técnica da drenagem linfática ativada por laserterapia - NUPEN
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CAPÍTULO?<br />
TÉCNICA DA DRENAGEM<br />
LINFÁTICA ATIVADA POR<br />
LASERTERAPIA<br />
ALMEIDA-LOPES L *<br />
LOPES A ** INTRODUÇÃO<br />
A palavra laser é um acrônimo (ou seja, palavra forma<strong>da</strong> pela inicial<br />
de ca<strong>da</strong> um dos segmentos sucessivos de uma locução). É um acrônimo<br />
com origem na língua inglesa que significa: Light Amplification by Stimulated<br />
Emission of Radiation, cuja tradução seria: “amplificação de luz <strong>por</strong><br />
emissão estimula<strong>da</strong> de radiação”. Esta radiação é do tipo eletromagnético,<br />
não ionizante.<br />
São justamente as características especiais desse tipo de luz que lhe conferem<br />
proprie<strong>da</strong>des terapêuticas im<strong>por</strong>tantes. As radiações ópticas produzi<strong>da</strong>s<br />
pelos diversos tipos de laseres têm basicamente as mesmas características,<br />
entretanto, pode-se trabalhar com o laser buscando resultados clínicos<br />
bastante específicos, pois, o que determina sua interação com o tecido é a<br />
densi<strong>da</strong>de de potência óptica do sistema, e seu comprimento de on<strong>da</strong>.<br />
* Coordenadora do NuPEn e Pesquisadora-colaboradora <strong>da</strong> UFSCar – São Carlos – SP<br />
** Professor-titular <strong>da</strong> Disciplina de Patologia Oral <strong>da</strong> UniCastelo – São Paulo – SP
2 SECÇÃO ?<br />
E s t o m a t o l o g i a • P a c i e n t e s E s p e c i a i s • L a s e r<br />
Atualmente o laser é classificado baseado em sua<br />
interação com o tecido alvo em questão. A célula tem<br />
um limiar de sobrevivência, quando trabalhamos com<br />
o laser respeitando esse limiar, oferecemos à célula uma<br />
baixa intensi<strong>da</strong>de de energia, e trabalhamos com o laser<br />
operando em baixa densi<strong>da</strong>de de potência.<br />
Entretanto, com o mesmo laser, podemos trabalhar<br />
de formas distintas, buscando interações<br />
teciduais bastante específicas. A primeira delas é<br />
quando oferecemos densi<strong>da</strong>de de energia baixa, mas<br />
suficientemente alta para que a célula alvo a utilize<br />
de maneira a estimular sua membrana, ou suas organelas.<br />
Dessa forma, estaremos induzindo essa célula<br />
à biomodulação, ou seja, ela procurará restabelecer<br />
o estado de normalização <strong>da</strong> região afeta<strong>da</strong>. A partir<br />
de 1998, Ohshiro e Calderhead, passaram a chamar<br />
esse tipo de terapia de Laser Therapy, que passou a<br />
ser aceita como terminologia internacional para esse<br />
tipo de tratamento com laser. Também no Brasil, as<br />
primeiras publicações adotando a terminologia “Laserterapia”<br />
começaram a aparecer (Almei<strong>da</strong>-Lopes,<br />
1999), e o laser empregado para tanto (laser de baixa<br />
intensi<strong>da</strong>de), passou a ser conhecido como laser<br />
terapêutico. Sua principal indicação são todos os<br />
quadros patológicos onde se gostaria de lograr melhor<br />
quali<strong>da</strong>de e maior rapidez do processo reparacional,<br />
quadros de edema instalado ou nos quadros<br />
de dor (crônica e agu<strong>da</strong>).<br />
Quando, ao contrário, aplicamos uma densi<strong>da</strong>de<br />
de energia tão alta, a ponto de essa energia causar<br />
<strong>da</strong>no térmico e ultrapassar o limiar de sobrevivência<br />
<strong>da</strong> célula, levando-a a uma lise, e conseqüentemente<br />
à sua morte, estaremos utilizando o laser com<br />
finali<strong>da</strong>de cirúrgica. Esse laser estará operando em<br />
alta intensi<strong>da</strong>de de energia ou em alta densi<strong>da</strong>de de<br />
potência. Com esse tipo de aparato podemos destruir<br />
o tecido, removendo cáries, fazendo incisões,<br />
excisões ou va<strong>por</strong>izações. A isso denominamos Laser<br />
Cirurgia. Nesse trabalho abor<strong>da</strong>remos somente a<br />
utilização e efeitos do Laser Terapêutico.<br />
FUNDAMENTOS FÍSICOS<br />
A luz pode ser descrita como uma emissão<br />
eletromagnética, e como tal tem algumas características<br />
que a identificam plenamente. Essas emissões<br />
são conheci<strong>da</strong>s <strong>por</strong> radiações ou on<strong>da</strong>s eletromagnéticas,<br />
e estão conti<strong>da</strong>s em uma grande ban<strong>da</strong> ou<br />
faixa, que está subdividi<strong>da</strong> de acordo com algumas<br />
características físicas peculiares. Existem as que não<br />
podemos ver, tais como as on<strong>da</strong>s sonoras, e existem<br />
aquelas que podemos ver, tais como as luminosas<br />
(compostas <strong>por</strong> fótons) tais como a luz emiti<strong>da</strong> pelas<br />
lâmpa<strong>da</strong>s dos lustres <strong>da</strong>s casas. As emissões estão<br />
organiza<strong>da</strong>s segundo o que se chama de “Espectro<br />
de Radiações Eletromagnéticas” (Figura 1), baseado<br />
em uma característica particular: o Comprimento<br />
de On<strong>da</strong>. Esse espectro é composto <strong>por</strong> radiações<br />
infravermelhas, radiações visíveis, radiações ultravioletas,<br />
radiações ionizantes, além de outros tipos<br />
de radiação que não dizem respeito a este trabalho.<br />
Os laseres utilizados para tratamento médico e<br />
odontológico (aquilo que chamamos de “Ciências <strong>da</strong><br />
Vi<strong>da</strong>”) emitem radiações que estão situa<strong>da</strong>s na faixa<br />
<strong>da</strong>s radiações visíveis, infravermelha e ultravioleta<br />
próximo e não são ionizantes.<br />
FIG. 1<br />
Espectro de oscilações<br />
eletromagnéticas.
