Glaucoma risk factors - Conselho Brasileiro de Oftalmologia

issn 0004-2749 

versão impressa 

A r q u i v o s b r a s i l e i r o s d e 

publicação oficial do conselho brasileiro de oftalmologia 

JULHO/AGOSTO 2012 

75 04 

Glaucoma risk factors: 

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* O conforto é avaliado como queimação e/ou ardor após instilar a gota. 

Contraindicações: Hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula, asma brônquica ou doença pulmonar obstrutiva severa, 

bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular, insuficiência cardíaca, insuficiência renal grave. Interação medicamentosa: Se mais de um 

medicamento tópico oftálmico estiver sendo utilizado, deverá haver uma diferença de, no mínimo, 5 minutos entre as administrações dos medicamentos. 

AZORGA ® brinzolamida 1,0%, timolol 0,5%, maleato - Suspensão Oftálmica Estéril. USO ADULTO. MS-1.0023.0270.001-5. Indicações: AZORGA ® Suspensão Oftálmica diminui a pressão intraocular em 

pacientes com glaucoma de ângulo aberto ou hipertensão ocular. O uso apenas se justifica quando o tratamento com monoterapia for insuficiente para reduzir a pressão intraocular. Advertências: EXCLUSIVAMENTE PARA 

USO TÓPICO OCULAR. O PRODUTO NÃO DEVE SER INJETADO OU INGERIDO. DESCARTAR O PRODUTO 8 SEMANAS APÓS ABERTO. Como qualquer agente oftálmico aplicado topicamente, brinzolamida e timolol são 

absorvidos sistemicamente. Devido ao componente beta-adrenérgico timolol, podem ocorrer os mesmos tipos de reações adversas pulmonares e cardiovasculares ocasionadas por agentes bloqueadores 

beta-adrenérgicos. Insuficiência cardíaca deve ser adequadamente controlada antes de iniciar a terapia com timolol. Paciente com histórico de doença cardíaca severa deve ser monitorado em relação a sinais de 

insuficiência cardíaca e batimento cardíaco. Raramente têm sido relatadas reações respiratórias e cardíacas, incluindo morte devido a broncoespasmo em pacientes com asma, morte associada à insuficiência cardíaca 

após administração de maleato de timolol. Agentes bloqueadores beta-adrenérgios devem ser administrados com cautela em pacientes sujeitos à hipoglicemia espontânea ou a pacientes com diabetes insulino-dependente 

lábil uma vez que podem mascarar os sinais e sintomas de hipoglicemia aguda. Eles também podem mascarar os sinais de hipertireoidismo e causar piora na angina de prinzmetal, hipotensão e desordem circulatória 

central e periférica severa. AZORGA ® Suspensão Oftálmica contém brinzolamida, uma sulfonamida. Os mesmos tipos de efeitos indesejáveis que são atribuídos a sulfonamidas podem ocorrer com administração tópica. 

Distúrbios ácido-base têm sido relatados com os inibidores de anídrase carbônica via oral. Se ocorrerem sinais de hipersensibilidade ou reações sérias, descontinuar o uso do medicamento. Existe um potencial efeito aditivo 

conhecido nos efeitos sistêmicos da inibição da anídrase carbônica em pacientes recebendo inibidores da anídrase carbônica via oral e AZORGA ® Suspensão Oftálmica. A administração concomitante de AZORGA ® 

Suspensão Oftálmica e inibidores de anídrase carbônica via oral não foi estudada e não é recomendada. Reações anafiláticas: Enquanto estiverem utilizando agentes bloqueadores beta-adrenérgicos, pacientes com história 

de atopia ou reação anafilática severa a diversos alérgenos podem não responder a doses usuais de adrenalina usada para o tratamento de reações anafiláticas. Efeitos oculares: Há uma experiência limitada com AZORGA ® 

Suspensão Oftálmica no tratamento de pacientes com glaucoma pseudoexfoliativo ou glaucoma pigmentar. Deve-se ter cautela no tratamento destes pacientes e recomenda-se monitoramento da pressão intraocular. Tem 

sido relatado que o cloreto de benzalcônio causa ceratite punteada e/ou ceratopatia ulcerativa tóxica. Uma vez que AZORGA ® Suspensão Oftálmica contém cloreto de benzalcônio, o uso frequente ou prolongado deve ser 

monitorado rigorosamente. O produto contém um conservante (cloreto de benzalcônio) que pode ser absorvido por lentes de contato gelatinosas. Se o paciente usar lentes de contato gelatinosas e seus olhos não estiverem 

vermelhos, ele deve aguardar pelo menos 15 minutos após a administração de AZORGA ® Suspensão Oftálmica antes de colocá-las novamente nos olhos. Uso na gravidez: Não existem dados adequados sobre a utilização 

de brinzolamida em mulheres grávidas. Estudos em animais demonstraram toxicidade reprodutiva. O potencial de risco em humanos não foi avaliado. AZORGA ® Suspensão Oftálmica não deve ser utilizado durante a 

gravidez a menos que seja extremamente necessário. Lactação: Não se sabe se a brinzolamida é excretada no leite materno de seres humanos. Estudos em animais demonstraram excreção de brinzolamida no leite 

materno. Timolol não aparece no leite materno de seres humanos. Entretanto, nas doses terapêuticas de AZORGA ® Suspensão Oftálmica não é esperado nenhum efeito em recém-nascidos/bebês que estejam sendo 

amamentados. AZORGA ® Suspensão Oftálmica pode ser utilizado durante a amamentação. Uso pediátrico: A segurança e a eficácia do uso em crianças não foram estabelecidas. Uso em idosos: Inibidores da anídrase 

carbônica via oral podem prejudicar a habilidade de desenvolver tarefas que requerem atenção mental ou coordenação física em pacientes idosos. AZORGA ® Suspensão Oftálmica é absorvido sistemicamente e, portanto, 

esta possibilidade pode ocorrer com a administração tópica. Interações medicamentosas: O uso de dois agentes bloqueadores beta-adrenérgicos locais ou dois inibidores da anídrase carbônica local não é recomendado. 

AZORGA ® Suspensão Oftálmica contém brinzolamida, um inibidor da anídrase carbônica e, embora administrado topicamente, é absorvido sistemicamente. Distúrbios ácido-base têm sido relatados com os inibidores de 

anídrase carbônica via oral. O potencial para interações deve ser considerado em pacientes que estejam usando AZORGA ® Suspensão Oftálmica. O citrocromo P-450 isoenzima responsável pelo metabolismo da 

brinzolamida inclui CYP3A4 (principal), CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8 e CYP2C9. É esperado que os inibidores de CYP3A4 como o cetoconazol, itraconazol, clotrimazol, ritonavir e troleadomicina inibam o metabolismo da 

brinzolamida pelo CYP3A4. Recomenda-se cautela se inibidores CYP3A4 são administrados concomitantemente. Entretanto, é improvável que a eliminação renal seja a principal via para o acúmulo de brinzolamida. 

Brinzolamida não é um inibidor do citocromo P-450 isoenzimas. Existe um potencial para efeitos aditivos resultando na hipotensão e/ou bradicardia acentuada quando colírios com timolol são administrados 

concomitantemente com bloqueadores de canal de cálcio via oral, guanetidina ou agentes betabloqueadores, antiarrítmicos, glicosídeos digitálicos ou parassimpatomiméticos. A reação hipertensiva à retirada súbita da 

clonidina pode ser potencializada quando se utiliza betabloqueadores. Tem sido relatada a potencialização do bloqueio beta-adrenérgico (diminuição do batimento cardíaco) durante o tratamento combinado com inibidores 

CYP2D6 (quinidina, cimetidina) e timolol. Betabloqueadores podem aumentar o efeito hipoglicêmico de agentes antidiabéticos e podem mascarar os sinais e sintomas da hipoglicemia. Reações adversas: Psiquiátrica: 

Pouco frequente: Insônia. Sistema nervoso: Alteração do paladar. Oculares: Visão borrada, dor, irritação, sensação de corpo estranho nos olhos. Pouco frequente: Erosão corneana, ceratite punteada, olho seco, prurido, 

hiperemia, blefarite, conjuntivite alérgica, distúrbio corneano, ardência ocular, crosta na margem palpebral, astenopia, pruritus palpebral, blefarite alérgica, eritema palpebral. Respiratória, torácica e do mediastino: Pouco 

frequente: Doença pulmonar obstrutiva. Vasculares: Pouco frequente: Diminuição da pressão sanguínea crônica, dor faringolaríngea, rinorreia, tosse. Pele e tecidos subcutâneos: Pouco frequente: Disfunção capilar e líquen 

plano. Superdose: Em caso de superdose, o tratamento deve ser sintomático e de suporte. Podem ocorrer: Desequilíbrio eletrolítico, desenvolvimento de estado acidótico e possivelmente efeitos no sistema nervoso central. 

Níveis eletrolíticos séricos (particularmente o potássio) e os níveis de pH sanguíneo devem ser monitorados. Estudos mostraram que timolol não é dialisado prontamente. ATENÇÃO: Este é um medicamento novo e, embora 

as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis para a comercialização, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Neste caso, informe seu médico. Posologia: A dose recomendada é uma gota 

de AZORGA ® Suspensão Oftálmica no saco conjuntival do olho afetado, duas vezes por dia, pela manhã e à noite. AGITAR O FRASCO ANTES DO USO. No esquecimento de administração (dose omitida), o medicamento 

deverá ser administrado no próximo horário, conforme planejado. A dose não deverá exceder uma gota no olho afetado, duas vezes ao dia. É recomendado fechar gentilmente a pálpebra ou fazer uma oclusão nasolacrimal 

após instilação. Este procedimento pode reduzir a absorção sistêmica de medicamentos administrados via rota ocular e resultar em um decréscimo de reações adversas sistêmicas. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. 

Referências bibliográficas: 1. Lanzl I, Raber T. Efficacy and tolerability of the fixed combination of brinzolamide 1% and timolol 0.5% in daily practice. Clin Ophthalmol. 2011;5:291-298. 2. Vold SD, Evans RM, Stewart RH, Walters T, Mallick S. A 

one-week comfort study of BID-dosed brinzolamide 1%/timolol 0.5% ophthalmic suspension fixed combination compared to BID-dosed dorzolamide 2%/timolol 0.5% ophthalmic solution in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. 

J Ocul Pharmacol Ther. 2008;24(6):601-605. 3. Mundorf TK, Rauchman SH, Williams RD, Notivol R; Brinzolamide/Timolol Preference Study Group. A patient preference comparison of Azarga® (brinzolamide/timolol fixed combination) vs Cosopt® 

(dorzolamide/timolol fixed combination) in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. Clin Ophthalmol. 2008;2(3):623-628. 

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Referências Bibliográficas: 1. LASTACAFT Informações na bula. 2. Torkildsen G, Shedden A. The safety and effi cacy of alcaftadine 0.25% ophthalmic solution for the prevention of itching associated 

with allergic conjunctivitis. Curr Med Res Opin. 2011;27(3):623-631. 

INDICAÇÕES: LASTACAFT ® é indicado para profi laxia/prevenção do prurido associado com conjuntivites alérgicas. REAÇÕES ADVERSAS: Reação comum (> 1/100 e < 1/10): irritação ocular, ardor e/ou 

sensação de pontadas nos olhos à instilação, vermelhidão ocular, prurido ocular, rinofaringite, cefaleia e infl uenza. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Para não contaminar o colírio evite o contato do conta 

gotas com qualquer superfície. Não permita que a ponta do frasco entre em contato direto com os olhos. Mantenha o frasco bem fechado enquanto não estiver sendo utilizado. Gestação e Lactação: 

Categoria de risco na gravidez: B. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Estudos sobre reprodução realizados em ratos 

e coelhos não revelaram evidências de alteração na reprodução feminina ou perigos para o feto devidos à alcaftadina. Doses orais em ratos e coelhos de 20 e 80 mg/kg/dia, respectivamente, produziram 

níveis de exposição plasmática de aproximadamente 200 e 9000 vezes maior do que a exposição com a dose recomendada para uso ocular em humanos. Entretanto, não foram realizados estudos 

controlados em mulheres grávidas. Considerando que os estudos em animais nem sempre podem prever a resposta em humanos, este medicamento deve ser utilizado durante a gestação apenas se 

for claramente necessário. Não se sabe se esta substância é excretada no leite humano. Recomenda-se cautela quando LASTACAFT ® for administrado a mulheres durante a amamentação. Pacientes 

pediátricos: A efi cácia e segurança de LASTACAFT ® não foram estabelecidas em crianças com menos de 2 anos de idade. Pacientes idosos: Não foram observadas diferenças na segurança e efi cácia 

entre pacientes idosos e adultos mais jovens. Pacientes que utilizam lentes de contato: LASTACAFT ® não deve ser aplicado durante o uso de lentes de contato gelatinosas ou hidrofílicas. Os pacientes 

devem ser instruídos a retirar as lentes antes da aplicação do colírio e aguardar pelo menos 10 minutos para recolocá-las após a aplicação de LASTACAFT ® . Os pacientes devem ser advertidos a não utilizar 

lentes de contato se seus olhos estiverem avermelhados. LASTACAFT ® não deve ser utilizado para o tratamento de irritação ocular relacionada ao uso de lentes de contato. Pacientes que utilizam mais 

de um medicamento oftálmico: Quando mais de um medicamento tópico oftálmico estiver sendo utilizando pelo paciente, deve ser respeitado o intervalo de pelo menos 5 minutos entre a administração 

dos medicamentos. POSOLOGIA: A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia. Para informações completas para prescrição, consultar a bula do produto ou a Allergan 

Produtos Farmacêuticos Ltda. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0179. 

CONTRAINDICAÇÕES: LASTACAFT ® é contraindicado para pacientes que apresentam alergia a qualquer um dos componentes da sua fórmula. 

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas interações entre a alcaftadina e outras substâncias de uso tópico ocular. 

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. 

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Referências bibliográficas: 1. Bula Besivance ® . 2. Comstock TL, Karpecki PM, Morris TW, Zhang J-Z. Besifloxacin: a novel anti-infective for the treatment of bacterial conjunctivitis. 

Clin Ophthalmology. 2010(4):215-225. 3. Proksch JW, Granvil CP, Siou-Mermet R, Comstock TL, Paterno MR, Ward KW. Ocular pharmacokinetics of besifloxacin following topical 

administration to rabbits, monkeys, and humans. J Ocu Pharmacol Ther. 2009;25(4):1-9. 

Besivance ® FORULGUDWRGHEHVLÀR[DFLQRINDICAÇÕES:%HVLYDQFHpLQGLFDGRSDUDRWUDWDPHQWRGHFRQMXQWLYLWHEDFWHULDQD 

FDXVDGDSRUEDFWpULDVVHQVtYHLVDREHVLÀR[DFLQRCONTRAINDICAÇÕES: Besivance é contraindicado para pacientes 

FRPDOHUJLDDREHVLÀR[DFLQRRXDDQWLELyWLFRVVHPHOKDQWHVDREHVLÀR[DFLQRRXDTXDOTXHUXPGRVFRPSRQHQWHV 

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Foto: André Stéfano / SPCVB 

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PUBLICAÇÃO OFICIAL DO 

CONSELHO BRASILEIRO 

DE OFTALMOLOGIA 

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Publicação ininterrupta desde 1938 

ISSN 0004-2749 

(Versão impressa) 

ISSN 1678-2925 

(Versão eletrônica) 

Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 75, n. 4, p. 227-300, jul./ago. 2012 

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Harley E. A. Bicas 

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Walter Yukihiko Takahashi (São Paulo-SP) 

Internacional 

Alan B. Scott (E.U.A.) 

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Baruch D. Kuppermann (E.U.A.) 

Bradley Straatsma (E.U.A.) 

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Emílio Dodds (Argentina) 

Fernando M. M. Falcão-Reis (Portugal) 

Fernando Prieto Díaz (Argentina) 

James Augsburger (E.U.A.) 

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José C. Pastor Jimeno (Espanha) 

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Maria Amélia Ferreira (Portugal) 

Maria Estela Arroyo-Illanes (México) 

Miguel N. Burnier Jr. (Canadá) 

Pilar Gomez de Liaño (Espanha) 

Richard L. Abbott (E.U.A.) 

Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.) 

ABO – Arquivos Brasileiros de Oftalmologia • publicação bimestral do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) 

Redação: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004 

Fone: (55 11) 3266-4000 - Fax: (55 11) 3171-0953 - E-mail: abo@cbo.com.br - Home-page: www.scielo.br/abo 

Assinaturas - Brasil: 

Membros do CBO: Distribuição gratuita. 

Não Membros: Assinatura anual: R$ 500,00 

Fascículos avulsos: R$ 80,00 

Foreign: Annual subscription: US$ 200.00 

Single issue: US$ 40.00 

Editor: Wallace Chamon 

Gerente Comercial: Mauro Nishi 

Secretaria Executiva: Claudete N. Moral 

Claudia Moral 

Revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura 

Editoria Técnica: Edna Terezinha Rother 

Maria Elisa Rangel Braga 

Capa: Ipsis 

Publicação: 

Divulgação: 

Tiragem: 

Ipsis Gráfica e Editora S.A. 

Conselho Brasileiro de Oftalmologia 

7.500 exemplares 

Capa: Fotografia fundoscópica de paciente com mal formação congênita (“pit” do disco óptico). Autor da Fotografia: 

Ricardo Fernandes (Tecnólogo Oftálmico da Retina Clinic e do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP). 

Cover: Fundoscopic Photograph of a patient with congenital abnormality (optic disc pit). Photographer: Ricardo Fernandes 

(Ophthalmic Technologist, Retina Clinic and Department of Ophthalmology-UNIFESP).




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Marco Antônio Rey de Faria (Presidente) 

Milton Ruiz Alves (Vice-Presidente) 

Carlos Heler Ribeiro Diniz (1º Secretário) 

Nilo Holzchuh (Secretário Geral) 

Mauro Nishi (Tesoureiro) 

Sociedades Filiadas ao Conselho Brasileiro de Oftalmologia 

e seus respectivos Presidentes 

Centro Brasileiro de Estrabismo 

Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia 

Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares 

Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular 

Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa 

Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia 

Sociedade Brasileira de Glaucoma 

Sociedade Brasileira de Laser e Cirurgia em Oftalmologia 

Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria 

Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica 

Sociedade Brasileira de Oncologia em Oftalmologia 

Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo 

Sociedade Brasileira de Trauma Ocular 

Sociedade Brasileira de Uveítes 

Sociedade Brasileira de Visão Subnormal 

Maria de Lourdes Fleury F. Carvalho Tom Back 

Flávio Rezende Dias 

Armando Stefano Crema 

Ricardo Mörschbacher 

Renato Ambrósio Júnior 

Norma Allemann 

Vital Paulino Costa 

Caio Vinicius Saito Regatieri 

César Lipener 

Rosa Maria Graziano 

Priscilla Luppi Ballalai Bordon 

Walter Yukihiko Takahashi 

Nilva Simeren Bueno Moraes 

Wilton Feitosa de Araújo 

Mayumi Sei 

Apoio:




PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA ISSN 0004-2749 


ISSN 1678-2925 


Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 75, n. 4, p. 227-300, jul./ago. 2012 

Sumário | Contents 

231 

233 

Editorial | Editorial 

ABO entrou no Sistema ScholarOne 

ABO entered ScholarOne System 





235 

239 

243 

247 

251 

256 

259 

Artigos Originais | Original Articles 

Exposição de fibroblastos de pterígios recidivados e da cápsula de Tenon normal à triancinolona 

Exposure of recurrent pterygium and normal Tenon’s capsule fibroblasts to triamcinolone 

Magda Massae Hata Viveiros, Dalton Kitakawa, Clodomir S. C. de Carvalho, João Candeias, Carlos Roberto Padovani, Silvana Artioli Schellini 

Qualidade de vida de crianças com deficiência visual atendidas em Ambulatório de Estimulação Visual Precoce 

Quality of life in visual impaired children treated for Early Visual Stimulation 

Alcione Aparecida Messa, Célia Regina Nakanami, Marcia Caires Bestilleiro Lopes 

Risk factors for blindness in patients with open-angle glaucoma followed-up for at least 15 years 

Fatores de risco para cegueira em pacientes com glaucoma de ângulo aberto acompanhados por pelo menos 15 anos 

Jayter Silva Paula, João Marcello Furtado, Arles Silva Santos, Roberto de Mattos Coelho, Eduardo Melani Rocha, Maria de Lourdes Veronese Rodrigues 

Perfil epidemiológico das ceratomicoses atendidas no HC-UNICAMP 

Epidemiological profile of keratomycosis at the HC-UNICAMP 

Guilherme Gubert Müller, Newton Kara-José, Rosane Silvestre de Castro 

Pterygium surgery by means of conjunctival autograft: long term follow-up 

Cirurgia de pterígio por meio de transplante autólogo de conjuntiva: acompanhamento a longo prazo 

Valentín Huerva, Anna March, Montserrat Martinez-Alonso, M. Jesús Muniesa, Carmen Sanchez 

Success attitudes of young ophthalmologists in the first decade of their career 

Atitudes de sucesso de jovens oftalmologistas na primeira década da carreira 

Fernando Rodrigo Pedreira Chaves, Carlos Eduardo Leite Arieta, Maurício Abujamra Nascimento, Keila Miriam Monteiro de Carvalho, 

Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira 

Confiabilidade da avaliação da visão funcional para crianças com baixa visão de dois a seis anos - em busca de evidências 

Reliability of functional vision assessment in children with low vision from 2 to 6 years old - searching for evidences 

Luciana Drummond de Figueiredo Rossi, Galton Carvalho de Vasconcelos, Grace Rego Saliba, Lívia de Castro Magalhães, Angela Maria Anselmo Soares, 

Silvia Santiago Cordeiro, Regina Helena Caldas de Amorim

264 

267 

273 

Inquérito epidemiológico de tracoma em escolares no município de Embu das Artes - SP 

Trachoma epidemiological school survey in the city of Embu das Artes - SP 

Paulo Antonio Caninéo, Shizuko Nishimura, Norma Helen Medina, Inês Kazue Koizumi, Maria Regina Alves Cardoso 

Use of a gel biopolymer for the treatment of eviscerated eyes: experimental model in rabbits 

Uso de um biopolímero na forma gel para o tratamento de olhos eviscerados: modelo experimental em coelhos 

Francisco de Assis Cordeiro-Barbosa, José Lamartine de Andrade Aguiar, Mariana Montenegro de Melo Lira, Nicodemos Teles de Pontes Filho, 

Sidcley Bernardino-Araújo 

Intravitreal ranibizumab and bevacizumab therapy for choroidal neovascularization in age-related macular 

degeneration with extensive pre-existing geographic atrophy 

Avaliação da resposta da injeção intravítrea de ranibizumab e bevacizumab em pacientes com neovascularização de coroide da degeneração macular 

relacionada à idade com atrofia geográfica extensa pré-existente 

Miguel Hage Amaro, Aaron Brock Roller 

277 

280 

283 

286 

Relatos de Casos | Case Reports 

Intrastromal injection of bevacizumab in patients with corneal neovascularization 

Injeção intraestromal de bevacizumabe em pacientes com neovascularização corneana 

Ana Carolina Cabreira Vieira, Ana Luisa Höfling-Lima, José Álvaro P. Gomes, Denise de Freitas, Michel Eid Farah, Rubens Belfort Jr. 

Neuromyelitis optica antibody in Leber hereditary optic neuropathy: case report 

Anticorpo da neuromielite óptica em neuropatia óptica hereditária de Leber: relato de caso 

Luciano Mesquita Simão 

unusual macular thickness in Alport syndrome: case report 

Espessura macular atípica na síndrome de Alport: relato de caso 

Thais Z. Igami, Marcelo M. Lavezzo, Daniel A. Ferraz, Walter Y. Takahashi, Yoshitaka Nakashima 

Spontaneous closure of pediatric traumatic macular hole: case report and spectral-domain OCT follow-up 

Fechamento espontâneo de buraco macular traumático em criança: relato de caso e seguimento por OCT 

Juliana de Filippi Sartori, Francisco Stefanini, Nilva Simeren Bueno de Moraes 

289 

Artigos de Revisão | Review Articles 

Melanoma maligno conjuntival 

Malignant melanoma of the conjunctiva 

Gustavo Amorim Novais, Carol Lynn Karp 

297 Instruções para os Autores | Instructions to Authors




Wallace Chamon 1 

O processo editorial de uma revista científica envolve o trabalho árduo e altamente especializado de 

mui tos colaboradores, incluindo editores e revisores. Essas tarefas requerem não somente a competência 

intelectual de cada um mas como também horas de trabalho administrativo, avaliando manuscritos e mantendo 

o fluxo das publicações em andamento. O fluxo da avaliação por pares nos ABO passa pela avaliação 

de secretaria editorial que tem o papel de assegurar que os manuscritos tenham preenchido todas as condições 

técnicas antes de serem encaminhados para avaliação editorial. Cabe à secretaria garantir que os limites 

de texto e figuras tenham sido obedecidos de acordo com os diferentes tipos de artigos aceitos, além de 

confirmar que as declarações de eventuais conflitos de interesse, participação dos autores e aprovação pelos 

comitês de ética em pesquisa estejam adequados. Uma vez que essas premissas tenham sido cumpridas, 

os manuscritos são encaminhados ao editor chefe que avalia inicialmente o manuscrito para garantir que o 

escopo do texto está de acordo com os objetivos da revista e sugere ao editor associado escolhido os pontos 

fortes, os pontos fracos e os questionamentos científicos que possam ser considerados durante a avaliação 

por pares. O editor associado se responsabiliza por acompanhar o manuscrito até a sua decisão final, seja ela 

publicação ou rejeição. Para essa decisão, os editores associados se valem da ajuda dos revisores que, anonimamente, 

avaliarão os manuscritos, fazendo sugestões quanto ao seu conteúdo e forma, com o objetivo de 

aprimorar a obra final. Os revisores são divididos em membros do conselho editorial, listados nominalmente 

em todas as publicações e no site dos ABO e os revisores “ad hoc” que são citados em um agradecimento 

anual publicado na própria revista. Após algumas rodadas de avaliação entre os autores e os revisores, sob a 

coordenação dos editores associados, cada manuscrito aceito é encaminhado às equipes de editoria técnica, 

diagramação e impressão. 

A partir do próximo ano será iniciada a renovação do conselho editorial nacional e internacional dos ABO 

e, como forma de reconhecimento, muitos revisores “ad hoc” serão listados no conselho editorial da revista. O 

objetivo é manter no conselho editorial apenas as pessoas que têm ajudado a acelerar a revisão por pares com 

revisões pontuais e de qualidade. 

O fluxo de avaliação por pares é administrado de diferentes maneiras nas diferentes revistas científicas. 

Desde um processo físico, utilizando o correio para envio de artigos ou processos eletrônicos simplificados 

como a utilização de mensagens eletrônicas ou ainda a utilização de sistemas com interfaces automatizadas 

baseadas na Internet. Os ABO, como todas as outras revistas científicas, passou por todas essas fases nos últimos 

15 anos. Há dois anos os ABO passou a utilizar o sistema SciELO de submissões e teve mais de 360 manuscritos 

avaliados nessa interface, sendo cerca de 50% já publicados. Esse sistema foi criado pela SciELO (Scientific Electronic 

Library Online) e é uma iniciativa que conta com o apoio da FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do 

Estado de São Paulo), da BIREME (Biblioteca Regional de Medicina) e do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento 

Científico e Tecnológico). Essa interface utiliza a base de um sistema de programa de computador 

de código aberto chamado Open Journal Systems, desenvolvido pela Public Knowledge Project (PKP). Apesar 

da plataforma ter sido construída com um sistema adaptável em vários idiomas, o aumento da sua utilização 

gerou algumas dificuldades para os usuários, especialmente aqueles internacionais. 

Com o avanço da exposição global dos ABO, muitos autores que não dominam o idioma português têm 

con siderado nossa revista para a suas publicações. Nos últimos 24 meses, dentre os manuscritos enviados 

para a avaliação, cerca de 45% não estavam na língua portuguesa e 15% incluíam autores não brasileiros. Tal 

fato abre as portas para que a oftalmologia brasileira seja reconhecida internacionalmente e aumenta a nossa 

responsabilidade. 

Mantendo a contínua evolução no apoio às revistas científicas brasileiras e latino-americanas, a SciELO decidiu 

iniciar a parceria com a empresa norte americana Thomson Reuters para a utilização do sistema ScholarOne de 

avaliação por pares. Os ABO foi convidado pela SciELO recentemente e somos uma das primeiras revistas a fazerem 

parte dessa parceria. A possibilidade de fazermos parte da ScholarOne oferece aos autores a possibilidade 

Submetido para publicação: 5 de outubro de 2012 

Aceito para publicação: 5 de outubro de 2012 

1 

Médico, Departamento de Oftalmologia, Escola Paulista de Medicina - EPM, Universidade Federal 

de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. 

Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho. 

Divulgação de potenciais conflitos de interesse: W.Chamon, Nenhum. 

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(4):231-2 

231


de usar um sistema de submissão conhecido e já utilizado por revistas renomadas como a IOVS ou o British 

Journal of Ophthalmology. Acreditamos que essa facilidade aumentará ainda mais a exposição dos ABO e a sua 

procura por autores de todo o mundo. 

A base do sucesso de uma revista científica está na publicação de artigos de qualidade que venham a ser 

citados por outros manuscritos de revistas indexadas nas bases de dados científicas. De nada adianta qualquer 

esforço editorial se, ao final, o “produto” da revista (artigos científicos) não seja de qualidade. Isso leva a um 

ciclo onde a publicação de bons artigos melhora a qualificação da revista e revistas com boa qualificação 

são procuradas para publicação de bons artigos. O aumento da base de autores enviando seus manuscritos 

aumenta a chance de termos manuscritos de melhor qualidade e vai de encontro com o nosso objetivo de 

elevação da qualificação dos ABO. Cabe aos editores e revisores dos ABO a árdua tarefa de fazer a seleção 

adequada dos artigos, publicando aqueles que tenham a melhor qualidade científica. Esse é um caminho 

longo, mas factível. 

232 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(4):231-2




Wallace Chamon 1 

The editorial process of a scientific journal involves highly specialized skills and hard work of many contributors, 

including editors and reviewers. These tasks require not only the intellectual competence of each 

but also hours of administrative work, evaluating manuscripts and maintaining the flow of publications in 

progress. The flow of the peer review process in ABO initiates through the editorial office to ensure that manuscripts 

have fulfilled all technical conditions before being sent for editorial review. It is up to the office to 

ensure that the limits of text and figures have been complied with in accordance with the different types of 

articles accepted, and confirm that the forms of potential conflicts of interest, authors’ participation and approval 

by research ethics committees are adequate. Once these assumptions have been met, the manuscripts 

are forwarded to the chief editor who initially evaluates the manuscript to ensure that the text conforms to 

the scope of the journal, and suggests to the associate editor the strengths, weaknesses and the scientific 

questions that can be considered during peer review. The associate editor is responsible for overseeing the 

manuscript until its final decision, whether to be published or rejected. To make this decision, the associate 

editors rely on help from reviewers, who anonymously evaluate manuscripts, making suggestions as to content 

and form, with the goal of improving the final work. Reviewers are divided into members of the editorial 

board, listed by name in all publications and on the website of the ABO, and reviewers “ad hoc” that are cited 

in an annual thanks note published in the journal. After a few rounds of evaluation between authors and reviewers, 

under the coordination of associate editors, each accepted manuscript is forwarded to the technical 

teams of editors, layout and printing. 

Next year will begin the renovation of the national and international members of the ABO editorial board 

and, as recognition, many reviewers “ad hoc” will be listed in the editorial board of the journal. The goal is to 

keep as a member of the editorial board only persons who have helped to accelerate the peer review process 

with quality and timely revisions. 

The flow of peer review is managed in different ways in different scientific journals. From a physical process, 

mailing hard copied articles or the use of simplified electronic processes as electronic messaging or the use of 

automated systems with internet-based interfaces. The ABO, like all other scientific journals, has gone through 

all these stages over the past 15 years. Two years ago we started using the SciELO submissions system and 

have more than 360 manuscripts evaluated using this interface, from which about 50% have already been 

published. This system was created by SciELO (Scientific Electronic Library Online) and is an initiative that has 

the support of FAPESP (Foundation for Research Support of the State of São Paulo), BIREME (Regional Library 

of Medicine) and CNPq (National Council of Scientific and Technological Development). This interface utilizes 

a system based on an open-code software called Open Systems Journal, developed by the Public Knowledge 

Project (PKP). Although the platform has been built with options for several languages, the increase of its use 

has generated some difficulties for authors, especially international ones. 

With the advancement of global exposure of ABO, many authors who do not master the Portuguese language 

have considered our journal for their publications. Over the past 24 months, among the manuscripts sent 

for review, about 45% were not in English and 15% not included Brazilian authors. This fact opens the door for 

the Brazilian ophthalmology to be internationally recognized and increases our responsibility. 

Maintaining its continuous support to Brazilian and Latin American scientific journals, SciELO decided to 

start a partnership with Thomson Reuters for the use of ScholarOne system of peer review. ABO was invited 

by SciELO recently, and we are one of the first journals to be part of this partnership. The possibility of being 

part of ScholarOne offers to authors the opportunity to use a submission system already known and used 

by renowned journals such as IOVS or the British Journal of Ophthalmology. We believe that this feature will 

further increase the exposure of, and demand for ABO worldwide. 

Submitted for publication: October 5, 2012 

Accepted for publication: October 5, 2012 

1 

Physician, Department of Ophthalmology, Escola Paulista de Medicina - EPM, Universidade Federal 

de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. 

Funding: No specific financial support was available for this study. 

Disclosure of potencial of interest: W.Chamon, None. 


233


The basis of the success of a scientific journal is the publication of high quality articles that may be cited 

by other manuscripts of journals indexed in scientific databases. All editorial effort will not be worth if, in the 

end, the “product” of the journal (scientific papers) has no quality. This leads to a cycle where the publication 

of good articles improves the qualification of the journal and journals with good qualifications are sought to 

publish good articles. Increasing the base of authors submitting their manuscripts increases the chance of 

having better quality ones and meets our goal of raising the qualification of ABO. It is up to the editors and 

reviewers of ABO the arduous task of making the appropriate selection of articles, publishing those who have 

better scientific quality. This is a long but doable way. 


Artigo Original | Original Article 

Exposição de fibroblastos de pterígios recidivados e da cápsula de Tenon 

normal à triancinolona 

Exposure of recurrent pterygium and normal Tenon’s capsule fibroblasts to triamcinolone 

Magda Massae Hata Viveiros 1 , Dalton Kitakawa 1 , Clodomir S. C. de Carvalho 2 , João Candeias 3 , Carlos Roberto Padovani 4 , Silvana Artioli Schellini 1 

RESUMO 

Objetivo: Avaliar a taxa de proliferação de fibroblastos provenientes de pterígios 

recidivados e da cápsula de Tenon normal, quando expostos in vitro à triancinolona. 

Métodos: Foram realizadas culturas primárias de explantes de pterígios recidivados 

e da cápsula de Tenon normal do mesmo portador do pterígio. Os fibroblastos 

fo ram cultivados e subcultivados até a terceira passagem e posteriormente expostos 

à triancinolona, com avaliação da taxa de proliferação celular após três, 

seis, 12 e 18 dias. 

Resultados: Os fibroblastos expostos à triancinolona apresentaram taxa de proliferação 

significativamente menor (P


de 14 portadores de pterígio recidivado, todos localizados no setor 

nasal. Os pterígios foram removidos cirurgicamente, sendo retirados 

fragmentos da cápsula de Tenon da região do corpo do pterígio e 

fragmentos da cápsula de Tenon normal, localizada no fórnice tem - 

poral inferior, do mesmo olho acometido. Por este motivo, a existência 

de pterígio temporal foi considerada critério de exclusão. 

O primeiro espécime a ser removido foi o tecido são, seguin - 

do-se da cirurgia para exérese da lesão. Em seguida, procedeu-se a 

remoção de um fragmento da Tenon normal, obtida do fundo-desa 

co inferior do mesmo olho. Imediatamente após a remoção, os 

fragmentos de cápsula de Tenon foram acondicionados em tubos 

Ependorff estéreis e hermeticamente fechados e estocados à temperatura 

de 5ºC, para transporte em período inferior a 3 horas após 

a coleta, para o Laboratório de Imunologia do Departamento de 

Microbiologia e Imunologia - Instituto de Biociências, Universidade 

Estadual Paulista - UNESP. 

Sob condições de assepsia e em câmara de fluxo laminar, as 

amos tras foram colocadas em placas de Petri de 35 mm e lavadas 

com meio DMEM/F12 (Gibco - USA, suplementado com: 5 ml/l de 

vitaminas TC minimal Eagle 100X, 0,01 U/ml de insulina, 1,4 g/l de 

bi carbonato de sódio, 400.000 U/ml de penicilina, 40 mg/ml de 

gen tamicina, 5 mg/ml de anfotericina-B, 15 µg/l de glutationa, com 

pH final de 7,0), para a remoção do excesso de células sanguíneas e, 

então, cortadas em fragmentos de aproximadamente 1 mm 2 com 

pinça e tesoura cirúrgicas delicadas e estéreis. Estes fragmentos 

foram colocados em frascos de poliestireno estéreis para cultura de 

células (TPP), com 1 ml de meio DMEM/F12, suplementado com 15% 

de soro fetal bovino (SFB) e mantidos em estufa a 37ºC com 5% de 

CO 2 

. A adição de meio DMEM/F12 com SFB a 15% foi feita a cada 3 

dias, com acompanhamento e exames das culturas sob microscópio 

de inversão, para a observação da morfologia e comportamento dos 

fibroblastos (aderência, migração e proliferação) até que se obtivesse 

um número satisfatório de células em cultura (Figura 1), definido pe la 

observação de células com alta atividade mitótica e não confluentes, 

ocupando aproximadamente 2/3 da capacidade do frasco, quando 

então, prosseguiu-se com a repicagem das células. Para o subcultivo 

das células, retirou-se o meio DMEM/F12 com SFB utilizando pipeta 

de Pasteur e realizou-se o enxágue cuidadoso dos frascos com solução 

PBS (Phosphate buffered saline) e a seguir os mesmos foram incubados 

com uma solução de EDTA (Gibco - USA) e tripsina (Instituto 

Adolfo Lutz), em estufa a 37 o C. 

