Microbial keratitis in southeast Brazil Floppy eyelid syndrome ...
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ISSN 0004-2749<br />
versão impressa<br />
A r q u i v o s B r a s i l e i r o s d e<br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA<br />
JANEIRO/FEVEREIRO 2011<br />
74 01<br />
<strong>Microbial</strong> <strong>keratitis</strong> <strong>in</strong><br />
<strong>southeast</strong> <strong>Brazil</strong><br />
<strong>Floppy</strong> <strong>eyelid</strong> <strong>syndrome</strong><br />
Posterior scleral tuberculoma<br />
Corneal biomechanics <strong>in</strong><br />
healthy th<strong>in</strong> corneas<br />
Cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g and corneal r<strong>in</strong>gs<br />
INDEXADA NAS BASES DE DADOS<br />
MEDLINE | EMBASE | ISI | SciELO
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Contra<strong>in</strong>dicações: Este produto é contra<strong>in</strong>dicado para pessoas que apresentam hipersensibilidade (alergia)<br />
a bimatoprosta ou a outros componentes da fórmula.<br />
Interações medicamentosas: Não são previstas <strong>in</strong>terações entre LUMIGAN ® RC e outros medicamentos.<br />
Referências Bibliográficas: 1. EGS Guidel<strong>in</strong>es, III Edition, 2008. 2. LUMIGAN ® RC 0,01% - Bula do produto. Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. - 02/2011. 3. Katz LJ, et al. Twelve-Month,<br />
Randomized, Controlled Trial of Bimatoprost 0.01%, 0.0125%, and 0.03% <strong>in</strong> Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. American Journal of Ophthalmology 2009; 149(4):661-671.<br />
LUMIGAN ® RC (bimatoprosta 0,01%) USO ADULTO. Indicações: LUMIGAN ® RC é <strong>in</strong>dicado para o tratamento e prevenção do aumento da pressão dentro dos olhos em pacientes com<br />
glaucoma de ângulo aberto, glaucoma de ângulo fechado em pacientes submetidos previamente a iridotomia e hipertensão ocular. Advertências/Precauções: tem sido relatadas<br />
alterações de pigmentos dos tecidos com a utilização de solução oftálmica de bimatoprosta. Os relatos mais freqüentes têm sido os escurecimentos da íris, das pálpebras e cílios.<br />
Houve relatos de ceratite bacteriana associada com o uso de recipientes de doses múltiplas de produtos oftálmicos de uso tópico. Gravidez e Lactação: não foram realizados estudos<br />
controlados em gestantes. LUMIGAN ® RC apenas deve ser utilizado em gestantes se os potenciais benefícios para a mãe justificarem os potenciais riscos para o feto. Posologia e<br />
modo de usar: você deve aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s),<br />
uma vez ao dia, (de preferência à noite), com <strong>in</strong>tervalo de aproximadamente 24 horas entre as doses. A dose não deve exceder a uma dose única diária, pois foi demonstrado que<br />
adm<strong>in</strong>istração mais freqüente pode dim<strong>in</strong>uir o efeito do medicamento sobre a pressão <strong>in</strong>tra-ocular elevada. Reações adversas oculares relatadas mais comumente com LUMIGAN ®<br />
RC por ordem de freqüência foram: Reação muito comum (> 10%): hiperemia conjuntival. A hiperemia conjuntival ocorre geralmente nos primeiros dias de tratamento, sendo<br />
transitória. Reação comum (>1% e < 10%): coceira nos olhos, dor ocular, irritação ocular, crescimento e escurecimento dos cílios, escurecimento da pele ao redor dos olhos ente<br />
outros. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0155 - Farm. Resp.: Dra. Flávia Reg<strong>in</strong>a Pegorer CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores <strong>in</strong>formações, consultar a<br />
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INDICAÇÕES: Zylet é <strong>in</strong>dicado para condições oculares <strong>in</strong>flamatórias sensíveis a esteróides para as quais um corticosteróide é <strong>in</strong>dicado e quando exista <strong>in</strong>fecção ocular bacteriana superficial ou risco de <strong>in</strong>fecção ocular bacteriana. Os esteróides oculares são <strong>in</strong>dicados em condições <strong>in</strong>flamatórias da<br />
conjuntiva bulbar e palpebral, córnea e segmento anterior do globo ocular como conjuntivite alérgica, acne rosácea, ceratite puntata superficial, ceratite por herpes zoster, irite, ciclite e quando o risco <strong>in</strong>erente do uso de esteróides em determ<strong>in</strong>adas conjuntivites <strong>in</strong>fecciosas é aceito para se obter a<br />
dim<strong>in</strong>uição do edema e da <strong>in</strong>flamação. Também é <strong>in</strong>dicado em uveíte anterior crônica e ferimentos da córnea por queimaduras térmicas, por radiação ou químicas, ou penetração de corpos estranhos. O uso de um medicamento comb<strong>in</strong>ado com um componente antibiótico é <strong>in</strong>dicado quando o risco<br />
de <strong>in</strong>fecção ocular superficial é alto ou quando há uma expectativa que um potencial número de bactérias perigosas estará presente no olho. O antibiótico presente neste produto (tobramic<strong>in</strong>a) é ativo contra os segu<strong>in</strong>tes patógenos bacterianos comuns: estafilococos, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do S. aureus e S. epidermidis<br />
(coagulase positiva e coagulase negativa), <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do cepas penicil<strong>in</strong>a-resistentes; estreptococos, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do algumas espécies do Grupo A-beta-hemolítico, algumas espécies não hemolíticas e alguns Streptococus pneumoniae; Pseudomonas aerug<strong>in</strong>osa, Escherichia coli, Klebisella pneumoniae,<br />
Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Morganella morganii, a maioria das cepas de Proteus vulgaris, Haemophilus <strong>in</strong>fluenzae e H. aegyptius, Moraxella lacunata,Ac<strong>in</strong>etobacter calcoacetius e algumas espécies de Neisseria. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Conservar o produto em temperatura ambiente.<br />
Não congelar. Consumir em 28 dias após aberto. Não deixar o gotejador tocar qualquer superfície, pois isto pode contam<strong>in</strong>ar a suspensão. Não usar lentes de contato gelat<strong>in</strong>osas. O uso prolongado de corticosteróides pode resultar em glaucoma com dano ao nervo óptico, problemas na acuidade visual<br />
e nos campos de visão, formação de catarata subcapsular posterior, pode suprimir a resposta imunológica e assim aumentar o risco de <strong>in</strong>fecções oculares secundárias. Os esteróides devem ser usados com cautela na presença de glaucoma. Sensibilidade à aplicação tópica de am<strong>in</strong>oglicosídeos pode<br />
ocorrer em alguns pacientes. Se ocorrerem reações de sensibilidade, descont<strong>in</strong>uar o uso. Nas doenças com afilamento da esclera ou da córnea podem ocorrer perfurações com o uso de esteróides tópicos. Em condições purulentas agudas do olho, os esteróides podem mascarar o quadro ou agravar<br />
a <strong>in</strong>fecção pré-existente. O uso de esteróides oculares pode prolongar o curso e exacerbar a severidade de diversas <strong>in</strong>fecções virais do olho (<strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do herpes simples). A utilização de corticosteróides no tratamento de pacientes com história de herpes simples requer muita cautela. O uso de esteróides<br />
após cirurgia da catarata pode retardar a cicatrização e aumentar a <strong>in</strong>cidência de formação de pústulas. REAÇÕES ADVERSAS: Incluem ceratite puntata superficial, aumento da pressão <strong>in</strong>tra-ocular, queimação e ardência após <strong>in</strong>stilação, distúrbios da visão, erupção, prurido, distúrbios de lacrimejamento,<br />
fotofobia, depósitos corneanos, desconforto ocular, distúrbios na pálpebra e outros distúrbios <strong>in</strong>específicos do olho. O evento adverso não ocular relatado foi dor de cabeça. POSOLOGIA: Aplique uma ou duas gotas de Zylet no saco conjuntival do(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 a 6 horas. Durante as<br />
primeiras 24 a 48 horas, a dosagem deve ser aumentada para cada 1 ou 2 horas. A freqüência deve ser gradualmente dim<strong>in</strong>uída quando houver garantia de melhora dos s<strong>in</strong>tomas clínicos. Reg. MS - 1.1961.0016 - VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.<br />
CONTRA-INDICAÇÕES: Na maioria das doenças virais da córnea e conjuntiva <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do ceratite epitelial por herpes simples (ceratite dendrítica), vacínia e varicela, <strong>in</strong>fecções micobacterianas e doenças fúngicas das estruturas oculares e também<br />
em <strong>in</strong>divíduos com hipersensibilidade conhecida ou suspeita a algum dos <strong>in</strong>gredientes da fórmula ou a outros corticosteróides. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas no uso <strong>in</strong>dicado (tópico ocular).<br />
Material dest<strong>in</strong>ado exclusivamente à classe médica<br />
Agosto/2010
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO<br />
CONSELHO BRASILEIRO<br />
DE OFTALMOLOGIA<br />
CODEN - AQBOAP<br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA<br />
Publicação <strong>in</strong><strong>in</strong>terrupta desde 1938<br />
ISSN 0004-2749<br />
(Versão impressa)<br />
ISSN 1678-2925<br />
(Versão eletrônica)<br />
Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 1, p. 1-78, jan./fev. 2011<br />
CONSELHO ADMINISTRATIVO<br />
Paulo Augusto de Arruda Mello<br />
Harley E. A. Bicas<br />
Roberto Lorens Marback<br />
Rubens Belfort Jr.<br />
Wallace Chamon<br />
EDITOR-CHEFE<br />
Wallace Chamon<br />
EDITORES ANTERIORES<br />
Waldemar Belfort Mattos<br />
Rubens Belfort Mattos<br />
Rubens Belfort Jr.<br />
Harley E. A. Bicas<br />
EDITORES ASSOCIADOS<br />
Augusto Paranhos Jr.<br />
Mário Luiz Ribeiro Monteiro<br />
Carlos Ramos de Souza Dias Michel Eid Farah<br />
Eduardo Melani Rocha<br />
Norma Allemann<br />
Eduardo Sone Soriano<br />
Paulo Schor<br />
Galton Carvalho Vasconcelos Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira<br />
Haroldo Vieira de Moraes Jr. Sérgio Felberg<br />
José Álvaro Pereira Gomes Suzana Matayoshi<br />
CONSELHO EDITORIAL<br />
NACIONAL<br />
Áisa Haidar Lani (Campo Grande-MS)<br />
Ana Luísa Höfl<strong>in</strong>g-Lima (São Paulo-SP)<br />
André Augusto Homsi Jorge (Ribeirão Preto-SP)<br />
André Messias (Ribeirão Preto-SP)<br />
Antonio Augusto Velasco e Cruz (Ribeirão Preto-SP)<br />
Arnaldo Furman Bordon (São Paulo-SP)<br />
Ayrton Roberto B. Ramos (Florianópolis-SC)<br />
Breno Barth (Natal-RN)<br />
Carlos Roberto Neufeld (São Paulo-SP)<br />
Carlos Teixeira Brandt (Recife-PE)<br />
Crist<strong>in</strong>a Muccioli (São Paulo-SP)<br />
Denise de Freitas (São Paulo-SP)<br />
Eduardo Cunha de Souza (São Paulo-SP)<br />
Eduardo Ferrari Marback (Salvador-BA)<br />
Enyr Saran Arcieri (Uberlândia-MG)<br />
Érika Hoyama (Londr<strong>in</strong>a-PR)<br />
Fábio Ejzenbaum (São Paulo-SP)<br />
Fábio Henrique C. Casanova (São Paulo-SP)<br />
Fausto Uno (São Paulo-SP)<br />
Flávio Jaime da Rocha (Uberlândia-MG)<br />
Ivan Maynart Tavares (São Paulo-SP)<br />
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Jayter Silva de Paula (Ribeirão Preto-SP)<br />
João Borges Fortes Filho (Porto Alegre-RS)<br />
João Carlos de Miranda Gonçalves (São Paulo-SP)<br />
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João Luiz Lobo Ferreira (Florianópolis-SC)<br />
José Américo Bonatti (São Paulo-SP)<br />
José Augusto Alves Ottaiano (Marília-SP)<br />
José Beniz Neto (Goiânia-GO)<br />
José Paulo Cabral Vasconcellos (Camp<strong>in</strong>as-SP)<br />
Keila Miriam Monteiro de Carvalho (Camp<strong>in</strong>as-SP)<br />
Luís Paves (São Paulo-SP)<br />
Luiz V. Rizzo (São Paulo-SP)<br />
Marcelo Francisco Gaal Vadas (São Paulo-SP)<br />
Marcelo Jordão Lopes da Silva (Ribeirão Preto-SP)<br />
Marcelo Vieira Netto (São Paulo-SP)<br />
Maria Crist<strong>in</strong>a Nishiwaki Dantas (São Paulo-SP)<br />
Maria de Lourdes V. Rodrigues (Ribeirão Preto-SP)<br />
Maria Rosa Bet de Moraes e Silva (Botucatu-SP)<br />
Mar<strong>in</strong>ho Jorge Scarpi (São Paulo-SP)<br />
Marlon Moraes Ibrahim (Franca-SP)<br />
Martha Maria Motono Chojniak (São Paulo-SP)<br />
Maurício Maia (Assis-SP)<br />
Mauro Campos (São Paulo-SP)<br />
Mauro Goldchmit (São Paulo-SP)<br />
Mauro Waiswol (São Paulo-SP)<br />
Midori Hentona Osaki (São Paulo-SP)<br />
Milton Ruiz Alves (São Paulo-SP)<br />
Mônica Fialho Cronemberger (São Paulo-SP)<br />
Moysés Eduardo Zajdenweber (Rio de Janeiro-RJ)<br />
Newton Kara-José Júnior (São Paulo-SP)<br />
Norma Helen Med<strong>in</strong>a (São Paulo-SP)<br />
Paulo E. Correa Dantas (São Paulo-SP)<br />
Paulo Ricardo de Oliveira (Goiânia-GO)<br />
Procópio Miguel dos Santos (Brasília-DF)<br />
Renato Curi (Rio de Janeiro-RJ)<br />
Roberto L. Marback (Salvador-BA)<br />
Roberto Pedrosa Galvão Fº (Recife-PE)<br />
Roberto P<strong>in</strong>to Coelho (Ribeirão Preto-SP)<br />
Rosane da Cruz Ferreira (Porto Alegre-RS)<br />
Rubens Belfort Jr. (São Paulo-SP)<br />
Sérgio Kwitko (Porto Alegre-RS)<br />
Sidney Júlio de Faria e Souza (Ribeirão Preto-SP)<br />
Silvana Artioli Schell<strong>in</strong>i (Botucatu-SP)<br />
Suel Abujamra (São Paulo-SP)<br />
Tomás Fernando S. Mendonça (São Paulo-SP)<br />
Vera Lúcia D. Monte Mascaro (São Paulo-SP)<br />
Walter Yukihiko Takahashi (São Paulo-SP)<br />
INTERNACIONAL<br />
Alan B. Scott (E.U.A.)<br />
Andrew Lee (E.U.A.)<br />
Baruch D. Kuppermann (E.U.A.)<br />
Bradley Straatsma (E.U.A.)<br />
Careen Lowder (E.U.A.)<br />
Cristian Luco (Chile)<br />
Emílio Dodds (Argent<strong>in</strong>a)<br />
Fernando M. M. Falcão-Reis (Portugal)<br />
Fernando Prieto Díaz (Argent<strong>in</strong>a)<br />
James Augsburger (E.U.A.)<br />
José Carlos Cunha Vaz (Portugal)<br />
José C. Pastor Jimeno (Espanha)<br />
Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá)<br />
Maria Amélia Ferreira (Portugal)<br />
Maria Estela Arroyo-Illanes (México)<br />
Miguel N. Burnier Jr. (Canadá)<br />
Pilar Gomez de Liaño (Espanha)<br />
Richard L. Abbott (E.U.A.)<br />
Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.)<br />
ABO – ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA • PUBLICAÇÃO BIMESTRAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (CBO)<br />
Redação: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004<br />
Fone: (55 11) 3266-4000 - Fax: (55 11) 3171-0953 - E-mail: abo@cbo.com.br - Home-page: www.scielo.br/abo<br />
ASSINATURAS - BRASIL:<br />
Membros do CBO: Distribuição gratuita.<br />
Editor: Wallace Chamon<br />
Revisão F<strong>in</strong>al: Paulo Mitsuru Imamura<br />
Não Membros: Ass<strong>in</strong>atura anual: R$ 500,00<br />
Fascículos avulsos: R$ 80,00<br />
Foreign: Annual subscription: US$ 200.00<br />
S<strong>in</strong>gle issue: US$ 40.00<br />
Gerente Comercial: Mauro Nishi<br />
Secretaria Executiva: Claudete N. Moral<br />
Claudia Moral<br />
Editoria Técnica: Edna Terez<strong>in</strong>ha Rother<br />
Maria Elisa Rangel Braga<br />
Capa: Ipsis<br />
Publicação:<br />
Divulgação:<br />
Tiragem:<br />
Ipsis Gráfica e Editora S.A.<br />
Conselho Brasileiro de Oftalmologia<br />
7.000 exemplares<br />
Imagem da capa: Fotografia retirada em lâmpada de fenda, em perfil, de segmento anterior de paciente com luxação<br />
cristal<strong>in</strong>iana para a câmara anterior. Autor da Fotografia: Laércio da Silva Gonçalves (fotógrafo do Departamento<br />
de Oftalmologia da UNIFESP).
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO<br />
CONSELHO BRASILEIRO<br />
DE OFTALMOLOGIA<br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA<br />
ISSN 0004-2749<br />
(Versão impressa)<br />
ISSN 1678-2925<br />
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• ABO<br />
Arquivos Brasileiros de Oftalmologia<br />
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www.scielo.org<br />
• Copernicus<br />
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• ISI Web of Knowledge (SM)<br />
• MEDLINE<br />
• LILACS<br />
Literatura Lat<strong>in</strong>o-americana<br />
em Ciências da Saúde<br />
DIRETORIA DO CBO - 2009-2011<br />
Paulo Augusto de Arruda Mello (Presidente)<br />
Marco Antônio Rey de Faria (Vice-Presidente)<br />
Fabíola Mansur de Carvalho (1º Secretário)<br />
Nilo Holzchuh (Secretário Geral)<br />
Mauro Nishi (Tesoureiro)<br />
SOCIEDADES FILIADAS AO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA<br />
E SEUS RESPECTIVOS PRESIDENTES<br />
Centro Brasileiro de Estrabismo<br />
Sociedade Brasileira de Adm<strong>in</strong>istração em Oftalmologia<br />
Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares<br />
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular<br />
Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa<br />
Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia<br />
Sociedade Brasileira de Glaucoma<br />
Sociedade Brasileira de Laser e Cirurgia em Oftalmologia<br />
Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria<br />
Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica<br />
Sociedade Brasileira de Oncologia em Oftalmologia<br />
Sociedade Brasileira de Ret<strong>in</strong>a e Vítreo<br />
Sociedade Brasileira de Trauma Ocular<br />
Sociedade Brasileira de Uveítes<br />
Sociedade Brasileira de Visão Subnormal<br />
Galton Carvalho Vasconcelos<br />
Mário Ursul<strong>in</strong>o M. Carvalho<br />
Leonardo Akaishi<br />
Suzana Matayoshi<br />
Newton Leitão de Andrade<br />
Norma Allemann<br />
João Antônio Prata Junior<br />
Maria Reg<strong>in</strong>a Catai Chalita<br />
Tania Mara Cunha Schaefer<br />
Célia Reg<strong>in</strong>a Nakanami<br />
Renato Luiz Gonzaga<br />
Mario Mart<strong>in</strong>s dos Santos Motta<br />
Nilva Simeren Bueno Moraes<br />
Moyses Eduardo Zajdenweber<br />
Alexandre Costa Lima Azevedo<br />
Apoio:
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO<br />
CONSELHO BRASILEIRO<br />
DE OFTALMOLOGIA<br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA<br />
ISSN 0004-2749<br />
(Versão impressa)<br />
ISSN 1678-2925<br />
(Versão eletrônica)<br />
Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 1, p. 1-78, jan./fev. 2011<br />
SUMÁRIO | CONTENTS<br />
EDITORIAL | EDITORIAL<br />
5 Keratoprosthesis <strong>in</strong> the fight aga<strong>in</strong>st corneal bl<strong>in</strong>dness <strong>in</strong> develop<strong>in</strong>g countries<br />
Ceratoprótese na luta contra cegueira corneana em países em desenvolvimento<br />
Lauro Oliveira, Fabiano Cade, Claes Dohlman<br />
ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES<br />
7 Epidemiology and medical prediction of microbial <strong>keratitis</strong> <strong>in</strong> <strong>southeast</strong> <strong>Brazil</strong><br />
Epidemiologia e previsibilidade no diagnóstico clínico de ceratite microbiana no sudeste do Brasil<br />
Marlon Moraes Ibrahim, Rafael Van<strong>in</strong>i, Fuad Moraes Ibrahim, Well<strong>in</strong>gton de Paula Mart<strong>in</strong>s, Rodrigo Teixeira de Campos Carvalho,<br />
Rosane Silvestre de Castro, Eduardo Melani Rocha<br />
13 Corneal biomechanical evaluation <strong>in</strong> healthy th<strong>in</strong> corneas compared with matched keratoconus cases<br />
Análise da biomecânica corneana em córneas f<strong>in</strong>as saudáveis comparadas com pacientes com ceratocone pareados por espessura<br />
corneana, sexo e idade<br />
Bruno Machado Fontes, Renato Ambrósio Jr, Guillermo Coca Velarde, Walton Nosé<br />
17 Características dos doadores de córneas do Banco de Olhos de Cascavel: impacto do exame anti-HBc para hepatite B<br />
Characteristics of corneal donors <strong>in</strong> the Cascavel Eye Bank: impact of the anti-HBc test for hepatitis B<br />
Cesar Nobuo Shiratori, Flávio Eduardo Hirai, Elcio Hideo Sato<br />
24 Variações no posicionamento dos eixos visuais em pacientes submetidos a cirurgias de estrabismo<br />
Variations of postoperative ocular alignment <strong>in</strong> patients submitted to strabismus surgery<br />
Graciela Scalco Brum, Rosália Maria Simões Antunes-Fosch<strong>in</strong>i, Christ<strong>in</strong>e Mae Morello Abbud, Harley Edison Amaral Bicas<br />
28 Pr<strong>in</strong>cipais patógenos e susceptibilidade <strong>in</strong> vitro antimicrobiana em ceratites bacterianas: Revisão de c<strong>in</strong>co anos, 2005 a 2009<br />
Ma<strong>in</strong> pathogens and <strong>in</strong> vitro antimicrobial susceptibility <strong>in</strong> bacterial <strong>keratitis</strong>: 5-year study, 2005-2009<br />
Guilherme Andrade do Nascimento Rocha, Re<strong>in</strong>aldo Ferreira da Silva, Mayana Freitas Lopes, Nicolas Cesário Pereira, Luciene Barbosa de Sousa<br />
33 Comportamento visual e perfil socioeconômico e demográfico de recém-nascidos prematuros da Maternidade do<br />
Hospital das Clínicas de Pernambuco - UFPE<br />
Visual behavior and socioeconomic and demographic profile of the premature newborns from Federal University of Pernambuco Maternity (UFPE)<br />
Nathalia Christ<strong>in</strong>a Monteiro de Souza, Ana Cláudia Vasconcelos Mart<strong>in</strong>s de Souza Lima, Heloisa Gagheggi Ravan<strong>in</strong>i Gardon Gagliardo,<br />
Raquel Costa Albuquerque, Tatiana Celentano Cardoso, Flávia Reg<strong>in</strong>a Ribeiro Cavalcanti, Rodrigo Evaldo de Azevedo Coêlho<br />
37 Axonal electrovisiogram as an electrophysiological test to evaluate optic nerve and <strong>in</strong>ner ret<strong>in</strong>a electrical potentials:<br />
f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs <strong>in</strong> normal subjects<br />
Eletrovisuograma axonal como teste eletrofisiológico na avaliação dos potenciais de ação do nervo óptico e da ret<strong>in</strong>a <strong>in</strong>terna:<br />
achados em <strong>in</strong>divíduos normais<br />
Wener Passar<strong>in</strong>ho Cella, Adalmir Morterá Dantas, Alexandre Vasconcelos Lima, Marcos Pereira de Ávila
44 Tratamento dos sulcos palpebromalar e nasojugal com ácido hialurônico<br />
Treatment of tear trough deformity with hyaluronic acid gel filler<br />
Giovanni André Pires Viana, Midori Hentona Osaki, Angel<strong>in</strong>o Júlio Cariello, Renato Wendell Damasceno<br />
48 Ação do bevacizumabe subconjuntival na neovascularização e re-epitelização corneana 25 dias após queimadura química<br />
Effect of subconjunctival bevacizumab on corneal neovascularization and reepithelization 25 days after chemical burn<br />
Glauco Henrique Reggiani Mello,Fabíola Grigoletto Lupion,Fernanda Moreira Oliveira,Lucas Roskamp Bude, Daniel Wasileweski,<br />
Teresa Crist<strong>in</strong>a Cavalcanti, Hamilton Moreira<br />
RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS<br />
53 Posterior scleral tuberculoma: case report<br />
Tuberculoma escleral posterior: relato de caso<br />
Antonio Augusto Velasco e Cruz, Fernando Chahud, Rodrigo Feldman, Patricia Mitiko Santello Akaishi<br />
55 Ichthyosis follicularis, alopecia and photophobia <strong>syndrome</strong> (IFAP): report of the first case with ocular and cutaneous<br />
manifestations <strong>in</strong> <strong>Brazil</strong> with a favorable response to treatment<br />
Síndrome de ictiose folicular, alopécia e fotofobia (IFAP): relato do primeiro caso com acometimento ocular e cutâneo<br />
do Brasil e da resposta favorável ao tratamento<br />
Luisa Moreira Höpker, Christie Graf Ribeiro, Luciane Moreira Oliveira, Ana Tereza Ramos Moreira<br />
58 Fístula liquórica traumática com luxação de globo ocular: relato de caso<br />
Management of globe luxation followed by traumatic liquoric fistula: case report<br />
Filipe José Pereira, Ronaldo Brandão de Proença Bettega, Antonio Augusto Velasco e Cruz<br />
61 Bilateral nonarteritic anterior ischemic neuropathy follow<strong>in</strong>g acute angle-closure glaucoma <strong>in</strong> a patient<br />
with iridoschisis: case report<br />
Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica bilateral após crise de fechamento angular num paciente com iridosquise: relato de caso<br />
André Torricelli, Alexandre Soares Castro Reis, Julio Zaki Abucham, Ricardo Suzuki, Roberto Freire Santiago Malta, Mário Luiz R. Monteiro<br />
ATUALIZAÇÃO CONTINUADA | CURRENT UPDATE<br />
64 <strong>Floppy</strong> <strong>eyelid</strong> <strong>syndrome</strong>: review<br />
Síndrome da frouxidão palpebral: revisão da literatura<br />
Crist<strong>in</strong>a Miyamoto, Lilian Crist<strong>in</strong>a Espírito Santo, Luiz Roisman, Pilar de Andrade Memoria Moreno, Angel<strong>in</strong>o Julio Cariello, Midori Hentosa Osaki<br />
67 Cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g e segmento de anel corneano <strong>in</strong>traestromal<br />
Cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g and <strong>in</strong>trastromal corneal r<strong>in</strong>g segment<br />
Adimara da Candelaria Renesto, Marta Sartori, Mauro Campos<br />
75 INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS
EDITORIAL | EDITORIAL<br />
Keratoprosthesis <strong>in</strong> the fight aga<strong>in</strong>st corneal bl<strong>in</strong>dness <strong>in</strong> develop<strong>in</strong>g countries<br />
Ceratoprótese na luta contra cegueira corneana em países em desenvolvimento<br />
LAURO OLIVEIRA 1 , FABIANO CADE 2 , CLAES DOHLMAN 3<br />
1<br />
Department of Ophthalmology, São<br />
Paulo Federal University - UNIFESP -<br />
São Paulo, <strong>Brazil</strong>.<br />
2<br />
Department of Ophthalmology, São<br />
Paulo Federal University - UNIFESP -<br />
São Paulo, <strong>Brazil</strong>.<br />
3<br />
Masscahusetts Eye and Ear Infirmary,<br />
Harvard Medical School, Boston, MA,<br />
USA.<br />
Why should we attempt to develop keratoprostheses (KPros) for corneal bl<strong>in</strong>dness when standard<br />
corneal transplantation is so well established and relatively safe? It is true that penetrat<strong>in</strong>g keratoplasty,<br />
or variations thereof such as endothelial keratoplasty or deep anterior lamellar keratoplasty,<br />
are often effective measures <strong>in</strong> the surgical management of corneal opacification from various causes.<br />
However, there are at least two reasons why we need a viable alternative beyond such standard measures.<br />
One is due to widespread shortage of donor material and health resources <strong>in</strong> general, and the other - more<br />
important - is the failure rate of keratoplasty <strong>in</strong> severe cases. Thus we need a back up procedure that can succeed<br />
when keratoplasty has failed - and particularly so <strong>in</strong> the Develop<strong>in</strong>g World with its high <strong>in</strong>cidence of corneal<br />
disease.<br />
Accord<strong>in</strong>g to recent studies, the World Health Organization (WHO) estimates that the global number of<br />
people who are considered bl<strong>in</strong>d is 39 million (1) . Diseases affect<strong>in</strong>g the cornea constitute a major cause of<br />
bl<strong>in</strong>dness worldwide, second only to cataract <strong>in</strong> overall importance (2) . In low-<strong>in</strong>come Develop<strong>in</strong>g Countries,<br />
there is a disproportional prevalence of corneal disease as a major cause of bl<strong>in</strong>dness. Its epidemiology varies<br />
from country to country, depend<strong>in</strong>g on many factors, such as the lack of resources for prevention and availability<br />
of eye care services (3) . For rehabilitation only about a hundred thousand standard corneal transplants are<br />
performed worldwide per year at present (4) , which is not enough for the demand. The <strong>in</strong>sufficient supply of<br />
corneal donor tissue for keratoplasty as well as <strong>in</strong>sufficient eye bank organizations, contribute to expla<strong>in</strong> the high<br />
global burden of visual disability due to untreated corneal diseases. The other important issue refers to long<br />
term outcome with standard keratoplasty which is more limited than often believed. It varies markedly with<br />
underly<strong>in</strong>g disease, geography, availability of donor tissue, health budget, and other factors, and it is still poorly<br />
documented. Most of the outcome studies published is not population-based and they usually deal with cases<br />
of good prognosis <strong>in</strong> the Developed World. There are situations where the prognosis for successful keratoplasty<br />
is very poor, such as <strong>in</strong> multiple graft failures, severely vascularized corneas, stem cell deficiencies, autoimmune<br />
diseases, severe chemical burns, etc (5) .<br />
Historically, Keratoprosthesis designs have been beset by technical challenges and by a significant<br />
<strong>in</strong>cidence of post-operative complications. The heterogeneity of the data on the different devices, a lack of<br />
prospective evaluations, and small numbers of procedures have raised concerns about safety, KPro survival<br />
rates, and associated complications.<br />
The Boston Type I Keratoprosthesis has become the most common procedure for cases where standard<br />
keratoplasty has failed (6) . Multicenter and medium term outcome studies have been encourag<strong>in</strong>g (7) . This<br />
Keratoprosthesis is now used at a rate of about 1,200 per year, worldwide. The Type I consists of two<br />
polymethyl methacrylate plates sandwich<strong>in</strong>g a corneal autograft or allograft, which is then implanted like<br />
a standard graft, s<strong>in</strong>gle stage. A soft contact lens is permanently used after surgery to prevent corneal<br />
dehydration and to m<strong>in</strong>imize the risk of melt<strong>in</strong>g of the carrier cornea (8) . Life-long prophylaxis with lowdose<br />
topical antibiotics (e.g. one drop daily) is necessary. Long-term complications associated with the<br />
device <strong>in</strong>clude glaucoma, retroprosthetic membrane formation, sterile vitritis, ret<strong>in</strong>al detachment and, now<br />
rarely, endophthalmitis (9) . A Type II device with an extended nub that protrudes a closed lid is occasionally<br />
used <strong>in</strong> end-stage dry eyes (6) .<br />
Boston Keratoprosthesis implantation has been proven to be a highly cost-effective medical <strong>in</strong>tervention<br />
<strong>in</strong> the US (10) . This procedure, even as a first option <strong>in</strong> selected patients, can decrease health treatment costs.<br />
In contrast, penetrat<strong>in</strong>g keratoplasty e.g. <strong>in</strong> Africa has a limited role and often poor results <strong>in</strong> <strong>in</strong>fectious and<br />
<strong>in</strong>flammatory diseases, which are the ma<strong>in</strong> causes of corneal bl<strong>in</strong>dness <strong>in</strong> Develop<strong>in</strong>g Countries (11) . This<br />
relatively limited ability of standard keratoplasty <strong>in</strong> restor<strong>in</strong>g sight to bl<strong>in</strong>d patients will undoubtedly tilt the<br />
choices more and more <strong>in</strong> favor of KPro.<br />
Research on keratoprostheses is currently vigorous and is directed to problems such as <strong>in</strong>flammatory<br />
response <strong>in</strong> autoimmune diseases and chemical burns, <strong>in</strong>fections, new drug-elut<strong>in</strong>g contact lenses, optics,<br />
glaucoma, shunts, etc (12-16) . Undoubtedly there will be rapid technological expansion <strong>in</strong> this field but will the<br />
underly<strong>in</strong>g economics <strong>in</strong> the Develop<strong>in</strong>g World keep up with the pace? The total cost is not so much due to<br />
the cost of the device but rather physician time, patient travel, antibiotics, contact lenses and education. Still,<br />
with the rapidly expand<strong>in</strong>g economies of the Develop<strong>in</strong>g Nations, there is great likelihood that the<br />
Keratoprosthesis option will be more and more utilized. Keratoprostheses will undoubtedly become more<br />
affordable but they will also - most importantly - be safer.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):5-6<br />
5
KERATOPROSTHESIS IN THE FIGHT AGAINST CORNEAL BLINDNESS IN DEVELOPING COUNTRIES<br />
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6 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):5-6
ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES<br />
Epidemiology and medical prediction of microbial <strong>keratitis</strong> <strong>in</strong> <strong>southeast</strong> <strong>Brazil</strong><br />
Epidemiologia e previsibilidade no diagnóstico clínico de ceratite microbiana no<br />
sudeste do Brasil<br />
MARLON MORAES IBRAHIM 1 , RAFAEL VANINI 2 , FUAD MORAES IBRAHIM 1 , WELLINGTON DE PAULA MARTINS 3 , RODRIGO TEIXEIRA DE CAMPOS CARVALHO 1 ,<br />
ROSANE SILVESTRE DE CASTRO 2 , EDUARDO MELANI ROCHA 1<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: The goals of the study were the follow<strong>in</strong>g: 1) to show the epidemiology of<br />
microbial <strong>keratitis</strong> (MK) <strong>in</strong> the <strong>southeast</strong> <strong>Brazil</strong>, 2) to compare the epidemiological<br />
differences between fungal (FK) and bacterial <strong>keratitis</strong> (BK), and 3) to evaluate the<br />
frequency which ophthalmologists accurately differentiate bacterial <strong>keratitis</strong> from<br />
fungal <strong>keratitis</strong> based on cl<strong>in</strong>ical diagnosis.<br />
Methods: A retrospective chart analysis of all cl<strong>in</strong>ically diagnosed microbial <strong>keratitis</strong><br />
patients present<strong>in</strong>g between October, 2003 and September, 2006 was performed.<br />
Demographic features, ocular and laboratory f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs, and <strong>in</strong>formation regard<strong>in</strong>g the<br />
risk factors and cl<strong>in</strong>ical evolution were recorded.<br />
Results: Among 118 consecutive patients with a cl<strong>in</strong>ical diagnosis of microbial<br />
<strong>keratitis</strong>, the positive culture rate was 61%. The predom<strong>in</strong>ant bacterial and fungal<br />
pathogens isolated were S. epidermidis and Fusarium spp. Prior corneal <strong>in</strong>jury was<br />
more frequent among fungal <strong>keratitis</strong> than bacterial <strong>keratitis</strong> cases (p20 mm 2 (p
EPIDEMIOLOGY AND MEDICAL PREDICTION OF MICROBIAL KERATITIS IN SOUTHEAST BRAZIL<br />
quency of correct prediction of FK and BK by ophthalmologists on<br />
patients, first visit to a referral center <strong>in</strong> this region.<br />
METHODS<br />
This retrospective study <strong>in</strong>cluded all patients with cl<strong>in</strong>ically<br />
diagnosed MK treated at the Ophthalmology Cl<strong>in</strong>ic of the University<br />
Hospital, over a 3-year period from October, 2003 to September, 2006.<br />
Tra<strong>in</strong>ed fellows supervised by a specialist evaluated the patients.<br />
The <strong>in</strong>stitution research ethics committee approved the study.<br />
Records from 190 consecutive patients with diagnosis of <strong>keratitis</strong><br />
were identified and reviewed by two <strong>in</strong>vestigators. The <strong>in</strong>clusion<br />
criterion was the presence of corneal ulceration, def<strong>in</strong>ed as a<br />
loss of the corneal epithelium with underly<strong>in</strong>g stromal <strong>in</strong>filtration.<br />
Obvious non-<strong>in</strong>fectious or viral corneal diseases, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g superficial<br />
<strong>in</strong>jury of the cornea, corneal perforation, and corneal scars,<br />
<strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g dendritic epithelial defect, recurrent epithelial defect<br />
without stromal <strong>in</strong>filtration, heal<strong>in</strong>g ulcers, autoimmune marg<strong>in</strong>al<br />
<strong>keratitis</strong>, <strong>in</strong>terstitial <strong>keratitis</strong>, and neurotrophic <strong>keratitis</strong> were excluded<br />
from the epidemiological analysis.<br />
Demographic features, predispos<strong>in</strong>g factors, history of trauma,<br />
associated ocular or systemic diseases were considered. Patients<br />
<strong>in</strong>cluded <strong>in</strong> the study sought the hospital spontaneously or were<br />
referred by general practitioners or ophthalmologists. The presence<br />
and duration of symptoms and potential risk factors were compared<br />
with the cl<strong>in</strong>ical diagnosis.<br />
Biomicroscopic f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs were recorded and summarized by size,<br />
type, location, depth of ocular <strong>in</strong>flammation, and corneal ulceration.<br />
The reticule of the slit-lamp was used to measure the diameter<br />
of the <strong>in</strong>flammatory <strong>in</strong>filtrate, and the area was calculated from<br />
these dimensions. Inflammatory <strong>in</strong>filtrate was considered to be present<br />
when >1 mm than the ulcer marg<strong>in</strong>. The presence of corneal<br />
vessels was registered.<br />
After <strong>in</strong>stillation of anaesthetic eye drops (0.5% proxymetaca<strong>in</strong>e<br />
hydrochloride, Anestalcon ® - Alcon Labs, <strong>Brazil</strong>), corneal scrap<strong>in</strong>gs<br />
were collected aseptically, from the base and marg<strong>in</strong> of the<br />
ulcers us<strong>in</strong>g a metal blade under direct vision through a slit-lamp.<br />
The samples were collected <strong>in</strong> the first visit, <strong>in</strong>dependently of antimicrobial<br />
topical drugs be<strong>in</strong>g used.<br />
Smears were prepared for direct microscopy on Gram sta<strong>in</strong>ed<br />
and 10% KOH wet mounts. The material was also <strong>in</strong>oculated onto<br />
the surface of solid media (chocolate agar and Sabouraud’s dextrose<br />
agar), as well as <strong>in</strong>to liquid media (thioglycollate). Samples were<br />
<strong>in</strong>cubated for 72 hours <strong>in</strong> the case of bacterial cultures and for four<br />
weeks, with daily observation, for fungal cultures. Results were considered<br />
negative when no growth was observed and positive when<br />
growth was present on at least two plates.<br />
Correct prediction of FK or BK was def<strong>in</strong>ed as case conclusion<br />
with <strong>in</strong>itial therapy. Whenever the microbiologic results were<br />
different from medical judgement, or chang<strong>in</strong>g antibiotic by antifungal<br />
or vice-versa after 48 hours of <strong>in</strong>itial treatment at referral<br />
centre, it was considered <strong>in</strong>correct prediction. Visual acuity (VA)<br />
improvement was def<strong>in</strong>ed as achievement of two or more l<strong>in</strong>es of VA<br />
(Snellen Chart) compared to day 0.<br />
To determ<strong>in</strong>e whether agricultural activities were related to<br />
<strong>keratitis</strong>, we def<strong>in</strong>ed the period between May and November as<br />
the harvest season and the period between December and April as<br />
the non-harvest season. This period correspond to the driest<br />
months <strong>in</strong> the <strong>southeast</strong> <strong>Brazil</strong> and the period of coffee and sugar<br />
cane harvest, ma<strong>in</strong> cultures <strong>in</strong> this region, <strong>in</strong> accordance with government<br />
official data from Instituto Nacional de Metereologia<br />
(INMET) (www.<strong>in</strong>met.gov.br) and Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária<br />
(EMBRAPA) (www.embrapa.br).<br />
The diagnosis at the first visit were recorded and compared to<br />
the f<strong>in</strong>al analysis at the resolution of the case. It was used to evaluate<br />
the rate of correct prediction (i.e. FK or BK) compar<strong>in</strong>g to cl<strong>in</strong>ical<br />
evolution and/or laboratory exams.<br />
Fungal etiology was presumed when hyphal pattern, serrated<br />
marg<strong>in</strong>s, raised slough, dry textured slough, satellite lesions, and color<br />
(other than yellow) was observed <strong>in</strong> the corneal tissue dur<strong>in</strong>g the<br />
slit lamp exam<strong>in</strong>ation, as previously described (6) . In the opposite way,<br />
bacterial etiology was def<strong>in</strong>ed by cl<strong>in</strong>ical features (i.e.; flat, dry<br />
slough, marg<strong>in</strong>s well def<strong>in</strong>ed), hypopyon, keratic precipitates, flare or<br />
cells <strong>in</strong> the anterior chamber (AC), and deep lesions) added to case<br />
resolution with the adopted diagnosis. All <strong>in</strong>cluded patients were<br />
followed for at least 30 days after the ulcers had healed and medication<br />
was discont<strong>in</strong>ued.<br />
Patients were treated with fortified antibiotics (gentamic<strong>in</strong> and<br />
cephalex<strong>in</strong>) or an antifungal agent (5% natamyc<strong>in</strong>) accord<strong>in</strong>g to<br />
the first etiological impression of the corneal specialist until the<br />
results of cultures or smears became available. Next, the treatment<br />
for BK was guided by an antibiogram; patients who presented<br />
with FK or who had negative growth and did not respond<br />
to antibiotic treatment were treated with 5% natamyc<strong>in</strong>. In this<br />
way, no patient was simultaneously treated with an antibiotic and<br />
an antifungal agent. When the medical judgment <strong>in</strong>dicated fungal<br />
and it did not respond to natamyc<strong>in</strong>, topical amphoteric<strong>in</strong> was<br />
associated. A penetrant keratoplasty (PK) or conjunctival flaps were<br />
<strong>in</strong>dicated when there was a risk of or confirmed perforation and<br />
evisceration with absence of cornea support and loss of <strong>in</strong>traocular<br />
content.<br />
Descriptive statistics were applied, and cl<strong>in</strong>ical or epidemiological<br />
data were correlated with the laboratory diagnosis of bacterial<br />
and fungal agents us<strong>in</strong>g the Fisher exact test and the Chi-square<br />
test. Cont<strong>in</strong>uous variables were compared us<strong>in</strong>g Student’s t-test or a<br />
nonparametric test (Mann-Whitney test). Statistical data were evaluated<br />
us<strong>in</strong>g Prism software, version 4 (Graph Pad, Inc., USA). Statistical<br />
significance was set at p
IBRAHIM MM, VANINI R, ET AL.<br />
Table 1. Bacterial and fungal pathogens isolated from eyes<br />
with microbial <strong>keratitis</strong> <strong>in</strong> a referral centre <strong>in</strong> <strong>southeast</strong><br />
<strong>Brazil</strong> between 2003 and 2006<br />
Total %<br />
Bacteria 56 100.00<br />
Total gram-positive cocci 38 067.86<br />
S. epidermidis 13<br />
S. aureus 10<br />
S. pneumoniae 08<br />
Streptococcus sp 03<br />
Staphylococcus ssp 02<br />
Micrococcus 01<br />
S. dysgalactie 01<br />
Total gram-positive bacilli 04 007.14<br />
Bacillus 04<br />
Total gram-negative cocci and coccobacilli 02 003.57<br />
Neisseria gonorrhoeae 02<br />
Total gram-negative bacilli 12 021.43<br />
Serratia sp 04<br />
Pseudomonas aerug<strong>in</strong>osa 04<br />
Pantoea agglomerans 02<br />
Morganella morgani 01<br />
Klebsiella sp 01<br />
Fungi 17 100.00<br />
Fusarium 11 064.70<br />
Aspergillus 04 023.53<br />
Penicillium 02 011.77<br />
were us<strong>in</strong>g both topical and systemic antifungals (ketoconazole),<br />
and 1 (8%) was us<strong>in</strong>g both topical amphoteric<strong>in</strong> and natamyc<strong>in</strong>. These<br />
patients <strong>in</strong>cluded 1 (2%) of the 66 patients presumed to have BK,<br />
10 (19%) of the 52 patients presumed to have a fungal <strong>in</strong>fection, and<br />
2 (7%) of the 31 presumed to have herpetic <strong>keratitis</strong>.<br />
Referred patients with FK were more likely to be on antibiotics<br />
(p=0.002, Fisher’s exact test) followed by antifungal agents<br />
(p=0.003, Fisher’s exact test) (Table 2).<br />
Use of antibiotics before the medical prediction and smear collection<br />
for MK etiology occurred <strong>in</strong> 14 (37%) of 38 bacterial culturepositive<br />
eyes and <strong>in</strong> 10 (36%) of 28 bacterial culture-negative eyes.<br />
Previous use of antifungal drugs was present <strong>in</strong> 2 (12%) of 17 fungal<br />
culture-positive eyes and <strong>in</strong> 8 (23%) of 35 fungal culture-negative<br />
eyes. There was no statistically significant correlation between<br />
previous use of antibiotics and culture positivity (p20 mm 2<br />
were significantly more frequent <strong>in</strong> BK (p
EPIDEMIOLOGY AND MEDICAL PREDICTION OF MICROBIAL KERATITIS IN SOUTHEAST BRAZIL<br />
Table 2. Previous medications and pr<strong>in</strong>cipal signs and symptoms of patients with microbial <strong>keratitis</strong><br />
between 2003 and 2006 <strong>in</strong> a referral center <strong>in</strong> <strong>southeast</strong> <strong>Brazil</strong><br />
Bacterial <strong>keratitis</strong> Fungal <strong>keratitis</strong> Fisher’s exact test<br />
n (%) n (%) p value<br />
Previous medication<br />
Antibiotics 24 (36.36) 30 (57.70) 0.026*<br />
Antifungal 02 (03.03) 10 (19.23) 0.005*<br />
Symptoms<br />
Red eye 55 (89.22) 42 (87.00) 1.00<br />
Pa<strong>in</strong> 56 (90.32) 43 (87.55) 0.76<br />
Photophobia 42 (67.74) 39 (86.67) 0.039*<br />
Poor vision 43 (71.67) 43 (93.49) 0.0053*<br />
Signs<br />
Chemosis 21 (36.84) 18 (36.73) 1.00<br />
Secretion 17 (30.36) 11 (22.92) 0.51<br />
Hypopyon 15 (36.59) 07 (16.67) 0.049*<br />
Superficial vessels 17 (34.00) 06 (13.64) 0.030*<br />
Raised slough 21 (45.65) 15 (42.86) 0.82<br />
Stromal <strong>in</strong>filtrate 44 (66.67) 44 (84.61) 0.033*<br />
Stromal ulceration >20 mm 2 35 (53.85) 12 (26.09) 0.0038*<br />
Stromal ulceration >one-third depth 28 (58.33) 16 (44.44) 0.83<br />
Table 3. Demographic characteristics of 118 patients with microbial <strong>keratitis</strong> between 2003 and 2006<br />
<strong>in</strong> a referral center <strong>in</strong> <strong>southeast</strong> <strong>Brazil</strong><br />
Demographic characteristics Total number of cases (%) Bacterial (%) Fungal (%)<br />
Total number of cases 118 (100.00) 66 (55.93) 52 (44.07)<br />
Age (years)<br />
51 47 (40.52) 34 (55.54) 13 (28.89)<br />
Gender<br />
Male 86 (72.88) 41 (62.12) 45 (86.53)<br />
Female 32 (27.12) 25 (37.88) 07 (13.47)<br />
Residence<br />
Rural 68 (73.12) 10 (17.86) 22 (59.46)<br />
Urban 25 (26.88) 46 (82.14) 15 (40.54)<br />
Occupation<br />
Indoor work 44 (46.31) 33 (63.46) 11 (25.58)<br />
Retired 20 17 03<br />
Housewife 13 09 04<br />
Student 07 04 03<br />
Office worker 03 02 01<br />
Tailor 01 01 00<br />
Outdoor work 51 (53.69) 19 (36.54) 32 (74.42)<br />
Agricultural 33 09 24<br />
Construction 12 09 03<br />
Clean<strong>in</strong>g 06 01 05<br />
Staphylococcus epidermidis was the predom<strong>in</strong>ant bacterial<br />
species isolated <strong>in</strong> the present study. In India 1 and Nepal (18) , Streptococcus<br />
pneumoniae was the predom<strong>in</strong>ant bacterial pathogen. Pseudomonas<br />
spp. were the most common bacterial species <strong>in</strong> studies<br />
conducted <strong>in</strong> Bangladesh (7) , Hong Kong (20) and Paraguay (17) . A predom<strong>in</strong>ance<br />
of Staphylococcus spp. has been reported <strong>in</strong> South Florida (21) .<br />
Aga<strong>in</strong>, differences that may be attributed to climate and environment.<br />
FK and BK were reported here more frequently dur<strong>in</strong>g the w<strong>in</strong>ter<br />
and spr<strong>in</strong>g, (harvest season between May and November), which<br />
was observed <strong>in</strong> previous studies (22) . This trend is likely to be a direct<br />
consequence of <strong>in</strong>creased agricultural activity and/or higher proliferation<br />
of the mentioned pathogenic agents <strong>in</strong> the period.<br />
The most common predispos<strong>in</strong>g factor for MK <strong>in</strong> <strong>southeast</strong><br />
<strong>Brazil</strong> is trauma, especially corneal <strong>in</strong>jury due to vegetation; observation<br />
clearly connected with follow<strong>in</strong>g risk factors.<br />
Men <strong>in</strong> the middle decades of life are the ma<strong>in</strong> labor force for<br />
manual work, and are more <strong>in</strong>volved <strong>in</strong> outdoor activities <strong>in</strong> <strong>Brazil</strong>, as<br />
also shown by other reports (23) . Farm work and other outdoor activities<br />
