CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA - IJP
CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA - IJP
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PNEUMOPERITÔNIO<br />
A PRIMEIRA DIFICULDADE DA VÍDEO-<strong>CIRURGIA</strong><br />
DANIELLSON DIMBARRE
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO<br />
• PRINCÍPIOS: Como chegar com a vídeocâmera<br />
(nossos olhos) ao sítio cirúrgico,<br />
criando espaço, onde ele é virtual.<br />
• NECESSIDADE DE UMA FORÇA: para se<br />
criar espaço no compartimento corporal que se<br />
queira operar.
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
PRINCÍPIOS<br />
• FORÇA QUE SE APLICA EM DETERMINADA<br />
SUPERFÍCIE (PRESSÃO):<br />
• SUPERFÍCIE DOS COMPARTIMENTOS<br />
CORPORAIS = ESPAÇO VIRTUAL<br />
• COMPARTIMENTOS “MESOTELIAIS” = PERITONIAL, TORÁCICO<br />
COM REVESTIMENTO, PRÉ-FORMADAS, MENOR ABSORÇÃO DE<br />
GÁS<br />
• COMPARTIMENTOS “COLÁGENOS” = RETROPERITÔNIO,<br />
CERVICAL<br />
SEM REVESTIMENTO, NECESSITAM DISSECÇÃO, MAIOR<br />
ABSORÇÃO DE GÁS
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
PRINCÍPIOS<br />
• COMO PRESSÃO =TIPO DE FORÇA: EFEITOS MECÂNICOS<br />
• POR QUE GÁS?<br />
BARATO, FÁCIL MANUSEIO, MELHOR EXPOSIÇÃO, PERMITE<br />
MELHOR EXTRAÇÃO DA FUMAÇA<br />
GÁS<br />
ELEVADORES
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
• EFEITOS DOS GASES<br />
PNEUMOPERITÔNIO –<br />
QUAL GÁS?<br />
Gás<br />
Risco<br />
Combustão/ Embolia gasosa<br />
Efeitos biológicos<br />
CO 2 não Muito baixo Múltiplos e<br />
importantes<br />
He sim Muito alto Totalmente inerte<br />
N 2 O sim baixo Anestésicos<br />
Ar atmosférico sim alto Efeito<br />
superoxidante?<br />
O 2 altíssimo Contraindicado<br />
Xenônio e Argônio<br />
Quase<br />
nunca<br />
utilizados<br />
Quase nunca<br />
utilizados<br />
Xe - mínimos<br />
efeitos<br />
cardiovasculres
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
COMO FAZER COM QUE O GÁS CHEGUE À<br />
CAVIDADE A SER OPERADA?<br />
• INCISÃO E DISSECÇÃO: (Hasson), ou visiport<br />
• INCISÃO E TROCARTE: diretamente com<br />
manobra de tração da parede abdominal<br />
• AGULHAS<br />
• POR ENDOSCOPIA ATRAVÉS DE VÍSCERAS<br />
OCAS (NOTES OU CETON): transgástrica,<br />
transvaginal, transcolônica, transretal,<br />
transvesical – experimental.
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
• EFEITOS MECÂNICOS<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
PRINCÍPIOS<br />
DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
INSUFLADORES<br />
• O INSUFLADOR - EFEITOS<br />
• Criar espaço<br />
• Manter espaço<br />
• Controlar a pressão<br />
• Renovar o gás<br />
INSUFLADOR
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
• O INSUFLADOR IDEAL<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
INSUFLADORES<br />
• Utilizar gás inerte, inodoro, invisível, solúvel na<br />
corrente sanguínea, eliminável na respiração e de<br />
custo baixo.<br />
• Umidificar o gás<br />
• Permitir insuflar com pressões e fluxo adequados.<br />
• Desinsuflar automaticamente em situações de alta<br />
pressão.<br />
• Display com fluxo, volume, pressão e composição de<br />
gás, além de alarme para altas pressões
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
INSUFLADORES<br />
• O INSUFLADOR IDEAL<br />
Display com PRESSÃO, FLUXO, VOLUME
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
INSUFLADORES<br />
• O CIRCUITO FECHADO<br />
