Access to cataract surgery in public and private health systems ...
Access to cataract surgery in public and private health systems ...
Access to cataract surgery in public and private health systems ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ISSN 0004-2749<br />
versão impressa<br />
A r q u i v o s B r a s i l e i r o s d e<br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA<br />
SETEMBRO/OUTUBRO 2011<br />
74 05<br />
<strong>Access</strong> <strong>to</strong> <strong>cataract</strong> <strong>surgery</strong> <strong>in</strong><br />
<strong>public</strong> <strong>and</strong> <strong>private</strong> <strong>health</strong> <strong>systems</strong><br />
Effect of corneal epithelium<br />
on ultraviolet-A <strong>and</strong> riboflav<strong>in</strong><br />
absorption<br />
Ocular surface adverse effects<br />
of ambient levels of air pollution<br />
Color Doppler imag<strong>in</strong>g<br />
INDEXADA NAS BASES DE DADOS<br />
MEDLINE | EMBASE | ISI | SciELO
SE VOCÊ ACHA QUE TODAS AS COMBINAÇÕES<br />
FIXAS DE PROSTAGLANDINAS SÃO IGUAIS,<br />
AQUI ESTÁ UMA DESCOBERTA BRILHANTE.<br />
Apresent<strong>and</strong>o DUO-TRAVATAN ® BAK-Free solução,<br />
a comb<strong>in</strong>ação fixa de prostagl<strong>and</strong><strong>in</strong>a multidose<br />
que não contém BAK. Agora você pode proporcionar<br />
aos seus pacientes a eficácia que você deseja<br />
sem BAK (clore<strong>to</strong> de benzalcônio).<br />
A diferença é brilhante.<br />
A DIFERENÇA QUE IMPORTA<br />
DUO-TRAVATAN ® ESTÁ CONTRAINDICADO EM PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE CONHECIDA À TRAVOPROSTA OU QUALQUER OUTRO INGREDIENTE DO<br />
PRODUTO. E PACIENTES EM USO DE DUO-TRAVATAN ® PODEM APRESENTAR INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA COM OS DIGITÁLICOS E ANTAGONISTAS DO CÁLCIO: O<br />
USO CONCOMITANTE DE AGENTES BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS COM DIGITÁLICOS E ANTAGONISTAS DO CÁLCIO PODE TER UM EFEITO ADITIVO<br />
PROLONGANDO O TEMPO DA CONDUÇÃO ATRIOVENTRICULAR.<br />
DUO-TRAVATAN ® (travoprosta 0,004% timolol 0,5% malea<strong>to</strong>) Solução Oftálmica Estéril. USO ADULTO. INDICAÇÕES: é <strong>in</strong>dicado para a redução da pressão <strong>in</strong>tra-ocular elevada em pacientes com<br />
glaucoma de ângulo aber<strong>to</strong> ou hipertensão ocular, nos quais a terapia com um único agente não é suficiente para reduzir a pressão <strong>in</strong>tra-ocular. CONTRAINDICAÇÕES: é contra<strong>in</strong>dicado para pacientes com<br />
hipersensibilidade conhecida à travoprosta, timolol, clore<strong>to</strong> de benzalcônio ou qualquer outro <strong>in</strong>grediente deste produ<strong>to</strong>. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica também é contra<strong>in</strong>dicado em pacientes com<br />
asma brônquica, histórico de asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica severa, bradicardia s<strong>in</strong>usal, bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro grau, <strong>in</strong>suficiência cardíaca manifesta ou choque<br />
cardiogênico. POSOLOGIA: A dose recomendada é uma gota no(s) olho(s) afetado(s) uma vez por dia pela manhã ou à noite. ADVERTÊNCIAS: Existem rela<strong>to</strong>s de que travoprosta e outros análogos da<br />
prostagl<strong>and</strong><strong>in</strong>a causam alterações nos tecidos pigmentados. As alterações relatadas com maior freqüência foram aumen<strong>to</strong> na pigmentação da íris e tecido periorbital (pálpebra) e aumen<strong>to</strong> na pigmentação<br />
e crescimen<strong>to</strong> de cílios. Reações respiratórias severas e reações cardíacas, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do morte por broncospasmo em pacientes com asma e raramente morte associada a <strong>in</strong>suficiência cardíaca foram relatadas<br />
após a adm<strong>in</strong>istração sistêmica ou oftálmica de malea<strong>to</strong> de timolol. Insuficiência Cardíaca: A ação de bloqueador de recep<strong>to</strong>r beta-adrenérgico pode precipitar <strong>in</strong>suficiência mais severa. Ao primeiro s<strong>in</strong>al ou<br />
s<strong>in</strong><strong>to</strong>ma de <strong>in</strong>suficiência cardíaca, <strong>in</strong>terromper o uso de DUO-TRAVATAN. Doença pulmonar obstrutiva: Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (ex.: bronquite crônica, enfisema) de <strong>in</strong>tensidade<br />
leve ou moderada, doença broncospástica ou histórico de doença broncospástica não devem, em geral, ser tratados com beta-bloqueadores ou produ<strong>to</strong>s que contenham beta-bloqueadores, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do<br />
DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica. Cirurgia: Pode ocorrer o aumen<strong>to</strong> do risco da anestesia geral em procedimen<strong>to</strong>s cirúrgicos com hipotensão severa prolongada durante a anestesia e dificuldade de<br />
re<strong>in</strong>iciar e manter o batimen<strong>to</strong> cardíaco. Diabetes Mellitus: Pode ocorrer mascaramen<strong>to</strong> dos s<strong>in</strong>ais e s<strong>in</strong><strong>to</strong>mas da hipoglicemia aguda, devendo ser adm<strong>in</strong>istrados com cuidado em pacientes diabéticos.<br />
Tireo<strong>to</strong>xicose: Pacientes com suspeita de desenvolver tireo<strong>to</strong>xicose devem ser cuidadosamente controlados para evitar a retirada abrupta dos agentes bloqueadores beta-adrenérgicos, a qual pode precipitar<br />
uma crise de tireo<strong>to</strong>xicose. PRECAUÇÕES: Casos de ceratite bacteriana têm sido associados com o uso de frascos dose-múltipla de produ<strong>to</strong>s oftálmicos tópicos. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica deve<br />
ser usado com precaução em pacientes com <strong>in</strong>flamação <strong>in</strong>tra-ocular ativa (irite/uveíte). Edema macular, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do edema macular cistóide, tem sido relatado durante o tratamen<strong>to</strong> com análogos da<br />
prostagl<strong>and</strong><strong>in</strong>a F2a pr<strong>in</strong>cipalmente em pacientes afácicos, pseudofácicos com ruptura de cápsula posterior devendo ser usado com precaução nestes pacientes. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica não foi<br />
avaliado no tratamen<strong>to</strong> do glaucoma de ângulo estrei<strong>to</strong>, glaucoma <strong>in</strong>flamatório ou neovascular. Foi relatado descolamen<strong>to</strong> de coróide após cirurgia filtrante com a adm<strong>in</strong>istração de terapia aquosa supressora<br />
(ex.: Timolol). Não existem estudos adequados em mulheres grávidas. DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica deve ser usado durante a gravidez somente se o benefício potencial justificar o risco potencial<br />
para o fe<strong>to</strong>. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos: Pacientes em tratamen<strong>to</strong> com agentes bloqueadores beta-adrenérgicos por via oral e DUO-TRAVATAN Solução<br />
Oftálmica devem ser observados quan<strong>to</strong> aos potenciais efei<strong>to</strong>s aditivos dos beta-bloqueadores. O uso concomitante de dois agentes bloqueadores beta-adrenérgicos de uso tópico não é recomendado.<br />
Antagonistas do cálcio: Cuidados devem ser <strong>to</strong>mados (ou evitar) na co-adm<strong>in</strong>istração de agentes bloqueadores beta-adrenérgicos e antagonistas do cálcio orais ou <strong>in</strong>travenosos. Deple<strong>to</strong>res de catecolam<strong>in</strong>as:<br />
Tratamen<strong>to</strong> com deple<strong>to</strong>res de catecolam<strong>in</strong>as, tal como reserp<strong>in</strong>a, devem ser fei<strong>to</strong>s atentamente devido ao possível efei<strong>to</strong> aditivo. Qu<strong>in</strong>id<strong>in</strong>a: Há casos de bloqueio beta sistêmico potencializado (ex.:<br />
batimen<strong>to</strong> cardíaco dim<strong>in</strong>uído) pelo tratamen<strong>to</strong> comb<strong>in</strong>ado de qu<strong>in</strong>id<strong>in</strong>a e timolol. Clonid<strong>in</strong>a: Pode ocorrer exacerbação da hipertensão rebote após a retirada da clonid<strong>in</strong>a. Ep<strong>in</strong>efr<strong>in</strong>a <strong>in</strong>jetável: Risco de<br />
anafilaxia. USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO. Idosos: Não foram observadas diferenças na eficácia e segurança entre pacientes idosos e outros pacientes. Crianças: A segurança<br />
e a eficácia não foram estabelecidas para pacientes pediátricos. Lactantes: humano. O malea<strong>to</strong> de timolol foi detectado no leite humano após a adm<strong>in</strong>istração oral e oftálmica, mas não se sabe sobre a<br />
excreção pelo leite com o Travoprosta. Deve-se decidir suspender a amamentação ou o uso do produ<strong>to</strong> devido ao risco de efei<strong>to</strong>s colaterais no lactente. REAÇÕES ADVERSAS: O even<strong>to</strong> adverso ocular<br />
mais comum em estudos clínicos controlados com DUO-TRAVATAN Solução Oftálmica foi hiperemia ocular, relatada em 13 a 15 % dos pacientes. Aproximadamente 2% dos pacientes <strong>in</strong>terromperam a<br />
terapia devido à hiperemia conjuntival. Os even<strong>to</strong>s adversos oculares relatados com <strong>in</strong>cidência de 5 a 10 % <strong>in</strong>cluíram dim<strong>in</strong>uição da acuidade visual, olho seco, desconfor<strong>to</strong> ocular, sensação de corpo<br />
estranho, crescimen<strong>to</strong> de cílios e fo<strong>to</strong>fobia. Outros even<strong>to</strong>s relatados em freqüência menor são: visão borrada, conjuntivite, mancha na córnea, “flare”, ceratite, distúrbios na pálpebra, dor e prurido, artralgia,<br />
artrite, bronquite, síndrome do resfriado, dor de cabeça, hipertensão, <strong>in</strong>fecção, dor e <strong>in</strong>fecção do tra<strong>to</strong> ur<strong>in</strong>ário. SUPERDOSE: Não há dados disponíveis sobre a superdose das soluções de DUO-TRAVATAN<br />
ou TRAVATAN em humanos. Há casos de superdose <strong>in</strong>advertida com a solução oftálmica de timolol, result<strong>and</strong>o em efei<strong>to</strong>s sistêmicos similares aqueles observados com os agentes bloqueadores<br />
beta-adrenérgicos sistêmicos, tais como: vertigem, dor de cabeça, falta de ar, bradicardia, brocospasmo e parada cardíaca. Um estudo com pacientes com <strong>in</strong>suficiência renal mostrou que timolol não é<br />
prontamente dialisado após a adm<strong>in</strong>istração oral. MS 1.0023.0266.001-3. Venda sob prescrição médica.<br />
A PERSISTIREM OS SINTOMAS,<br />
O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.<br />
DTV10502JAi-A XXX<br />
© 2011 Novartis. Novembro/2011
LANÇAMENTO<br />
Referências bibliográficas: 1. Proksch J <strong>and</strong> Ward K. Ocular Pharmacok<strong>in</strong>etics/Pharmacodynamics of Besifloxac<strong>in</strong>,Moxifloxac<strong>in</strong>, <strong>and</strong> Gatifloxac<strong>in</strong> Follow<strong>in</strong>g Topical Adm<strong>in</strong>istration <strong>to</strong> Pigmented Rabbits. Journal of Ocular Pharmacology <strong>and</strong> Therapeutics. Volume 26,<br />
Topical Adm<strong>in</strong>istration <strong>to</strong> Rabbits, Monkeys, <strong>and</strong> Humans. Journal of Ocular Pharmacology <strong>and</strong> Therapeutics. Volume 25, Number 4, 2009; pages 1-9. 4. Torkildsen, G; Proksch, J. et al. Concentrations of besifloxac<strong>in</strong>, gatifloxac<strong>in</strong> <strong>and</strong> moxifloxac<strong>in</strong> <strong>in</strong> human conjunctiva<br />
Besivance ® (cloridra<strong>to</strong> de besifloxac<strong>in</strong>o - suspensão oftálmica estéril 0,6%: um frasco conta-gotas com 5 mL): Reg. MS – 1.1961.0017.001-1. Indicações: Besivance ® é <strong>in</strong>dicado para o tratamen<strong>to</strong> de conjuntivite<br />
tratamen<strong>to</strong> com Besivance ® . Gravidez e amamentação: Este medicamen<strong>to</strong> não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Deve-se ter cautela qu<strong>and</strong>o Besivance ®<br />
ao dia, por 5 dias, podendo ser estendido para 7 dias conforme critério médico. Usar Besivance ® exclusivamente nos olhos. Reações Adversas (1-2%): vermelhidão na conjuntiva, visão embaçada, dor ocular,<br />
contra<strong>in</strong>dicado a pacientes com alergia ao besifloxac<strong>in</strong>o ou a antibióticos semelhantes ao besifloxac<strong>in</strong>o ou a qualquer um dos<br />
subconjuntival, nem deve ser <strong>in</strong>troduzido diretamente na câmara anterior do olho. Interações medicamen<strong>to</strong>sas: não foram observadas<br />
Atenção: este é um medicamen<strong>to</strong> novo e, embora as pesquisas tenham <strong>in</strong>dicado eficácia e segurança aceitáveis para comercialização, efei<strong>to</strong>s <strong>in</strong>desejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Neste caso,<br />
Responsável Técnico: Ana Paula Ganzer, CRF/RS – 9663. Material de distribuição exclusiva a profissionais habilitados a prescrever ou dispensar medicamen<strong>to</strong>s. Out/2011
TECNOLOGIA PARA A EFICÁCIA. 1-3<br />
Fluorqu<strong>in</strong>olona desenvolvida com DuraSite ® :<br />
uma nova tecnologia que aumenta o tempo<br />
de permanência sobre a superfície ocular,<br />
proporcion<strong>and</strong>o mais tempo de eficácia 1-5<br />
Number 5, 2010; pages 1-10. 2. Friedl<strong>and</strong>er MH, Protzko E. Cl<strong>in</strong>ical development of 1% azithromyc<strong>in</strong> <strong>in</strong> Durasite, a <strong>to</strong>pical azalide anti-<strong>in</strong>fective for ocular surface therapy. Cl<strong>in</strong> Ophthalmol 2007;1:3-10. 3. Proksch et col. Ocular Pharmacok<strong>in</strong>etics of Besifloxac<strong>in</strong> Follow<strong>in</strong>g<br />
after <strong>to</strong>pical ocular adm<strong>in</strong>istration. Cl<strong>in</strong>ical Ophthalmology 2010: 4; pages 331-341. 5. Friedl<strong>and</strong>er MH, Protzko E. Cl<strong>in</strong>ical development of 1% azithromyc<strong>in</strong> <strong>in</strong> Durasite, a <strong>to</strong>pical azalide anti-<strong>in</strong>fective for ocular surface therapy. Cl<strong>in</strong> Ophthalmol 2007;1:3-10.<br />
bacteriana causada por bactérias sensíveis ao besifloxac<strong>in</strong>o. Lentes de conta<strong>to</strong>: os pacientes não devem usar lentes de conta<strong>to</strong> se apresentarem s<strong>in</strong>ais ou s<strong>in</strong><strong>to</strong>mas de conjuntivite bacteriana ou durante o<br />
for adm<strong>in</strong>istrado a mulheres que estejam amament<strong>and</strong>o. Uso em crianças: Besivance ® é <strong>in</strong>dicado a crianças a partir de 1 ano de idade. Posologia: <strong>in</strong>stilar uma gota de Besivance ® no(s) olho(s) afetado(s) 3 vezes<br />
irritação ocular, prurido ocular e dor de cabeça. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA – SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DE RECEITA.” Contra<strong>in</strong>dicações: Besivance ® é<br />
componentes da fórmula. Precauções e advertências: Besivance ® é somente para uso tópico oftálmico e não deve ser <strong>in</strong>jetado por via<br />
<strong>in</strong>terações medicamen<strong>to</strong>sas nos estudos clínicos realizados com Besivance ® .<br />
<strong>in</strong>forme ao seu médico. Informações adicionais disponíveis à classe médica mediante solicitação à BL Indústria Ótica Ltda., localizada à Rua Dona Alzira, 139, CEP 91110-010, Por<strong>to</strong> Alegre/RS.
Chegou!<br />
A monoterapia de 1ª escolha 1 ...<br />
A gota<br />
que permanece 3<br />
Posologia: uma gota, uma vez<br />
ao dia, no(s) olho(s) afetado(s).<br />
Frasco contendo<br />
3mL para<br />
8 semanas<br />
de tratamen<strong>to</strong><br />
(114 gotas) 2<br />
Contra<strong>in</strong>dicações: Este produ<strong>to</strong> é contra<strong>in</strong>dicado para pessoas que apresentam hipersensibilidade (alergia)<br />
a bima<strong>to</strong>prosta ou a outros componentes da fórmula.<br />
Interações medicamen<strong>to</strong>sas: Não são previstas <strong>in</strong>terações entre LUMIGAN ® RC e outros medicamen<strong>to</strong>s.<br />
Referências Bibliográficas: 1. EGS Guidel<strong>in</strong>es, III Edition, 2008. 2. LUMIGAN ® RC 0,01% - Bula do produ<strong>to</strong>. Allergan Produ<strong>to</strong>s Farmacêuticos Ltda. - 02/2011. 3. Katz LJ, et al. Twelve-Month,<br />
R<strong>and</strong>omized, Controlled Trial of Bima<strong>to</strong>prost 0.01%, 0.0125%, <strong>and</strong> 0.03% <strong>in</strong> Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. American Journal of Ophthalmology 2009; 149(4):661-671.<br />
LUMIGAN ® RC (bima<strong>to</strong>prosta 0,01%) USO ADULTO. Indicações: LUMIGAN ® RC é <strong>in</strong>dicado para o tratamen<strong>to</strong> e prevenção do aumen<strong>to</strong> da pressão dentro dos olhos em pacientes com<br />
glaucoma de ângulo aber<strong>to</strong>, glaucoma de ângulo fechado em pacientes submetidos previamente a irido<strong>to</strong>mia e hipertensão ocular. Advertências/Precauções: tem sido relatadas<br />
alterações de pigmen<strong>to</strong>s dos tecidos com a utilização de solução oftálmica de bima<strong>to</strong>prosta. Os rela<strong>to</strong>s mais freqüentes têm sido os escurecimen<strong>to</strong>s da íris, das pálpebras e cílios.<br />
Houve rela<strong>to</strong>s de ceratite bacteriana associada com o uso de recipientes de doses múltiplas de produ<strong>to</strong>s oftálmicos de uso tópico. Gravidez e Lactação: não foram realizados estudos<br />
controlados em gestantes. LUMIGAN ® RC apenas deve ser utilizado em gestantes se os potenciais benefícios para a mãe justificarem os potenciais riscos para o fe<strong>to</strong>. Posologia e<br />
modo de usar: você deve aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s),<br />
uma vez ao dia, (de preferência à noite), com <strong>in</strong>tervalo de aproximadamente 24 horas entre as doses. A dose não deve exceder a uma dose única diária, pois foi demonstrado que<br />
adm<strong>in</strong>istração mais freqüente pode dim<strong>in</strong>uir o efei<strong>to</strong> do medicamen<strong>to</strong> sobre a pressão <strong>in</strong>tra-ocular elevada. Reações adversas oculares relatadas mais comumente com LUMIGAN ®<br />
RC por ordem de freqüência foram: Reação mui<strong>to</strong> comum (> 10%): hiperemia conjuntival. A hiperemia conjuntival ocorre geralmente nos primeiros dias de tratamen<strong>to</strong>, sendo<br />
transitória. Reação comum (>1% e < 10%): coceira nos olhos, dor ocular, irritação ocular, crescimen<strong>to</strong> e escurecimen<strong>to</strong> dos cílios, escurecimen<strong>to</strong> da pele ao redor dos olhos ente<br />
outros. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0155 - Farm. Resp.: Dra. Flávia Reg<strong>in</strong>a Pegorer CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores <strong>in</strong>formações, consultar a<br />
bula completa do produ<strong>to</strong>. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA: Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 – Guarulhos/SP - CNPJ nº 43.426.626/0009-24<br />
- Indústria Brasileira - ® Marca Registrada.<br />
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.<br />
www.allergan.com.br<br />
BR/0032/2011 - 14/MAR/2011
Ronda Propag<strong>and</strong>a<br />
Alívio imedia<strong>to</strong> e prolongado do ardor e da secura ocular 1<br />
Sem riscos de lesões <strong>in</strong>duzidas pelos conservantes 2,3<br />
Pode ser usado com lentes de conta<strong>to</strong> 1<br />
CONTRAINDICAÇÕES: o produ<strong>to</strong> está contra<strong>in</strong>dicado em pacientes com história de hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: não se conhecem <strong>in</strong>terações medicamen<strong>to</strong>sas.<br />
“LACRIFILM ® É UM MEDICAMENTO. SEU USO PODE TRAZER RISCOS. PROCURE O MÉDICO E O FARMACÊUTICO. LEIA A BULA.”<br />
Referências Blibiográficas: 1) Bula de Lacrifilm. 2) Noecker R. Ophthalmic preservatives: considerations for long-term use <strong>in</strong> patients with dry eye or glaucoma. Rev Ophthalmol 2001; June: 1-10. 3)Chalmers RL. Hydrogen peroxide <strong>in</strong> anterior segment physiology: a literature review. Op<strong>to</strong>m Vis Sci 1989;66:796-803.7.<br />
LACRIFILM ® (carmelose sódica). FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO: Solução oftálmica estéril - frasco contendo 15 ml. COMPOSIÇÃO: Cada ml da solução oftálmica contém carmelose sódica 5 mg. Veículo: clore<strong>to</strong> de sódio, fosfa<strong>to</strong> de sódio monobásico, perbora<strong>to</strong> de sódio,<br />
ácido bórico, água purificada estéril. INDICAÇÕES: Para uso como lágrima artificial e como lubrificante nos casos de “olho seco”. Para reumidificar e lubrificar as lentes de conta<strong>to</strong> gelat<strong>in</strong>osas durante o uso. CONTRAINDICAÇÕES: O produ<strong>to</strong> está contra<strong>in</strong>dicado em pacientes com história de<br />
hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula. POSOLOGIA: Instilar 1 ou 2 gotas no(s) olhos(s) afetado(s) sempre que necessário, ou de acordo com orientação médica. Reg. MS 1.0497.1289. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.<br />
UNIÃO QUÍMICA FARMACÊUTICA NACIONAL S/A<br />
Divisão GENOM<br />
Unidade Brasília: Trecho 01 Conjun<strong>to</strong> 11 Lote 6 a 12<br />
Pólo de Desenvolvimen<strong>to</strong> JK<br />
Santa Maria- Brasília - DF - CEP: 72549-555
MARQUE EM<br />
SUA AGENDA<br />
Fo<strong>to</strong>: André Stéfano / SPCVB<br />
UNIDOS PELA VISÃO<br />
www.cbo2012.com.br<br />
Pon<strong>to</strong> Zoom
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO<br />
CONSELHO BRASILEIRO<br />
DE OFTALMOLOGIA<br />
CODEN - AQBOAP<br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA<br />
Publicação <strong>in</strong><strong>in</strong>terrupta desde 1938<br />
ISSN 0004-2749<br />
(Versão impressa)<br />
ISSN 1678-2925<br />
(Versão eletrônica)<br />
Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 5, p. 315-386, set./out. 2011<br />
CONSELHO ADMINISTRATIVO<br />
Marco Antônio Rey de Faria<br />
Harley E. A. Bicas<br />
Rober<strong>to</strong> Lorens Marback<br />
Rubens Belfort Jr.<br />
Wallace Chamon<br />
EDITOR-CHEFE<br />
Wallace Chamon<br />
EDITORES ANTERIORES<br />
Waldemar Belfort Mat<strong>to</strong>s<br />
Rubens Belfort Mat<strong>to</strong>s<br />
Rubens Belfort Jr.<br />
Harley E. A. Bicas<br />
Augus<strong>to</strong> Paranhos Jr.<br />
Carlos Ramos de Souza Dias<br />
Eduardo Melani Rocha<br />
Eduardo Sone Soriano<br />
Gal<strong>to</strong>n Carvalho Vasconcelos<br />
Haroldo Vieira de Moraes Jr.<br />
José Álvaro Pereira Gomes<br />
EDITORES ASSOCIADOS<br />
Luiz Alber<strong>to</strong> S. Melo Jr.<br />
Mário Luiz Ribeiro Monteiro<br />
Michel Eid Farah<br />
Norma Allemann<br />
Paulo Schor<br />
Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira<br />
Sérgio Felberg<br />
Suzana Matayoshi<br />
CONSELHO EDITORIAL<br />
NACIONAL<br />
Áisa Haidar Lani (Campo Gr<strong>and</strong>e-MS)<br />
Ana Luísa Höfl<strong>in</strong>g-Lima (São Paulo-SP)<br />
André Augus<strong>to</strong> Homsi Jorge (Ribeirão Pre<strong>to</strong>-SP)<br />
André Messias (Ribeirão Pre<strong>to</strong>-SP)<br />
An<strong>to</strong>nio Augus<strong>to</strong> Velasco e Cruz (Ribeirão Pre<strong>to</strong>-SP)<br />
Arnaldo Furman Bordon (São Paulo-SP)<br />
Ayr<strong>to</strong>n Rober<strong>to</strong> B. Ramos (Florianópolis-SC)<br />
Breno Barth (Natal-RN)<br />
Carlos Rober<strong>to</strong> Neufeld (São Paulo-SP)<br />
Carlos Teixeira Br<strong>and</strong>t (Recife-PE)<br />
Crist<strong>in</strong>a Muccioli (São Paulo-SP)<br />
Denise de Freitas (São Paulo-SP)<br />
Eduardo Cunha de Souza (São Paulo-SP)<br />
Eduardo Ferrari Marback (Salvador-BA)<br />
Enyr Saran Arcieri (Uberlândia-MG)<br />
Érika Hoyama (Londr<strong>in</strong>a-PR)<br />
Fábio Ejzenbaum (São Paulo-SP)<br />
Fábio Henrique C. Casanova (São Paulo-SP)<br />
Faus<strong>to</strong> Uno (São Paulo-SP)<br />
Flávio Jaime da Rocha (Uberlândia-MG)<br />
Ivan Maynart Tavares (São Paulo-SP)<br />
Jair Giampani Jr. (Cuiabá-MT)<br />
Jayter Silva de Paula (Ribeirão Pre<strong>to</strong>-SP)<br />
João Borges Fortes Filho (Por<strong>to</strong> Alegre-RS)<br />
João Carlos de Mir<strong>and</strong>a Gonçalves (São Paulo-SP)<br />
João J. Nassaralla Jr. (Goiânia-GO)<br />
João Luiz Lobo Ferreira (Florianópolis-SC)<br />
José Américo Bonatti (São Paulo-SP)<br />
José Augus<strong>to</strong> Alves Ottaiano (Marília-SP)<br />
José Beniz Ne<strong>to</strong> (Goiânia-GO)<br />
José Paulo Cabral Vasconcellos (Camp<strong>in</strong>as-SP)<br />
Keila Miriam Monteiro de Carvalho (Camp<strong>in</strong>as-SP)<br />
Luís Paves (São Paulo-SP)<br />
Luiz V. Rizzo (São Paulo-SP)<br />
Marcelo Francisco Gaal Vadas (São Paulo-SP)<br />
Marcelo Jordão Lopes da Silva (Ribeirão Pre<strong>to</strong>-SP)<br />
Marcelo Vieira Net<strong>to</strong> (São Paulo-SP)<br />
Maria Crist<strong>in</strong>a Nishiwaki Dantas (São Paulo-SP)<br />
Maria de Lourdes V. Rodrigues (Ribeirão Pre<strong>to</strong>-SP)<br />
Maria Rosa Bet de Moraes e Silva (Botucatu-SP)<br />
Mar<strong>in</strong>ho Jorge Scarpi (São Paulo-SP)<br />
Marlon Moraes Ibrahim (Franca-SP)<br />
Martha Maria Mo<strong>to</strong>no Chojniak (São Paulo-SP)<br />
Maurício Maia (Assis-SP)<br />
Mauro Campos (São Paulo-SP)<br />
Mauro Goldchmit (São Paulo-SP)<br />
Mauro Waiswol (São Paulo-SP)<br />
Midori Hen<strong>to</strong>na Osaki (São Paulo-SP)<br />
Mil<strong>to</strong>n Ruiz Alves (São Paulo-SP)<br />
Mônica Fialho Cronemberger (São Paulo-SP)<br />
Moysés Eduardo Zajdenweber (Rio de Janeiro-RJ)<br />
New<strong>to</strong>n Kara-José Júnior (São Paulo-SP)<br />
Norma Helen Med<strong>in</strong>a (São Paulo-SP)<br />
Paulo E. Correa Dantas (São Paulo-SP)<br />
Paulo Ricardo de Oliveira (Goiânia-GO)<br />
Procópio Miguel dos San<strong>to</strong>s (Brasília-DF)<br />
Rena<strong>to</strong> Curi (Rio de Janeiro-RJ)<br />
Rober<strong>to</strong> L. Marback (Salvador-BA)<br />
Rober<strong>to</strong> Pedrosa Galvão Fº (Recife-PE)<br />
Rober<strong>to</strong> P<strong>in</strong><strong>to</strong> Coelho (Ribeirão Pre<strong>to</strong>-SP)<br />
Rosane da Cruz Ferreira (Por<strong>to</strong> Alegre-RS)<br />
Rubens Belfort Jr. (São Paulo-SP)<br />
Sérgio Kwitko (Por<strong>to</strong> Alegre-RS)<br />
Sidney Júlio de Faria e Souza (Ribeirão Pre<strong>to</strong>-SP)<br />
Silvana Artioli Schell<strong>in</strong>i (Botucatu-SP)<br />
Suel Abujamra (São Paulo-SP)<br />
Tomás Fern<strong>and</strong>o S. Mendonça (São Paulo-SP)<br />
Vera Lúcia D. Monte Mascaro (São Paulo-SP)<br />
Walter Yukihiko Takahashi (São Paulo-SP)<br />
INTERNACIONAL<br />
Alan B. Scott (E.U.A.)<br />
Andrew Lee (E.U.A.)<br />
Baruch D. Kuppermann (E.U.A.)<br />
Bradley Straatsma (E.U.A.)<br />
Careen Lowder (E.U.A.)<br />
Cristian Luco (Chile)<br />
Emílio Dodds (Argent<strong>in</strong>a)<br />
Fern<strong>and</strong>o M. M. Falcão-Reis (Portugal)<br />
Fern<strong>and</strong>o Prie<strong>to</strong> Díaz (Argent<strong>in</strong>a)<br />
James Augsburger (E.U.A.)<br />
José Carlos Cunha Vaz (Portugal)<br />
José C. Pas<strong>to</strong>r Jimeno (Espanha)<br />
Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá)<br />
Maria Amélia Ferreira (Portugal)<br />
Maria Estela Arroyo-Illanes (México)<br />
Miguel N. Burnier Jr. (Canadá)<br />
Pilar Gomez de Liaño (Espanha)<br />
Richard L. Abbott (E.U.A.)<br />
Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.)<br />
ABO – ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA • PUBLICAÇÃO BIMESTRAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (CBO)<br />
Redação: R. Casa do A<strong>to</strong>r, 1.117 - 2º <strong>and</strong>ar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004<br />
Fone: (55 11) 3266-4000 - Fax: (55 11) 3171-0953 - E-mail: abo@cbo.com.br - Home-page: www.scielo.br/abo<br />
ASSINATURAS - BRASIL:<br />
Membros do CBO: Distribuição gratuita.<br />
Edi<strong>to</strong>r: Wallace Chamon<br />
Revisão F<strong>in</strong>al: Paulo Mitsuru Imamura<br />
Não Membros: Ass<strong>in</strong>atura anual: R$ 500,00<br />
Fascículos avulsos: R$ 80,00<br />
Foreign: Annual subscription: US$ 200.00<br />
S<strong>in</strong>gle issue: US$ 40.00<br />
Gerente Comercial: Mauro Nishi<br />
Secretaria Executiva: Claudete N. Moral<br />
Claudia Moral<br />
Edi<strong>to</strong>ria Técnica: Edna Terez<strong>in</strong>ha Rother<br />
Maria Elisa Rangel Braga<br />
Capa: Ipsis<br />
Publicação:<br />
Divulgação:<br />
Tiragem:<br />
Ipsis Gráfica e Edi<strong>to</strong>ra S.A.<br />
Conselho Brasileiro de Oftalmologia<br />
7.900 exemplares<br />
Imagem da capa: Tomografia de Coerência Óptica (OCT) de segmen<strong>to</strong> anterior de paciente no pós-operatório de<br />
implante de cera<strong>to</strong>prótese. Nota-se a presença da prótese bem coaptada ao tecido corneano. Au<strong>to</strong>res da Fo<strong>to</strong>grafia:<br />
M. Soledad Cort<strong>in</strong>a e Jose de La Cruz (Department of Ophthalmology & Visual Sciences, College of Medic<strong>in</strong>e, University<br />
of Ill<strong>in</strong>ois at Chicago - UIC).
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO<br />
CONSELHO BRASILEIRO<br />
DE OFTALMOLOGIA<br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA<br />
ISSN 0004-2749<br />
(Versão impressa)<br />
ISSN 1678-2925<br />
(Versão eletrônica)<br />
• ABO<br />
Arquivos Brasileiros de Oftalmologia<br />
www.abonet.com.br<br />
www.freemedicaljournals.com<br />
www.scielo.org<br />
• Copernicus<br />
www.copernicusmarket<strong>in</strong>g.com<br />
www.periodicos.capes.gov.br<br />
www.scirus.com<br />
• ISI Web of Knowledge (SM)<br />
• MEDLINE<br />
• LILACS<br />
Literatura Lat<strong>in</strong>o-americana<br />
em Ciências da Saúde<br />
DIRETORIA DO CBO - 2011-2013<br />
Marco Antônio Rey de Faria (Presidente)<br />
Mil<strong>to</strong>n Ruiz Alves (Vice-Presidente)<br />
Carlos Heler Ribeiro D<strong>in</strong>iz (1º Secretário)<br />
Nilo Holzchuh (Secretário Geral)<br />
Mauro Nishi (Tesoureiro)<br />
SOCIEDADES FILIADAS AO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA<br />
E SEUS RESPECTIVOS PRESIDENTES<br />
Centro Brasileiro de Estrabismo<br />
Maria de Lourdes Fleury F. Carvalho Tom Back<br />
Sociedade Brasileira de Adm<strong>in</strong>istração em Oftalmologia<br />
Mário Ursul<strong>in</strong>o M. Carvalho<br />
Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares<br />
Leonardo Akaishi<br />
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular<br />
Ricardo Mörschbacher<br />
Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa<br />
New<strong>to</strong>n Leitão de Andrade<br />
Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia<br />
Norma Allemann<br />
Sociedade Brasileira de Glaucoma<br />
Vital Paul<strong>in</strong>o Costa<br />
Sociedade Brasileira de Laser e Cirurgia em Oftalmologia Caio V<strong>in</strong>icius Sai<strong>to</strong> Regatieri<br />
Sociedade Brasileira de Lentes de Conta<strong>to</strong>, Córnea e Refra<strong>to</strong>metria César Lipener<br />
Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica<br />
Rosa Maria Graziano<br />
Sociedade Brasileira de Oncologia em Oftalmologia<br />
Priscilla Luppi Ballalai Bordon<br />
Sociedade Brasileira de Ret<strong>in</strong>a e Vítreo<br />
Mario Mart<strong>in</strong>s dos San<strong>to</strong>s Motta<br />
Sociedade Brasileira de Trauma Ocular<br />
Nilva Simeren Bueno Moraes<br />
Sociedade Brasileira de Uveítes<br />
Wil<strong>to</strong>n Fei<strong>to</strong>sa de Araújo<br />
Sociedade Brasileira de Visão Subnormal<br />
Mayumi Sei<br />
Apoio:
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO<br />
CONSELHO BRASILEIRO<br />
DE OFTALMOLOGIA<br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA ISSN 0004-2749<br />
(Versão impressa)<br />
ISSN 1678-2925<br />
(Versão eletrônica)<br />
Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 5, p. 315-386, set./out. 2011<br />
SUMÁRIO | CONTENTS<br />
EDITORIAL | EDITORIAL<br />
319 Neste fascículo do ABO<br />
In this issue of ABO<br />
Wallace Chamon<br />
321 In this issue of ABO<br />
Neste fascículo do ABO<br />
Wallace Chamon<br />
ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES<br />
323 Dificuldades de acesso ao tratamen<strong>to</strong> de pacientes com <strong>in</strong>dicação de cirurgia de catarata nos<br />
Sistemas de Saúde Público e Privado<br />
Difficulties <strong>in</strong> access <strong>to</strong> treatment for patients undergo<strong>in</strong>g <strong>cataract</strong> <strong>surgery</strong> <strong>in</strong> <strong>public</strong> <strong>and</strong> <strong>private</strong> <strong>health</strong> <strong>systems</strong><br />
New<strong>to</strong>n Kara-Júnior, Rober<strong>to</strong> Dellapi Jr., Rodrigo França de Espíndola<br />
326 Color Doppler imag<strong>in</strong>g of the ophthalmic artery <strong>in</strong> patients with chronic heart failure<br />
Ultrassonografia Doppler em cores da artéria oftálmica em pacientes com <strong>in</strong>suficiência cardíaca crônica<br />
Daniela B. Almeida-Freitas, Daniel Meira-Freitas, Luiz Alber<strong>to</strong> Soares de Melo Jr., Augus<strong>to</strong> Paranhos Jr., Wagner Iared, Sergio Ajzen<br />
330 Aspec<strong>to</strong>s psicossociais envolvidos na reabilitação de pacientes com cavidade anoftálmica:<br />
implicações do uso de prótese ocular<br />
Psychosocial aspects <strong>in</strong> the rehabilitation of patients with anophthalmic socket: implications of the use of ocular prosthesis<br />
Douglas Rangel Goulart, Elizabeth Queiroz, Al<strong>in</strong>e Úrsula Rocha Fern<strong>and</strong>es, Luciana Mart<strong>in</strong>s de Oliveira<br />
335 Alterações ret<strong>in</strong>ianas apresentadas em pacientes portadores de hemoglob<strong>in</strong>opatia falciforme atendidos<br />
em um Serviço Universitário de Oftalmologia<br />
Ret<strong>in</strong>al manifestations <strong>in</strong> patients with sickle cell disease referred <strong>to</strong> a University Eye Hospital<br />
Luiz Guilherme Azevedo de Freitas, David Leonardo Cruv<strong>in</strong>el Isaac, William Thomas Tannure, Elisa Vieira da Silva Lima, Murilo Batista Abud,<br />
Rena<strong>to</strong> Sampaio Tavares, Clovis Arcoverde de Freitas, Marcos Pereira de Ávila<br />
338 Comparação do efei<strong>to</strong> antiangiogênico do ranibizumab e do bevacizumab <strong>in</strong> vitro<br />
Comparison of anti-angiogenic effect <strong>in</strong> vitro between ranibizumab <strong>and</strong> bevacizumab<br />
Alex<strong>and</strong>re Cupello Sou<strong>to</strong>, Juliana Terzi Marica<strong>to</strong>, Priscila Mart<strong>in</strong>s Andrade Denapoli, Juliana Maria Ferraz Sallum, Sang Won Han<br />
343 Treatment of diffuse diabetic maculopathy with <strong>in</strong>travitreal triamc<strong>in</strong>olone <strong>and</strong> laser pho<strong>to</strong>coagulation:<br />
r<strong>and</strong>omized cl<strong>in</strong>ical trial with morphological <strong>and</strong> functional evaluation<br />
Tratamen<strong>to</strong> da maculopatia diabética difusa com trianc<strong>in</strong>olona <strong>in</strong>travítrea e fo<strong>to</strong>coagulação a laser: ensaio clínico r<strong>and</strong>omizado<br />
com avaliação morfofuncional<br />
Alber<strong>to</strong> Luiz Gil, Mirela Jobim de Azevedo, Giovani Generali Tomaset<strong>to</strong>, Carlos Henrique Gerv<strong>in</strong>i Muniz, Jacó Lav<strong>in</strong>sky<br />
348 Effect of corneal epithelium on ultraviolet-A <strong>and</strong> riboflav<strong>in</strong> absorption<br />
Efei<strong>to</strong> do epitélio na absorção corneana de raios ultravioleta-A e riboflav<strong>in</strong>a<br />
Katia Man<strong>to</strong>vani Bottós, Paulo Schor, Juliana L. Dreyfuss, Helena Bonciani Nader, Wallace Chamon
352 Estudo de <strong>to</strong>xicidade ret<strong>in</strong>iana após <strong>in</strong>jeções <strong>in</strong>travítreas seriadas de <strong>in</strong>fliximabe em olhos de coelhos<br />
A safety study of ret<strong>in</strong>al <strong>to</strong>xicity after serial <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jections of <strong>in</strong>fliximab <strong>in</strong> rabbits eyes<br />
Alan Ricardo Rassi, Moacyr Pezati Rigueiro, David Leonardo Cruv<strong>in</strong>el Isaac, Letícia Dourado, Murilo Batista Abud, Éricka Campos Freitas,<br />
Luciana Barbosa Carneiro, Marcos Pereira de Ávila<br />
357 Perfil dos portadores de cavidade anoftálmica - estudo na Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu - UNESP<br />
Profile of patients with anophthalmic cavity - study at Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu - UNESP<br />
Silvia Narikawa, Kryscia Leiko Natsuaki, Juliana Fruet, Carlos Rober<strong>to</strong> Padovani, Silvana Artioli Schell<strong>in</strong>i<br />
361 Análise discrim<strong>in</strong>ante dos pacientes portadores de glaucoma primário de ângulo aber<strong>to</strong> através do exame<br />
de Doppler colorido e do campo visual<br />
Discrim<strong>in</strong>ant analysis of patients with primary open-angle glaucoma by color Doppler exam <strong>and</strong> visual field<br />
Maria Helena M<strong>and</strong>ello Carvalhães Ramos, Olivier Bergés, João An<strong>to</strong>nio Prata Jr., Norma Allemann<br />
RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS<br />
365 Carc<strong>in</strong>oma de Meibômio como segundo tumor em portadores de ret<strong>in</strong>obas<strong>to</strong>ma: rela<strong>to</strong> de dois casos<br />
Eyelid tumor <strong>in</strong> anophthalmic socket due <strong>to</strong> ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma: report of two cases<br />
Silvia Narikawa, Mariângela Esther Alencar Marques, Silvana Artioli Schell<strong>in</strong>i<br />
368 Long term follow-up of acute multifocal hemorrhagic ret<strong>in</strong>al vasculitis (Blumenkranz syndrome): case report<br />
Síndrome de vasculite ret<strong>in</strong>iana hemorrágica multifocal aguda (síndrome de Blumenkranz) com seguimen<strong>to</strong> a longo prazo: rela<strong>to</strong> de caso<br />
Miguel Hage Amaro, Aaron Brock Roller, Cesar Tavares Motta, Mario Mart<strong>in</strong>s dos San<strong>to</strong>s Motta<br />
371 Terapia antiangiogênica associada à fo<strong>to</strong>coagulação a laser no tratamen<strong>to</strong> de membrana neovascular sub-ret<strong>in</strong>iana:<br />
rela<strong>to</strong> de caso<br />
Anti-angiogenic therapy associated with laser pho<strong>to</strong>coagulation <strong>in</strong> the treatment of subret<strong>in</strong>al neovascular membrane: case report<br />
José Alex<strong>and</strong>re Bas<strong>to</strong>s Pereira, Isabela Soutello Camarota<br />
374 Primary localized amyloidosis present<strong>in</strong>g as diffuse amorphous calcified mass <strong>in</strong> both orbits: case report<br />
Amiloidose primária localizada se apresent<strong>and</strong>o como massa tumoral amorfa e calcificada em ambas as órbitas: rela<strong>to</strong> de caso<br />
Allan Christian Pieroni Gonçalves, Rodrigo Bernal da Costa Moritz, Mário Luiz Ribeiro Monteiro<br />
ARTIGOS DE REVISÃO | REVIEW ARTICLES<br />
377 Ocular surface adverse effects of ambient levels of air pollution<br />
Efei<strong>to</strong>s adversos na superfície ocular relacionados à poluição ambiental<br />
André Augus<strong>to</strong> Mir<strong>and</strong>a Torricelli, Priscila Novaes, Monique Matsuda, Mil<strong>to</strong>n Ruiz Alves, Mário Luiz Ribeiro Monteiro<br />
CARTAS AO EDITOR | LETTERS TO THE EDITOR<br />
382 Horizontal effect of the surgical weaken<strong>in</strong>g of the oblique muscles<br />
Efei<strong>to</strong> horizontal do debilitamen<strong>to</strong> cirúrgico dos músculos oblíquos<br />
Carlos Souza-Dias<br />
383 INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS
EDITORIAL | EDITORIAL<br />
Neste fascículo do ABO<br />
In this issue of ABO<br />
WALLACE CHAMON<br />
Esse fascículo do ABO traz <strong>in</strong>teressantes artigos epidemiológicos, de pesquisa básica, novas tecnologias e<br />
estudos clínicos r<strong>and</strong>omizados.<br />
Kara-Júnior e seus colaboradores (1) apresentaram os resultados de questionário aplicado a mais de 600<br />
pacientes atendidos em uma campanha para realização de cirurgias de catarata na cidade de São Paulo. O<br />
estudo demonstrou uma triste realidade em relação a pacientes excluídos do atendimen<strong>to</strong> oftalmológico<br />
comple<strong>to</strong>. Quase a metade de <strong>to</strong>dos os pacientes entrevistados não conseguiram ter acesso à cirurgia de<br />
catarata antes da campanha, seja por terem ab<strong>and</strong>onado o atendimen<strong>to</strong> público gratui<strong>to</strong> em consequência à<br />
longa fila de espera ou por não terem conseguido marcar a cirurgia (19%), ou por não disporem de recursos<br />
para arcar com os cus<strong>to</strong>s associados à cirurgia realizada por meio de convênios médicos ou atendimen<strong>to</strong>s<br />
particulares (29%). Os cus<strong>to</strong>s <strong>in</strong>formados pelos pacientes que não haviam procurado o serviço público variaram<br />
de R$ 1.000 a mais de R$ 4.000,00. Os au<strong>to</strong>res enfatizaram acertadamente nas suas conclusões “a necessidade<br />
de cont<strong>in</strong>uar a realização de campanhas comunitárias para atender a população que não teria como acessar a<br />
cirurgia por meios convencionais”. Creio a<strong>in</strong>da que cabe alertar que, apesar das campanhas serem <strong>in</strong>dispensáveis<br />
no momen<strong>to</strong> atual da saúde pública brasileira, devemos ter em mente que, idealmente, o acesso ao<br />
atendimen<strong>to</strong> médico deveria ser possível à <strong>to</strong>da a população sem a necessidade da criação de campanhas<br />
específicas.<br />
Pacientes com cavidades anoftálmicas foram avaliados em dois artigos (2,3) . Narikawa e colaboradores (2)<br />
analisaram retrospectivamente o perfil epidemiológico de 107 pacientes com cavidade anoftálmica em um<br />
serviço de referência no <strong>in</strong>terior do estado de São Paulo, detect<strong>and</strong>o o trauma como a etiologia mais frequente,<br />
pr<strong>in</strong>cipalmente em homens. Em outro estudo, realizado no Distri<strong>to</strong> Federal, Goulart e colaboradores (3) avaliaram<br />
os aspec<strong>to</strong>s psicossociais envolvidos na reabilitação de pacientes com cavidade anoftálmica. No seu estudo,<br />
que avaliou 44,4% dos pacientes portadores de cavidade anoftálmica desde 2004, também foi <strong>in</strong>dicado o<br />
trauma como a causa mais frequente. Nesta amostra, um terço dos pacientes afirmou que a perda ocular<br />
<strong>in</strong>fluenciou de maneira negativa a sua rot<strong>in</strong>a de vida.<br />
Vários artigos epidemiológicos, clínicos e de pesquisa básica abordaram aspec<strong>to</strong>s ret<strong>in</strong>ianos. Em mais um<br />
estudo epidemiológico, avali<strong>and</strong>o pacientes com doença falciforme, Freitas e colaboradores (4) demonstraram<br />
que o exame oftalmologico de rot<strong>in</strong>a pode, em casos específicos, estabelecer suspeita clínica da doenças<br />
sistêmicas. Gil e colaboradores (5) realizaram ensaio clínico r<strong>and</strong>omizado duplo cego, para comparar, através<br />
de avaliação morfofuncional, o tratamen<strong>to</strong> do edema macular difuso diabético com trianc<strong>in</strong>olona <strong>in</strong>travítrea<br />
e fo<strong>to</strong>terapia a laser. V<strong>in</strong>te e um olhos de 14 pacientes foram alocados alea<strong>to</strong>riamente em cada um dos grupos.<br />
Apesar da <strong>in</strong>jeção <strong>in</strong>travítrea ter levado à dim<strong>in</strong>uição da espessura ret<strong>in</strong>iana medida por OCT, o estudo não<br />
demonstrou diferenças funcionais entre os exames <strong>in</strong>iciais a após 3 meses de tratamen<strong>to</strong> em nenhum dos dois<br />
grupos. Em um estudo de pesquisa básica, estud<strong>and</strong>o uma promissora droga anti-<strong>in</strong>flamatória para uso<br />
<strong>in</strong>travítreo, Rassi e colaboradores (6) demonstraram que o <strong>in</strong>fliximab pode ser usado repetidamente por duas<br />
ou três vezes, com mínima <strong>to</strong>xicidade ret<strong>in</strong>iana em coelhos. Em mais um estudo compar<strong>and</strong>o a ação do<br />
ranibizumab e o bevacizumab “<strong>in</strong> vitro”, Sou<strong>to</strong> e colaboradores (7) demonstraram efei<strong>to</strong> maior do primeiro em<br />
culturas de células endoteliais venosas de cordão umbilical humano.<br />
Bottós e colaboradores (8) abordaram, por meio de pesquisa básica <strong>in</strong>édita, uma questão mui<strong>to</strong> atual sobre<br />
a promoção de ligações covalentes no colágeno corneano (Crossl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g - CXL): a <strong>in</strong>fluência da manutenção do<br />
epitélio corneano na eficácia do CXL. Nessa abordagem orig<strong>in</strong>al os au<strong>to</strong>res detectaram que a manutenção do<br />
epitélio não <strong>in</strong>terfere na transmissão da luz ultravioleta ao estroma corneano, mas <strong>in</strong>terfere na absorção da<br />
riboflav<strong>in</strong>a pelo mesmo. Este estudo abre espaço para pesquisas futuras na utilização transepitelial de drogas<br />
promo<strong>to</strong>ras de ligações covalentes que ultrapassem a barreira epitelial.<br />
Dois estudos utilizaram a ultrassonografia ocular associada à tecnologia Doppler para avaliação de fluxos<br />
sanguíneos oftalmológicos na artéria oftálmica (9) assim como na artéria central da ret<strong>in</strong>a e nas artérias ciliares<br />
Submitted for <strong>public</strong>ation: November 25, 2011<br />
Accepted for <strong>public</strong>ation: November 25, 2011<br />
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São<br />
Paulo (SP), Brazil <strong>and</strong> Visit<strong>in</strong>g Professor, Department of Ophthalmology & Visual Sciences,<br />
College of Medic<strong>in</strong>e, University of Ill<strong>in</strong>ois at Chicago (UIC) - Chicago (IL), EUA.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: W.Chamon, None.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):319-20<br />
319
NESTE FASCÍCULO DO ABO<br />
curtas posteriores (10) . Almeida-Freitas e colaboradores (9) avaliaram o fluxo da artéria oftálmica em 18 pacientes<br />
com <strong>in</strong>suficiência cardíaca e 21 controles, demonstr<strong>and</strong>o diferenças entre os grupos na velocidade diastólica<br />
e no índice de resistência arterial. Ramos e colaboradores (10) utilizaram a mesma tecnologia para estudar a<br />
artéria central da ret<strong>in</strong>a e as artérias ciliares curtas posteriores em 36 pacientes portadores de glaucoma e 20<br />
controles. Nesse estudo, os dados foram associados aos resultados de campimetria visual demonstr<strong>and</strong>o que,<br />
conjuntamente, esses dados têm sensibilidade de 90% para o diagnóstico de glaucoma.<br />
Torricelli e colaboradores (11) escrevem <strong>in</strong>teressantíssimo artigo de revisão sobre um problema que cada<br />
vez mais afeta a população urbana mundial: poluição ambiental. O manuscri<strong>to</strong> aborda a literatura pert<strong>in</strong>ente<br />
e conclui que, apesar de existirem mui<strong>to</strong>s estudos sobre os efei<strong>to</strong>s da poluição sobre o sistema respiratório,<br />
a literatura é escassa em relação a trabalhos abord<strong>and</strong>o as alterações oculares relacionadas à poluição ambiental.<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Kara-Júnior N, Dellapi Jr. R, Esp<strong>in</strong>dola RF. Dificuldades de acesso ao tratamen<strong>to</strong> de<br />
pacientes com <strong>in</strong>dicação de cirurgia de catarata nos sistemas de saúde público e privado.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):323-5.<br />
2. Narikawa S, Natsuaki KL, Fruet J, Padovani CR, Schell<strong>in</strong>i SA. Perfil dos portadores de<br />
cavidade anoftálmica - estudo na Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu - UNESP. Arq Bras<br />
Oftalmol. 2011;74(5):357-60.<br />
3. Goulart DR, Queiroz E, Fern<strong>and</strong>es AUR, Oliveira LM. Aspec<strong>to</strong>s psicossociais envolvidos na<br />
reabilitação de pacientes com cavidade anoftálmica: implicações do uso de prótese<br />
ocular. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):330-4.<br />
4. Freitas LGA, Isaac DLC, Tannure WT, Lima EVS, Abud MB, Tavares RS, Freitas CA, Ávila MP.<br />
Alterações ret<strong>in</strong>ianas apresentadas em pacientes portadores de hemoglob<strong>in</strong>opatia<br />
falciforme atendidos em um serviço universitário de oftalmologia. Arq Bras Oftalmol.<br />
2011;74(5):335-7.<br />
5. Gil AL, Azevedo MJ, Tomaset<strong>to</strong> GG, Muniz CHG, Lav<strong>in</strong>sky J. Treatment of diffuse diabetic<br />
maculopathy with <strong>in</strong>travitreal triamc<strong>in</strong>olone <strong>and</strong> laser pho<strong>to</strong>coagulation: r<strong>and</strong>omized<br />
cl<strong>in</strong>ical trial with morphological <strong>and</strong> functional evaluation. Arq Bras Oftalmol. 2011;<br />
74(5):343-7.<br />
6. Rassi AR, Rigueiro MP, Isaac DLC, Dourado L, Abud MB, Freitas EC, Carneiro LB, Ávila MP.<br />
Estudo de <strong>to</strong>xicidade ret<strong>in</strong>iana após <strong>in</strong>jeções <strong>in</strong>travítreas seriadas de <strong>in</strong>fliximabe em olhos<br />
de coelhos. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):352-6.<br />
7. Sou<strong>to</strong> AC, Marica<strong>to</strong> JT, Denapoli PMA, Sallum JMF, Han SW. Comparação do efei<strong>to</strong> antiangiogênico<br />
do ranibizumab e do bevacizumab <strong>in</strong> vitro. Arq Bras Oftalmol. 2011; 74(5):338-42<br />
8. Bottós KM, Schor P, Dreyfuss JL, Nader HB, Chamon W. Effect of corneal epithelium on<br />
ultraviolet-A <strong>and</strong> riboflav<strong>in</strong> absorption. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):348-51.<br />
9. Almeida-Freitas DB, Meira-Freitas D, Melo Jr. LAS, Paranhos JR. A, Iared W, Ajzen S. Color<br />
Doppler imag<strong>in</strong>g of the ophthalmic artery <strong>in</strong> patients with chronic heart failure. Arq Bras<br />
Oftalmol. 2011;74(5):326-9.<br />
10. Ramos MHMC, Bergés O, Prata Jr. JA, Allemann N. Análise discrim<strong>in</strong>ante dos pacientes<br />
portadores de glaucoma primário de ângulo aber<strong>to</strong> através do exame de Doppler colorido<br />
e do campo visual. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):361-4.<br />
11. Torricelli AAM, Novaes P, Matsuda M, Alves MR, Monteiro MLR. Ocular surface adverse<br />
effects of ambient levels of air pollution. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):377-82.<br />
320 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):319-20
EDITORIAL | EDITORIAL<br />
In this issue of ABO<br />
Neste fascículo do ABO<br />
WALLACE CHAMON<br />
This issue of ABO br<strong>in</strong>gs <strong>in</strong>terest<strong>in</strong>g articles <strong>in</strong> epidemiology, basic research, new technologies <strong>and</strong> r<strong>and</strong>omized<br />
cl<strong>in</strong>ical trials.<br />
Kara-Júnior <strong>and</strong> his colleagues (1) presented the results of a questionnaire adm<strong>in</strong>istered <strong>to</strong> more than 600<br />
patients treated <strong>in</strong> a campaign <strong>to</strong> perform <strong>cataract</strong> <strong>surgery</strong> <strong>in</strong> São Paulo. The study showed a sad reality for<br />
patients excluded from the comprehensive eye care. Almost half of all patients <strong>in</strong>terviewed were unable <strong>to</strong><br />
ga<strong>in</strong> access <strong>to</strong> <strong>cataract</strong> <strong>surgery</strong> before the campaign, because they have ab<strong>and</strong>oned the free <strong>public</strong> service as<br />
a result of the long wait<strong>in</strong>g lists or for fail<strong>in</strong>g <strong>to</strong> schedule their surgeries (19%), or did not have the resources <strong>to</strong><br />
afford the costs associated with surgeries performed by <strong>health</strong> <strong>in</strong>surance or <strong>private</strong> care (29%). The costs<br />
reported by patients who had not sought <strong>public</strong> service ranged from R$ 1,000 <strong>to</strong> over R$ 4,000.00. Authors<br />
rightly emphasized <strong>in</strong> their conclusions “the need <strong>to</strong> cont<strong>in</strong>ue <strong>to</strong> carry out community campaigns <strong>to</strong> meet<br />
people who would not have access <strong>to</strong> <strong>surgery</strong> by conventional means.” I also believe it is important <strong>to</strong> consider<br />
that, despite the campaigns be<strong>in</strong>g <strong>in</strong>dispensable at the present time the Brazilian <strong>public</strong> <strong>health</strong>, we must<br />
keep <strong>in</strong> m<strong>in</strong>d that, ideally, access <strong>to</strong> <strong>health</strong> care should be possible for the whole population without the<br />
need <strong>to</strong> create specific campaigns.<br />
Patients with anophthalmic cavities were evaluated <strong>in</strong> two articles (2,3) . Narikawa <strong>and</strong> colleagues (2) retrospectively<br />
analyzed the epidemiological profile of 107 patients with anophthalmic cavity <strong>in</strong> a reference service<br />
<strong>in</strong> the state of São Paulo, detect<strong>in</strong>g trauma as the most frequent etiology, especially <strong>in</strong> men. In another study<br />
conducted <strong>in</strong> the Federal District, Goulart <strong>and</strong> colleagues (3) assessed the psychosocial aspects <strong>in</strong>volved <strong>in</strong> the<br />
rehabilitation of patients with anophthalmic cavity. In their study, which evaluated 44.4% of patients with<br />
anophthalmic cavity s<strong>in</strong>ce 2004, the trauma was also nom<strong>in</strong>ated as the most frequent cause. In this sample,<br />
one third of patients said that the eye loss negatively <strong>in</strong>fluenced their daily rout<strong>in</strong>e.<br />
Several epidemiological, cl<strong>in</strong>ical <strong>and</strong> basic research articles focused on ret<strong>in</strong>al aspects. In another<br />
epidemiological study, evaluat<strong>in</strong>g patients with sickle cell disease, Freitas <strong>and</strong> colleagues (4) demonstrated<br />
that rout<strong>in</strong>e eye exam<strong>in</strong>ation may, <strong>in</strong> specific cases, establish cl<strong>in</strong>ical suspicion of systemic diseases.<br />
Gil <strong>and</strong> colleagues (5) conducted a r<strong>and</strong>omized double-bl<strong>in</strong>d cl<strong>in</strong>ical trial <strong>to</strong> compare, through morphological<br />
<strong>and</strong> functional assessment, the treatment of diffuse diabetic macular edema with <strong>in</strong>travitreal triamc<strong>in</strong>olone<br />
<strong>and</strong> with laser pho<strong>to</strong>therapy. Twenty-one eyes of 14 patients were r<strong>and</strong>omly assigned <strong>to</strong> each<br />
group. Although <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jection have led <strong>to</strong> the decrease <strong>in</strong> ret<strong>in</strong>al thickness measured by OCT, the<br />
study showed no functional differences between the <strong>in</strong>itial exam<strong>in</strong>ation after three months of treatment<br />
<strong>in</strong> either group. In a study of basic research, evaluat<strong>in</strong>g a promis<strong>in</strong>g anti-<strong>in</strong>flamma<strong>to</strong>ry drug for <strong>in</strong>travitreal use,<br />
Rassi et al. (6) demonstrated that <strong>in</strong>fliximab can be used repeatedly for two or three times, with m<strong>in</strong>imal<br />
ret<strong>in</strong>al <strong>to</strong>xicity <strong>in</strong> rabbits. In another study compar<strong>in</strong>g the action of the ranibizumab <strong>and</strong> bevacizumab<br />
“<strong>in</strong> vitro”, Sou<strong>to</strong> et al. (7) showed greater effect than the first <strong>in</strong> cultured endothelial cells from human umbilical<br />
cord ve<strong>in</strong>.<br />
Bottós <strong>and</strong> colleagues (8) addressed, through novel basic research, a very important subject related <strong>to</strong> the<br />
promotion of corneal collagen crossl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g (CXL): the <strong>in</strong>fluence of the corneal epithelium <strong>in</strong> ma<strong>in</strong>ta<strong>in</strong><strong>in</strong>g the<br />
effectiveness of CXL. In this novel approach the authors found that the ma<strong>in</strong>tenance of epithelium does not<br />
<strong>in</strong>terfere <strong>in</strong> the transmission of ultraviolet light <strong>to</strong> the corneal stroma, but <strong>in</strong>terferes with the absorption of<br />
riboflav<strong>in</strong> for the same. This study opens up space for future research <strong>in</strong> the transepithelial use of drugs that<br />
promote crossl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g <strong>and</strong> are able <strong>to</strong> cross the epithelial barrier.<br />
Two studies used ocular ultrasound associated <strong>to</strong> Doppler technology <strong>to</strong> assess blood flow <strong>in</strong> the ophthalmic<br />
artery (9) as well as <strong>in</strong> central ret<strong>in</strong>al artery <strong>and</strong> short posterior ciliary arteries (10) . Almeida-Freitas et al. (9)<br />
evaluated the flow of the ophthalmic artery <strong>in</strong> 18 patients with chronic heart failure <strong>and</strong> 21 controls,<br />
demonstrat<strong>in</strong>g differences between groups <strong>in</strong> dias<strong>to</strong>lic velocity <strong>and</strong> arterial resistance <strong>in</strong>dex. Ramos <strong>and</strong><br />
colleagues (10) used the same technology <strong>to</strong> study the central ret<strong>in</strong>al artery <strong>and</strong> short posterior ciliary arteries <strong>in</strong><br />
Submitted for <strong>public</strong>ation: November 25, 2011<br />
Accepted for <strong>public</strong>ation: November 25, 2011<br />
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São<br />
Paulo (SP), Brazil <strong>and</strong> Visit<strong>in</strong>g Professor, Department of Ophthalmology & Visual Sciences,<br />
College of Medic<strong>in</strong>e, University of Ill<strong>in</strong>ois at Chicago (UIC) - Chicago (IL), EUA.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: W.Chamon, None.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):321-2<br />
321
IN THIS ISSUE OF ABO<br />
36 patients with glaucoma <strong>and</strong> 20 controls. In this study, Doppler data were associated with visual perimetry<br />
results show<strong>in</strong>g that, <strong>to</strong>gether, these data have 90% sensitivity <strong>in</strong> glaucoma diagnosis.<br />
Torricelli <strong>and</strong> colleagues (11) wrote an <strong>in</strong>terest<strong>in</strong>g review article on a problem that <strong>in</strong>creas<strong>in</strong>gly affects the<br />
world’s urban population: environmental pollution. The manuscript addresses the pert<strong>in</strong>ent literature <strong>and</strong><br />
concludes that, although there are many studies on the effects of pollution on the respira<strong>to</strong>ry system, the<br />
literature is scarce <strong>in</strong> relation <strong>to</strong> ocular alterations related <strong>to</strong> environmental pollution.<br />
REFERENCES<br />
1. Kara-Júnior N, Dellapi Jr. R, Esp<strong>in</strong>dola RF. Difficulties <strong>in</strong> access <strong>to</strong> treatment for patients<br />
undergo<strong>in</strong>g <strong>cataract</strong> <strong>surgery</strong> <strong>in</strong> <strong>public</strong> <strong>and</strong> <strong>private</strong> <strong>health</strong> <strong>systems</strong>. Arq Bras Oftalmol.<br />
2011;74(5):323-5.<br />
2. Narikawa S, Natsuaki KL, Fruet J, Padovani CR, Schell<strong>in</strong>i SA. Profile of patients with<br />
anophthalmic cavity - study at Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu - UNESP. Arq Bras<br />
Oftalmol. 2011;74(5):357-60.<br />
3. Goulart DR, Queiroz E, Fern<strong>and</strong>es AUR, Oliveira LM. Psychosocial aspects <strong>in</strong> the rehabilitation<br />
of patients with anophthalmic socket: implications of the use of ocular prosthesis.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):330-4.<br />
4. Freitas LGA, Isaac DLC, Tannure WT, Lima EVS, Abud MB, Tavares RS, Freitas CA, Ávila MP.<br />
Ret<strong>in</strong>al manifestations <strong>in</strong> patients with sickle cell disease referred <strong>to</strong> a university eye<br />
hospital. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):335-7.<br />
5. Gil AL, Azevedo MJ, Tomaset<strong>to</strong> GG, Muniz CHG, Lav<strong>in</strong>sky J. Treatment of diffuse diabetic<br />
maculopathy with <strong>in</strong>travitreal triamc<strong>in</strong>olone <strong>and</strong> laser pho<strong>to</strong>coagulation: r<strong>and</strong>omized cl<strong>in</strong>ical<br />
trial with morphological <strong>and</strong> functional evaluation. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):343-7.<br />
6. Rassi AR, Rigueiro MP, Isaac DLC, Dourado L, Abud MB, Freitas EC, Carneiro LB, Ávila MP.<br />
A safety study of ret<strong>in</strong>al <strong>to</strong>xicity after serial <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jections of <strong>in</strong>fliximab <strong>in</strong> rabbits<br />
eyes. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):352-6.<br />
7. Sou<strong>to</strong> AC, Marica<strong>to</strong> JT, Denapoli PMA, Sallum JMF, Han SW. Comparison of anti-angiogenic<br />
effect <strong>in</strong> vitro between Ranibizumab <strong>and</strong> Bevacizumab. Arq Bras Oftalmol. 2011;<br />
74(5):338-42.<br />
8. Bottós KM, Schor P, Dreyfuss JL, Nader HB, Chamon W. Effect of corneal epithelium on<br />
ultraviolet-A <strong>and</strong> riboflav<strong>in</strong> absorption. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):348-51.<br />
9. Almeida-Freitas DB, Meira-Freitas D, Melo Jr. LAS, Paranhos JR. A, Iared W, Ajzen S. Color<br />
Doppler imag<strong>in</strong>g of the ophthalmic artery <strong>in</strong> patients with chronic heart failure. Arq Bras<br />
Oftalmol. 2011;74(5):326-9.<br />
10. Ramos MHMC, Bergés O, Prata Jr. JA, Allemann N. Discrim<strong>in</strong>ant analysis of patients with<br />
primary open-angle glaucoma by color Doppler exam <strong>and</strong> visual field. Arq Bras Oftalmol.<br />
2011;74(5):361-4.<br />
11. Torricelli AAM, Novaes P, Matsuda M, Alves MR, Monteiro MLR. Ocular surface adverse<br />
effects of ambient levels of air pollution. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):377-82.<br />
XIX SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM<br />
OFTALMOLOGIA DA SANTA CASA DE SÃO PAULO<br />
15 e 16 de junho de 2012<br />
IEP - Institu<strong>to</strong> de Ens<strong>in</strong>o e Pesquisa do<br />
Hospital Sírio Libanês<br />
São Paulo - SP<br />
• Informações:<br />
JDE Organização de Even<strong>to</strong>s<br />
Tels: (11) 5084-9174/5082-3030 - Fax: 5574-8261<br />
Site: http://www.jdeeven<strong>to</strong>s.com.br<br />
322 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):321-2
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE<br />
Dificuldades de acesso ao tratamen<strong>to</strong> de pacientes com <strong>in</strong>dicação de<br />
cirurgia de catarata nos Sistemas de Saúde Público e Privado<br />
Difficulties <strong>in</strong> access <strong>to</strong> treatment for patients undergo<strong>in</strong>g <strong>cataract</strong> <strong>surgery</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>public</strong> <strong>and</strong> <strong>private</strong> <strong>health</strong> <strong>systems</strong><br />
NEWTON KARA-JÚNIOR 1 , ROBERTO DELLAPI JR. 1 , RODRIGO FRANÇA DE ESPÍNDOLA 1<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Estimar o valor dos Proje<strong>to</strong>s Catarata para a comunidade, identific<strong>and</strong>o<br />
características e dificuldades de acesso ao diagnóstico e ao tratamen<strong>to</strong> da catarata<br />
na rot<strong>in</strong>a de atendimen<strong>to</strong> de diversos Sistemas de Saúde.<br />
Mé<strong>to</strong>dos: Durante uma campanha de catarata realizada em um hospital universitário<br />
foi aplicado um questionário de múltipla escolha somente aos pacientes selecionados<br />
para a cirurgia de catarata. Foram avaliadas, dentre outras, as segu<strong>in</strong>tes variáveis:<br />
acesso prévio à consulta oftalmológica (serviço público ou privado); motivo(s)<br />
para a não realização da cirurgia no serviço <strong>in</strong>icial.<br />
Resultados: Foram avaliados 627 pacientes com diagnóstico de catarata. A maioria<br />
595 (95%) já havia consultado um oftalmologista previamente, sendo que em 63%<br />
das situações (375 pacientes) a consulta havia sido realizada há menos de um ano.<br />
A última avaliação oftalmológica foi realizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em<br />
52% dos casos (307 pacientes), e entre estes, a fila de espera foi apontada pela<br />
maioria como sendo a causa da não realização da cirurgia. Com relação aos pacientes<br />
previamente atendidos em serviços privados, o motivo da não realização da<br />
cirurgia foi o cus<strong>to</strong> da cirurgia e cus<strong>to</strong> da lente <strong>in</strong>traocular.<br />
Conclusão: Os resultados deste estudo sugerem que a rot<strong>in</strong>a de atendimen<strong>to</strong> oftalmológico<br />
no SUS em São Paulo não está preparada para atender a dem<strong>and</strong>a por<br />
cirurgias de catarata, e o sistema de saúde privado a<strong>in</strong>da exclui uma parcela da<br />
população que possuí acesso à consulta clínica da cirurgia de catarata. É importante<br />
a cont<strong>in</strong>uidade da realização de campanhas comunitárias para atender a população<br />
que não teria como acessar a cirurgia pelas vias convencionais.<br />
Descri<strong>to</strong>res: Catarata; Extração de catarata; Cegueira/prevenção & controle; Acesso<br />
aos serviços de saúde; Cus<strong>to</strong>s de cuidados de saúde/estatística e dados numéricos;<br />
Questionários; Brasil<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To identify the difficulties <strong>in</strong> access <strong>to</strong> diagnosis <strong>and</strong> treatment of <strong>cataract</strong> <strong>in</strong><br />
patients attended dur<strong>in</strong>g a <strong>cataract</strong> campaign.<br />
Methods: A questionnaire was adm<strong>in</strong>istered <strong>to</strong> patients selected for <strong>cataract</strong> <strong>surgery</strong>. We<br />
evaluated, among others, the follow<strong>in</strong>g variables: prior access <strong>to</strong> ophthalmologists<br />
