silvana maria pereira vianello - Biblioteca Digital de Teses e ...

SILVANA MARIA PEREIRA VIANELLO
ANÁLISE DA VISÃO CROMÁTICA
E DA SENSIBILIDADE AO CONTRASTE EM
PORTADORES DE HIV COM EXAME
OFTALMOLÓGICO NORMAL
BELO HORIZONTE
2002

SILVANA MARIA PEREIRA VIANELLO
ANÁLISE DA VISÃO CROMÁTICA
E DA SENSIBILIDADE AO CONTRASTE EM
PORTADORES DE HIV COM EXAME
OFTALMOLÓGICO NORMAL
Tese de Doutorado submetida ao corpo
docente da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais –
UFMG, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do grau de Doutora.
Área de concentração: Oftalmologia
Orientadora: Sonia Regina A. A. Pinheiro
BELO HORIZONTE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
2002

Vianello, Silvana Maria Pereira
Análise da visão cromátida e da sensibilidade ao contraste em portadores de
HIV com exame oftalmológico normais. Belo Horizonte: UFMG/FM,
2002.
136 P.
Tese (doutorado) UFMG. FM

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
REITORA
Profª. Ana Lucia Almeida Gazzola
PRÓ-REITORA DE PÓS-GRADUAÇÃO
Profª. Maria Sueli de Oliveira Pires
Pró-Reitor de Pesquisa
Prof. José Aurélio Garcia Bergmann
DIRETOR DA FACULDADE DE MEDICINA
Prof. Geraldo Brasileiro Filho
CHEFE DO DEPARTAMENTO DE OFTALMOLOGIA E
OTORRINOLARINGOLOGIA
Prof. Joel Edmur Boteon
DIRETOR DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS
Prof. Ricardo Castanheira Pimenta Figueiredo
COORDENADOR DO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO DA FACULDADE DE
MEDICINA
Prof. Francisco José Penna
COORDENADOR DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM OFTALMOLOGIA
Prof. Sebastião Cronemberger Sobrinho
COLEGIADO DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM OFTALMOLOGIA
Profª. Ana Rosa Pimentel de Figueiredo
Prof. André Aguiar Oliveira
Prof. Homero Gusmão de Almeida
Prof. Evaldo Nascimento
Prof. Fernando Oréfice
Prof. Henderson Celestino de Almeida
Prof. Joel Edmur Boteon
Prof. Lourival Franco de Sá Filho
Prof. Luiz Roberto Melo de Oliveira
Prof. Márcio Bittar Nehemy
Prof. Marco Aurélio Lana Peixoto
Prof. Nassim da Silveira Calixto
Prof. Sebastião Cronemberger Sobrinho
Representante discente: Christian Marcellus de Camargo Campos

Dissertação defendida e aprovada, em
constituída pelos professores:
2002, pela banca examinadora
Dra. Sônia Regina Almeida Alves Pinheiro - Orientadora
Dra. Luciene Chaves Fernandes
Dr. Danilo Sone Soriano
Dr. Márcio Bittar Nehemy
Dr. Raul Nunes Galvarro Vianna
Dr. Lúcio Herculano Galvão Dantas
Dr. Mario Motta

DEDICATÓRIA
Todo este trabalho e todos os demais projetos de minha vida
serão sempre dedicados a você, minha amada Isabela...
Agora vamos poder brincar de bonecas...

AGRADECIMENTOS
Talvez seja impossível citar aqui todas as pessoas que estiveram envolvidas com
este projeto, ajudando-me direta ou indiretamente. Mas, todas serão lembradas e
guardadas em meu coração com carinho e gratidão.
A algumas delas eu devo falar pois foram imprescindíveis para a finalização
desta tarefa. Minha família, especialmente meus pais, pelo incentivo e confiança e,
principalmente, exemplo diário de vida; minha tia Ana Maria pela ajuda constante nas
horas difíceis; Gláucio por ter dado um sentido novo à minha vida em um momento
decisivo; Lena, meu braço direito e muitas vezes o esquerdo também, pelo carinho;
Homerinho, sempre entusiasmado com os resultados encontrados; Fernandinho, por
desencrencar meus programas de computador no final de semana; Srta. Rose, secretária
no Departamento de Oftalmo-Otorrino da UFMG, pela imensa paciência e dedicação ao
trabalho com tanto carinho.
Dentre os muitos mestres e amigos, não poderia esquecer Dr. Kalil Abraão
Hallack que nos deixou com saudade de seu idealismo e sentido de humanidade; Dr.
Fernando Oréfice pela energia positiva e incentivo no início desta caminhada; Dras.
Luciene Chaves, Lúcia Urbano, Márcia Guimarães que me orientaram no encontro do
“caminho das pedras”; Dr. Márcio Nehemy que inúmeras vezes pegou em minhas mãos
para ensinar, pelo incentivo e confiança.
E para finalizar, em especial, Dra. Sônia Regina Pinheiro, minha orientadora,
pela paciência e inúmeras horas dedicadas a este trabalho.

“Há esperança, sempre. O espírito humano a encontra em algum lugar...”
W. Maxwell Lawton, doente de Aids.

SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS .................................................................................................................. 9
LISTA DE FIGURAS .............................................................................................................................. 10
LISTA DE GRÁFICOS ........................................................................................................................... 11
LISTA DE TABELAS ............................................................................................................................. 13
RESUMO .................................................................................................................................................. 14
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... 17
2 OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 26
3 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................................ 28
3.1 ALTERAÇÕES VISUAIS SUBCLÍNICAS NA AIDS ................................................................................ 28
3.2 TERAPIA ANTI-RETROVIRAL ATUALMENTE ...................................................................................... 34
3.3 TESTE DE SENSIBILIDADE AO CONTRASTE ....................................................................................... 37
3.4 VISÃO CROMÁTICA .......................................................................................................................... 47
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS ............................................................................................................... 59
4.1 EXAME OFTALMOLÓGICO ................................................................................................................ 61
4.2 TESTE DE VISÃO CROMÁTICA .......................................................................................................... 62
4.2.1 Teste de Ishihara ..................................................................................................................... 64
4.2.2 Teste Panel D-28 de Roth ........................................................................................................ 66
4.2.3 Teste D-15 de Lanthony Dessaturado ..................................................................................... 68
4.3 TESTE DE SENSIBILIDADE AO CONTRASTE ....................................................................................... 69
4.4 METODOLOGIA ESTATÍSTICA ........................................................................................................... 72
5 RESULTADOS ..................................................................................................................................... 75
6 DISCUSSÃO ....................................................................................................................................... 107
7 CONCLUSÕES ................................................................................................................................... 120
ABSTRACT............................................................................................................................................ 122
8 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................ 124
ANEXO 1 ................................................................................................................................................ 131
ANEXO 2 ................................................................................................................................................ 132
ANEXO 3 ................................................................................................................................................ 133

LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS = SIDA = Adquired Immunodeficiency Syndrome (Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida)
AV = Acuidade Visual
AZT = Zidovudine
CCS = Limiares da Sensibilidade Cromática
cd/m 2 = candela por metro quadrado
CDC = Center for Disease Control and Prevention
Céls/mm 3 = células por milímetro cúbico
CV = Carga Viral
D4T = Stavudine
DDC = Zalcitabine
DDI = Didanosine
DNA = Ácido Desoxiribonucléico
ETDRS = Early Treatment of Diabetic Retinopaty Study
FREQ = Freqüência
FSC = Função de Sensibilidade ao Contraste
HIV HIV = Human Immunodeficiency Virus (Vírus da Imunodeficiência Humana)
K = graus Kelvin
nm = nanômetros
NRTI = Drogas Anti-Retrovirais da Classe Inibidora de Transcriptase Reversa Nucleosídea
NNRTI = Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa
PCR = Polimerase Chain Reaction (Reação de Polimerase em Cadeia)
PERG = Eletroretinograma com Padrão Reverso
PEV = Potencial Evocado Visual
PI = Inibidores de Protease
RNA = Ácido Ribonucléico
3TC = Lamivudine
TSC = Teste de Sensibilidade ao Contraste
VCTS = Vision Contrast System (Sistema de Contraste Visual)

LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Mapa de distribuição mundial da AIDS. ................................................... 20
FIGURA 2 – A, B e C mostram traçados senoidais, com variações de luminância. ...... 39
FIGURA 3 – Mecanismo “ON-OFF” OU LIGA-DESLIGA. ........................................ 44
FIGURA 4 – Rede de conexões axonais da retina. ......................................................... 45
FIGURA 5 – Células ganglionares, área subcortical e cortical correlacionadas com as
freqüências espaciais e níveis de sensibilidade ao contraste. .................. 47
FIGURA 6 – Conexões horizontais na retina ................................................................. 50
FIGURA 7 – Comprimento de Onda das Cores. ............................................................ 54
FIGURA 8 – Transmissão dos estímulos visuais a partir das células ganglionares da
retina até córtex visual occipital e parietal, passando pelo corpo
geniculado lateral nos núcleos parvo e magnocecular. ........................... 56
FIGURA 9 – Realização do teste cromático com padronização de parâmetros. ............ 64
FIGURA 10 – Pranchas de Ishihara (exemplo de 2 tábuas) e Tabela para sua
interpretação. ...................................................................................... 66
FIGURA 11 – Teste de Roth 28, derivado do Farnswoth-Munssel 100 HUE e Gráfico
para montagem do resultado. ................................................................. 67
FIGURA 12 – Teste de Lanthony e Gráfico para montagem do resultado. ................... 69
FIGURA 13 – Aparelho Optec 3000 e grade para montagem dos resultados do teste
retirada do manual de instruções do dito aparelho. ............................... 71

LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – Função da freqüência espacial x sensibilidade ao contraste, em curva
normal. ................................................................................................... 38
GRÁFICO 2 – Grupo controle, formato das curvas correspondentes aos percentis 25 e
75, comparativas ao gráfico padrão do Optec 3000. ............................. 79
GRÁFICO 3 – Distribuição por freqüência no grupo-controle dos índices de erros no
teste cromático Roth-28. ......................................................................... 0
GRÁFICO 4 – Distribuição do índice de erros no teste D-15 dessaturado, por
freqüência, no grupo controle. .............................................................. 81
GRÁFICO 5 – Resultado do TSC, freqüência 1,5 ciclos/grau, no grupo controle. ........ 82
GRÁFICO 6 – Resultado na freqüência 3 ciclos/grau, distribuído por freqüência no
grupo controle. ........................................................................................ 0
GRÁFICO 7 – Resultado na freqüência 6 ciclos/grau para o grupo controle. ............... 83
GRÁFICO 8 – Distribuição dos resultados na freqüência 12 ciclos/grau para o grupo
controle. ................................................................................................ 84
GRÁFICO 9 – Distribuição dos resultados na freqüência 18 ciclos/grau para o grupo
controle. ................................................................................................ 84
GRÁFICO 10 – Curva dos percentis 25 e 75 no teste de sensibilidade ao contraste para
as 5 freqüências. Grupo-caso – índice corrigido (comparativo ao
formato da grade de resultados do aparelho Optec 3000). ................... 86
GRÁFICO 11 – Distribuição por sexo dos indivíduos do grupo-caso. .......................... 86
GRÁFICO 12 – Distribuição por freqüência no grupo-caso dos erros no teste Roth 28.
.............................................................................................................. 87
GRÁFICO 13 – Distribuição do número de erros no grupo-caso por freqüência. ......... 88
GRÁFICO 14 – Freqüências do uso de cada classe no grupo-caso. ............................... 89
GRÁFICO 15 – Distribuição dos resultados na freqüência A para o grupo-caso. ......... 90
GRÁFICO 16 – Distribuição dos resultados na freqüência B para o grupo-caso. ......... 91
GRÁFICO 17 – Distribuição dos resultados na freqüência C para o grupo-caso. ......... 91
GRÁFICO 18 – Distribuição dos resultados na freqüência D para o grupo-caso. ......... 92
GRÁFICO 19 – Distribuição dos resultados na freqüência E para o grupo-caso. .......... 92
GRÁFICO 20 – Distribuição da contagem de linfócitos T CD4+ no grupo-caso em
céls/mm 3 . .............................................................................................. 93
GRÁFICO 21 – Comparação das características etárias dos grupos. ............................. 94
GRÁFICO 22 – Comparativos dos resultados no teste Roth-28 entre controle e caso .. 95
GRÁFICO 23 – Comparativos dos resultados no teste D15-dessat para grupo controle e
caso. ...................................................................................................... 96
GRÁFICO 24 – Distribuição do CD4+ em indivíduos do grupo 1.00 (caso). ............... 97
GRÁFICO 25 – Comparativo dos resultados na freqüência A para grupo-caso e
controle. ................................................................................................ 98
GRÁFICO 26 – Comparativo dos resultados na freqüência B para grupo-caso e
controle. ................................................................................................ 99
GRÁFICO 27 – Comparativo dos resultados na freqüência C para grupo-caso e
controle. .............................................................................................. 100
GRÁFICO 28 – Comparativo dos resultados na freqüência D para grupo-caso e
controle. .............................................................................................. 101

GRÁFICO 29 – Comparativo dos resultados na freqüência E para grupo-caso e
controle. .............................................................................................. 101

LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Principais diferenças entre discromatopsia congênita e adquirida. .......... 52
TABELA 2 – Distribuição de resultados das variáveis do grupo-controle .................... 76
TABELA 3 – Distribuição de resultados das variáveis do grupo-caso .......................... 77
TABELA 4 – Estatísticas descritivas das variáveis – Grupo Controle ........................... 78
TABELA 5 – Estatística descritiva das variáveis para o grupo-caso ............................. 85
TABELA 6 – Comparação das variáveis entre os grupos caso e controle ................... 103
TABELA 7 – Comparação dentro do grupo-caso entre os subgrupos: CD4+ maior que
500 (0) e CD4+ menor que 500 (1) .................................................... 104

RESUMO
Introdução: Este é um estudo observacional seccional para avaliação da desempenho
visual de pacientes portadores do HIV no teste psicofísico de sensibilidade ao contraste,
e senso cromático nos testes Roth-28 e D-15 dessaturado. Material e Métodos: Foram
estudados 96 olhos de 50 indivíduos na faixa etária entre 17 e 58 anos, 21 controles
voluntários não portadores do HIV e 29 casos portadores do HIV. Todos foram
selecionados pelos mesmos critérios de inclusão, com acuidade visual (AV) por Snellen
igual ou maior que 20/20. O teste de sensibilidade ao contraste foi realizado no aparelho
Optec-3000, com avaliação de cinco freqüências espaciais (1,5, 3,0, 6,0, 12,0 e 18,0
ciclos/grau). Resultados: Os resultados foram distribuidos e comparados para cada
freqüência entre grupos caso e controle sem que se encontrasse diferença
estatisticamente significativa. Após a estratificação do grupo-caso em portadores com
CD4+ maior que que 500 e menor que que 500 células/mm 3 , encontrou-se diferença nas
baixas freqüências (1,5 e 3,0 ciclos/grau), indicando que os mais imunossuprimidos
tiveram pior desempenho. Estes resultados sugerem dano de fibras neuronais nos
portadores do HIV com maior imunossupressão. No teste de visão cromática Roth-28,
os resultados foram similares entre os dois grupos (caso e controle). Entretanto, no teste
cromático dessaturado, percebe-se uma menor sensibilidade no grupo-caso, que se
acentua quando se avaliam os portadores com menores níveis de CD4+ (menor que 500
céls/mm 3 ). Conclusões: Os resultados sugerem danos na função visual dos portadores
de HIV com doença mais avançada (CD4+ menor que 500 céls/mm 3 ), incluindo redução
na sensibilidade ao contraste em baixas freqüências e na sensibilidade cromática para
baixa saturação (células ganglionares Y e X ou as áreas de correspondência em níveis

corticais mais altas e/ou subcorticais). Isto ocorre mesmo sendo a AV 20/20 e o exame
oftalmológico clínico dentro da normalidade.

