Photocoagulation versus intravitreal injection in diabetic retinopathy ...

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versão impressa 

A r q u i v o s b r a s i l e i r o s d e 

publicação oficial do conselho brasileiro de oftalmologia 

JANEIRO/FEVEREIRO 2013 

76 01 

Photocoagulation versus intravitreal 

injection in diabetic retinopathy 

Body mass and intraocular 

pressure in children 

Ultrasonographic presentation 

of intraocular foreign bodies 

Clinical trials in Brazilian journals 

Radius-Maumenee syndrome 

indexada nas bases de dados 

medline | embase | isi | ScielO

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OASYS® com HYDRACLEAR® PLUS (Bandage): Reg.ANVISA 80148620058, Galyfilcon A - 4 ACUVUE® ADVANCE® com HYDRACLEAR®: Reg.ANVISA 80148620026, Etafilcon A - 5 ACUVUE® 2: Reg. 

ANVISA 80148620019, 6 1-DAY ACUVUE® MOIST®: Reg.ANVISA 80148620052 , 7 1-DAY ACUVUE® MOIST® para ASTIGMATISMO: Reg.ANVISA 80148620064 , 8 ACUVUE® 2 COLOURS: Reg.ANVISA 

80148620013, 9 ACUVUE® CLEAR: Reg.ANVISA 80148620021 e 10 ACUVUE® BIFOCAL: Reg.ANVISA 80148620016. Caixas com 30 6,7 , 6 1,2,3,4,5,8,9,10 ou 2 8 lentes de contato (LC). Indicações: LC Esféricas 1,4,5,6,9 : 

Miopia, hipermetropia (presbiopia em regime de monovisão) afácica ou não afácica. LC Esféricas Coloridas 8 : Miopia, hipermetropia (presbiopia em regime de monovisão) afácica ou não afácica. LC 

Bifocais 10 : Presbiopia afácica ou não afácica associada ou não a miopia ou hipermetropia. LC Tóricas 2,7 : Astigmatismo afácico ou não afácico associado ou não a miopia ou hipermetropia. LC Terapêuticas 3 : 

As lentes de contato podem ser prescritas, em determinadas condições ou doenças oculares, como lentes de proteção para a córnea, a fim de aliviar o desconforto e servir como uma cobertura de 

proteção. O médico Oftalmologista informará se o usuário apresenta essa condição, podendo prescrever medicações adicionais ou programação de substituição para a condição específica. O usuário 

nunca deve tratar qualquer condição, usando lentes de contato ou medicação para os olhos, sem primeiro consultar o médico Oftalmologista. Contra-Indicações: Qualquer inflamação, infecção, doença 

ocular, lesão ou anormalidade que afete a córnea, conjuntiva ou pálpebras. Qualquer doença sistêmica que venha a afetar os olhos ou ser agravada pelo uso de LC; reações alérgicas das superfícies 

oculares ou anexas. Qualquer infecção ativa da córnea; olhos vermelhos ou irritados. Precauções e Advertências: Problemas oculares, incluindo úlceras de córnea, podem se desenvolver rapidamente 

e causar perda da visão. Em caso de desconforto visual, lacrimejamento excessivo, visão alterada, vermelhidão nos olhos ou outros problemas, retirar imediatamente as LC e contatar o Oftalmologista. 

Usuários de LC devem consultar seu Oftalmologista regularmente. Não usar o produto se a embalagem estéril de plástico estiver aberta ou danificada. Reações Adversas: Ardor, coceira ou sensação de 

pontada nos olhos. Desconforto quando a LC for colocada pela primeira vez. Sensação de que há algo no olho (corpo estranho, área raspada). Lacrimejamento excessivo, secreções oculares incomuns 

ou vermelhidão dos olhos. Acuidade visual deficiente, visão embaçada, arco-íris ou halos ao redor de 

objetos, fotofobia, ou olho seco, podem ocorrer caso as LC sejam usadas continuamente ou por tempo 

excessivamente longo. Se o usuário relatar algum problema, deve RETIRAR IMEDIATAMENTE AS 

LENTES e contatar o Oftalmologista. Posologia: Uso prolongado 1,2,3,5,8,10 – Um a 7 dias/6 noites de uso 

contínuo, inclusive durante o sono. Uso diário 1,2,3,4,5,8,9,10 – Períodos inferiores a um dia de uso enquanto 

acordado. Descartáveis diárias 6,7 – uso único. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA REFRACIONAL 

(LC com grau), VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA (LC terapêutica plana), UTILIZAÇÃO SUJEITA À 

PRESCRIÇÃO MÉDICA (LC colorida plana). Johnson & Johnson Industrial Ltda. Rod. Pres. Dutra, Km 

154 - S. J. dos Campos, SP. CNPJ: 59.748.988/0001-14. Resp. Téc.: Evelise S. Godoy – CRQ No. 04345341. 

Mais informações sobre uso e cuidados de manutenção e segurança, fale com seu Oftalmologista, ligue 

para Central de Relacionamento com o Consumidor: 0800-7274040, acesse www.acuvue.com.br ou 

consulte o Guia de Instruções ao Usuário. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER 

CONSULTADO. 

1. OS BORN, K.; VEYS, J. A new silicone hydrogel lens for contact lens-related dryeness. Part 1 - Material Properties. Optician, 2005; 6004(229): 

39-41.

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Referências Bibliográficas: 1) Bula do produto: Hyabak. Registro MS nº 80424140002. 2) Snibson GR, Greaves JL, Soper ND, Tiffany JM, Wilson CG, Bron AJ. Ocular surface residence times of artificial tear solutions. Cornea. 1992 Jul;11(4):288-93. 3) Nakamura M, Hikida M. Nakano T, Ito S, Hamano T, 

Kinoshita S. Characterization of water retentive properties of hyaluronan. Cornea. 1993 Sep;12(5):433-6. 4) Gomes JA, Amankwah R, Powell-Richards A, Dua HS. Sodium hyaluronate (hyaluronic acid) promotes migration of human corneal epithelial cells in vitro. Br J Ophthalmol. 2004 Jun;88(6);821-5. 

SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Informações adicionais disponíveis à classe farmacêutica mediante solicitação. 

Bula do produto: HYABAK®. Solução sem conservantes para hidratação e lubrificação dos olhos e lentes de contacto. Frasco ABAK®. COMPOSIÇÃO: Hialuronato de sódio 0,15g. Cloreto de sódio, trometamol, ácido clorídrico, água para preparações injetáveis q.b.p. 100 mL. NOME E 

MORADA DO FABRICANTE: Laboratoires Théa, 12 rue Louis Blériot, 63017 CLERMONT-FERRAND CEDEX 2 - França. QUANDO SE DEVE UTILIZAR ESTE DISPOSITIVO: HYABAK® contém uma solução destinada a ser administrada nos olhos ou nas lentes de contato. Foi concebido: • Para 

humedecimento e lubrificação dos olhos, em caso de sensações de secura ou de fadiga ocular induzidas por fatores exteriores, tais como, o vento, o fumo, a poluição, as poeiras, o calor seco, o ar condicionado, uma viagem de avião ou o trabalho prolongado à frente de uma tela de computador. • Nos 

utilizadores de lentes de contato, permite a lubrificação e a hidratação da lente, com vista a facilitar a colocação e a retirada, e proporcionando um conforto imediato na utilização ao longo de todo o dia. Graças ao dispositivo ABAK®, HYABAK® permite fornecer gotas de solução sem conservantes. Pode, 

assim, ser utilizado com qualquer tipo de lente de contato. A ausência de conservantes permite igualmente respeitar os tecidos oculares. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO: • Evitar tocar nos olhos com a ponta do frasco. • Não injetar, não engolir. Não utilize o produto caso 

o invólucro de inviolabilidade esteja danificado. MANTER FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS. INTERAÇÕES: É conveniente aguardar 10 minutos entre a administração de dois produtos oculares. COMO UTILIZAR ESTE DISPOSITIVO: POSOLOGIA: 1 gota em cada olho durante o dia, sempre que 

necessário. Nos utilizadores de lentes: uma gota em cada lente ao colocar e retirar as lentes e também sempre que necessário ao longo do dia. MODO E VIA DE ADMINISTRAÇÃO: INSTILAÇÃO OCULAR. STERILE A - Para uma utilização correta do produto é necessário ter em conta determinadas 

precauções: • Lavar cuidadosamente as mãos antes de proceder à aplicação. • Evitar o contato da extremidade do frasco com os olhos ou as pálpebras. Instilar 1 gota de produto no canto do saco lacrimal inferior, puxando ligeiramente a pálpebra inferior para baixo e dirigindo o olhar para cima. O tempo 

de aparição de uma gota é mais longo do que com um frasco clássico. Tapar o frasco após a utilização. Ao colocar as lentes de contato: instilar uma gota de HYABAK® na concavidade da lente. FREQUÊNCIA E MOMENTO EM QUE O PRODUTO DEVE SER ADMINISTRADO: Distribuir as instilações 

ao longo do dia, conforme necessário. CONSERVAÇÃO DE DISPOSITIVO: NÃO EXCEDER O PRAZO LIMITE DE UTILIZAÇÃO, INDICADO NA EMBALAGEM EXTERIOR. PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO: Conservar a uma temperatura inferior a 25ºC. Depois de aberto, o frasco não 

deve ser conservado mais de 8 semanas. 

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Divisão GENOM 

Unidade Brasília: Trecho 01 Conjunto 11 Lote 6 a 12 

Pólo de Desenvolvimento JK 

Santa Maria- Brasília - DF - CEP: 72549-555

Referências Bibliográficas: 1. Katz LJ, et al. Twelve-Month, Randomized, Controlled Trial of Bimatoprost 0.01%, 0.0125%, and 0.03% in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. 

American Journal of Ophthalmology 2009; 149(4):661-671. 2. Pfennigsdorf S, et al. Multicenter, prospective, open-label, observational study of bimatoprost 0.01% in patients with primary 

open-angle glaucoma or ocular hypertension. Clinical Ophthalmology 10/May/2012:6. 739-746. 3. LUMIGAN® RC 0,01% - Bula do Produto. Allergan Produtos Farmacêuticos. 4. Carney LG, 

et al. Buffering in human tears: pH responses to acid and base challenge. Invest Ophthalmol vis Sci. 1989 30(4): 747-754. 

LUMIGAN® RC (bimatoprosta 0,01%) USO ADULTO. Indicações: LUMIGAN® RC é indicado para o tratamento e prevenção do aumento da pressão dentro dos olhos em pacientes com glaucoma de ângulo aberto, 

glaucoma de ângulo fechado em pacientes submetidos previamente a iridotomia e hipertensão ocular.Advertências/Precauções: tem sido relatadas alterações de pigmentos dos tecidos com a utilização de solução 

oftálmica de bimatoprosta. Os relatos mais freqüentes têm sido os escurecimentos da íris, das pálpebras e cílios. Houve relatos de ceratite bacteriana associada com o uso de recipientes de doses múltiplas de 

produtos oftálmicos de uso tópico. Gravidez e Lactação: não foram realizados estudos controlados em gestantes. LUMIGAN® RC apenas deve ser utilizado em gestantes se os potenciais benefícios para a mãe 

justificarem os potenciais riscos para o feto. Posologia e modo de usar: você deve aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) 

olho(s) afetado(s), uma vez ao dia, (de preferência à noite), com intervalo de aproximadamente 24 horas entre as doses. A dose não deve exceder a uma dose única diária, pois foi demonstrado que administração 

mais freqüente pode diminuir o efeito do medicamento sobre a pressão intra-ocular elevada. Reações adversas oculares relatadas mais comumente com LUMIGAN® RC por ordem de freqüência foram: Reação 

muito comum (> 10%): hiperemia conjuntival. A hiperemia conjuntival ocorre geralmente nos primeiros dias de tratamento, sendo transitória. Reação comum (>1% e < 10%): coceira nos olhos, dor ocular, irritação 

ocular, crescimento e escurecimento dos cílios, escurecimento da pele ao redor dos olhos ente outros. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0155 - Farm. Resp.: Dra. Flávia Regina Pegorer CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB 

PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consultar a bula completa do produto. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA: Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 – Guarulhos/ 

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BR/0713/2012c - fev/2013

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO 

CONSELHO BRASILEIRO 

DE OFTALMOLOGIA 

CODEN - AQBOAP 

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA 

Publicação ininterrupta desde 1938 

ISSN 0004-2749 

(Versão impressa) 

ISSN 1678-2925 

(Versão eletrônica) 

Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 76, n. 1, p. 1-62, jan./fev. 2013 

Conselho Administrativo 

Marco Antônio Rey de Faria 

Harley E. A. Bicas 

Roberto Lorens Marback 

Rubens Belfort Jr. 

Wallace Chamon 

Editor-Chefe 


Editores Anteriores 

Waldemar Belfort Mattos 

Rubens Belfort Mattos 

Rubens Belfort Jr. 

Harley E. A. Bicas 

Augusto Paranhos Jr. 

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Eduardo Melani Rocha 

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Galton Carvalho Vasconcelos 

Haroldo Vieira de Moraes Jr. 

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Editores Associados 

Luiz Alberto S. Melo Jr. 

Mário Luiz Ribeiro Monteiro 

Michel Eid Farah 

Norma Allemann 

Paulo Schor 

Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira 

Sérgio Felberg 

Suzana Matayoshi 

Nacional 

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Ana Luísa Höfling-Lima (São Paulo-SP) 

André Augusto Homsi Jorge (Ribeirão Preto-SP) 

André Messias (Ribeirão Preto-SP) 

Antonio Augusto Velasco e Cruz (Ribeirão Preto-SP) 

Arnaldo Furman Bordon (São Paulo-SP) 

Ayrton Roberto B. Ramos (Florianópolis-SC) 

Breno Barth (Natal-RN) 

Carlos Roberto Neufeld (São Paulo-SP) 

Carlos Teixeira Brandt (Recife-PE) 

Cristina Muccioli (São Paulo-SP) 

Denise de Freitas (São Paulo-SP) 

Eduardo Cunha de Souza (São Paulo-SP) 

Eduardo Ferrari Marback (Salvador-BA) 

Enyr Saran Arcieri (Uberlândia-MG) 

Érika Hoyama (Londrina-PR) 

Fábio Ejzenbaum (São Paulo-SP) 

Fábio Henrique C. Casanova (São Paulo-SP) 

Fausto Uno (São Paulo-SP) 

Flávio Jaime da Rocha (Uberlândia-MG) 

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Jair Giampani Jr. (Cuiabá-MT) 

Jayter Silva de Paula (Ribeirão Preto-SP) 

João Borges Fortes Filho (Porto Alegre-RS) 

João Carlos de Miranda Gonçalves (São Paulo-SP) 

João J. Nassaralla Jr. (Goiânia-GO) 

João Luiz Lobo Ferreira (Florianópolis-SC) 

José Américo Bonatti (São Paulo-SP) 

José Augusto Alves Ottaiano (Marília-SP) 

Conselho Editorial 

José Beniz Neto (Goiânia-GO) 

José Paulo Cabral Vasconcellos (Campinas-SP) 

Keila Miriam Monteiro de Carvalho (Campinas-SP) 

Luís Paves (São Paulo-SP) 

Luiz V. Rizzo (São Paulo-SP) 

Marcelo Francisco Gaal Vadas (São Paulo-SP) 

Marcelo Jordão Lopes da Silva (Ribeirão Preto-SP) 

Marcelo Vieira Netto (São Paulo-SP) 

Maria Cristina Nishiwaki Dantas (São Paulo-SP) 

Maria de Lourdes V. Rodrigues (Ribeirão Preto-SP) 

Maria Rosa Bet de Moraes e Silva (Botucatu-SP) 

Marinho Jorge Scarpi (São Paulo-SP) 

Marlon Moraes Ibrahim (Franca-SP) 

Martha Maria Motono Chojniak (São Paulo-SP) 

Maurício Maia (Assis-SP) 

Mauro Campos (São Paulo-SP) 

Mauro Goldchmit (São Paulo-SP) 

Mauro Waiswol (São Paulo-SP) 

Midori Hentona Osaki (São Paulo-SP) 

Milton Ruiz Alves (São Paulo-SP) 

Mônica Alves (Campinas-SP) 

Mônica Fialho Cronemberger (São Paulo-SP) 

Moysés Eduardo Zajdenweber (Rio de Janeiro-RJ) 

Newton Kara-José Júnior (São Paulo-SP) 

Norma Helen Medina (São Paulo-SP) 

Paulo E. Correa Dantas (São Paulo-SP) 

Paulo Ricardo de Oliveira (Goiânia-GO) 

Procópio Miguel dos Santos (Brasília-DF) 

Renato Curi (Rio de Janeiro-RJ) 

Roberto L. Marback (Salvador-BA) 

Roberto Pedrosa Galvão Fº (Recife-PE) 

Roberto Pinto Coelho (Ribeirão Preto-SP) 

Rosane da Cruz Ferreira (Porto Alegre-RS) 

Rubens Belfort Jr. (São Paulo-SP) 

Sérgio Kwitko (Porto Alegre-RS) 

Sidney Júlio de Faria e Souza (Ribeirão Preto-SP) 

Silvana Artioli Schellini (Botucatu-SP) 

Suel Abujamra (São Paulo-SP) 

Tomás Fernando S. Mendonça (São Paulo-SP) 

Vera Lúcia D. Monte Mascaro (São Paulo-SP) 

Walter Yukihiko Takahashi (São Paulo-SP) 

Internacional 

Alan B. Scott (E.U.A.) 

Andrew Lee (E.U.A.) 

Baruch D. Kuppermann (E.U.A.) 

Bradley Straatsma (E.U.A.) 

Careen Lowder (E.U.A.) 

Cristian Luco (Chile) 

Emílio Dodds (Argentina) 

Fernando M. M. Falcão-Reis (Portugal) 

Fernando Prieto Díaz (Argentina) 

James Augsburger (E.U.A.) 

José Carlos Cunha Vaz (Portugal) 

José C. Pastor Jimeno (Espanha) 

Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá) 

Maria Amélia Ferreira (Portugal) 

Maria Estela Arroyo-Illanes (México) 

Miguel N. Burnier Jr. (Canadá) 

Pilar Gomez de Liaño (Espanha) 

Richard L. Abbott (E.U.A.) 

Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.) 

ABO – Arquivos Brasileiros de Oftalmologia • publicação bimestral do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) 

Redação: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004 

Fone: (55 11) 3266-4000 - Fax: (55 11) 3171-0953 - E-mail: abo@cbo.com.br - Home-page: www.scielo.br/abo 

Assinaturas - Brasil: 

Membros do CBO: Distribuição gratuita. 

não Membros: Assinatura anual: R$ 500,00 

Fascículos avulsos: R$ 80,00 

Foreign: Annual subscription: US$ 200.00 

Single issue: US$ 40.00 

Editor: Wallace Chamon 

gerente Comercial: Mauro Nishi 

Secretaria Executiva: Claudete N. Moral 

Claudia Moral 

revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura 

editoria Técnica: Edna Terezinha Rother 

Maria Elisa Rangel Braga 

Capa: Ipsis 

Publicação: 

Divulgação: 

Tiragem: 

Ipsis Gráfica e Editora S.A. 

Conselho Brasileiro de Oftalmologia 

7.200 exemplares 

Capa: Fotografia gonioscópica de paciente com neovascularização de seio camerular. Autor da Fotografia: Dr. Sérgio Hen - 

rique Teixeira (Setor de Glaucoma do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP, Brasil). 

Cover: Gonioscopic photograph of a patient presenting anterior chamber angle neovascularization. Photographer: Sérgio Hen 

rique Teixeira, MD (Glaucoma Sector, Department of Ophthalmology, UNIFESP, Brazil).




PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA 

ISSN 0004-2749 


ISSN 1678-2925 


• ABO 

arquivos Brasileiros de Oftalmologia 

www.abonet.com.br 

www.freemedicaljournals.com 

www.scielo.org 

• Copernicus 

www.copernicusmarketing.com 

www.periodicos.capes.gov.br 

www.scirus.com 

• ISI Web of Knowledge (SM) 

• MEDLINE 

• LILACS 

Literatura Latino-americana 

em Ciências da Saúde 

Diretoria do CBO - 2011-2013 

Marco Antônio Rey de Faria (Presidente) 

Milton Ruiz Alves (Vice-Presidente) 

Carlos Heler Ribeiro Diniz (1º Secretário) 

Nilo Holzchuh (Secretário Geral) 

Mauro Nishi (Tesoureiro) 

Sociedades Filiadas ao Conselho Brasileiro de Oftalmologia 

e seus respectivos Presidentes 

Centro Brasileiro de Estrabismo 

Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia 

Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares 

Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular 

Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa 

Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia 

Sociedade Brasileira de Glaucoma 

Sociedade Brasileira de Laser e Cirurgia em Oftalmologia 

Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria 

Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica 

Sociedade Brasileira de Oncologia em Oftalmologia 

Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo 

Sociedade Brasileira de Trauma Ocular 

Sociedade Brasileira de Uveítes 

Sociedade Brasileira de Visão Subnormal 

Maria de Lourdes Fleury F. Carvalho Tom Back 

Flávio Rezende Dias 

Armando Stefano Crema 

Ricardo Mörschbacher 

Renato Ambrósio Júnior 

Norma Allemann 

Vital Paulino Costa 

Caio Vinicius Saito Regatieri 

César Lipener 

Rosa Maria Graziano 

Priscilla Luppi Ballalai Bordon 

Walter Yukihiko Takahashi 

Nilva Simeren Bueno Moraes 

Wilton Feitosa de Araújo 

Mayumi Sei 

Apoio:




PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA ISSN 0004-2749 


ISSN 1678-2925 


Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 76, n. 1, p. 1-62, jan./fev. 2013 

Sumário | Contents 

V 

VII 

Editorial | Editorial 

A questão do idioma nas Revistas Oftalmológicas Brasileiras 

The language issue in Brazilian Ophthalmological Journals 





1 

6 

10 

13 

18 

21 

Artigos Originais | Original Articles 

Aumento da imunorreatividade ao VEGFR-1 no complexo coroido-escleral em modelo experimental de hipercolesterolemia 

Increased VEGFR-1 immunoreactivity in the choroid-scleral complex in hypercholesterolemia experimental model 

Rogil José de Almeida Torres, Lucia de Noronha, Antonio Marcelo Barbante Casella, Regiane do Rocio de Almeida Torres, Isabela de Carvalho Martins, Rafael Zotz, 

Andréa Luchini, Conrado Roberto Hoffmann Filho, Dalton Bertolim Précoma 

The need for artificial tears in glaucoma patients: a comparative, retrospective study 

O uso de lágrimas artificiais em pacientes com glaucoma: um estudo retrospectivo e comparativo 

Vital Paulino Costa, Renata Siqueira da Silva, Renato Ambrósio Jr. 

The correlation between body mass index and intraocular pressure in children 

Correção entre o índice de massa corpórea e a pressão intraocular em crianças 

Luciano Lira de Albuquerque, Maria Isabel Lynch Gaete, José Natal Figueiroa, João Guilherme Bezerra Alves 

Composition of intraocular foreign bodies: experimental study of ultrasonographic presentation 

Composição de corpos estranhos intraoculares: estudo experimental da apresentação ultrassonográfica 

Márcio Augusto Nogueira Costa, Patrícia Novita Garcia, Letícia Fernandes Barroso, Marco Antonio Ferreira, Érika Araki Okuda, Norma Allemann 

Panretinal photocoagulation versus intravitreal injection retreatment pain in high-risk proliferative diabetic retinopathy 

Dor em panfotocogulação retiniana versus injeção intravítrea em pacientes com retinopatia diabética proliferativa de alto risco 

Célia Regina Farias de Araújo Lucena, José Afonso Ramos Filho, André Márcio Vieira Messias, José Aparecido da Silva, Felipe Piacentini Paes de Almeida, Ingrid Ursula Scott, 

Jefferson Augusto Santana Ribeiro, Rodrigo Jorge 

Clinical trials in Brazilian journals of ophthalmology: where we are 

Ensaios clínicos em periódicos brasileiros de oftalmologia: onde estamos 

Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Franz Schubert Leal, Fauze Abdulmassih Gonçalves, Fernando Henrique Ramos Amorim, 

João Paulo Fernandes Felix, Carlos Eduardo Leite Arieta

26 

29 

33 

38 

Influence of English language in the number of citations of articles published in Brazilian journals of Ophthalmology 

Influência do idioma inglês no número de citações de artigos publicados em periódicos brasileiros de Oftalmologia 

Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Rafael Marsicano Cezar Vieira, Fauze Abdulmassih Gonçalves, Maria Carolina Alves Ferreira, Diana Maziero, 

Thais Helena Moreira Passos, Carlos Eduardo Leite Arieta 

Censo Brasileiro de Cirurgia Refrativa 

Brazilian Trends in Refractive Surgery 

Marcelo Vieira Netto, Rodrigo França de Espíndola, Rafael Garcia Fernandes Nogueira, Mauro Campos, Renato Ambrósio Jr., Newton Leitão de Andrade 

Lentes progressivas - análise dos campos intermediário e de perto por deflexometria 

Progressive addition lenses - analysis of intermediate and near vision zones by deflectometry 

Celso Marcelo Cunha, Renato José Bett Correia, Antonio Augusto Sardinha Neto 

Assessment of ocular surface toxicity after topical instillation of nitric oxide donors 

Avaliação da toxicidade na superfície ocular após instilação tópica de doadores de óxido nítrico 

Angelino Julio Cariello, Gabriela Freitas Pereira de Souza, Márcia Serva Lowen, Marcelo Ganzarolli de Oliveira, Ana Luisa Höfling-Lima 

42 

45 

48 

50 

Relatos de Casos | Case Reports 

Bilateral acute depigmentation of the iris (BADI): first reported case in Brazil 

Despigmentação aguda bilateral da íris (BADI): primeiro relato de caso no Brasil 

Heloisa Andrade Maestrini, Angela Andrade Maestrini, Danuza de Oliveira Machado, Daniel Vitor Vasconcelos Santos, Homero Gusmão de Almeida 

Idiopathic dilated episcleral vessels (Radius-Maumenee syndrome): case report 

Dilatação idiopática dos vasos episclerais (síndrome de Radius-Maumenee): relato de caso 

Ricardo Alexandre Stock, Natalie Lucas Fernandes, Nathan Lopes Pastro, Rafaela Santini de Oliveira, Elcio Luiz Bonamigo 

Topiramate-associated acute, bilateral, angle-closure glaucoma: case report 

Glaucoma agudo de ângulo fechado, bilateral, desencadeado pelo topiramato: relato de caso 

Lucas Barasnevicius Quagliato, Kleyton Barella, José Maria Abreu Neto, Elizabeth Maria Aparecida Barasnevicius Quagliato 

Essential trichomegaly: case report 

Tricomegalia essencial: relato de caso 

Julia Dutra Rossetto, Heloisa Nascimento, Cristina Muccioli, Rubens Belfort Jr. 

52 

Artigos de Revisão | Review Articles 

Queratitis fúngica: revisión actual sobre diagnóstico y tratamiento 

Fungal keratitis: review of diagnosis and treament 

Felipe Mellado, Tomás Rojas, Cristián Cumsille 

57 

Cartas ao Editor | Letters to the Editor 

Abnormal vascular regulation in the ophthalmic artery of chronic heart failure patients 

Alteração na regulação vascular da artéria oftálmica em pacientes com insuficiência cardíaca crônica 

Daniel Meira-Freitas, Daniela B. Almeida-Freitas, Augusto Paranhos Jr. 

59 Instruções para os Autores | Instructions to Authors




Wallace Chamon 1 

Nesta edição do Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (ABO), Lira et al., estudaram a qualidade dos periódicos 

oftalmológicos brasileiros por meio do número de citações em fontes indexadas no Science Citation Index 

Expanded (SCIE) após dois anos da publicação (Fator de Impacto ® ) e da qualidade dos artigos de acordo com 

o Consolidated Standards for Reporting Trials (CONSORT) (1,2) . As publicações são excelentes em demonstrar que 

os manuscritos de qualidade, escritos em inglês são bem mais citados (e provavelmente mais lidos) do que as 

suas contrapartes. 

É importante entendermos que não existem bases de dados universais, cada análise aplica-se apenas para 

a amostra avaliada pelo seu provedor de banco de dados. Portanto, deve-se entender o Universo que foi considerado 

como base para os relatórios de citação. Web of Science é um dos serviços prestados pela Thomson 

Reuters ® , uma empresa inglesa fundada por um imigrante alemão em 1851 (3) . A Thomson Reuters ® foi criada 

pela fusão de duas empresas de um mesmo grupo (Thomson Corporation e Reuters Group) que entrou em vigor 

em 2009. A Thomson Reuters ® tem 17.621 revistas indexadas em seu banco de dados e o subconjunto de SCIE 

conta com 8.630 títulos, sendo 59 revistas oftalmológicas. 

Outras empresas oferecem bases de dados científicas e de conhecimento para competir neste mercado. Scopus 

® é um banco de dados pesquisável de manuscritos avaliados por pares, oferecidos pela Elsevier ® , que inclui 

mais de 19.500 revistas (4) . SciELO ® é uma iniciativa brasileira desenvolvida pela FAPESP (Fundação de Amparo à 

Pesquisa do Estado de São Paulo), em 1998 (5) . A SciELO ® apenas inclui fontes que dão acesso livre e não aceita 

qualquer embargo, como adiar o acesso livre aos manuscritos após a publicação. O banco de dados da SciELO ® 

inclui 1.021 fontes, provenientes da África do Sul, Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Cuba, Espanha, 

México, Portugal e Venezuela. Quatro revistas da SciELO ® estão relacionadas especificamente à oftalmologia. 

Hoje em dia, o ABO aceita artigos escritos em inglês, português e espanhol. Usando a mesma base de dados 

Lira et al., o gráfico 1 mostra que nos últimos anos o número de submissões em português diminuiu e, desde 

o ano passado, a maioria dos manuscritos são enviados em inglês. Quando se analisa o porcentual de citações 

durante os dois anos seguintes à publicação pode-se notar o aumento importante desde 2008. 

Gráfico 1. Idioma de publicação e porcentagem de citações em relação ao tempo nos Arquivos 

Brasileiros de Oftalmologia (ABO). Notar que neste banco de dados foram incluídos todos os artigos 

(não apenas os citáveis) e que alguns artigos podem ter sido citados mais de uma vez. 

Submetido para publicação: 8 de junho de 2013 

Aceito para publicação: 8 de junho de 2013 

1 

Médico, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo 

(SP), Brasil. 

Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho. 

Divulgação de potenciais conflitos de interesse: W.Chamon, Nenhum. 

V


A equipe editorial do ABO tem focado fortemente na seleção de melhores manuscritos para a publicação, a 

nossa decisão foi diminuir o número de artigos publicados por ano e aumentar a sua qualidade. Considerando-se 

os artigos originais, relatos de casos, artigos de revisão, cartas ao editor e editoriais, o número de artigos 

por ano caiu de cerca de 200, em 2008, para 100 nos últimos três anos. Isso pode ter contribuído para a melhoria 

da qualidade, observada pelo porcentual de artigos citados. Além disso, o aumento natural de artigos publicados 

em Inglês, bem como os resultados de Lira et al., levam ao questionamento sobre o ABO considerar apenas a 

aceitação de manuscritos escritos em inglês (2) . 

Referências 

1. Lira RPC, Leal FS, Gonçalves FA, Amorim FHR, Felix JPF, Arieta CEL. Clinical trials in 

Bra zilian journals of ophthalmology: where we are. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):21-5. 

2. Lira RPC, Vieira RMC, Gonçalves FA, Ferreira MCA, Maziero D, Passos THM, Arieta CEL. 

Influence of English language in the number of citations of articles published in 

Brazilian journals of Ophthalmology. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):26-8. 

3. Thomson Reuters [Internet]. New York: Thomson Reuters. [cited 2013 Jun 8]. Available 

from: http://thomsonreuters.com/scientific-search-and-discovery/ 

4. Scopus [Internet]. Amsterdam: Elsevier. [cited 2013 Jun 8]. Available from: http:// 

www.info.sciverse.com/scopus 

5. SciELO [Internet]. Sao Paulo: SciELO. [cited 2013 Jun 8]. Available from: http://www. 

scielo.org/php/index.php 

VI




Wallace Chamon 1 

In this issue of Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (ABO), Lira et al., studied the quality of Ophthalmological 

Brazilian Journals by means of the number of citations in sources indexed at Science Citation Index Expanded 

(SCIE) after two years of publication (Impact Factor ® ) and the quality of reporting according the Consolidated 

Standards for Reporting Trials (CONSORT) (1,2) . Their work is excellent in pointing out that well quality papers 

written in English are well more cited (and probably read more often) than their counterparts. 

It is important do understand that there are no universal databases; each analysis applies only for the sample 

evaluated by its database provider. Therefore, one should understand the Universe that was considered as 

the background for citation reports. Web of Science is one of the services provided by Thomson Reuters ® , an 

English company founded by a German immigrant in 1851 (3) . Thomson Reuters ® was created as a fusion of two 

companies form the same group (Thomson Corporation and Reuters Group) that took effect in 2009. Thomson 

Reuters ® has 17,621 Journals indexed on its database and the subset of SCIE indexes 8,630, being 59 ophthalmological 

journals. 