(<strong>public</strong> or <strong>private</strong>), reason(s) for not hav<strong>in</strong>g <strong>surgery</strong> early <strong>in</strong> the <strong>in</strong>itial service, the average<br />
cost charged by <strong>cataract</strong> <strong>surgery</strong> <strong>and</strong> <strong>in</strong>traocular lens (IOL) (<strong>private</strong> services <strong>and</strong> agreements).<br />
Results: A <strong>to</strong>tal of 627 patients was evaluated. Most of them - 595 (95%) had previously<br />
attended an ophthalmologist, <strong>and</strong> <strong>in</strong> 63% of cases (375 patients) the consultation had<br />
been held for less than a year. The last evaluation was performed by the Brazilian Public<br />
Health System (SUS) <strong>in</strong> 52% of the cases (307 patients). Regard<strong>in</strong>g the reason for not<br />
hav<strong>in</strong>g <strong>surgery</strong> <strong>in</strong> the <strong>in</strong>itial service, the high cost of the <strong>surgery</strong> (R$ 2.000 - R$ 4.000) <strong>and</strong><br />
the cost of IOLs (R$ 1.000 - R$ 1.500) was the ma<strong>in</strong> obstacle for most attended services<br />
<strong>and</strong> <strong>private</strong> covenants.<br />
Conclusion: The results of this study suggest that the rout<strong>in</strong>e of ophthalmologic care <strong>in</strong><br />
SUS at São Paulo is not prepared <strong>to</strong> answer the dem<strong>and</strong> for <strong>cataract</strong> surgeries <strong>and</strong> <strong>private</strong><br />
<strong>health</strong>care system still excludes a portion of the population. It is important <strong>to</strong> cont<strong>in</strong>ue the<br />
implementation of community campaigns <strong>to</strong> serve the population that would be unable<br />
<strong>to</strong> access the <strong>surgery</strong> through conventional ways.<br />
Keywords: Cataract; Cataract extration; Bl<strong>in</strong>dness/prevention & control; Health services<br />
accessibility; Health care costs/statistics & numerical data; Questionnaires; Brazil<br />
INTRODUÇÃO<br />
Estima-se que a catarata seja responsável por 50% dos casos de<br />
cegueira no mundo (1-6) . A perda da capacidade visual além de comprometer<br />
a qualidade de vida dos pacientes, acarreta prejuízo para<br />
a sociedade (7-8) .<br />
A cirurgia da catarata apresenta alta eficiência, favorável cus<strong>to</strong>benefício<br />
no tratamen<strong>to</strong> da doença e na reabilitação visual do <strong>in</strong>divíduo<br />
e oferece gr<strong>and</strong>e impac<strong>to</strong> para a sociedade (9-11) .<br />
Nos países em desenvolvimen<strong>to</strong>, mesmo nas gr<strong>and</strong>es capitais, o<br />
acesso de pacientes necessitados à cirurgia de catarata é dificultado<br />
devido à fa<strong>to</strong>res socioeconômicos e culturais, além de obstáculos<br />
criados pelo próprio sistema de saúde, o que impede a realização<br />
de mais procedimen<strong>to</strong>s cirúrgicos (10-15) . Até mesmo em países<br />
desenvolvidos existem barreiras para a realização da facec<strong>to</strong>mia, a<br />
falta de recursos f<strong>in</strong>anceiros e de seguros médicos são apontados<br />
como significantes obstáculos (16) .<br />
Em 1998 foi <strong>in</strong>stituída a Campanha Nacional de Catarata. O<br />
acesso ao tratamen<strong>to</strong> foi facilitado com a realização de Proje<strong>to</strong>s-<br />
Catarata em <strong>to</strong>do o país e o Governo Federal determ<strong>in</strong>ou que o<br />
f<strong>in</strong>anciamen<strong>to</strong> das cirurgias pelo SUS fosse em forma de “extrate<strong>to</strong>”<br />
para as <strong>in</strong>stituições credenciadas, garant<strong>in</strong>do o f<strong>in</strong>anciamen<strong>to</strong><br />
de <strong>to</strong>das as cirurgias realizadas. O Proje<strong>to</strong> Catarata procura elim<strong>in</strong>ar<br />
Submitted for <strong>public</strong>ation: April 6, 2011<br />
Accepted for <strong>public</strong>ation: August 5, 2011<br />
Study carried out at the Se<strong>to</strong>r de Catarata do Departamen<strong>to</strong> de Oftalmologia do Hospital das Clínicas<br />
da Faculdade de Medic<strong>in</strong>a da Universidade de São Paulo.<br />
1<br />
Physician, Ophthalmology Department, Faculdade de Medic<strong>in</strong>a Universidade de São Paulo - USP -<br />
São Paulo (SP), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: N.Kara-Júnior, None; R.Dellapi Jr., None; R.F.de<br />
Espíndola, None.<br />
Correspondence address: Rodrigo França Espíndola. Praça das Hortências, 70 - Condomínio<br />
Portal de Itu - Itu - (SP) - 13301-689 - Brazil - E-mail: rodrigo166@uol.com.br<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):323-5<br />
323
DIFICULDADES DE ACESSO AO TRATAMENTO DE PACIENTES COM INDICAÇÃO DE CIRURGIA DE CATARATA NOS SISTEMAS DE SAÚDE PÚBLICO E PRIVADO<br />
obstáculos logísticos para que o <strong>in</strong>divíduo deficiente visual por catarata<br />
receba o tratamen<strong>to</strong> necessário mediante a facilitação do acesso<br />
ao exame oftalmológico e à cirurgia, assim como através de processo<br />
educativo da população. Contudo, em 2006 o Governo Federal<br />
aleg<strong>and</strong>o falta de verba, descont<strong>in</strong>uou o repasse “extra-te<strong>to</strong>” e desestimulou<br />
a realização dos Proje<strong>to</strong>s Catarata (4,10,11,15) .<br />
O objetivo desse estudo é estimar o valor dos Proje<strong>to</strong>s Catarata<br />
para a comunidade, identific<strong>and</strong>o características e dificuldades de<br />
acesso ao diagnóstico e ao tratamen<strong>to</strong> da catarata na rot<strong>in</strong>a de atendimen<strong>to</strong><br />
de diversos Sistemas de Saúde, em pacientes que somente<br />
acessaram a cirurgia por meio de Proje<strong>to</strong>s Catarata.<br />
MÉTODOS<br />
Realizou-se um estudo transversal somente entre pacientes<br />
com diagnóstico de catarata realizado durante um Proje<strong>to</strong> Catarata<br />
realizado em agos<strong>to</strong> de 2005 no Hospital das Clínicas da Universidade<br />
de São Paulo (HC-FMUSP). A pesquisa foi baseada na coleta<br />
de dados de um questionário de múltipla escolha padronizado fornecido<br />
somente a pacientes selecionados para a cirurgia.<br />
As segu<strong>in</strong>tes variáveis foram analisadas: sexo; idade; grau de escolaridade;<br />
acesso à consulta oftalmológica prévia (serviço público<br />
ou privado); motivo(s) para a não realização da cirurgia no serviço<br />
<strong>in</strong>icial, e para a procura da campanha de catarata. Outros dados<br />
a<strong>in</strong>da foram coletados: gas<strong>to</strong>s com alimentação e transporte durante<br />
a campanha; cus<strong>to</strong> médio da cirurgia de catarata (para atendidos<br />
em serviços particulares); cus<strong>to</strong> médio da lente <strong>in</strong>traocular (para<br />
atendidos em convênios/seguros de saúde).<br />
A amostragem foi por conveniência (não probabilística), e o número<br />
de pacientes analisados foi estabelecido arbitrariamente. A<br />
análise estatística baseou-se em dados descritivos da amostra, sendo<br />
as variáveis descritas por meio de médias ou proporções.<br />
Os questionários foram aplicados pelos próprios au<strong>to</strong>res que<br />
não tiveram <strong>in</strong>fluência nas respostas. Os entrevistados foram orientados<br />
a não mudarem ou rasurarem suas respostas. Questões deixadas<br />
em branco ou rasuradas foram desconsideradas.<br />
O consentimen<strong>to</strong> de <strong>to</strong>dos os entrevistados foi obtido para a<br />
<strong>public</strong>ação dos dados desse estudo.<br />
RESULTADOS<br />
Foram avaliados 627 pacientes com diagnóstico de catarata,<br />
destes 373 (59%) eram do sexo fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o. A idade variou de 40 a 96<br />
anos, com média de 67,8 ± 8,2 anos. Quan<strong>to</strong> à escolaridade, gr<strong>and</strong>e<br />
parte dos entrevistados 348 (55%) possuía até o ens<strong>in</strong>o fundamental<br />
(Tabela 1).<br />
A maioria 595 (95%) já havia consultado um oftalmologista antes,<br />
sendo que em 63% dos casos (375 pacientes) a consulta havia sido<br />
realizada há menos de um ano.<br />
Com relação à última avaliação oftalmológica, aproximadamente<br />
metade dos casos (52%) foi realizada pelo Sistema Único de<br />
Saúde (SUS) (Tabela 2). Na ocasião desta consulta o diagnóstico de<br />
catarata com <strong>in</strong>dicação cirúrgica havia sido fei<strong>to</strong> em 86% dos casos<br />
(514 pacientes).<br />
Em relação ao motivo da não realização da cirurgia no serviço<br />
de origem, dentre aqueles que procuraram o SUS, a maioria não a<br />
fez devido à fila de espera; dos que procuraram o atendimen<strong>to</strong><br />
particular, a não realização se deu por causa do cus<strong>to</strong> da cirurgia; e<br />
dentre aqueles que foram avaliados pelo sistema de saúde suplementar,<br />
o cus<strong>to</strong> da lente <strong>in</strong>traocular (LIO) foi o maior obstáculo<br />
(Tabela 3).<br />
No caso dos pacientes que procuraram <strong>in</strong>icialmente um serviço<br />
privado (202 <strong>in</strong>divíduos), somente uma parcela foi apta a responder<br />
sobre o cus<strong>to</strong> da cirurgia de catarata (56 <strong>in</strong>divíduos). A maioria<br />
desses (51,7%), <strong>in</strong>formou que o cus<strong>to</strong> situava-se entre R$ 2.000 e<br />
R$ 4.000, 19 pacientes (34,0%) <strong>in</strong>formaram que o cus<strong>to</strong> era menos<br />
de R$ 2.000 e 8 <strong>in</strong>divíduos (14,3%) afirmaram que o cus<strong>to</strong> era superior<br />
a R$ 4.000.<br />
Dentre os pacientes que possuíam convênio/seguros de saúde<br />
(82 <strong>in</strong>divíduos), a maioria <strong>in</strong>formou que o cus<strong>to</strong> da LIO foi determ<strong>in</strong>ante<br />
para a não realização da cirurgia (Tabela 3). Dentre estes,<br />
somente uma parcela foi apta a responder sobre o cus<strong>to</strong> do <strong>in</strong>sumo<br />
cirúrgico (34 <strong>in</strong>divíduos). A maioria desses (53,0%), <strong>in</strong>formou que o<br />
cus<strong>to</strong> situava-se entre R$ 1.000 e R$ 1.500, 8 pacientes (23,5%) <strong>in</strong>formaram<br />
que o cus<strong>to</strong> situava-se entre R$ 500 e R$ 1.000 e 8<br />
<strong>in</strong>divíduos (23,5%) <strong>in</strong>formaram ser o cus<strong>to</strong> superior a R$ 1.500.<br />
A tabela 4 demonstra o gas<strong>to</strong> médio dos pacientes para participar<br />
da campanha de catarata (alimentação/transporte).<br />
Tabela 1. Características dos pacientes atendidos durante a<br />
campanha de catarata no HC-FMUSP (n=627)<br />
Características n %<br />
Sexo<br />
Mascul<strong>in</strong>o 254 40,5<br />
Fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o 373 59,5<br />
Escolaridade<br />
Analfabe<strong>to</strong> 169 26,9<br />
Fundamental 348 55,5<br />
Ens<strong>in</strong>o médio 72 11,5<br />
Ens<strong>in</strong>o superior 38 6,1<br />
Tabela 2. Tipo de serviço procurado por pacientes que já<br />
haviam sido consultados por um oftalmologista (n=595)<br />
Serviço n %<br />
SUS * 307 51,6<br />
Particular 202 34,0<br />
Convênios/seguro de saúde 86 14,4<br />
*<br />
SUS = Sistema Único de Saúde<br />
Tabela 3. Motivo da não realização da cirurgia da catarata no serviço em que foi fei<strong>to</strong> o diagnóstico <strong>in</strong>icial (particular, convênios, SUS)<br />
Particular (n=202) Convênios (n=82) SUS (n=241)<br />
Motivo % % %<br />
Falta de recursos f<strong>in</strong>anceiros 63,2 63,4 NA<br />
Fila de espera 3,9 4,8 30,3<br />
Não conseguiu marcar a cirurgia 2,4 3,6 19,5<br />
Medo 6,8 6,1 11,6<br />
Falta de confiança no médico 3,9 3,6 4,1<br />
Catarata <strong>in</strong>cipiente 12,2 10,9 19,5<br />
Outros 7,3 7,3 14,9<br />
SUS= Sistema Único de Saúde; NA= não se aplica; O valor de “n” não corresponde ao número <strong>to</strong>tal de pacientes em cada grupo, pois alguns ass<strong>in</strong>alaram respostas múltiplas<br />
324 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):323-5
KARA-JÚNIOR N, ET AL.<br />
Tabela 4. Gas<strong>to</strong> médio (transporte/alimentação) dos pacientes<br />
selecionados para a cirurgia de catarata para participar da<br />
campanha no HC-FMUSP (n=627)<br />
Gas<strong>to</strong>s n %<br />
Sem gas<strong>to</strong>s 262 41,8<br />
Até R$ 10 215 34,3<br />
Entre R$ 10 e R$ 20 78 12,4<br />
Mais de R$ 20 72 11,5<br />
CONCLUSÃO<br />
Os resultados deste estudo sugerem que a rot<strong>in</strong>a de atendimen<strong>to</strong><br />
oftalmológico no Sistema Público de Saúde, em São Paulo,<br />
não está preparada para atender a dem<strong>and</strong>a por cirurgias de<br />
catarata. E que o Sistema de Saúde Privado a<strong>in</strong>da exclui uma<br />
parcela da população que tem acesso à consulta clínica, da cirurgia<br />
de catarata. Enfatiz<strong>and</strong>o a necessidade de cont<strong>in</strong>uar a realização de<br />
campanhas comunitárias para atender a população que não teria<br />
como acessar a cirurgia pelas vias convencionais.<br />
DISCUSSÃO<br />
A <strong>in</strong>tervenção pública de saúde na forma de proje<strong>to</strong> comunitário<br />
para a reabilitação da visão produz resultados que, além de prevenir<br />
a cegueira, tem impac<strong>to</strong> sobre a qualidade de vida dos<br />
<strong>in</strong>divíduos, com importantes benefícios sociais (8) .<br />
Estimativas apontam que o Brasil não consegue realizar o número<br />
de cirurgias de catarata necessárias para compensar o surgimen<strong>to</strong><br />
de novos casos, com isso cresce a importância dos Proje<strong>to</strong>s<br />
Cataratas e da otimização dos centros cirúrgicos ambula<strong>to</strong>riais para<br />
as cirurgias em larga escala (15,17) .<br />
Assim como em outros estudos, a maioria dos pacientes atendidos<br />
nesta campanha apresentava baixa escolaridade e já havia sido<br />
exam<strong>in</strong>ado em outro serviço oftalmológico (18-24) , suger<strong>in</strong>do haver<br />
facilidade de acesso à consulta oftalmológica, porém dificuldade<br />
em se acessar a cirurgia corretiva. Esta pesquisa estima que, pr<strong>in</strong>cipalmente<br />
para população dependente do SUS, as campanhas comunitárias<br />
realizadas para triagem e tratamen<strong>to</strong> da catarata são<br />
importantes para compensar alguns obstáculos logísticos de acesso<br />
à cirurgia, consider<strong>and</strong>o-se que 52% destes pacientes com <strong>in</strong>dicação<br />
cirúrgica já haviam procurado atendimen<strong>to</strong> público, e não haviam<br />
sido operados.<br />
Os pr<strong>in</strong>cipais motivos para a não realização da cirurgia de catarata<br />
no atendimen<strong>to</strong> <strong>in</strong>icial foram a falta de recursos f<strong>in</strong>anceiros (serviços<br />
particulares e convênios) e para aqueles atendidos pelo SUS, a fila<br />
de espera foi apontada como a pr<strong>in</strong>cipal causa. É importante notar,<br />
que embora a maioria já possuía o diagnóstico de catarata, mui<strong>to</strong>s<br />
esperavam o chamado para a cirurgia. As campanhas possuem um<br />
papel crucial no combate a cegueira, pois em um mesmo dia os<br />
pacientes são diagnosticados e têm o dia da cirurgia agendada,<br />
dim<strong>in</strong>u<strong>in</strong>do re<strong>to</strong>rnos desnecessários ao hospital e m<strong>in</strong>imiz<strong>and</strong>o o<br />
tempo para o tratamen<strong>to</strong>.<br />
Outro estudo realizado na região nordeste do Brasil, também<br />
consta<strong>to</strong>u que metade dos pacientes já haviam procurado o sistema<br />
público de sáude e que 40% dos atendidos foram a um serviço<br />
privado, porém a<strong>in</strong>da não haviam sido operados (25) . Nota-se portan<strong>to</strong>,<br />
que t<strong>and</strong>o na região sudeste como na nordeste, apesar de possuirem<br />
realidades diferentes, o acesso à consulta oftalmológica não<br />
se mostrou um problema, mesmo assim os pacientes cont<strong>in</strong>uavam<br />
com baixa visão devido a catarata, demonstr<strong>and</strong>o uma baixa resolutividade,<br />
tan<strong>to</strong> do sistema público como do privado.<br />
Para comparecer ao Proje<strong>to</strong> Catarata, a maioria dos <strong>in</strong>divíduos<br />
(76,1%) teve despesas de até R$10, relativa a gas<strong>to</strong>s com transporte<br />
e alimentação. Como no dia da campanha são realizados <strong>to</strong>dos os<br />
exames necessários para a cirurgia, os pacientes não precisam re<strong>to</strong>rnar<br />
ao hospital até a data marcada para o procedimen<strong>to</strong>, reduz<strong>in</strong>do-se,<br />
assim, algumas barreiras para a realização da cirurgia (falta às<br />
consultas, gas<strong>to</strong>s extras, disponibilidade de acompanhante, etc.).<br />
Com relação aos <strong>in</strong>divíduos que possuíam condições de atendimen<strong>to</strong><br />
pelo Se<strong>to</strong>r Privado de Saúde, o Proje<strong>to</strong> Catarata foi importante<br />
para suprir as necessidades daqueles que não puderam arcar<br />
com os cus<strong>to</strong>s da cirurgia. Alguns <strong>in</strong>divíduos que possuíam convênio/seguro<br />
saúde, também procuraram a campanha comunitária<br />
devido ao cus<strong>to</strong> do <strong>in</strong>sumo cirúrgico (LIO), que para a maioria dos<br />
entrevistados situou-se entre R$ 1.500 a R$ 2.000.<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. McCarty CA, Keeffe JE, Taylor HR. The need for <strong>cataract</strong> <strong>surgery</strong>: projections based on lens<br />
opacity, visual acuity, <strong>and</strong> personal concern. Br J Ophthalmol. 1999;83(1):62-5.<br />
2. Resnikoff S, Pascol<strong>in</strong>i D, Etya’ale D, Kocur I, Pararajasegaram R, Pokharel GP. Global data<br />
on visual impairment <strong>in</strong> the year 2002. Bull World Health Organ. 2004;82(11):844-51.<br />
3. Javitt JC, Wang F, West SK. Bl<strong>in</strong>dness due <strong>to</strong> <strong>cataract</strong>: epidemiology <strong>and</strong> prevention. Ann<br />
Rev Pub Health. 1996;17:159-77.<br />
4. Arieta CE, Kara-José N, Alves MR. Estratégias para a ação contra a catarata. In: Kara-José N,<br />
Delgado AMN, Arieta CEL, Rodrigues MLV, Alves MR, edi<strong>to</strong>res. Prevenção da cegueira por<br />
catarata. Camp<strong>in</strong>as: UNICAMP, 1996. p.19-35.<br />
5. Ellwe<strong>in</strong> LB, Kupfer C. Strategic issues <strong>in</strong> prevent<strong>in</strong>g <strong>cataract</strong> bl<strong>in</strong>dness <strong>in</strong> develop<strong>in</strong>g<br />
countries. Bull World Health Organ. 1995;73(5):681-90.<br />
6. Thylefors B, Négrel AD, Pararajasegaram R, Dadzie KY. Global data on bl<strong>in</strong>dness. Bull<br />
World Health Organ. 1995;73(1):115-21.<br />
7. Kara-Junior N, Mazurek MG, Santhiago MR, Parede TR, Esp<strong>in</strong>dola RF, Carvalho RS.<br />
Phacoemulsification versus extracapsular extraction: governmental costs. Cl<strong>in</strong>ics. 2010;<br />
65 (4):357-61.<br />
8. Kara-Junior N, Parede TRR, Santiago MR, Esp<strong>in</strong>dola RF, Mazurek MGG, Carvalho RS. Cus<strong>to</strong><br />
social de duas técnicas de cirurgia de catarata no Brasil. Rev Saúde Pública. 2010; 44(5):957-62.<br />
9. Batterbury M, Khaw PT, H<strong>and</strong>s R, Elk<strong>in</strong>g<strong>to</strong>n AR. The <strong>cataract</strong> explosion: the chang<strong>in</strong>g<br />
pattern of diagnoses of patients attend<strong>in</strong>g an ophthalmic outpatient department. Eye<br />
(Lond). 1991;5(Pt 3):369-72.<br />
10. Kara-José N, Tempor<strong>in</strong>i ER. [Cataract <strong>surgery</strong>: or why are there some patients excluded].<br />
Rev Panam Salud Publica. 1999;6(4):242-8. Portuguese.<br />
11. Kara-José N, Arieta CEL, Tempor<strong>in</strong>i ER. Tratamen<strong>to</strong> cirúrgico de catarata senil: óbices para<br />
o paciente. Arq Bras Oftalmol. 1996;59(6):573-7.<br />
12. Schwab L. Public <strong>health</strong>, preventive care, <strong>and</strong> eye care delivery <strong>and</strong> evaluation. In: Schwab<br />
L, edi<strong>to</strong>r. Eye care <strong>in</strong> develop<strong>in</strong>g nations. 3 rd ed. San Francisco: The Foundation of the<br />
American Academy of Ophthalmology, 1999. p. 3-17.<br />
13. Rehder JR, Ribeiro LG, Melo Filho PA, Aoki RH. “Proje<strong>to</strong> Catarata”: uma solução para<br />
saúde pública ocular. Rev Bras Oftalmol. 1990;58(4):271-5.<br />
14. Tempor<strong>in</strong>i ER, Kara-José N, Kara-José Jr N. Catarata senil: características e percepções de<br />
pacientes atendidos em proje<strong>to</strong> comunitário de reabilitação visual. Arq Bras Oftalmol.<br />
1997;60(1):79-83.<br />
15. Kara-Junior N, Espíndola RF. Evolução e viabilização de um centro cirúrgico ambula<strong>to</strong>rial<br />
para cirurgias de catarata em larga escala em um hospital universitário. Arq Bras<br />
Oftalmol. 2010; 73(6):494-6.<br />
16. Broman AT, Hafiz G, Muñoz B, Rodriguez J, Snyder R, Kle<strong>in</strong> R, et al. Cataract <strong>and</strong> barriers<br />
<strong>to</strong> <strong>cataract</strong> <strong>surgery</strong> <strong>in</strong> a US Hispanic population: Proyec<strong>to</strong> VER. Arch Ophthalmol. 2005;<br />
123(9):1231-6.<br />
17. Kara-Junior N, Santhiago MR, Espíndola RF. Importância do centro cirúrgico ambula<strong>to</strong>rial<br />
para a realização de cirurgias de catarata em larga escala. Rev Bras Oftalmol. 2011;<br />
70(2):75-6.<br />
18. Ferraz EVA, Lima CA, Cella W, Arieta CEL. Adaptação de questionário de avaliação da<br />
qualidade de vida para aplicação em portadores de catarata. Arq Bras Oftalmol. 2002;<br />
65(3):293-8.<br />
19. Pokharel GP, Selvaraj S, Ellwe<strong>in</strong> LB. Visual function<strong>in</strong>g <strong>and</strong> quality of life outcomes among<br />
<strong>cataract</strong> operated <strong>and</strong> unoperated bl<strong>in</strong>d populations <strong>in</strong> Nepal. Br J Ophthalmol.<br />
1998;82(6):606-10.<br />
20. Rezende Filho F, Rezende F. Histórico. In: Rezende F. Cirurgia de catarata. Rio de Janeiro:<br />
Cultura Médica; 2001. p.3-8.<br />
21. Leite Arieta CE, José NK, Carvalho Filho DM, Ruiz Alves M. Optimization of a university<br />
<strong>cataract</strong>-patient care service <strong>in</strong> Camp<strong>in</strong>as, Brazil. Ophthalmic Epidemiol. 1999;6(2):113-23.<br />
22. Kara-José Jr. N, Schell<strong>in</strong>i SA, Silva MR, Bruni LF, Almeida AG. Proje<strong>to</strong> Catarata: qual a sua<br />
importância para a comunidade? Arq Bras Oftalmol. 1996;59(5):490-3.<br />
23. Malerbi FK, Lopes JF, Ajimura FY, Alves MR, Tempor<strong>in</strong>i ER. Barreiras ao acesso no tratamen<strong>to</strong><br />
da catarata senil: aspec<strong>to</strong>s sócio-culturais. Rev Bras Oftalmol. 2000;59(9):649-54.<br />
24. Lima DMG, Ventura LO, Br<strong>and</strong>t CT. Barreiras para o acesso ao tratamen<strong>to</strong> da catarata senil<br />
na Fundação Alt<strong>in</strong>o Ventura. Arq Bras Oftalmol 2005;68(3):357-62.<br />
25. Lima DMG, Ventura LO, Br<strong>and</strong>t CT. Barreiras para o acesso ao tratamen<strong>to</strong> da catarata senil<br />
na Fundação Alt<strong>in</strong>o Ventura. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(3):357-62.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):323-5<br />
325
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL A RTICLE<br />
Color Doppler imag<strong>in</strong>g of the ophthalmic artery <strong>in</strong> patients with chronic heart failure<br />
Ultrassonografia Doppler em cores da artéria oftálmica em pacientes com <strong>in</strong>suficiência cardíaca crônica<br />
DANIELA B. ALMEIDA-FREITAS 1 , DANIEL MEIRA-FREITAS 2 , LUIZ ALBERTO SOARES DE MELO JR. 2 , AUGUSTO PARANHOS JR. 2 , WAGNER IARED 1 , SERGIO AJZEN 1<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To evaluate the ophthalmic artery hemodynamics <strong>in</strong> patients with chronic<br />
heart failure.<br />
Methods: Doppler parameters of ophthalmic artery of 18 patients with chronic heart<br />
failure <strong>in</strong> different stages of the disease were compared with 21 <strong>health</strong>y volunteers<br />
(control group). These parameters were also correlated with echocardiographic<br />
assessments <strong>and</strong> cl<strong>in</strong>ical cardiologic status.<br />
Results: Mean dias<strong>to</strong>lic velocity was 5.14 ± 2.4 cm/s <strong>in</strong> the chronic heart failure group<br />
<strong>and</strong> 7.44 ± 3.5 cm/s <strong>in</strong> the control group (p=0.007). Mean resistance <strong>in</strong>dex of the<br />
ophthalmic artery was 0.76 ± 0.08 <strong>in</strong> the chronic heart failure group <strong>and</strong> 0.70 ± 0.08<br />
<strong>in</strong> the control group (p=0.04). Mean sys<strong>to</strong>lic velocity of the ophthalmic artery was<br />
22.03 ± 7.7 cm/s <strong>in</strong> the chronic heart failure group <strong>and</strong> 25.32 ± 9.2 cm/s <strong>in</strong> the control<br />
group (p=0.24). There was a negative correlation between the resistance <strong>in</strong>dex of<br />
the ophthalmic artery <strong>and</strong> systemic blood pressure of patients with chronic heart<br />
failure (r= -0.47, p=0.007). Dias<strong>to</strong>lic velocity of the ophthalmic artery correlated<br />
positively with systemic blood pressure (r=0.44, p=0.02).<br />
Conclusion: Lower dias<strong>to</strong>lic velocity <strong>and</strong> higher resistance <strong>in</strong>dex were observed <strong>in</strong><br />
the ophthalmic artery of chronic heart failure patients when compared <strong>to</strong> the control<br />
group, which probably reflects the presence of orbital vasoconstriction <strong>in</strong> response<br />
<strong>to</strong> low cardiac output. Therefore, the <strong>in</strong>fluence of these f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs on the structure <strong>and</strong><br />
function of the optic nerve head deserves <strong>in</strong>vestigation.<br />
Keywords: Echocardiography, Doppler, color; Blood flow velocity; Heart failure; Chronic<br />
disease; Intraocular pressure; Ophthalmic artery<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Avaliar o fluxo sanguíneo da artéria oftálmica em pacientes com <strong>in</strong>suficiência<br />
cardíaca crônica.<br />
Mé<strong>to</strong>dos: Parâmetros da ultrassonografia Doppler em cores da artéria oftálmica de 18<br />
pacientes com <strong>in</strong>suficiência cardíaca crônica em diferentes estágios da doença foram<br />
comparados com 21 voluntários saudáveis (grupo controle). Estes parâmetros foram<br />
também correlacionados com avaliação ecocardiográfica e quadro clínico cardiológico.<br />
Resultados: A média da velocidade diastólica foi 5,14 ± 2,4 cm/s no grupo <strong>in</strong>suficiência<br />
cardíaca crônica e 7,44 ± 3,5 cm/s no grupo controle (p=0,007). O índice de resistência<br />
da artéria oftálmica foi de 0,76 ± 0,08 no grupo <strong>in</strong>suficiência cardíaca crônica e 0,70 ±<br />
0,08 no grupo controle (p=0,04). A média de velocidade sistólica da artéria oftálmica foi<br />
22,03 ± 7,7 cm/s no grupo <strong>in</strong>suficiência cardíaca crônica e 25,32 ± 9,2 cm/s no grupo<br />
controle (p=0,24). A pressão arterial sistêmica dos pacientes com <strong>in</strong>suficiência cardíaca<br />
crônica correlacionou-se negativamente com o índice de resistência da artéria oftálmica<br />
(r= -0,47, p=0,007) e positivamente com a velocidade diastólica da artéria oftálmica<br />
(r=0,44, p=0,02).<br />
Conclusão: Velocidade diastólica mais baixa e índice de resistência mais al<strong>to</strong> foram<br />
observados na artéria oftálmica de pacientes com <strong>in</strong>suficiência cardíaca crônica qu<strong>and</strong>o<br />
comparados ao grupo controle, o que provavelmente reflete a presença de vasoconstrição<br />
orbital em resposta ao baixo débi<strong>to</strong> cardíaco. Portan<strong>to</strong>, a <strong>in</strong>fluência desses achados sobre<br />
a estrutura e função da cabeça do nervo óptico merece ser <strong>in</strong>vestigada.<br />
Descri<strong>to</strong>res: Ecocardiografia Doppler em cores; Velocidade do fluxo sanguíneo; Insuficiência<br />
cardíaca; Doença crônica; Pressão <strong>in</strong>traocular; Artéria oftálmica<br />
INTRODUCTION<br />
Ocular blood flow may be affected <strong>in</strong> some ocular diseases, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g<br />
glaucoma. Glaucoma is a progressive optic neuropathy that<br />
presents as a dist<strong>in</strong>ct appearance of the optic disc <strong>and</strong> visual field<br />
loss, be<strong>in</strong>g the lead<strong>in</strong>g cause of irreversible bl<strong>in</strong>dness worldwide (1-4) .<br />
The vascular theory describ<strong>in</strong>g the mechanism of glaucoma considers<br />
the optic neuropathy as a consequence of <strong>in</strong>sufficient blood<br />
perfusion due <strong>to</strong> either <strong>in</strong>creased <strong>in</strong>traocular pressure or other risk<br />
fac<strong>to</strong>rs which may lead <strong>to</strong> a reduction <strong>in</strong> the ocular blood flow (2) .<br />
Several studies have demonstrated that the reduction of the optic<br />
nerve head perfusion is associated with glaucoma (2,5-8) . The Barbados<br />
Eye Study found a higher <strong>in</strong>cidence of glaucoma <strong>in</strong> patients<br />
with lower sys<strong>to</strong>lic blood pressure <strong>and</strong> lower ocular perfusion<br />
pressure (9) . Several studies have shown that patients with large<br />
fluctuations <strong>in</strong> blood pressure at night present a higher risk for<br />
glaucoma progression (10-12) . In the Ocular Hypertension Treatment<br />
Study, previous his<strong>to</strong>ry of heart disease was a risk fac<strong>to</strong>r for the<br />
development of glaucoma (13) . Additional evidence suggest<strong>in</strong>g the<br />
importance of blood flow on the pathogenesis of glaucoma comes<br />
from reports of glaucoma<strong>to</strong>us-like optic nerve <strong>and</strong> visual field<br />
damage secondary <strong>to</strong> transient hemodynamic shock (14) .<br />
Chronic heart failure (CHF) is a serious <strong>and</strong> common condition,<br />
<strong>in</strong> which an abnormality of cardiac function is responsible for a<br />
failure of the heart <strong>to</strong> pump blood at a rate commensurate with the<br />
requirements of the metaboliz<strong>in</strong>g tissues (15) . A complex neurohormonal<br />
system is <strong>in</strong>volved <strong>in</strong> an attempt <strong>to</strong> compensate heart failure,<br />
aim<strong>in</strong>g <strong>to</strong> guarantee a suitable perfusion of the tissues (16) . However,<br />
studies <strong>in</strong>dicate that the cerebral blood flow may be reduced <strong>in</strong><br />
these patients (17-23) . The blood flow of the ophthalmic artery dur<strong>in</strong>g<br />
heart failure <strong>and</strong> its possible role <strong>in</strong> the pathogenesis of glaucoma<br />
has not yet been <strong>in</strong>vestigated. The color Doppler imag<strong>in</strong>g is a non<strong>in</strong>vasive,<br />
fast <strong>and</strong> easy access ultrasound technique, used <strong>in</strong> ophthalmology<br />
practice <strong>to</strong> measure the blood flow velocity of the orbital<br />
vessels (1-3,17-25) . The purpose of this study was <strong>to</strong> evaluate the blood<br />
flow of the ophthalmic artery <strong>in</strong> patients with chronic heart failure<br />
us<strong>in</strong>g color Doppler imag<strong>in</strong>g.<br />
Submitted for <strong>public</strong>ation: February 9, 2011<br />
Accepted for <strong>public</strong>ation: September 20, 2011<br />
Study carried out at the Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.<br />
1<br />
Physician, Imag<strong>in</strong>g Diagnosis Department, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São<br />
Paulo (SP), Brazil.<br />
2<br />
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São<br />
Paulo (SP), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: This study was supported by CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamen<strong>to</strong> de Pessoal de<br />
Nível Superior) for PhD student scholarship.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: D.B.Almeida-Freitas, None; D.Meira-Freitas,<br />
None; L.A.S.Melo Jr., None; A.Paranhos Jr., None; W.Iared, None; S.Ajzen, None.<br />
Correspondence address: Daniel Meira-Freitas. Rua Oscar Freire, 2040 - Ap. 118 - São Paulo (SP) -<br />
05409-011 - Brazil - E-mail: freitas.daniel@gmail.com<br />
326 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):326-9
ALMEIDA-FREITAS DB, ET AL.<br />
METHODS<br />
A cross-sectional study was carried out. Patients with heart failure<br />
symp<strong>to</strong>ms <strong>and</strong> left ventricle ejection fraction bellow 55% documented<br />
by echocardiography were recruited from the outpatient<br />
cardiomyopathy <strong>and</strong> heart failure cl<strong>in</strong>ic of a tertiary care university<br />
hospital. Non-cardiopathic volunteers were <strong>in</strong>cluded as a control<br />
group. The study was approved by the Institutional Review Board<br />
<strong>and</strong> followed the tenets of the Declaration of Hels<strong>in</strong>ki. Informed<br />
consent was obta<strong>in</strong>ed from all subjects prior <strong>to</strong> the study <strong>and</strong> after an<br />
explanation of the nature <strong>and</strong> possible consequences of the study.<br />
Heart failure cases or control subjects under 18 years of age,<br />
patients with prior his<strong>to</strong>ry of significant ocular disease, ocular trauma<br />
or ocular <strong>surgery</strong>, chronic corticosteroid usage (<strong>to</strong>pical or systemic),<br />
secondary glaucoma, dense media opacities, ret<strong>in</strong>al disease, heart<br />
transplantation, stroke or any other neurological diseases were not<br />
<strong>in</strong>cluded <strong>in</strong> the study.<br />
The blood pressure read<strong>in</strong>gs for sys<strong>to</strong>lic <strong>and</strong> dias<strong>to</strong>lic blood<br />
pressure were obta<strong>in</strong>ed after the participant was seated for 10 m<strong>in</strong>utes.<br />
The mean arterial blood pressure was calculated accord<strong>in</strong>g <strong>to</strong><br />
the formula: mean arterial blood pressure=2/3*dias<strong>to</strong>lic blood<br />
pressure + 1/3*sys<strong>to</strong>lic blood pressure. The mean ocular perfusion<br />
pressure was calculated as: mean ocular perfusion pressure=2/3*mean<br />
arterial blood pressure - <strong>in</strong>traocular pressure (5) .<br />
COLOR DOPPLER IMAGING AND OPHTHALMOLOGIC EVALUATION<br />
The ophthalmic artery blood flow velocity was measured by transpalpebral<br />
Doppler ultrasound (EnVisor - Philips Medical Systems,<br />
Bothell, WA, USA), with a l<strong>in</strong>ear high frequency transducer (10 MHz).<br />
The evaluated parameters were: sys<strong>to</strong>lic velocity, dias<strong>to</strong>lic velocity<br />
<strong>and</strong> resistance <strong>in</strong>dex. Two radiologists exam<strong>in</strong>ed both eyes of all<br />
subjects.<br />
Patients were exam<strong>in</strong>ed <strong>in</strong> the sup<strong>in</strong>e position, with their heads<br />
<strong>in</strong>cl<strong>in</strong>ed at a 30° angle. The transducer was covered <strong>in</strong> gel <strong>and</strong> gently<br />
placed externally upon the eyelid, avoid<strong>in</strong>g excessive pressure. The<br />
flow velocity was measured at the medial proximal po<strong>in</strong>t of the<br />
ophthalmic artery us<strong>in</strong>g a wall filter of 100 Hz <strong>and</strong> sample of 0.12 mm.<br />
Doppler <strong>in</strong>sonation angle was adjusted between 0 <strong>and</strong> 40°. If the<br />
ophthalmic artery was not detected with<strong>in</strong> 5 m<strong>in</strong>utes, the exam<strong>in</strong>ation<br />
was aborted <strong>in</strong> order <strong>to</strong> m<strong>in</strong>imize ocular exposure <strong>to</strong> the ultrasound.<br />
Once the waveforms of the ophthalmic artery were obta<strong>in</strong>ed,<br />
the values of sys<strong>to</strong>lic velocity, dias<strong>to</strong>lic velocity <strong>and</strong> resistance <strong>in</strong>dex<br />
were calculated us<strong>in</strong>g the au<strong>to</strong>matic algorithm of the mach<strong>in</strong>e<br />
(Figure 1). Three measurements were taken from all patients by each<br />
radiologist, <strong>and</strong> the mean value was considered for the analysis.<br />
Figure 1. Velocity waveform (bot<strong>to</strong>m) of the ophthalmic artery from a patient with<br />
chronic heart failure.<br />
All subjects underwent a comprehensive ophthalmological exam<strong>in</strong>ation<br />
<strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g best-corrected visual acuity, slit-lamp exam<strong>in</strong>ation,<br />
Goldmann applanation <strong>to</strong>nometry <strong>and</strong> fundoscopy. Tonometry<br />
was performed with<strong>in</strong> 30 m<strong>in</strong>utes after the arterial blood pressure<br />
measurement. All exam<strong>in</strong>ations were performed between 9 a.m.<br />
<strong>and</strong> 11 a.m.<br />
STATISTICAL ANALYSIS<br />
The correlations between the color Doppler ultrasound <strong>in</strong>dices<br />
<strong>and</strong> left ventricle ejection fraction, functional classification (New<br />
York Heart Association - NYHA) <strong>and</strong> the measurements of blood<br />
pressure were calculated us<strong>in</strong>g the Spearman correlation test. To<br />
take <strong>in</strong><strong>to</strong> account the correlation between both eyes of the same<br />
<strong>in</strong>dividual, generalized estimat<strong>in</strong>g equation was used <strong>to</strong> compare<br />
the mean values between the groups. It was calculated that at least<br />
36 eyes <strong>in</strong> each group were needed <strong>to</strong> have 90% power <strong>to</strong> detect<br />
a 0.1 difference <strong>in</strong> the resistance <strong>in</strong>dex between the groups, consider<strong>in</strong>g<br />
a st<strong>and</strong>ard deviation of 0.1, an <strong>in</strong>tracluster correlation between<br />
both eyes of the same <strong>in</strong>dividual of 0.58, a design effect of<br />
1.58 <strong>and</strong> a significance level of 0.05. Results are expressed as mean<br />
± st<strong>and</strong>ard deviation (SD), <strong>and</strong> P
COLOR DOPPLER IMAGING OF THE OPHTHALMIC ARTERY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE<br />
(104.0 ± 10.3 mmHg). Ocular perfusion pressure was significantly<br />
lower <strong>in</strong> the CHF group (42.3 ± 6.9 mmHg) than <strong>in</strong> the control group<br />
(54.1 ± 7.8 mmHg).<br />
Resistance <strong>in</strong>dex of the ophthalmic artery had a statistically significant<br />
negative correlation with the systemic sys<strong>to</strong>lic (r=-0.47;<br />
p=0.007) <strong>and</strong> dias<strong>to</strong>lic arterial blood pressure (r=-0.56; p=0.001).<br />
Dias<strong>to</strong>lic velocity of the ophthalmic artery had a positive correlation<br />
with the sys<strong>to</strong>lic (r=0.37; p=0.04) <strong>and</strong> dias<strong>to</strong>lic arterial blood<br />
pressure (r=0.44; 0=0.02). There were no statistically significant<br />
correlations between the Doppler parameters <strong>and</strong> the cardiologic<br />
evaluation (ejection fraction <strong>and</strong> functional class) of the heart failure<br />
patients (Table 3).<br />
DISCUSSION<br />
This study evaluated the ophthalmic artery blood flow <strong>in</strong> patients<br />
with heart failure. No similar study was found <strong>in</strong> the literature<br />
regard<strong>in</strong>g this form of evaluation. Low cardiac output is associated<br />
with compensa<strong>to</strong>ry mechanisms of peripheral vasoconstriction <strong>in</strong><br />
attempt <strong>to</strong> ma<strong>in</strong>ta<strong>in</strong> satisfac<strong>to</strong>ry blood pressure <strong>and</strong> m<strong>in</strong>imum<br />
perfusion <strong>to</strong> critical tissues such as the heart <strong>and</strong> bra<strong>in</strong> (17,26) . On the<br />
other h<strong>and</strong>, the excessive vasospasm/vasoconstriction of the ocular<br />
vessels may be related <strong>to</strong> a reduction <strong>in</strong> the perfusion <strong>and</strong> tissue<br />
death at the optic nerve head (6) . Therefore, patients with CHF could<br />
present hemodynamic alterations of the ocular microvasculature<br />
<strong>and</strong> a higher risk of develop<strong>in</strong>g glaucoma. The color Doppler<br />
imag<strong>in</strong>g of the ophthalmic artery with the velocity waveform <strong>in</strong><br />
function of the heart cycle offers important <strong>in</strong>formation regard<strong>in</strong>g<br />
hemodynamic pathophysiology.<br />
The f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g that low dias<strong>to</strong>lic blood pressure correlates with<br />
high resistance <strong>in</strong>dex <strong>and</strong> low dias<strong>to</strong>lic velocity of the ophthalmic<br />
artery possibly reflects the pathophysiology of heart failure <strong>and</strong> the<br />
presence of orbital vasoconstriction <strong>in</strong> response <strong>to</strong> low cardiac<br />
output. No correlation was found between left ventricle ejection<br />
fraction <strong>and</strong> the Doppler parameters, which is not surpris<strong>in</strong>g, s<strong>in</strong>ce<br />
studies exam<strong>in</strong><strong>in</strong>g cerebral circulation had already shown that left<br />
ventricle ejection fraction is not directly related <strong>to</strong> the measured<br />
blood flow <strong>to</strong> this tissue (18) . In contrast with this result, some reports<br />
have suggested that a cardiac output <strong>in</strong>crease is of higher relevance<br />
than the <strong>in</strong>crease <strong>in</strong> blood pressure <strong>to</strong> ma<strong>in</strong>ta<strong>in</strong> the cerebral<br />
blood flow (19,23,27) .<br />
Regard<strong>in</strong>g the heart failure functional classification, some studies<br />
have shown that the worsen<strong>in</strong>g of the functional class is<br />
related <strong>to</strong> low cerebral perfusion <strong>in</strong> patients with heart failure (18,19) .<br />
We observed no correlation between the heart failure functional<br />
classification (NYHA) <strong>and</strong> Doppler parameters of the ophthalmic<br />
artery. However, our experimental group is composed of outpatients<br />
(mostly functional classes I <strong>and</strong> II), unlike other studies <strong>in</strong>volv<strong>in</strong>g<br />
patients with more uncontrolled disease (functional classes III<br />
<strong>and</strong> IV). Moreover, the f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs of nuclear medic<strong>in</strong>e <strong>and</strong> other<br />
techniques used <strong>in</strong> other studies, which assess flow rather than<br />
velocity, may not be comparable <strong>to</strong> the Doppler technique.<br />
CHF patients had lower dias<strong>to</strong>lic velocity <strong>and</strong> a higher resistance<br />
<strong>in</strong>dex <strong>in</strong> the ophthalmic artery when compared with the control<br />
group. Studies us<strong>in</strong>g color Doppler imag<strong>in</strong>g found reduced sys<strong>to</strong>lic<br />
<strong>and</strong> dias<strong>to</strong>lic velocity peaks, as well as, an <strong>in</strong>creased resistance<br />
<strong>in</strong>dex <strong>in</strong> the retrobulbar vessels of patients with glaucoma <strong>in</strong><br />
comparison with <strong>health</strong>y subjects (2,3,5,8,24) . Velocimetric changes of<br />
the ophthalmic artery may be related <strong>to</strong> <strong>and</strong> even antedate the<br />
glaucoma<strong>to</strong>us damage (2,3,5,8,24) . Therefore, it is possible that patients<br />
with CHF have a higher risk of develop<strong>in</strong>g normal tension glaucoma<br />
<strong>and</strong> the blood flow alterations may be related <strong>to</strong> its pathogenesis.<br />
This study, however, presents a few limitations, such as the<br />
presence of heart disease at different stages <strong>and</strong> thus presents<br />
dist<strong>in</strong>ct risks of changes <strong>in</strong> the ocular microvasculature, which may<br />
have attenuated differences found between the groups. Moreover,<br />
despite the similarity of gender <strong>and</strong> age between the studied<br />
groups, other potential confound<strong>in</strong>g fac<strong>to</strong>rs were not controlled,<br />
such as carotid atherosclerosis <strong>and</strong> medication use. In addition, the<br />
color Doppler imag<strong>in</strong>g simply measures velocities <strong>and</strong> not directly<br />
the blood flow.<br />
CONCLUSION<br />
This study demonstrated reduced dias<strong>to</strong>lic velocity <strong>and</strong> <strong>in</strong>creased<br />
resistance <strong>in</strong>dex <strong>in</strong> the ophthalmic artery of patients with heart<br />
failure. However, there was no correlation between the Doppler<br />
parameters of the ophthalmic artery, left ventricle ejection fraction<br />
<strong>and</strong> functional class. Systemic blood pressure may be a good cl<strong>in</strong>ical<br />
parameter <strong>in</strong> the determ<strong>in</strong>ation of cardiac patients with a higher<br />
risk of develop<strong>in</strong>g ophthalmic vascular alterations. The results of<br />
this study suggest that heart failure could be a risk fac<strong>to</strong>r for low<br />
Table 2. Hemodynamic parameters <strong>in</strong> chronic heart failure <strong>and</strong> control groups<br />
CHF group (N=18) Control group (N=21) P<br />
Systemic sys<strong>to</strong>lic blood pressure (mmHg), mean ± SD 100.8 ± 12.3 127.14 ± 13.4
ALMEIDA-FREITAS DB, ET AL.<br />
ocular perfusion, which is considered <strong>to</strong> be a risk fac<strong>to</strong>r for glaucoma<br />
accord<strong>in</strong>g <strong>to</strong> current literature; moreover, this <strong>to</strong>pic deserves<br />
attention <strong>and</strong> further <strong>in</strong>vestigation.<br />
ACKNOWLEDGEMENTS<br />
The authors are grateful for the f<strong>in</strong>ancial support provided by<br />
CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamen<strong>to</strong> de Pessoal de Nível Superior)<br />
for PhD student scholarship.<br />
REFERENCES<br />
1. Flammer J, Orgul S. Optic nerve blood-flow abnormalities <strong>in</strong> glaucoma. Prog Ret<strong>in</strong> Eye Res.<br />
1998;17(2):267-89.<br />
2. Flammer J, Orgul S, Costa VP, Orzalesi N, Krieglste<strong>in</strong> GK, Serra LM, et al. The impact of ocular<br />
blood flow <strong>in</strong> glaucoma. Prog Ret<strong>in</strong> Eye Res. 2002;21(4):359-93.<br />
3. Harris A, Kagemann L, Ehrlich R, Rospigliosi C, Moore D, Siesky B. Measur<strong>in</strong>g <strong>and</strong> <strong>in</strong>terpret<strong>in</strong>g<br />
ocular blood flow <strong>and</strong> metabolism <strong>in</strong> glaucoma. Can J Ophthalmol. 2008;43(3):328-36.<br />
4. We<strong>in</strong>reb RN, Khaw PT. Primary open-angle glaucoma. Lancet. 2004;363(9422):1711-20.<br />
Comment <strong>in</strong>: Lancet. 2004;364(9442):1311-2.<br />
5. Gherghel D, Orgul S, Gugleta K, Gekkieva M, Flammer J. Relationship between ocular<br />
perfusion pressure <strong>and</strong> retrobulbar blood flow <strong>in</strong> patients with glaucoma with progressive<br />
damage. Am J Ophthalmol. 2000;130(5):597-605. Comment <strong>in</strong>: Am J Ophthalmol. 2001;<br />
1321(4):598-9.<br />
6. Harris A, Rechtman E, Siesky B, Jonescu-Cuypers C, McCranor L, Garzozi HJ. The role of optic<br />
nerve blood flow <strong>in</strong> the pathogenesis of glaucoma. Ophthalmol Cl<strong>in</strong> North Am. 2005;18(3):<br />
345-53.<br />
7. Michelson G, Langhans MJ, Groh MJ. Perfusion of the juxtapapillary ret<strong>in</strong>a <strong>and</strong> the neuroret<strong>in</strong>al<br />
rim area <strong>in</strong> primary open angle glaucoma. J Glaucoma. 1996;5(2):91-8.<br />
8. Piltz-seymour JR, Grunwald JE, Hariprasad SM, Dupont J. Optic nerve blood flow is dim<strong>in</strong>ished<br />
<strong>in</strong> eyes of primary open-angle glaucoma suspects. Am J Ophthalmol. 2001;132(1): 63-9.<br />
9. Leske MC, Wu SY, Hennis A, Honkanen R, Nemesure B; BESs Study Group. Risk fac<strong>to</strong>rs for<br />
<strong>in</strong>cident open-angle glaucoma: the Barbados Eye Studies. Ophthalmology. 2008;115(1):85-93.<br />
10. Choi J, Kim KH, Jeong J, Cho HS, Lee CH, Kook MS. Circadian fluctuation of mean ocular<br />
perfusion pressure is a consistent risk fac<strong>to</strong>r for normal-tension glaucoma. Invest Ophthalmol<br />
Vis Sci. 2007;48(1):104-11.<br />
11. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, Alward WL. Nocturnal arterial hypotension <strong>and</strong> its<br />
role <strong>in</strong> optic nerve head <strong>and</strong> ocular ischemic disorders. Am J Ophthalmol. 1994;117(5):603-24.<br />
12. Tokunaga T, Kashiwagi K, Tsumura T, Taguchi K, Tsukahara S. Association between nocturnal<br />
blood pressure reduction <strong>and</strong> progression of visual field defect <strong>in</strong> patients with primary<br />
open-angle glaucoma or normal-tension glaucoma. Jpn J Ophthalmol. 2004; 48(4):380-5.<br />
13. Gordon MO, Beiser JA, Br<strong>and</strong>t JD, Heuer DK, Higg<strong>in</strong>botham EJ, Johnson CA, et al. The Ocular<br />
Hypertension Treatment Study: basel<strong>in</strong>e fac<strong>to</strong>rs that predict the onset of primary openangle<br />
glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120(6):714-20; discussion 829-30. Comment <strong>in</strong>: Arch<br />
Ophthalmol. 2004;122(7):1088-9; author reply 1089.<br />
14. Drance SM, Morgan RW, Sweeney VP. Shock-<strong>in</strong>duced optic neuropathy: a cause of nonprogressive<br />
glaucoma. N Engl J Med. 1973;288(8):392-5.<br />
15. Remme WJ, Swedberg K; Task Force for de Diagnosis <strong>and</strong> Treatment of Chronic Heart Failure,<br />
European Society of Cardiology. Guidel<strong>in</strong>es for the diagnosis <strong>and</strong> treatment of chronic<br />
heart failure. Eur Heart J. 2001;22(17):1527-60. Erratum <strong>in</strong>: Eur Heart J. 2001;22(23):2217-8.<br />
Comment <strong>in</strong>: Eur Heart J. 2002;23(5):426; author reply 426-7.<br />
16. Saxena PR, Schoemaker RG. Organ blood flow protection <strong>in</strong> hypertension <strong>and</strong> congestive<br />
heart failure. Am J Med. 1993;94(4A):4S-12S.<br />
17. Almeida OP, Flicker L. The m<strong>in</strong>d of a fail<strong>in</strong>g heart: a systematic review of the association<br />
between congestive heart failure <strong>and</strong> cognitive function<strong>in</strong>g. Intern Med J. 2001;31(5):290-5.<br />
18. Choi BR, Kim JS, Yang YJ, Park KM, Lee CW, Kim YH, et al. Fac<strong>to</strong>rs associated with decreased<br />
cerebral blood flow <strong>in</strong> congestive heart failure secondary <strong>to</strong> idiopathic dilated cardiomyopathy.<br />
Am J Cardiol. 2006;97(9):1365-9.<br />
19. Gruhn N, Larsen FS, Boesgaard S, Knudsen GM, Mortensen SA, Thomsen G, et al. J. Cerebral<br />
blood flow <strong>in</strong> patients with chronic heart failure before <strong>and</strong> after heart transplantation.<br />
Stroke. 2001;32(11):2530-3.<br />
20. Massaro AR, Dutra AP, Almeida DR, D<strong>in</strong>iz RV, Malheiros SM. Transcranial Doppler assessment<br />
of cerebral blood flow: effect of cardiac transplantation. Neurology. 2006;66(1):124-6.<br />
21. Rajagopalan B, Ra<strong>in</strong>e AE, Cooper R, Led<strong>in</strong>gham JG. Changes <strong>in</strong> cerebral blood flow <strong>in</strong><br />
patients with severe congestive cardiac failure before <strong>and</strong> after cap<strong>to</strong>pril treatment. Am J<br />
Med. 1984;76(5 B):86-90.<br />
22. Roman DD, Kubo SH, Ormaza S, Francis GS, Bank AJ, Shumway SJ. Memory improvement<br />
follow<strong>in</strong>g cardiac transplantation. J Cl<strong>in</strong> Exp Neuropsychol. 1997;19(5):692-7.<br />
23. Saha M, Muppala MR, Castaldo JE, Gee W, Reed JF 3 rd , Morris DL. The impact of cardiac <strong>in</strong>dex<br />
on cerebral hemodynamics. Stroke. 1993;24(11):1686-90.<br />
24. Galassi F, Sodi A, Ucci F, Renieri G, Pieri B, Bacc<strong>in</strong>i M. Ocular hemodynamics <strong>and</strong> glaucoma<br />
prognosis: a color Doppler imag<strong>in</strong>g study. Arch Ophthalmol. 2003;121(12):1711-5.<br />
25. Tranquart F, Berges O, Koskas P, Arsene S, Rossazza C, Pisella PJ, et al. Color Doppler imag<strong>in</strong>g of<br />
orbital vessels: personal experience <strong>and</strong> literature review. J Cl<strong>in</strong> Ultrasound. 2003;31(5):258-73.<br />
26. Zelis R, S<strong>in</strong>oway LI, Musch TI, Davis D, Just H. Regional blood flow <strong>in</strong> congestive heart failure:<br />
concept of compensa<strong>to</strong>ry mechanisms with short <strong>and</strong> long time constants. Am J Cardiol.<br />
1988;62(8):2E-8E.<br />
27. Nussbaum ES, Sebr<strong>in</strong>g LA, Ganz WF, Madison MT. Intra-aortic balloon counterpulsation<br />
augments cerebral blood flow <strong>in</strong> the patient with cerebral vasospasm: a xenon-enhanced<br />
computed <strong>to</strong>mography study. Neuro<strong>surgery</strong>. 1998;42(1):206-13; discussion 213-4.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):326-9<br />
329
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE<br />
Aspec<strong>to</strong>s psicossociais envolvidos na reabilitação de pacientes com<br />
cavidade anoftálmica: implicações do uso de prótese ocular<br />
Psychosocial aspects <strong>in</strong> the rehabilitation of patients with anophthalmic socket: implications<br />
of the use of ocular prosthesis<br />
DOUGLAS RANGEL GOULART 1 , ELIZABETH QUEIROZ 2 , ALINE ÚRSULA ROCHA FERNANDES 3 , LUCIANA MARTINS DE OLIVEIRA 4<br />
RESUMO<br />
A <strong>in</strong>tegridade da face é condição que <strong>in</strong>terfere no cotidiano do <strong>in</strong>divíduo sendo que<br />
a perda do globo ocular tem um impac<strong>to</strong> psicológico, dem<strong>and</strong><strong>and</strong>o uma condição de<br />
adaptação. Intervenções como a reparação protética parecem produzir mudanças<br />
nos âmbi<strong>to</strong>s emocional e comportamental.<br />
Objetivo: Identificar os aspec<strong>to</strong>s psicossociais relacionados à ausência unilateral do<br />
globo ocular e avaliar a adaptação dos pacientes usuários de prótese ocular.<br />
Mé<strong>to</strong>dos: Para realização da pesquisa foi utilizado como <strong>in</strong>strumen<strong>to</strong> de coleta de<br />
dados um roteiro de entrevista adaptado aos objetivos desse trabalho. Este foi<br />
compos<strong>to</strong> por duas partes, a primeira referente a dados gerais de identificação do<br />
paciente e aspec<strong>to</strong>s socioeconômicos. A segunda parte <strong>in</strong>cluiu dados específicos<br />
sobre a perda e reabilitação ocular com 31 questões. V<strong>in</strong>te e oi<strong>to</strong> pacientes voluntários<br />
foram entrevistados.<br />
Resultados: A maioria era do gênero mascul<strong>in</strong>o (53,57%). A idade variou entre 11 e<br />
67 anos. O trauma foi o fa<strong>to</strong>r etiológico prevalente (60,71%). Foi encontrada diferença<br />
estaticamente significativa (p
GOULART DR, ET AL.<br />
A prótese bucomaxilofacial tem por objetivos básicos restaurar a<br />
estética e proteger a área danificada, além de promover uma reestruturação<br />
psicológica até cer<strong>to</strong> pon<strong>to</strong>, podendo levar à resolução de<br />
pequenos trans<strong>to</strong>rnos, porém para gr<strong>and</strong>es traumas psíquicos o<br />
acompanhamen<strong>to</strong> psicológico <strong>in</strong>dividualizado é <strong>in</strong>dispensável (5-7) .<br />
Nesse contex<strong>to</strong>, é impresc<strong>in</strong>dível que o cirurgião dentista especialista<br />
em prótese bucomaxilofacial, tenha conhecimen<strong>to</strong> dos aspec<strong>to</strong>s<br />
psicológicos, vis<strong>to</strong> que a prótese pode não significar reabilitação<br />
(1,2) . Mais do que isso, tal estratégia pode funcionar como um<br />
agente de depressão para o paciente, se não corresponder ao seu<br />
desejo <strong>in</strong>consciente ou consciente, de ter de volta a parte perdida<br />
da face (3) . O tratamen<strong>to</strong>, portan<strong>to</strong>, abrange além dos procedimen<strong>to</strong>s<br />
técnicos, os aspec<strong>to</strong>s psicossociais que circundam o contex<strong>to</strong><br />
em que a perda ocular ocorre, possibilit<strong>and</strong>o aos pacientes melhores<br />
condições de convívio com a deficiência e suas consequências (7) .<br />
Para promover um atendimen<strong>to</strong> em reabilitação mais abrangente,<br />
ali<strong>and</strong>o o conhecimen<strong>to</strong> técnico-científico em prótese ao psicológico,<br />
o presente estudo teve por objetivo identificar os aspec<strong>to</strong>s<br />
psicossociais relacionados à ausência unilateral do globo ocular e<br />
avaliar a adaptação dos pacientes usuários de prótese ocular.<br />
MÉTODOS<br />
Foi realizado um estudo transversal com pacientes usuários de<br />
prótese ocular unilateral no período de abril a outubro de 2010. O<br />
estudo seguiu as recomendações de pesquisa envolvendo seres<br />
humanos, adotadas pela Resolução 196/96, do Conselho Nacional de<br />
Saúde tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da<br />
Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília sob o<br />
nº 018/10. Para realização da pesquisa foi utilizado como <strong>in</strong>strumen<strong>to</strong><br />
de coleta de dados um roteiro de entrevista elaborado a partir de<br />
estudos similares (7,8) , adaptado aos objetivos desse trabalho.<br />
O <strong>in</strong>strumen<strong>to</strong> de coleta de dados foi compos<strong>to</strong> por duas partes,<br />
a primeira referente a dados gerais de identificação do paciente e<br />
aspec<strong>to</strong>s socioeconômicos. A segunda parte <strong>in</strong>cluiu dados específicos<br />
sobre a perda e reabilitação ocular com 31 questões (objetivas e<br />
subjetivas), que contemplam <strong>in</strong>formações sobre a perda ocular e o<br />
processo de reabilitação.<br />
A composição da amostra foi precedida de uma revisão dos<br />
prontuários dos pacientes atendidos pelo serviço de prótese bucomaxilofacial<br />
desde 2004. Foram identificados 63 prontuários de<br />
pacientes com ausência do globo ocular. Os conta<strong>to</strong>s telefônicos dos<br />
pacientes foram registrados e diferentes tentativas de recrutamen<strong>to</strong><br />
foram realizadas. Os pacientes que se dispuseram a participar da<br />
pesquisa preencheram um Termo de Consentimen<strong>to</strong> Livre e Esclarecido.<br />
Para os pacientes menores de 18 anos os responsáveis legais,<br />
ass<strong>in</strong>aram o Termo e participaram como fonte adicional de <strong>in</strong>formação<br />
na entrevista.<br />
Os dados quantitativos foram avaliados através de estatísticas<br />
descritivas e análises correlacionais com auxílio do pacote estatístico<br />
Statistical Package for Social Sciences (SPSS) para W<strong>in</strong>dows, versão<br />
18.0. As respostas às questões subjetivas foram submetidas à análise<br />
qualitativa por eixos temáticos.<br />
Tabela 1. Dados sociodemográficos da população estudada<br />
relacionados à cavidade anoftálmica e adaptação de prótese<br />
ocular<br />
Gênero<br />
Escolaridade<br />
Fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o 46,43% Analfabe<strong>to</strong>(a) 7,14%<br />
Mascul<strong>in</strong>o 53,57% Ens<strong>in</strong>o fundamental <strong>in</strong>comple<strong>to</strong> 35,71%<br />
Idade Ens<strong>in</strong>o fundamental comple<strong>to</strong> 7,14%<br />
10 a 15 7,14% Ens<strong>in</strong>o médio <strong>in</strong>comple<strong>to</strong> 17,86%<br />
16 a 20 7,14% Ens<strong>in</strong>o médio comple<strong>to</strong> 28,57%<br />
21 a 25 3,57% Ens<strong>in</strong>o superior <strong>in</strong>comple<strong>to</strong> 0,00%<br />
26 a 30 10,71% Ens<strong>in</strong>o superior comple<strong>to</strong> 3,57%<br />
31 a 35 3,57%<br />
36 a 40 10,71% Renda familiar*<br />
41 a 45 3,57% Entre 1 a 2 salários 35,71%<br />
46 a 50 14,29% Entre 2 e 3 salários 25,00%<br />
51 a 55 7,14% Entre 3 e 4 salários 32,14%<br />
56 a 60 7,14% Entre 4 e 5 salários 3,57%<br />
61 a 65 10,71% Acima de 5 salários 3,57%<br />
66 a 70 14,29%<br />
*= com base no salário mínimo nacional vigente na época da entrevista R$ 510,00<br />
RESULTADOS<br />
A amostra foi composta por 28 pacientes voluntários, o que correspondeu<br />
a 44,44% do <strong>to</strong>tal de pacientes identificados. V<strong>in</strong>te e sete<br />
pacientes não foram localizados porque o número do telefone não<br />
estava válido; quatro não estavam us<strong>and</strong>o a prótese ocular; dois não<br />
compareceram qu<strong>and</strong>o marcados, um paciente faleceu no período e<br />
uma paciente t<strong>in</strong>ha apenas c<strong>in</strong>co anos de idade e a equipe op<strong>to</strong>u por<br />
não <strong>in</strong>clui-la em função das especificidades da idade. A tabela 1<br />
apresenta a caracterização da amostra:<br />
A amostra foi constituída de 53,57% do gênero mascul<strong>in</strong>o. A<br />
idade variou entre 11 e 67 anos. Quan<strong>to</strong> à escolaridade 67,85% da<br />
amostra não havia concluído o Ens<strong>in</strong>o Médio. A maioria dos participantes<br />
(92,86%) declarou seguir uma religião, pr<strong>in</strong>cipalmente a<br />
Católica Apostólica Romana (53,57%), seguida da Protestante<br />
(28,57%), do Espiritismo (7,14%) e Testemunhas de Jeová (3,57%).<br />
Com relação à ocupação, 46,43% da amostra declarou estar <strong>in</strong>serida<br />
no mercado de trabalho, 28,57% eram aposentados, 10,71% estudantes,<br />
7,14% desempregados e 7,14% desempenhavam o papel<br />
de dona de casa. As <strong>in</strong>formações sobre renda foram colhidas com<br />
base no salário mínimo nacional vigente na época da entrevista<br />
(R$ 510,00), para mais da metade da amostra (60,71%) renda familiar<br />
variou entre um e três salários mínimos. O estado civil predom<strong>in</strong>ante<br />
foi o solteiro (35,71%), seguido de casado (32,14%), viúvo<br />
(17,86%) e divorciado (14,29%).<br />
A tabela 2 apresenta os dados relacionados à história da perda<br />
do globo ocular e da reparação protética. O trauma foi o fa<strong>to</strong>r etiológico<br />
prevalente (60,71%), seguido do glaucoma (10,71%), anoftalmia<br />
congênita (7,14%), neoplasia maligna (7,14%), sarampo (7,14%), diabetes<br />
mellitus (3,57%) e causa não identificada (3,57%). A ausência<br />
do globo ocular foi identificada mais frequentemente no lado esquerdo<br />
da face (71,43%). A maioria dos pacientes (82,14%) realizou<br />
um ou mais procedimen<strong>to</strong>s cirúrgicos no globo ocular. A maior<br />
parte dos sujei<strong>to</strong>s da pesquisa (89,29%) rela<strong>to</strong>u ter recebido <strong>in</strong>formações<br />
sobre a possibilidade de perda ocular, sendo que 64,29%<br />
foram <strong>in</strong>formados no momen<strong>to</strong> da cirurgia sobre a necessidade de<br />
usar uma prótese. Para 35,71% a prótese foi adaptada depois de<br />
mais de c<strong>in</strong>co anos da perda. A reparação protética foi realizada<br />
pr<strong>in</strong>cipalmente em <strong>in</strong>stituições públicas (67,86%).<br />
A tabela 3 apresenta os dados quantitativos relacionados às<br />
implicações psicossociais e à prótese. A maior parte da população<br />
estudada recebeu apoio da família (89,29%). Apenas c<strong>in</strong>co pacientes<br />
receberam acompanhamen<strong>to</strong> psicológico após a perda do globo<br />
ocular, sete pacientes consideraram esse acompanhamen<strong>to</strong> um<br />
importante auxílio para a adaptação de pessoas com anoftalmia<br />
congênita ou que perderam o globo ocular. Metade da amostra não<br />
considerou a prótese como <strong>in</strong>strumen<strong>to</strong> de modificação do seu relacionamen<strong>to</strong><br />
<strong>in</strong>terpessoal, sendo que 46,43% observaram modificações<br />
positivas. Para 32,14% a perda ocular repercutiu de forma<br />
negativa na rot<strong>in</strong>a de vida. Quan<strong>to</strong> à religiosidade o fa<strong>to</strong> de ter<br />
perdido ou não ter o globo ocular não alterou a religiosidade de<br />
89,29% dos participantes, dois participantes passaram e ter maior<br />
crença e apenas um mudou de religião.<br />
A maior parte da amostra (53,57%) rela<strong>to</strong>u não ter qualquer limitação<br />
relacionada à ausência do globo ocular e/ou ao uso de prótese,<br />
para aqueles que identificaram, as limitações relatadas foram: tra-<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):330-4<br />
331
ASPECTOS PSICOSSOCIAIS ENVOLVIDOS NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM CAVIDADE ANOFTÁLMICA: IMPLICAÇÕES DO USO DE PRÓTESE OCULAR<br />
Tabela 2. História da perda do globo ocular e <strong>in</strong>dicação de reabilitação protética<br />
Etiologia da perda ocular<br />
Recebeu <strong>in</strong>formação sobre a necessidade de usar uma prótese ocular<br />
Trauma 60,71% Sim, pelo médico antes de realizar uma cirurgia 64,29%<br />
Glaucoma 10,71% Sim, por outras pessoas após ter removido o globo ocular 14,28%<br />
Neoplasia maligna 7,14% Sim, pelo médico em uma consulta de acompanhamen<strong>to</strong> 10,71%<br />
Sarampo 7,14% Não, procurou se <strong>in</strong>formar por <strong>in</strong>iciativa própria 10,71%<br />
Anoftalmia congênita 7,14% Momen<strong>to</strong> da reabilitação protética<br />
Diabetes mellitus 3,57% No mesmo ano da perda ocular 32,14%<br />
Não identificada 3,57% 1 ano após a perda ocular 14,28%<br />
Local em que foi realizada 2 anos após a perda ocular 14,28%<br />
a reabilitação protética 3 anos após a perda ocular 3,57%<br />
Hospital universitário 64,29% 4 anos após a perda ocular 3,57%<br />
Clínica particular 32,14% 5 anos após a perda ocular 7,14%<br />
Outro local público 3,57% Mais de 5 anos após a perda ocular 35,71%<br />
Tabela 3. Aspec<strong>to</strong>s psicossociais relacionados à prótese ocular na população portadora de cavidade anoftálmica<br />
Informações sobre a rede de apoio<br />
Alteração da rot<strong>in</strong>a de vida após a perda ocular<br />
Recebeu apoio da família 89,29% Não alterou a rot<strong>in</strong>a 64,29%<br />
Rela<strong>to</strong>u sentir falta do apoio da família 14,28% Alterou a rot<strong>in</strong>a de forma negativa 32,14%<br />
