9-10) . 

CONCLUSÃO 

O modelo de óptica do CONDERG junto a Hospital Público 

mostrou: 

- Exequibilidade de seu funcionamento. 

- Capacidade de fornecer óculos para a maioria absoluta 

dos necessitados. 

- O ressarcimento dos óculos pelo SUS, embora cubra a 

maior parte dos custos, ainda é insuficiente. 

- O modelo de fornecimento gratuito de óculos aos usuários 

do SUS no Hospital de Divinolândia é certamente o mais 

completo do Brasil e deveria ser considerado quanto à sua 

adoção em outros hospitais públicos. 

SUGESTÕES 

A disponibilização de óculos a baixo custo ou mesmo gratuitos 

para os usuários do Sistema Único de Saúde é fundamental 

para melhorar as condições visuais da população brasileira. 

O exemplo de Divinolândia mostra que a criação de ópticas em 

Serviços Públicos é uma maneira de resolver esse problema. 

ABSTRACT 

Introduction: In Divinolândia (SP), the Consortium of Development 

of São João da Boa Vista Region Policy (CONDERG), 

in partnership with State University of Campinas (UNICAMP), 

has founded an eyeglass store to produce low cost glasses 

to distribute freely to their customers. The purpose is to 

analyze the evolution and working process of CONDERG 

eyeglass store in the last 13 years, since its foundation. Methods: 

Data were collected from CONDERG store files from 

1988 to 2001. Data regarding the amount of spectacles produced 

per year, ability to increase the production and store 

feasibility were analyzed. Results: In 13 years, 16,500 spectacles 

were supplied. Currently, 400 spectacles are delivered 

per month, being 200 supported by SUS and the other 200 by 

CONDERG’s own resources. Conclusion: The 13-year operation 

of CONDERG eyeglass store, the free provision of 

16,500 spectacles and the increase productive ability have 

shown this model feasibility. 

Keywords: Eye health; Eyeglasses; Refractive errors; Low 

cost technology; Health promotion 

REFERÊNCIAS 

1. Resnikoff S, Pascolini D, Mariotti SP, Pokharel GP. Global magnitude of 

visual impairment caused by uncorrected refractive errors in 2004. Bull World 

Health Organ. 2008;86(1):63-70. Comment in: Bull World Health Organ. 2008; 

86(8):B-C; author reply C. 

2. Kara-José N, Rodrigues MLV, Carvalho RS. Saúde Ocular e Prevenção da 

Cegueira. Rio de Janeiro, Cultura Médica; 2009:289-321. 

3. Vitale S, Cotch MF, Sperduto RD. Prevalence of impairment in the United 

States. JAMA. 2006;295(18):2158-63. 

4. Jatene A. Novo modelo de saúde. Estudos Avançados. 1999;13(35):51-64. 

5. Taleb A, Ávila M, Moreira H. As condições de saúde ocular no Brasil-2009. 

São Paulo: International Standard Book; 2009. p.123. 

6. Kara-José N, Pereira VL, Melo HF de R, Urvaneja AJ, Brasil Junior W. Criação 

do núcleo de prevenção da cegueira. Arq Bras Oftalmol. 1987;50(4):145-7. 

7. De Senne FMB, Marcondes JC, Ambrosio LE, Moreno RO, Kara-José N. 

Estudo de aderência à prescrição de óculos de uma amostra da população adulta 

atendida pelo serviço do HC UNICAMP. Arq Bras Oftalmol. 1996;59(4):354. 

Apresentado no 12º Congresso Brasileiro de Cegueira/1º Congresso Panamericano 

de Prevenção da Cegueira. São Paulo, Set 1996. 

8. Tylefors B, Négrel AD, Pararajasegaram R, Dadzie KY. Global data on blindness. 

Bull World Health Organ. 1995;73(1):115-21. 

9. Kara-Jose N, Senne FMB, Arieta CE, Delgado AM. Banco de óculos e laboratório 

óptico. Arq Bras Oftalmol. 1996;59(3):316-8. 

10. Machado MC, Kara-José N. Acesso à correção óptica: experiência de óptica em 

hospital público de Divinolândia - São Paulo. In: Kara-José N, Rodrigues 

MLV, Carvalho RS. Saúde ocular e prevenção da cegueira. Rio de Janeiro: 

Cultura Médica; 2009. p.304-6. 


Frequência de retinopatia da prematuridade em 

recém-nascidos no Hospital das Clínicas da 

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da 

Universidade de São Paulo 

Frequency of retinopathy of prematurity at newborns at the Clinical Hospital, 

Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo 

Rogério Neri Shinsato 1 

Letícia Paccola 2 

Walusa Assad Gonçalves 3 

José Carlos Barbosa 4 

Francisco Eulógio Martinez 5 

Maria de Lourdes Veronese Rodrigues 6 

Rodrigo Jorge 7 

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, 


Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade 

de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil. 

1 

Pós-graduando (mestrado) do Departamento de Oftalmologia, 

Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e 

Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto 

da Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto 


2 

Médica Assistente, Doutora do Departamento de Oftalmologia, 

Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e 

Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto 

da USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil. 

3 

Pós-graduanda (mestrado) do Departamento de Puericultura 

e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão 

Preto da USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil. 

4 

Professor Titular do Departamento de Ciências Exatas 

da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias da Universidade 

Estadual Paulista - UNESP - Campus de Jaboticabal 


5 

Professor Titular do Departamento de Puericultura e 

Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto 

da USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil 

6 

Professora Titular do Departamento de Oftalmologia, 


da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP - 

Ribeirão Preto (SP) - Brasil. 

7 

Professor Associado do Departamento de Oftalmologia, 


da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da 

USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil. 

Endereço para correspondência: Rogério Neri Shinsato. 

Rua Aquidaban, 611 - Araçatuba (SP) 


Email: rogerns@gmail.com 




RESUMO 

Objetivos: Determinar a frequência de retinopatia da prematuridade 

no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto 

(HCFMRP-USP) e verificar a associação da retinopatia da prematuridade 

com fatores de risco conhecidos. Métodos: Foi realizada análise prospectiva 

de 70 pacientes, nascidos no HCFMRP-USP, com peso inferior 

a 1.500 gramas, no período de um ano. Os pacientes foram divididos em 

dois grupos (Retinopatia da prematuridade e Normal) para realização de 

análise estatística com relação a fatores de risco conhecidos. Adotou-se 

nível de significância de 5%. Resultados: A frequência de retinopatia da 

prematuridade foi de 35,71% entre os pré-termos estudados. Os fatores 

pesquisados que apresentaram relação de risco para o desenvolvimento 

da doença foram: peso (p=0,001), idade gestacional (p=0,001), escore 

SNAPPE II (p=0,008), uso de oxigenoterapia por intubação (p=0,019) 

e por pressão positiva de vias aéreas (p=0,0017), múltiplas transfusões 

sanguíneas (p=0,01) e uso de diuréticos (p=0,01). Conclusão: A frequência 

de retinopatia da prematuridade foi de 35,71% entre os prétermos 

nascidos com menos de 1.500 g. Vários fatores de risco foram 

identificados nos recém-nascidos do HCFMRP-USP, sendo constatado 

que crianças mais pré-termos apresentam formas mais graves de retinopatia 

da prematuridade. 

Descritores: Retinopatia da prematuridade/epidemiologia; Recém-nascido; Fatores de risco; 

Estudos retrospectivos; Idade gestacional; Peso ao nascer 

INTRODUÇÃO 

A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma doença multifatorial que 

afeta a vascularização da retina de recém-nascidos pré-termos. O termo 

retinopatia da prematuridade veio substituir o termo fibroplasia retrolental 

descrita por Terry em 1942 (1) , que relatou a presença de um tecido vascularizado 

retrolental em uma criança prematura. 

Nos Estados Unidos, em 1953, a ROP foi responsável por 7.000 casos de 

cegueira (2) . O uso controlado de oxigênio pelos médicos fez com que a 

proporção de cegueira causada por ROP, somente nos Estados Unidos, 

caísse de 50% em 1950 para 4% em 1960 (3) . Atualmente, a incidência de 

retinopatia da prematuridade nos Estados Unidos é de 0,12% do total de 


Frequência de retinopatia da prematuridade em recém-nascidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da 


61 

nascimentos ou, um caso para cada 820 recém-nascidos (4) e estima-se 

300 novos casos de cegueira por ROP neste país por ano (5) . 

No início da década de 1990 houve um grande aumento do 

número de deficientes visuais por ROP nos países em desenvolvimento. 

Isto ocorreu porque a melhora da qualidade dos 

serviços neonatais, com consequente aumento da sobrevida 

de pré-termos, não foi acompanhada por acesso destes a cuidados 

oftalmológicos (6-7) . 

No Brasil, alguns estudos apontam um aumento dos casos 

de ROP, principalmente em grandes centros (8-9) . Estima-se que 

16.000 recém-nascidos apresentem ROP anualmente sendo 

que 10% destes podem ficar cegos caso não sejam tratados (10) . 

Entretanto, esses dados não são exatos e somente em 2007 

foram criadas as diretrizes brasileiras para a ROP (11) . 

Vários fatores de risco vêm sendo associados ao desenvolvimento 

da ROP. O peso ao nascimento, a idade gestacional 

e uso de oxigenoterapia são exemplos já consagrados na 

literatura (8,12-14) . 

Em estudo retrospectivo realizado no HCFMRP-USP, foram 

considerados fatores de risco para a ROP: uso de fototerapia, 

múltiplas transfusões sanguíneas, presença de hemorragia 

intracraniana e índice de Apgar baixo no primeiro minuto (15) . 

Devido à escassez de dados epidemiológicos relativos a 

essa doença no Brasil, optou-se por estudar prospectivamente 

os recém-nascidos pré-termos do Hospital das Clínicas da 

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de 

São Paulo (HCFMRP-USP), com o intuito de verificar: 1. Frequência 

da retinopatia nos recém-nascidos pré-termos do 

HCFMRP-USP no período de 1 ano; 2. Verificar a associação 

de ROP com os fatores de risco conhecidos. 

MÉTODOS 

Foi realizada análise prospectiva dos pacientes pré-termos 

de baixo peso (menor que 1.500 gramas), que nasceram no 

HCFMRP-USP, no período de 1 de fevereiro de 2005 a 31 de 

janeiro de 2006 e foram acompanhados no ambulatório de 

retinopatia da prematuridade do Setor de Retina e Vítreo do 

HCFMRP-USP. 

Todos os pacientes foram encaminhados pelo serviço de 

pediatria do HCFMRP-USP seguindo os seguintes critérios: 

peso ao nascimento igual ou menor que 1.500 gramas. 

Todos os pacientes foram avaliados entre a quarta e sexta 

semana de vida. O exame foi feito com oftalmoscopia indireta 

com lente de 28 dioptrias e uso de indentador após midríase 

medicamentosa com tropicamida 0,5% (Mydriacyl ® , Alcon) e 

anotado na ficha do paciente seguindo a classificação internacional 

da doença de 1987 (16) . Caso o pré-termo estivesse internado 

no momento do exame, este era avaliado na unidade 

neonatal do HCFMRP-USP. 

O seguimento dos pacientes era realizado conforme o estágio 

da doença: pacientes com vascularização incompleta da 

retina eram acompanhados em intervalos de uma a três semanas 

até completar a vascularização; recém-nascido com ROP 

grau I, II ou III (excluindo doença limiar): acompanhamento 

semanal até a completa vascularização da retina; em pacientes 

com doença limiar era indicado tratamento com fotocoagulação 

ou crioterapia de retina; recém-nascido com grau IV: 

avaliação de explante escleral associado ou não a fotocoagulação 

ou crioterapia ou vitrectomia posterior; recém-nascido 

com grau V: deveria ser discutida a possibilidade de tratamento 

cirúrgico. 

As crianças que não apresentaram nenhum grau de retinopatia 

da prematuridade foram consideradas não portadoras 

de ROP e incluídas no grupo Normal. Já as crianças que apresentaram 

algum grau de ROP foram consideradas do grupo 

ROP. O grau de retinopatia atribuído a cada paciente foi o mais 

grave verificado nos olhos do recém-nascido estudado. Foram 

pesquisados diversos fatores de risco para a ROP. Quanto às 

características do recém-nascido avaliou-se a idade gestacional 

(utilizando a data da última menstruação como primeira 

opção, seguido pela data por ultrassom e pelo método de 

Ballard), peso ao nascimento, presença de gestações múltiplas, 

índice de Apgar no primeiro e quinto minutos e escore 

SNAPPE II. Quanto às terapêuticas utilizadas considerou-se, 

o uso de oxigenoterapia em capela, por pressão positiva nas 

vias aéreas (CPAP) ou por ventilação mecânica, uso de indometacina, 

uso de surfactante, de aminofilina, de fototerapia, de 

múltiplas transfusões sanguíneas, de diurético e uso de corticosteróide 

(antenatal). Quanto às patologias detectadas durante 

a internação registrou-se a presença de desconforto 

respiratório inicial, de pneumotórax, de broncodisplasia (uso 

de oxigênio por 28 dias ou mais), de sepse (diagnóstico clínico 

ou laboratorial), de persistência do canal arterial (diagnóstico 

por ecocardiografia) e de hemorragia intracraniana (ultrassonografia 

transfontanelar entre 5 e 10 dias de vida). 

Os dados foram coletados semanalmente e cadastrados 

em planilha do programa Excel da Microsoft. Para análise 

estatística, os pacientes foram divididos em dois grupos: Normal 

e ROP. Foi utilizado o teste exato de Fisher para variáveis 

categóricas, Teste F (ANOVA) para variáveis quantitativas 

e teste de Tukey de comparações múltiplas entre as médias. 

Adotou-se nível de significância de p0,1. 

RESULTADOS 

No período de fevereiro de 2005 a janeiro de 2006 nasceram 

92 crianças com peso inferior a 1.500 gramas, sendo que 19 

evoluíram para óbito antes da primeira avaliação e três receberam 

alta e não retornaram para o exame. Desta forma foram 

avaliados 70 recém-nascidos. 

A amostra foi dividida em dois grupos: ROP (grupo dos 

pacientes que apresentaram algum grau de retinopatia da prematuridade) 

e Normal (grupo dos pacientes que não apresentaram 

retinopatia da prematuridade). 


62 Frequência de retinopatia da prematuridade em recém-nascidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da 


A frequência de ROP entre os recém-nascidos avaliados 

no período de estudo foi de 35,71% (25/70). Considerando 

todos os nascimentos ocorridos no HCFMRP-USP, a frequência 

de ROP foi de 1,36%. O estágio III foi o mais predominante 

no grupo ROP, com 11 crianças (44% das ROP), seguido do 

estágio I com 8 crianças (32%) e do estágio II com 6 pré-termos 

(24%) Não houve pacientes nos estágios IV e V. Dez por cento 

dos pré-termos necessitaram de tratamento com laser por 

apresentarem doença limiar. A média do peso e idade gestacional 

dos pacientes está demonstrada na tabela 1. 

No presente estudo, os seguintes fatores de risco correlacionaram-se 

significativamente (p



63 

Tabela3. Fatores de risco pesquisados para o desenvolvimento de ROP em RN com peso inferior a 1.500 gramas no HCFMRP-USP, no 

modelo de regressão logística e respectiva significância estatística (HCFMRP-USP, 2005-2006) 

Fatores de risco ODDS RATIO Intervalo de confiança 95% Significância (p) 

Idade gestacional 1,39 0,99-1,95 0,058 

SNAPPE II 0,96 0,90-1,03 0,270 

Uso de ventilação mecânica 0,44 0,09-2,16 0,310 

Múltiplas transfusões sanguíneas 0,70 0,07-7,04 0,750 

Uso de diuréticos 1,76 0,17-18,28 0,630 

Desconforto respiratório inicial 0,74 0,06-9,75 0,820 

Presença de broncodisplasia 1,80 0,26-12,70 0,550 

Hemorragia intracraniana 0,42 0,09-1,99 0,270 

Presença de sepse 0,94 0,13-6,67 0,950 

zenove crianças morreram (20,6%) com peso inferior a 1.500 gramas 

e apenas três crianças não compareceram ao ambulatório. 

A taxa de mortalidade do serviço está, portanto, bem abaixo da 

nacional que é de 60% para crianças com esse peso (17) . 

A incidência de retinopatia da prematuridade neste estudo 

foi de 35,7% considerando todos os pré-termos avaliados. Na 

literatura nacional é descrito incidências de 29,1% (8) ; 28,5% (10) 

e 27,2% (13) de ROP. 

Todos estes estudos se situam numa faixa de incidência 

semelhante e apresentam uma frequência maior de ROP no 

estágio I, já este estudo apresentou uma frequência maior de 

ROP no estágio III. Isso poderia justificar o aumento da frequência 

de ROP encontrada. A menor frequência de ROP no 

estagio I neste trabalho pode significar uma falha na diferenciação 

deste estágio no exame oftalmológico de triagem. 

O estudo CRYO-ROP apresentou uma incidência de 

65,8% (18) , entretanto o seu critério de inclusão quanto ao peso 

era menor que neste estudo (P

64 Frequência de retinopatia da prematuridade em recém-nascidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da 


A presença de sepse neste estudo não foi considerada um 

fator de risco para a ROP, entretanto mostrou uma tendência à 

significância (p=0,052). Na literatura, encontra-se descrita 

esta associação (25) . Outro trabalho demonstrou que a sepse pode 

ser considerada como um fator de risco importante para 

triagem de ROP em pré-termos com peso entre 1.501 g a 2.000 g (26) . 

Entretanto, este trabalho apresenta uma amostra de tamanho 

reduzido, que pode ter prejudicado esta associação de risco. 

Outro fator de risco que apresentou relação significativa 

entre os grupos foi a presença de múltiplas transfusões sanguíneas 

(p=0,01). Este achado também foi encontrado por 

vários autores na literatura (10,13,21) . Acredita-se que como a hemoglobina 

fetal tem maior afinidade ao oxigênio em relação à 

hemoglobina do adulto, a transfusão de hemoglobina do adulto 

geraria uma possível hiperóxia devido à maior liberação de 

oxigênio para os tecidos (27) . Outra teoria seria o aumento de 

radicais livres após transfusões, devido ao aumento do ferro 

livre plasmático (28) . 

O modelo de regressão logística múltipla apresentou tendência 

à significância para a idade gestacional e os demais 

fatores de risco não apresentaram diferença estatisticamente 

significativa. A regressão logística leva em conta a contribuição 

relativa dos diversos fatores e deixa evidente que o verdadeiro 

fator de risco é a baixa idade gestacional e a consequente 

imaturidade dos diversos tecidos do RN. Em outras 

palavras, o verdadeiro fator de risco é a prematuridade e os 

outros fatores (baixa score SNAPPE ao nascimento, broncodisplasia, 

uso de oxigênio por ventilação mecânica, uso de 

diurético e necessidade de múltiplas transfusões) seriam apenas 

consequência desta prematuridade e impulsionados pela 

mesma em direção à significância estatística verificada nas 

análises isoladas. 

CONCLUSÕES 

A frequência de retinopatia da prematuridade nos recémnascidos 

do HCFMRP-USP foi de 35,71% entre os pré-termos 

com peso menor que 1.500 gramas e de 1,36% no total de 

nascimentos no período de fevereiro de 2005 a janeiro de 2006. 