were usually the most common occupations recorded for patients<br />
with FK <strong>in</strong> the present study. It agrees with a higher <strong>in</strong>cidence<br />
of FK among male patients younger than 50 years. In contrast, BK<br />
was more frequent among male patients older than 50 years. Similar<br />
results have been reported by Bharathi et al. (5) . A recent retrospective<br />
study focus<strong>in</strong>g on ag<strong>in</strong>g urban population <strong>in</strong> <strong>Brazil</strong> revealed that<br />
10 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):7-12
IBRAHIM MM, VANINI R, ET AL.<br />
Table 4. Correlation between environmental and patient features for fungal <strong>keratitis</strong>, as compared to bacterial <strong>keratitis</strong> <strong>in</strong> a<br />
referral centre <strong>in</strong> <strong>southeast</strong> <strong>Brazil</strong>, between 2003 and 2006<br />
BK FK OR CI 95% p value<br />
Environmental features<br />
Rural area 10/56 (18%) 15/37 (41%) 03.14 1.21 - 08.09 000.01800<br />
Outdoor work 11/44 (35%) 32/51 (63%) 05.05 2.08 - 12.28 00.0004<br />
Harvest season 48/66 (73%) 41/52 (79%) 01.40 0.59 - 03.30 00 0.520000<br />
Patient features<br />
Coexistence of ocular disease 25/60 (42%) 06/48 (12%) 00.20 0.07 - 00.54 00.0011<br />
Previous ocular surgery 20/63 (32%) 04/50 (08%) 00.19 0.06 - 00.61 00.0045<br />
Systemic illness 22/63 (35%) 04/49 (08%) 00.17 0.05 - 00.55 00.0013<br />
Corneal trauma 10/60 (17%) 28/47 (60%) 07.37 3.01 - 18.03 1 mm larger than the ulcer<br />
marg<strong>in</strong>) were more frequent <strong>in</strong> FK. Moreover, patients with FK were<br />
more likely to have had previous treatment. On the other hand, signs<br />
that predicted BK were pre-exist<strong>in</strong>g ocular disease or surgery, hypopyon,<br />
peripheral superficial corneal vessels, and stromal ulceration<br />
>20 mm 2 .<br />
In conclusion, this study shows that it is likely that the climate,<br />
environment and patient <strong>in</strong>habits determ<strong>in</strong>ates characteristics of MK.<br />
It also revealed that <strong>in</strong> <strong>southeast</strong> of <strong>Brazil</strong> MK is predom<strong>in</strong>antly a<br />
professional disease. In addition, our study agrees that cl<strong>in</strong>ical featu-<br />
res of MK vary considerably and that no feature can be absolutely<br />
pathognomonic for an etiological agent. Although cl<strong>in</strong>ical exam<strong>in</strong>ation<br />
cannot be the only basis for decision and corneal scrap<strong>in</strong>g for<br />
analysis is recommended, several times mandatory, ophthalmologists<br />
must be updated <strong>in</strong> MK epidemiology to manage a MK based<br />
on cl<strong>in</strong>ical f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs.<br />
AKNOWLEDGMENT<br />
F<strong>in</strong>ancial Support: CNPq, <strong>Brazil</strong>.<br />
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VI CONGRESSO BRASILEIRO DE CATARATA E CIRURGIA REFRATIVA<br />
IV SIMPÓSIO BRASILEIRO DE ADMINISTRAÇÃO EM OFTALMOLOGIA<br />
I CONGRESSO INTERNACIONAL DE CIRURGIA PLÁSTICA OCULAR<br />
01 a 04 de junho de 2011<br />
Porto de Gal<strong>in</strong>has - PE<br />
• Informações:<br />
Site: www.catarata-refrativa.com.br/2011<br />
12 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):7-12
ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES<br />
Corneal biomechanical evaluation <strong>in</strong> healthy th<strong>in</strong> corneas compared<br />
with matched keratoconus cases<br />
Análise da biomecânica corneana em córneas f<strong>in</strong>as saudáveis comparadas com<br />
pacientes com ceratocone pareados por espessura corneana, sexo e idade<br />
BRUNO MACHADO FONTES 1 , RENATO AMBRÓSIO JR 2 , GUILLERMO COCA VELARDE 3 , WALTON NOSÉ 4<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To evaluate and compare corneal hysteresis (CH) and corneal resistance<br />
factor (CRF) <strong>in</strong> healthy eyes with a central corneal thickness (CCT) ≤ 505 μm with CH<br />
and CRF <strong>in</strong> gender-, age-, and CCT-matched keratoconus cases, and to estimate the<br />
sensitivity and specificity of these parameters for discrim<strong>in</strong>at<strong>in</strong>g between the two<br />
groups.<br />
Methods: Prospective, comparative case series. In total 46 eyes from 30 healthy<br />
patients with CCT ≤ 505 μm, and 42 eyes from 30 CCT-, gender- and age-matched<br />
keratoconus cases were enrolled. Biomechanical metrics (CH and CRF) were measured<br />
us<strong>in</strong>g the Ocular Response Analyzer (ORA) and then compared. A receiver operat<strong>in</strong>g<br />
characteristic (ROC) curve was used to identify cut-off po<strong>in</strong>ts to maximize the sensitivity<br />
and specificity for discrim<strong>in</strong>at<strong>in</strong>g between the groups.<br />
Results: The CCT was 485.96 ± 17.61 μm (range, 438 - 505) <strong>in</strong> healthy th<strong>in</strong> corneas and<br />
483.64 ± 16.19 μm (range, 452 - 505) <strong>in</strong> keratoconus; p=0.5225. CH was 8.63 ± 1.23 mmHg<br />
(range, 5.95 - 12.2) and 8.07 ± 1.17 mmHg (range, 4.9 - 9.85), respectively; p=0.0312.<br />
CRF was 8.43 ± 1.29 mmHg (range, 5.45 - 11.10) and 7.22 ± 1.34 mmHg (range, 4.7 -<br />
9.45), respectively; p
CORNEAL BIOMECHANICAL EVALUATION IN HEALTHY THIN CORNEAS COMPARED WITH MATCHED KERATOCONUS CASES<br />
Central corneal thickness (CCT) is a biometric entity (14-15) , and its<br />
biological variability <strong>in</strong> healthy eyes is believed to result from different<br />
amounts of collagen fibrils and <strong>in</strong>terfibrillary substance <strong>in</strong> the<br />
corneal stroma (7,16) . It is a measure of tissue mass and perhaps an<br />
estimator of corneal rigidity (7) . However, CCT varies among ethnic<br />
groups and also demonstrates strong heritability <strong>in</strong> nuclear families (17-18) .<br />
The <strong>in</strong> vivo measurement of corneal resistance to deformation<br />
was enabled by the development of the ocular response analyzer<br />
(ORA) by Luce (19) . The ORA (Reichert Ophthalmic Instruments, New<br />
York, USA) determ<strong>in</strong>es corneal biomechanical metrics (CH and CRF)<br />
us<strong>in</strong>g an applied force - displacement relationship.<br />
Our group has studied corneal biomechanical metrics <strong>in</strong> different<br />
scenarios. In a population of healthy subjects (5) , we have found<br />
that corneal biomechanical metrics and CCT are strongly associated,<br />
while show<strong>in</strong>g an <strong>in</strong>verse relationship with older age, and higher<br />
values <strong>in</strong> females. In a small sample of patients with unilateral /<br />
asymmetrical keratoconus (20) , CH and CRF values were not statistically<br />
different between the studied groups, although a trend for<br />
lower values was found for keratoconus and fellow eyes versus the<br />
control group. When compar<strong>in</strong>g 77 eyes from 43 patients with keratoconus<br />
and 86 eyes from 43 healthy controls (unpublished data), a<br />
statistical difference <strong>in</strong> CH and CRF was found between groups,<br />
but, when considered <strong>in</strong>dividually, the measures demonstrated<br />
low sensitivity, specificity, and test accuracy for keratoconus and<br />
healthy cornea differentiation. Similar f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs were found by our<br />
group regard<strong>in</strong>g CH and CRF <strong>in</strong> patients with mild keratoconus (21)<br />
and also <strong>in</strong> cases of keratoconus with CCT ≥ 520 μm (8) . In the present<br />
study, we <strong>in</strong>vestigated corneal biomechanical metrics <strong>in</strong> healthy<br />
eyes with CCT ≤ 505 μm and compared them with gender-, age-,<br />
and CCT-matched keratoconus cases.<br />
METHODS<br />
We used a prospective, comparative case series design. The<br />
research followed the tenets of the Declaration of Hels<strong>in</strong>ki and was<br />
approved by the ethics committee of the Federal University of São<br />
Paulo, <strong>Brazil</strong> (protocol 0123/06). Subjects were <strong>in</strong>formed of the<br />
purpose of the study, and all gave <strong>in</strong>formed consent before <strong>in</strong>clusion.<br />
Each subject underwent a comprehensive ophthalmologic exam<strong>in</strong>ation,<br />
<strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g a review of their medical history, best-corrected<br />
visual acuity, slit lamp biomicroscopy, fundoscopic exam<strong>in</strong>ation, Placido<br />
disc topography (Humphrey ATLAS, Carl Zeiss Meditec, Dubl<strong>in</strong>,<br />
CA, USA) Pentacam tomographic evaluation (Oculus, Wetzlar, Germany)<br />
and ORA measurements (Reichert Ophthalmic Instruments,<br />
New York, USA).<br />
Diagnosis of keratoconus was made by cl<strong>in</strong>ical (corneal stromal<br />
th<strong>in</strong>n<strong>in</strong>g, Vogt’s striae, Fleischer r<strong>in</strong>g, scissor<strong>in</strong>g of the red reflex or oil<br />
droplet sign identified by ret<strong>in</strong>oscopy) and topographic evaluation<br />
(<strong>in</strong>creased area of corneal power surrounded by concentric areas of<br />
decreas<strong>in</strong>g power, <strong>in</strong>ferior-superior power asymmetry, and skew<strong>in</strong>g of<br />
the steepest radial axis above and below the horizontal meridian (22-24) .<br />
Healthy eyes with CCT ≤ 505 μm were matched with keratoconus<br />
cases accord<strong>in</strong>g to CCT (± 15 μm), age (± 6 years) and gender.<br />
For analysis, we used CCT <strong>in</strong>stead of the th<strong>in</strong>nest po<strong>in</strong>t (given by<br />
the Pentacam) because the air-jet delivered by the ORA is directed<br />
at the corneal center. Additionally, a CCT match of ± 15 μm was<br />
chosen based on the work by Khachikian et al. (15) , which showed that<br />
the average pachymetric difference between fellow healthy eyes<br />
was 8.8 ± 7.2 μm at the corneal apex and 8.9 ± 8.3 μm at the pupil<br />
center. Our patients were divided <strong>in</strong> two groups for data comparison:<br />
the healthy th<strong>in</strong> cornea group and the keratoconus group.<br />
Exclusion criteria were age less than 18 years, any previous<br />
corneal or ocular surgery, eye disease other than keratoconus (<strong>in</strong><br />
particular, endothelial dysfunction or dystrophy), chronic or cont<strong>in</strong>uous<br />
use of topical medications, corneal scars or opacities, and<br />
refusal to provide <strong>in</strong>formed consent. Contact lenses had to be<br />
removed at least 72 hours before the exam<strong>in</strong>ation.<br />
Patients underwent test<strong>in</strong>g with the ORA, corneal topography,<br />
and Pentacam dur<strong>in</strong>g the same visit by a tra<strong>in</strong>ed ophthalmic technician.<br />
All measurements were made between 8 am and 6 pm. Two<br />
consecutive ORA measurements were made (only good-quality<br />
read<strong>in</strong>gs, as def<strong>in</strong>ed by the manufacturer, were recorded), and the<br />
results were averaged. CCT was determ<strong>in</strong>ed us<strong>in</strong>g the Pentacam<br />
rotat<strong>in</strong>g Scheimpflug camera.<br />
Previously, we published a detailed description of the Pentacam<br />
system (5) , as have other <strong>in</strong>vestigators (25-26) . Briefly, a rotat<strong>in</strong>g camera is<br />
set to take 25 - slit images of the anterior eye segment <strong>in</strong> approximately<br />
2 seconds with 500 true elevation po<strong>in</strong>ts <strong>in</strong>corporated <strong>in</strong><br />
each slit image. CCT is measured <strong>in</strong> each of the s<strong>in</strong>gle images of a<br />
scan, giv<strong>in</strong>g accurate, repeatable, and reproducible measurements.<br />
Details of the ORA have been described extensively (5,8,19,21) . Briefly,<br />
a precisely metered air pulse is delivered to the eye, caus<strong>in</strong>g the<br />
cornea to move <strong>in</strong>wards, past applanation, and <strong>in</strong>to slight concavity.<br />
Milliseconds after the <strong>in</strong>itial applanation, the air pump generat<strong>in</strong>g<br />
the air pulse is shut off and the pressure applied to the eye decreases<br />
<strong>in</strong> an <strong>in</strong>verse-time, symmetrical fashion. As the pressure decreases,<br />
the cornea passes through a second applanated state, while return<strong>in</strong>g<br />
from concavity to its normal convex curvature. The energy<br />
adsorbed dur<strong>in</strong>g the rapid corneal deformation delays the occurrence<br />
of the <strong>in</strong>ward and outward applanation signal peaks, result<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong> a difference between the applanation pressures. The difference<br />
between these <strong>in</strong>ward and outward motion applanation<br />
pressures is the corneal hysteresis (CH) and is an <strong>in</strong>dication of viscous<br />
damp<strong>in</strong>g <strong>in</strong> the cornea, reflect<strong>in</strong>g the capacity of corneal tissue to<br />
absorb and dissipate energy. The corneal resistance factor (CRF) is a<br />
measure of the cumulative effects of both the viscous and elastic<br />
resistance encountered by the air jet while deform<strong>in</strong>g the corneal<br />
surface; it is an <strong>in</strong>dicator of the overall resistance of the cornea. The<br />
CRF was derived empirically to maximize the correlation with the<br />
central corneal thickness (D. Luce. Methodology for Cornea Compensated<br />
IOP and Corneal Resistance Factor for the Reichert Ocular<br />
Table 1. Summary data from the study groups<br />
Healthy th<strong>in</strong> corneas Keratoconus p value*<br />
Gender 16 F / 14 M 16 F / 14 M p=1<br />
Age (years) 040.33 ± 17.38 040.30 ± 11.73 p=0.5103<br />
range (20 - 77) (22 - 76)<br />
CCT (μm) 485.96 ± 17.61 483.64 ± 16.19 p=0.5225<br />
range (438 - 505) (452 - 505)<br />
CH (mmHg) 008.63 ± 01.23 008.07 ± 01.17 p=0.0312<br />
range (5.95 - 12.2) (4.9 - 9.85)<br />
CRF (mmHg) 008.43 ± 01.29 007.22 ± 01.34 p
FONTES BM, AMBRÓSIO JR R, ET AL.<br />
Response Analyzer. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:E-Abstract<br />
2266), and it can be considered to be weighted by the elastic resistance<br />
because of its stronger correlation with the central corneal<br />
thickness than with CH. Although CH and CRF are related, they can<br />
differ significantly <strong>in</strong> some <strong>in</strong>stances, and each provides dist<strong>in</strong>ct <strong>in</strong>formation<br />
about the cornea.<br />
Figure 1. Box-plot distribution of corneal hysteresis (CH) and corneal resistance factor<br />
(CRF) <strong>in</strong> healthy th<strong>in</strong> corneas (HTC) and keratoconus (KCN).<br />
Table 2. Data from the receiver operat<strong>in</strong>g characteristic (ROC)<br />
curves (plots of the sensitivity vs. 1 - specificity) for CH and CRF<br />
<strong>in</strong> the population studied. Due to the substantial overlap<br />
between the groups, the ROC curve analyses showed poor<br />
overall predictive accuracy of CH and CRF for differentiat<strong>in</strong>g<br />
healthy th<strong>in</strong> corneas from keratoconus <strong>in</strong> the eyes studied<br />
Cut-off po<strong>in</strong>t Sensitivity Specificity Test accuracy<br />
mmHg (%) (%) (%)<br />
CH 8.95 63.0 23.8 44.30<br />
CRF 7.40 28.3 40.5 34.12<br />
CH= corneal hysteresis ; CRF= corneal resistance factor<br />
Statistical analysis were performed us<strong>in</strong>g BioEstat 5.0 software (Federal<br />
University of Belém, PA, <strong>Brazil</strong>). The receiver operat<strong>in</strong>g characteristic<br />
(ROC) curve was used to identify the best CH and CRF cut-off<br />
po<strong>in</strong>ts to maximize the sensitivity and specificity for discrim<strong>in</strong>at<strong>in</strong>g<br />
mild keratoconus from normal corneas. The ROC curve was obta<strong>in</strong>ed<br />
by plott<strong>in</strong>g sensitivity aga<strong>in</strong>st 1 - specificity, calculated for each value<br />
observed. Ideally, an area of 100% <strong>in</strong>dicates that the test perfectly<br />
discrim<strong>in</strong>ates between groups. Logistic regression was used to support<br />
the cut-off po<strong>in</strong>t identified <strong>in</strong> the ROC curve analysis. Differences<br />
between data were evaluated us<strong>in</strong>g the Welch modified two-sample<br />
t-test. Data are expressed as the mean ± standard deviation.<br />
RESULTS<br />
In total, 46 eyes from 30 healthy patients with CCT ≤ 505 μm,<br />
and 42 eyes from 30 CCT-, gender- and age-matched keratoconus<br />
cases were enrolled.<br />
The central corneal thickness (CCT) was 485.96 ± 17.61 μm<br />
(range, 438 - 505) <strong>in</strong> healthy th<strong>in</strong> corneas and 483.64 ± 16.19 μm<br />
(range, 452 - 505) μm <strong>in</strong> keratoconus Group; p=0.5225.<br />
Corneal hysteresis (CH) was 8.63 ± 1.23 mmHg (range, 5.95 - 12.2)<br />
<strong>in</strong> healthy th<strong>in</strong> corneas and 8.07 ± 1.17 mmHg (range, 4.9 - 9.85) <strong>in</strong><br />
keratoconus group; p=0.0312. Corneal resistance factor (CRF) was<br />
8.43 ± 1.29 mmHg (range, 5.45 - 11.10) <strong>in</strong> healthy th<strong>in</strong> corneas and<br />
7.22 ± 1.34 mmHg (range, 4.7 - 9.45) <strong>in</strong> keratoconus group; p
CORNEAL BIOMECHANICAL EVALUATION IN HEALTHY THIN CORNEAS COMPARED WITH MATCHED KERATOCONUS CASES<br />
<strong>in</strong> different groups. When publish<strong>in</strong>g about ORA corneal biomechanical<br />
metrics, authors should separate patients <strong>in</strong>to groups <strong>in</strong><br />
terms of factors known to <strong>in</strong>fluence them. A number of “normal”<br />
values for CH and CRF <strong>in</strong> healthy corneas found <strong>in</strong> previously published<br />
studies are shown <strong>in</strong> table 3.<br />
Keratoconic eyes have a low tensile strength, th<strong>in</strong>n<strong>in</strong>g, and<br />
protrusion (12,21-22,24) . Our f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs show that the lower resistance to<br />
deformation <strong>in</strong> keratoconus group is not due only to th<strong>in</strong>n<strong>in</strong>g, because<br />
the groups were matched by thickness. Additionally, higher<br />
corneal resistance after collagen cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g is often accompanied<br />
by th<strong>in</strong>n<strong>in</strong>g (28-29) . Therefore, corneal rigidity and resistance to deformation<br />
are likely affected by unknown factors <strong>in</strong> addition to<br />
corneal thickness (12) . Thus, reduced central corneal thickness is only<br />
part of the answer. The corneal stromal collagen fibrils of keratoconus<br />
patients are probably more fragile, more readily deformable<br />
by the air-jet, and perhaps th<strong>in</strong>ner than those of normal subjects.<br />
We found substantial overlap <strong>in</strong> the values of CH and CRF between<br />
the groups (Figure 1). Data recently published by Qazi et al. (30)<br />
<strong>in</strong>dicate that waveform parameters provided by the ORA signal<br />
may conta<strong>in</strong> additional important <strong>in</strong>formation that, could be more<br />
sensitive than CH or CRF <strong>in</strong> discrim<strong>in</strong>at<strong>in</strong>g abnormal corneas. Additional<br />
studies are needed to determ<strong>in</strong>e whether signal analysis is<br />
useful <strong>in</strong> biomechanical studies of the cornea.<br />
In conclusion, CH and CRF were statistically lower <strong>in</strong> keratoconus<br />
eyes than <strong>in</strong> matched th<strong>in</strong> healthy corneas. However, because of<br />
the large overlap between the groups, CH and CRF both had low<br />
sensitivity and specificity for discrim<strong>in</strong>at<strong>in</strong>g between the two<br />
groups. Further research on new technologies for corneal stiffness<br />
measurement and biomechanical variability is warranted.<br />
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16 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):13-6
ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES<br />
Características dos doadores de córneas do Banco de Olhos de Cascavel:<br />
impacto do exame anti-HBc para hepatite B<br />
Characteristics of corneal donors <strong>in</strong> the Cascavel Eye Bank: impact of the anti-HBc test for hepatitis B<br />
CESAR NOBUO SHIRATORI 1 , FLÁVIO EDUARDO HIRAI 2 , ELCIO HIDEO SATO 2<br />
RESUMO<br />
Objetivos: Traçar o perfil dos doadores de tecidos oculares humanos na região de<br />
atuação do Banco de Olhos de Cascavel - Paraná (PR) e verificar o impacto da positividade<br />
da sorologia positiva para hepatite B (anti-HBc) no descartes dos tecidos<br />
oculares.<br />
Métodos: Estudo do tipo transversal de dados do Banco de Olhos de Cascavel do<br />
período de março de 2006 a abril de 2007. Informações como idade, sexo, causa de<br />
óbito, tempo entre óbito e enucleação e resultados sorológicos de doadores foram<br />
coletadas. Dados foram agrupados para caracterização da população de estudo e<br />
distribuídos segundo positividade da sorologia para hepatite B (anti-HBc).<br />
Resultados: A média de idade dos doadores foi de 54,2 ± 20,6 anos e a maioria era<br />
do sexo mascul<strong>in</strong>o (64,7%). Tempo médio entre óbito e enucleação foi de 3,8 ± 2,4<br />
horas, a pr<strong>in</strong>cipal causa de óbito foram doenças cardiovasculares (34,5%). Positividade<br />
para os marcadores anti-HBc e HBsAg foi de 47,4% e 1,5%, respectivamente, sendo<br />
os exames sorológicos para hepatite B a maior causa de descarte dos tecidos oculares<br />
doados. Doadores com sorologia positiva para anti-HBc apresentaram maior média<br />
de idade comparados com doadores com sorologia negativa (p
CARACTERÍSTICAS DOS DOADORES DE CÓRNEAS DO BANCO DE OLHOS DE CASCAVEL: IMPACTO DO EXAME ANTI-HBC PARA HEPATITE B<br />
tecidos oculares nesta região, assim como verificar o impacto das<br />
sorologias para hepatite B (anti-HBc) sobre o total de doações e a<br />
disponibilização de tecidos oculares para transplante.<br />
MÉTODOS<br />
O presente estudo, do tipo transversal, foi realizado no Banco<br />
de Olhos de Cascavel. Dados foram coletados dos relatórios de<br />
doação de córneas. Informações como idade, sexo, causa de óbito e<br />
resultados sorológicos dos doadores foram obtidas no período de<br />
março de 2006 a abril de 2007.<br />
A causa de óbito foi def<strong>in</strong>ida como pr<strong>in</strong>cipal causa de morte pelo<br />
atestado de óbito. Tempo entre óbito e enucleação foi calculado em<br />
horas. No momento da captação foi realizada a coleta de amostra de<br />
sangue para a realização de exames sorológicos obrigatórios. As<br />
amostras de sangue do doador foram enviadas a um laboratório<br />
terceirizado que enviava os resultados por via eletrônica. No Banco<br />
de Olhos de Cascavel são realizados rot<strong>in</strong>eiramente os testes sorológicos<br />
HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, anti-HIV1 e anti-HIV2 (5) .<br />
Dados foram agrupados e descritos como médias ± desvio<br />
padrão ou proporções. Dados também foram distribuídos conforme<br />
a positividade da sorologia para hepatite B (Anti-HBc) onde os grupos<br />
foram comparados.<br />
Para análise estatística foram utilizados os testes t de Student<br />
para variáveis contínuas e o teste exato de Fisher para variáveis<br />
categóricas. Valores de p menores que 0,05 foram considerados<br />
estatisticamente significantes.<br />
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade<br />
Federal de São Paulo sob o protocolo CEP 0814/09.<br />
RESULTADOS<br />
Neste período de 13 meses (março de 2006 a abril de 2007),<br />
foram contabilizadas 481 doações. A idade média dos doadores foi<br />
de 54,2 ± 20,6 anos (de 3 a 97 anos) e a grande maioria era do sexo<br />
mascul<strong>in</strong>o (64,7%). O tempo médio entre o óbito e a enucleação foi<br />
de 3,8 ± 2,4 horas. A pr<strong>in</strong>cipal causa de óbito foram doenças cardiovasculares<br />
(34,5%), seguida pelas causas externas (30,6%), neoplasias<br />
(27,2%) e outras causas (7,7%) (Tabela 1).<br />
O pr<strong>in</strong>cipal local de captação dos tecidos oculares foi a Capela<br />
Mortuária Municipal - Adm<strong>in</strong>istração dos Cemitérios e Serviços Funerários<br />
de Cascavel (ACESC) (67,8%), seguido pelo Instituto Médico-Legal<br />
(IML) (22,9%), serviço de tanatopraxia (TANATO) (7,9%) e<br />
outros (1,4%) (Tabela 1).<br />
Quanto às sorologias, 47,4% dos doadores tiveram positividade<br />
para uma das sorologias para hepatite B (anticorpo anti-HBc), 1,5%<br />
apresentaram sorologia positiva para antígeno HBsAg e menos de 1%<br />
apresentaram sorologia para hepatite C. Menos da metade dos<br />
doadores apresentaram sorologia negativa (48,2%) (Tabela 2). Não<br />
houve doações com sorologias positivas para HIV I e II.<br />
Ao compararmos doadores que tiveram sorologia negativa<br />
com os de sorologia positiva para um marcador de hepatite B (anticorpo<br />
Anti-HBc), observamos uma maior média de idade entre<br />
doadores com sorologia positiva (p
SHIRATORI CN, HIRAI FE, ET AL.<br />
Tabela 1. Características de doadores conforme sorologia para hepatite B (anti-HBc) no Banco de Olhos<br />
de Cascavel - PR<br />
População total<br />
Sorologia para hepatite B (anti-HBc)*<br />
(n=481) Negativa (n=232) Positiva (n=228) Valor de p**<br />
Idade, anos 54,2 ± 20,6 50,2 ± 22,7 57,9 ± 17,6
CARACTERÍSTICAS DOS DOADORES DE CÓRNEAS DO BANCO DE OLHOS DE CASCAVEL: IMPACTO DO EXAME ANTI-HBC PARA HEPATITE B<br />
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XIV Simpósio da<br />
Sociedade Brasileira de Glaucoma<br />
26 a 28 de maio de 2011<br />
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20 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):17-20
ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES<br />
Incidence of epithelial lesions of the conjunctiva <strong>in</strong> a review of 12,102 specimens<br />
<strong>in</strong> Canada (Quebec)<br />
Incidência de lesões epiteliais da conjuntiva em revisão de 12.102 casos no Canadá (Quebec)<br />
LUIZ FILIPE DE ALBUQUERQUE ALVES 1,2,3 , BRUNO FRANCO FERNANDES 2 , JULIA VALDEMARIN BURNIER 2 , PABLO ZOROQUIAIN 2 , DEMIAN TEMPONI ESKENAZI 2 ,<br />
MIGUEL NOEL BURNIER JR 2<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: The purpose of this study was to assess the relative frequency of epithelial<br />
lesions of the conjunctiva <strong>in</strong> Canada.<br />
Methods: A retrospective study of 12,102 consecutive cases received dur<strong>in</strong>g 16<br />
years (1993-2009) at the Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory <strong>in</strong> Montreal,<br />
Canada, was performed. Demographic data was retrieved from histopathological<br />
request forms and specimens were categorized and analyzed by mean percentage.<br />
The relative frequency of epithelial lesions of the conjunctiva from a s<strong>in</strong>gle center <strong>in</strong><br />
Canada, represent<strong>in</strong>g the prov<strong>in</strong>ce of Quebec was reviewed.<br />
Results: Of the 12,102 specimens reviewed, 273 were conjunctival lesions (2.25%),<br />
<strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g 86 epithelial tumors (0.71%) of the conjunctiva that comprised the studied<br />
sample. The average age of these patients was 59.9 ± 17.6 years, and gender<br />
distribution was 66 (69%) males and 30 (31%) females. Fifteen lesions (17.4%) were<br />
classified as squamous cell papillomas (mean age, 57.3 ± 16.7 years). With<strong>in</strong> the ocular<br />
surface squamous neoplasia (OSSN) spectrum, there were 10 (11.6%) act<strong>in</strong>ic keratosis<br />
(63.8 ± 17.6 years), 27 (31.3%) cases of conjunctival <strong>in</strong>traepithelial neoplasia (CIN)<br />
with variable degrees of atypia (mild to moderate) (63.9 ± 15.3 years), 15 (17.4%)<br />
carc<strong>in</strong>omas <strong>in</strong> situ (66.7 ± 18.0 years), and 17 (19.7%) squamous cell carc<strong>in</strong>omas (SCC)<br />
(56.2 ± 19.4 years). Two other rare cases of malignant tumors <strong>in</strong>cluded one basal cell<br />
carc<strong>in</strong>oma and one mucoepidermoid carc<strong>in</strong>oma.<br />
Conclusions: The distribution of our sample is similar to the one reported by the<br />
American Forces Institute of Pathology (AFIP) <strong>in</strong> 1994. When we compare our sample<br />
to others com<strong>in</strong>g from countries with high levels of sunlight exposure, we found a<br />
lower <strong>in</strong>cidence of ocular surface squamous neoplasia, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g squamous cell<br />
carc<strong>in</strong>omas <strong>in</strong> Canada.<br />
Keywords: Conjunctiva/pathology; Conjunctival neoplasms/epidemiology; Eye neoplasms/pathology;<br />
Corneal diseases/pathology; Carc<strong>in</strong>oma <strong>in</strong> situ; Carc<strong>in</strong>oma, squamous<br />
cell; Canadá/epidemiology<br />
RESUMO<br />
Objetivo: O estudo realizado teve como objetivo fornecer a relativa frequência de<br />
cada lesão epitelial de conjuntiva no Canadá.<br />
Métodos: Trata-se de estudo retrospectivo de todos os casos recebidos durante 16<br />
anos (1993-2009) no Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, em Montreal.<br />
Dados epidemiológicos foram obtidos por meio de requerimento e laudos histopatológicos,<br />
sendo classificados e analisados pelo porcentual na amostra. A relativa<br />
frequência de lesões epiteliais da conjuntiva foram obtidas em um único centro de<br />
análises no Canadá.<br />
Resultados: Entre 12.102 espécimes revisadas, 273 foram lesões conjuntivais (2,25%),<br />
sendo 86 tumores epiteliais (0,71%) entre a amostra estudada. A idade média das<br />
lesões neoplásicas da conjuntiva foi de 59,9 ± 17,6 anos, e a distribuição por sexo foi<br />
de 66 (69%) homens e 30 (31%) mulheres. Qu<strong>in</strong>ze lesões (17,4%) foram classificadas<br />
como papilomas de células escamosas (idade média 57,3 ± 16,7 anos). No grupo das<br />
neoplasias escamosas da superfície ocular (NESO) foram encontrados 10 (11,6%) casos<br />
de queratose actínica, (63,8 ± 17,6 anos), 27 (31,3%) casos de neoplasia <strong>in</strong>traepitelial<br />
(NIC), com moderada atipia (63,9 ± 15,3 anos), 15 (17,4%) carc<strong>in</strong>omas <strong>in</strong> situ (66,7 ± 18,0<br />
anos), e 17 (19,7%) carc<strong>in</strong>omas de células escamosas (CCE) (56,2 ± 19,4 anos). Dois<br />
outros casos menos frequentes de tumores malignos foram <strong>in</strong>cluídos; um carc<strong>in</strong>oma de<br />
célula basal e outro carc<strong>in</strong>oma mucoepidermoide.<br />
Conclusão: A distribuição de nossa amostra é semelhante a encontrada no Armed<br />
Forces Institute of Pathology (AFIP) em 1994, porém quando comparamos nossa<br />
amostra com estudos realizados em países com altos níveis de exposição solar<br />
observamos menor <strong>in</strong>cidência de neoplasias escamosas da superfície ocular, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do-se<br />
carc<strong>in</strong>omas de células escamosas.<br />
Descritores: Conjuntiva/patologia; Neoplasias da túnica conjuntiva/epidemiologia;<br />
Neoplasias oculares/patologia; Doenças da córnea/patologia; Carc<strong>in</strong>oma <strong>in</strong> situ;<br />
Carc<strong>in</strong>oma de células escamosas; Canadá/epidemiologia<br />
INTRODUCTION<br />
Nonmelanocytic lesions represent 47% of all excised conjunctival<br />
tumors (1) . Epithelial lesions of the conjunctiva comprise<br />
a large variety of conditions, from benign tumors such as<br />
papilloma, to malignant lesions such as squamous cell carc<strong>in</strong>oma<br />
(SCC) (2) . Ocular surface squamous neoplasia (OSSN) is a recent term<br />
that categorizes precancerous and malignant lesions, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g<br />
Work carried out at the Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory <strong>in</strong> Montreal, Canada.<br />
1<br />
Department of Ophthalmology, <strong>Brazil</strong>ian Air Force Central Hospital Rio de Janeiro, Rio de Janeiro<br />
(RJ), <strong>Brazil</strong>.<br />
2<br />
Department of Ophthalmology and Pathology, The McGill University Health, Center & Henry C.<br />
Witelson Ocular Pathology Laboratory. Montreal, Canada.<br />
3<br />
Department of Ophthalmology. Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.<br />
Correspondence address: Luiz Filipe de Albuquerque Alves. 3775 University Street, room 216,<br />
Montreal, Quebec - Canada - H3A-2B4 - Email: filipeoftalmo@globo.com<br />
Recebido para publicação em 03.03.2010<br />
Última versão recebida em 06.11.2010<br />
Aprovação em 25.11.2010<br />
conjunctival <strong>in</strong>traepithelial neoplasia (CIN) and SCC (3-4) . Epithelial<br />
lesions are the second most common group of conjunctival specimens.<br />
Distribution is affected by geography, sunlight exposure<br />
and other factors such as human immunodeficiency virus (HIV) and<br />
human papilloma virus (HPV) prevalence. OSSN is found <strong>in</strong> all demographics,<br />
with a higher <strong>in</strong>cidence <strong>in</strong> males (4) . Accord<strong>in</strong>g to the Institute<br />
of Ophthalmology <strong>in</strong> England (5) , the <strong>Brazil</strong>ian Registry (6) and<br />
the American Forces Institute of Pathology (AFIP) Registry (6) , epithelial<br />
tumors account for one third to half of conjunctival neoplasms (1,7) .<br />
The purpose of the present study was to assess the relative frequency<br />
of each epithelial lesion of the conjunctiva <strong>in</strong> Canada and to<br />
analyze possible correlations of etiology agents <strong>in</strong> the samples.<br />
METHODS<br />
A retrospective study was performed us<strong>in</strong>g 12,102 consecutive<br />
cases received dur<strong>in</strong>g 16 years (1993-2009) at the Henry C. Witelson<br />
Ocular Pathology Laboratory, Montreal, Canada. Demographic<br />
data, age at diagnosis and gender were retrieved from histopathological<br />
request forms.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):21-3<br />
21
INCIDENCE OF EPITHELIAL LESIONS OF THE CONJUNCTIVA IN A REVIEW OF 12,102 SPECIMENS IN C ANADA (QUEBEC)<br />
Specimens were categorized and analyzed by mean percentage.<br />
Data accumulation was acquired <strong>in</strong> accordance with<br />
country and prov<strong>in</strong>cial laws and the tenets of the Declaration of<br />
Hels<strong>in</strong>ki.<br />
RESULTS<br />
Of the 12,102 specimens, 273 were conjunctival lesions (2.25%),<br />
<strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g 86 epithelial tumors (0.71%) of the conjunctiva. The<br />
average age was 59.9 ± 17.6 years, and gender distribution was 66<br />
(69%) males and 30 (31%) females (Table 1).<br />
Fifteen lesions (17.4%) were classified as squamous cell papillomas<br />
(mean age, 57.3 ± 16.7 years). With<strong>in</strong> the OSSN spectrum,<br />
there were 10 (11.6%) act<strong>in</strong>ic keratosis (63.8 ± 17.6 years), 27 (31.3%)<br />
cases of CIN with variable degrees of atypia (moderate dysplasia)<br />
(63.9 ± 15.3 years), 15 (17.4%) carc<strong>in</strong>oma <strong>in</strong> situ (66.7 ± 18.0 years), and<br />
17 (19,7%) SCC (56.2 ± 19.4 years). Two other cases of malignant<br />
tumors <strong>in</strong>cluded one basal cell carc<strong>in</strong>oma and one mucoepidermoid<br />
carc<strong>in</strong>oma (Table 2).<br />
Table 1. Specimens <strong>in</strong> Canada, Quebec (1993-2009)<br />
Cases Avg. Male Female<br />
(%) Age STD (%) (%)<br />
Total sample 12,102 (100)<br />
Tumors of 273 (2.25) 59.9 ±17.6 66 (69) 31 (31)<br />
conjunctiva<br />
Epithelial tumors 86 (0.71)<br />
Table 2. Epithelial tumors of the conjunctiva<br />
Cases (%) Avg. Age STD<br />
Benign<br />
Papillomas 15 (17.4) 57.3 ±16.7<br />
Intraepithelial neoplasia<br />
Act<strong>in</strong>ic keratosis 10 (11.6) 63.8 ±17.6<br />
Dysplasia 27 (31.3) 63.9 ±15.3<br />
Carc<strong>in</strong>oma <strong>in</strong> situ 15 (17.4) 66.7 ±18.0<br />
Malignant<br />
SCC 17 (19.7) 56.2 ±19.4<br />
Other types 02<br />
Total 86<br />
Frequency distribution of 86 specimens of tumors <strong>in</strong> McGill University Health Center<br />
DISCUSSION<br />
Ocular surface squamous neoplasia comprises dysplasia, carc<strong>in</strong>oma<br />
<strong>in</strong> situ and squamous cell carc<strong>in</strong>oma <strong>in</strong>volv<strong>in</strong>g the conjunctiva<br />
as well as the cornea (8) . Most commonly OSSN arises <strong>in</strong> the<br />
limbal region, occurr<strong>in</strong>g particularly <strong>in</strong> elderly males, it is found <strong>in</strong><br />
demographics, but is more common <strong>in</strong> countries that have a higher<br />
level of sunlight exposure.<br />
The ma<strong>in</strong> etiological factors that are associated with epithelial<br />
lesions of conjunctiva <strong>in</strong>clude sunlight exposure, HPV subtypes<br />
6,11,16 and 18 and HIV (4) . Many other risk factors for the development<br />
of OSSN have been suggested, such as chronic <strong>in</strong>flammatory<br />
diseases. OSSN has also been associated with benign mucous<br />
membrane pemphigoid (9) , chronic blepharoconjunctivitis (10) , vitam<strong>in</strong><br />
A deficiency and, <strong>in</strong> one case, atopic eczema (11) . OSSN has been<br />
associated with p<strong>in</strong>guecula and pterygium (12) due to the fact these<br />
conditions are important differential diagnoses <strong>in</strong> establish<strong>in</strong>g OSSN.<br />
Studies have reported OSSN <strong>in</strong> patients with leukemia (13) , lymphoma<br />
(14) , and follow<strong>in</strong>g liver transplantation (15) . Others factors, such as<br />
cigarette smok<strong>in</strong>g, petroleum products, European ancestry (16) ,<br />
chronic use of contact lens (17) and cyclospor<strong>in</strong>e A have been proposed<br />
for the development of OSSN. In addition, children with xeroderma<br />
pigmentosum are more likely to develop SCC due to the<br />
high degree of sensibility to sunlight (18-19) .<br />
The overall <strong>in</strong>cidence of OSSN ranges from 0.02 to 3.5 per<br />
100,000 per year worldwide. In the United States (National Institute<br />
of Health study), Australia (20) , and Uganda (21) , the <strong>in</strong>cidence of<br />
OSSN are 0.03, 1.9 and 0.13 cases per 100,000 persons, respectively.<br />
OSSN of the ocular surface was found to be the most common <strong>in</strong><br />
Zimbabwe (22) . As the cases analyzed here come from a s<strong>in</strong>gle ocular<br />
pathology lab <strong>in</strong> Montreal, Quebec, it cannot be used to represent<br />
<strong>in</strong>cidence <strong>in</strong> Canada In most studies, a higher prevalence of OSSN<br />
has been found <strong>in</strong> males (23-24) which can be expla<strong>in</strong>ed by the greater<br />
exposure of males to sunlight while work<strong>in</strong>g outdoors. <strong>in</strong> contrast, a<br />
study performed <strong>in</strong> Zimbabwe (22) , concluded that 70% of the patients<br />
with OSSN were female. This can be expla<strong>in</strong>ed, however, that<br />
Zimbabwean women spend more time <strong>in</strong> cultivation and are more<br />
exposed to the sunlight than men. In addition, several studies have<br />
shown a predom<strong>in</strong>ance of OSSN <strong>in</strong> Caucasians due to the greater<br />
predisposition of fair sk<strong>in</strong>ned people to UV-related sk<strong>in</strong> damage (25) .<br />
However, darker sk<strong>in</strong>ned populations that live <strong>in</strong> tropical regions are<br />
more exposed to sunlight and have a higher <strong>in</strong>cidence of OSSN. For<br />
that reason, Caucasian populations liv<strong>in</strong>g at latitudes less than 30° to<br />
the equator have a particularly higher risk for develop<strong>in</strong>g OSSN (3,26).<br />
In fact, Newton et al. (27) found that the <strong>in</strong>cidence of SCC of the eye<br />
<strong>in</strong>creases 49% with each 10-degree decl<strong>in</strong>e <strong>in</strong> latitude.<br />
The results of several studies have shown the average age of OSSN<br />
is 56 years of age (3) . Some author (26) noted the age of onset of populations<br />
liv<strong>in</strong>g at latitudes less than 30° to the equator was younger than<br />
at latitude 45°(53 years vs. 64 years). The youngest case reported was<br />
a 4-year-old Caucasion female who developed an <strong>in</strong>ferior palpebral<br />
conjunctival lesion one year after strabismus surgery (28) . The second<br />
younger group of cases are <strong>in</strong> children with xeroderma pigmentosum<br />
(29) . Accord<strong>in</strong>g to previous studies the average age of patients<br />
with carc<strong>in</strong>oma <strong>in</strong> situ is 5-9 years less than patients of <strong>in</strong>vasive<br />
squamous cell carc<strong>in</strong>oma (30) . These studies suggest that precancerous<br />
CIN may progress to <strong>in</strong>vasive SCC.<br />
The most common benign tumor <strong>in</strong> our center was squamous<br />
papilloma (17.4%). Patients with benign lesions comprised the<br />
youngest average group. Surpris<strong>in</strong>gly, however, patients with malignant<br />
lesions (19.7%) were on average younger than those with<br />
premalignant (80.2%) lesions. In fact, the group represent<strong>in</strong>g the<br />
oldest average age was found to be patients present<strong>in</strong>g with<br />
carc<strong>in</strong>oma <strong>in</strong> situ (Table 2). The youngest case found was a 12-yearold<br />
who developed SCC with orbital <strong>in</strong>vasion, however the number<br />
of SCCs <strong>in</strong> our sample was not sufficient to significantly prove<br />
the tendency to develop SCC at a lower average age <strong>in</strong> Canada<br />
(Table 3). In this particular study, the three youngest cases <strong>in</strong>cluded<br />
the 12 year old previously mentioned as well as two cases of 34-<br />
year-old patients with SCC, and these cases may present outliers to<br />
the normal distribution of age-related <strong>in</strong>cidence. However, due to<br />
the small sample size, these cases decreased the average age of<br />
<strong>in</strong>cidence <strong>in</strong> this particular group. It can be speculated that the fact<br />
that Canada presents lower level of sunlight exposure, others etiologic<br />
factors could be more relevant <strong>in</strong> our sample, mak<strong>in</strong>g sunlight<br />
exposure lead<strong>in</strong>g to the progression of carc<strong>in</strong>oma <strong>in</strong> situ (CIS) to<br />
SCC less relevant. For this reason, accord<strong>in</strong>g to our data, the lower<br />
mean age of SCC could <strong>in</strong>dicate a different mechanism of develop<strong>in</strong>g<br />
malignant tumors such as <strong>in</strong>volvement of HPV, HIV, chronic<br />
<strong>in</strong>flammations or others etiologic factors.<br />
Overall, our data are <strong>in</strong> agreement with results of previous studies<br />
of North American populations <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g the AFIP <strong>in</strong> 1994 (6) , Lee et<br />
al., <strong>in</strong> 1992 (20) and Locke (31) (Table 3) and all literature reviewed.<br />
Conversely, when we compare our sample to studies performed <strong>in</strong><br />
22 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):21-3
ALVES LFA, FERNANDES BF, ET AL.<br />
Table 3. Epidemiology of epithelial lesions of conjunctiva<br />
Total Benign (%) CIN (%) CIS (%) SCC (%) Age mean OSSN<br />
Canada, 1993-2009 086 15 (17.4) 037 (43.0) 15 (17.40) 019 (22.0) 60<br />
USA AFIP, 1984-1989 (6) 509 97 (19.0) 225 (44.2) 26 (05.10) 161 (31.6) -<br />
*Australia (3) 288 - 155 (53.8) 71 (24.60) 062 (21.5) 60<br />
USA, Erie et al., 1986 (32) 120 - 098 (81.6) - 022 (18.3) 62<br />
Africa, Clear et al., 1979 (33) 216 - 145 (67.1) 21 (09.72) 050 (23.1) -<br />
CIN= conjunctival <strong>in</strong>traepithelial neoplasia, CIS= carc<strong>in</strong>oma <strong>in</strong> situ, SCC= squamous cell carc<strong>in</strong>oma, OSSN= ocular surface squamous neoplasia<br />
*= Australia apud (3)<br />
countries with higher levels of sunlight exposure, we found a lower<br />
percentage of OSSN, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g SCC <strong>in</strong> Canada.<br />
In summary, to the best of our knowledge, the present work<br />
represents the largest series report of OSSN tumors <strong>in</strong> Canada. In<br />
addition, we review some of the important etiological factors<br />
<strong>in</strong>volved <strong>in</strong> the development of epithelial lesions of the conjunctiva.<br />
By compar<strong>in</strong>g our data to other reports <strong>in</strong> various countries, we<br />
found a lower relative proportion of OSSN cases with<strong>in</strong> all conjunctival<br />
lesions, which can be plausibly expla<strong>in</strong>ed by differences <strong>in</strong><br />
sunlight exposure. Document<strong>in</strong>g the distribution of various epithelial<br />
lesions and their relative proportion, as has been done here,<br />
is essential for early diagnosis, preventative care, and for better<br />
understand<strong>in</strong>g the natural history of these diseases.<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):21-3<br />
23
ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES<br />
Variações no posicionamento dos eixos visuais em pacientes<br />
submetidos a cirurgias de estrabismo<br />
Variations of postoperative ocular alignment <strong>in</strong> patients submitted to strabismus surgery<br />
GRACIELA SCALCO BRUM 1 , ROSÁLIA MARIA SIMÕES ANTUNES-FOSCHINI 1,2 , CHRISTINE MAE MORELLO ABBUD 1,2 , HARLEY EDISON AMARAL BICAS 3<br />
RESUMO<br />
Objetivos: Determ<strong>in</strong>ar as variações no ângulo de posicionamento ocular pós-operatório<br />
em pacientes submetidos a cirurgias para correção de estrabismo e identificar<br />
possíveis fatores de risco associados a tal ocorrência.<br />
Métodos: Foi realizado estudo retrospectivo de 819 pacientes portadores de estrabismo<br />
submetidos à cirurgia para correção do desvio ocular entre janeiro de 1995 e<br />
dezembro de 2005 no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Ribeirão<br />
Preto da Universidade de São Paulo. Os pacientes foram divididos em quatro grupos<br />
quanto ao tipo de desvio pré-operatório (esotropia alternante, esotropia monocular,<br />
exotropia alternante e exotropia monocular) e as variações no posicionamento<br />
ocular foram quantificadas em cada grupo.<br />
Resultados: A prevalência de variações no posicionamento ocular (pós-operatório)<br />
maiores que 10 Δ entre o total de pacientes estudado foi de 33,5% (274 pacientes).<br />
Entre estes, foi verificada maior frequência de desvios no sentido exotrópico (178<br />
pacientes ou 65,0%) do que no sentido esotrópico (96 pacientes ou 35,0%), diferença<br />
esta que foi estatisticamente significativa (teste do qui-quadrado; p
BRUM GS, ANTUNES-FOSCHINI RMS, ET AL.<br />
ocular entre janeiro de 1995 e dezembro de 2005 do Hospital de<br />
Clínicas da Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Ribeirão Preto, Universidade<br />
de São Paulo (FMRP-USP). Deste total, foram <strong>in</strong>cluídos no presente<br />
estudo 819 pacientes.<br />
Os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico que se<br />
constituiu de medida da acuidade visual ou padrão de fixação,<br />
refratometria sob cicloplegia, biomicroscopia, fundoscopia e avaliação<br />
da motilidade ocular extrínseca.<br />
Foram medidas as variações no posicionamento ocular pósoperatório<br />
da primeira semana, 3 semanas, 3 meses, 6 meses, 9 meses,<br />
12 meses e anualmente até o máximo de 120 meses de seguimento.<br />
No presente estudo foi considerada a variação entre a medida da<br />
primeira semana de pós-operatório e a última medida descrita no<br />
prontuário.<br />
O ângulo de desvio foi medido por meio do teste de cobertura<br />