Other companies offer scientific and knowledge databases to compete for this market. Scopus ® is a searchable 

database of peer-reviewed literature, offered by Elsevier ® , that includes more than 19,500 journals (4) . SciELO ® 

is a Brazilian initiative developed by FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo), in 1998 (5) . 

SciELO ® only indexes sources that provide open access and does not accepts any embargo, such as postponing 

the free access to the manuscripts after publication. SciELO ® database includes 1,021 sources, from Argentina, 

Brazil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, México, Portugal, Spain, South Africa and Venezuela. Four journals from 

SciELO ® are related specifically to ophthalmology. 

Nowadays, ABO accepts papers written in English, Portuguese and Spanish. Using the same database as Lira 

et al., graph 1 shows that during the last years the number of submissions in Portuguese has decreased and, 

since last year, most of the manuscripts are in English. When analyzing the percentage of citations during the 

next two years of publication one can notice the important increase since 2008. 

Graph 1. Language of publication and percentage of citations over time at the Arquivos Brasileiros 

de Oftalmologia (ABO). Notice that for this database all publications were included (not only citable 

ones) and the same manuscript may have been cited more than once. 

Submitted for publication: June 8, 2013 

Accepted for publication: June 8, 2013 

1 

Physician, Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo 

(SP), Brazil. 

Funding: No specific financial support was available for this study. 

Disclosure of potencial of interest: W.Chamon, None. 

VII


ABO’s editorial team has focused strongly in selecting better manuscripts for publication, our decision was 

to lessen the number of published papers per year and increase their quality. Considering original articles, 

case reports, review articles, letters to the editor and editorials, the number of papers per year dropped from 

approximately 200, in 2008, to 100 during the last three years. This may have accounted for the improvement 

of quality, observed by the percentage of cited papers. Also, the natural increase of papers published in English 

as well as the findings of Lira et al., leads to the questioning of if ABO should consider accepting only English 

written manuscripts (2) . 

REFERENCES 

1. Lira RPC, Leal FS, Gonçalves FA, Amorim FHR, Felix JPF, Arieta CEL. Clinical trials in 

Bra zilian journals of ophthalmology: where we are. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):21-5. 

2. Lira RPC, Vieira RMC, Gonçalves FA, Ferreira MCA, Maziero D, Passos THM, Arieta CEL. 

Influence of English language in the number of citations of articles published in 

Brazilian journals of Ophthalmology. Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):26-8. 

3. Thomson Reuters [Internet]. New York: Thomson Reuters. [cited 2013 Jun 8]. Available 

from: http://thomsonreuters.com/scientific-search-and-discovery/ 

4. Scopus [Internet]. Amsterdam: Elsevier. [cited 2013 Jun 8]. Available from: http:// 

www.info.sciverse.com/scopus 

5. SciELO [Internet]. Sao Paulo: SciELO. [cited 2013 Jun 8]. Available from: http://www. 

scielo.org/php/index.php 

VIII

Artigo Original | Original Article 

Aumento da imunorreatividade ao VEGFR-1 no complexo coroido-escleral em 

modelo experimental de hipercolesterolemia 

Increased VEGFR-1 immunoreactivity in the choroid-scleral complex in hypercholesterolemia 

experimental model 

Rogil José de Almeida Torres 1 , Lucia de Noronha 2 , Antonio Marcelo Barbante Casella 3 , Regiane do Rocio de Almeida Torres 4 , 

Isabela de Carvalho Martins 5 , Rafael Zotz 5 , Andréa Luchini 6 , Conrado Roberto Hoffmann Filho 7 , Dalton Bertolim Précoma 8 

RESUMO 

Objetivo: O objetivo deste trabalho é investigar a expressão do fator de crescimento 

vascular endotelial (VEGF) na coroide e esclera, utilizando um modelo 

experimental de hipercolesterolemia. 

Método: Coelhos New Zealand foram organizados em dois grupos: O grupo dieta 

normal (GN), composto por 8 coelhos (8 olhos), recebeu ração padrão para coelhos, 

durante 4 semanas; e o grupo hipercolesterolêmico (GH), composto por 13 coelhos 

(13 olhos), recebeu dieta rica em colesterol a 1% por 8 semanas. Foi realizada a 

dosagem sérica de colesterol total, triglicerídeos, HDL colesterol, glicemia de jejum 

no início do experimento e no momento da eutanásia. Ao final da 8 a semana para 

o GH e 4 a semana para o GN foi realizada a eutanásia dos animais e os olhos foram 

submetidos à análise imuno-histoquímica com os anticorpos RAM-11 e VEGFR-1. 

Resultados: Observou-se significativo aumento do colesterol total e triglicerídeos 

do GH em relação ao GN (p


retina sensorial, o EPR e a coriocapilar entram em hipóxia (9,10) . Sabe-se 

que a hipóxia é o principal estímulo para liberação do fator de crescimento 

endotelial vascular (VEGF) (11) , responsável pela formação de 

neovasos sub-retinianos (2) . 

Clinicamente, a perda da visão central na DMRI pode ocorrer 

pela atrofia geográfica de coroide, denominada DMRI seca, e/ou 

pe lo desenvolvimento de membrana neovascular sub-retiniana, denominada 

DMRI úmida. A DMRI seca reduz progressivamente e lentamente 

a acuidade visual (AV). Até o momento, preconiza-se o uso 

de antioxidantes sintéticos, dieta antioxidante e mudança de hábitos 

de vida para estabilizar ou atenuar o avanço da atrofia geográfica da 

coroide (12) . Por outro lado, a DMRI úmida pode provocar metamorfopsia 

e queda abrupta da visão. Atualmente, o principal alvo terapêutico 

da DMRI úmida é o VEGF, maior estimulador de neovascularização 

ocular (2,13) . Várias drogas têm sido utilizadas para neutralizar este fator 

de crescimento angiogênico com o intuito de promover a regressão 

da neovascularização sub-retiniana e manter a visão central, porém 

o prognóstico visual permanece ruim (14) . 

Sendo assim, o conhecimento de fatores que estimulam a produção 

do VEGF é importante para a prevenção da doença macular 

degenerativa. Desta forma, a criação de modelos experimentais 

que possam induzir a liberação deste fator de crescimento vascular 

aprimora o conhecimento fisiopatogênico desta temível doença e 

propicia pesquisas terapêuticas experimentais que podem ser úteis 

futuramente no combate à DMRI. 

O objetivo deste trabalho é investigar a expressão do VEGF na 

coroide e esclera, utilizando um modelo experimental de hipercolesterolemia. 

MÉTODOS 

Para a realização deste estudo, o protocolo foi aprovado pela 

Co missão de Ética em Experimentação Animal da Pontifícia Universidade 

Católica do Paraná, seguindo os princípios da Declaração de 

Helsinque (1964). 

Ambiente de experimentação 

Os procedimentos deste estudo foram realizados nas dependências 

do laboratório de Técnica Operatória da PUC-PR e do Centro 

de Estudos do Hospital Angelina Caron (HAC). Os animais foram 

mantidos no biotério em macroambiente com ciclos de iluminação 

12/12 horas, com trocas de ar e temperatura controlada de 19 a 23ºC 

e receberam durante o experimento água e ração específica para a 

espécie Nuvital ® (Nuvital, Colombo, Brasil) de forma ad libitum. 

Animais utilizados e delineamento experimental 

Foram utilizados 21 coelhos machos albinos (Oryctolagus cunicullus), 

da linhagem New Zealand, procedentes do Biotério Central 

da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, com idade média aproximada 

de 110 dias e peso médio de 2.770 gramas. Os animais foram 

divididos em dois grupos: grupo 1 (GN), composto por 8 coelhos, e 

grupo 2 (GH) composto por 13 coelhos. O GN, ou grupo de deita nor - 

mal, recebeu ração padrão para coelhos de laboratório Nuvital ® (Nuvital, 

Colombo, Brasil) e foi submetido à eutanásia em quatro sema nas. 

O GH, ou grupo hipercolesterolêmico, recebeu ração padrão para 

coelhos de laboratório Nuvital ® (Nuvital, Colombo, Brasil), acrescida 

de colesterol a 1%, em todo o período do estudo (ração suplementar). 

Este grupo foi submetido à eutanásia ao final de oito semanas. 

Cada coelho foi submetido à dosagem sérica de colesterol total, 

triglicerídeos, HDL colesterol, glicemia de jejum no início do experimento 

e no momento da eutanásia. As coletas das amostras sanguíneas 

foram realizadas através de punção da veia marginal auricular 

magna sob anestesia geral com injeção intramuscular de ketamina 

5 mg/kg e xylazina 35 mg/kg. As dosagens plasmáticas de glicemia, 

colesterol total, colesterol HDL e triglicerídeos foram realizados pelo 

método enzimático colorimétrico automatizado (Architec ® - Abbott). 

Uma soroteca com 500 microlitros de cada animal foi congelada para 

análises futuras. O peso dos coelhos foi aferido em rotina semanal. 

Os animais foram sacrificados com injeção endovenosa de 5 ml 

de pentobarbital e os olhos imediatamente fixados em paraformaldeído 

a 4% (Merck, Darmstadt, Germany), em 0,1 M fosfato/pH 7,4 por 

4 horas, para análise imuno-histoquímica. 

Preparo da ração suplementar 

A ração hipercolesterolêmica a 1%, utilizada nas oito semanas do 

experimento, apresentava 200 gramas de colesterol (Sigma-Aldrich 

à 95% ® ) dissolvido em 800 mililitros de clorofórmio (Biotec ® ), distribuídos 

homogeneamente em 20 quilogramas de ração Nuvital ® 

(Nuvital, Colombo, Brasil). Antes de administrar a ração aos coelhos, 

esperou-se um período mínimo de 24 horas para adequada evaporação 

do clorofórmio. A quantidade diária ofertada para cada animal 

foi de 600 gramas ao dia (15) . 

Preparação do tecido e análise imuno-histoquímica 

Os dois olhos de cada animal (total de 42) foram removidos e submetidos 

à fixação, porém somente um foi escolhido para o estudo, 

de forma aleatória. Depois da fixação os espécimes foram avaliados 

macroscopicamente, sendo feito uma secção axial ao nível do nervo 

óptico, dividindo os bulbos oculares em duas metades iguais (superior 

e inferior). A metade inferior foi estocada para estudos posteriores. 

Já a metade superior foi submetida à desidratação, diafanização 

e impregnação em parafina, com histotécnico da marca Leica ® (Leica, 

Wetzlar, Germany), modelo TP 1020. Para a confecção dos blocos de 

parafina utilizou-se o inclusor Leica ® , modelo EG1160. Estes blocos foram 

cortados com micrótomo, marca Leica ® modelo RM2145 (Leica, 

Wetzlar, Germany), a 5 µ para obtenção dos cortes histológicos (total 

de 42). Estes cortes foram pescados em lâmina de vidro com albumina, 

corados com hematoxilina-eosina e montados com lamínula de 

vidro de 24x90 mm Entellan, Merck ® (Merck, Darmstadt, Germany). 

Os cortes histológicos foram desparafinizados e re-hidratados, 

sen do feito posteriormente o bloqueio da peroxidase endógena. Posteriormente 

foram lavados em água deionizada sendo incubados em 

câmara úmida a 95ºC por 20 minutos para recuperação antigênica. 

Após esta fase, foi realizado novo bloqueio da peroxidase endóge na. 

Os cortes foram cobertos pelo anticorpo primário monoclonal pro - 

duzido em camundongo VEGF receptor 1 (VEGFR 1), da marca THER- 

MOscientific ® (diluição 1:100) e pelo anticorpo monoclonal pri mário 

RAM-11, da marca Dako ® (DakoCytomation, Carpinteria, CA, EUA), na 

diluição 1/400. Posteriormente, foi recoberto com anticorpo secundário, 

polímero marcado-HRP anti-camundongo advance ® System 

(DakoCytomation, Inc., Carpinteria, CA) e incubados, à temperatura 

ambiente, por 30 minutos. A seguir foram submetidos ao gotejamento 

de substrato misto recém preparado DAB (DakoCytomation, 

Inc., CA, USA). Novamente foram incubados por 3 até 5 minutos. Os 

cortes foram contra-corados com hematoxilina de Mayer e depois 

montados. 

Controles positivos e negativos foram usados em todas as mar - 

cações e as lâminas foram primeiramente analisadas por um 

observador, sem conhecimento prévio do grupo de identificação 

(análise mascarada). Nesta análise, foi anotada a presença ou não de 

positividade para os marcadores VEGFR 1 e RAM 11. As áreas positivas 

adquiriram coloração acastanhada e foram analisadas pelo método 

da morfometria de cores. Para tanto, foram capturadas imagens de 

cinco campos consecutivos, de pars plana a pars plana contralateral, 

em objetiva de 40x, utilizando a câmera Olympus BX50, modelo 

DXC-107A e o software Image Pró Plus. Tal software permitiu que as 

áreas positivas fossem selecionadas e coloridas por um observador. 

A área imunorreativa foi automaticamente calculada pelo software 

e expressa em micrômetros². Estes dados foram registrados no programa 

Microsoft Excel (Redmond, WA) em forma de planilhas para 

2 Arq Bras Oftalmol. 2013;76(1):1-5

Torres RJA, et al. 

análise estatística. A variável área imunorreativa refere-se à somatória 

de todas as áreas positivas em cada um dos cinco campos analisados. 

Análise estatística 

Para a comparação dos grupos definidos pelo tratamento em 

relação às variáveis quantitativas, foi considerado o teste t de Student 

para amostras independentes. Para a comparação entre as avaliações 

início e eutanásia dentro de cada grupo, foi usado o teste t de Student 

para amostras pareadas. A condição de normalidade foi avaliada pelo 

teste de Shapiro-Wilks. Variáveis que não apresentaram a condição de 

simetria foram submetidas a uma transformação logarítmica. Valores 

de p


Tabela 2. Área total imunorreativa ao anticorpo VEFGR-1, em micrômetros², obtida com a técnica de morfometria de cores 

Variável Grupo n Média Mediana Mínimo Máximo Desvio padrão Valor de p 

VEGFR-1 GH 13 61559406 58728731 35881479 94418194 17402678 

GN 08 28770288 24866275 18942711 52270525 13368328 0,002 

GH= grupo dieta rica em colesterol; GN= grupo dieta normal. 

*= teste t de Student para amostras independentes, p

Torres RJA, et al. 

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5



O uso de lágrimas artificiais em pacientes com glaucoma: um estudo retrospectivo e comparativo 

Vital Paulino Costa 1 , Renata Siqueira da Silva 2 , Renato Ambrósio Jr. 2 

ABSTRACT 

Purpose: To evaluate the need for artificial tears by glaucoma patients under 

topical hypotensive treatment and to identify risk factors associated with it. 

Methods: The charts of 175 glaucoma patients under medical treatment and 175 

age-matched controls were reviewed. Age, gender, use of artificial tears, number 

of glaucoma medications used, and duration of treatment were recorded. 

Results: Significantly more glaucoma patients (n=92; 52.6%) used artificial tears 

compared to age-matched controls (n=31; 17.7%) (p5 years (OR=2.93) were 

risk factors for the use of artificial tears (p

Costa VP, et al. 

The purpose of this study is to evaluate the need for artificial tears 

among glaucoma patients under topical treatment, and to identify 

risk factors associated with it. We hypothesize that, since the use of 

antiglaucoma medication is associated with OSD, this may increase 

the necessity of artificial tears in these patients. 

METHODS 

This was a retrospective, comparative study approved by the 

Ethics Committee/Investigational Review Board of the University of 

Campinas, Brazil. The charts of 175 consecutive glaucoma patients 

and 175 age-matched (+2 years) controls followed at two private offices 

(VPC and RA) were reviewed. Both Institutions followed patients 

with glaucoma and patients without glaucoma. 

The following characteristics were listed as inclusion criteria for 

the glaucoma group: diagnosis of glaucoma (primary open-angle, 

primary angle-closure, pigmentary glaucoma, or pseudoexfoliative 

glaucoma), and use of antiglaucoma medications. Patients included 

in the control group were followed for other ocular conditions, including 

refractive errors and cataract. Patients with previous intraocular 

surgery (i.e phacoemulsification, trabeculectomy, implant device, 

etc), previous laser surgery (except laser iridotomy), or use of contact 

lens were excluded from both groups. Patients previously diagnosed 

with dry eyes were not excluded from the study. 

The following data was retrieved from the charts of both groups: 

age, gender, use of systemic drugs associated with dry eye (anti-histaminics, 

antidepressants, anti-hypertensives, cholinergic agents), 

use of artificial tears, use of topical cyclosporine, and insertion of 

la crimal plug at the last examination. In the glaucoma group, we 

also evaluated the type of glaucoma, number and type of glaucoma 

medications, and duration of glaucoma treatment. 

We compared the frequency of use of artificial tears in both 

po pulations using the Chi square or the Fisher exact test. We also 

investigated risk factors associated with the use of artificial tears in 

both groups and specifically in the glaucoma population applying 

the Cox-proportional hazard test. P values of less than 0.05 were 

considered statistically significant. 

RESULTS 

Table 1 lists the demographics of both populations. There were 

no significant differences regarding mean age, distribution of gender, 

or race between the groups (p>0.05). Most of the glaucoma patients 

had primary open-angle glaucoma (POAG) (82%), and used one an - 

Table 1. Demographics of both populations 

Age (years) 

Glaucoma 

N=175 

Mean ± SD 66.6 ± 13.0 64.3 ± 13.8 

Controls 

N=175 P 

Range 18 - 90 18 - 91 0.11* 

Gender 

Race 

Male 076 43.4% 067 38.3% 

Female 099 56.6% 108 61.7% 0.38** 

Caucasian 154 88.0% 155 88.6% 

Mixed 011 06.3% 009 05.1% 

Asian 006 03.4% 005 02.9% 0.90*** 

African-american 004 02.8% 006 04.0% 

SD= standard deviation; *= ANOVA; **= Chi Square test; ***= Fisher Exact test. 

tiglaucoma topical medication (55%) (Table 2). Patients in the glaucoma 

group had been treated for a mean of 4.4 + 4.6 years (range: 1 

month to 38 years). Prostaglandin analogues alone (46%) were used 

more frequently than other antiglaucoma medications. However, be - 

tablockers were also used by a large group of patients either alone 

(23%) or in fixed combinations with other drugs (50%). 

Significantly more glaucoma patients (n=92; 52.6%) used artificial 

tears compared to age-matched controls (n=31; 17.7%) (p


Table 3. Univariate analysis of risk factors associated with the use of 

artificial tears including glaucoma patients and age-matched controls 

Variable OR CI P 

Glaucoma 5.148 3.16 - 5.89

Costa VP, et al. 

Spanish. Available from: http://www.oftalmo.com/seo/archivos/maquetas/F/350 

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from: http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs12325-010-0070-1 

Simpósio Internacional de Córnea 

do Hospital de Olhos de Sorocaba 

24 a 26 de outubro de 2013 

Sorocaba (SP) 

Organização: 

Hospital de Olhos de Sorocaba 

Informações: 

Tel.: (15) 3212-7077 

E-mail: sinbos@bos.org.br 


9



Correção entre o índice de massa corpórea e a pressão intraocular em crianças 

Luciano Lira de Albuquerque 1 , Maria Isabel Lynch Gaete 2 , José Natal Figueiroa 3 , João Guilherme Bezerra Alves 1 

ABSTRACT 

Purpose: There is evidence from some studies that support an association between 

obesity in adults and higher intraocular pressure (IOP). However, this association 

has not been completely studied in children. Our aim is to evaluate the association 

between child body mass index (BMI) and IOP. 

Methods: Ninety-six children attending the Instituto de Medicina Integral Prof. 

Fer nando Figueira (IMIP) in Brazil were studied. Thirty-three were overweight/ 

obese with a mean BMI of 29.7 ± 5.2 and 63 with a mean BMI of 20.8 ± 3.3. IOP 

was measured using the Goldmann applanation tonometer and was corrected for 

corneal thickness. The coefficient of correlation between BMI and IOP was calculated. 

Results: There was no significant difference in the IOP of children with or without 

overweight/obesity. The mean IOP was 13.5 and 13.0 mmHg for the right eye and 

13.1 and 12.9 mmHg for left eye, respectively (p=0.38 and p=0.71). The results 

remained the same after correction by pachymetry; 13.0 and 13.1 mmHg for 

the right eye and 12.4 and 12.9 mmHg for the left eye, respectively (p=0.88 and 

p=0.41). The coefficient of correlation between BMI and IOP was 0.070 (p=0.496). 

Conclusion: These results do not show a correlation between body mass index and 

IOP in children. Further studies are warranted to clarify the association between 

BMI and IOP in children. 

Keywords: Intraocular pressure; Tonometry; Body mass index; Obesity; Overweight; 

Child 

RESUMO 

Objetivo: Alguns estudos apontam para uma associação entre obesidade e aumento 

da pressão intraocular em adultos. Entretanto, essa associação ainda não foi completamente 

estudada em crianças. O objetivo do estudo é avaliar a associação entre 

o índice de massa corpórea (IMC) e a pressão intraocular em crianças. 

Métodos: Noventa e seis crianças atendidas no Instituto de Medicina Integral Prof. 

Fernando Figueira (IMIP), Brasil, foram estudadas. Trinta e três apresentavam excesso 

de peso ou obesidade com uma média de IMC de 29,7 ± 5,2 e os outros 63 tinham uma 

média de IMC de 20,8 ± 3,3. A pressão intraocular foi medida por meio do tonômetro 

de aplanação de Goldmann, corrigida pela espessura da córnea. O coeficiente de 

cor relação entre o IMC e a pressão intraocular foi calculado. 

Resultados: Não foi observada diferença significativa na pressão intraocular entre 

as crianças com e sem excesso de peso/obesidade. A média da pressão intraocular foi 

de 13,5 e 13,0 mmHg no olho direito e 13,1 e 12,9 mmHg no olho esquerdo, respectivamente 

(p=0,38 e p=0,71). Os resultados permaneceram os mesmos após a correção 

pela paquimetria; 13,0 e 13,1 mmHg para o olho direito e 12,4 e 12,9 mmHg para o 

olho esquerdo, respectivamente (p=0,88 e p=0,41). O coeficiente de correlação entre 

o IMC e a pressão intraocular foi 0,070 (p=0,496). 

Conclusão: O índice de massa corpórea não parece apresentar correlação com a 

pressão intraocular em crianças. Novos estudos são necessários para esclarecer a asso 

ciação entre o IMC e a pressão intraocular. 

Descritores: Pressão intraocular; Tonometria; Índice de massa corpórea; Obesidade; 

Sobrepeso; Criança 

INTRODUCTION 

High intraocular pressure (IOP) is associated with glaucomatous 

optic nerve damage and its detrimental effect on vision (1,2) . IOP is 

currently the only modifiable risk factor for glaucoma (3) . Some epidemiological 

studies have described an association between obesity 

and IOP in adults (4,5) . A recent review concluded that there is an 

asso ciation between higher body mass index (BMI) and higher IOP 

in adults (6) . Although obesity is becoming a serious health problem 

in children with effects later on in adult life, there is only one study 

that has determined the IOP in obese children. Akinci et al. found that 

obesity was an independent risk factor for increased IOP (7) . The aim 

here is to evaluate the association between BMI and IOP in children. 

METHODS 

Ninety-six children were recruited from the Department of Pediatrics 

of the Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira 

(IMIP), Brazil, between September, 2009 and March, 2010. The research 

received prior approval from the Research Ethics Committee 

and all parents of participants signed an informed consent form. 

Weight and height were measured with the children wearing 

light clothes and no shoes. Body mass index (BMI), weight (in kilograms) 

divided by height in meters squared (kg/m 2 ), was used as the 

indicator of fat mass. A child with a BMI in the 95 th percentile or higher 

was considered to be obese, and a child with a BMI >85 th and 6D), diseases of the cornea or the presence of cardiovascular, 

renal, neurological, mental or metabolic disorders and 

genetic syndromes. 

All measurements were performed between 9:00 am and midday, 

by one of the authors (LLA). 

The IOP was measured using the Goldmann applanation tonometer. 

Three sequential measurements were recorded for each eye 

Submitted for publication: December 12, 2011 

Accepted for publication: December 13, 2012 

Study carried out at Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Recife, PE, Brazil. 

1 

Physician, Serviço de Oftalmologia Pediátrica, Instituto de Medicina Integral Professor Fernando 

Figueira, Recife, PE, Brazil. 

2 

Professor, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brazil. 

3 

Statistician, Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Recife, PE, Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: L.L.de Albuquerque, None; M.I.L.Gaete, None; 

J.N.Figueroa, None; J.G.B.Alves, None. 

Corresponding author: João Guilherme Bezerra Alves. Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando 

Figueira (IMIP). Rua dos Coelhos, 300 - Boa Vista - Recife (PE) - 50070-550 - Brazil 

E-mail: joaoguilherme@imip.org.br 


Albuquerque LL, et al. 

and the average was recorded. Corneal thickness was determined 

using a noncontact optical scanning slit pachymeter (Orbscan II). 

Hertel exophthalmometry was also carried out. 

Blood pressure was obtained on the right arm, after 5 min rest, 

using a mercury sphygmomanometer and appropriate sized cuff. 

After three measurements, the lowest blood pressure value was 

chosen. Children were classified according to gender, height and 

age-specific charts. 

Student t test was used to assess mean comparisons of continuous 

variables and the chi-square test for distributions of categorical 

variables. The association between BMI and IOP was assessed 

using the Pearson correlation coefficient. A multiple linear regression 

model was used to analyze the possible effect of confounding variables 

in the relationship between BMI and IOP. All tests used a p-value 

of 34 kg/m 2 ) may falsely increase 

IOP (9) . During the procedure a high BMI may cause compression 

of the chest and holding of the breath, both of which give rise to an 

increase in venous pressure and hence raise IOP. 

Some authors argue that obesity increases IOP due to an excessive 

intraorbital adipose tissue deposit, leading to a rise in blood 

vis cosity and episcleral venous pressure, and a consequent decrease 

in the facility of aqueous outflow. For other authors, obesity only 

increases IOP when it is associated with insulin-resistance (10) . The 

au tonomic dysfunction and the osmotic gradient induced by hyperglycemia 

with a consequent fluid shift into the intraocular space have 

been proposed to explain the association between IOP and insulin- 

Table 2. Intraocular pressure (IOP), corneal thickness (COT) and 

exophthalmometry (exo) in normal, overweight and obese children 

Normal 

(N=63) 

BMI 

Overweight 

(N=21) 

Obese 

(N=12) 

Variable Mean (sd) Mean (sd) Mean (sd) p value 

IOP right eye (mmHg) 013.30 (0.3) 013.30 (00.5) 013.00 (0.3) 0.758 

IOP left eye (mmHg) 013.30 (0.3) 012.90 (00.5) 012.80 (0.3) 0.578 

COT right eye (µm) 545.20 (7.0) 549.10 (10.9) 543.20 (6.3) 0.895 

COP left eye (µm) 546.40 (7.0) 549.80 (10.8) 545.80 (6.3) 0.950 

Exo right eye (mm) 017.27 (1.7) 017.31 (01.6) 017.56 (1.8) 0.893 

Exo left eye (mm) 017.11 (1.9) 017.88 (01.8) 017.64 (1.7) 0.877 

DISCUSSION 

A positive correlation between IOP and obesity has been described 

in adults, although some studies have shown conflicting 

re sults (8,9) . The relationship between IOP and obesity in children has 

not as yet been adequately studied. As obesity tends to continue into 

adulthood, a positive correlation between BMI and IOP could indicate 

that obesity control in children is a crucial strategy for prevention 

of glaucoma. However, our results did not confirm an association 

between BMI and IOP. Akinci et al., however, in a study conducted 

Table 1. Biological and socio-economical characteristics of overweight/ 

obese and non-overweight/obese children 

Variable 

Normal 

(N=63) 

Overweight 

(N=21) 

Obese 

(N=12) 

p value 

Age, mean (sd) 12.7 a (0.4) 12.0 a (0.7) 9.5 b (0.4) 4 years (%) 

Income per capita 

($ US ± sd) 

58.6 a 100.0 b 75.0 b 0.016 † 

095.9 (9.4) 101.9 (14.7) 106.3 (8.5) 0.713 

SAP (mmHg), mean (sd) 107.9 (2.4) 107.0 (3.7) 107.7 (2.1) 0.977 

DAP (mmHg), mean (sd) 065.8 (1.7) 061.6 (2.6) 066.6 (1.5) 0.247 

sd= standard deviation; $ US= US dollars; SAP= systolic arterial pres sure; DAP= diastolic 

arterial pressure. 

*= ANOVA test; † = Fisher Exact test; a,b = Pairs of different letters were statistically different. 

Table 3. Linear regression model for intraocular pressure (IOP) on 

body mass index adjusted for gender, skin color, maternal schooling, 

age and income per capita 

Coefficient Std. err. p value 

IOP right eye (mmHg) 

Female -0.88 0.43 0.043 

Skin color (not white) 0.032 0.49 0.947 

Maternal schooling >4 years (%) 0.28 0.49 0.563 

Age 0.045 0.093 0.631 

Income per capita 0.00011 0.0042 0.980 

Body mass index (reference: normal) 

Overweight -0.30 0.64 0.634 

Obese -0.45 0.055 0.416 

Constant 13.21 1.34 4 years (%) 0.31 0.49 0.528 

Age 0.030 0.094 0.747 

Income per capita -0.00028 0.0043 0.948 

Body mass index (reference: normal) 

Overweight -0.57 0.64 0.374 

Obese -0.55 0.55 0.325 

Constant 13.34 1.35


-resistance. Insulin-resistance is more frequent in children with very 

high BMI and the present study included overweight/obese children 

with a mean BMI of 29 kg/m 2 . 

All examinations were performed at the same time by the 

study’s lead author (LL). All patients underwent pachymetry and 

exo phthalmometry, examinations that increase the reliability of IOP 

measurement. There is no linear correlation between IOP and corneal 

thickness, so mathematic attempts to correct the IOP for corneal 

thickness are not valid. However in our study corneal thickness showed 

no differences among overweight/obese and non-overweight/ 

obese children which decrease the influence of this variable on IOP. 

A number of shortcomings of this study should be mentioned. 

First, the study included a few number of obese children with a high 

BMI, as Akinci et al. did (7) . For this reason it is not possible to carry 

out a comparative analysis among the obese children. It can be hypothesized 

that IOP increases only in children with extreme obesity. 

Another point is that the measurement of IOP was performed by 

only one ophthalmologist and it was not possible to determine the 

reliability of the test. 

In conclusion, no association was found between BMI and PIO in 

this study. This finding did not confirm previous results that obesity 

in children is an independent risk factor for IOP. Further studies are 

warranted to clarify the association between BMI and IOP in children. 

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XXXVII Congresso Brasileiro 

de Oftalmologia 

XXX Congresso Pan-Americano 


7 a 10 de agosto de 2013 

RioCentro 

Rio de Janeiro (RJ) 


Site: www.cbo2013.com.br 



Composition of intraocular foreign bodies: experimental study of 

ultrasonographic presentation 

Composição de corpos estranhos intraoculares: estudo experimental da apresentação ultrassonográfica 

Márcio Augusto Nogueira Costa 1 , Patrícia Novita Garcia 1 , Letícia Fernandes Barroso 1 , Marco Antonio Ferreira 2 , Érika Araki Okuda 1 , Norma Allemann 1 

ABSTRACT 

Purpose: To investigate the reliability of ultrasound in determining the size and 

identify the sonographic features and artifacts generated by intraocular foreign 

bodies of different materials. 

Methods: Experimental study using 36 enucleated porcine eyes. Fragments of 

nine different compositions (wood, glass, plastic, cardboard, iron, aluminum, lead, 

powder and concrete) and similar dimensions (4 mm) were implanted via scleral 

incision into the vitreous cavity of 36 porcine eyes, four eyes were used for each 

material. Ultrasound examination was performed in all eyes using the contact 

technique, conductive gel and 10-MHz transducer (EZScan, Sonomed). 

Results: Considering the material fragments of gunpowder, lead, concrete, alu - 

minum, wood and glass, the size determined by ultrasound was considered 

statistically similar to the actual size. The material iron presented ultrasound-de - 

termined dimension statistically smaller than its actual size. Cardboard and plastic 

materials showed ultrasound-determined measurements far greater than the 

actual. All fragments of intraocular foreign bodies demonstrated hyper-reflective 

interfaces, irrespective of their composition. Whereas the artifacts generated by 

different materials, it was found that the materials iron, aluminum and lead showed 

reverberation of great extent. The material wood showed no reverberation. The 

length of the reverberation artifact for the materials iron, glass, aluminum and 

cardboard was lower when compared to other materials. All materials presented 

posterior shadowing artifact, with the exception of aluminum. 

