Capa 2-ABO 73-01-Final.indd - Conselho Brasileiro de Oftalmologia
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ISSN 0004-2749<br />
versão impressa<br />
Arquivos <strong>Brasileiro</strong>s <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> | jan-fev 2<strong>01</strong>0 | v.<strong>73</strong> n.1 p.1-102<br />
A RQUIVOS BRASILEIROS DE<br />
<strong>Oftalmologia</strong><br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA<br />
JANEIRO/FEVEREIRO 2<strong>01</strong>0<br />
INDEXADA NAS BASES DE DADOS<br />
<strong>73</strong> <strong>01</strong><br />
New consi<strong>de</strong>rations on<br />
pupillary block mechanism<br />
Cytomegalovirus<br />
retinitis and AIDS<br />
Technique for Descemet<br />
membrane stripping<br />
OCT in chloroquine users<br />
MEDLINE | EMBASE | ISI | SciELO
Redução da PIO quando comparado<br />
a combinação fixa <strong>de</strong> latanoprosta/timolol<br />
0<br />
22.7 mmHg (Baseline IOP) 22.1 mmHg<br />
mmHg<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
4.8<br />
GANFORT ®<br />
(n=47)<br />
3.1<br />
p0,1% a 1/1000 a 1/100 a 1/10]: hiperemia conjuntival, crescimento dos cílios. Eventos adversos adicionais observados com um<br />
dos dois componentes e que po<strong>de</strong>m potencialmente ocorrer também com a combinação são: VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. ANVISA/MS - 1.<strong>01</strong>47.<strong>01</strong>71. ® Marca Registrada.
Nos casos <strong>de</strong>:<br />
Lesões corneanas<br />
Danos ao epitélio na<br />
síndrome do olho seco.<br />
Prevenção e tratamento<br />
<strong>de</strong> lesões causadas por<br />
lentes <strong>de</strong> contato.<br />
Doenças distróficas<br />
da córnea.<br />
O conceito mo<strong>de</strong>rno <strong>de</strong> regeneração<br />
com conforto para o paciente<br />
EPITEGEL <strong>de</strong>xpantenol 50,0 mg/g INDICAÇÕES: É indicado para o tratamento <strong>de</strong> suporte e posterior <strong>de</strong> todos os tipos <strong>de</strong> queratite como a queratite <strong>de</strong>ndrítica, cauterizações, queimaduras, doenças distróficas<br />
da córnea, prevenção e tratamento <strong>de</strong> lesões corneais causadas pelo uso <strong>de</strong> lentes <strong>de</strong> contato. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Manter em local seco em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC). Depois <strong>de</strong> aberto,<br />
<strong>de</strong>verá ser consumido em 04 semanas. Produto exclusivo para uso oftálmico. Devido à natureza, em gel, a visão po<strong>de</strong> se apresentar embaçada por alguns minutos, imediatamente após a administração, e po<strong>de</strong><br />
prejudicar a habilida<strong>de</strong> do paciente em dirigir veículos ou operar máquinas. Não <strong>de</strong>ve ser usado durante a gravi<strong>de</strong>z e lactação, exceto sob orientação médica. REAÇÕES ADVERSAS: Po<strong>de</strong>m ocorrer reações <strong>de</strong><br />
hipersensibilida<strong>de</strong> em casos isolados. Não existem registros <strong>de</strong> alterações <strong>de</strong> exames laboratoriais. POSOLOGIA: Depen<strong>de</strong>ndo da gravida<strong>de</strong> e intensida<strong>de</strong> das lesões, instilar uma gota no saco conjuntival <strong>de</strong> três<br />
a cinco vezes ao dia ou com maior freqüência, <strong>de</strong> acordo com a prescrição médica. Durante a aplicação, não <strong>de</strong>vem ser usadas lentes <strong>de</strong> contato. Reg. MS - 1.1961.0<strong>01</strong>2 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.<br />
Referências bibliográficas: 1. Christ T.: Treatment of corneal erosion with a new ophthalmic gel containing panthenol. Spektrum Augenheilkun<strong>de</strong> (1994) 8/5: 224-226.<br />
CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilida<strong>de</strong> a um dos componentes da fórmula. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas interações medicamentosas. Quando usado com outros<br />
agentes oftálmicos tópicos, preferencialmente <strong>de</strong>ve ser a última medicação administrada, após um intervalo <strong>de</strong> cerca <strong>de</strong> cinco minutos.<br />
Jan/2<strong>01</strong>0
Antecipar cada movimento.<br />
Isso sim é ser inteligente.<br />
Administração Inteligente <strong>de</strong> Energia<br />
Excelente Followability<br />
Gerenciamento Fluídico Dinâmico<br />
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• Proporciona maior redução da pressão<br />
intraocular em indivíduos poucos responsivos a<br />
latanoprosta 7,8<br />
• Redução <strong>de</strong> até 21% da pressão intraocular em<br />
indivíduos com glaucoma <strong>de</strong> pressão normal 9<br />
• 35% mais acessível que o produto referência 10<br />
Material <strong>de</strong>stinado à classe farmacêutica.<br />
Posologia: 1 gota diária<br />
Apresentação: Solução oftálmica estéril<br />
<strong>de</strong> 3 ml e <strong>de</strong> 5 ml com 0,3 mg <strong>de</strong> bimatoprosta<br />
CONTRAINDICAÇÃO: PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE<br />
A QUALQUER COMPONENTE DA FÓRMULA DO PRODUTO.<br />
Bula Resumida: GLAMIGAN (Bimatoprosta)<br />
Bimatoprosta Solução oftálmica estéril – Uso adulto / Uso tópico oftálmico - USO TÓPICO OFTÁLMICO – Indicações: redução da pressão<br />
intraocular elevada em glaucoma <strong>de</strong> ângulo aberto e fechado, pós-iridotomia e hipertensão ocular. Contraindicações: hipersensibilida<strong>de</strong> a<br />
qualquer componente da fórmula. Modo <strong>de</strong> usar e cuidados <strong>de</strong> conservação <strong>de</strong>pois <strong>de</strong> aberto: Não utilizar durante o uso <strong>de</strong> lentes <strong>de</strong> contato.<br />
Após administração, aguardar ao menos 15 minutos para recolocar as lentes. Caso utilizado concomitantemente com outros colírios, aguardar<br />
ao menos 5 minutos <strong>de</strong> intervalo entre as aplicações. Posologia: uma gota no olho afetado, uma vez ao dia, à noite. Po<strong>de</strong> ser administrado<br />
concomitantemente com outros colírios para reduzir a hipertensão intraocular. Advertências: Foram relatados aumento gradativo do crescimento<br />
dos cílios em comprimento e espessura, e escurecimento dos cílios, pálpebras e íris. Pacientes que <strong>de</strong>vem receber o tratamento <strong>de</strong> apenas um dos<br />
olhos <strong>de</strong>vem ser informados a respeito <strong>de</strong>ssas reações. Cautela nos casos <strong>de</strong> inflamação intraocular ativa. Foram relatados casos <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma macular,<br />
incluindo cistói<strong>de</strong>. Cautela em pacientes afácicos, pseudoafácicos com a cápsula posterior do cristalino rompida, ou em risco <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma macular. Não<br />
foi avaliado no tratamento <strong>de</strong> glaucoma <strong>de</strong> ângulo fechado, inflamatório ou neovascular. Cautela em pacientes com insuficiência renal ou hepática.<br />
Gravi<strong>de</strong>z e Lactação: cautela durante a lactação. Categoria <strong>de</strong> risco na gravi<strong>de</strong>z: C. Pacientes idosos: não há recomendações especiais. Pacientes<br />
pediátricos: não foram estabelecidas segurança e eficácia. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas incompatibilida<strong>de</strong>s. REAÇÕES<br />
ADVERSAS A MEDICAMENTOS: hiperemia conjuntival, crescimento dos cílios, prurido ocular, secura ocular, ardor ocular, sensação <strong>de</strong> corpo estranho<br />
no olho, dor ocular, distúrbios da visão, eritema palpebral, pigmentação da pele periocular, irritação ocular, secreção ocular, astenopia, conjuntivite<br />
alérgica, lacrimejamento, ceratite puntiforme superficial, fotofobia, inflamação intraocular, mencionada como irite e pigmentação da íris, alteração<br />
das provas <strong>de</strong> função hepática e infecções, e<strong>de</strong>ma conjuntival, blefarite, astenia, erosão da córnea, piora da acuida<strong>de</strong> visual, blefarospasmo,<br />
<strong>de</strong>pressão, retração palpebral, hemorragia retiniana e vertigem. SUPERDOSE: A ingestão po<strong>de</strong> produzir náusea, <strong>de</strong>sconforto gástrico, alterações<br />
da pressão arterial, secreção gástrica, inflamação, cefaleia e bronco-constrição. Recomenda-se tratamento sintomático. VENDA SOB PRESCRIÇÃO<br />
MÉDICA. Reg. MS: nº 1.0583.0646. Farm. Resp.: Drª Maria Geisa P. <strong>de</strong> Lima e Silva. CRF-SP nº 8.082. GERMED FARMACÊUTICA LTDA. Rod. Jornalista<br />
F. A. Proença, km 08 Bairro Chácara Assay CEP 13186-9<strong>01</strong> - Hortolândia/SP CNPJ: 45.992.062/00<strong>01</strong>-65 - INDÚSTRIA BRASILEIRA- Fabricado por: EMS<br />
S/A. - Rod. Jornalista F. A. Proença, km 08 - Bairro Chácara Assay - CEP 13186-9<strong>01</strong> - Hortolândia/SP – SAC: 0800-191914.<br />
Referências Bibliográficas: 1- Higginbotham EJ, Schuman JS, Goldberg I, et al, Bimatoprost Study Groups 1 and 2. One-year, randomized study<br />
comparing bimatoprost and timolol in glaucoma and ocular hypertension. Arch Ophthalmol 2002;120:1286-93. 2- Brandt JD, VanDenburgh AM,<br />
Chen K, Whitcup SM, Bimatoprost Study Group. Comparison of once- or twice-daily bimatoprost with twice-daily timolol in patients with elevated<br />
IOP: a 3-month clinical trial. Ophthalmology 20<strong>01</strong>;108:1023-31. 3- Whitcup SM, Cantor LB, VanDenburgh AM, Chen K. A randomised, double<br />
masked, multicentre clinical trial comparing bimatoprost and timolol for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Br J Ophthalmol<br />
2003;87:57- 62. 4- Noecker RS, Dirks MS, Choplin NT, et al, Bimatoprost/Latanoprost Study Group. A six-month randomized clinical trial comparing<br />
the intraocular pressure-lowering efficacy of bimatoprost and latanoprost in patients with ocular hypertension or glaucoma. Am J Ophthalmol<br />
2003;135:55- 63. 5- Parrish RK, Palmberg P, Sheu WP, XLP Study Group. A comparison of latanoprost, bimatoprost, and travoprost in patients with<br />
elevated intraocular pressure: a 12-week, randomized, masked-evaluator multicenter study. Am J Ophthalmol 2003;135:688 -703. 6- DuBiner H,<br />
Cooke D, Dirks M, et al. Efficacy and safety of bimatoprost in patients with elevated intraocular pressure: a 30-day comparison with latanoprost.<br />
Surv Ophthalmol 20<strong>01</strong>;45(suppl):S353. 7- Gandolfi SA, Cimino L. Effect of bimatoprost on patients with primary open-angle glaucoma or ocular<br />
hypertension who are nonrespon<strong>de</strong>rs to latanoprost. Ophthalmology. 2003 Mar;110(3):609-14. 8- Williams RD. Efficacy of bimatoprost in glaucoma<br />
and ocular hypertension unresponsive to latanoprost. Adv Ther. 2002 Nov-Dec;19(6):275-81. 9- Cheng JW, Cai JP, Wei RL. Meta-analysis of medical<br />
intervention for normal tension glaucoma. Ophthalmology. 2009 Jul;116(7):1243-9. 10- Revista Kairos / janeiro 2<strong>01</strong>0.
Liposic ® é a escolha i<strong>de</strong>al em todos os casos<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiência do filme lipídico:<br />
Queixas recorrentes dos pacientes<br />
Paciente idoso<br />
Uso <strong>de</strong> contraceptivos orais,<br />
gravi<strong>de</strong>z e menopausa<br />
Síndrome do olho seco em ambientes<br />
<strong>de</strong> escritório<br />
3<br />
3<br />
3<br />
1, 2<br />
JAN/2<strong>01</strong>0<br />
LIPOSIC carbômero 2,0 mg/g + sorbitol 48,5 mg/g. INDICAÇÕES: É usado como um substituto lacrimal para o tratamento sintomático <strong>de</strong> condições <strong>de</strong> olho seco, resultante <strong>de</strong> distúrbios na secreção e função lacrimal, causada por doenças locais ou sistêmicas, assim como em circunstâncias<br />
on<strong>de</strong> a pálpebra não fecha ou fecha <strong>de</strong> modo incompleto. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Manter em local seco em temperatura ambiente (entre 15 e 30ºC). Depois <strong>de</strong> aberto, <strong>de</strong>verá ser consumido em 06 semanas. Remover as lentes <strong>de</strong> contato antes da administração, e só po<strong>de</strong>m ser recolocadas<br />
após 30 minutos da aplicação. Devido à natureza, em gel, a visão po<strong>de</strong> se apresentar embaçada por alguns minutos, imediatamente após a administração, e po<strong>de</strong> prejudicar a habilida<strong>de</strong> do paciente em dirigir veículos ou operar máquinas. Não <strong>de</strong>ve ser usado durante a gravi<strong>de</strong>z e lactação,<br />
exceto sob orientação médica. REAÇÕES ADVERSAS: Embora com baixa incidência, têm-se o registro <strong>de</strong> reações <strong>de</strong> queimação e vermelhidão nos olhos, e pálpebras coladas (revertido após retirada do medicamento); conjuntivite (canto do olho), com duração <strong>de</strong> uma semana; e vermelhidão<br />
distinta da conjuntiva e córnea, com duração <strong>de</strong> três a quatro dias. Não existem registros <strong>de</strong> alterações <strong>de</strong> exames laboratoriais. POSOLOGIA: Aplicar uma gota na conjuntiva <strong>de</strong> três a cinco vezes por dia ou com maior freqüência, e aproximadamente 30 minutos antes <strong>de</strong> se <strong>de</strong>itar (do contrário<br />
há o risco <strong>de</strong> grudar a pálpebra). Reg. MS - 1.1961.0<strong>01</strong>0 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.<br />
CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilida<strong>de</strong> a um dos componentes da fórmula. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Quando usado com outros agentes oftálmicos tópicos,<br />
preferencialmente <strong>de</strong>ve ser a última medicação administrada, após um intervalo <strong>de</strong> cerca <strong>de</strong> cinco minutos.<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Heiligenhaus A, Koch JM, Kemper D, Kruse FE, Waubke ThN. Therapie von Benetzungsstörungen. Klin Monatsbl Augenheilk, 1994; 204: 162-168. 2. Heiligenhaus A,Koch JM,Kruse FE,Schwarz C,Waubke. ThN (1995) Diagnostik und Differenzierung. von Benetzungsstörungen.<br />
Ophthalmologe 92: 6-11. 3. Dados em arquivo Bausch & L
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO<br />
CONSELHO BRASILEIRO<br />
DE OFTALMOLOGIA<br />
CODEN - AQBOAP<br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA<br />
Publicação ininterrupta <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1938<br />
ISSN 0004-2749<br />
(Versão impressa)<br />
ISSN 1678-2925<br />
(Versão eletrônica)<br />
Periodicida<strong>de</strong>: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. <strong>73</strong>, n. 1, p. 1-102, jan./fev. 2<strong>01</strong>0<br />
<strong>Conselho</strong> Administrativo<br />
Paulo Augusto <strong>de</strong> Arruda Mello<br />
Harley E. A. Bicas<br />
Roberto Lorens Marback<br />
Rubens Belfort Jr.<br />
Wallace Chamon<br />
Editor-Chefe<br />
Wallace Chamon<br />
Editores Anteriores<br />
Wal<strong>de</strong>mar Belfort Mattos<br />
Rubens Belfort Mattos<br />
Rubens Belfort Jr.<br />
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Editores Associados<br />
Mário Luiz Ribeiro Monteiro<br />
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Paulo Schor<br />
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Suzana Matayoshi<br />
Nacional<br />
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André Messias (Ribeirão Preto-SP)<br />
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<strong>Conselho</strong> Editorial<br />
José Beniz Neto (Goiânia-GO)<br />
José Paulo Cabral Vasconcellos (Campinas-SP)<br />
Keila Miriam Monteiro <strong>de</strong> Carvalho (Campinas-SP)<br />
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Luiz V. Rizzo (São Paulo-SP)<br />
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Norma Allemann (São Paulo-SP)<br />
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Internacional<br />
Alan B. Scott (E.U.A.)<br />
Andrew Lee (E.U.A.)<br />
Baruch D. Kuppermann (E.U.A.)<br />
Bradley Straatsma (E.U.A.)<br />
Careen Low<strong>de</strong>r (E.U.A.)<br />
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Emílio Dodds (Argentina)<br />
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Fernando Prieto Díaz (Argentina)<br />
James Augsburger (E.U.A.)<br />
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Maria Amélia Ferreira (Portugal)<br />
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Miguel N. Burnier Jr. (Canadá)<br />
Pilar Gomez <strong>de</strong> Liaño (Espanha)<br />
Richard L. Abbott (E.U.A.)<br />
Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.)<br />
<strong>ABO</strong> – ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA<br />
PUBLICAÇÃO BIMESTRAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (CBO)<br />
Redação: Novo en<strong>de</strong>reço: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004<br />
Fone: (55 11) 3266-4000 - Fax: (55 11) 3171-0953 - E-mail: abo@cbo.com.br - Home-page: www.abonet.com.br<br />
Assinaturas - Brasil:<br />
Membros do CBO: Distribuição gratuita.<br />
Não Membros: Assinatura anual: R$ 440,00<br />
Fascículos avulsos: R$ 80,00<br />
Foreign: Annual subscription: US$ 200.00<br />
Single issue: US$ 40.00<br />
Editor: Wallace Chamon<br />
Gerente Comercial: Mauro Nishi<br />
Secretaria Executiva:<br />
Clau<strong>de</strong>te N. Moral<br />
Claudia Moral<br />
Revisão <strong>Final</strong>: Paulo Mitsuru Imamura<br />
Editoria Técnica:<br />
Edna Terezinha Rother<br />
Maria Elisa Rangel Braga<br />
<strong>Capa</strong>: Acqua Estudio Gráfico<br />
PUBLICAÇÃO: Ipsis Gráfica e Editora S.A.<br />
DIVULGAÇÃO: <strong>Conselho</strong> <strong>Brasileiro</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong><br />
TIRAGEM: 7.400 exemplares<br />
Imagem da capa: “Detalhe <strong>de</strong> olho indígena <strong>de</strong> etnia Yawalapiti, no Alto Xingú. Curiosamente este indígena apresenta pouca<br />
pigmentação iriana. Fotografado com lente macro no Posto Indígena Leonardo Villas Bôas <strong>de</strong>ntro do parque indígena do<br />
Xingú durante o projeto <strong>de</strong>senvolvido pela Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> São Paulo - UNIFESP.” Autor da foto: Wallace Chamon.
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO<br />
CONSELHO BRASILEIRO<br />
DE OFTALMOLOGIA<br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA<br />
A versão eletrônica com textos completos está disponível em:<br />
ISSN 0004-2749<br />
(Versão impressa)<br />
ISSN 1678-2925<br />
(Versão eletrônica)<br />
• <strong>ABO</strong><br />
• Arquivos <strong>Brasileiro</strong>s <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong><br />
• www.abonet.com.br<br />
www.freemedicaljournals.com<br />
www.scielo.org<br />
www.periodicos.capes.gov.br<br />
www.scirus.com<br />
• Copernicus<br />
www.copernicusmarketing.com<br />
Diretoria do CBO - 2009-2<strong>01</strong>1<br />
Paulo Augusto <strong>de</strong> Arruda Mello<br />
Presi<strong>de</strong>nte<br />
Marco Antônio Rey <strong>de</strong> Faria<br />
Nilo Holzchuh<br />
Vice-Presi<strong>de</strong>nte<br />
Secretário Geral<br />
Fabíola Mansur <strong>de</strong> Carvalho<br />
Mauro Nishi<br />
1º Secretário Tesoureiro<br />
Socieda<strong>de</strong>s Filiadas ao <strong>Conselho</strong> <strong>Brasileiro</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong><br />
e seus respectivos Presi<strong>de</strong>ntes<br />
• CENTRO BRASILEIRO DE ESTRABISMO - Galton Carvalho Vasconcelos<br />
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE ADMINISTRAÇÃO EM OFTALMOLOGIA - Renato Ambrósio Júnior<br />
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRA-OCULARES - Marco Antônio Rey <strong>de</strong> Faria<br />
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA OCULAR - Suzana Matayoshi<br />
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA - José Ricardo Carvalho Lima Reh<strong>de</strong>r<br />
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE ECOGRAFIA EM OFTALMOLOGIA - Norma Allemann<br />
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE GLAUCOMA - João Antônio Prata Junior<br />
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE LASER E CIRURGIA EM OFTALMOLOGIA - Maria Regina Catai Chalita<br />
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE LENTES DE CONTATO, CÓRNEA E REFRATOMETRIA - Tania Mara Cunha Schaefer<br />
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA PEDIÁTRICA - Célia Regina Nakanami<br />
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE ONCOLOGIA EM OFTALMOLOGIA - Renato Luiz Gonzaga<br />
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE RETINA E VÍTREO - Arnaldo Pacheco Cialdini<br />
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE TRAUMA OCULAR - Nilva Simeren Bueno Moraes<br />
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE UVEÍTES - Moyses Eduardo Zaj<strong>de</strong>nweber<br />
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE VISÃO SUBNORMAL - Alexandre Costa Lima Azevedo<br />
Apoio:
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO<br />
CONSELHO BRASILEIRO<br />
DE OFTALMOLOGIA<br />
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(Versão impressa)<br />
ISSN 1678-2925<br />
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• ISI Wed of Knowledge (SM)<br />
• MEDLINE<br />
• LILACS<br />
• Literatura Latino-americana<br />
• em Ciências da Saú<strong>de</strong><br />
Periodicida<strong>de</strong>: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. <strong>73</strong>, n. 1, p. 1-102, jan./fev. 2<strong>01</strong>0<br />
SUMÁRIO/CONTENTS<br />
EDITORIAL - EDITORIAL<br />
Chegamos! Então sigamos ...<br />
We have got there! Now, we should move on.<br />
Harley E. A. Bicas, Wallace Chamon .................................................................................................................................................................................................. 5<br />
NOMINATA - LIST OF REVIEWERS<br />
Trabalho em equipe<br />
Team work<br />
Wallace Chamon.......................................................................................................................................................................................................................................... 7<br />
ARTIGO ORIGINAL - ORIGINAL ARTICLE<br />
New consi<strong>de</strong>rations on pupillary block mechanism<br />
Novas consi<strong>de</strong>rações sobre o mecanismo do bloqueio pupilar<br />
Sebastião Cronemberger, Nassim Calixto, André Oliveira <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong>, Rafael Vidal Mérula .............................................................................................. 9<br />
Clinical features and outcomes of AIDS-related cytomegalovirus retinitis in the era<br />
of highly active antiretroviral therapy<br />
Características e evolução clínica da retinite por citomegalovírus em pacientes com AIDS na era da terapia antirretroviral potente<br />
Tiago Eugênio Faria e Arantes, Claudio Renato Garcia, Janaína Jamile Ferreira Saraceno, Cristina Muccioli ............................................................ 16<br />
Técnica <strong>de</strong> separação da membrana <strong>de</strong> Descemet para transplante <strong>de</strong> células endoteliais da córnea:<br />
estudo experimental em coelhos<br />
Technique for separating Descemet membrane for corneal endothelial cells transplantation: experimental study in rabbits<br />
Daniel Wasilewski, Alexandre Lass Siqueira, Lawrence Rife, Eduardo Arana, Hamilton Moreira, Ronald Smith .......................................................... 22<br />
Tomografia <strong>de</strong> coerência óptica na avaliação da camada <strong>de</strong> fibras nervosas peripapilar nos usuários <strong>de</strong> cloroquina<br />
Optical coherence tomography to evaluate peripapillary retinal nerve fiber layer in chloroquine patients<br />
Luis Augusto Arana, Jayme Arana, Alexan<strong>de</strong>r Rodrigo Hasimoto, Gustavo Schirr, Eduardo Arana,<br />
Ana Paula Beckhauser, Francisco Araújo, Thelma Skare ............................................................................................................................................................. 28<br />
Ten-year follow-up of a case series of primary epithelial neoplasms of the lacrimal gland: clinical features,<br />
surgical treatment and histopathological findings<br />
Dez anos <strong>de</strong> acompanhamento <strong>de</strong> uma série <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> neoplasias epiteliais primárias da glândula lacrimal: características clínicas,<br />
tratamento cirúrgico e achados histopatológicos<br />
Rodrigo Ribeiro Santos, Renato Wen<strong>de</strong>ll Ferreira Damasceno, Fernanda Silva Lopes <strong>de</strong> Pontes, Sylvia Regina T. Cursino,<br />
Maria Cristina Nishiwaki-Dantas, José Vital Filho, Paulo Elias Correa Dantas ....................................................................................................................... 33<br />
Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian patients with Behçet's disease uveitis - A retrospective study<br />
Clorambucil e ciclosporina A em pacientes brasileiros com doença <strong>de</strong> Behçet e uveíte - Estudo retrospectivo<br />
Juliana Marques Zaghetto, Mirian Mina Yamamoto, Murilo Barreto Souza, Felipe Theodoro Bezerra Gaspar Carvalho da Silva,<br />
Carlos Eduardo Hirata, Edilberto Olivalves, Joyce Hisae Yamamoto ........................................................................................................................................ 40
Incidência e gravida<strong>de</strong> da retinopatia da prematurida<strong>de</strong> e sua associação com morbida<strong>de</strong> e tratamentos instituídos<br />
no Hospital Universitário Antonio Pedro, entre 2003 a 2005<br />
Inci<strong>de</strong>nce and severity of retinopathy of prematurity and its association with morbidity and treatments instituted at Hospital Antonio Pedro<br />
from Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral Fluminense, between 2003 and 2005<br />
Raphael <strong>de</strong> Faria Schumann, Adauto Dutra Moraes Barbosa, Cristina Ortiz Valete ............................................................................................................. 47<br />
“Screening” visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM<br />
PhotoScreener TM for preschool children visual screening<br />
Marcelo Men<strong>de</strong>s Lavezzo, Roberta Lilian Fernan<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Sousa, Mayumi Shirota Kanamura, Silvana Artioli Schellini,<br />
Carlos Roberto Padovani ......................................................................................................................................................................................................................... 52<br />
Óculos <strong>de</strong> baixo custo: experiência em Divinolândia (SP)<br />
Low-price glasses: Divinolândia (SP) experience<br />
Maria Cecília Machado, José Leonardo Góes Lourenço, Wagner <strong>de</strong> Figueiredo, Newton Kara-José .............................................................................. 57<br />
Frequência <strong>de</strong> retinopatia da prematurida<strong>de</strong> em recém-nascidos no Hospital das Clínicas da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina<br />
<strong>de</strong> Ribeirão Preto da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo<br />
Frequency of retinopathy of prematurity at newborns at the Clinical Hospital, Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo<br />
Rogério Neri Shinsato, Letícia Paccola, Walusa Assad Gonçalves, José Carlos Barbosa, Francisco Eulógio Martinez,<br />
Maria <strong>de</strong> Lour<strong>de</strong>s Veronese Rodrigues, Rodrigo Jorge................................................................................................................................................................... 60<br />
Senior resi<strong>de</strong>nt phacoemulsification learning curve<br />
Curva <strong>de</strong> aprendizado do resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> terceiro ano em facoemulsificação<br />
Pedro Carlos Carricondo, Ana Carolina Freitas Morais Fortes, Paula <strong>de</strong> Carvalho Mourão, Marcelo Hajnal, Newton Kara Jose ........................... 66<br />
Ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C personalizada pela frente <strong>de</strong> onda corneana para<br />
o tratamento <strong>de</strong> hipermetropia após ceratotomia radial<br />
Corneal wavefront-gui<strong>de</strong>d photorefractive keratectomy with mitomycin-C for consecutive hyperopia after radial keratotomy<br />
Ramon Coral Ghanem, Emir Amin Ghanem, Newton Kara-José ................................................................................................................................................... 70<br />
RELATOS DE CASOS - CASE REPORTS<br />
Injeção intravítrea <strong>de</strong> bevacizumab e gás C 3<br />
F 8<br />
para tratamento da hemorragia submacular secundária<br />
a <strong>de</strong>generação macular relacionada à ida<strong>de</strong>: relato <strong>de</strong> casos<br />
Intravitreous injection of bevacizumab and C 3<br />
F 8<br />
gas for the treatment of submacular hemorrhage due to age-related<br />
macular <strong>de</strong>generation: case reports<br />
Daniel Araújo Ferraz, Gláucio Luciano Bressanim, Celso Morita, Walter Yukihiko Takahashi ........................................................................................... 77<br />
Implante orbital misto para reconstrução <strong>de</strong> cavida<strong>de</strong> anoftálmica: relato <strong>de</strong> caso<br />
Miscellaneous orbital implant for anophthalmic cavity reconstruction surgery: case report<br />
Davi Araf, Omar Massayoshi Assae, Rodrigo Vuono <strong>de</strong> Brito, Guido Aquino Jr., Tania Aleksandra Gomes da Silva............................................... 81<br />
Linfangioma orbitário: relato <strong>de</strong> caso<br />
Orbital lymphangioma: case report<br />
Filipe José Pereira, Sabrina <strong>de</strong> Pellegrini Trinda<strong>de</strong>, Antonio Augusto Velasco e Cruz, Thiago Prazeres Salum Müller ............................................ 84<br />
Rhegmatogenous retinal <strong>de</strong>tachment in Wyburn-Mason syndrome: case report<br />
Descolamento regmatogênico <strong>de</strong> retina na síndrome <strong>de</strong> Wyburn-Mason: relato <strong>de</strong> caso<br />
Flávio MacCord Medina, Otacílio <strong>de</strong> Oliveira Maia Júnior, Walter Yukihiko Takahashi ........................................................................................................ 88<br />
ATUALIZAÇÃO CONTINUADA - CURRENT UPDATE<br />
Aplicações oftalmológicas do ácido hialurônico<br />
Use of hyaluronic acid in Ophthalmology<br />
Eugênio Santana <strong>de</strong> Figueirêdo, André Casimiro <strong>de</strong> Macedo, Priscila Fechine Ribeiro <strong>de</strong> Figueirêdo, Régis Santana <strong>de</strong> Figueirêdo .................. 92<br />
Tabelas para medir acuida<strong>de</strong> visual com escala logarítmica: porque usar e como construir<br />
Logarithmic visual acuity charts: reasons to use and how to <strong>de</strong>sign it<br />
André Messias, Rodrigo Jorge, Antonio Augusto Velasco e Cruz .............................................................................................................................................. 96<br />
INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES - INSTRUCTIONS TO AUTHORS .................................................................... 1<strong>01</strong><br />
TODOS OS TEXTOS ASSINADOS SÃO DE RESPONSABILIDADE DOS RESPECTIVOS AUTORES
EDITORIAL<br />
Chegamos! Então sigamos ...<br />
We have got there! Now, we should move on.<br />
Harley E. A. Bicas, Wallace Chamon<br />
Chegamos!<br />
Por tudo o que significa em termos <strong>de</strong> qualificação e reconhecimento<br />
<strong>de</strong> valores, pela rigorosa seletivida<strong>de</strong> dos julgamentos<br />
que levam a esse resultado, o acolhimento <strong>de</strong> uma<br />
revista científica pelo ISI (Institute for Scientific Information)<br />
Web of Knowledge, representa-lhe o mais cobiçado objetivo a<br />
ser alcançado, a in<strong>de</strong>xação <strong>de</strong>finitiva. De fato, essa agência <strong>de</strong><br />
catalogação da produção científica mundial, tradicional e historicamente<br />
respeitada, a mais antiga, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte e criteriosa,<br />
incorporou a essa análise métodos e indicadores (dos quais,<br />
provavelmente, o mais famoso é o do fator <strong>de</strong> impacto), que<br />
passaram a referenciais <strong>de</strong> diferenciação entre as mais diversas<br />
publicações. Um guia, “o” guia <strong>de</strong> apreciação <strong>de</strong> seus atributos.<br />
No Brasil, principalmente, as agências <strong>de</strong> fomento à pesquisa<br />
acadêmica e as Universida<strong>de</strong>s, suas produtoras, assumiram<br />
tais critérios com tal entusiasmo a ponto <strong>de</strong>, praticamente,<br />
lhes <strong>de</strong>ixar subordinados os vários apoios financeiros e<br />
influenciar docentes universitários sobre o direcionamento <strong>de</strong><br />
seus <strong>de</strong>sempenhos profissionais. Mas reações a essa indução<br />
tornaram-na objeto <strong>de</strong> polêmica. Recentemente, aliás, voltamos<br />
ao assunto em novo editorial, para antagonizar o recru<strong>de</strong>scimento<br />
<strong>de</strong>ssa postura pela CAPES, com reflexos diretos<br />
sobre as revistas científicas brasileiras. Em seguida, a Associação<br />
Médica Brasileira e a Aca<strong>de</strong>mia Brasileira <strong>de</strong> Editores<br />
Científicos promoveram reuniões <strong>de</strong> editores científicos sobre<br />
tal assunto <strong>de</strong> inequívoca relevância.<br />
Assim, chegar ao ISI, havendo já conquistado os reconhecimentos<br />
da SciELO, da MEDLINE (PubMed), da EMBASE, do<br />
Scopus, entre outros in<strong>de</strong>xadores, <strong>de</strong>ve ser motivo <strong>de</strong> júbilo e<br />
<strong>de</strong> comemorações. Representa a coroação da <strong>Oftalmologia</strong><br />
brasileira pelo que tem sido consi<strong>de</strong>rado o fator mais importante<br />
<strong>de</strong> valoração das publicações científicas. Artigos brasileiros<br />
chegam a uma quantida<strong>de</strong> muito maior <strong>de</strong> leitores e as<br />
medidas dos artigos publicados nos Arquivos <strong>Brasileiro</strong>s <strong>de</strong><br />
<strong>Oftalmologia</strong> chegam a um novo patamar <strong>de</strong> reconhecimento<br />
por nossas agências <strong>de</strong> fomento e Universida<strong>de</strong>s.<br />
Enfim, alcançamos. E <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 2008 (os 156 artigos publicados<br />
por nossa revista nesse ano já estão sendo avaliados pelo<br />
ISI e, em seguida, os <strong>de</strong> 2009 e futuros). Essa honra, a <strong>de</strong><br />
única revista <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da América Latina a usufruir<br />
do privilégio <strong>de</strong> estar in<strong>de</strong>xada nas duas maiores entida<strong>de</strong>s<br />
da literatura científica mundial (ISI e PubMed), além da maior<br />
entida<strong>de</strong> latino-americana (SciELO) <strong>de</strong>ve fartar <strong>de</strong> orgulho a<br />
todos os brasileiros, principalmente nós, seus oftalmologistas.<br />
Um atestado do alto nível <strong>de</strong> nossos conhecimentos e<br />
procedimentos da especialida<strong>de</strong>, refletidos nas publicações<br />
veiculadas pelos A.B.O.<br />
A in<strong>de</strong>xação coloca novos observadores sobre tudo o que<br />
é escrito na literatura oftalmológica brasileira. Agora passamos<br />
a ser avaliados sistematicamente, principalmente em relação<br />
à importância das nossas publicações para os outros<br />
autores, nacionais e internacionais. A partir <strong>de</strong> 2<strong>01</strong>1, será<br />
medida a quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vezes que cada artigo escrito nos<br />
A.B.O. surgir referido pela literatura mundial (e também brasileira)<br />
em uma base <strong>de</strong> dados que inclui 45 revistas relacionadas<br />
à oftalmologia. O próximo passo são as metas! Essas só<br />
serão atingidas com esse trabalho árduo da comunida<strong>de</strong> científica<br />
brasileira em publicar, cada vez mais, artigos <strong>de</strong> alta<br />
qualida<strong>de</strong> e relevância nos A.B.O.<br />
Certamente, a conquista é, sim, da <strong>Oftalmologia</strong> brasileira.<br />
Foi por sua excelência que chegamos a mais essa vitória. Autores<br />
e analistas das respectivas matérias da revista fizeram um<br />
belo trabalho. A equipe editorial, toda, articulando-os e supervisionando-os,<br />
garantiram a qualida<strong>de</strong> do que veio à luz, complementada<br />
pela indispensável normatização, pela cuidadosa<br />
revisão gráfica final, pelo diuturno trabalho da secretaria. Uma<br />
fortíssima equipe, essa, a que merece cumprimentos e celebrações.<br />
<strong>Final</strong>mente, na tarefa <strong>de</strong> postulação <strong>de</strong>sse reconhecimento<br />
e <strong>de</strong> acompanhamento <strong>de</strong> seus resultados, um especial<br />
<strong>de</strong>staque <strong>de</strong>ve ser dado ao comprometimento <strong>de</strong> Paulo Elias<br />
Correa Dantas e Edna Terezinha Rother.<br />
Sabemos que ainda temos que melhorar muito, principalmente<br />
no que se refere aos indicadores <strong>de</strong> eficiência da nossa<br />
revista, como o tempo necessário para a publicação dos manuscritos<br />
enviados. Para isso contamos com um dos trabalhos<br />
menos valorizados e reconhecidos mundialmente: a editoração<br />
científica realizada pelos nossos pares. Esses, muitas vezes<br />
anônimos, co-editores, editores associados, membros do<br />
conselho editorial e revisores “ad hoc” dos A.B.O., que dispensam<br />
horas do seu trabalho na avaliação e melhora dos<br />
artigos enviados para a publicação.<br />
A história não acaba. É como, a um clube, chegar à divisão<br />
<strong>de</strong> elite, a um pequeno e seletíssimo grupo. Os holofotes, agora,<br />
serão mais intensos sobre os A.B.O. e o objetivo, agora, é o <strong>de</strong><br />
distinguir-se nessa categoria, disputando o campeonato dos<br />
indicadores. E o que precisamos, para isso? Não muito mais!<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):5
6 Chegamos! Então sigamos ...<br />
Apenas, que nos conscientizemos <strong>de</strong> que boa parte <strong>de</strong> nossa<br />
melhor produção seja agora direcionada aos A.B.O. (não há<br />
mais razões para evitar esse encaminhamento), sem <strong>de</strong>ixá-la que<br />
se escoe a revistas estrangeiras, fortalecendo-as ainda mais.<br />
Isto é, que marquemos para nosso time, não que façamos gol<br />
contra... Apenas, que autores brasileiros não se pejem <strong>de</strong> citar<br />
nossos artigos, nem se enciúmem <strong>de</strong> que eles sejam assinados<br />
por patrícios. Apenas, enfim, que acreditemos que po<strong>de</strong>mos.<br />
Então, sigamos!<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):5-6
NOMINATA<br />
Trabalho em equipe<br />
Wallace Chamon<br />
A comunida<strong>de</strong> oftalmológica e a editoria científica dos Arquivos<br />
<strong>Brasileiro</strong>s <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> agra<strong>de</strong>cem o competente<br />
trabalho dos colaboradores abaixo na análise dos manuscritos<br />
do ano <strong>de</strong> 2009. Esse apoio foi imprescindível para o reconhecimento<br />
obtido pelo nosso periódico, nacional e internacionalmente.<br />
Apenas com o trabalho árduo <strong>de</strong>ssa equipe conseguiremos<br />
manter o nível científico <strong>de</strong>ntro dos mais rigorosos<br />
padrões do processo <strong>de</strong> revisão por pares.<br />
O seleto grupo <strong>de</strong> revisores dos <strong>ABO</strong> inclui membros do<br />
seu conselho editorial e revisores indicados <strong>de</strong>vido ao seu<br />
nível <strong>de</strong> conhecimento no assunto do manuscrito avaliado.<br />
A. Duarte<br />
Abelardo <strong>de</strong> Souza Couto Jr.<br />
Acácio Alves <strong>de</strong> Souza Lima Filho<br />
Adriana dos Santos Forseto<br />
Alexandre Chater Taleb<br />
Amélia Kamegasawa<br />
Ana Estela Besteti Pires Ponce Sant’Anna<br />
André Corrêa <strong>de</strong> Oliveira Romano<br />
Angelino Julio Cariello<br />
Carlos Alexandre <strong>de</strong> Amorim Garcia<br />
Celina Tamaki Monteiro <strong>de</strong> Castro<br />
Cintia Sa<strong>de</strong> Paiva<br />
Consuelo Bueno Diniz Adan<br />
Diane Ruschel Marinho<br />
Eduardo Buchele Rodrigues<br />
Felício Aristóteles da Silva<br />
Fernando Cesar Abib<br />
Flávio Eduardo Hirai<br />
Fre<strong>de</strong>rico Castelo Moura<br />
Helia Soares Angotti<br />
Hélio Angotti-Neto<br />
Ivan Torres Pisa<br />
José Ernesto <strong>de</strong> Araújo<br />
José Vital Filho<br />
Joyce Hisae Yamamoto<br />
Juliana Maria Ferraz Sallum<br />
Laurentino Biccas Neto<br />
Leonardo Provetti Cunha<br />
Leopoldo Magacho<br />
Lineu Shiroma<br />
Lisandro Massanori Sakata<br />
Luciane Bugman Moreira<br />
Luís Alberto <strong>de</strong> Carvalho<br />
Luís Antonio Vieira<br />
Luís Eduardo Morato Rebouças <strong>de</strong> Carvalho<br />
Luiz Alberto Soares <strong>de</strong> Melo Jr.<br />
Luiz Carlos Molinari Gomes<br />
Marco Aurélio Lana Peixoto<br />
Marcos Carvalho da Cunha<br />
Maria Aparecida Onuki Haddad<br />
Maria do Carmo Pinheiro<br />
Maria Emília Xavier dos Santos Araújo<br />
Maria Kiyoko Oyamada<br />
Maria Teresa Brizzi Chizzotti Bonanomi<br />
Mariangela Esther Alencar Marques<br />
Mário Teruo Sato<br />
Maurício Bastos Pereira<br />
Maurício Della Paolera<br />
Milton Yogi<br />
Milton Massato Hida<br />
Mônica <strong>de</strong> Cássia Alves Paula<br />
Myrna Serapião dos Santos<br />
Niro Kasahara<br />
Núbia Cristina Freitas Maia<br />
Patrícia Mitiko Santello Akaishi<br />
Paulo <strong>de</strong> Tarso Ponte Pierre Filho<br />
Pedro Carricondo<br />
Ramon Ghanem<br />
Renato Ambrósio Jr.<br />
Ricardo Morschbacher<br />
Ricardo Suzuki<br />
Riuitiro Yamane<br />
Roberto Lauan<strong>de</strong> Pimentel<br />
Rogério Ferraz Farsoni<br />
Rosa Maria Graziano<br />
Rui Barroso Schimiti<br />
Samuel Rymer<br />
Sebastião Cronemberger Sobrinho<br />
Sérgio Vanetti Burnier<br />
Simone Finzi<br />
Virgilio Centurion<br />
Wesley Ribeiro Campos<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):7
New consi<strong>de</strong>rations on pupillary block mechanism<br />
Novas consi<strong>de</strong>rações sobre o mecanismo do bloqueio pupilar<br />
Sebastião Cronemberger 1<br />
Nassim Calixto 2<br />
André Oliveira <strong>de</strong> Andra<strong>de</strong> 3<br />
Rafael Vidal Mérula 4<br />
Study carried out at Glaucoma Service - São Geraldo<br />
Hospital - Fe<strong>de</strong>ral University of Minas Gerais (UFMG)<br />
- Belo Horizonte (MG) - Brazil.<br />
1<br />
Chief Professor of Ophthalmology - Fe<strong>de</strong>ral University<br />
of Minas Gerais (UFMG) School of Medicine - Belo<br />
Horizonte (MG) - Brazil.<br />
2<br />
Chief Professor of Ophthalmology - Fe<strong>de</strong>ral University<br />
of Minas Gerais (UFMG) School of Medicine - Belo<br />
Horizonte (MG) - Brazil.<br />
3<br />
MD (Ophthalmology) - Fe<strong>de</strong>ral University of Minas<br />
Gerais (UFMG) School of Medicine - Belo Horizonte<br />
(MG) - Brazil.<br />
4<br />
MD (Ophthalmology) - Fe<strong>de</strong>ral University of Minas<br />
Gerais (UFMG) School of Medicine - Belo Horizonte<br />
(MG) - Brazil.<br />
Correspon<strong>de</strong>nce address: Sebastião Cronemberger.<br />
Rua Martim <strong>de</strong> Carvalho, 410/5<strong>01</strong> - Belo Horizonte (MG)<br />
CEP 3<strong>01</strong>90-090<br />
E-mail: cronem@task.com.br<br />
Recebido para publicação em 14.08.2009<br />
Última versão recebida em 23.10.2009<br />
Aprovação em 19.12.2009<br />
Nota Editorial: Depois <strong>de</strong> concluída a análise do artigo<br />
sob sigilo editorial e com a anuência dos Drs. Paulo<br />
Pierre Filho e Enyr Saran Arcieri sobre a divulgação <strong>de</strong><br />
seus nomes como revisores, agra<strong>de</strong>cemos sua participação<br />
neste processo.<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To study the mechanisms of pupillary block in eyes with<br />
occludable angle by ultrasound biomicroscopy. Methods: Initially, a<br />
pilot study of 13 eyes with acute primary angle-closure without medication<br />
was executed. Ultrasound biomicroscopy measurements of<br />
the angle, posterior chamber <strong>de</strong>pth and iris thickness were performed<br />
in the temporal quadrant un<strong>de</strong>r light and dark conditions. Afterwards,<br />
ultrasound biomicroscopy measurements of iris-lens contact distance<br />
and iris-lens angle in the temporal quadrant and central anterior<br />
chamber <strong>de</strong>pht were ma<strong>de</strong> in 32 eyes with acute primary angle-closure<br />
or intermittent primary angle-closure without medication, un<strong>de</strong>r light<br />
and dark conditions before and after laser peripheral iri<strong>de</strong>ctomy. Results:<br />
In the pilot study, a significant <strong>de</strong>crease in the angle as well as a<br />
significant increase in the iris thickness occurred when comparing<br />
light to dark conditions. Before and after laser peripheral iri<strong>de</strong>ctomy<br />
(second study), significant differences were found in iris-lens contact<br />
distance (P
10 New consi<strong>de</strong>rations on pupillary block mechanism<br />
not prevent APAC crisis in some eyes. It must be indicated<br />
when potential benefits outweigh risks.<br />
Ultrasound biomicroscopy (UBM) permits non-invasive<br />
examination of the ocular anterior segment at high resolution<br />
(40 µm) (7) . Its efficacy has been <strong>de</strong>monstrated in relation to the<br />
mechanism of angle-closure in eyes with primary angle-closure<br />
glaucoma (PACG) (8) , and the morphologic changes after LPI (6) .<br />
Other peculiarities, such as a more crow<strong>de</strong>d anterior segment of<br />
the fellow APAC eyes in comparison to other narrow angle eyes<br />
have also benefited (9) . However, our knowledge about the pathophysiology<br />
of angle-closure is incomplete.<br />
The aim of this paper is to report the results of an UBM<br />
study regarding pupillary block in eyes with occludable angle,<br />
un<strong>de</strong>r light and dark conditions, before and after LPI.<br />
METHODS<br />
This comparative case series study was approved by the<br />
Research Ethics Committee of the Fe<strong>de</strong>ral University of Minas<br />
Gerais. Informed consent was obtained from all participants.<br />
Occludable angle subjects were recruited from the Glaucoma<br />
Service - São Geraldo Hospital.<br />
Initially, a pilot study of 13 eyes from 13 patients with<br />
unilateral APAC without medication 48 hours before the<br />
UBM exam was executed. Afterwards, 32 eyes of 16 patients<br />
with APAC or intermittent primary angle-closure (IPAC) were<br />
assessed. APAC or IPAC cases were <strong>de</strong>fined by the presence<br />
of at least two symptoms: ocular or periocular pain, nausea<br />
and/or vomiting, previous history of intermittent blurring of<br />
vision with haloes; and an intraocular pressure (IOP) higher<br />
than 28 mmHg (Goldmann tonometry); the presence of three<br />
of the following signs: conjunctival injection, corneal epithelial<br />
e<strong>de</strong>ma, slowly reactive mid-dilated pupil, and a shallow<br />
anterior chamber; and presence of an appositional closed<br />
angle eye, verified by gonioscopy or UBM in darkness. Exclusion<br />
criteria were: posterior synechia; goniosynechia; impossibility<br />
to perform LPI due to corneal e<strong>de</strong>ma or corneal opacity;<br />
mo<strong>de</strong>rate or intense nuclear sclerosis <strong>de</strong>fined as Lens<br />
Opacities Classification System (LOCS) II higher than gra<strong>de</strong> 2<br />
(NC2, NO2) (10) ; secondary glaucoma; plateau iris configuration<br />
(PIC) diagnosed by UBM exam <strong>de</strong>scribed in a previous<br />
paper (9) to confirm the diagnosis of PIC, (this exam revels<br />
anteriorly located ciliary processes which close the ciliary<br />
sulcus and provi<strong>de</strong> structural support behind the peripheral<br />
iris); unresolved APAC crisis due to unresponsiveness to medical<br />
treatment and requiring surgical management (such as LPI<br />
or trabeculectomy); history of previous trauma, or surgical procedure<br />
(laser therapy or trabeculectomy) in one or both eyes;<br />
causes of angle-closure other than relative pupillary block.<br />
APAC patients had medical therapy to reduce the IOP. This<br />
treatment comprised mannitol, given intravenously; acetazolami<strong>de</strong>,<br />
given orally; topical pilocarpine, timolol, and <strong>de</strong>xamethasone.<br />
More than 60 hours after the acute attack was<br />
controlled by IOP reduction providing corneal clarity and absence<br />
of symptoms, the patients were submitted to clinical and<br />
UBM examination without medication. Clinical examination<br />
consisted of anamnesis, corrected visual acuity (<strong>de</strong>cimal scale),<br />
biomicroscopy, gonioscopy and cup/disc (C/D) ratio evaluation.<br />
One of the authors (AOA) performed the gonioscopy<br />
which was confirmed by another author (SC) using a 3-mirror<br />
Goldmann goniolens (Volk Optical Inc, Mentor, Ohio, USA),<br />
and afterwards, a 4-mirror Zeiss goniolens (Carl Zeiss Meditec<br />
AG, Oberkochen, Germany) for in<strong>de</strong>ntation gonioscopy, in the<br />
undilated state un<strong>de</strong>r normal room illumination (approximately<br />
240 lux), and darkness (approximately 0.1 lux) (the room was<br />
darkened for 5 minutes). Both conditions were previously measured<br />
with an illuminance meter [Minolta T10 Illuminance Meter,<br />
Konica Minolta Sensing Inc., Osaka, Japan]). The gonioscopic<br />
classification of the Glaucoma Service <strong>de</strong>scribed in our<br />
previous paper was used (9) .<br />
UBM exam was performed according to the technique <strong>de</strong>scribed<br />
in a previous paper (9) . Three clear and representative<br />
images from the temporal quadrant were selected for further<br />
analysis. Thirteen APAC eyes with neither topical nor systemic<br />
antiglaucomatous medications nor any laser or surgical procedure<br />
(Figure 1) were measured, un<strong>de</strong>r light and dark conditions<br />
for: 1. the angle (the angle opening distance 500 µm from the<br />
scleral spur - AOD500). AOD500 is the distance between the<br />
posterior corneal surface and the anterior iris surface measured<br />
on a line perpendicular to the trabecular meshwork, 500 µm<br />
from the scleral spur); 2. the posterior chamber <strong>de</strong>pth (PCD)<br />
taken from the posterior surface of the iris measured on a line<br />
extending from the corneal endothelium at 500 µm from the<br />
scleral spur perpendicularly through the iris, to the anterior lens<br />
Figure 1 - AOD500 (angle opening distance 500 µm from the scleral<br />
spur); ID1 (iris thickness); PCD (posterior chamber <strong>de</strong>pth)<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):9-15
New consi<strong>de</strong>rations on pupillary block mechanism<br />
11<br />
capsule; 3. the iris thickness (ID1) measured along the line<br />
extending from the corneal endothelium at 500 µm from the<br />
scleral spur perpendicularly through the iris.<br />
In 32 eyes, 16 with APAC and 16 with IPAC, UBM exam<br />
was done un<strong>de</strong>r light and dark conditions before and after LPI<br />
un<strong>de</strong>r equal conditions. The following items were measured:<br />
1. Iris-lens contact distance (ILCD) (Figure 2), along the pigmented<br />
iris epithelium from the pupillary bor<strong>de</strong>r to the point<br />
where the anterior lens surface leaves the iris; 2. Iris-lens angle<br />
(ILA) (Figure 3), the angle formed in arc<strong>de</strong>gree between two<br />
lines crossing the contact point between the iris and the lens,<br />
one touching the anterior lens capsule and the other touching<br />
the average third of the pigmented iris epithelium. One author<br />
(AOA) took all measurements on two different days to rule out<br />
inter and intra-observer variability (11) . All glaucoma drops were<br />
interrupted 48 hours before UBM exams.<br />
16.0 SPSS was used for statistical analysis. Frequency<br />
histograms and the one-sample Kolmogorov-Smirnov and Wilcoxon<br />
tests were used. A P-value < 0.05 was consi<strong>de</strong>red statistically<br />
significant.<br />
RESULTS<br />
Demographic, gonioscopic and clinical features of patients<br />
from the pilot study and APAC/IPAC patients are<br />
shown in table 1. Table 2 <strong>de</strong>monstrates a significant <strong>de</strong>crease<br />
in the angle and a significant increase of the iris thickness<br />
from light to dark in the pilot study. The <strong>de</strong>crease in the angle<br />
corresponds to the increase in iris thickness. The PCD is slightly<br />
<strong>de</strong>eper un<strong>de</strong>r dark conditions but without significant difference.<br />
Table 3 shows the values of the UBM parameters before<br />
and after LPI, un<strong>de</strong>r light and dark conditions. Before LPI,<br />
the ILCD was greater un<strong>de</strong>r light conditions but without significant<br />
difference. Likewise, after LPI, the ILCD was also<br />
greater un<strong>de</strong>r light conditions but without significant difference.<br />
However, when we compared the ILCD un<strong>de</strong>r light<br />
conditions before and after LPI, a statistically significant difference<br />
was <strong>de</strong>monstrated (P
12 New consi<strong>de</strong>rations on pupillary block mechanism<br />
based on imperfect observations due to the fact that the<br />
diagnostic <strong>de</strong>vice available at that time did not provi<strong>de</strong> accurate<br />
ILCD measurements. One author believed that the<br />
ILCD was greater and the iris sphincter muscle exerted a<br />
posterior pressure against the lens in narrow angle glaucomatous<br />
eyes than in normal eyes (19) . Another author documented<br />
that the anterior iris convexity during pupillary block<br />
was because of a difference in pressure between the posterior<br />
and anterior chambers (greater pressure in the posterior<br />
chamber). He also observed a flattening of the iris and an<br />
increase in ILCD after LPI (19) . Some authors found an average<br />
ILCD of 1388 ± 370 microns in normal eyes (20) . Others studied<br />
13 eyes with relative pupillary block and found an increase in<br />
ILCD after LPI (580 ± 60 microns vs. 1180 ± 140 microns) (4) .<br />
Some papers reported that the ILCD was lower in patients<br />
with angle-closure and relative pupillary block than in normal<br />
patients (21) . Another paper showed that the ILCD of<br />
Table 1. Demographic, gonioscopic and clinical features of patients<br />
from the pilot study and of patients with APAC and IPAC<br />
Pilot study APAC and IPAC<br />
n = 13 n = 16<br />
Age (yrs) 61.8 ± 13.3 62.9 ± 12.1<br />
Gen<strong>de</strong>r<br />
% male (n) 23.1 ( 3) 25.0 ( 4)<br />
% female (n) 76.9 (10) 75.0 (12)<br />
Race<br />
% leuko<strong>de</strong>rmic (n) 69.2 ( 9) 81.2 (13)<br />
% pheo<strong>de</strong>rmic (n) 23.1 ( 3) 12.5 ( 2)<br />
% melano<strong>de</strong>rmic (n) 7.7 ( 1) 6.3 ( 1)<br />
Gonioscopy<br />
Primary gaze position<br />
% narrow open angle (n) 84.6 (11) 68.8 (22)<br />
% closed angle (n) 15.4 ( 2) 31.3 (10)<br />
Corrected visual acuity (n) 0.6 ± 0.3 (13) 0.7 ± 0.3 (32)<br />
(<strong>de</strong>cimal scale)<br />
Spherical equivalent (n) +0.8 ± 0.5 (13) +0.6 ± 0.5 (32)<br />
(diopters)<br />
C/D<br />
% < 0.5 (n) 76.9 (10) 25.0 ( 8)<br />
% 0.5 ≤ C/D ≤ 0.6 (n) 7.7 ( 1) 31.3 (10)<br />
% 0.6 ≤ C/D ≤ 0.9 (n) 15.4 ( 2) 43.7 (14)<br />
Age, corrected visual acuity, spherical equivalent and C/D are average ±<br />
standard <strong>de</strong>viation values<br />
fellow eyes of APAC <strong>de</strong>creased when the illumination changed<br />
from light to dark (9) .<br />
This paper <strong>de</strong>monstrated an ILCD increase after LPI in<br />
APAC and IPAC eyes. The ILCD values (microns) were greater<br />
after LPI in light (539 ± 0.152 vs 1.194 ± 0.380) and dark<br />
conditions (0.464 ± 0.131 vs 0.936 ± 0.269). In accordance with<br />
other papers (6,22) , a flattening of the iris after LPI was noted.<br />
The ILA (arc<strong>de</strong>gree) was reduced after LPI in light (15.38 ±<br />
3.90 vs. 9.81 ± 4.06) and in dark conditions (19.<strong>01</strong> ± 5.06 vs.<br />
11.26 ± 5.83) (Table 3). Thus, the LPI reduced the anterior iris<br />
curvature, and opened the angle due to the iris flattening.<br />
Normally, the iris is flattened because of the equalization of<br />
anterior and posterior chamber pressures (6) . No differences<br />
were found among the measurements from eyes with APAC<br />
and IPAC.<br />
Three different and important forces involved in pupillary<br />
block have already been <strong>de</strong>scribed as a mathematic mo<strong>de</strong>l: 1.<br />
force due to iris sphincter muscle’s contraction (the lens position<br />
should be consi<strong>de</strong>red as well as the tonus of the autonomic<br />
nervous system); 2. force due to the iris dilator muscle’s<br />
contraction, and 3. force due to the stretching of iris tissue (23) .<br />
Histological studies have proved that the iris dilator muscle<br />
fibers are much more <strong>de</strong>veloped and stronger in eyes with acute<br />
angle-closure than in normal eyes, and in the beginning of the<br />
acute attacks, stretching of the iris tissue plays an important<br />
role (24) . In these eyes, the iris root is shorter and thicker (24) .<br />
In this study, the LPI increased the ILCD and reduced the<br />
