Alternativas Atuais em Cirurgia Minimamente Invasiva - IJP
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<strong>Alternativas</strong> <strong>Atuais</strong> <strong>em</strong><br />
<strong>Cirurgia</strong> <strong>Minimamente</strong><br />
<strong>Invasiva</strong><br />
Leandro Totti Cavazzola<br />
Maio de 2009
“Surgery has reached such a level<br />
of improv<strong>em</strong>ent that nothing more<br />
can be expected”<br />
Jean Nicolas Marjolin, 1828
“O que há de errado com uma<br />
incisão de 10 cm para r<strong>em</strong>over a<br />
vesícula <strong>em</strong> que o paciente retorna<br />
ao trabalho <strong>em</strong> 3-4 s<strong>em</strong>anas ? ”
Mudança de Paradigma ….<br />
Viste ? Um cirurgião<br />
argentino interviu no<br />
estômago de uma<br />
mulher através da<br />
vagina !<br />
Surpreendente ! Todos os que<br />
me convidam para jantar<br />
quer<strong>em</strong> intervir na minha<br />
vagina, começando pelo<br />
estômago !<br />
Classificados Jornal Clarín, Argentina, 29/09/2008
<strong>Cirurgia</strong><br />
Aberta<br />
Videolaparoscopia<br />
NOTES ?<br />
LESS ?<br />
MINILAP?<br />
Endoscopia<br />
Diagnóstica<br />
Endoscopia Terapêutica<br />
1900 1960<br />
1980<br />
2005
“Stealth”<br />
Surgery<br />
• Menos orifícios<br />
• Orifícios menores<br />
• Ausência de orifícios<br />
• ↓ Conseqüências fisiológicas e<br />
imunológicas para o paciente
N.O.T.E.S<br />
‣ Natural orifice transluminal<br />
Endoscopic Surgery<br />
‣ Operações realizadas pelo<br />
estômago, vagina, bexiga, reto ...<br />
‣ S<strong>em</strong> incisões cutâneas
N.O.T.E.S<br />
Vantagens Potenciais<br />
‣ S<strong>em</strong> cicatriz<br />
‣ Recuperação mais rápida<br />
‣ Menos dor<br />
‣ Diminuição permanência hospitalar<br />
‣ Evitar hérnias e infecção<br />
‣ Menos imunossupressão<br />
‣ Menos alterações fisiológicas
Desvantagens Potenciais<br />
‣ Necessidade de fechamento dos orifícios<br />
de acesso nos órgãos internos<br />
‣ Infecção Intrabdominal<br />
‣ Fístulas<br />
‣ Necessidade de maior treinamento<br />
‣ Necessidade de tecnologia<br />
‣ ↑ T<strong>em</strong>po cirúrgico<br />
‣ Curva de aprendizado<br />
‣ Custos
Apendicectomia Transgástrica<br />
GV Rao, SAGES 2006
O que o NOTES deve superar ?<br />
• Acesso seguro<br />
• Retração<br />
• Controle vascular<br />
• Triangulação<br />
• Liberdade de movimento e visualização<br />
• Fechamento seguro<br />
• Aceitação do paciente
… o fechamento da viscerotomia não pode ser<br />
conseguida com segurança <strong>em</strong> todos os casos<br />
e o risco de infecção peritoneal não foi<br />
adequadamente minimizado…
“A small leak<br />
can sink a<br />
great ship”<br />
Benjamin Franklin<br />
(1760-1790)
Laparoendoscopic Single Site Surgery -<br />
LESS<br />
• Menos incisões na pele<br />
• Uso de equipamento laparoscópico usual<br />
• Instrumentos curvos/flexíveis - triangulação
Instrumentos Flexíveis
Posicionamento dos Trocateres
Triport® - Advanced Surgical<br />
Concepts Inc.
Minilaparoscopia<br />
‣ Avanço Natural da <strong>Cirurgia</strong><br />
<strong>Minimamente</strong> <strong>Invasiva</strong> ?<br />
‣ Menos trauma<br />
‣ Menos dor<br />
‣ Menos infecção<br />
‣ Melhor estética<br />
‣ N.O.T.E.S. ????