Com o microscópio de inversão, observou-se o desprendimento 

das células e então inativou-se a tripsina com a adição de meio 

Figura 1. Fibroblastos em semiconfluência (aumento de 40x). 

DMEM/F12, acrescido com 20% de SFB. Esta suspensão celular foi 

então dividida em duas partes iguais, ficando uma no mesmo frasco e 

outra em um novo frasco estéril. Ambos foram colocados novamente 

em estufa até chegarem a semiconfluência, quando então foram 

novamente subcultivadas até se chegar ao terceiro subcultivo. 

Exposição das culturas à triancinolona 

Foram selecionadas para exposição à triancinolona as amostras 

que alcançaram contagem suficiente para a distribuição igualitária 

em 16 do total de 24 poços dos multiwells, uma vez que o experimento 

foi realizado em triplicata com mais um controle para cada dia de 

contagem posterior à exposição à droga. Foram distribuídos 5.000 

fibroblastos em cada poço da placa de cultivo. 

Vinte e quatro horas após a distribuição das células nos multiwells, 

foi feita a exposição dos fibroblastos ao hexacetonido de triancinolona 

- 20 mg/mL (Triancil ® , Apsen), em triplicata, sendo mantido sempre 

um controle não exposto por dia de contagem. Todos os poços 

de cada amostra foram completados com 0,5 ml do meio de cultura 

DMEM/F12 acrescido com 20% de SFB. 

Imediatamente antes da exposição, o pH da solução de triancinolona 

era de 7,66, ou seja, a solução era discretamente alcalina. 

Após a exposição das células à droga, foram feitas as contagens 

em quatro momentos: 3, 6, 12 e 18 dias após. 

O método para contagem de fibroblastos foi através de hemocitômetro 

(câmara de Neubauer). Em cada momento, foram contados 

os fibroblastos dos quatro poços, sendo 3 de culturas expostas e 1 de 

cultura controle não exposta. 

Os dados obtidos foram analisados estatisticamente, utilizando a 

técnica de análise de Variância para o modelo de medidas repetidas 

para grupos independentes, segundo o esquema fatorial 2x2. 

RESULTADOS 

Apesar de ter sido colhido material de 14 indivíduos, o subcultivo 

celular foi possível em 8 cápsulas de Tenon de pterígios e em 6 cápsulas 

de Tenon normais, pois somente estas amostras apresentaram 

número de células suficientes para que o procedimento pudesse ser 

realizado em triplicata, além de se ter uma cultura controle para cada 

dia de contagem. 

A tabela 1 mostra os valores da proliferação de fibroblastos de 

pterígios e da Tenon normal, com e sem a exposição à triancinolona. 

Foram feitas três comparações, todas representadas nesta mesma 

tabela por meio de letras, de forma que duas letras diferentes indicam 

significância: 

1) Comparação das culturas de fibroblastos de pterígios ou da 

cápsula de Tenon quando expostas ou não expostas à droga, 

sendo a notação de significância estatística feita por meio 

de letras minúsculas (a e b). Tanto as culturas de fibroblastos 

de pterígio, quanto as da Tenon normal, quando expostas à 

triancinolona, apresentaram crescimento celular significativamente 

menor (representado pela letra a minúscula) que as 

não expostas (representado pela letra b minúscula), em todos 

os momentos de observação. 

2) Comparação da proliferação celular de fibroblastos de pterígio 

com os da cápsula de Tenon normal, representada por letras 

maiúsculas (A e B). Comparando-se a proliferação de fibro - 

blastos de pterígio e da cápsula de Tenon normal, quando 

expostos e não expostos à triancinolona, os resultados foram 

semelhantes, ou seja, a triancinolona agiu sobre fibroblastos 

de pterígios e da cápsula de Tenon normal, reduzindo a proliferação 

celular. A única diferença significativa neste tipo de 

comparação foi observada aos 18 dias, quando os fibroblastos 

de pterígios não expostos à droga apresentaram taxa de proliferação 

maior que os fibroblastos da Tenon normal (observar 

que a letra B maiúscula se contrapõe à A maiúscula, apontando 

esta diferença aos 18 dias). 


Viveiros MMH, et al. 

Tabela 1. Mediana e semiamplitude do número de células segundo grupo, exposição e momento de avaliação 

Grupo 

Exposição 

Momento avaliação 

3 dias 6 dias 12 dias 18 dias 

Pterígio Sim 003333 ± 2000 aAaβ 02000 ± 1333 aAaβ 667 ± 667 aAa 6000 ± 4000 aAβ 

Não 16000 ± 2000 bAa 38000 ± 13000 bAβ 28000 ± 18000 bAβ 90000 ± 43000 bBg 

Normal Sim 05333 ± 4333 aAa 2000 ± 1667 aAa 4833 ± 3333 aAa 2333 ± 3232 aAa 

Não 14000 ± 4000 bAa 29000 ± 15000 bAβ 49000 ± 55000 bAβ 34000 ± 13000 bAβ 

Para interpretação da tabela: letras minúsculas comparam grupo exposto ao não exposto, fixado grupo e momento de avaliação; letras maiúsculas comparam grupos 

nos diferentes momentos de avaliação; letras gregas comparam momento de avaliação, fixados grupo e exposição. Letras diferentes indicam diferença estatística. 

3) Outra comparação apontada na tabela 1 por meio de letras 

gregas diz respeito à proliferação celular ao longo do tempo de 

experimentação. Observar que as culturas de fibroblastos de 

pterígio quando expostas à droga apresentaram inicialmente 

redução da proliferação celular; entretanto, na avaliação dos 

18 dias houve retomada do crescimento, com diferença estatística 

(duas letras gregas diferentes mostram onde ocorreu a 

diferença significativa). As culturas de Tenon normal que foram 

expostas à droga se mantiveram com baixos índices de replicação 

por todo o experimento. Já as culturas que não foram 

expostas à droga, tanto de pterígios, quanto de Tenon normal, 

apresentaram crescimento crescente ao longo do período 

experimental. 

DISCUSSÃO 

O cultivo celular permite que se estude o efeito da droga, no 

caso a triancinolona, sem a interferência de fatores exógenos. Assim, 

o comportamento dos fibroblastos de pterígios e de cápsulas de 

Tenon normais sob efeito da droga em estudo, pode ser avaliado 

sem a influência de fatores ambientais sabidamente envolvidos na 

etio patogenia do pterígio e em sua recorrência, tais como a exposição 

ao sol, ao vento ou a poeira. Desta forma, é possível estudar o 

real efeito de uma nova possibilidade terapêutica para o tratamento 

desta afecção que é tão comum em nosso meio. 

Optou-se ainda por utilizar culturas primárias ao invés de linhagem 

celular, a fim de minimizar as influências intrínsecas inerentes à 

cada indivíduo doador. 

Apesar de se ter estudado aqui apenas fibroblastos provenientes 

de portadores de pterígios recidivados, um estudo prévio já demonstrou 

que a resposta seria semelhante caso fossem incluídos pterígios 

primários, devido ao mesmo tipo de comportamento celular entre 

primários e recidivados in vitro (2) . 

A triancinolona é uma esteroide de ação intermediária que diminui 

a proliferação fibroblástica, formação de neovasos e inflamação. 

A possibilidade de ser injetada por via subconjuntival permite que 

uma concentração maior de corticosteroide seja aplicada diretamente 

na área de proliferação fibrovascular (3) . 

A redução na proliferação celular sob efeito da triancinolona 

ocor reu na observação feita 3, 6 e 12 dias após a exposição, tanto 

nos pterígios recidivados como nas cápsulas de Tenon normais expostas 

à droga. A retomada da proliferação verificada 18 dias após a 

exposição nos fibroblastos de pterígios indica que a droga neces sita 

de exposições mais frequentes, provavelmente em intervalos entre 

12 e 18 dias, para que seja mantido seu efeito antiproliferativo que 

foi inicialmente observado. Estudo envolvendo o acetonida de triancinolona 

aplicado por via subconjuntival em pterígios reci divados, 

mostrou serem necessárias de uma a três injeções, com uma média 

de 3,4 semanas entre elas (4) Estes achados clínicos corroboram com 

o presente estudo, realizado in vitro, que demonstrou que a triancinolona 

perdeu sua ação antiproliferativa, com volta da atividade 

fibroblástica na última avaliação (18 dias após a exposição). 

Devido ao fato de não haver referências quanto ao uso da triancinolona 

em cultivo de fibroblastos de pterígio, optou-se por usá-la 

na mesma concentração encontrada comercialmente. 

Segundo outro estudo (3) a triancinolona foi tão efetiva e segura 

quanto o 5-Fluoruracil na inibição da recorrência de pterígios. A 

maior complicação encontrada foi o aumento da pressão intraocular, 

porém reversível e controlável com medicações hipotensoras 

oculares, que puderam ser descontinuadas, sem nenhum dano ou 

glaucoma permanente. Porém estes autores utilizaram o acetoni da 

de triancinolona, que é o mais potente dentre os corticosteroi des 

de ação intermediária, sendo até oito vezes mais potente que a 

pred nisona. 

Em estudo anterior (5) no qual foi comparada a eficácia do 5-fluo r- 

u racil (5-FU) e da mitomicina C (MMC) sobre a inibição da pro liferação 

fibroblástica, comprovou-se que ambas as drogas são igual - 

mente eficientes a partir do sexto dia de exposição, com signifi - 

cância estatística. Porém a MMC, por ser um agente alquilante, age 

inibindo a proliferação de todas as células que porventura tenham 

entrado em contato com a droga, sejam estas células normais da 

conjuntiva e córnea adjacentes ou de fibroblastos de pterígios, o 

que não ocorre com a triancinolona ou o 5-FU. Porém, a triancinolona 

apresentou eficácia antiproliferativa somente até o 12º dia de 

exposição, enquanto o 5-FU pode manter-se efetivo por até 36 dias 

após a exposição (6) . 

Outras drogas como o Tacrolimus (FK 506) e a ciclosporina A 

já foram estudadas quanto à inibição da proliferação fibroblástica 

de pterígios (7,8) , mostrando-se também eficazes. Porém o FK 506 

apre sentou a retomada da proliferação após um dia de exposição, 

ne cessitando de reaplicações ainda mais frequentes que a 

triancinolo na para manutenção da efetividade, enquanto a ciclosporina 

de monstrou maior variabilidade de resposta, uma vez que 

no 12º dia de exposição, 2 dentre as 7 amostras apresentavam ainda 

fibroblastos viáveis. 

Os resultados do presente estudo permitiram-nos verificar que a 

triancinolona in vitro realmente inibe a proliferação de fibroblastos 

de pterígios, assim como os da cápsula de Tenon normal. A redução 

desta proliferação se dá por período de tempo de 12 até 18 dias após 

a exposição à droga. 

Fica claro que várias drogas podem ser utilizadas como tratamento 

adjuvante do pterígio, sendo necessário para cada uma delas 

observar o mecanismo de ação, a duração do efeito, o tempo de ação, 

as dosagens a serem aplicadas, a necessidade de repetições e o in - 

tervalo entre elas. 

No caso da triancinolona, um conhecido agente antipro liferativo 

e anti-inflamatório, a efetividade como inibidor da proliferação de 

fibroblastos foi comprovada no presente estudo. 

Novos estudos devem ainda ser realizados no sentido de definir 

qual o tipo de triancinolona (hexacetonida ou acetonida), a farmacodinâmica, 

a dose e a frequência da aplicação da droga, com o intuito 

de definir se a mesma pode ser útil como tratamento adjuvante do 

pterígio. 


237


CONCLUSÃO 

Tanto os fibroblastos provenientes da cápsula de Tenon normal, 

quanto os de pterígios recidivados apresentaram taxa de prolifera - 

ção significativamente menor após a exposição à triancinolona. No 

pe ríodo de 18 dias, os fibroblastos de pterígio retomaram o crescimento. 

Os autores acreditam que a triancinolona pode ser uma boa 

alternativa como terapia adjuvante no tratamento do pterígio. 

REFERÊNCIAS 

1. Monteiro JV. A grande revolução. Universo Virtual. 2005(Maio):[cerca de 2 p.] [citado 

2012 Jul 21]. Disponível em: http://www.universovisual.com.br/publisher/preview. 

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fibroblastos provenientes de pterígios recidivados e da cápsula de Tenon normal ao 

tacrolimus (FK506). Arq Bras Oftalmol. 2007;70(2):235-8. 

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fibroblastos da cápsula de Tenon de pterígios à ciclosporina 0,05%. Arq Bras Oftalmol. 

2006;69(6):831-5. 

VII Congresso Brasileiro de 

Catarata e Cirurgia Refrativa 

V Congresso Brasileiro de 

Administração em Oftalmologia 

29 de maio a 1 o de junho de 2013 

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Praia do Forte (BA) 

Informações: 

Site: www.catarataerefrativa2013.com.br 



Qualidade de vida de crianças com deficiência visual atendidas em 

Ambulatório de Estimulação Visual Precoce 

Quality of life in visual impaired children treated for Early Visual Stimulation 

Alcione Aparecida Messa 1 , Célia Regina Nakanami 2 , Marcia Caires Bestilleiro Lopes 3 

RESUMO 

Objetivo: Analisar a qualidade de vida em crianças com deficiência visual atendidas 

em Ambulatório de Estimulação Visual Precoce da Unifesp em duas situações, antes 

e após intervenções reabilitacionais pela equipe multiprofissional. 

Métodos: Aplicou-se o questionário de qualidade de vida QFVI. O instrumento possui 

uma versão para crianças menores de três anos e outra para crianças maiores de três 

anos (três a sete anos) e é dividido em seis domínios: Saúde geral; Saúde geral da 

visão; Competência; Personalidade; Impacto familiar e Tratamento. 

Resultados: A correlação entre as subescalas nos dois momentos mostrou-se significativa. 

Houve diferença estatisticamente significativa em saúde geral da visão 

(p=0,029) e outras diferenças importantes foram obtidas em saúde geral, impacto 

familiar e qualidade de vida geral. 

Discussão: Este instrumento mostrou-se eficiente na aferição da qualidade de vida 

relacionada à visão nas famílias que frequentam esse ambulatório. As intervenções 

multidisciplinares promoveram melhora da visão funcional da criança e qualidade de 

vida da família como um todo. 

Conclusão: A qualidade de vida relacionada à visão de crianças atendidas no Ambulatório 

de Estimulação Visual Precoce da Unifesp apresentou melhora significativa 

na saúde geral da visão. 

Descritores: Qualidade de vida; Baixa visão/reabilitação; Serviços de reabilitação 

ABSTRACT 

Purpose: To evaluate the quality of life in visually impaired children followed in the 

Early Visual Stimulation Ambulatory of Unifesp in two moments, before and after rehabilitational 

intervention of multiprofessional team. 

Methods: A CVFQ quality of life questionnaire was used. This instrument has a version for 

less than three years old children and another one for children older than three years (three 

to seven years) divided in six subscales: General health, General vision health, Competence, 

Personality, Family impact and Treatment. 

Results: The correlation between the subscales on two moments was significant. 

There was a statistically significant difference in general vision health (p=0,029) and 

other important differences obtained in general health, family impact and quality of 

life general score. 

Discussion: The questionnaire showed to be effective in order to measure the quality 

of life related to vision on families followed on this ambulatory. The multidisciplinary 

interventions provided visual function and familiar quality of life improvement. 

Conclusion: The quality of life related to vision in children followed in Early Visual 

Stimulation Ambulatory of Unifesp showed a significant improvement on general 

vision health. 

Keywords: Quality of life; Vision, low/rehabilitation; Rehabilitation services 

INTRODUÇÃO 

A percepção visual é uma das principais vias de veiculação e acesso 

às informações que são utilizadas posteriormente na construção 

de representações mentais e um dos mais importantes sentidos no 

desenvolvimento neuropsicomotor da criança. A deficiência na visão 

diminui a capacidade de integração de tais informações, afetando a 

personalidade do indivíduo, conduzindo-o a um ambiente social di - 

fe rente do vidente (1,2) . 

As crianças com deficiência visual podem apresentar limitações 

no desempenho funcional de suas atividades de rotina diária, relacionadas 

ao autocuidado e mobilidade. Além disso, a deficiência visual 

pode interferir nos aspectos estruturais do indivíduo, constituição psíquica, 

personalidade, afetando de diferentes formas e em diferentes 

graus todas as suas funções, originando um processo de organização 

mental peculiar (3) . 

Em relação ao impacto familiar, as mães de crianças com deficiên 

cia visual relatam o profundo impacto emocional que a situação 

po de gerar. Sentem desespero, revolta, tristeza e raiva quando descobrem 

as dificuldades visuais de seus filhos, apresentando medo 

que a criança fique cega e pouco entendimento do diagnóstico e 

da baixa visão (4) . 

Não se deve afirmar, porém, que as famílias de crianças com deficiência 

necessariamente apresentarão distúrbios nos relacionamentos, 

dificuldades permanentes ou disfunções individuais. O risco se 

determina com a influência de múltiplos fatores, entre eles a capacidade 

da família em implementar estratégias e recursos de adaptação. 

O risco de distúrbios coexiste com a possibilidade de crescimento, 

fortalecimento e união dos membros familiares (5) . 

Com o intuito de avaliar o impacto de tratamentos de saúde e 

percepções do paciente, os instrumentos de qualidade de vida têm 

obtido reconhecimento como uma importante ferramenta (6,7) . Em 

estudos referentes à qualidade de vida de crianças com deficiência 

visual, os resultados apontam comprometimento da qualidade de 

vida (8-10) , podendo também ocorrer comprometimento emocional 

Submetido para publicação: 6 de março de 2012 

Aceito para publicação: 18 de maio de 2012 

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo - Unifesp 

- Setor de Baixa Visão e Reabilitação Visual - Ambulatório de Estimulação Visual Precoce. 

1 

Psicóloga, Ambulatório de Estimulação Visual Precoce. Universidade Federal de São Paulo - Unifesp 

- São Paulo (SP), Brasil. 

2 

Médica, Setor de Baixa Visão e Reabilitação Visual. Departamento de Oftalmologia. Universidade 

Federal de São Paulo - Unifesp - São Paulo (SP), Brasil. 

3 

Fisioterapeuta. Ambulatório de Estimulação Visual Precoce. Departamento de Oftalmologia. 

Universidade Federal de São Paulo - Unifesp - São Paulo (SP), Brasil. 


Divulgação de potenciais Conflitos de Interesse: A.A.Messa, Nenhum; C.R.Nakanami, Nenhum; 

M.C.B.Lopes, Empregada pela Universidade Federal de São Paulo - Unifesp. 

Endereço para correspondência: Alcione Aparecida Messa. Rua Doutor Bacelar, 231, conjunto 

31 - São Paulo - SP - 04026-000 - Brasil - E-mail: alcioneam@hotmail.com 

Projeto aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo/Unifesp sob o nº 

1032/09. 


239


e dependência para a realização das tarefas cotidianas (11) . Indivíduos 

com doenças oculares podem se mostrar mais retraídos, pessimistas, 

intuitivos e inseguros (12) . 

Com base na literatura revisada, observa-se a importância de 

avaliar a eficácia de tratamentos para doenças oftalmológicas dos 

primeiros anos, tais como métodos de estimulação visual e reabilitação. 

As condutas reabilitacionais em crianças de baixa visão são 

importantes por promover a funcionalidade de resíduos de visão e 

a inclusão socioescolar (13) . O processo de reabilitação envolve condutas 

interdisciplinares com foco na redução das perdas funcionais, 

promoção da saúde, valorizando a independência e autonomia do 

paciente (8) . 

O objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade de vida relacionada 

à visão de crianças com deficiência visual atendidas em Ambulatório 

de Estimulação Visual Precoce em duas situações, antes e após 

intervenções reabilitacionais de equipe multiprofissional. 

MÉTODOS 

Este estudo de coorte foi realizado no período de abril/2009 a março/2010, 

no setor de Baixa Visão e Reabilitação Visual, Departamento 

de Oftalmologia da Unifesp - Ambulatório de Estimulação Visual Precoce. 

O estudo seguiu os princípios da Declaração de Helsinque, foi analisado 

e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade 

Federal de São Paulo/Hospital São Paulo, sob o número 1032/09. Todos 

os participantes foram informados e orientados quanto aos objetivos 

e importância da pesquisa, leram o termo de consentimento livre e 

esclarecido (ou foi lido para os mesmos), concordando e assinando, 

permitindo assim a utilização dos dados para este estudo. 

Foi utilizado o Questionário de Função Visual Infantil (QFVI), um 

instrumento validado para acessar o impacto da deficiência visual 

em crianças até sete anos e suas famílias. O instrumento possui uma 

versão para crianças menores de três anos (zero a dois anos e 11 meses) 

com 35 questões e outra para crianças maiores de três anos (três 

a sete anos) com 40 questões, abordando diversos aspectos sobre 

a qualidade da função visual infantil e é dividido em seis domínios: 

Saúde geral; Saúde geral da visão; Competência; Personalidade; Impacto 

familiar e Tratamento (14) . 

A administração do questionário foi feita em entrevista individual, 

com duração média de 15 a 20 minutos para o preenchimento 

completo, sendo o questionário aplicado antes e após intervenções 

de reabilitação (com um intervalo médio de três meses entre as 

duas aplicações). A reabilitação no Ambulatório de Estimulação Visual 

Pre coce referido consiste em intervenções oftalmológicas, fisioterapêuticas, 

terapêuticas ocupacionais e psicológicas, centradas na necessidade 

da criança e da família, em atendimentos que incluíram a 

avaliação da visão funcional, conduta de estimulação visual precoce, 

suporte emocional familiar e controle médico. 

Um participante foi excluído da pesquisa, por não continuidade 

de tratamento no ambulatório, impossibilitando a aplicação do ques - 

tionário no segundo momento, após três meses de intervenção. 

Participaram deste estudo um total de 24 pais/cuidadores de crianças 

com deficiência visual que realizaram seguimento no Ambulatório de 

Estimulação Visual Precoce, distribuídos igualmente em dois grupos: 

crianças menores de três anos e crianças maiores de três anos. 

A idade das crianças variou entre seis meses e seis anos (média = 

34,6 meses, DP=20,65), sendo a maioria do sexo feminino (66,7%) 

(Tabela 1). A maioria dos respondentes ao questionário foram mães 

(91,7%), com idade na faixa de 21 a 30 anos (58,4%), e escolaridade 

de ensino médio completo (54,2%). Duas participantes eram avós da 

criança, duas mães tinham idade abaixo de 21 anos, seis mães tinham 

entre 31 e 40 anos e duas tinham acima de 50 anos. Quanto à escolaridade, 

três participantes tinham ensino fundamental incompleto, 

uma tinha ensino fundamental completo, quatro tinham ensino 

médio incompleto, uma tinha superior incompleto e duas tinham 

superior completo (Tabela 2). 

As crianças obtiveram o diagnóstico de baixa visão por avaliação 

oftalmológica e realização dos exames de Teller e Potencial Visual 

Evocado (PVE) atestando visão reduzida, comprovado por CID (Classificação 

Internacional de doenças). Dentre os diagnósticos oftalmológicos, 

as crianças apresentaram: alterações de retina e nervo óptico 

(9), catarata (9), glaucoma (1) e alterações visuais corticais (5). Cabe 

ressaltar que dez crianças apresentavam alterações neurológicas e/ou 

síndromes associadas. 

No Ambulatório de Estimulação Visual Precoce, as crianças foram 

submetidas à avaliação multidisciplinar para definir a conduta de 

tratamento e posterior inclusão na rotina do ambulatório, cuja frequência 

de atendimentos, semanal ou quinzenal, foi determinada de 

acordo com a necessidade de cada paciente. 

Para a comparação dos questionários nos dois momentos, utilizou-se 

teste estatístico T pareado simples. 

RESULTADOS 

De acordo com a tabulação dos escores do questionário calculados 

em porcentagem (Tabela 3), obteve-se melhora na saúde geral 

da visão, competência e impacto familiar para o grupo de crianças 

menores de três anos. No grupo de crianças maiores de três anos, as 

mudanças foram obtidas em saúde geral da visão, impacto familiar 

e tratamento. O escore geral de qualidade de vida entre os dois momentos 

teve melhora em ambos os grupos. 

De acordo com a análise estatística dos dados, a correlação entre 

as subescalas nos dois momentos do grupo de crianças menores 

de três anos foi significativa em saúde geral da visão (p

Messa AA, et al. 

Tabela 3. Escores do questionário em porcentagem para os dois momentos 

Subescalas do QFVI 

Menores de três anos 

Maiores de três anos 

1º momento 2º momento 1º momento 2º momento 

Saúde geral 70,8 68,8 62,5 52,1 

Saúde geral da visão 63,3 68,3 61,7 70,0 

Competência 64,0 70,5 68,4 65,1 

Personalidade 75,2 74,4 74,5 73,1 

Impacto familiar 41,7 47,2 49,0 53,1 

Tratamento 68,6 65,0 65,6 67,5 

Qualidade de vida - escore total 61,3 64,7 64,0 65,5 

foi significativa para as subescalas de saúde geral (p=0,034), saúde 

geral da visão (p=0,003), personalidade (p=0,007) e qualidade de 

vida geral (p


influenciados pela colaboração da família e do bom vínculo com a 

equipe terapêutica. 

O instrumento mostrou-se útil para o objetivo do estudo, apresentando 

correlações significativas em quase todas as subescalas, 

entre os dois momentos. 

REFERÊNCIAS 

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Educ Esp. 2012;25(42):143-66. 

38 o Congresso da 

Associação Paranaense de Oftalmologia 

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Risk factors for blindness in patients with open-angle glaucoma followed-up 

for at least 15 years 

Fatores de risco para cegueira em pacientes com glaucoma de ângulo aberto acompanhados 

por pelo menos 15 anos 

Jayter Silva Paula 1 , João Marcello Furtado 1 , Arles Silva Santos 1 , Roberto de Mattos Coelho 1 , Eduardo Melani Rocha 1 , Maria de Lourdes Veronese Rodrigues 1 

ABSTRACT 

Purpose: To determine the proportion of blindness and investigate the relationships 

between risk factors based on clinical characteristics and development of 

blindness in patients with primary open-angle glaucoma (POAG) treated for at 

least 15 years. 

Methods: A retrospective observational chart review was performed with 403 

pa tients referred to a tertiary level hospital, each with a diagnosis of primary openangle 

glaucoma, treated for at least 15 years. Blindness attributable to glaucoma was 

defined based on visual acuity and/or visual field tests. Variables considered to be 

possible risk factors for blindness were evaluated using odds ratio (OR), confidence 

interval (95% CI), and univariate and multivariate analyses. 

Results: Thirty-one patients became blind [13/53 (24.5%) - unilaterally and 18/53 

(34%) - bilaterally] during the follow-up period of treatment (19.5 ± 4.6 years, range 

15-31 years). Multivariate statistics with regression analysis revealed that persis ten - 

cy on initial therapy ≤6 months was significantly associated with blindness, both 

unilateral (OR: 8.4; 95% CI: 1.3-56.4) and bilateral (OR: 7.2; 95% CI: 1.3-39.6). Other 

potential factors such as race, age, gender or number of medications were not 

associated with blindness. 

Conclusion: Blindness from primary open-angle glaucoma was not uncommon in 

this population of treated patients after the long follow-up period proposed. Persistence 

rates with the first therapy, as measured by a medical decision to change, 

were low. Persistence ≤6 months was statistically associated with the development 

of unilateral and bilateral blindness from glaucoma. 

Keywords: Glaucoma, open-angle/complications; Blindness/etiology; Optic disk/phy - 

siopathology; Glaucoma, open-angle /therapy; Visual acuity; Risk Factors 

RESUMO 

Objetivos: Determinar a frequência de cegueira e investigar a relação entre os fatores 

de risco, com base nas características clínicas e no desenvolvimento da cegueira, em 

pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) tratados por mais de 15 anos. 

Métodos: Realizou-se a revisão dos prontuários (estudo retrospectivo, observacional) 

de 403 pacientes referidos a um hospital de nível terciário, todos com diagnóstico de 

glaucoma primário de ângulo aberto feito em 1974 ou posteriormente, e tratados por 

no mínimo 15 anos. Cegueira atribuível ao glaucoma foi definida com base na acuidade 

visual e/ou exames de campo visual. Variáveis consideradas possíveis fatores de risco 

para cegueira (uni ou bilateral) foram avaliados usando odds ratio (OR), intervalo de 

confiança (IC95%) e análises uni e multivariadas. 

Resultados: Trinta e um pacientes ficaram cegos [13/53 (24,5%) - um olho cego e 

18/53 (34%) - cegueira bilateral] durante o período de seguimento (19,5 ± 4,6 anos, 

variando de 15 a 31 anos). Estatística multivariada com análise de regressão mostrou 

que persistência com a terapia inicial ≤6 meses está significantemente associada com 

cegueira, unilateral (OR: 8,4; 95% IC: 1,3-56,4) e bilateral (OR: 7,2; 95% IC: 1,3-39,6). Outros 

potenciais fatores como raça, idade, gênero ou número de medicações não estiveram 

associados com cegueira. 

Conclusão: Cegueira por glaucoma primário de ângulo aberto não foi incomum na 

popu lação de pacientes tratados e seguidos por um longo período. As taxas de persistência 

com a terapia inicial, medidas pela decisão médica de mudar o tratamento, foram 

baixas. Persistência ≤6 meses foi estatisticamente associada com o desenvolvimento de 

cegueira uni ou bilateral por glaucoma. 

Descritores: Glaucoma de ângulo aberto/complicações; Cegueira/etiologia; Disco óptico/fisiopatologia; 

Glaucoma de ângulo aberto/terapia; Acuidade visual; Fatores de risco 

INTRODUCTION 

Glaucoma is a chronic disease and a major cause of blindness, 

with the control of intraocular pressure (IOP) being the only evidence-based 

mode of treatment (1-3) . Appropriate treatment of glaucoma 

requires an evaluation of the rate of deterioration of the disease over 

time. Without some sense of the disease deterioration rate over time 

it is difficult to determine the real benefits of treatment (1) . 

Treatment persistency has been defined as total time on a defined 

therapy, involving not just patient compliance with medical 

recommendation, but also medical decisions (4,5) . 

The consequence in primary open-angle glaucoma (POAG) is 

that longer persistency is also associated with the number of days of 

controlled IOP (4) . Therefore, we must rely on studies that characterize 

the course of treated glaucoma (6-9) . 

Although there is available information regarding visual field in 

long-term treatment glaucoma, other parameters could be added 

in order to enhance the understanding of the disease, such as the 

losses in nerve fiber layer and the progression of optic disc abnormalities 

(4,8-10) . 

The objective of the study was to investigate the deterioration 

of visual acuity and visual field, in terms of the development of legal 

blindness, and to explore the relationship between blindness due to 

glaucoma and risk factors based on initial clinical findings in POAG patients 

followed for at least 15 years at a tertiary level hospital in Brazil. 

Submitted for publication: October 18, 2011 

Accepted for publication: June 19, 2012 

Study carried out at the Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology, and Head and Neck 

Surgery, School of Medicine of Ribeirão Preto - FMRP - Universidade de São Paulo - USP. 

1 

Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology, and Head and Neck Surgery, School of Medicine 

of Ribeirão Preto FMRP - Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: J.S.Paula, None; J.M.Furtado, None; A.S.Santos, 

None; R.M.Coelho, None; E.M.Rocha, None; M.L.V.Rodrigues, None. 

Correspondence address: Maria de Lourdes Veronese Rodrigues. Hospital das Clínicas, Oftalmologia 

- Campus USP - Ribeirão Preto - SP - 14048-900 - Brazil - E-mail: mdlvrodr@fmrp.usp.br 


243


METHODS 

This is a retrospective comparative study based on chart review 

of 403 patients referred to the Glaucoma Service - Medical School of 

Ribeirão Preto University Hospital, in 1974 or later, 103 of them treated 

for at least 15 years. 

Of these 103 medical records, 53 charts fulfilled the inclusion 

criteria and were included in this study. Mean follow-up period of 

treatment was 19.5 ± 4.6 years (range 15-31 years). 

All patients without previous ocular surgery and with an indication 

of glaucoma therapy were included. We excluded patients who 

had any eye surgery other than anti-glaucomatous surgery during 

follow- up, or turned suspect of having other type of glaucoma. The 

study was conducted according to the Declaration of Helsinki and 

was approved by the institutional Review Board / Ethics Committee 

(HCRP nº 2302/2006). 

Subjects included in this study (n=53) had optic nerve appearance 

and/or visual field defects consistent with POAG, and a documented 

IOP of more than 21 mmHg. Optic nerve criteria included a 

cup-to-disc (C/D) ratio of 0.6 or greater in the vertical dimension, or 

C/D asymmetry of 0.2 or greater, or notching or thinning of the optic 

disc rim. Other optic disc changes related to glaucoma were considered 

to be additional confirmation of glaucoma. 

Patients underwent kinetic perimetry using a Goldmann perimeter, 

or achromatic static automated perimetry (SAP) using either 

the Humphrey 30-2 or 24-2 full threshold programs (Humphrey-Zeiss 

Systems, Dublin, CA). Criteria for SAP abnormality required 2 of the 

following 3 criteria to be met in at least 2 consecutive visual fields (11,12) : 

(1) an abnormal glaucoma hemifield test; (2) 3 contiguous non-edge 

points (allowing the 2 nasal step edge points) on a Humphrey program 

30-2 full-threshold visual field with a P value < 0.05 on the total 

deviation plot, with at least 1 point having a P value < 0.01; (3) on fullthres 

hold tests, a corrected pattern standard deviation P value < 0.05. 

Because of the diversity of the visual field examinations methods 

over the extended follow-up period, a generic grading system was 

used to grade all glaucomatous field defects: grade 0 - no visual field 

defect present; grade I - nasal step or localized paracentral defect; 

grade II - nasal step and paracentral defect or a single arcuate defect; 

grade III - two arcuate scotomas or an altitudinal scotoma not 

encroaching on fixation; grade IV - advanced visual field loss with or 

without fixation loss (13) . 

Patients with ocular diseases that might mislead the interpretation 

of visual field testing were excluded. If an event occurred during 

follow-up that precluded further information on blindness from 

glaucoma, the patient was dropped off from the analysis. In cases 

in which other causes of visual disability were present in the same 

patient, the decision was based in the primary cause of blindness on 

the basis of the data available. 

Variables considered as possible risk factors for blindness were: 

age at diagnosis, race, gender, initial visual acuity, number of antiglaucomatous 

drugs in use, IOP, optic cup-to-disc ratio and visual 

field abnormalities, persistency on initial therapy, and number of 

anti-glaucomatous surgeries. 

The duration of persistency of the initial treatment was defined 

as the period between the first visit and the visit when discontinuation 

was determined by medical decision (by inclusion, exclusion, or 

substitution of anti-glaucomatous medication or indication of laser 

or surgical treatment). Changes in the frequency, commercial name 

or dosage of the same medication in use were not considered to be 

persistency failure. Persistency was analyzed considering patients 

with six months or less on initial therapy in one category, and those 

with more than six month on initial therapy in another. 

Visual acuity was categorized as follows: category I - 20/20 to 

20/30; category II -

Paula JS, et al. 

Table 1. Selected clinical characteristics of patients at presentation 

and other factors considered to be risk factors for the development of 

blindness from POAG in patients treated for at least 15 years 

Blindness 

No Unilateral Bilateral 

Age (years) 51.5 ± 12.5 51.2 ± 13.8 56.8 ± 8.7 

Race 

Black 03 02 4 

White 16 10 9 

Other 03 01 5 

Male: Female proportion 0.16 2.25 0.64 

Visual acuity 

Category 

I 12 06 4 

II 07 03 3 

III 03 04 1 

IV 00 00 3 

V 00 00 7 

Initial IOP# (mmHg) 20.7 ± 4.7 26.2 ± 9.3 23.9 ± 7.7 

Anti-glaucomatous drugs 1.3 ± 0.5 1.4 ± 0.5 1.4 ± 0.6 

Cup-to-disc ratio* 0.47 ± 0.23 0.54 ± 0.32 0.62 ± 0.25 

Visual field* 

Grade 

0 17 05 03 

I 04 03 02 

II 01 01 01 

III 00 02 00 

IV 00 00 12 

Persistency* 

≤6 months 08 10 12 

>6 months 14 02 04 

Glaucoma surgeries 1.4 ± 1.2 1.6 ± 1.0 1.9 ±1.4 

# 

= mean intraocular pressure at presentation; *= parameters with missing data 

outcome studies, reporting worsening of the disease, reflect only 

a short-term follow-up. Kim et al., (16) have shown, in the Advanced 

Glaucoma Intervention Study (AGIS), a 30% mean worsening of the 

visual field in two years (17) . Few long-term studies have shown rates 

of worsening of about 81.4% over a 20-year follow-up (14) . 

We failed to find a perfect explanation for the higher proportion 

of patients who became bilaterally blind. Several possible factors may 

explain this proportion, including methodological inclusion criteria, 

such as the presence of a low proportion of patients initially not blind 

in group 3, and socioeconomic conditions. Besides, patients were 

selected from a referral glaucoma practice and may have differed in 

unknown ways from other populations of patients with glaucoma. 

Furthermore, a greater severity of disease at the time of diagnosis 

could also be associated with subsequent blindness. 

Medical decisions in terms of changing an initial proposed the - 

rapy tend to be guided by clinical control of disease, economic as - 

pects and health care provider, intensity of adverse effects, and marketing 

(16) . Moreover, persistency with the initial treatment results in 

reducing costs for both the patient and the health care system (1,17,18) . 

The multiplicity of options for glaucoma treatment and the difficulty 

in predicting the prognosis make it difficult to adopt a strategy that 

persists as desirable (19-21) . University hospitals work as referral centers 

for more complex cases of POAG and therefore one would predict 

that shorter persistency would be common (22-23) . 

Most of the tertiary referral centers in ophthalmology in Brazil are 

part of the public health system, with universal access, free of cost to 

the patient and manage most of the POAG cases in the country. Compared 

to previous studies conducted at other tertiary hospitals in Brazil, 

our data revealed patients with similar initial characteristics (22-25) . 

