Access to cataract surgery in public and private health systems ...

ISSN 0004-2749 

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A r q u i v o s B r a s i l e i r o s d e 

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA 

SETEMBRO/OUTUBRO 2011 

74 05 

Access to cataract surgery in 

public and private health systems 

Effect of corneal epithelium 

on ultraviolet-A and riboflavin 

absorption 

Ocular surface adverse effects 

of ambient levels of air pollution 

Color Doppler imaging 

INDEXADA NAS BASES DE DADOS 

MEDLINE | EMBASE | ISI | SciELO

SE VOCÊ ACHA QUE TODAS AS COMBINAÇÕES 

FIXAS DE PROSTAGLANDINAS SÃO IGUAIS, 

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DUO-TRAVATAN ® ESTÁ CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE CONHECIDA À TRAVOPROSTA OU QUALQUER OUTRO INGREDIENTE DO 

PRODUTO. E PACIENTES EM USO DE DUO-TRAVATAN ® PODEM APRESENTAR INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA COM OS DIGITÁLICOS E ANTAGONISTAS DO CÁLCIO: O 

USO CONCOMITANTE DE AGENTES BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS COM DIGITÁLICOS E ANTAGONISTAS DO CÁLCIO PODE TER UM EFEITO ADITIVO 

PROLONGANDO O TEMPO DA CONDUÇÃO ATRIOVENTRICULAR. 

DUO-TRAVATAN ® (travoprosta 0,004% timolol 0,5% maleato) Solução Oftálmica Estéril. USO ADULTO. INDICAÇÕES: é indicado para a redução da pressão intra-ocular elevada em pacientes com 

glaucoma de ângulo aberto ou hipertensão ocular, nos quais a terapia com um único agente não é suficiente para reduzir a pressão intra-ocular. CONTRAINDICAÇÕES: é contraindicado para pacientes com 

hipersensibilidade conhecida à travoprosta, timolol, cloreto de benzalcônio ou qualquer outro ingrediente deste produto. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica também é contraindicado em pacientes com 

asma brônquica, histórico de asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica severa, bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro grau, insuficiência cardíaca manifesta ou choque 

cardiogênico. POSOLOGIA: A dose recomendada é uma gota no(s) olho(s) afetado(s) uma vez por dia pela manhã ou à noite. ADVERTÊNCIAS: Existem relatos de que travoprosta e outros análogos da 

prostaglandina causam alterações nos tecidos pigmentados. As alterações relatadas com maior freqüência foram aumento na pigmentação da íris e tecido periorbital (pálpebra) e aumento na pigmentação 

e crescimento de cílios. Reações respiratórias severas e reações cardíacas, incluindo morte por broncospasmo em pacientes com asma e raramente morte associada a insuficiência cardíaca foram relatadas 

após a administração sistêmica ou oftálmica de maleato de timolol. Insuficiência Cardíaca: A ação de bloqueador de receptor beta-adrenérgico pode precipitar insuficiência mais severa. Ao primeiro sinal ou 

sintoma de insuficiência cardíaca, interromper o uso de DUO-TRAVATAN. Doença pulmonar obstrutiva: Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (ex.: bronquite crônica, enfisema) de intensidade 

leve ou moderada, doença broncospástica ou histórico de doença broncospástica não devem, em geral, ser tratados com beta-bloqueadores ou produtos que contenham beta-bloqueadores, incluindo 

DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica. Cirurgia: Pode ocorrer o aumento do risco da anestesia geral em procedimentos cirúrgicos com hipotensão severa prolongada durante a anestesia e dificuldade de 

reiniciar e manter o batimento cardíaco. Diabetes Mellitus: Pode ocorrer mascaramento dos sinais e sintomas da hipoglicemia aguda, devendo ser administrados com cuidado em pacientes diabéticos. 

Tireotoxicose: Pacientes com suspeita de desenvolver tireotoxicose devem ser cuidadosamente controlados para evitar a retirada abrupta dos agentes bloqueadores beta-adrenérgicos, a qual pode precipitar 

uma crise de tireotoxicose. PRECAUÇÕES: Casos de ceratite bacteriana têm sido associados com o uso de frascos dose-múltipla de produtos oftálmicos tópicos. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica deve 

ser usado com precaução em pacientes com inflamação intra-ocular ativa (irite/uveíte). Edema macular, incluindo edema macular cistóide, tem sido relatado durante o tratamento com análogos da 

prostaglandina F2a principalmente em pacientes afácicos, pseudofácicos com ruptura de cápsula posterior devendo ser usado com precaução nestes pacientes. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica não foi 

avaliado no tratamento do glaucoma de ângulo estreito, glaucoma inflamatório ou neovascular. Foi relatado descolamento de coróide após cirurgia filtrante com a administração de terapia aquosa supressora 

(ex.: Timolol). Não existem estudos adequados em mulheres grávidas. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica deve ser usado durante a gravidez somente se o benefício potencial justificar o risco potencial 

para o feto. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos: Pacientes em tratamento com agentes bloqueadores beta-adrenérgicos por via oral e DUO-TRAVATAN Solução 

Oftálmica devem ser observados quanto aos potenciais efeitos aditivos dos beta-bloqueadores. O uso concomitante de dois agentes bloqueadores beta-adrenérgicos de uso tópico não é recomendado. 

Antagonistas do cálcio: Cuidados devem ser tomados (ou evitar) na co-administração de agentes bloqueadores beta-adrenérgicos e antagonistas do cálcio orais ou intravenosos. Depletores de catecolaminas: 

Tratamento com depletores de catecolaminas, tal como reserpina, devem ser feitos atentamente devido ao possível efeito aditivo. Quinidina: Há casos de bloqueio beta sistêmico potencializado (ex.: 

batimento cardíaco diminuído) pelo tratamento combinado de quinidina e timolol. Clonidina: Pode ocorrer exacerbação da hipertensão rebote após a retirada da clonidina. Epinefrina injetável: Risco de 

anafilaxia. USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO. Idosos: Não foram observadas diferenças na eficácia e segurança entre pacientes idosos e outros pacientes. Crianças: A segurança 

e a eficácia não foram estabelecidas para pacientes pediátricos. Lactantes: humano. O maleato de timolol foi detectado no leite humano após a administração oral e oftálmica, mas não se sabe sobre a 

excreção pelo leite com o Travoprosta. Deve-se decidir suspender a amamentação ou o uso do produto devido ao risco de efeitos colaterais no lactente. REAÇÕES ADVERSAS: O evento adverso ocular 

mais comum em estudos clínicos controlados com DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica foi hiperemia ocular, relatada em 13 a 15 % dos pacientes. Aproximadamente 2% dos pacientes interromperam a 

terapia devido à hiperemia conjuntival. Os eventos adversos oculares relatados com incidência de 5 a 10 % incluíram diminuição da acuidade visual, olho seco, desconforto ocular, sensação de corpo 

estranho, crescimento de cílios e fotofobia. Outros eventos relatados em freqüência menor são: visão borrada, conjuntivite, mancha na córnea, “flare”, ceratite, distúrbios na pálpebra, dor e prurido, artralgia, 

artrite, bronquite, síndrome do resfriado, dor de cabeça, hipertensão, infecção, dor e infecção do trato urinário. SUPERDOSE: Não há dados disponíveis sobre a superdose das soluções de DUO-TRAVATAN 

ou TRAVATAN em humanos. Há casos de superdose inadvertida com a solução oftálmica de timolol, resultando em efeitos sistêmicos similares aqueles observados com os agentes bloqueadores 

beta-adrenérgicos sistêmicos, tais como: vertigem, dor de cabeça, falta de ar, bradicardia, brocospasmo e parada cardíaca. Um estudo com pacientes com insuficiência renal mostrou que timolol não é 

prontamente dialisado após a administração oral. MS 1.0023.0266.001-3. Venda sob prescrição médica. 

A PERSISTIREM OS SINTOMAS, 

O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. 

DTV10502JAi-A XXX 

© 2011 Novartis. Novembro/2011

LANÇAMENTO 

Referências bibliográficas: 1. Proksch J and Ward K. Ocular Pharmacokinetics/Pharmacodynamics of Besifloxacin,Moxifloxacin, and Gatifloxacin Following Topical Administration to Pigmented Rabbits. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. Volume 26, 

Topical Administration to Rabbits, Monkeys, and Humans. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. Volume 25, Number 4, 2009; pages 1-9. 4. Torkildsen, G; Proksch, J. et al. Concentrations of besifloxacin, gatifloxacin and moxifloxacin in human conjunctiva 

Besivance ® (cloridrato de besifloxacino - suspensão oftálmica estéril 0,6%: um frasco conta-gotas com 5 mL): Reg. MS – 1.1961.0017.001-1. Indicações: Besivance ® é indicado para o tratamento de conjuntivite 

tratamento com Besivance ® . Gravidez e amamentação: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Deve-se ter cautela quando Besivance ® 

ao dia, por 5 dias, podendo ser estendido para 7 dias conforme critério médico. Usar Besivance ® exclusivamente nos olhos. Reações Adversas (1-2%): vermelhidão na conjuntiva, visão embaçada, dor ocular, 

contraindicado a pacientes com alergia ao besifloxacino ou a antibióticos semelhantes ao besifloxacino ou a qualquer um dos 

subconjuntival, nem deve ser introduzido diretamente na câmara anterior do olho. Interações medicamentosas: não foram observadas 

Atenção: este é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis para comercialização, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Neste caso, 

Responsável Técnico: Ana Paula Ganzer, CRF/RS – 9663. Material de distribuição exclusiva a profissionais habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Out/2011

TECNOLOGIA PARA A EFICÁCIA. 1-3 

Fluorquinolona desenvolvida com DuraSite ® : 

uma nova tecnologia que aumenta o tempo 

de permanência sobre a superfície ocular, 

proporcionando mais tempo de eficácia 1-5 

Number 5, 2010; pages 1-10. 2. Friedlander MH, Protzko E. Clinical development of 1% azithromycin in Durasite, a topical azalide anti-infective for ocular surface therapy. Clin Ophthalmol 2007;1:3-10. 3. Proksch et col. Ocular Pharmacokinetics of Besifloxacin Following 

after topical ocular administration. Clinical Ophthalmology 2010: 4; pages 331-341. 5. Friedlander MH, Protzko E. Clinical development of 1% azithromycin in Durasite, a topical azalide anti-infective for ocular surface therapy. Clin Ophthalmol 2007;1:3-10. 

bacteriana causada por bactérias sensíveis ao besifloxacino. Lentes de contato: os pacientes não devem usar lentes de contato se apresentarem sinais ou sintomas de conjuntivite bacteriana ou durante o 

for administrado a mulheres que estejam amamentando. Uso em crianças: Besivance ® é indicado a crianças a partir de 1 ano de idade. Posologia: instilar uma gota de Besivance ® no(s) olho(s) afetado(s) 3 vezes 

irritação ocular, prurido ocular e dor de cabeça. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA – SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DE RECEITA.” Contraindicações: Besivance ® é 

componentes da fórmula. Precauções e advertências: Besivance ® é somente para uso tópico oftálmico e não deve ser injetado por via 

interações medicamentosas nos estudos clínicos realizados com Besivance ® . 

informe ao seu médico. Informações adicionais disponíveis à classe médica mediante solicitação à BL Indústria Ótica Ltda., localizada à Rua Dona Alzira, 139, CEP 91110-010, Porto Alegre/RS.

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Posologia: uma gota, uma vez 

ao dia, no(s) olho(s) afetado(s). 

Frasco contendo 

3mL para 

8 semanas 

de tratamento 

(114 gotas) 2 

Contraindicações: Este produto é contraindicado para pessoas que apresentam hipersensibilidade (alergia) 

a bimatoprosta ou a outros componentes da fórmula. 

Interações medicamentosas: Não são previstas interações entre LUMIGAN ® RC e outros medicamentos. 

Referências Bibliográficas: 1. EGS Guidelines, III Edition, 2008. 2. LUMIGAN ® RC 0,01% - Bula do produto. Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. - 02/2011. 3. Katz LJ, et al. Twelve-Month, 

Randomized, Controlled Trial of Bimatoprost 0.01%, 0.0125%, and 0.03% in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. American Journal of Ophthalmology 2009; 149(4):661-671. 

LUMIGAN ® RC (bimatoprosta 0,01%) USO ADULTO. Indicações: LUMIGAN ® RC é indicado para o tratamento e prevenção do aumento da pressão dentro dos olhos em pacientes com 

glaucoma de ângulo aberto, glaucoma de ângulo fechado em pacientes submetidos previamente a iridotomia e hipertensão ocular. Advertências/Precauções: tem sido relatadas 

alterações de pigmentos dos tecidos com a utilização de solução oftálmica de bimatoprosta. Os relatos mais freqüentes têm sido os escurecimentos da íris, das pálpebras e cílios. 

Houve relatos de ceratite bacteriana associada com o uso de recipientes de doses múltiplas de produtos oftálmicos de uso tópico. Gravidez e Lactação: não foram realizados estudos 

controlados em gestantes. LUMIGAN ® RC apenas deve ser utilizado em gestantes se os potenciais benefícios para a mãe justificarem os potenciais riscos para o feto. Posologia e 

modo de usar: você deve aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), 

uma vez ao dia, (de preferência à noite), com intervalo de aproximadamente 24 horas entre as doses. A dose não deve exceder a uma dose única diária, pois foi demonstrado que 

administração mais freqüente pode diminuir o efeito do medicamento sobre a pressão intra-ocular elevada. Reações adversas oculares relatadas mais comumente com LUMIGAN ® 

RC por ordem de freqüência foram: Reação muito comum (> 10%): hiperemia conjuntival. A hiperemia conjuntival ocorre geralmente nos primeiros dias de tratamento, sendo 

transitória. Reação comum (>1% e < 10%): coceira nos olhos, dor ocular, irritação ocular, crescimento e escurecimento dos cílios, escurecimento da pele ao redor dos olhos ente 

outros. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0155 - Farm. Resp.: Dra. Flávia Regina Pegorer CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consultar a 

bula completa do produto. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA: Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 – Guarulhos/SP - CNPJ nº 43.426.626/0009-24 

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Pode ser usado com lentes de contato 1 

CONTRAINDICAÇÕES: o produto está contraindicado em pacientes com história de hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: não se conhecem interações medicamentosas. 

“LACRIFILM ® É UM MEDICAMENTO. SEU USO PODE TRAZER RISCOS. PROCURE O MÉDICO E O FARMACÊUTICO. LEIA A BULA.” 

Referências Blibiográficas: 1) Bula de Lacrifilm. 2) Noecker R. Ophthalmic preservatives: considerations for long-term use in patients with dry eye or glaucoma. Rev Ophthalmol 2001; June: 1-10. 3)Chalmers RL. Hydrogen peroxide in anterior segment physiology: a literature review. Optom Vis Sci 1989;66:796-803.7. 

LACRIFILM ® (carmelose sódica). FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO: Solução oftálmica estéril - frasco contendo 15 ml. COMPOSIÇÃO: Cada ml da solução oftálmica contém carmelose sódica 5 mg. Veículo: cloreto de sódio, fosfato de sódio monobásico, perborato de sódio, 

ácido bórico, água purificada estéril. INDICAÇÕES: Para uso como lágrima artificial e como lubrificante nos casos de “olho seco”. Para reumidificar e lubrificar as lentes de contato gelatinosas durante o uso. CONTRAINDICAÇÕES: O produto está contraindicado em pacientes com história de 

hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula. POSOLOGIA: Instilar 1 ou 2 gotas no(s) olhos(s) afetado(s) sempre que necessário, ou de acordo com orientação médica. Reg. MS 1.0497.1289. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. 

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PUBLICAÇÃO OFICIAL DO 

CONSELHO BRASILEIRO 

DE OFTALMOLOGIA 

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ISSN 0004-2749 

(Versão impressa) 

ISSN 1678-2925 

(Versão eletrônica) 

Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 5, p. 315-386, set./out. 2011 

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Harley E. A. Bicas 

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Richard L. Abbott (E.U.A.) 

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ABO – ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA • PUBLICAÇÃO BIMESTRAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (CBO) 

Redação: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004 

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ASSINATURAS - BRASIL: 

Membros do CBO: Distribuição gratuita. 

Editor: Wallace Chamon 

Revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura 

Não Membros: Assinatura anual: R$ 500,00 

Fascículos avulsos: R$ 80,00 

Foreign: Annual subscription: US$ 200.00 

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Gerente Comercial: Mauro Nishi 

Secretaria Executiva: Claudete N. Moral 

Claudia Moral 

Editoria Técnica: Edna Terezinha Rother 

Maria Elisa Rangel Braga 

Capa: Ipsis 

Publicação: 

Divulgação: 

Tiragem: 

Ipsis Gráfica e Editora S.A. 

Conselho Brasileiro de Oftalmologia 

7.900 exemplares 

Imagem da capa: Tomografia de Coerência Óptica (OCT) de segmento anterior de paciente no pós-operatório de 

implante de ceratoprótese. Nota-se a presença da prótese bem coaptada ao tecido corneano. Autores da Fotografia: 

M. Soledad Cortina e Jose de La Cruz (Department of Ophthalmology & Visual Sciences, College of Medicine, University 

of Illinois at Chicago - UIC).





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Literatura Latino-americana 

em Ciências da Saúde 

DIRETORIA DO CBO - 2011-2013 

Marco Antônio Rey de Faria (Presidente) 

Milton Ruiz Alves (Vice-Presidente) 

Carlos Heler Ribeiro Diniz (1º Secretário) 

Nilo Holzchuh (Secretário Geral) 

Mauro Nishi (Tesoureiro) 

SOCIEDADES FILIADAS AO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA 

E SEUS RESPECTIVOS PRESIDENTES 

Centro Brasileiro de Estrabismo 

Maria de Lourdes Fleury F. Carvalho Tom Back 

Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia 

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Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares 

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Sociedade Brasileira de Laser e Cirurgia em Oftalmologia Caio Vinicius Saito Regatieri 

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Apoio:




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ISSN 1678-2925 


Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 5, p. 315-386, set./out. 2011 

SUMÁRIO | CONTENTS 

EDITORIAL | EDITORIAL 

319 Neste fascículo do ABO 

In this issue of ABO 


321 In this issue of ABO 

Neste fascículo do ABO 


ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES 

323 Dificuldades de acesso ao tratamento de pacientes com indicação de cirurgia de catarata nos 

Sistemas de Saúde Público e Privado 

Difficulties in access to treatment for patients undergoing cataract surgery in public and private health systems 

Newton Kara-Júnior, Roberto Dellapi Jr., Rodrigo França de Espíndola 

326 Color Doppler imaging of the ophthalmic artery in patients with chronic heart failure 

Ultrassonografia Doppler em cores da artéria oftálmica em pacientes com insuficiência cardíaca crônica 

Daniela B. Almeida-Freitas, Daniel Meira-Freitas, Luiz Alberto Soares de Melo Jr., Augusto Paranhos Jr., Wagner Iared, Sergio Ajzen 

330 Aspectos psicossociais envolvidos na reabilitação de pacientes com cavidade anoftálmica: 

implicações do uso de prótese ocular 

Psychosocial aspects in the rehabilitation of patients with anophthalmic socket: implications of the use of ocular prosthesis 

Douglas Rangel Goulart, Elizabeth Queiroz, Aline Úrsula Rocha Fernandes, Luciana Martins de Oliveira 

335 Alterações retinianas apresentadas em pacientes portadores de hemoglobinopatia falciforme atendidos 

em um Serviço Universitário de Oftalmologia 

Retinal manifestations in patients with sickle cell disease referred to a University Eye Hospital 

Luiz Guilherme Azevedo de Freitas, David Leonardo Cruvinel Isaac, William Thomas Tannure, Elisa Vieira da Silva Lima, Murilo Batista Abud, 

Renato Sampaio Tavares, Clovis Arcoverde de Freitas, Marcos Pereira de Ávila 

338 Comparação do efeito antiangiogênico do ranibizumab e do bevacizumab in vitro 

Comparison of anti-angiogenic effect in vitro between ranibizumab and bevacizumab 

Alexandre Cupello Souto, Juliana Terzi Maricato, Priscila Martins Andrade Denapoli, Juliana Maria Ferraz Sallum, Sang Won Han 

343 Treatment of diffuse diabetic maculopathy with intravitreal triamcinolone and laser photocoagulation: 

randomized clinical trial with morphological and functional evaluation 

Tratamento da maculopatia diabética difusa com triancinolona intravítrea e fotocoagulação a laser: ensaio clínico randomizado 

com avaliação morfofuncional 

Alberto Luiz Gil, Mirela Jobim de Azevedo, Giovani Generali Tomasetto, Carlos Henrique Gervini Muniz, Jacó Lavinsky 

348 Effect of corneal epithelium on ultraviolet-A and riboflavin absorption 

Efeito do epitélio na absorção corneana de raios ultravioleta-A e riboflavina 

Katia Mantovani Bottós, Paulo Schor, Juliana L. Dreyfuss, Helena Bonciani Nader, Wallace Chamon

352 Estudo de toxicidade retiniana após injeções intravítreas seriadas de infliximabe em olhos de coelhos 

A safety study of retinal toxicity after serial intravitreal injections of infliximab in rabbits eyes 

Alan Ricardo Rassi, Moacyr Pezati Rigueiro, David Leonardo Cruvinel Isaac, Letícia Dourado, Murilo Batista Abud, Éricka Campos Freitas, 

Luciana Barbosa Carneiro, Marcos Pereira de Ávila 

357 Perfil dos portadores de cavidade anoftálmica - estudo na Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP 

Profile of patients with anophthalmic cavity - study at Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP 

Silvia Narikawa, Kryscia Leiko Natsuaki, Juliana Fruet, Carlos Roberto Padovani, Silvana Artioli Schellini 

361 Análise discriminante dos pacientes portadores de glaucoma primário de ângulo aberto através do exame 

de Doppler colorido e do campo visual 

Discriminant analysis of patients with primary open-angle glaucoma by color Doppler exam and visual field 

Maria Helena Mandello Carvalhães Ramos, Olivier Bergés, João Antonio Prata Jr., Norma Allemann 

RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS 

365 Carcinoma de Meibômio como segundo tumor em portadores de retinobastoma: relato de dois casos 

Eyelid tumor in anophthalmic socket due to retinoblastoma: report of two cases 

Silvia Narikawa, Mariângela Esther Alencar Marques, Silvana Artioli Schellini 

368 Long term follow-up of acute multifocal hemorrhagic retinal vasculitis (Blumenkranz syndrome): case report 

Síndrome de vasculite retiniana hemorrágica multifocal aguda (síndrome de Blumenkranz) com seguimento a longo prazo: relato de caso 

Miguel Hage Amaro, Aaron Brock Roller, Cesar Tavares Motta, Mario Martins dos Santos Motta 

371 Terapia antiangiogênica associada à fotocoagulação a laser no tratamento de membrana neovascular sub-retiniana: 

relato de caso 

Anti-angiogenic therapy associated with laser photocoagulation in the treatment of subretinal neovascular membrane: case report 

José Alexandre Bastos Pereira, Isabela Soutello Camarota 

374 Primary localized amyloidosis presenting as diffuse amorphous calcified mass in both orbits: case report 

Amiloidose primária localizada se apresentando como massa tumoral amorfa e calcificada em ambas as órbitas: relato de caso 

Allan Christian Pieroni Gonçalves, Rodrigo Bernal da Costa Moritz, Mário Luiz Ribeiro Monteiro 

ARTIGOS DE REVISÃO | REVIEW ARTICLES 

377 Ocular surface adverse effects of ambient levels of air pollution 

Efeitos adversos na superfície ocular relacionados à poluição ambiental 

André Augusto Miranda Torricelli, Priscila Novaes, Monique Matsuda, Milton Ruiz Alves, Mário Luiz Ribeiro Monteiro 

CARTAS AO EDITOR | LETTERS TO THE EDITOR 

382 Horizontal effect of the surgical weakening of the oblique muscles 

Efeito horizontal do debilitamento cirúrgico dos músculos oblíquos 

Carlos Souza-Dias 

383 INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS




WALLACE CHAMON 

Esse fascículo do ABO traz interessantes artigos epidemiológicos, de pesquisa básica, novas tecnologias e 

estudos clínicos randomizados. 

Kara-Júnior e seus colaboradores (1) apresentaram os resultados de questionário aplicado a mais de 600 

pacientes atendidos em uma campanha para realização de cirurgias de catarata na cidade de São Paulo. O 

estudo demonstrou uma triste realidade em relação a pacientes excluídos do atendimento oftalmológico 

completo. Quase a metade de todos os pacientes entrevistados não conseguiram ter acesso à cirurgia de 

catarata antes da campanha, seja por terem abandonado o atendimento público gratuito em consequência à 

longa fila de espera ou por não terem conseguido marcar a cirurgia (19%), ou por não disporem de recursos 

para arcar com os custos associados à cirurgia realizada por meio de convênios médicos ou atendimentos 

particulares (29%). Os custos informados pelos pacientes que não haviam procurado o serviço público variaram 

de R$ 1.000 a mais de R$ 4.000,00. Os autores enfatizaram acertadamente nas suas conclusões “a necessidade 

de continuar a realização de campanhas comunitárias para atender a população que não teria como acessar a 

cirurgia por meios convencionais”. Creio ainda que cabe alertar que, apesar das campanhas serem indispensáveis 

no momento atual da saúde pública brasileira, devemos ter em mente que, idealmente, o acesso ao 

atendimento médico deveria ser possível à toda a população sem a necessidade da criação de campanhas 

específicas. 

Pacientes com cavidades anoftálmicas foram avaliados em dois artigos (2,3) . Narikawa e colaboradores (2) 

analisaram retrospectivamente o perfil epidemiológico de 107 pacientes com cavidade anoftálmica em um 

serviço de referência no interior do estado de São Paulo, detectando o trauma como a etiologia mais frequente, 

principalmente em homens. Em outro estudo, realizado no Distrito Federal, Goulart e colaboradores (3) avaliaram 

os aspectos psicossociais envolvidos na reabilitação de pacientes com cavidade anoftálmica. No seu estudo, 

que avaliou 44,4% dos pacientes portadores de cavidade anoftálmica desde 2004, também foi indicado o 

trauma como a causa mais frequente. Nesta amostra, um terço dos pacientes afirmou que a perda ocular 

influenciou de maneira negativa a sua rotina de vida. 

Vários artigos epidemiológicos, clínicos e de pesquisa básica abordaram aspectos retinianos. Em mais um 

estudo epidemiológico, avaliando pacientes com doença falciforme, Freitas e colaboradores (4) demonstraram 

que o exame oftalmologico de rotina pode, em casos específicos, estabelecer suspeita clínica da doenças 

sistêmicas. Gil e colaboradores (5) realizaram ensaio clínico randomizado duplo cego, para comparar, através 

de avaliação morfofuncional, o tratamento do edema macular difuso diabético com triancinolona intravítrea 

e fototerapia a laser. Vinte e um olhos de 14 pacientes foram alocados aleatoriamente em cada um dos grupos. 

Apesar da injeção intravítrea ter levado à diminuição da espessura retiniana medida por OCT, o estudo não 

demonstrou diferenças funcionais entre os exames iniciais a após 3 meses de tratamento em nenhum dos dois 

grupos. Em um estudo de pesquisa básica, estudando uma promissora droga anti-inflamatória para uso 

intravítreo, Rassi e colaboradores (6) demonstraram que o infliximab pode ser usado repetidamente por duas 

ou três vezes, com mínima toxicidade retiniana em coelhos. Em mais um estudo comparando a ação do 

ranibizumab e o bevacizumab “in vitro”, Souto e colaboradores (7) demonstraram efeito maior do primeiro em 

culturas de células endoteliais venosas de cordão umbilical humano. 

Bottós e colaboradores (8) abordaram, por meio de pesquisa básica inédita, uma questão muito atual sobre 

a promoção de ligações covalentes no colágeno corneano (Crosslinking - CXL): a influência da manutenção do 

epitélio corneano na eficácia do CXL. Nessa abordagem original os autores detectaram que a manutenção do 

epitélio não interfere na transmissão da luz ultravioleta ao estroma corneano, mas interfere na absorção da 

riboflavina pelo mesmo. Este estudo abre espaço para pesquisas futuras na utilização transepitelial de drogas 

promotoras de ligações covalentes que ultrapassem a barreira epitelial. 

Dois estudos utilizaram a ultrassonografia ocular associada à tecnologia Doppler para avaliação de fluxos 

sanguíneos oftalmológicos na artéria oftálmica (9) assim como na artéria central da retina e nas artérias ciliares 

Submitted for publication: November 25, 2011 

Accepted for publication: November 25, 2011 

Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São 

Paulo (SP), Brazil and Visiting Professor, Department of Ophthalmology & Visual Sciences, 

College of Medicine, University of Illinois at Chicago (UIC) - Chicago (IL), EUA. 

Funding: No specific financial support was available for this study. 

Disclosure of potential conflicts of interest: W.Chamon, None. 

Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):319-20 

319

NESTE FASCÍCULO DO ABO 

curtas posteriores (10) . Almeida-Freitas e colaboradores (9) avaliaram o fluxo da artéria oftálmica em 18 pacientes 

com insuficiência cardíaca e 21 controles, demonstrando diferenças entre os grupos na velocidade diastólica 

e no índice de resistência arterial. Ramos e colaboradores (10) utilizaram a mesma tecnologia para estudar a 

artéria central da retina e as artérias ciliares curtas posteriores em 36 pacientes portadores de glaucoma e 20 

controles. Nesse estudo, os dados foram associados aos resultados de campimetria visual demonstrando que, 

conjuntamente, esses dados têm sensibilidade de 90% para o diagnóstico de glaucoma. 

Torricelli e colaboradores (11) escrevem interessantíssimo artigo de revisão sobre um problema que cada 

vez mais afeta a população urbana mundial: poluição ambiental. O manuscrito aborda a literatura pertinente 

e conclui que, apesar de existirem muitos estudos sobre os efeitos da poluição sobre o sistema respiratório, 

a literatura é escassa em relação a trabalhos abordando as alterações oculares relacionadas à poluição ambiental. 

REFERÊNCIAS 

1. Kara-Júnior N, Dellapi Jr. R, Espindola RF. Dificuldades de acesso ao tratamento de 

pacientes com indicação de cirurgia de catarata nos sistemas de saúde público e privado. 

Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):323-5. 

2. Narikawa S, Natsuaki KL, Fruet J, Padovani CR, Schellini SA. Perfil dos portadores de 

cavidade anoftálmica - estudo na Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. Arq Bras 

Oftalmol. 2011;74(5):357-60. 

3. Goulart DR, Queiroz E, Fernandes AUR, Oliveira LM. Aspectos psicossociais envolvidos na 

reabilitação de pacientes com cavidade anoftálmica: implicações do uso de prótese 

ocular. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):330-4. 

4. Freitas LGA, Isaac DLC, Tannure WT, Lima EVS, Abud MB, Tavares RS, Freitas CA, Ávila MP. 

Alterações retinianas apresentadas em pacientes portadores de hemoglobinopatia 

falciforme atendidos em um serviço universitário de oftalmologia. Arq Bras Oftalmol. 

2011;74(5):335-7. 

5. Gil AL, Azevedo MJ, Tomasetto GG, Muniz CHG, Lavinsky J. Treatment of diffuse diabetic 

maculopathy with intravitreal triamcinolone and laser photocoagulation: randomized 

clinical trial with morphological and functional evaluation. Arq Bras Oftalmol. 2011; 

74(5):343-7. 

6. Rassi AR, Rigueiro MP, Isaac DLC, Dourado L, Abud MB, Freitas EC, Carneiro LB, Ávila MP. 

Estudo de toxicidade retiniana após injeções intravítreas seriadas de infliximabe em olhos 

de coelhos. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):352-6. 

7. Souto AC, Maricato JT, Denapoli PMA, Sallum JMF, Han SW. Comparação do efeito antiangiogênico 

do ranibizumab e do bevacizumab in vitro. Arq Bras Oftalmol. 2011; 74(5):338-42 

8. Bottós KM, Schor P, Dreyfuss JL, Nader HB, Chamon W. Effect of corneal epithelium on 

ultraviolet-A and riboflavin absorption. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):348-51. 

9. Almeida-Freitas DB, Meira-Freitas D, Melo Jr. LAS, Paranhos JR. A, Iared W, Ajzen S. Color 

Doppler imaging of the ophthalmic artery in patients with chronic heart failure. Arq Bras 

Oftalmol. 2011;74(5):326-9. 

10. Ramos MHMC, Bergés O, Prata Jr. JA, Allemann N. Análise discriminante dos pacientes 

portadores de glaucoma primário de ângulo aberto através do exame de Doppler colorido 

e do campo visual. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):361-4. 

11. Torricelli AAM, Novaes P, Matsuda M, Alves MR, Monteiro MLR. Ocular surface adverse 

effects of ambient levels of air pollution. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):377-82. 

320 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):319-20




WALLACE CHAMON 

This issue of ABO brings interesting articles in epidemiology, basic research, new technologies and randomized 

clinical trials. 

Kara-Júnior and his colleagues (1) presented the results of a questionnaire administered to more than 600 

patients treated in a campaign to perform cataract surgery in São Paulo. The study showed a sad reality for 

patients excluded from the comprehensive eye care. Almost half of all patients interviewed were unable to 

gain access to cataract surgery before the campaign, because they have abandoned the free public service as 

a result of the long waiting lists or for failing to schedule their surgeries (19%), or did not have the resources to 

afford the costs associated with surgeries performed by health insurance or private care (29%). The costs 

reported by patients who had not sought public service ranged from R$ 1,000 to over R$ 4,000.00. Authors 

rightly emphasized in their conclusions “the need to continue to carry out community campaigns to meet 

people who would not have access to surgery by conventional means.” I also believe it is important to consider 

that, despite the campaigns being indispensable at the present time the Brazilian public health, we must 

keep in mind that, ideally, access to health care should be possible for the whole population without the 

need to create specific campaigns. 

Patients with anophthalmic cavities were evaluated in two articles (2,3) . Narikawa and colleagues (2) retrospectively 

analyzed the epidemiological profile of 107 patients with anophthalmic cavity in a reference service 

in the state of São Paulo, detecting trauma as the most frequent etiology, especially in men. In another study 

conducted in the Federal District, Goulart and colleagues (3) assessed the psychosocial aspects involved in the 

rehabilitation of patients with anophthalmic cavity. In their study, which evaluated 44.4% of patients with 

anophthalmic cavity since 2004, the trauma was also nominated as the most frequent cause. In this sample, 

one third of patients said that the eye loss negatively influenced their daily routine. 

Several epidemiological, clinical and basic research articles focused on retinal aspects. In another 

epidemiological study, evaluating patients with sickle cell disease, Freitas and colleagues (4) demonstrated 

that routine eye examination may, in specific cases, establish clinical suspicion of systemic diseases. 

Gil and colleagues (5) conducted a randomized double-blind clinical trial to compare, through morphological 

and functional assessment, the treatment of diffuse diabetic macular edema with intravitreal triamcinolone 

and with laser phototherapy. Twenty-one eyes of 14 patients were randomly assigned to each 

group. Although intravitreal injection have led to the decrease in retinal thickness measured by OCT, the 

study showed no functional differences between the initial examination after three months of treatment 

in either group. In a study of basic research, evaluating a promising anti-inflammatory drug for intravitreal use, 

Rassi et al. (6) demonstrated that infliximab can be used repeatedly for two or three times, with minimal 

retinal toxicity in rabbits. In another study comparing the action of the ranibizumab and bevacizumab 

“in vitro”, Souto et al. (7) showed greater effect than the first in cultured endothelial cells from human umbilical 

cord vein. 

Bottós and colleagues (8) addressed, through novel basic research, a very important subject related to the 

promotion of corneal collagen crosslinking (CXL): the influence of the corneal epithelium in maintaining the 

effectiveness of CXL. In this novel approach the authors found that the maintenance of epithelium does not 

interfere in the transmission of ultraviolet light to the corneal stroma, but interferes with the absorption of 

riboflavin for the same. This study opens up space for future research in the transepithelial use of drugs that 

promote crosslinking and are able to cross the epithelial barrier. 

Two studies used ocular ultrasound associated to Doppler technology to assess blood flow in the ophthalmic 

artery (9) as well as in central retinal artery and short posterior ciliary arteries (10) . Almeida-Freitas et al. (9) 

evaluated the flow of the ophthalmic artery in 18 patients with chronic heart failure and 21 controls, 

demonstrating differences between groups in diastolic velocity and arterial resistance index. Ramos and 

colleagues (10) used the same technology to study the central retinal artery and short posterior ciliary arteries in 




Paulo (SP), Brazil and Visiting Professor, Department of Ophthalmology & Visual Sciences, 

College of Medicine, University of Illinois at Chicago (UIC) - Chicago (IL), EUA. 


Disclosure of potential conflicts of interest: W.Chamon, None. 


321

IN THIS ISSUE OF ABO 

36 patients with glaucoma and 20 controls. In this study, Doppler data were associated with visual perimetry 

results showing that, together, these data have 90% sensitivity in glaucoma diagnosis. 

Torricelli and colleagues (11) wrote an interesting review article on a problem that increasingly affects the 

world’s urban population: environmental pollution. The manuscript addresses the pertinent literature and 

concludes that, although there are many studies on the effects of pollution on the respiratory system, the 

literature is scarce in relation to ocular alterations related to environmental pollution. 

REFERENCES 

1. Kara-Júnior N, Dellapi Jr. R, Espindola RF. Difficulties in access to treatment for patients 

undergoing cataract surgery in public and private health systems. Arq Bras Oftalmol. 

2011;74(5):323-5. 

2. Narikawa S, Natsuaki KL, Fruet J, Padovani CR, Schellini SA. Profile of patients with 

anophthalmic cavity - study at Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. Arq Bras 

Oftalmol. 2011;74(5):357-60. 

3. Goulart DR, Queiroz E, Fernandes AUR, Oliveira LM. Psychosocial aspects in the rehabilitation 

of patients with anophthalmic socket: implications of the use of ocular prosthesis. 


4. Freitas LGA, Isaac DLC, Tannure WT, Lima EVS, Abud MB, Tavares RS, Freitas CA, Ávila MP. 

Retinal manifestations in patients with sickle cell disease referred to a university eye 

hospital. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):335-7. 

5. Gil AL, Azevedo MJ, Tomasetto GG, Muniz CHG, Lavinsky J. Treatment of diffuse diabetic 

maculopathy with intravitreal triamcinolone and laser photocoagulation: randomized clinical 

trial with morphological and functional evaluation. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):343-7. 

6. Rassi AR, Rigueiro MP, Isaac DLC, Dourado L, Abud MB, Freitas EC, Carneiro LB, Ávila MP. 

A safety study of retinal toxicity after serial intravitreal injections of infliximab in rabbits 

eyes. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):352-6. 

7. Souto AC, Maricato JT, Denapoli PMA, Sallum JMF, Han SW. Comparison of anti-angiogenic 

effect in vitro between Ranibizumab and Bevacizumab. Arq Bras Oftalmol. 2011; 

74(5):338-42. 

8. Bottós KM, Schor P, Dreyfuss JL, Nader HB, Chamon W. Effect of corneal epithelium on 

ultraviolet-A and riboflavin absorption. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):348-51. 

9. Almeida-Freitas DB, Meira-Freitas D, Melo Jr. LAS, Paranhos JR. A, Iared W, Ajzen S. Color 

Doppler imaging of the ophthalmic artery in patients with chronic heart failure. Arq Bras 

Oftalmol. 2011;74(5):326-9. 

10. Ramos MHMC, Bergés O, Prata Jr. JA, Allemann N. Discriminant analysis of patients with 

primary open-angle glaucoma by color Doppler exam and visual field. Arq Bras Oftalmol. 

2011;74(5):361-4. 

11. Torricelli AAM, Novaes P, Matsuda M, Alves MR, Monteiro MLR. Ocular surface adverse 

effects of ambient levels of air pollution. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):377-82. 

XIX SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM 

OFTALMOLOGIA DA SANTA CASA DE SÃO PAULO 

15 e 16 de junho de 2012 

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ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE 

Dificuldades de acesso ao tratamento de pacientes com indicação de 

cirurgia de catarata nos Sistemas de Saúde Público e Privado 

Difficulties in access to treatment for patients undergoing cataract surgery 

in public and private health systems 

NEWTON KARA-JÚNIOR 1 , ROBERTO DELLAPI JR. 1 , RODRIGO FRANÇA DE ESPÍNDOLA 1 

RESUMO 

Objetivo: Estimar o valor dos Projetos Catarata para a comunidade, identificando 

características e dificuldades de acesso ao diagnóstico e ao tratamento da catarata 

na rotina de atendimento de diversos Sistemas de Saúde. 

