O papel dos cuidados bucais na prevenção da ... - Digestive Health
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Cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> são cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> críticos<br />
O <strong>papel</strong> <strong>dos</strong> cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> <strong>na</strong> prevenção<br />
<strong>da</strong> pneumonia adquiri<strong>da</strong> em hospital<br />
Suzanne Pear, RN, PhD, CIC<br />
Kathleen Stoessel, RN, BSN, MS<br />
Susan Shoemake, BA<br />
Guia de estudo – credenciamento independente
CUIDADOS BUCAIS SÃO CUIDADOS CRÍTICOS<br />
O <strong>papel</strong> <strong>dos</strong> cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> <strong>na</strong> prevenção <strong>da</strong> pneumonia adquiri<strong>da</strong> em hospital.<br />
Guia de estudo independente<br />
Informações sobre educação continua<strong>da</strong><br />
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apresentado seja científico, equilibrado e imparcial. Contudo, os participantes sempre devem usar<br />
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especialmente no que se refere ao diagnóstico de pacientes ou decisões sobre tratamento. A Cross<br />
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1
CUIDADOS BUCAIS SÃO CUIDADOS CRÍTICOS<br />
O <strong>papel</strong> <strong>dos</strong> cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> <strong>na</strong> prevenção <strong>da</strong> pneumonia adquiri<strong>da</strong> em hospital<br />
Guia de estudo independente<br />
Suzanne Pear, R.N., Ph.D., C.I.C.<br />
Kathleen Stoessel, R.N., B.S.N., M.S.<br />
Susan Shoemake, B.A.<br />
Objetivos<br />
• Entender as classificações clínicas <strong>da</strong> pneumonia<br />
• Discutir os fatores de risco <strong>da</strong> pneumonia adquiri<strong>da</strong> em hospital (PAH) e <strong>da</strong> pneumonia<br />
associa<strong>da</strong> à ventilação mecânica (PAV)<br />
• Descrever o percurso <strong>da</strong> pneumonia associa<strong>da</strong> à ventilação mecânica (PAV)<br />
• Explicar o <strong>papel</strong> do ambiente bucal no desenvolvimento <strong>da</strong> pneumonia adquiri<strong>da</strong> em hospital<br />
(PAH) e <strong>da</strong> pneumonia associa<strong>da</strong> à ventilação mecânica (PAV)<br />
• Exami<strong>na</strong>r as intervenções recomen<strong>da</strong><strong>da</strong>s de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> e as premissas basea<strong>da</strong>s em<br />
evidência empírica <strong>da</strong>s práticas de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> presta<strong>dos</strong> ao paciente<br />
Introdução<br />
A pneumonia adquiri<strong>da</strong> em hospital (PAH) é a causa principal <strong>da</strong>s infecções hospitalares de pacientes<br />
sob ventilação mecânica em UTIs. A pneumonia corresponde a cerca de 15% de to<strong>da</strong>s as infecções<br />
nosocomiais, sendo que entre 24% e 27% dessas infecções são adquiri<strong>da</strong>s em uni<strong>da</strong>des de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong><br />
coro<strong>na</strong>rianos e em UTIs médicas, respectivamente. 1,2 Aproxima<strong>da</strong>mente um quarto de to<strong>dos</strong> os<br />
pacientes intuba<strong>dos</strong> adquire pneumonia – a um índice de 1% a 3% por dia de intubação – o que<br />
prolonga a permanência no hospital e aumenta o risco de morte em até dez vezes, também aumentando<br />
substancialmente os custos do tratamento. 3,4,5,6,7,8,9 De fato, demonstrou-se que os custos aumentam em<br />
até 40.000 dólares ou mais por ocorrência. 10,11 Apesar de extensos esforços para prevenir e tratar essa<br />
complicação, 12,13 a taxa de mortali<strong>da</strong>de de 25% a 70% continua a ser associa<strong>da</strong> à pneumonia associa<strong>da</strong><br />
à ventilação mecânica (PAV), reconheci<strong>da</strong> como 60% de to<strong>da</strong>s as mortes associa<strong>da</strong>s à pneumonia<br />
hospitalar. 14 Em nível mundial, a pneumonia é a maior causa infecciosa de morte no mundo inteiro. 15<br />
(Veja o gráfico 1)<br />
* (Obs.: Ca<strong>da</strong> hospital tem valores de custos diferentes, devido às características de resistência a antibióticos e à<br />
virulência do patógeno, bem como do custo efetivo calculado (mão-de-obra, medicamentos, duração <strong>da</strong> inter<strong>na</strong>ção,<br />
outros custos associa<strong>dos</strong> à infecção, extensão do tratamento de infecções relacio<strong>na</strong><strong>da</strong>s, como, por exemplo, infecção<br />
<strong>da</strong> corrente sangüínea). Assim, há várias estatísticas relacio<strong>na</strong><strong>da</strong>s <strong>na</strong> literatura médica).<br />
2
Gráfico 1. Ônus mundial de doenças infecciosas, segundo o índice DALY<br />
Carga de doença<br />
Índice DALY (anos de vi<strong>da</strong> perdi<strong>dos</strong> ajusta<strong>dos</strong> por incapaci<strong>da</strong>de) em<br />
1998 devido a doenças infecciosas em milhões, to<strong>da</strong>s as i<strong>da</strong>des<br />
DALY (milhões)<br />
Infecções<br />
respiratórias<br />
agu<strong>da</strong>s<br />
Doenças<br />
diarréicas<br />
HIV/AIDS Malária Sarampo TB Infecções<br />
sexualmente<br />
transmissíveis<br />
Pertússis<br />
Doenças<br />
tropicais*<br />
Esta doença já foi chama<strong>da</strong> de “a maior assassi<strong>na</strong> de crianças” e de “amiga <strong>dos</strong> i<strong>dos</strong>os”, por ser<br />
uma <strong>da</strong>s maiores causas de mortali<strong>da</strong>de entre os muito jovens e os i<strong>dos</strong>os. 15<br />
Várias organizações e instituições, 13 como, por exemplo, o CDC (Centers for Disease Control and<br />
Prevention), 16 a AARC (American Association for Respiratory Care) e a ATS (American Thoracic<br />
Society) 17,18 publicaram recomen<strong>da</strong>ções de estratégias e abor<strong>da</strong>gens, visando a resolver a questão<br />
dessa doença infecciosa tão prevalente. Entre as estratégias de prevenção mais recomen<strong>da</strong><strong>da</strong>s,<br />
existe uma que com freqüência não recebe a devi<strong>da</strong> atenção: os cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> completos presta<strong>dos</strong><br />
ao paciente à beira de leito. Este guia de estudo a<strong>na</strong>lisa como os pacientes inter<strong>na</strong><strong>dos</strong> desenvolvem<br />
pneumonia, e as estratégias de base empírica relacio<strong>na</strong><strong>da</strong>s a cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong>, para reduzir<br />
sua ocorrência. Faremos uma comparação entre os mecanismos normais de defesa do sistema<br />
respiratório contra infecções e de elimi<strong>na</strong>ção de secreções e esses mesmos mecanismos no paciente<br />
intubado. As mu<strong>da</strong>nças que ocorrem no ambiente interno <strong>da</strong> boca do paciente em estado crítico serão<br />
discuti<strong>da</strong>s, quanto ao seu <strong>papel</strong> propício à pneumonia. No que diz respeito ao melhor estado de saúde<br />
bucal e à menor incidência de PAH e PAV, as intervenções recomen<strong>da</strong><strong>da</strong>s de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> e os<br />
<strong>da</strong><strong>dos</strong> clínicos em que essas intervenções se baseiam também serão discuti<strong>dos</strong>. Ao fi<strong>na</strong>l deste guia<br />
de estudo, o profissio<strong>na</strong>l médico deverá ter um entendimento claro <strong>da</strong> relação entre cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong><br />
completos e a prevenção de pneumonias adquiri<strong>da</strong>s em hospital. Cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> completos são<br />
cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> críticos.<br />
Impacto <strong>da</strong> PAH e <strong>da</strong> PAV<br />
O custo <strong>da</strong> PAH pode ser enorme em termos de incidência, número de vi<strong>da</strong>s e dinheiro despendido.<br />
A PAH é a segun<strong>da</strong> maior causa de infecção relacio<strong>na</strong><strong>da</strong> a cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> médicos. De fato, de ca<strong>da</strong><br />
quatro infecções em UTI, uma é pneumonia, sendo que 90% <strong>dos</strong> casos ocorrem em pacientes com<br />
ventilação mecânica. Aproxima<strong>da</strong>mente entre 9% e 27% <strong>dos</strong> pacientes com ventilação mecânica<br />
têm probabili<strong>da</strong>de de desenvolver PAV; essa probabili<strong>da</strong>de é entre 6 e 20 vezes maior do que a de<br />
pacientes de UTI sem ventilação mecânica.<br />
3
Além disso, há uma porcentagem ain<strong>da</strong> mais alta em UTIs médicas. 19,20<br />
Quando um paciente sem ventilação mecânica adquire PAH, a probabili<strong>da</strong>de de que ele venha a<br />
necessitar ventilação mecânica aumenta tremen<strong>da</strong>mente. A pneumonia associa<strong>da</strong> à ventilação<br />
mecânica não só aumenta o período em que o paciente necessita de ventilação mecânica, mas<br />
também a quanti<strong>da</strong>de de oxigênio suplementar e a ventilação por minuto necessária. Os paciente<br />
com PAV têm uma permanência mais longa <strong>na</strong> UTI, em média, 6 dias a mais, assim como mais<br />
tempo de permanência total no hospital, em média de 7 a 9 dias adicio<strong>na</strong>is. 19,20<br />
A PAH e a PAV também aumentam os custos <strong>dos</strong> cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> médicos. Só nos EUA, a pneumonia<br />
nosocomial aumenta o custo do tratamento em até 40 mil dólares por ocorrência 19,20 , calculando-se<br />
um custo de mais de 1,2 bilhão de dólares por ano para o sistema de saúde americano. 21<br />
A taxa de mortali<strong>da</strong>de atribuí<strong>da</strong> à PAV provavelmente chega a até 70%. 19,20 É a taxa mais alta que<br />
a de qualquer outra infecção associa<strong>da</strong> a cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> médicos. Além disso, mesmo no caso em que o<br />
paciente não morre devido à infecção, a debilitação geral subseqüente pode ser grave.<br />
Classificações clínicas <strong>da</strong> pneumonia<br />
A pneumonia é defini<strong>da</strong> como uma inflamação agu<strong>da</strong> <strong>dos</strong> pulmões, causa<strong>da</strong> por uma infecção<br />
