“DOENÇAS ORIFICIAIS” - Gastroenterologia e Proctologia Campinas

S U M Á R I O
“DOENÇAS ORIFICIAIS”
1. DOENÇA HEMORROIDÁRIA
2. FISSURA ANAL
3. ABSCESSOS E FÍSTULAS PERIANAIS
4. DOENÇA PILONIDAL
5. PRURIDO ANAL
6. INCONTINÊNCIA ANAL
7. PROLAPSO E PROCIDÊNCIA
8. HIDRADENITE SUPURATIVA
9. TRAUMA ANO-RETAL
10. TUMORES DO CANAL ANAL
1. DOENÇA HEMORROIDÁRIA
As hemorróidas são estruturas arteriovenosas localizadas na
submucosa da região anorretal. Elas participam do mecanismo de
continência anal. Quando este plexo vascular dilata-se e passam a
apresentar sintomas, caracterizam a doença hemorroidária. Ela é uma
das mais conhecidas enfermidades do ser humano e também das mais
antigas que se tem registro. É afecção das mais freqüentes, porém
sendo impossível precisar sua real prevalência no Brasil. Estima-se que
até 50% da população em geral possam apresentá-la. Ocorrem em
ambos os sexos, com certa prevalência no masculino, em todas as
raças e faixas etárias. Sua maior incidência é entre os 30 e 60 anos de
idade, sendo rara na infância 3,4,8,10,13,14,16,17,19,21,24,29,35,38,40 .
1.1. Anatomia
Os plexos vasculares hemorroidários, localizados na submucosa do
canal anal, existem em todos os seres humanos. São constituídos por
uma rica rede de arteríolas e vênulas que se comunicam diretamente,
formando os corpos cavernosos. São sustentados na submucosa do
canal anal por fibras da musculatura longitudinal que auxiliam a fixálos
nesta localização 15,40 .
1

A doença hemorroidária, ocorre quando há congestão, dilatação e
aumento dos corpos cavernosos formando grandes emaranhados
vasculares submucosos, flexíveis, que se enchem de sangue, vindo
dos três ramos terminais da artéria retal superior. Constituem assim
os mamilos hemorroidários, de consistência amolecida e forma
abaulada, situados no canal anal. Pode haver três mamilos, de
localização anterior direita, posterior direita e lateral esquerda,
denominados principais e os demais, quando existentes, são chamados
de secundários 38,40,41,48 .
1.2. Etiopatogenia
A natureza exata da doença hemorroidária, não é ainda
completamente conhecida.
Vários fatores são importantes na sua etiopatogenia 38,40 :
• Dificuldade do esvaziamento vascular no ato defecatório, com
congestão e dilatação dos corpos cavernosos da submucosa do
canal anal;
• Prolapso anormal do plexo hemorroidário, durante a evacuação,
por deficiência de sua fixação pela musculatura longitudinal da
submucosa ou pelo excessivo esforço defecatório;
• Dieta pobre em resíduos (fibras) e pouca ingestão de líquidos;
• Hábitos defecatórios errôneos, como a insistência em evacuar
todos os dias, esforçarem-se a defecar num determinado horário
por conveniência ou forçar o esvaziamento total do conteúdo
retal de uma só vez;
• Predisposição familiar, porém, não hereditária; e
• Fatores desencadeantes ou agravantes como constipação,
diarréia crônica, gravidez ou abuso de laxantes.
Uma vez manifestadas as primeiras condições para o aparecimento da
doença hemorroidária, é rara sua remissão. Sem tratamento, a
evolução dos mamilos hemorroidários é progressiva. A cura só
ocorrerá com a erradicação de todo o tecido vascular doente.
1.3. Classificação
A classificação mais utilizada está relacionada à localização do mamilo
hemorroidário no canal anal e à presença ou não de seu prolapso. O
mamilo quando está situado acima da linha pectínea, na parte interna
do canal anal, é chamado de interno.
Se ele, à evacuação ou aos esforços, não prolaba abaixo da linha
pectínea, é dito de 1° grau; quando o mamilo interno prolaba abaixo
da linha pectínea, porém retrai espontaneamente, é de 2° grau; se
prolaba à evacuação ou aos esforços e não retorna espontaneamente,
necessitando ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal,
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é chamado de 3° grau; e aquele mamilo hemorroidário interno
prolabado permanentemente para o lado externo do canal anal, sem
possibilidade de ser recolocado no interior do canal anal, é dito de 4°
grau.