16
INTRODUÇÃO

17
1 INTRODUÇÃO
Em 1981, o mundo conscientizou-se da existência de um retrovírus
denominado HIV – em inglês, Human Immunodeficiency Virus –, causador da
síndrome da imunodeficiência adquirida ou AIDS. Este vírus contém a enzima
transcriptase reversa que é usada para fazer uma transcrição no DNA de seu RNA viral.
Este DNA é então incorporado permanentemente no material genético celular das
células do hospedeiro. O vírus infecta uma variedade de células humanas, mas seu
efeito nos linfócitos CD4+ ocasiona uma anormalidade imunológica, característica da
AIDS. Desde então, sucessivas epidemias causadas pelo HIV têm sido notificadas em
várias regiões do planeta.
A recente entrada no século XXI é apropriada para refletir as origens
desta epidemia que surgiu há 18 anos, o que tem sido feito em termos de política de
saúde e quais as perspectivas para o futuro.
De acordo com HIRSCH et al. (1989), recentes constatações a partir de
dados moleculares têm indicado claramente que o HIV tipo 1), envolvido com uma
espécie de chimpanzé Pan troglodytes troglodytes, estava presente nesta subespécie por
séculos. Em determinado momento, este vírus infectou humanos, como uma infecção
zoonótica. Apenas quando condições demográficas e sociais permitiram a rápida
disseminação do vírus sobre as pessoas, ocorreu a emergência da epidemia.Também o

18
HIV tipo 2 tem estado envolvido na infecção, entretanto este é menos prevalente e
menos virulento.
Mundialmente, a AIDS continua solicitando enormes esforços em termos
econômicos e humanos. Nos Estados Unidos, de 650.000 a 900.000 pessoas estão
infectadas pelo HIV, das quais 200.000 desconhecem sua infecção. Ao longo do ano de
1998, 688.200 casos acumulativos de AIDS e 410.800 mortes relacionadas à síndrome
foram notificados ao Center for Disease Control and Prevention (CDC).
As características demográficas daqueles afetados pela epidemia têm se
alterado dramaticamente desde 1981. Mulheres têm sido progressivamente mais
afetadas e, nos EUA, a proporção de casos relatados em mulheres e adolescentes
femininas mais que triplicou entre 1985 e 1998, de 7% para 23%. Nas novas infecções,
o CDC estima que metade dos infectados é composta de jovens abaixo dos 25 anos de
idade, contaminados em relações heterossexuais.
Nestas duas décadas, desde que a epidemia de AIDS foi primeiramente
descrita, aproximadamente 50 milhões de pessoas foram infectadas pelo HIV em todo o
mundo, com mais de 5 milhões de novas infecções em 2000.
Os recentes avanços na compreensão da história da imunodeficiência
associada ao HIV e o desenvolvimento da terapia anti-retroviral altamente ativa têm
resultado em dramática diminuição na mortalidade e morbidade em indivíduos que têm
acesso a diagnósticos precoces e medicação específica. Nos Estados Unidos e nos países
em desenvolvimento, o número de novos casos diagnosticados e mortes por AIDS caiu
substancialmente durante os últimos três anos. A mortalidade reduziu 48% de 1996 para

19
1997 de acordo com o CDC. Essa tendência é também devida a vários fatores incluindo
melhora da profilaxia contra infecções oportunistas, melhor treinamento de profissionais
que lidam com pacientes HIV positivos, melhor acesso aos cuidados com a saúde e
esforços de prevenção. Entretanto, é o uso de potentes drogas anti-retrovirais
administradas em combinação de 3 ou mais agentes incluindo inibidores da
transcriptase e protease, que desempenha o papel mais importante nessa nova realidade
relacionada à AIDS.
O manejo clínico da AIDS nos países em desenvolvimento mudou da
era do tratamento das infecções oportunistas esperando pela morte para o tempo onde
médicos necessitam focar no paciente a adesão ao tratamento e otimizar a qualidade de
vida das pessoas vivendo com uma infecção crônica.
Na XIII Conferência Internacional sobre AIDS, em Durban, na África do
Sul, em 2000, concluiu-se que a infecção pelo HIV é uma doença complexa mas
manejável ao longo do tempo. A disponibilidade de novas estratégias terapêuticas
disponíveis oferece esperança aos que têm acesso a esses regimes altamente efetivos.
Entretanto, novas microepidemias são reportadas em diversas partes do mundo
salientando o senso de urgência para encontrar meios preventivos de novas infecções.
Cada vez mais se fala em prevenção.
A figura 1 mostra um mapa da distribuição mundial atual da AIDS.

20
FIGURA 1 – Mapa de distribuição mundial da AIDS.
FONTE – Revista “National Geographic”, fev. 2002, págs. 118/119.
De acordo com dados do MINISTÉRIO DA SAÚDE (2002), o Brasil
tem, aproximadamente, 597 mil portadores do vírus da AIDS, contradizendo previsão
do Banco Mundial na década de 80, segundo o qual, o Brasil teria 1,2 milhão de
brasileiros infectados no ano 2000. Desses 597 mil portadores incluem-se as pessoas
que já desenvolveram AIDS e excluem-se os óbitos. Em média, a pessoa infectada pelo
HIV demora entre 8 e 10 anos para começar a desenvolver os sintomas da doença. Só
então ela é notificada como caso de AIDS. O número de casos de AIDS no Brasil é de
210.447 pessoas (de 1998 a março de 2001). Desde 1996, a epidemia vem crescendo em

21
média 20 mil novos casos por ano, o que revela uma estabilização do número de novos
casos por ano.
A transmissão relacionada ao uso de drogas injetáveis é responsável por
18,5% dos casos registrados. Entre menores de 12 anos, a transmissão do vírus da mãe
para o filho é responsável por 90% dos casos notificados. Cerca de 50% das pessoas
com AIDS já foram a óbito (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
O diagnóstico da infecção pelo HIV é feito pelo método de ELISA,
pesquisando a presença de anticorpos anti- HIV HIV. Após a positividade com título
acima do “cut off” determinado para o teste, confirma-se através do método Western
Blot.
Na história natural da síndrome da imunodeficiência adquirida, a
primeira fase é uma infecção aguda pelo HIV autolimitada, não específica, que
geralmente se desenvolve de 2 a 4 semanas após a exposição ao vírus. Durante essa
fase, antes da produção de anticorpos ou na chamada fase “janela imunológica”, o vírus
pode ser isolado de muitos fluidos corporais.Durante este período, ocorre uma
linfopenia com depleção de linfócitos com receptores CD4+ e também linfócitos CD8+,
anemia e trombocitopenia associados à rápida replicação viral.
A progressão da doença pelo HIV é caracterizada pelo declínio de
linfócitos CD4+, invadidos pelo retrovírus, de aproximadamente 50 a 75 células/mm 3
por ano. Os estádios da AIDS podem ser caracterizados pela contagem do linfócito
CD4+ em: precoce, com níveis de CD4+ acima de 500 céls./ml; médio, CD4+ entre 200

22
e 500 céls./ml; avançado, com CD4+ entre 50 e 200 céls./ml; e estádio final com CD4+
menor que 50 céls./ml.
No prognóstico da doença, o nível de RNA do vírus HIV-1, ou carga
viral, também é um importante preditor de risco de progressão. Este pode ser medido
por PCR.
Muitos trabalhos como o de TASHIMA & FLANIGAN, em revisão
sobre terapia antiretroviral no ano 2000, têm discutido que as combinações de inibidores
de protease e de transcriptase ocasionam redução plasmática dos níveis de HIV-1 RNA
a valores indetectáveis, menores que 50 cópias/ml, e aumento na contagem de linfócitos
CD4+. Assim, tais drogas reduzem a ocorrência de infecções oportunistas e outras
complicações relacionadas à AIDS.
Com o aumento da expectativa de vida dos portadores e conseqüente
aumento da prevalência da infecção, novas metas são traçadas como a conscientização
sobre a necessidade de adesão ao tratamento e a necessidade de rigoroso
acompanhamento clínico, visando à detecção precoce de manifestações subclínicas
relacionadas à AIDS.
Muito se tem pesquisado sobre lesões e alterações subclínicas com
métodos cada vez mais sensíveis e de fácil aplicação em várias especialidades médicas.
Na oftalmologia, testes de sensibilidade ao contraste (FSC) e visão
cromática estão sendo utilizados como meios de analisar o sistema complexo de

23
transmissão do estímulo visual. Esse se inicia no epitélio pigmentário da retina e nos
fotoreceptores e se estende por condução eletrônica às células bipolares e ganglionares.
O estímulo associa-se também a mecanismos de inibição lateral pelas células
horizontais e amácrinas situadas entre as camadas da retina. A transmissão finaliza
quando o estímulo visual é interpretado pelo córtex visual após sua chegada através dos
axônios das células ganglionares (por transmissão de potencial de ação).
Um complexo detalhado de sinapses, com participação de
neurotransmissores como a dopamina, acetilcolina, ácido gama-aminobutírico, glicina e
indolamina, está envolvido na função visual e pode ser analisado por testes psicofísicos
(GUYTON, 1992).
Achados histopatológicos (TENHULA et al., 1992) têm demonstrado
que macrófagos infectados pelo HIV estão envolvidos na lesão de fibras do nervo óptico
com conseqüente degeneração destas em pacientes portadores de AIDS, o que não foi
observado em indivíduos controles HIV negativos. Em função dessas descobertas,
surgiram novas linhas de pesquisa em pacientes HIV positivos buscando a alteração
funcional relacionada a essa perda axonal.
IRAGUI sugere que campimetria computadorizada, teste da
sensibilidade ao contraste, senso cromático, eletroretinograma e potencial visual
evocado devem fazer parte da propedêutica dos portadores do vírus HIV, mesmo nos
assintomáticos. Tais exames poderiam identificar alterações subclínicas como forma de
prevenção para melhora da qualidade de vida a longo prazo dos portadores de uma
infecção crônica pelo HIV.

24
Sabe-se que, mesmo em indivíduos com acuidade visual (AV) 20/20
medida pela tabela de Snellen, pode haver alteração da função da sensibilidade ao
contraste e da percepção cromática a partir do momento que qualquer elemento da
cadeia – fotoreceptores, células bipolares, amácrinas, horizontais e células ganglionares
– se apresente alterado, assim como nas lesões do córtex estriado ou pré-estriado no
tálamo (LIVINGSTONE & HUBEL, 1988).
Tem-se demonstrado que o teste de sensibilidade ao contraste é uma boa
opção no acompanhamento das lesões subclínicas do nervo óptico, mácula e fibras
retinianas, superando a medida da acuidade visual, uma vez que esta última considera a
visão apenas como uma questão unidimensional (CRUZ & MACHADO, 1995).
Os testes de visão cromática também estudam a função visual
detalhadamente. Estes testes avaliam principalmente as áreas cerebrais especializadas na
interpretação da cor a partir das células ganglionares retinianas tipo “X”. O córtex visual
primário (área 17 de Broadmann) recebe os estímulos, os envia à área visual 2 no córtex
secundário (área 18 de Broadmann) que seguem até as regiões ventral e medial dos
córtices occipital e temporal onde são interpretados nas áreas chamadas “bolhas de
cores”.
O objetivo deste estudo é avaliar a função visual em portadores do HIV,
com acuidade visual de 20/20 pela tabela de Snellen. Esses indivíduos, selecionados
aleatoriamente, foram comparados com controles voluntários HIV negativos. Os testes
aplicados constaram de sensibilidade ao contraste com o equipamento OPTEC-3000 e
visão cromática com os testes de Ishihara, Roth-28 e Dessaturado D-15 de Lanthony.

25
OBJETIVOS

26
2 OBJETIVOS
1) Avaliar se há perda visual em portadores de HIV com acuidade 20/20
medida por Snellen, com relação a:
‣ Sensibilidade ao contraste.
‣ Percepção cromática.
2) Identificar variáveis que possam estar relacionadas a alterações
visuais, se estas forem constatadas, nos portadores do HIV (contagem de células
linfocitárias CD4+ por exemplo)
3) Avaliar qual ou quais são os testes mais sensíveis para detectar
alterações visuais subclínicas em portadores de HIV.

27
REVISÃO DA LITERATURA

28
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Alterações Visuais Subclínicas na AIDS
As alterações retinianas são as manifestações oftalmológicas mais
comuns na AIDS, podendo ser resultantes de infecção oportunista ou ocorrerem sem
evidência de doença intercorrente. A retinopatia não infecciosa é resultante de
microangiopatia que causa microinfartos da camada de fibras nervosas, e está altamente
associada, nos pacientes portadores do HIV, com o estádio da infecção. É raramente
detectada em indivíduos assintomáticos. Pode ser observada em mais de 50% dos
pacientes como manchas algodonosas, estando intimamente associada com baixa razão
CD4+/CD8 e deteriorização das funções cognitivas.
À medida que o paciente evolui da fase assintomática para AIDS, o risco
de desenvolver alteração ocular aumenta sete vezes (PINHEIRO et al., 1996).
Exames anatomopatológicos no post mortem, revelaram infartos
retinianos em até 75% dos pacientes que morreram com AIDS, de acordo com
TENHULA et al. (1992). Adicionalmente, exames morfológicos do nervo óptico de
pacientes HIV positivos sem retinite infecciosa mostraram degeneração retiniana e

29
redução de 40% da população axonal sugerindo a presença de uma neuropatia óptica
primária associada à AIDS (IRAGUI et al., 1996).
TENHULA et al. (1992) demonstraram perda axonal do nervo óptico em
pacientes com AIDS sem retinite e investigaram o envolvimento de células infectadas
pelo HIV no desenvolvimento da degeneração do nervo óptico.
SADUN et al. (1995) identificaram degeneração axonal em vários
estádios em nível do nervo óptico, provavelmente mediada por macrófagos infectados
pelo HIV. Observaram alterações gliais características envolvendo astrócitos
hipertróficos, oligodendrócitos vacuolados e células da série fagócitos mononucleares
quando realizaram análise morfológica e imunohistoquímica dos nervos ópticos de oito
pacientes com AIDS, sem evidência de doença retiniana, e compararam a 4 indivíduos
controle HIV negativos.
Testes psicofísicos vêm sendo utilizados visando a identificar a extensão
da perda visual em indivíduos HIV positivos que não tiveram retinopatia infecciosa
como no estudo de MUELLER et al. (1997).
PLUMMER et al. (1996) realizaram estudo seccional de pacientes HIV
positivos sem infecções retinianas detectáveis, comparando-os a indivíduos HIV
negativos através de campimetria computadorizada acromática. Encontraram defeitos
localizados e aumento da média de defeitos estatisticamente significativos no grupo
HIV positivo.

30
STEPHAN et al. (1994) também avaliaram a desempenho perimétrica em
pacientes HIV positivos sem AIDS e encontraram redução do desvio médio neste grupo
quando comparado a um grupo controle de HIV negativos.
QUICENO et al. (1992) estudaram 78 pacientes usando teste de visão de
cores Farnsworth-Munsell 100-Hue e teste de sensibilidade ao contraste para as 5
freqüências espaciais através do VCTS 6000 da Vistech. O objetivo foi determinar
quantos e quais pacientes com AIDS tinham disfunção consistente com dano da mácula
e nervo óptico na ausência de retinopatia infecciosa. Os autores observaram uma
significativa diminuição na discriminação cromática em pacientes com AIDS e um
déficit na sensibilidade ao contraste em 4 das 5 freqüências espaciais em pacientes com
AIDS e em 3 das 5 freqüências nos portadores do complexo relacionado à AIDS.
MUELLER et al. (1997) realizaram estudo para investigar disfunções
visuais em pacientes HIV positivos oftalmoscopicamente normais e correlacionar
resultados ao estádio da doença pelo HIV. De acordo com sua pesquisa, uma
significativa porcentagem de pacientes HIV positivos com acuidade visual 20/20 ou
melhor e sem evidências de retinite mostraram anormalidade nos testes visuais
psicofísicos. A gravidade da disfunção não foi correlacionada com o estádio da infecção
ou com o grau de disfunção neuropsicológica.
Técnicas eletrofisiológicas sensíveis à detecção de perda visual
subclínica foram aplicadas em 21 controles HIV negativos e em 33 portadores do HIV
com níveis de CD4+ maior ou igual a 200/ml e CD4+ menor que 200/ml. Todos os
indivíduos encontravam-se sem sintomas visuais ou retinopatia infecciosa. Os

31
resultados sugeriram que a infecção pelo HIV está associada à retinopatia subclínica,
combinada com disfunção do nervo óptico e disfunção retroquiasmática, principalmente
quando ocorre grave imunossupressão (IRAGUI et al., 1996).
IRAGUI et al. (1994) compararam a função neurológica de 159
indivíduos infectados com HIV, que não apresentavam sintomas ou sinais neurológicos,
com 62 controles através de potenciais evocados visuais (PERG), potencial evocado
(PE) auditivo, PE do nervo somatosensorial mediano e PE somatosensorial do nervo
tibial. Os autores concluíram que portadores assintomáticos do HIV têm
comprometimento subclínico da função central somatosensorial e que o
comprometimento aumenta com a progressão da doença, envolvendo nervos periféricos
e sistema visual.
Segundo MALESSA et al. (1995), a perda axonal emerge com a
deficiência imunológica manifesta relacionada ao HIV e pode ser sensivelmente medida
pelo potencial evocado visual padrão reverso.
Ao estudar potenciais evocados de 100 pacientes homossexuais
masculinos HIV positivos e um grupo de 40 controles soronegativos, MALESSA et al.
(1995) realizaram análise multivariada. Esta revelou uma correlação inversa entre as
alterações do PVE e o tratamento com zidovudine, levantando a questão do mérito do
uso do zidovudine na inibição da replicação do HIV preservando a função das vias
visuais.