Conclusion: Ultrasonography was considered a reliable technique to determine 

the size of intraocular foreign bodies in pigs, with little influence caused by its 

composition. Ultrasound artifacts generated were considered material-dependent 

and can assist the examiner to identify the nature of a foreign body of unknown 

etiology. Ultrasonography aided the surgeon to identify, locate and measure the 

intraocular foreign body, directing appropriate surgical planning. 

Keywords: Eye foreign bodies/diagnosis; Eye foreign bodies/ultrasonography; 

Artifacts; Swine 

RESUMO 

Objetivo: Investigar a confiabilidade da ultrassonografia em determinar a dimensão 

e identificar as características ultrassonográficas e os artefatos gerados por corpos 

estranhos intraoculares de materiais diferentes. 

Métodos: Estudo experimental, utilizando 36 olhos enucleados de origem suína. 

Fragmentos de nove diferentes composições (madeira, vidro, plástico, papelão, ferro, 

alumínio, chumbo, pólvora e concreto) e de dimensões similares (4 mm) foram implantados 

cirurgicamente via incisão escleral na cavidade vítrea de 36 olhos porcinos, 

4 olhos para cada tipo de material. O exame ultrassonográfico foi realizado em todos 

os olhos utilizando-se a técnica de contato, gel condutor e transdutor de 10 MHz 

(EZScan, Sonomed). 

Resultados: Considerando os fragmentos dos materiais pólvora, chumbo, concreto, 

alumínio, madeira e vidro, a dimensão determinada pela ultrassonografia foi 

considerada estatisticamente similar à dimensão real. O material ferro apresentou 

dimensão ultrassonográfica estatisticamente menor que sua dimensão real. Papelão 

e plástico demonstraram medida maior que o real. Todos fragmentos de corpos estranhos 

intraoculares demonstraram interfaces hiper-refletivas, independentemente 

da sua composição. Considerando os artefatos gerados pelos diferentes materiais, 

verificou-se que os materiais ferro, alumínio e chumbo apresentaram reverberação de 

grande extensão. O material madeira não apresentou reverberação. O comprimento 

do artefato de reverberação dos materiais ferro, vidro, alumínio e papelão foi menor 

quando comparado aos outros materiais. Todos materiais apresentaram artefato de 

sombreamento posterior, com exceção do alumínio. 

Conclusão: A ultrassonografia foi considerada uma técnica confiável para determinar 

a dimensão de corpos estranhos intraoculares em porcinos, com pouca influência 

causada pela sua composição. Artefatos gerados à ultrassonografia foram considerados 

material-dependentes e podem auxiliar o examinador a identificar a natureza 

de um corpo estranho de etiologia desconhecida. O auxílio diagnóstico nestes casos 

permite ao cirurgião identificar, localizar e dimensionar o corpo estranho intraocular, 

orientando um planejamento cirúrgico adequado. 

Descritores: Corpo estranho intraocular/diagnóstico; Corpo estranho intraocular/ 

ultrassonografia; Artefatos; Suínos 

INTRODUCTION 

The use of the ultrasonographic method for identification of an 

intraocular foreign body was reported in 1960 aiming diagnosis and 

monitoring of its surgical removal. Once in the eye, the foreign body 

(FB) may lodge in any of the ocular structures, which can generate 

important mechanical effects such as cataract formation, vitreous 

liquefaction, hemorrhage and retinal breaks. Regarding the composition 

of intraocular foreign bodies, the most frequent are: metal, 

glass, wood and plastic. The management and prognosis depends of 

the composition, location, size of the FB and the presence or not of 

inflammatory process and/or associated intraocular hemorrhage (1,2) . 

The ultrasonographic findings of metallic intraocular foreign 

bo dies (IOFBs) are similar, producing an echo of high density with 

posterior shadowing. The spherical IOFB have specific signals due 

to sound reverberation produced, causing an acoustic artifact at 

B-mode, known as “comet tail”. Meanwhile, vegetal or organic nature 

IOFB, such as wood, may produce high reflectivity echoes although 

they could decrease over time due to decomposition process. 

Submitted for publication: August 15, 2012 

Accepted for publication: November 7, 2012 

Experiment carried out at Experimental Surgical Center and Ultrasound Service, Department of 

Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil. 

1 

Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil. 

2 

Veterinary Physician, Department of Ophthalmology, Universidade de Franca, Franca, SP, Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: M.A.N.Costa, None; P.N.Garcia, None; L.F.Barroso, 

None; M.A.Ferreira, None; E.A.Okuda, None; N.Allemann, Travel/accommodations/meeting expenses 

by Quantel Medical Inc. 

Correspondence address: Norma Allemann. Rua Olimpíadas, 134 - Conj. 51 - São Paulo (SP) - 

04551-000 - Brazil - E-mail: norma.allemann@pobox.com 


13


In the literature, there are few studies showing differences of ge - 

nerated artifacts considering different materials, including analysis of 

its dimensions determined by ultrasonography. 

In a study performed in 1994, in Troina (Italy), it was found that 

echographic measurements of metallic intraocular foreign bodies 

were overestimated when compared to actual values, especially in 

foreign bodies of smaller diameter, with measurements of 2.0 mm 

and 2.2 mm (1) . 

The current study aims to compare the actual dimensions to 

those obtained by ultrasonography and to characterize the generated 

acoustic artifacts of IOFBs from various materials and of similar 

sizes. It aims to investigate the reliability of ultrasonography in determining 

the dimension and identify the artifacts generated by IOFBs 

from different materials. 

METHODS 

Project number and responsible institution for notion of the 

Ethics Research Committee/Investigational Review Board: Ethics Research 

Committee CEP - UNIFESP, Protocol approved under number: 

1695/11. 

Thirty-six enucleated porcine eyes were used for this experimental 

study. The eyes were enucleated immediately after sacrifice at 

a local slaughterhouse and were kept in a refrigerator (1 hour) at a 

cons tant temperature of +5ºC until the implantation procedure of 

the foreign body and the ultrasonography evaluation. Fragments 

of 9 different materials such as wood, glass, plastic, cardboard, iron, 

aluminum, lead, powder and concrete, presenting similar measurements, 

approximately 4 mm of radial dimension, were used. In 4 

eyes for each material type, fragments were inserted into the vitreous 

cavity through scleral incision positioned 4 mm posteriorly to limbus, 

with subsequent scleral incision sutures using 10-0 nylon monofilament 

su tures. Ultrasonography evaluation was then performed on 

each eye. The transducer was protected with a disposable glove du - 

ring the exam, which was subsequently discarded. 

The ophthalmic ultrasonography device used was the A- and 

B-mode EZScan (Sonomed) equipped with a 10-MHz transducer. 

Exa mination was performed by one echographer using contact te - 

chnique and conductive gel. 

The ophthalmic ultrasonography was acquired in axial, radial and 

transversal scans, in order to find the best representation of the re - 

ferred foreign body. After all measurements, the images were recorded 

according to each material used. 

For comparison of foreign bodies measures, an analysis of variance 

(ANOVA) was performed using the material type of FB as a 

factor under the measurement values made by ultrasonography 

(de pendent variable). For comparisons between groups, Tukey post 

hoc tests were used. For all tests, the alpha value considered was 0.05. 

The IOFBs were evaluated with the 10-MHz transducer and 60 dB 

gain. Each FB was classified according to its reflectivity (high, medium 

and low) and the presence of artifacts. The artifacts could be classified 

as: reverberation (or echo duplication) and acoustic shadow (shadowing). 

The reverberation artifact was subjectively classified according 

to its length (Figure 1), i.e. the maximum distance that artificial echoes 

(reverberation) are distant from the real object (the real fragment) 

and subdivided into large, medium and small regarding the size of 

the FB. It was also subjectively classified according to their size, i.e. 

the size of the 1 st artifact interface generated by a FB and subdivided 

into larger, smaller or equal to the real object. 

RESULTS 

Measures of FBs from different materials were compared by a 

general linear model (ANOVA, one factor), followed by post hoc tests 

for specific comparisons. Significant differences were found among 

the actual measures (F=21.76, p

Costa MAN, et al. 

Table 1. Mean size, standard error and confidence interval (95%) of the 

fragments used as intraocular foreign bodies in an experimental study 

in porcine eyes, classified according to the material of its composition 

Estimative measures of fragments used as intraocular foreign bodies (mm) 

Composition 

material 

Mean 

Standard 

error 

95% Confidence interval 

Lower limit 

Upper limit 

Wood 3.925 0.145 3.617 4.216 

Glass 4.075 0.145 3.767 4.366 

Plastic 5.325 0.145 5.017 5.616 

Cardboard 4.950 0.145 4.642 5.241 

Iron 3.125 0.145 2.817 3.416 

Aluminum 4.150 0.145 3.842 4.441 

Lead 4.150 0.145 3.842 4.441 

Concrete 4.200 0.145 3.892 4.491 

Table 2. Representation of 3 subgroups considered statistically homogeneous 

given by Tukey b test, considering the mean measurements 

obtained from ultrasonography of different materials of composition 

from intraocular foreign bodies in an experimental study in porcine eyes 

Measurements of the fragments 

Composition 

material 

Amount 

of eyes 

1 

(smaller) 

Subgroups 

2 

(similar) 

Wood 4 3.925 

Glass 4 4.150 

3 

(larger) 

Plastic 4 5.325 

Cardboard 4 4.950 

Iron 4 3.125 

Aluminum 4 4.150 

Lead 4 4.075 

Concrete 4 4.200 

thinner portion, no artifact was identified with the 10-MHz transducer. 

The plastic material was hyper-reflective to ultrasonography. 

The cardboard material presented, at the ultrasonographic evaluation, 

high reflectivity and reverberation with medium length, 

which ended abruptly. The size of the artifact (reverberation) was 

slightly smaller than the real size of the object. A posterior shadowing 

artifact was also observed in this type of material. 

The fragment of wood material presented high reflectivity and 

has not generated reverberation artifact, however, it caused the pos - 

terior shadowing artifact. 

The concrete material showed high reflectivity and a slight reverberation 

that had already started with larger size than the actual fragment. 

It had a fait posterior acoustic shadowing. The concrete foreign 

bodies were more concentrated in the anterior vitreous cavity. 

The iron material showed hyper-reflectivity and reverberation 

with large extent and initial size smaller than the actual fragment 

(Figure 2), decreasing progressively, recalling the appearance of 

“comet tail”. There was a small acoustic shadow artifact. 

The aluminum material presented itself as hyper-reflective and 

with reverberation similar to iron (“comet tail”). No posterior shadowing 

artifact was generated by aluminum material. 

The lead material presented itself as hyper-reflective to the ultrasonography. 

The initial reverberation showed the same size of the 

Figure 2. A porcine eye 10 MHz ultrasonography with iron foreign body into the vitreous 

cavity, actual size of the measured object = 3.3 mm. Observe the reverberation artifact, 

interfaces arranged to the right of the real object, which gradually loses strength and 

intensity. Note that the size of the 1 st artifact interface generated by iron is smaller 

than the real object. The corresponding diagram represents the size of the 1 st artifact 

interface generated by a foreign body in the ultrasonography examination, which is 

smaller than real object (foreign body). 

actual fragment until a certain distance and subsequently its attenuation 

was observed (Figure 3). Different from iron and aluminum, 

which generated a reverberation that initially had already showed 

smaller size than the real object. The posterior shadowing artifact 

was observed. 

The powder material presented itself as hyper-reflective to ul tra - 

sonography, although without posterior shadowing and reverberation. 

The powder material, due to its presentation in the form of 

powder presented an irregular shape to ultrasonography, due to its dispersion 

in the vitreous. It was not possible to perform the dimensioning 

of foreign bodies of powder material, therefore, this material was 

excluded from comparative statistical evaluation of this parameter. 

In all the examined eyes, conclusions related to ultrasonographic 

dimensions of the fragments and to generated artifacts were obtained 

from echograms performed with proven perpendicularity of 

trans ducer incidence in relation to the tested fragment. 

DISCUSSION 

Penetrating injuries with retention of IOFBs are considered an 

important cause of ocular complications and potential risks of blindness 

(1-3) . In Brazil, among the traumatic diseases, the ocular trauma 

caused by FB represents the vast majority of attendances. The male 

gender is more affected than female, and the most affected age 

group corresponds to the age of greater professional productivity, 

i.e., from 16 to 45 years old (3) . 

The prognosis associated with the post-traumatic final visual 

acui ty by intraocular foreign body (IOFB) and the risk of endophthal- 


15


mitis will depend on the size and type of the foreign body, presence 

and location of retinal lacerations, preoperative visual acuity and the 

time after trauma occurrence required to remove the IOFB. Wounds 

larger than 3 mm and FBs in posterior segment increase the risk of 

retinal injury and retinal detachment (4) . According to a study conducted 

in Germany (5) , the removal of IOFB in less than 24 hours from 

the trauma occurrence significantly decreases the risk of infectious 

endophthalmitis from 13.4% to 3.5%. The same study reported that 

the material type is an important independent risk factor for complications. 

Fifty percent (50%) of eye injuries by foreign bodies from 

vegetal origin, such as wood, had the complication of infectious 

endophthalmitis. In trauma associated with foreign bodies of metallic 

origin, the risk was considered low, with rates of 4.1% (3-7) . 

In penetrating trauma with foreign body, which may occur dense 

vitreous hemorrhage or severe anatomic disruption after trauma, 

there is a difficulty in identifying an IOFB. The method of ophthalmic 

ultrasonography is commonly used for evaluating traumatized eyes 

in order to identify lesions associated with trauma and in search of 

IOFBs, may be performed by all ophthalmologists (8,9) . If a FB is identified, 

it is important to obtain data on this fragment: location, size 

and echography characteristic so that it is possible to infer about its 

composition. Composition of IOFB can influence on the risk of endophthalmitis 

rate, of complications related to metallic foreign bodies 

and in scheduling of surgical removal (9) . 

Importantly, a controlled experimental study like the present 

one, contains information of location, size and composition of IOFB. 

Moreover, as the means of implementation of FB was controlled by 

surgical incision and post-mortem, the risk of associated lesions, such 

as hemorrhage or rupture of the lens could be eliminated. Thus, the 

ultrasonography was being held in appropriate technical conditions 

to identify FB and to establish an echogenicity pattern and artifacts 

for each composition. 

The use of swine as experimental model is referred in Medicine 

since 1540 (10) . Swine are used in research based on application or 

improvement of ophthalmic surgical techniques as well as experimental 

models of ocular diseases. The anatomical structure and the 

porcine eye dimensions differ a little in comparison to the human 

eye (11) , considering the cornea, anterior chamber, iris, ciliary body, 

lens, vitreous body and complex retina-choroid-sclera. The cornea, 

iris, ciliary body, anterior and posterior capsules of the lens and the 

posterior wall of the eye of these animals present at ultrasonography, 

as in human, as reflective interfaces; and the anterior chamber and 

the vitreous cavity have homogeneous anechoic content free of 

reflective interfaces in normal situations. The speed of sound wave 

propagation by aqueous humor and vitreous humor is 1,532 m/s in 

human and 1,540 m/s in porcine eyes. Thus, the ocular ultrasonographic 

swine evaluation has similarities to that of human, thus enabling 

the use of these animals as an experimental model (11) . 

The present study reinforces the importance of adequately evaluate 

the echographic characteristics of each material and points 

out to what type of material in its composition could generate a 

sig nificant difference between its actual size and the size obtained 

by ultrasonography. 

The ultrasonographic measurements of fragments from iron 

material were significantly lower than the actual ones. Cardboard 

and plastic materials presented ultrasonographic measurements sig - 

nificantly higher than the actual ones, while for the other material 

differences in ultrasonographic measurements were not significantly 

different from the actual value (Figure 4). 

In the study performed in Italy (1) in 1994, different measurements 

and fragments were used and only 1 shape (spherical) and 1 material 

type (metal). The study showed that ultrasonography may overestimate 

the actual values, especially in smaller FBs with measurements 

of 2.0 mm and 2.2 mm. In the present study, the fragments used 

presented a measure (about 4 mm), greater than referred by Cascone 

et al. It was also used different materials of fragments composition 

with non-standardized shapes, which might have caused significant 

differences (Table 3). Cascone et al. (1) used only spherical shaped frag- 

Figure 3. A porcine eye 10 MHz ultrasonography with lead foreign body into the vitreous 

cavity, actual size of measured object = 4.1 mm. Observe the reverberation artifact, 

interfaces arranged to the right of the real object, which remain with the same size of 

the real object. The corresponding diagram represents the size of artifact interfaces 

caused by a foreign body in the ultrasonography, which corresponds to the same size 

as the real object (foreign body). 

Figure 4. Box plot graph of ultrasonographic measurements obtained (median, interquartile 

range, minimum and maximum values) of each fragment used as intraocular 

foreign body in the experimental study in relation to their different composition materials. 


Costa MAN, et al. 

Table 3. Comparison between actual measurement and measurement obtained from ultrasonography of each intraocular fragment from different 

materials used in an experimental study in porcine eyes 

Composition 

material 

Actual 

measurement (mm) 

Ultrasonographic measurement (mm) 

Eye 1 Eye 2 Eye 3 Eye 4 

Wood 4.2 4.1 4.3 4.1 4.0 

Glass 4.1 4.1 4.3 4.4 3.9 

Plastic 4.0 5.5 5.2 5.3 5.3 

Cardboard 4.1 5.2 4.7 5.2 5.1 

Iron 4.0 3.1 2.8 3.3 3.3 

Aluminum 4.2 4.2 4.3 4.4 4.5 

Lead 4.0 4.1 4.1 4.0 4.4 

Powder 4.2 Measurement not obtained Measurement not obtained Measurement not obtained Measurement not obtained 

Concrete 4.2 4.2 5.3 3.9 4.2 

Table 4. Ultrasonographic characteristics of fragments from different 

composition materials implanted into the vitreous cavity in an 

experimental study, considering reflectivity and generated artifacts 

(reverberation and acoustic shadowing) 

Material 

Reflectivity 

Reverberation 

Extent 

Size 

Acoustic shadowing 

Wood High Absent Absent Present 

Glass High Medium Smaller Present 

Plastic High Small Smaller Present 

Cardboard High Medium Smaller Absent 

Iron High Large Smaller Present (discrete) 

Aluminum High Large Smaller Absent 

Lead High Large Equal Present 

Powder High Absent Absent Absent 

Concrete High Small Greater Absent (discrete) 

ments, but it was established that foreign bodies of different shapes 

could cause a variety of measures, according to the object orientation 

in the vitreous body. 

In regard to echographic characteristics of various materials, we 

noted that they all showed hyper-reflectivity. The iron, aluminum and 

lead materials showed reverberation with great extent, unlike concrete 

material with small extent reverberation. The wood foreign bodies, however, 

did not present reverberation to ultrasonography. Importantly, 

the residence time of wood inside the eye influences the material consistency, 

as could occur fragment hydration with modification of their 

acoustic characteristics. Regarding the size of the reverberation artifact, 

glass, aluminum, cardboard and iron materials showed reverberation 

with smaller size than the fragment. For lead material, reverberation 

showed the same size as the actual fragment. All materials generated 

acoustic shadowing, except aluminum. The iron and concrete materials, 

however, showed a discrete acoustic shadowing (Table 4) There 

is no reference to reverberation characteristics in different materials of 

IOFB in the literature for comparability of this study. In the literature, the 

echographic findings of metallic foreign bodies are similar producing 

a very dense highly reflective echo that remains with low gain (6) and 

usually causes a posterior shadowing (12-14) . 

In our study, we observed that the acoustic shadowing is more 

evident in IOFB that are located closest to the wall and less evident 

when located further away from it. If they had been implanted closer 

to the ocular wall, they could have caused greater shadowing artifact. 

Thus, knowing the acoustic differences of each potential material 

component of an IOFB in order to characterize it and know what 

materials types are capable to generate an artifact mistaken interpretation 

of its dimensions to ultrasonography will help to interpret ultrasonographic 

evaluation and thus provide appropriate planning of 

surgical procedures for removal of IOFB of the human being, whether 

through limbal or pars plana incisions, and will assist in evaluating 

the risk of endophthalmitis or associated inflammation that can be 

related to the nature of FB. 

Accurate workup in cases of trauma with retention of IOFB can 

help to resolve the framework sooner, aiming to lower complication 

risk, identifying best practice and establishing a visual prognosis. 

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Russian. 


17


Panretinal photocoagulation versus intravitreal injection retreatment pain in 

high-risk proliferative diabetic retinopathy 

Dor em panfotocogulação retiniana versus injeção intravítrea em pacientes com 

retinopatia diabética proliferativa de alto risco 

Célia Regina Farias de Araújo Lucena 1 , José Afonso Ramos Filho 1 , André Márcio Vieira Messias 1 , José Aparecido da Silva 2 , Felipe Piacentini Paes de Almeida 1 , 

Ingrid Ursula Scott 3 , Jefferson Augusto Santana Ribeiro 1,4 , Rodrigo Jorge 1 

ABSTRACT 

Purpose: To compare pain related to intravitreal injection and panretinal photocoagulation 

in the management of patients with high-risk proliferative diabetic 

retinopathy. 

Methods: Prospective study including patients with high-risk proliferative diabetic 

retinopathy and no prior laser treatment randomly assigned to receive panretinal 

photocoagulation (PRP group) or panretinal photocoagulation plus intravitreal 

ranibizumab (PRPplus group). In all patients, panretinal photocoagulation was 

administered in two sessions (weeks 0 and 2), and intravitreal ranibizumab was 

administered at the end of the first laser session in the PRPplus group. Retreatment 

was performed at weeks 16 and 32 if active new vessels were detected at fluorescein 

angiography. Patients in the PRPplus group received intravitreal ranibizumab 

and patients in the PRP group received 500-μm additional spots per quadrant of 

active new vessels. After the end of retreatment, a 100-degree Visual Analog Scale 

was used for pain score estimation. The patient was asked about the intensity of 

pain during the whole procedure (retinal photocoagulation session or intravitreal 

ranibizumab injection). Statistics for pain score comparison were performed using 

a non-parametric test (Wilcoxon rank sums). 

Results: Seventeen patients from PRPplus and 14 from PRP group were evaluated 

for pain scores. There were no significant differences between both groups regarding 

gender, glycosylated hemoglobin and disease duration. Mean intravitreal 

injection pain (±SEM) was 4.7 ± 2.1 and was significantly lower (p

Almeida PP, et al. 

INTRODUCTION 

Retinal new vessels (NV) represent an important risk factor for 

se vere vision loss in patients with diabetes mellitus (1) . About 60% 

of patients with proliferative diabetic retinopathy (PDR) respond to 

panretinal photocoagulation (PRP) with regression of neovascularization 

within 3 months (2) . However, many patients require additional 

laser treatment, and 4.5% ultimately require pars plana vitrectomy 

despite PRP (3) . 

Besides additional laser photocoagulation, intravitreal injection 

of anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) agents have become 

an interesting alternative for new vessels regression (4,5) . However, 

both procedures (PRP and injection) may induce discomfort and 

pain. Pain regarding PRP treatment is a well-recognized concern and 

may even prevent its completion (6) , while pain regarding intravitreal 

injection may disturb patient compliance and peribulbar block may 

be necessary for uncooperative patients (7) . Since intravitreal injection 

has become a trendy alternative therapeutic strategy and PRP is 

the standard of care for high-risk PDR, we decided to compare pain 

related to both procedures in the management of patients with PDR. 

METHODS 

The study protocol adhered to the tenets of the Declaration of 

Hel sinki and was approved by the local Institutional Review Board, and 

all patients gave written informed consent before entering the study. 

This is a prospective, open label, randomized study in which two 

groups of diabetic patients were followed (5) . Between February 2009 

and December 2009, all patients evaluated at the Retina and Vitreous 

Section of the Department of Ophthalmology, School of Medicine 

of Ribeirão Preto, who presented with high-risk PDR and had not 

received any prior retinal laser treatment were invited to participate 

in the study. 

Patients were included if they had high-risk PDR, according to 

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) guidelines (1,8) , 

as follows: 1) presence of NV at the disc (NVD) greater than ETDRS 

standard photograph 10A, or; 2) presence of NVD associated with 

vitreous or pre-retinal hemorrhage, or; 3) NV elsewhere (NVE) covering 

more than a half disc area associated with vitreous or pre-retinal 

hemorrhage. Exclusion criteria included: 1) history of prior laser 

treat ment or vitrectomy in the study eye; 2) history of thromboembolic 

event (including myocardial infarction or cerebral vascular 

ac cident); 3) major surgery within the prior 6 months or planned 

within the next 28 days; 4) uncontrolled hypertension (according 

to guidelines of the seventh report of the joint National Committee 

on Preven tion, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood 

Pressure [JNC-7]) (9) ; 5) known coagulation abnormalities or current 

use of anticoagulation medication other than aspirin; or 6) any 

condition affecting documentation or follow-up. 

During the study enrollment period, high-risk PDR was identified 

in one eye of 5 patients and in both eyes of 35 patients based on 

clinical examination and confirmed on fluorescein angiography. At 

baseline, each patient received a detailed ophthalmologic examination 

including measurement of the logarithm of the minimum angle 

of resolution (logMAR) ETDRS and best corrected visual acuity (BCVA) 

according to a standardized refraction protocol (using modified 

ETDRS charts 1, 2, and R), as well as applanation tonometry, dilated 

slit lamp biomicroscopic examination (including grading of lenticular 

opacities using the Lens Opacities Classification System III) (10) , and 

binocular indirect fundoscopic examination. Digital red free fundus 

photography and fluorescein angiography were performed using two 

fundus camera systems (HRA-OCT, Heidelberg, Germany/TRC-50IA/ 

IMAGEnet; Topcon, Tokyo, Japan). 

All patients received PRP, which was performed in two sessions (at 

week 0 and week 2) according to ETDRS guidelines (11) . Six hundred to 

eight hundred 500µm spots were performed per session, at the discretion 

of the treating investigator. If patients had clinically significant 

macular edema (12) macular focal/grid laser was performed during 

the first PRP session. Patients could be retreated with focal/grid laser 

at the 16 and 32-week study visits. If both eyes were eligible for the 

study, the eye with best visual acuity was included. 

Patients were enrolled in groups of two. The technician was 

asked to pick up one of two identical opaque envelopes, one containing 

the designation for PRP, whereas the other contained the designation 

for PRP/intravitreal ranibizumab injection (IVR) treatment. 

The second patient was automatically assigned with the second 

en velope. For the 20 eyes selected to receive the combined treatment 

(PRP plus intravitreal ranibizumab), one intravitreal injection 

of 0.5 mg (0.05 ml) of ranibizumab was performed approximately 60 

minutes after the completion of the first PRP session (week 0) by a 

single retinal specialist. Ranibizumab was injected into the vitreous 

cavity via a 29 gauge needle inserted through the inferotemporal 

pars plana 3.0 - 3.5 mm posterior to the limbus using topical 

propa racaine drops under sterile conditions (eyelid speculum and 

povidone-iodine) (13) . Patients were instructed to instill one drop of 

0.3% ciprofloxacin into the injected eye four times daily for 1 week 

after the procedure. 

Retreatment was performed at weeks 16 and 32 if active new 

vessels were detected at fluorescein angiography. Patients in the 

PRPplus group received IVR and patients in the PRP group received 

500-μm additional spots per quadrant of active new vessels. 

Fifteen minutes after the end of retreatment (PRP session or retreatment 

IVR injection), a masked examiner used a 100-degree Visual 

Analog Scale (VAS) for pain score estimation (7) . The numbers of the 

scale were visible only on the examiner’s side, so that patients could 

not choose the same number to guide pain scores. Prior to rating 

level of pain, each patient was asked to slide the marker along the 

entire scale, with the aid of the examiner. At point 0, the examiner 

clarified to the patient that this point of the scale represented “no 

pain at all”; at point 100, the examiner clarified to the patient that 

this point of the scale represented “the most intense pain one could 

ever feel”. The patient was asked about the intensity of pain during 

the whole procedure (PRP session or IVR injection). Statistics for pain 

score comparison were performed using a non-parametric test (Wilcoxon 

rank sums). 

RESULTS 

Seventeen patients from the PRP plus patients and 16 patients 

from the PRP groups completed the 16-week visit, but 17 patients 

from PRPplus and 14 from PRP were evaluated for pain scores. Patients’ 

demographics are summarized in table 1. Mean age of PRP 

patients was significantly higher than PRPplus patients; there were 

no significant differences between both groups regarding gender, 

glycosylated hemoglobin (HbA1c) and disease duration. Mean ± SD 

age (years) was 63.5 ± 8.9 and 51.1 ± 11.3 (p=0.0018); mean ± SD 

HbA1c (%) was 9.3 ± 1.1 and 9.1 ± 0.8 (p=0.5391); and mean ± SD di - 

sease duration (years) was 12.9 ± 8.8 and 14.7 ± 6.9 (p=0.5326) for PRP 

and PRPplus respectively. Mean IVR pain (±SEM) was 4.7 ± 2.1 and was 

significantly lower (p

Panretinal photocoagulation versus intravitreal injection retreatment pain in high-risk proliferative diabetic retinopathy 

Table 1. Patient demographics 

PRP PRPplus P 

Age (mean ± SD; in years) 63.5 ± 8.9 51.1 ± 11.3 0.0018 (t-Test) 

Gender (Male/Female) 9/5 10/7 0.7557 

(Likelihood Ratio) 

Race (Black/Hispanic/Caucasian) 2/7/5 2/8/7 0.9461 

(Likelihood Ratio) 

Duration of diabetes 

(mean ± SD; in years) 

12.9 ± 8.8 14.7 ± 6.9 0.5326 (t-Test) 

HbA1c (mean ± SD) 09.3 ± 1.1 09.1 ± 0.8 0.5391 (t-Test) 

HbA1c= glycosylated hemoglobin; PRP= panretinal photocoagulation; PRPplus= 

panretinal photocoagulation and intravitreal injection of ranibizumab; SD= standard 

deviation. 

Figure 1. Intensity of pain score distribution on PRP and PRPplus groups. Horizontal lines 

represent groups’ medians and dashed lines are the 25% and 75% quantilies. Statistically 

significant difference was found between groups (P



Ensaios clínicos em periódicos brasileiros de oftalmologia: onde estamos 

Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira 1,2 , Franz Schubert Leal 1 , Fauze Abdulmassih Gonçalves 1 , Fernando Henrique Ramos Amorim 1 , 

João Paulo Fernandes Felix 1 , Carlos Eduardo Leite Arieta 1 

ABSTRACT 

Purpose: To compare clinical trials published in Brazilian journals of ophthalmology 

and in foreign journals of ophthalmology with respect to the number of citations 

and the quality of reporting [by applying the Consolidated Standards for Reporting 

Trials (CONSORT) statement writing standards]. 

Methods: The sample of this systematic review comprised the two Brazilian 

jour nals of ophthalmology indexed at Science Citation Index Expanded and six 

of the foreign journals of ophthalmology with highest Impact Factor ® according 

ISI. All clinical trials (CTs) published from January 2009 to December 2010 at the 

Brazilians journals and a 1:1 randomized sample of the foreign journals were 

included. The primary outcome was the number of citations through the end of 

2011. Subgroup analysis included language. The secondary outcome included 

likelihood of citation (cited at least once versus no citation), and presence or 

absence of CONSORT statement indicators. 

Results: The citation counts were statistically significantly higher (P


developed to assist authors in writing reports of clinical trials, editors 

and peer reviewers in reviewing manuscripts for publication, and 

readers in critically appraising published articles. It gives guidance 

for reporting all clinical trials, but focuses on the most common design 

type-individually randomized, two group, parallel trials, which 

accounts for over half of trials in the literature (3) . 

The main purpose of this study is to compare clinical trials published 

in Brazilians ophthalmology journals and in foreign ophthalmology 

journals with respect to the number of citations and the quality 

of reporting (by applying the CONSORT statement writing standards). 

METHODS 

This study was a systematic review. Originals clinical trials phase 

III or phase IV were identified by retrospective review of articles pu - 

blished from January 2009 to December 2010 (2009/2010). Phase III 

trials compare the results of people taking a new treatment with the 

results of people taking the standard treatment. Phase IV trials are 

done using thousands of people after a treatment has been approved 

and marketed, to check for side effects that were not seen in the 

phase III trial. 

One group (Brazilian Group) included the two Brazilian journals 

of ophthalmology indexed at Science Citation Index Expanded (“Arquivos 

Brasileiros de Oftalmologia” e “Revista Brasileira de Oftalmologia”), 

and the other group (Foreign Group) included six of the foreign 

journals of ophthalmology with highest Impact Factor ® according 

ISI (Ophthalmology; American Journal of Ophthalmology; Archives 

of Ophthalmology; Investigative Ophthalmology and Vision Science; 

Journal of Cataract and Refractive Surgery; and British Journal of 

Oph thalmology) (4) . 

The Brazilian group included all 20 clinical trials published in 

2009/2010 (5-24) . The Foreign group included a randomized (random 

order with a computer generated random number) sample of 20 

clinical trials among the 449 published in 2009/2010 [The Medline 

search strategies for clinical trial sought (publication type) was: 

“clinical trial”; or “clinical trial, phase III”; or “clinical trial, phase IV”; or 

“controlled clinical trial”] (25-44) . All articles were carefully scrutinized to 

confirm the study design. 