(cover test) quando cumpridas as exigências para a realização do<br />
mesmo, tais como: boa fixação em cada um dos olhos e fixação central<br />
(macular) em ambos os olhos, além de cooperação do paciente. Nas<br />
situações em que o teste de cobertura não se aplicava, foi utilizado<br />
o teste de Krimsky.<br />
Os critérios de <strong>in</strong>clusão dos pacientes foram:<br />
1. Pacientes submetidos a cirurgias para a correção de desvios<br />
horizontais em que pelo menos um músculo reto horizontal<br />
tenha sido operado.<br />
2. Ausência de cirurgia prévia em músculos oculares externos<br />
(MOEs).<br />
3. Tempo de seguimento mínimo de 6 meses.<br />
Os critérios de exclusão foram:<br />
1. Pacientes submetidos a cirurgias prévias em MOEs.<br />
2. Estrabismos do tipo síndrome de Duane e aqueles decorrentes<br />
de trauma, <strong>in</strong>fecção e orbitopatia de Graves.<br />
3. Pacientes com tempo de seguimento no pós-operatório <strong>in</strong>ferior<br />
a seis meses.<br />
Os planejamentos cirúrgicos foram decididos pela equipe (chefe<br />
e preceptores) do setor de Motilidade Ocular do Departamento de<br />
Oftalmologia da FMRP-USP durante reuniões clínicas com exame do<br />
paciente e considerando-se outros prévios (realizados por médicos<br />
assistentes ou residentes). Nessas reuniões de planejamento, sempre<br />
com pelo menos três membros mais experientes, foram estabelecidas<br />
propostas cirúrgicas (em função, pr<strong>in</strong>cipalmente, da magnitude<br />
do ângulo, componente acomodativo e disfunções musculares<br />
associadas), mas com expressa delegação a alternativas de suas<br />
mudanças, se necessárias, com base em exames feitos durante o ato<br />
cirúrgico. As cirurgias foram realizadas por um médico assistente,<br />
estagiário ou residente (de terceiro ano).<br />
A fim de facilitar a análise dos dados coletados, os pacientes foram<br />
divididos em grupos, conforme a variável a ser estudada. Assim, abaixo,<br />
são apresentados os grupos criados para cada variável em questão.<br />
VARIÁVEL: TIPO DE DESVIO NO PRÉ-OPERATÓRIO<br />
Grupo ETa: pacientes portadores de esotropia alternante.<br />
Grupo ETm: pacientes portadores de esotropia monocular.<br />
Grupo XTa: pacientes portadores de exotropia alternante.<br />
Grupo XTm: pacientes portadores de exotropia monocular.<br />
VARIÁVEL: IDADE DO PACIENTE<br />
Grupo 1: pacientes com até 3 anos de idade (idade ≤ 3 anos).<br />
Grupo 2: pacientes entre 3 e 8 anos de idade (3 anos < idade <<br />
8 anos).<br />
Grupo 3: pacientes de 8 a 14 anos de idade (8 anos ≤ idade < 14<br />
anos).<br />
Grupo 4: pacientes com 14 anos ou mais de idade (idade ≥ 14<br />
anos).<br />
VARIÁVEL: VARIAÇÃO (PÓS-OPERATÓRIA) NO POSICIONAMENTO DOS<br />
EIXOS VISUAIS, MEDIDO EM DIOPTRIAS PRISMÁTICAS<br />
Grupo GN: variação >| -30 Δ |<br />
Grupo MN: variação entre -21 e -30 Δ<br />
Grupo PN: variação entre -11 e -20 Δ<br />
Grupo N: variação de 0 a -10 Δ ou variação de 0 a +10 Δ<br />
Grupo PP: variação de +11 a +20 Δ<br />
Grupo MP: variação de +21 a +30 Δ<br />
Grupo GP: variação > +30 Δ<br />
Foram considerados desvios cl<strong>in</strong>icamente relevantes todos aqueles<br />
maiores do que 10 dioptrias prismáticas (grupos GN, MN, PN, PP, MP,<br />
GP), sendo assim reunidos como grupo não N (não-normal). Por convenção,<br />
as variações no sentido exotrópico (GN, MN e PN) receberam o<br />
s<strong>in</strong>al (-) e as variações no sentido esotrópico (GP, MP e PP) receberam o<br />
s<strong>in</strong>al (+). O grupo N (normal), por sua vez, <strong>in</strong>clui todos os pacientes com<br />
variações no posicionamento ocular sem relevância clínica.<br />
As análises estatísticas foram realizadas empregando-se o teste<br />
qui-quadrado ou o teste exato de Fisher (pacote estatístico SPSS),<br />
com nível de significância de 0,01 (erro alfa = 1%). Quando necessária,<br />
foi empregada a correção de Yates.<br />
RESULTADOS<br />
Foram <strong>in</strong>cluídos no estudo 819 pacientes portadores de estrabismo<br />
submetidos a tratamento cirúrgico. Dentre estes pacientes,<br />
50,4% apresentavam ET alternante (grupo ETa, n=413), 12,1% apresentavam<br />
XT alternante (grupo XTa, n=99), 22,1% apresentavam ET<br />
monocular (grupo ETm, n=181) e 15,4% apresentavam XT monocular<br />
(grupo XTm, n=126).<br />
Pertenciam ao sexo fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o 416 (50,8%) pacientes e ao sexo<br />
mascul<strong>in</strong>o 403 (49,2%) pacientes.<br />
Em relação à faixa etária dos pacientes na época da cirurgia, 44<br />
(5,3%) pacientes pertenciam ao grupo 1, 262 (31,9%) ao grupo 2,<br />
226 (27,5%) ao grupo 3 e 287 (35,3%) ao grupo 4 (ver def<strong>in</strong>ição dos<br />
grupos em “Pacientes e métodos”).<br />
Em relação à magnitude do desvio <strong>in</strong>icial, 212 (25,9%) pacientes<br />
apresentavam desvios oculares maiores do que 50 Δ (grupo G), 427<br />
(52,1%) pacientes eram portadores de desvios entre 31 e 50 Δ<br />
(grupo M) e 180 (22,0%) pacientes apresentavam desvios menores<br />
que ou iguais a 30 Δ (grupo P).<br />
Tabela 1. Distribuição dos pacientes segundo as variações no posicionamento ocular verificadas no<br />
pós-operatório, para cada tipo de desvio pré-operatório<br />
Tipo de desvio Variações no Variações no<br />
pré-operatório pós-operatório ≤ 10 Δ pós-operatório > 10 Δ Total<br />
ETa 256 (62,0%) 157 (38,0%) 413 (100,0%)<br />
ETm 122 (67,4%) 059 (32,6%) 181 (100,0%)<br />
XTa 077 (77,8%) 022 (22,2%) 99 (100,0%)<br />
XTm 090 (71,4%) 036 (28,6%) 126 (100,0%)<br />
Total 545 (66,5%) 274 (33,5%) 819 (100,0%)<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):24-7<br />
25
VARIAÇÕES NO POSICIONAMENTO DOS EIXOS VISUAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIAS DE ESTRABISMO<br />
VARIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DO POSICIONAMENTO OCULAR<br />
A distribuição dos pacientes em relação à variação no posicionamento<br />
ocular no pós-operatório é apresentada no gráfico 1. Este<br />
gráfico refere-se ao total de pacientes acompanhados (n=819). Podemos<br />
observar que 545 (66,5%) pacientes encontram-se na faixa<br />
de variação que consideramos normal (grupo N), ou seja, variaram 10 Δ<br />
ou menos ao longo do seguimento pós-operatório (<strong>in</strong>tervalo de<br />
-10 Δ a +10 Δ ).<br />
A<strong>in</strong>da no gráfico 1, verificamos que, exclu<strong>in</strong>do-se o grupo N, os<br />
demais pacientes apresentaram variações no posicionamento ocular<br />
cl<strong>in</strong>icamente relevantes, totalizando 274 pacientes (33,5%). Dentre<br />
estes 33,5%, a distribuição (frequências relativas) nos diferentes<br />
<strong>in</strong>tervalos de variação, é apresentada no referido gráfico. Valores<br />
negativos correspondem a variações no sentido exotrópico, enquanto<br />
valores positivos referem-se a variações no sentido esotrópico.<br />
Analisando-se estas frequências relativas, verificamos maior frequência<br />
de desvios no sentido exotrópico (178 pacientes (21,7%)<br />
do que no sentido esotrópico (96 pacientes (11,7%), diferença esta<br />
que foi estatisticamente significativa (teste qui-quadrado; p
BRUM GS, ANTUNES-FOSCHINI RMS, ET AL.<br />
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36º Congresso da Associação<br />
Paranaense de Oftalmologia<br />
16 a 18 de junho de 2011<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):24-7<br />
27
ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES<br />
Pr<strong>in</strong>cipais patógenos e susceptibilidade <strong>in</strong> vitro antimicrobiana em<br />
ceratites bacterianas: Revisão de c<strong>in</strong>co anos, 2005 a 2009<br />
Ma<strong>in</strong> pathogens and <strong>in</strong> vitro antimicrobial susceptibility <strong>in</strong> bacterial <strong>keratitis</strong>:<br />
5-year study, 2005-2009<br />
GUILHERME ANDRADE DO NASCIMENTO ROCHA 1 , REINALDO FERREIRA DA SILVA 1 , MAYANA FREITAS LOPES 1 , NICOLAS CESÁRIO PEREIRA 1 , LUCIENE BARBOSA DE SOUSA 1<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Determ<strong>in</strong>ar os pr<strong>in</strong>cipais patógenos envolvidos na etiologia das ceratites<br />
bacterianas no Hospital Oftalmológico de Sorocaba/SP e a susceptibilidade <strong>in</strong> vitro<br />
dos pr<strong>in</strong>cipais antimicrobianos utilizados no tratamento desta afecção ocular.<br />
Métodos: Estudo retrospectivo de todos os prontuários submetidos a exame microbiológico<br />
por suspeita de ceratite <strong>in</strong>fecciosa, atendidos no Hospital Oftalmológico<br />
de Sorocaba/SP, entre 2005 e 2009. Para testar a susceptibilidade dos antimicrobianos,<br />
foram realizados antibiogramas através do método padrão de difusão em<br />
discos e a <strong>in</strong>terpretação da sensibilidade foi realizada segu<strong>in</strong>do-se a padronização do<br />
National Committee on Cl<strong>in</strong>ical Laboratory Standards (NCCLS, Villanova, PA, USA).<br />
Resultados: De 963 coletas, 278 (28,86%) foram positivas para algum patógeno.<br />
Dentre as coletas positivas para bactérias, os pr<strong>in</strong>cipais patógenos identificados<br />
foram: Staphylococcus aureus (30.56%), Staphylococcus epidermidis (30,56%), Streptococcus<br />
sp (9,43%) e Pseudomonas sp (9,43%). No total, 191 (72,08%) dos patógenos<br />
identificados eram Gram-positivos e 74 (27,92%) eram Gram-negativos. O exame<br />
laboratorial evidenciou altos índices de sensibilidade para a maioria dos antimicrobianos<br />
(acima de 85%), com exceção da cefalot<strong>in</strong>a (53,13%). Os maiores índices de<br />
resistência foram observados com a cefalot<strong>in</strong>a (33,47%) e a ciprofloxac<strong>in</strong>a (11,36%).<br />
Conclusões: Bactérias Gram-positivas foram as pr<strong>in</strong>cipais isoladas nos exames<br />
microbiológicos neste estudo, com número expressivo de estafilococos, apesar de<br />
um crescente número de bactérias Gram-negativas como pr<strong>in</strong>cipais patógenos isolados,<br />
pr<strong>in</strong>cipalmente representado por Pseudomonas, relacionado ao uso dissem<strong>in</strong>ado<br />
de lentes de contato. O exame laboratorial evidenciou altos índices de sensibilidade<br />
para a maioria dos antimicrobianos (acima de 85%), com exceção da cefalot<strong>in</strong>a<br />
(53,13%). Os maiores índices de resistência foram observados com a cefalot<strong>in</strong>a<br />
(33,47%) e a ciprofloxac<strong>in</strong>a (11,36%). Diante desta variabilidade importante tanto de<br />
pr<strong>in</strong>cipais patógenos envolvidos na etiologia da ceratite bacteriana como de susceptibilidade<br />
antimicrobiana, torna-se muito importante saber qual o perfil das <strong>in</strong>fecções<br />
com as quais estamos lidando, para que tal afecção seja conduzida da maneira<br />
correta, segu<strong>in</strong>do-se a <strong>in</strong>dividualidade de cada localidade.<br />
Descritores: Infecções oculares bacterianas/microbiologia; Testes de sensibilidade<br />
microbiana; Ceratite/microbiologia; Resistência microbiana a drogas<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To determ<strong>in</strong>e the most common pathogens <strong>in</strong>volved <strong>in</strong> the etiology of<br />
bacterial <strong>keratitis</strong> at the Sorocaba Ophthalmological Hospital and the <strong>in</strong> vitro susceptibility<br />
of ma<strong>in</strong> antimicrobial used <strong>in</strong> the treatment of this pathology.<br />
Methods: Retrospective study of all patients suspected of <strong>in</strong>fectious <strong>keratitis</strong> that<br />
underwent microbiological exam at the Sorocaba Ophthalmological Hospital, between<br />
2005 and 2009. To test susceptibility of antimicrobial drugs, antibiograms were<br />
made through the standard method of discs diffusion and <strong>in</strong>terpretation follow<strong>in</strong>g the<br />
National Committee on Cl<strong>in</strong>ical Laboratory Standards (NCCLS, Villanova, PA, USA).<br />
Results: 963 samples were obta<strong>in</strong>ed <strong>in</strong> this period and 278 (28.86%) were positive<br />
for some pathogen. Among the positive for bacteria, the most common were Staphylococcus<br />
aureus (30.56%), Staphylococcus epidermidis (30.56%), Streptococcus sp<br />
(9.43%) and Pseudomonas sp (9.43%). Divid<strong>in</strong>g <strong>in</strong> Gram’s method, 191 (72.08%) were<br />
Gram-positive and 74 (27.92%) were Gram-negative. Analyz<strong>in</strong>g <strong>in</strong> vitro antimicrobial<br />
effectiveness, the majority presented good susceptibility rates, beyond 85%, except<br />
cephalot<strong>in</strong> which presented 53.13%. At the same analysis, higher resistance rates<br />
with cephalot<strong>in</strong> (33.47%) and ciprofloxac<strong>in</strong> (11.36%) were noted.<br />
Conclusion: Gram-positive bacteria were the most common pathogen isolated at<br />
microbiologic exams, especially staphylococci. despite the <strong>in</strong>creas<strong>in</strong>g number of<br />
isolated Gram-negative bacteria, meanly represented by Pseudomonas, related<br />
with the widespread use of contact lenses. Laboratorial exam revealed high sensibility<br />
values for most of antibiotics (more than 85%), except for cephalot<strong>in</strong> (53.13%).<br />
Higher resistance values were observed with cephalot<strong>in</strong> (33.47%) and ciprofloxac<strong>in</strong><br />
(11.36%). With all these important variability of antibiotic susceptibility and pathogens<br />
<strong>in</strong>volved <strong>in</strong> bacterial <strong>keratitis</strong> etiology, it is very important to know the specific<br />
characteristics of each <strong>in</strong>fection for a better patient casre.<br />
Keywords: Eye <strong>in</strong>fections, bacterial/microbiology; <strong>Microbial</strong> sensitivity tests; Keratitis/microbiology;<br />
Drug resistance, microbial<br />
Trabalho realizado no Setor de Doenças Externas e Córnea e Cirurgia Refrativa no Hospital Oftalmológico<br />
de Sorocaba - Sorocaba (SP), Brasil.<br />
1<br />
Médicos, Setor de Doenças Externas e Córnea e Cirurgia Refrativa, Hospital Oftalmológico de<br />
Sorocaba - Sorocaba (SP), Brasil.<br />
Endereço para correspondência: Guilherme A. N. Rocha. Rua Nabeck Shiroma, 210 - Jardim<br />
Emília - Sorocaba (SP) - CEP 18031-060 - E-mail: drguilhermerocha@hotmail.com<br />
Recebido para publicação em 01.06.2010<br />
Última versão recebida em 06.10.2010<br />
Aprovação em 25.11.2010<br />
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr.<br />
Roberto Freda sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação neste<br />
processo.<br />
INTRODUÇÃO<br />
Ceratite bacteriana é uma condição comum e prevenível de<br />
morbidade visual. Alguns casos apresentam aparecimento<br />
rápido e <strong>in</strong>flamação estromal progressiva. A gravidade da<br />
<strong>in</strong>fecção depende da condição corneana prévia e da patogenicidade<br />
do micro-organismo envolvido. Se não tratada, normalmente leva<br />
à destruição tecidual progressiva com perfuração corneana ou<br />
extensão para tecidos adjacentes.<br />
Uma grande variedade de patógenos pode estar envolvida em<br />
ceratites. A prevalência de um organismo depende da localização<br />
geográfica, fatores climáticos e de fatores de risco para a <strong>in</strong>fecção (1-4) .<br />
Até recentemente, a maioria dos casos estava relacionada a traumas<br />
oculares e/ou doenças ou cirurgias da superfície ocular. Entretanto,<br />
o uso <strong>in</strong>discrim<strong>in</strong>ado de lentes de contato aumentou consideravelmente<br />
a <strong>in</strong>cidência de ceratite nestas pessoas, passando a ser o<br />
28 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):28-32
ROCHA GAN, SILVA RF, ET AL.<br />
pr<strong>in</strong>cipal fator de risco, na maioria dos estudos atuais (1-2,5-11) . Devido<br />
esta ampla variedade de agentes causadores, muitos com espectro<br />
de sensibilidade a antimicrobianos restritos, o oftalmologista deve<br />
considerar o uso de testes diagnósticos microbiológicos em casos<br />
selecionados (12-14) .<br />
Atualmente, não há um agente antimicrobiano efetivo contra<br />
todos os patógenos causadores de ceratites. O uso de terapia empírica<br />
de amplo espectro é recomendado até que o micro-organismo<br />
envolvido seja identificado (1,3-5,7,15) . Apesar disto, a modificação<br />
da terapia <strong>in</strong>icial deve basear-se na resposta clínica e não no resultado<br />
de sensibilidade antimicrobiana. A partir da ausência de melhora<br />
clínica, a utilização de um regime alternativo deve ser considerada,<br />
orientada pelo resultado do exame (1,3,7,15) .<br />
Este trabalho tem como objetivo determ<strong>in</strong>ar os pr<strong>in</strong>cipais patógenos<br />
envolvidos na etiologia das ceratites bacterianas e a susceptibilidade<br />
<strong>in</strong> vitro dos pr<strong>in</strong>cipais antimicrobianos utilizados no tratamento<br />
desta afecção ocular.<br />
MÉTODOS<br />
Estudo retrospectivo de todos os prontuários submetidos a exame<br />
microbiológico por quadro suspeito de ceratite <strong>in</strong>fecciosa, atendidos<br />
no Hospital Oftalmológico de Sorocaba/SP, no período de 2005<br />
e 2009. Os exames microbiológicos foram realizados conforme os<br />
segu<strong>in</strong>tes critérios: (1) lesões ≥ 3 mm; (2) próxima ao eixo visual; (3)<br />
perfuração ou im<strong>in</strong>ência de perfuração; (4) comprometimento escleral;<br />
(5) utilização prévia de antimicrobianos sem resposta clínica; (6)<br />
história prévia de doenças oculares.<br />
Os raspados foram feitos com auxílio de espátula de Kimura<br />
flambada na chama de lampar<strong>in</strong>a e esfriada em solução estéril, à<br />
lâmpada de fenda com auxílio de blefarostato e após <strong>in</strong>stilação de<br />
cloridrato de proximetacaína 0,5%. O material colhido foi dest<strong>in</strong>ado<br />
para: (1) cultura, semeado nas placas de ágar-sangue e ágar-chocolate;<br />
(2) bacterioscopia citológica, coradas por Gram e Giemsa; (3) meio de<br />
tioglicolato, para anaeróbios e (4) cultura para fungos em placa de<br />
ágar-Sabouraud. Durante a coleta, o material necrótico era desprezado<br />
e as amostras colhidas das bordas e da região profunda da lesão.<br />
Para testar a susceptibilidade dos antimicrobianos, foram<br />
realizados antibiogramas através do método padrão de difusão em<br />
discos e a <strong>in</strong>terpretação da sensibilidade foi realizada segu<strong>in</strong>do-se a<br />
padronização do National Committee on Cl<strong>in</strong>ical Laboratory Standards<br />
(NCCLS, Villanova, PA, USA).<br />
Como o exame é realizado em laboratório terceirizado, diversos<br />
antibióticos foram testados. Assim, para análise estatística, somente<br />
antibióticos com aplicação em oftalmologia foram considerados.<br />
RESULTADOS<br />
Foram realizadas 963 coletas no período entre 2005 e 2009,<br />
segu<strong>in</strong>do o critério estabelecido. Destas, 278 coletas (28,86%) foram<br />
positivas para algum patógeno, sendo 265 (95,33%) bacterianas e<br />
13 (4,67%) fúngicas. Os resultados estão resumidos na tabela 1.<br />
Dentre as coletas positivas para bactérias, os pr<strong>in</strong>cipais patógenos<br />
identificados foram: Staphylococcus aureus (30,56%), Staphylococcus<br />
epidermidis (30,56%), Streptococcus sp (9,43%) e Pseudomonas<br />
sp (9,43%). No total, 191 (72,08%) dos patógenos identificados<br />
eram Gram-positivos e 74 (27,92%) eram Gram-negativos.<br />
Todas as bactérias encontradas estão descritas na tabela 2.<br />
Através da análise dos antibiogramas, foi estudada a susceptibilidade<br />
bacteriana. Separamos conforme o método de Gram e, <strong>in</strong>dividualmente,<br />
avaliamos as quatro bactérias mais prevalentes nas<br />
amostras.<br />
Os resultados estão descritos nas tabelas 3 e 4.<br />
DISCUSSÃO<br />
O fato de a ceratite <strong>in</strong>fecciosa ser um quadro oftalmológico<br />
comum faz com que seu correto diagnóstico e tratamento sejam<br />
de extrema importância, diante das complicações e sequelas passíveis<br />
de ocorrer.<br />
A identificação do patógeno através de exames microbiológicos<br />
constitui um passo importante, mas não <strong>in</strong>dispensável. Trabalhos que<br />
estudaram a importância da realização de culturas demonstraram que<br />
a grande maioria das úlceras com patógenos adquiridos na comunidade,<br />
respondem bem à monoterapia com antibióticos de amplo espectro.<br />
Assim, sugerem que as culturas devem ser realizadas apenas em<br />
casos selecionados (12-14) . Em nosso trabalho, alguns critérios foram obedecidos<br />
para realização dos exames, como mostrado anteriormente.<br />
Entretanto, nem sempre é possível identificar o agente causador,<br />
e isto não deve retardar o tratamento. Em nossa estatística,<br />
obtivemos 28.86% de positividade, valor abaixo dos valores médios<br />
encontrados na literatura (1,3-6,8,10-11,15-17) , havendo resultados de até<br />
85% - 86% de positividade (1,16) . Diante disto é importante questionarmos<br />
nossos índices, no <strong>in</strong>tuito de melhorar a positividade, para<br />
uma melhor abordagem diagnóstica e terapêutica. Devemos lembrar<br />
que alguns fatores são capazes de alterar o resultado dos exames,<br />
como utilização prévia de antibióticos (1,5,7) ; uso <strong>in</strong>advertido pelo<br />
paciente ou uso durante a coleta de colírio anestésico com preservativos,<br />
que tem ação bactericida, dim<strong>in</strong>u<strong>in</strong>do o número de patógenos<br />
(5,18) ; amostra de material pequena; transporte e armazenagem<br />
<strong>in</strong>adequados; cultivo em meios <strong>in</strong>adequados.<br />
As pr<strong>in</strong>cipais bactérias isoladas foram Staphylococcus aureus,<br />
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus sp e Pseudomonas sp,<br />
sendo os dois primeiros os mais encontrados (30,56% cada). Os<br />
patógenos Gram-positivos somaram 73,23% e os Gram-negativos,<br />
26,77%, com Pseudomonas sp sendo o pr<strong>in</strong>cipal Gram-negativo<br />
isolado, com 9,43%. Na maioria das séries, o pr<strong>in</strong>cipal patógeno<br />
isolado também foi Staphylococcus sp (1,3-5,10,16,19-20) , mas em outros<br />
houve predomínio de Pseudomonas sp (6,9,11,17,21-22) . Este aumento<br />
tem provável relação com a maior participação do uso de lentes de<br />
contato como fator de risco, pois Pseudomonas sp é o pr<strong>in</strong>cipal<br />
micro-organismo isolado nestes casos (1,5-9,11,22) . Quando analisamos<br />
Tabela 1. Distribuição das coletas microbiológicas por período<br />
Ano Coletas Positivas (%) Bacterianas Fúngicas<br />
2005 087 044 (50,57) 044 -<br />
2006 143 050 (34,96) 048 02<br />
2007 186 047 (25,26) 047 -<br />
2008 210 070 (33,33) 059 11<br />
2009 337 067 (19,88) 067 -<br />
Total 963 278 (28,86) 265 13<br />
Tabela 2. Pr<strong>in</strong>cipais patógenos isolados<br />
Bactéria isolada N %<br />
Staphylococcus aureus 081 0030,56<br />
Staphylococcus epidermidis 081 0030,56<br />
Streptococcus sp 025 009,43<br />
Pseudomonas aerug<strong>in</strong>osa 025 009,43<br />
Klebsiella sp 015 005,66<br />
Escherichia coli 013 004,90<br />
Proteus sp 007 002,64<br />
Enterobacter sp 005 001,88<br />
Bacillus sp 003 001,13<br />
Enterococcus sp 004 001,50<br />
Ac<strong>in</strong>etobacter sp 003 001,13<br />
Serratia sp 001 000,37<br />
Micrococcus sp 001 000,37<br />
Citrobacter sp 001 000,37<br />
Total 265 100,00<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):28-32<br />
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PRINCIPAIS PATÓGENOS E SUSCEPTIBILIDADE IN VITRO ANTIMICROBIANA EM CERATITES BACTERIANAS: REVISÃO DE CINCO ANOS, 2005 A 2009<br />
estudos brasileiros, os resultados são similares aos nossos, com predomínio<br />
de Staphylococcus sp (10,19-20) , o que mostra uma real <strong>in</strong>fluência<br />
geográfica na etiologia das ceratites.<br />
Os testes de susceptibilidade <strong>in</strong> vitro devem ser analisados<br />
cuidadosamente (12-14) . É importante lembrar que o comportamento de<br />
uma bactéria <strong>in</strong> vitro não corresponde necessariamente a seu comportamento<br />
<strong>in</strong> vivo, daí a importância da resposta clínica no seguimento<br />
terapêutico.<br />
Analisando a atuação dos antimicrobianos, a maioria apresenta<br />
bons índices de sensibilidade, acima de 85%, exceto pela cefalot<strong>in</strong>a,<br />
que apresenta índice de sensibilidade de 53,13%. Na mesma análise,<br />
observam-se maiores índices de resistência para cefalot<strong>in</strong>a (33,47%)<br />
e ciprofloxac<strong>in</strong>a (11,36%).<br />
Divid<strong>in</strong>do os patógenos conforme o método de Gram, o resultado<br />
não foi diferente:<br />
• Gram-positivos: a maioria dos antimicrobianos mantém bons<br />
índices de sensibilidade, superiores a 88%, com exceção da<br />
cefalot<strong>in</strong>a, que apresenta 66,08%. Avaliando-se os índices de<br />
resistência, a cefalot<strong>in</strong>a permanece com os maiores índices,<br />
19,88%, seguida pela ciprofloxac<strong>in</strong>a, com 8,64%.<br />
• Gram-negativos: a maioria cont<strong>in</strong>ua com bons índices de sensibilidade,<br />
acima de 80%, exceto pela cefalot<strong>in</strong>a e cloranfenicol,<br />
com 20,28% e 56,36%, respectivamente. Entretanto, os índices<br />
de resistência são maiores para todos os antibióticos estudados,<br />
sendo a cefalot<strong>in</strong>a, cloranfenicol e ciprofloxac<strong>in</strong>a, respectivamente<br />
com 68,11%, 20% e 18,03%, os maiores índices.<br />
No estudo <strong>in</strong>dividual de cada bactéria, alguns pontos merecem<br />
atenção:<br />
• Staphylococcus aureus apresentou boa sensibilidade a todos<br />
antibióticos estudados, com resistência pouco maior à ciprofloxac<strong>in</strong>a<br />
(10,14%) e tobramic<strong>in</strong>a (10,12%);<br />
• Staphylococcus epidermidis apresentou maior sensibilidade<br />
que Staphylococcus aureus, porém apresentou baixa sensibilidade<br />
(49,31%) e maior resistência (34,24%) à cefalot<strong>in</strong>a, teoricamente<br />
um bom agente contra Gram-positivos;<br />
• Streptococcus sp também demonstrou boa sensibilidade à<br />
maioria dos agentes testados, exceto, novamente, pela cefalot<strong>in</strong>a,<br />
com 52,17% de sensibilidade e 34,78% de resistência;<br />
• Pseudomonas sp apresentou baixos índices de sensibilidade<br />
e altos índices de resistência perante a maioria dos anti-<br />
Tabela 3. Susceptibilidade dos patógenos aos antimicrobianos<br />
Gram-positivos Gram-negativos Total<br />
Antibiótico N S R % S % R N S R % S % R N S R % S % R<br />
Cefalot<strong>in</strong>a 171 113 34 066,08 19,88 69 14 47 020,28 68,11 239 127 80 053,13 33,47<br />
Gentamic<strong>in</strong>a 189 177 06 093,65 03,17 67 58 08 086,56 11,94 256 235 14 091,79 05,46<br />
Amicac<strong>in</strong>a 190 169 08 088,94 04,21 68 57 05 083,82 07,35 258 226 13 087,59 05,03<br />
Vancomic<strong>in</strong>a 148 148 0- 100,00 0- 03 03 0- 100,00 - 151 151 - 100,00 -<br />
Neomic<strong>in</strong>a 165 146 05 088,48 03,03 54 47 03 087,03 05,55 219 193 8 088,12 03,65<br />
Ciprofloxac<strong>in</strong>a 162 146 14 090,12 08,64 61 50 11 081,96 18,03 220 193 25 087,72 11,36<br />
Cloranfenicol 147 142 02 096,59 01,36 55 31 11 056,36 20,00 202 173 13 085,64 06,43<br />
Tobramic<strong>in</strong>a 180 166 12 092,22 06,66 67 55 09 082,08 18,00 248 221 21 089,11 08,46<br />
Gatifloxac<strong>in</strong>a 059 059 - 100,00 - 17 15 02 083,33 13,43 076 074 02 097,36 02,63<br />
N= número de culturas em que o antibiótico foi testado; S= sensível; R= resistente;%S= porcentual de sensibilidade= S/N; %R= porcentual de resistência= R/N<br />
Tabela 4. Susceptibilidade antimicrobiana detalhada dos pr<strong>in</strong>cipais patógenos isolados<br />
Staphylococcus aureus (81) Staphylococcus epidermidis (81)<br />
N S R % S % R N S R % S % R<br />
Cefalot<strong>in</strong>a 67 59 1 088,05 01,49 73 36 25 049,31 34,24<br />
Gentamic<strong>in</strong>a 80 75 3 093,75 03,75 79 75 3 094,93 03,79<br />
Amicac<strong>in</strong>a 75 60 5 080,00 06,67 79 76 1 096,20 01,26<br />
Vancomic<strong>in</strong>a 70 70 - 100,00 0- 71 71 - 100,00 0-<br />
Neomic<strong>in</strong>a 63 52 2 082,53 03,17 71 69 - 097,18 0-<br />
Ciprofloxac<strong>in</strong>a 69 62 7 089,85 10,14 71 64 7 090,14 09,85<br />
Cloranfenicol 59 56 1 094,91 01,69 58 57 - 098,27 0-<br />
Tobramic<strong>in</strong>a 79 70 8 088,60 10,12 71 69 - 097,18 0-<br />
Gatifloxac<strong>in</strong>a 24 24 - 100,00 - 21 21 - 100,00 0-<br />
Streptococcus sp (25) Pseudomonas sp (25)<br />
N S R % S % R N S R % S % R<br />
Cefalot<strong>in</strong>a 23 12 8 052,17 34,78 25 02 22 08,00 88,00<br />
Gentamic<strong>in</strong>a 22 20 1 090,90 04,54 23 17 05 73,91 21,73<br />
Amicac<strong>in</strong>a 24 21 2 087,50 08,33 25 21 04 84,00 16,00<br />
Vancomic<strong>in</strong>a 07 07 - 100,00 0- - - - - -<br />
Neomic<strong>in</strong>a 23 17 3 073,91 13,04 22 15 03 68,19 13,64<br />
Ciprofloxac<strong>in</strong>a 17 15 - 088,23 0- 20 14 06 70,00 30,00<br />
Cloranfenicol 23 22 1 095,65 04,34 20 03 10 15,00 50,00<br />
Tobramic<strong>in</strong>a 23 20 2 086,95 08,69 25 19 06 76,00 24,00<br />
Gatifloxac<strong>in</strong>a 09 09 - 100,00 0- 07 05 02 71,42 28,57<br />
( )= quantidade de culturas positivas para cada patógeno; N= número de culturas em que o antibiótico foi testado; S= sensível; R= resistente; %S= porcentual de sensibilidade=<br />
S/N; %R= porcentual de resistência= R/N<br />
30 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):28-32
ROCHA GAN, SILVA RF, ET AL.<br />
bióticos testados. Apenas 8% das cepas isoladas foram sensíveis<br />
à cefalot<strong>in</strong>a, enquanto 88% foram resistentes. Amicac<strong>in</strong>a foi<br />
o antimicrobiano com melhor perfil de sensibilidade (84%),<br />
apesar de 16% de resistência.<br />
Quando comparamos nossos resultados com outros estudos,<br />
percebemos a ampla variabilidade de patógenos e susceptibilidade<br />
aos antimicrobianos:<br />
• Schaefer et al. (1) encontrou resultados semelhantes de amostras<br />
resistentes à cefalospor<strong>in</strong>as e fluorqu<strong>in</strong>olonas, com 37% e 1-15%,<br />
respectivamente. Já as amostras resistentes ao cloranfenicol e<br />
am<strong>in</strong>oglicosídeos apresentaram resultados maiores, com 18% e<br />
13-22%, respectivamente.<br />
• Butler et al. (4) obteve taxa de sensibilidade à cefalot<strong>in</strong>a bem<br />
diferente da nossa, não sendo de 100% apenas para Staphylococcus<br />
coagulase-negativo, com 78,3%. Outra diferença foi a<br />
ausência de resistência à ciprofloxac<strong>in</strong>a e gentamic<strong>in</strong>a por<br />
Pseudomonas. Já para ciprofloxac<strong>in</strong>a, houve algumas amostras<br />
de Staphylococcus resistentes, mas a maioria foi sensível,<br />
com resultados bem próximos aos nossos.<br />
• Yeh et al. (15) obteve 24% de resistência à cefalospor<strong>in</strong>a nas amostras<br />
testadas de S. aureus e 5%<br />
de resistência aos Gram-negativos.<br />
• Tan et al. (9) encontrou todos Gram-positivos sensíveis às cefalospor<strong>in</strong>as<br />
e apenas um Gram-negativo resistente à gentamic<strong>in</strong>a.<br />
Obteve também todos os casos de Pseudomonas e<br />
33,33% dos Gram-positivos resistentes ao cloranfenicol. Em<br />
nossa série, obtivemos também bons resultados com gentamic<strong>in</strong>a<br />
para os Gram-negativos, mas não com as cefalospor<strong>in</strong>as<br />
para os Gram-positivos. No caso do cloranfenicol, a resistência<br />
das amostras de Pseudomonas foi a segunda maior<br />
(50%), mas a resistência dos Gram-positivos foi muito pequena<br />
(1,36%).<br />
Cada estudo utilizou um tipo de tratamento, mas a maioria concorda<br />
com a necessidade de um tratamento <strong>in</strong>icial de amplo espectro,<br />
com uma medicação específica para patógenos Gram-positivos<br />
e outra para Gram-negativos. O esquema considerado “padrãoouro”<br />
no tratamento das ceratites bacterianas é a comb<strong>in</strong>ação de<br />
gentamic<strong>in</strong>a e uma cefalospor<strong>in</strong>a (23) . Entretanto, é demonstrado que<br />
a concentração de gentamic<strong>in</strong>a dim<strong>in</strong>ui rapidamente e que apresenta<br />
baixa penetração ocular (1) . Associado a isso, há a toxicidade<br />
epitelial com uso dos antibióticos fortificados. Desta forma, as fluorqu<strong>in</strong>olonas<br />
começaram a ser estudadas, no <strong>in</strong>tuito de comprovar a<br />
eficácia e segurança de uma monoterapia.<br />
O uso das fluorqu<strong>in</strong>olonas no tratamento das ceratites bacterianas<br />
aumentou bastante nos últimos anos, pr<strong>in</strong>cipalmente após alguns<br />
estudos demonstrarem que o uso de ciprofloxac<strong>in</strong>a ou ofloxac<strong>in</strong>a<br />
0.3% em monoterapia apresentou resultados semelhantes ou melhores<br />
em eficácia quando comparados à associação cefalospor<strong>in</strong>a e<br />
am<strong>in</strong>oglicosídeo (21,24-25) . Entretanto, o pr<strong>in</strong>cipal argumento que impede<br />
o uso de monoterapia de fluorqu<strong>in</strong>olona como primeira 1ª<br />
escolha no tratamento de ceratites bacterianas é o registro por vários<br />
estudos do aparecimento de amostras resistentes, pr<strong>in</strong>cipalmente<br />
contra Streptococcus sp (1,26-27) , S. aureus (27) , Staphylococcus coagulasenegativo<br />
(1,26,28) e Pseudomonas sp (29) . Uma provável alternativa para<br />
monoterapia seria a utilização de qu<strong>in</strong>olonas de 3ª e 4ª geração, que<br />
apresentam perfil maior de cobertura para bactérias Gram-positivas.<br />
Em nosso estudo, a gatifloxac<strong>in</strong>a apresentou 97,36% de sensibilidade<br />
às amostras, apenas com duas amostras resistentes, ambas<br />
de Pseudomonas sp.<br />
Em nosso serviço, utilizamos como protocolo para todo caso<br />
onde é realizada coleta de exame microbiológico, a associação de<br />
cefalot<strong>in</strong>a e ofloxac<strong>in</strong>a como primeira l<strong>in</strong>ha de tratamento. Esta escolha<br />
é baseada no fato das cefalospor<strong>in</strong>as terem um bom perfil de<br />
atuação contra bactérias Gram-positivas, e fazer parte do “padrãoouro”<br />
de tratamento (23) e as fluorqu<strong>in</strong>olonas apresentarem eficácia<br />
comprovada, similar à associação de fortificados (21,24-25) , apesar de apresentar<br />
resistência pr<strong>in</strong>cipalmente com bactérias Gram-positivas, fato<br />
teoricamente coberto pelas cefalospor<strong>in</strong>as. Tal esquema só é alterado<br />
diante de ausência de melhora clínica, utilizando-se o resultado do<br />
antibiograma para escolha do novo esquema terapêutico.<br />
CONCLUSÃO<br />
Ceratite bacteriana cont<strong>in</strong>ua sendo uma condição com tratamento<br />
desafiador e de ameaça visual importante. O rápido isolamento e <strong>in</strong>ício<br />
de terapia antimicrobiana constituem passos importantes no manejo<br />
de tal patologia.<br />
Bactérias Gram-positivas foram as pr<strong>in</strong>cipais isoladas em exames<br />
microbiológicos neste estudo, com número expressivo de estafilococos,<br />
apesar de um crescente número de bactérias Gram-negativas<br />
como pr<strong>in</strong>cipais patógenos isolados, pr<strong>in</strong>cipalmente representado<br />
por Pseudomonas, relacionado ao uso dissem<strong>in</strong>ado de lentes<br />
de contato.<br />
Quando realizamos um estudo como este, em que realizamos<br />
uma comparação com outros estudos de diversas partes do mundo e<br />
que fica evidente uma variabilidade importante tanto de pr<strong>in</strong>cipais<br />
patógenos envolvidos na etiologia da ceratite bacteriana como de<br />
susceptibilidade antimicrobiana, torna-se muito importante saber<br />
qual o perfil das <strong>in</strong>fecções com as quais estamos lidando, para que<br />
tal patologia seja conduzida da maneira correta, segu<strong>in</strong>do-se a <strong>in</strong>dividualidade<br />
de cada localidade.<br />
Avaliando-se nossos resultados <strong>in</strong> vitro, chama a atenção de que<br />
os dois antibióticos utilizados como primeira escolha no tratamento<br />
em nosso serviço, cefalospor<strong>in</strong>a + fluorqu<strong>in</strong>olona, apresentam as maiores<br />
taxas de resistência, tanto quando se leva em consideração os<br />
patógenos em geral, ou quando são divididos em Gram-positivos<br />
ou Gram-negativos. Diante disto, torna-se importante a realização de<br />
um estudo para avaliação dos resultados desta terapia <strong>in</strong> vivo, para<br />
então questionar a necessidade de mudança em nossa primeira l<strong>in</strong>ha<br />
de tratamento, com <strong>in</strong>tuito de melhorar os resultados e dim<strong>in</strong>uir a<br />
morbidade visual.<br />
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V Congresso Brasileiro de Estrabismo e<br />
Oftalmologia Pediátrica<br />
08 a 11 de junho de 2011<br />
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32 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):28-32
ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES<br />
Comportamento visual e perfil socioeconômico e demográfico de recém-nascidos<br />
prematuros da Maternidade do Hospital das Clínicas de Pernambuco - UFPE<br />
Visual behavior and socioeconomic and demographic profile of the premature newborns from<br />
Federal University of Pernambuco Maternity (UFPE)<br />
NATHALIA CHRISTINA MONTEIRO DE SOUZA 1 , ANA CLÁUDIA VASCONCELOS MARTINS DE SOUZA LIMA 2 , HELOISA GAGHEGGI RAVANINI GARDON GAGLIARDO 3 ,<br />
RAQUEL COSTA ALBUQUERQUE 2 , TATIANA CELENTANO CARDOSO 2 , FLÁVIA REGINA RIBEIRO CAVALCANTI 2 , RODRIGO EVALDO DE AZEVEDO COÊLHO 4<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Caracterizar o comportamento visual e perfil socioeconômico e demográfico<br />
de recém-nascidos prematuros no primeiro mês de idade cronológica.<br />
Métodos: Estudo descritivo de corte transversal, an<strong>in</strong>hado a um estudo longitud<strong>in</strong>al<br />
<strong>in</strong>titulado: “Comparação do comportamento visual no primeiro trimestre de vida de<br />
lactentes nascidos pré-termo em duas maternidades da cidade do Recife/PE”. A<br />
amostra foi composta por 52 recém-nascidos prematuros recrutados de junho de<br />
2007 a junho de 2008, na Maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade<br />
Federal de Pernambuco. Foram coletados dados biológicos, socioeconômicos e<br />
demográficos dos recém-nascidos e famílias, por meio de consulta aos prontuários<br />
e entrevista com as genitoras. Para caracterizar o comportamento visual dos recémnascidos<br />
utilizou-se o Método de Avaliação do Comportamento Visual de Lactentes.<br />
Resultados: Observou-se que a maioria dos recém-nascidos era do sexo mascul<strong>in</strong>o,<br />
com idade gestacional entre 33 semanas e 36 semanas e 6 dias, apresentaram comportamento<br />
visuomotor adequado para a faixa etária pesquisada e que a maioria das<br />
famílias apresentava boas condições socioeconômicas e demográficas. A<strong>in</strong>da foi<br />
possível detectar em 19% da amostra s<strong>in</strong>ais oculares, os quais foram encam<strong>in</strong>hados<br />
para um Serviço de Oftalmologia.<br />
Conclusões: Os resultados apontam o método como um <strong>in</strong>strumento importante<br />
na triagem visual, possibilitando a detecção oportuna de alterações visuais em<br />
lactentes prematuros desde o 1º mês de vida. O olhar clínico da avaliação terapêutica<br />
ocupacional de lactentes deve voltar-se para a observação do comportamento<br />
considerando não apenas os riscos biológicos, mas também a <strong>in</strong>fluência que os<br />
fatores ambientais e sociais exercem sobre o desempenho funcional da criança.<br />
Descritores: Prematuro; Triagem neonatal; Visão ocular; Fatores socioeconômicos;<br />
Fatores biológicos<br />
ABSTRACT<br />
Objective: To characterize the behavior of premature newborns <strong>in</strong> the first year of<br />
chronological age.<br />
Methods: This is a cross-sectional descriptive study, bound to a longitud<strong>in</strong>al study<br />
titled: “Comparison of visual behavior on the first quarter of year of life of premature<br />
nursl<strong>in</strong>g born at two maternities of Recife/PE.” The sample was composed by 52<br />
premature newborns selected from June, 2007 to June, 2008 from the Maternity of<br />
the Federal University of Pernambuco (UFPE). Biological, socioeconomic and demographic<br />
data was collected through medical records and <strong>in</strong>terviews with progeny.<br />
Newborns were evaluated by the Assessment Guide of Visual Ability <strong>in</strong> Infants.<br />
Results: Most of the newborns were male at a gestational period between 33 weeks<br />
and 36 weeks and 6 days, showed a good visual behavior development for the age<br />
researched, and most of the families showed good socioeconomical and demographic<br />
profile. Besides, it was possible to detect ocular signs <strong>in</strong> 19% of sample, that were<br />
referred to an Ophthalmology Service.<br />
Conclusion: This study results po<strong>in</strong>t out the method like an important key <strong>in</strong> the early<br />
detection and visual screen<strong>in</strong>g for premature nursl<strong>in</strong>g s<strong>in</strong>ce the first month of life and<br />
it led us to believe that cl<strong>in</strong>ical view for occupational therapy <strong>in</strong>tervention must be<br />
focused not only on biological risks but also at the <strong>in</strong>fluence environment <strong>in</strong> newborn<br />
performance.<br />
Keywords: Infant, premature; Neonatasl screen<strong>in</strong>g; Vision, ocular; Socioeconomic<br />
factors; Biological factors<br />
Estudo desenvolvido na Maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de<br />
Pernambuco - UFPE - Recife (PE), Brasil.<br />
1<br />
Terapeuta Ocupacional, Serviço de Reabilitação Profissional, Instituto Nacional de Seguridade<br />
Social - INSS - Natal (RN), Brasil.<br />
2<br />
Terapeuta Ocupacional, Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Pernambuco<br />
- UFPE - Recife (PE), Brasil.<br />
3<br />
Terapeuta Ocupacional, Universidade Estadual de Camp<strong>in</strong>as - UNICAMP - Camp<strong>in</strong>as (SP), Brasil.<br />
4<br />
Médico, Instituto de Olhos Potiguar; Hospital da Visão - Natal (RN), Brasil.<br />
Endereço para correspondência: Nathalia Christ<strong>in</strong>a Monteiro de Souza. Rua José Felix Damasceno,<br />
287 - Jaboatão dos Guararapes (PE) - CEP 54400-340<br />
E-mail: natyufpe@yahoo.com.br<br />
Recebido para publicação em 16.08.2008<br />
Última versão recebida em 05.11.2010<br />
Aprovação em 16.12.2010<br />
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr.<br />
Pedro Carricondo sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação<br />
neste processo.<br />
INTRODUÇÃO<br />
Em famílias de nível socioeconômico baixo há maior prevalência<br />
de nascimentos prematuros, e a condição de prematuridade<br />
torna estas crianças mais vulneráveis aos efeitos do ambiente<br />
desfavorável do que as nascidas a termo (1) . A estimulação<br />
prov<strong>in</strong>da do ambiente é a variável de maior impacto sobre o desenvolvimento<br />
<strong>in</strong>fantil, exist<strong>in</strong>do uma gama de associações entre a qualidade<br />
do ambiente, os fatores de risco biológicos e psicossociais (2) .<br />
Crianças pré-termo, devido às privações sensoriais adv<strong>in</strong>das<br />
do extenso período de <strong>in</strong>ternação apresentam maior <strong>in</strong>cidência<br />
de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) (3-5) .<br />
Segundo a American Academy of Ophthalmology (AAO) (6) , a prematuridade<br />
é o maior fator de risco para o prejuízo visual grave e<br />
cegueira na <strong>in</strong>fância, e frequentemente vem acompanhado por sequelas<br />
cerebrais, motoras e mentais.<br />
Em estudos (7-9) realizados na população de recém-nascidos (RN)<br />
do Recife, foi encontrada a catarata congênita como o pr<strong>in</strong>cipal comprometimento<br />
do cristal<strong>in</strong>o, estrabismo como o pr<strong>in</strong>cipal transtorno<br />
dos músculos oculares e ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade como o<br />
transtorno da ret<strong>in</strong>a mais prevalente, em especial nos recém-nas-<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):33-6<br />
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COMPORTAMENTO VISUAL E PERFIL SOCIOECONÔMICO E DEMOGRÁFICO DE RECÉM- NASCIDOS PREMATUROS DA<br />
MATERNIDADE DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PERNAMBUCO - UFPE<br />
cidos prematuros (RNPT), sendo que pelo menos 60% destes comprometimentos<br />
visuais <strong>in</strong>fantis são preveníveis ou tratáveis (10-11).<br />
Portanto, a identificação precoce de patologias visuais seguido de<br />
tratamento oportuno permitem aos lactentes uma maior <strong>in</strong>tegração<br />
com o seu meio, e consequentemente, um melhor DNPM (12) .<br />
Segundo Gagliardo (13) , os olhos são biologicamente determ<strong>in</strong>ados<br />
para a visão normal, mas é preciso experiências visuais durante<br />
a maturação do sistema visual, que possibilite a completa manifestação<br />
do potencial genético. Durante o “período de maturação”, “a visão<br />
aperfeiçoa-se ou deteriora-se de acordo com a qualidade do estímulo<br />
visual, e por isso, é importante que nesta fase a ret<strong>in</strong>a receba<br />
<strong>in</strong>formações claras e precisas” (14) , pois a privação de estímulos visuais<br />
neste período pode levar a alterações anatômicas e funcionais irreversíveis<br />
(15) .<br />
A American Academy of Ophthalmology (AAO) e a American<br />
Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS)<br />
recomendam que todas as crianças entre 6 e 12 meses passem por<br />
uma triagem visual, no entanto, aquelas que apresentarem risco de<br />
desenvolver problemas oftalmológicos, como as nascidas prematuramente,<br />
e as que tiverem história familiar de patologias oculares<br />
devem ser avaliadas a<strong>in</strong>da na maternidade (16-17) .<br />
Assim, faz-se necessário que a triagem visual seja realizada no<br />
primeiro trimestre de vida do prematuro para detectar possíveis<br />
alterações visuomotoras, e desta forma, encam<strong>in</strong>há-los ao oftalmologista<br />
e para <strong>in</strong>tervenção precoce com equipe multidiscipl<strong>in</strong>ar, na<br />
qual se <strong>in</strong>sere o terapeuta ocupacional (13,18) .<br />
O diagnóstico precoce permite aos terapeutas ocupacionais<br />
<strong>in</strong>iciar programas de estimulação visual, visando o desenvolvimento<br />
visual, desenvolvimento global e orientação à família, contribu<strong>in</strong>do<br />
para a eficiência visual e evitando deficiências secundárias como<br />
comprometimentos socioafetivos, cognitivos e motores (18) .<br />
Este estudo tem por objetivo caracterizar o comportamento<br />
visuomotor e o perfil socioeconômico e demográfico de RNPT, no<br />
primeiro mês de vida.<br />
MÉTODOS<br />
Tratou-se de um estudo descritivo, de corte seccional no 1º mês<br />
de vida, an<strong>in</strong>hado a um estudo longitud<strong>in</strong>al no 1º, 2º e 3º meses de<br />
vida do projeto de pesquisa, <strong>in</strong>titulado: “Comparação do comportamento<br />
visual no primeiro trimestre de vida de lactentes nascidos<br />
pré-termo em duas maternidades da cidade do Recife/PE”.<br />
A população do estudo foi selecionada entre RN prematuros<br />
nascidos na maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade<br />
Federal de Pernambuco (HC-UFPE) no período de junho de 2007 a<br />
junho de 2008, que atenderam aos segu<strong>in</strong>tes critérios de <strong>in</strong>clusão:<br />
pré-termo com idade gestacional compreendida entre 28 semanas<br />
completas e 36 semanas e 6 dias, pois o nascimento abaixo de<br />
28 semanas aumenta o risco de apresentar ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade,<br />
podendo assim, o RNPT não responder adequadamente as<br />
provas da avaliação; de alta hospitalar ou <strong>in</strong>ternado, estar em<br />