Técnica <strong>da</strong> Drenagem Linfática Ativa<strong>da</strong> <strong>por</strong> Laserterapia CAPÍTULO ? 3<br />
FIG. 2<br />
Mensuração do comprimento de uma on<strong>da</strong> eletromagnética.<br />
FIG. 3<br />
O laser é uma luz passível de sofrer colimação, ou seja, caminha<br />
de maneira “paralela”. Diferente <strong>da</strong> luz comum, que se perde no<br />
tempo e no espaço.<br />
Para podermos identificar em que parte do espectro<br />
está classifica<strong>da</strong> uma determina<strong>da</strong> radiação,<br />
precisamos conhecer seu comprimento de on<strong>da</strong> (Figura<br />
2), que na<strong>da</strong> mais é do que a distância medi<strong>da</strong><br />
entre dois picos consecutivos desta trajetória. A uni<strong>da</strong>de<br />
utiliza<strong>da</strong> para expressar essa grandeza é uma<br />
fração do metro, normalmente o nanômetro, que é<br />
equivalente a 10 -9 do metro.<br />
O laser na<strong>da</strong> mais é do que luz, e <strong>por</strong>tanto tem<br />
o com<strong>por</strong>tamento de luz, ou seja, pode ser refletido,<br />
absorvido ou transmitido, sofrendo ou não espalhamento<br />
no processo. Entretanto, é uma luz com<br />
características muito especiais.<br />
O laser é um tipo de luz cujos fótons se propagam<br />
sobre trajetórias paralelas, diferentemente <strong>da</strong><br />
luz comum, onde fótons de comprimentos de on<strong>da</strong><br />
diversos são emitidos e se propagam de forma caótica,<br />
em to<strong>da</strong>s as direções (Figura 3). É ain<strong>da</strong> uma luz<br />
coerente, onde os picos e vales de to<strong>da</strong>s as trajetórias<br />
em forma de on<strong>da</strong>s dos diferentes fótons que a compõem,<br />
coincidem em termos de direção e sentido,<br />
amplitude, comprimento e fase. São esses aspectos<br />
que a difere <strong>da</strong> luz comum, onde não existe sincronia<br />
entre os fótons emitidos (Figura 4). Como todos<br />
os fótons emitidos <strong>por</strong> um aparato laser padrão são<br />
idênticos, se propagam segundo trajetórias, direção,<br />
sentido, amplitude e fase idênticos. Portanto, são<br />
dispositivos capazes de emitir luz com comprimento<br />
de on<strong>da</strong> único e definido. Podemos, então dizer, que<br />
esses fótons são de cor pura (Figura 5).<br />
Para a produção de um laser, são necessárias<br />
algumas condições especiais. Primeiramente<br />
necessita-se de um “Meio Ativo”, composto <strong>por</strong><br />
substâncias (gasosas, líqui<strong>da</strong>s, sóli<strong>da</strong>s, ou ain<strong>da</strong> <strong>por</strong><br />
FIG. 4<br />
O laser é uma luz coerente.<br />
FIG. 5<br />
O laser é uma luz monocromática.