Métodos: Durante uma campanha de catarata realizada em um hospital universitário 

foi aplicado um questionário de múltipla escolha somente aos pacientes selecionados 

para a cirurgia de catarata. Foram avaliadas, dentre outras, as seguintes variáveis: 

acesso prévio à consulta oftalmológica (serviço público ou privado); motivo(s) 

para a não realização da cirurgia no serviço inicial. 

Resultados: Foram avaliados 627 pacientes com diagnóstico de catarata. A maioria 

595 (95%) já havia consultado um oftalmologista previamente, sendo que em 63% 

das situações (375 pacientes) a consulta havia sido realizada há menos de um ano. 

A última avaliação oftalmológica foi realizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em 

52% dos casos (307 pacientes), e entre estes, a fila de espera foi apontada pela 

maioria como sendo a causa da não realização da cirurgia. Com relação aos pacientes 

previamente atendidos em serviços privados, o motivo da não realização da 

cirurgia foi o custo da cirurgia e custo da lente intraocular. 

Conclusão: Os resultados deste estudo sugerem que a rotina de atendimento oftalmológico 

no SUS em São Paulo não está preparada para atender a demanda por 

cirurgias de catarata, e o sistema de saúde privado ainda exclui uma parcela da 

população que possuí acesso à consulta clínica da cirurgia de catarata. É importante 

a continuidade da realização de campanhas comunitárias para atender a população 

que não teria como acessar a cirurgia pelas vias convencionais. 

Descritores: Catarata; Extração de catarata; Cegueira/prevenção & controle; Acesso 

aos serviços de saúde; Custos de cuidados de saúde/estatística e dados numéricos; 

Questionários; Brasil 

ABSTRACT 

Purpose: To identify the difficulties in access to diagnosis and treatment of cataract in 

patients attended during a cataract campaign. 

Methods: A questionnaire was administered to patients selected for cataract surgery. We 

evaluated, among others, the following variables: prior access to ophthalmologists 

(public or private), reason(s) for not having surgery early in the initial service, the average 

cost charged by cataract surgery and intraocular lens (IOL) (private services and agreements). 

Results: A total of 627 patients was evaluated. Most of them - 595 (95%) had previously 

attended an ophthalmologist, and in 63% of cases (375 patients) the consultation had 

been held for less than a year. The last evaluation was performed by the Brazilian Public 

Health System (SUS) in 52% of the cases (307 patients). Regarding the reason for not 

having surgery in the initial service, the high cost of the surgery (R$ 2.000 - R$ 4.000) and 

the cost of IOLs (R$ 1.000 - R$ 1.500) was the main obstacle for most attended services 

and private covenants. 

Conclusion: The results of this study suggest that the routine of ophthalmologic care in 

SUS at São Paulo is not prepared to answer the demand for cataract surgeries and private 

healthcare system still excludes a portion of the population. It is important to continue the 

implementation of community campaigns to serve the population that would be unable 

to access the surgery through conventional ways. 

Keywords: Cataract; Cataract extration; Blindness/prevention & control; Health services 

accessibility; Health care costs/statistics & numerical data; Questionnaires; Brazil 

INTRODUÇÃO 

Estima-se que a catarata seja responsável por 50% dos casos de 

cegueira no mundo (1-6) . A perda da capacidade visual além de comprometer 

a qualidade de vida dos pacientes, acarreta prejuízo para 

a sociedade (7-8) . 

A cirurgia da catarata apresenta alta eficiência, favorável custobenefício 

no tratamento da doença e na reabilitação visual do indivíduo 

e oferece grande impacto para a sociedade (9-11) . 

Nos países em desenvolvimento, mesmo nas grandes capitais, o 

acesso de pacientes necessitados à cirurgia de catarata é dificultado 

devido à fatores socioeconômicos e culturais, além de obstáculos 

criados pelo próprio sistema de saúde, o que impede a realização 

de mais procedimentos cirúrgicos (10-15) . Até mesmo em países 

desenvolvidos existem barreiras para a realização da facectomia, a 

falta de recursos financeiros e de seguros médicos são apontados 

como significantes obstáculos (16) . 

Em 1998 foi instituída a Campanha Nacional de Catarata. O 

acesso ao tratamento foi facilitado com a realização de Projetos- 

Catarata em todo o país e o Governo Federal determinou que o 

financiamento das cirurgias pelo SUS fosse em forma de “extrateto” 

para as instituições credenciadas, garantindo o financiamento 

de todas as cirurgias realizadas. O Projeto Catarata procura eliminar 

Submitted for publication: April 6, 2011 

Accepted for publication: August 5, 2011 

Study carried out at the Setor de Catarata do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas 

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 

1 

Physician, Ophthalmology Department, Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo - USP - 

São Paulo (SP), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: N.Kara-Júnior, None; R.Dellapi Jr., None; R.F.de 

Espíndola, None. 

Correspondence address: Rodrigo França Espíndola. Praça das Hortências, 70 - Condomínio 

Portal de Itu - Itu - (SP) - 13301-689 - Brazil - E-mail: rodrigo166@uol.com.br 


323

DIFICULDADES DE ACESSO AO TRATAMENTO DE PACIENTES COM INDICAÇÃO DE CIRURGIA DE CATARATA NOS SISTEMAS DE SAÚDE PÚBLICO E PRIVADO 

obstáculos logísticos para que o indivíduo deficiente visual por catarata 

receba o tratamento necessário mediante a facilitação do acesso 

ao exame oftalmológico e à cirurgia, assim como através de processo 

educativo da população. Contudo, em 2006 o Governo Federal 

alegando falta de verba, descontinuou o repasse “extra-teto” e desestimulou 

a realização dos Projetos Catarata (4,10,11,15) . 

O objetivo desse estudo é estimar o valor dos Projetos Catarata 

para a comunidade, identificando características e dificuldades de 

acesso ao diagnóstico e ao tratamento da catarata na rotina de atendimento 

de diversos Sistemas de Saúde, em pacientes que somente 

acessaram a cirurgia por meio de Projetos Catarata. 

MÉTODOS 

Realizou-se um estudo transversal somente entre pacientes 

com diagnóstico de catarata realizado durante um Projeto Catarata 

realizado em agosto de 2005 no Hospital das Clínicas da Universidade 

de São Paulo (HC-FMUSP). A pesquisa foi baseada na coleta 

de dados de um questionário de múltipla escolha padronizado fornecido 

somente a pacientes selecionados para a cirurgia. 

As seguintes variáveis foram analisadas: sexo; idade; grau de escolaridade; 

acesso à consulta oftalmológica prévia (serviço público 

ou privado); motivo(s) para a não realização da cirurgia no serviço 

inicial, e para a procura da campanha de catarata. Outros dados 

ainda foram coletados: gastos com alimentação e transporte durante 

a campanha; custo médio da cirurgia de catarata (para atendidos 

em serviços particulares); custo médio da lente intraocular (para 

atendidos em convênios/seguros de saúde). 

A amostragem foi por conveniência (não probabilística), e o número 

de pacientes analisados foi estabelecido arbitrariamente. A 

análise estatística baseou-se em dados descritivos da amostra, sendo 

as variáveis descritas por meio de médias ou proporções. 

Os questionários foram aplicados pelos próprios autores que 

não tiveram influência nas respostas. Os entrevistados foram orientados 

a não mudarem ou rasurarem suas respostas. Questões deixadas 

em branco ou rasuradas foram desconsideradas. 

O consentimento de todos os entrevistados foi obtido para a 

publicação dos dados desse estudo. 

RESULTADOS 

Foram avaliados 627 pacientes com diagnóstico de catarata, 

destes 373 (59%) eram do sexo feminino. A idade variou de 40 a 96 

anos, com média de 67,8 ± 8,2 anos. Quanto à escolaridade, grande 

parte dos entrevistados 348 (55%) possuía até o ensino fundamental 

(Tabela 1). 

A maioria 595 (95%) já havia consultado um oftalmologista antes, 

sendo que em 63% dos casos (375 pacientes) a consulta havia sido 

realizada há menos de um ano. 

Com relação à última avaliação oftalmológica, aproximadamente 

metade dos casos (52%) foi realizada pelo Sistema Único de 

Saúde (SUS) (Tabela 2). Na ocasião desta consulta o diagnóstico de 

catarata com indicação cirúrgica havia sido feito em 86% dos casos 

(514 pacientes). 

Em relação ao motivo da não realização da cirurgia no serviço 

de origem, dentre aqueles que procuraram o SUS, a maioria não a 

fez devido à fila de espera; dos que procuraram o atendimento 

particular, a não realização se deu por causa do custo da cirurgia; e 

dentre aqueles que foram avaliados pelo sistema de saúde suplementar, 

o custo da lente intraocular (LIO) foi o maior obstáculo 

(Tabela 3). 

No caso dos pacientes que procuraram inicialmente um serviço 

privado (202 indivíduos), somente uma parcela foi apta a responder 

sobre o custo da cirurgia de catarata (56 indivíduos). A maioria 

desses (51,7%), informou que o custo situava-se entre R$ 2.000 e 

R$ 4.000, 19 pacientes (34,0%) informaram que o custo era menos 

de R$ 2.000 e 8 indivíduos (14,3%) afirmaram que o custo era superior 

a R$ 4.000. 

Dentre os pacientes que possuíam convênio/seguros de saúde 

(82 indivíduos), a maioria informou que o custo da LIO foi determinante 

para a não realização da cirurgia (Tabela 3). Dentre estes, 

somente uma parcela foi apta a responder sobre o custo do insumo 

cirúrgico (34 indivíduos). A maioria desses (53,0%), informou que o 

custo situava-se entre R$ 1.000 e R$ 1.500, 8 pacientes (23,5%) informaram 

que o custo situava-se entre R$ 500 e R$ 1.000 e 8 

indivíduos (23,5%) informaram ser o custo superior a R$ 1.500. 

A tabela 4 demonstra o gasto médio dos pacientes para participar 

da campanha de catarata (alimentação/transporte). 

Tabela 1. Características dos pacientes atendidos durante a 

campanha de catarata no HC-FMUSP (n=627) 

Características n % 

Sexo 

Masculino 254 40,5 

Feminino 373 59,5 

Escolaridade 

Analfabeto 169 26,9 

Fundamental 348 55,5 

Ensino médio 72 11,5 

Ensino superior 38 6,1 

Tabela 2. Tipo de serviço procurado por pacientes que já 

haviam sido consultados por um oftalmologista (n=595) 

Serviço n % 

SUS * 307 51,6 

Particular 202 34,0 

Convênios/seguro de saúde 86 14,4 

* 

SUS = Sistema Único de Saúde 

Tabela 3. Motivo da não realização da cirurgia da catarata no serviço em que foi feito o diagnóstico inicial (particular, convênios, SUS) 

Particular (n=202) Convênios (n=82) SUS (n=241) 

Motivo % % % 

Falta de recursos financeiros 63,2 63,4 NA 

Fila de espera 3,9 4,8 30,3 

Não conseguiu marcar a cirurgia 2,4 3,6 19,5 

Medo 6,8 6,1 11,6 

Falta de confiança no médico 3,9 3,6 4,1 

Catarata incipiente 12,2 10,9 19,5 

Outros 7,3 7,3 14,9 

SUS= Sistema Único de Saúde; NA= não se aplica; O valor de “n” não corresponde ao número total de pacientes em cada grupo, pois alguns assinalaram respostas múltiplas 


KARA-JÚNIOR N, ET AL. 

Tabela 4. Gasto médio (transporte/alimentação) dos pacientes 

selecionados para a cirurgia de catarata para participar da 

campanha no HC-FMUSP (n=627) 

Gastos n % 

Sem gastos 262 41,8 

Até R$ 10 215 34,3 

Entre R$ 10 e R$ 20 78 12,4 

Mais de R$ 20 72 11,5 

CONCLUSÃO 

Os resultados deste estudo sugerem que a rotina de atendimento 

oftalmológico no Sistema Público de Saúde, em São Paulo, 

não está preparada para atender a demanda por cirurgias de 

catarata. E que o Sistema de Saúde Privado ainda exclui uma 

parcela da população que tem acesso à consulta clínica, da cirurgia 

de catarata. Enfatizando a necessidade de continuar a realização de 

campanhas comunitárias para atender a população que não teria 

como acessar a cirurgia pelas vias convencionais. 

DISCUSSÃO 

A intervenção pública de saúde na forma de projeto comunitário 

para a reabilitação da visão produz resultados que, além de prevenir 

a cegueira, tem impacto sobre a qualidade de vida dos 

indivíduos, com importantes benefícios sociais (8) . 

Estimativas apontam que o Brasil não consegue realizar o número 

de cirurgias de catarata necessárias para compensar o surgimento 

de novos casos, com isso cresce a importância dos Projetos 

Cataratas e da otimização dos centros cirúrgicos ambulatoriais para 

as cirurgias em larga escala (15,17) . 

Assim como em outros estudos, a maioria dos pacientes atendidos 

nesta campanha apresentava baixa escolaridade e já havia sido 

examinado em outro serviço oftalmológico (18-24) , sugerindo haver 

facilidade de acesso à consulta oftalmológica, porém dificuldade 

em se acessar a cirurgia corretiva. Esta pesquisa estima que, principalmente 

para população dependente do SUS, as campanhas comunitárias 

realizadas para triagem e tratamento da catarata são 

importantes para compensar alguns obstáculos logísticos de acesso 

à cirurgia, considerando-se que 52% destes pacientes com indicação 

cirúrgica já haviam procurado atendimento público, e não haviam 

sido operados. 

Os principais motivos para a não realização da cirurgia de catarata 

no atendimento inicial foram a falta de recursos financeiros (serviços 

particulares e convênios) e para aqueles atendidos pelo SUS, a fila 

de espera foi apontada como a principal causa. É importante notar, 

que embora a maioria já possuía o diagnóstico de catarata, muitos 

esperavam o chamado para a cirurgia. As campanhas possuem um 

papel crucial no combate a cegueira, pois em um mesmo dia os 

pacientes são diagnosticados e têm o dia da cirurgia agendada, 

diminuindo retornos desnecessários ao hospital e minimizando o 

tempo para o tratamento. 

Outro estudo realizado na região nordeste do Brasil, também 

constatou que metade dos pacientes já haviam procurado o sistema 

público de sáude e que 40% dos atendidos foram a um serviço 

privado, porém ainda não haviam sido operados (25) . Nota-se portanto, 

que tando na região sudeste como na nordeste, apesar de possuirem 

realidades diferentes, o acesso à consulta oftalmológica não 

se mostrou um problema, mesmo assim os pacientes continuavam 

com baixa visão devido a catarata, demonstrando uma baixa resolutividade, 

tanto do sistema público como do privado. 

Para comparecer ao Projeto Catarata, a maioria dos indivíduos 

(76,1%) teve despesas de até R$10, relativa a gastos com transporte 

e alimentação. Como no dia da campanha são realizados todos os 

exames necessários para a cirurgia, os pacientes não precisam retornar 

ao hospital até a data marcada para o procedimento, reduzindo-se, 

assim, algumas barreiras para a realização da cirurgia (falta às 

consultas, gastos extras, disponibilidade de acompanhante, etc.). 

Com relação aos indivíduos que possuíam condições de atendimento 

pelo Setor Privado de Saúde, o Projeto Catarata foi importante 

para suprir as necessidades daqueles que não puderam arcar 

com os custos da cirurgia. Alguns indivíduos que possuíam convênio/seguro 

saúde, também procuraram a campanha comunitária 

devido ao custo do insumo cirúrgico (LIO), que para a maioria dos 

entrevistados situou-se entre R$ 1.500 a R$ 2.000. 

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na Fundação Altino Ventura. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(3):357-62. 


325

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL A RTICLE 

Color Doppler imaging of the ophthalmic artery in patients with chronic heart failure 

Ultrassonografia Doppler em cores da artéria oftálmica em pacientes com insuficiência cardíaca crônica 

DANIELA B. ALMEIDA-FREITAS 1 , DANIEL MEIRA-FREITAS 2 , LUIZ ALBERTO SOARES DE MELO JR. 2 , AUGUSTO PARANHOS JR. 2 , WAGNER IARED 1 , SERGIO AJZEN 1 

ABSTRACT 

Purpose: To evaluate the ophthalmic artery hemodynamics in patients with chronic 

heart failure. 

Methods: Doppler parameters of ophthalmic artery of 18 patients with chronic heart 

failure in different stages of the disease were compared with 21 healthy volunteers 

(control group). These parameters were also correlated with echocardiographic 

assessments and clinical cardiologic status. 

Results: Mean diastolic velocity was 5.14 ± 2.4 cm/s in the chronic heart failure group 

and 7.44 ± 3.5 cm/s in the control group (p=0.007). Mean resistance index of the 

ophthalmic artery was 0.76 ± 0.08 in the chronic heart failure group and 0.70 ± 0.08 

in the control group (p=0.04). Mean systolic velocity of the ophthalmic artery was 

22.03 ± 7.7 cm/s in the chronic heart failure group and 25.32 ± 9.2 cm/s in the control 

group (p=0.24). There was a negative correlation between the resistance index of 

the ophthalmic artery and systemic blood pressure of patients with chronic heart 

failure (r= -0.47, p=0.007). Diastolic velocity of the ophthalmic artery correlated 

positively with systemic blood pressure (r=0.44, p=0.02). 

Conclusion: Lower diastolic velocity and higher resistance index were observed in 

the ophthalmic artery of chronic heart failure patients when compared to the control 

group, which probably reflects the presence of orbital vasoconstriction in response 

to low cardiac output. Therefore, the influence of these findings on the structure and 

function of the optic nerve head deserves investigation. 

Keywords: Echocardiography, Doppler, color; Blood flow velocity; Heart failure; Chronic 

disease; Intraocular pressure; Ophthalmic artery 

RESUMO 

Objetivo: Avaliar o fluxo sanguíneo da artéria oftálmica em pacientes com insuficiência 

cardíaca crônica. 

Métodos: Parâmetros da ultrassonografia Doppler em cores da artéria oftálmica de 18 

pacientes com insuficiência cardíaca crônica em diferentes estágios da doença foram 

comparados com 21 voluntários saudáveis (grupo controle). Estes parâmetros foram 

também correlacionados com avaliação ecocardiográfica e quadro clínico cardiológico. 

Resultados: A média da velocidade diastólica foi 5,14 ± 2,4 cm/s no grupo insuficiência 

cardíaca crônica e 7,44 ± 3,5 cm/s no grupo controle (p=0,007). O índice de resistência 

da artéria oftálmica foi de 0,76 ± 0,08 no grupo insuficiência cardíaca crônica e 0,70 ± 

0,08 no grupo controle (p=0,04). A média de velocidade sistólica da artéria oftálmica foi 

22,03 ± 7,7 cm/s no grupo insuficiência cardíaca crônica e 25,32 ± 9,2 cm/s no grupo 

controle (p=0,24). A pressão arterial sistêmica dos pacientes com insuficiência cardíaca 

crônica correlacionou-se negativamente com o índice de resistência da artéria oftálmica 

(r= -0,47, p=0,007) e positivamente com a velocidade diastólica da artéria oftálmica 

(r=0,44, p=0,02). 

Conclusão: Velocidade diastólica mais baixa e índice de resistência mais alto foram 

observados na artéria oftálmica de pacientes com insuficiência cardíaca crônica quando 

comparados ao grupo controle, o que provavelmente reflete a presença de vasoconstrição 

orbital em resposta ao baixo débito cardíaco. Portanto, a influência desses achados sobre 

a estrutura e função da cabeça do nervo óptico merece ser investigada. 

Descritores: Ecocardiografia Doppler em cores; Velocidade do fluxo sanguíneo; Insuficiência 

cardíaca; Doença crônica; Pressão intraocular; Artéria oftálmica 

INTRODUCTION 

Ocular blood flow may be affected in some ocular diseases, including 

glaucoma. Glaucoma is a progressive optic neuropathy that 

presents as a distinct appearance of the optic disc and visual field 

loss, being the leading cause of irreversible blindness worldwide (1-4) . 

The vascular theory describing the mechanism of glaucoma considers 

the optic neuropathy as a consequence of insufficient blood 

perfusion due to either increased intraocular pressure or other risk 

factors which may lead to a reduction in the ocular blood flow (2) . 

Several studies have demonstrated that the reduction of the optic 

nerve head perfusion is associated with glaucoma (2,5-8) . The Barbados 

Eye Study found a higher incidence of glaucoma in patients 

with lower systolic blood pressure and lower ocular perfusion 

pressure (9) . Several studies have shown that patients with large 

fluctuations in blood pressure at night present a higher risk for 

glaucoma progression (10-12) . In the Ocular Hypertension Treatment 

Study, previous history of heart disease was a risk factor for the 

development of glaucoma (13) . Additional evidence suggesting the 

importance of blood flow on the pathogenesis of glaucoma comes 

from reports of glaucomatous-like optic nerve and visual field 

damage secondary to transient hemodynamic shock (14) . 

Chronic heart failure (CHF) is a serious and common condition, 

in which an abnormality of cardiac function is responsible for a 

failure of the heart to pump blood at a rate commensurate with the 

requirements of the metabolizing tissues (15) . A complex neurohormonal 

system is involved in an attempt to compensate heart failure, 

aiming to guarantee a suitable perfusion of the tissues (16) . However, 

studies indicate that the cerebral blood flow may be reduced in 

these patients (17-23) . The blood flow of the ophthalmic artery during 

heart failure and its possible role in the pathogenesis of glaucoma 

has not yet been investigated. The color Doppler imaging is a noninvasive, 

fast and easy access ultrasound technique, used in ophthalmology 

practice to measure the blood flow velocity of the orbital 

vessels (1-3,17-25) . The purpose of this study was to evaluate the blood 

flow of the ophthalmic artery in patients with chronic heart failure 

using color Doppler imaging. 

Submitted for publication: February 9, 2011 

Accepted for publication: September 20, 2011 

Study carried out at the Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. 

1 

Physician, Imaging Diagnosis Department, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São 

Paulo (SP), Brazil. 

2 



Funding: This study was supported by CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de 

Nível Superior) for PhD student scholarship. 

Disclosure of potential conflicts of interest: D.B.Almeida-Freitas, None; D.Meira-Freitas, 

None; L.A.S.Melo Jr., None; A.Paranhos Jr., None; W.Iared, None; S.Ajzen, None. 

Correspondence address: Daniel Meira-Freitas. Rua Oscar Freire, 2040 - Ap. 118 - São Paulo (SP) - 

05409-011 - Brazil - E-mail: freitas.daniel@gmail.com 


ALMEIDA-FREITAS DB, ET AL. 

METHODS 

A cross-sectional study was carried out. Patients with heart failure 

symptoms and left ventricle ejection fraction bellow 55% documented 

by echocardiography were recruited from the outpatient 

cardiomyopathy and heart failure clinic of a tertiary care university 

hospital. Non-cardiopathic volunteers were included as a control 

group. The study was approved by the Institutional Review Board 

and followed the tenets of the Declaration of Helsinki. Informed 

consent was obtained from all subjects prior to the study and after an 

explanation of the nature and possible consequences of the study. 

Heart failure cases or control subjects under 18 years of age, 

patients with prior history of significant ocular disease, ocular trauma 

or ocular surgery, chronic corticosteroid usage (topical or systemic), 

secondary glaucoma, dense media opacities, retinal disease, heart 

transplantation, stroke or any other neurological diseases were not 

included in the study. 

The blood pressure readings for systolic and diastolic blood 

pressure were obtained after the participant was seated for 10 minutes. 

The mean arterial blood pressure was calculated according to 

the formula: mean arterial blood pressure=2/3*diastolic blood 

pressure + 1/3*systolic blood pressure. The mean ocular perfusion 

pressure was calculated as: mean ocular perfusion pressure=2/3*mean 

arterial blood pressure - intraocular pressure (5) . 

COLOR DOPPLER IMAGING AND OPHTHALMOLOGIC EVALUATION 

The ophthalmic artery blood flow velocity was measured by transpalpebral 

Doppler ultrasound (EnVisor - Philips Medical Systems, 

Bothell, WA, USA), with a linear high frequency transducer (10 MHz). 

The evaluated parameters were: systolic velocity, diastolic velocity 

and resistance index. Two radiologists examined both eyes of all 

subjects. 

Patients were examined in the supine position, with their heads 

inclined at a 30° angle. The transducer was covered in gel and gently 

placed externally upon the eyelid, avoiding excessive pressure. The 

flow velocity was measured at the medial proximal point of the 

ophthalmic artery using a wall filter of 100 Hz and sample of 0.12 mm. 

Doppler insonation angle was adjusted between 0 and 40°. If the 

ophthalmic artery was not detected within 5 minutes, the examination 

was aborted in order to minimize ocular exposure to the ultrasound. 

Once the waveforms of the ophthalmic artery were obtained, 

the values of systolic velocity, diastolic velocity and resistance index 

were calculated using the automatic algorithm of the machine 

(Figure 1). Three measurements were taken from all patients by each 

radiologist, and the mean value was considered for the analysis. 

Figure 1. Velocity waveform (bottom) of the ophthalmic artery from a patient with 

chronic heart failure. 

All subjects underwent a comprehensive ophthalmological examination 

including best-corrected visual acuity, slit-lamp examination, 

Goldmann applanation tonometry and fundoscopy. Tonometry 

was performed within 30 minutes after the arterial blood pressure 

measurement. All examinations were performed between 9 a.m. 

and 11 a.m. 

STATISTICAL ANALYSIS 

The correlations between the color Doppler ultrasound indices 

and left ventricle ejection fraction, functional classification (New 

York Heart Association - NYHA) and the measurements of blood 

pressure were calculated using the Spearman correlation test. To 

take into account the correlation between both eyes of the same 

individual, generalized estimating equation was used to compare 

the mean values between the groups. It was calculated that at least 

36 eyes in each group were needed to have 90% power to detect 

a 0.1 difference in the resistance index between the groups, considering 

a standard deviation of 0.1, an intracluster correlation between 

both eyes of the same individual of 0.58, a design effect of 

1.58 and a significance level of 0.05. Results are expressed as mean 

± standard deviation (SD), and P

COLOR DOPPLER IMAGING OF THE OPHTHALMIC ARTERY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE 

(104.0 ± 10.3 mmHg). Ocular perfusion pressure was significantly 

lower in the CHF group (42.3 ± 6.9 mmHg) than in the control group 

(54.1 ± 7.8 mmHg). 

Resistance index of the ophthalmic artery had a statistically significant 

negative correlation with the systemic systolic (r=-0.47; 

p=0.007) and diastolic arterial blood pressure (r=-0.56; p=0.001). 

Diastolic velocity of the ophthalmic artery had a positive correlation 

with the systolic (r=0.37; p=0.04) and diastolic arterial blood 

pressure (r=0.44; 0=0.02). There were no statistically significant 

correlations between the Doppler parameters and the cardiologic 

evaluation (ejection fraction and functional class) of the heart failure 

patients (Table 3). 

DISCUSSION 

This study evaluated the ophthalmic artery blood flow in patients 

with heart failure. No similar study was found in the literature 

regarding this form of evaluation. Low cardiac output is associated 

with compensatory mechanisms of peripheral vasoconstriction in 

attempt to maintain satisfactory blood pressure and minimum 

perfusion to critical tissues such as the heart and brain (17,26) . On the 

other hand, the excessive vasospasm/vasoconstriction of the ocular 

vessels may be related to a reduction in the perfusion and tissue 

death at the optic nerve head (6) . Therefore, patients with CHF could 

present hemodynamic alterations of the ocular microvasculature 

and a higher risk of developing glaucoma. The color Doppler 

imaging of the ophthalmic artery with the velocity waveform in 

function of the heart cycle offers important information regarding 

hemodynamic pathophysiology. 

The finding that low diastolic blood pressure correlates with 

high resistance index and low diastolic velocity of the ophthalmic 

artery possibly reflects the pathophysiology of heart failure and the 

presence of orbital vasoconstriction in response to low cardiac 

output. No correlation was found between left ventricle ejection 

fraction and the Doppler parameters, which is not surprising, since 

studies examining cerebral circulation had already shown that left 

ventricle ejection fraction is not directly related to the measured 

blood flow to this tissue (18) . In contrast with this result, some reports 

have suggested that a cardiac output increase is of higher relevance 

than the increase in blood pressure to maintain the cerebral 

blood flow (19,23,27) . 

Regarding the heart failure functional classification, some studies 

have shown that the worsening of the functional class is 

related to low cerebral perfusion in patients with heart failure (18,19) . 

We observed no correlation between the heart failure functional 

classification (NYHA) and Doppler parameters of the ophthalmic 

artery. However, our experimental group is composed of outpatients 

(mostly functional classes I and II), unlike other studies involving 

patients with more uncontrolled disease (functional classes III 

and IV). Moreover, the findings of nuclear medicine and other 

techniques used in other studies, which assess flow rather than 

velocity, may not be comparable to the Doppler technique. 

CHF patients had lower diastolic velocity and a higher resistance 

index in the ophthalmic artery when compared with the control 

group. Studies using color Doppler imaging found reduced systolic 

and diastolic velocity peaks, as well as, an increased resistance 

index in the retrobulbar vessels of patients with glaucoma in 

comparison with healthy subjects (2,3,5,8,24) . Velocimetric changes of 

the ophthalmic artery may be related to and even antedate the 

glaucomatous damage (2,3,5,8,24) . Therefore, it is possible that patients 

with CHF have a higher risk of developing normal tension glaucoma 

and the blood flow alterations may be related to its pathogenesis. 

This study, however, presents a few limitations, such as the 

presence of heart disease at different stages and thus presents 

distinct risks of changes in the ocular microvasculature, which may 

have attenuated differences found between the groups. Moreover, 

despite the similarity of gender and age between the studied 

groups, other potential confounding factors were not controlled, 

such as carotid atherosclerosis and medication use. In addition, the 

color Doppler imaging simply measures velocities and not directly 

the blood flow. 

CONCLUSION 

This study demonstrated reduced diastolic velocity and increased 

resistance index in the ophthalmic artery of patients with heart 

failure. However, there was no correlation between the Doppler 

parameters of the ophthalmic artery, left ventricle ejection fraction 

and functional class. Systemic blood pressure may be a good clinical 

parameter in the determination of cardiac patients with a higher 

risk of developing ophthalmic vascular alterations. The results of 

this study suggest that heart failure could be a risk factor for low 

Table 2. Hemodynamic parameters in chronic heart failure and control groups 

CHF group (N=18) Control group (N=21) P 

Systemic systolic blood pressure (mmHg), mean ± SD 100.8 ± 12.3 127.14 ± 13.4

ALMEIDA-FREITAS DB, ET AL. 

ocular perfusion, which is considered to be a risk factor for glaucoma 

according to current literature; moreover, this topic deserves 

attention and further investigation. 

ACKNOWLEDGEMENTS 

The authors are grateful for the financial support provided by 

CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) 

for PhD student scholarship. 

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329


Aspectos psicossociais envolvidos na reabilitação de pacientes com 

cavidade anoftálmica: implicações do uso de prótese ocular 

Psychosocial aspects in the rehabilitation of patients with anophthalmic socket: implications 

of the use of ocular prosthesis 

DOUGLAS RANGEL GOULART 1 , ELIZABETH QUEIROZ 2 , ALINE ÚRSULA ROCHA FERNANDES 3 , LUCIANA MARTINS DE OLIVEIRA 4 

RESUMO 

A integridade da face é condição que interfere no cotidiano do indivíduo sendo que 

a perda do globo ocular tem um impacto psicológico, demandando uma condição de 

adaptação. Intervenções como a reparação protética parecem produzir mudanças 

nos âmbitos emocional e comportamental. 

Objetivo: Identificar os aspectos psicossociais relacionados à ausência unilateral do 

globo ocular e avaliar a adaptação dos pacientes usuários de prótese ocular. 

Métodos: Para realização da pesquisa foi utilizado como instrumento de coleta de 

dados um roteiro de entrevista adaptado aos objetivos desse trabalho. Este foi 

composto por duas partes, a primeira referente a dados gerais de identificação do 

paciente e aspectos socioeconômicos. A segunda parte incluiu dados específicos 

sobre a perda e reabilitação ocular com 31 questões. Vinte e oito pacientes voluntários 

foram entrevistados. 

Resultados: A maioria era do gênero masculino (53,57%). A idade variou entre 11 e 

67 anos. O trauma foi o fator etiológico prevalente (60,71%). Foi encontrada diferença 

estaticamente significativa (p

GOULART DR, ET AL. 

A prótese bucomaxilofacial tem por objetivos básicos restaurar a 

estética e proteger a área danificada, além de promover uma reestruturação 

psicológica até certo ponto, podendo levar à resolução de 

pequenos transtornos, porém para grandes traumas psíquicos o 

acompanhamento psicológico individualizado é indispensável (5-7) . 

Nesse contexto, é imprescindível que o cirurgião dentista especialista 

em prótese bucomaxilofacial, tenha conhecimento dos aspectos 

psicológicos, visto que a prótese pode não significar reabilitação 

(1,2) . Mais do que isso, tal estratégia pode funcionar como um 

agente de depressão para o paciente, se não corresponder ao seu 

desejo inconsciente ou consciente, de ter de volta a parte perdida 

da face (3) . O tratamento, portanto, abrange além dos procedimentos 

técnicos, os aspectos psicossociais que circundam o contexto 

em que a perda ocular ocorre, possibilitando aos pacientes melhores 

condições de convívio com a deficiência e suas consequências (7) . 

Para promover um atendimento em reabilitação mais abrangente, 

aliando o conhecimento técnico-científico em prótese ao psicológico, 

o presente estudo teve por objetivo identificar os aspectos 

psicossociais relacionados à ausência unilateral do globo ocular e 

avaliar a adaptação dos pacientes usuários de prótese ocular. 

MÉTODOS 

Foi realizado um estudo transversal com pacientes usuários de 

prótese ocular unilateral no período de abril a outubro de 2010. O 

estudo seguiu as recomendações de pesquisa envolvendo seres 

humanos, adotadas pela Resolução 196/96, do Conselho Nacional de 

Saúde tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da 

Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília sob o 

nº 018/10. Para realização da pesquisa foi utilizado como instrumento 

de coleta de dados um roteiro de entrevista elaborado a partir de 

estudos similares (7,8) , adaptado aos objetivos desse trabalho. 

O instrumento de coleta de dados foi composto por duas partes, 

a primeira referente a dados gerais de identificação do paciente e 

aspectos socioeconômicos. A segunda parte incluiu dados específicos 

sobre a perda e reabilitação ocular com 31 questões (objetivas e 

subjetivas), que contemplam informações sobre a perda ocular e o 

processo de reabilitação. 

A composição da amostra foi precedida de uma revisão dos 

prontuários dos pacientes atendidos pelo serviço de prótese bucomaxilofacial 

desde 2004. Foram identificados 63 prontuários de 

pacientes com ausência do globo ocular. Os contatos telefônicos dos 

pacientes foram registrados e diferentes tentativas de recrutamento 

foram realizadas. Os pacientes que se dispuseram a participar da 

pesquisa preencheram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. 

Para os pacientes menores de 18 anos os responsáveis legais, 

assinaram o Termo e participaram como fonte adicional de informação 

na entrevista. 

Os dados quantitativos foram avaliados através de estatísticas 

descritivas e análises correlacionais com auxílio do pacote estatístico 

Statistical Package for Social Sciences (SPSS) para Windows, versão 

18.0. As respostas às questões subjetivas foram submetidas à análise 

qualitativa por eixos temáticos. 

Tabela 1. Dados sociodemográficos da população estudada 

relacionados à cavidade anoftálmica e adaptação de prótese 

ocular 

Gênero 

Escolaridade 

Feminino 46,43% Analfabeto(a) 7,14% 

Masculino 53,57% Ensino fundamental incompleto 35,71% 

Idade Ensino fundamental completo 7,14% 

10 a 15 7,14% Ensino médio incompleto 17,86% 

16 a 20 7,14% Ensino médio completo 28,57% 

21 a 25 3,57% Ensino superior incompleto 0,00% 

26 a 30 10,71% Ensino superior completo 3,57% 

31 a 35 3,57% 

36 a 40 10,71% Renda familiar* 

41 a 45 3,57% Entre 1 a 2 salários 35,71% 

46 a 50 14,29% Entre 2 e 3 salários 25,00% 



61 a 65 10,71% Acima de 5 salários 3,57% 

66 a 70 14,29% 

*= com base no salário mínimo nacional vigente na época da entrevista R$ 510,00 

RESULTADOS 

A amostra foi composta por 28 pacientes voluntários, o que correspondeu 

a 44,44% do total de pacientes identificados. Vinte e sete 

pacientes não foram localizados porque o número do telefone não 

estava válido; quatro não estavam usando a prótese ocular; dois não 

compareceram quando marcados, um paciente faleceu no período e 

uma paciente tinha apenas cinco anos de idade e a equipe optou por 

não inclui-la em função das especificidades da idade. A tabela 1 

apresenta a caracterização da amostra: 

A amostra foi constituída de 53,57% do gênero masculino. A 

idade variou entre 11 e 67 anos. Quanto à escolaridade 67,85% da 

amostra não havia concluído o Ensino Médio. A maioria dos participantes 

(92,86%) declarou seguir uma religião, principalmente a 

Católica Apostólica Romana (53,57%), seguida da Protestante 

(28,57%), do Espiritismo (7,14%) e Testemunhas de Jeová (3,57%). 

Com relação à ocupação, 46,43% da amostra declarou estar inserida 

no mercado de trabalho, 28,57% eram aposentados, 10,71% estudantes, 

7,14% desempregados e 7,14% desempenhavam o papel 

de dona de casa. As informações sobre renda foram colhidas com 

base no salário mínimo nacional vigente na época da entrevista 

(R$ 510,00), para mais da metade da amostra (60,71%) renda familiar 

variou entre um e três salários mínimos. O estado civil predominante 

foi o solteiro (35,71%), seguido de casado (32,14%), viúvo 

(17,86%) e divorciado (14,29%). 

A tabela 2 apresenta os dados relacionados à história da perda 

do globo ocular e da reparação protética. O trauma foi o fator etiológico 

prevalente (60,71%), seguido do glaucoma (10,71%), anoftalmia 

congênita (7,14%), neoplasia maligna (7,14%), sarampo (7,14%), diabetes 

mellitus (3,57%) e causa não identificada (3,57%). A ausência 

do globo ocular foi identificada mais frequentemente no lado esquerdo 

da face (71,43%). A maioria dos pacientes (82,14%) realizou 

um ou mais procedimentos cirúrgicos no globo ocular. A maior 

parte dos sujeitos da pesquisa (89,29%) relatou ter recebido informações 

sobre a possibilidade de perda ocular, sendo que 64,29% 

foram informados no momento da cirurgia sobre a necessidade de 

usar uma prótese. Para 35,71% a prótese foi adaptada depois de 

mais de cinco anos da perda. A reparação protética foi realizada 

principalmente em instituições públicas (67,86%). 

A tabela 3 apresenta os dados quantitativos relacionados às 

implicações psicossociais e à prótese. A maior parte da população 

estudada recebeu apoio da família (89,29%). Apenas cinco pacientes 

receberam acompanhamento psicológico após a perda do globo 

ocular, sete pacientes consideraram esse acompanhamento um 

importante auxílio para a adaptação de pessoas com anoftalmia 

congênita ou que perderam o globo ocular. Metade da amostra não 

considerou a prótese como instrumento de modificação do seu relacionamento 

interpessoal, sendo que 46,43% observaram modificações 

positivas. Para 32,14% a perda ocular repercutiu de forma 

negativa na rotina de vida. Quanto à religiosidade o fato de ter 

perdido ou não ter o globo ocular não alterou a religiosidade de 

89,29% dos participantes, dois participantes passaram e ter maior 

crença e apenas um mudou de religião. 