Universidade de<br />
Pernambuco<br />
GC - 2007
10mm<br />
2mm<br />
5mm<br />
Universidade de<br />
Pernambuco<br />
GC - 2007<br />
3mm
MINILAPAROSCOPIA<br />
Técnica Cirúrgica Modificada<br />
• Trocateres: 10 – 3 – 2 – 2<br />
• Laparoscópio 10mm<br />
• S<strong>em</strong> trocateres descartáveis<br />
• S<strong>em</strong> endoclips
Laparoscopia 5 -10mm
GC - 2007
Minilaparoscopia 2 -3 mm<br />
Universidade de<br />
GC - 2007<br />
Pernambuco
GC - 2007
Universidade de<br />
Pernambuco<br />
Resultados (Jan 2000 - Ago 2008)<br />
• 927 pacientes (78.8% f<strong>em</strong>; 10-98 anos; 46.6 anos).<br />
• T<strong>em</strong>po cirúrgico - 27 min; variando de 13-105 min.<br />
• Permanência hospitalar - 18 h (96% menos 24 h).<br />
• S<strong>em</strong> conversão para laparotomia<br />
• 3.1% conversão VLP standard (5-mm)<br />
• 2.1% infecção sítio umbilical<br />
• 1.1% hérnia incisional<br />
• S<strong>em</strong> mortalidade, lesão intestinal, reoperações,<br />
fístula biliar, lesão ducto biliar, s<strong>em</strong> h<strong>em</strong>orragia PO
Universidade de<br />
Pernambuco<br />
GC - 2007
Reduzindo Custos<br />
S<strong>em</strong> equipamento descartável<br />
Cautério monopolar<br />
S<strong>em</strong> uso de clips - nós<br />
S<strong>em</strong> uso de ótica 3mm<br />
Conversão para 5mm<br />
Bag com luva<br />
GC - 2007
Comparando…..<br />
Minilaparoscopia<br />
‣Cicatriz mínima<br />
‣Equipamento<br />
convencional<br />
‣Menos dor<br />
‣Recuperação<br />
rápida<br />
N.O.T.E.S.<br />
‣S<strong>em</strong> cicatriz<br />
‣Equipamento <strong>em</strong><br />
desenvolvimento<br />
‣Menos dor<br />
‣Recuperação<br />
rápida<br />
‣Estabelecida<br />
‣Não estabelecida
GC - 2007
Conclusões<br />
‣ Minilaparoscopia é segura e eficaz<br />
‣ Mínima dor pós-operatória<br />
‣ Excelente resultado estético<br />
‣ Modificações da técnica permit<strong>em</strong> uma redução<br />
considerável nos custos<br />
‣ Boa opção para os resultados cosméticos do<br />
NOTES<br />
‣ N.O.T.E.S. vs. Minilaparoscopia – Será que<br />
realmente existe diferença ?
John Adams Jr (1735-1826)<br />
“Facts are stubborn things, and whatever<br />
maybe our whishes, our inclinations, or the<br />
dictates of our passion, they cannot alter<br />
the state of facts and evidence”
“I can’t understand why people<br />
are pained/frightened by the<br />
NEW ideas. I am frighthened<br />
by OLD ones “<br />
John Milton Cage (1912-1992)
Perspectivas dos Novos Paradigmas<br />
Tratamento não-farmacológico da<br />
Doença do Refluxo Gastroesofágico:<br />
• Fundoplicatura aberta<br />
• Prótese de Angelchik<br />
• Fundoplicatura Laparoscópica<br />
• Tratamento Endoluminal<br />
– Endocinch<br />
– Stretta<br />
– Enteryx<br />
– Gatekeeper<br />
– NDO Plicator
Perspectivas dos Novos Paradigmas<br />
Importante!<br />
N<strong>em</strong> todas as mudanças de paradigma são<br />
aceitas e/ou efetivas !!!!
cavazzola<br />
gmail.com<br />
University Hospitals<br />
Case Medical Center<br />
CASE<br />
Surgery
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