4 SECÇÃO ?<br />
E s t o m a t o l o g i a • P a c i e n t e s E s p e c i a i s • L a s e r<br />
suas associações), que geram luz quando excita<strong>da</strong>s<br />
<strong>por</strong> uma fonte de energia externa. Os meios ativos<br />
mais comumente empregados na confecção de<br />
laseres terapêuticos são os semicondutores (diodo<br />
laser). Eles são os emissores de menores dimensões<br />
existentes e podem ser produzidos em grande escala.<br />
Graças à sua eficiência e pequeno tamanho são<br />
especialmente adequados para utilização em clinica<br />
odontológica.<br />
Os laseres de diodo mais utilizados em Odontologia<br />
têm como meio ativo o composto de GaAlAs,<br />
com comprimento de on<strong>da</strong> variando entre 760 e<br />
850 nm (o mais utilizado atualmente é o de 830<br />
nm), que está situado na faixa do infravermelho<br />
próximo, com potência variando entre 20 e 250 mW.<br />
Outro tipo de meio ativo utilizado é o composto<br />
de InGaAlP, que produz luz com comprimento de<br />
on<strong>da</strong> variando entre 635 e 690 nm, que está situado<br />
dentro <strong>da</strong> faixa visível do espectro de luz, mais precisamente<br />
na região <strong>da</strong> cor vermelha, com potência<br />
variando entre 1 e 100 mW.<br />
Grandezas físicas<br />
Irradiância é o termo usado como sinônimo para<br />
densi<strong>da</strong>de de potência (DP), que é defini<strong>da</strong> como sendo<br />
a potência óptica útil do laser em Watts, dividi<strong>da</strong><br />
pela área irradia<strong>da</strong> expressa em cm 2 . É através do<br />
controle <strong>da</strong> irradiância que o cirurgião pode cortar,<br />
va<strong>por</strong>izar, coagular ou “sol<strong>da</strong>r” o tecido, quando<br />
<strong>da</strong> utilização de laseres cirúrgicos. A densi<strong>da</strong>de de<br />
potência apropria<strong>da</strong> pode também gerar foto-ativação<br />
com o laser de baixa intensi<strong>da</strong>de de energia, ou<br />
terapêutico.<br />
A fluência é um conceito fun<strong>da</strong>mental na biomedicina,<br />
já o jargão <strong>da</strong> medicina e odontologia, para<br />
o mesmo conceito, é dose. Em antibioticoterapia, <strong>por</strong><br />
exemplo, para que se obtenha determinado efeito<br />
medicamentoso, a dose terapêutica administra<strong>da</strong> é<br />
fun<strong>da</strong>mental, ou seja, a prescrição de uma dose muito<br />
baixa de determinado medicamento <strong>por</strong> quilograma/<br />
peso do paciente, implica na não obtenção do resultado<br />
esperado. Já a prescrição de uma dose muito<br />
alta do mesmo medicamento pode levar o paciente a<br />
uma intoxicação, ou mesmo a um choque anafilático.<br />
Da mesma forma é feita a prescrição em terapia com<br />
laser de baixa intensi<strong>da</strong>de, isto é, doses muito baixas<br />
não causam efeitos satisfatórios nos tecidos, enquanto<br />
que doses muito altas em tecido mole, <strong>por</strong> exemplo,<br />
podem levar a uma inibição do processo cicatricial.<br />
A fluência equivaleria então, à quanti<strong>da</strong>de de energia<br />
necessária para ativar um determinado número de<br />
moléculas suficientes para levar o tecido a reagir de<br />
alguma maneira (a partir de um estimulo fotônico,<br />
teríamos uma foto-recepção e conseqüentemente uma<br />
foto-resposta). Essa quanti<strong>da</strong>de de energia vai estimular<br />
o tecido ca<strong>da</strong> vez que o excitem com uma dose<br />
satisfatória de laser.<br />
O comprimento de on<strong>da</strong> é uma característica<br />
extremamente im<strong>por</strong>tante, pois é ela quem define<br />
a profundi<strong>da</strong>de de penetração no tecido alvo. Diferentes<br />
comprimentos de on<strong>da</strong> apresentam diferentes<br />
coeficientes de absorção para um mesmo tecido. Os<br />
tecidos são heterogêneos do ponto de vista óptico e<br />
<strong>por</strong>tanto, absorvem e refletem energia de maneira<br />
distinta. A im<strong>por</strong>tância <strong>da</strong> absorção acontecer de<br />
maneira diversifica<strong>da</strong> segundo o tecido no qual a<br />
energia do laser é deposita<strong>da</strong>, está no fato de que,<br />
dependendo do comprimento de on<strong>da</strong>, o tecido absorverá<br />
essa energia mais superficialmente ou deixará<br />
a luz passar e ir agir em um alvo instalado na intimi<strong>da</strong>de<br />
tecidual (geralmente a membrana celular).<br />
A isso denominamos “seletivi<strong>da</strong>de” do laser. Uma<br />
vez absorvi<strong>da</strong> a energia <strong>por</strong> parte de uma célula,<br />
esta se converterá em outro tipo de energia. Quando<br />
utilizamos os laseres operando em alta intensi<strong>da</strong>de<br />
de energia, na maioria <strong>da</strong>s vezes, esta se converterá<br />
em calor. Quando utilizamos os laseres operando em<br />
baixa intensi<strong>da</strong>de de energia, os comprimentos de<br />
on<strong>da</strong> baixos são capazes de excitar eletronicamente<br />
as moléculas, enquanto que para os comprimentos<br />
de on<strong>da</strong> mais altos haverá uma vibração celular<br />
através <strong>da</strong> excitação <strong>da</strong> membrana celular.<br />
FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS<br />
O laser operando em baixa intensi<strong>da</strong>de de energia<br />
foi considerado inicialmente um Bioestimulador.<br />
Naquela época, os terapeutas tinham excelentes resultados<br />
