Meios de Contraste: Como Escolher, Implicações ClÃnicas e ...
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<strong>Meios</strong> <strong>de</strong> <strong>Contraste</strong>:<br />
<strong>Como</strong> <strong>Escolher</strong>, Implicações<br />
Clínicas e Proteção Renal<br />
Celso Kiyochi Takimura<br />
takimura@uol<br />
uol.com. .com.br<br />
V Curso <strong>de</strong> Revisão<br />
em Hemodinâmica e<br />
Cardiologia<br />
Intervencionista<br />
Brasília, 19/06/2007<br />
São Paulo – SP<br />
Conflitos <strong>de</strong> interesses: Nenhum
Uso <strong>de</strong> <strong>Contraste</strong> Iodado<br />
Número<br />
crescente <strong>de</strong><br />
procedimentos<br />
hemodinâmicos<br />
Pacientes cada<br />
vez mais idosos<br />
e com maiores<br />
co-morbida<strong>de</strong>s<br />
Aumento absoluto do número <strong>de</strong><br />
complicações relacionadas aos meios <strong>de</strong><br />
contraste
Anos 1950<br />
Anos 1980<br />
Anos 1980<br />
Anos 1990<br />
<strong>Contraste</strong>s Iodados<br />
Classificação<br />
Iônicos<br />
Alta osmolarida<strong>de</strong><br />
Monoméricos<br />
Não iônicos<br />
Baixa osmolarida<strong>de</strong><br />
Monoméricos<br />
Iônico<br />
Baixa osmolarida<strong>de</strong><br />
Dimérico<br />
Não iônico<br />
Iso-osmolar<br />
osmolar<br />
Dimérico<br />
Diatrizoato<br />
Ioxitamalato<br />
Iopamidol<br />
Iohexol<br />
Ioxilan<br />
Iopromi<strong>de</strong><br />
Ioversol<br />
Ioxaglato<br />
Iodixanol
<strong>Contraste</strong>s Iodados<br />
<strong>Contraste</strong>s Iodados<br />
Osmolarida<strong>de</strong> (mOsm mOsm/kg H 2 O)<br />
2500<br />
2000<br />
2100<br />
1870<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
915 810 796 780 770 702 620 600<br />
290 290<br />
Metrizoate<br />
Diatrizoate<br />
Iobitridol<br />
0<br />
Iopentol<br />
Iopamidol<br />
Iohexol<br />
Iopramida<br />
Ioversol<br />
iomeprol<br />
Ioxaglate<br />
Iodixanol<br />
Sangue<br />
mOsm/kg H /kg H2 O
Custos dos <strong>Contraste</strong>s Iodados<br />
(Frasco <strong>de</strong> 50 ml)<br />
R$<br />
200<br />
180<br />
160<br />
140<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
176<br />
130<br />
52<br />
58 53<br />
24<br />
Ioxitamalato Iopamidol Iodixanol<br />
Brasíndice<br />
Comercial
Escolha do <strong>Contraste</strong><br />
1. Características do<br />
Paciente<br />
•Ida<strong>de</strong> (Extremos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>)<br />
•Diabético ou não diabético<br />
•Função renal prévia<br />
•Função<br />
sistólica do VE<br />
•Atopia,, asma ou hipersensibilida<strong>de</strong> em<br />
exposição prévia<br />
2. Proprieda<strong>de</strong>s do meio <strong>de</strong> contraste<br />
3. Custo<br />
- Potencial para induzir nefropatia e reação tipo alérgica
<strong>Contraste</strong>s Iodados<br />
Implicações Clínicas<br />
- Efeitos eletrofisiológicos<br />
- Efeitos hemodinâmicos<br />
- Efeitos trombóticos<br />
- Reações tipo alérgicas<br />
- Nefropatia induzida pelo contraste
Nefropatia Induzida pelo <strong>Contraste</strong><br />
Definições:<br />
Aumento ≥ 25%<br />
ou<br />
↑ absoluto ≥ 0,5 mg/dl<br />
da creatinina<br />
sérica em relação<br />
à creatinina basal<br />
- Início com 24-48 48 hs pós-exposição ao contraste<br />
- Pico da creatinina sérica em 5 a 7 dias<br />
- Normalização em 7 a 10 dias na maioria dos casos
Nefropatia Induzida pelo <strong>Contraste</strong><br />
Incidência<br />
– 3 a causa mais comum <strong>de</strong> IRA hospitalar<br />
Incidência variável:<br />
5 a 90%<br />
(<strong>de</strong> acordo com os fatores <strong>de</strong> risco apresentados e<br />