FONTE DE GÁS<br />
O CIRCUITO FECHADO
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
• CICLOS DE INSUFLAÇÃO<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
INSUFLADORES<br />
INSUFLAÇÃO PROGRESSIVA<br />
ESCALONADA
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO –<br />
INSUFLADORES<br />
• MECANISMOS DE SEGURANÇA - VÁLVULAS<br />
DESINSUFLAÇÃO AUTOMÁTICA<br />
EXTRAÇÃO DE GÁS
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO –<br />
INSUFLADORES<br />
• MECANISMOS DE SEGURANÇA - FILTROS<br />
FILTRO DE GÁS<br />
FILTRO DE TROCARTE
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO<br />
• CRITÉRIOS PARA ESCOLHA DO INSUFLADOR:<br />
• IMPERATIVO<br />
ALTO FLUXO: MAIOR QUE 16L/MIN<br />
DESINSUFLAÇÃO AUTOMÁTICA<br />
• OPCIONAIS<br />
UMIDIFICAÇÃO<br />
SISTEMA INTEGRADO COM A SALA DE <strong>CIRURGIA</strong><br />
• DESNECESSÁRIO<br />
AQUECIMENTO
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO<br />
• PRESSÃO IDEAL PARA INSUFLAÇÃO:<br />
• 10 a12 mmHG - PROCEDIMENTOS<br />
HABITUAIS<br />
• 15 mmhg - OBESOS<br />
• 10 mmHG EXTRAPERITONIAL<br />
• 6 mmGH PEDIATRIA
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO –<br />
EFEITOS:<br />
• EFEITOS MECÂNICOS: a toda ação...<br />
• FORÇAS DE RESISTÊNCIA: ELASTICIDADE E RESISTÊNCIA<br />
DA PAREDE, AR ATMOSFÉRICO, CONTEÚDO DO<br />
COMPARTIMENTO.<br />
• VARIÁVEIS DA FORÇA DE RESISTÊNCIA:<br />
• ABDOMINOPLASTIA, IDOSOS, GRAVIDEZ, CRIANÇAS,<br />
ATLETAS, OCLUSÃO INTESTINAL, PRESENÇA DE<br />
LÍQUIDO:= AUMENTO DE RESISTÊNCIA
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
EFEITOS<br />
• EFEITOS MECÂNICOS – INSTILAÇÃO DE LÍQUIDOS E OUTROS GASES<br />
AUMENTO DA PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
EFEITOS<br />
• EFEITOS MECÂNICOS – CONTRATURAS ABDOMINAIS<br />
AUMENTO DA PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
EFEITOS<br />
• EFEITOS DOS GASES – VARIAÇÃO DA TEMPERATURA<br />
VARIAÇÃO DA TEMPERATURA DO GÁS<br />
DURANTE LAPAROSCOPIA
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
EFEITOS<br />
• EFEITOS FISIOLÓGICOS<br />
• CARDIOVASCULARES:<br />
AUMENTO DA PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL<br />
HIPERCAPNIA (PRINCIPALMENTE SE ACIMA DE 50 MMHG)<br />
ESTÍMULO DO SISTEMA NEURO-HORMONAL VASOATIVO<br />
(VASOPRESSINA E RENINA-ANGIOTENSINA)<br />
• DIMINUIÇÃO DO RETORNO VENOSO- proclive...<br />
• AUMENTO FREQUÊNCIA CARDÍACA<br />
• AUMENTO RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR<br />
• AUMENTO PRESSÃO ARTERIAL<br />
• AUMENTO RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
EFEITOS<br />
• EFEITOS CARDIOVASCULARES<br />
• SÃO MAIS PRONUNCIADOS NO INÍCIO DA<br />
INSUFLAÇÃO<br />
• INDEPENDE DO GÁS UTILIZADO<br />
• EFEITOS MAIS PRONUNCIADOS QUANDO O<br />
PACIENTE EM PROCLIVE<br />
• PERÍODO HIPERDINÂMICO É OBSERVADO APÓS<br />
DESINSUFLAÇÃO
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
EFEITOS<br />
• EFEITOS PULMONARES<br />
• C02 = HIPERCAPNIA E ACIDOSE RESPIRATÓRIA<br />
• AUMENTO DA PRESSÃO INTRATORÁCIA<br />
• DIMINUIÇÃO DA COMPLACÊNCIA PULMONAR<br />
• AUMENTO DA RESISTÊNCIA AÉREA<br />
• AUMENTO ESPAÇO MORTO E SHUNT
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
EFEITOS<br />
• EFEITOS PULMONARES<br />
• TRENDELEMBURG PIORA OS EFEITOS<br />
• O USO DO PEEP MELHORA OS EFEITOS<br />
• OCORRE AUMENTO DE 8 A 10 MMHG NA<br />
PCO2 E DIMINUIÇÃO DO pH DURANTE O<br />
INÍCIO – PLATÔ APÓS 15MIN.