por organismos como o Streptococcus pneumoniae, outras bactérias, vírus, rickettsiae e<br />
fungos. Independentemente do ambiente em que a pneumonia ocorre, as características físicas<br />
apresenta<strong>da</strong>s são semelhantes: tosse produtiva com secreções purulentas, radiografia torácica<br />
positiva com densi<strong>da</strong>des novas ou maiores, febre e contagem eleva<strong>da</strong> de leucócitos. A Figura 1 é<br />
uma representação conceitual <strong>da</strong>s classificações clínicas <strong>da</strong> pneumonia.<br />
Figura 1. Classificações clínicas <strong>da</strong> pneumonia 19,22<br />
PNEUMONIA ASSOCIADA<br />
AOS CUIDADOS MÉDICOS<br />
PNEUMONIA<br />
ADQUIRIDA<br />
EM HOSPITAL<br />
PAH<br />
PACM<br />
PAV<br />
PNEUMONIA ADQUIRIDA<br />
NA COMUNIDADE<br />
PAC<br />
Pneumonia associa<strong>da</strong><br />
à ventilação mecânica<br />
4
As definições a seguir possibilitam um melhor entendimento <strong>da</strong>s diversas classificações <strong>da</strong> pneumonia.<br />
Pneumonia adquiri<strong>da</strong> <strong>na</strong> comuni<strong>da</strong>de 23<br />
A pneumonia é classifica<strong>da</strong> como Pneumonia Adquiri<strong>da</strong> <strong>na</strong> Comuni<strong>da</strong>de 23 se o paciente reside <strong>na</strong><br />
comuni<strong>da</strong>de e, antes <strong>da</strong> presença de sintomas, não esteve em ambiente hospitalar nos 90 dias<br />
anteriores, nem inter<strong>na</strong>do em clínica de longa permanência nos 14 dias anteriores. 24 Estima-se que<br />
3 milhões de casos de PAC ocorrem anualmente nos Esta<strong>dos</strong> Uni<strong>dos</strong>, sendo que um de ca<strong>da</strong> três<br />
pacientes requer inter<strong>na</strong>ção em hospital de tratamento de casos agu<strong>dos</strong> para essa infecção que pode<br />
ser fatal. 19<br />
Pneumonia associa<strong>da</strong> aos cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> médicos (PACM) Recentemente também foi incluí<strong>da</strong> uma<br />
classificação de pneumonia que pode causar certa confusão: Pneumonia Associa<strong>da</strong> aos Cui<strong>da</strong><strong>dos</strong><br />
Médicos ou PACM. A pneumonia associa<strong>da</strong> aos cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> médicos (PACM) NÃO é a mesma coisa<br />
que pneumonia adquiri<strong>da</strong> em hospital, embora certamente possam ser relacio<strong>na</strong><strong>da</strong>s. A pneumonia<br />
associa<strong>da</strong> aos cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> médicos diz respeito aos pacientes que desenvolvem pneumonia<br />
dentro de 90 dias após receberem alta de um hospital de atendimento de casos agu<strong>dos</strong>, clínica<br />
residencial ou de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> gerais, ou que foram submeti<strong>dos</strong> a diálise ou atendimento domiciliar e<br />
que apresentaram pneumonia <strong>na</strong> ocasião <strong>da</strong> inter<strong>na</strong>ção em um hospital ou clínica de atendimento<br />
de casos agu<strong>dos</strong>. Essa distinção é feita para enfatizar que esses pacientes, cuja pneumonia<br />
pode ocorrer em ambiente ambulatorial, apresentam fatores de risco para pneumonia (ex.: várias<br />
comorbi<strong>da</strong>des, tratamento antibiótico recente, infecções por patógenos resistentes encontra<strong>da</strong>s em<br />
ambientes hospitalares e médicos) que são mais semelhantes à PAH do que à PAC. 19<br />
Pneumonia adquiri<strong>da</strong> em hospital (PAH)<br />
A Pneumonia Adquiri<strong>da</strong> em Hospital, ou PAH, é defini<strong>da</strong> como a que ocorre pelo menos 48 horas<br />
após a inter<strong>na</strong>ção hospitalar, sendo que a infecção não estava presente, nem em estado de<br />
incubação, <strong>na</strong> <strong>da</strong>ta <strong>da</strong> inter<strong>na</strong>ção. Nos EUA, há um quarto de milhão de casos de PAH por ano. 19<br />
Pneumonia associa<strong>da</strong> à ventilação mecânica (PAV)<br />
Sendo um subconjunto <strong>da</strong>s PAHs, a Pneumonia Associa<strong>da</strong> à Ventilação Mecânica (PAV ou PAVM)<br />
se refere aos casos que ocorrem em pacientes submeti<strong>dos</strong> à ventilação mecânica por pelo menos<br />
48 horas. Os mecanismos de infecção de PAH e PAV são semelhantes, embora, como as defesas<br />
do hospedeiro nesse caso são desabilita<strong>da</strong>s devido à presença do tubo endotraqueal, o risco de<br />
pneumonia em pacientes com ventilação mecânica é muito mais alto. 19<br />
A PAV precoce é defini<strong>da</strong> como a pneumonia adquiri<strong>da</strong> em hospital que se desenvolve em<br />
pacientes submeti<strong>dos</strong> à ventilação mecânica, dentro de 48 a 96 horas, ou menos de 4 dias.<br />
Esses pacientes podem ter tido entubações traumáticas ou de emergência, neurocirurgia, ou<br />
cirurgia abdomi<strong>na</strong>l ou torácica. Os patógenos mais comuns associa<strong>dos</strong> à PAV precoce são os<br />
patógenos <strong>da</strong> flora normal do próprio paciente, sensíveis a antibióticos, como o Staphylococcus<br />
aureus sensível à meticili<strong>na</strong> (MSSA), Haemophilus influenza ou Streptococcus pneumoniae. 14<br />
A PAV tardia é defini<strong>da</strong> como a pneumonia adquiri<strong>da</strong> em hospital que se desenvolve em<br />
pacientes submeti<strong>dos</strong> à ventilação mecânica durante 5 dias ou mais. Em geral, esses<br />
pacientes apresentam muitas condições crônicas preexistentes que os predispõem a<br />
infecções pulmo<strong>na</strong>res, como doença pulmo<strong>na</strong>r obstrutiva crônica (DPOC) ou edema pulmo<strong>na</strong>r<br />
relacio<strong>na</strong>do a problema cardíaco. Os patógenos mais encontra<strong>dos</strong> <strong>na</strong> PAV tardia são de<br />
estirpes mais resistentes de bactérias, como o Staphylococcus aureus resistente à meticili<strong>na</strong><br />
(MRSA) ou bactérias gram-negativas como, por exemplo: Pseudomo<strong>na</strong>s aeruginosa,<br />
Acinetobacter, Enterobacter, Klebsiella ou Serratia. 14<br />
5
Fatores de risco de pneumonia<br />
A grande maioria <strong>dos</strong> pacientes inter<strong>na</strong><strong>dos</strong> em hospital, senão to<strong>dos</strong>, são suscetíveis à pneumonia<br />
devido a fatores de risco como: 16<br />
• coma<br />
• má nutrição<br />
• posição supi<strong>na</strong><br />
• extremos de faixa etária<br />
• inserção de tubo <strong>na</strong>sogástrico<br />
• condições graves subjacentes<br />
• sistema imunológico comprometido<br />
• inter<strong>na</strong>ção em UTI<br />
• administração de agentes antimicrobianos<br />
• imobilização devi<strong>da</strong> a trauma ou doença<br />
• intubação endotraqueal inicial ou repeti<strong>da</strong><br />
• presença de doença pulmo<strong>na</strong>r crônica<br />
• condições que requerem uso prolongado de ventilação mecânica<br />
• procedimento cirúrgico que envolva a cabeça, pescoço, tórax ou abdômen superior<br />
Os pacientes com ventilação mecânica são especialmente suscetíveis à pneumonia, pois as<br />
defesas normais de seus organismos estão debilita<strong>da</strong>s, bloquea<strong>da</strong>s ou sem funcio<strong>na</strong>r durante a<br />
ventilação mecânica, devido à presença do aparelho de respiração assisti<strong>da</strong>. Bactérias e outros<br />
microorganismos, que normalmente são impedi<strong>dos</strong> ou transporta<strong>dos</strong> para fora do trato respiratório,<br />
conseguem superar as defesas normais do organismo e penetrar nos pulmões.<br />
Para entender as vulnerabili<strong>da</strong>des do paciente com ventilação mecânica, é útil rever um pouco os<br />
mecanismos de elimi<strong>na</strong>ção e os reflexos normais do organismo.<br />
Reflexos normais e mecanismos de elimi<strong>na</strong>ção<br />
Os reflexos normais e os mecanismos de elimi<strong>na</strong>ção de secreções são necessários para diminuir os<br />
efeitos negativos de substâncias como:<br />
• Ar<br />
- quente<br />
- seco<br />
- frio<br />
• Alérgenos e pólens<br />
• Pó e outras partículas<br />
• Agentes de poluição atmosférica<br />
• Substâncias químicas irritantes<br />
• Microorganismos<br />
- bactérias<br />
- leveduras<br />
- fungos<br />
• Vírus<br />
Os mecanismos de defesa e de elimi<strong>na</strong>ção de secreções do organismo incluem a filtragem do ar <strong>na</strong><br />
cavi<strong>da</strong>de <strong>na</strong>sal e o transporte de muco.<br />
6
Filtragem do ar<br />
O ar inspirado entra <strong>na</strong>s <strong>na</strong>ri<strong>na</strong>s (veja a Figura 2). As partículas maiores são filtra<strong>da</strong>s pelos pêlos e<br />
pela passagem do ar pelas curvas do vestíbulo <strong>na</strong>sal. O muco penetra nos teci<strong>dos</strong> que revestem<br />
essas passagens <strong>na</strong>sais, atraindo partículas e filtrando ain<strong>da</strong> mais o ar. À medi<strong>da</strong> que esse processo<br />
continua, o ar é aquecido e umedecido. O aquecimento é necessário para aumentar a capaci<strong>da</strong>de do<br />
ar de absorver e transportar a umi<strong>da</strong>de para a mucosa.<br />
Figura 2. Ilustração do movimento normal do ar <strong>na</strong>s passagens <strong>na</strong>sais<br />
Conforme o ar passa pela garganta, a caminho <strong>da</strong> traquéia, muitas partículas restantes se depositam<br />
nos teci<strong>dos</strong> <strong>da</strong> adenóide, que contêm leucócitos que aju<strong>da</strong>m a destruir os patógenos externos que<br />
entram no organismo.<br />
Transporte de muco<br />
A passagem do muco para baixo, facilita<strong>da</strong> pelo movimento ciliar, junto com a dre<strong>na</strong>gem constante<br />
<strong>dos</strong> seios <strong>na</strong>sais, transporta as partículas e bactérias captura<strong>da</strong>s para o esôfago, onde elas são<br />
degluti<strong>da</strong>s muito antes de poderem entrar nos pulmões.<br />
Durante essa deglutição, as abas maleáveis do palato se levantam, impedindo o muco de voltar para<br />
o <strong>na</strong>riz, enquanto as abas <strong>da</strong> epiglote se abaixam cobrindo a traquéia, para impedir a entra<strong>da</strong> <strong>na</strong><br />
mesma. Antes de fechar, o ar limpo, aquecido e umedecido é puxado para dentro <strong>da</strong> traquéia pelo<br />