ILA (neutralizing the action the iris dilator muscle) (4) . According<br />
to Mapstone (23,25-26) , the forces <strong>de</strong>scribed in the mathematic<br />
mo<strong>de</strong>l (23) would be the same, owing to the fact that the<br />
angle among them does not modify after the pupillary block<br />
resolution. In consequence, these forces have no importance<br />
in the genesis of pupillary block. For the same reasons, pilocarpine<br />
should not be used in APAC eyes. These data allow<br />
us to conclu<strong>de</strong> that the impediment of aqueous humour flow<br />
from the posterior to the anterior chamber is not due to iris<br />
resistance in the pupil (pupillary block). Moreover, the iris<br />
does not have enough rigidity to cause the impediment of the<br />
aqueous humour flow to the anterior chamber during the<br />
crisis. Unfortunately to date, iris rigidity can not be measured<br />
but it is possible to assume that it is of minimal importance. On<br />
the other hand, anatomic and structural (angle) problems occur<br />
in eyes with APAC. In our opinion, an APAC is caused by an<br />
Table 2. Angle opening distance, posterior chamber <strong>de</strong>pth and iris thickness by UBM of 13 APAC eyes un<strong>de</strong>r light and dark conditions (Pilot study)<br />
AOD500 (mm) PCD (mm) ID1 (mm)<br />
n=13 n=13 n=13<br />
Un<strong>de</strong>r light conditions 0.1022 ± 0.025 0.519 ± 0.078 0.432 ± 0.047<br />
Un<strong>de</strong>r dark conditions 0.0495 ± 0.031 0.532 ± 0.099 0.489 ± 0.054<br />
Wilcoxon test 7.816 -0.581 -3.440<br />
P < -0.0<strong>01</strong> -000 0.003<br />
Mean difference (mm) -0.053 0.<strong>01</strong>3 0.052<br />
UBM= ultrasound biomicroscopy; APAC= acute primary angle-closure; AOD500= angle opening distance 500 µm from the scleral spur; PCD= posterior chamber <strong>de</strong>pth;<br />
ID1= iris thickness; n= number of eyes<br />
Values are average ± SD<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):9-15
New consi<strong>de</strong>rations on pupillary block mechanism<br />
13<br />
Table 3. Ultrasound biomicroscopic characteristics of APAC and IPAC eyes and significance (P-values)<br />
APAC and<br />
P-value<br />
IPAC Eyes Before vs Before vs LIGHT vs LIGHT vs<br />
n=32 After LPI After LPI DARK DARK<br />
LIGHT DARK Before LPI After LPI<br />
ILCD light before LPI (mm) 0.539 ± 0.152 ILCD ILCD ILCD ILCD<br />
ILCD dark before LPI (mm) 0.464 ± 0.131
14 New consi<strong>de</strong>rations on pupillary block mechanism<br />
Nenhuma diferença significativa ocorreu na profundida<strong>de</strong> central<br />
da câmara anterior. Conclusões: A diminuição da amplitu<strong>de</strong><br />
do seio camerular correspon<strong>de</strong>u somente ao aumento da<br />
espessura da íris. Após a iri<strong>de</strong>ctomia periférica, os olhos com<br />
fechamento angular primário agudo ou fechamento angular<br />
intermitente apresentaram, com significância estatística, aumento<br />
da distância <strong>de</strong> contato irido-cristaliniano e diminuição<br />
do ângulo irido-cristaliniano. A profundida<strong>de</strong> central da câmara<br />
anterior não se alterou. Esses achados contradizem a teoria<br />
<strong>de</strong> que o fechamento angular primário agudo ou fechamento<br />
angular intermitente ocorre por bloqueio pupilar.<br />
Descritores: Glaucoma <strong>de</strong> ângulo fechado/ultrassonografia;<br />
Microscopia/métodos; Câmara anterior/ultrassonografia; Cristalino/fisiopatologia;<br />
Íris/fisiopatologia<br />
REFERENCES<br />
Figure 4 - UBM image showing a large extension of iris-PCPIOL contact area<br />
In conclusion, we must emphasize that so far, UBM is a<br />
proper method to study APAC. Knowledge of the physical iris<br />
properties is important to establish its real role in the aqueous<br />
humour flow to the anterior chamber in the occurrence of a<br />
hypothetic pupillary block.<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Investigar o mecanismo do bloqueio pupilar em<br />
olhos com fechamento angular primário agudo ou intermitente<br />
por meio da biomicroscopia ultrassônica. Métodos: Inicialmente,<br />
fez-se estudo piloto <strong>de</strong> 13 olhos com fechamento angular<br />
primário agudo sem medicação. Medimos pela biomicroscopia<br />
ultrassônica, no claro e no escuro, a amplitu<strong>de</strong> do seio<br />
camerular, a profundida<strong>de</strong> da câmara posterior e a espessura<br />
da íris no quadrante temporal. Posteriormente, avaliamos pela<br />
biomicroscopia ultrassônica 32 olhos com fechamento angular<br />
primário agudo ou fechamento angular intermitente sem medicação,<br />
no claro e no escuro e antes e após iri<strong>de</strong>ctomia periférica.<br />
Medimos a distância <strong>de</strong> contato irido-cristaliniano e o<br />
ângulo irido-cristaliniano no quadrante temporal e a profundida<strong>de</strong><br />
central da câmara anterior. Resultados: No estudo piloto,<br />
<strong>de</strong>monstrou-se com significância estatística redução da amplitu<strong>de</strong><br />
do seio camerular e aumento da espessura iriana quando<br />
se passou do claro para o escuro. Antes e após a iri<strong>de</strong>ctomia<br />
periférica, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas<br />
na distância <strong>de</strong> contato irido-cristaliniano (p
New consi<strong>de</strong>rations on pupillary block mechanism<br />
15<br />
21. Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the eye. New York:<br />
Springer-Verlag; 1995.<br />
22. Walsh A, Pavlin CJ, Yamane R, Crema AS. Estudo do segmento anterior com<br />
biomicroscopia ultrassônica em bloqueio pupilar. Rev Bras Oftalmol. 1995;<br />
54(6):405-15.<br />
23. Mapstone R. Closed-angle glaucoma. Theoretical consi<strong>de</strong>rations. Br J Ophthalmol.<br />
1974;58(1):36-40.<br />
24. Lutjen E, Rohen JW. Histometric studies of the chamber angle region of the<br />
human eye in various age groups and glaucoma types. Albrecht Von Garefes Arch<br />
Exp Ophthalmol. 1968;176(1):1-12. German.<br />
25. Mapstone R. The fellow eye. Br J Ophthalmol. 1981;65(6):410-3.<br />
26. Mapstone R. Mechanics of pupil block. Br J Ophthalmol. 1968;52(1):19-25.<br />
27. Pereira AC, Allemann N, Mello PA. Biomicroscopia ultrassônica do segmento<br />
anterior <strong>de</strong> olhos com seio camerular passível <strong>de</strong> oclusão. Arq Bras Oftalmol.<br />
1999;62(3):298-305.<br />
28. Malta RF. Prova <strong>de</strong> prono-posição em quarto escuro em olhos submetidos à<br />
iri<strong>de</strong>ctomia após glaucoma agudo primário. Efeito do colírio <strong>de</strong> pilocarpina a 2%.<br />
Rev Bras Oftalmol. 1990;49(1):35-43.<br />
29. Smallman DS, Probst L, Rafuse PE. Pupillary block glaucoma secondary to<br />
posterior chamber phakic intraocular lens implantation for high myopia. J<br />
Cataract Refract Surg. 2004;30(4):905-7.<br />
30. Cronemberger S, Calixto N. Biomicroscopia ultrassônica. In: Dias JF, Almeida<br />
HG, Prata Júnior JÁ, editores. Glaucoma. 3ª ed Rio <strong>de</strong> Janeiro: Cultura Médica;<br />
2007. p.158-9.<br />
35ºCongresso da Socieda<strong>de</strong><br />
Brasileira <strong>de</strong> Retina e Vítreo<br />
21 a 23 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2<strong>01</strong>0<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):9-15
Clinical features and outcomes of AIDS-related<br />
cytomegalovirus retinitis in the era of highly<br />
active antiretroviral therapy<br />
Características e evolução clínica da retinite por citomegalovírus em pacientes<br />
com AIDS na era da terapia antirretroviral potente<br />
Tiago Eugênio Faria e Arantes 1<br />
Claudio Renato Garcia 2<br />
Janaína Jamile Ferreira Saraceno 3<br />
Cristina Muccioli 4<br />
Study carried out at the Uveitis and HIV Service of<br />
Department of Ophthalmology of Fe<strong>de</strong>ral University of<br />
São Paulo - UNIFESP - Brazil.<br />
1<br />
Doctoral Stu<strong>de</strong>nt - Department of Ophthalmology -<br />
Fe<strong>de</strong>ral University of São Paulo - UNIFESP - Brazil.<br />
2<br />
MD and preceptor of Uveitis and HIV Service - Department<br />
of Ophthalmology - Fe<strong>de</strong>ral University of São<br />
Paulo - UNIFESP - Brazil.<br />
3<br />
Doctoral Stu<strong>de</strong>nt - Department of Ophthalmology - Fe<strong>de</strong>ral<br />
University of São Paulo - UNIFESP - Brazil.<br />
4<br />
Associate Professor, head of Uveitis and HIV Service -<br />
Department of Ophthalmology - Fe<strong>de</strong>ral University of<br />
São Paulo - UNIFESP - Brazil.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência: Tiago Eugênio Faria<br />
e Arantes. Rua Botucatu, 822 - São Paulo (SP)<br />
CEP 04023-062<br />
E-mail: t.arantes@inbox.com<br />
Recebido para publicação em 19.08.2009<br />
Aprovação em 12.<strong>01</strong>.2<strong>01</strong>0<br />
Nota Editorial: Depois <strong>de</strong> concluída a análise do artigo<br />
sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Carlos<br />
Roberto Neufeld sobre a divulgação <strong>de</strong> seu nome como<br />
revisor, agra<strong>de</strong>cemos sua participação neste processo.<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To <strong>de</strong>scribe the features and outcomes of patients with<br />
AIDS-related cytomegalovirus retinitis after highly active antiretroviral<br />
therapy availability. Methods: Retrospective chart review of 30 consecutive<br />
patients (44 eyes) with AIDS and newly diagnosed, active<br />
AIDS-related cytomegalovirus retinitis, examined from January 2005 to<br />
December 2007. Results: The mean age was 34.8 years, 18 patients<br />
(60.0%) were male and median duration of AIDS was 90 months.<br />
Nineteen patients (63.3%) had evi<strong>de</strong>nce of highly active antiretroviral<br />
therapy failure and median CD4+ lymphocyte count was 12.5 cells/µl.<br />
Visual acuity at presentation was 20/40 or better in 27 eyes (61.4%).<br />
Retinitis involved Zone 1 in 13 eyes (39.5%). Despite specific anti-AIDSrelated<br />
cytomegalovirus therapy, 16 eyes (36.4%) presented relapse of<br />
retinitis and 10 eyes (22.7%) lost at least three lines of vision. When<br />
compared to highly active antiretroviral therapy responsive patients,<br />
eyes of highly active antiretroviral therapy failure patients were more<br />
likely to <strong>de</strong>velop relapse of retinitis (p=0.03) and loss of at least three<br />
lines of vision (p=0.03). Conclusion: The patients in this series are<br />
essentially young men with longstanding AIDS, non-responsive to<br />
highly active antiretroviral therapy and with a similar immunological<br />
profile as noted before highly active antiretroviral therapy era. These<br />
findings have implications for the management of the disease and confirm<br />
the magnitu<strong>de</strong> of rational periodic screening after diagnosis of AIDS.<br />
Keywords: Cytomegalovirus; Retinitis; Acquired immuno<strong>de</strong>ficiency syndrome; Antiretroviral<br />
therapy, highly active; AIDS-related opportunistic infections; Uveitis, posterior; Eye infections/etiology;<br />
HIV infections<br />
INTRODUCTION<br />
Since the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART)<br />
in 1996, patients with acquired immuno<strong>de</strong>ficiency syndrome (AIDS) have<br />
been experiencing changes in morbidity and mortality (1-3) . The inci<strong>de</strong>nce of<br />
systemic complications and opportunistic infections, including cytomegalovirus<br />
(CMV) retinitis <strong>de</strong>clined dramatically compared to the rates from<br />
the pre-HAART era (1-7) . Cytomegalovirus retinitis is still one of the most<br />
common ocular manifestations and the major cause of blindness in patients<br />
with AIDS and, <strong>de</strong>spite all the advances in AIDS treatment, it continues to<br />
be diagnosed (4-8) .<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):16-21
Clinical features and outcomes of AIDS-related cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy<br />
17<br />
The estimated lifetime probability of a patient with AIDS<br />
<strong>de</strong>veloping CMV retinitis in the pre-HAART era was about<br />
30% (9) but its inci<strong>de</strong>nce has <strong>de</strong>clined 55 to 85% after the<br />
introduction of HAART (2-6) . In Brazil this drop in the inci<strong>de</strong>nce<br />
may be explained by the fact that HAART therapy is<br />
distributed with no cost by the National AIDS Programme<br />
from the National Ministry of Health (10) . Patients with CD4+<br />
lymphocytes count below 100 cells/µl and especially patients<br />
with CD4+ count 50 cells/µl or less have a proven increased<br />
risk of <strong>de</strong>veloping the retinitis (11) .<br />
Before HAART, CMV disease was characteristically a relapsing<br />
retinitis associated with progressive visual loss <strong>de</strong>spite<br />
the repeated specific anti-CMV therapy (7,12) . As a consequence<br />
of HAART, safe discontinuation of maintenance treatment<br />
with anti-CMV medication is possible in patients who<br />
experience immune reconstitution (13-14) .<br />
The purpose of this study is to <strong>de</strong>scribe the features and<br />
outcomes of Brazilian patients with AIDS-related CMV retinitis<br />
infected after availability of HAART.<br />
METHODS<br />
From January 2005 to December 2007, active untreated<br />
CMV retinitis was diagnosed in 30 (4.34%) of the 691 consecutive<br />
patients examined in Uveitis and AIDS Service of the<br />
Fe<strong>de</strong>ral University of São Paulo - UNIFESP. Medical records,<br />
retinal drawings and fundus photographs were reviewed retrospectively.<br />
The patients who met the inclusion criteria had<br />
the diagnosis of AIDS according to the 1993 Center for Disease<br />
Control and Prevention Revised Surveillance Case Definition<br />
(15) .<br />
Data collection inclu<strong>de</strong>d <strong>de</strong>mographic information, medical<br />
and ophthalmic history and a complete ophthalmologic<br />
examination that inclu<strong>de</strong>d pinhole visual acuity measurement<br />
using the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)<br />
chart, external examination, slit-lamp biomicroscopy, intraocular<br />
pressure measurement, and indirect ophthalmoscopy through<br />
a dilated pupil.<br />
The diagnosis of CMV retinitis was based on the clinical<br />
exam and its progression was assessed by the presence of<br />
new lesions or bor<strong>de</strong>r advancement of existing lesions (16) .<br />
Retinitis lesions were <strong>de</strong>scribed based on size and location.<br />
The location of each lesion was divi<strong>de</strong>d into three zones (1, 2<br />
and 3) according to an already established standard classification<br />
system (17) .<br />
Patients on HAART therapy were receiving a combination<br />
of antiviral drugs with three or more drugs including at least<br />
one protease inhibitor or non-nucleosi<strong>de</strong> reverse transcriptase<br />
inhibitor. Patients were consi<strong>de</strong>red to be HAART-naive if they<br />
were not un<strong>de</strong>r this drug regimen.<br />
Newly diagnosed patients had less than 3 months of AIDS<br />
diagnosis. HAART-failure was <strong>de</strong>fined as the presence of<br />
immunologic failure, virologic failure, or both, in patients who<br />
had been receiving HAART for at least 12 weeks before the<br />
diagnosis of CMV retinitis. Immunologic failure was <strong>de</strong>fined<br />
as a CD4+ T lymphocyte count of 50 cells/µl or less. Virologic<br />
failure was <strong>de</strong>fined as HIV RNA blood levels of 1,000<br />
copies/ml or more (4) . An immunologic response to HAART<br />
was <strong>de</strong>fined as an increase in the CD4+ T cell count by at<br />
least 50 cells/µl from the nadir CD4+ T cell count to a level of<br />
100 cells/µl or more.<br />
Immune recovery uveitis was diagnosed as the presence<br />
of intraocular inflammation in a patient with healed CMV<br />
retinitis who had an immune response to HAART and was<br />
characterized by vitritis, macular e<strong>de</strong>ma, or epiretinal membrane<br />
formation in association with specific cytokine profiles (18) .<br />
Statistical analysis<br />
Statistical analysis was performed using SigmaStat 3.11<br />
(SPSS Inc, Chicago, IL). The distribution of continuous variable<br />
is expressed as mean ± standard <strong>de</strong>viation and categorical<br />
data are presented as frequencies. Relationships between<br />
two categorical variables were assessed using Fisher’s exact<br />
test. Stu<strong>de</strong>nt t test was used for analysis of continuous variables<br />
and unpaired t test with Welch correction was used when<br />
applicable.<br />
RESULTS<br />
Thirty patients with newly diagnosed active CMV retinitis<br />
were inclu<strong>de</strong>d. The average age was 34.8 ± 12.6 years (median:<br />
36 years) and 18 patients (60.0%) were male. The most frequent<br />
risk factor for HIV infection was sexual contact with HIV infected<br />
individual (21 patients - 70.0%) and the most frequent risk<br />
factor for CMV disease was HAART-failure (19 patients - 63.3%).<br />
The median duration of AIDS (<strong>de</strong>fined as the time from<br />
diagnosis of AIDS to the first ocular evaluation) was 90 months<br />
(mean ± SD: 93.2 ± 79.6 months); in two patients (6.7%),<br />
CMV retinitis was an initial manifestation of AIDS. The median<br />
CD4+ lymphocyte count was 12.5 cells/µl (mean ± SD:<br />
26.8 ± 29.9 cells/µl). The median follow-up of the patients was<br />
6.0 months (mean ± SD: 9.0 ± 7.0 months). Demographic and<br />
clinical characteristics are presented in table 1.<br />
Fourteen patients (46.7%) had bilateral disease at the first<br />
visit; one patient with unilateral disease had involvement of<br />
the fellow eye during the follow-up. Most of the patients (24<br />
patients - 80.0%) presented visual symptoms in the first<br />
evaluation and visual blurring was the most frequent (65.9%<br />
of the eyes). The visual acuity at baseline was 20/40 or better<br />
in 27 eyes (61.4%). Anterior segment findings inclu<strong>de</strong>d 1+<br />
anterior chamber cells or more on 7 eyes (15.9%) and fine<br />
keratic precipates on 9 eyes (20.5%). The retinitis involved<br />
Zone 1 in 13 eyes (39.5%) and the area involved was greater<br />
than 50% in 6 eyes (13.6%). Retina was <strong>de</strong>tached in 7 eyes<br />
(15.9%) of 6 patients (20.0%) at the time of the first appointment,<br />
and 7 eyes of 5 patients <strong>de</strong>tached the retina during the<br />
follow-up period. Information regarding ophthalmologic findings<br />
is presented in table 2.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):16-21
18 Clinical features and outcomes of AIDS-related cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy<br />
Table 1. Characteristics of patients with CMV retinitis<br />
Age (mean ± SD), years 34.8 ± 12.6<br />
Male gen<strong>de</strong>r 18 (60.0%)<br />
Schooling years<br />
1-8 15 (50.0%)<br />
9-11 12 (40.0%)<br />
≥ 12 6 (10.0%)<br />
Risk factor for HIV infection<br />
Sexual contact 21 (70.0%)<br />
Perinatal exposure 3 (10.0%)<br />
IV drug use 1 ( 3.3%)<br />
Unknown 5 (16.7%)<br />
Risk factor for CMV disease<br />
HAART-failure 19 (63.3%)<br />
Newly diagnosed AIDS 8 (26.7%)<br />
Poor HAART adherence 3 (10.0%)<br />
Not in use of HAART 6 (20.0%)<br />
HAART-naive 2 ( 6.7%)<br />
Past exposure only 4 (13.3%)<br />
Median duration of AIDS (range), months 90 (0 to 240)<br />
Extraocular CMV disease 5 (16.7%)<br />
Median (range) CD4+ T-lymphocyte<br />
count (cells/µl) 12.5 (2 to 102)<br />
HIV viral load (copies/ml) (n=13 * )<br />
400 - 10000 2 ( 6.7%)<br />
>10000 13 (84.6%)<br />
CMV= cytomegalovirus; SD= standard <strong>de</strong>viation; HIV= human immuno<strong>de</strong>ficiency<br />
virus; IV= intravenous; HAART= highly active antiretroviral therapy; AIDS=<br />
acquired immuno<strong>de</strong>ficiency syndrome<br />
*= number of patients for whom the information was available<br />
Induction and maintenance therapy doses consisted of a<br />
standard regimen (16) with the induction treatment exten<strong>de</strong>d<br />
until retinitis healing was achieved, <strong>de</strong>spite the classically 2-3<br />
week course of induction. Twenty-four patients (80.0%) received<br />
induction therapy with intravenous ganciclovir, two (6.7%)<br />
received intravenous foscarnet regimen and four patients<br />
(13.3%) that started treatment with ganciclovir switched to<br />
foscarnet later on due to inappropriate response or adverse<br />
effects. Ganciclovir was the elected drug for maintenance<br />
therapy in 25 patients (83.3%), foscarnet was elected in 4<br />
(13.3%) and one patient (3.3%) was treated with valganciclovir.<br />
The average time of induction therapy was 27.8 ± 12.4<br />
days (median: 21 days). Nine patients (12 eyes) un<strong>de</strong>rwent<br />
intravitreal injection of ganciclovir (2.0 mg in 0.1 ml - 2.6 ± 1.3<br />
injection per eye). Six patients (21.4%) treated with ganciclovir<br />
experienced myelotoxicity. Patients with HAART-failure required<br />
longer duration of induction therapy when compared<br />
to HAART responsive patients (respectively, 31.3 ± 13.6 and<br />
21.9 ± 7.4 days - p=0.021). Patients with more than 3 month of<br />
AIDS diagnosis also required longer induction treatment than<br />
patients with newly diagnosed AIDS (respectively, 30.3 ± 13.1<br />
and 21.1 ± 7.4 days - p=0.025). Intravitreal injection of ganciclovir<br />
was necessary when time of induction therapy was<br />
exten<strong>de</strong>d due to lack of response to the systemic treatment<br />
(mean duration of induction therapy was 34.8 ±11.8 days in<br />
Table 2. Ophthalmic characteristics of patients with CMV retinitis<br />
at presentation<br />
Patients * (n=30) Eyes (n=44)<br />
Eye involved<br />
Right 10 (33.3%) 24 (54.5%)<br />
Left 6 (20.0%) 20 (45.5%)<br />
Both 14 (46.7%) NA<br />
Symptoms<br />
None 6 (20.0%) 10 (12.7%)<br />
Any symptoms 24 (80.0%) 34 (77.3%)<br />
Blurring 20 (66.7%) 29 (65.9%)<br />
Floaters 5 (16.7%) 6 (13.6%)<br />
Blind spots 7 (23.3%) 10 (22.7%)<br />
Visual acuity<br />
Categories<br />
20/15 to 20/20 8 (26.7%) 8 (18.2%)<br />
20/25 to 20/40 13 (43.3%) 19 (43.2%)<br />
20/50 to 20/100 5 (16.7%) 7 (15.9%)<br />
20/200 to 20/400 2 ( 6.7%) 2 ( 4.5%)<br />
CF to HM 2 ( 6.7%) 4 ( 9.1%)<br />
LPP to NLP 0 ( 0.0%) 4 ( 9.1%)<br />
Anterior chamber reaction<br />
None 21 (70.0%) 32 (72.7%)<br />
0.5+ 4 (13.3%) 5 (11.4%)<br />
1+ 4 (13.3%) 6 (13.6%)<br />
2+ 1 ( 3.3%) 1 ( 2.3%)<br />
Keratic precipitates 7 (23.3%) 9 (20.5%)<br />
Most posterior zone of retinitis<br />
Zone 1 11 (36.7%) 13 (29.5%)<br />
Zone 2 11 (36.7%) 17 (38.6%)<br />
Zone 3 8 (26.7%) 14 (31.8%)<br />
Extent of disease<br />
≤ 10% 0 ( 0.0%) 3 ( 6.8%)<br />
11% to 24% 17 (56.7%) 24 (54.6%)<br />
25% to 50% 8 (26.7%) 11 (25.0%)<br />
>50% 5 (16.7%) 6 (13.6%)<br />
Vitreous cells 7 (23.3%) 8 (18.2%)<br />
Retinal <strong>de</strong>tachment 6 (20.0%) 7 (15.9%)<br />
CMV= cytomegalovirus; CF= counting fingers; HM= hand movement; LLP= light<br />
projection; NLP= no light perception; NA= not applicable<br />
*= Percentages based on the presence of finding in either eye (symptoms,<br />
vitreous cells, keratic precipitates and retinal <strong>de</strong>tachment) or worse eye<br />
(anterior chamber reaction, location, extent of disease) for all factors except<br />
visual acuity; for visual acuity, patients were categorized on the basis of vision<br />
in the involved eye or the better eye when disease was bilateral<br />
patients who un<strong>de</strong>rwent intravitreal ganciclovir and 24.9 ±<br />
11.7 days in patients that did not require combined local<br />
treatment - p=0.043). No complications such as retinal <strong>de</strong>tachment,<br />
cataract or immune recovery uveitis were significantly<br />
associated with this procedure.<br />
Sixteen eyes (36.4%) of nine patients (30.0%) experienced<br />
relapse of the retinitis while on maintenance therapy.<br />
The mean duration of the first remission in these patients<br />
was 41.2 ± 42.7 days (median: 22 days). Retinitis relapse was<br />
more likely to occur in eyes of patients with HAART-failure<br />
(p=0.030) and extraocular CMV disease (p=0.002).<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):16-21
Clinical features and outcomes of AIDS-related cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy<br />
19<br />
During follow-up, 10 eyes (22.7%) of 8 patients (26.7%) had<br />
at least three lines of visual acuity loss (doubling of the visual<br />
angle) and this was associated with HAART-failure (p=0.031)<br />
and retinal <strong>de</strong>tachment (p=0.006). At the final visit, 15 eyes<br />
(34.1%) were legally blind (20/200 or worse), with a significant<br />
association with zone 1 involvement (p=0.004).<br />
Seven patients (23.3%) presented immune recovery during<br />
follow-up allowing anti-CMV maintenance therapy discontinuation;<br />
six of these patients had newly diagnosed AIDS and<br />
only one had more than three months of diagnosis of AIDS. The<br />
mean duration of maintenance therapy was 7.0 ± 4.1 months.<br />
Eight eyes (18.2%) with retinal <strong>de</strong>tachment un<strong>de</strong>rwent pars<br />
plana vitrectomy, eight eyes (18.2%) un<strong>de</strong>rwent retinal argon<br />
laser photocoagulation and three eyes (6.8%) had phacoemulsification<br />
with intraocular lens implantation performed. Treatment<br />
and clinical outcomes are summarized in table 3.<br />
Table 3. Treatment characteristics and outcomes of patients with<br />
CMV retinitis<br />
Patients * (n=30) Eyes (n=44)<br />
Induction therapy<br />
Ganciclovir 24 (80.0%) 36 (81.8%)<br />
Foscarnet 2 ( 6.7%) 3 ( 6.8%)<br />
Ganciclovir and foscarnet 4 (13.3%) 5 (11.4%)<br />
Duration of induction therapy<br />
(mean ± SD, days) 27.8 ± 12.4 27.8 ± 12.4<br />
Ganciclovir intravitreal injection 9 (30.0%) 12 (27.3%)<br />
Maintenance therapy<br />
Ganciclovir 25 (83.3%) 37 (84.1%)<br />
Foscarnet 4 (13.3%) 6 (13.6%)<br />
Valganciclovir 1 ( 3.3%) 1 ( 2.3%)<br />
Procedures<br />
PPV 7 (23.3%) 8 (18.2%)<br />
Laser photocoagulation 6 (20.0%) 8 (18.2%)<br />
Cataract surgery 2 ( 6.7%) 3 ( 6.8%)<br />
<strong>Final</strong> visual acuity<br />
Categories<br />
20/15 to 20/20 8 (26.7%) 9 (20.5%)<br />
20/25 to 20/40 8 (26.7%) 14 (31.8%)<br />
20/50 to 20/100 6 (20.0%) 6 (13.6%)<br />
20/200 to 20/400 2 ( 6.7%) 3 ( 6.8%)<br />
CF to HM 2 ( 6.7%) 3 ( 6.8%)<br />
LPP to NLP 4 (13.3%) 9 (20.5%)<br />
Ocular complications<br />
Recurrence 9 (30.0%) 16 (36.4%)<br />
> 3 line loss of visual acuity 8 (26.7%) 10 (22.7%)<br />
Retinal <strong>de</strong>tachment 11 (36.7%) 14 (31.8%)<br />
Cataract 4 (13.3%) 6 (13.6%)<br />
Immune recovery uveitis 3 (10.0%) 3 ( 6.8%)<br />
Systemic complication<br />
Myelotoxicity 6 (20.0%) 9 (20.5%)<br />
CMV= cytomegalovirus; SD= standard <strong>de</strong>viation; PPV= pars plana vitrectomy;<br />
CF= counting fingers; HM= hand movement; LLP= light projection; NLP= no light<br />
perception<br />
*= Percentages based on the presence of finding in either eye except final visual<br />
acuity; for final visual acuity, patients were categorized on the basis of vision<br />
in the involved eye or the better eye when disease was bilateral<br />
DISCUSSION<br />
Cytomegalovirus retinitis accounts for 75 to 85% of CMVrelated<br />
diseases in AIDS (19-20) and even in the HAART era it<br />
still is the major cause of visual impairment in these patients<br />
(4,8,19-20) .<br />
In a previous study from May 2000 to February 20<strong>01</strong> (1) ,<br />
4.5% of 200 of our patients were diagnosed with active CMV<br />
retinitis in the first visit. In our series, 5.6% of 691 consecutive<br />
examined patients from January 2005 to February 2007 met the<br />
criteria for newly diagnosed CMV retinitis, suggesting that its<br />
inci<strong>de</strong>nce has been stable in the last <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>.<br />
New cases of CMV retinitis continue to be diagnosed due<br />
to reasons such as late diagnosis of HIV infection or AIDS,<br />
poor adherence to HAART treatment or viral resistance to one<br />
or more components of HAART therapy (4,21) . In <strong>de</strong>veloping<br />
countries, CMV retinitis is largely undiagnosed and the scale<br />
of the problem is still not known as there is no strategy for<br />
screening and management of the problem (21) .<br />
Patients with CMV retinitis presented a similar immunological<br />
profile as observed in the era before HAART. At that<br />
time patients had low CD4+ T-cell counts and elevated HIV<br />
viral loads (4,12) , although patients receiving HAART showed a<br />
broa<strong>de</strong>r range of CD4+ count, including values of more than<br />
50 cells/µl (4) .<br />
As in other studies, most of these patients have longstanding<br />
AIDS, had received HAART and are intolerant or non<br />
responsive to this therapy (4-6) . Visual symptoms were frequent<br />
at the time of diagnosis and blurring was the most common<br />
presenting symptom, as previously <strong>de</strong>scribed (22) . Patients with<br />
more severe disease, including HAART-failure and extraocular<br />
CMV disease, had a worse prognosis, evolving with visual<br />
loss and CMV retinitis relapses.<br />
The median time from the diagnosis of AIDS to the first<br />
visit was longer than the median time in previous studies (4,6) ;<br />
rates of retinal <strong>de</strong>tachment and visual acuity of 20/200 or<br />
worse at presentation were also higher than previously <strong>de</strong>scribed<br />
(4,23) . This could be explained by the fact that not always<br />
the patients are submitted to a screening performed by an<br />
ophthalmologist that is familiar with the ocular complications<br />
of the disease. These difficulties could be diminished by specific<br />
training programs for general ophthalmologists and the<br />
use of telemedicine for evaluation and second opinion.<br />
Treatment with specific anti-CMV therapy successfully<br />
controlled the disease with minimal complications. In patients<br />
unresponsive to HAART and with long standing AIDS the<br />
duration of induction treatment nee<strong>de</strong>d to be prolonged from<br />
the standard 2-3 weeks for a<strong>de</strong>quate control of the retinitis.<br />
Local treatment with intraocular injection of ganciclovir 2.0 mg<br />
was consi<strong>de</strong>red an option for patients with inappropriate<br />
response to therapy and play a role in patients with systemic<br />
contraindications to anti-CMV drugs. The procedure was not<br />
associated with complications like retinal <strong>de</strong>tachment or lens<br />
opacification.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):16-21
20 Clinical features and outcomes of AIDS-related cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy<br />
Despite treatment, doubling of the visual angle occurred in<br />
22.7% of the eyes and retinitis recurred in 30% of the patients.<br />
The most common cause of visual loss of 20/200 or worse was<br />
zone 1 involvement (23) . Retinal <strong>de</strong>tachment was not significantly<br />
associated with visual loss of 20/200 or worse in our<br />
series; surgical reattachment of the retina (pars plana vitrectomy<br />
with silicone oil tampona<strong>de</strong>) was successful in the majority<br />
of cases (5 of 8 eyes had visual acuity of 20/40 or better<br />
at the end of the follow-up). The mean duration of first retinitis<br />
remission in eyes with recurrences was shorter than the period<br />
<strong>de</strong>scribed in the HAART era (5) and similar to the period before<br />
HAART availability (16) . Probably the poor immunologic status<br />
of these patients and increasing rates of CMV resistance to<br />
ganciclovir and foscarnet is the reason for this. Unfortunately,<br />
CMV resistance testing was only available for a minority of<br />
patients.<br />
CONCLUSION<br />
This study is retrospective, but the results represent the<br />
heterogeneity of host profiles and clinical features of AIDSrelated<br />
CMV retinitis in the HAART era agreeing with the<br />
already published data. These findings have implications for<br />
evaluation and management of disease and confirm the importance<br />
of ophthalmic evaluation after diagnosis of AIDS, rational<br />
periodic screening of CMV retinitis and prompt treatment.<br />
These strategies are crucial for successful outcomes and preservation<br />
of vision.<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Descrever as características e evolução clínica <strong>de</strong><br />
pacientes com retinite por citomegalovírus relacionada à<br />
AIDS após o advento da terapia antirretroviral potente. Métodos:<br />
Estudo retrospectivo dos prontuários <strong>de</strong> 30 pacientes<br />
consecutivos (44 olhos) com AIDS e retinite por citomegalovírus<br />
ativa recém-diagnosticada, atendidos entre janeiro <strong>de</strong><br />
2005 e <strong>de</strong>zembro <strong>de</strong> 2007. Resultados: A ida<strong>de</strong> média dos<br />
pacientes foi <strong>de</strong> 34,8 anos, 18 pacientes (60,0%) eram do sexo<br />
masculino e a mediana do tempo <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong> AIDS era<br />
90 meses. Dezenove pacientes (63,3%) apresentavam evidência<br />
<strong>de</strong> falência da terapia antirretroviral potente e a mediana<br />
da contagem <strong>de</strong> linfócitos T CD4+ era 12,5 células/µl. A<br />
acuida<strong>de</strong> visual inicial era melhor ou igual a 20/40 em 27 olhos<br />
(61,4%). A retinite acometia a Zona 1 em 13 olhos (39,5%).<br />
Apesar da terapia antirretinite por citomegalovírus específica,<br />
16 olhos (36,4%) apresentaram recidiva da retinite e 10 olhos<br />
(22,7%) per<strong>de</strong>ram pelo menos três linhas <strong>de</strong> visão. Quando<br />
comparado aos <strong>de</strong> pacientes com boa resposta à terapia antirretroviral<br />
potente, olhos <strong>de</strong> pacientes com falência à terapia<br />
antirretroviral potente apresentaram mais recidiva da retinite<br />
(p=0,03) e perda <strong>de</strong> pelo menos três linhas <strong>de</strong> visão (p=0,03).<br />
Conclusão: Os pacientes nesta série são essencialmente homens<br />
jovens com longo tempo <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong> AIDS, má<br />
resposta à terapia antirretroviral potente e com um perfil imunológico<br />
semelhante ao encontrado antes do advento da terapia<br />
antirretroviral potente. Estes achados têm implicações no<br />
manejo da doença e confirmam a importância da triagem periódica<br />
e racional após o diagnóstico <strong>de</strong> AIDS.<br />
Descritores: Citomegalovírus; Retinite; Síndrome <strong>de</strong> imuno<strong>de</strong>ficiência<br />
adquirida; Terapia antirretroviral <strong>de</strong> alta ativida<strong>de</strong>;<br />
Infecções oportunistas relacionadas com a AIDS; Uveíte posterior;<br />
Infecções oculares/etiologia; Infecções por HIV<br />
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35º Congresso da Associação<br />
Paranaense <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong><br />
24 a 26 <strong>de</strong> maio <strong>de</strong> 2<strong>01</strong>0<br />
Estação Embratel Convention Center<br />
Curitiba - PR<br />
Informações:<br />
Tels.: (41) 3029-0987 e 3232-4031<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):16-21
Técnica <strong>de</strong> separação da membrana <strong>de</strong> Descemet para<br />
transplante <strong>de</strong> células endoteliais da córnea:<br />
estudo experimental em coelhos<br />
Technique for separating Descemet membrane for corneal endothelial cells<br />
transplantation: experimental study in rabbits<br />
Daniel Wasilewski 1<br />
Alexandre Lass Siqueira 2<br />
Lawrence Rife 3<br />
Eduardo Arana 4<br />
Hamilton Moreira 5<br />
Ronald Smith 6<br />
Trabalho realizado no Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong><br />
do Doheny Eye Institute, Keck School of Medicine,<br />
University of Southern California - Los Angeles (CA)<br />
- EUA e no Instituto <strong>de</strong> Pesquisas Médicas da Faculda<strong>de</strong><br />
Evangélica do Paraná - Curitiba (PR) - Brasil.<br />
Trabalho apresentado ao Programa <strong>de</strong> pós-graduação<br />
em Princípios da Cirurgia da Faculda<strong>de</strong> Evangélica do<br />
Paraná para obtenção do grau <strong>de</strong> Mestre.<br />
1<br />
Mestre em Clínica Cirúrgica pela Faculda<strong>de</strong> Evangélica<br />
do Paraná - Curitiba (PR) - Brasil. Ex-Fellow do<br />
Doheny Eye Institute. University of Southern Califórnia<br />
- Los Angeles (CA) - EUA.<br />
2<br />
Ex-Fellow do Doheny Eye Institute. University of<br />
Southern Califórnia - Los Angeles (CA) - EUA.<br />
3<br />
Chefe do Laboratório <strong>de</strong> Pesquisa Básica do Doheny<br />
Eye Institute, University of Southern California - Los<br />
Angeles (CA) - EUA.<br />
4<br />
Médico resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> oftalmologia pelo Hospital <strong>de</strong><br />
Olhos do Paraná - Curitiba (PR) - Brasil.<br />
5<br />
Doutor em <strong>Oftalmologia</strong> pela Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong><br />
São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil.<br />
6<br />
Presi<strong>de</strong>nte do Doheny Eye Institute, Universida<strong>de</strong> do<br />
Sul da Califórnia - Los Angeles (CA) - EUA.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência: Daniel Wasilewski.<br />
Rua Coronel Dulcídio, 199 - 5º andar - Curitiba (PR)<br />
CEP 80420-170<br />
E-mail: dwoftalmo@yahoo.com.br<br />
Recebido para publicação em 02.12.2008<br />
Última versão recebida em 20.<strong>01</strong>.2<strong>01</strong>0<br />
Aprovação em 21.<strong>01</strong>.2<strong>01</strong>0<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Avaliar a porcentagem <strong>de</strong> dano endotelial induzido por uma<br />
técnica cirúrgica para a separação da membrana <strong>de</strong> Descemet contendo<br />
endotélio sadio, analisar a viabilida<strong>de</strong> e eficácia <strong>de</strong>sta técnica, e avaliar<br />
a porcentagem <strong>de</strong> dano endotelial causado pela inversão da córnea em<br />
câmara anterior artificial. Métodos: As córneas <strong>de</strong> três grupos <strong>de</strong> 12<br />
coelhos da linhagem Nova Zelândia foram avaliadas. O grupo 1 foi<br />
usado como controle; portanto, as córneas foram analisadas após<br />
coletadas e trepanadas. O grupo 2 foi analisado após a inversão da<br />
córnea (endotélio para cima na posição convexa), montada em câmara<br />
anterior artificial, para o cálculo da porcentagem do dano endotelial<br />
induzido por esta inversão. O grupo 3 foi avaliado após a separação<br />
entre a membrana <strong>de</strong> Descemet e o estroma com o uso <strong>de</strong> substância<br />
viscoelástica em córneas invertidas e montadas em câmara anterior<br />
artificial. O dano endotelial foi avaliado por meio <strong>de</strong> fotografias digitais<br />
tiradas no microscópio após impregnar o endotélio com vermelho <strong>de</strong><br />
alizarina. Amostras do grupo 3 foram processadas para avaliação<br />
histopatológica. Resultados: O grupo 3 (separação viscoelástica) apresentou<br />
um índice <strong>de</strong> lesão celular endotelial <strong>de</strong> 10,06%, o grupo 2<br />
apresentou um índice <strong>de</strong> 3,58% e o grupo controle um índice <strong>de</strong> 0,18%<br />
<strong>de</strong> lesão celular endotelial (p
Técnica <strong>de</strong> separação da membrana <strong>de</strong> Descemet para transplante <strong>de</strong> células endoteliais da córnea: estudo experimental em coelhos<br />
23<br />
A maioria das ceratoplastias é realizada <strong>de</strong>vido à disfunção<br />
das células endoteliais (2) , como na distrofia endotelial <strong>de</strong><br />
Fuchs e na ceratopatia bolhosa pseudofácica e afácica (3) . Nestes<br />
casos, a cirurgia i<strong>de</strong>al consiste em manter a integrida<strong>de</strong> da<br />
córnea receptora e substituir somente a membrana <strong>de</strong> Descemet<br />
(MD) com o endotélio lesado. Isso minimiza o astigmatismo<br />
pós-operatório, o longo tempo <strong>de</strong> cicatrização da porção<br />
estromal e as complicações relacionadas às suturas (4) .<br />
Técnicas atuais para a substituição das camadas posteriores<br />
lesadas da córnea incluem a ceratoplastia lamelar endotelial<br />
profunda (DLEK) (5-6) , a ceratoplastia endotelial com <strong>de</strong>scolamento<br />
da Descemet (DSEK) (7) e, mais recentemente, a ceratoplastia<br />
endotelial da membrana <strong>de</strong> Descemet (DMEK) (8) .<br />
Estas técnicas envolvem a dissecção da MD e endotélio do<br />
olho doador com a finalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> obter o disco posterior para<br />
transplante e criar um acesso no olho receptor para remover e<br />
substituir o disco posterior lesado (4) . Estas técnicas <strong>de</strong>monstram,<br />
quando realizadas com sucesso, melhores resultados<br />
que a técnica <strong>de</strong> ceratoplastia penetrante e o risco <strong>de</strong> rejeição<br />
é mínimo (1,6-11) . No entanto, a principal <strong>de</strong>svantagem <strong>de</strong>stas<br />
técnicas é a dificulda<strong>de</strong> na realização do procedimento, especialmente<br />
na separação entre a MD e o estroma da córnea<br />
doadora.<br />
É muito importante que um número suficiente <strong>de</strong> células<br />
endoteliais sadias do disco doador sobrevivam à preparação e<br />
ao transplante (4) . Por isso, <strong>de</strong>ve-se preservar a integrida<strong>de</strong> do<br />
endotélio durante todo o procedimento.<br />
Este estudo tem como objetivo avaliar a porcentagem <strong>de</strong><br />
dano endotelial induzido por uma técnica cirúrgica para a<br />
separação da MD contendo células endoteliais sadias, analisar<br />
a viabilida<strong>de</strong> e eficácia <strong>de</strong>sta técnica, e avaliar a porcentagem<br />
<strong>de</strong> dano endotelial induzido pela inversão da córnea em<br />
câmara anterior artificial.<br />
MÉTODOS<br />
Delineamento experimental<br />
Este estudo experimental, prospectivo e controlado, foi<br />
realizado sob coor<strong>de</strong>nação do “Doheny Vision Research Center”<br />
(DVRC). O uso dos animais neste estudo ocorreu conforme<br />
a resolução da ARVO (“Association for Research in<br />
Vision and Ophthalmology”) no uso <strong>de</strong> animais em pesquisa.<br />
Todos os animais foram abrigados em instalações aprovadas<br />
pela Associação Americana <strong>de</strong> Ciência em Animais <strong>de</strong> Laboratório.<br />
O projeto <strong>de</strong> pesquisa <strong>de</strong>ste estudo foi aprovado pela<br />
comissão <strong>de</strong> ética em pesquisa da “University of Southern<br />
Califórnia” (USC) e do “Doheny Eye Institute”.<br />
População e local do estudo<br />
Foram analisadas 19 córneas <strong>de</strong> 12 coelhos albinos, machos,<br />
da linhagem Nova Zelândia (Irish Farms, Norco, CA), sadios e<br />
pesando entre 2,3 e 2,7 kg. Cinco córneas foram <strong>de</strong>scartadas do<br />
estudo <strong>de</strong>vido a lesões pré-existentes nestes tecidos.<br />
O presente estudo experimental foi <strong>de</strong>senvolvido nas <strong>de</strong>pendências<br />
do “Doheny Vision Research Center”, na “University<br />
of Southern California”.<br />
Grupos em estudo<br />
As córneas foram divididas e separadas aleatoriamente em<br />
três grupos. O grupo 1 foi o grupo controle, composto por seis<br />
córneas. O grupo 2 foi composto por sete córneas e analisado<br />
após a montagem das córneas em câmara anterior artificial na<br />
posição inversa, com o endotélio virado para cima. Foi calculado<br />
o dano às células endoteliais causado por esta inversão.<br />
O grupo 3, composto por seis córneas, foi avaliado após a<br />
inversão das córneas em câmara anterior artificial (endotélio<br />
virado para cima) e separação entre a MD e o estroma corneano,<br />
utilizando substância viscoelástica.<br />
Procedimento anestésico e eutanásia<br />
Os 12 coelhos foram anestesiados com ketamina (40 mg/<br />
kg) e xylazina (8 mg/kg). Imediatamente após a anestesia, foi<br />
realizada a eutanásia dos animais por meio <strong>de</strong> overdose <strong>de</strong><br />
pentobarbital sódico (>333 mg/kg) via intracardíaca ou intravenosa.<br />
Procedimento cirúrgico<br />
Todas as cirurgias foram realizadas no mesmo local, pelo<br />
mesmo cirurgião, utilizando-se microscópio cirúrgico e seguindo-se<br />
a mesma técnica cirúrgica em todos os animais.<br />
Após a eutanásia, peritomia conjuntival 360º foi realizada e<br />
o segmento anterior <strong>de</strong> cada olho, contendo córnea, cristalino,<br />
íris e corpo ciliar, foi removido com um anel escleral <strong>de</strong> 3 a<br />
4 mm. O segmento anterior foi transferido com o epitélio corneano<br />
virado para baixo e fixado em um bloco <strong>de</strong> trepanação<br />
do tipo Barron. Isto permitiu a remoção do cristalino, íris e<br />
corpo ciliar com o cuidado <strong>de</strong> não dobrar ou torcer a córnea, o<br />
que po<strong>de</strong>ria danificar o endotélio. Durante a remoção do cristalino,<br />
íris e corpo ciliar, solução salina balanceada (BSS)<br />
heparinizada (40 µ/ml) foi aplicada sobre a córnea a fim <strong>de</strong><br />
prevenir a formação <strong>de</strong> fibrina.<br />
Após a remoção das estruturas internas do segmento anterior,<br />
foi usado um trépano <strong>de</strong> Barron (7,5 mm) para <strong>de</strong>licadamente<br />
marcar a superfície do endotélio como referência nos<br />
passos seguintes. Para as córneas do grupo 1 (controle), foi<br />
realizada a trepanação completa <strong>de</strong> toda a espessura corneana,<br />
a qual foi então processada para impregnação e fotografias<br />
do endotélio.<br />
As córneas dos grupos 2 e 3 foram transferidas para uma<br />
câmara anterior artificial e orientadas com o endotélio virado<br />
para cima (posição convexa). No grupo 2, as córneas invertidas<br />
e fixadas na câmara anterior artificial foram mantidas<br />
nesta posição por um período <strong>de</strong> 10 minutos, com a finalida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> simular o tempo que levaria para a separação viscoelástica<br />
que ocorreu no grupo 3. Após esse período, as<br />
córneas eram então transferidas para um bloco <strong>de</strong> trepanação<br />
(epitélio para baixo), trepanadas no mesmo diâmetro do<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):22-7
24 Técnica <strong>de</strong> separação da membrana <strong>de</strong> Descemet para transplante <strong>de</strong> células endoteliais da córnea: estudo experimental em coelhos<br />
grupo 1 (7,5 mm) e preparadas para impregnação e fotografias<br />
do endotélio.<br />
No grupo 3, utilizando um microscópio cirúrgico (Zeiss<br />
OPMI-6), uma lâmina <strong>de</strong> bisturi foi usada para criar uma penetração<br />
rasa, <strong>de</strong> aproximadamente 100 micra, através da MD em<br />
uma das áreas marcadas pelo trépano. Uma cânula <strong>de</strong> calibre<br />
27 gauge foi inserida por essa incisão e posicionada entre a<br />
MD e o estroma corneano adjacente. Substância viscoelástica<br />
foi injetada através <strong>de</strong>ssa cânula com a finalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> criar uma<br />
separação hidrostática entre as duas estruturas. A cânula foi<br />
usada para fazer uma varredura sob a MD enquanto o viscoelástico<br />
era injetado até que toda a extensão da membrana<br />
marcada pelo trépano (7,5 mm) parecesse estar separada do<br />
estroma. Uma lâmina <strong>de</strong> bisturi curva (crescente) foi utilizada<br />
para finalizar a dissecção do estroma nas poucas áreas que<br />
ainda estavam a<strong>de</strong>ridas à MD. Uma espátula larga <strong>de</strong> 8 mm foi<br />
usada para <strong>de</strong>slizar sob a membrana solta e separá-la da maior<br />
parte do estroma, transferindo a MD contendo endotélio e<br />
uma fina camada <strong>de</strong> estroma para uma lâmina <strong>de</strong> vidro, on<strong>de</strong> o<br />
endotélio da membrana foi então preparado para impregnação<br />
e fotografias.<br />
Recorreu-se à análise <strong>de</strong>scritiva dos dados por meio <strong>de</strong><br />
quadros e gráficos. Para a comprovação do objetivo levantado<br />
nesse trabalho, foram utilizados os testes não-paramétricos<br />
Kruskal-Wallis e Mann-Whitney. O nível <strong>de</strong> significância<br />
adotado foi menor que 5% (p
Técnica <strong>de</strong> separação da membrana <strong>de</strong> Descemet para transplante <strong>de</strong> células endoteliais da córnea: estudo experimental em coelhos<br />
25<br />
Figura 3 - Fotografia do endotélio no grupo 3<br />
Figura 4 - Fotografia histológica do endotélio + MD + estroma posterior<br />
da córnea<br />
Quadro 1. Porcentual <strong>de</strong> lesão nos grupos estudados<br />
Grupos Nº Média Desvio Mínimo Máximo Mediana<br />
padrão<br />
Controle 6 1,42 2,05 0,00 4,25 0,18<br />
Grupo 2 7 7,06 6,42 2,43 20,00 3,58<br />
Grupo 3 6 11,90 8,97 2,98 28,45 10,06<br />
Nota: Desvio padrão muito elevado, recomenda-se utilizar a mediana.<br />
O estudo histológico das membranas separadas do grupo<br />
3 <strong>de</strong>monstrou que aproximadamente 120 µm <strong>de</strong> espessura<br />
estromal permanecia a<strong>de</strong>rida à MD (Figura 4).<br />
Na comparação entre os três grupos, em relação ao porcentual<br />
<strong>de</strong> lesão, foi observado que o grupo 3 apresentou maior<br />
índice <strong>de</strong> lesão (medianas <strong>de</strong> 0,18%; 3,58% e 10,06%) (p=0,020)<br />
(Gráfico 1).<br />
Foi observada diferença significativa entre o grupo 1 (controle)<br />
e o grupo 3, sendo encontrado maior índice <strong>de</strong> lesão no<br />
grupo 3 (medianas <strong>de</strong> 0,18% e 10,06%) (p=0,<strong>01</strong>0).<br />
Na comparação entre os grupos 2 e 3, não foi observada<br />
diferença significativa. No entanto, ressalta-se que, entre o<br />
grupo 1 (controle) e o grupo 2, foi observado maior índice <strong>de</strong><br />
lesão para o grupo 2, mas sem diferença significativa (p=0,063)<br />
(probabilida<strong>de</strong> limítrofe que indica tendência).<br />
DISCUSSÃO<br />
Gráfico 1 - Porcentual <strong>de</strong> lesão nos grupos estudados<br />
O i<strong>de</strong>al para qualquer procedimento que substitui o endotélio<br />
seria apresentar uma córnea opticamente perfeita, superfície<br />
topográfica regular e sem mudanças significantes no<br />
astigmatismo, po<strong>de</strong>r dióptrico corneano altamente previsível e<br />
um endotélio sadio após o procedimento. As técnicas atuais<br />
<strong>de</strong> transplante endotelial têm <strong>de</strong>monstrado todas estas vantagens<br />
<strong>de</strong> forma bastante satisfatória. Além disso, não apresentam<br />
complicações relacionadas à sutura, como ceratite infecciosa,<br />
úlcera corneana, “melting”, vascularização da córnea<br />
doadora e rejeição epitelial e estromal. As complicações relacionadas<br />
à cicatrização po<strong>de</strong>m ser minimizadas, já que o<br />
epitélio e o estroma não são substituídos (5) . Na ceratoplastia<br />
penetrante, o astigmatismo irregular é a principal complicação,<br />
e a instabilida<strong>de</strong> refracional se mantém anos após a cirurgia (4) .<br />
Outra gran<strong>de</strong> vantagem das técnicas <strong>de</strong> ceratoplastia endotelial<br />
é que mesmo córneas apresentando opacida<strong>de</strong>s anteriores<br />
po<strong>de</strong>m ser utilizadas para transplante, o que é impossível<br />
acontecer em um transplante penetrante, o qual requer boa<br />
qualida<strong>de</strong> do tecido doador em toda a sua espessura (5) .<br />
Por obter melhores resultados clínicos, muitos pacientes<br />
po<strong>de</strong>m querer optar por qualquer tipo <strong>de</strong> transplante endotelial<br />
ao invés da ceratoplastia penetrante. No entanto, para os<br />
cirurgiões, a maior dificulda<strong>de</strong> parece ser a preparação do<br />
tecido doador. Na maioria dos países, bancos <strong>de</strong> olhos dispõem<br />
aos cirurgiões botões corneoesclerais, sendo que o<br />
disco lamelar posterior <strong>de</strong>ve ser dissecado manualmente ou<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):22-7
26 Técnica <strong>de</strong> separação da membrana <strong>de</strong> Descemet para transplante <strong>de</strong> células endoteliais da córnea: estudo experimental em coelhos<br />
com o auxílio <strong>de</strong> um microcerátomo, imediatamente antes ou<br />
durante a cirurgia (12) .<br />
Após a publicação da técnica da excisão da MD da córnea<br />
receptora (<strong>de</strong>scemetorrexis), foi <strong>de</strong>monstrado ser possível a<br />
retirada somente da camada endotelial lesada da córnea, mantendo<br />
a integrida<strong>de</strong> <strong>de</strong> todo o estroma posterior e <strong>de</strong>ixando<br />
uma superfície lisa e i<strong>de</strong>al para receber o tecido doador (13) .<br />
Após a implantação <strong>de</strong>sta nova técnica na prática cirúrgica,<br />
tornou-se necessário a busca por novos métodos <strong>de</strong> retirada<br />
do endotélio doador sadio e separado do estroma posterior.<br />
Porém, pouco se estuda sobre a preparação do tecido doador.<br />
Alguns autores em 2002 foram os primeiros a <strong>de</strong>screver uma<br />
técnica <strong>de</strong> preparação da MD com endotélio doador utilizando<br />
câmara anterior artificial e dissecando o endotélio da córnea<br />
na posição convexa (virado para cima), assim como foi feito no<br />
presente estudo (14) . Outros autores <strong>de</strong>monstraram que, neste<br />
tipo <strong>de</strong> preparação, não há necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> instrumentos cirúrgicos<br />
personalizados (15) .<br />
Recentemente, foi publicada uma variação no método <strong>de</strong><br />
preparação do endotélio doador, em que a MD foi dissecada<br />
em câmara anterior artificial com o endotélio para cima, utilizando<br />
uma espátula <strong>de</strong> ciclodiálise. A perda endotelial média<br />
foi <strong>de</strong> 8,46 ± 6,9% e a morfologia celular manteve a sua<br />
integrida<strong>de</strong> (16) .<br />
Neste presente estudo, foi <strong>de</strong>senvolvida uma técnica similar,<br />
sendo que a principal diferença consistiu na utilização <strong>de</strong><br />
substância viscoelástica, com o objetivo <strong>de</strong> diminuir a lesão<br />
endotelial e maior facilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> dissecção.<br />
Um estudo retrospectivo não randomizado comparou a<br />
dissecção do disco doador utilizando microcerátomo automatizado<br />
com a dissecção manual em 330 pacientes submetidos<br />
à técnica <strong>de</strong> DSEK. Os resultados mostraram que não<br />
houve diferença entre os grupos em relação à acuida<strong>de</strong> visual<br />
melhor corrigida no terceiro e sexto mês após a cirurgia, porém,<br />
a recuperação visual foi mais rápida no grupo em que foi<br />
utilizado o microcerátomo (17) . Portanto, percebe-se que a principal<br />
vantagem no uso do microcerátomo é na recuperação<br />
visual mais rápida. Mas <strong>de</strong>ve-se salientar que ainda, em diversos<br />
países, inclusive no Brasil, muitos centros não dispõem <strong>de</strong><br />
um microcerátomo automatizado para realizar esse tipo <strong>de</strong><br />
procedimento.<br />
Os resultados da técnica <strong>de</strong>ste estudo foram bastante<br />
satisfatórios. Após toda a remoção e separação entre a MD e o<br />
estroma, obteve-se 10,06 ± 8,9% <strong>de</strong> lesão endotelial, mantendo<br />
a integrida<strong>de</strong> morfológica das células. Neste aspecto, o resultado<br />
foi bastante semelhante ao encontrado por outros autores,<br />
apesar <strong>de</strong> eles não terem utilizado substância viscoelástica<br />
(16) . Também foi tentado diminuir ao máximo a a<strong>de</strong>rência<br />
estromal à MD, porém, uma lamela estromal <strong>de</strong> 120 µm ainda<br />
se manteve a<strong>de</strong>rida.<br />
Este presente estudo foi o primeiro a avaliar a porcentagem<br />
<strong>de</strong> lesão endotelial induzida somente pelo procedimento <strong>de</strong><br />
inversão da córnea em câmara anterior artificial. Durante 10<br />
minutos, o endotélio foi mantido na posição convexa (para<br />
cima), simulando o tempo <strong>de</strong> dissecção. A partir disso, observou-se<br />
que o dano celular foi <strong>de</strong> 3,58%. Maior do que no<br />
grupo controle, que foi <strong>de</strong> 0,18%, porém estatisticamente nãosignificativo.<br />
Dessa forma, é pertinente observar que a inversão da córnea<br />
com o endotélio para cima em câmara anterior artificial é<br />
vantajosa, já que não induz lesão significativa e facilita muito<br />
a dissecção manual da MD.<br />
Esta técnica cirúrgica requer investigação futura a fim <strong>de</strong><br />
avaliar a porcentagem <strong>de</strong> dano endotelial em cada estágio do<br />
transplante, inclusive no período pós-operatório. Porém, <strong>de</strong>vido<br />
ao baixo índice <strong>de</strong> lesão endotelial induzida por este procedimento,<br />
acredita-se que o transplante <strong>de</strong> endotélio com a<br />
utilização <strong>de</strong>sta técnica possa resultar em rápida recuperação<br />
visual, melhores resultados pós-operatórios e menores índices<br />
<strong>de</strong> complicações em pacientes que apresentam disfunção<br />
endotelial.<br />
CONCLUSÕES<br />
A técnica <strong>de</strong> separação da MD contendo células endoteliais<br />
para transplante <strong>de</strong> endotélio <strong>de</strong>scrita neste estudo mostrou<br />
que:<br />
1. Este procedimento induz 10,06% <strong>de</strong> lesão endotelial.<br />
2. Esta técnica é viável e eficaz.<br />