Os fatores de risco associados à doença no estudo foram: 

peso, idade gestacional; escore SNAPPE II, uso de oxigenoterapia 

por ventilação mecânica e CPAP, múltiplas transfusões 

sanguíneas e o uso de diuréticos. Foi encontrada a associação 

inversa entre a imaturidade retiniana e o estágio de ROP 

sendo constatado um aumento de casos no estágio III, grupo 

que apresentava a menor idade gestacional e peso. 

ABSTRACT 

Purpose: To determine the frequency of retinopathy of prematurity 

at the Clinical Hospital of Ribeirão Preto Medical 

School (HCFMRP-USP) and verify the association of retinopathy 

of prematurity with known risk factors. Methods: 

Prospective analysis of 70 patients born in the HCFMRP-USP, 

weighing less than 1,500 grams, in a period of 1 year. The 

patients were divided into 2 groups (Retinopathy of prematurity 

and Normal) to verify the association of retinopathy of 

prematurity and known risk factors. Significance level of 5% 

was used. Results: The frequency of retinopathy of prematurity 

was 35.71% among the study population. The studied 

risk factors significantly related to the development of the 

disease were: weight (p=0.001), gestational age (p=0.001), 

score SNAPPE II (p=0.008), use of oxygen by intubation 

(p=0.019) and continuous positive airway pressure (p=0.0017), 

multiple blood transfusions (p=0.01), and the use of diuretics 

(p=0.01). Conclusion: The frequency of retinopathy of prematurity 

was 35.71% and several risk factors have been identified 

in newborns in the HCFMRP-USP, being evidenced that 

the more preterm, the more severe retinopathy of prematurity 

is likely to be. 

Keywords: Retinopathy of prematurity/epidemiology; Infant, 

newborn; Risk factors; Retrospective studies; Gestational age; 

Birth weight 

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Simpósio Penido Burnier - 

Fronteiras da Oftalmologia 

29 de maio de 2010 

Instituto Penido Burnier 

Campinas - SP 


penido@penidoburnier.com.br 



Curva de aprendizado do residente de terceiro ano em facoemulsificação 

Pedro Carlos Carricondo 1 

Ana Carolina Freitas Morais Fortes 2 

Paula de Carvalho Mourão 3 

Marcelo Hajnal 4 

Newton Kara Jose 5 

ABSTRACT 

Purpose: To analyse the outcomes of surgeries performed by senior 

residents during the learning curve related to intraoperative complications 

and staff interventions. Methods: Prospective study of phacoemulsification 

surgeries performed by senior residents (3 rd year) in 

the first three months of experience with this technique at the HC 

FMUSP. Intraoperative complications and requirement of staff interventions 

were measured. Results: 261 surgeries were included. 30 

cases of intraoperative complications were noted (11.54%). Major 

complications, that could affect surgical final results, as posterior capsule 

rupture and vitreous loss, had an incidence rate of 8.05% and 

6.13%, respectively. Surgery was converted to cataract extracapsular 

extraction in 3 cases and 2 cases required pars plana posterior vitrectomy. 

Staff intervention was required in 11 cases (4.22%), most of them 

on the first 40 surgeries. Conclusion: With proper training and supervision, 

senior residents can achieve an acceptable complication rate. 

Adequate supervision is crucial to guarantee, good surgical outcomes, 

specially on the first 40 cases, that presents greater complications rates. 

Keywords: Cataract extraction/education; Learning; Inservice training; Ophthalmologic 

surgical procedures/education; Internship and residency 

INTRODUCTION 

Study carried out at Department of Ophthalmology - 

Clinical Hospital of University of São Paulo School of 

Medicine - USP. 

1 

Assistant Practioner - Department of Ophthalmology 

Doctoral Student - Clinical Hospital - University of São 

Paulo School of Medicine - USP - São Paulo - Brazil. 

2 

Cataract Service Fellow, Department of Ophthalmology 

Clinical Hospital - University of São Paulo School of 

Medicine - USP - São Paulo - Brazil. 

3 




4 




5 

Emeritus professor - Department of Ophthalmology - 



Correspondence address: Pedro Carricondo. Rua Santa 

Cruz, 805/72 - São Paulo (SP) CEP 04121-000 

E-mail: pccarri@uol.com.br 





sob sigilo editorial e com a anuência da Dra. Mônica de 

C. Alves Paula sobre a divulgação de seu nome como 

revisora, agradecemos sua participação neste processo. 

Cataract surgery is the most common surgical procedure performed 

around the world, which reflex the fact that cataract is the first cause of 

blindness in the world. Population aging is making the needs for cataract 

surgery raise exponentially around the world (1) . 

Residency curriculum reflects this fact. Cataract is the core procedure 

for training residents. Nowadays, phacoemulsification cataract surgery 

has become the preferred technique, because of its safety, faster recovery 

and reproducibility (2) . 

There are some issues on when to start the training in phacoemulsification 

surgery. On the one hand, it is desirable to the surgeon to have 

previously experience in micro and intraocular surgery. On the other hand, 

up to 10% of the residents may experience troubles in developing surgical 

skills (3) and the later the training, less the time to specially training and 

supervise distressed surgeons. 

Learning process complications are a point of major concern, due to the 

concernment with patients safety (4) . The learning curve of phacoemulsification 

performed by residents shows a higher number of complications (5-6) 

in the first cases, that decreases while experience increases. Thereafter, 

complications rates are considered acceptable, with good visual results (4,7-10) 

in the long term. 



67 

In the cataract surgery teaching program of the Department 

of Ophthalmology of Clinical Hospital of University of 

São Paulo School of Medicine (HC FMUSP), cataract surgery 

by phacoemulsification technique is performed by senior 

residents (3 rd year), who have fairly experience in microsurgery 

and intraocular surgery by performing first wet labs and 

other procedures as part of the curriculum (at least 50 extracapsular 

cataract extraction and 20 pterygium excision with 

conjunctival autograft), besides watching more than 100 phacoemulsification 

procedures. This method is similar to the 

preferred practice pattern in resident-performed cataract surgeries 

of the United States residency programs (2) . 

Resident-performed cataract surgeries have a high potential 

for complications. Factors that can predict complications 

are: dense / white / mature / brunescent cataract, nuclear grading 

1+, high refraction errors (eyes >27 mm or

68 Senior resident phacoemulsification learning curve 

Table 3. Frequency and rate of posterior capsule rupture and 

vitreous loss (major complications), distributed by the resident 

surgical experience in phacoemulsification at HC FMUSP, 2008 

Surgeries* previously Frequency of posterior Frequency of 

performed by capsule rupture vitreous loss 

the resident (rate) (rate) 

0 to 40 11 (9,65%) 10 (8,77%) 

41 to 80 7 (7,37%) 4 (4,21%) 

81 and more 3 (5,77%) 2 (3,85%) 

Total 21 (8,05%) 16 (6,13%) 

*= surgeries refers to phacoemulsification cataract surgeries 

Table 4. Frequency of complications and the number of surgeries* 

previously performed by the surgeon at the moment of the 

complication, excluded posterior capsule rupture and vitreous 

loss at HC FMUSP, 2008 

Complications 

Number of surgeries a 

previously performed 

by the resident 

Irregular incision 1 

Incision burning 1 

Iris herniation 6 

Irregular/incomplete capsulorhexis 6 

Nucleus luxated in the vitreous 1 

Lens fragment retained 2 

Aphakia 2 

Extensive subconjuntival hemorrrage 1 

Total 20 

Note: There may be more than one complication in the same surgery 

*= surgeries refers to phacoemulsification cataract surgeries 

DISCUSSION 

Surgical skills learning can be one of the greatest challenges 

of the residency training. The trainees must develop 

cognitive knowledgement, dexterity and tridimensional appreciation 

of the eye anatomy (1) . Among the eye surgeries, the 

phacoemulsification is considered one of the most difficult to 

master (1,4) . 

In the HC FMUSP, a progression from theoretical readings 

to wet labs practice and ultimate participation in surgeries 

is proposed. After a theoretical course of two months, 

the first year resident starts a preparation for microsurgery 

training suture in surgical gloves at the microscope. When 

mastering the technique, they are authorized to make extraocular 

microsurgeries, like pterygium with conjunctival 

autograft. At the end of the first year and through the second 

year, intraocular surgery is introduced. At least 50 extracapsular 

cataract extractions are performed. Throughout the 

year, the residents are encouraged to take some hours at the 

wet lab, performing some phacoemulsification surgery in pig 

eyes. At the end of the second year, the teaching of phacoemulsification 

starts. Because every step in phacoemulsification 

must be satisfactorily performed to easily make the next step, 

the resident must master most of the steps at the time he 

begins the learning of phacoemulsification cataract surgery 

(1,4,7) . In the first surgeries, the resident has a full time supervision 

by a staff experienced cataract surgeon. It is recommended 

by the Accreditation Council of Graduate Medical 

Education (ACGME) at least 80 phacoemulsification 

cataract surgery to be done in the learning curve (10) . Most of 

the residents in this study achieved more than 100 surgeries 

in the first 3 months. 

The complication rate is accepted as a parameter that reflects 

the phacoemulsification learning curve (14-17) . The chances 

of experiencing a complication decrease by 1% with each 

successive case during training (17) . 

Few studies show the general complication rate. Most of 

them points out just the vitreous loss rates. The incidence of 

complication in resident-performed surgeries or junior trainees 

ranged from 1.8% to 27.4% (5-6,8-10,14-15,18) . As expected, a decrescent 

major complications rate was noted with the progressing 

experience of the surgeon. There was a small elevation 

in the overall complication rate after the 80 th surgery, 

fortunately due to minor complications that do not compromise 

the final surgery results and could be managed by the 

resident himself. 

The rate of major complications that can affect the final 

results with visual acuity loss, posterior capsule rupture (19) 

and vitreous loss (8) was low and coincident with other previous 

literature relates. There were reports of vitreous loss 

incidence as high as 14.7% with phacoemulsification in anterior 

chamber (5) . Residents are more than twice likely to loose 

vitreous during their first 80 cases than in their last 80 cases 

(10) . Vitreous loss incidence ranged from 8.77% before 40 

surgeries to 3.85% after completing 80 surgeries in this study. 

The percentage of phacoemulsification performed exclusively 

by the residents, or the completion rate, should also be 

considered as another critical aspect in resident surgical training. 

In a patient-based practice, most supervisors will try their 

best to avoid a high complication rate of the trainee surgeon (14) . 

The supervisors could prevent some dangerous or inappropriate 

movements, or take over the surgery if potentially serious 

complications occurred (14) . Their active or passive attitude in 

the intervention of the surgery somewhat modifies the incidence 

of complications and only this parameter could not reflect 

the real acquisition of the skills in the phacoemulsification 

(14) . Therefore, surgical results of the trainees should 

not be evaluated solely on the complication rate. The method of 

evaluation the learning curve by the completion rate was recently 

proposed and showed a rate of 44.7% of completion (14) in 

the United States. In this study, a very high rate of completion 

was found: 95.77% of surgeries being finished by the resident. 

The need of direct surgeon intervention was low and concentrated 

on the first surgeries. Before the resident had completed 

40 surgeries, as presumed, the completion rates were lower, 

92.11%, with the attending surgeon taking over 7.89% of the 

surgeries. The residents resolved most of the complications 

with no need of the attending staff taking over the surgery. The 



69 

number of surgeries completed in a whole by the trainees at this 

study was very high. 

CONCLUSION 

In this study, major complications related to resident-performed 

phacoemulsification with previous experience in micro 

and intraocular surgery presented a low incidence. The 

training surgeons, without the need of staff major intervention 

managed most of complications. Adequate supervision 

is essential to guarantee good surgical results, specially in 

the first 40 cases, that presents greater complications rates. 

RESUMO 

Objetivo: Analisar a curva de aprendizado dos residentes do 3º 

ano, com experiência prévia em microcirurgia e cirurgia intraocular, 

em facectomia por facoemulsificação relacionada às 

complicações peroperatórias e ao número de intervenções diretas 

do orientador. Métodos: Foi realizada análise prospectiva de 

cirurgias de facectomia por facoemulsificação realizadas durante 

os três primeiros meses de treinamento do residente do 3º ano 

do HC FMUSP nesta técnica. Foram registradas as complicações 

ocorridas durante o ato operatório e a necessidade do 

orientador intervir diretamente na cirurgia. Resultados: Foram 

incluídas 261 cirurgias. Destas, tiveram algum tipo de complicação 

peroperatória 30 cirurgias (11,54%). Complicações mais graves, 

com potencial para prejudicar o resultado final da cirurgia, 

em especial rotura de cápsula posterior e perda vítrea, tiveram 

um índice de 8,05% e 6,13%, respectivamente. Houve necessidade 

de conversão para facectomia extracapsular em 3 cirurgias 

e de vitrectomia posterior em 2 casos. O orientador interveio 

diretamente na cirurgia em 11 ocasiões (4,22%), concentradas 

em sua grande maioria nas 40 primeiras cirurgias. Conclusão: 

Com treinamento e supervisão adequados, taxas de complicações 

aceitáveis podem ser obtidas por residentes sênior no 

aprendizado da facoemulsificação. Adequada assistência é imprescindível 

para garantir o resultado das cirurgias especialmente 

na fase em que os residentes têm maiores taxas de complicação, 

correspondente às 40 primeiras cirurgias. 

Descritores: Extração de catarata/educação; Aprendizagem; 

Capacitação em serviço; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos/educação; 

Internato e residência 

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Ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C 

personalizada pela frente de onda corneana para o 

tratamento de hipermetropia após ceratotomia radial 

Corneal wavefront-guided photorefractive keratectomy with mitomycin-C for 

consecutive hyperopia after radial keratotomy 

Ramon Coral Ghanem 1 

Emir Amin Ghanem 2 

Newton Kara-José 3 

Estudo realizado no Hospital de Olhos Sadalla Amin 

Ghanem - Joinville - Santa Catarina (SC) - Brasil. 

1 

Oftalmologista do Hospital de Olhos Sadalla Amin 

Ghanem - Joinville (SC) - Brasil. Pós-graduando do 

Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina 

da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo 


2 

Oftalmologista do Hospital de Olhos Sadalla Amin 

Ghanem - Joinville (SC) - Brasil. 

3 

Livre Docente, Professor Titular do Departamento de 

Oftalmologia da Universidade de São Paulo - USP - 

São Paulo (SP) - Brasil. 

Endereço para correspondência: Ramon Coral Ghanem. 

Rua Fernando de Noronha, 225 - Apto. 901 - Joinville 

(SC) CEP 89203-072 

E-mail: ramonghanem@gmail.com 



Os autores declaram não possuir interesse financeiro nos 

produtos referidos no estudo. Não houve auxílio financeiro 

para realização deste estudo. 


sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Renato 

Ambrósio Jr. sobre a divulgação de seu nome como revisor, 

agradecemos sua participação neste processo. 

RESUMO 

Objetivo: Avaliar a eficácia, previsibilidade e estabilidade da ceratectomia 

fotorrefrativa (PRK) guiada pela frente de onda corneana para o 

tratamento da hipermetropia secundária à ceratotomia radial. Métodos: 

Este estudo prospectivo analisou 60 olhos de 36 pacientes consecutivos, 

submetidos a PRK personalizado com o laser Esiris-Schwind. A técnica 

constou de desepitelização mecânica, fotoablação e utilização de mitomicina-C 

0,02%. Os pacientes foram acompanhados por 12 meses. 

Resultados: O intervalo médio entre a ceratotomia radial e o PRK foi de 

18,4 anos ± 3,8 (DP); o equivalente esférico (EE) médio antes da ceratotomia 

radial era -4,35 dioptrias (D) ± 1,55. As medidas prévias ao PRK 

mostraram grau esférico médio de +5,00 D ± 2,28, astigmatismo médio de 

-1,47 D ± 1,06, EE médio de +4,27 D ± 2,18 e AV corrigida (AVcc) média 

de 0,174 ± 0,139 (logMAR). O EE médio programado no laser foi +4,74 D 

± 2,11. Os resultados encontrados um ano após a cirurgia foram: EE médio 

de +0,04 D ± 1,03 (P

Ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C personalizada pela frente de onda corneana 

para o tratamento de hipermetropia após ceratotomia radial 

71 

Em 1994, foram publicados os resultados do estudo clínico 

prospectivo multicêntrico PERK (Prospective Evaluation of 

Radial Keratotomy Study), realizado para avaliar a CR. Foi 

demonstrado que, após dez anos da cirurgia, 53% dos olhos 

alcançaram acuidade visual sem correção (AVsc) de 20/20 e 

85%, de 20/40 ou melhor (1) . Apesar da boa eficácia do procedimento, 

entre seis meses e dez anos após a cirurgia, 43% dos 

olhos haviam sofrido desvio hipermetrópico maior ou igual a 1 

dioptria (D), com incremento anual de 5%, sem tendência à 

estabilização (1) . Estes resultados demonstraram que os pacientes 

tratados com CR naquele período continuaram a sofrer 

as consequências do procedimento sem nunca alcançar estabilidade, 

com sintomas que incluem, além da hipermetropia 

progressiva, dificuldade de visão noturna por halos e ofuscamento, 

perda da sensibilidade de contraste, flutuação diária 

da visão e diminuição da resistência corneana a traumas (1-2) . 

Além disso, essa população hoje, em quase sua totalidade, 

apresenta presbiopia, o que limita a acomodação mesmo em 

pequenos graus de hipermetropia (3-4) . 

As opções de correção para os casos de hipermetropia 

secundária à CR são muito restritas, visto que o uso de óculos 

geralmente não fornece AV satisfatória, pois não corrige o 

astigmatismo irregular e as aberrações de alta ordem, principalmente 

a aberração esférica (2-4) . As lentes de contato rígidas 

representam a melhor opção para corrigir esses erros 

refrativos, estabilizar a visão e reduzir os sintomas relacionados 

com as aberrações, entretanto sua adaptação pode ser 

bem mais difícil porque, além dos problemas técnicos causados 

pela limitação de desenhos para córneas obladas, muitos 

pacientes optaram pela cirurgia devido à intolerância a 

seu uso (5) . 

Várias técnicas cirúrgicas já foram utilizadas para as hipercorreções 

após CR, dentre elas as mais importantes são a 

sutura em bolsa de Grene (6) , o “laser in situ keratomileusis” 

(LASIK) e a ceratectomia fotorrefrativa (PRK). 

Resultados visuais favoráveis foram inicialmente descritos 

com o LASIK. Para tratamento de hipermetropia, a eficácia 

(AVsc de 20/40 ou melhor) variou entre 65% e 90% (7-13) . Ocorreram 

várias complicações: abertura das incisões radiais durante 

o levantamento do retalho, crescimento epitelial na interface, 

ceratite lamelar difusa e ectasia corneana iatrogênica (7-15) . 

Técnicas de ablação de superfície, como o PRK, já foram 

utilizadas para tratar hipo e hipercorreções após CR (3-4,16-19) . 

Estudos prévios realizados no Brasil demonstraram bons 

resultados com a ablação guiada pela topografia para hipercorreções 

após CR (3-4) . Sabe-se, entretanto, que o risco de 

“haze” após PRK é maior em olhos com cirurgias prévias, 

como CR, LASIK e transplante de córnea, indicando-se, 

assim, o uso profilático de mitomicina-C (MMC) no intraoperatório 

(3-4,20-22) . 