condições clínicas favoráveis para realização da avaliação; e autorização<br />
dos responsáveis para sua participação no estudo. Foram<br />
excluídos os lactentes que apresentaram lesão neurológica, Apgar<br />
menor que 4 no 5º m<strong>in</strong>uto, já que <strong>in</strong>dica asfixia grave (19) ; malformação<br />
e/ou síndrome genética diagnosticada, <strong>in</strong>fecção congênita confirmada<br />
e aqueles que não compareceram à avaliação pré-agendada<br />
para o primeiro mês de vida.<br />
Dentre os 111 lactentes convidados, 52 (47%) compareceram<br />
para a avaliação no primeiro mês de vida e foram excluídos 59 (53%)<br />
por apresentarem <strong>in</strong>tercorrências como: <strong>in</strong>ternação em Unidade<br />
de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) durante o período de avaliação,<br />
<strong>in</strong>tercorrências neurológicas de qualquer natureza, óbito, falta<br />
a 1ª avaliação e/ou cujos responsáveis desistiram voluntariamente<br />
em participar do estudo. Constitu<strong>in</strong>do a amostra de 52 (47%) RNPT<br />
com um mês de idade cronológica.<br />
Os dados referentes às variáveis biológicas da criança (idade<br />
gestacional, peso ao nascer, sexo e Apgar), foram colhidos diretamente<br />
no prontuário dos lactentes. Já as variáveis maternas (idade,<br />
capacidade de leitura, escolaridade), as socioeconômicas e demográficas<br />
(renda familiar per capita, número de cômodos da residência,<br />
tipo de piso da residência, coabitação dos pais, trabalho<br />
paterno e bens de consumo) foram respondidas pelo responsável<br />
da criança, por meio de questionário contendo perguntas fechadas,<br />
coletados pela equipe de recrutamento.<br />
O comportamento visuomotor dos RN foi avaliado por meio do<br />
Método de Avaliação da Conduta Visual de Lactentes (13) . O método<br />
é composto de 10 provas que qualificam as funções oculomotoras e<br />
apendiculares, como: fixação visual; contato de olho com o exam<strong>in</strong>ador;<br />
sorriso como resposta ao contato social; seguimento visual<br />
horizontal; seguimento visual vertical; exploração visual do ambiente;<br />
exploração visual da mão; aumento da movimentação de membros<br />
superiores ao visualizar o objeto; estender o braço na direção<br />
do objeto visualizado; s<strong>in</strong>ais e s<strong>in</strong>tomas oculares.<br />
As avaliações foram realizadas no setor de Puericultura do HC-<br />
UFPE por terapeutas ocupacionais, devidamente tre<strong>in</strong>adas, utilizando<br />
como material um aro vermelho suspenso e o rosto do pesquisador<br />
que se referem ao <strong>in</strong>strumental do Método de Avaliação<br />
da Conduta Visual do Lactente (13) . Cada prova pode ser realizada em<br />
até três tentativas, tendo duração máxima de 10 a 20 m<strong>in</strong>utos toda<br />
a avaliação. Cada lactente foi avaliado na presença de seu responsável,<br />
em sala apropriada, nas terças e sextas-feiras, considerando o<br />
primeiro mês de vida, o período compreendido entre 23 dias a 37<br />
dias após o nascimento.<br />
Foram realizadas adaptações com autorização da autora do Método,<br />
quanto à postura do RNPT durante a avaliação. Se o lactente<br />
apresentasse peso <strong>in</strong>ferior a 2.200 g era posicionado em decúbito<br />
dorsal em cunha com suporte para os pés, quando seu peso era<br />
superior a 2.200 g o lactente era posicionado em decúbito dorsal<br />
sobre travesseiro anatômico. Estas adaptações foram realizadas para<br />
favorecer a estabilidade postural e para reduzir a chance de regurgitação<br />
do lactente, já que a <strong>in</strong>ibição da atividade reflexa no<br />
RNPT depende da maturação do sistema nervoso central e a regurgitação<br />
é comum nos lactentes até o primeiro ano de vida, sendo<br />
maior quanto mais baixo peso for o recém-nascido (20-21) .<br />
Os dados coletados foram digitados no software Epi-Info 2004,<br />
todos os <strong>in</strong>strumentos utilizados foram pré-codificados e checados,<br />
e posteriormente foi procedida à entrada dos dados no programa.<br />
A análise foi realizada por meio de frequência simples. Este estudo<br />
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC - UFPE, sob<br />
o nº 136, em dezembro de 2006.<br />
RESULTADOS<br />
No período de junho de 2007 a junho de 2008 foram recrutados<br />
111 RN prematuros. Destes 53 foram excluídos, uma parte por<br />
não terem comparecido à primeira avaliação pré-agendada e 6 por<br />
responderem a algum outro critério de exclusão. A amostra constituída<br />
foi de 52 (47%) RNPT com um mês de idade cronológica.<br />
A análise identificou que 70% dos RN eram do sexo mascul<strong>in</strong>o,<br />
87% prematuros moderado (> 33 semanas), com índice de Apgar<br />
maior que 7 no 5º m<strong>in</strong>uto (92%) e peso ao nascer superior a 1.499 g<br />
(90%). Com relação às famílias a maioria das mães (96%) era adulto<br />
jovem, todas frequentaram a escola e sabiam ler e 55% delas t<strong>in</strong>ham 8<br />
anos ou mais de estudo. Também possuíam bens de consumo diversificados<br />
como: fogão a gás, televisão, geladeira, rádio, aparelho de som,<br />
DVD e telefone celular.<br />
A<strong>in</strong>da em relação às variáveis socioeconômicas, (52%) das famílias<br />
possuía renda mensal maior que um salário mínimo (R$380,00).<br />
A maioria das residências t<strong>in</strong>ha de 4 a 6 moradores <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do o RN<br />
(48%), tendo como chefe de família o pai (63%). As mães estavam<br />
desempregadas (62%) e t<strong>in</strong>ham em casa até 3 crianças menores de<br />
5 anos <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do o RN do estudo (100%). A maioria das famílias vivia<br />
34 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):33-6
SOUZA NCM, LIMA ACVMS, ET AL.<br />
em boas condições demográficas resid<strong>in</strong>do em casa de alvenaria<br />
(96%), com piso de cimento/granito (71%), teto de telha de barro/<br />
amianto (75%), possu<strong>in</strong>do mais de 4 cômodos (79%), com canalização<br />
sanitária (96%), água encanada dentro do qu<strong>in</strong>tal (77%), coleta<br />
direta de lixo (94%) e com energia elétrica (100%).<br />
Com relação ao desempenho visuomotor dos RN, estes apresentaram<br />
resposta positiva para as provas de coordenação oculomotora.<br />
Os s<strong>in</strong>ais oculares como desvio, secreção e edema estiveram<br />
presentes em 19% das crianças (Tabela 1).<br />
DISCUSSÃO<br />
Neste estudo foi possível verificar que a maioria das famílias<br />
apresentou boas condições socioeconômicas e demográficas, possu<strong>in</strong>do<br />
vários bens de consumo, estando acima da l<strong>in</strong>ha de pobreza,<br />
demonstrando as referidas condições como um fator de proteção<br />
para o desempenho funcional dos recém-nascidos. Na literatura,<br />
variáveis associadas à pobreza como a renda e o consumo de bens,<br />
quando deficitários pode prejudicar a harmonia dos pais e o bemestar<br />
do ambiente, podendo <strong>in</strong>terferir na qualidade da relação familiar,<br />
desfavorecendo o desenvolvimento <strong>in</strong>fantil (1,22) .<br />
As mães entrevistadas t<strong>in</strong>ham mais de 8 anos de estudo, bom<br />
nível de leitura e se concentravam na faixa etária de adultos jovens,<br />
mostrando que apresentavam um regular nível de compreensão e<br />
acesso a <strong>in</strong>formações, facilitando uma <strong>in</strong>teração adequada com o<br />
bebê. Mart<strong>in</strong>s et al. (2) relatam que mães com maior escolaridade<br />
teriam mais acesso a <strong>in</strong>formações sobre o desenvolvimento <strong>in</strong>fantil,<br />
e desta maneira facilitariam a estimulação e o desempenho de novas<br />
habilidades em seus filhos (1) . Todas as famílias t<strong>in</strong>ham até 3 crianças<br />
menores de 5 anos <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do o RN do estudo. Este número reduzido<br />
de irmãos seria um fator protetor já que a literatura considera que<br />
famílias numerosas, com mais de quatro irmãos seriam menos estimuladoras<br />
e podendo levar a dificuldades no DNPM (1,22) .<br />
Em todas as famílias do estudo, os pais viviam juntos podendo este<br />
ser considerado um fator de proteção, visto que a literatura aponta o<br />
suporte paterno como <strong>in</strong>fluenciador do afeto da mãe para com o filho,<br />
favorecendo a eficácia do cuidado materno (22) .<br />
A maioria das habitações t<strong>in</strong>ha 4 ou mais cômodos, fato este,<br />
facilitador do desenvolvimento <strong>in</strong>fantil já que apresentam condições<br />
mais adequadas de ilum<strong>in</strong>ação, ventilação, espaço, temperatura e<br />
umidade, favorecendo a qualidade de vida (23) .<br />
A maioria dos RN era prematuro moderado, t<strong>in</strong>ha peso ao nascer<br />
superior a 1.499 g, sendo considerada uma população de risco biológicos<br />
devido à prematuridade (22) .<br />
Com relação às funções oculomotoras de fixação visual, contato<br />
de olho com o exam<strong>in</strong>ador, seguimento visual horizontal e exploração<br />
visual do ambiente, os RNPT apresentaram respostas positivas<br />
para estes comportamentos desde o 1º mês de vida, assim como os<br />
RN a termo (13,24-25) . A menor frequência de respostas positivas para o<br />
comportamento de sorriso, está em concordância com a literatura,<br />
que descreve maior frequência desta função a partir do 2º mês de<br />
vida (16,24-25) .<br />
Para Ribas (26) , o sorriso do bebê é uma atividade que está v<strong>in</strong>culada<br />
ao comportamento recíproco da mãe, ou seja, é necessário <strong>in</strong>vestigar<br />
mais profundamente se o comportamento de sorriso social<br />
destes lactentes teria relação apenas com a imaturidade neurológica,<br />
ou se existiria alguma <strong>in</strong>fluência do tempo de <strong>in</strong>ternação em<br />
UTIN, proporcionando pouca <strong>in</strong>teração mãe-bebê.<br />
A menor proporção de respostas positivas na função de seguimento<br />
visual vertical demonstra uma baixa coordenação oculomotora,<br />
o que corrobora com a literatura, tendo em vista que ao nascimento<br />
este comportamento está só <strong>in</strong>iciando, devido ao pequeno<br />
número de conexões s<strong>in</strong>ápticas no córtex visual ao 1º mês de<br />
vida (13,24-25) .<br />
Quanto aos comportamentos de exploração visual da mão, aumento<br />
da movimentação de membros superiores ao visualizar o objeto e<br />
estender o braço na direção do objeto visualizado foram funções não<br />
observadas nos RNPT nesta faixa etária. Tais achados estão de acordo<br />
Tabela 1. Comportamento visual dos recém-nascidos<br />
prematuros no 1º mês de idade cronológica, na Maternidade do<br />
Hospital das Clínicas (HC/UFPE) Recife/PE. 2008<br />
Frequência N=20<br />
Variável n %<br />
Fixação visual<br />
Sim 50 96<br />
Não 02 04<br />
Contato de olho com o exam<strong>in</strong>ador<br />
Sim 37 71<br />
Não 15 29<br />
Sorriso como resposta ao contato social<br />
Sim 02 4<br />
Não 50 96<br />
S<strong>in</strong>ergia oculocefalógira. Seguimento visual horizontal<br />
Sim 35 67<br />
Não 17 33<br />
S<strong>in</strong>ergia oculocefalógira. Seguimento visual vertical<br />
Sim 11 21<br />
Não 41 79<br />
Exploração visual do ambiente<br />
Sim 40 77<br />
Não 12 23<br />
Exploração visual da mão<br />
Sim 00 000<br />
Não 52 100<br />
Aumento da movimentação de<br />
membros superiores<br />
Sim 00 000<br />
Não 52 100<br />
Estender o braço na direção do objeto visualizado<br />
Sim 00 000<br />
Não 52 100<br />
S<strong>in</strong>ais oculares<br />
Sim 10 19<br />
Não 42 81<br />
com a literatura que descreve o <strong>in</strong>ício destas funções por volta do 2º<br />
e 3º meses de vida (13,24-25) .<br />
As crianças com os s<strong>in</strong>ais oculares detectados de ptose palpebral<br />
e secreção ocular foram encam<strong>in</strong>hadas ao serviço de Oftalmologia.<br />
No entanto, o lactente com desvio ocular foi reavaliado nos<br />
meses subsequentes sem encam<strong>in</strong>hamento já que o s<strong>in</strong>al apresentado<br />
é comum e pode ser fisiológico nos primeiros meses de vida (25) .<br />
Com esta amostra foi possível identificar que o comportamento<br />
visuomotor dos RNPT no 1º mês de vida, apresentou-se semelhante<br />
ao desempenho do RN a termo, o que corrobora com a<br />
literatura pesquisada, mostrando que este comportamento recebe<br />
<strong>in</strong>fluências da maturação neuronal, e de fatores socioeconômicos e<br />
demográficos do ambiente em que vivem (24-25) . No entanto, seria<br />
<strong>in</strong>teressante o acompanhamento destes RN para comparar o desenvolvimento<br />
visual dos mesmos, o que é fundamental para o planejamento<br />
de ações efetivas de prevenção e de reabilitação visual.<br />
CONCLUSÕES<br />
O Método de Avaliação do Comportamento Visual de Lactentes<br />
configurou-se como um <strong>in</strong>strumento adequado na avaliação da<br />
função visuomotora do RNPT, pois permitiu verificar como os RNPT<br />
usam a visão dentro do seu universo sensório-motor, por meio da<br />
observação clínica, característica básica do método.<br />
Demonstrou que o desempenho visuomotor dos RNPT na faixa<br />
etária pesquisada é semelhante ao de lactentes a termo. Apontando<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):33-6<br />
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COMPORTAMENTO VISUAL E PERFIL SOCIOECONÔMICO E DEMOGRÁFICO DE RECÉM- NASCIDOS PREMATUROS DA<br />
MATERNIDADE DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PERNAMBUCO - UFPE<br />
para a necessidade da avaliação visual no 1º trimestre de vida, permit<strong>in</strong>do<br />
a detecção precoce de alterações das funções visuais básicas,<br />
possibilitando o encam<strong>in</strong>hamento para diagnóstico e <strong>in</strong>tervenção<br />
precoce em programa de estimulação visual, facilitando o desenvolvimento<br />
global da criança e o seu desempenho ocupacional de acordo<br />
com a realidade ambiental em que vive.<br />
Observou-se que, o comportamento visual é uma habilidade que<br />
recebe <strong>in</strong>fluências multifatoriais, levando-nos a acreditar que o<br />
olhar clínico da <strong>in</strong>tervenção terapêutica ocupacional deve estar voltado<br />
não apenas aos riscos biológicos da criança, mas para a <strong>in</strong>fluência<br />
que os fatores psicossociais exercem sobre o desempenho ocupacional<br />
da mesma.<br />
Muito embora seja recomendada pela American Academy of<br />
Ophthalmology (AAO) e pela American Association for Pediatric Ophthalmology<br />
and Strabismus (AAPOS) a avaliação fundoscópica de prematuros<br />
com o oftalmoscópio b<strong>in</strong>ocular <strong>in</strong>direto não foi o objetivo<br />
deste trabalho. Porém, é muito importante e fazem-se necessários<br />
novos estudos, correlacionando os achados oftalmoscópicos com o<br />
comportamento visuomotor de RNPT.<br />
AGRADECIMENTOS<br />
Projeto f<strong>in</strong>anciado pelo Edital Universal do Conselho Nacional de<br />
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)/2006-2007.<br />
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36 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):33-6
ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES<br />
Axonal electrovisiogram as an electrophysiological test to evaluate optic nerve<br />
and <strong>in</strong>ner ret<strong>in</strong>a electrical potentials: f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs <strong>in</strong> normal subjects<br />
Eletrovisuograma axonal como teste eletrofisiológico na avaliação dos potenciais de ação<br />
do nervo óptico e da ret<strong>in</strong>a <strong>in</strong>terna: achados em <strong>in</strong>divíduos normais<br />
WENER PASSARINHO CELLA 1 , ADALMIR MORTERÁ DANTAS 2 , ALEXANDRE VASCONCELOS LIMA 3 , MARCOS PEREIRA DE ÁVILA 4<br />
ABSTRACT<br />
Purposes: To standardize and validate the technique of axonal electrovisiogram<br />
(AxEvg), def<strong>in</strong><strong>in</strong>g its normative values and parameters and characteriz<strong>in</strong>g its f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs<br />
<strong>in</strong> normal <strong>in</strong>dividuals.<br />
Methods: We enrolled 140 normal <strong>in</strong>dividuals (280 eyes) divided <strong>in</strong>to seven groups<br />
accord<strong>in</strong>g to age, each one with 10 males and 10 females. The technique was based<br />
on monocular visual stimulation by a 0 dB <strong>in</strong>tensity bright flash on Ganzfeld bowl at<br />
a presentation rate of 1.4 Hz. Golden cup electrodes were used and electrical waves<br />
were acquired after artifact rejection. For each amplitude and implicit time peak we<br />
calculated the mean, median, pattern deviation, m<strong>in</strong>imum and maximum values and<br />
95% confidence <strong>in</strong>terval.<br />
Results: Monocular visual stimulation with bright flash under mesopic conditions<br />
was the standard technical procedure established. The normal AxEvg waveform<br />
consists of an <strong>in</strong>itial positive wave (named P1, with mean amplitude of 2.0 mV and<br />
mean implicit time peak of 23.1 ms) followed by a negative wave (named N1, with<br />
mean amplitude of -3.9 mV and mean implicit time peak of 41.4 ms). No significant<br />
differences were observed between males and females or between right and left<br />
eyes, but there was an <strong>in</strong>creased P1 and N1 implicit time peaks accord<strong>in</strong>g to age.<br />
Implicit time characteristics suggest that P1 wave represents an optic nerve electrical<br />
potential and N1 wave represents an <strong>in</strong>ner ret<strong>in</strong>al layers potential.<br />
Conclusions: AxEvg can be considered a pre-chiasmatic visual evoked potential<br />
capable to reliably record the electrical activity of optic nerve and <strong>in</strong>ner ret<strong>in</strong>a. The<br />
f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs suggest that AxEvg may be useful as an electrophysiological test <strong>in</strong> the<br />
diagnosis of neuroret<strong>in</strong>al diseases.<br />
Keywords: Electrophysiology; Electroret<strong>in</strong>ography; Evoked potentials, visual; Optic<br />
nerve/physiology; Photic stimulation; Electrodiagnosis, Ret<strong>in</strong>a<br />
RESUMO<br />
Objetivos: Padronizar e validar a técnica de realização do eletrovisuograma axonal<br />
(EVA), def<strong>in</strong>ir seus valores normativos e caracterizar os achados em <strong>in</strong>divíduos<br />
normais.<br />
Métodos: Estudo descritivo com 140 <strong>in</strong>divíduos (280 olhos) normais. Os participantes<br />
foram divididos em sete grupos de acordo com a idade, cada qual com 10<br />
<strong>in</strong>divíduos do sexo mascul<strong>in</strong>o e 10 do sexo fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o. Def<strong>in</strong>iu-se como técnica de<br />
exame a estimulação monocular por flash lum<strong>in</strong>oso com <strong>in</strong>tensidade de 0 dB na cúpula<br />
de Ganzfeld a uma frequência de 1,4 Hz. Foram utilizados eletrodos com cúpula de<br />
ouro e foram analisados os traçados elétricos obtidos após rejeição de artefatos.<br />
Para cada amplitude e tempo de culm<strong>in</strong>ação foram calculados a média, a mediana,<br />
o desvio-padrão, os valores mínimo e máximo e o <strong>in</strong>tervalo de confiança de 95%<br />
representando uma faixa de normalidade para os valores.<br />
Resultados: A técnica de exame padronizada foi a estimulação visual monocular por<br />
flash em condições mesópicas. O traçado normal do eletrovisuograma axonal consistiu<br />
numa onda positiva <strong>in</strong>icial (P1, com amplitude média de 2,0 mV e tempo de<br />
culm<strong>in</strong>ação médio de 23,1 ms) seguida de uma onda negativa (N1, com amplitude<br />
média de -3,9 mV e tempo de culm<strong>in</strong>ação médio de 41,4 ms). Não foram observadas<br />
diferenças significativas entre os sexos e entre os olhos direito e esquerdo, mas os<br />
tempos de culm<strong>in</strong>ação de P1 e de N1 aumentaram proporcionalmente com a idade.<br />
Conclusões: O eletrovisuograma axonal é um exame de potencial visual evocado<br />
pré-quiasmático, capaz de registrar de forma confiável e reprodutível a atividade<br />
elétrica do nervo óptico e da ret<strong>in</strong>a <strong>in</strong>terna, podendo ser utilizado na propedêutica<br />
eletrofisiológica na <strong>in</strong>vestigação de lesões neurorret<strong>in</strong>ianas.<br />
Descritores: Eletrofisiologia; Eletrorret<strong>in</strong>ografia; Potenciais evocados visuais; Nervo<br />
óptico/fisiologia; Estimulação lum<strong>in</strong>osa; Eletrodiagnóstico; Ret<strong>in</strong>a<br />
INTRODUCTION<br />
The neurological electrical activity set off by a light stimulus<br />
is known as visual evoked potential (VEP) and is obta<strong>in</strong>ed<br />
by sk<strong>in</strong> electrodes placed over the occipital cortex after repeated<br />
ret<strong>in</strong>al stimulation (1) . The VEP reflects the optic pathways functionality<br />
from the ret<strong>in</strong>a until the occipital visual cortex, and the<br />
measurable electric wavelets generated by bright flash<strong>in</strong>g lights<br />
Work carried out at the Medical School, Brasília University - UnB - Brasília (DF), <strong>Brazil</strong>.<br />
1<br />
Physician, Brasília University - UnB - Brasília (DF), <strong>Brazil</strong>.<br />
2<br />
Physician, Federal University of Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ), <strong>Brazil</strong>.<br />
3<br />
Biostatistician, Department of Health, Brasília University - UnB - Brasília (DF), <strong>Brazil</strong>.<br />
4<br />
Physician, Federal University of Góias - UFG - Goiás (GO), <strong>Brazil</strong>.<br />
Correspondence address: Wener Passar<strong>in</strong>ho Cella. Centro Brasileiro da Visão. Av. L2 Sul, 613/<br />
14 - Lote 91 - Brasília (DF) - CEP 70200-730<br />
E-mail: wenercella@ig.com.br<br />
Recebido para publicação em 26.08.2010<br />
Última versão revisada recebida em 21.11.2010<br />
Aprovação em 17.12.2010<br />
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência da Dra.<br />
Rosane da Cruz Ferreira sobre a divulgação de seu nome como revisora, agradecemos sua<br />
participação neste processo.<br />
can be grouped <strong>in</strong>to early components (waves 1, 2 and 3) and late<br />
components (waves 4 to 7) (2) .<br />
The early VEP components are not as constant as the late ones<br />
and have a controversial orig<strong>in</strong>, <strong>in</strong>dicat<strong>in</strong>g that they might represent<br />
the electrical potential of the optic nerve (3) , lateral geniculate body (4) ,<br />
or even visual striate cortex (5) . There is also evidence that some<br />
potentials as early as 30 milliseconds (ms), known as subcorticals, may<br />
have a post-chiasmatic orig<strong>in</strong>, bear<strong>in</strong>g no relation to the ones orig<strong>in</strong>ated<br />
from the ret<strong>in</strong>a (6) .<br />
Electrophysiological evaluation can also be made with the<br />
electroret<strong>in</strong>ogram (ERG) (7) but sometimes, the topographical def<strong>in</strong>ition<br />
of certa<strong>in</strong> lesions can be <strong>in</strong>conclusive, especially <strong>in</strong> cases that<br />
<strong>in</strong>volve the optic nerve (7) .<br />
The possibility to record the electrical potential of the optic<br />
nerve was conceived by Sabadel et al., <strong>in</strong> 1983, us<strong>in</strong>g the axonal<br />
electrovisiogram (AxEvg) technique (8) . Accord<strong>in</strong>g to these authors, the<br />
AxEvg reveals different amplitudes and latencies when compared<br />
to those found <strong>in</strong> the ret<strong>in</strong>a and detected <strong>in</strong> the ERG. In addition,<br />
although the AxEvg wavelets represent visual evoked potentials<br />
with similar latencies to the early VEP components (9) , the ones<br />
obta<strong>in</strong>ed <strong>in</strong> AxEvg have a pre-chiasmatic orig<strong>in</strong> (8,10) .<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):37-43<br />
37
AXONAL ELECTROVISIOGRAM AS AN ELECTROPHYSIOLOGICAL TEST TO EVALUATE OPTIC NERVE<br />
AND INNER RETINA ELECTRICAL POTENTIALS: FINDINGS IN NORMAL SUBJECTS<br />
Besides the orig<strong>in</strong>al studies dated from 1983 (8,10) , no additional<br />
reports on AxEvg have been published s<strong>in</strong>ce then. Thus, no technical<br />
standardization or normative values are known and no cl<strong>in</strong>ical<br />
use has been established so far.<br />
For cl<strong>in</strong>ical purposes, adequate knowledge about AxEvg<br />
electrical orig<strong>in</strong>s and wavelets characteristics is needed <strong>in</strong> order to<br />
<strong>in</strong>terpret results accurately. The goal of the present study is to<br />
validate the AxEvg as an electrophysiological test by standardiz<strong>in</strong>g<br />
the technique and establish<strong>in</strong>g the normative values, which will<br />
lead to the def<strong>in</strong>ition of its cl<strong>in</strong>ical <strong>in</strong>dications <strong>in</strong> the near future.<br />
METHODS<br />
PARTICIPANTS<br />
Normal <strong>in</strong>dividuals were selected from an ophthalmology<br />
tertiary center at Hospital de Base do Distrito Federal and from a<br />
private practice at Centro Brasileiro da Visão between March, 2007<br />
and March, 2009.<br />
All participants had a comprehensive ophthalmic exam<strong>in</strong>ation,<br />
<strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g refraction and measurement of best-corrected visual<br />
acuity with Snellen charts, biomicroscopy, <strong>in</strong>traocular pressure measurement<br />
and funduscopy under pupil dilation. Patients were enrolled<br />
with the approval of the Ethics Committee <strong>in</strong> Research at<br />
University of Brasília (CEP-FM 009/2007), and all research procedures<br />
were performed <strong>in</strong> accordance with the tenets of the Declaration<br />
of Hels<strong>in</strong>ki. Informed consent was obta<strong>in</strong>ed from all studied<br />
subjects before their enrollment.<br />
We enrolled 140 normal <strong>in</strong>dividuals (280 eyes), disregard<strong>in</strong>g<br />
ethnicity and from both genders, with the aim to establish<br />
normative values for AxEvg. An <strong>in</strong>dividual was considered normal<br />
when best-corrected visual acuity with the Snellen chart was 20/20<br />
(or 1,0), present<strong>in</strong>g refraction between +3,00 spherical and -3,00<br />
spherical and/or a maximum of -1,50 cil<strong>in</strong>der. We excluded <strong>in</strong>dividuals<br />
with any ophthalmic condition that could reduce media<br />
transparency (such as corneal leucomas, cataracts, vitreous opacities<br />
and anterior or posterior uveitis), ret<strong>in</strong>al dystrophies or degenerations<br />
and neuro-ophthalmic disorders (such as glaucoma and optic<br />
neuropathies). We also excluded those with systemic chronic diseases<br />
that could cause ret<strong>in</strong>al or bra<strong>in</strong> ischemia (such as systemic<br />
arterial hypertension and diabetes mellitus) or that could present<br />
visual impairment due to medications (<strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g those with autoimmune<br />
disorders).<br />
Participants were divided <strong>in</strong>to seven groups, each of them<br />
composed by 10 males and 10 females, accord<strong>in</strong>g to age: 1-10<br />
years-old, 11-20 years-old, 21-30 years-old, 31-40 years-old, 41-50<br />
years-old, 51-60 years-old, and older than 60 years-old.<br />
and the ground electrode at the forehead position (Figure 2). After<br />
electrode position<strong>in</strong>g and occlusion of the contralateral eye, the<br />
subject was placed <strong>in</strong> front of the Ganzfeld bowl with the head over<br />
a ch<strong>in</strong> rest and oriented to focus on a central fixation light emitt<strong>in</strong>g<br />
diode (LED).<br />
For registration of electrical potentials we used parameters<br />
similar to those preconized by International Society for Cl<strong>in</strong>ical<br />
Electrophysiology of Vision (ISCEV) ISCEVled for flash VEP (11) , s<strong>in</strong>ce<br />
there is no previous standardization for AxEvg. Thus, the flash light<br />
was set to 2.5 cd.s/m 2 , correspond<strong>in</strong>g to 0 dB at the Ganzfeld bowl,<br />
and the presentation rate was set to 1.4 Hz. Sk<strong>in</strong> electrodes impedances<br />
were below 5 KΩ and, <strong>in</strong> order to additionally reduce<br />
noise from muscle artifacts, eye movements or other noises un-<br />
Figure 1. LKC UTAS-3000 electrophysiology equipment with Ganzfeld bowl. In detail:<br />
4-channel pre-amplifier (top, lower right corner) and golden cup electrodes (bottom,<br />
lower right corner).<br />
MATERIALS<br />
An UTAS E-3000 (LKC Technologies Inc, USA) electrophysiology<br />
equipment with Ganzfeld illum<strong>in</strong>ation and photic stimulator<br />
was used. Golden cup electrodes were connected to a pre-amplifier<br />
system (Figure 1).<br />
Electrode position<strong>in</strong>g on the sk<strong>in</strong> was made with adhesive tape<br />
and electrolyte conductive paste (Ten20, D.O. Weaver & Co.,<br />
Colorado, USA) after local clean<strong>in</strong>g and degreas<strong>in</strong>g with abrasive<br />
gel (Nuprep, D.O. Weaver & Co., Colorado, USA).<br />
TECHNIQUE AND PARAMETERS<br />
AxEvg was performed under mesopic conditions, undilated<br />
pupils and monocular visual stimulation with occlusion of the nontested<br />
eye.<br />
Electrode position<strong>in</strong>g followed the guidel<strong>in</strong>es of the orig<strong>in</strong>al<br />
paper (8) , with the active electrode (negative dipole) located 2 cm<br />
temporally to the outer canthus of the tested eye, the reference<br />
electrode (positive dipole) at the ipsilateral earlobe (as an ear clip)<br />
Figure 2. Electrodes position<strong>in</strong>g. Active electrode (red) is placed 2 cm<br />
temporally to the outer canthus; ear clip reference electrode is placed<br />
on the ipsilateral earlobe; ground electrode is placed <strong>in</strong> the forehead.<br />
Contralateral eye is occluded dur<strong>in</strong>g the test (monocular visual<br />
stimulation).<br />
38 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):37-43
CELLA WP, DANTAS AM, ET AL.<br />
related to the stimulus, high-pass (low cut) filter was set to 1 Hz and<br />
low-pass (high cut) filter to 30 Hz. Artifact automatic rejection was<br />
set up to 50 μV and the sweep duration (analysis time) was 250 ms.<br />
The analogue signal was digitized at a rate of 2000 Hz and the<br />
<strong>in</strong>put sign was amplified by 10.000 times with an <strong>in</strong>put impedance<br />
of the pre-amplifier higher than 10 MΩ.<br />
For waveform analysis, 100 sweeps were averaged to reduce<br />
electroencephalographic noise. Wavelets were analyzed accord<strong>in</strong>g<br />
to the amplitude <strong>in</strong> microvolts (μV) and to the implicit time peak <strong>in</strong><br />
milliseconds (ms). The amplitude corresponds to the maximum<br />
(positive or negative) value <strong>in</strong> microvolt at the wavelet peak. The<br />
implicit time peak corresponds to the time from the light stimulus<br />
onset up to the wave amplitude (11-12) .<br />
STATISTICAL ANALYSIS<br />
Wavelet amplitudes and implicit time peaks were <strong>in</strong>dividually<br />
evaluated accord<strong>in</strong>g to age and gender us<strong>in</strong>g analysis of variance<br />
(ANOVA). Mean, median, pattern deviation, m<strong>in</strong>imum and maximum<br />
values, and 95% confidence <strong>in</strong>terval were calculated for each amplitude<br />
and implicit time peak. Correlation between age and these<br />
variables was calculated us<strong>in</strong>g Pearson’s correlation coefficient.<br />
Tukey test was utilized when ANOVA revealed statistically significant<br />
differences between age and variables. Statistical significance was<br />
def<strong>in</strong>ed as p
AXONAL ELECTROVISIOGRAM AS AN ELECTROPHYSIOLOGICAL TEST TO EVALUATE OPTIC NERVE<br />
AND INNER RETINA ELECTRICAL POTENTIALS: FINDINGS IN NORMAL SUBJECTS<br />
Table 2. Normal values, accord<strong>in</strong>g to the eye, of 140 normal <strong>in</strong>dividuals (140 right eyes and 140<br />
left eyes) of any age and both genders. Amplitude values are expressed <strong>in</strong> microvolts (μV).<br />
Implicit time and duration values are expressed <strong>in</strong> milliseconds (ms)<br />
Eye Wave Mean (±pd) Median M<strong>in</strong>imum Maximum 95% CI<br />
Right P1 amplitude 1.9 (±1.2) 1.8 -1.3 6.9 1.7;2.1<br />
N1 amplitude -3.9 (±1.8) -3.8 -9.6 -0.3 -4.2;-3.6<br />
P1N1 amplitude 5.9 (±2.4) 5.6 1.7 13.1 5.5;6.3<br />
P1 implicit time 23.0 (±1.8) 23.0 17.5 28.5 22.7;23.3<br />
N1 implicit time 41.6 (±2.4) 41.5 37.0 52.0 41.2;42.0<br />
P1N1 duration 18.5 (±2.1) 18.5 14.0 25.0 18.1;18.8<br />
Left P1 amplitude 2.0 (±1.5) 1.8 -1.9 10.5 1.8;2.3<br />
N1 amplitude -3.9 (±2.1) -3.5 -13.6 -0.7 -4.3;-3.5<br />
P1N1 amplitude 5.7 (±3.6) 5.4 1.2 18.9 5.1;6.3<br />
P1 implicit time 23.1 (±2.6) 23.0 20.0 29.0 22.6;23.5<br />
N1 implicit time 41.5 (±2.6) 41.0 36.5 52.0 41.0;41.9<br />
P1N1 duration 18.2 (±2.2) 18.0 12.0 25.5 17.8;18.6<br />
pd= pattern deviation; CI= confidence <strong>in</strong>terval<br />
Table 3. Descriptive data for P1, N1 and P1N1 amplitudes accord<strong>in</strong>g to age, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g both genders, <strong>in</strong> 280 normal eyes. Each<br />
age group is composed by 20 right eyes and 20 left eyes. Amplitude values are expressed <strong>in</strong> microvolts (μV)<br />
Eye Wave Age group Mean (±pd) Median M<strong>in</strong>imum Maximum 95% CI<br />
Right P1 amplitude 1-10 1.5 (±1.2) 1.2 -0.5 4.0 0.9;2.0<br />
11-20 1.4 (±0.7) 1.5 0.2 3.2 1.0;1.7<br />
21-30 1.7 (±1.3) 1.2 -0.5 5.9 1.1;2.2<br />
31-40 2.6 (±1.2) 2.7 -1.3 4.6 2.1;3.2<br />
41-50 1.7 (±1.2) 1.3 0.1 4.8 1.1;2.3<br />
51-60 2.5 (±1.1) 2.4 0.8 5.3 1.9;3.0<br />
> 60 2.1 (±1.4) 1.9 0.7 6.9 1.5;2.7<br />
N1 amplitude 1-10 -4.7 (±1.7) -4.4 -9.2 -1.8 -5.5;-3.9<br />
11-20 -3.2 (±1.0) -3.4 -4.7 -1.5 -3.7;-2.7<br />
21-30 -4.1 (±1.7) -3.8 -7.4 -1.7 -4.8;-3.3<br />
31-40 -3.8 (±1.7) -3.9 -9.0 -1.4 -4.6;-3.1<br />
41-50 -3.5 (±1.8) -3.4 -7.5 -0.3 -4.3;-2.7<br />
51-60 -4.2 (±2.3) -3.9 -9.6 -0.8 -5.3;-3.2<br />
> 60 -4.0 (±1.9) -3.4 -8.2 -1.5 -4.9;-3.2<br />
P1N1 amplitude 1-10 6.4 (±2.3) 6.4 2.3 12.0 5.4;7.4<br />
11-20 4.6 (±1.3) 4.4 2.5 6.8 4.0;5.2<br />
21-30 5.8 (±2.2) 5.5 2.5 9.9 4.8;6.8<br />
31-40 6.5 (±2.1) 6.5 1.9 11.7 5.5;7.5<br />
41-50 5.2 (±2.5) 5.2 1.7 9.9 4.1;6.4<br />
51-60 6.7 (±3.1) 5.7 2.9 13.1 5.4;8.1<br />
> 60 6.2 (±2.6) 5.3 3.0 12.6 5.0;7.3<br />
Left P1 amplitude 1-10 1.7 (±1.5) 1.5 -0.8 4.1 1.1;2.4<br />
11-20 1.8 (±0.8) 1.9 0.2 3.5 1.4;2.1<br />
21-30 1.7 (±1.4) 1.7 -0.7 5.6 1.1;2.3<br />
31-40 2.3 (±1.2) 2.1 -0.4 4.7 1.7;2.8<br />
41-50 1.9 (±1.2) 1.7 -0.1 4.6 1.3;2.5<br />
51-60 2.4 (±1.6) 2.3 0.4 5.6 1.7;3.1<br />
> 60 2.3 (±2.3) 2.0 -1.9 10.5 1.3;3.3<br />
N1 amplitude 1-10 -4.5 (±1.9) -3.9 -8.8 -1.4 -5.3;-3.6<br />
11-20 -3.4 (±1.7) -2.9 -7.3 -0.7 -4.2;-2.6<br />
21-30 -3.7 (±1.7) -3.6 -7.3 -1.5 -4.5;-3.0<br />
31-40 -3.5 (±2.2) -3.3 -10.9 -0.8 -4.5;-2.5<br />
41-50 -3.7 (±1.9) -3.5 -7.4 -1.0 -4.5;-2.8<br />
51-60 -4.3 (±3.0) -2.9 -13.6 -1.9 -5.7;-3.0<br />
> 60 -4.2 (±2.4) -3.5 -8.4 -0.8 -5.3;-3.1<br />
P1N1 amplitude 1-10 6.2 (±2.8) 6.5 1.2 12.9 4.9;7.5<br />
11-20 5.2 (±2.0) 5.1 1.2 10.0 4.3;6.1<br />
21-30 5.5 (±2.5) 4.7 2.2 11.0 4.4;6.6<br />
31-40 5.8 (±2.9) 5.3 1.8 15.5 4.5;7.1<br />
41-50 5.6 (±2.7) 5.7 1.6 9.4 4.4;6.8<br />
51-60 4.9 (±6.4) 4.7 2.5 18.3 2.1;7.8<br />
> 60 6.8 (±3.9) 5.5 2.3 18.9 5.0;8.5<br />
pd= pattern deviation, CI= confidence <strong>in</strong>terval<br />
40 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):37-43
CELLA WP, DANTAS AM, ET AL.<br />
ference observed (p=0.03), reveal<strong>in</strong>g lower amplitudes <strong>in</strong> females<br />
younger than 60 years-old (Figure 4).<br />
Comparative analysis regard<strong>in</strong>g age revealed <strong>in</strong>creas<strong>in</strong>g values<br />
with ag<strong>in</strong>g for P1 amplitude <strong>in</strong> the right eye (p=0.01, Pearson’s<br />
coefficient= 0.199), for P1 implicit time peak <strong>in</strong> both eyes (p=0.00<br />
for both eyes, Pearson’s coefficient= 0.466 for the right eye and<br />
0.392 for the left eye), for N1 implicit time peak <strong>in</strong> both eyes<br />
(p=0.00 for both eyes, Pearson’s coefficient= 0.563 for the right eye<br />
and 0.517 for the left eye), and for P1N1 duration <strong>in</strong> both eyes<br />
(p=0.003 and Pearson’s coefficient= 0.246 for the right eye and<br />
p=0.004 and Pearson’s coefficient= 0.237 for the left eye).<br />
DISCUSSION<br />
VEP elicited by bright flash lights (called flash VEP) represents<br />
a strong and resistant visual cortex response that is impaired only <strong>in</strong><br />
cases of severe optic pathways lesions and can be used to <strong>in</strong>vestigate<br />
unexpla<strong>in</strong>ed visual loss (13-15) . VEP waveforms can vary among<br />
normal <strong>in</strong>dividuals (15) and the parameters used to evaluate its<br />
response are amplitude and implicit time. Amplitude is related to<br />
the functional <strong>in</strong>tegrity of optic pathways, and implicit time is<br />
related to the conduction of visual sign along optic pathways (16) .<br />
Analyz<strong>in</strong>g amplitude and implicit time allows to <strong>in</strong>vestigate physiopathology<br />
of several neuro-ophthalmic disorders (17) . In addition,<br />
topographic location can be determ<strong>in</strong>ed us<strong>in</strong>g adequate stimulation<br />
(for example, monocular stimulation evaluates pre-chiasmatic<br />
lesions (18) ) or by association between different electrophysiological<br />
techniques (for example, association with pattern reversal<br />
ERG to detect macula or optic nerve lesions) (17) .<br />
To analyze VEP implicit time peak, one must consider that<br />
photoreceptors require 1-3 ms to produce an electrical potential<br />
to be transmitted to bipolar cells and therefore to the ret<strong>in</strong>al<br />
ganglion cells, thereby generat<strong>in</strong>g an electrical potential. This first<br />
potential generated by ret<strong>in</strong>al ganglion cells occurs 20-30 ms after<br />
Table 4. Descriptive data for P1 and N1 implicit time peaks and P1N1 duration accord<strong>in</strong>g to age, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g both genders, <strong>in</strong> 280<br />
normal eyes. Each age group is composed by 20 right eyes and 20 left eyes. Implicit time and duration values are expressed <strong>in</strong><br />
milliseconds (ms)<br />
Eye Wave Age group Mean (±pd) Median M<strong>in</strong>imum Maximum 95% CI<br />
Right P1 implicit time 1-10 21.5 (±2.1) 21.5 17.5 25.5 20.5;22.4<br />
11-20 22.5 (±1.2) 22.5 19.5 25.0 22.0;23.1<br />
21-30 22.6 (±1.3) 23.0 20.0 25.0 22.0;23.2<br />
31-40 23.3 (±1.4) 23.5 20.0 25.5 22.7;23.9<br />
41-50 23.5 (±1.7) 23.7 20.5 28.0 22.7;24.3<br />
51-60 23.4 (±1.5) 23.2 20.0 27.0 22.7;24.0<br />
> 60 24.6 (±2.1) 24.7 20.0 28.5 23.6;25.5<br />
N1 implicit time 1-10 39.9 (±2.7) 39.0 37.0 46.5 38.7;41.2<br />
11-20 40.1 (±1.4) 40.0 38.5 45.0 39.5;40.7<br />
21-30 41.1 (±1.5) 41.2 39.0 43.5 40.4;41.8<br />
31-40 41.5 (±1.7) 42.0 38.0 45.0 40.7;42.3<br />
41-50 41.8 (±1.7) 41.5 40.0 46.0 41.0;42.6<br />
51-60 42.6 (±1.7) 42.0 40.5 47.0 41.8;43.3<br />
> 60 44.2 (±2.6) 44.0 40.0 52.0 43.0;45.3<br />
P1N1 duration 1-10 18.2 (±2.5) 17.5 14.0 24.0 17.1;19.3<br />
11-20 17.5 (±1.7) 17.2 15.0 22.0 16.8;18.3<br />
21-30 18.5 (±1.8) 18.7 16.0 22.5 17.7;19.2<br />
31-40 18.1 (±1.8) 18.2 15.0 20.5 17.3;18.9<br />
41-50 18.3 (±1.5) 18.0 15.5 21.0 17.6;19.0<br />
51-60 19.2 (±1.8) 19.0 16.0 23.0 18.3;20.0<br />
> 60 19.6 (±2.8) 20.0 15.0 25.0 18.3;20.8<br />
Left P1 implicit time 1-10 20.4 (±4.5) 21.0 20.0 25.0 18.4;22.4<br />
11-20 22.8 (±1.3) 23.0 20.0 25.0 22.2;23.4<br />
21-30 23.0 (±2.0) 23.0 20.0 28.0 22.1;23.9<br />
31-40 23.8 (±1.6) 23.0 21.0 27.0 23.0;24.5<br />
41-50 23.2 (±1.9) 23.0 20.0 28.0 22.4;24.1<br />
51-60 23.9 (±1.7) 24.0 20.0 27.0 23.1;24.7<br />
> 60 24.5 (±2.2) 24.0 20.0 29.0 23.6;25.5<br />
N1 implicit time 1-10 39.8 (±2.9) 39.0 36.5 47.5 38.5;41.1<br />
11-20 40.1 (±1.5) 40.0 37.0 44.0 39.4;40.7<br />
21-30 41.0 (±2.1) 40.5 37.5 46.0 40.0;42.0<br />
31-40 41.3 (±1.9) 41.0 39.0 47.0 40.5;42.2<br />
41-50 41.6 (±2.0) 41.0 38.5 46.0 40.7;42.4<br />
51-60 41.8 (±2.0) 41.0 39.5 47.0 41.0;42.7<br />
> 60 44.6 (±2.7) 44.0 40.0 52.0 43.4;45.8<br />
P1N1 duration 1-10 18.3 (±2.5) 17.7 14.5 25.5 17.2;19.5<br />
11-20 17.2 (±2.0) 17.0 12.0 21.0 16.3;18.1<br />
21-30 18.0 (±1.9) 18.0 14.5 21.5 17.2;18.8<br />
31-40 17.5 (±2.1) 17.0 13.0 22.0 16.6;18.5<br />
41-50 18.3 (±1.8) 18.5 15.0 21.0 17.5;19.1<br />
51-60 18.0 (±2.0) 18.0 14.0 22.0 17.1;18.9<br />
> 60 20.1 (±2.2) 20.0 15.0 24.0 19.1;21.1<br />
pd= pattern deviation; CI= confidence <strong>in</strong>terval<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):37-43<br />
41
AXONAL ELECTROVISIOGRAM AS AN ELECTROPHYSIOLOGICAL TEST TO EVALUATE OPTIC NERVE<br />
AND INNER RETINA ELECTRICAL POTENTIALS: FINDINGS IN NORMAL SUBJECTS<br />
Figure 4. P1N1 amplitude comparison between males and females <strong>in</strong> the left eye,<br />
expressed <strong>in</strong> microvolts (mV). Mean amplitudes are higher <strong>in</strong> females but those older<br />
than 60 years-old.<br />
light stimulation and then it is transmitted to the visual cortex after<br />
about 50 ms (14,19) . However, the time taken for process<strong>in</strong>g ret<strong>in</strong>al<br />
<strong>in</strong>formation, its transmission along optic pathways and its cortical<br />
process<strong>in</strong>g capable to generate a recordable electrical activity,<br />
reflects about twice the actual time of driv<strong>in</strong>g stimulus (14) .<br />
AxEvg is a modality of visual evoked potential orig<strong>in</strong>ally described<br />
as aris<strong>in</strong>g from the optic nerve (8) . It is an easily performed and<br />
low cost electrophysiological test, s<strong>in</strong>ce it does not require special<br />
equipment or different materials from those usually employed for the<br />
flash VEP. Its normal electric response is composed by an <strong>in</strong>itial<br />
positive wave, named P1, followed by a negative wave of greater<br />
amplitude, named N1, which represents the ma<strong>in</strong> electrical potential<br />
(8,10) . The P1N1 component is obta<strong>in</strong>ed from the P1 maximum<br />
positive amplitude to the N1 maximum negative amplitude.<br />
P1 and N1 waves were constant and reproducible <strong>in</strong> all normal<br />
eyes. Mean P1 amplitude was 2.0 μV, mean N1 amplitude was -3.9 μV,<br />
and mean P1N1 amplitude was 5.8 μV. Mean P1 implicit time peak<br />
was 23.1 ms, mean N1 implicit time peak was 41.5 ms, and mean<br />
P1N1 duration was 18.3 ms.<br />
No significant differences were found between the right and<br />
left eyes <strong>in</strong> both males and females, similar to the f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs previously<br />
described for normal values of visually evoked potentials (11) .<br />
The only exception was the P1N1 amplitude of the left eye, that<br />
presented higher mean amplitudes <strong>in</strong> normal female subjects<br />
younger than 60 years. Because this was an isolated f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g among<br />
all variables and no statistically significant differences were found<br />
<strong>in</strong> P1 and N1 waves (the form<strong>in</strong>g waves of P1N1 component), it is<br />
possible that this difference has no cl<strong>in</strong>ical significance and it may<br />
disappear by <strong>in</strong>creas<strong>in</strong>g the sample size.<br />
Accord<strong>in</strong>g to age, P1 and N1 implicit time peaks and P1N1<br />
duration <strong>in</strong>creased with age, similar to normal flash and pattern<br />
reversal VEP (20-25) . We also observed that P1 amplitude <strong>in</strong> the right<br />
eye <strong>in</strong>creased with age, but this f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g should be considered with<br />
caution because, although this variable has reached statistical<br />
significance, the Pearson’s correlation coefficient suggests a weak<br />
association.<br />
P1 presented a mean implicit time peak of about 23 ms (with a<br />
95% confidence <strong>in</strong>terval from 22.9 to 23.2 ms) and N1 presented a<br />
mean implicit time peak of about 41 ms (95% confidence <strong>in</strong>terval<br />
from 41.4 to 41.7 ms). As low-pass (high cut) filter was set to 30 Hz<br />
<strong>in</strong> order to reduce the <strong>in</strong>terference from electric potentials of<br />
periocular muscles and bra<strong>in</strong>, the registered implicit time peak has<br />
<strong>in</strong>creased by 5-10 ms (26) . Adjust<strong>in</strong>g these values, P1 and N1 waves<br />
presented implicit time peaks compatible with those described<br />
for the early components of the flash VEP (waves 1 and 2) (2,9) . The<br />
orig<strong>in</strong> of the early components of flash VEP is controversial. Consider<strong>in</strong>g<br />
the mean P1 implicit time peak of 23 ms and adjust<strong>in</strong>g it for<br />
artifacts related to low-pass filter, this electrical potential is similar<br />
to those described for the optic nerve, around 10 ms (3) . Likewise, the<br />
mean N1 implicit time peak, considered the AxEvg ma<strong>in</strong> wave (8) ,<br />
has characteristics similar to the potentials generated from the<br />
ret<strong>in</strong>al ganglion cells (14,19) . Moreover, as the AxEvg technique <strong>in</strong>volves<br />
monocular light stimulation, the ris<strong>in</strong>g waves have pre-chiasmatic<br />
orig<strong>in</strong> and, thus, the potential recorded should not be<br />
confused with subcortical potentials orig<strong>in</strong>ated <strong>in</strong> the post-chiasmatic<br />
area, with implicit time peaks of less than 30 ms (6) .<br />
The purpose of the present study was to validate the AxEvg<br />
technique and to establish its normal values. As electrical waves<br />
were constant and reproducible <strong>in</strong> all normal eyes and the study<br />
<strong>in</strong>volved a wide range of participants from different age groups,<br />
ethnicity and genders, we suggest that these values may be considered<br />
normative for the entire population. However, we must<br />
po<strong>in</strong>t out some limitations: a) the pediatric population, due to its<br />
characteristic neurological maturation <strong>in</strong> the first years, should be<br />
studied <strong>in</strong> greater details; b) no racial dist<strong>in</strong>ction was made and<br />
analysis regard<strong>in</strong>g different ethnical groups may present different<br />
results; and c) only normal subjects were studied. Therefore, further<br />
studies are needed and ongo<strong>in</strong>g research protocols <strong>in</strong>volv<strong>in</strong>g<br />
different neuroret<strong>in</strong>al disorders may better def<strong>in</strong>e AxEvg cl<strong>in</strong>ical<br />
<strong>in</strong>dications.<br />
CONCLUSIONS<br />
AxEvg can be considered a modality of flash VEP capable of<br />
generat<strong>in</strong>g constant and reproducible electrical potentials, characterized<br />
by an <strong>in</strong>itial positive wave (P1) followed by a negative wave<br />
(N1) of greater amplitude. The AxEvg electrophysiological characteristics<br />
suggest that P1 wave represents an electrical potential<br />
aris<strong>in</strong>g from the optic nerve and the N1 wave represents a response<br />
of <strong>in</strong>ner ret<strong>in</strong>al layers, possibly the ganglion cell layer. Thus,<br />
AxEvg is an easily performed non-<strong>in</strong>vasive electrophysiological test<br />
that can be employed <strong>in</strong> cl<strong>in</strong>ical practice to detect lesions of the<br />
