S S S N N N S N Protocolo de Terlipressina para HDA S N
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<strong>Protocolo</strong> <strong>de</strong> <strong>Terlipressina</strong><br />
<strong>para</strong> <strong>HDA</strong><br />
<strong>HDA</strong><br />
Endoscopi<br />
a possível?<br />
N<br />
CHILD C.<br />
Hipotenso após<br />
Reposição<br />
Volêmica?<br />
S<br />
<strong>Terlipressina</strong> +<br />
Internação<br />
S<br />
Faz Endoscopia<br />
N<br />
Aguarda<br />
Endoscopia<br />
N<br />
Continua<br />
Sangrando ou<br />
Hipotenso?<br />
S<br />
Balão /<br />
Cirurgia<br />
Persistênci<br />
a da <strong>HDA</strong>?<br />
S<br />
<strong>Terlipressina</strong> +<br />
Internação<br />
N<br />
Seguimento<br />
Ambulatorial<br />
Recidiva <strong>HDA</strong><br />
até o 3º dia pós<br />
Endoscopia?<br />
S<br />
<strong>Terlipressina</strong> +<br />
Internação<br />
N<br />
Mantém<br />
Seguimento<br />
Ambulatorial<br />
Criado em: 26.11.2012
IMPRESSO PARA SOLICITAÇÃO DE TERLIPRESSINA PARA<br />
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (<strong>HDA</strong>)<br />
Nome do Paciente: _________________________________________________________<br />
Matrícula: _____________________Clínica______________________ Data: __/__/______<br />
Posologia: __________________________ Tempo <strong>de</strong> tratamento: ____________________<br />
INDICAÇÃO PARA TERLIPRESSINA NESTE PACIENTE:<br />
( ) Paciente com Hemorragia Digestiva Alta (<strong>HDA</strong>) com antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Hipertensão Portal, Doença<br />
Hepática Crônica com classificação CHILD C, Hipotenso (apesar <strong>de</strong> Reposição Volêmica inicial) e<br />
SEM POSSIBILIDADE DE ENDOSCOPIA.<br />
( ) Paciente com antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Hipertensão Portal, Doença Hepática Crônica com classificação<br />
CHILD C, Hipotenso (apesar <strong>de</strong> Reposição Volêmica inicial) e COM PERSISTÊNCIA DO<br />
SANGRAMENTO APÓS ENDOSCOPIA.<br />
( ) Paciente com antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Hipertensão Portal, Doença Hepática Crônica com classificação<br />
CHILD C, Hipotenso (apesar <strong>de</strong> Reposição Volêmica inicial) e COM RECIDIVA DE SANGRAMENTO<br />
NOS 3 PRIMEIROS DIAS APÓS ENDOSCOPIA <strong>para</strong> hemostasia.<br />
( ) Outra:________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________<br />
Impacto Financeiro: R$ 214,00 / frasco-ampola <strong>de</strong> 1mg<br />
Médico Solicitante (Assinatura e carimbo):________________________________________<br />
Médico Assistente (Assinatura e carimbo):________________________________________<br />
Diretor da Unida<strong>de</strong> (Assinatura e carimbo):_______________________________________<br />
Diretor Clínico (Assinatura e carimbo):___________________________________________<br />
Superintendência (Assinatura e carimbo):________________________________________<br />
Criado em: 26.11.2012
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