Este estudo tem por objetivo avaliar os resultados do PRK 

com MMC personalizado pela frente de onda corneana derivada 

da topografia (Corneal Wavefront, CORWAVE ® ) para o 

tratamento de hipermetropia e astigmatismo após CR. 

MÉTODOS 

Desenho do estudo e pacientes 

Foi realizado estudo clínico prospectivo, incluindo 60 olhos 

de 36 pacientes operados consecutivamente, submetidos a 

CORWAVE-PRK para tratamento de hipermetropia após CR, 

no Hospital de Olhos Sadalla Amin Ghanem, entre outubro de 

2005 e fevereiro de 2008. 

Todas as cirurgias foram realizadas por três cirurgiões 

(EAG, VCG, RCG), utilizando a mesma técnica, em protocolo 

padronizado. Os pacientes assinaram um termo de consentimento 

que explicava o objetivo do estudo proposto, suas alternativas 

e possíveis complicações. Este estudo foi aprovado 

pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa 

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-SP. 

Critérios de inclusão e exclusão 

Foram incluídos neste estudo pacientes com: 

• Hipermetropia ou astigmatismo hipermetrópico com equivalente 

esférico até + 9,25 D e astigmatismo até -4,5 D; 

• Idade maior do que 30 anos; 

• AVsc de 20/40 ou pior; 

• AV com correção (AVcc) de 20/60 ou melhor. 

Foram excluídos os pacientes que apresentavam doenças 

oculares ou sistêmicas que pudessem comprometer o resultado 

cirúrgico ou afetar a AV pós-operatória e aqueles dos quais não 

foi possível obter topografia reprodutível. Também foram excluídos 

pacientes com cirurgias fotoablativas corneanas prévias. 

Avaliação pré-operatória 

Foi realizado exame ocular completo. A análise topográfica 

e de frentes de onda corneanas (Corneal Wavefront) foi realizada 

com o aparelho Keratron Scout. Realizou-se também 

tomografia corneana com Orbscan IIz e paquimetria ultrassônica 

corneana. 

Técnica cirúrgica 

O procedimento seguiu a seguinte ordem: anestesia tópica 

e antissepsia da região periocular; marcações no limbo a 0 e 

180 graus na lâmpada de fenda com caneta de violeta de genciana; 

remoção do epitélio corneano em sala cirúrgica, sob campos 

estéreis, feita com espátula romba (mecânica), nos 10 mm 

centrais. Iniciou-se pela periferia corneana a 1 mm do limbo, de 

maneira centrípeta para evitar a abertura das incisões radiais. 

Em seguida, realizou-se o controle manual da ciclotorção alinhando-se 

as marcações previamente realizadas no limbo com 

as da lente ocular do laser e a fotoablação personalizada. 

Em todos os casos foi realizada a ablação guiada pela 

frente de onda corneana, tratando-se a hipermetropia total 

(sob cicloplegia), o astigmatismo e também as aberrações de 

alta ordem corneanas. Na maioria dos casos realizou-se hipercorreção 

da hipermetropia, tanto para induzir miopia em pacientes 

présbitas, levando a monovisão, como para compensar 

a regressão inicial do tratamento. 


72 Ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C personalizada pela frente de onda corneana 


Utilizou-se o laser “flying-spot” Esiris Schwind de 200 Hz, 

com disparos de 0,8 mm de diâmetro e controle dos movimentos 

oculares (eye-tracking) de 330 Hz. Com instrumentalização 

do software ORK-CAM (Custom Ablation Manager; versão 

2.2.3.650), a fotoablação foi analisada e planejada. 

Após a fotoablação, aplicou-se MMC 0,2 mg/mL (0,02%) 

com uma esponja (Merocel ® ) por 20 a 40 segundos em toda 

área tratada. A MMC foi aplicada por 40 segundos quando o 

risco de “haze” era maior, ou seja, nas ablações mais profundas 

do que 100 micra e em córneas submetidas a suturas prévias. 

A superfície foi, então, lavada com 20 ml de solução salina 

balanceada e colocou-se uma lente de contato terapêutica 

(LCT) até a completa epitelização. 

Pós-operatório 

No pós-operatório aplicaram-se colírios de gatifloxacino 

0,3%, de cetorolaco de trometamina 0,4% e de ciprofloxacina 

0,3%, associada à dexametasona 0,1%. Após a retirada das 

LCT, foram utilizados colírios lubrificante e de etabonato de 

loteprednol 0,5% por um mês. 

As avaliações pós-operatórias incluíram análise da incidência 

de “haze” central (3 mm) - e periférico, utilizando-se a 

escala de intensidade de 0 a 4 (23) . 

Análise estatística 

As medidas de AV foram convertidas para logMAR (24) . Foi 

aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov com fator de correção 

de Lilliefors para avaliar a normalidade das variáveis. 

Foram usados os testes t de Student pareado para as variáveis 

com distribuição normal e o teste de Wilcoxon para as variáveis 

sem distribuição normal, entre elas as aberrações corneanas 

e medidas de AVsc e AVcc. Os valores P 0,75 D (monovisão). Observou-se melhora 

estatisticamente significante da AVsc no pós-operatório (Tabela 

3). A figura 1A demonstra a eficácia do procedimento. 

Resultados refrativos 

No pré-operatório, o EE médio foi de +4,27 ± 2,18 D (de 

+0,25 a + 9,25 D). Após seis meses, o EE médio foi de -0,13 ± 

1,00 D (de - 2,25 a + 2,25) e depois de um ano, +0,04 ± 1,03 D (de 

-1,88 a + 3,00) (Figura 1B). A figura 2A demonstra a verificação 

da previsibilidade do tratamento após um ano, onde 29 olhos 

(48%) estavam entre ± 0,5 D do EE planejado, 48 (80%) entre ± 

1 D e 56 (93%) entre ± 2 D. A regressão refracional média entre 

Tabela 1. Dados demográficos (n=60) 

Características 

Resultados 

Nº olhos / nº pacientes 60 / 36 

Sexo, n (%) 

Masculino / feminino 11 (31%) / 25 (69%) 

Idade (anos) 

Média ± DP 50,0 ± 6,8 

(mín - máx) 34 a 65 

Pacientes com cirurgia bilateral, n (%) 24 (67%) 

DP= desvio padrão 

RESULTADOS 

Pacientes e acompanhamento 

Foram estudados 60 olhos de 36 pacientes, 11 homens e 25 

mulheres. A média de idade foi de 50 ± 6,8 anos (de 34 a 65 

anos) (Tabela 1). Todos os olhos haviam sofrido CR entre 11 e 

26 anos antes de se submeter ao PRK (Tabela 2). Todos os 

pacientes foram avaliados após decurso de seis e de 12 meses 

do PRK. A espessura corneana média, medida com o paquímetro 

ultrassônico, foi de 560 ± 33 µm e com o Orbscan IIz ® , de 

545 ± 62 µm. Nenhum olho foi submetido a nova fotoablação 

(retratamento). 

Dados do intraoperatório 

O epitélio corneano foi completamente removido nos 

10 mm centrais de todos os olhos, sem a abertura das incisões 

radiais. A profundidade média de fotoablação foi de 78 ± 28 µm 

(de 33 a 148) e a zona óptica variou de 6 a 6,5 mm, com média de 

6,4 ± 0,2. A zona total de ablação variou de 8 a 10 mm, com 

média de 9,1 ± 0,6. MMC foi utilizada por 20 segundos em 44 

Tabela 2. Dados referentes à cirurgia refrativa prévia (n=60) 

Características 

Resultados 

Miopia pré-CR* (dioptrias) 

Média ± DP -4,35 ± 1,55 

(mín - máx) -8,00 a -1,75 

Intervalo entre a CR e o PRK* (anos) 

Média ± DP 18,4 ± 3,8 

(mín - máx) 11 a 26 

Incisões de CR, n (%) 

4 4 (7%) 

8 55 (92%) 

14 1 (1,7%) 

Incisões transversais (astigmáticas), n (%) 

0 37 (62%) 

1 7 (11,7%) 

2 11 (18,3%) 

4 5 (8,3%) 

*= dados objetivos não estavam disponíveis para todos os casos 

CR= ceratotomia radial; DP= desvio padrão; PRK= ceratectomia fotorrefrativa 




73 

Tabela 3. Testes-t pareados comparando dados pré-operatórios e 

após 12 meses 

Parâmetros Pré-operatório 12 meses P** 

AVsc* 

Média ± DP 0,846 ± 0,428 0,265 ± 0,197



A 

A 

B 

Figura 2 - A) Previsibilidade do equivalente esférico após um ano do PRK 

guiado pela frente de onda corneana; B) Gráfico de dispersão ilustrando 

a correção planejada vs. alcançada após um ano do tratamento 

menor risco de “haze”. Em 2002, entretanto, alguns autores publicaram 

os resultados de 69 olhos tratados com H-LASIK após 

CR (9) . Apesar de apresentar bons resultados refrativos, o número 

de complicações foi elevado, incluindo abertura das incisões 

radiais durante o levantamento do retalho, ceratite difusa lamelar 

e invasão epitelial da interface, que em um caso evoluiu para 

necrose do retalho, que foi removido. Outros estudos seguiram 

e atualmente, considera-se que o H-LASIK após CR apresenta 

um risco significativo de complicações (7-8,10-15) . 

Nos primeiros estudos que utilizaram o PRK para corrigir 

miopia residual após CR observou-se maior incidência de “haze” 

central, regressão do resultado refrativo e perda de AVcc e 

sensibilidade de contraste (16,18) . Mas, para a correção de hipermetropia 

após CR, alguns autores, obtiveram bons resultados 

visuais e baixa incidência de “haze” com o PRK (17,19) . 

No Brasil, alguns autores mostraram bons resultados com 

o PRK guiado pela topografia para a correção de hipermetropia 

e de astigmatismo após CR (3-4) . Em um estudo envolvendo 

19 olhos foi usada MMC intraoperatória a 0,02% para diminuir 

a incidência de “haze” (3) . Porém os autores observaram, ainda 

assim, formação de “haze” periférico e central em alguns olhos 

com altas ametropias. 

B 

Figura 3 - A) Evolução do RMS, valor P-V e aberrações corneanas de 

baixa ordem. Asteriscos representam diferenças estatisticamente 

significantes; B) Evolução das aberrações corneanas de alta ordem. 

Asteriscos representam diferenças estatisticamente significantes. 

Figura 4 - Modificação da acuidade visual corrigida um ano após o 

tratamento 

No presente estudo decidiu-se, também, usar MMC por se 

tratar de fotoablações personalizadas, mais profundas que as 

convencionais, e pela presença de cirurgia corneana prévia, 

fatores que aumentam o risco de “haze” (3,20-22) . 




75 

Resultados visuais e refrativos 

Observou-se uma redução estatisticamente significativa 

da hipermetropia e do astigmatismo após 12 meses. 

Os resultados refrativos comparam-se favoravelmente aos 

de outros estudos, com redução do EE médio de +4,27 para 

+0,04, 80% com EE entre ± 1,00 D do planejado e 73% dos 

olhos alcançando AVsc de 20/40 ou melhor. Por exemplo, em 

um estudo com 69 olhos submetidos a LASIK para hipermetropia 

após CR, obteve-se redução do EE médio de +3,40 para 

-0,35 D, com 65% dos olhos alcançando AVsc de 20/40 ou 

melhor e 80% com EE entre ± 1,00 D (9) . Outros estudos utilizando 

LASIK para baixas e médias hipermetropias demonstraram 

melhores resultados: AVsc de 20/40 ou melhor em 86% dos 

olhos (13) ; em 90% (11) ; e em 83% (10) . Estes estudos, contudo, 

apresentaram os resultados finais, incluindo pacientes submetidos 

a retratamentos. 

Aberrometria corneana 

Enquanto córneas normais costumam apresentar aberração 

esférica positiva de 0,28 µm (25) , a média encontrada no préoperatório 

foi de + 1,06 µm, demonstrando o excessivo aplanamento 

central que ocorre nesses casos. Após o PRK a aberração 

esférica foi reduzida para + 0,55 µm (P



residual myopia after radial keratotomy. PRK After RK Study Group. J Cataract 

Refract Surg 1998;24(3):303-11. 

17. Joyal H, Gregoire J, Faucher A. Photorefractive keratectomy to correct hyperopic 

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of mitomycin-C to inhibit haze formation after photorefractive keratectomy. J 

Cataract Refract Surg 2002;28(12):2088-95. 

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25. Wang L, Dai E, Koch DD, Nathoo A. Optical aberrations of the human anterior 

cornea. J Cataract Refract Surg 2003;29(8):1514-21. 

8º Curso Internacional 

de Glaucoma 

14 e 15 de Maio de 2010 

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RELATOS DE CASOS 


F 8 

para 

tratamento da hemorragia submacular secundária 

a degeneração macular relacionada à idade: 

relato de casos 

Intravitreous injection of bevacizumab and C 3 

F 8 

gas for the treatment of 

submacular hemorrhage due to age-related macular degeneration: 

case reports 

Daniel Araújo Ferraz 1 

Gláucio Luciano Bressanim 2 

Celso Morita 3 

Walter Yukihiko Takahashi 4 

Trabalho realizado na Universidade de São Paulo - 

USP - São Paulo (SP) - Brasil. 

1 

Médico Estagiário do Setor de Retina e Vítreo do Hospital 

das Clínicas da Universidade de São Paulo - USP 

- São Paulo (SP) - Brasil. 

2 

Médico Estagiário do Setor de Retina e Vítreo do Hospital 

das Clínicas da USP - São Paulo (SP) - Brasil. 

3 

Médico Oftalmologista do Setor de Retina e Vítreo do 

Hospital das Clínicas da USP - São Paulo (SP) - Brasil. 

4 

Médico Assistente, Doutor e Chefe do Setor de Retina 

e Vítreo Hospital das Clínicas da USP - São Paulo (SP) 

- Brasil. 

Endereço para correspondência: Daniel Araújo Ferraz. 

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da 

USP - Departamento de Oftalmologia. Av. Dr. Enéas de 

Carvalho Aguiar, 255 - 6º andar - São Paulo (SP) 

CEP 05403-000 

E-mail: danielferraz1@hotmail.com 

Recebido para publicação em 06.01.2009 



RESUMO 

O objetivo desta série de casos foi demonstrar se a aplicação de bevacizumab 

e gás perfluoropropano (C 3 

F 8 

) intravítreos beneficiariam o deslocamento 

da hemorragia sub-retiniana dos pacientes com degeneração 

macular relacionada à idade. Foi realizada uma série retrospectiva de 5 

olhos que tinham recebido injeção intravítrea simultânea de bevacizumab 

e C 3 

F 8 

. Os resultados foram medidos pelo grau de deslocamento de 

sangue sob a fóvea, pela acuidade visual final e pelas complicações 

intraoperatórias. Na apresentação inicial, a idade média dos pacientes foi 

de 72,6 ± 8,9 anos e a duração média dos sintomas foi de 13 ± 9,7 dias. 

Dos 5 pacientes do estudo, 3 (60%) eram homens e 2 (40%) mulheres. 

O sucesso do deslocamento da hemorragia submacular foi alcançado 

em 4 pacientes. A média de acuidade visual pré-operatória foi de 1,12 ± 

0,34 logMAR e pós-operatório foi de 0,92 ± 0,4 logMAR. Não foram 

observados nenhum caso de descolamento da retina, endoftalmite, hemorragia 

vítrea, uveíte, catarata e hipertensão ocular. A injeção intravítrea 

bevacizumab e C 3 

F 8 

, juntamente com a posição pronada pode ser 

uma valiosa opção terapêutica nos olhos com degeneração macular 

relacionada à idade neovascular e hemorragia sub-retiniana a fim de 

deslocar o sangue para fora da área foveal. 

Descritores: Degeneração macular/complicações; Oclusão da veia retiniana; Neovascularização 

coroidal; Inibidores de angiogênese/uso terapêutico; Fluorcarbonetos/uso 

terapêutico; Gases/uso terapêutico; Hemorragia retiniana; Acuidade visual; Injeções; 

Humanos; Relatos de casos 

INTRODUÇÃO 

A hemorragia submacular (HSM) secundária à membrana neovascular 

sub-retiniana (MNVSR) pode causar perda súbita de visão em pacientes 

com degeneração macular relacionada à idade (DMRI) (1-2) . 

Estudos retrospectivos demonstram que o resultado visual em pacientes 

com DMRI, que apresentam sangue sob a fóvea raramente é melhor do 

que 20/200 (2) . Essas observações clínicas, em combinação com a agressão 

sub-retiniana causada pelo sangue estimularam abordagens cirúrgicas para 

retirar este sangue (3) . Como uma alternativa para a drenagem cirúrgica da 

HSM, foram realizados estudos com uso de intravítreo de ativador tecidual 


78 Injeção intravítrea de bevacizumab e gás C 3 

F 8 



do plasminogênio e injeção pneumática de gás (4) . Após o deslocamento 

da hemorragia da região central e da zona da membrana 

neovascular, a terapia fotodinâmica com verteporfina 

(Visudyne; Novartis Pharma, Viena, Áustria) pode ser eficaz 

para tratar a MNVSR (5) . 

Recentemente, novos agentes terapêuticos foram introduzidos 

para o tratamento da DMRI exsudativa, Um destes novos 

inibidores do VEGF, bevacizumab (Avastin; Roche, Basel, 

Suíça), demonstrou uma redução da permeabilidade vascular e 

crescimento da membrana neovascular sub-retiniana (6) . 

Então, hipoteticamente a aplicação de bevacizumab e gás 

perfluoropropano (C 3 

F 8 

) intravítreos poderiam ser benéficos 

para o resultado visual dos pacientes com HSM secundária à 

DMRI. Por isso, esta série de casos tem como objetivo demonstrar 

o deslocamento da hemorragia para fora da área foveal. 

RELATO DE CASO 

Foi realizada uma análise retrospectiva de 5 olhos de 5 

pacientes com HSM secundária à DMRI exsudativa que tinham 

recebido injeção intravítrea simultânea de bevacizumab 

e gás expansivo (C 3 

F 8 

). Os pacientes tinham exames clínicos 

pré e pós-operatórios: melhor acuidade visual corrigida 

em logMAR, biomicroscopia, fundoscopia, tonometria, 

retinografia e angiofluoresceinografia. Os exames foram realizados 

na visita inicial, 5 dias após o tratamento, e após 1 e 3 

meses de seguimento. 

Os pacientes receberam a injeção intravítrea unilateral 

(0,05 ml de volume) contendo 1,25 mg de bevacizumab. Após 

este primeiro procedimento, os pacientes receberam 0,3 ml de 

gás C 3 

F 8 

puro. Uma paracentese da câmara anterior foi realizada 

após as injeções. Pós esta etapa os pacientes foram instruídos 

a manter a posição pronada por 48 a 72 horas. Estes 

procedimentos foram realizados pelo mesmo cirurgião. 

Os resultados primários foram medidos pelo grau de deslocamento 

de sangue sob a fóvea e pela melhor acuidade visual 

final no pós-operatório. O grau de sangue deslocado foi medido 

oftalmoscopicamente pelo médico e foi classificada como 

completa, parcial, ou nenhum deslocamento. O deslocamento 

foi considerado completo quando apenas uma fina camada de 

sangue se manteve na distância de 1,0 diâmetro do disco do 

centro da fóvea. Os resultados secundários foram quantificados 

pelas complicações intraoperatórias. 