This study has demonstrated that low persistency with the initial 

therapy (≤6 months) was the only significant risk factor for the 

development of both unilateral and bilateral blindness. Moreover, 

the multivariate analysis also revealed that the number of glaucoma 

surgeries was significantly related to bilateral blindness. 

Although patients who experienced clinical worsening were 

more likely to discontinue the initial therapy within the first six 

months (unpublished data), it is possible that aggressive evolution 

of POAG was associated with an early change of medical decision 

about the initial prescription or vice-versa. It is also possible that patients 

with a more severe glaucoma onset required a greater number 

of surgeries in an attempt to control higher IOP levels. 

This was a retrospective study, and the population analyzed is 

subject to several biases, other than those related to data collection 

mentioned above. Selection bias may exist in the types of patients 

who spontaneously seek or are referred to a university clinic. Most 

of the patients were treated by different ophthalmologists, and the 

results were subject to inconsistencies. Moreover, treatment profile 

could be related with persistency differences, once the number 

of topical medications available to treat POAG has increased since 

the beginning of the recruitment period. The weight of some other 

potential risk factors may also have been biased by missing data. 

Inclusion criteria could also bias the analysis due to the potential 

effect of lowering the mean age of patients at first clinic visit. In the 

present retrospective study, these weaknesses were accepted due 

to the improbability of drawing conclusions about the long-term 

follow-up of glaucoma in other circumstances. 

Although the present findings indicate that the prognosis for 

pa tients diagnosed with POAG within the past 30 years may be con - 

sidered disappointing as bilateral blindness from glaucoma was not 

uncommon, a further longitudinal study is needed to determine 

more accurately whether this conclusion is valid. Besides, our results 

also suggested that low persistency with the initial therapy and the 

number of glaucoma surgeries performed was the only significant 

factors associated with the development of blindness. However, in 

the clinical practice, these factors must be considered only in combination 

with other risk factors classically accepted in the literature. 

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XIX Congresso Norte-Nordeste 

de Oftalmologia 


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E-mail: secretaria.cnne2013@snno.com.br 

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Epidemiological profile of keratomycosis at the HC-UNICAMP 

Guilherme Gubert Müller 1 , Newton Kara-José 1 , Rosane Silvestre de Castro 1 

RESUMO 

Introdução: A ceratite fúngica é uma importante causa de infecção corneana, 

prin cipalmente em países tropicais. Com alta morbidade devido à demora no 

diagnóstico, o exame laboratorial torna-se obrigatório nesses casos. Dificuldades 

técnicas na obtenção das amostras, porém, geram um grande número de exames 

falso-negativos. Nesses casos, uma detalhada avaliação do paciente em busca de 

características específicas dessa entidade pode auxiliar na elucidação diagnóstica. 

Objetivos: Formar um perfil epidemiológico dos portadores de ceratomicose para 

auxiliar no diagnóstico e tratamento precoces. 

Métodos: Realizou-se estudo retrospectivo em base de dados de portadores de 

úlceras corneanas em busca de pacientes com diagnóstico de ceratomicose. Foram 

coletadas informações a respeito de sexo, situação do domicílio, grau de instrução, 

profissão, idade, fatores desencadeantes e predisponentes (oculares e sistêmicos), 

hipótese etiológica inicial, resultado laboratorial, tempo de cicatrização, complica - 

ções e tratamentos adjuvantes. 

Resultados: Dos 599 pacientes atendidos por úlcera de córnea, 150 (25%) foram 

diag nosticados como de etiologia fúngica. Houve maior prevalência em homens em 

idade produtiva e baixo nível de escolaridade. Trauma com material vegetal esteve 

presente em 74 (49,33%) casos. Demais fatores identificados como trabalhadores 

e moradores de áreas rurais também suportam o trauma vegetal como principal 

fator de risco identificado no estudo. 

Conclusões: Com base nos dados do estudo foi possível formar um perfil dos por - 

tadores de úlceras fúngicas atendidos pelo HC-UNICAMP. 

Descritores: Infecções oculares fúngicas/epidemiologia; Micoses/epidemiologia; 

Ceratite; Úlcera da córnea 

ABSTRACT 

Background: Fungal keratitis is an important cause of corneal infection mainly in tropical 

countries. With high morbidity due to delay in diagnosis, laboratory examination is 

mandatory in these cases. However, technical difficulties in obtaining samples generate 

a large number of false negatives. In these cases a detailed patient assessment for spe cific 

characteristics of this entity may help in diagnosis. 

Purpose: To create an epidemiological profile of patients with keratomycosis to assist 

in early diagnosis and treatment. 

Methods: A retrospective study was performed by searching patients with keratomycosis 

diagnostic on the corneal ulcers database. Information about gender, household location, 

educational level, occupation, age, predisposing and precipitating factors (ocular and 

systemic), initial etiological hypothesis, laboratory results, healing time, complications, 

and adjuvant treatments were collected. 

Results: Of 599 patients with corneal ulcer, 150 (25%) were diagnosed as fungal infection. 

There was a higher prevalence in males of working age and low educational level. 

Trauma with plant material was involved in 74 (49.33%) cases. Other factors such as 

workers and residents of rural areas also supports trauma with vegetal as the main risk 

factor identified in the study. 

Conclusions: Based on the collected data, it was possible to form a profile of patients 

with fungal ulcers treated by HC-UNICAMP. 

Keywords: Eye infection, fungal/epidemiology; Mycosis/epidemiology; keratitis; Cor - 

neal ulcer 

INTRODUÇÃO 

Os fungos estão entre as principais causas de infecções corneanas 

em países de clima tropical. Devido à dificuldade no diagnóstico 

e tratamento, há altas taxas de morbidade ocular associadas. Esti mase 

que entre 5 e 25% das ceratites infecciosas sejam causadas por 

fungos, sendo os fungos filamentosos os agentes mais comumente 

isolados em todo o mundo (1) . 

O aumento na incidência de casos deve-se, provavelmente, ao 

uso irrestrito de antibióticos de amplo espectro, que propiciam um 

ambiente de baixa competitividade, favorecendo o crescimento do 

fungo (2) . Outros fatores a serem considerados são o uso abusivo de 

cor ticoides tópicos, olho seco, lentes de contato, cirurgias oculares 

prévias, uso de medicações ou doenças imunossupressoras e doenças 

que alterem a flora ocular (3-7) . 

Embora com características clínicas particulares, as infecções 

fún gicas geralmente confundem-se com as bacterianas, tornando 

a pesquisa etiológica laboratorial mandatória. Alguns autores recomendam 

a introdução de terapia antifúngica apenas após a confirmação 

laboratorial, com base na maior prevalência das infecções 

bacterianas (8) . Observamos na prática, porém, que há um alto número 

de exames falso-negativos, acarretando demora da introdução da 

terapia antifúngica adequada (9,10) . 

Devido a essa dificuldade no diagnóstico laboratorial, a história 

clínica e o exame físico ganham especial importância. Características 

particulares das lesões fúngicas, tais como margens hifadas e irregulares, 

limites mal definidos, coloração acinzentada e lesões satélites 

associadas a dados de epidemiologia, como local de residência, 

predisposição a traumas, época do ano, idade, sexo e profissão, contribuem 

para a agilidade no diagnóstico (11,12) . 

Esse estudo tem por objetivo formar um perfil epidemiológico 

dos portadores de ceratites fúngicas atendidos no Hospital de Clínicas 

da Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP) para 

auxiliar no diagnóstico e tratamento precoces. 

Submetido para publicação: 21 de novembro de 2011 

Aceito para publicação: 22 de julho de 2012 

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade 

Estadual de Capinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil. 

1 

Médico, Departamento de Oftalmologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual 

de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil. 


Divulgação de potenciais Conflitos de Interesse: G.G.Müller, Nenhum; N.Kara-José, Nenhum; 

R.S.Castro, Nenhum. 

Endereço para correspondência: Guilherme Gubert Müller. Av. Des. Hugo Simas, 333 - Curitiba - 

PR - 80520-250 - Brasil - E-mail: guimuller@ig.com.br 


247


MÉTODOS 

Realizou-se estudo retrospectivo no Ambulatório de Úlceras de 

Córnea da Oftalmológica do Hospital das Clínicas da UNICAMP incluindo 

todos os pacientes que apresentaram diagnóstico de ceratite 

fúngica no período de abril de 2003 a dezembro de 2010. 

Após serem submetidos a anamnese e exame oftalmológico incluindo 

informações a respeito de: sexo, local de residência, grau de 

instrução, profissão, idade, fatores desencadeantes e predisponentes 

(oculares e sistêmicos); foi realizada coleta de material para identificação 

laboratorial do agente causal. 

As amostras foram obtidas com paciente posicionado em lâmpada 

de fenda e olho anestesiado com 1 gota de propacaína 0,5%. O 

debridamento da lesão foi feito com lâmina n o 15 estéril e a semeadura 

do material em placas de ágar-sangue, ágar-chocolate, caldo 

BHI e ágar-Sabouraud, além de duas lâminas para Gram e Giemsa. 

Até o resultado laboratorial, instituiu-se terapia antibiótica empírica 

imediatamente após coleta do material conforme apresentação 

clínica da lesão (hipótese etiológica inicial). Quando havia suspeita 

de etiologia fúngica, eram iniciados antifúngicos empíricos tópicos 

(natamicina 5% ou anfotericina B 0,15%) associados ou não ao debridamento 

da lesão. O tratamento foi alterado conforme a resposta 

terapêutica ou resultado da pesquisa e cultura microbiológica. 

Os pacientes recebiam alta do ambulatório quando havia cicatrização 

da lesão ou necessidade de tratamento cirúrgico complementar 

(transplante, recobrimento conjuntival ou evisceração). Ao 

fim do tratamento foram avaliados o tempo de cicatrização da lesão, 

a presença de complicações e a necessidade de tratamentos adjuvantes 

à terapia medicamentosa. Não foram incluídos neste estudo 

aqueles pacientes que abandonaram o tratamento. 

A base de dados, a coleta e a análise das informações foram feitas 

com auxílio do programa EpiInfo ® (EpiInfo 3.5.3 - Centers for Disease 

Control and Prevention, Atlanta, GA, USA). 

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da 

Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP sob o protocolo n o 

780/2011. 

RESULTADOS 

No período estudado foram atendidos 599 olhos com úlcera corneana. 

Desses, 150 (25%) pacientes apresentaram diagnóstico final 

de ceratite fúngica. Em relação ao sexo, 111(74%) pacientes eram do 

sexo masculino e 39 (26%) do sexo feminino. Oitenta e oito pacientes 

(58,66%) residiam em áreas urbanas e 62 (41,33%) na zona rural. Em 

relação ao grau de instrução, 18 pacientes (12%) eram analfabetos, 

100 (66,66%) tinham cursado o ensino fundamental completo, 28 

(18,66%) o ensino médio e 4 (3,10%) possuíam curso superior. A 

pro fissão mais prevalente foi a de lavrador, correspondendo a 74 

(49,33%) pacientes (Tabela 1). A média da idade foi de 43 anos, variando 

entre 2 e 85 anos, com mediana de 43 anos. 

Tabela 1. Ocupação dos indivíduos 

Profissão Frequência % 

Lavrador 74 049,33 

Construtor 12 008,00 

Informal e outros 24 016,00 

Desempregado 03 002,00 

Aposentado 10 006,66 

Do lar 16 010,66 

Estudante 11 007,33 

Total 150 100,00 

Com relação à presença de fatores desencadeantes, o trauma 

ocular com material de origem vegetal esteve presente em 74 

(49,33%) pacientes. A maioria não apresentava fatores predisponentes 

associados, tanto oculares (132 pacientes, 88%) como sistêmicos 

(143 pacientes, 95,33%) (Tabela 2). 

Dos 150 pacientes com diagnóstico de ceratite fúngica ao final 

do tratamento, 110 (73,33%) tiveram essa mesma hipótese diagnóstica 

desde a primeira consulta, baseada em dados da anamnese e 

exame físico. Trinta e quatro (22,66%) pacientes diagnosticados inicialmente 

como portadores de úlcera bacteriana tiveram diagnóstico 

alterado para etiologia fúngica durante o tratamento. O diagnóstico 

final de ceratite fúngica foi baseado no resultado laboratorial e/ou 

resposta terapêutica positiva aos antifúngicos. 

O exame do raspado corneano foi positivo para fungo em 24 

pa cientes (17,6%), sendo 20 culturas positivas para Fusarium spp. e 4 

positivas para Aspergillus spp. Não houve casos com suspeita clínica 

ou confirmação laboratorial de ceratites por leveduras no período 

avaliado (Tabela 3). 

Houve cicatrização da úlcera em 112 pacientes (74,6%); 11 pa - 

cientes (7,33%) evoluíram com perfuração, 10 (6,66%) com descemetocele, 

9 (6%) com necrose corneana, 5 (4%) com sinéquias anteriores 

ou posteriores e 3 (2,32%) com comprometimento de câmara anterior 

e cristalino. Não houve casos de endoftalmite. 

Entre os pacientes com cura da infecção o tempo médio de 

cicatrização das lesões foi de 28 dias, variando de 1 a 82 dias, com 

mediana de 27 dias. 

Dos 112 pacientes em que houve cicatrização da lesão, 24 (16%) 

utilizaram apenas antifúngico tópico e 88 (58,66%) fizeram uso de 

Tabela 2. Fatores de risco avaliados 

Frequência % 

Fatores desencadeantes 

Nenhum 062 041,33 

Trauma vegetal 074 049,33 

Trauma inespecifico 011 007,33 

Lentes de contato 001 000,66 

Trauma químico 002 001,33 

Total 150 100,00 

Fatores predisponentes oculares 

Nenhum 132 088,00 

Olho seco 001 000,66 

Glaucoma 005 003,33 

Cirurgia prévia 005 003,33 

Uso crônico de colírios 001 000,66 

Edema crônico 000 000,00 

Lagoftalmo 001 000,66 

Herpes ocular prévio 003 002,00 

Transplante de córnea prévio 002 001,33 

Total 150 100,00 

Fatores predisponentes sistêmicos 

Nenhum 143 095,33 

Diabetes 006 004,00 

Imunossupressão 001 000,66 

Doenças neurológicas 000 000,00 

Doenças reumáticas 000 000,00 

Total 150 100,00 


Müller GG, et al. 

colírio associado ao debridamento da lesão, a fim de favorecer a 

penetração da droga. Trinta e oito (26%) necessitaram interven ções 

cirúrgicas, sendo o transplante de córnea o mais indicado (27 pa - 

cientes, 18%) (Tabela 4). 

DISCUSSÃO 

Ceratites fúngicas ainda são um desafio na prática oftalmológica 

e, devido à baixa prevalência da doença, poucos são os estudos 

envolvendo grandes amostras. Hospitais de referência, como o HC- 

UNI CAMP, conseguem agrupar um grande número desses casos 

pe la sua abrangência regional. Além disso, o hospital é referência 

de uma grande área da economia agrícola, com lavouras pouco me - 

canizadas, que utilizam maior mão de obra humana, aumentando o 

risco de traumas, entre eles o trauma ocular com material de origem 

vegetal (2) . 

A maior prevalência se deu em pacientes do sexo masculino com 

baixo grau de instrução e trabalhadores da zona rural, categorias tradicionalmente 

associadas à maior exposição a traumas. Além disso, 

o maior número de casos em indivíduos em idade produtiva acarreta 

maior impacto econômico às famílias desses indivíduos (13,14) . 

No Brasil 15% da população reside em zonas rurais. Entretanto, 

em nosso estudo, a parcela dessa população foi consideravelmente 

maior (62 pacientes - 41,33%), mesmo que ainda inferior à popula ção 

urbana (88 pacientes - 58,66%) (15) . 

O grande número de traumas oculares com material vegetal 

asso ciado confirma esse como o principal fator de risco identificado 

no estudo. Com nexo causal já bem estabelecido, o trauma vegetal 

Tabela 3. Resultado do exame laboratorial 

Patógeno Frequência % 

Aspergillus spp 004 003,10 

Fusarium spp 020 015,50 

Bacillus spp 003 002,32 

Micrococcus spp 001 000,77 

Streptococcus pneumoniae 001 000,77 

Staphycoccus aureus 004 003,10 

Staphylococcus epidermidis 011 008,52 

Streptococccus viridians 002 001,55 

Staphylococcus spp 003 002,32 

Não identificado 080 062,01 

Total 129 100,00 

Tabela 4. Tratamento adjuvante 

Opção terapêutica Frequência % 

Nenhum 024 016,00 

Debridamento 088 58,66 

Recobrimento conjuntival 007 04,66 

Evisceração 000 00,00 

Cola de cianoacrilato 002 01,33 

Membrana amniótica 000 00,00 

Transplante de córnea 027 018,00 

Lavagem de câmara anterior 002 001,33 

Total 150 100,00 

é citado em diversos estudos como um importante dado na história 

clínica de lesões corneanas suspeitas de infecções fúngicas (2,16,17) . 

A baixa incidência de infecções por leveduras pode ser a razão 

do baixo índice de fatores predisponentes encontrados no estudo (4,7) . 

Por outro lado, a alta incidência de fungos filamentares encontrados 

coincide com estudos que mostram este sendo mais comuns em 

pacientes hígidos e sem doença ocular prévia (18-20) . 

Obtivemos baixa positividade dos exames laboratoriais, em 

com paração a estudos semelhantes (16,21,22) . Sabemos que a obtenção 

de agentes viáveis para cultura nas úlceras corneanas é sempre um 

desafio devido à escassez de material. No caso de úlceras fúngicas 

o desafio é ainda maior, pois esses penetram mais facilmente nas 

camadas profundas do estroma corneano, por diversas vezes, sem 

perda da estrutura do estroma anterior. Tal característica pode ser 

confirmada pela maior positividade de biópsias de córnea que de 

raspados em diversos estudos (23-25) . Em nosso serviço a coleta do 

material é feita por médicos residentes, acreditamos que a falha na 

técnica também contribua para o maior número de exames falso 

negativos. O grande número de casos com melhora clinica usando 

antifúngico que apresentaram cultura positiva para bactérias também 

pode ser atribuído à contaminação do material da coleta com 

micro-organismos da flora palpebral. 

Cento e doze pacientes foram diagnosticados e tratados com 

su cesso apenas com dados clínicos, reforçando a importância de 

uma história e exame clínico minuciosos. Ao fazer o diagnóstico e 

iniciar o tratamento adequado precocemente diminuímos a perda 

tecidual e a penetração do agente e, consequentemente, o tempo 

de tratamento e a chance de sequelas são reduzidos. 

O tempo médio de cicatrização no estudo também foi semelhante 

aos da literatura (11,12) . 

Cerca de 26% evoluíram com complicações, número baixo quando 

comparado a outros estudos, com a maioria dos casos obtendo 

resolução da infecção com o tratamento clínico baseado nos antifúngicos 

tópicos e debridamento da lesão (26) . Acreditamos que isso se 

deve a introdução precoce da terapia antifúngica baseada nos dados 

epidemiológicos da historia e características clínicas do paciente ao 

invés do aguardo pelo resultado laboratorial. 

Os casos com evolução desfavorável geralmente estavam relacionados 

com o maior tempo de evolução da doença e a demora 

no diagnóstico e início da terapia antifúngica. Prova disso, cerca de 

1/3 dos transplantes foram indicado no momento da chegada do 

paciente ao serviço devido ao avançado quadro infeccioso. 

Ao fim conseguimos formar um perfil dos portadores de úlceras 

fúngicas atendidos no HC-UNICAMP. Confirmamos a forte associação 

com o trauma vegetal e as condições que aumentam o seu risco: lavradores, 

moradores de zona rural e sexo masculino em idade produtiva; 

todos importantes fatores para o desenvolvimento da doença. 

Além disso, destaca-se a importância do exame clínico e a introdução 

precoce de terapia antifúngica frente às dificuldades laboratoriais. 

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Pterygium surgery by means of conjunctival autograft: long term follow-up 

Cirurgia de pterígio por meio de transplante autólogo de conjuntiva: acompanhamento a longo prazo 

Valentín Huerva 1 , Anna March 1 , Montserrat Martinez-Alonso 2 , M. Jesús Muniesa 1 , Carmen Sanchez 1 

ABSTRACT 

Purpose: To demonstrate the long term of follow-up of the recurrence rate after 

conjunctival autograft for pterygium surgery. 

Methods: A total of 112 patients operated for pterygium with conjunctival autografts 

and with more than one year follow-up were registered. Patients were called 

for voluntary examinations of their respective ocular surface statuses. Completing 

the study was only possible in 44 cases. Seven had bilateral pterygium. (N=51 

operated pterygium). 

Results: The mean follow-up time was 49.06 months. In 29.45% of the cases, 

attachment was performed using non-absorbable sutures (nylon 10/0), while fibrin 

glue was used in 70.55% of the cases. Six cases of recurrence (11.76%) were found. 

The recurrence rate between primary and recurrent pterygium, and between sutures 

and fibrin glue proved to be not statistically significant; p>0.05. There were no 

significant differences between women and men with respect to recurrence. The 

median of age in the recurrence group was 40 years old, in contrast to 55 in the 

non-recurrence group; p=0.01517. All of these recurrences were associated with 

patients of Hispanic origins (from Latin America); p=0.001506. 

Conclusions: After a long follow-up period after autograft pterygium surgery, there 

were no statistically significant differences in recurrence rates for the application 

of sutures as opposed to fibrin glue; similarly, there were no statistically significant 

differences between the use of autograft in primary and recurrent pterygium. The 

greatest risk factors for recurrence were young age and Hispanic ethnicity. 

Keywords: Pterigium/surgery; Transplantation, autologous; Conjunctiva/transplantation, 

Sutures; Fibrin tissue adhesive 

RESUMO 

Objetivo: Demonstrar a taxa de recorrência em cirurgia do pterígio com transplante 

autólogo de conjuntiva após um acompanhamento a longo prazo. 

Métodos: Cento e doze pacientes operados de pterígio e transplante autólogo 

de conjuntiva, com mais de um ano de acompanhamento foram registrados. Os 

pacientes foram chamados para um exame voluntário de estado da superfície 

ocular. O estudo completo só foi possível em 44 pacientes. Sete deles tinha tido 

pterígio bilateral. (N=51). 

Resultados: A média de acompanhamento a partir do momento da cirurgia até o 

exame foi de 49,06 meses. A sutura não-absorvível (nylon 10/0) foi usada em 29,45% 

dos casos, enquanto que a cola biológica de fibrina foi usada em 70,55%. A recidiva 

do pterígio foi detectada apenas em 6 casos (11,76%). As recidivas entre pacientes 

operados de pterígio primário e recorrente, e entre o uso de suturas ou cola de 

fibrina não foram significativos (p>0,05). Também não houve diferença significativa na 

recorrência com relação ao sexo. A idade média no grupo de recidiva foi de 40 anos 

e no grupo sem recidiva de 55 anos (p=0,01517). Todas essas recorrências ocorreram 

em pacientes de origem hispânica (América latina) (p=0,001506). 

Conclusões: A longo prazo da remoção cirúrgica de pterígio utilizando um transplante 

autólogo de conjuntiva, não há diferença estatisticamente significativa com 

o uso de sutura ou cola de fibrina. Também não há diferenças na recidiva, se o 

transplante autólogo de conjuntiva utilizado for em casos primários ou recorrentes 

de pterígio. O maior fator de risco para a recorrência parece estar entre os jovens e 

pacientes de etnia hispânica. 

Descritores: Piterigio/cirurgia; Transplante autólogo; Conjuntiva/transplante; Su - 

turas; Adesivo tecidual de fibrina 

INTRODUCTION 

Suturing an ipsilateral conjunctival autograft to cover the naked 

scleral bed after pterygium excision makes it possible to recreate 

the normal architecture of the limbus and has been associated with 

low rates of recurrence (1,2) . The oldest description of conjunctival 

autograft for pterigium surgery date of the sixties (3,4) . The cut and 

paste technique for pterygium surgery was first reported by Kenyon 

et al. in 1985 (5) . Free conjunctival grafts from the superotemporal 

bulbar conjunctiva of the same eye were used to resurface the exposed 

sclera and extraocular muscle 5 . Koranyi et al. (6) in 2004 were 

the first to report the use of fibrin glue for conjunctival grafting in 

pterygium surgery. In a prospective randomized clinical study, they 

took an autologous conjunctival graft from the superotemporal 

limbus and used it to cover the sclera after pterygium excision. This 

graft, which was made in 20 patients, was then attached to the 

sclera with fibrin glue. These authors subsequently concluded that 

using fibrin glue instead of sutures when attaching conjunctival 

grafts in pterygium surgery causes significantly less postoperative 

pain and complaints and significantly shortens surgery time. The 

major challenge after pterygium surgery is then to prevent pterygium 

recurrence. 

Various different studies have compared the safety and recurrence 

rates of pterygium associated with the use of absorbable and 

non-absorbable sutures and the use of sutures and fibrin glue when 

making conjunctival autografts (7-18) . All of these studies concluded 

that the use of fibrin glue in pterygium surgery involving conjunctival 

autografting significantly reduces surgery time and improves 

postoperative patient comfort and cosmesis. Even so, there was no 

such consensus with respect to the question of recurrences and 

unfortunately, the recurrence rate was not evaluated in many of 

Submitted for publication: February 6, 2012 

Accepted for publication: April 19, 2012 

Study carried out at Department of Ophthalmology, University Hospital Arnau de Vilanova and 

IRB-Lleida - Lleida, Spain. 

1 

Physician, Department of Ophthalmology, University Hospital Arnau de Vilanova and Institut de 

Recerca Biomèdica de Lleida - IRB - Lleida, Lleida, Catalonia, Spain. 

2 

Bioestatistic, Institut de Recerca Biomèdica de Lleida - IRB- LLEIDA, Universitat de Lleida - Catalonia, 

Spain. 


Disclosure of potential conflicts of interest: V.Huerva, None; A.March, None; M.Martinez-Alonso, 

None; M.J.Muniesa, None; C.Sanchez, None. 

Correspondence address: V. Huerva. Department of Ophthalmology, University Hospital Arnau de 

Vilanova. Avda. Rovira Roure, 80 - Lleida - Spain - 25198 - E-mail: vhuerva@gmail.com 


251

Pterygium surgery by means of conjunctival autograft. Long term follow-up 

these studies (7,9,10,14,16,18) . Some studies did, however, demonstrate 

lower rates of recurrence when fibrin glue was used (8,13) , while in 

others, the same rate of recurrence was reported as associated with 

suturing (10,11,15-17) . The majority of these studies did not have long 

follow-up times. The longest series published after using fibrin glue 

showed a mean recurrence percentage of 4.50% in a series of 111 

operated cases of pterygium during a two-year follow-up (19) . 

Associated epidemiological factors such as age, gender and race 

may have influenced the possibility of recurrence after this type 

of pterygium treatment (20-22) . The aim of this study was to observe 

the recurrence rate after a conjunctival autograft associated with 

pterygium surgery in cases treated with both sutures and fibrin glue 

during a long-term follow-up and to demonstrate whether some epi - 

demiologic factors could be associated with recurrence. 

METHODS 

A retrospective study was carried out involving a total of 112 

patients whose pterygium had been operated. All of these patients 

had undergone operations at least one year before, which had consisted 

of conjunctival autografts to cover the sclera and had been 

conducted at the ocular surface unit of the Ophthalmology Department 

of the “Arnau de Vilanova” University Hospital, Lleida, Spain. 

Thirteen of these patients had had bilateral pterygium sur gery. 

Personal and clinical data from the patients’ clinical histories were also 

analyzed. The surgical procedure was carried by the first and the last 

author. The study was approved by the hospital’s Ethical Committee/ 

Investigational Review Board. 

Surgical technique 

The surgical approach adopted was similar to others that have 

been previously reported (19,22) : in each case, peribulbar anesthesia 

and sedation were administered and a lid speculum was used. The 

keratinized head of the pterygium was dissected from the cornea 

up to the limbal margin and excised using Wescott scissors. The 

fibrovascular tissue underlying the pterygium was then exposed 

by a blunt and sharp dissection, up to the point of insertion of the 

medial rectus muscle, and then excised. The corneal bed of the 

pterygium was scraped with a crescent knife and then any bleeding 

vessels were cauterized. The dimensions of the scleral bed 

were measured using calipers and a free graft was then obtained 

from the ipsilateral superotemporal bulbar conjunctiva. Care was 

taken not to include Tenon tissue when preparing the graft. The 

separation of the conjunctiva of the Tenon was carried by means 

of subconjunctival injection of serum or a local anesthetic. The dis - 

section of conjuctival tissue was performed with Wescott scissors. 

The graft was sutured to the conjunctiva and scleral bed with 

10/0 interrupted nylon sutures. In other cases, fibrin glue (Tissucol 

Duo ® , Baxter AG, Vienna, Austria) was used to attach the autograft 

to the scleral bed. The two components were applied separately: 1 

drop of the fibrinogen component was placed on the scleral bed 

and then 1 drop of the thrombin component was applied to the 

stromal surface of the conjunctiva to activate the polymerization 

process from the moment that the autograft made contact with 

the scleral bed. The criteria of receiving suture or fibrin glue was 

not randomized between the two groups. Sutures were utilized in 

the older cases previously to the introduction of the fibrin glue for 

the pterygium surgery. The characteristics of the pterygium and the 

surgical indications were similar in cases operated with sutures and 

in cases operated with fibrin glue. 

Dexamethasone and tobramycin eye drops (Tobradex ® , Alcon 

Laboratories, 6201 South Freeway Fort Worth, Texas, United States) 

were administered 4 times per day, with a progressive reduction 

du ring the first month. Non-absorbable sutures were removed two 

weeks after surgery. The follow-up continued for between 6 months 

and one year, until definitive discharge. 

METHODS 

The 112 registered patients were called for a voluntary exa - 

mination of their ocular surface status. Patient localization and 

con duction of a complete study were only possible in 44 cases. 

Seven of these patients had bilateral pterygium and had had both 

eyes operated on. It was therefore finally possible to base the study 

on 51 of the operated pterygium. It was not possible to study the 

rest of the patients due to a variety of circumstances that included 

changes of telephone number, address, and/or country of residence 

or their unwillingness to take part in the study. The demographic 

characteristics of the 51 eyes examined are presented in table 1. 

Ocular surface integrity was evaluated by slit-lamp biomicrosco - 

py. Side effects and complications, which were observed in some 

cases and included: granuloma formation, autograft retraction and 

par tial scleral exposure were not considered in the statistical study. 

Re currence was notified for any growth of conjunctival tissue on the 

cornea. Only these data were chosen for the statistical study. 

We perform a search in Pubmed database for the comparation 

of previous recurrence rate published reports. The Key Words for the 

search were: pterygium surgery, pterygium recurrence, conjunctival 

autograft, fibrin glue, sutures. 

Statistical study 

First, a descriptive statistic of the study population study was made 

(Table 1). Bivariate analysis was used to establish the risk of recurrence. 

The Wilcoxon rank sum test with continuity correction and Fisher´s 

Exact Test for count data were used (p0.05. The results for gender were 

also non-significative. Four recurrences occurred in men and two in 

Table 1. Demographic characteristics of the follow-up of 51 cases of 

operated pterygium 

Age (years) Gender Race 

Mean: 55.74 

Std Dev: 16.12 

Min: 23 

Male: 

33 (64.71%) 

Female: 

18 (35.29%) 

White 

Spanish: 

30 (58.82%) 

Hispanic: 

19 (37.25%) 

North-African: 

2 (3.92%) 

Primary/recurrent 

pterygium 

Primary: 

43 (84.31%) 

Recurrent: 

8 (15.69%) 

Follow-up 

(months) 

Mean: 49.06 

Std Dev: 32.57 

Min: 12 

Max: 82 Max: 130.9 

Median: 54 Median: 46.45 

Follow-up time between surgery and examination. 


Huerva V, et al. 

women. The median of age in the recurrence group was 40 years 

old as opposed to 55 in the non-recurrent group. The Wilcoxon rank 

sum test result was significant: p: 0.01517. All of these recurrences 

occurred in Hispanic patients (originating from Latin America); Fisher 

test, p: 0.001506. 

The table 2 shows the published data after a systematic analysis 

about pterygium recurrence after surgery using a conjunctival autograft. 

DISCUSSION 

The treatment of ocular pterygium has been subject to the 

development and application of various new strategies in recent 

years. The worrisome problem of recurrence seems to have been 

significantly reduced with the newer methods of treatment. Ho - 

wever, this field is still evolving, although excision and adjunctive 

treatment with mitomycin C or conjunctival autograft is currently 

the most accepted and popular way of treating both primary and 

recurrent pterygium (23) . The surgeon’s skill and experience may 

affect the recurrence rate, which can range from 2% to 39% in the 

case of a conjunctival autograft (24,25) . Nevertheless, even in the most 

experienced hands, graft suturing has the disadvantage of requiring 

longer surgical time than the bare sclera technique. It also carries 

the implicit risk of complications, such as granuloma formation, and 

significant patient discomfort after surgery, associated with exposed 

Table 2. Systematic analysis about pterygium recurrence after surgery using a conjunctival autograft 

Autor/year Type of study N o of patients Tecniques compared Follow-up period Recurrence rate 

Uy et al., 2005 (7) Randomized clinical trial 22 11 cases fibrin glue 

11 cases sutures 

Lani et al., 2005 (38) Prospective study 230 Conjuntival autograft. 

Non comparative 

Koranyi et al., 2005 (31) 

Retrospective 

comparative study 

381 

(461 eyes) 

325 cases with fibrin glue 

136 reabsorvable sutures 

Bahar et al., 2006 (8) Randomized clinical trial 65 39 fibrin glue 

26 vicryl sutures 

Wong et al., 2007 (9) 

Bahar et al., 2007 (10) 

Jiang et al., 2008 (11) 

Ozdamar et al., 2008 (12) 

Ayala 2008 (22) 

Karalezli et al., 2008 (13) 

Srinivasan et al., 2009 (14) 

Randomized 

clinical trial 

Randomized 


Prospective, 

comparative case series 

Prospective, 


Prospective non 

randomized trial 

Randomized 


Prospective, observer 

masked, clinical trial 

Farid et al., 2009 (15) Retrospective study 47 

(42 patients) 

Miranda-Rollón et al., 2009 (16) 

Prospective, 


2 months Non reported 

1-year 2.17% 

6-112 months 5.3% with fibrin glue 

13.5 with sutures 

21 days Non reported 

32 Nylon/polyglactin sutures 3 months Non reported 

81 42 fibrin glue 



20 nylon 10/0 



88 Fibrin glue 

(non comparative) 




20 sutures 

27 fibrin glue 

20 absorvable sutures 


9 absorvable sutures 

1 year 11.9% with fibrin glue 

7.7% with vicryl 

1 year 5% with fibrin glue 

10% with nylon 10/0 

6 months 0% in both grups 

1 year 4.54% 

1 year 4% with fibrin glue 

12% with fibrin glue 

3 months Non reported 

22-36 months 3.7% with fibrin glue 

20% with sutures 

Not clear 

Only 1 case in group of 

fibrin glue (12.5%) 

Hall et al., 2009 (17) Randomized clinical trial 50 25 fibrin glue 

25 vicryl 

Ratnalingam et al., 2010 (18) Randomized clinical trial 137 68 fibrin glue 

69 sutures 

Hirst, 2009 (35) 

Prospective in recurrent 

Perigium 

111 Fibrin glue 


Sarnicola et al., 2010 (19) Retrospective series 100 Fibrin glue 


1-year 

0% with fibrin glue 

4% with vicryl 

1 year 4.41% with fibrin glue 

15.9 with sutures 

1-year 0% 

2-years 4.5% 

Coral-Ghanem, 2010 (33) 

Prospective and 

retrospective series 

100 

51 

106 eyes fibrin glue 

58 eyes sutures 

Nieuwendaal et al., 2011 (32) Retrospective case series 35 Fibrin glue 


Rubin et al., 2011 (27) Randomized clinical trial 47 21 (fibrin glue) 

26 nylon 10/0 

5 months at leats 11.3% with fibrin glue 

25.9% with sutures 

1 year at least 2.9% 

6 months 4.76% with fibrin glue 

7.69% with sutures 

Pan et al., 2011 (28) Meta-analisis (7 studies) 342 Fibrin glue/sutures 2-12 months No significant difference 

in 4 studies 


253

Pterygium surgery by means of conjunctival autograft. Long term follow-up 

suture ends and the need for suture removal if non-absorbable 

stitches are used (26) . Both polyglactin and nylon are effective suture 

materials for autograft suturing in pterygium surgery and cause 

comparable postoperative discomfort (9) . However, polyglactin 

sutures caused slightly more conjunctival reactions in the early 

postoperative period than nylon sutures. The use of fibrin glue for 

attaching the conjunctival autograft in the surgical management of 

primary pterygium reduced surgical time and also conjunctival hyperemia 

and ocular discomfort compared to fixation with nylon 10/0 

or with vicryl sutures; it proved an excellent option for conjunctival 

autograft attachment in primary pterygium surgery (6-8,10-16,18,22,23,27) . 

Even so, its role with respect to traditional suturing is still a matter of 

debate. A metanalysis to compare the safety and clinical efficacy of 

fibrin glue with that of suture for conjunctival autograft attachment 

in pterygium surgery showed that fibrin glue was associated with 

significant reductions in operating time and was more effective than 

suture in reducing the recurrence rate (28) . This metanalysis evaluated 

342 participants with 366 eyes from 7 studies. The use of fibrin 

glue can decrease the recurrence rate throught its ability to reduce 

inflammation. Postoperative inflammation is closely associated with 

the surgical outcome and the risk of pterygium recurrence (29) . The 

use of sutures may induce inflammation ad migration of Langerhans 

cells to the cornea (30) . A retrospective study (31) and a prospective (14) 

comparative studies showed statistically significant less degree of 

inflammation and decreased recurrence rate with fibrin glue use 

than sutures. The recurrence rate was not evaluated in many of the 

studies cited in which fibrin glue was used (7,9,12,14,16,18) . However, some 

studies have reported lower rates of recurrence when using fibrin 

glue (8,13,14,31,32) , while others have reported the same rate of recurrence 

as when using suturing (10,11,15-17,33) . The majority of these studies have 

not been subjected to long time follow-ups and when such studies 

have been conducted, most of them have focused on periods of 

less than one year. The longest series published after using fibrin 

glue showed a mean recurrence of 4.50% in a series of 111 operated 

pterygium over a follow-up period of two years (19) . Having reviewed 

the published literature, we have presented the longest conjunctival 

autograft survival series for both primary and recurrent pterygium 

surgery. Our cases were operated on with sutures and fibrin glue. The 

suture cases corresponded to the oldest cases; before that, we used 

the cut and paste technique (5) . The sample sizes may limit the final 

conclusions on the comparative techniques to prevent the pterygium 

recurrence (34) . In prospective randomized comparative studies 

it is possible to determine the size of the groups for a statistical 

significant result. High size of the sample may be obtained by means 

of a multicentric study. In retrospective studies it is only possible to 

analyze the results of the well evolutive documented cases. The size 

of the sample may not be predetermined. The limitation of these 

studies may be the low size of the comparative groups if the patients 

belong to one institution. In addition many patients can not be 

located as previously has been said. 

