Cost and effectiveness of non-penetrating deep sclerectomy ...

TZELIKIS PFM, ET AL.
A
C
Figura 2. A e B) Presença de microperfuração central no pós-operatório de uma CLAP com
formação de uma segunda câmara anterior em um paciente com ceratocone. C) Injeção de ar na
câmara anterior realizada na lâmpada de fenda. D) Aspecto do botão corneano ao final de seis meses
de acompanhamento com excelente aspecto da interface.
lares convencionais ou de dissecção manual. No entanto, diversos
autores vêm apresentando resultados visuais satisfatórios após a
ceratoplastia lamelar anterior profunda (CLAP) (7-10) . Recentemente,
estudos comparando a CLAP com a ceratoplastia penetrante (CP)
mostraram resultados visuais finais semelhantes entre os dois
grupos, sendo que a técnica lamelar se mostrou mais segura (11-13) .
Além da obtenção de uma recuperação visual comparável a CP, a
CLAP apresenta uma série de vantagens, principalmente relacionadas
à preservação do endotélio do receptor, levando a um menor
risco de rejeição endotelial, e consecutivamente, a menor perda
por falência endotelial (13) .
Outros aspectos favoráveis à CLAP são a maior rapidez de
cicatrização entre o botão receptor e doador permitindo uma
retirada de pontos mais precoce (12) , e um menor risco de deiscência
de sutura com perda do conteúdo intraocular. No presente trabalho,
dois pacientes apresentaram deiscência de sutura pós-trauma,
porém em nenhum caso houve abertura da câmara anterior,
minimizando consideravelmente as possíveis complicações comparadas
a um trauma ocular com ferida a céu-aberto. Apesar de
inúmeras vantagens, o procedimento de CLAP apresenta algumas
desvantagens teóricas. A CLAP é tecnicamente mais difícil de ser
realizada, exigindo maior experiência para sua realização. Ainda é
uma técnica em evolução, falta padronização de técnicas, ainda são
desconhecidos os seus resultados em longo prazo, e existe um
potencial risco de “haze” ou irregularidade na interface doadorreceptor
com possível comprometimento no desempenho visual
final (13,14) . A presença de tecido cicatricial ou irregular na interface
determinando um resultado visual insatisfatório foi um dos principais
fatores limitantes da aplicação das técnicas de transplante
lamelar no passado (3) . Com as novas técnicas de CLAP empregadas
atualmente é possível obter uma interface doador-receptor mais
regular e com menores índices de opacificação.
O fato de se obter uma interface doador-receptor mais transparente
parece estar diretamente relacionado a uma melhor acuidade
visual final. No presente estudo, os pacientes obtiveram uma
média de acuidade visual corrigida (AVCC) de 20/30 (0,18 logMAR),
B
D
com 92,0% dos casos ao final de 12 meses apresentando
AVCC melhor ou igual a 0,30 logMAR (20/40) . Este resultado
visual é comparável a outros estudos em que foram realizadas
técnicas de ceratoplastia penetrante ou outras técnicas
de CLAP (12-18) . No trabalho de Coombes et al. (16) , a média de
AVCC foi de 20/40 ou melhor em 80% dos pacientes submetidos
à CLAP com dissecção lamelar através da injeção de
BSS. Amayem e Anwar (17) , em um estudo semelhante envolvendo
24 olhos submetidos à CLAP através da dissecção
lamelar com BSS, atingiram uma AVCC de 20/40 ou melhor
em 95,8% dos casos. Fontana et al. (18) , utilizando a mesma
técnica de dissecção lamelar por nós utilizada, “big-bubble”,
obtiveram uma AVCC ao final de dois anos de 20/40 ou
melhor em 87% dos pacientes. Watson et al. (13) , em um
estudo comparando 25 olhos submetidos à CLAP versus 26
olhos submetidos à ceratoplastia penetrante, não encontraram
diferença significativa na AVCC, com 87,5% e 95% dos
olhos atingindo uma AVCC melhor ou igual a 20/40, respectivamente.
Em relação ao equivalente esférico ao final de 24 meses
de seguimento o presente estudo encontrou uma média de
-2,57 dioptrias (D), variando entre +1,00 D à -7,25 D. Estes
resultados são comparáveis a outros estudos em que se
observou uma média de EE de -1,65 D (+7,00 D à -10,25 D),
-2,81 D (variando +0,50 à -6,75 D), -1,81 D (+3,50 D à -7,50 D),
e -2,00 D (+1,75 D à -5,50 D) após CLAP (16-19) . Quanto ao
astigmatismo topográfico, nosso estudo obteve uma média
de -2,47 D (variando -0,28 D à -5,19 D). Resultados semelhantes
são observados na literatura. Anwar e Teichmann (20) ,
em um estudo envolvendo 118 olhos, encontraram uma
média de astigmatismo topográfico ao final de 6 meses de seguimento
de -3,25 D (variando -1,75 à -8.00 D). Outros estudos relataram
astigmatismos de -2,54 D (-1,00 D à -4,00 D), -3,85 D (0,00 à
-8,00 D), e -2,25 D (-1,50 à -3,25) após CLAP (16,17,19) . No presente
estudo foram utilizadas córneas com diferença de 0,25 mm entre
doador e receptor com o objetivo de reduzir a miopia pós-operatória.
Fontana et al. (18) , utilizaram em seu estudo botão corneano do
mesmo tamanho entre doador e receptor obtendo uma média de
miopia de -1,81 D. No entanto, relatou a presença de dobras de
Descemet em alguns casos em pacientes com valores ceratométricos
acentuados no pré-operatório. Na sua grande maioria, as
dobras desapareceram uma vez removidas as suturas compressivas.
Em relação às rejeições na CLAP, a sua incidência na literatura
vária conforme o estudo apresentado entre 0 a 11,76% do pacientes
(10,15-18) . No nosso estudo, a rejeição estromal aconteceu em apenas
um caso (1,70%) entre 59 olhos estudados. Após um curto período de
corticóide tópico o paciente apresentou regressão do quadro, sem
nenhuma recorrência.
A frequência de microperfurações relatadas no presente estudo
foi de 10,2% (6/59) dos olhos. Resultados semelhantes também
são observados na literatura. Fontana et al. (18) , em um estudo envolvendo
81 olhos com ceratocone, relataram a ocorrência de microperfurações
em 11 olhos (13%). Anwar e Teichmann (20) , em um estudo
envolvendo 118 olhos, relataram a ocorrência em 9% dos casos.
Shimazaki et al. (11) , em um estudo prospectivo comparando CLAP e
CP, obtiveram 2 microperfurações (18%) em 11 olhos submetidos à
ceratoplastia lamelar.
No presente estudo, a perda endotelial apresentou uma redução
significativa entre os valores pré-operatórios e aqueles obtidos principalmente
ao final de 6 meses (16,5% de perda endotelial), porém
assumindo valores próximos ao padrão fisiológico ao final de 24 meses
(1,2%) de acompanhamento, com uma perda total ao final de 2 anos de
seguimento de 24%. Estes resultados são consistentes com outros
estudos que apresentaram uma redução média de células endoteliais
de aproximadamente 11% entre 6 e 12 meses, com uma perda
endotelial acentuada nos primeiros meses, seguida por uma taxa de
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(6):435-40
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