Fez acompanhamen<strong>to</strong> psicológico 17,86% Alterou a rot<strong>in</strong>a de forma positiva 3,57%<br />
Alteração da religiosidade<br />
Alteração no relacionamen<strong>to</strong> <strong>in</strong>terpessoal após<br />
após a perda ocular<br />
a reabilitação com a prótese ocular<br />
Mudou de religião 3,57% Alterou de forma negativa 3,57%<br />
Passou a ter maior crença 7,14% Alterou de forma positiva 46,43%<br />
Não alterou 89,29% Não alterou 50,00%<br />
balhar (7,14%); estudar (7,14%); costurar (7,14%); usar maquiagem<br />
(7,14%); obter Carteira Nacional de Habilitação dest<strong>in</strong>ada à condução<br />
de veículos de transporte de passageiros (acima de oi<strong>to</strong> pessoas)<br />
e de veículos para transporte de carga acima de 3.500 kg<br />
(7,14%); nadar (7,14%); e olhar filmes com imagens codificadas de<br />
forma a dar ao espectador a ilusão de uma terceira dimensão espacial<br />
(3,57%).<br />
A análise qualitativa foi dividida em quatro eixos temáticos: percepções<br />
relacionadas à prótese; expectativas quan<strong>to</strong> ao uso da prótese;<br />
au<strong>to</strong>descrição utiliz<strong>and</strong>o a reabilitação protética como referencial<br />
temporal e; sentimen<strong>to</strong>s relacionados temporalmente da perda à<br />
reabilitação protética.<br />
As percepções relacionadas à prótese foram categorizadas em<br />
positivas ou <strong>in</strong>diferentes, sendo a prótese classificada quan<strong>to</strong> à funcionalidade<br />
e presença de s<strong>in</strong><strong>to</strong>mas. As atribuições positivas (ótima,<br />
excelente, mui<strong>to</strong> boa e boa), foram prevalentes (85,71%), a<strong>in</strong>da que<br />
16,66% desses participantes apresentassem algum s<strong>in</strong><strong>to</strong>ma relacionado<br />
à prótese, pr<strong>in</strong>cipalmente secreção e dor. Nesse grupo que<br />
valorizava a prótese, um participante considerou que ela não cumpria<br />
com a funcionalidade estética. A atribuição <strong>in</strong>diferente foi relatada<br />
por quatro participantes da amostra, sendo que para dois<br />
desses a prótese não cumpria a funcionalidade estética e três relataram<br />
presença de s<strong>in</strong><strong>to</strong>mas.<br />
A estética foi a pr<strong>in</strong>cipal expectativa relacionada à prótese (71,42%).<br />
Também foram identificadas a perspectiva irreal de voltar a enxergar<br />
(14,28%), expectativas com foco na dificuldade de adaptação<br />
(10,71%) e nenhuma expectativa (3,57%).<br />
Na au<strong>to</strong>descrição anterior ao uso da prótese, 32,14% da amostra<br />
relataram timidez, 25% baixa au<strong>to</strong>estima, 14,28% preocupação em<br />
esconder a diferença, e 10,71% ser alvo de curiosidade. Para 21,42%<br />
da amostra, a prótese não funcionou como elemen<strong>to</strong> de mudança de<br />
atitudes, comportamen<strong>to</strong>s e sentimen<strong>to</strong>s. Alguns participantes descreveram<br />
situações de mudança sem estabelecer a relação entre a<br />
cavidade anoftálmica e a reabilitação protética (10,71%). Após a prótese,<br />
os eixos temáticos representaram o tipo de mudança que os<br />
participantes associam com o período atual, pós-reabilitação. Destacaram-se<br />
mudança positiva no relacionamen<strong>to</strong> <strong>in</strong>terpessoal (25%),<br />
perspectivas de que a situação atual é melhor (25%), percepção de<br />
não ser mais foco de curiosidade (14,28%), valorização da prótese<br />
(10,71%), melhora na au<strong>to</strong>estima (7,14%) e associação a um estado de<br />
normalidade (7,14%).<br />
Para avaliar os sentimen<strong>to</strong>s temporalmente da época da perda<br />
à situação atual, foram utilizadas três questões: uma subjetiva e duas<br />
objetivas. A questão subjetiva antecedeu as objetivas de forma a não<br />
<strong>in</strong>duzir respostas. As questões objetivas abordaram os pr<strong>in</strong>cipais<br />
sentimen<strong>to</strong>s encontrados na literatura relacionados à perda de parte<br />
da face (1,2,4,7) (tristeza, vergonha, timidez, medo, <strong>in</strong>ferioridade, <strong>in</strong>segurança,<br />
preocupação em esconder, raiva e culpa). Para cada sentimen<strong>to</strong><br />
os <strong>in</strong>divíduos <strong>in</strong>dicaram um grau (nenhum, pouco, mui<strong>to</strong> e<br />
demais) em dois momen<strong>to</strong>s: na época da perda e atualmente.<br />
Os sentimen<strong>to</strong>s associados espontaneamente ao momen<strong>to</strong> da<br />
perda foram tristeza (57,14%), <strong>in</strong>capacidade (14,28%), vergonha<br />
(10,71%), depressão (10,71%), revolta (7,14%) e medo (3,57%). Parte<br />
da amostra rela<strong>to</strong>u não recordar os sentimen<strong>to</strong>s vivenciados (14,28%).<br />
Qu<strong>and</strong>o questionados sobre os sentimen<strong>to</strong>s atuais, 42,85% da amostra<br />
rela<strong>to</strong>u respostas positivas (bem, ótimo e feliz), 17,86% relataram<br />
perspectiva de melhora. Uma parte da amostra rela<strong>to</strong>u sentimen<strong>to</strong>s<br />
associados a um processo de ajustamen<strong>to</strong> não concluído, evidenciado<br />
por respostas com conformidade (7,14%), <strong>in</strong>capacidade<br />
(3,57%) e desajustamen<strong>to</strong> (3,57%). Sete participantes associaram os<br />
sentimen<strong>to</strong>s atuais com “normalidade” (25%).<br />
Nas questões objetivas os sentimen<strong>to</strong>s listados apresentaram<br />
uma dim<strong>in</strong>uição em número de rela<strong>to</strong>s e grau da época da perda<br />
para o momen<strong>to</strong> atual. A tristeza foi relatada na época da perda por<br />
28,57% da amostra com grau demais, 17,86% mui<strong>to</strong>, 32,14% pouco<br />
e 21,43% nenhum. No momen<strong>to</strong> atual prevaleceram as respostas<br />
nenhum (75%) e pouco (21,43%).<br />
A <strong>in</strong>ferioridade apresen<strong>to</strong>u redução significativa de <strong>in</strong>tensidade,<br />
da época da perda (39,29% nenhum, 25% pouco, 17,86% mui<strong>to</strong><br />
e 17,86% demais) para o momen<strong>to</strong> atual (78,57% nenhum e 21,43%<br />
pouco). A timidez foi relatada na época da perda de forma igual<br />
para <strong>to</strong>dos os graus (25%), no momen<strong>to</strong> atual prevaleceu nenhum<br />
332 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):330-4
GOULART DR, ET AL.<br />
(71,43%), seguido de pouco (21,43%) e mui<strong>to</strong> (7,14%). Quan<strong>to</strong> à<br />
<strong>in</strong>segurança na época da perda, 39,29% da amostra rela<strong>to</strong>u o grau<br />
nenhum, 25% pouco, 17,86% mui<strong>to</strong> e 17,86% demais. No momen<strong>to</strong><br />
atual foram <strong>in</strong>dicados apenas os graus nenhum (78,57%) e pouco<br />
(21,43%). O sentimen<strong>to</strong> vergonha foi relatado na época da perda<br />
com graus nenhum (32,14%), pouco (21,43%), mui<strong>to</strong> (28,57%) e<br />
demais (17,86%), e no momen<strong>to</strong> atual apresen<strong>to</strong>u predom<strong>in</strong>ância<br />
de nenhum (64,29%), seguido de pouco (32,14%) e mui<strong>to</strong> (3,57%).<br />
Para realizar a análise estatística correlacional os graus de sentimen<strong>to</strong>s<br />
apontados pelos <strong>in</strong>divíduos nas questões objetivas foram<br />
convertidos em escores. Para cada um dos nove sentimen<strong>to</strong>s questionados<br />
foi atribuído um número de acordo com o grau <strong>in</strong>dicado<br />
(0-nenhum, 1-pouco, 2-mui<strong>to</strong> e 3-demais). Um escore <strong>to</strong>tal foi gerado<br />
a partir da soma dos escores atribuídos para cada um dos dois<br />
momen<strong>to</strong>s: na época da perda e atualmente.<br />
Foi encontrada diferença estatisticamente significativa (p
ASPECTOS PSICOSSOCIAIS ENVOLVIDOS NA REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM CAVIDADE ANOFTÁLMICA: IMPLICAÇÕES DO USO DE PRÓTESE OCULAR<br />
ser m<strong>in</strong>imizadas. Além disso, é sabido que lidar com uma condição<br />
adversa de desenvolvimen<strong>to</strong> representa a possibilidade de ampliação<br />
de recursos adaptativos que favorecem percepções positivas<br />
diante do que poderia ter sido.<br />
Soma-se a isso a noção de normalidade trazida por alguns participantes.<br />
Tradicionalmente, a noção de normalidade aparece associada<br />
à questão da diferença, realçada pelo preconcei<strong>to</strong> decorrente<br />
da variação existente. A <strong>in</strong>trodução da noção do estigma explorou as<br />
implicações desse concei<strong>to</strong> para as práticas sociais (17) .<br />
Os pacientes mais velhos relataram menos sentimen<strong>to</strong>s associados<br />
à perda do globo ocular. Tal resposta pode ser atribuída à<br />
resiliência, capacidade que o <strong>in</strong>divíduo possui para superar adversidades<br />
e sair fortalecido (18) .<br />
As <strong>in</strong>vestigações sobre os fa<strong>to</strong>res psicossociais nas diferentes<br />
enfermidades ganham cada vez mais importância no tratamen<strong>to</strong> e<br />
na reabilitação (16,19) . Porém, estudos específicos sobre o impac<strong>to</strong> da<br />
perda de parte da face e o papel da reabilitação protética na região<br />
facial são escassos (13) .<br />
CONCLUSÃO<br />
Foi constatada uma perda relevante de dados cadastrais dos<br />
pacientes em pouco tempo de funcionamen<strong>to</strong> do serviço de prótese<br />
ocular na <strong>in</strong>stituição pesquisada, o que se deve em parte pela falta<br />
de um mecanismo de atualização de dados do prontuário, e ao fa<strong>to</strong><br />
de que mui<strong>to</strong>s pacientes não têm acesso ao serviço de telefonia<br />
fixa, dispondo apenas de aparelhos móveis ou de conta<strong>to</strong>s v<strong>in</strong>culados<br />
aos locais de trabalho, com mudanças frequentes.<br />
Observa-se que a<strong>in</strong>da que não tenham sido beneficiados por<br />
um acompanhamen<strong>to</strong> psicológico específico, os pacientes estudados<br />
apontaram a prótese como o mecanismo compensatório para<br />
adaptação a sua condição. Sabe-se que as atitudes dos profissionais<br />
<strong>in</strong>fluenciam de forma direta a maneira como o paciente se percebe<br />
após uma lesão e como <strong>in</strong>corpora esta nova condição. Na falta de<br />
uma política mais ampla de atenção ao paciente com ausência do<br />
globo ocular, o desenvolvimen<strong>to</strong> de procedimen<strong>to</strong>s adequados de<br />
orientação pode ajudar o paciente a não ter expectativas irrealistas<br />
em relação ao tratamen<strong>to</strong>, o que pode resultar em melhores<br />
relações <strong>in</strong>terpessoais. Em outras palavras, a atuação de cada profissional<br />
pode contribuir para o resultado f<strong>in</strong>al dos programas de<br />
reabilitação, sendo o tre<strong>in</strong>amen<strong>to</strong> e constituição de equipes impresc<strong>in</strong>díveis<br />
para a qualificação dos atendimen<strong>to</strong>s.<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Cardoso MS, Araújo PG, Cardoso AJ, Cardoso, SM, Morais, LC. Implicações psicossociais em<br />
pacientes com perda do globo ocular. Rev Cir Trauma<strong>to</strong>l Buco-maxilo-fac. 2007;7(1):79-84.<br />
2. Amaro TA, Belfort R, Erwenne CM. Estudo psicológico de pacientes enucleados por trauma<br />
ou tumor ocular em uso de prótese. Acta Oncol Bras. 2000;20(4):138-42.<br />
3. Loret<strong>to</strong> NR, Cardoso MS, Cardoso SM, Cardoso AJ, Morais LC. Importância da reabilitação<br />
protética da região óculo-palpebral: rela<strong>to</strong> de caso. Odon<strong>to</strong>l Clín-cient. 2008;7(2):151-5.<br />
4. Queiroz E. Trabalho em equipe no contex<strong>to</strong> hospitalar: uma <strong>in</strong>vestigação sobre os aspec<strong>to</strong>s<br />
comunicacionais envolvidos na <strong>to</strong>mada de decisão clínica em <strong>in</strong>stituição de reabilitação<br />
[Tese]. Brasília: Institu<strong>to</strong> de Psicologia, Universidade de Brasília; 2003.<br />
5. Cabral LG, Martelli Júnior H, Leite DM, Sabat<strong>in</strong>i Júnior D, Freitas AB, Mir<strong>and</strong>a RT, et al. Perfil<br />
biopsicossocial de portadores de anoftalmia no sul de M<strong>in</strong>as Gerais - Brasil. Arq Bras<br />
Oftalmol. 2008;71(6):855-9.<br />
6. Silveira M, Silveira ME. Psicologia e reabilitação: a importância da reabilitação facial para o<br />
paciente e sua subjetividade. Psicópio: Rev Virtual Psicol Hosp Saúde. 2005;1(2):13-7.<br />
7. Botelho NL, Volp<strong>in</strong>i M, Moura EM. Aspec<strong>to</strong>s psicológicos em usuários de prótese ocular. Arq<br />
Bras Oftalmol. 2003;66(5):637-46.<br />
8. Nicodemo D, Ferreira LM. Formulário do perfil psicossocial do paciente anoftálmico com<br />
<strong>in</strong>dicação de prótese ocular. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(4):463-70.<br />
9. Ahn JM, Lee SY, Yoon JS. Health-related quality of life <strong>and</strong> emotional status of anophthalmic<br />
patients <strong>in</strong> Korea. Am J Ophthalmol. 2010;149(6):1005-11.<br />
10. Araújo Filho RC, Cardoso MS, Cardoso AJ, Pereira JR, Souza EH, Macedo CB. Fa<strong>to</strong>res<br />
etiológicos das mutilações buco-maxilo-faciais em pacientes atendidos no serviço de<br />
prótese buco da FOP/UPE. Odon<strong>to</strong>l Clín-cient. 2006;5(3):203-6.<br />
11. Goia<strong>to</strong> MC, Mancuso DN, Fern<strong>and</strong>es AUR, Dekon SFC. Estudo sobre as causas mais frequentes<br />
de perdas oculares. Arq Odon<strong>to</strong>l. 2004;40(3):207-86.<br />
12. Saeed MU, Chang BY, Kh<strong>and</strong>wala M, Shivane AG, Chakrabarty A. Twenty year review of<br />
his<strong>to</strong>pathological f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs <strong>in</strong> enucleated/eviscerated eyes. J Cl<strong>in</strong> Pathol. 2006;59(2):153-5.<br />
13. Rumsey N, Harcourt D. Body image <strong>and</strong> disfigurement: issues <strong>and</strong> <strong>in</strong>terventions. Body<br />
Image. 2004;1(1):83-97.<br />
14. Clarke A. Psychosocial aspects of facial disfigurement: problems, management <strong>and</strong> the role<br />
of a lay-led organization. Psychol Health Med. 1999;4(2):127-42.<br />
15. Faria JB, Seidl EM. Religiosidade e enfrentamen<strong>to</strong> em contex<strong>to</strong>s de saúde e doença: revisão<br />
da literatura. Psicol Reflex Crit. 2005;18(3):381-9.<br />
16. Straub RO. Psicologia da saúde. Por<strong>to</strong> Alegre: Artmed; 2005.<br />
17. Goffman E. Estigma-notas sobre a manipulação da identidade deteriorada. Rio de Janeiro:<br />
Edi<strong>to</strong>ra Guanabara; 1988.<br />
18. Rudnicki T. Resiliência e o trabalho do psicólogo hospitalar: considerações <strong>in</strong>iciais. Rev<br />
SBPH [Internet] 2007 [cited 2010 Jun 27];10(2):83-92. Available from: http://pepsic.bvsalud.<br />
org/pdf/rsbph/v10n2/v10n2a10.pdf<br />
19. Saraf<strong>in</strong>o EP. Health psychology: biopsychosocial <strong>in</strong>teractions. 6 th ed. New Jersey: John Wiley<br />
& Sons; 2006.<br />
334 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):330-4
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE<br />
Alterações ret<strong>in</strong>ianas apresentadas em pacientes portadores de hemoglob<strong>in</strong>opatia<br />
falciforme atendidos em um Serviço Universitário de Oftalmologia<br />
Ret<strong>in</strong>al manifestations <strong>in</strong> patients with sickle cell disease referred <strong>to</strong> a University Eye Hospital<br />
LUIZ GUILHERME AZEVEDO DE FREITAS 1 , DAVID LEONARDO CRUVINEL ISAAC 1 , WILLIAM THOMAS TANNURE 1 , ELISA VIEIRA DA SILVA LIMA 2 , MURILO BATISTA ABUD 1 ,<br />
RENATO SAMPAIO TAVARES 2 , CLOVIS ARCOVERDE DE FREITAS 3 , MARCOS PEREIRA DE ÁVILA 4<br />
RESUMO<br />
Objetivos: Identificar os pr<strong>in</strong>cipais achados fundoscópicos em pacientes portadores<br />
de anemia falciforme encam<strong>in</strong>hados a um Serviço Oftalmológico de Referência<br />
em Goiânia (GO).<br />
Mé<strong>to</strong>dos: Foram realizados exames oftalmológicos em 50 pacientes (100 olhos)<br />
portadores de hemoglob<strong>in</strong>opatia falciforme para observar quais as alterações ret<strong>in</strong>ianas<br />
mais comuns nesse grupo.<br />
Resultados: O tipo de hemoglob<strong>in</strong>opatia mais encontrado foi o SS, seguido pelas<br />
hemoglob<strong>in</strong>opatias SC, AS e Sthal. Dentro da amostra estudada, 22% apresentaram<br />
alterações ret<strong>in</strong>ianas. Destes 73% eram do sexo mascul<strong>in</strong>o. A alteração ret<strong>in</strong>ianas<br />
encontradas foram: “sea fan”, “black sunburst”, hemorragia vítrea e descolamen<strong>to</strong> de<br />
ret<strong>in</strong>a. Em relação à classificação da ret<strong>in</strong>opatia, 73% apresentaram a forma proliferativa,<br />
sendo vista nos tipos AS e SC e 27% apresentaram a forma não-proliferativa<br />
da ret<strong>in</strong>opatia, sendo vista nos portadores do tipo SS.<br />
Conclusão: Foi observado elevado número de pacientes com alterações ret<strong>in</strong>ianas<br />
na amostra estudada, sendo o maior número em portadores da hemoglob<strong>in</strong>opatia<br />
SC, seguido dos grupos AS e SS. As alterações proliferativas foram as mais observadas.<br />
Hemorragia vítrea e descolamen<strong>to</strong> de ret<strong>in</strong>a foram as manifestações proliferativas<br />
de maior prevalência e mostraram ser mais frequente em portadores da<br />
hemoglob<strong>in</strong>opatia SC na população estudada.<br />
Descri<strong>to</strong>res: Anemia falciforme; Hemoglob<strong>in</strong>a falciforme; Ret<strong>in</strong>a; Descolamen<strong>to</strong><br />
ret<strong>in</strong>iano; Hemorragia vítrea<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To identify ret<strong>in</strong>al manifestations <strong>in</strong> patients with sickle cell disease referred <strong>to</strong><br />
a reference eye hospital <strong>in</strong> Goiânia (GO).<br />
Methods: Ophthalmic evaluation was made <strong>in</strong> 50 patients (100 eyes) with sickle cell<br />
disease <strong>to</strong> evaluate the most common manifestations of this group.<br />
Results: Hemoglob<strong>in</strong>opathy SS was the most commonly found, followed by hemoglob<strong>in</strong><br />
SC, AS <strong>and</strong> Stahl. Twenty-two percent of the patients had ret<strong>in</strong>al changes, of these 73%<br />
were male. Ret<strong>in</strong>al changes observed were: “sea fan”, “black sunburst”, vitreous hemorrhage,<br />
<strong>and</strong> ret<strong>in</strong>al detachment. In the classification of ret<strong>in</strong>opathy, 73% had proliferative form,<br />
seen <strong>in</strong> the types AS <strong>and</strong> SC <strong>and</strong> 27% had non-proliferative ret<strong>in</strong>opathy, seen <strong>in</strong> patients<br />
with SS type.<br />
Conclusions: We observed a large numbers of patients with ret<strong>in</strong>al changes, most of<br />
them with hemoglob<strong>in</strong>opathy SC, followed by AS <strong>and</strong> SS groups. The proliferative<br />
changes were the most commonly observed. Vitreous hemorrhage <strong>and</strong> ret<strong>in</strong>al detachment<br />
were the most prevalent manifestations <strong>in</strong> proliferative ret<strong>in</strong>opathy <strong>and</strong> showed <strong>to</strong> be<br />
more common <strong>in</strong> patients with SC hemoglob<strong>in</strong>opathy <strong>in</strong> the studied population.<br />
Keywords: Sickle cell disease; Hemoglob<strong>in</strong> sickle; Ret<strong>in</strong>a; Ret<strong>in</strong>al detachment; Vitreous<br />
hemorrhage<br />
INTRODUÇÃO<br />
As hemoglob<strong>in</strong>opatias são um grupo de doenças hereditárias<br />
descritas pela primeira vez, em 1910, por Herrick, qu<strong>and</strong>o <strong>in</strong>vestigava<br />
pacientes da raça negra portadores com anemia, dor abdom<strong>in</strong>al<br />
e artralgia (1,2) .<br />
A anemia falciforme é causada por uma mutação no gene da<br />
glob<strong>in</strong>a beta da hemoglob<strong>in</strong>a, orig<strong>in</strong><strong>and</strong>o uma hemoglob<strong>in</strong>a anormal<br />
denom<strong>in</strong>ada hemoglob<strong>in</strong>a S (HbS), em vez da hemoglob<strong>in</strong>a A<br />
(HbA) (3) . Esta mutação causa a substituição de um am<strong>in</strong>oácido ácido<br />
glutâmico por uma val<strong>in</strong>a na posição 6 da cadeia beta, provoc<strong>and</strong>o<br />
uma alteração físico-química na molécula da hemoglob<strong>in</strong>a. Estas<br />
moléculas geneticamente modificadas estão susceptíveis a um<br />
processo de polimerização, com a capacidade de alterarem a forma<br />
das hemácias (falcização) em situações específicas de mudança de pH,<br />
o que ocasiona um encurtamen<strong>to</strong> da vida média dos glóbulos vermelhos.<br />
A falcização pode desencadear um processo de vaso-oclusão,<br />
culm<strong>in</strong><strong>and</strong>o em episódios dolorosos e de lesão a órgãos. As<br />
alterações ret<strong>in</strong>ianas relacionadas à anemia falciforme geralmente<br />
ocorrem devido a este processo de oclusão vascular (4,5) .<br />
A ret<strong>in</strong>opatia falciforme pode ser dividida em não-proliferativa e<br />
proliferativa (6,7) . Na ret<strong>in</strong>opatia não-proliferativa os achados mais característicos<br />
são: hemorragias pré-ret<strong>in</strong>ianas do tipo “salmon patch” e<br />
hiperpigmentações ret<strong>in</strong>ianas tipo “black sunburst”. A forma proliferativa<br />
por sua vez, foi classificada segundo achados clínicos em c<strong>in</strong>co<br />
Submitted for <strong>public</strong>ation: March 22, 2011<br />
Accepted for <strong>public</strong>ation:September 15, 2011<br />
Study carried out at Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital das Clínicas, Universidade<br />
Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brazil.<br />
1<br />
Physician, Departamen<strong>to</strong> de Ret<strong>in</strong>a e Vítreo no Centro de Referência em Oftalmologia do Hospital<br />
das Clínicas, Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brazil.<br />
2<br />
Physician, Se<strong>to</strong>r de Hema<strong>to</strong>logia do Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Goiás - UFG -<br />
Goiânia (GO), Brazil.<br />
3<br />
Physician, Serviço de Uveítes do Hospital São Geraldo, Universidade Federal de M<strong>in</strong>as Gerais -<br />
UFMG - Belo Horizonte (MG), Brazil.<br />
4<br />
Professor, Departamen<strong>to</strong> de Oftalmologia, Universidade Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO),<br />
Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: L.G.A.de Freitas, None; D.L.C.Isaac, None; W.T.<br />
Tannure, None; E.V.S.Lima, None; M.B.Abud, None; R.S.Tavares, None; C.A.de Freitas, None;<br />
M.P.de Ávila, None.<br />
Correspondence address: Luiz Guilherme Azevedo de Freitas. Av. T-2, 401 - Se<strong>to</strong>r Bueno - Goiânia<br />
(GO) - 74210-010 - Brazil - E-mail: luizgfreitas@gmail.com<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):335-7<br />
335
ALTERAÇÕES RETINIANAS APRESENTADAS EM PACIENTES PORTADORES DE HEMOGLOBINOPATIA FALCIFORME ATENDIDOS EM UM<br />
SERVIÇO U NIVERSITÁRIO DE O FTALMOLOGIA<br />
estágios (8) : 1 - oclusão arteriolar periférica; 2 - anas<strong>to</strong>moses arteriovenosas<br />
periféricas; 3 - proliferações neovasculares e fibrosas; 4 -<br />
hemorragia vítrea; 5 - descolamen<strong>to</strong> de ret<strong>in</strong>a (8) .<br />
Na ret<strong>in</strong>a, a fisiopa<strong>to</strong>logia do processo neovascular <strong>in</strong>iciar-se-ia<br />
devido à oclusão arteriolar periférica com consequente rearranjo<br />
dos capilares adjacentes (8) . Esses capilares poderiam se dilatar e formar<br />
anas<strong>to</strong>moses arteriovenosas nas áreas entre a ret<strong>in</strong>a vascularizada e a<br />
isquêmica. A neovascularização surgiria assim a partir da ret<strong>in</strong>a vascularizada<br />
em direção à avascular, a partir dessas anas<strong>to</strong>moses. Inicialmente,<br />
os neovasos são planos e possuem uma conformação denom<strong>in</strong>ada<br />
“sea fan”, nome dado devido a comparação ao forma<strong>to</strong> em leque<br />
de uma espécie de coral mar<strong>in</strong>ho (Gorgonia flabellum).<br />
As formações neovasculares podem sangrar lev<strong>and</strong>o à hemorragia<br />
vítrea (HV) e/ou estão associadas a proliferação fibroglial em direção<br />
ao vítreo. As consecutivas hemorragias suscitam a formação de um<br />
tecido fibrovascular que pode provocar tração sobre a ret<strong>in</strong>a ocasion<strong>and</strong>o<br />
eventual descolamen<strong>to</strong> de ret<strong>in</strong>a tracional (DRT) (8) .<br />
Estudos mostram que alterações fundoscópicas são mais frequentes<br />
nos tipos SC e menos frequentes nos tipos SS (5,9) . Determ<strong>in</strong>ou-se<br />
também que a forma proliferativa é quatro vezes mais prevalente<br />
na forma SC do que na forma SS (9) .<br />
Pacientes portadores da hemoglob<strong>in</strong>opatia do tipo SS apresentam<br />
doença sistêmica mais grave e com alterações fundoscópicas<br />
mais br<strong>and</strong>as comparadas às alterações encontradas nos<br />
portadores do tipo SC. Acredita-se que isso se deve ao fa<strong>to</strong> de os<br />
portadores do tipo SS possuirem menor viscosidade sanguínea, devido<br />
à anemia mais grave, que funcionaria como efei<strong>to</strong> prote<strong>to</strong>r<br />
contra processos oclusivos na ret<strong>in</strong>a. Como pacientes do tipo SC<br />
apresentam quadro sistêmico moderado, a viscosidade sanguínea é<br />
maior do que os do tipo SS, predispondo a processos oclusivos mais<br />
frequentemente (9) .<br />
Esse estudo tem o objetivo de identificar os pr<strong>in</strong>cipais achados<br />
fundoscópicos em pacientes portadores de anemia falciforme<br />
atendidos em um Serviço Oftalmológico de Referência.<br />
MÉTODOS<br />
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa<br />
Médica Humana e Animal do Hospital da Clínicas (CEPMHA-HC), da<br />
Universidade Federal de Goiás (UFG). Foi realizado estudo transversal<br />
no Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF) do HC da<br />
UFG no período de junho de 2010 a dezembro de 2010, onde<br />
foram exam<strong>in</strong>ados 48 pacientes encam<strong>in</strong>hados do Departamen<strong>to</strong><br />
de Hema<strong>to</strong>logia do HC da UFG para exame de rot<strong>in</strong>a (com diagnóstico<br />
de hemoglob<strong>in</strong>opatia falciforme previamente confirmado)<br />
e 2 pacientes que foram encam<strong>in</strong>hados da urgência oftalmológica<br />
do mesmo serviço com s<strong>in</strong>ais e s<strong>in</strong><strong>to</strong>mas oculares sugestivos de<br />
ret<strong>in</strong>opatia falciforme. O tipo de hemoglob<strong>in</strong>opatia foi confirmado<br />
por eletroforese de hemoglob<strong>in</strong>a em pH alcal<strong>in</strong>o. Os pacientes<br />
foram submetidos à anamenese e exame oftalmológico comple<strong>to</strong>,<br />
com oftalmoscopia b<strong>in</strong>ocular <strong>in</strong>direta sobre midríase. Angiografia<br />
fluoresceínica e ecografia ocular foram realizadas conforme a <strong>in</strong>dicação<br />
de cada caso.<br />
Foi utilizado um formulário como pro<strong>to</strong>colo de pesquisa que<br />
cont<strong>in</strong>ha: identificação, idade, sexo, raça, tipo de hemoglob<strong>in</strong>opatia,<br />
melhor acuidade visual corrigida, pela tabela de Snellen a 5 metros<br />
(pacientes acima de 5 anos de idade), <strong>to</strong>nometria de aplanação com<br />
o <strong>to</strong>nômetro de Goldmann, biomicroscopia do segmen<strong>to</strong> anterior<br />
em lâmpada de fenda, fundo do olho com oftalmoscópio <strong>in</strong>dire<strong>to</strong>,<br />
angiografia fluoresceínica (nos casos em que houvesse suspeita de<br />
alteração ret<strong>in</strong>iana) e ecografia ocular (em opacidades de meios).<br />
Todos os pacientes ou responsáveis legais leram e ass<strong>in</strong>aram<br />
termo de consentimen<strong>to</strong> livre e esclarecido mostr<strong>and</strong>o-se cientes<br />
de estarem particip<strong>and</strong>o do estudo. Os critérios de <strong>in</strong>clusão foram:<br />
pacientes que fossem encam<strong>in</strong>hados do Departamen<strong>to</strong> de Hema<strong>to</strong>logia<br />
do HC/UFG deveriam apresentar hemoglob<strong>in</strong>opatia falciforme<br />
diagnosticada pelo teste de eletroforese de hemoglob<strong>in</strong>a;<br />
apresentar idade entre 2 e 60 anos e ass<strong>in</strong>ar termo de consentimen<strong>to</strong><br />
livre e esclarecido.<br />
Os critérios de exclusão foram: idade fora dos padrões préestabelecidos;<br />
opacidades corneana ou catarata que impedissem a<br />
visibilidade adequada da ret<strong>in</strong>a; doenças ret<strong>in</strong>ianas que não a<br />
ret<strong>in</strong>opatia falciforme; e recusa, por parte do paciente, de participar<br />
do estudo.<br />
Foram <strong>in</strong>cluídos dois pacientes que apresentaram suspeita de<br />
ret<strong>in</strong>opatia falciforme atendidos na urgência oftalmológica e que,<br />
após solicitação do teste de eletroforese de hemoglob<strong>in</strong>a, os diagnósticos<br />
de hemoglob<strong>in</strong>opatia foram confirmados. Nenhum paciente<br />
foi excluído do estudo. Todos os pacientes portadores de<br />
alterações ret<strong>in</strong>ianas <strong>in</strong>dicativas de tratamen<strong>to</strong> foram submetidos à<br />
suas respectivas condutas.<br />
RESULTADOS<br />
Foram estudados 50 pacientes (100 olhos). Dos pacientes estudados<br />
28 eram do sexo mascul<strong>in</strong>o (56%). O tipo de hemoglob<strong>in</strong>opatia<br />
mais encontrada foi a do tipo SS com 31 pacientes (62%),<br />
seguida pela hemoglob<strong>in</strong>opatia SC com 14 pacientes (28%), AS com<br />
4 pacientes (10%) e Sthal com 1 paciente (2%). Dentro da amostra<br />
estudada, 11 pacientes (22%) apresentaram alterações ret<strong>in</strong>ianas.<br />
Destes 8 eram do sexo mascul<strong>in</strong>o (73%) e 3 do sexo fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o (27%)<br />
(Tabela 1).<br />
Alterações ret<strong>in</strong>ianas foram diagnosticadas em 3 pacientes com<br />
o tipo SS, em 5 pacientes portadores do tipo SC e em 3 dos<br />
pacientes portadores do tipo AS. As alterações ret<strong>in</strong>ianas encontradas<br />
foram: hemorragias pré-ret<strong>in</strong>ianas do tipo “salmon patch” em 1<br />
paciente (1 olho); “black sunburst” em 5 pacientes (7 olhos); “sea fan”<br />
presente em 3 pacientes (4 olhos); hemorragia vítrea em 4 pacientes<br />
(4 olhos) e descolamen<strong>to</strong> de ret<strong>in</strong>a em 4 pacientes (4 olhos).<br />
Dois pacientes (2 olhos) do grupo SC apresentaram história pregressa<br />
de vitrec<strong>to</strong>mia via pars plana para HV e DR. Os achados<br />
divididos nos respectivos grupos encontram-se listados na tabela 2.<br />
Em relação à classificação da ret<strong>in</strong>opatia, 3 pacientes (36,4%)<br />
apresentaram a forma não-proliferativa da ret<strong>in</strong>opatia, sendo 3<br />
pacientes portadores do tipo SS e 1 do tipo AS e 7 pacientes (63,6%)<br />
apresentaram a forma proliferativa, sendo 2 pacientes com o tipo<br />
AS e 5 com o tipo SC. O paciente portador do tipo SThal não<br />
apresen<strong>to</strong>u nenhum tipo de alteração na ret<strong>in</strong>a.<br />
DISCUSSÃO<br />
O presente estudo avaliou pacientes com hemoglob<strong>in</strong>opatias<br />
consecutivamente atendidos em um hospital escola. Na amostra<br />
Tabela 1. Incidência das hemoglob<strong>in</strong>opatias<br />
Tipo Número pacientes Porcentagem<br />
SS 31 62<br />
SC 14 28<br />
AS 04 08<br />
SThal 01 02<br />
Tabela 2. Achados fundoscópicos de acordo com as<br />
hemoglob<strong>in</strong>opatias<br />
Alteração ret<strong>in</strong>iana SC SS AS SThal Total<br />
“Salmon patch” 1 0 0 0 1<br />
“Black sunburst” 1 3 1 0 5<br />
“Sea fun” 2 0 1 0 3<br />
Hemorragia vítrea 2 0 2 0 4<br />
Descolamen<strong>to</strong> de ret<strong>in</strong>a 3 1 0 0 4<br />
336 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):335-7
FREITAS LGA DE, ET AL.<br />
estudada evidenciou-se maior prevalência da hemoglob<strong>in</strong>opatia do<br />
tipo SS, represent<strong>and</strong>o 62% da amostra, seguida da SC com 28%, AS<br />
com 8% e Sthal com 2% corrobor<strong>and</strong>o com resultados de outros<br />
estudos previamente <strong>public</strong>ados (2,10,11) . As alterações do segmen<strong>to</strong><br />
posterior foram classificadas em proliferativas e não-proliferativas,<br />
onde foram encontrados 4 pacientes na forma não-proliferativa,<br />
sendo <strong>to</strong>dos eles 3 do grupo SS e 1 do AS e 7 pacientes na forma<br />
proliferativa, sendo 5 no grupo SC e 2 no grupo AS.<br />
Dentre os achados classificados como não-proliferativos foram<br />
encontrados: hemorragias pré-ret<strong>in</strong>ianas do tipo “salmon patch” em 1<br />
paciente (1 olho) no grupo SC; pon<strong>to</strong>s hiperpigmentados subret<strong>in</strong>ianos<br />
(“black sunburst”), observados em 5 pacientes, 3 no grupo<br />
SS, 1 no AS e 1 no SC.<br />
As manifestações da ret<strong>in</strong>opatia falciforme proliferativa (RFP)<br />
encontradas foram: “sea fan”, hemorragia vítrea e descolamen<strong>to</strong> de<br />
ret<strong>in</strong>a. Os pacientes portadores da hemoglob<strong>in</strong>opatia SC mostraram<br />
prevalência de ret<strong>in</strong>opatia falciforme proliferativa. Tais achados<br />
foram semelhantes aos de outros trabalhos já <strong>public</strong>ados na<br />
literatura, demonstr<strong>and</strong>o ser este o pr<strong>in</strong>cipal grupo afetado. Estudo<br />
realizado em Acra, capital da República do Gana, na África ocidental,<br />
demonstrou maior <strong>in</strong>cidência da doença proliferativa da<br />
ret<strong>in</strong>a em portadores do genótipo SC. Foram exam<strong>in</strong>ados 201<br />
pacientes com hemoglob<strong>in</strong>opatia falciforme, sendo 87 portadores<br />
do tipo SC. Destes 25,3% apresentavam ret<strong>in</strong>opatia falciforme proliferativa,<br />
resultados esses semelhantes aos encontrados no presente<br />
estudo (31,7% de portadores do tipo SC com RFP) (4,5,10,12) .<br />
Foi verificado um número elevado de pacientes apresent<strong>and</strong>o<br />
hemorragia vítrea e descolamen<strong>to</strong> de ret<strong>in</strong>a, estudos já relataram a<br />
presença dessas manifestações em portadores de hemoglob<strong>in</strong>opatia<br />
SC, porém não com tamanha frequência (13,14) .<br />
Dois pacientes, um do grupo SC e um do grupo AS, que apresentaram<br />
ret<strong>in</strong>opatia falciforme proliferativa, somente receberam<br />
o diagnóstico da hemoglob<strong>in</strong>opatia após <strong>in</strong>vestigação hema<strong>to</strong>lógica<br />
solicitada pelo oftalmologista, a partir de suspeita clínica da doença<br />
baseado nos achados encontrados ao exame fundoscópico. Com<br />
isso, mostramos que através do exame oftalmológico de rot<strong>in</strong>a pode-se,<br />
em casos específicos, se estabelecer suspeita clínica da doença<br />
sistêmica a partir de alterações oculares específicas.<br />
Dois pacientes do grupo SC apresentaram história pregressa<br />
de cirurgia vitreorret<strong>in</strong>iana. Um deles operado devido a DR (no exame<br />
do estudo foi observado DR recorrente em funil fechado) e o outro<br />
pela presença de HV (Figura 1).<br />
Os pacientes com HV e DR (2 do grupo AS, 1 do grupo SC) foram<br />
submetidos a tratamen<strong>to</strong> cirúrgico (Figura 1). Um paciente do grupo<br />
SC que apresentava HV não re<strong>to</strong>rnou até o f<strong>in</strong>al desse estudo<br />
para tratamen<strong>to</strong> específico e outros três casos de DR não apresentavam<br />
mais <strong>in</strong>dicação de cirurgia.<br />
CONCLUSÃO<br />
Foi observado elevado número de pacientes com alterações<br />
ret<strong>in</strong>ianas na amostra estudada (22%) sendo o maior número em<br />
portadores da hemoglob<strong>in</strong>opatia SC, seguido dos grupos AS e SS.<br />
As alterações proliferativas foram as mais frequentes (63,6% dos<br />
A<br />
C<br />
Figura 1. A e C) Descolamen<strong>to</strong> de ret<strong>in</strong>a antigo; B) Olho submetido a cirurgia de<br />
hemorragia vítrea; D) Hemorragia vítrea.<br />
que apresentaram alterações ret<strong>in</strong>ianas) est<strong>and</strong>o presente em <strong>to</strong>dos<br />
do grupo SC e em 2 do grupo AS. Hemorragia vítrea e descolamen<strong>to</strong><br />
de ret<strong>in</strong>a obtiveram a maior prevalência nas alterações proliferativas,<br />
mostr<strong>and</strong>o ser mais frequente em portadores da hemoglob<strong>in</strong>opatia<br />
SC na população estudada.<br />
B<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Herrick JB. Peculiar elongated <strong>and</strong> sickle-shaped red blood corpuscles <strong>in</strong> a case of severe<br />
anemia. 1910.Yale J Biol Med. 2001;74(3):179-84.<br />
2. Oliveira FVP, Aihara T, Cançado RD. Alterações fundoscópicas nas hemoglob<strong>in</strong>opatias SS e<br />
SC. Arq Bras Oftalmol. 1996;59(3):234-8.<br />
3. Manual de diagnóstico e tratamen<strong>to</strong> de doenças falciformes. Brasília: ANVISA; 2001.<br />
4. Clarkson JG. The ocular manifestations of sickle-cell disease: a prevalence <strong>and</strong> natural his<strong>to</strong>ry<br />
study. Trans Am Ophthalmol Soc. 1992;90:481-504<br />
5. Bonanomi MT, Cunha SL, de Araújo JT. Fundoscopic alterations <strong>in</strong> SS <strong>and</strong> SC hemoglob<strong>in</strong>opathies.<br />
Study of Brazilian population. Ophthalmologica. 1988;197(1):26-33.<br />
6. Gonçalves JCM, Braga JAP, Nione AS, Simoceli RA, Yamamo<strong>to</strong> M. Ret<strong>in</strong>opatia falciforme em<br />
crianças. Arq Bras Oftalmol. 1990;53(4):158-61.<br />
7. Bonanomi MTBC, Oliveira AA, Suzuki H. Hemoglob<strong>in</strong>opatias. In: Abujamra S, Ávila M,<br />
Barsante C l. Ret<strong>in</strong>a e vítreo. São Paulo: Roca; 2000; p.592-601.<br />
8. Goldberg MF. Classification <strong>and</strong> pathogenesis of proliferative sickle ret<strong>in</strong>opathy. Am J<br />
Ophthalmol. 1971;71(3):649-65.<br />
9. Bisol T, Fior O, Esteves JF, Friderich JR. Influência do genótipo da hemoglob<strong>in</strong>opatia falciforme<br />
nas manifestações ret<strong>in</strong>ianas em pacientes de um hospital universitário. Arq Bras Oftalmol.<br />
2000;63(4):273-6.<br />
10. Osafo-Kwaako A, Kimani K, Ilako D, Akafo S, Ekem I, Rodrigues O, et al. Ocular manifestations<br />
of sickle cell disease at the Korle-bu Hospital, Accra, Ghana. Eur J Ophthalmol. 2010. [Epub<br />
ahead of pr<strong>in</strong>t].<br />
11. Ak<strong>in</strong>sola FB, Keh<strong>in</strong>de MO. Ocular f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs <strong>in</strong> sickle cell disease patients <strong>in</strong> Lagos. Niger<br />
Postgrad Med J. 2004;11(3):203-6.<br />
12. Cury D, Boa-Sorte N, Lyra IM, Zanette AD, Castro-Lima H, Galvão-Castro B, Gonçalves MS.<br />
Ocular lesions <strong>in</strong> sickle cell disease patients from Bahia, Brazil. Rev Bras Oftalmol. 2010;<br />
69(4):259-63.<br />
D<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):335-7<br />
337
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL A RTICLE<br />
Comparação do efei<strong>to</strong> antiangiogênico do ranibizumab e do bevacizumab <strong>in</strong> vitro<br />
Comparison of anti-angiogenic effect <strong>in</strong> vitro between ranibizumab <strong>and</strong> bevacizumab<br />
ALEXANDRE CUPELLO SOUTO 1 , JULIANA TERZI MARICATO 2 , PRISCILA MARTINS ANDRADE DENAPOLI 1 , JULIANA MARIA FERRAZ SALLUM 3 , SANG WON HAN 4<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Comparar o efei<strong>to</strong> anti-angiogênico <strong>in</strong> vitro do Bevacizumab e do Ranibizumab.<br />
Mé<strong>to</strong>dos: Células endotelias venosas de cordão umbilical (ECV304), cultivadas em<br />
meio F12 com adição de 10% de soro fetal bov<strong>in</strong>o, foram plaqueadas e tratadas com<br />
concentrações cl<strong>in</strong>icamente relevantes de Bevacizumab e Ranibizumab. As drogas<br />
foram adm<strong>in</strong>istradas logo após risco realizado no meio da cultura (me<strong>to</strong>dologia de<br />
scratch). Medidas l<strong>in</strong>eares do espaço livre de proliferação celular foram realizadas<br />
24, 48 e 72 horas após o momen<strong>to</strong> da realização do risco. Todos os experimen<strong>to</strong>s<br />
foram realizados em triplicata e a análise estatística foi feita pelo teste T-student.<br />
Resultados: O efei<strong>to</strong> <strong>in</strong>ibitório foi observado em ambas as drogas, apenas nas concentrações<br />
0,5 e 0,7 mg/ml. Na concentração 0,7 mg/ml, o Ranibizumab demonstrou<br />
efei<strong>to</strong> <strong>in</strong>ibitório maior do que o Bevacizumab. Na mesma concentração, o Ranibizumab<br />
foi três vezes mais potente que o Bevacizumab. O efei<strong>to</strong> <strong>in</strong>ibitório foi observado<br />
apenas nas primeiras 24 horas para ambas as drogas.<br />
Conclusão: O Ranibizumab demonstrou efei<strong>to</strong> maior qu<strong>and</strong>o comparado com o<br />
Bevacizumab, porém tal efei<strong>to</strong> está mais relacionado à diferença na razão molar das<br />
drogas do que relacionada com uma diferença real no efei<strong>to</strong> anti-proliferativo.<br />
Descri<strong>to</strong>res: Neovascularização de coróide; Degeneração macular; Inibidores da angiogênese;<br />
Anticorpos monoclonais; Tomografia de coerência óptica; Angiofluoresce<strong>in</strong>ografia;<br />
Injeções <strong>in</strong>travítreas; Corpo vítreo<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To evaluate the comparative <strong>in</strong>-vitro antiangiogenic effect of Bevacizumab<br />
<strong>and</strong> Ranibizumab.<br />
Methods: Endothelial venous umbilical cells culture (ECV304) cultivated <strong>in</strong> F12 media<br />
with addition of 10% Fetal Bov<strong>in</strong>e Serum, were plaqued <strong>and</strong> treated with cl<strong>in</strong>ically<br />
relevant concentrations of Bevacizumab <strong>and</strong> Ranibizumab just after the scratch done <strong>in</strong><br />
the middle of the culture (scratch methodology). Measurements of the l<strong>in</strong>ear size of the<br />
area free of cell proliferation were done 24, 48 <strong>and</strong> 72 hours after the scratch day po<strong>in</strong>t.<br />
All the experiments were done <strong>in</strong> triplicate <strong>and</strong> statistical analysis were done with T-<br />
student test.<br />
Results: Inhibi<strong>to</strong>ry effect was observed just at the concentrations of 0.5 <strong>and</strong> 0.7 mg/ml <strong>in</strong><br />
both drugs. At 0.7 mg/ml, Ranibizumab demonstrated a more potent proliferative<br />
<strong>in</strong>hibi<strong>to</strong>ry effect than Bevacizumab. At the same concentration, Ranibizumab was three<br />
times more potent than Ranibizumab. Inhibi<strong>to</strong>ry effect was observed just <strong>in</strong> the first 24<br />
hours for both drugs.<br />
Conclusion: Ranibizumab demonstrates an <strong>in</strong>creased effect when compared <strong>to</strong> Bevacizumab<br />
<strong>and</strong> this is related more <strong>to</strong> the different molar rate of each drug than related <strong>to</strong><br />
a real better proliferative <strong>in</strong>hibi<strong>to</strong>ry effect.<br />
Keywords: Choroidal neovascularization; Macular degeneration; Angiogenesis <strong>in</strong>hibi<strong>to</strong>rs;<br />
Antibodies, monoclonal; Tomography, optical coherence; Fluoresce<strong>in</strong> angiography;<br />
Intravitreal <strong>in</strong>jections; Vitreous body<br />
INTRODUÇÃO<br />
Degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) é a pr<strong>in</strong>cipal<br />
causa de cegueira legal irreversível em <strong>in</strong>divíduos acima dos<br />
65 anos de idade em países desenvolvidos (1-5) .<br />
A DMRI está subdividida em forma seca e úmida (3) . Na forma úmida<br />
ou exsudativa ocorre o processo de angiogênese pa<strong>to</strong>lógica com<br />
aparecimen<strong>to</strong> de neovascularização coroidiana (NVC) (6) .<br />
Este crescimen<strong>to</strong> anormal dos vasos coroidianos é estimulado<br />
por ci<strong>to</strong>c<strong>in</strong>as, diversos fa<strong>to</strong>res de crescimen<strong>to</strong> <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do o fa<strong>to</strong>r de<br />
crescimen<strong>to</strong> vascular endotelial (VEGF), fa<strong>to</strong>r de crescimen<strong>to</strong> do<br />
fibroblas<strong>to</strong> (FGF) e fa<strong>to</strong>r de crescimen<strong>to</strong> derivado do epitélio<br />
pigmentado (PEDF) em resposta ao dano oxidativo (7) . A isoforma A<br />
do fa<strong>to</strong>r de crescimen<strong>to</strong> vascular endotelial (VEGF-A) tem papel<br />
importante na pa<strong>to</strong>gênese da NVC bem como outras doenças oculares<br />
e extraoculares que envolvam angiogênese pa<strong>to</strong>lógica (8) . Evidências<br />
desse fa<strong>to</strong> são a detecção do VEGF-A na NVC removidas de<br />
pacientes com DMRI (9) e o aumen<strong>to</strong> da expressão do VEGF-A nas<br />
células do epitélio pigmentário da ret<strong>in</strong>a (EPR) nos estágios <strong>in</strong>iciais<br />
da DMRI (10) . Como o VEGF se mostrou o mediador mais importante<br />
na ativação da angiogênese pa<strong>to</strong>lógica e da permeabilidade<br />
vascular, foram desenvolvidas novas moléculas que se ligam e<br />
<strong>in</strong>ibem o VEGF e seus recep<strong>to</strong>res.<br />
Bevacizumab foi o primeiro anticorpo monoclonal anti-VEGF<br />
humanizado, aprovado pelo FDA (Food <strong>and</strong> Drug Adm<strong>in</strong>istration)<br />
americano, para utilização no tratamen<strong>to</strong> de câncer de cólon metastático<br />
(8) . Em 2005, o bevacizumab foi utilizado pela primeira vez (11)<br />
em <strong>in</strong>jeção <strong>in</strong>travítrea para tratar NVC na DMRI como uso “off-label”.<br />
Hoje, este tratamen<strong>to</strong> tem sido amplamente aplicado (12) .<br />
Ranibizumab é o fragmen<strong>to</strong> Fab de um anticorpo monoclonal<br />
recomb<strong>in</strong>ante que neutraliza <strong>to</strong>das as formas do VEGF-A. Foi o primeiro<br />
anticorpo anti-VEGF-A a ser aprovado pelo FDA para uso <strong>in</strong>traocular<br />
no tratamen<strong>to</strong> da NVC na DMRI. Sua utilização <strong>in</strong>traocular<br />
Submitted for <strong>public</strong>ation: Oc<strong>to</strong>ber 23, 2010<br />
Accepted for <strong>public</strong>ation: September 22, 2011<br />
Study carried out at the Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.<br />
1<br />
Physician, Centro Interdiscipl<strong>in</strong>ar de Terapia Gênica - CINTERGEN - Universidade Federal de São<br />
Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.<br />
2<br />
Physician, Departamen<strong>to</strong> de Microbiologia, Imunologia e Parasi<strong>to</strong>logia - DMIP - Universidade<br />
Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.<br />
3<br />
Physician, Departamen<strong>to</strong> de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São<br />
Paulo (SP), Brazil.<br />
4<br />
Physician, Departamen<strong>to</strong> de Biofísica, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo<br />
(SP), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: A.C.Sou<strong>to</strong>, None; J.T.Marica<strong>to</strong>, None; P.M.A. Denapoli,<br />
None; J.M.F.Sallum, None; S.W.Han, None.<br />
Correspondence address: Alex<strong>and</strong>re Cupello Sou<strong>to</strong>. Av. Andrade Neves, 2412 - cj 23 - Camp<strong>in</strong>as (SP) -<br />
13070-001 - Brazil - E-mail: ret<strong>in</strong>aldc@terra.com.br<br />
338 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):338-42
SOUTO AC, ET AL.<br />
prev<strong>in</strong>e a perda visual e melhora a acuidade visual dos pacientes<br />
tratados (13) .<br />
Como a bevacizumab e ranibizumab são drogas semelhantes é<br />
necessário avaliar se existe diferença na atividade terapêutica. Existem<br />
estudos comparativos dessas duas drogas <strong>in</strong> vitro (14) . Uma forma<br />
de medir este efei<strong>to</strong> é pela mensuração da capacidade <strong>in</strong>ibitória da<br />
proliferação das células endoteliais. Neste trabalho estas drogas<br />
foram avaliadas <strong>in</strong> vitro utiliz<strong>and</strong>o-se uma l<strong>in</strong>hagem endotelial.<br />
O conhecimen<strong>to</strong> destas <strong>in</strong>formações poderão contribuir na <strong>in</strong>terpretação<br />
de resultados dos estudos clínicos comparativos e na<br />
escolha da medicação a ser adm<strong>in</strong>istrada.<br />
MÉTODOS<br />
CULTURA CELULAR<br />
Foram utilizadas neste estudo células da l<strong>in</strong>hagem ECV304 (Endotelial<br />
Venosa Umbilical Humana) produ<strong>to</strong>ras de VEGF.<br />
As células foram cultivadas com meio F12 contendo L-glutam<strong>in</strong>a<br />
(Invitrogen), pH 7,4, suplementado com 1,4 g/l de bicarbona<strong>to</strong><br />
de sódio e 40 mg/ml de garamic<strong>in</strong>a e 10% de soro fetal bov<strong>in</strong>o.<br />
A cultura foi mantida em frascos de 25 cm 2 até at<strong>in</strong>girem 80% de<br />
confluência (2-3 dias) em estufa umidificada a 37º C e atmosfera de<br />
(15)<br />
5% CO 2<br />
.<br />
DOSAGEM DO VEGF NO SOBRENADANTE DA CULTURA<br />
Em cada poço de placa de 96 poços, 2,5x10 3 células da l<strong>in</strong>hagem<br />
ECV produ<strong>to</strong>ras de VEGF 165<br />
foram plaqueadas.<br />
As células foram cultivadas com meio F12 contendo L-glutam<strong>in</strong>a,<br />
pH 7,4 (Invitrogen), suplementado com 1,4 g/l de bicarbona<strong>to</strong><br />
de sódio e 40 mg/ml de garamic<strong>in</strong>a e 10% de soro fetal bov<strong>in</strong>o.<br />
A cultura foi mantida em frascos apropriados de 25 cm 2 até at<strong>in</strong>girem<br />
80% de confluência (2-3 dias) em estufa a 37º C e atmosfera de<br />
5% CO 2<br />
. Em seguida o meio foi aspirado e substituído por meio<br />
fresco suplementado ou não com 10% de soro fetal bov<strong>in</strong>o. A produção<br />
basal de VEGF por essas células foi avaliada após 24, 48 e 72<br />
horas de cultivo.<br />
A produção de VEGF foi medida no sobrenadante das culturas<br />
por ELISA, utiliz<strong>and</strong>o o kit comercial DuoSet ® ELISA Development<br />
System anti-VEGF humano (R&D Systems) e segu<strong>in</strong>do as <strong>in</strong>struções<br />
do fabricante.<br />
Este ensaio de dosagem de VEGF serviu para certificar que as<br />
células em cultura realmente produziam VEGF e para a escolha do<br />
tempo ideal de <strong>in</strong>cubação das células para se aplicar as medicações<br />
nas culturas. Estas dosagens não foram utilizadas como parâmetro<br />
de avaliação da atividade antiangiogênica.<br />
AVALIAÇÃO DO EFEITO INIBITÓRIO DE BEVACIZUMAB E RANIBIZUMAB<br />
O efei<strong>to</strong> <strong>in</strong>ibitório das drogas bevacizumab e ranibizumab na<br />
cultura de células ECV304 foi avaliado utiliz<strong>and</strong>o-se a me<strong>to</strong>dologia<br />
de “scratch”. Esta me<strong>to</strong>dologia consiste em fazer um risco em uma<br />
monocamada de células e medir a distância de uma borda a outra<br />
ao longo do tempo. Conforme as células se proliferam o risco <strong>to</strong>rnase<br />
mais estrei<strong>to</strong> e pode desaparecer completamente.<br />
Após at<strong>in</strong>gir a confluência, o meio foi retirado e a cultura lavada<br />
com 5 ml PBS-EDTA 0,03% para descartar possíveis células mortas<br />
no sobrenadante. As células foram então desaderidas por meio de<br />
<strong>in</strong>cubação com 5 ml de PBS-Pancreat<strong>in</strong>a 0,25% a 37ºC e 5% CO 2<br />
durante aproximadamente 5 m<strong>in</strong>u<strong>to</strong>s.<br />
As células recuperadas foram centrifugadas por 5 m<strong>in</strong>u<strong>to</strong>s a<br />
1500 rpm e ressuspendidas em 1 mL de meio F12 suplementado<br />
para contagem. A viabilidade celular foi avaliada pela adição da<br />
solução de Azul de Trypan 0,4% em tampão fosta<strong>to</strong> sal<strong>in</strong>o (PBS). Em<br />
seguida, as células viáveis foram contadas em câmara de Neubauer<br />
e distribuídas em placa de 96 poços. Em cada poço da placa, foram<br />
plaqueados 300 μL de meio F12 suplementado contendo 3x10 3<br />
células. A cultura foi mantida a 37ºC em atmosfera de 5% CO 2<br />
até<br />
at<strong>in</strong>gir 80% de confluência (2-3 dias).<br />
Em cada poço foi realizado um “risco” no meio da placa (scratch)<br />
com ponteira para micropipetas P200 (Tipak) para deixar um espaço<br />
para migração e proliferação celular. As células do sobrenadante<br />
foram removidas aspir<strong>and</strong>o-se o meio de cada poço e em seguida<br />
adicionou-se meio fresco e os medicamen<strong>to</strong>s como descri<strong>to</strong> a seguir.<br />
Para testar o efei<strong>to</strong> <strong>in</strong>ibitório do bevacizumab, 300 μL de meio<br />
F12 suplementado contendo a droga, nas concentrações de 0,1; 0,3;<br />
0,5 e 0,7 mg/ml, foram adicionados em cada poço. O mesmo procedimen<strong>to</strong><br />
foi efetuado para avaliação do efei<strong>to</strong> <strong>in</strong>ibitório do ranibizumab.<br />
Dois grupos controle sem adição de medicamen<strong>to</strong>s foram <strong>in</strong>cluídos<br />
neste estudo: um grupo cultivado em meio comple<strong>to</strong> e outro<br />
grupo cultivado em meio sem soro fetal bov<strong>in</strong>o.<br />
O efei<strong>to</strong> <strong>in</strong>ibitório foi avaliado após 24, 48 e 72 horas a adição<br />
dos medicamen<strong>to</strong>s. Todos os experimen<strong>to</strong>s foram realizados em<br />
triplicatas.<br />
AQUISIÇÃO DAS IMAGENS FOTOGRÁFICAS<br />
As imagens fo<strong>to</strong>gráficas foram capturadas utiliz<strong>and</strong>o a câmara<br />
Nikon (CoolPix 995) acoplada ao microscópio óptico (Nikon-TMS).<br />
Foram escolhidas imagens representativas de cada grupo experimental<br />
e fo<strong>to</strong>grafadas no aumen<strong>to</strong> de 200x.<br />
ANÁLISE ESTATÍSTICA<br />
A partir de imagens capturadas, a largura do risco foi medida<br />
com uso do software Image-Pro Plus 4.0 (Media Cybernetics, L.P.).<br />
Foram realizadas três medidas por campo, ger<strong>and</strong>o uma mediada<br />
média por campo. Estas medidas foram analisadas por GraphPad<br />
Prism 5.0 (GraphPad Software, Inc) utiliz<strong>and</strong>o o teste T-student (16) .<br />
RESULTADOS<br />
Primeiramente a produção de VEGF pelas células ECV304 na<br />
presença e na ausência de 10% de soro fetal bov<strong>in</strong>o (SFB) foi moni<strong>to</strong>rada<br />
durante 72 horas pela dosagem pelo mé<strong>to</strong>do de ELISA<br />
para VEGF. A produção de VEGF após 24 horas foi de 110 pg/mL e<br />
50 pg/mL na presença e ausência de SFB, respectivamente, mostr<strong>and</strong>o<br />
um estímulo de cerca de 50% de produção do fa<strong>to</strong>r pelo<br />
SFB (Figura 1). O acúmulo desse fa<strong>to</strong>r no meio de cultura aumen<strong>to</strong>u<br />
na presença de SFB com máxima concentração de 400 e 780 pg/mL<br />
após 48 e 72 horas, respectivamente. Esse achado provavelmente<br />
*** p>0,001<br />
Figura 1. Avaliação da produção de VEGF pelas células ECV304. O eixo x representa os<br />
grupos de células cultivadas na presença (barra com quadriculado pequeno) ou ausência<br />
(barra com quadriculado gr<strong>and</strong>e) de 10 % SFB e após 24, 48 e 72 horas de cultivo. O eixo<br />
y representa a concentração de VEGF (dosagem realizada por ELISA) presente no<br />
sobrenadante das culturas celulares. Os resultados apresentados são valores médios<br />
de dois experimen<strong>to</strong>s <strong>in</strong>dependentes com desvios padrões.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):338-42<br />
339
COMPARAÇÃO DO EFEITO ANTIANGIOGÊNICO DO RANIBIZUMAB E DO BEVACIZUMAB IN VITRO<br />
deve-se à rápida multiplicação celular. Um perfil semelhante de<br />
produção de VEGF foi observado com as células mantidas na ausência<br />
de SFB, mas sempre mantendo uma relação de 50% menor em<br />
relação à presença de SFB.<br />
Base<strong>and</strong>o-se dos resultados da figura 1, o experimen<strong>to</strong> para avaliação<br />
do efei<strong>to</strong> <strong>in</strong>ibitório de bevacizumab e ranibizumab foi elaborado<br />
por meio do cultivo das células ECV304 na presença de 10% de<br />
SFB. Para este ensaio, várias concentrações dos <strong>in</strong>ibidores foram adicionadas<br />
ao meio de cultura e seus efei<strong>to</strong>s foram avaliados 24, 48 e 72 h.<br />
Análise microscópica está mostrada na figura 2 e as medidas<br />
quantitativas de <strong>in</strong>ibição de proliferação pela análise do “scratch”,<br />
na figura 3.<br />
O efei<strong>to</strong> <strong>in</strong>ibitório das duas drogas foi notado às 24 h a partir de<br />
0,5 mg/ml. Nos tempos maiores de <strong>in</strong>cubação, nenhum efei<strong>to</strong> <strong>in</strong>ibitório<br />
foi mensurável, pois já havia sido completado o repovoamen<strong>to</strong><br />
da área de “scratch” em ambas as drogas.<br />
No caso de ranizumab, a <strong>in</strong>ibição pode at<strong>in</strong>gir mais de 90% em<br />
concentrações maiores de 0,7 mg/mL, enquan<strong>to</strong> que o efei<strong>to</strong> <strong>in</strong>ibitório<br />
do bevacizumab sempre foi cerca de três vezes menor que<br />
ao de ranizumab.<br />
DISCUSSÃO<br />
A criação e o desenvolvimen<strong>to</strong> do bevacizumab e do ranibizumab<br />
envolveram gr<strong>and</strong>e <strong>in</strong>vestimen<strong>to</strong>. Essas drogas foram criadas<br />
com f<strong>in</strong>s terapêuticos diferentes: câncer metastático do cólon no<br />
caso do bevacizumab e neovascularização coroidiana no caso do<br />
ranibizumab. Após a primeira <strong>in</strong>jeção <strong>in</strong>travítrea do bevacizumab<br />
em 2005 por Rosenfeld et al. (11) , ambas as drogas vêm sendo amplamente<br />
utilizadas no tratamen<strong>to</strong> da NVC na DMRI bem como outras<br />
doenças onde a angiogênese pa<strong>to</strong>lógica esteja envolvida. A diferença<br />
de cus<strong>to</strong> entre as duas drogas suscita discussão na comunidade<br />
oftalmológica quan<strong>to</strong> ao cus<strong>to</strong>-benefício do tratamen<strong>to</strong>. Tal<br />
resposta a<strong>in</strong>da não foi esclarecida. Um amplo estudo clínico comparativo<br />
está em <strong>and</strong>amen<strong>to</strong>.<br />
O bevacizumab (Genentech) foi desenvolvido por Ferrara et al.,<br />
cuja <strong>public</strong>ação data de 2004 (8) . Ferrara também participou no desenvolvimen<strong>to</strong><br />
do ranibizumab (Genentech, Novartis), cuja <strong>public</strong>ação<br />
data de 2006 (17) .<br />
Rosenfeld demonstrou a aplicação do bevacizumab no tratamen<strong>to</strong><br />
da NVC em 2005 (11) e em 2006 (13) também demonstrou o<br />
benefício do ranibizumab no tratamen<strong>to</strong> da NVC.<br />
O ranibizumab é o fragmen<strong>to</strong> Fab oriundo do mesmo anticorpo<br />
monoclonal anti-VEGF mur<strong>in</strong>o que orig<strong>in</strong>ou o bevacizumab. Mais<br />
especificamente apresentam o mesmo clone do hibridoma do camundongo,<br />
conhecido como MA.4.6.1. (17) , por isso apresentam ligação<br />
ao mesmo epí<strong>to</strong>po do VEGF. Do pon<strong>to</strong> de vista estrutural diferem<br />
no tamanho e peso molecular, onde o peso molecular do<br />
ranibizumab (48 kDa) é aproximadamente um terço do peso molecular<br />
do bevacizumab (17-19) . A dose para uso clínico escolhida do<br />
ranibizumab <strong>in</strong>travítreo é aproximadamente um terço da dose do<br />
bevacizumab <strong>in</strong>travítreo, provavelmente para manter a razão molar<br />
entre os dois.<br />
No presente estudo comparativo da ação <strong>in</strong>ibitória das duas<br />
drogas foi observado efei<strong>to</strong> <strong>in</strong> vitro apenas nas primeiras 24 horas<br />
pela análise do “scratch”.<br />
Nas mensurações após 48 horas, não foi observado efei<strong>to</strong> <strong>in</strong>ibitório.<br />
Tal fa<strong>to</strong> vem em acordo com os estudos farmacoc<strong>in</strong>éticos que<br />
mostram a meia-vida curta de ambas as drogas e sugerem a necessidade<br />
do uso <strong>in</strong>traocular mais frequente. Na literatura, o uso <strong>in</strong>traocular<br />
mensal dessas drogas baseia-se em estudos matemáticos<br />
preditivos da atividade biológica (20) . Foi averiguado no presente<br />
estudo que a dose/efei<strong>to</strong> <strong>in</strong>ibitório foi significantemente maior<br />
(p
SOUTO AC, ET AL.<br />
*significante p
COMPARAÇÃO DO EFEITO ANTIANGIOGÊNICO DO RANIBIZUMAB E DO BEVACIZUMAB IN VITRO<br />
7. Lois N. Neovascular age related macular degeneration. Comp Ophthalmol Update. 2004;<br />
5:143-61.<br />
8. Ferrara N, Hillan KJ, Gerber HP, Novotny W. Discovery <strong>and</strong> development of Bevacizumab,<br />
na anti-VEGF antibody for treat<strong>in</strong>g cancer. Nat Rev Drug Discov. 2004;3(5):391-400.<br />
9. Kvanta A, Algvere PV, Bergl<strong>in</strong> L, Seregard S. Subfoveal fibrovascular membranes <strong>in</strong> age-related<br />
macular degeneration express vascular endothelia growth fac<strong>to</strong>r. Invest Ophthalmol Vis Sci.<br />
1996;37(9):1929-34.<br />
10. Kliffen KA, Sharma HS, Mooy CM, Kerkvliet S, de Jong PT. Increased expression of<br />
angiogenic growth fac<strong>to</strong>rs <strong>in</strong> age-related maculopathy. Br J Ophthalmol. 1997;81(2):<br />
154-62.<br />
11. Rosenfeld PJ, Moshfeghi AA, Puliafi<strong>to</strong> CA. Optical coherence <strong>to</strong>mography f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs after an<br />
<strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jection of bevacizumab (Avast<strong>in</strong>) for neovascular age-related macular<br />
degeneration. Ophthalmic Surg Lasers Imag<strong>in</strong>g. 2005;36(4):331-5. Comment <strong>in</strong>: Ophthalmic<br />
Surg Lasers Imag<strong>in</strong>g. 2005;36(4):270-1.<br />
12. Avery RL, Pieramici DJ, Rabena MD, Castellar<strong>in</strong> AA, Nasir MA, Giust MJ. Intravitreal<br />
bevacizumab (Avast<strong>in</strong>) for neovascular age related macular degeneration. Ophthalmology.<br />
2006;113(3):363-72. Comment <strong>in</strong>: Ophthalmology. 2007;114(2):400; author reply 400-1.<br />
13. Rosenfel PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY; Mar<strong>in</strong>a Study<br />
Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl<strong>and</strong> J<br />
Med. 2006;355(14):1419-31. Comment <strong>in</strong>: N Engl J Med. 2006;355(14):1409-12. N Engl J Med.<br />
2007;356(7):748-9; author reply 749-50. N Engl J Med. 2006;355(14):1493-5.<br />
14. Carneiro A, Falcão M, Pirraco A, Milheiro-Oliveira P, Falção-Reis F, Soares R. Comparative<br />
effects of bevacizumab, ranibizumab <strong>and</strong> pegaptanib at <strong>in</strong>travitreal dose range on endothelial<br />
cells. Exp Eye Res. 2009;88(3):522-7.<br />
15. Moreira CR, Schmaier AH, Mahdi F, Motta G, Nader HB, Shariat-Mada Z. Identification of<br />
prolylcarboxypeptidase as the cell matrix-associated prekallikre<strong>in</strong> activa<strong>to</strong>r. FEBS Lett.<br />
2002;523(1-3):167-170.<br />
16. Choudhuri JV, Mathor MB, Silva FH, Han SW. Au<strong>to</strong>nomous Growth of BALB/MK keratimocytes<br />
transfected with a retroviral vec<strong>to</strong>r carry<strong>in</strong>g the human epidermal growth fac<strong>to</strong>r<br />
gene. Genet Mol Biol. 2008;31(4):824-8.<br />
17. Ferrara N, Damico L, Shams N, Lowman H, Kim R. Development of ranibizumab, an antivascular<br />
endothelial growth fac<strong>to</strong>r antigen b<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g fragment, as therapy for neovascular<br />
age-related macular degeneration. Ret<strong>in</strong>a. 2006;26(8):859-70. Comment <strong>in</strong>: Ret<strong>in</strong>a. 2007;<br />
27(8):1154-6; author reply 1156-8.<br />
18. Spitzer MS, Yoeruek E, Sierra A, Wallenfels-Thilo B, Schraermeyer U, Spitzer B, et al. Comparative<br />
antiproliferative <strong>and</strong> cy<strong>to</strong><strong>to</strong>xic profile of bevacizumab (Avast<strong>in</strong>), pegaptanib<br />
(Macugen) <strong>and</strong> ranibizumab (Lucentis) on different ocular cells. Graefes Arch Cl<strong>in</strong> Exp<br />
Ophthalmol. 2007;245(12):1837-42.<br />
19. Lowe J, Araujo J, Yang J, Reich M, Oldendorp A, Shiu V, et al. Ranizumab <strong>in</strong>hibits multiple<br />
forms of biologically active vascular endothelial growth fac<strong>to</strong>r <strong>in</strong> vitro <strong>and</strong> <strong>in</strong> vivo. Exp Eye<br />
Res. 2007;85(4):425-30.<br />
20. Stewart MW. Predicted biologic activity of <strong>in</strong>travitreal bevacizumab. Ret<strong>in</strong>a. 2007;27(9):<br />
1196-200.<br />
21. Jackson TL, Antcliff RJ, Hillenkamp J, Marshall J. Human ret<strong>in</strong>al molecular weight exclusion<br />
limit <strong>and</strong> estimate of species variation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(5):2141-6.<br />
22. Shahar J, Avery RL, Heilweil G, Barak A, Zemel E, Lewis GP, et al. Eletrophysiologic <strong>and</strong><br />
ret<strong>in</strong>al penetration studies follow<strong>in</strong>g <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jections of bevacizumab (Avast<strong>in</strong>).<br />
Ret<strong>in</strong>a. 2006;26(3):262-9.<br />
XII Congresso Internacional de<br />
Catarata e Cirurgia Refrativa<br />
30 de maio a 2 de junho de 2012<br />
Parque Anhembi - SP<br />
Informações:<br />
CENACON - Centro Nacional de Congressos<br />
Tel: (17) 3214-5900 - Fax: (17) 3214-5905<br />
Site: http://www.cataratarefrativa2012.com.br<br />
342 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):338-42
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE<br />
Treatment of diffuse diabetic maculopathy with <strong>in</strong>travitreal triamc<strong>in</strong>olone <strong>and</strong><br />
laser pho<strong>to</strong>coagulation: r<strong>and</strong>omized cl<strong>in</strong>ical trial with morphological <strong>and</strong><br />
functional evaluation<br />
Tratamen<strong>to</strong> da maculopatia diabética difusa com trianc<strong>in</strong>olona <strong>in</strong>travítrea e fo<strong>to</strong>coagulação<br />
a laser: ensaio clínico r<strong>and</strong>omizado com avaliação morfofuncional<br />
ALBERTO LUIZ GIL 1 , MIRELA JOBIM DE AZEVEDO 2 , GIOVANI GENERALI TOMASETTO 1 , CARLOS HENRIQUE GERVINI MUNIZ 1 , JACÓ LAVINSKY 1<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: Treatment of diffuse macular edema <strong>in</strong> diabetes mellitus is currently unsatisfac<strong>to</strong>ry.<br />