vácuo criado pela expansão <strong>dos</strong> pulmões.<br />
7
Como alter<strong>na</strong>tiva, o muco pode ser transportado para cima, a partir <strong>da</strong> traquéia, e para baixo pelos<br />
cílios, a partir do <strong>na</strong>riz, até a parte posterior <strong>da</strong> garganta, e ser deglutido ou expelido pela tosse.<br />
Esse processo às vezes é referido como a esca<strong>da</strong> mucociliar. (Veja a Figura 3).<br />
Figura 3. Esca<strong>da</strong> mucociliar<br />
cilia<br />
A área de superfície do trato respiratório é cerca de 50<br />
vezes maior que a correspondente à superfície cutânea<br />
(que é do tamanho de uma quadra de tênis), ou seja, há<br />
muita área para limpar e proteger!<br />
O percurso <strong>da</strong> PAV<br />
Na presença de um tubo endotraqueal, to<strong>da</strong>s as funções normais se alteram. Podem ocorrer<br />
reações a corpo estranho nos teci<strong>dos</strong> <strong>da</strong> traquéia; a extrema pressão do cuff pode lesio<strong>na</strong>r a parede<br />
<strong>da</strong> traquéia, com risco de lesão de longo prazo. 8 O tubo endotraqueal também pode propiciar o<br />
ambiente para a formação e proliferação de um biofilme. Além disso, a presença do tubo é de várias<br />
formas, uma obstrução aos mecanismos <strong>na</strong>turais de proteção e elimi<strong>na</strong>ção. (Veja a Figura 4).<br />
8
Figure 4. Percurso <strong>da</strong> PAV<br />
Tubo endotraqueal<br />
(TE)<br />
Deficiência no sistema de<br />
elimi<strong>na</strong>ção/proteção <strong>na</strong>tural<br />
Contami<strong>na</strong>ção/colonização<br />
por bactérias<br />
Aspiração de microorganismos<br />
pelos pulmões, diretamente<br />
através do tubo endotraqueal<br />
ou ao redor do cuff<br />
Pulmões contami<strong>na</strong><strong>dos</strong><br />
por microorganismos<br />
O tubo endotraqueal impede a filtragem normal e a captura física de partículas, assim como o<br />
processo <strong>na</strong>sal de aquecimento e umedecimento. «A falta de aquecimento diminui a capaci<strong>da</strong>de do<br />
ar de transportar umi<strong>da</strong>de. A falta de umi<strong>da</strong>de faz com que o muco se resseque, fique mais espesso<br />
e difícil de transportar, formando bolotas. Esses segmentos de tecido pulmo<strong>na</strong>r e oral, normalmente<br />
úmi<strong>dos</strong>, se tor<strong>na</strong>m vulneráveis a lesão e infecção. 8 9
O mecanismo de elimi<strong>na</strong>ção mucociliar também é comprometido pela presença do tubo<br />
Endotraqueal. 20 De diversas formas, o tubo endotraqueal funcio<strong>na</strong> como conduto direto de acesso<br />
<strong>dos</strong> patógenos aos pulmões. 20,25 Ele bloqueia e atrapalha o processo normal de elimi<strong>na</strong>ção pela<br />
esca<strong>da</strong> mucociliar acima do cuff do tubo, interferindo <strong>na</strong> deglutição e forçando a epiglote a se abrir.<br />
As secreções se acumulam acima do cuff 25 , fluem para a parte posterior <strong>da</strong> garganta e contami<strong>na</strong>m<br />
o acúmulo de secreções <strong>na</strong> região subglótica 25 , formando um ambiente propício à reprodução rápi<strong>da</strong><br />
<strong>da</strong> flora normal e <strong>da</strong>s bactérias potencialmente patogênicas 25 . Além disso, mantendo o “alçapão” <strong>da</strong><br />
traquéia aberto 8 , as secreções contami<strong>na</strong><strong>da</strong>s podem fluir para dentro <strong>da</strong> traquéia, pela glote, entre as<br />
cor<strong>da</strong>s vocais, em vez de para dentro do esôfago.<br />
O tubo endotraqueal também afeta a função <strong>da</strong> esca<strong>da</strong> mucociliar abaixo do cuff, impedindo o<br />
movimento do muco <strong>da</strong> traquéia e <strong>dos</strong> pulmões para além do cuff. Portanto, o muco se acumula<br />
<strong>na</strong> traquéia, abaixo <strong>da</strong> ponta distal do tubo endotraqueal, até ser manualmente removido 8 .Se não<br />
for aspirado, esse muco repleto de bactérias e to<strong>da</strong>s as partículas de biofilme que tiverem sido<br />
desloca<strong>da</strong>s podem entupir a abertura do tubo endotraqueal ou cair dentro <strong>dos</strong> pulmões.<br />
A inibição do mecanismo <strong>da</strong> tosse é outra conseqüência negativa <strong>da</strong> intubação. O paciente é<br />
se<strong>da</strong>do, o que anula a capaci<strong>da</strong>de de resposta do organismo; o tubo bloqueia o reflexo <strong>da</strong> tosse 20 e<br />
a pressão positiva <strong>da</strong> ventilação mecânica vai contra qualquer esforço de tossir.<br />
À medi<strong>da</strong> que esse ciclo de contami<strong>na</strong>ção, aspiração e patógenos continua, os microorganismos<br />
patogênicos prevalecem sobre as defesas anti-bactéria do organismo, e o paciente<br />
desenvolve pneumonia.<br />
O <strong>papel</strong> do ambiente bucal no desenvolvimento <strong>da</strong> pneumonia<br />
Após exami<strong>na</strong>r o percurso <strong>da</strong> PAV, é fácil de entender o potencial de impacto do ambiente oral no<br />
desenvolvimento <strong>da</strong> pneumonia. Portanto, é importante ter um conhecimento apurado do ambiente<br />
microbiológico <strong>da</strong> boca, assim como <strong>da</strong>s mu<strong>da</strong>nças que ocorrem quando um paciente adoece em<br />
estado crítico, é inter<strong>na</strong>do e colocado sob ventilação mecânica.<br />
Ambiente microbiano<br />
A maioria <strong>da</strong>s bactérias <strong>da</strong> boca é considera<strong>da</strong> parte <strong>da</strong> flora normal do paciente, e pode incluir até<br />
350 espécies. Diversos organismos apresentam a tendência de colonizar partes distintas <strong>da</strong> boca.<br />
Por exemplo, Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Actinomyces vicosus e Bacteroides<br />
gingivalis colonizam principalmente os dentes, enquanto Streptococcus salivarius coloniza<br />
principalmente o dorso <strong>da</strong> língua. O Streptococcus mitis é encontrado tanto <strong>na</strong> superfície bucal<br />
quanto <strong>na</strong> superfície <strong>dos</strong> dentes 26 . Essa flora normalmente é considera<strong>da</strong> patogênica de baixo nível,<br />
isto é, pode levar anos ou déca<strong>da</strong>s até produzir alguma doença. (Veja a Figura 5).<br />
10
Figura 5. Nichos orais de contami<strong>na</strong>ção microbia<strong>na</strong><br />
A flora bucal de pacientes em estado crítico é diferente <strong>da</strong> de adultos sadios, e contém organismos<br />
que rapi<strong>da</strong>mente podem causar pneumonia. Dentro de 48 horas após a inter<strong>na</strong>ção, a composição<br />
<strong>da</strong> flora orofaríngea de pacientes em estado crítico passa por uma mu<strong>da</strong>nça... <strong>da</strong> predominância<br />
normal de streptococci gram-positivos e patógenos dentários para organismos predomi<strong>na</strong>ntemente<br />
gram-negativos, que formam uma flora mais virulenta que contém patógenos causadores de PAV 27 .<br />
Além disso, o aumento nos níveis de proteases <strong>na</strong>s secreções orais de pacientes em estado crítico<br />
remove <strong>da</strong>s superfícies celulares epiteliais a glicoproteí<strong>na</strong> conheci<strong>da</strong> como fibronecti<strong>na</strong>. Normalmente,<br />
a fibronecti<strong>na</strong> está presente <strong>na</strong>s superfícies celulares e funcio<strong>na</strong> como mecanismo de defesa do<br />
organismo, impedindo a aderência <strong>da</strong>s bactérias patogênicas <strong>na</strong> mucosa <strong>da</strong> boca e <strong>da</strong> traquéia.<br />
A deficiência de fibronecti<strong>na</strong> permite que os receptores celulares substituam a flora normal por<br />
patógenos virulentos como Pseudomo<strong>na</strong>s aeruginosa, <strong>na</strong>s células epiteliais <strong>da</strong> boca e <strong>da</strong> faringe 26 .<br />
Se o paciente intubado não receber higiene bucal eficaz, o tártaro dentário, formado por depósitos<br />
sóli<strong>dos</strong> de bactérias, se estabelece dentro de 72 horas. Isso é seguido de gengivite emergente,<br />
inflamação <strong>da</strong>s gengivas, infecção e subseqüente mu<strong>da</strong>nça de Streptococcus e Actinomyces para<br />
um número crescente de bacilos gram-negativos aeróbicos 28 .<br />
Como a aderência à superfície interior <strong>da</strong> boca é importante para a sobrevivência e proliferação <strong>dos</strong><br />
organismos, as bactérias que se fixam <strong>na</strong> superfície dentária gradualmente se juntam, formando um<br />
biofilme; se não forem removi<strong>da</strong>s, continuam a se desenvolver, formando tártaro nos dentes 29 .<br />
(Veja as Figuras 6 e 7)<br />
11
Figura 6. Biofilme com glicocálice Figura 7. Tártaro dentário<br />
(micrografia, cortesia de Janice Carr, CDC, Atlanta)<br />
(fotografia, cortesia do CDC, Atlanta)<br />
Saliva<br />
A saliva também é um elemento crucial do ambiente bucal. A produção contínua de saliva é<br />
essencial para manter a boca e os elementos <strong>da</strong> boca limpos e úmi<strong>dos</strong>. Por definição, a saliva é um<br />
líquido misto secretado predomi<strong>na</strong>ntemente pelas glândulas paróti<strong>da</strong>, submandibular e sublingual.<br />
Ela tem uma série e funções importantes, como lavar os resíduos de alimentos e desprender os<br />
microorganismos <strong>da</strong> boca. Ela neutraliza os áci<strong>dos</strong> produzi<strong>dos</strong> por bactérias <strong>na</strong>s superfícies <strong>dos</strong><br />
dentes e, como contém cálcio e fósforo, funcio<strong>na</strong> em conjunto com o fluoro <strong>na</strong> remineralização <strong>da</strong><br />
superfície dentária. Além disso, a saliva contém uma série de substâncias imunológicas, como a<br />
imunoglobuli<strong>na</strong> A, que dificulta a aderência de micróbios <strong>na</strong> cavi<strong>da</strong>de oral, e a lactoferri<strong>na</strong>, que inibe<br />
a infecção bacteria<strong>na</strong> em indivíduos sadios 29 .<br />
No paciente que se encontra em tratamento intensivo, há uma severa redução do fluxo salivar, com<br />
subseqüente xerostomia 30 e mucosite 31 , o que pode levar à colonização <strong>da</strong> orofaringe por patógenos<br />