A maior parte da amostra (53,57%) relatou não ter qualquer limitação 

relacionada à ausência do globo ocular e/ou ao uso de prótese, 

para aqueles que identificaram, as limitações relatadas foram: tra- 


331

ASPECTOS PSICOSSOCIAIS ENVOLVIDOS NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM CAVIDADE ANOFTÁLMICA: IMPLICAÇÕES DO USO DE PRÓTESE OCULAR 

Tabela 2. História da perda do globo ocular e indicação de reabilitação protética 

Etiologia da perda ocular 

Recebeu informação sobre a necessidade de usar uma prótese ocular 

Trauma 60,71% Sim, pelo médico antes de realizar uma cirurgia 64,29% 

Glaucoma 10,71% Sim, por outras pessoas após ter removido o globo ocular 14,28% 

Neoplasia maligna 7,14% Sim, pelo médico em uma consulta de acompanhamento 10,71% 

Sarampo 7,14% Não, procurou se informar por iniciativa própria 10,71% 

Anoftalmia congênita 7,14% Momento da reabilitação protética 

Diabetes mellitus 3,57% No mesmo ano da perda ocular 32,14% 

Não identificada 3,57% 1 ano após a perda ocular 14,28% 

Local em que foi realizada 2 anos após a perda ocular 14,28% 

a reabilitação protética 3 anos após a perda ocular 3,57% 

Hospital universitário 64,29% 4 anos após a perda ocular 3,57% 

Clínica particular 32,14% 5 anos após a perda ocular 7,14% 

Outro local público 3,57% Mais de 5 anos após a perda ocular 35,71% 

Tabela 3. Aspectos psicossociais relacionados à prótese ocular na população portadora de cavidade anoftálmica 

Informações sobre a rede de apoio 

Alteração da rotina de vida após a perda ocular 

Recebeu apoio da família 89,29% Não alterou a rotina 64,29% 

Relatou sentir falta do apoio da família 14,28% Alterou a rotina de forma negativa 32,14% 

Fez acompanhamento psicológico 17,86% Alterou a rotina de forma positiva 3,57% 

Alteração da religiosidade 

Alteração no relacionamento interpessoal após 

após a perda ocular 

a reabilitação com a prótese ocular 

Mudou de religião 3,57% Alterou de forma negativa 3,57% 

Passou a ter maior crença 7,14% Alterou de forma positiva 46,43% 

Não alterou 89,29% Não alterou 50,00% 

balhar (7,14%); estudar (7,14%); costurar (7,14%); usar maquiagem 

(7,14%); obter Carteira Nacional de Habilitação destinada à condução 

de veículos de transporte de passageiros (acima de oito pessoas) 

e de veículos para transporte de carga acima de 3.500 kg 

(7,14%); nadar (7,14%); e olhar filmes com imagens codificadas de 

forma a dar ao espectador a ilusão de uma terceira dimensão espacial 

(3,57%). 

A análise qualitativa foi dividida em quatro eixos temáticos: percepções 

relacionadas à prótese; expectativas quanto ao uso da prótese; 

autodescrição utilizando a reabilitação protética como referencial 

temporal e; sentimentos relacionados temporalmente da perda à 

reabilitação protética. 

As percepções relacionadas à prótese foram categorizadas em 

positivas ou indiferentes, sendo a prótese classificada quanto à funcionalidade 

e presença de sintomas. As atribuições positivas (ótima, 

excelente, muito boa e boa), foram prevalentes (85,71%), ainda que 

16,66% desses participantes apresentassem algum sintoma relacionado 

à prótese, principalmente secreção e dor. Nesse grupo que 

valorizava a prótese, um participante considerou que ela não cumpria 

com a funcionalidade estética. A atribuição indiferente foi relatada 

por quatro participantes da amostra, sendo que para dois 

desses a prótese não cumpria a funcionalidade estética e três relataram 

presença de sintomas. 

A estética foi a principal expectativa relacionada à prótese (71,42%). 

Também foram identificadas a perspectiva irreal de voltar a enxergar 

(14,28%), expectativas com foco na dificuldade de adaptação 

(10,71%) e nenhuma expectativa (3,57%). 

Na autodescrição anterior ao uso da prótese, 32,14% da amostra 

relataram timidez, 25% baixa autoestima, 14,28% preocupação em 

esconder a diferença, e 10,71% ser alvo de curiosidade. Para 21,42% 

da amostra, a prótese não funcionou como elemento de mudança de 

atitudes, comportamentos e sentimentos. Alguns participantes descreveram 

situações de mudança sem estabelecer a relação entre a 

cavidade anoftálmica e a reabilitação protética (10,71%). Após a prótese, 

os eixos temáticos representaram o tipo de mudança que os 

participantes associam com o período atual, pós-reabilitação. Destacaram-se 

mudança positiva no relacionamento interpessoal (25%), 

perspectivas de que a situação atual é melhor (25%), percepção de 

não ser mais foco de curiosidade (14,28%), valorização da prótese 

(10,71%), melhora na autoestima (7,14%) e associação a um estado de 

normalidade (7,14%). 

Para avaliar os sentimentos temporalmente da época da perda 

à situação atual, foram utilizadas três questões: uma subjetiva e duas 

objetivas. A questão subjetiva antecedeu as objetivas de forma a não 

induzir respostas. As questões objetivas abordaram os principais 

sentimentos encontrados na literatura relacionados à perda de parte 

da face (1,2,4,7) (tristeza, vergonha, timidez, medo, inferioridade, insegurança, 

preocupação em esconder, raiva e culpa). Para cada sentimento 

os indivíduos indicaram um grau (nenhum, pouco, muito e 

demais) em dois momentos: na época da perda e atualmente. 

Os sentimentos associados espontaneamente ao momento da 

perda foram tristeza (57,14%), incapacidade (14,28%), vergonha 

(10,71%), depressão (10,71%), revolta (7,14%) e medo (3,57%). Parte 

da amostra relatou não recordar os sentimentos vivenciados (14,28%). 

Quando questionados sobre os sentimentos atuais, 42,85% da amostra 

relatou respostas positivas (bem, ótimo e feliz), 17,86% relataram 

perspectiva de melhora. Uma parte da amostra relatou sentimentos 

associados a um processo de ajustamento não concluído, evidenciado 

por respostas com conformidade (7,14%), incapacidade 

(3,57%) e desajustamento (3,57%). Sete participantes associaram os 

sentimentos atuais com “normalidade” (25%). 

Nas questões objetivas os sentimentos listados apresentaram 

uma diminuição em número de relatos e grau da época da perda 

para o momento atual. A tristeza foi relatada na época da perda por 

28,57% da amostra com grau demais, 17,86% muito, 32,14% pouco 

e 21,43% nenhum. No momento atual prevaleceram as respostas 

nenhum (75%) e pouco (21,43%). 

A inferioridade apresentou redução significativa de intensidade, 

da época da perda (39,29% nenhum, 25% pouco, 17,86% muito 

e 17,86% demais) para o momento atual (78,57% nenhum e 21,43% 

pouco). A timidez foi relatada na época da perda de forma igual 

para todos os graus (25%), no momento atual prevaleceu nenhum 


GOULART DR, ET AL. 

(71,43%), seguido de pouco (21,43%) e muito (7,14%). Quanto à 

insegurança na época da perda, 39,29% da amostra relatou o grau 

nenhum, 25% pouco, 17,86% muito e 17,86% demais. No momento 

atual foram indicados apenas os graus nenhum (78,57%) e pouco 

(21,43%). O sentimento vergonha foi relatado na época da perda 

com graus nenhum (32,14%), pouco (21,43%), muito (28,57%) e 

demais (17,86%), e no momento atual apresentou predominância 

de nenhum (64,29%), seguido de pouco (32,14%) e muito (3,57%). 

Para realizar a análise estatística correlacional os graus de sentimentos 

apontados pelos indivíduos nas questões objetivas foram 

convertidos em escores. Para cada um dos nove sentimentos questionados 

foi atribuído um número de acordo com o grau indicado 

(0-nenhum, 1-pouco, 2-muito e 3-demais). Um escore total foi gerado 

a partir da soma dos escores atribuídos para cada um dos dois 

momentos: na época da perda e atualmente. 

Foi encontrada diferença estatisticamente significativa (p

ASPECTOS PSICOSSOCIAIS ENVOLVIDOS NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM CAVIDADE ANOFTÁLMICA: IMPLICAÇÕES DO USO DE PRÓTESE OCULAR 

ser minimizadas. Além disso, é sabido que lidar com uma condição 

adversa de desenvolvimento representa a possibilidade de ampliação 

de recursos adaptativos que favorecem percepções positivas 

diante do que poderia ter sido. 

Soma-se a isso a noção de normalidade trazida por alguns participantes. 

Tradicionalmente, a noção de normalidade aparece associada 

à questão da diferença, realçada pelo preconceito decorrente 

da variação existente. A introdução da noção do estigma explorou as 

implicações desse conceito para as práticas sociais (17) . 

Os pacientes mais velhos relataram menos sentimentos associados 

à perda do globo ocular. Tal resposta pode ser atribuída à 

resiliência, capacidade que o indivíduo possui para superar adversidades 

e sair fortalecido (18) . 

As investigações sobre os fatores psicossociais nas diferentes 

enfermidades ganham cada vez mais importância no tratamento e 

na reabilitação (16,19) . Porém, estudos específicos sobre o impacto da 

perda de parte da face e o papel da reabilitação protética na região 

facial são escassos (13) . 

CONCLUSÃO 

Foi constatada uma perda relevante de dados cadastrais dos 

pacientes em pouco tempo de funcionamento do serviço de prótese 

ocular na instituição pesquisada, o que se deve em parte pela falta 

de um mecanismo de atualização de dados do prontuário, e ao fato 

de que muitos pacientes não têm acesso ao serviço de telefonia 

fixa, dispondo apenas de aparelhos móveis ou de contatos vinculados 

aos locais de trabalho, com mudanças frequentes. 

Observa-se que ainda que não tenham sido beneficiados por 

um acompanhamento psicológico específico, os pacientes estudados 

apontaram a prótese como o mecanismo compensatório para 

adaptação a sua condição. Sabe-se que as atitudes dos profissionais 

influenciam de forma direta a maneira como o paciente se percebe 

após uma lesão e como incorpora esta nova condição. Na falta de 

uma política mais ampla de atenção ao paciente com ausência do 

globo ocular, o desenvolvimento de procedimentos adequados de 

orientação pode ajudar o paciente a não ter expectativas irrealistas 

em relação ao tratamento, o que pode resultar em melhores 

relações interpessoais. Em outras palavras, a atuação de cada profissional 

pode contribuir para o resultado final dos programas de 

reabilitação, sendo o treinamento e constituição de equipes imprescindíveis 

para a qualificação dos atendimentos. 

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& Sons; 2006. 



Alterações retinianas apresentadas em pacientes portadores de hemoglobinopatia 

falciforme atendidos em um Serviço Universitário de Oftalmologia 

Retinal manifestations in patients with sickle cell disease referred to a University Eye Hospital 

LUIZ GUILHERME AZEVEDO DE FREITAS 1 , DAVID LEONARDO CRUVINEL ISAAC 1 , WILLIAM THOMAS TANNURE 1 , ELISA VIEIRA DA SILVA LIMA 2 , MURILO BATISTA ABUD 1 , 

RENATO SAMPAIO TAVARES 2 , CLOVIS ARCOVERDE DE FREITAS 3 , MARCOS PEREIRA DE ÁVILA 4 

RESUMO 

Objetivos: Identificar os principais achados fundoscópicos em pacientes portadores 

de anemia falciforme encaminhados a um Serviço Oftalmológico de Referência 

em Goiânia (GO). 

Métodos: Foram realizados exames oftalmológicos em 50 pacientes (100 olhos) 

portadores de hemoglobinopatia falciforme para observar quais as alterações retinianas 

mais comuns nesse grupo. 

Resultados: O tipo de hemoglobinopatia mais encontrado foi o SS, seguido pelas 

hemoglobinopatias SC, AS e Sthal. Dentro da amostra estudada, 22% apresentaram 

alterações retinianas. Destes 73% eram do sexo masculino. A alteração retinianas 

encontradas foram: “sea fan”, “black sunburst”, hemorragia vítrea e descolamento de 

retina. Em relação à classificação da retinopatia, 73% apresentaram a forma proliferativa, 

sendo vista nos tipos AS e SC e 27% apresentaram a forma não-proliferativa 

da retinopatia, sendo vista nos portadores do tipo SS. 

Conclusão: Foi observado elevado número de pacientes com alterações retinianas 

na amostra estudada, sendo o maior número em portadores da hemoglobinopatia 

SC, seguido dos grupos AS e SS. As alterações proliferativas foram as mais observadas. 

Hemorragia vítrea e descolamento de retina foram as manifestações proliferativas 

de maior prevalência e mostraram ser mais frequente em portadores da 

hemoglobinopatia SC na população estudada. 

Descritores: Anemia falciforme; Hemoglobina falciforme; Retina; Descolamento 

retiniano; Hemorragia vítrea 

ABSTRACT 

Purpose: To identify retinal manifestations in patients with sickle cell disease referred to 

a reference eye hospital in Goiânia (GO). 

Methods: Ophthalmic evaluation was made in 50 patients (100 eyes) with sickle cell 

disease to evaluate the most common manifestations of this group. 

Results: Hemoglobinopathy SS was the most commonly found, followed by hemoglobin 

SC, AS and Stahl. Twenty-two percent of the patients had retinal changes, of these 73% 

were male. Retinal changes observed were: “sea fan”, “black sunburst”, vitreous hemorrhage, 

and retinal detachment. In the classification of retinopathy, 73% had proliferative form, 

seen in the types AS and SC and 27% had non-proliferative retinopathy, seen in patients 

with SS type. 

Conclusions: We observed a large numbers of patients with retinal changes, most of 

them with hemoglobinopathy SC, followed by AS and SS groups. The proliferative 

changes were the most commonly observed. Vitreous hemorrhage and retinal detachment 

were the most prevalent manifestations in proliferative retinopathy and showed to be 

more common in patients with SC hemoglobinopathy in the studied population. 

Keywords: Sickle cell disease; Hemoglobin sickle; Retina; Retinal detachment; Vitreous 

hemorrhage 

INTRODUÇÃO 

As hemoglobinopatias são um grupo de doenças hereditárias 

descritas pela primeira vez, em 1910, por Herrick, quando investigava 

pacientes da raça negra portadores com anemia, dor abdominal 

e artralgia (1,2) . 

A anemia falciforme é causada por uma mutação no gene da 

globina beta da hemoglobina, originando uma hemoglobina anormal 

denominada hemoglobina S (HbS), em vez da hemoglobina A 

(HbA) (3) . Esta mutação causa a substituição de um aminoácido ácido 

glutâmico por uma valina na posição 6 da cadeia beta, provocando 

uma alteração físico-química na molécula da hemoglobina. Estas 

moléculas geneticamente modificadas estão susceptíveis a um 

processo de polimerização, com a capacidade de alterarem a forma 

das hemácias (falcização) em situações específicas de mudança de pH, 

o que ocasiona um encurtamento da vida média dos glóbulos vermelhos. 

A falcização pode desencadear um processo de vaso-oclusão, 

culminando em episódios dolorosos e de lesão a órgãos. As 

alterações retinianas relacionadas à anemia falciforme geralmente 

ocorrem devido a este processo de oclusão vascular (4,5) . 

A retinopatia falciforme pode ser dividida em não-proliferativa e 

proliferativa (6,7) . Na retinopatia não-proliferativa os achados mais característicos 

são: hemorragias pré-retinianas do tipo “salmon patch” e 

hiperpigmentações retinianas tipo “black sunburst”. A forma proliferativa 

por sua vez, foi classificada segundo achados clínicos em cinco 

Submitted for publication: March 22, 2011 

Accepted for publication:September 15, 2011 

Study carried out at Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas, Universidade 

Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brazil. 

1 

Physician, Departamento de Retina e Vítreo no Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital 

das Clínicas, Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brazil. 

2 

Physician, Setor de Hematologia do Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Goiás - UFG - 

Goiânia (GO), Brazil. 

3 

Physician, Serviço de Uveítes do Hospital São Geraldo, Universidade Federal de Minas Gerais - 

UFMG - Belo Horizonte (MG), Brazil. 

4 

Professor, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), 

Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: L.G.A.de Freitas, None; D.L.C.Isaac, None; W.T. 

Tannure, None; E.V.S.Lima, None; M.B.Abud, None; R.S.Tavares, None; C.A.de Freitas, None; 

M.P.de Ávila, None. 

Correspondence address: Luiz Guilherme Azevedo de Freitas. Av. T-2, 401 - Setor Bueno - Goiânia 

(GO) - 74210-010 - Brazil - E-mail: luizgfreitas@gmail.com 


335

ALTERAÇÕES RETINIANAS APRESENTADAS EM PACIENTES PORTADORES DE HEMOGLOBINOPATIA FALCIFORME ATENDIDOS EM UM 

SERVIÇO U NIVERSITÁRIO DE O FTALMOLOGIA 

estágios (8) : 1 - oclusão arteriolar periférica; 2 - anastomoses arteriovenosas 

periféricas; 3 - proliferações neovasculares e fibrosas; 4 - 

hemorragia vítrea; 5 - descolamento de retina (8) . 

Na retina, a fisiopatologia do processo neovascular iniciar-se-ia 

devido à oclusão arteriolar periférica com consequente rearranjo 

dos capilares adjacentes (8) . Esses capilares poderiam se dilatar e formar 

anastomoses arteriovenosas nas áreas entre a retina vascularizada e a 

isquêmica. A neovascularização surgiria assim a partir da retina vascularizada 

em direção à avascular, a partir dessas anastomoses. Inicialmente, 

os neovasos são planos e possuem uma conformação denominada 

“sea fan”, nome dado devido a comparação ao formato em leque 

de uma espécie de coral marinho (Gorgonia flabellum). 

As formações neovasculares podem sangrar levando à hemorragia 

vítrea (HV) e/ou estão associadas a proliferação fibroglial em direção 

ao vítreo. As consecutivas hemorragias suscitam a formação de um 

tecido fibrovascular que pode provocar tração sobre a retina ocasionando 

eventual descolamento de retina tracional (DRT) (8) . 

Estudos mostram que alterações fundoscópicas são mais frequentes 

nos tipos SC e menos frequentes nos tipos SS (5,9) . Determinou-se 

também que a forma proliferativa é quatro vezes mais prevalente 

na forma SC do que na forma SS (9) . 

Pacientes portadores da hemoglobinopatia do tipo SS apresentam 

doença sistêmica mais grave e com alterações fundoscópicas 

mais brandas comparadas às alterações encontradas nos 

portadores do tipo SC. Acredita-se que isso se deve ao fato de os 

portadores do tipo SS possuirem menor viscosidade sanguínea, devido 

à anemia mais grave, que funcionaria como efeito protetor 

contra processos oclusivos na retina. Como pacientes do tipo SC 

apresentam quadro sistêmico moderado, a viscosidade sanguínea é 

maior do que os do tipo SS, predispondo a processos oclusivos mais 

frequentemente (9) . 

Esse estudo tem o objetivo de identificar os principais achados 

fundoscópicos em pacientes portadores de anemia falciforme 

atendidos em um Serviço Oftalmológico de Referência. 

MÉTODOS 

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa 

Médica Humana e Animal do Hospital da Clínicas (CEPMHA-HC), da 

Universidade Federal de Goiás (UFG). Foi realizado estudo transversal 

no Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF) do HC da 

UFG no período de junho de 2010 a dezembro de 2010, onde 

foram examinados 48 pacientes encaminhados do Departamento 

de Hematologia do HC da UFG para exame de rotina (com diagnóstico 

de hemoglobinopatia falciforme previamente confirmado) 

e 2 pacientes que foram encaminhados da urgência oftalmológica 

do mesmo serviço com sinais e sintomas oculares sugestivos de 

retinopatia falciforme. O tipo de hemoglobinopatia foi confirmado 

por eletroforese de hemoglobina em pH alcalino. Os pacientes 

foram submetidos à anamenese e exame oftalmológico completo, 

com oftalmoscopia binocular indireta sobre midríase. Angiografia 

fluoresceínica e ecografia ocular foram realizadas conforme a indicação 

de cada caso. 

Foi utilizado um formulário como protocolo de pesquisa que 

continha: identificação, idade, sexo, raça, tipo de hemoglobinopatia, 

melhor acuidade visual corrigida, pela tabela de Snellen a 5 metros 

(pacientes acima de 5 anos de idade), tonometria de aplanação com 

o tonômetro de Goldmann, biomicroscopia do segmento anterior 

em lâmpada de fenda, fundo do olho com oftalmoscópio indireto, 

angiografia fluoresceínica (nos casos em que houvesse suspeita de 

alteração retiniana) e ecografia ocular (em opacidades de meios). 

Todos os pacientes ou responsáveis legais leram e assinaram 

termo de consentimento livre e esclarecido mostrando-se cientes 

de estarem participando do estudo. Os critérios de inclusão foram: 

pacientes que fossem encaminhados do Departamento de Hematologia 

do HC/UFG deveriam apresentar hemoglobinopatia falciforme 

diagnosticada pelo teste de eletroforese de hemoglobina; 

apresentar idade entre 2 e 60 anos e assinar termo de consentimento 

livre e esclarecido. 

Os critérios de exclusão foram: idade fora dos padrões préestabelecidos; 

opacidades corneana ou catarata que impedissem a 

visibilidade adequada da retina; doenças retinianas que não a 

retinopatia falciforme; e recusa, por parte do paciente, de participar 

do estudo. 

Foram incluídos dois pacientes que apresentaram suspeita de 

retinopatia falciforme atendidos na urgência oftalmológica e que, 

após solicitação do teste de eletroforese de hemoglobina, os diagnósticos 

de hemoglobinopatia foram confirmados. Nenhum paciente 

foi excluído do estudo. Todos os pacientes portadores de 

alterações retinianas indicativas de tratamento foram submetidos à 

suas respectivas condutas. 

RESULTADOS 

Foram estudados 50 pacientes (100 olhos). Dos pacientes estudados 

28 eram do sexo masculino (56%). O tipo de hemoglobinopatia 

mais encontrada foi a do tipo SS com 31 pacientes (62%), 

seguida pela hemoglobinopatia SC com 14 pacientes (28%), AS com 

4 pacientes (10%) e Sthal com 1 paciente (2%). Dentro da amostra 

estudada, 11 pacientes (22%) apresentaram alterações retinianas. 

Destes 8 eram do sexo masculino (73%) e 3 do sexo feminino (27%) 

(Tabela 1). 

Alterações retinianas foram diagnosticadas em 3 pacientes com 

o tipo SS, em 5 pacientes portadores do tipo SC e em 3 dos 

pacientes portadores do tipo AS. As alterações retinianas encontradas 

foram: hemorragias pré-retinianas do tipo “salmon patch” em 1 

paciente (1 olho); “black sunburst” em 5 pacientes (7 olhos); “sea fan” 

presente em 3 pacientes (4 olhos); hemorragia vítrea em 4 pacientes 

(4 olhos) e descolamento de retina em 4 pacientes (4 olhos). 

Dois pacientes (2 olhos) do grupo SC apresentaram história pregressa 

de vitrectomia via pars plana para HV e DR. Os achados 

divididos nos respectivos grupos encontram-se listados na tabela 2. 

Em relação à classificação da retinopatia, 3 pacientes (36,4%) 

apresentaram a forma não-proliferativa da retinopatia, sendo 3 

pacientes portadores do tipo SS e 1 do tipo AS e 7 pacientes (63,6%) 

apresentaram a forma proliferativa, sendo 2 pacientes com o tipo 

AS e 5 com o tipo SC. O paciente portador do tipo SThal não 

apresentou nenhum tipo de alteração na retina. 

DISCUSSÃO 

O presente estudo avaliou pacientes com hemoglobinopatias 

consecutivamente atendidos em um hospital escola. Na amostra 

Tabela 1. Incidência das hemoglobinopatias 

Tipo Número pacientes Porcentagem 

SS 31 62 

SC 14 28 

AS 04 08 

SThal 01 02 

Tabela 2. Achados fundoscópicos de acordo com as 

hemoglobinopatias 

Alteração retiniana SC SS AS SThal Total 

“Salmon patch” 1 0 0 0 1 

“Black sunburst” 1 3 1 0 5 

“Sea fun” 2 0 1 0 3 

Hemorragia vítrea 2 0 2 0 4 

Descolamento de retina 3 1 0 0 4 


FREITAS LGA DE, ET AL. 

estudada evidenciou-se maior prevalência da hemoglobinopatia do 

tipo SS, representando 62% da amostra, seguida da SC com 28%, AS 

com 8% e Sthal com 2% corroborando com resultados de outros 

estudos previamente publicados (2,10,11) . As alterações do segmento 

posterior foram classificadas em proliferativas e não-proliferativas, 

onde foram encontrados 4 pacientes na forma não-proliferativa, 

sendo todos eles 3 do grupo SS e 1 do AS e 7 pacientes na forma 

proliferativa, sendo 5 no grupo SC e 2 no grupo AS. 

Dentre os achados classificados como não-proliferativos foram 

encontrados: hemorragias pré-retinianas do tipo “salmon patch” em 1 

paciente (1 olho) no grupo SC; pontos hiperpigmentados subretinianos 

(“black sunburst”), observados em 5 pacientes, 3 no grupo 

SS, 1 no AS e 1 no SC. 

As manifestações da retinopatia falciforme proliferativa (RFP) 

encontradas foram: “sea fan”, hemorragia vítrea e descolamento de 

retina. Os pacientes portadores da hemoglobinopatia SC mostraram 

prevalência de retinopatia falciforme proliferativa. Tais achados 

foram semelhantes aos de outros trabalhos já publicados na 

literatura, demonstrando ser este o principal grupo afetado. Estudo 

realizado em Acra, capital da República do Gana, na África ocidental, 

demonstrou maior incidência da doença proliferativa da 

retina em portadores do genótipo SC. Foram examinados 201 

pacientes com hemoglobinopatia falciforme, sendo 87 portadores 

do tipo SC. Destes 25,3% apresentavam retinopatia falciforme proliferativa, 

resultados esses semelhantes aos encontrados no presente 

estudo (31,7% de portadores do tipo SC com RFP) (4,5,10,12) . 

Foi verificado um número elevado de pacientes apresentando 

hemorragia vítrea e descolamento de retina, estudos já relataram a 

presença dessas manifestações em portadores de hemoglobinopatia 

SC, porém não com tamanha frequência (13,14) . 

Dois pacientes, um do grupo SC e um do grupo AS, que apresentaram 

retinopatia falciforme proliferativa, somente receberam 

o diagnóstico da hemoglobinopatia após investigação hematológica 

solicitada pelo oftalmologista, a partir de suspeita clínica da doença 

baseado nos achados encontrados ao exame fundoscópico. Com 

isso, mostramos que através do exame oftalmológico de rotina pode-se, 

em casos específicos, se estabelecer suspeita clínica da doença 

sistêmica a partir de alterações oculares específicas. 

Dois pacientes do grupo SC apresentaram história pregressa 

de cirurgia vitreorretiniana. Um deles operado devido a DR (no exame 

do estudo foi observado DR recorrente em funil fechado) e o outro 

pela presença de HV (Figura 1). 

Os pacientes com HV e DR (2 do grupo AS, 1 do grupo SC) foram 

submetidos a tratamento cirúrgico (Figura 1). Um paciente do grupo 

SC que apresentava HV não retornou até o final desse estudo 

para tratamento específico e outros três casos de DR não apresentavam 

mais indicação de cirurgia. 

CONCLUSÃO 

Foi observado elevado número de pacientes com alterações 

retinianas na amostra estudada (22%) sendo o maior número em 

portadores da hemoglobinopatia SC, seguido dos grupos AS e SS. 

As alterações proliferativas foram as mais frequentes (63,6% dos 

A 

C 

Figura 1. A e C) Descolamento de retina antigo; B) Olho submetido a cirurgia de 

hemorragia vítrea; D) Hemorragia vítrea. 

que apresentaram alterações retinianas) estando presente em todos 

do grupo SC e em 2 do grupo AS. Hemorragia vítrea e descolamento 

de retina obtiveram a maior prevalência nas alterações proliferativas, 

mostrando ser mais frequente em portadores da hemoglobinopatia 

SC na população estudada. 

B 

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D 


337


Comparação do efeito antiangiogênico do ranibizumab e do bevacizumab in vitro 

Comparison of anti-angiogenic effect in vitro between ranibizumab and bevacizumab 

ALEXANDRE CUPELLO SOUTO 1 , JULIANA TERZI MARICATO 2 , PRISCILA MARTINS ANDRADE DENAPOLI 1 , JULIANA MARIA FERRAZ SALLUM 3 , SANG WON HAN 4 

RESUMO 

Objetivo: Comparar o efeito anti-angiogênico in vitro do Bevacizumab e do Ranibizumab. 

Métodos: Células endotelias venosas de cordão umbilical (ECV304), cultivadas em 

meio F12 com adição de 10% de soro fetal bovino, foram plaqueadas e tratadas com 

concentrações clinicamente relevantes de Bevacizumab e Ranibizumab. As drogas 

foram administradas logo após risco realizado no meio da cultura (metodologia de 

scratch). Medidas lineares do espaço livre de proliferação celular foram realizadas 

24, 48 e 72 horas após o momento da realização do risco. Todos os experimentos 

foram realizados em triplicata e a análise estatística foi feita pelo teste T-student. 

Resultados: O efeito inibitório foi observado em ambas as drogas, apenas nas concentrações 

0,5 e 0,7 mg/ml. Na concentração 0,7 mg/ml, o Ranibizumab demonstrou 

efeito inibitório maior do que o Bevacizumab. Na mesma concentração, o Ranibizumab 

foi três vezes mais potente que o Bevacizumab. O efeito inibitório foi observado 

apenas nas primeiras 24 horas para ambas as drogas. 

Conclusão: O Ranibizumab demonstrou efeito maior quando comparado com o 

Bevacizumab, porém tal efeito está mais relacionado à diferença na razão molar das 

drogas do que relacionada com uma diferença real no efeito anti-proliferativo. 

Descritores: Neovascularização de coróide; Degeneração macular; Inibidores da angiogênese; 

Anticorpos monoclonais; Tomografia de coerência óptica; Angiofluoresceinografia; 

Injeções intravítreas; Corpo vítreo 

ABSTRACT 

Purpose: To evaluate the comparative in-vitro antiangiogenic effect of Bevacizumab 

and Ranibizumab. 

Methods: Endothelial venous umbilical cells culture (ECV304) cultivated in F12 media 

with addition of 10% Fetal Bovine Serum, were plaqued and treated with clinically 

relevant concentrations of Bevacizumab and Ranibizumab just after the scratch done in 

the middle of the culture (scratch methodology). Measurements of the linear size of the 

area free of cell proliferation were done 24, 48 and 72 hours after the scratch day point. 

All the experiments were done in triplicate and statistical analysis were done with T- 

student test. 

Results: Inhibitory effect was observed just at the concentrations of 0.5 and 0.7 mg/ml in 

both drugs. At 0.7 mg/ml, Ranibizumab demonstrated a more potent proliferative 

inhibitory effect than Bevacizumab. At the same concentration, Ranibizumab was three 

times more potent than Ranibizumab. Inhibitory effect was observed just in the first 24 

hours for both drugs. 

Conclusion: Ranibizumab demonstrates an increased effect when compared to Bevacizumab 

and this is related more to the different molar rate of each drug than related to 

a real better proliferative inhibitory effect. 

Keywords: Choroidal neovascularization; Macular degeneration; Angiogenesis inhibitors; 

Antibodies, monoclonal; Tomography, optical coherence; Fluorescein angiography; 

Intravitreal injections; Vitreous body 

INTRODUÇÃO 

Degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) é a principal 

causa de cegueira legal irreversível em indivíduos acima dos 

65 anos de idade em países desenvolvidos (1-5) . 

A DMRI está subdividida em forma seca e úmida (3) . Na forma úmida 

ou exsudativa ocorre o processo de angiogênese patológica com 

aparecimento de neovascularização coroidiana (NVC) (6) . 

Este crescimento anormal dos vasos coroidianos é estimulado 

por citocinas, diversos fatores de crescimento incluindo o fator de 

crescimento vascular endotelial (VEGF), fator de crescimento do 

fibroblasto (FGF) e fator de crescimento derivado do epitélio 

pigmentado (PEDF) em resposta ao dano oxidativo (7) . A isoforma A 

do fator de crescimento vascular endotelial (VEGF-A) tem papel 

importante na patogênese da NVC bem como outras doenças oculares 

e extraoculares que envolvam angiogênese patológica (8) . Evidências 

desse fato são a detecção do VEGF-A na NVC removidas de 

pacientes com DMRI (9) e o aumento da expressão do VEGF-A nas 

células do epitélio pigmentário da retina (EPR) nos estágios iniciais 

da DMRI (10) . Como o VEGF se mostrou o mediador mais importante 

na ativação da angiogênese patológica e da permeabilidade 

vascular, foram desenvolvidas novas moléculas que se ligam e 

inibem o VEGF e seus receptores. 

Bevacizumab foi o primeiro anticorpo monoclonal anti-VEGF 

humanizado, aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) 

americano, para utilização no tratamento de câncer de cólon metastático 

(8) . Em 2005, o bevacizumab foi utilizado pela primeira vez (11) 

em injeção intravítrea para tratar NVC na DMRI como uso “off-label”. 

Hoje, este tratamento tem sido amplamente aplicado (12) . 

Ranibizumab é o fragmento Fab de um anticorpo monoclonal 

recombinante que neutraliza todas as formas do VEGF-A. Foi o primeiro 

anticorpo anti-VEGF-A a ser aprovado pelo FDA para uso intraocular 

no tratamento da NVC na DMRI. Sua utilização intraocular 

Submitted for publication: October 23, 2010 


Study carried out at the Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. 

1 

Physician, Centro Interdisciplinar de Terapia Gênica - CINTERGEN - Universidade Federal de São 

Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. 

2 

Physician, Departamento de Microbiologia, Imunologia e Parasitologia - DMIP - Universidade 

Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. 

3 

Physician, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São 


4 

Physician, Departamento de Biofísica, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo 

(SP), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: A.C.Souto, None; J.T.Maricato, None; P.M.A. Denapoli, 

None; J.M.F.Sallum, None; S.W.Han, None. 

Correspondence address: Alexandre Cupello Souto. Av. Andrade Neves, 2412 - cj 23 - Campinas (SP) - 

13070-001 - Brazil - E-mail: retinaldc@terra.com.br 


SOUTO AC, ET AL. 

previne a perda visual e melhora a acuidade visual dos pacientes 

tratados (13) . 

Como a bevacizumab e ranibizumab são drogas semelhantes é 

necessário avaliar se existe diferença na atividade terapêutica. Existem 

estudos comparativos dessas duas drogas in vitro (14) . Uma forma 

de medir este efeito é pela mensuração da capacidade inibitória da 

proliferação das células endoteliais. Neste trabalho estas drogas 

foram avaliadas in vitro utilizando-se uma linhagem endotelial. 

O conhecimento destas informações poderão contribuir na interpretação 

de resultados dos estudos clínicos comparativos e na 

escolha da medicação a ser administrada. 

MÉTODOS 

CULTURA CELULAR 

Foram utilizadas neste estudo células da linhagem ECV304 (Endotelial 

Venosa Umbilical Humana) produtoras de VEGF. 

As células foram cultivadas com meio F12 contendo L-glutamina 

(Invitrogen), pH 7,4, suplementado com 1,4 g/l de bicarbonato 

de sódio e 40 mg/ml de garamicina e 10% de soro fetal bovino. 

A cultura foi mantida em frascos de 25 cm 2 até atingirem 80% de 

confluência (2-3 dias) em estufa umidificada a 37º C e atmosfera de 

(15) 

5% CO 2 

. 

DOSAGEM DO VEGF NO SOBRENADANTE DA CULTURA 

Em cada poço de placa de 96 poços, 2,5x10 3 células da linhagem 

ECV produtoras de VEGF 165 

foram plaqueadas. 

As células foram cultivadas com meio F12 contendo L-glutamina, 

pH 7,4 (Invitrogen), suplementado com 1,4 g/l de bicarbonato 

de sódio e 40 mg/ml de garamicina e 10% de soro fetal bovino. 

A cultura foi mantida em frascos apropriados de 25 cm 2 até atingirem 

80% de confluência (2-3 dias) em estufa a 37º C e atmosfera de 

5% CO 2 

. Em seguida o meio foi aspirado e substituído por meio 

fresco suplementado ou não com 10% de soro fetal bovino. A produção 

basal de VEGF por essas células foi avaliada após 24, 48 e 72 

horas de cultivo. 

A produção de VEGF foi medida no sobrenadante das culturas 

por ELISA, utilizando o kit comercial DuoSet ® ELISA Development 

System anti-VEGF humano (R&D Systems) e seguindo as instruções 

do fabricante. 

Este ensaio de dosagem de VEGF serviu para certificar que as 

células em cultura realmente produziam VEGF e para a escolha do 

tempo ideal de incubação das células para se aplicar as medicações 

nas culturas. Estas dosagens não foram utilizadas como parâmetro 

de avaliação da atividade antiangiogênica. 

AVALIAÇÃO DO EFEITO INIBITÓRIO DE BEVACIZUMAB E RANIBIZUMAB 

O efeito inibitório das drogas bevacizumab e ranibizumab na 

cultura de células ECV304 foi avaliado utilizando-se a metodologia 

de “scratch”. Esta metodologia consiste em fazer um risco em uma 

monocamada de células e medir a distância de uma borda a outra 

ao longo do tempo. Conforme as células se proliferam o risco tornase 

mais estreito e pode desaparecer completamente. 

Após atingir a confluência, o meio foi retirado e a cultura lavada 

com 5 ml PBS-EDTA 0,03% para descartar possíveis células mortas 

no sobrenadante. As células foram então desaderidas por meio de 

incubação com 5 ml de PBS-Pancreatina 0,25% a 37ºC e 5% CO 2 

durante aproximadamente 5 minutos. 

As células recuperadas foram centrifugadas por 5 minutos a 

1500 rpm e ressuspendidas em 1 mL de meio F12 suplementado 

para contagem. A viabilidade celular foi avaliada pela adição da 

solução de Azul de Trypan 0,4% em tampão fostato salino (PBS). Em 

seguida, as células viáveis foram contadas em câmara de Neubauer 

e distribuídas em placa de 96 poços. Em cada poço da placa, foram 

plaqueados 300 μL de meio F12 suplementado contendo 3x10 3 

células. A cultura foi mantida a 37ºC em atmosfera de 5% CO 2 

até 

atingir 80% de confluência (2-3 dias). 

Em cada poço foi realizado um “risco” no meio da placa (scratch) 

com ponteira para micropipetas P200 (Tipak) para deixar um espaço 

para migração e proliferação celular. As células do sobrenadante 

foram removidas aspirando-se o meio de cada poço e em seguida 

adicionou-se meio fresco e os medicamentos como descrito a seguir. 

Para testar o efeito inibitório do bevacizumab, 300 μL de meio 

F12 suplementado contendo a droga, nas concentrações de 0,1; 0,3; 

0,5 e 0,7 mg/ml, foram adicionados em cada poço. O mesmo procedimento 

foi efetuado para avaliação do efeito inibitório do ranibizumab. 

Dois grupos controle sem adição de medicamentos foram incluídos 

neste estudo: um grupo cultivado em meio completo e outro 

grupo cultivado em meio sem soro fetal bovino. 

O efeito inibitório foi avaliado após 24, 48 e 72 horas a adição 

dos medicamentos. Todos os experimentos foram realizados em 

triplicatas. 

AQUISIÇÃO DAS IMAGENS FOTOGRÁFICAS 

As imagens fotográficas foram capturadas utilizando a câmara 

Nikon (CoolPix 995) acoplada ao microscópio óptico (Nikon-TMS). 

Foram escolhidas imagens representativas de cada grupo experimental 

e fotografadas no aumento de 200x. 

ANÁLISE ESTATÍSTICA 

A partir de imagens capturadas, a largura do risco foi medida 

com uso do software Image-Pro Plus 4.0 (Media Cybernetics, L.P.). 

Foram realizadas três medidas por campo, gerando uma mediada 

média por campo. Estas medidas foram analisadas por GraphPad 

Prism 5.0 (GraphPad Software, Inc) utilizando o teste T-student (16) . 

RESULTADOS 

Primeiramente a produção de VEGF pelas células ECV304 na 

presença e na ausência de 10% de soro fetal bovino (SFB) foi monitorada 

durante 72 horas pela dosagem pelo método de ELISA 

para VEGF. A produção de VEGF após 24 horas foi de 110 pg/mL e 

50 pg/mL na presença e ausência de SFB, respectivamente, mostrando 

um estímulo de cerca de 50% de produção do fator pelo 

SFB (Figura 1). O acúmulo desse fator no meio de cultura aumentou 

na presença de SFB com máxima concentração de 400 e 780 pg/mL 

após 48 e 72 horas, respectivamente. Esse achado provavelmente 

*** p>0,001 

Figura 1. Avaliação da produção de VEGF pelas células ECV304. O eixo x representa os 

grupos de células cultivadas na presença (barra com quadriculado pequeno) ou ausência 

(barra com quadriculado grande) de 10 % SFB e após 24, 48 e 72 horas de cultivo. O eixo 

y representa a concentração de VEGF (dosagem realizada por ELISA) presente no 

sobrenadante das culturas celulares. Os resultados apresentados são valores médios 

de dois experimentos independentes com desvios padrões. 


339

COMPARAÇÃO DO EFEITO ANTIANGIOGÊNICO DO RANIBIZUMAB E DO BEVACIZUMAB IN VITRO 

deve-se à rápida multiplicação celular. Um perfil semelhante de 

produção de VEGF foi observado com as células mantidas na ausência 

de SFB, mas sempre mantendo uma relação de 50% menor em 

relação à presença de SFB. 

Baseando-se dos resultados da figura 1, o experimento para avaliação 

do efeito inibitório de bevacizumab e ranibizumab foi elaborado 

por meio do cultivo das células ECV304 na presença de 10% de 

SFB. Para este ensaio, várias concentrações dos inibidores foram adicionadas 

ao meio de cultura e seus efeitos foram avaliados 24, 48 e 72 h. 