The primary outcome was the number of citations through the 

end of 2011 (4) . Most articles are rarely cited, if at all, during the same 

year in which they were published, but the citation count of the 2 

sub sequent years is representative (it forms the basis of estimating 

journal impact factors). Subgroup analysis included language. 

The secondary outcome included likelihood of citation (cited at 

least once versus no citation), and presence or absence of CONSORT 

statement indicators (3) . Although the CONSORT checklist has 25 items, 

our final grading scale had a maximum of 37 possible points, because 

there are general items divided in subparts. It was assigned 1 point 

per subpart. 

Descriptive statistics were calculated. Continuous data were ex - 

pres sed as mean values, standard deviation (SD) and ranges. Independent 

sample t-test of equality of means was used to compare the 

2 groups. Analyses were conducted using PSPP statistical software. 

P values are 2-tailed. Statistical significance was considered at the 

0.05 level. 

RESULTS 

The citation counts were statistically significantly higher (P

Lira RPC, et al. 

may had contributed to the low citation of papers from the Brazilian 

journals was its relative low IF [in 2011, the IF of ABO was 0.326, and 

the IF of RBO was 0.129] in comparison to the group of the foreign 

journals (in 2011, the average of IF was 3.692), because there is a tendency 

of authors to publish their best articles in journals with higher 

IF, perpetuating this situation (4) . Finally, for the same reason above, 

Brazilians authors used to publish its best articles in foreign journals. 

Amazingly, in a paper applying the CONSORT and STROBE statements 

to evaluate the reporting quality of neovascular age-related macular 

degeneration studies the highest reporting scores were achieved by 

Brazilians articles published in foreign journals (48) . 

The boards of the Brazilians journals of ophthalmology are doing 

efforts to change this current unfavorable picture because they know 

the editorial scenario is competitive (1,52-55) . Although the ABO and RBO 

have not yet officially adopted the CONSORT, neither the English 

lan guage, they encourage its use as well as other protocols such as 

STROBE and PRISMA. This attitude may contribute to the improvement 

of Brazilian journals global insertion. 

Figure 3. Presence of CONSORT statement indicators in the Foreign Group compared 

with the Brazilian Group. 

is possible notice that the number of citations of papers written in 

English is higher (1) . 

Citation analysis of ophthalmology articles has rarely been reported. 

The impact of a published article can be estimated by evaluating 

how frequently the study is cited in subsequent peer-reviewed 

publications (45) . The number of times an article is cited over a given 

time period might indicates the level of importance attributed to its 

findings by research medical community (46) . Researchers around the 

world rank their choices of journals for publication according to Impact 

Factor ® . The Coordination of Improvement of Higher Education 

Personnel (CAPES), which is the government agency in the Ministry 

of Education responsible for coordinating the post-graduation programs 

in Brazil, stratified the quality of the journals based exclusively 

from the ISI Impact Factor ®(1) . 

One of the actions to reach a higher number of citations on CTs 

may be to embrace principles of the CONSORT (47) . The evidence-based 

approach that has been used for CONSORT also served as a model 

for development of other reporting guidelines, such as for reporting 

systematic reviews and meta-analysis of studies evaluating interventions 

(PRISMA) (48) , and Strengthening the Reporting of Observational 

Studies in Epidemiology (STROBE) (49) . However, as a potential drawback, 

a reporting guideline might encourage some authors to report fictitiously 

the information suggested by the guidance rather than what 

was actually done. Readers, peer reviewers, and editors should vigilantly 

guard against that potential drawback and refer, for example, 

to trial protocols, to information on trial registers, and to regulatory 

agency websites. Moreover, in some cases, the CONSORT can led to 

improvements in reporting but not in methodological conduct (50) . 

Some caveats of this study should be discussed. First, we compared 

the national journals versus a sample of the most important 

foreign journals. However, the encouragement of our Brazilian 

scientific community toward the highest standards of study conduct 

and reporting is a realistic and important goal. Second, we can not 

generalize the results because we analyzed only CTs. But this study 

design, jointly with meta-analysis, is considered the gold standard for 

clinical research (51) . Third, a citation does not guarantee the respect 

of the citing investigators. Occasionally a study may be cited only to 

be criticized or dismissed. Nevertheless, citation still means that the 

study is active in the scientific debate. Moreover, we should acknowledge 

that number of citation does not necessarily translate into clinical 

or scientific impact (40) . Fourth, a presumable circumstance that 

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Ophthalmology. Author Instructions [Internet]. [cited 2012 Jun 30]. Available from: 

http://www.journalonweb.com/ijo/author/instructions.asp 

XXXIII Congresso do 

Hospital São Geraldo 

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Tel.: (31) 3342-3888 

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25


Influence of English language in the number of citations of articles published 

in Brazilian journals of Ophthalmology 

Influência do idioma inglês no número de citações de artigos publicados em periódicos brasileiros 


Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira 1,2 , Rafael Marsicano Cezar Vieira 1 , Fauze Abdulmassih Gonçalves 1 , Maria Carolina Alves Ferreira 1 , Diana Maziero 1 , 

Thais Helena Moreira Passos 1 , Carlos Eduardo Leite Arieta 1 

ABSTRACT 

Purpose: To determine the association between language and number of citations 

of ophthalmology articles published in Brazilian journals. 

Methods: This study was a systematic review. Original articles were identified 

by review of documents published at the two Brazilian ophthalmology journals 

indexed at Science Citation Index Expanded - SCIE [“Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 

(ABO)” and “Revista Brasileira de Oftalmologia (RBO)”]. All document types 

(“articles” and “reviews”) listed at SCIE in English (English Group) or in Portuguese 

(Portuguese Group) from January 1, 2008 to December 31, 2009 were included, 

except: “editorial materials”; “corrections”; “letters”; and “biographical items”. The 

primary outcome was the number of citations through the end of second year 

after publication date. Subgroup analysis included likelihood of citation (cited at 

least once versus no citation), journal, and year of publication. 

Results: The search at the web of science revealed 382 articles [107 (28%) in the 

English Group and 275 (72%) in the Portuguese Group]. Of those, 297 (77.7%) 

we re published at the ABO and 85 (23.3%) at the RBO. The citation counts were 

statistically significantly higher (P


committees involved in promotions or search of new members rely 

heavily on impact factors, as do scientific boards of granting institutions, 

especially in Europe and South America. Publishers observe the 

impact factors of their journals (in addition to circulation numbers 

and incomes from advertisements) (7) . However, it is important to emphasize 

that the clinical impact of a research - how much that study 

has contributed to improve the clinical practice - may not be related 

to citation indexes (8) . 

In Brazil, between 1986 and 2000, the most popular ophthalmology 

journal published only 4.6% of articles in English (9) . 

To the best of our knowledge, the impact of publication language 

on citation frequency in the ophthalmology journals has not yet 

been investigated from a Brazilian perspective. In the present study, 

we focused on papers published between 2008 and 2009. The main 

purpose of this study was to determine the associations between language 

and number of citations of ophthalmology articles published 

in Brazilians journals. 

METHODS 

This study was a systematic review. Original articles were identified 

by review of documents published at the two Brazilian ophthalmology 

journals indexed at Science Citation Index Expanded - SCIE 

[“Ar quivos Brasileiros de Oftalmologia (ABO)” and “Revista Brasileira de 

Oftalmologia (RBO)”]. All document types (“articles” and “reviews”) listed 

at SCIE in English (English Group) or in Portuguese (Portuguese Group) 

from January 1, 2008 to December 31, 2009 were included, except: 

“editorial materials”; “corrections”; “letters”; and “biographical items”. 

The primary outcome was the number of citations through the 

end of the second year after publication date. Most articles are rarely 

cited, if at all, during the same year in which they were published, 

but the citation count of the 2 subsequent years is representative 

(it forms the basis of estimating journal impact factors). Subgroup 

analysis included likelihood of citation (cited at least once versus no 

citation), journal, and year of publication. 

To estimate the citation frequency of research articles included 

in our study, we accessed the Institute for Scientific Information (ISI) 

Web of Science database (10) . The Web of Science search strategies 

was: (publication name) “Arquivos Brasileiros de Oftalmologia OR 

Revista Brasileira de Oftalmologia”; (year of publication) “2008-2009”; 

(timespan) date range to articles published in 2008, “from 2008-01-01 

to 2010-12-31”, and date range to articles published in 2009, from 

“2009-01-01 to 2011-12-31”; and (citation database) “Science Citation 

Index Expanded. 

Descriptive statistics were calculated. Continuous data were ex - 

pressed as mean values, standard deviation (SD) and ranges. Bet - 

ween- group differences of continuous and categorical variables were 

com pared using Mann Whitney U Test or Pearson chi-square test 

whe re appropriate. Analyses were conducted using PSPP statistical 

software. P values are 2-tailed. Statistical significance was considered 

at the 0.5 level. 

RESULTS 

The search at the web of science revealed 382 articles [107 (28%) 

in the English Group and 275 (72%) in the Portuguese Group]. Of those, 

297 (77.7%) were published at the ABO and 85 (23.3%) at the RBO. 

The citation counts were statistically significantly higher (P

Influence of English language in the number of citations of articles published in Brazilian journals of Ophthalmology 

conferences, publications and communications in general (3) . It is not 

enough to publish abstracts and keywords in English. It is essential 

that the whole text to be published in English, otherwise it certainly 

should not be read or even mentioned. If we verify the references of 

any article we will realize that most are published in English. 

The results of this study suggest that the editorial boards should 

strongly encourage the authors to adopt English as the main language 

in their future articles. This effort may contribute to the improvement 

of Brazilians Ophthalmology journals impact factor. 

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Encontro Anual da 

Academia Americana de Oftalmologia 

16 a 19 de novembro de 2013 

Nova Orleans, Louisiana (EUA) 


Site: www.aao.org 




Brazilian Trends in Refractive Surgery 

Marcelo Vieira Netto 1 , Rodrigo França de Espíndola 1 , Rafael Garcia Fernandes Nogueira 2 , Mauro Campos 3 , Renato Ambrósio Jr. 4 , 

Newton Leitão de Andrade 5 

RESUMO 

Objetivo: Determinar preferências e práticas dos cirurgiões refrativos do Brasil. 

Métodos: Foi realizado um estudo transversal baseado na coleta de dados de 

um questionário aplicado durante o VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia 

Refrativa em 2011. As questões também foram enviadas por e-mail aos membros 

dessa sociedade. Perguntas sobre preferências de técnicas, uso de novas tecnologias, 

volume cirúrgico, tipo de excimer laser, microcerátomo e topógrafos mais utilizados, 

uso de mitomicina C, colírios pós-operatórios, dentre outras, foram analisados. 

Resultados: No total, 292 cirurgiões responderam a pesquisa. A maioria possui 

um volume mensal entre 2 a 4 olhos por semana (57,60%). Grande parte (64,50%) 

realiza tomografia de córnea de rotina e apenas 22,00% dos analisados não personalizam 

suas cirurgias. A técnica de ceratomileusis in situ a laser (LASIK) é a mais 

realizada e quando a ceratectomia fotorrefrativa (PRK) é utilizada, a maioria dos 

cirurgiões aplica a mitomicina C (52,60%) nesses pacientes. A marca de excimer 

laser mais utilizada até o momento é a Nidek (26,12%). 

Conclusão: A técnica de LASIK é mais realizada pelos cirurgiões, sendo que a 

maioria personaliza parte de suas cirurgias e quando a ceratectomia fotorrefrativa 

é realizada, a mitomicina C é empregada pela maior parte dos entrevistados. A 

cirurgia bilateral é rotineiramente realizada pela maioria dos cirurgiões e o laser 

de femtosegundo ainda é empregado apenas por uma minoria dos cirurgiões. 

Descritores: Miopia/cirurgia; Ceratomileuse assistida por excimer laser in situ; Ce - 

ratectomia fotorrefrativa; Mitomicina; Censos; Brasil 

ABSTRACT 

Purpose: To determine preferences and practices of refractive surgeons in Brazil. 

Methods: A cross-sectional study was conducted based on the data collected from 

a questionnaire applied during the VI Brazilian Congress of Cataract and Refractive 

Surgery and by e-mail sent to all members of that society. Refractive surgery techniques, 

use of emerging technologies, surgical volume, type of excimer laser and 

microkeratomes, mitomycin C, postoperative medications were analyzed among 

others questions. 

Results: Two hundred ninety-two surgeons replied to the questions. The majority 

has a surgical volume between 2 and 4 eyes per week (57.60%). Most of the surgeons 

(64.50%) perform corneal tomography routinely and 22.00% of them do never customize 

their surgeries. The laser in situ keratomileusis (LASIK) is the main technique 

performed and when the photorefractive keratectomy (PRK) is applied; most of the 

surgeons uses mitomycin C (52.60%) in these patients. The excimer laser of choice 

was the Nidek (26.12%). 

Conclusion: LASIK is the preferred surgical procedure and the majority customizes 

their refractive surgeries. When photorefractive keratectomy is performed, mitomycin 

C is used by most of the surgeons (52.60%). Bilateral surgery is routinely performed and 

the femtosecond laser is still used by few refractive surgeons. 

Keywords: Myopia/surgery; Keratomileusis, laser in situ; Photorefractive keratectomy; 

Mitomycin; Censuses; Brazil 

INTRODUÇÃO 

A cirurgia refrativa está presente na prática clínica de profissionais 

de oftalmologia há pelo menos duas décadas. O advento do excimer 

laser e o aumento dos níveis de segurança e eficácia da cirurgia tornaram 

esta técnica um procedimento cirúrgico previsível e confiável (1) . 

É estimado que aproximadamente 60 milhões de pessoas são 

candidatas à cirurgia refrativa nos Estados Unidos e que apenas 10% 

do mercado americano é explorado (2) . 

A literatura nacional é carente de informações sobre preferências 

e práticas entre os cirurgiões refrativos. O presente estudo tem o objetivo 

de fornecer informações importantes sobre a cirurgia refrativa 

no Brasil. Questões como ablação personalizada, uso de tomógrafo 

de córnea, volume cirúrgico, preferências de técnicas cirúrgicas, 

colírios pós-operatórios, leito estromal residual entre outras, foram 

consideradas. 

MÉTODOS 

Realizou-se um estudo transversal durante o VI Congresso Brasileiro 

de Catarata e Cirurgia Refrativa de 2011. A pesquisa foi baseada 

na coleta dos dados de um questionário aplicado aos cirurgiões de 

refrativa participantes do evento. Ao término do congresso, o mesmo 

questionário foi enviado por e-mail aos membros da Sociedade Brasileira 

de Cirurgia Refrativa. 

O questionário foi composto por 31 questões de múltiplas escolha 

e por 1 questão aberta (“Qual porcentual de pacientes operados 

por você entre ceratomileusis in situ a laser (LASIK) e ceratectomia 

fotorrefrativa (PRK)?”). As seguintes variáveis foram estudadas: 

pre ferência de técnica cirúrgica; uso de mitomicina C; colírios pósope 

ratórios mais utilizados; tipo de excimer laser, microcerátomo, 

topógrafo e de tomógrafo de córnea; personalização de cirurgia; tipo 

de desepitelização usado na ceratectomia fotorrefrativa (PRK); leito 

Submetido para publicação: 28 de outubro de 2011 

Aceito para publicação: 15 de novembro de 2012 

Trabalho realizado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa. 

1 

Médico, Setor de Cirurgia Refrativa, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade 

de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil. 

2 

Médico, Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - 

São Paulo (SP), Brasil. 

3 

Médico, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. 

4 

Médico, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 

5 

Médico, Departamento de Cirurgia Refrativa do Hospital de Olhos Leiria de Andrade - Fortaleza 

(CE), Brasil. 


Divulgação de potenciais conflitos de interesse: M.Vieira Netto, Nenhum; R.F.Espíndola, Nenhum; 

R.G.F.Nogueira, Nenhum; M.Campos, Nenhum; R.Ambrósio Jr., Nenhum; N.L.Andrade, Nenhum. 

Endereço de correspondência: Rodrigo França de Espíndola. Praça das Hortências, 70. Condomínio 

Portal de Itu - Itu (SP) - 13301-689 - Brasil - E-mail: rodrigo166@uol.com.br 


29


estromal mínimo para ceratomileusis in situ a laser (LASIK); paquimetria 

mínima necessária para PRK e LASIK; medida intraoperatória do 

“flap” corneano; volume cirúrgico mensal, valor médio cobrado por 

cirurgia, bilateralidade, dentre outras. 

A amostragem foi por conveniência (não probabilística), e o nú - 

mero de cirurgiões analisados foi estabelecido arbitrariamente de 

acordo com o número de voluntários participantes. A análise estatística 

baseou-se em dados descritivos da amostra, sendo as variáveis 

descritas por meio de médias ou proporções. 

Durante o congresso, os questionários foram entregues aos participantes 

na entrada das sessões e recolhidos ao término da mesma. 

Os entrevistados foram orientados a não mudarem ou rasurarem suas 

respostas. Questões deixadas em branco, rasuradas e/ou assinaladas 

mais de uma vez foram desconsideradas para a análise estatística. 

O mesmo questionário foi também enviado por e-mail a todos os 

membros da Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa. As respostas 

foram enviados para o e-mail da mesma Sociedade. 

Os questionários foram respondidos de forma anônima pelos 

cirurgiões participantes. 

RESULTADOS 

Responderam ao questionário 292 cirurgiões refrativos. Durante 

o VI Congresso Brasileiro de Cirurgia Refrativa foram analisadas as 

respostas de 245 oftalmologistas (83,90%) e 47 (16,10%) por e-mail 

enviados aos membros da Sociedade. 

A maioria dos entrevistados realizam suas próprias cirurgias 

(89,70%), possuem um volume cirúrgico mensal de 2 a 4 olhos por 

semana (61,53%) e esse volume não vem aumentando nos últimos 

anos (52,30%). O valor médio cobrado por olho está entre R$ 1.000 e 

R$ 2.000 (54,05%) e entre R$ 2.500 e R$ 3.000 (28,85%). 

Técnica cirúrgica 

Com relação à preferência de técnica cirúrgica utilizada em pacientes 

com 30 anos de idade, com miopia de -10,00 D; espessura 

corneana maior que 550 micra e sem alterações topográficas, 42,47% 

optam pela lente fácica, seguidos de LASIK (30,97%) e PRK (13,27%). 

Apenas 3,56% dos entrevistados optaram pela extração do cristalino 

transparente e 9,73% aguardariam melhores técnicas. 

Quando o paciente é hipermétrope de +3,00 D com 45 anos 

de idade e curvatura e espessura coreanas normais, a maioria realizaria 

LASIK (70,64%), seguido por extração do cristalino transparente 

(16,51%), PRK (9,17%) e 3,68% aguardariam melhores técnicas. Se esse 

mesmo paciente hipermétrope possuísse +5,00 D a técnica preferida 

seria realizar a extração do cristalino transparente (39,47%), seguido 

por LASIK (35,96%), PRK (5,26%) e apenas 2,63% optariam pela lente 

fácica. Alguns dos analisados (16,68%) nesta questão aguardariam 

melhores técnicas. 

Dentre os questionários analisados, a técnica preferida para a 

cor reção de presbiopia em pacientes com cristalino transparente é 

a monovisão (53,33%). Grande parte (25,73%) não realiza cirurgias 

para a correção da pesbiopia, enquanto 18,09% prefere a cirurgia da 

extração do cristalino transparente com implante de lente multifocal 

e apenas 2,95% realizam a ablação multifocal com excimer laser. 

Nas ablações de superfície, a técnica de rotina empregada por 

58,00% dos cirurgiões é realizar o debridamento epitelial manual, 

se guido de debridamento com motor (22,40%), debridamento por 

álcool (16,80%) e Epi-LASIK (2,80%). 

Com relação ao uso da mitomicina C no PRK, a maioria dos cirurgiões 

utiliza em todos os pacientes (52,60%). Os demais utilizam 

a mitomicina desta maneira: 22,80% usam em 2/3 de seus pacientes; 

9,60% em metade dos casos; 8,70% usam apenas para tratar “haze” 

pré-existente; 4,30% utilizam em 1/4 dos pacientes e apenas 1,70% 

dos analisados nunca utilizam a mitomicina C. 

Quanto à personalização da cirurgia refrativa, o maior porcentual 

de entrevistados (48%) a realiza em 1/4 de seus pacientes, enquanto 

que 22% nunca personalizam suas cirurgias. Apenas 10% dos entrevistados 

realizam a personalização em todos os casos, seguidos por 

5% dos cirurgiões em 2/3 de seus casos e 15% dos analisados em 

metade de seus pacientes. 

O LASIK continua a ser a técnica cirúrgica de escolha dos cirurgiões 

refrativos. O gráfico 1 demonstra a distribuição de preferência 

entre LASIK e PRK. 

A maioria dos analisados não realiza cirurgia refrativa em portadores 

de olho único (56,70%). Sobre a lateralidade da cirurgia, a 

grande maioria prefere realizar o procedimento nos dois olhos si - 

multaneamente tanto no LASIK (82,00%), quanto no PRK (70,70%). 

Com relação à espessura corneana, 43,20% cirurgiões assinala - 

ram que o leito estromal residual na técnica de LASIK deve ser de 300 

micra, seguido por 250 micra (32,40%), 350 micra (23,40%) e apenas 

1,00% dos entrevistados não consideram leito estromal residual 

mínimo. 

No LASIK, 60,20% dos cirurgiões consideraram que a paquimetria 

mínima necessária para sua realização (considerando todos os 

demais parâmetros como normais) é de 500 micra, seguido por 

520 micra (20,30%), 490 micra (7,50%), 480 micra (7,00%), 450 micra 

(3,00%) e apenas 2,00% dos analisados não utilizam limite mínimo. No 

caso do PRK, o maior porcentual dos respondentes considera o limi - 

te mínimo de 480 micra (30,60%), seguido de 450 micra (23,40%), 500 

micra (20,00%), 490 micra (19,00%) e apenas 7,00% não consideram 

nenhum limite mínimo. 

A maioria não realiza a paquimetria intraoperatória (85,30%) para 

medir a lamela corneana. 

Com relação ao número de pacientes que evoluíram para ectasia 

após a cirurgia refrativa, a maioria dos entrevistados relataram não ter 

ciência de nenhum caso (58,30%). O restante dos cirurgiões relataram 

ter ciência de caso(s) de ectasia(s) distribuídos da seguinte forma: 1 

caso (18,00%); 2 casos (9,00%); 6 casos (4,60%); 3 casos (3,70%); mais 

de 10 casos (3,70%); 4 casos (2,70%). 

Exames pré-operatórios e equipamentos cirúrgicos 

De acordo com os cirurgiões participantes, os microcerátomos 

mais utilizados foram o Hansatome/XP (55,88%) e o Moria (21,58%). 

Apenas 4,98% dos entrevistados realizam a confecção da lame la 

cor neana com o laser de femtosegundo como demonstrado no 

gráfico 2. 

Com relação às marcas de excimer laser mais utilizadas o Nidek 

(26,14%), o Baush & Lomb Z100 (22,53%) e o Schwind Amaris (18,02%) 

foram os mais citados. A distribuição das marcas de excimer laser 

citados no questionário está demonstrada no gráfico 3. 

O modelo de topógrafo de córnea mais utilizado foi o EyeSys 

(34,69%), seguido pelo Tomey (15,30%) e Alcon Eye Map (9,18%). O 

gráfico 4 demonstra a relação dos topógrafos mais citados. 

Gráfico 1. Procedimento refrativo de escolha para paciente de 30 anos, míope (-10,00 DE) 

com córnea >550 micra e sem sinais de ceratocone. 


Vieira Netto M, et al. 

O anti-inflamatório mais usado foi o acetato de prednisolona 

(61,53%) seguido pela dexametasona (37,50%) e loteprolol (0,97%). A 

maioria dos entrevistados prescreve como anti-inflamatório não hormonal 

o cetorolac de trometamina (64,76%), seguido pelo nepafenaco 

(26,66%) e diclofenaco (0,95%). Não utilizam esse medicamento 

7,63% dos analisados. 

Gráfico 2. Distribuição dos microcerátomos mais utilizados entre os cirurgiões. 

Gráfico 3. Distribuição dos excimer lasers mais utilizados entre os cirurgiões. 

Gráfico 4. Distribuição dos topógrafos corneanos mais utilizados entre os cirurgiões. 

A maioria dos entrevistados (64,50%) utiliza tomógrafo de córnea 

rotineiramente, 32,00% apenas em casos selecionados e 3,5% nunca 

utilizam esse exame. O tomógrafo mais usado foi o Orbscan (60,00%), 

seguidos pelo Pentacam (33,40%) e o Galilei (6,60%). 

Os cirurgiões analisados não pretendem trocar ou adquirir um 

excimer laser nos próximos 12 meses (71,68%) e a grande maioria 

(75,67%) não pretende trocar ou comprar um laser de femtosegundo 

nos próximos 12 meses. 

Colírios pós-operatórios 

O antibiótico mais prescrito foi o moxifloxacino (46,82%) seguidos 

pelo gatifloxacino (45,68%), ciprofloxacino (3,00%), ofloxacino 

(2,25%) e tobramicina (2,25%). 

DISCUSSÃO 

O objetivo principal deste estudo é compartilhar e tornar disponíveis 

informações sobre as preferências e práticas em cirurgia 

refrativa no Brasil para todos os oftalmologistas, bem como identificar 

tendências entre os cirurgiões refrativos. 

O LASIK é a técnica mais utilizada pelos cirurgiões entrevistados. 

A cirurgia bilateral simultânea é rotineiramente realizada pelos ci - 

rurgiões tanto nas técnicas de LASIK ou PRK. Esses resultados asse - 

melham-se aos últimos levantamentos da Sociedade Americana de 

Catarata e Cirurgia Refrativa (ASCRS) (3,4) . 

O último censo brasileiro de cirurgia refrativa realizado no Brasil 

em 2005 (5) , aponta resultados semelhantes ao presente estudo. A 

maioria dos cirurgiões realizavam como técnica de escolha o LASIK, 

operavam os dois olhos simultaneamente, usavam o excimer laser da 

Nidek (42,60% versus 26,14% em 2011) e o Hansatome era o microcerátomo 

mais utilizado (57,70% versus 55,88% em 2011). 

Porém algumas diferenças entre os dois censos foram notadas. 

Em 2005 (5) , 62,00% não usavam anti-inflamatórios não hormonais 

con tra apenas 7,63% em 2011. Quarenta por cento dos entrevistados 

não realizavam a monovisão e no presente estudo, pouco mais de 

50,00% preferiam esta técnica para a correção da presbiopia. O custo 

por cirurgia refrativa também variou entre os dois levantamentos, 

em 2005 a maioria cobrava até US$ 500/olho (67,40%) e hoje o valor 

cobrado (em dólares) por 54,05% dos entrevistados varia entre 

US$ 535 - US$ 1070/olho. 

Com relação à cirurgia personalizada, apenas 22% dos analisados 

nunca realizaram essa modalidade em seus pacientes. Somente 10% 

dos cirurgiões utiliza a cirurgia personalizada em todos os pa cientes. 

Alguns autores (3) relataram que os cirurgiões americanos in dicam 

a cirurgia personalizada com maior frequência e cobram em média 

US$ 300 a mais por olho com essa modalidade técnica, Em 2005, 

apenas 4,50% dos cirurgiões brasileiros realizavam “wavefront” (5) . 

Apesar da cirurgia de retirada do cristalino transparente não ser 

regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina no Brasil, ela foi 

considerada para correção de altas ametropias por boa parte dos 

entrevistados, tanto para correção de presbiopia como para hipermetropia 

de +5,00 D. E o número de cirurgiões que consideram esta 

técnica parece estar crescendo no Brasil, em 2005, a grande maioria 

dos cirurgiões (61,50%) não realiza esse procedimento (5) . 

Outra tendência que pode ser notada ao compararmos o censo 

anterior com os dados deste estudo é um aumento da indicação 

do PRK. Em 2005, praticamente 64% dos cirurgiões não faziam ou 

realizavam até 10% de PRK considerando o volume cirúrgico total (5) . 

Os dados deste estudo mostram que esse número caiu para aproximadamente 

36% em 2011. Esse aumento da frequência do PRK pode 

ser atribuído a uma maior preocupação com a ectasia pós-operatória, 

avanços na tecnologia dos lasers, uso da mitomicina C e diminuição 

da dor no pós-operatório com melhores anti-inflamatórias não hormonais. 

Outros estudos também tem demonstrado um aumento na in - 

dicação do PRK, já que essa técnica não apresenta complicações na 

confecção da lamela corneana, possuí menor risco de ectasia pósope 

ratória e resultados comparáveis ao LASIK (6-9) . 

Apenas 1,70% dos cirurgiões nunca utilizam a mitomicina C após 

o PRK, porém a maioria a utiliza rotineiramente, sendo que 52,60% 

dos cirurgiões a utilizam em todos os seus pacientes. Dados americanos 

apontam também para um crescente aumento no uso da 

mitomicina C (58,4% em 2004 contra 49,50% em 2002) (4) . 


31


Com relação ao laser de femtosegundo, somente uma pequena 

parte dos entrevistados (4,90%) utiliza essa tecnologia e a grande 

maioria dos cirurgiões (75,67%) não pretende trocar ou adquirir 

um laser de femtosegundo nos próximos 12 meses. O uso do IntraLase 

® para a confeção da lamela aumenta ao redor do mundo 

e segundo Sandoval e colaboradores 5,10% dos cirurgiões utilizam 

essa tecnologia (4) . 

Apesar da importância epidemiológica, o presente estudo apresenta 

algumas limitações. A opção por questões de múltipla escolha 

facilita a análise, porém não leva em consideração outros tipos de 

respostas não listadas nas alternativas. Devido ao caráter anônimo 

e voluntário da pesquisa, é impossível compararmos as respostas 

daqueles que não enviaram o questionário para a análise. E por fim, 

o questionário foi enviado somente aos membros da Sociedade e 

aos participantes do VI Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia 

Refrativa, e não para todos os cirurgiões que realizam cirurgia refrativa 

no Brasil. De uma forma geral, a análise fica restrita aos cirurgiões 

refrativos que participam dos congressos ou que fazem parte da 

Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa. 

Sabemos que os resultados apontados por esta pesquisa representam 

apenas as práticas de um determinado grupo de oftalmologistas 

em um determinado período de tempo. Práticas e tendências 

mudam com o passar dos anos, novas tecnologias e novas pesquisas 

são incorporadas rapidamente na prática diária dos cirurgiões ao redor 

do mundo. Por isso, levantamentos como este devem ser sempre 

estimulados e repetidos ao longo dos anos, abrangendo um número 

cada vez maior de cirurgiões. 

CONCLUSÃO 

O LASIK continua sendo a técnica mais utilizada pelos cirurgiões 

refrativos, apesar do aumento do emprego da técnica de PRK nos 

últimos cinco anos. A cirurgia bilateral é realizada rotineiramente pela 

maioria dos cirurgiões tanto nas técnicas de LASIK ou PRK. 

A tomografia de córnea vem sento utilizada de forma rotineira 

pela maioria dos cirurgiões refrativos. Porém, o laser de femtosegundo 

ainda é empregado pela menor parte dos cirurgiões. O volume 

de cirurgias refrativas realizadas no Brasil não aumentou nos últimos 

anos, segundo os cirurgiões participantes. 

REFERÊNCIAS 

1. Bechara SJ, Garcia R, Medeiros FW, Barreto-Junior J, Netto MV. Cirurgia Refrativa. São 

Paulo: Artmed; 2009. 

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[Internet]. 2011[cited 2012 Jun 21];11:11. Available from: http://www.ncbi.nlm. 

nih.gov/pmc/articles/PMC3115925/ 

3. Duffey RJ, Leaming D. Trends in refractive surgery in the United States. J Cataract 

Refract Surg [Internet]. 2004[cited 2010 Mar 19];30(8):1781-5. Available from: http:// 

www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0886335004005784 

4. Sandoval HP, Castro LE, Vroman DT, Solomon KD. Refractive Surgery Survey 2004. J 

Cataract Refract Surg [Internet]. 2005[cited 2010 Jan 21];31(1):221-33. Available from: 


5. Victor G, Urbano A, Marçal S, Porto R, Francesconi CM, Forseto AS, et al. Primeiro censo 

brasileiro em cirurgia refrativa. Arq Bras Oftalmol [Internet]. 2005 [cited 2010 Oct 

15];68(6):727-33.Available from: http://www.scielo.br/pdf/abo/v68n6/a05v68n6.pdf 

6. Moshirfar M, Schliesser JA, Chang JC, Oberg TJ, Mifflin MD, Townley R, et al. Visual outcomes 

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laser in situ keratomileusis: Prospective comparison. J Cataract Refract Surg [Internet]. 

2010 [cited 2012 Nov 21];36(8):1336-43. Available from: http://www.sciencedirect. 