respiratórios, bem como à progressão até a PAV. No indivíduo normal, durante o dia, o fluxo salivar não<br />
estimulado varia de 0,25 a 0,35 ml por minuto, e o fluxo estimulado varia de 4 a 6 ml por minuto.<br />
A xerostomia severa é defini<strong>da</strong> como fluxo salivar não estimulado de menos de 0,1 ml por minuto 32 .<br />
As condições do paciente em estado crítico que afetam o fluxo salivar são: febre, diarréia,<br />
queimaduras, menor consumo de líqui<strong>dos</strong> e efeitos de uma série de medicamentos como opióides,<br />
anticolinérgicos e diuréticos 32 .<br />
Estu<strong>dos</strong> realiza<strong>dos</strong> por Dennesen et al. demonstraram, que há praticamente uma ausência de fluxo<br />
salivar no paciente intubado e se<strong>da</strong>do, inter<strong>na</strong>do em UTI (veja o gráfico 2), o que pode ser explicado<br />
por diversas circunstâncias, como a gravi<strong>da</strong>de <strong>da</strong> doença que levou à intubação e inter<strong>na</strong>ção em UTI,<br />
a falta de consumo oral normal, distúrbios no equilibro de líqui<strong>dos</strong>, e o extenso uso de medicamentos<br />
necessários para reduzir a dor e controlar a ventilação mecânica. Fora essa questão do fluxo<br />
i<strong>na</strong>dequado, o que acontece é que em um paciente em posição supi<strong>na</strong> e se<strong>da</strong><strong>da</strong>, a saliva não se<br />
distribui pela cavi<strong>da</strong>de oral; por isso, a xerostomia é muito comum em pacientes de UTI.<br />
12
Gráfico 2. Fluxo salivar e número de dias <strong>na</strong> UTI<br />
Saliva ml/5 minutos<br />
Dias após inter<strong>na</strong>ção<br />
À medi<strong>da</strong> que a mucosite ou inflamação oral aumenta no paciente intubado, também aumenta<br />
o número de bactérias orais. (Veja o gráfico 3). Quanto maior o número de bactérias orais, maior é a<br />
formação do biofilme que se fixa nos dentes do paciente. Com o acúmulo do biofilme<br />
(tártaro dentário) há um aumento <strong>da</strong> concentração bacteria<strong>na</strong> <strong>na</strong>s secreções orofaríngeas.<br />
Gráfico 3. Índice de mucosite e número de dias <strong>na</strong> UTI<br />
Índice de mucosite<br />
Dias após inter<strong>na</strong>ção<br />
To<strong>dos</strong> os pacientes aspiram secreções, mesmos os que não estão sob ventilação mecânica. Conclui-se<br />
que quanto maior o número de bactérias e a contami<strong>na</strong>ção bacteria<strong>na</strong> <strong>da</strong>s secreções aspira<strong>da</strong>s, maior a<br />
probabili<strong>da</strong>de de que ocorra pneumonia.<br />
Intervenções de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> e fun<strong>da</strong>mentos lógicos basea<strong>dos</strong> em evidência empírica<br />
Diversas organizações e programas de segurança de pacientes, incluindo o CDC (Centers for<br />
Disease Control and Prevention) 16 , a APIC (Association for Professio<strong>na</strong>ls in Infection Control and<br />
Epidemiology) 33 , o IHI (Institute for <strong>Health</strong>care Improvement) 34,35 e a AACN (American Association of<br />
Critical Care Nurses) 36 elaboraram práticas para o tratamento de pacientes, basea<strong>da</strong>s em evidência<br />
empírica, para diminuir a ocorrência de PAH/PAV.<br />
13
A higiene oral completa é amplamente reconheci<strong>da</strong> como elemento crucial <strong>na</strong><br />
prevenção de pneumonia em pacientes inter<strong>na</strong><strong>dos</strong>. (Veja a Tabela 1). O guia de<br />
prevenção (Guidelines for Preventing <strong>Health</strong>care-associated Pneumonia) do CDC<br />
recomen<strong>da</strong> que a higiene oral do paciente seja a norma como estratégia de prevenção<br />
de PAV. A descontami<strong>na</strong>ção oral rotineira é um método eficaz de reduzir a PAV<br />
diminuindo a carga microbia<strong>na</strong> <strong>na</strong> cavi<strong>da</strong>de orofaríngea. Foi demonstrado que a adoção<br />
de uma roti<strong>na</strong> de higiene oral como prática normal pode reduzir a ocorrência de PAV em<br />
até 60%. 31<br />
Tabela 1. Estratégias de prevenção de PAV recomen<strong>da</strong><strong>da</strong>s, segundo a organização<br />
Componente CDC APIC IHI AACN<br />
Elevação <strong>da</strong> cabeceira do leito<br />
ß √ √ √ √<br />
ß Retira<strong>da</strong> diária de se<strong>da</strong>tivos e avaliação diária <strong>da</strong> √ √ √<br />
prontidão para extubação<br />
ß Profilaxia de úlcera péptica<br />
√ √ √<br />
ß Programa confiável e abrangente de higiene bucal √ √ √ √<br />
ß Limpeza <strong>dos</strong> equipamentos<br />
√ √<br />
ß Evitar substituir rotineiramente os circuitos do ventilador √ √ √<br />
ß Higiene <strong>da</strong>s mãos<br />
√ √<br />
ß Dre<strong>na</strong>gem de secreção subglótica - contínua<br />
√ √ √<br />
ou intermitente<br />
ß Prevenção <strong>da</strong> colonização orofaríngea<br />
√ √<br />
O mais importante para to<strong>dos</strong> os pacientes é que o hospital tenha um protocolo de<br />
cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> definido e um plano de trei<strong>na</strong>mento para garantir que to<strong>dos</strong> os pacientes<br />
recebam cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> completos, com procedimentos uniformiza<strong>dos</strong> realiza<strong>dos</strong> de<br />
maneira confiável, <strong>da</strong> forma especifica<strong>da</strong>. No que se refere aos cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong>, há uma<br />
série de intervenções a que se devem submeter to<strong>dos</strong> os pacientes, e algumas mais<br />
específicas para pacientes com ventilação mecânica.<br />
Intervenções recomen<strong>da</strong><strong>da</strong>s de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> para TODOS os pacientes inter<strong>na</strong><strong>dos</strong><br />
em hospital 37<br />
Trei<strong>na</strong>mento e protocolo escrito (veja o Apêndice B)<br />
• Intervenção: Protocolo escrito de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> e plano de trei<strong>na</strong>mento.<br />
• Fun<strong>da</strong>mento lógico: Política elabora<strong>da</strong> para prestar um padrão de atendimento<br />
que deve ser reforçado por meio de trei<strong>na</strong>mento; deve ser adota<strong>da</strong> de modo<br />
uniforme no atendimento de to<strong>dos</strong> os pacientes.<br />
Avaliação inicial (veja o Apêndice C)<br />
• Intervenção: Realização de uma avaliação inicial <strong>da</strong> saúde bucal e <strong>da</strong>s deficiências<br />
nos cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> pessoais do paciente <strong>na</strong> ocasião <strong>da</strong> inter<strong>na</strong>ção.<br />
• Fun<strong>da</strong>mento lógico: A avaliação possibilita a identificação inicial de possíveis<br />
problemas relacio<strong>na</strong><strong>dos</strong> à higiene bucal.<br />
14
Remoção de tártaro dentário<br />
• Intervenção: Escovar os dentes, a língua e as gengivas pelo menos duas vezes por dia,<br />
com escova de dente peque<strong>na</strong> e macia, para remover o tártaro dentário. Suabes com ponta<br />
de espuma ou gaze não devem ser usa<strong>dos</strong>, pois não são eficazes para essa tarefa<br />
• Fun<strong>da</strong>mento lógico: O tártaro dentário, identificado como fonte de bactérias patogênicas<br />
associa<strong>da</strong>s às infecções respiratórias, requer remoção mecânica para ser elimi<strong>na</strong>do <strong>dos</strong> dentes,<br />
<strong>da</strong> língua e <strong>da</strong>s superfícies <strong>da</strong> gengiva.<br />
Creme dental<br />
• Intervenção: Uso de creme dental que contenha aditivos que aju<strong>da</strong>m a elimi<strong>na</strong>r o muco e o<br />
biofilme <strong>da</strong> boca.<br />
• Fun<strong>da</strong>mento lógico: Foi comprovado que aditivos como o bicarbo<strong>na</strong>to de sódio aju<strong>da</strong>m a<br />
remover resíduos acumula<strong>dos</strong> nos teci<strong>dos</strong> orais e nos dentes.<br />
Enxágüe <strong>da</strong> boca com antisséptico<br />
• Intervenção: Uso de produto antisséptico que não contenha álcool, para prevenir contra a<br />
colonização do trato orofaríngeo por bactérias.<br />
• Fun<strong>da</strong>mento lógico: Antisséptico bucal com álcool resseca excessivamente os teci<strong>dos</strong><br />
<strong>bucais</strong>. Água oxige<strong>na</strong><strong>da</strong> e soluções à base de CHG comprova<strong>da</strong>mente aju<strong>da</strong>m a elimi<strong>na</strong>r o<br />
acúmulo de resíduos e contêm proprie<strong>da</strong>des antibacteria<strong>na</strong>s.<br />
Hidratante<br />
• Intervenção: Usar hidratante solúvel em água para aju<strong>da</strong>r a manter os lábios e as gengivas<br />
em bom estado de saúde, pelo menos uma vez a ca<strong>da</strong> 2 horas.<br />
• Fun<strong>da</strong>mento lógico: O ressecamento e rachaduras nos teci<strong>dos</strong> <strong>da</strong> boca e <strong>dos</strong> lábios<br />
propiciam a proliferação bacteria<strong>na</strong> nessas áreas. O hidratante solúvel em água é facilmente<br />
absorvido pelos teci<strong>dos</strong> e proporcio<strong>na</strong> mais hidratação.<br />
• Intervenção: Evitar usar suabes à base de limão-gliceri<strong>na</strong> nos cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong>, para<br />
umedecer a mucosa oral.<br />
• Fun<strong>da</strong>mento lógico: Produtos à base de limão e gliceri<strong>na</strong> são áci<strong>dos</strong> e ressecam os teci<strong>dos</strong><br />
<strong>da</strong> boca.<br />
Intervenções recomen<strong>da</strong><strong>da</strong>s para os cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> de pacientes sob ventilação mecânica 37<br />
(veja o Apêndice D)<br />
Avaliação <strong>da</strong> cavi<strong>da</strong>de oral (veja o Apêndice E)<br />
• Intervenção: Realizar uma avaliação inicial <strong>dos</strong> lábios, tecido bucal, língua, dentes e saliva de<br />
ca<strong>da</strong> paciente com ventilação mecânica, <strong>na</strong> ocasião <strong>da</strong> inter<strong>na</strong>ção e diariamente.<br />
• Fun<strong>da</strong>mento lógico: A avaliação possibilita a identificação inicial <strong>dos</strong> problemas de higiene<br />
oral para fins de observação continua<strong>da</strong> <strong>da</strong> saúde oral.<br />
15
