Novos Critérios Diagnóstico Nacionais de Infecção em ...

Novos Critérios
Diagnósticos Nacionais de
Infecção em Neonatologia
Paula Sossai Rizzo
Infectologista
5 a Oficina de Indicadores Epidemiológicos de IH
Novembro 2010
Esta aula foi apresentada na Oficina de Capacitação para a utilização do Sistema Formsus na
notificação dos indicadores de Infecção Hospitalar ocorrida em 25 e 26/11/2010 em Cuiabá-
MT e gentilmente cedida pela autora para disponibilização no site da SES-MT.

Introdução
Avanços tecnológicos → ↑ sobrevida de RN com
doenças graves e prematuros
CVC, nutrição parenteral e VM fazem parte deste
sucesso, mas associam-se se às Infecções Relacionadas à
Assistência à Saúde (IRAS), além do peso ao nascer
Características ímpares:
Ausência de flora endógena protetora ao nascimento e aquisição de
agentes a que estão expostos em UTI Neonatal
Fragilidade da pele
Imaturidade do sistema imune
APECIH, 2002

Introdução

Introdução
Índices de IRAS nas UTI neonatais sejam os mais
elevados do hospital, semelhantes a pacientes
imunodeprimidos graves
IRAS acometem 30% dos neonatos
5X mais que crianças maiores
Brasil ~ 60% da mortalidade infantil no período
neonatal (sepse neonatal)
Prevenção de IRAS em Neonatologia – um dos
maiores desafios da equipe de controle de infecção

Introdução
2 a versão documento da ANVISA – setembro 2010
Ausência de dados nacionais consolidados sobre
incidência de IRAS em unidades neonatais
Sistematização e atualização da vigilância de IRAS em
Neonatologia
Objetiva prevenção dos agravos à saúde neonatal

Introdução
IRAS:
Relacionadas à falha na assistência
Prevenção, diagnóstico e tratamento (infecções
transplacentárias e infecção precoce neonatal de
origem materna)
PREVENÇÃO mais abrangente:
Período Pré-Natal
Período Perinatal
Período Neonatal

Introdução
IRAS:
Transplacentárias
Precoce
- origem materna
- hospitalar
Tardia

IRAS Transplacentárias
Acometimento intra-útero
Herpes simples
Toxoplasmose
Rubéola
Citomegalovírus
Sífilis
Hepatite B
HIV

IRAS Precoce
(provável origem materna)
Diagnóstico (clínico/laboratorial/microbiológico) nas 1 as 48h de
vida + fator de risco materno:
Bolsa rota > 18h
Cerclagem
Trabalho de parto em gestação < 35 sem
Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72h
ITU materna sem tratamento ou em tratamento a menos de
72h
Febre materna nas últ. 48h
Corioamnionite
Colonização por estreptococo B em gestante, sem
quimioprofilaxia intra-parto, quando indicada

IRAS Precoce
(hospitalar)
IRAS precoce sem fator de risco materno, e
pacientes submetidos a procedimentos invasivos
= considerar como provável origem hospitalar
Infecção Hospitalar Precoce

IRAS Tardia (origem hospitalar)
Após 1 as 48h de vida
Enquanto paciente internado na UTI Neonatal
OU
Após alta hospitalar:

Não notificar:
RN com infecção na admissão ou em 48h, mas com
nascimento domiciliar, exceto se infecção associada a
algum procedimento invasivo da internação
IRAS em até 48h de internação de RN vindos de outra
instituição

IRAS em Neonatologia
TRANSPLACENTÁRIA
(Infecção Congênita)
PRECOCE
≤ 48h
Provável Origem Materna
TARDIA
> 48h
Origem Hospitalar
Os indicadores das IRAS transplacentárias devem ser avaliados separadamente das
IRAS precoce ou tardia

Diagnóstico Clínico de Infecção
em Neonatologia
É difícil pois a maioria dos sintomas do RN são
inespecíficos, podendo ser do quadro clínico de outras
doenças
Queda do estado geral (hipoatividade) - sinal
inespecífico e subjetivo no quadro de sepse neonatal
Sono, acabou de mamar, manipulação
Hipotermia, uso de sedativos, infecção
Conclusão: antes de pensar em infecção, pensar em
outros fatores, não valorizar este dado isoladamente,
reavaliação da criança várias vezes