The purpose of this double bl<strong>in</strong>d r<strong>and</strong>omized cl<strong>in</strong>ical trial was <strong>to</strong> compare<br />
the treatment of diffuse diabetic macular edema with <strong>in</strong>travitreal triamc<strong>in</strong>olone<br />
or laser <strong>in</strong> type 2 diabetes mellitus patients us<strong>in</strong>g a morphofunctional assessment.<br />
Methods: Fourteen patients (21 eyes) with cl<strong>in</strong>ically significant diffuse macular-edema,<br />
previously untreated <strong>and</strong> with a macular thickness >250 μm at optical coherence<br />
<strong>to</strong>mography were r<strong>and</strong>omized for treatment with laser or <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jection of<br />
triamc<strong>in</strong>olone acetate. Optical coherence <strong>to</strong>mography, biomicroscopy, fundoscopy,<br />
fluoresce<strong>in</strong> angiography, <strong>to</strong>nometry, sco<strong>to</strong>metry, visual <strong>and</strong> contrast acuities were<br />
performed at 0, 1, 3 <strong>and</strong> 6 months.<br />
Results: At pre-treatment stage, Laser (n=9) <strong>and</strong> Triamc<strong>in</strong>olone (n=12) groups did<br />
not differ regard<strong>in</strong>g ret<strong>in</strong>al thickness, visual <strong>and</strong> contrast acuities. In Triamc<strong>in</strong>olone<br />
group macular thickness decreased after 1 month (424.1 ± 19.9 μm <strong>to</strong> 358.4 ± 18.2 μm;<br />
p=0.04) <strong>and</strong> started <strong>to</strong> return <strong>to</strong> the <strong>in</strong>itial values <strong>in</strong> the 3 rd month (p=0.02). No<br />
changes occurred <strong>in</strong> macular sco<strong>to</strong>metry <strong>and</strong> visual <strong>and</strong> contrast acuities. No side<br />
effects were observed with both treatments.<br />
Conclusion: Dur<strong>in</strong>g the study macular thickness dim<strong>in</strong>ished <strong>in</strong> the triamc<strong>in</strong>olone<br />
group, especially <strong>in</strong> the first month of treatment. At 3 <strong>and</strong> 6 months there was no<br />
difference. Macular thickness did not change dur<strong>in</strong>g the study <strong>in</strong> the laser group. In<br />
the study sample it was not possible <strong>to</strong> demonstrate differences relates <strong>to</strong> visual<br />
acuity <strong>and</strong> sco<strong>to</strong>metry between the two groups.<br />
Cl<strong>in</strong>icalTrials.gov Identifier: NCT00668239<br />
Keywords: Macular edema/drug therapy; Triamc<strong>in</strong>olone/therapeutic use; Pho<strong>to</strong>coagulation;<br />
Diabetes mellitus; Tomography, Optical coherence<br />
RESUMO<br />
Objetivo: O tratamen<strong>to</strong> do edema macular difuso diabético atualmente é <strong>in</strong>satisfatório.<br />
O objetivo deste ensaio clínico r<strong>and</strong>omizado duplo cego foi comparar, através de avaliação<br />
morfofuncional, o tratamen<strong>to</strong> do edema macular difuso diabético com trianc<strong>in</strong>olona<br />
<strong>in</strong>travítrea ou laser em grade em pacientes com DM tipo 2.<br />
Mé<strong>to</strong>dos: Qua<strong>to</strong>rze pacientes (21 olhos) com edema macular difuso cl<strong>in</strong>icamente<br />
significativo, sem tratamen<strong>to</strong> prévio e com espessura macular >250 μm à <strong>to</strong>mografia de<br />
coerência óptica (OCT) foram r<strong>and</strong>omizados para tratamen<strong>to</strong> com laser ou <strong>in</strong>jeção<br />
<strong>in</strong>travítrea de aceta<strong>to</strong> de trianc<strong>in</strong>olona. Nos tempos 0, 1, 3 e 6 meses foram realizados<br />
OCT, biomicroscopia, fundoscopia, angiografia fluoresceínica, <strong>to</strong>nometria, esco<strong>to</strong>metria,<br />
acuidade visual e de contraste.<br />
Resultados: Na fase pré-tratamen<strong>to</strong>, os grupos Laser (n=9) e Trianc<strong>in</strong>olona (n=12) não<br />
diferiram na espessura ret<strong>in</strong>iana, esco<strong>to</strong>metria, acuidade visual e de contraste. No grupo<br />
Trianc<strong>in</strong>olona houve redução da espessura macular após 1 mês (424,1 ± 19,9 μm vs.<br />
358,4 ± 18,2 μm; P=0,04) com re<strong>to</strong>rno aos valores <strong>in</strong>iciais a partir do mês 3 (P=0,02).<br />
Não houve modificação significativa na esco<strong>to</strong>metria macular, acuidade visual e de<br />
contraste. Não ocorreram efei<strong>to</strong>s colaterais nos tratamen<strong>to</strong>s.<br />
Conclusão: Durante o estudo observou-se dim<strong>in</strong>uição da espessura macular no grupo<br />
tratado com trianc<strong>in</strong>olona, pr<strong>in</strong>cipalmente no primeiro mês de tratamen<strong>to</strong>. Aos 3 e 6<br />
meses de tratamen<strong>to</strong> não houve diferença. A espessura macular não modificou durante<br />
o estudo no grupo tratado com laser. Nesta amostra estudada não foi possível demonstrar<br />
diferenças relacionadas à esco<strong>to</strong>metria e acuidade visual entre os dois grupos.<br />
Descri<strong>to</strong>res: Edema macular/quimioterapia; Trianc<strong>in</strong>olona/uso terapêutico; Fo<strong>to</strong>coagulação;<br />
Diabetes mellitus; Tomografia de coerência óptica<br />
INTRODUCTION<br />
Diabetic ret<strong>in</strong>opathy (DR) is the ma<strong>in</strong> cause of visual loss <strong>in</strong> adults.<br />
Macular edema affects 29% of the patients with DR <strong>and</strong> is the ma<strong>in</strong><br />
cause of visual loss <strong>in</strong> this population (1,2) .<br />
The Early Treatment Diabetic Ret<strong>in</strong>opathy Study (ETDRS) (2) showed<br />
a major benefit of treatment with laser pho<strong>to</strong>coagulation of<br />
cl<strong>in</strong>ically significant macular edema. Although this treatment reduces<br />
moderate visual loss by 50%, about 24% of treated eyes presented<br />
a thickened macula <strong>and</strong> consequently dim<strong>in</strong>ished sight after<br />
36 months, suggest<strong>in</strong>g that there is a subset of patients who are<br />
resistant <strong>to</strong> laser pho<strong>to</strong>coagulation treatment.<br />
Prior studies assess<strong>in</strong>g patients with diabetic ret<strong>in</strong>opathy<br />
showed that laser treatment of eyes with diffuse macular edema had<br />
a worse result than eyes with focal macular edema (3) , rais<strong>in</strong>g <strong>in</strong>terest<br />
<strong>in</strong> other therapeutic options <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g <strong>surgery</strong>, with pars plana<br />
vitrec<strong>to</strong>my, pharmacological treatment with prote<strong>in</strong> k<strong>in</strong>ase C <strong>in</strong>hibi<strong>to</strong>rs<br />
(4) , <strong>and</strong> <strong>in</strong>traocular corticosteroids.<br />
Corticosteroids treatment for ophthalmological diseases are be<strong>in</strong>g<br />
studied (5) <strong>and</strong> used <strong>in</strong>travitreally <strong>in</strong> different diseases (6) . Among the<br />
related adverse effects are transient <strong>in</strong>creased <strong>in</strong>traocular pressure (5,7) ,<br />
corticogenic glaucoma (8) , ret<strong>in</strong>al detachment, <strong>and</strong> <strong>in</strong>fectious endophthalmitis,<br />
the latter with an <strong>in</strong>cidence of 0 <strong>to</strong> 2.3% (9) .<br />
Submitted for <strong>public</strong>ation: November 29, 2010<br />
Accepted for <strong>public</strong>ation: Oc<strong>to</strong>ber 7, 2011<br />
Study carried out at the Hospital de Clínicas de Por<strong>to</strong> Alegre, Por<strong>to</strong> Alegre (RS), Brazil.<br />
1<br />
Physician, Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Por<strong>to</strong> Alegre, Por<strong>to</strong> Alegre (RS),<br />
Brazil.<br />
2<br />
Physician, Serviço de Endocr<strong>in</strong>ologia do Hospital de Clínicas de Por<strong>to</strong> Alegre, Por<strong>to</strong> Alegre (RS),<br />
Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: This study was partially funded by FIPE - Hospital de Clínicas de Por<strong>to</strong> Alegre.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: A.L.Gil, None; M.J.de Azevedo, None; G.G.Tomaset<strong>to</strong>,<br />
None; C.H.G.Muniz, None; J.Lav<strong>in</strong>sky, None.<br />
Correspondence address: Alber<strong>to</strong> Luiz Gil. Rua Soledade, 569 - Conj. 905 A - Por<strong>to</strong> Alegre (RS) -<br />
90470-340 - Brazil - E-mail: alber<strong>to</strong>gil@brturbo.com.br<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):343-7<br />
343
TREATMENT OF DIFFUSE DIABETIC MACULOPATHY WITH INTRAVITREAL TRIAMCINOLONE AND LASER PHOTOCOAGULATION:<br />
RANDOMIZED CLINICAL TRIAL WITH MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL EVALUATION<br />
Some studies presented good results us<strong>in</strong>g <strong>in</strong>travitreal triamc<strong>in</strong>olone<br />
acetate <strong>to</strong> treat diffuse diabetic macular edema <strong>in</strong> patients<br />
who did not have a significant improvement with laser pho<strong>to</strong>coagulation<br />
(conventional treatment) (10-15) . Most of these studies did<br />
not describe the cl<strong>in</strong>ical characteristics of the patients studied (11,12,14,15) .<br />
On the other h<strong>and</strong>, data about possible improvement us<strong>in</strong>g laser<br />
after <strong>in</strong>travitreal triamc<strong>in</strong>olone are controversial (16,17) . A s<strong>in</strong>gle noncontrolled<br />
study with a high dose of <strong>in</strong>travitreal triamc<strong>in</strong>olone (25 mg)<br />
assessed this <strong>in</strong>jection as a primary treatment for diabetic macular<br />
edema (18) .<br />
Most studies with triamc<strong>in</strong>olone <strong>and</strong> laser pho<strong>to</strong>coagulation consider<br />
visual acuity as an outcome parameter, thus evaluat<strong>in</strong>g especially<br />
foveal function. It is likely that a more complete evaluation<br />
of macular morphological <strong>and</strong> functional aspects will supply further<br />
<strong>in</strong>formation about the results of these treatments. Few aspects of<br />
diffuse diabetic maculopathy treatment have not yet been def<strong>in</strong>itively<br />
established, such as, the best method of treatment <strong>and</strong> the<br />
correlation between morphological <strong>and</strong> functional results. It has also<br />
not been def<strong>in</strong>ed whether the evaluation of functional results<br />
should be done by analysis of foveal function or of the whole macula,<br />
us<strong>in</strong>g other <strong>to</strong>ols such as macular sensitivity <strong>and</strong> contrast.<br />
The purpose of this study was <strong>to</strong> compare the treatment of diffuse<br />
diabetic macular edema with <strong>in</strong>travitreal triamc<strong>in</strong>olone acetate or<br />
grid laser <strong>in</strong> patients with type 2 diabetes mellitus (DM) us<strong>in</strong>g a<br />
morphofunctional evaluation.<br />
METHODS<br />
PATIENTS<br />
In this double bl<strong>in</strong>d r<strong>and</strong>omized cl<strong>in</strong>ical trial aga<strong>in</strong>st active treatment,<br />
patients with type 2 DM <strong>and</strong> diffuse macular edema secondary<br />
<strong>to</strong> DR were evaluated between September 2004 <strong>and</strong> June<br />
2006. Consecutively <strong>in</strong>cluded patients were attended <strong>in</strong> the Center<br />
of Reference for Diabetic Ret<strong>in</strong>opathy at Hospital de Cl<strong>in</strong>icas de<br />
Por<strong>to</strong> Alegre (HCPA) <strong>and</strong> at the Ophthalmology Outpatient Cl<strong>in</strong>ic<br />
of HCPA.<br />
The follow<strong>in</strong>g <strong>in</strong>clusion criteria were considered: age greater<br />
than or equal <strong>to</strong> 30 years; DR with cl<strong>in</strong>ically significant diffuse macular<br />
edema, accord<strong>in</strong>g <strong>to</strong> criteria established by ETDRS (2) ; no prior<br />
treatment with laser <strong>and</strong>/or <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jection of triamc<strong>in</strong>olone<br />
acetate, <strong>and</strong> presence of central fixation, demonstrated <strong>in</strong> the Optical<br />
Coherence Tomography (OCT). Exclusion criteria were: his<strong>to</strong>ry<br />
of glaucoma or ocular hypertension; <strong>in</strong>traocular <strong>surgery</strong> <strong>in</strong> the six<br />
preced<strong>in</strong>g months; opacities of the cornea, lens or vitreous which<br />
would prevent perform<strong>in</strong>g laser or ophthalmological exam<strong>in</strong>ations;<br />
proliferative diabetic ret<strong>in</strong>opathy; his<strong>to</strong>ry of allergy <strong>to</strong> fluoresce<strong>in</strong><br />
or corticosteroids, <strong>and</strong> serum creat<strong>in</strong><strong>in</strong>e >2.5 mg/dl.<br />
Type 2 DM was diagnosed <strong>in</strong> patients who had more than 30<br />
years old at the diagnosis of DM with no previous episodes of ke<strong>to</strong>acidosis,<br />
<strong>and</strong> no <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> treatment <strong>in</strong> the first 5 years after DM diagnosis.<br />
All patients underwent a cl<strong>in</strong>ical <strong>and</strong> labora<strong>to</strong>ry assessment<br />
before treatment, which <strong>in</strong>cluded cl<strong>in</strong>ical his<strong>to</strong>ry, blood pressure<br />
measurements, fast<strong>in</strong>g blood glucose (glucose-peroxidase colorimetric<br />
enzymatic method- Biodiagnostica Kit, Roche Diagnóstica,<br />
São Paulo, Brazil), glycosilated hemoglob<strong>in</strong> [A1C test; High<br />
Performance Liquid Chroma<strong>to</strong>graphy (HPLC) <strong>in</strong> a Merck-Hitachi ®<br />
(Darmstadt, Germany) 9100 apparatus; Reference values 4.8-6.0%],<br />
<strong>and</strong> serum creat<strong>in</strong><strong>in</strong>e (Jaffé reaction) measurements.<br />
OPHTHALMOLOGICAL ASSESSMENT<br />
The ophthalmological assessment consisted of: OCT, visual acuity,<br />
contrast acuity, sco<strong>to</strong>metry, fluoresce<strong>in</strong> angiography, <strong>in</strong>traocular pressure<br />
measurement, <strong>in</strong>direct fundoscopy, <strong>and</strong> biomicroscopy. After this<br />
evaluation patients were r<strong>and</strong>omized <strong>to</strong> two treatment groups: triamc<strong>in</strong>olone<br />
or laser. New cl<strong>in</strong>ical, labora<strong>to</strong>ry <strong>and</strong> ophthalmological evaluations<br />
were performed after one, three <strong>and</strong> six months.<br />
In order <strong>to</strong> perform OCT, images of the ret<strong>in</strong>al layers were obta<strong>in</strong>ed,<br />
compris<strong>in</strong>g the 6 mm <strong>in</strong> the center of the macula <strong>in</strong> n<strong>in</strong>e concentric<br />
measures. The exam<strong>in</strong>ation was performed by the same<br />
<strong>in</strong>vestiga<strong>to</strong>r <strong>and</strong> at the same time (between 10 a.m. <strong>and</strong> 11 a.m.).<br />
The OCT (Stratus 3, Carl Zeiss ® , Oberkochen, Germany) was performed<br />
by an exam<strong>in</strong>er who did not know the type of treatment <strong>to</strong><br />
which the patient was submitted (G.T.). The Macular Thickness program<br />
was used <strong>to</strong> analyse macular thickness, us<strong>in</strong>g <strong>in</strong> the analysis<br />
the highest obta<strong>in</strong>ed measurement (peak) <strong>in</strong> each assessment. The<br />
patient’s fixation (central or excentric) was determ<strong>in</strong>ed. Visual acuity<br />
was measured with a table st<strong>and</strong>ardized by ETDRS, with improved<br />
correction of refraction (2) . Contrast was evaluated <strong>in</strong> a manner<br />
similar <strong>to</strong> visual acuity, us<strong>in</strong>g the Pelly-Robson table. The Humphrey<br />
AII 745 [Carl Zeiss ® , Oberkochen, Germany, (4) with operational<br />
system 12.6] was used for sco<strong>to</strong>metry (visual field 10-2). Visual<br />
acuity <strong>and</strong> sco<strong>to</strong>metry were evaluated by an <strong>in</strong>vestiga<strong>to</strong>r who did<br />
not know the r<strong>and</strong>omization group (C.M.). The camera used for<br />
fluoresce<strong>in</strong> angiography was FF450 PLUS IR (Carl Zeiss ® , Oberkochen,<br />
Germany). Tonometry was performed on both eyes us<strong>in</strong>g<br />
the Perk<strong>in</strong>s <strong>to</strong>nometer. Lens opacity was evaluated us<strong>in</strong>g the table<br />
LOCS II.<br />
TREATMENT GROUPS<br />
Laser treatment: argon laser (Crystal Focus - EMERED ® , Jena, Germany)<br />
was applied <strong>to</strong> the macular region accord<strong>in</strong>g <strong>to</strong> the modified<br />
grid technique <strong>in</strong> <strong>in</strong>verted C, preserv<strong>in</strong>g 500 μ of the foveolus <strong>and</strong><br />
avascular zone, with 100 μ diameter shots, energy vary<strong>in</strong>g from 0.2<br />
<strong>to</strong> 0.5 joules, with a exposure time between 0.2 <strong>and</strong> 0.4 seconds.<br />
One hundred <strong>and</strong> fifty <strong>to</strong> 200 shots were applied accord<strong>in</strong>g <strong>to</strong> the<br />
ret<strong>in</strong>al area size (2) .<br />
Laser for mask<strong>in</strong>g (sham procedure): the same stages used for<br />
laser treatment were performed, but energy was set <strong>to</strong> zero, result<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong> a simulation of the treatment.<br />
Triamc<strong>in</strong>olone treatment: 0.1 ml (4 mg) of triamc<strong>in</strong>olone acetate<br />
<strong>in</strong>travitreous was <strong>in</strong>jected through the pars plana <strong>in</strong> a surgical environment.<br />
The medication used was manipulated by the Ophthalmos<br />
chemist without a preservative agent.<br />
Triamc<strong>in</strong>olone for mask<strong>in</strong>g: the same stages used for triamc<strong>in</strong>olone<br />
acetate <strong>in</strong>jection were performed <strong>in</strong> a surgical environment<br />
<strong>and</strong> the simulation of the <strong>in</strong>jection was done by m<strong>in</strong>imum pressure<br />
<strong>in</strong> the patient’s conjunctiva us<strong>in</strong>g the capped needle.<br />
STATISTICAL ANALYSIS<br />
The sample size was calculated consider<strong>in</strong>g the ma<strong>in</strong> outcome,<br />
ret<strong>in</strong>al thickness, measured by OCT before <strong>and</strong> after treatment. Assum<strong>in</strong>g<br />
a mean reduction of the macular edema of 100 μm (19) after<br />
laser <strong>and</strong> a reduction of 250 μm (12) after <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jection, <strong>to</strong><br />
have a 90% power <strong>and</strong> 0.05 alpha, an estimative of 8 eyes for each<br />
treatment group (difference of 150 μm) had <strong>to</strong> be <strong>in</strong>cluded.<br />
Paired <strong>and</strong> non-paired t tests were used for comparison purposes,<br />
as <strong>in</strong>dicated. ANOVA for repeat measures followed by a multiple<br />
comparison test, LSD (least significant difference) was used <strong>to</strong><br />
analyse morphofunctional changes of the macula <strong>and</strong> cl<strong>in</strong>ical variables<br />
dur<strong>in</strong>g the study. Sys<strong>to</strong>lic <strong>and</strong> dias<strong>to</strong>lic blood pressure changes<br />
were used as covariates <strong>to</strong> analyse the ophthalmological variables<br />
at the different evaluation times.<br />
Data were expressed as mean ± st<strong>and</strong>ard deviation, as a percentage<br />
of patients with the characteristic, or as means (95% confidence<br />
<strong>in</strong>terval). P values
GIL AL, ET AL.<br />
RESULTS<br />
Fourteen patients with type 2 DM <strong>and</strong> DR fulfilled the <strong>in</strong>clusion<br />
criteria <strong>and</strong> agreed <strong>to</strong> participate <strong>in</strong> the study. Four male <strong>and</strong> 10<br />
female patients, aged 59.3 ± 6.0 years (52 <strong>to</strong> 67 years) with DM<br />
duration of 15.0 ± 7.3 years (5 <strong>to</strong> 28 years) were assessed. Two of<br />
these patients were be<strong>in</strong>g treated with <strong>in</strong>termediate action <strong>in</strong>sul<strong>in</strong>,<br />
five were us<strong>in</strong>g anti-hyperglycemic drugs (metform<strong>in</strong>, glibenclamide)<br />
<strong>and</strong> six patients, <strong>in</strong>sul<strong>in</strong> <strong>and</strong> anti-hyperglycemic drugs. All<br />
patients were hypertensive <strong>and</strong> used enalapril maleate. Two patients,<br />
one <strong>in</strong> each treatment group, also used hydrochlorothiazide. No medication<br />
was changed or <strong>in</strong>cluded dur<strong>in</strong>g the study.<br />
Seven patients were r<strong>and</strong>omized <strong>to</strong> treatment with triamc<strong>in</strong>olone<br />
<strong>and</strong> seven <strong>to</strong> laser treatment. Twenty-one eyes were studied:<br />
19 with non-proliferative moderate DR <strong>and</strong> two with non-proliferative<br />
severe DR. Seven patients were treated <strong>in</strong> both eyes: five<br />
patients <strong>in</strong> the Triamc<strong>in</strong>olone group <strong>and</strong> two patients <strong>in</strong> the Laser<br />
group.<br />
Table 1 describes cl<strong>in</strong>ical <strong>and</strong> labora<strong>to</strong>ry evaluated parameters<br />
before treatment <strong>and</strong> <strong>in</strong> the 1 st , 3 rd , <strong>and</strong> 6 th month. These features<br />
were compared between the patients of the Triamc<strong>in</strong>olone group<br />
<strong>and</strong> the Laser group <strong>in</strong> the beg<strong>in</strong>n<strong>in</strong>g of the study: sys<strong>to</strong>lic blood<br />
pressure, dias<strong>to</strong>lic blood pressure, fast<strong>in</strong>g blood glucose, AlC test,<br />
<strong>and</strong> serum creat<strong>in</strong><strong>in</strong>e <strong>and</strong> were not different among the two groups.<br />
Dur<strong>in</strong>g the study, sys<strong>to</strong>lic blood pressure <strong>in</strong>creased <strong>in</strong> the group<br />
treated with triamc<strong>in</strong>olone. End-of-study dias<strong>to</strong>lic blood pressure<br />
values were higher than pre-treatment values <strong>in</strong> both groups. Fast<strong>in</strong>g<br />
blood glucose, AlC test, <strong>and</strong> serum creat<strong>in</strong><strong>in</strong>e did not change<br />
dur<strong>in</strong>g the study <strong>in</strong> the Triamc<strong>in</strong>olone <strong>and</strong> Laser groups.<br />
Table 2 shows the ophthalmological parameters before treatment<br />
<strong>and</strong> after 1, 3, <strong>and</strong>, 6 months.<br />
Macular thickness, sco<strong>to</strong>metry, visual <strong>and</strong> contrast acuity measurements,<br />
<strong>and</strong> <strong>in</strong>traocular pressure were not different <strong>in</strong> the Triamc<strong>in</strong>olone<br />
<strong>and</strong> Laser groups <strong>in</strong> the pre-treatment period. The analysis<br />
of OCT measurements dur<strong>in</strong>g the study was adjusted <strong>to</strong> sys<strong>to</strong>lic<br />
<strong>and</strong> dias<strong>to</strong>lic blood pressure changes (delta) from basel<strong>in</strong>e <strong>to</strong> the<br />
end-of-study. Dur<strong>in</strong>g the study macular thickness dim<strong>in</strong>ished <strong>in</strong><br />
the Triamc<strong>in</strong>olone group. This reduction was observed <strong>in</strong> the first<br />
month of treatment. At the 3 rd <strong>and</strong> 6 th months there was no difference<br />
<strong>in</strong> the macular thickness as compared <strong>to</strong> pre-treatment<br />
values. Consider<strong>in</strong>g the absolute values of ret<strong>in</strong>al thickness obta<strong>in</strong>ed<br />
<strong>in</strong> OCT m<strong>in</strong>us the reference value of ret<strong>in</strong>al thickness (206 μm),<br />
the reduction observed <strong>in</strong> the 1 st month of treatment with triamc<strong>in</strong>olone<br />
was 30.1 ± 2.0%. The macular thickness returned <strong>to</strong> the<br />
pre-treatment value with recurrence of macular edema that<br />
started <strong>in</strong> the 3 rd month. Macular thickness did not change dur<strong>in</strong>g<br />
the study <strong>in</strong> the Laser group.<br />
Visual <strong>and</strong> contrast acuities <strong>and</strong> <strong>in</strong>traocular pressure were not<br />
evaluated at the end-of-study <strong>in</strong> all patients due <strong>to</strong> non-compliance<br />
with schedules after end-of-study OCT was performed. Those<br />
exams did not change dur<strong>in</strong>g the study <strong>in</strong> both treatment groups.<br />
In the Triamc<strong>in</strong>olone group the improvement of macular sensitivity<br />
<strong>in</strong> the 3 rd month, as evaluated by sco<strong>to</strong>metry, did not atta<strong>in</strong> the<br />
statistical adopted significance.<br />
In both treatment groups no patient developed <strong>cataract</strong>, uveitis,<br />
vitreitis, ret<strong>in</strong>al detachment, endophthalmitis, or any possibly treatment<br />
related side effects.<br />
DISCUSSION<br />
In this study, the eyes of patients with type 2 DM <strong>and</strong> diffuse<br />
macular edema treated with <strong>in</strong>travitreal triamc<strong>in</strong>olone had a greater<br />
ret<strong>in</strong>al thickness reduction <strong>in</strong> the 1 st month post-treatment as<br />
compared <strong>to</strong> the eyes treated with laser pho<strong>to</strong>coagulation. This<br />
ret<strong>in</strong>al thickness improvement observed with triamc<strong>in</strong>olone treatment<br />
rema<strong>in</strong>ed up <strong>to</strong> the 3 rd month of the study. Subsequently, the<br />
macular edema recurred <strong>in</strong> all patients.<br />
The morphological evaluation of the macula was performed by<br />
OCT, enabl<strong>in</strong>g ret<strong>in</strong>al layers visualization. This methodology has a<br />
resolution close <strong>to</strong> that of his<strong>to</strong>logy, <strong>and</strong> allows quantification of the<br />
macular thickness. In addition, all measurements were performed at<br />
the same time of the day <strong>to</strong> avoid diurnal variation of ret<strong>in</strong>al thickness.<br />
This procedure, associated with the mask<strong>in</strong>g of the <strong>in</strong>vestiga<strong>to</strong>rs <strong>and</strong><br />
patients, ensured accurate evaluation of ret<strong>in</strong>al edema.<br />
In patients with DM <strong>and</strong> diffuse macular edema, the use of triamc<strong>in</strong>olone<br />
alone was evaluated <strong>in</strong> a s<strong>in</strong>gle study (18) . Despite favourable<br />
results <strong>in</strong> OCT <strong>and</strong> visual acuity <strong>in</strong> this non-controlled study, a<br />
much higher triamc<strong>in</strong>olone dose was used as compared <strong>to</strong> the present<br />
study (25 mg vs. 4 mg). Furthermore, a major <strong>in</strong>crease <strong>in</strong> <strong>in</strong>traocular<br />
pressure that required <strong>surgery</strong> was observed <strong>in</strong> 13% of the patients.<br />
Only a recently published study compared the results of<br />
<strong>in</strong>travitreal triamc<strong>in</strong>olone, laser or both treatments (17) . In the comb<strong>in</strong>ed<br />
treatment group, the laser was performed 30 days after<br />
<strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jection of triamc<strong>in</strong>olone. The results reported were<br />
similar <strong>to</strong> those of the present study, with improved ret<strong>in</strong>al thickness<br />
Table 1. Cl<strong>in</strong>ical <strong>and</strong> labora<strong>to</strong>ry characteristics of the groups treated with triamc<strong>in</strong>olone <strong>and</strong> laser dur<strong>in</strong>g the study<br />
N Pre-treatment 1 month 3 months 6 months p a<br />
SBP (mmHg)<br />
Triamc<strong>in</strong>olone 7 135.7 ± 9.8 137.1 ± 11.1 148.6 ± 12.1 154.3 ± 19.0 0.004 b<br />
Laser 7 137.1 ± 7.6 145.7 ± 11.3 154.3 ± 18.1 158.6 ± 21.2 0.059<br />
DBP (mmHg)<br />
Triamc<strong>in</strong>olone 7 80.0 ± 5.8 80.0 ± 5.8 87.1 ± 4.9 90.0 ± 11.6 0.008 c<br />
Laser 7 83.6 ± 7.5 89.3 ± 8.4 91.4 ± 10.7 96.4 ± 9.4 0.044 d<br />
Glycemia (mg/dl)<br />
Triamc<strong>in</strong>olone 7 214.5 ± 52.8 202.3 ± 54.4 191.8 ± 51.5 193.3 ± 41.4 0.231<br />
Laser 7 201.2 ± 56.0 194.0 ± 38.2 200.8 ± 50.2 188.0 ± 33.7 0.656<br />
A1C test (%)<br />
Triamc<strong>in</strong>olone 7 8.8 ± 1.6 8.9 ± 2.0 8.9 ± 1.9 9.3 ± 2.3 0.458<br />
Laser 7 8.1 ± 1.6 8.3 ± 1.7 8.1 ± 1.7 7.9 ± 1.6 0.202<br />
Creat<strong>in</strong><strong>in</strong>e (mg/dl)<br />
Triamc<strong>in</strong>olone 7 0.88 ± 0.26 0.92 ± 0.25 0.87 ± 0.22 0.95 ± 0.30 0.140<br />
Laser 7 0.70 ± 0.13 0.68 ± 0.12 0.72 ± 0.12 0.68 ± 0.12 0.317<br />
SBP= sys<strong>to</strong>lic blood pressure; DBP= dias<strong>to</strong>lic blood pressure<br />
a<br />
= ANOVA for repeated measures; b = multiple comparison test: LSD (Least Significant Difference) p=0.049 for pre-treatment vs. 3 months, p=0.021 for pre-treatment vs. 6 months, p=0.047<br />
for 1 vs. 3 months, p=0.017 for 1 vs. 6 months; c = multiple comparison test: LSD (Least Significant Difference) p=0.047 for pre-treatment vs. 3 months, p=0.038 for pre-treatment vs. 6 months;<br />
d<br />
= multiple comparison test: LSD (Least Significant Difference) p=0.047 for pre-treatment vs. 1 month, p=0.038 for pre-treatment vs. 6 months<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):343-7<br />
345
TREATMENT OF DIFFUSE DIABETIC MACULOPATHY WITH INTRAVITREAL TRIAMCINOLONE AND LASER PHOTOCOAGULATION:<br />
RANDOMIZED CLINICAL TRIAL WITH MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL EVALUATION<br />
Table 2. Ophthalmological characteristics of the groups treated with triamc<strong>in</strong>olone <strong>and</strong> laser dur<strong>in</strong>g the study<br />
N Pre-treatment 1 month 3 months 6 months p a<br />
OCT (μm)<br />
Triamc<strong>in</strong>olone 12 424.1 ± 19.9 358.4 ± 18.2 420.50 ± 33.77 424.5 ± 29.1 0.013 b<br />
Laser 09 380.4 ± 32.2 366.1 ± 36.6 332.20 ± 27.50 348.4 ± 35.8 0.132<br />
Sco<strong>to</strong>metry (dB)<br />
Triamc<strong>in</strong>olone 11 -136.3 ± 100.8 - -91.4 ± 48.7 - 0.073<br />
Laser 04 -151.0 ± 157.0 - -95.5 ± 46.5 - 0.498<br />
Visual acuity (ETDRS)<br />
Triamc<strong>in</strong>olone 10 0.97 ± 0.30 - 0.84 ± 0.14 - 0.096<br />
Laser 06 0.72 ± 0.25 - 0.73 ± 0.34 - 0.842<br />
Contrast (Pelly-Robson)<br />
Triamc<strong>in</strong>olone 10 0.93 ± 0.29 - 1.10 ± 0.24 - 0.170<br />
Laser 03 0.90 ± 0.26 - 1.14 ± 0.20 - 0.721<br />
Intraocular pressure (mmHg)<br />
Triamc<strong>in</strong>olone 12 13.4 ± 1.8 012.5 ± 1.6 13.0 ± 2.1 13.0 ± 1.6 0.541<br />
Laser 09 12.1 ± 1.5 012.7 ± 0.9 12.1 ± 0.9 12.4 ± 1.1 0.471<br />
OCT= optical coherence <strong>to</strong>mography<br />
a<br />
= ANOVA for repeated measures with sys<strong>to</strong>lic <strong>and</strong> dias<strong>to</strong>lic blood pressure as covariates; b = multiple comparison test: LSD (Least Significant Difference) p=0.040 for pre-treatment vs. 1 month,<br />
p=0.020 for 1 vs. 3 months, p=0.025 for 1 vs. 6 months<br />
Figure 1. Morphological <strong>and</strong> functional evaluation with triamc<strong>in</strong>olone treatment.<br />
only <strong>in</strong> the patients who received triamc<strong>in</strong>olone. However, about<br />
40% of the patients had been treated with pho<strong>to</strong>coagulation<br />
before they entered the study. Moreover, the authors studied<br />
patients with type 1 <strong>and</strong> type 2 DM <strong>and</strong> did not supply any <strong>in</strong>formation<br />
about glycemic <strong>and</strong> blood pressure control of the patients.<br />
The overall macular function was not evaluated <strong>and</strong> foveal function<br />
was evaluated by visual acuity.<br />
The recurrence of <strong>in</strong>creased ret<strong>in</strong>al thickness <strong>in</strong> all patients,<br />
observed after the 3 rd month, was probably related <strong>to</strong> poor metabolic<br />
<strong>and</strong> blood pressure control of studied patients. Indeed, the<br />
mean values of AlC test (>8.8%) were above those usually recommended<br />
(20) (
GIL AL, ET AL.<br />
Short duration treatment with triamc<strong>in</strong>olone was effective <strong>and</strong><br />
safe <strong>in</strong> this sample of patients with type 2 DM. It is likely that <strong>to</strong><br />
prolong the beneficial effects of triamc<strong>in</strong>olone, <strong>in</strong>tensified glycemic<br />
<strong>and</strong> blood pressure control should be part of the treatment of diffuse<br />
diabetic maculopathy. The alternative of us<strong>in</strong>g laser after <strong>in</strong>travitreal<br />
triamc<strong>in</strong>olone is still controversial (16,17) <strong>and</strong> it must be evaluated <strong>in</strong><br />
well-designed cl<strong>in</strong>ical trials. The possibility of association with other<br />
pharmaceuticals used <strong>in</strong>travitreally, such as the anti-VEGFs (pegaptanib<br />
sodium), may also be a therapeutic alternative <strong>to</strong> improve the<br />
results of the treatment of diabetic maculopathy (25) .<br />
Dur<strong>in</strong>g the study macular thickness dim<strong>in</strong>ished <strong>in</strong> the triamc<strong>in</strong>olone<br />
group, especially <strong>in</strong> the first month of treatment. At 3 <strong>and</strong> 6<br />
months there was no difference. Macular thickness did not change<br />
dur<strong>in</strong>g the study <strong>in</strong> the laser group. In the study sample it was not<br />
possible <strong>to</strong> demonstrate differences related <strong>to</strong> visual acuity <strong>and</strong><br />
sco<strong>to</strong>metry between the two groups.<br />
ACKNOWLEDGEMENTS<br />
The triamc<strong>in</strong>olone used for <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jection was supplied<br />
by “Opthalmos - Farmácia de Manipulação”, Por<strong>to</strong> Alegre, RS, Brazil<br />
<strong>and</strong> OCT exams were performed at “Institu<strong>to</strong> de Oftalmologia<br />
Lav<strong>in</strong>sky” - Por<strong>to</strong> Alegre (RS), Brazil.<br />
REFERENCES<br />
1. Kle<strong>in</strong> R, Kle<strong>in</strong> BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wiscons<strong>in</strong> epidemiologic study of<br />
diabetic ret<strong>in</strong>opathy. IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology. 1984;91(12):1464-74.<br />
2. Pho<strong>to</strong>coagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Ret<strong>in</strong>opathy<br />
Study report number 1. Early Treatment Diabetic Ret<strong>in</strong>opathy Study research group. Arch<br />
Ophthalmol. 1985;103(12):1796-806.<br />
3. Bresnick GH. Diabetic macular edema. A review. Ophthalmology. 1986;93(7):989-97.<br />
4. Pendergast SD, Hassan TS, Williams GA, Cox MS, Margherio RR, Ferrone PJ, et al. Vitrec<strong>to</strong>my<br />
for diffuse diabetic macular edema associated with a taut premacular posterior hyaloid. Am<br />
J Ophthalmol. 2000;130(2):178-86.<br />
5. Antcliff RJ, Spal<strong>to</strong>n DJ, Stanford MR, Graham EM, ffytche TJ, Marshall J. Intravitreal triamc<strong>in</strong>olone<br />
for uveitic cys<strong>to</strong>id macular edema: an optical coherence <strong>to</strong>mography study.<br />
Ophthalmology. 2001;108(4):765-72.<br />
6. Greenberg PB, Martidis A, Rogers AH, Duker JS, Reichel E. Intravitreal triamc<strong>in</strong>olone ace<strong>to</strong>nide<br />
for macular edema due <strong>to</strong> central ret<strong>in</strong>al ve<strong>in</strong> occlusion. Br J Ophthalmol. 2002; 86(2):247-8.<br />
7. Jonas JB, Kreissig I, Degenr<strong>in</strong>g R. Intraocular pressure after <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jection of<br />
triamc<strong>in</strong>olone ace<strong>to</strong>nide. Br J Ophthalmol. 2003;87(1):24-7.<br />
8. Kaushik S, Gupta V, Gupta A, Dogra MR, S<strong>in</strong>gh R. Intractable glaucoma follow<strong>in</strong>g <strong>in</strong>travitreal<br />
triamc<strong>in</strong>olone <strong>in</strong> central ret<strong>in</strong>al ve<strong>in</strong> occlusion. Am J Ophthalmol. 2004;137(4):758-60.<br />
9. Moshfeghi DM, Kaiser PK, Scott IU, Sears JE, Benz M, S<strong>in</strong>esterra JP, et al. Acute endophthalmitis<br />
follow<strong>in</strong>g <strong>in</strong>travitreal triamc<strong>in</strong>olone ace<strong>to</strong>nide <strong>in</strong>jection. Am J Ophthalmol. 2003;<br />
136(5):791-6. Comment <strong>in</strong> Am J Ophthalmol. 2004;137(6):1158-9; author reply 1160-1. Am J<br />
Ophthalmol. 2004;137(6):1159-60; author reply 1160-1. Am J Ophthalmol. 2004;137(6):1166;<br />
author reply 1167. Am J Ophthalmol. 2003;136(5):918-9.<br />
10. Jonas JB, Kreissig I, Söfker A, Degenr<strong>in</strong>g RF. Intravitreal <strong>in</strong>jection of triamc<strong>in</strong>olone for diffuse<br />
diabetic macular edema. Arch Ophthalmol. 2003;121(1):57-61.<br />
11. Audren F, Erg<strong>in</strong>ay A, Haouch<strong>in</strong>e B, Benosman R, Conrath J, Bergmann JF, et al. Intravitreal<br />
triamc<strong>in</strong>olone ace<strong>to</strong>nide for diffuse diabetic macular edema: 6-month results of a prospective<br />
controlled trial. Acta Ophthalmol Sc<strong>and</strong>. 2006;84(5):624-30.<br />
12. Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, Rogers AH, Puliafi<strong>to</strong> CA, Reichel E, Baumal C. Intravitreal<br />
triamc<strong>in</strong>olone for refrac<strong>to</strong>ry diabetic macular edema. Ophthalmology. 2002;109(5):920-7.<br />
13. Jonas JB, Sp<strong>and</strong>au UH, Kamppeter BA, Vossmerbauemer U, Harder B. Follow-up after<br />
<strong>in</strong>travitreal triamc<strong>in</strong>olone ace<strong>to</strong>nide for diabetic macular edema. Eur J Ophthalmol. 2006;<br />
16(4):566-72.<br />
14. Mass<strong>in</strong> P, Audren F, Haouch<strong>in</strong>e B, Erg<strong>in</strong>ay A, Bergmann JF, Benosman R, et al. Intravitreal<br />
triamc<strong>in</strong>olone ace<strong>to</strong>nide for diabetic diffuse macular edema: prelim<strong>in</strong>ary results of a prospective<br />
controlled trial. Ophthalmology. 2004;111(2):218-24; discussion 224-5.<br />
15. Gillies MC, Sutter FK, Simpson JM, Larsson J, Ali H, Zhu M. Intravitreal trianc<strong>in</strong>olone for<br />
refrac<strong>to</strong>ry diabetic macular edema: two-year results of a double-masked, placebo-controlled,<br />
r<strong>and</strong>omized cl<strong>in</strong>ical trial. Ophthalmology. 2006;113(9):1533-8.<br />
16. Kang SW, Sa HS, Cho HY, Kim JI. Macular grid pho<strong>to</strong>coagulation after <strong>in</strong>travitreal triamc<strong>in</strong>olone<br />
ace<strong>to</strong>nide for diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol. 2006;124(5): 653-8.<br />
17. Lam DS, Chan CK, Mohamed S, Lai TY, Lee VY, Liu DT, et al. Intravitreal triamc<strong>in</strong>olone plus<br />
sequential grid laser versus triamc<strong>in</strong>olone or laser alone for treat<strong>in</strong>g diabetic macular edema:<br />
six-month outcomes. Ophthalmology. 2007;114(12):2162-7.<br />
18. Nicolò M, Nasciuti F, Lai S, Ghiglione D, Borgia L, Calabria G. Intravitreal triamc<strong>in</strong>olone<br />
ace<strong>to</strong>nide as primary treatment for diffuse diabetic macular edema: a prospective noncomparative<br />
<strong>in</strong>terventional case series. Eur J Ophthalmol. 2006;16(1):129-33.<br />
19. Lattanzio R, Branca<strong>to</strong> R, Pierro L, B<strong>and</strong>ello F, Iaccher B, Fiore T, Maestranzi G. Macular<br />
thickness measured by optical coherence <strong>to</strong>mography (OCT) <strong>in</strong> diabetic patients. Eur J<br />
Ophthalmol. 2002;12(6):482-7.<br />
20. American Diabetes Association. St<strong>and</strong>ards of medical care <strong>in</strong> diabetes-2007. Diabetes Care.<br />
2007;30 Suppl 1:S4-S41.<br />
21. Strat<strong>to</strong>n IM, Kohner EM, Ald<strong>in</strong>g<strong>to</strong>n SJ, Turner RC, Holman RR, Manley SE, Matthews DR.<br />
UKPDS 50: risk fac<strong>to</strong>rs for <strong>in</strong>cidence <strong>and</strong> progression of ret<strong>in</strong>opathy <strong>in</strong> Type II diabetes over 6<br />
years from diagnosis. Diabe<strong>to</strong>logia. 2001;44(2):156-63.<br />
22. Gomes MB, Gianella D, Faria M, Tambascia M, Fonseca RM, Réa R, et al. Prevalence of Type<br />
2 diabetic patients with<strong>in</strong> the targets of care guidel<strong>in</strong>es <strong>in</strong> daily cl<strong>in</strong>ical practice: a multicenter<br />
study <strong>in</strong> Brazil. Rev Diabet Stud. 2006;3(2):82-7.<br />
23. Saydah SH, Fradk<strong>in</strong> J, Cowie CC. Poor control of risk fac<strong>to</strong>rs for vascular disease among adults<br />
with previously diagnosed diabetes. JAMA. 2004;291(3):335-42.<br />
24. Lam DS, Chan CK, Mohamed S, Lai TY, Li KK, Li PS, et al. A prospective r<strong>and</strong>omised trial of<br />
different doses of <strong>in</strong>travitreal triamc<strong>in</strong>olone for diabetic macular edema. Br J Ophthalmol.<br />
2007;91(2):199-203.<br />
25. Funatsu H, Yamashita H, Ikeda T, Nakanishi Y, Kitano S, Hori S. Angiotens<strong>in</strong> II <strong>and</strong> vascular<br />
endothelial growth fac<strong>to</strong>r <strong>in</strong> the vitreous fluid of patients with diabetic macular edema <strong>and</strong><br />
other ret<strong>in</strong>al disorders. Am J Ophthalmol. 2002;133(4):537-43.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):343-7<br />
347
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE<br />
Effect of corneal epithelium on ultraviolet-A <strong>and</strong> riboflav<strong>in</strong> absorption<br />
Efei<strong>to</strong> do epitélio na absorção corneana de raios ultravioleta-A e riboflav<strong>in</strong>a<br />
KATIA MANTOVANI BOTTÓS 1 , PAULO SCHOR 1 , JULIANA L. DREYFUSS 2 , HELENA BONCIANI NADER 2 , WALLACE CHAMON 1<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To determ<strong>in</strong>e if the corneal epithelium prevents the collagen cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g<br />
effect. Us<strong>in</strong>g immunofluorescence microscopy after CXL, we <strong>in</strong>directly analyzed the<br />
role of the epithelium as ultraviolet-A (UVA) shield as well as a barrier <strong>to</strong> riboflav<strong>in</strong><br />
penetration.<br />
Methods: Fifteen freshly enucleated porc<strong>in</strong>e eyes were divided <strong>in</strong><strong>to</strong> 3 groups. The<br />
corneal epithelium was kept <strong>in</strong>tact <strong>in</strong> all groups. Five eyes served as control (Group 1).<br />
On group 2, eyes received tetraca<strong>in</strong>e anesthetic drops <strong>and</strong> <strong>to</strong>pical 0.1% riboflav<strong>in</strong><br />
solution (10 mg riboflav<strong>in</strong>-5-phosphate <strong>in</strong> 10 mL 20% dextran-T-500). On Group 3,<br />
riboflav<strong>in</strong> was <strong>in</strong>jected <strong>in</strong><strong>to</strong> the anterior chamber <strong>to</strong> allow penetration of the drug<br />
through the endothelium. Groups 2 <strong>and</strong> 3 were exposed <strong>to</strong> UVA (365 nm, 3 mW/cm 2 )<br />
for 30 m<strong>in</strong>utes. Ultra-th<strong>in</strong> sections (8 μm) of the corneas were sta<strong>in</strong>ed with anticollagen<br />
type I <strong>and</strong> DAPI (4,6-diamid<strong>in</strong>o-2-fenil<strong>in</strong>dole dihydrocloride) <strong>and</strong> analyzed<br />
with fluorescence microscopy.<br />
Results: Corneas treated with UVA irradiation <strong>and</strong> <strong>in</strong>tracameral <strong>in</strong>jection of riboflav<strong>in</strong><br />
(Group 3) showed greater pattern of collagen organization compared <strong>to</strong> groups 1<br />
(Control) <strong>and</strong> 2 (riboflav<strong>in</strong> <strong>and</strong> tetraca<strong>in</strong>e eye drops). A yellow stromal sta<strong>in</strong><strong>in</strong>g, which<br />
represents the riboflav<strong>in</strong> diffusion <strong>in</strong><strong>to</strong> the stroma, was only observed <strong>in</strong> eyes<br />
<strong>in</strong>jected with riboflav<strong>in</strong> <strong>in</strong><strong>to</strong> the anterior chamber.<br />
Conclusion: Us<strong>in</strong>g immunofluorescence microscopy <strong>in</strong> porc<strong>in</strong>e corneas, we demonstrated<br />
that the corneal epithelium reduces the effectiveness of CXL by prevent<strong>in</strong>g the<br />
penetration of the drug <strong>and</strong> not by limit<strong>in</strong>g the UVA transmittance. An <strong>in</strong>adequate<br />
<strong>in</strong>trastromal concentration of riboflav<strong>in</strong> may impair CXL effect.<br />
Keywords: Cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g reagents/therapeutic use; Riboflav<strong>in</strong>/pharmacok<strong>in</strong>etics; Epithelium,<br />
corneal/physiology; Microscopy, immunofluorescence; Pho<strong>to</strong>sensitiz<strong>in</strong>g<br />
agents; Ultraviolet rays; Sw<strong>in</strong>e<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Determ<strong>in</strong>ar se o epitélio corneano pode impedir ou dim<strong>in</strong>uir o efei<strong>to</strong> do tratamen<strong>to</strong><br />
com “cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g” (CXL). Por meio de microscopia por imunofluorescência, foi<br />
<strong>in</strong>diretamente analisado o efei<strong>to</strong> do epitélio como escudo aos raios ultravioleta-A (UVA),<br />
assim como barreia à penetração da riboflav<strong>in</strong>a.<br />
Mé<strong>to</strong>dos: Qu<strong>in</strong>ze olhos enucleados de porcos foram divididos em 3 grupos. O epitélio<br />
corneano foi mantido <strong>in</strong>tac<strong>to</strong> em <strong>to</strong>dos os grupos. C<strong>in</strong>co olhos serviram como controle<br />
(Grupo 1). No grupo 2, os olhos foram <strong>in</strong>stilados com colírio anestésico de tetracaína,<br />
assim como colírio de riboflav<strong>in</strong>a 0,1% (10 mg de riboflav<strong>in</strong>a-5-fosfa<strong>to</strong> em 10 ml de<br />
dextran 20% T-500). No grupo 3, solução de riboflav<strong>in</strong>a foi <strong>in</strong>jetada na câmara anterior<br />
para permitir a penetração da droga através do endotélio. Os grupos 2 e 3 foram então<br />
expos<strong>to</strong>s à radiação UVA (365 nm, 3 mW/cm 2 ) por 30 m<strong>in</strong>u<strong>to</strong>s. Subsequentemente,<br />
cortes ultraf<strong>in</strong>os (8 μm) das córneas foram marcados com anticolágeno tipo I e DAPI<br />
(4,6-diamid<strong>in</strong>o-2-fenil<strong>in</strong>dole dihydrocloride) e analisados com microscópio de<br />
imunofluorescência.<br />
Resultados: As córneas que receberam <strong>in</strong>jeção <strong>in</strong>tracameral de riboflav<strong>in</strong>a e foram<br />
irradiadas com UVA (Grupo 3) mostraram um padrão maior de organização das fibras<br />
de colágeno em relação aos grupos 1 (Controle) e 2 (<strong>in</strong>stiladas com colírio anestésico e de<br />
riboflav<strong>in</strong>a). Macroscopicamente, a coloração amarelada do estroma, que representa a<br />
difusão da riboflav<strong>in</strong>a, foi apenas observada nos olhos que receberam riboflav<strong>in</strong>a<br />
<strong>in</strong>tracameral.<br />
Conclusão: Foi demonstrado, através de microscopia por imunofluorescência em córneas<br />
de porcos, que o epitélio corneano íntegro dim<strong>in</strong>ui a efetividade do CXL por reduzir a<br />
penetração da riboflav<strong>in</strong>a, e não por impedir a penetração dos raios UVA. Uma concentração<br />
<strong>in</strong>traestromal <strong>in</strong>adequada de riboflav<strong>in</strong>a limita o efei<strong>to</strong> do tratamen<strong>to</strong>.<br />
Descri<strong>to</strong>res: Reagentes para ligações cruzadas/uso terapêutico; Riboflav<strong>in</strong>a/farmacoc<strong>in</strong>ética;<br />
Epitélio corneano; Microscopia de imunofluorescência; Agentes fo<strong>to</strong>ssensibilizantes;<br />
Raios ultravioleta; Suíno<br />
INTRODUCTION<br />
Corneal collagen cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g (CXL) has been described as a<br />
promis<strong>in</strong>g therapy for kera<strong>to</strong>conus <strong>and</strong> post-refractive <strong>surgery</strong><br />
keratectasia (1,2) . Previous studies (3-7) have shown that riboflav<strong>in</strong>/ultraviolet-A<br />
(UVA) treatment leads <strong>to</strong> an <strong>in</strong>crease <strong>in</strong> the biomechanical<br />
stabilization <strong>and</strong> stiffness of the cornea. It is already known that<br />
corneal tissue from kera<strong>to</strong>conus eyes are biomechanically weakened<br />
compared <strong>to</strong> normal corneas (8) . This m<strong>in</strong>imally <strong>in</strong>vasive procedure<br />
treats <strong>and</strong> prevents the underly<strong>in</strong>g pathophysiological cause<br />
of cornea ectasia as it attempts <strong>to</strong> modify the <strong>in</strong>adequate mechanical<br />
stability of these corneas.<br />
The CXL pro<strong>to</strong>col recommended by Wollensak et al. (3) states that<br />
the central epithelium should be debrided before treatment <strong>to</strong><br />
allow penetration of riboflav<strong>in</strong> <strong>in</strong><strong>to</strong> the corneal stroma (epi-off<br />
technique). However, removal of the epithelium can <strong>in</strong>crease the<br />
risks of corneal <strong>in</strong>fections, ulcers, haze, scarr<strong>in</strong>g <strong>and</strong> <strong>in</strong>filtrates, beyond<br />
longer recovery time, discomfort <strong>and</strong> pos<strong>to</strong>perative pa<strong>in</strong><br />
experienced by patients (9-12) . Recently, slight modifications of this<br />
technique were proposed <strong>to</strong> overcome the potential disadvantages<br />
of epithelium removal: one approach advocates the use of<br />
multiple applications of <strong>to</strong>pical anesthetic eye drops <strong>to</strong> loosen the<br />
tight junctions of the corneal epithelial cells, thus facilitat<strong>in</strong>g riboflav<strong>in</strong><br />
penetration through an <strong>in</strong>tact epithelium (13,14) . Others per-<br />
Submitted for <strong>public</strong>ation: February 2, 2011<br />
Accepted for <strong>public</strong>ation: September 23, 2011<br />
Study carried out at the Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.<br />
1<br />
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São<br />
Paulo (SP), Brazil.<br />
2<br />
Pharmaceutical biochemistry, Molecular Biology Division, Department of Biochemistry, Universidade<br />
Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g:This study was supported <strong>in</strong> part by Coordenação de Aperfeiçoamen<strong>to</strong> de Pessoal de Nivel<br />
Superior (CAPES) BEX 1325-09-4. The authors have no f<strong>in</strong>ancial <strong>in</strong>terest <strong>in</strong> the technology described<br />
here<strong>in</strong>.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: K.M.Bottós, None; P.Schor, None; J.L.Dreyfuss,<br />
None; H.B.Nader, None; W.Chamon, None.<br />
Correspondence address: Wallace Chamon. Av. Indianópolis, 1797 - São Paulo (SP) - 04063-003 -<br />
Brazil - E-mail: visus@pobox.com<br />
348 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):348-51
BOTTÓS KM, ET AL.<br />
form a grid-like pattern de-epithelialization <strong>in</strong>stead of complete epithelial<br />
removal, attempt<strong>in</strong>g <strong>to</strong> hasten pos<strong>to</strong>perative heal<strong>in</strong>g (15) . Another<br />
method allows the stromal diffusion of the riboflav<strong>in</strong> through a<br />
fem<strong>to</strong>second laser-created central corneal pocket (16,17) . This pocket<br />
enables for superficial <strong>in</strong>trastromal adm<strong>in</strong>istration of riboflav<strong>in</strong> solution<br />
without de-epithelialization. All of these techniques, however,<br />
have not considered the potential effect of the corneal epithelium as<br />
an UVA filter.<br />
The corneal epithelium plays an important role <strong>in</strong> the UV absorb<strong>in</strong>g<br />
processes. Ultraviolet rays can <strong>in</strong>duce production of reactive<br />
oxygen species <strong>and</strong> cell death <strong>in</strong> cultured corneal cells. To protect<br />
aga<strong>in</strong>st these effects, there is a high ascorbate concentration <strong>and</strong><br />
anti-oxidant enzymes <strong>in</strong> the corneal epithelium that absorbs portions<br />
of the irradiation, thereby protect<strong>in</strong>g deeper eye structures<br />
(18,19) . While the <strong>in</strong>tegrity of the epithelium can protect the underl<strong>in</strong>g<br />
structures from UVA penetration, it may act as a barrier, reduc<strong>in</strong>g<br />
the effects of CXL.<br />
Our group has already suggested that CXL without previous<br />
epithelial debridement has a decreased effect compar<strong>in</strong>g <strong>to</strong> the<br />
st<strong>and</strong>ard epi-off technique (20) . However, at that time, we did not<br />
clarify whether this reduced effect was due <strong>to</strong> an <strong>in</strong>adequate absorption<br />
of UVA or due <strong>to</strong> poor penetration of the riboflav<strong>in</strong> through<br />
the epithelium. To <strong>in</strong>vestigate this question, the present study was<br />
conducted <strong>to</strong> determ<strong>in</strong>e if the epithelium, act<strong>in</strong>g as a UV filter,<br />
prevents the CXL effect. The occurrence of CXL <strong>in</strong> corneas with <strong>in</strong>tact<br />
epithelium was evaluated us<strong>in</strong>g immunofluorescence microscopy<br />
of collagen type I.<br />
METHODS<br />
The research was approved <strong>and</strong> conducted <strong>in</strong> compliance with<br />
the Declaration of Hels<strong>in</strong>ki <strong>and</strong> the Federal University of São Paulo<br />
Ethical Committee - Investigational Review Board (CEP 01565/07).<br />
The study was performed on 15 enucleated porc<strong>in</strong>e eyes with<strong>in</strong><br />
6 hours postmortem from the slaughterhouse. Each specimen underwent<br />
slit lamp evaluation. If there was evidence of corneal scarr<strong>in</strong>g,<br />
opacity or other abnormalities, the specimen was discarded.<br />
The epithelium was not removed <strong>in</strong> any groups <strong>and</strong> its ana<strong>to</strong>mical<br />
<strong>in</strong>tegrity was assured by slit lamp exam<strong>in</strong>ation. Eyes were divided<br />
<strong>in</strong><strong>to</strong> 3 groups, each one with five porc<strong>in</strong>e eyes:<br />
Group 1 (control - no treatment): no treatment was performed.<br />
Group 2 (riboflav<strong>in</strong> + tetraca<strong>in</strong>e eye drops): Anesthetic drops of<br />
0.5% tetraca<strong>in</strong>e (<strong>to</strong> simulate a cl<strong>in</strong>ical scenario) <strong>and</strong> 0.1% riboflav<strong>in</strong><br />
eye drops (10 mg riboflav<strong>in</strong>-5-phosphate <strong>in</strong> 10 mL dextran T-500<br />
20%) were applied <strong>to</strong> the anterior corneal surface every 5 m<strong>in</strong>utes,<br />
beg<strong>in</strong>n<strong>in</strong>g 30 m<strong>in</strong>utes prior, <strong>and</strong> cont<strong>in</strong>u<strong>in</strong>g dur<strong>in</strong>g the UVA treatment.<br />
One m<strong>in</strong>ute <strong>in</strong>terval between anesthetic <strong>and</strong> riboflav<strong>in</strong> drops<br />
was given.<br />
Group 3 (riboflav<strong>in</strong> <strong>in</strong>jected <strong>in</strong><strong>to</strong> the anterior chamber): 0.1%<br />
riboflav<strong>in</strong> solution was <strong>in</strong>jected <strong>in</strong><strong>to</strong> the anterior chamber through<br />
a limbal port <strong>to</strong> allow the endothelial penetration of the drug. UVA<br />
exposure was carried out after 30 m<strong>in</strong>utes of the <strong>in</strong>jection. Our<br />
purpose was <strong>to</strong> <strong>in</strong>directly analyze the role of the epithelium as a<br />
UVA shield <strong>in</strong> the CXL process.<br />
ULTRAVIOLET-A EXPOSURE<br />
Ultraviolet-A irradiation (365 nm) was applied 45 mm from the<br />
cornea for 30 m<strong>in</strong>utes us<strong>in</strong>g a solid-state device (X-L<strong>in</strong>k; Op<strong>to</strong><br />
Eletronica, Sao Carlos, Brazil) with a surface irradiance of 3 mW/cm 2 .<br />
Total radiant exposure <strong>to</strong> the cornea was 5375 J/cm 2 . The surface<br />
irradiance was guaranteed by the micro processed, cont<strong>in</strong>uous,<br />
self-controlled moni<strong>to</strong>r<strong>in</strong>g system of the device that utilizes an<br />
<strong>in</strong>ternal power meter. The UVA source consisted of a homogenized<br />
9 mm beam that uses a capsulated, matrix light emitt<strong>in</strong>g diode as<br />
its source.<br />
IMMUNOFLUORESCENCE MICROSCOPY<br />
After dissection with a 9 mm treph<strong>in</strong>e, corneal but<strong>to</strong>ns were<br />
embedded <strong>in</strong> tissue freez<strong>in</strong>g media (Leica Micro<strong>systems</strong> Inc., Bannockburn,<br />
IL, USA) <strong>and</strong> immediately frozen at -70°C. Ultra-th<strong>in</strong> sections<br />
(8 mm) were performed on a cryostat at -21°C.<br />
After wash<strong>in</strong>g with phosphate-buffered sal<strong>in</strong>e (PBS), the slides<br />
were <strong>in</strong>cubated for 1 hour with the primary antibody anti-type I<br />
collagen 1:500 (Calbiochem, Darmstadt, Germany) <strong>in</strong> PBS conta<strong>in</strong><strong>in</strong>g<br />
1% bov<strong>in</strong>e serum album<strong>in</strong> (BSA) <strong>and</strong> 0.1% sapon<strong>in</strong>. Afterwards, the<br />
slides were washed <strong>in</strong> PBS <strong>and</strong> <strong>in</strong>cubated with anti-mouse IgG secondary<br />
antibody conjugated with AlexaFluor 488 (Molecular Probes,<br />
Carlsbad, CA, USA) (1:300, 30 m<strong>in</strong>). The slides were washed<br />
<strong>and</strong> the nuclei were sta<strong>in</strong>ed us<strong>in</strong>g DAPI (4,6-diamid<strong>in</strong>o-2-fenil<strong>in</strong>dole,<br />
dihydrocloride - Molecular Probes) 1:1000 <strong>in</strong> PBS conta<strong>in</strong><strong>in</strong>g<br />
0.1% sapon<strong>in</strong> for 30 m<strong>in</strong>utes. Sections were observed under a<br />
Nikon E800 fluorescence microscope us<strong>in</strong>g a B-2E/C filter, 494 nm<br />
wavelength for excitation <strong>and</strong> 518 nm for emission (Nikon, Melville,<br />
NY, USA).<br />
Images were digitized us<strong>in</strong>g a CoolSNAP-Pro charge-coupled<br />
device (CCD) digital camera <strong>and</strong> Image-Pro Express Software (Media<br />
Cybernetics, Silver Spr<strong>in</strong>g, Md., USA). Slides untreated with primary<br />
antibodies were used as negative controls.<br />
RESULTS<br />
Macroscopically, only corneas from group 3 (riboflav<strong>in</strong> <strong>in</strong>jected<br />
<strong>in</strong><strong>to</strong> the anterior chamber) showed a yellow stromal sta<strong>in</strong><strong>in</strong>g, which<br />
represents the riboflav<strong>in</strong> diffusion <strong>in</strong><strong>to</strong> the stroma (Figure 1). Microscopically,<br />
porc<strong>in</strong>e corneas from group 3 showed a greater pattern<br />
of collagen organization compared <strong>to</strong> groups 1 (Control) <strong>and</strong> 2<br />
(riboflav<strong>in</strong> + tetraca<strong>in</strong>e eye drops). Interfiber spaces were similarly<br />
displaced on groups 1 <strong>and</strong> 2, whereas <strong>in</strong> group 3, the collagen fibers<br />
were more compacted on the anterior portion (Figure 2).<br />
Immunofluorescence analysis us<strong>in</strong>g anti-collagen type-I <strong>and</strong> DAPI<br />
for nuclei was performed <strong>to</strong> assess the organization of collagen<br />
fibers <strong>and</strong> epithelium <strong>in</strong>tegrity respectively (Figure 2). DAPI was used<br />
<strong>to</strong> assess the kera<strong>to</strong>cytes <strong>and</strong> epithelial cells distribution rather<br />
than <strong>to</strong> analyze apop<strong>to</strong>sis. The apop<strong>to</strong>sis reaches its peak after 24<br />
hours. In our study, our samples were immediately submitted <strong>to</strong><br />
immunofluorescence microscopy after the experimental procedure.<br />
Therefore, we assume that images suggest<strong>in</strong>g apop<strong>to</strong>sis would not<br />
be found <strong>in</strong> the present study. Collagen fibers appeared <strong>in</strong> green<br />
<strong>and</strong> were higher organized on group 3 compared <strong>to</strong> the other<br />
groups. The epithelial cells <strong>and</strong> kera<strong>to</strong>cytes nuclei could be identified<br />
as blue bodies.<br />
DISCUSSION<br />
The complete removal of the epithelium has been recommended<br />
as an <strong>in</strong>itial step of the CXL procedure s<strong>in</strong>ce its lipophilic nature<br />
reduces the diffusion of riboflav<strong>in</strong> <strong>in</strong><strong>to</strong> the corneal stroma (20-26) . Moreover,<br />
the epithelium may block UV rays (27-29) . Despite this recommendation,<br />
some ophthalmologists have adopted the “epi-on” technique,<br />
with <strong>in</strong>tact epithelium (13,14) . This technique, also called<br />
transepithelial CXL, attempts <strong>to</strong> m<strong>in</strong>imize possible complications<br />
due <strong>to</strong> epithelial debridement such as corneal ulcer, <strong>in</strong>fections,<br />
haze as well as pho<strong>to</strong>phobia, prolonged recovery time <strong>and</strong> pa<strong>in</strong>.<br />
In the CXL process, the synergism of UVA rays <strong>and</strong> riboflav<strong>in</strong> is<br />
crucial (20) . It is known that the corneal epithelium strongly absorbs<br />
ultraviolet (UV) radiation due <strong>to</strong> high amounts of tryp<strong>to</strong>phan residues<br />
<strong>and</strong> high ascorbate content (28) . It protects deeper corneal structures<br />
aga<strong>in</strong>st UV damage by absorb<strong>in</strong>g a substantial amount of the<br />
irradiation applied <strong>to</strong> the eye. However, Kolozsvári et al. (29) reported<br />
that the corneal epithelium has a significantly higher absorption<br />
coefficient for UV rays with wavelengths shorter than 300 nm, thus<br />
higher UV waveb<strong>and</strong>, such as 365 nm used <strong>in</strong> CXL treatment, is<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):348-51<br />
349
EFFECT OF CORNEAL EPITHELIUM ON ULTRAVIOLET-A AND RIBOFLAVIN ABSORPTION<br />
Figure 1. Pho<strong>to</strong>graphs of corneal but<strong>to</strong>ns, both with <strong>in</strong>tact epithelium. Left cornea: riboflav<strong>in</strong> was <strong>in</strong>jected <strong>in</strong><strong>to</strong> the<br />
anterior chamber. Right cornea: Topical tetraca<strong>in</strong>e <strong>and</strong> riboflav<strong>in</strong> drops were <strong>in</strong>stilled on the anterior surface of the cornea.<br />
A B C<br />
D E F<br />
Figure 2. Immunofluorescence microscopy us<strong>in</strong>g anti collagen-I (A, B, C) <strong>and</strong> correspond<strong>in</strong>g images of fluorescence microscopy for nuclei (DAPI)<br />
(D, E, F). Orig<strong>in</strong>al magnification X40. A) Control cornea, no treatment was performed. Arrows show the <strong>in</strong>terfiber spaces. B) Group 2: Topical<br />
riboflav<strong>in</strong> <strong>and</strong> tetraca<strong>in</strong>e drops were applied. Arrows show the <strong>in</strong>terfiber spaces. C) Group 3: Riboflav<strong>in</strong> solution was <strong>in</strong>jected <strong>in</strong><strong>to</strong> the anterior<br />
chamber. Note the reduced <strong>in</strong>terfiber spaces compared <strong>to</strong> the other groups.<br />
ma<strong>in</strong>ly absorbed by the corneal stroma <strong>and</strong> lens rather than by the<br />
epithelium. To evaluate the role of the epithelium <strong>in</strong> the CXL process<br />
as a potential UV filter, we <strong>in</strong>jected riboflav<strong>in</strong> <strong>in</strong><strong>to</strong> the anterior<br />
chamber, bypass<strong>in</strong>g the epithelium. In spite of the lipophilic s<strong>in</strong>gle<br />
cell layer architecture of the endothelium, the stroma was sta<strong>in</strong>ed<br />
by the riboflav<strong>in</strong> (yellow), demonstrat<strong>in</strong>g that riboflav<strong>in</strong> crossed<br />
the endothelium. It is known that the endothelium is permeable <strong>to</strong><br />
riboflav<strong>in</strong> (2,22) . This phenomenon is observed dur<strong>in</strong>g the classic epioff<br />
treatment by the presence of a yellow flare <strong>in</strong> the aqueous<br />
humor after <strong>in</strong>stillation of riboflav<strong>in</strong>. We clearly demonstrated that<br />
corneas <strong>in</strong>jected with riboflav<strong>in</strong> <strong>in</strong><strong>to</strong> the anterior chamber showed<br />
higher organization of the collagen fibers compared <strong>to</strong> corneas with<br />
<strong>in</strong>tact epithelial basal membrane <strong>in</strong>stilled with riboflav<strong>in</strong> <strong>and</strong> tetraca<strong>in</strong>e<br />
drops. Therefore, although the epithelium can partially<br />
block the UV rays, the amount of UVA that reached the stroma was<br />
sufficient for the occurrence of CXL.<br />
Due <strong>to</strong> the pharmacological properties (hydrophilia) <strong>and</strong> its high<br />
molecular weight (376.37 g/mol), riboflav<strong>in</strong> has a poor penetration<br />
through the epithelium. In 2008, Bottós et al., (20) , demonstrated that<br />
CXL did not occur <strong>in</strong> porc<strong>in</strong>e eyes with <strong>in</strong>tact epithelium. In their<br />
study, however, riboflav<strong>in</strong> was <strong>in</strong>stilled alone. Nevertheless, <strong>in</strong> a cl<strong>in</strong>ical<br />
sett<strong>in</strong>g riboflav<strong>in</strong> is <strong>in</strong>stilled with <strong>to</strong>pical anesthetic, which may<br />
<strong>in</strong>crease epithelium permeability by disrupt<strong>in</strong>g tight junctions. In<br />
the current study, however, even with the addition of tetraca<strong>in</strong>e<br />
we were still not able <strong>to</strong> detect CXL. Our results are <strong>in</strong> accordance<br />