no tratamento de feri<strong>da</strong>s e úlceras abertas,<br />
estimulando seu processo de cicatrização. Porém,<br />
com o passar do tempo, essa terapia começou a ser<br />
utiliza<strong>da</strong> não só para estimular e acelerar processos,<br />
mas também para detê-los. Desta maneira, essa terapia<br />
passou a ser utiliza<strong>da</strong> muitas vezes buscando-se<br />
efeitos antagônicos no tecido biológico. A partir de<br />
estudos clínicos e laboratoriais pôde-se concluir que<br />
esse processo terapêutico não somente acelerava determinados<br />
processos, mas também retar<strong>da</strong>va outros,<br />
ou simplesmente modulava outros tantos. Os autores<br />
começaram então a entender que nesse tipo de terapia<br />
o laser desempenhava um papel de normalizador <strong>da</strong>s<br />
funções celulares, <strong>por</strong>tanto hoje ele é considerado um<br />
“Biomodulador <strong>da</strong>s funções celulares”.<br />
Existe no organismo animal uma função foto-reguladora,<br />
basea<strong>da</strong> em certos foto-receptores capazes<br />
de absorver fótons de determinados comprimentos<br />
de on<strong>da</strong>, que chegam a provocar uma transformação<br />
na ativi<strong>da</strong>de funcional e metabólica <strong>da</strong> célula. Este<br />
mecanismo é im<strong>por</strong>tante nas aplicações dos laseres
Técnica <strong>da</strong> Drenagem Linfática Ativa<strong>da</strong> <strong>por</strong> Laserterapia CAPÍTULO ? 5<br />
terapêuticos, a fim de obter-se um efeito biomodulador<br />
ou bioestimulador.<br />
Diferença <strong>da</strong> ação entre a luz laser<br />
visível e infravermelha<br />
A energia dos fótons constituintes de uma radiação<br />
laser absorvi<strong>da</strong> <strong>por</strong> uma célula, será transforma<strong>da</strong><br />
em energia bioquímica e utiliza<strong>da</strong> em sua<br />
cadeia respiratória. O mecanismo de interação do<br />
laser em nível molecular foi descrito primeiramente<br />
<strong>por</strong> Karu, em 1988, que verificou um mecanismo de<br />
ação diferente para os laseres emitindo radiação na<br />
faixa do visível e na faixa do infravermelho próximo<br />
(Figura 6).<br />
A luz laser visível induz a uma reação foto-química,<br />
ou seja, há uma direta ativação <strong>da</strong> síntese de<br />
enzimas e essa luz tem como primeiro alvo os lisossomos<br />
e as mitocôndrias <strong>da</strong>s células (Figura 7).<br />
As organelas não absorvem luz infravermelha,<br />
apenas as membranas apresentam resposta a estímulo<br />
desse tipo (Figura 7). As alterações no potencial<br />
de membrana causa<strong>da</strong>s pela energia de fótons na<br />
faixa do infravermelho próximo induzem efeitos<br />
foto-físicos e foto-elétricos, causando excitação de<br />
elétrons, vibração e rotação de partes <strong>da</strong>s moléculas<br />
ou rotação de moléculas como um todo, que se traduzem<br />
intracelularmente no incremento na síntese de<br />
ATP. Por sua vez, esses incrementos que se produzem<br />
após a irradiação com laser, favorecem um grande<br />
número de reações que interferem no metabolismo<br />
celular. O laser interfere no processo de troca iônica,<br />
acelerando o incremento de ATP, sobretudo quando<br />
a célula está em condição de estresse, ou seja, o tecido<br />
ou órgão tratado com laser está afetado <strong>por</strong> uma<br />
desordem funcional ou alguma lesão tecidual.<br />
Então, que comprimento de on<strong>da</strong> utilizar? Os<br />
laseres visíveis têm pouca penetração no tecido,<br />
enquanto que os laseres infravermelhos penetram<br />
vários centímetros. Por outro lado, os fibroblastos<br />
respondem melhor aos comprimentos de on<strong>da</strong> emitidos<br />
no visível. Entretanto, a eficácia terapêutica<br />
não corresponde somente ao nível de penetração,<br />
mas sim à interação entre a luz laser e os diferentes<br />
tecidos biológicos envolvidos. A penetração não é<br />
fator determinante para os efeitos gerados no tecido,<br />
pois os efeitos foto-químicos, foto-físicos e fotobiológicos<br />
gerados pelo laser afetam não só a área<br />
de aplicação, mas também as regiões circun<strong>da</strong>ntes<br />
desses tecidos. Além do comprimento de on<strong>da</strong>, é im<strong>por</strong>tante<br />
a potência óptica do laser a ser utilizado no<br />
tratamento, ou melhor dizendo, mais que a potência,<br />
a irradiância (ou intensi<strong>da</strong>de) aplica<strong>da</strong>. Densi<strong>da</strong>des<br />
de potências mais altas geram melhores resultados<br />
sobretudo do ponto de vista de analgesia nos tecidos.<br />
De qualquer maneira, para lesões situa<strong>da</strong>s na<br />
intimi<strong>da</strong>de tecidual, teremos que optar <strong>por</strong> comprimentos<br />
de on<strong>da</strong> emitidos na faixa do infravermelho;<br />
para lesões situa<strong>da</strong>s superficialmente, ambos comprimentos<br />
de on<strong>da</strong> são indicados.<br />
FIG. 6<br />
Modelo de Karu modificado <strong>por</strong> Smith. Ação foto-química do<br />
laser visível na cadeia redox <strong>da</strong> mitocôndria. Ação foto-física<br />
do laser infravermelho na membrana celular. Ambos desencadeiam<br />
respostas celulares, que geram uma cascata bioquímica<br />
de reações.<br />
FIG. 7<br />
Diferença de ação dos diferentes comprimentos de on<strong>da</strong> do<br />
laser terapêutico em nível celular.