Diagnóstico Clínico de Infecção
em Neonatologia
Instabilidade Térmica/Distermia -
temperatura cutânea < 36,0ºC (hipotermia) e >
37,5ºC (hipertermia)
Em infecção = temperatura normal, ↑ ou ↓
Hipotermia - mais freqüente em RN prematuros
Hipertermia - RN a termo
Outras possibilidades (não infecciosas) - temperatura
elevada da incubadora, excesso de roupa e/ou baixa
ingesta

Diagnóstico Clínico de Infecção
em Neonatologia
Hiperglicemia - glicose > 125mg/dL no sangue total ou
145mg/dL no plasma
RN prematuros, nos quadros sépticos e diabetes mellitus
neonatal
ária ao estresse cirúrgico, uso de teofilina e cafeína, infusão
exógena de glicose ou lipídios, hipóxia
2 ária
Em prematuros ppmte, > velocidade de infusão de glicose ou
gotejamento contendo glicose acima do prescrito = ↑ glicemia,
sem doença associada
Conclusão: hiperglicemia pode ser quadro clínico de infecção,
porém descartar outras causas

Diagnóstico Clínico de Infecção
em Neonatologia
Apnéia - Pausa respiratória > 20 seg ou de menor duração
com bradicardia (FC

Diagnóstico Clínico de Infecção
em Neonatologia
Desconforto respiratório - gemência, taquipnéia, ↑ FR,
retração do esterno e/ou subcostal, e cianose
Logo após nascer, devido à síndrome do desconforto respiratório
(doença de membrana hialina), taquipnéia transitória ou por uma
pneumonia de origem materna
Em 1 o momento, difícil descartar infecção, necessário conhecer
os fatores de risco maternos para infecção e realizar triagem
infecciosa

Diagnóstico Clínico de Infecção
em Neonatologia
Intolerância alimentar - resíduo alimentar, resíduos
biliosos, vômitos, distensão abdominal ou alças visíveis
no abdome
Pode estar presente nas infecções graves com íleo
infeccioso, obstrução intestinais e distúrbios
metabólicos

Diagnóstico Clínico de Infecção
em Neonatologia
Sangramento, coagulação intravascular
disseminada (CIVD) – pode ser quadro clínico de
infecção
Enterocolite necrosante - presença de sangue nas fezes
observada com freqüência
Ingestão de sangue pelo RN durante o parto, fissura em
mamilo, deficiência de vit. K, trombocitopenia imune,
intoxicação exógena por heparina podem causar vômitos ou
evacuação com sangue, sem necessariamente ter infecção
Sangramentos de causa vascular

Diagnóstico Clínico de Infecção
em Neonatologia
Instabilidade hemodinâmica/Choque – disfunção
circulatória aguda que resulta em transporte de oxigênio
e nutrientes insuficiente para satisfazer as necessidades
Taquicardia, hipotensão, palidez cutânea, má perfusão
periférica, extremidades frias, redução da diurese e letargia
Em prematuros pode ocorrer hipotensão com bradicardia
Além do choque séptico, afastar choque cardiogênico,
neurogênico e hipovolêmico

Definição de Critérios de Infecção
Neonatal por Topografia
Foco central das vigilâncias epidemiológicas de IRAS
neonatal:
Infecções primárias de corrente sanguínea
Pneumonias
Enterocolites necrosantes
Meningites
Infecções do trato urinário
Infecções do sítio cirúrgico

Infecção Primária da Corrente Sanguínea
Laboratorial (IPCSL) com Confirmação
Microbiológica
Um dos critérios:
1) 1 ou + HMCs positivas por microorganismos não
contaminantes de pele e que o microorganismo não
esteja relacionado à infecção em outro sítio;
OU