optic nerve and <strong>in</strong>ner ret<strong>in</strong>a, and it can be used <strong>in</strong> electrophysiological<br />
workup alone or comb<strong>in</strong>ed with other tests to better characterize<br />
the nature of visual impairment.<br />
ACKNOWLEDGMENTS<br />
We are grateful to the ophthalmic techniques Erika Pires,<br />
Priscila Moraes Mendes and Fabrícia Simplício, for perform<strong>in</strong>g the<br />
electrophysiological tests and for always be<strong>in</strong>g available to assist<br />
the patients enrolled <strong>in</strong> the present study.<br />
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www.lkc.com/pdf/UTAS_user_manual.pdf<br />
XVIII SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE<br />
OFTALMOLOGIA DA SANTA CASA DE SÃO PAULO<br />
10 a 11 de junho 2011<br />
IEP Instituto de Ens<strong>in</strong>o e Pesquisa do<br />
Hospital Sírio-Libanês<br />
São Paulo - SP<br />
• Informações:<br />
JDE Comunicações e Eventos<br />
Tels.: (11) 5082-3030 / 5084-9174<br />
Site.: www.oftalmologiasantacasa.com.br<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):37-43<br />
43
ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES<br />
Tratamento dos sulcos palpebromalar e nasojugal com ácido hialurônico<br />
Treatment of tear trough deformity with hyaluronic acid gel filler<br />
GIOVANNI ANDRÉ PIRES VIANA 1 , MIDORI HENTONA OSAKI 1 , ANGELINO JÚLIO CARIELLO 1 , RENATO WENDELL DAMASCENO 1<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Verificar a eficácia do preenchimento dos sulcos nasojugal e palpebromalar<br />
deprimidos através da <strong>in</strong>jeção de ácido hialurônico e analisar as complicações<br />
observadas.<br />
Métodos: Foi realizado um estudo piloto, prospectivo, aprovado pelo Comitê de<br />
Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, com pacientes recrutados<br />
no Serviço de Plástica Ocular do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP/EPM.<br />
Foram selecionados pacientes de ambos os sexos, com idade entre 25 e 60 anos, que<br />
apresentavam os sulcos nasojugal e/ou palpebromalar deprimidos, que não haviam<br />
sido submetidos à cirurgia na pálpebra <strong>in</strong>ferior nem apresentavam histórico de<br />
trauma nesse local. O ácido hialurônico foi aplicado via transcutânea e depositado<br />
na região supraperiosteal em pequenos volumes. Todo paciente foi tratado pelo<br />
mesmo cirurgião (GAPV), tendo sido exam<strong>in</strong>ado no pós-operatório em <strong>in</strong>tervalos<br />
regulares e fotografado no pré-operatório, no pós-operatório imediato, na 4ª semana,<br />
no 6º e no 12º mês após o procedimento. Ao f<strong>in</strong>al deste período todas as fotos<br />
foram analisadas por profissional não ligado a esta pesquisa, visando verificar a eficiência<br />
da técnica em at<strong>in</strong>gir seus objetivos.<br />
Resultados: Entre junho e agosto de 2008, 10 pacientes foram <strong>in</strong>cluídos neste<br />
estudo piloto. Oito pacientes foram tratadas uma única vez, enquanto duas precisaram<br />
de retoque na 4ª semana após a aplicação <strong>in</strong>icial. O volume <strong>in</strong>jetado foi<br />
em média de 0,61 ml (DP=0,25) no lado direito e de 0,65 ml (DP=0,26) no lado<br />
esquerdo. As complicações observadas foram equimose em 6 casos, edema<br />
local maior que 48 horas em um paciente e lesão cutânea semelhante à acne em<br />
um participante.<br />
Conclusões: O estudo piloto demonstrou que o tratamento dos sulcos nasojugal e<br />
pálpebro-malar com uso de ácido hialurônico se mostrou eficaz e previsível, com<br />
alto nível de satisfação dos pacientes e com resultado duradouro.<br />
Descritores: Ácido hialurônico/adm<strong>in</strong>istração & dosagem; Ácido hialurônico/efeitos<br />
adversos; Pálpebras/cirurgia; Resultado de tratamento; Face/cirurgia; Técnicas cosméticas<br />
ABSTRACT<br />
Background: Volume loss and muscular hyperactivity are two major components of<br />
the ag<strong>in</strong>g process that contribute to the formation of the folds and wr<strong>in</strong>kles. Tear<br />
trough deformity is one of the most difficult depressions to correct surgically.<br />
Purpose: The aim of this study was to evaluate the results of ten patients submitted<br />
to periorbital fill<strong>in</strong>g with hyaluronic acid gel filler.<br />
Methods: Between June and August, 2008, 10 patients have had their tears troughs<br />
treated with hyaluronic acid gel filler. The filler was <strong>in</strong>troduced by a serial puncture<br />
technique and approximately 0.1 ml was <strong>in</strong>jected at each pass. The filler was placed<br />
<strong>in</strong> the pre-periosteal tissue. Patients photographs before and after the procedure<br />
were reviewed to assess the outcomes.<br />
Results: The mean volume per side needed to achieve correction was on the right<br />
side 0.61 ml (SD=0.25) and on the left side 0.65 ml (SD=0.26). The most common<br />
complications were bruis<strong>in</strong>g, erythema, local swell<strong>in</strong>g, and pa<strong>in</strong> at the <strong>in</strong>jection site.<br />
The effect of treatment lasted up to 12 months.<br />
Conclusions: This pilot study showed that the treatment of tear trough deformity with<br />
hyaluronic acid gel filler was feasible, predictable and effective. All patients were<br />
very satisfied with their results.<br />
Keywords: Hyaluronic acid, lower <strong>eyelid</strong>; Hyaluronic acid, <strong>in</strong>jection; Hyaluronic acid,<br />
side effects; Filler; Treatment, tear trough; Face<br />
Trabalho realizado no Serviço de Plástica Ocular, Instituto da Visão, Universidade Federal de São<br />
Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.<br />
1<br />
Médicos, Serviço de Plástica Ocular, Instituto da Visão, Universidade Federal de São Paulo -<br />
UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.<br />
Endereço para correspondência: Giovanni André Pires Viana. Alameda Jauaperi, 732 - São Paulo<br />
(SP) - CEP 04523-013 - E-mail: <strong>in</strong>fo@cl<strong>in</strong>iplast.com<br />
Os autores não apresentam qualquer tipo de <strong>in</strong>teresse comercial no produto mencionado no texto<br />
Recebido para publicação em 24.11.2009<br />
Última versão recebida em 18.11.2010<br />
Aprovação em 19.11.2010<br />
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência dos<br />
Drs. José Byron Vicente Dias Fernandes e Célia Simões C. de Oliveira Sathler sobre a divulgação<br />
de seus nomes como revisores, agradecemos suas participações neste processo.<br />
INTRODUÇÃO<br />
O<br />
rejuvenescimento da região periorbital <strong>in</strong>ferior passou a ser<br />
valorizado nas últimas duas décadas, tornando-se parte essencial<br />
da cirurgia cosmética da face. A correção cirúrgica da<br />
depressão dos sulcos nasojugal e palpebromalar é muito difícil,<br />
pois esta região é caracterizada por apresentar pele extremamente<br />
f<strong>in</strong>a, estrutura óssea peculiar (arco zigomático), o ligamento orbitomalar,<br />
podendo a<strong>in</strong>da apresentar protrusão das bolsas de gordura<br />
através do septo orbital. Até o momento, métodos não <strong>in</strong>vasivos<br />
para correção deste problema, tais como silicone líquido,<br />
polimetilmetacrilato, colágeno, entre outros, não têm demonstrado<br />
resultados consistentes (1-5) . Na tentativa de melhorar o contorno<br />
desta área, vários autores propõem uma abordagem conservadora<br />
no tratamento dos sulcos nasojugal e palpebromalar deprimidos<br />
através da <strong>in</strong>jeção de ácido hialurônico (6-9) .<br />
O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia do preenchimento<br />
dos sulcos nasojugal e palpebromalar deprimidos por<br />
meio da <strong>in</strong>jeção de ácido hialurônico e analisar as complicações<br />
observadas.<br />
MÉTODOS<br />
Foi realizado um estudo piloto, prospectivo com 10 pacientes<br />
consecutivos, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da<br />
UNIFESP/EPM, recrutados do Serviço de Plástica Ocular do Departamento<br />
de Oftalmologia da UNIFESP, no período de junho de 2008 a<br />
agosto de 2008. Foram selecionados pacientes de ambos os sexos,<br />
com idade entre 25 e 60 anos, que apresentavam os sulcos naso-<br />
44 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):44-7
VIANA GAP, OSAKI MH, ET AL.<br />
jugal e/ou palpebromalar deprimidos, com ausência de cirurgia ou<br />
trauma prévios na pálpebra <strong>in</strong>ferior e que concordassem em participar<br />
desta pesquisa. Todos os casos que não se enquadravam<br />
nestes requisitos foram rejeitados. O tempo de acompanhamento<br />
mínimo deste estudo foi estabelecido como um ano.<br />
Foi utilizado o ácido hialurônico (Restylane ® , Q-MED Brasil, Rio<br />
de Janeiro, RJ) na concentração de 20 mg/ml. Todo paciente foi<br />
tratado pelo mesmo cirurgião (GAPV), tendo sido exam<strong>in</strong>ado no<br />
pós-operatório em <strong>in</strong>tervalos regulares e fotografado no pré-operatório,<br />
no pós-operatório imediato, na 4ª semana, no 6º e no 12º<br />
mês após o procedimento. Ao f<strong>in</strong>al deste período todas as fotos<br />
foram analisadas por profissional não ligado a esta pesquisa, visando<br />
verificar a eficiência da técnica em at<strong>in</strong>gir seus objetivos. Para se<br />
obter uma avaliação quantitativa dos resultados, foi utilizada uma<br />
escala de graduação que classificou os resultados pré- e pós-operatórios,<br />
conforme proposto por Barton et al. (10) .<br />
A escala proposta por Barton e colaboradores, classifica esta<br />
região de acordo com as características anatômicas do local, variando<br />
de classe Zero (anatomia ideal) a classe Três (pior anatomia possível).<br />
TÉCNICA DE APLICAÇÃO<br />
Todos os pacientes foram posicionados sentados com o encosto<br />
da cadeira <strong>in</strong>cl<strong>in</strong>ado a aproximadamente 30º, em ambiente bem<br />
ilum<strong>in</strong>ado. Foi realizada a assepsia local com álcool a 70% e a morfologia<br />
da pálpebra <strong>in</strong>ferior foi avaliada (Figura 1). A seguir foi aplicada<br />
uma camada de pomada tópica anestésica (Lidocaína, 25 mg;<br />
prilocaína, 25 mg) sobre a região a ser tratada e retirada após 20<br />
m<strong>in</strong>utos com o auxílio de uma gaze embebida em álcool a 70%. A<br />
<strong>in</strong>jeção do produto ocorreu com uma agulha de tamanho 30 G (0,3 X<br />
13 mm). A aplicação <strong>in</strong>iciou-se pela região mais lateral do sulco<br />
palpebromalar, segu<strong>in</strong>do em direção medial ao sulco nasojugal. A<br />
técnica de aplicação foi a de retro<strong>in</strong>jeção, ponto a ponto, com a<br />
agulha penetrando a pele em ângulo de aproximadamente 90º<br />
(Figura 2). O produto foi depositado na região supraperiosteal em<br />
pequenos volumes a cada aplicação. Ao térm<strong>in</strong>o da aplicação foi<br />
realizada massagem sobre a região tratada para melhor acomodação<br />
do produto.<br />
Após a aplicação foi orientado ao paciente fazer uso de compressas<br />
umedecidas com solução fisiológica de NaCl 0,9% durante<br />
24 horas e uso de protetor solar (FPS 30). O paciente deveria retornar<br />
ao ambulatório para reavaliação após 7 dias, e se necessário, algum<br />
retoque seria realizado.<br />
RESULTADOS<br />
Neste estudo foram <strong>in</strong>cluídos 10 pacientes, todos do sexo fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o,<br />
com idade entre 29 e 58 anos (média 45,4 anos, DP=9,60). O<br />
tempo de acompanhamento variou entre 365 e 450 dias.<br />
O volume <strong>in</strong>jetado foi em média de 0,61 ml (0,1 - 1,0 ml; DP=0,25)<br />
no lado direito e de 0,65 ml (0,2 - 1,0 ml; DP=0,26) no lado esquerdo.<br />
O resultado do preenchimento pode ser analisado na figura 3. Em<br />
duas pacientes foi necessário realizar um retoque na 4ª semana<br />
após o tratamento, sendo realizada a <strong>in</strong>jeção de 0,5 ml no lado<br />
direito e de 0,3 ml no lado esquerdo da paciente número 1 e de 0,6 ml<br />
em cada lado na paciente número 3.<br />
A avaliação <strong>in</strong>dependente demonstrou que três pacientes foram<br />
classificados como classe 1, quatro como classe 2 e três como<br />
classe 3. Após um ano de tratamento, dentre os pacientes classificados<br />
como classe 1, dois foram avaliados como classe 0 e um não<br />
sofreu alteração de classe. Entre os pacientes da classe 2, dois foram<br />
classificados como classe 1 e dois não modificaram sua classe. Já<br />
entre os participantes classificados previamente em classe III, um<br />
foi avaliado como classe 1, outro como classe 2 e um não sofreu<br />
alteração alguma em sua classificação.<br />
As complicações existentes foram equimose em 60% dos casos,<br />
edema local maior que 48 horas em um paciente e lesão cutânea<br />
semelhante à acne em um participante.<br />
DISCUSSÃO<br />
O produto ideal para preenchimento deve ser seguro, biocompatível,<br />
não imunogênico, facilmente obtido, não reabsorvível, de<br />
baixo custo e facilmente estocado. O ácido hialurônico (Restylane ® )<br />
foi escolhido por ser uma molécula presente em diferentes tecidos,<br />
entre eles no tecido conjuntivo, na derme, nas articulações e no<br />
vítreo; e por ser o produto que mais se aproxima do produto ideal (11) .<br />
O ácido hialurônico é formado por uma cadeia longa polissacarídea,<br />
subdividido em unidades dissacarídeas repetidas de ácido<br />
Figura 1. Esquema da marcação prévia. Seta preta - l<strong>in</strong>ha demarcando o rebordo orbital<br />
<strong>in</strong>ferior. Seta branca - área a ser tratada com o ácido hialurônico.<br />
Figura 2. Aplicação através de retro<strong>in</strong>jeção de ácido hialurônico.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):44-7<br />
45
TRATAMENTO DOS SULCOS PALPEBROMALAR E NASOJUGAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO<br />
A<br />
B<br />
Figura 3. Paciente fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o, 56 anos de idade. A) Antes do tratamento; B) Sete meses após a aplicação.<br />
urônico e N-acetil-glicosam<strong>in</strong>a. O Restylane ® é um ácido hialurônico<br />
de origem não animal, obtido a partir da fermentação de cepas<br />
de Streptococcus (S. equi ou S. zooepidemicus) e estabilizado por<br />
processo químico de ligações cruzadas (“cross-l<strong>in</strong>ked”) (11) .<br />
Goldberg et al. relataram sua experiência com o uso de Restylane<br />
® em 155 pacientes. O produto foi depositado em plano profundo<br />
(abaixo do músculo orbicular), formando uma figura tridimensional<br />
semelhante a um cone de palha (“haystack”). Relataram que<br />
para at<strong>in</strong>gir o efeito desejado, entre 25 e 50 aplicações foram realizadas<br />
em cada sulco nasojugal (6) .<br />
Kane descreveu sua experiência com Restylane ® no tratamento<br />
do sulco nasojugal, aplicando-o em um plano entre a pele e o<br />
músculo orbicular, criando pequenos cordões a cada aplicação (passada).<br />
Demonstrou que para se at<strong>in</strong>gir o resultado ideal deveria ser<br />
feito em torno de 100 passadas por sulco nasojugal (7) .<br />
Ste<strong>in</strong>sapir et al. descreveram que preferem depositar o ácido<br />
hialurônico em um plano supraperiosteal, entretanto, em alguns<br />
casos especiais alguns pacientes também seriam beneficiados por<br />
uma aplicação mais superficial, de modo semelhante ao proposto<br />
por Kane (7) .<br />
Outro relato mostra a aplicação de ácido hialurônico em plano<br />
médio (no músculo orbicular), com <strong>in</strong>ício da aplicação na região<br />
mais lateral do sulco nasojugal e depois progred<strong>in</strong>do em direção<br />
medial, devendo a velocidade de aplicação ser lenta e com pouca<br />
pressão (9) .<br />
Os autores, neste estudo piloto, preferiram a aplicação em<br />
plano profundo (plano supraperiosteal), com <strong>in</strong>jeção de pequeno<br />
volume, de maneira retrógrada, ou seja, o produto só seria <strong>in</strong>jetado<br />
quando a agulha estivesse sendo retirada, ficando o ácido hialurônico<br />
depositado abaixo do músculo orbicular, dim<strong>in</strong>u<strong>in</strong>do a chance<br />
de irregularidades cutâneas (6) , e em alguns casos especiais, optouse<br />
por associar um preenchimento superficial (8) .<br />
Observou-se que o nível de satisfação dos participantes com o<br />
resultado obtido após um ano de tratamento foi alto, uma vez que<br />
46 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):44-7
VIANA GAP, OSAKI MH, ET AL.<br />
todos relataram ter visualizado mudança no formato de sua “olheira”<br />
(sulco nasojugal). Quando analisamos a avaliação realizada pelo<br />
observador <strong>in</strong>dependente, concluiu-se que 60% dos pacientes<br />
apresentaram melhora na classificação do sulco nasojugal, entretanto,<br />
no restante dos pacientes, apesar de existir melhora cosmética<br />
visível, esta não foi a ponto de permitir a mudança de sua classificação.<br />
Verificou-se através do seguimento destes pacientes, que o efeito<br />
do preenchimento foi persistente após um ano (9) .<br />
Todos os acontecimentos adversos, neste estudo piloto, foram<br />
leves, passageiros, autolimitados e se resolveram espontaneamente.<br />
Em um estudo com o Hylaform ® , observou-se a <strong>in</strong>cidência de granuloma<br />
em 2% dos casos; já em outra casuística com 4.320 casos com<br />
uso de Restylane ® entre os anos de 1997 a 2001, obteve-se 0,02%<br />
de <strong>in</strong>cidência de reação de hipersensibilidade; em outro trabalho<br />
com 262.000 pacientes submetidos a tratamento com Restylane ®<br />
no ano 2000, notou-se 0,06% de <strong>in</strong>cidência de eventos adversos,<br />
entre eles edema, hiperemia, prurido, equimose e irregularidade<br />
de contorno. Outro evento observado, neste mesmo estudo, foi o<br />
relato de desconforto no local da aplicação e do aparecimento de<br />
lesão tipo acne no local da aplicação, com <strong>in</strong>cidência de 0,0005% (11-15) .<br />
Goldberg et al. relataram que os efeitos colaterais mais comuns<br />
foram equimose, irregularidade de contorno, edema persistente e<br />
alteração de coloração (6) . Estes autores sugerem evitar o uso de<br />
Restylane ® em pacientes que apresentam edema periorbital frequente.<br />
Ste<strong>in</strong>sapir et al. descreveram que as complicações mais<br />
frequentes encontrada por eles foram irregularidade de contorno<br />
e equimose (8) . Algumas das complicações mais temíveis quando se<br />
aplica qualquer substância na região periorbital, seria a <strong>in</strong>jeção<br />
<strong>in</strong>tra-arterial, com consequente lesão cutânea ou até mesmo amaurose.<br />
Contudo até o momento não há casos relatados de amaurose<br />
com o ácido hialurônico, apesar de existir casos com outros produtos,<br />
tais como silicone, colágeno, polimetilmetacrilato e corticóide<br />
(15-18) .<br />
Os autores concluíram que este estudo piloto demonstrou que<br />
o tratamento dos sulcos nasojugal e palpebromalar com uso de<br />
ácido hialurônico se mostrou eficaz e previsível, com alto nível de<br />
satisfação dos pacientes e com resultado duradouro (maior que um<br />
ano). Os efeitos adversos foram autolimitados e de resolução espontânea.<br />
Com base neste estudo piloto, os autores propuseram o<br />
desenvolvimento de um estudo com maior número de pacientes e<br />
por um período maior de seguimento para avaliar a eficácia do<br />
ácido hialurônico.<br />
AGRADECIMENTOS<br />
Os autores agradecem o apoio da Q-MED Brasil pela doação do<br />
ácido hialurônico, sem o qual não haveria possibilidade de se realizar<br />
este estudo piloto.<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):44-7<br />
47
ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES<br />
Ação do bevacizumabe subconjuntival na neovascularização e re-epitelização corneana<br />
25 dias após queimadura química<br />
Effect of subconjunctival bevacizumab on corneal neovascularization and reepithelization<br />
25 days after chemical burn<br />
GLAUCO HENRIQUE REGGIANI MELLO 1 ,FABÍOLA GRIGOLETTO LUPION 2 ,FERNANDA MOREIRA OLIVEIRA 1 ,LUCAS ROSKAMP BUDE 3 , DANIEL WASILEWESKI 1 ,<br />
TERESA CRISTINA CAVALCANTI 1 , HAMILTON MOREIRA 1<br />
RESUMO<br />
Objetivos: Avaliar a ação do bevacizumabe subconjuntival em modelo experimental<br />
de neovascularização em córnea de coelho. Analisar se o modelo de avaliação<br />
empregado é adequado e comparar entre os grupos a extensão dos vasos, <strong>in</strong>flamação<br />
e re-epitelização da córnea.<br />
Métodos: Estudo experimental, prospectivo em 20 coelhos submetidos a trauma<br />
químico com hidróxido de sódio a 1 N divididos em dois grupos, Imediatamente após<br />
a queimadura, o grupo tratado recebeu <strong>in</strong>jeção subconjuntival de 0,15 ml (3,75 mg)<br />
de bevacizumabe e o grupo controle, <strong>in</strong>jeção subconjuntival de 0,15 ml de soro fisiológico<br />
a 0,9%. Após 25 dias, foi realizada análise fotográfica digital para avaliar a<br />
extensão e <strong>in</strong>flamação/calibre dos vasos segundo critério pré-estabelecido e estudo<br />
histopatológico da córnea, no qual foi avaliado o estado do epitélio e o número de<br />
polimorfonucleares.<br />
Resultados: A extensão dos neovasos corneanos foi menor no grupo estudo em<br />
relação ao controle (p
MELLO GHR, LUPION FG, ET AL.<br />
ou expostas a queimaduras por álcali (8-9) . Estudos recentes correlacionam<br />
o VEGF e seus receptores em múltiplas doenças oculares<br />
neovasculares (ret<strong>in</strong>opatia diabética (10) , neovascularização da íris (11) ,<br />
neovascularização da degeneração macular relacionada à idade (12) e<br />
neovascularização da córnea (8) ).<br />
O bevacizumabe (<strong>in</strong>ibidor do VEGF) é utilizado para tratamento<br />
de doenças de ret<strong>in</strong>a desde 2005, com estudos mostrando que<br />
a droga é segura para o uso ocular (13) . As drogas anti-VEGF, como o<br />
bevacizumabe, têm provocado uma revolução no tratamento das<br />
doenças neovasculares, não só por reduzir os vasos sanguíneos,<br />
como também pela sua suposta ação nos fibroblastos (14) .<br />
O bevacizumabe possui efeitos benéficos na neovascularização<br />
da degeneração macular relacionada à Idade (DMRI), na ret<strong>in</strong>opatia<br />
diabética e no glaucoma. Esses efeitos podem ser estendidos para<br />
a redução da formação de neovasos em outras regiões do globo<br />
ocular. Com isso em mente nos propusemos a avaliar sua ação na<br />
córnea.<br />
O objetivo do trabalho é avaliar a neovascularização em modelo<br />
experimental de córnea de coelhos, 25 dias após trauma químico<br />
com NaOH, comparando coelhos que receberam <strong>in</strong>jeção subconjuntival<br />
de bevacizumabe com aqueles que receberam soro fisiológico.<br />
Analisar se o modelo de avaliação empregado é adequado e<br />
reprodutível.<br />
MÉTODOS<br />
Estudo experimental, prospectivo e comparativo desenvolvido<br />
no Instituto de Pesquisas Médicas do Programa de Pós-Graduação<br />
em Pr<strong>in</strong>cípios de Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná e do<br />
Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Foram respeitadas as<br />
Normas e Pr<strong>in</strong>cípios na Experimentação Animal.<br />
Foram estudadas 20 córneas de 20 coelhos da l<strong>in</strong>hagem Nova<br />
Zelândia, alb<strong>in</strong>os, machos, sadios, com peso entre 2.300 a 2.500 g e<br />
entre 3 e 4 meses de vida. Provenientes do Instituto de Tecnologia<br />
do Paraná.<br />
Todos os animais foram exam<strong>in</strong>ados antes do <strong>in</strong>ício do experimento<br />
para verificar a higidez da córnea.<br />
Os animais foram divididos aleatoriamente em dois grupos de<br />
10 coelhos cada (grupo controle e estudo) utilizando o programa<br />
Reseach Randomizer ® (www.randomizer.org). O <strong>in</strong>vestigador que estava<br />
realizando os procedimentos não t<strong>in</strong>ha conhecimento da randomização.<br />
Os coelhos foram anestesiados com cloridrato de xilaz<strong>in</strong>a (0,1 ml/kg)<br />
e cloridrato de ketam<strong>in</strong>a (0,2 ml/kg) <strong>in</strong>tramuscular, para o procedimento<br />
de queimadura e da <strong>in</strong>jeção subconjuntival da córnea.<br />
Após o procedimento anestésico, os animais foram submetidos<br />
à queimadura corneana do olho direito com hidróxido de sódio<br />
(NaOH) a 1 N (15) , embebido em papel filtro com 3 mm de diâmetro,<br />
aplicado durante 20 segundos na córnea superior tangencial porém<br />
sem contato direto com o limbo (16) . Após o procedimento, a córnea<br />
foi irrigada com 20 ml de soro fisiológico a 0,9%.<br />
Os animais grupo controle receberam <strong>in</strong>jeção subconjuntival<br />
com 0,15 ml de solução sal<strong>in</strong>a isotônica a 0,9%. O grupo estudo<br />
recebeu <strong>in</strong>jeção subconjuntival de 0,15 ml (3,75 mg) de bevacizumabe<br />
(Avast<strong>in</strong> ® , Roche AG, Basel - Suíça). As <strong>in</strong>jeções foram aplicadas<br />
imediatamente após a queimadura corneana.<br />
Os animais foram novamente anestesiados após 25 dias da queimadura<br />
química sendo utilizado o mesmo procedimento anestésico<br />
descrito anteriormente. Após a sedação os coelhos foram posicionados<br />
adequadamente e imobilizados para a realização de fotografias<br />
digitais.<br />
As variáveis estudadas foram extensão dos vasos, grau de <strong>in</strong>flamação/calibre<br />
dos vasos, <strong>in</strong>tegridade do epitélio e número de polimorfonucleares.<br />
Utilizou-se câmera Sony Cybershot 7.2 megapixels (Sony Corporation,<br />
Tóquio - Japão) e lente acessória Zeiss (Carl Zeiss AG, Oberkochen<br />
- Alemanha) com magnificação de 40 vezes em distância de<br />
5 cm. A máqu<strong>in</strong>a fotográfica foi apoiada em tripé fixo. Na sequência, foi<br />
colocado blefarostato no olho direito para melhor apresentação da<br />
córnea, da área queimada e da neovascularização. As fotografias<br />
foram realizadas em posição frontal.<br />
Foram realizadas duas avaliações clínicas seriadas, por dois oftalmologistas<br />
especialistas em córnea, através das fotografias, de forma<br />
cegada e randomizada para as variáveis extensão dos vasos e<br />
grau de <strong>in</strong>flamação/calibre dos vasos. As avaliações foram comparadas<br />
utilizando a estatística de Kappa para comprovar a reprodutibilidade<br />
do método.<br />
1º) Extensão dos vasos determ<strong>in</strong>ada em escala de 0 a 4, a saber:<br />
Grau 0 - sem vasos no limbo corneano.<br />
Grau 1 - vasos que avançam sobre o limbo corneano, chegando<br />
até ¼ da área queimada.<br />
Grau 2 - vasos que chegam até ½ da área queimada.<br />
Grau 3 - vasos que chegam até ¾ da área queimada.<br />
Grau 4 - vasos que se estendem por toda a área queimada.<br />
2º) Grau de <strong>in</strong>flamação e calibre dos vasos foram determ<strong>in</strong>ados<br />
em escala de 0 a 3, a saber:<br />
Grau 0 - sem <strong>in</strong>flamação ou vasos.<br />
Grau 1 - pouca <strong>in</strong>flamação, vasos de pequeno calibre.<br />
Grau 2 - reação <strong>in</strong>flamatória moderada, vasos de médio calibre.<br />
Grau 3 - reação <strong>in</strong>flamatória <strong>in</strong>tensa, vasos de grande calibre.<br />
Logo após a realização das fotografias, os animais foram sacrificados<br />
com dose de 5 ml de pentobarbital sódico <strong>in</strong>tramuscular.<br />
Em seguida, foi realizada a extração da córnea direita de todos<br />
os animais, sendo mantida margem escleral de 3 mm. Após a retirada,<br />
as córneas foram fixadas por 24 horas em formal<strong>in</strong>a e preparadas<br />
para o estudo histopatológico.<br />
Foram realizados cortes longitud<strong>in</strong>ais, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do toda a córnea,<br />
sendo as alterações encontradas co<strong>in</strong>cidentes com a área aonde foi<br />
realizada a queimadura. A espessura do corte foi de 3 micra, a paraf<strong>in</strong>a<br />
foi removida e o tecido reidratado, para poder sofrer coloração com<br />
hematoxil<strong>in</strong>a-eos<strong>in</strong>a.<br />
Foi sempre computada para a avaliação a lâm<strong>in</strong>a com maior<br />
dano. Foi observado o estado epitelial com o auxilio do microscópio,<br />
classificando as córneas em duas categorias: epitélio íntegro e<br />
epitélio erosado.<br />
A análise quantitativa do número de polimorfonucleares por<br />
campo de grande aumento foi realizada utilizando um aumento de<br />
400 vezes em um microscópio ótico Nikon ® (Nikon Inc. Melville -<br />
Estados Unidos da América) modelo eclipse E200.<br />
A reprodutibilidade do modelo de avaliação (análise fotográfica)<br />
utilizado foi validado considerando a estatística de Kappa.<br />
Em cada um dos momentos de avaliação, os dois grupos foram<br />
comparados em relação a variáveis ord<strong>in</strong>ais (extensão dos vasos e<br />
<strong>in</strong>flamação/calibre dos vasos) considerando-se o teste não-paramétrico<br />
de Mann-Whitney. Já a comparação dos grupos dentro de<br />
cada momento para variáveis dicotômicas (epitélio <strong>in</strong>tegro ou erosado),<br />
foi efetuada considerando-se o teste exato de Fisher. Valores<br />
de p
AÇÃO DO BEVACIZUMABE SUBCONJUNTIVAL NA NEOVASCULARIZAÇÃO E RE- EPITELIZAÇÃO CORNEANA 25 DIAS APÓS QUEIMADURA QUÍMICA<br />
Quadro 1. Resultados das avaliações realizadas na análise<br />
fotográfica das variáveis extensão dos vasos e <strong>in</strong>flamação/calibre<br />
dos vasos no grupo controle e estudo, 25 dias após a queimadura<br />
Animal - Extensão dos vasos Inflamação/calibre dos vasos<br />
controle Avaliação 1 Avaliação 2 Avaliação 1 Avaliação 2<br />
01 4 4 3 3<br />
02 4 3 2 2<br />
03 4 4 3 3<br />
04 3 3 2 3<br />
05 4 4 2 2<br />
06 4 4 3 2<br />
07 3 3 1 2<br />
08 3 4 1 2<br />
Animal - Extensão dos vasos Inflamação/calibre dos vasos<br />
estudo Avaliação 1 Avaliação 2 Avaliação 1 Avaliação 2<br />
01 1 1 1 1<br />
02 4 4 3 3<br />
03 3 2 3 3<br />
04 2 2 1 2<br />
05 3 3 2 2<br />
06 2 3 3 3<br />
07 1 1 1 1<br />
08 2 2 1 1<br />
09 3 3 2 1<br />
10 3 3 1 2<br />
ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA<br />
- Variável extensão dos vasos: Para a variável extensão dos vasos a<br />
estimativa do coeficiente de Kappa foi igual 0,705 (Intervalo de<br />
Confiança de 95%: 0,514 - 0,895) <strong>in</strong>dicando um bom grau de<br />
concordância entre as duas avaliações. A concordância fica melhor<br />
caracterizada nos graus mais extremos: grau 1, apresenta<br />
coeficiente de Kappa de 0,863 (IC 95% de 0,541 - 1) e grau 4,<br />
com coeficiente de Kappa de 0,824 (IC 95% 0,502 - 1).<br />
- Variável Grau de <strong>in</strong>flamação/Calibre dos vasos: a estimativa do<br />
coeficiente de Kappa foi igual a 0,500 (<strong>in</strong>tervalo de confiança<br />
entre 0,269 e 0,731) <strong>in</strong>dicando um bom grau de concordância<br />
entre as duas avaliações. A concordância apresenta-se fraca nos<br />
graus 1 e 2, apresentando coeficiente de Kappa 0,383 (IC 95%<br />
0,061 - 0,706) e 0,339 (IC 95% 0,017 - 0,661), respectivamente,<br />
<strong>in</strong>dicando certo grau de dúvida em vasos de calibre pequeno ou<br />
médio, havendo uma boa reprodutibilidade das avaliações em<br />
vasos de grande calibre (grau 3), apresentando coeficiente de<br />
Kappa 0,853 (IC 95% 0,531 - 1) (Tabela 1).<br />
COMPARAÇÃO ENTRE GRUPOS<br />
Nas análises subsequentes foi considerada a média das duas<br />
avaliações.<br />
Figura 1. Animal 1 do grupo controle, extensão de vasos grau 4 e <strong>in</strong>flamação/calibre dos<br />
vasos grau 3.<br />
VARIÁVEIS EXTENSÃO DOS VASOS E INFLAMAÇÃO/CALIBRE DOS VASOS<br />
V<strong>in</strong>te e c<strong>in</strong>co dias após a queimadura química, o grupo estudo<br />
apresentou uma extensão dos vasos significativamente menor que<br />
o grupo controle.<br />
Em relação à <strong>in</strong>flamação/calibre dos vasos, apesar de encontrarmos<br />
valores menores no grupo estudo, a diferença não foi significativa<br />
(Tabela 2).<br />
ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA<br />
Com relação ao estado do epitélio, somente um coelho do grupo<br />
estudo apresentou epitélio erosado (10%). No grupo controle, 3<br />
coelhos apresentaram erosão do epitélio (37,5%), não havendo diferença<br />
estatisticamente significativa (Tabela 3).<br />
Figura 2. Animal 1 do grupo estudo, classificado como grau 1 nas variáveis extensão dos<br />
vasos e grau de <strong>in</strong>flamação/calibre dos vasos.<br />
Foi realizada uma avaliação histológica quantitativa em relação<br />
ao número de polimorfonucleares encontrados por campo de grande<br />
aumento, não sendo encontrado diferença significativa entre os<br />
grupos estudo e controle (Tabela 4).<br />
50 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):48-52
MELLO GHR, LUPION FG, ET AL.<br />
Tabela 1. Análise de concordância entre as avaliações<br />
Variável extensão dos vasos<br />
Classificação Kappa IC 95% Concordância<br />
Grau 1 - vasos que avançam sobre o limbo corneano, chegando até ¼ da área queimada 0,863 0541 - 1 Excelente<br />
Grau 2 - vasos que chegam até ½ da área queimada 0,471 0,149 - 0,794 Boa<br />
Grau 3 - vasos que chegam até ¾ da área queimada 0,644 0,322 - 0,967 Boa<br />
Grau 4 - vasos que se estendem por toda a área queimada 0,824 0,502 - 1 Excelente<br />
Variável calibre dos vasos/grau de <strong>in</strong>flamação<br />
Classificação Kappa IC 95% Concordância<br />
Grau 0 - sem vasos ou <strong>in</strong>flamação - - -<br />
Grau 1 - pouca <strong>in</strong>flamação, vasos de pequeno calibre 0,383 0,061 - 0,706 Fraca<br />
Grau 2 - reação <strong>in</strong>flamatória moderada, vasos de médio calibre 0,339 0,017 - 0,661 Fraca<br />
Grau 3 - reação <strong>in</strong>flamatória <strong>in</strong>tensa, vasos de grande calibre 0,853 0,531 - 1 Excelente<br />
IC= <strong>in</strong>tervalo de confiança<br />
Tabela 2. Análise das variáveis extensão, <strong>in</strong>flamação/calibre<br />
dos vasos entre os grupos<br />
DISCUSSÃO<br />
Análise da variável extensão dos vasos entre os grupos<br />
Grupo n Mediana Mínimo Máximo Valor de p<br />
Controle 08 3,75 3 4<br />
Experimento 10 2,50 1 4 0,004*<br />
Análise da variável <strong>in</strong>flamação/calibre dos vasos entre os grupos<br />
Controle 08 2,25 1,5 3<br />
Experimento 10 1,75 1,0 3 0,360*<br />
*= teste não-paramétrico de Mann-Whitney<br />
Tabela 3. Análise comparativa do estado do epitélio entre os grupos<br />
Epitélio<br />
Controle<br />
Grupo<br />
Estudo<br />
Erosado 3 (37,5%) 1 (10%)<br />
Íntegro 5 (62,5%) 9 (90%)<br />
Total 8 10<br />
Valor de p=0,274<br />
Teste exato de Fischer<br />
Tabela 4. Análise do numero de polimorfonucleares entre os grupos<br />
Grupo n Mediana Mínimo Máximo Valor de p<br />
Controle 08 10,0 1 70<br />
Experimento 10 09,5 0 70 0,408*<br />
*= teste não-paramétrico de Mann-Whitney<br />
Neste trabalho procurou-se avaliar o efeito do bevacizumabe<br />
em modelo experimental de córnea de coelho. Para a <strong>in</strong>vestigação<br />
de uma substância antiangiogênica necessita-se de um modelo que<br />
permita acessibilidade, visibilidade e acompanhamento temporal<br />
do crescimento dos vasos sanguíneos. O coelho foi escolhido por<br />
apresentar estas características (17-19) .<br />
De acordo com a análise estatística realizada com os dados<br />
obtidos da pesquisa confirmou-se que o método utilizado reproduziu<br />
adequadamente o que ocorreu com os vasos. Estes resultados<br />
obtidos mostraram que o método utilizado pode ser reproduzido<br />
para avaliação de outras drogas antiangiogênicas na córnea.<br />
A dim<strong>in</strong>uição da extensão dos vasos comprova o efeito esperado<br />
da droga nas queimaduras químicas e está de acordo com os dados<br />
encontrados na literatura recente (20-21) . Os estudos também mostram<br />
que o efeito da droga é maior se esta é aplicada simultaneamente<br />
com a cauterização química. Considerando que a presença<br />
de neovasos é um fator conhecido de mau prognóstico em transplante<br />
de córnea, além de <strong>in</strong>terferir na transparência corneana e<br />
causar baixa acuidade visual (1) , a droga tem potencial para melhora<br />
de prognóstico em casos de queimadura química, pr<strong>in</strong>cipalmente<br />
naqueles casos em que seria realizado um transplante de córnea<br />
em um momento posterior.<br />
O grau de <strong>in</strong>flamação foi avaliado visto que existem estudos<br />
que, apesar da droga não apresentar efeitos anti-<strong>in</strong>flamatórios diretos,<br />
mostram evidencias de um efeito em fibroblastos (21-22) . A ação na<br />
<strong>in</strong>flamação aguda a<strong>in</strong>da não havia sido estudada mais profundamente,<br />
sendo sugerido uma dim<strong>in</strong>uição na <strong>in</strong>vasão de neutrófilos na<br />
ferida (23) . Os resultados mostraram que a droga não tem um efeito<br />
anti-<strong>in</strong>flamatório cl<strong>in</strong>icamente significativo. Isso corrobora que a <strong>in</strong>flamação<br />
possui varias vias e que a <strong>in</strong>ibição da via do VEGF não possibilita<br />
um controle adequado da <strong>in</strong>flamação.<br />
O estudo histopatológico do número de polimorfonucleares<br />
mostrou um número menor dessas células <strong>in</strong>flamatórias nas córneas<br />
do grupo estudo comparado ao grupo controle. Entretanto, os números<br />
não obtiveram significância estatística, <strong>in</strong>do de acordo com<br />
os dados anteriormente citados de que o efeito direto da droga na<br />
<strong>in</strong>flamação aguda não é significativo. Os efeitos sobre a <strong>in</strong>flamação<br />
aguda podem ocorrer devido à dim<strong>in</strong>uição do aporte sanguíneo e<br />
consequentemente a uma maior dificuldade para as células <strong>in</strong>flamatórias<br />
chegarem ao local da <strong>in</strong>flamação e não por um efeito direto<br />
da droga nos mecanismos celulares como ocorre com o corticóide.<br />
A associação do bevacizumabe com corticóide mostrou em estudo<br />
recente (24) não ter efeito s<strong>in</strong>érgico ou aditivo em relação a <strong>in</strong>ibição<br />
da neovascularização corneana. Entretanto, a modulação dos efeitos<br />
deletérios do processo <strong>in</strong>flamatório <strong>in</strong>tenso com essa associação<br />
não foi avaliada. São necessários mais estudos para estabelecer a<br />
segurança desta associação, pois a <strong>in</strong>ibição <strong>in</strong>tensa da <strong>in</strong>flamação e<br />
da neovascularização comb<strong>in</strong>adas podem levar a um quadro teórico<br />
de morte celular por hipóxia aguda, devido à <strong>in</strong>ibição de todos<br />
os mecanismos fisiológicos envolvidos em um quadro isquêmico<br />
desta natureza (25) .<br />
A opacidade resultante da queimadura química não foi avaliada<br />
no presente estudo. O efeito do bevacizumabe foi avaliado na<br />
literatura recente (21) , que mostrou não haver alteração significativa<br />
no grau de opacidade f<strong>in</strong>al. O estudo da associação do bevacizuma-<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):48-52<br />
51
AÇÃO DO BEVACIZUMABE SUBCONJUNTIVAL NA NEOVASCULARIZAÇÃO E RE- EPITELIZAÇÃO CORNEANA 25 DIAS APÓS QUEIMADURA QUÍMICA<br />
be com drogas como corticóides ou ciclospor<strong>in</strong>a, drogas com efeito<br />
direto que comprovadamente reduzem a opacidade corneana após<br />
a queimadura (26) , é promissor.<br />
O estado do epitélio corneano foi avaliado, pois a droga tem o<br />
potencial de alterar a cicatrização, tendo sido descrito o atraso na<br />
cicatrização de feridas (Avast<strong>in</strong> ® ). O epitélio íntegro é fundamental<br />
no processo cicatricial, dim<strong>in</strong>u<strong>in</strong>do a possibilidade de contam<strong>in</strong>ação<br />
secundária da ferida, sendo o atraso na re-epitelização um fator<br />
negativo para o seu uso em lesões oculares. A comparação entre os<br />
dois grupos não mostrou um atraso na re-epitelização do grupo<br />
estudo, suger<strong>in</strong>do segurança da droga em situações de defeito epitelial.<br />
Trabalhos recentes mostram um atraso no fechamento epitelial<br />
(27) contrastando com o resultado encontrado no presente estudo.<br />
Entretanto, o tratamento foi realizado com bevacizumabe tópico<br />
várias vezes ao dia, no qual a droga tem um contato direto com o<br />
epitélio corneano; enquanto no presente trabalho foi realizado<br />
aplicação subconjuntival, em que a droga não at<strong>in</strong>ge as células epiteliais<br />
diretamente. Supõe-se então que esta seja a via mais segura, visto<br />
que neste estudo não prejudicou a re-epitelização. Estudo utilizando<br />
bevacizumabe subconjuntival com análise de re-epitelização em ratos (28)<br />
também mostrou que a droga tem o potencial de acelerar a regeneração<br />
da membrana basal, podendo ter efeito benéfico no fechamento<br />
da ferida (em contraste com o atraso na re-epitelização causado<br />
por corticóides).<br />
A neovascularização <strong>in</strong>duzida pela queimadura foi suprimida,<br />
porém não totalmente. Isso se deve possivelmente ao VEGF não ser<br />
a única via angiogênica e mesmo como tratamento, outros fatores<br />
pró-angiogênicos cont<strong>in</strong>uam ag<strong>in</strong>do como TGF-Beta e o fator de crescimento<br />
de fibroblasto (19) . Sugere-se que o bevacizumabe não deve<br />
ser utilizado como monoterapia e pode ser parte do tratamento para<br />
quadros agudos ag<strong>in</strong>do em conjunto com outras drogas como corticóides.<br />
Estudos com outros quadros devidos a neovasos antigos como a<br />
ret<strong>in</strong>opatia diabética (19,29) mostram uma recidiva importante dos vasos<br />
após a supressão do medicamento, devendo o tratamento ser<br />
realizado seguidamente. Para quadros agudos de neovascularização<br />
como queimaduras ou <strong>in</strong>ício de neovascularização após um<br />
transplante de córnea, o efeito da droga a<strong>in</strong>da não foi extensivamente<br />
estudado e é possível que se dim<strong>in</strong>uirmos o estímulo angiogênico<br />
na fase aguda, com o uso de <strong>in</strong>ibidores específicos como o bevacizumabe,<br />
podemos ter uma dim<strong>in</strong>uição dos neovasos a longo prazo,<br />
já que nesses casos o estímulo angiogênico é de curta duração e<br />
não parte da fisiopatologia da doença como na ret<strong>in</strong>opatia diabética.<br />
Esse tratamento seria então muito benéfico a longo prazo, podendo<br />
<strong>in</strong>clusive facilitar tratamentos como um transplante de córnea em<br />
um momento posterior.<br />
O bevacizumabe tem potencial para uso em casos graves que<br />
geralmente apresentam prognóstico reservado e sem tratamentos<br />
eficazes atualmente disponíveis. Várias l<strong>in</strong>has de pesquisa sobre a<br />
droga podem ser exploradas utilizando doses, vias de adm<strong>in</strong>istração<br />
e períodos diferentes, com ênfase em um prazo mais longo.<br />
CONCLUSÕES<br />
O modelo experimental é adequado e pode ser reproduzido e<br />
utilizado para avaliar outras drogas antiangiogênicas na córnea.<br />
O estudo revelou que há uma diferença estatisticamente significativa<br />
em relação à extensão dos vasos, sendo menor no grupo de<br />
estudo. Não houve diferença significativa entre os grupos em<br />
relação à <strong>in</strong>flamação ou calibre dos vasos, tanto pela análise fotográfica<br />
como para estudo histopatológico. A droga não atrasou<br />
a re-epitelização da córnea após a queimadura.<br />
AGRADECIMENTOS<br />
Ao professor Dr. Oswaldo Malafaia, coordenador do Programa<br />
de Pós-Graduação em Pr<strong>in</strong>cípios de Cirurgia do Hospital Universitário<br />
Evangélico de Curitiba e da Faculdade Evangélica do Paraná,<br />
pela oportunidade de desenvolvimento da pesquisa no Instituto de<br />
Pesquisas Médicas (IPEM).<br />
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A after corneal alkali <strong>in</strong>jury via <strong>in</strong>flammatory cytok<strong>in</strong>e reduction. Acta Ophthalmol<br />
Scand. 2004;82(2):195-9.<br />
27. Kim TI, Chung JL, Hong JP, M<strong>in</strong> K, Seo KY, Kim EK. Bevacizumab application delays epithelial<br />
heal<strong>in</strong>g <strong>in</strong> rabbit cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(10):4653-9.<br />
28. Lee SH, Leem HS, Jeong SM, Lee K. Bevacizumab accelerates corneal wound heal<strong>in</strong>g by<br />
<strong>in</strong>hibit<strong>in</strong>g TGF-beta2 expression <strong>in</strong> alkali-burned mouse cornea. BMB Rep. 2009;42(12):800-5.<br />
29. Brown DM, Regillo CD. Anti-VEGF agents <strong>in</strong> the treatment of neovascular age-related<br />
macular degeneration: apply<strong>in</strong>g cl<strong>in</strong>ical trial results to the treatment of everyday patients.<br />
Am J Ophthalmol. 2007;144(4):627-37.<br />
52 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):48-52
RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS<br />
Posterior scleral tuberculoma: case report<br />
Tuberculoma escleral posterior: relato de caso<br />
ANTONIO AUGUSTO VELASCO E CRUZ 1 , FERNANDO CHAHUD 2 , RODRIGO FELDMAN 1 , PATRICIA MITIKO SANTELLO AKAISHI 1<br />
ABSTRACT<br />
Posterior scleral tuberculoma formation is an extremely rare condition. The few<br />
reports on scleral <strong>in</strong>volvement <strong>in</strong> tuberculosis refer to cases of anterior scleritis. In the<br />
present manuscript we describe a patient who had rheumatoid arthritis and developed<br />
a large posterior scleral tuberculoma. The lesion provoked ret<strong>in</strong>al detachment<br />
and visual loss and was diagnosed only after enucleation due to a misdiagnosis of<br />
choroidal melanoma.<br />
Keywords: Tuberculosis, ocular/diagnosis; Tuberculosis, ocular/immunology;<br />
Mycobacterium tuberculosis; Sclera/pathology; Melanoma; Tuberculoma; Immunosupressive<br />
agents; Human; Female; Aged; Case reports<br />
RESUMO<br />
A formação de granuloma tuberculoso na esclera posterior é um evento extremamente<br />
raro. Os poucos relatos de acometimento escleral na tuberculose referem-se<br />
a casos de esclerite anterior. No presente trabalho é descrito um caso de<br />
granuloma escleral posterior em um paciente portador de artrite reumatóide. A<br />
lesão provocou descolamento da ret<strong>in</strong>a e perda visual e só foi diagnosticada após<br />
enucleação por suspeita de melanoma de coróide.<br />
Descritores: Tuberculose ocular/diagnóstico; Tuberculose ocular/imunologia; Mycobacterium<br />
tuberculosis; Esclera/patologia; Melanoma; Tuberculoma; Imunossupressores;<br />
Humano; Fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o; Idoso; Relatos de casos<br />
INTRODUCTION<br />
Tuberculosis (TB) is an ancient illness that rema<strong>in</strong>s a global public<br />
health problem lead<strong>in</strong>g to approximately 1.6 million deaths<br />
each year (1) . The disease is caused by the Mycobacterium tuberculosis<br />
and <strong>in</strong> rare <strong>in</strong>stances by other members of M. tuberculosis<br />
complex such as M. bovis, M. africanum and M. canetti (2) . TB can affect<br />
any organ or tissue and is typically associated with granuloma<br />
formation. In the eye, large lesions (tuberculomas) are usually found<br />
only <strong>in</strong> the choroid (3) . In the present report we describe a large<br />
posterior scleral tuberculoma that was misdiagnosed as choroidal<br />
melanoma. At our best knowledge this is the first well documented<br />
case of posterior scleral tuberculosis granuloma.<br />
CASE REPORT<br />
A 66-year-old woman presented with a 3-month history of vision<br />
loss <strong>in</strong> the right eye. The patient was diabetic and had rheumatoid<br />
arthritis which had been treated for 8 years with desflazacort (5 mg/<br />
day); naproxeno (500 mg/day) and leflunomide (20 mg/day). Purified<br />
prote<strong>in</strong> derivative (PPD) test was negative and chest radiograph<br />
was normal. The visual acuity was no light perception <strong>in</strong> OD<br />
and 20/30 <strong>in</strong> OS. Exam<strong>in</strong>ation of the left eye was unremarkable. In<br />