RESULTADOS 

Na apresentação inicial, a idade média dos pacientes foi de 

72,6 ± 8,9 anos e a duração média dos sintomas foi de 13 ± 9,7 

dias. Dos 5 pacientes (5 olhos) do estudo, 3 (60%) eram homens 

e 2 (40%) mulheres. As características clínicas dos 5 

olhos estudados são apresentadas na tabela 1. 

O sucesso completo do deslocamento da HSM foi alcançado 

em 4 pacientes e o não deslocamento da hemorragia em 1 

paciente. A média de acuidade visual em logMAR pré-operatória 

foi de 1,12 ± 0,34 e pós-operatório foi de 0,92 ± 0,4. 

Não foi observado durante o seguimento nenhum caso de 

descolamento da retina, endoftalmite, hemorragia vítrea, uveíte 

e catarata e aumento de pressão intraocular após as injeções. 

O que se segue é um caso ilustrativo: 

PW, 77 anos de idade, branco, masculino, apresentando 

baixa de visão súbita há 15 dias no olho direito, sem outros 

sintomas associados. História pessoal e familiar negativas. 

Na consulta inicial apresentava acuidade visual de movimento 

de mãos no OD e 20/40 no OE. Segmento anterior sem 

alterações. Fundoscopia: área de HSM com tamanho de 2 diâmetros 

de disco óptico no olho direito e drusas no olho esquerdo 

(Figura 1A). A angiofluoresceinografia demonstrou 

grande área de hipofluorescência por bloqueio desde as fases 

precoces, permanecendo até as fases tardias no OD (Figura 1B). 

Foi realizada a injeção de bevacizumab e C 3 

F 8 

e o paciente 

foi orientado a permanecer em posição pronada por 72 horas. 

Durante o procedimento não ocorreu nenhum efeito adverso. 

Após as 72 horas o paciente apresentava certo grau de deslocamento 

do sangue submacular, que progrediu no decorrer do 

tempo (Figura 1C). Ao final de 3 meses de seguimento praticamente 

não havia mais nenhum sangue submacular, e sim uma 

área de atrofia retiniana e o paciente apresentou melhora na 

acuidade visual no OD de movimento de mãos para 20/100 

(Figura 1D). 

DISCUSSÃO 

A HSM em pacientes com DMRI apresenta um resultado 

visual ruim (1) . Vários mecanismos, incluindo a ruptura dos 

fotoreceptores por coágulos de fibrina, separação física dos 

fotoreceptores e efeitos tóxicos de ferro foram sugeridos como 

explicações para lesionar a retina (2) . A abordagem mais 

utilizada para tratamento da HSM é a injeção intravítrea de 

rTPA e gás, seguido da posição pronada (4) . Os olhos com 

HSM com tempo de evolução superior a duas semanas e com 

um diâmetro maior que 5 mm, requerem outras opções de 

tratamento (4) . A injeção intravítrea de novos medicamentos 

como o inibidor de fator de crescimento do endotélio vascular 

(VEGF) pode ser considerado como uma nova opção terapêutica 

para estes pacientes. O conceito de terapia anti-VEGF para 

DMRI neovascular tem mostrado resultados mais promissores 

em estudos clínicos fase III (7-8) . Apesar das grandes hemorragias 

submaculares, com mais de 50% da lesão, não terem sido 

inseridos em tais estudos clínicos, temos uma boa razão para 

indicar a terapia com anti-VEGF nestes casos, já que o sangramento 

submacular é decorrente da neovascularizacao subretiniana 

e os pacientes que receberam estas medicações têm 

demonstrado na angiofluoresceinografia, após um mês da injeção, 

ausência de qualquer sinal de atividade da lesão neovascular 

(9) no centro da mácula com um procedimento minimamente 

invasivo, consistindo de injeção intravítrea bevacizumab 

e de gás C 3 

F 8 

, seguido por um breve período de posicionamento 

pronado; o que ocorreu em 75% destes casos. 



F 8 



79 

Tabela 1. Características clínico-epidemiológicas dos pacientes 

Pacientes Idade (anos) Sexo Olho AV inicial* Evolução (dias) AV final* Deslocamento Antecedentes 

1 70 M OE 1,0 28 1,3 Não 

2 77 M OD 1,6 15 1,0 Sim 

3 79 M OD 0,7 4 1,3 Sim HAS 

4 58 F OD 1,0 13 0,5 Sim Esquizofrenia 

5 79 F OD 1,3 5 0,5 Sim 

*= escala logMAR 

A 

B 

C 

D 

Figura 1 - Evolução do caso. A) Pré-injeção, demonstrando hemorragia sub-retiniana macular; B) Angiofluoresceinografia de fase venosa tardia, 

com bloqueio da fluorescência pela hemorragia; C) Após 7 dias da injeção, com deslocamento da hemorragia inferiormente; D) Após 3 meses 

da injeção, com ausência de hemorragia e atrofia macular. 

No paciente que não ocorreu o deslocamento, talvez um fator 

importante para isso, tenha sido a dificuldade referida pelo 

mesmo em manter a posição de cabeça. 

Em nossa série, não foi observada nenhuma elevação da 

PIO, nem descolamento de retina, endoftalmite e uveíte. Estes 

dados comprovam a segurança do método, já demonstrado em 

outros estudos (10) . 

Em resumo o estudo mostrou que a injeção intravítrea bevacizumab 

e C 3 

F 8 

, juntamente com a posição pronada pode ser 

uma valiosa opção terapêutica nos olhos com DMRI neovas- 


80 Injeção intravítrea de bevacizumab e gás C 3 

F 8 



cular e hemorragia submacular a fim de deslocar o sangue para 

fora da área foveal, com isso diminuindo sua toxicidade para 

os fotorreceptores. Estudos controlados devem ser realizados 

para tentar demonstrar alterações na acuidade visual. 

ABSTRACT 

The purpose of this case series is to describe if the intravitreal 

use of bevacizumab and perfluoropropane gas (C 3 

F 8 

) would be 

beneficial to the displacement of subretinal hemorrhage in 

patients with age-related macular degeneration (AMD). A retrospective 

study of 5 eyes that received concurrent intravitreal 

injection of bevacizumab and C 3 

F 8 

was performed. The 

results were graded according to blood displacement under 

the fovea, best final visual acuity and intraoperative complications. 

At the initial presentation, mean age of patients was 

72.6 ± 8.9 years-old and duration of symptoms was 13 ± 9.7 

days. From the 5 patients, 3 (60%) were male and 2 (40%) 

female. The success of submacular hemorrhage full displacement 

was achieved in 4 patients. The mean preoperative visual 

acuity (VA) was 1.12 ± 0.34 logMAR and the mean postoperative 

VA was 0.92 ± 0.4 logMAR. No cases of retinal detachment, 

endophthalmitis, vitreous hemorrhage, uveitis, cataracts 

and increased intraocular pressure were noted during the 

follow-up period. Intravitreal bevacizumab and C 3 

F 8 

injection, 

associated to prone position can be a valuable therapeutic option 

for eyes with neovascular age-related macular degeneration 

and subretinal hemorrhage to the blood displacement out of 

the foveal area. 

Keywords: Macular degeneration/complications; Retinal vein 

occlusion; Choroidal neovascularization; Angiogenesis inhibitors/therapeutic 

use; Fluorocarbons/therapeutic use; Gases/therapeutic 

use; Retinal hemorrhage; Visual acuity; Injections; 

Human; Case reports 

REFERÊNCIAS 

1. Berrocal MH, Lewis ML, Flynn HW Jr. Variations in the clinical course of 

submacular hemorrhage. Am J Ophthalmol. 1996;122(4):486-93. Erratum in: 

Am J Ophthalmol. 122(6):920. 

2. Avery RL, Fekrat S, Hawkins BS, Bressler NM. Natural history of subfoveal 

subretinal hemorrhage in age-related macular degeneration. Retina. 1996; 

16(3):183-9. 

3. Glatt H, Machemer R. Experimental subretinal hemorrhage in rabbits. Am J 

Ophthalmol. 1982;94(6):762-73. 

4. Hesse L, Schmidt J, Kroll P. Management of acute submacular hemorrhage 

using recombinant tissue plasminogen activator and gas. Graefes Arch Clin Exp 

Ophthalmol. 1999;237(4):273-7. 

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macular degeneration with verteporfin: one-year results of 2 randomized clinical 

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1329-45. Erratum in: Arch Ophthalmol. 2000;118(4):488. Comment in: Arch 

Ophthalmol. 1999;117(10):1400-2. Arch Ophthalmol. 2001;119(1):143. Arch 

Ophthalmol. 2002;120(6):872. 

6. Handwerger BA, Blodi BA, Chandra SR, Olsen TW, Stevens TS. Treatment 

of submacular hemorrhage with low-dose intravitreal tissue plasminogen activator 

injection and pneumatic displacement. Arch Ophthalmol. 2001;119(1): 

28-32. Comment in: Arch Ophthalmol. 2002;120(1):102-3; author reply 203. 

7. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim 

RY; MARINA Study Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular 

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Med. 2006;355(14):1409-12. N Engl J Med. 2006;355(14):1493-5. N Engl J 

Med. 2007;356(7):747-8; author reply 749-50, N Engl J Med. 2007;356(7): 

748-9; author reply 749-50. 

8. Brown DM, Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, Heier JS, Kim RY, Sy JP, 

Schneider S; ANCHOR Study Group. Ranibizumab versus verteporfin for 

neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006;355(14): 

1432-44. Comment in: N Engl J Med. 2006;355(14):1409-12. N Eng J Med. 

2006;355(14):493-5. N Engl J Med. 2007;356(7):747-8; author reply 749-50. N 

Engl J Med. 2007; 356(7):748-9; author reply 749-50. 

9. Soliman W, Lund-Andersen H, Larsen M. Resolution of subretinal hemorrhage 

and fluid after intravitreal bevacizumab in aggressive peripapillary subretinal 

neovascularization. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(5):707-8. 

10. Wu L, Martinez-Castellanos MA, Quiroz-Mercado H, Averalo JF, Berrocal 

MH, Farah ME, Maia M, Roca JÁ, Rodrigues FJ; Pan American Collaborative 

Retina Group (PACORES). Twelve-month safety of intravitreal 

injections of bevacizumab (Avastin): results of the Pan-American Collaborative 

Retina Study Group (PACORES). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 

2008;246(1):81-7. 



Implante orbital misto para reconstrução de 

cavidade anoftálmica: relato de caso 

Miscellaneous orbital implant for anophthalmic cavity reconstruction surgery: 

case report 

Davi Araf 1 

Omar Massayoshi Assae 2 

Rodrigo Vuono de Brito 3 

Guido Aquino Jr. 4 

Tania Aleksandra Gomes da Silva 5 

RESUMO 

Apresentamos um novo modelo de implante orbital unindo o baixo custo 

da esfera de luxite (PMMA) com as vantagens da utilização do polietileno 

poroso (Porex ® ). O novo modelo consiste de uma esfera de luxite na qual 

em sua face anterior foi colocado um recorte de dura-máter do mesmo 

diâmetro da esfera, e na face posterior um recorte de polietileno poroso 

foi anexado à esfera de luxite por meio de cola (Cianoacrilato estéril). A 

dura-máter foi fixada ao polietileno poroso por meio de suturas com fio 

nylon monofilamentar 6.0. Foi realizada cirurgia em um paciente que já 

havia tido extrusão anterior do implante em um dos olhos, sendo este 

avaliado em seu pós-operatório imediato, 7º, 15º, 30º dia, além de 3 e 6 

meses de pós-operatório quando foi avaliado por meio de tomografia 

computadorizada. Observou-se bom resultado cosmético, de mobilidade 

e de volume após adaptação da prótese escleral, não havendo nenhum 

sinal de infecção, migração ou extrusão do implante até o momento. O 

caso nos mostrou ser possível a utilização de um implante orbital mais 

acessível economicamente com resultados semelhantes aos dos implantes 

biointegráveis. 

Descritores: Enucleação ocular; Anoftalmia/cirurgia; Implantes orbitários; Porosidade; 

Polietilenos; Géis; Coelhos; Animais 

INTRODUÇÃO 

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia Plástica 

Ocular do Hospital CEMA - São Paulo (SP) - Brasil. 

1 

Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo - 

USP - São Paulo (SP) - Brasil. Coordenador do Curso 

de Residência Médica do Hospital CEMA - São Paulo 


2 

Médico Assistente do Setor de Plástica Ocular do Hospital 

CEMA - São Paulo (SP) - Brasil. 

3 



4 



5 

Médica Residente do terceiro ano de Oftalmologia do 

Hospital CEMA - São Paulo (SP) - Brasil. 

Endereço para correspondência: Davi Araf. Alameda 

Jaú, 1.477 - Apto. 132c - São Paulo (SP) 

CEP 01420-005 

Email: cppo@ig.com.br 




Implantes orbitais esféricos são utilizados para reposição do conteúdo 

da órbita em cavidades anoftálmicas (1) . 

Está comprovado que a cavidade orbital mantém a sua integridade 

anatômica e funcional quando possui um bulbo ocular ou implante que o 

substitua adequadamente em forma e volume (2) . 

Vários enxertos de tecidos, como osso, gordura, derme e dermogorduroso 

têm sido utilizados, bem como a inclusão de materiais aloplásticos e 

orgânicos, principalmente acrílico, silicone, hidroxiapatita e polietileno poroso. 

A alta incidência de extrusão destes materiais tem levado a uma maior 

pesquisa e escolha por aqueles que apresentem maior biocompatibilidade. 

Outros fatores que têm reduzido o índice de extrusão são um melhor posicionamento 

e fixação destes implantes e, principalmente, a cobertura 

anterior com outros materiais e tecidos (3) . 

Existem diversos tipos e modelos de implantes orbitais. O material ideal 

para confecção de esferas ainda não é conhecido. Sabe-se que deve ser 

biocompatível, não alergênico e não cancerígeno. Além disso, é necessário 

que tenha preço acessível para ser utilizado em larga escala (4) . 


82 Implante orbital misto para reconstrução de cavidade anoftálmica: relato de caso 

Dentre os diversos tipos de implantes sugeridos, a esfera 

de Mules de acrílico ainda permanece como mais utilizada, 

porém cresceu a preferência pelos implantes integrados de hidroxiapatita 

natural desenvolvido por alguns autores (5) e por 

seus sucedâneos de biocerâmica (6) ou de polietileno poroso (7) ; 

estes possibilitam maior mobilidade da prótese e apresentam 

um menor índice de rejeição devido à vascularização completa 

do implante que se realiza por dentro de seus canais naturalmente 

interligados (2) . 

O objetivo deste trabalho é o de apresentar um novo modelo 

de implante orbital unindo o baixo custo da esfera de luxite com 

as vantagens da utilização do polietileno poroso (Porex ® ). 

A 

RELATO DO CASO 

Paciente de 26 anos, feminino, branca, procedente de Sorocaba 

(SP) com queixa de que a prótese não se mantinha na 

cavidade há anos. 

Refere ter feito cirurgia de retirada do bulbo ocular direito 

aos 4 meses de idade devido a tumor (sic). 

Ao exame a paciente apresentava cavidade anoftálmica 

direita profunda sem implante. 

Em 11-11-05 foi realizada cirurgia de reconstrução de cavidade 

anoftálmica com introdução de esfera de luxite (implante 

secundário). Após um mês de pós-operatório a paciente apresentou 

extrusão da esfera. 

Em 15-07-06 foi realizada nova cirurgia onde foi introduzido 

um novo modelo de implante. Este novo modelo consiste 

na utilização de esfera de luxite com posicionamento na face 

anterior de recorte de dura-máter anexada com fio nylon monofilamentar 

6.0 e na face posterior com polietileno poroso 

fixado com cola (cianoacrilato estéril) (Figura 1A). 

O recorte de polietileno poroso foi retirado de resíduo de 

material utilizado em cirurgia de reconstrução de parede inferior 

da órbita por fratura, tendo sido esterilizado em óxido de 

etileno. A paciente estava ciente da utilização deste material e 

consentiu com o procedimento. 

A paciente foi avaliada em seu pós-operatório imediato, 7º 

dia, 15º dia, 30º dia, 3 e 6 meses de pós-operatório sendo então 

avaliada também por meio de tomografia computadorizada (TC) 

de órbita com cortes coronais. (Figura 1B). 

DISCUSSÃO 

Os principais objetivos na reconstrução de cavidade anoftálmica 

são a reposição do volume perdido pela retirada do 

bulbo ocular e a possibilidade de utilização de uma prótese 

estética fina e leve, que apresente uma mobilidade o mais 

semelhante possível de um olho normal (3) . 

Quanto ao material utilizado, os implantes podem ser classificados 

em orgânicos (enxerto dermoadiposo, retalho de músculo 

temporal) e por aloplásticos (esferas de polimetilmetacrilato, 

silicone, vidro, metal, hidroxiapatita e polietileno de 

alta densidade) (8) . 

B 

Figura 1 - A) Implante orbital misto; B) Aspecto do implante ao ser 

introduzido na cavidade 

As diferenças no formato e no material têm como propósito 

tentar melhorar a mobilidade da prótese, o aspecto cosmético 

e minimizar as complicações (8) . 

O luxite (polimetilmetacrilato) é um material não-biointegrável, 

de baixo custo, que vem sendo utilizado desde os 

anos 40 (9) . 

Em 1989 o Food and Drug Administration (FDA) aprovou o 

uso dos implantes de hidroxiapatita. Estes implantes permitem 

um crescimento de tecido fibrovascular que os “integra” na 

estrutura orbital, facilitando uma melhor mobilidade das próteses 

oculares e uma menor taxa de complicações pós-operatórias, 

tais como a migração ou extrusão do implante. Logo 

surgiram os implantes de polietileno poroso (Porex ® ), mais 

barato que a hidroxiapatita e mais resistente (9) . 

Os implantes integrados sofrem vascularização progressiva, 

resultando na integração entre esfera e hospedeiro. A 

integração dos implantes com o hospedeiro pode ser atestada 

pelo grau de vascularização das esferas, comprovado por 

meio de métodos histológicos ou exames de imagem, como a 

tomografia computadorizada, a ressonância magnética ou a 

ultrassonografia (1) . 


Implante orbital misto para reconstrução de cavidade anoftálmica: relato de caso 

83 

Estudo anterior já demonstrou que o uso da cola em reconstruções 

de cavidade anoftálmica não ocasiona nenhum 

efeito deletério aos tecidos próximos ao local da aplicação, 

sinal de que o cianoacrilato é inerte e não provoca danos aos 

tecidos que o recebem (10) . 

Obtivemos um bom resultado cosmético, de mobilidade e 

de volume após adaptação da prótese escleral (Figura 2A). 

A tomografia computadorizada realizada após 6 meses da 

cirurgia mostrou implante bem posicionado na órbita, não 

apresentando nenhum sinal de infecção, migração ou extrusão 

do implante (Figura 2B). 

A cirurgia mostrou ser possível a utilização de implante 

mais acessível economicamente com resultado semelhante ao 

dos implantes biointegráveis. 

A paciente teve significativa melhora do estado emocional, 

fato já bem comprovado por estudos anteriores. 