Análise microscópica está mostrada na figura 2 e as medidas 

quantitativas de inibição de proliferação pela análise do “scratch”, 

na figura 3. 

O efeito inibitório das duas drogas foi notado às 24 h a partir de 

0,5 mg/ml. Nos tempos maiores de incubação, nenhum efeito inibitório 

foi mensurável, pois já havia sido completado o repovoamento 

da área de “scratch” em ambas as drogas. 

No caso de ranizumab, a inibição pode atingir mais de 90% em 

concentrações maiores de 0,7 mg/mL, enquanto que o efeito inibitório 

do bevacizumab sempre foi cerca de três vezes menor que 

ao de ranizumab. 

DISCUSSÃO 

A criação e o desenvolvimento do bevacizumab e do ranibizumab 

envolveram grande investimento. Essas drogas foram criadas 

com fins terapêuticos diferentes: câncer metastático do cólon no 

caso do bevacizumab e neovascularização coroidiana no caso do 

ranibizumab. Após a primeira injeção intravítrea do bevacizumab 

em 2005 por Rosenfeld et al. (11) , ambas as drogas vêm sendo amplamente 

utilizadas no tratamento da NVC na DMRI bem como outras 

doenças onde a angiogênese patológica esteja envolvida. A diferença 

de custo entre as duas drogas suscita discussão na comunidade 

oftalmológica quanto ao custo-benefício do tratamento. Tal 

resposta ainda não foi esclarecida. Um amplo estudo clínico comparativo 

está em andamento. 

O bevacizumab (Genentech) foi desenvolvido por Ferrara et al., 

cuja publicação data de 2004 (8) . Ferrara também participou no desenvolvimento 

do ranibizumab (Genentech, Novartis), cuja publicação 

data de 2006 (17) . 

Rosenfeld demonstrou a aplicação do bevacizumab no tratamento 

da NVC em 2005 (11) e em 2006 (13) também demonstrou o 

benefício do ranibizumab no tratamento da NVC. 

O ranibizumab é o fragmento Fab oriundo do mesmo anticorpo 

monoclonal anti-VEGF murino que originou o bevacizumab. Mais 

especificamente apresentam o mesmo clone do hibridoma do camundongo, 

conhecido como MA.4.6.1. (17) , por isso apresentam ligação 

ao mesmo epítopo do VEGF. Do ponto de vista estrutural diferem 

no tamanho e peso molecular, onde o peso molecular do 

ranibizumab (48 kDa) é aproximadamente um terço do peso molecular 

do bevacizumab (17-19) . A dose para uso clínico escolhida do 

ranibizumab intravítreo é aproximadamente um terço da dose do 

bevacizumab intravítreo, provavelmente para manter a razão molar 

entre os dois. 

No presente estudo comparativo da ação inibitória das duas 

drogas foi observado efeito in vitro apenas nas primeiras 24 horas 

pela análise do “scratch”. 

Nas mensurações após 48 horas, não foi observado efeito inibitório. 

Tal fato vem em acordo com os estudos farmacocinéticos que 

mostram a meia-vida curta de ambas as drogas e sugerem a necessidade 

do uso intraocular mais frequente. Na literatura, o uso intraocular 

mensal dessas drogas baseia-se em estudos matemáticos 

preditivos da atividade biológica (20) . Foi averiguado no presente 

estudo que a dose/efeito inibitório foi significantemente maior 

(p

SOUTO AC, ET AL. 

*significante p

COMPARAÇÃO DO EFEITO ANTIANGIOGÊNICO DO RANIBIZUMAB E DO BEVACIZUMAB IN VITRO 

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Treatment of diffuse diabetic maculopathy with intravitreal triamcinolone and 

laser photocoagulation: randomized clinical trial with morphological and 

functional evaluation 

Tratamento da maculopatia diabética difusa com triancinolona intravítrea e fotocoagulação 

a laser: ensaio clínico randomizado com avaliação morfofuncional 

ALBERTO LUIZ GIL 1 , MIRELA JOBIM DE AZEVEDO 2 , GIOVANI GENERALI TOMASETTO 1 , CARLOS HENRIQUE GERVINI MUNIZ 1 , JACÓ LAVINSKY 1 

ABSTRACT 

Purpose: Treatment of diffuse macular edema in diabetes mellitus is currently unsatisfactory. 

The purpose of this double blind randomized clinical trial was to compare 

the treatment of diffuse diabetic macular edema with intravitreal triamcinolone 

or laser in type 2 diabetes mellitus patients using a morphofunctional assessment. 

Methods: Fourteen patients (21 eyes) with clinically significant diffuse macular-edema, 

previously untreated and with a macular thickness >250 μm at optical coherence 

tomography were randomized for treatment with laser or intravitreal injection of 

triamcinolone acetate. Optical coherence tomography, biomicroscopy, fundoscopy, 

fluorescein angiography, tonometry, scotometry, visual and contrast acuities were 

performed at 0, 1, 3 and 6 months. 

Results: At pre-treatment stage, Laser (n=9) and Triamcinolone (n=12) groups did 

not differ regarding retinal thickness, visual and contrast acuities. In Triamcinolone 

group macular thickness decreased after 1 month (424.1 ± 19.9 μm to 358.4 ± 18.2 μm; 

p=0.04) and started to return to the initial values in the 3 rd month (p=0.02). No 

changes occurred in macular scotometry and visual and contrast acuities. No side 

effects were observed with both treatments. 

Conclusion: During the study macular thickness diminished in the triamcinolone 

group, especially in the first month of treatment. At 3 and 6 months there was no 

difference. Macular thickness did not change during the study in the laser group. In 

the study sample it was not possible to demonstrate differences relates to visual 

acuity and scotometry between the two groups. 

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00668239 

Keywords: Macular edema/drug therapy; Triamcinolone/therapeutic use; Photocoagulation; 

Diabetes mellitus; Tomography, Optical coherence 

RESUMO 

Objetivo: O tratamento do edema macular difuso diabético atualmente é insatisfatório. 

O objetivo deste ensaio clínico randomizado duplo cego foi comparar, através de avaliação 

morfofuncional, o tratamento do edema macular difuso diabético com triancinolona 

intravítrea ou laser em grade em pacientes com DM tipo 2. 

Métodos: Quatorze pacientes (21 olhos) com edema macular difuso clinicamente 

significativo, sem tratamento prévio e com espessura macular >250 μm à tomografia de 

coerência óptica (OCT) foram randomizados para tratamento com laser ou injeção 

intravítrea de acetato de triancinolona. Nos tempos 0, 1, 3 e 6 meses foram realizados 

OCT, biomicroscopia, fundoscopia, angiografia fluoresceínica, tonometria, escotometria, 

acuidade visual e de contraste. 

Resultados: Na fase pré-tratamento, os grupos Laser (n=9) e Triancinolona (n=12) não 

diferiram na espessura retiniana, escotometria, acuidade visual e de contraste. No grupo 

Triancinolona houve redução da espessura macular após 1 mês (424,1 ± 19,9 μm vs. 

358,4 ± 18,2 μm; P=0,04) com retorno aos valores iniciais a partir do mês 3 (P=0,02). 

Não houve modificação significativa na escotometria macular, acuidade visual e de 

contraste. Não ocorreram efeitos colaterais nos tratamentos. 

Conclusão: Durante o estudo observou-se diminuição da espessura macular no grupo 

tratado com triancinolona, principalmente no primeiro mês de tratamento. Aos 3 e 6 

meses de tratamento não houve diferença. A espessura macular não modificou durante 

o estudo no grupo tratado com laser. Nesta amostra estudada não foi possível demonstrar 

diferenças relacionadas à escotometria e acuidade visual entre os dois grupos. 

Descritores: Edema macular/quimioterapia; Triancinolona/uso terapêutico; Fotocoagulação; 

Diabetes mellitus; Tomografia de coerência óptica 

INTRODUCTION 

Diabetic retinopathy (DR) is the main cause of visual loss in adults. 

Macular edema affects 29% of the patients with DR and is the main 

cause of visual loss in this population (1,2) . 

The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) (2) showed 

a major benefit of treatment with laser photocoagulation of 

clinically significant macular edema. Although this treatment reduces 

moderate visual loss by 50%, about 24% of treated eyes presented 

a thickened macula and consequently diminished sight after 

36 months, suggesting that there is a subset of patients who are 

resistant to laser photocoagulation treatment. 

Prior studies assessing patients with diabetic retinopathy 

showed that laser treatment of eyes with diffuse macular edema had 

a worse result than eyes with focal macular edema (3) , raising interest 

in other therapeutic options including surgery, with pars plana 

vitrectomy, pharmacological treatment with protein kinase C inhibitors 

(4) , and intraocular corticosteroids. 

Corticosteroids treatment for ophthalmological diseases are being 

studied (5) and used intravitreally in different diseases (6) . Among the 

related adverse effects are transient increased intraocular pressure (5,7) , 

corticogenic glaucoma (8) , retinal detachment, and infectious endophthalmitis, 

the latter with an incidence of 0 to 2.3% (9) . 


Accepted for publication: October 7, 2011 

Study carried out at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS), Brazil. 

1 

Physician, Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS), 

Brazil. 

2 

Physician, Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS), 

Brazil. 

Funding: This study was partially funded by FIPE - Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 

Disclosure of potential conflicts of interest: A.L.Gil, None; M.J.de Azevedo, None; G.G.Tomasetto, 

None; C.H.G.Muniz, None; J.Lavinsky, None. 

Correspondence address: Alberto Luiz Gil. Rua Soledade, 569 - Conj. 905 A - Porto Alegre (RS) - 

90470-340 - Brazil - E-mail: albertogil@brturbo.com.br 


343

TREATMENT OF DIFFUSE DIABETIC MACULOPATHY WITH INTRAVITREAL TRIAMCINOLONE AND LASER PHOTOCOAGULATION: 

RANDOMIZED CLINICAL TRIAL WITH MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL EVALUATION 

Some studies presented good results using intravitreal triamcinolone 

acetate to treat diffuse diabetic macular edema in patients 

who did not have a significant improvement with laser photocoagulation 

(conventional treatment) (10-15) . Most of these studies did 

not describe the clinical characteristics of the patients studied (11,12,14,15) . 

On the other hand, data about possible improvement using laser 

after intravitreal triamcinolone are controversial (16,17) . A single noncontrolled 

study with a high dose of intravitreal triamcinolone (25 mg) 

assessed this injection as a primary treatment for diabetic macular 

edema (18) . 

Most studies with triamcinolone and laser photocoagulation consider 

visual acuity as an outcome parameter, thus evaluating especially 

foveal function. It is likely that a more complete evaluation 

of macular morphological and functional aspects will supply further 

information about the results of these treatments. Few aspects of 

diffuse diabetic maculopathy treatment have not yet been definitively 

established, such as, the best method of treatment and the 

correlation between morphological and functional results. It has also 

not been defined whether the evaluation of functional results 

should be done by analysis of foveal function or of the whole macula, 

using other tools such as macular sensitivity and contrast. 

The purpose of this study was to compare the treatment of diffuse 

diabetic macular edema with intravitreal triamcinolone acetate or 

grid laser in patients with type 2 diabetes mellitus (DM) using a 

morphofunctional evaluation. 

METHODS 

PATIENTS 

In this double blind randomized clinical trial against active treatment, 

patients with type 2 DM and diffuse macular edema secondary 

to DR were evaluated between September 2004 and June 

2006. Consecutively included patients were attended in the Center 

of Reference for Diabetic Retinopathy at Hospital de Clinicas de 

Porto Alegre (HCPA) and at the Ophthalmology Outpatient Clinic 

of HCPA. 

The following inclusion criteria were considered: age greater 

than or equal to 30 years; DR with clinically significant diffuse macular 

edema, according to criteria established by ETDRS (2) ; no prior 

treatment with laser and/or intravitreal injection of triamcinolone 

acetate, and presence of central fixation, demonstrated in the Optical 

Coherence Tomography (OCT). Exclusion criteria were: history 

of glaucoma or ocular hypertension; intraocular surgery in the six 

preceding months; opacities of the cornea, lens or vitreous which 

would prevent performing laser or ophthalmological examinations; 

proliferative diabetic retinopathy; history of allergy to fluorescein 

or corticosteroids, and serum creatinine >2.5 mg/dl. 

Type 2 DM was diagnosed in patients who had more than 30 

years old at the diagnosis of DM with no previous episodes of ketoacidosis, 

and no insulin treatment in the first 5 years after DM diagnosis. 

All patients underwent a clinical and laboratory assessment 

before treatment, which included clinical history, blood pressure 

measurements, fasting blood glucose (glucose-peroxidase colorimetric 

enzymatic method- Biodiagnostica Kit, Roche Diagnóstica, 

São Paulo, Brazil), glycosilated hemoglobin [A1C test; High 

Performance Liquid Chromatography (HPLC) in a Merck-Hitachi ® 

(Darmstadt, Germany) 9100 apparatus; Reference values 4.8-6.0%], 

and serum creatinine (Jaffé reaction) measurements. 

OPHTHALMOLOGICAL ASSESSMENT 

The ophthalmological assessment consisted of: OCT, visual acuity, 

contrast acuity, scotometry, fluorescein angiography, intraocular pressure 

measurement, indirect fundoscopy, and biomicroscopy. After this 

evaluation patients were randomized to two treatment groups: triamcinolone 

or laser. New clinical, laboratory and ophthalmological evaluations 

were performed after one, three and six months. 

In order to perform OCT, images of the retinal layers were obtained, 

comprising the 6 mm in the center of the macula in nine concentric 

measures. The examination was performed by the same 

investigator and at the same time (between 10 a.m. and 11 a.m.). 

The OCT (Stratus 3, Carl Zeiss ® , Oberkochen, Germany) was performed 

by an examiner who did not know the type of treatment to 

which the patient was submitted (G.T.). The Macular Thickness program 

was used to analyse macular thickness, using in the analysis 

the highest obtained measurement (peak) in each assessment. The 

patient’s fixation (central or excentric) was determined. Visual acuity 

was measured with a table standardized by ETDRS, with improved 

correction of refraction (2) . Contrast was evaluated in a manner 

similar to visual acuity, using the Pelly-Robson table. The Humphrey 

AII 745 [Carl Zeiss ® , Oberkochen, Germany, (4) with operational 

system 12.6] was used for scotometry (visual field 10-2). Visual 

acuity and scotometry were evaluated by an investigator who did 

not know the randomization group (C.M.). The camera used for 

fluorescein angiography was FF450 PLUS IR (Carl Zeiss ® , Oberkochen, 

Germany). Tonometry was performed on both eyes using 

the Perkins tonometer. Lens opacity was evaluated using the table 

LOCS II. 

TREATMENT GROUPS 

Laser treatment: argon laser (Crystal Focus - EMERED ® , Jena, Germany) 

was applied to the macular region according to the modified 

grid technique in inverted C, preserving 500 μ of the foveolus and 

avascular zone, with 100 μ diameter shots, energy varying from 0.2 

to 0.5 joules, with a exposure time between 0.2 and 0.4 seconds. 

One hundred and fifty to 200 shots were applied according to the 

retinal area size (2) . 

Laser for masking (sham procedure): the same stages used for 

laser treatment were performed, but energy was set to zero, resulting 

in a simulation of the treatment. 

Triamcinolone treatment: 0.1 ml (4 mg) of triamcinolone acetate 

intravitreous was injected through the pars plana in a surgical environment. 

The medication used was manipulated by the Ophthalmos 

chemist without a preservative agent. 

Triamcinolone for masking: the same stages used for triamcinolone 

acetate injection were performed in a surgical environment 

and the simulation of the injection was done by minimum pressure 

in the patient’s conjunctiva using the capped needle. 

STATISTICAL ANALYSIS 

The sample size was calculated considering the main outcome, 

retinal thickness, measured by OCT before and after treatment. Assuming 

a mean reduction of the macular edema of 100 μm (19) after 

laser and a reduction of 250 μm (12) after intravitreal injection, to 

have a 90% power and 0.05 alpha, an estimative of 8 eyes for each 

treatment group (difference of 150 μm) had to be included. 

Paired and non-paired t tests were used for comparison purposes, 

as indicated. ANOVA for repeat measures followed by a multiple 

comparison test, LSD (least significant difference) was used to 

analyse morphofunctional changes of the macula and clinical variables 

during the study. Systolic and diastolic blood pressure changes 

were used as covariates to analyse the ophthalmological variables 

at the different evaluation times. 

Data were expressed as mean ± standard deviation, as a percentage 

of patients with the characteristic, or as means (95% confidence 

interval). P values

GIL AL, ET AL. 

RESULTS 

Fourteen patients with type 2 DM and DR fulfilled the inclusion 

criteria and agreed to participate in the study. Four male and 10 

female patients, aged 59.3 ± 6.0 years (52 to 67 years) with DM 

duration of 15.0 ± 7.3 years (5 to 28 years) were assessed. Two of 

these patients were being treated with intermediate action insulin, 

five were using anti-hyperglycemic drugs (metformin, glibenclamide) 

and six patients, insulin and anti-hyperglycemic drugs. All 

patients were hypertensive and used enalapril maleate. Two patients, 

one in each treatment group, also used hydrochlorothiazide. No medication 

was changed or included during the study. 

Seven patients were randomized to treatment with triamcinolone 

and seven to laser treatment. Twenty-one eyes were studied: 

19 with non-proliferative moderate DR and two with non-proliferative 

severe DR. Seven patients were treated in both eyes: five 

patients in the Triamcinolone group and two patients in the Laser 

group. 

Table 1 describes clinical and laboratory evaluated parameters 

before treatment and in the 1 st , 3 rd , and 6 th month. These features 

were compared between the patients of the Triamcinolone group 

and the Laser group in the beginning of the study: systolic blood 

pressure, diastolic blood pressure, fasting blood glucose, AlC test, 

and serum creatinine and were not different among the two groups. 

During the study, systolic blood pressure increased in the group 

treated with triamcinolone. End-of-study diastolic blood pressure 

values were higher than pre-treatment values in both groups. Fasting 

blood glucose, AlC test, and serum creatinine did not change 

during the study in the Triamcinolone and Laser groups. 

Table 2 shows the ophthalmological parameters before treatment 

and after 1, 3, and, 6 months. 

Macular thickness, scotometry, visual and contrast acuity measurements, 

and intraocular pressure were not different in the Triamcinolone 

and Laser groups in the pre-treatment period. The analysis 

of OCT measurements during the study was adjusted to systolic 

and diastolic blood pressure changes (delta) from baseline to the 

end-of-study. During the study macular thickness diminished in 

the Triamcinolone group. This reduction was observed in the first 

month of treatment. At the 3 rd and 6 th months there was no difference 

in the macular thickness as compared to pre-treatment 

values. Considering the absolute values of retinal thickness obtained 

in OCT minus the reference value of retinal thickness (206 μm), 

the reduction observed in the 1 st month of treatment with triamcinolone 

was 30.1 ± 2.0%. The macular thickness returned to the 

pre-treatment value with recurrence of macular edema that 

started in the 3 rd month. Macular thickness did not change during 

the study in the Laser group. 

Visual and contrast acuities and intraocular pressure were not 

evaluated at the end-of-study in all patients due to non-compliance 

with schedules after end-of-study OCT was performed. Those 

exams did not change during the study in both treatment groups. 

In the Triamcinolone group the improvement of macular sensitivity 

in the 3 rd month, as evaluated by scotometry, did not attain the 

statistical adopted significance. 

In both treatment groups no patient developed cataract, uveitis, 

vitreitis, retinal detachment, endophthalmitis, or any possibly treatment 

related side effects. 

DISCUSSION 

In this study, the eyes of patients with type 2 DM and diffuse 

macular edema treated with intravitreal triamcinolone had a greater 

retinal thickness reduction in the 1 st month post-treatment as 

compared to the eyes treated with laser photocoagulation. This 

retinal thickness improvement observed with triamcinolone treatment 

remained up to the 3 rd month of the study. Subsequently, the 

macular edema recurred in all patients. 

The morphological evaluation of the macula was performed by 

OCT, enabling retinal layers visualization. This methodology has a 

resolution close to that of histology, and allows quantification of the 

macular thickness. In addition, all measurements were performed at 

the same time of the day to avoid diurnal variation of retinal thickness. 

This procedure, associated with the masking of the investigators and 

patients, ensured accurate evaluation of retinal edema. 

In patients with DM and diffuse macular edema, the use of triamcinolone 

alone was evaluated in a single study (18) . Despite favourable 

results in OCT and visual acuity in this non-controlled study, a 

much higher triamcinolone dose was used as compared to the present 

study (25 mg vs. 4 mg). Furthermore, a major increase in intraocular 

pressure that required surgery was observed in 13% of the patients. 

Only a recently published study compared the results of 

intravitreal triamcinolone, laser or both treatments (17) . In the combined 

treatment group, the laser was performed 30 days after 

intravitreal injection of triamcinolone. The results reported were 

similar to those of the present study, with improved retinal thickness 

Table 1. Clinical and laboratory characteristics of the groups treated with triamcinolone and laser during the study 

N Pre-treatment 1 month 3 months 6 months p a 

SBP (mmHg) 

Triamcinolone 7 135.7 ± 9.8 137.1 ± 11.1 148.6 ± 12.1 154.3 ± 19.0 0.004 b 

Laser 7 137.1 ± 7.6 145.7 ± 11.3 154.3 ± 18.1 158.6 ± 21.2 0.059 

DBP (mmHg) 

Triamcinolone 7 80.0 ± 5.8 80.0 ± 5.8 87.1 ± 4.9 90.0 ± 11.6 0.008 c 

Laser 7 83.6 ± 7.5 89.3 ± 8.4 91.4 ± 10.7 96.4 ± 9.4 0.044 d 

Glycemia (mg/dl) 

Triamcinolone 7 214.5 ± 52.8 202.3 ± 54.4 191.8 ± 51.5 193.3 ± 41.4 0.231 

Laser 7 201.2 ± 56.0 194.0 ± 38.2 200.8 ± 50.2 188.0 ± 33.7 0.656 

A1C test (%) 


Laser 7 8.1 ± 1.6 8.3 ± 1.7 8.1 ± 1.7 7.9 ± 1.6 0.202 

Creatinine (mg/dl) 


Laser 7 0.70 ± 0.13 0.68 ± 0.12 0.72 ± 0.12 0.68 ± 0.12 0.317 

SBP= systolic blood pressure; DBP= diastolic blood pressure 

a 

= ANOVA for repeated measures; b = multiple comparison test: LSD (Least Significant Difference) p=0.049 for pre-treatment vs. 3 months, p=0.021 for pre-treatment vs. 6 months, p=0.047 

for 1 vs. 3 months, p=0.017 for 1 vs. 6 months; c = multiple comparison test: LSD (Least Significant Difference) p=0.047 for pre-treatment vs. 3 months, p=0.038 for pre-treatment vs. 6 months; 

d 

= multiple comparison test: LSD (Least Significant Difference) p=0.047 for pre-treatment vs. 1 month, p=0.038 for pre-treatment vs. 6 months 


345

TREATMENT OF DIFFUSE DIABETIC MACULOPATHY WITH INTRAVITREAL TRIAMCINOLONE AND LASER PHOTOCOAGULATION: 

RANDOMIZED CLINICAL TRIAL WITH MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL EVALUATION 

Table 2. Ophthalmological characteristics of the groups treated with triamcinolone and laser during the study 

N Pre-treatment 1 month 3 months 6 months p a 

OCT (μm) 

Triamcinolone 12 424.1 ± 19.9 358.4 ± 18.2 420.50 ± 33.77 424.5 ± 29.1 0.013 b 

Laser 09 380.4 ± 32.2 366.1 ± 36.6 332.20 ± 27.50 348.4 ± 35.8 0.132 

Scotometry (dB) 

Triamcinolone 11 -136.3 ± 100.8 - -91.4 ± 48.7 - 0.073 

Laser 04 -151.0 ± 157.0 - -95.5 ± 46.5 - 0.498 

Visual acuity (ETDRS) 

Triamcinolone 10 0.97 ± 0.30 - 0.84 ± 0.14 - 0.096 

Laser 06 0.72 ± 0.25 - 0.73 ± 0.34 - 0.842 

Contrast (Pelly-Robson) 

Triamcinolone 10 0.93 ± 0.29 - 1.10 ± 0.24 - 0.170 

Laser 03 0.90 ± 0.26 - 1.14 ± 0.20 - 0.721 

Intraocular pressure (mmHg) 


Laser 09 12.1 ± 1.5 012.7 ± 0.9 12.1 ± 0.9 12.4 ± 1.1 0.471 

OCT= optical coherence tomography 

a 

= ANOVA for repeated measures with systolic and diastolic blood pressure as covariates; b = multiple comparison test: LSD (Least Significant Difference) p=0.040 for pre-treatment vs. 1 month, 

p=0.020 for 1 vs. 3 months, p=0.025 for 1 vs. 6 months 

Figure 1. Morphological and functional evaluation with triamcinolone treatment. 

only in the patients who received triamcinolone. However, about 

40% of the patients had been treated with photocoagulation 

before they entered the study. Moreover, the authors studied 

patients with type 1 and type 2 DM and did not supply any information 

about glycemic and blood pressure control of the patients. 

The overall macular function was not evaluated and foveal function 

was evaluated by visual acuity. 

The recurrence of increased retinal thickness in all patients, 

observed after the 3 rd month, was probably related to poor metabolic 

and blood pressure control of studied patients. Indeed, the 

mean values of AlC test (>8.8%) were above those usually recommended 

(20) (

GIL AL, ET AL. 

Short duration treatment with triamcinolone was effective and 

safe in this sample of patients with type 2 DM. It is likely that to 

prolong the beneficial effects of triamcinolone, intensified glycemic 

and blood pressure control should be part of the treatment of diffuse 

diabetic maculopathy. The alternative of using laser after intravitreal 

triamcinolone is still controversial (16,17) and it must be evaluated in 

well-designed clinical trials. The possibility of association with other 

pharmaceuticals used intravitreally, such as the anti-VEGFs (pegaptanib 

sodium), may also be a therapeutic alternative to improve the 

results of the treatment of diabetic maculopathy (25) . 

During the study macular thickness diminished in the triamcinolone 

group, especially in the first month of treatment. At 3 and 6 

months there was no difference. Macular thickness did not change 

during the study in the laser group. In the study sample it was not 

possible to demonstrate differences related to visual acuity and 

scotometry between the two groups. 


The triamcinolone used for intravitreal injection was supplied 

by “Opthalmos - Farmácia de Manipulação”, Porto Alegre, RS, Brazil 

and OCT exams were performed at “Instituto de Oftalmologia 

Lavinsky” - Porto Alegre (RS), Brazil. 

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347


Effect of corneal epithelium on ultraviolet-A and riboflavin absorption 

Efeito do epitélio na absorção corneana de raios ultravioleta-A e riboflavina 

KATIA MANTOVANI BOTTÓS 1 , PAULO SCHOR 1 , JULIANA L. DREYFUSS 2 , HELENA BONCIANI NADER 2 , WALLACE CHAMON 1 

ABSTRACT 

Purpose: To determine if the corneal epithelium prevents the collagen cross-linking 

effect. Using immunofluorescence microscopy after CXL, we indirectly analyzed the 

role of the epithelium as ultraviolet-A (UVA) shield as well as a barrier to riboflavin 

penetration. 

Methods: Fifteen freshly enucleated porcine eyes were divided into 3 groups. The 

corneal epithelium was kept intact in all groups. Five eyes served as control (Group 1). 

On group 2, eyes received tetracaine anesthetic drops and topical 0.1% riboflavin 

solution (10 mg riboflavin-5-phosphate in 10 mL 20% dextran-T-500). On Group 3, 

riboflavin was injected into the anterior chamber to allow penetration of the drug 

through the endothelium. Groups 2 and 3 were exposed to UVA (365 nm, 3 mW/cm 2 ) 

for 30 minutes. Ultra-thin sections (8 μm) of the corneas were stained with anticollagen 

type I and DAPI (4,6-diamidino-2-fenilindole dihydrocloride) and analyzed 

with fluorescence microscopy. 

Results: Corneas treated with UVA irradiation and intracameral injection of riboflavin 

(Group 3) showed greater pattern of collagen organization compared to groups 1 

(Control) and 2 (riboflavin and tetracaine eye drops). A yellow stromal staining, which 

represents the riboflavin diffusion into the stroma, was only observed in eyes 

injected with riboflavin into the anterior chamber. 

Conclusion: Using immunofluorescence microscopy in porcine corneas, we demonstrated 

that the corneal epithelium reduces the effectiveness of CXL by preventing the 

penetration of the drug and not by limiting the UVA transmittance. An inadequate 

intrastromal concentration of riboflavin may impair CXL effect. 

Keywords: Cross-linking reagents/therapeutic use; Riboflavin/pharmacokinetics; Epithelium, 

corneal/physiology; Microscopy, immunofluorescence; Photosensitizing 

agents; Ultraviolet rays; Swine 

RESUMO 

Objetivo: Determinar se o epitélio corneano pode impedir ou diminuir o efeito do tratamento 

com “cross-linking” (CXL). Por meio de microscopia por imunofluorescência, foi 

indiretamente analisado o efeito do epitélio como escudo aos raios ultravioleta-A (UVA), 

assim como barreia à penetração da riboflavina. 

Métodos: Quinze olhos enucleados de porcos foram divididos em 3 grupos. O epitélio 

corneano foi mantido intacto em todos os grupos. Cinco olhos serviram como controle 

(Grupo 1). No grupo 2, os olhos foram instilados com colírio anestésico de tetracaína, 

assim como colírio de riboflavina 0,1% (10 mg de riboflavina-5-fosfato em 10 ml de 

dextran 20% T-500). No grupo 3, solução de riboflavina foi injetada na câmara anterior 

para permitir a penetração da droga através do endotélio. Os grupos 2 e 3 foram então 

expostos à radiação UVA (365 nm, 3 mW/cm 2 ) por 30 minutos. Subsequentemente, 

cortes ultrafinos (8 μm) das córneas foram marcados com anticolágeno tipo I e DAPI 

(4,6-diamidino-2-fenilindole dihydrocloride) e analisados com microscópio de 

imunofluorescência. 

Resultados: As córneas que receberam injeção intracameral de riboflavina e foram 

irradiadas com UVA (Grupo 3) mostraram um padrão maior de organização das fibras 

de colágeno em relação aos grupos 1 (Controle) e 2 (instiladas com colírio anestésico e de 

riboflavina). Macroscopicamente, a coloração amarelada do estroma, que representa a 

difusão da riboflavina, foi apenas observada nos olhos que receberam riboflavina 

intracameral. 

Conclusão: Foi demonstrado, através de microscopia por imunofluorescência em córneas 

de porcos, que o epitélio corneano íntegro diminui a efetividade do CXL por reduzir a 

penetração da riboflavina, e não por impedir a penetração dos raios UVA. Uma concentração 

intraestromal inadequada de riboflavina limita o efeito do tratamento. 

Descritores: Reagentes para ligações cruzadas/uso terapêutico; Riboflavina/farmacocinética; 

Epitélio corneano; Microscopia de imunofluorescência; Agentes fotossensibilizantes; 

Raios ultravioleta; Suíno 

INTRODUCTION 

Corneal collagen cross-linking (CXL) has been described as a 

promising therapy for keratoconus and post-refractive surgery 

keratectasia (1,2) . Previous studies (3-7) have shown that riboflavin/ultraviolet-A 

(UVA) treatment leads to an increase in the biomechanical 

stabilization and stiffness of the cornea. It is already known that 

corneal tissue from keratoconus eyes are biomechanically weakened 

compared to normal corneas (8) . This minimally invasive procedure 

treats and prevents the underlying pathophysiological cause 

of cornea ectasia as it attempts to modify the inadequate mechanical 

stability of these corneas. 

The CXL protocol recommended by Wollensak et al. (3) states that 

the central epithelium should be debrided before treatment to 

allow penetration of riboflavin into the corneal stroma (epi-off 

technique). However, removal of the epithelium can increase the 

risks of corneal infections, ulcers, haze, scarring and infiltrates, beyond 

longer recovery time, discomfort and postoperative pain 

experienced by patients (9-12) . Recently, slight modifications of this 

technique were proposed to overcome the potential disadvantages 

of epithelium removal: one approach advocates the use of 

multiple applications of topical anesthetic eye drops to loosen the 

tight junctions of the corneal epithelial cells, thus facilitating riboflavin 

penetration through an intact epithelium (13,14) . Others per- 



Study carried out at the Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. 

1 



2 

Pharmaceutical biochemistry, Molecular Biology Division, Department of Biochemistry, Universidade 

Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. 

Funding:This study was supported in part by Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nivel 

Superior (CAPES) BEX 1325-09-4. The authors have no financial interest in the technology described 

herein. 

Disclosure of potential conflicts of interest: K.M.Bottós, None; P.Schor, None; J.L.Dreyfuss, 

None; H.B.Nader, None; W.Chamon, None. 

Correspondence address: Wallace Chamon. Av. Indianópolis, 1797 - São Paulo (SP) - 04063-003 - 

Brazil - E-mail: visus@pobox.com 


BOTTÓS KM, ET AL. 

form a grid-like pattern de-epithelialization instead of complete epithelial 

removal, attempting to hasten postoperative healing (15) . Another 

method allows the stromal diffusion of the riboflavin through a 

femtosecond laser-created central corneal pocket (16,17) . This pocket 

enables for superficial intrastromal administration of riboflavin solution 

without de-epithelialization. All of these techniques, however, 

have not considered the potential effect of the corneal epithelium as 

an UVA filter. 

The corneal epithelium plays an important role in the UV absorbing 

processes. Ultraviolet rays can induce production of reactive 

oxygen species and cell death in cultured corneal cells. To protect 

against these effects, there is a high ascorbate concentration and 

anti-oxidant enzymes in the corneal epithelium that absorbs portions 

of the irradiation, thereby protecting deeper eye structures 

(18,19) . While the integrity of the epithelium can protect the underling 

structures from UVA penetration, it may act as a barrier, reducing 

the effects of CXL. 

Our group has already suggested that CXL without previous 

epithelial debridement has a decreased effect comparing to the 

standard epi-off technique (20) . However, at that time, we did not 

clarify whether this reduced effect was due to an inadequate absorption 

of UVA or due to poor penetration of the riboflavin through 

the epithelium. To investigate this question, the present study was 

conducted to determine if the epithelium, acting as a UV filter, 

prevents the CXL effect. The occurrence of CXL in corneas with intact 

epithelium was evaluated using immunofluorescence microscopy 

of collagen type I. 

METHODS 

The research was approved and conducted in compliance with 

the Declaration of Helsinki and the Federal University of São Paulo 

Ethical Committee - Investigational Review Board (CEP 01565/07). 

The study was performed on 15 enucleated porcine eyes within 

6 hours postmortem from the slaughterhouse. Each specimen underwent 

slit lamp evaluation. If there was evidence of corneal scarring, 

opacity or other abnormalities, the specimen was discarded. 

The epithelium was not removed in any groups and its anatomical 

integrity was assured by slit lamp examination. Eyes were divided 

into 3 groups, each one with five porcine eyes: 

Group 1 (control - no treatment): no treatment was performed. 

Group 2 (riboflavin + tetracaine eye drops): Anesthetic drops of 

0.5% tetracaine (to simulate a clinical scenario) and 0.1% riboflavin 

eye drops (10 mg riboflavin-5-phosphate in 10 mL dextran T-500 

20%) were applied to the anterior corneal surface every 5 minutes, 

beginning 30 minutes prior, and continuing during the UVA treatment. 

One minute interval between anesthetic and riboflavin drops 

was given. 

Group 3 (riboflavin injected into the anterior chamber): 0.1% 

riboflavin solution was injected into the anterior chamber through 

a limbal port to allow the endothelial penetration of the drug. UVA 

exposure was carried out after 30 minutes of the injection. Our 

purpose was to indirectly analyze the role of the epithelium as a 

UVA shield in the CXL process. 

ULTRAVIOLET-A EXPOSURE 

Ultraviolet-A irradiation (365 nm) was applied 45 mm from the 

cornea for 30 minutes using a solid-state device (X-Link; Opto 

Eletronica, Sao Carlos, Brazil) with a surface irradiance of 3 mW/cm 2 . 

Total radiant exposure to the cornea was 5375 J/cm 2 . The surface 

irradiance was guaranteed by the micro processed, continuous, 

self-controlled monitoring system of the device that utilizes an 

internal power meter. The UVA source consisted of a homogenized 

9 mm beam that uses a capsulated, matrix light emitting diode as 

its source. 

IMMUNOFLUORESCENCE MICROSCOPY 

After dissection with a 9 mm trephine, corneal buttons were 

embedded in tissue freezing media (Leica Microsystems Inc., Bannockburn, 

IL, USA) and immediately frozen at -70°C. Ultra-thin sections 

(8 mm) were performed on a cryostat at -21°C. 

After washing with phosphate-buffered saline (PBS), the slides 

were incubated for 1 hour with the primary antibody anti-type I 

collagen 1:500 (Calbiochem, Darmstadt, Germany) in PBS containing 

1% bovine serum albumin (BSA) and 0.1% saponin. Afterwards, the 

slides were washed in PBS and incubated with anti-mouse IgG secondary 

antibody conjugated with AlexaFluor 488 (Molecular Probes, 

Carlsbad, CA, USA) (1:300, 30 min). The slides were washed 

and the nuclei were stained using DAPI (4,6-diamidino-2-fenilindole, 

dihydrocloride - Molecular Probes) 1:1000 in PBS containing 

0.1% saponin for 30 minutes. Sections were observed under a 

Nikon E800 fluorescence microscope using a B-2E/C filter, 494 nm 

wavelength for excitation and 518 nm for emission (Nikon, Melville, 

NY, USA). 

Images were digitized using a CoolSNAP-Pro charge-coupled 

device (CCD) digital camera and Image-Pro Express Software (Media 

Cybernetics, Silver Spring, Md., USA). Slides untreated with primary 

antibodies were used as negative controls. 

RESULTS 

Macroscopically, only corneas from group 3 (riboflavin injected 

into the anterior chamber) showed a yellow stromal staining, which 

represents the riboflavin diffusion into the stroma (Figure 1). Microscopically, 

porcine corneas from group 3 showed a greater pattern 

of collagen organization compared to groups 1 (Control) and 2 

(riboflavin + tetracaine eye drops). Interfiber spaces were similarly 

displaced on groups 1 and 2, whereas in group 3, the collagen fibers 

were more compacted on the anterior portion (Figure 2). 

Immunofluorescence analysis using anti-collagen type-I and DAPI 

for nuclei was performed to assess the organization of collagen 

fibers and epithelium integrity respectively (Figure 2). DAPI was used 

to assess the keratocytes and epithelial cells distribution rather 

than to analyze apoptosis. The apoptosis reaches its peak after 24 

hours. In our study, our samples were immediately submitted to 

immunofluorescence microscopy after the experimental procedure. 

Therefore, we assume that images suggesting apoptosis would not 

be found in the present study. Collagen fibers appeared in green 

and were higher organized on group 3 compared to the other 

groups. The epithelial cells and keratocytes nuclei could be identified 

as blue bodies. 

DISCUSSION 

The complete removal of the epithelium has been recommended 

as an initial step of the CXL procedure since its lipophilic nature 

reduces the diffusion of riboflavin into the corneal stroma (20-26) . Moreover, 

the epithelium may block UV rays (27-29) . Despite this recommendation, 

some ophthalmologists have adopted the “epi-on” technique, 

with intact epithelium (13,14) . This technique, also called 

transepithelial CXL, attempts to minimize possible complications 

due to epithelial debridement such as corneal ulcer, infections, 

haze as well as photophobia, prolonged recovery time and pain. 

In the CXL process, the synergism of UVA rays and riboflavin is 

crucial (20) . It is known that the corneal epithelium strongly absorbs 

ultraviolet (UV) radiation due to high amounts of tryptophan residues 

and high ascorbate content (28) . It protects deeper corneal structures 

against UV damage by absorbing a substantial amount of the 

irradiation applied to the eye. However, Kolozsvári et al. (29) reported 

that the corneal epithelium has a significantly higher absorption 

coefficient for UV rays with wavelengths shorter than 300 nm, thus 

higher UV waveband, such as 365 nm used in CXL treatment, is 


349

EFFECT OF CORNEAL EPITHELIUM ON ULTRAVIOLET-A AND RIBOFLAVIN ABSORPTION 

Figure 1. Photographs of corneal buttons, both with intact epithelium. Left cornea: riboflavin was injected into the 

anterior chamber. Right cornea: Topical tetracaine and riboflavin drops were instilled on the anterior surface of the cornea. 