7. Shortt AJ, Allan BD. Photorefractive keratectomy (PRK) versus laser-assisted in-situ keratomileusis 

(LASIK) for myopia. Cochrane Database Syst Rev. 2006;19(2):CD005135. 

Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD005135. 

8. Sugar A, Rapuano CJ, Culbertson WW, Huang D, Varley GA, Agapitos PJ, et al. Laser in 

situ keratomileusis for myopia and astigmatism: safety and efficacy: a report by the 

American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology [Internet]. 2002 [cited 2012 

Set 12];109(1):175-87. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/ 

pii/S0161642001009666 

9. Forseto AS, Nosé RA, Nosé W. PRK versus LASIK para correção de miopia baixa e 

moderada. Arq Bras Oftalmol [Internet]. 2000[citado 2010 Dez 21];63(4):257-62. Dis - 

ponível em: http://www.scielo.br/pdf/abo/v63n4/12327.pdf 




Progressive addition lenses - analysis of intermediate and near vision zones by deflectometry 

Celso Marcelo Cunha 1 , Renato José Bett Correia 2 , Antonio Augusto Sardinha Neto 3 

RESUMO 

Objetivo: Avaliar por deflexometria as diferentes regiões das lentes progressivas 

e determinar as áreas dos campos de visão intermediário e de perto. 

Métodos: Foram incluídas vinte e duas lentes progressivas com poder +1,00 DE 

para longe e duas adições diferentes (adição 1,00 e 2,00, 11 de cada). Mediram-se 

as áreas dos campos intermediário e de perto entre as isoastigmáticas de 0,5 DC. 

Resultados: Encontraram-se diferenças significativas entre as áreas dos campos 

intermediário e de perto das lentes estudadas. Entre a área do campo intermediário 

e a adição observou-se correlação inversa; entre a área do campo intermediário e 

a extensão vertical do corredor encontrou-se correlação direta. 

Conclusão: Com esses dados permitem-se recomendar as lentes de acordo com 

o campo de maior necessidade visual de cada usuário. 

Descritores: Presbiopia/terapia; Lentes; Refração; Óptica e fotônica 

ABSTRACT 

Purpose: To determine near and intermediate vision areas of progressive addition 

lenses by means of a deflectometer. 

Methods: Twenty-two progressive addition lenses with +1.00 SD far power and two 

different additions (add 1.00 and 2.00; eleven subjects in each addition) were studied. 

Near and intermediate vision areas within 0.50 CD isoastigmatic lines were determined. 

Results: There are significant differences between near and intermediate vision 

areas of the studied lenses. There is also an inverse correlation between the addition 

and intermediate areas as well as direct relation between the vertical length of the 

corridor and its area. 

Conclusion: Based on those findings, progressive addition lenses can be selected to 

suit the wearer’s visual requirements. 

Keywords: Presbyopia/therapy; Lenses; Refraction; Optics and photonics 

INTRODUÇÃO 

O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística no Censo 2010 es - 

tima que no Brasil existam cerca de 63 milhões (34% da população) 

de pessoas acima de 40 anos (1) . A presbiopia, sendo uma redução 

natural da capacidade acomodativa, está presente na maioria dos 

pacientes a partir da quinta década de vida (2) . 

As lentes progressivas (LP), sem linha divisória entre os campos 

de visão de longe, intermediária e de perto, são largamente utilizadas 

para os présbitas amétropes (3) . 

As LP têm passado por diversas etapas de evolução nos últimos 

50 anos, porém, para ter os poderes dióptricos diferentes em cada 

campo, ainda mantêm áreas ao lado do corredor progressivo com 

aberrações em todas elas, chamadas de astigmatismo induzido (AI), 

ou também de astigmatismo irregular ou áreas de aberrações, em 

variáveis quantidades e distribuições (2,4) . 

Existem vários fabricantes de LP, e mais de 150 modelos estão 

disponíveis no Brasil, no entanto, poucas informações técnicas sobre 

os AI são fornecidas aos oftalmologistas e ópticos. Existem poucos estudos 

sobre estas informações na literatura mundial, sendo a maioria 

estudos subjetivos baseados na satisfação dos pacientes (5) . 

O objetivo deste estudo foi determinar as áreas da visão intermediária 

e de perto nas LP em duas adições distintas, por meio de 

um deflexômetro. A inadequação das áreas de perto e intermediária 

às necessidades visuais do portador poderia levar a não adaptação 

a lente escolhida. 

MÉTODOS 

Foram selecionadas 22 lentes progressivas das empresas Essilor®, 

Multivis, Segment e Zeiss (Tabela 1). Todas com poder dióptrico de 

+1,00 esférico para longe; 11 com adição 1,00 (gru po 1) e 11 com 

adição 2,00 (grupo 2). Outras empresas do setor foram procuradas, 

mas não manifestaram interesse em incluir suas LP neste estudo 

(Lista das LP em anexo). 

Foram solicitadas LP em resina surfaçadas para o olho direito, e 

selecionadas pela frequência que são encontradas em clínica privada 

e em hospital universitário de Cuiabá - MT, e por variedade de altura 

mínima de montagem. As LP foram nomeadas por letras de A a L, 

sendo que as com adição 1,00 são acompanhadas do número 1, e as 

de adição 2,00 do número 2. 

As LP foram analisadas no deflexômetro de interferência de 

franjas “Rotlex Class Plus ® ” da Empresa Rotlex (1994) de Israel. Este 

instrumento detecta em segundos todas as medições dióptricas de 

uma lente em uma única medida. O aparelho utiliza uma fonte de 

“laser” puntiforme que incide diretamente sobre a lente examinada. 

Os raios refratados pela lente em avaliação passam por duas grades 

Submetido para publicação: 24 de outubro de 2011 

Aceito para publicação: 23 de novembro de 2012 

Trabalho realizado no Hospital Geral Universitário, Cuiabá (MT), Brasil. 

1 

Médico, Oftalmocenter Santa Rosa, Cuiabá (MT), Brasil. 

2 

Médico, Hospital Geral Universitário, Cuiabá (MT), Brasil. 

3 

Acadêmico de Medicina, Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 


Divulgação de potenciais conflitos de interesse: C.M.Cunha, Nenhum; R.J.B.Correia, Nenhum; 

A.A.Sardinha Neto, Nenhum. 

Endereço para correspondência: Renato José Bett Correia. Hospital Universitário Geral de Cuiabá. 

Rua 13 de junho, 2101 - Cuiabá (MT) - 78025-000 

E-mail: celsomcunha@terra.com.br; renatobett@bol.com.br; sardinha_dm@hotmail.com 

Comitê de Ética: UNIC - 2011/048. 


33


Tabela 1. Dimensões de alguns parâmetros estudados nas lentes progressivas 

Lentes 

estudadas 

Comprimento do 

corredor progressivo 

Distância da cruz de 

montagem a 0,25 DE da adição 

Distância da cruz de montagem à linha 

horizontal entre as marcas de remarcações 

Altura mínima de montagem 

indicado pelo fabricante 

A1 8 -6,0 3,8 18 

B1 9 -4,5 5,5 18 

C1 7 -2,5 2,7 16 

D1 9 -3,0 2,9 18 

E1 8 -2,5 3,7 20 

F1 6 -2,5 3,7 17 

G1 7 -3,5 3,7 18 

H1 8 -3,5 3,7 18 

I1 8 -4,0 4,0 17 

J1 6 -1,5 3,6 14 

L1 8 -4,0 4,0 17 

A2 6 -1,5 3,6 18 

B2 6 -1,5 5,5 18 

C2 5 -1,0 2,7 16 

D2 6 -1,0 3,0 18 

E2 6 -1,0 4,0 20 

F2 6 -0,5 3,7 17 

G2 6 -0,5 3,7 18 

H2 6 -1,0 3,7 18 

I2 6 -1,8 3,8 17 

J2 5 0 3,6 14 

L2 6 -2,0 4,0 17 

Notas: Todas as medidas estão em milímetros. 

Nas LP de adição 1,00 (A1 a L1) o corredor é da progressão de 0,25 a 0,75 DE. De adição 2,00 (A2 a L2) o corredor é da progressão de 0,75 a 1,50 DE. 

Na coluna 3 o valor negativo representa o início de 0,25 DE da adição acima da cruz de montagem. 

Altura mínima é a menor distância permitida pelo fabricante entre a cruz de montagem e a borda inferior da armação. 

e formam um padrão tipo “moiré” em uma tela difusora. Destes se 

fazem mapas que representam o poder esférico, cilíndrico e eixo em 

cada milímetro da lente (Figura 1). 

Os arquivos das 22 LP foram avaliados no “software” de análise 

do aparelho e registrados milimetricamente: na vertical da cruz de 

montagem a 22 mm abaixo; e, no sentido horizontal, 17 mm em cada 

lado da cruz de montagem. 

Admitiram-se como limites superior e inferior do corredor progressivo: 

• Nas lentes do grupo 1, poderes dióptricos esféricos entre +1,25 

e +1,75 (valores compreendidos entre 0,25 e 0,75 da progressão 

desta adição). 

• Nas lentes do grupo 2, poderes dióptricos esféricos entre +1,75 

e +2,50 (valores compreendidos entre 0,75 e 1,50 da progressão 

desta adição). 

Assim se procedeu pela necessidade de contar com 50% a 75% 

da adição para visão nítida na distância do campo de visão intermediária, 

pois alguma acomodação residual se observa nos usuários que 

necessitam das adições abaixo de 2,00. 

Admitiu-se como limite superior da área de perto: 

• Nas lentes do grupo 1, poderes dióptricos esféricos a partir de 

+1,76. 

• Nas lentes do grupo 2, poderes dióptricos esféricos a partir de 

+2,76. 

Admitiram-se como limites laterais do campo intermediário e 

de perto, em todas as lentes, as linhas isoastigmáticas de 0,50 DC 

(li mite de AI). 

As áreas de perto e intermediária foram calculadas em mm² no 

“software” do deflexômetro. 

Para avaliar a extensão horizontal mediu-se a largura do campo 

em três posições entre as isoastigmáticas de 0,50 DC no início, meio 

e fim do campo intermediário. 

Para análise dos resultados adotou-se nível de significância de 5% 

(α=0,05), correspondente a probabilidade de erro (p)

Cunha CM, et al. 

No campo de perto, quando se utiliza a altura mínima de montagem 

autorizada pelos fabricantes para cada uma das LP como limite 

inferior, encontra-se a mediana das áreas de 51,4 e 22,7 mm², e um 

Anexo 1. Relação das lentes progressivas estudadas e seus fabricantes 

Lentes 

estudadas 

Nome das 

lentes progressivas 

Fabricante das 

lentes progressivas 

A1 Espace Selective Brasilor 

A2 Espace Selective Brasilor 

B1 Gradal Top Zeiss 

B2 Gradal Top Zeiss 

C1 Multivis Ampla Multivis 

C2 Multivis Ampla Multivis 

D1 Multivis Extra Multivis 

D2 Multivis Extra Multivis 

E1 Sapphire LP Segment 

E2 Sapphire LP Segment 

F1 Sola Elan Zeiss 

F2 Sola Elan Zeiss 

G1 Solamax Zeiss 

G2 Solamax Zeiss 

H1 Varilux Comfort Essilor 

H2 Varilux Comfort Essilor 

I1 Varilux Physio Essilor 

I2 Varilux Physio Essilor 

J1 Varilux Pix Essilor 

J2 Varilux Pix Essilor 

L1 Zeiss GT2 Zeiss 

L2 Zeiss GT2 Zeiss 

Obs.: As lentes progressivas 1 são adições 1,00 D e as lentes progressivas 2 são adições 2,00 D. 

alto CV de 32,45 e 47,45% para os grupos 1 e 2 respectivamente, 

conforme as tabelas 2 e 3. Utilizando a altura de 22 mm como limite 

inferior fixo, encontra- se a mediana das áreas de 114,3 e 53,3 mm², 

e um alto CV de 21,5 e 26,7% para os grupos 1 e 2 respectivamente, 

conforme as tabelas 2 e 3. 

Existe correlação positiva forte entre a altura do corredor progressivo 

e a área do campo intermediário nas LP do grupo 1 (coeficiente 

de Pearson=0,92), e correlação positiva moderada nas LP do grupo 2 

(coeficiente de Pearson=0,69). 

DISCUSSÃO 

Existem inúmeras combinações possíveis de curva base e desenho 

de LP. Alguns desenhos resultam em maior campo de longe, 

intermediário ou de perto. A presença concomitante dos três campos 

com grandes áreas e sem AI maior que 0,50 DC nas adições além de 

1,50 parece não ser possível (6) . 

Neste estudo de LP com adições diferentes demonstrou-se relação 

diretamente proporcional entre o aumento do valor da adição 

e os AI, bem como relação inversa entre a altura do corredor e os AI, 

como relatado na literatura (7,8) . No entanto, no grupo 2, existe uma 

correlação linear moderada para esta segunda afirmativa, pois se 

considerou altura do corredor somente a porção de adição útil para 

a visão intermediária (entre 0,75 e 1,50 do total da adição). Encontrou- 

-se a maioria dos corredores com 6 mm de altura. Acharam-se somente 

dois com 5 mm, mas com um CV de 16,5%, o que demonstra 

o empenho dos fabricantes no aumento da área intermediária, mas 

sem aumentar muito a altura do corredor. 

Ressalta-se que os modelos mais atuais de LP são oferecidos 

com desenhos distintos pela variação das adições e mostram alturas 

verticais totais dos corredores (desde 0,25 até 1,75 da adição 2,00) 

maiores com o aumento da adição, deixando as LP de adição 2,00 

com AI mais reduzido do que se fosse mantida a altura dos corredores 

das adições 1,00. 

O limite do AI tolerável pelos pacientes tem sido estudado na 

literatura. Alguns autores, em estudos clínicos, encontraram 0,50 DC 

e outros até 1,00 DC sem alterar a AV ou aumentar significativamente 

as aberrações de maior ordem. Como a maioria dos estudos objetivos 

utilizou 0,50 DC, manteve-se este parâmetro para poder comparar as 

A 

B 

Figura 1. Mapas de contornos por deflexometria vistos de frente. Áreas isoesféricas e linhas isoastigmáticas de 0,50 DC. A) LP D1; B) LP D2. 


35


Tabela 2. Áreas dos campos intermediário e de perto e altura do campo de perto nas LP do grupo 1 

Lentes 

estudadas 

Área do campo 

intermediário com 

progressão da adição 

de 0,25 a 0,75 DE 

com isoastigmática 

limite de 0,50 DC 

Soma das 

extensões laterais 

das três barras 

horizontais 

do campo 

intermediário 


de perto com progressão 

de 0,76 da adição e 

com limite inferior 

de 22 mm de altura 

de montagem 

Área do campo perto 

com progressão de 0,76 

da adição e com limite 

inferior na altura mínima 

de montagem de cada 

LP (fabricante) 

Altura da cruz de 

montagem ao 

início do campo 

de perto 

(0,76 DE da 

adição) 

Altura da área 

do campo de 

perto com a 

altura mínima 

de montagem 

de cada LP 

A1 076,9% 29,9% 082,6% 31,9% 15,0% 04 

B1 094,1% 36,0% 072,4% 39,1% 14,5% 04 

C1 063,0% 27,9% 104,1% 45,8% 10,7% 06 

D1 119,6% 42,6% 116,1% 54,9% 13,0% 06 

E1 065,1% 25,7% 094,8% 80,0% 10,7% 10 

F1 043,4% 22,2% 124,6% 70,3% 09,7% 08 

G1 056,7% 25,1% 141,6% 89,3% 11,7% 07 

H1 080,3% 32,2% 124,1% 73,8% 12,7% 06 

I1 081,7% 32,9% 114,3% 46,4% 13,0% 05 

J1 045,2% 23,6% 152,5% 51,4% 08,6% 06 

L1 077,1% 30,0% 101,6% 44,1% 13,0% 05 

Mediana 076,9% 29,9% 114,3% 51,4% 12,7% 06 

Coeficiente de 

variação (CV) 

030,2% 20,0% 021,5% 32,5% 16,4% 28,9% 

Notas: áreas medidas em mm². Extensão horizontal e altura em mm. 

Tabela 3. Áreas dos campos intermediário e de perto e altura do campo de perto nas LP do grupo 2 

Lentes 

estudadas 


intermediário com 

progressão da adição 

de 0,75 a 1,50 DE com 

isoastigmática limite 

de 0,50 DC 

Soma das 

extensões laterais 

das três barras 

horizontais 

do campo 

intermediário 


de perto com 

progressão de 1,75 da 

adição e com limite 

inferior de 22 mm de 

altura de montagem 

Área do campo perto 

com progressão de 

1,75 da adição e com 

limite inferior na altura 

mínima de montagem 

de cada LP (fabricante) 

Altura da cruz de 

montagem ao 

início do campo 

de perto 

(1,75 DE da 

adição) 

Altura da área 

do campo de 

perto com a 

altura mínima de 

montagem 

de cada LP 

A2 24,3% 17,8% 53,0% 22,7% 15,6% 3 

B2 22,8% 15,7% 47,0% 25,7% 15,5% 4 

C2 18,2% 14,8% 53,3% 21,8% 10,7% 6 

D2 23,6% 18,5% 41,3% 12,2% 16,0% 3 

E2 18,5% 13,7% 54,7% 41,0% 15,0% 6 

F2 19,5% 14,5% 63,9% 28,9% 13,7% 4 

G2 18,4% 15,4% 93,3% 45,8% 13,0% 6 

H2 20,7% 14,7% 75,0% 37,2% 13,7% 5 

I2 24,6% 16,9% 52,6% 17,0% 14,8% 3 

J2 13,2% 10,4% 70,8% 16,7% 11,6% 3 

L2 24,2% 14,1% 42,2% 08,6% 16,0% 2 

Mediana 20,7% 14,8% 53,3% 22,7% 14,8% 4 

Coeficiente de 

variação (CV) 

17,1% 14,5% 26,7% 47,4% 12,7% 35,3% 

Notas: áreas medidas em mm². Extensão horizontal e altura em mm. 

LP (4,7,9) . Este limite de 0,50 DC é uma das linhas isoastigmáticas que 

compõe o mapa de contornos cilíndricos das LP (Figura 1). 

A evolução das LP, nos últimos anos, tem se concentrado no aumento 

lateral da área do corredor com AI mínimo para facilitar o uso 

do computador, uma das atividades que mais necessitam da visão 

no campo intermediário. O monitor é focalizado com 50% e 75% do 

valor total da adição (0,50 e 0,75 DE para adição 1,00; e entre 1,00 e 

1,50 DE para adição 2,00) (10,11) . Admite-se que o tamanho da área intermediária 

por si só não garanta o melhor desempenho destas lentes, 

pois, por exemplo, pode-se ter um mesmo tamanho de área em duas 

LP: uma com altura de 10 mm e 4 mm de largura; e outra de 4 mm 

de altura e 10 mm de largura. No entanto, é bem provável que a LP 

com maior largura de corredor facilite o desempenho da leitura, pois, 

para esta tarefa, deve-se ter mais campo horizontal do que vertical. 


Cunha CM, et al. 

Para comparar a extensão horizontal das áreas dos campos intermediários 

utilizou-se a soma da largura de três posições horizontais 

neste estudo (Tabelas 2 e 3), mostrando um CV moderado de 20,2 

e 14,5% para o grupo 1 e 2 respectivamente, o que demonstra a 

dificuldade dos fabricantes do setor em manter um campo maior, de 

pouco AI, nas adições acima de 2,00. 

Estudo semelhante na literatura americana (7) utilizou 28 LP, três 

delas incluídas neste estudo (as LP B 2, G 2 e H 2). Observa-se que 

estas LP mantêm as proporções dos tamanhos entre as áreas dos 

campos intermediário e de perto. No entanto, o estudo citado considerou 

somente uma largura horizontal para comparar a extensão 

lateral do campo intermediário e, para área considerou duas vezes o 

componente horizontal por uma vez do vertical. 

Por sua vez, a tendência dos fabricantes ao aumento do campo 

intermediário (lentes progressivas A2, C2, D2, I2 e L2), vem reduzindo 

o campo de perto, quando estas lentes são montadas com a altura 

mínima sugerida pelos fabricantes, principalmente nas lentes com 

adições maiores (Tabela 3). 

Na literatura, encontra-se comparação da área do campo de perto 

entre algumas lentes em alturas fixas (16, 18, 22 mm) para todas 

elas, de forma justa a compará-las (4,7) . No entanto, isto não ocorre na 

prática, em razão da variação da altura mínima sugerida para cada 

tipo de LP pelos fabricantes. Neste estudo, verificaram-se também 

as alturas variáveis para compará-las na forma que se encontram 

dis poníveis aos usuários. 

Dentre as lentes do grupo 1, as cinco com maiores áreas em 

ordem decrescente são: 

Área intermediária: D1, B1, I1, H1 e L1. 

Área de perto (aplicando-se como limite inferior a altura mínima 

de montagem sugerida pelo fabricante): G1, E1, H1, F1 e D1. 

Dentre as lentes do grupo 2, as cinco com maiores áreas em 

ordem decrescente são: 

Área intermediária: I2, A2, L2, D2 e B2. 

Área de perto (aplicando como limite inferior a altura mínima de 

montagem sugerida pelo fabricante): G2, E2, H2, F2 e B2. 

Os achados sugerem a conveniência de se basear a recomendação 

das LP com base nos tamanhos das áreas de visão intermediária 

e de perto as relacionando à necessidade visual do paciente. Alguns 

estudos têm se ocupado deste aspecto (4,7) , no entanto, necessitam-se 

ensaios clínicos para sua melhor compreensão. O presente estudo 

tratou apenas de um dos aspectos relacionados às LP. Outros fatores 

importantes, tais como simetria dos desenhos, poder total do 

AI, aberrações de segunda ordem, equilíbrio binocular e indução 

prismática podem influir sobre a adaptação e desempenho visual 

do portador. 

Nas tabelas 2 e 3, constata-se a independência entre o tamanho 

da área de perto e o AI, dessa maneira, corroborando os achados da literatura 

(7) . Por outro lado, observa-se a correlação positiva forte entre 

altura do corredor e área do campo intermediário no grupo 1 (r: 0,92) 

e correlação positiva moderada no grupo 2 (r: 0,69), demonstrando 

os esforços dos fabricantes para desenvolverem as LP, como já citado 

anteriormente. Por este fato, o surgimento de LP com corredor mais 

curto para armações pequenas, com altura mínima de montagem 

de 14 mm, não é considerado, pelos autores, como evolução das LP, 

e sim adaptação dos fabricantes a tais armações. Isto, talvez, até não 

seja um problema nas LP de adição 1,00, porém, naquelas do grupo 2 

(LP J2=área intermediária de 13,2 mm² - mediana deste grupo=20,7), 

deve levar a menor rendimento visual neste campo. 

CONCLUSÃO 

Encontraram-se diferenças estatisticamente significativas entre 

as áreas dos campos intermediário e de perto das diferentes lentes 

progressivas. Seu conhecimento oferece subsídios aos oftalmologistas 

para orientarem os pacientes na escolha de lentes adequadas a 

suas necessidades visuais. Porém, novos estudos são necessários para 

comprovar esta hipótese clínica. 

AGRADECIMENTOS 

Agradecemos ao Sr. Gilmar Oliveira Júnior pelo apoio estatístico. 

REFERÊNCIAS 

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. Acesso em 04 de 

maio de 2011. 

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with progressive addition lenses. Optom Vis Sci. 2002;79(8):502-5. 

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field. Am J Optom Physiol Opt. 1987;64(11):853-60. 


37



Avaliação da toxicidade na superfície ocular após instilação tópica de doadores de óxido nítrico 

Angelino Julio Cariello 1 , Gabriela Freitas Pereira de Souza 2 , Márcia Serva Lowen 3 , Marcelo Ganzarolli de Oliveira 2 , Ana Luisa Höfling-Lima 1 

ABSTRACT 

Purpose: To evaluate the ocular surface toxicity of two nitric oxide donors in ex 

vivo and in vivo animal models: S-nitrosoglutathione (GSNO) and S-nitroso-Nace 

tylcysteine (SNAC) in a hydroxypropyl methylcellulose (HPMC) matrix at final 

concentrations 1.0 and 10.0 mM. 

Methods: Ex vivo GSNO and SNAC toxicities were clinically and histologically 

ana lyzed using freshly excised pig eyeballs. In vivo experiments were performed 

with 20 albino rabbits which were randomized into 4 groups (5 animals each): 

Groups 1 and 2 received instillations of 150 µL of aqueous HPMC solution containing 

GSNO 1.0 and 10.0 mM, respectively, in one of the eyes; Groups 3 and 4 

received instillations of 150 µL of aqueous HPMC solution-containing SNAC 1.0 and 

10.0 mM, respectively, in one of the eyes. The contralateral eyes in each group 

received aqueous HPMC as a control. All animals underwent clinical evaluation 

on a slit lamp and the eyes were scored according to a modified Draize eye test 

and were histologically analyzed. 

Results: Pig eyeballs showed no signs of perforation, erosion, corneal opacity or 

other gross damage. These findings were confirmed by histological analysis. The re 

was no difference between control and treated rabbit eyes according to the Draize 

eye test score in all groups (p>0.05). All formulations showed a mean score under 

1 and were classified as “non-irritating”. There was no evidence of tissue toxicity 

in the histological analysis in all animals. 

Conclusion: Aqueous HPMC solutions containing GSNO and SNAC at concentrations 

up to 10.0 mM do not induce ocular irritation. 

Keywords: Drug toxicity; S-nitrosothiols; S-nitrosoglutathione; Methylcellulose; 

Ni tric oxide donors 

RESUMO 

Objetivo: Avaliar a toxidade na superfície ocular de dois compostos doadores de 

óxido nítrico em modelos ex vivo e in vivo: S-nitrosoglutationa (GSNO) e S-nitroso- 

N-acetilcisteína (SNAC), em uma matriz de hidroxipropil metilcelulose (HPMC) nas 

concentrações finais de 1,0 and 10,0 mM. 

Métodos: As toxicidades de GSNO e SNAC foram avaliadas clinicamente e histologicamente 

em modelo ex vivo usando globos oculares porcinos recém excisados. 

Experimentos in vivo foram realizados com 20 coelhos albinos que foram randomiza 

dos em 4 grupos (5 animais em cada): Os grupos 1 e 2 receberam instilações de 150 µL 

de solução aquosa de HPMC contendo GSNO 1,0 e 10,0 mM, respectivamente, em 

um dos olhos; Os grupos 3 e 4 receberam instilações de 150 µL de solução aquosa de 

HPMC contendo SNAC 1,0 and 10,0 mM, respectivamente, em um dos olhos. Os olhos 

contralaterias em cada grupo receberam solução aquosa de HPMC como controle. 

Todos os animais foram clinicamente avaliados em lâmpada de fenda e os olhos foram 

pontuados de acordo com o teste de Draize modificado e analisados histologicamente. 

Resultados: Os globos oculares porcinos não apresentaram sinais de perfuração, 

erosão, opacidade da córnea ou outros danos graves. Esses resultados foram confirmados 

pela análise histológica. Não houve diferença entre os olhos dos coelhos 

tratados e controles de acordo com a pontuação do teste de Draize em todos os 

grupos (p>0,05). Todas as formulações apresentaram um escore médio menor do 

que 1 e foram classificadas como “não-irritantes”. Não houve evidência de toxicidade 

tecidual nas análises histológicas em todos os animais. 

Conclusão: Soluções aquosas de HPMC contendo GSNO e SNAC em concentrações 

até 10,0 mM não induzem irritação ocular. 

Descritores: Toxicidade de drogas; S-nitrosotióis; S-nitrosoglutationa, Metilcelulose; 

Doadores de óxido nítrico 

INTRODUCTION 

Nitric Oxide (NO) is a signaling molecule responsible for several 

physiological and pathophysiological actions throughout the human 

body, including blood flow control and modulation of immune 

res ponse (1,2) . In mammals, NO is considered to circulate as S-nitrosothiols, 

mainly S-nitrosoglutathione (GSNO), S-nitrosoalbumin and 

pos sibly S-nitrosohemoglobin (3,4) . Synthetic GSNO and S-nitroso-Nace 

tylcysteine (SNAC) were already used as exogenous NO donors in 

different experimental settings (5,6) . 

In the eye, NO has been shown to be a key regulator of vascular 

tone in ophthalmic arteries (7,8) and animal and human studies have 

demonstrated reduction in the choroidal blood flow with systemic 

infusion of NO inhibitors (9-11) . NO donors were also shown to increase 

blood flow in the retina, choroid and the optic nerve head (12,13) . 

Additionally, some studies have addressed the beneficial effect of 

S-nitrosothiols on the reduction of intraocular pressure (14-17) , and suggest 

that S-nitrosothiols are potential new drugs for the treatment of 

glaucoma and other ocular ischemic diseases (13) . 

Nitric oxide-mediated antimicrobial activity has also been the focus 

of recent research (18,19) . GSNO and SNAC displayed bactericidal and 

bac teriostatic activities against several Gram-positive and Gram-ne - 

gative clinical isolates from patients with bacterial infectious keratitis 

(20) . In addition, GSNO and SNAC were also shown to exert potent 

antimicrobial actions against trophozoites of Acanthamoeba castellanii, 

the etiological agent responsible for a devastating si ght-threatening 

keratitis (21) . These data suggest that NO donors are important candidates 

for treating infectious eye diseases. Other possible therapeutic 

applications of S-nitrosothiols in ophthalmology include corneal 

wound healing (22) , antifibrotic effect in glaucoma filtering surgery (23) 

and anti-inflammatory action in autoimmune uveitis (24) . 


Accepted for publication: November 20, 2012 

Study carried out at Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil. 

1 

Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil. 

2 

Chemistry, Institute of Chemistry, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brazil. 

3 

Physician, Department of Pathology, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil. 

Funding: This study was supported by GFPS received a studentship from FAPESP, (grant 

#07/55877-3). MGO ack nowledges support from CNPq (grant #309390/2011-7) and FAPESP 

(grant #2011/18334-7). 

Disclosure of potential conflicts of interest: A.J.Cariello, None; G.F.P.de Souza, received a studentship 

from FAPESP, Proj.07/55877-3; M.S.Lowen, None; M.G.de Oliveira, None; A.L.Höfling-Lima, None. 

Correspondence address: Angelino Julio Cariello. Sadalla Amin Ghanem Eye Hospital. Rua Abdon 

Batista, 146 - Joinville (SC) - 89201-010 - Brazil - E-mail: angelino@sadalla.com.br 

Ethic committee from UNIFESP: number 1573/08. 


Cariello AJ, et al. 

Despite these potential clinical applications of S-nitrosothiols in 

ophthalmology, the ocular toxicity of these compounds is not yet 

known. The purpose of the present study was to evaluate the ocular 

surface toxicity of GSNO and SNAC after topical installations in ex vivo 

and in vivo animal models. 

METHODS 

Materials 

Glutathione (g-Glu-Cys-Glu, GSH), N-acetyl-cysteine (NAC), sodium 

nitrite (NaNO2), hydrochloric acid (HCl), phosphate buffer saline so - 

lution, pH 7.4 (PBS) and acetone were purchased from Sigma (St. 

Louis, MO, USA) and used as received. Ketamine and xylazine hydrochlorides 

were purchased from Phoenix Scientific Inc. (St. Joseph, MO, 

USA). Hydroxypropyl methylcellulose (HPMC) was manufactured by 

Dow Chemical Company (Midland, MI, USA). 

Synthesis of GSNO and SNAC 

GSNO and SNAC were synthesized as previously described (25) . 

SNAC solutions were prepared from a freshly made stock solution 

40.0 mM and further diluted in PBS to 2.0 and 20.0 mM with a final 

pH 7.0. GSNO solutions 2.0 and 20.0 mM, pH 7.0, were prepared immediately 

before use from solid GSNO. 

Preparation of S-nitrosothiols-containing HPMC formulations 

SNAC and GSNO concentrations 1.0 and 10.0 mM in HPMC solution 

2% (w/v) were prepared by mixing equal volumes of aqueous 

HPMC solution 4% (w/v) and SNAC or GSNO solutions 2.0 or 20.0 mM, 

prepared as above, under stirring. These formulations were designated 

as SNAC 1, SNAC 10, GSNO 1 and GSNO 10, respectively. 

Stability of the HPMC-containing S-nitrosothiols formulations 

The concentrations of SNAC and GSNO in the HPMC formulations 

were spectrophotometrically monitored during their storage in the 

dark at 37ºC for 1 h, based on their characteristic optical absorption 

bands at 336 nm, assigned to the -SNO moiety. A Diode-array spectrophotometer 

(HP-8453, Hewlett-Packard, Palo Alto, CA, USA) was 

used for this purpose. GSNO and SNAC solutions 10 mmol L -1 were 

monitored over 1 h in a 1 cm optical path quartz cuvette. Concentration 

changes in the solutions were calculated based on the molar absorption 

coefficient of GSNO and SNAC (900.0 mol -1 L cm -1 at 336 nm). 