Infecção Primária da Corrente Sanguínea
Laboratorial (IPCSL) com
Confirmação Microbiológica
2) Pelo menos 1 dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa não infecciosa
reconhecida e sem relação com infecção em outro local (discutir com médico
assistente do RN):
Instabilidade térmica
Bradicardia
Apnéia
Intolerância alimentar
Hipoatividade/letargia
Instabilidade hemodinâmica
Intolerância à glicose
Piora do desconforto respiratório
E pelo menos 1 dos seguintes:
Microrganismos contaminantes comuns da pele (difteróides, Proprionebacterium
spp., Bacillus spp., Staphylococcus coagulase negativa/SCN ou micrococos)
cultivados em pelo menos 2 hemoculturas colhidas em 2 locais diferentes, com
intervalo máximo de 48 horas entre as coletas
SCN cultivado em pelo menos 01 hemocultura periférica de paciente com
cateter vascular central (CVC)

Infecção Primária da Corrente Sanguínea
Laboratorial (IPCSL) com
Confirmação Microbiológica
ATENÇÃO
Se isolado SCN em somente 01 hemocultura:
valorizar a evolução clínica
exames (hemograma e PCR)
crescimento nas 1 as 48 horas de incubação. Após isto sugere
contaminação
se a amostra positiva for somente de CVC não valorizar
como causador da infecção

Infecção Primária da Corrente Sanguínea
Laboratorial (IPCSL) com
Confirmação Microbiológica
ATENÇÃO
Coletar preferencialmente 2 amostras de HMC, com anti-sepsia
validada pela CCIH e 1 mL por amostra. Colher antes do início do
antibiótico ou no caso de estar em uso, colher antes da próxima dose
Sinais e sintomas de IPCS são inespecíficos no RN e podem estar
relacionados a causas não infecciosas, daí a necessidade de
reavaliação do caso em 72 h com o médico assistente. Se diagnóstico
de IPCS descartado, é importante a suspensão de antibióticos, e
assim NÃO notificar como infecção
HEMOCULTURA É MUITO IMPORTANTE!!!!

Infecção Primária da Corrente Sanguínea
Clínica (IPCSC) sem Confirmação
Microbiológica OU Sepse Clínica
1) Pelo menos 1 dos seguintes sem outra causa reconhecida (discutir com
médico assistente):
Instabilidade térmica
Bradicardia
Apnéia
Intolerância alimentar
Hipoatividade/letargia
Instabilidade hemodinâmica
Intolerância à glicose
Piora do desconforto respiratório
E todos os seguintes critérios:
Hemograma com ≥ 3 parâmetros alterados e/ou Proteína C Reativa
quantitativa alterada
Hemocultura não realizada ou negativa
Ausência de evidência de infecção em outro sítio
ATBterapia iniciada e mantida pelo médico assistente

Infecção Primária da Corrente Sanguínea
Clínica (IPCSC) sem Confirmação
Microbiológica OU Sepse Clínica
ATENÇÃO
Com a finalidade de suspender ATB recomenda-se reavaliar
evolução clínica, culturas e novo hemograma e PCR em 72 horas
após início do tratamento
Valor normal da PCR < 1mg/dL (métodos quantitativos). Os
métodos pelo látex não estão validados. Considerar que causas
não infecciosas podem elevar a PCR: síndrome do desconforto
respiratório, síndrome da aspiração do mecônio e outros
processos inflamatórios

Hemograma
Leucograma – série branca do hemograma
Células de defesa
Neutrófilos:
Segmentado (maduro)
Bastonete
Metamielócito
Mielócito
Promielócito
Blasto
imaturos

Hemograma no RN

Hemograma no RN

Escore Hematológico (Rodwell)
1 ponto para cada parâmetro:
Leucocitose (≥ 25.000 ao nascimento, ≥ 30.000 entre 12 e 24 h e
acima de 21.000 ≥ 48 h) ou leucopenia (≤ 5.000)
Neutrofilia (↑)
ou neutropenia (↓)
Elevação de neutrófilos imaturos
Razão neutrófilos imaturos/totais ≥ 0,2
Razão dos neutrófilos imaturos/segmentados ≥ a 0,3
Alterações degenerativas nos neutrófilos (vacuolização e
granulação tóxica)
Plaquetopenia (