6 SECÇÃO ?<br />
E s t o m a t o l o g i a • P a c i e n t e s E s p e c i a i s • L a s e r<br />
Atuação <strong>da</strong> terapia com laser de<br />
baixa intensi<strong>da</strong>de<br />
Poderíamos simplificar, sumarizando então,<br />
que a absorção de fótons <strong>por</strong> parte <strong>da</strong> célula, seja<br />
diretamente <strong>por</strong> captação pelos crómoforos mitocondriais<br />
ou <strong>por</strong> ação em sua membrana celular, produz<br />
estimulação ou inibição de ativi<strong>da</strong>des enzimáticas e<br />
de reações foto-químicas. Estas ações determinam<br />
alterações foto-dinâmicas em cascatas de reações e em<br />
processos fisiológicos com conotações terapêuticas. É<br />
im<strong>por</strong>tante ressaltar que a foto-sensibili<strong>da</strong>de celular<br />
é bastante complexa pois não existe um limiar que<br />
determine simplesmente se o laser sensibilizou ou<br />
não aquela célula. As células podem responder ao<br />
estímulo luminoso em vários graus e a magnitude <strong>da</strong><br />
foto-resposta celular dependerá do estado fisiológico<br />
em que se encontra aquela célula previamente à irradiação,<br />
dessa forma, a resposta celular será fraca<br />
ou ausente quando seu potencial redox é ótimo, e a<br />
resposta será presente e forte quando seu potencial<br />
está alterado, <strong>por</strong> alguma razão.<br />
Esses processos de foto-sensibilização e fotoresposta<br />
celular podem manifestar-se clinicamente de<br />
três modos. Primeiramente vão agir diretamente na<br />
célula, produzindo um efeito primário ou imediato,<br />
aumentando o metabolismo celular ou, <strong>por</strong> exemplo,<br />
aumentando a síntese de endorfinas e diminuindo<br />
a liberação de transmissores nosciceptivos, como a<br />
bradicinina e a serotonina. Também terá ação na<br />
estabilização <strong>da</strong> membrana celular. Clinicamente<br />
observaremos uma ação estimulativa e analgésica<br />
dessa terapia. Haverá, além disso, um efeito secundário<br />
ou indireto, aumentando o fluxo sangüíneo<br />
e a <strong>drenagem</strong> linfática. Dessa forma, clinicamente<br />
observaremos uma ação mediadora do laser na<br />
inflamação. Por fim, haverá a instalação de efeitos<br />
terapêuticos gerais ou efeitos tardios, e clinicamente<br />
observaremos, <strong>por</strong> exemplo, a ativação do sistema<br />
imunológico. Por isso também o laser é usado atualmente<br />
para ativar a <strong>drenagem</strong> linfática.<br />
Os efeitos terapêuticos dos laseres sobre os<br />
diferentes tecidos biológicos são muito amplos, ao<br />
induzir efeitos trófico-regenerativos, antiinflamatórios<br />
e analgésicos, os quais se têm confirmado tanto<br />
em estudos in vitro como in vivo, destacando-se os<br />
trabalhos que demonstram um aumento na microcirculação<br />
local (Maegawa et al., 2000), ativação<br />
do sistema linfático (Lievens, 1991), proliferação<br />
de células epiteliais (Steinlechner, Dyson, 1993) e<br />
de fibroblastos (Almei<strong>da</strong>-Lopes et al., 2001) assim<br />
como aumento <strong>da</strong> síntese de colágeno <strong>por</strong> parte dos<br />
fibroblastos (Skinner et al., 1996). Também no que<br />
se refere à reparação óssea o laser mostra-se efetivo,<br />
seja em trabalhos in vitro, nos quais se observa aumento<br />
<strong>da</strong> ativi<strong>da</strong>de osteoblástica (Guzzardella et al.,<br />
2002), seja em trabalhos in vivo nos quais se observa<br />
ganho ósseo, tanto em trabalhos com animais (Limeira-Júnior,<br />
2001) como em humanos (Hernandez<br />
et al., 1997).<br />
APLICAÇÕES CLÍNICAS<br />
Devido às suas características de aliviar a dor,<br />
estimular a reparação tecidual, reduzir edema e<br />
hiperemia nos processos antiinflamatórios, prevenir<br />
infecções, além de agir em parestesias e paralisias,<br />
o laser de baixa intensi<strong>da</strong>de tem sido empregado<br />
