Edição Completa - Conselho Brasileiro de Oftalmologia

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FeCOOESO
Comunicado CBO/SBO/FeCOOESO – 002/2013
Temos recebido reclamações de
médicos oftalmologistas, administradores
e faturistas, informando
que algumas Operadoras de Plano
de Saúde Suplementar ainda insistem na
prática da PARAMETRIZAÇÃO (estabelecimento
de médias na realização de exames).
Em 2010 a Federação das Cooperativas
Estaduais de Serviços Administrativos
em Oftalmologia (FeCOOESO)
abordou este assunto junto a Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o
que gerou o ofício ANS nº 152 de 2010,
que rechaçava a prática descabida das
empresas que, de acordo com artigo
12, inciso I, alínea “b”, da Lei 9.656 de
1998, devem garantir cobertura de serviços
de apoio diagnósticos, tratamentos
e demais procedimentos ambulatoriais
sempre que solicitados pelo médico assistente.
Para que haja uma melhor compreensão
e fundamentação diante de possível
intransigência da operadora de plano de
saúde ou seguradora, elencamos abaixo
alguns itens que julgamos fundamentais
à manutenção e preservação do direito
médico:
1 – Não existem quaisquer estudos científicos de média
de exames realizados por oftalmologistas que corrobore os
dados fornecidos pelas empresas. Ainda que estes dados fossem
realidade, tais diretrizes deveriam ser elaboradas pelo
Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), conforme Art.
1º, da Resolução CFM nº 1.642 de 2002. Nunca por uma operadora
de plano de saúde.
2 – A imposição unilateral destes limites fere o Art. 2º,
do Capítulo II, do Código de Ética Médica, “Direitos do Médico”,
que diz: “É direito do médico: Indicar o procedimento
adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente
reconhecidas e respeitada a legislação vigente.”
3 – A adoção dos “Pacotes de Consulta”, onde em uma
consulta são realizados vários exames que possuem código
próprio, violam claramente os preceitos trazidos no Rol ANS.
De acordo com o próprio Parecer do CBO, em conjunto com a
Sociedade Brasileira de Oftalmologia (SBO) e a FeCOOESO, a
“Consulta Oftalmológica é composta de: anamnese, inspeção,
Rio de Janeiro, 07 de fevereiro de 2013
Parametrização de exames oftalmológicos
Ato rechaçado pela ANS
exame das pupilas, medida da acuidade
visual, refração, retinoscopia e ceratometria,
fundoscopia, biomicroscopia do
segmento anterior, exame sumário da
motilidade ocular e do senso cromático”.
Quaisquer exames, diferentes destes,
devem ser pagos conforme Tabela de Honorários
Médicos, mediante citação de
seu código TUSS, uma vez presentes no
Rol da ANS.
4 - A frequência na realização de
exames é peculiar ao tratamento que o
paciente é submetido e, cada paciente
apresenta um quadro diferente do outro;
5 – A Resolução nº 56 de 1993 do
Conselho Regional de Medicina do Estado
do Rio de Janeiro (CREMERJ), órgão
de grande representação e opinião no
cenário nacional, em seu artigo 2º diz
ser vedado às empresas de Medicina de
Grupo, Cooperativas Médicas, Seguradoras
de Saúde, ou qualquer outro gênero
de entidades contratantes de serviços de
saúde ou reembolso de despesas médicas,
a limitação do número de consultas
e procedimentos médicos, por trata-se de
exclusiva decisão do médico assistente do
paciente.
6 – Insta observar que, se houver suspeita de fraude na
requisição de exames por parte do prestador de serviço, a
operadora deve utilizar-se de sua auditoria, em conformidade
com a Resolução CFM nº 1.614 de 2001, e se comprovada
a infração ética, enviar denúncia ao Conselho Regional de
Medicina. Resta ainda ao convênio, a abertura de investigações,
através de sindicâncias, apurando os reais responsáveis,
punindo-os administrativamente.
Acreditando ter fornecidos os esclarecimentos necessários,
solicitamos a todos os médicos oftalmologistas e serviços
oftalmológicos que estiverem enfrentando problemas
semelhantes nos informem para que possamos tomar as devidas
providências.
Gabriel Carvalho
Advogado da FeCOOESO
João Fernandes
Gerente Administrativo da FeCOOESO
Jornal Oftalmológico Jota Zero | Março/Abril 2013