A B C 

D E F 

Figure 2. Immunofluorescence microscopy using anti collagen-I (A, B, C) and corresponding images of fluorescence microscopy for nuclei (DAPI) 

(D, E, F). Original magnification X40. A) Control cornea, no treatment was performed. Arrows show the interfiber spaces. B) Group 2: Topical 

riboflavin and tetracaine drops were applied. Arrows show the interfiber spaces. C) Group 3: Riboflavin solution was injected into the anterior 

chamber. Note the reduced interfiber spaces compared to the other groups. 

mainly absorbed by the corneal stroma and lens rather than by the 

epithelium. To evaluate the role of the epithelium in the CXL process 

as a potential UV filter, we injected riboflavin into the anterior 

chamber, bypassing the epithelium. In spite of the lipophilic single 

cell layer architecture of the endothelium, the stroma was stained 

by the riboflavin (yellow), demonstrating that riboflavin crossed 

the endothelium. It is known that the endothelium is permeable to 

riboflavin (2,22) . This phenomenon is observed during the classic epioff 

treatment by the presence of a yellow flare in the aqueous 

humor after instillation of riboflavin. We clearly demonstrated that 

corneas injected with riboflavin into the anterior chamber showed 

higher organization of the collagen fibers compared to corneas with 

intact epithelial basal membrane instilled with riboflavin and tetracaine 

drops. Therefore, although the epithelium can partially 

block the UV rays, the amount of UVA that reached the stroma was 

sufficient for the occurrence of CXL. 

Due to the pharmacological properties (hydrophilia) and its high 

molecular weight (376.37 g/mol), riboflavin has a poor penetration 

through the epithelium. In 2008, Bottós et al., (20) , demonstrated that 

CXL did not occur in porcine eyes with intact epithelium. In their 

study, however, riboflavin was instilled alone. Nevertheless, in a clinical 

setting riboflavin is instilled with topical anesthetic, which may 

increase epithelium permeability by disrupting tight junctions. In 

the current study, however, even with the addition of tetracaine 

we were still not able to detect CXL. Our results are in accordance 

with previous reports. In 2008, Hayes et al. (21) used spectrophotometry 

to assess the ability of the riboflavin to penetrate the epithelium. 

They concluded that the presence of an intact epithelial basal 

membrane acts as a barrier to riboflavin absorption, which is not 

disrupted by trauma nor tetracaine eye drops. Samaras et al., (15) reported 

that the absorption of riboflavin was still not adequate despite 


BOTTÓS KM, ET AL. 

the aggressive attempt to loosen the epithelial tight junctions with 

20% alcohol or the grid-like pattern of de-epithelialization. In a 

clinical study, Leccisotti et al. (14) found a limited but favorable effect 

of transepithelial CXL in keratoconus eyes. They reported that this 

effect appeared to be less pronounced than described in the 

literature after CXL with de-epithelialization. Their approach involved 

the preoperative use of other drugs such as: Ribomicin eye 

drops, 0.3% gentamicin, 0.01% EDTA (ethylenediamine tetraacetic 

acid), 0.01% benzalkonium chloride and 0.4% oxybuprocaine eye 

drops. Since our goal was to follow the standard technique proposed 

by Wollensak et al. (3) rather than test new modalities of transepithelial 

CXL, these medications were not tested; therefore, our 

results may not be applicable to these transepithelial techniques. 

Safety should be carefully analyzed when using riboflavin drops 

on an intact epithelium: even though the epithelium may protect 

the underlying ocular structures by absorbing some amount of UV 

rays (without impeding CXL effect), riboflavin penetration will be 

impaired. It is well known that riboflavin is essential to CXL process, 

not only by acting as a photosensitizer, but also by preventing the 

harmful effects of irradiation (20,22,23) . This drug absorbs UVA preventing 

injuries to deeper ocular structures such as the endothelium, 

crystalline lens and retina. Wollensak et al. (7) determined the damage 

threshold of the combination of UVA and riboflavin to be 0.35 mW/cm 2 , 

which is 10 times lower than UV alone (4 mW/cm 2 ). However, because 

of the riboflavin shielding effect, the clinically applied UV irradiance 

at the endothelium level is smaller than the damage threshold. An 

adequate amount of riboflavin is of paramount importance because 

it has an amplification effect on UVA absorption, thus reducing the 

irradiance transmission through the cornea. 

Immunofluorescence microscopy was proposed by Bottós et al. (20) 

in 2008 as new approach to indirectly visualize the effect of collagen 

cross-linking, which was later validated by other authors (30) . 

Bottós et al. (20) addressed the isolated effect of riboflavin on the 

collagen organization and corneal dehydration by applying 0,1% 

riboflavin solution to de-epithelialized corneas without UVA exposure. 

It is expected that 20% dextran may cause some stromal 

dehydration. Therefore, the analysis of riboflavin solution alone is 

important to clarify whether the stromal compaction was due to 

dehydration or due to the CXL effect. It was not possible to distinguish 

corneas receiving only riboflavin drops from those of the 

control group (without any treatment), meaning that riboflavin 

solution alone is not sufficient to cause the same level of collagen 

organization than the CXL treatment with riboflavin/UVA in debrided 

corneas. For this reason, in the present study, we assume that 

the high collagen organization observed when riboflavin was injected 

into the anterior chamber was a result from the CXL affect. 

Limitations of this study include the small number of eyes tested 

and the use of enucleated porcine corneas instead of human corneas. 

Further studies addressing this issue should be performed, using a 

larger sample of human eye-bank eyes. 

The present study may have significant implications for the development 

of future CXL techniques. As new transepithelial approaches 

have been proposed, it is important to define which are the 

critical steps for CXL effectiveness. Using immunofluorescence microscopy, 

we demonstrated that the intact epithelial basal membrane 

reduces the effect of CXL by preventing the penetration of the 

drug and not by limiting the UVA transmittance. Therefore, our 

study provides additional evidence that the CXL should be performed 

either without the epithelium or by using an efficient method 

to deliver riboflavin into corneal stroma. 

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351


Estudo de toxicidade retiniana após injeções intravítreas seriadas 

de infliximabe em olhos de coelhos 

A safety study of retinal toxicity after serial intravitreal injections of infliximab in rabbits eyes 

ALAN RICARDO RASSI 1 , MOACYR PEZATI RIGUEIRO 2 , DAVID LEONARDO CRUVINEL ISAAC 1 , LETÍCIA DOURADO 2 , MURILO BATISTA ABUD 3 , ÉRICKA CAMPOS FREITAS 4 , 

LUCIANA BARBOSA CARNEIRO 5 , MARCOS PEREIRA DE ÁVILA 6 

RESUMO 

Objetivo: Determinar os níveis de toxicidade de duas e três aplicações intravítreas 

de infliximabe na retina de coelhos albinos, por meio de exames clínicos oftalmológicos, 

eletrorretinográficos e histológicos. 

Métodos: Foram utilizados doze coelhos albinos divididos em dois grupos. No 

primeiro grupo de 10 coelhos, cada olho recebeu duas (n=10 olhos) ou três injeções 

(n=10 olhos) intravítreas de 2 mg de infliximabe dissolvidos em 0,06 ml de solução 

salina, em intervalos mensais. Um segundo grupo de dois coelhos, que serviu como 

grupo controle (n=4 olhos), foram submetidos a duas e três aplicações intravítreas 

de BSS. Noventa dias após, os coelhos foram novamente submetidos a exame 

oftalmológico (biomicroscopia, oftalmoscopia e tonometria), eletrorretinográfico e, 

após enucleados, a exame histológico. 

Resultados: O exame biomicroscópico e oftalmoscópico não revelou anormalidades 

retinianas nos olhos injetados com infliximabe e no grupo controle. Alteração 

histológica notada foi a presença de raros linfócitos e eosinófilos no vítreo posterior 

em quatro e em seis olhos submetidos a duas e três aplicações de infliximabe sem 

significado clínico. A única alteração clinicamente significante foi uma reação inflamatória 

severa com presença de exsudatos vítreos na interface vítreo retiniana e discreto 

edema de células ganglionares nos dois olhos de um único coelho, sem alterações no 

vítreo posterior. Os exames eletrorretinográficos mostraram amplitudes em média 

12-13% menores daquelas obtidas antes do tratamento, contudo não houve nenhuma 

diferença estatisticamente significante quando comparamos as amplitudes e a latencia 

entre os achados electrorretinográficos pré e pós-tratamento. 

Conclusão: Duas e três aplicações intravítreas de infliximabe em olhos de coelhos 

em intervalos mensais, na dosagem de 2 mg, não provocam alterações significantes 

após um seguimento de noventa dias, quer no exame histológico, na eletrorretinografia 

e na avaliação clínica oftalmológica. Conclui-se que doses seriadas de infliximabe 

por via intravítrea é um procedimento seguro. Estudos clínicos em humanos devem 

ser realizados para melhor avaliação da segurança do seu uso no tratamento de 

determinadas doenças que acometem a retina e a coroide. 

Descritores: Fator de necrose tumoral alfa; Injeções intravenosas; Retina; Doenças 

retinianas/quimioterapia; Doenças da coróide/quimioterapia; Degeneração macular; 

Anticorpos monoclonais/administração & dosagem; Eletrorretinografia; Animais; 

Coelhos 

ABSTRACT 

Purpose: To determine retinal and choroid toxicity levels of two and three infliximab 

intravitreous injections in albino rabbits by means of electroretinographic, histological 

and ophthalmological clinical tests. 

Methods: 12 albino rabbits were used in the study. Each eye was given two (n=10 eyes) 

or three (n=10 eyes) serial intravitreous 2 mg infliximab injections dissolved in 0.06 ml of 

saline, at monthly intervals. A separate group of rabbits (n=4 eyes) served as a control 

group. Ninety days after the study had begun, the rabbits underwent clinical and electroretinographic 

tests, and after being enucleated, the eyes were examined for histological 

changes. 

Results: Slit-lamp biomicroscopy and fundoscopic examination did not reveal any 

significant retinal abnormalities in the eyes injected with infliximab and control eyes or in 

pre- and post-treated eyes. The histological change that was noted was the presence of 

rare lymphocytes and eosinophils in the posterior vitreous of some of the rabbits subjected 

to two or three injections, but it was not considered clinically significant. A severe 

inflammatory reaction with vitreous exudates and ganglion cell edema in a single rabbit 

was clinically significant. The electroretinographic tests showed amplitudes that were on 

the average 12-13% smaller than those obtained before the treatment, however, there 

were no statistically significant differences when comparing the amplitude or the implicit 

time between pre- and post-treatment electroretinographic findings. 

Conclusion: Two and three intravitreous 2 mg infliximab injections in rabbits at monthly 

intervals did not cause any changes after a 90-day follow-up, according to histological 

and electroretinographic tests and after clinical evaluation. Differently from prior studies 

that have investigated potential retinotoxicity effects after single administrations, this 

study investigated the possibility of retinotoxicity after multiple injections. Clinical studies 

in humans should be conducted to better evaluate the safety of this drug in the treatment 

of certain diseases affecting the retina and the choroid. 

Keywords: Tumor necrosis factor-alpha; Injections, intravenous; Retina; Retinal diseases/ 

drug therapy; Choroid diseases/drug therapy; Macular degeneration; Antibodies, monoclonal/administration 

& dosage; Electroretinography; Animals; Rabbits 



Study carried out at the Centro de Referência em Oftalmologia da Faculdade de Medicina da 

Universidade Federal de Goiás (CEROF/UFG). 

1 

Physician, Ophthalmology Department, Centro de Referência em Oftalmologia, Universidade 

Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brazil. 

2 

Physician, Pathology Department, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), 

Brazil. 

3 

Physician, Setor de Retina e Vítreo, Centro de Referência em Oftalmologia, Universidade Federal 

de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brazil. 

4 

Physician, Setor de Eletrofisiologia, Centro de Referência em Oftalmologia, Universidade Federal 


5 

Assistant, Setor de Eletrofisiologia, Centro de Referência em Oftalmologia, Universidade Federal 


6 

Professor, Ophthalmology Department, Centro de Referência em Oftalmologia, Universidade Federal 



Disclosure of potential conflicts of interest: A.R.Rassi, None; M.P.Rigueiro, None; D.L.C.Isaac, 

None; L.Dourado, None; M.B.Abud, None; E.C.Freitas, None; L.B. Carneiro, None; M.P.Ávila, None. 

Correspondence address: Alan Ricardo Rassi. Rua T-48, 100 - Ap. 1101 - Setor Oeste - Goiânia 

(GO) - 74140-130 - Brazil - E-mail: alanrassi@ipvisao.com.br 


RASSI AR, ET AL. 

INTRODUÇÃO 

Fator de necrose tumoral alfa (TNF) é uma citocina sintetizada 

pelos macrófagos e linfócitos T, em resposta a infecções e injúrias 

imunológicas. Liga-se a receptores da superfície das células, exacerbando 

a inflamação e induzindo a liberação de outras citocinas 

pró-inflamatórias sendo neutralizadas pela ação de citocinas antiinflamatórias 

(1) . Estudo identificou importante papel do TNF na patogênese 

da retinopatia diabética, degeneração macular relacionada 

à idade (DMRI) e uveíte, permitindo assim prever que a utilização 

de drogas antiTNF poderiam apresentar benefícios no seu 

tratamento (2) . Experimentos realizados em coelhos mostraram que 

TNF, pelas suas propriedades infamatórias, é capaz de induzir a 

liberação do fator de crescimento vascular endotelial (VEGF). A 

presença conjunta do TNF e VEGF foi determinada no endotélio e 

paredes vasculares do tecido fibrovascular e vítreo de olhos com 

retinopatia diabética proliferativa (3,4) . Em modelo animal tem sido 

demonstrada a regressão de neovascularização, após tratamento 

com drogas antiTNF (5) . Estudos em animais e humanos sugerem 

que TNF tem importante papel no desencadeamento e manutenção 

da uveíte experimental (6-8) . O papel pró-inflamatório do TNF na 

uveíte é sustentado pela observação de que a injeção intraocultar 

em coelhos induz a formação de uveíte (9,10) . Em humanos portadores 

de uveíte, elevados níveis de TNF foram demonstrados no humor 

aquoso coletado no intraoperatório (11) . Aumento dos níveis de TNF 

foi encontrado em vasculites retinianas (doença de Behçet) e oftalmia 

simpática (12) . A presença de inflamação tem sido demonstrada 

em membrana neovascular removida cirurgicamente em pacientes 

com degeneração macular relacionada à idade (DMRI)I (13-15) e 

TNF tem sido encontrado em pacientes com degeneração DMRI (16) . 

Infliximabe é um anticorpo monoclonal quimérico humano 

murino que se liga ao TNF, levando à perda de sua bioatividade. É 

administrado por via endovenosa e utilizado no tratamento da 

artrite reumatoide (17) , doença de Crohn (18) , doença de Behçet (19) e espondilite 

anquilosante (20) . Porém, efeitos adversos aparecem com 

frequência, como o desenvolvimento de doenças infecciosas, malignas, 

reações durante infusão endovenosa e desenvolvimento de 

autoimunidade. Pacientes podem desenvolver anticorpos humanos 

antiquiméricos (HACA) e antimurinos com o uso de infliximabe 

(21) . Pacientes portadores de uveíte e doença de Behçet foram 

tratados com infliximabe, por via endovenosa, e remissão do processo 

inflamatório ocular tornou-se evidente em 24 horas, e sua 

completa supressão, após sete dias, em todos os pacientes (22) . Foi 

notado ainda que, em dois pacientes com artrite reumatoide e 

DMRI, a infusão endovenosa de infliximabe causou regressão da 

membrana neovascular (23) . Pacientes com diabetes tipo 2 portadores 

de edema macular apresentaram melhora acentuada após uso 

de infliximabe por via endovenosa (24) . 

Com a administração intravítrea de infliximabe, obtêm-se concentrações 

terapêuticas com mínima absorção sistêmica, diminuindo 

os seus efeitos colaterais. 

MÉTODOS 

Foram estudados doze coelhos albinos, da raça New Zealand, 

com protocolo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas Humanas 

e Animais da Universidade Federal de Goiás. Eles foram 

tratados de acordo com normas da Association for Research in Vision 

and Ophthalmology (ARVO). 

Os coelhos foram mantidos em gaiolas individuais, em ambiente 

climatizado, e supervisionados por veterinário. Foram divididos 

em um grupo com dez coelhos e o segundo grupo com dois coelhos, 

que serviram como controle. Todos os olhos foram submetidos a 

exames clínicos oftalmológicos (biomicroscopia, oftalmoscopia 

binocular, tonometria) e eletrorretinográficos. Dois olhos do grupo 

controle foram submetidos a duas aplicações de solução salina 

balanceada (BSS), e os outros dois olhos, a três aplicações de BSS. 

No outro grupo, dez olhos receberam duas aplicações de infliximabe 

e dez olhos, três aplicações de infliximabe. O exame clínico 

oftalmológico completo foi realizado no pré-operatório, após todas 

as injeções intravítreas e trinta dias após a última aplicação. Os 

exames eletrorretinográficos, antes da primeira aplicação, e 30 dias 

após a última aplicação. Infliximabe (Remicade 100 mg TM ) foi reconstituída 

com 3 ml de solução salina, tendo sido injetado em cada 

olho 0,06 ml da solução (2 mg de infliximabe). Os animais foram 

anestesiados com uma associação de cloridrato de xilazina e cetamina 

por via intramuscular. As injeções intravítreas foram realizadas 

a 2 mm do limbo supero-temporal. Os olhos foram dilatados com 

fenilefrina e cicloplégico. Foi utilizado moxifloxacino colírio no pré 

e pós-operatório. Os coelhos foram submetidos mensalmente a 

injeções intravítreas (dias 1, 30 e 60). Noventa dias após a primeira 

aplicação, foi realizado novo exame oftalmológico e eletrorretinográfico. 

A eutanásia foi feita logo após, administrando cloreto de 

potássio a 10%. Os olhos foram enucleados e fixados em solução de 

formol a 10%, etanol a 70%, por mais de 24 horas e submetidos a 

cortes com navalha, retirando-se fatia de aproximadamente 3 mm 

de espessura, desde a córnea até o nervo óptico. Essas fatias foram 

incluídas em parafina e realizados cortes em micrótomos na espessura 

de 5 micrômetros. Os cortes foram corados pela técnica hematoxilina-eosina. 

Exames foram realizados em microscópio óptico 

Olympus, e as lâminas, fotografadas com câmera digital. 

Eletrorretinografia (Figura 1) foi efetuada após dilatação e adaptação 

ao escuro por dez minutos com luz de fundo da cúpula 

contraste. O exame foi gravado no aparelho alemão Roland Consult, 

em mesa adaptada para exames de animais. Foi utilizado eletrodo 

corneano unipolar para animais, diâmetro de 11 mm. O eletrodo 

negativo foi localizado na língua, e o terra, no pavilhão auricular. Foi 

realizada fase fotópica para avaliação do sistema de cones, em sala 

escura, após adaptação ao claro, com luz do fundo da cúpula, durante 

dez minutos. Todos os estímulos foram repetidos três vezes com 

flashes fotópicos. O sinal biológico foi amplificado e analisadas as 

amplitudes pico a pico das ondas e tempo de latência. A diminuição 

da amplitude maior que 30% foi considerada anormal. 

RESULTADOS 

RESULTADOS DOS EXAMES CLÍNICOS OFTALMOLÓGICOS 

Os olhos não apresentaram opacificações corneanas e aumento 

da pressão intraocular. Notou-se presença de pequena opacificação 

de cristalino periférico em dois olhos, provocadas pelas injeções 

intravítreas. Exame com oftalmoscópio binocular indireto não constatou 

descolamento de retina, alterações na retina e no nervo óptico 

ou presença de opacificações e sinais inflamatórios no vítreo. 

RESULTADOS DOS EXAMES ELETRORRETINOGRÁFICOS 

Nos exames das ondas a e b não foram encontradas diferenças 

significativas tanto na morfologia quanto nas amplitudes dessas 

ondas. O eletrorretinograma revelou presença de ondas detectáveis 

durante todo o exame em todos os grupos, com resposta 

normal, tanto em relação à amplitude quanto ao tempo implícito 

das ondas a e b. Essas respostas ocorreram no exame inicial e noventa 

dias após a injeção de infliximabe e BSS em todos os grupos. Em 

nenhum momento, houve redução significativa ou ausência de 

resposta ao eletrorretinograma pelo estímulo utilizado. A medida 

das ondas a e b não revelaram alterações morfológicas e funcionais 

em nenhum dos grupos. 

RESULTADOS DOS EXAMES HISTOLÓGICOS 

Não foram encontrados descolamento e edema de retina e 

nem percebidas alterações histológicas na retina sensorial, epitélio 

pigmentar e coroide de todos os olhos estudados. Não se constataram 

sinais de atrofia e edema tanto nas células como na espessura das 

camadas retinianas e da coroide (Figura 2). Uma pequena alteração 

encontrada em quatro e seis olhos submetidos a duas e três aplicações 

de infliximabe respectivamente foi a presença, no vítreo, de 


353

ESTUDO DE TOXICIDADE RETINIANA APÓS INJEÇÕES INTRAVÍTREAS SERIADAS DE INFLIXIMABE EM OLHOS DE COELHOS 

Figura 1. Eletrorretinografia de dois olhos de um coelho. 

Wilcoxon. Em todas as comparações efetuadas não foram encontradas 

diferenças estatisticamente significantes entre a primeira e a 

segunda visita. 

ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS AVALIAÇÕES HISTOLÓGICAS 

Como só houve alterações nos olhos de um único coelho, o teste 

exato de Fisher mostrou um valor de p de 1.0, ou seja, não houve 

diferença estatística entre os olhos submetidos à injeção de BSS e duas 

e três aplicações de infliximabe. Como só houve alteração nos dois 

olhos de um único coelho, ela não é estatisticamente significativa. 

Figura 2. Exame histológico de retina sem alterações. 

raros linfócitos e eosinófilos, sem comprometimento retiniano e 

sem significado clínico (Figura 3). Uma única alteração clinicamente 

significativa encontrada nos dois olhos de um único coelho que 

foi submetido a duas e três aplicações de infliximabe, foi uma 

reação infamatória com presença de fibrina no vítreo posterior, 

sem alterações na camada de células ganglionares e no restante do 

vítreo (Figura 4). 

ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS AVALIAÇÕES ELETRORRETINOGRÁFICAS 

Para avaliar as diferenças entre as duas visitas, primeiro, realizou-se 

o teste F de homogeneidade de variância. Quando não foi 

encontrada diferença de variâncias, utilizou-se o teste T pareado 

para efetuar as comparações entre as visitas. Após análise pelos 

testes estatísticos, observou-se um único caso em que houve diferença 

de variâncias ocorrido na comparação entre a primeira e a 

segunda visita para P1 (20 ms) de olho direito e, nesse caso, foi utilizado 

alternativamente o teste não paramétrico de postos com sinais de 

DISCUSSÃO 

A administração intravítrea de drogas tem sido utilizada com 

constante frequência para o tratamento de diversas doenças que 

acometem a retina, a coroide e o vítreo. Em geral, essa via é segura 

e com menor incidência de efeitos colaterais sistêmicos quando 

comparada à oral ou à endovenosa, pois a administração direta da 

droga na cavidade vítrea proporciona maior concentração terapêutica 

e menor biodisponibilidade sistêmica. 

Os primeiros trabalhos com infliximabe intravítreo foram feitos 

em coelhos albinos (25) . Diferentes doses foram injetadas no vítreo, e 

estudos clínicos, eletrorretinográficos e histológicos indicaram que 

dosagem de 1,7 mg provou ser segura para a retina. Doses acima 

de 3,3 mg causaram significante edema do nervo óptico. Em outro 

estudo (26) , doses crescentes de injeções intravítreas de infliximabe 

mostrou, após 45 dias, alterações nas células de retina com doses 

superiores a 5 mg. Concluiu-se que 2 mg é uma dose segura para a 

retina de coelhos. Estudos realizados em coelhos, com a indução de 

uveíte com uso de endotoxina da salmonela (27) demonstraram que o 

uso de infliximabe intravítreo, além de não provocar toxicidade, 

suprimia a inflamação provocada pela endotoxina. 

A primeira experiência com o uso de infliximabe por via intravítrea 

em pacientes com DMRI foi relatada em um artigo (28) em que 

os autores apresentaram um estudo realizado em três pacientes 

que não obtiveram bons resultados com ranibizumabe mas quando 

submetidos a duas aplicações intravítreas de infliximabe, houve 

melhoria na acuidade visual e diminuição da espessura foveolar, 

com utilização de uma dosagem de 2 mg, sem efeitos colaterais. Um 

segundo estudo em humanos (29) utilizando dosagem bem menor 

(0,5 mg) em dois pacientes com retinopatia diabética e edema 


RASSI AR, ET AL. 

Figura 3. Exame histológico mostrando presença de linfócito. 

Figura 4. Presença de reação inflamatória na interface vitreorretiniana. 

macular, e dois com DMRI e membrana neovascular, constatou-se 

piora da acuidade visual e do edema macular, com alterações no 

eletrorretinograma. 

Entretanto, duas diferenças devem ser ressaltadas entre os dois 

estudos: no primeiro (29) , os pacientes tinham recebido somente uma 

dose de ranibizumabe e, no outro (30) ,várias doses de medicamentos 

antiangiogênicos já haviam sido utilizadas sem sucesso, e dois pacientes 

já tinham tido reações inflamatórias após o uso de triancinolona 

e bevacizumabe. Outra diferença significativa entre os dois 

estudos consistiu na dosagem mais alta (2 mg x 0,5 mg) usada no 

primeiro trabalho (29) . Sabe-se que quando infliximabe é utilizado 

por via sistêmica, paradoxalmente, dosagens mais altas têm menor 

possibilidade de provocar o desenvolvimento de anticorpos humanos 

antiquiméricos (HACAs) (21) . Trabalho publicado recentemente 

utilizando 1,5 mg de infliximbe intravítreo em pacientes portadores 

de uveite crônica não infeciosa não mostrou reação inflamatória 

em nenhum dos olhos examinados, com melhora tanto da acuidade 

visual como do edema macular (30) . 

Um protocolo clínico, financiado por National Eye Institute, está 

recrutando participantes para determinar se infliximabe ou outras 

drogas imunossupressoras podem ser usadas no tratamento de membrana 

neovascular em DMRI. 

Os estudos do uso de infliximabe intravítreo em coelhos, até o 

presente momento, utilizaram sempre uma única aplicação com 

resultados convincentes da segurança dessa droga (25,26) . O presente 

estudo avaliou os efeitos eletrofisiológicos e histológicos da retina 

de coelhos após duas e três aplicações de infliximabe, em intervalos 

mensais. O volume e a dosagem utilizados (0,06 ml/2 mg) foram 

bem tolerado pelos olhos dos coelhos, não causando aumento da 

pressão intraocular. A única alteração histológica notada foi a presença 

no vítreo de raros linfócitos e eosinófilos, sem significado 

clínico. Foram encontradas tanto em olhos submetidos a duas como 

a três aplicações de infliximabe. 

Esses achados não apresentaram alterações histológicas na retina 

sensorial, epitélio pigmentar e coroide, seja na morfologia das 

células ou na espessura das camadas. Provavelmente, trata-se somente 

de uma discreta reação inflamatória vítrea ou micro-hemorragias 

causada pela injeção, não tendo significado clínico e não 

representando reação tóxica ao medicamento. 

Em dois olhos de um mesmo coelho, submetido a duas e três 

aplicações de infliximabe notou-se reação inflamatória bem mais 

acentuada, com aparecimento de material fibrinoide no vítreo 

posterior, sem comprometimento da retina sensorial, que pode ou 

não estar relacionado ao uso do medicamento, mas sem valor 

estatístico. Possíveis razões para a resposta inflamatória à injeção 

intravítrea de infliximabe incluem reações ao anticorpo monoclonal, 

a proteínas desconhecidas ou a contaminações presentes com o 

uso da droga. 

O infliximabe é um anticorpo monoclonal 35% murino e 65% 

humano, diferente do bevacizumabe e ranibizumabe, que são totalmente 

humanos. Por causa de sua composição, ele pode incitar 

uma reação imunogênica e levar à produção de anticorpos, sobretudo 

se a dosagem inicial for baixa ou não sustentada. É também 

possível que impurezas proteicas ou contaminações desconhecidas 

tenham sido responsáveis pela reação inflamatória. Deve-se ter em 

mente também que infliximabe, por ser um anticorpo com proteínas 

humanas e murinas, pode levar a reações inflamatórias com 

menor frequência em humanos do que em coelhos, já que os dois 

anticorpos são estranhos a essa espécie animal. 

Como não houve alterações na morfologia das ondas a e b antes 

e após as injeções, a função eletrorretinográfica da retina não foi 

alterada com o uso da droga. Os estudos de todas as lâminas 

obtidas dos olhos dos coelhos não revelaram a presença de alterações 

nas diversas camadas da retina, o que corrobora a não toxidade 

do uso intraocular de duas e três aplicações de infliximabe. 

CONCLUSÃO 

Após avaliação dos exames clínico-oftalmológicos, anatomopatológicos 

e eletrorretinográficos pode-se afirmar que duas e três 

injeções intravítreas de infliximabe na dosagem de 2 mg, em intervalos 

mensais, não provocam alterações tóxicas nas retinas de coelhos. 

A única alteração encontrada foi a presença de raros linfócitos 

e eosinófilos clinicamente insignificantes no vítreo, decorrentes ou 

de uma pequena reação inflamatória ou, mais provavelmente a 

micro-hemorragias em reabsorção causadas pelo trauma cirúrgico 

das injeções intravítreas. Não houve comprometimento na estrutura 

histológica das camadas sensoriais retiniana e do nervo óptico. 

Em um único coelho submetido a duas e três aplicações de infliximabe, 

foi encontrada uma reação fibrinoide, sem comprometimento 

das camadas da retina sensorial e sem valor estatístico 

significante. Essa alteração só foi detectada ao exame anatomopatológico, 

não tendo sido visualizada ao exame oftalmoscópico. 

Conclui-se que duas ou três injeções de infliximabe intravítreo 

na dosagem de 2 mg mostram-se seguras em coelhos, por não 


355

ESTUDO DE TOXICIDADE RETINIANA APÓS INJEÇÕES INTRAVÍTREAS SERIADAS DE INFLIXIMABE EM OLHOS DE COELHOS 

produzirem alterações tóxicas no seu tecido retiniano e coroide. 

Estudos clínicos devem ser realizados para melhor avaliação da segurança 

do uso dessa substância, por via intravítrea, em seres humanos. 

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chronic noninfectious uveitis. Retina. 2010;30(9):1530-5. 

37° Congresso da Sociedade Brasileira de 

Retina e Vítreo 

12 a 14 de abril de 2012 

Hotel Windsor 

Barra da Tijuca - Rio de Janeiro - RJ 


Site: http://www.interevent.com.br/ 

E-mail: retina2012@interevent.com.br 



Perfil dos portadores de cavidade anoftálmica - estudo na Faculdade de Medicina 

de Botucatu - UNESP 

Profile of patients with anophthalmic cavity - study at Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP 

SILVIA NARIKAWA 1 , KRYSCIA LEIKO NATSUAKI 1 , JULIANA FRUET 2 , CARLOS ROBERTO PADOVANI 3 , SILVANA ARTIOLI SCHELLINI 4 

RESUMO 

Objetivo: Avaliar o perfil dos portadores de cavidade anoftálmica e a evolução dos 

pacientes com os tratamentos empregados. 

Métodos: Estudo retrospectivo, realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu, 

avaliando-se o perfil e a evolução dos portadores de cavidade anoftálmica, tratados 

no serviço. Os dados foram estudados segundo frequência de ocorrência e análise de 

associação. 

Resultados: Os portadores de cavidade anoftálmica eram mais frequentemente 

em homens, trabalhadores em atividades exercidas com as mãos, jovens. O trauma 

e a phthisis bulbi foram as causas mais encontradas, havendo diferenças de acordo 

com a faixa etária e sexo. O índice complicações foi alto (57,1% dos casos), a maioria 

ocorrendo tardiamente. 

Conclusões: O trauma continua sendo causa importante de perda do olho. As 

complicações que ocorrem durante o acompanhamento do portador de cavidade 

anoftálmica são frequentes e ocorrem, em geral, tardiamente, o que reforça a 

necessidade de acompanhamento periódico e prolongado destes pacientes. 

Descritores: Anoftalmia/cirurgia; Anoftalmia/complicações; Seguimentos; Resultado 

de tratamento 

ABSTRACT 

Purpose: To evaluate the profile of anophthalmic cavity carriers and patients’ evolution 

with the employed treatments. 

Methods: Retrospective study carried out at Faculdade de Medicina de Botucatu, to 

evaluate the profile and the evolution of patients with anophthalmic cavity treated in our 

service. Data were evaluated according to the frequency of occurrence and analysis of 

association. 

Results: Anophthalmic cavity was more frequently observed in young males, workers in 

activities carried on with their hands. Trauma and phthisis bulbi were the most frequent 

causes, with differences according to age and gender. The complications were high 

(57.1% of cases), the majority occurred belatedly. 

Conclusions: Trauma is still an important cause of loss of the eye. The complications 

during the follow-up of the patient are frequent, occurring in general, very late, which 

reinforces the need for periodic and prolonged monitoring of patients with anophthalmic 

cavity. 

Keywords: Anophthalmos/surgery; Anophthalmos/complications; Follow-up studies; 

Treatment outcome 

INTRODUÇÃO 

A cavidade anoftálmica é uma condição frequente nos serviços 

especializados em plástica ocular, podendo ser o resultado de 

afecções congênitas ou adquiridas. O tratamento adequado dos 

portadores de cavidade anoftálmica tem sido um desafio para 

muitos profissionais, que lutam para devolver pelo menos a aparência, 

já que a função está perdida em definitivo (1-3) . 

A cavidade anoftálmica congênita é uma anomalia rara. Pode 

ser unilateral ou bilateral e a severidade das deformidades é variável. 

A malformação pode ter diferentes graus, indo desde a anoftalmia 

clínica, quando existe um olho microftálmico, muitas vezes 

não detectado no exame clínico de rotina, até a ausência do bulbo 

ocular que ocorre devido à falha completa na formação da vesícula 

óptica, chamada de anoftalmia verdadeira (4) . 

A falta do bulbo ocular ou o bulbo microftálmico levam ao não 

desenvolvimento da órbita, resultando em assimetria facial. Nesses 

pacientes, o tratamento tem como objetivo primordial estimular o 

crescimento adequado da órbita, assim como expandir a cavidade (1,2,5) . 

A cavidade anoftálmica adquirida pode ser resultado de diversas 

causas como trauma, glaucoma, tumor, endoftalmite, entre 

outros. Estudo realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu, no 

período entre 1990 e 1998, mostrou que naquela região as causas 

mais frequentes de cavidade anoftálmica adquirida eram a phthisis 

bulbi, endoftalmite e trauma (6) . 

É importante que o portador de anoftalmia seja reabilitado 

para conseguir retornar às suas atividades cotidianas e sociais. A 

cirurgia, quando necessária, deve ser realizada visando sempre a 

melhor condição para adaptação de uma prótese externa, que 

proporcione uma aparência cosmética aceitável e a preservação da 

função das pálpebras (1) . 

A enucleação e a evisceração são as técnicas utilizadas para a 

remoção do bulbo ocular ou do seu conteúdo. A longo prazo, o 

portador de cavidade anoftálmica desenvolve enoftalmo, aumento 

Submitted for publication: January 26, 2011 


Study carried out at Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Julio de 

Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brazil. 

1 

Physician, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço - 

Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” - 

UNESP - Botucatu (SP), Brazil. 

2 

Student, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita 

Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brazil. 

3 

Professor, Departamento de Bioestatística, Instituto de Biociências de Botucatu, Universidade 

Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brazil. 

4 

Professor, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, 

Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” - 

UNESP - Botucatu (SP), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: S.Narikawa, None; K.L.Natsuaki, None; J.Fruet, 

None; C.R.Padovani, None; S.A.Schellini, None. 

Correspondence address: Silvana Artioli Schellini. Dep. OFT/ORL/CCP - Faculdade de Medicina 

de Botucatu - UNESP - Botucatu (SP) - 18618-970 - Brazil - E-mail: sartioli@fmb.unesp.br 


357

PERFIL DOS PORTADORES DE CAVIDADE ANOFTÁLMICA - ESTUDO NA FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU - UNESP 

da profundidade e elevação do sulco palpebral superior, ptose e 

flacidez da pálpebra inferior caracterizando a síndrome da cavidade 

anoftálmica (2) . Portadores de cavidade anoftálmica, mesmo após as 

cirurgias reconstrutivas, podem apresentar alterações na aparência (1,7) . 

Para a reconstrução dessas cavidades existem diversos tipos de 

implantes, lisos ou porosos, de diversos materiais, como os confeccionados 

em polimetilmetacrilato, silicone, polietileno, hidroxiapatita, 

vidro, entre outros. Podem necessitar de envoltório, podendo-se 

utilizar esclera doadora, fáscia lata ou periósteo (8) . 

A utilização dos diversos materiais, assim como a escolha dos 

procedimentos a serem realizados, dependem da disponibilidade 

e de alguns fatores relacionados ao próprio portador de cavidade 

anoftálmica. O resultado final também pode ser variado, conforme 

fatores relativos à causa da perda do olho ou de seu conteúdo, tipo 

de cirurgia efetuada e resposta do hospedeiro (9) . 

A remoção do bulbo ocular ou do seu conteúdo acarreta alterações 

na anatomia e na fisiologia da órbita, afetando a aparência, a 

função da cavidade e, principalmente, a mobilidade das pálpebras 

e da prótese (10) . 

É bastante frequente encontrar indivíduos que sofrem contração 

da cavidade anoftálmica, com depressão da pálpebra superior 

e/ou retração da pálpebra inferior (11) . 

E muitas complicações podem ocorrer durante o acompanhamento 

do paciente, sendo mais frequentemente relatadas a exposição, 

associada ou não a extrusão do implante, infecções, granuloma 

piogênico e secreção (8) . 

Estudos a respeito do perfil do portador de cavidade anoftálmica, 

assim como a resposta aos tratamentos realizados, poderiam 

informar quais seriam os pontos mais importantes a serem considerados 

para melhor tratar o paciente. 

dados de 107 pacientes, dos quais 75 eram homens e 32, mulheres. 

Houve uma frequência maior de ocorrência de perda do olho ou de 

seu conteúdo nas idades superiores a 40 anos (31,9%) e entre 21 a 

40 anos de idade (29,8%). Os pacientes com idade menor que 10 

anos corresponderam a 25,5% da amostra e o restante apresentavase 

entre 10 a 20 anos. 

O trauma foi a causa mais encontrada (38,5%), seguido de 

phthisis bulbi (17,7%). A distribuição de acordo com o sexo apontou 

o trauma como causa mais frequente na população masculina e 

na feminina, phthisis bulbi (Gráfico 1). 

Na população menor que 10 anos, encontrou-se uma frequência 

maior de tumores como causa principal. Já na população com 

idade entre 10 a 40 anos a causa mais encontrada foi o trauma; e nos 

mais velhos, com idade maior que 40 anos, a endoftalmite foi a mais 

frequente (Gráfico 2). 

Com relação ao tipo de atividade, na população masculina a 

perda do olho ou de seu conteúdo estiveram mais associadas com 

os trabalhadores que utilizam principalmente a força física e as 

mãos (40,8%); e, na feminina, uma ocorrência maior de profissionais 

classificados em outras categorias (51,9%). 

A grande maioria dos portadores de cavidade anoftálmica 

apresentou acuidade visual no olho contralateral entre 0,7 e 1,0 

(77,6%). Foi encontrada uma ocorrência de 9,2% indivíduos que 

apresentavam visão subnormal no olho contralateral, ou seja, 

acuidade visual menor 0,3 no melhor olho. Os indivíduos que apresentavam 

acuidade visual no olho contralateral maior que 0,3 ti- 

OBJETIVO 

O objetivo deste estudo foi avaliar o perfil dos portadores de 

cavidade anoftálmica, assim como a evolução dos pacientes com os 

tratamentos empregados. 

MÉTODOS 

Este foi um estudo retrospectivo, os dados foram coletados a 

partir dos prontuários dos portadores de cavidade anoftálmica, atendidos 

no ambulatório de Plástica Ocular da Faculdade de Medicina 

de Botucatu - UNESP. O serviço funciona há 25 anos e o estudo 

procurou levantar os casos que chegaram ao serviço no período de 

1988 a 2006, totalizando 167 casos dos quais foram excluídos os 

casos cujos prontuários apresentavam-se inativos e com informações 

incompletas. Assim, foram selecionados 107 casos para o 

presente estudo. 

Os dados avaliados foram: profissão e sexo do paciente, causa da 

perda do olho, idade da perda do olho, acuidade visual no olho 

contralateral, tipo de cirurgia realizada, tipo de implante utilizado, 

complicações precoces (considerado até um ano da perda ocular) ou 

tardias, realização ou não de outros procedimentos, como enxertos 

de pele e dermoadiposo, aspecto estético e tempo de seguimento. 