freqüentemente em múltiplas especiali<strong>da</strong>des médicas<br />
e odontológicas.<br />
Na clínica odontológica existe um grande número<br />
de aplicações, e o uso dessa terapia já se faz<br />
rotineira para bioestimulação óssea, em casos de implantes<br />
e cirurgia oral menor; para diminuir a dor e<br />
edema nos casos de pós-operatórios diversos, úlcera<br />
aftosa recorrente, herpes, nevralgias e hipersensibili<strong>da</strong>des<br />
dentinárias; além de ativar a recuperação em<br />
quadros de paralisias e parestesias.<br />
É indicado ain<strong>da</strong>, no tratamento de doenças<br />
sistêmicas com manifestação bucal, como o Líquen-<br />
Plano e as Mucosites de modo geral, bem como nas<br />
auto-imunes como o Lupus Eritematoso e o Pênfigo<br />
Vulgar. A manifestação bucal dessas doenças são<br />
lesões ulcera<strong>da</strong>s, com exposição do tecido conjuntivo<br />
e, <strong>por</strong>tanto, extremamente dolorosas. Essas<br />
doenças causam grande desconforto aos pacientes,<br />
<strong>por</strong> ocasião do surto <strong>da</strong>s lesões. Elas aparecem ciclicamente<br />
e, nessa ocasião, o paciente sente muita dor<br />
e desconforto, sendo necessária a utilização de medicação<br />
analgésica potente para que o mesmo possa<br />
deglutir e alimentar-se. Além disso, essas lesões têm<br />
comprometimento estético, <strong>da</strong>í a grande indicação<br />
do laser terapêutico para o tratamento durante sua<br />
cicatrização. Pelas mesmas razões recomen<strong>da</strong>-se<br />
esse processo terapêutico para o tratamento de pacientes<br />
imunodeprimidos <strong>por</strong>tadores de mucosites,<br />
origina<strong>da</strong>s pós-radioterapia ou quimioterapia. Seu<br />
uso está tão amplamente difundido que essas lesões<br />
muitas vezes são trata<strong>da</strong>s preventivamente, antes <strong>da</strong><br />
infusão medular, para minimizar as reações adversas<br />
em mucosa, no início <strong>da</strong> quimioterapia preconiza<strong>da</strong><br />
nesses casos.<br />
SISTEMA LINFÁTICO<br />
Os vasos linfáticos originam-se, na sua grande<br />
maioria, a partir dos órgãos e tecidos oriundos dos<br />
capilares linfáticos. São constituídos <strong>por</strong> túbulos<br />
limitados <strong>por</strong> um endotélio muito fino, totalmente<br />
fechado, com um calibre um pouco maior do que
Técnica <strong>da</strong> Drenagem Linfática Ativa<strong>da</strong> <strong>por</strong> Laserterapia CAPÍTULO ? 7<br />
os capilares sangüíneos. A função desses capilares<br />
linfáticos é recolher o excesso de líquido dos tecidos.<br />
Eles vão se unindo e se transformando em vasos de<br />
calibre ca<strong>da</strong> vez maiores, providos de válvulas, e<br />
durante seu trajeto formam o tronco principal, chamado<br />
de ducto torácico. Por conseguinte, além do<br />
sistema circulatório fechado, através do qual circula<br />
o sangue, o organismo apresenta também outro sistema<br />
circulatório muito mais complicado, delicado<br />
e extenso, que é o sistema linfático. Ambos se interrelacionam<br />
intimamente com os líquidos teciduais,<br />
pois se encontram de um lado em contato as raízes<br />
mais finas <strong>da</strong> parte inicial do sistema linfático e, <strong>por</strong><br />
outro lado, sua parte final desembocando no sistema<br />
venoso <strong>por</strong> um ducto coletor principal. O líquido<br />
dos tecidos procedentes dos capilares sangüíneos regressa,<br />
só em parte, ao sangue de modo direto. Parte<br />
dele é trans<strong>por</strong>ta<strong>da</strong> juntamente pelas vias linfáticas,<br />
que constituem, <strong>por</strong> assim dizer, uma via lateral cega<br />
do sistema venoso.<br />
Verlag, 2001, considera os linfonodos como<br />
órgãos linfóides secundários. São constituídos <strong>por</strong><br />
conglomerados mistos e linfócitos T e B, localizados<br />