3. A inversão da córnea em câmara anterior artificial induz<br />
3,58% <strong>de</strong> lesão endotelial.<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To evaluate the percentage of endothelial cell damage<br />
induced during a surgical technique of Descemet’s membrane<br />
separation containing healthy endothelium, analyze the<br />
viability and efficacy of this technique, and evaluate the percentage<br />
of endothelial cell damage caused by inversion of the<br />
cornea on an artificial anterior chamber. Methods: The corneas<br />
from three groups of 12 New Zealand rabbits were evaluated.<br />
The Group one was used as the control, so the corneas were<br />
analyzed after collected and trephinated. The Group two was<br />
analyzed after inversion of the cornea (endothelial si<strong>de</strong> up at a<br />
convex shape) mounted on an artificial anterior chamber to<br />
calculate the percentage of endothelial cell damage caused by<br />
this inversion. The Group three was evaluated after the separation<br />
between the Descemet’s membrane and the stroma<br />
using viscoelastic substance in corneas inverted and mounted<br />
on an artificial anterior chamber. The endothelial cell damage<br />
was analyzed by digital photographs taken un<strong>de</strong>r a microscope<br />
after staining the endothelium with alizarin red.<br />
Group three samples were processed for histologic evaluation.<br />
Results: The Group three (viscoelastic separation)<br />
showed an in<strong>de</strong>x of endothelial cell damage of 10.06%, the<br />
Group two showed an in<strong>de</strong>x of 3.58% and the control group<br />
an in<strong>de</strong>x of 0.18% of endothelial cell damage (p
Técnica <strong>de</strong> separação da membrana <strong>de</strong> Descemet para transplante <strong>de</strong> células endoteliais da córnea: estudo experimental em coelhos<br />
27<br />
approximately a 120 µm thickness of stroma remained attached<br />
to the Descemet’s membrane. Conclusion: This technique<br />
should be better investigated because it is a viable and efficient<br />
alternative of Descemet’s membrane separation for endothelial<br />
cells transplantation, since the percentage of induced<br />
cell damage is 10.06%. The percentage of endothelial cell<br />
damage caused by inversion of the cornea on an artificial anterior<br />
chamber was 3.58%.<br />
Keywords: Cornea/surgery; Corneal transplantation; Descemet<br />
membrane; Endothelium, corneal; Rabbits<br />
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Tomografia <strong>de</strong> coerência óptica na avaliação<br />
da camada <strong>de</strong> fibras nervosas peripapilar<br />
nos usuários <strong>de</strong> cloroquina<br />
Optical coherence tomography to evaluate peripapillary retinal nerve fiber<br />
layer in chloroquine patients<br />
Luis Augusto Arana 1<br />
Jayme Arana 2<br />
Alexan<strong>de</strong>r Rodrigo Hasimoto 3<br />
Gustavo Schirr 4<br />
Eduardo Arana 5<br />
Ana Paula Beckhauser 6<br />
Francisco Araújo 7<br />
Thelma Skare 8<br />
Trabalho realizado no Hospital <strong>de</strong> Olhos do Paraná e<br />
no Hospital Evangélico <strong>de</strong> Curitiba - HUEC - Curitiba<br />
(PR) - Brasil.<br />
1<br />
Fellow <strong>de</strong> Retina do Doheny Eye Institute - Los Angeles<br />
(Califórnia-CA).<br />
2<br />
Professor Assistente <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> do Hospital Evangélico<br />
<strong>de</strong> Curitiba - HUEC - Curitiba (PR) - Brasil.<br />
3<br />
Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> do HUEC - Curitiba (PR) -<br />
Brasil.<br />
4<br />
Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> do HUEC - Curitiba (PR) -<br />
Brasil.<br />
5<br />
Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> do HUEC - Curitiba (PR) -<br />
Brasil.<br />
6<br />
Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Reumatologia do HUEC - Curitiba (PR) -<br />
Brasil.<br />
7<br />
Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Reumatologia do HUEC - Curitiba (PR) -<br />
Brasil.<br />
8<br />
Professora Assistente <strong>de</strong> Reumatologia do HUEC -<br />
Curitiba (PR) - Brasil.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência: Luis Augusto Arana.<br />
Rua Des. Otávio do Amaral, 770 Apto. 17 - Curitiba (PR)<br />
CEP 80<strong>73</strong>0-400<br />
E-mail: luisarana79@hotmail.com<br />
Recebido para publicação em 03.11.2009<br />
Aprovação em 11.12.2009<br />
Nota Editorial: Depois <strong>de</strong> concluída a análise do artigo<br />
sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Luiz Carlos<br />
Molinari Gomes sobre a divulgação <strong>de</strong> seu nome como<br />
revisor, agra<strong>de</strong>cemos sua participação neste processo.<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Analisar a camada <strong>de</strong> fibras nervosas nos usuários <strong>de</strong> cloroquina<br />
com a tomografia <strong>de</strong> coerência óptica (OCT). Métodos: A espessura<br />
da camada <strong>de</strong> fibras nervosas foi mensurada pelo Stratus OCT ®<br />
através do protocolo scan rápido da camada <strong>de</strong> fibras nervosas em 94<br />
olhos <strong>de</strong> 48 pacientes usuários <strong>de</strong> cloroquina a pelo menos um ano e<br />
sem alteração macular aparente. A dose cumulativa e dose diária máxima<br />
(mg/kg/dia) e o tempo <strong>de</strong> uso da cloroquina foram correlacionadas com<br />
a espessura da camada <strong>de</strong> fibras nervosas. Os dados formam comparados<br />
com um grupo controle <strong>de</strong> 30 pacientes não usuários <strong>de</strong> cloroquina.<br />
Todos os pacientes foram submetidos a um exame oftalmológico<br />
completo incluindo medida da acuida<strong>de</strong> visual, refração, pressão intraocular,<br />
fundoscopia, retinografia e medida da escavação <strong>de</strong> papila.<br />
Resultados: Comparação entre a média da espessura da camada <strong>de</strong><br />
fibras nervosas entre usuários do antimalárico (107,60 ± 13,25 µm) e o<br />
grupo controle (99,05 ± 13,08 µm) teve uma associação estatisticamente<br />
significativa (p=0,<strong>01</strong>37). Também foi encontrada essa associação entre<br />
os quadrantes temporal, superior e inferior da camada <strong>de</strong> fibras nervosas<br />
peripapilar dos dois grupos. Ao analisar a camada <strong>de</strong> fibras<br />
nervosas através das 12 h do relógio <strong>de</strong>tectou-se pelo menos um <strong>de</strong>feito<br />
focal em mais <strong>de</strong> 50% dos usuários da medicação. Nos pacientes com<br />
o <strong>de</strong>feito focal foi observado uma relação com a dose diária máxima<br />
(p=0,<strong>01</strong>20). Conclusão: A tomografia <strong>de</strong> coerência óptica <strong>de</strong>monstrouse<br />
eficaz na <strong>de</strong>tecção da diminuição da camada <strong>de</strong> fibras nervosas em<br />
usuários <strong>de</strong> cloroquina sem alterações fundoscópicas aparentes. Dessa<br />
forma, a tomografia <strong>de</strong> coerência óptica po<strong>de</strong> contribuir para o<br />
diagnóstico mais precoce da retinopatia por cloroquina.<br />
Descritores: Tomografia <strong>de</strong> coerência óptica; Fibras nervosas; Retina; Cloroquina/efeitos<br />
adversos; Hidroxicloroquina/efeitos adversos; Células ganglionares da retina; Doenças<br />
retinianas/prevenção & controle<br />
INTRODUÇÃO<br />
Os antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) estãos incorporados<br />
ao tratamento <strong>de</strong> diversas <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>ns imunológicas. Entretanto, seu uso<br />
crônico po<strong>de</strong> acarretar uma <strong>de</strong>generação retiniana irreversível que po<strong>de</strong><br />
evoluir mesmo com a suspensão da medicação (1-2) . A cloroquina se une à<br />
melanina do epitélio pigmentar retiniano e essa junção talvez sirva para<br />
concentrar e prolongar a ação tóxica <strong>de</strong>sse agente. Entretanto, a exata<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):28-32
Tomografia <strong>de</strong> coerência óptica na avaliação da camada <strong>de</strong> fibras nervosas peripapilar nos usuários <strong>de</strong> cloroquina<br />
29<br />
fisiopatogenia da retinopatia ainda não foi elucidada. Estudos<br />
iniciais realizados por alguns autores (3) indicam que a cloroquina<br />
injetada parenteralmente em macacos Rhesus po<strong>de</strong> causar<br />
alterações significativas na camada <strong>de</strong> células ganglionares<br />
mostradas por histopatologia, mesmo na ausência <strong>de</strong> achados<br />
clínicos retinianos, testes eletrofisiológicos e angiografia<br />
fluoresceínica (AF). A droga tem a habilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> alterar o pH<br />
dos compartimentos intracelulares e a função do epitélio pigmentar<br />
retiniano (EPR), o que gera a atrofia do epitélio (4) .<br />
As primeiras <strong>de</strong>scrições da retinopatia por antimaláricos<br />
foram feitas por Hobbs (5) em 1959. A toxicida<strong>de</strong> é caracterizada<br />
por alteração pigmentar bilateral na mácula geralmente poupando<br />
a fóvea, conhecida como maculopatia em “bull’s eye”.<br />
Segundo a Aca<strong>de</strong>mia Americana <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> os principais<br />
fatores para a toxicida<strong>de</strong> retiniana são a dose diária máxima da<br />
cloroquina (mais que 3 mg/kg/dia) e o tempo <strong>de</strong> uso, mas também<br />
se <strong>de</strong>ve levar em consi<strong>de</strong>ração ida<strong>de</strong>, doença renal e<br />
hepática associada (6) . Atualmente existem diversos exames <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>tecção da maculopatia como retinografia, angiografia, teste<br />
<strong>de</strong> visão <strong>de</strong> cores, campo visual, eletrorretinograma, eletrorretinograma<br />
multifocal, eletro-oculograma e autofluorescência (6-7) .<br />
Entretanto, ainda não existe um teste consi<strong>de</strong>rado padrãoouro<br />
para a sua <strong>de</strong>tetecção precoce (6,8) .<br />
A única conduta para a maculopatia por antimaláricos é a<br />
suspensão do medicamento; logo é necessário um exame <strong>de</strong><br />
fácil manuseio e entendimento para <strong>de</strong>tectar precocemente essa<br />
alteração. Como achados em mo<strong>de</strong>lo animal sugerem que a<br />
cloroquina afeta inicialmente as células ganglionares (3) , hipotetizamos<br />
que a estrutura da camada <strong>de</strong> fibras nervosas (CFN)<br />
(células ganglionares e seus axônios) possa ser precocemente<br />
comprometida pelo antimalárico. Assim, utilizamos a tomografia<br />
<strong>de</strong> coerência óptica (OCT) para mensurar a espessura da CFN<br />
peripapilar em usários <strong>de</strong> antimaláricos e num grupo controle.<br />
MÉTODOS<br />
Este estudo incluiu pacientes usuários <strong>de</strong> difosfato <strong>de</strong><br />
cloroquina e sem alteração fundoscópica, nos quais foi levantado<br />
a dose cumulativa e diária mg/kg/dia da medicação (difosfato<br />
<strong>de</strong> cloroquina). Todos foram recrutados prospectivamente<br />
do ambulatório <strong>de</strong> Reumatologia do Hospital Universitário<br />
Evangélico <strong>de</strong> Curitiba (HUEC) entre maio <strong>de</strong> 2008 e outubro<br />
<strong>de</strong> 2008. Para o grupo controle formam incluídos indivíduos<br />
sem o uso <strong>de</strong> cloroquina, com ida<strong>de</strong> e sexo semelhantes. Este<br />
trabalho foi aprovado pelo Comitê <strong>de</strong> Ética em Pesquisa do<br />
HUEC sendo obtido consentimento livre e esclarecido <strong>de</strong> todos<br />
os participantes.<br />
Foram estudados 94 olhos <strong>de</strong> 48 usuários <strong>de</strong> cloroquina<br />
sem maculopatia e 30 pacientes (60 olhos) saudáveis para o<br />
grupo controle. Todos foram submetidos a um exame oftalmoscópico<br />
completo, incluindo medida da acuida<strong>de</strong> visual<br />
(AV), refração, pressão intraocular (PIO), fundoscopia e medida<br />
da escavação <strong>de</strong> papila. Os critérios <strong>de</strong> inclusão foram:<br />
ida<strong>de</strong> acima <strong>de</strong> 18 anos, PIO menor que 22 mmHg, acuida<strong>de</strong><br />
visual corrigida melhor que 20/40, uso <strong>de</strong> antimalárico por mais<br />
<strong>de</strong> 12 meses.<br />
Indivíduos com evidência clínica <strong>de</strong> doença macular, cirurgia<br />
retiniana, doença neurológica ou diabetes foram excluídos.<br />
Além disso, os critérios <strong>de</strong> exclusão foram erro refracional<br />
maior que 5 DE ou 2 DC, opacida<strong>de</strong>s no eixo visual<br />
e sinais <strong>de</strong> glaucoma (“notch”, Hoyt, aumento da escavação<br />
<strong>de</strong> papila maior que 0,6 ou assimetria entre as escavações<br />
acima <strong>de</strong> 0,2) (9) .<br />
O OCT foi utilizado para medir a camada <strong>de</strong> fibras nervosas,<br />
neste trabalho foi utilizado o Stratus OCT ® (Carl Zeiss<br />
Meditec, Inc.). O protocolo da rápida CFN 3.4 scan foi utilizado<br />
para quantificar a CFN peripapilar (software versão 4.0.1).<br />
Um círculo <strong>de</strong> 3,46 mm <strong>de</strong> diâmetro constituído <strong>de</strong> 256 A-scans<br />
foi posicionado manualmente no centro do disco óptico. A<br />
média, os quadrantes e as horas do relógio da espessura da<br />
CFN foram constatatdos na análise após o resultado das médias<br />
<strong>de</strong> três sequências circulares do scan. Todas as imagens<br />
escolhidas apresentaram graduação <strong>de</strong> no mínimo 7. Em relação<br />
à classificação normativa foi divida em 4 categorias: 95 a<br />
100% foi consi<strong>de</strong>rado hipernormal (cor branca no mapa); 5 a<br />
95% foi normal (ver<strong>de</strong>); 1 a 5% foi bo<strong>de</strong>rline (amarelo); e<br />
menos que 1% foi consi<strong>de</strong>rado anormal (vermelho). Para este<br />
estudo branco e ver<strong>de</strong> foram englobadas como normais enquanto<br />
amarelo e vermelho foram classificadas como anormais.<br />
A análise do OCT pelas horas do relógio foi baseada no<br />
olho direito, assim 9 h do scan peripapilar representou o lado<br />
temporal do disco óptico <strong>de</strong> ambos os olhos.<br />
Para a análise estatística foram utilizados os testes <strong>de</strong><br />
Fisher e Qui-quadrado para os dados nominais; já os dados<br />
numéricos foram submetidos aos testes <strong>de</strong> Mann Whitney.<br />
Para fins estatísticos foram consi<strong>de</strong>rados os valores médios<br />
entre o olho direito (OD) e esquerdo (OE). A significância<br />
adotada foi <strong>de</strong> 5%.<br />
RESULTADOS<br />
As características clínicas dos usuários <strong>de</strong> cloroquina e a<br />
média da CFN no OD e OE são <strong>de</strong>monstradas na tabela 1.<br />
Dos 48 pacientes estudados, 45 eram do sexo feminino e 3<br />
do masculino; já o grupo controle constituiu-se <strong>de</strong> 28 mulheres<br />
e 2 homens. A média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> dos usuários <strong>de</strong> cloroquina<br />
e do grupo controle foi 44,77 ± 12,9 e 45,76 ± 12,61 anos,<br />
respectivamente, não havendo diferença significativa entre<br />
os grupos (p=0,90). Dos 48 pacientes usuários <strong>de</strong> cloroquina<br />
32 eram portadores <strong>de</strong> lúpus eritematoso sistêmico (LES), 7 <strong>de</strong><br />
artrite reumatói<strong>de</strong> (AR), 7 <strong>de</strong> artrose e 2 <strong>de</strong> artrite reumatói<strong>de</strong><br />
juvenil (ARJ). A exposição média à droga foi <strong>de</strong> 51,<strong>73</strong> ± 26,9<br />
meses com dose cumulativa e total diária <strong>de</strong> 226,6 ± 89,1 g e<br />
1,710 ± 0,509 mg/kg/dia, respectivamente.<br />
Em relação à média da CFN foi constatado 107,60 ± 13,25 µm<br />
no grupo controle e 99,05 ± 13,08 µm nos usuários do medicamento<br />
(p=0,<strong>01</strong>37). Além disso, foi encontrada uma diminuição<br />
da CFN estatisticamente significativa entre o grupo controle e<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):28-32
30 Tomografia <strong>de</strong> coerência óptica na avaliação da camada <strong>de</strong> fibras nervosas peripapilar nos usuários <strong>de</strong> cloroquina<br />
Tabela 1. Características clínicas dos pacientes usuários <strong>de</strong> cloroquina com a dose cumulativa, diária e a média da CFN em ambos os olhos<br />
Número Ida<strong>de</strong> Sexo Doença Tempo em Dose cumulativa Dose máxima diária CFN OD CFN OE<br />
<strong>de</strong> base meses (g) em mg/kg/dia<br />
1 32 F LES 12 36,00 1,589 140 132<br />
2 44 F LES 12 45,00 1,875 120 116<br />
3 25 F LES 13 51,83 1,629 93 90<br />
4 18 F ARJ 32 63,15 2,020 121 115<br />
5 54 M LES 26 63,90 2,215 87 79<br />
6 61 F Artrose 33 79,03 1,282 90 96<br />
7 63 F Artrose 22 99,00 1,775 97 98<br />
8 68 M AR 28 108,00 2,205 89 94<br />
9 32 F AR 24 109,50 2,000 100 99<br />
10 51 F LES 24 109,50 2,238 1<strong>01</strong> 106<br />
11 51 F AR 24 109,75 2,283 100 100<br />
12 27 F LES 26 110,38 1,024 105 104<br />
13 56 F Artrose 26 114,65 1,304 91 85<br />
14 45 F Artrose 29 114,93 0,857 92 89<br />
15 40 F AR 36 164,25 2,222 113 108<br />
16 67 F Artrose 36 164,25 1,724 89 83<br />
17 38 F LES 49 178,23 1,247 116 99<br />
18 31 F LES 46 186,75 0,877 107 102<br />
19 61 F Artrose 43 193,50 2,459 95 87<br />
20 29 F LES 45 202,50 2,840 105 107<br />
21 43 F LES 44 203,25 1,027 91 97<br />
22 33 F LES 46 207,00 2,<strong>01</strong>3 114 107<br />
23 74 F AR 47 211,50 2,057 100 112<br />
24 31 F ARJ 51 229,50 2,290 75 82<br />
25 39 F LES 70 235,04 0,980 1<strong>01</strong> 96<br />
26 42 F LES 55 238,60 1,072 83 1<strong>01</strong><br />
27 54 F LES 64 245,94 0,914 85 93<br />
28 40 F LES 37 246,28 2,412 79 78<br />
29 32 F LES 36 246,35 1,127 89 91<br />
30 30 F LES 63 254,58 1,271 104 104<br />
31 37 F LES 75 272,98 1,111 117 114<br />
32 59 F LES 67 280,23 0,959 110 121<br />
33 51 F LES 63 280,58 2,112 95 93<br />
34 41 F LES 68 291,95 0,920 95 100<br />
35 49 F LES 91 294,23 1,286 120 114<br />
36 33 F LES 68 303,78 0,867 90 84<br />
37 60 F LES 83 313,43 0,750 64 58<br />
38 48 F LES 84 314,37 1,612 1<strong>01</strong> X<br />
39 59 M AR 70 315,00 2,027 99 X<br />
40 49 F LES 71 316,68 1,196 97 91<br />
41 37 F LES 80 319,25 0,961 104 99<br />
42 47 F AR 72 324,00 2,<strong>01</strong>3 128 128<br />
43 56 F Artrose 72 328,50 1,332 110 115<br />
44 46 F LES 76 380,25 1,056 100 99<br />
45 54 F LES 93 383,50 1,027 100 100<br />
46 29 F LES 85 387,50 1,918 94 89<br />
47 43 F LES 102 392,25 1,562 108 100<br />
48 27 F LES 127 563,25 0,951 106 96<br />
LES= lupus eritematoso sistêmico; AR = artrite reumatói<strong>de</strong>; ARJ= artrite reumatói<strong>de</strong> juvenil; CFN= camada <strong>de</strong> fibras nervosas; X= olho excluído por não possuir todos<br />
os critérios <strong>de</strong> inclusão<br />
os usuários <strong>de</strong> cloroquina na média nos quadrantes temporal,<br />
superior e inferior (Tabela 2).<br />
No estudo das 12 h do relógio foi encontrado pelo menos<br />
um <strong>de</strong>feito focal em 4 indivíduos (13%) do grupo controle e em<br />
25 pacientes (52,08%) expostos à droga. Desses, 32% apresentaram<br />
3 ou mais <strong>de</strong>feitos focais na camada <strong>de</strong> fibras nervosas<br />
pelo OCT. Dos 25 pacientes com <strong>de</strong>feitos focais, 56%<br />
apresentaram pelo menos um <strong>de</strong>feito nas 3 h do relógio que<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):28-32
Tomografia <strong>de</strong> coerência óptica na avaliação da camada <strong>de</strong> fibras nervosas peripapilar nos usuários <strong>de</strong> cloroquina<br />
31<br />
constituem a porção temporal peripapilar - 8, 9 e 10 h. Na<br />
figura 1 verifica-se a análise da CFN pelo Stratus OCT num<br />
paciente com <strong>de</strong>feito nas 3 h do relógio que constituem o quadrante<br />
temporal (8, 9 e 10 h) além <strong>de</strong> um segmento do quadrante<br />
inferior que correspon<strong>de</strong> às 7 h. Além do mapa básico<br />
do dado normativo da CFN das 12 h do relógio e dos 4 quadrantes<br />
o OCT fornece o perfil da CFN e a fotografia da<br />
papila com uma linha branca i<strong>de</strong>ntificando o local correspon<strong>de</strong>nte<br />
à varredura da CFN.<br />
A única associação estatisticamente positiva <strong>de</strong>tectada<br />
entre tempo <strong>de</strong> uso da medicação, dose cumulativa, dose diária<br />
máxima com a espessura da CFN foi na dose diária máxima no<br />
grupo <strong>de</strong> pacientes com <strong>de</strong>feitos focais na camada peripapilar<br />
(1,767 ± 0,547 mg/kg/dia no grupo com <strong>de</strong>feitos versus 1,354 ±<br />
0,442 no grupo sem <strong>de</strong>feito) com p=0,<strong>01</strong>20.<br />
DISCUSSÃO<br />
A tomografia <strong>de</strong> coerência óptica é uma técnica que propicia<br />
um corte histológico do tecido retiniano. O OCT Stratus<br />
(time domain, resolução axial 10 µm) instituído neste trabalho<br />
Tabela 2. Correlação da camada <strong>de</strong> fibras nervosas (CFN) peripapilar<br />
média e dos quatro quadrantes entre pacientes usuários <strong>de</strong><br />
cloroquina e no grupo controle<br />
CFN nos usuários CFN no Valor do p<br />
<strong>de</strong> Cloroquina grupo controle<br />
Média 99,05 ± 13,08 107,60 ± 13,25 0,<strong>01</strong>37<br />
Temporal 66,65 ± 14,99 76,77 ± 11,29 0,0009<br />
Superior 123,00 ± 20,54 133,90 ± 17,29 0,<strong>01</strong>92<br />
Nasal 76,90 ± 19,46 80,95 ± 18,16 0,2832<br />
Inferior 129,50 ± 19,41 138,50 ± 17,41 0,0452<br />
P= Mann Whitney<br />
Micra<br />
A<br />
B<br />
C<br />
Figura 1 - Análise da CFN peripapilar pelo OCT; A) Perfil da CFN<br />
evi<strong>de</strong>nciando sua diminuição no setor temporal; B) Imagem da papila<br />
com o scan indicando o local da tomografia; C) O mapa base dos<br />
dados normativos quantificando o <strong>de</strong>feito nas 4 h do relógio e no quadrante<br />
temporal.<br />
é amplamente utilizado na prática oftalmológica. O OCT apresenta<br />
inúmeras vantagens em relação aos atuais exames para o<br />
diagnóstico da retinopatia. Por exemplo, é um exame não invasivo<br />
(diferente da angiografia fluorescente); <strong>de</strong> fácil manuseio<br />
e entendimento (ao contrário do ERG multifocal); rápido e<br />
confortável ao paciente (diferente do campo visual) e, por fim,<br />
é um equipamento em constante evolução tecnológica e cada<br />
vez mais imbutido na oftalmologia.<br />
A ocorrência <strong>de</strong> efeitos colaterais oculares potencialmente<br />
graves associado ao uso dos antimaláricos são minimizados<br />
pela conscientização dos reumatologistas e oftalmologistas.<br />
Entretanto, nosso estudo com a tomografia <strong>de</strong> coerência óptica<br />
<strong>de</strong>monstra alterações quantitativas entre a CFN peripapilar<br />
do grupo controle e usuários do antimalárico mesmo sem<br />
alterações fundoscópicas <strong>de</strong> maculopatia. Assim, os autores<br />
acreditam que o OCT possa encontrar alterações previamente<br />
ao dano do EPR <strong>de</strong>tectado no mapeamento <strong>de</strong> retina. Esses<br />
achados são consistentes com estudos prévios da análise da<br />
CFN tanto pelo GDX quanto pelo OCT (10-13) .<br />
Em nosso estudo mais <strong>de</strong> 50% dos usuários do medicamento<br />
apresentaram em pelo menos uma das 12 h do relógio<br />
coloração amarela ou vermelha pelo mapa normativo do OCT,<br />
o que os qualifica com <strong>de</strong>feito focal da CFN. A principal topografia<br />
afetada foi o quadrante temporal (p=0,0009). Isso po<strong>de</strong><br />
ser explicado pela predominância das fibras que constituem a<br />
CFN peripapilar temporal serem provenientes do polo posterior,<br />
região na qual ocorrem as alterações fundoscópicas da<br />
retinopatia. Os autores acreditam que a análise da CFN, especialmente<br />
a temporal possa ser um dado relevante no acompanhamento<br />
dos usuários crônicos <strong>de</strong> cloroquina mesmo com<br />
ausência <strong>de</strong> alterações fundoscópicas.<br />
Alguns estudos relatam que através do GDX ® - polarimetria<br />
a laser - existe uma associação entre altas doses diárias <strong>de</strong><br />
cloroquina com diminuição da CFN; entretanto, essa relação<br />
não foi verda<strong>de</strong>ira ao se comparar com a dose cumulativa (13) .<br />
Já no nosso estudo quando comparado a espessura da CFN<br />
com o tempo <strong>de</strong> uso da medicação, dose cumulativa e dose<br />
diária máxima foi encontrado uma correlação positiva apenas<br />
nos pacientes com <strong>de</strong>feitos focais na CFN e dose diária.<br />
A dose diária máxima preconizada para evitar a maculopatia<br />
é abaixo <strong>de</strong> 3 mg/kg/dia (6) . Nenhum dos 48 pacientes<br />
incluídos neste estudo apresentou a dose acima do preconizado,<br />
pois após 2 anos é norma do Ambulatório <strong>de</strong> Reumatologia<br />
do HUEC utilizar a droga em dias alternados. Isso também<br />
contribui para diminuir tanto a dose diária máxima quanto<br />
cumulativa <strong>de</strong>sses pacientes. Não foi encontrada relação entre<br />
a CFN média com a dose diária máxima, cumulativa e tempo<br />
<strong>de</strong> exposição à droga; entretanto, ao analisar os pacientes com<br />
<strong>de</strong>feito focal foi verificado uma relação significamente estatística<br />
com a dose máxima diária (p=0,<strong>01</strong>20). Embora se acredite<br />
que a dose cumulativa, tempo <strong>de</strong> uso e dose diária são importantes<br />
para <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>ar a retinopatia (1) , estudos recentes<br />
ressaltam a importância da dose diária (6,14) pois a posologia <strong>de</strong><br />
150 mg ao dia <strong>de</strong> cloroquina tem um efeito tóxico diferente ao<br />
se comparar uma pessoa <strong>de</strong> 45 kg versus 100 kg.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):28-32
32 Tomografia <strong>de</strong> coerência óptica na avaliação da camada <strong>de</strong> fibras nervosas peripapilar nos usuários <strong>de</strong> cloroquina<br />
CONCLUSÃO<br />
O OCT é capaz <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar a diminuição da CFN em pacientes<br />
usuários <strong>de</strong> cloroquina sem alterações fundoscópicas aparentes.<br />
Estudos futuros, entretanto, são imperativos para verificar<br />
o valor preditivo <strong>de</strong>ssa tecnologia para o diagnóstico<br />
precoce da maculopatia.<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To evaluated the retinal nerve fiber layer in chloroquine<br />
patients with optical coherence tomography (OCT).<br />
Methods: Nerve fibers layer thickness was measured by a<br />
proprietary OCT Stratus ® through the fast retinal nerve fiber<br />
layer protocol in ninety-four eyes of 48 patients exposed to<br />
chloroquine for at least one year with no apparent macular<br />
disor<strong>de</strong>r. Cumulative dose, maximum daily dose (mg/kg/day)<br />
and time of chloroquine use were correlated with the retinal<br />
nerve fiber layer thickness. Data were compared with a control<br />
group of 30 patients who did not use chloroquine. All<br />
patients un<strong>de</strong>rwent a complete ophthalmologic examination<br />
including visual acuity, refraction, intraocular pressure, fundoscopy,<br />
angiography and measurement of cup-to-disc ratio.<br />
Results: The average thickness of retinal nerve fiber<br />
layer between antimalaric users (107.60 ± 13.25 µm) and the<br />
control group (99.05 ± 13.08 µm) had a statistically significant<br />
difference (p=0.<strong>01</strong>37). Furthermore, a positive association<br />
of the peripapillary thickness measurements between<br />
temporal, upper and lower quadrants of both groups was<br />
found. Twelve clock hours retinal nerve fiber layer analysis<br />
<strong>de</strong>tected at least one focal <strong>de</strong>fect in more than 50% of the<br />
medication users. Particularly, a statistical correlation with<br />
the maximum daily dose was found in patients with focal<br />
<strong>de</strong>fects (p=0.<strong>01</strong>20). Conclusion: Optical coherence tomography<br />
is effective in <strong>de</strong>tecting nerve fiber layer loss in chloroquine<br />
patients without apparent fundus changes. Thus,<br />
optical coherence tomography may contribute to the early<br />
diagnosis of chloroquine retinopathy.<br />
Keywords: Tomography, optical coherence; Nerve fibers; Retina;<br />
Chloroquine/adverse effects; Hydroxychloroquine/adverse<br />
effects; Retinal ganglion cells; Retinal diseases/prevention<br />
& control<br />
REFERÊNCIAS<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):28-32
Ten-year follow-up of a case series of primary<br />
epithelial neoplasms of the lacrimal gland:<br />
clinical features, surgical treatment and<br />
histopathological findings<br />
Dez anos <strong>de</strong> acompanhamento <strong>de</strong> uma série <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> neoplasias epiteliais<br />
primárias da glândula lacrimal: características clínicas,<br />
tratamento cirúrgico e achados histopatológicos<br />
Rodrigo Ribeiro Santos 1<br />
Renato Wen<strong>de</strong>ll Ferreira Damasceno 2<br />
Fernanda Silva Lopes <strong>de</strong> Pontes 3<br />
Sylvia Regina T. Cursino 4<br />
Maria Cristina Nishiwaki-Dantas 5<br />
José Vital Filho 6<br />
Paulo Elias Correa Dantas 7<br />
Study carried out at Department of Ophthalmology,<br />
Santa Casa <strong>de</strong> São Paulo - São Paulo - Brazil.<br />
1<br />
Fellow, Corneal and External Disease Service, Department<br />
of Ophthalmology, Santa Casa <strong>de</strong> Misericórdia<br />
São Paulo - São Paulo (SP) - Brazil.<br />
2<br />
Postgraduate Stu<strong>de</strong>nt (Doctoral level), Department of<br />
Ophthalmology, Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> São Paulo -<br />
UNIFESP - São Paulo (SP) - Brazil.<br />
3<br />
Ophthalmic Pathology Service, Department of Pathology<br />
- Santa Casa <strong>de</strong> Misericórdia São Paulo - São Paulo<br />
(SP) - Brazil.<br />
4<br />
Professor of Ophthalmology, Oculoplastics Service<br />
Department of Ophthalmology - Santa Casa <strong>de</strong> Misericórdia<br />
São Paulo - São Paulo (SP) - Brazil.<br />
5<br />
Chairwoman, Department of Ophthalmology - Santa Casa<br />
<strong>de</strong> Misericórdia São Paulo - São Paulo (SP) - Brazil.<br />
6<br />
Director, Oculoplastics Service, Department of Ophthalmology<br />
- Santa Casa <strong>de</strong> Misericórdia São Paulo - São<br />
Paulo (SP) - Brazil.<br />
7<br />
Professor of Ophthalmology, Corneal and External Disease<br />
Service, Department of Ophthalmology - Santa Casa<br />
<strong>de</strong> Misericórdia São Paulo - São Paulo (SP) - Brazil.<br />
Correspon<strong>de</strong>nce address: Renato Wen<strong>de</strong>ll F. Damasceno.<br />
Rua Jaguaribe, 102/113 - São Paulo (SP)<br />
CEP <strong>01</strong>224-000<br />
E-mail: renatowen<strong>de</strong>ll@hotmail.com<br />
Recebido para publicação em 05.02.2009<br />
Última versão recebida em 27.10.2009<br />
Aprovação em 14.12.2009<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To <strong>de</strong>scribe and analyze the features of a cases series of<br />
patients with primary epithelial neoplasms of the lacrimal gland, its<br />
surgical treatment, and histopathological findings. Methods: Retrospective<br />
evaluation of files from patients with primary epithelial neoplasms<br />
of the lacrimal gland in the period from 1997 to 2007. All patients<br />
with primary epithelial tumors of the lacrimal gland were inclu<strong>de</strong>d in this<br />
study. Data on gen<strong>de</strong>r, age, clinical features, surgical treatment, histopathological<br />
findings and follow-up were collected. The sli<strong>de</strong>s with histological<br />
sections of the tumors were reviewed by the same pathologist.<br />
Results: During the study period, there were 12 patients, 5 (41.7%) with<br />
benign tumors, all pleomorphic a<strong>de</strong>nomas (benign mixed tumor) and<br />
7 (58.3%) with malignant neoplasms, thus distributed: four cases of<br />
a<strong>de</strong>noid cystic carcinoma, two of mucoepi<strong>de</strong>rmoid carcinoma and one<br />
carcinoma expleomorphic a<strong>de</strong>noma. Globally, patients mean age was<br />
54.1 years-old (ranging from 14 to 70 years-old), with mean age of 52.4<br />
years-old (ranging from 14 to 65 years-old) for benign neoplasms, and<br />
55.3 years-old for malignant neoplasms (ranging from 26 to 70 years-old).<br />
Clinical follow-up information, ranging from 2 to 10 years-old, was<br />
available for all patients. Three patients <strong>de</strong>veloped distant metastasis<br />
and died of disease. Conclusions: The most frequent primary epithelial<br />
neoplasms of the lacrimal gland were pleomorphic a<strong>de</strong>noma and a<strong>de</strong>noid<br />
cystic carcinoma during the study period. Malignant tumors were more<br />
frequent than benign tumors. The histopathological diagnosis and the<br />
disease initial stage can play a significant role in patient’s survival.<br />
Keywords: Lacrimal apparatus; Orbital neoplasm; A<strong>de</strong>noma; Eye neoplasms; Lacrimal<br />
apparatus diseases/surgery; Carcinoma, a<strong>de</strong>noid cystic; Carcinoma, mucoepi<strong>de</strong>rmoid;<br />
Follow-up studies<br />
INTRODUCTION<br />
Tumors of the lacrimal gland are uncommon in the clinical practice. Nevertheless,<br />
they present high morbidity and mortality (1) . They constitute<br />
approximately 7-9% of orbital tumors (2-3) and are generally divi<strong>de</strong>d into four<br />
categories: inflammatory lesions, lymphomas, metastatic cancer, and epithelial<br />
tumors (4) .<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):33-9
34 Ten-year follow-up of a case series of primary epithelial neoplasms of the lacrimal gland: clinical features,<br />
surgical treatment and histopathological findings<br />
Inflammatory and lymphoid lesions are more frequent than<br />
epithelial neoplasias (5) . Metastatic carcinoma to the lacrimal<br />
gland is uncommon but can be observed, mainly associated<br />
with breast and lung carcinoma (6) . Epithelial neoplasms represent<br />
approximately 30% of the lesions of the lacrimal gland (3-4) .<br />
The most common epithelial tumors are, in or<strong>de</strong>r, pleomorphic<br />
a<strong>de</strong>noma (benign mixed tumor), a<strong>de</strong>noid cystic carcinoma, and<br />
a<strong>de</strong>nocarcinoma (4,7-12) . Other rare variants of carcinoma are also<br />
seen, such as mucoepi<strong>de</strong>rmoid carcinoma and carcinoma ex<br />
pleomorphic a<strong>de</strong>noma (malignant mixed tumor) (4) . Some of the<br />
primary malignant epithelial tumors may come from a preexisting<br />
pleomorphic a<strong>de</strong>noma (benign mixed tumor) through a malignant<br />
transformation, but most arises <strong>de</strong> novo (4,7) . The malignant<br />
components of the carcinoma ex pleomorphic a<strong>de</strong>noma<br />
(malignant mixed tumor) can be an undifferentiated carcinoma,<br />
a poorly differentiated a<strong>de</strong>nocarcinoma, an a<strong>de</strong>noid cystic carcinoma,<br />
or an epithelial-myoepithelial carcinoma (8,13) .<br />
The clinical presentation of the benign neoplasm of the<br />
lacrimal gland is characterized by painless palpable mass, slow<br />
growth and displacement of the globe off axis (7,14-17) . Clinical<br />
suspicion for a malignancy is raised by a recent rapid onset of<br />
symptoms, pain, and radiographic evi<strong>de</strong>nce of bone <strong>de</strong>struction<br />
(8,14-16) .<br />
Histologically, the lacrimal gland is composed of acini with<br />
an inner layer of cuboidal to columnar zymogen-bearing cells<br />
and an outer layer of myoepithelial cells. Involutional changes<br />
inclu<strong>de</strong> fibrosis, atrophy, ductal dilation, ductal proliferation,<br />
lymphocytic infiltration, and fatty infiltration (18) .<br />
The purpose of this study is to <strong>de</strong>scribe and analyze the<br />
clinical features, surgical treatment, histopathological findings<br />
and follow-up of patients with primary epithelial neoplasms of<br />
the lacrimal gland in a tertiary referral center from 1997 to 2007.<br />
METHODS<br />
A retrospective and observational study was performed to<br />
evaluate cases of epithelial neoplasias of the lacrimal gland<br />
treated between 1997 and 2007, in a tertiary referral center in<br />
São Paulo, Brasil. Patients with extrinsic lesions encroaching<br />
the lacrimal gland and metastatic tumors to the lacrimal gland<br />
were exclu<strong>de</strong>d. Data about gen<strong>de</strong>r, age, clinical features, surgical<br />
treatment, histopathological findings and follow-up were<br />
collected from hospital files. Follow-up information ranging<br />
from 2 to 10 years was available for all patients. The tumors<br />
histological sections were all reviewed by the same pathologist,<br />
masked to the previous diagnosis.<br />
This study was conducted in compliance with the tenets of<br />
the local ethical committee and the tenets of the Declaration of<br />
Helsinki for experiments involving human tissue.<br />
RESULTS<br />
There were seven female (three pleomorphic a<strong>de</strong>nomas,<br />
two a<strong>de</strong>noid cystic carcinomas, one mucoepi<strong>de</strong>rmoid carcinoma<br />
and one carcinoma ex pleomorphic a<strong>de</strong>noma), and five<br />
male (two pleomorphic a<strong>de</strong>nomas, two a<strong>de</strong>noid cystic carcinoma<br />
and one mucoepi<strong>de</strong>rmoid carcinoma) cases (table 1).<br />
All patients were adults, except for a 14 year-old girl. The<br />
patients mean age was 54.1 years-old (range, 14 to 70 yearsold);<br />
52.4 years-old (range, 14 to 65 years-old) for benign<br />
neoplasms and 55.3 years-old (range, 26 to 70 years-old) for<br />
malignant neoplasms. The right lacrimal glands were affected<br />
in seven cases, and the left in five cases. No bilateral tumors<br />
were noted (table 1).<br />
Five patients (41.7%) had benign tumors. All benign neoplasias<br />
were pleomorphic a<strong>de</strong>nomas (benign mixed tumors).<br />
The mean age of the patients with pleomorphic a<strong>de</strong>noma was<br />
52.4 years-old (range, 14 to 65 years-old). All patients presented<br />
a painless palpable mass of slow growth, and an inferomedial<br />
displacement of the globe (Table 2). The patients were<br />
treated with lateral orbitotomy and en bloc resection of the<br />
lesion with the intact capsule. Macroscopically, all tumors<br />
were circumscribed and encapsulated (Figure 1A). Microscopically,<br />
all neoplasms were composed mainly of epithelial cells<br />
and ductal structures, with myxoid and chondroid background.<br />
Of these, three cases were of cellular pattern (Figure 2A), and<br />
two were of myoepithelial pattern (Figure 2B). The mean follow-up<br />
period was 6.4 years (range, 4 to 8 years). There was no<br />
recurrence of the disease during this period.<br />
Regarding the malignant neoplasias (seven patients, 58.3%),<br />
there were four cases of a<strong>de</strong>noid cystic carcinoma. The mean<br />
age of the patients with a<strong>de</strong>noid cystic carcinoma was 51<br />
years-old (range, 26 to 65 years-old). Two patients presented<br />
a painful palpable mass of rapid growth, proptosis and inferomedial<br />
displacement of the globe, and two presented<br />
reduced visual acuity, choroidal folds, restricted ocular motility<br />
and swelling. Two patients were treated with lateral orbitotomy<br />
with resection of the tumor and postoperative radiation,<br />
and two were treated with orbital exenteration and postoperative<br />
radiation. In these patients, the orbital exenteration<br />
and the postoperative radiation were chosen because<br />
the preoperative axial and coronal computed tomography<br />
showed diffuse orbital involvement, including extraocular<br />
muscles and optic nerve. Macroscopically, the tumor was<br />
roun<strong>de</strong>d and irregular (Figure 1B). Histologically, two cases<br />
were of cribriform pattern (Figure 2C), and two were of solid<br />
growth pattern (Figure 2D). One case with cribriform pattern<br />
and two cases with solid growth pattern showed necrosis<br />
and perineural invasion. The other case with cribriform pattern<br />
presented no necrosis and perineural invasion. According<br />
to the UICC/TNM Classification, the two cases of cribriform<br />
pattern were classified as T2N0M0, and the two cases<br />
of solid growth pattern were classified as T4N0M0. The<br />
mean follow-up period was 6.5 years (range, 4 to 10 years).<br />
No tumoral recurrence was observed in two patients (a<strong>de</strong>noid<br />
cystic carcinoma with cribriform pattern). The patients<br />
with solid growth pattern and T4N0M0 <strong>de</strong>veloped metastasis<br />
to the brain and died of the disease.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):33-9
Ten-year follow-up of a case series of primary epithelial neoplasms of the lacrimal gland: clinical features,<br />
surgical treatment and histopathological findings<br />
35<br />
Table 1. Table showing the data about gen<strong>de</strong>r, age, laterality, staging, diagnosis, surgical treatment and follow-up of patients with epithelial<br />
neoplasia of the lacrimal gland. Santa Casa <strong>de</strong> São Paulo - São Paulo, Brazil, 2009<br />
# Gen<strong>de</strong>r Age Laterality Staging Diagnosis Treatment Follow-up<br />
1 F 65 Left - PA Lateral orbitotomy and complete resection 4 years/no evi<strong>de</strong>nce of disease<br />
2 M 63 Right - PA Lateral orbitotomy and complete resection 7 years/no evi<strong>de</strong>nce of disease<br />
3 M 61 Right - PA Lateral orbitotomy and complete resection 6 years/no evi<strong>de</strong>nce of disease<br />
4 F 59 Left - PA Lateral orbitotomy and complete resection 8 years/no evi<strong>de</strong>nce of disease<br />
5 F 14 Right - PA Lateral orbitotomy and complete resection 7 years/no evi<strong>de</strong>nce of disease<br />
6 M 65 Right T4N0M0 ACC Orbital exenteration postoperative radiation 4 years/metastasis/died of disease<br />
and postoperative chemotherapy<br />
7 M 63 Left T4N0M0 ACC Orbital exenteration and 4 years/metastasis/died of disease<br />
postoperative radiation<br />
8 F 50 Right T2N0M0 ACC Lateral orbitotomy and postoperative radiation 8 years/no evi<strong>de</strong>nce of disease<br />
9 F 26 Right T2N0M0 ACC Lateral orbitotomy and postoperative radiation 10 years/no evi<strong>de</strong>nce of disease<br />
10 M 70 Right T4N1M0 MC Orbital exenteration, maxillectomy, 2 years/died of disease<br />
ethmoi<strong>de</strong>ctomy and postoperative radiation<br />
11 F 58 Left T3aN0M0 MC Lateral orbitotomy, complete resection 5 years/no evi<strong>de</strong>nce of disease<br />
and postoperative radiation<br />
12 F 55 Left T3aN0M0 CXPA Lateral orbitotomy, complete resection 4 years/no evi<strong>de</strong>nce of disease<br />
and postoperative radiation<br />
F= female; M= male; PA= pleomorphic a<strong>de</strong>noma; ACC= a<strong>de</strong>noid cystic carcinoma; MC= mucoepi<strong>de</strong>rmoid carcinoma; CXPA= carcinoma ex pleomorphic a<strong>de</strong>noma<br />
(malignant mixed tumor)<br />
Table 2. Features of the epithelial neoplasias of the lacrimal gland.<br />
Santa Casa <strong>de</strong> São Paulo - São Paulo, Brazil, 2009<br />
Tumor<br />
Features<br />
Pleomorphic a<strong>de</strong>noma Painless<br />
Slow growth<br />
Round, encapsulated and regular lesion<br />
Bony erosion<br />
A<strong>de</strong>noid cystic carcinoma Painful<br />
Rapid growth<br />
Encapsulated or not and irregular lesion<br />
Bony erosion<br />
Infiltration into the adjacent structures<br />
Mucoepi<strong>de</strong>rmoid carcinoma Painful<br />
Rapid growth<br />
Encapsulated or not, heterogeneous with<br />
mucus and irregular lesion<br />
Bony erosion<br />
Infiltration into the adjacent structures<br />
Infiltration into the sinus<br />
Carcinoma ex<br />
pleomorphic a<strong>de</strong>noma<br />
Painful<br />
Rapid growth<br />
Encapsulated, with benign and<br />
malignant areas and irregular lesion<br />
Bony erosion<br />
The other malignant neoplasms were two cases of mucoepi<strong>de</strong>rmoid<br />
carcinoma and one case of carcinoma ex pleomorphic<br />
a<strong>de</strong>noma (malignant mixed tumor).<br />
The first patient with mucoepi<strong>de</strong>rmoid carcinoma was a 70<br />
year-old man, and the second was a 58 year-old woman. Both<br />
patients presented a painful palpable mass, proptosis, displacement<br />
of the globe off axis, swelling, reduced visual acuity<br />
and choroidal folds. The first patient had infiltration into the<br />
maxillary and the ethmoid sinus (Figures 3A, B and C) and<br />
was treated with orbital exenteration, maxillectomy, ethmoi<strong>de</strong>ctomy,<br />
postoperative radiation and postoperative chemotherapy.<br />
The second patient was treated with lateral orbitotomy<br />
with complete resection of the tumor and postoperative<br />
radiation. Macroscopically, the second patient showed<br />
a soft and reddish tumor (Figure 1C). Histologically, both<br />
cases were low-gra<strong>de</strong> and composed of epi<strong>de</strong>rmoid cells with<br />
mucus-filled vacuoles embed<strong>de</strong>d in a mucoid background (Figure<br />
2E). The mean follow-up was 3.5 years (range, 2 to 5<br />
years). According to the UICC/TNM Classification, the first<br />
case was classified as T4N1M0, and the second case was<br />
classified as T3aN0M0. The first patient <strong>de</strong>veloped metastasis<br />
to the brain and died of the disease. The second patient<br />
presented no evi<strong>de</strong>nce of recurrence of the disease five years<br />
after the initial surgery.<br />
The patient with carcinoma ex pleomorphic a<strong>de</strong>noma (malignant<br />
mixed tumor) was a 55 year-old woman presenting a<br />
painful palpable mass of rapid growth, proptosis and displacement<br />
of the globe off axis. She was treated with lateral orbitotomy<br />
with complete resection of the tumor and postoperative<br />
radiation. Macroscopically, the tumor measured 40x20x17 mm,<br />
was partially encapsulated, and had an irregular reddish surface<br />
(Figure 1D). It was composed of benign (pleomorphic a<strong>de</strong>noma)<br />
and malignant (a<strong>de</strong>noid cystic carcinoma) components (Figure<br />
2F). According to the UICC/TNM Classification, the tumor was<br />
classified as T3aN0M0. Four years after the surgery, there was<br />
no evi<strong>de</strong>nce of recurrence or metastasis.<br />
Data about gen<strong>de</strong>r, age, laterality, staging, diagnosis, management,<br />
follow-up and outcomes were summarized in the<br />
table 1. Data about the features of epithelial neoplasms of the<br />
lacrimal gland were summarized in table 2. Symptoms and<br />
signs were summarized in table 3.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):33-9
36 Ten-year follow-up of a case series of primary epithelial neoplasms of the lacrimal gland: clinical features,<br />
surgical treatment and histopathological findings<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
Figure 1 - Macroscopically, epithelial neoplasm of the lacrimal gland; A) Pleomorphic a<strong>de</strong>noma; B) A<strong>de</strong>noid cystic carcinoma; C) Mucoepi<strong>de</strong>rmoid<br />
carcinoma; D) Carcinoma ex pleomorphic a<strong>de</strong>noma<br />
DISCUSSION<br />
This case series showed no predilection for gen<strong>de</strong>r, agreeing<br />
with the literature (7,15-16) . However, some authors observed prepon<strong>de</strong>rance<br />
of males in the malignant neoplasms (14) .<br />
Regarding the age, this study observed a higher mean age<br />
(54.1 years) than the mean age of the literature for benign and<br />
malignant neoplasms (14-16) .<br />
Epithelial malignant neoplasms predominated in this review,<br />
probably because this institution is a tertiary referral<br />
center. The benign epithelial neoplasias are more common<br />
than the malignant epithelial neoplasms in the literature (4,12) .<br />
This study showed a higher mean age of the patients with<br />
pleomorphic a<strong>de</strong>noma (52.4 years) than the patients mean age<br />
in the literature (41 years) (9) . Only one pleomorphic a<strong>de</strong>noma<br />
occurred in a child (14 years-old). Benign and malignant neoplasias<br />
of the lacrimal gland are rare in children and adolescents<br />
(12,19) . Others cases in children and adolescents were<br />
reported in the literature (19-21) . In this case series, all patients<br />
presented a painless palpable mass with slow growth and<br />
inferomedial displacement of the globe, agreeing with the literature<br />
(15,22-23) . In this series, all cases were treated with en bloc<br />
resection of the tumor without prior biopsy. This type of wellcircumscribed<br />
and encapsulated tumor must be removed en<br />
bloc because incisional biopsy is usually associated with malignant<br />
transformation (9,15,20) .<br />
This study confirmed the previous findings of other authors<br />
that a<strong>de</strong>noid cystic carcinoma is the most common<br />
malignant tumor of the lacrimal gland (4,9,11,12,14) . In this case<br />
series, the mean age was 51.4 years-old (range, 26 to 65 yearsold).<br />
It often affects patients in the fourth and fifth <strong>de</strong>ca<strong>de</strong><br />
of life (4,12) . Two patients presented a painful palpable mass<br />
with rapid growth, proptosis and inferomedial displacement<br />
of the globe, and two presented, in addition to the symptoms<br />
and signs above, reduced visual acuity, choroidal folds, restricted<br />
ocular motility and swelling. According to the lite-<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):33-9
Ten-year follow-up of a case series of primary epithelial neoplasms of the lacrimal gland: clinical features,<br />
surgical treatment and histopathological findings<br />
37<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
E<br />
F<br />
Figure 2 - Microscopically, epithelial neoplasm of the lacrimal gland; A) Pleomorphic a<strong>de</strong>noma with cellular pattern; B) Pleomorphic a<strong>de</strong>noma<br />
with myoepithelial pattern; C) A<strong>de</strong>noid cystic carcinoma with cribriform pattern; D) A<strong>de</strong>noid cystic carcinoma with solid growth pattern; E) Low<br />
gra<strong>de</strong> mucoepi<strong>de</strong>rmoid carcinoma; F) Carcinoma ex pleomorphic a<strong>de</strong>noma. Hematoxylin and eosin, original magnification x100.<br />
rature, the a<strong>de</strong>noid cystic carcinoma is characterized clinically<br />
by a painful palpable mass with rapid growth, proptosis<br />
and inferomedial displacement of the globe (24) . Two cases<br />
with solid growth pattern presented an aggressive behavior<br />
with reduced visual acuity, restricted ocular motility, choroidal<br />
folds and swelling. Regarding the treatment, most authors<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):33-9
38 Ten-year follow-up of a case series of primary epithelial neoplasms of the lacrimal gland: clinical features,<br />
surgical treatment and histopathological findings<br />
A<br />
B<br />
Table 3. Clinical findings of patients with epithelial neoplasm<br />
of the lacrimal gland. Santa Casa <strong>de</strong> São Paulo - São Paulo,<br />
Brazil, 2009<br />
Symptoms Benign epithelial Malignant epithelial<br />
and signs neoplasm neoplasm<br />
Palpable mass 5/5 7/7<br />
Proptosis 2/5 7/7<br />
Displacement of the<br />
globe off axis 5/5 7/7<br />
Blepharoptosis 2/5 7/7<br />
Rapid growth - 7/7<br />
Painless 5/5 -<br />
Slow growth 5/5 -<br />
Painful - 7/7<br />
Reduced visual acuity - 4/7<br />
Choroidal folds - 4/7<br />
Restricted ocular motility - 2/7<br />
Swelling - 4/7<br />
C<br />
Figure 3 - A) Preoperative axial view computed tomography with enhancement<br />
showing the tumor in the right orbit and the infiltration into the<br />
ethmoid sinus; B) Preoperative coronal view computed tomography with<br />
enhancement showing the tumor in the right orbit; C) Preoperative axial<br />
view computed tomography with enhancement showing the infiltration<br />
into the maxillary sinus<br />
recommend an aggressive approach with complete resection<br />
of the tumor and postoperative radiation (4,14) . According to<br />
the UICC/TNM Classification, two cases of cribriform pattern<br />
were classified as T2N0M0, and two cases of solid growth<br />
pattern were classified as T4N0M0. The present case series<br />
showed two cases with solid growth pattern and T4N0M0<br />
with distant metastasis four years after the surgery. These<br />
findings corroborate with previous conclusions of others investigators<br />
that the histologic pattern and initial staging of<br />
disease is of prognostic significance (24-26) .<br />
Mucoepi<strong>de</strong>rmoid carcinoma is a rare form of malignant<br />
tumor of the lacrimal gland (5) . In this study, the patients with<br />
mucoepi<strong>de</strong>rmoid carcinoma were a 70 year-old man and a 58<br />
year-old woman. This neoplasia is more common in younger<br />
women, with a mean age of 49 years-old (5) . According to the<br />
UICC/TNM Classification, the first case was classified as<br />
T4N1M0, and the second case was classified as T3aN0M0.<br />
The first patient with T4N1M0 presented aggressive behavior<br />
and <strong>de</strong>veloped metastasis to the brain and died of the disease.<br />
In this series, both cases were low-gra<strong>de</strong>. Histologic grading<br />
of mucoepi<strong>de</strong>rmoid carcinoma carries prognostic significance (5) .<br />
Patients with high-gra<strong>de</strong> mucoepi<strong>de</strong>rmoid carcinoma course<br />
with an aggressive clinical evolution (5) .<br />
In this series, the carcinoma ex pleomorphic a<strong>de</strong>noma (malignant<br />
mixed tumor) was composed of benign (pleomorphic<br />
a<strong>de</strong>noma) and malignant (a<strong>de</strong>noid cystic carcinoma) components.<br />
Malignant transformation in pleomorphic a<strong>de</strong>nomas<br />
has been reported (1) .<br />
The malignancy can <strong>de</strong>velop in a longstanding benign<br />
mixed tumor that has sud<strong>de</strong>nly enlarged or in a recurrent tumor<br />
that may have been previously excised several times (1) .<br />
CONCLUSION<br />
In summary, epithelial neoplasms of the lacrimal gland<br />
were generally pleomorphic a<strong>de</strong>noma or a<strong>de</strong>noid cystic carcinoma,<br />
and malignant tumors were more frequent than<br />
benign tumors. Pleomorphic a<strong>de</strong>noma presented a good<br />
prognosis; however, a<strong>de</strong>noid cystic carcinoma with solid<br />
pattern and mucoepi<strong>de</strong>rmoid carcinoma showed a poor<br />
prognosis. The histopathological diagnosis and the initial<br />
staging of disease can play a significant role in patient’s<br />
survival.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):33-9
Ten-year follow-up of a case series of primary epithelial neoplasms of the lacrimal gland: clinical features,<br />
surgical treatment and histopathological findings<br />
39<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Descrever e analisar as características <strong>de</strong> uma série<br />
<strong>de</strong> casos <strong>de</strong> portadores <strong>de</strong> neoplasias epiteliais primárias da<br />
glândula lacrimal, o tratamento cirúrgico, assim como os achados<br />
histopatológicos. Métodos: Avaliação retrospectiva dos<br />
arquivos <strong>de</strong> pacientes com neoplasias epiteliais primárias da<br />
glândula lacrimal, no período <strong>de</strong> 1997 até 2007. Todos os<br />
pacientes com tumores epiteliais primários da glândula lacrimal<br />
foram incluídos neste estudo. Foram analisados os dados<br />
sobre sexo, ida<strong>de</strong>, características clínicas, tratamento cirúrgico,<br />
achados histopatológicos e seguimento dos pacientes. As<br />
lâminas com secções histológicas dos tumores foram revisadas<br />
pelo mesmo patologista. Resultados: No período do estudo,<br />
foram encontrados 12 pacientes, sendo 5 (41,7%) portadores<br />
<strong>de</strong> tumores benignos, todos a<strong>de</strong>nomas pleomórficos (tumor<br />
benigno misto), e 7 (58,3%) com neoplasias malignas,<br />
assim distribuídos: quatro casos <strong>de</strong> carcinoma a<strong>de</strong>nói<strong>de</strong> cístico,<br />
dois <strong>de</strong> carcinoma mucoepi<strong>de</strong>rmói<strong>de</strong> e um <strong>de</strong> carcinoma<br />
ex-a<strong>de</strong>noma pleomórfico. Analisando-se <strong>de</strong> modo global, a<br />
ida<strong>de</strong> média dos portadores foi <strong>de</strong> 54,1 anos (variando <strong>de</strong> 14 a<br />
70 anos); com média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 52,4 anos (variando <strong>de</strong> 14 a 65<br />
anos) para neoplasias benignas, e 55,3 para neoplasias malignas<br />
(variando <strong>de</strong> 26 a 70 anos). Informações do seguimento,<br />
variando <strong>de</strong> 2 a 10 anos, estavam disponíveis para todos os<br />
pacientes. Três pacientes <strong>de</strong>senvolveram metástases distantes<br />
e morreram <strong>de</strong>vido à doença. Conclusões: A maioria das<br />
neoplasias epiteliais primárias da glândula lacrimal foi o a<strong>de</strong>noma<br />
pleomórfico e o carcinoma a<strong>de</strong>nói<strong>de</strong> cístico no período<br />
<strong>de</strong> estudo. Os tumores malignos foram mais frequentes que os<br />
benignos. O diagnóstico histopatológico e o estadiamento<br />
inicial da doença po<strong>de</strong>m <strong>de</strong>sempenhar uma papel significante<br />
na sobrevida do paciente.<br />