Com relação à profissão, os trabalhadores foram classificados de 

acordo com o tipo de tarefa que desempenhavam, levando-se em 

conta se o indivíduo utilizava principalmente a força física, se realizava 

trabalhos primariamente manuais ou se as atividades eram 

mais relacionadas ao intelecto. As crianças, os aposentados e desempregados 

foram separados em uma categoria à parte. 

Os dados obtidos foram transferidos para Planilha Excel, tendo 

sido analisados estatisticamente segundo a frequência de ocorrência 

e testes de associação. 

Gráfico 1. Distribuição das causas de perda do olho ou do seu conteúdo, segundo o 

sexo - UNESP, 2010. 

RESULTADOS 

Após revisão, observou-se que 107 prontuários estavam adequados 

para inclusão no estudo. Desta forma, foram analisados 

Gráfico 2. Distribuição das causas de perda do olho ou do seu conteúdo, segundo a 

idade da perda - UNESP, 2010. 


NARIKAWA S, ET AL. 

veram como principal causa de perda do olho o trauma (43,8%) 

seguido pela phthisis bulbi (17,2%) e endoftalmite (16,6%). Já aqueles 

cuja acuidade visual no olho contralateral foi menor ou igual a 

0,3, apresentaram como principais causas de perda do olho o 

glaucoma (33,3%) e a endoftalmite (33,3%). 

Com relação ao tipo de cirurgia realizada, foi encontrada uma 

frequência de evisceração discretamente maior (52,2%) que a enucleação 

(46,7%). Houve um caso de anoftalmia congênita. 

As complicações foram encontradas em 57,1% dos casos, dos 

quais a mais frequente foi a extrusão e deiscência (36,5%), seguida 

de perto pelas deformidades palpebrais (30,8%). A maioria das 

complicações ocorreu tardiamente, mais frequentemente quando 

a cavidade havia se originado de trauma, seguida de phthisis bulbi 

(Quadro 1). Dentre as enucleações, a alteração palpebral foi o tipo 

de complicação mais frequente (47,8%), e, dentre as eviscerações, a 

extrusão foi a mais encontrada (56,0%). 

O implante mais utilizado nas cirurgias foi o de polimetilmetacrilato 

(47,2%) seguido do de polietileno (24,5%). O tamanho da 

prótese esférica utilizada variou do diâmetro 15 ao 20, sendo que 

em 48,2% dos casos foram introduzidos implantes com tamanho 

menor ou igual a 17 e, em 51,8% foram utilizadas esferas de tamanho 

18 ao 20. 

Foi necessário realizar enxerto de pele na cavidade anoftálmica 

de 30,0% dos pacientes e enxerto dermoadiposo, em 32,1%. A 

necessidade destes enxertos foi mais notada quando a perda do 

olho ocorreu pós trauma, seguida de phthisis bulbi. Na maioria dos 

casos, o aspecto estético (considerando-se o volume e a simetria 

como critérios para avaliação) foi bom após as cirurgias (Gráfico 3). 

Uma parcela significativa dos pacientes (84,6%) conseguiu realizar 

adaptação de prótese externa. 

Em relação ao tempo de acompanhamento dos pacientes no 

serviço, 50,0% estiveram em acompanhamento por mais de cinco 

anos e 34,0% acompanharam por um período de um a cinco anos; o 

restante perdeu acompanhamento com menos de um ano, a partir 

da data da primeira consulta, sendo que alguns deles já haviam 

chegado ao serviço com cirurgias prévias. 

DISCUSSÃO 

Estudos retrospectivos pecam pela falta de dados padronizados 

disponíveis. Entretanto, este tipo de avaliação é muito útil, em 

especial para nos trazer experiência com determinados procedimentos, 

técnicas e materiais e muitas vezes a conduta de serviços é 

alterada em decorrência do que a análise dos casos nos mostra. 

Indiscutivelmente o tratamento da cavidade anoftálmica tem 

se modificado muito nos últimos anos, assim como o perfil demográfico 

dos pacientes, uma vez que os tratamentos oftalmológicos 

têm se tornado mais e mais eficientes. Há falta destes dados na 

literatura nacional, o que nos estimulou a nos lançarmos na revisão 

dos nossos casos. 

Neste estudo e em todos os levantamentos que versam sobre 

cavidade anoftálmica ou sobre trauma ocular, o sexo masculino é 

apontado como o mais acometido (12) , muito provavelmente devido 

ao fato de o homem estar mais exposto a atividades de risco, a 

esportes violentos, envolvidos em violência urbana ou acidentes de 

trânsito (13) . 

Dentre as causas de perda do olho ou de seu conteúdo, o 

trauma foi a mais frequente, seguido da phthisis bulbi, o que também 

foi encontrado em outro estudo (12) . Já, a população feminina 

apresentou principalmente a phthisis bulbi como causa, cabendo 

ressaltar que a causa do processo que evoluiu para a atrofia ocular 

pode ser variada e não foi aqui apurada. 

Quando se avalia a causa da perda do olho e associação com 

bilateralidade, o glaucoma e a endoftalmite apareceram como as 

duas principais doenças, reforçando a import6ancia destas afecções 

como causa de cegueira. 

A avaliação da associação da profissão com a possiblidade de 

perda da função visual muitas vezes se faz difícil porque são muitas 

as atividades dos indivíduos, tornando-se difícil categorizá-las. 

Desta forma, os indivíduos foram classificados de acordo com atividades 

que envolvem o uso das mãos ou atividades intelectuais. 

Com este tipo de classificação, foi possível observar que a perda do 

olho ocorreu mais em sujeitos que utilizam a força física e indivíduos 

do sexo masculino, o que pode estar associado ao maior porcentual 

de causas de perda do olho ou de seu conteúdo decorrentes do 

trauma. 

O trauma foi a principal causa de perda ocular em homens de 

10 a 40 anos, faixa etária que inclui principalmente indivíduos em 

idade produtiva e jovens, como concluíram outros autores (12) . Em 

crianças, a causa mais encontrada foi tumor. O trauma, seguido dos 

tumores, também corresponde a uma parcela significativa na 

etiologia de cavidades anoftálmicas na infância, o que é justificado 

pelo fato de que crianças estão mais expostas a processos traumáticos 

devido a atividades lúdicas que envolvem movimentação física 

e a acidentes domésticos. 

A frequência de eviscerações foi discretamente maior em relação 

a de enucleações. Atualmente preconiza-se a realização de 

evisceração ao invés da enucleação sempre que possível pela maior 

preservação de estruturas orbitárias, exceto em casos de tumores e 

atrofia bulbar intensa. A ocorrência de extrusões foi maior em 

eviscerações, comparado a enucleações, resultado semelhante ao 

de outros (13,14) . No nosso serviço, houve um número maior de eviscerações, 

provavelmente por se acreditar na menor manipulação 

das estruturas orbitárias com este tipo de procedimento. O maior 

número de complicações neste grupo de indivíduos pode ter acontecido 

justamente por se ter realizado maior número de eviscerações 

do que de enucleções. 

As complicações ocorreram em 57,1% dos casos, dentre as quais 

as tardias foram as mais encontradas. Apesar de parecer muito 

grande este número, há que se considerar o longo tempo de seguimento 

dos pacientes. O achado de complicações nas causas traumáticas 

também foi maior com relação às outras causas, o que pode 

estar associado a outras deformidades associadas, como as fraturas 

ósseas. 

A minoria dos indivíduos necessitou de enxertias para expandir 

os fundos-de-saco. O enxerto de pele ou dermoadiposo estiveram 

Quadro 1. Distribuição das complicações após a reconstrução da cavidade anoftálmica segundo época em que ocorreu e a causa 

de perda do olho ou do seu conteúdo - UNESP, 2010 

Frequência (relativa e absoluta) 

Causa da perda do olho ou de seu conteúdo 

Complicação Glaucoma Phthisis bulbi Endoftalmite Úlcera de córnea Trauma Tumor Outros Total 

Precoce (5 casos) 0020,0% (1) 0 0040,0% (2) 0020,0% (1) 0020,0% (1) 0 0 100% 

Tardia (39 casos) 0005,1% (2) 023,08% (9) 0007,7% (3) 0005,1% (2) 00041,0% (16) 0010,3% (4) 0007,7% (3) 100% 

Precoce e tardia (1 caso) 0 100,00% (1) 0 0 0 0 0 100% 

Ausente (38 casos) 0010,5% (4) 018,40% (7) 00026,3% (10) 0005,3% (2) 00026,3% (10) 0010,5% (4) 0002,6% (1) 100% 


359

PERFIL DOS PORTADORES DE CAVIDADE ANOFTÁLMICA - ESTUDO NA FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU - UNESP 

força física e as mãos. Com relação à técnica cirúrgica, foi encontrado 

um porcentual discretamente maior de eviscerações do que de 

enucleações, com maior número de complicações nas eviscerações, 

provavelmente por ter sido este tipo de cirurgia o mais realizado. 

As complicações foram frequentes, muitas aparecendo tardiamente, 

reforçando a necessidade de acompanhamento prolongado dos 

pacientes. 

Gráfico 3. Associação do aspecto estético da cavidade anoftálmica de acordo com as 

causas de perda do olho ou do seu conteúdo - UNESP, 2010. 

associados a bom aspecto estético da maioria das cavidades anoftálmicas 

estudadas. 

Na opinião dos autores, portadores de cavidade anoftálmica 

devem ser acompanhados por toda a vida, uma vez que o quadro é 

evolutivo e modificações que levam à necessidade de trocas dos 

implantes ou complicações, podem ser observadas no decorrer do 

seguimento. Entretanto, muitos abandonam o tratamento, o que 

também pode influenciar negativamente nas avaliações dos nossos 

resultados. 

CONCLUSÃO 

Os resultados do presente trabalho indicam que o trauma 

continua sendo a principal causa de perda do olho em nosso meio, 

ocorrendo principalmente em homens, que trabalham utilizando a 

REFERÊNCIAS 

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ocular. São Paulo: Roca; 1997. p.328-30. 

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and the socket reconstruction. In: Smith BC. Ophthalmic plastic and reconstructive 

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surgery. St. Louis: Mosby; 1987. p.1278-99. 

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anophthalmic orbit. J Craniomaxillofac Surg. 2004;32(5):279-90. 

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- Unesp. J Bras Med. 1998;74(6):79-82. 

7. Schellini SA, Hoyama E, Padovani CR, Ferreira VL, Roça R. Complicações com uso de esferas não 

integráveis e integráveis na reconstrução da cavidade anoftálmica. Arq Bras Oftalmol. 2000; 

63(3):175-8. 

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orbit. Plast Reconstr Surg. 2007;119(7): 2182-8; discussion 2189-91. 

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anoftálmica. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(5):752-5. 

13. Aragaki NG, Inada ET, Teixeira MF, Almeida Júnior GC, Kashiwabuchi LK. Estudo epidemiológico 

dos traumas oculares graves em um Hospital Universitário de São José do Rio Preto - 

SP. Arq Bras Oftalmol. 2003;66(4):473-6. 

14. Zolli CL. Implant extrusion in eviscerations. Ann Ophthalmol. 1988;20(4):127-32,135. 



Análise discriminante dos pacientes portadores de glaucoma primário de 

ângulo aberto através do exame de Doppler colorido e do campo visual 

Discriminant analysis of patients with primary open-angle glaucoma by color 

Doppler exam and visual field 

MARIA HELENA MANDELLO CARVALHÃES RAMOS 1 , OLIVIER BERGÉS 2 , JOÃO ANTONIO PRATA JR. 3 , NORMA ALLEMANN 4 

RESUMO 

Objetivo: Determinar se as variáveis obtidas com exame Doppler colorido associadas 

às de campo visual são capazes de discriminar olhos normais de olhos glaucomatosos. 

Métodos: Foram avaliados prospectivamente 36 pacientes portadores de 

glaucoma primário de ângulo aberto em uso de medicação antiglaucomatosa 

(grupo glaucoma) e 20 voluntários normais (grupo controle). Analisou-se a distribuição 

dos grupos quanto ao sexo, idade, espessura corneana central, pressão 

intraocular, índices globais da perimetria computadorizada Octopus (“mean defect” 

e “loss variance”) e os parâmetros do Doppler colorido (velocidade sistólica máxima 

e índice de resistência). 

Resultados: Não houve diferença estatística significativa entre os grupos em relação 

à idade, espessura corneana e pressão intraocular. A análise discriminante 

mostrou que as variáveis: índice de resistência (IR) da artéria ciliar curta posterior 

(ACCP), “mean defect” (MD) e “loss variance” (LV) apresentaram influência estatisticamente 

significativa para o diagnóstico positivo de glaucoma. A função discriminante 

obtida foi: -3,637 + 0,109 MD + 0,028 LV + 4,325 IR ACCP. A probabilidade do 

diagnóstico positivo do glaucoma a partir do “score” -1,61 foi de 90%. 

Conclusão: Foi possível identificar através da análise discriminante, quais das variáveis 

do Doppler colorido que, associados às do campo visual, permitiram diferenciar 

pacientes glaucomatosos de normais. Essas variáveis foram: índice de resistência 

da artéria ciliar curta posterior e índices da perimetria computadorizada “mean 

defect” e “loss variance”. 

Descritores: Glaucoma de ângulo aberto; Ultrassonografia doppler em cores/métodos; 

Pressão intraocular; Velocidade do fluxo sanguíneo/fisiologia 

ABSTRACT 

Purpose: To determine if variables from color Doppler and visual field exam could 

discriminate normal from glaucomatous eyes. 

Methods: Prospectively, 36 patients with primary open-angle glaucoma (glaucoma 

group) and 20 normal volunteers (control group) were studied. Gender, age, central 

corneal thickness, intraocular pressure, Octopus automated perimetry global indices 

(mean defect and loss variance) and several parameters of the color Doppler (peak 

systolic velocity and resistivity index) were compared between groups. 

Results: There was no statistically significant difference in age, central corneal thickness 

and intraocular pressure. Discriminant analysis showed that the variables: resistivity index 

(RI) in the short posterior ciliary artery (SPCA), mean defect (MD) and loss variance (LV) 

had presented significant influence for the positive diagnosis of glaucoma. The gotten 

discriminant function was: -3.637 + 0.109 x MD + 0.028 x LV + 4.325 x RI SPCA. 

Considering score -1.61, the probability of positive diagnosis of glaucoma was 90%. 

Conclusion: Through discriminant analysis it was possible to identify which of the color 

Doppler variables that associated to the visual field variables allowed differentiate 

normal from glaucomatous patients. These variables were: resistivity index in the short 

posterior ciliary artery, and the visual field variables, mean defect and loss variance. 

Keywords: Glaucoma, open-angle; Ultrasonography, doppler, color/methods; Intraocular 

pressure; Blood flow velocity/physiology 

INTRODUÇÃO 

O diagnóstico do glaucoma baseia-se na história clínica, tonometria 

(medida da pressão intraocular), gonioscopia, avaliação da 

cabeça do nervo óptico, avaliação da camada de fibras nervosas da 

retina e avaliação do campo visual (1,2) . Entretanto, algumas vezes, 

esta propedêutica não permite a diferenciação entre suspeitos e 

glaucomatosos. Desta forma, diversas propedêuticas e estratégias 

têm sido desenvolvidas no intuito de permitir o diagnóstico mais 

preciso e precoce do glaucoma. Dentre elas, destacam-se modernas 

técnicas para avaliação anatômica ou funcional das estruturas 

envolvidas no dano glaucomatoso (3-6) . 

Dentre as novas propedêuticas para avaliação funcional, especial 

atenção recai sobre o Doppler colorido que permite a avaliação 

da circulação sanguínea retrobulbar. O Doppler colorido é um método 

de imagem não invasivo que associa a ecografia modo B em 

tempo real à técnica Doppler, permitindo assim a análise das características 

do fluxo sanguíneo dos vasos retrobulbares (7-12) . 

Birinci et al. (11) e Rankin et al. (13) estudaram pacientes com glaucoma 

primário de ângulo aberto (GPAA) com pressão intraocular (PIO) 

controlada (PIO

ANÁLISE DISCRIMINANTE DOS PACIENTES PORTADORES DE GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO ATRAVÉS 

DO EXAME DE DOPPLER COLORIDO E DO CAMPO VISUAL 

artéria central da retina (ACR) e das artérias ciliares curtas posteriores 

(ACCP) em comparação com o grupo controle. 

Akarsu & Bilgili (14) encontraram uma diminuição da VSM e da 

VDF e aumento do IR na ACR, na artéria oftálmica (AO) e na ACCP 

em pacientes com GPAA. Neste estudo, os pacientes portadores de 

hipertensão ocular apresentaram diferença estatística significativa 

apenas no IR da ACCP em relação ao grupo controle. 

Na literatura, alterações dos vasos retrobulbares encontradas 

através do Doppler têm sido correlacionadas com o campo visual, 

porém até o momento nenhum estudo foi realizado procurando 

estabelecer o diagnóstico do glaucoma utilizando os índices globais 

da perimetria computadorizada com os parâmetros obtidos 

através do Doppler colorido. 

O objetivo deste estudo é identificar quais das variáveis obtidas 

com exame Doppler colorido que, associadas às de campo 

visual, possam permitir discriminar olhos normais de 

glaucomatosos. 

(Philips HDI - Scientific Meical Systems, Bothell, EUA com sonda 

linear de 5-12 MHz). O intervalo de tempo máximo entre o exame 

de perimetria computadorizada e de Doppler colorido foi de 7 

dias. Analisou-se a distribuição dos grupos quanto ao sexo, idade, 

espessura corneana central, pressão intraocular (PIO), índices globais 

da perimetria computadorizada (“mean defect” e “loss variance”) 

e os diversos parâmetros do Doppler colorido (velocidade sistólica 

máxima da artéria central da retina, índice de resistência da artéria 

central da retina e artéria ciliar curta posterior) (Figuras 1-4). 

Foram aplicados os testes t de Student para estudo das variáveis 

quantitativas entre os grupos e o teste exato de Fisher para o 

estudo das variáveis qualitativas. Para as variáveis que tinham informações 

que diferenciavam os grupos controle e glaucoma, empregou-se 

a análise discriminante. 

MÉTODOS 

Foi realizado a estratégia de pesquisa estudo de caso 

de 36 pacientes portadores de glaucoma primário de 

ângulo aberto em uso de medicação antiglaucomatosa 

(grupo glaucoma) e 20 voluntários normais (grupo controle) 

no período de maio de 2002 a maio de 2003. 

Definiu-se como paciente portador de glaucoma primário 

de ângulo aberto, aquele que apresentava as seguintes 

características: presença de alteração do nervo 

óptico (NO) e alteração de campo visual (CV) típicas de 

glaucoma, pressão intraocular maior que 21 mmHg sem 

uso de medicação e ângulo da câmara anterior aberto 

com aparência normal. 

A alteração do NO foi caracterizada pela presença de 

pelo menos 2 dos seguintes critérios: E/D maior que 0,6 

em seu maior eixo, perda localizada da rima neural 

(“notch”), hemorragia do disco óptico ou assimetria de 

escavação >0,3. 

Definiu-se como defeito de CV glaucomatoso os seguintes 

critérios: 3 ou mais pontos adjacentes em um 

mesmo hemisfério com perda maior ou igual a 5 decibéis 

(dB), sendo que em 1 destes pontos a perda era maior ou 

igual a 10 dB ou 3 ou mais pontos adjacentes no meridiano 

horizontal nasal apresentando diferença de 5 dB 

ou mais do mesmo grupo de pontos no hemisfério oposto. 

Todos os campos analisados apresentavam índices de 

confiabilidade aceitáveis. No grupo de portadores de 

GPAA foram incluídos todos os tipos de defeito campimétrico: 

inicial, moderado ou avançado. 

Critérios de exclusão dos pacientes: uveíte, cirurgia 

intraocular prévia, hipertensão arterial, diabetes, síndrome 

de Raynaud, arterite de células gigantes ou enxaqueca. 

Todos os pacientes portadores de GPAA que participaram 

desta pesquisa estavam em uso de medicação 

antiglaucomatosa (maleato de timolol a 0,5% e/ou tartarato 

de brimonidina a 0,2%). 

Para o grupo controle foram selecionados pacientes 

hígidos que apresentavam os seguintes critérios: PIO entre 

10 e 20 mmHg; E/D menor que 0,5, CV dentro dos padrões 

da normalidade e exame fundoscópico e à lâmpada 

de fenda compatível com a normalidade. 

Em todos os grupos, apenas um olho de cada paciente 

foi escolhido de forma aleatória. Todos os pacientes foram 

submetidos a exame de acuidade visual, tonometria, 

oftalmoscopia, paquimetria ultrassônica, perimetria computadorizada 

(Perímetro Octopus 1-2-3, estratégia dinâmica 

e programa G1) e análise do fluxo sanguíneo dos 

vasos retrobulbares através do aparelho Doppler colorido 

Figura 1. Registro doppler velocimétrico do complexo artéria/veia central da retina de um índivíduo 

normal. Observa-se um componente arterial (seta fina) pulsátil acima da linha horizontal e o componente 

venoso (seta) laminar, abaixo da linha horizontal. Controle 28. 

Figura 2. Registro doppler velocimétrico da artéria ciliar curta posterior de um indivíduo normal. A 

análise espectral desta artéria fornece um componente exclusivamente positivo (seta). Controle 28. 


RAMOS MHMC, ET AL. 

RESULTADOS 

Não houve diferença estatística significante entre os grupos em 

relação à idade (p=0,155), a espessura corneana central (p=0,147) e 

a pressão intraocular (p=0,112). A média de idade do grupo de 

pacientes com GPAA foi de 62,9 ± 7,1 anos e do grupo controle foi 

de 60,6 ± 6,9 anos. As médias da PIO foram 17,2 ± 5,1 mmHg nos 

olhos dos pacientes do grupo glaucoma e 15,5 ± 2,6 mmHg no 

grupo controle. 

Em relação aos parâmetros do campo visual o “mean defect” 

(MD) médio do grupo controle foi de -0,6 ± 1,1 dB e de 14,2 ± 8,1 dB 

no grupo glaucoma (p=0,001). O “loss variance” (LV) médio do 

grupo controle foi de 2 ± 1,1 dB e 23,8 ± 24,4 dB no grupo glaucoma 

(p=0,001). 

Considerando-se os parâmetros provenientes do exame de 

Doppler colorido, a média da velocidade sistólica máxima (VSM) da 

artéria central da retina (ACR) analisada através do Doppler colorido 

foi 10,6 ± 3,3 cm/s no grupo glaucoma (Figura 1) e 12,8 ± 2,8 cm/s 

no grupo controle (p=0,014) (Gráfico 1). 

Figura 3. Registro doppler velocimétrico do complexo artéria/veia central da retina do paciente 7 

portador de GPAA. Observa-se, na análise espectral, uma diminuição da velocidade sistólica máxima 

(seta). 

Figura 4. Registro doppler velocimétrico da artéria ciliar curta posterior de um paciente portador de 

GPAA. Observa-se na análise espectral um aumento do índice de resistência (seta). Paciente 56. 

A média do índice de resistência (IR) da ACR do grupo glaucoma 

foi de 0,75 ± 0,1 e do grupo controle foi de 0,63 ± 0,03 

(p=0,01) (Gráfico 2). 

As médias do IR da artéria ciliar curta posterior (ACCP) no 

grupo glaucoma e no grupo controle foram, respectivamente, 0,67 ± 

0,1 e 0,54 ± 0,03 (p=0,001) (Gráfico 3). 

A análise discriminante mostrou que as variáveis: IR da ACCP, 

MD e LV apresentaram influência estatisticamente significante para 

o diagnóstico positivo de glaucoma. A função discriminante obtida 

foi: -3,637 + 0,109 MD + 0,028 LV + 4,325 IR ACCP. A partir do 

“score” -1,61 a probabilidade do diagnóstico positivo do glaucoma 

foi de 90%. 

DISCUSSÃO 

Na literatura, alterações dos vasos retrobulbares encontradas 

através do método de exame Doppler colorido têm sido correlacionadas 

com o campo visual, porém até o momento nenhum estudo 

foi realizado procurando estabelecer o diagnóstico do 

glaucoma utilizando esses parâmetros da forma que foi 

empregada neste estudo. A análise discriminante mostrou 

que as variáveis: índice de resistência (IR) da artéria 

ciliar curta posterior (ACCP), “mean defect” (MD) e “loss 

variance” (LV) apresentam influência estatisticamente 

significante para o diagnóstico positivo de glaucoma. A 

equação discriminante (-3,637 + 0,109 MD + 0,028 LV 

+ 4,325 IR ACCP) obtida apresentou, a partir do “score” 

-1,61, uma probabilidade de diagnóstico positivo do 

glaucoma de 90%. 

Guthoff et al. (15) mostraram, através do aumento agudo 

da PIO pelo método de sucção escleral, uma relação 

positiva entre a PIO e o IR da ACR. Joos et al. (16) demostraram, 

em sua pesquisa com aumento artificial da PIO em 

voluntários normais, que as características hemodinâmicas 

da artéria ciliar curta posterior são dependentes da 

PIO, ou seja, observaram um aumento do IR e uma diminuição 

da VSM e da VDF com aumento da PIO. 

Harris et al. (17) estudaram a circulação retrobulbar através 

do Doppler colorido de 125 voluntários sem alteração 

ocular, com idade entre 20 e 90 anos e encontraram aumento 

do índice de resistência da artéria ciliar curta posterior 

em pacientes do sexo feminino em relação à idade. 

Doughty & Zaman (18) , através de um estudo de metaanálise, 

demonstraram que 10% de diferença na espessura 

corneana é capaz de alterar a PIO em aproximadamente 

3,5 mmHg. 

Silva et al. (19) , estudaram a circulação retrobulbar através 

do Doppler colorido de pacientes com glaucoma em 

uso de tartarato de brimonidina a 0,2% e encontraram 

um aumento da VSM e VDF na artéria oftálmica do olho 

direito e redução do IR da AO do olho esquerdo. Nos 

demais vasos estudados não foi encontrada alteração 

significante. 

No presente estudo, não foram encontradas diferenças 

estatisticamente significante entre os grupos quanto 

às variáveis com possível influência sobre o fluxo sanguíneo 

ocular (PIO, paquimetria, idade), o que reforça a homogeneidade 

dos grupos. 

Cellini et al. (20) dividiram os pacientes portadores de 

GPAA com PIO controlada com medicação antiglaucomatosa 

em dois grupos de acordo com as alterações dos 

índices globais: grupo A (menos alterado) e grupo B (mais 

alterado). Os pacientes do grupo B apresentaram alterações 

mais importantes do índice de resistência da artéria 

ciliar curta posterior em comparação com o grupo A. 

Liu et al. (21) estudaram 25 pacientes portadores de 

GPAA com PIO controlada (PIO

ANÁLISE DISCRIMINANTE DOS PACIENTES PORTADORES DE GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO ATRAVÉS 

DO EXAME DE DOPPLER COLORIDO E DO CAMPO VISUAL 

Gráfico 1. Gráfico de distribuição da velocidade sistólica máxima (VSM) (cm/s) da artéria 

central da retina (ACR), no grupo de pacientes portadores de glaucoma primário de 

ângulo aberto (GPAA) e no grupo controle. As barras horizontais externas representam 

os valores mínimo e máximo; as barras horizontais delimitam a caixa, o 1º e 3º quartil; e 

a barra horizontal no interior da caixa representa a mediana. 

Gráfico 3. Gráfico de distribuição do índice de resistência (IR) da artéria ciliar curta posterior 

(ACCP), no grupo de pacientes portadores de glaucoma primário de ângulo aberto 

(GPAA) e no grupo controle. As barras horizontais representam os valores da mediana, 

mínimo e máximo; as barras verticais representam os valores do índice de resistência. 

CONCLUSÃO 

No presente estudo, foi possível identificar, através da análise 

discriminante, quais das variáveis obtidas através do Doppler colorido 

(índice de resistência da artéria ciliar curta posterior) que, associadas 

às variáveis do campo visual (“mean deviation” e “loss variance”), 

permitiram discriminar pacientes glaucomatosos de normais, 

independentemente do estabelecimento do controle medicamentoso 

da pressão ocular. 

Gráfico 2. Gráfico de distribuição do índice de resistência (IR) da artéria central da retina 

(ACR), no grupo de pacientes portadores de glaucoma primário de ângulo aberto 

(GPAA) e no grupo controle. As barras horizontais externas representam os valores 

mínimo e máximo; as barras horizontais delimitam a caixa, o 1º e 3º quartil; e a barra 

horizontal no interior da caixa representa a mediana. 

ção antiglaucomatosa e classificaram esses pacientes como portadores 

de glaucoma inicial e avançado conforme as alterações dos 

índices globais apresentados no campo visual. Os pacientes portadores 

de glaucoma inicial apresentaram diminuição da velocidade 

sistólica máxima apenas na artéria ciliar curta posterior. Os pacientes 

portadores de glaucoma avançado apresentaram diminuição da 

velocidade sistólica máxima e da velocidade diastólica final e 

aumento do índice de resistência tanto na artéria central da retina 

quanto na artéria ciliar curta posterior. 

No presente estudo, foi encontrado, mesmo com o controle da 

PIO, diferença estatística dos parâmetros do fluxo sanguíneo da 

artéria central da retina e da artéria ciliar curta posterior medidos 

através do Doppler colorido entre os grupos controle e glaucoma, 

sendo este resultado concordante com os estudos apresentados 

por Birinci et al. (11) , Rankin et al. (13) e Akarsu & Bilgili (14) . 

REFERÊNCIAS 

1. Tielsch JM, Katz J, Singh K, Quigley HA, Gottsch JD, Javitt J, Sommer A. A population-based 

evaluation of glaucoma screening: the Baltimore Eye Survey. Am J Epidemiol. 1991;134(10): 

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2. Teoh SL, Allan D, Dutton GN, Fouds WS. Brightness discrimination and contrast sensibility 

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3. Weinreb RN, Zangwill L, Berry CC, Bathija R, Sample PA. Detection of glaucoma with 

scanning laser polarimetry. Arch Ophthalmol. 1998;116(12):1583-9. 

4. Iester M, Mikelberg FS, Courtright P, Drance SM. Correlation between the visual field indices 

and Heidelberg retina tomograph parameters. J Glaucoma. 1997;6(2):78-82. 

5. Flammer J, Orgül S. Optic nerve blood-flow abnormalities in glaucoma. Prog Retin Eye Res. 

1998;17(2):267-89. 

6. Harris A, Kagemann L, Cioff GA. Assessment of human ocular hemodynamics. Surv Ophthalmol. 

1998;42(6):509-33. 

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8. Sergott RC, Aburn NS, Trible JR, Costa VP, Lieb WE Jr, Flaharty PM. Color Doppler imaging: 

methodology and preliminary results in glaucoma. Surv Ophthalmol. 1994;38 Suppl 1: 

S65-70; discussion S70-1. Review. Erratum in: Surv Ophthalmol. 1994;39(2):165. 

9. Lachkar Y, Migdal C, Dhanjil S. Effect of brimonidine tartrate on ocular hemodynamic 

measurements. Arch Ophthalmol. 1998;116(12):1591-4. 

10. Harris A, Spaeth GL, Sergott RC, Katz LJ, Cantor LB, Martin BJ. Retrobulbar arterial hemodynamic 

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1995;120(2):168-75. 

11. Birinci H, Danaci M, Oge I, Erkan ND. Ocular blood flow in healthy and primary open-angle 

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13. Rankin SJ, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color Doppler imaging and spectral analysis 

of the optic nerve vasculature in glaucoma. Am J Ophthalmol. 1995;119(6):685-93. 

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15. Guthoff RF, Berger RW, Winkler P, Helmke K, Chumbley LC. Doppler ultrasonography of the 

ophthalmic and central retinal vessels. Arch Ophthalmol. 1991;109(4):532-6. 

16. Joos KM, Kay MD, Pillunat LE, Harris A, Gendron K, Feuer WJ, Steinwand BE. Effect of acute 

intraocular pressure changes on short posterior ciliary artery haemodynamics. Br J Ophthalmol. 

1999;83(1):33-8. 

17. Harris A, Harris M, Biller J, Garzozi H, Zarfty D, Ciulla TA, Martin B. Aging effects the retrobulbar 

circulation differently in women and men. Arch Ophthalmol. 2000;118(8):1076-80. 

18. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure 

measures: a review and meta-analysis approach. Surv Ophthalmol. 2000;44(5):367-408. 

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pacientes com glaucoma: estudo com doppler colorido. Arq Bras Oftalmol. 2001;64(4):309-13. 

20. Cellini M, Possati GL, Sbrocca M, Caramazza N. Correlation between visual field and color 

Doppler parameters in chronic open angle glaucoma. Int Ophthalmol. 1996-1997;20(4):215-9. 

21. Liu CJ, Chiou HJ, Chiang SC, Chou JC, Chou YH, Liu JH. Variations in ocular hemodynamics 

in patients with early and late glaucoma. Acta Ophthalmol Scand. 1999;77(6):658-62. 


RELATO DE CASOS | CASE R EPORTS 

Carcinoma de Meibômio como segundo tumor em portadores 

de retinobastoma: relato de dois casos 

Eyelid tumor in anophthalmic socket due to retinoblastoma: report of two cases 

SILVIA NARIKAWA 1 , MARIÂNGELA ESTHER ALENCAR MARQUES 2 , SILVANA ARTIOLI SCHELLINI 3 

RESUMO 

O retinoblastoma pode acometer um ou os dois olhos, ocorrendo de forma hereditária 

ou esporádica. O portador dessa doença pode desenvolver, a longo prazo, outros 

tipos de tumores não oculares. Relatamos dois pacientes: o filho, portador de 

cavidade anoftálmica bilateral após remoção dos olhos devido ao retinoblastoma, 

que apresentou segundo tumor palpebral unilateral, afetando a pálpebra superior; 

e o pai, portador de cavidade anoftálmica unilateral também por remoção de 

retinoblastoma e que apresentou tumoração de crescimento rápido na pálpebra 

superior ipsilateral ao olho enucleado. O exame imuno-histoquímico de ambas as 

lesões excisadas revelou que se tratava de carcinoma de glândulas sebáceas. Os 

pacientes evoluíram bem após a remoção do tumor palpebral e, até o momento, 

não apresentam sinais de recidiva ou metástase. 

Descritores: Anoftalmia; Retinoblastoma; Adenocarcinoma sebáceo; Neoplasias palpebrais; 

Relato de casos; Humanos; Masculino; Adulto; Meia-idade 

ABSTRACT 

Retinoblastoma is a unilateral or bilateral intraocular tumor, occurring as a hereditary or 

sporadic tumor. Another not ocular lesion is a possibility for retinoblastoma carriers. The 

authors report the cases of two patients: a son with bilateral anophthalmic socket due to 

retinoblastoma, who presented unilateral upper eyelid tumor; and his father with unilateral 

anophthalmic socket secondary to enucleation due to retinoblastoma and a tumor 

growing fast in the upper eyelid at the same side of the anophthalmic cavity. Lesions were 

diagnosed as sebaceous carcinoma confirmed by immunohistochemical exam. Both 

patients had the eyelid tumors removed, with good resolution. None of them have 

presented either signs of recurrence or metastasis. 

Keywords: Anophthalmos; Retinoblastoma; Adenocarcinoma, sebaceous; Eyelid neoplasms; 

Case reports; Humans; Male; Adult; Middle aged 

INTRODUÇÃO 

O retinoblastoma é a neoplasia intraocular mais comum na infância. 

Ocorre de duas formas: esporádica ou hereditária, podendo 

afetar um ou ambos os olhos (1) . Cerca de dois terços de todos os 

casos são unilaterais e um terço, bilaterais (2) . 

Crianças portadoras de retinoblastoma apresentam risco para 

três condições que podem ameaçar a vida: metástase do retinoblastoma, 

tumor intracraniano (retinoblastoma trilateral) e tumores secundários 

não oculares (2) . 

Indivíduos com retinoblastoma hereditário possuem aproximadamente 

4% de chance de desenvolver um câncer secundário durante 

os primeiros 10 anos de seguimento, 18% durante os primeiros 

20 anos e 26% dentro de 30 anos (3) . 

Crianças com mutação germinal no gene RB1 que sobreviveram 

ao retinoblastoma hereditário, possuem alto risco de desenvolverem 

outros tumores primários e também outras neoplasias não 

oculares (4) . 

Os tumores secundários mais frequentes nesses casos são o osteossarcoma, 

hemangiopericitoma, condrossarcoma, rabdomiossarcoma, 

neuroblastoma, glioma, leucemia, carcinoma de glândula sebácea, 

carcinoma espinocelular e melanoma (2) . 

O retinoblastoma deve ser visto não apenas como um câncer 

intraocular, mas também como um protótipo de câncer hereditário 

em humanos (4) . 

Este relato de caso está sendo feito por estarmos acompanhando 

dois portadores de cavidade anoftálmica após remoção do olho 

devido ao retinoblastoma e que apresentaram carcinoma sebáceo 

palpebral como segundo tumor. O fato mais sui generis destes dois 

casos é que se trata de pai e filho. 

RELATO DE CASOS 

CASO 1 

RTK, masculino, 31 anos, descendente de japoneses, natural de 

Mirandópolis - SP. Portador de cavidade anoftálmica bilateral desde 

os três anos de idade, secundária a enucleação devido a retinoblastoma 

bilateral. Este é o único filho de mãe sadia e pai que teve 

retinoblastoma unilateral. Em outubro de 2007 foi atendido no 

serviço de Plástica Ocular da Faculdade de Medicina de Botucatu - 

UNESP, com queixa de lesão na pálpebra superior do olho esquerdo, 

em crescimento há um ano. No exame o paciente apresentava 

extensa lesão elevada, acometendo toda a placa tarsal da pálpebra 

superior, de cor amarelada, sem sinais flogísticos e com cílios palpebrais 

normais, endurecida à palpação (Figura 1). Foi feita a hipótese 

diagnóstica de carcinoma sebáceo, diagnóstico confirmado por 

exame citológico por raspado da lesão tarsal, que foi positivo para 

neoplasia, sugestivo de carcinoma. O paciente foi então submetido 

à cirurgia para exérese do tumor com ampla margem de seguran- 

Submitted for publication: January 26, 2011 


Study carried out at the Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. 

1 

Physician, Ophthalmology Department, Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço, Faculdade de 

Medicina, Universidade Estadual Paulista - UNESP - Botucatu (SP), Brazil. 

2 

Physician, Pathology Department, Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP - Botucatu (SP), 

Brazil. 

3 

Professor, Ophthalmology Department, Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço, Faculdade de 

Medicina, Universidade Estadual Paulista - UNESP - Botucatu (SP), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: S.Narikawa, None; M.E.A.Marques, None; S.A.Schellini, 

None. 

Correspondence address: Silvana Artioli Schellini. Depto de OFT/ORL/CCP - Faculdade de Medicina 

de Botucatu - UNESP - Campus Universitário Botucatu - (SP) - 18609-970 - Brazil 

E-mail: sartioli@fmb.unesp.br 


365

CARCINOMA DE MEIBÔMIO COMO SEGUNDO TUMOR EM PORTADORES DE RETINOBASTOMA: RELATO DE DOIS CASOS 

ça, seguida de reconstrução total da pálpebra superior do olho esquerdo 

usando retalhos e enxertos. O exame anatomopatológico 

da lesão excisada foi compatível com neoplasia maligna pouco 

diferenciada, de células epitelióides, com margens livres. O estudo 

imuno-histoquímico foi positivo para os anticorpos AE1/AE3, EMA, 

CD 15, Breast - 2 e p 63 (Figuras 2 e 4), definindo o diagnóstico de 

carcinoma de glândulas sebáceas. 

CASO 2 

SK, masculino, descendente de japoneses, natural de Mirandópolis 

- SP, 63 anos, pai do paciente descrito no caso 1. Também 

portador de cavidade anoftálmica à esquerda, devido à remoção 

do olho por retinoblastoma. Em março de 2009 foi atendido com 

queixa de surgimento de nódulo na pálpebra superior esquerda há 

três meses. No exame, apresentava lesão endurecida, sem sinais 

flogísticos, localizada na placa tarsal da pálpebra superior esquerda. 

Foi feita a hipótese diagnóstica de carcinoma sebáceo e submetido 

à cirurgia para exérese do tumor (Figura 3, A e B). 

Foi feita a exérese do tumor com reconstrução da pálpebra 

superior esquerda. O anatomopatológico da lesão excisada foi 

compatível com carcinoma sebáceo, com margens livres. O estudo 

imuno-histoquímico foi positivo para os anticorpos EMA, CEA, CD 

15 e Breast - 2 (Figuras 2 e 4). 