We found an 11.76% rate of recurrence for these two methods. 

Our recurrence rate was higher than those observed in previously 

published long survival series (19) and in line with the expected 

rates of recurrence reported in other subsequent series involving 

conjunctival autografts (24,25) . Many factors may explain why our rate 

was higher then the previously published series. First, we analyzed 

the survival rate in primary and recurrent pterygium; secondly, 

the follow-up period was twice as long as in previous studies; and 

thirdly, we considered such epidemiological factors as gender, age 

and race as potential causes of recurrence. The recurrence rate 

showed no statistically significant difference between using nylon 

sutures and fibrin glue as reported in previous studies (10,11,15-17,33) . We 

share the general consensus that using fibrin glue reduced surgical 

time and the incidence of conjunctival hyperemia and ocular 

discomfort during the postoperative period. One of the greatest 

inconveniences associated with the use of fibrin glue is its price, 

which may pose a problem in some countries. However, we can 

conclude that when conjunctival autograft is utilized for pterygium 

surgery, the expected rate of long term recurrence is the same as 

with nylon sutures and fibrin glue. Furthermore, we found no statistically 

significant differen ce when the conjunctival autograft was 

performed with primary and recurrent pterygium. This observation 

also suggests that there may be no need for adjunctive therapies 

when a conjunctival autograft is used (35) . The size and morphology 

of the pterygium have been correlated with the recurrence rate (19,36) . 

In our study, these factors were not considered because they were 

not well referenced in clinical histories. Most studies do not record 

these factors for recurrence, but they may be important. The absence 

of significant diference in certain analysis may be related to 

small samples size. 

We found more statistical differences for recurrence in individual 

factors than in clinical aspects of pterygium or relating to the surgical 

approach employed. Although we found a higher frequency of 

pte rygium in men than in women, there was no significant rate of 

recurrence between the two genders. However, when we analyzed 

the recurrence rate with respect to age, our results showed a very 

significant increase in recurrence in younger patients. 100% of the 

recurrences in our series were registered among members of the 

Hispanic population; this result was statistically significant. This population 

group, which comes from Latin American countries, is generally 

younger than that of white Spanish patients affected by pterygium. 

The frequency of pterygium in these latitudes is particularly high due 

to increased exposure to sunlight and to factors influenced by their 

socioeconomic status (20) . There is a strong suggestion of a causal relationship 

between ultraviolet light exposure and the development 

of pterygia during the early years of life and the cumulative exposure 

over the next 2 to 3 decades in occupations in which there is a high 

component of reflected ultraviolet light (37) . The risk of pterygium 

increases among patients who, in their third decade of life, worked 

outdoors in an environment with high surface reflectance of ultraviolet 

light compared with those who worked indoors. Those subjects who 

spent their first 5 years of life at latitudes less than 30 degrees had 

almost 40 times the risk of pterygium than those living at latitudes 

greater than 40 degrees; spending the majority of times outdoors in 

these earliest years was associated with a 20-fold increase in risk of 

developing pterygium (37) . 

Furthermore, fleshiness morphology is more common in this po - 

pulation than in the wider Spanish patient population. These three 

factors may contribute to the high rate of recurrence found in this 

group. In the longest of the published follow-up series, ethnicity was 

not specifically considered (19) . 

A previous study performed in Sweden concluded that non- 

Swe dish individuals had twice the risk of pterygium recurrence than 

members of the native Swedish population (22) . Heavily pigmented 

individuals probably have a higher recurrence rate than lighter 

pig mented individuals 

22 

. 7% of the non-Swedish patients were from 

Chile. A later study confirmed that Hispanic ethnicity is a potentially 

important risk factor for the recurrence of primary pterygia treated 

with conjunctival autograft 21 . This study involved a one-year follow-up; 

the resulting recurrence rate was 40% in Hispanic patients. 

In our series, there was also a high percentage of recurrence in this 

popu lation group (31.57% = 6 of 19). After discarding the Hispanic 

ethnicity, our rate of recurrence fell to 0, which was similar to the rates 

reported in other studies (35) . 

In conclusion, following a long follow-up period after pterygium 

surgery conjunctival autografting, there was no difference in the recurrence 

rate with respect to the use of sutures or fibrin glue. Simi larly, 

there were no differences when autografting was used to treat cases 

of primary and recurrent pterygium. The most important risk factors 

for recurrence were young age at the initial presentation of pterygium 

and Hispanic ethnicity. 


Huerva V, et al. 

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255



Atitudes de sucesso de jovens oftalmologistas na primeira década da carreira 

Fernando Rodrigo Pedreira Chaves 1 , Carlos Eduardo Leite Arieta 1 , Maurício Abujamra Nascimento 1 , Keila Miriam Monteiro de Carvalho 1 , 

Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira 1 

ABSTRACT 

Purpose: To describe the main success attitudes of young ophthalmologists in the 

first decade of their career. 

Methods: This descriptive study comprised subjects selected from a sample of 

ophthalmologists who were participating in a congress, using a semi-structured 

questionnaire. The inclusion criteria were as follows: ophthalmologists under the 

age of 40 years, within 5-10 years from ophthalmology residency conclusion. The 

subjects were asked about the three main success attitudes in their personal experience 

during the first years of ophthalmology practice. After the initial results, 

the 10 most frequently mentioned attitudes were listed and volunteers were again 

interviewed to choose, within the latter list, the three main attitudes. 

Results: Forty-eight ophthalmologists were interviewed, 24 (50%) were male; the 

mean age was 37 years (SD: 2 years, range: 33-40 years) and the mean time from 

ophthalmology residency conclusion was 8 years (SD: 1 year, range: 5-10 years). 

The frequency of such mentioned success attitudes were as follows: to invest 

in professional updating (22.9%), to have a good relationship with patients and 

professional partners (18.8%), to prioritize individual and family happiness (12.5%), 

initially to work in an established group (11.1%), to work in public service (9.7%), to 

have their own business with a homogeneous group (7.6%), to save money (7.6%), 

to be ready to resume work (4.2%), to get business administration skills (4.2%), and 

to have professional insurance (0.7%). 

Conclusions: The three main success attitudes consisted in investing in professional 

updating (22.9%), maintaining a good relationship with patients and professional 

partners (18.8%), and prioritizing individual and family happiness (12.5%). Although 

these results should not be generalized, they are helpful not only for those ophthalmologists 

at the beginning of a career but also those who want to reflect on what to 

prioritize in their professional practice. 

Keywords: Professional practice; Education, medical, continuing; Ophthalmology/ 

manpower; Job market; Health management 

RESUMO 

Objetivos: Descrever as principais atitudes de sucesso de jovens oftalmologistas na 

pri meira década de exercício da profissão. 

Métodos: Tratou-se de um estudo descritivo. Os sujeitos da pesquisa foram selecionados 

a partir de amostra de participantes de congresso de oftalmologia, utilizando-se 

questionário semi-estruturado. Os critérios de inclusão foram: médico oftalmologista 

com menos de 40 anos e que tivesse entre 5 e 10 anos de conclusão da residência 

médica. Questionou-se sobre quais foram as três principais atitudes de sucesso na 

experiência pessoal durante esses primeiros anos do exercício da medicina. Após os 

resultados iniciais, foram relacionadas as dez atitudes mais citadas e os voluntários 

foram mais uma vez entrevistados para que escolhessem, dentro desta última listagem, 

as três principais atitudes. 

Resultados: Foram entrevistados 48 oftalmologistas, destes 24 (50%) eram do gênero 

masculino, a média da idade foi 37 anos (DP 2 anos, intervalo de 33 a 40 anos) e a 

média do tempo de conclusão do curso de 8 anos (DP 1 ano, intervalo de 5 a 10 anos). A 

frequência de citação das atitudes de sucesso foi: investir continuadamente na formação 

profissional (22,9%), manter bom relacionamento com pacientes e colegas de profissão 

(18,8%), priorizar a felicidade individual e familiar (12,5%), inicialmente prestar serviço 

para grupo estabelecido (11,1%), ingressar no serviço público (9,7%), montar consultório 

próprio junto a grupo homogêneo (7,6%), hábito de poupança (7,6%), estar pronto para 

o recomeço profissional (4,2%), investir na formação complementar em administração 

(4,2%), e contratação de seguro profissional (0,7%). 

Conclusões: As três principais atitudes foram: investir continuadamente na formação 

profissional, manter bom relacionamento com pacientes e colegas de profissão, e prio ri zar 

a felicidade individual e familiar. Embora estes resultados não devam ser uni versalmente 

generalizados, eles ajudam não apenas aos ingressantes na profissão, mas to do oftal - 

mologista que deseja refletir sobre o que priorizar em seu exercício profissional. 

Descritores: Prática profissional; Educação médica continuada; Oftalmologia/recursos 

humanos; Mercado de trabalho; Gestão em saúde 

INTRODUCTION 

Ophthalmologists face the challenge of reconciling a good cli ni cal 

practice, focused on respect for the patient and the constant updating 

of their knowledge, with the need to occupy their place in the job 

market and promote their social relationship (1,2) . 

Perhaps this is most evident in the early years of professional 

activity, when good decisions will have a positive effect on success 

as a physician and as an individual within a social context. This study 

aimed to describe the main attitudes to achieve success that the 

young ophthalmologists considered to be important during the first 

decade of their profession. 

METHODS 

We conducted a descriptive study with physicians from all over 

Brazil, who participated in a Congress of Ophthalmology in June 

2011, using semi-structured interviews. Inclusion criteria were as 

follows: being medical ophthalmologist under 40 years of age, having 

completed more than 5 and less than 10 years of specialization in 

ophthalmology (accredited by the Ministry of Education and Culture 

of Brazil - MEC - and/or the Brazilian Council of Ophthalmology - CBO). 

From the database entries of the congress, participants who met 

the inclusion criteria were randomly invited to answer two questionnaires. 

In the first questionnaire, by e-mail, we collected data on 

Submitted for publication: April 12, 2012 


Study carried out at the Department of Ophthalmology, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade 

Estadual de Campinas - UNICAMP. 

1. 

Physician, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brazil. 

Disclosure of potential conflicts of interest: F.R.P.Chaves, None; C.E.L.Arieta, None; M.A.Nascimento, 

None; K.M.M.Carvalho, None; R.P.C.Lira, None. 

Correspondence address: Fernando Rodrigo Pedreira Chaves, Rua Primeiro de Março, 410 - 

Apto. 72 - Campinas (SP) - 13075-250 - Brazil - E-mail: frpchaves@yahoo.com.br 


Chaves FRP, et al. 

gender, age, time of completion of specialization, and answer to 

the following question: what were the three main success attitudes 

in your personal experience during the exercise of ophthalmology? 

Success attitudes were defined as the personal choices made at the 

beginning of the career that contributed positively to professional 

success. After accounting for initial results, the 10 most frequently 

cited attitudes were listed. 

In the second questionnaire, the same volunteers were once 

again interviewed by e-mail and asked to choose, within this new 

10-item list, the three main attitudes in their experience. The order of 

presentation of the options was randomly different for each respondent 

to provide equal exposure of each item. The study protocol was 

approved by the Research Ethics Committee/Investigational Review 

Board, under number CAAE 0842.0.146.000-11. 

The results of these analyzes were presented with descriptive 

statistics using SPSS software. The central tendency was determined 

by the mean and standard deviation. Categorical data were analyzed 

using Chi- square test and Fisher’s exact test, and p


The challenge of balancing life events with a career trajectory is 

an important determinant leading to premature dropout or slower 

career advancement. Family-friendly policies may increase career 

satisfaction (18) . 

In Brazil, many physicians are dissatisfied with their career. In 

a research conducted with these professionals, 80% of respondents 

considered the medical practice overwhelming due to factors such 

as overwork, low payment, excessive professional responsibility, poor 

working conditions, physician-patient relationship turmoil, and loss of 

autonomy (19) . 

Among the forms of entry into the job market, some factors were 

highlighted, such as working in established private groups and pu - 

blic service. A study conducted in 2002 with 7,008 physicians active 

in public health care in northeastern Brazil showed that 69.7% work 

in public sector, 59.3% in private sector, and 74.7% in private offices; 

in other words, physicians often maintain more than one type of 

insertion into the job market. As a rule, entry into the career occurs 

by the public sector, and wage earning (public and private) is usually 

associated with professional work (20) . 

Office management for several physicians forming a homogeneous 

group appears as a competitive advantage, as long as principles like 

impartiality and professionalism among members in all segments and 

sectors of the clinic/company are adhered to (21) . This includes combating 

nepotism and adopting corporate behavior over personal choices. 

A lack of financial literacy can affect people’s quality of life (22) , 

as well as postpone the formation of pension savings and cause 

increased uncertainty regarding the risk and profit of investment 

products (22,23) . Controlling personal and professional compulsive 

consumption and making savings a habit represent the two major 

challenges in the management of personal finances (24-27) . 

The failure situation provides valuable information about actions 

to be avoided to pursue opportunities in the future and successfully 

reach goals. Difficulty in achieving a goal can be the result of inability 

to control certain variables. Giving up an initial goal might not mean 

failure, but rather the chance to concentrate on projects with more 

feasible levels of control (28) . 

As in any venture, young physicians should be prepared to im - 

plement changes in their professional careers, ranging from job 

relocation to changes in the area of professional work. Sometimes, 

despite having a subspecialty, such as retinal surgery, opportunities 

arise in general ophthalmology. A study was carried out to identify 

factors influencing graduating ophthalmology residents to pursue 

subspecialty training or a career in comprehensive ophthalmology. 

They concluded that several factors influenced career choices among 

graduating ophthalmology residents. A desire to acquire special 

skills and perceived prestige and job market were major factors in - 

fluencing ophthalmology residents to seek subspecialty training. 

Lifestyle considerations were more important to residents choosing 

a comprehensive ophthalmology career (29) . 

The need to professionalize healthcare administration and the 

frequent problems with receipts of payment of health plans, hospitals, 

and users have led to an increase in the number of physicians and 

other professionals seeking to learn from the basics of administration, 

such as it is offered by Sebrae, to advanced specialization courses, 

such as an MBA in health management (30) . 

Although the sample of this study has not been programmed 

to test gender differences, some interesting findings merit a more 

detailed analysis. Female physicians value good relationships with 

patients and colleagues as well as individual and family happiness 

more than male physicians. Conversely, male phisicians value further 

training in administration, participation in public service, and setting 

up their own clinic. 

One of the main limitations of this study lies in the fact that it was 

conducted in an environment of an academic conference, which may 

have selected physicians who prize continuing medical education. In 

addition, the sample was not designed to assess differences in the 

territorial region of operation, post-academic specialization, or subspecialization 

within the field of ophthalmology. 

The authors are unaware of similar descriptive studies that 

evaluate success attitudes of young ophthalmologists in the first 

decade of their career in Brazil. Although these results should not 

be generalized, they not only help those at the beginning of their 

careers but also every ophthalmologist who wants to reflect on what 

to prioritize in their professional practice. 

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Confiabilidade da avaliação da visão funcional para crianças com baixa visão 

de dois a seis anos - em busca de evidências 

Reliability of functional vision assessment in children with low vision from 

2 to 6 years old - searching for evidences 

Luciana Drummond de Figueiredo Rossi 1 , Galton Carvalho de Vasconcelos 2 , Grace Rego Saliba 3 , Lívia de Castro Magalhães 4 , 

Angela Maria Anselmo Soares 5 , Silvia Santiago Cordeiro 6 , Regina Helena Caldas de Amorim 4 

RESUMO 

Objetivos: Avaliar a confiabilidade interexaminadores, fazer o teste-reteste e verificar 

a consistência interna da avaliação da visão funcional para crianças com baixa visão 

de dois a seis anos de idade (AVIF-2 a 6 anos). 

Métodos: Foram testados sete domínios: fixação visual, seguimento visual, campo 

visual de confrontação, coordenação olho-mão, visão de contraste, deslocamento no 

ambiente e visão de cores, em 40 crianças, 20 com baixa visão e 20 sem alterações 

visuais. A consistência interna foi examinada para o teste de todas as crianças e a 

confiabilidade interexaminadores e teste-reteste para 12 delas. 

Resultados: Seis domínios apresentaram ao teste-reteste coeficiente de correlação 

intraclasse com valores de 0,5361 a 1,000. Para o domínio deslocamento no ambiente 

esse coeficiente foi de 0,37. Na confiabilidade interexaminadores, somente o campo 

visual de confrontação apresentou valor abaixo do esperado (0,3901). O coeficiente 

kappa ponderado obteve resultados que variaram de -0,087 a 1,000. O valor do alfa 

de Cronbach variou de 0,584 (no deslocamento no ambiente) a 0,973 (na visão de 

contraste). 

Conclusão: A AVIF-2 a 6 anos apresentou bons índices de confiabilidade, mas a con - 

fiabilidade dos domínios, quando analisados isoladamente, precisa ser aprimorada. 

Descritores: Baixa visão; Transtornos da visão; Testes visuais; Acuidade visual; Visão 

ocular/fisiologia; Desenvolvimento infantil; Estudos de validação; Pré-escolar 

ABSTRACT 

Purpose: The functional vision assessment (AVIF-2 to 6 years) for low vision children 

with ages from 2 to 6 years old was analyzed. The inter-rater, test-retest and the internal 

consistency were verified for reliability. 

Methods: The test, composed by seven domains (visual fixation, visual following, visual 

field confrontation, eye-hand coordination and surrounding locomotion, contrast 

vision and color vision discrimination), was applied to 40 children, 20 with low vision 

and 20 without low vision. The inter-rater and test-retest reliability were analyzed with 

12 children and the internal consistency with 40 children. 

Results: Concerning test-retest reliability, six domains exhibited intra-class correlation 

coefficients ranging from 0.5361 to 1.000. For the movement within surroundings 

category, this coefficient was 0.37. For inter-rater reliability, only the category of 

confrontation visual field was bellow expectations (0.3901). The weighted kappa 

coefficient exhibited values ranged from -0.087 to 1.000. Cronbach’s alfa ranged from 

0.584 (movement within surroundings) to 0.973 (contrast sensitivity). 

Conclusion: AVIF-2 to 6 years presented good reliability indexes, however a few items 

within the domains need minor adjustments in order to improve scores’ consistency 

of some items. 

Keywords: Vision, low; Vision disorders; Vision tests; Visual acuity; Vision, ocular/phy - 

siology; Childhood development; Validation studies; Child, preschool 

INTRODUÇÃO 

Embora existam alguns protocolos para avaliação da visão funcional 

de crianças, a maioria não avançou em termos de validação, 

além de haver variações quanto à amostra e idade de aplicação (1-10) . 

A avaliação da visão funcional (AVIF) 2 a 6 anos (11) foi criada para 

crianças de dois a seis anos de idade com baixa visão e é utilizada 

para avaliar e programar a intervenção visual precoce. 

Para se avaliar a qualidade de um teste aplicado à visão, é necessário 

estudar-se a confiabilidade do instrumento, que pode ser 

definida como a precisão da medida dos escores ao longo do tempo 

e por diferentes examinadores. O coeficiente de confiabilidade é 

uma estimativa de quanto o resultado observado reflete o escore 

verdadeiro. O coeficiente de confiabilidade, que varia de 0 a 1,00, 

corresponde à proporção da variância do escore observado que é 

atribuída à variância do escore verdadeiro (12,13) . 

Existem vários índices de confiabilidade: teste-reteste, interexaminadores 

e consistência interna dos itens. A confiabilidade testereteste, 

se refere à estabilidade temporal do instrumento e a confiabi- 

Submetido para publicação: 25 de abril de 2012 

Aceito para publicação: 26 de junho de 2012 

Trabalho realizado no Setor de Baixa Visão Infantil, Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas, 

Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil. 

1 

Fisioterapeuta, Setor de Baixa Visão Infantil, Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas, Universidade 

Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil. 

2 

Médico, Coordenador do Setor de Baixa Visão Infantil, Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas, 


3 

Terapeuta Ocupacional, Setor de Baixa Visão Infantil, Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas, 


4 

Professor, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil. 

5 

Médico, Setor de Baixa Visão Infantil, Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas, Universidade 

Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte - (MG), Brasil. 

6 

Médico, Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Minas Gerais (MG), Brasil. 


Divulgação de potenciais conflitos de interesse: L.D.F. Rossi, Nenhum; G.C.Vasconcelos, Nenhum; 

G.R.Saliba, Nenhum; L.C.Magalhães, Nenhum; A.M.A.Soares, Nenhum; S.S.Cordeiro, Nenhum; 

R.H.C.Amorim, Nenhum. 

Endereço de correspondência: Luciana Drummond de Figueiredo Rossi, Alameda Ada mello, 249, 

Condomínio Villa Alpina - Nova Lima (MG) - 34000-000 - Brasil - E-mail: lucianarossi@ig.com.br 

ETIC 684/07 - Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil. 


259

Confiabilidade da avaliação da visão funcional para crianças com baixa visão de 2 a 6 anos - em busca de evidências 

lidade interexaminadores é testada quando dois examinadores 

diferentes pontuam o teste de um mesmo indivíduo. A consistência 

interna corresponde ao grau de correlação entre os itens de uma 

escala (14) . 

Poucos foram os trabalhos sobre avaliação da visão funcional que 

incluíram análises de confiabilidade. Blanksby e Langford (2) , com relação 

ao VAP-CAP (Visual Assessment Procedure-Capacity, Attention 

and Processing), demonstraram que a confiabilidade teste-reteste 

apre sentou valor médio de correlação de 0,97 para os escores totais. 

Na confiabilidade interexaminadores, a correlação média foi de 0,99. 

A consistência interna dos itens foi verificada para o Children’s 

Visual Function Questionnaire (CVFQ) (6) , um questionário de qualidade 

de vida relacionada à visão. Os autores relataram valores de alfa de 

Cronbach de 0,60 a 0,86 para os seis domínios do teste (saúde geral, 

saúde geral da visão, competência, personalidade, impacto familiar 

e tratamento). No domínio competência, que fornece dados sobre a 

visão funcional, o valor de alfa foi de 0,70, na versão para crianças com 

menos de três anos, e 0,77 para crianças de três a sete anos. 

Alguns autores em um método de avaliação neonatal, relataram 

boa confiabilidade interexaminadores, porém sem análises estatísticas. 

Ricci et al. mostraram que em 12 dos 13 itens da avaliação 

ocorreu concordância superior a 95% entre cada observador e o 

examinador principal, e entre dois observadores individuais (9,10) . 

A porcentagem de crianças incluídas na análise de confiabilidade 

nos estudos prévios é apresentada no quadro 1. 

Dada a importância da utilização de um instrumento com 

pro priedades psicométricas adequadas, o objetivo do presente 

estudo foi analisar a confiabilidade interexaminadores, teste-reteste 

e a consistência interna da AVIF-2 a 6 anos. Com base nessa análise, 

pode-se fazer os ajustes necessários, para disponibilizá-la para uso 

clínico. 

MÉTODOS 

A confiabilidade da AVIF-2 a 6 anos foi estudada em 20 crianças 

do Setor de Baixa Visão Infantil do Hospital São Geraldo - Hospital das 

Clínicas da UFMG e em 20 controles. Foi analisada a confiabilidade 

para o escore total do teste e para os sete domínios: fixação visual, 

seguimento visual, campo visual de confrontação, coordenação 

olho-mão, visão de contraste, deslocamento no ambiente e visão 

de cores. 

A confiabilidade interexaminadores foi realizada com 12 crianças 

e a confiabilidade teste-reteste com 10 crianças com baixa visão. A 

consistência interna foi verificada a partir dos testes de todas as 40 

crianças do estudo. 

Foram adotados os seguintes critérios de inclusão: idade de dois 

até seis anos e seis meses; diagnóstico oftalmológico confirmado; 

procedimentos cirúrgicos e correção óptica já realizados; acuidade 

visual em ambos os olhos até 20/1000; desenvolvimento dentro 

dos padrões de normalidade, segundo triagem inicial da Fisioterapia 

e Terapia Ocupacional; exame neurológico normal. Todas as 

crianças foram avaliadas previamente por médicos oftalmologista 

e neuropediatra. 

Quadro 1. Estudos sobre avaliação da visão funcional 

que reportaram análises de confiabilidade 

Autor/ Data Amostra Confiabilidade n 

Blanksby e Langford 193 Interexaminadores 

(1993) (12) Teste- reteste 

Ricci et al. (2008) (10) 50 Interexaminadores 

Teste-reteste 

n= número de crianças que participaram da confiabilidade 

30 

30 

20 

10 

Porcentagem 

da amostra 

15,5% 

15,5% 

40% 

20% 

Foram estabelecidos os seguintes critérios de exclusão: microcefalia, 

paralisia cerebral, atraso no desenvolvimento, mal-formação 

que dificultasse a motricidade, alteração de comportamento, déficit 

auditivo e lesão de vias ópticas. 

A confiabilidade interexaminadores foi realizada entre as autoras 

do teste (Rossi LDF e Saliba GR), e entre a pesquisadora principal e 

uma acadêmica. 

Para avaliar a confiabilidade teste-reteste, a AVIF-2 a 6 anos foi 

reaplicada com intervalo de 14 a 30 dias. A confiabilidade interexaminadores 

e a confiabilidade teste-reteste foram examinadas pela 

correlação de Pearson, para comparação com estudos prévios. Como 

o coeficiente de Pearson verifica apenas a correlação entre as variáveis, 

o que poderia gerar viés nos resultados, foi também utilizado o 

coeficiente de correlação intraclasse (2,1), para avaliar a concordância 

teste-reteste e interexaminadores, com uso do MedCalc for Windows, 

versão 11.1.1.0 (15) . 

O coeficiente de correlação intraclasse foi adotado para verificar 

a concordância no escore total e nos domínios da AVIF-2 a 6 anos. 

Além disso, o coeficiente kappa ponderado foi calculado para cada 

um dos 47 itens do teste com uso do Statistical Package for Social 

Science - SPSS 12.0 (16) . 

A consistência interna dos itens foi examinada pelo coeficiente 

alfa de Cronbach (SPSS - 12.0), sendo também calculado o valor do 

coeficiente alfa por domínio, com exclusão de itens individuais. Os 

parâmetros para analisar alguns dos coeficientes utilizados neste 

estudo são (17) : 

• coeficiente de correlação intraclasse: excelente (≥0,75); boa 

(0,60 a 0,74); moderada (0,40 a 0,59); pobre (0,80); boa (0,61 a 0,80); moderada 

(0,41 a 0,60); baixa (≤0,40); 

• coeficiente alfa de Cronbach: boa consistência interna (0,70 a 

0,90); baixa consistência interna (

Rossi LDF, et al. 

Os valores da consistência interna analisados pelo coeficiente alfa 

de Cronbach são apresentados na tabela 4. Também foi verificado o 

valor de alfa com a retirada de itens isolados de cada domínio. O domínio 

que apresentou maior variação no valor de alfa, com a retirada 

de itens, foi o de coordenação olho-mão, no qual o alfa diminuiu de 

0,77 para 0,50 com a retirada do item “alcance da conta preta” a 20 cm 

e, de 0,77 para 0,45 com a retirada do item “alcance da conta preta” a 

40 cm. Ao contrário, o alfa aumentou de 0,77 para 0,91 com a retirada 

do item “realiza empilhamento de cubos”. 

DISCUSSÃO 

Poucos estudos para avaliação da visão funcional incluíram análises 

estatísticas para verificação da qualidade dos itens propostos. Na 

maioria deles foram utilizados somente roteiros sem a padronização 

necessária para um teste. As propriedades psicométricas da AVIF-2 a 

6 anos foram analisadas, sendo sua confiabilidade estudada por meio 

de métodos estatísticos. Diferente dos estudos precedentes (1-10) , na 

amostra estudada todas as crianças do estudo encontravam-se na faixa 

etária de dois a seis anos e não tinham alterações neurológicas clínicas. 

Comparado com os outros instrumentos, o VAP-CAP apresentou 

na confiabilidade interexaminadores valor igual a 0,99 para o total do 

teste, e de 0,91 a 1,00 nos domínios (2) , porém foi examinada apenas 

a correlação entre os escores. A confiabilidade interexaminadores 

Tabela 1. Valores do coeficiente de correlação de Pearson 

para o escore total e por domínio da AVIF-2 a 6 anos 

Confiabilidade escore total 

e por domínio 

Teste-reteste 

A1/A2 

R 

Interexaminadores 

A1/B 

R 

A1/C 

R 

Total AVIF-2 a 6 anos 0,98 0,92 0,95 

Fixação visual 0,95 0,90 0,95 

Seguimento visual 0,70 0,86 0,86 

Campo visual de confrontação 0,74 0,53* 0,72 

Coordenação olho-mão 0,83 1,00 0,98 

Visão de contraste 1,00 1,00 1,00 

Deslocamento no ambiente 0,35* 1,00 1,00 

Visão de cores 1,00 1,00 1,00 

A1= teste da pesquisadora principal; A2= reteste; B= coautora do teste; C= acadêmica; 

r= correlação de Pearson; 

*= valor sem significância estatística, p>0,05 

Tabela 2. Valores do coeficiente de correlação intraclasse 

para o total, e domínios da AVIF-2 a 6 anos 

Confiabilidade escore total 

e por domínio 

Teste-reteste 

Interexaminadores 

A1/A2 A1/B A1/C 

Total AVIF-2 a 6 anos 0,9353 0,9197 0,9402 

Fixação visual 0,5361 0,9068 0,5361 

Seguimento visual 0,6820 0,8682 0,8744 

Campo visual de confrontação 0,6617 0,3901 0,7158 

Coordenação olho-mão 0,7692 1,0000 0,9699 

Visão de contraste ** ** 1,0000 

Deslocamento no ambiente 0,3721 1,0000 1,0000 

Visão de cores 1,0000 1,0000 1,0000 

A1= teste da pesquisadora principal; A2= reteste; B= coautora do teste; C= acadêmica; 

**= resultados com 90% a 100% de concordância absoluta 

para o total da AVIF-2 a 6 anos com o coeficiente de correlação de 

Pearson foi de 0,92, entre suas autoras, e igual a 0,95 entre a autora 

principal e a acadêmica. Entretanto, a confiabilidade interexaminadores 

da AVIF-2 a 6 anos atingiu valores mais baixos por domínio 

que no VAP-CAP, sendo que em um deles, o campo visual de confrontação, 

foi de 0,53 e 0,72. Os outros domínios apresentaram 

valor do coeficiente de correlação de Pearson acima de 0,86, ou seja, 

con fiabilidade muito boa. 

No teste-reteste, o VAP-CAP apresentou valores de correlação 

entre 0,50 e 1,00 nos domínios, e no total do teste de 0,97. Os valores 

de confiabilidade no teste-reteste da AVIF-2 a 6 anos variaram de 

0,35 a 1,00. Em seis domínios, exceto o deslocamento no ambiente, 

que apresentou coeficiente igual a 0,35, esse valor ficou acima de 

0,70. Contudo, o valor do coeficiente de correlação de Pearson para 

o escore total foi de 0,98 (excelente). 

Por meio do coeficiente de correlação intraclasse para o total 

da AVIF-2 a 6 anos e para seus domínios, verificou-se que em quatro 

domínios (seguimento visual, coordenação olho-mão, visão de contraste 

e visão de cores) a confiabilidade interexaminadores e teste- 

-reteste foi boa a excelente. Além disso, o total da AVIF-2 a 6 anos 

manteve confiabilidade excelente em todas as análises com o CCI 

tanto no teste-reteste (0,9353), quanto na confiabilidade interexaminadores 

(0,9197 e 0,9402). Os domínios com valor de confiabilidade 

pobre ou moderada (abaixo de 0,60) pelo CCI, na confiabilidade interexaminadores 

ou teste-reteste, foram fixação visual (na confiabilidade 

teste-reteste e interexaminadores), campo visual de confrontação 

(na confiabilidade interexaminadores) e deslocamento no ambiente 

(na confiabilidade teste-reteste). 

Na análise isolada de cada um dos 47 itens da AVIF-2 a 6 anos, o 

coeficiente kappa ponderado apresentou confiabilidade baixa em 

quatro dos sete itens do seguimento visual (na confiabilidade teste- 

-reteste), o que não existiu na confiabilidade interexaminadores. 

Bai xa confiabilidade ocorreu ainda em itens do campo visual (na 

confiabilidade teste-reteste e interexaminadores), bem como nos 

itens “realiza empilhamentos de cubos” e “esbarra em objetos” (para 

confiabilidade teste-reteste). Deve-se enfatizar que em nenhum 

dos estudos prévios realizou-se análise por item, o que aumentaria 

o rigor do estudo. 

Em consonância com esses dados, outros autores (9) apontaram 

maior dificuldade no treinamento dos examinadores para avaliar o 

seguimento visual denominado “fluidity pursuit”. Isso sugere que é 

difícil pontuar o domínio “seguimento visual”, o qual necessita ser 

monitorado em trabalhos futuros. 

Os domínios da AVIF-2 a 6 anos com baixa confiabilidade deverão 

ser revisados para garantir melhor uniformidade da medida. 

Em relação à fixação visual, sugere-se treinamento mais rigoroso na 

contagem do tempo de fixação. No campo visual de confrontação 

serão excluídos os itens de avaliação do campo visual superior, 

inferior-direito e inferior-esquerdo, pois apresentaram valores ne - 

gativos de confiabilidade. Problemas tais como: fixação excêntrica, 

estrabismos, variações na posição compensatória de cabeça e 

al terações nas versões podem interferir na análise do campo de 

con frontação e explicar os baixos resultados alcançados na confiabilidade 

desse domínio. 

Quanto ao item esbarra em objetos, houve diferença em algumas 

respostas dos pais no reteste. Para uma criança, a primeira informação 

foi dada pela mãe, e a segunda, pelo pai, o que pode ter interferido. 

Além disso, algumas mães mudaram a resposta na segunda 

avaliação. Para melhorar a confiabilidade teste-reteste, no domínio 

deslocamento no ambiente, as instruções de aplicação devem ser 

melhor especificadas. 

Considerando-se o item realiza empilhamento de cubos, a criança 

ao colocar o primeiro cubo livremente sobre a superfície poderia, 

no momento do reteste, apresentar melhor resultado devido ao 

aprendizado, o que pode ter interferido na confiabilidade, uma vez 

que das 10 crianças que participaram do teste-reteste, 6 pontua ram 


261

Confiabilidade da avaliação da visão funcional para crianças com baixa visão de 2 a 6 anos - em busca de evidências 

Tabela 3. Valores do coeficiente kappa ponderado para os itens da AVIF-2 a 6 anos na confiabilidade teste-reteste e interexaminadores 

Confiabilidade Teste-reteste Interexaminadores 

Item A1/A2 A1/B A1/C 

Fixação a um objeto iluminado, a 20 cm * * * 

Fixação ao pompom preto-e-branco, a 20 cm ** ** ** 

Fixação a um objeto pequeno, a 20 cm * 0,625 * 

Fixação à figura da face, a 40 cm * * 1,000 

Fixação ao pompom preto-e-branco, a 40 cm ** ** ** 

Fixação a um objeto pequeno, a 40 cm * 0,778 * 

Seguimento horizontal do pompom, a 20 cm 0,302 0,492 0,512 

Seguimento vertical do pompom, a 20 cm 0,265 0,437 1,000 

Seguimento horizontal do pompom, a 40 cm 0,324 0,679 0,681 

Seguimento vertical do pompom, a 40 cm 0,429 0,705 0,706 

Busca visual após a queda, a 40 cm - 0,1540 0,579 0,615 

Seguimento horizontal da bola, a 1 metro 0,634 0,437 0,583 

Seguimento vertical da bola, a 1 metro 0,474 0,474 0,444 

Campo visual temporal direito 0,318 0,547 0,737 

Campo visual temporal esquerdo 0,659 0,538 0,571 

Campo visual superior 0,074 0,286 0,400 

Campo visual inferior/direito 0,211 -0,1250 1,000 

Campo visual inferior/esquerdo -0,1540 -0,1250 -0,1110 

Realiza alcance do pompom, a 20 cm ** ** ** 

Realiza alcance do objeto pequeno, a 20 cm 0,474 1,000 1,000 

Realiza alcance do pompom, a 40 cm ** ** ** 

Realiza alcance do objeto pequeno, a 40 cm 0,571 1,000 0,865 

Realiza empilhamento de cubos 0,318 1,000 0,821 

Realiza exploração do objeto ** ** ** 

Esbarra em objetos -0,0870 1,000 1,000 

Tropeça em objetos 0,583 1,000 1,000 

Faz pareamento de cores básicas 1,000 1,000 1,000 

Identifica cores básicas 1,000 1,000 1,000 

Nomeia cores básicas 1,000 1,000 1,000 

A1= teste da pesquisadora principal; A2= reteste; B= coautora do teste; C= acadêmica; *= um ou mais examinadores com respostas constantes, mas observou-se 90% ou mais de concordância 

absoluta entre as avaliações; **= 100% de concordância absoluta 

Tabela 4. Valores do coeficiente alfa de Cronbach para a 

AVIF-2 a 6 nos e seus domínios 

Itens avaliados 

3 (empilha mais que quatro cubos) no primeiro teste e 9 pontuaram 

3 no reteste. Das 40 crianças desse estudo, 36 obtiveram escore 3 no 

item realiza empilhamento de cubos. 

alfa 

Total da AVIF-2 a 6 anos 0,884 

Fixação visual 0,845 

Seguimento visual 0,882 

Campo visual de confrontação 0,648 

Coordenação olho-mão 0,777 

Visão de contraste 0,973 

Deslocamento no ambiente 0,584 

Visão de cores 0,910 

Valores em negrito correspondem aos itens com baixa consistência interna 

Os domínios com baixa consistência interna foram campo visual 

de confrontação e deslocamento no ambiente. Contudo, os autores 

ressaltam que o deslocamento no ambiente foi constituído por 

apenas dois itens, o que pode ter interferido na consistência, já que 

um menor número de itens implica em consistência mais baixa. Boa 

consistência interna ocorreu no valor total da AVIF-2 a 6 anos e nos 

domínios fixação visual, seguimento visual, coordenação olho-mão 

e visão de cores. 