Descritores: Aparelho lacrimal; Neoplasias orbitárias; A<strong>de</strong>noma;<br />
Neoplasias oculares; Doenças do aparelho lacrimal/<br />
cirurgia; Carcinoma a<strong>de</strong>nói<strong>de</strong> cístico; Carcinoma mucoepi<strong>de</strong>rmói<strong>de</strong>;<br />
Seguimentos<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):33-9
Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian<br />
patients with Behçet's disease uveitis -<br />
A retrospective study<br />
Clorambucil e ciclosporina A em pacientes brasileiros com doença <strong>de</strong> Behçet<br />
e uveíte - Estudo retrospectivo<br />
Juliana Marques Zaghetto 1<br />
Mirian Mina Yamamoto 2<br />
Murilo Barreto Souza 3<br />
Felipe Theodoro Bezerra<br />
Gaspar Carvalho da Silva 4<br />
Carlos Eduardo Hirata 5<br />
Edilberto Olivalves 6<br />
Joyce Hisae Yamamoto 7<br />
Study carried out at Hospital das Clínicas, Universida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> São Paulo School of Medicine - São Paulo - Brazil.<br />
1<br />
Fellow, Uveitis Service, Department of Ophthalmology,<br />
Hospital das Clínicas - Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo -<br />
USP - São Paulo (SP) - Brazil.<br />
2<br />
Fellow, Uveitis Service, Department of Ophthalmology,<br />
Hospital das Clínicas - USP - São Paulo (SP) - Brazil.<br />
3<br />
Fellow, Uveitis Service, Department of Ophthalmology,<br />
Hospital das Clínicas - USP - São Paulo (SP) - Brazil.<br />
4<br />
Postgraduate Stu<strong>de</strong>nt (Doctorate) and Uveitis Fellow,<br />
Uveitis Service, Department of Ophthalmology, Hospital<br />
das Clínicas - USP - São Paulo (SP) - Brazil.<br />
5<br />
Assistant physician, Uveitis Service, Department of Ophthalmology,<br />
Hospital das Clínicas - USP - São Paulo<br />
(SP) - Brazil.<br />
6<br />
Chief Uveitis Service, Department of Ophthalmology,<br />
Hospital das Clínicas - USP - São Paulo (SP) - Brazil.<br />
7<br />
Researcher and Assistant physician, Uveitis Service,<br />
Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas -<br />
USP - São Paulo (SP) - Brazil.<br />
Correspon<strong>de</strong>nce address: Juliana Marques Zaghetto.<br />
Rua das Pescadas, 136 - Apto. 32 A - São José dos<br />
Campos (SP) CEP 12246-291<br />
Email: jmzaghetto@hotmail.com<br />
The authors indicate no financial conflict of interest.<br />
Recebido para publicação em 07.09.2009<br />
Última versão recebida em 13.11.2009<br />
Aprovação em 29.11.2009<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To assess the efficacy and si<strong>de</strong> effects of immunosuppressive<br />
therapy in patients with Behçet's disease uveitis. Methods: A nonrandomized<br />
retrospective case-series study analyzed data from 22 patients<br />
with Behçet's disease uveitis, from a single Uveitis Service, São Paulo,<br />
Brazil (period 1978-2007), un<strong>de</strong>r systemic chlorambucil and/or cyclosporine<br />
A, for at least 6 months with a minimum one-year follow-up. Drug<br />
efficacy was measured by reduction in relapse rate and reduction of<br />
prednisone dose. Results: Patients (10M/12F) mean age was 29 (range<br />
10-43) years-old at the onset of uveitis. The median duration of followup<br />
was 11 (range 1-29) years-old. Chlorambucil (2-6 mg/day) was used in<br />
13 patients and cyclosporine A (3-5 mg/kg/day) in 9 patients at initiation.<br />
Drugs were switched because of no effectiveness or si<strong>de</strong>-effects. Chlorambucil<br />
was effective in 78.5% (11/14) and induced disease remission in<br />
43% (6/14) of patients, whereas cyclosporine A was effective in 57%<br />
(8/14) of patients. Chlorambucil and cyclosporine A were discontinued<br />
due to si<strong>de</strong> effects in 21% (leucopenia) and in 57% of patients (nephrotoxicity,<br />
36% and gastrointestinal complications, 21%), respectively. No<br />
case of late malignancy was observed. 36% (16/44) of eyes had final<br />
visual acuity
Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian patients with Behçet's disease uveitis - a retrospective study<br />
41<br />
frequency of ocular involvement in patients varies between<br />
50-70% in different populations (1) . Ocular disease may be the<br />
initial manifestation of the disease in approximately onefifth<br />
of cases. Although the course of the disease is usually<br />
benign in the absence of vital organ involvement, the longterm<br />
prognosis for vision is poor if the retina is involved by<br />
recurrent obliterative retinal vasculitic attacks. In<strong>de</strong>ed, it is<br />
estimated that 30% of patients loose useful visual acuity<br />
(>0.1) in 10 years after the onset of ocular symptoms, this<br />
holding true especially regarding Turkish and Japanese patients<br />
(4-6) .<br />
Systemic immunosuppressive treatment is the standard<br />
of therapy for ocular inflammation in Behçet's disease. Corticosteroids<br />
were used wi<strong>de</strong>ly in the 1960s to treat this disease.<br />
Chlorambucil was introduced in Behçet's disease in<br />
1970 by Mamo and was successfully used in its treatment (7-8) .<br />
Concern regarding serious si<strong>de</strong> effects, such as the <strong>de</strong>velopment<br />
of malignancy, bone marrow aplasia and infertility,<br />
limited its wi<strong>de</strong>spread use (9) . Cyclosporine was wi<strong>de</strong>ly tested<br />
in the 1980s and soon became one of the preferred immunosuppressant<br />
in Behçet's disease (10-11) . Recently some authors<br />
conducted a reappraisal of the use of short-term/high-dose<br />
chlorambucil in sight-threatening uveitis and suggested the<br />
sustained remission after using this regimen may make it a<br />
preferred treatment option for patients with intractable, sightthreatening<br />
uveitis (12) .<br />
The present retrospective study aimed to <strong>de</strong>termine the<br />
effectiveness of chlorambucil and cyclosporine A and the<br />
inci<strong>de</strong>nce of si<strong>de</strong> effects in Brazilian patients with Behçet's<br />
disease uveitis in the “pre-biological agents” period.<br />
METHODS<br />
This retrospective non-randomized study analyzed the medical<br />
records of 22 patients with Behçet's disease uveitis un<strong>de</strong>r<br />
systemic immunosuppressant, from the Uveitis Service, Department<br />
of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, University<br />
of São Paulo School of Medicine (HCFMUSP), São Paulo,<br />
Brazil, from 1978 to 2007. All patients met the Behçet’s Disease<br />
Research Committee of Japan diagnostic criteria (13) . Data collection<br />
for the purpose of the study was approved by the<br />
institutional review board.<br />
Demographic, ocular and systemic data were obtained<br />
including ocular disease activity findings (14) (anterior chamber<br />
cells, vitreous haze, retinal vasculitis, macular e<strong>de</strong>ma and<br />
optic neuritis), ocular complications, use of immunosuppressant<br />
(efficacy and si<strong>de</strong> effects) and irreversible loss of useful<br />
vision (
42 Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian patients with Behçet's disease uveitis - a retrospective study<br />
RESULTS<br />
Twenty-two patients (44 eyes) with Behçet's disease uveitis<br />
un<strong>de</strong>r systemic immunosuppressant were inclu<strong>de</strong>d in this nonrandomized<br />
retrospective case-series study. Demographic data<br />
and clinical manifestations are shown in tables 1 and 2.<br />
As first choice immunosuppressive therapy, chlorambucil<br />
was used in 13 patients (59%), while cyclosporine A was used<br />
Table 1. Demographic data and clinical manifestations in 22<br />
patients with Behçet's disease uveitis (Hospital das Clínicas,<br />
University of São Paulo School of Medicine, Brazil, 1978-2007)<br />
Description<br />
N 22<br />
Age at uveitis onset, yrs, mean ± SD 29.6 ± 7.3<br />
Gen<strong>de</strong>r male, n (%) 10 (45.5)<br />
Bilateral, n (%) 22 (100.0)<br />
HLA-B51, n/total (%) 8/14 (57.1)<br />
Extraocular manifestations, n (%)<br />
Recurrrent oral ulcer 22 (100.0)<br />
Genital ulcer 16 (72.7)<br />
Skin lesion 16 (72.7)<br />
Arthritis 9 (40.9)<br />
Deep vein thrombosis 2 (9.1)<br />
Central nervous system involvement 0 (0)<br />
Follow-up period, yrs, median (range) 11 (1-29)<br />
in 9 patients (41%). Five patients switched from chlorambucil<br />
to cyclosporine A and one patient switched from cyclosporine<br />
A to chlorambucil due to si<strong>de</strong> effects. Chlorambucil was<br />
effective regarding flare-up in 11 patients (78.5%), in 3 patients<br />
(21.5%) there was no response. Prednisone could be<br />
reduced in 11 patients (78.5%). Follow-up of patients un<strong>de</strong>r<br />
chlorambucil was 13.4 years (median, range 4.4-29.5 yrs) with<br />
total cumulative dosage of 3420 mg (median, 360-8280 mg) and<br />
duration of treatment of 28 months (median, 6-48 mo). Six<br />
patients (43%) had remission of the disease even after 11.6<br />
(range 4-20) years. Of the 14 patients who used cyclosporine<br />
A (3-5 mg/kg/day), in 8 (57.2%) was effective regarding flareup,<br />
2 (14.3%) mildly effective, 4 (28.5%) had no response.<br />
Prednisone was reduced in half of the 14 patients who used it.<br />
Remission occurred in 1 patient (7%) who used chlorambucil<br />
as first choice. Disease flared-up while reducing CsA dose in 5<br />
patients (35.7%). Follow-up of patients un<strong>de</strong>r cyclosporine A<br />
was 6.2 years (median, 1-13.6 yrs), initial CsA dosage was<br />
3.7 mg/kg/day (median, 1.5-5.8 mg/kg/day) and duration of<br />
treatment was 32 months (median, 7-70 mo). Clinical and therapeutical<br />
characteristics of each patient with Behçet's disease<br />
uveitis are <strong>de</strong>scribed in table 3.<br />
Nine patients (64.2%) who used chlorambucil had si<strong>de</strong><br />
effects. The most common were gonadal dysfunction in 5<br />
patients (35.7%), leucopenia in 4 (28.5%) and infection in<br />
2 (14.2%). Of the 14 patients who used cyclosporine A, 10<br />
(71.4%) had si<strong>de</strong> effects such as nephrotoxicity in 5 (35.7%),<br />
Table 2. Ocular manifestations in 22 patients (44 eyes) with Behçet's disease uveitis (Hospital das Clínicas, University of São Paulo School<br />
of Medicine, Brazil, 1978-2007) observed at presentation or during follow-up<br />
Total eyes (n=44 eyes) Male (n=20 eyes) Female (n=24 eyes) p<br />
N (%) N (%) N (%)<br />
Type of uveitis<br />
Anterior 2 ( 4.3) 2 (10.0) 0 (0)0| 0.191 a<br />
Intermediate 0 (0)0| 0 (0)0| 0 (0)0|<br />
Posterior 10 (22.7) 4 (20.0) 6 (25.0)<br />
Panuveitis 32 (69.6) 14 ( 7.0) 18 (69.2)<br />
Ocular findings suggestive of disease activity at presentation or during follow-up<br />
Iridocyclitis 29 (65.9) 14 (70.0) 15 (62.5) 0.6<strong>01</strong> b<br />
Vitritis 26 (59.1) 10 (50.0) 16 (66.6) 0.263 b<br />
Retinal vasculitis 23 (52.3) 11 (55.0) 12 (50.0) 0.741 b<br />
Macular e<strong>de</strong>ma 5 (11.4) 3 (15.0) 2 ( 8.3) 0.646 c<br />
Hypopion 1 ( 2.2) 1 ( 5.0) 0 (0)0| 0.455 c<br />
Ocular complications observed at presentation or during follow-up<br />
Cataract 33 (75.0) 16 (80.0) 17 (70.8) 0.484 b<br />
Optic atrophy 7 (15.9) 3 (15.0) 4 (16.6) >0.999 c<br />
Macular abnormalities 6 (13.6) 2 (10.0) 4 (16.6) 0.6<strong>73</strong> c<br />
Ocular hypertension 5 (11.3) 0 (0)0| 5 (20.8) 0.530 c<br />
Disk and/or retinal neovascularization 3 ( 6.8) 1 ( 5.0) 2 ( 8.3) >0.999 c<br />
Retinal <strong>de</strong>tachment 2 ( 4.5) 2 (10.0) 0 (0)0| 0.2<strong>01</strong> c<br />
Branch vein occlusion 1 ( 2.2) 1 ( 5.0) 0 (0)0| 0.455 c<br />
Epiretinal membrane 1 ( 2.2) 0 (0)0| 1 ( 4.1) >0.999 c<br />
Phthisis bulbi 1 ( 2.2) 0 (0)0| 1 ( 4.1) >0.999 c<br />
Poor visual acuity (
Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian patients with Behçet's disease uveitis - a retrospective study<br />
43<br />
Table 3. Clinical and therapeutic characteristic of patients with Behçet's disease uveitis un<strong>de</strong>r chlorambucil or cyclosporine A systemic treatment<br />
No, age at Follow-up Drug Total Visual acuity Efficacy Efficacy Si<strong>de</strong> effects Observation<br />
uveitis onset (mo) dosage/ before regarding regarding<br />
(yrs), gen<strong>de</strong>r duration after a relapse rate prednisone<br />
of use (mo)<br />
dose<br />
1, 37, F b 175 CLB c 17 1.0/1.0 Effective Effective None Remission for 11 y<br />
1.0/1.0<br />
2, 27, M 322 CLB 24 0.1/0.5 Effective Effective Azospermia Remission for 20 y<br />
0.2/0.15 cutaneous zoster<br />
3, 27, M 111 CLB 40 NLP/FC Effective Effective Leucopenia Remission for 13 y<br />
NLP/FC<br />
gonadal dysfunction<br />
4, 27, F 285 CLB 40 FC/1.0 Effective Effective Amenorrheia Remission for 7 y<br />
NLP/1.0<br />
5, 29, M 92 CLB 48 1.0/1.0 Effective Effective None Shortage of drug<br />
0.8/1.0 substituted with AZA<br />
6, 42,F 154 CLB 27 1.0/0.9 Effective No response Leucopenia Drug substituted due to<br />
1.0/FC<br />
si<strong>de</strong> effects with CsA<br />
7, 28, F 253 CLB 11 0.5/0.2 No response No response Amenorrheia Substituted with CFM<br />
0.8/NLP<br />
8, 43, F 53 CLB 6 MM/0.7 No response No response None Drug shortage,<br />
LP/FC<br />
substituted with CFM<br />
then with AZA+CsA,<br />
9, 27, M 93 CsA 52 1.0/0.15 Effective Effective Hypertension Flare-up with dose<br />
0.5/0.4 reduction<br />
10, 34, M 128 CsA 24 0.5/0.4 Effective Effective Nefrotoxicity Flare-up with dose<br />
1.0/1.0 reduction<br />
11, 27, M 164 CsA 64 0.7/0.5 Effective Effective None Flare-up with dose<br />
1.0/0.6 reduction<br />
12, 28, F 12 CsA 12 1.0/0.15 Effective No response None Maintained CsA<br />
1.0/0.7<br />
13, 28, F 19 CsA 18 0.5/FC Mildly effective No response Hypertension Maintained CsA<br />
0.8/0.2<br />
14, 43, M 86 CsA 14 FC/LP Mildly effective No response Nefrotoxicity Substituted with AZA<br />
0.1/NLP<br />
15, 36, M 28 CsA 12 HM/0.5 No response Effective Diarrhea Drug suspension due<br />
LP/0.7 Gingival hypertrophy to si<strong>de</strong> effects<br />
Disease self limited<br />
16, 30, F 96 CsA 12 HM/0.2 No response No response None Substituted with CFM, AZA<br />
FC/0.1<br />
17, 25, F b 355 CLB b 34 HM/0.1 Effective Effective Gonadal Disease remission for 15 y<br />
HM/HM<br />
dysfunction<br />
CsA 7 No response No response None Drug substituted with CFM.<br />
Actual disease controlled<br />
with eye drops only<br />
18, 27, M 98 CLB 12 FC/1.0 Effective Effective None Drug shortage<br />
CsA 65 1.0/1.0 No response Effective Gastrointestinal Flare-up with dose<br />
discomfort<br />
reduction<br />
19, 10, F 159 CLB 31 FC/FC Effective Effective Leucopenia Drug substituted due to si<strong>de</strong><br />
0.3/0.2 effects<br />
CsA 70 Effective No response Nefrotoxicity Drug associated with AZA<br />
20,29, F 87 CLB 24 0.1/0.3 No response Effective Leucopenia Drug substituted due to si<strong>de</strong><br />
0.2/0.7 effects<br />
CsA 31 Effective Effective Nefrotoxicity Drug substituted due to si<strong>de</strong><br />
effect to AZA<br />
21, 30, F 160 CLB 43 0.4/0.1 Effective Effective None Drug substituted due to<br />
FC/NLP<br />
systemic disease activity<br />
CsA 55 Effective Effective Diarrhea Remission for 3 y<br />
22, 18, M 95 CsA 16 0.3/0.4 Effective No response Nefrotoxicity Flare-up with dose reduction<br />
0.8/0.4 hypertension drug substituted with CLB<br />
parestesia<br />
CLB 33 Effective Effective Pulmonar Disease remission for 4 y<br />
tuberculosis<br />
a<br />
NLP= no light perception; LP= light perception; HM= hand movements; FC= finger count; b F= female; M= male; c CLB= chlorambucil; CsA= cyclosporine A; AZA=<br />
azathioprine; CFM= cyclophosphami<strong>de</strong><br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):40-6
44 Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian patients with Behçet's disease uveitis - a retrospective study<br />
gastrointestinal complication in 3 (21.4%), hypertension in 3<br />
(21.4%), severe gingival hypertrophy and paraesthesia in 1<br />
each (7.1%). Efficacy and si<strong>de</strong> effects of each immunosuppressant<br />
are <strong>de</strong>scribed in table 4. The median time before<br />
occurrence of gonadal dysfunction was 36 (range 24-48)<br />
months; leucopenia, 33 (range 23-42) months; infection, 12<br />
(range 4-20) months; nephrotoxicity, 14 (range 9-48) months;<br />
gastrointestinal complication, 30.6 (range 1-51); hypertension,<br />
7.5 (range 1-24) months; gingival hypertrophy, 12 months and<br />
paraesthesia, 14 months.<br />
There were 16 eyes (36%) with final visual acuity worse or<br />
equal to 0.1, among which 11 (69%) had already this visual<br />
acuity at the first visit (Table 2). The reasons for visual acuity<br />
<strong>de</strong>terioration were: optic atrophy in 6 (37.5%) eyes, cataract<br />
<strong>de</strong>velopment in 5 (31.2%), retinal damage due to severe retinal<br />
vasculitis in 3 (18.7%), macular hole in 1 (6.3%) and phthisis<br />
bulbi in 1 (6.3%). Median time for each ocular complication to<br />
be <strong>de</strong>tected was as follows: cataract, 63 (range 3-263) months;<br />
macular abnormalities, <strong>73</strong> (range 9-3<strong>01</strong>) months; optic atrophy,<br />
225 (range 42-263) months; ocular hypertension, 48 (range 27-<br />
253) months; retinal neovascularization, 39 (range 11-49)<br />
months; and epiretinal membrane 87 months. Branch retinal<br />
vein occlusion and phthisis bulbi were observed at either<br />
presentation or early during the follow-up.<br />
DISCUSSION<br />
This non-randomized retrospective case series of patients<br />
with Behçet's disease uveitis treated in a single center with<br />
either chlorambucil or cyclosporine A over 29 years reiterates<br />
previous data that chlorambucil can induce long-term remission<br />
of Behçet's disease. Chlorambucil and cyclosporine<br />
efficacy was measured by reduction in relapse rate and reduction<br />
of prednisone dose. Both drugs were partially effective<br />
but, as expected, associated with a high inci<strong>de</strong>nce of si<strong>de</strong><br />
effects. Few patients with good vision lost it un<strong>de</strong>r the immunosuppressive<br />
regimes reinforcing the aphorism that those<br />
who do badly usually start badly. Late malignancy is of great<br />
concern after therapy with an alkylating agent and it is associated<br />
with total dose and duration of therapy.<br />
Chlorambucil’s use in Behçet's disease uveitis dates from<br />
1970 on and it is effective in controlling ocular inflammation,<br />
in ameliorating systemic symptoms and in inducing longterm<br />
remission in about 60% to 100% of patients (8,17-18) . Nevertheless,<br />
its serious long-term si<strong>de</strong> effects ma<strong>de</strong> it not<br />
the first line of therapy in Behçet's disease (19) . The most<br />
drea<strong>de</strong>d potential si<strong>de</strong> effects of chlorambucil are a dosagerelated<br />
increase in the risk of malignancy and bone marrow<br />
aplasia (9,20-21) . In earlier reports on chlorambucil (7-8,18) , treatment<br />
duration varied from 3 to 17 months, dosage varied from<br />
5 to 24 mg/day with a follow-up no longer than 6 years. The<br />
cumulative dose ranged from 1710 to 2250 mg (18) . In more<br />
recent reports (12,22) , favorable results were observed after<br />
short-term (7 to 40 weeks), high-dosage (mean maximum<br />
daily dose of 20 mg/day, range 10-30 mg/day) courses of<br />
chlorambucil with a median follow-up of 46 months and no<br />
relevant si<strong>de</strong> effects. The cumulative dose of chlorambucil<br />
ranged from 392 mg to 5200 mg with an average total dose<br />
of 1416 mg (12) . In the present retrospective study, long-term<br />
(median 28 months, range 6-48 months) chlorambucil (median<br />
dose 4 mg/day, range 2-6 mg/day) was effective in<br />
78.5% of the patients and disease remission was observed<br />
in 43% of the patients. The cumulative dosage was similar<br />
or even higher than previous reports. In this case-series,<br />
64.2% of patients presented some form of si<strong>de</strong> effect,<br />
Table 4. Efficacy and adverse effects of systemic immunosuppressant in patients with Behçet's disease uveitis (Hospital das Clínicas,<br />
University of São Paulo School of Medicine, Brazil, 1978-2007)<br />
Chlorambucil<br />
Cyclosporine<br />
N (patients) 14 14<br />
Efficacy regarding flare-up (p=0.183 a )<br />
Effective 11 (78.5) 8 (57.2)<br />
Mildly effective 0 2 (14.3)<br />
No response 3 (21.5) 4 (28.5)<br />
Efficacy regarding prednisone reduction (p=0.115 b )<br />
Effective 11 (78.5) 7 (50.0)<br />
No response 3 (21.5) 7 (50.0)<br />
Adverse effects 9 (64.2) 10 (71.4)<br />
Gonadal dysfunction 5 (35.7)<br />
Leucopenia 4 (28.5)<br />
Infection 2 (14.2)<br />
Nephrotoxicity 5 (35.7)<br />
Gastrointestinal complication 3 (21.4)<br />
Hypertension 3 (21.4)<br />
Gingival hypertrophy 1 ( 7.1)<br />
Paraesthesia 1 ( 7.1)<br />
a<br />
= likelihood-ratio test; b = chi-square test<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):40-6
Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian patients with Behçet's disease uveitis - a retrospective study<br />
45<br />
among which 21% nee<strong>de</strong>d to change therapy. No patient<br />
presented malignancy over the long follow-up period (median<br />
13.4 yrs). Other observed si<strong>de</strong> effects were gonadal<br />
dysfunction, leucopenia and infection, as <strong>de</strong>scribed in the<br />
literature (20) . Since work-up for gonadal dysfunction was<br />
not routinely performed, this si<strong>de</strong> effect were un<strong>de</strong>restimated<br />
in this series.<br />
Cyclosporine was first introduced to treat bilateral and<br />
sight-threatening uveitis, including Behçet's disease, in<br />
the 1980s by Nussenblatt (10) . After that, most authors switched<br />
from cytotoxic drugs to cyclosporine A (11,23) . Attractive<br />
aspects of CsA treatment are its effect in the initial<br />
stages of the immune response over T cell function, suppression<br />
of intraocular inflammation within a period as<br />
short as 1-2 weeks in 44 to 50% of patients and the increase<br />
or stability of visual acuity of patients in 70 - 91% (23- 25) . The<br />
most relevant si<strong>de</strong> effects of cyclosporine are dose-<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt<br />
nephrotoxicity and hypertension; however, several<br />
studies have revealed that low-dose of CsA (5 mg/kg/<br />
day) combined with steroids can be as effective as highdose<br />
of CsA (10 mg/kg/day) alone in reducing the frequency<br />
and severity of attacks with a lower inci<strong>de</strong>nce of significant<br />
renal si<strong>de</strong> effects (24) . In spite of these attractive<br />
aspects, CsA effects are directly dose-related and only<br />
persist for as long as it is being administered (23) . In the<br />
present study, CsA was effective in reducing ocular attacks<br />
and prednisone dose in 57% of eyes, similar to the literature<br />
(24) . Reactivation of the ocular inflammation after discontinuing<br />
or reducing the dose of CsA was observed in 5<br />
out 14 patients (35.7%), reinforcing its non-tolerogenic<br />
effect (23,26) . Although low-dose CsA is reported to generate<br />
fewer si<strong>de</strong> effects, 57% of patients had to discontinue the<br />
drug over time due to intolerable si<strong>de</strong> effects.<br />
Systemic immunosuppressants in Behçet’s disease uveitis<br />
has improved visual prognosis. In the past, blindness was<br />
observed in 90% of untreated patients followed up for a mean<br />
period of 3.6 years (7) and in as many as 74% of the eyes during<br />
the first 6 to 10 years after the onset of the ocular symptoms,<br />
regardless of the type of treatment (27) . More recent investigations<br />
show a downward trend in the prevalence of<br />
blindness among patients with ocular involvement due to<br />
Behçet‘s disease (4-6) , attributed to the use of immunosuppressants.<br />
In the present study, systemic immunosuppressants<br />
in ocular Behçet's disease resulted in good clinical<br />
outcomes, as only 13.6% of patients with initial visual acuity<br />
better than 0.1 dropped below this threshold after a median<br />
follow up of 11 years (range 1-29).<br />
CONCLUSION<br />
The current study <strong>de</strong>monstrated that chlorambucil, although<br />
abandoned by the majority of specialists, was efficient<br />
in controlling ocular inflammatory activity as well as in<br />
inducing remission in Behçet disease patients. This drug may<br />
still be an option in patients with intractable and sigh-threatening<br />
uveitis. Cyclosporine A is still the current first line of<br />
therapy since it is effective in controlling inflammation, has<br />
been used in the last three <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>s with success, and, in spite<br />
of not inducing disease remission and having frequent si<strong>de</strong><br />
effects with long-term use, its si<strong>de</strong> effects are reversible.<br />
I<strong>de</strong>ally novel treatments should induce disease remission<br />
<strong>de</strong>void of si<strong>de</strong> effects.<br />
ACKNOWLEDGMENTS<br />
The authors acknowledge Dr. Maria Lucia Marin for HLA<br />
typification. The authors also acknowledge Dr. Rogerio Ruscitto<br />
do Prado, Statistics, Department of Preventive Medicine,<br />
University of São Paulo School of Medicine, São Paulo, Brazil<br />
for his assistance in statistical analysis.<br />
RESUMO<br />
Objetivos: Avaliar a eficácia e efeitos colaterais da terapia<br />
imunossupressora em pacientes com uveíte associada à doença<br />
<strong>de</strong> Behçet. Métodos: Estudo retrospectivo não randomizado<br />
no qual são analisados dados <strong>de</strong> 22 pacientes com uveíte<br />
associada à doença <strong>de</strong> Behçet que utilizaram clorambucil e/ou<br />
ciclosporina A sistêmica por período mínimo <strong>de</strong> 6 meses,<br />
acompanhados pelo período mínimo <strong>de</strong> 1 ano, num único<br />
Serviço <strong>de</strong> Uveíte, São Paulo, Brasil (período 1978-2007). A<br />
eficácia do tratamento foi avaliada pela redução no número <strong>de</strong><br />
recidivas da inflamação e pela redução na dose diária <strong>de</strong><br />
prednisona. Resultados: Vinte e dois pacientes (10 M/12 F),<br />
com ida<strong>de</strong> média <strong>de</strong> 29 (variação 10-43) anos, apresentaram<br />
tempo mediano <strong>de</strong> acompanhamento <strong>de</strong> 11 (variação 1-29) anos.<br />
Clorambucil (2-6 mg/dia) foi utilizado em 13 pacientes e ciclosporina<br />
A (3-5 mg/kg/dia) em 9 pacientes como droga <strong>de</strong><br />
primeira escolha. As drogas foram substituídas quando não<br />
eficazes ou não toleradas <strong>de</strong>vido a efeitos colaterais. Clorambucil<br />
foi eficaz em 78,5% (11/14) e induziu remissão da doença<br />
em 43% (6/14) dos pacientes; ciclosporina foi eficaz em 57%<br />
(8/14) dos pacientes. Clorambucil e ciclosporina A foram suspensos<br />
<strong>de</strong>vido a efeitos colaterais em 21% (leucopenia) e em<br />
57% (nefrotoxicida<strong>de</strong>, 36% e complicações gastrointestinais,<br />
21%) dos pacientes, respectivamente. Nenhum caso <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong><br />
foi observado. 36% (16/44) olhos tiveram acuida<strong>de</strong><br />
visual final
46 Chlorambucil and cyclosporine A in Brazilian patients with Behçet's disease uveitis - a retrospective study<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):40-6
Incidência e gravida<strong>de</strong> da retinopatia da<br />
prematurida<strong>de</strong> e sua associação com morbida<strong>de</strong><br />
e tratamentos instituídos no Hospital Universitário<br />
Antonio Pedro, entre 2003 a 2005<br />
Inci<strong>de</strong>nce and severity of retinopathy of prematurity and its association<br />
with morbidity and treatments instituted at Hospital Antonio Pedro<br />
from Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral Fluminense, between 2003 and 2005<br />
Raphael <strong>de</strong> Faria Schumann 1<br />
Adauto Dutra Moraes Barbosa 2<br />
Cristina Ortiz Valete 3<br />
Trabalho realizado na Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong><br />
Fe<strong>de</strong>ral Fluminense - UFF - Niterói (RJ) -<br />
Brasil.<br />
1<br />
Mestre em Medicina/Atenção Integrada à Criança e ao<br />
Adolescente. Especialista em <strong>Oftalmologia</strong> pela Universida<strong>de</strong><br />
Fe<strong>de</strong>ral Fluminense - UFF - Niterói (RJ) - Brasil.<br />
2<br />
Professor Associado <strong>de</strong> Pediatria da UFF - Niterói (RJ) -<br />
Brasil. Doutor em Pediatria - Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong><br />
São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil.<br />
3<br />
Professora Adjunta <strong>de</strong> Pediatria da UFF - Niterói (RJ) -<br />
Brasil. Doutora em Saú<strong>de</strong> Coletiva, Instituto <strong>de</strong> Medicina<br />
Social da Universida<strong>de</strong> do Estado do Rio <strong>de</strong> Janeiro<br />
- UERJ - Rio <strong>de</strong> Janeiro (RJ) - Brasil.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência: Cristina Ortiz Valete.<br />
Departamento Materno Infantil. Rua Marquês do<br />
Paraná, 303 - 3º andar - Niterói (RJ) CEP 24030-900<br />
E-mail: cristina.ortiz@ig.com.br<br />
Recebido para publicação em 07.06.2009<br />
Última versão recebida em 07.<strong>01</strong>.2<strong>01</strong>0<br />
Aprovação em 14.<strong>01</strong>.2<strong>01</strong>0<br />
RESUMO<br />
Objetivos: Avaliar a incidência e a gravida<strong>de</strong> da retinopatia da prematurida<strong>de</strong><br />
em recém-nascidos pré-termo (RNPT) e sua associação com a morbida<strong>de</strong><br />
e tratamentos instituídos, no Hospital Universitário Antonio Pedro, entre<br />
os anos <strong>de</strong> 2003 e 2005. Métodos: Estudo transversal, retrospectivo, <strong>de</strong> <strong>73</strong><br />
retinopatia da prematurida<strong>de</strong> em recém-nascidos pré-termo, com ida<strong>de</strong><br />
gestatória (IG) igual ou menor que 32 semanas e/ou peso <strong>de</strong> nascimento<br />
(PN) igual ou menor que 1.500 g, cujo exame oftalmoscópico foi realizado<br />
entre a 4ª e a 6ª semana <strong>de</strong> vida ou entre 32 e 36 semanas <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> gestatória<br />
corrigida. Foram registrados os seguintes dados: realização <strong>de</strong> pré-natal,<br />
tipo <strong>de</strong> parto, intercorrências na gestação e durante o parto, sexo, peso <strong>de</strong><br />
nascimento, ida<strong>de</strong> gestatória, classificação peso-ida<strong>de</strong> gestacional, FiO 2<br />
máxima, tempo <strong>de</strong> uso <strong>de</strong> oxigênio, presença <strong>de</strong> persistência do canal<br />
arterial, hemorragia intracraniana, sepse, enterocolite necrosante, transfusão<br />
sanguínea no recém-nascido e uso <strong>de</strong> surfactante. O escore <strong>de</strong> gravida<strong>de</strong><br />
utilizado foi o CRIB. Resultados: Entre os casos <strong>de</strong> retinopatia da prematurida<strong>de</strong><br />
em recém-nascidos pré-termo estudados, 34 não apresentaram<br />
retinopatia da prematurida<strong>de</strong> (46,6%). Dos 53,4% que apresentaram<br />
retinopatia da prematurida<strong>de</strong>, 13 tinham retinopatia da prematurida<strong>de</strong> 1<br />
(17,8%), 20 tinham retinopatia da prematurida<strong>de</strong> 2 (27,4%) e 6 tinham<br />
retinopatia da prematurida<strong>de</strong> 3 (8,2%). O sexo masculino correspon<strong>de</strong>u a<br />
45,2% da amostra. Oitenta e três por cento das mães realizaram pré-natal, 64%<br />
apresentaram alguma intercorrência na gestação e 38% durante o parto. O<br />
tipo <strong>de</strong> parto mais frequente foi o cesáreo (69%). Todas as retinopatias da<br />
prematurida<strong>de</strong> em recém-nascidos pré-termo pertenciam à mesma classe <strong>de</strong><br />
CRIB. Cerca <strong>de</strong> meta<strong>de</strong> da amostra era <strong>de</strong> RN pequeno para a ida<strong>de</strong><br />
gestacional (49,3%). A menor IG (p
48 Incidência e gravida<strong>de</strong> da retinopatia da prematurida<strong>de</strong> e sua associação com morbida<strong>de</strong> e tratamentos instituídos no<br />
Hospital Universitário Antonio Pedro, entre 2003 a 2005<br />
INTRODUÇÃO<br />
A sobrevida <strong>de</strong> recém-nascidos pré-termo (RNPT), cada<br />
vez menores, vem tornando frequente a ocorrência <strong>de</strong> morbida<strong>de</strong><br />
(1-2) , como a retinopatia da prematurida<strong>de</strong> (ROP), enfermida<strong>de</strong><br />
fibrovascular que cursa com proliferação vascular,<br />
uma das principais causas <strong>de</strong> cegueira evitável na infância (3-4) .<br />
A importância da ROP resi<strong>de</strong> na sua frequência e no caráter<br />
<strong>de</strong> prevenção da cegueira, visto que, uma vez diagnosticada e<br />
tratada, ela dificilmente evolui para a perda total da visão (5) .<br />
Estima-se que 68% dos RNPT com menos <strong>de</strong> 1.251 g tenham<br />
ROP (6) e que, na América Latina, existam cerca <strong>de</strong> 25.000 cegos<br />
em <strong>de</strong>corrência da ROP (4) . Em 2007 alguns autores concluíram<br />
que <strong>de</strong> 3.210 crianças com comprometimento visual, 7,6% apresentavam<br />
ROP (7) .<br />
Sabe-se que a ROP tem origem multifatorial, que ocorre na<br />
retina imatura <strong>de</strong> RNPT (8-10) e que os fatores <strong>de</strong> risco são: a<br />
prematurida<strong>de</strong>, o menor peso <strong>de</strong> nascimento, a oxigenoterapia,<br />
a hemorragia intracraniana, a persistência do canal arterial,<br />
entre outros (4,11) . Mais recentemente, o maior número <strong>de</strong> transfusões<br />
sanguíneas também tem sido associado ao aumento da<br />
frequência dos casos <strong>de</strong> ROP (1,12) .<br />
Consi<strong>de</strong>rando a gravida<strong>de</strong> da ROP, este trabalho teve como<br />
objetivo avaliar a sua frequência em RNPT e sua associação<br />
com a morbida<strong>de</strong> e tratamentos instituídos, no Hospital<br />
Universitário Antonio Pedro.<br />
MÉTODOS<br />
Estudo transversal retrospectivo, com coleta <strong>de</strong> dados em<br />
prontuário. Foram critérios <strong>de</strong> inclusão: Recém-nascidos com<br />
ida<strong>de</strong> gestacional igual ou menor que 32 semanas e/ou peso <strong>de</strong><br />
nascimento igual ou menor que 1.500 gramas, admitidos na UTI<br />
do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) da Universida<strong>de</strong><br />
Fe<strong>de</strong>ral Fluminense, entre janeiro <strong>de</strong> 2003 e maio <strong>de</strong> 2005. Os<br />
critérios <strong>de</strong> exclusão foram: recém-nascidos com malformações<br />
oculares ou síndromes genéticas com comprometimento ocular.<br />
No período estudado, foram internados 1<strong>01</strong> RNPT e <strong>de</strong>stes,<br />
<strong>73</strong> preencheram os critérios <strong>de</strong> inclusão.<br />
O exame oftalmoscópico foi realizado por um único médico<br />
oftalmologista, através <strong>de</strong> oftalmoscopia binocular indireta<br />
entre a 4ª e a 6ª semana <strong>de</strong> vida ou entre 32 e 36 semanas <strong>de</strong><br />
ida<strong>de</strong> gestatória corrigida. Foi utilizado colírio com fenilefrina<br />
a 2% e tropicamida a 0,5%, lente <strong>de</strong> +28 D e, quando necessário,<br />
colírio anestésico, blefarostato e in<strong>de</strong>ntador.<br />
Foram registrados os seguintes dados: realização <strong>de</strong> prénatal,<br />
tipo <strong>de</strong> parto (cesáreo ou vaginal), intercorrências na<br />
gestação, intercorrências durante o parto, sexo, peso <strong>de</strong> nascimento,<br />
ida<strong>de</strong> gestatória, classificação peso-ida<strong>de</strong> gestatória<br />
segundo alguns autores (13) , nível <strong>de</strong> FiO 2<br />
máxima, tempo <strong>de</strong><br />
uso <strong>de</strong> oxigênio, presença <strong>de</strong> persistência do canal arterial<br />
(PCA), hemorragia intracraniana (HIC), sepse, enterocolite<br />
necrosante (ECN), transfusão sanguínea e uso <strong>de</strong> surfactante.<br />
O escore <strong>de</strong> gravida<strong>de</strong> utilizado foi o CRIB (14) .<br />
Foi consi<strong>de</strong>rada ROP 1 a presença <strong>de</strong> linha <strong>de</strong> <strong>de</strong>marcação<br />
no mesmo plano da retina, separando a zona vascular da avascular.<br />
No estágio 2, esta linha ganhava extensão, sendo elevada<br />
além do plano da retina, formando uma crista. A ROP 3 foi<br />
caracterizada pela presença <strong>de</strong> proliferação fibrovascular e tufos<br />
<strong>de</strong> neovasos na crista. No estágio 4, havia <strong>de</strong>scolamento<br />
subtotal da retina e no estágio 5, este <strong>de</strong>scolamento era total (15) .<br />
Os dados foram analisados com auxílio do programa Stata<br />
versão 8.0 (Stata Corporation; Texas, EUA, 2003). Os resultados<br />
foram apresentados em médias e <strong>de</strong>svios-padrão. Na<br />
análise bivariada, as diferenças entre médias foram analisadas<br />
pelo teste t <strong>de</strong> Stu<strong>de</strong>nt e as diferenças <strong>de</strong> proporções<br />
pelo teste do qui-quadrado. A análise multivariada foi realizada<br />
pelo método <strong>de</strong> regressão logística hierárquica, sendo<br />
incluídas no mo<strong>de</strong>lo as variáveis importantes na análise<br />
bivariada (valor <strong>de</strong> p
Incidência e gravida<strong>de</strong> da retinopatia da prematurida<strong>de</strong> e sua associação com morbida<strong>de</strong> e tratamentos instituídos no<br />
Hospital Universitário Antonio Pedro, entre 2003 a 2005<br />
49<br />
Tabela 2. Associação ROP e níveis <strong>de</strong> FiO 2<br />
(HUAP, 2003-2005)<br />
Grau <strong>de</strong> ROP FiO 2<br />
máxima (média)* IC 95%<br />
Sem ROP (n=34) 0,37 0,31-0,43<br />
ROP 1 (n=13) 0,57 0,43-0,71<br />
ROP 2 (n=20) 0,64 0,51-0,78<br />
ROP 3 (n=6) 0,72 0,40-1,00<br />
ROP= retinopatia da prematurida<strong>de</strong>; IC= intervalo <strong>de</strong> confiança<br />
*estatística F= 9,218; p
50 Incidência e gravida<strong>de</strong> da retinopatia da prematurida<strong>de</strong> e sua associação com morbida<strong>de</strong> e tratamentos instituídos no<br />
Hospital Universitário Antonio Pedro, entre 2003 a 2005<br />
Ressaltamos a associação encontrada entre transfusão sanguínea<br />
e ROP, que vem sendo sugerida pela literatura (23-25) .<br />
Esta associação, evi<strong>de</strong>nciada no presente estudo, possivelmente<br />
<strong>de</strong>corre da substituição da hemoglobina fetal pela hemoglobina<br />
do tipo adulto, que por menor afinida<strong>de</strong> pelo oxigênio,<br />
libera oxigênio para os tecidos mais facilmente.<br />
Também tem sido sugerido que a baixa ativida<strong>de</strong> da ferroxidase<br />
observada no prematuro, que converte o ferro do estado<br />
ferroso para o férrico leva à existência <strong>de</strong> ferro livre, um<br />
potente formador <strong>de</strong> espécies <strong>de</strong> oxigênio altamente reagentes,<br />
capazes <strong>de</strong> causar lesão tecidual (26-27) .<br />
CONCLUSÃO<br />
As transfusões sanguíneas associaram-se à chance elevada<br />
<strong>de</strong> ocorrência <strong>de</strong> ROP na análise multivariada. Entretanto,<br />
vale ressaltar que pelo caráter retrospectivo do estudo, não<br />
controlamos as indicações <strong>de</strong> transfusão e os índices hematimétricos<br />
pré-transfusionais.<br />
Assim, sugerimos a realização <strong>de</strong> estudos longitudinais,<br />
com amostra maior <strong>de</strong> RNPT, e avaliação dos fatores <strong>de</strong> risco,<br />
para estudar o real efeito <strong>de</strong>stes fatores na ocorrência <strong>de</strong> ROP.<br />
ABSTRACT<br />
Purposes: To evaluate the inci<strong>de</strong>nce and the severity of<br />
retinopathy of prematurity (ROP) in preterm infants (PTI), its<br />
association with morbidity, and the treatments instituted at<br />
Antonio Pedro Hospital from the Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral Fluminense,<br />
between the years of 2003 and 2005. Methods:<br />
Transversal and retrospective study performed with <strong>73</strong> PTI,<br />
with gestational age (GA) of 32 weeks or less and/or birth<br />
weight (BW) of less than 1,500 g. Ophthalmoscopic exam<br />
was accomplished between 4 and 6 weeks of chronologic age<br />
or within the 32 nd to 36 th week of postconceptional age. The<br />
following data were registered: prenatal check-up, mo<strong>de</strong> of<br />
<strong>de</strong>livery, gestational and childbirth complications, gen<strong>de</strong>r,<br />
BW, GA, weight-gestational age classification, FiO 2<br />
maximum<br />
value, oxygen use, presence of patent ductus arteriosus,<br />
intracranial hemorrhage, sepsis, necrotizing enterocolitis,<br />
blood transfusion, and surfactant use. CRIB (Clinical<br />
Risk In<strong>de</strong>x for Babies) was used as severity score. Results:<br />
Among the studied newborns, 34 did not present retinopathy<br />
of prematurity (46.6%). Out of the 53.4% that presented retinopathy<br />
of prematurity, 13 had retinopathy of prematurity<br />
1 (17.8%), 20 had retinopathy of prematurity 2 (27.4%) and 6<br />
had retinopathy of prematurity 3 (8.2%). Male newborns correspon<strong>de</strong>d<br />
to 45.2% of the sample. 83% of the mothers accomplished<br />
prenatal care, 64% presented complications in the<br />
gestation period and 38% during the <strong>de</strong>livery. Cesarean section<br />
was the most frequent <strong>de</strong>livery mo<strong>de</strong> (69%). All preterm<br />
infant belonged to the same CRIB score. About half of the<br />
sample was small-for-date (49.3%). The lowest GA and BW<br />
(p
Incidência e gravida<strong>de</strong> da retinopatia da prematurida<strong>de</strong> e sua associação com morbida<strong>de</strong> e tratamentos instituídos no<br />
Hospital Universitário Antonio Pedro, entre 2003 a 2005<br />
51<br />
16. Fortes Filho JB, Barros CK, da Costa MC, Procianoy RS. Results of a<br />
program for the prevention of blindness caused by retinopathy of prematurity in<br />
southern Brazil. J Pediatr (Rio J). 2007;83(3):191-3.<br />
17. Muller H, Weiss C, Kuntz S, Akkoyun I, Schaible T. [Are there predictors for<br />
proliferative retinopathy of prematurity and is supplemental oxygen a useful<br />
conservative treatment option?] Klin Padiatr. 2005;217(2):53-60. German.<br />
18. Yanovitch TL, Siatkowski RM, McCaffree MA, Corff KE. Retinopathy of<br />
prematurity in infants with birthweight >1.250 grams-inci<strong>de</strong>nce, severity and<br />
screening gui<strong>de</strong>line cost-analysis. J AAPOS. 2006;10(2):128-34. Comment in:<br />
J AAPOS. 2007;11(2):208-10; author reply 210.<br />
19. Dutta S, Narang S, Narang A, Dogra M, Gupta A. Risk factors of threshold<br />
retinopathy of prematurity. Indian Pediatr. 2004;41(7):665-71.<br />
20. Weakley DR Jr, Spencer R. Current concepts in retinopathy of prematurity.<br />
Early Hum Dev. 1992;30(2):121-38.<br />
21. Graziano RM. Retinopatia da prematurida<strong>de</strong>: contribuição ao estudo da ocorrência<br />
e análise dos fatores <strong>de</strong> risco [tese]. São Paulo: Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo; 1994.<br />
22. Sola A, Chow L, Rogido M. [Retinopathy of prematurity and oxygen therapy:<br />
a changing relationship]. An Pediatr (Barc). 2005;62(1):48-63. Spanish.<br />
23. Hesse L, Eberl W, Schlaud M, Poets CF. Blood transfusion. Iron load and<br />
retinopathy of prematurity. Eur J Pediatr. 1997;156(6):465-70.<br />
24. Hirano K, Morinobu T, Kim H, Hiroi M, Ban R, Ogawa S, et al. Blood<br />
transfusion increases radical promoting non-transferrin bound iron in preterm<br />
infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 20<strong>01</strong>;84(3):F188-93.<br />
25. Dani C, Reali MF, Bertini G, Martelli E, Pezzati M, Rubaltelli FF. The role<br />
of blood transfusions and iron intake on retinopathy of prematurity. Early Hum<br />
Dev. 20<strong>01</strong>; 62(1):57-63.<br />
26. Evans PJ, Evans R, Kovar IZ, Holton AF, Halliwell B. Bleomycin-<strong>de</strong>tectable<br />
iron in the plasma of premature and full-term neonates. FEBS Lett. 1992;303(2-3):<br />
210-2.<br />
27. Dani C, Martelli E, Bertini G, Pezzati M, Rossetti M, Buonocore G, et al.<br />
Effect of blood transfusions on oxidative stress in preterm infants. Arch Dis<br />
Child Fetal Neonatal Ed. 2004;89(5):F408-11.<br />
XI Congresso Internacional <strong>de</strong><br />
Catarata e Cirurgia Refrativa<br />
VII Congresso Internacional <strong>de</strong><br />
Administração em <strong>Oftalmologia</strong><br />
19 a 22 <strong>de</strong> maio <strong>de</strong> 2<strong>01</strong>0<br />
Centro <strong>de</strong> Convenções <strong>de</strong> Natal<br />
Natal - RN<br />
Informações:<br />
site: www.catarata-refrativa.com.br/2<strong>01</strong>0<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):47-51
“Screening” visual em crianças pré-escolares<br />
utilizando o PhotoScreener TM<br />
PhotoScreener TM for preschool children visual screening<br />
Marcelo Men<strong>de</strong>s Lavezzo 1<br />
Roberta Lilian Fernan<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Sousa 2<br />
Mayumi Shirota Kanamura 3<br />
Silvana Artioli Schellini 4<br />
Carlos Roberto Padovani 5<br />
Trabalho realizado junto ao Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>,<br />
Otorrinolaringologia e Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e Pescoço<br />
da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Botucatu da Universida<strong>de</strong><br />
Estadual Paulista “Júlio <strong>de</strong> Mesquita Filho” -<br />
UNESP - Botucatu (SP) - Brasil.<br />
1<br />
Acadêmico da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Botucatu da<br />
Universida<strong>de</strong> Estadual Paulista “Júlio <strong>de</strong> Mesquita Filho”<br />
- UNESP - Botucatu (SP), Brasil; Bolsista <strong>de</strong> PIBIC<br />
Fundação <strong>de</strong> Amparo à Pesquisa do Estado <strong>de</strong> São Paulo<br />
- FAPESP - São Paulo (SP) - Brasil.<br />
2<br />
Resi<strong>de</strong>nte do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>, Otorrinolaringologia<br />
e Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e Pescoço da Faculda<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Botucatu da UNESP - Botucatu (SP)<br />
- Brasil.<br />
3<br />
Pós-Graduanda do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>, Otorrinolaringologia<br />
e Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e Pescoço da<br />
Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Botucatu da UNESP - Botucatu<br />
(SP) - Brasil.<br />
4<br />
Professora Titular do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>,<br />
Otorrinolaringologia e Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e Pescoço da<br />
Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Botucatu da UNESP - Botucatu<br />
(SP) - Brasil.<br />
5<br />
Professor Titular do Departamento <strong>de</strong> Bioestatística do<br />
Instituto <strong>de</strong> Biociências da UNESP - Botucatu (SP) -<br />
Brasil.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência: Marcelo Men<strong>de</strong>s<br />
Lavezzo. Rua Capote Valente, 640 - Apto. 23 - São Paulo<br />
(SP) CEP 05409-002<br />
E-mail: mmlavezzo@yahoo.com.br<br />
Recebido para publicação em 03.07.2009<br />
Última versão recebida em 14.12.2009<br />
Aprovação em 15.12.2009<br />
RESUMO<br />
Objetivo: O objetivo geral foi <strong>de</strong>tectar fatores ambliopigênicos em uma<br />
população <strong>de</strong> pré-escolares, utilizando exames refratométricos e o PhotoScreener<br />
TM (PS) e o objetivo específico foi verificar se a avaliação feita<br />
com o PS é útil como método <strong>de</strong> triagem em campanhas <strong>de</strong> prevenção <strong>de</strong><br />
ambliopia em crianças. Métodos: Foi realizado um estudo observacional,<br />
prospectivo, <strong>de</strong> janeiro a <strong>de</strong>zembro <strong>de</strong> 2007, avaliando-se 227 crianças<br />
pré-escolares, com o intuito <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectar, através da aplicação <strong>de</strong> um<br />
questionário, exames refratométricos e fotografias utilizando o PS, a<br />
presença <strong>de</strong> fatores causadores <strong>de</strong> ambliopia na população <strong>de</strong> estudo.<br />
Todas as crianças foram avaliadas pelo PS. Em seguida, todas as crianças<br />
foram submetidas à cicloplegia , sendo avaliadas usando refrator automático<br />
Shin Nippon ® . As crianças <strong>de</strong>tectadas como portadoras <strong>de</strong><br />
problemas oculares receberam prescrição óptica, segundo os critérios:<br />
hipermetropia maior que +1,50 D, miopia maior que -1,00 D e astigmatismo<br />
maior que 1,00 D. Analisaram-se os dados através do teste <strong>de</strong> concordância<br />
<strong>de</strong> Goodman, estatística <strong>de</strong>scritiva e estudo da especificida<strong>de</strong> e sensibilida<strong>de</strong><br />
ao emprego do PS, comparando os resultados com ele obtidos,<br />
com os resultados dos outros métodos <strong>de</strong> avaliação oftalmológica. Resultados:<br />
A distribuição entre os sexos foi semelhante, sendo que a<br />
maioria das crianças apresentava quatro ou cinco anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. A<br />
sensibilida<strong>de</strong> (S) do PS, comparando-se o resultado obtido neste aparelho<br />
com o autorrefrator sob cicloplegia, foi <strong>de</strong> 50,9%. Já a especificida<strong>de</strong><br />
foi <strong>de</strong> 78,9%; valor preditivo positivo 70%; valor preditivo negativo<br />
62,5% e acurácia 65,1%. Conclusões: Das 1<strong>01</strong> crianças cujas fotografias<br />
tiradas através do PS pu<strong>de</strong>ram ser analisadas satisfatoriamente,<br />
trinta e seis apresentavam erro refrativo que necessitou <strong>de</strong> correção.<br />
O PS, quando comparado com equivalente esférico do autorrefrator<br />
sob cicloplegia, é um método razoável <strong>de</strong> triagem, embora a sensibilida<strong>de</strong><br />
não seja boa. Um ponto positivo a ser ressaltado é o consi<strong>de</strong>rável<br />
valor <strong>de</strong> especificida<strong>de</strong>.<br />
Descritores: Erros <strong>de</strong> refração; Ambliopia; Sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong>; Programas <strong>de</strong><br />
rastreamento; Pré-escolares<br />
INTRODUÇÃO<br />
Para i<strong>de</strong>ntificar crianças com risco <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolver ambliopia <strong>de</strong> forma<br />
eficiente, é mister uma pesquisa visual efetiva e realizada o mais precocemente<br />
possível, uma vez que a chance <strong>de</strong> recuperação completa da ambliopia<br />
diminui consi<strong>de</strong>ravelmente com a ida<strong>de</strong> (1) .<br />
O PS vem sendo utilizado para “screening” visual populacional, principalmente<br />
em crianças na fase pré-verbal, ou quando estas ainda não são<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):52-6
53<br />
“Screening” visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM<br />
capazes <strong>de</strong> informar a acuida<strong>de</strong> visual, visto que a resposta<br />
subjetiva <strong>de</strong>sses indivíduos não é necessária para a interpretação<br />
do exame (2) .<br />
Anteriormente à ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> quatro anos, dificilmente, a<br />
criança apresenta <strong>de</strong>senvolvimento neuro-sensorial suficiente<br />
para informar a acuida<strong>de</strong> visual, ficando o observador restrito<br />
a testes inespecíficos ou tendo a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> realizar<br />
exame refrativo para a <strong>de</strong>tecção dos erros refrativos.<br />
Em 1974, foi apresentado um método foto-refrativo para a<br />
avaliação objetiva da acomodação binocular (3) , usando o Medical<br />
Technology Incorporated (MTI) PhotoScreener TM (PS),<br />
um aparelho fácil <strong>de</strong> ser usado, que utiliza os princípios ópticos<br />
e as especificações <strong>de</strong> uma máquina fotográfica (4-5) .<br />
Devido à posição excêntrica do flash, na emetropia, a maior<br />
parte da luz refletida pelo fundo retorna para o flash e não para<br />
a câmera. Na ametropia, a luz é dispersada e refletida para a<br />
câmera. A fotografia revela uma crescente na pupila. Crescentes<br />
míopes estão localizadas no mesmo lado do flash (acima e<br />
à esquerda) e crescentes hipermetrópicas estão locadas no<br />
lado oposto ao do flash (abaixo e à direita). O tamanho da<br />
crescente está relacionado com a gravida<strong>de</strong> do erro <strong>de</strong> refração.<br />
Portanto, com treino, é possível sugerir a existência <strong>de</strong> um<br />
erro <strong>de</strong> refração e até i<strong>de</strong>ntificar <strong>de</strong> qual tipo <strong>de</strong> alteração<br />
refrativa se trata (Figura 1).<br />
Quando não ocorre o reflexo escuro, suspeita-se que alterações<br />
nos meios refrativos possam estar presentes, como,<br />
por exemplo, a presença <strong>de</strong> opacida<strong>de</strong> do cristalino. Alterações<br />
no alinhamento dos olhos também po<strong>de</strong>m proporcionar<br />
imagem semelhante.<br />
Por conseguinte, a <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> um tipo <strong>de</strong> alteração na<br />
resposta do PS não é capaz <strong>de</strong> dar o diagnóstico <strong>de</strong> certeza <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terminada afecção oftalmológica, mas é capaz <strong>de</strong> sugerir<br />
quais seriam os sujeitos que necessitariam <strong>de</strong> um exame oftalmológico<br />
completo para que se pu<strong>de</strong>sse <strong>de</strong>scartar ou confirmar<br />
a existência <strong>de</strong> problemas visuais.<br />
Assim, o PS passou a ser utilizado com a finalida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>tectar alterações oculares potencialmente ambliopigênicas<br />
(6) , como um método que exclui a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> dilatação<br />
da pupila (7) .<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):52-6<br />
Os testes convencionais, baseados na avaliação da acuida<strong>de</strong><br />
visual por meio <strong>de</strong> tabelas, são <strong>de</strong> difícil aplicação em<br />
crianças menores <strong>de</strong> três anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, o que falaria a favor<br />
do uso do PS, que é um método fácil (8) , e que po<strong>de</strong>ria ser usado<br />
a partir da ida<strong>de</strong> em que a criança está apta a fixar o olhar, ou<br />
seja, com cerca <strong>de</strong> seis meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> (9) , possibilitando a <strong>de</strong>tecção<br />
<strong>de</strong> fatores ambliopigênicos em tenra ida<strong>de</strong> (4) .<br />
Outros estudos apontaram o PS como um método útil para a<br />
pesquisa <strong>de</strong> causas <strong>de</strong> ambliopia (estrabismo, erros <strong>de</strong> refração,<br />
opacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> meios) na fase pré-verbal, ressaltando ser este um<br />
exame fácil, rápido e não invasivo (10) . É, por conseguinte, bastante<br />
válido para a avaliação <strong>de</strong> crianças com grave <strong>de</strong>ficiência<br />
no aprendizado (11) e para infantes pré-escolares (12) .<br />
Foram <strong>de</strong>senvolvidos muitos estudos na década <strong>de</strong> 90,<br />
tendo-se obtido bons resultados com o equipamento (2,13) , com<br />
possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecção da ambliopia precocemente, com<br />
reflexo no <strong>de</strong>sempenho e na vida futura da criança (14) .<br />
Segundo pesquisas feitas, o aparelho é útil em reduzir a<br />
incidência <strong>de</strong> ambliopia , havendo necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se repetir a<br />
avaliação em apenas 11% dos pacientes (15) .<br />
Já foi estabelecido que o PS, usado em campanhas maciças,<br />
po<strong>de</strong> prevenir a ambliopia. O exame tem boa sensibilida<strong>de</strong>,<br />
com baixa especificida<strong>de</strong>, propiciando a triagem dos indivíduos,<br />
nos quais há necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> realizar-se exame oftalmológio<br />
completo (16-17) .<br />
Muitos estudos foram realizados para avaliar o PS, sendo<br />
que eles apresentaram resultados diferentes quanto à sensibilida<strong>de</strong><br />
e especificida<strong>de</strong> do aparelho, respectivamente: 81,6% e<br />
90,6% (4) , 82,8% e 61,8% (16) , 77,0% e 70,0% (18) , 86,0% e<br />
52,0% (19) , 65,0% e 87,0% (20) , 94,6% e 90,1% (12) , 90,3% e<br />
96,1% (21) , 55,0% e 94,0% (22-23) , 83,0% e 79,0% (24) e valor preditivo<br />
positivo <strong>de</strong> 80% com o MTI PS (25) .<br />
Des<strong>de</strong> 1998, o método tem sido proposto para avaliar o<br />
impacto sobre a ocorrência da ambliopia, sendo que a Aca<strong>de</strong>mia<br />
Americana <strong>de</strong> Pediatria é favorável aos “screenings” utilizando<br />
o PS. A especificida<strong>de</strong> é alta, em torno <strong>de</strong> 97 a 100% (13) .<br />
A sensibilida<strong>de</strong> para <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s erros <strong>de</strong> refração é<br />
alta, porém é baixa para os pequenos erros (26) .<br />
A<br />
B<br />
Figura 1 - A) Foto do PhotoScreener TM mostrando crescente inferior (imagem superior) e crescente à direita (imagem inferior), indicando<br />
hipermetropia leve. Observar os reflexos corneanos centrados; B) Foto do PhotoScreener TM mostrando criança sem alteração refratométrica<br />
à imagem do aparelho. Observar os reflexos corneanos centrados e a ausência <strong>de</strong> crescente significativo.