Manter a saliva<br />
• Intervenção: Devem ser defini<strong>dos</strong> protocolos específicos para aju<strong>da</strong>r pacientes com risco de<br />
PAV a manter a produção salivar e a saúde do tecido bucal, e a minimizar a mucosite.<br />
• Fun<strong>da</strong>mento lógico: A saliva produz efeitos mecânicos e imunológicos que atuam no<br />
sentido de remover agentes patogênicos que colonizam a orofaringe.<br />
Elevar cabeceira do leito<br />
• Intervenção: Manter a cabeceira do leito eleva<strong>da</strong> pelo menos 30 graus (a menos que isso<br />
seja contra-indicado por razões médicas) e posicio<strong>na</strong>r o paciente de modo que as secreções<br />
orais se acumulem <strong>na</strong> bolsa bucal; isso é especialmente importante durante a alimentação e<br />
ao escovar os dentes.<br />
• Fun<strong>da</strong>mento lógico: A elevação <strong>da</strong> cabeceira aju<strong>da</strong> a impedir o refluxo e a aspiração do<br />
conteúdo gástrico, evitando que as secreções orais fluam para a área subglótica, onde<br />
podem ser rapi<strong>da</strong>mente coloniza<strong>da</strong>s por bactérias patogênicas.<br />
Aspiração subglótica<br />
• Intervenção: As secreções orais e subglóticas do paciente devem ser aspira<strong>da</strong>s<br />
constantemente ou intermitentemente/de roti<strong>na</strong>, sendo que a freqüência depende <strong>da</strong><br />
quanti<strong>da</strong>de de secreções sendo produzi<strong>da</strong>s.<br />
• Fun<strong>da</strong>mento lógico: Minimizar a aspiração de secreções contami<strong>na</strong><strong>da</strong>s para dentro<br />
<strong>dos</strong> pulmões<br />
Conclusão<br />
Cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> i<strong>na</strong>dequa<strong>dos</strong> ou incorretos colocam o paciente em risco de adquirir<br />
pneumonia hospitalar. A pneumonia é uma doença infecciosa mórbi<strong>da</strong> e prevalente que<br />
representa cerca de 15% de to<strong>da</strong>s as infecções adquiri<strong>da</strong>s em hospital. Devido à gravi<strong>da</strong>de<br />
dessa doença, é absolutamente necessário que o pessoal médico conheça muito bem as<br />
classificações clínicas <strong>da</strong> pneumonia e os fatores de risco associa<strong>dos</strong> ao desenvolvimento <strong>da</strong><br />
pneumonia adquiria em hospital. Pacientes com ventilação mecânica, especialmente, correm<br />
risco de adquirir pneumonia, porque as defesas normais do organismo e os mecanismos de<br />
elimi<strong>na</strong>ção de secreções são impedi<strong>dos</strong> pelos aparelhos de respiração assisti<strong>da</strong>.<br />
O estabelecimento e a implementação de estratégias eficazes de prevenção <strong>da</strong> pneumonia são<br />
essenciais para reduzir a sua ocorrência. Uma estratégia de prevenção que, com freqüência,<br />
não recebe a devi<strong>da</strong> atenção é a definição de um protocolo de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> completos; isso<br />
requer um entendimento claro do <strong>papel</strong> do ambiente bucal no desenvolvimento <strong>da</strong> pneumonia.<br />
A adoção de um protocolo de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> completos como parte <strong>da</strong>s boas práticas de<br />
prevenção de PAV do hospital pode salvar vi<strong>da</strong>s!<br />
CUIDADOS BUCAIS ABRANGENTES EFETIVAMENTE FAZEM DIFERENÇA<br />
Cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> são cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> críticos para to<strong>dos</strong> os pacientes<br />
16
Centers for Disease Control & Prevention (CDC)<br />
<strong>Health</strong>care Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) 16<br />
Prevenção <strong>da</strong> pneumonia bacteria<strong>na</strong> associa<strong>da</strong> aos cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> médicos<br />
IV. Modificar o risco de infecção do hospedeiro<br />
B. Precauções para prevenção de aspiração<br />
3. Prevenção ou modulação <strong>da</strong> colonização orofaríngea<br />
a. Limpeza e descontami<strong>na</strong>ção <strong>da</strong> orofaringe com agente antisséptico:<br />
desenvolver e implementar um programa de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong><br />
completos (que pode incluir o uso de um agente antisséptico) para<br />
pacientes em situações de atendimento agudo, ou residentes em<br />
clínicas de longa permanência, que correm alto risco de adquirir<br />
pneumonia associa<strong>da</strong> aos cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> de saúde (II) (156,157).<br />
b. Enxágüe <strong>da</strong> boca com clorexidi<strong>na</strong><br />
1) Nenhuma recomen<strong>da</strong>ção pode ser feita quanto ao uso rotineiro<br />
de enxágüe oral com clorexidi<strong>na</strong> para a prevenção <strong>da</strong> pneumonia<br />
associa<strong>da</strong> aos cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> médicos ou em pacientes em estado<br />
crítico e/ou outros pacientes que apresentem risco de adquirir<br />
pneumonia (questão não resolvi<strong>da</strong>) (II) (158).<br />
2) Usar enxágüe com gluco<strong>na</strong>to de clorexidi<strong>na</strong> por via oral<br />
(0m12%) durante o período perioperatório em paceintes adultos<br />
submeti<strong>dos</strong> a circugia cardíaca (II) (158).<br />
c. Descontami<strong>na</strong>ção oral com agentes antimicrobianos de uso tópico.<br />
1) Nenhuma recomen<strong>da</strong>ção pode ser feita quanto ao<br />
uso rotineiro de agentes antimicrobianos tópicos para<br />
descontami<strong>na</strong>ção oral, para prevenção de PAV (questão não<br />
resolvi<strong>da</strong>) (159).<br />
Association of Critical-Care Nurses (AACN) 36<br />
“Avaliar a cavi<strong>da</strong>de oral e os lábios a ca<strong>da</strong> 8 horas, e executar cui<strong>da</strong><strong>dos</strong><br />
orais a ca<strong>da</strong> 2 a 4 horas, e conforme necessário.1 Nos cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> orais, avaliar<br />
o acúmulo de tártaro nos dentes ou o risco de infecção relacio<strong>na</strong>do<br />
a abcessos orais.”<br />
“Efetuar higiene oral usando escova de dentes de tamanho infantil ou adulto<br />
(escova macia), pelo menos duas vezes ao dia. Escovar os dentes do<br />
paciente com cui<strong>da</strong>do, para limpar e remover o tártaro dentário.” 1<br />
“Além de escovar os dentes duas vezes por dia, usar suabes orais com<br />
solução de água oxige<strong>na</strong><strong>da</strong> a 1,5% para limpar a boca a ca<strong>da</strong> 2 a 4 horas.” 1<br />
“Com ca<strong>da</strong> limpeza, aplicar hidratante para a boca <strong>na</strong> mucosa oral e nos lábios<br />
para manter os teci<strong>dos</strong> umedeci<strong>dos</strong>.” 1<br />
“Aspirar freqüentemente a cavi<strong>da</strong>de bucal/faringe.”<br />
17
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19
Apêndice A: Glossário de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong><br />
Aspiração<br />
Aspiração refere-se ao movimento, geralmente proposital, de extrair<br />
ou sugar. Esse termo médico tem dois significa<strong>dos</strong>, dependendo de<br />
como é usado:<br />
1. A sucção de uma substância estranha (em geral alimento,<br />
líquido, conteúdo gástrico ou secreções <strong>da</strong> boca) para dentro do<br />
trato respiratório (vias respiratórias, pulmões) durante a i<strong>na</strong>lação.<br />
Isso pode levar a uma reação inflamatória, infecção pulmo<strong>na</strong>r<br />
(pneumonia) ou o acúmulo de pus nos pulmões. 38<br />
2. Procedimento médico que remove substâncias nocivas ou<br />
desloca<strong>da</strong>s, como ar, flui<strong>dos</strong> corpóreos, fragmentos de osso, ou gás,<br />
de uma área do corpo por meio de sucção, usando um aparelho<br />
aspirador (ex.: yankauer).<br />
Bucal<br />
Esca<strong>da</strong> mucociliar<br />
Escore clínico de infecção pulmo<strong>na</strong>r<br />
(CPIS – Clinical Pulmo<strong>na</strong>ry<br />
Infection Score)<br />
Fagocitose<br />
Imunossupressão<br />
Muco<br />
Mucosite<br />
Orofaríngeo (a)<br />
Papilas<br />
Pneumonia<br />
Pneumonia adquiri<strong>da</strong><br />
<strong>na</strong> comuni<strong>da</strong>de 23<br />
Interior <strong>da</strong>s bochechas ou <strong>da</strong> boca, ou a gengiva ao lado<br />
<strong>da</strong>s bochechas.<br />
Mecanismo pelo qual o muco é removido; o muco é transportado<br />
para cima, <strong>na</strong> traquéia, e para baixo, pelo epitélio ciliar <strong>na</strong>sal, para a<br />
parte posterior <strong>da</strong> garganta.<br />
Um levantamento comum de parâmetros físicos que podem indicar<br />
maior risco de PAV.<br />
Importante mecanismo de defesa do organismo contra infecção e<br />
partículas exter<strong>na</strong>s; os fagócitos e leucócitos, como os leucócitos<br />
polimorfonucleares (LPMNs), em geral engolfam e destroem<br />
partículas de matérias.<br />
A capaci<strong>da</strong>de diminuí<strong>da</strong> do sistema imunológico de reagir a<br />
estímulos antigênicos; é causa<strong>da</strong> por doença ou pelo uso de<br />
certos medicamentos.<br />
Secreção gelatinosa geralmente rica em muci<strong>na</strong>s; produzi<strong>da</strong> pela<br />
membra<strong>na</strong> mucosa, a qual ela umedece e protege.<br />
Inflamação <strong>da</strong> mucosa; <strong>na</strong> boca, pode levar à colonização orofaríngea<br />
por patógenos respiratórios. Alguns casos comuns se devem a: i<strong>da</strong>de,<br />
medicação, doença.<br />
Relacio<strong>na</strong>do à parte <strong>da</strong> faringe abaixo do palato mole, acima <strong>da</strong><br />
epiglote e <strong>na</strong> parte posterior <strong>da</strong> boca.<br />
Peque<strong>na</strong>s protuberâncias <strong>na</strong> língua.<br />
Inflamação agu<strong>da</strong> <strong>dos</strong> pulmões causa<strong>da</strong> por infecção por organismos<br />
como Streptococcus pneumoniae, outras bactérias, vírus, rickettsiae<br />
e fungos. Os alvéolos e bronquíolos <strong>dos</strong> pulmões se congestio<strong>na</strong>m<br />
com um exsu<strong>da</strong>do fibroso.<br />
Pneumonia que se desenvolve em paciente que reside <strong>na</strong><br />
comuni<strong>da</strong>de e que, antes <strong>da</strong> presença de sintomas, não esteve em<br />