CONCLUSÕES 

A AVIF-2 a 6 anos apresenta excelente confiabilidade no escore 

total para documentar a visão funcional de crianças com baixa visão 

na faixa etária entre 2 e 6 anos de idade. A confiabilidade por domínios 

é boa em quatro, dos sete domínios avaliados (seguimento 

visual, coordenação olho-mão, visão de contraste no plano e visão 

de cores). Os resultados da AVIF-2 a 6 anos, associados à avaliação 

do desenvolvimento global podem fornecer informações confiáveis 

para elaboração do plano terapêutico da criança com baixa visão. É 

preciso considerar que alguns itens do AVIF-2 a 6 anos ainda podem 

ser aprimorados. 


Rossi LDF, et al. 

AGRADECIMENTOS 

Agradecemos, pela valiosa colaboração, às Profas. Érika Maria Parla - 

to -Oliveira, Maria Elisabete R. F. Gasparetto e Heloisa G. R. G. Gagliardo. 

REFERÊNCIAS 

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17. Portney LG, Watkins MP. Foundations of clinical research: applications to practice. 3 a 

ed. Uper Saddle River, NJ: Pearson Education; 2008. 

XIX Congresso Latino-Americano de Estrabismo 

VI Congresso Brasileiro de Estrabismo 

e Oftalmologia Pediátrica 

V Congresso da Sociedade Latino-Americana 

de Oftalmologia Pediátrica 

17 a 20 de abril de 2013 

Rio de Janeiro - RJ 


Site: www.clade2013.com.br 


263



Trachoma epidemiological school survey in the city of Embu das Artes - SP 

Paulo Antonio Caninéo 1 , Shizuko Nishimura 2 , Norma Helen Medina 3 , Inês Kazue Koizumi 4 , Maria Regina Alves Cardoso 5 

RESUMO 

Objetivo: Estimar a prevalência do tracoma em escolares no município de Embu 

das Artes - SP, visando a implementação das ações de vigilância epidemiológica 

da doença. 

Métodos: O município de Embu das Artes - SP dista 25 km da capital. Nos anos 2003- 

2004 foi realizado um inquérito por amostragem por conglomerados de escolares 

com a mesmo método do inquérito nacional de tracoma em escolares do Ministério 

da Saúde. Previamente aos trabalhos de busca ativa, foram realizadas atividades de 

educação em saúde em todas as escolas. Foi realizado exame ocular externo em todos 

os alunos para a detecção do tracoma, segundo os critérios da OMS. Todos os casos 

de tracoma foram tratados, notificados e seus familiares investigados. 

Resultados: Foram examinados 2.374 alunos de nove escolas públicas sorteadas. 

A prevalência de tracoma inflamatório folicular (TF) foi 3,1% (IC 95%: 2,4% - 3,9%), 

variando de 0,5% a 4,2% nas escolas examinadas. Foi encontrada maior prevalência 

8,6% em crianças com 6 anos de idade. 

Conclusão: A doença comportou-se de forma branda neste município, pois não foram 

detectados casos de tracoma intenso nem tracoma cicatricial. Todavia, a prevalência 

foi maior que a encontrada no município de São Paulo. As ações de vigilância epidemiológica 

do tracoma devem ser contínuas, principalmente nos locais onde foram 

encontradas as maiores prevalências. 

Descritores: Tracoma/epidemiologia; Tracoma/prevenção & controle; Vigilância 

epidemiológica; Saúde escolar; Chlamydia trachomatis 

ABSTRACT 

Purpose: To estimate the trachoma prevalence in school children in Embu das Artes - SP, 

aiming the implementation of the disease epidemiological surveillance. 

Methods: The city of Embu das Artes - SP, is 25 km far from the capital of the State. In 

the years of 2003-2004, a trachoma survey was conducted in a cluster sample of school 

children with the same methodology of the national trachoma student’s survey of the 

Ministry of Health. Previously to the trachoma active search, activities of health education 

were performed in all schools. External ocular examinations were done in all students to 

detect trachoma according to the WHO criteria. All cases of trachoma were notified and 

their families were submitted to an external ocular examination. The cases were treated 

with 1% tetracycline ointment or systemic azithromycin. 

Results: 2,374 students from nine sampled selected public schools were examined. The 

prevalence of follicular inflammatory trachoma (TF) was 3.1% (IC 95%: 2.4-3.9), varying 

from 0.5% to 4.2% in the examined schools. The prevalence for males was 3.2% and 

for females was 3.0%. The greater prevalence (8.6%) was found in 6 year-old children. 

Conclusion: The disease showed a mild behavior in this city, because no cases of intense 

inflammatory trachoma or cicatricial trachoma were detected. However, the prevalence 

was greater than the one found in the city of São Paulo. Epidemiological surveillance 

activities of trachoma must be continuous, mainly in places where the greater prevalence 

had been found. 

Keywords: Trachoma/epidemiology; Trachoma/prevention & control; Epidemiological 

surveillance; School health; Chlamydia trachomatis 

INTRODUÇÃO 

O tracoma é uma inflamação crônica da conjuntiva e da córnea 

causada pela Chlamydia trachomatis. A inflamação ativa afeta, principalmente, 

pré-escolares e escolares, e tem início na forma de conjuntivite 

folicular, com hipertrofia papilar e infiltração inflamatória na 

conjuntiva tarsal superior (1) . 

A doença pode evoluir com o aparecimento de cicatrizes na conjuntiva 

e nos casos mais graves as cicatrizes se confluem, provocando 

deformidades nas pálpebras, causando entrópio e triquíase. Essas 

lesões produzem abrasões corneanas por ação mecânica, podendo 

levar à perda da visão (1) . 

O tracoma é descrito em locais com precárias condições de hi - 

giene, grande concentração populacional, saneamento básico deficiente 

e baixos níveis educacional e populacional (2) . 

As atividades de vigilância epidemiológica são direcionadas para 

os grupos de maior risco de desenvolver a doença que são as crianças 

até 10 anos de idade (3) . 

No Brasil a doença ocorre de forma endêmica em várias regiões, 

principalmente em áreas rurais e comunidades indígenas (4,5) . É uma 

doença de notificação compulsória no Estado de São Paulo, tem seu 

registro no Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan Net) e 

é um indicador pactuado pelos estados e municípios na Programação 

Submetido para publicação: 10 de maio de 2012 

Aceito para publicação: 2 de junho de 2012 

Trabalho realizado nas Escolas Estaduais e Municipais do munícipio de Embu das Artes, Embu 

das Artes (SP), Brasil. 

1 

Médico, Programa de Tracoma e Hanseníase Ocular, Secretaria Municipal de Embu das Artes - 

Embu das Artes (SP), Brasil. 

2 

Médica, Grupo de Vigilância Epidemiológica de Osasco (GVE - X), Centro de Vigilância Epidemiológica 

“Prof. Alexandre Vranjac”, Coordenadoria de Controle de Doenças, Secretaria de Estado da 

Saúde de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil. 

3 

Médica, Centro de Oftalmologia Sanitária, Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre 

Vranjac”, Coordenadoria de Controle de Doenças, Secretaria de Estado da Saúde São Paulo - São 

Paulo (SP), Brasil. 

4 

Médica Sanitarista, Divisão de Métodos e Capacitação em Epidemiologia, Centro de Vigilância 

Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”, Coordenadoria de Controle de Doenças - Secretaria de 

Estado da Saúde São Paulo - São Paulo (SP), Brasil. 

5 

Médica, Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo 

- USP - São Paulo (SP), Brasil. 


Divulgação de potenciais conflitos de interesse: P.A.Caninéo, Nenhum, S.Nishimura, Nenhum, 

N.H.Medina, Palestrante pela Fundação Paulista de Hanseníase, I.K.Koizumi, Nenhum, 

M.R.A.Cardoso, Nenhum. 

Endereço para correspondência: Paulo Antonio Caninéo, Rua Caraibas, 400/112, São Paulo (SP) 

- 05020-000 - Brasil - E-mail: paulo.antonio31@terra.com.br 


Caninéo PA, et al. 

de Ações de Vigilância em Saúde (PAVS), para a liberação de financiamento 

pelo Ministério da Saúde (6,7) . 

A prevalência do tracoma é menor no Estado de São Paulo do 

que nos estados do Norte e Nordeste, porém alguns municípios de 

São Paulo apresentam prevalências maiores de 10% em escolares (8-10) . 

A Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou um programa 

de eliminação do tracoma como causa de cegueira até o ano de 

2020 (11) . Para a certificação da eliminação é necessário que se identifiquem 

todos os locais, onde a prevalência é alta, para intensificar as 

atividades de tratamento e controle com a meta de diminuir a pre - 

valência de tracoma ativo em crianças menores de 10 anos para 

menos de 5% (12) . 

Com o objetivo de estimar a prevalência do tracoma em escolares 

no município de Embu das Artes, SP visando à implementação 

das ações de vigilância epidemiológica da doença, foi realizado um 

inquérito epidemiológico em uma amostra de alunos de 1 a a 4 a série 

do ensino fundamental de escolas públicas. 

MÉTODOS 

O município de Embu das Artes - SP, situa-se na região sudoeste da 

Região Metropolitana de São Paulo, dista 25 km da capital e faz parte 

do Grupo de Vigilância Epidemiológica Regional Osasco (GVE - X) 

que compreende 15 municípios (Figura 1). Sua população segundo 

dados do IBGE, era de 206.781 habitantes no ano de 2000 (13) . 

Foi selecionada uma amostra probabilística da população de alunos 

da 1 a a 4 a série do ensino fundamental de escolas da rede pública. 

Utilizou-se o censo do Ministério da Educação (MEC) da população 

de escolares de 1 a a 4 a série da rede oficial de ensino público do ano 

anterior ao inquérito (14) . 

O tamanho da amostra foi estimado considerando-se uma prevalência 

de 5% de tracoma em todas as suas formas clínicas, aceitandose 

um erro máximo de amostragem de 0,01 em 95% das possíveis 

amostras. Foram acrescidos 20% no tamanho para a correção de 

perdas e faltosos. O desenho amostral foi aleatório por conglomerados, 

sendo o período de estudo a unidade amostral (4) . 

Previamente aos trabalhos de busca ativa, foram realizadas atividades 

de educação em saúde em todas as escolas, inclusive com 

distribuição de folhetos educativos. 

O exame ocular externo foi realizado por examinadores padronizados 

que receberam treinamento prévio para realização de todos os 

procedimentos da pesquisa. Foi usada lupa de pala 2,5X de aumento 

com iluminação natural ou artificial com lanterna para detectar a presença 

de sinais clínicos de tracoma, segundo o Esquema Simplificado 

de Gradação da OMS (15) . 

Foi considerado caso de tracoma a criança que apresentasse 

uma ou mais das seguintes formas clínicas: TF - tracoma inflamatório 

folicular, TI - tracoma inflamatório intenso, TS - tracoma cicatricial, 

TT - triquíase tracomatosa, CO - opacificação de córnea (15) . 

Os dados foram coletados nas planilhas de inquérito/busca ativa 

do Ministério da Saúde onde foram registrados dados sobre a escola 

e sobre os alunos da amostra, como: nome, sexo, idade, presença e 

forma clínica de tracoma e conjuntivites associadas (4,16) . 

Os comunicantes domiciliares dos casos positivos foram submetidos 

a exame ocular externo para detecção de outros casos relacionados. 

Todos os casos de tracoma foram notificados ao sistema de vigilância 

epidemiológica por meio de Fichas de Investigação Epidemiológica, 

instituído o tratamento e orientação sobre a doença, sua 

prevenção, tratamento e controle (17) . 

O tratamento preconizado foi a aplicação de tetraciclina 1%, po - 

mada oftálmica, duas vezes ao dia, por 45 dias consecutivos ou azitromicina 

20 mg/kg de peso em dose única, via oral, fornecida pela 

Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Todos os casos foram 

acompanhados para controle de cura por um ano (3,16) . 

Foram reforçadas as seguintes medidas de prevenção: separar e 

manter a higiene de objetos de uso pessoal, usar lenços e toalhas de 

papel descartável, lavar as mãos e o rosto, como também cuidados 

para diminuir a população de moscas e mosquitos (3,11,17) . 

Os dados coletados nas planilhas foram supervisionados antes 

de serem digitados foram analisados usando o aplicativo EPI-INFO. 

Este inquérito de tracoma foi aprovado pelo Comitê de Ética do 

Instituto Adolpho Lutz, da Secretaria de Estado da Saúde, São Paulo. 

RESULTADOS 

O trabalho de campo foi realizado nos anos de 2003 e 2004. A 

amostra total de alunos foi de 2.952, sendo examinados 2.374 alunos 

de 1 a a 4 a série das nove escolas públicas sorteadas do município, 

apresentando uma perda da amostra de 19,6%. 

Foram diagnosticados 73 casos de tracoma inflamatório folicular 

(TF), resultando na prevalência de 3,1% (IC 95%: 2,4% - 3,9%), variando 

de 0,5% a 4,2% nas escolas examinadas. Não foram diagnosticados 

casos de outras formas clínicas da doença. A prevalência de TF para 

o sexo masculino foi 3,2% e para o feminino 3,0%, diferença não 

significante (p=0,39). 

Foi encontrada maior prevalência de tracoma (8,6%) em criancas 

com 6 anos de idade, diminuindo conforme o aumento da idade (Gráfico). 

A prevalência de TF em alunos com 10 anos ou menos foi de 3,4%. 

Foram examinados 127 comunicantes domiciliares sendo diagnosticados 

9 (7,0%) casos de tracoma. 

Figura 1. Mapa da localização do município em relação à Região Metropolitana de 

São Paulo. 

Idade em anos 

Gráfico. Prevalência de tracoma inflamatório folicular (TF), por idade, em amostra de 

escolares. Embu das Artes - SP, 2003-2004. 


265


DISCUSSÃO 

Este estudo foi realizado em uma amostra de escolares, que é a 

maneira mais fácil de localizar as crianças nessa faixa etária em uma 

comunidade. Em vista desse método, não é possível estimar a prevalência 

entre crianças que não frequentam as escolas e nem entre as 

crianças de 1 a 5 anos de idade. A perda da amostra foi devido aos 

faltosos, apesar das várias visitas realizadas nas escolas. 

A prevalência de tracoma encontrada foi maior que aquela 

ob servada no município de São Paulo em 1999 (2,2%), mas foi 

menor que a do Estado de São Paulo em 2002 (4,1%) e de outros 

municípios do interior, como Cajobi (9,6%), Guaraci (6,9%) e Olímpia 

(5,5%). Este resultado foi semelhante ao inquérito escolar por 

amostragem realizado em Botucatu, SP (2,9%) (8,18-20) . Quando estes 

dados são comparados ao de outros locais do Brasil, a prevalência 

é mais baixa que Duque de Caxias, RJ (8,2%), Joinville, SC (4,9%) e 

Manaus, AM (4,8%) (21-23) . 

A doença comportou-se de forma branda no município de Embú 

das Artes, pois não foram detectados casos de tracoma inflamatório 

intenso nem de tracoma cicatricial. Porém, o coeficiente de detecção 

nos comunicantes domiciliares examinados foi alto, concordando 

com os achados no município de São Paulo, indicando que existe 

transmissão intradomiciliar (18) . 

A prevalência de tracoma ativo maior na faixa etária de 6 anos 

está de acordo com a literatura, a qual mostra que o tracoma ativo é 

mais prevalente em pré-escolares (2) . E mostra que se deve intensificar 

os trabalhos educativos e de vigilância epidemiológica priorizando 

essa faixa etária, como também demonstra que há necessidade de 

realizar busca ativa em crianças de 1 a 5 anos nos domicílios, creches 

e pré-escolas. 

CONCLUSÃO 

A presença de casos de tracoma no município de Embu das Artes, 

com prevalência superior a do município de São Paulo, e a possibilidade 

de disseminação da doença, principalmente em pré-escolares 

e escolares, evidencia a importância da continuidade das ações de 

prevenção e de controle desta doença. As ações de vigilância epidemiológica 

do tracoma devem ser priorizadas nas escolas, onde foram 

encontradas as maiores prevalências e nos domicílios dos casos de 

tracoma diagnosticados. 

AGRADECIMENTOS 

Aos profissionais de saúde que colaboraram com a investigação, 

principalmente o trabalho incansável da Sra. Dalila Magdalena Silva 

de Moraes in memorium e da Sra. Helena Gomes Stadler. 

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Use of a gel biopolymer for the treatment of eviscerated eyes: 

experimental model in rabbits 

Uso de um biopolímero na forma gel para o tratamento de olhos eviscerados: modelo experimental em coelhos 

Francisco de Assis Cordeiro-Barbosa¹, José Lamartine de Andrade Aguiar¹, Mariana Montenegro de Melo Lira 2 , Nicodemos Teles de Pontes Filho 2 , 

Sidcley Bernardino-Araújo³ 

ABSTRACT 

Purpose: To evaluate histologically the integration process of cellulose gel produced 

by Zoogloea sp when implanted into rabbits’ eviscerated eyes. 

Methods: This experimental study employed 36 eyes of 18 rabbits subjected to 

evis ceration of their right eyes. The sclerocorneal bag was sutured and filled with 

biopolymer from sugar cane in the gel state. All animals were clinically examined 

by biomicroscopy until the day of their sacrifice which occurred on the 7 th , 

30 th , 60 th , 90 th , 120 th , or 240 th day. The eyeballs obtained, including the left eyes 

considered controls were sent for histopathological study by optical macroscopy 

and microscopy. Tissue staining techniques used included hematoxylin-eosin, 

Masson trichrome (with aniline), Gomori trichrome, Van Gienson, Picrosirius red, 

and periodic acid-Schiff (PAS). 

Results: No clinical signs of infection, allergy, toxicity, or extrusion were observed 

throughout the experiment. The corneas were relatively preserved. Macroscopic 

examination revealed a decrease of ~ 8% in the volume of the bulbs implanted 

with the biopolymer. After cutting, the sclerocorneal bag was solid, compact, elastic, 

and resistant to traction, with a smooth and whitish surface, and showed no signs 

of necrosis or liquefaction. The episcleral tissues were somewhat hypertrophied. 

The histological preparations studied in different colors revealed an initial lymphoplasmacytic 

infiltration, replaced by a fibroblastic response and proliferation of 

histiocytes, along with formation of giant cells. Few polymorphonuclearneutrophils 

and eosinophils were also found. Neovascularization and collagen deposition 

were present in all animals starting from day 30; although on the 240 th day of the 

experiment the chronic inflammatory response, neovascularization and collagen 

deposition had not yet reached the center of the implant. 

Conclusion: In this model, the cellulose gel produced by Zoogloea sp proved to be 

biocompatible and integrated into the orbits. Morphometric, immunohistochemical 

and biodegradability studies should be performed in the future. 

Keywords: Eye enucleation; Eye evisceration; Bioprosthesis; Eye, artificial; Saccharum; 

Orbital implants; Biopolymers; Models, animal; Rabbits 

RESUMO 

Objetivos: Avaliar histologicamente o processo de integração do gel da celulose produzida 

pela Zoogloe asp implantado em olhos eviscerados de coelhos. 

Métodos: Estudo experimental utilizando 36 olhos de 18 coelhos. Todos eles tiveram seus 

olhos direitos eviscerados. A bolsa escleral foi suturada e preenchida com biopolimero 

da cana de açúcar, no estado gel. Todos os animais foram examinados clinicamente, 

sob biomicroscopia, até o dia de seus sacrifícios e enucleações que aconteceram no 

7 o , 30 o , 60 o ,90 o ,120 o e 240 o dia. Os bulbos obtidos, inclusive os esquerdos, considerados 

controles, foram encaminhados para estudo histopatológicos de macroscopia 

e microscopia óptica. As colorações pela hematoxilina-eosina, tricômio de Masson 

(com anilina), tricômio de Gomori, Van Gienson e Picrosirius red e ácido periódico de 

Schiff (PAS) foram usadas. 

Resultados: Durante o experimento não foram observados sinais clínicos de infecção, 

alergias, intoxicação ou extrusão. As córneas apresentavam-se relativamente pre - 

servadas. Exame macroscópico revelou uma diminuição de aproximadamente 8% no 

volume dos bulbos nos quais o biopolímero foi implantado. O corte do saco escleral 

mostrou um conteúdo sólido, compacto, elástico, resistente à tração, com su perfície 

lisa e brancacenta. Não foram observados sinais de necrose, ou liquefação. O tecido 

epiescleral estava algo hipertrofiado. As preparações histológicas estudadas, nas 

diversas colorações, revelaram uma infiltração linfomonomorfonuclear inicial, substituída 

posteriormente por uma resposta fibroblástica e proliferação de histiócitos com 

formação de células multinucleadas gigantes. Foram também encontrados poucos 

polimorfonucleares neutrófilos e eosinófilos. A partir do 30 o dia houve proliferação 

vascular e deposição de calágeno em todos os espécimes estudados, embora, no 240 o 

dia do experimento, a resposta inflamatória crônica, a neovascularização e a deposição 

do colágeno não tinham ainda atingido o centro do implante. 

Conclusão: Neste modelo, o gel da celulose produzido pela Zoogloea sp, mostrou-se 

biocompatível e integrado às órbitas. Estudos morfométrico, imuno-histoquímico e de 

biodegradabilidade devem ser realizados futuramente. 

Descritores: Enucleação ocular; Evisceração do olho; Bioprótese; Olho artificial; Saccharum; 

Implantes orbitários; Biopolímeros; Modelos animais; Coelhos 

Submitted for publication: February 14, 2012 

Accepted for publication: May 15, 2012 

Study carried out at Department of Surgery and Laboratory of Immunopahology Kei zoAssami, 

Universidade Federal de Pernambuco - UFPE - Recife (PE), Brazil. 

1 

Physician, Department of Surgery and Laboratory of Immunopathology KeizoAssami, Universidade 

Federal de Pernambuco - UFPE - Recife (PE), Brazil. 

2 

Physician, Department of Pathology and Laboratory of Immunopathology KeizoAssami, Universidade 

Federal de Pernambuco - UFPE - Recife (PE),Brazil. 

3 

Biologist, Department of Pathology and Laboratory of Immunopathology KeizoAssami,Universidade 

Federal de Pernambuco - UFPE - Recife (PE),Brazil. 

Funding: This study was supported by Universidade Federal de Pernambuco - UFPE. 

Disclosure of potential conflicts of interest: F.A.Cordeiro-Barbosa, Provision of writing assistance, 

medicines, equipment, or administrative support by Universidade Federal de Pernambuco and 

Board Membership of University Hospital of Universidade Federal de Pernambuco; J.L.A.Aguiar, 

Provision of writing assistance, medicines, equipment, or administrative support by Universidade 

Federal de Pernambuco and Board Membership of University Hospital of Universidade Federal de 

Pernambuco; M.M.M.Lira, Provision of writing assistance, medicines, equipment, or administrative 

support by Universidade Federal de Pernambuco and Board Membership of University Hospital of 

Universidade Federal de Pernambuco; N.T.PontesFilho, Provision of writing assistance, medicines, 

equipment, or administrative support by Universidade Federal de Pernambuco and Board Membership 

of University Hospital of Universidade Federal de Pernambuco; S.Bernardino-Araújo, Provision of 

writing assistance, medicines, equipment, or administrative support by Universidade Federal de 

Pernambuco and Board Membership of University Hospital of Universidade Federal de Pernambuco. 

Correspondence address: Francisco Cordeiro-Barbosa. Av. Boa Viagem, 5450/3001 - Recife - PE- 

51030-000 - Brazil - E-mail: oftalpe@hotmail.com 

The present study was approved by the Ethics Committee in Animal Experimentation of UFPE fol - 

lowing the principles proposed by Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO). 


267


INTRODUCTION 

The surgeries of evisceration and enucleation, and an ophthalmic 

cavity reparative treatment remain challenging and traumatizing 

procedures from the psychological point of view, both for the patient 

and for the ophthalmologist. Today, worldwide, the number of patients 

who have been formally indicated for these types of surgeries 

continues to be high (1,2) . Besides the feeling of loss of the eyeball, the 

evisceration or enucleation predisposes the individual to esthetic 

defects such as enophthalmos, deepening of the eyelid superior sul - 

cus, ptosis, incomplete transference of movement to the prosthesis, 

reduction of the lower fornix, and flaccidity of the lower eyelid (3) . 

In an attempt to reduce these disappointing results, biotechnology 

has provided the ophthalmology with a vast array of implants 

and prostheses, increasingly enhanced for functional plasticity, biocompatibility, 

and body integration (4,5) . 

There are numerous types of implants used for replacement of 

the orbital content of anophthalmic cavities; however, these implants 

can be distributed into 2 main groups. These groups consist of the 

inert, non-integrable implants, such as glass and polymethylmethacrylate, 

and the integrated implants, which have been used since 

the 1980s, and include spheres of hydroxyapatite, porous polyethylene, 

and aluminum oxide (6-9). 

Besides the esthetic problems, any existing orbital implant, in - 

tegrated or not, subjects the patient to conjunctival dehiscence, 

in fection, and extrusion. There are several causes for these complications. 

One of them could be the fact that the implants move 

together with the orbital content, and the external prostheses could 

cause repeated traumas on the conjunctival surface; therefore, 

there construction of the anophthalmic cavity with an integrated 

polymer with a soft and smooth surface could help decrease the 

frequency of orbital implant extrusion (4,10-12) . 

In the medical pharmaceutical industry, cellulose is being tested 

as a replacement for blood vessels, as an envelope for peripheral 

nerves, a framework of cartilaginous tissues, a substratum for cell 

culture, a biological dressing for burns, and for use in the fabrication 

of numerous prostheses, including dressings in veterinary ophthalmology 

(13-19) . 

A polymer of cellulose, obtained by bacterial synthesis from sugar 

cane molasses, has been studied in the Industrial Microbiology 

La boratory at Carpina Experimental Station of Sugarcane / Rural Uni - 

ver sity of Pernambuco, since 1990. It is an exopolysaccharide pro - 

duced from the bacteria Zooglea sp, isolated in the Department of 

Antibiotics, Federal University of Pernambuco (UFPE). This polymer is 

being used for the development of prostheses with applications in 

different subareas of surgery (20) . 

In its pure state, the polymer has low toxicity, high biocompatibility, 

elasticity, tensile strength, flexibility, and it can still be modeled 

in different ways, including as a gel, thus fulfilling the necessary requirements 

for the manufacture of biological implants (21,22) . 

The biopolymercellulose gel obtained by bacterial fermentation 

of Zooglea sp was successfully used in the experimental correction of 

vesicoureteral reflux in dogs; however, the types of cellular reactions 

that characterize the integration of the implant were not studied in 

detail (23) . An orbital implant consisting of polyethylene porous gel 

was tested unsuccessfully by Ferrazand et al. (24) . The polyethylene gel 

showed enormous swelling when in contact with the orbital tissues. 

Histopathological studies in cases where porous polyethylene 

and hydroxyapatite were used as the integrated ophthalmic implants 

initially reveal a chronic inflammatory reaction in the boundary line 

between the implant and the host tissue. Histiocytic, fibroblastic 

and neovessels proliferation occurred along with the formation of 

multinucleated cells of the foreign body type. Finally, the deposition 

of collagen fibers indicates repair and integration of the implant into 

the host (25-27) . 

In this study, an experimental model using rabbits is proposed 

to evaluate histologically the integration process of an artificial 

implant of cellulose gel, produced by Zoogloea sp, used to restore 

eviscerated eyes. 

METHODS 

This study employed 36 eyes of 18 healthy, young, California 

cross bred rabbits. The animals were randomly divided into 6 groups 

of 3 animals per group. During the experiment, all animals were 

subjected to evisceration of their right eye, according to a surgical 

technique recommended in ophthalmic surgery; however, the cornea 

was preserved. The left eyes were not manipulated and served 

as clinical and anatomic pathologic controls. 

The sclerocorneal bag was sutured with Vicryl ® 6.0, and the Te - 

non’s capsule and conjunctiva were sutured interruptedly over the 

sclera in continuous points with the same material; however, a 7.0 

diameter Vicryl was used. To facilitate postoperative examinations, 

the cornea did not suffer conjunctival coating. After closing, the sclerocorneal 

cavity was filled with ~ 4.0 mL of sugar cane bio-polymer 

gel, previously sterilized by gamma irradiation. In these operated 

eyes, a combination of ciprofloxacin and dexamethasone in the form 

of an ointment (Cilodex ® ) was used once a day during the first 7 

days of the experiment. The animals were sacrificed according to the 

following preset timetable: GROUP 7 on day 7; GROUP 30 on day 30; 

GROUP 60 on day 60; GROUP 90 on day 90; GROUP 120 on day 120; 

GROUP 240 on day 240. 

All medical and surgical procedures were performed according 

to a protocol previously approved by the animal experimentation 

ethics committee of UFPE. 

CLINICAL STUDIES 

All animals were subjected to biomicroscopic examination of the 

anterior segment of both eyes with a slit lamp. This examination was 

initially conducted every 24 hours, and after the 7 th day, weekly, until 

the day of sacrifice. These tests were primarily conducted to observe 

the following signs: 

• In the conjunctiva: edema, hyperemia, chemosis, surgical 

wound dehiscence, extrusion, aqueous, mucous, serous, and 

bloody puru lent secretions, and cellular hypertrophy (papillary, 

follicles, and gra nulomas). 

• In the cornea: epithelial abrasions, ulcers, “melting,” perforation, 

parenchymal turbidity, endothelial turbidity, keratic precipitates, 

pannus, and leukoma. 

ANATOMOPATHOLOGICAL STUDIES 

After sacrifice, all animals had both eyes enucleated and the eyes 

were immediately placed in a solution of 10% buffered formalin for 

a period of 48 hours. After complete fixation, a macroscopic examination 

was performed and conducted in 2 stages. 

The first stage involved measuring the diameters (sizes) of the 

bulbs, right and left, by a digital precision caliper, as well as the external 

description of the bulbs, together with the periocular tissues, 

using an Olympus stereotactic magnifying glass with a magnifica - 

tion of x10. 

In the second stage, the bulbs were cut up in a sagittal plane in 

their largest diameters forming 2 approximately equal caps, always in 

pairs, right and left, with a total of 4 caps for each animal. To provide 

continuity to the examination with a magnifying glass, we assessed 

the following parameters: shape, color, texture, presence or absence 

of implant extrusions, exudates, and physical consistency. 

At the end of the macroscopic exam, the caps were washed in 

distilled water, placed in 70% ethanol, and then processed by classical 

histological techniques with paraffin embedding. The microtomy 

was done in semi-serial cuts of 5 micrometers and tissues were 

stained for analysis and photographic documentation under light 


Cordeiro-Barbosa FA, et al. 

microscopy with white light. In the case of Sirius red staining, examination 

was also done using polarized light. The following staining 

procedures were used: hematoxylin-eosin, Masson’s trichrome (with 

aniline blue), Gomory’s trichrome, Van Gienson, Picrosirius red, and 

periodic acid-Schiff (PAS). 

The qualitative histological analysis, using an Olympus BX53 optical 

microscope with a DP71 digital camera and a x40 objective lens, 

was conducted to examine for mononuclear infiltrates (lymphocy tes 

and plasmocytes), polymorphonuclear neutrophils and eosinophils, 

multinucleated giant cells, neovessels, septum vascular fibroblasts, 

and deposition of collagen fibers in the intimacy of the implant. Corneas 

were examined for edema, cellular infiltration, persistence of the 

endothelium, and neovascularization or pannus. Examinations were 

also conducted for histological signs of necrosis, calcification, hemorrhage, 

bacterial remains, suture remains, implant extrusion, and 

persistence of the natural implant without cellularity or vascularity. 

The presence of multinucleated giant cells and neovessels although 

qualitative variables were ordered according to the number of events 

per microscopic field. 

The presence or absence of these variables was recorded on a 

spread sheet specifically constructed for this purpose. 

RESULTS 

The clinical exams performed in eviscerated eyes and recomposed 

with biopolymers showed mild or moderate conjunctival hyperemia 

with serobloody secretion in the early days of the experiment, 

which completely disappeared on day 7. No clinical signs of infection, 

allergy, toxicity, or extrusion were observed throughout the experiment 

(Figure 1C). The cornea in all animals remained relatively clear 

during the first 90 days of the experiment. Slit lamp examination 

revealed no evidence of keratic precipitates, corneal perforation, or 

extrusion of the implant above the conjunctiva in any of the animals. 

The left eyes, considered controls, revealed no changes during the 

experiment (Figure 1 A). 

Macroscopic examinations of the left eyeballs (controls), performed 

after 48 hours of fixation in formalin, revealed an average axial 

diameter of 17.16 mm measured at the largest diameter, i.e., from the 

corneal apex to the posterior sclera in the insertion of the optic nerve. 

The corneas and the other ocular tissues did not present abnormalities. 

The right bulbs, those eviscerated and filled with polymergel, 

presented with a reduction in their anteroposterior diameters, measuring 

an average of 16.10 mm. The corneas were relatively clear, 

and the sclera had coloration and consistency characteristics. The 

episcleral tissues were slightly hypertrophied and brownish color. 

When cutting, the contents of the sclerocorneal bag were compact, 

whitish, solid, and somewhat elastic to the touch by the ends of 

the caliper. No signs of content liquefaction were observed (Figure 

1.B). In some bulbs, small darker and discontinued lines were observed 

between the sclera and the biopolymers. 

Microscopic examinations 

The qualitative histological examination (Figure 2) revealed mo - 

nonuclear infiltrates (Lymphocytes and plasmocytes) (Figure 3C) on ly 

in animals sacrificed starting on Day 30. The polymorphonuclear infiltrate 

(neutrophils and eosinophils) was present from the be ginning 

of the experiment, but it appeared to be low or even absent in some 

animals after day 60. Multinucleated giant cells (Figure 3D), fibroblasts, 

and deposition of collagen fibers were present in all animals 

starting from day 30 (Figure 3B). The vessels in the intimacy of the 

implant (Figure 3C), and the findings of corneal edema and cellular 

infiltration had already appeared in the animals sacrificed on day 7. 

Calcification was present in 8 animals, while necrosis was present 

only in animal 60.1. Signs suggestive of bacterial remains were present 

only in animal 7.1. The blades used on various animals showed 

remains of sutures and small extrusions of gel. On the 240 th day of the 

experiment, the chronic inflammatory response, the neovascularization, 

and the collagen deposition had not yet reached the center of 

the implant. The corneal endothelial cell monolayer (Figure 3A) was 

barely visible in the animals 240.1 and 240.2. 

DISCUSSION 

On clinical examination (Figure 1C), the absence of intense edema, 

conjunctival hyperemia, papillary or follicular proliferation, secretions 

(mucopurulent and bloodymucus), perforation, or early corneal 

opacification in the eyes that received the polymer suggests that 

there was no clinically acute disease with the participation of bacteria 

of high virulence, as occurs in extrusion of solid implants (27) . There 

were also no signs of acute process, allergic or toxic, which would 

have suggested a lack of biocompatibility. The results from cytotoxicity 

testing (21) support these findings, because they showed the su garcane 

biopolymer to have a biocompatibility similar to those of expanded 

polytetrafluoroethylene (PTFE) and polypropylene (Prolene ® ), which 

are widely used in general and ophthalmologic surgeries. 

The macroscopic study demonstrated that the implant decreased 

by ~8% of its original volume. Because the polymer gel in its 

na tural state is rich in water (20) , and the scleral and periocular tissues 

have a higher line concentration, it was expected to find a decrease in 

the volume of the implant due to the escape of solvent, following the 

concentration gradient. In humans, this reduction would be acceptable 

because it would correspond to the additional volume of the 

prosthesis (Figure 1D). On the other hand, we know from tissue engineering 

studies that cellulose produced by bacteria can be mixed 

with various substances and there by alter their rates of dehydration, 

biocompatibility, biodegradability, or biomechanical characteristics. 

Therefore, we can exert control over the final volume of a gel implant. 

A 

C 

Figure 1. A) Left eye (control). B) Macroscopic appearance of the implanted eyeball 

showing compact substance, whitish, solid, and surrounded by an elastic sclera with 

normal color and consistency. C) Orbital aspect of an albino animal that received the 

implant Gel 210 days earlier. Note that vessels within the implant through the cornea 

are still partially transparent. D) Final appearance of a human prosthesis on the implant, 

animal on day 210 of the experiment. 

B 

D 


269


Figure 2. The histological study was conducted to identify cells involved in the phenomena of infections, allergies or inflammation (acute or chronic). 

Neovascularization, necrosis, calcification, and fibrosis were also studied. 

A 

C 

Figure 3. A) Masson trichrome (x100). Biopolymer-cornea Interface: corneal epithelium, 

membrane of Bowman, stroma, and Descemet, relatively preserved. In some points,we 

see remains of the endothelial monolayer. Deposit of collagen fibers and neovascularization 

of the implant surface. B) Masson trichrome- x200: Interior of the implanted gel: 

lymphocytic infiltration, multinucleated giant cells, neovessels, and collagen deposition 

represented by tones of blue aniline. C) Hematoxylin-eosin (HEx200). Interior of the 

implanted substance: infiltrated lymphoplasmacyte that passes through the scleral 

tissue and reaches the interior. Histiocytes arranged in multinucleated giant cells forming 

a granuloma. Presence of vacuoles with biopolymerinthe cytoplasm of these cells. 

Also observe indicative points of neovascularization. D) Hematoxylin-eosin (HEx100). 

Sclera-polymer interface: Tissue showing congestion and edema. Scleras showing their 

characteristic longitudinal fibers. Presence of numerous multinucleated cells. 