Infecção Primária da Corrente Sanguínea
Clínica (IPCSC) sem Confirmação
Microbiológica OU Sepse Clínica
1) Pelo menos 1 dos seguintes sem outra causa reconhecida (discutir com
médico assistente):
Instabilidade térmica
Bradicardia
Apnéia
Intolerância alimentar
Hipoatividade/letargia
Instabilidade hemodinâmica
Intolerância à glicose
Piora do desconforto respiratório
E todos os seguintes critérios:
Hemograma com ≥ 3 parâmetros alterados e/ou Proteína C Reativa
quantitativa alterada
Hemocultura não realizada ou negativa
Ausência de evidência de infecção em outro sítio
ATBterapia iniciada e mantida pelo médico assistente

Infecção Associada a Cateter Venoso
Considerar como infecção associada ao CVC se este estiver
presente no momento do diagnóstico ou este feito até 48 horas
após sua remoção
Não há tempo mínimo de permanência do CVC para considerá-
lo como associado à IPCSC

Infecções relacionadas à
Assistência à Saúde do
Trato Respiratório

Pneumonia Clínica

Pneumonia associada à
Ventilação Mecânica
Em casos de pneumonia conforme critérios definidos:
RN sob ventilação mecânica (VM) ou até 48 h de
extubação
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
Não há tempo mínimo de permanência de VM para
associar à pneumonia

Infecções do Sistema
Nervoso Central

Meningite
Pelo menos 1 critério:
1. Microorganismo isolado no LCR E
início de terapia ATB específica pelo médico
assistente
No caso de agentes contaminantes da
pele (difteróides, Propionebacterium spp,
Bacillus spp, , SCN ou micrococos), valorizar
evolução clínica
2. Pelo menos 1 sem outra causa reconhecida:
• Instabilidade térmica
• Apnéia
• Bradicardia
• Abaulamento de fontanela anterior
• Sinais de envolvimento de pares cranianos
• Irritabilidade
• Convulsão
• Início de ATB para meningite pelo médico
• Assistente
E pelo menos 1 dos seguintes:
- LCR alterado com ↑ neutrófilos
E pelo menos 1:
- ↑ proteínas ou ↓ glicose
OU
- Bacterioscopia positiva no LCR

Infecção do Trato
Urinário

Infecção do Trato Urinário
1) Presença de 1 dos seguintes sem causa reconhecida:
Instabilidade térmica
Apnéia
Bradicardia
Baixo ganho ponderal
Hipoatividade/letargia
Vômitos
E
Urocultura positiva (≥ a 10 5 colônias/mL) com não
mais que 02 espécies de microrganismos

Infecção do Trato Urinário
E pelo menos 1 dos seguintes:
2) Presença de 1 dos seguintes sem causa
reconhecida:
- Instabilidade térmica
- Apnéia
- Bradicardia
- Baixo ganho ponderal
- Hipoatividade/letargia
- Vômitos
- Piúria*
- Bacterioscopia + pelo GRAM
- Nitrito +
- Pelo menos 2 uroculturas com o mesmo
uropatógeno (bacilo Gram-negativo ou
S. saprophyticus) ) e contagem de ≥ 10 2
colônias/mL, colhidas através de punção
supra-púbica púbica ou por cateterismo vesical
- Urocultura com contagem ≤ 10 5
colônias/mL de um único uropatógeno em
pacientes sob uso de ATB
Piúria: automatizado (≥ 10 leucócitos/mm 3
ou ≥ a 3 leucócitos/campo)
ou por sedimento urinário (≥ 5 leucócitos/
campo)

Infecção do Trato Urinário
Não cultivar a ponta do cateter urinário
Obter urocultura com técnica apropriada
Nos RN colher urina por cateterismo vesical ou aspiração
supra-púbica. púbica. Se urocultura + colhida com saco coletor,
confirmar através de cateterismo vesical ou aspiração
supra-púbica púbica e, se +, notificar IRAS
Qualquer crescimento bacteriano em urina por punção
supra-púbica púbica é significativo. Em cateterismo vesical
considera-se se >10 3 UFC para qualquer uropatógeno
Caso não tenha a espécie do SCN, considerar coleta de 2 a
amostra para afastar possível contaminação