ambiente hospitalar nos últimos 90 dias, nem inter<strong>na</strong>do em clínica de<br />
longa permanência nos últimos 14 dias.<br />
20
Pneumonia adquiri<strong>da</strong> em<br />
hospital (PAH)<br />
Pneumonia associa<strong>da</strong> aos cui<strong>da</strong><strong>dos</strong><br />
médicos (PACM)<br />
Pneumonia associa<strong>da</strong> à ventilação<br />
mecânica (PAV)<br />
Pneumonia nosocomial<br />
Resistente a antibiótico<br />
Sensível a antibiótico<br />
Xerostomia<br />
Yankauer<br />
Pneumonia que ocorre pelo menos 48 horas após a inter<strong>na</strong>ção<br />
hospitalar, e que não estava presente <strong>na</strong> ocasião <strong>da</strong> inter<strong>na</strong>ção.<br />
Esse tipo de pneumonia tende a ser mais grave porque o sistema<br />
imunológico do paciente já se encontra debilitado. Além disso, há<br />
maior possibili<strong>da</strong>de de infecção por bactérias resistentes a antibióticos.<br />
Pneumonia que se desenvolve em paciente dentro de 90 dias após<br />
inter<strong>na</strong>ção em hospital ou outro ambiente médico, inclusive clínica<br />
residencial ou de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> gerais, clínica de longa permanência,<br />
ambulatórios ou centros cirúrgicos.<br />
Subconjunto de pneumonia nosocomial que se desenvolve em<br />
pacientes submeti<strong>dos</strong> à ventilação mecânica por pelo menos<br />
48 horas.<br />
Também chama<strong>da</strong> de pneumonia adquiri<strong>da</strong> em hospital (PAH); é<br />
defini<strong>da</strong> como qualquer caso de pneumonia que ocorra pelo menos<br />
48 horas após a inter<strong>na</strong>ção hospitalar.<br />
Refere-se à capaci<strong>da</strong>de de bactérias e outros microorganismos de tolerar<br />
os efeitos de um antibiótico (sobrevier e se reproduzir) ao qual eram<br />
anteriormente sensíveis (isto é, antes eram impedi<strong>da</strong>s ou elimi<strong>na</strong><strong>da</strong>s<br />
totalmente). Também referi<strong>da</strong> como “resistência a medicamento”.<br />
A suscetibili<strong>da</strong>de de microorganismos, como, por exemplo, bactérias,<br />
ao tratamento antibiótico. Se o crescimento do organismo for inibido<br />
pela ação do antibiótico, ele é sensível a tal medicamento.<br />
Boca seca causa<strong>da</strong> por redução anormal <strong>na</strong> quanti<strong>da</strong>de de<br />
secreção salivar, devido a febre, medicamentos, diarréia, doença ou<br />
tratamento médico.<br />
Aparelho de sucção oral projetado para possibilitar a sucção eficaz<br />
sem aspirar o tecido circun<strong>da</strong>nte.<br />
21
Procedimento de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> para to<strong>dos</strong> os<br />
pacientes inter<strong>na</strong><strong>dos</strong> em hospital<br />
EXEMPLO<br />
Etapas Fun<strong>da</strong>mento lógico Considerações especiais<br />
1. Lavar as mãos e calçar luvas para procedimentos.<br />
Diminui a transmissão de microorganismos e<br />
secreções corpóreas; precauções padrão.<br />
Se o paciente for alérgico a látex, não usar látex<br />
(ex.: usar luvas de nitrila).<br />
2. Explicar ao paciente que será feita limpeza de<br />
sua boca com creme dental e antisséptico bucal,<br />
segui<strong>da</strong> <strong>da</strong> aplicação labial de hidratante solúvel<br />
em água.<br />
3. Aju<strong>da</strong>r o paciente a se sentar no leito, se sua<br />
condição de saúde permitir. Caso contrário,<br />
aju<strong>da</strong>r o paciente a ficar numa posição deita<strong>da</strong><br />
lateral, com a cabeça sobre um travesseiro,<br />
para que possa cuspir a água do enxágüe.<br />
Minimiza o risco de aspiração <strong>da</strong>s<br />
secreções orais.<br />
Se o paciente estiver sem capaci<strong>da</strong>de<br />
de expectorar, tenha à mão<br />
equipamento de aspiração para<br />
remover as secreções.<br />
4. Se houver presença de uma via aérea<br />
(ex.: bloco de mordi<strong>da</strong>), remova-o, limpe-o e<br />
coloque-o de volta <strong>na</strong> boca após a<br />
higiene bucal.<br />
O bloco de mordi<strong>da</strong> pode ser um<br />
obstáculo <strong>na</strong> efetuação de bons<br />
cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong>.<br />
5. Se o paciente estiver sem reação ou com a<br />
boca fecha<strong>da</strong>, use um apoio de boca para<br />
abrir a boca suavemente.<br />
6. Faça a higiene bucal usando uma escova de<br />
dente de tamanho infantil ou adulto (macia),<br />
pelo menos duas vezes por dia. Escove<br />
com cui<strong>da</strong>do os dentes do paciente, de<br />
modo a limpar e remover o tártaro dentário.<br />
Segure a escova contra os dentes, com os<br />
pelos em um ângulo de 45 graus. Mova os<br />
pelos <strong>da</strong> escova de um lado para outro, com<br />
movimento vibratório, desde as gengivas até<br />
as coroas <strong>dos</strong> dentes.<br />
Limpe as superfícies mordentes<br />
movimentando a escova de um lado para<br />
outro, com movimentos curtos. Se a língua<br />
estiver revesti<strong>da</strong> com secreção, escovea<br />
suavemente (para que o paciente não<br />
engasgue ou vomite) com a escova de dente.<br />
A boa higiene oral diminui a colonização <strong>da</strong><br />
orofaringe, que é relacio<strong>na</strong><strong>da</strong> à pneumonia<br />
associa<strong>da</strong> à ventilação mecânica.<br />
Os pelos macios <strong>da</strong> escova reduzem o risco de<br />
trauma e sangramento, e removem o tártaro<br />
sem perturbar os tubos orais.<br />
Se não for possível escovar os dentes,<br />
usar uma haste de espuma embebi<strong>da</strong><br />
em antisséptico bucal, que pode ser<br />
eficaz para diminuir as bactérias <strong>da</strong><br />
boca; mas não para remover o<br />
tártaro dentário.<br />
Solução oral à base de clorexidi<strong>na</strong> a<br />
0,12% é eficaz contra bactérias grampositivas<br />
e gram-negativas, e contra<br />
fungos e leveduras. A clorexidi<strong>na</strong> tem<br />
ação bacteriostática prolonga<strong>da</strong>, de<br />
mais de 12 horas.<br />
7. Enxágüe o creme dental <strong>da</strong> boca do paciente<br />
com um antisséptico bucal sem álcool,<br />
usando uma seringa de irrigação ou um<br />
suabe, e aspire conforme necessário.<br />
Produtos antibacterianos sem álcool aju<strong>da</strong>m<br />
nos efeitos mecânicos <strong>dos</strong> cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong>,<br />
sem ressecar a mucosa.<br />
22
Procedimento de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> para to<strong>dos</strong> os<br />
pacientes inter<strong>na</strong><strong>dos</strong> em hospital<br />
EXEMPLO<br />
Etapas Fun<strong>da</strong>mento lógico Considerações especiais<br />
8. Aplicar gel hidratante oral, solúvel em<br />
água, em um dedo (com luva) e massagear<br />
suavemente nos lábios e mucosa <strong>da</strong> boca<br />
do paciente.<br />
Reduz o ressecamento do tecido.<br />
Suabes à base de limão e gliceri<strong>na</strong> não<br />
são recomen<strong>da</strong><strong>dos</strong> para cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong>,<br />
pois ressecam a mucosa oral.<br />
9. Documentar a avaliação <strong>dos</strong> dentes,<br />
língua, gengivas e mucosa oral. Incluir<br />
quaisquer problemas, como feri<strong>da</strong>s ou<br />
inflamação e inchaço <strong>da</strong>s gengivas.<br />
Identificar áreas problemáticas<br />
que possam necessitar<br />
intervenções específicas.<br />
INTERVENÇÕES RELACIONADAS À MUCOSA<br />
0. Boca sadia: siga o protocolo normal de<br />
cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong>.<br />
1. Mucosite, de leve a modera<strong>da</strong> – continue com<br />
o protocolo normal de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong>, mas<br />
aumente a escovação <strong>dos</strong> dentes, escovando<br />
após as refeições e antes de dormir.<br />
Use antisséptico bucal à base de clorexidi<strong>na</strong><br />
2 vezes ao dia, se o paciente tolerar. Inicie<br />
enxágües com solução sali<strong>na</strong> 4 vezes ao dia.<br />
Continue a usar agentes antifúngicos,<br />
se receita<strong>dos</strong>.<br />
2. Mucosite severa – continue com o protocolo<br />
normal de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong>. Use antisséptico<br />
bucal à base de clorexidi<strong>na</strong> 2 vezes ao dia, se<br />
o paciente tolerar. Inicie enxágüe com solução<br />
sali<strong>na</strong> a ca<strong>da</strong> 1 ou 2 horas. Continue a usar<br />
agentes antifúngicos, se receita<strong>dos</strong>.<br />
Pode ser necessário suporte parenteral ou<br />
flui<strong>dos</strong> intravenosos.<br />
LÁBIOS/CANTOS DA BOCA<br />
Observe se há presença de herpes simplex e<br />
encaminhe ao médico.<br />
CÂNDIDÍASE/INFECÇÃO<br />
Veja se há manchas brancas ou áreas brancas<br />
leitosas. Isso pode indicar infecção ou afta. Veja<br />
se há indício de halitose. Encaminhe ao médico.<br />
Cama<strong>da</strong> <strong>na</strong> LÍNGUA<br />
Instrua o paciente a escovar a língua, se não<br />
houver feri<strong>da</strong>, de trás para frente, com uma<br />
escova de dente macia, 4 vezes ao dia.<br />
LÍNGUA com bolhas ou racha<strong>da</strong><br />
Aumentar consumo de líqui<strong>dos</strong>, especialmente<br />
água. Iniciar protocolo de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> para<br />
mucosite severa.<br />
BOCA SECA<br />
Aumentar consumo de líqui<strong>dos</strong>.<br />
Beber bastante água, especialmente ao comer.<br />
Considerar o uso de gelo triturado, saliva<br />
artificial e chiclete sem açúcar ou picolés.<br />
DENTES/DENTADURAS<br />
To<strong>dos</strong> os pacientes com dentes moles,<br />
dentaduras mal ajusta<strong>da</strong>s ou cáries devem ser<br />
encaminha<strong>dos</strong> ao dentista. Remover dentaduras<br />
de noite e deixar de molho em água ou <strong>na</strong><br />
solução normalmente usa<strong>da</strong> pelo paciente.<br />
DEGLUTIÇÃO/MASTIGAÇÃO<br />
Considere o impacto em termos <strong>da</strong> nutrição.<br />
Encaminhe ao nutricionista.<br />
A<strong>da</strong>ptado de: Abidia RF. Oral Care in the Intensive Care Unit: A Review. J Contemp Dent Pract 2007 January (8)1:076-082; Fitch JA, Munro CL,<br />
Glass, CA, et al. Oral Care in the Adult Intensive Care Unit 1999 Sep. American Jour<strong>na</strong>l of Critical Care 8(5):314-318; Ramont RP, Niedringhaus DM.<br />