A 

Poderá se tornar uma alternativa para as cirurgias de reconstrução 

de cavidade anoftálmica, principalmente em serviços 

públicos e para pacientes de baixa renda. 

ABSTRACT 

A new model of orbital implant, matching the low cost of 

acrylic implants (PMMA) with the advantages of medpor 

(Porex ® ) is presented herein. The new implant model consists 

of a PMMA implant with a dura mater scrap adhered on its 

anterior face of the same diameter of the acrylic implant and 

a medpor snip adhered on its posterior face by sterile cyanoacrylate. 

Dura mater was fixed to medpor with 6.0 mononylon. 

One patient who presented previous extrusion of the 

implant was submited to surgery and was evaluated on the 

1 st , 7 th , 15 th , 30 th postoperative days, and 3 and 6 months after 

surgery when a computed tomography was performed. A 

good cosmetic, mobility and volume result was noted after 

an escleral prosthesis was adapted, with no infection, migration 

or extrusion of the implant until this moment. This case 

showed us that it is possible to use a more economic implant 

model with the same results of medpor (Porex ® ). 

Keywords: Eye enucleation; Anophthalmos/surgery; Orbital 

implants; Porosity; Polyethylenes; Gels; Rabbits; Animals 

REFERÊNCIAS 

B 

Figura 2 - A) Paciente após adaptação da prótese ocular; B) TC corte 

axial mostrando esfera e polietileno poroso bem adaptados 

1. Ferraz LC, Schellini SA, Wludarski SL, Padovani CR. [Gel and porous 

polyethyulene implants in the rabbit anophthalmic cavity]. Arq Bras Oftalmol. 

[Internet]. 2006[citado 2008 Jun 12];69(3):305-8. Portuguese. Disponível em: 

http://www.scielo.br/pdf/abo/v69n3/30777.pdf 

2. Soares EJC, Moura EM, Gonçalves JOR. Cirurgia Plástica Ocular. São Paulo: 

Roc; 1997. Cavidades anoftálmicas. p.327-72. 

3. Sebastiá R, Lessa S, Flores EE. Reconstrução da cavidade anoftálmica com 

implante esférico revestido de enxerto autólogo de fáscia lata. Rev Bras Oftalmol. 

2000;59(2):132-43. 

4. Schellini SA, Hoyama E, Padovani CR, Ferreira VL, Roça R. Complicações 

com uso de esferas não integráveis e integráveis na reconstrução da cavidade 

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Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abo/v63n3/13580.pdf 

5. Perry AC. Integrated orbital implants. Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg 

1990;8:75-81. 

6. Soares EJC, França VP, Wykrota L, Stumpf S. Clinical evaluation of a new 

Bioceramic ophthalmic implant. Orbit 1995;14:137-46. 

7. Ashworth JL, Rhatigan M, Sampath R, Brammar R, Sunderland S, Leatherbarrow 

B. The hydroxyapatite orbital implant: a prospective study. Eye 

(Lond). 1996;10 (Pt 1):29-37. 

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Paulo: Roca; 2004. Evisceração e Enucleação. p.271-86. (Série Oftalmologia 

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9. Pina AP, Dias R. Implantes orbitários e próteses oculares, sua história e 

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10. Ferraz LC, Schellini AS, Wludarski SL, Padovani CR, Muller S. [2-octylcynanocrylate 

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[Internet]. 2007[citado 2008 Set 15];70(2):221-8. Portuguese. Disponível em: 

http://www.scielo.br/pdf/abo/v70n2/06.pdf 




Orbital lymphangioma: case report 

Filipe José Pereira 1 

Sabrina de Pellegrini Trindade 2 

Antonio Augusto Velasco e Cruz 3 

Thiago Prazeres Salum Müller 4 

RESUMO 

Descrevemos um caso de linfangioma orbitário em uma paciente de nove 

anos de idade que apresentava proptose à direita (Hertel= 29 mm), 

acompanhada de restrição da motilidade ocular, dor e perda visual decorrente 

de neuropatia óptica compressiva. A ressonância magnética 

demonstrou a lesão expansiva, localizada na órbita direita, de aspecto 

cístico, não infiltrativa, extraconal e com sinais sugestivos de hemorragia 

intralesional. Não houve melhora com corticoterapia oral. Foi, então, 

realizada punção via transconjuntival, com aspiração de 35 ml de 

líquido “cor-de-chocolate” (confirmado como hemorrágico pela citologia). 

Ocorreram exacerbações do quadro clínico, manifestadas por 

dor e piora da proptose, devido à hemorragia intralesional, optando-se 

pela exérese dos cistos orbitários, usando o acesso orbitário lateral 

(cantólise e retirada de parede orbitária lateral, a qual não foi recolocada 

para efeito de descompressão) e inferior (transconjuntival inferior), com 

resolução do quadro. Conclusão: Foi relatado um caso de linfangioma, 

uma doença desafiadora, de difícil tratamento, com potenciais complicações 

visuais e estéticas, além da possibilidade de recidivas frequentes. 

Descritores: Linfangioma/cirurgia; Neoplasias orbitárias/cirurgia; Tumores de vasos linfáticos; 

Relatos de casos 

INTRODUÇÃO 

Trabalho realizado no Departamento de Plástica Ocular 

do Hospital Governador Celso Ramos - Florianópolis 

(SC) - Brasil. Centro de Estudos de Oftalmologia Dr. 

Aramis Ritzmann Mendes. 

1 

Chefe do Departamento de Plástica Ocular do Hospital 

Governador Celso Ramos - HGCR - Florianópolis (SC) 

- Brasil. 

2 

Residente de Oftalmologia (2007) do HGCR - Florianópolis 

(SC) - Brasil. 

3 

Professor Titular do Departamento de Oftalmologia, 




4 

Residente de 2º ano de Oftalmologia do HGCR - Florianópolis 

(SC) - Brasil. 

Endereço para correspondência: Filipe José Pereira. 

CCPO - Clínica Catarinense de Plástica Ocular. Rua Dom 

Jaime Câmara, 179 - Sl. 704/705 - Florianópolis (SC) 


E-mail: filipeccpo@uol.com.br 




Linfangioma é uma lesão veno-linfática incomum, também definido como 

hamartoma vascular de origem linfática, que cresce entre estruturas 

normais (1-2) . O termo linfangioma é utilizado de forma apropriada quando há 

isolamento hemodinâmico, ou seja, a lesão não está relacionada com o 

sistema arterial ou venoso (2) , embora sejam propensos a hemorragia intrínseca 

de pequenos vasos, expandindo porções da cadeia vascular em grandes 

“cistos-chocolate” (3) . 

O linfangioma pode acometer apenas a conjuntiva e a pálpebra, localizar-se 

na órbita ou apresentar-se com os dois componentes, superficial e 

profundo (2) . 

Pode manifestar-se clinicamente por proptose, restrição da motilidade 

ocular extrínseca, ptose (4-7) , dor, diplopia (4,8) , exposição corneana (4) , perda 

visual por neuropatia óptica compressiva e ambliopia (7) . Exacerbações do 

quadro clínico tendem a ocorrer em casos de hemorragia intralesional e 

episódios de infecção das vias aéreas superiores, que resultam em hiperplasia 

linfóide por reação do sistema imunológico, o que explicaria a reativação 

do quadro (2,9) . O aumento da pressão intraocular pode causar náuseas 

e vômitos, e a estimulação vagal excessiva pode resultar em bradicardia, 

decorrente de reflexo óculo-cardíaco. 

Varizes orbitárias, celulite orbitária e rabdomiossarcoma são diagnósticos 

diferenciais a serem considerados. A evidência de não continuidade da 



85 

lesão com o sistema vascular diferencia o linfangioma de varizes. 

Em casos em que não se observa resolução ou em que houver 

progressão do quadro clínico, a biópsia deve ser considerada, 

a fim de descartar a possibilidade de rabdomiossarcoma. 

Histologicamente constituem espaços revestidos por endotélio, 

não encapsulados, o que predispõe a recidivas após 

ressecção cirúrgica (1-2,10) . 

Estudo histoquímico revelou que a composição celular do 

endotélio do linfangioma é diferente daquele que compõe os 

capilares (4) , o que reforça a hipótese de o tumor ser uma entidade 

verdadeira da órbita e não uma má-formação vascular. 

Este relato de caso está sendo apresentado com o objetivo 

de ressaltar a importância do linfangioma como diagnóstico 

diferencial de proptose na infância. 

RELATO DE CASO 

KA, nove anos, feminina, branca, procedente de Canelinha/SC, 

foi encaminhada por apresentar tumor orbitário à 

direita (Figura 1A), há dois anos. O quadro se iniciou com 

discreta proptose à direita, sem outras queixas. Foi realizada 

tomografia computadorizada (Figura 1B), evidenciando lesão 

expansiva de pequeno tamanho, extraconal, medial, na órbita 

direita. Evoluiu com baixa de acuidade visual, dor local e 

aumento significativo da proptose nos meses subsequentes. 

Foi, então, internada em outro hospital e submetida à biópsia 

da lesão orbitária, sob anestesia geral. A descrição macroscópica 

e microscópica da peça cirúrgica revelava: “fragmento de 

mucosa com dimensões 0,4 x 0,3 x 0,2 cm, revestido por epitélio 

estratificado escamoso, sem atipias, com proliferação linfática 

no córion, em meio ao estroma conjuntivo frouxo; presença de 

vasos sanguíneos e moderado infiltrado inflamatório composto 

por monomorfonucleares; compatível com linfangioma” 

(Figura 1C). Devido à piora importante da proptose, a paciente 

foi encaminhada ao serviço de oncologia pediátrica, que iniciou 

corticoterapia oral (metilprednisolona 20 mg/kg/dia). Foi 

solicitada ressonância magnética, a qual demonstrou lesão 

expansiva de aspecto cístico, não infiltrativa, extraconal, com 

formação de nível líquido-líquido, com a possibilidade de hemorragia 

intralesional (Figura 1D). Após uma semana de internação 

sem melhora clínica, foi encaminhada para o Hospital Governador 

Celso Ramos - Florianópolis. Nesta ocasião a paciente 

apresentava proptose grave (exoftalmometria de 29 mm), 

quemose intensa da conjuntiva inferior (Figura 1A), ausência 

de percepção luminosa no olho direito e fundoscopia mostrando 

borramento do disco óptico e aumento da tortuosidade 

dos vasos. Foi realizada, sob anestesia geral, punção de cisto 

orbitário via transconjuntival, com agulha 25 x 7 acoplada a 

seringa de 10 ml, com aspiração de 35 ml de líquido “cor de 

chocolate” (Figura 1E). Devido à intensa quemose da conjuntiva 

inferior, com consequente alteração do posicionamento 

palpebral e ectrópio e prejuízo da lubrificação da superfície 

A B C 

D E F 

Figura 1 - A) Aspecto da face da criança no pré-operatório; B) TC inicial demonstrando massa tumoral irregular, heterogênea e infiltrativa em órbita 

direita; C) Aspecto anátomo-patológico de mucosa, revestido por epitélio estratificado escamoso, com proliferação linfática no córion, em meio a 

estroma conjuntivo frouxo, presença de vasos sanguíneos e moderado infiltrado inflamatório de monomorfonucleares compatível com linfangioma; 

D) Ressonância Magnética em T1 após biópsia, demonstrando hemorragia intralesional; E) Punção de cisto orbitário via transconjuntival usando 

seringa de 10 ml, com extração de grande quantidade de líquido sanguinolento; F) Tarsorrafia provisória imediatamente após a punção 


86 Linfangioma orbitário: relato de caso 

ocular, foi optado por tarsorrafia provisória (Figura 1F). O 

líquido aspirado foi classificado citologicamente como 

hemorrágico, sem contaminação bacteriana. No pós-operatório, 

a paciente evoluiu com resolução completa da proptose, 

da quemose e da dor. A corticoterapia foi suspensa, com 

redução progressiva da dose até o 15º dia pós-operatório. 

Após período de dois meses de melhora total da proptose, 

houve nova proptose por ressangramento espontâneo dos cistos, 

inclusive na porção anterior, causando novamente ectrópio 

mecânico. O tratamento realizado foi a exérese dos cistos 

orbitários, por meio do acesso lateral (cantólise e retirada de 

parede orbitária lateral a qual não foi recolocada para efeito de 

descompressão) e inferior (transconjuntival inferior). Houve, 

depois disso, regressão completa do quadro clínico (Figura 2). 

Após oito meses, reiniciou quadro de proptose progressiva, 

novamente por ressangramento de lesão prévia, confirmada 

à tomografia computadorizada. Foi realizada nova cirurgia 

de ressecção de linfangiomas, usando o acesso transconjuntival 

inferior. A última avaliação foi realizada após dois meses, 

não havendo nenhuma queixa e estando a paciente sem proptose. 

Entretanto, tendo em vista que novos episódios podem 

ocorrer, foi orientada a respeito disso. 

DISCUSSÃO 

A partir do exposto, ficou comprovado que a paciente em 

questão apresenta linfangioma orbitário. Trata-se de paciente 

do sexo feminino, que é discretamente mais acometido por 

linfangioma que o masculino, na proporção de 1,4:1 (2,5) . 

A idade de aparecimento dos sintomas também coincidiu 

com a relatada na literatura, que é na primeira década de vida, 

embora o tumor possa manifestar-se desde o nascimento até a 

idade adulta (2) . 

A imagem tomográfica típica do linfangioma é de padrão 

cístico e mal definido (2) , como observado na primeira tomografia 

realizada; e a progressão dos sinais e sintomas observados 

caracterizaram um processo de exacerbação provocado por 

hemorragia intralesional, confirmada com a ressonância magnética, 

quando foi possível observar o nível líquido-líquido, 

com volume proporcional à quantidade do material aspirado. 

A corticoterapia sistêmica está indicada na ocorrência de 

proptose dolorosa, perda de visão ou alteração de motilidade. O 

corticóide atua reduzindo o efeito de massa da hipertrofia linfóide 

estabiliza a vasculatura e promove a involução da vascularização 

anormal; é uma opção de tratamento único ou como 

adjuvante em cirurgias. Comprovadamente o corticóide sistêmico 

diminui o tempo de duração dos sintomas e é mais responsivo 

em crianças (8) , fato que não ocorreu em nossa paciente. 

Tratamentos alternativos têm sido descritos, como a injeção 

intralesional de OK-432 (Streptococcus pyogenes do grupo 

A de origem humana), a qual foi realizada em um caso 

descrito na literatura com sucesso, porém apresentando algumas 

intercorrências, como aumento da pressão intraocular, 

febre, reação inflamatória local, sendo necessários mais estudos 

para a implantação desta prática na terapêutica corrente 

do linfangioma (6) . 

A perda visual pode ser atribuída à compressão por tempo 

prolongado do bulbo ocular e do nervo óptico pelo tumor. A 

opção cirúrgica respeitou as indicações existentes, as quais 

são: proptose grave, exposição corneana, dor e congestão intensa 

da órbita (9) . Dentre as possibilidades cirúrgicas, destacamos 

a ressecção tumoral e, quando insuficiente, associar 

descompressão óssea da órbita para aumento do continente. 

Porém, na maioria dos casos, o tratamento conservador é o 

único necessário (7,9) . Apesar de não haver prognóstico de melhora 

visual, o resultado final foi satisfatório em relação ao 

aspecto estético. 

CONCLUSÃO 

O linfangioma é uma doença desafiadora, de difícil tratamento, 

com potenciais complicações visuais e estéticas, além 

da possibilidade de recidivas frequentes, como se pode constatar 

pelo caso aqui exposto. 

ABSTRACT 

A case of orbital lymphangioma in a 9 year-old female, with 

proptosis (Hertel= 29 mm), ocular motility restriction, pain 

Figura 2 - Aspecto pré, trans e pós-operatório de criança portadora de linfangioma de órbita 



87 

and visual loss due to compressive optic neuropathy is described. 

A magnetic resonance imaging (MRI) exam showed 

an expansive cystic lesion in the extraconal space of the right 

orbit, non-infiltrating with intralesional hemorrhage. The patient 

had no improvement with steroid treatment. A transconjunctival 

puncture with 35 ml aspiration of a “chocolate 

color” fluid (which was confirmed by cytologic study as a 

hemorrhagic fluid) was performed. Exacerbations occurred 

after an intralesional hemorrhage (pain and increase of proptosis). 

The lesion was excised via lateral cutaneous approach 

(a lateral canthotomy and removal of the right orbital wall 

was performed done for decompression) and lower transconjunctival 

approach. Conclusion: Lynphangioma is a challenging 

disease and difficult to treat, with potential visual 

and cosmetic complications and the possibility of frequent 

recurrences. 

Keywords: Lymphangioma/surgery; Orbital neoplasms/surgery; 

Lymphatic vessel tumors; Case reports 

REFERÊNCIAS 

1. Schoen FJ. Vasos sanguíneos. In: Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, Schoen 

FJ, Patologia estrutural e funcional. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 

1996. p.453-4. 

2. Tucker SM. Vascular lesions of the orbit. In: Duane’s clinical ophthalmology. 

[CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2000. 

3. Dutton JJ, Byrne SF, Proia AD, editors. Diagnostic atlas of orbital diseases. 

Philadelphia: WB Saunders; 2000. 

4. Hsuan J, Malhotra R, Davis G, Selva D. Orbital descompression for gross proptosis 

associated with orbital lymphangioma. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004; 

20(6):463-5. 

5. Tunç M, Sadri E, Char DH. Orbital Lymphangioma: an analysis of 26 patients. 


6. Suzuki Y, Obana A, Gohto Y, Miki T, Otuka H, Inoue Y. Management of 

orbital lymphangioma using intralesional injection of OK-432. Br J Ophthalmol. 

2000;84(6):614-7. 

7. Kalisa P, Van Zieleghem B, Roux P, Meire F. Orbital lymphangioma: clinical 

features and management. Bull Soc Belg Ophthalmol. 2001;(282):59-68. 

8. Sires BS, Goins CR, Anderson RL, Holds JB. Systemic corticosteroid use in 

orbital lymphangioma. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2001;17(2):85-90. 

9. Garza G, Fay A, Rubin P. Treatment of pediatric vascular lesions of the eyelid 

and orbit. Int Ophthalmol Clin. 2001;41(4):43-55. 

10. Goto H, Usui M, Okada S. Histopathological study of orbital lymphangioma in 

an infant. Jpn J Ophthalmol. 2004;48(6):594-7. 

X Congresso da Sociedade 

Caipira de Oftalmologia 

24 a 26 de junho de 2010 

Araraquara - SP 


Tel.: (17) 3235-7017 

e-mail: contato@sociedadecaipira.com.br 

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Rhegmatogenous retinal detachment in 

Wyburn-Mason syndrome: case report 

Descolamento regmatogênico de retina na síndrome de 

Wyburn-Mason: relato de caso 

Flávio MacCord Medina 1 

Otacílio de Oliveira Maia Júnior 2 

Walter Yukihiko Takahashi 3 

ABSTRACT 

Wyburn-Mason is a rare vascular disorder, comprised of arteriovenous 

malformations (AVMs) of the midbrain and retina. It can cause visual 

symptoms depending on its localization and extension. Vitreous and 

intraretinal hemorrhage and neovascular glaucoma have been previously 

described. A case of rhegmatogenous retinal detachment in a patient 

with Wyburn-Mason syndrome is described. A 27 year-old woman 

previously diagnosed with Wyburn-Mason syndrome, sought attendance 

with sudden low vision in right eye 3 months before. She presented 

moderate vitreous hemorrhage and retinal detachment with a superior tear. 