with previous reports. In 2008, Hayes et al. (21) used spectropho<strong>to</strong>metry<br />
<strong>to</strong> assess the ability of the riboflav<strong>in</strong> <strong>to</strong> penetrate the epithelium.<br />
They concluded that the presence of an <strong>in</strong>tact epithelial basal<br />
membrane acts as a barrier <strong>to</strong> riboflav<strong>in</strong> absorption, which is not<br />
disrupted by trauma nor tetraca<strong>in</strong>e eye drops. Samaras et al., (15) reported<br />
that the absorption of riboflav<strong>in</strong> was still not adequate despite<br />
350 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):348-51
BOTTÓS KM, ET AL.<br />
the aggressive attempt <strong>to</strong> loosen the epithelial tight junctions with<br />
20% alcohol or the grid-like pattern of de-epithelialization. In a<br />
cl<strong>in</strong>ical study, Leccisotti et al. (14) found a limited but favorable effect<br />
of transepithelial CXL <strong>in</strong> kera<strong>to</strong>conus eyes. They reported that this<br />
effect appeared <strong>to</strong> be less pronounced than described <strong>in</strong> the<br />
literature after CXL with de-epithelialization. Their approach <strong>in</strong>volved<br />
the preoperative use of other drugs such as: Ribomic<strong>in</strong> eye<br />
drops, 0.3% gentamic<strong>in</strong>, 0.01% EDTA (ethylenediam<strong>in</strong>e tetraacetic<br />
acid), 0.01% benzalkonium chloride <strong>and</strong> 0.4% oxybuproca<strong>in</strong>e eye<br />
drops. S<strong>in</strong>ce our goal was <strong>to</strong> follow the st<strong>and</strong>ard technique proposed<br />
by Wollensak et al. (3) rather than test new modalities of transepithelial<br />
CXL, these medications were not tested; therefore, our<br />
results may not be applicable <strong>to</strong> these transepithelial techniques.<br />
Safety should be carefully analyzed when us<strong>in</strong>g riboflav<strong>in</strong> drops<br />
on an <strong>in</strong>tact epithelium: even though the epithelium may protect<br />
the underly<strong>in</strong>g ocular structures by absorb<strong>in</strong>g some amount of UV<br />
rays (without imped<strong>in</strong>g CXL effect), riboflav<strong>in</strong> penetration will be<br />
impaired. It is well known that riboflav<strong>in</strong> is essential <strong>to</strong> CXL process,<br />
not only by act<strong>in</strong>g as a pho<strong>to</strong>sensitizer, but also by prevent<strong>in</strong>g the<br />
harmful effects of irradiation (20,22,23) . This drug absorbs UVA prevent<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong>juries <strong>to</strong> deeper ocular structures such as the endothelium,<br />
crystall<strong>in</strong>e lens <strong>and</strong> ret<strong>in</strong>a. Wollensak et al. (7) determ<strong>in</strong>ed the damage<br />
threshold of the comb<strong>in</strong>ation of UVA <strong>and</strong> riboflav<strong>in</strong> <strong>to</strong> be 0.35 mW/cm 2 ,<br />
which is 10 times lower than UV alone (4 mW/cm 2 ). However, because<br />
of the riboflav<strong>in</strong> shield<strong>in</strong>g effect, the cl<strong>in</strong>ically applied UV irradiance<br />
at the endothelium level is smaller than the damage threshold. An<br />
adequate amount of riboflav<strong>in</strong> is of paramount importance because<br />
it has an amplification effect on UVA absorption, thus reduc<strong>in</strong>g the<br />
irradiance transmission through the cornea.<br />
Immunofluorescence microscopy was proposed by Bottós et al. (20)<br />
<strong>in</strong> 2008 as new approach <strong>to</strong> <strong>in</strong>directly visualize the effect of collagen<br />
cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g, which was later validated by other authors (30) .<br />
Bottós et al. (20) addressed the isolated effect of riboflav<strong>in</strong> on the<br />
collagen organization <strong>and</strong> corneal dehydration by apply<strong>in</strong>g 0,1%<br />
riboflav<strong>in</strong> solution <strong>to</strong> de-epithelialized corneas without UVA exposure.<br />
It is expected that 20% dextran may cause some stromal<br />
dehydration. Therefore, the analysis of riboflav<strong>in</strong> solution alone is<br />
important <strong>to</strong> clarify whether the stromal compaction was due <strong>to</strong><br />
dehydration or due <strong>to</strong> the CXL effect. It was not possible <strong>to</strong> dist<strong>in</strong>guish<br />
corneas receiv<strong>in</strong>g only riboflav<strong>in</strong> drops from those of the<br />
control group (without any treatment), mean<strong>in</strong>g that riboflav<strong>in</strong><br />
solution alone is not sufficient <strong>to</strong> cause the same level of collagen<br />
organization than the CXL treatment with riboflav<strong>in</strong>/UVA <strong>in</strong> debrided<br />
corneas. For this reason, <strong>in</strong> the present study, we assume that<br />
the high collagen organization observed when riboflav<strong>in</strong> was <strong>in</strong>jected<br />
<strong>in</strong><strong>to</strong> the anterior chamber was a result from the CXL affect.<br />
Limitations of this study <strong>in</strong>clude the small number of eyes tested<br />
<strong>and</strong> the use of enucleated porc<strong>in</strong>e corneas <strong>in</strong>stead of human corneas.<br />
Further studies address<strong>in</strong>g this issue should be performed, us<strong>in</strong>g a<br />
larger sample of human eye-bank eyes.<br />
The present study may have significant implications for the development<br />
of future CXL techniques. As new transepithelial approaches<br />
have been proposed, it is important <strong>to</strong> def<strong>in</strong>e which are the<br />
critical steps for CXL effectiveness. Us<strong>in</strong>g immunofluorescence microscopy,<br />
we demonstrated that the <strong>in</strong>tact epithelial basal membrane<br />
reduces the effect of CXL by prevent<strong>in</strong>g the penetration of the<br />
drug <strong>and</strong> not by limit<strong>in</strong>g the UVA transmittance. Therefore, our<br />
study provides additional evidence that the CXL should be performed<br />
either without the epithelium or by us<strong>in</strong>g an efficient method<br />
<strong>to</strong> deliver riboflav<strong>in</strong> <strong>in</strong><strong>to</strong> corneal stroma.<br />
REFERENCES<br />
1. Grewal DS, Brar GS, Ja<strong>in</strong> R, Sood V, S<strong>in</strong>gla M, Grewal SP. Corneal collagen crossl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g us<strong>in</strong>g<br />
riboflav<strong>in</strong> <strong>and</strong> ultraviolet-A light for kera<strong>to</strong>conus: one-year analysis us<strong>in</strong>g Scheimpflug<br />
imag<strong>in</strong>g. J Cataract Refract Surg. 2009;35(3):425-32.<br />
2. V<strong>in</strong>ciguerra P, Albè E, Trazza S, Rosetta P, V<strong>in</strong>ciguerra R, Seiler T, Epste<strong>in</strong> D. Refractive,<br />
<strong>to</strong>pographic, <strong>to</strong>mographic, <strong>and</strong> aberrometric analysis of kera<strong>to</strong>conic eyes undergo<strong>in</strong>g<br />
corneal cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g. Ophthalmology. 2009;116(3):369-78.<br />
3. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflav<strong>in</strong>/ultraviolet-a-<strong>in</strong>duced collagen crossl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g for<br />
the treatment of kera<strong>to</strong>conus. Am J Ophthalmol. 2003;135(5):620-7.<br />
4. Spoerl E, Huhle M, Seiler T. Induction of cross-l<strong>in</strong>ks <strong>in</strong> corneal tissue. Exp Eye Res. 1998;66(1):<br />
97-103.<br />
5. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Stress-stra<strong>in</strong> measurements of human <strong>and</strong> porc<strong>in</strong>e corneas<br />
after riboflav<strong>in</strong>-ultraviolet-A-<strong>in</strong>duced cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g. J Cataract Refract Surg. 2003;29(9):<br />
1780-5.<br />
6. Kohlhaas M, Spoerl E, Schilde T, Unger G, Wittig C, Pillunat LE. Biomechanical evidence of<br />
the distribution of cross-l<strong>in</strong>ks <strong>in</strong> corneas treated with riboflav<strong>in</strong> <strong>and</strong> ultraviolet A light. J<br />
Cataract Refract Surg. 2006;32(2):279-83.<br />
7. Wollensak G, Spoerl E, Reber F, Pillunat L, Funk R. Corneal endothelial cy<strong>to</strong><strong>to</strong>xicity of<br />
riboflav<strong>in</strong>/UVA treatment <strong>in</strong> vitro. Ophthalmic Res. 2003;35(6):324-8.<br />
8. Rab<strong>in</strong>owitz YS. Kera<strong>to</strong>conus. Surv Ophthalmol. 1998;42(4):297-319. Review.<br />
9. Kymionis GD, Portaliou DM, Bouzoukis DI, Suh LH, Pallikaris AI, Markomanolakis M, Yoo<br />
SH. Herpetic keratitis with iritis after corneal crossl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g with riboflav<strong>in</strong> <strong>and</strong> ultraviolet A<br />
for kera<strong>to</strong>conus. J Cataract Refract Surg. 2007;33(11):1982-4.<br />
10. Pollhammer M, Cursiefen C. Bacterial keratitis early after corneal crossl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g with riboflav<strong>in</strong><br />
<strong>and</strong> ultraviolet-A. J Cataract Refract Surg. 2009;35(3):588-9.<br />
11. Rama P, Di Matteo F, Matuska S, Paganoni G, Sp<strong>in</strong>elli A. Acanthamoeba keratitis with<br />
perforation after corneal crossl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g <strong>and</strong> b<strong>and</strong>age contact lens use. J Cataract Refract<br />
Surg. 2009;35(4):788-91.<br />
12. Zamora KV, Males JJ. Polymicrobial keratitis after a collagen cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g procedure with<br />
pos<strong>to</strong>perative use of a contact lens: a case report. Cornea. 2009;28(4):474-6.<br />
13. Chan CC, Sharma M, Wachler BS. Effect of <strong>in</strong>ferior-segment Intacs with <strong>and</strong> without C3-R<br />
on kera<strong>to</strong>conus. J Cataract Refract Surg 2007; 33:75-80.<br />
14. Leccisotti A, Islam T. Transepithelial corneal collagen cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g <strong>in</strong> kera<strong>to</strong>conus. J Refract<br />
Surg. 2010;26(12):942-8.<br />
15. Samaras K, O’brart DP, Doutch J, Hayes S, Marshall J, Meek KM. Effect of epithelial retention<br />
<strong>and</strong> removal on riboflav<strong>in</strong> absorption <strong>in</strong> porc<strong>in</strong>e corneas. J Refract Surg. 2009;25(9):771-5.<br />
16. Krueger RR, Ramos-Esteban JC, Kanellopoulos AJ. Staged <strong>in</strong>traestromal delivery of riboflav<strong>in</strong><br />
with UVA cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g <strong>in</strong> advanced bullous kera<strong>to</strong>pathy: labora<strong>to</strong>ry <strong>in</strong>vestigation<br />
<strong>and</strong> first cl<strong>in</strong>ical case. J Refract Surg. 2008;24(7):S730-6.<br />
17. Kanellopoulos AJ. Collagen cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g <strong>in</strong> early kera<strong>to</strong>conus with riboflav<strong>in</strong> <strong>in</strong> a fem<strong>to</strong>second<br />
laser-created pocket: <strong>in</strong>itial cl<strong>in</strong>ical results. J Refract Surg. 2009;25(11):1034-7.<br />
18. Tessem MB, Midelfart A, Cejková J, Bathen TF. Effect of UVA <strong>and</strong> UVB irradiation on the<br />
metabolic profile of rabbit cornea <strong>and</strong> lens analysed by HR-MAS 1H NMR spectroscopy.<br />
Ophthalmic Res. 2006;38(2):105-14.<br />
19. Cejka C, Pláteník J, Buchal R, Guryca V, Sirc J, Vejrazka M, et al. Effect of two different UVA<br />
doses on the rabbit cornea <strong>and</strong> lens. Pho<strong>to</strong>chem Pho<strong>to</strong>biol. 2009;85(3):794-800.<br />
20. Bottós KM, Dreyfuss JL, Regatieri CV, Lima-Filho AA, Schor P, Nader HB, Chamon W. Immunofluorescence<br />
confocal microscopy of porc<strong>in</strong>e corneas follow<strong>in</strong>g collagen cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g<br />
treatment with riboflav<strong>in</strong> <strong>and</strong> ultraviolet A. J Refract Surg. 2008;24(7):S715-9.<br />
21. Hayes S, O’Brart DP, Lamd<strong>in</strong> LS, Doutch J, Samaras K, Marshall J, Meek KM. Effect of<br />
complete epithelial debridement before riboflav<strong>in</strong>-ultraviolet-A corneal collagen crossl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g<br />
therapy. J Cataract Refract Surg. 2008;34(4):657-61. Comment <strong>in</strong> J Cataract Refract<br />
Surg. 2008;34(12):2008-9; author reply 2009. J Cataract Refract Surg. 2008;34(11):1815-6;<br />
author reply 1816.<br />
22. Spoerl E, Mrochen M, Sl<strong>in</strong>ey D, Trokel S, Seiler T. Safety of UVA-riboflav<strong>in</strong> cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g of<br />
the cornea. Cornea. 2007;26(4):385-9. Review.<br />
23. Wollensak G, Aurich H, Wirbelauer C, Sel S. Significance of the riboflav<strong>in</strong> film <strong>in</strong> corneal<br />
collagen crossl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g. J Cataract Refract Surg. 2010;36(1):114-20.<br />
24. Baiocchi S, Mazzotta C, Cerretani D, Caporossi T, Caporossi A. Corneal crossl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g: riboflav<strong>in</strong><br />
concentration <strong>in</strong> corneal stroma exposed with <strong>and</strong> without epithelium. J Cataract Refract<br />
Surg. 2009;35(5):893-9.<br />
25. Koppen C, Gob<strong>in</strong> L, Tassignon MJ. The absorption characteristics of the human cornea <strong>in</strong><br />
ultraviolet-a crossl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g. Eye Contact Lens. 2010;36(2):77-80.<br />
26. Goldich Y, Marcovich A, Barkana Y, Avni I, Zadok D. Safety of corneal collagen crossl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g<br />
with UV-A <strong>and</strong> riboflav<strong>in</strong> <strong>in</strong> progressive kera<strong>to</strong>conus. Cornea. 2010;29(4):409-11.<br />
27. Wollensak G, Iomd<strong>in</strong>a E. Biomechanical <strong>and</strong> his<strong>to</strong>logical changes after corneal crossl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g<br />
with <strong>and</strong> without epithelial debridement. J Cataract Refract Surg. 2009;35(3):540-6.<br />
28. Podskochy A. Protective role of corneal epithelium aga<strong>in</strong>st ultraviolet radiation damage.<br />
Acta Ophthalmol Sc<strong>and</strong>. 2004;82(6):714-7.<br />
29. Kolozsvári L, Nográdi A, Hopp B, Bor Z. UV absorbance of the human cornea <strong>in</strong> the 240- <strong>to</strong><br />
400-nm range. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002;43(7):2165-8.<br />
30. Esquenazi S, He J, Li N, Bazan HE. Immunofluorescence of rabbit corneas after collagen<br />
cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g treatment with riboflav<strong>in</strong> <strong>and</strong> ultraviolet A. Cornea. 2010;29(4):412-7.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):348-51<br />
351
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL A RTICLE<br />
Estudo de <strong>to</strong>xicidade ret<strong>in</strong>iana após <strong>in</strong>jeções <strong>in</strong>travítreas seriadas<br />
de <strong>in</strong>fliximabe em olhos de coelhos<br />
A safety study of ret<strong>in</strong>al <strong>to</strong>xicity after serial <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jections of <strong>in</strong>fliximab <strong>in</strong> rabbits eyes<br />
ALAN RICARDO RASSI 1 , MOACYR PEZATI RIGUEIRO 2 , DAVID LEONARDO CRUVINEL ISAAC 1 , LETÍCIA DOURADO 2 , MURILO BATISTA ABUD 3 , ÉRICKA CAMPOS FREITAS 4 ,<br />
LUCIANA BARBOSA CARNEIRO 5 , MARCOS PEREIRA DE ÁVILA 6<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Determ<strong>in</strong>ar os níveis de <strong>to</strong>xicidade de duas e três aplicações <strong>in</strong>travítreas<br />
de <strong>in</strong>fliximabe na ret<strong>in</strong>a de coelhos alb<strong>in</strong>os, por meio de exames clínicos oftalmológicos,<br />
eletrorret<strong>in</strong>ográficos e his<strong>to</strong>lógicos.<br />
Mé<strong>to</strong>dos: Foram utilizados doze coelhos alb<strong>in</strong>os divididos em dois grupos. No<br />
primeiro grupo de 10 coelhos, cada olho recebeu duas (n=10 olhos) ou três <strong>in</strong>jeções<br />
(n=10 olhos) <strong>in</strong>travítreas de 2 mg de <strong>in</strong>fliximabe dissolvidos em 0,06 ml de solução<br />
sal<strong>in</strong>a, em <strong>in</strong>tervalos mensais. Um segundo grupo de dois coelhos, que serviu como<br />
grupo controle (n=4 olhos), foram submetidos a duas e três aplicações <strong>in</strong>travítreas<br />
de BSS. Noventa dias após, os coelhos foram novamente submetidos a exame<br />
oftalmológico (biomicroscopia, oftalmoscopia e <strong>to</strong>nometria), eletrorret<strong>in</strong>ográfico e,<br />
após enucleados, a exame his<strong>to</strong>lógico.<br />
Resultados: O exame biomicroscópico e oftalmoscópico não revelou anormalidades<br />
ret<strong>in</strong>ianas nos olhos <strong>in</strong>jetados com <strong>in</strong>fliximabe e no grupo controle. Alteração<br />
his<strong>to</strong>lógica notada foi a presença de raros l<strong>in</strong>fóci<strong>to</strong>s e eos<strong>in</strong>ófilos no vítreo posterior<br />
em quatro e em seis olhos submetidos a duas e três aplicações de <strong>in</strong>fliximabe sem<br />
significado clínico. A única alteração cl<strong>in</strong>icamente significante foi uma reação <strong>in</strong>flamatória<br />
severa com presença de exsuda<strong>to</strong>s vítreos na <strong>in</strong>terface vítreo ret<strong>in</strong>iana e discre<strong>to</strong><br />
edema de células ganglionares nos dois olhos de um único coelho, sem alterações no<br />
vítreo posterior. Os exames eletrorret<strong>in</strong>ográficos mostraram amplitudes em média<br />
12-13% menores daquelas obtidas antes do tratamen<strong>to</strong>, contudo não houve nenhuma<br />
diferença estatisticamente significante qu<strong>and</strong>o comparamos as amplitudes e a latencia<br />
entre os achados electrorret<strong>in</strong>ográficos pré e pós-tratamen<strong>to</strong>.<br />
Conclusão: Duas e três aplicações <strong>in</strong>travítreas de <strong>in</strong>fliximabe em olhos de coelhos<br />
em <strong>in</strong>tervalos mensais, na dosagem de 2 mg, não provocam alterações significantes<br />
após um seguimen<strong>to</strong> de noventa dias, quer no exame his<strong>to</strong>lógico, na eletrorret<strong>in</strong>ografia<br />
e na avaliação clínica oftalmológica. Conclui-se que doses seriadas de <strong>in</strong>fliximabe<br />
por via <strong>in</strong>travítrea é um procedimen<strong>to</strong> seguro. Estudos clínicos em humanos devem<br />
ser realizados para melhor avaliação da segurança do seu uso no tratamen<strong>to</strong> de<br />
determ<strong>in</strong>adas doenças que acometem a ret<strong>in</strong>a e a coroide.<br />
Descri<strong>to</strong>res: Fa<strong>to</strong>r de necrose tumoral alfa; Injeções <strong>in</strong>travenosas; Ret<strong>in</strong>a; Doenças<br />
ret<strong>in</strong>ianas/quimioterapia; Doenças da coróide/quimioterapia; Degeneração macular;<br />
Anticorpos monoclonais/adm<strong>in</strong>istração & dosagem; Eletrorret<strong>in</strong>ografia; Animais;<br />
Coelhos<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To determ<strong>in</strong>e ret<strong>in</strong>al <strong>and</strong> choroid <strong>to</strong>xicity levels of two <strong>and</strong> three <strong>in</strong>fliximab<br />
<strong>in</strong>travitreous <strong>in</strong>jections <strong>in</strong> alb<strong>in</strong>o rabbits by means of electroret<strong>in</strong>ographic, his<strong>to</strong>logical<br />
<strong>and</strong> ophthalmological cl<strong>in</strong>ical tests.<br />
Methods: 12 alb<strong>in</strong>o rabbits were used <strong>in</strong> the study. Each eye was given two (n=10 eyes)<br />
or three (n=10 eyes) serial <strong>in</strong>travitreous 2 mg <strong>in</strong>fliximab <strong>in</strong>jections dissolved <strong>in</strong> 0.06 ml of<br />
sal<strong>in</strong>e, at monthly <strong>in</strong>tervals. A separate group of rabbits (n=4 eyes) served as a control<br />
group. N<strong>in</strong>ety days after the study had begun, the rabbits underwent cl<strong>in</strong>ical <strong>and</strong> electroret<strong>in</strong>ographic<br />
tests, <strong>and</strong> after be<strong>in</strong>g enucleated, the eyes were exam<strong>in</strong>ed for his<strong>to</strong>logical<br />
changes.<br />
Results: Slit-lamp biomicroscopy <strong>and</strong> fundoscopic exam<strong>in</strong>ation did not reveal any<br />
significant ret<strong>in</strong>al abnormalities <strong>in</strong> the eyes <strong>in</strong>jected with <strong>in</strong>fliximab <strong>and</strong> control eyes or <strong>in</strong><br />
pre- <strong>and</strong> post-treated eyes. The his<strong>to</strong>logical change that was noted was the presence of<br />
rare lymphocytes <strong>and</strong> eos<strong>in</strong>ophils <strong>in</strong> the posterior vitreous of some of the rabbits subjected<br />
<strong>to</strong> two or three <strong>in</strong>jections, but it was not considered cl<strong>in</strong>ically significant. A severe<br />
<strong>in</strong>flamma<strong>to</strong>ry reaction with vitreous exudates <strong>and</strong> ganglion cell edema <strong>in</strong> a s<strong>in</strong>gle rabbit<br />
was cl<strong>in</strong>ically significant. The electroret<strong>in</strong>ographic tests showed amplitudes that were on<br />
the average 12-13% smaller than those obta<strong>in</strong>ed before the treatment, however, there<br />
were no statistically significant differences when compar<strong>in</strong>g the amplitude or the implicit<br />
time between pre- <strong>and</strong> post-treatment electroret<strong>in</strong>ographic f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs.<br />
Conclusion: Two <strong>and</strong> three <strong>in</strong>travitreous 2 mg <strong>in</strong>fliximab <strong>in</strong>jections <strong>in</strong> rabbits at monthly<br />
<strong>in</strong>tervals did not cause any changes after a 90-day follow-up, accord<strong>in</strong>g <strong>to</strong> his<strong>to</strong>logical<br />
<strong>and</strong> electroret<strong>in</strong>ographic tests <strong>and</strong> after cl<strong>in</strong>ical evaluation. Differently from prior studies<br />
that have <strong>in</strong>vestigated potential ret<strong>in</strong>o<strong>to</strong>xicity effects after s<strong>in</strong>gle adm<strong>in</strong>istrations, this<br />
study <strong>in</strong>vestigated the possibility of ret<strong>in</strong>o<strong>to</strong>xicity after multiple <strong>in</strong>jections. Cl<strong>in</strong>ical studies<br />
<strong>in</strong> humans should be conducted <strong>to</strong> better evaluate the safety of this drug <strong>in</strong> the treatment<br />
of certa<strong>in</strong> diseases affect<strong>in</strong>g the ret<strong>in</strong>a <strong>and</strong> the choroid.<br />
Keywords: Tumor necrosis fac<strong>to</strong>r-alpha; Injections, <strong>in</strong>travenous; Ret<strong>in</strong>a; Ret<strong>in</strong>al diseases/<br />
drug therapy; Choroid diseases/drug therapy; Macular degeneration; Antibodies, monoclonal/adm<strong>in</strong>istration<br />
& dosage; Electroret<strong>in</strong>ography; Animals; Rabbits<br />
Submitted for <strong>public</strong>ation: February 8, 2011<br />
Accepted for <strong>public</strong>ation: August 30, 2011<br />
Study carried out at the Centro de Referência em Oftalmologia da Faculdade de Medic<strong>in</strong>a da<br />
Universidade Federal de Goiás (CEROF/UFG).<br />
1<br />
Physician, Ophthalmology Department, Centro de Referência em Oftalmologia, Universidade<br />
Federal de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brazil.<br />
2<br />
Physician, Pathology Department, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP),<br />
Brazil.<br />
3<br />
Physician, Se<strong>to</strong>r de Ret<strong>in</strong>a e Vítreo, Centro de Referência em Oftalmologia, Universidade Federal<br />
de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brazil.<br />
4<br />
Physician, Se<strong>to</strong>r de Eletrofisiologia, Centro de Referência em Oftalmologia, Universidade Federal<br />
de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brazil.<br />
5<br />
Assistant, Se<strong>to</strong>r de Eletrofisiologia, Centro de Referência em Oftalmologia, Universidade Federal<br />
de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brazil.<br />
6<br />
Professor, Ophthalmology Department, Centro de Referência em Oftalmologia, Universidade Federal<br />
de Goiás - UFG - Goiânia (GO), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: A.R.Rassi, None; M.P.Rigueiro, None; D.L.C.Isaac,<br />
None; L.Dourado, None; M.B.Abud, None; E.C.Freitas, None; L.B. Carneiro, None; M.P.Ávila, None.<br />
Correspondence address: Alan Ricardo Rassi. Rua T-48, 100 - Ap. 1101 - Se<strong>to</strong>r Oeste - Goiânia<br />
(GO) - 74140-130 - Brazil - E-mail: alanrassi@ipvisao.com.br<br />
352 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):352-6
RASSI AR, ET AL.<br />
INTRODUÇÃO<br />
Fa<strong>to</strong>r de necrose tumoral alfa (TNF) é uma ci<strong>to</strong>c<strong>in</strong>a s<strong>in</strong>tetizada<br />
pelos macrófagos e l<strong>in</strong>fóci<strong>to</strong>s T, em resposta a <strong>in</strong>fecções e <strong>in</strong>júrias<br />
imunológicas. Liga-se a recep<strong>to</strong>res da superfície das células, exacerb<strong>and</strong>o<br />
a <strong>in</strong>flamação e <strong>in</strong>duz<strong>in</strong>do a liberação de outras ci<strong>to</strong>c<strong>in</strong>as<br />
pró-<strong>in</strong>flamatórias sendo neutralizadas pela ação de ci<strong>to</strong>c<strong>in</strong>as anti<strong>in</strong>flamatórias<br />
(1) . Estudo identificou importante papel do TNF na pa<strong>to</strong>gênese<br />
da ret<strong>in</strong>opatia diabética, degeneração macular relacionada<br />
à idade (DMRI) e uveíte, permit<strong>in</strong>do assim prever que a utilização<br />
de drogas antiTNF poderiam apresentar benefícios no seu<br />
tratamen<strong>to</strong> (2) . Experimen<strong>to</strong>s realizados em coelhos mostraram que<br />
TNF, pelas suas propriedades <strong>in</strong>famatórias, é capaz de <strong>in</strong>duzir a<br />
liberação do fa<strong>to</strong>r de crescimen<strong>to</strong> vascular endotelial (VEGF). A<br />
presença conjunta do TNF e VEGF foi determ<strong>in</strong>ada no endotélio e<br />
paredes vasculares do tecido fibrovascular e vítreo de olhos com<br />
ret<strong>in</strong>opatia diabética proliferativa (3,4) . Em modelo animal tem sido<br />
demonstrada a regressão de neovascularização, após tratamen<strong>to</strong><br />
com drogas antiTNF (5) . Estudos em animais e humanos sugerem<br />
que TNF tem importante papel no desencadeamen<strong>to</strong> e manutenção<br />
da uveíte experimental (6-8) . O papel pró-<strong>in</strong>flamatório do TNF na<br />
uveíte é sustentado pela observação de que a <strong>in</strong>jeção <strong>in</strong>traocultar<br />
em coelhos <strong>in</strong>duz a formação de uveíte (9,10) . Em humanos portadores<br />
de uveíte, elevados níveis de TNF foram demonstrados no humor<br />
aquoso coletado no <strong>in</strong>traoperatório (11) . Aumen<strong>to</strong> dos níveis de TNF<br />
foi encontrado em vasculites ret<strong>in</strong>ianas (doença de Behçet) e oftalmia<br />
simpática (12) . A presença de <strong>in</strong>flamação tem sido demonstrada<br />
em membrana neovascular removida cirurgicamente em pacientes<br />
com degeneração macular relacionada à idade (DMRI)I (13-15) e<br />
TNF tem sido encontrado em pacientes com degeneração DMRI (16) .<br />
Infliximabe é um anticorpo monoclonal quimérico humano<br />
mur<strong>in</strong>o que se liga ao TNF, lev<strong>and</strong>o à perda de sua bioatividade. É<br />
adm<strong>in</strong>istrado por via endovenosa e utilizado no tratamen<strong>to</strong> da<br />
artrite reuma<strong>to</strong>ide (17) , doença de Crohn (18) , doença de Behçet (19) e espondilite<br />
anquilosante (20) . Porém, efei<strong>to</strong>s adversos aparecem com<br />
frequência, como o desenvolvimen<strong>to</strong> de doenças <strong>in</strong>fecciosas, malignas,<br />
reações durante <strong>in</strong>fusão endovenosa e desenvolvimen<strong>to</strong> de<br />
au<strong>to</strong>imunidade. Pacientes podem desenvolver anticorpos humanos<br />
antiquiméricos (HACA) e antimur<strong>in</strong>os com o uso de <strong>in</strong>fliximabe<br />
(21) . Pacientes portadores de uveíte e doença de Behçet foram<br />
tratados com <strong>in</strong>fliximabe, por via endovenosa, e remissão do processo<br />
<strong>in</strong>flamatório ocular <strong>to</strong>rnou-se evidente em 24 horas, e sua<br />
completa supressão, após sete dias, em <strong>to</strong>dos os pacientes (22) . Foi<br />
notado a<strong>in</strong>da que, em dois pacientes com artrite reuma<strong>to</strong>ide e<br />
DMRI, a <strong>in</strong>fusão endovenosa de <strong>in</strong>fliximabe causou regressão da<br />
membrana neovascular (23) . Pacientes com diabetes tipo 2 portadores<br />
de edema macular apresentaram melhora acentuada após uso<br />
de <strong>in</strong>fliximabe por via endovenosa (24) .<br />
Com a adm<strong>in</strong>istração <strong>in</strong>travítrea de <strong>in</strong>fliximabe, obtêm-se concentrações<br />
terapêuticas com mínima absorção sistêmica, dim<strong>in</strong>u<strong>in</strong>do<br />
os seus efei<strong>to</strong>s colaterais.<br />
MÉTODOS<br />
Foram estudados doze coelhos alb<strong>in</strong>os, da raça New Zeal<strong>and</strong>,<br />
com pro<strong>to</strong>colo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas Humanas<br />
e Animais da Universidade Federal de Goiás. Eles foram<br />
tratados de acordo com normas da Association for Research <strong>in</strong> Vision<br />
<strong>and</strong> Ophthalmology (ARVO).<br />
Os coelhos foram mantidos em gaiolas <strong>in</strong>dividuais, em ambiente<br />
climatizado, e supervisionados por veter<strong>in</strong>ário. Foram divididos<br />
em um grupo com dez coelhos e o segundo grupo com dois coelhos,<br />
que serviram como controle. Todos os olhos foram submetidos a<br />
exames clínicos oftalmológicos (biomicroscopia, oftalmoscopia<br />
b<strong>in</strong>ocular, <strong>to</strong>nometria) e eletrorret<strong>in</strong>ográficos. Dois olhos do grupo<br />
controle foram submetidos a duas aplicações de solução sal<strong>in</strong>a<br />
balanceada (BSS), e os outros dois olhos, a três aplicações de BSS.<br />
No outro grupo, dez olhos receberam duas aplicações de <strong>in</strong>fliximabe<br />
e dez olhos, três aplicações de <strong>in</strong>fliximabe. O exame clínico<br />
oftalmológico comple<strong>to</strong> foi realizado no pré-operatório, após <strong>to</strong>das<br />
as <strong>in</strong>jeções <strong>in</strong>travítreas e tr<strong>in</strong>ta dias após a última aplicação. Os<br />
exames eletrorret<strong>in</strong>ográficos, antes da primeira aplicação, e 30 dias<br />
após a última aplicação. Infliximabe (Remicade 100 mg TM ) foi reconstituída<br />
com 3 ml de solução sal<strong>in</strong>a, tendo sido <strong>in</strong>jetado em cada<br />
olho 0,06 ml da solução (2 mg de <strong>in</strong>fliximabe). Os animais foram<br />
anestesiados com uma associação de cloridra<strong>to</strong> de xilaz<strong>in</strong>a e cetam<strong>in</strong>a<br />
por via <strong>in</strong>tramuscular. As <strong>in</strong>jeções <strong>in</strong>travítreas foram realizadas<br />
a 2 mm do limbo supero-temporal. Os olhos foram dilatados com<br />
fenilefr<strong>in</strong>a e cicloplégico. Foi utilizado moxifloxac<strong>in</strong>o colírio no pré<br />
e pós-operatório. Os coelhos foram submetidos mensalmente a<br />
<strong>in</strong>jeções <strong>in</strong>travítreas (dias 1, 30 e 60). Noventa dias após a primeira<br />
aplicação, foi realizado novo exame oftalmológico e eletrorret<strong>in</strong>ográfico.<br />
A eutanásia foi feita logo após, adm<strong>in</strong>istr<strong>and</strong>o clore<strong>to</strong> de<br />
potássio a 10%. Os olhos foram enucleados e fixados em solução de<br />
formol a 10%, etanol a 70%, por mais de 24 horas e submetidos a<br />
cortes com navalha, retir<strong>and</strong>o-se fatia de aproximadamente 3 mm<br />
de espessura, desde a córnea até o nervo óptico. Essas fatias foram<br />
<strong>in</strong>cluídas em paraf<strong>in</strong>a e realizados cortes em micró<strong>to</strong>mos na espessura<br />
de 5 micrômetros. Os cortes foram corados pela técnica hema<strong>to</strong>xil<strong>in</strong>a-eos<strong>in</strong>a.<br />
Exames foram realizados em microscópio óptico<br />
Olympus, e as lâm<strong>in</strong>as, fo<strong>to</strong>grafadas com câmera digital.<br />
Eletrorret<strong>in</strong>ografia (Figura 1) foi efetuada após dilatação e adaptação<br />
ao escuro por dez m<strong>in</strong>u<strong>to</strong>s com luz de fundo da cúpula<br />
contraste. O exame foi gravado no aparelho alemão Rol<strong>and</strong> Consult,<br />
em mesa adaptada para exames de animais. Foi utilizado eletrodo<br />
corneano unipolar para animais, diâmetro de 11 mm. O eletrodo<br />
negativo foi localizado na língua, e o terra, no pavilhão auricular. Foi<br />
realizada fase fotópica para avaliação do sistema de cones, em sala<br />
escura, após adaptação ao claro, com luz do fundo da cúpula, durante<br />
dez m<strong>in</strong>u<strong>to</strong>s. Todos os estímulos foram repetidos três vezes com<br />
flashes fotópicos. O s<strong>in</strong>al biológico foi amplificado e analisadas as<br />
amplitudes pico a pico das ondas e tempo de latência. A dim<strong>in</strong>uição<br />
da amplitude maior que 30% foi considerada anormal.<br />
RESULTADOS<br />
RESULTADOS DOS EXAMES CLÍNICOS OFTALMOLÓGICOS<br />
Os olhos não apresentaram opacificações corneanas e aumen<strong>to</strong><br />
da pressão <strong>in</strong>traocular. No<strong>to</strong>u-se presença de pequena opacificação<br />
de cristal<strong>in</strong>o periférico em dois olhos, provocadas pelas <strong>in</strong>jeções<br />
<strong>in</strong>travítreas. Exame com oftalmoscópio b<strong>in</strong>ocular <strong>in</strong>dire<strong>to</strong> não consta<strong>to</strong>u<br />
descolamen<strong>to</strong> de ret<strong>in</strong>a, alterações na ret<strong>in</strong>a e no nervo óptico<br />
ou presença de opacificações e s<strong>in</strong>ais <strong>in</strong>flamatórios no vítreo.<br />
RESULTADOS DOS EXAMES ELETRORRETINOGRÁFICOS<br />
Nos exames das ondas a e b não foram encontradas diferenças<br />
significativas tan<strong>to</strong> na morfologia quan<strong>to</strong> nas amplitudes dessas<br />
ondas. O eletrorret<strong>in</strong>ograma revelou presença de ondas detectáveis<br />
durante <strong>to</strong>do o exame em <strong>to</strong>dos os grupos, com resposta<br />
normal, tan<strong>to</strong> em relação à amplitude quan<strong>to</strong> ao tempo implíci<strong>to</strong><br />
das ondas a e b. Essas respostas ocorreram no exame <strong>in</strong>icial e noventa<br />
dias após a <strong>in</strong>jeção de <strong>in</strong>fliximabe e BSS em <strong>to</strong>dos os grupos. Em<br />
nenhum momen<strong>to</strong>, houve redução significativa ou ausência de<br />
resposta ao eletrorret<strong>in</strong>ograma pelo estímulo utilizado. A medida<br />
das ondas a e b não revelaram alterações morfológicas e funcionais<br />
em nenhum dos grupos.<br />
RESULTADOS DOS EXAMES HISTOLÓGICOS<br />
Não foram encontrados descolamen<strong>to</strong> e edema de ret<strong>in</strong>a e<br />
nem percebidas alterações his<strong>to</strong>lógicas na ret<strong>in</strong>a sensorial, epitélio<br />
pigmentar e coroide de <strong>to</strong>dos os olhos estudados. Não se constataram<br />
s<strong>in</strong>ais de atrofia e edema tan<strong>to</strong> nas células como na espessura das<br />
camadas ret<strong>in</strong>ianas e da coroide (Figura 2). Uma pequena alteração<br />
encontrada em quatro e seis olhos submetidos a duas e três aplicações<br />
de <strong>in</strong>fliximabe respectivamente foi a presença, no vítreo, de<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):352-6<br />
353
ESTUDO DE TOXICIDADE RETINIANA APÓS INJEÇÕES INTRAVÍTREAS SERIADAS DE INFLIXIMABE EM OLHOS DE COELHOS<br />
Figura 1. Eletrorret<strong>in</strong>ografia de dois olhos de um coelho.<br />
Wilcoxon. Em <strong>to</strong>das as comparações efetuadas não foram encontradas<br />
diferenças estatisticamente significantes entre a primeira e a<br />
segunda visita.<br />
ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS AVALIAÇÕES HISTOLÓGICAS<br />
Como só houve alterações nos olhos de um único coelho, o teste<br />
exa<strong>to</strong> de Fisher mostrou um valor de p de 1.0, ou seja, não houve<br />
diferença estatística entre os olhos submetidos à <strong>in</strong>jeção de BSS e duas<br />
e três aplicações de <strong>in</strong>fliximabe. Como só houve alteração nos dois<br />
olhos de um único coelho, ela não é estatisticamente significativa.<br />
Figura 2. Exame his<strong>to</strong>lógico de ret<strong>in</strong>a sem alterações.<br />
raros l<strong>in</strong>fóci<strong>to</strong>s e eos<strong>in</strong>ófilos, sem comprometimen<strong>to</strong> ret<strong>in</strong>iano e<br />
sem significado clínico (Figura 3). Uma única alteração cl<strong>in</strong>icamente<br />
significativa encontrada nos dois olhos de um único coelho que<br />
foi submetido a duas e três aplicações de <strong>in</strong>fliximabe, foi uma<br />
reação <strong>in</strong>famatória com presença de fibr<strong>in</strong>a no vítreo posterior,<br />
sem alterações na camada de células ganglionares e no restante do<br />
vítreo (Figura 4).<br />
ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS AVALIAÇÕES ELETRORRETINOGRÁFICAS<br />
Para avaliar as diferenças entre as duas visitas, primeiro, realizou-se<br />
o teste F de homogeneidade de variância. Qu<strong>and</strong>o não foi<br />
encontrada diferença de variâncias, utilizou-se o teste T pareado<br />
para efetuar as comparações entre as visitas. Após análise pelos<br />
testes estatísticos, observou-se um único caso em que houve diferença<br />
de variâncias ocorrido na comparação entre a primeira e a<br />
segunda visita para P1 (20 ms) de olho direi<strong>to</strong> e, nesse caso, foi utilizado<br />
alternativamente o teste não paramétrico de pos<strong>to</strong>s com s<strong>in</strong>ais de<br />
DISCUSSÃO<br />
A adm<strong>in</strong>istração <strong>in</strong>travítrea de drogas tem sido utilizada com<br />
constante frequência para o tratamen<strong>to</strong> de diversas doenças que<br />
acometem a ret<strong>in</strong>a, a coroide e o vítreo. Em geral, essa via é segura<br />
e com menor <strong>in</strong>cidência de efei<strong>to</strong>s colaterais sistêmicos qu<strong>and</strong>o<br />
comparada à oral ou à endovenosa, pois a adm<strong>in</strong>istração direta da<br />
droga na cavidade vítrea proporciona maior concentração terapêutica<br />
e menor biodisponibilidade sistêmica.<br />
Os primeiros trabalhos com <strong>in</strong>fliximabe <strong>in</strong>travítreo foram fei<strong>to</strong>s<br />
em coelhos alb<strong>in</strong>os (25) . Diferentes doses foram <strong>in</strong>jetadas no vítreo, e<br />
estudos clínicos, eletrorret<strong>in</strong>ográficos e his<strong>to</strong>lógicos <strong>in</strong>dicaram que<br />
dosagem de 1,7 mg provou ser segura para a ret<strong>in</strong>a. Doses acima<br />
de 3,3 mg causaram significante edema do nervo óptico. Em outro<br />
estudo (26) , doses crescentes de <strong>in</strong>jeções <strong>in</strong>travítreas de <strong>in</strong>fliximabe<br />
mostrou, após 45 dias, alterações nas células de ret<strong>in</strong>a com doses<br />
superiores a 5 mg. Concluiu-se que 2 mg é uma dose segura para a<br />
ret<strong>in</strong>a de coelhos. Estudos realizados em coelhos, com a <strong>in</strong>dução de<br />
uveíte com uso de endo<strong>to</strong>x<strong>in</strong>a da salmonela (27) demonstraram que o<br />
uso de <strong>in</strong>fliximabe <strong>in</strong>travítreo, além de não provocar <strong>to</strong>xicidade,<br />
suprimia a <strong>in</strong>flamação provocada pela endo<strong>to</strong>x<strong>in</strong>a.<br />
A primeira experiência com o uso de <strong>in</strong>fliximabe por via <strong>in</strong>travítrea<br />
em pacientes com DMRI foi relatada em um artigo (28) em que<br />
os au<strong>to</strong>res apresentaram um estudo realizado em três pacientes<br />
que não obtiveram bons resultados com ranibizumabe mas qu<strong>and</strong>o<br />
submetidos a duas aplicações <strong>in</strong>travítreas de <strong>in</strong>fliximabe, houve<br />
melhoria na acuidade visual e dim<strong>in</strong>uição da espessura foveolar,<br />
com utilização de uma dosagem de 2 mg, sem efei<strong>to</strong>s colaterais. Um<br />
segundo estudo em humanos (29) utiliz<strong>and</strong>o dosagem bem menor<br />
(0,5 mg) em dois pacientes com ret<strong>in</strong>opatia diabética e edema<br />
354 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):352-6
RASSI AR, ET AL.<br />
Figura 3. Exame his<strong>to</strong>lógico mostr<strong>and</strong>o presença de l<strong>in</strong>fóci<strong>to</strong>.<br />
Figura 4. Presença de reação <strong>in</strong>flamatória na <strong>in</strong>terface vitreorret<strong>in</strong>iana.<br />
macular, e dois com DMRI e membrana neovascular, consta<strong>to</strong>u-se<br />
piora da acuidade visual e do edema macular, com alterações no<br />
eletrorret<strong>in</strong>ograma.<br />
Entretan<strong>to</strong>, duas diferenças devem ser ressaltadas entre os dois<br />
estudos: no primeiro (29) , os pacientes t<strong>in</strong>ham recebido somente uma<br />
dose de ranibizumabe e, no outro (30) ,várias doses de medicamen<strong>to</strong>s<br />
antiangiogênicos já haviam sido utilizadas sem sucesso, e dois pacientes<br />
já t<strong>in</strong>ham tido reações <strong>in</strong>flamatórias após o uso de trianc<strong>in</strong>olona<br />
e bevacizumabe. Outra diferença significativa entre os dois<br />
estudos consistiu na dosagem mais alta (2 mg x 0,5 mg) usada no<br />
primeiro trabalho (29) . Sabe-se que qu<strong>and</strong>o <strong>in</strong>fliximabe é utilizado<br />
por via sistêmica, paradoxalmente, dosagens mais altas têm menor<br />
possibilidade de provocar o desenvolvimen<strong>to</strong> de anticorpos humanos<br />
antiquiméricos (HACAs) (21) . Trabalho <strong>public</strong>ado recentemente<br />
utiliz<strong>and</strong>o 1,5 mg de <strong>in</strong>fliximbe <strong>in</strong>travítreo em pacientes portadores<br />
de uveite crônica não <strong>in</strong>feciosa não mostrou reação <strong>in</strong>flamatória<br />
em nenhum dos olhos exam<strong>in</strong>ados, com melhora tan<strong>to</strong> da acuidade<br />
visual como do edema macular (30) .<br />
Um pro<strong>to</strong>colo clínico, f<strong>in</strong>anciado por National Eye Institute, está<br />
recrut<strong>and</strong>o participantes para determ<strong>in</strong>ar se <strong>in</strong>fliximabe ou outras<br />
drogas imunossupressoras podem ser usadas no tratamen<strong>to</strong> de membrana<br />
neovascular em DMRI.<br />
Os estudos do uso de <strong>in</strong>fliximabe <strong>in</strong>travítreo em coelhos, até o<br />
presente momen<strong>to</strong>, utilizaram sempre uma única aplicação com<br />
resultados conv<strong>in</strong>centes da segurança dessa droga (25,26) . O presente<br />
estudo avaliou os efei<strong>to</strong>s eletrofisiológicos e his<strong>to</strong>lógicos da ret<strong>in</strong>a<br />
de coelhos após duas e três aplicações de <strong>in</strong>fliximabe, em <strong>in</strong>tervalos<br />
mensais. O volume e a dosagem utilizados (0,06 ml/2 mg) foram<br />
bem <strong>to</strong>lerado pelos olhos dos coelhos, não caus<strong>and</strong>o aumen<strong>to</strong> da<br />
pressão <strong>in</strong>traocular. A única alteração his<strong>to</strong>lógica notada foi a presença<br />
no vítreo de raros l<strong>in</strong>fóci<strong>to</strong>s e eos<strong>in</strong>ófilos, sem significado<br />
clínico. Foram encontradas tan<strong>to</strong> em olhos submetidos a duas como<br />
a três aplicações de <strong>in</strong>fliximabe.<br />
Esses achados não apresentaram alterações his<strong>to</strong>lógicas na ret<strong>in</strong>a<br />
sensorial, epitélio pigmentar e coroide, seja na morfologia das<br />
células ou na espessura das camadas. Provavelmente, trata-se somente<br />
de uma discreta reação <strong>in</strong>flamatória vítrea ou micro-hemorragias<br />
causada pela <strong>in</strong>jeção, não tendo significado clínico e não<br />
represent<strong>and</strong>o reação tóxica ao medicamen<strong>to</strong>.<br />
Em dois olhos de um mesmo coelho, submetido a duas e três<br />
aplicações de <strong>in</strong>fliximabe no<strong>to</strong>u-se reação <strong>in</strong>flamatória bem mais<br />
acentuada, com aparecimen<strong>to</strong> de material fibr<strong>in</strong>oide no vítreo<br />
posterior, sem comprometimen<strong>to</strong> da ret<strong>in</strong>a sensorial, que pode ou<br />
não estar relacionado ao uso do medicamen<strong>to</strong>, mas sem valor<br />
estatístico. Possíveis razões para a resposta <strong>in</strong>flamatória à <strong>in</strong>jeção<br />
<strong>in</strong>travítrea de <strong>in</strong>fliximabe <strong>in</strong>cluem reações ao anticorpo monoclonal,<br />
a proteínas desconhecidas ou a contam<strong>in</strong>ações presentes com o<br />
uso da droga.<br />
O <strong>in</strong>fliximabe é um anticorpo monoclonal 35% mur<strong>in</strong>o e 65%<br />
humano, diferente do bevacizumabe e ranibizumabe, que são <strong>to</strong>talmente<br />
humanos. Por causa de sua composição, ele pode <strong>in</strong>citar<br />
uma reação imunogênica e levar à produção de anticorpos, sobretudo<br />
se a dosagem <strong>in</strong>icial for baixa ou não sustentada. É também<br />
possível que impurezas proteicas ou contam<strong>in</strong>ações desconhecidas<br />
tenham sido responsáveis pela reação <strong>in</strong>flamatória. Deve-se ter em<br />
mente também que <strong>in</strong>fliximabe, por ser um anticorpo com proteínas<br />
humanas e mur<strong>in</strong>as, pode levar a reações <strong>in</strong>flamatórias com<br />
menor frequência em humanos do que em coelhos, já que os dois<br />
anticorpos são estranhos a essa espécie animal.<br />
Como não houve alterações na morfologia das ondas a e b antes<br />
e após as <strong>in</strong>jeções, a função eletrorret<strong>in</strong>ográfica da ret<strong>in</strong>a não foi<br />
alterada com o uso da droga. Os estudos de <strong>to</strong>das as lâm<strong>in</strong>as<br />
obtidas dos olhos dos coelhos não revelaram a presença de alterações<br />
nas diversas camadas da ret<strong>in</strong>a, o que corrobora a não <strong>to</strong>xidade<br />
do uso <strong>in</strong>traocular de duas e três aplicações de <strong>in</strong>fliximabe.<br />
CONCLUSÃO<br />
Após avaliação dos exames clínico-oftalmológicos, ana<strong>to</strong>mopa<strong>to</strong>lógicos<br />
e eletrorret<strong>in</strong>ográficos pode-se afirmar que duas e três<br />
<strong>in</strong>jeções <strong>in</strong>travítreas de <strong>in</strong>fliximabe na dosagem de 2 mg, em <strong>in</strong>tervalos<br />
mensais, não provocam alterações tóxicas nas ret<strong>in</strong>as de coelhos.<br />
A única alteração encontrada foi a presença de raros l<strong>in</strong>fóci<strong>to</strong>s<br />
e eos<strong>in</strong>ófilos cl<strong>in</strong>icamente <strong>in</strong>significantes no vítreo, decorrentes ou<br />
de uma pequena reação <strong>in</strong>flamatória ou, mais provavelmente a<br />
micro-hemorragias em reabsorção causadas pelo trauma cirúrgico<br />
das <strong>in</strong>jeções <strong>in</strong>travítreas. Não houve comprometimen<strong>to</strong> na estrutura<br />
his<strong>to</strong>lógica das camadas sensoriais ret<strong>in</strong>iana e do nervo óptico.<br />
Em um único coelho submetido a duas e três aplicações de <strong>in</strong>fliximabe,<br />
foi encontrada uma reação fibr<strong>in</strong>oide, sem comprometimen<strong>to</strong><br />
das camadas da ret<strong>in</strong>a sensorial e sem valor estatístico<br />
significante. Essa alteração só foi detectada ao exame ana<strong>to</strong>mopa<strong>to</strong>lógico,<br />
não tendo sido visualizada ao exame oftalmoscópico.<br />
Conclui-se que duas ou três <strong>in</strong>jeções de <strong>in</strong>fliximabe <strong>in</strong>travítreo<br />
na dosagem de 2 mg mostram-se seguras em coelhos, por não<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):352-6<br />
355
ESTUDO DE TOXICIDADE RETINIANA APÓS INJEÇÕES INTRAVÍTREAS SERIADAS DE INFLIXIMABE EM OLHOS DE COELHOS<br />
produzirem alterações tóxicas no seu tecido ret<strong>in</strong>iano e coroide.<br />
Estudos clínicos devem ser realizados para melhor avaliação da segurança<br />
do uso dessa substância, por via <strong>in</strong>travítrea, em seres humanos.<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Locksley RM, Killeen N, Leonardo MJ. The TNF <strong>and</strong> TNF recep<strong>to</strong>r superfamilies: <strong>in</strong>tegrat<strong>in</strong>g<br />
mammalian biology. Cell. 2001;104(4):487-501.<br />
2. Joussen AM, Poulaki V, Le ML, Koizumi K, Janicki H, Schraemeyer U, et al. A central role for<br />
<strong>in</strong>flammation <strong>in</strong> the pathogenesis of diabetic ret<strong>in</strong>opathy. FASEB J. 2004;18(12):1450-2.<br />
3. Limb GA, Chignell AH, Green W, LeRoy F, Dumonde DC. Distribution of TNF alpha <strong>and</strong> its<br />
reactive vascular adhesion molecules <strong>in</strong> fibrovascular membranes of proliferative diabetic<br />
ret<strong>in</strong>opathy. Br J Ophthalmol. 1996:80(2):168-73.<br />
4. Armstrong D, August<strong>in</strong> AJ, Spengler R, Al-Jada A, Nikola T, Grus F, et al. Detection of vascular<br />
endothelial growth fac<strong>to</strong>r <strong>and</strong> tumor necrosis fac<strong>to</strong>r alpha <strong>in</strong> epiret<strong>in</strong>al membranes of<br />
proliferative diabetic ret<strong>in</strong>opathy, proliferative vitreoret<strong>in</strong>opathy <strong>and</strong> macular pucker. Ophthalmologica.<br />
1998;212(6):410-4.<br />
5. Shi X, Semkova I, Müther PS, Dell S, Kociok N, Joussen AM. Inhibition of TNF-alpha reduces<br />
laser-<strong>in</strong>duced choroidal neovascularization. Exp Eye Res. 2006;83(6):1325-34.<br />
6. Dick AD, Forrest JV, Liversidge J, Cope AP. The role of tumor necrosis fac<strong>to</strong>r (TNF-alpha) <strong>in</strong><br />
experimental au<strong>to</strong>immune uveoret<strong>in</strong>itis (EAU). Prog Ret<strong>in</strong> Eye Res. 2004;23(6):617-37.<br />
7. San<strong>to</strong>s Lacomba M, Marcos Mart<strong>in</strong> C, Gallardo Galera JM, Gómez Vidal MA, Collantes Estévez<br />
E, Ramírez Chamond R, et al. Aqueous humor <strong>and</strong> serum tumor necrosis fac<strong>to</strong>r alpha <strong>in</strong><br />
cl<strong>in</strong>ical uveitis. Ophthalmic Res. 2001;33(5):251-5.<br />
8. Okada AA, Sakai J, Usui M, Mizuguchi J. Intraocular cy<strong>to</strong>k<strong>in</strong>e quantification of experimental<br />
au<strong>to</strong>immune uveoret<strong>in</strong>itis <strong>in</strong> rats. Ocul Imununol Inflamm. 1998;6(2):111-20.<br />
9. Fleisher LN, Ferrell JB, McGahan MC. Ocular <strong>in</strong>flamma<strong>to</strong>ry effects of <strong>in</strong>travitreally <strong>in</strong>jected<br />
tumor necrosis fac<strong>to</strong>r an endo<strong>to</strong>x<strong>in</strong>. Inflammation. 1990;14(3):325-35.<br />
10. Rosenbaum JT Howes EL Jr, Rub<strong>in</strong> RM, Samples JR. Ocular <strong>in</strong>flamma<strong>to</strong>ry effects of <strong>in</strong>travitreally-<br />
<strong>in</strong>jected tumor necrosis fac<strong>to</strong>r. Am J Pathol. 1988;133(1):47-53.<br />
11. San<strong>to</strong>s Lacomba M, Marcos Mart<strong>in</strong> C, Gallardo Calera JM, Gómez Vidal MA, Collantes Estévez<br />
E, Ramírez Chamond R, et al. Aqueous humor <strong>and</strong> serum tumor necrosis fac<strong>to</strong>r alpha <strong>in</strong><br />
cl<strong>in</strong>ical uveitis. Ophthalmic Res. 2001;33(5):251-5.<br />
12. Palexas GN, Sussman G, Welsh NH. Ocular <strong>and</strong> systemic determ<strong>in</strong>ation of IL-1 beta <strong>and</strong> tumor<br />
necrosis fac<strong>to</strong>r <strong>in</strong> a patient with ocular <strong>in</strong>flammation. Sc<strong>and</strong> J Immunol. 1192;11:173-5.<br />
13. Dastgheib K, Green WR. Granuloma<strong>to</strong>us reaction <strong>to</strong> Bruch´s membrane <strong>in</strong> age - related<br />
macular degeneration. Arch Ophthalmol. 1994;112(6):813-8.<br />
14. Hutch<strong>in</strong>son AK, Grossniklaus HE, Capone A. Giant-cell reaction <strong>in</strong> surgically excised subret<strong>in</strong>al<br />
neovascular membrane. Arch Ophthalmol. 1993;111(6):734-5.<br />
15. Kill<strong>in</strong>gsworth MC, Sarks JP, Sarks SH. Macrophages related <strong>to</strong> Bruch´s membrane <strong>in</strong> age<br />
related macular degeneration Eye (Lond). 1990;4(Pt 4):613-21.<br />
16. Oh H, Takagi H, Takagi C, Suzuma K, Otani A, Ishida K, et al. The potential angiogenic role of<br />
macrophages <strong>in</strong> the formation of choroidal neovascular membranes. Invest Ophthalmol Vis<br />
Sci. 1999;40(9):1891-8.<br />
17. Ma<strong>in</strong>i R, St Clair EW, Breedveld F, Furst D, Kalden J, Weisman M, et al. Infliximab (chimeric antitumor<br />
necrosis fac<strong>to</strong>r alpha monoclonal antibody) versus placebo <strong>in</strong> rheuma<strong>to</strong>id placebo<br />
en rheuma<strong>to</strong>id arthritis patients receiv<strong>in</strong>g concomitant methotrexate: a r<strong>and</strong>omized phase<br />
III trial. ATTRATCT Study Group. Lancet. 2000;354(9194):1932-9.<br />
18. Lewis JD. Anti-TNF antibodies for Crohn’s disease-<strong>in</strong> pursuit of the perfect cl<strong>in</strong>ical trial. N Engl<br />
J Med. 2007;357(3):296-8.Comment <strong>in</strong>: N Engl J Med. 2007;357(16):1662; author reply 1662.<br />
Comment on: N Engl J Med. 2007;357(3):228-38. N Engl J Med. 2007;357(3):239-50.<br />
19. Sfikakis PP, Kaklamanis PH, Elezoglou A,Katsilambros N, Theodossiadis PG, Papaefthimiou S,<br />
et al. Infliximab for recurrent sight-threaten<strong>in</strong>g ocular <strong>in</strong>flammation <strong>in</strong> Adamantiades-<br />
Behcet disease. Ann Intern Med. 2004;140(5):404-6.<br />
20. Clegg DO. Treatment of ankylos<strong>in</strong>g spondylitis. J Rheuma<strong>to</strong>l. Suppl. 2006.78:24-31.<br />
21. Wong M, Zir<strong>in</strong>g D, Desai S, Kim S, L<strong>in</strong> J, et al. TN-alpha blockade <strong>in</strong> human diseases:<br />
mechanisms <strong>and</strong> future directions. Cl<strong>in</strong> Imunol. 2008;126(2)121-36.<br />
22. Sfikakis PP, Theodossiadis PG, Katsiari CG, Kaklamanis P, Markomichelakis NN. Effect of<br />
<strong>in</strong>fliximab on sight-threaten<strong>in</strong>g panuveitis <strong>in</strong> Behcet’s disease. Lancet. 2001;358(9278):295-6.<br />
Comment <strong>in</strong>: Lancet. 2001;358(9293):1644.<br />
23. Marklomichelakis NN, Theodossiadis PG, Sfikakis PP. Regression of neovascular age-related<br />
macular degeneration follow<strong>in</strong>g <strong>in</strong>fliximab therapy. Am J Ophthalmol. 2005;139(3):537-40.<br />
24. Sfikakis PP, Marklomichelakis N, Theodossiadis GP, Grigoropoulos V, Katsilambros N, Theodossiadis<br />
PG. Regression of sight-threaten<strong>in</strong>g macular edema <strong>in</strong> Type 2 diabetes follow<strong>in</strong>g<br />
treatment with the anti-tumor necrosis fac<strong>to</strong>r monoclonal antibody <strong>in</strong>fliximab. Diabetes<br />
Care. 2005;28(2):445-7.<br />
25. Giansanti F, Ramazzotti M, Vannozzi L, Rapizzi E, Fiore T, Iaccheri B, et al. A pilot study on<br />
ocular safety of <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>fliximab <strong>in</strong> a rabbit model. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(3):<br />
1151-6.<br />
26. Theodossiadis PG, Liarakos VS, Sfikakis PP, Charosis A, Agrogiannis G, Kavantzas N, et al.<br />
Intravitreal adm<strong>in</strong>istration of the anti-TNF monoclonal antibody <strong>in</strong>fliximab <strong>in</strong> the rabbit.<br />
Graeffes Arch Cl<strong>in</strong> Exp Ophthalmol. 2009; 247(2):273-81.<br />
27. Hosse<strong>in</strong>i H, Safael A, Khalili MR, Nowroozizadeh B, Eghtedari M, Farvard<strong>in</strong> M, et al. Intravitreal<br />
<strong>in</strong>fliximab <strong>in</strong> experimental endo<strong>to</strong>x<strong>in</strong>-<strong>in</strong>duced uveitis. Euro J Ophthalmol. 2009;19(5):818-23.<br />
28. Theodossiadis PG, Liarakos VS, Sfikakis PP, Vergados IA, Theodossiadis GP. Intravitreal<br />
adm<strong>in</strong>istration of the anti-tumor necrosis fac<strong>to</strong>r agent <strong>in</strong>fliximab for neovascular agerelated<br />
macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2009;147(5):825-30. Comment <strong>in</strong>: Am J<br />
Ophthalmol. 2009;147(5):761-3.<br />
29. Giganti M, Beer PM, Lemanski N, Hartman C, Schartman J, Falk N. Adverse events follow<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>fliximab (Remicade). Ret<strong>in</strong>a. 2010;30(1):71-80.<br />
30. Farvad<strong>in</strong> M, Afarid M, Mehryar M, Hosse<strong>in</strong>i H. Intravitreal <strong>in</strong>fliximab for the reatment of sightthreaten<strong>in</strong>g<br />
chronic non<strong>in</strong>fectious uveitis. Ret<strong>in</strong>a. 2010;30(9):1530-5.<br />
37° Congresso da Sociedade Brasileira de<br />
Ret<strong>in</strong>a e Vítreo<br />
12 a 14 de abril de 2012<br />
Hotel W<strong>in</strong>dsor<br />
Barra da Tijuca - Rio de Janeiro - RJ<br />
Informações:<br />
Site: http://www.<strong>in</strong>terevent.com.br/<br />
E-mail: ret<strong>in</strong>a2012@<strong>in</strong>terevent.com.br<br />
356 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):352-6
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE<br />
Perfil dos portadores de cavidade anoftálmica - estudo na Faculdade de Medic<strong>in</strong>a<br />
de Botucatu - UNESP<br />
Profile of patients with anophthalmic cavity - study at Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu - UNESP<br />
SILVIA NARIKAWA 1 , KRYSCIA LEIKO NATSUAKI 1 , JULIANA FRUET 2 , CARLOS ROBERTO PADOVANI 3 , SILVANA ARTIOLI SCHELLINI 4<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Avaliar o perfil dos portadores de cavidade anoftálmica e a evolução dos<br />
pacientes com os tratamen<strong>to</strong>s empregados.<br />
Mé<strong>to</strong>dos: Estudo retrospectivo, realizado na Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu,<br />
avali<strong>and</strong>o-se o perfil e a evolução dos portadores de cavidade anoftálmica, tratados<br />
no serviço. Os dados foram estudados segundo frequência de ocorrência e análise de<br />
associação.<br />
Resultados: Os portadores de cavidade anoftálmica eram mais frequentemente<br />
em homens, trabalhadores em atividades exercidas com as mãos, jovens. O trauma<br />
e a phthisis bulbi foram as causas mais encontradas, havendo diferenças de acordo<br />
com a faixa etária e sexo. O índice complicações foi al<strong>to</strong> (57,1% dos casos), a maioria<br />
ocorrendo tardiamente.<br />
Conclusões: O trauma cont<strong>in</strong>ua sendo causa importante de perda do olho. As<br />
complicações que ocorrem durante o acompanhamen<strong>to</strong> do portador de cavidade<br />
anoftálmica são frequentes e ocorrem, em geral, tardiamente, o que reforça a<br />
necessidade de acompanhamen<strong>to</strong> periódico e prolongado destes pacientes.<br />
Descri<strong>to</strong>res: Anoftalmia/cirurgia; Anoftalmia/complicações; Seguimen<strong>to</strong>s; Resultado<br />
de tratamen<strong>to</strong><br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To evaluate the profile of anophthalmic cavity carriers <strong>and</strong> patients’ evolution<br />
with the employed treatments.<br />
Methods: Retrospective study carried out at Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu, <strong>to</strong><br />
evaluate the profile <strong>and</strong> the evolution of patients with anophthalmic cavity treated <strong>in</strong> our<br />
service. Data were evaluated accord<strong>in</strong>g <strong>to</strong> the frequency of occurrence <strong>and</strong> analysis of<br />
association.<br />
Results: Anophthalmic cavity was more frequently observed <strong>in</strong> young males, workers <strong>in</strong><br />
activities carried on with their h<strong>and</strong>s. Trauma <strong>and</strong> phthisis bulbi were the most frequent<br />
causes, with differences accord<strong>in</strong>g <strong>to</strong> age <strong>and</strong> gender. The complications were high<br />
(57.1% of cases), the majority occurred belatedly.<br />
Conclusions: Trauma is still an important cause of loss of the eye. The complications<br />
dur<strong>in</strong>g the follow-up of the patient are frequent, occurr<strong>in</strong>g <strong>in</strong> general, very late, which<br />
re<strong>in</strong>forces the need for periodic <strong>and</strong> prolonged moni<strong>to</strong>r<strong>in</strong>g of patients with anophthalmic<br />
cavity.<br />
Keywords: Anophthalmos/<strong>surgery</strong>; Anophthalmos/complications; Follow-up studies;<br />
Treatment outcome<br />
INTRODUÇÃO<br />
A cavidade anoftálmica é uma condição frequente nos serviços<br />
especializados em plástica ocular, podendo ser o resultado de<br />
afecções congênitas ou adquiridas. O tratamen<strong>to</strong> adequado dos<br />
portadores de cavidade anoftálmica tem sido um desafio para<br />
mui<strong>to</strong>s profissionais, que lutam para devolver pelo menos a aparência,<br />
já que a função está perdida em def<strong>in</strong>itivo (1-3) .<br />
A cavidade anoftálmica congênita é uma anomalia rara. Pode<br />
ser unilateral ou bilateral e a severidade das deformidades é variável.<br />
A malformação pode ter diferentes graus, <strong>in</strong>do desde a anoftalmia<br />
clínica, qu<strong>and</strong>o existe um olho microftálmico, muitas vezes<br />
não detectado no exame clínico de rot<strong>in</strong>a, até a ausência do bulbo<br />
ocular que ocorre devido à falha completa na formação da vesícula<br />
óptica, chamada de anoftalmia verdadeira (4) .<br />
A falta do bulbo ocular ou o bulbo microftálmico levam ao não<br />
desenvolvimen<strong>to</strong> da órbita, result<strong>and</strong>o em assimetria facial. Nesses<br />
pacientes, o tratamen<strong>to</strong> tem como objetivo primordial estimular o<br />
crescimen<strong>to</strong> adequado da órbita, assim como exp<strong>and</strong>ir a cavidade (1,2,5) .<br />
A cavidade anoftálmica adquirida pode ser resultado de diversas<br />
causas como trauma, glaucoma, tumor, endoftalmite, entre<br />
outros. Estudo realizado na Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu, no<br />
período entre 1990 e 1998, mostrou que naquela região as causas<br />
mais frequentes de cavidade anoftálmica adquirida eram a phthisis<br />
bulbi, endoftalmite e trauma (6) .<br />
É importante que o portador de anoftalmia seja reabilitado<br />
para conseguir re<strong>to</strong>rnar às suas atividades cotidianas e sociais. A<br />
cirurgia, qu<strong>and</strong>o necessária, deve ser realizada vis<strong>and</strong>o sempre a<br />
melhor condição para adaptação de uma prótese externa, que<br />
proporcione uma aparência cosmética aceitável e a preservação da<br />
função das pálpebras (1) .<br />
A enucleação e a evisceração são as técnicas utilizadas para a<br />
remoção do bulbo ocular ou do seu conteúdo. A longo prazo, o<br />
portador de cavidade anoftálmica desenvolve enoftalmo, aumen<strong>to</strong><br />
Submitted for <strong>public</strong>ation: January 26, 2011<br />
Accepted for <strong>public</strong>ation: September 27, 2011<br />
Study carried out at Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Julio de<br />
Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brazil.<br />
1<br />
Physician, Departamen<strong>to</strong> de Oftalmologia, O<strong>to</strong>rr<strong>in</strong>olar<strong>in</strong>gologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço -<br />
Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” -<br />
UNESP - Botucatu (SP), Brazil.<br />
2<br />
Student, Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita<br />
Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brazil.<br />
3<br />
Professor, Departamen<strong>to</strong> de Bioestatística, Institu<strong>to</strong> de Biociências de Botucatu, Universidade<br />
Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brazil.<br />
4<br />
Professor, Departamen<strong>to</strong> de Oftalmologia, O<strong>to</strong>rr<strong>in</strong>olar<strong>in</strong>gologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço,<br />
Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” -<br />
UNESP - Botucatu (SP), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: S.Narikawa, None; K.L.Natsuaki, None; J.Fruet,<br />
None; C.R.Padovani, None; S.A.Schell<strong>in</strong>i, None.<br />
Correspondence address: Silvana Artioli Schell<strong>in</strong>i. Dep. OFT/ORL/CCP - Faculdade de Medic<strong>in</strong>a<br />
de Botucatu - UNESP - Botucatu (SP) - 18618-970 - Brazil - E-mail: sartioli@fmb.unesp.br<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):357-60<br />
357
PERFIL DOS PORTADORES DE CAVIDADE ANOFTÁLMICA - ESTUDO NA FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU - UNESP<br />
da profundidade e elevação do sulco palpebral superior, p<strong>to</strong>se e<br />
flacidez da pálpebra <strong>in</strong>ferior caracteriz<strong>and</strong>o a síndrome da cavidade<br />
anoftálmica (2) . Portadores de cavidade anoftálmica, mesmo após as<br />
cirurgias reconstrutivas, podem apresentar alterações na aparência (1,7) .<br />
Para a reconstrução dessas cavidades existem diversos tipos de<br />
implantes, lisos ou porosos, de diversos materiais, como os confeccionados<br />
em polimetilmetacrila<strong>to</strong>, silicone, polietileno, hidroxiapatita,<br />
vidro, entre outros. Podem necessitar de envoltório, podendo-se<br />
utilizar esclera doadora, fáscia lata ou periósteo (8) .<br />
A utilização dos diversos materiais, assim como a escolha dos<br />
procedimen<strong>to</strong>s a serem realizados, dependem da disponibilidade<br />