Infecção do Sistema
Gastrointestinal

Enterocolite Necrosante
1) Pelo menos 02 dos sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida:
Vômitos
Distensão abdominal
Resíduos pré-alimentares ou sangue nas fezes
Pelo menos 01 das seguintes alterações radiológicas abdominais:
• Pneumoperitônio
• Pneumatose intestinal
E
• Alças do intestino delgado “imóveis” (que não se alteram em exames
radiológicos seriados)
Obs.: Para fechar critério diagnóstico, aguardar o resultado do intra-
operatório nos casos cirúrgicos

Infecções do Sítio
Cirúrgico

Infecção do Sítio Cirúrgico
Incisional Superficial
Pelo menos um dos critérios abaixo:
1) Drenagem purulenta pela incisão superficial
2) Microrganismo isolado de cultura obtida assepticamente da
secreção de incisão superficial
3) Presença de pelo menos um dos seguintes: dor, sensibilidade,
edema, calor ou rubor localizado E incisão superficial
deliberadamente aberta pelo cirurgião, exceto se a cultura da incisão
negativa; nesta situação, a coleta da cultura de incisão é obrigatória
para auxiliar decisão da notificação
4) Diagnóstico de infecção do sítio cirúrgico feito pelo médico
assistente

Infecção do Sítio Cirúrgico
Incisional Profunda
Pelo menos um dos critérios abaixo:
1) Secreção purulenta na incisão, acometendo fáscia ou tecidos
subjacentes
2) Incisão com deiscência espontânea ou deliberadamente aberta pelo
cirurgião quando o paciente apresentar um dos seguintes: febre, dor
ou sensibilidade localizada, a menos que a cultura da incisão seja
negativa
2)
3) Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo a incisão
profunda detectada durante a reoperação, exame radiológico ou
histológico
4) Diagnóstico da ISC profunda feito pelo cirurgião

Infecção do Sítio Cirúrgico de
Órgão ou Espaço
Pelo menos um dos seguintes critérios:
1) Infecção em até 30 dias após cirurgia ou até 1 ano caso tenha implante e infecção
pareça estar relacionada à cirurgia
2) Infecção que envolva qualquer parte do corpo, excluindo-se a incisão da pele,
fáscia e camadas musculares, que seja aberta ou manipulada durante a cirurgia
E pelo menos um dos seguintes:
Drenagem purulenta pelo dreno da incisão cirúrgica no órgão ou espaço
Microrganismo isolado de material obtido de forma asséptica de um órgão ou
espaço
Abscesso ou outra evidência de infecção que envolva órgão ou espaço visto
em exame direto durante reoperação ou através de exame radiológico ou
histopatológico
Diagnóstico da ISC de Órgão ou Espaço feito pelo cirurgião
Exemplos - Neurocirurgia - abscesso cerebral, meningite ou ventriculite.

Infecções do Sistema
Cardiovascular

Infecção relacionada ao acesso vascular
ou infecção do sistema arterial ou venoso
Pelo menos um dos seguintes critérios:
1) Pelo menos dois dos seguintes sem nenhuma outra causa reconhecida:
Tax > 37,5 °C C ou < 36,0°C
Apnéia
Bradicardia
Letargia/hipoatividade
Sinais flogísticos no local do acesso vascular (dor, eritema, calor)
E também os dois dos seguintes:
Mais de 15 UFC (Unidade formadora de colônias) da ponta do cateter
Hemocultura não realizada ou negativa
2) Drenagem purulenta do local vascular envolvido E hemocultura não realizada ou
negativa
- Se hemocultura + → notificar como IPCSL (com confirmação microbiológica)

Infecções do Sistema Cardiovascular
Endocardite
Miocardite ou Peridardite
Mediastinite

Outras Infecções
Relacionadas à
Assistência à Saúde do
Trato Respiratório

Bronquite, Traqueobronquite,
Bronquiolite, Traqueíte
(sem Pneumonia)
1) Não haver evidência clínica nem radiológica de pneumonia
E pelo menos dois dos seguintes sem outra causa reconhecida:
Tax>37,5°C
Tosse
Produção nova ou aumentada de escarro
Roncos
Apnéia
Bradicardia ou desconforto respiratório
E pelo menos um dos seguintes:
Cultura + de material colhido por broncoscopia
Teste de antígeno + das secreções respiratórias