She underwent a successful posterior vitrectomy with implantation of 

silicone oil, with reattachment of the retina. Rhegmatogenous retinal detachment 

in a patient with Wyburn-Mason syndrome has been not previously 

described in the literature. Vitrectomy in this case present challenges 

related to intraoperatory bleeding risk, to a posterior pole tear among 

AVMs and the difficulty of obtaining free retina for photocoagulation. 

Keywords: Arteriovenous malformations/complications; Arteriovenous malformations/diagnosis; 

Retinal detachment/etiology; Vitreous hemorrhage/etiology; Intracranial arteriovenous 

malformations/complications; Intracranial arteriovenous malformations/diagnosis; Retinal 

artery/abnormalities; Retinal vein/abnormalities; Syndrome; Case reports 

INTRODUCTION 

Study carried out at the Retina and Vitreous Service, 

Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - 

Brazil. 

1 

Vitreoretinal Specialist at the Department of Ophthalmology, 

Universidade do Estado do Rio de Janeiro - 

UERJ - Rio de Janeiro (RJ) - Brazil. 

2 

Vitreoretinal Specialist at the Department of Ophthalmology, 

São Rafael Hospital, Monte Tabor Foundation - 

Salvador (BA) - Brazil. 

3 

Head of the Vitreoretinal Service, Department of Ophthalmology 

- USP - São Paulo (SP) - Brazil. 

Correspondence address: Flávio MacCord. Rua João 

Borges, 204 - Rio de Janeiro (RJ) CEP 22451-100 

E-mail: fmaccord@hotmail.com 





sob sigilo editorial e com a anuência dos Drs. Ayrton 

Roberto Branco Ramos e João Carlos Miranda Gonçalves 

sobre a divulgação de seus nomes como revisores, 

agradecemos sua participação neste processo. 

Wyburn-Mason syndrome (WMS), also known as the Bonnet-Dechaume-Blanc 

syndrome, is a rare phakomatosis characterized by congenital 

ipsilateral retinal, brain (usually midbrain), and, less frequently, facial angiomas 

(1) . It is a congenital, nonhereditary condition, without gender or 

race predilection. Bonnet et al. first noted the combination of retinal and 

intracranial AVMs in 1937 (2) , but the eponym derives from the more comprehensive 

report of Wyburn-Mason of 27 cases with retinal AVMs, 22 of 

whom also had intracranial AVMs (3) . The condition results from a disturbance 

in the embryologic development of the vascular mesoderm (4) . AVM 

or racemose hemangioma consists of a markedly dilated and tortuous arteriole 

contiguous with a similar vein involving the optic disc and retina (5) . 

They usually remain stable and fluorescein angiography typically shows a 

rapid transit of dye through the lesion without leakage (6) . 

CASE REPORT 

A 27-year-old woman sought attendance with sudden low vision in 

right eye 5 months before. She referred low vision in this eye since child- 



89 

hood and brought a fundus photograph showing enormously 

dilated vascular loops and fluorescein angiogram exam done 1 

year before showing rapid transit of dye through the lesion 

without leakage (Figure 1). 

Visual acuity was counting fingers at 2 meters in the right 

eye and 20/20 in the left eye. Both eyes were emmetropes and 

presented no anterior segment abnormalities. Right eye presented 

moderate vitreous hemorrhage and retinal detachment 

A 

B 

Figure 1 - Fundus photograph (A) showing enormously dilated vascular loops and fluorescein angiogram exam (B) done 1 year before showing 

rapid transit of dye through the lesion without leakage 


90 Rhegmatogenous retinal detachment in Wyburn-Mason syndrome: case report 

with a small peripheral superior tear and left eye fundus was 

normal. 

She underwent a successful 23-gauge posterior vitrectomy. 

A posterior pole hole was found during the procedure and 

air-fluid exchange was performed with no use of perfluorcarbon 

and subretinal fluid was passively drained through the 

holes, followed by endophotocoagulation and silicone oil 

implantation through one sclerotomy converted to 20-gauge 

(Figure 2). 

In 3-month follow-up, the retina remains attached, and 

visual acuity is 20/200. 

DISCUSSION 

AVMs are usually considered to be stable retinal lesions. 

Low vision in Wyburn-Mason syndrome is usually due to AVMs 

of anterior visual pathway (7) . Previously described complications 

of retina AVMs include intraretinal macular hemorrhage, 

central and peripheral retinal vein occlusions, neovascular glaucoma, 

and vitreous hemorrhage (8) . 

Such complications are related to high blood flow due to 

direct connection of the major vessels without capillary interposition. 

The veins are exposed to arterial blood pressures 

due to the lack of capillaries. Turbulent blood flow and vessel 

wall damage may result, which can lead to thrombosis and 

vessel occlusion (5) . 

Our patient presented large retinal vascular AVMs of most 

parts in the fundus with enormously dilated vascular loops, 

previously described as “bag of worms”. The veins were so 

severely engorged and tortuous that the disk was almost completely 

obscured. It has been noted in postmortem observations 

that these vessels in the posterior segment touch at 

A 

B 

C 

D 

Figure 2 - Intraoperatory images, showing vitreous hemorrhage removal (A), air fluid exchange and passive endodrenage through peripheral 

hole (B) and posterior pole hole (C) and silicone oil implant (D) 



91 

points the pigment epithelium or the choroid’s lamina vitrea - 

and conversely, protrude far into the vitreous cavity (9) . 

The hypothesis to the relationship between retinal AVMs 

and retinal detachment development in our case are: 

- Increased retinal venous pressure, increased turbulence 

of blood flow, decreased retinal arterial pressure and, 

finally, decreased perfusion of adjacent retinal tissues 

are probably related to AVMs blood flow (8) . The consequent 

retinal ischemia may have lead to retinal holes 

formation. 

- The first event would have been vitreous hemorrhage, 

as previously described in the literature, and the longstanding 

hemorrhage contracted and caused the holes. 

Vitrectomy in this case presented some challenges. Intraoperatory 

bleeding risk was prevented with low aspiration 

rates and careful detachment of posterior hyaloid. In case of 

bleeding, it should be promptly controlled with increase of the 

vented gas forced infusion (VGFI) pressure and endodiathermy. 

Perfluorcarbon could not be used because of difficulty of 

visualization of optic nerve head to its removal and posterior 

pole hole. The hole among AVMs caused difficulty of obtaining 

free retina for photocoagulation, which lead to the 

need of using silicone oil as intraocular tamponade. 

RESUMO 

A síndrome de Wyburn-Mason é uma desordem vascular rara, 

caracterizada por malformações arteriovenosas (MAV) do mesencéfalo 

e retina. Pode causar sintomas visuais por sua localização 

e extensão. Hemorragia vítrea, intrarretiniana e glaucoma 

neovascular já foram descritos. Descreve-se um caso de 

descolamento regmatogênico de retina em uma paciente com 

síndrome de Wyburn-Mason. Uma paciente feminina de 27 

anos com diagnóstico prévio de síndrome de Wyburn-Mason 

procurou atendimento com queixa de baixa acuidade visual 

súbita no olho direito há três meses. Apresentava hemorragia 

vítrea moderada e descolamento de retina com rotura superior. 

Foi submetida a vitrectomia posterior com implante intravítreo 

de óleo de silicone, com reaplicação da retina. Descolamento 

regmatogênico de retina em paciente com síndrome de Wyburn-Mason 

não havia sido previamente descrito na literatura. 

A vitrectomia nesse caso apresentou dificuldades relacionadas 

ao risco de sangramento intraoperatório, à presença de 

rotura no polo posterior entre as MAVs e à dificuldade de obtenção 

de retina livre para fotocoagulação. 

Descritores: Malformações arteriovenosas/complicações; Malformações 

arteriovenosas/diagnóstico; Descolamento retiniano/etiologia; 

Hemorragia vítrea/etiologia; Malformações arteriovenosas 

intracranianas/complicações; Malformações arteriovenosas 

intracranianas/diagnóstico; Artéria retiniana/anormalidades; 

Veia retiniana/anormalidades; Síndrome; Relatos 

de casos 

REFERENCES 

1. Reck, SD, Zacks DN, Eibschitz-Tsimho M. Retinal and Intracranial Arteriovenous 

Malformations: Wyburn-Mason Syndrome. J Neuroophthalmol. 2005; 

25(3):205-8. 

2. Bonnet P, Dechaume J, Blanc E. L’anévrysme cirsoïde de la rétine (anévrysme 

recémeux): ses relations avec l’anéurysme cirsoïde de la face et avec l’anévrysme 

cirsoïde du cerveau. J Med Lyon. 1937;18:165-78. 

3. Wyburn-Mason R. Arteriovenous aneurysm of mid-brain and retina, facial naevi, 

and mental changes. Brain. 1943;66:163-203. 

4. Selhorst JB. Phacomatoses. In: Miller NR, Newman NJ, editors. Walsh and 

Hoyt clinical neuro-ophthalmology. 5 th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. 

p.2725-9. 

5. Brown GC. Congenital retinal arteriovenous communications (racemose 

hemangiomas). In: Guyer DR, Yannuzzi LA, Chang S, Shields JA, Green R, 

editors. Retina-vitreous-macula. Philadelphia: WB Saunders; 1999. p.1172-4. 

6. Schmidt D, Pache M, Schumacher M. The congenital unilateral retinocephalic 

vascular malformation syndrome (Bonnet-Dechaume-Blanc syndrome or Wyburn-Mason 

syndrome): review of the literature. Surv Ophthalmol. 2008;53(3): 

227-49. Erratum in: Surv Ophthalmol. 2009;54(1):165. 

7. Dayani PN, Sadun AA. A case report of Wyburn-Mason syndrome and review 

of the literature. Neuroradiology. 2007; 49(5):445-56. Review. 

8. Mansour AM, Wells CG, Jampol LM, Kalina RE. Ocular complications of 

arteriovenous communications of the retina. Arch Ophthalmol. 1989;107(2): 

232-6. 

9. Krug EF, Samuels B. Venous angioma of the retina, optic nerve, chiasm and 

brain. A case report with postmortem observations, Arch Ophthalmol. 1932;8: 

871-9. 


ATUALIZAÇÃO CONTINUADA 


Use of hyaluronic acid in Ophthalmology 

Eugênio Santana de Figueirêdo 1 

André Casimiro de Macedo 2 

Priscila Fechine Ribeiro de Figueirêdo 3 

Régis Santana de Figueirêdo 4 

RESUMO 

O ácido hialurônico é um polissacarídeo da família dos glicosaminoglicanos 

e está presente nos tecidos conjuntivos dos mamíferos. No olho, 

pode ser encontrado na córnea, na esclera e, principalmente, no humor 

vítreo. Atualmente, vem sendo empregado em várias especialidades 

médicas, incluindo a oftalmologia. O objetivo desse artigo é demonstrar 

as diversas aplicações oftalmológicas atuais e futuras dessa substância. 

Descritores: Ácido hialurônico/análogos & derivados; Ácido hialurônico/uso terapêutico; 

Corpo vítreo/fisiologia; Extração de catarata/métodos; Córnea/lesões 

INTRODUÇÃO 

Trabalho realizado em conjunto entre a Faculdade de 

Medicina de Juazeiro do Norte - FMJ - Juazeiro do Norte 

(CE) e a Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP 

- Campinas (SP) - Brasil. 

1 

Médico Oftalmologista, Pós-graduando do Departamento 

de Oftalmologia da Universidade Estadual de 

Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) - Brasil. 

2 

Engenheiro Químico, Mestre e Doutorando em Engenharia 

Química pela UNICAMP - Campinas (SP) - Brasil. 

3 

Estudante do 5º ano de Medicina da Faculdade de Medicina 

de Juazeiro do Norte - FMJ - Juazeiro do Norte (CE) 

- Brasil. 

4 

Médico Oftalmologista, Mestre e Doutorando em Farmacologia 

pela Universidade Federal do Ceará - UFC - 

Fortaleza (CE) - Brasil. Professor da Disciplina de 

Oftalmologia da FMJ - Juazeiro do Norte (CE) - Brasil. 

Endereço para correspondência: Eugênio Santana de 

Figueirêdo. Rua Eleutério Rodrigues, 201 - Apto. 22 - 

Campinas (SP) CEP 13073-066 

E-mail: eugsantana@ig.com.br 



O ácido hialurônico: estrutura e propriedades 

O ácido hialurônico (AH) é um polissacarídeo linear de alta massa 

molar pertencente à família dos glicosaminoglicanos e é composto por 

unidades dissacarídicas polianiônicas de ácido D-glicurônico (GlcUA) e 

N-acetilglicosamina (GlcNAc) unidas alternadamente por ligações β(1→3) 

e β(1→4) (1) (Figura 1). 

O AH está presente nos tecidos conjuntivos de mamíferos, preenchendo 

assim espaços intercelulares. Suas funções estão ligadas à flexibilidade 

e manutenção da estrutura dos tecidos. No ser humano, este mucopolissacarídeo 

está presente no líquido sinovial, na pele, nos tendões, no olho e no 

cordão umbilical (2) . 

Na pele, bem como nas cartilagens, a função do AH é ligar-se à água, 

mantendo a tonicidade e a elasticidade desses tecidos. No líquido sinovial, 

sua função básica é o de manter um suporte protetivo e lubrificante para as 

células das articulações (3) . No olho, funciona como componente natural dos 

tecidos oculares, tais como córnea, esclera e corpo vítreo (4) . 

Em condições fisiológicas, o AH apresenta-se carregado negativamente. 

Soluções de AH apresentam propriedades viscoelásticas, e a base biofísica de 

seu comportamento não-ideal tem sido fonte de muito estudo. Em soluções 

concentradas, os segmentos rígidos e enrolados mostram-se interligados e 

formam soluções viscoelásticas. A presença de segmentos conectados pode 

levar à formação de uma rede e, consequentemente, à formação de géis (5) . 

Dessa forma, as interações entre as moléculas da água e os grupos 

carboxila e N-acetila conferem ao polímero a capacidade de retenção de 

água e certa rigidez conformacional, limitando a sua flexibilidade (5) . 

O AH exerce funções biológicas ligadas às suas propriedades viscoelásticas 

(3) . Isto significa que os compartimentos que contêm estes fluidos podem 

absorver energia envolvida em impactos mecânicos pela elasticidade ou 

dissipá-la pelo fluxo viscoso. Essa característica de comportamento misto 

entre um corpo elástico ou um fluido viscoso é que torna o AH um polímero 

do tipo líquido super-elástico e o torna interessante para utilização médica. 



93 

Figura 1 - Estrutura do ácido hialurônico 

APLICAÇÕES MÉDICAS DE AH 

O AH tem sido usado em diversas especialidades médicas, 

entre as quais dermatologia, ortopedia, otorrinolaringologia e 

oftalmologia (6) . Na dermatologia, o AH tem sido empregado no 

tratamento de úlceras crônicas de pele, acelerando a cicatrização 

dessas lesões. Em ortopedia, o AH vem sendo utilizado no 

preenchimento de articulações acometidas por osteoartrose e 

por artrite (6-8) . Em otorrinolaringologia, tem sido utilizado como 

adjuvante na cicatrização de perfurações timpânicas (8) . 

Na oftalmologia, o uso de AH já é bem difundido como 

substância viscoelástica para utilização em cirurgias intraoculares, 

principalmente na cirurgia de catarata (4,6) . Entretanto, 

novas aplicações oftalmológicas têm sido propostas para esse 

mucopolissacarídeo (6) . 

APLICAÇÕES OFTALMOLÓGICAS DE AH 

Cirurgias intraoculares 

O AH vem sendo bastante utilizado como substância viscoelástica 

em cirurgias oftalmológicas, principalmente na extração 

de catarata, com objetivo de proteger o endotélio corneal 

(4,6-8) e manter o espaço intraocular durante o procedimento, 

permitindo a realização das manobras necessárias para o 

bom andamento da cirurgia, incluindo o implante das lentes 

intraoculares (LIO) (4,6-9) . Com o advento da técnica de cirurgia 

de catarata por facoemulsificação, na qual o cristalino é fragmentado 

em pedaços menores através de ondas de ultrassom 

e aspirado por um sistema de irrigação-aspiração, a proteção 

endotelial por substâncias viscoelásticas, entre elas o AH, 

tornou-se ainda mais importante (9) . 

Holzer et al., compararam a pressão intraocular (PIO) e a 

perda endotelial entre cinco substâncias viscoelásticas (hidroxipropil 

metilcelulose 2%, hialuronato de sódio 3% + sulfato 

de condroitina 4%, hialuronato de sódio 1,4%, hialuronato de 

sódio 2,3%) após facoemulsificação. A maior PIO depois de 4 

horas da cirurgia e a menor perda endotelial após 90 dias foi 

com hialuronato de sódio (NaAH) 2,3% (10) . 

Estudo randomizado de Waseem et al., comparou a PIO 

no pós-operatório de facoemulsificação após uso de NaAH 

1,0% e de hidroxipropil metilcelulose (HPMC) 2%. Constatou-se 

que a PIO nos pacientes do grupo NaAH 1,0% foi 

significativamente maior que nos pacientes do grupo HPMC 

2% no pós-operatório imediato, porém não houve diferença 

após 7 dias (11) . 

Recente estudo de Neumayer et al., avaliou diferença de 

resultados entre o uso de viscoelásticos à base de NaAH a 

1,4% e a 1,0% em cirurgias de catarata. Não houve diferença 

estatisticamente significante entre as duas concentrações em 

relação à espessura central da córnea, densidade de células 

endoteliais e pressão intraocular (PIO) no pós-operatório (12) . 

Outro uso inovador do AH em cirurgias oculares é como 

viscoanestésico. Bournas et al., compararam o uso de substância 

viscoelástica de NaAH 1,5% associada a lidocaína 1% 

com outra sem anestésico em cirurgias de facoemulsificação 

sob anestesia tópica. Observaram diminuição significativa 

das queixas de pacientes submetidos à facoemulsificação com 

anestesia tópica no grupo em que foi utilizada a combinação 

viscoanestésica (13) . 

Desordens da superfície ocular 

Tem sido proposto o uso de AH como lubrificante em 

diversos distúrbios da superfície ocular. Stuart, Linn em ensaio 

clínico duplo-cego, compararam o uso de um lubrificante 

contendo 0,1 % de NaAH com outro sem tal substância em 

pacientes com desordens da superfície ocular, especialmente 

naqueles com olho seco. Não houve diferença estatisticamente 

significante entre o “break up time” (BUT) dos dois 

grupos. Entretanto, o controle dos sintomas foi significativamente 

maior nos pacientes que usaram a solução contendo 

NaAH (14) . 

Em estudo randomizado, duplo-cego cruzado, Condon et 

al., compararam eficácia e segurança da solução de NaAH 

0,1% com a solução salina 0,9% em pacientes com olho seco 

grave. Concluíram que a primeira solução tem vantagens tanto 

na diminuição dos sintomas quanto no aspecto da superfície 

ocular ao exame oftalmológico (15) . 

Aragona et al., estudaram os efeitos do tratamento de olho 

seco com soluções hipotônica e isotônica de NaAH 0,4%. 