The non-liquefaction of the sclerocorneal bag and its implant 

in all animals supports the argument that there was no infection 

or collagenolytic activity of the sclera, cornea or its contents after 

cell invasion (Figure 1B). However, the hypertrophy of the episcleral 

tissue indicates that the inflammation induced by the implant was 

beyond the limits of its continent, and reached other tissues. This 

is similar to what can happen in histopathological experimental 

studies using other organs (19) . In particular, the histological findings 

B 

D 

in the present study, showing micro-extrusions in most of the slides 

investigated, initially suggested that the suture of the sclerocorneal 

bag should be as accurate as possible. In reality, these microleaks 

may explain the hypertrophies of the episcleral tissues seen in macroscopic 

exams. These findings did not affect the exam with the 

slit lamp because the gel leak was always contained by the covering 

of the Tenon’s capsule. 

Histological findings supported the clinical exams because the 

implanted biopolymer was nontoxic and biocompatible (28) . There 

was focal necrosis in only one animal, and it was related to remnants 

of suture material. There were hemorrhages in histological specimens, 

only in animals 7.2 and 7.3, and they were probably related 

to surgery. In some animals, there was the presence of calcification, 

but there was no relation with areas of necrosis, which excludes the 

chances of a dystrophic calcification. 

Despite the rigorous evisceration, in some animals, there were 

small amounts of crystalline material and uveal tissue. Studies on the 

pathology of uveitis have shown that the uveal tissues (iris, ciliary 

body, and choroid), and the crystalline material, when traumatized, 

trigger an inflammatory response initially mediated by monomorphonuclear 

lymphocytes and plasma cells. This response is usually 

followed by a histiocytic response with the possibility of formation of 

multinucleated giant cells-foreign body type, precisely located with 

the rest of the material in question (29) . It is worth noting, however, 

that in the present study, the chronic inflammatory reaction occurred 

indiscriminately at all sites studied in all animals, regardless of the presence 

or absence of uveal or crystalline residuals. In histopathological 

studies using lyophilized cellulose in peripheral nerve injuries in dogs, 

researchers observed the presence of a chronic fibroblastic reaction 

(multinucleated cells-foreign body type), which was followed by the 

deposition of collagen (19) . 


Cordeiro-Barbosa FA, et al. 

In the present study, special staining (Van Gienson, Massontri - 

chrome, Gomory, Picrosirius Red, and periodic acid-Schiff (PAS) (Figu - 

re 4A, B, C e D) verified a chronic inflammatory neovascularization, 

and fibroblastic response, as well as collagen deposition in all animals 

starting from day 30. In the same animals, the presence of these fibers 

appeared to follow the multinucleated giant cells and the neovessels 

as they entered the implanted material. The collagen does not only 

form a walling capsule around the implant, but also penetrates the 

intimacy of the material (Figure 4A). This penetration was well evidenced 

in those animals that spent a longer time in the experiment. 

When observing the vascular neogenesis in the preparations from 

different animals throughout the experiment, we noticed that it had 

the same characteristics starting at the periphery and moved toward 

the center; also, it was larger in animals that survived longer prior 

to sacrifice. Several histological cuts from different animals showed 

longitudinal cuts of these vessels, demonstrating the formation of 

vascular septa (Figure 3C). It is noteworthy that even in the last animals 

sacrificed on day 240, the center of the implant had not been 

occupied by the cellular response, neovessels, or collagen fibers. The 

pathological phenomena described above support the integration 

of the implant into the host and were similar to the phenomena 

observed in previous studies, including those reviewed by Sami, involving 

other materials and implants (4,7,27) . When using an integrated 

polyethylene implant, Ferraz and colleagues observed the formation 

of a pseudo capsule around this substance and neovessels, together 

with fibrovascular tissue filling the spaces between the grains of 

material (26) . In white light microscopy, fibers composed of collagen 

type I were identified by being acidophilus, and colored pink with 

eosin, green with Gomori trichrome, blue with Masson (with aniline), 

magenta with van Gienson, and red with Sirius red (Figure 4). However, 

reticular fibers, formed mainly of collagen type III, are observed 

as thin black lines after using the PAS method. On the other hand, 

when the preparations colored with Sirius red are seen by polarized 

light microscopy, due to birefringence of the collagen fibers, colors 

of different wave lengths can be identified ranging from red to green, 

passing through orange and yellow. The more red tones represent 

the mature collagen (typeI) with thicker fibers, while the green 

tones represent the thin immature collagen or reticular fibers (type 

III) (30) . In agreement with the above descriptions in the literature, in 

this experiment, polarized light microscopy of preparations colored 

with Sirius Red showed colored tones against a dark background; 

especially in those animals sacrificed on or after day 30. These color 

images, ranging from red to green, passing through yellow and 

orange, strongly suggest the presence of deposits of collagen fibers. 

Future immunohistochemical studies will identify all types of collagens 

deposited during the implantation of a sugar cane biopolymer 

gel implant. Given the present results, it is clear that the deposition of 

collagen after a fibroblastic and neovesselgenic response represents 

an excellent sign of repair and remodeling of extracellular matrix, as 

well as tissue integration. 

CONCLUSION 

In this experimental model, the gel from cellulose produced by 

Zoogloea sp from sugar cane molasses was shown to be integrated, 

biocompatible, and nontoxic to the orbits of rabbits. 

New experimental studies, especially morphometric, immunohistochemical 

and biodegradability should be conducted using the 

same material, not only to consolidate the findings above, but also 

end or sing its use in other animals, and also in humans. 

ACKNOWLEDGMENTS 

Professor Antonio Roberto de Barros Coelho and the Center for 

Experimental Surgery of UFPE, Recife (PE) - Brazil. 

A 

C 

Figure 4. A) Colored with Picrosirius red (x200) under white light showing the intimacy 

of the implant where the cytoplasm of multinucleated cells display their large vacuoles 

containing biopolymers. Note neovessels and collagen fibers invading the interior 

of the implant. B) Van Gienson: x100: Histopathology of the gel on the interface with 

the cornea, showing corneal edema and deep stromal neovascularization. Deposit of 

collagen fibers between Descemet membrane and the biopolymer. Neovascularization 

of the periphery of the gel implant. Cell nuclei are dark, indistinct, and interspersed with 

the implanted material, as well as the cytoplasm of multinucleated cells. C) Histology 

aspect of the biopolymer gel implant showing deposition of collagen material bet ween 

multinucleated giant cells with the sclera. Note greater histiocytic and fibroblastic 

activity in the periphery and center of the implant: periodic acid-Schiff (PAS) x100. D) 

Histopathological aspect of the biopolymer gel implant colored with PAS, to a greater 

increase (x200), showing in particular the intense magenta coloration, suggesting the 

presence of collagen material. 

B 

D 

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38 o Congresso da Sociedade Brasileira 

de Retina e Vítreo 

11 a 13 de abril de 2013 

Minas Centro 

Belo Horizonte (MG) 


Tel.: (11) 5081-7028 

E-mail: retina@fernandapresteseventos.com.br 

Site: www.retina2013.com.br 



Intravitreal ranibizumab and bevacizumab therapy for choroidal neovascularization 

in age-related macular degeneration with extensive pre-existing geographic atrophy 

Avaliação da resposta da injeção intravítrea de ranibizumab e bevacizumab em pacientes com 

neovascularização de coroide da degeneração macular relacionada à idade com 

atrofia geográfica extensa pré-existente 

Miguel Hage Amaro 1 , Aaron Brock Roller 2 

ABSTRACT 

Purpose: To report the response of choroidal neovascularization to intravitreal ranibizumab 

or bevacizumab treatment in the setting of age-related macular degeneration 

with extensive pre-existing geographic atrophy of the retinal pigment epithelium. 

Methods: This is a retrospective case series of 11 eyes in ten consecutive patients 

retrieved from a photographic database. The patients were treated with ranibizumab 

or bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration with pre-exis ting 

geographic atrophy. Patients were included if they had geographic atrophy at or 

adjacent to the foveal center of at least 1 disc area in size that was present before 

the development of choroidal neovascularization. The best corrected visual acuity 

and optical coherence tomography analysis of the central macular thickness were 

recorded for each visit. Serial injections of ranibizumab or bevacizumab were administered 

until there was complete resolution of subretinal fluid on optical coherence 

tomography. Data over the entire follow-up period were analyzed for overall visual 

and optical coherence tomography changes. 

Results: The patients received an average of 7 ± 3 intravitreal injections over the 

treatment period. Seven of 11 eyes had reduced retinal thickening on optical coherence 

tomography. On average, the central macular thickness was reduced by 

72 ± 115 µm. Six of these 7 eyes had improvement of one or more lines of vision 

and one had no change. The average acuity change for all patients was -0.04 ± 0.46 

logMAR units, which corresponded to a gain of 0.2 ± 4.4 lines of Snellen acuity. The 

treatment resulted in a good anatomic response with resolution of the subretinal 

fluid and overall stable visual acuity. 

Conclusions: The results of this case series suggest that the use of an intravitreal 

anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) agent (ranibizumab or bevacizumab) 

for choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with preexis 

ting geographic atrophy is effective. Our results are not as striking as published 

results from large-scale trials of anti-vascular endothelial growth factor therapy for 

subfoveal choroidal neovascularization, presumably due to the limitation in the 

baseline visual acuity caused by the underlying geographic atrophy. The favorable 

anatomic response with the resolution of subretinal fluid and stable acuity were 

consistent with other ranibizumab and bevacizumab studies. 

Keywords: Macular degeneration; Geographic atrophy; Retinal pigment epithelium, 

Choroidal neovascularization; Antibodies, monoclonal/therapeutic use; Retina; Antibodies, 

monoclonal, humanized; Tomography, optical coherence 

RESUMO 

Objetivo: Avaliação dos resultados da injeção intravítrea de ranibizumab e bevacizu - 

mab em pacientes com neovascularização de coróide da degeneração macular relacionada 

a idade, com atrofia geográfica extensa, pré-existente. 

Métodos: Este é um estudo retrospectivo de 10 pacientes, 11 olhos com neovascularização 

de coroide da degeneração macular relacionada à idade, com atrofia geográfica 

ex ten sa, pré-existente. Os pacientes incluídos apresentaram atrofia geográfica, 

envol vendo a fóvea ou adjacência, antes do desenvolvimento da neovascularização 

de coroide. A melhor correção visual e o exame de tomografia de coerência óptica 

com análise da espessura macular foram registrados em cada visita. As injeções de 

ranibizumab e bevacizumab intravítrea foram feitas até a resolução do líquido sub- 

-retiniano pela tomografia de coerência óptica e clinicamente. Todos os pacientes 

tinham seguimento de 6 meses do diagnóstico a 2 anos, com média de 16 meses. 

Resultados: Onze olhos de 10 pacientes incluídos receberam uma média de 7 ± 3 

injeções intravítreas de ranibizumab e bevacizumab, sendo que 7 apresentaram redução 

do espessamento macular pelo tomografia de coerência óptica. A mácula teve o 

espessamento reduzido entre 72 ± 115 µm, 6 olhos tiveram melhora de 1 ou mais linhas 

de visão, um olho teve acentuada diminuição da visão e um outro não teve alteração. 

A média do resultado do tratamento em logMAR era -0,04 ± 0,46 correlacionando um 

ganho de visão na tabela de Snellen entre 0,2 ± 4,4 linhas de visão. 

Conclusões: Estes resultados sugerem que o uso do ranibizumab e bevacizumab intravítrea 

para neovascularização de coroide da degeneração macular relacionada à idade 

em extensa atrofia geográfica pré-existente é eficaz. Há, entretanto dificuldades na avaliação 

da acuidade visual destes pacientes em virtude da extensa atrofia geográfica que 

apresentavam e sobre esta ainda a neovascularização de coroide, se comparados a casos 

em que a neovascularização de coroide não ocorre em atrofia geográfica pré-existente. 

Descritores: Degeneração macular; Atrofia geográfica; Epitélio pigmentado da retina; 

Neovascularização de coroide; Anticorpos monoclonais/uso terapêutico; Retina; Anticorpos 

monoclonais humanizados; Tomografia de coerência óptica 

Submitted for publication: November 11, 2010 


Study carried out at the Retina Service, Department of Ophthalmology. University of Iowa, USA. 

1 

Physician, Instituto de Olhos e Laser de Belém - Belém (PA), Brazil. 

2 

Physician, Department of Ophthalmology. University of Iowa Hospitals and Clinics - Iowa City, IA, 

USA. 


Disclosure of potential conflicts of interest: M.H.Amaro, None; A.B.Roller, None. 

Correspondence address: Aaron Brock Roller. University of Iowa, Department of Ophthalmology 

& Visual Sciences - 200 Hawkins Drive - Iowa City, Iowa - USA - 52242-1091 

E-mail: aaron-roller@uiowa.edu 


273

Intravitreal ranibizumab and bevacizumab therapy for choroidal neovascularization in age-related macular degeneration 

with extensive pre-existing geographic atrophy 

INTRODUCTION 

Geographic atrophy (GA) of the retinal pigment epithelium is a 

form of advanced age-related macular degeneration (AMD) that tends 

to progress slowly into the center of the macula and cause vision loss. 

It is defined in the Age-Related Eye Disease Study (AREDS) as a well- 

-defined patch with sharp borders, usually more or less circular shape, 

and depigmentation of the retinal pigment epithelium (RPE) with exposure 

of underlying large choroidal blood vessels (1, 2) . GA associated 

with age-related macular degeneration (AMD) is estimated to affect 

nearly 1% of the US population, with this prevalence expected to 

increase by 50% by the year 2020 (3) . 

Histopathological sections of GA show thinning or absence of 

the RPE, closure of the choriocapillaris, and degeneration of the 

overlying photoreceptors. The site of the initial appearance of GA 

is initially occupied by drusen, which are large (>125 μm in diameter) 

in 96% of cases (4-6) . The drusen are usually confluent, with at least 

two in contact, and sometimes extensive enough to form plaques 

of drusenoid material. In addition, the GA is nearly always preceded 

by the appearance of hyperpigmentation around or overlying drusen, 

followed by regression of the drusen and the appearance of 

hypo pigmentation, sometimes accompanied by refractile deposits. 

Research has shown that the strongest predictor of the subsequent 

spread of GA is growth in the previous 2 years (7, 8) . Increased fundus 

autofluorescence outside atrophic patches of GA may also be an 

important predictor of subsequent progression (9) . 

Both GA and choroidal neovascularization (CNV) are advanced 

forms of age-related macular degeneration (2,10) . Although pigmentary 

abnormalities of the RPE and drusen are precursors of neovascularization 

and GA, the pathophysiologic relationship between these 

two forms of advanced AMD is unclear. Both are commonly seen 

simultaneously, and the coexistence of GA and CNV has been proven 

histopathologically (4,5,11) . 

Many studies have shown that the monoclonal antibodies to 

vascular endothelial growth factor (VEGF), ranibizumab and bevacizumab, 

improve the visual acuity in patients with AMD and subfoveal 

CNV (12-16) . In the MARINA and ANCHOR trials with ranibizumab, 

94.6% and 96.4% of the patients avoided a 15-letter acuity decrease, 

respectively. Moreover, 34% and 43% of patients gained at least 15 

letters of acuity, respectively. The final mean visual acuity improved 

by 7.2 and 11.3 letters in the MARINA and ANCHOR trials, respectively 

(12,14) . Treatment of CNV with off-label use of the anti-VEGF agent 

bevacizumab has been shown to be equally effective (16) . The more 

recently introduced anti-VEGF agent aflibercept is also effective in 

the treatment of CNV, with comparative studies pending (17) . 

The utility of anti-VEGF intravitreal therapy in the treatment of 

CNV associated with AMD is well established. The aim of this study 

is to investigate the role of ranibizumab or bevacizumab intravitreal 

monotherapy in the treatment of CNV from AMD in eyes with extensive 

pre-existing GA. 

METHODS 

This is a retrospective case series study from a photographic 

database center of 11 eyes in 10 consecutive patients under active 

treat ment with ranibizumab monotherapy for neovascular AMD in 

the setting of preexisting geographic atrophy. Patients were included 

if they had an area of GA at or adjacent to the foveal center that was 

at least 1 disc area in size that was present before or at the time of 

the development of CNV. Patients were excluded if they had any prior 

history of or prior treatment for CNV in the study eye. Baseline color 

fundus photography and fluorescein angiography was performed in 

all patients. The best corrected Snellen visual acuity and Heidelberg 

spectral-domain optical coherence tomography (OCT) were obtained 

at all visits. 

A 

B 

C 

D 

Figure 1. Fundus photographs of study eye 1 with subretinal hemorrhage resulting from occult choroidal neovascularization at the edge 

of pre-existing geographic atrophy (A and B), and optical coherence tomography of the central macula before (C) and two months after (D) 

treatment with bevacizumab, with improvement in vision from 20/100 to 20/70. 


Amaro MH, Roller AB 

Ranibizumab or bevacizumab were injected intravitreally every 

4-6 weeks until there was resolution of the subretinal or intraretinal 

fluid by OCT (Figure 1), or therapy was continued in the case of persistent 

fluid. After resolution of fluid, a treat-and-extend approach was 

taken. Data on the overall visual and OCT changes over the entire 

available follow-up period for each patient were analyzed. 

RESULTS 

The study included 11 eyes from 10 patients. Four eyes were treated 

with ranibizumab monotherapy and seven eyes with bevacizumab 

monotherapy. The data for the ranibizumab and bevacizumab 

treated eyes were considered together for the purpose of this study 

given the small sample numbers. All patients were followed for at 

least 6 months (mean 20 months) and up to 3 years after diagnosis. 

The patients received an average of 7 ± 3 intravitreal injections over 

the treatment period. Seven eyes had reduced retinal thickening on 

OCT. On average, the central macular thickness was reduced by 72 ± 

115 µm. Six eyes had an improvement of one or more lines of Snellen 

acuity, three eyes lost three or fewer lines, one eye lost three lines, 

one eye had dramatic vision loss with hand motions due to macular 

hemorrhage and one eye had no change in vision (Table 1). In the 

eyes with mild vision loss, there was visible expansion of GA over the 

follow-up period. The CNV developed at the edge of the GA or in 

spared areas of retinal pigment epithelium within the GA in all but 

one eye. The average treatment outcome for all patients was -0.04 ± 

0.46 logMAR units, which corresponded to a gain of 0.2 ± 4.4 lines 

of Snellen acuity. 

DISCUSSION 

Choroidal neovascularization and GA are advanced forms of 

AMD as defined by the AREDS study (2) . When CNV develops in eyes 

with GA, it can cause both an abrupt drop in visual acuity and progression 

to central vision loss (11) . The AREDS data indicate that about 

one-third of the participants had central GA at the time when GA was 

first identified. There was a median time to progression from noncentral 

GA to central GA of 2 years. Visual acuity is often decreased 

before the development of central GA; for those with central GA 

who do not develop CNV, vision is expected to decline an additional 

22 letters on average during the next 5 years. Eyes that developed 

subsequent CNV have an even worse prognosis (1) . 

CNV in eyes with GA is typically noted to develop at the edge 

of GA lesions or in new areas previously uninvolved by GA. In a 

case report on a patient with GA with histopathological correlation 

in whom the existence of CNV was not initially suspected 

and a fluorescein angiogram had not revealed CNV, the researchers 

noted that CNV developed in one eye with GA in areas of 

residual choriocapillaris and pigment epithelium, while no CNV 

developed in the fellow eye with GA despite breaks in Bruch’s 

membrane. This was presumably because the breaks occurred 

in areas of GA, without residual choriocapillaris and RPE (5) . This 

finding is similar to the recent study by Sunness et al, in which no 

CNV was noted to develop within areas of GA (11) . Our case series 

also mirrors this finding (Figure 1). 

The MARINA and ANCHOR studies proved the efficacy of anti- 

VEGF therapy with ranibizumab in the treatment of subfoveal 

CNV (12,14) . The CATT study confirmed these results and demonstrated 

the equivalent efficacy of ranibizumab and bevacizumab (16) . 

In our study of ranibizumab or bevacizumab treatment for CNV in 

AMD with pre-existing GA, 63% of eyes had improvement of one 

or more lines of vision, with an average gain of 0.2 lines. In comparison 

to the Macular Photocoagulation Study, with only 57% 

of patients with extrafoveal CNV and 26% of patients with juxtafoveal 

CNV demonstrating stable or improved vision, our patients had 

improved outcomes as well (18-20) . Given that our patients tended 

to have poorer vision and central vision loss at baseline due to 

pre-existing atrophy, our results compare favorably to the other 

ranibizumab and bevacizumab studies, with disappearance of 

the subretinal fluid and overall stable visual acuity. Therefore GA, 

of itself, should not be a contraindication to anti-VEGF treatment 

for eyes with CNV. 

CONCLUSION 

This small case series demonstrates that the use of the intravitreal 

anti-VEGF agents ranibizumab and bevacizumab for CNV in 

AMD with significant preexisting GA was largely effective for the 

patients in our series. Our results are not as striking as the results 

of large-scale trials of anti-VEGF therapy for subfoveal CNV, presumably 

due to the limitation of improvement of visual acuity over 

baseline caused by the underlying GA. Our study is limited by a 

very small sample size, and a larger prospective study with longer 

follow-up is needed to confirm our results. 

Table 1. Visual acuity at baseline and final follow-up, anti-VEGF agent used, number of injections, total follow-up, final 

acuity and total change in acuity and central macular thickness compared to baseline exam at initiation of treatment 

along with averaged results for all subject eyes 

Eye 

Agent 

Initial acuity 

(Snellen) 

Number of 

injections 

Follow-up 

(months) 

Final acuity 

(Snellen) 

Total change in 

(acuity lines) 

Change in OCT 

from baseline (μm) 

01 Bevacizumab 20/100 3 6 20/70 +2 -167 

02 Bevacizumab 20/160 6 24 20/200 -1 -215 

03 Ranibizumab 20/40 10 30 20/300 -9 -50 

04 Ranibizumab 20/250 5 24 20/70 +6 -91 

05 Bevacizumab 20/60 3 16 20/100 -3 15 

06 Bevacizumab 20/125 3 16 20/80 +2 -201 

07 Ranibizumab 20/40 11 30 20/40 0 52 

08 Bevacizumab 20/400 10 12 20/50 +7 -227 

09 Bevacizumab 20/600 6 8 20/800 -1 12 

10 Bevacizumab 20/50 12 21 20/70 -2 -16 

11 Ranibizumab 20/60 5 36 20/50 +1 93 

Average: 7 ± 3 20 ± 10 +0.2 ± 4.4 -72 ± 115 


275

Intravitreal ranibizumab and bevacizumab therapy for choroidal neovascularization in age-related macular degeneration 

with extensive pre-existing geographic atrophy 

ACKNOWLEDGEMENTS 

We thank Dr. James C. Folk, the Judith (Gardner) and Donald H. 

Beisner, M.D. Professor of Vitreoretinal Diseases and Surgery at the 

University of Iowa, Iowa City, Iowa USA for his generous help with the 

design and completion of this study. 

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macular degeneration. Retina. 2006;26(5):495-511. 

14. Brown DM, Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, Heier JS, Kim RY, SY JP, Schneider 

S; ANCHOR Study Group. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related 

macular degeneration. N Engl J Med. 2006;355(14):1432-44. Comment in: N 

Engl J Med. 2006;355(14):1409-12; N Engl J Med. 2007;356(7):748-9; N Engl J Med. 

2007;356(7):747-8; N Engl J Med. 2006;355(14):1493-5. 

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in: Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2005;36(4):270-1. 

16. CATT Research Gourp, Martin DF, Maguire MG, Ying GS, Grunwald JE, Fine SL, Jaffe GJ. 

Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. 

N Engl J Med. 19;364(20):1897-908. Comment in: N Engl J Med. 2011;365(23):2237; 

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Study Group. Arch Ophthalmol. 1990;108(6):816-24. Comment in: Arch Ophthalmol. 

1991;109(5):614-5. 

V Jornada de Oftalmologia 

do Hospital São Rafael 

1 e 2 de março de 2013 

Hospital São Rafael 

Salvador (BA) 


E-mail: dimagnavitaeventos@yahoo.com.br 

Site: www.ceosr.com.br/jornada 


Relato de Caso | Case Report 


Injeção intraestromal de bevacizumabe em pacientes com neovascularização corneana 

Ana Carolina Cabreira Vieira 1 , Ana Luisa Höfling-Lima 1 , José Álvaro P. Gomes 1 , Denise de Freitas 1 , Michel Eid Farah 1 , Rubens Belfort Jr. 1 

ABSTRACT 

Corneal neovascularization (NV) not only reduces visual acuity, but it also causes 

loss of the cornea’s immune privilege, strongly contributing to a worse prognosis 

in penetrating keratoplasty. Several mediators participate in corneal angiogenesis, 

and the role of vascular endothelial growth factor (VEGF) has been extensively 

proven. Anti-VEGF agents have been shown to be effective in slowing the growth 

of corneal neovessels. Bevacizumab, an anti-VEGF agent, has been successfully 

used in the treatment of corneal neovascularization. In this paper, we report a 

series of patients who underwent intracorneal bevacizumab injections to treat 

corneal vascularization. 

Keywords: Corneal stroma/drug effects; Corneal neovascularization/drug therapy; 

Injections, intraocular; Antibodies, monoclonal/administration & dosage 

RESUMO 

Além de causar redução da acuidade visual, a neovascularização corneana leva à 

perda do privilégio imunológico da córnea, contribuindo para um pior prognóstico em 

casos de ceratoplastia penetrante. Diversos mediadores participam da angiogênese 

corneana. O papel do fator de crescimento endothelial vascular (VEGF) já foi amplamente 

descrito. Agentes inibidores do VEGF são eficazes na redução do crescimento 

de neovasos corneanos. Bevacizumabe, um agente anti-VEGF, tem sido utilizado com 

sucesso no tratamento de neovascularização corneana. Neste artigo, relatamos uma 

série de pacientes que foram submetidos à injeção intraestromal de bevacizumabe 

para o tratamento de vascularização corneana. 

Descritores: Substância própria/efeito de drogas; Neovascularização da córnea/quimioterapia; 

Injeções intraoculares; Anticorpos monoclonais/administração & dosagem 

INTRODUCTION 

The cornea maintains its avascularity as a result of a balance between 

angiogenic and anti-angiogenic factors (1,2) . It is believed that 

under basal conditions, low levels of angiogenic factors and high 

levels of anti-angiogenic factors maintain the cornea devoid of blood 

and lymphatic vessels (3,4) . Disruption of this homeostasis may occur 

in several pathological conditions, including infection, inflammation, 

ischemia, degeneration and trauma, leading to corneal neovascularization 

(NV) and consequential loss of corneal transparency (1,2) . 

Cor neal NV not only reduces visual acuity, but it also causes loss 

of the cornea’s immune privilege, strongly contributing to a worse 

prog no sis in penetrating keratoplasty (2) . Preexisting stromal lymph 

and blood vessels are strong risk factors for immune rejection after 

corneal transplantation (5,6) . 

Several mediators participate in corneal angiogenesis, including 

basic fibroblast growth factor, transforming growth factor, plateletde 

rived growth factor (PDGF) and vascular endothelial growth factor 

(VEGF) (2,4,7) . The role of VEGF has been extensively proven, and it is 

often considered the most prominent angiogenic factor (2) . VEGF acts 

in the activation, proliferation, migration and differentiation of vascular 

endothelial cells. It has been shown that VEGF is up regulated 

in vascularized human corneas and that endogenous VEGF-A plays a 

critical role in promoting hemangiogenesis and VEGF-C and VEGF-D 

in lymphangiogenesis under certain pathological conditions (2,8) . 

Steroids are the main drugs available for inhibiting angiogenesis 

(7) . However, their indirect antiangiogenic action is limited, and their 

use is associated with glaucoma and cataract formation (7) . 

Anti-VEGF agents have been shown to be effective in slowing 

the growth of corneal neovessels. Pharmacological neutralization of 

VEGF-A completely inhibited both hemangiogenesis and lymphangiogenesis 

in animal models through primary inhibition of blood 

and lymphatic vessel formation (8) . Bevacizumab (Avastin; Genentech 

Inc., San Francisco, California, USA) is a humanized version of a 

monoclonal antibody that binds to all isoforms of VEGF. It has been 

successfully used in ophthalmology in the treatment of age-related 

macular degeneration, proliferative diabetic retinopathy and central 

retinal vein occlusion (9-11) . 

Regarding corneal NV, both topical and subconjunctival administration 

of bevacizumab were shown to be effective in diminishing vas - 

cularization (12,13) . However, penetration of the drug through an in tact 

epithelium is considered an issue since its molecular weight is high 

(149kDa) (2) . For this reason, absorption after topical administration 

may be limited (2) . Subconjunctival injections guarantee better delivery, 

although local side-effects have been reported (2) . Other di sadvantages 

of these methods are the high cost of topic preparations as well as 

potential systemic side-effects with subconjunctival administration. 

Intrastromal corneal injection has been used to treat a case of 

cor neal NV, showing encouraging results (14) . A small case series on 

subconjunctival and intracorneal injections of bevacizumab for the 

treatment of lipid keratopathy was also recently published (15) . The 

purpose of the present study was to report a series of patients who 

underwent intracorneal bevacizumab injections to treat corneal 

vascularization. 

METHODS 

Six eyes (of 6 adult patients, 3 male) with corneal NV secondary 

to various conditions received treatment with intracorneal injection 

of bevacizumab. 

Submitted for publication: September 16, 2011 

Accepted for publication: April 3, 2012 

Study carried out at Vision Institute, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo 

(SP), Brazil. 

1 

Physicians, Vision Institute, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - 

UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: A.C.C.Vieira, None; A.L.Hofling-Lima, None; J.A.P.Gomes, 

None; D.de Freitas, None; M.E.Farah, None; R.Belfort Jr, None. 

Correspondence address: Ana Luisa Höfling-Lima. Av. Ibijaú 331 - 17 o andar - São Paulo - SP - 

04524-020 - Brazil - E-mail: anahofling@uol.com.br 


277


Ophthalmological examination included BCVA measurement, slit 

lamp biomicroscopy, applanation tonometry, fundus biomicroscopy 

and ocular ultrasonography, when fundoscopy was hampered by 

media opacity. 

The injections were performed under a surgical microscope. A 

0.1-mL aliquot of bevacizumab (25 mg/mL) was aseptically prepared 

in an insulin syringe attached to a 31-gauge needle, and intrastro - 

mal injection of approximately 0.01 mL (100 μg) was performed 

after topical anesthesia. Bevacizumab was injected into the corneal 

stroma, next to the neovessels (Figure 1). The exact site of injection 

depended on how far from the limbus or how deep in the cornea the 

vessels were found. The number of injections in each session depended 

on the number of quadrants involved. Each case was analyzed 

individually in order to deliver 0.01 mL of bevacizumab to every qua - 

drant containing vessels. Bevacizumab was injected at more than one 

site in the corneal stroma, when more than one quadrant was involved, 

in order to cover all areas with NV. When central involvement 

was observed, the needle was introduced in the affected quadrant, 

adjacent to the vessels, but out of the visual axis. 

After the injection, the patients were prescribed topical antibiotics 

(moxifloxacin) q.i.d. for 5 days. 

Patients were seen after the injection and on day 1, 7, 15, 21 and 30. 

After day 30, they were seen in clinic according to their pathology’s 

requirement. Photographs on slit-lamp examination were taken 

before and at each post-injection follow-up time. Reduction in the 

extension and caliber of vessels was determined by comparing the 

initial corneal photograph with the subsequent pictures. 

The total area of neovascularization was measured dividing each 

corneal quadrant into three sections: peripheral (less than 2 mm 

from the limbus), midperipheral (2-4 mm from the limbus) and 

central (4-6 mm from the limbus). Each corneal quadrant was ana - 

lyzed and given a score: 0 for no vessels, 1 for peripheral, 3 for midpe 

ripheral, and 5 for central neovascularization. The sum of the four 

quadrants’ values determined the global corneal neovascularization 

score, which was evaluated before and after bevacizumab injection. 

The clinical aspect of the corneal vessels seen on slit-lamp examination 

was also considered, and changes in the caliber of neovessels 

after the procedure were recorded. 

Exclusion criteria included pregnancy, uncontrolled systemic 

hy pertension and previous history of myocardial infarction and cerebral 

vascular accident. This study was approved by the Institutional 

Review Board of the Federal University of São Paulo, and informed 

consent was obtained from all patients. 

Figure 1. Corneal intrastromal bevacizumab injection. 

RESULTS 

The mean age of the 6 patients was 44.67 years (18 and 88 years 

range). The causes of neovascularization included Staphylococcal 

blepharoconjunctivitis in 1 eye (16.67%), herpetic stromal keratitis 

in 2 eyes (33.33%) and failed keratoplasty in 3 eyes (50.00%). The 

cha racteristics of the patients are found in table 1. The mean fol lowup 

time was 8.47 months, ranging from 2 to 17 months. The mean 

number of injections per eye was 1.3, ranging from 1 to 2. 

Topical anesthesia proved sufficient for pain control, with minimal 

discomfort during the procedure. 

Temporary reduction of visual acuity secondary to transitory corneal 

edema was reported right after the injection and was no longer 

present on day 1. Intraocular pressure did not change. Intrastromal 

injection did not cause corneal necrosis, chronic epithelial defect or 

any other noticeable local or systemic side-effect. 

At the screening visit, 2 eyes showed neovessels reaching the 

central area of the cornea (more than 4 mm from the limbus), and 

4 had peripheral or mid-peripheral involvement (2 mm and 4-6 mm 

from the limbus, respectively). In one month, 4 (66.67%) of the 6 eyes 

showed a reduction in the total area of neovascularization (patients 

number 1, 2, 4 and 6), and the caliber of neovessels was decreased in 

5 (83.33%) (patients number 1, 2, 3, 4 and 6) (Figure 2). These results 

are shown in table 1. 

Regarding the number of injections, patients 1,2, 4 and 5 received 

only 1 injection of bevacizumab, while patients 3 and 6 received 2 

injections each, with a 30-day interval. Patients 1 and 2 each received 

injection once and only in 1 quadrant, since both patients presented 

a single quadrant vascularized and showed visible improvement in 

vascularization. For the same reason, patient number 4 was injected 

only once in each one of the 4 quadrants affected. As already men - 

tioned, patient number 6 required two sessions to show diminishment 

of vascularization. Patient 3 also received 2 injections, however 

since there was no change in the number of neovessels after the 

second procedure, we opted not to try another attempt. Due to the 

absolute lack of response after the first injection, only one attempt 

was made in patient number 5. In all other cases, at least a small decrease 

in the caliber was observed after injection, which encouraged 

us to believe that there would be a positive response if a second 

attempt were made. In this case (patient 5), there was absolutely no 

change in NV after the first injection. 

DISCUSSION 

In this study, the injection of bevacizumab into the corneal stro - 

ma was performed in order to treat corneal vessels and no local complications 

were observed in the follow-up period, which ranged from 

2 to 17 months. Injection of bevacizumab was not painful. Systemic 

side effects were also not found. 

Comparing to other forms of administration, intrastromal injec - 

tion may possibly allow greater exposure of the corneal vessels to the 

drug, as well as delivery of a known concentration of the drug. Topi - 

cal administration of this drug can be affected by limited penetration 

through an intact epithelium due to bevacizumab’s high molecular 

weight (2) . Intrastromal administration also guarantees less likelihood 

of treatment failure due to a patient’s lack of compliance. Patients 

may occasionally forget to instill the drug at home, when using a 

topical preparation. 

In this study, three patients with post-keratoplasty corneal neo - 

vascularization were treated with intrastromal bevacizumab, 2 pa - 

tients showing reduction of vessels. In these cases of post-keratoplasty 

neovascularization reaching the graft, injecting bevacizumab 

directly into the donor button did not cause corneal necrosis, edema 

or graft rejection. Inhibition of post-operative hemangiogenesis and 

lymphangiogenesis, by neutralization of VEGF-A, increases corneal 

graft survival, even after high-risk transplantation (6) . It is possible that 


Vieira ACC, et al. 

Table 1. Patients’ profiles and outcomes of intracorneal bevacizumab injections 

Age 

Diagnosis 

1 18 Staphylococcal 

keratoconjunctivitis 

2 30 Post-herpetic 

corneal opacity 

3 88 Post-herpetic 

corneal opacity 

Site of neovessels 

pre-bevacizumab 

Central 

1 quadrant 

Midperipheral 

1 quadrant 

Central 

2 quadrants 

4 20 Post-keratoplasty Peripheral 

4 quadrants 


4 quadrants 


4 quadrants 

Score 

pre-bevacizumab 

Site of neovessels 

post-bevacizumab 

Score 


Reduction of caliber 


09 - 0 Yes 

04 - 0 Yes 

18 Central 

2 quadrants 

04 Peripheral 

1 quadrant 

04 Peripheral 

4 quadrants 

04 Peripheral 

1 quadrant 

18 Yes 

01 Yes 

04 No 

01 Yes 

A1 

B1 

other cytokines may have contributed to these results, such as matrix 

metalloproteinases for example, which may be present in the cornea 

after transplantation and have angiogenic and anti-angiogenic actions 

under different conditions (2) . 

The scoring system used in this paper has not been used in 

pre vious studies. Despite not having the ideal scoring system for 

quantification of corneal neovascularization and documentation of 

changes in vessels’ caliber, our results showed that intracorneal injection 

of bevacizumab was safe and effective when used for therapy of 

corneal neovascularization in 6 patients. 

Our results suggest that corneal intrastromal injection of bevacizumab 

may be an additional useful option for management of 

corneal vascularization. However, our study has limitations: it was an 

uncontrolled small case series with a short follow-up. The safety of 

intracorneal bevacizumab injections should be further investigated 

in a controlled way and with a larger population. Also, the most 

efficacious administration route has yet to be determined through 

larger trials. 

A2 

C 

B2 

Figure 2. A1-A2) Patient 4: Pre-bevacizumab stromal corneal injection, showing pe - 

ripheral corneal vessels reaching the graft. B1-B2) Patient 4: Four weeks later, regression 

of NV. C) Patient 3: Pre-bevacizumab injection. New vessels in the central cornea in 

two corneal quadrants. D) Patient 3: Three weeks post-injection. Reduction in vessel 

caliber and number. 

