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Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo<br />
Modo ventilatório e ajuste da PEEP<br />
Marcelo Alcantara Holanda<br />
Prof Adjunto de Medicina Clínica, UFC<br />
UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza
AMS, 27a, fem, pancreatite necro-hemorrágica complicada com sepsis<br />
No 30 0 dia de internação, insuficiência respiratória com necessidade de<br />
VM . Pós-intubação: pH:7,45 PaCO2:42 PaO2:50 SaO2:86%<br />
VM A/C VC:460mL PEEP:5cmH2O FIO2:60% PaO2/FIO2:83 (50 / 0,6)<br />
PA:125x79mHg PVC:14cmH2O<br />
Qual o diagnóstico? Qual a melhor estratégia ventilatória?<br />
Basal<br />
D0
SDRA - Definição<br />
• Síndrome inflamatória aguda com<br />
aumento da permeabilidade capilar<br />
pulmonar associada a alterações clínicas,<br />
radiológicas e funcionais pulmonares.
SDRA Fisiopatologia<br />
Lesão alveolar aguda<br />
edema, ⇑ proteínas<br />
descamação do<br />
epitélio<br />
↓ surfactante<br />
Desnudamento<br />
da m. basal<br />
neutrófilo<br />
fibroblasto<br />
Ware & Matthay, NEJM, 2000
SDRA - Causas<br />
• Pulmonares:<br />
- pneumonia<br />
- aspiração<br />
- trauma<br />
- isquemia-reperfusão<br />
- quase afogamento<br />
- inalação de gases<br />
• Extra-pulmonares:<br />
- sepsis<br />
- derivação cardio-pulmonar<br />
- pancreatite<br />
- choque<br />
- politransfusões<br />
- politraumatismo<br />
Misto: trauma torácico + choque...
Definição de lesão pulmonar aguda (LPA) e de<br />
Sd. de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)<br />
Instalação<br />
Oxigenação<br />
Raio-X<br />
Excluir edema<br />
cardiogênico<br />
LPA*<br />
aguda<br />
PaO 2 /FIO 2<br />
Infiltrados<br />
Pcap
High lung volume increases stress failure in pulmonary<br />
capillaries. Fu Z e col. J Appl Physiol 1992.<br />
Fratura do capilar
A VM pode contribuir para IMOS?<br />
PMN<br />
LESÃO BIOQUÍMICA LESÃO MECÂNICA<br />
CITOCINAS<br />
RLO<br />
PROSTANOIDES<br />
PROTEASES<br />
Mφ - BACTÉRIAS<br />
Hiperdistensão alveolar<br />
Estiramento cíclico<br />
Aumento da p. intra-torácica<br />
Permeab. alvéolo-capilar<br />
Débito cardíaco<br />
Perfusão de órgãos<br />
Órgãos à<br />
distância<br />
IMOS
SDRA – potenciais efeitos lesivos da VM
SDRA, objetivos da VM<br />
❑ Reverter a hipoxemia - SaO2 > 90%<br />
❑<br />
❑<br />
❑<br />
Minimizar a lesão pulmonar, favorecer reparo<br />
Preservar áreas aeradas - evitar hiperinsuflação<br />
Reverter a acidose respiratória<br />
PaCO 2 variável desde que pH>7,20<br />
❑<br />
❑<br />
Possibilitar resolução da causa básica<br />
Viabilizar um desmame precoce
Reverter a hipoxemia na SDRA<br />
❑<br />
Metas: SaO2 > 90% e PaO2 > 60mmHg<br />
❑<br />
Ajustes FIO2 e PEEP<br />
❑<br />
PEEP ideal<br />
❑<br />
❑<br />