32
Estudo piloto de teste de acuidade visual de baixo contraste foi realizado
por MUTLUKAN et al. (1992) utilizando Regan Charts em 34 pacientes soropositivos e
em 20 controles normais. A acuidade visual de baixo contraste dos pacientes portadores
de HIV, com ou sem retinopatia, foi significativamente mais baixa que a dos controles
da mesma faixa etária. Tais resultados devem-se, provavelmente, à patologia
relacionada ao HIV nas vias ópticas/Sistema Nervoso Central. Segundo os autores, o
mapa de contraste mais baixo (Chart C) é um instrumento diagnóstico útil para
retinopatia e suposta neuropatia pelo HIV.
Pacientes com AIDS desenvolvem complicações oculares, sendo a
retinopatia pelo HIV a mais freqüente. Entretanto, segundo SOMMERHALDER et al.
(1998) ainda não está claro se os danos visuais funcionais podem ser observados como
indicadores precoces de complicações oculares, antes de o diagnóstico clínico de
retinopatia pelo HIV ser feito pela fundoscopia. Estes autores mediram a visão de cor
em um grupo de 49 pacientes com AIDS com fundo clínico normal utilizando o método
de duas equações, que combina os pares metamétricos vermelho-verde com azul-verde.
Segundo os autores, tal método possibilita avaliações quantitativas mais completas da
visão de cor do que aqueles baseados em testes de pigmentação. Os dados foram
coletados no colímetro controlado por computador e comparados aos dos pacientes
normais. No estudo citado, enquanto a maior parte dos pacientes com AIDS sem
retinopatia pelo HIV demonstrou visão de cor normal, uma parcela significativa
apresentou combinações mais amplas que os pacientes controle (11% para a equação de
Rayleigh e 16% para a Moreland). Além disso, as variações de combinações da equação

33
de Moreland estavam significativamente relacionadas com a contagem de linfócitos
CD4+. Pacientes com baixos valores de CD4+ tendiam a produzir maiores variações de
combinações que os pacientes com altos valores de CD4+. Um estudo com 17 pacientes
do mesmo grupo confirmou essa tendência, mostrando que pacientes que tiveram sua
contagem sangüínea de CD4+ aumentada, geralmente melhoraram sua discriminação de
cor na combinação Moreland, enquanto os que diminuíam CD4+ pioravam sua
discriminação cromática. Os autores afirmam que a discriminação de cor é levemente
reduzida em alguns pacientes com AIDS, embora não haja complicações oculares
detectáveis. Os resultados também sugerem dois tipos diferentes de danos da visão de
cor em pacientes com AIDS sem retinopatia: um processo reversível que afeta a
discriminação de cor na variação azul-verde e um processo irreversível que afeta a
discriminação de cor na variação vermelho-verde.
GEIER et al. (1994) realizaram estudo visando a avaliar a associação de
déficit de visão de cor com microangiopatia retiniana relacionada ao HIV, utilizando um
sistema gráfico computadorizado para medir os limiares de visão cromática (CCS)
protan, deutan e tritan em 60 pacientes infectados pelo HIV. A microangiopatia
retiniana foi medida através da contagem do número de manchas algodonosas e foi
determinado o sedimento do fluxo sangüíneo conjuntival. Dados adicionais incluíram
contagem de CD4+, idade, uso de drogas como pentamidine em aerosol, zidovudine e
estádio de Walter Reed. A influência relativa de cada dado foi calculada por análise
gradual de regressão múltipla (critérios de inclusão; valor P = menor que 0.05)

34
utilizando dados para os olhos direitos. Os resultados foram validados pelo uso de dados
para os olhos esquerdos e para ambos os olhos. A hipótese de que os déficits de visão
cromática são causados por dano neuroretiniano secundário à microangiopatia
relacionada ao HIV parece comprovada no estudo.
SANTORO, 2000, em estudo sobre a perfusão capilar retiniana em
pacientes com AIDS através de “scanning laser doppler flowmeter” , concluiu que
ocorre diminuição do fluxo capilar, diminuição da velocidade e do volume relativo de
hemácias em movimento, principalmente na região temporal superior próxima do nervo
óptico, em grupo de portadores de AIDS quando comparados a controles HIV
negativos. Em seu critério de inclusão utilizou pacientes portadores do HIV que
tivessem fundo de olho normal ou com microangiopatia da retina associada ao vírus
HIV e AV maior ou igual a 20/50.
3.2 Terapia anti-retroviral atualmente
A terapia anti-retroviral altamente ativa ou esquema HAART tem
mudado dramaticamente a história natural da doença pelo HIV. Recuperação e
manutenção prolongada da boa saúde, redução da morbidade e da hospitalização têm
tido resultados gratificantes para aqueles que usam combinação dos agentes antiretrovirais
disponíveis atualmente (ANDREWS & FRIEDLAND, 2000).

35
Em estudo coorte de VELASCO et al. (2000), avaliou-se o impacto
clínico e econômico da introdução do anti- HIV inibidor da protease na clínica corrente
dos pacientes infectados pelo HIV. O custo da terapia com inibidores de protease foi
compensado totalmente pela redução do número, tempo e gravidade das admissões
hospitalares nos casos de AIDS. Em contraste, foram mais modestas as reduções dos
custos e os efeitos clínicos quando se observou o uso destas drogas nos casos sem
AIDS, ou seja, portadores assintomáticos do HIV.
Entre os fatores de relevância na terapia anti-retroviral, é importante
considerar a adesão e conseqüentemente as estratégias para melhorar a adesão ao
tratamento. Motivação, informação e habilidade comportamental fazem parte destas
estratégias. A redução da carga viral e o aumento do CD4+ estão relacionados
diretamente à boa adesão aos tratamentos anti-retrovirais modernos, de acordo com
KNOBEL, na 12 a . Conferência Mundial de AIDS, em Genebra, em 1998.
Atualmente as classes de drogas disponíveis para tratamento da infecção
pelo HIV são: a) Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa – NRTI; b)
Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa – NNRTI ; c) Inibidores da
Protease – PI.
Resultados do estudo “ACTG 175” e da “Delta Clinical Trials”
demonstram que as combinações de NRTI são mais benéficas que a monoterapia. No
estudo “ACTG 320” em 1997, após a introdução dos PI (1996), tornou-se evidente que
a combinação dos NRTI com PI era superior terapeuticamente à combinação dos NRTI

36
sozinhos. Desde então, regimes de 3 NRTI ou 2 NRTI com 1 NNRTI têm sido
comparados a regimes contendo PI (denominados esquemas HAART).
Rápida redução na carga viral medida no plasma por PCR (reação de
polimerase em cadeia) foi atingida com terapia combinada que inclui PI, até abaixo dos
níveis de quantificação (20 cópias/ml) dentro dos primeiros meses de terapia. Associada
à redução viral, há aumento na contagem dos linfócitos CD4+, resolução e declínio na
incidência de infecções oportunísticas e complicações da AIDS (TASHIMA &
FLANIGAN, 2000).
Apesar da redução do HIV-RNA no plasma, existe HIV latente dentro de
linfócitos CD4+ e macrófagos infectados. Isto reduz a esperança da erradicação viral
sem a terapia a longo prazo.
Desde dezembro de 1999, 14 agentes anti-retrovirais são disponíveis: 6
NRTI – abacavir, DDI, 3TC, D4T, DDC e AZT-, 3 NNRTI – delarvidine, efavirenz e
nevirapine, e 5 PI – amprenavir, indinavir, nelfinavir, ritonavir e saquinavir (TASHIMA
& FLANIGAN, 2000, Anexo 3).
Muitos são os efeitos colaterais das drogas descritas, muitas vezes até
impossibilitando o uso de algumas delas em determinados pacientes, obrigando
substituições nos esquemas terapêuticos por vezes (STENZEL & CARPENTER, 2000).

37
3.3 Teste de Sensibilidade ao Contraste
A medida da sensibilidade ao contraste pode ser aferida através de uma
série de estímulos como optotipos, forma de barras ou ondas senoidais (BODIS-
WOLLNER, 1972). O conjunto de uma onda senoidal clara e outra escura é chamado
ciclo e o número de ciclos cobertos por 1 grau de ângulo visual é denominado
freqüência espacial do traçado. A função da sensibilidade ao contraste é definida como
o inverso do contraste mínimo detectado e é dada em ciclos por grau.
contrastes diferentes.
Na figura 2 pode-se observar traçados diferentes para gerar freqüências e
No gráfico 1 verifica-se uma curva normal da função : freqüência
espacial versus sensibilidade ao contraste.

Constrast sensibility
Constrast Threshold
38
300
.003
100
.01
30
.03
10
.1
3
.3
1
1.5 3 6 12 18 30
Spatial Frequency (Cycles por degree)
1
GRÁFICO 1 – Função da freqüência espacial x sensibilidade ao contraste, em curva normal.
Observar que o pico da sensibilidade do sistema visual está na freqüência 6 ciclos
por grau. A medida da acuidade de Snellen está sinalizada na freqüência 30 cpg,
mostrando que apenas a alta freqüência com alto contraste são testados pela
acuidade de Snellen.
FONTE – CRUZ & MACHADO, 1995.

39
FIGURA 2 – A, B e C mostram traçados senoidais, com
variações de luminância.
O nível de contraste é dado pela fórmula:
Em D há representação de traçado de barra, com
luminância no sistema liga-desliga. As
freqüências espaciais são diferentes (número de
ondas completas existentes dentro de 1 grau de
ângulo visual). O contraste em A e B é similar
(amplitude da onda senoidal cume-vale).
FONTE – PRAGER, 1990.
Contraste = LUMINÂNCIA MÁXIMA (fundo branco)- LUMINÂNCIA MÍNIMA (preto do estímulo)
LUMINÂNCIA MÍNIMA + LUMINÂNCIA MÁXIMA
Segundo CRUZ E MACHADO (1995), o interesse clínico da medida da
função de sensibilidade ao contraste é revelar perdas visuais não detectáveis na medida
da acuidade visual, principalmente as relacionadas à lesão do nervo óptico.

40
A percepção dos contornos pelo contraste foi primeiramente estudada
por MACH (1866), utilizando padrões baseados na série de ondas senoidais de Fourier
adaptados a um cilindro rotatório.
Em 1889, BERRY usou tabelas de baixo contraste para medir acuidade
visual. Em 1918, esse teste de baixo contraste podia ser adquirido na firma J. Weiss &
Son, em Londres.
Em 1950, pesquisadores envolvidos na detecção da sensibilidade ao
contraste para aperfeiçoamento da telas de TV, chegaram à conclusão que as curvas de
sensibilidade ao contraste eram bem mais detalhadas que as informações obtidas com
teste padrão de acuidade visual (GUIMARÃES, 2000).
SCHADES (1956) foi o primeiro a medir a sensibilidade ao contraste
usando barras verticais senóides em grades (apud ANDRADE et al., 1994).
VAN NES & BOUMAN (1967) afirmaram que a acuidade visual
fornece uma resposta unidimensional para uma questão bidimensional, já que ignora a
dimensão do contraste.
CAMPBELL & ROBSON publicaram em 1968 a descoberta da
existência de neurônios cerebrais ligados ao sistema visual, direcionados
especificamente para estímulos de orientação e tamanho de imagens. Canais de sistema
retina-córtex atuariam como filtros de tamanho e freqüência espacial, formando as
unidades fundamentais da percepção. Nesses estudos, as ondas/barras senoidais foram

41
usadas para mapeamento das propriedades perceptuais e a sensibilidade ao contraste.
Essas ondas senoidais poderiam medir os canais visuais elementares voltados para uma
freqüência espacial especializada em uma orientação específica.
Entretanto, a medida da sensibilidade ao contraste só começou a ser
valorizada após o trabalho de BODIS-WOLLNER em 1972, que introduziu a medida da
sensibilidade ao contraste na clínica prática e sugeriu o nome de visuograma para
descrição da comparação entre uma curva normal de sensibilidade ao contraste e uma
curva de sensibilidade ao contraste obtida de um paciente, para uma mesma acuidade
visual.
ARDEN (1978) criou uma série de placas reprodutíveis com redes
senoidais impressas para aferir sensibilidade ao contraste. Postulou que a fóvea,
especializada na acuidade visual fina, concentraria informação nas altas freqüências
espaciais e que a retina periférica concentraria canais de freqüências mais baixas. Esse
foi o ponto de partida para estabelecer que doenças retinianas periféricas reduziriam a
sensibilidade ao contraste sem que se reduzisse o resultado dos exames baseados em
altas freqüências como a AV por Snellen. Suas placas foram de grande aceitação e
aplicadas em trabalhos sobre glaucoma, neurite e ambliopia. Posteriormente, essas
placas foram substituídas pelo teste “Vision Contrast System” (VCTS) da Vistech
Consultans de Dayton, Ohio, EUA (1987).
REGAN & NEIMA (1983) adaptaram a tabela da AV tipo Snellen para
teste de contraste, reduzindo progressivamente o contraste dos optotipos.

42
PELLI et al. (1988) criaram uma tabela formada por letras de mesmo
tamanho com variação no nível de contraste, com a desvantagem que apenas um ponto
da função da sensibilidade ao contraste era medido.
Em trabalho de BLAZLEY at al. (1980) estudaram a função da
sensibilidade ao contraste em 135 indivíduos de 3 anos de idade até adultos e
demonstraram uma variação de acordo com a faixa etária dos pacientes, havendo um
aumento da sensibilidade com a idade para todas as freqüências.
Variações normais são encontradas na FSC humana. A FSC diminui com
a idade avançada e dois fatores são responsáveis por essa alteração: mudanças na
transparência do cristalino e perda na habilidade do sistema de processamento retinacérebro
para aumentar o contraste (DUANE, 2000).
Ao estudar o nível ideal de sensibilidade para leitura compreensível,
CARMEAN & REGETH (1990) concluíram que o melhor contraste está na freqüência
média da visão humana entre 6 e 12 ciclos por grau, com objetivo de obter melhor
definição de contorno. Isso pode ser conseqüência de parâmetros neurais como os
mecanismos de inibição lateral nos vários níveis de conexão neural na retina, de
aspectos cognitivos da leitura ou de propriedades ópticas do olho.
ANDRADE et al. (1994) apresentaram e discutiram a função de
sensibilidade ao contraste e “glare” como instrumento de avaliação do desempenho
visual pós cirurgia refrativa e de diagnóstico precoce de patologias neurooftalmológicas,
glaucoma, catarata.

43
WOODS at al. (1998) estudaram retrospectivamente 3.283 pacientes
com mais de 50 anos de idade, comparando a capacidade de discriminação de patologias
oftalmológicas por vários testes clínicos. Os autores concluíram que os testes de
sensibilidade ao contraste são um bom método de triagem com margem de acerto de
96% para problemas oftalmológicos já instalados, mas subclínicos ainda sem
sintomatologia.
MUELLER et al. (1997) estudaram pacientes HIV positivos com medida
da acuidade visual de 20/20 pela tabela ETDRS, sem sinais de retinopatia infecciosa ou
outra patologia clínica oftalmológica. Realizaram testes psicofísicos como FSC,
campimetria e testes de visão cromática a fim de identificar possíveis alterações na
função visual. Os resultados indicaram uma disfunção mesmo na ausência de doença
ocular detectável. Nesse mesmo estudo, após análise estatística, observaram a
correlação estatisticamente significativa entre a campimetria e a FSC.
Os estudos de BAYLOR (1987) e de MASLAUD (1990) descreveram
que as informações visuais são captadas, trabalhadas e distribuídas pela rede retiniana e,
a partir daí, correm por meio de células bipolares e ganglionares, que podem ser
estimuladas ou inibidas lateralmente pelas células horizontais e amácrinas a fim de
ocasionar a detecção e amplificação do contraste ( mecanismo ON/OFF). Na figura 3
vemos esquematizado o mecanismo de inibição lateral , que cria uma borda com maior
definição de contraste. Das células ganglionares seguem em três vias até as conexões do
corpo geniculado lateral onde fazem sinapses e seguem aos neurônios tálamo-corticais
nas áreas visuais onde são traduzidas, reconstituindo a imagem original.