Utilizaram como parâmetros de comparação os sintomas apresentados, 

BUT, escore de fluoresceína, escore de rosa bengala 

e citologia de impressão da conjuntiva. A solução hipotônica 

foi superior em todos os parâmetros, exceto no escore de 

fluoresceína (16) . 

O uso de AH foi testado em usuários de lentes de contato 

rígidas com síndrome de 3h e 9h. Em estudo randomizado, 

duplo-cego, Itoi et al., compararam o uso de solução de NaAH 

0,1% com lágrimas artificiais em pacientes com essas características. 

Não houve diferença em relação a sintomas entre os 

dois grupos, porém houve melhora do aspecto do exame à 

lâmpada de fenda no 1º grupo (17) . 


94 Aplicações oftalmológicas do ácido hialurônico 

O AH tem-se mostrado um importante adjuvante na cicatrização 

de danos ao epitélio corneal. Supõe-se que a interação 

do AH com a superfície corneal provocaria o aumento do 

número de receptores CD44, uma glicoproteína transmembrana 

envolvida na re-epitelização corneal (18) . Gomes et al., 

compararam o crescimento de células epiteliais humanas em 

três meios de cultura diferentes, um deles enriquecido com 

NaAH 0,6%. Houve maior aumento da migração celular no 

meio enriquecido com NaAH, fazendo-os concluir que NaAH 

exerce maior efeito na migração das células do epitélio corneal 

humano quando comparado com os outros meios de cultura 

estudados (18) . 

Plástica ocular 

O AH vem sendo utilizado em diversas situações no campo 

da plástica ocular. Em uma série de 5 pacientes (8 olhos) 

com idade média de 56 anos, Zamani et al., propuserem uso de 

gel de AH para tratamento de retração de pálpebra inferior. 

Obtiveram melhor fechamento palpebral e diminuição dos sintomas 

de ceratite de exposição nesses pacientes com poucos 

efeitos adversos (19) . 

Em outra série de casos, Goldberg et al., realizaram injeções 

de AH gel para tratamento de retração de pálpebra inferior em 

31 pacientes (65 injeções) com idade média de 58 anos. Houve 

diminuição dos sintomas de exposição ocular e decréscimo da 

necessidade do uso de lubrificantes na maioria dos pacientes, 

oferecendo vantagens em relação aos procedimentos cirúrgicos 

utilizados para esse tipo de afecção e poucos efeitos 

adversos. A duração do efeito das injeções de AH gel, nesse 

estudo, chegou a 6 meses na maior parte dos pacientes (20) . 

Substituto vítreo 

Encontrar um substituto vítreo ideal, transparente e biocompatível, 

é um dos grandes desafios da pesquisa em oftalmologia 

(21) . Kummer et al., propuseram a síntese de um humor 

vítreo artificial a partir de Agar, NaAH e água deionizada. 

Entretanto, essa solução viscoelástica ainda não foi submetida 

a experimentos in vitro e in vivo que permitam conclusões 

sobre seu uso, apesar de possuir comportamento hidrodinâmico 

favorável à sua aplicação (21) . 

Terapia gênica ocular 

A terapia gênica é uma alternativa promissora para o tratamento 

de diversas afecções oculares. Entretanto, existe uma 

limitação das técnicas atuais quanto ao carreamento e à liberação 

de genes na superfície ocular. Tem-se investigado a eficácia 

da aplicação de AH como carreador de genes para córnea e 

conjuntiva. De la Fuente et al., estudaram o mecanismo de 

ação de nanopartículas de baixa citotoxicidade preparadas a 

partir de AH e de quitosana com essa finalidade. A interação 

do AH com o receptor CD44 parece exercer papel importante 

no fluxo de partículas para o meio intracelular, favorecendo o 

uso dessa substância para o carreamento de genes da superfície 

ocular para as células corneais e conjuntivais (22) . 

CONCLUSÕES 

A aplicação de AH em oftalmologia tem se tornado cada 

vez mais abrangente nas diversas subespecialidades. A presente 

revisão evidenciou o uso ou as perspectivas de emprego 

dessa biomolécula em cirurgias de catarata, em doenças da 

superfície ocular, em plástica ocular, em retina cirúrgica e em 

genética ocular. 

O conhecimento dessas aplicações pode permitir aos oftalmologistas 

o desenvolvimento de novos estudos e de novas 

técnicas para a utilização do AH na especialidade, podendo 

contribuir para a melhoria das abordagens terapêuticas vigentes 

no momento. 

ABSTRACT 

Hyaluronic acid is a polysaccharide of the glycosaminoglycan 

family present in mammal tissues. In the eye, it can be 

found in the cornea, the sclera and the vitreous humor. Currently, 

it has been employed in several medical specialties, 

including ophthalmology. The objective of this paper is to demonstrate 

the various current and future ophthalmic applications 

of this substance. 

Keywords: Hyaluronic acid/analogs & derivatives; Hyaluronic 

Acid/therapeutic use; Vitreous Body/physiology; Cataract 

extraction/methods; Cornea/injuries 

REFERÊNCIAS 

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21. Kummer MP, Abbott JJ, Dinser S, Nelson BJ. Artificial vitreous humor for in 

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for ocular gene therapy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008; 49(5):2016-24. 

XVII Simpósio Internacional de 

Atualização em Oftalmologia da 

Santa Casa de São Paulo 

18 e 19 de junho de 2010 

São Paulo - SP 


site: www.oftalmosantacasa.com.br 


ATUALIZAÇÃO CONTINUADA 

Tabelas para medir acuidade visual com escala 

logarítmica: porque usar e como construir 

Logarithmic visual acuity charts: reasons to use and how to design it 

André Messias 1 

Rodrigo Jorge 2 

Antonio Augusto Velasco e Cruz 3 

RESUMO 

A acuidade visual representa o inverso do ângulo visual, ou seja, da 

menor distância angular entre dois pontos que podem ser vistos como 

separados. Apesar de ser a medida da função visual mais comum na 

prática oftalmológica, é muitas vezes interpretada erroneamente, principalmente 

devido às inúmeras tabelas e diferentes sistemas de notações 

empregados na clínica. Este artigo revisa alguns conceitos sobre a quantificação 

da acuidade visual, suas principais notações e tabelas de 

medida, discutindo as vantagens do uso da escala logarítmica. 

Descritores: Acuidade visual/classificação; Optometria/instrumentação 

INTRODUÇÃO 

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, 




1 

Doutor, Professor do Departamento de Oftalmologia, 




2 

Livre-docente, Professor do Departamento de Oftalmologia, 


da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da 

USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil. 

3 

Professor Titular do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia 

e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da 

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP - 

Ribeirão Preto (SP) - Brasil. 

Endereço para correspondência: Antonio Augusto 

V. Cruz. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da 

Universidade de São Paulo. Av. Bandeirantes, 3.900 - 

Ribeirão Preto (SP) CEP 14049-900 

E-mail: aavecruz@fmrp.usp.br 




A medida da acuidade visual é a principal ferramenta clínica para a 

avaliação funcional da visão. Nesse sentido, o uso de tabelas de acuidade 

visual é, sem dúvida, a prática mais comum do exame oftalmológico. 

Apesar de largamente utilizada, a terminologia empregada para nomear as 

diferentes tabelas usadas na clínica é imprecisa e confusa. Por exemplo, é 

comum referir-se a tabelas de “Snellen” sem que se saiba exatamente o que isso 

significa. O problema aumentou com o grande número de publicações que 

sugerem que as tabelas com escalas logMAR (logaritmo do ângulo mínimo de 

resolução) sejam as mais adequadas para trabalhos clínicos de seguimento de 

acuidade visual ou mesmo levantamentos populacionais de acuidade visual (1) . 

O presente trabalho pretende discutir de maneira clara e simples os 

conceitos subjacentes à construção de tabelas logarítmicas de acuidade 

visual, de modo que qualquer oftalmologista seja capaz de confeccionar, 

com a ajuda de uma gráfica comercial, tabelas padronizadas para trabalhos 

científicos e prática clínica. 

Definição de acuidade visual 

Acuidade visual, por definição, é o inverso do ângulo visual limiar em 

minutos de arco (α). Limiar é um termo usado em vários campos do conhecimento, 

muito comum em estudos psicofísicos, para denotar a menor 

quantidade de estímulo capaz de gerar uma resposta. No caso da acuidade 

visual, o limiar é o menor ângulo que permite a discriminação de dois 

pontos como separados (2) . Arbitrariamente, o ângulo visual de 1’ (lê-se um 

minuto de arco) foi determinado como acuidade visual padrão. Todavia, 

apesar desse ângulo visual aproximar-se mediado limiar de pessoas saudáveis 

com aproximadamente 60 anos de idade, ele não é o menor ângulo 

de resolução do olho humano, que é estimado teoricamente em 0,75’ para 

pupila de 4 mm de diâmetro (3) . 



97 

Notações de acuidade visual 

Sem entrar no mérito de qual notação é a mais apropriada 

para designar acuidade visual no Brasil, assunto já discutido 

apaixonadamente nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (4) , 

sempre que se inverte qualquer valor de acuidade visual obtém-se 

o ângulo visual. 

As principais notações utilizadas atualmente são: a decimal, 

a fração de Snellen, a frequência espacial e o logaritmo do 

ângulo visual. 

A notação decimal é obtida tomando-se o inverso do ângulo 

visual. Por exemplo, quando acuidade visual é igual a 0,2, 

o α é igual a 1/0,2 = 5’. A fração de Snellen exprime a mesma 

relação da notação decimal por meio de uma fração cujos 

termos podem estar em pés (principal unidade de medida de 

comprimento nos Estados Unidos) ou em metros (unidade de 

medida de comprimento do sistema internacional). Originalmente, 

o numerador da fração representava a distância entre o 

paciente e o quadro de medidas e o denominador a distância 

em que o teste resultaria em ângulo de 1 minuto de arco. 

Todavia, essas frações são usadas para qualquer distância de 

medida, ou seja, a acuidade visual notada como 20/70 é muitas 

vezes medida a quatro metros de distância (o que não corresponde 

a 20 pés ≈ 6 metros). Vale ressaltar que a notação não 

está totalmente errada, pois denota o ângulo visual correto, 

mas foi usada inapropriadamente. 

A notação ciclos/grau (C/°) é usada preferencialmente para 

designar a acuidade visual medida com redes quadradas. 

Nesse caso, em uma rede de barras pretas e brancas alternadas, 

um ciclo é composto por duas barras, e 1 grau é composto 

por 60 minutos de arco. Assim, para a acuidade de 1 C/° temos 

um ângulo visual de 30 minutos de arco. Transformando para 

as outras notações: acuidade visual = 0,03 ou 20/600 ou 6/180, 

e acuidade visual de 30 C/° seria o equivalente ao ângulo de 1’, 

1,0 decimal, ou 20/20, ou 6/6. 

Finalmente, chegamos ao logaritmo do ângulo visual. O 

logaritmo de um determinado valor é o expoente que, elevado 

a uma base, resulta nesse valor. Por exemplo, na base 10 o 

log1 = 0 visto que 10 0 = 1. Outros exemplos: log10 = 1 e o 

log 100 = 2, pois 10 1 = 10 e 10 2 = 100. 

A tabela 1 relaciona a correspondência entre os diferentes 

sistemas de notação de acuidade visual. Notar que é absolutamente 

irrelevante optar-se pela notação a ou b. O importante é 

o instrumento de medida, ou seja, as tabelas de acuidade 

visual. Antes de se discutir como as tabelas são construídas, 

é preciso uma breve noção sobre o conceito de escala. 

Escalas 

Quando se estuda a variação, ou o intervalo de valores de 

determinada grandeza em determinada escala, a primeira 

questão que se coloca é como esses valores são distribuídos. 

O termo escala diz respeito à natureza de distribuição de uma 

determinada variação. Por exemplo: 1, 2, 3, 4, 5... etc. é uma 

série de progressão aritmética e tem variação conhecida, 

igual a 1 entre seus valores. A série de Leonardo de Pisa, 

Tabela 1. Notações mais usadas para representar acuidade visual 

logMAR Ângulo Decimal Imperial Métrico Frequência 

(minuto 

espacial 

de arco) 

(C/°) 

1,3 20,0 0,05 20/400 6/120 600 

1,2 15,8 0,06 20/317 6/95 475 

1,1 12,6 0,08 20/252 6/76 378 

1,0 10,0 0,10 20/200 6/60 300 

0,9 7,9 0,13 20/159 6/48 238 

0,8 6,3 0,16 20/126 6/38 189 

0,7 5,0 0,20 20/100 6/30 150 

0,6 4,0 0,25 20/80 6/24 119 

0,5 3,2 0,32 20/63 6/19 95 

0,4 2,5 0,40 20/50 6/15 75 

0,3 2,0 0,50 20/40 6/12 60 

0,2 1,6 0,63 20/32 6/10 48 

0,1 1,3 0,79 20/25 6/8 38 

0 1,0 1,00 20/20 6/6 30 

-0,1 0,8 1,26 20/16 6/5 24 

-0,2 0,6 1,58 20/13 6/4 19 

-0,3 0,5 2,00 20/10 6/3 15 

também conhecida como série de Fibonacci, 1, 1, 2, 3, 5, 8, 

13... etc., é caracterizada pelo fato que o terceiro termo é 

sempre a soma dos dois precedentes, ou seja 5 = 2 + 3, 8 = 5 + 

3, e está associada a muitas curiosidades, como a proporção 

áurea (razão entre um termo e seu antecessor, que converge 

para 1,618 quanto maior for esse valor). Esse número foi 

frequentemente utilizado em pinturas renascentistas e pode 

ser encontrado na proporção de conchas (o nautilus, por 

exemplo) e em seres humanos (relação entre o tamanho das 

falanges). 

Outra possibilidade seria: 2, 4, 8, 16, 32 etc. Nota-se que o 

intervalo entre os termos é desigual, porém a razão entre eles é 

constante igual a 2, já que 4/2 = 8/4 = 16/8. Esse tipo de escala, 

na qual a razão entre os termos é constante, é denominada 

geométrica. Uma propriedade interessante das séries geométricas 

é que, quando os seus termos são expressos em logaritmos, 

a progressão passa a ser aritmética. Por exemplo, na 

serie supracitada (2, 4, 8, 16, 32), o log de 2 na base 10 é igual a 

0,3; o de 4 é igual a 0,6, o de 8 é igual a 0,9 e assim sucessivamente 

(intervalos de 0,3 em escala logarítmica ou razão entre 

os termos=2). Essa é a razão das séries geométricas serem 

também conhecidas como logarítmicas. 

Em tempo, se o log na base 10 da razão entre os números de 

uma série é igual a 0,3 (lê-se 0,3 log = 2) diz-se que houve 

variação de uma oitava (dobro), enquanto um terço de uma 

oitava (0,1 log) é igual a 1 decibel. Logo, decibéis e oitavas são 

sempre variações, ou seja, reduções ou aumentos, e não medidas 

absolutas. 

Fica claro agora que qualquer tabela dita logarítmica tem 

como elemento fundamental o fato de que o ângulo visual 

varia geometricamente, ou seja, a razão (e não a diferença) 

entre os termos é constante. 


98 Tabelas para medir acuidade visual com escala logarítmica: porque usar e como construir 

Tabelas de acuidade visual 

Para permitir a medida, uma tabela de acuidade visual deve 

conter um espectro de valores de ângulos visuais. A figura 1 

mostra como diferentes tabelas distribuem esses valores entre 

as linhas e a figura 2 mostra a distribuição espacial desses valores 

nas tabelas. Notar a regularidade da tabela logarítmica e 

a arbitrariedade das demais. 

É fácil notar que cada fabricante emprega um tipo de variação 

próprio e aleatório. Ou seja, na maioria dessas tabelas 

não há sistematização dos intervalos angulares medidos. Vale 

Figura 1 - Distribuição do ângulo visual medido nas linhas de seis 

diferentes tipos de tabela 

Figura 2 - Diagrama com a posição das linhas de medida de diferentes 

tabelas de aferição da acuidade visual, suas notações e o ângulo 

visual medido 

ressaltar, que as distâncias entre as linhas e optotipos adjacentes 

também não apresentam nenhuma relação com o tamanho 

dos optotipos, o que pode causar discrepâncias nas medidas (5) . 

O problema da distribuição aleatória dos valores de acuidade 

visual na tabela também vem à tona quando examinadores 

fazem comparações entre acuidades visuais pela linha 

da tabela na qual ela foi medida (ganho de linhas). Nesse 

caso, se os intervalos entre a acuidade visual medida nas 

linhas de uma tabela não forem regulares e constantes, as 

referências numéricas e operações matemáticas (cálculo de 

médias, variabilidade e suas relações) podem levar a interpretações 

errôneas (3) . 

Recomenda-se usar o ângulo visual, ou seu logaritmo (que 

pode ser obtido diretamente na tabela de medida), para operações 

matemáticas com a acuidade visual, pois este é o valor 

quantitativo a ser comparado. 

Construção da tabela 

A construção das tabelas de medidas tem sido alvo de 

inúmeros estudos e controvérsias durante os últimos séculos 

(6) . Três conceitos podem ser considerados os principais 

consensos que devem ser incorporados na construção de 

tabelas para medida da acuidade visual: 

(1) o aumento do tamanho do optotipo ao longo da tabela 

deve ser em progressão geométrica com razão de 

= 0,1 log, ou 1 decibel, ou aproximadamente 1,26, 

como proposto por Green em 1905 (7) ; 

(2) os optotipos usados devem ter legibilidade similar (8) . 

(3) espaçamentos entre as linhas devem ser iguais ao tamanho 

do optotipo da linha inferior (5) . 

Os primeiros a idealizar uma tabela de medida da acuidade 

visual que visava satisfazer esses critérios foram Bailey e 

Lovie em 1976 (9) , que foi a principal base para o desenvolvimento, 

em 1982, da tabela que é hoje uma das mais aceitas 

mundialmente como padrão: a denominada ETDRS (10) . 

Todavia, Bailey e Lovie propuseram o uso de 5 letras como 

optotipos (que eram as letras usadas na tabela do padrão 

britânico da época), e é evidente que, para que a legibilidade 

dos optotipos seja similar, a melhor solução é usar o mesmo 

optotipo apresentado em diferentes orientações, como no 

caso do “C” de Landolt ou o “E”, que na verdade não é a letra 

E, mas sim um símbolo construído por três barras pretas 

equidistantes intercaladas por barras brancas do mesmo tamanho 

e uma base preta, que se assemelha a uma letra E quando 

a abertura está para a direita. 

Outra vantagem do uso da escala logarítmica está na 

possível flexibilidade quanto à distância de medida. Caso 

essa tenha que ser alterada, basta optar-se por uma nova 

distância que, dividida pela original, resulte na mesma razão 

entre o tamanho dos optotipos das linhas subsequentes 

( = 0,1 log, ou 1 decibel). Por exemplo, se a distância de 

medida original for 6 metros, usando-se a tabela à distância 

de 4,8 metros, deve-se adicionar 0,1 log às medidas (pegando-se 

a acuidade visual da linha seguinte da tabela). Caso a 



99 

nova distância seja 3 metros, ou seja, a metade da distância 

original, o fator a ser adicionado será 0,3 log, ou três linhas 

(Tabela 2). 

Para a construção da tabela, considerar os valores da tabela 

2 referentes às dimensões dos optotipos como mostrados 

na figura 3 (“y”) para exames em diferentes distâncias. 