❑<br />
❑<br />
Curva de complacência<br />
Curva PxV<br />
Stress index<br />
Outros: TC, impedância elétrica<br />
❑<br />
Menor FIO2 possível, sempre<br />
❑<br />
Evitar atelectasia de absorção
Paciente 65 anos com paralisia diafragmática bilateral<br />
ZEEP CPAP 10 CPAP 25<br />
PaO2: 52 84 82<br />
PaCO2: 47 48 52
Ajuste da PEEP pela resposta ao O2<br />
Sem diferenças<br />
PEEPs: 8,3+/-3 vs 13,2+/-3cmH2O<br />
FIO2% PEEP<br />
30 5<br />
40 5<br />
40 8<br />
50 10<br />
60 10<br />
70 10<br />
70 12<br />
70 14<br />
80 14<br />
90 14<br />
90 16<br />
90 18<br />
100 18<br />
100 20<br />
100 22<br />
100 24
Paciente com sepsis e PAV, 2a semana de VM-SDRA<br />
PEEP 0<br />
PEEP 5<br />
PEEP 10<br />
PEEP 20
Efeito da PEEP em pulmão normal<br />
PEEP: 0 cmH2O
Efeito da PEEP em pulmão normal<br />
PEEP: 5 cmH2O
Efeito da PEEP em pulmão normal<br />
PEEP: 10 cmH2O
Efeito da PEEP em pulmão normal<br />
PEEP: 15 cmH2O<br />
DC<br />
Homogeneização e hiperdistensão pulmonar
Curva PxV<br />
Escolha da PEEP e do VC<br />
Amato e col. 1995<br />
Am J Respir Crit Care Med, 1995
Ajuste da PEEP pela Complacência<br />
Suter PM e col. NEJM, 1975
Ajuste da PEEP “ideal” na SDRA<br />
❑<br />
❑<br />
paciente sedado (S/N: curarizado)<br />
ventilação volume controlado<br />
❑ ajustes: f=15irpm - VC= 6ml/kg -<br />
Fluxo=60l/min Pausa=2s - F I O 2 =100%<br />
❑<br />
❑<br />
❑<br />
variações decrescentes da PEEP<br />
complacência estática para cada PEEP<br />
PEEP ideal: PEEP com maior Cest sem<br />
repercussões hemodinâmicas, melhor SpO2
Ajuste da PEEP “ideal” na SDRA<br />
Exemplo: paciente 60kg – sedado e curarizado. Testar vazamentos<br />
VC=360ml - f=15irpm - Fl=60l/min - FIO 2 =100% - Pausa=2s<br />
PEEP=5 PLATÔ=20 CST=24 SpO 2 :86% PAM: 75<br />
PEEP=8 PLATÔ=21 CST=28 SpO 2 :88% PAM: 80<br />
PEEP=11 PLATÔ=23 CST=30 SpO 2 :89% PAM: 70<br />
PEEP=14 PLATÔ=25 CST=33 SpO 2 :92% PAM: 75<br />
PEEP=17 PLATÔ=26 CST=40 SpO 2 :95% PAM: 70<br />
PEEP=20 PLATÔ=29 CST=40 SpO 2 :97% PAM: 70<br />
PEEP=23 PLATÔ=35 CST=30 SpO 2 :99% PAM: 60<br />
PEEPideal=20cmH 2 O<br />
Obs.:Reavaliar no máximo após 12-24h
Minimizar a lesão pulmonar<br />
❑ Monitorizar a Pressão Alveolar<br />
- Pressão de pausa < 30 a 35cmH 2 O<br />
❑ Usar baixo volume corrente - 5 a 7ml/kg<br />
- Peso ideal vs real<br />
Masc.: 50+0,91(altura-152,4cm)<br />
Fem.: 45,5+0,91(altura-152,4cm)
Monitorização<br />
mecânica<br />
30<br />
0<br />
Pressão x tempo
A complacência estática do sistema respiratório<br />
Cst =<br />
∆<br />
∆V<br />
P<br />
no ventilador:<br />
Volume corrente (mL)<br />
Cst =<br />
P. pausa - PEEP (cmH 2 O)<br />
Valor normal = 50 a 80 mL/cmH2O
Monitorização<br />
mecânica<br />
30<br />
VC:600mL<br />
0<br />
40<br />
30<br />
Cst = 600/30-0<br />
Cst=20mL/cmH2O
30<br />