O mamilo hemorroidário quando localizado abaixo da linha pectínea,
na porção externa do canal anal, é denominado de externo.
Na existência concomitante de mamilos internos e externos, a doença
hemorroidária pode ser chamada de mista.
Esta classificação tem valor em auxiliar na escolha e eficácia das
terapias propostas.
1.4. Sintomas
A enfermidade hemorroidária apresenta diferentes sintomas, com
vários graus de intensidade 38,40 :
1.4.1. SANGRAMENTO
É o sintoma principal, mais freqüente, e às vezes o primeiro a
manifestar-se. Pode ser visto, inicialmente, no papel higiênico, ou
gotejando no vaso sanitário, ou até mesmo em jato. É caracterizado
pela cor vermelha rutilante. Também pode estar associado à passagem
de fezes endurecidas que traumatizam o mamilo, ou pelo tipo de
higiene anal (uso de papel higiênico).
A hemorragia do mamilo hemorroidário é rara, porém a perda
sangüínea leve e contínua, pode ocorrer, acarretando um quadro
anêmico, às vezes bastante grave.
É fundamental diferenciar esse sangramento hemorroidário do
ocasionado pelos tumores do reto, pelas doenças inflamatórias
intestinais, pela fissura anal ou pela dermatite perianal, por serem
bastante similares.
1.4.2. PROLAPSO
É a exteriorização do mamilo hemorroidário interno, para fora do canal
anal, durante o ato evacuatório ou durante atividades físicas. Pode
retornar espontaneamente ou necessitar ser recolocado digitalmente.
Deve ser diferenciado da papila anal hipertrófica prolabada, do pólipo
retal baixo que se exterioriza através do canal anal e da procidência
retal.
1.4.3. EXSUDAÇÃO PERIANAL
Caracterizada pela presença de secreção de muco perianal, geralmente
acompanhada de prurido anal.
1.4.4. DESCONFORTO ANORRETAL
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Durante ou após a evacuação pode haver um incomodo ou pressão
anorretal, porém sem dor, pois a doença hemorroidária não dói. A
presença de dor no canal anal indica, ou uma complicação do plexo
hemorroidário como a tromboflebite e o hematoma perianal ou a
associação com outra enfermidade como a fissura anal, o abscesso
perianal ou mesmo, os tumores anorretais.
1.5. Diagnóstico
É realizado por meio de anamnese pormenorizada dos sintomas acima
mencionados, pela avaliação dos hábitos evacuatórios e alimentares,
pelo uso de laxativos, pela existência de doenças anteriores ou de
cirurgias no trato digestivo.
Após o exame físico completo, faz-se o exame proctológico cuidadoso.
As hemorróidas internas não podem ser detectadas pela palpação
digital, sendo o mamilo visto somente à anuscopia ou quando os
mesmo prolabam aos esforços ou permanentemente 1,38,40 .
1.6. Diagnóstico Diferencial
Visto que sob o diagnóstico de doença hemorroidária ou mesmo de
“hemorróidas” para o leigo, são incluídas com freqüência e
erroneamente, uma grande variedade de doenças anorretais, é
importante proceder-se, com especial cuidado e atenção, ao
diagnóstico diferencial da doença hemorroidária com as enfermidades
abaixo relacionadas 14,16,55,56 :
- Tromboflebite perianal - Hematoma perianal
- Procidência retal - Papila anal hipertrófica
- Tumores anorretais - Fissura anal
- Doenças Inflamatórias - Processos infecciosos
1.7. Tratamento
A doença hemorroidária que não apresenta sintomas ao paciente, não
necessita de tratamento 38,40 .
Quando os mamilos hemorroidários acarretam sintomas discretos,
pode-se realizar o tratamento paliativo que consiste na modificação de
seus hábitos evacuatórios, na proibição do uso de laxativos e de papel
higiênico, na utilização de dieta rica em fibras, na ingestão abundante
de líquidos, na feitura de banhos de assento mornos e pela aplicação
local de pomadas e supositórios com ação antinflamatória e
analgésica.