com o critério diagnóstico utilizado)
Nefropatia Induzida pelo <strong>Contraste</strong><br />
Fatores <strong>de</strong> Risco:<br />
– Volume <strong>de</strong> contraste<br />
– Diabéticos<br />
– Função renal prévia (Cl(<br />
Creat < 60 ml/min)<br />
– Hipotensão ou Hipertensão arterial<br />
– Disfunção ventricular (FE< 40%)<br />
– Volume intravascular reduzido<br />
– Uso concomitante <strong>de</strong> outras drogas nefrotóxicas
Nefropatia Induzida pelo <strong>Contraste</strong><br />
Fisiopatologia<br />
Meio <strong>de</strong> contraste<br />
↑A<strong>de</strong>nosina<br />
↑Endotelina<br />
↑PgE 2<br />
↓NO<br />
↓PGI 2<br />
Carga osmótica<br />
↑Radicais livres <strong>de</strong> O 2<br />
↓Ativida<strong>de</strong> enzimática<br />
antioxidante<br />
Toxicida<strong>de</strong> direta<br />
Vasoconstricção<br />
↑ Consumo <strong>de</strong> O 2<br />
↑ Viscosida<strong>de</strong> sanguínea<br />
Isquemia medular renal<br />
Insuficiência renal aguda
Nefropatia Induzida pelo <strong>Contraste</strong><br />
– Evolução:<br />
Prognóstico:<br />
• Assintomática, benigna na maioria dos casos.<br />
• I. renal terminal é rara (0,77%)<br />
40%<br />
35%<br />
30%<br />
25%<br />
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
Mortalida<strong>de</strong> hospitalar<br />
P
Nefropatia Induzida pelo <strong>Contraste</strong><br />
<strong>Contraste</strong> <strong>de</strong> Alta Osmolarida<strong>de</strong> vs Baixa Osmolarida<strong>de</strong><br />
em Pacientes <strong>de</strong> Baixo Risco<br />
Em pacientes com<br />
função renal normal:<br />
Não há diferença entre<br />
o uso <strong>de</strong> contraste <strong>de</strong><br />
alta osmolarida<strong>de</strong> vs<br />
baixa osmolarida<strong>de</strong><br />
Schwab SJ et al. NEJM 1989;320:149-53<br />
Barrett BJ, Carlisle EJ. Radiology 1993;188:171-8<br />
Rudnick et al. Kidney Int 1995;47:254-61
Nefropatia Induzida pelo <strong>Contraste</strong><br />
<strong>Contraste</strong> <strong>de</strong> Alta Osmolarida<strong>de</strong> vs Baixa Osmolarida<strong>de</strong><br />
em Pacientes <strong>de</strong> Alto Risco<br />
Moore RD et al. Radiology 1992;182:649-55<br />
Harris KG et al. Radiology 1991;179:849-52<br />
Barrett BJ et al. Kidney Intern 1992;41:1274-9<br />
Schwab SJ et al. NEJM 1989;320:149-53<br />
<strong>Contraste</strong> <strong>de</strong><br />
Baixa<br />
Osmolarida<strong>de</strong> =<br />
Alta<br />
Osmolarida<strong>de</strong><br />
Taliercio CP et al. JACC 1991;17:384-90<br />
Hill JA et al. Circulation 1991;84:11-33<br />
Barrett BJ, Carlisle EJ. Radiology 1993;188:171-8<br />
Rudnick et al. Kidney Int 1995;47:254-61<br />
<strong>Contraste</strong> <strong>de</strong><br />
Baixa<br />
Osmolarida<strong>de</strong>:<br />
melhor
<strong>Contraste</strong> Iso-osmolar<br />
osmolar<br />
Iodixanol (Visipaque<br />
TM – Amersham Health)<br />
• <strong>Contraste</strong> não iônico, iso-osmolar<br />
osmolar, dimérico.<br />
• 1996 – Lançamento do produto<br />
• 1997 – Aprovação do FDA p/ uso em crianças > 1 ano
Nefropatia Induzida pelo <strong>Contraste</strong><br />
<strong>Contraste</strong> <strong>de</strong> Baixa Osmolarida<strong>de</strong> vs Iso-Osmolar<br />
- Grynne B et al. Acta Radiol 1995;36(Suppl<br />
399):265-70<br />
- Clauss W et al. Eur Radiol 1995;5:79-84<br />
- Estudo COURT - Davidson CJ et al. Circ 2000;101:2172-7<br />
- Estudo CARE – TCT 2006<br />
- Estudo ICON – TCT 2006<br />
Nenhuma<br />
diferença<br />
- Chalmers N et al. Br J Radiol 1999;72:701-3<br />