D 

REFERENCES 

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279



Anticorpo da neuromielite óptica em neuropatia óptica hereditária de Leber: relato de caso 

Luciano Mesquita Simão 1 

ABSTRACT 

Neuromyelitis optica antibody (or aquaporin-4 antibody) is a well stablished serum 

marker associated to high-risk neuromyelitis optica syndrome that presents as an 

inflammatory demyelinating disease characterized by the occurrence of bilateral 

and simultaneous optic neuritis without complete visual recovery or it occurs as an 

isolated episode of transverse myelitis accompanied by longitudinally extensive 

spinal cord lesions. On the other hand, Leber hereditary optic neuropathy is a prima rily 

hereditary disorder that affects all tissues of the body and its clinical presentation 

is tissue-specific for the optic nerve and, eventually, it might reach the spinal cord. 

Overlapping clinical features of neuromyelitis optica and Leber hereditary optic 

neuropathy may suggest common target organ diseases. The case report described 

herein emphasizes the coexistence of serum markers of both diseases, and suggests 

that further investigation of this challenging clinical presentation is warranted to 

confirm or rule out this association. 

Keywords: Neuromyelitis optic; Optic atrophy, hereditary, Leber; Optic neuritis; DNA, 

mitochondrial; Mutation; Humans; Male; Adult; Case reports 

RESUMO 

Anticorpo da neuromielite óptica (ou anticorpo aquaporina-4) é um marcador sorológico 

bem estabelecido associado à síndrome de alto risco para neuromielite óptica, doença 

inflamatória desmielinizante, caracterizada por ocorrência bilateral, simultâ nea de 

neurite óptica ou por episódio isolado de mielite transversa com achado de lesões espinais 

longitudinais extensas. Por outro lado, a neuropatia óptica hereditária de Leber 

é uma doença primariamente hereditária que afeta todos os tecidos do corpo e sua 

apresentação clínica envolve o nervo óptico e, eventualmente, a medula espinal. Aspectos 

clínicos comuns sugerem que neuromielite óptica e neuropatia óptica hereditária 

de Leber possam atingir os mesmos órgãos. O caso descrito enfatiza a coexistência de 

marcadores sorológicos das duas doenças e sugere a necessidade de investigação futura 

desta apresentação clínica atípica para confirmar ou não esta associação. 

Descritores: Neuromielite óptica; Atrofia óptica hereditária de Leber; Neurite óptica; DNA 

mitocondrial; Mutação; Humanos; Masculino; Adulto; Relatos de casos 

INTRODUCTION 

High-risk neuromyelitis optica (NMO) syndrome is an inflamma - 

tory demyelinating disease characterized by the occurrence of 

bi la teral and simultaneous optic neuritis without complete visual 

re covery or it occurs as an isolated episode of transverse myelitis ac - 

com panied by longitudinally extensive spinal cord lesions. On the 

other hand, Leber hereditary optic neuropathy (LHON) is a primarily 

hereditary disorder due to mutations of mitochondrial DNA 

(mtDNA) that affects all tissues of the body and its clinical presentation 

is tissue-specific for the optic nerve and, eventually, the spinal 

cord. Overlapping clinical features may suggest that NMO and LHON 

are both organ-specific diseases. Interestingly, the association of 

multiple sclerosis (MS) and LHON has been documented, but few 

reports have evidenced the coexistence of NMO and LHON (1,2) . 

To our knowledge, this is the first case of presumed high-risk syndrome 

for NMO, suggested by seropositivity of aquaporin-4 (AQP-4) 

antibody, occurring simultaneously with LHON. Only two classical 

NMO cases have been described before and they both describe 

patients with the complete spectrum of the disease (i.e. symptoms 

related to neuromyelitis and to optic neuritis), harboring LHON 

mtDNA mutations (1,2) . 

CASE REPORT 

A 43-year-old man presented complaints of painless, subacute 

onset of blurry vision in both eyes for two months. The right eye was 

first affected and the fellow eye became involved in the following 

week. He noted his vision was progressively worsening over time. He 

denied any other visual symptoms. Past ocular history was unremarkable. 

Past medical history included diabetes and hypertension. He 

had two maternal uncles with low vision. 

He underwent a first neuro-ophthalmic consultation two months 

after onset of symptoms. The visual acuity was 20/200 OD and 

counting fingers at 3 feet OS. He identified 8/11 Ishihara color plates 

OD and 0/11 OS. There was a left relative afferent pupillary defect. 

Slit lamp examination was unremarkable. Fundoscopic examina - 

tion revealed bilateral disc pallor (Figure 1). Neurologic exa mination 

was normal. Computerized visual fields revealed cecocentral scotoma 

on the right and absolute central scotoma on the left (Figure 

2). His family history of low vision lead us to conduct a blood test, 

which confirmed the existence of heteroplasmic primary 11778 

LHON mtDNA mutation. Other family members denied undergoing 

neuro-ophthalmic examination or any blood tests. Serum analyses 

including ANA, rheumatoid factor, VDRL, viral serologies, B12, 

and folate were all negative or unremarkable. However, there was a 

po sitive title for AQP-4 antibody (1:80) and a cerebrospinal fluid 

exa mination showed high total protein content (63 mg/dl) with no 

oligoclonal bands or pleocytosis. Brain and spinal cord MRI were 

normal. Not surprisingly, optical coherence tomography confirmed 

a profound bilateral decrease of the peripapilary retinal nerve fiber 

layer (Figure 3). He underwent a five-day course of intravenous 

methylprednisolone with no visual improvement. 

Submitted for publication: June 20, 2011 

Accepted for publication: March 21, 2012 

Study carried out at Institution: Visio Clínica Oftalmológica e Oftalmoclínica Rui Marinho. 

1 

Physician, Neuro-Ophthalmologist Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte 

(MG), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: L.M.Simão is employee of Universidade Federal de 

Minas Gerais. 

Correspondence address: Luciano M. Simão. Av. do Contorno, 4747 - Conj. 1705 - Belo Horizonte - 

MG - 30110-090 - Brazil - E-mail: lucianosimao@gmail.com 


Simão LM 

Figure 1. Funduscopic examination: severe bilateral optic disc pallor. 

Figure 2. Computerized visual fields: OD cecocentral scotoma; OS absolute central scotoma. 

DISCUSSION 

Neuromyelitis optica has been distinguished from MS by the presence 

of optic neuritis that is usually bilateral, simultaneous, without 

complete visual recovery often followed by permanent visual loss. 

Clinical findings that are also suggestive of NMO are longitudinally 

extensive spinal cord lesions with absent or unspecific brain imaging 

abnormalities, and often rapid progression to debility, and even 

death (3,4) . 

High-risk syndrome for NMO should be suspected in isolated re - 

current bilateral optic neuritis, or in re curring isolated longitudinal lyex 

tensive myelitis (5) . Those patients are in high risk of developing 

the second index event that characterizes the full-spectrum of the 

di sease. This syndrome is also recognized as forme fruste or limited 

form of NMO. To help confirm the diagnosis there is also a serum 

antibody marker available named aquaporin-4 antibody. It binds 

se lectively to the AQP4 water channel, a protein complex located in 

the astrocytic foot processes at the blood brain barrier. Because of 

the location of the antigen, it might be considered not only a marker, 

but actually the causative agent (4) . It should be noted that anti-AQP4 

is the first water channel specific autoantibody to be identified. 

AQP4 is considered the predominant water channel in the brain and 

spinal cord, and also in the skeletal muscles (4,5) . The localization of 

AQP4 in the spinal cord is consistent with the immunopathology 

of NMO, which involves inflammation at both the gray and white 

matter regions, and for unknown reasons, it is largely restricted to 

the spinal cord and optic nerves (4) . 

Figure 3. Optical coherence tomography showed profound bilateral decrease of peripapilary retinal nerve fiber layer. 


281


It has also been well documented that the human antigen assay 

of anti-AQP4 provides a sensitivity of 85%, and a specificity of 100% 

in cases of isolated transverse myelitis or in cases of isolated optic 

neuritis, which are suggestive of high-risk syndromes for NMO (5) . 

In Brazil, the seroprevalence of anti-AQP4 test in NMO or hi ghrisk 

syndrome for NMO patients was first reported in 2008 and the 

seropositivity in this group was 64.3%. This finding was similar to that 

observed in other countries (6) . 

Conversely, LHON is an mtDNA mutation disease whose clinical 

setting is confined to the optic nerve and, eventually, the spinal 

cord (7) . Pathogenic mtDNA mutations occur mainly in the homoplasmic 

state (i.e. there is only mutant mtDNA within an individual). However, 

heteroplasmy is a mixture of a wild type and mutant mtDNA 

observed in about 15% of affected families (8, 9) . 

It is worth remembering that the severity of visual loss and the 

optic atrophy are unpredictable despite the mutation load. This can 

be attributed to the impossibility of biopsying the target tissues (i.e. 

the optic nerve and retina) since the quantification of heteroplasmy is 

currently available only from blood samples. Previous studies suggest 

the limited value of blood tests in predicting the degree of heteroplasmy 

in other tissues (9) . 

Although it has been suggested that the occurrence of 70% of 

mutant mtDNA in the blood of heteroplasmic individuals may contribute 

to optic atrophy, some reports have shown affected individuals 

with much lower mutation loads (10,11) . It can be supposed that 

such patients should present enough mutant mtDNA load in the 

optic nerves to relapse the disease (11) . 

Seemingly NMO and LHON may share some clinical similarities but 

few reports have questioned the linkage between these diseases. 

Due to the paucity of LHON mtDNA mutation encountered in NMO 

patients, some studies have failed showing genetic correlation (7) . Ho - 

wever, this is the first case report to demonstrate NMO antibody in 

LHON, and probably, more similar cases will be reported as NMO an - 

tibody test has increasingly been ordered in medical practice. 

In conclusion, the case described herein as painless, subacute 

bilateral decreased vision, and poor visual recovery, accompanied by 

maternal history of low vision and seropositivity of mtDNA mutation 

confirmed the diagnosis of LHON. Simultaneously the seropositivity 

of AQP-4 antibody suggests co-existence of a marker that labels 

individuals with NMO or high-risk syndrome for NMO. Whether this 

is a fact or mere coincidence only prospective studies would help 

confirm, or rule out, this striking correlation. Ophthalmologists and 

neurologists should bear in mind the possibility of this uncommon 

clinical association. 

REFERENCES 

1. Celebisoy N, Akyurekli O, Copur A. Devic’s neuromyelitis optica: a case with mitochondrial 

DNA mutations. Eur Neurol. 2006;55(2):93-5. 

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2004;25(Suppl 4):S380-2. 

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antibody in Brazilian patients with neuromyelitis optica. Arq Neuropsiquiatr. 2008; 

66(2B):295-7. 

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DNA predispose to neuromyelitis optica (Devic’s disease)? Brain. 2008;131(Pt 4): 

e93. 

8. Puomila A, Viitanen T, Savontaus ML, Nikoskelainen E, Huoponen K. Segregation of 

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Neurol Sci. 2002;205(1):41-5. 

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1994;55(1):203-6. 

11. Jacobi FK, Leo-Kottler B, Mittelviefhaus K, Zrenner E, Meyer J, Pusch CM, et al. Segregation 

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Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42(6):1208-14. 

Mais informações em: http://www.oftalmo.epm.br/simasp2013 




Espessura macular atípica na síndrome de Alport: relato de caso 

Thais Z. Igami 1 , Marcelo M. Lavezzo 2 , Daniel A. Ferraz 2 , Walter Y. Takahashi 1 , Yoshitaka Nakashima 2 

ABSTRACT 

This case report describes the presence of bilateral macular atrophy in a patient with 

Alport syndrome and compares this finding with literature. At fundoscopy, there was a 

discrete circumscribed macular thinning showing intense retinal pigment epithelium 

color and the presence of whitish circular retinal lesions (“dots” and “flecks”) at nasal mid 

periphery of both eyes. Optical coherence tomography showed bilateral partial atrophy 

of the neurosensory retina in the macula, with a greater extent in the temporal region. 

This case describes a rare ophthalmological finding in Alport syndrome and important 

to be recognized for a precise diagnosis as well as for determining visual prognosis. 

Keywords: Nephritis, hereditary/complications; Macula lutea/abnormalities; Re - 

tinal dystrophies; Retinal diseases/diagnosis; Optical coherence tomography/ins - 

trumentation 

RESUMO 

Este relato de caso descreve a presença de atrofia macular bilateral em uma paciente com 

síndrome de Alport e compara este achado com a literatura. Ao exame fundoscópico, 

havia discreto afinamento macular circunscrito demonstrando a coloração intensa do 

epitélio pigmentado da retina e a presença de lesões retinianas circulares esbranquiçadas 

(“dots” e “flecks”) na média periferia nasal em ambos os olhos. A tomografia de coerência 

óptica identificou atrofia parcial da retina neurossensorial bilateral na mácula, com 

maior extensão na área temporal. O caso descreve uma alteração oftalmológica rara 

da síndrome de Alport e de importante reconhecimento para precisar o diagnóstico e 

também para determinar o prognóstico visual. 

Descritores: Nefrite hereditária/complicações; Mácula lútea/anormalidades; Distrofias 

retinianas; Doenças retinianas/diagnóstico; Tomografia de coerência óptica/ins - 

trumentação 

INTRODUCTION 

In 1927, Alport described the association of hereditary nephritis 

with sensorineural deafness observed in a family. In 1954, Sohar described 

the presence of crystalline lens malformation associated with 

renal and hearing impairment. Finally, in 1961, Julien Marie reported 

the binding of Alport syndrome (AS) in the presence of anterior lenticonus 

(1) . 

As occurs in an approximate incidence of 1 for each 5,000 live 

births and their inheritance is linked to the X chromosome in 85% of 

cases, a reason why women still frequently develop disease although 

with less debilitating features since as lyonization offers females 

some protection (2,3) . It consists of systemic changes due to mutation 

in the COL4A genes responsible for synthesis of α-chains of type 

IV collagen present in basement membranes of many tissues. The 

COL4A5 gene is associated with X-linked disease as long as COL4A3 

and COL4A4 genes occur mostly with autosomal recessive disease. 

Among the tissues affected, some could be highlighted such as 

glomerular basement membrane, basement membrane of the organ 

of Corti of the cochlea, lens capsule and inner limi ting membrane as 

well as Bruch’s membrane in the eye (2,3) . Gre gory et al., proposed that 

diagnosis of AS was confirmed by the presence of 4 of the 10 criteria 

suggested by him (3) . The main systemic presentations of Alport 

syndrome are: renal failure, sensorineural hearing loss and early low 

visual acuity, manifested in the second decade of life. The decline of 

renal function begins with persistent hematuria and proteinuria and 

culminates in glomerulosclerosis, leading to the need of kidney transplant. 

The most common ocular changes are anterior lenticonus and 

retinal dots and flecks. Posterior lenticonus, posterior polymorphous 

dystrophy, macular hole and macular atrophy are less commonly 

reported (3-6) . 

CASE REPORT 

A 48 year-old white female was conducted to the Ophthalmology 

Day Clinic with the diagnosis of Alport syndrome (AS) for in - 

ves tigation of chronic visual changes in both eyes (OU). The patient 

complained of bilateral low visual acuity (LVA) since childhood, which 

improved after phacoemulsification in both eyes. As personal and 

ocular history, she reported kidney transplant 24 years ago, bilateral 

progressive hearing loss 20 years ago and extracapsular crystalline 

extraction in OU, 23 years ago in the right eye (OD) and 33 years ago 

in the left eye (OS). She also had history of consanguineous marria - 

ge between her paternal grandparents. Her paternal grandfather, 

aunt and uncle experienced the triad: renal disease, deafness and 

low vision. 

The ophthalmic exam demonstrated that best corrected visual 

acuity (BCVA) was 120/200 in OD and 140/200 in OS. Reflexes and 

external ocular motility were normal in OU. The slit lamp examination 

showed pseudophakia with posterior chamber intraocular lens (IOL) 

centered and without opacities in OU. At fundoscopy, there was 

symmetric, bilateral, discrete and circumscribed macular intense 

color of the retinal pigment epithelium (RPE) transmitted through 

Submitted for publication: September 15, 2011 


Study carried out at Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de 

Me dicina da Universidade de São Paulo - HC/FMUSP - São Paulo (SP), Brazil. 

1 

Physician, Vitreoretinal Diseases Service, Department of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, 

Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil. 

2 

Physician, Department of Ophthalmology. Hospital das Clínicas. Universidade de São Paulo - USP - 

São Paulo (SP), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: T.Z.Igami, None; M.M.Lavezzo, None; D.A.Ferraz, 

None; W.Y.Takahashi, None; Y.Nakashima, None. 

Correspondence address: Thais Zamudio Igami. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255, 6 o andar - 

Sala 6121 - São Paulo (SP) - 05403-000 - Brazil - E-mail: thais_igami@hotmail.com 


283


the thinned retina, comparable to a macular pseudohole. In the nasal 

mid-periphery, there were confluent ivory colored dots and flecks, 

apparently occupying intermediate levels of the retina in OU (Figure 1). 

Fluorescein angiography revealed early hyperfluorescence in 

the well-defined macular region, which did not vary in intensity on 

late stages in OU. Optical coherence tomography (OCT) identified 

macular area with partial atrophy of neurosensory retina in OU, with 

a greater extent in the temporal region of the macula (Figure 1). The 

average foveal thickness was 112 µm in OD and 99 µm in the OS. 

DISCUSSION 

Ophthalmic signs in patients with AS include corneal endothelium, 

retinal and crystalline lens abnormalities. LVA is consequent to 

modifications in the crystalline lens as anterior lenticonus, posterior 

lenticonus, microspherophakia and cataract and may be reversible 

after phacoemulsification and IOL implantation in the capsular bag (4) . 

The most common retinal abnormality is a presence of peripheral and 

macular “dots” and “flecks”. These findings do not occur concomitantly 

with the BCVA decline (4,5) . Other fundoscopic sings reported more 

rarely were: bilateral macular hole, vitelliform lesion and macular 

atrophy (5-9) . The latter was first described by Usui et al. (7) , and by other 

authors (Table 1). Recently, Savige et al., evaluated a case series of 

patients with AS and macular changes and found similar alterations 

to the described case (8) . The authors suggest that mutation of COLA4 

gene causes a structural modification in the internal limiting membrane, 

inner nuclear and nerve fiber layer due to owing to a molecular 

alteration of type IV collagen. This change would cause a thinning 

and fragility of retinal layers resulting from the structural collagen 

changeover. The thinning was statistically significant at the foveal and 

temporal region of macula (8) . Colville et al., described the same macular 

alteration named as “lozenge” or “dull macular reflex” in a group of 

patients with AS, and highlighted the importance of acknowledging 

the findings with the aid of red-free image and its correlation with 

diagnosis and poor prognosis of the disease (10) . 

In the presented case, the patient was already pseudophakic and 

presented similar best-corrected visual acuity y (BCVA) in BE. Thus, 

there was no interference of the crystalline lens changes that could 

A 

B 

C 

D 

Figure 1. Changes observed in the right eye. A) Presence of circumscribed pigmentary change in the macula. B) Presence of “dots” and 

“flecks” in the nasal retina. C, D) OCT identified macular area with partial atrophy of neurosensory retina, with greater extent in the temporal 

region of macula. The average foveal thickness was 112 µm. 

Table 1. Characteristics of patients affected by Alport syndrome in the presence of bilateral macular atrophy 

Author/year 

Number of patients 

described 

OD/OS 

BCVA 

Usui/2004 (7) 01 20/20 

20/20 

OD/OS 

MT (µm) Age (years) Gender 

177/186 38 M 

Colville/2009 (9) 06 NI NI 11-41 M 

Fawzi/2009 (5) 01 20/40 

20/50 

Savige/2010 (8) 010 NI 214 ± 46 

(foveal) 

NI 19 M 

14-74 7M 

3F 

BCVA= best corrected visual acuity; MT= macular thickness; OD= right eye; OS= left eye; NI= not informed by the author; M= male; f= female 


Igami TZ, et al. 

justify the reduction of BCVA. Partial atrophy in the macular region 

while preserving the layer of photoreceptors could justify the relative 

interference on the visual potential. If her anterior lenticonus had 

been significant during early childhood, it is possible there could 

have been a slight degree of amblyopia contributing to poor vision. 

But probably, the lenticonus was not severe during childhood simply 

for the fact that renal failure requiring transplantation happened in 

her early adulthood (20 years old). 

This patient could not have electrophysiology or visual field stu dies. 

There are evidences that electrophysiological analysis of patients with 

Alport syndrome shows no additional information that could con tribute 

on diagnosis or prognosis of this disease, since as renal disease 

alone can affect the results of electroretinogram (ERG) (10) . 

Histopathological studies of retina that provide detailed information 

are needed for possible increments in gene therapy as alternative 

treatment of patients with AS 

The case describes the presence of bilateral macular atrophy in 

AS, a rare ocular finding that is important to be recognized for the 

correct diagnosis of the disease as well as to transmit a visual prognosis 

to the patient before or after cataract surgery. There are evidences 

that this kind of maculopathy can impair visual acuity (Table 1). 

The finding of retinal changes related to Alport syndrome can 

also estimate the risk for renal bankruptcy (9) . 

REFERENCES 

1. Perrin D. Le syndrome d’Alport (néphropathies héréditaires avec surdité et atteinte 

oculaire). Ann Ocul (Paris).1964;197:329-346. 

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of Alport syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51(3):1621-7. 

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Alport syndrome may be associated with a severe retinopathy and early-onset renal 

failure. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):383-6. 

10. Jeffrey BG, Jacobs M, Sa G, Barratt TM, Taylor D, Kriss A. An electrophysiological study 

on children and young adults with Alport’s syndrome. Br J Ophthalmol. 1994;78(1): 

44-8. 

XXXIII Congresso do 

Hospital São Geraldo 

23 a 25 de maio de 2013 

Dayrell Hotel 

Belo Horizonte (MG) 


Tel.: (31) 3342-3888 

E-mail: lyriumk@lyrium.com.br 

Site: www.hospitalsaogeraldo.com.br 


285


Spontaneous closure of pediatric traumatic macular hole: case report 

and spectral-domain OCT follow-up 

Fechamento espontâneo de buraco macular traumático em criança: relato de caso e seguimento por OCT 

Juliana de Filippi Sartori 1 , Francisco Stefanini 2 , Nilva Simeren Bueno de Moraes 2 

ABSTRACT 

Spontaneous closure of a traumatic macular hole (TMH) is an unusual outcome. 

Op tical coherence tomography (OCT) and clinical follow-up enabled monitoring of 

this resolution during a period of a few weeks. We describe a case of spontaneous 

closure of a TMH with complete visual recovery in a 15 year-old boy and show the 

follow-up of the macular hole obtained using the Spectral Domain OCT. 

Keywords: Eye injuries/etiology; Eye injuries/therapy; Visual acuity; Tomography, 

op tical coherence; Retinal perforations; Case report 

RESUMO 

O fechamento espontâneo de um buraco macular traumatico é evento raro. A tomografia 

de coerência óptica (OCT-Spectral domain) é o exame de eleição para o seu acompanhamento. 

Descrevemos um caso de fechamento espontâneo de buraco macular traumático 

em menino de 15 anos de idade, com recuperação visual completa em apenas 8 semanas, 

documentado por tomografia de coerência óptica. 

Descritores: Traumatismos oculares/etiologia; Traumatismos oculares/terapia; Tomografia 

de coerência óptica; Perforações retinianas; Relato de caso 

INTRODUCTION 

Traumatic macular hole (TMH) is a well-known complication of 

blunt trauma, but its exact mechanism remains unclear. Spontaneous 

closure of a TMH is reported to occur in 10-66% of cases in 

adults (1,2) . The adhesion of posterior hyaloid to the ILM is strong in 

children and young adolescents (3) . Therefore, it can be difficult to 

achieve a complete posterior vitreous detachment (PVD) mechanically 

in pediatric eyes. This creates a particular challenge for successful 

surgery in pediatric patients. There is no study comparing 

the surgical approach versus expectant management in pediatric 

trau matic macular hole. We describe a case of spontaneous closure 

of a TMH with complete visual recovery in a 15-year-old boy and 

show the optical coherence tomography (OCT) follow-up obtained 

using the Spectral Domain OCT (Spectralis OCT; Heidelberg Engineering, 

Heidelberg, Germany). 

CASE REPORT 

A 15-year-old boy was accidentally hit in the left eye by a soccer ball. 

He first noted blurred vision 10 days after the injury. His best-corrected 

visual acuity of the affected eye was 20/100. The intraocular 

pressure was 15 mmHg. The anterior biomicroscopy was normal. 

Fundus examination revealed an oval, full-thickness macular hole, 

but no retinal detachment was observed. The Watkze-Allen test was 

positive. 

Conservative management was initiated, and the patient was 

followed-up with clinical examinations and Spectralis OCT imaging. 

The baseline OCT of the left eye, performed at the first visit 

(Fi gure 1), shows a full thickness macular hole and it is observed 

intrare tinal cysts. 

Four weeks after the first exam, his best-corrected visual acuity 

improved from 20/100 to 20/60. There was a significant improvement 

in the fundoscopic appearance that was confirmed by OCT (Figure 2), 

showing partial resolution of the macular hole, remaining, however, 

the discontinuity of the line that represents the junction of inner and 

outer segments of photoreceptors (IS / OS). It is also observed an area 

of hyporeflectivity beneath the external limiting membrane (ELM). 

Eight weeks after the first exam, the best-corrected visual acuity 

improved from 20/100 to 20/25. Complete resolution of the macular 

hole was observed, as determined by both fundoscopy and OCT imaging. 

At this time, the OCT (Figure 3) showed a complete resolution 

of the full-thickness macular hole, there was no area of hyporeflectivity 

beneath the ELM, but the IS/OS line remained discontinuous. 

Thickening and wrinkling of the internal limiting membrane (ILM) 

werealso observed. 

DISCUSSION 

Eyeball trauma is one of the main causes of TMH, and was first 

re ported by Knapp in 1869. Two different mechanisms are believed 

to lead to the formation of TMH, depending on whether the posterior 

hyaloid is attached or detached. A TMH is thought to occur either as a 

primary concussive tear or as a secondary breakdown of traumatically 

induced cystoid changes (2) . In the case in question, the OCT showed a 

Submitted for publication: March 28, 2012 


Study carried out at Departament of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP 

- São Paulo (SP), Brazil. 

1 

Physician, Departament of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São 

Paulo (SP), Brazil. 

2 

Physician, Retina and Vitreous Sector, Departament of Ophthalmology, Universidade Federal de São 

Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: J.F.Satori, None; F.Stefanini, None; N.S.B.Moraes, 

None. 

Correspondence address: Juliana de Filippi Sartori. Av. Indianópolis, 2626 - São Paulo - SP - 

04520-013 - Brazil - E-mail: Juliana@vizarth.com 


Sartori JF, et al. 

TMH with an intact posterior vitreous face already 10 days after the injury. 

These findings suggest that the TMH was produced as a concussive 

tear. In other reports, several explanations have been proposed 

for the spontaneous resolution of TMH: cell proliferation at the base 

of the hole; formation of a contractile epiretinal membrane resul ting 

in shrinkage and closure of the hole, and complete detachment of 

the posterior hyaloid from the foveal area resulting in the release of 

an anteroposterior traction (4) . The first explanation is of significance 

regarding the case under review. The small opening of the TMH could 

have favored the proliferation of glial cells to bridge the gap. The de - 

velopment of an epiretinal membrane was not observed. The third 

explanation was not applicable to the patient because there was no 

evidence of vitreoretinal traction, and the vitreous body remained 

attached throughout the follow-up period. Common features between 

this patient and the patients with spontaneous closure of 

TMH described in the literature were the young age, the small size of 

the macular hole, and the failure of a posterior hyaloid detachment (1) . 

The relatively higher rate of spontaneous closure of TMH (10-66% 

in adults) (1,2) may be explained by an adherent posterior vitreous mem - 

brane (5) and the absence of permanent traction from an epiretinal 

membrane compared to idiopathic macular holes (6) . 

The time elapsed from the trauma to the spontaneous closure is 

variable. The case published by Yeshurun et al. lasted 5 months (7) , the 

three reported by Kusaka et al. lasted between 3 and 4 months (8) , and 

Figure 1. Optical coherence tomography performed at the first visit showing a full-thickness macular hole with intraretinal cysts, VA: 20/100. 

Figure 2. Optical coherence tomography performed 4 weeks after the first visit showing an improvement in the OCT exam with partial resolution of 

macular hole, discontinuity of the IS/OS line and external hyporeflectivity; and in the VA: 20/60. 

Figure 3. Eight weeks after the trauma, complete resolution of the macular hole was observed by both fundoscopy and OCT that also presents 

thickening and wrinkling of the internal limiting membrane (ILM) and shows that IS/OS line remains discontinuous. At this time: VA: 20/25. 


287

Spontaneous closure of pediatric traumatic macular hole: case report and spectral-domain OCT follow-up 

those reported by Yamada et al. lasted between 4 and 6 months (9) . 

In 2002, Yamashita et al. presented eight cases that took between 1 

week and 4 months to close, citing Mizusawa (9 months), Tomii (14 

days to 5 months), Murakami (3 months) and Parmar (2 months) (2) . 

In 2006, Lai et al. published a case of TMH with secondary retinal detachment 

that took three weeks to self-seal (10) . 

Spectral-domain (SD) (or Fourier-domain) OCT constitutes an im - 

proved technique for retinal imaging. It uses a spectrometer in the 

de tection arm of the interferometer to convert depth information. 

This enables detection of weaker signals and increases imaging 

speed by 25 to 50 times over standard OCT, performing up to 19,000 

A-scans per second (11) . 

We found that OCT imaging is useful in visualizing anatomical 

TMH closure. In our case, anatomical TMH closure correlated with 

visual recovery. 

It is remarkable to observe that, at 8 weeks in the follow-up, despite 

VA improvement, the SD-OCT showed anatomic abnormalities, 

as thickening and wrinkling of the ILM, and discontinuity of the IS/ 

OS line. 

Further studies will be necessary to determine the exact association 

between macular hole closure and ultimate visual recovery. 

CONCLUSION 

In conclusion, OCT is a valuable tool for the better understanding 

of the development and the spontaneous resolution of TMH. In the 

case under consideration, the closure of the TMH was not facilitated 

by the release of the posterior hyaloid traction on the edge of the 

hole, but by the proliferation of bridging tissue facilitated by the 

small opening of the hole. Recognition of the possibility of spontaneous 

closure of small macular holes is important and has clinical 

value. For young patients with a traumatic macular hole, it is, therefore, 

probably better to wait at least six months from their ocular concussion 

to allow for the possibility of any spontaneous hole closure. 

Significant visual recovery is possible even in the presence of 

associated chorioretinal atrophy. Serial OCT imaging of the macular 

hole is useful in gauging ultimate visual recovery. 

More data will be necessary to determine whether the surgical 

or expectant approach is the most appropriate for traumatic macular 

holes in children. 

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XVII Congresso da 

Sociedade Brasileira de Uveítes 



E-mail: wiltonfeitosa@hotmail.com 


Artigo de Revisão | Review Article 


Malignant melanoma of the conjunctiva 

Gustavo Amorim Novais 1 , Carol Lynn Karp 2 

RESUMO 

Introdução: Os tumores melanocíticos conjuntivais compreendem lesões 

que podem variar desde lesões benignas como os nevos conjuntivais, lesões 

pré- can cerosas como melanose adquirida primária com atipia até o melanoma 

ma ligno conjuntival. O reconhecimento das características clinicas destas lesões 

e seu diagnóstico preciso permitem o tratamento adequado, contribuindo para 

a redução da morbidade e mortalidade associados ao melanoma de conjuntiva. 

Objetivo: Revisão das características clinicas, diagnóstico e modalidades de tra - 

ta mento clínico e cirúrgico das lesões precursoras (Nevos e melanose adquirida 

pri má ria) e do maligno conjuntival. 

Métodos: Revisão de literatura através de pesquisa no banco de dados MEDLINE, 

PUBMED, LILACS e SciELO no período de 1980 a 2011. As palavras-chave utilizadas, 

individualmente ou em conjunto, foram: “conjunctival melanoma”, “primary acquired 

melanosis”, “nevi”, “treatment”, “chemotherapy”, “recurrence”, “metastasis” e “mortality”. 

Resultado: Características clínicas que permitem o diagnóstico do melanoma 

con juntival e sua diferenciação de outras lesões pigmentadas conjuntivais foram 

consideradas. O estadiamento clínico e patológico, assim como modalidades de 

tratamento para o melanoma maligno foram revisadas. 

Conclusões: Pacientes portadores de lesões pigmentadas conjuntivais devem ser 

ava liados por um oftalmologista especialista. A história oftalmológica, a história 

fami liar de melanoma, e características clínicas da lesão necessitam de cuidadosa 

ava liação, incluindo-se a determinação do risco de malignidade. A documentação 

foto gráfica deve ser realizada. O tratamento clínico e planejamento cirúrgico devem 

ser baseados na suspeita clinica. A análise histopatológica por patologista 

expe riente é fundamental para orientação do tratamento e para identificação de 

fato res prognósticos, principalmente em casos de doença maligna. 

Descritores: Neoplasias da túnica conjuntiva/cirurgia; Neoplasias da túnica conjuntiva/mortalidade; 

Neoplasias da túnica conjuntiva/secundária; Melanoma/pa - 

tolo gia; Melanose/patologia; Pigmentação/fisiopatologia; Diagnóstico diferencial; 

Nevos e melanoma; Estadiamento de neoplasias 

ABSTRACT 

Introduction: Melanocytic tumors comprise a wide range of lesions. These lesions 

can be nevi, primary acquired melanosis with or without atypia or malignant as conjunctival 

melanoma. Early recognition of the clinical features allows precise diagnosis 

and adequate intervention, reducing the rates of metastatic disease and mortality 

associated with conjunctival melanoma. 

Purpose: To review clinical features, diagnosis, clinical and surgical treatment mo da lities 

of the different precursor pigmented lesions (Nevi and primary acquired melanosis) 

and malignant melanoma. 

Methods: Literature review was performed accessing the database of MEDLINE, 

PUBMED, LILACS e SciELO between 1980 and 2011. The keywords used, individually or 

combined, were: conjunctival melanoma, primary acquired melanosis, nevi, treatment, 

chemotherapy, recurrence, metastasis e mortality. 

Results: Relevant clinical information for the diagnosis of malignant melanoma and 

differentiation from other pigmented conjunctival lesions were accessed. Clinical and 

pathological features and different modalities of treatment for malignant melanoma 

have been reviewed. 

Conclusions: Patients presenting with a pigmented conjunctival lesion should be 

evaluated by an experienced ophthalmologist. Ocular history, family history of melanoma, 

and clinical features of the lesion need careful assessment and malignancy 

risk evaluation. Digital photo documentation should be performed. Clinical or surgical 

planning should be done based on the clinical suspicion. Careful histopathology 

analysis is required for treatment orientation and prognostic factors identification, 

mainly in cases of malignancy. 

Keyword: Conjunctival neoplasms/surgery; Conjunctival neoplasms/mortality; Conjunctival 

neoplasms/secondary; Melanoma/pathology; Melanosis/pathology; Pig mentation/physiology; 

Nevi and melanomas; Diagnosis, differential; Neoplasm staging 

INTRODUÇÃO 

O melanoma maligno conjuntival (MC), apesar de raro, representa 

a segunda lesão maligna conjuntival mais frequente depois do 

carcinoma de células escamosas (1) . No passado, sua evolução resultava 

quase invariavelmente em prognóstico desfavorável, resultando 

em exenteração orbitária na tentativa de erradicação da doença 

altamente invasiva. Devido a sua baixa incidência, oftalmologistas 

geralmente não estão familiarizados e preparados para identificar 

e conduzir os casos suspeitos. O MC representa um desafio para o 

clínico e para o patologista, pois pode apresentar diversas facetas 

e originar-se de lesões aparentemente benignas como os nevos 

conjuntivais, ou até mesmo de lesões não pigmentadas como em 

alguns casos de melanose adquirida primária (MAP) sine pigmento (2) . 

O conhecimento das características do melanoma de conjuntiva, de 

suas lesões precursoras e dos sinais de transformação maligna são 

determinantes na identificação e na intervenção cirúrgica precoce, 

interferindo na história natural da doença e possibilitando a redução 

das taxas de recorrência, metástases e mortalidade. 

Lesões precursoras 

Nevo conjuntival 

Os nevos conjuntivais são os tumores benignos mais frequentes 

da conjuntiva (3) . Os nevos podem ser congênitos ou adquiridos (4) . 

Os nevos conjuntivais adquiridos costumam aparecer na pri meira 

década de vida e são classificados de acordo com sua loca lização 

histológica em: juncional, composto e subepitelial. Acredita-se que 

esta classificação represente o espectro evolutivo dos nevos em seus 

Submetido para publicação: 18 de maio de 2012 

Aceito para publicação: 14 de julho de 2012 

Trabalho realizado em Miami, no Bascom Palmer Eye Institute. 

1 

Médico, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNI-RIO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 

2 

Médica, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami, Miami, Florida (EUA). 


Divulgação de potenciais conflitos de interesse: G.A.Novais, Nenhum; C.L.Karp, Nenhum. 

Endereço para correspondência: Gustavo Novais, Rua Jeronyma Mesquita, 154 - Rio de Janeiro 

(RJ) - 22640-110 - Brasil - E-mail: gustavonovais@hotmail.com 


289


diferentes estágios na maturação e proliferação dos melanócitos, com 

atividade juncional no início e posterior migração das células névicas 

para a substância própria da conjuntiva (4) . 

A região justalimbar da conjuntiva bulbar é o local mais co mu mente 

acometido, seguido pela região caruncular (5,6) . O acometimento da conjuntiva 

forniceal e tarsal é raro e seu envolvimento pode indicar maior 

risco de malignidade. A córnea não costuma ser acometida (5) . 

Os nevos podem ser focais ou difusos, mas não multifocais. Por 

serem superficiais podem ser mobilizados com a conjuntiva sobre 

a esclera, a não ser quando situados sobre o limbo ou a conjuntiva 

palpebral (4) . A grande maioria dos nevos conjuntivais é pigmenta da 

e esta pigmentação pode variar aumentando sua intensidade na 

puberdade (7) e na gestação (8) . Ausência de pigmentação (nevos amelanóticos) 

é observada em 16 a 29% dos casos (3,5) . 