54 “Screening” visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM<br />
Em estudos feitos no Brasil, foi comprovada a valida<strong>de</strong> do<br />
PhotoScreener TM para o estudo da população infantil, por apresentar<br />
resultados confiáveis, consi<strong>de</strong>rando-se os critérios <strong>de</strong><br />
sensibilida<strong>de</strong>, especificida<strong>de</strong> e preditivos, quando comparado<br />
a outros métodos, na faixa etária pesquisada (21,27) .<br />
Apesar dos vários estudos apresentados utilizando o equipamento,<br />
este não é utilizado na prática corrente da investigação<br />
<strong>de</strong> fatores ambliopigênicos.<br />
Por conseguinte, este trabalho teve como objetivo geral<br />
<strong>de</strong>tectar fatores ambliopigênicos em uma população <strong>de</strong> pré-escolares,<br />
utilizando exames refratométricos e o PhotoScreener TM<br />
(PS). O objetivo específico foi verificar se a avaliação feita com<br />
o PS po<strong>de</strong> ser útil como método <strong>de</strong> triagem em campanhas <strong>de</strong><br />
prevenção <strong>de</strong> ambliopia em crianças.<br />
MÉTODOS<br />
Foram avaliadas 227 crianças em ida<strong>de</strong> pré-escolar, <strong>de</strong> um a<br />
seis anos, as quais frequentavam duas escolas da cida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
Botucatu/SP, no período <strong>de</strong> janeiro a <strong>de</strong>zembro <strong>de</strong> 2007. A<br />
maioria das crianças participantes da pesquisa apresentava<br />
quatro ou cinco anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> (Figura 2). Houve distribuição<br />
semelhante entre os sexos (sexo masculino: 54,6% e sexo<br />
feminino: 45,4%).<br />
Foram incluídas no estudo todas as crianças das escolas<br />
que estivessem <strong>de</strong>ntro da faixa etária pretendida, tendo sido<br />
excluídas as crianças que apresentavam fatores que limitavam<br />
a aplicação do método do PS (crianças com pupila maior que<br />
7 mm, ou menor que 3 mm) ou do autorrefrator (permanência<br />
no equipamento sem movimentação por período <strong>de</strong> 1 minuto).<br />
Também foram excluídas as crianças cujos responsáveis não<br />
autorizaram a participação.<br />
Quanto aos exames oculares, as crianças foram avaliadas<br />
pelo PS e, em seguida, pelo autorrefrator Shin Nippon ® , após<br />
ciclolegia. O PS foi sempre utilizado pelo mesmo observador,<br />
a 50 cm <strong>de</strong> distância, sem a utilização <strong>de</strong> colírios, sempre no<br />
mesmo local, em condições <strong>de</strong> iluminação artificial e constante.<br />
Submeteram-se todas as crianças à cicloplegia, utilizando<br />
uma gota <strong>de</strong> colírio cicloplégico (cloridrato <strong>de</strong> ciclopentolato<br />
1%) e aguardando-se trinta minutos para a realização da refratometria<br />
feita em autorrefrator Shin Nippon ® .<br />
Figura 2 - Distribuição das crianças pré-escolares participantes do<br />
estudo, segundo a ida<strong>de</strong><br />
As crianças <strong>de</strong>tectadas como portadoras <strong>de</strong> alterações<br />
oculares foram encaminhadas para prescrição óptica. Adotouse<br />
como critério para caracterização da necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> encaminhamento<br />
para tratamento especializado: hipermetropia acima<br />
<strong>de</strong> +1,50 D, miopia maior que -1,00 D e astigmatismo maior<br />
que 1,00 D.<br />
Os dados obtidos foram submetidos a tratamento estatístico,<br />
empregando o teste <strong>de</strong> concordância <strong>de</strong> Goodman, além <strong>de</strong><br />
estatística <strong>de</strong>scritiva e estudo da sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong><br />
ao emprego do PS, comparando os resultados com os<br />
obtidos usando os outros métodos <strong>de</strong> avaliação oftalmológica.<br />
RESULTADOS<br />
Não se pô<strong>de</strong> comparar os resultados do PS <strong>de</strong> todas crianças,<br />
porque nem todas pu<strong>de</strong>ram ser examinadas no autorrefrator.<br />
Desse modo, apesar <strong>de</strong> todas terem sido submetidas à<br />
avaliação pelo PS, nem todas pu<strong>de</strong>ram ser examinadas no<br />
autorrefrator, assim tais dados não pu<strong>de</strong>ram ser comparados.<br />
Desse modo, pu<strong>de</strong>ram-se comparar os resultados do PS e do<br />
autorrefrator midriático <strong>de</strong> 68 crianças.<br />
A tabela 1 compara as afecções oculares <strong>de</strong>tectadas pelo<br />
PS com as i<strong>de</strong>ntificadas pelo autorrefrator, cujo exame foi<br />
realizado sob cicloplegia. Neste caso, o número <strong>de</strong> olhos consi<strong>de</strong>rados<br />
normais pelo PS foi relativamente alto. Hipermetropia<br />
e astigmatismo foram os diagnósticos mais sugeridos<br />
pelo PS, seguidos pela miopia e necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se repetir o<br />
exame. Quando o PS consi<strong>de</strong>rou normal o paciente, o autorrefrator<br />
sob cicloplegia <strong>de</strong>terminou valor mínimo <strong>de</strong> -0,63 D até<br />
o máximo <strong>de</strong> +5,63 D; quando consi<strong>de</strong>rado hipermétrope pelo<br />
PS, o mínimo foi <strong>de</strong> +0,13 D e o máximo <strong>de</strong> +3.13 D. Com relação<br />
à miopia, o valor mínimo foi <strong>de</strong> -1,50 D e o máximo <strong>de</strong> +1,88 D.<br />
Blefaroptose, opacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> meios e estrabismo não seriam <strong>de</strong>tectados<br />
pelo refrator automático.<br />
A tabela 2 mostra as medidas <strong>de</strong>scritivas do equivalente<br />
esférico obtido no refrator automático sob cicloplegia e a distribuição<br />
das crianças segundo a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> realizar-se<br />
tratamento. O exame foi aplicado a 68 crianças, sendo possível<br />
observar que haveria necessida<strong>de</strong> do uso <strong>de</strong> lentes corretivas<br />
para sete crianças, caso fossem empregados os critérios <strong>de</strong>finidos<br />
anteriormente, levando em conta que aqui estão apresentados<br />
os resultados pelo equivalente esférico da refração.<br />
Os valores <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong> foram avaliados<br />
levando-se em conta os critérios adotados anteriormente<br />
e constantes nos métodos.<br />
Para esta análise, consi<strong>de</strong>raram-se as fotografias “positivas”<br />
tomadas pelo PS, isto é, aquelas nas quais a análise <strong>de</strong>monstrou<br />
anormalida<strong>de</strong>. Estas foram comparadas com os resultados<br />
obtidos pelo equivalente esférico do autorrefrator<br />
sob cicloplegia, sendo que as crianças que tivessem fotografias<br />
“positivas” foram submetidas ao exame feito com autorrefrator<br />
sob cicloplegia. Ou seja, consi<strong>de</strong>rou-se para o estudo<br />
da sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong> a comparação do resultado<br />
obtido com o aparelho <strong>de</strong> PS com os valores obtidos com o<br />
autorrefrator sob cicloplegia.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):52-6
55<br />
Tabela 1. Medidas <strong>de</strong>scritivas referentes ao exame realizado utilizando o autorrefrator sob cicloplegia, segundo equivalente esférico (em<br />
dioptrias) e diagnóstico obtido pela análise do PhotoScreener TM<br />
Medida<br />
Diagnóstico<br />
<strong>de</strong>scritiva Normal Hipermetropia Miopia Astigmatismo Repetir Ptose Astigmatismo Opacida<strong>de</strong> Anisometropia Estrabismo<br />
hipermetrópico<br />
Resultado PS 72 14 7 14 8 1 2 1 1 3<br />
Valor mínimo -0,63 0,13 -1,50 -1,50 -1,38 0,75 2,50 1,00 0,63 -<br />
Mediana 2,54 1,87 0,43 0,43 0,38 0,75 2,50 1,00 0,63 -<br />
Valor máximo 5,63 3,13 1,88 1,88 1,75 0,75 2,50 1,00 0,63 -<br />
Média 1,27 1,31 1,02 1,02 -0,80 0,75 2,50 1,00 0,63 -<br />
Desvio-padrão 0,97 0,88 1,14 1,14 1,10 - 0,00 - - -<br />
PS= PhotoScreener TM<br />
“Screening” visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM<br />
Tabela 2. Medidas <strong>de</strong>scritivas do equivalente esférico obtido no<br />
autorrefrator sob cicloplegia (em dioptrias), segundo a necessida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> tratamento<br />
Medida<br />
Tratamento<br />
<strong>de</strong>scritiva Não Sim<br />
Resultado PS 61 7<br />
Valor mínimo -1,75 -0,63<br />
Mediana -0,<strong>01</strong> -0,05 P>0,05<br />
Valor máximo 1,68 0,38<br />
Média 0,13 -0,13<br />
Desvio-padrão 0,30 0,35<br />
PS= PhotoScreener TM<br />
Desta forma, a sensibilida<strong>de</strong> do PS, comparando-se o resultado<br />
obtido neste aparelho com o autorrefrator sob cicloplegia, foi<br />
<strong>de</strong> 50,9%, ou seja, em cerca <strong>de</strong> meta<strong>de</strong> das crianças que necessitavam<br />
do exame oftalmológico, houve concordância entre o<br />
exame refrativo e o PS. Os valores <strong>de</strong> especificida<strong>de</strong>, valores<br />
preditivos positivo e negativo e acurácia do teste proposto para<br />
a triagem foram, respectivamente: 78,9%, 70%, 62,5% e 65,1%.<br />
DISCUSSÃO<br />
O PhotoScreener TM foi empregado nas crianças com a intenção<br />
<strong>de</strong> validar o método como meio <strong>de</strong> triagem para problemas<br />
oculares.<br />
Como o PhotoScreener TM é um método relativamente novo,<br />
há necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se ter outros parâmetros, a fim <strong>de</strong> que ele<br />
possa ser comparado com outros utilizados há mais tempo.<br />
Escolhemos a comparação com a autorrefração sob cicloplegia,<br />
tendo em vista que o autorrefrator não-midriático ainda<br />
não está validado para uso em crianças em nosso meio.<br />
Nem todas as crianças pu<strong>de</strong>ram ser avaliadas pelo autorrefrator<br />
midriático, embora todas tenham sido submetidas ao<br />
exame com o PS, pois algumas não colaboraram durante o<br />
exame refratométrico, não conseguindo permanecer diante do<br />
aparelho. Por este motivo, apenas 68 crianças pu<strong>de</strong>ram ter os<br />
dados do PS comparados com os do autorrefrator após cicloplegia.<br />
Isto <strong>de</strong>monstra a dificulda<strong>de</strong> em se realizar estudos<br />
com crianças que, nem sempre, são colaborativas.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):52-6<br />
Assim, consi<strong>de</strong>rando-se o PhotoScreener TM como um equipamento<br />
<strong>de</strong>stinado à triagem <strong>de</strong> afecções oculares, não se<br />
levando em conta o diagnóstico feito pela análise das fotografias,<br />
uma vez que este equipamento não <strong>de</strong>fine doenças,<br />
mas apenas as indica como presentes ou ausentes, foi feita a<br />
avaliação da sensibilida<strong>de</strong> dos resultados obtidos com este<br />
exame, contraposto ao resultado do exame com autorrefrator<br />
sob cicloplegia. Seguindo a literatura pertinente, os valores<br />
refrativos utilizados foram os equivalentes esféricos e não<br />
os erros em si.<br />
Obteve-se sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 50,9% com o teste proposto<br />
para triagem usando o PhotoScreener TM , em relação ao autorrefrator<br />
sob cicloplegia. Este valor é consi<strong>de</strong>rado baixo se<br />
comparado com outros estudos da literatura que comentam<br />
sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 65,0% (20) até 94,6% (12) . Esta variação gran<strong>de</strong><br />
po<strong>de</strong> estar associada a diferentes aparelhos e também diferentes<br />
examinadores, uma vez que nossos resultados estão muito<br />
aquém dos que foram aqui relatados.<br />
Os valores <strong>de</strong> especificida<strong>de</strong> com relação ao PS foram<br />
cerca <strong>de</strong> 78,9%. A literatura aponta entre 52% (19) e 96,1% (21) ,<br />
ou seja, valores bastante discrepantes <strong>de</strong> especificida<strong>de</strong> do<br />
exame para diagnóstico <strong>de</strong> alterações oculares.<br />
Já com relação ao valor preditivo positivo, nossos dados<br />
revelaram 70%, valor aproximado <strong>de</strong> outros autores que observaram<br />
80% <strong>de</strong> valor preditivo positivo (25) .<br />
Quanto ao valor preditivo negativo, os outros trabalhos<br />
não o calcularam, ficando nosso dado <strong>de</strong> 62,5% sem po<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
comparação.<br />
A acurácia do método, em comparação com a refratometria<br />
automática sob cicloplegia foi <strong>de</strong> 65,1%.<br />
Em suma, po<strong>de</strong>-se <strong>de</strong>preen<strong>de</strong>r que o PhotoScreener TM , segundo<br />
a análise do presente estudo, quando comparado com<br />
equivalente esférico do autorrefrator sob cicloplegia, é um método<br />
razoável <strong>de</strong> triagem, embora a sensibilida<strong>de</strong> não seja alta.<br />
Um ponto positivo a ser ressaltado é o consi<strong>de</strong>rável valor <strong>de</strong><br />
especificida<strong>de</strong>.<br />
Ao comparar-se estes dados com os da literatura, observou-se<br />
que os valores <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> e especificida<strong>de</strong> do<br />
PhotoScreener TM encontrados neste estudo (em relação ao<br />
equivalente esférico do autorrefrator sob cicloplegia) foram<br />
semelhantes aos <strong>de</strong> três autores (20,22-23) .
56 “Screening” visual em crianças pré-escolares utilizando o PhotoScreener TM<br />
Todavia, os mesmos valores foram significativamente menores<br />
aos <strong>de</strong> outros autores (4,12,16,18-19,21,24) .<br />
Isto po<strong>de</strong>ria ser justificado pela pequena amostra estudada,<br />
em comparação com outros trabalhos, bem como a inexperiência<br />
na tomada das imagens do PhotoScreener TM pelos<br />
pesquisadores. Além disso, <strong>de</strong>ve-se sempre consi<strong>de</strong>rar a dificulda<strong>de</strong><br />
em se trabalhar com crianças, pois nem sempre se<br />
obtém a colaboração necessária para se <strong>de</strong>sempenhar as avaliações<br />
pretendidas.<br />
CONCLUSÕES<br />
O PS, em comparação com equivalente esférico do autorrefrator<br />
sob cicloplegia, é um método razoável <strong>de</strong> triagem,<br />
embora a sensibilida<strong>de</strong> não seja alta. Deve-se ressaltar o consi<strong>de</strong>rável<br />
valor <strong>de</strong> especificida<strong>de</strong>.<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To evaluate whether the PhotoScreener TM (PS) is<br />
useful as a method of screening in the prevention of amblyopia<br />
in children. Methods: 227 preschool children were evaluated<br />
through the application of a questionnaire, refratometry<br />
measurements and photos using the PS. After this, all children<br />
were submitted to cycloplegic refraction, 30 minutes after one<br />
drop of cycloplegic agent. Refraction was performed by a<br />
mydriatic automatic refractor Shin Nippon ® . Children i<strong>de</strong>ntified<br />
as suffering from eye problems were treated, according<br />
to the criteria: hyperopia greater than +1.50 D, myopia greater<br />
than -1.00 D and astigmatism greater than 1.00 D. Data were<br />
analyzed through Goodman test, <strong>de</strong>scriptive statistics and<br />
study of the specificity and sensitivity of the use of PS, comparing<br />
its results with other ophthalmologic assessment methods.<br />
Results: There was a male predominance (54.6%), and<br />
the majority of children were four or five years old. PS sensitivity<br />
(S) compared to refraction un<strong>de</strong>r cycloplegia was<br />
50.9%. The specificity (E) was 78.9%, positive predictive value<br />
(PPV) = 70%, negative predictive value (NPV) = 62.5% and<br />
accuracy (A) = 65.1%. Conclusions: PS, when compared to<br />
cycloplegic refraction spherical equivalent, is a reasonable<br />
method of screening, although the low sensitivity. A positive<br />
point to be emphasized is the consi<strong>de</strong>rable specificity.<br />
Keywords: Refractive errors; Amblyopia; Sensitivity and specificity;<br />
Mass screening; Child, preschool<br />
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1995;58(1):5-9.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):52-6
Óculos <strong>de</strong> baixo custo: experiência em<br />
Divinolândia (SP)<br />
Low-price glasses: Divinolândia (SP) experience<br />
Maria Cecília Machado 1<br />
José Leonardo Góes Lourenço 2<br />
Wagner <strong>de</strong> Figueiredo 3<br />
Newton Kara-José 4<br />
RESUMO<br />
Introdução: Em Divinolândia (SP), o “Consórcio <strong>de</strong> Desenvolvimento da<br />
Região <strong>de</strong> Governos <strong>de</strong> São João da Boa Vista” (CONDERG), em parceria<br />
com a Universida<strong>de</strong> Estadual <strong>de</strong> Campinas (UNICAMP), fundou uma<br />
óptica com finalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> confeccionar óculos <strong>de</strong> baixo custo e distribuílos<br />
gratuitamente para seus usuários. O objetivo é avaliar a evolução e<br />
o funcionamento da óptica do CONDERG nos seus 13 anos <strong>de</strong> funcionamento.<br />
Métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo com dados<br />
coletados dos arquivos do CONDERG, abrangendo o período <strong>de</strong> 1988<br />
até 20<strong>01</strong>. Foram pesquisados registros sobre quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> óculos<br />
confeccionados, aumento da capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> produção e a viabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
funcionamento da óptica. Resultados: Em 13 anos <strong>de</strong> funcionamento<br />
ininterruptos, foram fornecidos gratuitamente 16.500 óculos. Atualmente<br />
são distribuídos 400 óculos por mês, sendo 200 pagos com verba<br />
do SUS e 200 com recursos do próprio CONDERG. Conclusão: O funcionamento<br />
da Óptica CONDERG por 13 anos, o fornecimento gratuito<br />
<strong>de</strong> 16.500 óculos e o aumento da capacida<strong>de</strong> produtiva, mostram a exequibilida<strong>de</strong><br />
do mo<strong>de</strong>lo instalado.<br />
Descritores: Saú<strong>de</strong> ocular; Óculos; Erros <strong>de</strong> refração; Tecnologia <strong>de</strong> baixo custo; Promoção<br />
da saú<strong>de</strong><br />
INTRODUÇÃO<br />
Trabalho realizado na Clínica <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> <strong>de</strong><br />
Divinolândia - Divinolândia (SP) - Brasil.<br />
1<br />
Pós-Graduanda (nível mestrado) da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Ciências<br />
Médicas da Universida<strong>de</strong> Estadual <strong>de</strong> Campinas<br />
- UNICAMP - Campinas (SP) - Brasil. Diretora <strong>de</strong> Enfermagem<br />
da Clínica Oftalmológica do Hospital Regional<br />
<strong>de</strong> Divinolândia - Divinolândia (SP) - Brasil<br />
2<br />
Médico especialista em <strong>Oftalmologia</strong> pelo <strong>Conselho</strong><br />
<strong>Brasileiro</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> e membro da Equipe da Clínica<br />
Oftalmológica do Hospital Regional <strong>de</strong> Divinolândia<br />
- Divinolândia (SP) - Brasil<br />
3<br />
Gerente Administrativo da Ótica do Consórcio <strong>de</strong> Desenvolvimento<br />
da Região <strong>de</strong> Governo <strong>de</strong> São João da<br />
Boa Vista - CONDERG - Divinolândia (SP) - Brasil.<br />
4<br />
Professor Titular <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Ciências<br />
Médicas da UNICAMP - Campinas (SP) - Brasil.<br />
Professor Titular <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina<br />
da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo - USP - São Paulo<br />
(SP) - Brasil.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência: Maria Cecília Machado.<br />
Av. Leonor Men<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Barros, 5<strong>01</strong> - Divinolândia<br />
(SP) CEP 13780-000<br />
E-mail: Cecília@con<strong>de</strong>rg.org.br<br />
Recebido para publicação em 04.05.2009<br />
Última versão recebida em 25.11.2009<br />
Aprovação em 29.11.2009<br />
Erros <strong>de</strong> refração não corrigidos para longe são a maior causa <strong>de</strong> diminuição<br />
da visão nos principais países em <strong>de</strong>senvolvimento, calculando-se<br />
200-250 milhões em todo o mundo (1) . Para conseguir a correção dos erros <strong>de</strong><br />
refração é necessário o cumprimento <strong>de</strong> uma série <strong>de</strong> quesitos que vão<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> o sentir a alteração visual, a <strong>de</strong>cisão <strong>de</strong> busca <strong>de</strong> atendimento, acesso<br />
aos cuidados médicos e aquisição <strong>de</strong> óculos.<br />
Apesar da fácil correção dos erros <strong>de</strong> refração e <strong>de</strong> seu custo relativamente<br />
baixo, o problema está aumentando em todo o mundo. As barreiras<br />
para a correção óptica são multifatoriais, sendo as principais a dificulda<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> acesso ao exame oftalmológico e a aquisição <strong>de</strong> óculos (2) .<br />
Mesmo nos EUA, estima-se que 14 milhões <strong>de</strong> indivíduos maiores <strong>de</strong> 12<br />
anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> necessitam e não têm correção óptica (3) . No Brasil o problema<br />
<strong>de</strong>ve ser muito maior, pois 80% da população <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>m unicamente do<br />
Sistema Único <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> (SUS), o qual apesar <strong>de</strong> muitos progressos ainda<br />
convive com falta <strong>de</strong> recursos (4) .<br />
O SUS financia 6 milhões <strong>de</strong> consultas oftalmológicas por ano (5) . Para<br />
alguns autores (6) , 30% dos pacientes retornavam a Unicamp sem terem adquirido<br />
a correção óptica. O mesmo problema foi encontrado em pacientes operados<br />
<strong>de</strong> catarata com baixa visão por não terem adquirido os óculos prescritos (7) .<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):57-9
58 Óculos <strong>de</strong> baixo custo: experiência em Divinolândia (SP)<br />
A Organização Mundial <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> (OMS) atenta para a<br />
barreira que representa a aquisição <strong>de</strong> óculos, estimula os<br />
estados membros a priorizarem projetos <strong>de</strong> distribuição <strong>de</strong><br />
óculos gratuitamente ou a baixo custo (8) .<br />
Consi<strong>de</strong>rando a dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> aquisição <strong>de</strong> óculos pelos<br />
usuários <strong>de</strong> Hospitais Públicos, foi implantada pelo Consórcio<br />
<strong>de</strong> Desenvolvimento da Região <strong>de</strong> Governos <strong>de</strong> São João da<br />
Boa Vista (CONDERG), no ano <strong>de</strong> 1988, uma óptica em Divinolândia,<br />
com a finalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> confeccionar óculos <strong>de</strong> baixo<br />
custo para a clientela atendida. Baseada nessa experiência, em<br />
1994 a Unicamp instalou uma óptica <strong>de</strong> baixo custo para a<br />
população carente (9) .<br />
Este trabalho teve como objetivo, avaliar a evolução e o<br />
funcionamento da óptica do CONDERG nos seus 13 anos <strong>de</strong><br />
existência.<br />
MÉTODOS<br />
Foi realizado um estudo retrospectivo com dados coletados<br />
dos arquivos do “Consórcio <strong>de</strong> Desenvolvimento da<br />
Região <strong>de</strong> Governos <strong>de</strong> São João da Boa Vista” (CONDERG),<br />
abrangendo o período <strong>de</strong> 1988 até 20<strong>01</strong>. Foram pesquisados<br />
registros sobre quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> óculos confeccionados, aumento<br />
da capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> produção e a viabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> funcionamento<br />
da óptica.<br />
A óptica funciona ininterruptamente <strong>de</strong>s<strong>de</strong> a sua instalação<br />
e aten<strong>de</strong> os usuários do serviço <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> do CONDERG.<br />
O pagamento dos pacientes atendidos pelo CONDERG é<br />
feito pelo Sistema Nacional <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> (SUS).<br />
A óptica confecciona óculos <strong>de</strong> até 4 dioptrias esféricas<br />
negativas ou positivas e até 2 dioptrias <strong>de</strong> astigmatismo. As<br />
lentes usadas são mono ou bifocais. Essa padronização se<br />
<strong>de</strong>ve principalmente aos recursos limitados pelo SUS para<br />
cada óculos. Óculos com graus fora do protocolo são encaminhados<br />
aos serviços sociais <strong>de</strong> cada município.<br />
No início a óptica confeccionava em média 50 óculos por<br />
mês, os quais eram repassados aos pacientes a um custo <strong>de</strong><br />
R$ 17,00 por óculos. Em 2000 houve um aumento na confecção<br />
<strong>de</strong> óculos para 200 por mês, e em 20<strong>01</strong>, passou para 400<br />
por mês.<br />
Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê <strong>de</strong> Ética do Hospital<br />
<strong>de</strong> Divinolândia em fevereiro <strong>de</strong> 2009.<br />
equipamentos e salário dos funcionários) são financiadas<br />
pelo CONDERG.<br />
O gráfico 1 mostra a evolução da produção <strong>de</strong> óculos <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
o ano <strong>de</strong> 1988.<br />
De 1988 a 1997 os óculos eram pagos pelos próprios pacientes<br />
a um custo reduzido ou pela prefeitura Municipal <strong>de</strong><br />
cada cida<strong>de</strong>. De 1998 a 1999 o SUS passou a pagar R$ 28,00<br />
por unida<strong>de</strong>, até 120 óculos por mês. A partir <strong>de</strong> 2000, o<br />
SUS passou a financiar 200 unida<strong>de</strong>s por mês e em 20<strong>01</strong> o<br />
CONDERG, com recursos próprios, passou a financiar outros<br />
200 óculos, perfazendo 400 óculos por mês, distribuídos gratuitamente.<br />
DISCUSSÃO<br />
O CONDERG e a Universida<strong>de</strong> Estadual <strong>de</strong> Campinas<br />
(UNICAMP) instalaram no ano <strong>de</strong> 1987 um mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> atendimento<br />
no Hospital A<strong>de</strong>mar <strong>de</strong> Barros, em Divinolândia (SP). A<br />
finalida<strong>de</strong> foi complementar a cobertura <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> ocular da<br />
população carente da região e estudar a problemática das<br />
doenças oculares, além <strong>de</strong> servir como um posto avançado <strong>de</strong><br />
supervisão e treinamento dos resi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> terceiro ano da<br />
UNICAMP.<br />
Instalado o serviço, com o aumento progressivo do atendimento<br />
e <strong>de</strong> médicos envolvidos, evi<strong>de</strong>nciou-se a barreira à<br />
aquisição <strong>de</strong> óculos, como já fora constatado em diversos<br />
trabalhos nacionais (2,6-7,9) .<br />
Com o objetivo <strong>de</strong> vencer esse obstáculo e conseguir um<br />
atendimento mais eficiente para os usuários do SUS, <strong>de</strong>cidiuse<br />
pela instalação <strong>de</strong> uma óptica para confecção <strong>de</strong> óculos <strong>de</strong><br />
baixo custo.<br />
Os obstáculos para alcançar essa meta foram particularmente<br />
difíceis pela falta <strong>de</strong> experiências anteriores em nosso<br />
país.<br />
<strong>Final</strong>mente, em 1988, como fruto <strong>de</strong> uma ação conjunta do<br />
CONDERG, com gestores do hospital e a oftalmologia da<br />
UNICAMP representada pelo Dr. Newton Kara José, foi possível<br />
iniciar o funcionamento da óptica.<br />
RESULTADOS<br />
Nesses 13 anos foram confeccionados 16.500 óculos. Na<br />
média, o custo material dos óculos é R$ 17,00, sendo R$ 8,00<br />
a armação, R$ 5,00 a lente e R$ 4,00 a montagem. O SUS paga<br />
por óculos a quantia <strong>de</strong> R$ 28,00. A diferença entre o custo<br />
material dos óculos e o financiamento pelo SUS (R$ 11,00),<br />
é usada para pagamento <strong>de</strong> parte das <strong>de</strong>spesas da óptica<br />
(luz, telefone, etc.). As <strong>de</strong>mais <strong>de</strong>spesas (manutenção do<br />
local, compra <strong>de</strong> material <strong>de</strong> escritório, aquisição <strong>de</strong> novos<br />
Gráfico 1 - Evolução da produção <strong>de</strong> óculos. Óptica CONDERG - Divinolândia<br />
(SP) - 1988-20<strong>01</strong><br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):57-9
Óculos <strong>de</strong> baixo custo: experiência em Divinolândia (SP)<br />
59<br />
A criação da óptica do CONDERG teve por objetivo permitir<br />
o acesso à correção óptica dos usuários da Clínica Oftalmológica<br />
<strong>de</strong> Divinolândia e mostrar a viabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong>sse tipo <strong>de</strong><br />
solução.<br />
Nesses 13 anos <strong>de</strong> existência, a óptica do CONDERG vem<br />
aumentando progressivamente sua capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> atendimento.<br />
No início a óptica confeccionava em média 50 óculos por<br />
mês, os quais eram pagos pelos próprios pacientes a um custo<br />
<strong>de</strong> R$ 17,00 por óculos. A partir <strong>de</strong> 1990 o CONDERG passou a<br />
patrocinar os óculos com verba do SUS.<br />
Em 2000, a produção passou para 200 óculos e em 20<strong>01</strong><br />
para 400 óculos mensais (Gráfico 1).<br />
Atualmente a óptica tem capacida<strong>de</strong> instalada e recursos<br />
humanos para aumentar a produção, porém, o obstáculo é a<br />
limitação do financiamento SUS via CONDERG.<br />
Na literatura brasileira pesquisada, não foi encontrada projetos<br />
com as características da óptica do CONDERG.<br />
Em 1994, foi criada uma óptica no Hospital <strong>de</strong> Clínicas da<br />
UNICAMP, que fornecia óculos por custo reduzido, mas<br />
que por problemas administrativos funcionou por apenas 5<br />
anos (9) .<br />
O funcionamento ininterrupto da óptica CONDERG por 13<br />
anos, a confecção <strong>de</strong> 16.500 óculos e o aumento da capacida<strong>de</strong><br />
produtiva mostram a exequibilida<strong>de</strong> do mo<strong>de</strong>lo instalado. A<br />
óptica <strong>de</strong> Divinolândia, no Brasil é o mais longevo programa<br />
<strong>de</strong> óculos gratuito para população carente.<br />
O Ministério da Saú<strong>de</strong> <strong>de</strong>veria estimular a industrialização<br />
<strong>de</strong> um tipo <strong>de</strong> armação padronizada e com preço tabelado para<br />
ser adquirido pela população <strong>de</strong> baixa renda. Em uma segunda<br />
etapa, por meio <strong>de</strong> seus órgãos competentes, <strong>de</strong>veria realizar a<br />
distribuição gratuita <strong>de</strong> óculos com lentes corretoras, a exemplo<br />
do que já ocorre em outros países (9) .<br />
O exemplo da óptica <strong>de</strong> Divinolândia que possibilita a<br />
correção dos erros <strong>de</strong> refração da maioria dos usuários do<br />
Hospital serve <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lo no combate ao grave problema dos<br />
óculos receitados, porém não confeccionados por falta <strong>de</strong><br />
condições financeiras (9-10) .<br />
CONCLUSÃO<br />
O mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> óptica do CONDERG junto a Hospital Público<br />
mostrou:<br />
- Exequibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> seu funcionamento.<br />
- <strong>Capa</strong>cida<strong>de</strong> <strong>de</strong> fornecer óculos para a maioria absoluta<br />
dos necessitados.<br />
- O ressarcimento dos óculos pelo SUS, embora cubra a<br />
maior parte dos custos, ainda é insuficiente.<br />
- O mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> fornecimento gratuito <strong>de</strong> óculos aos usuários<br />
do SUS no Hospital <strong>de</strong> Divinolândia é certamente o mais<br />
completo do Brasil e <strong>de</strong>veria ser consi<strong>de</strong>rado quanto à sua<br />
adoção em outros hospitais públicos.<br />
SUGESTÕES<br />
A disponibilização <strong>de</strong> óculos a baixo custo ou mesmo gratuitos<br />
para os usuários do Sistema Único <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> é fundamental<br />
para melhorar as condições visuais da população brasileira.<br />
O exemplo <strong>de</strong> Divinolândia mostra que a criação <strong>de</strong> ópticas em<br />
Serviços Públicos é uma maneira <strong>de</strong> resolver esse problema.<br />
ABSTRACT<br />
Introduction: In Divinolândia (SP), the Consortium of Development<br />
of São João da Boa Vista Region Policy (CONDERG),<br />
in partnership with State University of Campinas (UNICAMP),<br />
has foun<strong>de</strong>d an eyeglass store to produce low cost glasses<br />
to distribute freely to their customers. The purpose is to<br />
analyze the evolution and working process of CONDERG<br />
eyeglass store in the last 13 years, since its foundation. Methods:<br />
Data were collected from CONDERG store files from<br />
1988 to 20<strong>01</strong>. Data regarding the amount of spectacles produced<br />
per year, ability to increase the production and store<br />
feasibility were analyzed. Results: In 13 years, 16,500 spectacles<br />
were supplied. Currently, 400 spectacles are <strong>de</strong>livered<br />
per month, being 200 supported by SUS and the other 200 by<br />
CONDERG’s own resources. Conclusion: The 13-year operation<br />
of CONDERG eyeglass store, the free provision of<br />
16,500 spectacles and the increase productive ability have<br />
shown this mo<strong>de</strong>l feasibility.<br />
Keywords: Eye health; Eyeglasses; Refractive errors; Low<br />
cost technology; Health promotion<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Resnikoff S, Pascolini D, Mariotti SP, Pokharel GP. Global magnitu<strong>de</strong> of<br />
visual impairment caused by uncorrected refractive errors in 2004. Bull World<br />
Health Organ. 2008;86(1):63-70. Comment in: Bull World Health Organ. 2008;<br />
86(8):B-C; author reply C.<br />
2. Kara-José N, Rodrigues MLV, Carvalho RS. Saú<strong>de</strong> Ocular e Prevenção da<br />
Cegueira. Rio <strong>de</strong> Janeiro, Cultura Médica; 2009:289-321.<br />
3. Vitale S, Cotch MF, Sperduto RD. Prevalence of impairment in the United<br />
States. JAMA. 2006;295(18):2158-63.<br />
4. Jatene A. Novo mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>. Estudos Avançados. 1999;13(35):51-64.<br />
5. Taleb A, Ávila M, Moreira H. As condições <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> ocular no Brasil-2009.<br />
São Paulo: International Standard Book; 2009. p.123.<br />
6. Kara-José N, Pereira VL, Melo HF <strong>de</strong> R, Urvaneja AJ, Brasil Junior W. Criação<br />
do núcleo <strong>de</strong> prevenção da cegueira. Arq Bras Oftalmol. 1987;50(4):145-7.<br />
7. De Senne FMB, Marcon<strong>de</strong>s JC, Ambrosio LE, Moreno RO, Kara-José N.<br />
Estudo <strong>de</strong> a<strong>de</strong>rência à prescrição <strong>de</strong> óculos <strong>de</strong> uma amostra da população adulta<br />
atendida pelo serviço do HC UNICAMP. Arq Bras Oftalmol. 1996;59(4):354.<br />
Apresentado no 12º Congresso <strong>Brasileiro</strong> <strong>de</strong> Cegueira/1º Congresso Panamericano<br />
<strong>de</strong> Prevenção da Cegueira. São Paulo, Set 1996.<br />
8. Tylefors B, Négrel AD, Pararajasegaram R, Dadzie KY. Global data on blindness.<br />
Bull World Health Organ. 1995;<strong>73</strong>(1):115-21.<br />
9. Kara-Jose N, Senne FMB, Arieta CE, Delgado AM. Banco <strong>de</strong> óculos e laboratório<br />
óptico. Arq Bras Oftalmol. 1996;59(3):316-8.<br />
10. Machado MC, Kara-José N. Acesso à correção óptica: experiência <strong>de</strong> óptica em<br />
hospital público <strong>de</strong> Divinolândia - São Paulo. In: Kara-José N, Rodrigues<br />
MLV, Carvalho RS. Saú<strong>de</strong> ocular e prevenção da cegueira. Rio <strong>de</strong> Janeiro:<br />
Cultura Médica; 2009. p.304-6.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):57-9
Frequência <strong>de</strong> retinopatia da prematurida<strong>de</strong> em<br />
recém-nascidos no Hospital das Clínicas da<br />
Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto da<br />
Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo<br />
Frequency of retinopathy of prematurity at newborns at the Clinical Hospital,<br />
Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo<br />
Rogério Neri Shinsato 1<br />
Letícia Paccola 2<br />
Walusa Assad Gonçalves 3<br />
José Carlos Barbosa 4<br />
Francisco Eulógio Martinez 5<br />
Maria <strong>de</strong> Lour<strong>de</strong>s Veronese Rodrigues 6<br />
Rodrigo Jorge 7<br />
Trabalho realizado no Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>,<br />
Otorrinolaringologia e Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e Pescoço da<br />
Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto da Universida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.<br />
1<br />
Pós-graduando (mestrado) do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>,<br />
Otorrinolaringologia e Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e<br />
Pescoço da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto<br />
da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo - USP - Ribeirão Preto<br />
(SP) - Brasil.<br />
2<br />
Médica Assistente, Doutora do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>,<br />
Otorrinolaringologia e Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e<br />
Pescoço da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto<br />
da USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.<br />
3<br />
Pós-graduanda (mestrado) do Departamento <strong>de</strong> Puericultura<br />
e Pediatria da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão<br />
Preto da USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.<br />
4<br />
Professor Titular do Departamento <strong>de</strong> Ciências Exatas<br />
da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Ciências Agrárias e Veterinárias da Universida<strong>de</strong><br />
Estadual Paulista - UNESP - Campus <strong>de</strong> Jaboticabal<br />
(SP) - Brasil.<br />
5<br />
Professor Titular do Departamento <strong>de</strong> Puericultura e<br />
Pediatria da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto<br />
da USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil<br />
6<br />
Professora Titular do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>,<br />
Otorrinolaringologia e Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e Pescoço<br />
da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto da USP -<br />
Ribeirão Preto (SP) - Brasil.<br />
7<br />
Professor Associado do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>,<br />
Otorrinolaringologia e Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e Pescoço<br />
da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto da<br />
USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência: Rogério Neri Shinsato.<br />
Rua Aquidaban, 611 - Araçatuba (SP)<br />
CEP 16<strong>01</strong>5-100<br />
Email: rogerns@gmail.com<br />
Recebido para publicação em 06.08.2009<br />
Última versão recebida em 12.<strong>01</strong>.2<strong>01</strong>0<br />
Aprovação em 18.<strong>01</strong>.2<strong>01</strong>0<br />
RESUMO<br />
Objetivos: Determinar a frequência <strong>de</strong> retinopatia da prematurida<strong>de</strong><br />
no Hospital das Clínicas da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto<br />
(HCFMRP-USP) e verificar a associação da retinopatia da prematurida<strong>de</strong><br />
com fatores <strong>de</strong> risco conhecidos. Métodos: Foi realizada análise prospectiva<br />
<strong>de</strong> 70 pacientes, nascidos no HCFMRP-USP, com peso inferior<br />
a 1.500 gramas, no período <strong>de</strong> um ano. Os pacientes foram divididos em<br />
dois grupos (Retinopatia da prematurida<strong>de</strong> e Normal) para realização <strong>de</strong><br />
análise estatística com relação a fatores <strong>de</strong> risco conhecidos. Adotou-se<br />
nível <strong>de</strong> significância <strong>de</strong> 5%. Resultados: A frequência <strong>de</strong> retinopatia da<br />
prematurida<strong>de</strong> foi <strong>de</strong> 35,71% entre os pré-termos estudados. Os fatores<br />
pesquisados que apresentaram relação <strong>de</strong> risco para o <strong>de</strong>senvolvimento<br />
da doença foram: peso (p=0,0<strong>01</strong>), ida<strong>de</strong> gestacional (p=0,0<strong>01</strong>), escore<br />
SNAPPE II (p=0,008), uso <strong>de</strong> oxigenoterapia por intubação (p=0,<strong>01</strong>9)<br />
e por pressão positiva <strong>de</strong> vias aéreas (p=0,0<strong>01</strong>7), múltiplas transfusões<br />
sanguíneas (p=0,<strong>01</strong>) e uso <strong>de</strong> diuréticos (p=0,<strong>01</strong>). Conclusão: A frequência<br />
<strong>de</strong> retinopatia da prematurida<strong>de</strong> foi <strong>de</strong> 35,71% entre os prétermos<br />
nascidos com menos <strong>de</strong> 1.500 g. Vários fatores <strong>de</strong> risco foram<br />
i<strong>de</strong>ntificados nos recém-nascidos do HCFMRP-USP, sendo constatado<br />
que crianças mais pré-termos apresentam formas mais graves <strong>de</strong> retinopatia<br />
da prematurida<strong>de</strong>.<br />
Descritores: Retinopatia da prematurida<strong>de</strong>/epi<strong>de</strong>miologia; Recém-nascido; Fatores <strong>de</strong> risco;<br />
Estudos retrospectivos; Ida<strong>de</strong> gestacional; Peso ao nascer<br />
INTRODUÇÃO<br />
A retinopatia da prematurida<strong>de</strong> (ROP) é uma doença multifatorial que<br />
afeta a vascularização da retina <strong>de</strong> recém-nascidos pré-termos. O termo<br />
retinopatia da prematurida<strong>de</strong> veio substituir o termo fibroplasia retrolental<br />
<strong>de</strong>scrita por Terry em 1942 (1) , que relatou a presença <strong>de</strong> um tecido vascularizado<br />
retrolental em uma criança prematura.<br />
Nos Estados Unidos, em 1953, a ROP foi responsável por 7.000 casos <strong>de</strong><br />
cegueira (2) . O uso controlado <strong>de</strong> oxigênio pelos médicos fez com que a<br />
proporção <strong>de</strong> cegueira causada por ROP, somente nos Estados Unidos,<br />
caísse <strong>de</strong> 50% em 1950 para 4% em 1960 (3) . Atualmente, a incidência <strong>de</strong><br />
retinopatia da prematurida<strong>de</strong> nos Estados Unidos é <strong>de</strong> 0,12% do total <strong>de</strong><br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):60-5
Frequência <strong>de</strong> retinopatia da prematurida<strong>de</strong> em recém-nascidos no Hospital das Clínicas da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto da<br />
Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo<br />
61<br />
nascimentos ou, um caso para cada 820 recém-nascidos (4) e estima-se<br />
300 novos casos <strong>de</strong> cegueira por ROP neste país por ano (5) .<br />
No início da década <strong>de</strong> 1990 houve um gran<strong>de</strong> aumento do<br />
número <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficientes visuais por ROP nos países em <strong>de</strong>senvolvimento.<br />
Isto ocorreu porque a melhora da qualida<strong>de</strong> dos<br />
serviços neonatais, com consequente aumento da sobrevida<br />
<strong>de</strong> pré-termos, não foi acompanhada por acesso <strong>de</strong>stes a cuidados<br />
oftalmológicos (6-7) .<br />
No Brasil, alguns estudos apontam um aumento dos casos<br />
<strong>de</strong> ROP, principalmente em gran<strong>de</strong>s centros (8-9) . Estima-se que<br />
16.000 recém-nascidos apresentem ROP anualmente sendo<br />
que 10% <strong>de</strong>stes po<strong>de</strong>m ficar cegos caso não sejam tratados (10) .<br />
Entretanto, esses dados não são exatos e somente em 2007<br />
foram criadas as diretrizes brasileiras para a ROP (11) .<br />
Vários fatores <strong>de</strong> risco vêm sendo associados ao <strong>de</strong>senvolvimento<br />
da ROP. O peso ao nascimento, a ida<strong>de</strong> gestacional<br />
e uso <strong>de</strong> oxigenoterapia são exemplos já consagrados na<br />
literatura (8,12-14) .<br />
Em estudo retrospectivo realizado no HCFMRP-USP, foram<br />
consi<strong>de</strong>rados fatores <strong>de</strong> risco para a ROP: uso <strong>de</strong> fototerapia,<br />
múltiplas transfusões sanguíneas, presença <strong>de</strong> hemorragia<br />
intracraniana e índice <strong>de</strong> Apgar baixo no primeiro minuto (15) .<br />
Devido à escassez <strong>de</strong> dados epi<strong>de</strong>miológicos relativos a<br />
essa doença no Brasil, optou-se por estudar prospectivamente<br />
os recém-nascidos pré-termos do Hospital das Clínicas da<br />
Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
São Paulo (HCFMRP-USP), com o intuito <strong>de</strong> verificar: 1. Frequência<br />
da retinopatia nos recém-nascidos pré-termos do<br />
HCFMRP-USP no período <strong>de</strong> 1 ano; 2. Verificar a associação<br />
<strong>de</strong> ROP com os fatores <strong>de</strong> risco conhecidos.<br />
MÉTODOS<br />
Foi realizada análise prospectiva dos pacientes pré-termos<br />
<strong>de</strong> baixo peso (menor que 1.500 gramas), que nasceram no<br />
HCFMRP-USP, no período <strong>de</strong> 1 <strong>de</strong> fevereiro <strong>de</strong> 2005 a 31 <strong>de</strong><br />
janeiro <strong>de</strong> 2006 e foram acompanhados no ambulatório <strong>de</strong><br />
retinopatia da prematurida<strong>de</strong> do Setor <strong>de</strong> Retina e Vítreo do<br />
HCFMRP-USP.<br />
Todos os pacientes foram encaminhados pelo serviço <strong>de</strong><br />
pediatria do HCFMRP-USP seguindo os seguintes critérios:<br />
peso ao nascimento igual ou menor que 1.500 gramas.<br />
Todos os pacientes foram avaliados entre a quarta e sexta<br />
semana <strong>de</strong> vida. O exame foi feito com oftalmoscopia indireta<br />
com lente <strong>de</strong> 28 dioptrias e uso <strong>de</strong> in<strong>de</strong>ntador após midríase<br />
medicamentosa com tropicamida 0,5% (Mydriacyl ® , Alcon) e<br />
anotado na ficha do paciente seguindo a classificação internacional<br />
da doença <strong>de</strong> 1987 (16) . Caso o pré-termo estivesse internado<br />
no momento do exame, este era avaliado na unida<strong>de</strong><br />
neonatal do HCFMRP-USP.<br />
O seguimento dos pacientes era realizado conforme o estágio<br />
da doença: pacientes com vascularização incompleta da<br />
retina eram acompanhados em intervalos <strong>de</strong> uma a três semanas<br />
até completar a vascularização; recém-nascido com ROP<br />
grau I, II ou III (excluindo doença limiar): acompanhamento<br />
semanal até a completa vascularização da retina; em pacientes<br />
com doença limiar era indicado tratamento com fotocoagulação<br />
ou crioterapia <strong>de</strong> retina; recém-nascido com grau IV:<br />
avaliação <strong>de</strong> explante escleral associado ou não a fotocoagulação<br />
ou crioterapia ou vitrectomia posterior; recém-nascido<br />
com grau V: <strong>de</strong>veria ser discutida a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> tratamento<br />
cirúrgico.<br />
As crianças que não apresentaram nenhum grau <strong>de</strong> retinopatia<br />
da prematurida<strong>de</strong> foram consi<strong>de</strong>radas não portadoras<br />
<strong>de</strong> ROP e incluídas no grupo Normal. Já as crianças que apresentaram<br />
algum grau <strong>de</strong> ROP foram consi<strong>de</strong>radas do grupo<br />
ROP. O grau <strong>de</strong> retinopatia atribuído a cada paciente foi o mais<br />
grave verificado nos olhos do recém-nascido estudado. Foram<br />
pesquisados diversos fatores <strong>de</strong> risco para a ROP. Quanto às<br />
características do recém-nascido avaliou-se a ida<strong>de</strong> gestacional<br />
(utilizando a data da última menstruação como primeira<br />
opção, seguido pela data por ultrassom e pelo método <strong>de</strong><br />
Ballard), peso ao nascimento, presença <strong>de</strong> gestações múltiplas,<br />
índice <strong>de</strong> Apgar no primeiro e quinto minutos e escore<br />
SNAPPE II. Quanto às terapêuticas utilizadas consi<strong>de</strong>rou-se,<br />
o uso <strong>de</strong> oxigenoterapia em capela, por pressão positiva nas<br />
vias aéreas (CPAP) ou por ventilação mecânica, uso <strong>de</strong> indometacina,<br />
uso <strong>de</strong> surfactante, <strong>de</strong> aminofilina, <strong>de</strong> fototerapia, <strong>de</strong><br />
múltiplas transfusões sanguíneas, <strong>de</strong> diurético e uso <strong>de</strong> corticosterói<strong>de</strong><br />
(antenatal). Quanto às patologias <strong>de</strong>tectadas durante<br />
a internação registrou-se a presença <strong>de</strong> <strong>de</strong>sconforto<br />
respiratório inicial, <strong>de</strong> pneumotórax, <strong>de</strong> broncodisplasia (uso<br />
<strong>de</strong> oxigênio por 28 dias ou mais), <strong>de</strong> sepse (diagnóstico clínico<br />
ou laboratorial), <strong>de</strong> persistência do canal arterial (diagnóstico<br />
por ecocardiografia) e <strong>de</strong> hemorragia intracraniana (ultrassonografia<br />
transfontanelar entre 5 e 10 dias <strong>de</strong> vida).<br />
Os dados foram coletados semanalmente e cadastrados<br />
em planilha do programa Excel da Microsoft. Para análise<br />
estatística, os pacientes foram divididos em dois grupos: Normal<br />
e ROP. Foi utilizado o teste exato <strong>de</strong> Fisher para variáveis<br />
categóricas, Teste F (ANOVA) para variáveis quantitativas<br />
e teste <strong>de</strong> Tukey <strong>de</strong> comparações múltiplas entre as médias.<br />
Adotou-se nível <strong>de</strong> significância <strong>de</strong> p0,1.<br />
RESULTADOS<br />
No período <strong>de</strong> fevereiro <strong>de</strong> 2005 a janeiro <strong>de</strong> 2006 nasceram<br />
92 crianças com peso inferior a 1.500 gramas, sendo que 19<br />
evoluíram para óbito antes da primeira avaliação e três receberam<br />
alta e não retornaram para o exame. Desta forma foram<br />
avaliados 70 recém-nascidos.<br />
A amostra foi dividida em dois grupos: ROP (grupo dos<br />
pacientes que apresentaram algum grau <strong>de</strong> retinopatia da prematurida<strong>de</strong>)<br />
e Normal (grupo dos pacientes que não apresentaram<br />
retinopatia da prematurida<strong>de</strong>).<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):60-5
62 Frequência <strong>de</strong> retinopatia da prematurida<strong>de</strong> em recém-nascidos no Hospital das Clínicas da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto da<br />
Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo<br />
A frequência <strong>de</strong> ROP entre os recém-nascidos avaliados<br />
no período <strong>de</strong> estudo foi <strong>de</strong> 35,71% (25/70). Consi<strong>de</strong>rando<br />
todos os nascimentos ocorridos no HCFMRP-USP, a frequência<br />
<strong>de</strong> ROP foi <strong>de</strong> 1,36%. O estágio III foi o mais predominante<br />
no grupo ROP, com 11 crianças (44% das ROP), seguido do<br />
estágio I com 8 crianças (32%) e do estágio II com 6 pré-termos<br />
(24%) Não houve pacientes nos estágios IV e V. Dez por cento<br />
dos pré-termos necessitaram <strong>de</strong> tratamento com laser por<br />
apresentarem doença limiar. A média do peso e ida<strong>de</strong> gestacional<br />
dos pacientes está <strong>de</strong>monstrada na tabela 1.<br />
No presente estudo, os seguintes fatores <strong>de</strong> risco correlacionaram-se<br />
significativamente (p
Frequência <strong>de</strong> retinopatia da prematurida<strong>de</strong> em recém-nascidos no Hospital das Clínicas da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto da<br />
Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo<br />
63<br />
Tabela3. Fatores <strong>de</strong> risco pesquisados para o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> ROP em RN com peso inferior a 1.500 gramas no HCFMRP-USP, no<br />
mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> regressão logística e respectiva significância estatística (HCFMRP-USP, 2005-2006)<br />
Fatores <strong>de</strong> risco ODDS RATIO Intervalo <strong>de</strong> confiança 95% Significância (p)<br />
Ida<strong>de</strong> gestacional 1,39 0,99-1,95 0,058<br />
SNAPPE II 0,96 0,90-1,03 0,270<br />
Uso <strong>de</strong> ventilação mecânica 0,44 0,09-2,16 0,310<br />
Múltiplas transfusões sanguíneas 0,70 0,07-7,04 0,750<br />
Uso <strong>de</strong> diuréticos 1,76 0,17-18,28 0,630<br />
Desconforto respiratório inicial 0,74 0,06-9,75 0,820<br />
Presença <strong>de</strong> broncodisplasia 1,80 0,26-12,70 0,550<br />
Hemorragia intracraniana 0,42 0,09-1,99 0,270<br />
Presença <strong>de</strong> sepse 0,94 0,13-6,67 0,950<br />
zenove crianças morreram (20,6%) com peso inferior a 1.500 gramas<br />
e apenas três crianças não compareceram ao ambulatório.<br />
A taxa <strong>de</strong> mortalida<strong>de</strong> do serviço está, portanto, bem abaixo da<br />
nacional que é <strong>de</strong> 60% para crianças com esse peso (17) .<br />
A incidência <strong>de</strong> retinopatia da prematurida<strong>de</strong> neste estudo<br />
foi <strong>de</strong> 35,7% consi<strong>de</strong>rando todos os pré-termos avaliados. Na<br />
literatura nacional é <strong>de</strong>scrito incidências <strong>de</strong> 29,1% (8) ; 28,5% (10)<br />
e 27,2% (13) <strong>de</strong> ROP.<br />
Todos estes estudos se situam numa faixa <strong>de</strong> incidência<br />
semelhante e apresentam uma frequência maior <strong>de</strong> ROP no<br />
estágio I, já este estudo apresentou uma frequência maior <strong>de</strong><br />
ROP no estágio III. Isso po<strong>de</strong>ria justificar o aumento da frequência<br />
<strong>de</strong> ROP encontrada. A menor frequência <strong>de</strong> ROP no<br />
estagio I neste trabalho po<strong>de</strong> significar uma falha na diferenciação<br />
<strong>de</strong>ste estágio no exame oftalmológico <strong>de</strong> triagem.<br />
O estudo CRYO-ROP apresentou uma incidência <strong>de</strong><br />
65,8% (18) , entretanto o seu critério <strong>de</strong> inclusão quanto ao peso<br />
era menor que neste estudo (P
64 Frequência <strong>de</strong> retinopatia da prematurida<strong>de</strong> em recém-nascidos no Hospital das Clínicas da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto da<br />
Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo<br />
A presença <strong>de</strong> sepse neste estudo não foi consi<strong>de</strong>rada um<br />
fator <strong>de</strong> risco para a ROP, entretanto mostrou uma tendência à<br />
significância (p=0,052). Na literatura, encontra-se <strong>de</strong>scrita<br />
esta associação (25) . Outro trabalho <strong>de</strong>monstrou que a sepse po<strong>de</strong><br />
ser consi<strong>de</strong>rada como um fator <strong>de</strong> risco importante para<br />
triagem <strong>de</strong> ROP em pré-termos com peso entre 1.5<strong>01</strong> g a 2.000 g (26) .<br />
Entretanto, este trabalho apresenta uma amostra <strong>de</strong> tamanho<br />
reduzido, que po<strong>de</strong> ter prejudicado esta associação <strong>de</strong> risco.<br />
Outro fator <strong>de</strong> risco que apresentou relação significativa<br />
entre os grupos foi a presença <strong>de</strong> múltiplas transfusões sanguíneas<br />
(p=0,<strong>01</strong>). Este achado também foi encontrado por<br />
vários autores na literatura (10,13,21) . Acredita-se que como a hemoglobina<br />
fetal tem maior afinida<strong>de</strong> ao oxigênio em relação à<br />
hemoglobina do adulto, a transfusão <strong>de</strong> hemoglobina do adulto<br />
geraria uma possível hiperóxia <strong>de</strong>vido à maior liberação <strong>de</strong><br />
oxigênio para os tecidos (27) . Outra teoria seria o aumento <strong>de</strong><br />
radicais livres após transfusões, <strong>de</strong>vido ao aumento do ferro<br />
livre plasmático (28) .<br />
O mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> regressão logística múltipla apresentou tendência<br />
à significância para a ida<strong>de</strong> gestacional e os <strong>de</strong>mais<br />
fatores <strong>de</strong> risco não apresentaram diferença estatisticamente<br />
significativa. A regressão logística leva em conta a contribuição<br />