- Estudo NEPHRIC - Aspelin P et al. NEJM 2003;348:491-9<br />
- Estudo RECOVER – JO SH et al. JACC 2006;48:924-30<br />
Iodixanol<br />
melhor
Estudo NEPHRIC<br />
Iodixanol (Visipaque)) versus Iohexol (Omnipaque)<br />
N= 129 pts diabéticos com creatinina séricas<br />
=1,5-3,5 mg/dl<br />
Angiografia coronária ria ou aortofemoral<br />
Randomizado, , prospectivo, multicêntrico<br />
Nefropatia<br />
induzida<br />
pelo<br />
contraste<br />
(%)<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
P=0,002<br />
26<br />
Obs: Não foi<br />
requerido<br />
expansão<br />
volêmica antes<br />
do tratamento<br />
5<br />
3<br />
0<br />
Iodixanol (n=64)<br />
Iohexol (n=65)<br />
Aspelin P et al. NEJM 2003;348:491-9<br />
Supported by Amersham Health
Estudo RECOVER<br />
Renal Toxicity Evaluation and Comparison Between Visipaque<br />
(Iodixanol) and Hexabrix (Ioxaglate)) in Patients With Renal<br />
Insufficiency Un<strong>de</strong>rgoing Coronary Angiography<br />
Estudo randomizado<br />
Iodixanol (n=140) vs Ioxaglato (n=135)<br />
Pacientes c/ I. renal submetidos à angio ± ATC<br />
Nefropatia<br />
induzida<br />
pelo<br />
contraste<br />
(%)<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
P=0,021<br />
7,9<br />
17<br />
Aumento<br />
da<br />
creatinina<br />
sérica<br />
0,16<br />
0,14<br />
0,12<br />
0,1<br />
0,08<br />
0,06<br />
0,04<br />
0,02<br />
P=0,015<br />
0,024<br />
0,144<br />
Iodixanol<br />
Ioxaglato<br />
0<br />
0<br />
JO SH et al. JACC 2006;48:924-30
TCT 2006<br />
Estudo CARE - Cardiac Angiography<br />
in Renally Impaired Patients<br />
N=414 Pts <strong>de</strong> ↑risco com TFG 0,5 mg/dl<br />
Aumento<br />
da<br />
creatinina<br />
sérica<br />
(mg/dl<br />
dl)<br />
0,35<br />
0,3<br />
0,25<br />
0,2<br />
0,2<br />
P=0,08<br />
0,35<br />
6<br />
4<br />
4,4<br />
Aumento creat.<br />
>25%<br />
0,15<br />
0,1<br />
2<br />
0,05<br />
0<br />
Iodixanol<br />
Solomon R. et al.<br />
Iopamidol<br />
0<br />
Iodixanol<br />
Ioxaglato<br />
Mehran R. et al
Nefropatia Induzida pelo <strong>Contraste</strong><br />
Prevenção<br />
• Hidratação EV com SF 0,9%<br />
• Volume <strong>de</strong> contraste tão baixo quanto possível<br />
• Em pacientes <strong>de</strong> maior risco:<br />
– <strong>Contraste</strong>s não iônicos ou iso-osmolar<br />
osmolar<br />
• N-acetilcisteína<br />
• Outras drogas<br />
– Ácido ascórbico?<br />
– Bicarbonato <strong>de</strong> sódio?
Hidratação<br />
Comparação SF 0,9% vs SF 0,45%<br />
Estudo randomizado<br />
N=1620 pacientes<br />
SF 0,9%<br />
SF 0,45%<br />
p<br />
Nefropatia<br />
induzida pelo<br />
contraste<br />
0,7%<br />
2%<br />
0,04<br />
Muller et al. Arch Intern Med 2002;162:329-36.<br />
36.
N-acetilcisteína<br />
• Mecanismos <strong>de</strong> ação:<br />
Antioxidante<br />
Vasodilatador<br />
Aumenta a expressão da enzima NO sintetase<br />
Safirstein R. NEJM 2000;343:209-12
N-acetilcisteína<br />
Posologia:<br />
600 mg (Tepel(<br />
M et al. NEJM 2000;343:180-4)<br />
1200 mg (Briguori(<br />
C et al. Eur Heart J 2004 25: 206-211<br />
211)<br />
–Via oral<br />
–2x/dia<br />
– 1 dia antes e no dia do procedimento
N-acetilcisteína
N-aceticisteína<br />
Metanálises<br />
- Alonso et al. Am J Kidney Dis 2004;43:1-9<br />
- Misra D et al. Clin Cardiol 2004;27:607-10<br />
- Birck R etal. Lancet 2003;362:598-603<br />
603<br />
- Isenbarger DW et al. Am J Cardiol 2003;92:1454-8<br />
N-acetilcisteína<br />
é benéfica na prevenção da nefropatia<br />
induzida pelo contraste<br />
Facilida<strong>de</strong>s:<br />
Baixo custo, ampla disponibilida<strong>de</strong>, administração<br />
VO, poucos efeitos colaterais.