DISCUSSÃO 

O retinoblastoma atualmente possui prognóstico bom, com a 

cura em cinco anos da maioria das crianças tratadas, desde que o 

diagnóstico seja precoce e o tratamento efetivo. Com a sobrevida a 

longo prazo, existe o risco de se desenvolver um segundo tumor 

não ocular (1) , risco esse, aumentado pelo uso da radioterapia (5) . 

Figura 1. Aspecto da lesão palpebral do paciente RTK. 

A 

B 

Figura 2. Imagem do exame imuno-histoquímico, coloração para CD15, mostrando positividade difusa, com marcação de membrana nas células tumorais, tanto no paciente RTK (A), 

como no SK (B). AB 400X. 

A 

B 

Figura 3. A) Aspecto da lesão palpebral do paciente SK. B) Lesão do paciente SK imediatamente após exérese. 


NARIKAWA S, ET AL. 

A 

B 

Figura 4. Antígeno de membrana epitelial (EMA) fortemente positivo nas células tumorais. A) Paciente RTK, B) Paciente SK.ABC 200X. 

Nos casos relatados, os portadores de cavidade anoftálmica 

secundária ao retinoblastoma apresentaram, em idades diferentes, 

um segundo tumor não ocular, provavelmente devido a sua associação 

com a mutação no gene RB1. O tumor apresentado por esses 

pacientes foi o carcinoma de glândulas sebáceas, localizado nas 

pálpebras superiores, ambos com apresentação unilateral. 

O carcinoma de glândulas sebáceas é uma neoplasia maligna 

que apresenta agressividade local e pode evoluir com metástases 

para linfonodos e órgãos distantes. Ocorre principalmente na pálpebra 

superior e sua apresentação clínica mais comum é como um 

nódulo solitário, firme, indolor e fixo ao tarso (6) . A conjuntiva tarsal é 

acometida em 100% dos casos (7) . 

O estudo imuno-histoquímico no carcinoma sebáceo é positivo 

para o antígeno de membrana epitelial (EMA) (8) , o que ocorreu em 

ambos os casos. 

Como a maioria dos tumores palpebrais são benignos e o carcinoma 

sebáceo pode mimetizar uma condição inflamatória local 

como um calázio ou blefarite, muitos pacientes sofrem com a demora 

no diagnóstico (7,8) , como ocorreu no caso 1 (RTK), que foi diagnosticado 

após um ano do surgimento da lesão, apesar de ter sido 

avaliado por vários especialistas, e nos chegou com lesão extensa, 

acometendo toda a pálpebra superior e até parte da inferior. 

O prognóstico do carcinoma sebáceo é similar ao do carcinoma 

espinocelular da pele (9) . Felizmente, nos dois casos relatados, o diagnóstico 

foi feito em tempo de se remover com sucesso toda a lesão. 

Até o momento, ambos os pacientes não apresentaram sinais de 

recidiva ou metástases para linfonodos locais. 

CONCLUSÃO 

Os casos relatados reforçam a conhecida tendência de apresentação 

de segundo tumor em portadores de retinoblastoma. Ambos 

tiveram a remoção do tumor na infância, sendo o filho portador de 

lesão bilateral e o pai unilateral. Ambos tiveram carcinoma de 

células sebáceas na pálpebra, com evolução favorável até o presente 

momento. 

REFERÊNCIAS 

1. Schlienger P, Campana F, Vilcoq JR, Asselain B, Dendale R, Desjardins L, et al. Nonocular 

second primary tumors after retinoblastoma: retrospective study of 111 patients treated 

by electron beam radiotherapy with or without TEM. Am J Clin Oncol. 2004;27(4):411-9. 

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bilateral retinoblastoma. Ophthalmology. 1998;9(11)5:1538-7. 

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oftalmológica clínica. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2009. p. 209. 

5. Wong FL, Boice JD, Abramson DH, Tarone RE, Kleinerman RA, Stovall M, et al. Cancer 

incidence after retinoblastoma. Radiation dose and sarcoma risk. JAMA. 1997;278(15): 1262- 

7. Comment in: JAMA. 1997;278(15):1284-5. 

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Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2009. p.45. 

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epithelial involvement by eyelid sebaceous carcinoma. The 2003 J. Howard Stokes lecture. 

Ophthal Plast Reconstr Surg. 2005;21(2):92-6. 

8. Deprez M, Uffer S. Clinicopathological features of eyelid skin tumors. A retrospective study 

of 5504 cases and review of literature. Am J Dermatopathol. 2009;31(3):256-62. 

9. Schlauder SM, Morgan MB. Cutaneous neoplasms with sebaceous differentiation: a review. 

Pathology Case Reviews. 2007;12:79-85. 


367

RELATO DE CASO | CASE R EPORT 

Long term follow-up of acute multifocal hemorrhagic retinal vasculitis 

(Blumenkranz syndrome): case report 

Síndrome de vasculite retiniana hemorrágica multifocal aguda (síndrome de Blumenkranz) 

com seguimento a longo prazo: relato de caso 

MIGUEL HAGE AMARO 1 , AARON BROCK ROLLER 2 , CESAR TAVARES MOTTA 3 , MARIO MARTINS DOS SANTOS MOTTA 4 

ABSTRACT 

Purpose: To report a 16-year long-term follow-up of a patient with acute multifocal 

hemorrhagic retinal vasculitis (Blumenkranz syndrome). A 21-year old male was seen 

in 1994 with acute multifocal hemorrhagic retinal vasculitis (Blumenkranz syndrome), 

first in the left eye, and later in the right eye. He was treated with retinal photocoagulation 

in areas of retinal ischemia and oral steroids, followed by sequential annual 

fundus examination and photography for 16 years. Vision improved to 20/25 in both 

eyes after retinal ischemic areas photocoagulation and oral steroids, and his vision 

has been maintained for 16 years. Photocoagulation of retinal ischemia and oral 

steroids are effective for the treatment of acute multifocal hemorrhagic retinal 

vasculitis (Blumenkranz syndrome). 

Keywords: Purpura, Schoenlein-Henoch; Retinal vasculitis; Vasculitis; Light coagulation; 

Retinal hemorrhage; Case report 

RESUMO 

Relato de caso com acompanhamento por 16 anos de um paciente com a vasculite 

hemorrágica multifocal aguda (síndrome de Blumenkranz). Um paciente de 21 anos de 

idade foi diagnosticado em 1994 com a vasculite hemorrágica multifocal aguda (síndrome 

de Blumenkranz), primeiro no olho esquerdo e depois no olho direito. Foi tratado com 

fotocoagulação retiniana nas áreas retinianas isquêmicas e corticosteroide oral e seguido 

por exames complementares da retina por 16 anos. A visão melhorou para 20/25 em 

ambos os olhos após a fotocoagulação retiniana nas áreas isquêmicas da retina e 

corticosteroide oral permanecendo assim até o momento por 16 anos. A fotocoagulação 

retiniana nas áreas isquêmicas e o uso de corticosteróide oral são tratamentos efetivos 

para a vasculite hemorrágica multifocal aguda (síndrome de Blumenkranz). 

Descritores: Púrpura de Schoenlein-Henoch; Vasculite retiniana; Vasculite; Fotocoagulação; 

Hemorragia retiniana; Relato de caso 

INTRODUCTION 

Acute multifocal hemorrhagic retinal vasculitis (Blumenkranz syndrome) 

is an uncommon disease that was first described in seven 

patients over a 5-year period to 1988 (1) . 

These patients have features including subtle hemorrhagic multifocal 

retinal vasculitis, frequently in the posterior segment and predominantly 

in men. The syndrome is bilateral, but with a degree of 

asymmetric involvement that causes abrupt visual loss in the affected 

eye without systemic symptoms or a proven systemic etiology. 

Other signs of this disease are retinal hemorrhage that appears to 

result from vasculitic occlusion of the retinal veins, papillitis, nonconfluent 

posterior retinal infiltrates, vitreous cellular inflammation 

and late complications such as secondary vitreous hemorrhage, 

neovascularization, epiretinal membrane, rubeosis iridis, and neovascular 

glaucoma. 

These symptoms are similar to those in a variety of other disorders 

such as Behçet’s disease (2,3) , ocular syphilis (4) , ocular toxoplasmosis 

(5) , Eales’ disease (6) , sarcoidosis (7,8) and viral diseases (9-12) , but Blumenkranz 

syndrome occurs in otherwise healthy patients. 

Final visual acuity in patients with Blumenkranz syndrome ranges 

from 20/20 to light perception. Seven of 14 eyes in the first 

description of the disease had visual acuity of 20/40 or better. 

The aim of this case report is to show the most long-term follow-up 

of a patient with Blumenkranz syndrome, who was initially reported 

in 1994 (13) . 

CASE REPORT 

A 21-year-old man was seen in 1994 and referred for further 

evaluation after abrupt visual loss in the left eye. Examination at that 

time demonstrated visual acuity of 20/400 in the left eye and 20/20 

in the right. Slit-lamp examination demonstrated clear cornea with 

1+ cell and flare in the anterior chamber of the right eye. No keratic 

precipitates were seen, and intraocular pressure was 16 mmHg in 

the left eye and 14 mmHg in the right. The left eye showed intraretinal 

hemorrhages in the posterior pole. Fluorescein angiography 

demonstrated a combination of blocked fluorescence and retinal 

capillary non-perfusion in areas of hemorrhage (Figure 1). Fluorescein 

angiography of the right eye was normal (Figure 2). 

Laboratory evaluation included a normal leukocyte count and 

hematocrit, Wintrobe’s sedimentation rate of 41, a non-reactive 

rapid plasma reagin test and fluorescent antibody titer, and normal 

SMA 6, chest X-ray, liver function tests, lumbar puncture, and electrocardiography. 

The patient had negative IgG and IgM titers for 

toxoplasmosis. Fluorescent antinuclear antibody and VDRL test were 

negative for syphilis. Total T and B cell counts and helper/suppressor 

cell ratio were within normal limits. Serum antibodies to herpes 

simplex virus, cytomegalovirus and Epstein-Barr virus were not found. 

Results of serum immunoelectrophoresis were normal, and skin 

biopsy after histamine administration was negative. 

The patient was treated with oral prednisone (40 mg/day) and 

acyclovir (400 mg every 8 h), but no visual improvement occurred. 


Accepted for publication: February 18, 2011 

Study carried out at Instituto de Olhos e Laser de Belém (PA), Brazil. 

1 

Physician, Instituto de Olhos e Laser de Belém (PA), Brazil. 

2 

Physician, Retina Service, University of Iowa, USA. 

3 

Physician, Universidade do Rio de Janeiro - UNIRIO - Rio de Janeiro (RJ), Brazil. 

4 

Professor, Universidade do Rio de Janeiro - UNIRIO - Rio de Janeiro (RJ), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: M.H.Amaro, None; A.B.Roller, None; C.T.Motta, None; 

M.M.S.Motta, None. 

Correspondence address: Miguel Hage Amaro. Rua Quintino Bocaiuva, 516 - Belém (PA) - 66053- 

240 - Brazil - E-mail: miguelhamaro@yahoo.com.br 


AMARO MH, ET AL. 

Figure 1. Fluorescein angiography demonstrated a combination of blocked fluorescence 

and retinal capillary non-perfusion in areas of hemorrhage due multiples hemorrhagic 

vaso-occlusions. 

Figure 3. Right eye 30 days after, the fluorescein angiography demonstrated a combination 

of blocked fluorescence and retinal capillary non-perfusion in areas of hemorrhages 

due multiple hemorrhagic retinal vaso-occlusions. 

Figure 2. Fluorescein angiography of the right eye was normal. 

Figure 4. Multiples laser scars after 16 years later in the left eye. 

We decided to treat areas of retinal ischemia with photocoagulation 

and to maintain therapy with oral steroids. After 1 month, the 

final visual acuity in the left eye was 20/25. After 1 month of treatment, 

a new subtle visual loss occurred in the right eye and visual 

acuity was 20/400. Slit-lamp examination revealed the same clinical 

findings as in the right eye: clear cornea, 1+ cell and flare in 

the anterior chamber, no keratic precipitates, and intraocular pressure 

of 15 mmHg in the right eye and 15 mmHg in the left. Intraretinal 

hemorrhages were seen in the posterior pole. Fluorescein angiography 

demonstrated a combination of blocked fluorescence and retinal 

capillary non-perfusion in areas of hemorrhages (Figure 3). 

We decide to treat the patient with oral prednisone (40 mg/day) 

and areas of retinal ischemia with photocoagulation, resulting in 

final visual acuity of 20/25 after 1 month. Figures 4, 5 and 6 show the 

scars of retinal photocoagulation. 

DISCUSSION 

We present an unusual case of the most long-term follow-up of 

16 years of a 21-year-old man with acute multifocal hemorrhagic 

retinal vasculitis, after treatment with photocoagulation of retinal 

ischemia and oral steroids. 

In our patient, oral prednisone and retinal photocoagulation were 

effective, but acyclovir was ineffective. This represents the best 

model to treat the initial form of this disease. Final visual acuity 

improved in both eyes to 20/25, and our results agree with those 

obtained in 50% of the cases in the first description of this disease (1) . 

The clinical features of this disease resemble the ocular findings 

of several other diseases, including Behcet’s disease, Eales’ disease, 

sarcoidosis, syphilis, toxoplasmosis, and herpes simplex and other 

viral diseases. However, laboratory results for this patient were negative 

at initial presentation and remained so at follow-up, indicating 

that he was otherwise healthy and had no other ocular or systemic 

involvement. 

If our patient had Behçet’s disease, his clinical and systemic findings 

failed to satisfy the diagnostic criteria. The cause of Behçet’s 

disease is unknown. Numerous causes have been proposed, including 

infection, toxins, and genetic factors. No virus has been isolated 

to date. An autoimmune and genetic cause has gained acceptance. 


369

LONG TERM FOLLOW-UP OF ACUTE MULTIFOCAL HEMORRHAGIC RETINAL VASCULITIS (BLUMENKRANZ SYNDROME): CASE REPORT 

Behçet’s disease have been used, and this lack of agreement has 

hindered the interpretation of different studies. A new international 

study group (14) has agreed upon diagnostic criteria for Behçet’s 

disease. These criteria require the presence of oral ulceration plus 

any two of the following: genital ulceration, typical eye and skin 

lesions, a positive skin test for pathergy. None of these was present 

in our patient. Moreover, if this was a viral disease, the failure of 

acyclovir was contradictory. 

Blumenkranz syndrome appears to be a specific disease with 

unknown etiology that responds well to photocoagulation of retinal 

ischemia and oral steroids. 

The present case with long-term follow-up of Blumenkranz 

syndrome has helped us to establish until now the best model for 

initial treatment and supports the conclusions of those who first 

described this illness. 

Figure 5. Multiples laser scars 16 years later in the left eye. 


Lawrence Yannuzzi, MD saw the complete pictures of this case 

and Mark Blumenkranz, MD saw the initial pictures sent by letter in 

1994 and the final pictures sent by e-mail in the 2010. 

Figure 6. Multiples laser scars 16 years later in the right eye. 

There is no specific diagnostic test for Behçet’s disease, and its 

diagnosis is based on features that are present during history taking 

and examination. Five different sets of criteria for the diagnosis of 

REFERENCES 

1. Blumenkranz MS, Kaplan HJ, Clarkson JG, Culbertson WW, Williams GA, Kleiner RC, 

Meissner RH. Acute multifocal hemorrhagic retinal vasculitis. Ophthalmology. 1988; 

95(12):1663-72. 

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9. Willerson D Jr, Aaberg TM, Reeser FH. Necrotizing vaso-occlusive retinitis. Am J Ophthalmol. 

1977;84(2):209-19. 

10. Grutzmacher RD, Henderson D, McDonald PJ, Coster DJ. Herpes simplex chorioretinitis 

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11. Aaberg TM, Cesarz TJ, Rytel MW. Correlation of virology and clinical course of cytomegalovirus 

retinitis. Am J Ophthalmol. 1972;74(3):407-15. 

12. Wong KW, D’Amico DJ, Hedges TR 3rd, Soong HK, Schooley RT, Kenyon KR. Ocular involvement 

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13. Amaro MH, Barja JL. Síndrome de vasculite retiniana hemorrágica multifocal aguda; relato 

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14. Criteria for diagnosis of Behçet’s disease. International Study Group for Behcet’s Disease. 

Lancet. 1990;335(8697):1078-80. Review. 


RELATO DE CASO | CASE REPORT 

Terapia antiangiogênica associada à fotocoagulação a laser no tratamento 

de membrana neovascular sub-retiniana: relato de caso 

Anti-angiogenic therapy associated with laser photocoagulation in the treatment 

of subretinal neovascular membrane: case report 

JOSÉ ALEXANDRE BASTOS PEREIRA 1 , ISABELA SOUTELLO CAMAROTA 2 

RESUMO 

O objetivo deste relato é descrever um caso de degeneração macular relacionada à 

idade com presença de membrana neovascular sub-retiniana (MNVSR) justafoveal, 

tratada inicialmente com bevacizumab (Avastin ® ) intravítrea e posteriormente com 

terapia de fotocoagulação focal (TFC) com laser. A eficácia do tratamento inicial e 

complementar foi avaliada pela medida da acuidade visual e por exames complementares 

(angiografia fluoresceínica e tomografia de coerência óptica). Após três 

injeções intravítreas de bevacizumab ocorreu a redução excêntrica da MNVSR, 

alterando sua classificação para extrafoveal, o que permitiu o tratamento subsequente 

com TFC. 

Descritores: Degeneração macular; Neovascularização coroidal; Inibidores de angiogênese/uso 

terapêutico; Angiofluoresceinografia; Tomografia de coerência óptica; 

Relato de caso 

ABSTRACT 

The aim of this report is to describe a case of age-related macular degeneration with 

juxtafoveal subretinal neovascular membrane, initially treated with intravitreal bevacizumab 

(Avastin ® ) and afterwards with focal photocoagulation laser therapy. The efficacy 

of the initial and complementary treatment was evaluated through the visual acuity 

measurement and complementary exams (fluorescein angiography and optical coherence 

tomography). After three bevacizumab intravitreal injections , it has occurred the eccentric 

reduction of the neovascular subretinal membrane, changing its classification to extrafoveal, 

what allowed the subsequent treatment with focal photocoagulation laser 

therapy. 

Keywords: Macular degeneration; Choroidal neovascularization; Angiogenesis inhibitors/ 

therapeutic use; Angiofluoresceinography; Tomography, optical coherence; Case report 

INTRODUÇÃO 

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença 

degenerativa da retina que leva à perda da visão central, sendo 

a principal causa de cegueira irreversível nos pacientes com mais 

de 65 anos nos países desenvolvidos (1) . Essa patologia é dividida em 

forma não exsudativa e exsudativa. A forma seca ou não-exsudativa é 

caracterizada pela presença de lesão atrófica de contornos geográficos 

na região macular e ausência de membrana neovascular coroidal 

(MNVC). Ocorre na grande maioria dos casos e apresenta uma 

evolução lenta. A forma exsudativa é caracterizada pela formação 

de membrana neovascular sub-retiniana. Esta forma, embora tenha 

prevalência menor que a forma seca, é responsável por cerca de 

80% dos casos de cegueira legal devido à degeneração macular 

relacionada à idade (2) . O fator de crescimento endotelial (VEGF) 

constitui o principal estímulo angiogênico para a neovascularização 

na DMRI (3) . O bevacizumab (Avastin ® , Genentech Inc) um anticorpo 

monoclonal humanizado que se liga ao VEGF, atualmente vem 

sendo usado na inibição do VEGF apresentando bons resultados 

anatômicos e clínicos, inclusive com possibilidade de ganho de 

linhas de visão, mesmo em pacientes com membrana neovascular 

sub-retiniana (MNVSR) ocultas (4-7) . A terapia de fotocoagulação (TFC) 

focal com laser para tratamento da DMRI foi testada antes da década 

de 2000. Apesar dos resultados positivos iniciais para o tratamento 

de neovascularização justafoveal clássica, houve tendência à recorrência 

da lesão após o tratamento e prognóstico visual final pobre (8) . 

Este estudo objetiva demonstrar a eficácia do tratamento com bevacizumab 

(Avastin ® ) intravítrea associado à terapia de fotocoagulação 

(TFC) focal num caso de MNSR secundária a DMRI. 

RELATO DE CASO 

R.B.S., 70 anos de idade, sexo masculino, branco, natural e procedente 

do Rio de Janeiro, referindo diminuição da acuidade visual e 

metamorfopsia no olho esquerdo (OE) há cerca de 2 meses, sem 

outros sintomas associados. Portador de hipertensão arterial sistêmica, 

controlada clinicamente com uso de anti-hipertensivo oral, 

negava uso de outras medicações. Negava doenças oftalmológicas 

prévias. Ao exame oftalmológico apresentava acuidade visual (AV) 

com melhor correção óptica de 0,8 no olho direito (OD) e 0,1 no OE. 

A biomicroscopia de segmento anterior evidenciava catarata nuclear 

incipiente em ambos os olhos. A pressão intraocular era de 13 

e 15 mmHg às 13 horas. Ao exame fundoscópico do OD, foi evidenciado 

disco óptico de contornos nítidos e coloração normal, escavação 

fisiológica, presença de drusas duras no polo posterior, sem 

demais alterações. OE apresentava disco óptico de contornos nítidos 

e coloração normal, escavação fisiológica, área elevada de 

limites bem definidos no polo posterior, associada à presença de 

hemorragias e exsudatos sub-retinianos na borda, além de drusas 

no polo posterior. A angiografia fluoresceínica revelou em ambos 

os olhos presença de drusas hiperfluorescentes nas fases circulatórias, 

congruentes na região macular. OD apresentava área de dege- 

Submitted for publication: August 8, 2009 


Study carried out at Clínica Suporte Diagnóstico em Oftalmologia - Rio de Janeiro (RJ), Brazil. 

1 

Physician, Clínica Suporte Diagnóstico em Oftalmologia - Rio de Janeiro (RJ), Brazil. 

2 

Physcian, Serviço de Oftalmologia, Hospital dos Servidores do Estado - Rio de Janeiro (RJ), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: J.A.B.Pereira, None; I.S.Camarota, None. 

Correspondence address: Isabela Soutello Camarota. Rua Sambaíba, 587 - Ap. 202 - Rio de Janeiro 

(RJ) - 22450-140 - Brazil- E-mail: belacamarota@hotmail.com 


371

TERAPIA ANTIANGIOGÊNICA ASSOCIADA À FOTOCOAGULAÇÃO A LASER NO TRATAMENTO DE MEMBRANA NEOVASCULAR SUB-RETINIANA: RELATO DE CASO 

neração epitelial, proporcionando hiperfluorescência por defeito 

“em janela” nas fases circulatórias, em quadro de DMRI. No OE observou-se 

descolamento seroso em região macular e hemorragias subretinianas 

hipofluorescentes em todas as fases do exame, provenientes 

de MNSR do tipo clássica, justafoveal, gerando hiperfluorescência 

progressiva em intensidade e extensão. Procedeu-se ao 

estudo com a tomografia de coerência óptica (OCT) onde foi encontrada 

em OE presença de MNSR com área bem delimitada de elevação 

do epitélio pigmentário da retina nasal à fóvea e fluido subsensorial 

ao redor da lesão (Figura 1A). O OD apresentava perfil macular 

de contorno e espessura normais. O paciente foi orientado sobre 

riscos e benefícios da terapia com bevacizumab, e optou-se pelo 

tratamento. Foi aplicada injeção intravítrea de 1,25 mg de bevacizumab 

(Avastin ® ) no OE sem nenhuma intercorrência. Após um mês 

do procedimento, o paciente apresentava acuidade visual de 0,5 e 

os exames complementares (angiografia fluoresceínica e OCT) demonstravam 

presença de MNSR ainda em atividade. Foram realizadas 

mais duas aplicações da terapia antiangiogênica, no período de 

dois meses, devido à persistência do edema macular e atividade da 

membrana neovascular. Quatro dias após a 3ª injeção, a membrana 

neovascular sub-retiniana apresentava-se como um remanescente 

extrafoveal (Figura 1B). A OCT revelava presença de elevação do 

epitélio pigmentário da retina nasal à fóvea, e fluido subsensorial. 

AV era de 0,6. Foi então realizada terapia de fotocoagulação focal 

com laser na membrana extrafoveal. Os exames evidenciavam 

MNSR sem sinais de atividade, e redução significativa do edema 

macular, comparado aos exames anteriores (Figura 2). AV foi a 0,8. 

Dois anos após a última intervenção o paciente segue sem queixas e 

mantêm a AV de 0,8 no olho esquerdo. 

DISCUSSÃO 

O desenvolvimento de uma terapêutica efetiva e duradoura para 

o tratamento de DMRI persiste sendo um grande desafio para os 

oftalmologistas na atualidade. O tratamento com injeções intravítreas 

de agentes antiangiogênicos trouxe novas perspectivas para o 

manejo da forma exsudativa da doença. Embora estudos tenham 

demonstrado o ganho de mais de uma a duas linhas de AV e preservação 

visual em comparação a valores basais pré-tratamento (9) , seu 

sucesso exige diversas aplicações; o que aumenta o risco global do 

tratamento, eleva seu custo e pode levar à perda da sua eficácia a 

longo prazo (10) . A TFC aplicada no presente caso agiu como importante 

fator adjuvante no controle da doença. Por ser uma doença de 

grande complexidade, a DMRI requer a abordagem individualizada 

A 

B 

Figura 1. A) 24/11/06 - Apresentação inicial (AV 0,1 em OE); B) 15/05/07 - Após 3ª injeção de bevacizumab (AV 0,6 em OE). 

Figura 2. 13/08/07 - Após fotocoagulação focal (AV 0,8 em OE). 


PEREIRA JAB, CAMAROTA IS 

de cada paciente para que seja obtido o melhor resultado clínico 

possível. 

REFERÉNCIAS 

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Research Group. Risk factors for the incidence of Advanced Age-Related Macular Degeneration 

in the Age-Related Eye Disease Study (AREDS) AREDS report nº.19. Ophthalmology. 

2005;112(4):533-9. 

2. Guyer DR, Yannuzzi LA, Slakter JS, Sorenson JA, Hanutsaha P, Spaide RF, et al. Classification 

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and other causes: update. Retina. 2005;25(2):119-34. 

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7. Bom Aggio F, Eid Farah M, Melo GB. Intravitreal bevacizumab for occult choroidal neovascularization 

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Acta Ophthalmol Scand. 2006;84(5):713-4. 

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bevacizumab for exudative age-related degeneration. Retina. 2009;29(6):723-31. 

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373

RELATO DE CASO | CASE R EPORT 

Primary localized amyloidosis presenting as diffuse amorphous calcified 

mass in both orbits: case report 

Amiloidose primária localizada se apresentando como massa tumoral amorfa e calcificada 

em ambas as órbitas: relato de caso 

ALLAN CHRISTIAN PIERONI GONÇALVES 1 , RODRIGO BERNAL DA COSTA MORITZ 1 , MÁRIO LUIZ RIBEIRO MONTEIRO 2 

ABSTRACT 

Primary localized amyloidosis is rare in the orbit. We report the case of a 63-year-old 

woman that presented with bilateral proptosis and ophthalmoplegia. A computed 

tomography scan revealed an infiltrative amorphous and markedly calcified mass in 

both orbits while a magnetic resonance scan showed a heterogeneous hypointense 

signal on T2-weighted images. A biopsy was performed through an anterior orbitotomy. 

Microscopy revealed extracellular amorphous and eosinophilic hyaline material 

which stained pink with Congo red and displayed green birefringence on polarized 

microscopy, leading to a diagnosis of amyloidosis. The results of the systemic workup 

were completely normal. A two-year follow-up period without any treatment disclosed 

no worsening of the condition. While calcification of nonvascular orbital lesions has 

often been regarded as suggestive of malignant disease, our case is a reminder that 

it can also be a characteristic presenting sign of orbital amyloidosis. 

Keywords: Amyloidosis; Orbit diseases/diagnosis; Exophthalmos; Magnetic resonance 

imaging; Ophthalmoplegia; Humans; Female; Middle aged; Case report 

RESUMO 

Amiloidose primária e localizada na órbita é rara. Relatamos o caso de paciente do sexo 

feminino, 63 anos que se apresentou com proptose bilateral e oftalmoplegia. A tomografia 

computadorizada mostrou uma massa infiltrativa amorfa e calcificada em ambas as 

órbitas enquanto que a imagem por ressonância magnética mostrou imagem heterogênea 

hipointensa ponderada em T2. Uma biópsia foi realizada por orbitotomia anterior. 

A microscopia revelou um material extracelular amorfo, hialino e eosinofílico que corou 

com vermelho Congo e mostrou cor verde birrefringente à microscopia com luz polarizada, 

levando ao diagnóstico de amiloidose. O resultado da investigação sistêmica foi 

inteiramente negativo. Um período de seguimento de dois anos sem qualquer tratamento 

não evidenciou piora da condição. Enquanto que a presença de calcificação de 

lesão não vascular da órbita frequentemente é considerada sugestiva de doença maligna, 

o nosso caso serve para lembrar que pode também ser um sinal característico de amiloidose 

orbitária. 

Descritores: Amiloidose; Doenças orbitárias/diagnóstico; Exoftalmo; Imagem por ressonância 

magnética; Oftalmoplegia; Humanos; Feminino; Meia-idade; Relato de caso 

INTRODUCTION 

Primary localized amyloidosis is an uncommon condition of the 

orbit with only 40 cases previously reported, 33 of which unilateral 

(1-6) . Most cases presented as isolated extraocular muscle enlargement 

or as a mass in the area of the lacrimal gland or elsewhere in 

the orbit, usually in the upper part of the anterior orbit (1,2,6) . The purpose 

of the present report was to document a patient with a unique 

presentation of primary localized amyloidosis characterized by a 

diffuse and densely calcified mass in both orbits. We emphasize the 

importance of including amyloidosis in the differential diagnosis of 

calcified lesions in the orbit. 

CASE REPORT 

A 63-year-old woman with an otherwise unremarkable medical 

history reported painless progressive swelling of her left upper lid 

for 2 years and of both lower lids for 10 months. The external examination 

showed bilateral swelling of the lower eyelids and a palpable 

fibrous mass in both anterior orbits. Visual acuity and visual field 

measurements, pupillary reaction, intraocular pressure measurements 

and fundus examination were normal. Exophthalmometry 

measured 18 mm in each side. A marked limitation of eye movements 

was observed for all gaze positions . A slit-lamp evaluation revealed 

previous uncomplicated cataract surgery with intraocular lens 

implants in both eyes. Orbital computed tomography (CT) scans 

showed diffuse anterior and deep orbital amorphous fat infiltration 

with several foci of calcification (Figure 1). T1 and T2-weighted magnetic 

resonance images showed a heterogeneously hypointense 

diffuse mass infiltrating the orbital fat, with mild enhancement on 

T1-weighted fat-suppressed images following gadolinium injection 

(Figure 1). The results of a comprehensive workup for systemic and 

neoplastic disease were completely normal. A biopsy specimen 

was obtained via left anterior orbitotomy. 

Microscopy revealed extracellular amorphous and eosinophilic 

hyaline material which stained pink with Congo red (Figure 2) and 

displayed green birefringence under polarizing microscopy. The 

histopathological diagnosis was amyloidosis. The clinical findings 

have remained unchanged over the past two years of follow-up without 

treatment. 

DISCUSSION 

The amyloidosis comprises a diverse and heterogeneous group 

of disorders characterized by the common finding of pathologic 

Submitted for publication: July 6, 2010 

Accepted for publication: February 7, 2011 

Study carried out at the Orbital Service, Division of Ophthalmology, University of São Paulo Medical 

School - São Paulo (SP), Brazil 

1 

Physician, Department of Ophthalmology, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), 

Brazil. 

2 

Professor, Department of Ophthalmology, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: A.C.P.Gonçalves, None; R.B.C.Moritz, None; M.L.R.Monteiro, 

None. 

Correspondence address: Mário L. R. Monteiro. Av. Angélica, 1.757 - Conj 61 - São Paulo - SP - 

01227-200 - Brazil - E-mail: mrlmonteiro@terra.com.br 


GONÇALVES ACP, ET AL. 

A 

B 

C 

D 

Figure 1. Above, computed tomography scan of patient with primary localized amyloidosis: (A) Axial cut and coronal cut (B) showing intraconal diffuse and 

ill-defined lesion with a large area of calcification in both orbits. Below, magnetic resonance scan showing a diffuse mass infiltrating the orbital fat, 

heterogeneously hypointense on both T1-weighted coronal cut (C) and T2-weighted axial images (D). 

A 

B 

Figure 2. Histopathologic study of patient with primary localized amyloidosis. A) Extracellular amorphous and eosinophilic hyaline material in fibroadipose 

tissue with calcification foci (arrow) (H&E, x40 magnification). B) Congo red staining disclosing extracellular material (x40 magnification). 

proteinaceous intercellular substance deposits, the amyloid, in various 

tissues and organs. It can be classified according to its distribution, 

the presence or absence of underlying chronic disease, and 

its immunocytochemical nature (7) . Clinically, amyloidosis is categorized 

into two main forms, systemic and localized. Localized amyloidosis 

is an extremely rare condition generally occurring in the 

head and neck. Only 4% of such cases occur in the orbital region, 

mostly in the eyelid and conjunctiva (1,2) . The clinical picture can be 

quite variable with possible involvement of the lacrimal gland, the 

extraocular muscles, the anterior orbit (localized mass) and the 

retrobulbar space (diffuse process). While orbital amyloidosis can 

cause mild proptosis, ocular motility restriction, secondary glaucoma 

and optic neuropathy, it usually has a benign course (1,4) . CT findings 

include orbital mass infiltration which may be diffuse in the soft 

tissues, involve the lacrimal gland or be restricted to the extraocular 

muscles. In the few published reports of orbital amyloidosis which 

provide magnetic resonance imaging (MRI) findings, including the 

present case, amyloid deposition appears hypointense on T1 and 

T2-weighted images. This finding helps differentiate orbital amyloidosis 

from neoplasms, which generally have a more fluid structure 

that tends to brighten on T2-weighted images (2) . 

The imaging appearance of amyloidosis lesions is fairly non-descriptive 

but the presence of calcification on CT scan can be of great 

help in the differential diagnosis. Calcification of orbital lesions extrinsic 

to the lacrimal gland fossa are most likely associated with 

vascular lesions such as cavernous hemangioma, lymphangioma, 

varices and hemangiopericytoma (8) . On the other hand, calcified 

lesions within the lacrimal gland fossa usually portend malignant 

disease. Metastatic tumors of the orbit, meningioma, teratoma, neurofibroma, 

sclerosing angioma and chondrosarcoma should also be 


375

PRIMARY LOCALIZED AMYLOIDOSIS PRESENTING AS DIFFUSE AMORPHOUS CALCIFIED MASS IN BOTH ORBITS: CASE REPORT 

included in the differential diagnosis of calcified orbital lesions (9) . 

Although previous reports have documented calcification in 

amyloidosis, our case is interesting because of the magnitude of the 

calcified lesions in the orbit, exceeding that of any previously described 

case. 

A complete workup for systemic disease is required to correctly 

classify the type of amyloid deposition. Systemic amyloid deposition 

is usually secondary to benign, low-grade, light chain-producing 

monoclonal gammopathy, resulting in widespread organ deposition 

and dysfunction. In contrast, reactive systemic amyloidosis 

affects patients with chronic inflammatory conditions in whom an 

acute response with production of serum amyloid-A protein causes 

hepatosplenomegaly and renal dysfunction. In our patient, the 

results of the systemic workup were normal and a two-year followup 

revealed no condition other than orbital deposition. The treatment 

of localized orbital amyloidosis is relief of symptoms, restoration 

of function and prevention of ocular morbidity. Surgical 

removal is often the treatment of choice in localized cases (2) In our 

. 

case, surgical debulking would carry a significant risk of morbidity 

and the stability of the clinical course suggested a conservative 

approach. 

In conclusion, we report a case of localized amyloidosis presenting 

with diffuse, densely calcified orbital mass in both orbits. The 

authors stress the importance of including amyloidosis in the differential 

diagnosis of calcified orbital lesions, particularly when bilateral 

and associated with slow disease progression. 

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9º Curso Internacional de Glaucoma 

da UNICAMP 

18 e 19 de maio de 2012 

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ARTIGO DE REVISÃO | REVIEW ARTICLE 

Ocular surface adverse effects of ambient levels of air pollution 

Efeitos adversos na superfície ocular relacionados à poluição ambiental 

ANDRÉ AUGUSTO MIRANDA TORRICELLI 1 , PRISCILA NOVAES 1 , MONIQUE MATSUDA 1 , MILTON RUIZ ALVES 1 , MÁRIO LUIZ RIBEIRO MONTEIRO 1 

ABSTRACT 

It is widely recognized today that outdoor air pollution can affect human health. 

Various chemical components that are present in ambient pollution may have an 

irritant effect on the mucous membranes of the body, particularly those of the 

respiratory tract. Much less attention has been focused on the adverse effect on the 

ocular surface, despite the fact that this structure is even more exposed to air 

pollution than the respiratory mucosa since only a very thin tear film separates the 

corneal and conjunctival epithelia from the air pollutants. So far, clinical data are the 

more widespread tools used by ophthalmologists for assessing possible aggression 

to the ocular surface; however, clinical findings alone appears not to correlate 

properly with the complaints presented by the patients pointing out the need for 

further clinical and laboratory studies on the subject. The purpose of this study is to 

review signs and symptoms associated with chronic long-term exposure to 

environmental air pollutants on the ocular structures currently defined as the ocular 

surface and to review clinical and laboratory tests used to investigate the adverse 

effects of air pollutants on such structures. We also review previous studies that 

investigated the adverse effects of air pollution on the ocular surface and discuss the 

need for further investigation on the subject. 

Keywords: Air pollutants/adverse effects; Environmental exposure; Eye manifestations; 

Cornea; Conjunctiva; Irritants/toxicity; Air pollution; Climate; Flourescent dyes/ 

diagnostic use 

RESUMO 

Sabe-se hoje que a poluição ambiental pode afetar a saúde humana. Vários componentes 

químicos presentes na poluição atmosférica podem acarretar uma irritação nas 

mucosas, particularmente no trato respiratório. Pouca ênfase tem sido dada à superfície 

ocular, embora esta estrutura seja até mais exposta à poluição ambiental do que o trato 

respiratório visto que apenas uma fina camada de filme lacrimal separa a córnea e a 

conjuntiva dos poluentes presentes no ar. Até o momento, a avaliação clínica é o método 

mais utilizado pelos oftalmologistas para se detectar uma possível agressão à superfície 

ocular; entretanto esta avaliação apenas não parece correlacionar-se com as queixas e 

sinais apresentados pelos pacientes demonstrando a necessidade de mais estudos clínicos 

e laboratoriais sobre o assunto. O objetivo deste estudo é revisar os sinais e sintomas 

associados à exposição crônica aos poluentes ambientais no ar nas estruturas oculares 

definidas atualmente como superfície ocular e revisar os testes clínicos e laboratoriais 

usados para investigar os efeitos adversos dos poluentes em tais estruturas. Também 

revisamos estudos prévios que analisaram os efeitos adversos da poluição do ar na 

superfície ocular e discutimos a necessidade de mais estudos sobre o assunto. 

Descritores: Poluentes do ar/efeitos adverso; Exposição ambiental; Manifestações oculares; 

Córnea; Conjuntiva; Irritantes/toxicidade; Poluição do ar; Clima; Corantes fluorescentes/uso 

diagnóstico 

INTRODUCTION 

Air pollution is a complex mixture of solid and liquid particles 

suspended in the air (the so called particulate matter) that vary in 

size, composition and origin, and different types of gases such as 

ozone (O 3 

), nitrogen oxides (NO 2 

), volatile organic carbons, and carbon 

monoxide (CO) (1,2) . In the recent years there has been considerable 

interest on the long and short-term effects of exposure to air 

pollution on human health. The growing industrialization and the 

progressive increase in the number of motor vehicles in large urban 

centers are the main causes of atmospheric pollution. 

Previous studies have indicated that the short-time increase in 

pollutants levels, particularly of particulate material, have generally 

increased the mortality rate both in the USA (2,3) and in Europe (4) . Two 

prospective cohort studies have also reported that the mortality 

risk was 26% greater for persons living in cities with elevated levels 

of air pollution (2,5) . An important increase on the prevalence of asthma 

and other respiratory symptoms has been attributed to such environmental 

abnormalities (6,7) . 

The adverse effects of particulate matter and other environmental 

pollutants are therefore well known and their effects on the 

respiratory and circulatory systems have generally been stressed (8,9) . 

However, only a few studies have systematically approached the 

effects of air pollution on the ocular system (10-13) . The purpose of this 

study is to review signs and symptoms associated to chronic longterm 

exposure to environmental air pollutants on the ocular structures 

currently defined as the ocular surface and to review clinical 

and laboratory tests used to investigate the adverse effects of air 

pollutants on such structures. We also review previous studies that 

investigated the adverse effects of air pollution on the ocular surface 

and discuss the need for further investigation on the subject. 