44
Feixe luminoso
Área excitada
Área nem excitada
nem inibida
Área inibida
FIGURA 3 – Mecanismo “ON-OFF” OU LIGA-DESLIGA.
Observe que ao redor da área excitada por um ponto luminoso há uma
área inibida. Este mecanismo está relacionado à inibição lateral na
retina, criando uma borda com maior definição de contraste.
FONTE – GUYTON, 1992.
As células ganglionares são especializadas e se distribuem em três tipos:
a) células X (55% do total), originadas em pelo menos um cone, são, provavelmente,
responsáveis pela transmissão da visão de cores; b) células Y, menos numerosas (5%),
possuem extensa arborização dendrítica recebendo sinais de extensas áreas retinianas e
sensíveis ao movimento rápido e às rápidas alterações da intensidade luminosa; c)
células W, especializadas na detecção de movimentos direcionais no campo de visão,
são importantes para visão em condições de baixa luminosidade (LIVINGSTONE &
HUBEL, 1988).

45
Camada pigmentar
Cones
Bastonetes
Núcleos dos
bastonetes
Célula
horizontal
Célula
bipolar
Célula
atazinha
Célula
garganar
FIGURA 4 – Rede de conexões axonais da retina.
FONTE – GUYTON, 1992.
LEGROS (1990) descreveu a dopamina como neurotransmissor
intermediador na transmissão do contraste luminoso.
MONTEIRO et al. (1994) utilizaram teste de sensibilidade ao contraste
em portadores de defeitos campimétricos atribuídos a tumores hipofisários, concluindo
que o teste é sensível para detectar pacientes com compressão ativa da via óptica.
Em trabalho de SCHELB et al. (1994), foram usados optotipos (tabela
logaritmicas) em quatro níveis de contraste, para medir a sensibilidade ao contraste em
diabéticos com acuidade igual a 1,0 e em controles. Foi demonstrado que o efeito

46
contraste sobre a acuidade visual foi mais acentuado nos pacientes diabéticos. Os
resultados indicam que optotipos de baixo contraste podem ser úteis para caracterização
de canais de baixa freqüência espacial (retina periférica).
Segundo DUANE (2000), ao estudar a visão, cientistas perceberam que o
sistema visual opera quebrando imagens e cenas observados em ondas sinuosas de
diferentes freqüências. A teoria sugere que milhares de pedaços da imagem visual são
analisados em cerca de seis diferentes freqüências espaciais ao redor de 20 diferentes
orientações. As ondas de Fourier são a forma que o sistema visual codifica, transmite e
reconstrói imagens retinianas. Estudo experimental em gatos evidenciou que diferentes
canais existentes na retina, corpo geniculado lateral e córtex conduzem seletivamente
informação apropriada relacionada a diferentes freqüências espaciais. Também tem sido
mostrado um relacionamento linear entre a amplitude da descarga neuronal e o
logaritmo do contraste da grade senoidal.
DUANE (2000) alerta que a diminuição da sensibilidade ao contraste é
um indicador muito sensível de distúrbio cerebral ou retiniano devido à hipóxia. Estudo
feito com alpinistas que estiveram a 17.000 pés de altitude no Himalaia encontrou uma
consistente diminuição da sensibilidade ao contraste em todos os indivíduos no dia da
chegada à base do acampamento, sendo mais evidente em médias freqüências espaciais.
A sensibilidade ao contraste se normalizou após 36 horas da chegada à base do
acampamento.
Na figura 5 pode-se observar a correlação entre os núcleos parvocelular e
magnocelular e as freqüências espaciais com diferentes níveis de contraste.

47
FIGURA 5 – Células ganglionares, área subcortical e cortical correlacionadas com as freqüências
espaciais e níveis de sensibilidade ao contraste.
P = parvocelular; M= magnocelular.
FONTE – KANDEL, 2000.
3.4 Visão Cromática
Os mecanismos da visão cromática começaram a ser alvo do interesse de
estudiosos desde 300 anos a.C., com Teofrasto que fez as primeiras referências
documentadas. Pensadores como Pitágoras, Hipócrates, Platão e Plínio também se

48
interessaram pelo assunto. Mas foi um jesuíta que primeiro descreveu a difração da luz
em cores diferentes ao observar a passagem desta através de um prisma (VARLEY,
1982). Em 1704, NEWTON observou o reagrupamento das cores desdobradas após a
passagem destas através de um segundo prisma (CHANCE, 1922 e BRINDLEY, 1957).
A primeira abordagem com relação à teoria da visão de cores nasceu de
idéias de artistas e especialmente das idéias de YOUNG em 1802. Estas foram
formalizadas por MAXWELL, em 1890, e HELMHOLTZ, em 1892, que forneceramlhe
uma base experimental.
A segunda abordagem partiu significativamente do trabalho de
fisiologistas e psicólogos e foi primeiramente formulada por HERING (1878-1920).
Recebeu sua racionalização matemática muito mais tarde por HURVICH & JAMESON
(1955). Entretanto, até hoje não há ainda uma única e simples proposição que dê
explanação satisfatória a toda teoria da cor.
Todas as teorias da visão cromática baseiam-se na observação conhecida
de que o olho humano é capaz de detectar quase todas as gradações de cores, quando
luzes monocromáticas vermelha, verde e azul são apropriadamente misturadas em
diferentes combinações. O sistema nervoso interpreta relações de proporcionalidade
como, por exemplo, o laranja que tem comprimento de onda 580 nm e estimula os cones
vermelhos até um valor de estímulo de 99 (99%), enquanto também estimula os cones
verdes a um valor de aproximadamente 42% e não estimula os cones azuis, numa
proporção de 99:42:0. Na percepção da luz branca, há estimulação igual de todos os
cones: vermelho, verde e azul (GUYTON, 1992).

49
YOUNG (1802) propôs uma teoria tricromática a partir de diferentes
receptores na retina, relacionando a luz aos comprimentos de onda e a percepção de
cores aos mecanismos sensoriais. A teoria tricromática é o conceito de três conjuntos
simples de mecanismos sensoriais de respostas envolvendo vermelho, verde e azul.
Entretanto, de acordo com trabalhos de MAXWELL (1890), essas três cores primárias
não podem reproduzir todas as cores e, então, o sistema é apenas uma aproximação.
A teoria de par-oponentes é baseada na idéia de HERING. Cada um de
três complexos gera um par de sensações oponentes: uma preto-branco, outra verdevermelho
e uma terceira azul-amarelo. Essa teoria é baseada no fenômeno do contraste e
os testes pseudoisocromáticos foram baseados significativamente na idéia de HERING
de par-oponentes. Esta teoria tem recebido confirmações por estudos de MACNICHOL
(1958), DEVALOIS (1960), JONES, DEVALOIS & JACOBS (1962) que, utilizando
microeletrodos em cobaias, obtiveram respostas em diferentes níveis do sistema visual.
Os autores conseguiram evidência eletrofisiológica para a existência do mecanismo de
resposta verde-vermelho e azul-amarelo ao nível das células ganglionares e dos corpos
geniculados laterais, a partir dos cones diferenciados para cada comprimento de onda na
retina (Teoria de YOUNG-HELMHOLTZ).
Os impulsos oponentes são evidentes nas células ganglionares e corpo
geniculado lateral em primatas, provavelmente a partir das células bipolares, de acordo
com GOURAS e RUSSEL, DEVALOIS et al. e HUBEL. Na figura 6 pode-se ver as
células bipolares e suas conexões os demais neurônios da retina.

50
Rod
Cone
Cone
Cistal
Bloolar
cell
Vertical
pathway
Bicoer
cell
Horizontal cell
Lateral pathway
Proximal
Amecrime
Cell
Amecrime
Cell
Ganglion
cell
To oct nervo
Light
FIGURA 6 – Conexões horizontais na retina
FONTE – KANDEL, 2000.
Nas situações práticas, não é satisfatório classificar os defeitos baseandose
apenas em uma teoria, devido a sua grande diversidade. Os defeitos devem
inicialmente ser classificados em congênito e adquiridos e os testes devem ser
apropriados para diferenciar entre essas duas categorias.
Com relação aos defeitos de cores congênitos, pode-se denominá-los
como monocromatismo ou acromatopsia quando não há discriminação de cor, apenas
função de luminosidade fotópica; e, quando agrupados em pares, quatro outros tipos são
distinguidos: protanopia e deuteranopia no eixo verde-vermelho, tritanopia e
tertatanopia no eixo amarelo-azul. Se as cores são percebidas mas apreciadas de forma
diferente dos observadores normais, os indivíduos portadores são denominados

51
tricromatas anômalos ou deuteranômalos, protanômalos, tritanômalos, segundo NAGEL
(1907). A incidência desses defeitos é maior que a dos defeitos descritos anteriormente.
Com relação aos defeitos adquiridos, o eixo cromático não é bem
definido. Há geralmente boa denominação das cores e há variações entre os olhos ou
entre partes da retina. Os resultados nos testes são instáveis, deterioram
progressivamente ou melhoram ocasionalmente. Segundo GOURAS (1985), as
alterações nas camadas externas retinianas tendem a produzir defeito azul, enquanto as
das camadas internas e nervo óptico, onde há mais ligações dos axônios aos cones L e
M, geram distúrbios no eixo verde-vermelho. Algumas doenças da retina podem afetar
inicialmente a visão de cor, sugerindo que cones são mais vulneráveis a dano que os
bastonetes (KANDEL & SCHWARTZ, 1985).
Danos do córtex visual após acidentes vasculares cerebrais podem causar
distúrbios da visão de cor seletivamente, sugerindo que alguma região do córtex é
especializada para análise da informação sobre cor (KANDEL & SCHWARTZ, 1985).
congênita e adquirida.
Na tabela 1 são descritas as principais diferenças entre discromatopsia

52
TABELA 1
Principais diferenças entre discromatopsia congênita e adquirida.
Congênita
Sexo masculino (ligado ao cromossomo X)
Confusões e traçados clássicos
Resultados reprodutíveis
Defeito estável
Capacidade de nomear as cores
corretamente
Independe da iluminação ambiente e
tamanho dos objetos
Demais funções normais
FONTE – FISHER, 1996. p.114.
Adquirida
Ambos os sexos
Azul-amarelo ou verde-vermelho
Resultados não se repetem em um teste
entre os olhos
Alterações com a doença
Incapacidade em nomear cores (às vezes
subitamente)
Depende da iluminação do ambiente e
tamanho dos objetos
Freqüentemente tem outras funções
comprometidas (SC, AV)
Normalmente, ocorrem variações na visão de cor ao longo da vida. Há
um crescimento da função até a idade de 20 anos e um declínio após os 30 anos
(SMITH, 1943).
KUFFLER, em seus estudos de 1952, concluiu que o brilho de uma cor
seria mecanismo ampliador do próprio contraste, sendo a visão cromática uma
ampliação da percepção do contraste, e que, mesmo para objetos branco e preto, a
aparência depende mais significativamente do contraste espacial: objeto x fundo. Assim,
o autor deduziu que as cores vistas nos objetos são aquelas que mais se destacam de
seus fundos sob determinada iluminação no momento. Para a percepção das cores seria
necessária uma fonte emitente de luz e um tom que esteja incluído em um espectro
visível estimulando as células cones retinianas, já que sob baixas condições de
iluminação, há estimulação predominante dos bastonetes em visão escotópica e esses
fotoreceptores seriam capazes de fornecer apenas informações sobre brilho. Portanto, a
visão de cores, dependendo da comparação de estímulos entre cones diferentes, não

53
serviria para discriminar pormenores espaciais finos, mas sim detectar objetos sobre um
fundo que poderia torná-lo até mesmo indetectável.
O Fenômeno Bezold Brucke (tonalidades subjetivas com luminância
monocromática) é baseado na variação da tonalidade subjetiva das cores à medida que a
luminância monocromática se eleva, tendo sido discutido por WALRAVEN et al.
(1966).
Em 1966, WALRAVEN et al. verificaram que algumas cores com
determinados comprimentos de onda eram invariáveis sob diversas intensidades
luminosas. Essa observação foi mais tarde confirmada por evidências eletrofísicas. O
azul em 476 nm, o azul-esverdeado em 508 nm e o amarelo em 570 nm seriam
imutáveis; já o tom laranja poderia variar do verde ao amarelo de acordo com a variação
da luminância. Na análise da visão cromática e suas alterações, relacionam-se então três
variáveis: tonalidade ou cor, dada pelo comprimento de onda; brilho ou radiância;
saturação ou grau de pureza. Essas variáveis são interdependentes e subjetivas.
FEDERMAN et al. (1994) afirmaram que no espectro de absorção dos
fotoreceptores os picos seriam 445 nm para o azul, 543 nm para o verde e 565 nm para
o vermelho e que o espectro visível estaria dentro de 380 nm (violeta) até 760 nm
(vermelho).
cada cor.
Na figura 7 estão descritos os comprimentos de onda corespondentes a

54
FIGURA 7 – Comprimento de Onda das Cores.
Fonte: GUYTON, 1992.
No estudo de WEALE de 1953, foi demonstrado que a função da visão
cromática variava a partir da fovéola até a área perifoveal, elevando centrifugamente a
sensibilidade para o azul até a periferia.
Os cones têm pigmentos específicos para percepção das cores como o
eritrolabe “L” para o vermelho, clorolabe “M” para o verde e o cianolabe “S” para o
azul, segundo RUSHTON (1961/1965/1966), constituindo a primeira etapa da visão
cromática.
Já os bastonetes têm atividade fotoreceptora a partir da rodopsina, cujo
pico se situa em 505 nm (opsina e retinol 11-cis) que, estimulada pelo fóton, inicia uma
etapa da visão cromática, fornecendo informações apenas sobre o brilho (HUBBARD &
KROPF, 1967; WALL, 1968).

55
As substâncias fotossensíveis dos cones têm quase exatamente a mesma
composição química da rodopsina dos bastonetes. A única diferença é que a porção
proteica, as opsinas, que nos cones são denominadas fotopsinas, são diferentes da
escotopsina dos bastonetes. Os pigmentos cromatossensíveis dos cones são
combinações de retinal (vit-A) e fotopsinas.
No fenômeno da visão, as reações químicas ocorrem quatro vezes mais
rapidamente nos cones que nos bastonetes. Entretanto, os cones são menos sensíveis,
apesar de sua adaptação ao claro-escuro ser mais rápida (GUYTON, 1992).
Há duas grandes classes de células ganglionares: a) M ou
magnocelulares que se dirigem às camadas magnocelulares do corpo geniculado lateral,
levando informações sobre sinais acromáticos e brilho; b) P ou parvocelulares que
transportam informações sobre cor ao corpo geniculado lateral, com os sinais oponentes
dos cones (KANDEL & SCHWARTZ, 1985).
O mecanismo da visão cromática inicia-se nos cones e bastonetes
gerando impulso elétrico que continua pelas células bipolares, às células ganglionares
em três vias até o cérebro para os campos receptores específicos, atingindo o corpo
geniculado lateral e daí para o tálamo nas áreas corticais visuais: V1 estriado primário e
secundários V2/V3/V4/V5 associativos pré-estriados, para captação, tradução e
reconstituição da imagem inicial (PLOUET & DOREST, 1987).
Em técnicas de ressonância magnética funcional para mapear as vias de
cor no cérebro humano além de V4, pediu-se a indivíduos para observar objetos que

56
eram cobertos com cores naturais ou artificiais, assim como objetos acromáticos, e
comparou-se a atividade produzida no cérebro em cada condição. O resultado mostrou
que ambos objetos, natural e artificialmente coloridos, ativaram a via que se estende de
V1 a V4. Objetos naturalmente coloridos ativaram adicionalmente partes anteriores do
giro fusiforme, hipocampo e córtex frontal ventrolateral. Ao contrário, objetos coloridos
artificialmente ativaram o córtex frontal dorsolateral. Esses achados discerniram três
estágios corticais do processamento da cor no cérebro humano. O primeiro estágio está
baseado em V1 e V2; o segundo estágio em V4 e o terceiro no córtex frontal e temporal
inferior (ZEKI & MARINI, 1998).
FIGURA 8 – Transmissão dos estímulos visuais a partir das células ganglionares da retina até córtex
visual occipital e parietal, passando pelo corpo geniculado lateral nos núcleos parvo e
magnocecular.
FONTE – KANDEL, 2000.
DOW & GOURAS (1973) estudaram a correspondência da fóvea no
córtex estriado e verificaram que em 34% das unidades do córtex há seletividade

57
cromática e em 42% há seleção para orientação espacial com baixa sensibilidade
cromática.
SALOMÃO (1996) preconizou a aplicação de novos métodos de
avaliação da visão cromática no estudo de patologias como o glaucoma, doenças
retinianas, afecções do nervo óptico e intoxicações medicamentosas, visando
possibilitar melhor compreensão funcional e de evolução de várias patologias.