OD there was a dense cataract with 360º posterior synechiae which<br />
precluded fundus view. B-scan ultrasonography demonstrated a<br />
Study carried out at the Department of Ophthalmology, Otorh<strong>in</strong>olar<strong>in</strong>gology and Head and Neck<br />
Surgery, Hospital das Clínicas of Ribeirão Preto - USP, <strong>Brazil</strong>.<br />
1<br />
MD, Department of Ophthalmology, Otorh<strong>in</strong>olar<strong>in</strong>gology and Head and Neck Surgery, Hospital das<br />
Clínicas of Ribeirão Preto, São Paulo University, Ribeirão Preto (SP), <strong>Brazil</strong>.<br />
2<br />
MD, Department of Pathology, Hospital das Clínicas of Ribeirão Preto, São Paulo University,<br />
Ribeirão Preto (SP), <strong>Brazil</strong>.<br />
Correspondence address: Patricia Mitiko Santello Akaishi. Hospital das Clínicas - Campus. Av.<br />
Bandeirantes, 3.900 - Ribeirão Preto (SP) - CEP 14049-900<br />
E-mail: patriciamitiko@gmail.com<br />
Recebido para publicação em 05.05.2009<br />
Última versão recebida em 30.03.2010<br />
Aprovação em 05.04.2010<br />
total ret<strong>in</strong>al detachment overly<strong>in</strong>g a posterior <strong>in</strong>traocular mass. Topographic<br />
and magnetic resonance images revealed that the <strong>in</strong>traocular<br />
mass had no orbital extension. As the f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs were<br />
compatible with coroidal melanoma, enucleation was advised. After<br />
surgery, macroscopic exam<strong>in</strong>ation disclosed a large (20 x 6 mm)<br />
justapapilary scleral nodule (Figure 1). Microscopic exam<strong>in</strong>ation revealed<br />
a granuloma with caseation limited to the sclera. Acid-fast<br />
bacilli were found <strong>in</strong> sections with Ziel-Nielsen sta<strong>in</strong><strong>in</strong>g (Figure 2).<br />
A systemic work-up did not show any evidence of tuberculosis<br />
elsewhere.<br />
DISCUSSION<br />
It is well known that after the primary pulmonary <strong>in</strong>fection, M.<br />
tuberculosis bacilli can spread by lymphohematogenous route and<br />
rema<strong>in</strong> dormant <strong>in</strong>side macrophages over long periods of time.<br />
Dur<strong>in</strong>g this latency period the balance between the host immune<br />
response and the pathogen can be altered any time <strong>in</strong> life produc<strong>in</strong>g<br />
cl<strong>in</strong>ical disease <strong>in</strong> almost every organ of the body (extrapulmonary<br />
TB) (2) . Granuloma formation is the hallmark of TB. Its function<br />
is to conta<strong>in</strong> M. tuberculosis at the site of <strong>in</strong>fection and to prevent<br />
dissem<strong>in</strong>ation of the pathogen. Morphologically granulomas are<br />
formed by a central necrotic core surrounded by layers of macrophages,<br />
epithelioid cells, mult<strong>in</strong>ucleated Langhans giant cells and<br />
lymphocytes (4) . The most common cl<strong>in</strong>ical presentation of <strong>in</strong>traocular<br />
TB is uveitis (3) . In the majority of cases the diagnostic is presumed<br />
due to the difficult <strong>in</strong> microbiological exam<strong>in</strong>ation (5) . Scleral<br />
<strong>in</strong>volvement is extremely uncommon. Only a few cases of anterior<br />
scleritis have been reported (6) . In the eye large granulomas are seen<br />
only <strong>in</strong> the choroid as solitary masses mimick<strong>in</strong>g a tumor (3) . We<br />
believe that our case is the first well documented large posterior<br />
TB scleral granuloma. Different populations of T cells control the<br />
granuloma organization (4) and certa<strong>in</strong>ly the chronic use of immunosuppressant<br />
agents weakened the immune system of our patient<br />
provok<strong>in</strong>g the development of such large lesion. The sclera around<br />
the optic nerve is perforated by branches of the short ciliary<br />
arteries. The rich vascular plexus of this region expla<strong>in</strong>s the location<br />
of this unique granuloma.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):53-4<br />
53
POSTERIOR SCLERAL TUBERCULOMA: CASE REPORT<br />
Figure 1. Left: Nodular, yellowish scleral lesion, posterior to the equator caus<strong>in</strong>g deformity of the eyeball and total ret<strong>in</strong>al detachment. Right: The lesion is composed<br />
of several granulomas with central caseous necrosis (H&E, panoramic).<br />
Figure 2. Granulomatous reaction with central necrosis affect<strong>in</strong>g the sclera. The arrow po<strong>in</strong>ts to a<br />
mult<strong>in</strong>ucleated giant cell of the Langhans type at the periphery of the granuloma (H&E, 100x).<br />
Inset: Special sta<strong>in</strong> demonstrated acid fast bacilli (arrow) among the <strong>in</strong>flammatory <strong>in</strong>filtrate (Ziehl-<br />
Neelsen, immersion).<br />
REFERENCES<br />
1. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, plann<strong>in</strong>g, f<strong>in</strong>anc<strong>in</strong>g<br />
[Internet]. Geneve: WHO; 2007. (WHO/HTM/TB/2007.376). [cited 2010 Jul 27]. Available from:<br />
http://www.who.<strong>in</strong>t/tb/publications/global_report/2007/pdf/full.pdf<br />
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3. Gupta V, Gupta A, Rao NA. Intraocular tuberculosis - an update. Surv Ophthalmol. 2007;<br />
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4. Ulrichs T, Kaufmann SH. New <strong>in</strong>sights <strong>in</strong>to the function of granulomas <strong>in</strong> human tuberculosis.<br />
J Pathol. 2006;208(2):261-9.<br />
5. Almeida SR, F<strong>in</strong>amor LP, Muccioli C. [Ocular manifestation <strong>in</strong> patients with tuberculosis].<br />
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6. Sa<strong>in</strong>i JS, Sharma A, Pillai P. Scleral tuberculosis. Trop Geogr Med. 1988;40(4):350-2.<br />
54 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):53-4
RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS<br />
Ichthyosis follicularis, alopecia and photophobia <strong>syndrome</strong> (IFAP):<br />
report of the first case with ocular and cutaneous manifestations <strong>in</strong><br />
<strong>Brazil</strong> with a favorable response to treatment<br />
Síndrome de ictiose folicular, alopécia e fotofobia (IFAP): relato do primeiro caso<br />
com acometimento ocular e cutâneo do Brasil e da resposta favorável ao tratamento<br />
LUISA MOREIRA HÖPKER 1 , CHRISTIE GRAF RIBEIRO 2 , LUCIANE MOREIRA OLIVEIRA 3 , ANA TEREZA RAMOS MOREIRA 3<br />
ABSTRACT<br />
Ichthyosis follicular, alopecia, and photophobia (IFAP) <strong>syndrome</strong> is a rare disease, with<br />
possible X-l<strong>in</strong>ked mode of <strong>in</strong>heritance. The patient presented with ocular f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs of<br />
photophobia, corneal scarr<strong>in</strong>g and erosions, superficial and deep corneal vascularization<br />
and myopia. He was treated with artificial tears and punctal occlusion with small<br />
improvement of photophobia. After three months us<strong>in</strong>g systemic ret<strong>in</strong>oid (Acitret<strong>in</strong>a)<br />
and posterior amniotic membrane transplantation <strong>in</strong> the left eye, there was a significant<br />
improvement of photophobia, corneal erosions and neuropsychomotor development.<br />
Keywords: Ichthyosis/diagnosis; Alopecia/diagnosis; Photophobia/diagnosis; Ichthyosis/genetics;<br />
Alopecia/genetics; Photophobia/genetics; Ichthyosis/drug therapy;<br />
Alopecia//drug therapy; Photophobia/drug therapy; Ret<strong>in</strong>oids/therapeutic use; Amnion/transplantation;<br />
Chromosomes, human, X<br />
RESUMO<br />
A síndrome de ictiose folicular, alopecia e fotofobia (IFAP) é uma doença rara, com<br />
possível modo de herança ligado ao cromossomo X. O paciente apresentou achados<br />
oftalmológicos de fotofobia, cicatrizes e erosão corneanas, neovascularização superficial<br />
e profunda da córnea e miopia. Foi <strong>in</strong>iciado uso de lubrificantes e oclusão do<br />
ponto lacrimal com discreta melhora da fotofobia. Após uso de ret<strong>in</strong>óide sistêmico<br />
(Acitret<strong>in</strong>a) por três meses e posterior transplante de membrana amniótica no olho<br />
esquerdo apresentou melhora importante da fotofobia, das erosões corneanas e do<br />
desenvolvimento neuropsicomotor.<br />
Descritores: Ictiose/diagnóstico; Alopecia/diagnóstico; Fotofobia/diagnóstico; Ictiose/<br />
genética; Alopecia/genética; Fotofobia/genética; Ictiose/quimioterapia; Alopecia/<br />
quimioterapia; Fotofobia/quimioterapia; Ret<strong>in</strong>óides/uso terapêutico; Âmnio/transplante;<br />
Cromossomos humanos X; Relatos de casos<br />
INTRODUCTION<br />
The ichthyosis follicular, alopecia, and photophobia (IFAP) <strong>syndrome</strong><br />
was first described by MacLeod <strong>in</strong> 1909 (1) . Up to now<br />
nearly twenty-five cases were described. This is the first ophthalmology<br />
case described <strong>in</strong> detail <strong>in</strong> <strong>Brazil</strong>. The X-l<strong>in</strong>ked recessive<br />
mode of <strong>in</strong>heritance was at first considered, though lately an autosomal<br />
pattern has been suggested (2) . More recently Oeffner et al.<br />
showed the mutation of the gene MBTPS2 associated with the IFAP<br />
phenotype (3) .<br />
This <strong>syndrome</strong> shows ocular f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs such as photophobia,<br />
corneal scarr<strong>in</strong>g and corneal erosion (1,4-5) . The photophobia seems to<br />
be due to corneal defects such as central leucoma, recurrent<br />
epithelial erosions, neovascularization and potential ulcers 5 .<br />
Study carried out at Vision Center, Department of Ophthalmology and Otorrh<strong>in</strong>olaryngology,<br />
Hospital de Clínicas, Federal University of Paraná - UFPR - Curitiba (PR), <strong>Brazil</strong>.<br />
1<br />
MD, Ophthalmology Service, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), <strong>Brazil</strong>.<br />
2<br />
MD, Ophthalmology Service, Hospital de Clínicas, Federal University of Paraná - UFPR - Curitiba<br />
(PR), <strong>Brazil</strong>.<br />
3<br />
MD, PhD, Ophthalmology Service, Hospital de Clínicas, Federal University of Paraná - UFPR - Curitiba<br />
(PR), <strong>Brazil</strong>.<br />
Correspondence address: Luisa Moreira Höpker. Av. Munhoz da Rocha 98, Apto. 31 - Curitiba<br />
(PR) - CEP 80035-000 - E-mail: luhopker2@yahoo.com.br<br />
Recebido para publicação em 25.07.2009<br />
Última versão recebida em 29.03.2010<br />
Aprovação em 30.03.2010<br />
The authors have no commercial <strong>in</strong>terest <strong>in</strong> the medication used by the patient. The medication used<br />
was the one available <strong>in</strong> the Public Health System.<br />
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr.<br />
Paulo Pierre Filho sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação<br />
neste processo.<br />
This report describes a case of ichthyosis follicularis, alopecia<br />
and photophobia (IFAP), its ocular f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs and discusses therapeutic<br />
treatment approaches.<br />
CASE REPORT<br />
A three-year and three-month-old white male patient was<br />
referred to the ophthalmology department with alopecia, loss of<br />
eyelashes and eyebrows, xerosis and photophobia s<strong>in</strong>ce 4 months<br />
of age. The <strong>in</strong>tense photophobia made impossible for him to open<br />
his eyes before the end of the day.<br />
The boy was born at term by natural birth, weigh<strong>in</strong>g 3,300 g. He<br />
presented sickle cell trait. He showed delayed speech and low<br />
weight. His family history shows that he had non-consangu<strong>in</strong>eous<br />
caucasian parents. There was no history of similar illness <strong>in</strong> the family.<br />
The dermatological exam<strong>in</strong>ation showed sk<strong>in</strong> phototype II, areas<br />
of capillary rarefaction, th<strong>in</strong> and brittle hair with the presence of<br />
follicular papules, severe xerosis, residual hypochromic macules and no<br />
evidence of traction, therefore exclud<strong>in</strong>g a diagnosis of psoriasis. He<br />
presented loss of eyelashes and eyebrows (Figure 1A). Under optical<br />
microscopy the hair presented trichorrhexis nodosa (Figure 1B). A sk<strong>in</strong><br />
biopsy showed hyperkeratosis with follicular plugg<strong>in</strong>g (Figure 1C).<br />
Vitam<strong>in</strong> A deficiency was excluded by direct determ<strong>in</strong>ation.<br />
On exam<strong>in</strong>ation the child showed <strong>in</strong>tense photophobia (Figure 1C)<br />
and visual acuity of 20/130 measured by Teller Acuity Cards <strong>in</strong> both<br />
eyes. At biomicroscopy, a more severe diffuse bilateral corneal erosion<br />
was observed on the left eye, bilateral central leucoma and<br />
bilateral superficial and deep corneal neovascularisation (Figure 2 A).<br />
His <strong>eyelid</strong>s had no abnormalities, the tear strip had 0.2 mm <strong>in</strong> both<br />
eyes, no Schirmer’s test was performed. The <strong>in</strong>traocular pressure<br />
was of 8 mmHg <strong>in</strong> both eyes and cycloplegia of -1.00 diopter <strong>in</strong><br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):55-7<br />
55
ICHTHYOSIS FOLLICULARIS, ALOPECIA AND PHOTOPHOBIA SYNDROME (IFAP): REPORT OF THE FIRST CASE WITH OCULAR AND<br />
CUTANEOUS MANIFESTATIONS IN BRAZIL WITH A FAVORABLE RESPONSE TO TREATMENT<br />
both eyes. He was prescribed glasses with photochromic lenses<br />
and started regular use of lubricant eye drops and lubricant gel.<br />
After two months us<strong>in</strong>g regularly lubricant eye drops there was<br />
no improvement <strong>in</strong> erosion, neovascularization and leucoma, however,<br />
photophobia had a small improvement. After that, the use<br />
of therapeutic contact lenses was an option but the frequent lens<br />
drop-out prevented their use. So, a permanent occlusion of the<br />
lower lachrymal po<strong>in</strong>t of both eyes was performed with mild bilateral<br />
corneal erosion improvement. As the patient still compla<strong>in</strong>ed<br />
of photophobia, Acitret<strong>in</strong> at 10 mg/day was adm<strong>in</strong>istered orally.<br />
After 2 months of use of this medication an improvement of the<br />
fluoresce<strong>in</strong> pattern and photophobia was noted, with no change <strong>in</strong><br />
neovascularization and leucoma. The use of systemic ret<strong>in</strong>oid (Acitret<strong>in</strong>)<br />
was suspended due to lack of supply of this medication by<br />
the Public Health System. As there was still a significant phothophobia<br />
<strong>in</strong> the left eye, with the child clos<strong>in</strong>g it and prevent<strong>in</strong>g him<br />
from carry<strong>in</strong>g out his normal activities, after 1 year and 4 months of<br />
the beg<strong>in</strong>n<strong>in</strong>g of the treatment, an amniotic membrane graft <strong>in</strong> the<br />
left eye was an option. This eye had greater epithelium erosion and<br />
worse response to the previous treatment. The technique used was<br />
to suture the membrane with cont<strong>in</strong>uous stitch on the cornea with<br />
10.0 nylon and on the conjunctiva with vicryl 8.0, cover<strong>in</strong>g the entire<br />
cornea and limbal area. There was an improvement <strong>in</strong> epithelialization<br />
and leucoma (Figure 2 B), and photophobia <strong>in</strong> this eye. The<br />
patient made use of topical corticosteroid for 2 months after surgery<br />
and s<strong>in</strong>ce then until the follow-up of 8 months makes use of lubricant,<br />
show<strong>in</strong>g stability. The child showed improvement <strong>in</strong> mood, behavioral<br />
change, <strong>in</strong>creas<strong>in</strong>g his activities and ga<strong>in</strong><strong>in</strong>g weight.<br />
DISCUSSION<br />
Characteristics of the IFAP <strong>syndrome</strong> are cutaneous manifestations<br />
such as significant xerosis and follicular papules (6) . Total<br />
alopecia and, <strong>in</strong> some cases, th<strong>in</strong> and sparse hair are also a f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g <strong>in</strong><br />
this <strong>syndrome</strong> 1 . Differential diagnoses are made with otherwise rare<br />
diseases and several cl<strong>in</strong>ical and epidemiological characteristics<br />
must be considered (Table 1).<br />
The ocular f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs are photophobia, corneal scars, punctate<br />
keratopathy, corneal erosion, allergic keratoconjunctivitis, superficial<br />
and deep corneal neovascularization, horizontal nystagmus,<br />
and myopia (1,5-6) . Myopia appears to be caused by deprivation of the<br />
adequate growth of the eyeball (1,6) . Corneal changes are caused by<br />
modification of the tear film and recurrent atopic keratoconjunctivitis<br />
(1,6) . Photophobia may exist s<strong>in</strong>ce birth or may have developed<br />
later (1,6) . Vision is generally low (5) and appears to be due to central<br />
leucoma. Fundus f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs may vary from vascular tortuosity, staphyloma<br />
and no change (5) .<br />
Regard<strong>in</strong>g neurological f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs, delayed neuropsychomotor<br />
development is a common feature of most patients. There are reported<br />
cases of mental retardation, epilepsy and other neurological<br />
f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs (4) .<br />
Ret<strong>in</strong>oids, such as Acitret<strong>in</strong>, have been used <strong>in</strong> genetic disorders<br />
from kerat<strong>in</strong>ization <strong>in</strong> children (7) due to action <strong>in</strong> the mechanisms<br />
of cell proliferation and differentiation. Different aspects of the<br />
favorable cl<strong>in</strong>ical response occurred, <strong>in</strong> average, after the third month<br />
of the beg<strong>in</strong>n<strong>in</strong>g of the treatment (8) . There are reports of improvement<br />
<strong>in</strong> the fluoresce<strong>in</strong> pattern <strong>in</strong> IFAP with 6 months of use of<br />
Acitret<strong>in</strong>. However, photophobia and corneal neovascularization<br />
showed no improvement (3) . Photophobia shows to have spontaneously<br />
improved <strong>in</strong> some cases. In the present study, the use of<br />
Acicret<strong>in</strong> showed an improvement <strong>in</strong> the fluoresce<strong>in</strong> pattern, as<br />
described <strong>in</strong> the literature (4) . Cl<strong>in</strong>ical response was observed <strong>in</strong> the<br />
second month of treatment, before what was previously described (8) .<br />
Persistent epithelial defects are difficult to treat and are caused<br />
by <strong>in</strong>flammation of the ocular surface, damage to stem cells and the<br />
epithelium basement membrane. Although less frequently applied<br />
A B C<br />
Figure 1. A) Loss of eyebrows and eyelashes. Intense photophobia; B) Optical microscopy 100X. Hair with Trichorrhexis nodosa; C) Optical<br />
microscopy Hematoxyl<strong>in</strong> and Eos<strong>in</strong> 100X. Back sk<strong>in</strong> biopsy with hyperkeratosis and follicular plugg<strong>in</strong>g.<br />
A<br />
B<br />
Figure 2. A) Left eye: Corneal leucoma, epithelial erosion, superficial and deep neovascularisation; B) Left eye:<br />
Improvement of corneal leucoma, epithelial erosion and neovascularisation.<br />
56 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):55-7
HÖPKER LM, RIBEIRO CG, ET AL.<br />
Table 1. Differential diagnoses of IFAP <strong>syndrome</strong><br />
Dermatological<br />
Mode of<br />
Syndrome and systemic f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs <strong>in</strong>heritance Ocular f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs Reference<br />
Ichthyosis, Follicular hyperkeratosis, X-l<strong>in</strong>ked/autosomal Photophobia, punctate Cursiefen C,<br />
photophobia, congenital alopecia, dom<strong>in</strong>ant. keratopathy, erosion, 1999<br />
alopecia (IFAP) hyperkeratosis. corneal scarr<strong>in</strong>g<br />
Onset at birth or dur<strong>in</strong>g<br />
Deficiency of<br />
the first year.<br />
MBTPS2.<br />
Nonbullous F<strong>in</strong>e white scales, erythroderma, Autosomal recessive. Ectropion Akiyama M,<br />
congenital palmoplantar keratoderma, Loci 2q33-q35; 2003<br />
ichthyosiform alopecia, loss of eyebrows. 14q11.2, 17p13.1;<br />
erythroderma (CIE) Onset at birth or dur<strong>in</strong>g 19p13.1-p13.2;<br />
the first year.<br />
19p12-q12.<br />
Classic lamellar Large, dark, platelike scales, Autosomal recessive Severe ectropion, P<strong>in</strong>na A,<br />
ichthyosis erythroderma, hyperkeratosis. Loci 14q11 and 2q33-35. cicatricial lagophthalmos, blepharitis 2004<br />
Onset at birth or dur<strong>in</strong>g<br />
the first year.<br />
Sjogren-Larsson Congenital ichthyosis, Autosomal recessive. Pigmentary changes Aslam AS,<br />
Intellectual disability, spastic Aldehyde dehydrogenase <strong>in</strong> the ret<strong>in</strong>a 2007<br />
diplegia or tetraplegia.<br />
(FALDH) deficiency<br />
Onset <strong>in</strong> the first year of life. Locus 17p11.<br />
X-l<strong>in</strong>ked ichthyosis Generalized desquamation of large, Steroid sulfatase Corneal opacity Hernández-Martín A,<br />
adherent, dark brown scales, (STS) deficiency. 1999<br />
cryptorchidism. Locus Xp22.3.<br />
Onset at birth.<br />
Keratosis Follicular hyperkeratosis, X-l<strong>in</strong>ked/autosomal dom<strong>in</strong>ant Photophobia, blepharitis, Bellet JS,<br />
follicularis sp<strong>in</strong>ulosa progressive cicatricial alopecia, Locus Xp22.1. ectropion, and corneal 2008<br />
decalvans (KFSD) fissur<strong>in</strong>g of the palms and soles. degeneration<br />
Onset on childhood.<br />
<strong>in</strong> children, amniotic membrane was a useful option here to revert<br />
chronic epithelial defect. Moreover, it could also be considered as a<br />
carrier of limbal stem cells, as recently reported (9-10) .<br />
The results rema<strong>in</strong> the same until the moment when 8 months<br />
of follow-up was completed. The child showed behavioral changes,<br />
adequate growth and weight ga<strong>in</strong>. The treatment as a whole<br />
had a positive impact on the child’s quality of life, as the left eye<br />
was the one that was closed for the most time of the day before<br />
the surgery.<br />
ACKNOWLEDGE3MENTS<br />
We acknowledge the cooperation of Dr. Daniel Wasilewski and<br />
Dr. Gleison Rezende Pantaleão and Dr. Daniela Seidel.<br />
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epiteliais límbicas alógenas expandidas ex vivo sobre membrana amniótica: relato<br />
de caso. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(2):254-6.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):55-7<br />
57
RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS<br />
Fístula liquórica traumática com luxação de globo ocular: relato de caso<br />
Management of globe luxation followed by traumatic liquoric fistula: case report<br />
FILIPE JOSÉ PEREIRA 1 , RONALDO BRANDÃO DE PROENÇA BETTEGA 1 , ANTONIO AUGUSTO VELASCO E CRUZ 2<br />
ABSTRACT<br />
This report describes the only case <strong>in</strong> the literature of globe luxation due to traumatic<br />
cerebrosp<strong>in</strong>al fluid fistula to the orbit caused by fire gun with ocular globe ma<strong>in</strong>tenance.<br />
E.N., female, white, 7 months, admitted with left orbitocranial <strong>in</strong>jury by fire<br />
gun. Ocular globe luxation was detected with complete ocular motility restriction and<br />
absence of pupillary reflex <strong>in</strong> the left orbit. Computed tomography showed fracture<br />
of the medial orbital wall; bone fragments near the apex of the orbit and a stretched<br />
optic nerve. Surgical exploration was performed, show<strong>in</strong>g liquor fistula through the<br />
ethmoid-sphenoid wall that was blocked with sponge (Gelfoam ® ) plus organic glue<br />
<strong>in</strong> the left orbit posterior wall, with immediate resolution of the proptosis and ocular<br />
<strong>in</strong>tegrity ma<strong>in</strong>tenance. Although controversial, ma<strong>in</strong>tenance of the ocular globe<br />
<strong>in</strong>stead of enucleation was performed due to the <strong>in</strong>tegrity of the globe <strong>in</strong> this case.<br />
Despite the bl<strong>in</strong>dness, we considered the result to the proposed treatment excellent,<br />
once the ma<strong>in</strong>tenance of the ocular globe provides a good appearance and will<br />
contribute to an adequate facial bone development.<br />
Keyword: Fistula; Cerebrosp<strong>in</strong>al fluid; Eye <strong>in</strong>juries; Wounds, gunshot/complications;<br />
Orbit/pathology; Optic nerve <strong>in</strong>juries/surgery; Tomography, x-ray; Human; Female;<br />
Infant; Case reports<br />
RESUMO<br />
O presente estudo apresenta o único caso de luxação de globo ocular devido fístula<br />
liquórica traumática em vítima de trauma órbito-cerebral por projétil de arma de<br />
fogo com a preservação do globo ocular. E.N., fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o, branca, 7 meses, admitida com<br />
ferimento por projétil de arma de fogo em região órbito-craniana esquerda. Apresentava<br />
luxação de globo ocular esquerdo com restrição completa da motilidade<br />
ocular e reflexo fotomotor ausente à esquerda. À tomografia: fraturas da parede<br />
medial da órbita; fragmentos ósseos próximos ao ápice da órbita. Realizou-se<br />
exploração cirúrgica, evidenciando-se fístula liquórica através de fratura etmoidoesfenoidal<br />
a qual foi tamponada com esponja (Gelfoam ® ) e cola orgânica na parte<br />
posterior da parede medial da órbita esquerda, com regressão imediata da luxação<br />
do globo ocular, sendo o mesmo mantido íntegro. Embora controversa na literatura,<br />
optou-se pela preservação do globo ocular à enucleação, visto que o mesmo estava<br />
íntegro. Apesar da cegueira, consideramos um excelente resultado ao tratamento<br />
proposto, tendo em vista que a preservação do globo ocular provém uma boa<br />
aparência, favorecendo também o desenvolvimento ósseo da face.<br />
Descritores: Fístula; Líquido cefalorraquidiano; Traumatismos oculares; Ferimentos<br />
por arma de fogo/complicações; Orbita/patologia; Traumatismos do nervo óptico/<br />
cirurgia; Tomografia por raios x; Humanos; Fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o; Lactente; Relatos de casos<br />
INTRODUCTION<br />
Ocular trauma is one of the ma<strong>in</strong> causes of ocular morbidity and<br />
bl<strong>in</strong>dness <strong>in</strong> children. It has great importance <strong>in</strong> public health,<br />
<strong>in</strong>volv<strong>in</strong>g medical care, long-term of morbidity, school absence,<br />
long-term disabilities and economic impact. However, approximately<br />
90% of ocular <strong>in</strong>juries could be prevented with relative<br />
simple methods because the highest <strong>in</strong>cidence occurs <strong>in</strong> the domestic<br />
environment, followed by car accidents (1) .<br />
Accord<strong>in</strong>g to some studies, cutt<strong>in</strong>g objects (35.1%) and noncutt<strong>in</strong>g<br />
objects (22.6%) are the pr<strong>in</strong>cipal causes of trauma, followed<br />
by fire weapons (6.9%); sand, dust and wood particles (6.6%); and<br />
chemical products (5.1%). Usually they are associated with craniumencephalic<br />
lesions and facial fractures. Males are more frequently<br />
reported (64.9%) to have eye <strong>in</strong>juries than females. Results varied<br />
across studies regard<strong>in</strong>g the age-specific frequency of eye <strong>in</strong>juries,<br />
with some report<strong>in</strong>g a higher <strong>in</strong>cidence <strong>in</strong> older children and others<br />
<strong>in</strong> younger children (2-5) .<br />
Trabalho realizado no Departamento de Plástica Ocular do Hospital Governador Celso Ramos -<br />
Florianópolis (SC) e Centro de Estudos de Oftalmologia Dr. Aramis Ritzmann Mendes.<br />
1<br />
Médico, Departamento de Plástica Ocular, Hospital Governador Celso Ramos - HGCR - Florianópolis<br />
(SC), Brasil.<br />
2<br />
Médico, Departamento de Oftalmologia, Otorr<strong>in</strong>olar<strong>in</strong>gologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço,<br />
Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP),<br />
Brasil.<br />
Endereço para correspondência: Filipe José Pereira. CCPO - Clínica Catar<strong>in</strong>ense de Plástica Ocular.<br />
Rua Dom Jaime Câmara, 179 - Sl. 704/705 - Florianópolis (SC) - CEP 88015-120<br />
E-mail: filipeccpo@uol.com.br<br />
Fontes de auxilio à pesquisa: livros oftalmológicos/publicações <strong>in</strong>ternet<br />
Recebido para publicação em 18.08.2008<br />
Última versão recebida em 25.01.2010<br />
Aprovação em 08.02.2010<br />
Orbit fire gun lesions have several cl<strong>in</strong>ical aspects such as globe<br />
perforation; orbital celullitis; arteriovenous or cerebrosp<strong>in</strong>al fluid fistula;<br />
fractures; ocular globe luxation; optic nerve lesion and others (2-5) .<br />
There is only one case report <strong>in</strong> literature of globe luxation after<br />
optic nerve avulsion by gun fire, <strong>in</strong> a 38 years old patient, without<br />
light perception <strong>in</strong> the affected eye, which was submitted to enucleation<br />
(6) .<br />
This study reports the only case <strong>in</strong> the literature of globe luxation<br />
due to traumatic cerebrosp<strong>in</strong>al fluid fistula to the orbit by fire gun<br />
<strong>in</strong> a 7 month child.<br />
CASE REPORT<br />
E.N., female, 7m, admitted <strong>in</strong> the emergency of Hospital Infantil<br />
Joana de Gusmão (Florianópolis) with left orbito-cranial <strong>in</strong>jury by<br />
gun fire.<br />
In 01.19.2003, the child was admitted <strong>in</strong> the <strong>in</strong>tensive unit care<br />
with antibiotic therapy (ceftriaxone), followed by surgical exploration<br />
by neurosurgeon - projectile enter orifice and duramater clean<strong>in</strong>g,<br />
with removal of non-viable debris. On the 1st postoperative day<br />
(Figure 1) our first ophthalmological evaluation detected a luxation<br />
of the globe (previous to the neurosurgery) with complete restriction<br />
of ocular motility, superior <strong>eyelid</strong> hematoma, severe chemosis,<br />
and a fixed and dilated left pupil. Ophthalmoscopy was normal.<br />
A computed tomography (CT) was performed show<strong>in</strong>g us hemorrhage<br />
and contusions at the base of the left frontal and temporal<br />
region and a projectile lodged <strong>in</strong> the left mastoid. Fractures of<br />
the lam<strong>in</strong>a papiracea and posterior-medial orbit wall were found.<br />
Proptosis was due to the fluid collection <strong>in</strong> the superior-medial<br />
orbit portion. Bone fragments that po<strong>in</strong>ts to optic nerve damage<br />
were present near the optic canal.<br />
58 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):58-60
PEREIRA FJ, BETTEGA RBP, ET AL.<br />
Surgical exploration was performed us<strong>in</strong>g an anterior approach,<br />
show<strong>in</strong>g liquor fistula through the ethmoid-sphenoid wall that<br />
was blocked with sponge (Gelfoam ® ) plus organic glue <strong>in</strong> the left<br />
orbital posterior wall, with immediate resolution of the proptosis.<br />
After the surgery, she presented with left <strong>eyelid</strong> edema and normotensive<br />
orbit. Direct pupillary reflex on the left eye rema<strong>in</strong>ed absent.<br />
(Figure 2) The patient had improved cl<strong>in</strong>ically.<br />
Last exam<strong>in</strong>ation was performed on 08.10.2006 with good scar, and<br />
at that time it was noted that the patient had no motility restriction<br />
but a mild ptosis was detected (superior MRD = 2,5 mm). This ptosis<br />
will be treated at some time <strong>in</strong> the near future.<br />
DISCUSSION<br />
In the present study, a 7 month’s child was victim of orbitocranial<br />
<strong>in</strong>jury by fire gun projectile with optic nerve lesion, orbital wall<br />
fracture and <strong>in</strong>tracranial foreign body. It is a difficult case because<br />
multiple complications are <strong>in</strong>herent and threatful, so it has to be<br />
treated as soon as possible with broad-spectrum parental antibiotics,<br />
tetanus prophylaxis and anticonvulsant medication (30% <strong>in</strong>cidence of<br />
epilepsy). Survival rate is 90% when early surgical <strong>in</strong>tervention to<br />
remove the foreign body is done, whereas non<strong>in</strong>tervention has a 30%<br />
survival rate. Ophthalmologic and neurosurgical evaluation with a<br />
careful follow-up are essential for any patient with penetrat<strong>in</strong>g orbitocranial<br />
<strong>in</strong>jury (7-9) .<br />
The nature of the foreign body <strong>in</strong>fluences the risk of <strong>in</strong>fection, with<br />
wood and vegetable material provid<strong>in</strong>g the most <strong>in</strong>fective sources,<br />
which does not fix <strong>in</strong> the presented case, wich is metallic material (8) .<br />
The patient developed liquoric fistula, which was manifested<br />
by fluid leakage through the orbital structure and lids edema (8) .<br />
In this case, the propellant force were created by the fire gun<br />
projectile, and by enter<strong>in</strong>g at the posterior orbital region, protrude<br />
Figure 1. 1 st day after neurosurgery show<strong>in</strong>g luxation of the globe, CT scan show<strong>in</strong>g projectile, bone fragments and proptosis at left.<br />
Figure 2 . 1 st day after liquoric fistula blockage and patient at 4 years-old.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):58-60<br />
59
FÍSTULA LIQUÓRICA TRAUMÁTICA COM LUXAÇÃO DE GLOBO OCULAR: RELATO DE CASO<br />
the ocular globe without break<strong>in</strong>g the optic nerve fibers at CT. The<br />
optic nerve lesion <strong>in</strong> its <strong>in</strong>sertion at the ocular globe is facilitated by<br />
nerve fibers vulnerability at the optic disc and scleral wall fragility,<br />
by the crivous lam<strong>in</strong>a. There are some papers describ<strong>in</strong>g that CT<br />
can be normal even with optic nerve avulsion (8-9) .<br />
The orbital exploration should be done search<strong>in</strong>g foreign<br />
bodies, signs of globe disruption and hemorrhages. Any type of<br />
traumatic enucleation can develop an orbital <strong>in</strong>fection, liquor leakage,<br />
subaracnoidal hemorrhage, men<strong>in</strong>gitis and hipotalamic break<br />
down, with endocr<strong>in</strong>e disruption (6-10) .<br />
Some authors recommend a quick replacement of the globe back<br />
to the orbit, s<strong>in</strong>ce there is not an ocular globe posterior disruption<br />
(optic nerve avulsion only <strong>in</strong> the pre-lam<strong>in</strong>ar and crivous lam<strong>in</strong>a<br />
portions). In these cases, a decrease on the edema and an improvement<br />
<strong>in</strong> the blood flow would avoid the ischemia and the phthisis<br />
bulbi development (7) .<br />
Other authors suggest primary enucleation to the treatment of<br />
ocular globe luxation with optic nerve avulsion. We disagree, and<br />
accord<strong>in</strong>g with several authors, we believe <strong>in</strong> the benefits of ocular<br />
globe ma<strong>in</strong>tenance, s<strong>in</strong>ce <strong>in</strong> this case the globe was <strong>in</strong>tact. One<br />
example is the case of an 18 months child, whose luxated globe,<br />
after a traumatic disruption of the optic nerve, were replaced to<br />
allow a symmetric facial development and a important psychological<br />
ga<strong>in</strong> to the patient (10) .<br />
A primary enucleation <strong>in</strong> ocular trauma is questionable, be<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong>dicated when a functional and anatomical restoration of the<br />
globe is impossible or to avoid the sympathethic ophthalmia<br />
occurrence. Therefore, it is mostly <strong>in</strong>dicated only <strong>in</strong> the lost of ocular<br />
globe <strong>in</strong>tegrity (6-7,9-10) .<br />
In this study, a liquor fistula to the left posterior-medial wall of<br />
the orbit were blocked with sponge (Gelfoam ® ) plus organic glue,<br />
with immediate resolution of ocular globe luxation and ma<strong>in</strong>tenance<br />
of globe <strong>in</strong>tegrity.<br />
The treatment was rapidly performed, after use of antibiotics<br />
and anticonvulsants by the pediatrician and neurosurgeon<br />
approach, show<strong>in</strong>g the necessity of a multidiscipl<strong>in</strong>ary team to the<br />
correct treatment of orbitocranial trauma, decreas<strong>in</strong>g the <strong>in</strong>herits<br />
risks (7,9) .<br />
Instead the bl<strong>in</strong>dness, we considered an excellent result to the<br />
treatment proposed, so that the ma<strong>in</strong>tenance of ocular globe provides<br />
a good appearance, collaborat<strong>in</strong>g to the facial bone development,<br />
besides, release psychological consumption <strong>in</strong> enucleated<br />
patients and all its potential disturbances.<br />
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60 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):58-60
RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS<br />
Bilateral nonarteritic anterior ischemic neuropathy follow<strong>in</strong>g acute angle-closure<br />
glaucoma <strong>in</strong> a patient with iridoschisis: case report<br />
Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica bilateral após crise de fechamento angular<br />
num paciente com iridosquise: relato de caso<br />
ANDRÉ TORRICELLI 1 , ALEXANDRE SOARES CASTRO REIS 1 , JULIO ZAKI ABUCHAM 1 , RICARDO SUZUKI 1 , ROBERTO FREIRE SANTIAGO MALTA 1 , MÁRIO LUIZ R. MONTEIRO 1<br />
ABSTRACT<br />
A 55-year-old woman was referred to our cl<strong>in</strong>ic because of a one-week history of<br />
visual loss and raised <strong>in</strong>traocular pressure <strong>in</strong> the left eye followed 4 days later by visual<br />
loss <strong>in</strong> the right eye. Slit-lamp exam<strong>in</strong>ation showed bilateral conjunctival hyperemia,<br />
slight diffuse corneal edema, shallow anterior chamber and fixed and dilated pupil <strong>in</strong><br />
both eyes. Splitt<strong>in</strong>g of the anterior layers of the iris with fibrillar degeneration extend<strong>in</strong>g<br />
for approximately one quadrant <strong>in</strong>feriorly was presented <strong>in</strong> each eye. Fundus exam<strong>in</strong>ation<br />
showed opitc disc edema with no vascular tortuosity and no cup <strong>in</strong> both eyes.<br />
The condition was treated as bilateral acute angle-closure glaucoma <strong>in</strong> a patient with<br />
irisdoschisis. After medical treatment and improvement of visual acuity, perimetry<br />
revealed a significant visual field defect especially <strong>in</strong> left eye; this case represents a<br />
rare concurrence of acute angle-closure glaucoma and bilateral nonarteritic ischemic<br />
optic neuropathy. Although most cases of elevated <strong>in</strong>traocular pressure, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g<br />
acute angle-closure glaucoma, do not result <strong>in</strong> optic disc edema and irreversible<br />
vision loss, variations <strong>in</strong> the vascular supply of the nerve optic head along with others<br />
ocular systemic risk factors, may predispose certa<strong>in</strong> <strong>in</strong>dividuals to nonarteritic ischemic<br />
optic neuropathy dur<strong>in</strong>g periods of elevated <strong>in</strong>traocular pressure.<br />
Keywords: Iris diseases/diagnosis; Glaucoma, angle-closure; Optic neuropathy, ischemic;<br />
Case reports<br />
RESUMO<br />
Paciente de 55 anos, sexo fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o, encam<strong>in</strong>hada para nosso serviço com história de<br />
perda de visão e aumento da pressão <strong>in</strong>traocular no olho esquerdo há uma semana<br />
seguida quatro dias após de perda visual no olho direito. À biomicroscopia hiperemia<br />
conjuntival bilateral, edema difuso da córnea, câmara anterior rasa e pupilas<br />
fixas e dilatadas em ambos os olhos. Separação do folheto anterior da íris no quadrante<br />
<strong>in</strong>ferior estava presente em ambos os olhos. O exame do fundo do olho mostrava<br />
edema de disco sem tortuosidade vascular e sem escavação em ambos os olhos. O<br />
quadro clínico foi tratado como crise de fechamento angular bilateral num paciente<br />
com iridosquise. Após tratamento clínico e iridotomia bilateral com melhora da<br />
acuidade visual, a perimetria computadorizada revelou grave perda de campo<br />
visual, especialmente no olho esquerdo; este caso representa a rara ocorrência simultânea<br />
de crise de fechamento angular e neuropatia óptica isquêmica anterior<br />
não-arterítica bilateral. Embora a maioria dos casos com pressão <strong>in</strong>traocular elevada,<br />
<strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do crise de fechamento angular, não resulta em edema de disco e perda visual<br />
irreverssível, variações no suprimento vascular da cabeça do nervo óptico associados<br />
com outros fatores de risco sistêmicos, podem predispor certos <strong>in</strong>divíduos à<br />
neuropatia óptica isquêmica anterior durante períodos de elevação da pressão<br />
<strong>in</strong>traocular.<br />
Descritores: Doenças da iris/diagnóstico; Glaucoma de angulo fechado; Neuropatia<br />
óptica isquêmica; Relatos de casos<br />
INTRODUCTION<br />
Iridoschisis is a rare condition characterized by bilateral separation<br />
of the iris stroma, most commonly <strong>in</strong> the <strong>in</strong>ferior quadrants<br />
of the eye. Glaucoma, ma<strong>in</strong>ly of the angle-closure type, occurs <strong>in</strong><br />
approximately 50% of cases (1) . The condition usually presents as a<br />
defect <strong>in</strong> the iris of older patients and by itself is rarely associated<br />
with ocular dysfunction although visual loss from corneal decompensation<br />
(2) or glaucoma may occur. In this paper, we report a patient<br />
that developed visual loss as a result of bilateral ischemic optic<br />
neuropathy follow<strong>in</strong>g acute angle-closure glaucoma.<br />
CASE REPORT<br />
A 55-year-old woman was referred to our cl<strong>in</strong>ic because of a<br />
one-week history of visual loss and raised <strong>in</strong>traocular pressure <strong>in</strong><br />
the left eye (OS) followed 4 days later by visual loss <strong>in</strong> the right eye<br />
(OD). Glaucoma medication had been prescribed elsewhere without<br />
Work carried out at the Department of Ophthalmology - University of São Paulo - USP.<br />
1<br />
Physicians, Division of Ophthalmology, Faculdade de Medic<strong>in</strong>a, Universidade de São Paulo - USP -<br />
São Paulo (SP), <strong>Brazil</strong>.<br />
Correspondence address: André Torricelli. Rua Vieira de Morais, 74 - Apto. 111A - São Paulo (SP)<br />
Zip Code 04617-000 - E-mail: andre_torri39@yahoo.com.br<br />
Recebido para publicação em 27.09.2009<br />
Última versão recebida em 07.02.2010<br />
Aprovação em 08.02.2010<br />
cl<strong>in</strong>ical improvement. Past medical history was completely unremarkable.<br />
On exam<strong>in</strong>ation, visual acuity was hand movements <strong>in</strong><br />
OD and light perception <strong>in</strong> OS. Slit-lamp exam<strong>in</strong>ation showed bilateral<br />
conjunctival hyperemia, slight diffuse corneal edema, shallow<br />
anterior chamber and fixed and dilated pupil <strong>in</strong> both eyes. Splitt<strong>in</strong>g<br />
of the anterior layers of the iris with fibrillar degeneration extend<strong>in</strong>g<br />
for approximately one quadrant <strong>in</strong>feriorly was present <strong>in</strong><br />
each eye. The cl<strong>in</strong>ical appearance was consistent with iridoschisis.<br />
Intraocular pressure was 42 mmHg <strong>in</strong> OD and 44 mmHg <strong>in</strong> OS.<br />
Gonioscopy revealed that the patient had narrow angles (Shaffer<br />
grade 0) for 360º <strong>in</strong> OU. Ultrasound biometry revealed axial lengths<br />
on A-scan of 20.42 mm <strong>in</strong> OD and 20.09 mm <strong>in</strong> OS. Fundus exam<strong>in</strong>ation<br />
showed opitc disc edema with no vascular tortuosity and<br />
no cup <strong>in</strong> OU. Medical treatment with timolol, brimonid<strong>in</strong>e, pilocarp<strong>in</strong>e,<br />
prednisolone eye drops, manitol and acetazolamide, followed<br />
by YAG laser iridectomy achieved satisfactory IOP control.<br />
Two months later the best corrected visual acuity was 20/20 <strong>in</strong> OD<br />
and 20/200 <strong>in</strong> OS. Intraocular pressure was 11 mmHg OU with no<br />
medication and patent iridectomies. Optic disc edema progressively<br />
resolved and was followed by optic disc pallor <strong>in</strong> OU (Figure 1).<br />
Visual perimetry revealed a significant visual field defect especially<br />
<strong>in</strong> OS (Figure 2).<br />
DISCUSSION<br />
Iridoschisis is a rare disease with approximately 100 cases reported<br />
<strong>in</strong> the literature to date (3) . Most patients are over 65 years<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):61-3<br />
61
BILATERAL NONARTERITIC ANTERIOR ISCHEMIC NEUROPATHY FOLLOWING ACUTE ANGLE-CLOSURE GLAUCOMA<br />
IN A PATIENT WITH IRIDOSCHISIS: CASE REPORT<br />
Figure 1. Fundus photograph.<br />
OS<br />
OD<br />
Figure 2. Visual field evidenc<strong>in</strong>g the visual loss.<br />
old and the condition is usually bilateral. The etiopathogenesis is<br />
not clearly understood but has most commonly been considered as<br />
an age-related atrophy (4) . Visual loss is uncommon, usually caused by<br />
glaucoma, maily angle-closure from pupillary block, and corneal<br />
decompensation secondary to iridocorneal touch (2,5) . The prognosis<br />
of the visual loss <strong>in</strong> acute angle-closure glaucoma (AACG) is related<br />
with the duration and the severity of acute attack; a long duration<br />
of acute attack and very high IOP may cause permament damage to<br />
the optic disk.<br />
Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) is the<br />
most common cause of acute optic neuropathy after age 50, but<br />
may also occur <strong>in</strong> younger patients. NAION is presumably secondary<br />
to small vessel disease of the short posterior ciliary arteries, with<br />
resultant hypoperfusion and <strong>in</strong>farction of the anterior optic nerve.<br />
The diagnosis is based on cl<strong>in</strong>ical f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g pa<strong>in</strong>less visual<br />
loss associated with a relative afferent pupillary defect and disc<br />
edema. In almost all cases, there is an underly<strong>in</strong>g crowded optic<br />
disc with a small cup-to-disc ratio. The visual prognosis is usually<br />
poor, although up to 43% of patients may improve over time. The<br />
fellow eye is <strong>in</strong>volved <strong>in</strong> up to 15% of patients with<strong>in</strong> 5 years, but<br />
the risk of recurrence <strong>in</strong> the same eye is less than 5%. There is no<br />
treatment for acute NAION but it is essential to evaluate these<br />
patients for underly<strong>in</strong>g treatable atheromatous vascular risk factors<br />
and to prevent precipitat<strong>in</strong>g factors such as blood loss, sleep apnea<br />
<strong>syndrome</strong> or nocturnal hypotension (6-8) .<br />
The association of NAION with acute glaucoma has been described<br />
<strong>in</strong> only a few reports, Slav<strong>in</strong> et al. (9) <strong>in</strong> 2001 reported a case of NAION<br />
develop<strong>in</strong>g <strong>in</strong> both eyes of a patient that developed sequential acute<br />