Animals 

Male New Zealand healthy albino rabbits (1.8 to 2.2 kg) were pur - 

chased from the Center of Development of Experimental Models for 

Medicine and Biology (CEDEME, São Paulo, Brazil). All animals were 

handled in accordance with the NIH Principles of laboratory animal 

care and the ARVO statement for the use of animals in ophthalmic 

and vision research. The experimental protocol was previously approved 

by the Research Ethics Committee from Federal University of São 

Paulo. All animals were acclimated and housed in individual cages 

(designed to avoid accidental injury) and kept in a room with 12-h 

light-dark diurnal cycle, adequate air turnover and constant temperature 

(22°C), receiving standard rabbit chow (Purina, São Paulo, Brazil) 

and water ad libitum. All procedures were performed under systemic 

anesthesia with intramuscular injection of 30 mg/kg of ketamine hy - 

drochloride and 5 mg/kg of xylazine hydrochloride. 

Ex vivo evaluation 

For ethical reasons, the toxicities of the S-nitrosothiols formulations 

were previously evaluated in an ex vivo model to lessen the 

likelihood of any non-selective effects in rabbit eyes during the in 

vivo tests. Twenty-five freshly excised pig eyeballs were obtained 

from a local slaughterhouse immediately after slaughter, washed 

thoroughly with PBS and divided into five groups. The eyeballs of 

each of four experimental groups were instilled with 500 μL of SNAC 

1, SNAC 10, GSNO 1 or GSNO 10 formulations onto the cornea and 

conjunctiva. 

The fifth group received the same volume of pure HPMC solution 

2% (w/v) and served as a control. The eyeballs were clinically analyzed 

under a surgical microscope before instillation and 30 min and 1 h 

after instillation. The eyeballs were fixed in 10% formalin solution for 

48 h, stained with hematoxylin-eosin and subjected to histological 

analysis. 

Ocular tolerability 

Twenty rabbits were randomized into 4 groups with 5 animals 

each: groups 1 and 2 received instillations of 150 mL of GSNO 1 and 

GSNO 10, respectively, in one eye (randomly chosen by coin toss bet - 

ween right or left side); groups 3 and 4 received 150 mL of SNAC 1 and 

SNAC 10, respectively, in one eye (randomly chosen as above). The 

contralateral eye of each animal received aqueous HPMC as a control. 

A sentinel study with a single animal per group was performed 

before the entire experiment and showed no clinical and histological 

damage up to 72 h. Based on this result, the evaluation of toxicity 

was limited to 24 h. 

A modified Draize test was used to access potential ocular irritancy 

(26) . Slit lamp examination was performed before drug exposure 

to ensure normal ocular surface integrity and repeated 1 and 24 h 

after drug instillation. The score system evaluated the corneal opacity 

(scored from 0 to 4), iritis (from 0 to 2) and conjunctival redness (from 

0 to 3) (26) . The final score was calculated by summing the cornea, iris 

and conjunctiva scores, which ranged from 0 to 9. The score criteria 

were defined according to the following cutoffs: under 1: non-ir ri - 

tating; 1 to 4: mildly irritating; 5 to 7: moderately irritating; over 7: 

severely irritating. 

After 24 h all animals were sacrificed with intravenous pentobar - 

bital sodium injection under anesthesia, the eyes were enucleated, 

fixed in 10% formalin solution for 48 h and then histologically ana - 

lyzed (hematoxylin-eosin stain). All the slit lamp evaluations were 

performed under double blind conditions (i.e. both the investigator 

who performed the instillations and the investigator who performed 

the histological analysis did not know the formulation identity). 

Statistical analyses 

Data were expressed as mean ± standard deviation. The comparisons 

between Draize score of control and treated eyes were done 

using the non-parametric Mann-Whitney U test. P values 0.05) (Table 1). The animal 

blink rate or eye wiping 5 min into the recovery period after anesthesia 

were unaffected by drug treatment. 

The palpebral, cul-de-sac and bulbar conjunctival histologies 

of all control and treated animals were unchanged. No vessel proliferation 

or immune cell infiltration was detected. The Goblet-cells 

were present throughout the entire conjunctival surface with no 


39


Table 1. Draize eye test score 

Compounds 

Interval of 

exposure 

Treatment 

mean ± SD 

Control 

mean ± SD 

p value* 

SNAC 1 After 1 hour 0.2 ± 0.45 0.2 ± 0.45 1.00 

After 24 hour 0 0 - 

SNAC10 After 1 hour 0.4 ± 0.55 0.2 ± 0.45 0.69 

After 24 hour 0.2 ± 0.45 0.2 ± 0.45 1.00 

GSNO1 After 1 hour 0 0 - 

After 24 hour 0 0 - 

GSNO10 After 1 hour 0.4 ± 0.55 0.2 ± 0.45 0.69 

After 24 hour 0.2 ± 0.45 0.2 ± 0.45 1.00 

SNAC= S-nitroso-N-acetylcysteine; GSNO= S-nitrosoglutathione; SD= standard deviation. 

*= Mann-Whitney U test. 

A 

cytoarchitectural modifications. The limbus was preserved and no 

inflammatory cell infiltration was noted. The cornea also had an unchanged 

appearance in all its layers with no angiogenesis or inflammatory 

signs (Figure 1). No histological modifications were noted in 

the sclera, iris, lens, choroid and retina. 

Evaluation of the stability of the SNAC 10 and GSNO 10 formulations 

at 37ºC showed that less than 2% of the SNAC or GSNO decompose 

under this condition after 1 h. 

DISCUSSION 

In spite of their potential therapeutic applications, the ocular to - 

xicity of GSNO and SNAC had not been characterized yet. Previous 

studies performed to evaluate the ocular hypotensive effect of other 

topical NO donors, like sodium nitroprusside and S-nitroso-N-acetyl- 

DL-penicillamine reported no adverse effects in the concentration 

range 1-2 mM (14,15) . Equimolar concentrations of different NO donors 

lead to variable levels of detectable NO metabolites in vitro and in vivo 

and differences in pharmacological and pharmacokinetic properties 

of these compounds can lead to different clinical effects in ocular 

tissues (15) . Thus, results obtained with a specific nitric oxide donor 

cannot always be extended to S-nitrosothiols such as GSNO and 

SNAC. This was the first standardized study to evaluate the potential 

toxic effects of topical instillation of aqueous HPMC formulations 

containing GSNO and SNAC on the surface of the eye. We chose the 

concentration 1 mM, which was previously shown to have in vitro microbicidal 

effects against trophozoites of Acanthamoeba castellanii (21) 

and a concentration ten times higher than this in order to explore the 

toxicity level of these RSNOs. 

The Draize rabbit eye test used in the present study has been 

globally accepted since 1944 as the standard regulatory method for 

determining the ocular irritation potential of chemical products (27-30) . 

However, its use has been criticized on the bases of ethical considerations 

since it is employed on live animals. Alternative methods 

have been discussed for ocular toxicity assessment (30) . Many tests 

have been published using ex vivo tissue and cell culture of animal 

and human tissue (27,30,31) . Despite good reproducibility and sensitivity 

of several in vitro alternative model assays for ocular irritation, their 

predictive power was not as reliable as the rabbit Draize eye test (30) . 

Moreover, the majority of these tests do not address the issue of ocular 

irritation reversibility (32) . Ex vivo assays are accepted by regulatory 

authorities for specific and limited purposes (30) . As recommended 

by regulatory agencies (27,30) , in the present study a tiered testing 

stra tegy was performed to minimize consequential animal distress. 

It included concerns about the use of neutral formulations and the 

use of similar NO donors in animal eyes and ocular tissue described 

in the literature (14,15) . 

B 

C 

Figure 1. Representative histological images of rabbit eyes after instillation of HPMC formulations 

containing 10.0 mM S-nitrosogluthatione (GSNO) or S-nitroso-N-acetilcysteine 

(SNAC). (A) Conjunctival cul-de-sac (arrow) (100x). (B) Conjunctival bulbar epithelium 

(arrow shows a globetcell) (200x). (C) Cornea with normal aspect of epithelium (thick 

arrow) and endothelium (thin arrow) (200x). Hematoxylin-eosin stain in all pictures. 

Considering that the cornea is an avascular tissue, topical administration 

is a first choice approach for treating diseases of the anterior 

segment of the eye such as glaucoma and keratitis (33) . In addition, 

topical application may allow the use of locally high concentrations 

of active principles, with minor or non-significant side effects (33) . The 

HPMC used for the topical instillations of aqueous SNAC and GSNO 

solutions in this work is a non-toxic hydrophilic mucoadhesive po - 

lymer with film forming properties, commonly used in intraocular 

sur gery, topical administrations, artificial tears and drug vehicle (34,35) . 

It is known that tear drainage and blinking action may result in low 


Cariello AJ, et al. 

drug absorption following topical ocular application. This consideration 

accounts for why HPMC solution was used as a vehicle. It acts as 

a viscosity enhancer and is expected to increase both the residence 

time of the S-nitrosothiols in the cul-de-sac and their bioavailability 

on the pre corneal tear film (36-38) . Moreover, the low amount of S-ni - 

trosothiols decomposition in the HPMC matrix indicates that this 

vehicle is appropriate for ocular drug delivery. 

Generally, topical drug instillation does not result in the diffusion 

of the drugs into the vitreous chamber and their pharmacological 

actions are limited to the anterior ocular surfaces not affecting the 

retina and the choroid. In fact, Behar-Cohen et al. (14) showed that 

nitrite levels were undetectable in the rabbit vitreous humor after an 

NO donor injection into the anterior chamber. The absence of histological 

alterations and of inflammatory infiltrates observed in our in 

vivo results is, therefore, consistent with the ex vivo results. 

CONCLUSIONS 

Aqueous HPMC formulations containing SNAC or GSNO up to 

10 mM display low ocular surface toxicity in topical applications 

and might be a promising option for treating ocular diseases where 

nitric oxide may have microbicidal or other beneficial pharmaceutical 

actions. 

ACKNOWLEDGEMENTS 

GFPS received a fellowship from Fundação de Amparo à Pesquisa 

do Estado de São Paulo, FAPESP (grant # 07/55877). MGO received 

a financial support from Conselho Nacional de desenvolvimento 

científico e tecnológico, CNPq (grant # 309390/2011-7) and FAPESP, 

(grant # 2011/18334-7). 

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41

Relato de Caso | Case Report 


Despigmentação aguda bilateral da íris (BADI): primeiro relato de caso no Brasil 

Heloisa Andrade Maestrini 1 , Angela Andrade Maestrini 2 , Danuza de Oliveira Machado 3 , Daniel Vitor Vasconcelos Santos 4 , Homero Gusmão de Almeida 4 

ABSTRACT 

Bilateral acute depigmentation of the iris (BADI) is a recently described entity 

cha racterized by acute onset of pigment dispersion in the anterior chamber, depigmentation 

of the iris, and heavy pigment deposition in the anterior chamber 

angle. Involvement is always bilateral, simultaneous, and symmetrical. We report 

the case of a 61-year-old man who presented with bilateral ocular pain, red eyes, 

and severe photophobia. Examination revealed a dense Krukenberg spindle, heavy 

pigment dispersion in the anterior chamber, extensive transillumination iris 

defects, and a heavy pigment deposition in the trabecular meshwork bilaterally. 

Intraocular pressure increased to 48 mmHg in both eyes. The patient received 

topical steroids, maximum hypotensive treatment and oral valacyclovir. Intraocular 

pressure gradually decreased throughout the second and third months, and 

medications were gradually tapered. The time to complete resolution of pigment 

dispersion was 18 weeks. Visual acuity and visual fields remained normal, but the 

photophobia was permanent. 

Keywords: Iris diseases; Acute disease, Transillumination; Intraocular pressure; 

Go nioscopy; Pigment epithelium of eye; Case reports; Humans; Male; Middle age 

RESUMO 

Despigmentação aguda bilateral da íris (BADI) é uma nova doença caracterizada 

pela despigmentação aguda da íris, dispersão de pigmentos na câmara anterior e 

intensa deposição de pigmentos no seio camerular. O acometimento é sempre bilateral, 

simultâneo e simétrico. Relatamos o caso de um paciente de 61 anos, com dor 

ocular bilateral aguda, hiperemia e intensa fotofobia. Ao exame, apresentava denso 

fuso de Krukenberg, importante dispersão de pigmentos na câmara anterior, extensos 

defeitos à transiluminação iriana e densa deposição de pigmentos no seio camerular 

em ambos os olhos. O paciente recebeu corticoide tópico, terapia hipotensora máxima 

e valacyclovir oral. A pressão intraocular chegou a 48 mmHg em ambos os olhos mas 

foi reduzindo gradativamente ao longo do segundo e terceiro meses, permitindo a 

suspensão gradativa da medicação. A resolução completa da dispersão pigmentar 

demorou 18 semanas. A acuidade e os campos visuais permaneceram normais, mas 

o paciente manteve a fotofobia. 

Descritores: Doenças da íris, Doença aguda; Transiluminação; Pressão intraocular; 

Gonioscopia; Epitélio pigmentado ocular; Relatos de casos; Humanos; Masculino; 

Meia-idade 

INTRODUCTION 

Bilateral acute depigmentation of the iris (BADI) is a recently 

des cribed clinical entity (1) characterized by acute onset of pigment 

dispersion in the anterior chamber, depigmentation of the iris, and 

heavy pigment deposition in the anterior chamber angle. Involvement 

is always bilateral, simultaneous, and symmetrical. Clogging of 

the trabecular meshwork with pigment may cause an acute rise of 

intraocular pressure (IOP). Patients typically present with acute and 

usually severe photophobia, red eye, and ocular discomfort or pain, 

which sometimes simulates acute bilateral iridocyclitis. Cases often 

occur after a flulike illness or upper respiratory tract infection, some 

of them after the use of oral moxifloxacin (2-4) . Middle-aged women are 

most commonly affected. 

Two clinical sub-types have been described. In the first (1,5) , pig - 

ment discharge originates in the iris stroma. Patients show a geographic 

or diffuse depigmentation of the iris and a change in iris texture 

and color without transillumination defects or pupil distortion. It 

often has a benign and short course. Increase in IOP is uncommon, 

and iris changes may be reversible. In the second and more severe 

sub-type, described as bilateral acute iris transillumination (6) , pigment 

discharge originates in the iris pigment epithelium causing 

extensive and diffuse iris transillumination. Patients typically show 

an atonic, mydriatic, or distorted pupil and occasional posterior synechiae. 

An early and severe rise in IOP is common. Both sub-types 

have a self-limited course and a good prognosis. In the first sub-type, 

complete resolution of pigment discharge occurs after 8 to 16 weeks. 

In the second sub-type, complete resolution may take months or 

more than 1 year. The etiopathogenesis is unknown, but might be 

related to a viral infection. 

Previous cases have been reported in Turkey (5,6) (51 cases), Netherlands 

(3,7) (4 cases), Belgium (3,4,6) (4 cases), Spain (2) (one case) and France 

(8) (one case). We describe the first reported case in the Southern 

Hemisphere. Informed consent was obtained from the patient. This 

case report was approved by the Ethical Committee/Investigational 

Review Board of the Federal University of Minas Gerais. 

CASE REPORT 

A 61-year-old man presented in July 2011 with acute onset of 

bilateral and simultaneous ocular pain, red eye, and severe photophobia. 

Visual acuity was 20/20 OU. Examination revealed 2+ 

pigmented cells in the anterior chamber and a slight deposition 

Submitted for publication: December 7, 2012 

Accepted for publication: January 31, 2013 

Study carried out at Clínica Oculare, Belo Horizonte (MG). 

1 

Physician, Glaucoma Service, Oculare Ophthalmology Center, Belo Horizonte, Brazil. 

2 

Physician, Retina and Cataract Services, Oculare Ophthtalmology Center, Belo Horizonte (MG), Brazil. 

3 

Physician, Uveitis Service, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de Minas Gerais 

- UFMG - Belo Horizonte (MG), Brazil. 

4 

Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo 

Horizonte (MG), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: H.A.Maestrini, None; A.A.Maestrini, None; D.O.Machado, 

None; D.V.V.Santos, None; H.G.de Almeida, None. 

Corresponding author: Heloisa Andrade Maestrini. Rua Maranhão, 65 - Belo Horizonte (MG) - 

30150-330 - Brazil - E-mail: heloisa.maestrini@gmail.com 


Maestrini HA, et al. 

of pigment on the corneal endothelium. IOP was low (6/9 mmHg 

OD/OS). The initial diagnosis was bilateral anterior uveitis, and the 

patient was treated using a topical steroid (1% prednisolone every 

3 hours) with marked relief of symptoms. However, on the fourth 

day, while playing “foot volley”, his vision suddenly blurred. The next 

day, slit-lamp evaluation revealed a dense Krukenberg spindle bilaterally. 

The aqueous humor was turbid with heavy pigment dispersion 

in the anterior chamber. Pigment granules were deposited on 

the anterior surface of the iris and posterior lens surface (Figure 1). 

Transillumination showed extensive bilateral iris defects (Figure 2). 

IOP was 36/40 mmHg OD/OS. Gonioscopy revealed a wide open angle, 

a dark trabecular meshwork 360 degrees, and a heavy pigment 

deposition, particularly in the inferior sector (Figure 3). The vitreous 

was clear, the fundus was normal, and the optic nerve head cupdisc 

ratio was 0.1 bilaterally. Over the following days, IOP increased 

to 48 mmHg in both eyes. The pupil be came progressively irregular 

with small posterior synechiae (Figure 4) and iris transillumination 

gradually increased. Corneal endothelial cell density was normal 

(2,877 cells/mm 2 OD and 2,984 cells/mm 2 OS). 

Previous clinical and ocular histories were unremarkable, with 

the exception of a previous laser photocoagulation in the right eye 

to treat a peripheral retinal tear 1 year prior to BADI onset. IOP was 

normal at that time (10 mmHg bilaterally). 

The patient underwent a complete laboratory evaluation, including 

complete blood count, erythrocyte sedimentation rate, liver en - 

zymes, chest X-ray, anti-nuclear factor, rheumatoid factor, C-reactive 

protein, tuberculin skin test, blood and urinary calcium, angiotensin 

converting enzyme, and lysozyme. The results were unremarkable. 

Serological tests for toxoplasmosis, syphilis, herpes simplex virus (HSV) 

I and II, varicella-zoster virus, and cytomegalovirus (CMV) were performed. 

All IgM antibodies were negative. IgG antibodies were positive 

against toxoplasmosis, HSV I and II, varicella-zoster virus and CMV. 

Prednisolone eye drops were administered every 3 hours and the 

maximum tolerated hypotensive treatment was instituted (timolol, 

brimonidine, and oral acetazolamide 750 mg/day), which lowered 

IOP to 25-30 mmHg bilaterally. Mydriasis always caused an acute rise 

in IOP up to 42 mmHg because of an increase in pigment discharge. 

Abrupt discontinuation of prednisolone resulted in immediate relapse. 

On day 28, empirical treatment with oral valacyclovir 3 g/day was 

introduced resulting in a significant reduction in pigment dispersion 

in a few days. After 3 weeks, the dose was reduced to 1,500 mg/day 

for 3 more weeks, and then to 500 mg/day for 8 weeks. Prednisolone 

was gradually tapered and completely discontinued after 18 weeks. 

IOP gradually decreased throughout the second and third months, 

and hypotensive medications were gradually tapered until discontinuation 

after 24 weeks. The time to complete resolution of pigment 

dispersion was 18 weeks. No cupping of the optic discs was observed; 

however, in the seventh week, a small disc hemorrhage appeared in 

the left eye. Visual acuity and visual fields remained normal; however, 

the photophobia was permanent. Six months after complete 

resolution, we performed a water drinking test and IOP remained at 

normal levels (IOP rose from 13 to 19 mmHg bilaterally). After 1 year, 

the patient developed bilateral cataracts, which were removed uneventfully. 

IOP was high on the first postoperative day (34/26 mmHg 

OD/OS), but returned to12 mmHg after 1 week. 

Figure 1. Heavy pigment deposit on the posterior lens surface in the left eye. 

Figure 3. Gonioscopic view of the inferior sector of the anterior chamber angle (right 

eye). Heavy pigment deposit in the trabecular meshwork. The aspect is identical in 

the left eye. 

A 

Figure 2. Diffuse and severe iris defects seen on retroillumination in the right (A) and 

left (B) eyes. 

B 

A 

Figure 4. Iris aspect 1 month after presentation in the right (A) and left (B) eyes. Areas 

of discrete atrophy are apparent in the midstroma, particularly in the inferior half. Small 

pigmented granules deposited on the anterior surface of the iris. Pupils are distorted 

and unresponsive to light. 

B 


43


DISCUSSION 

BADI is a recently described and rare entity. Our patient presented 

with the more severe BADI sub-type showing a severe rise in IOP, extensive 

areas of iris transillumination, distorted pupils, and posterior 

synechiae, but no change in iris color. 

Differential diagnosis includes herpetic iridocyclitis (9) (tipically 

uni lateral), Fuchs’ uveitis (bilateral in only 5-10% of cases), pigment 

dis persion syndrome, and pseudoexfoliation syndrome (do not have 

an acute onset). 

Although the cause is not known, BADI shares some features of 

viral herpetic iridocyclitis. The marked improvement in our patient 

following valacyclovir treatment suggests a possible viral etiology. 

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VII Congresso Internacional da 

Asociación Latinoamericana de Cirujanos de 

Catarata, Segmento Anterior y Refractiva - 

ALAccsA-R 

21 a 23 de novembro de 2013 

Cidade do México - México 


Site: www.alaccsa-rmexico2013.com 




Dilatação idiopática dos vasos episclerais (síndrome de Radius-Maumenee): relato de caso 

Ricardo Alexandre Stock 1 , Natalie Lucas Fernandes 2 , Nathan Lopes Pastro 2 , Rafaela Santini de Oliveira 2 , Elcio Luiz Bonamigo 3 

ABSTRACT 

Radius-Maumenee syndrome comprises idiopathic dilated episcleral vessels that 

are usually associated with glaucoma. The case described herein is of a male 

patient, 69 years old, with chronic dilation of the episcleral vessels and glaucoma 

in his left eye, with no history of systemic disease. Visual acuity and fundoscopy 

were normal in both eyes. Tonometry measured 14 mmHg in the right eye and 

25 mmHg in the left. Computed tomography angiography (CTA) was negative for 

carotid-cavernous fistula. The intraocular pressure of the left eye decreased to 

20 mmHg with clinical treatment without regression of episcleral venous dilation. 

Trabeculectomy normalized the intraocular pressure and reduced the vessels. 

There was choroidal effusion on day 16 of the postoperative period, which resolved 

with corticosteroids. Although choroidal effusion can occur, the efficacy of 

trabeculectomy in controlling glaucoma and the reduction of episcleral vessels 

are clearly demonstrated. 

Keywords: Eye abnormalities/diagnosis; Glaucoma open-angle/surgery; Eye health; 

Sclera/blood supply; Venous pressure; Veins/pathology; Syndrome; Varicose veins; 

Angiography; Ocular physiological processes; Humans; Male; Aged; Case report 

RESUMO 

A síndrome de Radius-Maumenee consiste na dilatação idiopática dos vasos episclerais 

geralmente associada ao glaucoma. Descreve-se o caso de paciente masculino, 

69 anos, portador de dilatação crônica dos vasos episclerais e glaucoma do 

olho esquerdo, sem histórico de doença sistêmica. A acuidade visual e fundoscopia 

apresentaram-se normais em ambos os olhos. A tonometria mediu 14 mmHg no olho 

direito e 25 mmHg no esquerdo. A angiotomografia foi negativa para fístula carotí 

deo-cavernosa. A pressão intraocular do olho esquerdo diminuiu para 20 mmHg com 

tratamento clínico, sem regressão da dilatação venosa episcleral. A trabeculectomia 

normalizou a pressão intraocular e reduziu os vasos. Houve efusão coroidiana no 16 o 

dia de pós-operatório que regrediu com corticoterapia. Embora possa ocorrer efusão 

coroidiana, destaca-se a eficácia da trabeculectomia no controle do glaucoma e na 

redução dos vasos episclerais. 

Descritores: Anormalidades do olho/diagnóstico; Glaucoma de ângulo aberto/ 

ci rurgia; Saúde ocular; Esclera/irrigação sanguínea; Pressão venosa; Síndrome; 

Va rizes; Angiografia; Processos fisiológicos oculares; Humanos; Masculino; Idoso; 

Relato de caso 

INTRODUCTION 

Radius-Maumenee syndrome was identified for the first time in 

1978 by the two ophthalmologists who gave their names to the 

di sease (1) . The characteristic clinical picture of this syndrome is idiopathic 

dilated episcleral vessels associated with increased intraocular 

pressure. 

The authors (1) presented a report of four cases of idiopathic dilated 

episcleral vessels in the absence of carotid-cavernous fistulas, 

obstructive orbital lesions or hemangiomatosis, which at the time 

were the diseases that explained such occurrences. Three of the four 

patients presented with increased unilateral intraocular pressure, 

corresponding to unilateral open-angle glaucoma. In these patients, 

intraocular pressure was controlled by surgery. The authors hypothesized 

that a congenital vascular anomaly was the cause of this ocular 

manifestation. Subsequently, other cases have been published, with 

several theories seeking to explain the occurrence of the syndrome. 

This manuscript describes the case of a patient with Radius-Mau - 

menee syndrome whose glaucoma and episcleral dilation were con - 

trolled by trabeculectomy. 

CASE REPORT 

A male patient, aged 69 years old, was admitted to the ophthalmology 

service with chronic hyperemia of the left eye, which was 

unresponsive to medical treatment, without other ocular symptoms 

(Figure 1). He had normal cranial tomography. In his first assessment 

in 2008, the patient presented with 20/20 visual acuity bilaterally and 

with normal fundoscopy, without dilation or increased tortuosity of 

the retinal vessels, as demonstrated by retinography (Figure 2). The 

intraocular pressure measurement was 14 mmHg in the right eye 

and 25 mmHg in the left eye, which had dilated episcleral vessels. 

Bio microscopy of the left eye showed increased tortuosity and venous 

engorgement of the conjunctiva and episclera. The patient was 

treated with antiglaucoma eye drops, which reduced the intraocular 

pressure to 20 mmHg. The episcleral vessel dilation persisted, and CT 

angiography, obtained to investigate the possibility of arteriovenous 

fistula, was negative (Figure 3). 

Due to the presence of glaucoma, tortuosity, episcleral venous 

engorgement and negative tests for other possible diseases, the 

clinical diagnosis of idiopathic dilated episcleral vessels (Radius-Mau - 

Submitted for publication: February 1, 2013 

Accepted for publication: May 8, 2013 

Work conducted at the University of West Santa Catarina, Universidade do Oeste de Santa Catarina - 

UNOESC - Joaçaba campus (SC), Brazil 

1 

Professor of Ophthalmology at Universidade do Oeste de Santa Catarina - UNOESC - Joaçaba 

campus (SC), Brazil. 

2 

Academic, Course of Medicine, Universidade do Oeste de Santa Catarina - UNOESC - Joaçaba 


3 

Ophthalmologist and professor at Universidade do Oeste de Santa Catarina - UNOESC - Joaçaba 



Disclosure of potential conflicts of interest: R.A.Stock, None; N.L.Fernandes, None; N.L.Pastro, 

None; R.S.Oliveira, None; E.L.Bonamigo, None. 

Correspondence address: Elcio Luiz Bonamigo. Rua Francisco Lindner, 310 - Joaçaba (SC) - 

89600-000 - Brazil - E-mail: elcio.bonamigo@unoesc.edu.br 

Study approved by Research Ethics Committee/Investigational Review Board of the University of 

the West of Santa Catarina, under the number 40191. 


45


menee syndrome) was confirmed in the left eye, and as a treatment 

option, a trabeculectomy was performed. On the first day of the pos - 

toperative period, the intraocular pressure decreased to 9 mmHg. 

Episcleral vessels showed gradual regression in the days that followed. 

However, on the 16 th day after surgery, choroidal detachment 

occurred, which was completely reversed using systemic and topi cal 

steroids. After stabilization, the intraocular pressure remained at 

12 mmHg and the visual acuity at 20/20, with complete regression 

A 

Figure 1. Clinical appearance of the eyes in the preoperative showing episcleral dilated 

veins of the left eye (B). 

Figure 2. Retinography of the left eye showing uremarkable fundoscopy of the left eye. 

B 

of the signs and symptoms caused by the dilated episcleral vessels 

(Figure 4). 

DISCUSSION 

Increased intraocular pressure, which is often associated with 

ocular injections and dilated episcleral vessels, can occur for several 

reasons, arteriovenous fistulas being the most common. However, 

the discovery of Radius-Maumenee syndrome, an unusual clinical 

picture that presents identical symptoms, means that its inclusion 

among differential diagnoses should always be considered. 

The diagnosis of Radius-Maumenee syndrome is based on clinical 

findings characteristic of episcleral vessel dilation and increased 

intraocular pressure, corresponding to a picture of open-angle glaucoma. 

In this case, arteriography was used to detect the presence of 

arteriovenous fistulas, which are the most common cause of dilated 

episcleral vessels (2) , but the result was normal. Other tests, including 

neuro-imaging examination, orbital venography and angiography, 

were also negative. Although the pathogenesis of this condition remains 

obscure, it is believed that the presence of abnormal pressure 

in blood drainage could explain the emergence of the condition (3) . 

One hypothesis to explain the difficulty of venous return involves the 

hyalinization of Schlemm’s canal, which causes distal obstruction of 

the anterior chamber (4) . 

Radius-Maumenee syndrome thus occurs due to a poor venous 

drainage of ocular episcleral vessels. The difficulty in establishing an 

early diagnosis can cause negative effects on visual function in the 

affected eye due to an increase in secondary intraocular pressure and 

its consequent damage to the optic nerve (5) . 

Intraocular pressure is dependent on the rate of aqueous humor 

production and drainage of the episcleral veins. Increased intraocular 

pressure and visual field loss due to optical impairment can be the 

result of the increased pressure of these vessels (6) . Possible causes 

include venous obstructions (venous sinus thrombosis and superior 

vena cava syndrome), arteriovenous shunts or fistulas, Sturge-Weber 

syndrome, scleritis, orbital diseases related to thyroidopathy and 

or bital tumors. Radius-Maumenee syndrome presents as an uncommon 

entity with a characteristic clinical presentation, and therefore, 

it should be included among diagnostic possibilities. The finding of 

episcleral vessel dilation in non-inflamed eyes constitutes a warning 

to the ophthalmologist of possible glaucoma (4) . 

Glaucoma surgeries, such as trabeculectomy, sclerectomy and 

sinusotomy, performed at the appropriate time, can provide good 

treatment results, although they do not always result in the reduction 

of episcleral vessels (7) . During the postoperative period, as in this 

case, there can be more frequent choroidal effusion than normal (8) . 

Sinusotomy is a surgical procedure effective in treating Radius-Maumenee 

syndrome, and its early realization prevents damage to the 

optic nerve (9,10) . 

This report highlights the need to investigate the diagnosis of 

Radius-Maumenee syndrome in patients with glaucoma and epis- 

A 

B 

Figure 3. CT Angiography within the normality. 

Figure 4. Clinical appearance of the preoperative (A) and eight months after surgery (B) 

showing the reduction of the episcleral veins. 


Stock RA, et al. 

cleral vessel dilation, as well as the benefits of glaucoma surgery in 

the resolution of clinical symptoms, although choroidal effusion can 

occur in the postoperative period. 

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513-4. German. 

16 o Congresso de Oftalmologia USP e 

15 o Congresso de Auxiliar de Oftalmologia 

29 e 30 de novembro de 2013 

Centro de Convenções Rebouças 

São Paulo (SP) 


Tels.: (11) 5082-3030 / 5084-9174 

Site: www.oftalmologiausp.com.br 


47


Topiramate-associated acute, bilateral, angle-closure glaucoma: case report 

Glaucoma agudo de ângulo fechado, bilateral, desencadeado pelo topiramato: relato de caso 

Lucas Barasnevicius Quagliato 1 , Kleyton Barella 1 , José Maria Abreu Neto 1 , Elizabeth Maria Aparecida Barasnevicius Quagliato 2 

ABSTRACT 

This paper describes a topiramate induced acute bilateral angle-closure glaucoma. 

This rare adverse effect is an idiosyncratic reaction characterized by uveal effusion 

and lens forward displacement, leading to increased intraocular pressure and 

vision loss. We describe a 55 year-old white woman with migraine, spasmodic 

torticollis and essential tremor, who developed bilateral acute angle-closure 

glaucoma, one week after starting topiramate 25 mg/day. She was seen at the 

Ophthalmology Emergency Department of the Fundação João Penido Burnier 

(Campinas, SP, Brazil) with a 4 hours history of blurry vision, ocular pain and bright 

flashes vision. Slit lamp examination revealed moderate conjunctival injection 

and corneal edema, and shallow anterior chambers. Intraocular pressure was 

48 mmHg in both eyes. Fundoscopic examination findings were normal. She 

was treated with timolol, brimonidine, dorzolamide, pilocarpine, prednisone 

acetate eye drops and acetazolamide. One hour after those measures, as the 

intraocular pressure was 30 mmHg, she received a manitol intravenous injection 

and the intraocular pressure normalized. After 24 hours an iridotomy with Yag 

laser was performed. Topiramate was discontinued and she was totally recovered 

after one week. 