0<br />
Pressão<br />
30<br />
0<br />
Pmax<br />
P alveolar =<br />
Pva = VxRsr + VC/Csr + PEEP(i+e)<br />
Fluxo<br />
Volume<br />
Conseqüências do aumento de fluxo na VCV
30<br />
0<br />
30<br />
0<br />
P alveolar<br />
Pressão<br />
Fluxo<br />
Pva = VxRsr + VC/Csr + PEEP(i+e)<br />
Volume<br />
Conseqüências do aumento de VC na VCV
Ventilação pressão controlada<br />
P alveolar<br />
Pva = VxRsr + VC/Csr + PEEP(i+e)<br />
O tempo passa a ser ajustado diretamente
Ventilação pressão controlada<br />
P alveolar<br />
Elevação do nível de pressão<br />
O que aconteceu a partir do terceiro ciclo e porquê?<br />
Pva = VxRsr + VC/Csr + PEEP(i+e)
Ajustando o Ti na VPC<br />
P via aérea = Palveolar<br />
P alveolar
AJRCCM, 2005
max<br />
alta PEEP PEEP intermediário baixa PEEP<br />
edema<br />
m. hialina<br />
inflamação<br />
fibrose e reparo<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14<br />
Dias<br />
Evolução fisiopatológica da SDRA
SDRA, Rx de tórax e TC<br />
42a,<br />
sepsis,<br />
GRAM-<br />
Pcap: 4mmHg<br />
60a, VM 7dias<br />
Precoce<br />
Tardia
Reversão da acidose respiratória<br />
Hipercapnia permissiva<br />
Tolerância com níveis supranormais de PaCO2<br />
• 50 a 90mmHg com pH >7,20<br />
• Elevação gradual<br />
• Evitar se hipertensão intracraniana<br />
• Otimizar ajustes da f respiratória<br />
– auto-PEEP<br />
Kacmarek, Hickling - Resp Care, 38:373; 1993
AJRCCM,1997
AJRCCM,1997
Viabilização de rápido início de desmame<br />
Boa interação paciente x ventilador desde o<br />
início da VM<br />
Titular sedação<br />
Evitar bloqueio neuro-muscular se possível
30 pacientes,<br />
-15 em APRV, sedação leve, ciclos espontâneos<br />
-15 em PCV sedação p/ ciclos controlados por 72h<br />
Putensen C e col. AJRCCM, 2001
Putensen C e col. AJRCCM, 2001 - Desfechos<br />
APRV Group PCV Group p<br />
N (%) 15 (100) 15 (100)<br />
Sobreviventes, n (%) 12 (80) 11 (74) ns<br />
Duração da VM, d 15+/-2 21+/-2 0.032<br />
Intubação, d 18+/-2 25+/-2 0.011<br />
Internação na UTI, d 23+/-2 30+/-2 0.032
Sobrevida na SARA – Boas novas...<br />
Bernard GR, AJRCCM, 2005
Estratégia convencional vs protetora em diferentes estudos<br />
Mortalidade %<br />
*<br />
*<br />
Brasil Canadá França EUA NIH<br />
n=53 n=120 n=116 n=52 n=861<br />
Carvalho e col., 2001
Eichacker e col.AJRCCM, 2002<br />
G controle Baixos Volumes
SDRA<br />
❑<br />
❑<br />
Doença sistêmica complexa e dinâmica.<br />
O suporte ventilatório deve ser individualizado<br />
❑<br />
❑<br />
Titulação do VC e PEEP<br />
Baixos volumes, altas PEEPs(??) na fase precoce<br />
❑<br />
❑<br />
❑<br />
Monitorização obrigatória da pressão alveolar<br />
Implementação de modos com RE precocemente<br />
Reavaliação seqüencial e sistemática
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