relativa dos diversos fatores e <strong>de</strong>ixa evi<strong>de</strong>nte que o verda<strong>de</strong>iro<br />
fator <strong>de</strong> risco é a baixa ida<strong>de</strong> gestacional e a consequente<br />
imaturida<strong>de</strong> dos diversos tecidos do RN. Em outras<br />
palavras, o verda<strong>de</strong>iro fator <strong>de</strong> risco é a prematurida<strong>de</strong> e os<br />
outros fatores (baixa score SNAPPE ao nascimento, broncodisplasia,<br />
uso <strong>de</strong> oxigênio por ventilação mecânica, uso <strong>de</strong><br />
diurético e necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> múltiplas transfusões) seriam apenas<br />
consequência <strong>de</strong>sta prematurida<strong>de</strong> e impulsionados pela<br />
mesma em direção à significância estatística verificada nas<br />
análises isoladas.<br />
CONCLUSÕES<br />
A frequência <strong>de</strong> retinopatia da prematurida<strong>de</strong> nos recémnascidos<br />
do HCFMRP-USP foi <strong>de</strong> 35,71% entre os pré-termos<br />
com peso menor que 1.500 gramas e <strong>de</strong> 1,36% no total <strong>de</strong><br />
nascimentos no período <strong>de</strong> fevereiro <strong>de</strong> 2005 a janeiro <strong>de</strong> 2006.<br />
Os fatores <strong>de</strong> risco associados à doença no estudo foram:<br />
peso, ida<strong>de</strong> gestacional; escore SNAPPE II, uso <strong>de</strong> oxigenoterapia<br />
por ventilação mecânica e CPAP, múltiplas transfusões<br />
sanguíneas e o uso <strong>de</strong> diuréticos. Foi encontrada a associação<br />
inversa entre a imaturida<strong>de</strong> retiniana e o estágio <strong>de</strong> ROP<br />
sendo constatado um aumento <strong>de</strong> casos no estágio III, grupo<br />
que apresentava a menor ida<strong>de</strong> gestacional e peso.<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To <strong>de</strong>termine the frequency of retinopathy of prematurity<br />
at the Clinical Hospital of Ribeirão Preto Medical<br />
School (HCFMRP-USP) and verify the association of retinopathy<br />
of prematurity with known risk factors. Methods:<br />
Prospective analysis of 70 patients born in the HCFMRP-USP,<br />
weighing less than 1,500 grams, in a period of 1 year. The<br />
patients were divi<strong>de</strong>d into 2 groups (Retinopathy of prematurity<br />
and Normal) to verify the association of retinopathy of<br />
prematurity and known risk factors. Significance level of 5%<br />
was used. Results: The frequency of retinopathy of prematurity<br />
was 35.71% among the study population. The studied<br />
risk factors significantly related to the <strong>de</strong>velopment of the<br />
disease were: weight (p=0.0<strong>01</strong>), gestational age (p=0.0<strong>01</strong>),<br />
score SNAPPE II (p=0.008), use of oxygen by intubation<br />
(p=0.<strong>01</strong>9) and continuous positive airway pressure (p=0.0<strong>01</strong>7),<br />
multiple blood transfusions (p=0.<strong>01</strong>), and the use of diuretics<br />
(p=0.<strong>01</strong>). Conclusion: The frequency of retinopathy of prematurity<br />
was 35.71% and several risk factors have been i<strong>de</strong>ntified<br />
in newborns in the HCFMRP-USP, being evi<strong>de</strong>nced that<br />
the more preterm, the more severe retinopathy of prematurity<br />
is likely to be.<br />
Keywords: Retinopathy of prematurity/epi<strong>de</strong>miology; Infant,<br />
newborn; Risk factors; Retrospective studies; Gestational age;<br />
Birth weight<br />
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Simpósio Penido Burnier -<br />
Fronteiras da <strong>Oftalmologia</strong><br />
29 <strong>de</strong> maio <strong>de</strong> 2<strong>01</strong>0<br />
Instituto Penido Burnier<br />
Campinas - SP<br />
Informações:<br />
penido@penidoburnier.com.br<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):60-5
Senior resi<strong>de</strong>nt phacoemulsification learning curve<br />
Curva <strong>de</strong> aprendizado do resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> terceiro ano em facoemulsificação<br />
Pedro Carlos Carricondo 1<br />
Ana Carolina Freitas Morais Fortes 2<br />
Paula <strong>de</strong> Carvalho Mourão 3<br />
Marcelo Hajnal 4<br />
Newton Kara Jose 5<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To analyse the outcomes of surgeries performed by senior<br />
resi<strong>de</strong>nts during the learning curve related to intraoperative complications<br />
and staff interventions. Methods: Prospective study of phacoemulsification<br />
surgeries performed by senior resi<strong>de</strong>nts (3 rd year) in<br />
the first three months of experience with this technique at the HC<br />
FMUSP. Intraoperative complications and requirement of staff interventions<br />
were measured. Results: 261 surgeries were inclu<strong>de</strong>d. 30<br />
cases of intraoperative complications were noted (11.54%). Major<br />
complications, that could affect surgical final results, as posterior capsule<br />
rupture and vitreous loss, had an inci<strong>de</strong>nce rate of 8.05% and<br />
6.13%, respectively. Surgery was converted to cataract extracapsular<br />
extraction in 3 cases and 2 cases required pars plana posterior vitrectomy.<br />
Staff intervention was required in 11 cases (4.22%), most of them<br />
on the first 40 surgeries. Conclusion: With proper training and supervision,<br />
senior resi<strong>de</strong>nts can achieve an acceptable complication rate.<br />
A<strong>de</strong>quate supervision is crucial to guarantee, good surgical outcomes,<br />
specially on the first 40 cases, that presents greater complications rates.<br />
Keywords: Cataract extraction/education; Learning; Inservice training; Ophthalmologic<br />
surgical procedures/education; Internship and resi<strong>de</strong>ncy<br />
INTRODUCTION<br />
Study carried out at Department of Ophthalmology -<br />
Clinical Hospital of University of São Paulo School of<br />
Medicine - USP.<br />
1<br />
Assistant Practioner - Department of Ophthalmology<br />
Doctoral Stu<strong>de</strong>nt - Clinical Hospital - University of São<br />
Paulo School of Medicine - USP - São Paulo - Brazil.<br />
2<br />
Cataract Service Fellow, Department of Ophthalmology<br />
Clinical Hospital - University of São Paulo School of<br />
Medicine - USP - São Paulo - Brazil.<br />
3<br />
Cataract Service Fellow, Department of Ophthalmology<br />
Clinical Hospital - University of São Paulo School of<br />
Medicine - USP - São Paulo - Brazil.<br />
4<br />
Cataract Service Fellow, Department of Ophthalmology<br />
Clinical Hospital - University of São Paulo School of<br />
Medicine - USP - São Paulo - Brazil.<br />
5<br />
Emeritus professor - Department of Ophthalmology -<br />
Clinical Hospital - University of São Paulo School of<br />
Medicine - USP - São Paulo - Brazil.<br />
Correspon<strong>de</strong>nce address: Pedro Carricondo. Rua Santa<br />
Cruz, 805/72 - São Paulo (SP) CEP 04121-000<br />
E-mail: pccarri@uol.com.br<br />
Recebido para publicação em 08.10.2009<br />
Última versão recebida em 08.11.2009<br />
Aprovação em 12.12.2009<br />
Nota Editorial: Depois <strong>de</strong> concluída a análise do artigo<br />
sob sigilo editorial e com a anuência da Dra. Mônica <strong>de</strong><br />
C. Alves Paula sobre a divulgação <strong>de</strong> seu nome como<br />
revisora, agra<strong>de</strong>cemos sua participação neste processo.<br />
Cataract surgery is the most common surgical procedure performed<br />
around the world, which reflex the fact that cataract is the first cause of<br />
blindness in the world. Population aging is making the needs for cataract<br />
surgery raise exponentially around the world (1) .<br />
Resi<strong>de</strong>ncy curriculum reflects this fact. Cataract is the core procedure<br />
for training resi<strong>de</strong>nts. Nowadays, phacoemulsification cataract surgery<br />
has become the preferred technique, because of its safety, faster recovery<br />
and reproducibility (2) .<br />
There are some issues on when to start the training in phacoemulsification<br />
surgery. On the one hand, it is <strong>de</strong>sirable to the surgeon to have<br />
previously experience in micro and intraocular surgery. On the other hand,<br />
up to 10% of the resi<strong>de</strong>nts may experience troubles in <strong>de</strong>veloping surgical<br />
skills (3) and the later the training, less the time to specially training and<br />
supervise distressed surgeons.<br />
Learning process complications are a point of major concern, due to the<br />
concernment with patients safety (4) . The learning curve of phacoemulsification<br />
performed by resi<strong>de</strong>nts shows a higher number of complications (5-6)<br />
in the first cases, that <strong>de</strong>creases while experience increases. Thereafter,<br />
complications rates are consi<strong>de</strong>red acceptable, with good visual results (4,7-10)<br />
in the long term.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):66-9
Senior resi<strong>de</strong>nt phacoemulsification learning curve<br />
67<br />
In the cataract surgery teaching program of the Department<br />
of Ophthalmology of Clinical Hospital of University of<br />
São Paulo School of Medicine (HC FMUSP), cataract surgery<br />
by phacoemulsification technique is performed by senior<br />
resi<strong>de</strong>nts (3 rd year), who have fairly experience in microsurgery<br />
and intraocular surgery by performing first wet labs and<br />
other procedures as part of the curriculum (at least 50 extracapsular<br />
cataract extraction and 20 pterygium excision with<br />
conjunctival autograft), besi<strong>de</strong>s watching more than 100 phacoemulsification<br />
procedures. This method is similar to the<br />
preferred practice pattern in resi<strong>de</strong>nt-performed cataract surgeries<br />
of the United States resi<strong>de</strong>ncy programs (2) .<br />
Resi<strong>de</strong>nt-performed cataract surgeries have a high potential<br />
for complications. Factors that can predict complications<br />
are: <strong>de</strong>nse / white / mature / brunescent cataract, nuclear grading<br />
1+, high refraction errors (eyes >27 mm or
68 Senior resi<strong>de</strong>nt phacoemulsification learning curve<br />
Table 3. Frequency and rate of posterior capsule rupture and<br />
vitreous loss (major complications), distributed by the resi<strong>de</strong>nt<br />
surgical experience in phacoemulsification at HC FMUSP, 2008<br />
Surgeries* previously Frequency of posterior Frequency of<br />
performed by capsule rupture vitreous loss<br />
the resi<strong>de</strong>nt (rate) (rate)<br />
0 to 40 11 (9,65%) 10 (8,77%)<br />
41 to 80 7 (7,37%) 4 (4,21%)<br />
81 and more 3 (5,77%) 2 (3,85%)<br />
Total 21 (8,05%) 16 (6,13%)<br />
*= surgeries refers to phacoemulsification cataract surgeries<br />
Table 4. Frequency of complications and the number of surgeries*<br />
previously performed by the surgeon at the moment of the<br />
complication, exclu<strong>de</strong>d posterior capsule rupture and vitreous<br />
loss at HC FMUSP, 2008<br />
Complications<br />
Number of surgeries a<br />
previously performed<br />
by the resi<strong>de</strong>nt<br />
Irregular incision 1<br />
Incision burning 1<br />
Iris herniation 6<br />
Irregular/incomplete capsulorhexis 6<br />
Nucleus luxated in the vitreous 1<br />
Lens fragment retained 2<br />
Aphakia 2<br />
Extensive subconjuntival hemorrrage 1<br />
Total 20<br />
Note: There may be more than one complication in the same surgery<br />
*= surgeries refers to phacoemulsification cataract surgeries<br />
DISCUSSION<br />
Surgical skills learning can be one of the greatest challenges<br />
of the resi<strong>de</strong>ncy training. The trainees must <strong>de</strong>velop<br />
cognitive knowledgement, <strong>de</strong>xterity and tridimensional appreciation<br />
of the eye anatomy (1) . Among the eye surgeries, the<br />
phacoemulsification is consi<strong>de</strong>red one of the most difficult to<br />
master (1,4) .<br />
In the HC FMUSP, a progression from theoretical readings<br />
to wet labs practice and ultimate participation in surgeries<br />
is proposed. After a theoretical course of two months,<br />
the first year resi<strong>de</strong>nt starts a preparation for microsurgery<br />
training suture in surgical gloves at the microscope. When<br />
mastering the technique, they are authorized to make extraocular<br />
microsurgeries, like pterygium with conjunctival<br />
autograft. At the end of the first year and through the second<br />
year, intraocular surgery is introduced. At least 50 extracapsular<br />
cataract extractions are performed. Throughout the<br />
year, the resi<strong>de</strong>nts are encouraged to take some hours at the<br />
wet lab, performing some phacoemulsification surgery in pig<br />
eyes. At the end of the second year, the teaching of phacoemulsification<br />
starts. Because every step in phacoemulsification<br />
must be satisfactorily performed to easily make the next step,<br />
the resi<strong>de</strong>nt must master most of the steps at the time he<br />
begins the learning of phacoemulsification cataract surgery<br />
(1,4,7) . In the first surgeries, the resi<strong>de</strong>nt has a full time supervision<br />
by a staff experienced cataract surgeon. It is recommen<strong>de</strong>d<br />
by the Accreditation Council of Graduate Medical<br />
Education (ACGME) at least 80 phacoemulsification<br />
cataract surgery to be done in the learning curve (10) . Most of<br />
the resi<strong>de</strong>nts in this study achieved more than 100 surgeries<br />
in the first 3 months.<br />
The complication rate is accepted as a parameter that reflects<br />
the phacoemulsification learning curve (14-17) . The chances<br />
of experiencing a complication <strong>de</strong>crease by 1% with each<br />
successive case during training (17) .<br />
Few studies show the general complication rate. Most of<br />
them points out just the vitreous loss rates. The inci<strong>de</strong>nce of<br />
complication in resi<strong>de</strong>nt-performed surgeries or junior trainees<br />
ranged from 1.8% to 27.4% (5-6,8-10,14-15,18) . As expected, a <strong>de</strong>crescent<br />
major complications rate was noted with the progressing<br />
experience of the surgeon. There was a small elevation<br />
in the overall complication rate after the 80 th surgery,<br />
fortunately due to minor complications that do not compromise<br />
the final surgery results and could be managed by the<br />
resi<strong>de</strong>nt himself.<br />
The rate of major complications that can affect the final<br />
results with visual acuity loss, posterior capsule rupture (19)<br />
and vitreous loss (8) was low and coinci<strong>de</strong>nt with other previous<br />
literature relates. There were reports of vitreous loss<br />
inci<strong>de</strong>nce as high as 14.7% with phacoemulsification in anterior<br />
chamber (5) . Resi<strong>de</strong>nts are more than twice likely to loose<br />
vitreous during their first 80 cases than in their last 80 cases<br />
(10) . Vitreous loss inci<strong>de</strong>nce ranged from 8.77% before 40<br />
surgeries to 3.85% after completing 80 surgeries in this study.<br />
The percentage of phacoemulsification performed exclusively<br />
by the resi<strong>de</strong>nts, or the completion rate, should also be<br />
consi<strong>de</strong>red as another critical aspect in resi<strong>de</strong>nt surgical training.<br />
In a patient-based practice, most supervisors will try their<br />
best to avoid a high complication rate of the trainee surgeon (14) .<br />
The supervisors could prevent some dangerous or inappropriate<br />
movements, or take over the surgery if potentially serious<br />
complications occurred (14) . Their active or passive attitu<strong>de</strong> in<br />
the intervention of the surgery somewhat modifies the inci<strong>de</strong>nce<br />
of complications and only this parameter could not reflect<br />
the real acquisition of the skills in the phacoemulsification<br />
(14) . Therefore, surgical results of the trainees should<br />
not be evaluated solely on the complication rate. The method of<br />
evaluation the learning curve by the completion rate was recently<br />
proposed and showed a rate of 44.7% of completion (14) in<br />
the United States. In this study, a very high rate of completion<br />
was found: 95.77% of surgeries being finished by the resi<strong>de</strong>nt.<br />
The need of direct surgeon intervention was low and concentrated<br />
on the first surgeries. Before the resi<strong>de</strong>nt had completed<br />
40 surgeries, as presumed, the completion rates were lower,<br />
92.11%, with the attending surgeon taking over 7.89% of the<br />
surgeries. The resi<strong>de</strong>nts resolved most of the complications<br />
with no need of the attending staff taking over the surgery. The<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):66-9
Senior resi<strong>de</strong>nt phacoemulsification learning curve<br />
69<br />
number of surgeries completed in a whole by the trainees at this<br />
study was very high.<br />
CONCLUSION<br />
In this study, major complications related to resi<strong>de</strong>nt-performed<br />
phacoemulsification with previous experience in micro<br />
and intraocular surgery presented a low inci<strong>de</strong>nce. The<br />
training surgeons, without the need of staff major intervention<br />
managed most of complications. A<strong>de</strong>quate supervision<br />
is essential to guarantee good surgical results, specially in<br />
the first 40 cases, that presents greater complications rates.<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Analisar a curva <strong>de</strong> aprendizado dos resi<strong>de</strong>ntes do 3º<br />
ano, com experiência prévia em microcirurgia e cirurgia intraocular,<br />
em facectomia por facoemulsificação relacionada às<br />
complicações peroperatórias e ao número <strong>de</strong> intervenções diretas<br />
do orientador. Métodos: Foi realizada análise prospectiva <strong>de</strong><br />
cirurgias <strong>de</strong> facectomia por facoemulsificação realizadas durante<br />
os três primeiros meses <strong>de</strong> treinamento do resi<strong>de</strong>nte do 3º ano<br />
do HC FMUSP nesta técnica. Foram registradas as complicações<br />
ocorridas durante o ato operatório e a necessida<strong>de</strong> do<br />
orientador intervir diretamente na cirurgia. Resultados: Foram<br />
incluídas 261 cirurgias. Destas, tiveram algum tipo <strong>de</strong> complicação<br />
peroperatória 30 cirurgias (11,54%). Complicações mais graves,<br />
com potencial para prejudicar o resultado final da cirurgia,<br />
em especial rotura <strong>de</strong> cápsula posterior e perda vítrea, tiveram<br />
um índice <strong>de</strong> 8,05% e 6,13%, respectivamente. Houve necessida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> conversão para facectomia extracapsular em 3 cirurgias<br />
e <strong>de</strong> vitrectomia posterior em 2 casos. O orientador interveio<br />
diretamente na cirurgia em 11 ocasiões (4,22%), concentradas<br />
em sua gran<strong>de</strong> maioria nas 40 primeiras cirurgias. Conclusão:<br />
Com treinamento e supervisão a<strong>de</strong>quados, taxas <strong>de</strong> complicações<br />
aceitáveis po<strong>de</strong>m ser obtidas por resi<strong>de</strong>ntes sênior no<br />
aprendizado da facoemulsificação. A<strong>de</strong>quada assistência é imprescindível<br />
para garantir o resultado das cirurgias especialmente<br />
na fase em que os resi<strong>de</strong>ntes têm maiores taxas <strong>de</strong> complicação,<br />
correspon<strong>de</strong>nte às 40 primeiras cirurgias.<br />
Descritores: Extração <strong>de</strong> catarata/educação; Aprendizagem;<br />
<strong>Capa</strong>citação em serviço; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos/educação;<br />
Internato e residência<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):66-9
Ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C<br />
personalizada pela frente <strong>de</strong> onda corneana para o<br />
tratamento <strong>de</strong> hipermetropia após ceratotomia radial<br />
Corneal wavefront-gui<strong>de</strong>d photorefractive keratectomy with mitomycin-C for<br />
consecutive hyperopia after radial keratotomy<br />
Ramon Coral Ghanem 1<br />
Emir Amin Ghanem 2<br />
Newton Kara-José 3<br />
Estudo realizado no Hospital <strong>de</strong> Olhos Sadalla Amin<br />
Ghanem - Joinville - Santa Catarina (SC) - Brasil.<br />
1<br />
Oftalmologista do Hospital <strong>de</strong> Olhos Sadalla Amin<br />
Ghanem - Joinville (SC) - Brasil. Pós-graduando do<br />
Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina<br />
da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo - USP - São Paulo<br />
(SP) - Brasil.<br />
2<br />
Oftalmologista do Hospital <strong>de</strong> Olhos Sadalla Amin<br />
Ghanem - Joinville (SC) - Brasil.<br />
3<br />
Livre Docente, Professor Titular do Departamento <strong>de</strong><br />
<strong>Oftalmologia</strong> da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo - USP -<br />
São Paulo (SP) - Brasil.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência: Ramon Coral Ghanem.<br />
Rua Fernando <strong>de</strong> Noronha, 225 - Apto. 9<strong>01</strong> - Joinville<br />
(SC) CEP 89203-072<br />
E-mail: ramonghanem@gmail.com<br />
Recebido para publicação em 11.06.2009<br />
Aprovação em 17.11.2009<br />
Os autores <strong>de</strong>claram não possuir interesse financeiro nos<br />
produtos referidos no estudo. Não houve auxílio financeiro<br />
para realização <strong>de</strong>ste estudo.<br />
Nota Editorial: Depois <strong>de</strong> concluída a análise do artigo<br />
sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Renato<br />
Ambrósio Jr. sobre a divulgação <strong>de</strong> seu nome como revisor,<br />
agra<strong>de</strong>cemos sua participação neste processo.<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Avaliar a eficácia, previsibilida<strong>de</strong> e estabilida<strong>de</strong> da ceratectomia<br />
fotorrefrativa (PRK) guiada pela frente <strong>de</strong> onda corneana para o<br />
tratamento da hipermetropia secundária à ceratotomia radial. Métodos:<br />
Este estudo prospectivo analisou 60 olhos <strong>de</strong> 36 pacientes consecutivos,<br />
submetidos a PRK personalizado com o laser Esiris-Schwind. A técnica<br />
constou <strong>de</strong> <strong>de</strong>sepitelização mecânica, fotoablação e utilização <strong>de</strong> mitomicina-C<br />
0,02%. Os pacientes foram acompanhados por 12 meses.<br />
Resultados: O intervalo médio entre a ceratotomia radial e o PRK foi <strong>de</strong><br />
18,4 anos ± 3,8 (DP); o equivalente esférico (EE) médio antes da ceratotomia<br />
radial era -4,35 dioptrias (D) ± 1,55. As medidas prévias ao PRK<br />
mostraram grau esférico médio <strong>de</strong> +5,00 D ± 2,28, astigmatismo médio <strong>de</strong><br />
-1,47 D ± 1,06, EE médio <strong>de</strong> +4,27 D ± 2,18 e AV corrigida (AVcc) média<br />
<strong>de</strong> 0,174 ± 0,139 (logMAR). O EE médio programado no laser foi +4,74 D<br />
± 2,11. Os resultados encontrados um ano após a cirurgia foram: EE médio<br />
<strong>de</strong> +0,04 D ± 1,03 (P
Ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C personalizada pela frente <strong>de</strong> onda corneana<br />
para o tratamento <strong>de</strong> hipermetropia após ceratotomia radial<br />
71<br />
Em 1994, foram publicados os resultados do estudo clínico<br />
prospectivo multicêntrico PERK (Prospective Evaluation of<br />
Radial Keratotomy Study), realizado para avaliar a CR. Foi<br />
<strong>de</strong>monstrado que, após <strong>de</strong>z anos da cirurgia, 53% dos olhos<br />
alcançaram acuida<strong>de</strong> visual sem correção (AVsc) <strong>de</strong> 20/20 e<br />
85%, <strong>de</strong> 20/40 ou melhor (1) . Apesar da boa eficácia do procedimento,<br />
entre seis meses e <strong>de</strong>z anos após a cirurgia, 43% dos<br />
olhos haviam sofrido <strong>de</strong>svio hipermetrópico maior ou igual a 1<br />
dioptria (D), com incremento anual <strong>de</strong> 5%, sem tendência à<br />
estabilização (1) . Estes resultados <strong>de</strong>monstraram que os pacientes<br />
tratados com CR naquele período continuaram a sofrer<br />
as consequências do procedimento sem nunca alcançar estabilida<strong>de</strong>,<br />
com sintomas que incluem, além da hipermetropia<br />
progressiva, dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> visão noturna por halos e ofuscamento,<br />
perda da sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> contraste, flutuação diária<br />
da visão e diminuição da resistência corneana a traumas (1-2) .<br />
Além disso, essa população hoje, em quase sua totalida<strong>de</strong>,<br />
apresenta presbiopia, o que limita a acomodação mesmo em<br />
pequenos graus <strong>de</strong> hipermetropia (3-4) .<br />
As opções <strong>de</strong> correção para os casos <strong>de</strong> hipermetropia<br />
secundária à CR são muito restritas, visto que o uso <strong>de</strong> óculos<br />
geralmente não fornece AV satisfatória, pois não corrige o<br />
astigmatismo irregular e as aberrações <strong>de</strong> alta or<strong>de</strong>m, principalmente<br />
a aberração esférica (2-4) . As lentes <strong>de</strong> contato rígidas<br />
representam a melhor opção para corrigir esses erros<br />
refrativos, estabilizar a visão e reduzir os sintomas relacionados<br />
com as aberrações, entretanto sua adaptação po<strong>de</strong> ser<br />
bem mais difícil porque, além dos problemas técnicos causados<br />
pela limitação <strong>de</strong> <strong>de</strong>senhos para córneas obladas, muitos<br />
pacientes optaram pela cirurgia <strong>de</strong>vido à intolerância a<br />
seu uso (5) .<br />
Várias técnicas cirúrgicas já foram utilizadas para as hipercorreções<br />
após CR, <strong>de</strong>ntre elas as mais importantes são a<br />
sutura em bolsa <strong>de</strong> Grene (6) , o “laser in situ keratomileusis”<br />
(LASIK) e a ceratectomia fotorrefrativa (PRK).<br />
Resultados visuais favoráveis foram inicialmente <strong>de</strong>scritos<br />
com o LASIK. Para tratamento <strong>de</strong> hipermetropia, a eficácia<br />
(AVsc <strong>de</strong> 20/40 ou melhor) variou entre 65% e 90% (7-13) . Ocorreram<br />
várias complicações: abertura das incisões radiais durante<br />
o levantamento do retalho, crescimento epitelial na interface,<br />
ceratite lamelar difusa e ectasia corneana iatrogênica (7-15) .<br />
Técnicas <strong>de</strong> ablação <strong>de</strong> superfície, como o PRK, já foram<br />
utilizadas para tratar hipo e hipercorreções após CR (3-4,16-19) .<br />
Estudos prévios realizados no Brasil <strong>de</strong>monstraram bons<br />
resultados com a ablação guiada pela topografia para hipercorreções<br />
após CR (3-4) . Sabe-se, entretanto, que o risco <strong>de</strong><br />
“haze” após PRK é maior em olhos com cirurgias prévias,<br />
como CR, LASIK e transplante <strong>de</strong> córnea, indicando-se,<br />
assim, o uso profilático <strong>de</strong> mitomicina-C (MMC) no intraoperatório<br />
(3-4,20-22) .<br />
Este estudo tem por objetivo avaliar os resultados do PRK<br />
com MMC personalizado pela frente <strong>de</strong> onda corneana <strong>de</strong>rivada<br />
da topografia (Corneal Wavefront, CORWAVE ® ) para o<br />
tratamento <strong>de</strong> hipermetropia e astigmatismo após CR.<br />
MÉTODOS<br />
Desenho do estudo e pacientes<br />
Foi realizado estudo clínico prospectivo, incluindo 60 olhos<br />
<strong>de</strong> 36 pacientes operados consecutivamente, submetidos a<br />
CORWAVE-PRK para tratamento <strong>de</strong> hipermetropia após CR,<br />
no Hospital <strong>de</strong> Olhos Sadalla Amin Ghanem, entre outubro <strong>de</strong><br />
2005 e fevereiro <strong>de</strong> 2008.<br />
Todas as cirurgias foram realizadas por três cirurgiões<br />
(EAG, VCG, RCG), utilizando a mesma técnica, em protocolo<br />
padronizado. Os pacientes assinaram um termo <strong>de</strong> consentimento<br />
que explicava o objetivo do estudo proposto, suas alternativas<br />
e possíveis complicações. Este estudo foi aprovado<br />
pela Comissão <strong>de</strong> Ética para Análise <strong>de</strong> Projetos <strong>de</strong> Pesquisa<br />
da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo-SP.<br />
Critérios <strong>de</strong> inclusão e exclusão<br />
Foram incluídos neste estudo pacientes com:<br />
• Hipermetropia ou astigmatismo hipermetrópico com equivalente<br />
esférico até + 9,25 D e astigmatismo até -4,5 D;<br />
• Ida<strong>de</strong> maior do que 30 anos;<br />
• AVsc <strong>de</strong> 20/40 ou pior;<br />
• AV com correção (AVcc) <strong>de</strong> 20/60 ou melhor.<br />
Foram excluídos os pacientes que apresentavam doenças<br />
oculares ou sistêmicas que pu<strong>de</strong>ssem comprometer o resultado<br />
cirúrgico ou afetar a AV pós-operatória e aqueles dos quais não<br />
foi possível obter topografia reprodutível. Também foram excluídos<br />
pacientes com cirurgias fotoablativas corneanas prévias.<br />
Avaliação pré-operatória<br />
Foi realizado exame ocular completo. A análise topográfica<br />
e <strong>de</strong> frentes <strong>de</strong> onda corneanas (Corneal Wavefront) foi realizada<br />
com o aparelho Keratron Scout. Realizou-se também<br />
tomografia corneana com Orbscan IIz e paquimetria ultrassônica<br />
corneana.<br />
Técnica cirúrgica<br />
O procedimento seguiu a seguinte or<strong>de</strong>m: anestesia tópica<br />
e antissepsia da região periocular; marcações no limbo a 0 e<br />
180 graus na lâmpada <strong>de</strong> fenda com caneta <strong>de</strong> violeta <strong>de</strong> genciana;<br />
remoção do epitélio corneano em sala cirúrgica, sob campos<br />
estéreis, feita com espátula romba (mecânica), nos 10 mm<br />
centrais. Iniciou-se pela periferia corneana a 1 mm do limbo, <strong>de</strong><br />
maneira centrípeta para evitar a abertura das incisões radiais.<br />
Em seguida, realizou-se o controle manual da ciclotorção alinhando-se<br />
as marcações previamente realizadas no limbo com<br />
as da lente ocular do laser e a fotoablação personalizada.<br />
Em todos os casos foi realizada a ablação guiada pela<br />
frente <strong>de</strong> onda corneana, tratando-se a hipermetropia total<br />
(sob cicloplegia), o astigmatismo e também as aberrações <strong>de</strong><br />
alta or<strong>de</strong>m corneanas. Na maioria dos casos realizou-se hipercorreção<br />
da hipermetropia, tanto para induzir miopia em pacientes<br />
présbitas, levando a monovisão, como para compensar<br />
a regressão inicial do tratamento.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):70-6
72 Ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C personalizada pela frente <strong>de</strong> onda corneana<br />
para o tratamento <strong>de</strong> hipermetropia após ceratotomia radial<br />
Utilizou-se o laser “flying-spot” Esiris Schwind <strong>de</strong> 200 Hz,<br />
com disparos <strong>de</strong> 0,8 mm <strong>de</strong> diâmetro e controle dos movimentos<br />
oculares (eye-tracking) <strong>de</strong> 330 Hz. Com instrumentalização<br />
do software ORK-CAM (Custom Ablation Manager; versão<br />
2.2.3.650), a fotoablação foi analisada e planejada.<br />
Após a fotoablação, aplicou-se MMC 0,2 mg/mL (0,02%)<br />
com uma esponja (Merocel ® ) por 20 a 40 segundos em toda<br />
área tratada. A MMC foi aplicada por 40 segundos quando o<br />
risco <strong>de</strong> “haze” era maior, ou seja, nas ablações mais profundas<br />
do que 100 micra e em córneas submetidas a suturas prévias.<br />
A superfície foi, então, lavada com 20 ml <strong>de</strong> solução salina<br />
balanceada e colocou-se uma lente <strong>de</strong> contato terapêutica<br />
(LCT) até a completa epitelização.<br />
Pós-operatório<br />
No pós-operatório aplicaram-se colírios <strong>de</strong> gatifloxacino<br />
0,3%, <strong>de</strong> cetorolaco <strong>de</strong> trometamina 0,4% e <strong>de</strong> ciprofloxacina<br />
0,3%, associada à <strong>de</strong>xametasona 0,1%. Após a retirada das<br />
LCT, foram utilizados colírios lubrificante e <strong>de</strong> etabonato <strong>de</strong><br />
loteprednol 0,5% por um mês.<br />
As avaliações pós-operatórias incluíram análise da incidência<br />
<strong>de</strong> “haze” central (3 mm) - e periférico, utilizando-se a<br />
escala <strong>de</strong> intensida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 0 a 4 (23) .<br />
Análise estatística<br />
As medidas <strong>de</strong> AV foram convertidas para logMAR (24) . Foi<br />
aplicado o teste <strong>de</strong> Kolmogorov-Smirnov com fator <strong>de</strong> correção<br />
<strong>de</strong> Lilliefors para avaliar a normalida<strong>de</strong> das variáveis.<br />
Foram usados os testes t <strong>de</strong> Stu<strong>de</strong>nt pareado para as variáveis<br />
com distribuição normal e o teste <strong>de</strong> Wilcoxon para as variáveis<br />
sem distribuição normal, entre elas as aberrações corneanas<br />
e medidas <strong>de</strong> AVsc e AVcc. Os valores P 0,75 D (monovisão). Observou-se melhora<br />
estatisticamente significante da AVsc no pós-operatório (Tabela<br />
3). A figura 1A <strong>de</strong>monstra a eficácia do procedimento.<br />
Resultados refrativos<br />
No pré-operatório, o EE médio foi <strong>de</strong> +4,27 ± 2,18 D (<strong>de</strong><br />
+0,25 a + 9,25 D). Após seis meses, o EE médio foi <strong>de</strong> -0,13 ±<br />
1,00 D (<strong>de</strong> - 2,25 a + 2,25) e <strong>de</strong>pois <strong>de</strong> um ano, +0,04 ± 1,03 D (<strong>de</strong><br />
-1,88 a + 3,00) (Figura 1B). A figura 2A <strong>de</strong>monstra a verificação<br />
da previsibilida<strong>de</strong> do tratamento após um ano, on<strong>de</strong> 29 olhos<br />
(48%) estavam entre ± 0,5 D do EE planejado, 48 (80%) entre ±<br />
1 D e 56 (93%) entre ± 2 D. A regressão refracional média entre<br />
Tabela 1. Dados <strong>de</strong>mográficos (n=60)<br />
Características<br />
Resultados<br />
Nº olhos / nº pacientes 60 / 36<br />
Sexo, n (%)<br />
Masculino / feminino 11 (31%) / 25 (69%)<br />
Ida<strong>de</strong> (anos)<br />
Média ± DP 50,0 ± 6,8<br />
(mín - máx) 34 a 65<br />
Pacientes com cirurgia bilateral, n (%) 24 (67%)<br />
DP= <strong>de</strong>svio padrão<br />
RESULTADOS<br />
Pacientes e acompanhamento<br />
Foram estudados 60 olhos <strong>de</strong> 36 pacientes, 11 homens e 25<br />
mulheres. A média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> foi <strong>de</strong> 50 ± 6,8 anos (<strong>de</strong> 34 a 65<br />
anos) (Tabela 1). Todos os olhos haviam sofrido CR entre 11 e<br />
26 anos antes <strong>de</strong> se submeter ao PRK (Tabela 2). Todos os<br />
pacientes foram avaliados após <strong>de</strong>curso <strong>de</strong> seis e <strong>de</strong> 12 meses<br />
do PRK. A espessura corneana média, medida com o paquímetro<br />
ultrassônico, foi <strong>de</strong> 560 ± 33 µm e com o Orbscan IIz ® , <strong>de</strong><br />
545 ± 62 µm. Nenhum olho foi submetido a nova fotoablação<br />
(retratamento).<br />
Dados do intraoperatório<br />
O epitélio corneano foi completamente removido nos<br />
10 mm centrais <strong>de</strong> todos os olhos, sem a abertura das incisões<br />
radiais. A profundida<strong>de</strong> média <strong>de</strong> fotoablação foi <strong>de</strong> 78 ± 28 µm<br />
(<strong>de</strong> 33 a 148) e a zona óptica variou <strong>de</strong> 6 a 6,5 mm, com média <strong>de</strong><br />
6,4 ± 0,2. A zona total <strong>de</strong> ablação variou <strong>de</strong> 8 a 10 mm, com<br />
média <strong>de</strong> 9,1 ± 0,6. MMC foi utilizada por 20 segundos em 44<br />
Tabela 2. Dados referentes à cirurgia refrativa prévia (n=60)<br />
Características<br />
Resultados<br />
Miopia pré-CR* (dioptrias)<br />
Média ± DP -4,35 ± 1,55<br />
(mín - máx) -8,00 a -1,75<br />
Intervalo entre a CR e o PRK* (anos)<br />
Média ± DP 18,4 ± 3,8<br />
(mín - máx) 11 a 26<br />
Incisões <strong>de</strong> CR, n (%)<br />
4 4 (7%)<br />
8 55 (92%)<br />
14 1 (1,7%)<br />
Incisões transversais (astigmáticas), n (%)<br />
0 37 (62%)<br />
1 7 (11,7%)<br />
2 11 (18,3%)<br />
4 5 (8,3%)<br />
*= dados objetivos não estavam disponíveis para todos os casos<br />
CR= ceratotomia radial; DP= <strong>de</strong>svio padrão; PRK= ceratectomia fotorrefrativa<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):70-6
Ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C personalizada pela frente <strong>de</strong> onda corneana<br />
para o tratamento <strong>de</strong> hipermetropia após ceratotomia radial<br />
<strong>73</strong><br />
Tabela 3. Testes-t pareados comparando dados pré-operatórios e<br />
após 12 meses<br />
Parâmetros Pré-operatório 12 meses P**<br />
AVsc*<br />
Média ± DP 0,846 ± 0,428 0,265 ± 0,197
74 Ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C personalizada pela frente <strong>de</strong> onda corneana<br />
para o tratamento <strong>de</strong> hipermetropia após ceratotomia radial<br />
A<br />
A<br />
B<br />
Figura 2 - A) Previsibilida<strong>de</strong> do equivalente esférico após um ano do PRK<br />
guiado pela frente <strong>de</strong> onda corneana; B) Gráfico <strong>de</strong> dispersão ilustrando<br />
a correção planejada vs. alcançada após um ano do tratamento<br />
menor risco <strong>de</strong> “haze”. Em 2002, entretanto, alguns autores publicaram<br />
os resultados <strong>de</strong> 69 olhos tratados com H-LASIK após<br />
CR (9) . Apesar <strong>de</strong> apresentar bons resultados refrativos, o número<br />
<strong>de</strong> complicações foi elevado, incluindo abertura das incisões<br />
radiais durante o levantamento do retalho, ceratite difusa lamelar<br />
e invasão epitelial da interface, que em um caso evoluiu para<br />
necrose do retalho, que foi removido. Outros estudos seguiram<br />
e atualmente, consi<strong>de</strong>ra-se que o H-LASIK após CR apresenta<br />
um risco significativo <strong>de</strong> complicações (7-8,10-15) .<br />
Nos primeiros estudos que utilizaram o PRK para corrigir<br />
miopia residual após CR observou-se maior incidência <strong>de</strong> “haze”<br />
central, regressão do resultado refrativo e perda <strong>de</strong> AVcc e<br />
sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> contraste (16,18) . Mas, para a correção <strong>de</strong> hipermetropia<br />
após CR, alguns autores, obtiveram bons resultados<br />
visuais e baixa incidência <strong>de</strong> “haze” com o PRK (17,19) .<br />
No Brasil, alguns autores mostraram bons resultados com<br />
o PRK guiado pela topografia para a correção <strong>de</strong> hipermetropia<br />
e <strong>de</strong> astigmatismo após CR (3-4) . Em um estudo envolvendo<br />
19 olhos foi usada MMC intraoperatória a 0,02% para diminuir<br />
a incidência <strong>de</strong> “haze” (3) . Porém os autores observaram, ainda<br />
assim, formação <strong>de</strong> “haze” periférico e central em alguns olhos<br />
com altas ametropias.<br />
B<br />
Figura 3 - A) Evolução do RMS, valor P-V e aberrações corneanas <strong>de</strong><br />
baixa or<strong>de</strong>m. Asteriscos representam diferenças estatisticamente<br />
significantes; B) Evolução das aberrações corneanas <strong>de</strong> alta or<strong>de</strong>m.<br />
Asteriscos representam diferenças estatisticamente significantes.<br />
Figura 4 - Modificação da acuida<strong>de</strong> visual corrigida um ano após o<br />
tratamento<br />
No presente estudo <strong>de</strong>cidiu-se, também, usar MMC por se<br />
tratar <strong>de</strong> fotoablações personalizadas, mais profundas que as<br />
convencionais, e pela presença <strong>de</strong> cirurgia corneana prévia,<br />
fatores que aumentam o risco <strong>de</strong> “haze” (3,20-22) .<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):70-6
Ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C personalizada pela frente <strong>de</strong> onda corneana<br />
para o tratamento <strong>de</strong> hipermetropia após ceratotomia radial<br />
75<br />
Resultados visuais e refrativos<br />
Observou-se uma redução estatisticamente significativa<br />
da hipermetropia e do astigmatismo após 12 meses.<br />
Os resultados refrativos comparam-se favoravelmente aos<br />
<strong>de</strong> outros estudos, com redução do EE médio <strong>de</strong> +4,27 para<br />
+0,04, 80% com EE entre ± 1,00 D do planejado e <strong>73</strong>% dos<br />
olhos alcançando AVsc <strong>de</strong> 20/40 ou melhor. Por exemplo, em<br />
um estudo com 69 olhos submetidos a LASIK para hipermetropia<br />
após CR, obteve-se redução do EE médio <strong>de</strong> +3,40 para<br />
-0,35 D, com 65% dos olhos alcançando AVsc <strong>de</strong> 20/40 ou<br />
melhor e 80% com EE entre ± 1,00 D (9) . Outros estudos utilizando<br />
LASIK para baixas e médias hipermetropias <strong>de</strong>monstraram<br />
melhores resultados: AVsc <strong>de</strong> 20/40 ou melhor em 86% dos<br />
olhos (13) ; em 90% (11) ; e em 83% (10) . Estes estudos, contudo,<br />
apresentaram os resultados finais, incluindo pacientes submetidos<br />
a retratamentos.<br />
Aberrometria corneana<br />
Enquanto córneas normais costumam apresentar aberração<br />
esférica positiva <strong>de</strong> 0,28 µm (25) , a média encontrada no préoperatório<br />
foi <strong>de</strong> + 1,06 µm, <strong>de</strong>monstrando o excessivo aplanamento<br />
central que ocorre nesses casos. Após o PRK a aberração<br />
esférica foi reduzida para + 0,55 µm (P
76 Ceratectomia fotorrefrativa com mitomicina-C personalizada pela frente <strong>de</strong> onda corneana<br />
para o tratamento <strong>de</strong> hipermetropia após ceratotomia radial<br />
residual myopia after radial keratotomy. PRK After RK Study Group. J Cataract<br />
Refract Surg 1998;24(3):303-11.<br />
17. Joyal H, Gregoire J, Faucher A. Photorefractive keratectomy to correct hyperopic<br />
shift after radial keratotomy. J Cataract Refract Surg 2003;29(8):1502-6.<br />
18. Ribeiro JC, McDonald MB, Lemos MM, Salz JJ, Dello Russo JV, Aquavella<br />
JV, et al. Excimer laser photorefractive keratectomy after radial keratotomy. J<br />
Refract Surg 1995;11(3):165-9.<br />
19. Venter JA. Photorefractive keratectomy for hyperopia after radial keratotomy. J<br />
Refract Surg 1997;13(5 Suppl):S456.<br />
20. Carones F, Vigo L, Scandola E, Vacchini L. Evaluation of the prophylactic use<br />
of mitomycin-C to inhibit haze formation after photorefractive keratectomy. J<br />
Cataract Refract Surg 2002;28(12):2088-95.<br />
21. Lacayo GO, 3 rd , Majmudar PA. How and when to use mitomycin-C in refractive<br />
surgery. Curr Opin Ophthalmol 2005;16(4):256-9.<br />
22. Majmudar PA, Forstot SL, Dennis RF, Nirankari VS, Damiano RE, Brenart R,<br />
et al. Topical mitomycin-C for subepithelial fibrosis after refractive corneal<br />
surgery. Ophthalmology 2000;107(1):89-94.<br />
23. Fantes FE, Hanna KD, Waring GO, 3 rd , Pouliquen Y, Thompson KP, Savol<strong>de</strong>lli<br />
M. Wound healing after excimer laser keratomileusis (photorefractive<br />
keratectomy) in monkeys. Arch Ophthalmol 1990;108(5):665-75.<br />
24. Holladay JT. Visual acuity measurements. J Cataract Refract Surg 2004;<br />
30(2):287-90.<br />
25. Wang L, Dai E, Koch DD, Nathoo A. Optical aberrations of the human anterior<br />
cornea. J Cataract Refract Surg 2003;29(8):1514-21.<br />
8º Curso Internacional<br />
<strong>de</strong> Glaucoma<br />
14 e 15 <strong>de</strong> Maio <strong>de</strong> 2<strong>01</strong>0<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):70-6
RELATOS DE CASOS<br />
Injeção intravítrea <strong>de</strong> bevacizumab e gás C 3<br />
F 8<br />
para<br />
tratamento da hemorragia submacular secundária<br />
a <strong>de</strong>generação macular relacionada à ida<strong>de</strong>:<br />
relato <strong>de</strong> casos<br />
Intravitreous injection of bevacizumab and C 3<br />
F 8<br />
gas for the treatment of<br />
submacular hemorrhage due to age-related macular <strong>de</strong>generation:<br />
case reports<br />
Daniel Araújo Ferraz 1<br />
Gláucio Luciano Bressanim 2<br />
Celso Morita 3<br />
Walter Yukihiko Takahashi 4<br />
Trabalho realizado na Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo -<br />
USP - São Paulo (SP) - Brasil.<br />
1<br />
Médico Estagiário do Setor <strong>de</strong> Retina e Vítreo do Hospital<br />
das Clínicas da Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo - USP<br />
- São Paulo (SP) - Brasil.<br />
2<br />
Médico Estagiário do Setor <strong>de</strong> Retina e Vítreo do Hospital<br />
das Clínicas da USP - São Paulo (SP) - Brasil.<br />
3<br />
Médico Oftalmologista do Setor <strong>de</strong> Retina e Vítreo do<br />
Hospital das Clínicas da USP - São Paulo (SP) - Brasil.<br />
4<br />
Médico Assistente, Doutor e Chefe do Setor <strong>de</strong> Retina<br />
e Vítreo Hospital das Clínicas da USP - São Paulo (SP)<br />
- Brasil.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência: Daniel Araújo Ferraz.<br />
Hospital das Clínicas da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da<br />
USP - Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>. Av. Dr. Enéas <strong>de</strong><br />
Carvalho Aguiar, 255 - 6º andar - São Paulo (SP)<br />
CEP 05403-000<br />
E-mail: danielferraz1@hotmail.com<br />
Recebido para publicação em 06.<strong>01</strong>.2009<br />
Última versão recebida em 28.07.2009<br />
Aprovação em 03.09.2009<br />
RESUMO<br />
O objetivo <strong>de</strong>sta série <strong>de</strong> casos foi <strong>de</strong>monstrar se a aplicação <strong>de</strong> bevacizumab<br />
e gás perfluoropropano (C 3<br />
F 8<br />
) intravítreos beneficiariam o <strong>de</strong>slocamento<br />
da hemorragia sub-retiniana dos pacientes com <strong>de</strong>generação<br />
macular relacionada à ida<strong>de</strong>. Foi realizada uma série retrospectiva <strong>de</strong> 5<br />
olhos que tinham recebido injeção intravítrea simultânea <strong>de</strong> bevacizumab<br />
e C 3<br />
F 8<br />
. Os resultados foram medidos pelo grau <strong>de</strong> <strong>de</strong>slocamento <strong>de</strong><br />
sangue sob a fóvea, pela acuida<strong>de</strong> visual final e pelas complicações<br />
intraoperatórias. Na apresentação inicial, a ida<strong>de</strong> média dos pacientes foi<br />
<strong>de</strong> 72,6 ± 8,9 anos e a duração média dos sintomas foi <strong>de</strong> 13 ± 9,7 dias.<br />
Dos 5 pacientes do estudo, 3 (60%) eram homens e 2 (40%) mulheres.<br />
O sucesso do <strong>de</strong>slocamento da hemorragia submacular foi alcançado<br />
em 4 pacientes. A média <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual pré-operatória foi <strong>de</strong> 1,12 ±<br />
0,34 logMAR e pós-operatório foi <strong>de</strong> 0,92 ± 0,4 logMAR. Não foram<br />
observados nenhum caso <strong>de</strong> <strong>de</strong>scolamento da retina, endoftalmite, hemorragia<br />
vítrea, uveíte, catarata e hipertensão ocular. A injeção intravítrea<br />
bevacizumab e C 3<br />
F 8<br />
, juntamente com a posição pronada po<strong>de</strong> ser<br />
uma valiosa opção terapêutica nos olhos com <strong>de</strong>generação macular<br />
relacionada à ida<strong>de</strong> neovascular e hemorragia sub-retiniana a fim <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>slocar o sangue para fora da área foveal.<br />
Descritores: Degeneração macular/complicações; Oclusão da veia retiniana; Neovascularização<br />
coroidal; Inibidores <strong>de</strong> angiogênese/uso terapêutico; Fluorcarbonetos/uso<br />
terapêutico; Gases/uso terapêutico; Hemorragia retiniana; Acuida<strong>de</strong> visual; Injeções;<br />
Humanos; Relatos <strong>de</strong> casos<br />
INTRODUÇÃO<br />
A hemorragia submacular (HSM) secundária à membrana neovascular<br />
sub-retiniana (MNVSR) po<strong>de</strong> causar perda súbita <strong>de</strong> visão em pacientes<br />
com <strong>de</strong>generação macular relacionada à ida<strong>de</strong> (DMRI) (1-2) .<br />
Estudos retrospectivos <strong>de</strong>monstram que o resultado visual em pacientes<br />
com DMRI, que apresentam sangue sob a fóvea raramente é melhor do<br />
que 20/200 (2) . Essas observações clínicas, em combinação com a agressão<br />
sub-retiniana causada pelo sangue estimularam abordagens cirúrgicas para<br />
retirar este sangue (3) . Como uma alternativa para a drenagem cirúrgica da<br />
HSM, foram realizados estudos com uso <strong>de</strong> intravítreo <strong>de</strong> ativador tecidual<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):77-80
78 Injeção intravítrea <strong>de</strong> bevacizumab e gás C 3<br />
F 8<br />
para tratamento da hemorragia submacular secundária<br />
a <strong>de</strong>generação macular relacionada à ida<strong>de</strong>: relato <strong>de</strong> casos<br />
do plasminogênio e injeção pneumática <strong>de</strong> gás (4) . Após o <strong>de</strong>slocamento<br />
da hemorragia da região central e da zona da membrana<br />
neovascular, a terapia fotodinâmica com verteporfina<br />
(Visudyne; Novartis Pharma, Viena, Áustria) po<strong>de</strong> ser eficaz<br />
para tratar a MNVSR (5) .<br />
Recentemente, novos agentes terapêuticos foram introduzidos<br />
para o tratamento da DMRI exsudativa, Um <strong>de</strong>stes novos<br />
inibidores do VEGF, bevacizumab (Avastin; Roche, Basel,<br />
Suíça), <strong>de</strong>monstrou uma redução da permeabilida<strong>de</strong> vascular e<br />
crescimento da membrana neovascular sub-retiniana (6) .<br />
Então, hipoteticamente a aplicação <strong>de</strong> bevacizumab e gás<br />
perfluoropropano (C 3<br />
F 8<br />
) intravítreos po<strong>de</strong>riam ser benéficos<br />
para o resultado visual dos pacientes com HSM secundária à<br />
DMRI. Por isso, esta série <strong>de</strong> casos tem como objetivo <strong>de</strong>monstrar<br />
o <strong>de</strong>slocamento da hemorragia para fora da área foveal.<br />
RELATO DE CASO<br />
Foi realizada uma análise retrospectiva <strong>de</strong> 5 olhos <strong>de</strong> 5<br />
pacientes com HSM secundária à DMRI exsudativa que tinham<br />
recebido injeção intravítrea simultânea <strong>de</strong> bevacizumab<br />
e gás expansivo (C 3<br />
F 8<br />
). Os pacientes tinham exames clínicos<br />
pré e pós-operatórios: melhor acuida<strong>de</strong> visual corrigida<br />
em logMAR, biomicroscopia, fundoscopia, tonometria,<br />
retinografia e angiofluoresceinografia. Os exames foram realizados<br />
na visita inicial, 5 dias após o tratamento, e após 1 e 3<br />
meses <strong>de</strong> seguimento.<br />
Os pacientes receberam a injeção intravítrea unilateral<br />
(0,05 ml <strong>de</strong> volume) contendo 1,25 mg <strong>de</strong> bevacizumab. Após<br />
este primeiro procedimento, os pacientes receberam 0,3 ml <strong>de</strong><br />
gás C 3<br />
F 8<br />
puro. Uma paracentese da câmara anterior foi realizada<br />
após as injeções. Pós esta etapa os pacientes foram instruídos<br />
a manter a posição pronada por 48 a 72 horas. Estes<br />
procedimentos foram realizados pelo mesmo cirurgião.<br />
Os resultados primários foram medidos pelo grau <strong>de</strong> <strong>de</strong>slocamento<br />
<strong>de</strong> sangue sob a fóvea e pela melhor acuida<strong>de</strong> visual<br />
final no pós-operatório. O grau <strong>de</strong> sangue <strong>de</strong>slocado foi medido<br />
oftalmoscopicamente pelo médico e foi classificada como<br />
completa, parcial, ou nenhum <strong>de</strong>slocamento. O <strong>de</strong>slocamento<br />
foi consi<strong>de</strong>rado completo quando apenas uma fina camada <strong>de</strong><br />
sangue se manteve na distância <strong>de</strong> 1,0 diâmetro do disco do<br />
centro da fóvea. Os resultados secundários foram quantificados<br />
pelas complicações intraoperatórias.<br />
RESULTADOS<br />
Na apresentação inicial, a ida<strong>de</strong> média dos pacientes foi <strong>de</strong><br />
72,6 ± 8,9 anos e a duração média dos sintomas foi <strong>de</strong> 13 ± 9,7<br />
dias. Dos 5 pacientes (5 olhos) do estudo, 3 (60%) eram homens<br />
e 2 (40%) mulheres. As características clínicas dos 5<br />
olhos estudados são apresentadas na tabela 1.<br />
O sucesso completo do <strong>de</strong>slocamento da HSM foi alcançado<br />
em 4 pacientes e o não <strong>de</strong>slocamento da hemorragia em 1<br />
paciente. A média <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual em logMAR pré-operatória<br />
foi <strong>de</strong> 1,12 ± 0,34 e pós-operatório foi <strong>de</strong> 0,92 ± 0,4.<br />
Não foi observado durante o seguimento nenhum caso <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>scolamento da retina, endoftalmite, hemorragia vítrea, uveíte<br />
e catarata e aumento <strong>de</strong> pressão intraocular após as injeções.<br />
O que se segue é um caso ilustrativo:<br />
PW, 77 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, branco, masculino, apresentando<br />
baixa <strong>de</strong> visão súbita há 15 dias no olho direito, sem outros<br />
sintomas associados. História pessoal e familiar negativas.<br />
Na consulta inicial apresentava acuida<strong>de</strong> visual <strong>de</strong> movimento<br />
<strong>de</strong> mãos no OD e 20/40 no OE. Segmento anterior sem<br />
alterações. Fundoscopia: área <strong>de</strong> HSM com tamanho <strong>de</strong> 2 diâmetros<br />
<strong>de</strong> disco óptico no olho direito e drusas no olho esquerdo<br />
(Figura 1A). A angiofluoresceinografia <strong>de</strong>monstrou<br />
gran<strong>de</strong> área <strong>de</strong> hipofluorescência por bloqueio <strong>de</strong>s<strong>de</strong> as fases<br />
precoces, permanecendo até as fases tardias no OD (Figura 1B).<br />
Foi realizada a injeção <strong>de</strong> bevacizumab e C 3<br />
F 8<br />
e o paciente<br />
foi orientado a permanecer em posição pronada por 72 horas.<br />
Durante o procedimento não ocorreu nenhum efeito adverso.<br />
Após as 72 horas o paciente apresentava certo grau <strong>de</strong> <strong>de</strong>slocamento<br />
do sangue submacular, que progrediu no <strong>de</strong>correr do<br />
tempo (Figura 1C). Ao final <strong>de</strong> 3 meses <strong>de</strong> seguimento praticamente<br />
não havia mais nenhum sangue submacular, e sim uma<br />
área <strong>de</strong> atrofia retiniana e o paciente apresentou melhora na<br />
acuida<strong>de</strong> visual no OD <strong>de</strong> movimento <strong>de</strong> mãos para 20/100<br />
(Figura 1D).<br />
DISCUSSÃO<br />
A HSM em pacientes com DMRI apresenta um resultado<br />
visual ruim (1) . Vários mecanismos, incluindo a ruptura dos<br />
fotoreceptores por coágulos <strong>de</strong> fibrina, separação física dos<br />
fotoreceptores e efeitos tóxicos <strong>de</strong> ferro foram sugeridos como<br />
explicações para lesionar a retina (2) . A abordagem mais<br />
utilizada para tratamento da HSM é a injeção intravítrea <strong>de</strong><br />
rTPA e gás, seguido da posição pronada (4) . Os olhos com<br />
HSM com tempo <strong>de</strong> evolução superior a duas semanas e com<br />
um diâmetro maior que 5 mm, requerem outras opções <strong>de</strong><br />
tratamento (4) . A injeção intravítrea <strong>de</strong> novos medicamentos<br />
como o inibidor <strong>de</strong> fator <strong>de</strong> crescimento do endotélio vascular<br />
(VEGF) po<strong>de</strong> ser consi<strong>de</strong>rado como uma nova opção terapêutica<br />
para estes pacientes. O conceito <strong>de</strong> terapia anti-VEGF para<br />
DMRI neovascular tem mostrado resultados mais promissores<br />
em estudos clínicos fase III (7-8) . Apesar das gran<strong>de</strong>s hemorragias<br />
submaculares, com mais <strong>de</strong> 50% da lesão, não terem sido<br />
inseridos em tais estudos clínicos, temos uma boa razão para<br />
indicar a terapia com anti-VEGF nestes casos, já que o sangramento<br />
submacular é <strong>de</strong>corrente da neovascularizacao subretiniana<br />
e os pacientes que receberam estas medicações têm<br />
<strong>de</strong>monstrado na angiofluoresceinografia, após um mês da injeção,<br />
ausência <strong>de</strong> qualquer sinal <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong> da lesão neovascular<br />
(9) no centro da mácula com um procedimento minimamente<br />
invasivo, consistindo <strong>de</strong> injeção intravítrea bevacizumab<br />
e <strong>de</strong> gás C 3<br />
F 8<br />
, seguido por um breve período <strong>de</strong> posicionamento<br />