AIR POLLUTION 

Air pollution is the contamination of the indoor or outdoor environment 

by any chemical, physical or biological agent that modifies 

the natural characteristics of the atmosphere. Household combustion 

devices, motor vehicles, industrial facilities and forest fires are 

common sources of air pollution. Pollutants of major public health 

concern include particulate matter (PM), CO, O 3 

, NO 2 

and sulfur dioxide 

according to the World Health Organization (WHO) (14) . 

The WHO Air Quality Guidelines (AQG) are an international 

reference on the adverse effects of exposure to air pollutants on 

human health. WHO summarized the scientific knowledge on health 

Submitted for publication: August 2, 2011 

Accepted for publication: October 16, 2011 

1 

Physician, Division of Ophthalmology and the Laboratory for Investigation in Ophthalmology (LIM-33), 

Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: A.A.M.Torricelli, None; P.Novaes, None; M.Matsuda, 

None; M.R.Alves, None; M.L.R.Monteiro, None. 

Correspondence address: André A. M. Torricelli. Av. Vereador Jose Diniz, 3300, conjunto 208 - São 

Paulo - SP - 04604-006 - Brazil - E-mail: andre_torri39@yahoo.com.br 


377

OCULAR SURFACE ADVERSE EFFECTS OF AMBIENT LEVELS OF AIR POLLUTION 

hazards related to air pollutants, providing risk estimates for exposure 

to air pollutants and recommending air quality guidelines. 

The latest global updated version of the WHO AQG was published in 

2006 (14,15) . In this guideline, the goals for controlling air pollution in 

order to protect human health are: PM less than 10 μm in aerodynamic 

diameter (PM 10 

) levels lower than 25 μg/m 3 in 24 hours and lower 

than10 μg/m 3 in 1 year averaging time; NO 2 

lower than 100 μg/m 3 

in 24 hours and lower than 40 μg/m 3 in 1 year averaging time and 

SO 2 

level lower than 20 μg/m 3 in 24 hours and lower than 500 μg/m 3 

in 10 minutes averaging time. 

The WHO has also summarized the annual average concentrations 

of PM 10 

, NO 2 

and SO 2 

(14) 

in different areas of the world (Table 1). 

In most European and North American cities, the PM 10 

annual average 

concentration levels are generally lower than 50 μg/m 3 . The highest 

levels of PM 10 

are found in Asia, Africa and Latin America. In Asia, PM 

is still the major and most important air pollutant, though in some 

large cities in China, a slight decrease in PM 10 

levels has been noted 

during the economic development that took place over the last few 

decades (16) . SO 2 

levels have been decreasing in most parts of the 

world, particularly in the United States and in Europe. In some Asian 

cities, (e.g., Bangkok, New Delhi, and Jakarta), the ambient SO 2 

levels 

are low due to the low sulfur content of the fuel used there. On the 

other hand, in Chinese cities, although SO 2 

level has declined quite 

substantially, it is still relatively high. In larger cities in Latin America 

and Africa, there has also been a moderate decline in SO 2 

levels (14) . On 

the other hand, such a tendency has not been observed for trafficrelated 

air pollutants, i.e., NO 2 

and O 3 

. On the contrary, in developing 

countries, levels of NO 2 

and O 3 

tend to increase due to the increased 

number of motor vehicles. Megacities where annual average NO 2 

exceeded the WHO air quality criteria of 40 μg/m 3 were Beijing, 

Shanghai, Tokyo, Osaka, New York, Los Angeles, Sao Paulo and Mexico, 

while in New Delhi, Mumbai and Calcutta the annual average NO 2 

concentrations were lower than 40 μg/m 3(15) (Table 1). 

Many time-series studies have explored the acute health effects 

associated with short-term exposure to airborne particulates (17) . In 

a meta-analysis, an increase of 10 μg/m 3 PM 10 

was associated with an 

increase in all-cause mortality of 0.46% in the United States (30 city 

studies), 0.62% in Europe (21 city studies), and 0.49% in Asia (4 city 

studies) (15) . The European APHEA-1 (Air Pollution and Health, a European 

Approach) study found a 1.3% increase in daily deaths (95% 

CI 0.9-1.8) per 50 μg/m 3 increase of NO 2 

(18) 

. The effect remained 

statistically significant after adjusting for black smoke. Combined 

evidence from time-series studies show positive associations 

between daily mortality and ozone levels, independent of the 

effects of particulate matter. And finally, a meta-analysis on 95 

United States urban communities studies showed that a 20 μg/m 3 

increase in ozone was associated with a 0.52% increase in total 

mortality and a 0.64% increase in cardiovascular and respiratory 

mortality (19) . 

EFFECTS OF AIR POLLUTION ON THE OCULAR SURFACE 

The ocular surface is composed of the surface and glandular 

epithelia of the cornea, conjunctiva, lacrimal gland, accessory lacrimal 

glands and meibomian gland, the eyelashes with the glands of 

Moll and Zeiss and the nasolacrimal duct. Each of these structures is 

in constant contact with the air pollution and can be affected leading 

to a large variety of clinical signs and symptoms (20,21) . It is widely 

recognized today that outdoor air pollution can affect human health. 

Various chemical components present in ambient pollution may 

have an irritant effect on the mucous membranes, particularly those 

of the respiratory tract. Less attention has been focused on the 

ocular surface, although this structure is even more exposed to air 

pollution than the respiratory mucosa since only a very thin tear 

film separates the corneal and conjunctival epithelia from the air 

pollutants (22-24) . 

Dysfunction of any component of the ocular surface system can 

lead to ocular symptoms through two interrelated mechanisms of 

abnormality: the hyper-osmolarity and the instability of the lacrimal 

film (25) . Lacrimal hyper-osmolarity may cause lesions on the 

epithelial surface by activating a series of inflammatory events on the 

ocular surface, which lead to the production of inflammatory mediators 

in the lacrimal film. Subsequent damage to the epithelium 

induces cell death due to apoptosis, loss of goblets cells and 

disorder of mucin expression, resulting in instability of the lacrimal 

film. This instability, on its hand, exacerbates the hyper-osmolarity 

of the eye surface forming a vicious cycle. This sequence of events is 

represented in figure 1 (26) . 

CLINICAL EVALUATION OF THE OCULAR SURFACE: 

SIGNS AND SYMPTOMS 

Traditionally, a combination of diagnostic tests has been used 

for assessing the degree of ocular symptoms and signs associated 

with ambient air pollution (Table 2). Along with the clinical history, 

the use of validated questionnaires for ocular symptoms is very 

helpful (27,28) . There are several questionnaires available for grading 

symptoms severity, impact on daily activities and in quality of life. 

Such tools vary in size, reason for application, way of delivering 

(self-applied or through an interviewer), and extent of validation. 

The most commonly used questionnaires are: Ocular Surface Disease 

Index (OSDI), Canadian Dry Eye Epidemiology Study (CANDEES), 

Impact of Dry Eye on Everyday Life (IDEEL), National Eye-Institute- 

Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ) e Women’s Health Study 

Questionnaire (26) . 

On examination, elements used for ocular surface evaluation 

include: visual acuity assessment, external eye examination and slit 

lamp biomicroscopy. Additionally, diagnostic tests for evaluating 

instability of the lacrimal film, lesions of the ocular surface, and the 

flow of the watery tear portion are also carried out (Table 2). The 

instability of the lacrimal film is evaluated through the duration of 

tear break-up test (TBUT), a widespread method that involves the 

instillation of fluorescein dye in the eye and measuring the time 

Table 1. Ranges of annual average concentrations of particulate 

matter less than 10 μm in aerodynamic diameter (PM 10 

), nitrogen 

dioxide (NO 2 

), sulfur dioxide (SO 2 

) in different areas of the world 

(in μg/m 3 ) based on the World Health Organization 14 

Annual average concentrations 

Region PM 10 

Nitrogen dioxide Sulfur dioxide 

Africa 40-150 35-65 10-100 

Asia 35-200 20-75 6-65 

Canada/United States 20-60 35-70 9-35 

Europe 20-70 18-57 8-36 

Latin America 30-129 30-82 40-70 

LF= lacrimal film. 

Figure 1. Inflammatory cycle of the ocular surface, modified from Dry Eye Work Shop. 


TORRICELLI AAM, ET AL. 

elapsed from the blinking until the tear film breaks up (26,29) . Values 

below 10 seconds are considered abnormal (30) . More recently, values of 

less than five seconds have been considered abnormal by some 

authors who suggest lower cut points when a smaller volume of 

fluorescein is instilled (5 micro-litres of fluorescein at 2%) (31) . Choosing 

lower values decreases the test sensibility and increases its specificity. 

Others tests to evaluate the tear film stability are: the interferometry, 

that measures the central precorneal tear film thickness noninvasively 

using an interference thin-film thickness measurement device (32-34) and 

the meibomiometry, that uses a new laser meibometer to measure 

meibomian lipid levels on the lid margin by blotting meibomian 

gland oil into a piece of plastic and monitoring its transparency in 

order to calculate the amount of oil and its rate of delivery (35) . These 

tools are not commonly used in daily routine. 

The lesions on the ocular surface are normally evaluated through 

staining with vital dyes such as: rose Bengal (Figure 2), green lissamine, 

and fluorescein. Abnormal patterns of cornea or conjunctiva 

Table 2. Diagnostic procedures for assessing the ocular surface 

1. Questionnaires 

2. Visual acuity assessment 

3. External eye examination 

2. Slip lamp biomicroscopy 

3.1. Eyelids 

3.2. Cilia 

3.3. Meibomian glands 

3.4. Conjuntiva 

3.5. Cornea 

3.6. Menisco tear 

3.7. Lacrimal Film 

3 Tests to evaluate tear film stability 

Tear break-up test (TBUT) 

Interferometry 

Meibomiometry 

4. Vital Dyes 

Fluorescein 

Rose Bengal 

Green lissamine 

5. Quantitative diagnostic test of tear 

Schirmer test 

Red Phenol Test 

7. Qualitative diagnostic test of tear 

Ferning test 

Osmolarity 

8. Impression cytology 

Figure 2. Ocular surface lesion staining with rose Bengal. 

staining are observed at slit lamp examination. The fluorescein dye is 

well tolerated. The results of such test may be variable. Testing with 

rose Bengal dye reveals more consistent results although it causes 

greater ocular discomfort when compared to green lissamine, which 

presents a staining pattern similar to rose Bengal and it is as well 

tolerated as fluorescein (26,36,37) . Three systems for the quantification of 

the impregnation patterns are currently in use: the Van Bijsterveld 

system (38) , the Oxford system (39) and the system developed by the CLEK 

study (40) . The Oxford and CLEK studies use a more detailed quantification 

than the van Bijsterveld system, allowing for a more accurate 

detection of ocular surface abnormalities. No previous study has 

defined which is the best quantification system (26) . 

As far as the aqueous portion is concerned, it is normally assessed 

by the Schirmer’s test (26) . According to this test, when performed 

without topical anesthesia, less than 10 mm after 5 minutes in at 

least one eye is a criterion for diagnosing dry eye (41) . Many clinicians 

regard the Schirmer test as unduly invasive and of little value for 

mild to moderate dry eyes. Other less invasive methods to assess 

the adequacy of tear production have been developed. The phenol 

red thread test is one such test and is commercially available. A 

cotton thread impregnated with phenol red dye is used. Phenol 

red is pH sensitive and changes from yellow to red when wetted 

by tears. The crimped end of a 70 mm long thread is placed in the 

lower conjunctival fornix. After 15 seconds, the length of the color 

change on the thread, indicating the length in millimeters of the 

thread wetted by the tears. Normal measurements are between 

9 mm and 20 mm (42) . Patients with dry eyes have wetting values of 

less than 9 mm. 

The tear ferning test reflects the tear composition and offers 

another way to assess tear film integrity and quality. When mucus is 

permitted to air dry on a microscope slide, a specific crystallization 

and arborisation (fern) occurs, which has been termed “ferning”. 

Rolando (43) identified differences among tear ferning patterns and 

described a classification system that tear ferning became a useful 

diagnostic tool. The author described four qualitative categories, 

which depended on the presence, the size and density of the ferns 

observed (Figure 3). Rolando found that normal tear films often 

demonstrated a Type I or II pattern (with lots of ferning), whereas 

patients with keratoconjunctivitis sicca (KCS) had Type III and IV 

tear ferning patterns (in which there was scarce or absent ferning). 

Although Rolando’s classification system (43,44) is subjective, it remains 

simple, quick, repeatable and has a short learning curve. 

An increase in tear osmolarity is a hallmark of dry eye disease 

and is thought to be the central mechanism in the pathogenesis of 

ocular surface damage, as noted in the Dry Eye WorkShop Report 

(DEWS) (25) . Tear osmolarity has been reported to be the single best 

marker for dry eye disease (25) . Successful measurement of tear osmolarity 

was thought to necessitate collection of a large amount of 

tears. With technological advances in its measurement, tear osmolarity 

is now more feasible to use in assessing dry eye. Others 

common extrinsic problems such as vitamin A deficiency and 

allergies (25) or contact lens wear have also shown increased tear osmolarity 

(45-47) . 

Finally, impression cytology is a non-invasive laboratory method 

for assessing the ocular surface, which includes the epithelium of 

the conjunctiva and the cornea (48) . The filter paper, when applied on 

the corneo-conjunctiva surface, removes samples that contain from 

one to three layers of epithelial cells and preserves the morphological 

characteristics of the collected cells (49) . 

STUDIES INVESTIGATING OCULAR ADVERSE EFFECTS 

OF AIR POLLUTION 

In recent years, patients seeking ophthalmic examination with 

subjective symptoms of eye irritation such as foreign body sensation, 

burning, itching, photophobia and whimpering has become a 

common occurrence. However, most often clinical examination 

does not reveal a corresponding ocular abnormality (10) . 


379


Figure 3. Tear crystallization test in patients with dry eye (left) and in normal volunteers (right). The greater the number of branches during 

crystallization (ferning test) and more leafy, the better the quality of the tears (courtesy of Dr. Richard Hida and Dr. Ruth Santo). 

Several studies have tried to relate these subjective symptoms 

to a possible subclinical ocular inflammation and to a prolonged 

exposition to air pollution (10,13,50) . Saxena et al., (13) compared two 

groups of 500 healthy volunteers living in New Delhi and found 

greater instability of the lacrimal film, as evaluated both by the 

lacrimal film time of rupture test and the Schirmer’s test, in individuals 

showing a daily routine of air pollution exposition. No significant 

difference was found, however, when Rose Bengal staining was 

evaluated (13) . According to this study, climatic conditions appear to 

have a very significant effect on the ocular surface. High levels of 

subclinical ocular surface abnormalities were found in persons 

traveling in highly polluted areas. These high levels may represent 

a reason for concern if they do reflect the ocular status of the general 

populations living in large metropolis such as Delhi. 

On the other hand, Versura et al., (10) through the analysis of 100 

individuals exposed to different levels of environmental pollution, 

did not find statistically significant difference in the lacrimal film 

rupture tests and the Schirmer’s test in different groups of individuals. 

On the contrary and in disagreement with the previously 

mentioned study, the results of the tests were not significantly 

related to high levels of pollution. However, in this study, the results 

of impression cytology studies from the ocular surface documents 

for the first time showed the occurrence of inflammation and indicated 

that it may be greater in individuals who are more exposed to 

the pollution. This finding is quite remarkable in that it shows the 

importance of cytological analysis in those cases where the clinical 

observation does not lead to a diagnosis, in addition it suggests 

that one should not rely solely on clinical signs only, at least in cases 

of questionable etiology. 

It is known from the literature that direct exposition of the ocular 

surface to various irritant substances causes neurogenic conjunctive 

vasodilatation and immediate whimpering (51) . Chemical substances 

may solubilize in lacrimal film and, possibly, sensitize specific 

lymphocytes subpopulations, as it was already shown with the SO 2 

in the bronchial mucous membrane, producing a chronic inflammation 

after a prolonged exposition. The inflammation seems to 

influence the epithelial differentiation and the density of the globets 

cells through an yet unknown mechanism (52) . 

According to the last global definition dry eye is a multifactorial 

disease of tears and ocular surface that results in symptoms of 

discomfort, visual disturbance, and tear film instability with potential 

damage to the ocular surface. It is accompanied by increased 

osmolarity of the tear film and inflammation of the ocular surface (25) . 

Various factors may work independently or interact with each 

other, as a consequence, complementary diagnostic test are usually 

performed, to evaluate beyond the clinical picture. 

Hyperplasia of the goblets cells in response to increased levels 

of air pollution levels has already been described in literature. 

Novaes et al., (12) evaluated the effects of the atmospheric pollution 

on the ocular surface, by comparing individuals exposed to different 

levels of environmental pollution. Twenty-nine volunteers 

were recruited from two distinct places: São Paulo, the capital and 

most industrialized city in the State São Paulo and Divinolândia, a 

small town from the São Paulo State countryside where half of the 

population lives in the rural area. NO 2 

was used as an indicator of 

exposition to environmental pollution. Individual measurement of 

exposition to the different levels of NO 2 

was obtained during seven 

days. The study showed that the subjects living in the city of São 

Paulo were exposed to significantly greater doses of NO 2 

(mean 

32.47 μg/m 3 , SD 9.83) than those from Divinolândia (mean 19.33 μg/m 3 , 

SD 5.24) and the amount of goblets cells showed an increase proportional 

to the NO 2 

exposition with a dose-response pattern (11) . In 

this study a positive and significant association between exposure 

to air pollution and goblet cell hyperplasia in human conjunctiva 

was observed (Figure 4); the combination of simple measurements 

of exposure and impression cytology was shown to be an effective 

and non-invasive approach to characterize human response to 

ambient levels of air pollution. 

In another study, the same group evaluated 55 healthy volunteers 

recruited among the staff of the General Clinics Hospital of the 

University of São Paulo Medical School. The purpose of this study was 

to evaluate the effects of exposure to air pollution produced by 

traffic sources on the ocular surface, by comparing subjective ocular 

complains and results of routine clinical tests with individual measures 

of exposure to air pollution and also evaluate the importance 

of these measures as potential bioindicators of air pollution. This 

was the first study that has associated subjective measurements of 

ocular symptoms and disease specific quality of life and clinical 

assessment to individual measures of exposure to ambient air 

pollution. The clinical questionnaires were computed across quartiles 

of NO 2 

exposure into four quartiles (Q1: 9.9-20.0 μg/m 3 ; Q2: 20.1- 

26.0 μg/m 3 ; Q3: 26.1-35.0 μg/m 3 ; Q4: >35 μg/m 3 ), a clear doseresponse 

pattern was detected; besides a significant correlation 

between NO 2 

quartiles and ocular irritation was observed (12) . 

All these results serve as a basis for the hypothesis that the exposition 

to air pollution induces alterations on the ocular surface 

secondary to an environmental aggression. However, although many 

individuals have relevant clinical symptoms due to air pollution, it 

must be stressed that some people cohabit adequately with such 

pollution, presenting few symptoms or even none before such very 

same aggression. Therefore it is possible that these individuals have 

adaptation mechanisms that sufficed for defense or even for the 


TORRICELLI AAM, ET AL. 

Figure 4. Impression cytology samples showing cellular hyperplasia response to air 

pollution. 

functional recovery when submitted to elevated levels of environmental 

pollution. 

So far, clinical data are the more widespread tools used by ophthalmologists 

for assessing a possible aggression to the ocular surface; 

however, this evaluation alone seems not to correlate with the complaints 

and signs presented by the patients. Therefore, more objective 

data, such as the evaluation of the goblets cells or other objective 

inflammation measurements for the evaluation of the ocular surface 

seem necessary. 

The role and the exact mechanism through which the environmental 

pollution contributes to the several ocular complaints seem 

yet to be a large field for study and research. 

FINAL CONSIDERATIONS 

In recent years, a dramatic increase in atmospheric pollution in large 

cities throughout the world has led to an increased concern regarding 

its adverse effects on health. As the eye is constantly exposed to the 

external environment individuals living in areas with high concentrations 

of pollutants frequently have ocular complaints related to 

tear film abnormalities and ocular surface pathology with symptoms 

such as watering, burning and redness of the eyes. However, 

the ocular mechanisms involved in chronic long-term exposure to a 

high degree of environmental pollution are still largely unclear. 

As pointed out in this review while many studies have been 

performed investigating air pollution adverse effects towards the 

circulatory and respiratory system, similar studies directed to understanding 

the effect on the ocular surface are very scarce. The 

marked advances in understanding the physiology and in the methods 

of assessing the ocular surface in recent years are therefore in 

striking contrast with the lack of studies investigating air pollution 

effect on ocular surface both of healthy subjects as well as diseased 

patients. We hope that in the near future studies can be performed 

to clarify such issues, to better understand the clinical and 

laboratorial abnormalities of the ocular surface, the relationship 

between ocular and systemic effects as well as possible mechanism 

of adaptations involved in the important subject of adverse effects of 

air pollution in the ocular surface. 

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in different types of contact lenses. CLAO J. 2002;28(4):174-6. 

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loss of goblet cells in mucin-deficient disorders. Ophthalmology. 1984;91(6):545-52. 

CARTAS AO EDITOR | LETTERS TO THE EDITOR 

Horizontal effect of the surgical weakening of the oblique muscles 

Efeito horizontal do debilitamento cirúrgico dos músculos oblíquos 

CARLOS SOUZA-DIAS 

Dear Editor 

I ask you the kindness of correcting a mistake in my article that 

was published in the last number of the Arquivos Brasileiros de 

Oftalmologia. 2011;74(3):181-182 

In the tables 1 and 2 (pages 181 and 182), in the bottom lines, 

there are the values of p. Please correct: 

Table 1: p=1.6 to p=0.000000016; p=1.36 to p=0.000136; p=1.46 

to p=0.00000146 

Table 2: p=1.32 to p= 0.0000132; p=1.37 to p=0.000137; p=1.44 

to p=0.00044 

Thank you. 



1 

Physician, Department of Ophthalmology, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - São Paulo 

(SP), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: C.R.Souza-Dias, None. 


INSTRUÇÕES PARA AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS 

O ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (ABO, ISSN 0004- 

2749 - versão impressa e ISSN 1678-2925 - versão eletrônica), publicação 

bimestral oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, objetiva 

divulgar estudos científicos em Oftalmologia, Ciências Visuais e 

Saúde Pública, fomentando a pesquisa, o aperfeiçoamento e a atualização 

dos profissionais relacionados à área. 

METODOLOGIA 

São aceitos manuscritos originais, em português, inglês ou 

espanhol que, de acordo com a metodologia empregada, deverão 

ser caracterizados em uma das seguintes modalidades: 

ESTUDOS CLÍNICOS 

Estudos descritivos ou analíticos que envolvam análises em 

seres humanos ou avaliem a literatura pertinente a seres humanos. 

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 

Estudos analíticos que envolvam resultados populacionais. 

ESTUDOS DE EXPERIMENTAÇÃO LABORATORIAL 

Estudos descritivos ou analíticos que envolvam modelos animais 

ou outras técnicas biológicas, físicas ou químicas. 

ESTUDOS TEÓRICOS 

Estudos descritivos que se refiram à descrição e análise teórica 

de novas hipóteses propostas com base no conhecimento existente 

na literatura. 

TIPOS DE MANUSCRITOS 

A forma do manuscrito enviado deve enquadrar-se em uma das 

categorias a seguir. Os limites para cada tipo de manuscrito estão 

entre parênteses ao final das descrições das categorias. A contagem 

de palavras do manuscrito refere-se do início da introdução ao final 

da discussão, portanto, não participam da contagem a página de 

rosto, abstract, resumo, referências, agradecimentos, tabelas e figuras 

incluindo legendas. 

EDITORIAIS 

Os editoriais são feitos a convite e devem ser referentes a 

assuntos de interesse atual, preferencialmente relacionados a artigos 

publicados no mesmo fascículo do ABO (limites máximos: 1.000 

palavras, título, 2 figuras ou tabelas no total e 10 referências). 

ARTIGOS ORIGINAIS 

Artigos originais apresentam experimentos completos com 

resultados nunca publicados (limites máximos: 3.000 palavras, título, 

resumo estruturado, 7 figuras ou tabelas no total e 30 referências). 

A avaliação dos manuscritos enviados seguirá as prioridades 

abaixo: 

1. Informação nova e relevante comprovada em estudo com 

metodologia adequada. 

2. Repetição de informação existente na literatura ainda não 

comprovada regionalmente baseada em estudo com 

metodologia adequada. 

3. Repetição de informação existente na literatura e já comprovada 

regionalmente, desde que baseada em estudo com metodologia 

adequada. 

* Não serão aceitos manuscritos com conclusões especulativas, 

não comprovadas pelos resultados ou baseadas em estudo 

com metodologia inadequada. 

RELATOS DE CASOS OU SÉRIE DE CASOS 

Relatos de casos ou série de casos serão considerados para 

publicação se descreverem achados com raridade e originalidade 

ainda não comprovadas internacionalmente, ou quando o relato 

apresentar respostas clínicas ou cirúrgicas que auxiliem na elucidação 

fisiopatológica de alguma doença (limites máximos: 1.000 

palavras, título, resumo não estruturado, 4 figuras ou tabelas no 

total e 10 referências). 

CARTAS AO EDITOR 

As cartas ao editor serão consideradas para publicação se incluírem 

comentários pertinentes a manuscritos publicados anteriormente 

no ABO ou, excepcionalmente, resultados de estudos originais 

com conteúdo insuficiente para serem enviados como Artigo 

Original. Elas devem introduzir nova informação ou nova interpretação 

de informação já existente. Quando seu conteúdo fizer referência 

a algum artigo publicado no ABO, este deve estar citado no 

primeiro parágrafo e constar das referências. Nestes casos, as cartas 

estarão associadas ao artigo em questão, e o direito de réplica dos 

autores será garantido na mesma edição. Não serão publicadas 

cartas de congratulações (limites máximos: 700 palavras, título, 2 

figuras ou tabelas no total e 5 referências). 

MANUSCRITOS DE REVISÃO 

Manuscritos de revisão seguem a linha editorial da revista e são 

aceitos apenas por convite do editor. Sugestões de assuntos para 

artigos de revisão podem ser feitas diretamente ao editor, mas os 

manuscritos não podem ser enviados sem um convite prévio (limites 

máximos: 4.000 palavras, título, resumo não estruturado, 8 

figuras ou tabelas no total e 100 referências). 

PROCESSO EDITORIAL 

Para que o manuscrito ingresse no processo editorial, é fundamental 

que todas as regras tenham sido cumpridas. A secretaria 

editorial comunicará inadequações no envio do manuscrito. Após a 

notificação, o autor correspondente terá o prazo de 30 dias para 

adequação do seu manuscrito. Se o prazo não for cumprido, o manuscrito 

será excluído. 

Os manuscritos enviados ao ABO são avaliados inicialmente 

pelos editores quanto à adequação do seu conteúdo à linha editorial 

do periódico. Após essa avaliação, todos os manuscritos são 

encaminhados para análise e avaliação por pares, sendo o anonimato 

dos avaliadores garantido em todo o processo de julgamento. O 

anonimato dos autores não é implementado. 

Após a avaliação editorial inicial, os comentários dos avaliadores 

podem ser encaminhados aos autores como orientação para as 

modificações que devam ser realizadas no texto. Após a implementação 

das modificações sugeridas pelos avaliadores, o manuscrito 

revisado deverá ser encaminhado, acompanhado de carta 

(enviada como documento suplementar) indicando pontualmente 

todas as modificações realizadas no manuscrito ou os motivos 

pelos quais as modificações sugeridas não foram efetuadas. Manuscritos 

que não vierem acompanhados da carta indicando as 

modificações ficarão retidos aguardando o recebimento da mesma. 

O prazo para envio da nova versão do manuscrito é de 90 dias 

após a comunicação da necessidade de modificações, sendo excluído 

após esse prazo. A publicação dependerá da aprovação 

final dos editores. 

Os trabalhos devem destinar-se exclusivamente ao Arquivos 

Brasileiros de Oftalmologia, não sendo permitido envio simultâneo 

a outro periódico, nem sua reprodução total ou parcial, ou 

tradução para publicação em outro idioma, sem autorização dos 

editores. 


383

AUTORIA 

Os critérios para autoria de manuscritos em periódicos médicos 

está bem estabelecido. O crédito de autoria deve ser baseado 

em indivíduos que tenham contribuído de maneira concreta nas 

seguintes três fases do manuscrito: 

I. Concepção e delineamento do estudo, coleta dos dados ou 

análise e interpretação dos dados. 

II. Redação do manuscrito ou revisão crítica do manuscrito com 

relação ao seu conteúdo intelectual. 

III. Aprovação final da versão do manuscrito a ser publicada. 

O ABO requer que os autores garantam que todos os autores 

preenchem os critérios acima e que nenhuma pessoa que preencha 

esses critérios seja preterida da autoria. Apenas a posição de chefia 

de qualquer indivíduo não atribui a este o papel de autor, o ABO 

não aceita a participação de autores honorários. 

É necessário que o autor correspondente preencha e envie o 

formulário de Declaração de Contribuição dos Autores como documento 

suplementar. 

PREPARAÇÃO DO ARTIGO 

Os artigos devem ser enviados exclusivamente de forma eletrônica, 

pela Internet, na interface apropriada do ABO. As normas que se 

seguem foram baseadas no formato proposto pelo International 

Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e publicadas no artigo: 

Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. 

O respeito às instruções é condição obrigatória para que o trabalho 

seja considerado para análise. 

O texto deve ser enviado em formato digital, sendo aceitos 

apenas os formatos .doc. ou .rtf. O corpo do texto deve ser digitado 

em espaço duplo, fonte tamanho 12, com páginas numeradas em 

algarismos arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova página. 

As seções devem se apresentar na sequência: Página de Rosto, 

Abstract e Keywords, Resumo e Descritores, Introdução, Métodos, 

Resultados, Discussão Agradecimentos (eventuais), Referências, Tabelas 

(opcionais) e Figuras (opcionais) com legenda. 

1. Página de Rosto. Deve conter: a) título em inglês (máximo de 

135 caracteres, incluindo espaços); b) título em português ou 

espanhol (máximo de 135 caracteres, incluindo espaços); c) título 

resumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, incluindo os 

espaços); d) nome científico de cada autor; e) titulação de cada 

autor (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, quando 

houver, departamento, escola, Universidade); f) nome, endereço, 

telefone e e-mail do autor correspondente; g) fontes de auxilio 

à pesquisa (se houver); h) número do projeto e instituição responsável 

pelo parecer do Comitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dos 

conflitos de interesses de todos os autores; j) número do registro 

dos ensaios clínicos em uma base de acesso público. 

*Médico, estatístico, enfermeiro, ortoptista, fisioterapeuta, estudante etc. 

Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudos 

que envolvam coleta de dados primários ou relatos clínico-cirúrgicos, 

sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, devem 

indicar, na página de rosto, o número do projeto e nome da 

Instituição que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa. 

As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaração 

de Helsinque, enquanto as pesquisas envolvendo animais devem 

seguir os princípios propostos pela Association for Research in Vision 

and Ophthalmology (ARVO). 

É necessário que o autor correspondente envie, como documento 

suplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seu 

parecer dispensando da avaliação do projeto pelo Comitê. Não cabe 

ao autor a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê de 

Ética em Pesquisa. 

Declaração de Conflito de Interesses. A página de rosto deve 

conter a declaração de conflitos de interesse de todos os autores 

(mesmo que esta seja inexistente). Para maiores informações sobre 

os potenciais conflitos de interesse acesse: Chamon W, Melo LA Jr, 

Paranhos A Jr. Declaração de conflito de interesse em apresentações 

e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9. 

É necessário que todos os autores enviem os Formulários para Declaração 

de Conflitos de Interesse como documentos suplementares. 

Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem indicar, na página 

de rosto, número de registro em uma base internacional de registro 

que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. National 

Institutes of Health, Australian and New Zealand Clinical Trials 

Registry, International Standard Randomised Controlled Trial Number 

- ISRCTN, University Hospital Medical Information Network 

Clinical Trials Registry - UMIN CTR, Nederlands Trial Register). 

2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods, 

Results, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo não 

estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores 

em inglês, listados pela National Library of Medicine (MeSH - Medical 

Subject Headings). 

3. Resumo e Descritores. Resumo estruturado (Objetivos, Métodos, 

Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resumo 

não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores, 

em português listados pela BIREME (DeCS - Descritores 

em Ciências da Saúde). 

4. Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As citações no 

texto devem ser numeradas sequencialmente, em números arábicos 

sobrescritos e entre parênteses. É desaconselhada a citação 

nominal dos autores. 

5. Agradecimentos. Colaborações de pessoas que mereçam reconhecimento, 

mas que não justificam suas inclusões como autores, 

devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e editores médicos 

podem preencher os critérios de autoria e, neste caso, devem 

ser reconhecidos como tal. Quando não preencherem os critérios 

de autoria, eles deverão, obrigatoriamente, ser citados nesta 

seção. Não são aceitos escritores não identificados no manuscrito, 

portanto, escritores profissionais devem ser reconhecidos 

nesta seção. 

6. Referências. A citação (referência) dos autores no texto deve 

ser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas e 

identificadas por algarismos arábicos sobrescritos. A apresentação 

deve estar baseada no formato proposto pelo International 

Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), conforme os exemplos 

que se seguem. 

Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o 

estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da 

National Library of Medicine. 

Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos trabalhos 

com sete ou mais autores, cite apenas os seis primeiros, 

seguidos da expressão et al. 

Exemplos de referências: 

Artigos de Periódicos 

Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da 

mitomicina C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999; 

62(5):577-80. 

Livros 

Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991. 


Capítulos de livros 

Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración 

del niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de 

Janeiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72. 

Anais 

Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido. 

In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30, 

Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12. 

Teses 

Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um ceratômetro 

cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Federal 

de São Paulo; 1997. 

Documentos Eletrônicos 

Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por 

vigabatrin. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado 

2005 Jan 31]; 63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em:http://www.scielo. 

br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-274920000005000 

12&lng=pt&nrm=iso 

7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos 

arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as 

tabelas devem ter título e cabeçalho para todas as colunas e 

serem apresentadas em formatação simples, sem linhas verticais ou 

preenchimentos de fundo. No rodapé da tabela deve constar 

legenda para todas as abreviaturas (mesmo que definidas previamente 

no texto) e testes estatísticos utilizados, além da fonte 

bibliográfica quando extraída de outro trabalho. Todas as tabelas 

devem estar contidas no documento principal do manuscrito após 

as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento 

suplementar. 

8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros). A numeração 

das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábicos, 

na ordem em que foram citadas no texto. O ABO publicará as 

figuras em preto e branco sem custos para os autores. Os manuscritos 

com figuras coloridas apenas serão publicados após o 

pagamento da respectiva taxa de publicação de R$ 500,00 por 

manuscrito. 

Os gráficos devem ser, preferencialmente, em tons de cinza, com 

fundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profundidade. 

Gráficos do tipo torta são dispensáveis e devem ser substituídos 

por tabelas ou as informações serem descritas no texto. 

Fotografias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPI 

para o tamanho final da publicação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels, 

para página inteira). A qualidade das imagens é considerada na 

avaliação do manuscrito. 

Todas as figuras devem estar contidas no documento principal do 

manuscrito após as tabelas (se houver) ou após as referências bibliográficas, 

além de serem enviadas como documento suplementar. 

No documento principal, cada figura deve vir acompanhada de sua 

respectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismo 

arábico. 

Os arquivos suplementares enviados podem ter as seguintes extensões: 

JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devem 

ser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo: 

“grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”. 

9. Abreviaturas e Siglas. Quando presentes, devem ser precedidas 

do nome correspondente completo ao qual se referem, quando 

citadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras 

(mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no texto). 

Não devem ser usadas no título e no resumo. 

10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos de 

acordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades. 

11. Linguagem. A clareza do texto deve ser adequada a uma 

publicação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta e 

ativa. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente 

necessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentes 

terapêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricos 

seguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, cidade, 

estado e país de origem. Todos os instrumentos ou aparelhos 

de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nome 

comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessária 

a colocação do símbolo (sobrescrito) de marca registrada ® ou 

em todos os nomes de instrumentos ou apresentações comerciais 

de drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, terminologia, 

medidas e assuntos correlatos, o AMA Manual of Style 10th 

edition deverá ser consultado. 

12. Documentos Originais. Os autores correspondentes devem ter 

sob sua guarda os documentos originais como a carta de aprovação 

do comitê de ética institucional para estudos com humanos ou 

animais; o termo de consentimento informado assinado por todos 

os pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o conteúdo 

completo do trabalho assinada por todos os autores e declaração 

de conflito de interesse de todos os autores, além dos registros 

dos dados colhidos para os resultados do trabalho. 

13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após a 

publicação de um manuscrito que requeiram a publicação de 

uma correção. No entanto, alguns erros, apontados por qualquer 

leitor, podem invalidar os resultados ou a autoria do manuscrito. 

Se alguma dúvida concreta a respeito da honestidade ou fidedignidade 

de um manuscrito enviado para publicação for levantada, 

é obrigação do editor excluir a possibilidade de fraude. Nestas 

situações o editor comunicará as instituições envolvidas e as agências 

financiadoras a respeito da suspeita e aguardará a decisão 

final desses órgãos. Se houver a confirmação de uma publicação 

fraudulenta no ABO, o editor seguirá os protocolos sugeridos pela 

International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e pelo 

Committee on Publication Ethics (COPE). 

LISTA DE PENDÊNCIAS 

Antes de iniciar o envio do seu manuscrito o autor deve confirmar 

que todos os itens abaixo estão disponíveis: 

Manuscrito formatado de acordo com as instruções aos autores. 

Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequados 

para o tipo de manuscrito. 

Todas as figuras e tabelas inseridas no documento principal 

do manuscrito. 

Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para serem 

enviadas separadamente como documentos suplementares. 

Formulário de Declaração da Participação dos Autores 

preenchido e salvo digitalmente, para ser enviado como 

documento suplementar. 

Formulários de Declarações de Conflitos de Interesses de 

todos os autores preenchidos e salvos digitalmente, para 

serem enviados como documentos suplementares. 

Número do registro na base de dados que contem o protocolo 

do ensaio clínico constando na folha de rosto. 

Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 

com a aprovação do projeto, para ser enviado como documento 

suplementar. 


385

LISTA DE SÍTIOS DA INTERNET 

Interface de envio de artigos do ABO 

http://www.scielo.br/ABO 

Formulário de Declaração de Contribuição dos Autores 

http://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dos 

Autores.pdf 

International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) 

http://www.icmje.org/ 

Uniform requirements for manuscripts submitted 

to biomedical journals 

http://www.icmje.org/urm_full.pdf 

Declaração de Helsinque 

http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html 

Princípios da Association for Research in 

Vision and Ophthalmology (ARVO) 

http://www.arvo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=arvo2& 

webcode=AnimalsResearch 

Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito de 

interesse em apresentações e publicações científicas. 


http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf 

Princípios de Autoria segundo ICMJE 

http://www.icmje.org/ethical_1author.html 

Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse 

http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf 

U.S. National Institutes of Health 

http://www.clinicaltrials.gov 

Australian and New Zealand Clinical Trials Registry 

http://www.anzctr.org.au 

International Standard Randomised Controlled 

Trial Number - ISRCTN 

http://isrctn.org/ 

University Hospital Medical Information Network 

Clinical Trials Registry - UMIN CTR 

http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm 

Nederlands Trial Register 

http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp 

MeSH - Medical Subject Headings 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term= 

DeCS - Descritores em Ciências da Saúde 

http://decs.bvs.br/ 

Formatação proposta pela International Committee 

of Medical Journal Editors (ICMJE) 

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html 

List of Journal Indexed in Index Medicus 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals 

AMA Manual of Style 10th edition 

http://www.amamanualofstyle.com/ 

Protocolos da International Committee of 

Medical Journal Editors (ICMJE) 

http://www.icmje.org/publishing_2corrections.html 

Protocolos da Committee on Publication Ethics (COPE) 

http://publicationethics.org/flowcharts 

Editada por 

IPSIS GRÁFICA E EDITORA S.A. 

Rua Vereador José Nanci, 151 - Parque Jaçatuba 

CEP 09290-415 - Santo André - SP 

Fone: (0xx11) 2172-0511 - Fax (0xx11) 2273-1557 

Diretor-Presidente: Fernando Steven Ullmann; 

Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora de Arte: Elza Rudolf; 

Editoração Eletrônica, CTP e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A. 

Periodicidade: Bimestral; Tiragem: 7.900 exemplares 

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CONSELHO BRASILEIRO DE 

OFTALMOLOGIA 

R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - 

São Paulo - SP - CEP 04546-004 

Contato: Fabrício Lacerda 

Fone: (5511) 3266-4000 - Fax: (5511) 3171-0953 

E-mail: assessoria@cbo.com.br

Access to cataract surgery in public and private health systems ...

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