em regiões distintas e oriun<strong>da</strong>s <strong>da</strong> proliferação<br />
de linfócitos. São formados pela cortical externa e<br />
medular interna. A corrente linfática é interrompi<strong>da</strong><br />
no linfonodo, quando a linfa penetra através dos<br />
vasos aferentes no seio marginal, situado embaixo<br />
<strong>da</strong> cápsula que envolve o linfonodo; desse ponto,<br />
a linfa se estende <strong>por</strong> to<strong>da</strong> a superfície <strong>da</strong> cita<strong>da</strong><br />
formação linfocítica. Ca<strong>da</strong> linfonodo é dotado de<br />
uma cápsula envoltória (córtex) e uma parte interna<br />
(medula). Além de células, os linfonodos contêm<br />
macrófagos, mais numerosos na medular. Os linfócitos<br />
B (relacionados com a imuni<strong>da</strong>de humoral)<br />
encontram-se principalmente nos folículos corticais,<br />
ao passo que os linfócitos T (relacionados com a<br />
imuni<strong>da</strong>de celular) alojam-se nas áreas paracorticais<br />
e medular (Michalany, 1995). Basicamente, as funções<br />
dos linfonodos seriam: a produção de linfócitos<br />
(linfopoiese) e a filtragem <strong>da</strong> linfa.<br />
Não existe nenhuma parte do corpo destituí<strong>da</strong><br />
de vasos linfáticos. A distribuição dos linfonodos,<br />
entretanto, é bastante desigual através de todo o<br />
corpo. Existem regiões como as axilas, as virilhas,<br />
o mesentério e o viscerocrânio, que concentram<br />
maiores quanti<strong>da</strong>des de linfonodos. Na região de<br />
cabeça e pescoço, as regiões pré-auriculares, parotídea,<br />
sub-mentual e sub-mandibular, são as mais<br />
ricas em aglomerados linfono<strong>da</strong>is. Além disso, nem<br />
todos os linfonodos são perceptíveis à palpação.<br />
A sua percepção táctil dependerá <strong>da</strong> espessura do<br />
panículo adiposo <strong>da</strong> pele, <strong>da</strong> i<strong>da</strong>de do indivíduo, do<br />
seu estado de saúde, bem como <strong>da</strong>s peculiari<strong>da</strong>des<br />
anatômicas de ca<strong>da</strong> paciente. A presença de maiores<br />
ou menores formações linfono<strong>da</strong>is definem e dão os<br />
nomes às cadeias respectivas e são estruturas bem<br />
defini<strong>da</strong>s circun<strong>da</strong><strong>da</strong>s pela cápsula composta <strong>por</strong><br />
tecido conjuntivo e algumas fibrilas elásticas.<br />
O tamanho e a morfologia dos linfonodos são<br />
modificados pelas respostas imunológicas. Como se<br />
tratam de linhas secundárias de defesa, respondem<br />
continuamente a estímulos, mesmo que não haja<br />
manifestação clínica <strong>da</strong> doença. Por mínimas que<br />
sejam as agressões e infecções, ocorrem modificações<br />
quase imperceptíveis na histologia de um linfonodo.<br />
Obviamente, as infecções bacterianas e viróticas de<br />
maior repercussão inevitavelmente produzem aumento<br />
significativo do linfonodo.<br />
Os linfonodos normais têm o tamanho aproximado<br />
de uma ervilha, são indolores à palpação,<br />
lisos, móveis e de consistência macia.<br />
Principais redes linfono<strong>da</strong>is<br />
palpáveis de cabeça e pescoço<br />
Embora exista grande variação de distribuição,<br />
forma e número de linfonodos de indivíduo para<br />
indivíduo, a Terminologia Anatômica <strong>da</strong> Socie<strong>da</strong>de<br />
Brasileira de Anatomia (FCAT, 2000) agrupa as<br />
redes linfono<strong>da</strong>is regionais <strong>da</strong> cabeça e pescoço em<br />
dezesseis. As principais são: Occipital, Pré-Auricular,<br />
Submandibulares Direita e Esquer<strong>da</strong>, Submentual,<br />
Cervicais Laterais, Cervicais Superiores Profun<strong>da</strong>s,<br />
Cervicais Profun<strong>da</strong>s Inferiores, Mastóidea e Supraclavicular,<br />
como observamos na Figura 8.<br />
FIG. 8<br />
Principais linfonodos palpáveis de cabeça e pescoço.