pronado; o que ocorreu em 75% <strong>de</strong>stes casos.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):77-80
Injeção intravítrea <strong>de</strong> bevacizumab e gás C 3<br />
F 8<br />
para tratamento da hemorragia submacular secundária<br />
a <strong>de</strong>generação macular relacionada à ida<strong>de</strong>: relato <strong>de</strong> casos<br />
79<br />
Tabela 1. Características clínico-epi<strong>de</strong>miológicas dos pacientes<br />
Pacientes Ida<strong>de</strong> (anos) Sexo Olho AV inicial* Evolução (dias) AV final* Deslocamento Antece<strong>de</strong>ntes<br />
1 70 M OE 1,0 28 1,3 Não<br />
2 77 M OD 1,6 15 1,0 Sim<br />
3 79 M OD 0,7 4 1,3 Sim HAS<br />
4 58 F OD 1,0 13 0,5 Sim Esquizofrenia<br />
5 79 F OD 1,3 5 0,5 Sim<br />
*= escala logMAR<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
Figura 1 - Evolução do caso. A) Pré-injeção, <strong>de</strong>monstrando hemorragia sub-retiniana macular; B) Angiofluoresceinografia <strong>de</strong> fase venosa tardia,<br />
com bloqueio da fluorescência pela hemorragia; C) Após 7 dias da injeção, com <strong>de</strong>slocamento da hemorragia inferiormente; D) Após 3 meses<br />
da injeção, com ausência <strong>de</strong> hemorragia e atrofia macular.<br />
No paciente que não ocorreu o <strong>de</strong>slocamento, talvez um fator<br />
importante para isso, tenha sido a dificulda<strong>de</strong> referida pelo<br />
mesmo em manter a posição <strong>de</strong> cabeça.<br />
Em nossa série, não foi observada nenhuma elevação da<br />
PIO, nem <strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina, endoftalmite e uveíte. Estes<br />
dados comprovam a segurança do método, já <strong>de</strong>monstrado em<br />
outros estudos (10) .<br />
Em resumo o estudo mostrou que a injeção intravítrea bevacizumab<br />
e C 3<br />
F 8<br />
, juntamente com a posição pronada po<strong>de</strong> ser<br />
uma valiosa opção terapêutica nos olhos com DMRI neovas-<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):77-80
80 Injeção intravítrea <strong>de</strong> bevacizumab e gás C 3<br />
F 8<br />
para tratamento da hemorragia submacular secundária<br />
a <strong>de</strong>generação macular relacionada à ida<strong>de</strong>: relato <strong>de</strong> casos<br />
cular e hemorragia submacular a fim <strong>de</strong> <strong>de</strong>slocar o sangue para<br />
fora da área foveal, com isso diminuindo sua toxicida<strong>de</strong> para<br />
os fotorreceptores. Estudos controlados <strong>de</strong>vem ser realizados<br />
para tentar <strong>de</strong>monstrar alterações na acuida<strong>de</strong> visual.<br />
ABSTRACT<br />
The purpose of this case series is to <strong>de</strong>scribe if the intravitreal<br />
use of bevacizumab and perfluoropropane gas (C 3<br />
F 8<br />
) would be<br />
beneficial to the displacement of subretinal hemorrhage in<br />
patients with age-related macular <strong>de</strong>generation (AMD). A retrospective<br />
study of 5 eyes that received concurrent intravitreal<br />
injection of bevacizumab and C 3<br />
F 8<br />
was performed. The<br />
results were gra<strong>de</strong>d according to blood displacement un<strong>de</strong>r<br />
the fovea, best final visual acuity and intraoperative complications.<br />
At the initial presentation, mean age of patients was<br />
72.6 ± 8.9 years-old and duration of symptoms was 13 ± 9.7<br />
days. From the 5 patients, 3 (60%) were male and 2 (40%)<br />
female. The success of submacular hemorrhage full displacement<br />
was achieved in 4 patients. The mean preoperative visual<br />
acuity (VA) was 1.12 ± 0.34 logMAR and the mean postoperative<br />
VA was 0.92 ± 0.4 logMAR. No cases of retinal <strong>de</strong>tachment,<br />
endophthalmitis, vitreous hemorrhage, uveitis, cataracts<br />
and increased intraocular pressure were noted during the<br />
follow-up period. Intravitreal bevacizumab and C 3<br />
F 8<br />
injection,<br />
associated to prone position can be a valuable therapeutic option<br />
for eyes with neovascular age-related macular <strong>de</strong>generation<br />
and subretinal hemorrhage to the blood displacement out of<br />
the foveal area.<br />
Keywords: Macular <strong>de</strong>generation/complications; Retinal vein<br />
occlusion; Choroidal neovascularization; Angiogenesis inhibitors/therapeutic<br />
use; Fluorocarbons/therapeutic use; Gases/therapeutic<br />
use; Retinal hemorrhage; Visual acuity; Injections;<br />
Human; Case reports<br />
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Med. 2007;356(7):747-8; author reply 749-50, N Engl J Med. 2007;356(7):<br />
748-9; author reply 749-50.<br />
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neovascular age-related macular <strong>de</strong>generation. N Engl J Med. 2006;355(14):<br />
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2006;355(14):493-5. N Engl J Med. 2007;356(7):747-8; author reply 749-50. N<br />
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injections of bevacizumab (Avastin): results of the Pan-American Collaborative<br />
Retina Study Group (PACORES). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.<br />
2008;246(1):81-7.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):77-80
RELATOS DE CASOS<br />
Implante orbital misto para reconstrução <strong>de</strong><br />
cavida<strong>de</strong> anoftálmica: relato <strong>de</strong> caso<br />
Miscellaneous orbital implant for anophthalmic cavity reconstruction surgery:<br />
case report<br />
Davi Araf 1<br />
Omar Massayoshi Assae 2<br />
Rodrigo Vuono <strong>de</strong> Brito 3<br />
Guido Aquino Jr. 4<br />
Tania Aleksandra Gomes da Silva 5<br />
RESUMO<br />
Apresentamos um novo mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> implante orbital unindo o baixo custo<br />
da esfera <strong>de</strong> luxite (PMMA) com as vantagens da utilização do polietileno<br />
poroso (Porex ® ). O novo mo<strong>de</strong>lo consiste <strong>de</strong> uma esfera <strong>de</strong> luxite na qual<br />
em sua face anterior foi colocado um recorte <strong>de</strong> dura-máter do mesmo<br />
diâmetro da esfera, e na face posterior um recorte <strong>de</strong> polietileno poroso<br />
foi anexado à esfera <strong>de</strong> luxite por meio <strong>de</strong> cola (Cianoacrilato estéril). A<br />
dura-máter foi fixada ao polietileno poroso por meio <strong>de</strong> suturas com fio<br />
nylon monofilamentar 6.0. Foi realizada cirurgia em um paciente que já<br />
havia tido extrusão anterior do implante em um dos olhos, sendo este<br />
avaliado em seu pós-operatório imediato, 7º, 15º, 30º dia, além <strong>de</strong> 3 e 6<br />
meses <strong>de</strong> pós-operatório quando foi avaliado por meio <strong>de</strong> tomografia<br />
computadorizada. Observou-se bom resultado cosmético, <strong>de</strong> mobilida<strong>de</strong><br />
e <strong>de</strong> volume após adaptação da prótese escleral, não havendo nenhum<br />
sinal <strong>de</strong> infecção, migração ou extrusão do implante até o momento. O<br />
caso nos mostrou ser possível a utilização <strong>de</strong> um implante orbital mais<br />
acessível economicamente com resultados semelhantes aos dos implantes<br />
biointegráveis.<br />
Descritores: Enucleação ocular; Anoftalmia/cirurgia; Implantes orbitários; Porosida<strong>de</strong>;<br />
Polietilenos; Géis; Coelhos; Animais<br />
INTRODUÇÃO<br />
Trabalho realizado no Departamento <strong>de</strong> Cirurgia Plástica<br />
Ocular do Hospital CEMA - São Paulo (SP) - Brasil.<br />
1<br />
Doutor em Medicina pela Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo -<br />
USP - São Paulo (SP) - Brasil. Coor<strong>de</strong>nador do Curso<br />
<strong>de</strong> Residência Médica do Hospital CEMA - São Paulo<br />
(SP) - Brasil.<br />
2<br />
Médico Assistente do Setor <strong>de</strong> Plástica Ocular do Hospital<br />
CEMA - São Paulo (SP) - Brasil.<br />
3<br />
Médico Assistente do Setor <strong>de</strong> Plástica Ocular do Hospital<br />
CEMA - São Paulo (SP) - Brasil.<br />
4<br />
Médico Assistente do Setor <strong>de</strong> Plástica Ocular do Hospital<br />
CEMA - São Paulo (SP) - Brasil.<br />
5<br />
Médica Resi<strong>de</strong>nte do terceiro ano <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> do<br />
Hospital CEMA - São Paulo (SP) - Brasil.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência: Davi Araf. Alameda<br />
Jaú, 1.477 - Apto. 132c - São Paulo (SP)<br />
CEP <strong>01</strong>420-005<br />
Email: cppo@ig.com.br<br />
Recebido para publicação em 07.04.2008<br />
Última versão recebida em 19.07.2009<br />
Aprovação em 04.08.2009<br />
Implantes orbitais esféricos são utilizados para reposição do conteúdo<br />
da órbita em cavida<strong>de</strong>s anoftálmicas (1) .<br />
Está comprovado que a cavida<strong>de</strong> orbital mantém a sua integrida<strong>de</strong><br />
anatômica e funcional quando possui um bulbo ocular ou implante que o<br />
substitua a<strong>de</strong>quadamente em forma e volume (2) .<br />
Vários enxertos <strong>de</strong> tecidos, como osso, gordura, <strong>de</strong>rme e <strong>de</strong>rmogorduroso<br />
têm sido utilizados, bem como a inclusão <strong>de</strong> materiais aloplásticos e<br />
orgânicos, principalmente acrílico, silicone, hidroxiapatita e polietileno poroso.<br />
A alta incidência <strong>de</strong> extrusão <strong>de</strong>stes materiais tem levado a uma maior<br />
pesquisa e escolha por aqueles que apresentem maior biocompatibilida<strong>de</strong>.<br />
Outros fatores que têm reduzido o índice <strong>de</strong> extrusão são um melhor posicionamento<br />
e fixação <strong>de</strong>stes implantes e, principalmente, a cobertura<br />
anterior com outros materiais e tecidos (3) .<br />
Existem diversos tipos e mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> implantes orbitais. O material i<strong>de</strong>al<br />
para confecção <strong>de</strong> esferas ainda não é conhecido. Sabe-se que <strong>de</strong>ve ser<br />
biocompatível, não alergênico e não cancerígeno. Além disso, é necessário<br />
que tenha preço acessível para ser utilizado em larga escala (4) .<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):81-3
82 Implante orbital misto para reconstrução <strong>de</strong> cavida<strong>de</strong> anoftálmica: relato <strong>de</strong> caso<br />
Dentre os diversos tipos <strong>de</strong> implantes sugeridos, a esfera<br />
<strong>de</strong> Mules <strong>de</strong> acrílico ainda permanece como mais utilizada,<br />
porém cresceu a preferência pelos implantes integrados <strong>de</strong> hidroxiapatita<br />
natural <strong>de</strong>senvolvido por alguns autores (5) e por<br />
seus sucedâneos <strong>de</strong> biocerâmica (6) ou <strong>de</strong> polietileno poroso (7) ;<br />
estes possibilitam maior mobilida<strong>de</strong> da prótese e apresentam<br />
um menor índice <strong>de</strong> rejeição <strong>de</strong>vido à vascularização completa<br />
do implante que se realiza por <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> seus canais naturalmente<br />
interligados (2) .<br />
O objetivo <strong>de</strong>ste trabalho é o <strong>de</strong> apresentar um novo mo<strong>de</strong>lo<br />
<strong>de</strong> implante orbital unindo o baixo custo da esfera <strong>de</strong> luxite com<br />
as vantagens da utilização do polietileno poroso (Porex ® ).<br />
A<br />
RELATO DO CASO<br />
Paciente <strong>de</strong> 26 anos, feminino, branca, proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Sorocaba<br />
(SP) com queixa <strong>de</strong> que a prótese não se mantinha na<br />
cavida<strong>de</strong> há anos.<br />
Refere ter feito cirurgia <strong>de</strong> retirada do bulbo ocular direito<br />
aos 4 meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> <strong>de</strong>vido a tumor (sic).<br />
Ao exame a paciente apresentava cavida<strong>de</strong> anoftálmica<br />
direita profunda sem implante.<br />
Em 11-11-05 foi realizada cirurgia <strong>de</strong> reconstrução <strong>de</strong> cavida<strong>de</strong><br />
anoftálmica com introdução <strong>de</strong> esfera <strong>de</strong> luxite (implante<br />
secundário). Após um mês <strong>de</strong> pós-operatório a paciente apresentou<br />
extrusão da esfera.<br />
Em 15-07-06 foi realizada nova cirurgia on<strong>de</strong> foi introduzido<br />
um novo mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> implante. Este novo mo<strong>de</strong>lo consiste<br />
na utilização <strong>de</strong> esfera <strong>de</strong> luxite com posicionamento na face<br />
anterior <strong>de</strong> recorte <strong>de</strong> dura-máter anexada com fio nylon monofilamentar<br />
6.0 e na face posterior com polietileno poroso<br />
fixado com cola (cianoacrilato estéril) (Figura 1A).<br />
O recorte <strong>de</strong> polietileno poroso foi retirado <strong>de</strong> resíduo <strong>de</strong><br />
material utilizado em cirurgia <strong>de</strong> reconstrução <strong>de</strong> pare<strong>de</strong> inferior<br />
da órbita por fratura, tendo sido esterilizado em óxido <strong>de</strong><br />
etileno. A paciente estava ciente da utilização <strong>de</strong>ste material e<br />
consentiu com o procedimento.<br />
A paciente foi avaliada em seu pós-operatório imediato, 7º<br />
dia, 15º dia, 30º dia, 3 e 6 meses <strong>de</strong> pós-operatório sendo então<br />
avaliada também por meio <strong>de</strong> tomografia computadorizada (TC)<br />
<strong>de</strong> órbita com cortes coronais. (Figura 1B).<br />
DISCUSSÃO<br />
Os principais objetivos na reconstrução <strong>de</strong> cavida<strong>de</strong> anoftálmica<br />
são a reposição do volume perdido pela retirada do<br />
bulbo ocular e a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> utilização <strong>de</strong> uma prótese<br />
estética fina e leve, que apresente uma mobilida<strong>de</strong> o mais<br />
semelhante possível <strong>de</strong> um olho normal (3) .<br />
Quanto ao material utilizado, os implantes po<strong>de</strong>m ser classificados<br />
em orgânicos (enxerto <strong>de</strong>rmoadiposo, retalho <strong>de</strong> músculo<br />
temporal) e por aloplásticos (esferas <strong>de</strong> polimetilmetacrilato,<br />
silicone, vidro, metal, hidroxiapatita e polietileno <strong>de</strong><br />
alta <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>) (8) .<br />
B<br />
Figura 1 - A) Implante orbital misto; B) Aspecto do implante ao ser<br />
introduzido na cavida<strong>de</strong><br />
As diferenças no formato e no material têm como propósito<br />
tentar melhorar a mobilida<strong>de</strong> da prótese, o aspecto cosmético<br />
e minimizar as complicações (8) .<br />
O luxite (polimetilmetacrilato) é um material não-biointegrável,<br />
<strong>de</strong> baixo custo, que vem sendo utilizado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> os<br />
anos 40 (9) .<br />
Em 1989 o Food and Drug Administration (FDA) aprovou o<br />
uso dos implantes <strong>de</strong> hidroxiapatita. Estes implantes permitem<br />
um crescimento <strong>de</strong> tecido fibrovascular que os “integra” na<br />
estrutura orbital, facilitando uma melhor mobilida<strong>de</strong> das próteses<br />
oculares e uma menor taxa <strong>de</strong> complicações pós-operatórias,<br />
tais como a migração ou extrusão do implante. Logo<br />
surgiram os implantes <strong>de</strong> polietileno poroso (Porex ® ), mais<br />
barato que a hidroxiapatita e mais resistente (9) .<br />
Os implantes integrados sofrem vascularização progressiva,<br />
resultando na integração entre esfera e hospe<strong>de</strong>iro. A<br />
integração dos implantes com o hospe<strong>de</strong>iro po<strong>de</strong> ser atestada<br />
pelo grau <strong>de</strong> vascularização das esferas, comprovado por<br />
meio <strong>de</strong> métodos histológicos ou exames <strong>de</strong> imagem, como a<br />
tomografia computadorizada, a ressonância magnética ou a<br />
ultrassonografia (1) .<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):81-3
Implante orbital misto para reconstrução <strong>de</strong> cavida<strong>de</strong> anoftálmica: relato <strong>de</strong> caso<br />
83<br />
Estudo anterior já <strong>de</strong>monstrou que o uso da cola em reconstruções<br />
<strong>de</strong> cavida<strong>de</strong> anoftálmica não ocasiona nenhum<br />
efeito <strong>de</strong>letério aos tecidos próximos ao local da aplicação,<br />
sinal <strong>de</strong> que o cianoacrilato é inerte e não provoca danos aos<br />
tecidos que o recebem (10) .<br />
Obtivemos um bom resultado cosmético, <strong>de</strong> mobilida<strong>de</strong> e<br />
<strong>de</strong> volume após adaptação da prótese escleral (Figura 2A).<br />
A tomografia computadorizada realizada após 6 meses da<br />
cirurgia mostrou implante bem posicionado na órbita, não<br />
apresentando nenhum sinal <strong>de</strong> infecção, migração ou extrusão<br />
do implante (Figura 2B).<br />
A cirurgia mostrou ser possível a utilização <strong>de</strong> implante<br />
mais acessível economicamente com resultado semelhante ao<br />
dos implantes biointegráveis.<br />
A paciente teve significativa melhora do estado emocional,<br />
fato já bem comprovado por estudos anteriores.<br />
A<br />
Po<strong>de</strong>rá se tornar uma alternativa para as cirurgias <strong>de</strong> reconstrução<br />
<strong>de</strong> cavida<strong>de</strong> anoftálmica, principalmente em serviços<br />
públicos e para pacientes <strong>de</strong> baixa renda.<br />
ABSTRACT<br />
A new mo<strong>de</strong>l of orbital implant, matching the low cost of<br />
acrylic implants (PMMA) with the advantages of medpor<br />
(Porex ® ) is presented herein. The new implant mo<strong>de</strong>l consists<br />
of a PMMA implant with a dura mater scrap adhered on its<br />
anterior face of the same diameter of the acrylic implant and<br />
a medpor snip adhered on its posterior face by sterile cyanoacrylate.<br />
Dura mater was fixed to medpor with 6.0 mononylon.<br />
One patient who presented previous extrusion of the<br />
implant was submited to surgery and was evaluated on the<br />
1 st , 7 th , 15 th , 30 th postoperative days, and 3 and 6 months after<br />
surgery when a computed tomography was performed. A<br />
good cosmetic, mobility and volume result was noted after<br />
an escleral prosthesis was adapted, with no infection, migration<br />
or extrusion of the implant until this moment. This case<br />
showed us that it is possible to use a more economic implant<br />
mo<strong>de</strong>l with the same results of medpor (Porex ® ).<br />
Keywords: Eye enucleation; Anophthalmos/surgery; Orbital<br />
implants; Porosity; Polyethylenes; Gels; Rabbits; Animals<br />
REFERÊNCIAS<br />
B<br />
Figura 2 - A) Paciente após adaptação da prótese ocular; B) TC corte<br />
axial mostrando esfera e polietileno poroso bem adaptados<br />
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9. Pina AP, Dias R. Implantes orbitários e próteses oculares, sua história e<br />
evolução. Acta Oftalmol. 2003;13:33-6.<br />
10. Ferraz LC, Schellini AS, Wludarski SL, Padovani CR, Muller S. [2-octylcynanocrylate<br />
in rabbit anophthalmic cavity reconstruction] Arq Bras Oftalmol<br />
[Internet]. 2007[citado 2008 Set 15];70(2):221-8. Portuguese. Disponível em:<br />
http://www.scielo.br/pdf/abo/v70n2/06.pdf<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):81-3
RELATOS DE CASOS<br />
Linfangioma orbitário: relato <strong>de</strong> caso<br />
Orbital lymphangioma: case report<br />
Filipe José Pereira 1<br />
Sabrina <strong>de</strong> Pellegrini Trinda<strong>de</strong> 2<br />
Antonio Augusto Velasco e Cruz 3<br />
Thiago Prazeres Salum Müller 4<br />
RESUMO<br />
Descrevemos um caso <strong>de</strong> linfangioma orbitário em uma paciente <strong>de</strong> nove<br />
anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> que apresentava proptose à direita (Hertel= 29 mm),<br />
acompanhada <strong>de</strong> restrição da motilida<strong>de</strong> ocular, dor e perda visual <strong>de</strong>corrente<br />
<strong>de</strong> neuropatia óptica compressiva. A ressonância magnética<br />
<strong>de</strong>monstrou a lesão expansiva, localizada na órbita direita, <strong>de</strong> aspecto<br />
cístico, não infiltrativa, extraconal e com sinais sugestivos <strong>de</strong> hemorragia<br />
intralesional. Não houve melhora com corticoterapia oral. Foi, então,<br />
realizada punção via transconjuntival, com aspiração <strong>de</strong> 35 ml <strong>de</strong><br />
líquido “cor-<strong>de</strong>-chocolate” (confirmado como hemorrágico pela citologia).<br />
Ocorreram exacerbações do quadro clínico, manifestadas por<br />
dor e piora da proptose, <strong>de</strong>vido à hemorragia intralesional, optando-se<br />
pela exérese dos cistos orbitários, usando o acesso orbitário lateral<br />
(cantólise e retirada <strong>de</strong> pare<strong>de</strong> orbitária lateral, a qual não foi recolocada<br />
para efeito <strong>de</strong> <strong>de</strong>scompressão) e inferior (transconjuntival inferior), com<br />
resolução do quadro. Conclusão: Foi relatado um caso <strong>de</strong> linfangioma,<br />
uma doença <strong>de</strong>safiadora, <strong>de</strong> difícil tratamento, com potenciais complicações<br />
visuais e estéticas, além da possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> recidivas frequentes.<br />
Descritores: Linfangioma/cirurgia; Neoplasias orbitárias/cirurgia; Tumores <strong>de</strong> vasos linfáticos;<br />
Relatos <strong>de</strong> casos<br />
INTRODUÇÃO<br />
Trabalho realizado no Departamento <strong>de</strong> Plástica Ocular<br />
do Hospital Governador Celso Ramos - Florianópolis<br />
(SC) - Brasil. Centro <strong>de</strong> Estudos <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> Dr.<br />
Aramis Ritzmann Men<strong>de</strong>s.<br />
1<br />
Chefe do Departamento <strong>de</strong> Plástica Ocular do Hospital<br />
Governador Celso Ramos - HGCR - Florianópolis (SC)<br />
- Brasil.<br />
2<br />
Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> (2007) do HGCR - Florianópolis<br />
(SC) - Brasil.<br />
3<br />
Professor Titular do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>,<br />
Otorrinolaringologia e Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e Pescoço da<br />
Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto da Universida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.<br />
4<br />
Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> 2º ano <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> do HGCR - Florianópolis<br />
(SC) - Brasil.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência: Filipe José Pereira.<br />
CCPO - Clínica Catarinense <strong>de</strong> Plástica Ocular. Rua Dom<br />
Jaime Câmara, 179 - Sl. 704/705 - Florianópolis (SC)<br />
CEP 88<strong>01</strong>5-120<br />
E-mail: filipeccpo@uol.com.br<br />
Recebido para publicação em 13.10.2008<br />
Última versão recebida em 26.07.2009<br />
Aprovação em 22.09.2009<br />
Linfangioma é uma lesão veno-linfática incomum, também <strong>de</strong>finido como<br />
hamartoma vascular <strong>de</strong> origem linfática, que cresce entre estruturas<br />
normais (1-2) . O termo linfangioma é utilizado <strong>de</strong> forma apropriada quando há<br />
isolamento hemodinâmico, ou seja, a lesão não está relacionada com o<br />
sistema arterial ou venoso (2) , embora sejam propensos a hemorragia intrínseca<br />
<strong>de</strong> pequenos vasos, expandindo porções da ca<strong>de</strong>ia vascular em gran<strong>de</strong>s<br />
“cistos-chocolate” (3) .<br />
O linfangioma po<strong>de</strong> acometer apenas a conjuntiva e a pálpebra, localizar-se<br />
na órbita ou apresentar-se com os dois componentes, superficial e<br />
profundo (2) .<br />
Po<strong>de</strong> manifestar-se clinicamente por proptose, restrição da motilida<strong>de</strong><br />
ocular extrínseca, ptose (4-7) , dor, diplopia (4,8) , exposição corneana (4) , perda<br />
visual por neuropatia óptica compressiva e ambliopia (7) . Exacerbações do<br />
quadro clínico ten<strong>de</strong>m a ocorrer em casos <strong>de</strong> hemorragia intralesional e<br />
episódios <strong>de</strong> infecção das vias aéreas superiores, que resultam em hiperplasia<br />
linfói<strong>de</strong> por reação do sistema imunológico, o que explicaria a reativação<br />
do quadro (2,9) . O aumento da pressão intraocular po<strong>de</strong> causar náuseas<br />
e vômitos, e a estimulação vagal excessiva po<strong>de</strong> resultar em bradicardia,<br />
<strong>de</strong>corrente <strong>de</strong> reflexo óculo-cardíaco.<br />
Varizes orbitárias, celulite orbitária e rabdomiossarcoma são diagnósticos<br />
diferenciais a serem consi<strong>de</strong>rados. A evidência <strong>de</strong> não continuida<strong>de</strong> da<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):84-7
Linfangioma orbitário: relato <strong>de</strong> caso<br />
85<br />
lesão com o sistema vascular diferencia o linfangioma <strong>de</strong> varizes.<br />
Em casos em que não se observa resolução ou em que houver<br />
progressão do quadro clínico, a biópsia <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rada,<br />
a fim <strong>de</strong> <strong>de</strong>scartar a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> rabdomiossarcoma.<br />
Histologicamente constituem espaços revestidos por endotélio,<br />
não encapsulados, o que predispõe a recidivas após<br />
ressecção cirúrgica (1-2,10) .<br />
Estudo histoquímico revelou que a composição celular do<br />
endotélio do linfangioma é diferente daquele que compõe os<br />
capilares (4) , o que reforça a hipótese <strong>de</strong> o tumor ser uma entida<strong>de</strong><br />
verda<strong>de</strong>ira da órbita e não uma má-formação vascular.<br />
Este relato <strong>de</strong> caso está sendo apresentado com o objetivo<br />
<strong>de</strong> ressaltar a importância do linfangioma como diagnóstico<br />
diferencial <strong>de</strong> proptose na infância.<br />
RELATO DE CASO<br />
KA, nove anos, feminina, branca, proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Canelinha/SC,<br />
foi encaminhada por apresentar tumor orbitário à<br />
direita (Figura 1A), há dois anos. O quadro se iniciou com<br />
discreta proptose à direita, sem outras queixas. Foi realizada<br />
tomografia computadorizada (Figura 1B), evi<strong>de</strong>nciando lesão<br />
expansiva <strong>de</strong> pequeno tamanho, extraconal, medial, na órbita<br />
direita. Evoluiu com baixa <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual, dor local e<br />
aumento significativo da proptose nos meses subsequentes.<br />
Foi, então, internada em outro hospital e submetida à biópsia<br />
da lesão orbitária, sob anestesia geral. A <strong>de</strong>scrição macroscópica<br />
e microscópica da peça cirúrgica revelava: “fragmento <strong>de</strong><br />
mucosa com dimensões 0,4 x 0,3 x 0,2 cm, revestido por epitélio<br />
estratificado escamoso, sem atipias, com proliferação linfática<br />
no córion, em meio ao estroma conjuntivo frouxo; presença <strong>de</strong><br />
vasos sanguíneos e mo<strong>de</strong>rado infiltrado inflamatório composto<br />
por monomorfonucleares; compatível com linfangioma”<br />
(Figura 1C). Devido à piora importante da proptose, a paciente<br />
foi encaminhada ao serviço <strong>de</strong> oncologia pediátrica, que iniciou<br />
corticoterapia oral (metilprednisolona 20 mg/kg/dia). Foi<br />
solicitada ressonância magnética, a qual <strong>de</strong>monstrou lesão<br />
expansiva <strong>de</strong> aspecto cístico, não infiltrativa, extraconal, com<br />
formação <strong>de</strong> nível líquido-líquido, com a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> hemorragia<br />
intralesional (Figura 1D). Após uma semana <strong>de</strong> internação<br />
sem melhora clínica, foi encaminhada para o Hospital Governador<br />
Celso Ramos - Florianópolis. Nesta ocasião a paciente<br />
apresentava proptose grave (exoftalmometria <strong>de</strong> 29 mm),<br />
quemose intensa da conjuntiva inferior (Figura 1A), ausência<br />
<strong>de</strong> percepção luminosa no olho direito e fundoscopia mostrando<br />
borramento do disco óptico e aumento da tortuosida<strong>de</strong><br />
dos vasos. Foi realizada, sob anestesia geral, punção <strong>de</strong> cisto<br />
orbitário via transconjuntival, com agulha 25 x 7 acoplada a<br />
seringa <strong>de</strong> 10 ml, com aspiração <strong>de</strong> 35 ml <strong>de</strong> líquido “cor <strong>de</strong><br />
chocolate” (Figura 1E). Devido à intensa quemose da conjuntiva<br />
inferior, com consequente alteração do posicionamento<br />
palpebral e ectrópio e prejuízo da lubrificação da superfície<br />
A B C<br />
D E F<br />
Figura 1 - A) Aspecto da face da criança no pré-operatório; B) TC inicial <strong>de</strong>monstrando massa tumoral irregular, heterogênea e infiltrativa em órbita<br />
direita; C) Aspecto anátomo-patológico <strong>de</strong> mucosa, revestido por epitélio estratificado escamoso, com proliferação linfática no córion, em meio a<br />
estroma conjuntivo frouxo, presença <strong>de</strong> vasos sanguíneos e mo<strong>de</strong>rado infiltrado inflamatório <strong>de</strong> monomorfonucleares compatível com linfangioma;<br />
D) Ressonância Magnética em T1 após biópsia, <strong>de</strong>monstrando hemorragia intralesional; E) Punção <strong>de</strong> cisto orbitário via transconjuntival usando<br />
seringa <strong>de</strong> 10 ml, com extração <strong>de</strong> gran<strong>de</strong> quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> líquido sanguinolento; F) Tarsorrafia provisória imediatamente após a punção<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):84-7
86 Linfangioma orbitário: relato <strong>de</strong> caso<br />
ocular, foi optado por tarsorrafia provisória (Figura 1F). O<br />
líquido aspirado foi classificado citologicamente como<br />
hemorrágico, sem contaminação bacteriana. No pós-operatório,<br />
a paciente evoluiu com resolução completa da proptose,<br />
da quemose e da dor. A corticoterapia foi suspensa, com<br />
redução progressiva da dose até o 15º dia pós-operatório.<br />
Após período <strong>de</strong> dois meses <strong>de</strong> melhora total da proptose,<br />
houve nova proptose por ressangramento espontâneo dos cistos,<br />
inclusive na porção anterior, causando novamente ectrópio<br />
mecânico. O tratamento realizado foi a exérese dos cistos<br />
orbitários, por meio do acesso lateral (cantólise e retirada <strong>de</strong><br />
pare<strong>de</strong> orbitária lateral a qual não foi recolocada para efeito <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>scompressão) e inferior (transconjuntival inferior). Houve,<br />
<strong>de</strong>pois disso, regressão completa do quadro clínico (Figura 2).<br />
Após oito meses, reiniciou quadro <strong>de</strong> proptose progressiva,<br />
novamente por ressangramento <strong>de</strong> lesão prévia, confirmada<br />
à tomografia computadorizada. Foi realizada nova cirurgia<br />
<strong>de</strong> ressecção <strong>de</strong> linfangiomas, usando o acesso transconjuntival<br />
inferior. A última avaliação foi realizada após dois meses,<br />
não havendo nenhuma queixa e estando a paciente sem proptose.<br />
Entretanto, tendo em vista que novos episódios po<strong>de</strong>m<br />
ocorrer, foi orientada a respeito disso.<br />
DISCUSSÃO<br />
A partir do exposto, ficou comprovado que a paciente em<br />
questão apresenta linfangioma orbitário. Trata-se <strong>de</strong> paciente<br />
do sexo feminino, que é discretamente mais acometido por<br />
linfangioma que o masculino, na proporção <strong>de</strong> 1,4:1 (2,5) .<br />
A ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> aparecimento dos sintomas também coincidiu<br />
com a relatada na literatura, que é na primeira década <strong>de</strong> vida,<br />
embora o tumor possa manifestar-se <strong>de</strong>s<strong>de</strong> o nascimento até a<br />
ida<strong>de</strong> adulta (2) .<br />
A imagem tomográfica típica do linfangioma é <strong>de</strong> padrão<br />
cístico e mal <strong>de</strong>finido (2) , como observado na primeira tomografia<br />
realizada; e a progressão dos sinais e sintomas observados<br />
caracterizaram um processo <strong>de</strong> exacerbação provocado por<br />
hemorragia intralesional, confirmada com a ressonância magnética,<br />
quando foi possível observar o nível líquido-líquido,<br />
com volume proporcional à quantida<strong>de</strong> do material aspirado.<br />
A corticoterapia sistêmica está indicada na ocorrência <strong>de</strong><br />
proptose dolorosa, perda <strong>de</strong> visão ou alteração <strong>de</strong> motilida<strong>de</strong>. O<br />
corticói<strong>de</strong> atua reduzindo o efeito <strong>de</strong> massa da hipertrofia linfói<strong>de</strong><br />
estabiliza a vasculatura e promove a involução da vascularização<br />
anormal; é uma opção <strong>de</strong> tratamento único ou como<br />
adjuvante em cirurgias. Comprovadamente o corticói<strong>de</strong> sistêmico<br />
diminui o tempo <strong>de</strong> duração dos sintomas e é mais responsivo<br />
em crianças (8) , fato que não ocorreu em nossa paciente.<br />
Tratamentos alternativos têm sido <strong>de</strong>scritos, como a injeção<br />
intralesional <strong>de</strong> OK-432 (Streptococcus pyogenes do grupo<br />
A <strong>de</strong> origem humana), a qual foi realizada em um caso<br />
<strong>de</strong>scrito na literatura com sucesso, porém apresentando algumas<br />
intercorrências, como aumento da pressão intraocular,<br />
febre, reação inflamatória local, sendo necessários mais estudos<br />
para a implantação <strong>de</strong>sta prática na terapêutica corrente<br />
do linfangioma (6) .<br />
A perda visual po<strong>de</strong> ser atribuída à compressão por tempo<br />
prolongado do bulbo ocular e do nervo óptico pelo tumor. A<br />
opção cirúrgica respeitou as indicações existentes, as quais<br />
são: proptose grave, exposição corneana, dor e congestão intensa<br />
da órbita (9) . Dentre as possibilida<strong>de</strong>s cirúrgicas, <strong>de</strong>stacamos<br />
a ressecção tumoral e, quando insuficiente, associar<br />
<strong>de</strong>scompressão óssea da órbita para aumento do continente.<br />
Porém, na maioria dos casos, o tratamento conservador é o<br />
único necessário (7,9) . Apesar <strong>de</strong> não haver prognóstico <strong>de</strong> melhora<br />
visual, o resultado final foi satisfatório em relação ao<br />
aspecto estético.<br />
CONCLUSÃO<br />
O linfangioma é uma doença <strong>de</strong>safiadora, <strong>de</strong> difícil tratamento,<br />
com potenciais complicações visuais e estéticas, além<br />
da possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> recidivas frequentes, como se po<strong>de</strong> constatar<br />
pelo caso aqui exposto.<br />
ABSTRACT<br />
A case of orbital lymphangioma in a 9 year-old female, with<br />
proptosis (Hertel= 29 mm), ocular motility restriction, pain<br />
Figura 2 - Aspecto pré, trans e pós-operatório <strong>de</strong> criança portadora <strong>de</strong> linfangioma <strong>de</strong> órbita<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):84-7
Linfangioma orbitário: relato <strong>de</strong> caso<br />
87<br />
and visual loss due to compressive optic neuropathy is <strong>de</strong>scribed.<br />
A magnetic resonance imaging (MRI) exam showed<br />
an expansive cystic lesion in the extraconal space of the right<br />
orbit, non-infiltrating with intralesional hemorrhage. The patient<br />
had no improvement with steroid treatment. A transconjunctival<br />
puncture with 35 ml aspiration of a “chocolate<br />
color” fluid (which was confirmed by cytologic study as a<br />
hemorrhagic fluid) was performed. Exacerbations occurred<br />
after an intralesional hemorrhage (pain and increase of proptosis).<br />
The lesion was excised via lateral cutaneous approach<br />
(a lateral canthotomy and removal of the right orbital wall<br />
was performed done for <strong>de</strong>compression) and lower transconjunctival<br />
approach. Conclusion: Lynphangioma is a challenging<br />
disease and difficult to treat, with potential visual<br />
and cosmetic complications and the possibility of frequent<br />
recurrences.<br />
Keywords: Lymphangioma/surgery; Orbital neoplasms/surgery;<br />
Lymphatic vessel tumors; Case reports<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Schoen FJ. Vasos sanguíneos. In: Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, Schoen<br />
FJ, Patologia estrutural e funcional. 5ª ed. Rio <strong>de</strong> Janeiro: Guanabara Koogan;<br />
1996. p.453-4.<br />
2. Tucker SM. Vascular lesions of the orbit. In: Duane’s clinical ophthalmology.<br />
[CD-ROM]. Phila<strong>de</strong>lphia: Lippincott-Raven; 2000.<br />
3. Dutton JJ, Byrne SF, Proia AD, editors. Diagnostic atlas of orbital diseases.<br />
Phila<strong>de</strong>lphia: WB Saun<strong>de</strong>rs; 2000.<br />
4. Hsuan J, Malhotra R, Davis G, Selva D. Orbital <strong>de</strong>scompression for gross proptosis<br />
associated with orbital lymphangioma. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004;<br />
20(6):463-5.<br />
5. Tunç M, Sadri E, Char DH. Orbital Lymphangioma: an analysis of 26 patients.<br />
Br J Ophthalmol. 2000;84(1):124-5.<br />
6. Suzuki Y, Obana A, Gohto Y, Miki T, Otuka H, Inoue Y. Management of<br />
orbital lymphangioma using intralesional injection of OK-432. Br J Ophthalmol.<br />
2000;84(6):614-7.<br />
7. Kalisa P, Van Zieleghem B, Roux P, Meire F. Orbital lymphangioma: clinical<br />
features and management. Bull Soc Belg Ophthalmol. 20<strong>01</strong>;(282):59-68.<br />
8. Sires BS, Goins CR, An<strong>de</strong>rson RL, Holds JB. Systemic corticosteroid use in<br />
orbital lymphangioma. Ophthal Plast Reconstr Surg. 20<strong>01</strong>;17(2):85-90.<br />
9. Garza G, Fay A, Rubin P. Treatment of pediatric vascular lesions of the eyelid<br />
and orbit. Int Ophthalmol Clin. 20<strong>01</strong>;41(4):43-55.<br />
10. Goto H, Usui M, Okada S. Histopathological study of orbital lymphangioma in<br />
an infant. Jpn J Ophthalmol. 2004;48(6):594-7.<br />
X Congresso da Socieda<strong>de</strong><br />
Caipira <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong><br />
24 a 26 <strong>de</strong> junho <strong>de</strong> 2<strong>01</strong>0<br />
Araraquara - SP<br />
Informações:<br />
Tel.: (17) 3235-7<strong>01</strong>7<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):84-7
RELATOS DE CASOS<br />
Rhegmatogenous retinal <strong>de</strong>tachment in<br />
Wyburn-Mason syndrome: case report<br />
Descolamento regmatogênico <strong>de</strong> retina na síndrome <strong>de</strong><br />
Wyburn-Mason: relato <strong>de</strong> caso<br />
Flávio MacCord Medina 1<br />
Otacílio <strong>de</strong> Oliveira Maia Júnior 2<br />
Walter Yukihiko Takahashi 3<br />
ABSTRACT<br />
Wyburn-Mason is a rare vascular disor<strong>de</strong>r, comprised of arteriovenous<br />
malformations (AVMs) of the midbrain and retina. It can cause visual<br />
symptoms <strong>de</strong>pending on its localization and extension. Vitreous and<br />
intraretinal hemorrhage and neovascular glaucoma have been previously<br />
<strong>de</strong>scribed. A case of rhegmatogenous retinal <strong>de</strong>tachment in a patient<br />
with Wyburn-Mason syndrome is <strong>de</strong>scribed. A 27 year-old woman<br />
previously diagnosed with Wyburn-Mason syndrome, sought attendance<br />
with sud<strong>de</strong>n low vision in right eye 3 months before. She presented<br />
mo<strong>de</strong>rate vitreous hemorrhage and retinal <strong>de</strong>tachment with a superior tear.<br />
She un<strong>de</strong>rwent a successful posterior vitrectomy with implantation of<br />
silicone oil, with reattachment of the retina. Rhegmatogenous retinal <strong>de</strong>tachment<br />
in a patient with Wyburn-Mason syndrome has been not previously<br />
<strong>de</strong>scribed in the literature. Vitrectomy in this case present challenges<br />
related to intraoperatory bleeding risk, to a posterior pole tear among<br />
AVMs and the difficulty of obtaining free retina for photocoagulation.<br />
Keywords: Arteriovenous malformations/complications; Arteriovenous malformations/diagnosis;<br />
Retinal <strong>de</strong>tachment/etiology; Vitreous hemorrhage/etiology; Intracranial arteriovenous<br />
malformations/complications; Intracranial arteriovenous malformations/diagnosis; Retinal<br />
artery/abnormalities; Retinal vein/abnormalities; Syndrome; Case reports<br />
INTRODUCTION<br />
Study carried out at the Retina and Vitreous Service,<br />
Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo - USP - São Paulo (SP) -<br />
Brazil.<br />
1<br />
Vitreoretinal Specialist at the Department of Ophthalmology,<br />
Universida<strong>de</strong> do Estado do Rio <strong>de</strong> Janeiro -<br />
UERJ - Rio <strong>de</strong> Janeiro (RJ) - Brazil.<br />
2<br />
Vitreoretinal Specialist at the Department of Ophthalmology,<br />
São Rafael Hospital, Monte Tabor Foundation -<br />
Salvador (BA) - Brazil.<br />
3<br />
Head of the Vitreoretinal Service, Department of Ophthalmology<br />
- USP - São Paulo (SP) - Brazil.<br />
Correspon<strong>de</strong>nce address: Flávio MacCord. Rua João<br />
Borges, 204 - Rio <strong>de</strong> Janeiro (RJ) CEP 22451-100<br />
E-mail: fmaccord@hotmail.com<br />
Recebido para publicação em 02.03.2009<br />
Última versão recebida em 09.08.2009<br />
Aprovação em 21.09.2009<br />
Nota Editorial: Depois <strong>de</strong> concluída a análise do artigo<br />
sob sigilo editorial e com a anuência dos Drs. Ayrton<br />
Roberto Branco Ramos e João Carlos Miranda Gonçalves<br />
sobre a divulgação <strong>de</strong> seus nomes como revisores,<br />
agra<strong>de</strong>cemos sua participação neste processo.<br />
Wyburn-Mason syndrome (WMS), also known as the Bonnet-Dechaume-Blanc<br />
syndrome, is a rare phakomatosis characterized by congenital<br />
ipsilateral retinal, brain (usually midbrain), and, less frequently, facial angiomas<br />
(1) . It is a congenital, nonhereditary condition, without gen<strong>de</strong>r or<br />
race predilection. Bonnet et al. first noted the combination of retinal and<br />
intracranial AVMs in 1937 (2) , but the eponym <strong>de</strong>rives from the more comprehensive<br />
report of Wyburn-Mason of 27 cases with retinal AVMs, 22 of<br />
whom also had intracranial AVMs (3) . The condition results from a disturbance<br />
in the embryologic <strong>de</strong>velopment of the vascular meso<strong>de</strong>rm (4) . AVM<br />
or racemose hemangioma consists of a markedly dilated and tortuous arteriole<br />
contiguous with a similar vein involving the optic disc and retina (5) .<br />
They usually remain stable and fluorescein angiography typically shows a<br />
rapid transit of dye through the lesion without leakage (6) .<br />
CASE REPORT<br />
A 27-year-old woman sought attendance with sud<strong>de</strong>n low vision in<br />
right eye 5 months before. She referred low vision in this eye since child-<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):88-91
Rhegmatogenous retinal <strong>de</strong>tachment in Wyburn-Mason syndrome: case report<br />
89<br />
hood and brought a fundus photograph showing enormously<br />
dilated vascular loops and fluorescein angiogram exam done 1<br />
year before showing rapid transit of dye through the lesion<br />
without leakage (Figure 1).<br />
Visual acuity was counting fingers at 2 meters in the right<br />
eye and 20/20 in the left eye. Both eyes were emmetropes and<br />
presented no anterior segment abnormalities. Right eye presented<br />
mo<strong>de</strong>rate vitreous hemorrhage and retinal <strong>de</strong>tachment<br />
A<br />
B<br />
Figure 1 - Fundus photograph (A) showing enormously dilated vascular loops and fluorescein angiogram exam (B) done 1 year before showing<br />
rapid transit of dye through the lesion without leakage<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):88-91
90 Rhegmatogenous retinal <strong>de</strong>tachment in Wyburn-Mason syndrome: case report<br />
with a small peripheral superior tear and left eye fundus was<br />
normal.<br />
She un<strong>de</strong>rwent a successful 23-gauge posterior vitrectomy.<br />
A posterior pole hole was found during the procedure and<br />
air-fluid exchange was performed with no use of perfluorcarbon<br />
and subretinal fluid was passively drained through the<br />
holes, followed by endophotocoagulation and silicone oil<br />
implantation through one sclerotomy converted to 20-gauge<br />
(Figure 2).<br />
In 3-month follow-up, the retina remains attached, and<br />
visual acuity is 20/200.<br />
DISCUSSION<br />
AVMs are usually consi<strong>de</strong>red to be stable retinal lesions.<br />
Low vision in Wyburn-Mason syndrome is usually due to AVMs<br />
of anterior visual pathway (7) . Previously <strong>de</strong>scribed complications<br />
of retina AVMs inclu<strong>de</strong> intraretinal macular hemorrhage,<br />
central and peripheral retinal vein occlusions, neovascular glaucoma,<br />
and vitreous hemorrhage (8) .<br />
Such complications are related to high blood flow due to<br />
direct connection of the major vessels without capillary interposition.<br />
The veins are exposed to arterial blood pressures<br />
due to the lack of capillaries. Turbulent blood flow and vessel<br />
wall damage may result, which can lead to thrombosis and<br />
vessel occlusion (5) .<br />
Our patient presented large retinal vascular AVMs of most<br />
parts in the fundus with enormously dilated vascular loops,<br />
previously <strong>de</strong>scribed as “bag of worms”. The veins were so<br />
severely engorged and tortuous that the disk was almost completely<br />
obscured. It has been noted in postmortem observations<br />
that these vessels in the posterior segment touch at<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
Figure 2 - Intraoperatory images, showing vitreous hemorrhage removal (A), air fluid exchange and passive endodrenage through peripheral<br />
hole (B) and posterior pole hole (C) and silicone oil implant (D)<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):88-91
Rhegmatogenous retinal <strong>de</strong>tachment in Wyburn-Mason syndrome: case report<br />
91<br />
points the pigment epithelium or the choroid’s lamina vitrea -<br />
and conversely, protru<strong>de</strong> far into the vitreous cavity (9) .<br />
The hypothesis to the relationship between retinal AVMs<br />
and retinal <strong>de</strong>tachment <strong>de</strong>velopment in our case are:<br />
- Increased retinal venous pressure, increased turbulence<br />
of blood flow, <strong>de</strong>creased retinal arterial pressure and,<br />
finally, <strong>de</strong>creased perfusion of adjacent retinal tissues<br />
are probably related to AVMs blood flow (8) . The consequent<br />
retinal ischemia may have lead to retinal holes<br />
formation.<br />
- The first event would have been vitreous hemorrhage,<br />
as previously <strong>de</strong>scribed in the literature, and the longstanding<br />
hemorrhage contracted and caused the holes.<br />
Vitrectomy in this case presented some challenges. Intraoperatory<br />
bleeding risk was prevented with low aspiration<br />
rates and careful <strong>de</strong>tachment of posterior hyaloid. In case of<br />
bleeding, it should be promptly controlled with increase of the<br />
vented gas forced infusion (VGFI) pressure and endodiathermy.<br />
Perfluorcarbon could not be used because of difficulty of<br />
visualization of optic nerve head to its removal and posterior<br />
pole hole. The hole among AVMs caused difficulty of obtaining<br />
free retina for photocoagulation, which lead to the<br />
need of using silicone oil as intraocular tampona<strong>de</strong>.<br />
RESUMO<br />
A síndrome <strong>de</strong> Wyburn-Mason é uma <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>m vascular rara,<br />
caracterizada por malformações arteriovenosas (MAV) do mesencéfalo<br />
e retina. Po<strong>de</strong> causar sintomas visuais por sua localização<br />
e extensão. Hemorragia vítrea, intrarretiniana e glaucoma<br />
neovascular já foram <strong>de</strong>scritos. Descreve-se um caso <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>scolamento regmatogênico <strong>de</strong> retina em uma paciente com<br />
síndrome <strong>de</strong> Wyburn-Mason. Uma paciente feminina <strong>de</strong> 27<br />
anos com diagnóstico prévio <strong>de</strong> síndrome <strong>de</strong> Wyburn-Mason<br />
procurou atendimento com queixa <strong>de</strong> baixa acuida<strong>de</strong> visual<br />
súbita no olho direito há três meses. Apresentava hemorragia<br />
vítrea mo<strong>de</strong>rada e <strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina com rotura superior.<br />
Foi submetida a vitrectomia posterior com implante intravítreo<br />
<strong>de</strong> óleo <strong>de</strong> silicone, com reaplicação da retina. Descolamento<br />
regmatogênico <strong>de</strong> retina em paciente com síndrome <strong>de</strong> Wyburn-Mason<br />
não havia sido previamente <strong>de</strong>scrito na literatura.<br />
A vitrectomia nesse caso apresentou dificulda<strong>de</strong>s relacionadas<br />
ao risco <strong>de</strong> sangramento intraoperatório, à presença <strong>de</strong><br />
rotura no polo posterior entre as MAVs e à dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> obtenção<br />
<strong>de</strong> retina livre para fotocoagulação.<br />
Descritores: Malformações arteriovenosas/complicações; Malformações<br />
arteriovenosas/diagnóstico; Descolamento retiniano/etiologia;<br />
Hemorragia vítrea/etiologia; Malformações arteriovenosas<br />
intracranianas/complicações; Malformações arteriovenosas<br />
intracranianas/diagnóstico; Artéria retiniana/anormalida<strong>de</strong>s;<br />
Veia retiniana/anormalida<strong>de</strong>s; Síndrome; Relatos<br />
<strong>de</strong> casos<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):88-91
ATUALIZAÇÃO CONTINUADA<br />
Aplicações oftalmológicas do ácido hialurônico<br />
Use of hyaluronic acid in Ophthalmology<br />
Eugênio Santana <strong>de</strong> Figueirêdo 1<br />
André Casimiro <strong>de</strong> Macedo 2<br />
Priscila Fechine Ribeiro <strong>de</strong> Figueirêdo 3<br />
Régis Santana <strong>de</strong> Figueirêdo 4<br />
RESUMO<br />
O ácido hialurônico é um polissacarí<strong>de</strong>o da família dos glicosaminoglicanos<br />
e está presente nos tecidos conjuntivos dos mamíferos. No olho,<br />
po<strong>de</strong> ser encontrado na córnea, na esclera e, principalmente, no humor<br />
vítreo. Atualmente, vem sendo empregado em várias especialida<strong>de</strong>s<br />
médicas, incluindo a oftalmologia. O objetivo <strong>de</strong>sse artigo é <strong>de</strong>monstrar<br />
as diversas aplicações oftalmológicas atuais e futuras <strong>de</strong>ssa substância.<br />
Descritores: Ácido hialurônico/análogos & <strong>de</strong>rivados; Ácido hialurônico/uso terapêutico;<br />
Corpo vítreo/fisiologia; Extração <strong>de</strong> catarata/métodos; Córnea/lesões<br />
INTRODUÇÃO<br />
Trabalho realizado em conjunto entre a Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
Medicina <strong>de</strong> Juazeiro do Norte - FMJ - Juazeiro do Norte<br />
(CE) e a Universida<strong>de</strong> Estadual <strong>de</strong> Campinas - UNICAMP<br />
- Campinas (SP) - Brasil.<br />
1<br />
Médico Oftalmologista, Pós-graduando do Departamento<br />
<strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Universida<strong>de</strong> Estadual <strong>de</strong><br />
Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) - Brasil.<br />
2<br />
Engenheiro Químico, Mestre e Doutorando em Engenharia<br />
Química pela UNICAMP - Campinas (SP) - Brasil.<br />
3<br />
Estudante do 5º ano <strong>de</strong> Medicina da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina<br />
<strong>de</strong> Juazeiro do Norte - FMJ - Juazeiro do Norte (CE)<br />
- Brasil.<br />
4<br />
Médico Oftalmologista, Mestre e Doutorando em Farmacologia<br />
pela Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral do Ceará - UFC -<br />
Fortaleza (CE) - Brasil. Professor da Disciplina <strong>de</strong><br />
<strong>Oftalmologia</strong> da FMJ - Juazeiro do Norte (CE) - Brasil.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência: Eugênio Santana <strong>de</strong><br />
Figueirêdo. Rua Eleutério Rodrigues, 2<strong>01</strong> - Apto. 22 -<br />
Campinas (SP) CEP 130<strong>73</strong>-066<br />
E-mail: eugsantana@ig.com.br<br />
Recebido para publicação em 02.08.2009<br />
Aprovação em 20.09.2009<br />
O ácido hialurônico: estrutura e proprieda<strong>de</strong>s<br />
O ácido hialurônico (AH) é um polissacarí<strong>de</strong>o linear <strong>de</strong> alta massa<br />
molar pertencente à família dos glicosaminoglicanos e é composto por<br />
unida<strong>de</strong>s dissacarídicas polianiônicas <strong>de</strong> ácido D-glicurônico (GlcUA) e<br />
N-acetilglicosamina (GlcNAc) unidas alternadamente por ligações β(1→3)<br />
e β(1→4) (1) (Figura 1).<br />
O AH está presente nos tecidos conjuntivos <strong>de</strong> mamíferos, preenchendo<br />
assim espaços intercelulares. Suas funções estão ligadas à flexibilida<strong>de</strong><br />
e manutenção da estrutura dos tecidos. No ser humano, este mucopolissacarí<strong>de</strong>o<br />
está presente no líquido sinovial, na pele, nos tendões, no olho e no<br />
cordão umbilical (2) .<br />
Na pele, bem como nas cartilagens, a função do AH é ligar-se à água,<br />
mantendo a tonicida<strong>de</strong> e a elasticida<strong>de</strong> <strong>de</strong>sses tecidos. No líquido sinovial,<br />
sua função básica é o <strong>de</strong> manter um suporte protetivo e lubrificante para as<br />
células das articulações (3) . No olho, funciona como componente natural dos<br />
tecidos oculares, tais como córnea, esclera e corpo vítreo (4) .<br />
Em condições fisiológicas, o AH apresenta-se carregado negativamente.<br />
Soluções <strong>de</strong> AH apresentam proprieda<strong>de</strong>s viscoelásticas, e a base biofísica <strong>de</strong><br />
seu comportamento não-i<strong>de</strong>al tem sido fonte <strong>de</strong> muito estudo. Em soluções<br />
concentradas, os segmentos rígidos e enrolados mostram-se interligados e<br />
formam soluções viscoelásticas. A presença <strong>de</strong> segmentos conectados po<strong>de</strong><br />
levar à formação <strong>de</strong> uma re<strong>de</strong> e, consequentemente, à formação <strong>de</strong> géis (5) .<br />
Dessa forma, as interações entre as moléculas da água e os grupos<br />
carboxila e N-acetila conferem ao polímero a capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> retenção <strong>de</strong><br />
água e certa rigi<strong>de</strong>z conformacional, limitando a sua flexibilida<strong>de</strong> (5) .<br />
O AH exerce funções biológicas ligadas às suas proprieda<strong>de</strong>s viscoelásticas<br />
(3) . Isto significa que os compartimentos que contêm estes fluidos po<strong>de</strong>m<br />
absorver energia envolvida em impactos mecânicos pela elasticida<strong>de</strong> ou<br />
dissipá-la pelo fluxo viscoso. Essa característica <strong>de</strong> comportamento misto<br />
entre um corpo elástico ou um fluido viscoso é que torna o AH um polímero<br />
do tipo líquido super-elástico e o torna interessante para utilização médica.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):92-5
Aplicações oftalmológicas do ácido hialurônico<br />
93<br />
Figura 1 - Estrutura do ácido hialurônico<br />
APLICAÇÕES MÉDICAS DE AH<br />
O AH tem sido usado em diversas especialida<strong>de</strong>s médicas,<br />
entre as quais <strong>de</strong>rmatologia, ortopedia, otorrinolaringologia e<br />
oftalmologia (6) . Na <strong>de</strong>rmatologia, o AH tem sido empregado no<br />
tratamento <strong>de</strong> úlceras crônicas <strong>de</strong> pele, acelerando a cicatrização<br />
<strong>de</strong>ssas lesões. Em ortopedia, o AH vem sendo utilizado no<br />
preenchimento <strong>de</strong> articulações acometidas por osteoartrose e<br />
por artrite (6-8) . Em otorrinolaringologia, tem sido utilizado como<br />
adjuvante na cicatrização <strong>de</strong> perfurações timpânicas (8) .<br />
Na oftalmologia, o uso <strong>de</strong> AH já é bem difundido como<br />
substância viscoelástica para utilização em cirurgias intraoculares,<br />