58
CASUÍSTICA E MÉTODOS

59
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram estudados 96 olhos de 50 indivíduos, 22 do sexo masculino e 28
do sexo feminino, com idade entre 17 e 58 anos.
No Grupo 1 (caso), haviam 56 olhos de 29 portadores do vírus HIV,
diagnosticados após teste do sangue por ELISA para HIV e confirmados por
WESTERN BLOT, selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, a
partir do ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF.
O Grupo 2 (controle) constituiu-se de 40 olhos de 21 voluntários
selecionados pelos mesmos critérios do Grupo 1 (de casos), não portadores do vírus
HIV. Especial cuidado foi tomado para manter as mesmas características etárias e sócioculturais,
a partir do nível de escolaridade, dos indivíduos do grupo caso de
comparação.
exclusão.
Esperar-se-iam 100 olhos , mas quatro foram excluídos pelos critérios de
Houve consentimento prévio de todos os participantes após serem
informados da natureza do trabalho.

60
A coleta de dados para o Grupo 1 iniciou-se em março de 2001
encerrando-se em janeiro de 2002.
Trata-se de estudo seccional em população HIV positiva comparada a
grupo controle HIV negativo. Os examinados HIV positivos foram escolhidos
aleatoriamente de acordo com numeração do prontuário do Hospital Universitário
(apenas prontuários de números pares). Após triagem dos pacientes que se adequassem
aos critérios de inclusão, (descritos a seguir), foram preenchidos os formulários
conforme constam no Anexo 2.
PROTOCOLO DE INCLUSÃO DE PACIENTES
1) Idade: 20 – 60 anos de idade
2)Ausência de doença sistêmica debilitante (diabetes, hipertensão arterial, hematopatias,
neuropatia ou distúrbios psiquiátricos).
3) Acuidade Visual: 20/20 pela tabela de Snellen e com correção refracional entre +6,00
e –6,00 esférico e cilindro até –4,00.
4) Pressão ocular menor que 20 mmHg.
5) Ausência de doença ou alteração oftalmológica: catarata, glaucoma, ceratopatias,
uveítes, retinopatia ou neuropatia óptica evidentes ou clínica-oftalmoscopicamente
identificável, ou seja, exame oftalmológico dentro da normalidade.
6) Ausência de discromatopsia congênita identificável em teste derivado do Ishirara.7)
7) Não usuários de drogas sabidamente causadoras de discromatopsias como:
cloranfenicol, cloroquina, digoxinas, etambutol, aminoglicosídeos em geral, sais de
ferro, quinino, estreptomicina, tetraciclina, vitamina A e D e corticostóides.

61
.O exame oftalmológico seguiu os seguintes itens:
4.1 Exame Oftalmológico
1) Refração com refrator TOPCON modelo VT 10, após retinoscopia com retinoscópio
manual Welch-Allyn, dinâmica bilateral.
2) Acuidade Visual medida com projeção de optotipos de Snellen a 6 metros do
examinado, por projetor SHIN NIPPON modelo CP 30.
3) Avaliação estrabológica sumária (cover, versões).
4) Investigação dos reflexos pupilares aferentes e eferentes com fonte luminosa do
retinoscópio acima descrito.
5) Avaliação cromática com teste derivados das tábuas de Ishihara, bilateral com
correção para perto.
6) Biomicroscopia do segmento anterior em lâmpada de fenda TOPCON modelo SL
2ED.
7) Tonometria de aplanação sob anestesia tópica com Propacaína colírio e bastonete de
fluoresceína aplicado no fundo de saco conjuntival, com tonômetro Haag-Streit.

62
8) Biomicroscopia de fundus e vítreo indireta, com lente Volk 78 D em lâmpada de
fenda Topcon, após midríase.
9) Oftalmoscopia binocular indireta após midríase medicamentosa com Tropicamida
colírio, com oftalmoscópio Welch-Allyn e lente Volk asférica de 20D.
10) Teste de visão cromática.
11) Teste de sensibilidade ao contraste.
4.2 Teste de Visão Cromática
Após o exame oftalmológico completo de acordo com protocolo descrito
anteriormente, os dois grupos examinados (caso e controle), tendo preenchido todas as
exigências para inclusão no trabalho, retornaram à clínica para realização dos testes
cromáticos.
Os testes de visão cromática foram realizados em sala clara, com fonte
de iluminação constante e uniforme.
As ametropias foram corrigidas com lentes monofocais, bifocais ou
multifocais incolores próprias do examinado ou montadas em armação de prova.
Para realização dos testes, foi utilizado fundo preto fosco para disposição
das pranchas e pastilhas sobre uma mesa. O examinado sentou-se à frente dos testes,

63
com fonte luminosa de luz fluorescente tipo “luz do dia”, fabricada pela Phillips do
Brasil, com luminância de 6.500 graus Kelvin instalada à frente e ao nível da sua cabeça
e a 90 graus das pastilhas.
A intensidade da iluminação é um fator importante e cada teste tem seu
nível ótimo de iluminação. A regra geral é que esta deva ser duas ou três vezes o limite
superior da visão mesópica, que é o nível de luminância do campo visto com 10
candelas por metro quadrado com pupila dinâmica (cd/m2). Dentro dos padrões da
Comission Internationale d’Eclairage, a iluminação padrão de 6.500 K e 6.700 K é
aplicável para testes pigmentárioes de discriminação e de comparação.
Nos examinados do sexo masculino, aplicou-se inicialmente um teste
derivado das placas pseudoisocromáticas de Ishihara, elaborado pela Merch Sharp
Dome com colaboração do Dr. Paulo Imamura, como critério de triagem inicial (critério
de inclusão e exclusão) dos pacientes e controles, uma vez que identifica principalmente
discromatopsias tipo congênita com alto valor preditivo negativo, de acordo com o
autor.
A seguir, o teste derivado do Farnsworth 100-Hue, Roth 28 foi aplicado
para identificação de defeitos adquiridos na visão cromática (alta sensibilidade e
especificidade para discromatopsias em todos os eixos cromáticos). E finalmente foi
utilizado foi o D-15 de Lanthony dessaturado, método de comparação,
reconhecidamente de maior sensibilidade para discromatopsia adquirida subclínica ou
frusta, devido à baixa saturação e alto brilho impressos nas cores das pastilhas,
conforme figura 9.

64
FIGURA 9 – Realização do teste cromático com padronização de parâmetros.
4.2.1 Teste de Ishihara
O exame foi explicado antes de ser iniciado nos indivíduos do sexo
masculino, já que o tipo de herança para discromatopsia congênita está ligado ao
cromossomo X, podendo ser o sexo feminino portador do defeito numa frequência
menor que 0,3% de acordo com a literatura estudada.
Um modelo derivado do teste Ishirara foi adotado como padrão de
seleção dos defeitos cromáticos do tipo congênito por ser sensível e específico para
detecção das discromatopsias congênitas do tipo protan e deutan, que são as formas
mais freqüentes.

65
Erro de resposta ou dúvida que se repetisse durante o exame foram
critério de exclusão do examinado da amostra. Dois indivíduos masculinos previamente
triados foram excluídos nesta etapa da coleta de dados, sendo ambos masculinos e um
do grupo caso e outro do grupo controle.
O exame foi realizado utilizando-se 7 placas contendo letras. A
disposição destas e a leitura do resultado seguem tabela abaixo, conforme folha de
aplicação do teste, na figura 10. Este teste tem índice de detecção de 85% dos
discromatas tipo protan e deutan. Nenhum outro exame é mais específico para distinção
de formas congênitas protan-deutan.

66
FIGURA 10 – Pranchas de Ishihara (exemplo de 2
tábuas) e Tabela para sua
interpretação.
4.2.2 Teste Panel D-28 de Roth
Idênticas condições de iluminação e posicionamento dos examinados,
descritas anteriormente para o teste com placas pseudoisocromáticas, foram mantidas.

67
O Teste D-28 de Roth é um exame qualitativo,que derivou-se do teste
100 Hue de Farnsworth, do Atlas de Munsell, composto por pastilhas de baquelite
pretas coloridas na superfície em sua face superior, e numeradas na face inferior para
leitura do teste. Uma das pastilhas fica fixa como referência.
A superfície colorida é granulada para manutenção das propriedades de
coloração em qualquer ângulo de visão. Isso torna as pastilhas vulneráveis a dano da
impressão cromática ao toque digital.
Após a montagem das pastilhas na caixa pelo examinado, esta é fechada
e invertida para leitura e análise do resultado. As respostas são transpostas para um
gráfico circular, conforme mostrado na figura 11.
FIGURA 11 – Teste de Roth 28, derivado do Farnswoth-Munssel 100 HUE e Gráfico para montagem do
resultado.

68
São considerados os índices de erros para análise comparativa entre os
examinados. Nenhuma troca de pastilha corresponde a exame normal e inversões
pequenas indicam discriminação normal baixa ou lapsos de atenção.
4.2.3 Teste D-15 de Lanthony Dessaturado
Constituído de 15 pastilhas de baquelite como as descritas anteriormente,
modificadas a partir do teste D-15 de Lanthony (1975), tem uma das pastilhas fixa na
extremidade como ponto de referência.
A saturação cromática foi reduzida para 2 e o brilho aumentado para 8 (o
original possui saturação 5 e brilho 5). Estas modificações objetivam detectar formas
subclínicas, frustas de distúrbio cromático não detectadas nos exames anteriores, já que
nas discromatopsias adquiridas há perda gradual na sensibilidade para percepção da
saturação das cores desde as fases precoces (URBANO, 1976).
As pastilhas são alinhadas pelos examinados e a seguir o resultado
transposto para um círculo, buscando um eixo cromático de confusão e analisando erros
na disposição das pastilhas para comparação do índice de erros. A figura 12 mostra o
teste de Lanthony e o gráfico para transposição dos resultados.

69
FIGURA 12 – Teste de Lanthony e Gráfico para montagem do resultado.
Também para o teste de Lanthony utilizou-se o índice de erros (número
de trocas de pastilhas cometidas durante o teste) e a seguir, foram analisados os tipos de
defeitos para cada caso e controle.
4.3 Teste de Sensibilidade ao Contraste
A medida da sensibilidade ao contraste foi realizada com aparelho Optec
3000 da Stereo Optical, com programa “Functional Acuity Contrast Tester”. Este nos
oferece os seguintes recursos: Medidas de sensibilidade da população normal para a
situação apresentada, expressa em gráficos de fácil compreensão; guia para acuidade
equivalente ao teste de Snellen; sensibilidade ao contraste para visão de perto e longe.

70
Um desenho reproduzindo os padrões das listas foi mostrado aos casos e
controles para orientação da resposta durante o exame. Os examinados foram
familiarizados e com a disposição das grades senoidais dentro do aparelho e suas
posições durante teste de “apresentação” para duas freqüências espaciais. Somente após
este procedimento iniciou-se o teste com validade.
Dentro do aparelho há 5 freqüências espaciais representadas pelas letras:
A, igual a 1,5 ciclos por grau; B, igual a 3,0 ciclos por grau; C, 6 ciclos por grau; D, 12
ciclos por grau; E, igual a 18 ciclos de grau. Para cada freqüência, 9 níveis de contraste
são apresentados. O contraste aumenta em cada grade da direita para a esquerda 0,12
unidades logaritmicas e as barras variam em posição: inclinada 15 graus para direita ou
esquerda e vertical. Na figura 13 vê-se o aparelho, o posicionamento do paciente e o
gráfico para plotagem dos resultados.

71
FIGURA 13 – Aparelho Optec 3000 e grade para montagem dos resultados do teste
retirada do manual de instruções do dito aparelho.
A freqüência 1,5 cpg tem correspondência com a região neural. As freqüências 3 e
12 cpg com o nervo óptico e camada de fibras nervosas, e as 12 e 18 cpg com a
mácula.

72
Durante o teste os examinados posicionam a cabeça de forma a manter o
painel aceso. Quando necessário usavam lentes de contato, óculos com lentes incolores
próprias ou montadas em armação de prova.
A tela interna do aparelho possui iluminação uniforme que é calibrada
cada vez que este é ligado. O indivíduo deveria informar a orientação das barras que
fosse capaz de identificar. O limiar para leitura do resultado foi definido como o
contraste detectado antes da primeira resposta errada ou não detectada, em cada
freqüência espacial.
O aparelho foi ajustado para reproduzir uma distância corrigida de 6
metros. O teste foi realizado com um olho de cada vez. Apenas um examinador realizou
o teste em todos os indivíduos.
Os dados coletados dos examinados foram montados em um gráfico para
interpretação dos resultados (Anexo 4.). Neste estão demonstradas três áreas de
freqüências espaciais diferentes e suas principais correspondências anatômicofuncionais.
4.4 Metodologia Estatística
Para análise descritiva dos dados, foram utilizadas as estatísticas
descritivas média e desvio-padrão (para as variáveis numéricas – idade e CD4+) e
percentil 25, mediana e percentil 75 (para as variáveis ordinais – resultados dos testes).

73
Variáveis ordinais (ou com nível ordinal de mensuração) são aquelas tais que envolvem
dados que podem ser dispostos em alguma ordem, mas as diferenças entre os valores
não podem ser determinadas ou não têm sentido.
Exemplo:
a) classificar em excelente, bom e mau;
b) em uma competição um atleta é 3 o . e o outro é 7 o .
Ou seja, o que vale é a ordenação e não o valor da diferença.
Ainda com relação à descrição dos dados, foram utilizados gráficos de
barras e gráficos tipo “box-plot” (também chamados diagramas de caixas). A partir
destas análises, foram traçadas as hipóteses.
Mann-Whitney.
Para o teste de hipóteses, foi selecionado o Teste Não-Paramétrico de
Este teste é uma alternativa ao teste paramétrico t – este exige que a
população de onde provém a amostra tenha distribuição normal e variáveis numéricas –
e as únicas suposições para aplicação do teste são:
a) Ter duas amostras independentes;
b) A hipótese nula de que os dados provêm da mesma distribuição;
c) O teste de postos pode ser utilizado a dados no nível ordinal de
mensuração, tais como dados que consistem em postos.

74
RESULTADOS

75
5 RESULTADOS
Foram estudados 96 olhos de 48 indivíduos entre março de 2001 e
janeiro de 2002. Após triagem pelos critérios de inclusão apresentados e exames
oftalmológicos completos, passou-se à avaliação da visão cromática e teste de
sensibilidade ao contraste.
O desenho do estudo foi observacional, seccional, aleatorizado a partir da
numeração dos prontuários, comparando dois grupos, um de portadores de HIV dito
“caso” e outro de não portadores do HIV, dito “controle”.
A descrição das amostras por grupos (controle e caso), de acordo com as
variáveis, encontra-se nas Tabelas 2 e 3.