Keywords: Glaucoma, angle closure/diagnosis; Glaucoma, angle closure/chemically 

induced; Anticonvulsants/adverse effects; Intraocular pressure; Uveal diseases/ 

chemically induced; Case report 

RESUMO 

Relato de um caso de glaucoma bilateral de ângulo fechado induzido pelo topira 

mato. Este raro efeito colateral é uma idiosincrasia causada por efusão uveal e 

deslocamento do cristalino para frente, causando aumento da pressão intraocular 

e perda visual. Descrevemos o caso de uma paciente de 55 anos com migrânea, 

torcicolo espasmódico e tremor essencial, que desenvolveu glaucoma bilateral 

de ângulo fechado uma semana após iniciar o uso de topiramato, 25 mg/dia. A 

paciente foi atendida no setor de Emergências Oftalmológicas da Fundação Penido 

Burnier (Campinas, SP, Brasil), com história de 4 horas de embaçamento visual, dor 

ocular e visão de flashes brilhantes. O exame com lâmpada de fenda revelou injeção 

conjuntival moderada, edema corneano e câmara anterior rasa em ambos os 

olhos. A pressão intraocular era de 48 mmHg bilateralmente e a fundoscopia era 

normal. Foi tratada com colírios de timolol, brimonidina, dorzolamida, pilocarpina 

e acetato de prednisona e acetazolamida via oral. Uma hora após essas medidas, a 

pressão intraocular era 30 mmHg, e a paciente recebeu uma injeção intravenosa de 

manitol, ocorrendo normalização da pressão intraocular após essa medida. Após 

24 horas foi realizada iridectomia com Yag laser. O topiramato foi interrompido e 

ela se recuperou totalmente após uma semana. 

Descritores: Glaucoma, ângulo-fechado/diagnóstico; Glaucoma, ângulo-fechado/ 

quimicamente induzido; Anticonvulsivantes/efeitos adversos; Pressão intraocular; Doen 

ças uveais/induzidas quimicamente; Relato de caso 

INTRODUTION 

Many systemic action drugs can cause acute glaucoma, but si - 

mul taneous bilateral acute angle-closure glaucoma (BAACG) is rare. 

Topiramate is a sulpha-derivative monosaccharide that is used for 

treating epilepsy (1996) and migraine (2004), but other indications 

includes infantile spasms, psychiatric disorders, neuropathic pain, 

weight reduction, tobacco dependence, essential tremor, and 

post-herpetic neuralgia (1) . Topiramate blocks voltage-gated sodium 

channels, hyperpolarizes potassium currents, enhances postsynaptic 

gamma-aminobutyric acid receptor activity, suppresses the α-ami - 

no-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid (AMPA)/kainate 

re ceptor, reduces glutamate excitatory activity and inhibits some 

carbonic anhydrase isoenzimes (2) . This drug is rapidly absorbed 

after oral intake and is excreted in urine with a half-life of almost 

24 hours (1) . Adverse ophthalmologic events topiramate-related are 

rare, and they generally occur during the first treatment month (3) . 

Besides BAACG, other ocular side effects related to topiramate are 

massive choroidal effusion, ocular inflammatory reactions, unilateral 

hemianopsia, neuro-ophthalmologic complications and irreversible 

maculopathy (1,2) . The first description of BAACG related to topiramate 

was published in 2001 (4) and a systematic 2012 review described 75 

relevant studies concerning topiramate effects on vision. Sixty-five 

small observational studies described the ophthalmologic side 

effects in 84 patients (1) . 

The putative mechanism of acute glaucoma and myopia are related 

to uveal effusion, that leads to zonula relaxation, causing anterior 

displacement of the lens-iris diaphragm. As consequence, occurs 

miopization and reduction of anterior camera deepness. Choroidal 

detachment is frequently associated. Some authors suggest that 

acu te myopia is due to the anhydrase carbonic inhibition, lens edema 

and accommodation spasm (5,6) . 

Topiramate is the leading cause of BAACG in patients under 

the forties and is a potentially blinding disease. The clinical picture 

is reversible if diagnosed and treated precociously and the drug is 

immediately discontinued (4,7-10) . The incidence of permanent vision 

loss in topiramate-associated BAACG is 8.1% (6) . 

CASE PRESENTATION 

A 55-year-old white woman presented with BAACG, one week 

after starting topiramate, 25 mg/day, indicated to migraine prevention. 

She also had spasmodic torticollis and essential tremor. She 

presented a 4 hours history of sudden blurring of vision, feeling of 

Submitted for publication: January 16, 2013 

Accepted for publication: February 4, 2013 

Study carried out at Fundação João Penido Burnier, Campinas (SP) - Brazil 

1 

Physician, Fundação João Penido Burnier, Campinas (SP) - Brazil 

2 

Physician, Neurology Departament, Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) - Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: L.B.Quagliato, None; K.Barella, None; J.M.Abreu 

Neto, None; E.M.A.B.Quagliato, None. 

Corresponding author: Lucas Barasnevicius Quagliato. Rua Alfredo Calil, 187 - Campinas (SP) - 

13101-507 - Brazil - E-mail- lucasquagliato@yahoo.com.br 


Quagliato LB, et al. 

pressure over the eyes and visual flashes perception. On the initial 

examination, the best corrected visual acuities were 0.8 and 0.5 on 

the right eye (OD) and left eye (OS) respectively, with -2.00 in both 

eyes (BE). The biomicroscopy showed shallow anterior chambers, 

moderate corneal edema and moderate conjunctival injection (Figure 

1). The IOPs were 48 mmHg OU. The gonioscopy with and without 

compression revealed a 360 o bilateral closed angle and a superior 

180 o synechiae indentation. Fundoscopic examination was normal. 

After the diagnosis of BAACG topiramate was immediately discontinued. 

She was treated with topical 0.5% timolol maleate, 0.15% 

brimonidine tartrate, 2% dorzolamide hydrochloride, 1% prednisolo - 

ne acetate, 1% pilocarpine and 500 mg acetazolamide orally. After 

one hour, the IOP was 30 mmHg OU and intravenous 20% mannitol 

(50 g) was administered. After two hours, the IOP was 18 mmHg in 

both eyes, the symptoms improved and she was discharged home 

with prednisolone acetate, pilocarpine, brimonidine tartrate and 

timolol maleate. By the next morning the patient continued asymptomatic 

and the visual acuities were 0.8 on the OD and 0.66 on the 

OS. Biomicroscopy showed shallow anterior chambers and there was 

no corneal edema. Gonioscopy revealed sinechiae and a superior 

180 o closed angle and IOP was 16 mmHg. An Yag laser iridotomy 

was performed OU because there was risk of total angle closure. She 

was sent home with prednisolone acetate, brimonidine tartrate and 

timolol maleate. After 48 hours, she returned asymptomatic, and 

the best corrected visual acuities were 0.8 OU, without myopic shift. 

The corneal edema disappeared and there was a lens intumescence. 

Gonioscopy revealed synechiae on 180 o inferior OU. Fundoscopy 

showed a 0.6 X 0.6 excavation bilaterally. Visual fields were full OU. 

The pachymetry results were 473 µm on the RE and 475 µm on the 

LE. The optical coherence tomography showed a 0.6 x 0.7 excavation 

and there was no optical nerve fiber loss OU. The IOP was 12 mmHg 

in BE, and the iridotomy was patent. The patient was discharged with 

a brimonidine tartrate and timolol maleate prescription. One month 

after, she had no symptoms, the visual acuity returned to normal, and 

the pattern shift visual evoked potentials results were normal. 

DISCUSSION 

We report the third Brazilian case of BAACG related to topiramate, 

with a favorable outcome (2,10) . Our patient symptoms began 

one week after initiating topiramate, accordingly to other previous 

published cases, which visual symptoms initiated during the two 

initial treatment weeks (6,8) . Topiramate dosis related to BAACG was 

up to 50 mg in almost 50% of the yet described cases, as occurred 

with this patient (6) . 

Ophthalmologic evaluation showed increased IOP, shallow anterior 

chambers, moderate corneal edema and moderate conjunctival 

injection, signs frequently described in the literature (1,6) . This clinical 

picture was acute and bilateral, as commonly seen in other topiramate-induced 

glaucoma reports, and can occur at any age (1,2,10) . This 

patient initial treatment was a conventional one for glaucoma, but 

there was no complete IOP normalization until mannitol intravenous 

administration. On the next day, the biomicroscopy showed sinechiae 

and she was treated with a bilateral Yag laser iridotomy because 

those sinechiae could be present previously and then predispose to a 

total angle closure recurrence. Laser or surgical peripheral iridotomy 

was performed on 38% of the BAACG described in the literature, 

but generally this procedure is not indicated, because as the acute 

glaucoma is caused by uveal effusion without pupillary block, a 

pe ripheral iridotomy can aggravate the glaucoma, putting forward 

iris and lens (6) . An increased IOP, if maintained for long periods, can 

damage severely the optic nerve and is of paramount importance 

that the glaucoma etiology could be removed. This case illustrates 

the importance of recognizing this entity in a non-ophthalmic setting 

and that intravenous mannitol may be useful in the treatment of the 

condition when it is not responsive to conventional treatment. Thus, 

it was possible a complete visual symptoms normalization, leading to 

recovery of the deepness of the anterior chamber and normalization 

of IOP. 

Figure 1. Biomicroscopy demonstrating a shallow anterior chamber. 

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49

Relatos de Casos | Case Reports 

Essential trichomegaly: case report 

Tricomegalia essencial: relato de caso 

Julia Dutra Rossetto 1 , Heloisa Nascimento 1 , Cristina Muccioli 2 , Rubens Belfort Jr. 2 

ABSTRACT 

The present study reports two cases of symptomatic essential trichomegaly. 

Tri chomegaly may develop in various diseases, including anorexia nervosa, hypothyroidism, 

pregnancy, pretibial myxedema, systemic lupus erythematosus, vernal 

keratoconjunctivitis, and uveitis. The exact incidence trichomegaly is unknown, 

and the condition remains sporadically reported. Two cases of symptomatic trichomegaly 

without any associated systemic disorder are presented in this paper. 

Keywords: Visual acuity/etiology; Hypertrichosis/complications; Eyelashes/pa - 

thology; Case reports 

RESUMO 

O presente estudo tem por objetivo relatar dois casos de tricomegalia essencial com 

diminuição da acuidade visual. A tricomegalia pode se desenvolver em várias doenças, 

incluindo anorexia nervosa, hipotireoidismo, gravidez, mixedema pré-tibial, 

lúpus eritematoso sistêmico, ceratoconjuntivite primaveril, e uveíte. A incidência da 

tricomegalia essencial é desconhecida e a condição permanece esporadicamente 

relatada. São apresentados dois casos de tricomegalia sintomática em pacientes sem 

distúrbios sistêmicos associados. 

Descritores: Acuidade visual/etiologia; Hipertricose/complicações; Pestanas/pa tolo 

gia; Relatos de casos 

INTRODUCTION 

The periocular hair holds special significance given its central 

lo cation. Eyelash dysfunction may have significant effects, ranging 

from ocular discomfort to visual acuity decrease. The hair’s unique importance 

and location often results in early detection of pathology (1) . 

Beyond vanity, periocular hair disease may indicate a wide spectrum 

of systemic or localized pathology. Trichomegaly or hypertrichosis is 

defined as an increase in the length, thickness, stiffness, curling, and 

pigmentation of existing eyelashes beyond normal variation for a 

patient’s ethnicity, age, and/or gender (2) . 

Usually trichomegaly is an isolated finding, although it can be 

en countered in the context of generalized acquired hypertrichosis 

or secondary to irritation or inflammation. 

The purpose of this paper is to present two cases of patients with 

symptomatic essential trichomegaly. 

CASE REPORT 

Patient 1. A 63 year-old male patient with medical history of treated 

prostate cancer five years ago and considered cured and with an 

unremarkable past ocular history. His complaint was decreased visual 

acuity in both eyes. The ophthalmological exam disclosed trichomegaly, 

as seen below (Figure 1). 

Patient 2. A 72 year-old female patient with medical history of 

diabetes, systemic hypertension and hypercholesterolemia and with 

an unremarkable past ocular history. Her complaints comprised decrease 

of visual acuity and burning sensation. Ocular exam revealed 

hypertrichosis in both eyes, as seen below (Figure 2). 

Both patients were seen at the Department of Ophthalmology 

of Escola Paulista de Medicina (Hospital São Paulo/UNIFESP) and the 

systemic and ophthalmologic work-up excluded infection as well as 

other diseases. Both denied use of systemic medication. 

Both patients were submited to eyelash trimming with improvement 

of their visual quality. 

DISCUSSION 

Trichomegaly is a rare condition that may develop in various 

di seases, including anorexia nervosa, acrodynia, dermatomyositis, hy - 

pothyroidism, pregnancy, pretibial myxedema, porphyria, metastatic 

renal cell adenocarcinoma, systemic lupus erythematosus, vernal 

ke ratoconjunctivitis, and uveitis (3,4) , as well as linear scleroderma, he - 

patopathy (5,6) , and leishmania/Kala-azar (4,5,7) . Congenital conditions such 

as Oliver-McFarlane syndrome (8) , oculocutaneous albinism type I (9) , 

or familial hypertrichosis (10) are also associated with hypertrichosis. 

AIDS is among the well-studied systemic causes of trichomegaly (1) , although 

primarily described during later disease stages. 

Submitted for publication: January 11, 2013 

Accepted for publication: January 31, 2013 

Study carried out at Hospital São Paulo, Ophthalmology Department, Universidade Federal de São 

Paulo - São Paulo (SP) - Brazil. 

1 

Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - São Paulo (SP), Brazil. 

2 

Professor, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - São Paulo (SP), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: J.D.Rossetto, None; H.Nascimento, None; C.Muccioli, 

None; R.Belfort Jr, None. 

Corresponding author: Júlia Rossetto. Rua Botucatu, 821 - São Paulo (SP) - 04023-062 - Brazil - 

E-mail: Julia_rossetto@hotmail.com 


Rossetto JD, et al. 

Nazareth et al. (11) documented 23 medications associated with 

tri chomegaly. The most common were prostaglandin analogs, cy - 

closporine, interferon, topiramate and cetuximab. 

cOnclusion 

Trimming and epilation have been found to be satisfactory and 

safe therapeutic options. The exact incidence of eyelash trichomegaly 

is unknown, and the condition is rare and sporadically reported. 

Figure 1. Trichomegaly on the right eye (Patient 1). 

Figure 2. Trichomegaly on the right eye (Patient 2). 

REFERENCES 

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pecia areata. Pediatr Dermatol. 2009;26(2):188-93. 

XX Congresso Norte-Nordeste 


27 a 29 de março de 2014 

Fortaleza (CE) 


E-mail: secretaria@snno.com.br 


51

Artigo de Revisão | Review Article 


Fungal keratitis: review of diagnosis and treament 

Felipe Mellado 1 , Tomás Rojas 1 , Cristián Cumsille 1 

RESUMEN 

La queratitis fúngica es una infección característica de zonas tropicales, asociada 

a trauma vegetal. Existen dudas respecto al método diagnóstico óptimo y la efec - 

tividad de los tratamientos disponibles. ¿Cuál es el manejo más apropiado en 

queratitis fúngica? y ¿Cuál es la mejor forma de establecer el diagnóstico? El cultivo 

para hongos es el gold standard diagnóstico de elementos fúngicos. Respecto al 

tratamiento, natamicina y anfotericina B fueron los más utilizados y no demostraron 

efectividad en estudios prospectivos. Voriconazol demostró efectividad en múlti ples 

infecciones fúngicas. Pudiera ser la droga de elección en condiciones óptimas, dado 

su mejor penetración intraocular. Se ha reconocido su elevado costo dificultando 

su aplicación generalizada. Esta revisión entrega recomendaciones para el manejo 

y establece la necesidad de realizar estudios que evalúen la costo-efectividad de 

voriconazol para la queratitis fúngica. 

Descriptores: Queratitis/diagnóstico; Queratitis/microbiologia; Queratitis/quimioterapia; 

Cornea/microbiologia; Infecciones fúngicas del ojo; Itraconazol/uso 

terapéutico; Anfotericina B/uso terapéutico; Antifúngicos 

ABSTRACT 

Fungal keratitis is a characteristic infection upon tropical zones, associated with 

ve getal trauma. Doubt exists about the best diagnostic test and the effectiveness 

of available treatment. Which is the best diagnostic method for fungal keratitis? 

And, which is the best management? Fungal culture remains as diagnostic gold 

standard of fungal elements. As of treatment, natamycin and amphotericin B are 

the most popular drugs for fungal keratitis and they have not shown effectiveness in 

randomized controlled trials or systematic reviews. Voriconazole showed effectiveness 

and security in multiple fungal infections. It may be the drug of choice in optimal 

conditions, because of its better ocular penetration and wider coverage. However, 

its high price difficult general application. This review establishes management 

recommendations and the need to perform studies that address cost-effectiveness 

analysis of voriconazole for fungal keratitis. 

Keywords: Keratitis/diagnosis; Keratitis/microbiology; Keratitis/drug therapy; Cornea/ 

microbiology; Eye infections, fungal; Itraconazole/therapeutic use; Amphotericin B/ 

therapeutic use; Antifungal agents 

INTRODUCCIÓN 

Actualmente la queratitis infecciosa se mantiene como una de 

las causas más prevalentes de ceguera no reversible a nivel mundial, 

según datos de la OMS (1) . Las principales causas de la queratitis infecciosa 

varían enormemente según la región geográfica, el nivel socioeconómico, 

la presencia de factores de riesgo como el uso de lentes 

de contacto, historia de trauma ocular, comorbilidades y edad del 

paciente (2) . Dentro de la etiología de la queratitis infecciosa, la infección 

corneal por hongos varía entre un 6 y un 60% dependiendo de la 

región geográfica que se exponga (3-6) . Tradicionalmente se describe a 

esta entidad como una afección oportunista de zonas tropicales y rurales, 

causada mayoritariamente por trauma con exposición vegetal. 

Sin embargo, en países desarrollados su causa sería principalmente 

secundaria al uso de lentes de contacto (7) . Los estudios microbiológicos 

exponen que la queratitis fúngica es producida fundamentalmente 

por hongos filamentosos y levaduras (8) . Los estudios realizados 

en Sudamérica muestran que los hongos filamentosos afectarían 

con mayor frecuencia, siendo Fusarium y Aspergillus las principales 

etiologías (2,9,10) . El principal factor de riesgo asociado a infecciones por 

hongos filamentosos es el trauma vegetal. Respecto a las levaduras, 

Candida es la que afecta con mayor frecuencia y se presenta mayormente 

cuando existe compromiso de la superficie corneal como en 

córneas neurotróficas, usuarios de corticoides tópicos crónicos o 

luego de procedimientos quirúrgicos (11) . El diagnóstico de la queratitis 

fúngica es difícil y debe estar basado en la clínica y el laboratorio. 

Los hallazgos oculares más frecuentes al examen oftalmológico son 

compromiso epitelial y estromal, sin embargo se documentan casos 

de compromiso endotelial y de cámara anterior sin daño corneal 

previo (12) . La queratitis fúngica es una entidad de tratamiento complejo, 

requiere antifúngicos por tiempo prolongado y debridaciones 

frecuentes (13) . Presenta un peor pronóstico visual que las queratitis 

bacterianas, probablemente explicado por la carencia de tratamientos 

efectivos, requiriendo más injertos corneales y enucleaciones (14) . 

Clásicamente los tratamientos más utilizados han sido natamicina 

tópica para hongos filamentosos y anfotericina B para levaduras (15) . 

Sin embargo persisten dudas respecto al mejor esquema de tratamiento 

actual, principalmente dado la escasa penetración intraocular 

de los antifúngicos mencionados (14) . La rareza de esta patología, la 

falta de terapias efectivas que se encuentren disponibles para países 

en vías de desarrollo, sumado a la escasez de estudios locales de esta 

condición, generan un gran desafío para el médico oftalmólogo y 

dan cuenta de la necesidad de realizar una revisión actualizada de 

las terapias disponibles, basado en evidencia y con recomendaciones 

claras para un mejor enfrentamiento de esta afección. 

Esta revisión pretende contestar las dos siguientes preguntas: 

¿Cuál es el manejo más apropiado para la queratitis por hongos? 

y ¿Cuál es la mejor forma de realizar el diagnóstico?, entregando 

recomendaciones claras y adaptadas a nuestro medio para el enfrentamiento 

en la práctica clínica. 


Accepted for publication: December 7, 2012 

Study carried out at Department of Ophthalmology, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 

1 

Department of Ophthalmology, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. 


Disclosure of potential conflicts of interest: F.Mellado, None; T.Rojas,None; C.Cumsille, None. 

Correspondence address: Felipe Mellado. Julia Berstein 0607-H - Santiago, Chile - 8320000 - 

E-mail: felipemc85@gmail.com 


Mellado F, et al. 

MÉTODOS 

Se realizó una búsqueda acabada en las principales bases de 

datos MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE, CINAHL, SCISEARCH, 

EPISTEMONIKOS, LILACS, con términos específicos “microbiology” 

[MeSH Terms] OR “fungi” [MeSH Terms] OR fungal[Text Word] and “keratitis” 

[MeSH Terms] OR keratomycosis [Text Word] and “Antifungal 

Medication” [MeSH Terms]. Se seleccionaron 15 artículos, prefiriéndose 

los ensayos clínicos randomizados (ECR) y revisiones sistemáticas 

de ECR, además se incluyeron estudios retrospectivos y cohortes 

his tóricas. Los artículos fueron seleccionados por dos revisores en 

forma independiente. Todos los artículos fueron revisados en idioma 

inglés y español. 

Diagnóstico 

Como se describió anteriormente, el manejo de la queratitis 

fúngica ofrece múltiples dificultades. Siempre debiera sospecharse 

una queratitis mediada por hongos en casos de queratitis que no 

res pondan a terapia antibacteriana y que tengan como factores 

de riesgo un trauma con exposición vegetal o el uso extendido de 

lentes de contacto (14) . Existe amplia evidencia de la necesidad de 

un diagnóstico precoz para impartir tratamiento lo antes posible y 

así evitar las complicaciones que amenacen la integridad visual (2) . Si 

bien se han descrito ciertos elementos al examen físico que pudieran 

orientar a la queratitis por hongos, como un cuadro de curso indoloro 

en presencia de lesión corneal de márgenes irregulares en forma 

de pluma, asociado a lesiones satélites, de textura seca, con placas 

endoteliales, etc., (Figura 1) éstos no se han demostrado suficientes 

para establecer el diagnóstico por sí solos (16) . En la serie de Ibrahim et 

al. (17) , se demostró que solo el 48% de los casos de queratitis fúngica 

fueron correctamente identificados mediante el examen clínico. 

Tradicionalmente el diagnóstico se establece con una visualización 

directa de muestra corneal en conjunto de cultivos para hongo. En 

otras ocasiones se puede requerir incluso de biopsia corneal o paracentesis 

de cámara anterior. 

Visualización directa 

El frotis busca la visualización directa de formas fúngicas usando 

tinciones. La tinción de KOH al 10% ha demostrado la mayor sensibilidad 

y especificidad para el diagnóstico de hongos alcanzando cifras 

entre 50 y 99% para ambas medidas según la serie. Tiene como ventajas 

el fácil acceso y la disponibilidad en países en vías de desarrollo 

que a su vez son los que han reportado mayor prevalencia de queratitis 

fúngica. A su vez, se han buscado asociaciones con otras tinciones 

como Calco Flúor y Giemsa para aumentar el rendimiento (18) . 

Cultivos para hongo 

En general se ha mantenido el cultivo para hongos como el Gold 

Standard para el diagnóstico de la queratitis fúngica (Figura 2). Su 

utilidad para identificar el microorganismo y la susceptibilidad antibiótica 

de éste, ha sido ampliamente reconocida (19,20) . Sin embargo, 

tiene como desventajas el tiempo que requiere para encontrar hallazgos, 

ya que hasta un 25% de los cultivos podrían hacerse positivos 

recién a las 3 semanas del cuadro (18) , lo que retrasaría el tratamiento 

pudiendo otorgar un peor pronóstico. Los medios de cultivos para 

hongos con mejor rendimiento y más utilizados son agar sangre y 

Sabouraud. En un estudio de 28 ojos que fueron positivos para diagnóstico 

de queratitis fúngica mediante frotis directo y PCR, sólo un 

68% de los cultivos resultaron positivos, lo que pudiera ser explicado 

dado la alta tasa de falsos negativos que se producen producto de 

los tratamientos previos a la toma de muestras (19) . 

Técnicas moleculares 

Durante los últimos años han surgido nuevas técnicas basadas 

en la biología molecular, como la reacción de polimerasa en cadena 

Figura 1. Cuadro clínico típico de queratitis fúngica al examen oftalmológico. Se presenta 

como un cuadro no doloroso de afección corneal, de bordes irregulares y lesiones 

sa télite asociadas. 

Figura 2. Cultivo para hongos (agar Saboraud) revela crecimiento de Fusarium al 5to día. 

(PCR) para detección precoz de infección fúngica. Su ventaja principal 

es que sólo requiere una pequeña muestra para la detección tanto 

de organismos viables como no viables. (19) A su vez la PCR entrega 

resultados en menos de 24 horas, lo que es una ventaja respecto al 

cultivo en cuanto al tiempo de diagnóstico. En una evaluación prospectiva 

de PCR, utilizada para casos sugerentes de queratitis fúngica 

mediante clínica, se observó que un 50% de los casos resultaron 

positivos con PCR, mientras que sólo un 25% de los cultivos mostró 

desarrollo fúngico. Es de notar en este estudio, que los ojos tratados 

previamente a la toma de muestras dieron 50% de positividad para 

PCR, comparado con sólo un 30% de positividad para los cultivos (21) . 

Este estudio también reportó algunos casos de cultivo positivo con 

resultado negativo al utilizar PCR, por lo que esta prometedora técnica 

molecular, sólo debiera ser utilizada de manera sinérgica al cultivo 

y frotis, no así como único método diagnóstico. 

Imágenes 

Lo más novedoso respecto al diagnóstico de la queratitis fúngica, 

son las nuevas técnicas imagenológicas mediante microscopía confocal 

in vivo (IVCM) (22,23) . Este sistema permite la visualización de todas 

las capas corneales y a su vez de componentes microbianos que 

pudieran estar presentes entre ellas, de manera rápida y no invasiva. 

Vadavalli et al. (23) , presentaron 146 casos de queratitis infecciosa (de 

las cuales el 98 fueron mediadas por hongos). En esta serie la IVCM 

tuvo una sensibilidad de 89% y una especificidad de 93% para la de- 


53


tección de elementos fúngicos. Todavía se requiere de mayor evidencia 

sistematizada para poner en práctica este método diagnóstico 

pero se empieza a observar una tendencia en esta dirección (Tabla 1). 

Tratamiento 

En el caso de diagnóstico de elementos fúngicos corneales con 

las técnicas recién descritas, se debe establecer terapia antifúngica 

lo más pronto posible. El objetivo de la terapia es evitar las complicaciones 

visuales de la queratitis y lograr la erradicación de la infección 

al examen clínico, que se demuestra al lograr la desaparición de los 

bordes irregulares en pluma de la lesión corneal, la disminución de 

reacción de cámara anterior y reepitelización corneal (18) . Sin embargo, 

lograr lo anterior ofrece muchas dificultades. La inefectividad de los 

antifúngicos disponibles y la mínima penetración ocular de las terapias 

tópicas sumado a la capacidad de los hongos para penetrar de 

manera profunda en el estroma, membrana de Descemet y cámara 

anterior sin requerir de una irrupción previa en la superficie epitelial 

corneal, dificultan la resolución clínica de la infección (12). 

Polienos 

Tratamiento clásico de la queratitis fúngica, primer antifúngico 

aceptado por la Food and Drug Administration (FDA) fue la natamicina 

tópica al 5% (24) . Este polieno, cuyo mecanismo de acción es la unión 

al ergosterol de la pared celular del hongo, impide su homeostasis 

y provoca muerte celular por esta causa. Desde su aprobación, la 

natamicina se volvió el fármaco más popular para el tratamiento de 

hongos filamentosos. Dado su mala penetración ocular y baja tasa de 

tratamiento exitoso, la mayoría de los investigadores recomiendan 

debridaciones corneales seguidas para una mejor penetración ocular 

del fármaco (13) . Por su parte, la anfotericina B al 0,15%, ha sido utilizada 

ampliamente para el tratamiento de infecciones por levaduras siendo 

fármaco de primera línea para queratitis por Candida (15) , y al igual que 

la natamicina, presenta problemas para atravesar la superficie corneal 

a través de un epitelio intacto (18) . 

Azoles 

La familia antifúngica de los azoles, tanto imidazoles como triazoles 

(diferenciados en su vida media) logran su efecto inhibiendo 

la síntesis de ergoesterol, esencial para la pared celular y mediante 

este mecanismo lograrían su efecto manteniéndose clásicamente 

como fármacos de segunda línea en el tratamiento de la queratitis 

fúngica. Sin embargo, durante los últimos años el voriconazol, un 

derivado sintético del fluconazol, se ha convertido en una alternativa 

prometedora de tratamiento para esta entidad, dado su excelente 

penetrancia ocular y su gran espectro de cobertura fúngica (25) . 

Equinocandinas 

Caspofungina y micafungina son los principales representantes. 

Actúan inhibiendo enzimas de síntesis de membrana celular. No han 

demostrado efectividad sobre los tratamientos anteriores ni evidencia 

para su aplicación de elección en queratitis fúngica (18) . 

Tabla 1. Alternativas diagnósticas y sus características 

Métodos diagnósticos 

Visualización directa 

Cultivos para hongos 

Técnicas moleculares 

Imágenes 

Componentes 

Frotis con tinción de KOH, Giemsa o Blanco de Calco 

flúor 

Cultivo para hongo en agar Sabouraud o agar sangre 

Resultados desde 24-36 horas hasta 3 semanas 

PCR para detección precoz. Resultados en menos 

de 24 horas 

Microscopia confocal in vivo 

Terapia antifúngica sistémica 

En aquellos casos de queratitis fúngica más severos, que se 

presentan o evolucionan con úlceras grandes, hipopion y/o compromiso 

de cámara anterior, se recomienda utilizar terapia antifúngica 

sistémica adyuvante, aún cuando no ha demostrado un claro 

beneficio en ensayos clínicos randomizados llevados a cabo (26) . La 

anfotericina B se ha usado ampliamente para el tratamiento de 

endoftalmitis fúngica, tanto EV como con inyecciones intravítreas, 

con limitación de cobertura micótica y conocidos efectos adversos 

de toxicidad retinal e inflamación ocular (14,27) . Por su parte, el fluconazol 

vía oral tiene claro efecto en la infección por Candida, no así 

en hongos filamentosos que se describen como principal causa de 

queratitis fúngica (28) , limitando así su uso como primera línea. Itraconazol 

oral ha sido poco utilizado en infecciones fúngicas oculares 

dado su pobre espectro de acción, especialmente contra Fusarium, 

sin embargo se ha reportado útil para infecciones por Aspergillus y 

ha sido considerado recientemente terapia convencional (27) . Durante 

los últimos años, voriconazol oral ha demostrado efectividad y 

seguridad en múltiples infecciones por hongos. Presenta un mayor 

espectro de acción, mejor susceptibilidad in vitro y menores concentraciones 

inhibitorias mínimas (CIM) para Candida y Aspergillus, 

que los antifúngicos previamente mencionados (29) . Sólo se ha realizado 

un ECR comparando voriconazol tópico y oral versus terapia 

antifúngica convencional (natamicina 5% + itraconazol oral). Este 

estudio concluye que voriconazol podría ofrecer mayor eficacia 

sobre el tratamiento convencional, especialmente en queratitis por 

Aspergillus (27) . En casos de compromiso de cámara anterior secundario 

a queratitis por Candida, se ha recomendado iniciar terapia 

antifúngica intracameral con anfotericina B o voriconazol como primera 

línea (30,31) . Se han explorado otras formas de tratamiento como 

inyecciones intracorneales o subconjuntivales, las que se reportan 

dolorosas y susceptibles de efectos adversos severos como la necrosis 

epitelial conjuntival (32) . La carencia de evidencia de calidad no 

permite recomendarlas como tratamiento actualmente (33) . 

Cirugía 

Cuando el tratamiento médico máximo no obtiene resultados 

o la infección clínica es muy grave, se debe realizar manejo quirúrgico. 