Os nevos conjuntivais possuem margens bem delimitadas e vasos 

nutridores, embora menos frequentes que no MC, podem ser encontrados. 

A presença de cistos sugere benignidade e pode ser vista em 

até 65% dos nevos (5) . Na presença de pigmentação plana adjacente 

deve-se considerar a coexistência de melanose primária adquirida (4) . 

Os nevos conjuntivais localizados na conjuntiva forniceal e tarsal 

devem ser excisados pelo maior risco de transformação maligna. 

Nevos localizados na conjuntiva bulbar (incluindo os situados no 

lim bo e carúncula) com crescimento documentado, neovas culariza 

ção ou vasos nutridores, presença de inflamação e aumento ou 

mudança no padrão de pigmentação devem ser excisados. Nevos 

recidi vantes também devem ser excisados. Todo tecido deve ser 

encami nha do para avaliação histopatológica (9) . Também são causas 

de exérese a preocupação do paciente com melanoma conjuntival e 

com a aparência cosmética (5) . 

Melanose adquirida primária 

A melanose adquirida primária (MAP) da conjuntiva é uma lesão 

pigmentada plana, de aspecto amarronzado, variando sua tonalidade 

de marrom-ouro a marrom- chocolate. É quase sempre unilateral 

ocorrendo em indivíduos da raça branca (10) . Tipicamente acomete 

pacientes de meia idade com predileção pelo sexo feminino (6.11) . 

O termo “melanose” indica que o pigmento encontrado é de rivado 

especificamente da produção de melanina, enquanto o termo “adquirida” 

distingue estas lesões das congênitas. O termo “primária” 

caracteriza que as lesões em questão não são de cor rentes de processos 

generalizados de pigmentação, como em doenças sistêmicas 

(por exemplo, doença de Addison), ou secundário a fatores locais tais 

como a presença de corpo estranho, trauma, inflamação, ou uso de 

medicação tópica como epinefrina (12) . 

Apesar de a conjuntiva bulbar ser o local mais frequentemente 

acometido pela MAP, todas as porções da conjuntiva podem ser afetadas. 

Quando há envolvimento da conjuntiva palpebral, a pigmentação 

pode estender-se sobre a margem palpebral até a epiderme 

adjacente. O envolvimento do epitélio corneano periférico também 

pode ser observado (10) . 

O aspecto clínico da MAP pode variar. Classicamente a área de 

pigmentação é difusa, pobremente circunscrita, irregular e localizada 

próxima ao limbo. As áreas de pigmentação podem diminuir de 

tamanho, permanecer estáveis ou exibir crescimento radial, intensificando 

ou diminuindo sua coloração. Pacientes sendo acompanhados 

por, ou com diagnóstico recente de MAP, e que apresentem 

alteração do padrão plano da lesão com o surgimento de um ou mais 

nódulos, devem ser considerados em risco de progressão para MC (10) . 

A MAP deve ser diferenciada de outras lesões pigmentadas, como 

os nevos juncionais, melanose racial benigna, melanose ocular ou 

oculodermal congênita, causas de pigmentação sistêmica (como 

doença de Addison), depósitos de maquiagem e de drogas tópicas 

(como depósitos de adenocromo da epinefrina) (13) . 

A MAP pode ser classificada histologicamente em MAP com ou 

sem atipia. Esta diferenciação é fundamental, já que os pacientes com 

atipia apresentam risco de até 46,4% de progressão para melanoma 

A 

B 

C 

D 

Figura 1. Lesões melanocíticas conjuntivais. A) Nevo conjuntival na região limbar com presença característica de cistos. B) Melanose adquirida 

primária na região limbar com pigmentação plana e bordas mal definidas. C e D) Melanoma conjuntival na região limbar. Observe a presença de 

vasos nutridores proeminentes e o aspecto nodular da lesão. O acometimento corneano pode ser visto (D). 


Novais GA, Karp CL 

de conjuntiva (MC) em cerca de 2,5 anos (14) . Shields et al., observaram 

que de 311 pacientes com MAP, nenhum (0%) dos que apresentavam 

lesões com atipia ausente ou leve evoluíram para MC, enquanto 13% 

dos pacientes com atipia severa desenvolveram MC em pelo menos 

três anos de acompanhamento. Quanto maior a extensão em “horas 

de relógio” maior a chance de recorrência e progressão para MC (11) . 

Pacientes portadores de MAP com atipia e aumento da densidade 

linfática tumoral apresentam maiores chances de recorrência, aumentando 

o risco de progressão para MC (15) . 

Melanoma 

Apesar de raro, o melanoma conjuntival representa a segunda 

lesão maligna mais comum da conjuntiva (1) . O MC corresponde a 

apenas 1,6% de todos os melanomas não cutâneos (16) e a 2% de todas 

as lesões malignas oculares (17) . 

Incidência 

O MC acomete com maior frequência indivíduos da raça branca 

com incidência variando de 0,24 a 0,80 por milhão de habitantes (18,19) . 

Sua incidência vem aumentando nos Estados Unidos da América 

entre a população masculina (20,21) e em pacientes acima de 60 anos (21) . 

MC é mais frequente em indivíduos idosos com idade média 

va riando de 55 a 70 anos (6,18,19,22-25) . Embora raro em jovens, existem 

relatos de casos de MC em pacientes com menos de 20 anos de 

idade (26,27) . Não existe diferença significativa entre o acometimento 

de homens e mulheres (6,18,19,22-25) . 

Fatores de risco 

São considerados fatores de risco para MC (28) : idade avançada, 

indivíduos caucasianos, maior exposição aos raios ultravioleta, áreas 

de MAP com presença de atipia, nevos conjuntivais e síndrome dos 

nevos atípicos, xeroderma pigmentosum. 

O melanoma conjuntival pode originar-se a partir de áreas de 

MAP com atipia, constituindo 75% dos casos; de áreas com nevos 

em cerca de 20%; e “de novo” (sem lesões prévias) em cerca de 5% 

dos casos (29-31) . 

A localização mais frequente do MC é a conjuntiva bulbar pró - 

xima ao limbo, mas pode ocorrer em qualquer localização, tais 

co mo na conjuntiva palpebral, forniceal, na plica ou na região da 

ca rúncula (23,25,30,32) . MC associados com MAP podem apresentar envolvimento 

da pele palpebral adjacente (30) . O acometimento cornea no 

sem o envolvimento conjuntival ou associado à melanose adquirida 

da conjuntiva pode ser observado (25,32) . 

Clinicamente o MC pode ter apresentação variada. Classicamente 

apresenta-se como uma massa ou uma lesão conjuntival pigmentada 

elevada. Em alguns casos pode ter aspecto mais difuso ou múltiplo, 

com bordas mal definidas, particularmente quando associada 

à MAP (13) . Menos comumente, o MC pode apresentar-se como uma 

lesão de pigmentação rósea ou avermelhada e até mesmo sem pigmentação 

(amelanótico), dificultando e retardando seu diagnóstico 

e tratamento (25) . 

O MC deve ser diferenciado de outras lesões conjuntivais pigmentadas. 

Os nevos conjuntivais costumam acometer pa cientes 

mais jovens e apresentam-se mobilizáveis juntamente com a 

conjuntiva sobre a esclera, entretanto, quando presentes em pacientes 

acima de 40 anos ou na conjuntiva não bulbar, são suspeitos 

para malignidade. A presença de cistos nos nevos sugere benignidade 

(Tabela 1). A extensão epibulbar de melanomas uveais ou de 

melanocitomas devem ser diferenciados de MC baseados em seus 

achados ultrassonográficos. Uma doença metastática decorrente do 

melanoma de pele ou de outros tumores (ex., mama ou pulmão), 

raramente pode acometer a conjuntiva (33) . 

O MC também deve ser diferenciado de lesões não melanocíticas 

como: estafiloma, hemorragia subconjuntival, corpo estranho 

e cistos hemáticos. Pterígios, neoplasia intraepitelial, papilomas ou 

carcinoma de células escamosas podem apresentar-se com algum 

grau de pigmentação em indivíduos da raça negra. Melanomas 

pouco pigmentados ou amelanóticos podem ser confundidos com 

neoplasias de células escamosas ou com granuloma piogênico. Nos 

casos de difícil diferenciação, estudos imuno-histoquímicos utilizando 

marcadores como HMB-45, S-100 ou Ki-67 devem ser realizados 

pelo patologista (13) . 

À microscopia óptica quatro tipos celulares de MC podem ser 

encontrados: 

1) Células pequenas poliédricas; 

2) Células grandes epitelioides; 

3) Células fusiformes; 

4) Células em “Balão”. Muitos MC são, na verdade, compostos por 

mais de um tipo celular (10) . 

Estadiamento 

De acordo com a sexta classificação TNM da American Joint 

Com mittee on Cancer (2002), o MC pode ser estadiado de acordo 

com sua localização, extensão, o envolvimento de estruturas 

perioculares (como a invasão de seios nasais e do sistema nervoso 

central), acometimento de linfonodos regionais (pré-auriculares, 

parotídeos, submandibulares e cervicais) e metástases à distância. 

Critérios histopatológicos também são utilizados para determinar a 

origem tumoral, o envolvimento de linfonodos regionais e metástases 

à distância (34) . Mais recentemente, Damato et al., propuseram um 

novo sistema de estadiamento clínico para o MC baseado em observações 

retrospectivas de 40 pacientes. A gradação da severidade da 

doença pode ser realizada com maior acurácia quando são avaliados 

os seguintes fatores: 

1) a extensão determinada em “minutos de relógio” ou quadrantes; 

2) o envolvimento corneano, que não parece correlacionar com 

severidade; 

3) o envolvimento caruncular pode ser associado ao pior prognóstico 

e aumento da mortalidade; 

4) a diferenciação dos níveis de gravidade de acordo com o acometimento 

“não conjuntival” do MC (por exemplo, a invasão 

intraocular menos grave do que o envolvimento do SNC); 

5) a presença de melanoma in situ (Tis) como precursor de doença 

invasiva (35) . Vide a tabela 2 para maiores detalhes. 

Tratamento 

Cirúrgico 

O tratamento de eleição do melanoma maligno conjuntival e 

da sua lesão precursora, a MAP com atipia, consiste em ressecção 

cirúrgica de toda a lesão quando possível. A biópsia incisional deve 

ser evitada devido ao risco de disseminação tumoral e de fibrose 

local, sendo apenas razoável nos casos associados a MAP com 

pigmentação difusa e controle em áreas aparentemente (sem pigmentação) 

e não acometidas (11,36) . 

A técnica mais comumente empregada é descrita por Shields et 

al., onde o tumor é excisado com margens de segurança de pelo menos 

4-5 mm, evitando sua manipulação direta (técnica “no-touch” (13) . 

A esclerectomia superficial é realizada quando o tumor encontra-se 

aderido à esclera. Álcool absoluto é aplicado por cerca de 1 minuto 

no epitélio corneano acometido (margem de segurança de 2 mm) 

e à base da lesão. Crioterapia é aplicada nas margens conjuntivais 

em 2 ciclos (“double freeze-thaw”) e o defeito conjuntival é então 

corrigido cirurgicamente, utilizando instrumental cirúrgico diferente 

do utilizado para a exérese do tumor para evitar a disseminação de 

células tumorais (37) . 

A utilização da crioterapia como tratamento adjuvante foi primeiramente 

defendida por Jakobiec na década de 80 com bons 

resultados (38) . A crioterapia oferece tratamento “extra” nas margens 


291


Tabela 1. Diagnóstico diferencial das lesões melanocíticas conjuntivais 

Lesão Idade ao diagnóstico Localização Lateralidade Características clínicas Prognóstico 

Nevos conjuntivais 

Infância 

Adolescência 

Adultos jovens 

Interpalpebral 

Região limbar 

Unilateral 

Indivíduos caucasianos 

Margens: bem definidas 

Coloração: amarronzado 

Mobilidade: sim 

Aspecto: plano/elevado com cistos 

Melanose racial benigna Adultos Perilimbar Bilateral Indivíduos raça negra 

Margens: mal definidas 



Aspecto: plano 

Melanose ocular congênita 

Ao nascimento 

Infância 

Melanose primária adquirida Adultos de meia idade Qualquer localização, 

geralmente limbar 

Episclera Unilateral Individuos asiáticos 


Coloração: acinzentado 

Mobilidade: não 


Unilateral 

Indivíduos caucasianos 





Melanoma conjuntival Idosos Qualquer localização Unilateral Indivíduos caucasianos 

Margens: bem definidas 


Mobilidade: não 

Aspecto: nodular 

Vasos nutridores 


Tabela 2. Estadiamento do melanoma maligno conjuntival 

Sistema de estadiamento TNM 6 a edição (2002) (34) Sistema de estadiamento proposto por Damato et al. (2009 ) (35) 

Tumor primário (T) - classificação clínica 

TX: tumor não pode ser acessado 

T0: sem evidência de tumor primário 

TI: conjuntiva bulbar 

TII: conjuntiva bulbar com envolvimento corneano 

TIII: conjuntiva não-bulbar 

(tumor estendendo para a conjuntiva forniceal, palpebral ou carúncula) 

TIV: extensão para pálpebras, intraocular, órbita, invasão sinusal 

ou sistema nervoso central 

Linfonodos regionais (N) 

Tis: melanoma in situ 

a: bulbar, menos que 1 quadrante 

b: bulbar, >1 quadrante 

c: não-bulbar 

d: envolvimento da pele palpebral 

TI: conjuntiva bulbar 

a: menos que 1 quadrante 

b: 1-2 quadrantes 

c: >2 quadrantes 

d: invasão intraocular 

TII: envolvimento da conjuntiva palpebral sem acometimento caruncular 




d: envolvimento da pele palpebral 

TIII: conjuntiva palpebral com envolvimento caruncular 




d: invasão do saco lacrimal 

TIV: órbita, invasão sinusal ou intracraniana 

a: órbita superficial (até equador do globo) 

b: órbita profunda (retro-ocular) 

c: seios nasais 

d: sistema nervoso central 

Mantida de acordo com TNM 

NX: linfonodos regionais não acessados 

N0: ausência de metástases para linfonodos 

N1: linfonodos regionais com metástases 

Metástases à distância (M) 


MX: metástases não podem ser acessadas 

M0: ausência de metástases à distância 

M1: metástases à distância 

Tumor primário (pT) - classificação histopatológica 


pTX: tumor primário não acessível 

pT0: ausência de tumor primário 

pT1: tumor acometendo apenas epitélio da conjuntiva bulbar 

pT2: tumor acometendo conjuntiva bulbar com menos de 0,8 mm de 

espessura com acometimento da substância própria 

pT3: tumor acometendo conjuntiva bulbar com mais de 0,8 mm de 

espessura com invasão da substância própria conjuntival ou tumor 

acometendo pálpebras ou carúncula 

pT4: tumor invadindo pálpebras, globo, órbita, seios nasais ou 

sistema nervoso central 

Linfonodos regionais (pN) 


pNX: linfonodos regionais não acessados 

pN0: ausência de metástases para linfonodos 

pN1: linfonodos regionais com metástases 

Metástases à distância (pM) 


pMX: metástases não podem ser acessadas 

pM0: ausência metástases à distância 

pM1: metástases à distância 

Gradação histológica/origem (G) 


GX: origem não pode ser acessada 

G0: melanose adquirida primária sem atipia celular 

G1: nevo conjuntival 

G2: melanose adquirida primária com atipia celular (acometimento epitelial somente) 

G3: “de novo” 


293


rotineiramente realizados e qualquer pigmentação “nova” em paciente 

submetido à exérese tumoral prévia deve ser tratada como recorrência 

com quimioterapia tópica, crioterapia ou uma nova cirurgia. 

Metástases 

As taxas de metástase encontradas por Shields et al., para o MC 

foram de 16% em 5 anos, 26% em 10 anos e 32% em 15 anos de 

acompanhamento. Os locais mais comumente afetados pela doença 

metastática são os linfonodos regionais, seguidos do cérebro, fígado, 

pulmões e da doença disseminada. Os fatores relacionados a maiores 

taxas de metástase foram o envolvimento da margem lateral na peça 

cirúrgica e a localização não acometendo o limbo (25) . A palpação dos 

linfonodos regionais deve ser realizada de rotina nas consultas de 

seguimento oftalmológico. Uma equipe multidisciplinar, com envolvimento 

de um oncologista é recomendada para a detecção precoce 

da doença metastática. 

Linfonodo sentinela 

A investigação e a biópsia dos chamados “linfonodos sentinelas” 

(ou regionais) é controversa, porém vem sendo recomendada por 

alguns autores. Os linfonodos regionais podem ser o sítio clínico inicial 

de metástases em 45% dos casos. Tumores menores de 2 mm de 

espessura possuem aproximadamente 5% de incidência acumulativa 

em 10 anos para metástases, tanto regionais quanto sistêmicas. Em 

contrapartida, tumores mais espessos que 2 mm ou não limbares 

apresentam incidência cumulativa em 5 anos de aproximadamente 

20% para doença metastática regional ou sistêmica (48) . 

Mortalidade 

A mortalidade em pacientes acometidos por MC é aproximadamente 

de 30% em 10 anos. Folberg et al., reportaram uma taxa de 

mortalidade geral de 26%. Os seguintes fatores podem ser associados 

com maior taxa de mortalidade em pacientes com MC originados 

em áreas de MAP: 

1) Presença de invasão pagetoide na região de MAP do tumor; 

2) Envolvimento da conjuntiva palpebral; 

3) Presença de atipia moderada ou severa na região de MAP do 

tumor; e 

4) Ausência ou escassez de células poliédricas na porção de MAP 

do tumor. Nenhum destes fatores foi associado a um pior prog - 

nóstico nos MC originados em áreas não-MAP (30) . 

Tumores de localização não bulbar, de tipo celular misto, com 

invasão linfática, ou multifocais, apresentando aumento de espessura 

(>4 mm) e de diâmetro (>5 mm) tumoral representam fatores de 

mau prognóstico associados a maiores taxas de mortalidade (47,49) . Em 

centros terciários de referência, a mortalidade associada ao MC pode 

ser um pouco mais baixa ocorrendo com taxas de 7% em 5 anos e 

de 13% em 10 anos. Fatores de mau prognóstico incluem sintomas 

iniciais (presença de nódulos) e achados histopatológicos de melanoma 

“de novo” sem associação com MAP (25) . 

CONCLUSÕES 

Apesar de raro, o melanoma maligno conjuntival é extremamente 

agressivo com elevadas taxas de metástases e de mortalidade. A 

identificação de lesões pigmentadas benignas e precursoras é fun - 

damental e o seguimento destes pacientes com exames periódicos 

deve ser realizado. Um exame oftalmológico minucioso e a documentação 

fotográfica contribuem para uma detecção precoce de 

mudanças clínicas sugestivas de transformação maligna. A excisão 

cirúrgica seguindo critérios de segurança é imprescindível para o tratamento 

adequado evitando a doença residual, e diminuindo assim 

as taxas de recorrência e de metástase. A avaliação histopatológica 

acessando fatores prognósticos é crucial. A avaliação por oftalmologista 

experiente e uma equipe multidisciplinar são peças chave no 

sucesso do manejo destes pacientes. 

REFERÊNCIAS 

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VI Congresso Brasileiro da 

Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, 

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2 a 4 de maio de 2013 

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Instruções para Autores | Instructions to Authors 

O ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (ABO, ISSN 0004- 

2749 - versão impressa e ISSN 1678-2925 - versão eletrônica), publicação 

bimestral oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, obje - 

tiva divulgar estudos científicos em Oftalmologia, Ciências Visuais e 

Saúde Pública, fomentando a pesquisa, o aperfeiçoamento e a atualização 

dos profissionais relacionados à área. 

Metodologia 

São aceitos manuscritos originais, em português, inglês ou 

espanhol que, de acordo com a metodologia empregada, deverão 

ser caracterizados em uma das seguintes modalidades: 

Estudos Clínicos 

Estudos descritivos ou analíticos que envolvam análises em 

seres humanos ou avaliem a literatura pertinente a seres humanos. 

Estudos Epidemiológicos 

Estudos analíticos que envolvam resultados populacionais. 

Estudos de Experimentação Laboratorial 

Estudos descritivos ou analíticos que envolvam modelos ani - 

mais ou outras técnicas biológicas, físicas ou químicas. 

Estudos Teóricos 

Estudos descritivos que se refiram à descrição e análise teórica 

de novas hipóteses propostas com base no conhecimento existente 

na literatura. 

Tipos de Manuscritos 

A forma do manuscrito enviado deve enquadrar-se em uma das 

categorias a seguir. Os limites para cada tipo de manuscrito estão 

entre parênteses ao final das descrições das categorias. A contagem 

de palavras do manuscrito refere-se do início da introdução ao final 

da discussão, portanto, não participam da contagem a página de 

rosto, abstract, resumo, referências, agradecimentos, tabelas e figu - 

ras incluindo legendas. 

Editoriais 

Os editoriais são feitos a convite e devem ser referentes a 

assuntos de interesse atual, preferencialmente relacionados a arti - 

gos publicados no mesmo fascículo do ABO (limites máximos: 1.000 

palavras, título, 2 figuras ou tabelas no total e 10 referências). 

Artigos Originais 

Artigos originais apresentam experimentos completos com 

resultados nunca publicados (limites máximos: 3.000 palavras, tí - 

tulo, resumo estruturado, 7 figuras ou tabelas no total e 30 referências). 

A avaliação dos manuscritos enviados seguirá as prioridades 

abaixo: 

1. Informação nova e relevante comprovada em estudo com 

metodologia adequada. 

2. Repetição de informação existente na literatura ainda não 

comprovada regionalmente baseada em estudo com metodologia 

adequada. 

3. Repetição de informação existente na literatura e já compro vada 

regionalmente, desde que baseada em estudo com me todologia 

adequada. 

* Não serão aceitos manuscritos com conclusões especulativas, não 

comprovadas pelos resultados ou baseadas em estudo com metodologia 

inadequada. 

Relatos de Casos ou Série de Casos 

Relatos de casos ou série de casos serão considerados para 

publicação se descreverem achados com raridade e originalidade 

ainda não comprovadas internacionalmente, ou quando o relato 

apresentar respostas clínicas ou cirúrgicas que auxiliem na elu - 

cidação fisiopatológica de alguma doença (limites máximos: 1.000 

pa lavras, título, resumo não estruturado, 4 figuras ou tabelas no 

total e 10 referências). 

Cartas ao Editor 

As cartas ao editor serão consideradas para publicação se incluírem 

comentários pertinentes a manuscritos publicados anteriormente 

no ABO ou, excepcionalmente, resultados de estudos origi - 

nais com conteúdo insuficiente para serem enviados como Artigo 

Original. Elas devem introduzir nova informação ou nova interpre - 

tação de informação já existente. Quando seu conteúdo fizer referência 

a algum artigo publicado no ABO, este deve estar citado no 

primeiro parágrafo e constar das referências. Nestes casos, as cartas 

estarão associadas ao artigo em questão, e o direito de réplica dos 

autores será garantido na mesma edição. Não serão publicadas cartas 

de congratulações (limites máximos: 700 palavras, título, 2 figuras 

ou tabelas no total e 5 referências). 

Manuscritos de Revisão 

Manuscritos de revisão seguem a linha editorial da revista e são 

aceitos apenas por convite do editor. Sugestões de assuntos para 

artigos de revisão podem ser feitas diretamente ao editor, mas os 

manuscritos não podem ser enviados sem um convite prévio (limi- 

tes máximos: 4.000 palavras, título, resumo não estruturado, 8 figuras 

ou tabelas no total e 100 referências). 

Processo Editorial 

Para que o manuscrito ingresse no processo editorial, é fundamental 

que todas as regras tenham sido cumpridas. A secretaria 

editorial comunicará inadequações no envio do manuscrito. Após 

a notificação, o autor correspondente terá o prazo de 30 dias para 

adequação do seu manuscrito. Se o prazo não for cumprido, o ma - 

nuscrito será excluído. 

Os manuscritos enviados ao ABO são avaliados inicialmente 

pelos editores quanto à adequação do seu conteúdo à linha edito - 

rial do periódico. Após essa avaliação, todos os manuscritos são 

encaminhados para análise e avaliação por pares, sendo o anonima - 

to dos avaliadores garantido em todo o processo de julgamento. O 

anonimato dos autores não é implementado. 

Após a avaliação editorial inicial, os comentários dos avaliado - 

res podem ser encaminhados aos autores como orientação para as 

mo dificações que devam ser realizadas no texto. Após a implemen 

ta ção das modificações sugeridas pelos avaliadores, o manuscrito 

re visado deverá ser encaminhado, acompanhado de carta 

(enviada como documento suplementar) indicando pon tual mente 

todas as modificações realizadas no manuscrito ou os motivos 

pelos quais as modificações sugeridas não foram efetuadas. Manuscritos 

que não vierem acompanhados da carta indicando as 

modificações ficarão retidos aguardando o recebimento da mesma. 

O prazo para envio da nova versão do manuscrito é de 90 dias 

após a comunicação da necessidade de modificações, sendo 

ex cluído após esse prazo. A publicação dependerá da aprovação 

final dos editores. 

Os trabalhos devem destinar-se exclusivamente ao Arquivos 

Brasileiros de Oftalmologia, não sendo permitido envio simultâneo 

a outro periódico, nem sua reprodução total ou parcial, ou 

tradução para publicação em outro idioma, sem autorização dos 

editores. 


297

Autoria 

Os critérios para autoria de manuscritos em periódicos médi - 

cos está bem estabelecido. O crédito de autoria deve ser baseado 

em indivíduos que tenham contribuído de maneira concreta nas 

seguintes três fases do manuscrito: 

I. Concepção e delineamento do estudo, coleta dos dados ou 

análise e interpretação dos dados. 

II. Redação do manuscrito ou revisão crítica do manuscrito com 

relação ao seu conteúdo intelectual. 

III. Aprovação final da versão do manuscrito a ser publicada. 

O ABO requer que os autores garantam que todos os autores 

preenchem os critérios acima e que nenhuma pessoa que preencha 

esses critérios seja preterida da autoria. Apenas a posição de chefia 

de qualquer indivíduo não atribui a este o papel de autor, o ABO não 

aceita a participação de autores honorários. 

É necessário que o autor correspondente preencha e envie o 

formulário de Declaração de Contribuição dos Autores como docu - 

mento suplementar. 

Preparação do Artigo 

Os artigos devem ser enviados exclusivamente de forma eletrônica, 

pela Internet, na interface apropriada do ABO. As normas que se 

seguem foram baseadas no formato proposto pelo Inter na tional 

Com mittee of Medical Journal Editors (ICMJE) e publicadas no artigo: 

Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio medical Journals. 

O respeito às instruções é condição obrigatória para que o tra - 

balho seja considerado para análise. 

O texto deve ser enviado em formato digital, sendo aceitos 

apenas os formatos .doc. ou .rtf. O corpo do texto deve ser digitado 

em espaço duplo, fonte tamanho 12, com páginas numeradas em 

al garismos arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova pági na. 

As seções devem se apresentar na sequência: Página de Rosto, 

Abstract e Keywords, Resumo e Descritores, Introdução, Métodos, 

Resultados, Discussão Agradecimentos (eventuais), Referências, Tabelas 

(opcionais) e Figuras (opcionais) com legenda. 

1. Página de Rosto. Deve conter: a) título em inglês (máximo 

de 135 caracteres, incluindo espaços); b) título em português ou 

es panhol (máximo de 135 caracteres, incluindo espaços); c) tí tulo 

resumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, incluindo os 

es paços); d) nome científico de cada autor; e) titulação de cada 

autor (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, quando 

houver, depar tamento, escola, Universidade); f ) nome, endereço, 

telefone e e-mail do autor correspondente; g) fontes de auxilio 

à pesquisa (se hou ver); h) número do projeto e instituição responsável 

pelo parecer do Co mitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dos 

conflitos de in teresses de todos os autores; j) número do registro 

dos ensaios clí nicos em uma base de acesso público. 

*Médico, estatístico, enfermeiro, ortoptista, fisioterapeuta, estudante etc. 

Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudos 

que envolvam coleta de dados primários ou relatos clínico-cirúrgicos, 

sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, de vem 

indicar, na página de rosto, o número do projeto e nome da Instituição 

que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pes quisa. 

As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaração de 

Helsinque, enquanto as pesquisas envolvendo animais devem 

seguir os princí pios propostos pela Association for Research in Vision 

and Oph thal mo logy (ARVO). 

É necessário que o autor correspondente envie, como documento 

suplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seu 

parecer dispensando da avaliação do projeto pelo Comitê. Não cabe 

ao autor a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê de 

Ética em Pesquisa. 

Declaração de Conflito de Interesses. A página de rosto deve 

conter a declaração de conflitos de interesse de todos os autores 

(mesmo que esta seja inexistente). Para maiores informações sobre 

os potenciais conflitos de interesse acesse: Chamon W, Melo LA Jr, 

Paranhos A Jr. Declaração de conflito de interesse em apresentações 

e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9. 

É necessário que todos os autores enviem os Formulários para Declaração 

de Conflitos de Interesse como documentos suplementares. 

Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem indicar, na pá gina 

de rosto, número de registro em uma base internacional de re gis - 

tro que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. Na tional 

Ins ti tutes of Health, Australian and New Zealand Clinical Trials 

Registry, Inter national Standard Randomised Controlled Trial Num ber 

- ISRCTN, University Hos pital Medical Information Net work Clinical Trials 

Registry - UMIN CTR, Ne derlands Trial Register). 

2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods, 

Re sults, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo não 

estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores 

em inglês, listados pela National Library of Medicine (MeSH - Medical 

Subject Headings). 

3. Resumo e Descritores. Resumo estruturado (Objetivos, Méto - 

dos, Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resumo 

não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores, 

em português listados pela BIREME (DeCS - Descritores 

em Ciências da Saúde). 

4. Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As citações no 

texto devem ser numeradas sequencialmente, em números arábi - 

cos sobrescritos e entre parênteses. É desaconselhada a citação 

no minal dos autores. 

5. Agradecimentos. Colaborações de pessoas que mereçam 

re conhecimento, mas que não justificam suas inclusões como 

auto res, devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e editores médicos 

po dem preencher os critérios de autoria e, neste caso, de vem 

ser reconhecidos como tal. Quando não preencherem os critérios 

de autoria, eles deverão, obrigatoriamente, ser citados nesta 

seção. Não são aceitos escritores não identificados no manus - 

crito, portanto, escritores profissionais devem ser reconhecidos 

nes ta seção. 

6. Referências. A citação (referência) dos autores no texto deve 

ser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas 

e identificadas por algarismos arábicos sobrescritos. A apresen tação 

deve estar baseada no formato proposto pelo International 

Com mittee of Medical Journal Editors (ICMJE), conforme os exem - 

plos que se seguem. 

Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o 

estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da 

National Library of Medicine. 

Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos traba - 

lhos com sete ou mais autores, cite apenas os seis primeiros, 

seguidos da expressão et al. 

Exemplos de referências: 

Artigos de Periódicos 

Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da mitomicina 

C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999; 62(5):577-80. 

Livros 

Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991. 


Capítulos de livros 

Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración 

del niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de 

Ja neiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72. 

Anais 

Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido. 

In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30, 

Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12. 

Teses 

Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um cera tô - 

metro cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Federal 

de São Paulo; 1997. 

Documentos Eletrônicos 

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vigabatrin. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado 

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br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-274920000005000 

12&lng=pt&nrm=iso 

7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos 

arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas 

as tabelas devem ter título e cabeçalho para todas as colunas 

e se rem apresentadas em formatação simples, sem linhas verticais 

ou preen chimentos de fundo. No rodapé da tabela deve constar 

legenda para todas as abreviaturas (mesmo que definidas previamente 

no texto) e testes estatísticos utilizados, além da fonte 

bi bliográfica quando extraída de outro trabalho. Todas as tabelas 

devem estar contidas no documento principal do manuscrito após 

as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento 

suplementar. 

8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros). A nu - 

meração das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábi - 

cos, na ordem em que foram citadas no texto. O ABO publicará as 

figuras em preto e branco sem custos para os autores. Os manus - 

critos com figuras coloridas apenas serão publicados após o 

pagamento da respectiva taxa de publicação de R$ 500,00 por 

manuscrito. 

Os gráficos devem ser, preferencialmente, em tons de cinza, com 

fundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profundidade. 

Gráficos do tipo torta são dispensáveis e devem ser substituídos 

por tabelas ou as informações serem descritas no texto. 

Fotografias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPI 

para o tamanho final da publicação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels, 

para página inteira). A qualidade das imagens é considerada na 

avaliação do manuscrito. 

Todas as figuras devem estar contidas no documento principal do 

manuscrito após as tabelas (se houver) ou após as referências bibliográficas, 

além de serem enviadas como documento suplementar. 

No documento principal, cada figura deve vir acompanhada de sua 

respectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismo 

arábico. 

Os arquivos suplementares enviados podem ter as seguintes extensões: 

JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devem 

ser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo: 

“grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”. 

9. Abreviaturas e Siglas. Quando presentes, devem ser precedidas 

do nome correspondente completo ao qual se referem, quando 

ci tadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras 

(mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no texto). 

Não devem ser usadas no título e no resumo. 

10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos de 

acordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades. 

11. Linguagem. A clareza do texto deve ser adequada a uma 

pu blicação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta e 

ati va. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente 

ne cessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentes 

te ra pêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricos 

seguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, cidade, 

es tado e país de origem. Todos os instrumentos ou apare - 

lhos de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nome 

comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessária 

a colocação do símbolo (sobrescrito) de marca registrada ® ou 

em todos os nomes de instrumentos ou apresentações comerciais 

de drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, terminologia, 

medidas e assuntos correlatos, o AMA Manual of Style 10th 

edition deverá ser consultado. 

12. Documentos Originais. Os autores correspondentes devem ter 

sob sua guarda os documentos originais como a carta de aprovação 

do comitê de ética institucional para estudos com humanos ou 

animais; o termo de consentimento informado assinado por todos 

os pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o conteúdo 

completo do trabalho assinada por todos os autores e declaração 

de conflito de interesse de todos os autores, além dos re gistros 

dos dados colhidos para os resultados do trabalho. 

13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após a 

publicação de um manuscrito que requeiram a publicação de 

uma correção. No entanto, alguns erros, apontados por qualquer 

leitor, podem invalidar os resultados ou a autoria do manuscrito. 

Se al guma dúvida concreta a respeito da honestidade ou fidedignidade 

de um manuscrito enviado para publicação for levantada, 

é obri gação do editor excluir a possibilidade de fraude. Nestas 

si tuações o editor comunicará as instituições envolvidas e as agências 

financiadoras a respeito da suspeita e aguardará a decisão 

final desses órgãos. Se houver a confirmação de uma publicação 

frau dulenta no ABO, o editor seguirá os protocolos sugeridos pela 

In ter na tional Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e pelo 

Com mittee on Publication Ethics (COPE). 

Lista de Pendências 

Antes de iniciar o envio do seu manuscrito o autor deve confir - 

mar que todos os itens abaixo estão disponíveis: 

□ Manuscrito formatado de acordo com as instruções aos autores. 

□ Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequados 

para o tipo de manuscrito. 

□ Todas as figuras e tabelas inseridas no documento principal 

do manuscrito. 

□ Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para serem 

enviadas separadamente como documentos suplementares. 

□ Formulário de Declaração da Participação dos Autores 

preen chido e salvo digitalmente, para ser enviado como 

do cumento suplementar. 

□ Formulários de Declarações de Conflitos de Interesses de 

todos os autores preenchidos e salvos digitalmente, para 

serem enviados como documentos suplementares. 

□ Número do registro na base de dados que contem o proto - 

colo do ensaio clínico constando na folha de rosto. 

□ Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 

com a aprovação do projeto, para ser enviado como documento 

suplementar. 


299

Lista de Sítios da Internet 

Interface de envio de artigos do ABO 

http://www.scielo.br/ABO 

Formulário de Declaração de Contribuição dos Autores 

http://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dos Autores.pdf 

International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) 

http://www.icmje.org/ 

Uniform requirements for manuscripts submitted 

to biomedical journals 

http://www.icmje.org/urm_full.pdf 

Declaração de Helsinque 

http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html 

Princípios da Association for Research in 

Vision and Ophthal mo logy (ARVO) 

http://www.arvo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=arvo2& 

webcode=AnimalsResearch 

Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito de 

interesse em apresentações e publicações científicas. 


http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf 

Princípios de Autoria segundo ICMJE 

http://www.icmje.org/ethical_1author.html 

Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse 

http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf 

U.S. National Institutes of Health 

http://www.clinicaltrials.gov 

Australian and New Zealand Clinical Trials Registry 

http://www.anzctr.org.au 

International Standard Randomised Controlled 

Trial Number - ISRCTN 

http://isrctn.org/ 

University Hospital Medical Information Network 

Clinical Trials Registry - UMIN CTR 

http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm 

Nederlands Trial Register 

http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp 

MeSH - Medical Subject Headings 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term= 

DeCS - Descritores em Ciências da Saúde 

http://decs.bvs.br/ 

Formatação proposta pela International Committee 

of Medical Journal Editors (ICMJE) 

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html 

List of Journal Indexed in Index Medicus 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals 

AMA Manual of Style 10th edition 

http://www.amamanualofstyle.com/ 

Protocolos da International Committee of 

Medical Journal Editors (ICMJE) 

http://www.icmje.org/publishing_2corrections.html 

Protocolos da Committee on Publication Ethics (COPE) 

http://publicationethics.org/flowcharts 

Editada por 

Ipsis Gráfica e Editora S.A. 

Rua Vereador José Nanci, 151 - Parque Jaçatuba 

CEP 09290-415 - Santo André - SP 

Fone: (0xx11) 2172-0511 - Fax (0xx11) 2273-1557 

Diretor-Presidente: Fernando Steven Ullmann; 

Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora de Arte: Elza Rudolf; 

Editoração Eletrônica, CTP e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A. 

Periodicidade: Bimestral; Tiragem: 7.500 exemplares 

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Contato: Fabrício Lacerda 

Fone: (5511) 3266-4000 - Fax: (5511) 3171-0953 

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Glaucoma risk factors - Conselho Brasileiro de Oftalmologia

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