TABELA 2
Distribuição de resultados das variáveis do grupo-controle
Controle Sexo Idade Roth28
OD
Roth28
OE
Dessat
OD
Dessat
OE
FreqA
OD
FreqA
OE
FreqB
OD
FreqB
OE
FreqC
OD
FreqC
OE
FreqD
OD
FreqD
OE
FreqE
OD
FreqE
OE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
M
M
M
M
M
M
M
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
M
35
44
30
17
27
44
21
47
27
28
20
57
24
17
40
29
20
18
33
37
26
0
0
0
0
0
0
6
6
0
-
0
10
0
2
0
6
0
2
0
4
0
0
2
0
2
0
6
0
7
0
-
-
3
0
0
2
7
4
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
2
6
0
-
0
7
2
4
4
9
4
0
0
0
0
0
0
0
2
2
4
4
9
0
-
-
8
0
0
0
7
2
0
0
0
0
5
6
6
5
9
6
6
6
8
6
8
5
6
8
9
6
6
6
5
7
4
5
6
6
6
9
7
8
6
6
6
-
5
6
8
9
6
6
6
5
7
5
7
6
8
8
4
8
7
8
9
6
8
6
8
8
8
6
6
6
7
7
6
6
6
7
7
7
6
9
6
7
7
-
6
7
7
8
8
9
6
7
7
7
8
6
8
6
5
7
8
9
8
8
7
6
8
4
9
8
6
6
7
7
6
7
6
8
6
6
7
9
7
8
7
-
8
9
9
9
7
7
7
7
7
6
6
6
7
6
4
5
8
7
8
7
5
6
7
7
9
6
6
4
6
6
4
6
5
9
6
6
6
7
6
6
7
-
7
6
6
9
6
6
6
6
6
6
6
5
5
6
3
4
6
8
6
8
4
5
5
7
8
5
4
3
5
4
4
4
2
7
6
4
5
9
5
7
7
-
5
6
9
9
4
5
6
5
4
5
Roth 28 e DESSAT resultado dado pelo número de trocas de pastilhas durante os teses
- indica olho não testado

77
TABELA 3
Distribuição de resultados das variáveis do grupo-caso
Casos
Sexo
Idade
Roth28
OD
Roth28
OE
Dessat
OD
Dessat
OE
CD4+
Drogas
FreqA
OD
FreqA
OE
FreqB
OD
FreqB
OE
FreqC
OD
FreqC
OE
FreqD
OD
FreqD
OE
FreqE
OD
FreqE
OE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
36
40
26
40
33
34
30
33
34
36
33
31
29
46
31
30
35
42
31
34
58
38
26
35
25
28
28
18
21
2
2
1
3
0
0
0
0
0
0
2
0
0
2
0
2
6
0
0
2
0
12
4
2
0
2
-
0
6
0
0
4
11
0
0
0
0
0
0
4
0
2
2
0
0
0
0
0
5
2
4
9
2
0
-
2
0
2
2
5
0
8
2
3
3
2
5
4
0
6
4
5
0
3
9
5
2
8
4
9
15
0
0
0
-
2
0
9
3
0
10
0
0
0
2
2
2
0
14
0
5
0
3
11
0
2
10
6
8
9
6
0
-
0
0
8
239
391
230
330
880
226
350
600
25
228
250
207
941
234
320
55
234
53
405
929
133
872
144
644
640
580
333
PI+NNRTI
PI
NRTI+PI
NRTI+PI
S/
NRTI+NNRTI
+PI
NRTI+NNRTI
+PI
S/
NRTI+PI
S/
S/
NRTI+NNRTI
+PI
S/
NRTI+PI
NRTI
NRTI+PI
NRTI+NNRTI
NRTI+PI
NRTI
NRTI+PI
NRTI+PI
NRTI+NNRTI
NRTI+Viracept
NRTI
NRTI+PI
NRTI+PI
NRTI+PI
S/
S/
4
6
7
6
6
4
6
2
6
9
7
6
7
6
9
6
4
3
4
7
8
6
6
9
9
8
-
6
6
6
5
7
6
6
5
9
2
6
8
6
6
5
6
7
6
6
5
5
6
6
6
5
9
6
-
8
6
5
4
6
8
9
9
6
6
4
8
9
8
6
8
6
6
8
6
4
7
8
9
9
6
7
8
7
-
7
3
7
6
8
9
9
6
7
5
8
8
7
7
8
6
8
6
6
6
8
8
7
8
6
6
7
-
7
7
1
4
5
8
9
9
6
9
4
8
9
8
6
8
6
7
7
4
4
6
9
6
8
5
5
8
8
-
7
1
6
6
7
8
8
6
9
6
8
9
6
8
8
6
6
6
8
6
8
8
7
8
5
5
9
-
8
9
0
2
4
7
7
7
5
7
3
7
9
6
5
8
5
7
6
6
3
6
9
6
7
3
6
6
6
-
4
1
4
6
7
6
6
5
7
4
7
9
6
7
6
5
5
7
7
4
8
6
5
6
3
4
7
-
6
6
0
0
3
6
7
7
4
7
4
7
9
5
5
7
4
7
7
5
3
5
8
4
7
3
5
7
5
-
4
0
0
4
6
5
5
5
5
3
7
9
5
6
7
4
5
5
7
4
7
6
5
6
4
5
7
-
5
4
0
Legenda: - Olho não testado
PI = inibidor de protease; NRTI: inibidor nucleosídeo da transcriptase reversa; NNRTI: inibidor não nucleosídio da transcriptase reversa; s/sem medição

TABELA 4
Estatísticas descritivas das variáveis – Grupo Controle
N Mínimo Máximo Média
Desvio
Padrão
IDADE 40 17,00 57,00 30,6500 11,13680
ROTH28 40 ,00 10,00 2,0750 2,89462
DESSAT 38 ,00 9,00 1,7368 2,67808
FREQA 41 4,00 9,00 6,3659 1,27977
FREQB 41 4,00 9,00 7,0000 1,04881
FREQC 41 4,00 9,00 7,1707 1,18115
FREQD 41 4,00 9,00 6,2927 1,16713
FREQE 41 2,00 9,00 5,4878 1,69000
Estatísticas
IDADE ROTH28 DESSAT FREQA FREQB FREQC FREQD FREQE
N Válidos 40 40 38 41 41 41 41 41
Não válidos 2 2 4 1 1 1 1 1
Mediana 28,0000 ,0000 ,0000 6,0000 7,0000 7,0000 6,0000 5,0000
Percentil 25 20,2500 ,0000 ,0000 6,0000 6,0000 6,0000 6,0000 4,0000
50 28,0000 ,0000 ,0000 6,0000 7,0000 7,0000 6,0000 5,0000
75 39,2500 4,0000 4,0000 7,0000 8,0000 8,0000 7,0000 6,5000
A tabela 4 apresenta o número total de olhos do grupo controle e a
relação das variáveis: teste cromático Roth 28 e D15 Dessaturado com seus números de
erros mínimo, máximo, médio e desvio padrão, e teste de sensibilidade ao contraste com
descrição dos resultados para cada freqüência espacial. Na seqüência, a tabela
estabelece os percentis 25, 50 e 75 para cada uma das variáveis.
As curvas dos percentis 25 e 75 para o teste de sensibilidade ao contraste
nas 5 freqüências espaciais para o grupo controle estão apresentadas no Gráfico 2.

79
Percentil 25
Percentil 75
FREQA FREQB FREQC FREQD FREQE
GRÁFICO 2 – Grupo controle, formato das curvas correspondentes aos
percentis 25 e 75, comparativas ao gráfico padrão do
Optec 3000.
Os gráficos de barras 3, 4 mostram as distribuições por freqüência das
variáveis para os testes Roth 28 e D-15 dessaturado.

Frequencia
80
ROTH28
30
20
10
0
,00
2,00
4,00
6,00
7,00
9,00
10,00
ROTH28
Índice de erros
GRÁFICO 3 – Distribuição por freqüência no grupo-controle dos índices
de erros no teste cromático Roth-28.
No gráfico 3 pode-se ver que predominantemente o número de erros foi
zero ou próximo de zero ou seja, média e mediana iguais a zero (apenas pequenas trocas
de posições na ordem das pastilhas durante o teste). O defeito predominante foram as
trocas periféricas de pastilhas, não caracterizando defeito específico em eixo ou eixos
cromáticos determinados.

Frequencia
81
30
DESSAT
20
10
0
,00 2,00
DESSAT
3,00
4,00
6,00 7,00 8,00 9,00
Índice de erros
Dessat = D15 dessaturado
GRÁFICO 4 – Distribuição do índice de erros no teste D-15 dessaturado,
por freqüência, no grupo controle.
Também no teste dessaturado para o grupo controle houve um
predomínio de apenas pequenas trocas periféricas, com média igual a 1,7 e mediana
igual a zero.
A partir daqui vêem-se os gráficos com as desempenhos dos controles
nas cinco frequências espaciais do teste de sensibilidade ao contraste

Frequencia
82
30
FREQA
20
10
0
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
FREQA
FREQA = frequência A ou 1,5 ciclos/grau
GRÁFICO 5 – Resultado do TSC, freqüência 1,5 ciclos/grau, no grupo
controle.

Frequencia
Frequencia
83
16
FREQB
14
12
10
8
6
4
2
0
4,00
6,00
7,00
8,00
9,00
FREQB
FREQB = frequência 3
ciclos/grau
GRÁFICO 6 – Resultado na freqüência 3 ciclos/grau, distribuído por
freqüência no grupo controle.
14
FREQC
12
10
8
6
4
2
0
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
FREQC
FREQC = frequência 6
ciclos/grau
GRÁFICO 7 – Resultado na freqüência 6 ciclos/grau para o grupo
controle.

Frequencia
Frequencia
84
30
FREQD
20
10
0
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
FREQD
FREQD = frequência 12 ciclos/grau
GRÁFICO 8 – Distribuição dos resultados na freqüência 12 ciclos/grau
para o grupo controle.
14
FREQE
12
10
8
6
4
2
0
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
FREQE
FREQE = frequência 18 ciclos/grau
GRÁFICO 9 – Distribuição dos resultados na freqüência 18 ciclos/grau
para o grupo controle.

85
Os gráficos 5, 6, 7, 8 e 9 mostram as distribuições por freqüência das
variáveis FREQA, FREQB, FREQC, FREQD, FREQE do teste de sensibilidade ao
contraste. A partir destes resultados e suas distribuições pôde-se traçar as curvas de
percentis do grupo controle (gráfico 2), que será sobreposta às curvas do caso (gráfico
10). As médias e medianas foram respectivamente para cada freqüência iguais: FREQ A
6,36 e 6, FREQ B 7 e 7, FREQ C 7 e 7 , FREQ D 6 e 6 e FREQ E 5,5 e 5.
TABELA 5
Estatística descritiva das variáveis para o grupo-caso
N Mínimo Máximo Média Desvio
Padrão
IDADE 56 18,00 58,00 33,1429 7,75401
ROTH28 56 ,00 12,00 1,6964 2,72310
DESSAT 56 ,00 15,00 3,8929 3,90654
CD4+ 54 25,00 941,00 387,8889 273,07492
FREQA 56 2,00 9,00 6,1071 1,59178
FREQB 56 1,00 9,00 6,8571 1,60032
FREQC 56 ,00 9,00 6,7500 1,92826
FREQD 56 ,00 9,00 5,6607 1,84171
FREQE 56 ,00 9,00 5,1071 2,03317
Tabela 5 com resultados dos testes e variáveis idade e CD4+, estabelecendo médias e
desvios padrões.
IDADE ROTH28 DESSAT CD4+ FREQA FREQB FREQC FREQD FREQE
N Válidos 56 56 56 54 56 56 56 56 56
Não válidos 2 2 2 4 2 2 2 2 2
Mediana 33,0000 ,0000 3,0000 320,0000 6,0000 7,0000 7,0000 6,0000 5,0000
Percentis 25 28,2500 ,0000 ,0000 226,0000 5,2500 6,0000 6,0000 5,0000 4,0000
50 33,0000 ,0000 3,0000 320,0000 6,0000 7,0000 7,0000 6,0000 5,0000
75 36,0000 2,0000 6,0000 600,0000 7,0000 8,0000 8,0000 7,0000 7,0000
Descrição dos percentis para cada uma das variáveis.
Nesta parte da tabela determinou-se a mediana para cada variável,
estabelecendo-se os percentis 25,50 e 75.

Frequencia
86
Percentil 25
Percentil 75
FREQA FREQB FREQC FREQD FREQE
GRÁFICO 10 – Curva dos percentis 25 e 75 no teste de sensibilidade ao contraste para as 5
freqüências. Grupo-caso – índice corrigido (comparativo ao formato da
grade de resultados do aparelho Optec 3000).
Distribuições por freqüência das variáveis no grupo-caso.
Este gráfico mostra esboço das curvas de percentis 25 e 75 no grupo caso
para os resultados do teste de sensibilidade ao contraste.
40
SEXO
30
20
10
0
fem
masc
SEXO
GRÁFICO 11 – Distribuição por sexo dos indivíduos do grupo-caso.

Frequencia
87
Distribuição homogênea de indivíduos femininos e masculinos no grupo
caso.
40
ROTH28
30
20
10
0
,00
2,00 4,00 6,00 11,00
1,00 3,00 5,00 9,00 12,00
ROTH28
Nº de erros
GRÁFICO 12 – Distribuição por freqüência no grupo-caso dos erros no
teste Roth 28.
Neste gráfico pode-se notar que há predomínio de pequeno número de
erros no teste Roth 28 para o grupo caso, entretanto há um importante número de
indivíduos com resultados discrepantes, ou seja, com número de erros mais distantes da
mediana zero. Mediana igual a zero e média igual a dois.

Frequencia
88
20
DESSAT
10
0
,00
3,00 5,00 8,00 10,00 14,00
2,00 4,00 6,00 9,00 11,00 15,00
DESSAT
DESSAT = teste dessaturado D15 de Lanthony.
Nº de erros
GRÁFICO 13 – Distribuição do número de erros no grupo-caso por
freqüência.
Neste gráfico acima para o teste dessaturado de Lanthony, há uma
distribuição mais ampla de indivíduos em maiores números de erros. Mediana igual a
três e média igual a 3,89. Houve uma tendência no padrão de erros para os eixos
cromáticos azul a amarelo (35% dos olhos examinados do grupo controle)

Frequencia
89
30
DROGAS
20
10
0
NRTI
NRTI+NNR
NRTI+PI
PI
PI+NNRTI
s/
DROGAS
GRÁFICO 14 – Freqüências do uso de cada classe no grupo-caso.
NRTI = drogas anti-retrovirais da classe inibidora de transcriptase
reversa nucleosídea; NNRTI = inibidores não nucleosídeos da
transcriptase reversa; PI = inibidores de protease.

Frequencia
90
30
FREQA
20
10
0
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
FREQA
GRÁFICO 15 – Distribuição dos resultados na freqüência A para o
grupo-caso.
Variáveis ordinais correspondentes aos níveis de contraste dentro da
freqüência 1,5 ciclos/grau.

Frequencia
Frequencia
91
20
FREQB
10
0
1,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
FREQB
GRÁFICO 16 – Distribuição dos resultados na freqüência B para o
grupo-caso.
20
FREQC
10
0
,00
1,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
FREQC
GRÁFICO 17 – Distribuição dos resultados na freqüência C para o
grupo-caso.

Frequencia
Frequencia
92
20
FREQD
10
0
,00
2,00 4,00 6,00 8,00
1,00 3,00 5,00 7,00 9,00
FREQD
GRÁFICO 18 – Distribuição dos resultados na freqüência D para o
grupo-caso.
20
FREQE
10
0
,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
FREQE
GRÁFICO 19 – Distribuição dos resultados na freqüência E para o
grupo-caso.

Número de elementos
93
Os gráficos de 15 a 20 mostram a distribuição dos resultados para cada
freqüência espacial no grupo caso. As médias e medianas são respectivamente para cada
freqüência FREQ A 6 e 6, FREQ B 6,85 e 7, FREQ C 6,75 e 7 , FREQ D 5,66 e 6 e
FREQ E 5,11 e 5.
15
10
5
0
200.00 400.00 600.00 800.00
CD4+
céls/mm 3
GRÁFICO 20 – Distribuição da contagem de linfócitos T CD4+ no
grupo-caso em céls/mm 3 .
Na contagem de CD4+ predominam níveis próximos de 200 cels./mm 3 ,
entretanto, um número significativo de indivíduos têm níveis de CD4+ altos (maior que
300 cels./mm 3 .
Comparação entre grupo-controle (00) e grupo-caso (1.00) através de
gráficos “Box-plot”. No gráfico, 50% da amostra está dentro da “caixa”, a linha escura
corresponde à mediana e seus limites aos percentis 25 e 75.