8 SECÇÃO ?<br />
E s t o m a t o l o g i a • P a c i e n t e s E s p e c i a i s • L a s e r<br />
Como esse é um trabalho essencialmente clínico,<br />
comentaremos a técnica de <strong>drenagem</strong> linfática apenas<br />
nas redes linfono<strong>da</strong>is que podem ser localiza<strong>da</strong>s<br />
<strong>por</strong> apalpação e que desempenhem algum papel na<br />
<strong>drenagem</strong> de regiões que envolvam enfermi<strong>da</strong>des ou<br />
iatrogenias de interesse odontológico. Na seqüência<br />
mostramos desenhos didáticos dessas cadeias e suas<br />
respectivas irradiações.<br />
Descrição sucinta <strong>da</strong>s principais<br />
cadeias de linfonodos palpáveis e de<br />
interesse odontológico<br />
Linfonodos submentuais<br />
Significa infecção ou alteração neoplásica no<br />
soalho <strong>da</strong> boca, ventre <strong>da</strong> língua e incisivos mandibulares,<br />
além de sialoadenopatias <strong>da</strong>s glândulas<br />
dessa região. Precedem sempre alterações inflamatórias<br />
agu<strong>da</strong>s do soalho, algumas muito graves, como<br />
a Angina de Ludwig. Nas Figuras 9A-B, podemos<br />
observar seu processo de irradiação.<br />
Linfonodos submandibulares<br />
São formados <strong>por</strong> duas cadeias simétricas: direita<br />
e esquer<strong>da</strong>. Denota infecção ou neoplasma no<br />
soalho bucal, ventre <strong>da</strong> língua e face vestibular do<br />
lábio inferior. São os mais comumente afetados nas<br />
infecções <strong>da</strong> língua, soalho bucal e molares maxilares<br />
e mandibulares. Nas Figuras 10A-B, podemos<br />
observar seu processo de irradiação.<br />
Linfonodos cervicais<br />
As cadeias linfono<strong>da</strong>is cervicais são dividi<strong>da</strong>s, para<br />
efeito metodológico, em Cervicais Superficiais e Cervicais<br />
Profun<strong>da</strong>s. Ambas podem ser Superiores e Inferiores.<br />
Os linfonodos Cervicais Profundos não podem<br />
ser facilmente palpáveis e <strong>por</strong> isso dispensam interesse<br />
semiológico para o examinador, mas os superficiais,<br />
tanto anteriores como os laterais, podem estar<br />
relacionados com infecções do couro cabeludo e<br />
algumas vezes com a boca ou a faringe. Nas Figuras<br />
11A-B podemos observar o processo de irradiação.<br />
FIG. 9A<br />
Linfonodos submentuais.<br />
FIG. 9B<br />
Respectiva aplicação clínica.
Técnica <strong>da</strong> Drenagem Linfática Ativa<strong>da</strong> <strong>por</strong> Laserterapia CAPÍTULO ? 9<br />
FIG. 10A<br />
Linfonodos submandibulares.<br />
FIG. 10B<br />
Respectiva aplicação clínica.<br />
FIG. 11A<br />
Linfonodos cervicais laterais.<br />
FIG. 11B<br />
Respectiva aplicação clínica.
10 SECÇÃO ?<br />
E s t o m a t o l o g i a • P a c i e n t e s E s p e c i a i s • L a s e r<br />
Linfonodos pré-auriculares<br />
A área de <strong>drenagem</strong> é limita<strong>da</strong> à superfície cutânea,<br />
correspondente à ATM e à inserção do masseter<br />
no arco zigomático. Pode decorrer de repercussão<br />
de uma infecção ou trauma na ATM, ou representar<br />
a presença de terceiros molares mandibulares impactados<br />
ou inclusos. Nas Figuras 12A-B podemos<br />
observar seu processo de irradiação.<br />
LASER NA DRENAGEM LINFÁTICA<br />
A técnica aqui descrita visa ativar a <strong>drenagem</strong> linfática<br />
de uma região onde está estabelecido um quadro<br />
inflamatório. Essa ativação é feita com o laser terapêutico,<br />
cuja ponteira é coloca<strong>da</strong> diretamente sobre os<br />
linfonodos responsáveis pela <strong>drenagem</strong> <strong>da</strong> região acometi<strong>da</strong>,<br />
com a finali<strong>da</strong>de de estimulá-los diretamente.<br />
Recomen<strong>da</strong>-se a utilização de um laser infravermelho.<br />
Aplica-se dose (energia) de cerca de 2 J<br />
utilizando fluência de 70 J/cm 2 em ca<strong>da</strong> linfonodo.<br />
O número de sessões varia de 2 a 6, com intervalo<br />
de dois dias entre as sessões. O número de sessões<br />
variará em função do tempo de duração do quadro<br />
inflamatório.<br />
Apesar de preconizarmos para essa técnica a utilização<br />
de um laser infravermelho, nas Figuras 9B,<br />
10B, 11B e 12B utilizamos uma série de fotos em<br />
pacientes submetidos à <strong>drenagem</strong> linfática com um<br />
laser visível <strong>por</strong> razões didáticas, para que os leitores<br />
possam ter uma noção mais clara <strong>da</strong> técnica.<br />
A vantagem dessa técnica é que não corremos o<br />
risco de ativar o microorganismo que infecta o local<br />
<strong>da</strong> lesão, no caso de lesões altamente contamina<strong>da</strong>s<br />
como nos casos de lesões apicais agu<strong>da</strong>s ou purulentas<br />
(também em quadros de pericoronarires ou<br />
alveolites) nem de exacerbar as vesículas do herpes<br />
(quando o mesmo encontra-se nessa fase clínica). Em<br />
suma, essa técnica visa ativar a imuni<strong>da</strong>de local do<br />
paciente, ativando a <strong>drenagem</strong> <strong>da</strong> região, fazendo<br />
com que o paciente passe pela fase de inflamação<br />
com quadro de menor edema, e conseqüentemente<br />
menos dor e desconforto (Almei<strong>da</strong>-Lopes, 2002;<br />
Almei<strong>da</strong>-Lopes et al., 2002).<br />
FIG. 12A<br />
Linfonodos pré-auriculares.<br />
FIG. 12B<br />
Respectiva aplicação clínica.
Técnica <strong>da</strong> Drenagem Linfática Ativa<strong>da</strong> <strong>por</strong> Laserterapia CAPÍTULO ? 11<br />
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