Posologia:<br />
Ácido ascórbico<br />
N=231 pacientes c/ creat. ≥ 1,2 mg/dl<br />
Angiografia coronária<br />
ria ± ATC<br />
20%<br />
18%<br />
16%<br />
14%<br />
12%<br />
10%<br />
8%<br />
6%<br />
4%<br />
2%<br />
0%<br />
3g 2 hs antes do procedimento<br />
2g na noite e na manhã após o procedimento<br />
NIC = ↑ 25% da creatinina basal<br />
9%<br />
Vit C<br />
P=0.02<br />
20%<br />
Placebo<br />
Spargias K et al. Circulation 2004;110:2837-42<br />
42
Bicarbonato <strong>de</strong> Sódio<br />
%<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
P=0,019<br />
9,9 10,3<br />
1,9<br />
Bic. Na+NAC SF+NAC SF+Vit C+NAC<br />
Pacientes (%)<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
P=0,97<br />
13,5 13,6<br />
Clear. Creat.<br />
(redução ≥ 25%)<br />
P=0,82<br />
15,4 16,3<br />
Creatinina<br />
(aumento ≥ 25%)<br />
NaCl<br />
Bic. Sódio<br />
Briguori C, Airoldi F, D’Andrea D et al.<br />
Renal Insufficiency Following Contrast<br />
Media Administration Trial<br />
(REMEDIAL): a randomized comparison<br />
of 3 preventive strategies. Circ<br />
2007;115:1211-7<br />
Brar S et al. MEENA trial – A<br />
Randomized Controlled Trial for the<br />
Prevention of Contrast Induced<br />
Nephropathy with Sodium Bicarbonate vs.<br />
Sodium Chlori<strong>de</strong> in Persons Un<strong>de</strong>rgoing<br />
Coronary Angiography. ACC 2007
Nefropatia Induzida pelo <strong>Contraste</strong><br />
Outras medidas profiláticas<br />
Necessitam confirmação <strong>de</strong> sua<br />
eficácia:<br />
– Estatinas<br />
– Prostaglandina E1<br />
– Fenoldopan<br />
– Hemofiltração<br />
Sem efeitos ou <strong>de</strong>letérios:<br />
– Furosemida<br />
– Manitol<br />
– Teofilina<br />
– Aminofilina<br />
– Dopamina*<br />
– Peptí<strong>de</strong>o atrial natriurético<br />
– Hemodiálise<br />
*Abizaid<br />
AS et al. Am J Cardiol 1999;83:260-3
Indicações do Tipo <strong>de</strong> <strong>Contraste</strong><br />
Iônico<br />
Alta<br />
osmolarida<strong>de</strong><br />
Iônico<br />
Baixa<br />
osmolarida<strong>de</strong><br />
Não iônico<br />
Baixa<br />
osmolarida<strong>de</strong><br />
Não iônico<br />
Iso-<br />
osmolar<br />
Pacientes <strong>de</strong> ↓ risco<br />
(incluindo DM c/<br />
função renal nl)<br />
OK<br />
OK<br />
OK<br />
OK<br />
Crianças<br />
OK<br />
OK<br />
Diabéticos c/<br />
disfunção renal<br />
OK<br />
OK<br />
OK<br />
Insuficiência renal<br />
prévia<br />
OK<br />
OK<br />
OK<br />
Antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong><br />
reação tipo alérgica<br />
OK<br />
OK
<strong>Contraste</strong> Não Iodado<br />
Gadolinium<br />
Associado com uma nova doença renal:<br />
- Fibrose nefrogênica sistêmica ou <strong>de</strong>rmopatia fibrosante<br />
nefrogênica em 90 pacientes nos EUA e em 215 pacientes<br />
no mundo após RMN com Gadolinium.<br />
Alerta do F.D.A em 21/<strong>de</strong>z/2006<br />
- Pacientes com I. renal mo<strong>de</strong>rada ou terminal que<br />
necessitem <strong>de</strong> um exame <strong>de</strong> imagem <strong>de</strong>vem submeter-se<br />
se<br />
quando possível a outros métodos além da RMN com<br />
Gadolinium.<br />
http://www.<br />
://www.medpagetoday.com/tbprint.cfm?tbi=4760&<br />
=4760&topicid=127
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