GRUPO
94
,00
1,00
50 21
10
20
30
40
50
60
70
IDADE
GRÁFICO 21 – Comparação das características etárias dos grupos.
A distribuição por idade dos grupos:
Controle (00) mostra dispersão maior das idades, com mediana x = 28;
Caso (1.00) mostra dados mais agrupados em torno da mediana x = 33.
Entretanto, as médias mostram-se muito próximas, sendo do grupo-controle
30,65 anos com desvio padrão 11,13 e do grupo-caso 33,14 anos e desvio padrão 7,75.

GRUPO
95
,00
70
1,00
49 17 29 52 33 22
-2
0
2
4
6
8
10
12
14
ROTH28
GRÁFICO 22 – Comparativos dos resultados no teste Roth-28 entre
controle e caso
No teste de Roth 28, os 2 grupos apresentam concentração em torno do
índice 0, que é a mediana.
No grupo 1.00 (caso) há 2 pontos discrepantes levemente e 3 pontos
fortemente discrepantes.

GRUPO
96
,00
1,00
23
-10
0
10
20
DESSAT
GRÁFICO 23 – Comparativos dos resultados no teste D15-dessat para
grupo controle e caso.
No grupo 00 (controle), os valores são concentrados próximos à
mediana 0.
No grupo 1.00 (caso), os valores são dispersos com mediana deslocada
além de 0, e 1 ponto de leve discrepância.
Na comparação entre os grupos caso e controle com relação à variável
Roth-28, ou seja, desempenho de erros no teste cromático derivado do Fansworth 100
Hue, observam-se medianas iguais a zero, apesar de alguns pontos discrepantes.
Estatisticamente, pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney para comparação de
grupos, não houve diferença significativa entre casos e controles (p = 0,646). Isto indica
que o índice de erros é similar entre os examinados HIV positivos e HIV negativos.
Quando analisados os índices de erros no teste cromático dessaturado
D15, houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos caso e controle, com

GRUPO
97
valor de p menor que 0,05 (p = 0,002). O grupo-caso apresentou mediana maior devido
ao maior número de erros no teste. Entretanto, não foi observado um padrão de erro
constante entre os examinados, mas sim uma tendência dos erros em relação aos eixos
tritan e tertatan. Este resultado sugere uma redução da sensibilidade cromática adquirida
no grupo-caso, evidenciável apenas neste teste de menor saturação.
O gráfico 24 mostra a distribuição do nível de CD4+ no grupo caso pelo
“Box-plot”. O menor número de CD4+ é igual a 25 e o maior igual a 941, com mediana
igual a 320 cels/mm 3 .
1,00
-200
0
200
400
600
800
1000
1200
CD4+
GRÁFICO 24 – Distribuição do CD4+ em indivíduos do grupo 1.00
(caso).

GRUPO
98
,00
79 94 84 73 63
1,00
837
18
0
2
4
6
8
10
FREQA
GRÁFICO 25 – Comparativo dos resultados na freqüência A para grupocaso
e controle.
Observar medianas iguais para os dois grupos na freq. A, entretanto há
pontos fortemente discrepantes no grupo caso.

GRUPO
99
,00
1,00
58
29
0
2
4
6
8
10
FREQB
GRÁFICO 26 – Comparativo dos resultados na freqüência B para grupocaso
e controle.
discrepantes no grupo caso.
Medianas iguais entre os grupos para a freq. B. Há dois resultados

GRUPO
100
,00
1,00
58
29
-2
0
2
4
6
8
10
FREQC
GRÁFICO 27 – Comparativo dos resultados na freqüência C para grupocaso
e controle.
Medianas iguais entre os grupos e distribuição muito semelhante das
amostras. Entretanto, mais uma vez há resultados discrepantes no grupo caso para a
variável

GRUPO
GRUPO
101
,00
76 63 79 82 94 73
1,00
58
29
1
-2
0
2
4
6
8
10
FREQD
GRÁFICO 28 – Comparativo dos resultados na freqüência D para grupocaso
e controle.
,00
86 93 94
1,00
-2
0
2
4
6
8
10
FREQE
GRÁFICO 29 – Comparativo dos resultados na freqüência E para grupocaso
e controle.

102
Comparação das amostras (grupos caso e controle) através de “box-plot”
para as variáveis: FREQA, FREQB, FREQC, FREQD E FREQE, mostra distribuição
concentrada em torno de medianas iguais.
Teste Não-Paramétrico de Mann-Whitney
No teste não-paramétrico de Mann-Whitney são comparados dois
conjuntos de dados provenientes de populações independentes. A hipótese inicial é de
que os dois conjuntos de dados têm a mesma distribuição (grosso modo médias iguais).
Após a aplicação do teste, se Pmenor que0,05 rejeita-se a hipótese inicial, ou seja,
existem evidências de que as médias são diferentes.
A tabela 6 mostra comparação das variáveis Roth 28, DESSAT, freq. A,
B,C,D e E entre os grupos controle e caso.

103
TABELA 6
Comparação das variáveis entre os grupos caso e controle
Grupo N Média dos postos Soma dos postos
ROTH28 ,00 40 49,90 1996,00
1,00 56 47,50 2660,00
Total 96
DESSAT ,00 38 37,62 1429,50
1,00 56 54,21 3035,50
Total 94
FREQA ,00 41 50,51 2071,00
1,00 56 47,89 2682,00
Total 97
FREQB ,00 41 49,05 2011,00
1,00 56 48,96 2742,00
Total 97
FREQC ,00 41 51,34 2105,00
1,00 56 47,29 2648,00
Total 97
FREQD ,00 41 53,34 2187,00
1,00 56 45,82 2566,00
Total 97
FREQE ,00 41 50,51 2071,00
1,00 56 47,89 2682,00
Total 97
Estatísticas de teste
ROTH28 DESSAT FREQA FREQB FREQC FREQD FREQE
Mann-
Whitney U 1064,000 688,500 1086,000 1146,000 1052,000 970,000 1086,000
Z -,459 -3,028 -,481 -,015 -,718 -1,354 -,462
Sig. ,646 ,002 ,631 ,988 ,473 ,176 ,644
a Grouping Variable: GRUPO
Nota-se que valor de p menor que 0,05 só ocorre para a comparação de
resultados no teste
D-15 dessaturado, indicando diferença estatisticamente significativa para este entre os
grupos caso e controle.
Conclusão da Comparação entre os Grupos
Pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney observa-se que apenas a
variável DESSAT (resultado do teste D-15 dessaturado) apresenta diferença

104
significativa ao nível de Pmenor que0,05 entre os grupos, ou seja, valores do grupo 1
foram, em geral, maiores que os do grupo 0 - controle (média dos postos do grupo 1
maior que a média dos postos do grupo 0 - controle).
Na tabela 7 foram segmentados os resultados do grupo caso pelo nível de
CD4+ de cada indivíduo, em CD4+ maior que 500 cels/mm 3 e menor que 500 cels/mm 3 .
TABELA 7
Comparação dentro do grupo-caso entre os subgrupos: CD4+ maior que 500 (0) e CD4+
menor que 500 (1)
CD4+CAT N Média dos postos Soma dos postos
ROTH28_T .00 40 28.58 1143.00
1.00 16 28.31 453.00
Total 56
DESSATT .00 40 31.48 1259.00
1.00 16 21.06 337.00
Total 56
FREQA_T .00 40 25.10 1004.00
1.00 16 37.00 592.00
Total 56
FREQB_T .00 40 25.67 1027.00
1.00 16 35.56 569.00
Total 56
FREQC_T .00 40 26.73 1069.00
1.00 16 32.94 527.00
Total 56
FREQD_T .00 40 27.59 1103.50
1.00 16 30.78 492.50
Total 56
FREQE_T .00 40 27.19 1087.50
1.00 16 31.78 508.50
Total 56
Estatísticas de teste
ROTH28_T DESSATT FREQA_T FREQB_T FREQC_T FREQD_T FREQE_T
Mann-
Whitney U 317.000 201.000 184.000 207.000 249.000 283.500 267.500
Z -.060 -2.198 -2.607 -2.107 -1.321 -.678 -.975
Asymp. Sig.
.952 .028 .009 .035 .187 .498 .330
(2-tailed)
a Grouping Variable: CD4+_CAT

105
As sete variáveis foram reanalisadas agora considerando a estratificação
do grupo caso por níveis de CD4+.
Ao fragmentar o grupo-caso em dois, a partir dos níveis de CD4+ (maior
que 500 céls/mm 3
e menor que 500 céls./mm 3 ) fica mais evidente a diferença de
resultados. Os portadores com CD4+ menor que 500 céls/mm 3 tiveram mediana maior
no índice de erros no teste D-15 dessaturado (p = 0,028), ou seja, erraram mais,
sugerindo menor sensibilidade cromática para cores dessaturadas.
Na análise estatística comparativa entre os grupos caso e controle das
variáveis relacionadas ao teste de sensibilidade ao contraste, verificaram-se medianas
médias e percentis 25 e 75 iguais ou muito semelhantes, não havendo diferença
estatisticamente significativa para nenhuma das cinco freqüências espaciais. Os dois
grupos de examinados mostraram curvas de sensibilidade ao contraste semelhantes (p
maior que 0,05 para as freqüências 1,5, 3,0, 6,0, 12,0 e 18,0 ciclos/grau). Entretanto, ao
se dividir o grupo-caso em dois subgrupos de acordo com níveis de CD4+ (maior e
menor que 500 céls/mm 3 ) e se repetiu a análise estatística comparativa a partir do teste
de Mann-Whitney para as variáveis freqüências A, B, C, D e E, apenas para as
freqüências mais baixas (1,5 e 3,0 ciclos/grau) foram verificadas diferenças entre os
dois subgrupos. Os portadores de HIV com níveis mais baixos de CD4+ obtiveram
resultados piores para as menores freqüências (p = 0,009 para freqüência A e p = 0,035
para freqüência B).

106
DISCUSSÃO

107
6 DISCUSSÃO
Com o aumento da prevalência e incidência de portadores do vírus HIV
no Brasil e no mundo na última década, o estudo das manifestações precoces da
infecção por este vírus RNA vem ganhando ênfase entre os pesquisadores
No presente trabalho, a partir da experiência dos vários autores citados,
estudou-se a função visual em portadores do HIV (com e sem AIDS) utilizando teste de
sensibilidade ao contraste em 5 freqüências espaciais e testes de visão cromática,
usando o Roth-28 e D-15 dessaturado. Optou-se pelo aparelho OPTEC-3000, um
sofisticado equipamento de última geração, pela possibilidade de fácil aplicação dos
testes em todos os examinados com boa reprodutibilidade de condições em função de
seu mecanismo de calibração interna.
O objetivo foi tentar avaliar alterações nos testes psicofísicos em
indivíduos portadores do HIV com acuidade medida por Snellen igual a 20/20.
Clinicamente, seus exames oftalmológicos foram considerados sem alterações. Mas até
que ponto a função visual estaria preservada?
Ao se testar a sensibilidade ao contraste e a visão cromática, um
complexo mecanismo iniciado nos fotoreceptores e finalizado em várias áreas corticais
seria avaliado, assim como a função cognitiva relacionada à visão.

108
A função de sensibilidade ao contraste (FSC) tem sido usada para
investigar a fisiologia do sistema visual em animais e no homem. A medida do contraste
indica os níveis de contraste requeridos para distinguir objetos de diferentes tamanhos
de seu fundo (BRAZLEY). Propicia uma descrição mais abrangente das propriedades
resolutivas do sistema visual do que a obtida com a medida da acuidade visual. Desta
forma, é de utilidade na semiologia para fornecer informações não contidas na AV.
PLUMMER et al. recomendam a aplicação de testes psicofísicos em
pacientes HIV+ sem retinopatia infecciosa, como técnica de baixo custo, para identificar
disfunções visuais subclínicas.
O teste de sensibilidade ao contraste vem sendo proposto como forma de
revelar perdas visuais não detectáveis na medida da AV, principalmente as relacionadas
à lesão do nervo óptico , segundo CRUZ & MACHADO.
Ao analisar nervos ópticos de infectados e doentes pelo HIV, TENHULA
et al. e SADUN et al. identificaram perda axonal significativa, a partir de estudos
anatomopatológicos, em relação a nervos ópticos de indivíduos HIV negativos. Estes
achados podiam ser correlacionados clinicamente a alterações da latência e amplitude
no Potencial Evocado Visual reverso (PVE reverso) dos portadores de HIV encontrados
por IRAGUI et al.
Busca-se, assim, com este trabalho, a alteração funcional, usando-se
testes psicofísicos, que pudesse ser relacionada a estes possíveis danos de fibras
nervosas envolvidas na geração, condução ou tradução dos estímulos visuais.

109
Os critérios de inclusão para este trabalho foram muito semelhantes aos
dos autores citados, excluindo patologias que pudessem interferir no resultado dos
exames/teste de contraste. Discromatopsia congênita foi pesquisada por teste derivado
da Ishirara já que este teste tem índice de detecção de 85% dos discromatas tipo protan e
deutan. Nenhum outro exame é mais específico para distinção de formas congênitas
protan-deutan.
Portadores de HIV em vários estádios da doença, com diferentes níveis
de CD4+ foram avaliados pelos autores citados, bem como neste trabalho. Entretanto,
os instrumentos utilizados para medida da sensibilidade ao contraste foram diferentes.
QUICENO et al. usaram o VCTS 6000 da Vistech a uma distância de 16 polegadas.
MUTLUKAN et al. usaram carta de baixo contraste “Chart C”. Aqui utilizamos o
OPTEC 3000 com distância corrigida para 6 metros e iluminação interna calibrada com
total reprodutibilidade.
Não existe um consenso com relação ao melhor instrumento para estudo
da função de contraste, entretanto todos os autores citados utilizam padrão de ondas
senodais em seus testes.Segundo GINSBURG, a vantagem das ondas senoidais é que
mesmo borradas elas continuam sendo ondas, embora menos nítidas. A calibração da
iluminação ambiente também é um dado importante na confiabilidade dos resultados e
por isso, optamos pelo Optec 3000 apesar de seu alto custo.
Deve-se salientar que os indivíduos soropositivos deste trabalho estavam
em tratamento com esquemas modernos de drogas tipo HAART, o que é um dado novo

110
na literatura , diferindo nossa amostra das demais apresentadas nos trabalhos discutidos
até aqui.
Ao se avaliar aqui a sensibilidade ao contraste nas freqüências 1,5, 3,0,
6,0, 12 e 18 ciclos por grau, foram encontrados níveis de sensibilidade para cada
freqüência similares, ou seja, sem diferença estatisticamente significativa entre grupo
caso e controle quando comparados globalmente. Isto difere dos resultados do trabalho
de QUICENO et al. que, estudando 78 pacientes HIV+ em vários estádios da doença
(desde assintomático até estádio IV-d), encontraram déficit na sensibilidade em 4 das 5
freqüências espaciais avaliadas nos doentes com AIDS e, em 3 das 5 freqüências nos
portadores do complexo relacionado à AIDS, comparados a não portadores do HIV.
Entretanto, estes autores não descrevem uso de esquemas anti-retrovirais com
associações de NRTI/NNRTI/PI nos indivíduos soropositivos. Talvez isto seja o fator
mais importante para a melhor desempenho encontrada nos indivíduos do grupo caso de
nosso estudo.
MUELLER et al. também encontraram anormalidade nos testes visuais
psicofísicos quando examinaram portadores do HIV em vários estádios da doença
AIDS, mas não puderam correlacionar o estádio da infecção com a gravidade da
disfunção.
MUTLUKAN et al. utilizaram “Regan Charts” em 34 soropositivos e 20
controles soronegativos para testar sensibilidade ao contraste nos portadores do HIV
com e sem retinopatia. A diferença foi significativa em relação aos controles da mesma
faixa etária. Seu instrumento de medida apresentava certas limitações quando