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
EFEITOS<br />
• EFEITOS NA PERFUSÃO DE ÓRGÃOS<br />
• RENAL<br />
AUMENTO DA PRESSÃO NOS VASOS E PARÊNQUIMA<br />
ATIVAÇÃO DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA<br />
(VASOCONSTRICÇÃO RENAL)<br />
• DIMINUIÇÃO PERFUSÃO DO RIM<br />
• DIMINUIÇÃO FILTRAÇÃO GLOMERULAR<br />
• DIMINUIÇÃO DÉBITO URINÁRIO
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
EFEITOS<br />
• EFEITOS NA PERFUSÃO DE ÓRGÃOS<br />
• SISTEMA PORTA E ESPLÂNCNICO<br />
• DIMINUIÇÃO DA PERFUSÃO HEPÁTICA<br />
• AUMENTO DE ENZIMAS SE <strong>CIRURGIA</strong> PROLONGADA<br />
• DIMINUIÇÃO DA PERFUSÃO MESENTÉRICA POR<br />
COMPRESSÃO DE VASOS MESENTÉRICOS<br />
• PIORA COM O AUMENTO DA PRESSÃO ABDOMINAL
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
EFEITOS<br />
•Espaços intercelulares<br />
•Acidificação das células<br />
•Alteração do equilíbrio<br />
elétrico<br />
•Alteração da resposta imune<br />
local – produção de citoquinas<br />
e função fagocitária<br />
•Diminuição da citotoxicidade<br />
antitumoral
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
EFEITOS<br />
• EFEITOS NO SISTEMA IMUNOLÓGICO<br />
• ESTUDOS CONTRADITÓRIOS<br />
• HÉLIO:<br />
MENOR EFEITO SOBRE O SISTEMA IMUNE<br />
MENOR TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA<br />
MENOR RESPOSTA IMUNE AO STRESS
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
COMPLICAÇÕES<br />
• EMBOLIA GASOSA<br />
PNEUMOPERITÔNIO<br />
DIAGNÓSTICO MAIS PRECISO-<br />
ECODOPPLER<br />
TRANSESOFÁGICO<br />
SINAL DA “RODA DE MOINHO”<br />
DIMINUIÇÃO DO FRAÇÃO<br />
EXPIRADA DE CO2<br />
QUEDA ACENTUADA DA PCO2<br />
AUMENTO ESPAÇO MORTO<br />
DIMINUIÇÃO DÉBITO<br />
CARDÍACO
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO –<br />
COMPLICAÇÕES<br />
• MANEJO DA EMBOLIA GASOSA<br />
EMBOLIA GASOSA<br />
DESINSUFLAR<br />
PNEUMOPERITÔNIO<br />
DECÚBITO LATERAL<br />
ESQUERDO E<br />
TRENDELENBURG<br />
INTERROMPER<br />
ADMINISTRAÇÃO N2O<br />
AUMENTAR<br />
ADMINISTRAÇÃO DE 02<br />
HIPERVENTILAÇÃO<br />
INSERÇÃO DE<br />
CATETER VENOSO<br />
CENTRAL NA ARTÉRIA<br />
PULMONAR
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
COMPLICAÇÕES<br />
• PNEUMOMEDIASTINO<br />
PNEUMOMEDIASTINO<br />
EDEMA EM<br />
FACE E<br />
PESCOÇO.<br />
SEM<br />
NECESSIDADE<br />
DE<br />
TRATAMENTO<br />
CO2<br />
RAPIDAMENTE<br />
REABSORVIDO
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
COMPLICAÇÕES<br />
• PNEUMOPERICÁRDIO<br />
PNEUMOPERICÁRDIO<br />
RARO<br />
EFEITOS<br />
HEMODINAMICOS<br />
SEM<br />
CONSEQUÊNCIAS<br />
SE PNEUMO
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
COMPLICAÇÕES<br />
• PNEUMOTÓRAX<br />
PNEUMOTÓRAX<br />
CANAIS PERITÔNIO PLEURAIS?<br />
LESÃO DA PLEURA?<br />
AUMENTAR PEEP PARA 5MMHG<br />
CESSAR ADMINISTRAÇÃO DE N2O<br />
AUMENTAR FRAÇÃO INSPIRADA<br />
DE O2<br />
DIMINUIR A PRESSÃO DO<br />
PNEUMOPERITÔNIO<br />
TORACOSTOMIA DESNECESSÁRIA<br />
CO2 ABSERVIDO 30 MINUTOS<br />
ESCLARECER A CAUSA
Cirurgia Minimamente Invasiva<br />
PNEUMOPERITÔNIO -<br />
COMPLICAÇÕES<br />
• ENFISEMA SUBCUTÂNEO<br />
ENFISEMA SUBCUTÂNEO<br />
CONSEQUÊNCIA:<br />
AUMENTO DA PCO2<br />
RISCO DE EMBOLIA