principalmente na cirurgia <strong>de</strong> catarata (4,6) . Entretanto,<br />
novas aplicações oftalmológicas têm sido propostas para esse<br />
mucopolissacarí<strong>de</strong>o (6) .<br />
APLICAÇÕES OFTALMOLÓGICAS DE AH<br />
Cirurgias intraoculares<br />
O AH vem sendo bastante utilizado como substância viscoelástica<br />
em cirurgias oftalmológicas, principalmente na extração<br />
<strong>de</strong> catarata, com objetivo <strong>de</strong> proteger o endotélio corneal<br />
(4,6-8) e manter o espaço intraocular durante o procedimento,<br />
permitindo a realização das manobras necessárias para o<br />
bom andamento da cirurgia, incluindo o implante das lentes<br />
intraoculares (LIO) (4,6-9) . Com o advento da técnica <strong>de</strong> cirurgia<br />
<strong>de</strong> catarata por facoemulsificação, na qual o cristalino é fragmentado<br />
em pedaços menores através <strong>de</strong> ondas <strong>de</strong> ultrassom<br />
e aspirado por um sistema <strong>de</strong> irrigação-aspiração, a proteção<br />
endotelial por substâncias viscoelásticas, entre elas o AH,<br />
tornou-se ainda mais importante (9) .<br />
Holzer et al., compararam a pressão intraocular (PIO) e a<br />
perda endotelial entre cinco substâncias viscoelásticas (hidroxipropil<br />
metilcelulose 2%, hialuronato <strong>de</strong> sódio 3% + sulfato<br />
<strong>de</strong> condroitina 4%, hialuronato <strong>de</strong> sódio 1,4%, hialuronato <strong>de</strong><br />
sódio 2,3%) após facoemulsificação. A maior PIO <strong>de</strong>pois <strong>de</strong> 4<br />
horas da cirurgia e a menor perda endotelial após 90 dias foi<br />
com hialuronato <strong>de</strong> sódio (NaAH) 2,3% (10) .<br />
Estudo randomizado <strong>de</strong> Waseem et al., comparou a PIO<br />
no pós-operatório <strong>de</strong> facoemulsificação após uso <strong>de</strong> NaAH<br />
1,0% e <strong>de</strong> hidroxipropil metilcelulose (HPMC) 2%. Constatou-se<br />
que a PIO nos pacientes do grupo NaAH 1,0% foi<br />
significativamente maior que nos pacientes do grupo HPMC<br />
2% no pós-operatório imediato, porém não houve diferença<br />
após 7 dias (11) .<br />
Recente estudo <strong>de</strong> Neumayer et al., avaliou diferença <strong>de</strong><br />
resultados entre o uso <strong>de</strong> viscoelásticos à base <strong>de</strong> NaAH a<br />
1,4% e a 1,0% em cirurgias <strong>de</strong> catarata. Não houve diferença<br />
estatisticamente significante entre as duas concentrações em<br />
relação à espessura central da córnea, <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> <strong>de</strong> células<br />
endoteliais e pressão intraocular (PIO) no pós-operatório (12) .<br />
Outro uso inovador do AH em cirurgias oculares é como<br />
viscoanestésico. Bournas et al., compararam o uso <strong>de</strong> substância<br />
viscoelástica <strong>de</strong> NaAH 1,5% associada a lidocaína 1%<br />
com outra sem anestésico em cirurgias <strong>de</strong> facoemulsificação<br />
sob anestesia tópica. Observaram diminuição significativa<br />
das queixas <strong>de</strong> pacientes submetidos à facoemulsificação com<br />
anestesia tópica no grupo em que foi utilizada a combinação<br />
viscoanestésica (13) .<br />
Desor<strong>de</strong>ns da superfície ocular<br />
Tem sido proposto o uso <strong>de</strong> AH como lubrificante em<br />
diversos distúrbios da superfície ocular. Stuart, Linn em ensaio<br />
clínico duplo-cego, compararam o uso <strong>de</strong> um lubrificante<br />
contendo 0,1 % <strong>de</strong> NaAH com outro sem tal substância em<br />
pacientes com <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>ns da superfície ocular, especialmente<br />
naqueles com olho seco. Não houve diferença estatisticamente<br />
significante entre o “break up time” (BUT) dos dois<br />
grupos. Entretanto, o controle dos sintomas foi significativamente<br />
maior nos pacientes que usaram a solução contendo<br />
NaAH (14) .<br />
Em estudo randomizado, duplo-cego cruzado, Condon et<br />
al., compararam eficácia e segurança da solução <strong>de</strong> NaAH<br />
0,1% com a solução salina 0,9% em pacientes com olho seco<br />
grave. Concluíram que a primeira solução tem vantagens tanto<br />
na diminuição dos sintomas quanto no aspecto da superfície<br />
ocular ao exame oftalmológico (15) .<br />
Aragona et al., estudaram os efeitos do tratamento <strong>de</strong> olho<br />
seco com soluções hipotônica e isotônica <strong>de</strong> NaAH 0,4%.<br />
Utilizaram como parâmetros <strong>de</strong> comparação os sintomas apresentados,<br />
BUT, escore <strong>de</strong> fluoresceína, escore <strong>de</strong> rosa bengala<br />
e citologia <strong>de</strong> impressão da conjuntiva. A solução hipotônica<br />
foi superior em todos os parâmetros, exceto no escore <strong>de</strong><br />
fluoresceína (16) .<br />
O uso <strong>de</strong> AH foi testado em usuários <strong>de</strong> lentes <strong>de</strong> contato<br />
rígidas com síndrome <strong>de</strong> 3h e 9h. Em estudo randomizado,<br />
duplo-cego, Itoi et al., compararam o uso <strong>de</strong> solução <strong>de</strong> NaAH<br />
0,1% com lágrimas artificiais em pacientes com essas características.<br />
Não houve diferença em relação a sintomas entre os<br />
dois grupos, porém houve melhora do aspecto do exame à<br />
lâmpada <strong>de</strong> fenda no 1º grupo (17) .<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):92-5
94 Aplicações oftalmológicas do ácido hialurônico<br />
O AH tem-se mostrado um importante adjuvante na cicatrização<br />
<strong>de</strong> danos ao epitélio corneal. Supõe-se que a interação<br />
do AH com a superfície corneal provocaria o aumento do<br />
número <strong>de</strong> receptores CD44, uma glicoproteína transmembrana<br />
envolvida na re-epitelização corneal (18) . Gomes et al.,<br />
compararam o crescimento <strong>de</strong> células epiteliais humanas em<br />
três meios <strong>de</strong> cultura diferentes, um <strong>de</strong>les enriquecido com<br />
NaAH 0,6%. Houve maior aumento da migração celular no<br />
meio enriquecido com NaAH, fazendo-os concluir que NaAH<br />
exerce maior efeito na migração das células do epitélio corneal<br />
humano quando comparado com os outros meios <strong>de</strong> cultura<br />
estudados (18) .<br />
Plástica ocular<br />
O AH vem sendo utilizado em diversas situações no campo<br />
da plástica ocular. Em uma série <strong>de</strong> 5 pacientes (8 olhos)<br />
com ida<strong>de</strong> média <strong>de</strong> 56 anos, Zamani et al., propuserem uso <strong>de</strong><br />
gel <strong>de</strong> AH para tratamento <strong>de</strong> retração <strong>de</strong> pálpebra inferior.<br />
Obtiveram melhor fechamento palpebral e diminuição dos sintomas<br />
<strong>de</strong> ceratite <strong>de</strong> exposição nesses pacientes com poucos<br />
efeitos adversos (19) .<br />
Em outra série <strong>de</strong> casos, Goldberg et al., realizaram injeções<br />
<strong>de</strong> AH gel para tratamento <strong>de</strong> retração <strong>de</strong> pálpebra inferior em<br />
31 pacientes (65 injeções) com ida<strong>de</strong> média <strong>de</strong> 58 anos. Houve<br />
diminuição dos sintomas <strong>de</strong> exposição ocular e <strong>de</strong>créscimo da<br />
necessida<strong>de</strong> do uso <strong>de</strong> lubrificantes na maioria dos pacientes,<br />
oferecendo vantagens em relação aos procedimentos cirúrgicos<br />
utilizados para esse tipo <strong>de</strong> afecção e poucos efeitos<br />
adversos. A duração do efeito das injeções <strong>de</strong> AH gel, nesse<br />
estudo, chegou a 6 meses na maior parte dos pacientes (20) .<br />
Substituto vítreo<br />
Encontrar um substituto vítreo i<strong>de</strong>al, transparente e biocompatível,<br />
é um dos gran<strong>de</strong>s <strong>de</strong>safios da pesquisa em oftalmologia<br />
(21) . Kummer et al., propuseram a síntese <strong>de</strong> um humor<br />
vítreo artificial a partir <strong>de</strong> Agar, NaAH e água <strong>de</strong>ionizada.<br />
Entretanto, essa solução viscoelástica ainda não foi submetida<br />
a experimentos in vitro e in vivo que permitam conclusões<br />
sobre seu uso, apesar <strong>de</strong> possuir comportamento hidrodinâmico<br />
favorável à sua aplicação (21) .<br />
Terapia gênica ocular<br />
A terapia gênica é uma alternativa promissora para o tratamento<br />
<strong>de</strong> diversas afecções oculares. Entretanto, existe uma<br />
limitação das técnicas atuais quanto ao carreamento e à liberação<br />
<strong>de</strong> genes na superfície ocular. Tem-se investigado a eficácia<br />
da aplicação <strong>de</strong> AH como carreador <strong>de</strong> genes para córnea e<br />
conjuntiva. De la Fuente et al., estudaram o mecanismo <strong>de</strong><br />
ação <strong>de</strong> nanopartículas <strong>de</strong> baixa citotoxicida<strong>de</strong> preparadas a<br />
partir <strong>de</strong> AH e <strong>de</strong> quitosana com essa finalida<strong>de</strong>. A interação<br />
do AH com o receptor CD44 parece exercer papel importante<br />
no fluxo <strong>de</strong> partículas para o meio intracelular, favorecendo o<br />
uso <strong>de</strong>ssa substância para o carreamento <strong>de</strong> genes da superfície<br />
ocular para as células corneais e conjuntivais (22) .<br />
CONCLUSÕES<br />
A aplicação <strong>de</strong> AH em oftalmologia tem se tornado cada<br />
vez mais abrangente nas diversas subespecialida<strong>de</strong>s. A presente<br />
revisão evi<strong>de</strong>nciou o uso ou as perspectivas <strong>de</strong> emprego<br />
<strong>de</strong>ssa biomolécula em cirurgias <strong>de</strong> catarata, em doenças da<br />
superfície ocular, em plástica ocular, em retina cirúrgica e em<br />
genética ocular.<br />
O conhecimento <strong>de</strong>ssas aplicações po<strong>de</strong> permitir aos oftalmologistas<br />
o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> novos estudos e <strong>de</strong> novas<br />
técnicas para a utilização do AH na especialida<strong>de</strong>, po<strong>de</strong>ndo<br />
contribuir para a melhoria das abordagens terapêuticas vigentes<br />
no momento.<br />
ABSTRACT<br />
Hyaluronic acid is a polysacchari<strong>de</strong> of the glycosaminoglycan<br />
family present in mammal tissues. In the eye, it can be<br />
found in the cornea, the sclera and the vitreous humor. Currently,<br />
it has been employed in several medical specialties,<br />
including ophthalmology. The objective of this paper is to <strong>de</strong>monstrate<br />
the various current and future ophthalmic applications<br />
of this substance.<br />
Keywords: Hyaluronic acid/analogs & <strong>de</strong>rivatives; Hyaluronic<br />
Acid/therapeutic use; Vitreous Body/physiology; Cataract<br />
extraction/methods; Cornea/injuries<br />
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syndrome patients. Br J Ophthalmol. 2002;86(8):879-84.<br />
17. Itoi M, Kim O, Kimura T, Kanai A, Momose T, Kanki K, et al. Effect of<br />
sodium hyaluronate ophthalmic solution on peripheral staining of rigid contact<br />
lens wearers. CLAO J. 1995;21(4):261-4.<br />
18. Gomes JA, Amankwah R, Powell-Richards A, Dua HS. Sodium hyaluronate<br />
(hyaluronic acid) promotes migration of human corneal epithelial cells in vitro.<br />
Br J Ophthalmol. 2004;88(6):821-5.<br />
19. Zamani M, Thyagarajan S, Olver JM. Functional use of hyaluronic acid gel in<br />
lower eyelid retraction. Arch Ophthalmol. 2008;126(8):1157-9.<br />
20. Goldberg RA, Lee S, Jayasun<strong>de</strong>ra T, Tsirbas A, Douglas RS, McCann JD.<br />
Treatment of lower eyelid retraction by expansion of the lower eyelid with<br />
hyaluronic Acid gel. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(5):343-8.<br />
21. Kummer MP, Abbott JJ, Dinser S, Nelson BJ. Artificial vitreous humor for in<br />
vitro experiments. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2007;2007:6407-10.<br />
22. De la Fuente M, Seijo B, Alonso MJ. Novel hyaluronic acid-chitosan nanoparticles<br />
for ocular gene therapy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008; 49(5):2<strong>01</strong>6-24.<br />
XVII Simpósio Internacional <strong>de</strong><br />
Atualização em <strong>Oftalmologia</strong> da<br />
Santa Casa <strong>de</strong> São Paulo<br />
18 e 19 <strong>de</strong> junho <strong>de</strong> 2<strong>01</strong>0<br />
São Paulo - SP<br />
Informações:<br />
site: www.oftalmosantacasa.com.br<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):92-5
ATUALIZAÇÃO CONTINUADA<br />
Tabelas para medir acuida<strong>de</strong> visual com escala<br />
logarítmica: porque usar e como construir<br />
Logarithmic visual acuity charts: reasons to use and how to <strong>de</strong>sign it<br />
André Messias 1<br />
Rodrigo Jorge 2<br />
Antonio Augusto Velasco e Cruz 3<br />
RESUMO<br />
A acuida<strong>de</strong> visual representa o inverso do ângulo visual, ou seja, da<br />
menor distância angular entre dois pontos que po<strong>de</strong>m ser vistos como<br />
separados. Apesar <strong>de</strong> ser a medida da função visual mais comum na<br />
prática oftalmológica, é muitas vezes interpretada erroneamente, principalmente<br />
<strong>de</strong>vido às inúmeras tabelas e diferentes sistemas <strong>de</strong> notações<br />
empregados na clínica. Este artigo revisa alguns conceitos sobre a quantificação<br />
da acuida<strong>de</strong> visual, suas principais notações e tabelas <strong>de</strong><br />
medida, discutindo as vantagens do uso da escala logarítmica.<br />
Descritores: Acuida<strong>de</strong> visual/classificação; Optometria/instrumentação<br />
INTRODUÇÃO<br />
Trabalho realizado no Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>,<br />
Otorrinolaringologia e Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e Pescoço da<br />
Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto da Universida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.<br />
1<br />
Doutor, Professor do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>,<br />
Otorrinolaringologia e Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e Pescoço da<br />
Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto da Universida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.<br />
2<br />
Livre-docente, Professor do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>,<br />
Otorrinolaringologia e Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e Pescoço<br />
da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto da<br />
USP - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.<br />
3<br />
Professor Titular do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>, Otorrinolaringologia<br />
e Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e Pescoço da<br />
Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto da USP -<br />
Ribeirão Preto (SP) - Brasil.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência: Antonio Augusto<br />
V. Cruz. Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto da<br />
Universida<strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo. Av. Ban<strong>de</strong>irantes, 3.900 -<br />
Ribeirão Preto (SP) CEP 14049-900<br />
E-mail: aavecruz@fmrp.usp.br<br />
Recebido para publicação em 27.07.2009<br />
Última versão recebida em 14.10.2009<br />
Aprovação em 21.10.2009<br />
A medida da acuida<strong>de</strong> visual é a principal ferramenta clínica para a<br />
avaliação funcional da visão. Nesse sentido, o uso <strong>de</strong> tabelas <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong><br />
visual é, sem dúvida, a prática mais comum do exame oftalmológico.<br />
Apesar <strong>de</strong> largamente utilizada, a terminologia empregada para nomear as<br />
diferentes tabelas usadas na clínica é imprecisa e confusa. Por exemplo, é<br />
comum referir-se a tabelas <strong>de</strong> “Snellen” sem que se saiba exatamente o que isso<br />
significa. O problema aumentou com o gran<strong>de</strong> número <strong>de</strong> publicações que<br />
sugerem que as tabelas com escalas logMAR (logaritmo do ângulo mínimo <strong>de</strong><br />
resolução) sejam as mais a<strong>de</strong>quadas para trabalhos clínicos <strong>de</strong> seguimento <strong>de</strong><br />
acuida<strong>de</strong> visual ou mesmo levantamentos populacionais <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual (1) .<br />
O presente trabalho preten<strong>de</strong> discutir <strong>de</strong> maneira clara e simples os<br />
conceitos subjacentes à construção <strong>de</strong> tabelas logarítmicas <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong><br />
visual, <strong>de</strong> modo que qualquer oftalmologista seja capaz <strong>de</strong> confeccionar,<br />
com a ajuda <strong>de</strong> uma gráfica comercial, tabelas padronizadas para trabalhos<br />
científicos e prática clínica.<br />
Definição <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual<br />
Acuida<strong>de</strong> visual, por <strong>de</strong>finição, é o inverso do ângulo visual limiar em<br />
minutos <strong>de</strong> arco (α). Limiar é um termo usado em vários campos do conhecimento,<br />
muito comum em estudos psicofísicos, para <strong>de</strong>notar a menor<br />
quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> estímulo capaz <strong>de</strong> gerar uma resposta. No caso da acuida<strong>de</strong><br />
visual, o limiar é o menor ângulo que permite a discriminação <strong>de</strong> dois<br />
pontos como separados (2) . Arbitrariamente, o ângulo visual <strong>de</strong> 1’ (lê-se um<br />
minuto <strong>de</strong> arco) foi <strong>de</strong>terminado como acuida<strong>de</strong> visual padrão. Todavia,<br />
apesar <strong>de</strong>sse ângulo visual aproximar-se mediado limiar <strong>de</strong> pessoas saudáveis<br />
com aproximadamente 60 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, ele não é o menor ângulo<br />
<strong>de</strong> resolução do olho humano, que é estimado teoricamente em 0,75’ para<br />
pupila <strong>de</strong> 4 mm <strong>de</strong> diâmetro (3) .<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):96-100
Tabelas para medir acuida<strong>de</strong> visual com escala logarítmica: porque usar e como construir<br />
97<br />
Notações <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual<br />
Sem entrar no mérito <strong>de</strong> qual notação é a mais apropriada<br />
para <strong>de</strong>signar acuida<strong>de</strong> visual no Brasil, assunto já discutido<br />
apaixonadamente nos Arquivos <strong>Brasileiro</strong>s <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> (4) ,<br />
sempre que se inverte qualquer valor <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual obtém-se<br />
o ângulo visual.<br />
As principais notações utilizadas atualmente são: a <strong>de</strong>cimal,<br />
a fração <strong>de</strong> Snellen, a frequência espacial e o logaritmo do<br />
ângulo visual.<br />
A notação <strong>de</strong>cimal é obtida tomando-se o inverso do ângulo<br />
visual. Por exemplo, quando acuida<strong>de</strong> visual é igual a 0,2,<br />
o α é igual a 1/0,2 = 5’. A fração <strong>de</strong> Snellen exprime a mesma<br />
relação da notação <strong>de</strong>cimal por meio <strong>de</strong> uma fração cujos<br />
termos po<strong>de</strong>m estar em pés (principal unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> medida <strong>de</strong><br />
comprimento nos Estados Unidos) ou em metros (unida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
medida <strong>de</strong> comprimento do sistema internacional). Originalmente,<br />
o numerador da fração representava a distância entre o<br />
paciente e o quadro <strong>de</strong> medidas e o <strong>de</strong>nominador a distância<br />
em que o teste resultaria em ângulo <strong>de</strong> 1 minuto <strong>de</strong> arco.<br />
Todavia, essas frações são usadas para qualquer distância <strong>de</strong><br />
medida, ou seja, a acuida<strong>de</strong> visual notada como 20/70 é muitas<br />
vezes medida a quatro metros <strong>de</strong> distância (o que não correspon<strong>de</strong><br />
a 20 pés ≈ 6 metros). Vale ressaltar que a notação não<br />
está totalmente errada, pois <strong>de</strong>nota o ângulo visual correto,<br />
mas foi usada inapropriadamente.<br />
A notação ciclos/grau (C/°) é usada preferencialmente para<br />
<strong>de</strong>signar a acuida<strong>de</strong> visual medida com re<strong>de</strong>s quadradas.<br />
Nesse caso, em uma re<strong>de</strong> <strong>de</strong> barras pretas e brancas alternadas,<br />
um ciclo é composto por duas barras, e 1 grau é composto<br />
por 60 minutos <strong>de</strong> arco. Assim, para a acuida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 1 C/° temos<br />
um ângulo visual <strong>de</strong> 30 minutos <strong>de</strong> arco. Transformando para<br />
as outras notações: acuida<strong>de</strong> visual = 0,03 ou 20/600 ou 6/180,<br />
e acuida<strong>de</strong> visual <strong>de</strong> 30 C/° seria o equivalente ao ângulo <strong>de</strong> 1’,<br />
1,0 <strong>de</strong>cimal, ou 20/20, ou 6/6.<br />
<strong>Final</strong>mente, chegamos ao logaritmo do ângulo visual. O<br />
logaritmo <strong>de</strong> um <strong>de</strong>terminado valor é o expoente que, elevado<br />
a uma base, resulta nesse valor. Por exemplo, na base 10 o<br />
log1 = 0 visto que 10 0 = 1. Outros exemplos: log10 = 1 e o<br />
log 100 = 2, pois 10 1 = 10 e 10 2 = 100.<br />
A tabela 1 relaciona a correspondência entre os diferentes<br />
sistemas <strong>de</strong> notação <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual. Notar que é absolutamente<br />
irrelevante optar-se pela notação a ou b. O importante é<br />
o instrumento <strong>de</strong> medida, ou seja, as tabelas <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong><br />
visual. Antes <strong>de</strong> se discutir como as tabelas são construídas,<br />
é preciso uma breve noção sobre o conceito <strong>de</strong> escala.<br />
Escalas<br />
Quando se estuda a variação, ou o intervalo <strong>de</strong> valores <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terminada gran<strong>de</strong>za em <strong>de</strong>terminada escala, a primeira<br />
questão que se coloca é como esses valores são distribuídos.<br />
O termo escala diz respeito à natureza <strong>de</strong> distribuição <strong>de</strong> uma<br />
<strong>de</strong>terminada variação. Por exemplo: 1, 2, 3, 4, 5... etc. é uma<br />
série <strong>de</strong> progressão aritmética e tem variação conhecida,<br />
igual a 1 entre seus valores. A série <strong>de</strong> Leonardo <strong>de</strong> Pisa,<br />
Tabela 1. Notações mais usadas para representar acuida<strong>de</strong> visual<br />
logMAR Ângulo Decimal Imperial Métrico Frequência<br />
(minuto<br />
espacial<br />
<strong>de</strong> arco)<br />
(C/°)<br />
1,3 20,0 0,05 20/400 6/120 600<br />
1,2 15,8 0,06 20/317 6/95 475<br />
1,1 12,6 0,08 20/252 6/76 378<br />
1,0 10,0 0,10 20/200 6/60 300<br />
0,9 7,9 0,13 20/159 6/48 238<br />
0,8 6,3 0,16 20/126 6/38 189<br />
0,7 5,0 0,20 20/100 6/30 150<br />
0,6 4,0 0,25 20/80 6/24 119<br />
0,5 3,2 0,32 20/63 6/19 95<br />
0,4 2,5 0,40 20/50 6/15 75<br />
0,3 2,0 0,50 20/40 6/12 60<br />
0,2 1,6 0,63 20/32 6/10 48<br />
0,1 1,3 0,79 20/25 6/8 38<br />
0 1,0 1,00 20/20 6/6 30<br />
-0,1 0,8 1,26 20/16 6/5 24<br />
-0,2 0,6 1,58 20/13 6/4 19<br />
-0,3 0,5 2,00 20/10 6/3 15<br />
também conhecida como série <strong>de</strong> Fibonacci, 1, 1, 2, 3, 5, 8,<br />
13... etc., é caracterizada pelo fato que o terceiro termo é<br />
sempre a soma dos dois prece<strong>de</strong>ntes, ou seja 5 = 2 + 3, 8 = 5 +<br />
3, e está associada a muitas curiosida<strong>de</strong>s, como a proporção<br />
áurea (razão entre um termo e seu antecessor, que converge<br />
para 1,618 quanto maior for esse valor). Esse número foi<br />
frequentemente utilizado em pinturas renascentistas e po<strong>de</strong><br />
ser encontrado na proporção <strong>de</strong> conchas (o nautilus, por<br />
exemplo) e em seres humanos (relação entre o tamanho das<br />
falanges).<br />
Outra possibilida<strong>de</strong> seria: 2, 4, 8, 16, 32 etc. Nota-se que o<br />
intervalo entre os termos é <strong>de</strong>sigual, porém a razão entre eles é<br />
constante igual a 2, já que 4/2 = 8/4 = 16/8. Esse tipo <strong>de</strong> escala,<br />
na qual a razão entre os termos é constante, é <strong>de</strong>nominada<br />
geométrica. Uma proprieda<strong>de</strong> interessante das séries geométricas<br />
é que, quando os seus termos são expressos em logaritmos,<br />
a progressão passa a ser aritmética. Por exemplo, na<br />
serie supracitada (2, 4, 8, 16, 32), o log <strong>de</strong> 2 na base 10 é igual a<br />
0,3; o <strong>de</strong> 4 é igual a 0,6, o <strong>de</strong> 8 é igual a 0,9 e assim sucessivamente<br />
(intervalos <strong>de</strong> 0,3 em escala logarítmica ou razão entre<br />
os termos=2). Essa é a razão das séries geométricas serem<br />
também conhecidas como logarítmicas.<br />
Em tempo, se o log na base 10 da razão entre os números <strong>de</strong><br />
uma série é igual a 0,3 (lê-se 0,3 log = 2) diz-se que houve<br />
variação <strong>de</strong> uma oitava (dobro), enquanto um terço <strong>de</strong> uma<br />
oitava (0,1 log) é igual a 1 <strong>de</strong>cibel. Logo, <strong>de</strong>cibéis e oitavas são<br />
sempre variações, ou seja, reduções ou aumentos, e não medidas<br />
absolutas.<br />
Fica claro agora que qualquer tabela dita logarítmica tem<br />
como elemento fundamental o fato <strong>de</strong> que o ângulo visual<br />
varia geometricamente, ou seja, a razão (e não a diferença)<br />
entre os termos é constante.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):96-100
98 Tabelas para medir acuida<strong>de</strong> visual com escala logarítmica: porque usar e como construir<br />
Tabelas <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual<br />
Para permitir a medida, uma tabela <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual <strong>de</strong>ve<br />
conter um espectro <strong>de</strong> valores <strong>de</strong> ângulos visuais. A figura 1<br />
mostra como diferentes tabelas distribuem esses valores entre<br />
as linhas e a figura 2 mostra a distribuição espacial <strong>de</strong>sses valores<br />
nas tabelas. Notar a regularida<strong>de</strong> da tabela logarítmica e<br />
a arbitrarieda<strong>de</strong> das <strong>de</strong>mais.<br />
É fácil notar que cada fabricante emprega um tipo <strong>de</strong> variação<br />
próprio e aleatório. Ou seja, na maioria <strong>de</strong>ssas tabelas<br />
não há sistematização dos intervalos angulares medidos. Vale<br />
Figura 1 - Distribuição do ângulo visual medido nas linhas <strong>de</strong> seis<br />
diferentes tipos <strong>de</strong> tabela<br />
Figura 2 - Diagrama com a posição das linhas <strong>de</strong> medida <strong>de</strong> diferentes<br />
tabelas <strong>de</strong> aferição da acuida<strong>de</strong> visual, suas notações e o ângulo<br />
visual medido<br />
ressaltar, que as distâncias entre as linhas e optotipos adjacentes<br />
também não apresentam nenhuma relação com o tamanho<br />
dos optotipos, o que po<strong>de</strong> causar discrepâncias nas medidas (5) .<br />
O problema da distribuição aleatória dos valores <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong><br />
visual na tabela também vem à tona quando examinadores<br />
fazem comparações entre acuida<strong>de</strong>s visuais pela linha<br />
da tabela na qual ela foi medida (ganho <strong>de</strong> linhas). Nesse<br />
caso, se os intervalos entre a acuida<strong>de</strong> visual medida nas<br />
linhas <strong>de</strong> uma tabela não forem regulares e constantes, as<br />
referências numéricas e operações matemáticas (cálculo <strong>de</strong><br />
médias, variabilida<strong>de</strong> e suas relações) po<strong>de</strong>m levar a interpretações<br />
errôneas (3) .<br />
Recomenda-se usar o ângulo visual, ou seu logaritmo (que<br />
po<strong>de</strong> ser obtido diretamente na tabela <strong>de</strong> medida), para operações<br />
matemáticas com a acuida<strong>de</strong> visual, pois este é o valor<br />
quantitativo a ser comparado.<br />
Construção da tabela<br />
A construção das tabelas <strong>de</strong> medidas tem sido alvo <strong>de</strong><br />
inúmeros estudos e controvérsias durante os últimos séculos<br />
(6) . Três conceitos po<strong>de</strong>m ser consi<strong>de</strong>rados os principais<br />
consensos que <strong>de</strong>vem ser incorporados na construção <strong>de</strong><br />
tabelas para medida da acuida<strong>de</strong> visual:<br />
(1) o aumento do tamanho do optotipo ao longo da tabela<br />
<strong>de</strong>ve ser em progressão geométrica com razão <strong>de</strong><br />
= 0,1 log, ou 1 <strong>de</strong>cibel, ou aproximadamente 1,26,<br />
como proposto por Green em 1905 (7) ;<br />
(2) os optotipos usados <strong>de</strong>vem ter legibilida<strong>de</strong> similar (8) .<br />
(3) espaçamentos entre as linhas <strong>de</strong>vem ser iguais ao tamanho<br />
do optotipo da linha inferior (5) .<br />
Os primeiros a i<strong>de</strong>alizar uma tabela <strong>de</strong> medida da acuida<strong>de</strong><br />
visual que visava satisfazer esses critérios foram Bailey e<br />
Lovie em 1976 (9) , que foi a principal base para o <strong>de</strong>senvolvimento,<br />
em 1982, da tabela que é hoje uma das mais aceitas<br />
mundialmente como padrão: a <strong>de</strong>nominada ETDRS (10) .<br />
Todavia, Bailey e Lovie propuseram o uso <strong>de</strong> 5 letras como<br />
optotipos (que eram as letras usadas na tabela do padrão<br />
britânico da época), e é evi<strong>de</strong>nte que, para que a legibilida<strong>de</strong><br />
dos optotipos seja similar, a melhor solução é usar o mesmo<br />
optotipo apresentado em diferentes orientações, como no<br />
caso do “C” <strong>de</strong> Landolt ou o “E”, que na verda<strong>de</strong> não é a letra<br />
E, mas sim um símbolo construído por três barras pretas<br />
equidistantes intercaladas por barras brancas do mesmo tamanho<br />
e uma base preta, que se assemelha a uma letra E quando<br />
a abertura está para a direita.<br />
Outra vantagem do uso da escala logarítmica está na<br />
possível flexibilida<strong>de</strong> quanto à distância <strong>de</strong> medida. Caso<br />
essa tenha que ser alterada, basta optar-se por uma nova<br />
distância que, dividida pela original, resulte na mesma razão<br />
entre o tamanho dos optotipos das linhas subsequentes<br />
( = 0,1 log, ou 1 <strong>de</strong>cibel). Por exemplo, se a distância <strong>de</strong><br />
medida original for 6 metros, usando-se a tabela à distância<br />
<strong>de</strong> 4,8 metros, <strong>de</strong>ve-se adicionar 0,1 log às medidas (pegando-se<br />
a acuida<strong>de</strong> visual da linha seguinte da tabela). Caso a<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):96-100
Tabelas para medir acuida<strong>de</strong> visual com escala logarítmica: porque usar e como construir<br />
99<br />
nova distância seja 3 metros, ou seja, a meta<strong>de</strong> da distância<br />
original, o fator a ser adicionado será 0,3 log, ou três linhas<br />
(Tabela 2).<br />
Para a construção da tabela, consi<strong>de</strong>rar os valores da tabela<br />
2 referentes às dimensões dos optotipos como mostrados<br />
na figura 3 (“y”) para exames em diferentes distâncias.<br />
O valor “z” (Figura 3) correspon<strong>de</strong> à distância entre duas<br />
linhas e <strong>de</strong>ve ser igual à altura dos optotipos da linha subja-<br />
cente. E a distância “x” correspon<strong>de</strong> à distância entre 2 optotipos<br />
na mesma linha e <strong>de</strong>ve ser igual ao tamanho <strong>de</strong>les no<br />
sentido horizontal (4) . Usar 5 optotipos do tipo “E” por linha em<br />
orientações aleatórias.<br />
Uma tabela padrão está disponível no web-site do <strong>de</strong>partamento<br />
<strong>de</strong> oftalmologia, otorrinolaringologia e cirurgia da Cabeça<br />
e Pescoço da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Ribeirão Preto -<br />
USP (http://www.fmrp.usp.br/roo/).<br />
Tabela 2. Valores do tamanho dos optotipos em milímetros para exames a oito diferentes distâncias (0,3 a 6 metros)<br />
y (mm)<br />
Decimal d=0,3 cm d=0,4 cm d=0,5 cm d=0,6 cm d=0,8 cm d= 1,0 cm d=1,2 cm d=1,5 cm d=1,9 cm d=2,4 cm d=3,0 cm d=3,8 cm d=4,8 cm d=6,0 cm<br />
0,05 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,742 43,<strong>73</strong>7 55,062 69,318 87,267 109,862 138,308 174,120<br />
0,06 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,<strong>73</strong>7 55,062 69,318 87,267 109,862 138,308<br />
0,08 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,<strong>73</strong>7 55,061 69,318 87,267 109,862<br />
0,10 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,<strong>73</strong>7 55,061 69,318 87,267<br />
0,13 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,<strong>73</strong>7 55,061 69,318<br />
0,16 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,<strong>73</strong>7 55,061<br />
0,20 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741 43,<strong>73</strong>7<br />
0,25 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596 34,741<br />
0,32 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920 27,596<br />
0,40 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412 21,920<br />
0,50 0,8<strong>73</strong> 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831 17,412<br />
0,63 0,693 0,8<strong>73</strong> 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986 13,831<br />
0,79 0,551 0,693 0,8<strong>73</strong> 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727 10,986<br />
1,00 0,437 0,551 0,693 0,8<strong>73</strong> 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932 8,727<br />
1,26 0,347 0,437 0,551 0,693 0,8<strong>73</strong> 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506 6,932<br />
1,58 0,276 0,347 0,437 0,551 0,693 0,8<strong>73</strong> 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374 5,506<br />
2,00 0,219 0,276 0,347 0,437 0,551 0,693 0,8<strong>73</strong> 1,099 1,383 1,741 2,192 2,760 3,474 4,374<br />
Figura 3 - Esquema <strong>de</strong> uma tabela mostrando os espaçamentos entre as linhas (z), espaçamento entre os optotipos, sua altura e largura (y),<br />
os optotipos são, portanto, quadrados<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):96-100
100 Tabelas para medir acuida<strong>de</strong> visual com escala logarítmica: porque usar e como construir<br />
ABSTRACT<br />
Visual acuity represents the visual angle or the smallest distance<br />
between two points that allows their discrimination as separated<br />
points. Although it is the most common clinical measurement of<br />
visual function, it is often misun<strong>de</strong>rstood, especially due to the<br />
variety of charts and different notation systems employed for its<br />
quantification. This article reviews some concepts about visual<br />
acuity measurement, the main notation systems, type of charts<br />
and discuss the advantages of using logarithmic scales.<br />
Keywords: Visual acuity/classification; Optometry/instrumentation<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Klein R, Klein BE, Moss SE, DeMets D. Inter-observer variation in refraction<br />
and visual acuity measurement using a standardized protocol. Ophthalmology.<br />
1983;90(11):1357-9.<br />
2. Westheimer G. The spatial sense of the eye. Proctor lecture. Invest Ophthalmol<br />
Vis Sci. 1979;18(9):893-912.<br />
3. Schwiegerling J. Theoretical limits to visual performance. Surv Ophthalmol.<br />
2000;45(2):139-46.<br />
4. Bicas HEA. Acuida<strong>de</strong> visual: medidas e notações. Arq Bras Oftalmol. 2002;<br />
65(3):375-84.<br />
5. Flom MC, Weymouth FW, Kahneman D. Visual resolution and contour interaction.<br />
J Opt Soc Am. 1963;53:1026-32.<br />
6. Bennett AG. Ophthalmic test types. A review of previous work and discussions<br />
on some controversial questions. Br J Physiol Opt. 1965;22(4):238-71.<br />
7. Green J. Notes on the clinical <strong>de</strong>termination of the acuteness of vision, including<br />
the construction and gradation of optotypes, and on systems of notation.<br />
Trans Am Ophthalmol Soc. 1905;10(Pt 5):644-54.<br />
8. Sloan LL. New test charts for the measurement of visual acuity at far and near<br />
distances. Am J Ophthalmol. 1959;48:807-13.<br />
9. Bailey IL, Lovie JE. New <strong>de</strong>sign principles for visual acuity letter charts. Am<br />
J Optom Physiol Opt. 1976;53(11):740-5.<br />
10. Photocoagulation for diabetic macular e<strong>de</strong>ma. Early Treatment Diabetic Retinopathy<br />
Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study<br />
research group. Arch Ophthalmol. 1985;103(12):1796-806.<br />
Simpósio Internacional <strong>de</strong> Cirurgia<br />
Plástica Ocular e Oncologia Ocular<br />
23 e 24 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2<strong>01</strong>0<br />
Instituto Benjamin Constant - Rio <strong>de</strong> Janeiro - RJ<br />
Promoção: Socieda<strong>de</strong> Brasileira <strong>de</strong> Cirurgia Plástica Ocular<br />
Socieda<strong>de</strong> Brasileira <strong>de</strong> Oncologia Ocular<br />
Informações:<br />
Tels.: (11) 3858-6503/3858-7194 (Jane)<br />
site: www.sbcpo.org.br<br />
Arq Bras Oftalmol. 2<strong>01</strong>0;<strong>73</strong>(1):96-100
INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES<br />
Os ARQUIVOS BRASILEIROS DE<br />
OFTALMOLOGIA (Arq Bras Oftalmol.)<br />
ISSN 0004-2749, órgão oficial do <strong>Conselho</strong><br />
<strong>Brasileiro</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>, é publicado<br />
bimestralmente, tendo como objetivo registrar<br />
a produção científica em <strong>Oftalmologia</strong>,<br />
fomentar o estudo, o aperfeiçoamento e a atualização<br />
dos profissionais da especialida<strong>de</strong>. São<br />
aceitos trabalhos originais, em português, inglês<br />
ou espanhol, sobre experimentação clínica<br />
e aplicada, relatos <strong>de</strong> casos, análises <strong>de</strong><br />
temas específicos, revisões <strong>de</strong> literatura, cartas<br />
ao editor ou comentários contendo críticas e<br />
sugestões sobre as publicações, <strong>de</strong>vendo ser<br />
categorizados pelos seus autores. Artigos<br />
com objetivos meramente propagandísticos<br />
ou comerciais não serão aceitos. Todos os<br />
trabalhos, após aprovação prévia pelos editores,<br />
serão encaminhados para análise e avaliação<br />
<strong>de</strong> dois ou mais revisores, sendo o anonimato<br />
garantido em todo o processo <strong>de</strong> julgamento.<br />
Os comentários serão <strong>de</strong>volvidos aos<br />
autores para as modificações no texto ou justificativas<br />
<strong>de</strong> sua conservação. Somente após<br />
aprovação final dos revisores e editores, os trabalhos<br />
serão encaminhados para publicação.<br />
Os trabalhos <strong>de</strong>vem <strong>de</strong>stinar-se exclusivamente<br />
aos Arquivos <strong>Brasileiro</strong>s <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>,<br />
não sendo permitida sua apresentação simultânea<br />
a outro periódico, nem sua reprodução,<br />
mesmo que parcial, como tradução para outro<br />
idioma, sem autorização dos Editores.<br />
Recomenda-se que os textos em português<br />
sigam as normas da Nova Ortografia da<br />
Língua Portuguesa (2009).<br />
As normas que se seguem foram baseadas<br />
no formato proposto pelo International<br />
Committee of Medical Journal Editors e publicadas<br />
no artigo: Uniform requirements for<br />
manuscripts submitted to biomedical journals,<br />
atualizado em 2008 e disponível no en<strong>de</strong>reço<br />
eletrônico http://www.icmje.org/.<br />
O respeito às instruções é condição obrigatória<br />
para que o trabalho seja consi<strong>de</strong>rado<br />
para análise.<br />
Todos os trabalhos, assim que submetidos<br />
à publicação, <strong>de</strong>verão ter obrigatoriamente<br />
os seguintes formulários encaminhados à Secretaria<br />
dos <strong>ABO</strong> pelo correio:<br />
• cessão <strong>de</strong> direitos autorais;<br />
• contribuição <strong>de</strong> autores e patrocinadores;<br />
• <strong>de</strong>claração <strong>de</strong> isenção <strong>de</strong> conflitos <strong>de</strong> interesses;<br />
• comprovante <strong>de</strong> aprovação <strong>de</strong> um Comitê<br />
<strong>de</strong> Ética em Pesquisa da Instituição on<strong>de</strong><br />
foi realizado o trabalho, quando referente a<br />
Artigos Originais.<br />
Os formulários po<strong>de</strong>rão ser obtidos<br />
para impressão na página do <strong>ABO</strong> online<br />
(www.aboonline.com.br) link Formulários e<br />
Cartas.<br />
A falta <strong>de</strong> qualquer <strong>de</strong>stes documentos<br />
implicará na retenção do artigo na Secretaria<br />
Editorial aguardando até que os mesmos sejam<br />
recebidos para que se dê a liberação do<br />
trabalho para análise.<br />
PREPARO DO ARTIGO<br />
REQUISITOS TÉCNICOS<br />
1. O texto <strong>de</strong>ve ser digitado em espaço duplo,<br />
fonte tamanho 12, margem <strong>de</strong> 2,5 cm <strong>de</strong><br />
cada lado, com páginas numeradas em algarismos<br />
arábicos, iniciando-se cada seção em<br />
uma nova página, na sequência: página <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificação, resumo e <strong>de</strong>scritores, “abstract”<br />
e “keywords”, texto (Introdução, Métodos,<br />
Resultados, Discussão/Comentários),<br />
Agra<strong>de</strong>cimentos (eventuais), Referências,<br />
tabelas, figuras e legendas.<br />
2. Página <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificação: Deve conter: a)<br />
Título do artigo, em português (ou espanhol)<br />
e Título em inglês, que <strong>de</strong>verá ser conciso,<br />
porém informativo; b) nome completo <strong>de</strong><br />
cada autor, sem abreviações, com o mais<br />
elevado título acadêmico e afiliação institucional<br />
(nome completo da instituição que<br />
está filiado) ou, na falta <strong>de</strong>ste, o título obtido<br />
na própria especialida<strong>de</strong> ou nível do curso<br />
universitário. Recomenda-se que o número<br />
<strong>de</strong> autores seja limitado a 5 para Relato <strong>de</strong><br />
casos e a 8 para Artigos originais; c) indicação<br />
do <strong>de</strong>partamento e nome oficial da Instituição<br />
aos quais o trabalho <strong>de</strong>ve ser atribuído;<br />
d) nome, en<strong>de</strong>reço, telefone e e-mail do<br />
autor a quem <strong>de</strong>ve ser encaminhada correspondência;<br />
e) fontes <strong>de</strong> auxilio à pesquisa<br />
(se houver).<br />
3. Resumo e <strong>de</strong>scritores: Resumo em português<br />
(ou espanhol) e Abstract em inglês, <strong>de</strong><br />
não mais que 3.000 caracteres. Para os artigos<br />
originais, <strong>de</strong>ve ser estruturado, <strong>de</strong>stacando os<br />
objetivos do estudo, métodos, principais resultados<br />
apresentando dados significativos e<br />
as conclusões. Para as <strong>de</strong>mais categorias <strong>de</strong><br />
artigos, o resumo não necessita ser estruturado,<br />
porém <strong>de</strong>ve conter as informações importantes<br />
para reconhecimento do valor do<br />
trabalho. Especificar cinco <strong>de</strong>scritores, em<br />
português e em inglês, que <strong>de</strong>finam o assunto<br />
do trabalho. Os <strong>de</strong>scritores <strong>de</strong>verão ser baseados<br />
no DeCS (Descritores em Ciências da<br />
Saú<strong>de</strong>) publicado pela BIREME, traduzidos<br />
do MeSH (Medical Subject Headings) da<br />
National Library of Medicine e disponível<br />
no en<strong>de</strong>reço eletrônico: http://<strong>de</strong>cs.bvs.br.<br />
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios<br />
Clínicos, o número <strong>de</strong> registro na base <strong>de</strong><br />
Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*.<br />
4. Texto: a) Artigos originais: <strong>de</strong>vem apresentar<br />
as seguintes partes: Introdução, Métodos,<br />
Resultados, Discussão/Comentários,<br />
Conclusões e Referências. As citações no<br />
texto <strong>de</strong>verão ser numeradas sequencialmente<br />
em números arábicos sobrescritos, evitandose<br />
a citação nominal dos autores. As citações<br />
no texto <strong>de</strong>verão ser numeradas sequencialmente<br />
em números arábicos sobrescritos,<br />
<strong>de</strong>vendo evitar a citação nominal dos autores.<br />
O trabalho <strong>de</strong>verá ter no máximo 3.000<br />
palavras, 4 imagens, 4 tabelas e conter até 30<br />
referências; b) Relatos <strong>de</strong> casos: <strong>de</strong>vem apresentar<br />
Introdução, com breve revisão da literatura,<br />
relato do caso, mostrando os exames<br />
importantes para o diagnóstico e o diferencial,<br />
se houver, Comentários e Referências.<br />
Ele <strong>de</strong>verá ter no máximo 1.500 palavras, 2<br />
imagens, 2 tabelas e conter até 10 referências;<br />
c) Em artigos <strong>de</strong> Atualização (sobre um<br />
tema, um método, etc.), nos <strong>de</strong> proposições<br />
teóricas, comunicações, análises <strong>de</strong> temas<br />
específicos ou com outras finalida<strong>de</strong>s, divisões<br />
diferentes po<strong>de</strong>m ser adotadas, <strong>de</strong>vendo<br />
conter um breve histórico do tema, seu<br />
estado atual <strong>de</strong> conhecimento e as razões do<br />
trabalho; métodos <strong>de</strong> estudo (fontes <strong>de</strong> consulta,<br />
critérios), hipóteses, linhas <strong>de</strong> estudo,<br />
etc., incluindo Referências. O manuscrito<br />
<strong>de</strong>verá ter até 4.000 palavras, 4 imagens,<br />
4 tabelas e conter até 40 referências; d)<br />
Cartas ao Editor <strong>de</strong>vem ser limitadas a duas<br />
páginas.<br />
5. Agra<strong>de</strong>cimentos: Colaborações <strong>de</strong> pessoas<br />
que mereçam reconhecimento mas que não<br />
justificam suas inclusões como autores e, ou<br />
por apoio financeiro, auxílio técnico, etc.<br />
6. Referências: Em todas as categorias a<br />
citação (referência) dos autores no texto<br />
<strong>de</strong>ve ser numérica e sequencial, na mesma<br />
or<strong>de</strong>m que foram citadas e i<strong>de</strong>ntificadas por<br />
algarismos arábicos entre parênteses e sobrescrito.<br />
A apresentação <strong>de</strong>verá estar baseada<br />
no formato proposto pelo International<br />
Committee of Medical Journal Editors<br />
"Uniform Requirements for Manuscripts<br />
Submitted to Biomedical Journals" atualizado<br />
em outubro <strong>de</strong> 2008, conforme exemplos<br />
que se seguem. Os títulos <strong>de</strong> periódicos <strong>de</strong>verão<br />
ser abreviados <strong>de</strong> acordo com o estilo<br />
apresentado pela List of Journal In<strong>de</strong>xed in<br />
In<strong>de</strong>x Medicus, da National Library of Medicine<br />
e disponibilizados no en<strong>de</strong>reço: http://<br />
www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez<br />
Para todas as referências, cite todos os autores,<br />
até seis. Nos trabalhos com mais autores,<br />
cite apenas os seis primeiros, seguidos<br />
da expressão et al.<br />
Exemplos <strong>de</strong> referências:<br />
Artigos <strong>de</strong> Periódicos<br />
Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José<br />
NK. O uso da mitomicina C em cirurgia combinada.<br />
Arq Bras Oftalmol. 1999;62(5):577-80.<br />
Livros<br />
Bicas HEA. <strong>Oftalmologia</strong>: fundamentos. São<br />
Paulo: Contexto; 1991.<br />
Capítulos <strong>de</strong> livros<br />
Gómez <strong>de</strong> Liaño F, Gómez <strong>de</strong> Liaño P,<br />
Gómez <strong>de</strong> Liaño R. Exploración <strong>de</strong>l niño<br />
estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo.<br />
Rio <strong>de</strong> Janeiro: Cultura Médica;<br />
1997. p. 47-72.<br />
Anais<br />
Höfling-Lima AL, Belfort Jr R. Infecção herpética<br />
do recém-nascido. In: IV Congresso<br />
<strong>Brasileiro</strong> <strong>de</strong> Prevenção da Cegueira; 1980<br />
Jul 28-30, Belo Horizonte, Brasil. Anais.<br />
Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12.
102 Instruções para os autores<br />
Teses<br />
Schor P. I<strong>de</strong>alização, <strong>de</strong>senho, construção e<br />
teste <strong>de</strong> um ceratômetro cirúrgico quantitativo<br />
[doutorado]. São Paulo: Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral<br />
<strong>de</strong> São Paulo; 1997.<br />
Documentos Eletrônicos<br />
Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica<br />
causada por vigabatrin. Arq Bras<br />
Oftalmol. [Internet]. 2000 [citado 2005 Jan 31];<br />
63(5): [cerca <strong>de</strong> 4 p.]. Disponível em: http://<br />
www.abonet.com.br/abo/abo63511.htm<br />
Artigos <strong>de</strong> periódicos eletrônicos em pdf<br />
Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição<br />
campimétrica causada por vigabatrin. Arq<br />
Bras Oftalmol [Internet]. 2000 [citado 2005<br />
Jan 31]; 63(5):387-9. Disponível em: http://<br />
www.scielo.br/pdf/abo/v63n5/9631.pdf<br />
Artigos <strong>de</strong> periódicos eletrônicos com<br />
Digital Object I<strong>de</strong>ntifier (DOI)<br />
Oliveira BF, Bigolin S, Souza MB, Polati M.<br />
Estrabismo sensorial: estudo <strong>de</strong> 191 casos.<br />
Arq Bras Oftalmol [Internet]. 2006 [citado<br />
2009 Fev 9]; 69(1):71-4. Disponível em: http://<br />
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext<br />
&pid=S0004-2749200600<strong>01</strong>00<strong>01</strong>4&lng=en<br />
DOI 10.1590/S0004-2749200600<strong>01</strong>00<strong>01</strong>4<br />
7. Tabelas: A numeração das tabelas <strong>de</strong>ve<br />
ser sequencial, em algarismos arábicos, na<br />
or<strong>de</strong>m em que foram citadas no texto. Todas<br />
as tabelas <strong>de</strong>verão ter título e cabeçalho para<br />
todas as colunas. No rodapé da tabela <strong>de</strong>ve<br />
constar legenda para abreviaturas e testes<br />
estatísticos utilizados, e a fonte bibliográfica<br />
quando extraída <strong>de</strong> outro trabalho.<br />
8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações,<br />
quadros): O arquivo <strong>de</strong>ve conter a i<strong>de</strong>ntificação<br />
das figuras, como por exemplo: Gráfico 1,<br />
Tabela 1, Figura 1. No caso <strong>de</strong> figuras <strong>de</strong>smembradas<br />
(Figura 1A, 1B) <strong>de</strong>verão também<br />
ser i<strong>de</strong>ntificadas uma em cada arquivo.<br />
Os gráficos, figuras e tabelas <strong>de</strong>verão ser encaminhados<br />
em arquivo separado do texto,<br />
apenas sendo indicada sua localização no<br />
corpo do artigo. Apresentar gráficos simples<br />
e <strong>de</strong> fácil compreensão. Uniformizar o tamanho<br />
e o conteúdo (corpo e formato das letras)<br />
dos gráficos e tabelas.<br />
Fotografias e ilustrações <strong>de</strong>verão ter boa resolução<br />
e enquadramento apenas dos elementos<br />
importantes. Preferencialmente em formato<br />
JPG, po<strong>de</strong>ndo ser enviadas também em PDF,<br />
TIFF/GIF, EPS. A resolução precisa ser acima<br />
<strong>de</strong> 300 dpi. Observar a importância do enfoque<br />
porque serão submetidas à redução para uma<br />
ou duas colunas na diagramação do texto.<br />
Cada figura <strong>de</strong>ve vir acompanhada <strong>de</strong> sua respectiva<br />
legenda em espaço duplo e numerada<br />
em algarismo arábico, correspon<strong>de</strong>ndo a cada<br />
item e na or<strong>de</strong>m em que foram citados no<br />
trabalho.<br />
Será cobrado do Autor do artigo, o exce<strong>de</strong>nte<br />
<strong>de</strong> imagens e tabelas coloridas que ultrapassarem<br />
o número máximo estipulado pela<br />
revista.<br />
9. Abreviaturas e Siglas: Devem ser, também,<br />
precedidas do correspon<strong>de</strong>nte nome<br />
completo ao qual se referem, quando citadas<br />
pela primeira vez, ou quando nas legendas<br />
das tabelas e figuras. Não <strong>de</strong>vem ser usadas<br />
no título e no resumo.<br />
10. Unida<strong>de</strong>s: Valores <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>zas físicas<br />
<strong>de</strong>vem ser referidos nos padrões do Sistema<br />
Internacional <strong>de</strong> Unida<strong>de</strong>s, disponível no en<strong>de</strong>reço:<br />
http://www.inmetro.gov.br/infotec/<br />
publicacoes/Si/si.htm<br />
11. Linguagem: É essencial que o trabalho<br />
passe previamente por revisão gramatical,<br />
evitando-se erros <strong>de</strong> concordância, pontuação,<br />
etc. Quando o uso <strong>de</strong> uma palavra estrangeira<br />
for absolutamente necessário, ela<br />
<strong>de</strong>ve aparecer entre aspas (exceto a expressão<br />
et al, na referência). Agentes terapêuticos<br />
<strong>de</strong>vem ser indicados pelos seus nomes<br />
genéricos evitando-se, tanto quanto possível,<br />
as citações <strong>de</strong> marcas comerciais; cabe(m)<br />
ao(s) autor(es) a responsabilida<strong>de</strong> por elas.<br />
Quando forem citados instrumentos e/ou<br />
aparelhos <strong>de</strong> fabricação industrial é necessário<br />
colocar o símbolo (sobrescrito) <strong>de</strong> marca<br />
registrada ® ou .<br />
ENVIO DO TRABALHO<br />
Os trabalhos <strong>de</strong>verão ser enviados pelo<br />
sistema <strong>de</strong> gerenciamento eletrônico <strong>de</strong> artigos<br />
científicos disponível no en<strong>de</strong>reço eletrônico<br />
www.aboonline.com.br.<br />
Após as correções sugeridas pelos revisores,<br />
a forma <strong>de</strong>finitiva do trabalho <strong>de</strong>verá ser<br />
encaminhada online (ícone "trabalho com as<br />
modificações") acompanhada <strong>de</strong> carta indicando<br />
as modificações realizadas ou o motivo<br />
pelos quais não estão sendo incorporadas.<br />
Artigos ressubmetidos que não vierem acompanhados<br />
da carta aos revisores ficarão retidos<br />
aguardando o recebimento da mesma.<br />
*Nota importante: Os Arquivos <strong>Brasileiro</strong>s<br />
<strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>, em apoio às políticas<br />
para registro <strong>de</strong> ensaios clínicos da Organização<br />
Mundial <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> (OMS) e do International<br />
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE),<br />
reconhecendo a importância <strong>de</strong>ssas iniciativas<br />
para o registro e divulgação internacional <strong>de</strong><br />
informação sobre estudos clínicos, em acesso<br />
aberto, somente aceitará para publicação os<br />
artigos <strong>de</strong> pesquisas clínicas que tenham recebido<br />
um número <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificação em um dos<br />
Registros <strong>de</strong> Ensaios Clínicos validados pelos<br />
critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,<br />
disponível no en<strong>de</strong>reço: http://clinicaltrials.gov,<br />
no site do Pubmed (www.pubmed.com) ou no<br />
registro do SISNEP - http://portal.sau<strong>de</strong>.gov.br/<br />
sisnep/pesquisador.<br />
O número <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong>verá ser registrado<br />
ao final do resumo.<br />
Mais informações e <strong>de</strong>talhamentos estão<br />
no en<strong>de</strong>reço eletrônico www.aboonline.com.br<br />
- subitem .<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência:<br />
Arquivos <strong>Brasileiro</strong>s <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong><br />
R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar -<br />
Vila Olímpia - São Paulo - SP -<br />
CEP 04546-004<br />
Editada por<br />
IPSIS GRÁFICA E EDITORA S.A.<br />
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Diretor-Presi<strong>de</strong>nte: Fernando Steven Ullmann;<br />
Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora <strong>de</strong> Arte: Elza Rudolf;<br />
Editoração Eletrônica, Fotolitos e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A.<br />
Periodicida<strong>de</strong>: Bimestral; Tiragem: 7.400 exemplares; Circulação: Março/2<strong>01</strong>0<br />
Publicida<strong>de</strong><br />
CONSELHO BRASILEIRO DE<br />
OFTALMOLOGIA<br />
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Contato: Fabrício Lacerda<br />
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