angle-closure glaucoma; Irak I et al. (10) <strong>in</strong> 2003 described a 41-year-old<br />
woman with NAION and glaucomatocyclitic crisis (Posner-Schlossman<br />
<strong>syndrome</strong>) and Nahum Y et al. (11) <strong>in</strong> 2008 described a 59-year-old<br />
hyperopic woman with NAION follow<strong>in</strong>g by a acute angle-closure<br />
glaucoma. In these reports, NAION was attributed to an acute IOP rise<br />
with resultant perfusion decrease <strong>in</strong> optic nerve supply<strong>in</strong>g vessels.<br />
Fundoscopic exam<strong>in</strong>ation <strong>in</strong> previously reported cases and the<br />
patient presented <strong>in</strong> this paper demonstrate diffuse optic disc<br />
edema with or without hemorrhages on the disc marg<strong>in</strong> and the<br />
presence of a small cup-to-disc ratio. Automated perimetry <strong>in</strong> previously<br />
reported cases revealed: a superior altitud<strong>in</strong>al visual field<br />
defect, dense superior and <strong>in</strong>ferior arcuate defects and an <strong>in</strong>ferior<br />
altitud<strong>in</strong>al defect (9-11) . Most of these cl<strong>in</strong>ical characteristics are similar<br />
to those found <strong>in</strong> cases with typical NAION, not related to glaucoma<br />
although <strong>in</strong> the latter the disc edema tends to be segmental and the<br />
altitud<strong>in</strong>al field defect generally occurs <strong>in</strong>feriorly. The presence of<br />
optic disc with small or absent physiologic cup is a frequent f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g<br />
<strong>in</strong> both <strong>in</strong> typical NAION and <strong>in</strong> cases secondary to acute glaucoma<br />
(6-7) . Therefore, although we can f<strong>in</strong>d some differences and similarities<br />
<strong>in</strong> cl<strong>in</strong>ical f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs of patients with NAION after acute rise of<br />
IOP and patients with typical idiopathic NAION, the number of<br />
cases of NAION after acute glaucoma is so small that one a clear<br />
dist<strong>in</strong>ction between the two modalities of ischemic optic neuropathies<br />
cannot be established.<br />
NAION triggered by acute glaucoma should also be differentiated<br />
from the usually mild, optic disc edema that has been observed<br />
acute elevation of the <strong>in</strong>traocular pressure (1) . In fact, congested and<br />
edematous optic discs were observed <strong>in</strong> the first week after experimentally<br />
<strong>in</strong>duced acute glaucoma <strong>in</strong> the owl monkey. A marked<br />
reduction <strong>in</strong> the blood flow was observed <strong>in</strong> the optic nerve <strong>in</strong>dicat<strong>in</strong>g<br />
that the general mechanism of optic disc damage <strong>in</strong> acute<br />
glaucoma is ischemic (12) . Therefore although clear-cut cases of acute<br />
glaucoma <strong>in</strong>duced NAION as the one we describe here are extremely<br />
uncommon, the presence of optic mild disc edema before<br />
cupp<strong>in</strong>g develops <strong>in</strong>dicates that some form of optic disc ischemia<br />
are probably relatively common after acute glaucoma. The differentiation<br />
from true cases of NAION, however, is that frank optic<br />
disc edema and typical altitud<strong>in</strong>al visual field defect does not usually<br />
develop after acute glaucoma.<br />
To our knowledge our case is the first patient reported with<br />
bilateral and simultaneous NAION associated with AACG secondary<br />
to iridoschisis. Based on the previous above mentioned reports, we<br />
believe that raised <strong>in</strong>traocular pressure was probably the ma<strong>in</strong> precipitat<strong>in</strong>g<br />
factor for the development of NAION. Furthermore, our<br />
patient had crowded disc, with bilateral small cup-to-disk ratio<br />
which may have contributed for the development of NAION. Although<br />
most cases of elevated IOP, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g acute angle-closure<br />
glaucoma, do not result <strong>in</strong> optic disc edema and irreversible vision<br />
loss, variations <strong>in</strong> the vascular supply of the nerve optic head along<br />
with others ocular systemic risk factors, may predispose certa<strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>dividuals to NAION dur<strong>in</strong>g period of elevated IOP (10) . Our patient<br />
therefore is important because it serves to emphasize that elevated<br />
<strong>in</strong>traocular pressure may be a precipitat<strong>in</strong>g factor for the development<br />
of NAION. Intraocular pressure reduction should be achieved<br />
as soon as possible to avoid such dreadful complication.<br />
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XXXVI CONGRESSO BRASILEIRO<br />
DE OFTALMOLOGIA<br />
5 a 8 de setembro de 2011<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):61-3<br />
63
ATUALIZAÇÃO CONTINUADA | CURRENT UPDATE<br />
<strong>Floppy</strong> <strong>eyelid</strong> <strong>syndrome</strong>: review<br />
Síndrome da frouxidão palpebral: revisão da literatura<br />
CRISTINA MIYAMOTO 1 , LILIAN CRISTINA ESPÍRITO SANTO 1 , LUIZ ROISMAN 1 , PILAR DE ANDRADE MEMORIA MORENO 1 , ANGELINO JULIO CARIELLO 1 , MIDORI HENTOSA OSAKI 1<br />
ABSTRACT<br />
<strong>Floppy</strong> <strong>eyelid</strong> <strong>syndrome</strong> is characterized by the easy evertion of the upper <strong>eyelid</strong><br />
which occurs spontaneously dur<strong>in</strong>g the sleep, caus<strong>in</strong>g the exposure of the eye<br />
surface and chronic papillary conjunctivitis. Its pathogenesis is not totally def<strong>in</strong>ed yet:<br />
it is usually more frequent <strong>in</strong> middle-aged, male obese patients and it is associated<br />
with systemic disorders such as obstructive sleep apnea, high blood pressure and<br />
diabetes. On the occasions which conservative treatment fails, surgical procedures<br />
present good results, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g surgical techniques which are constantly evolv<strong>in</strong>g.<br />
Keywords: Conjunctiva/pathology; Conjunctivitis; Ectropion; Obesity/complications;<br />
Hypertension/complications; Diabetes Mellitus/complications; Sleep apnea, obstructive/complications;<br />
Eyelid diseases/surgery; Syndrome; Oculomotor Muscles/<br />
surgery; Eyelids/surgery; Corneal diseases<br />
RESUMO<br />
A síndrome de frouxidão palpebral é caracterizada pela fácil eversão da pálpebra<br />
que ocorre espontaneamente durante o sono causando exposição dos olhos, com<br />
consequente conjuntivite papilar crônica. Sua patogênese a<strong>in</strong>da não está totalmente<br />
def<strong>in</strong>ida e é mais comum em pacientes mascul<strong>in</strong>os, obesos, de meia idade e está<br />
associada a doenças sistêmicas como apnéia obstrutiva do sono, hipertensão arterial<br />
e diabetes. Quando o tratamento clínico não apresenta boa resposta, procedimentos<br />
cirúrgicos apresentam bons resultados, com técnicas em constante evolução.<br />
Descritores: Conjuntiva/patologia; Conjuntivite; Ectrópio; Obesidade/complicações;<br />
Hipertensão/complicações; Diabete Mellitus/complicações; Apnéia do sono tipo<br />
obstrutiva/complicações; Doenças palpebrais/cirurgia; Síndrome; Músculos oculomotores/cirurgia;<br />
Pálpebras/cirurgia; Doenças da córnea<br />
INTRODUCTION<br />
<strong>Floppy</strong> <strong>eyelid</strong> <strong>syndrome</strong> (FES), first reported <strong>in</strong> 1981 by Culbertson<br />
and Ostler (1) , is recognized by a loose upper lid that readily<br />
everts by pull<strong>in</strong>g it upward (1) (Figure1), a soft, rubbery tarsus<br />
that can be easily folded (2) , and chronic papillary conjunctival response<br />
(1,3) . Patients with this <strong>syndrome</strong> generally compla<strong>in</strong> about nonspecific<br />
irritation, foreign body sensation, mucoid discharge, dryness,<br />
redness, photosensitivity, <strong>eyelid</strong> swell<strong>in</strong>g and decreased vision (4-5) .<br />
These symptoms are usually worse on awaken<strong>in</strong>g <strong>in</strong> the morn<strong>in</strong>g,<br />
and the affected side seems to correspond to the side the patient<br />
usually sleeps (1) . In most cases, the patient is chronically treated<br />
with topical therapeutic agents with no response. Although <strong>in</strong>itially<br />
reported to be typical <strong>in</strong> middle-aged overweight men (1,3) , FES has<br />
also been found <strong>in</strong> women, different age groups, and no obese<br />
patients (6-7) . The <strong>syndrome</strong> is not completely understood and it may<br />
be associated with many systemic and ophthalmic diseases such as<br />
obesity, obstructive sleep apnea, hypertension, ischemic heart<br />
disease, sk<strong>in</strong> and collagen pathologies, corneal and <strong>eyelid</strong>s abnormalities<br />
and glaucoma.<br />
The treatment is basically surgical, however cl<strong>in</strong>ical management,<br />
like eye shields, lubricants and weight loss can be efficient <strong>in</strong><br />
some cases. The purpose of this article is to make a review of floppy<br />
<strong>eyelid</strong> <strong>syndrome</strong> emphasiz<strong>in</strong>g the ma<strong>in</strong> associated conditions,<br />
theories about its pathogenesis, and treatments.<br />
Study carried out at the Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São<br />
Paulo, <strong>Brazil</strong>.<br />
1<br />
Physician, Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo<br />
(SP), <strong>Brazil</strong>.<br />
Correspondence address: Angel<strong>in</strong>o Julio Cariello. Rua Botucatu, 820 - São Paulo (SP)<br />
ZIP Code 04023-062 - E-mail: angel<strong>in</strong>o65@yahoo.com<br />
Recebido para publicação em 24.11.2009<br />
Última versão recebida em 11.10.2010<br />
Aprovação em 30.10.2010<br />
PATHOGENESIS<br />
S<strong>in</strong>ce the <strong>in</strong>itial description of the floppy <strong>eyelid</strong> <strong>syndrome</strong> <strong>in</strong> 1981,<br />
several hypotheses have been made for its pathogenesis. Culbertson<br />
and Ostler (1) , who first po<strong>in</strong>ted out this condition, postulated<br />
that spontaneous nocturnal eversion of the upper <strong>eyelid</strong> would<br />
cause events, such as mechanical <strong>in</strong>sult to the conjunctiva, subsequent<br />
papillary conjunctivitis and conjunctival kerat<strong>in</strong>ization lead<strong>in</strong>g<br />
to the loss of tarsal elasticity. They made this hypothesis based<br />
on the observation that the ocular signs and symptoms are generally<br />
more frequent and/or more severe <strong>in</strong> the eye correspond<strong>in</strong>g to<br />
the side on which the patient prefers to sleep. They also suggested<br />
an X-chromosome-l<strong>in</strong>ked <strong>in</strong>heritance pattern or hormone <strong>in</strong>fluence<br />
associated to the problem, s<strong>in</strong>ce they only found it <strong>in</strong> men.<br />
Parunovic (2) , however, proposed that the laxity of the lids was the<br />
cause of the irritative symptoms mentioned by the patients. The<br />
reduced <strong>in</strong>terface between the loose <strong>eyelid</strong>s and the epibulbar<br />
surface would compromise the distribution of the tear film over<br />
the cornea and conjunctiva, produc<strong>in</strong>g poor wett<strong>in</strong>g and subsequent<br />
ocular surface disease. This proposition was based on diffuse<br />
<strong>keratitis</strong> found <strong>in</strong> FES different of that one usually localized result<strong>in</strong>g<br />
from nocturnal exposure. Schwartz et al. (8) and Goldberg et al. (9)<br />
also suggested this mechanism of <strong>in</strong>jury.<br />
Later, other researchers postulated that a genetically predisposition,<br />
like genetic abnormalities <strong>in</strong> collagen, elast<strong>in</strong>, or both, associated<br />
with age and sleep<strong>in</strong>g patterns, would cause the FES (3,10) . The<br />
obstructive sleep apnea (OSA), often present <strong>in</strong> patients with FES,<br />
lead to the hypothesis that a common underly<strong>in</strong>g connective tissue<br />
disorder would expla<strong>in</strong> the <strong>syndrome</strong>. Redundancy of tissue <strong>in</strong> the<br />
tarsal plate of lateral canthal tendons might contribute to the<br />
development of FES, like the excess of oropharyngeal tissues found<br />
<strong>in</strong> OSA cause upper airway obstruction specially when the person is<br />
sleep<strong>in</strong>g (3,11-12) .<br />
Inflammation was also po<strong>in</strong>ted out as a contribut<strong>in</strong>g factor to<br />
FES. S<strong>in</strong>ce blepharochalasis and FES share many of the same ocular<br />
f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs and significant chronic <strong>in</strong>flammation are encountered <strong>in</strong><br />
both conditions, a theory of a common <strong>in</strong>flammatory pathway was<br />
64 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):64-6
MIYAMOTO C, ESPIRITO SANTO LC, ET AL.<br />
A<br />
B<br />
Figure 1. Young man with floppy <strong>eyelid</strong> <strong>syndrome</strong>: ptosis of the cilia (A) and abnormal degree of laxity of the upper <strong>eyelid</strong><br />
dur<strong>in</strong>g m<strong>in</strong>imal lateral traction (B).<br />
made. Inflammation would cause generalized atrophy and attenuation<br />
of muscles, tendons and ligaments. Nevertheless, histological<br />
studies of the tarsus showed normal structure along with the presence<br />
of chronic <strong>in</strong>flammatory <strong>in</strong>filtrate (3,11) .<br />
Hyperglyc<strong>in</strong>emia was another condition that was speculated to<br />
be <strong>in</strong>volved <strong>in</strong> the pathogenesis of FES, because glyc<strong>in</strong>e is present<br />
<strong>in</strong> high concentrations <strong>in</strong> collagen and gelat<strong>in</strong>, and a patient with<br />
floppy lids and hyperglyc<strong>in</strong>emia was described. The high concentration<br />
of glyc<strong>in</strong>e <strong>in</strong> collagen would <strong>in</strong>duce structural changes <strong>in</strong><br />
the tarsus (6) . Goldberg et al., however, observed that hyperglyc<strong>in</strong>emia<br />
is not classically associated with collagen disorders (9) .<br />
Another theory claims that a comb<strong>in</strong>ation of local pressure-<strong>in</strong>duced<br />
lid ischemia and systemic hypoventilation followed by reperfusion<br />
oxidation <strong>in</strong>jury dur<strong>in</strong>g sleep (sleep apnea) is responsible for<br />
changes, such as chronic <strong>in</strong>flammation, which leads to higher temperature<br />
and lost of the normal barrier aga<strong>in</strong>st water evaporation. This,<br />
<strong>in</strong> turn, would cause additional damage to the sk<strong>in</strong> and this vicious<br />
cycle would aggravate lid <strong>in</strong>flammation, contribut<strong>in</strong>g to meibomian<br />
gland dysfunction, a condition that might be associated with FES (12)<br />
and lid flopp<strong>in</strong>ess (4) . The nonspecific ocular surface irritation related<br />
with FES might be due to abnormality <strong>in</strong> tear film dynamics. There<br />
is a high correlation between the eye with worse symptoms with<br />
more severe floppy lids and the ocular surface evaporation rate.<br />
Tear film alterations is prevalent <strong>in</strong> patients with FES, most of them<br />
due to lipid tear deficiency (4) , which might be caused by abnormalities<br />
of meibomian glands (12) .<br />
S<strong>in</strong>ce the ma<strong>in</strong> f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g <strong>in</strong> FES is the laxity of the lids, as the name<br />
of the <strong>syndrome</strong> suggests, it was postulated that alterations <strong>in</strong><br />
collagen would expla<strong>in</strong> this condition. In fact, mutations <strong>in</strong> the type V<br />
collagen genes COL5A1 and COL5A2 were found <strong>in</strong> patients with<br />
ocular phenotype of classic Ehlers-Danlos <strong>syndrome</strong> (EDS), a disease<br />
characterized by laxity and fragility of soft connective tissues.<br />
Type V collagen is a quantitatively m<strong>in</strong>or fibril-form<strong>in</strong>g collagen that<br />
is present <strong>in</strong> type I collagen-rich connective tissues such as dermis,<br />
tendon and ligament. Mechanisms produc<strong>in</strong>g the abnormalities <strong>in</strong><br />
those tissues were probably associated with altered regulation of<br />
collagen fibrillogenesis due to alterations <strong>in</strong> heterotypic I/V collagen<br />
<strong>in</strong>teractions (5) . Meanwhile, tarsal collagen appeared normal<br />
us<strong>in</strong>g hematoxyl<strong>in</strong>-eos<strong>in</strong> and Masson trichrome sta<strong>in</strong>s <strong>in</strong> <strong>eyelid</strong><br />
biopsy specimens of FES patients, and electron microscopy showed<br />
that the quantity of collagen <strong>in</strong> the tarsus was normal. Also, the<br />
localization of collagen types I and III was similar <strong>in</strong> patients with FES<br />
and controls (12) .<br />
Reduced amount of tarsal elast<strong>in</strong> was observed <strong>in</strong> patients with<br />
FES by immunohistochemical studies us<strong>in</strong>g Verhoeff’s modified elast<strong>in</strong><br />
sta<strong>in</strong> suggest<strong>in</strong>g that abnormal elastogenesis might be associated<br />
with this <strong>syndrome</strong> (12) . The marked decrease <strong>in</strong> the amount of<br />
elast<strong>in</strong> with<strong>in</strong> the tarsal plate and <strong>eyelid</strong> sk<strong>in</strong>, however, might be<br />
expla<strong>in</strong>ed by an up-regulation of elastolytic enzymes, particularly<br />
matrix metalloprote<strong>in</strong>ases 7 and 9 (MMP-7 and MMP-9), most probably<br />
stimulated by repeated mechanical stress, like eye rubb<strong>in</strong>g and<br />
sleep<strong>in</strong>g habits. This up-regulation could also be the cause of eyelash<br />
misdirection frequently found <strong>in</strong> FES (10) . The up-regulation of matrix<br />
metalloprote<strong>in</strong>ase (MMP) expression, by the way, might be due<br />
to elevated levels of lept<strong>in</strong> that has been shown to regulate the<br />
expression of MMP-9 <strong>in</strong> a dose-dependent manner. Besides, hyperlept<strong>in</strong>emia<br />
correlates positively with the severity of obstructive sleep<br />
apnea (OSA), a condition frequently present <strong>in</strong> patients with FES.<br />
Therefore, hyperlept<strong>in</strong>emia may be <strong>in</strong>volved <strong>in</strong> the pathogenesis of<br />
both FES and OSA (5) .<br />
CORNEAL ABNORMALITY AND SYSTEMIC CONDITIONS RELATED<br />
WITH FLOPPY EYELID SYNDROME<br />
Corneal abnormality<br />
Culbertson and Tseng (13) , <strong>in</strong> a retrospective review of 60 patients<br />
with floppy <strong>eyelid</strong> <strong>syndrome</strong> followed at the Bascom Palmer Eye<br />
Institute found a prevalence of seventy-one per cent of patients with<br />
cl<strong>in</strong>ically significant corneal abnormalities related with FES, that could<br />
affect all layers of cornea. Punctate epithelial <strong>keratitis</strong> was described<br />
as the most common corneal disorder, usually diffuse and found<br />
only <strong>in</strong> the <strong>in</strong>volved eye (13) .<br />
Another corneal abnormality reported by Culberston and Tseng (13)<br />
was keratoconus, present <strong>in</strong> 10% of all patients. FES associated with<br />
keratoconus was also described by Parunovic (2) , Donnenfeld et al. (14) ,<br />
and Negris (15) . Corneal endotheliopathy associated with FES was described<br />
as a progressive non guttate dystrophy and as a possible<br />
Chandler’s variant of the iridocorneal endothelial <strong>syndrome</strong> (13) .<br />
Other corneal signs <strong>in</strong>clude subepithelial scarr<strong>in</strong>g and deep neovascularization<br />
(16) .<br />
OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA<br />
Obstructive sleep apnea (OSA) is characterized by <strong>in</strong>termittent<br />
and repeated <strong>in</strong>terruption of airflow dur<strong>in</strong>g the sleep due to elevated<br />
airway resistance. It causes sleep disorder, wak<strong>in</strong>g the patient dur<strong>in</strong>g<br />
the night, result<strong>in</strong>g <strong>in</strong> excessive daytime somnolence. The patient<br />
could present snor<strong>in</strong>g and arterial hypertension. This <strong>syndrome</strong> is<br />
strongly associated with obesity and FES (17) . The diagnosis is made by<br />
polysomnography and the treatment is based <strong>in</strong> los<strong>in</strong>g weight. Severe<br />
cases may be treated by uvulopalatopharyngoplasty and cont<strong>in</strong>uous<br />
positive airway pressure (CPAP). The first case associat<strong>in</strong>g this entities<br />
was reported <strong>in</strong> 1987 by Gonner<strong>in</strong>g and Sonneland (18) . In 1989, Goldberg<br />
et al. (9) , described another patient with ectropion due to FES and<br />
sleep disorders that they called Pickwickian respiratory <strong>syndrome</strong>. No<br />
conclusion between this association had been taken yet.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):64-6<br />
65
FLOPPY EYELID SYNDROME: REVIEW<br />
In 1990, Young et al. (17) reported 3 patients with FES and OSA<br />
and proposed a tissue abnormality to correlate these two <strong>syndrome</strong>s.<br />
In 1987, Gonner<strong>in</strong>g and Sonelland (18) selected patients with<br />
FES to underwent polysomnography and patients with OSA to be<br />
exam<strong>in</strong>ed for ocular abnormalities and measurement of vertical<br />
upper lid pull. In a group of 8 patients with FES, all of them had<br />
also OSA <strong>in</strong> different degrees; however, among 20 patients with<br />
OSA, only one case of FES was diagnosed. Nevertheless, measurement<br />
of vertical upper lid pull was significantly higher <strong>in</strong> these<br />
patients compared with normal population. McNab (18) also showed<br />
one patient with the 2 entities, that improved of FES after treatment<br />
of OSA (uvulopalatopharyngoplasty and CPAP), with no papillary<br />
conjunctivis and normal lid laxity (19) .<br />
In 2005, McNab (20) analyzed 50 patients with FES and found that<br />
96% of them had symptoms of OSA. Seventeen of these patients<br />
were undergone sleep studies and <strong>in</strong> sixteen (94%) was confirmed<br />
the diagnosis of OSA. This result corroborated with his previous<br />
study show<strong>in</strong>g that patients with FES and OSA had worse degrees<br />
of severity, higher number of apnoeic or hypopnoiec episodes per<br />
hour, and lower m<strong>in</strong>imum saturation of arterial oxygen, when<br />
compared with patients who had only OSA. It suggests that FES is<br />
a severity marker of OSA. In 2006, Karger et al. (21) confirmed McNab<br />
f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs. They encountered an association with subjectively easy lid<br />
eversion and sleep disorders, but a low frequency of FES. Accord<strong>in</strong>g<br />
to currently data, most of the patients with FES have OSA,<br />
however the opposite is not true. Patients with FES should undergo<br />
polysomnography to evaluate a possible OSA, whose treatment<br />
could give a better life quality to the patient.<br />
Several other systemic conditions have already been associated<br />
with FES, such as diabetes, ischemic heart disease, hypercholesterolemia,<br />
osteoarthritis, asthma, gastroesophageal reflux disease,<br />
chronic renal failure, and schizophrenia (22) . However, many of these<br />
conditions are directly or <strong>in</strong>directly l<strong>in</strong>ked with obesity, which may<br />
represent a confound<strong>in</strong>g factor.<br />
TREATMENT<br />
Based on the speculative etiologies of FES, many different k<strong>in</strong>ds<br />
of cl<strong>in</strong>ical and surgical treatments were proposed. The cl<strong>in</strong>ical<br />
treatment <strong>in</strong>volves los<strong>in</strong>g weight, tap<strong>in</strong>g the <strong>eyelid</strong>s dur<strong>in</strong>g the<br />
night (1) , eye shields and topical lubricants (2) . Improvement of FES<br />
manifestations by the treatment of OSA with CPAP was seen by<br />
McNab (19) .<br />
The surgical techniques changed <strong>in</strong> the years and are constantly<br />
be<strong>in</strong>g improved to treat this condition. Gerner and Hughes (6) first<br />
described a shorten<strong>in</strong>g procedure <strong>in</strong> a patient with hyperglyc<strong>in</strong>emia<br />
and floppy <strong>eyelid</strong>s. Dutton had also tried an <strong>eyelid</strong> shorten<strong>in</strong>g<br />
procedure, <strong>in</strong> which a full thickness resection of the lateral one<br />
third to one half of the <strong>eyelid</strong> was performed with primary layered<br />
closure (23) . Later, lateral tarsorrhaphy was used by Bouchard (24) .<br />
Karesh et al. (25) had done a similar procedure to Dutton’s by us<strong>in</strong>g<br />
a lateral canthal tendon placation, and lower <strong>eyelid</strong> horizontal<br />
shorten<strong>in</strong>g. Despite of the good effectiveness, these procedures do<br />
not have a f<strong>in</strong>e aesthetic result. Therefore, Periman and Sires (26) presented<br />
a modified technique <strong>in</strong> which a temporally placed, modified<br />
back tapered wedge resection and advancement flap is used to<br />
create a wound and scar that satisfactorily falls with<strong>in</strong> or more nearly<br />
parallel to the <strong>eyelid</strong> crease, camouflag<strong>in</strong>g it, hav<strong>in</strong>g a better cosmetic<br />
result. More recently, Burkat and Lemke (27) described a lateral tarsal<br />
strip fixation to periosteal flaps based <strong>in</strong>side the orbital rim to<br />
achieve horizontal tighten<strong>in</strong>g, with 91% of improvement of symptoms<br />
<strong>in</strong> a follow-up of 52 months.<br />
Valenzuela and Sullivan (28) performed, based on the presence of<br />
predom<strong>in</strong>ately medial upper laxity, a medial upper <strong>eyelid</strong> horizontal<br />
shorten<strong>in</strong>g with an upper <strong>eyelid</strong> sk<strong>in</strong> reduction when excess<br />
of sk<strong>in</strong> was present, and some other patients also underwent horizontal<br />
lower <strong>eyelid</strong> shorten<strong>in</strong>g additionally or not to the lower <strong>eyelid</strong><br />
retractor plication. The authors had a great success <strong>in</strong> 18 months of followup,<br />
with relief of the symptoms and good aesthetic appearance.<br />
Besides the surgical management is the ma<strong>in</strong> and more effective<br />
treatment for FES, a long-term study (29) <strong>in</strong>volv<strong>in</strong>g 71 patients who<br />
had undergone surgery for FES at Moorfields Eye Hospital demonstrate<br />
significant recurrence rates vary<strong>in</strong>g from 25.6% to 60.6% depend<strong>in</strong>g<br />
on the procedure used. The data provided by this showed<br />
better survival outcomes us<strong>in</strong>g the medial canthal and lateral canthal<br />
plication and upper lid lateral tarsal strip procedures <strong>in</strong> comparison<br />
with the full-thickness wedge excision procedure, which was recommended<br />
to be avoided (29) .<br />
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66 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):64-6
ATUALIZAÇÃO CONTINUADA | CURRENT UPDATE<br />
Cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g e segmento de anel corneano <strong>in</strong>traestromal<br />
Cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g and <strong>in</strong>trastromal corneal r<strong>in</strong>g segment<br />
ADIMARA DA CANDELARIA RENESTO 1 , MARTA SARTORI 1 , MAURO CAMPOS 1<br />
RESUMO<br />
O cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g corneano é um procedimento usado para a estabilização mecânica e<br />
aumento da rigidez corneana em pacientes com ceratocone (reduz<strong>in</strong>do a possibilidade<br />
de progressão), e também em processos <strong>in</strong>flamatórios de af<strong>in</strong>amento corneano.<br />
Os segmentos de anéis corneanos <strong>in</strong>traestromais têm como pr<strong>in</strong>cípio o aplanamento<br />
central da córnea. Inicialmente utilizados para correção de baixa miopia, a pr<strong>in</strong>cipal<br />
<strong>in</strong>dicação atual é em pacientes com ceratocone, para melhorar a acuidade visual não<br />
corrigida, a acuidade visual corrigida e permitir uma melhor tolerância ao uso de<br />
lentes de contato como também retardar a necessidade de um transplante de<br />
córnea. O objetivo deste artigo é revisar algumas publicações relacionadas ao crossl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g<br />
corneano e à <strong>in</strong>serção do segmento de anel <strong>in</strong>traestromal, apresentando suas<br />
<strong>in</strong>dicações, resultados e complicações relatadas até o momento.<br />
Descritores: Córnea; Riboflav<strong>in</strong>a; Colágeno; Terapia ultravioleta; Ceratocone<br />
ABSTRACT<br />
Corneal cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g is a procedure used for stabiliz<strong>in</strong>g the cornea <strong>in</strong> patients with<br />
progressive keratoconus by <strong>in</strong>creas<strong>in</strong>g corneal rigidity, and it is also used <strong>in</strong> corneal<br />
<strong>in</strong>flammatory melt<strong>in</strong>g process. The <strong>in</strong>trastromal corneal r<strong>in</strong>g segments act by flatt<strong>in</strong>g<br />
the center of the cornea. Orig<strong>in</strong>ally designed for the correction of mild myopia, the<br />
segments are now be<strong>in</strong>g used for reduction of keratoconus <strong>in</strong> order to improve the<br />
uncorrected visual acuity, the best spectacle corrected visual acuity, to allow good<br />
tolerance to the use of contact lenses and delay the need for corneal graft<strong>in</strong>g procedures.<br />
The present text presents a review of corneal cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g and <strong>in</strong>sertion<br />
of <strong>in</strong>trastromal corneal r<strong>in</strong>g segments, emphasiz<strong>in</strong>g their <strong>in</strong>dications, results and complications<br />
related until now.<br />
Keywords: Cornea; riboflav<strong>in</strong>; collagen; Ultraviolet therapy; keratoconus<br />
HISTÓRICO<br />
A<strong>in</strong>vestigação biomecânica de córneas humanas ectásicas<br />
<strong>in</strong>iciou-se a partir de 1980 revelando diferenças significantes<br />
na sua elasticidade comparada com córneas normais,<br />
<strong>in</strong>dicando uma dim<strong>in</strong>uição na rigidez corneana em córneas com<br />
ceratocone (1) . A base microscópica destes achados a<strong>in</strong>da é desconhecida,<br />
mas acredita-se em uma redução das ligações cruzadas de<br />
colágeno corneano e também das ligações moleculares entre os<br />
proteoglicanos corneanos estromais (2) .<br />
Até 1998, nenhum tratamento conservador para ectasia corneana<br />
estava disponível. O pr<strong>in</strong>cípio do cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g corneano (CXL) pela<br />
comb<strong>in</strong>ação da irradiação ultravioleta A (UVA) e o fotoss<strong>in</strong>tetizador<br />
riboflav<strong>in</strong>a é o aumento da rigidez corneana devido ao aumento das<br />
ligações <strong>in</strong>trafibrilares e <strong>in</strong>terfibrilares entre as moléculas de colágeno<br />
da córnea levando à dim<strong>in</strong>uição da progressão de ectasias<br />
corneanas (3) . Os primeiros estudos de CXL em olhos humanos <strong>in</strong>iciaram-se<br />
em 1998 na Universidade de Dresden, Alemanha por Wollensak,<br />
Spoerl e Seiler (4) .<br />
Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, Setor de Cirurgia Refrativa, Universidade<br />
Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.<br />
1<br />
Médicos, Departamento de Oftalmologia, Setor de Cirurgia Refrativa, Universidade Federal de São<br />
Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.<br />
Endereço para correspondência: Adimara da Candelaria Renesto. Rua Carlos Sampaio, 94 - Apto.<br />
22 - São Paulo (SP) - CEP 01333-020<br />
E-mail: adimararenesto@uol.com.br<br />
Os autores não apresentam qualquer tipo de <strong>in</strong>teresse comercial nos produtos ou equipamentos<br />
mencionados no texto.<br />
Recebido para publicação em 14.05.2010<br />
Última versão recebida em 07.11.2010<br />
Aprovação em 08.11.2010<br />
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência dos<br />
Drs. Sérgio Kwitko e Adriana dos Santos Forseto sobre a divulgação de seus nomes como revisores,<br />
agradecemos suas participações neste processo.<br />
INTRODUÇÃO<br />
O ceratocone é uma doença relativamente frequente com uma<br />
<strong>in</strong>cidência de 1 em 2.000 na população geral, afetando jovens<br />
pacientes (5) . Ao redor de 21% dos pacientes com ceratocone serão<br />
submetidos ao transplante de córnea (5) . Métodos atuais de tratamento,<br />
como os segmentos de anéis <strong>in</strong>tracorneanos, ceratectomia<br />
fotorrefrativa e o uso de lentes de contato apenas corrigem o erro<br />
refrativo não imped<strong>in</strong>do a progressão da doença (5) . Pela primeira<br />
vez, um novo tratamento baseado nas ligações cruzadas de colágeno<br />
com a ajuda da irradiação ultravioleta A e o fotoss<strong>in</strong>tetizador<br />
riboflav<strong>in</strong>a foi <strong>in</strong>troduzido. Este tratamento tem como objetivo <strong>in</strong>terferir<br />
no colágeno corneano de pacientes com ceratocone e<br />
mudar as propriedades biomecânicas <strong>in</strong>trínsecas deste colágeno,<br />
imped<strong>in</strong>do assim a progressão da doença (5) .<br />
PRINCÍPIO BÁSICO<br />
O CXL é um método largamente empregado na <strong>in</strong>dústria de<br />
polímeros para o endurecimento de materiais e também em bioengenharia<br />
para a estabilização de tecidos (5) .<br />
Usando UVA em um comprimento de onda de 370 nm e o<br />
fotoss<strong>in</strong>tetizador riboflav<strong>in</strong>a (Figuras 1 e 2), esta é excitada em seu<br />
estado triplo produz<strong>in</strong>do espécies reativas de oxigênio, pr<strong>in</strong>cipalmente<br />
oxigênio livre e em menor quantidade radicais de ânion<br />
superóxidos. O oxigênio livre reage com várias moléculas <strong>in</strong>duz<strong>in</strong>do<br />
ligações químicas covalentes e pontes entre grupos am<strong>in</strong>os das<br />
fibrilas de colágeno corneano (reação fotoquímica tipo II). O comprimento<br />
de onda de 370 nm foi escolhido porque é onde se dá o pico<br />
de absorção da riboflav<strong>in</strong>a (5) . A riboflav<strong>in</strong>a, vitam<strong>in</strong>a B2 (peso molecular<br />
de 376,37 g/mol (6) ), é um fotoss<strong>in</strong>tetizador não tóxico, solúvel<br />
em água e penetra facilmente no estroma corneano na ausência de<br />
epitélio (3) .<br />
TÉCNICA<br />
A técnica padrão para o procedimento do CXL corneano é a<br />
segu<strong>in</strong>te (6) : Início do procedimento em sala cirúrgica em condições<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):67-74<br />
67
CROSS-LINKING E SEGMENTO DE ANEL CORNEANO INTRAESTROMAL<br />
aplicada a cada 5 m<strong>in</strong>utos. Durante o procedimento, o cirurgião<br />
controla a centralização do tratamento ped<strong>in</strong>do ao paciente para<br />
manter o olhar em direção à sonda de emissão de luz. Após o<br />
tratamento, é colocada uma lente de contato terapêutica que é<br />
mantida até a completa reepitelização corneana. Uma comb<strong>in</strong>ação<br />
de colírio de antibiótico e anti-<strong>in</strong>flamatório hormonal é prescrita<br />
em média por 15 dias ou enquanto houver defeito epitelial. Podese<br />
utilizar também analgésicos orais em pacientes com queixa<br />
exacerbada de dor.<br />
ESTUDOS LABORATORIAIS<br />
Estudos têm sido conduzidos em relação aos efeitos biomecânicos,<br />
efeitos termomecânicos, efeitos morfológicos, efeitos<br />
histológicos, localização anterior do efeito pr<strong>in</strong>cipal e efeitos na<br />
resistência à colagenase.<br />
Figura 1. Procedimento do cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g corneano.<br />
EFEITOS BIOMECÂNICOS<br />
Usando um equipamento que avalia medidas de tensão-deformação<br />
em córneas porc<strong>in</strong>as e humanas, Wollensak et al. (9) verificaram<br />
que houve um aumento significante da rigidez corneana após<br />
o CXL, <strong>in</strong>dicado por um aumento de tensão em córneas porc<strong>in</strong>as de<br />
71,9% e em córneas humanas de 328,9%. O efeito máximo do CXL<br />
encontra-se na porção de 300 μm anterior da córnea. Assim, o maior<br />
efeito biomecânico em córneas humanas é explicado pela grande<br />
quantidade de estroma submetido ao efeito do CXL, visto que a<br />
espessura corneana humana é em média de 550 μm comparada a<br />
850 μm de córneas porc<strong>in</strong>as.<br />
EFEITOS TERMOMECÂNICOS<br />
Em experimentos termomecânicos com córneas porc<strong>in</strong>as, o<br />
máximo encolhimento hidrotermal foi 70°C para controles não<br />
tratados, 75°C para córneas tratadas com UVA e riboflav<strong>in</strong>a e 90°C<br />
para córneas tratadas com gluteraldeído, demonstrando a dependência<br />
da temperatura de encolhimento no efeito de CXL. Além<br />
disso, em córneas tratadas com UVA e riboflav<strong>in</strong>a uma alta temperatura<br />
de encolhimento foi observada na porção anterior da córnea<br />
(75°C) comparada à porção posterior do estroma (70°C) devido ao<br />
alto grau de CXL no estroma anterior. A localização anterior do<br />
efeito do CXL é vantajoso para o endotélio corneano e para a<br />
preservação da curvatura anterior da córnea (10) .<br />
Figura 2. O pr<strong>in</strong>cípio do cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g fotod<strong>in</strong>âmico pelo ultravioleta A e o fotoss<strong>in</strong>tetizador<br />
riboflav<strong>in</strong>a.<br />
de esterilização adequadas. Instilação de colírio de cloridrato de<br />
proximetacaína 0,5% para anestesia local. Remoção do epitélio<br />
corneano central em 9 mm com o uso de uma espátula romba. Um<br />
fotoss<strong>in</strong>tetizador, colírio de solução de riboflav<strong>in</strong>a 0,1% (10 mg de<br />
riboflav<strong>in</strong>a-5-fosfato em solução de 10 ml de dextran-T-500 20%), é<br />
aplicado na córnea a cada 5 m<strong>in</strong>utos por um período de 30 m<strong>in</strong>utos<br />
antes do <strong>in</strong>ício da irradiação UVA. Usando-se a lâmpada de fenda<br />
em luz azul de cobalto, o cirurgião confirma a presença da riboflav<strong>in</strong>a<br />
na câmara anterior. A córnea então é exposta (uso de blefarostato)<br />
à irradiação de luz ultravioleta através de um aparelho em<br />
sólido estado, estando disponíveis para uso: O (UV-X System;<br />
Peschke Meditrade GmbH, Hunenberg, Switzerland), o X-L<strong>in</strong>k<br />
(Opto Eletronica, São Carlos, <strong>Brazil</strong> (7) ), e o CSO Vega CBM X l<strong>in</strong>ker<br />
(CSO, Florence, Italy (8) ), que emitem luz em um comprimento de<br />
onda de 370 ± 5 nm a uma irradiância de 3 mW/cm 2 ou 5,4 J/cm 2 . A<br />
córnea é exposta por 30 m<strong>in</strong>utos, onde a solução de riboflav<strong>in</strong>a é<br />
EFEITOS MORFOLÓGICOS<br />
No estroma anterior de córneas de coelhos tratadas com UVA e<br />
riboflav<strong>in</strong>a, o diâmetro das fibras colágenas estava significativamente<br />
aumentado em 12,2% (3,96 nm), e no estroma posterior de<br />
4,6% (1,63 nm). O efeito do CXL é maior na metade anterior do<br />
estroma devido à rápida dim<strong>in</strong>uição da irradiação UVA através do<br />
estroma corneano como resultado do aumento da absorção de UVA<br />
pela riboflav<strong>in</strong>a (11) .<br />
Bottós et al. (7) , em um estudo usando imunofluorescência<br />
confocal em córneas porc<strong>in</strong>as submetidas ao tratamento de CXL e<br />
possíveis variações de técnica, observaram uma zona de fluorescência<br />
anterior (182,5 ± 22,5 μm) altamente organizada e com<br />
uma l<strong>in</strong>ha de demarcação de fibras de colágeno apenas nos olhos<br />
com o tratamento clássico, o que não foi observado em outros grupos<br />
(grupo controle apenas com desepitelização da córnea; cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g<br />
sem desepitelização, ou desepitelização com aplicação isolada<br />
de riboflav<strong>in</strong>a ou UVA), ressaltando a importância da remoção do<br />
epitélio corneano e da associação riboflav<strong>in</strong>a-UVA para o efeito do<br />
tratamento de CXL.<br />
Em um estudo de microscopia confocal a laser <strong>in</strong> vivo, Mazzotta<br />
et al. (12) , em um seguimento de três anos de pacientes submetidos<br />
ao CXL, demonstraram que não houve dano à região corneana<br />
limbar, a anatomia do plexo nervoso estava normal após um ano do<br />
procedimento e houve um aumento da densidade da matriz extra-<br />
68 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):67-74
RENESTO AC, SARTORI M, ET AL.<br />
celular no pós-operatório tardio pelo CXL do colágeno, evidenciado<br />
por uma l<strong>in</strong>ha de demarcação tardia a 340 μm de profundidade.<br />
EFEITOS HISTOLÓGICOS<br />
Em coelhos tratados com riboflav<strong>in</strong>a e irradiação UVA variando<br />
de 0,75 a 4 mW/cm 2 , a apoptose de ceratócitos foi encontrada em<br />
profundidades variadas já com um dia de pós-operatório dependendo<br />
da irradiação utilizada. Com a irradiação padrão de 3 mW/<br />
cm 2 a apoptose de ceratócitos estava presente a uma profundidade<br />
de até 300 μm. Um nível de citotoxicidade de irradiação UVA para<br />
os ceratócitos foi mostrado por volta de 0,5 mW/cm 2 , correspondendo<br />
a doses de UVA de 0,86-1,39 J/cm 2(13) .<br />
LOCALIZAÇÃO ANTERIOR DO EFEITO PRINCIPAL<br />
Há vários achados que apontam para a localização anterior do<br />
efeito cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g na córnea. O diâmetro das fibras de colágeno<br />
está significativamente aumentado somente na metade anterior<br />
do estroma (10) . Em um estudo em que córneas porc<strong>in</strong>as e de olhos<br />
humanos doadores submetidas ao CXL foram cortadas com um<br />
microcerátomo a uma profundidade de 200 μm, em córneas porc<strong>in</strong>as<br />
o efeito de rigidez foi maior no flap anterior tratado (261,7 ±<br />
133,2 x 10 3 N/m 2 ) em relação ao flap posterior tratado (105,0 ± 55,8<br />
x 10 3 N/m 2 ) e flaps controles (14) . Um efeito semelhante foi observado<br />
em córneas humanas. Este estudo demonstrou que o tratamento da<br />
córnea com riboflav<strong>in</strong>a e UVA aumenta significativamente a rigidez<br />
corneana até 200 μm. Isto é explicado porque 65% de 70% da<br />
irradiação UVA foi absorvida dentro de 200 μm e somente 20%<br />
após 200 μm (14) .<br />
Todos esses achados mostram uma preservação do endotélio<br />
corneano e de estruturas oculares mais profundas.<br />
EFEITOS NA RESISTÊNCIA À DIGESTÃO ENZIMÁTICA<br />
O CXL do colágeno corneano pela riboflav<strong>in</strong>a e UVA aumenta<br />
significativamente a resistência à digestão pela colagenase,<br />
peps<strong>in</strong>a e trips<strong>in</strong>a, especialmente na metade anterior da córnea.<br />
Botões corneanos porc<strong>in</strong>os tratados com o CXL, foram dissolvidos<br />
somente 13 e 14 dias após digestão de peps<strong>in</strong>a e colagenase<br />
respectivamente versus 6 dias de córneas controles não tratadas. A<br />
digestão pela trips<strong>in</strong>a foi observada no 5º dia em córneas tratadas<br />
versus 2 dias em córneas controles. Esses achados encorajam o uso<br />
deste procedimento para o tratamento de úlceras corneanas (15) .<br />
ESTUDOS CLÍNICOS<br />
O primeiro estudo clínico no tratamento de cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g foi<br />
realizado por Wollensak et al. (4) . Neste estudo, com um tempo de<br />
seguimento de 3 meses a 4 anos, 22 pacientes com ceratocone<br />
progressivo foram submetidos ao CXL. Em todos os olhos tratados<br />
não houve progressão do ceratocone. Em 15 pacientes houve uma<br />
melhora da acuidade visual corrigida em 1,26 l<strong>in</strong>has de Snellen. Em<br />
16 pacientes houve uma regressão e aplanamento do ceratocone<br />
em 2,01 dioptrias (D). Não houveram complicações, córnea e cristal<strong>in</strong>o<br />
permaneceram transparentes, sem perda de células endoteliais<br />
ou alteração na pressão <strong>in</strong>traocular.<br />
A tabela 1 mostra alguns resultados recentes da literatura no<br />
tratamento de cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g para ceratocone e outras ectasias.<br />
RISCOS E COMPLICAÇÕES<br />
A irradiação ultravioleta geralmente representa um potencial<br />
perigo para o olho humano. Sabemos que a irradiação ultravioleta<br />
B (UVB 290-320 nm) é a pr<strong>in</strong>cipal responsável pelas queimaduras<br />
oculares causadas pelo sol ou fotoceratites.<br />
No tratamento de cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g, apenas um pico de UVA (370 nm)<br />
é usado. Além disso, devido à proteção da riboflav<strong>in</strong>a, todas as<br />
estruturas atrás do estroma corneano, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do endotélio corneano,<br />
câmara anterior, íris, cristal<strong>in</strong>o e ret<strong>in</strong>a são expostas a uma radiação<br />
residual de ultravioleta que é menor do que 1 J/cm 2 . Este<br />
valor é considerado seguro de acordo com as pesquisas da literatura<br />
(6-13) . Em um estudo de córneas porc<strong>in</strong>as, o nível de citotoxicidade<br />
para o endotélio corneano foi de 0,36 mW/cm 2 , que poderia ser<br />
alcançado em córneas humanas com uma espessura estromal menor<br />
do que 400 μm (19) . Assim, é de fundamental importância a realização<br />
da paquimetria pré-operatória para o procedimento de crossl<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g,<br />
para a exclusão de córneas com menos de 400 μm estromais,<br />
e também checar a irradiância UVA usando o calibrador do<br />
equipamento de CXL.<br />
Em relação às complicações do CXL, Koller et al. (20) avaliaram<br />
117 olhos de 99 pacientes com ectasia primária, em um ano de<br />
seguimento pós CXL. Neste estudo avaliou-se a razão de complicação<br />
do CXL e recomendações para evitá-la. A porcentagem de<br />
olhos com perda de 2 ou mais l<strong>in</strong>has de Snellen foi 2,9%. A razão de<br />
falha do CXL (olhos com progressão da ectasia) foi de 7,6%. Idade<br />
acima de 35 anos e acuidade visual corrigida pré-operatória melhor<br />
do que 20/25 foram identificados como fator de risco para<br />
complicações. Infiltrados estéreis foram observados em 7,6% dos<br />
casos e cicatriz estromal em 2,8%. Os autores concluíram que algumas<br />
mudanças no critério de <strong>in</strong>clusão para o CXL podem reduzir<br />
falhas no tratamento e complicações.<br />
Há também relato de caso relacionando o procedimento do<br />
CXL a algumas complicações como ceratite lamelar difusa após o<br />
CXL em paciente com ectasia corneana pós laser <strong>in</strong> situ keratomileusis<br />
(21) .<br />
Outras potenciais complicações <strong>in</strong>cluem ceratite <strong>in</strong>fecciosa,<br />
“haze” estromal e defeito epitelial persistente.<br />
Tabela 1. Resultados do tratamento de cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g<br />
Estudo* Olhos Procedimento Seguimento Mudança na acuidade visual Mudança refrativa<br />
Hafezi, 2007 (16) 010 CXL para ectasia após 25 meses Melhora da AV e cil<strong>in</strong>dro Dim<strong>in</strong>uição da ceratometria máxima<br />