Outras Infecções Relacionadas à
Assistência à Saúde do Trato
Respiratório
Infecção do Trato Respiratório Alto (Faringite,
Laringite e Epiglotite)
Infecção da Cavidade Oral (Boca, Língua e Gengivas)
Sinusite

Outras Infecções do
Sistema Nervoso Central

Infecção Intracraniana (Abscesso
Cerebral, Infecção Subdural ou
Pelo menos 1 critério:
Epidural, Encefalite)
1) Microrganismos cultivados do tecido cerebral
2) Paciente com abscesso ou evidências de infecção intracraniana durante cirurgia ou exame
histopatológico
3) Pelo menos 2 dos seguintes sem outra causa reconhecida:
Febre ou hipotermia
Apnéia
Bradicardia
Sinais neurológicos de localização ou mudança no nível de consciência
Crise convulsiva
E
- Início ATB pelo médico e pelo menos 1 dos seguintes: microrganismo no tecido cerebral
ou do abscesso obtido através de aspiração por agulha, biópsia durante cirurgia ou
necrópsia; Evidência radiológica de infecção
- Se houver meningite com abscesso cerebral = notificar infecção intracraniana (a mais
grave)

Outras Infecções do
Trato Urinário

Outras Infecções do Trato Urinário
(Rim, Ureter, Bexiga, Uretra ou Tecidos
Circundantes Retroperitoneais ou
Espaço Perinéfrico)
1) Pelo menos um dos seguintes sem outra causa reconhecida:
Febre
Hipotermia
Apnéia
Bradicardia
Letargia ou vômitos
E pelo menos um dos seguintes:
- Drenagem purulenta do sítio afetado e cultura positiva com germe compatível com o sítio
da infecção suspeita
- Evidência radiológica de infecção
- Diagnóstico ou tratamento desta infecção feito pelo médico assistente
2) Abscesso ou outra evidência de infecção vistos na cirurgia ou em exame histopatológico

Outras Infecções do Sistema
Gastroenterite
Gastrointestinal
Infecção Intrabdominal: Vesícula Biliar, Fígado
(exceto hepatite viral), Baço, Pâncreas, Peritônio,
Espaço Subdiafragmático ou Outros Tecidos
Abdominais

Infecções em Olhos,
Ouvidos, Nariz, Garganta
e Boca

Conjuntivite
Pelo menos um dos seguintes critérios:
1) Exsudato purulento na conjuntiva ou tecidos contíguos
2) Dor ou hiperemia da conjuntiva ou peri-orbital
E pelo menos um dos seguintes:
Bacterioscopia com microrganismo do exsudato do olho e presença de
leucócitos
Cultura + obtida de conjuntiva ou tecidos contíguos
Teste de antígeno + (por ex. Chlamydia trachomatis, , Herpes simples,
adenovírus) do exsudato ou raspado conjuntival
Cultura de vírus +
Obs.: Não notificar conjuntivite química (ex: nitrato de prata) como conjuntivite
hospitalar, nem aquela decorrente de virose sistêmica (ex: sarampo, varicela)

Infecções em Olhos, Ouvidos, Nariz,
Garganta e Boca
Otite Externa
Otite Média
Mastoidite

Pele e Tecido Celular
Subcutâneo (Fasceíte
Necrosante, Gangrena
Infecciosa, Celulite
Necrosante, Miosite
Infecciosa, Linfadenite ou
Linfangites)

Onfalite
Pelo menos um dos seguintes critérios:
1) Eritema e drenagem purulenta do coto umbilical
2) Eritema e/ou drenagem serosa do umbigo
E pelo menos um dos seguintes:
Cultura + do material drenado ou colhido por aspiração com agulha
Hemocultura +
Obs.1: Notificar as infecções de artérias ou veia umbilical por cateterismo
umbilical como infecção relacionada ao acesso vascular, desde que a
hemocultura seja negativa. Se a hemocultura positiva = notificar como
infecção primária da corrente sanguínea
Obs.2: Notificar como IRAS também aquela que ocorrer até 7 dias após a
alta hospitalar

Pele e Tecido Celular Subcutâneo
Pustulose da Infância ou Impetigo

Infecções Osteoarticulares
Osteomielite
Artrite Séptica

Outras Infecções
Infecção da Circuncisão do RN

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