e de alguns fa<strong>to</strong>res relacionados ao próprio portador de cavidade<br />
anoftálmica. O resultado f<strong>in</strong>al também pode ser variado, conforme<br />
fa<strong>to</strong>res relativos à causa da perda do olho ou de seu conteúdo, tipo<br />
de cirurgia efetuada e resposta do hospedeiro (9) .<br />
A remoção do bulbo ocular ou do seu conteúdo acarreta alterações<br />
na ana<strong>to</strong>mia e na fisiologia da órbita, afet<strong>and</strong>o a aparência, a<br />
função da cavidade e, pr<strong>in</strong>cipalmente, a mobilidade das pálpebras<br />
e da prótese (10) .<br />
É bastante frequente encontrar <strong>in</strong>divíduos que sofrem contração<br />
da cavidade anoftálmica, com depressão da pálpebra superior<br />
e/ou retração da pálpebra <strong>in</strong>ferior (11) .<br />
E muitas complicações podem ocorrer durante o acompanhamen<strong>to</strong><br />
do paciente, sendo mais frequentemente relatadas a exposição,<br />
associada ou não a extrusão do implante, <strong>in</strong>fecções, granuloma<br />
piogênico e secreção (8) .<br />
Estudos a respei<strong>to</strong> do perfil do portador de cavidade anoftálmica,<br />
assim como a resposta aos tratamen<strong>to</strong>s realizados, poderiam<br />
<strong>in</strong>formar quais seriam os pon<strong>to</strong>s mais importantes a serem considerados<br />
para melhor tratar o paciente.<br />
dados de 107 pacientes, dos quais 75 eram homens e 32, mulheres.<br />
Houve uma frequência maior de ocorrência de perda do olho ou de<br />
seu conteúdo nas idades superiores a 40 anos (31,9%) e entre 21 a<br />
40 anos de idade (29,8%). Os pacientes com idade menor que 10<br />
anos corresponderam a 25,5% da amostra e o restante apresentavase<br />
entre 10 a 20 anos.<br />
O trauma foi a causa mais encontrada (38,5%), seguido de<br />
phthisis bulbi (17,7%). A distribuição de acordo com o sexo apon<strong>to</strong>u<br />
o trauma como causa mais frequente na população mascul<strong>in</strong>a e<br />
na fem<strong>in</strong><strong>in</strong>a, phthisis bulbi (Gráfico 1).<br />
Na população menor que 10 anos, encontrou-se uma frequência<br />
maior de tumores como causa pr<strong>in</strong>cipal. Já na população com<br />
idade entre 10 a 40 anos a causa mais encontrada foi o trauma; e nos<br />
mais velhos, com idade maior que 40 anos, a endoftalmite foi a mais<br />
frequente (Gráfico 2).<br />
Com relação ao tipo de atividade, na população mascul<strong>in</strong>a a<br />
perda do olho ou de seu conteúdo estiveram mais associadas com<br />
os trabalhadores que utilizam pr<strong>in</strong>cipalmente a força física e as<br />
mãos (40,8%); e, na fem<strong>in</strong><strong>in</strong>a, uma ocorrência maior de profissionais<br />
classificados em outras categorias (51,9%).<br />
A gr<strong>and</strong>e maioria dos portadores de cavidade anoftálmica<br />
apresen<strong>to</strong>u acuidade visual no olho contralateral entre 0,7 e 1,0<br />
(77,6%). Foi encontrada uma ocorrência de 9,2% <strong>in</strong>divíduos que<br />
apresentavam visão subnormal no olho contralateral, ou seja,<br />
acuidade visual menor 0,3 no melhor olho. Os <strong>in</strong>divíduos que apresentavam<br />
acuidade visual no olho contralateral maior que 0,3 ti-<br />
OBJETIVO<br />
O objetivo deste estudo foi avaliar o perfil dos portadores de<br />
cavidade anoftálmica, assim como a evolução dos pacientes com os<br />
tratamen<strong>to</strong>s empregados.<br />
MÉTODOS<br />
Este foi um estudo retrospectivo, os dados foram coletados a<br />
partir dos prontuários dos portadores de cavidade anoftálmica, atendidos<br />
no ambulatório de Plástica Ocular da Faculdade de Medic<strong>in</strong>a<br />
de Botucatu - UNESP. O serviço funciona há 25 anos e o estudo<br />
procurou levantar os casos que chegaram ao serviço no período de<br />
1988 a 2006, <strong>to</strong>taliz<strong>and</strong>o 167 casos dos quais foram excluídos os<br />
casos cujos prontuários apresentavam-se <strong>in</strong>ativos e com <strong>in</strong>formações<br />
<strong>in</strong>completas. Assim, foram selecionados 107 casos para o<br />
presente estudo.<br />
Os dados avaliados foram: profissão e sexo do paciente, causa da<br />
perda do olho, idade da perda do olho, acuidade visual no olho<br />
contralateral, tipo de cirurgia realizada, tipo de implante utilizado,<br />
complicações precoces (considerado até um ano da perda ocular) ou<br />
tardias, realização ou não de outros procedimen<strong>to</strong>s, como enxer<strong>to</strong>s<br />
de pele e dermoadiposo, aspec<strong>to</strong> estético e tempo de seguimen<strong>to</strong>.<br />
Com relação à profissão, os trabalhadores foram classificados de<br />
acordo com o tipo de tarefa que desempenhavam, lev<strong>and</strong>o-se em<br />
conta se o <strong>in</strong>divíduo utilizava pr<strong>in</strong>cipalmente a força física, se realizava<br />
trabalhos primariamente manuais ou se as atividades eram<br />
mais relacionadas ao <strong>in</strong>telec<strong>to</strong>. As crianças, os aposentados e desempregados<br />
foram separados em uma categoria à parte.<br />
Os dados obtidos foram transferidos para Planilha Excel, tendo<br />
sido analisados estatisticamente segundo a frequência de ocorrência<br />
e testes de associação.<br />
Gráfico 1. Distribuição das causas de perda do olho ou do seu conteúdo, segundo o<br />
sexo - UNESP, 2010.<br />
RESULTADOS<br />
Após revisão, observou-se que 107 prontuários estavam adequados<br />
para <strong>in</strong>clusão no estudo. Desta forma, foram analisados<br />
Gráfico 2. Distribuição das causas de perda do olho ou do seu conteúdo, segundo a<br />
idade da perda - UNESP, 2010.<br />
358 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):357-60
NARIKAWA S, ET AL.<br />
veram como pr<strong>in</strong>cipal causa de perda do olho o trauma (43,8%)<br />
seguido pela phthisis bulbi (17,2%) e endoftalmite (16,6%). Já aqueles<br />
cuja acuidade visual no olho contralateral foi menor ou igual a<br />
0,3, apresentaram como pr<strong>in</strong>cipais causas de perda do olho o<br />
glaucoma (33,3%) e a endoftalmite (33,3%).<br />
Com relação ao tipo de cirurgia realizada, foi encontrada uma<br />
frequência de evisceração discretamente maior (52,2%) que a enucleação<br />
(46,7%). Houve um caso de anoftalmia congênita.<br />
As complicações foram encontradas em 57,1% dos casos, dos<br />
quais a mais frequente foi a extrusão e deiscência (36,5%), seguida<br />
de per<strong>to</strong> pelas deformidades palpebrais (30,8%). A maioria das<br />
complicações ocorreu tardiamente, mais frequentemente qu<strong>and</strong>o<br />
a cavidade havia se orig<strong>in</strong>ado de trauma, seguida de phthisis bulbi<br />
(Quadro 1). Dentre as enucleações, a alteração palpebral foi o tipo<br />
de complicação mais frequente (47,8%), e, dentre as eviscerações, a<br />
extrusão foi a mais encontrada (56,0%).<br />
O implante mais utilizado nas cirurgias foi o de polimetilmetacrila<strong>to</strong><br />
(47,2%) seguido do de polietileno (24,5%). O tamanho da<br />
prótese esférica utilizada variou do diâmetro 15 ao 20, sendo que<br />
em 48,2% dos casos foram <strong>in</strong>troduzidos implantes com tamanho<br />
menor ou igual a 17 e, em 51,8% foram utilizadas esferas de tamanho<br />
18 ao 20.<br />
Foi necessário realizar enxer<strong>to</strong> de pele na cavidade anoftálmica<br />
de 30,0% dos pacientes e enxer<strong>to</strong> dermoadiposo, em 32,1%. A<br />
necessidade destes enxer<strong>to</strong>s foi mais notada qu<strong>and</strong>o a perda do<br />
olho ocorreu pós trauma, seguida de phthisis bulbi. Na maioria dos<br />
casos, o aspec<strong>to</strong> estético (consider<strong>and</strong>o-se o volume e a simetria<br />
como critérios para avaliação) foi bom após as cirurgias (Gráfico 3).<br />
Uma parcela significativa dos pacientes (84,6%) conseguiu realizar<br />
adaptação de prótese externa.<br />
Em relação ao tempo de acompanhamen<strong>to</strong> dos pacientes no<br />
serviço, 50,0% estiveram em acompanhamen<strong>to</strong> por mais de c<strong>in</strong>co<br />
anos e 34,0% acompanharam por um período de um a c<strong>in</strong>co anos; o<br />
restante perdeu acompanhamen<strong>to</strong> com menos de um ano, a partir<br />
da data da primeira consulta, sendo que alguns deles já haviam<br />
chegado ao serviço com cirurgias prévias.<br />
DISCUSSÃO<br />
Estudos retrospectivos pecam pela falta de dados padronizados<br />
disponíveis. Entretan<strong>to</strong>, este tipo de avaliação é mui<strong>to</strong> útil, em<br />
especial para nos trazer experiência com determ<strong>in</strong>ados procedimen<strong>to</strong>s,<br />
técnicas e materiais e muitas vezes a conduta de serviços é<br />
alterada em decorrência do que a análise dos casos nos mostra.<br />
Indiscutivelmente o tratamen<strong>to</strong> da cavidade anoftálmica tem<br />
se modificado mui<strong>to</strong> nos últimos anos, assim como o perfil demográfico<br />
dos pacientes, uma vez que os tratamen<strong>to</strong>s oftalmológicos<br />
têm se <strong>to</strong>rnado mais e mais eficientes. Há falta destes dados na<br />
literatura nacional, o que nos estimulou a nos lançarmos na revisão<br />
dos nossos casos.<br />
Neste estudo e em <strong>to</strong>dos os levantamen<strong>to</strong>s que versam sobre<br />
cavidade anoftálmica ou sobre trauma ocular, o sexo mascul<strong>in</strong>o é<br />
apontado como o mais acometido (12) , mui<strong>to</strong> provavelmente devido<br />
ao fa<strong>to</strong> de o homem estar mais expos<strong>to</strong> a atividades de risco, a<br />
esportes violen<strong>to</strong>s, envolvidos em violência urbana ou acidentes de<br />
trânsi<strong>to</strong> (13) .<br />
Dentre as causas de perda do olho ou de seu conteúdo, o<br />
trauma foi a mais frequente, seguido da phthisis bulbi, o que também<br />
foi encontrado em outro estudo (12) . Já, a população fem<strong>in</strong><strong>in</strong>a<br />
apresen<strong>to</strong>u pr<strong>in</strong>cipalmente a phthisis bulbi como causa, cabendo<br />
ressaltar que a causa do processo que evoluiu para a atrofia ocular<br />
pode ser variada e não foi aqui apurada.<br />
Qu<strong>and</strong>o se avalia a causa da perda do olho e associação com<br />
bilateralidade, o glaucoma e a endoftalmite apareceram como as<br />
duas pr<strong>in</strong>cipais doenças, reforç<strong>and</strong>o a import6ancia destas afecções<br />
como causa de cegueira.<br />
A avaliação da associação da profissão com a possiblidade de<br />
perda da função visual muitas vezes se faz difícil porque são muitas<br />
as atividades dos <strong>in</strong>divíduos, <strong>to</strong>rn<strong>and</strong>o-se difícil categorizá-las.<br />
Desta forma, os <strong>in</strong>divíduos foram classificados de acordo com atividades<br />
que envolvem o uso das mãos ou atividades <strong>in</strong>telectuais.<br />
Com este tipo de classificação, foi possível observar que a perda do<br />
olho ocorreu mais em sujei<strong>to</strong>s que utilizam a força física e <strong>in</strong>divíduos<br />
do sexo mascul<strong>in</strong>o, o que pode estar associado ao maior porcentual<br />
de causas de perda do olho ou de seu conteúdo decorrentes do<br />
trauma.<br />
O trauma foi a pr<strong>in</strong>cipal causa de perda ocular em homens de<br />
10 a 40 anos, faixa etária que <strong>in</strong>clui pr<strong>in</strong>cipalmente <strong>in</strong>divíduos em<br />
idade produtiva e jovens, como concluíram outros au<strong>to</strong>res (12) . Em<br />
crianças, a causa mais encontrada foi tumor. O trauma, seguido dos<br />
tumores, também corresponde a uma parcela significativa na<br />
etiologia de cavidades anoftálmicas na <strong>in</strong>fância, o que é justificado<br />
pelo fa<strong>to</strong> de que crianças estão mais expostas a processos traumáticos<br />
devido a atividades lúdicas que envolvem movimentação física<br />
e a acidentes domésticos.<br />
A frequência de eviscerações foi discretamente maior em relação<br />
a de enucleações. Atualmente preconiza-se a realização de<br />
evisceração ao <strong>in</strong>vés da enucleação sempre que possível pela maior<br />
preservação de estruturas orbitárias, exce<strong>to</strong> em casos de tumores e<br />
atrofia bulbar <strong>in</strong>tensa. A ocorrência de extrusões foi maior em<br />
eviscerações, comparado a enucleações, resultado semelhante ao<br />
de outros (13,14) . No nosso serviço, houve um número maior de eviscerações,<br />
provavelmente por se acreditar na menor manipulação<br />
das estruturas orbitárias com este tipo de procedimen<strong>to</strong>. O maior<br />
número de complicações neste grupo de <strong>in</strong>divíduos pode ter acontecido<br />
justamente por se ter realizado maior número de eviscerações<br />
do que de enucleções.<br />
As complicações ocorreram em 57,1% dos casos, dentre as quais<br />
as tardias foram as mais encontradas. Apesar de parecer mui<strong>to</strong><br />
gr<strong>and</strong>e este número, há que se considerar o longo tempo de seguimen<strong>to</strong><br />
dos pacientes. O achado de complicações nas causas traumáticas<br />
também foi maior com relação às outras causas, o que pode<br />
estar associado a outras deformidades associadas, como as fraturas<br />
ósseas.<br />
A m<strong>in</strong>oria dos <strong>in</strong>divíduos necessi<strong>to</strong>u de enxertias para exp<strong>and</strong>ir<br />
os fundos-de-saco. O enxer<strong>to</strong> de pele ou dermoadiposo estiveram<br />
Quadro 1. Distribuição das complicações após a reconstrução da cavidade anoftálmica segundo época em que ocorreu e a causa<br />
de perda do olho ou do seu conteúdo - UNESP, 2010<br />
Frequência (relativa e absoluta)<br />
Causa da perda do olho ou de seu conteúdo<br />
Complicação Glaucoma Phthisis bulbi Endoftalmite Úlcera de córnea Trauma Tumor Outros Total<br />
Precoce (5 casos) 0020,0% (1) 0 0040,0% (2) 0020,0% (1) 0020,0% (1) 0 0 100%<br />
Tardia (39 casos) 0005,1% (2) 023,08% (9) 0007,7% (3) 0005,1% (2) 00041,0% (16) 0010,3% (4) 0007,7% (3) 100%<br />
Precoce e tardia (1 caso) 0 100,00% (1) 0 0 0 0 0 100%<br />
Ausente (38 casos) 0010,5% (4) 018,40% (7) 00026,3% (10) 0005,3% (2) 00026,3% (10) 0010,5% (4) 0002,6% (1) 100%<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):357-60<br />
359
PERFIL DOS PORTADORES DE CAVIDADE ANOFTÁLMICA - ESTUDO NA FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU - UNESP<br />
força física e as mãos. Com relação à técnica cirúrgica, foi encontrado<br />
um porcentual discretamente maior de eviscerações do que de<br />
enucleações, com maior número de complicações nas eviscerações,<br />
provavelmente por ter sido este tipo de cirurgia o mais realizado.<br />
As complicações foram frequentes, muitas aparecendo tardiamente,<br />
reforç<strong>and</strong>o a necessidade de acompanhamen<strong>to</strong> prolongado dos<br />
pacientes.<br />
Gráfico 3. Associação do aspec<strong>to</strong> estético da cavidade anoftálmica de acordo com as<br />
causas de perda do olho ou do seu conteúdo - UNESP, 2010.<br />
associados a bom aspec<strong>to</strong> estético da maioria das cavidades anoftálmicas<br />
estudadas.<br />
Na op<strong>in</strong>ião dos au<strong>to</strong>res, portadores de cavidade anoftálmica<br />
devem ser acompanhados por <strong>to</strong>da a vida, uma vez que o quadro é<br />
evolutivo e modificações que levam à necessidade de trocas dos<br />
implantes ou complicações, podem ser observadas no decorrer do<br />
seguimen<strong>to</strong>. Entretan<strong>to</strong>, mui<strong>to</strong>s ab<strong>and</strong>onam o tratamen<strong>to</strong>, o que<br />
também pode <strong>in</strong>fluenciar negativamente nas avaliações dos nossos<br />
resultados.<br />
CONCLUSÃO<br />
Os resultados do presente trabalho <strong>in</strong>dicam que o trauma<br />
cont<strong>in</strong>ua sendo a pr<strong>in</strong>cipal causa de perda do olho em nosso meio,<br />
ocorrendo pr<strong>in</strong>cipalmente em homens, que trabalham utiliz<strong>and</strong>o a<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Soares EJC. Cavidades anoftálmicas. In: Soares EJC, Moura EM, Gonçalves JOR. Cirurgia plástica<br />
ocular. São Paulo: Roca; 1997. p.328-30.<br />
2. Silvers<strong>to</strong>ne PJ, Beyer-Machule CK, Schaefer DP, Della Rocca RC. Treatment of the anophthalmos<br />
<strong>and</strong> the socket reconstruction. In: Smith BC. Ophthalmic plastic <strong>and</strong> reconstructive<br />
<strong>surgery</strong>. St. Louis: Mosby; 1987. p.1329-59.<br />
3. Schaefer DP, Della Roca RC. Enucleation. In: Smith BC. Ophthalmic plastic <strong>and</strong> reconstructive<br />
<strong>surgery</strong>. St. Louis: Mosby; 1987. p.1278-99.<br />
4. Souza Segundo P,Schell<strong>in</strong>i SA, Padovani CR. Anoftalmia congênita clínica - alterações oculares<br />
e sistêmicas associadas. Rev Bras Oftalmol 2006;65(5):269-72.<br />
5. Clauser L, Sarti E, Dallera V, Galiè M. Integrated reconstructive strategies for treat<strong>in</strong>g the<br />
anophthalmic orbit. J Craniomaxillofac Surg. 2004;32(5):279-90.<br />
6. Siqueira Bisne<strong>to</strong> O, Barros FS, Schell<strong>in</strong>i SA. Traumas oculopalpebrais no Hospital das Clínicas<br />
- Unesp. J Bras Med. 1998;74(6):79-82.<br />
7. Schell<strong>in</strong>i SA, Hoyama E, Padovani CR, Ferreira VL, Roça R. Complicações com uso de esferas não<br />
<strong>in</strong>tegráveis e <strong>in</strong>tegráveis na reconstrução da cavidade anoftálmica. Arq Bras Oftalmol. 2000;<br />
63(3):175-8.<br />
8. Su GW, Yen MT. Current trends <strong>in</strong> manag<strong>in</strong>g the anophthalmic socket after primary enucleation<br />
<strong>and</strong> evisceration. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004;20(4):274-80.<br />
9. Hashimo<strong>to</strong> M, Rodrigues AC, Silva MRBM, Schell<strong>in</strong>i SA. Cavidade anoftálmica; causas, reconstrução<br />
e complicações. Rev Bras Oftalmol. 1994;56(6):73-8.<br />
10. Soll DB. The anophthalmic socket. Ophthalmology. 1982;89(5):407-23.<br />
11. Hashikawa K, Terashi H, Tahara S. Therapeutic strategy for the triad of acquired anophthalmic<br />
orbit. Plast Reconstr Surg. 2007;119(7): 2182-8; discussion 2189-91.<br />
12. Schell<strong>in</strong>i SA, Ichida FK, Padovani CR. Extrusão dos implantes em portadores de cavidade<br />
anoftálmica. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(5):752-5.<br />
13. Aragaki NG, Inada ET, Teixeira MF, Almeida Júnior GC, Kashiwabuchi LK. Estudo epidemiológico<br />
dos traumas oculares graves em um Hospital Universitário de São José do Rio Pre<strong>to</strong> -<br />
SP. Arq Bras Oftalmol. 2003;66(4):473-6.<br />
14. Zolli CL. Implant extrusion <strong>in</strong> eviscerations. Ann Ophthalmol. 1988;20(4):127-32,135.<br />
360 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):357-60
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE<br />
Análise discrim<strong>in</strong>ante dos pacientes portadores de glaucoma primário de<br />
ângulo aber<strong>to</strong> através do exame de Doppler colorido e do campo visual<br />
Discrim<strong>in</strong>ant analysis of patients with primary open-angle glaucoma by color<br />
Doppler exam <strong>and</strong> visual field<br />
MARIA HELENA MANDELLO CARVALHÃES RAMOS 1 , OLIVIER BERGÉS 2 , JOÃO ANTONIO PRATA JR. 3 , NORMA ALLEMANN 4<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Determ<strong>in</strong>ar se as variáveis obtidas com exame Doppler colorido associadas<br />
às de campo visual são capazes de discrim<strong>in</strong>ar olhos normais de olhos glaucoma<strong>to</strong>sos.<br />
Mé<strong>to</strong>dos: Foram avaliados prospectivamente 36 pacientes portadores de<br />
glaucoma primário de ângulo aber<strong>to</strong> em uso de medicação antiglaucoma<strong>to</strong>sa<br />
(grupo glaucoma) e 20 voluntários normais (grupo controle). Analisou-se a distribuição<br />
dos grupos quan<strong>to</strong> ao sexo, idade, espessura corneana central, pressão<br />
<strong>in</strong>traocular, índices globais da perimetria computadorizada Oc<strong>to</strong>pus (“mean defect”<br />
e “loss variance”) e os parâmetros do Doppler colorido (velocidade sistólica máxima<br />
e índice de resistência).<br />
Resultados: Não houve diferença estatística significativa entre os grupos em relação<br />
à idade, espessura corneana e pressão <strong>in</strong>traocular. A análise discrim<strong>in</strong>ante<br />
mostrou que as variáveis: índice de resistência (IR) da artéria ciliar curta posterior<br />
(ACCP), “mean defect” (MD) e “loss variance” (LV) apresentaram <strong>in</strong>fluência estatisticamente<br />
significativa para o diagnóstico positivo de glaucoma. A função discrim<strong>in</strong>ante<br />
obtida foi: -3,637 + 0,109 MD + 0,028 LV + 4,325 IR ACCP. A probabilidade do<br />
diagnóstico positivo do glaucoma a partir do “score” -1,61 foi de 90%.<br />
Conclusão: Foi possível identificar através da análise discrim<strong>in</strong>ante, quais das variáveis<br />
do Doppler colorido que, associados às do campo visual, permitiram diferenciar<br />
pacientes glaucoma<strong>to</strong>sos de normais. Essas variáveis foram: índice de resistência<br />
da artéria ciliar curta posterior e índices da perimetria computadorizada “mean<br />
defect” e “loss variance”.<br />
Descri<strong>to</strong>res: Glaucoma de ângulo aber<strong>to</strong>; Ultrassonografia doppler em cores/mé<strong>to</strong>dos;<br />
Pressão <strong>in</strong>traocular; Velocidade do fluxo sanguíneo/fisiologia<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To determ<strong>in</strong>e if variables from color Doppler <strong>and</strong> visual field exam could<br />
discrim<strong>in</strong>ate normal from glaucoma<strong>to</strong>us eyes.<br />
Methods: Prospectively, 36 patients with primary open-angle glaucoma (glaucoma<br />
group) <strong>and</strong> 20 normal volunteers (control group) were studied. Gender, age, central<br />
corneal thickness, <strong>in</strong>traocular pressure, Oc<strong>to</strong>pus au<strong>to</strong>mated perimetry global <strong>in</strong>dices<br />
(mean defect <strong>and</strong> loss variance) <strong>and</strong> several parameters of the color Doppler (peak<br />
sys<strong>to</strong>lic velocity <strong>and</strong> resistivity <strong>in</strong>dex) were compared between groups.<br />
Results: There was no statistically significant difference <strong>in</strong> age, central corneal thickness<br />
<strong>and</strong> <strong>in</strong>traocular pressure. Discrim<strong>in</strong>ant analysis showed that the variables: resistivity <strong>in</strong>dex<br />
(RI) <strong>in</strong> the short posterior ciliary artery (SPCA), mean defect (MD) <strong>and</strong> loss variance (LV)<br />
had presented significant <strong>in</strong>fluence for the positive diagnosis of glaucoma. The gotten<br />
discrim<strong>in</strong>ant function was: -3.637 + 0.109 x MD + 0.028 x LV + 4.325 x RI SPCA.<br />
Consider<strong>in</strong>g score -1.61, the probability of positive diagnosis of glaucoma was 90%.<br />
Conclusion: Through discrim<strong>in</strong>ant analysis it was possible <strong>to</strong> identify which of the color<br />
Doppler variables that associated <strong>to</strong> the visual field variables allowed differentiate<br />
normal from glaucoma<strong>to</strong>us patients. These variables were: resistivity <strong>in</strong>dex <strong>in</strong> the short<br />
posterior ciliary artery, <strong>and</strong> the visual field variables, mean defect <strong>and</strong> loss variance.<br />
Keywords: Glaucoma, open-angle; Ultrasonography, doppler, color/methods; Intraocular<br />
pressure; Blood flow velocity/physiology<br />
INTRODUÇÃO<br />
O diagnóstico do glaucoma baseia-se na história clínica, <strong>to</strong>nometria<br />
(medida da pressão <strong>in</strong>traocular), gonioscopia, avaliação da<br />
cabeça do nervo óptico, avaliação da camada de fibras nervosas da<br />
ret<strong>in</strong>a e avaliação do campo visual (1,2) . Entretan<strong>to</strong>, algumas vezes,<br />
esta propedêutica não permite a diferenciação entre suspei<strong>to</strong>s e<br />
glaucoma<strong>to</strong>sos. Desta forma, diversas propedêuticas e estratégias<br />
têm sido desenvolvidas no <strong>in</strong>tui<strong>to</strong> de permitir o diagnóstico mais<br />
preciso e precoce do glaucoma. Dentre elas, destacam-se modernas<br />
técnicas para avaliação anatômica ou funcional das estruturas<br />
envolvidas no dano glaucoma<strong>to</strong>so (3-6) .<br />
Dentre as novas propedêuticas para avaliação funcional, especial<br />
atenção recai sobre o Doppler colorido que permite a avaliação<br />
da circulação sanguínea retrobulbar. O Doppler colorido é um mé<strong>to</strong>do<br />
de imagem não <strong>in</strong>vasivo que associa a ecografia modo B em<br />
tempo real à técnica Doppler, permit<strong>in</strong>do assim a análise das características<br />
do fluxo sanguíneo dos vasos retrobulbares (7-12) .<br />
Bir<strong>in</strong>ci et al. (11) e Rank<strong>in</strong> et al. (13) estudaram pacientes com glaucoma<br />
primário de ângulo aber<strong>to</strong> (GPAA) com pressão <strong>in</strong>traocular (PIO)<br />
controlada (PIO
ANÁLISE DISCRIMINANTE DOS PACIENTES PORTADORES DE GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO ATRAVÉS<br />
DO EXAME DE DOPPLER COLORIDO E DO CAMPO VISUAL<br />
artéria central da ret<strong>in</strong>a (ACR) e das artérias ciliares curtas posteriores<br />
(ACCP) em comparação com o grupo controle.<br />
Akarsu & Bilgili (14) encontraram uma dim<strong>in</strong>uição da VSM e da<br />
VDF e aumen<strong>to</strong> do IR na ACR, na artéria oftálmica (AO) e na ACCP<br />
em pacientes com GPAA. Neste estudo, os pacientes portadores de<br />
hipertensão ocular apresentaram diferença estatística significativa<br />
apenas no IR da ACCP em relação ao grupo controle.<br />
Na literatura, alterações dos vasos retrobulbares encontradas<br />
através do Doppler têm sido correlacionadas com o campo visual,<br />
porém até o momen<strong>to</strong> nenhum estudo foi realizado procur<strong>and</strong>o<br />
estabelecer o diagnóstico do glaucoma utiliz<strong>and</strong>o os índices globais<br />
da perimetria computadorizada com os parâmetros obtidos<br />
através do Doppler colorido.<br />
O objetivo deste estudo é identificar quais das variáveis obtidas<br />
com exame Doppler colorido que, associadas às de campo<br />
visual, possam permitir discrim<strong>in</strong>ar olhos normais de<br />
glaucoma<strong>to</strong>sos.<br />
(Philips HDI - Scientific Meical Systems, Bothell, EUA com sonda<br />
l<strong>in</strong>ear de 5-12 MHz). O <strong>in</strong>tervalo de tempo máximo entre o exame<br />
de perimetria computadorizada e de Doppler colorido foi de 7<br />
dias. Analisou-se a distribuição dos grupos quan<strong>to</strong> ao sexo, idade,<br />
espessura corneana central, pressão <strong>in</strong>traocular (PIO), índices globais<br />
da perimetria computadorizada (“mean defect” e “loss variance”)<br />
e os diversos parâmetros do Doppler colorido (velocidade sistólica<br />
máxima da artéria central da ret<strong>in</strong>a, índice de resistência da artéria<br />
central da ret<strong>in</strong>a e artéria ciliar curta posterior) (Figuras 1-4).<br />
Foram aplicados os testes t de Student para estudo das variáveis<br />
quantitativas entre os grupos e o teste exa<strong>to</strong> de Fisher para o<br />
estudo das variáveis qualitativas. Para as variáveis que t<strong>in</strong>ham <strong>in</strong>formações<br />
que diferenciavam os grupos controle e glaucoma, empregou-se<br />
a análise discrim<strong>in</strong>ante.<br />
MÉTODOS<br />
Foi realizado a estratégia de pesquisa estudo de caso<br />
de 36 pacientes portadores de glaucoma primário de<br />
ângulo aber<strong>to</strong> em uso de medicação antiglaucoma<strong>to</strong>sa<br />
(grupo glaucoma) e 20 voluntários normais (grupo controle)<br />
no período de maio de 2002 a maio de 2003.<br />
Def<strong>in</strong>iu-se como paciente portador de glaucoma primário<br />
de ângulo aber<strong>to</strong>, aquele que apresentava as segu<strong>in</strong>tes<br />
características: presença de alteração do nervo<br />
óptico (NO) e alteração de campo visual (CV) típicas de<br />
glaucoma, pressão <strong>in</strong>traocular maior que 21 mmHg sem<br />
uso de medicação e ângulo da câmara anterior aber<strong>to</strong><br />
com aparência normal.<br />
A alteração do NO foi caracterizada pela presença de<br />
pelo menos 2 dos segu<strong>in</strong>tes critérios: E/D maior que 0,6<br />
em seu maior eixo, perda localizada da rima neural<br />
(“notch”), hemorragia do disco óptico ou assimetria de<br />
escavação >0,3.<br />
Def<strong>in</strong>iu-se como defei<strong>to</strong> de CV glaucoma<strong>to</strong>so os segu<strong>in</strong>tes<br />
critérios: 3 ou mais pon<strong>to</strong>s adjacentes em um<br />
mesmo hemisfério com perda maior ou igual a 5 decibéis<br />
(dB), sendo que em 1 destes pon<strong>to</strong>s a perda era maior ou<br />
igual a 10 dB ou 3 ou mais pon<strong>to</strong>s adjacentes no meridiano<br />
horizontal nasal apresent<strong>and</strong>o diferença de 5 dB<br />
ou mais do mesmo grupo de pon<strong>to</strong>s no hemisfério opos<strong>to</strong>.<br />
Todos os campos analisados apresentavam índices de<br />
confiabilidade aceitáveis. No grupo de portadores de<br />
GPAA foram <strong>in</strong>cluídos <strong>to</strong>dos os tipos de defei<strong>to</strong> campimétrico:<br />
<strong>in</strong>icial, moderado ou avançado.<br />
Critérios de exclusão dos pacientes: uveíte, cirurgia<br />
<strong>in</strong>traocular prévia, hipertensão arterial, diabetes, síndrome<br />
de Raynaud, arterite de células gigantes ou enxaqueca.<br />
Todos os pacientes portadores de GPAA que participaram<br />
desta pesquisa estavam em uso de medicação<br />
antiglaucoma<strong>to</strong>sa (malea<strong>to</strong> de timolol a 0,5% e/ou tartara<strong>to</strong><br />
de brimonid<strong>in</strong>a a 0,2%).<br />
Para o grupo controle foram selecionados pacientes<br />
hígidos que apresentavam os segu<strong>in</strong>tes critérios: PIO entre<br />
10 e 20 mmHg; E/D menor que 0,5, CV dentro dos padrões<br />
da normalidade e exame fundoscópico e à lâmpada<br />
de fenda compatível com a normalidade.<br />
Em <strong>to</strong>dos os grupos, apenas um olho de cada paciente<br />
foi escolhido de forma aleatória. Todos os pacientes foram<br />
submetidos a exame de acuidade visual, <strong>to</strong>nometria,<br />
oftalmoscopia, paquimetria ultrassônica, perimetria computadorizada<br />
(Perímetro Oc<strong>to</strong>pus 1-2-3, estratégia d<strong>in</strong>âmica<br />
e programa G1) e análise do fluxo sanguíneo dos<br />
vasos retrobulbares através do aparelho Doppler colorido<br />
Figura 1. Registro doppler velocimétrico do complexo artéria/veia central da ret<strong>in</strong>a de um índivíduo<br />
normal. Observa-se um componente arterial (seta f<strong>in</strong>a) pulsátil acima da l<strong>in</strong>ha horizontal e o componente<br />
venoso (seta) lam<strong>in</strong>ar, abaixo da l<strong>in</strong>ha horizontal. Controle 28.<br />
Figura 2. Registro doppler velocimétrico da artéria ciliar curta posterior de um <strong>in</strong>divíduo normal. A<br />
análise espectral desta artéria fornece um componente exclusivamente positivo (seta). Controle 28.<br />
362 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):361-4
RAMOS MHMC, ET AL.<br />
RESULTADOS<br />
Não houve diferença estatística significante entre os grupos em<br />
relação à idade (p=0,155), a espessura corneana central (p=0,147) e<br />
a pressão <strong>in</strong>traocular (p=0,112). A média de idade do grupo de<br />
pacientes com GPAA foi de 62,9 ± 7,1 anos e do grupo controle foi<br />
de 60,6 ± 6,9 anos. As médias da PIO foram 17,2 ± 5,1 mmHg nos<br />
olhos dos pacientes do grupo glaucoma e 15,5 ± 2,6 mmHg no<br />
grupo controle.<br />
Em relação aos parâmetros do campo visual o “mean defect”<br />
(MD) médio do grupo controle foi de -0,6 ± 1,1 dB e de 14,2 ± 8,1 dB<br />
no grupo glaucoma (p=0,001). O “loss variance” (LV) médio do<br />
grupo controle foi de 2 ± 1,1 dB e 23,8 ± 24,4 dB no grupo glaucoma<br />
(p=0,001).<br />
Consider<strong>and</strong>o-se os parâmetros provenientes do exame de<br />
Doppler colorido, a média da velocidade sistólica máxima (VSM) da<br />
artéria central da ret<strong>in</strong>a (ACR) analisada através do Doppler colorido<br />
foi 10,6 ± 3,3 cm/s no grupo glaucoma (Figura 1) e 12,8 ± 2,8 cm/s<br />
no grupo controle (p=0,014) (Gráfico 1).<br />
Figura 3. Registro doppler velocimétrico do complexo artéria/veia central da ret<strong>in</strong>a do paciente 7<br />
portador de GPAA. Observa-se, na análise espectral, uma dim<strong>in</strong>uição da velocidade sistólica máxima<br />
(seta).<br />
Figura 4. Registro doppler velocimétrico da artéria ciliar curta posterior de um paciente portador de<br />
GPAA. Observa-se na análise espectral um aumen<strong>to</strong> do índice de resistência (seta). Paciente 56.<br />
A média do índice de resistência (IR) da ACR do grupo glaucoma<br />
foi de 0,75 ± 0,1 e do grupo controle foi de 0,63 ± 0,03<br />
(p=0,01) (Gráfico 2).<br />
As médias do IR da artéria ciliar curta posterior (ACCP) no<br />
grupo glaucoma e no grupo controle foram, respectivamente, 0,67 ±<br />
0,1 e 0,54 ± 0,03 (p=0,001) (Gráfico 3).<br />
A análise discrim<strong>in</strong>ante mostrou que as variáveis: IR da ACCP,<br />
MD e LV apresentaram <strong>in</strong>fluência estatisticamente significante para<br />
o diagnóstico positivo de glaucoma. A função discrim<strong>in</strong>ante obtida<br />
foi: -3,637 + 0,109 MD + 0,028 LV + 4,325 IR ACCP. A partir do<br />
“score” -1,61 a probabilidade do diagnóstico positivo do glaucoma<br />
foi de 90%.<br />
DISCUSSÃO<br />
Na literatura, alterações dos vasos retrobulbares encontradas<br />
através do mé<strong>to</strong>do de exame Doppler colorido têm sido correlacionadas<br />
com o campo visual, porém até o momen<strong>to</strong> nenhum estudo<br />
foi realizado procur<strong>and</strong>o estabelecer o diagnóstico do<br />
glaucoma utiliz<strong>and</strong>o esses parâmetros da forma que foi<br />
empregada neste estudo. A análise discrim<strong>in</strong>ante mostrou<br />
que as variáveis: índice de resistência (IR) da artéria<br />
ciliar curta posterior (ACCP), “mean defect” (MD) e “loss<br />
variance” (LV) apresentam <strong>in</strong>fluência estatisticamente<br />
significante para o diagnóstico positivo de glaucoma. A<br />
equação discrim<strong>in</strong>ante (-3,637 + 0,109 MD + 0,028 LV<br />
+ 4,325 IR ACCP) obtida apresen<strong>to</strong>u, a partir do “score”<br />
-1,61, uma probabilidade de diagnóstico positivo do<br />
glaucoma de 90%.<br />
Guthoff et al. (15) mostraram, através do aumen<strong>to</strong> agudo<br />
da PIO pelo mé<strong>to</strong>do de sucção escleral, uma relação<br />
positiva entre a PIO e o IR da ACR. Joos et al. (16) demostraram,<br />
em sua pesquisa com aumen<strong>to</strong> artificial da PIO em<br />
voluntários normais, que as características hemod<strong>in</strong>âmicas<br />
da artéria ciliar curta posterior são dependentes da<br />
PIO, ou seja, observaram um aumen<strong>to</strong> do IR e uma dim<strong>in</strong>uição<br />
da VSM e da VDF com aumen<strong>to</strong> da PIO.<br />
Harris et al. (17) estudaram a circulação retrobulbar através<br />
do Doppler colorido de 125 voluntários sem alteração<br />
ocular, com idade entre 20 e 90 anos e encontraram aumen<strong>to</strong><br />
do índice de resistência da artéria ciliar curta posterior<br />
em pacientes do sexo fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o em relação à idade.<br />
Doughty & Zaman (18) , através de um estudo de metaanálise,<br />
demonstraram que 10% de diferença na espessura<br />
corneana é capaz de alterar a PIO em aproximadamente<br />
3,5 mmHg.<br />
Silva et al. (19) , estudaram a circulação retrobulbar através<br />
do Doppler colorido de pacientes com glaucoma em<br />
uso de tartara<strong>to</strong> de brimonid<strong>in</strong>a a 0,2% e encontraram<br />
um aumen<strong>to</strong> da VSM e VDF na artéria oftálmica do olho<br />
direi<strong>to</strong> e redução do IR da AO do olho esquerdo. Nos<br />
demais vasos estudados não foi encontrada alteração<br />
significante.<br />
No presente estudo, não foram encontradas diferenças<br />
estatisticamente significante entre os grupos quan<strong>to</strong><br />
às variáveis com possível <strong>in</strong>fluência sobre o fluxo sanguíneo<br />
ocular (PIO, paquimetria, idade), o que reforça a homogeneidade<br />
dos grupos.<br />
Cell<strong>in</strong>i et al. (20) dividiram os pacientes portadores de<br />
GPAA com PIO controlada com medicação antiglaucoma<strong>to</strong>sa<br />
em dois grupos de acordo com as alterações dos<br />
índices globais: grupo A (menos alterado) e grupo B (mais<br />
alterado). Os pacientes do grupo B apresentaram alterações<br />
mais importantes do índice de resistência da artéria<br />
ciliar curta posterior em comparação com o grupo A.<br />
Liu et al. (21) estudaram 25 pacientes portadores de<br />
GPAA com PIO controlada (PIO
ANÁLISE DISCRIMINANTE DOS PACIENTES PORTADORES DE GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO ATRAVÉS<br />
DO EXAME DE DOPPLER COLORIDO E DO CAMPO VISUAL<br />
Gráfico 1. Gráfico de distribuição da velocidade sistólica máxima (VSM) (cm/s) da artéria<br />
central da ret<strong>in</strong>a (ACR), no grupo de pacientes portadores de glaucoma primário de<br />
ângulo aber<strong>to</strong> (GPAA) e no grupo controle. As barras horizontais externas representam<br />
os valores mínimo e máximo; as barras horizontais delimitam a caixa, o 1º e 3º quartil; e<br />
a barra horizontal no <strong>in</strong>terior da caixa representa a mediana.<br />
Gráfico 3. Gráfico de distribuição do índice de resistência (IR) da artéria ciliar curta posterior<br />
(ACCP), no grupo de pacientes portadores de glaucoma primário de ângulo aber<strong>to</strong><br />
(GPAA) e no grupo controle. As barras horizontais representam os valores da mediana,<br />
mínimo e máximo; as barras verticais representam os valores do índice de resistência.<br />
CONCLUSÃO<br />
No presente estudo, foi possível identificar, através da análise<br />
discrim<strong>in</strong>ante, quais das variáveis obtidas através do Doppler colorido<br />
(índice de resistência da artéria ciliar curta posterior) que, associadas<br />
às variáveis do campo visual (“mean deviation” e “loss variance”),<br />
permitiram discrim<strong>in</strong>ar pacientes glaucoma<strong>to</strong>sos de normais,<br />
<strong>in</strong>dependentemente do estabelecimen<strong>to</strong> do controle medicamen<strong>to</strong>so<br />
da pressão ocular.<br />
Gráfico 2. Gráfico de distribuição do índice de resistência (IR) da artéria central da ret<strong>in</strong>a<br />
(ACR), no grupo de pacientes portadores de glaucoma primário de ângulo aber<strong>to</strong><br />
(GPAA) e no grupo controle. As barras horizontais externas representam os valores<br />
mínimo e máximo; as barras horizontais delimitam a caixa, o 1º e 3º quartil; e a barra<br />
horizontal no <strong>in</strong>terior da caixa representa a mediana.<br />
ção antiglaucoma<strong>to</strong>sa e classificaram esses pacientes como portadores<br />
de glaucoma <strong>in</strong>icial e avançado conforme as alterações dos<br />
índices globais apresentados no campo visual. Os pacientes portadores<br />
de glaucoma <strong>in</strong>icial apresentaram dim<strong>in</strong>uição da velocidade<br />
sistólica máxima apenas na artéria ciliar curta posterior. Os pacientes<br />
portadores de glaucoma avançado apresentaram dim<strong>in</strong>uição da<br />
velocidade sistólica máxima e da velocidade diastólica f<strong>in</strong>al e<br />
aumen<strong>to</strong> do índice de resistência tan<strong>to</strong> na artéria central da ret<strong>in</strong>a<br />
quan<strong>to</strong> na artéria ciliar curta posterior.<br />
No presente estudo, foi encontrado, mesmo com o controle da<br />
PIO, diferença estatística dos parâmetros do fluxo sanguíneo da<br />
artéria central da ret<strong>in</strong>a e da artéria ciliar curta posterior medidos<br />
através do Doppler colorido entre os grupos controle e glaucoma,<br />
sendo este resultado concordante com os estudos apresentados<br />
por Bir<strong>in</strong>ci et al. (11) , Rank<strong>in</strong> et al. (13) e Akarsu & Bilgili (14) .<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Tielsch JM, Katz J, S<strong>in</strong>gh K, Quigley HA, Gottsch JD, Javitt J, Sommer A. A population-based<br />
evaluation of glaucoma screen<strong>in</strong>g: the Baltimore Eye Survey. Am J Epidemiol. 1991;134(10):<br />
1102-10.<br />
2. Teoh SL, Allan D, Dut<strong>to</strong>n GN, Fouds WS. Brightness discrim<strong>in</strong>ation <strong>and</strong> contrast sensibility<br />
<strong>in</strong> chronic glaucoma - a cl<strong>in</strong>ical study. Br J Ophthalmol. 1990;74(4):215-9.<br />
3. We<strong>in</strong>reb RN, Zangwill L, Berry CC, Bathija R, Sample PA. Detection of glaucoma with<br />
scann<strong>in</strong>g laser polarimetry. Arch Ophthalmol. 1998;116(12):1583-9.<br />
4. Iester M, Mikelberg FS, Courtright P, Drance SM. Correlation between the visual field <strong>in</strong>dices<br />
<strong>and</strong> Heidelberg ret<strong>in</strong>a <strong>to</strong>mograph parameters. J Glaucoma. 1997;6(2):78-82.<br />
5. Flammer J, Orgül S. Optic nerve blood-flow abnormalities <strong>in</strong> glaucoma. Prog Ret<strong>in</strong> Eye Res.<br />
1998;17(2):267-89.<br />
6. Harris A, Kagemann L, Cioff GA. Assessment of human ocular hemodynamics. Surv Ophthalmol.<br />
1998;42(6):509-33.<br />
7. Aburn NS, Sergott RC. Orbital colour Doppler imag<strong>in</strong>g. Eye. 1993;7(Pt 5):639-47.<br />
8. Sergott RC, Aburn NS, Trible JR, Costa VP, Lieb WE Jr, Flaharty PM. Color Doppler imag<strong>in</strong>g:<br />
methodology <strong>and</strong> prelim<strong>in</strong>ary results <strong>in</strong> glaucoma. Surv Ophthalmol. 1994;38 Suppl 1:<br />
S65-70; discussion S70-1. Review. Erratum <strong>in</strong>: Surv Ophthalmol. 1994;39(2):165.<br />
9. Lachkar Y, Migdal C, Dhanjil S. Effect of brimonid<strong>in</strong>e tartrate on ocular hemodynamic<br />
measurements. Arch Ophthalmol. 1998;116(12):1591-4.<br />
10. Harris A, Spaeth GL, Sergott RC, Katz LJ, Can<strong>to</strong>r LB, Mart<strong>in</strong> BJ. Retrobulbar arterial hemodynamic<br />
effects of betaxolol <strong>and</strong> timolol <strong>in</strong> normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol.<br />
1995;120(2):168-75.<br />
11. Bir<strong>in</strong>ci H, Danaci M, Oge I, Erkan ND. Ocular blood flow <strong>in</strong> <strong>health</strong>y <strong>and</strong> primary open-angle<br />
glaucoma<strong>to</strong>us eyes. Ophthalmologica. 2002;216(6):434-7.<br />
12. Costa VP. O uso do Color Doppler em oftalmologia. Arq Bras Oftalmol. 1994;57(3):150-3.<br />
13. Rank<strong>in</strong> SJ, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color Doppler imag<strong>in</strong>g <strong>and</strong> spectral analysis<br />
of the optic nerve vasculature <strong>in</strong> glaucoma. Am J Ophthalmol. 1995;119(6):685-93.<br />
14. Akarsu C, Bilgili MY. Color Doppler imag<strong>in</strong>g <strong>in</strong> ocular hypertension <strong>and</strong> open-angle<br />
glaucoma. Graefes Arch Cl<strong>in</strong> Exp Ophthalmol. 2004;242(2):125-9.<br />
15. Guthoff RF, Berger RW, W<strong>in</strong>kler P, Helmke K, Chumbley LC. Doppler ultrasonography of the<br />
ophthalmic <strong>and</strong> central ret<strong>in</strong>al vessels. Arch Ophthalmol. 1991;109(4):532-6.<br />
16. Joos KM, Kay MD, Pillunat LE, Harris A, Gendron K, Feuer WJ, Ste<strong>in</strong>w<strong>and</strong> BE. Effect of acute<br />
<strong>in</strong>traocular pressure changes on short posterior ciliary artery haemodynamics. Br J Ophthalmol.<br />
1999;83(1):33-8.<br />
17. Harris A, Harris M, Biller J, Garzozi H, Zarfty D, Ciulla TA, Mart<strong>in</strong> B. Ag<strong>in</strong>g effects the retrobulbar<br />
circulation differently <strong>in</strong> women <strong>and</strong> men. Arch Ophthalmol. 2000;118(8):1076-80.<br />
18. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness <strong>and</strong> its impact on <strong>in</strong>traocular pressure<br />
measures: a review <strong>and</strong> meta-analysis approach. Surv Ophthalmol. 2000;44(5):367-408.<br />
19. Silva MRBM, Rollo HA, Schell<strong>in</strong>i SA. Efei<strong>to</strong> da brimonid<strong>in</strong>a na circulação retrobulbar em<br />
pacientes com glaucoma: estudo com doppler colorido. Arq Bras Oftalmol. 2001;64(4):309-13.<br />
20. Cell<strong>in</strong>i M, Possati GL, Sbrocca M, Caramazza N. Correlation between visual field <strong>and</strong> color<br />
Doppler parameters <strong>in</strong> chronic open angle glaucoma. Int Ophthalmol. 1996-1997;20(4):215-9.<br />
21. Liu CJ, Chiou HJ, Chiang SC, Chou JC, Chou YH, Liu JH. Variations <strong>in</strong> ocular hemodynamics<br />
<strong>in</strong> patients with early <strong>and</strong> late glaucoma. Acta Ophthalmol Sc<strong>and</strong>. 1999;77(6):658-62.<br />
364 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):361-4
RELATO DE CASOS | CASE R EPORTS<br />
Carc<strong>in</strong>oma de Meibômio como segundo tumor em portadores<br />
de ret<strong>in</strong>obas<strong>to</strong>ma: rela<strong>to</strong> de dois casos<br />
Eyelid tumor <strong>in</strong> anophthalmic socket due <strong>to</strong> ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma: report of two cases<br />
SILVIA NARIKAWA 1 , MARIÂNGELA ESTHER ALENCAR MARQUES 2 , SILVANA ARTIOLI SCHELLINI 3<br />
RESUMO<br />
O ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma pode acometer um ou os dois olhos, ocorrendo de forma hereditária<br />
ou esporádica. O portador dessa doença pode desenvolver, a longo prazo, outros<br />
tipos de tumores não oculares. Relatamos dois pacientes: o filho, portador de<br />
cavidade anoftálmica bilateral após remoção dos olhos devido ao ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma,<br />
que apresen<strong>to</strong>u segundo tumor palpebral unilateral, afet<strong>and</strong>o a pálpebra superior;<br />
e o pai, portador de cavidade anoftálmica unilateral também por remoção de<br />
ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma e que apresen<strong>to</strong>u tumoração de crescimen<strong>to</strong> rápido na pálpebra<br />
superior ipsilateral ao olho enucleado. O exame imuno-his<strong>to</strong>químico de ambas as<br />
lesões excisadas revelou que se tratava de carc<strong>in</strong>oma de glândulas sebáceas. Os<br />
pacientes evoluíram bem após a remoção do tumor palpebral e, até o momen<strong>to</strong>,<br />
não apresentam s<strong>in</strong>ais de recidiva ou metástase.<br />
Descri<strong>to</strong>res: Anoftalmia; Ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma; Adenocarc<strong>in</strong>oma sebáceo; Neoplasias palpebrais;<br />
Rela<strong>to</strong> de casos; Humanos; Mascul<strong>in</strong>o; Adul<strong>to</strong>; Meia-idade<br />
ABSTRACT<br />
Ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma is a unilateral or bilateral <strong>in</strong>traocular tumor, occurr<strong>in</strong>g as a hereditary or<br />
sporadic tumor. Another not ocular lesion is a possibility for ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma carriers. The<br />
authors report the cases of two patients: a son with bilateral anophthalmic socket due <strong>to</strong><br />
ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma, who presented unilateral upper eyelid tumor; <strong>and</strong> his father with unilateral<br />
anophthalmic socket secondary <strong>to</strong> enucleation due <strong>to</strong> ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma <strong>and</strong> a tumor<br />
grow<strong>in</strong>g fast <strong>in</strong> the upper eyelid at the same side of the anophthalmic cavity. Lesions were<br />
diagnosed as sebaceous carc<strong>in</strong>oma confirmed by immunohis<strong>to</strong>chemical exam. Both<br />
patients had the eyelid tumors removed, with good resolution. None of them have<br />
presented either signs of recurrence or metastasis.<br />
Keywords: Anophthalmos; Ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma; Adenocarc<strong>in</strong>oma, sebaceous; Eyelid neoplasms;<br />
Case reports; Humans; Male; Adult; Middle aged<br />
INTRODUÇÃO<br />
O ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma é a neoplasia <strong>in</strong>traocular mais comum na <strong>in</strong>fância.<br />
Ocorre de duas formas: esporádica ou hereditária, podendo<br />
afetar um ou ambos os olhos (1) . Cerca de dois terços de <strong>to</strong>dos os<br />
casos são unilaterais e um terço, bilaterais (2) .<br />
Crianças portadoras de ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma apresentam risco para<br />
três condições que podem ameaçar a vida: metástase do ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma,<br />
tumor <strong>in</strong>tracraniano (ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma trilateral) e tumores secundários<br />
não oculares (2) .<br />
Indivíduos com ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma hereditário possuem aproximadamente<br />
4% de chance de desenvolver um câncer secundário durante<br />
os primeiros 10 anos de seguimen<strong>to</strong>, 18% durante os primeiros<br />
20 anos e 26% dentro de 30 anos (3) .<br />
Crianças com mutação germ<strong>in</strong>al no gene RB1 que sobreviveram<br />
ao ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma hereditário, possuem al<strong>to</strong> risco de desenvolverem<br />
outros tumores primários e também outras neoplasias não<br />
oculares (4) .<br />
Os tumores secundários mais frequentes nesses casos são o osteossarcoma,<br />
hemangioperici<strong>to</strong>ma, condrossarcoma, rabdomiossarcoma,<br />
neuroblas<strong>to</strong>ma, glioma, leucemia, carc<strong>in</strong>oma de glândula sebácea,<br />
carc<strong>in</strong>oma esp<strong>in</strong>ocelular e melanoma (2) .<br />
O ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma deve ser vis<strong>to</strong> não apenas como um câncer<br />
<strong>in</strong>traocular, mas também como um protótipo de câncer hereditário<br />
em humanos (4) .<br />
Este rela<strong>to</strong> de caso está sendo fei<strong>to</strong> por estarmos acompanh<strong>and</strong>o<br />
dois portadores de cavidade anoftálmica após remoção do olho<br />
devido ao ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma e que apresentaram carc<strong>in</strong>oma sebáceo<br />
palpebral como segundo tumor. O fa<strong>to</strong> mais sui generis destes dois<br />
casos é que se trata de pai e filho.<br />
RELATO DE CASOS<br />
CASO 1<br />
RTK, mascul<strong>in</strong>o, 31 anos, descendente de japoneses, natural de<br />
Mir<strong>and</strong>ópolis - SP. Portador de cavidade anoftálmica bilateral desde<br />
os três anos de idade, secundária a enucleação devido a ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma<br />
bilateral. Este é o único filho de mãe sadia e pai que teve<br />
ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma unilateral. Em outubro de 2007 foi atendido no<br />
serviço de Plástica Ocular da Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu -<br />
UNESP, com queixa de lesão na pálpebra superior do olho esquerdo,<br />
em crescimen<strong>to</strong> há um ano. No exame o paciente apresentava<br />
extensa lesão elevada, acometendo <strong>to</strong>da a placa tarsal da pálpebra<br />
superior, de cor amarelada, sem s<strong>in</strong>ais flogísticos e com cílios palpebrais<br />
normais, endurecida à palpação (Figura 1). Foi feita a hipótese<br />
diagnóstica de carc<strong>in</strong>oma sebáceo, diagnóstico confirmado por<br />
exame ci<strong>to</strong>lógico por raspado da lesão tarsal, que foi positivo para<br />
neoplasia, sugestivo de carc<strong>in</strong>oma. O paciente foi então submetido<br />
à cirurgia para exérese do tumor com ampla margem de seguran-<br />
Submitted for <strong>public</strong>ation: January 26, 2011<br />
Accepted for <strong>public</strong>ation: August 1, 2011<br />
Study carried out at the Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu - UNESP.<br />
1<br />
Physician, Ophthalmology Department, O<strong>to</strong>rr<strong>in</strong>olar<strong>in</strong>gologia e Cabeça e Pescoço, Faculdade de<br />
Medic<strong>in</strong>a, Universidade Estadual Paulista - UNESP - Botucatu (SP), Brazil.<br />
2<br />
Physician, Pathology Department, Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu - UNESP - Botucatu (SP),<br />
Brazil.<br />
3<br />
Professor, Ophthalmology Department, O<strong>to</strong>rr<strong>in</strong>olar<strong>in</strong>gologia e Cabeça e Pescoço, Faculdade de<br />
Medic<strong>in</strong>a, Universidade Estadual Paulista - UNESP - Botucatu (SP), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: S.Narikawa, None; M.E.A.Marques, None; S.A.Schell<strong>in</strong>i,<br />
None.<br />
Correspondence address: Silvana Artioli Schell<strong>in</strong>i. Dep<strong>to</strong> de OFT/ORL/CCP - Faculdade de Medic<strong>in</strong>a<br />
de Botucatu - UNESP - Campus Universitário Botucatu - (SP) - 18609-970 - Brazil<br />
E-mail: sartioli@fmb.unesp.br<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):365-7<br />
365
CARCINOMA DE MEIBÔMIO COMO SEGUNDO TUMOR EM PORTADORES DE RETINOBASTOMA: RELATO DE DOIS CASOS<br />
ça, seguida de reconstrução <strong>to</strong>tal da pálpebra superior do olho esquerdo<br />
us<strong>and</strong>o retalhos e enxer<strong>to</strong>s. O exame ana<strong>to</strong>mopa<strong>to</strong>lógico<br />
da lesão excisada foi compatível com neoplasia maligna pouco<br />
diferenciada, de células epitelióides, com margens livres. O estudo<br />
imuno-his<strong>to</strong>químico foi positivo para os anticorpos AE1/AE3, EMA,<br />
CD 15, Breast - 2 e p 63 (Figuras 2 e 4), def<strong>in</strong><strong>in</strong>do o diagnóstico de<br />
carc<strong>in</strong>oma de glândulas sebáceas.<br />
CASO 2<br />
SK, mascul<strong>in</strong>o, descendente de japoneses, natural de Mir<strong>and</strong>ópolis<br />
- SP, 63 anos, pai do paciente descri<strong>to</strong> no caso 1. Também<br />
portador de cavidade anoftálmica à esquerda, devido à remoção<br />
do olho por ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma. Em março de 2009 foi atendido com<br />
queixa de surgimen<strong>to</strong> de nódulo na pálpebra superior esquerda há<br />
três meses. No exame, apresentava lesão endurecida, sem s<strong>in</strong>ais<br />
flogísticos, localizada na placa tarsal da pálpebra superior esquerda.<br />
Foi feita a hipótese diagnóstica de carc<strong>in</strong>oma sebáceo e submetido<br />
à cirurgia para exérese do tumor (Figura 3, A e B).<br />
Foi feita a exérese do tumor com reconstrução da pálpebra<br />
superior esquerda. O ana<strong>to</strong>mopa<strong>to</strong>lógico da lesão excisada foi<br />
compatível com carc<strong>in</strong>oma sebáceo, com margens livres. O estudo<br />
imuno-his<strong>to</strong>químico foi positivo para os anticorpos EMA, CEA, CD<br />
15 e Breast - 2 (Figuras 2 e 4).<br />
DISCUSSÃO<br />
O ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma atualmente possui prognóstico bom, com a<br />
cura em c<strong>in</strong>co anos da maioria das crianças tratadas, desde que o<br />
diagnóstico seja precoce e o tratamen<strong>to</strong> efetivo. Com a sobrevida a<br />
longo prazo, existe o risco de se desenvolver um segundo tumor<br />
não ocular (1) , risco esse, aumentado pelo uso da radioterapia (5) .<br />
Figura 1. Aspec<strong>to</strong> da lesão palpebral do paciente RTK.<br />
A<br />
B<br />
Figura 2. Imagem do exame imuno-his<strong>to</strong>químico, coloração para CD15, mostr<strong>and</strong>o positividade difusa, com marcação de membrana nas células tumorais, tan<strong>to</strong> no paciente RTK (A),<br />
como no SK (B). AB 400X.<br />
A<br />
B<br />
Figura 3. A) Aspec<strong>to</strong> da lesão palpebral do paciente SK. B) Lesão do paciente SK imediatamente após exérese.<br />
366 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):365-7
NARIKAWA S, ET AL.<br />
A<br />
B<br />
Figura 4. Antígeno de membrana epitelial (EMA) fortemente positivo nas células tumorais. A) Paciente RTK, B) Paciente SK.ABC 200X.<br />
Nos casos relatados, os portadores de cavidade anoftálmica<br />
secundária ao ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma apresentaram, em idades diferentes,<br />
um segundo tumor não ocular, provavelmente devido a sua associação<br />
com a mutação no gene RB1. O tumor apresentado por esses<br />
pacientes foi o carc<strong>in</strong>oma de glândulas sebáceas, localizado nas<br />
pálpebras superiores, ambos com apresentação unilateral.<br />
O carc<strong>in</strong>oma de glândulas sebáceas é uma neoplasia maligna<br />
que apresenta agressividade local e pode evoluir com metástases<br />
para l<strong>in</strong>fonodos e órgãos distantes. Ocorre pr<strong>in</strong>cipalmente na pálpebra<br />
superior e sua apresentação clínica mais comum é como um<br />
nódulo solitário, firme, <strong>in</strong>dolor e fixo ao tarso (6) . A conjuntiva tarsal é<br />
acometida em 100% dos casos (7) .<br />
O estudo imuno-his<strong>to</strong>químico no carc<strong>in</strong>oma sebáceo é positivo<br />
para o antígeno de membrana epitelial (EMA) (8) , o que ocorreu em<br />
ambos os casos.<br />
Como a maioria dos tumores palpebrais são benignos e o carc<strong>in</strong>oma<br />
sebáceo pode mimetizar uma condição <strong>in</strong>flamatória local<br />
como um calázio ou blefarite, mui<strong>to</strong>s pacientes sofrem com a demora<br />
no diagnóstico (7,8) , como ocorreu no caso 1 (RTK), que foi diagnosticado<br />
após um ano do surgimen<strong>to</strong> da lesão, apesar de ter sido<br />
avaliado por vários especialistas, e nos chegou com lesão extensa,<br />
acometendo <strong>to</strong>da a pálpebra superior e até parte da <strong>in</strong>ferior.<br />
O prognóstico do carc<strong>in</strong>oma sebáceo é similar ao do carc<strong>in</strong>oma<br />
esp<strong>in</strong>ocelular da pele (9) . Felizmente, nos dois casos relatados, o diagnóstico<br />
foi fei<strong>to</strong> em tempo de se remover com sucesso <strong>to</strong>da a lesão.<br />
Até o momen<strong>to</strong>, ambos os pacientes não apresentaram s<strong>in</strong>ais de<br />
recidiva ou metástases para l<strong>in</strong>fonodos locais.<br />
CONCLUSÃO<br />
Os casos relatados reforçam a conhecida tendência de apresentação<br />
de segundo tumor em portadores de ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma. Ambos<br />
tiveram a remoção do tumor na <strong>in</strong>fância, sendo o filho portador de<br />
lesão bilateral e o pai unilateral. Ambos tiveram carc<strong>in</strong>oma de<br />
células sebáceas na pálpebra, com evolução favorável até o presente<br />
momen<strong>to</strong>.<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Schlienger P, Campana F, Vilcoq JR, Assela<strong>in</strong> B, Dendale R, Desjard<strong>in</strong>s L, et al. Nonocular<br />
second primary tumors after ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma: retrospective study of 111 patients treated<br />
by electron beam radiotherapy with or without TEM. Am J Cl<strong>in</strong> Oncol. 2004;27(4):411-9.<br />
2. Shields CL, Shields JA. Basic underst<strong>and</strong><strong>in</strong>g of current classification <strong>and</strong> management of<br />
ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma. Cur Op<strong>in</strong> Ophthalmol. 2006;17(3):228-34.<br />
3. Roarty JD, McLean IW, Zimmerman LE. Incidence of second neoplasms <strong>in</strong> patients with<br />
bilateral ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma. Ophthalmology. 1998;9(11)5:1538-7.<br />
4. Lyle CE, Rodriguez-Gal<strong>in</strong>do C, Wilson MW. Tumores não oculares. In: S<strong>in</strong>gh AD. Oncologia<br />
oftalmológica clínica. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2009. p. 209.<br />
5. Wong FL, Boice JD, Abramson DH, Tarone RE, Kle<strong>in</strong>erman RA, S<strong>to</strong>vall M, et al. Cancer<br />
<strong>in</strong>cidence after ret<strong>in</strong>oblas<strong>to</strong>ma. Radiation dose <strong>and</strong> sarcoma risk. JAMA. 1997;278(15): 1262-<br />
7. Comment <strong>in</strong>: JAMA. 1997;278(15):1284-5.<br />
6. Rosner M. Carc<strong>in</strong>oma gl<strong>and</strong>ular sebáceo. In: S<strong>in</strong>gh AD. Oncologia oftalmológica clínica.<br />
Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2009. p.45.<br />
7. Shields JA, Demirci H, Marr BP, Eagle RC Jr, Stefanyszyn M, Shields CL. Conjunctival<br />
epithelial <strong>in</strong>volvement by eyelid sebaceous carc<strong>in</strong>oma. The 2003 J. Howard S<strong>to</strong>kes lecture.<br />
Ophthal Plast Reconstr Surg. 2005;21(2):92-6.<br />
8. Deprez M, Uffer S. Cl<strong>in</strong>icopathological features of eyelid sk<strong>in</strong> tumors. A retrospective study<br />
of 5504 cases <strong>and</strong> review of literature. Am J Derma<strong>to</strong>pathol. 2009;31(3):256-62.<br />
9. Schlauder SM, Morgan MB. Cutaneous neoplasms with sebaceous differentiation: a review.<br />
Pathology Case Reviews. 2007;12:79-85.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):365-7<br />
367
RELATO DE CASO | CASE R EPORT<br />
Long term follow-up of acute multifocal hemorrhagic ret<strong>in</strong>al vasculitis<br />
(Blumenkranz syndrome): case report<br />
Síndrome de vasculite ret<strong>in</strong>iana hemorrágica multifocal aguda (síndrome de Blumenkranz)<br />
com seguimen<strong>to</strong> a longo prazo: rela<strong>to</strong> de caso<br />
MIGUEL HAGE AMARO 1 , AARON BROCK ROLLER 2 , CESAR TAVARES MOTTA 3 , MARIO MARTINS DOS SANTOS MOTTA 4<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To report a 16-year long-term follow-up of a patient with acute multifocal<br />
hemorrhagic ret<strong>in</strong>al vasculitis (Blumenkranz syndrome). A 21-year old male was seen<br />
<strong>in</strong> 1994 with acute multifocal hemorrhagic ret<strong>in</strong>al vasculitis (Blumenkranz syndrome),<br />
first <strong>in</strong> the left eye, <strong>and</strong> later <strong>in</strong> the right eye. He was treated with ret<strong>in</strong>al pho<strong>to</strong>coagulation<br />
<strong>in</strong> areas of ret<strong>in</strong>al ischemia <strong>and</strong> oral steroids, followed by sequential annual<br />
fundus exam<strong>in</strong>ation <strong>and</strong> pho<strong>to</strong>graphy for 16 years. Vision improved <strong>to</strong> 20/25 <strong>in</strong> both<br />
eyes after ret<strong>in</strong>al ischemic areas pho<strong>to</strong>coagulation <strong>and</strong> oral steroids, <strong>and</strong> his vision<br />
has been ma<strong>in</strong>ta<strong>in</strong>ed for 16 years. Pho<strong>to</strong>coagulation of ret<strong>in</strong>al ischemia <strong>and</strong> oral<br />
steroids are effective for the treatment of acute multifocal hemorrhagic ret<strong>in</strong>al<br />
vasculitis (Blumenkranz syndrome).<br />
Keywords: Purpura, Schoenle<strong>in</strong>-Henoch; Ret<strong>in</strong>al vasculitis; Vasculitis; Light coagulation;<br />
Ret<strong>in</strong>al hemorrhage; Case report<br />
RESUMO<br />
Rela<strong>to</strong> de caso com acompanhamen<strong>to</strong> por 16 anos de um paciente com a vasculite<br />
hemorrágica multifocal aguda (síndrome de Blumenkranz). Um paciente de 21 anos de<br />
idade foi diagnosticado em 1994 com a vasculite hemorrágica multifocal aguda (síndrome<br />
de Blumenkranz), primeiro no olho esquerdo e depois no olho direi<strong>to</strong>. Foi tratado com<br />
fo<strong>to</strong>coagulação ret<strong>in</strong>iana nas áreas ret<strong>in</strong>ianas isquêmicas e corticosteroide oral e seguido<br />
por exames complementares da ret<strong>in</strong>a por 16 anos. A visão melhorou para 20/25 em<br />
ambos os olhos após a fo<strong>to</strong>coagulação ret<strong>in</strong>iana nas áreas isquêmicas da ret<strong>in</strong>a e<br />
corticosteroide oral permanecendo assim até o momen<strong>to</strong> por 16 anos. A fo<strong>to</strong>coagulação<br />
ret<strong>in</strong>iana nas áreas isquêmicas e o uso de corticosteróide oral são tratamen<strong>to</strong>s efetivos<br />
para a vasculite hemorrágica multifocal aguda (síndrome de Blumenkranz).<br />
Descri<strong>to</strong>res: Púrpura de Schoenle<strong>in</strong>-Henoch; Vasculite ret<strong>in</strong>iana; Vasculite; Fo<strong>to</strong>coagulação;<br />
Hemorragia ret<strong>in</strong>iana; Rela<strong>to</strong> de caso<br />
INTRODUCTION<br />
Acute multifocal hemorrhagic ret<strong>in</strong>al vasculitis (Blumenkranz syndrome)<br />
is an uncommon disease that was first described <strong>in</strong> seven<br />
patients over a 5-year period <strong>to</strong> 1988 (1) .<br />
These patients have features <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g subtle hemorrhagic multifocal<br />
ret<strong>in</strong>al vasculitis, frequently <strong>in</strong> the posterior segment <strong>and</strong> predom<strong>in</strong>antly<br />
<strong>in</strong> men. The syndrome is bilateral, but with a degree of<br />
asymmetric <strong>in</strong>volvement that causes abrupt visual loss <strong>in</strong> the affected<br />
eye without systemic symp<strong>to</strong>ms or a proven systemic etiology.<br />
Other signs of this disease are ret<strong>in</strong>al hemorrhage that appears <strong>to</strong><br />
result from vasculitic occlusion of the ret<strong>in</strong>al ve<strong>in</strong>s, papillitis, nonconfluent<br />
posterior ret<strong>in</strong>al <strong>in</strong>filtrates, vitreous cellular <strong>in</strong>flammation<br />
<strong>and</strong> late complications such as secondary vitreous hemorrhage,<br />
neovascularization, epiret<strong>in</strong>al membrane, rubeosis iridis, <strong>and</strong> neovascular<br />
glaucoma.<br />
These symp<strong>to</strong>ms are similar <strong>to</strong> those <strong>in</strong> a variety of other disorders<br />
such as Behçet’s disease (2,3) , ocular syphilis (4) , ocular <strong>to</strong>xoplasmosis<br />
(5) , Eales’ disease (6) , sarcoidosis (7,8) <strong>and</strong> viral diseases (9-12) , but Blumenkranz<br />
syndrome occurs <strong>in</strong> otherwise <strong>health</strong>y patients.<br />
F<strong>in</strong>al visual acuity <strong>in</strong> patients with Blumenkranz syndrome ranges<br />
from 20/20 <strong>to</strong> light perception. Seven of 14 eyes <strong>in</strong> the first<br />
description of the disease had visual acuity of 20/40 or better.<br />