laser <strong>in</strong> situ keratomileusis na maioria dos casos de 2,0 D ou mais em 5 olhos<br />
Raiskup-Wolf, 2008 (17) 480 CXL para ceratocone Máximo de 6 anos Melhora da AVCC (> 1 l<strong>in</strong>ha) A ceratometria máxima (K2) dim<strong>in</strong>uiu<br />
progressivo e média de 26 meses em 53% dos olhos de 2,68 D no 1º ano, 2,21 D no 2º ano<br />
no 1º ano e 57% no 2º ano e 4,84 D no 3º ano (n=33)<br />
V<strong>in</strong>ciguerra, 2009 (18) 028 CXL para ceratocone 1 ano A média preop da AVSC e AVCC A ceratometria média preop<br />
avançado progressivo foi de 0,17 e 0,52 respectivamente; era de 48,08 D; com 1 ano,<br />
em 1 ano, foi de 0,27 e 0,72, (p
CROSS-LINKING E SEGMENTO DE ANEL CORNEANO INTRAESTROMAL<br />
SEGMENTO DE ANEL CORNEANO INTRAESTROMAL<br />
HISTÓRICO<br />
O conceito de adicionar tecido na periferia da córnea para<br />
remodelar sua curvatura anterior foi <strong>in</strong>troduzido por Barraquer em<br />
1949 (22-23) .<br />
Em 1987, Flem<strong>in</strong>g et al. (24) descreveram um implante feito de<br />
polimetilmetacrilato (PMMA) chamado de anel corneano <strong>in</strong>traestromal<br />
(ACI), baseado em um orig<strong>in</strong>al conceito desenvolvido por<br />
Reynolds (24) . As primeiras cirurgias usando os anéis corneanos<br />
<strong>in</strong>traestromais foram realizadas no Brasil em olhos não funcionais<br />
por Nosé (25) , e nos Estados Unidos por Assil (26) , para correção de<br />
baixa miopia.<br />
Em 1995, um estudo clínico fase II regulado pelo United States<br />
Food and Drug Adm<strong>in</strong>istration (FDA) teve <strong>in</strong>ício usando-se segmentos<br />
de anéis corneanos <strong>in</strong>traestromais (SACI) manufaturados pela<br />
Keravision Inc. Em 1999, os SACI foram aprovados pelo FDA para<br />
correção de miopia de -1.00 até -3.00 dioptrias (D) recebendo<br />
então o nome Intacs. Após falência da Keravision Inc. em 2001, esses<br />
anéis passaram a ser representados pela Addition Technology Inc.,<br />
mantendo-se o nome Intacs.<br />
Em 1986, no Brasil, Ferrara (27) <strong>in</strong>iciou o uso do SACI para miopias<br />
moderadas e altas. Utilizou os segmentos de anéis <strong>in</strong>icialmente em<br />
coelhos alb<strong>in</strong>os, exam<strong>in</strong>ados durante 12 meses. Em nenhum caso<br />
houve extrusão do implante e sua localização anterior permitiu verificar<br />
também um aumento do efeito refrativo do implante (28) . Este<br />
autor, em 1996, usou o SACI para correção de ceratocone, e em 1999<br />
para correção de astigmatismo irregular após cirurgia refrativa (27) .<br />
MECANISMO DE AÇÃO<br />
De acordo com Barraquer (23) , quando material é removido da<br />
área central da córnea ou adicionado à periferia, um efeito de<br />
aplanamento central é alcançado. Ao contrário, quando material é<br />
adicionado ao centro ou removido da periferia corneana, há um<br />
encurvamento da área central.<br />
Os SACI criam um efeito de encurtamento da lamela corneana,<br />
aplanando a área central da córnea. Para correção do astigmatismo,<br />
a base de cada segmento pode produzir uma força de tração na<br />
superfície, levando a um adicional aplanamento em seu eixo de<br />
referência.<br />
A <strong>in</strong>terpretação topográfica de olhos submetidos a <strong>in</strong>serção do<br />
SACI mostra um aplanamento global da córnea, deslocamento do<br />
ápice corneano em direção ao centro, preservação da asfericidade<br />
corneana e dim<strong>in</strong>uição da irregularidade da superfície (26) .<br />
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES<br />
As <strong>in</strong>dicações para o uso dos SACI têm aumentado constantemente.<br />
Inicialmente <strong>in</strong>dicados para baixa miopia (25-26) , frequentemente têm<br />
sido mais usados em pacientes com ceratocone (com <strong>in</strong>tolerância ao<br />
uso de lente de contato e espessura corneana de pelo menos 400 μm<br />
na área de <strong>in</strong>serção), astigmatismo irregular após ceratoplastia penetrante<br />
ou lamelar, ectasia corneana após cirurgia refrativa, astigmatismo<br />
irregular após ceratotomia radial, degeneração marg<strong>in</strong>al pelúcida,<br />
após trauma corneano em superfícies irregulares (29) , e mais recentemente<br />
associado à técnica do cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g corneano (30) .<br />
Os SACI não devem ser utilizados em pacientes com ceratocone<br />
grave (leitura ceratométrica acima de 70 D), espessura corneana<br />
menor de 400 μm na área de <strong>in</strong>serção, opacidades corneanas, hidrópsia,<br />
transplantes corneanos descentrados, doença atópica grave,<br />
presença de <strong>in</strong>fecção ativa, doença autoimune sistêmica ou localizada,<br />
síndrome de erosão corneana recorrente, cicatriz corneana<br />
extensa e distrofias corneanas (26-30) .<br />
ANÉIS DISPONÍVEIS PARA INSERÇÃO<br />
- Intacs Addition Technology, Inc. (Fremont, CA, USA): consiste<br />
em um par de segmento semicircular de PMMA, com um comprimento<br />
de arco de 150°, uma base transversa hexagonal e uma seção<br />
longitud<strong>in</strong>al cônica. Cada segmento tem um diâmetro externo de<br />
8,10 mm e um diâmetro <strong>in</strong>terno de 6,77 mm. O efeito refrativo é<br />
modulado por sua espessura, que varia de 250 a 450 μm. Recentemente,<br />
um novo desenho do Intacs (Intacs SK, Addition Technology)<br />
foi produzido; tem um diâmetro <strong>in</strong>terno de 6,0 mm e uma<br />
seção transversal oval. Há duas espessuras disponíveis: 400 μm<br />
(para ceratometrias de 57 a 62 D e cil<strong>in</strong>dro 62 D e cil<strong>in</strong>dro >5,0 D) (31) (Figura 3 A).<br />
- Ferrara R<strong>in</strong>g Segment (Ferrara Ophthalmics, Belo Horizonte,<br />
Brasil): esses segmentos são feitos de PMMA Perspex CQ. Estão disponíveis<br />
em dois diâmetros, 6,0 mm para miopia até -7,0 D e 5,0 mm<br />
para alta miopia. Sua espessura varia de 150 a 350 μm, com mudança<br />
a cada 50 μm. O diâmetro <strong>in</strong>terno e externo é de 4,4 mm e 5,4 mm,<br />
respectivamente, para 5,0 mm de zona óptica e 5,4 mm e 6,4 mm,<br />
respectivamente, para 6,0 mm de zona ótica. Tem uma base triangular<br />
com uma constante de 600 μm. Os segmentos têm 90º, 120º,<br />
150º, 160º, 210º ou 240º de arco (31) (Figura 3 B).<br />
- Kerar<strong>in</strong>g (Mediphacos, Belo Horizonte, Brasil): são feitos de<br />
PMMA e caracterizados por uma base triangular de 600 μm. Os<br />
diâmetros apicais são de 5,0 mm ou 6,0 mm e com espessura<br />
variando de 150 a 350 μm, com mudança a cada 50 μm. Possui<br />
comprimento de arco variável (90°, 120°, 150°, 160°, 210° e 240°). Há<br />
dois modelos, o SI5 (zona óptica de 5,0 mm) e o SI6 (zona óptica de<br />
5,5 mm ou 6,0 mm) (Figura 3 C).<br />
- Corneal R<strong>in</strong>g (Visiontech, Belo Horizonte, Brasil): são feitos de<br />
PMMA e caracterizados por uma secção transversal fusiforme. Possui<br />
um diâmetro <strong>in</strong>terno de 4,7 mm e a espessura varia de 150 a 350 μm,<br />
com mudança a cada 50 μm. Tem comprimento de arco de<br />
155°(comprimento padrão) e 220°(segmento especial).<br />
PLANEJAMENTO CIRÚRGICO<br />
Para a seleção do tipo de segmento de anel a ser <strong>in</strong>serido e sua<br />
posição, o cirurgião deve considerar alguns parâmetros como refração,<br />
ceratometria, espessura corneana e a forma do ceratocone de<br />
acordo com a topografia. As empresas fabricantes dos segmentos<br />
de anéis fornecem nomogramas que auxiliam na escolha desses<br />
segmentos.<br />
Há algumas diferenças entre os cirurgiões na escolha da profundidade<br />
de implantação do SACI. Relatos na literatura têm mostrado<br />
<strong>in</strong>serção a 66%, 70%, 75% e 80% de profundidade corneana na<br />
zona óptica de 5-7 mm. Ertan e Kamburoglu (32) implantaram os segmentos<br />
de Intacs em uma profundidade corneana de 70%. Houve<br />
extrusão dos segmentos em três olhos em pacientes com ceratocone<br />
grave. Coskunseven et al. (33) relataram a <strong>in</strong>serção do segmento<br />
Intacs a uma profundidade corneana de 75%, sem complicações<br />
<strong>in</strong>traoperatórias. É importante seguir o nomograma de cada<br />
fabricante a fim de se evitar a utilização de anéis muito espessos<br />
(350 μm) em córneas f<strong>in</strong>as. Esses nomogramas trazem a <strong>in</strong>formação<br />
do limite máximo de espessura do anel a ser <strong>in</strong>serido levando em<br />
consideração a espessura mínima da córnea do paciente no local de<br />
<strong>in</strong>serção do segmento.<br />
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO<br />
O procedimento cirúrgico é realizado sob assepsia e anestesia<br />
local.<br />
1) Técnica mecânica<br />
O procedimento é centralizado no reflexo corneano da luz do<br />
microscópio, onde um marcador circular é usado para criar duas<br />
marcas concêntricas na córnea. Usando um bisturi de diamante com<br />
a profundidade de <strong>in</strong>serção escolhida pelo cirurgião, uma <strong>in</strong>cisão<br />
corneana radial é criada entre as duas marcações na periferia do<br />
cone, no seu eixo mais curvo (alguns cirurgiões fazem uma <strong>in</strong>cisão<br />
horizontal). Através do separador corneano estromal na base da<br />
70 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):67-74
RENESTO AC, SARTORI M, ET AL.<br />
A<br />
B<br />
C<br />
Figura 3. A) Imagem do Visante TM OCT-Intacs; B) Imagem do Visante TM OCT-Ferrara; C) Imagem do Visante TM OCT-Kerar<strong>in</strong>g.<br />
<strong>in</strong>cisão, o tecido corneano é divulsionado para a entrada dos anéis.<br />
Com os túneis já <strong>in</strong>iciados, faz-se a confecção de dois túneis concêntricos,<br />
no sentido horário e anti-horário, com tunelizadores apropriados.<br />
Após, segue-se a <strong>in</strong>serção dos anéis. Vácuo também pode ser<br />
usado para a criação dos túneis. O diâmetro do túnel depende do tipo<br />
de anel selecionado. Na maioria dos casos, não há necessidade de<br />
sutura. Após a cirurgia, pode ser colocada uma lente de contato<br />
terapêutica por 24 a 48h. Medicações pós-operatórias <strong>in</strong>cluem uma<br />
comb<strong>in</strong>ação de colírio antibiótico e anti-<strong>in</strong>flamatório hormonal quatro<br />
vezes ao dia por 2 semanas, e lágrimas artificiais.<br />
2) Técnica pelo laser de femtosegundo<br />
O procedimento é centralizado no reflexo corneano da luz do<br />
microscópio. Os parâmetros usados para a criação do túnel e<br />
<strong>in</strong>cisão são diâmetro <strong>in</strong>terno e externo, comprimento e profundidade<br />
da <strong>in</strong>cisão. O túnel é confeccionado pelo laser de femtosegundo<br />
(laser <strong>in</strong>fravermelho ultrarrápido 10 -15 de segundo) com<br />
um comprimento de onda de 1053 nm. O feixe de laser de 3 μm<br />
de diâmetro é opticamente focado na profundidade estromal<br />
predeterm<strong>in</strong>ada no equipamento. Este feixe gera cavidades, microbolhas<br />
de dióxido de carbono e vapor de água pelo mecanismo<br />
de fotodisrrupção. A <strong>in</strong>terconexão dessas bolhas forma um plano<br />
de dissecção. Um anel descartável de sucção é colocado no olho<br />
para sua fixação. A criação do túnel <strong>in</strong>traestromal é completada<br />
em 15 segundos, sem manipulação corneana (31) . Após, segue-se a<br />
colocação do anel.<br />
RESULTADOS DE LITERATURA<br />
A tabela 2 mostra alguns resultados da literatura em relação à<br />
<strong>in</strong>serção de diferentes tipos de anéis em ceratocone, assim como as<br />
duas diferentes técnicas.<br />
SEGMENTOS DE ANÉIS CORNEANOS INTRAESTROMAIS PARA ECTASIA APÓS<br />
CIRURGIA REFRATIVA E DEGENERAÇÃO MARGINAL PELÚCIDA<br />
Alguns estudos relatam o uso de SACI em pacientes com ectasia<br />
após laser <strong>in</strong> situ keratomileusis (LASIK) e em pacientes com degeneração<br />
marg<strong>in</strong>al pelúcida (DMP) (40-41) . Kymionis et al. (40) apresentaram<br />
resultados de 5 anos de seguimento mostrando estabilidade após<br />
<strong>in</strong>serção do Intacs em pacientes com ectasia pós LASIK.<br />
Em DMP, uma doença progressiva, não <strong>in</strong>flamatória e periférica<br />
da córnea caracterizada por uma faixa de af<strong>in</strong>amento corneano<br />
pr<strong>in</strong>cipalmente <strong>in</strong>ferior, Ertan e Bahadýr (41) implantaram Intacs em<br />
9 olhos com DMP usando o laser de femtosegundo. A acuidade<br />
visual não corrigida melhorou em todos os olhos do estudo.<br />
Em um estudo de revisão relacionado ao tratamento de ectasias<br />
primárias ou secundárias, Tan et al. mostram que a <strong>in</strong>serção dos<br />
SACI seria uma alternativa viável à ceratoplastia penetrante convencional,<br />
pois melhoram a acuidade e reabilitação visual dos<br />
pacientes (42) .<br />
A tabela 3 mostra alguns resultados da literatura relacionados a<br />
ectasia após cirurgia refrativa ou DMP.<br />
ASSOCIAÇÃO DE SEGMENTOS DE ANÉIS CORNEANOS INTRAESTROMAIS E<br />
CROSS-LINKING<br />
Somente a <strong>in</strong>serção do Intacs pode não impedir a progressão<br />
do ceratocone. Alió et al. (50) encontrou um aumento de 1,67 D<br />
nos valores de ceratometria média entre 6 meses e 36 meses em<br />
uma série de 13 olhos após a implantação do Intacs. Isto pode ser<br />
esperado, pois os segmentos de anéis não tratam o problema<br />
estrutural de fraqueza do colágeno corneano. Assim, surgiu a<br />
idéia da comb<strong>in</strong>ação do tratamento cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g com a <strong>in</strong>serção<br />
do SACI em pacientes com ceratocone para garantir a estabilidade<br />
corneana (31) .<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):67-74<br />
71
CROSS-LINKING E SEGMENTO DE ANEL CORNEANO INTRAESTROMAL<br />
Tabela 2. Resultados de segmentos de anéis <strong>in</strong>traestromais<br />
Intacs®<br />
Kerar<strong>in</strong>g® Seguimento Mudança na Mudança<br />
Estudo* Olhos Ferrara® médio acuidade visual refrativa Complicações<br />
Coskunseven (33) 50 Kerar<strong>in</strong>g 15,6 meses Ganho de 1,7 l<strong>in</strong>has de EE médio dim<strong>in</strong>uiu de Em 3 olhos houve migração<br />
Snellen na AVSC -5,62 D para -2,50 D do seguimento para a<br />
<strong>in</strong>cisão no 1º PO<br />
Ertan (32) 306 Intacs 10 meses Ganho de mais de 4 l<strong>in</strong>has EE médio dim<strong>in</strong>uiu de Extrusão do seguimento ocorreu<br />
de AVSC e AVCC em 15% e -7,81 D para -4,72 D; em 3 olhos 6 meses após o<br />
10,7% dos olhos a ceratometria média implante do anel<br />
respectivamente<br />
dim<strong>in</strong>uiu de 50,70 D<br />
para 47,91 D<br />
Torquetti (34) 35 Ferrara 5 anos A AVSC melhorou de A ceratometria média Os autores não relataram<br />
0,15 para 0,31 aos 5 anos, dim<strong>in</strong>uiu de 51,27 D para as complicações deste estudo<br />
e a AVCC melhorou de 0,41 46,24 D aos 5 anos<br />
para 0,62 (Snellen)<br />
Shabayek (35) 21 Kerar<strong>in</strong>g 6 meses A AVSC melhorou de EE médio dim<strong>in</strong>uiu em 2,23 D; Ceratite <strong>in</strong>fecciosa localizada<br />
0,06 para 0,3; A AVCC a ceratometria média dim<strong>in</strong>uiu ocorreu em 1 olho 1 mês<br />
melhorou de 0,54 de 48,79 D para 46,54 D após a cirurgia; em 8 olhos,<br />
para 0,71 (Snellen) ocorreu opacificação corneana<br />
superficial no sítio da <strong>in</strong>cisão<br />
Kwitko (36) 51 Ferrara 13 meses A AVSC melhorou em 44 olhos, EE médio dim<strong>in</strong>uiu de -6,08 D Descentração em 2 olhos;<br />
não mudou em 3 olhos e para -3,81 D; o astigmatismo extrusão do anel em 10 olhos;<br />
piorou em 3 olhos; dim<strong>in</strong>uiu de 3,69 D para 2,20 D; ceratite disciforme em 1 olho e<br />
A AVCC melhorou em 44 olhos, A ceratometria média dim<strong>in</strong>uiu ceratite bacteriana em 1 olho<br />
não mudou em 1 olho e<br />
de 48,76 D para 43,17 D<br />
piorou em 6 olhos<br />
Col<strong>in</strong> (37) 10 Intacs 12 meses A AVSC melhorou em O astigmatismo reduziu em média Sem complicações<br />
média de 20/200 para 20/50 de 4 D para 1,3 D no PO 12 meses; <strong>in</strong>traoperatórias nesta<br />
no PO de 12 meses; Redução da ceratometria série de casos<br />
A AVCC melhorou em média média mínima de 48 D para<br />
de 20/50 para 20/32 no<br />
44,40 D aos 12 meses, e redução da<br />
PO de 12 meses ceratometria média máxima de<br />
53,2 D para 48,6 D aos 12 meses<br />
Bryan (38) 13 Intacs 6 meses Houve média de O EE não mudou dos valores Sem complicações descritas<br />
ganho de 1 l<strong>in</strong>ha tanto<br />
pré-operatórios até<br />
na AVSC como também<br />
os 6 meses de seguimento;<br />
na AVCC, do pré-operatório<br />
até 6 meses de seguimento<br />
Houve uma redução em 2,77 D<br />
no astigmatismo, do pré-operatório<br />
para 6 meses de seguimento<br />
Col<strong>in</strong> (39) 10 Intacs 10,6 meses A AVSC melhorou de 0,12 O EE reduziu de -5,13 D para Sem complicação<br />
para 0,3 (Snellen) aos 6 meses; -3,01 D aos 6 meses; <strong>in</strong>traoperatória<br />
A AVCC melhorou de 0,38 A ceratometria média reduziu Extrusão do anel em 1 olho<br />
para 0,63 aos 6 meses de 51,73 D para 46,88 D após 2 meses da cirurgia<br />
de seguimento aos 6 meses de seguimento<br />
Estudo*= somente primeiro autor; EE= equivalente esférico; AVSC= acuidade visual sem correção; AVCC= acuidade visual com correção; D= dioptrias; PO= pós-operatório<br />
Há a<strong>in</strong>da poucos estudos associando as duas técnicas descritos<br />
até o momento:<br />
Chan et al. (51) mostraram uma adicional razão para a comb<strong>in</strong>ação<br />
das duas terapias. Em um estudo com 25 olhos, os autores encontraram<br />
um maior efeito de aplanamento após a <strong>in</strong>serção do Intacs no<br />
grupo de pacientes que foram submetidos ao CXL (após Intacs).<br />
Houve redução estatisticamente significante maior nos valores de<br />
cil<strong>in</strong>dro e ceratometria no grupo (CXL+Intacs) em relação ao grupo<br />
Intacs somente.<br />
Coskunseven et al. (30) compararam duas sequências de tratamento,<br />
(CXL+Kerar<strong>in</strong>g) e (Kerar<strong>in</strong>g+CXL). A acuidade visual média<br />
não corrigida e corrigida melhoraram em ambos os grupos. Os<br />
valores médios de equivalente esférico, cil<strong>in</strong>dro e ceratometria<br />
também dim<strong>in</strong>uíram em ambos os grupos. Os autores concluiram<br />
que de maneira geral, houve uma maior melhora na acuidade visual<br />
corrigida, equivalente esférico e ceratometria média no grupo<br />
(Kerar<strong>in</strong>g+CXL).<br />
Em um estudo onde 25 olhos de pacientes com ceratocone<br />
foram submetidos à <strong>in</strong>serção do Intacs e após, CXL transepitelial<br />
(sem remoção de epitélio), Ertan et al. (52) verificaram que após o<br />
CXL, houve uma melhora de 1,2 l<strong>in</strong>has de Snellen na acuidade<br />
visual não corrigida e 0,36 l<strong>in</strong>has de Snellen na acuidade visual<br />
corrigida. Houve adicional dim<strong>in</strong>uição nos valores de grau esférico,<br />
cilíndrico, ceratometria média e mais curva de 0,5 D, 0,15 D, 0,35 D<br />
e 0,76 D respectivamente após o tratamento do CXL. Os autores<br />
concluiram que a implantação do Intacs seguida do CXL transepitelial<br />
foi efetiva em olhos com ceratocone.<br />
Há algumas possíveis razões para o maior efeito com a adição<br />
do tratamento cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g. Inicialmente, ele pode funcionar como<br />
um simples efeito aditivo, como mostrou Wollensak et al. (4) em<br />
seu estudo orig<strong>in</strong>al. Eles encontraram uma redução média da ceratometria<br />
máxima de 2,01 D somente com o cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g em 70%<br />
dos olhos estudados.<br />
COMPLICAÇÕES<br />
A técnica mecânica tradicional de criação do túnel <strong>in</strong>traestromal<br />
pode levar às segu<strong>in</strong>tes complicações (31,53) : defeito epitelial<br />
no sítio da <strong>in</strong>cisão, perfuração anterior e posterior durante a criação<br />
do túnel, extensão da <strong>in</strong>cisão em direção ao eixo visual ou limbo,<br />
72 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):67-74
RENESTO AC, SARTORI M, ET AL.<br />
Tabela 3. Resultados de segmentos de anéis <strong>in</strong>traestromais pós LASIK/PRK ou DMP<br />
Intacs®<br />
Kerar<strong>in</strong>g® Seguimento Mudança na Mudança<br />
Estudo* Olhos Ferrara® médio acuidade visual refrativa Complicações<br />
Mularoni (43) 8 Intacs/DMP 24 meses A AVSC melhorou de 20/325 EE médio dim<strong>in</strong>uiu Sem complicações<br />
para 20/50 aos 12 meses; de -4,75 D para -1,36 D;<br />
A AVCC melhorou de 20/45<br />
O cil<strong>in</strong>dro médio dim<strong>in</strong>uiu<br />
para 20/30 aos 12 meses<br />
de -6,31 D para -1,72 D<br />
Piñero (44) 21 Intacs e 6 meses A AVSC não mudou ao EE médio dim<strong>in</strong>uiu Sem complicações<br />
Kerar<strong>in</strong>g/DMP longo de 6 meses; de -3,84 D para -0,87 D;<br />
A AVCC melhorou em<br />
O cil<strong>in</strong>dro médio reduziu de<br />
44,44% dos olhos, -5,36 D para -3,21 D;<br />
com ganho de 2 l<strong>in</strong>has<br />
Redução da ceratometria<br />
média de 44,95 D para 43,19 D<br />
Ertan (45) 1 Intacs/DMP 3 meses A AVSC melhorou A refração melhorou de Sem complicações<br />
de 0,05 para 0,15; A AVCC -4,50x180° para -2,50x90°<br />
melhorou de 0,15 para 0,4<br />
Pokroy (46) 5 Intacs/LASIK 9 meses Houve melhora de O EE médio melhorou de Sem complicações<br />
l<strong>in</strong>has de visão em<br />
-1,60 D para -0,80 D<br />
todos os casos<br />
Kymionis (47) 8 Intacs/LASIK 5 anos A AVSC melhorou de 20/100 O EE médio melhorou de Sem complicações<br />
para 20/40 ou melhor em 6 olhos; -5,47 D para -2,56 D;<br />
Houve ganho de 1 ou<br />
A ceratometria média melhorou<br />
2 l<strong>in</strong>has na AVCC em 6 olhos de 41,29 D para 38,04 D, com<br />
redução média de 3,68 D<br />
Lovisolo (48) 4 Intacs /Anel 3 meses Melhora significante na Regularização da superfície Sem complicações<br />
de Ferrara AVSC e AVCC corneana com aumento<br />
LASIK/ PRK de sua uniformidade<br />
Kymionis (49) 10 Intacs/LASIK 15 meses A AVSC melhorou de 20/100 O EE médio melhorou de Sem complicações<br />
para 20/40 ou melhor em 9 olhos; -4,81 D para -0,96 D;<br />
A AVCC melhorou em 7 olhos, A ceratometria média reduziu de<br />
com ganho de 1 a 2 l<strong>in</strong>has 40,21 D para 37,14 D,<br />
com redução média de 3,07 D<br />
Alió (50) 3 Intacs/LASIK 8 meses A AVSC foi para 20/40 em A ceratometria máxima reduziu de Sem complicações<br />
2 olhos e 20/50 em 1 olho; 33,60 para 28,90 D em 1 olho,<br />
A AVCC foi para 20/40 em<br />
38,10 para 32,90 D no segundo olho,<br />
2 olhos e 20/32 em 1 olho e de 37,80 para 33,90 D no terceiro olho<br />
Estudo*= somente primeiro autor; EE= equivalente esférico; AVSC= acuidade visual sem correção; AVCC= acuidade visual com correção; D= dioptrias<br />
superficialização dos segmentos de anéis, ceratite <strong>in</strong>fecciosa, <strong>in</strong>tervalo<br />
<strong>in</strong>cisional persistente, descentração do anel, af<strong>in</strong>amento estromal,<br />
edema corneano estromal ao redor da <strong>in</strong>cisão ou do anel,<br />
extrusão do segmento e migração, hipocorreção ou hipercorreção<br />
do erro refrativo, depósitos <strong>in</strong>traestromais e “glare”.<br />
O laser de femtosegundo oferece várias vantagens que poderiam<br />
reduzir estas complicações devido a uma localização mais<br />
precisa do túnel e de suas dimensões, no que se refere à profundidade,<br />
diâmetro e largura. Entretanto, há relatos de complicações.<br />
Coskunseven et al. (54) analisando 850 olhos com ceratocone que<br />
foram submetidos à <strong>in</strong>serção do Kerar<strong>in</strong>g pelo laser de femtosegundo,<br />
observaram que a criação <strong>in</strong>completa do túnel foi a complicação<br />
<strong>in</strong>traoperatória mais frequente, e migração do segmento de<br />
anel a complicação pós-operatória mais frequente. A razão geral de<br />
complicações foi de 5,7% (49 casos).<br />
Em uma revisão retrospectiva de 74 olhos de 45 pacientes (55) ,<br />
Intacs foi implantado em 4 olhos, porém explantado em 3 olhos<br />
devido a <strong>in</strong>tenso desconforto ou baixa permanente de acuidade<br />
visual. Subsequentemente estes olhos foram submetidos a transplante<br />
penetrante de córnea com boa evolução.<br />
CONCLUSÃO<br />
O cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g é um método que está se mostrando promissor<br />
para o tratamento de ceratocone. Sua pr<strong>in</strong>cipal <strong>in</strong>dicação é para<br />
pacientes que apresentam ceratocone com progressão documentada.<br />
Os segmentos de anéis <strong>in</strong>tracorneanos visam à regularização da<br />
superfície corneana pelo seu efeito de aplanamento. A associação das<br />
técnicas de <strong>in</strong>serção do segmento de anel e cross-l<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g podem<br />
proporcionar melhor efeito no tratamento das ectasias corneanas.<br />
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74 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):67-74
INSTRUÇÕES PARA AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS<br />
O ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (ABO, ISSN 0004-<br />
2749 - versão impressa e ISSN 1678-2925 - versão eletrônica), publicação<br />
bimestral oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, objetiva<br />
divulgar estudos científicos em Oftalmologia, Ciências Visuais e<br />
Saúde Pública, fomentando a pesquisa, o aperfeiçoamento e a atualização<br />
dos profissionais relacionados à área.<br />
METODOLOGIA<br />
São aceitos manuscritos orig<strong>in</strong>ais, em português, <strong>in</strong>glês ou<br />
espanhol que, de acordo com a metodologia empregada, deverão<br />
ser caracterizados em uma das segu<strong>in</strong>tes modalidades:<br />
ESTUDOS CLÍNICOS<br />
Estudos descritivos ou analíticos que envolvam análises em<br />
seres humanos ou avaliem a literatura pert<strong>in</strong>ente a seres humanos.<br />
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS<br />
Estudos analíticos que envolvam resultados populacionais.<br />
ESTUDOS DE EXPERIMENTAÇÃO LABORATORIAL<br />
Estudos descritivos ou analíticos que envolvam modelos animais<br />
ou outras técnicas biológicas, físicas ou químicas.<br />
ESTUDOS TEÓRICOS<br />
Estudos descritivos que se refiram à descrição e análise teórica<br />
de novas hipóteses propostas com base no conhecimento existente<br />
na literatura.<br />
TIPOS DE MANUSCRITOS<br />
A forma do manuscrito enviado deve enquadrar-se em uma das<br />
categorias a seguir. Os limites para cada tipo de manuscrito estão<br />
entre parênteses ao f<strong>in</strong>al das descrições das categorias. A contagem<br />
de palavras do manuscrito refere-se do <strong>in</strong>ício da <strong>in</strong>trodução ao f<strong>in</strong>al<br />
da discussão, portanto, não participam da contagem a pág<strong>in</strong>a de<br />
rosto, abstract, resumo, referências, agradecimentos, tabelas e figuras<br />
<strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do legendas.<br />
EDITORIAIS<br />
Os editoriais são feitos a convite e devem ser referentes a<br />
assuntos de <strong>in</strong>teresse atual, preferencialmente relacionados a artigos<br />
publicados no mesmo fascículo do ABO (limites máximos: 1.000<br />
palavras, título, 2 figuras ou tabelas no total e 10 referências).<br />
ARTIGOS ORIGINAIS<br />
Artigos orig<strong>in</strong>ais apresentam experimentos completos com<br />
resultados nunca publicados (limites máximos: 3.000 palavras, título,<br />
resumo estruturado, 7 figuras ou tabelas no total e 30 referências).<br />
A avaliação dos manuscritos enviados seguirá as prioridades<br />
abaixo:<br />
1. Informação nova e relevante comprovada em estudo com<br />
metodologia adequada.<br />
2. Repetição de <strong>in</strong>formação existente na literatura a<strong>in</strong>da não<br />
comprovada regionalmente baseada em estudo com<br />
metodologia adequada.<br />
3. Repetição de <strong>in</strong>formação existente na literatura e já comprovada<br />
regionalmente, desde que baseada em estudo com metodologia<br />
adequada.<br />
* Não serão aceitos manuscritos com conclusões especulativas,<br />
não comprovadas pelos resultados ou baseadas em estudo<br />
com metodologia <strong>in</strong>adequada.<br />
RELATOS DE CASOS OU SÉRIE DE CASOS<br />
Relatos de casos ou série de casos serão considerados para<br />
publicação se descreverem achados com raridade e orig<strong>in</strong>alidade<br />
a<strong>in</strong>da não comprovadas <strong>in</strong>ternacionalmente, ou quando o relato<br />
apresentar respostas clínicas ou cirúrgicas que auxiliem na elucidação<br />
fisiopatológica de alguma doença (limites máximos: 1.000<br />
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total e 10 referências).<br />
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As cartas ao editor serão consideradas para publicação se <strong>in</strong>cluírem<br />
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de <strong>in</strong>formação já existente. Quando seu conteúdo fizer referência<br />
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primeiro parágrafo e constar das referências. Nestes casos, as cartas<br />
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Para que o manuscrito <strong>in</strong>gresse no processo editorial, é fundamental<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):75-8<br />
75
AUTORIA<br />
Os critérios para autoria de manuscritos em periódicos médicos<br />
está bem estabelecido. O crédito de autoria deve ser baseado<br />
em <strong>in</strong>divíduos que tenham contribuído de maneira concreta nas<br />
segu<strong>in</strong>tes três fases do manuscrito:<br />
I. Concepção e del<strong>in</strong>eamento do estudo, coleta dos dados ou<br />
análise e <strong>in</strong>terpretação dos dados.<br />
II. Redação do manuscrito ou revisão crítica do manuscrito com<br />
relação ao seu conteúdo <strong>in</strong>telectual.<br />
III. Aprovação f<strong>in</strong>al da versão do manuscrito a ser publicada.<br />
O ABO requer que os autores garantam que todos os autores<br />
preenchem os critérios acima e que nenhuma pessoa que preencha<br />
esses critérios seja preterida da autoria. Apenas a posição de chefia<br />
de qualquer <strong>in</strong>divíduo não atribui a este o papel de autor, o ABO<br />
não aceita a participação de autores honorários.<br />
É necessário que o autor correspondente preencha e envie o<br />
formulário de Declaração de Contribuição dos Autores como documento<br />
suplementar.<br />
PREPARAÇÃO DO ARTIGO<br />
Os artigos devem ser enviados exclusivamente de forma eletrônica,<br />
pela Internet, na <strong>in</strong>terface apropriada do ABO. As normas que se<br />
seguem foram baseadas no formato proposto pelo International<br />
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O respeito às <strong>in</strong>struções é condição obrigatória para que o trabalho<br />
seja considerado para análise.<br />
O texto deve ser enviado em formato digital, sendo aceitos<br />
apenas os formatos .doc. ou .rtf. O corpo do texto deve ser digitado<br />
em espaço duplo, fonte tamanho 12, com pág<strong>in</strong>as numeradas em<br />
algarismos arábicos, <strong>in</strong>iciando-se cada seção em uma nova pág<strong>in</strong>a.<br />
As seções devem se apresentar na sequência: Pág<strong>in</strong>a de Rosto,<br />
Abstract e Keywords, Resumo e Descritores, Introdução, Métodos,<br />
Resultados, Discussão Agradecimentos (eventuais), Referências, Tabelas<br />
(opcionais) e Figuras (opcionais) com legenda.<br />
1. Pág<strong>in</strong>a de Rosto. Deve conter: a) título em <strong>in</strong>glês (máximo de<br />
135 caracteres, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do espaços); b) título em português ou<br />
espanhol (máximo de 135 caracteres, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do espaços); c) título<br />
resumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do os<br />
espaços); d) nome científico de cada autor; e) titulação de cada<br />
autor (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, quando<br />
houver, departamento, escola, Universidade); f) nome, endereço,<br />
telefone e e-mail do autor correspondente; g) fontes de auxilio<br />
à pesquisa (se houver); h) número do projeto e <strong>in</strong>stituição responsável<br />
pelo parecer do Comitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dos<br />
conflitos de <strong>in</strong>teresses de todos os autores; j) número do registro<br />
dos ensaios clínicos em uma base de acesso público.<br />
*Médico, estatístico, enfermeiro, ortoptista, fisioterapeuta, estudante etc.<br />
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudos<br />
que envolvam coleta de dados primários ou relatos clínico-cirúrgicos,<br />
sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, devem<br />
<strong>in</strong>dicar, na pág<strong>in</strong>a de rosto, o número do projeto e nome da<br />
Instituição que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.<br />
As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaração<br />
de Hels<strong>in</strong>que, enquanto as pesquisas envolvendo animais devem<br />
seguir os pr<strong>in</strong>cípios propostos pela Association for Research <strong>in</strong> Vision<br />
and Ophthalmology (ARVO).<br />
É necessário que o autor correspondente envie, como documento<br />
suplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seu<br />
parecer dispensando da avaliação do projeto pelo Comitê. Não cabe<br />
ao autor a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê de<br />
Ética em Pesquisa.<br />
Declaração de Conflito de Interesses. A pág<strong>in</strong>a de rosto deve<br />
conter a declaração de conflitos de <strong>in</strong>teresse de todos os autores<br />
(mesmo que esta seja <strong>in</strong>existente). Para maiores <strong>in</strong>formações sobre<br />
os potenciais conflitos de <strong>in</strong>teresse acesse: Chamon W, Melo LA Jr,<br />
Paranhos A Jr. Declaração de conflito de <strong>in</strong>teresse em apresentações<br />
e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.<br />
É necessário que todos os autores enviem os Formulários para Declaração<br />
de Conflitos de Interesse como documentos suplementares.<br />
Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem <strong>in</strong>dicar, na pág<strong>in</strong>a<br />
de rosto, número de registro em uma base <strong>in</strong>ternacional de registro<br />
que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. National<br />
Institutes of Health, Australian and New Zealand Cl<strong>in</strong>ical Trials<br />
Registry, International Standard Randomised Controlled Trial Number<br />
- ISRCTN, University Hospital Medical Information Network<br />
Cl<strong>in</strong>ical Trials Registry - UMIN CTR, Nederlands Trial Register).<br />
2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods,<br />
Results, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo não<br />
estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar c<strong>in</strong>co descritores<br />
em <strong>in</strong>glês, listados pela National Library of Medic<strong>in</strong>e (MeSH - Medical<br />
Subject Head<strong>in</strong>gs).<br />
3. Resumo e Descritores. Resumo estruturado (Objetivos, Métodos,<br />
Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resumo<br />
não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar c<strong>in</strong>co descritores,<br />
em português listados pela BIREME (DeCS - Descritores<br />
em Ciências da Saúde).<br />
4. Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As citações no<br />
texto devem ser numeradas sequencialmente, em números arábicos<br />
sobrescritos e entre parênteses. É desaconselhada a citação<br />
nom<strong>in</strong>al dos autores.<br />
5. Agradecimentos. Colaborações de pessoas que mereçam reconhecimento,<br />
mas que não justificam suas <strong>in</strong>clusões como autores,<br />
devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e editores médicos<br />
podem preencher os critérios de autoria e, neste caso, devem<br />
ser reconhecidos como tal. Quando não preencherem os critérios<br />
de autoria, eles deverão, obrigatoriamente, ser citados nesta<br />
seção. Não são aceitos escritores não identificados no manuscrito,<br />
portanto, escritores profissionais devem ser reconhecidos<br />
nesta seção.<br />
6. Referências. A citação (referência) dos autores no texto deve<br />
ser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas e<br />
identificadas por algarismos arábicos sobrescritos. A apresentação<br />
deve estar baseada no formato proposto pelo International<br />
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), conforme os exemplos<br />
que se seguem.<br />
Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o<br />
estilo apresentado pela List of Journal Indexed <strong>in</strong> Index Medicus, da<br />
National Library of Medic<strong>in</strong>e.<br />
Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos trabalhos<br />
com sete ou mais autores, cite apenas os seis primeiros,<br />
seguidos da expressão et al.<br />
Exemplos de referências:<br />
Artigos de Periódicos<br />
Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da<br />
mitomic<strong>in</strong>a C em cirurgia comb<strong>in</strong>ada. Arq Bras Oftalmol. 1999;<br />
62(5):577-80.<br />
Livros<br />
Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991.<br />
76 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):75-8
Capítulos de livros<br />
Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración<br />
del niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de<br />
Janeiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72.<br />
Anais<br />
Höfl<strong>in</strong>g-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido.<br />
In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30,<br />
Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12.<br />
Teses<br />
Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um ceratômetro<br />
cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Federal<br />
de São Paulo; 1997.<br />
Documentos Eletrônicos<br />
Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por<br />
vigabatr<strong>in</strong>. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado<br />
2005 Jan 31]; 63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em:http://www.scielo.<br />
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-274920000005000<br />
12&lng=pt&nrm=iso<br />
7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos<br />
arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as<br />
tabelas devem ter título e cabeçalho para todas as colunas e<br />
serem apresentadas em formatação simples, sem l<strong>in</strong>has verticais ou<br />
preenchimentos de fundo. No rodapé da tabela deve constar<br />
legenda para todas as abreviaturas (mesmo que def<strong>in</strong>idas previamente<br />
no texto) e testes estatísticos utilizados, além da fonte<br />
bibliográfica quando extraída de outro trabalho. Todas as tabelas<br />
devem estar contidas no documento pr<strong>in</strong>cipal do manuscrito após<br />
as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento<br />
suplementar.<br />
8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros). A numeração<br />
das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábicos,<br />
na ordem em que foram citadas no texto. O ABO publicará as<br />
figuras em preto e branco sem custos para os autores. Os manuscritos<br />
com figuras coloridas apenas serão publicados após o<br />
pagamento da respectiva taxa de publicação de R$ 500,00 por<br />
manuscrito.<br />
Os gráficos devem ser, preferencialmente, em tons de c<strong>in</strong>za, com<br />
fundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profundidade.<br />
Gráficos do tipo torta são dispensáveis e devem ser substituídos<br />
por tabelas ou as <strong>in</strong>formações serem descritas no texto.<br />
Fotografias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPI<br />
para o tamanho f<strong>in</strong>al da publicação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels,<br />
para pág<strong>in</strong>a <strong>in</strong>teira). A qualidade das imagens é considerada na<br />
avaliação do manuscrito.<br />
Todas as figuras devem estar contidas no documento pr<strong>in</strong>cipal do<br />
manuscrito após as tabelas (se houver) ou após as referências bibliográficas,<br />
além de serem enviadas como documento suplementar.<br />
No documento pr<strong>in</strong>cipal, cada figura deve vir acompanhada de sua<br />
respectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismo<br />
arábico.<br />
Os arquivos suplementares enviados podem ter as segu<strong>in</strong>tes extensões:<br />
JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devem<br />
ser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo:<br />
“grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”.<br />
9. Abreviaturas e Siglas. Quando presentes, devem ser precedidas<br />
do nome correspondente completo ao qual se referem, quando<br />
citadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras<br />
(mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no texto).<br />
Não devem ser usadas no título e no resumo.<br />
10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos de<br />
acordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades.<br />
11. L<strong>in</strong>guagem. A clareza do texto deve ser adequada a uma<br />
publicação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta e<br />
ativa. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente<br />
necessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentes<br />
terapêuticos devem ser <strong>in</strong>dicados pelos seus nomes genéricos<br />
seguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, cidade,<br />
estado e país de origem. Todos os <strong>in</strong>strumentos ou aparelhos<br />
de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nome<br />
comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessária<br />
a colocação do símbolo (sobrescrito) de marca registrada ® ou <br />
em todos os nomes de <strong>in</strong>strumentos ou apresentações comerciais<br />
de drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, term<strong>in</strong>ologia,<br />
medidas e assuntos correlatos, o AMA Manual of Style 10th<br />
edition deverá ser consultado.<br />
12. Documentos Orig<strong>in</strong>ais. Os autores correspondentes devem ter<br />
sob sua guarda os documentos orig<strong>in</strong>ais como a carta de aprovação<br />
do comitê de ética <strong>in</strong>stitucional para estudos com humanos ou<br />
animais; o termo de consentimento <strong>in</strong>formado ass<strong>in</strong>ado por todos<br />
os pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o conteúdo<br />
completo do trabalho ass<strong>in</strong>ada por todos os autores e declaração<br />
de conflito de <strong>in</strong>teresse de todos os autores, além dos registros<br />
dos dados colhidos para os resultados do trabalho.<br />
13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após a<br />
publicação de um manuscrito que requeiram a publicação de<br />
uma correção. No entanto, alguns erros, apontados por qualquer<br />
leitor, podem <strong>in</strong>validar os resultados ou a autoria do manuscrito.<br />
Se alguma dúvida concreta a respeito da honestidade ou fidedignidade<br />
de um manuscrito enviado para publicação for levantada,<br />
é obrigação do editor excluir a possibilidade de fraude. Nestas<br />
situações o editor comunicará as <strong>in</strong>stituições envolvidas e as agências<br />
f<strong>in</strong>anciadoras a respeito da suspeita e aguardará a decisão<br />
f<strong>in</strong>al desses órgãos. Se houver a confirmação de uma publicação<br />
fraudulenta no ABO, o editor seguirá os protocolos sugeridos pela<br />
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e pelo<br />
Committee on Publication Ethics (COPE).<br />
LISTA DE PENDÊNCIAS<br />
Antes de <strong>in</strong>iciar o envio do seu manuscrito o autor deve confirmar<br />
que todos os itens abaixo estão disponíveis:<br />
Manuscrito formatado de acordo com as <strong>in</strong>struções aos autores.<br />
Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequados<br />
para o tipo de manuscrito.<br />
Todas as figuras e tabelas <strong>in</strong>seridas no documento pr<strong>in</strong>cipal<br />
do manuscrito.<br />
Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para serem<br />
enviadas separadamente como documentos suplementares.<br />
Formulário de Declaração da Participação dos Autores<br />
preenchido e salvo digitalmente, para ser enviado como<br />
documento suplementar.<br />
Formulários de Declarações de Conflitos de Interesses de<br />
todos os autores preenchidos e salvos digitalmente, para<br />
serem enviados como documentos suplementares.<br />
Número do registro na base de dados que contem o protocolo<br />
do ensaio clínico constando na folha de rosto.<br />
Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa<br />
com a aprovação do projeto, para ser enviado como documento<br />
suplementar.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):75-8<br />
77
LISTA DE SÍTIOS DA INTERNET<br />
Interface de envio de artigos do ABO<br />
http://www.scielo.br/ABO<br />
Formulário de Declaração de Contribuição dos Autores<br />
http://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dos<br />
Autores.pdf<br />
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)<br />
http://www.icmje.org/<br />
Uniform requirements for manuscripts submitted<br />
to biomedical journals<br />
http://www.icmje.org/urm_full.pdf<br />
Declaração de Hels<strong>in</strong>que<br />
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/<strong>in</strong>dex.html<br />
Pr<strong>in</strong>cípios da Association for Research <strong>in</strong><br />
Vision and Ophthalmology (ARVO)<br />
http://www.arvo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=arvo2&<br />
webcode=AnimalsResearch<br />
Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito de<br />
<strong>in</strong>teresse em apresentações e publicações científicas.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.<br />
http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf<br />
Pr<strong>in</strong>cípios de Autoria segundo ICMJE<br />
http://www.icmje.org/ethical_1author.html<br />
Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse<br />
http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf<br />
U.S. National Institutes of Health<br />
http://www.cl<strong>in</strong>icaltrials.gov<br />
Australian and New Zealand Cl<strong>in</strong>ical Trials Registry<br />
http://www.anzctr.org.au<br />
International Standard Randomised Controlled<br />
Trial Number - ISRCTN<br />
http://isrctn.org/<br />
University Hospital Medical Information Network<br />
Cl<strong>in</strong>ical Trials Registry - UMIN CTR<br />
http://www.um<strong>in</strong>.ac.jp/ctr/<strong>in</strong>dex/htm<br />
Nederlands Trial Register<br />
http://www.trialregister.nl/trialreg/<strong>in</strong>dex.asp<br />
MeSH - Medical Subject Head<strong>in</strong>gs<br />
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term=<br />
DeCS - Descritores em Ciências da Saúde<br />
http://decs.bvs.br/<br />
Formatação proposta pela International Committee<br />
of Medical Journal Editors (ICMJE)<br />
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html<br />
List of Journal Indexed <strong>in</strong> Index Medicus<br />
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals<br />
AMA Manual of Style 10th edition<br />
http://www.amamanualofstyle.com/<br />
Protocolos da International Committee of<br />
Medical Journal Editors (ICMJE)<br />
http://www.icmje.org/publish<strong>in</strong>g_2corrections.html<br />
Protocolos da Committee on Publication Ethics (COPE)<br />
http://publicationethics.org/flowcharts<br />
Editada por<br />
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78 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):75-8