Entre las técnicas utilizadas encontramos el flap conjuntival, la 

adhesión de superficie ocular y la queratoplastia lamelar. Si bien el 

flap conjuntival aumentaría la llegada de células inmunocompetentes 

para la reparación del tejido corneal, podría actuar como barrera 

para los antifúngicos tópicos sumado a la incapacidad de observar 

la evolución de la lesión (34) . A su vez la queratoplastía lamelar no 

sería útil dado la capacidad de los hongos de penetrar en capas 

profundas lo que explicaría la falla terapéutica de abordaje quirúrgico 

(35) . Sin embargo la técnica de excelencia es la queratoplastia 

terapéutica penetrante, que corresponde a la extracción del tejido 

corneal infectado y reemplazado mediante un transplante de córnea 

(33) . Se ha reportado que hasta un 30% de las queratitis fúngicas 

se resuelven mediante queratoplastia penetrante (36) . Cabe desta car 

que aun cuando los casos de queratitis fúngicas documentadas 

son poco comunes, dan cuenta de la mitad de las queratoplastías 

penetrantes que se realizan por queratitis infecciosas (37) . A su vez se 

ha descrito que la tasa de éxito quirúrgico es peor en pacientes con 

queratitis fúngica, independiente de la tasa de erradicación, el éxito 

anatómico o la claridad del injerto, y que pesar de este tratamiento 

quirúrgico, cerca de un 7% de los casos presentan recurrencia de la 

infección (33) . Es por esto que en los últimos años se han proyectado 

nuevas formas de abordaje quirúrgico basadas en UV-A uniones de 

colágeno y riboflavina (38) , que representan alternativas de investigación 

novedosas para el tratamiento de esta patología, pero que 

carecen de evidencia sistematizada que las soporte actualmente 

(Tabla 2). 


Mellado F, et al. 

DISCUSIÓN 

En esta revisión se encontraron 3 revisiones sistemáticas que 

abordaron el tratamiento médico antibiótico para esta patología. En 

la Revisión Cochrane 2008 (39) , se concluyó que tanto la natamicina al 

5% como todos los medicamentos evaluados fueron inefectivos en el 

tratamiento de la queratitis fúngica, evidenciándose la necesidad de 

realizar nuevos estudios clínicos aleatorizados de terapia. Sin embargo, 

ninguno de los estudios evaluados en dicha revisión sistemática 

utilizó anfotericina B ni voriconazol. A su vez se han realizado múltiples 

ensayos clínicos aleatorizados que compararon anfotericina B 

y voriconazol, que no pudieron demostrar diferencias significativas 

entre ambos fármacos (40-42) . En la serie publicada por Hariprasad et 

al. (25) , se evaluaron cerca de 40 casos clínicos de queratitis fúngica 

en los que se administró voriconazol oral y tópico, concluyéndose 

que es un medicamento que podría usarse de manera segura y 

efectiva para múltiples infecciones por hongos. En una encuesta de 

práctica clínica realizada por The Cornea Society a nivel mundial, los 

oftalmólogos entrevistados eligieron voriconazol, sobre natamicina, 

como terapia de elección para la queratitis fúngica en un mundo 

ideal (15) . Cabe recordar que el voriconazol oral es muy costoso, lo que 

es una desventaja en su implementación, a pesar de su efectividad. 

A su vez, este medicamento es metabolizado a través del sistema de 

citocromos p450, por lo que se debiera tener precaución especial con 

pacientes bajo terapia anticoagulante. 

cOnclusión y recomendaciones 

La queratitis fúngica es una entidad poco común dentro de las 

queratitis infecciosas. Los estudios han señalado que su manejo es 

complejo. Una vez confirmado el diagnóstico, o teniendo sugerencia 

del éste, debe instaurarse tratamiento antibiótico inmediato cubriendo 

al microorganismo de sospecha. En esta revisión se ha planteado 

que la sospecha diagnóstica es eminentemente clínica, sugerida por 

las lesiones características de la queratomicosis al examen clínico. 

Sin embargo dado la baja sensibilidad del examen clínico como 

único elemento diagnóstico, deben realizarse estudios de laboratorio 

complementarios que identifiquen el tipo de hongo y definan su 

susceptibilidad frente al antifúngico. Los estudios diagnósticos a realizar 

debieran incluir un frotis de KOH junto a cultivo para hongos en 

agar Sabouraud, en todo paciente en que se sospeche una queratitis 

fúngica al examen con lámpara de hendidura. Luego de la toma de 

muestras, se debe comenzar con un régimen antifúngico precoz. Si 

bien la natamicina tópica al 0,5% es el fármaco más disponible, no 

Tabla 2. Alternativas terapéuticas y objetivos 

Tratamiento 

Polienos tópicos 

(Natamicina y anfotericina B) 

Azoles tópicos 

(Voriconazol, itraconazol) 

Terapia sistémica 

(Oral, E.V., intracameral, 

subconjuntival) 

Cirugía 

Objetivo 

-Natamicina en caso de aislar hongos filamentosos 

-Anfotericina en caso de aislar levaduras 

-Voriconazol tópico de elección tanto para hongos 

filamentosos o levaduras y en caso de agente 

desconocido dado su amplio espectro 

-Itraconazol tópico sin evidencia que lo sustente 

-Voriconazol oral es de elección, indicado en 

falla a tratamiento tópico, en caso de úlceras 

corneales centrales y profundas al diagnóstico y en 

compromiso de cámara anterior. Es primera línea 

para hongos filamentosos y levaduras 

-Inyeccion intracamerales en caso de levaduras 

aisladas y como segunda línea 

-Itraconazol oral segunda línea para hongos 

filamentosos 

-Queratoplastía penetrante es de elección en caso 

de falla a tratamiento médico máximo y en casos 

de perforación corneal inminente 

ha sido capaz de demostrar su efectividad para el tratamiento de la 

queratomicosis en ensayos clínicos aleatorizados ni revisiones sistemáticas 

llevadas a cabo. Por esta razón, en casos sugerentes de queratitis 

fúngica en los que el microorganismo no ha sido identificado, 

la literatura actual recomienda iniciar terapia antimicótica biasociada, 

con un régimen basado en anfotericina B al 0,15% y/o voriconazol 

tópico 1% dado su mejor espectro de cobertura. En países en vías de 

desarrollo, la disponibilidad de voriconazol tópico u oral es mínima, 

por lo que debieran buscarse alternativas basadas en anfotericina B 

tópica al 0,15% como fármaco de elección. Sin embargo, al no comercializarse 

preparado, se debe solicitar su composición al laboratorio 

lo que pudiera resultar engorroso para su aplicación generalizada. 

Inicialmente, e independiente del fármaco utilizado, se recomienda 

administrar el antifúngico cada 1 hora acompañado de debridaciones 

cada 3 días (Tabla 3). El tiempo de tratamiento no está claro, se ha 

descrito que en promedio se requiere de 80 días para la erradicación 

de la infección al examen clínico. Cuando el paciente se presenta con 

úlceras grandes, centrales, profundas, con placas endoteliales, compromiso 

de cámara anterior y/o hipopion, se recomienda establecer 

terapia antifúngica sistémica de manera coadyuvante al tratamiento 

tópico y derivación a oftalmólogo especialista en córnea durante el 

mismo día (Tabla 4). Si la infección no responde al tratamiento médico 

máximo, con aumento de reacción en cámara anterior, sospecha 

de perforación corneal o compromiso de segmento posterior, el tratamiento 

quirúrgico estaría indicado. El procedimiento de elección es 

la queratoplastia terapéutica penetrante, sin embargo puede llegar a 

realizarse enucleación en los casos más severos. Debido a que la queratomicosis 

puede tener como secuela la pérdida de agudeza visual o 

incluso pérdida del globo ocular, se debe establecer un diagnóstico 

oportuno y un tratamiento adecuado para disminuir el riesgo de 

desenlaces graves e irreversibles. Es imperativo la realización de más 

estudios que evalúen la implementación y aplicabilidad de los tratamientos 

descritos, especialmente de voriconazol dado su espectro 

de acción, seguridad y preferencia por parte de médicos oftalmólo- 

Tabla 3. Terapia médica recomendada para la queratitis fúngica 

Microorganismo 

Hongos filamentosos 1 o Voriconazol 1% 

2 o Natamicina 5% 

Tratamiento médico tópico 

recomendado según acceso* 

Levaduras 1 o Voriconazol 1% 

2 o Anfotericina 0,15% (1,5 mg/1 mL) 

Desconocido 1 o Voriconazol 1% + Anfotericina 0,15% 

2 o Anfotericina 0,15% + Natamicina 5% 

*= se recomienda la administración antibiótica cada 1 hora inicialmente, acompañada 

de debridaciones cada 3 días. La aplicación tópica se distanciará según mejoría clínica. 

Si no se logra mejoría típica temprana debe derivarse a especialista en córnea para 

eventual resolución quirúrgica. 

Tabla 4. Terapia médica sistémica coadyuvante en casos de queratitis 

fúngica severa* 

Microorganismo 

Hongos filamentosos 

Levaduras 

Tratamiento médico sistémico 

recomendado según acceso* 

1 o Voriconazol oral 400 mg/d 

2 o Itraconazol oral 100-200 mg cada 12 hrs 

1 o Voriconazol oral 400 mg/d 

2 o Anfotericina intracameral (5 mcg/0,05 mL agua estéril) 

Voriconazol intracameral (50 mcg/0,05 mL agua estéril) 

3 o Fluconazol oral 400 mg/d 

*= se recomienda la administración antibiótica sistémica coadyuvante al tratamiento 

tópico, en casos de compromiso de cámara anterior, úlceras grandes y profundas, compromiso 

de cámara anterior y falla a tratamiento tópico inicial con germen identificado. 


55


gos a nivel mundial. Se debe evaluar el costo-beneficio terapéutico, 

para que independiente de los recursos económicos de un sistema 

de salud, éstos apunten a garantizar la terapia de mejor efectividad 

demostrada y que mayor beneficio reporte para el paciente. 

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1442-9071.2010.02473.x/full 


Cartas ao Editor | Letters to the Editor 


Alteração na regulação vascular da artéria oftálmica em pacientes com insuficiência cardíaca crônica 

Daniel Meira-Freitas 1 , Daniela B. Almeida-Freitas 2 , Augusto Paranhos Jr. 1 

In a previous article we described findings of color Doppler imaging 

of ophthalmic artery in chronic heart failure (CHF) patients (1) . 

CHF patients presented lower blood flow velocities and higher 

resistance index in ophthalmic artery when compared to control 

group. Our research group also reported that CHF is associated with 

glaucomatous optic nerve head changes that correlate with ocular 

perfusion pressure (OPP) and echocardiographic parameters (2) . 

Herein, we expand on these findings and show the relationship 

between OPP and blood flow parameters of ophthalmic artery in 

CHF patients. 

METHODS 

A cross-sectional study was performed. Patients with CHF symptoms 

and left ventricle ejection fractions below 55% documented by 

echocardiography were recruited from the outpatient heart failure 

clinic of the Federal University of São Paulo, Brazil. Noncardiopathic 

volunteers were included as a control group. 

Doppler parameters of ophthalmic artery of 18 patients with CHF 

in different stages of disease were compared with 18 healthy volunteers 

(control group). Ophthalmic artery blood flow velocities 

were measured by transpalpebral Doppler ultrasound (EnVisor - 

Philips, Bothell, WA, USA), with a linear high frequency transducer 

(10MHz). Participants also underwent a standardized examination 

that included slit-lamp biomicroscopy, gonioscopy, Goldmann applanation 

to nometry, and systemic blood pressure measurement. 

CHF patients and control subjects under 18 years of age, patients 

with a prior history of significant ocular disease, ocular trauma or 

ocular surgery, spherical equivalent greater than ±4.0 D, chronic 

corticosteroid usage (topical or systemic), angle closure suspect, 

secondary glaucoma, dense media opacities, retinal disease, heart 

trans plantation, stroke or any other neurological diseases were not 

included in the study. 

Systolic and diastolic blood pressure readings were obtained and 

used to calculate the mean arterial blood pressure (MAP) according 

to the following formula: MAP=2/3* diastolic blood pressure +1/3* 

systolic blood pressure. The mean OPP was calculated using the 

following formula: OPP=2/3 * MAP - IOP. 

To take into account the correlation between both eyes of the 

same individual, generalized estimating equation regression was used 

to evaluate the relationship between the Doppler parameters of 

ophthalmic artery and mean OPP. 

RESULTS 

No age or gender differences were observed between CHF patients 

and controls. Mean OPP was significantly lower in CHF group 

than in control group (p


that include peripheral vasoconstriction in an attempt to maintain 

satisfactory blood pressure and perfusion to essential tissues such 

as the heart and brain. In CHF patients, the sympathetic and reninan 

giotensin systems are activated as a neurohormonal response 

to maintain cardiac output and hemodynamic balance (3) . However, 

excessive neurohormonal activity during CHF causes an increased 

cerebral vascular resistance, which is often accompanied by symptoms, 

such as cognitive dysfunction (4) . In the retrobulbar circulation, 

vasoconstriction may cause instability in blood flow to the optic 

nerve head. Ischemia followed by reperfusion is a known cause of 

oxidative stress and cell death by apoptosis (5) . According to this pa - 

thophysiology, patients with CHF could theoretically be exposed 

to hemodynamic changes in ocular microcirculation and have an 

increased risk for developing glaucoma. In fact, previous study have 

shown an association between CHF and glaucomatous optic nerve 

head alterations (2) . 

In conclusion, the abnormal relationship between resistance in - 

dex of ophthalmic artery and OPP corroborates to the hypothesized 

vascular mechanism of the reported glaucomatous optic nerve 

head alterations in CHF patients. Prospective longitudinal studies 

are required to confirm the causal relationship between abnormal 

ocular blood flow and optic nerve head alterations in patients with 

heart failure. 

AcknowledgEments 

The project number and institution responsible for the approval 

of the Research Ethics Committee is 0812/07 - UNIFESP. The authors 

are grateful for the financial support provided by CAPES (Coordenação 

de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) for PhD 

stu dent scholarship. 

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Instruções para Autores | Instructions to Authors 

O ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (ABO, ISSN 0004- 

2749 - versão impressa e ISSN 1678-2925 - versão eletrônica), publicação 

bimestral oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, obje - 

tiva divulgar estudos científicos em Oftalmologia, Ciências Visuais e 

Saúde Pública, fomentando a pesquisa, o aperfeiçoamento e a atualização 

dos profissionais relacionados à área. 

Metodologia 

São aceitos manuscritos originais, em português, inglês ou 

espanhol que, de acordo com a metodologia empregada, deverão 

ser caracterizados em uma das seguintes modalidades: 

Estudos Clínicos 

Estudos descritivos ou analíticos que envolvam análises em 

seres humanos ou avaliem a literatura pertinente a seres humanos. 

Estudos Epidemiológicos 

Estudos analíticos que envolvam resultados populacionais. 

Estudos de Experimentação Laboratorial 

Estudos descritivos ou analíticos que envolvam modelos ani - 

mais ou outras técnicas biológicas, físicas ou químicas. 

Estudos Teóricos 

Estudos descritivos que se refiram à descrição e análise teórica 

de novas hipóteses propostas com base no conhecimento existente 

na literatura. 

Tipos de Manuscritos 

A forma do manuscrito enviado deve enquadrar-se em uma das 

categorias a seguir. Os limites para cada tipo de manuscrito estão 

entre parênteses ao final das descrições das categorias. A contagem 

de palavras do manuscrito refere-se do início da introdução ao final 

da discussão, portanto, não participam da contagem a página de 

rosto, abstract, resumo, referências, agradecimentos, tabelas e figu - 

ras incluindo legendas. 

Editoriais 

Os editoriais são feitos a convite e devem ser referentes a 

assuntos de interesse atual, preferencialmente relacionados a arti - 

gos publicados no mesmo fascículo do ABO (limites máximos: 1.000 

palavras, título, 2 figuras ou tabelas no total e 10 referências). 

Artigos Originais 

Artigos originais apresentam experimentos completos com 

resultados nunca publicados (limites máximos: 3.000 palavras, tí - 

tulo, resumo estruturado, 7 figuras ou tabelas no total e 30 referências). 

A avaliação dos manuscritos enviados seguirá as prioridades 

abaixo: 

1. Informação nova e relevante comprovada em estudo com 

metodologia adequada. 

2. Repetição de informação existente na literatura ainda não 

comprovada regionalmente baseada em estudo com metodologia 

adequada. 

3. Repetição de informação existente na literatura e já compro vada 

regionalmente, desde que baseada em estudo com me todologia 

adequada. 

* Não serão aceitos manuscritos com conclusões especulativas, não 

comprovadas pelos resultados ou baseadas em estudo com metodologia 

inadequada. 

Relatos de Casos ou Série de Casos 

Relatos de casos ou série de casos serão considerados para 

publicação se descreverem achados com raridade e originalidade 

ainda não comprovadas internacionalmente, ou quando o relato 

apresentar respostas clínicas ou cirúrgicas que auxiliem na elu - 

cidação fisiopatológica de alguma doença (limites máximos: 1.000 

pa lavras, título, resumo não estruturado, 4 figuras ou tabelas no 

total e 10 referências). 

Cartas ao Editor 

As cartas ao editor serão consideradas para publicação se incluírem 

comentários pertinentes a manuscritos publicados anteriormente 

no ABO ou, excepcionalmente, resultados de estudos origi - 

nais com conteúdo insuficiente para serem enviados como Artigo 

Original. Elas devem introduzir nova informação ou nova interpre - 

tação de informação já existente. Quando seu conteúdo fizer referência 

a algum artigo publicado no ABO, este deve estar citado no 

primeiro parágrafo e constar das referências. Nestes casos, as cartas 

estarão associadas ao artigo em questão, e o direito de réplica dos 

autores será garantido na mesma edição. Não serão publicadas cartas 

de congratulações (limites máximos: 700 palavras, título, 2 figuras 

ou tabelas no total e 5 referências). 

Manuscritos de Revisão 

Manuscritos de revisão seguem a linha editorial da revista e são 

aceitos apenas por convite do editor. Sugestões de assuntos para 

artigos de revisão podem ser feitas diretamente ao editor, mas os 

manuscritos não podem ser enviados sem um convite prévio (limi- 

tes máximos: 4.000 palavras, título, resumo não estruturado, 8 figuras 

ou tabelas no total e 100 referências). 

Processo Editorial 

Para que o manuscrito ingresse no processo editorial, é fundamental 

que todas as regras tenham sido cumpridas. A secretaria 

editorial comunicará inadequações no envio do manuscrito. Após 

a notificação, o autor correspondente terá o prazo de 30 dias para 

adequação do seu manuscrito. Se o prazo não for cumprido, o ma - 

nuscrito será excluído. 

Os manuscritos enviados ao ABO são avaliados inicialmente 

pelos editores quanto à adequação do seu conteúdo à linha edito - 

rial do periódico. Após essa avaliação, todos os manuscritos são 

encaminhados para análise e avaliação por pares, sendo o anonima - 

to dos avaliadores garantido em todo o processo de julgamento. O 

anonimato dos autores não é implementado. 

Após a avaliação editorial inicial, os comentários dos avaliado - 

res podem ser encaminhados aos autores como orientação para as 

mo dificações que devam ser realizadas no texto. Após a implemen 

ta ção das modificações sugeridas pelos avaliadores, o manuscrito 

re visado deverá ser encaminhado, acompanhado de carta 

(enviada como documento suplementar) indicando pon tual mente 

todas as modificações realizadas no manuscrito ou os motivos 

pelos quais as modificações sugeridas não foram efetuadas. Manuscritos 

que não vierem acompanhados da carta indicando as 

modificações ficarão retidos aguardando o recebimento da mesma. 

O prazo para envio da nova versão do manuscrito é de 90 dias 

após a comunicação da necessidade de modificações, sendo 

ex cluído após esse prazo. A publicação dependerá da aprovação 

final dos editores. 

Os trabalhos devem destinar-se exclusivamente ao Arquivos 

Brasileiros de Oftalmologia, não sendo permitido envio simultâneo 

a outro periódico, nem sua reprodução total ou parcial, ou 

tradução para publicação em outro idioma, sem autorização dos 

editores. 


59

Autoria 

Os critérios para autoria de manuscritos em periódicos médi - 

cos está bem estabelecido. O crédito de autoria deve ser baseado 

em indivíduos que tenham contribuído de maneira concreta nas 

seguintes três fases do manuscrito: 

I. Concepção e delineamento do estudo, coleta dos dados ou 

análise e interpretação dos dados. 

II. Redação do manuscrito ou revisão crítica do manuscrito com 

relação ao seu conteúdo intelectual. 

III. Aprovação final da versão do manuscrito a ser publicada. 

O ABO requer que os autores garantam que todos os autores 

preenchem os critérios acima e que nenhuma pessoa que preencha 

esses critérios seja preterida da autoria. Apenas a posição de chefia 

de qualquer indivíduo não atribui a este o papel de autor, o ABO não 

aceita a participação de autores honorários. 

É necessário que o autor correspondente preencha e envie o 

formulário de Declaração de Contribuição dos Autores como docu - 

mento suplementar. 

Preparação do Artigo 

Os artigos devem ser enviados exclusivamente de forma eletrônica, 

pela Internet, na interface apropriada do ABO. As normas que se 

seguem foram baseadas no formato proposto pelo Inter na tional 

Com mittee of Medical Journal Editors (ICMJE) e publicadas no artigo: 

Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio medical Journals. 

O respeito às instruções é condição obrigatória para que o tra - 

balho seja considerado para análise. 

O texto deve ser enviado em formato digital, sendo aceitos 

apenas os formatos .doc. ou .rtf. O corpo do texto deve ser digitado 

em espaço duplo, fonte tamanho 12, com páginas numeradas em 

al garismos arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova pági na. 

As seções devem se apresentar na sequência: Página de Rosto, 

Abstract e Keywords, Resumo e Descritores, Introdução, Métodos, 

Resultados, Discussão Agradecimentos (eventuais), Referências, Tabelas 

(opcionais) e Figuras (opcionais) com legenda. 

1. Página de Rosto. Deve conter: a) título em inglês (máximo 

de 135 caracteres, incluindo espaços); b) título em português ou 

es panhol (máximo de 135 caracteres, incluindo espaços); c) tí tulo 

resumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, incluindo os 

es paços); d) nome científico de cada autor; e) titulação de cada 

autor (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, quando 

houver, depar tamento, escola, Universidade); f ) nome, endereço, 

telefone e e-mail do autor correspondente; g) fontes de auxilio 

à pesquisa (se hou ver); h) número do projeto e instituição responsável 

pelo parecer do Co mitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dos 

conflitos de in teresses de todos os autores; j) número do registro 

dos ensaios clí nicos em uma base de acesso público. 

*Médico, estatístico, enfermeiro, ortoptista, fisioterapeuta, estudante etc. 

Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudos 

que envolvam coleta de dados primários ou relatos clínico-cirúrgicos, 

sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, de vem 

indicar, na página de rosto, o número do projeto e nome da Instituição 

que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pes quisa. 

As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaração de 

Helsinque, enquanto as pesquisas envolvendo animais devem 

seguir os princí pios propostos pela Association for Research in Vision 

and Oph thal mo logy (ARVO). 

É necessário que o autor correspondente envie, como documento 

suplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seu 

parecer dispensando da avaliação do projeto pelo Comitê. Não cabe 

ao autor a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê de 

Ética em Pesquisa. 

Declaração de Conflito de Interesses. A página de rosto deve 

conter a declaração de conflitos de interesse de todos os autores 

(mesmo que esta seja inexistente). Para maiores informações sobre 

os potenciais conflitos de interesse acesse: Chamon W, Melo LA Jr, 

Paranhos A Jr. Declaração de conflito de interesse em apresentações 

e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9. 

É necessário que todos os autores enviem os Formulários para Declaração 

de Conflitos de Interesse como documentos suplementares. 

Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem indicar, na pá gina 

de rosto, número de registro em uma base internacional de re gis - 

tro que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. Na tional 

Ins ti tutes of Health, Australian and New Zealand Clinical Trials 

Registry, Inter national Standard Randomised Controlled Trial Num ber 

- ISRCTN, University Hos pital Medical Information Net work Clinical Trials 

Registry - UMIN CTR, Ne derlands Trial Register). 

2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods, 

Re sults, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo não 

estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores 

em inglês, listados pela National Library of Medicine (MeSH - Medical 

Subject Headings). 

3. Resumo e Descritores. Resumo estruturado (Objetivos, Méto - 

dos, Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resumo 

não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores, 

em português listados pela BIREME (DeCS - Descritores 

em Ciências da Saúde). 

4. Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As citações no 

texto devem ser numeradas sequencialmente, em números arábi - 

cos sobrescritos e entre parênteses. É desaconselhada a citação 

no minal dos autores. 

5. Agradecimentos. Colaborações de pessoas que mereçam 

re conhecimento, mas que não justificam suas inclusões como 

auto res, devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e editores médicos 

po dem preencher os critérios de autoria e, neste caso, de vem 

ser reconhecidos como tal. Quando não preencherem os critérios 

de autoria, eles deverão, obrigatoriamente, ser citados nesta 

seção. Não são aceitos escritores não identificados no manus - 

crito, portanto, escritores profissionais devem ser reconhecidos 

nes ta seção. 

6. Referências. A citação (referência) dos autores no texto deve 

ser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas 

e identificadas por algarismos arábicos sobrescritos. A apresen tação 

deve estar baseada no formato proposto pelo International 

Com mittee of Medical Journal Editors (ICMJE), conforme os exem - 

plos que se seguem. 

Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o 

estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da 

National Library of Medicine. 

Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos traba - 

lhos com sete ou mais autores, cite apenas os seis primeiros, 

seguidos da expressão et al. 

Exemplos de referências: 

Artigos de Periódicos 

Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da mitomicina 

C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999; 62(5):577-80. 

Livros 

Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991. 


Capítulos de livros 

Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración 

del niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de 

Ja neiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72. 

Anais 

Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido. 

In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30, 

Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12. 

Teses 

Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um cera tô - 

metro cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Federal 

de São Paulo; 1997. 

Documentos Eletrônicos 

Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por 

vigabatrin. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado 

2005 Jan 31]; 63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em:http://www.scielo. 

br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-274920000005000 

12&lng=pt&nrm=iso 

7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos 

arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas 

as tabelas devem ter título e cabeçalho para todas as colunas 

e se rem apresentadas em formatação simples, sem linhas verticais 

ou preen chimentos de fundo. No rodapé da tabela deve constar 

legenda para todas as abreviaturas (mesmo que definidas previamente 

no texto) e testes estatísticos utilizados, além da fonte 

bi bliográfica quando extraída de outro trabalho. Todas as tabelas 

devem estar contidas no documento principal do manuscrito após 

as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento 

suplementar. 

8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros). A nu - 

meração das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábi - 

cos, na ordem em que foram citadas no texto. O ABO publicará as 

figuras em preto e branco sem custos para os autores. Os manus - 

critos com figuras coloridas apenas serão publicados após o 

pagamento da respectiva taxa de publicação de R$ 500,00 por 

manuscrito. 

Os gráficos devem ser, preferencialmente, em tons de cinza, com 

fundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profundidade. 

Gráficos do tipo torta são dispensáveis e devem ser substituídos 

por tabelas ou as informações serem descritas no texto. 

Fotografias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPI 

para o tamanho final da publicação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels, 

para página inteira). A qualidade das imagens é considerada na 

avaliação do manuscrito. 

Todas as figuras devem estar contidas no documento principal do 

manuscrito após as tabelas (se houver) ou após as referências bibliográficas, 

além de serem enviadas como documento suplementar. 

No documento principal, cada figura deve vir acompanhada de sua 

respectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismo 

arábico. 

Os arquivos suplementares enviados podem ter as seguintes extensões: 

JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devem 

ser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo: 

“grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”. 

9. Abreviaturas e Siglas. Quando presentes, devem ser precedidas 

do nome correspondente completo ao qual se referem, quando 

ci tadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras 

(mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no texto). 

Não devem ser usadas no título e no resumo. 

10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos de 

acordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades. 

11. Linguagem. A clareza do texto deve ser adequada a uma 

pu blicação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta e 

ati va. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente 

ne cessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentes 

te ra pêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricos 

seguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, cidade, 

es tado e país de origem. Todos os instrumentos ou apare - 

lhos de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nome 

comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessária 

a colocação do símbolo (sobrescrito) de marca registrada ® ou 

em todos os nomes de instrumentos ou apresentações comerciais 

de drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, terminologia, 

medidas e assuntos correlatos, o AMA Manual of Style 10th 

edition deverá ser consultado. 

12. Documentos Originais. Os autores correspondentes devem ter 

sob sua guarda os documentos originais como a carta de aprovação 

do comitê de ética institucional para estudos com humanos ou 

animais; o termo de consentimento informado assinado por todos 

os pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o conteúdo 

completo do trabalho assinada por todos os autores e declaração 

de conflito de interesse de todos os autores, além dos re gistros 

dos dados colhidos para os resultados do trabalho. 

13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após a 

publicação de um manuscrito que requeiram a publicação de 

uma correção. No entanto, alguns erros, apontados por qualquer 

leitor, podem invalidar os resultados ou a autoria do manuscrito. 

Se al guma dúvida concreta a respeito da honestidade ou fidedignidade 

de um manuscrito enviado para publicação for levantada, 

é obri gação do editor excluir a possibilidade de fraude. Nestas 

si tuações o editor comunicará as instituições envolvidas e as agências 

financiadoras a respeito da suspeita e aguardará a decisão 

final desses órgãos. Se houver a confirmação de uma publicação 

frau dulenta no ABO, o editor seguirá os protocolos sugeridos pela 

In ter na tional Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e pelo 

Com mittee on Publication Ethics (COPE). 

Lista de Pendências 

Antes de iniciar o envio do seu manuscrito o autor deve confir - 

mar que todos os itens abaixo estão disponíveis: 

□ Manuscrito formatado de acordo com as instruções aos autores. 

□ Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequados 

para o tipo de manuscrito. 

□ Todas as figuras e tabelas inseridas no documento principal 

do manuscrito. 

□ Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para serem 

enviadas separadamente como documentos suplementares. 

□ Formulário de Declaração da Participação dos Autores 

preen chido e salvo digitalmente, para ser enviado como 

do cumento suplementar. 

□ Formulários de Declarações de Conflitos de Interesses de 

todos os autores preenchidos e salvos digitalmente, para 

serem enviados como documentos suplementares. 

□ Número do registro na base de dados que contem o proto - 

colo do ensaio clínico constando na folha de rosto. 

□ Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 

com a aprovação do projeto, para ser enviado como documento 

suplementar. 


61

Lista de Sítios da Internet 

Interface de envio de artigos do ABO 

http://www.scielo.br/ABO 

Formulário de Declaração de Contribuição dos Autores 

http://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dos Autores.pdf 

International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) 

http://www.icmje.org/ 

Uniform requirements for manuscripts submitted 

to biomedical journals 

http://www.icmje.org/urm_full.pdf 

Declaração de Helsinque 

http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html 

Princípios da Association for Research in 

Vision and Ophthal mo logy (ARVO) 

http://www.arvo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=arvo2& 

webcode=AnimalsResearch 

Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito de 

interesse em apresentações e publicações científicas. 


http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf 

Princípios de Autoria segundo ICMJE 

http://www.icmje.org/ethical_1author.html 

Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse 

http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf 

U.S. National Institutes of Health 

http://www.clinicaltrials.gov 

Australian and New Zealand Clinical Trials Registry 

http://www.anzctr.org.au 

International Standard Randomised Controlled 

Trial Number - ISRCTN 

http://isrctn.org/ 

University Hospital Medical Information Network 

Clinical Trials Registry - UMIN CTR 

http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm 

Nederlands Trial Register 

http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp 

MeSH - Medical Subject Headings 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term= 

DeCS - Descritores em Ciências da Saúde 

http://decs.bvs.br/ 

Formatação proposta pela International Committee 

of Medical Journal Editors (ICMJE) 

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html 

List of Journal Indexed in Index Medicus 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals 

ama Manual of Style 10th edition 

http://www.amamanualofstyle.com/ 

Protocolos da International Committee of 

Medical Journal Editors (ICMJE) 

http://www.icmje.org/publishing_2corrections.html 

Protocolos da Committee on Publication Ethics (COPE) 

http://publicationethics.org/flowcharts 

Editada por 

Ipsis Gráfica e Editora S.A. 

Rua Vereador José Nanci, 151 - Parque Jaçatuba 

CEP 09290-415 - Santo André - SP 

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vezes por dia, de manhã e à noite, ou quantas vezes seja necessária a limpeza das pálpebras. 1) Aplicar uma pequena quantidade de BLEPHAGEL ® sobre uma gaze limpa e macia. 2) Frente ao espelho, aplicar com delicadeza a 

gaze sobre as pálpebras e a base dos cílios com o olho fechado. 3) Passar suavemente, várias vezes a gaze com o BLEPHAGEL ® sobre as pálpebras e a base dos cílios, friccionar com pequenos movimentos circulares a 

fim de retirar todos os resíduos. 4) Eliminar o BLEPHAGEL ® restante com a ajuda de uma gaze limpa. 5) Repetir cada etapa para o outro olho utilizando sempre gazes limpas. Reg. M.S. nº 2.5203.0006. Importado por: 

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