The aim of this case report is <strong>to</strong> show the most long-term follow-up<br />
of a patient with Blumenkranz syndrome, who was <strong>in</strong>itially reported<br />
<strong>in</strong> 1994 (13) .<br />
CASE REPORT<br />
A 21-year-old man was seen <strong>in</strong> 1994 <strong>and</strong> referred for further<br />
evaluation after abrupt visual loss <strong>in</strong> the left eye. Exam<strong>in</strong>ation at that<br />
time demonstrated visual acuity of 20/400 <strong>in</strong> the left eye <strong>and</strong> 20/20<br />
<strong>in</strong> the right. Slit-lamp exam<strong>in</strong>ation demonstrated clear cornea with<br />
1+ cell <strong>and</strong> flare <strong>in</strong> the anterior chamber of the right eye. No keratic<br />
precipitates were seen, <strong>and</strong> <strong>in</strong>traocular pressure was 16 mmHg <strong>in</strong><br />
the left eye <strong>and</strong> 14 mmHg <strong>in</strong> the right. The left eye showed <strong>in</strong>traret<strong>in</strong>al<br />
hemorrhages <strong>in</strong> the posterior pole. Fluoresce<strong>in</strong> angiography<br />
demonstrated a comb<strong>in</strong>ation of blocked fluorescence <strong>and</strong> ret<strong>in</strong>al<br />
capillary non-perfusion <strong>in</strong> areas of hemorrhage (Figure 1). Fluoresce<strong>in</strong><br />
angiography of the right eye was normal (Figure 2).<br />
Labora<strong>to</strong>ry evaluation <strong>in</strong>cluded a normal leukocyte count <strong>and</strong><br />
hema<strong>to</strong>crit, W<strong>in</strong>trobe’s sedimentation rate of 41, a non-reactive<br />
rapid plasma reag<strong>in</strong> test <strong>and</strong> fluorescent antibody titer, <strong>and</strong> normal<br />
SMA 6, chest X-ray, liver function tests, lumbar puncture, <strong>and</strong> electrocardiography.<br />
The patient had negative IgG <strong>and</strong> IgM titers for<br />
<strong>to</strong>xoplasmosis. Fluorescent ant<strong>in</strong>uclear antibody <strong>and</strong> VDRL test were<br />
negative for syphilis. Total T <strong>and</strong> B cell counts <strong>and</strong> helper/suppressor<br />
cell ratio were with<strong>in</strong> normal limits. Serum antibodies <strong>to</strong> herpes<br />
simplex virus, cy<strong>to</strong>megalovirus <strong>and</strong> Epste<strong>in</strong>-Barr virus were not found.<br />
Results of serum immunoelectrophoresis were normal, <strong>and</strong> sk<strong>in</strong><br />
biopsy after histam<strong>in</strong>e adm<strong>in</strong>istration was negative.<br />
The patient was treated with oral prednisone (40 mg/day) <strong>and</strong><br />
acyclovir (400 mg every 8 h), but no visual improvement occurred.<br />
Submitted for <strong>public</strong>ation: November 18, 2010<br />
Accepted for <strong>public</strong>ation: February 18, 2011<br />
Study carried out at Institu<strong>to</strong> de Olhos e Laser de Belém (PA), Brazil.<br />
1<br />
Physician, Institu<strong>to</strong> de Olhos e Laser de Belém (PA), Brazil.<br />
2<br />
Physician, Ret<strong>in</strong>a Service, University of Iowa, USA.<br />
3<br />
Physician, Universidade do Rio de Janeiro - UNIRIO - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.<br />
4<br />
Professor, Universidade do Rio de Janeiro - UNIRIO - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: M.H.Amaro, None; A.B.Roller, None; C.T.Motta, None;<br />
M.M.S.Motta, None.<br />
Correspondence address: Miguel Hage Amaro. Rua Qu<strong>in</strong>t<strong>in</strong>o Bocaiuva, 516 - Belém (PA) - 66053-<br />
240 - Brazil - E-mail: miguelhamaro@yahoo.com.br<br />
368 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):368-70
AMARO MH, ET AL.<br />
Figure 1. Fluoresce<strong>in</strong> angiography demonstrated a comb<strong>in</strong>ation of blocked fluorescence<br />
<strong>and</strong> ret<strong>in</strong>al capillary non-perfusion <strong>in</strong> areas of hemorrhage due multiples hemorrhagic<br />
vaso-occlusions.<br />
Figure 3. Right eye 30 days after, the fluoresce<strong>in</strong> angiography demonstrated a comb<strong>in</strong>ation<br />
of blocked fluorescence <strong>and</strong> ret<strong>in</strong>al capillary non-perfusion <strong>in</strong> areas of hemorrhages<br />
due multiple hemorrhagic ret<strong>in</strong>al vaso-occlusions.<br />
Figure 2. Fluoresce<strong>in</strong> angiography of the right eye was normal.<br />
Figure 4. Multiples laser scars after 16 years later <strong>in</strong> the left eye.<br />
We decided <strong>to</strong> treat areas of ret<strong>in</strong>al ischemia with pho<strong>to</strong>coagulation<br />
<strong>and</strong> <strong>to</strong> ma<strong>in</strong>ta<strong>in</strong> therapy with oral steroids. After 1 month, the<br />
f<strong>in</strong>al visual acuity <strong>in</strong> the left eye was 20/25. After 1 month of treatment,<br />
a new subtle visual loss occurred <strong>in</strong> the right eye <strong>and</strong> visual<br />
acuity was 20/400. Slit-lamp exam<strong>in</strong>ation revealed the same cl<strong>in</strong>ical<br />
f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs as <strong>in</strong> the right eye: clear cornea, 1+ cell <strong>and</strong> flare <strong>in</strong><br />
the anterior chamber, no keratic precipitates, <strong>and</strong> <strong>in</strong>traocular pressure<br />
of 15 mmHg <strong>in</strong> the right eye <strong>and</strong> 15 mmHg <strong>in</strong> the left. Intraret<strong>in</strong>al<br />
hemorrhages were seen <strong>in</strong> the posterior pole. Fluoresce<strong>in</strong> angiography<br />
demonstrated a comb<strong>in</strong>ation of blocked fluorescence <strong>and</strong> ret<strong>in</strong>al<br />
capillary non-perfusion <strong>in</strong> areas of hemorrhages (Figure 3).<br />
We decide <strong>to</strong> treat the patient with oral prednisone (40 mg/day)<br />
<strong>and</strong> areas of ret<strong>in</strong>al ischemia with pho<strong>to</strong>coagulation, result<strong>in</strong>g <strong>in</strong><br />
f<strong>in</strong>al visual acuity of 20/25 after 1 month. Figures 4, 5 <strong>and</strong> 6 show the<br />
scars of ret<strong>in</strong>al pho<strong>to</strong>coagulation.<br />
DISCUSSION<br />
We present an unusual case of the most long-term follow-up of<br />
16 years of a 21-year-old man with acute multifocal hemorrhagic<br />
ret<strong>in</strong>al vasculitis, after treatment with pho<strong>to</strong>coagulation of ret<strong>in</strong>al<br />
ischemia <strong>and</strong> oral steroids.<br />
In our patient, oral prednisone <strong>and</strong> ret<strong>in</strong>al pho<strong>to</strong>coagulation were<br />
effective, but acyclovir was <strong>in</strong>effective. This represents the best<br />
model <strong>to</strong> treat the <strong>in</strong>itial form of this disease. F<strong>in</strong>al visual acuity<br />
improved <strong>in</strong> both eyes <strong>to</strong> 20/25, <strong>and</strong> our results agree with those<br />
obta<strong>in</strong>ed <strong>in</strong> 50% of the cases <strong>in</strong> the first description of this disease (1) .<br />
The cl<strong>in</strong>ical features of this disease resemble the ocular f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs<br />
of several other diseases, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g Behcet’s disease, Eales’ disease,<br />
sarcoidosis, syphilis, <strong>to</strong>xoplasmosis, <strong>and</strong> herpes simplex <strong>and</strong> other<br />
viral diseases. However, labora<strong>to</strong>ry results for this patient were negative<br />
at <strong>in</strong>itial presentation <strong>and</strong> rema<strong>in</strong>ed so at follow-up, <strong>in</strong>dicat<strong>in</strong>g<br />
that he was otherwise <strong>health</strong>y <strong>and</strong> had no other ocular or systemic<br />
<strong>in</strong>volvement.<br />
If our patient had Behçet’s disease, his cl<strong>in</strong>ical <strong>and</strong> systemic f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs<br />
failed <strong>to</strong> satisfy the diagnostic criteria. The cause of Behçet’s<br />
disease is unknown. Numerous causes have been proposed, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong>fection, <strong>to</strong>x<strong>in</strong>s, <strong>and</strong> genetic fac<strong>to</strong>rs. No virus has been isolated<br />
<strong>to</strong> date. An au<strong>to</strong>immune <strong>and</strong> genetic cause has ga<strong>in</strong>ed acceptance.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):368-70<br />
369
LONG TERM FOLLOW-UP OF ACUTE MULTIFOCAL HEMORRHAGIC RETINAL VASCULITIS (BLUMENKRANZ SYNDROME): CASE REPORT<br />
Behçet’s disease have been used, <strong>and</strong> this lack of agreement has<br />
h<strong>in</strong>dered the <strong>in</strong>terpretation of different studies. A new <strong>in</strong>ternational<br />
study group (14) has agreed upon diagnostic criteria for Behçet’s<br />
disease. These criteria require the presence of oral ulceration plus<br />
any two of the follow<strong>in</strong>g: genital ulceration, typical eye <strong>and</strong> sk<strong>in</strong><br />
lesions, a positive sk<strong>in</strong> test for pathergy. None of these was present<br />
<strong>in</strong> our patient. Moreover, if this was a viral disease, the failure of<br />
acyclovir was contradic<strong>to</strong>ry.<br />
Blumenkranz syndrome appears <strong>to</strong> be a specific disease with<br />
unknown etiology that responds well <strong>to</strong> pho<strong>to</strong>coagulation of ret<strong>in</strong>al<br />
ischemia <strong>and</strong> oral steroids.<br />
The present case with long-term follow-up of Blumenkranz<br />
syndrome has helped us <strong>to</strong> establish until now the best model for<br />
<strong>in</strong>itial treatment <strong>and</strong> supports the conclusions of those who first<br />
described this illness.<br />
Figure 5. Multiples laser scars 16 years later <strong>in</strong> the left eye.<br />
ACKNOWLEDGEMENTS<br />
Lawrence Yannuzzi, MD saw the complete pictures of this case<br />
<strong>and</strong> Mark Blumenkranz, MD saw the <strong>in</strong>itial pictures sent by letter <strong>in</strong><br />
1994 <strong>and</strong> the f<strong>in</strong>al pictures sent by e-mail <strong>in</strong> the 2010.<br />
Figure 6. Multiples laser scars 16 years later <strong>in</strong> the right eye.<br />
There is no specific diagnostic test for Behçet’s disease, <strong>and</strong> its<br />
diagnosis is based on features that are present dur<strong>in</strong>g his<strong>to</strong>ry tak<strong>in</strong>g<br />
<strong>and</strong> exam<strong>in</strong>ation. Five different sets of criteria for the diagnosis of<br />
REFERENCES<br />
1. Blumenkranz MS, Kaplan HJ, Clarkson JG, Culbertson WW, Williams GA, Kle<strong>in</strong>er RC,<br />
Meissner RH. Acute multifocal hemorrhagic ret<strong>in</strong>al vasculitis. Ophthalmology. 1988;<br />
95(12):1663-72.<br />
2. Colvard DM, Robertson DM, O’Duffy JD. The ocular manifestations of Behçet’s disease.<br />
Arch Ophthalmol. 1977; 95(10):1813-7.<br />
3. James DG, Spiteri MA. Behçet’s disease. Ophthalmology. 1982;89(11):1279-84.<br />
4. Lobes LA Jr, Folk JC. Syphilitic phlebitis simulat<strong>in</strong>g branch ve<strong>in</strong> occlusion. Ann Ophthalmol.<br />
1981;13(7):825-7.<br />
5. Gaynon MW, Boldrey EE, Strahlman ER, F<strong>in</strong>e SL. Ret<strong>in</strong>al neovascularization <strong>and</strong> ocular<br />
<strong>to</strong>xoplasmosis. Am J Ophthalmol. 1984;98(5):585-9.<br />
6. Sptiznas M, Meyer-Schwickerath G, Stephan B.The cl<strong>in</strong>ical picture of Eales’ disease.<br />
Albrecht Von Graefes Arch Cl<strong>in</strong> Exp Ophthalmol.1975;194(2):73-85.<br />
7. Chumbley LC, Kearns TP. Ret<strong>in</strong>opathy of sarcoidosis. Am J Ophthalmol. 1972;73(1):123-31.<br />
8. S<strong>and</strong>ers MD, Shill<strong>in</strong>g JS. Ret<strong>in</strong>al, choroidal, <strong>and</strong> optic disc <strong>in</strong>volvement <strong>in</strong> sarcoidosis.<br />
Trans Ophthalmol Soc UK. 1976;96(1):140-4.<br />
9. Willerson D Jr, Aaberg TM, Reeser FH. Necrotiz<strong>in</strong>g vaso-occlusive ret<strong>in</strong>itis. Am J Ophthalmol.<br />
1977;84(2):209-19.<br />
10. Grutzmacher RD, Henderson D, McDonald PJ, Coster DJ. Herpes simplex chorioret<strong>in</strong>itis<br />
<strong>in</strong> a <strong>health</strong>y adult. Am J Ophthalmol. 1983;96(6):788-96.<br />
11. Aaberg TM, Cesarz TJ, Rytel MW. Correlation of virology <strong>and</strong> cl<strong>in</strong>ical course of cy<strong>to</strong>megalovirus<br />
ret<strong>in</strong>itis. Am J Ophthalmol. 1972;74(3):407-15.<br />
12. Wong KW, D’Amico DJ, Hedges TR 3rd, Soong HK, Schooley RT, Kenyon KR. Ocular <strong>in</strong>volvement<br />
associated with chronic Epste<strong>in</strong>-Barr virus disease. Arch Ophthalmol. 1987;105(6):<br />
788-92.<br />
13. Amaro MH, Barja JL. Síndrome de vasculite ret<strong>in</strong>iana hemorrágica multifocal aguda; rela<strong>to</strong><br />
de um caso. Rev Bras Oftalmol. 1994;53(3):65-8.<br />
14. Criteria for diagnosis of Behçet’s disease. International Study Group for Behcet’s Disease.<br />
Lancet. 1990;335(8697):1078-80. Review.<br />
370 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):368-70
RELATO DE CASO | CASE REPORT<br />
Terapia antiangiogênica associada à fo<strong>to</strong>coagulação a laser no tratamen<strong>to</strong><br />
de membrana neovascular sub-ret<strong>in</strong>iana: rela<strong>to</strong> de caso<br />
Anti-angiogenic therapy associated with laser pho<strong>to</strong>coagulation <strong>in</strong> the treatment<br />
of subret<strong>in</strong>al neovascular membrane: case report<br />
JOSÉ ALEXANDRE BASTOS PEREIRA 1 , ISABELA SOUTELLO CAMAROTA 2<br />
RESUMO<br />
O objetivo deste rela<strong>to</strong> é descrever um caso de degeneração macular relacionada à<br />
idade com presença de membrana neovascular sub-ret<strong>in</strong>iana (MNVSR) justafoveal,<br />
tratada <strong>in</strong>icialmente com bevacizumab (Avast<strong>in</strong> ® ) <strong>in</strong>travítrea e posteriormente com<br />
terapia de fo<strong>to</strong>coagulação focal (TFC) com laser. A eficácia do tratamen<strong>to</strong> <strong>in</strong>icial e<br />
complementar foi avaliada pela medida da acuidade visual e por exames complementares<br />
(angiografia fluoresceínica e <strong>to</strong>mografia de coerência óptica). Após três<br />
<strong>in</strong>jeções <strong>in</strong>travítreas de bevacizumab ocorreu a redução excêntrica da MNVSR,<br />
alter<strong>and</strong>o sua classificação para extrafoveal, o que permitiu o tratamen<strong>to</strong> subsequente<br />
com TFC.<br />
Descri<strong>to</strong>res: Degeneração macular; Neovascularização coroidal; Inibidores de angiogênese/uso<br />
terapêutico; Angiofluoresce<strong>in</strong>ografia; Tomografia de coerência óptica;<br />
Rela<strong>to</strong> de caso<br />
ABSTRACT<br />
The aim of this report is <strong>to</strong> describe a case of age-related macular degeneration with<br />
juxtafoveal subret<strong>in</strong>al neovascular membrane, <strong>in</strong>itially treated with <strong>in</strong>travitreal bevacizumab<br />
(Avast<strong>in</strong> ® ) <strong>and</strong> afterwards with focal pho<strong>to</strong>coagulation laser therapy. The efficacy<br />
of the <strong>in</strong>itial <strong>and</strong> complementary treatment was evaluated through the visual acuity<br />
measurement <strong>and</strong> complementary exams (fluoresce<strong>in</strong> angiography <strong>and</strong> optical coherence<br />
<strong>to</strong>mography). After three bevacizumab <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jections , it has occurred the eccentric<br />
reduction of the neovascular subret<strong>in</strong>al membrane, chang<strong>in</strong>g its classification <strong>to</strong> extrafoveal,<br />
what allowed the subsequent treatment with focal pho<strong>to</strong>coagulation laser<br />
therapy.<br />
Keywords: Macular degeneration; Choroidal neovascularization; Angiogenesis <strong>in</strong>hibi<strong>to</strong>rs/<br />
therapeutic use; Angiofluoresce<strong>in</strong>ography; Tomography, optical coherence; Case report<br />
INTRODUÇÃO<br />
A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença<br />
degenerativa da ret<strong>in</strong>a que leva à perda da visão central, sendo<br />
a pr<strong>in</strong>cipal causa de cegueira irreversível nos pacientes com mais<br />
de 65 anos nos países desenvolvidos (1) . Essa pa<strong>to</strong>logia é dividida em<br />
forma não exsudativa e exsudativa. A forma seca ou não-exsudativa é<br />
caracterizada pela presença de lesão atrófica de con<strong>to</strong>rnos geográficos<br />
na região macular e ausência de membrana neovascular coroidal<br />
(MNVC). Ocorre na gr<strong>and</strong>e maioria dos casos e apresenta uma<br />
evolução lenta. A forma exsudativa é caracterizada pela formação<br />
de membrana neovascular sub-ret<strong>in</strong>iana. Esta forma, embora tenha<br />
prevalência menor que a forma seca, é responsável por cerca de<br />
80% dos casos de cegueira legal devido à degeneração macular<br />
relacionada à idade (2) . O fa<strong>to</strong>r de crescimen<strong>to</strong> endotelial (VEGF)<br />
constitui o pr<strong>in</strong>cipal estímulo angiogênico para a neovascularização<br />
na DMRI (3) . O bevacizumab (Avast<strong>in</strong> ® , Genentech Inc) um anticorpo<br />
monoclonal humanizado que se liga ao VEGF, atualmente vem<br />
sendo usado na <strong>in</strong>ibição do VEGF apresent<strong>and</strong>o bons resultados<br />
anatômicos e clínicos, <strong>in</strong>clusive com possibilidade de ganho de<br />
l<strong>in</strong>has de visão, mesmo em pacientes com membrana neovascular<br />
sub-ret<strong>in</strong>iana (MNVSR) ocultas (4-7) . A terapia de fo<strong>to</strong>coagulação (TFC)<br />
focal com laser para tratamen<strong>to</strong> da DMRI foi testada antes da década<br />
de 2000. Apesar dos resultados positivos <strong>in</strong>iciais para o tratamen<strong>to</strong><br />
de neovascularização justafoveal clássica, houve tendência à recorrência<br />
da lesão após o tratamen<strong>to</strong> e prognóstico visual f<strong>in</strong>al pobre (8) .<br />
Este estudo objetiva demonstrar a eficácia do tratamen<strong>to</strong> com bevacizumab<br />
(Avast<strong>in</strong> ® ) <strong>in</strong>travítrea associado à terapia de fo<strong>to</strong>coagulação<br />
(TFC) focal num caso de MNSR secundária a DMRI.<br />
RELATO DE CASO<br />
R.B.S., 70 anos de idade, sexo mascul<strong>in</strong>o, branco, natural e procedente<br />
do Rio de Janeiro, refer<strong>in</strong>do dim<strong>in</strong>uição da acuidade visual e<br />
metamorfopsia no olho esquerdo (OE) há cerca de 2 meses, sem<br />
outros s<strong>in</strong><strong>to</strong>mas associados. Portador de hipertensão arterial sistêmica,<br />
controlada cl<strong>in</strong>icamente com uso de anti-hipertensivo oral,<br />
negava uso de outras medicações. Negava doenças oftalmológicas<br />
prévias. Ao exame oftalmológico apresentava acuidade visual (AV)<br />
com melhor correção óptica de 0,8 no olho direi<strong>to</strong> (OD) e 0,1 no OE.<br />
A biomicroscopia de segmen<strong>to</strong> anterior evidenciava catarata nuclear<br />
<strong>in</strong>cipiente em ambos os olhos. A pressão <strong>in</strong>traocular era de 13<br />
e 15 mmHg às 13 horas. Ao exame fundoscópico do OD, foi evidenciado<br />
disco óptico de con<strong>to</strong>rnos nítidos e coloração normal, escavação<br />
fisiológica, presença de drusas duras no polo posterior, sem<br />
demais alterações. OE apresentava disco óptico de con<strong>to</strong>rnos nítidos<br />
e coloração normal, escavação fisiológica, área elevada de<br />
limites bem def<strong>in</strong>idos no polo posterior, associada à presença de<br />
hemorragias e exsuda<strong>to</strong>s sub-ret<strong>in</strong>ianos na borda, além de drusas<br />
no polo posterior. A angiografia fluoresceínica revelou em ambos<br />
os olhos presença de drusas hiperfluorescentes nas fases circulatórias,<br />
congruentes na região macular. OD apresentava área de dege-<br />
Submitted for <strong>public</strong>ation: August 8, 2009<br />
Accepted for <strong>public</strong>ation: November 19, 2010<br />
Study carried out at Clínica Suporte Diagnóstico em Oftalmologia - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.<br />
1<br />
Physician, Clínica Suporte Diagnóstico em Oftalmologia - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.<br />
2<br />
Physcian, Serviço de Oftalmologia, Hospital dos Servidores do Estado - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: J.A.B.Pereira, None; I.S.Camarota, None.<br />
Correspondence address: Isabela Soutello Camarota. Rua Sambaíba, 587 - Ap. 202 - Rio de Janeiro<br />
(RJ) - 22450-140 - Brazil- E-mail: belacamarota@hotmail.com<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):371-3<br />
371
TERAPIA ANTIANGIOGÊNICA ASSOCIADA À FOTOCOAGULAÇÃO A LASER NO TRATAMENTO DE MEMBRANA NEOVASCULAR SUB-RETINIANA: RELATO DE CASO<br />
neração epitelial, proporcion<strong>and</strong>o hiperfluorescência por defei<strong>to</strong><br />
“em janela” nas fases circulatórias, em quadro de DMRI. No OE observou-se<br />
descolamen<strong>to</strong> seroso em região macular e hemorragias subret<strong>in</strong>ianas<br />
hipofluorescentes em <strong>to</strong>das as fases do exame, provenientes<br />
de MNSR do tipo clássica, justafoveal, ger<strong>and</strong>o hiperfluorescência<br />
progressiva em <strong>in</strong>tensidade e extensão. Procedeu-se ao<br />
estudo com a <strong>to</strong>mografia de coerência óptica (OCT) onde foi encontrada<br />
em OE presença de MNSR com área bem delimitada de elevação<br />
do epitélio pigmentário da ret<strong>in</strong>a nasal à fóvea e fluido subsensorial<br />
ao redor da lesão (Figura 1A). O OD apresentava perfil macular<br />
de con<strong>to</strong>rno e espessura normais. O paciente foi orientado sobre<br />
riscos e benefícios da terapia com bevacizumab, e op<strong>to</strong>u-se pelo<br />
tratamen<strong>to</strong>. Foi aplicada <strong>in</strong>jeção <strong>in</strong>travítrea de 1,25 mg de bevacizumab<br />
(Avast<strong>in</strong> ® ) no OE sem nenhuma <strong>in</strong>tercorrência. Após um mês<br />
do procedimen<strong>to</strong>, o paciente apresentava acuidade visual de 0,5 e<br />
os exames complementares (angiografia fluoresceínica e OCT) demonstravam<br />
presença de MNSR a<strong>in</strong>da em atividade. Foram realizadas<br />
mais duas aplicações da terapia antiangiogênica, no período de<br />
dois meses, devido à persistência do edema macular e atividade da<br />
membrana neovascular. Quatro dias após a 3ª <strong>in</strong>jeção, a membrana<br />
neovascular sub-ret<strong>in</strong>iana apresentava-se como um remanescente<br />
extrafoveal (Figura 1B). A OCT revelava presença de elevação do<br />
epitélio pigmentário da ret<strong>in</strong>a nasal à fóvea, e fluido subsensorial.<br />
AV era de 0,6. Foi então realizada terapia de fo<strong>to</strong>coagulação focal<br />
com laser na membrana extrafoveal. Os exames evidenciavam<br />
MNSR sem s<strong>in</strong>ais de atividade, e redução significativa do edema<br />
macular, comparado aos exames anteriores (Figura 2). AV foi a 0,8.<br />
Dois anos após a última <strong>in</strong>tervenção o paciente segue sem queixas e<br />
mantêm a AV de 0,8 no olho esquerdo.<br />
DISCUSSÃO<br />
O desenvolvimen<strong>to</strong> de uma terapêutica efetiva e duradoura para<br />
o tratamen<strong>to</strong> de DMRI persiste sendo um gr<strong>and</strong>e desafio para os<br />
oftalmologistas na atualidade. O tratamen<strong>to</strong> com <strong>in</strong>jeções <strong>in</strong>travítreas<br />
de agentes antiangiogênicos trouxe novas perspectivas para o<br />
manejo da forma exsudativa da doença. Embora estudos tenham<br />
demonstrado o ganho de mais de uma a duas l<strong>in</strong>has de AV e preservação<br />
visual em comparação a valores basais pré-tratamen<strong>to</strong> (9) , seu<br />
sucesso exige diversas aplicações; o que aumenta o risco global do<br />
tratamen<strong>to</strong>, eleva seu cus<strong>to</strong> e pode levar à perda da sua eficácia a<br />
longo prazo (10) . A TFC aplicada no presente caso agiu como importante<br />
fa<strong>to</strong>r adjuvante no controle da doença. Por ser uma doença de<br />
gr<strong>and</strong>e complexidade, a DMRI requer a abordagem <strong>in</strong>dividualizada<br />
A<br />
B<br />
Figura 1. A) 24/11/06 - Apresentação <strong>in</strong>icial (AV 0,1 em OE); B) 15/05/07 - Após 3ª <strong>in</strong>jeção de bevacizumab (AV 0,6 em OE).<br />
Figura 2. 13/08/07 - Após fo<strong>to</strong>coagulação focal (AV 0,8 em OE).<br />
372 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):371-3
PEREIRA JAB, CAMAROTA IS<br />
de cada paciente para que seja obtido o melhor resultado clínico<br />
possível.<br />
REFERÉNCIAS<br />
1. Clemons TE, Mil<strong>to</strong>n RC, Kle<strong>in</strong> R, Seddon JM, Ferris FL 3 rd ; Age-Related Eye Disease Study<br />
Research Group. Risk fac<strong>to</strong>rs for the <strong>in</strong>cidence of Advanced Age-Related Macular Degeneration<br />
<strong>in</strong> the Age-Related Eye Disease Study (AREDS) AREDS report nº.19. Ophthalmology.<br />
2005;112(4):533-9.<br />
2. Guyer DR, Yannuzzi LA, Slakter JS, Sorenson JA, Hanutsaha P, Spaide RF, et al. Classification<br />
of choroidal neovascularization by digital <strong>in</strong>docyan<strong>in</strong>e green videoangiography. Ophthalmology.1996;103(12):2054-60.<br />
3. Verteporf<strong>in</strong> Roundtable Participants. Guidel<strong>in</strong>es for us<strong>in</strong>g verteporf<strong>in</strong> (Visudyne) <strong>in</strong> pho<strong>to</strong>dynamic<br />
therapy for choroidal neovascularization due <strong>to</strong> age-related macular degeneration<br />
<strong>and</strong> other causes: update. Ret<strong>in</strong>a. 2005;25(2):119-34.<br />
4. Avery RL, Pieramici DJ, Rabena MD, Castellar<strong>in</strong> AA, Nasir MA, Giust MJ. Intravitreal bevacizumab<br />
(Avast<strong>in</strong>) for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2006;<br />
113(3):363-72.e5. Comment <strong>in</strong>: Ophthalmology. 2007;114(2):400; author reply 400-1.<br />
5. Spaide RF, Laud K, F<strong>in</strong>e HF, Klancnik JM Jr, Meyerle CB, Yannuzzi LA, et al. Intravitreal<br />
bevacizumab treatment of choroidal neovascularization secondary <strong>to</strong> age-related macular<br />
degeneration. Ret<strong>in</strong>a. 2006;26(4):383-90.<br />
6. Michels S, Rosenfeld PJ, Puliafi<strong>to</strong> CA, Marcus EN, Venkatraman AS. Systemic bevacizumab<br />
(Avast<strong>in</strong>) therapy for neovascular age-related macular degeneration<br />
twelve-week results of an uncontrolled open-label cl<strong>in</strong>ical study. Ophthalmology. 2005;<br />
112(6):1035-47.<br />
7. Bom Aggio F, Eid Farah M, Melo GB. Intravitreal bevacizumab for occult choroidal neovascularization<br />
with pigment epithelium detachment <strong>in</strong> age-related macular degeneration.<br />
Acta Ophthalmol Sc<strong>and</strong>. 2006;84(5):713-4.<br />
8. Laser pho<strong>to</strong>coagulation of subfoveal neovascular lesions of age-related macular degeneration.<br />
Updated f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs from two cl<strong>in</strong>ical trials. Macular Pho<strong>to</strong>coagulation Study<br />
Group. Arch Ophthalmol. 1993;111(9):1200-9. Comment <strong>in</strong>: Arch Ophthalmol. 1994;<br />
112(7):874-5.<br />
9. Liew G, Mitchell P. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration N Engl<br />
J Med. 2007;356(7):747-8; author reply 749-50. Comment on N Engl J Med. 2006;355(14):1432-<br />
44. N Engl J Med. 2006;355(14):1419-31.<br />
10. Forooghian F, Cukras C, Meyerle CB, Chew EY, Wong WT. Tachyphylaxis after <strong>in</strong>travitreal<br />
bevacizumab for exudative age-related degeneration. Ret<strong>in</strong>a. 2009;29(6):723-31.<br />
35º Simpósio Internacional<br />
Moacyr Álvaro - SIMASP<br />
08 a 10 de março de 2012<br />
Maksoud Plaza Hotel<br />
São Paulo - SP<br />
Informações:<br />
Meet<strong>in</strong>g Even<strong>to</strong>s<br />
Tels.: (11) 3849-8263/3849-0379<br />
Site: http://www.oftalmo.epm.br/simasp2012<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):371-3<br />
373
RELATO DE CASO | CASE R EPORT<br />
Primary localized amyloidosis present<strong>in</strong>g as diffuse amorphous calcified<br />
mass <strong>in</strong> both orbits: case report<br />
Amiloidose primária localizada se apresent<strong>and</strong>o como massa tumoral amorfa e calcificada<br />
em ambas as órbitas: rela<strong>to</strong> de caso<br />
ALLAN CHRISTIAN PIERONI GONÇALVES 1 , RODRIGO BERNAL DA COSTA MORITZ 1 , MÁRIO LUIZ RIBEIRO MONTEIRO 2<br />
ABSTRACT<br />
Primary localized amyloidosis is rare <strong>in</strong> the orbit. We report the case of a 63-year-old<br />
woman that presented with bilateral prop<strong>to</strong>sis <strong>and</strong> ophthalmoplegia. A computed<br />
<strong>to</strong>mography scan revealed an <strong>in</strong>filtrative amorphous <strong>and</strong> markedly calcified mass <strong>in</strong><br />
both orbits while a magnetic resonance scan showed a heterogeneous hypo<strong>in</strong>tense<br />
signal on T2-weighted images. A biopsy was performed through an anterior orbi<strong>to</strong><strong>to</strong>my.<br />
Microscopy revealed extracellular amorphous <strong>and</strong> eos<strong>in</strong>ophilic hyal<strong>in</strong>e material<br />
which sta<strong>in</strong>ed p<strong>in</strong>k with Congo red <strong>and</strong> displayed green birefr<strong>in</strong>gence on polarized<br />
microscopy, lead<strong>in</strong>g <strong>to</strong> a diagnosis of amyloidosis. The results of the systemic workup<br />
were completely normal. A two-year follow-up period without any treatment disclosed<br />
no worsen<strong>in</strong>g of the condition. While calcification of nonvascular orbital lesions has<br />
often been regarded as suggestive of malignant disease, our case is a rem<strong>in</strong>der that<br />
it can also be a characteristic present<strong>in</strong>g sign of orbital amyloidosis.<br />
Keywords: Amyloidosis; Orbit diseases/diagnosis; Exophthalmos; Magnetic resonance<br />
imag<strong>in</strong>g; Ophthalmoplegia; Humans; Female; Middle aged; Case report<br />
RESUMO<br />
Amiloidose primária e localizada na órbita é rara. Relatamos o caso de paciente do sexo<br />
fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o, 63 anos que se apresen<strong>to</strong>u com prop<strong>to</strong>se bilateral e oftalmoplegia. A <strong>to</strong>mografia<br />
computadorizada mostrou uma massa <strong>in</strong>filtrativa amorfa e calcificada em ambas as<br />
órbitas enquan<strong>to</strong> que a imagem por ressonância magnética mostrou imagem heterogênea<br />
hipo<strong>in</strong>tensa ponderada em T2. Uma biópsia foi realizada por orbi<strong>to</strong><strong>to</strong>mia anterior.<br />
A microscopia revelou um material extracelular amorfo, hial<strong>in</strong>o e eos<strong>in</strong>ofílico que corou<br />
com vermelho Congo e mostrou cor verde birrefr<strong>in</strong>gente à microscopia com luz polarizada,<br />
lev<strong>and</strong>o ao diagnóstico de amiloidose. O resultado da <strong>in</strong>vestigação sistêmica foi<br />
<strong>in</strong>teiramente negativo. Um período de seguimen<strong>to</strong> de dois anos sem qualquer tratamen<strong>to</strong><br />
não evidenciou piora da condição. Enquan<strong>to</strong> que a presença de calcificação de<br />
lesão não vascular da órbita frequentemente é considerada sugestiva de doença maligna,<br />
o nosso caso serve para lembrar que pode também ser um s<strong>in</strong>al característico de amiloidose<br />
orbitária.<br />
Descri<strong>to</strong>res: Amiloidose; Doenças orbitárias/diagnóstico; Exoftalmo; Imagem por ressonância<br />
magnética; Oftalmoplegia; Humanos; Fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o; Meia-idade; Rela<strong>to</strong> de caso<br />
INTRODUCTION<br />
Primary localized amyloidosis is an uncommon condition of the<br />
orbit with only 40 cases previously reported, 33 of which unilateral<br />
(1-6) . Most cases presented as isolated extraocular muscle enlargement<br />
or as a mass <strong>in</strong> the area of the lacrimal gl<strong>and</strong> or elsewhere <strong>in</strong><br />
the orbit, usually <strong>in</strong> the upper part of the anterior orbit (1,2,6) . The purpose<br />
of the present report was <strong>to</strong> document a patient with a unique<br />
presentation of primary localized amyloidosis characterized by a<br />
diffuse <strong>and</strong> densely calcified mass <strong>in</strong> both orbits. We emphasize the<br />
importance of <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g amyloidosis <strong>in</strong> the differential diagnosis of<br />
calcified lesions <strong>in</strong> the orbit.<br />
CASE REPORT<br />
A 63-year-old woman with an otherwise unremarkable medical<br />
his<strong>to</strong>ry reported pa<strong>in</strong>less progressive swell<strong>in</strong>g of her left upper lid<br />
for 2 years <strong>and</strong> of both lower lids for 10 months. The external exam<strong>in</strong>ation<br />
showed bilateral swell<strong>in</strong>g of the lower eyelids <strong>and</strong> a palpable<br />
fibrous mass <strong>in</strong> both anterior orbits. Visual acuity <strong>and</strong> visual field<br />
measurements, pupillary reaction, <strong>in</strong>traocular pressure measurements<br />
<strong>and</strong> fundus exam<strong>in</strong>ation were normal. Exophthalmometry<br />
measured 18 mm <strong>in</strong> each side. A marked limitation of eye movements<br />
was observed for all gaze positions . A slit-lamp evaluation revealed<br />
previous uncomplicated <strong>cataract</strong> <strong>surgery</strong> with <strong>in</strong>traocular lens<br />
implants <strong>in</strong> both eyes. Orbital computed <strong>to</strong>mography (CT) scans<br />
showed diffuse anterior <strong>and</strong> deep orbital amorphous fat <strong>in</strong>filtration<br />
with several foci of calcification (Figure 1). T1 <strong>and</strong> T2-weighted magnetic<br />
resonance images showed a heterogeneously hypo<strong>in</strong>tense<br />
diffuse mass <strong>in</strong>filtrat<strong>in</strong>g the orbital fat, with mild enhancement on<br />
T1-weighted fat-suppressed images follow<strong>in</strong>g gadol<strong>in</strong>ium <strong>in</strong>jection<br />
(Figure 1). The results of a comprehensive workup for systemic <strong>and</strong><br />
neoplastic disease were completely normal. A biopsy specimen<br />
was obta<strong>in</strong>ed via left anterior orbi<strong>to</strong><strong>to</strong>my.<br />
Microscopy revealed extracellular amorphous <strong>and</strong> eos<strong>in</strong>ophilic<br />
hyal<strong>in</strong>e material which sta<strong>in</strong>ed p<strong>in</strong>k with Congo red (Figure 2) <strong>and</strong><br />
displayed green birefr<strong>in</strong>gence under polariz<strong>in</strong>g microscopy. The<br />
his<strong>to</strong>pathological diagnosis was amyloidosis. The cl<strong>in</strong>ical f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs<br />
have rema<strong>in</strong>ed unchanged over the past two years of follow-up without<br />
treatment.<br />
DISCUSSION<br />
The amyloidosis comprises a diverse <strong>and</strong> heterogeneous group<br />
of disorders characterized by the common f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g of pathologic<br />
Submitted for <strong>public</strong>ation: July 6, 2010<br />
Accepted for <strong>public</strong>ation: February 7, 2011<br />
Study carried out at the Orbital Service, Division of Ophthalmology, University of São Paulo Medical<br />
School - São Paulo (SP), Brazil<br />
1<br />
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP),<br />
Brazil.<br />
2<br />
Professor, Department of Ophthalmology, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: A.C.P.Gonçalves, None; R.B.C.Moritz, None; M.L.R.Monteiro,<br />
None.<br />
Correspondence address: Mário L. R. Monteiro. Av. Angélica, 1.757 - Conj 61 - São Paulo - SP -<br />
01227-200 - Brazil - E-mail: mrlmonteiro@terra.com.br<br />
374 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):374-6
GONÇALVES ACP, ET AL.<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
Figure 1. Above, computed <strong>to</strong>mography scan of patient with primary localized amyloidosis: (A) Axial cut <strong>and</strong> coronal cut (B) show<strong>in</strong>g <strong>in</strong>traconal diffuse <strong>and</strong><br />
ill-def<strong>in</strong>ed lesion with a large area of calcification <strong>in</strong> both orbits. Below, magnetic resonance scan show<strong>in</strong>g a diffuse mass <strong>in</strong>filtrat<strong>in</strong>g the orbital fat,<br />
heterogeneously hypo<strong>in</strong>tense on both T1-weighted coronal cut (C) <strong>and</strong> T2-weighted axial images (D).<br />
A<br />
B<br />
Figure 2. His<strong>to</strong>pathologic study of patient with primary localized amyloidosis. A) Extracellular amorphous <strong>and</strong> eos<strong>in</strong>ophilic hyal<strong>in</strong>e material <strong>in</strong> fibroadipose<br />
tissue with calcification foci (arrow) (H&E, x40 magnification). B) Congo red sta<strong>in</strong><strong>in</strong>g disclos<strong>in</strong>g extracellular material (x40 magnification).<br />
prote<strong>in</strong>aceous <strong>in</strong>tercellular substance deposits, the amyloid, <strong>in</strong> various<br />
tissues <strong>and</strong> organs. It can be classified accord<strong>in</strong>g <strong>to</strong> its distribution,<br />
the presence or absence of underly<strong>in</strong>g chronic disease, <strong>and</strong><br />
its immunocy<strong>to</strong>chemical nature (7) . Cl<strong>in</strong>ically, amyloidosis is categorized<br />
<strong>in</strong><strong>to</strong> two ma<strong>in</strong> forms, systemic <strong>and</strong> localized. Localized amyloidosis<br />
is an extremely rare condition generally occurr<strong>in</strong>g <strong>in</strong> the<br />
head <strong>and</strong> neck. Only 4% of such cases occur <strong>in</strong> the orbital region,<br />
mostly <strong>in</strong> the eyelid <strong>and</strong> conjunctiva (1,2) . The cl<strong>in</strong>ical picture can be<br />
quite variable with possible <strong>in</strong>volvement of the lacrimal gl<strong>and</strong>, the<br />
extraocular muscles, the anterior orbit (localized mass) <strong>and</strong> the<br />
retrobulbar space (diffuse process). While orbital amyloidosis can<br />
cause mild prop<strong>to</strong>sis, ocular motility restriction, secondary glaucoma<br />
<strong>and</strong> optic neuropathy, it usually has a benign course (1,4) . CT f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs<br />
<strong>in</strong>clude orbital mass <strong>in</strong>filtration which may be diffuse <strong>in</strong> the soft<br />
tissues, <strong>in</strong>volve the lacrimal gl<strong>and</strong> or be restricted <strong>to</strong> the extraocular<br />
muscles. In the few published reports of orbital amyloidosis which<br />
provide magnetic resonance imag<strong>in</strong>g (MRI) f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g the<br />
present case, amyloid deposition appears hypo<strong>in</strong>tense on T1 <strong>and</strong><br />
T2-weighted images. This f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g helps differentiate orbital amyloidosis<br />
from neoplasms, which generally have a more fluid structure<br />
that tends <strong>to</strong> brighten on T2-weighted images (2) .<br />
The imag<strong>in</strong>g appearance of amyloidosis lesions is fairly non-descriptive<br />
but the presence of calcification on CT scan can be of great<br />
help <strong>in</strong> the differential diagnosis. Calcification of orbital lesions extr<strong>in</strong>sic<br />
<strong>to</strong> the lacrimal gl<strong>and</strong> fossa are most likely associated with<br />
vascular lesions such as cavernous hemangioma, lymphangioma,<br />
varices <strong>and</strong> hemangiopericy<strong>to</strong>ma (8) . On the other h<strong>and</strong>, calcified<br />
lesions with<strong>in</strong> the lacrimal gl<strong>and</strong> fossa usually portend malignant<br />
disease. Metastatic tumors of the orbit, men<strong>in</strong>gioma, tera<strong>to</strong>ma, neurofibroma,<br />
scleros<strong>in</strong>g angioma <strong>and</strong> chondrosarcoma should also be<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):374-6<br />
375
PRIMARY LOCALIZED AMYLOIDOSIS PRESENTING AS DIFFUSE AMORPHOUS CALCIFIED MASS IN BOTH ORBITS: CASE REPORT<br />
<strong>in</strong>cluded <strong>in</strong> the differential diagnosis of calcified orbital lesions (9) .<br />
Although previous reports have documented calcification <strong>in</strong><br />
amyloidosis, our case is <strong>in</strong>terest<strong>in</strong>g because of the magnitude of the<br />
calcified lesions <strong>in</strong> the orbit, exceed<strong>in</strong>g that of any previously described<br />
case.<br />
A complete workup for systemic disease is required <strong>to</strong> correctly<br />
classify the type of amyloid deposition. Systemic amyloid deposition<br />
is usually secondary <strong>to</strong> benign, low-grade, light cha<strong>in</strong>-produc<strong>in</strong>g<br />
monoclonal gammopathy, result<strong>in</strong>g <strong>in</strong> widespread organ deposition<br />
<strong>and</strong> dysfunction. In contrast, reactive systemic amyloidosis<br />
affects patients with chronic <strong>in</strong>flamma<strong>to</strong>ry conditions <strong>in</strong> whom an<br />
acute response with production of serum amyloid-A prote<strong>in</strong> causes<br />
hepa<strong>to</strong>splenomegaly <strong>and</strong> renal dysfunction. In our patient, the<br />
results of the systemic workup were normal <strong>and</strong> a two-year followup<br />
revealed no condition other than orbital deposition. The treatment<br />
of localized orbital amyloidosis is relief of symp<strong>to</strong>ms, res<strong>to</strong>ration<br />
of function <strong>and</strong> prevention of ocular morbidity. Surgical<br />
removal is often the treatment of choice <strong>in</strong> localized cases (2) In our<br />
.<br />
case, surgical debulk<strong>in</strong>g would carry a significant risk of morbidity<br />
<strong>and</strong> the stability of the cl<strong>in</strong>ical course suggested a conservative<br />
approach.<br />
In conclusion, we report a case of localized amyloidosis present<strong>in</strong>g<br />
with diffuse, densely calcified orbital mass <strong>in</strong> both orbits. The<br />
authors stress the importance of <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g amyloidosis <strong>in</strong> the differential<br />
diagnosis of calcified orbital lesions, particularly when bilateral<br />
<strong>and</strong> associated with slow disease progression.<br />
REFERENCES<br />
1. Taban M, Piva A, See RF, Sadun AA, Quiros PA. Review: orbital amyloidosis. Ophthal Plast<br />
Reconstr Surg. 2004;20(2):162-5.<br />
2. Leibovitch I, Selva D, Goldberg RA, Sullivan TJ, Saeed P, Davis G, et al. Periocular <strong>and</strong><br />
orbital amyloidosis: cl<strong>in</strong>ical characteristics, management, <strong>and</strong> outcome. Ophthalmology.<br />
2006;113(9):1657-64.<br />
3. Cheng JY, Fong KS, Cheah ES, Choo CT. Lacrimal gl<strong>and</strong> amyloidosis. Ophthal Plast Reconstr<br />
Surg. 2006;22(4):306-8.<br />
4. Oishi A, Miyamo<strong>to</strong> K, Yoshimura N. Orbital amyloidosis-<strong>in</strong>duced compressive optic neuropathy<br />
accompanied by characteristic eyelid pigmentation. Ophthal Plast Reconstr<br />
Surg. 2006;22(6):485-7.<br />
5. Holmstrom GE, Nyman KG. Primary orbital amyloidosis localised <strong>to</strong> an extraocular muscle.<br />
Br J Ophthalmol. 1987;71(1):32-3.<br />
6. Murdoch IE, Sullivan TJ, Moseley I, Hawk<strong>in</strong>s PN, Pepys MB, Tan SY, et al. Primary localised<br />
amyloidosis of the orbit. Br J Ophthalmol. 1996;80(12):1083-6.<br />
7. Gean-Mar<strong>to</strong>n AD, Kirsch CF, Vez<strong>in</strong>a LG, Weber AL. Focal amyloidosis of the head <strong>and</strong> neck:<br />
evaluation with CT <strong>and</strong> MR imag<strong>in</strong>g. Radiology. 1991;181(2):521-5.<br />
8. Froula PD, Bartley GB, Garrity JA, Forbes G. The differential diagnosis of orbital calcification<br />
as detected on computed <strong>to</strong>mographic scans. Mayo Cl<strong>in</strong> Proc. 1993;68(3):256-61.<br />
9. Angotti-Ne<strong>to</strong> H, Cunha LP, Oliveira AV, Monteiro ML. Mesenchymal chondrosarcoma of<br />
the orbit. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2006;22(5):378-82.<br />
9º Curso Internacional de Glaucoma<br />
da UNICAMP<br />
18 e 19 de maio de 2012<br />
Maksoud Plaza Hotel<br />
São Paulo - SP<br />
Informações:<br />
JDE Organização de Even<strong>to</strong>s<br />
Tels: (11) 5084-9174/5082-3030 - Fax: 5574-8261<br />
Site: http://www.jdeeven<strong>to</strong>s.com.br<br />
376 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):374-6
ARTIGO DE REVISÃO | REVIEW ARTICLE<br />
Ocular surface adverse effects of ambient levels of air pollution<br />
Efei<strong>to</strong>s adversos na superfície ocular relacionados à poluição ambiental<br />
ANDRÉ AUGUSTO MIRANDA TORRICELLI 1 , PRISCILA NOVAES 1 , MONIQUE MATSUDA 1 , MILTON RUIZ ALVES 1 , MÁRIO LUIZ RIBEIRO MONTEIRO 1<br />
ABSTRACT<br />
It is widely recognized <strong>to</strong>day that outdoor air pollution can affect human <strong>health</strong>.<br />
Various chemical components that are present <strong>in</strong> ambient pollution may have an<br />
irritant effect on the mucous membranes of the body, particularly those of the<br />
respira<strong>to</strong>ry tract. Much less attention has been focused on the adverse effect on the<br />
ocular surface, despite the fact that this structure is even more exposed <strong>to</strong> air<br />
pollution than the respira<strong>to</strong>ry mucosa s<strong>in</strong>ce only a very th<strong>in</strong> tear film separates the<br />
corneal <strong>and</strong> conjunctival epithelia from the air pollutants. So far, cl<strong>in</strong>ical data are the<br />
more widespread <strong>to</strong>ols used by ophthalmologists for assess<strong>in</strong>g possible aggression<br />
<strong>to</strong> the ocular surface; however, cl<strong>in</strong>ical f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs alone appears not <strong>to</strong> correlate<br />
properly with the compla<strong>in</strong>ts presented by the patients po<strong>in</strong>t<strong>in</strong>g out the need for<br />
further cl<strong>in</strong>ical <strong>and</strong> labora<strong>to</strong>ry studies on the subject. The purpose of this study is <strong>to</strong><br />
review signs <strong>and</strong> symp<strong>to</strong>ms associated with chronic long-term exposure <strong>to</strong><br />
environmental air pollutants on the ocular structures currently def<strong>in</strong>ed as the ocular<br />
surface <strong>and</strong> <strong>to</strong> review cl<strong>in</strong>ical <strong>and</strong> labora<strong>to</strong>ry tests used <strong>to</strong> <strong>in</strong>vestigate the adverse<br />
effects of air pollutants on such structures. We also review previous studies that<br />
<strong>in</strong>vestigated the adverse effects of air pollution on the ocular surface <strong>and</strong> discuss the<br />
need for further <strong>in</strong>vestigation on the subject.<br />
Keywords: Air pollutants/adverse effects; Environmental exposure; Eye manifestations;<br />
Cornea; Conjunctiva; Irritants/<strong>to</strong>xicity; Air pollution; Climate; Flourescent dyes/<br />
diagnostic use<br />
RESUMO<br />
Sabe-se hoje que a poluição ambiental pode afetar a saúde humana. Vários componentes<br />
químicos presentes na poluição atmosférica podem acarretar uma irritação nas<br />
mucosas, particularmente no tra<strong>to</strong> respiratório. Pouca ênfase tem sido dada à superfície<br />
ocular, embora esta estrutura seja até mais exposta à poluição ambiental do que o tra<strong>to</strong><br />
respiratório vis<strong>to</strong> que apenas uma f<strong>in</strong>a camada de filme lacrimal separa a córnea e a<br />
conjuntiva dos poluentes presentes no ar. Até o momen<strong>to</strong>, a avaliação clínica é o mé<strong>to</strong>do<br />
mais utilizado pelos oftalmologistas para se detectar uma possível agressão à superfície<br />
ocular; entretan<strong>to</strong> esta avaliação apenas não parece correlacionar-se com as queixas e<br />
s<strong>in</strong>ais apresentados pelos pacientes demonstr<strong>and</strong>o a necessidade de mais estudos clínicos<br />
e labora<strong>to</strong>riais sobre o assun<strong>to</strong>. O objetivo deste estudo é revisar os s<strong>in</strong>ais e s<strong>in</strong><strong>to</strong>mas<br />
associados à exposição crônica aos poluentes ambientais no ar nas estruturas oculares<br />
def<strong>in</strong>idas atualmente como superfície ocular e revisar os testes clínicos e labora<strong>to</strong>riais<br />
usados para <strong>in</strong>vestigar os efei<strong>to</strong>s adversos dos poluentes em tais estruturas. Também<br />
revisamos estudos prévios que analisaram os efei<strong>to</strong>s adversos da poluição do ar na<br />
superfície ocular e discutimos a necessidade de mais estudos sobre o assun<strong>to</strong>.<br />
Descri<strong>to</strong>res: Poluentes do ar/efei<strong>to</strong>s adverso; Exposição ambiental; Manifestações oculares;<br />
Córnea; Conjuntiva; Irritantes/<strong>to</strong>xicidade; Poluição do ar; Clima; Corantes fluorescentes/uso<br />
diagnóstico<br />
INTRODUCTION<br />
Air pollution is a complex mixture of solid <strong>and</strong> liquid particles<br />
suspended <strong>in</strong> the air (the so called particulate matter) that vary <strong>in</strong><br />
size, composition <strong>and</strong> orig<strong>in</strong>, <strong>and</strong> different types of gases such as<br />
ozone (O 3<br />
), nitrogen oxides (NO 2<br />
), volatile organic carbons, <strong>and</strong> carbon<br />
monoxide (CO) (1,2) . In the recent years there has been considerable<br />
<strong>in</strong>terest on the long <strong>and</strong> short-term effects of exposure <strong>to</strong> air<br />
pollution on human <strong>health</strong>. The grow<strong>in</strong>g <strong>in</strong>dustrialization <strong>and</strong> the<br />
progressive <strong>in</strong>crease <strong>in</strong> the number of mo<strong>to</strong>r vehicles <strong>in</strong> large urban<br />
centers are the ma<strong>in</strong> causes of atmospheric pollution.<br />
Previous studies have <strong>in</strong>dicated that the short-time <strong>in</strong>crease <strong>in</strong><br />
pollutants levels, particularly of particulate material, have generally<br />
<strong>in</strong>creased the mortality rate both <strong>in</strong> the USA (2,3) <strong>and</strong> <strong>in</strong> Europe (4) . Two<br />
prospective cohort studies have also reported that the mortality<br />
risk was 26% greater for persons liv<strong>in</strong>g <strong>in</strong> cities with elevated levels<br />
of air pollution (2,5) . An important <strong>in</strong>crease on the prevalence of asthma<br />
<strong>and</strong> other respira<strong>to</strong>ry symp<strong>to</strong>ms has been attributed <strong>to</strong> such environmental<br />
abnormalities (6,7) .<br />
The adverse effects of particulate matter <strong>and</strong> other environmental<br />
pollutants are therefore well known <strong>and</strong> their effects on the<br />
respira<strong>to</strong>ry <strong>and</strong> circula<strong>to</strong>ry <strong>systems</strong> have generally been stressed (8,9) .<br />
However, only a few studies have systematically approached the<br />
effects of air pollution on the ocular system (10-13) . The purpose of this<br />
study is <strong>to</strong> review signs <strong>and</strong> symp<strong>to</strong>ms associated <strong>to</strong> chronic longterm<br />
exposure <strong>to</strong> environmental air pollutants on the ocular structures<br />
currently def<strong>in</strong>ed as the ocular surface <strong>and</strong> <strong>to</strong> review cl<strong>in</strong>ical<br />
<strong>and</strong> labora<strong>to</strong>ry tests used <strong>to</strong> <strong>in</strong>vestigate the adverse effects of air<br />
pollutants on such structures. We also review previous studies that<br />
<strong>in</strong>vestigated the adverse effects of air pollution on the ocular surface<br />
<strong>and</strong> discuss the need for further <strong>in</strong>vestigation on the subject.<br />
AIR POLLUTION<br />
Air pollution is the contam<strong>in</strong>ation of the <strong>in</strong>door or outdoor environment<br />
by any chemical, physical or biological agent that modifies<br />
the natural characteristics of the atmosphere. Household combustion<br />
devices, mo<strong>to</strong>r vehicles, <strong>in</strong>dustrial facilities <strong>and</strong> forest fires are<br />
common sources of air pollution. Pollutants of major <strong>public</strong> <strong>health</strong><br />
concern <strong>in</strong>clude particulate matter (PM), CO, O 3<br />
, NO 2<br />
<strong>and</strong> sulfur dioxide<br />
accord<strong>in</strong>g <strong>to</strong> the World Health Organization (WHO) (14) .<br />
The WHO Air Quality Guidel<strong>in</strong>es (AQG) are an <strong>in</strong>ternational<br />
reference on the adverse effects of exposure <strong>to</strong> air pollutants on<br />
human <strong>health</strong>. WHO summarized the scientific knowledge on <strong>health</strong><br />
Submitted for <strong>public</strong>ation: August 2, 2011<br />
Accepted for <strong>public</strong>ation: Oc<strong>to</strong>ber 16, 2011<br />
1<br />
Physician, Division of Ophthalmology <strong>and</strong> the Labora<strong>to</strong>ry for Investigation <strong>in</strong> Ophthalmology (LIM-33),<br />
Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: A.A.M.Torricelli, None; P.Novaes, None; M.Matsuda,<br />
None; M.R.Alves, None; M.L.R.Monteiro, None.<br />
Correspondence address: André A. M. Torricelli. Av. Vereador Jose D<strong>in</strong>iz, 3300, conjun<strong>to</strong> 208 - São<br />
Paulo - SP - 04604-006 - Brazil - E-mail: <strong>and</strong>re_<strong>to</strong>rri39@yahoo.com.br<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):377-82<br />
377
OCULAR SURFACE ADVERSE EFFECTS OF AMBIENT LEVELS OF AIR POLLUTION<br />
hazards related <strong>to</strong> air pollutants, provid<strong>in</strong>g risk estimates for exposure<br />
<strong>to</strong> air pollutants <strong>and</strong> recommend<strong>in</strong>g air quality guidel<strong>in</strong>es.<br />
The latest global updated version of the WHO AQG was published <strong>in</strong><br />
2006 (14,15) . In this guidel<strong>in</strong>e, the goals for controll<strong>in</strong>g air pollution <strong>in</strong><br />
order <strong>to</strong> protect human <strong>health</strong> are: PM less than 10 μm <strong>in</strong> aerodynamic<br />
diameter (PM 10<br />
) levels lower than 25 μg/m 3 <strong>in</strong> 24 hours <strong>and</strong> lower<br />
than10 μg/m 3 <strong>in</strong> 1 year averag<strong>in</strong>g time; NO 2<br />
lower than 100 μg/m 3<br />
<strong>in</strong> 24 hours <strong>and</strong> lower than 40 μg/m 3 <strong>in</strong> 1 year averag<strong>in</strong>g time <strong>and</strong><br />
SO 2<br />
level lower than 20 μg/m 3 <strong>in</strong> 24 hours <strong>and</strong> lower than 500 μg/m 3<br />
<strong>in</strong> 10 m<strong>in</strong>utes averag<strong>in</strong>g time.<br />
The WHO has also summarized the annual average concentrations<br />
of PM 10<br />
, NO 2<br />
<strong>and</strong> SO 2<br />
(14)<br />
<strong>in</strong> different areas of the world (Table 1).<br />
In most European <strong>and</strong> North American cities, the PM 10<br />
annual average<br />
concentration levels are generally lower than 50 μg/m 3 . The highest<br />
levels of PM 10<br />
are found <strong>in</strong> Asia, Africa <strong>and</strong> Lat<strong>in</strong> America. In Asia, PM<br />
is still the major <strong>and</strong> most important air pollutant, though <strong>in</strong> some<br />
large cities <strong>in</strong> Ch<strong>in</strong>a, a slight decrease <strong>in</strong> PM 10<br />
levels has been noted<br />
dur<strong>in</strong>g the economic development that <strong>to</strong>ok place over the last few<br />
decades (16) . SO 2<br />
levels have been decreas<strong>in</strong>g <strong>in</strong> most parts of the<br />
world, particularly <strong>in</strong> the United States <strong>and</strong> <strong>in</strong> Europe. In some Asian<br />
cities, (e.g., Bangkok, New Delhi, <strong>and</strong> Jakarta), the ambient SO 2<br />
levels<br />
are low due <strong>to</strong> the low sulfur content of the fuel used there. On the<br />
other h<strong>and</strong>, <strong>in</strong> Ch<strong>in</strong>ese cities, although SO 2<br />
level has decl<strong>in</strong>ed quite<br />
substantially, it is still relatively high. In larger cities <strong>in</strong> Lat<strong>in</strong> America<br />
<strong>and</strong> Africa, there has also been a moderate decl<strong>in</strong>e <strong>in</strong> SO 2<br />
levels (14) . On<br />
the other h<strong>and</strong>, such a tendency has not been observed for trafficrelated<br />
air pollutants, i.e., NO 2<br />
<strong>and</strong> O 3<br />
. On the contrary, <strong>in</strong> develop<strong>in</strong>g<br />
countries, levels of NO 2<br />
<strong>and</strong> O 3<br />
tend <strong>to</strong> <strong>in</strong>crease due <strong>to</strong> the <strong>in</strong>creased<br />
number of mo<strong>to</strong>r vehicles. Megacities where annual average NO 2<br />
exceeded the WHO air quality criteria of 40 μg/m 3 were Beij<strong>in</strong>g,<br />
Shanghai, Tokyo, Osaka, New York, Los Angeles, Sao Paulo <strong>and</strong> Mexico,<br />
while <strong>in</strong> New Delhi, Mumbai <strong>and</strong> Calcutta the annual average NO 2<br />
concentrations were lower than 40 μg/m 3(15) (Table 1).<br />
Many time-series studies have explored the acute <strong>health</strong> effects<br />
associated with short-term exposure <strong>to</strong> airborne particulates (17) . In<br />
a meta-analysis, an <strong>in</strong>crease of 10 μg/m 3 PM 10<br />
was associated with an<br />
<strong>in</strong>crease <strong>in</strong> all-cause mortality of 0.46% <strong>in</strong> the United States (30 city<br />
studies), 0.62% <strong>in</strong> Europe (21 city studies), <strong>and</strong> 0.49% <strong>in</strong> Asia (4 city<br />
studies) (15) . The European APHEA-1 (Air Pollution <strong>and</strong> Health, a European<br />
Approach) study found a 1.3% <strong>in</strong>crease <strong>in</strong> daily deaths (95%<br />
CI 0.9-1.8) per 50 μg/m 3 <strong>in</strong>crease of NO 2<br />
(18)<br />
. The effect rema<strong>in</strong>ed<br />
statistically significant after adjust<strong>in</strong>g for black smoke. Comb<strong>in</strong>ed<br />
evidence from time-series studies show positive associations<br />
between daily mortality <strong>and</strong> ozone levels, <strong>in</strong>dependent of the<br />
effects of particulate matter. And f<strong>in</strong>ally, a meta-analysis on 95<br />
United States urban communities studies showed that a 20 μg/m 3<br />
<strong>in</strong>crease <strong>in</strong> ozone was associated with a 0.52% <strong>in</strong>crease <strong>in</strong> <strong>to</strong>tal<br />
mortality <strong>and</strong> a 0.64% <strong>in</strong>crease <strong>in</strong> cardiovascular <strong>and</strong> respira<strong>to</strong>ry<br />
mortality (19) .<br />
EFFECTS OF AIR POLLUTION ON THE OCULAR SURFACE<br />
The ocular surface is composed of the surface <strong>and</strong> gl<strong>and</strong>ular<br />
epithelia of the cornea, conjunctiva, lacrimal gl<strong>and</strong>, accessory lacrimal<br />
gl<strong>and</strong>s <strong>and</strong> meibomian gl<strong>and</strong>, the eyelashes with the gl<strong>and</strong>s of<br />
Moll <strong>and</strong> Zeiss <strong>and</strong> the nasolacrimal duct. Each of these structures is<br />
<strong>in</strong> constant contact with the air pollution <strong>and</strong> can be affected lead<strong>in</strong>g<br />
<strong>to</strong> a large variety of cl<strong>in</strong>ical signs <strong>and</strong> symp<strong>to</strong>ms (20,21) . It is widely<br />
recognized <strong>to</strong>day that outdoor air pollution can affect human <strong>health</strong>.<br />
Various chemical components present <strong>in</strong> ambient pollution may<br />
have an irritant effect on the mucous membranes, particularly those<br />
of the respira<strong>to</strong>ry tract. Less attention has been focused on the<br />
ocular surface, although this structure is even more exposed <strong>to</strong> air<br />
pollution than the respira<strong>to</strong>ry mucosa s<strong>in</strong>ce only a very th<strong>in</strong> tear<br />
film separates the corneal <strong>and</strong> conjunctival epithelia from the air<br />
pollutants (22-24) .<br />
Dysfunction of any component of the ocular surface system can<br />
lead <strong>to</strong> ocular symp<strong>to</strong>ms through two <strong>in</strong>terrelated mechanisms of<br />
abnormality: the hyper-osmolarity <strong>and</strong> the <strong>in</strong>stability of the lacrimal<br />
film (25) . Lacrimal hyper-osmolarity may cause lesions on the<br />
epithelial surface by activat<strong>in</strong>g a series of <strong>in</strong>flamma<strong>to</strong>ry events on the<br />
ocular surface, which lead <strong>to</strong> the production of <strong>in</strong>flamma<strong>to</strong>ry media<strong>to</strong>rs<br />
<strong>in</strong> the lacrimal film. Subsequent damage <strong>to</strong> the epithelium<br />
<strong>in</strong>duces cell death due <strong>to</strong> apop<strong>to</strong>sis, loss of goblets cells <strong>and</strong><br />
disorder of muc<strong>in</strong> expression, result<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>in</strong>stability of the lacrimal<br />
film. This <strong>in</strong>stability, on its h<strong>and</strong>, exacerbates the hyper-osmolarity<br />
of the eye surface form<strong>in</strong>g a vicious cycle. This sequence of events is<br />
represented <strong>in</strong> figure 1 (26) .<br />
CLINICAL EVALUATION OF THE OCULAR SURFACE:<br />
SIGNS AND SYMPTOMS<br />
Traditionally, a comb<strong>in</strong>ation of diagnostic tests has been used<br />
for assess<strong>in</strong>g the degree of ocular symp<strong>to</strong>ms <strong>and</strong> signs associated<br />
with ambient air pollution (Table 2). Along with the cl<strong>in</strong>ical his<strong>to</strong>ry,<br />
the use of validated questionnaires for ocular symp<strong>to</strong>ms is very<br />
helpful (27,28) . There are several questionnaires available for grad<strong>in</strong>g<br />
symp<strong>to</strong>ms severity, impact on daily activities <strong>and</strong> <strong>in</strong> quality of life.<br />
Such <strong>to</strong>ols vary <strong>in</strong> size, reason for application, way of deliver<strong>in</strong>g<br />
(self-applied or through an <strong>in</strong>terviewer), <strong>and</strong> extent of validation.<br />
The most commonly used questionnaires are: Ocular Surface Disease<br />
Index (OSDI), Canadian Dry Eye Epidemiology Study (CANDEES),<br />
Impact of Dry Eye on Everyday Life (IDEEL), National Eye-Institute-<br />
Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ) e Women’s Health Study<br />
Questionnaire (26) .<br />
On exam<strong>in</strong>ation, elements used for ocular surface evaluation<br />
<strong>in</strong>clude: visual acuity assessment, external eye exam<strong>in</strong>ation <strong>and</strong> slit<br />
lamp biomicroscopy. Additionally, diagnostic tests for evaluat<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong>stability of the lacrimal film, lesions of the ocular surface, <strong>and</strong> the<br />
flow of the watery tear portion are also carried out (Table 2). The<br />
<strong>in</strong>stability of the lacrimal film is evaluated through the duration of<br />
tear break-up test (TBUT), a widespread method that <strong>in</strong>volves the<br />
<strong>in</strong>stillation of fluoresce<strong>in</strong> dye <strong>in</strong> the eye <strong>and</strong> measur<strong>in</strong>g the time<br />
Table 1. Ranges of annual average concentrations of particulate<br />
matter less than 10 μm <strong>in</strong> aerodynamic diameter (PM 10<br />
), nitrogen<br />
dioxide (NO 2<br />
), sulfur dioxide (SO 2<br />
) <strong>in</strong> different areas of the world<br />
(<strong>in</strong> μg/m 3 ) based on the World Health Organization 14<br />
Annual average concentrations<br />
Region PM 10<br />
Nitrogen dioxide Sulfur dioxide<br />
Africa 40-150 35-65 10-100<br />
Asia 35-200 20-75 6-65<br />
Canada/United States 20-60 35-70 9-35<br />
Europe 20-70 18-57 8-36<br />
Lat<strong>in</strong> America 30-129 30-82 40-70<br />
LF= lacrimal film.<br />
Figure 1. Inflamma<strong>to</strong>ry cycle of the ocular surface, modified from Dry Eye Work Shop.<br />
378 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):377-82
TORRICELLI AAM, ET AL.<br />
elapsed from the bl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g until the tear film breaks up (26,29) . Values<br />
below 10 seconds are considered abnormal (30) . More recently, values of<br />
less than five seconds have been considered abnormal by some<br />
authors who suggest lower cut po<strong>in</strong>ts when a smaller volume of<br />
fluoresce<strong>in</strong> is <strong>in</strong>stilled (5 micro-litres of fluoresce<strong>in</strong> at 2%) (31) . Choos<strong>in</strong>g<br />
lower values decreases the test sensibility <strong>and</strong> <strong>in</strong>creases its specificity.<br />
Others tests <strong>to</strong> evaluate the tear film stability are: the <strong>in</strong>terferometry,<br />
that measures the central precorneal tear film thickness non<strong>in</strong>vasively<br />
us<strong>in</strong>g an <strong>in</strong>terference th<strong>in</strong>-film thickness measurement device (32-34) <strong>and</strong><br />
the meibomiometry, that uses a new laser meibometer <strong>to</strong> measure<br />
meibomian lipid levels on the lid marg<strong>in</strong> by blott<strong>in</strong>g meibomian<br />