111
comparado ao OPTEC-3000, entretanto é mais provável que a diferença de resultados
esteja principalmente relacionada à limitação terapêutica anti-retroviral presente na
ocasião do seu estudo, ocasionando uma conseqüente maior degeneração axonal pelo
HIV.
Quando no presente estudo foram comparados dentro do grupo-caso, os
subgrupos de portadores com CD4+ maior que 500 cels/ml e CD4+ menor que 500
cels./ml, encontrou-se diferença nas freqüências 3 e 1,5 ciclos por grau. Os portadores
mais imunossuprimidos tiveram mediana e percentis mais baixos nestas freqüências
espaciais, reproduzindo assim, os resultados de MUTLUKAN et al., onde os doentes
com AIDS tinham pior desempenho para contraste do que aqueles portadores apenas do
complexo relacionado à AIDS.
As baixas freqüências estão relacionadas principalmente a lesão de
células retinianas periféricas, ganglionares do tipo “Y” (cada célula corresponde a 4 o de
retina periférica) que se estendem à região subcortical M (magnocelular) do corpo
geniculado lateral e, daí, a níveis cerebrais mais altos.
O fato de aqueles com maior imunossupressão apresentaram piores
resultados nas baixas freqüências, sugere degeneração de axônios de células
ganglionares tipo Y e W relacionada a maior carga viral e/ou menor CD4+.
Neste trabalho, foi incluída uma nova variável, não citada nos trabalhos
anteriores que avaliaram a função de sensibilidade ao contraste e visão de cores em
pacientes HIV +. Esta variável é a nova terapia anti-retroviral disponibilizada a partir de

112
1997, por STENZEL. Nos indivíduos do grupo caso, portadores de HIV, apenas aqueles
com o vírus recém diagnosticado ou fora dos critérios para uso dos esquemas antiretrovirais
(bons níveis de CD4+, assintomáticos com CV indetectável) estavam sem
inibidores de transcriptase e/ou inibidores de protease.
Estes esquemas anti-retrovirais altamente efetivos estão relacionados ao
aumento do CD4+, redução da carga viral, redução das complicações e morbidade
associadas ao HIV/AIDS (TASHIMA).
SERVAIS et al. mostraram, em ensaio clínico, que o esquema HAART é
capaz de reduzir a carga viral a níveis indetectáveis em 70 a 90% dos pacientes e
aumentar o número de células CD4+.
MALESSA et al. já haviam começado a verificar em 1995 uma inversa
correlação entre alterações do potencial evocado e tratamento com zidovudine (AZT),
um inibidor nucleosídeo da transcriptase reversa. Defendiam a idéia de novas pesquisas
sobre o papel desta droga na inibição da replicação do HIV, preservando a função das
vias visuais ópticas.
Pode ser que, o uso das três classes de drogas anti-HIV HIV em nossos
casos examinados com aumento de CD4+ e redução da população viral e da
imunossupressão, possa estar envolvido na melhor sensibilidade ao contraste encontrada
no grupo-caso do presente estudo, em relação aos trabalhos descritos. Entretanto,
mesmo para os usuários de anti-retrovirais, quando os níveis de CD4+ estão mais baixos
nota-se uma pequena queda na sensibilidade ao contraste nas baixas freqüências.

113
Sendo a FSC um indicativo sensível da hipóxia cerebral ou retiniana
(DUANE), a queda da habilidade nas baixas freqüências pode estar também relacionada
à redução do fluxo sanguíneo pela retinite por HIV, danificando a médio e longo prazo
células retinianas.
SANTORO verificou uma redução tanto no fluxo capilar, quanto no
volume e velocidade das hemácias na retina de portadores do HIV , mesmo na ausência
de alterações à oftalmoscopia. A região retiniana temporal próxima ao disco óptico
parece ser a mais afetada.
Desta forma, tanto a destruição direta de células axonais por macrófagos
infectados pelo HIV quanto a morte celular retiniana ocasionada pela baixa perfusão
sanguínea e conseqüente hipóxia, podem estar envolvidas na alteração da função visual
expressadas pelos resultados do TSC. Quanto mais avançado o estádio da doença e/ou
maior a carga viral mais evidentes serão estas alterações.
No estudo da visão cromática, utilizamos o teste derivado do 100 Hue,
Roth-28, útil nas discromatopsias adquiridas. Pequenas trocas no posicionamento das
peças podem ocorrer sem significado patológico ou indicar baixa discriminação
cromática. Neste trabalho, cada inversão na ordem das pastilhas foi contabilizada, tanto
para os casos quanto para os controles, estabelecendo um índice de erros para
comparação entre os grupos.
MUELLER et al. estabeleceram índice de erros para cada grupo quando
utilizaram o Farnsworth-Munsell 100 Hue como teste de visão cromática. Optamos pelo

114
Roth-28 pela sua facilidade e rapidez na aplicação e estreita correlação com o 100-Hue.
Roth separou 1 pastilha de cada 3 do 100 Hue, sem interferir na avaliação de cada eixo
cromático.O teste de Roth é um exame qualitativo, muito usado para diagnóstico de
discromatopsia adquirida nas forma deutan, tritan e tertan, além da acromatopsia.
MUELLER et al., QUICENO et al., SOMMERHALDER et al. e GEIER
et al. encontraram redução na discriminação cromática em portadores do HIV quando os
compararam a indivíduos HIV negativos.
GEIER et al. utilizaram um sistema gráfico computadorizado para medir
limiares da sensibilidade cromática (CCS) em infectados pelo HIV; SOMMERHALDER et
al. utilizaram método equacional que combina pares metamétricos verde-vermelho e azulverde
em 49 pacientes com AIDS para identificar discromatopsia adquirida. QUICENO
et al. usaram Farnsworth-Munsell 100-Hue em 156 olhos de portadores HIV+ avaliando
o índice corrigido para a idade. Todos estes autores encontraram déficit na
discriminação cromática dos portadores do HIV quando comparados a indivíduos não
infectados, apesar dos métodos de avaliação diferentes, sugerindo disfunção no
mecanismo da visão cromática induzido pelo HIV. Além de uma metodologia diferente
na avaliação da visão cromática , estes autores não descrevem os esquemas terapêuticos
usados por seus examinados ou o nível de imunossupressão dos soropositivos a partir da
contagem de células CD4+, e talvez, estas sejam as variáveis que podem estar mais
fortemente relacionadas às diferenças de resultados em relação ao nosso trabalho.
Neste trabalho a seleção dos casos e controles foi similar aos trabalhos
de MUELLER et al., QUICENO et al., excluindo-se aqueles que possuíam patologias

115
que pudessem interferir na percepção cromática, excluindo-se os discromatas
congênitos e mantendo as mesmas características etárias dos grupos de comparação.
Entretanto, o resultado aqui encontrado com o teste Roth-28 foi estatisticamente similar
entre casos e controles e mais uma vez houve diferença de resultados em relação aos
autores citados. A metodologia similar na aplicação dos testes faz pensar que,
provavelmente a melhor desempenho visual dos casos neste estudo, esteja relacionada a
neuroproteção causada pelas drogas anti-retrovirais mais potentes atuais.Os indivíduos
do grupo caso do presente estudo fazem parte de uma nova realidade de doentes tratados
com inibidores de protease e transcriptase.
Também para a avaliação cromática, os indivíduos do grupo-caso foram
divididos em dois subgrupos. Um com portadores de HIV e CD4+ maior que 500
células/mm 3 , e outro com CD4+ menor que 500 células/mm 3 . Quando comparados,
encontrou-se um menor índice de erros para o subgrupo que apresenta níveis de CD4+
maiores que 500 células/mm 3 . Isto indica que uma maior imunossupressão e
conseqüente aumento da carga viral, pode comprometer também a sensibilidade
cromática.
Entretanto, ao aplicar um padrão de cores dessaturadas – D-15
dessaturado de Lanthony – aos indivíduos dos dois grupos, neste trabalho, verificou-se
um índice de erros mais alto no grupo portador do HIV, indicando uma menor
discriminação para tons de menor saturação no grupo caso. Na análise dos defeitos
cromáticos foi observada uma tendência a defeitos no eixo azul-amarelo, com 20 dos 56
olhos examinados no grupo caso mostrando estes defeitos (35% da amostra caso) e
apenas 5 dos 40 olhos examinados no grupo controle (12,5% da amostra controle) com

116
o mesmo padrão de defeito. Não foram verificados defeitos nos eixos verde-vermelho
em qualquer das amostras.
O teste cromático dessaturado está indicado para detectar formas
subclínicas, frustas, de distúrbio cromático adquirido não detectadas em exames
anteriores, e ainda não havia sido utilizado em trabalhos com soropositivos para HIV
anteriormente. Nestas formas adquiridas geralmente há perda gradual da sensibilidade
para percepção da saturação das cores, desde as fases precoces de lesão (URBANO),
entretanto os cones para azul (S) parecem mais vulneráveis a danos precoces pela sua
distribuição e localização (KANDELL).
Testes cromáticos dessaturados não foram utilizados em nenhum
trabalho acima descrito ou na bibliografia citada. Parecem ser úteis na identificação de
degeneração incipiente da função visual quando os demais testes se apresentam sem
alterações.
Apenas na avaliação da visão cromática com teste mais sensível –
dessaturado – pôde-se identificar algum déficit no grupo-caso. Este déficit foi maior
quando os portadores estavam em estádio mais avançado da doença pelo HIV, ou seja,
quando os níveis de CD4+ eram mais baixos.
Como a função cromática está relacionada a células fotoreceptoras tipo
cones e ganglionares tipo X, os achados dos testes indicam danos também nesta etapa
visual e/ou lesão a níveis mais altos de processamento da visão cromática (núcleo
parvocelular e áreas corticais associadas). A distribuição dos cones, segundo KANDEL

117
& SCHWARTZ, os torna mais vulneráveis a lesões, mesmo em estádios iniciais de
doenças que causem baixa perfusional ou danos nas conexões subseqüentes com as
células ganglionares X (mais específicas, com ligações 1:1 e mais numerosas). Além
disso, a visão cromática depende de informações sobre brilho, associando grupos
ganglionares diferentes – X e Y e áreas subcorticais e corticais de processamento mais
amplas em vias primária, secundária e terciária. (KANDEL & SCHWARTZ;
GUYTON).
Neste trabalho, foram encontrados resultados distintos que os até então
publicados na literatura especializada, com melhores desempenhos no teste da visão
cromática derivado do Farnsworth-Munsell e no teste de sensibilidade ao contraste, dos
portadores do HIV. É importante ressaltar que todos os autores descritos não estudaram
indivíduos HIV positivos usando os novos esquemas anti-retrovirais.
Estes resultados podem ser atribuídos às novas terapias contra o HIV? A
redução da carga viral e melhora imunológica dos portadores do HIV relacionadas às
novas drogas reduziriam a degeneração dos neurônios na AIDS? Existirá uma padrão de
defeito cromáticos nos portadores de HIV relacionado à degeneração axonal ou à
toxicidade das drogas?
Deve-se ressaltar aqui as limitações dos resultados de testes psicofísicos,
já que são métodos subjetivos, e desta forma, talvez seja importante a sua comparação a
outros testes funcionais não subjetivos como potencial evocado visual e PERG. Isto
possibilitaria uma determinação da sensibilidade de tais testes para defeitos neuronais e
a utilidade de suas aplicações na prática clínica diária (triagem?).

118
O presente trabalho abriu novos caminhos para outras pesquisas que,
possivelmente, responderão a essas e a outras perguntas. A ciência é dinâmica e novas
descobertas são esperadas no sentido de melhorar a qualidade de vida de milhares de
portadores do vírus HIV.

119
Conclusões

120
7 CONCLUSÕES
Os resultados do presente estudo permitem concluir que:
• Não houve diferença na sensibilidade ao contraste entre os grupos
“caso” e “controle”, quando comparados globalmente.
• Houve diferença estatisticamente significativa no nível de
sensibilidade ao contraste quando se avaliou subgrupos do grupocaso,
com níveis de CD4+ diferentes. Para portadores de HIV com
maior imunossupressão (CD4+ menor que 500 cels./mm 3 ) nas
freqüências mais baixas A e B, a função de sensibilidade ao
contraste foi menor.
• No teste da visão cromática utilizando-se D-28, não se encontrou
diferença significativa entre os grupos de portadores do HIV e
voluntários não portadores.
• Quando utilizou-se o teste D-15 dessaturado de Lanthony, pôde-se
identificar menor discriminação cromática dos indivíduos do grupocaso.

121
• Ao se avaliar os portadores de HIV, subdivididos pela sua contagem
de CD4+, pôde-se verificar um menor índice de erros no teste Roth
28 entre os indivíduos com CD4+ maior que 500 células/mm 3 . Isto
indica uma melhor discriminação cromática nos portadores do HIV
com CD4+ maior que 500.
• O teste D-15 dessaturado de Lanthony mostrou-se eficiente para
detectar alterações visuais subclínicas nos portadores de HIV.
Os resultados diferem da literatura até então e deixam em aberto algumas
questões que devem ser objetivos ou temas de novas pesquisas, como o papel das
drogas anti-retrovirais na preservação das vias ópticas e da função visual.
O teste cromático dessaturado de Lanthony mostrou-se eficiente para
detecção de perdas iniciais da sensibilidade para visão de cores, mesmo quando os
demais testes (TSC e Roth 28) se apresentavam dentro da normalidade.

122
ABSTRACT
Sectional observational study was carried out to evaluate visual performance o HIV
carrier patients on contrast sensitivity psychophysical test, and chromatic sense on
Roth-28 and D-15 dessatured tests. Ninety-six eyes of 50 patients ranging from 17 to 58
years old were studied: 21 not HIV carrier voluntary controls and 29 HIV carrier cases.
All were selected by the same inclusion criteria, with visual acuity by Snellen equal or
higher than 20/20. Contrast sensitivity test was carried out at Optec-3000 equipment,
with evaluation of 5 spatial frequencies (1,5, 3,0, 6,0, 12, and 18,0 cycles/degree). The
results were plotted and compared for each frequency within case and control groups
and no statistically significant difference was found. After case-group fragmentation
into carriers with CD4+ higher than 500 cels/mm 3 and carriers with 500 lower than
cels/mm 3 , it was found difference in low frequencies (1,5 and 3,0 cycles/degree),
indicating that patients more immune-suppressed showed worse performance. These
results suggest neuron fibers damage in HIV carriers with higher immune suppression
(Y gangliars). In Roth-28 chromatic vision test the results were similar within case and
control groups. However, it was noticed on dessaturated chromatic test a lower
sensitivity in case-group, which accentuates when HIV carriers with CD4+ lower levels
(< 500 cels/mm 3 ) are evaluated. The results suggest visual function damage in HIV
carriers with more advanced disease (CD4+ < 500 cels/mm 3 ), including reduction in
contrast sensitivity for low frequencies and in chromatic sensitivity for low saturation
(Y and X gangliar cells or the areas of correspondence in higher cortical levels and/or
sub-cortical). This occurs even when the visual acuity is 20/20 and the ophthalmologic
clinic examination is within normality.

123
BIBLIOGRAFIA

124
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glare testing in the evaluation of anterior segment disease. Ophthalmology, v.
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131
ANEXO 1
Foram seguidos e preenchidos todos os itens do protocolo anexo na
primeira consulta para os indivíduos da amostra.
NÚMERO DO PRONTUÁRIO:
INSTITUIÇÃO DE ORIGEM:
NOME:
IDADE:
ESTADO CIVIL:
ENDEREÇO:
PORTADOR DE HIV SABIDAMENTE DESDE:
MEDICAÇÕES EM USO:
DOENÇAS ASSOCIADAS:
ÚLTIMO CD4+:

132
ANEXO 2
Nomenclatura de medicações anti-retrovirais
Inibidores Nucleosídeos da
Transcriptase Reversa
Inibidores Não
Nucleosídeos da
Transcriptase Reversa
Nome químico abreviado
ABC
DDI
3TC
D4T
DDC
AZT ou ZDV
AZT/3TC (ZDV/3TC)
Nome genérico
Abacavir
Didanosine
Lamivudine
Stavudine
Zalcitabine
Zidovudine
Zidovudine/Lamivudine
Delavirdine
Efavirenz
Nevirapine
Inibidores da Protease
FONTE: TASHIMA & FLANIGAN, 2000.
Amprenavir
Indinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir (cápsulas)

133
ANEXO 3
Ficha para plotagem dos resultados dos pacientes nos testes Roth 28, Lanthony D-15
dessaturado e Sensibilidade ao contraste.

134

135