O valor “z” (Figura 3) corresponde à distância entre duas 

linhas e deve ser igual à altura dos optotipos da linha subja- 

cente. E a distância “x” corresponde à distância entre 2 optotipos 

na mesma linha e deve ser igual ao tamanho deles no 

sentido horizontal (4) . Usar 5 optotipos do tipo “E” por linha em 

orientações aleatórias. 

Uma tabela padrão está disponível no web-site do departamento 

de oftalmologia, otorrinolaringologia e cirurgia da Cabeça 

e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - 

USP (http://www.fmrp.usp.br/roo/). 

Tabela 2. Valores do tamanho dos optotipos em milímetros para exames a oito diferentes distâncias (0,3 a 6 metros) 

y (mm) 

Decimal d=0,3 cm d=0,4 cm d=0,5 cm d=0,6 cm d=0,8 cm d= 1,0 cm d=1,2 cm d=1,5 cm d=1,9 cm d=2,4 cm d=3,0 cm d=3,8 cm d=4,8 cm d=6,0 cm 

0,05 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,742 43,737 55,062 69,318 87,267 109,862 138,308 174,120 

0,06 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,737 55,062 69,318 87,267 109,862 138,308 

0,08 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,737 55,061 69,318 87,267 109,862 

0,10 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,737 55,061 69,318 87,267 

0,13 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,737 55,061 69,318 

0,16 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,737 55,061 

0,20 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,737 

0,25 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 

0,32 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 

0,40 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 

0,50 0,873 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 

0,63 0,693 0,873 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 

0,79 0,551 0,693 0,873 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 

1,00 0,437 0,551 0,693 0,873 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 

1,26 0,347 0,437 0,551 0,693 0,873 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 

1,58 0,276 0,347 0,437 0,551 0,693 0,873 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 

2,00 0,219 0,276 0,347 0,437 0,551 0,693 0,873 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 

Figura 3 - Esquema de uma tabela mostrando os espaçamentos entre as linhas (z), espaçamento entre os optotipos, sua altura e largura (y), 

os optotipos são, portanto, quadrados 


100 Tabelas para medir acuidade visual com escala logarítmica: porque usar e como construir 

ABSTRACT 

Visual acuity represents the visual angle or the smallest distance 

between two points that allows their discrimination as separated 

points. Although it is the most common clinical measurement of 

visual function, it is often misunderstood, especially due to the 

variety of charts and different notation systems employed for its 

quantification. This article reviews some concepts about visual 

acuity measurement, the main notation systems, type of charts 

and discuss the advantages of using logarithmic scales. 

Keywords: Visual acuity/classification; Optometry/instrumentation 

REFERÊNCIAS 

1. Klein R, Klein BE, Moss SE, DeMets D. Inter-observer variation in refraction 

and visual acuity measurement using a standardized protocol. Ophthalmology. 

1983;90(11):1357-9. 

2. Westheimer G. The spatial sense of the eye. Proctor lecture. Invest Ophthalmol 

Vis Sci. 1979;18(9):893-912. 

3. Schwiegerling J. Theoretical limits to visual performance. Surv Ophthalmol. 

2000;45(2):139-46. 

4. Bicas HEA. Acuidade visual: medidas e notações. Arq Bras Oftalmol. 2002; 

65(3):375-84. 

5. Flom MC, Weymouth FW, Kahneman D. Visual resolution and contour interaction. 

J Opt Soc Am. 1963;53:1026-32. 

6. Bennett AG. Ophthalmic test types. A review of previous work and discussions 

on some controversial questions. Br J Physiol Opt. 1965;22(4):238-71. 

7. Green J. Notes on the clinical determination of the acuteness of vision, including 

the construction and gradation of optotypes, and on systems of notation. 

Trans Am Ophthalmol Soc. 1905;10(Pt 5):644-54. 

8. Sloan LL. New test charts for the measurement of visual acuity at far and near 

distances. Am J Ophthalmol. 1959;48:807-13. 

9. Bailey IL, Lovie JE. New design principles for visual acuity letter charts. Am 

J Optom Physiol Opt. 1976;53(11):740-5. 

10. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy 

Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study 

research group. Arch Ophthalmol. 1985;103(12):1796-806. 

Simpósio Internacional de Cirurgia 

Plástica Ocular e Oncologia Ocular 

23 e 24 de abril de 2010 

Instituto Benjamin Constant - Rio de Janeiro - RJ 

Promoção: Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular 

Sociedade Brasileira de Oncologia Ocular 


Tels.: (11) 3858-6503/3858-7194 (Jane) 

site: www.sbcpo.org.br 


INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES 

Os ARQUIVOS BRASILEIROS DE 

OFTALMOLOGIA (Arq Bras Oftalmol.) 

ISSN 0004-2749, órgão oficial do Conselho 

Brasileiro de Oftalmologia, é publicado 

bimestralmente, tendo como objetivo registrar 

a produção científica em Oftalmologia, 

fomentar o estudo, o aperfeiçoamento e a atualização 

dos profissionais da especialidade. São 

aceitos trabalhos originais, em português, inglês 

ou espanhol, sobre experimentação clínica 

e aplicada, relatos de casos, análises de 

temas específicos, revisões de literatura, cartas 

ao editor ou comentários contendo críticas e 

sugestões sobre as publicações, devendo ser 

categorizados pelos seus autores. Artigos 

com objetivos meramente propagandísticos 

ou comerciais não serão aceitos. Todos os 

trabalhos, após aprovação prévia pelos editores, 

serão encaminhados para análise e avaliação 

de dois ou mais revisores, sendo o anonimato 

garantido em todo o processo de julgamento. 

Os comentários serão devolvidos aos 

autores para as modificações no texto ou justificativas 

de sua conservação. Somente após 

aprovação final dos revisores e editores, os trabalhos 

serão encaminhados para publicação. 

Os trabalhos devem destinar-se exclusivamente 

aos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, 

não sendo permitida sua apresentação simultânea 

a outro periódico, nem sua reprodução, 

mesmo que parcial, como tradução para outro 

idioma, sem autorização dos Editores. 

Recomenda-se que os textos em português 

sigam as normas da Nova Ortografia da 

Língua Portuguesa (2009). 

As normas que se seguem foram baseadas 

no formato proposto pelo International 

Committee of Medical Journal Editors e publicadas 

no artigo: Uniform requirements for 

manuscripts submitted to biomedical journals, 

atualizado em 2008 e disponível no endereço 

eletrônico http://www.icmje.org/. 

O respeito às instruções é condição obrigatória 

para que o trabalho seja considerado 

para análise. 

Todos os trabalhos, assim que submetidos 

à publicação, deverão ter obrigatoriamente 

os seguintes formulários encaminhados à Secretaria 

dos ABO pelo correio: 

• cessão de direitos autorais; 

• contribuição de autores e patrocinadores; 

• declaração de isenção de conflitos de interesses; 

• comprovante de aprovação de um Comitê 

de Ética em Pesquisa da Instituição onde 

foi realizado o trabalho, quando referente a 

Artigos Originais. 

Os formulários poderão ser obtidos 

para impressão na página do ABO online 

(www.aboonline.com.br) link Formulários e 

Cartas. 

A falta de qualquer destes documentos 

implicará na retenção do artigo na Secretaria 

Editorial aguardando até que os mesmos sejam 

recebidos para que se dê a liberação do 

trabalho para análise. 

PREPARO DO ARTIGO 

REQUISITOS TÉCNICOS 

1. O texto deve ser digitado em espaço duplo, 

fonte tamanho 12, margem de 2,5 cm de 

cada lado, com páginas numeradas em algarismos 

arábicos, iniciando-se cada seção em 

uma nova página, na sequência: página de 

identificação, resumo e descritores, “abstract” 

e “keywords”, texto (Introdução, Métodos, 

Resultados, Discussão/Comentários), 

Agradecimentos (eventuais), Referências, 

tabelas, figuras e legendas. 

2. Página de identificação: Deve conter: a) 

Título do artigo, em português (ou espanhol) 

e Título em inglês, que deverá ser conciso, 

porém informativo; b) nome completo de 

cada autor, sem abreviações, com o mais 

elevado título acadêmico e afiliação institucional 

(nome completo da instituição que 

está filiado) ou, na falta deste, o título obtido 

na própria especialidade ou nível do curso 

universitário. Recomenda-se que o número 

de autores seja limitado a 5 para Relato de 

casos e a 8 para Artigos originais; c) indicação 

do departamento e nome oficial da Instituição 

aos quais o trabalho deve ser atribuído; 

d) nome, endereço, telefone e e-mail do 

autor a quem deve ser encaminhada correspondência; 

e) fontes de auxilio à pesquisa 

(se houver). 

3. Resumo e descritores: Resumo em português 

(ou espanhol) e Abstract em inglês, de 

não mais que 3.000 caracteres. Para os artigos 

originais, deve ser estruturado, destacando os 

objetivos do estudo, métodos, principais resultados 

apresentando dados significativos e 

as conclusões. Para as demais categorias de 

artigos, o resumo não necessita ser estruturado, 

porém deve conter as informações importantes 

para reconhecimento do valor do 

trabalho. Especificar cinco descritores, em 

português e em inglês, que definam o assunto 

do trabalho. Os descritores deverão ser baseados 

no DeCS (Descritores em Ciências da 

Saúde) publicado pela BIREME, traduzidos 

do MeSH (Medical Subject Headings) da 

National Library of Medicine e disponível 

no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br. 

Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios 

Clínicos, o número de registro na base de 

Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*. 

4. Texto: a) Artigos originais: devem apresentar 

as seguintes partes: Introdução, Métodos, 

Resultados, Discussão/Comentários, 

Conclusões e Referências. As citações no 

texto deverão ser numeradas sequencialmente 

em números arábicos sobrescritos, evitandose 

a citação nominal dos autores. As citações 

no texto deverão ser numeradas sequencialmente 

em números arábicos sobrescritos, 

devendo evitar a citação nominal dos autores. 

O trabalho deverá ter no máximo 3.000 

palavras, 4 imagens, 4 tabelas e conter até 30 

referências; b) Relatos de casos: devem apresentar 

Introdução, com breve revisão da literatura, 

relato do caso, mostrando os exames 

importantes para o diagnóstico e o diferencial, 

se houver, Comentários e Referências. 

Ele deverá ter no máximo 1.500 palavras, 2 

imagens, 2 tabelas e conter até 10 referências; 

c) Em artigos de Atualização (sobre um 

tema, um método, etc.), nos de proposições 

teóricas, comunicações, análises de temas 

específicos ou com outras finalidades, divisões 

diferentes podem ser adotadas, devendo 

conter um breve histórico do tema, seu 

estado atual de conhecimento e as razões do 

trabalho; métodos de estudo (fontes de consulta, 

critérios), hipóteses, linhas de estudo, 

etc., incluindo Referências. O manuscrito 

deverá ter até 4.000 palavras, 4 imagens, 

4 tabelas e conter até 40 referências; d) 

Cartas ao Editor devem ser limitadas a duas 

páginas. 

5. Agradecimentos: Colaborações de pessoas 

que mereçam reconhecimento mas que não 

justificam suas inclusões como autores e, ou 

por apoio financeiro, auxílio técnico, etc. 

6. Referências: Em todas as categorias a 

citação (referência) dos autores no texto 

deve ser numérica e sequencial, na mesma 

ordem que foram citadas e identificadas por 

algarismos arábicos entre parênteses e sobrescrito. 

A apresentação deverá estar baseada 

no formato proposto pelo International 

Committee of Medical Journal Editors 

"Uniform Requirements for Manuscripts 

Submitted to Biomedical Journals" atualizado 

em outubro de 2008, conforme exemplos 

que se seguem. Os títulos de periódicos deverão 

ser abreviados de acordo com o estilo 

apresentado pela List of Journal Indexed in 

Index Medicus, da National Library of Medicine 

e disponibilizados no endereço: http:// 

www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez 

Para todas as referências, cite todos os autores, 

até seis. Nos trabalhos com mais autores, 

cite apenas os seis primeiros, seguidos 

da expressão et al. 

Exemplos de referências: 

Artigos de Periódicos 

Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José 

NK. O uso da mitomicina C em cirurgia combinada. 

Arq Bras Oftalmol. 1999;62(5):577-80. 

Livros 

Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São 

Paulo: Contexto; 1991. 

Capítulos de livros 

Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, 

Gómez de Liaño R. Exploración del niño 

estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. 

Rio de Janeiro: Cultura Médica; 

1997. p. 47-72. 

Anais 

Höfling-Lima AL, Belfort Jr R. Infecção herpética 

do recém-nascido. In: IV Congresso 

Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 

Jul 28-30, Belo Horizonte, Brasil. Anais. 

Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12.

102 Instruções para os autores 

Teses 

Schor P. Idealização, desenho, construção e 

teste de um ceratômetro cirúrgico quantitativo 

[doutorado]. São Paulo: Universidade Federal 

de São Paulo; 1997. 

Documentos Eletrônicos 

Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica 

causada por vigabatrin. Arq Bras 

Oftalmol. [Internet]. 2000 [citado 2005 Jan 31]; 

63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em: http:// 

www.abonet.com.br/abo/abo63511.htm 

Artigos de periódicos eletrônicos em pdf 

Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição 

campimétrica causada por vigabatrin. Arq 

Bras Oftalmol [Internet]. 2000 [citado 2005 

Jan 31]; 63(5):387-9. Disponível em: http:// 

www.scielo.br/pdf/abo/v63n5/9631.pdf 

Artigos de periódicos eletrônicos com 

Digital Object Identifier (DOI) 

Oliveira BF, Bigolin S, Souza MB, Polati M. 

Estrabismo sensorial: estudo de 191 casos. 

Arq Bras Oftalmol [Internet]. 2006 [citado 

2009 Fev 9]; 69(1):71-4. Disponível em: http:// 

www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext 

&pid=S0004-27492006000100014&lng=en 

DOI 10.1590/S0004-27492006000100014 

7. Tabelas: A numeração das tabelas deve 

ser sequencial, em algarismos arábicos, na 

ordem em que foram citadas no texto. Todas 

as tabelas deverão ter título e cabeçalho para 

todas as colunas. No rodapé da tabela deve 

constar legenda para abreviaturas e testes 

estatísticos utilizados, e a fonte bibliográfica 

quando extraída de outro trabalho. 

8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, 

quadros): O arquivo deve conter a identificação 

das figuras, como por exemplo: Gráfico 1, 

Tabela 1, Figura 1. No caso de figuras desmembradas 

(Figura 1A, 1B) deverão também 

ser identificadas uma em cada arquivo. 

Os gráficos, figuras e tabelas deverão ser encaminhados 

em arquivo separado do texto, 

apenas sendo indicada sua localização no 

corpo do artigo. Apresentar gráficos simples 

e de fácil compreensão. Uniformizar o tamanho 

e o conteúdo (corpo e formato das letras) 

dos gráficos e tabelas. 

Fotografias e ilustrações deverão ter boa resolução 

e enquadramento apenas dos elementos 

importantes. Preferencialmente em formato 

JPG, podendo ser enviadas também em PDF, 

TIFF/GIF, EPS. A resolução precisa ser acima 

de 300 dpi. Observar a importância do enfoque 

porque serão submetidas à redução para uma 

ou duas colunas na diagramação do texto. 

Cada figura deve vir acompanhada de sua respectiva 

legenda em espaço duplo e numerada 

em algarismo arábico, correspondendo a cada 

item e na ordem em que foram citados no 

trabalho. 

Será cobrado do Autor do artigo, o excedente 

de imagens e tabelas coloridas que ultrapassarem 

o número máximo estipulado pela 

revista. 

9. Abreviaturas e Siglas: Devem ser, também, 

precedidas do correspondente nome 

completo ao qual se referem, quando citadas 

pela primeira vez, ou quando nas legendas 

das tabelas e figuras. Não devem ser usadas 

no título e no resumo. 

10. Unidades: Valores de grandezas físicas 

devem ser referidos nos padrões do Sistema 

Internacional de Unidades, disponível no endereço: 

http://www.inmetro.gov.br/infotec/ 

publicacoes/Si/si.htm 

11. Linguagem: É essencial que o trabalho 

passe previamente por revisão gramatical, 

evitando-se erros de concordância, pontuação, 

etc. Quando o uso de uma palavra estrangeira 

for absolutamente necessário, ela 

deve aparecer entre aspas (exceto a expressão 

et al, na referência). Agentes terapêuticos 

devem ser indicados pelos seus nomes 

genéricos evitando-se, tanto quanto possível, 

as citações de marcas comerciais; cabe(m) 

ao(s) autor(es) a responsabilidade por elas. 

Quando forem citados instrumentos e/ou 

aparelhos de fabricação industrial é necessário 

colocar o símbolo (sobrescrito) de marca 

registrada ® ou . 

ENVIO DO TRABALHO 

Os trabalhos deverão ser enviados pelo 

sistema de gerenciamento eletrônico de artigos 

científicos disponível no endereço eletrônico 

www.aboonline.com.br. 

Após as correções sugeridas pelos revisores, 

a forma definitiva do trabalho deverá ser 

encaminhada online (ícone "trabalho com as 

modificações") acompanhada de carta indicando 

as modificações realizadas ou o motivo 

pelos quais não estão sendo incorporadas. 

Artigos ressubmetidos que não vierem acompanhados 

da carta aos revisores ficarão retidos 

aguardando o recebimento da mesma. 

*Nota importante: Os Arquivos Brasileiros 

de Oftalmologia, em apoio às políticas 

para registro de ensaios clínicos da Organização 

Mundial de Saúde (OMS) e do International 

Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), 

reconhecendo a importância dessas iniciativas 

para o registro e divulgação internacional de 

informação sobre estudos clínicos, em acesso 

aberto, somente aceitará para publicação os 

artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido 

um número de identificação em um dos 

Registros de Ensaios Clínicos validados pelos 

critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, 

disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov, 

no site do Pubmed (www.pubmed.com) ou no 

registro do SISNEP - http://portal.saude.gov.br/ 

sisnep/pesquisador. 

O número de identificação deverá ser registrado 

ao final do resumo. 

Mais informações e detalhamentos estão 

no endereço eletrônico www.aboonline.com.br 

- subitem . 

Endereço para correspondência: 

Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 

R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - 

Vila Olímpia - São Paulo - SP - 

CEP 04546-004 

Editada por 

IPSIS GRÁFICA E EDITORA S.A. 

Rua Dr. Lício de Miranda, 451 

CEP 04225-030 - São Paulo - SP 

Fone: (0xx11) 2172-0511 - Fax (0xx11) 2273-1557 

Diretor-Presidente: Fernando Steven Ullmann; 

Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora de Arte: Elza Rudolf; 

Editoração Eletrônica, Fotolitos e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A. 

Periodicidade: Bimestral; Tiragem: 7.400 exemplares; Circulação: Março/2010 

Publicidade 

CONSELHO BRASILEIRO DE 

OFTALMOLOGIA 

R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - 

São Paulo - SP - CEP 04546-004 

Contato: Fabrício Lacerda 

Fone: (5511) 3266-4000 - Fax: (5511) 3171-0953 

E-mail: assessoria@cbo.com.br

Capa 2-ABO 73-01-Final.indd - Conselho Brasileiro de Oftalmologia

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