gl<strong>and</strong> oil <strong>in</strong><strong>to</strong> a piece of plastic <strong>and</strong> moni<strong>to</strong>r<strong>in</strong>g its transparency <strong>in</strong><br />
order <strong>to</strong> calculate the amount of oil <strong>and</strong> its rate of delivery (35) . These<br />
<strong>to</strong>ols are not commonly used <strong>in</strong> daily rout<strong>in</strong>e.<br />
The lesions on the ocular surface are normally evaluated through<br />
sta<strong>in</strong><strong>in</strong>g with vital dyes such as: rose Bengal (Figure 2), green lissam<strong>in</strong>e,<br />
<strong>and</strong> fluoresce<strong>in</strong>. Abnormal patterns of cornea or conjunctiva<br />
Table 2. Diagnostic procedures for assess<strong>in</strong>g the ocular surface<br />
1. Questionnaires<br />
2. Visual acuity assessment<br />
3. External eye exam<strong>in</strong>ation<br />
2. Slip lamp biomicroscopy<br />
3.1. Eyelids<br />
3.2. Cilia<br />
3.3. Meibomian gl<strong>and</strong>s<br />
3.4. Conjuntiva<br />
3.5. Cornea<br />
3.6. Menisco tear<br />
3.7. Lacrimal Film<br />
3 Tests <strong>to</strong> evaluate tear film stability<br />
Tear break-up test (TBUT)<br />
Interferometry<br />
Meibomiometry<br />
4. Vital Dyes<br />
Fluoresce<strong>in</strong><br />
Rose Bengal<br />
Green lissam<strong>in</strong>e<br />
5. Quantitative diagnostic test of tear<br />
Schirmer test<br />
Red Phenol Test<br />
7. Qualitative diagnostic test of tear<br />
Fern<strong>in</strong>g test<br />
Osmolarity<br />
8. Impression cy<strong>to</strong>logy<br />
Figure 2. Ocular surface lesion sta<strong>in</strong><strong>in</strong>g with rose Bengal.<br />
sta<strong>in</strong><strong>in</strong>g are observed at slit lamp exam<strong>in</strong>ation. The fluoresce<strong>in</strong> dye is<br />
well <strong>to</strong>lerated. The results of such test may be variable. Test<strong>in</strong>g with<br />
rose Bengal dye reveals more consistent results although it causes<br />
greater ocular discomfort when compared <strong>to</strong> green lissam<strong>in</strong>e, which<br />
presents a sta<strong>in</strong><strong>in</strong>g pattern similar <strong>to</strong> rose Bengal <strong>and</strong> it is as well<br />
<strong>to</strong>lerated as fluoresce<strong>in</strong> (26,36,37) . Three <strong>systems</strong> for the quantification of<br />
the impregnation patterns are currently <strong>in</strong> use: the Van Bijsterveld<br />
system (38) , the Oxford system (39) <strong>and</strong> the system developed by the CLEK<br />
study (40) . The Oxford <strong>and</strong> CLEK studies use a more detailed quantification<br />
than the van Bijsterveld system, allow<strong>in</strong>g for a more accurate<br />
detection of ocular surface abnormalities. No previous study has<br />
def<strong>in</strong>ed which is the best quantification system (26) .<br />
As far as the aqueous portion is concerned, it is normally assessed<br />
by the Schirmer’s test (26) . Accord<strong>in</strong>g <strong>to</strong> this test, when performed<br />
without <strong>to</strong>pical anesthesia, less than 10 mm after 5 m<strong>in</strong>utes <strong>in</strong> at<br />
least one eye is a criterion for diagnos<strong>in</strong>g dry eye (41) . Many cl<strong>in</strong>icians<br />
regard the Schirmer test as unduly <strong>in</strong>vasive <strong>and</strong> of little value for<br />
mild <strong>to</strong> moderate dry eyes. Other less <strong>in</strong>vasive methods <strong>to</strong> assess<br />
the adequacy of tear production have been developed. The phenol<br />
red thread test is one such test <strong>and</strong> is commercially available. A<br />
cot<strong>to</strong>n thread impregnated with phenol red dye is used. Phenol<br />
red is pH sensitive <strong>and</strong> changes from yellow <strong>to</strong> red when wetted<br />
by tears. The crimped end of a 70 mm long thread is placed <strong>in</strong> the<br />
lower conjunctival fornix. After 15 seconds, the length of the color<br />
change on the thread, <strong>in</strong>dicat<strong>in</strong>g the length <strong>in</strong> millimeters of the<br />
thread wetted by the tears. Normal measurements are between<br />
9 mm <strong>and</strong> 20 mm (42) . Patients with dry eyes have wett<strong>in</strong>g values of<br />
less than 9 mm.<br />
The tear fern<strong>in</strong>g test reflects the tear composition <strong>and</strong> offers<br />
another way <strong>to</strong> assess tear film <strong>in</strong>tegrity <strong>and</strong> quality. When mucus is<br />
permitted <strong>to</strong> air dry on a microscope slide, a specific crystallization<br />
<strong>and</strong> arborisation (fern) occurs, which has been termed “fern<strong>in</strong>g”.<br />
Rol<strong>and</strong>o (43) identified differences among tear fern<strong>in</strong>g patterns <strong>and</strong><br />
described a classification system that tear fern<strong>in</strong>g became a useful<br />
diagnostic <strong>to</strong>ol. The author described four qualitative categories,<br />
which depended on the presence, the size <strong>and</strong> density of the ferns<br />
observed (Figure 3). Rol<strong>and</strong>o found that normal tear films often<br />
demonstrated a Type I or II pattern (with lots of fern<strong>in</strong>g), whereas<br />
patients with kera<strong>to</strong>conjunctivitis sicca (KCS) had Type III <strong>and</strong> IV<br />
tear fern<strong>in</strong>g patterns (<strong>in</strong> which there was scarce or absent fern<strong>in</strong>g).<br />
Although Rol<strong>and</strong>o’s classification system (43,44) is subjective, it rema<strong>in</strong>s<br />
simple, quick, repeatable <strong>and</strong> has a short learn<strong>in</strong>g curve.<br />
An <strong>in</strong>crease <strong>in</strong> tear osmolarity is a hallmark of dry eye disease<br />
<strong>and</strong> is thought <strong>to</strong> be the central mechanism <strong>in</strong> the pathogenesis of<br />
ocular surface damage, as noted <strong>in</strong> the Dry Eye WorkShop Report<br />
(DEWS) (25) . Tear osmolarity has been reported <strong>to</strong> be the s<strong>in</strong>gle best<br />
marker for dry eye disease (25) . Successful measurement of tear osmolarity<br />
was thought <strong>to</strong> necessitate collection of a large amount of<br />
tears. With technological advances <strong>in</strong> its measurement, tear osmolarity<br />
is now more feasible <strong>to</strong> use <strong>in</strong> assess<strong>in</strong>g dry eye. Others<br />
common extr<strong>in</strong>sic problems such as vitam<strong>in</strong> A deficiency <strong>and</strong><br />
allergies (25) or contact lens wear have also shown <strong>in</strong>creased tear osmolarity<br />
(45-47) .<br />
F<strong>in</strong>ally, impression cy<strong>to</strong>logy is a non-<strong>in</strong>vasive labora<strong>to</strong>ry method<br />
for assess<strong>in</strong>g the ocular surface, which <strong>in</strong>cludes the epithelium of<br />
the conjunctiva <strong>and</strong> the cornea (48) . The filter paper, when applied on<br />
the corneo-conjunctiva surface, removes samples that conta<strong>in</strong> from<br />
one <strong>to</strong> three layers of epithelial cells <strong>and</strong> preserves the morphological<br />
characteristics of the collected cells (49) .<br />
STUDIES INVESTIGATING OCULAR ADVERSE EFFECTS<br />
OF AIR POLLUTION<br />
In recent years, patients seek<strong>in</strong>g ophthalmic exam<strong>in</strong>ation with<br />
subjective symp<strong>to</strong>ms of eye irritation such as foreign body sensation,<br />
burn<strong>in</strong>g, itch<strong>in</strong>g, pho<strong>to</strong>phobia <strong>and</strong> whimper<strong>in</strong>g has become a<br />
common occurrence. However, most often cl<strong>in</strong>ical exam<strong>in</strong>ation<br />
does not reveal a correspond<strong>in</strong>g ocular abnormality (10) .<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):377-82<br />
379
OCULAR SURFACE ADVERSE EFFECTS OF AMBIENT LEVELS OF AIR POLLUTION<br />
Figure 3. Tear crystallization test <strong>in</strong> patients with dry eye (left) <strong>and</strong> <strong>in</strong> normal volunteers (right). The greater the number of branches dur<strong>in</strong>g<br />
crystallization (fern<strong>in</strong>g test) <strong>and</strong> more leafy, the better the quality of the tears (courtesy of Dr. Richard Hida <strong>and</strong> Dr. Ruth San<strong>to</strong>).<br />
Several studies have tried <strong>to</strong> relate these subjective symp<strong>to</strong>ms<br />
<strong>to</strong> a possible subcl<strong>in</strong>ical ocular <strong>in</strong>flammation <strong>and</strong> <strong>to</strong> a prolonged<br />
exposition <strong>to</strong> air pollution (10,13,50) . Saxena et al., (13) compared two<br />
groups of 500 <strong>health</strong>y volunteers liv<strong>in</strong>g <strong>in</strong> New Delhi <strong>and</strong> found<br />
greater <strong>in</strong>stability of the lacrimal film, as evaluated both by the<br />
lacrimal film time of rupture test <strong>and</strong> the Schirmer’s test, <strong>in</strong> <strong>in</strong>dividuals<br />
show<strong>in</strong>g a daily rout<strong>in</strong>e of air pollution exposition. No significant<br />
difference was found, however, when Rose Bengal sta<strong>in</strong><strong>in</strong>g was<br />
evaluated (13) . Accord<strong>in</strong>g <strong>to</strong> this study, climatic conditions appear <strong>to</strong><br />
have a very significant effect on the ocular surface. High levels of<br />
subcl<strong>in</strong>ical ocular surface abnormalities were found <strong>in</strong> persons<br />
travel<strong>in</strong>g <strong>in</strong> highly polluted areas. These high levels may represent<br />
a reason for concern if they do reflect the ocular status of the general<br />
populations liv<strong>in</strong>g <strong>in</strong> large metropolis such as Delhi.<br />
On the other h<strong>and</strong>, Versura et al., (10) through the analysis of 100<br />
<strong>in</strong>dividuals exposed <strong>to</strong> different levels of environmental pollution,<br />
did not f<strong>in</strong>d statistically significant difference <strong>in</strong> the lacrimal film<br />
rupture tests <strong>and</strong> the Schirmer’s test <strong>in</strong> different groups of <strong>in</strong>dividuals.<br />
On the contrary <strong>and</strong> <strong>in</strong> disagreement with the previously<br />
mentioned study, the results of the tests were not significantly<br />
related <strong>to</strong> high levels of pollution. However, <strong>in</strong> this study, the results<br />
of impression cy<strong>to</strong>logy studies from the ocular surface documents<br />
for the first time showed the occurrence of <strong>in</strong>flammation <strong>and</strong> <strong>in</strong>dicated<br />
that it may be greater <strong>in</strong> <strong>in</strong>dividuals who are more exposed <strong>to</strong><br />
the pollution. This f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g is quite remarkable <strong>in</strong> that it shows the<br />
importance of cy<strong>to</strong>logical analysis <strong>in</strong> those cases where the cl<strong>in</strong>ical<br />
observation does not lead <strong>to</strong> a diagnosis, <strong>in</strong> addition it suggests<br />
that one should not rely solely on cl<strong>in</strong>ical signs only, at least <strong>in</strong> cases<br />
of questionable etiology.<br />
It is known from the literature that direct exposition of the ocular<br />
surface <strong>to</strong> various irritant substances causes neurogenic conjunctive<br />
vasodilatation <strong>and</strong> immediate whimper<strong>in</strong>g (51) . Chemical substances<br />
may solubilize <strong>in</strong> lacrimal film <strong>and</strong>, possibly, sensitize specific<br />
lymphocytes subpopulations, as it was already shown with the SO 2<br />
<strong>in</strong> the bronchial mucous membrane, produc<strong>in</strong>g a chronic <strong>in</strong>flammation<br />
after a prolonged exposition. The <strong>in</strong>flammation seems <strong>to</strong><br />
<strong>in</strong>fluence the epithelial differentiation <strong>and</strong> the density of the globets<br />
cells through an yet unknown mechanism (52) .<br />
Accord<strong>in</strong>g <strong>to</strong> the last global def<strong>in</strong>ition dry eye is a multifac<strong>to</strong>rial<br />
disease of tears <strong>and</strong> ocular surface that results <strong>in</strong> symp<strong>to</strong>ms of<br />
discomfort, visual disturbance, <strong>and</strong> tear film <strong>in</strong>stability with potential<br />
damage <strong>to</strong> the ocular surface. It is accompanied by <strong>in</strong>creased<br />
osmolarity of the tear film <strong>and</strong> <strong>in</strong>flammation of the ocular surface (25) .<br />
Various fac<strong>to</strong>rs may work <strong>in</strong>dependently or <strong>in</strong>teract with each<br />
other, as a consequence, complementary diagnostic test are usually<br />
performed, <strong>to</strong> evaluate beyond the cl<strong>in</strong>ical picture.<br />
Hyperplasia of the goblets cells <strong>in</strong> response <strong>to</strong> <strong>in</strong>creased levels<br />
of air pollution levels has already been described <strong>in</strong> literature.<br />
Novaes et al., (12) evaluated the effects of the atmospheric pollution<br />
on the ocular surface, by compar<strong>in</strong>g <strong>in</strong>dividuals exposed <strong>to</strong> different<br />
levels of environmental pollution. Twenty-n<strong>in</strong>e volunteers<br />
were recruited from two dist<strong>in</strong>ct places: São Paulo, the capital <strong>and</strong><br />
most <strong>in</strong>dustrialized city <strong>in</strong> the State São Paulo <strong>and</strong> Div<strong>in</strong>olândia, a<br />
small <strong>to</strong>wn from the São Paulo State countryside where half of the<br />
population lives <strong>in</strong> the rural area. NO 2<br />
was used as an <strong>in</strong>dica<strong>to</strong>r of<br />
exposition <strong>to</strong> environmental pollution. Individual measurement of<br />
exposition <strong>to</strong> the different levels of NO 2<br />
was obta<strong>in</strong>ed dur<strong>in</strong>g seven<br />
days. The study showed that the subjects liv<strong>in</strong>g <strong>in</strong> the city of São<br />
Paulo were exposed <strong>to</strong> significantly greater doses of NO 2<br />
(mean<br />
32.47 μg/m 3 , SD 9.83) than those from Div<strong>in</strong>olândia (mean 19.33 μg/m 3 ,<br />
SD 5.24) <strong>and</strong> the amount of goblets cells showed an <strong>in</strong>crease proportional<br />
<strong>to</strong> the NO 2<br />
exposition with a dose-response pattern (11) . In<br />
this study a positive <strong>and</strong> significant association between exposure<br />
<strong>to</strong> air pollution <strong>and</strong> goblet cell hyperplasia <strong>in</strong> human conjunctiva<br />
was observed (Figure 4); the comb<strong>in</strong>ation of simple measurements<br />
of exposure <strong>and</strong> impression cy<strong>to</strong>logy was shown <strong>to</strong> be an effective<br />
<strong>and</strong> non-<strong>in</strong>vasive approach <strong>to</strong> characterize human response <strong>to</strong><br />
ambient levels of air pollution.<br />
In another study, the same group evaluated 55 <strong>health</strong>y volunteers<br />
recruited among the staff of the General Cl<strong>in</strong>ics Hospital of the<br />
University of São Paulo Medical School. The purpose of this study was<br />
<strong>to</strong> evaluate the effects of exposure <strong>to</strong> air pollution produced by<br />
traffic sources on the ocular surface, by compar<strong>in</strong>g subjective ocular<br />
compla<strong>in</strong>s <strong>and</strong> results of rout<strong>in</strong>e cl<strong>in</strong>ical tests with <strong>in</strong>dividual measures<br />
of exposure <strong>to</strong> air pollution <strong>and</strong> also evaluate the importance<br />
of these measures as potential bio<strong>in</strong>dica<strong>to</strong>rs of air pollution. This<br />
was the first study that has associated subjective measurements of<br />
ocular symp<strong>to</strong>ms <strong>and</strong> disease specific quality of life <strong>and</strong> cl<strong>in</strong>ical<br />
assessment <strong>to</strong> <strong>in</strong>dividual measures of exposure <strong>to</strong> ambient air<br />
pollution. The cl<strong>in</strong>ical questionnaires were computed across quartiles<br />
of NO 2<br />
exposure <strong>in</strong><strong>to</strong> four quartiles (Q1: 9.9-20.0 μg/m 3 ; Q2: 20.1-<br />
26.0 μg/m 3 ; Q3: 26.1-35.0 μg/m 3 ; Q4: >35 μg/m 3 ), a clear doseresponse<br />
pattern was detected; besides a significant correlation<br />
between NO 2<br />
quartiles <strong>and</strong> ocular irritation was observed (12) .<br />
All these results serve as a basis for the hypothesis that the exposition<br />
<strong>to</strong> air pollution <strong>in</strong>duces alterations on the ocular surface<br />
secondary <strong>to</strong> an environmental aggression. However, although many<br />
<strong>in</strong>dividuals have relevant cl<strong>in</strong>ical symp<strong>to</strong>ms due <strong>to</strong> air pollution, it<br />
must be stressed that some people cohabit adequately with such<br />
pollution, present<strong>in</strong>g few symp<strong>to</strong>ms or even none before such very<br />
same aggression. Therefore it is possible that these <strong>in</strong>dividuals have<br />
adaptation mechanisms that sufficed for defense or even for the<br />
380 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):377-82
TORRICELLI AAM, ET AL.<br />
Figure 4. Impression cy<strong>to</strong>logy samples show<strong>in</strong>g cellular hyperplasia response <strong>to</strong> air<br />
pollution.<br />
functional recovery when submitted <strong>to</strong> elevated levels of environmental<br />
pollution.<br />
So far, cl<strong>in</strong>ical data are the more widespread <strong>to</strong>ols used by ophthalmologists<br />
for assess<strong>in</strong>g a possible aggression <strong>to</strong> the ocular surface;<br />
however, this evaluation alone seems not <strong>to</strong> correlate with the compla<strong>in</strong>ts<br />
<strong>and</strong> signs presented by the patients. Therefore, more objective<br />
data, such as the evaluation of the goblets cells or other objective<br />
<strong>in</strong>flammation measurements for the evaluation of the ocular surface<br />
seem necessary.<br />
The role <strong>and</strong> the exact mechanism through which the environmental<br />
pollution contributes <strong>to</strong> the several ocular compla<strong>in</strong>ts seem<br />
yet <strong>to</strong> be a large field for study <strong>and</strong> research.<br />
FINAL CONSIDERATIONS<br />
In recent years, a dramatic <strong>in</strong>crease <strong>in</strong> atmospheric pollution <strong>in</strong> large<br />
cities throughout the world has led <strong>to</strong> an <strong>in</strong>creased concern regard<strong>in</strong>g<br />
its adverse effects on <strong>health</strong>. As the eye is constantly exposed <strong>to</strong> the<br />
external environment <strong>in</strong>dividuals liv<strong>in</strong>g <strong>in</strong> areas with high concentrations<br />
of pollutants frequently have ocular compla<strong>in</strong>ts related <strong>to</strong><br />
tear film abnormalities <strong>and</strong> ocular surface pathology with symp<strong>to</strong>ms<br />
such as water<strong>in</strong>g, burn<strong>in</strong>g <strong>and</strong> redness of the eyes. However,<br />
the ocular mechanisms <strong>in</strong>volved <strong>in</strong> chronic long-term exposure <strong>to</strong> a<br />
high degree of environmental pollution are still largely unclear.<br />
As po<strong>in</strong>ted out <strong>in</strong> this review while many studies have been<br />
performed <strong>in</strong>vestigat<strong>in</strong>g air pollution adverse effects <strong>to</strong>wards the<br />
circula<strong>to</strong>ry <strong>and</strong> respira<strong>to</strong>ry system, similar studies directed <strong>to</strong> underst<strong>and</strong><strong>in</strong>g<br />
the effect on the ocular surface are very scarce. The<br />
marked advances <strong>in</strong> underst<strong>and</strong><strong>in</strong>g the physiology <strong>and</strong> <strong>in</strong> the methods<br />
of assess<strong>in</strong>g the ocular surface <strong>in</strong> recent years are therefore <strong>in</strong><br />
strik<strong>in</strong>g contrast with the lack of studies <strong>in</strong>vestigat<strong>in</strong>g air pollution<br />
effect on ocular surface both of <strong>health</strong>y subjects as well as diseased<br />
patients. We hope that <strong>in</strong> the near future studies can be performed<br />
<strong>to</strong> clarify such issues, <strong>to</strong> better underst<strong>and</strong> the cl<strong>in</strong>ical <strong>and</strong><br />
labora<strong>to</strong>rial abnormalities of the ocular surface, the relationship<br />
between ocular <strong>and</strong> systemic effects as well as possible mechanism<br />
of adaptations <strong>in</strong>volved <strong>in</strong> the important subject of adverse effects of<br />
air pollution <strong>in</strong> the ocular surface.<br />
REFERENCES<br />
1. Perez L, Rapp R, Kunzli N. The Year of the Lung: outdoor air pollution <strong>and</strong> lung <strong>health</strong>. Swiss<br />
Med Wkly. 2010;140:w13129.<br />
2. Dockery DW, Pope CA 3 rd , Xu X, Spengler JD, Ware JH, Fay ME, et al. An association between<br />
air pollution <strong>and</strong> mortality <strong>in</strong> six U.S. cities. N Engl J Med. 1993;329(24):1753-9. Comment <strong>in</strong>:<br />
N Engl J Med. 1993;329(24):1807-8. N Engl J Med. 2004;350(2):198-9. N Engl J Med. 1994;330(17):<br />
1237-8.<br />
3. Pope CA 3 rd , Schwartz J, Ransom MR. Daily mortality <strong>and</strong> PM10 pollution <strong>in</strong> Utah Valley. Arch<br />
Environ Health. 1992;47(3):211-7.<br />
4. Katsouyanni K, Touloumi G, Spix C, Schwartz J, Balducci F, Med<strong>in</strong>a S, et al. Short-term effects<br />
of ambient sulphur dioxide <strong>and</strong> particulate matter on mortality <strong>in</strong> 12 European cities: results<br />
from time series data from the APHEA project. Air Pollution <strong>and</strong> Health: a European<br />
Approach. BMJ. 1997;314(7095):1658-63. Comment <strong>in</strong>: BMJ. 1998;316(149):1982.<br />
5. Pope CA 3 rd , Thun MJ, Namboodiri MM, Dockery DM, Evans JS, Speizer FE, et al. Particulate<br />
air pollution as a predic<strong>to</strong>r of mortality <strong>in</strong> a prospective study of U.S. adults. Am J Respir Crit<br />
Care Med. 1995;151(3 Pt 1):669-74.<br />
6. Bucchieri F, Puddicombe SM, Lordan JL, Richter A, Buchanan D, WIlson SJ, et al. Asthmatic<br />
bronchial epithelium is more susceptible <strong>to</strong> oxidant-<strong>in</strong>duced apop<strong>to</strong>sis. Am J Respir Cell Mol<br />
Biol. 2002;27(2):179-85.<br />
7. Leitte AM, Schl<strong>in</strong>k U, Herbarth O, Wiedensohler A, Pan XC, Hu M, et al. Size segregated particle<br />
number concentrations <strong>and</strong> respira<strong>to</strong>ry emergency room visits <strong>in</strong> Beij<strong>in</strong>g, Ch<strong>in</strong>a. Environ<br />
Health Perspect. 2011;119(4):508-13,<br />
8. Barnett AG, Williams GM, Schwartz J, Best TL, Neller AH, Petroeschevsky AL, et al. The effects of<br />
air pollution on hospitalizations for cardiovascular disease <strong>in</strong> elderly people <strong>in</strong> Australian <strong>and</strong><br />
New Zeal<strong>and</strong> cities. Environ Health Perspect. 2006;114(7):1018-23.<br />
9. Pope CA 3 rd , Burnett RT, Thun MJ, Calle EE, Krewski D, I<strong>to</strong> K, et al. Lung cancer, cardiopulmonary<br />
mortality, <strong>and</strong> long-term exposure <strong>to</strong> f<strong>in</strong>e particulate air pollution. JAMA. 2002;287(9): 1132-41.<br />
Comment <strong>in</strong>: JAMA. 2002;288(7):830; author reply 830.<br />
10. Versura P, Profazio V, Cell<strong>in</strong>i M, Torreggiani A, Caramazza R. Eye discomfort <strong>and</strong> air pollution.<br />
Ophthalmologica. 1999;213(2):103-9.<br />
11. Novaes P, do Nascimen<strong>to</strong> Saldiva PH, Kara-Jose N, Macchione M, Matsuda M, Racca L, et al.<br />
Ambient levels of air pollution <strong>in</strong>duce goblet-cell hyperplasia <strong>in</strong> human conjunctival<br />
epithelium. Environ Health Perspect. 2007;115(12):1753-6.<br />
12. Novaes P, Saldiva PH, Matsuda M, Macchione M, Rangel MP, Kara-José N, et al. The effects of<br />
chronic exposure <strong>to</strong> traffic derived air pollution on the ocular surface. Environ Res. 2010 ;<br />
110(4):372-4.<br />
13. Saxena R, Srivastava S, Trivedi D, An<strong>and</strong> E, Joshi S, Gupta SK. Impact of environmental pollution<br />
on the eye. Acta Ophthalmol Sc<strong>and</strong>. 2003;81(5):491-4.<br />
14. WHO’s global air-quality guidel<strong>in</strong>es. Lancet. 2006;368(9544):1302.<br />
15. Chen B, Kan H. Air pollution <strong>and</strong> population <strong>health</strong>: a global challenge. Environ Health Prev<br />
Med. 2008;13(2):94-101.<br />
16. Hao J, Wang L. Improv<strong>in</strong>g urban air quality <strong>in</strong> Ch<strong>in</strong>a: Beij<strong>in</strong>g case study. J Air Waste Manag<br />
Assoc. 2005;55(9):1298-305.<br />
17. Brunekreef B, Holgate ST. Air pollution <strong>and</strong> <strong>health</strong>. Lancet. 2002;360(9341):1233-42.<br />
18. Touloumi G, Katsouyanni K, Zmirou D, Schwartz J, Spix C, de Leon AP, et al. Short-term effects<br />
of ambient oxidant exposure on mortality: a comb<strong>in</strong>ed analysis with<strong>in</strong> the APHEA project. Air<br />
Pollution <strong>and</strong> Health: a European Approach. Am J Epidemiol. 1997;146(2):177-85.<br />
19. Bell ML, McDermott A, Zeger SL, Samet JM, Dom<strong>in</strong>ici F. Ozone <strong>and</strong> short-term mortality <strong>in</strong> 95<br />
US urban communities, 1987-2000. JAMA. 2004;292(19):2372-8.<br />
20. Gipson IK. The ocular surface: the challenge <strong>to</strong> enable <strong>and</strong> protect vision: the Friedenwald<br />
lecture. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(10):4390; 4391-8.<br />
21. Argueso P, Balaram M, Spurr-Michaud S, Keutmann HT, Dana MR, Gipson IK. Decreased levels<br />
of the goblet cell muc<strong>in</strong> MUC5AC <strong>in</strong> tears of patients with Sjogren syndrome. Invest Ophthalmol<br />
Vis Sci. 2002;43(4):1004-11.<br />
22. Altshuller AP. Eye irritation as an effect of pho<strong>to</strong>chemical air pollution. J Air Pollut Control<br />
Assoc. 1977;27(11):1125-6.<br />
23. Klopfer J. Effects of environmental air pollution on the eye. J Am Op<strong>to</strong>m Assoc. 1989;60(10):<br />
773-8.<br />
24. Okawada N, Mizoguchi I, Ishiguro T. Effects of pho<strong>to</strong>chemical air pollution on the human eyeconcern<strong>in</strong>g<br />
eye irritation, tear lysozyme <strong>and</strong> tear pH. Nagoya J Med Sci. 1979;41(1-4):9-20.<br />
25. The def<strong>in</strong>ition <strong>and</strong> classification of dry eye disease: report of the Def<strong>in</strong>ition <strong>and</strong> Classification<br />
Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):75-92.<br />
26. Methodologies <strong>to</strong> diagnose <strong>and</strong> moni<strong>to</strong>r dry eye disease: report of the Diagnostic Methodology<br />
Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):<br />
108-52.<br />
27. Perry HD. Dry eye disease: pathophysiology, classification, <strong>and</strong> diagnosis. Am J Manag Care.<br />
2008;14(3 Suppl):S79-87.<br />
28. The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology Subcommittee of the<br />
International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):93-107.<br />
29. Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry workshop on Cl<strong>in</strong>ical Trials <strong>in</strong> Dry Eyes.<br />
CLAO J. 1995;21(4):221-32.<br />
30. Lemp MA, Hamill JR Jr. Fac<strong>to</strong>rs affect<strong>in</strong>g tear film break-up <strong>in</strong> normal eyes. Arch Ophthalmol.<br />
1973;89(2):103-5.<br />
31. Abelson MB, Ousler GW 3 rd , Nally LA, Welch D, Krenzer K. Alternative reference values for tear film<br />
break up time <strong>in</strong> normal <strong>and</strong> dry eye populations. Adv Exp Med Biol. 2002;506(Pt B):1121-5.<br />
32. Norn MS. Semiquantitative <strong>in</strong>terference study of fatty layer of precorneal film. Acta Ophthalmol<br />
(Copenh). 1979;57(5):766-74.<br />
33. Mengher LS, Bron AJ, Tonge SR, Gilbert DJ. A non-<strong>in</strong>vasive <strong>in</strong>strument for cl<strong>in</strong>ical assessment<br />
of the pre-corneal tear film stability. Curr Eye Res. 1985;4(1):1-7.<br />
34. Go<strong>to</strong> E, Dogru M, Kojima T, Tsubota K. Computer-synthesis of an <strong>in</strong>terference color chart of human<br />
tear lipid layer, by a colorimetric approach. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003; 44(11):4693-7.<br />
35. Komuro A, Yokoi N, K<strong>in</strong>oshita S, Tiffany JM, Bron AJ, Suzuki T. Assessment of meibomian gl<strong>and</strong><br />
function by a newly-developed laser meibometer. Adv Exp Med Biol. 2002;506(Pt A): 517-20.<br />
36. Gendler SJ, Spicer AP. Epithelial muc<strong>in</strong> genes. Annu Rev Physiol. 1995;57:607-34.<br />
37. S<strong>in</strong>gh PK, Holl<strong>in</strong>gsworth MA. Cell surface-associated muc<strong>in</strong>s <strong>in</strong> signal transduction. Trends Cell<br />
Biol. 2006;16(9):467-76.<br />
38. van Bijsterveld OP. Diagnostic tests <strong>in</strong> the Sicca syndrome. Arch Ophthalmol. 1969;82(1):10-4.<br />
39. Bron AJ, Evans VE, Smith JA. Grad<strong>in</strong>g of corneal <strong>and</strong> conjunctival sta<strong>in</strong><strong>in</strong>g <strong>in</strong> the context of<br />
other dry eye tests. Cornea. 2003;22(7):640-50.<br />
40. Nichols KK, Mitchell GL, Zadnik K. The repeatability of cl<strong>in</strong>ical measurements of dry eye. Cornea.<br />
2004;23(3):272-85.<br />
41. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alex<strong>and</strong>er EL, Carsons SE, Daniels TE, Fox<br />
PC, Fox RI, Kassan SS, Pillemer SR, Talal N, Weisman MH; European Study Group on Classifica-<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):377-82<br />
381
OCULAR SURFACE ADVERSE EFFECTS OF AMBIENT LEVELS OF AIR POLLUTION<br />
tion Criteria for Sjögren’s Syndromeet al. Classification criteria for Sjogren’s syndrome: a revised<br />
version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann<br />
Rheum Dis. 2002;61(6):554-8.<br />
42. Hida RY, Nishiwaki-Dantas MC, Hida MM, Tsubota K. [Quantitative tear study us<strong>in</strong>g the red<br />
phenol test <strong>in</strong> the Brazilian population]. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(4):433-7. Portuguese.<br />
43. Rol<strong>and</strong>o M, Baldi F, Calabria G. Tear mucus crystallization <strong>in</strong> children with cystic fibrosis.<br />
Ophthalmologica. 1988;197(4):202-6.<br />
44. Felberg S, Cordeiro H, Sa<strong>to</strong> EH, Mart<strong>in</strong>i Filho D, Nishiwaki-Dantas MC, Endo RM, et al.<br />
[Reproducibility of the classification of ocular fern<strong>in</strong>g patterns <strong>in</strong> Sjogren’s syndrome patients].<br />
Arq Bras Oftalmol. 2008;71(2):228-33. Portuguese.<br />
45. Mart<strong>in</strong> DK. Osmolality of the tear fluid <strong>in</strong> the contralateral eye dur<strong>in</strong>g monocular contact lens<br />
wear. Acta Ophthalmol (Copenh). 1987;65(5):551-5.<br />
46. Farris RL. Tear analysis <strong>in</strong> contact lens wearers. CLAO J. 1986;12(2):106-11.<br />
47. Iskeleli G, Karakoc Y, Ayd<strong>in</strong> O, Yetik H, Uslu H, Kizilkaya M. Comparison of tear-film osmolarity<br />
<strong>in</strong> different types of contact lenses. CLAO J. 2002;28(4):174-6.<br />
48. Mart<strong>in</strong>ez AJ, Mills MB, Jaceldo KB, Tio Fo, Aigbivbalu IB, Hilsenbeck SB, et al. St<strong>and</strong>ardization<br />
of conjunctival impression cy<strong>to</strong>logy. Cornea. 1995;14(5):515-22.<br />
49. Dart J. Impression cy<strong>to</strong>logy of the ocular surface-research <strong>to</strong>ol or rout<strong>in</strong>e cl<strong>in</strong>ical <strong>in</strong>vestigation?<br />
Br J Ophthalmol. 1997;81(11):930. Comment on: Br J Ophthalmol. 1997;81(11):984-8.<br />
50. Paschides CA, Stefanio<strong>to</strong>u M, Papageorgiou J, Skourtis P, Psilas K. Ocular surface <strong>and</strong> environmental<br />
changes. Acta Ophthalmol Sc<strong>and</strong>. 1998;76(1):74-7.<br />
51. Kjaergaard S. Assessment of eye irritation <strong>in</strong> humans. Ann N Y Acad Sci. 1992;641:187-98.<br />
52. Tseng SC, Hirst LW, Maumenee AE, Kenyon KR, Sun TT, Green WR. Possible mechanisms for the<br />
loss of goblet cells <strong>in</strong> muc<strong>in</strong>-deficient disorders. Ophthalmology. 1984;91(6):545-52.<br />
CARTAS AO EDITOR | LETTERS TO THE EDITOR<br />
Horizontal effect of the surgical weaken<strong>in</strong>g of the oblique muscles<br />
Efei<strong>to</strong> horizontal do debilitamen<strong>to</strong> cirúrgico dos músculos oblíquos<br />
CARLOS SOUZA-DIAS<br />
Dear Edi<strong>to</strong>r<br />
I ask you the k<strong>in</strong>dness of correct<strong>in</strong>g a mistake <strong>in</strong> my article that<br />
was published <strong>in</strong> the last number of the Arquivos Brasileiros de<br />
Oftalmologia. 2011;74(3):181-182<br />
In the tables 1 <strong>and</strong> 2 (pages 181 <strong>and</strong> 182), <strong>in</strong> the bot<strong>to</strong>m l<strong>in</strong>es,<br />
there are the values of p. Please correct:<br />
Table 1: p=1.6 <strong>to</strong> p=0.000000016; p=1.36 <strong>to</strong> p=0.000136; p=1.46<br />
<strong>to</strong> p=0.00000146<br />
Table 2: p=1.32 <strong>to</strong> p= 0.0000132; p=1.37 <strong>to</strong> p=0.000137; p=1.44<br />
<strong>to</strong> p=0.00044<br />
Thank you.<br />
Submitted for <strong>public</strong>ation: November 7, 2011<br />
Accepted for <strong>public</strong>ation: November 8, 2011<br />
1<br />
Physician, Department of Ophthalmology, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - São Paulo<br />
(SP), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: C.R.Souza-Dias, None.<br />
382 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):377-82
INSTRUÇÕES PARA AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS<br />
O ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (ABO, ISSN 0004-<br />
2749 - versão impressa e ISSN 1678-2925 - versão eletrônica), <strong>public</strong>ação<br />
bimestral oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, objetiva<br />
divulgar estudos científicos em Oftalmologia, Ciências Visuais e<br />
Saúde Pública, foment<strong>and</strong>o a pesquisa, o aperfeiçoamen<strong>to</strong> e a atualização<br />
dos profissionais relacionados à área.<br />
METODOLOGIA<br />
São acei<strong>to</strong>s manuscri<strong>to</strong>s orig<strong>in</strong>ais, em português, <strong>in</strong>glês ou<br />
espanhol que, de acordo com a me<strong>to</strong>dologia empregada, deverão<br />
ser caracterizados em uma das segu<strong>in</strong>tes modalidades:<br />
ESTUDOS CLÍNICOS<br />
Estudos descritivos ou analíticos que envolvam análises em<br />
seres humanos ou avaliem a literatura pert<strong>in</strong>ente a seres humanos.<br />
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS<br />
Estudos analíticos que envolvam resultados populacionais.<br />
ESTUDOS DE EXPERIMENTAÇÃO LABORATORIAL<br />
Estudos descritivos ou analíticos que envolvam modelos animais<br />
ou outras técnicas biológicas, físicas ou químicas.<br />
ESTUDOS TEÓRICOS<br />
Estudos descritivos que se refiram à descrição e análise teórica<br />
de novas hipóteses propostas com base no conhecimen<strong>to</strong> existente<br />
na literatura.<br />
TIPOS DE MANUSCRITOS<br />
A forma do manuscri<strong>to</strong> enviado deve enquadrar-se em uma das<br />
categorias a seguir. Os limites para cada tipo de manuscri<strong>to</strong> estão<br />
entre parênteses ao f<strong>in</strong>al das descrições das categorias. A contagem<br />
de palavras do manuscri<strong>to</strong> refere-se do <strong>in</strong>ício da <strong>in</strong>trodução ao f<strong>in</strong>al<br />
da discussão, portan<strong>to</strong>, não participam da contagem a pág<strong>in</strong>a de<br />
ros<strong>to</strong>, abstract, resumo, referências, agradecimen<strong>to</strong>s, tabelas e figuras<br />
<strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do legendas.<br />
EDITORIAIS<br />
Os edi<strong>to</strong>riais são fei<strong>to</strong>s a convite e devem ser referentes a<br />
assun<strong>to</strong>s de <strong>in</strong>teresse atual, preferencialmente relacionados a artigos<br />
<strong>public</strong>ados no mesmo fascículo do ABO (limites máximos: 1.000<br />
palavras, título, 2 figuras ou tabelas no <strong>to</strong>tal e 10 referências).<br />
ARTIGOS ORIGINAIS<br />
Artigos orig<strong>in</strong>ais apresentam experimen<strong>to</strong>s comple<strong>to</strong>s com<br />
resultados nunca <strong>public</strong>ados (limites máximos: 3.000 palavras, título,<br />
resumo estruturado, 7 figuras ou tabelas no <strong>to</strong>tal e 30 referências).<br />
A avaliação dos manuscri<strong>to</strong>s enviados seguirá as prioridades<br />
abaixo:<br />
1. Informação nova e relevante comprovada em estudo com<br />
me<strong>to</strong>dologia adequada.<br />
2. Repetição de <strong>in</strong>formação existente na literatura a<strong>in</strong>da não<br />
comprovada regionalmente baseada em estudo com<br />
me<strong>to</strong>dologia adequada.<br />
3. Repetição de <strong>in</strong>formação existente na literatura e já comprovada<br />
regionalmente, desde que baseada em estudo com me<strong>to</strong>dologia<br />
adequada.<br />
* Não serão acei<strong>to</strong>s manuscri<strong>to</strong>s com conclusões especulativas,<br />
não comprovadas pelos resultados ou baseadas em estudo<br />
com me<strong>to</strong>dologia <strong>in</strong>adequada.<br />
RELATOS DE CASOS OU SÉRIE DE CASOS<br />
Rela<strong>to</strong>s de casos ou série de casos serão considerados para<br />
<strong>public</strong>ação se descreverem achados com raridade e orig<strong>in</strong>alidade<br />
a<strong>in</strong>da não comprovadas <strong>in</strong>ternacionalmente, ou qu<strong>and</strong>o o rela<strong>to</strong><br />
apresentar respostas clínicas ou cirúrgicas que auxiliem na elucidação<br />
fisiopa<strong>to</strong>lógica de alguma doença (limites máximos: 1.000<br />
palavras, título, resumo não estruturado, 4 figuras ou tabelas no<br />
<strong>to</strong>tal e 10 referências).<br />
CARTAS AO EDITOR<br />
As cartas ao edi<strong>to</strong>r serão consideradas para <strong>public</strong>ação se <strong>in</strong>cluírem<br />
comentários pert<strong>in</strong>entes a manuscri<strong>to</strong>s <strong>public</strong>ados anteriormente<br />
no ABO ou, excepcionalmente, resultados de estudos orig<strong>in</strong>ais<br />
com conteúdo <strong>in</strong>suficiente para serem enviados como Artigo<br />
Orig<strong>in</strong>al. Elas devem <strong>in</strong>troduzir nova <strong>in</strong>formação ou nova <strong>in</strong>terpretação<br />
de <strong>in</strong>formação já existente. Qu<strong>and</strong>o seu conteúdo fizer referência<br />
a algum artigo <strong>public</strong>ado no ABO, este deve estar citado no<br />
primeiro parágrafo e constar das referências. Nestes casos, as cartas<br />
estarão associadas ao artigo em questão, e o direi<strong>to</strong> de réplica dos<br />
au<strong>to</strong>res será garantido na mesma edição. Não serão <strong>public</strong>adas<br />
cartas de congratulações (limites máximos: 700 palavras, título, 2<br />
figuras ou tabelas no <strong>to</strong>tal e 5 referências).<br />
MANUSCRITOS DE REVISÃO<br />
Manuscri<strong>to</strong>s de revisão seguem a l<strong>in</strong>ha edi<strong>to</strong>rial da revista e são<br />
acei<strong>to</strong>s apenas por convite do edi<strong>to</strong>r. Sugestões de assun<strong>to</strong>s para<br />
artigos de revisão podem ser feitas diretamente ao edi<strong>to</strong>r, mas os<br />
manuscri<strong>to</strong>s não podem ser enviados sem um convite prévio (limites<br />
máximos: 4.000 palavras, título, resumo não estruturado, 8<br />
figuras ou tabelas no <strong>to</strong>tal e 100 referências).<br />
PROCESSO EDITORIAL<br />
Para que o manuscri<strong>to</strong> <strong>in</strong>gresse no processo edi<strong>to</strong>rial, é fundamental<br />
que <strong>to</strong>das as regras tenham sido cumpridas. A secretaria<br />
edi<strong>to</strong>rial comunicará <strong>in</strong>adequações no envio do manuscri<strong>to</strong>. Após a<br />
notificação, o au<strong>to</strong>r correspondente terá o prazo de 30 dias para<br />
adequação do seu manuscri<strong>to</strong>. Se o prazo não for cumprido, o manuscri<strong>to</strong><br />
será excluído.<br />
Os manuscri<strong>to</strong>s enviados ao ABO são avaliados <strong>in</strong>icialmente<br />
pelos edi<strong>to</strong>res quan<strong>to</strong> à adequação do seu conteúdo à l<strong>in</strong>ha edi<strong>to</strong>rial<br />
do periódico. Após essa avaliação, <strong>to</strong>dos os manuscri<strong>to</strong>s são<br />
encam<strong>in</strong>hados para análise e avaliação por pares, sendo o anonima<strong>to</strong><br />
dos avaliadores garantido em <strong>to</strong>do o processo de julgamen<strong>to</strong>. O<br />
anonima<strong>to</strong> dos au<strong>to</strong>res não é implementado.<br />
Após a avaliação edi<strong>to</strong>rial <strong>in</strong>icial, os comentários dos avaliadores<br />
podem ser encam<strong>in</strong>hados aos au<strong>to</strong>res como orientação para as<br />
modificações que devam ser realizadas no tex<strong>to</strong>. Após a implementação<br />
das modificações sugeridas pelos avaliadores, o manuscri<strong>to</strong><br />
revisado deverá ser encam<strong>in</strong>hado, acompanhado de carta<br />
(enviada como documen<strong>to</strong> suplementar) <strong>in</strong>dic<strong>and</strong>o pontualmente<br />
<strong>to</strong>das as modificações realizadas no manuscri<strong>to</strong> ou os motivos<br />
pelos quais as modificações sugeridas não foram efetuadas. Manuscri<strong>to</strong>s<br />
que não vierem acompanhados da carta <strong>in</strong>dic<strong>and</strong>o as<br />
modificações ficarão retidos aguard<strong>and</strong>o o recebimen<strong>to</strong> da mesma.<br />
O prazo para envio da nova versão do manuscri<strong>to</strong> é de 90 dias<br />
após a comunicação da necessidade de modificações, sendo excluído<br />
após esse prazo. A <strong>public</strong>ação dependerá da aprovação<br />
f<strong>in</strong>al dos edi<strong>to</strong>res.<br />
Os trabalhos devem dest<strong>in</strong>ar-se exclusivamente ao Arquivos<br />
Brasileiros de Oftalmologia, não sendo permitido envio simultâneo<br />
a outro periódico, nem sua reprodução <strong>to</strong>tal ou parcial, ou<br />
tradução para <strong>public</strong>ação em outro idioma, sem au<strong>to</strong>rização dos<br />
edi<strong>to</strong>res.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):383-6<br />
383
AUTORIA<br />
Os critérios para au<strong>to</strong>ria de manuscri<strong>to</strong>s em periódicos médicos<br />
está bem estabelecido. O crédi<strong>to</strong> de au<strong>to</strong>ria deve ser baseado<br />
em <strong>in</strong>divíduos que tenham contribuído de maneira concreta nas<br />
segu<strong>in</strong>tes três fases do manuscri<strong>to</strong>:<br />
I. Concepção e del<strong>in</strong>eamen<strong>to</strong> do estudo, coleta dos dados ou<br />
análise e <strong>in</strong>terpretação dos dados.<br />
II. Redação do manuscri<strong>to</strong> ou revisão crítica do manuscri<strong>to</strong> com<br />
relação ao seu conteúdo <strong>in</strong>telectual.<br />
III. Aprovação f<strong>in</strong>al da versão do manuscri<strong>to</strong> a ser <strong>public</strong>ada.<br />
O ABO requer que os au<strong>to</strong>res garantam que <strong>to</strong>dos os au<strong>to</strong>res<br />
preenchem os critérios acima e que nenhuma pessoa que preencha<br />
esses critérios seja preterida da au<strong>to</strong>ria. Apenas a posição de chefia<br />
de qualquer <strong>in</strong>divíduo não atribui a este o papel de au<strong>to</strong>r, o ABO<br />
não aceita a participação de au<strong>to</strong>res honorários.<br />
É necessário que o au<strong>to</strong>r correspondente preencha e envie o<br />
formulário de Declaração de Contribuição dos Au<strong>to</strong>res como documen<strong>to</strong><br />
suplementar.<br />
PREPARAÇÃO DO ARTIGO<br />
Os artigos devem ser enviados exclusivamente de forma eletrônica,<br />
pela Internet, na <strong>in</strong>terface apropriada do ABO. As normas que se<br />
seguem foram baseadas no forma<strong>to</strong> propos<strong>to</strong> pelo International<br />
Committee of Medical Journal Edi<strong>to</strong>rs (ICMJE) e <strong>public</strong>adas no artigo:<br />
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted <strong>to</strong> Biomedical Journals.<br />
O respei<strong>to</strong> às <strong>in</strong>struções é condição obrigatória para que o trabalho<br />
seja considerado para análise.<br />
O tex<strong>to</strong> deve ser enviado em forma<strong>to</strong> digital, sendo acei<strong>to</strong>s<br />
apenas os forma<strong>to</strong>s .doc. ou .rtf. O corpo do tex<strong>to</strong> deve ser digitado<br />
em espaço duplo, fonte tamanho 12, com pág<strong>in</strong>as numeradas em<br />
algarismos arábicos, <strong>in</strong>ici<strong>and</strong>o-se cada seção em uma nova pág<strong>in</strong>a.<br />
As seções devem se apresentar na sequência: Pág<strong>in</strong>a de Ros<strong>to</strong>,<br />
Abstract e Keywords, Resumo e Descri<strong>to</strong>res, Introdução, Mé<strong>to</strong>dos,<br />
Resultados, Discussão Agradecimen<strong>to</strong>s (eventuais), Referências, Tabelas<br />
(opcionais) e Figuras (opcionais) com legenda.<br />
1. Pág<strong>in</strong>a de Ros<strong>to</strong>. Deve conter: a) título em <strong>in</strong>glês (máximo de<br />
135 caracteres, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do espaços); b) título em português ou<br />
espanhol (máximo de 135 caracteres, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do espaços); c) título<br />
resumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do os<br />
espaços); d) nome científico de cada au<strong>to</strong>r; e) titulação de cada<br />
au<strong>to</strong>r (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, qu<strong>and</strong>o<br />
houver, departamen<strong>to</strong>, escola, Universidade); f) nome, endereço,<br />
telefone e e-mail do au<strong>to</strong>r correspondente; g) fontes de auxilio<br />
à pesquisa (se houver); h) número do proje<strong>to</strong> e <strong>in</strong>stituição responsável<br />
pelo parecer do Comitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dos<br />
confli<strong>to</strong>s de <strong>in</strong>teresses de <strong>to</strong>dos os au<strong>to</strong>res; j) número do registro<br />
dos ensaios clínicos em uma base de acesso público.<br />
*Médico, estatístico, enfermeiro, or<strong>to</strong>ptista, fisioterapeuta, estudante etc.<br />
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudos<br />
que envolvam coleta de dados primários ou rela<strong>to</strong>s clínico-cirúrgicos,<br />
sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, devem<br />
<strong>in</strong>dicar, na pág<strong>in</strong>a de ros<strong>to</strong>, o número do proje<strong>to</strong> e nome da<br />
Instituição que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.<br />
As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaração<br />
de Hels<strong>in</strong>que, enquan<strong>to</strong> as pesquisas envolvendo animais devem<br />
seguir os pr<strong>in</strong>cípios propos<strong>to</strong>s pela Association for Research <strong>in</strong> Vision<br />
<strong>and</strong> Ophthalmology (ARVO).<br />
É necessário que o au<strong>to</strong>r correspondente envie, como documen<strong>to</strong><br />
suplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seu<br />
parecer dispens<strong>and</strong>o da avaliação do proje<strong>to</strong> pelo Comitê. Não cabe<br />
ao au<strong>to</strong>r a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê de<br />
Ética em Pesquisa.<br />
Declaração de Confli<strong>to</strong> de Interesses. A pág<strong>in</strong>a de ros<strong>to</strong> deve<br />
conter a declaração de confli<strong>to</strong>s de <strong>in</strong>teresse de <strong>to</strong>dos os au<strong>to</strong>res<br />
(mesmo que esta seja <strong>in</strong>existente). Para maiores <strong>in</strong>formações sobre<br />
os potenciais confli<strong>to</strong>s de <strong>in</strong>teresse acesse: Chamon W, Melo LA Jr,<br />
Paranhos A Jr. Declaração de confli<strong>to</strong> de <strong>in</strong>teresse em apresentações<br />
e <strong>public</strong>ações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.<br />
É necessário que <strong>to</strong>dos os au<strong>to</strong>res enviem os Formulários para Declaração<br />
de Confli<strong>to</strong>s de Interesse como documen<strong>to</strong>s suplementares.<br />
Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem <strong>in</strong>dicar, na pág<strong>in</strong>a<br />
de ros<strong>to</strong>, número de registro em uma base <strong>in</strong>ternacional de registro<br />
que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. National<br />
Institutes of Health, Australian <strong>and</strong> New Zeal<strong>and</strong> Cl<strong>in</strong>ical Trials<br />
Registry, International St<strong>and</strong>ard R<strong>and</strong>omised Controlled Trial Number<br />
- ISRCTN, University Hospital Medical Information Network<br />
Cl<strong>in</strong>ical Trials Registry - UMIN CTR, Nederl<strong>and</strong>s Trial Register).<br />
2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods,<br />
Results, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo não<br />
estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar c<strong>in</strong>co descri<strong>to</strong>res<br />
em <strong>in</strong>glês, listados pela National Library of Medic<strong>in</strong>e (MeSH - Medical<br />
Subject Head<strong>in</strong>gs).<br />
3. Resumo e Descri<strong>to</strong>res. Resumo estruturado (Objetivos, Mé<strong>to</strong>dos,<br />
Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resumo<br />
não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar c<strong>in</strong>co descri<strong>to</strong>res,<br />
em português listados pela BIREME (DeCS - Descri<strong>to</strong>res<br />
em Ciências da Saúde).<br />
4. Introdução, Mé<strong>to</strong>dos, Resultados e Discussão. As citações no<br />
tex<strong>to</strong> devem ser numeradas sequencialmente, em números arábicos<br />
sobrescri<strong>to</strong>s e entre parênteses. É desaconselhada a citação<br />
nom<strong>in</strong>al dos au<strong>to</strong>res.<br />
5. Agradecimen<strong>to</strong>s. Colaborações de pessoas que mereçam reconhecimen<strong>to</strong>,<br />
mas que não justificam suas <strong>in</strong>clusões como au<strong>to</strong>res,<br />
devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e edi<strong>to</strong>res médicos<br />
podem preencher os critérios de au<strong>to</strong>ria e, neste caso, devem<br />
ser reconhecidos como tal. Qu<strong>and</strong>o não preencherem os critérios<br />
de au<strong>to</strong>ria, eles deverão, obriga<strong>to</strong>riamente, ser citados nesta<br />
seção. Não são acei<strong>to</strong>s escri<strong>to</strong>res não identificados no manuscri<strong>to</strong>,<br />
portan<strong>to</strong>, escri<strong>to</strong>res profissionais devem ser reconhecidos<br />
nesta seção.<br />
6. Referências. A citação (referência) dos au<strong>to</strong>res no tex<strong>to</strong> deve<br />
ser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas e<br />
identificadas por algarismos arábicos sobrescri<strong>to</strong>s. A apresentação<br />
deve estar baseada no forma<strong>to</strong> propos<strong>to</strong> pelo International<br />
Committee of Medical Journal Edi<strong>to</strong>rs (ICMJE), conforme os exemplos<br />
que se seguem.<br />
Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o<br />
estilo apresentado pela List of Journal Indexed <strong>in</strong> Index Medicus, da<br />
National Library of Medic<strong>in</strong>e.<br />
Para <strong>to</strong>das as referências, cite <strong>to</strong>dos os au<strong>to</strong>res, até seis. Nos trabalhos<br />
com sete ou mais au<strong>to</strong>res, cite apenas os seis primeiros,<br />
seguidos da expressão et al.<br />
Exemplos de referências:<br />
Artigos de Periódicos<br />
Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da<br />
mi<strong>to</strong>mic<strong>in</strong>a C em cirurgia comb<strong>in</strong>ada. Arq Bras Oftalmol. 1999;<br />
62(5):577-80.<br />
Livros<br />
Bicas HEA. Oftalmologia: fundamen<strong>to</strong>s. São Paulo: Contex<strong>to</strong>; 1991.<br />
384 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):383-6
Capítulos de livros<br />
Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración<br />
del niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, edi<strong>to</strong>r. Estrabismo. Rio de<br />
Janeiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72.<br />
Anais<br />
Höfl<strong>in</strong>g-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido.<br />
In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30,<br />
Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12.<br />
Teses<br />
Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um ceratômetro<br />
cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Federal<br />
de São Paulo; 1997.<br />
Documen<strong>to</strong>s Eletrônicos<br />
Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por<br />
vigabatr<strong>in</strong>. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado<br />
2005 Jan 31]; 63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em:http://www.scielo.<br />
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-274920000005000<br />
12&lng=pt&nrm=iso<br />
7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos<br />
arábicos, na ordem em que foram citadas no tex<strong>to</strong>. Todas as<br />
tabelas devem ter título e cabeçalho para <strong>to</strong>das as colunas e<br />
serem apresentadas em formatação simples, sem l<strong>in</strong>has verticais ou<br />
preenchimen<strong>to</strong>s de fundo. No rodapé da tabela deve constar<br />
legenda para <strong>to</strong>das as abreviaturas (mesmo que def<strong>in</strong>idas previamente<br />
no tex<strong>to</strong>) e testes estatísticos utilizados, além da fonte<br />
bibliográfica qu<strong>and</strong>o extraída de outro trabalho. Todas as tabelas<br />
devem estar contidas no documen<strong>to</strong> pr<strong>in</strong>cipal do manuscri<strong>to</strong> após<br />
as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documen<strong>to</strong><br />
suplementar.<br />
8. Figuras (gráficos, fo<strong>to</strong>grafias, ilustrações, quadros). A numeração<br />
das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábicos,<br />
na ordem em que foram citadas no tex<strong>to</strong>. O ABO <strong>public</strong>ará as<br />
figuras em pre<strong>to</strong> e branco sem cus<strong>to</strong>s para os au<strong>to</strong>res. Os manuscri<strong>to</strong>s<br />
com figuras coloridas apenas serão <strong>public</strong>ados após o<br />
pagamen<strong>to</strong> da respectiva taxa de <strong>public</strong>ação de R$ 500,00 por<br />
manuscri<strong>to</strong>.<br />
Os gráficos devem ser, preferencialmente, em <strong>to</strong>ns de c<strong>in</strong>za, com<br />
fundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profundidade.<br />
Gráficos do tipo <strong>to</strong>rta são dispensáveis e devem ser substituídos<br />
por tabelas ou as <strong>in</strong>formações serem descritas no tex<strong>to</strong>.<br />
Fo<strong>to</strong>grafias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPI<br />
para o tamanho f<strong>in</strong>al da <strong>public</strong>ação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels,<br />
para pág<strong>in</strong>a <strong>in</strong>teira). A qualidade das imagens é considerada na<br />
avaliação do manuscri<strong>to</strong>.<br />
Todas as figuras devem estar contidas no documen<strong>to</strong> pr<strong>in</strong>cipal do<br />
manuscri<strong>to</strong> após as tabelas (se houver) ou após as referências bibliográficas,<br />
além de serem enviadas como documen<strong>to</strong> suplementar.<br />
No documen<strong>to</strong> pr<strong>in</strong>cipal, cada figura deve vir acompanhada de sua<br />
respectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismo<br />
arábico.<br />
Os arquivos suplementares enviados podem ter as segu<strong>in</strong>tes extensões:<br />
JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devem<br />
ser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo:<br />
“grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”.<br />
9. Abreviaturas e Siglas. Qu<strong>and</strong>o presentes, devem ser precedidas<br />
do nome correspondente comple<strong>to</strong> ao qual se referem, qu<strong>and</strong>o<br />
citadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras<br />
(mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no tex<strong>to</strong>).<br />
Não devem ser usadas no título e no resumo.<br />
10. Unidades: Valores de gr<strong>and</strong>ezas físicas devem ser referidos de<br />
acordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades.<br />
11. L<strong>in</strong>guagem. A clareza do tex<strong>to</strong> deve ser adequada a uma<br />
<strong>public</strong>ação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta e<br />
ativa. Qu<strong>and</strong>o o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente<br />
necessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentes<br />
terapêuticos devem ser <strong>in</strong>dicados pelos seus nomes genéricos<br />
seguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, cidade,<br />
estado e país de origem. Todos os <strong>in</strong>strumen<strong>to</strong>s ou aparelhos<br />
de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nome<br />
comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessária<br />
a colocação do símbolo (sobrescri<strong>to</strong>) de marca registrada ® ou <br />
em <strong>to</strong>dos os nomes de <strong>in</strong>strumen<strong>to</strong>s ou apresentações comerciais<br />
de drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, term<strong>in</strong>ologia,<br />
medidas e assun<strong>to</strong>s correla<strong>to</strong>s, o AMA Manual of Style 10th<br />
edition deverá ser consultado.<br />
12. Documen<strong>to</strong>s Orig<strong>in</strong>ais. Os au<strong>to</strong>res correspondentes devem ter<br />
sob sua guarda os documen<strong>to</strong>s orig<strong>in</strong>ais como a carta de aprovação<br />
do comitê de ética <strong>in</strong>stitucional para estudos com humanos ou<br />
animais; o termo de consentimen<strong>to</strong> <strong>in</strong>formado ass<strong>in</strong>ado por <strong>to</strong>dos<br />
os pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o conteúdo<br />
comple<strong>to</strong> do trabalho ass<strong>in</strong>ada por <strong>to</strong>dos os au<strong>to</strong>res e declaração<br />
de confli<strong>to</strong> de <strong>in</strong>teresse de <strong>to</strong>dos os au<strong>to</strong>res, além dos registros<br />
dos dados colhidos para os resultados do trabalho.<br />
13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após a<br />
<strong>public</strong>ação de um manuscri<strong>to</strong> que requeiram a <strong>public</strong>ação de<br />
uma correção. No entan<strong>to</strong>, alguns erros, apontados por qualquer<br />
lei<strong>to</strong>r, podem <strong>in</strong>validar os resultados ou a au<strong>to</strong>ria do manuscri<strong>to</strong>.<br />
Se alguma dúvida concreta a respei<strong>to</strong> da honestidade ou fidedignidade<br />
de um manuscri<strong>to</strong> enviado para <strong>public</strong>ação for levantada,<br />
é obrigação do edi<strong>to</strong>r excluir a possibilidade de fraude. Nestas<br />
situações o edi<strong>to</strong>r comunicará as <strong>in</strong>stituições envolvidas e as agências<br />
f<strong>in</strong>anciadoras a respei<strong>to</strong> da suspeita e aguardará a decisão<br />
f<strong>in</strong>al desses órgãos. Se houver a confirmação de uma <strong>public</strong>ação<br />
fraudulenta no ABO, o edi<strong>to</strong>r seguirá os pro<strong>to</strong>colos sugeridos pela<br />
International Committee of Medical Journal Edi<strong>to</strong>rs (ICMJE) e pelo<br />
Committee on Publication Ethics (COPE).<br />
LISTA DE PENDÊNCIAS<br />
Antes de <strong>in</strong>iciar o envio do seu manuscri<strong>to</strong> o au<strong>to</strong>r deve confirmar<br />
que <strong>to</strong>dos os itens abaixo estão disponíveis:<br />
Manuscri<strong>to</strong> formatado de acordo com as <strong>in</strong>struções aos au<strong>to</strong>res.<br />
Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequados<br />
para o tipo de manuscri<strong>to</strong>.<br />
Todas as figuras e tabelas <strong>in</strong>seridas no documen<strong>to</strong> pr<strong>in</strong>cipal<br />
do manuscri<strong>to</strong>.<br />
Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para serem<br />
enviadas separadamente como documen<strong>to</strong>s suplementares.<br />
Formulário de Declaração da Participação dos Au<strong>to</strong>res<br />
preenchido e salvo digitalmente, para ser enviado como<br />
documen<strong>to</strong> suplementar.<br />
Formulários de Declarações de Confli<strong>to</strong>s de Interesses de<br />
<strong>to</strong>dos os au<strong>to</strong>res preenchidos e salvos digitalmente, para<br />
serem enviados como documen<strong>to</strong>s suplementares.<br />
Número do registro na base de dados que contem o pro<strong>to</strong>colo<br />
do ensaio clínico const<strong>and</strong>o na folha de ros<strong>to</strong>.<br />
Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa<br />
com a aprovação do proje<strong>to</strong>, para ser enviado como documen<strong>to</strong><br />
suplementar.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):383-6<br />
385
LISTA DE SÍTIOS DA INTERNET<br />
Interface de envio de artigos do ABO<br />
http://www.scielo.br/ABO<br />
Formulário de Declaração de Contribuição dos Au<strong>to</strong>res<br />
http://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dos<br />
Au<strong>to</strong>res.pdf<br />
International Committee of Medical Journal Edi<strong>to</strong>rs (ICMJE)<br />
http://www.icmje.org/<br />
Uniform requirements for manuscripts submitted<br />
<strong>to</strong> biomedical journals<br />
http://www.icmje.org/urm_full.pdf<br />
Declaração de Hels<strong>in</strong>que<br />
http://www.wma.net/en/30<strong>public</strong>ations/10policies/b3/<strong>in</strong>dex.html<br />
Pr<strong>in</strong>cípios da Association for Research <strong>in</strong><br />
Vision <strong>and</strong> Ophthalmology (ARVO)<br />
http://www.arvo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=arvo2&<br />
webcode=AnimalsResearch<br />
Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de confli<strong>to</strong> de<br />
<strong>in</strong>teresse em apresentações e <strong>public</strong>ações científicas.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.<br />
http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf<br />
Pr<strong>in</strong>cípios de Au<strong>to</strong>ria segundo ICMJE<br />
http://www.icmje.org/ethical_1author.html<br />
Formulários para Declaração de Confli<strong>to</strong>s de Interesse<br />
http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf<br />
U.S. National Institutes of Health<br />
http://www.cl<strong>in</strong>icaltrials.gov<br />
Australian <strong>and</strong> New Zeal<strong>and</strong> Cl<strong>in</strong>ical Trials Registry<br />
http://www.anzctr.org.au<br />
International St<strong>and</strong>ard R<strong>and</strong>omised Controlled<br />
Trial Number - ISRCTN<br />
http://isrctn.org/<br />
University Hospital Medical Information Network<br />
Cl<strong>in</strong>ical Trials Registry - UMIN CTR<br />
http://www.um<strong>in</strong>.ac.jp/ctr/<strong>in</strong>dex/htm<br />
Nederl<strong>and</strong>s Trial Register<br />
http://www.trialregister.nl/trialreg/<strong>in</strong>dex.asp<br />
MeSH - Medical Subject Head<strong>in</strong>gs<br />
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term=<br />
DeCS - Descri<strong>to</strong>res em Ciências da Saúde<br />
http://decs.bvs.br/<br />
Formatação proposta pela International Committee<br />
of Medical Journal Edi<strong>to</strong>rs (ICMJE)<br />
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html<br />
List of Journal Indexed <strong>in</strong> Index Medicus<br />
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals<br />
AMA Manual of Style 10th edition<br />
http://www.amamanualofstyle.com/<br />
Pro<strong>to</strong>colos da International Committee of<br />
Medical Journal Edi<strong>to</strong>rs (ICMJE)<br />
http://www.icmje.org/publish<strong>in</strong>g_2corrections.html<br />
Pro<strong>to</strong>colos da Committee on Publication Ethics (COPE)<br />
http://<strong>public</strong>ationethics.org/flowcharts<br />
Editada por<br />
IPSIS GRÁFICA E EDITORA S.A.<br />
Rua Vereador José Nanci, 151 - Parque Jaçatuba<br />
CEP 09290-415 - San<strong>to</strong> André - SP<br />
Fone: (0xx11) 2172-0511 - Fax (0xx11) 2273-1557<br />
Dire<strong>to</strong>r-Presidente: Fern<strong>and</strong>o Steven Ullmann;<br />
Dire<strong>to</strong>ra Comercial: Helen Suzana Perlmann; Dire<strong>to</strong>ra de Arte: Elza Rudolf;<br />
Edi<strong>to</strong>ração Eletrônica, CTP e Impressão: Ipsis Gráfica e Edi<strong>to</strong>ra S.A.<br />
Periodicidade: Bimestral; Tiragem: 7.900 exemplares<br />
Publicidade<br />
CONSELHO BRASILEIRO DE<br />
OFTALMOLOGIA<br />
R. Casa do A<strong>to</strong>r, 1.117 - 2º <strong>and</strong>ar - Vila Olímpia -<br />
São Paulo - SP - CEP 04546-004<br />
Conta<strong>to</strong>: Fabrício Lacerda<br />
Fone: (5511) 3266-4000 - Fax: (5511) 3171-0953<br />
E-mail: assessoria@cbo.com.br<br />
386 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(5):383-6