fun<strong>da</strong>mental Nursing Care. Chapter 13 Providing Oral Care. 2004. Pearson Education NY. pp279-280.<br />
23
HISTÓRICO DA SAÚDE ORAL<br />
EXEMPLO<br />
Nome do paciente<br />
Núm. de registro do paciente:<br />
Exame oral externo :<br />
Assimetria facial ou aumento glandular visível<br />
Em caso positivo, especifique o local<br />
Exame de nódulos linfáticos<br />
Aumentado ou inchado e dolorido<br />
Em caso positivo, especifique o local<br />
Feri<strong>da</strong>s <strong>na</strong> pele ou nos lábios<br />
Em caso positivo, especifique o local<br />
Respiração :<br />
Boca :<br />
Odor normal<br />
Úmi<strong>da</strong><br />
Mau odor<br />
Seca<br />
Dentes :<br />
Mancha<strong>dos</strong> Deteriora<strong>dos</strong> Quebra<strong>dos</strong> ou lasca<strong>dos</strong><br />
Mandíbula superior<br />
Mandíbula inferior<br />
Dentaduras : Sim Não Em caso positivo, assi<strong>na</strong>le as respostas pertinentes:<br />
Inteira, superior Parcial, superior<br />
Inteira, inferior<br />
Parcial, inferior<br />
Dentaduras usa<strong>da</strong>s em tempo integral<br />
Dentaduras usa<strong>da</strong>s ape<strong>na</strong>s ao comer<br />
Dentaduras parecem não estar limpas<br />
Quebra<strong>da</strong>, superior<br />
Quebra<strong>da</strong>, inferior<br />
Dentaduras usa<strong>da</strong>s ao dormir<br />
Dentaduras removi<strong>da</strong>s para comer<br />
Dentaduras tem nome ou núm. de<br />
identificação do proprietário<br />
O paciente tem alguma queixa de desconforto oral, <strong>dos</strong> dentes ou dentadura?<br />
Sim<br />
Não<br />
Em caso positivo, especifique:<br />
Recomen<strong>da</strong>ções/comentários com base no exame:<br />
A<strong>da</strong>ptado de Gil-Montoya JA, de Mello AL, Carde<strong>na</strong>s CB, Lopez IG. Oral health protocol for the dependent<br />
institutio<strong>na</strong>lized elderly. Geriatr Nurs. 2006 Mar-Apr; 27(2):95-101.<br />
24
Procedimento de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> em pacientes<br />
com tubo endotraqueal<br />
EXEMPLO<br />
Etapas<br />
1. Lavar as mãos e vestir equipamento de<br />
proteção individual.<br />
Fun<strong>da</strong>mento lógico<br />
Diminui a transmissão de microorganismos e<br />
secreções corpóreas; precauções padrão.<br />
Considerações especiais<br />
Se o paciente for alérgico a látex, não<br />
usar látex (ex.: usar luvas de nitrila).<br />
2. Assegurar que o tubo endotraqueal esteja<br />
conectado ao ventilador por meio de um<br />
a<strong>da</strong>ptador articulado.<br />
Diminui a pressão exerci<strong>da</strong> pelos tubos do<br />
ventilador no tubo endotraqueal, minimizando o<br />
risco de ulceração por pressão.<br />
3. Apóie o tubo endotraqueal e as tubulações<br />
conforme necessário.<br />
4. Se houver indicação clínica de aspiração,<br />
faça a hiperoxige<strong>na</strong>ção e aspiração do tubo<br />
endotraqueal (veja o Procedimento 10).<br />
A aspiração <strong>da</strong>s vias aéreas deve ser feita<br />
somente se houver indicação clínica, e não como<br />
roti<strong>na</strong> programa<strong>da</strong> de tratamento. Remove as<br />
secreções que podem obstruir o tubo.<br />
5. Solte e remova prendedores e fita<br />
adesiva antiga.<br />
6. Se o paciente estiver intubado pelo <strong>na</strong>riz,<br />
limpe ao redor do tubo endotraqueal<br />
usando gaze embebi<strong>da</strong> em solução sali<strong>na</strong><br />
e cotonetes de algodão. Passe para a<br />
etapa 8.<br />
Remove as secreções que podem causar<br />
pressão e subseqüente laceração <strong>da</strong> pele.<br />
Se o método usado para prender o<br />
tubo endotraqueal impedir que se<br />
prestem cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> eficazes,<br />
considere mu<strong>da</strong>r o método de<br />
prender o tubo.<br />
O CDC (Centers for Disease Control<br />
and Prevention) recomen<strong>da</strong> que os<br />
pacientes intuba<strong>dos</strong> pelo <strong>na</strong>riz sejam<br />
reintuba<strong>dos</strong> pela boca o quanto antes,<br />
a fim de reduzir o risco de PAV.<br />
7. Se o paciente estiver intubado pela<br />
boca, remova o bloco de mordi<strong>da</strong> ou via<br />
aérea orofaríngea (usa<strong>da</strong> como bloco de<br />
mordi<strong>da</strong>). Passe para a etapa 8.<br />
8. Faça a higiene bucal usando uma escova de<br />
dente de tamanho infantil ou adulto (macia), pelo<br />
menos duas vezes por dia. Escove com cui<strong>da</strong>do<br />
os dentes do paciente, de modo a limpar e<br />
remover o tártaro dentário. Segure a escova<br />
contra os dentes, com os pelos em um ângulo<br />
de 45 graus. Mova os pelos <strong>da</strong> escova de um<br />
lado para outro, com movimento de vibração,<br />
desde as gengivas até as coroas <strong>dos</strong> dentes.<br />
Limpe as superfícies mordentes movimentando<br />
a escova de um lado para outro, com<br />
movimentos curtos. Se a língua estiver revesti<strong>da</strong><br />
com secreção, escove-a suavemente (para que<br />
o paciente não engasgue ou vomite) com a<br />
escova de dente.<br />
9. Além de escovar duas vezes ao dia, use suabes<br />
orais com solução de água oxige<strong>na</strong><strong>da</strong> a 1,5%<br />
para limpar a boca a ca<strong>da</strong> 2 a 4 horas. A ca<strong>da</strong><br />
limpeza, aplique um hidratante bucal solúvel<br />
em água.<br />
O bloco de mordi<strong>da</strong> ou via aérea orofaríngea<br />
impede que o paciente mor<strong>da</strong> o tubo endotraqueal<br />
e oclua o fluxo de ar.<br />
A boa higiene bucal reduz a colonização<br />
orofaríngea, um <strong>dos</strong> fatores que pode causar<br />
pneumonia associa<strong>da</strong> à ventilação mecânica.<br />
Os pelos macios <strong>da</strong> escova reduzem o risco de<br />
trauma e sangramento, e removem o tártaro<br />
sem perturbar os tubos orais.<br />
Cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> presta<strong>dos</strong> a ca<strong>da</strong> 2 a 4 horas<br />
parecem produzir melhor saúde bucal.<br />
Se os cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> forem presta<strong>dos</strong> a ca<strong>da</strong> 4 a 6<br />
horas, perdem-se os benefícios mencio<strong>na</strong><strong>dos</strong>.<br />
A maioria <strong>dos</strong> estu<strong>dos</strong> comprova que a segurança<br />
e a eficácia de H 2 O 2 acima de 1% ou menos<br />
de 3% como agente de limpeza para remoção<br />
de tártaro e para promoção do bom estado de<br />
saúde <strong>da</strong>s gengivas. A saliva tem uma função<br />
de proteção. A ventilação mecânica produz<br />
ressecamento <strong>da</strong> mucosa oral, afetando o<br />
fluxo salivar e contribuindo para a mucosite e a<br />
colonização pro bactérias gram-negativas.<br />
O bloco de mordi<strong>da</strong> deve ser preso<br />
separa<strong>da</strong>mente do tubo, para evitar o<br />
deslocamento do tubo endotraqueal.<br />
O bloco de mordi<strong>da</strong> pode ser um<br />
obstáculo <strong>na</strong> prestação de bons<br />
cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong>.<br />
Escovas de dente macias ou infantis<br />
podem ser mais fáceis de usar em<br />
pacientes adultos intuba<strong>dos</strong>.<br />
Suabes de espuma são eficazes para<br />
estimular o tecido <strong>da</strong> mucosa, mas não<br />
para remoção de tártaro. A utilização<br />
de um programa de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong><br />
completos é recomen<strong>da</strong><strong>da</strong> pelo CDC<br />
para diminuir o risco de PAV. O uso<br />
de antisséptico bucal como agente de<br />
limpeza não é recomen<strong>da</strong>do.<br />
25
Procedimento de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> em pacientes<br />
com tubo endotraqueal<br />
EXEMPLO<br />
Etapas Fun<strong>da</strong>mento lógico Considerações especiais<br />
10. Sucção oral freqüente <strong>da</strong> cavi<strong>da</strong>de/faringe.<br />
Remover as secreções que podem<br />
se acumular sobre o cuff e provocar<br />
microaspiração.<br />
Foi demonstrado que a sucção subglótica<br />
contínua, usando um tubo endotraqueal<br />
especialmente projetado, reduz a<br />
ocorrência de pneumonia associa<strong>da</strong> à<br />
ventilação mecânica.<br />
Em um projeto de melhoria de quali<strong>da</strong>de,<br />
foi demonstrado que a limpeza oral profun<strong>da</strong><br />
intermitente, como parte de um programa<br />
de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> orais completos, reduz a<br />
ocorrência de pneumonia associa<strong>da</strong> à<br />
ventilação mecânica.<br />
O equipamento de sucção oral e os tubos de<br />
sucção devem ser troca<strong>dos</strong> a ca<strong>da</strong> 24 horas.<br />
Artigos orais não descartáveis devem ser<br />
enxagua<strong>dos</strong> com solução estéril de cloreto de<br />
sódio isotônico após ca<strong>da</strong> uso, e coloca<strong>dos</strong><br />
em toalha de <strong>papel</strong>, se não forem descartáveis<br />
ou cobertos.<br />
A colocação do componente de sucção <strong>da</strong>s<br />
amí<strong>da</strong>las de volta <strong>na</strong> embalagem é associa<strong>da</strong> à<br />
maior colonização.<br />
A desconexão de um sistema de aspiração<br />
fechado para fazer aspiração oral pode<br />
contribuir para o aumento <strong>da</strong> colonização<br />
bacteria<strong>na</strong> no ponto de desconexão.<br />
11. Mover o tubo oral para o outro lado <strong>da</strong><br />
boca. Colocar o bloco de mordi<strong>da</strong> ou via<br />
aérea orofaríngea de volta (para funcio<strong>na</strong>r<br />
como bloco de mordi<strong>da</strong>) junto ao tubo<br />
endotraqueal, se necessário, para evitar que<br />
o tubo seja mordido.<br />
Impede ou minimiza área de pressão nos<br />
lábios, <strong>na</strong> língua e <strong>na</strong> cavi<strong>da</strong>de oral.<br />
12. Assegurar a insuflação correta do cuff<br />
(veja o Procedimento 11) usando mínimo<br />
volume de vazamento ou mínimo volume<br />
de oclusão.<br />
Diminui o risco de aspiração; garante o<br />
fluxo de ar para os pulmões em vez de para<br />
o estômago.<br />
13. Reconfirmar a posição do tubo (veja o<br />
Procedimento 2) e observar a posição do<br />
tubo nos dentes e <strong>na</strong>s <strong>na</strong>ri<strong>na</strong>s.<br />
A posição comum do tubo <strong>na</strong> altura <strong>dos</strong><br />
dentes é de 21 cm para mulheres e 23 cm<br />
para homens.<br />
14. Prender o tubo endotraqueal no lugar<br />
(de acordo com as normas do hospital).<br />
(Veja o Procedimento 2).<br />
Evita o deslocamento i<strong>na</strong>dvertido do tubo.<br />
Vários méto<strong>dos</strong> são usa<strong>dos</strong> para prender tubos<br />
endotraqueais, inclusive o uso de prendedores<br />
fabrica<strong>dos</strong> especialmente para esse fim, fita<br />
de sarja (twill) ou fita adesiva. O método de<br />
prender o tubo endotraqueal não deve interferir<br />
<strong>na</strong> capaci<strong>da</strong>de do profissio<strong>na</strong>l médico de prestar<br />
cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> completos e freqüentes.<br />
A<strong>da</strong>ptado de: Scott JM. Chapter 3 Endotracheal Intubation (Assist). In: AACN Procedure Manual for Critical Care.<br />
Wiegand DJ, Carlson KK, eds. 2005, Elsevier Inc, 21-27.<br />
26
FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO DIÁRIA DA SAÚDE BUCAL<br />
EXEMPLO<br />
Nome do paciente ______________________________________Núm. de registro do paciente: __________<br />
Data<br />
MUCOSA/GENGIVAS<br />
0= Cor-de-rosa e úmi<strong>da</strong>, gengivas firmes<br />
1= Vermelhidão/edema/tártaro de radiação<br />
2= Ulceração/sangramento<br />
CONFORTO<br />
0= Confortável<br />
1= Desconforto<br />
2= Dor<br />
LÁBIOS E CANTOS DA BOCA<br />
0= Lisos, cor-de-rosa, úmi<strong>dos</strong><br />
1= Resseca<strong>dos</strong>/racha<strong>dos</strong><br />
2= Com úlceras/sangramento<br />
3= Herpes simplex<br />
CANDIDÍASE/INFECÇÃO<br />
0= Não<br />
1= Sim<br />
LÍNGUA<br />
0= Cor-de-rosa e úmi<strong>da</strong><br />
1= Com cama<strong>da</strong><br />
2= Com bolhas ou racha<strong>da</strong><br />
DENTES/DENTADURAS<br />
0= Limpos, sem resíduos<br />
1= Dentes moles/dentadura mal ajusta<strong>da</strong> <strong>na</strong> boca<br />
2= Resíduos<br />
3= Cáries<br />
SALIVA/BOCA SECA<br />
0= Aquosa<br />
1= Espessa ou fibrosa<br />
2= Ausente/boca seca<br />
DEGLUTIÇÃO/MASTIGAÇÃO<br />
0= Normal<br />
1= I<strong>na</strong>bili<strong>da</strong>de de deglutir ou mastigar alimentação normal<br />
2= I<strong>na</strong>bili<strong>da</strong>de de deglutir alimentos moles<br />
3= I<strong>na</strong>bili<strong>da</strong>de de deglutir líqui<strong>dos</strong><br />
4= I<strong>na</strong>bili<strong>da</strong>de de deglutir saliva<br />
Pontos = 0 Seguir o protocolo normal de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong>.<br />
+ intervenções específicas para o bom estado de saúde <strong>da</strong> boca.<br />
Acima de > 0 Seguir o protocolo normal de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong>.<br />
+ encaminhar a intervenções específicas e individuais.<br />
Assi<strong>na</strong>tura (iniciais)<br />
27
CUIDADOS BUCAIS SÃO CUIDADOS CRÍTICOS<br />
O <strong>papel</strong> <strong>dos</strong> cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> <strong>na</strong> prevenção <strong>da</strong> pneumonia adquiri<strong>da</strong> em hospital<br />
Guia de estudo independente<br />
Pós-teste<br />
Nome: _________________________________________<br />
Indique que sigla corresponde a que definição.<br />
A. PAC B. PACM C. PAH D. PAV<br />
1. _____ Pneumonia que se desenvolve em paciente que reside <strong>na</strong> comuni<strong>da</strong>de e que, antes <strong>da</strong> presença<br />
de sintomas, não esteve em ambiente hospitalar nos últimos 90 dias, nem inter<strong>na</strong>do em clínica de<br />
longa permanência nos últimos 14 dias<br />
2. _____ Pneumonia em paciente submetido à ventilação mecânica por pelo menos 48 horas<br />
3. _____ Pneumonia em paciente dentro de 90 dias após receber alta de um hospital de atendimento de casos<br />
agu<strong>dos</strong>, clínica residencial ou de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> gerais, ou que foram submeti<strong>dos</strong> à diálise ou atendimento<br />
domiciliar e que apresentam pneumonia <strong>na</strong> ocasião <strong>da</strong> inter<strong>na</strong>ção em um hospital ou clínica de<br />
atendimento de casos agu<strong>dos</strong><br />
4. _____ Pneumonia que ocorre no paciente pelo menos 48 horas após a inter<strong>na</strong>ção hospitalar, sendo que a<br />
infecção não estava presente nem em estado de incubação <strong>na</strong> ocasião <strong>da</strong> inter<strong>na</strong>ção<br />
Coloque os seguintes estágios de percurso de PAV <strong>na</strong> ordem de evolução (1 a 4)<br />
5. _____ Pulmões contami<strong>na</strong><strong>dos</strong> por microorganismos<br />
6. _____ Contami<strong>na</strong>ção/colonização por bactérias acima do cuff<br />
7. _____ Sistema de elimi<strong>na</strong>ção/proteção <strong>na</strong>tural em más condições<br />
8. _____ Aspiração de microorganismos pelos pulmões, diretamente através do tubo endotraqueal ou ao redor<br />
do cuff<br />
Múltipla escolha<br />
9. _____ De acordo com a lista apresenta<strong>da</strong> neste guia de estudo, qual <strong>dos</strong> itens abaixo NÃO é um fator de<br />
risco para o desenvolvimento de pneumonia em pacientes inter<strong>na</strong><strong>dos</strong> em hospital?<br />
A. Posição supi<strong>na</strong><br />
B. Extremos de faixa etária<br />
C. Repeti<strong>da</strong>s entubações endotraqueais<br />
D. Inter<strong>na</strong>ção em hospital<br />
10. _____ Quais <strong>dos</strong> seguintes grupos recomen<strong>da</strong> o uso de um protocolo de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> completos?<br />
A. CDC B. APIC C. AACN D. To<strong>dos</strong> os grupos acima E. Nenhum <strong>dos</strong> grupos acima<br />
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Avaliação<br />
Cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> são cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> críticos<br />
O <strong>papel</strong> <strong>dos</strong> cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> <strong>na</strong> prevenção <strong>da</strong> pneumonia adquiri<strong>da</strong> em hospital<br />
Preencha to<strong>dos</strong> os <strong>da</strong><strong>dos</strong> claramente em letra de forma para que possamos contar com registros exatos.<br />
Nome : Núm. <strong>da</strong> licença e estado :*<br />
Título :<br />
SSN (seguri<strong>da</strong>de social):* (se o núm. <strong>da</strong> licença não estiver disponível)<br />
Nome do hospital/clínica :<br />
Endereço residencial :<br />
Ci<strong>da</strong>de : Estado : CEP :<br />
Telefone residencial :<br />
Telefone do trabalho:<br />
(*) O número de seguri<strong>da</strong>de social ou <strong>da</strong> licença é necessário para obtenção de créditos CE.<br />
Assi<strong>na</strong>le o quadradinho adequado: ® Enfermeiro graduado ® Técnico de cirurgia ® Especialista em terapia respiratória<br />
® Gerente de materiais ® Outro<br />
Data : __________________________ Coorde<strong>na</strong>dor : ____________________________<br />
O processo de avaliação é importante para sabermos em que medi<strong>da</strong> este programa foi eficaz e como<br />
ele atendeu às suas necessi<strong>da</strong>des individuais de aprendizagem. Faça um círculo ao redor do número que<br />
melhor corresponder à sua opinião sobre ca<strong>da</strong> afirmação apresenta<strong>da</strong>.<br />
Objetivos :<br />
Escala de avaliação : 1 = inferior a 5 = excelente<br />
Inferior -> Excelente<br />
Indique em que grau os objetivos deste programa foram atendi<strong>dos</strong>.<br />
1. Entender as classificações clínicas de pneumonia. 1 2 3 4 5<br />
2. Discutir os fatores de risco <strong>da</strong> pneumonia adquiri<strong>da</strong> em hospital (PAH)<br />
e <strong>da</strong> pneumonia associa<strong>da</strong> à ventilação mecânica (PAV). 1 2 3 4 5<br />
3 Descrever o percurso <strong>da</strong> pneumonia associa<strong>da</strong> à ventilação mecânica (PAV). 1 2 3 4 5<br />
4. Explicar o <strong>papel</strong> do ambiente bucal no desenvolvimento <strong>da</strong> pneumonia adquiri<strong>da</strong><br />
em hospital (PAH) e a pneumonia associa<strong>da</strong> à ventilação mecânica (PAV). 1 2 3 4 5<br />
5. Exami<strong>na</strong>r as intervenções de cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> <strong>bucais</strong> recomen<strong>da</strong><strong>da</strong>s e os<br />
fun<strong>da</strong>mentos lógicos basea<strong>dos</strong> em evidência empírica <strong>da</strong>s práticas de<br />
cui<strong>da</strong><strong>dos</strong> presta<strong>dos</strong> ao paciente. 1 2 3 4 5<br />
Avaliação geral<br />
Inferior -> Excelente<br />
6. Conteúdo 1 2 3 4 5<br />
7. Conhecimento especializado <strong>dos</strong> autores 1 2 3 4 5<br />
8. Materiais audiovisuais 1 2 3 4 5<br />
9. Materiais impressos distribuí<strong>dos</strong> 1 2 3 4 5<br />
10. Quali<strong>da</strong>de geral do programa 1 2 3 4 5<br />
Integri<strong>da</strong>de do programa : Indique em que grau você concor<strong>da</strong> com a<br />
seguinte afirmação<br />
Discordo -> Concordo<br />
11. O conteúdo deste curso foi apresentado imparcialmente, sem favorecer<br />
nenhum medicamento ou produto comercial. 1 2 3 4 5<br />
12. Quanto tempo levou para você termi<strong>na</strong>r o programa? ______________________________________<br />
13. Que outros tópicos lhe seriam úteis? ___________________________________________________<br />
14. Outros comentários.<br />
Iowa Nurses Only : Please complete and leave evaluation form with conference coordi<strong>na</strong>tor at the conclusion of the conference in exchange for a<br />
Certificate of Completion, or you may submit the evaluation form to the Iowa Board of Nursing.<br />
Flori<strong>da</strong> registered nurses must provide your Flori<strong>da</strong> RN license number.<br />
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Se por algum motivo nossos produtos não satisfizerem<br />
as suas expectativas, comunique-se conosco e envie<br />
seus comentários e sugestões de como melhorá-los.<br />
Com base nos seus comentários, faremos o possível para<br />
satisfazer as suas necessi<strong>da</strong>des. Nosso objetivo é fornecer<br />
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Tel: 55 21 3525-9450<br />
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