Contudo, havendo a indicação de tratamento curativo, vários métodos
terapêuticos podem ser utilizados. A arte da proctologia é encontrar a
conduta mais apropriada para cada grau ou tipo de doença
hemorroidária e a que melhor se aplica a cada enfermo.
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O objetivo é o de realizar-se um procedimento de execução simples,
com mínima dor, que permita uma evacuação fisiológica, de baixa
morbidade e nenhuma mortalidade, de rápida recuperação e precoce
retorno às atividades individuais, de baixo custo e sempre que
possível, sem hospitalização.
Entre os métodos terapêuticos ambulatoriais mais utilizados, para o
tratamento das hemorróidas internas, estão: a ligadura elástica, a
fotocoagulação e a crioterapia. São procedimentos que não necessitam
de anestesia e pode-se tratar vários mamilos numa mesma sessão,
inclusive associando-se os métodos.
1.7.1. CRIOTERAPIA
É indicada para o tratamento dos mamilos hemorroidários internos de
1º e 2º graus. Foi utilizada, inicialmente, por Fraser e Grill em 1967 e
consiste na aplicação, durante um a dois minutos, de uma haste
metálica esfriada por nitrogênio líquido à temperatura de 196ºC
negativos, sobre o mamilo hemorroidário interno provocando sua
necrose por congelamento. A crioterapia baseia-se no fato de que a
célula submetida a um rápido congelamento solidifica o líquido
intracelular rompendo sua membrana e provocando sua destruição.
1.7.2. FOTOCOAGULAÇÃO
É um método mais recente, muito prático e rápido, para a terapêutica
dos mamilos internos de 1º e 2º graus, desenvolvido por Nath e
colaboradores (1977). Utiliza-se um aparelho de raios infravermelho
que aplicado na mucosa e submucosa, ao redor do mamilo
hemorroidário interno, como uma coroa em seu ápice. Esta
fotocoagulação realiza uma fibrose na submucosa diminuindo o aporte
sangüíneo ao plexo hemorroidário por meio de vários pontos de
necrose. Os raios infravermelhos são gerados por uma lâmpada
halógena de wolfrânio, alimentada com 15 volts e o calor gerado na
extremidade do aparelho chega aos 100 graus centígrados na mucosa
e a 60 graus na submucosa provocando sua necrose.
1.7.3. LIGADURA ELÁSTICA
Este é outro método bastante simples, seguro, de baixo custo e muito
utilizado para o tratamento dos mamilos internos de 2º, 3º e até
mesmo alguns de 4º graus. Foi idealizado por Blaisdell em 1954 e
difundido por Baron à partir de 1962. Consta de um aparelho aplicador
de anéis de borracha que traciona o mamilo hemorroidário interno e
coloca em sua base um anel elástico, sempre acima da linha pectínea,
provocando sua necrose por isquemia.
Nossa incidência de complicações com estes três métodos para
tratamento ambulatorial de hemorróidas internas foi muito pequena
5

(6%) e com mínima morbidade e nenhuma mortalidade. As principais
complicações foram dor anorretal tipo tenesmo, sangramento anal,
infecção local, fissura residual e/ou recidiva dos sintomas.
Todos os três foram eficazes na cura dos mamilos hemorroidários
internos, permitindo ser tratado mais de um mamilo numa mesma
sessão ambulatorial, sem influenciar nos resultados ou na incidência
das complicações.
No entanto, para os enfermos que têm mamilos hemorroidários
externos ou mistos, a melhor opção curativa é a hemorroidectomia.
Este procedimento pode ser realizado, também. em ambulatório ou
com o paciente internado.
1.7.4. TÉCNICAS DE HEMORROIDECTOMIA
As mais utilizadas são: a denominada de aberta desenvolvida por
Salmon, 1829 e Milligan e Morgan, (1937); a fechada idealizada por
Ferguson, 1959 e a semifechada (técnica de Obando-Reis Neto,
1972) 2,12,22,28,36,44,46,49 .
1.7.5. HEMORROIDECTOMIA POR GRAMPEAMENTO
Ela objetiva reduzir o prolapso hemorroidário mediante a excisão de
uma faixa transversal de mucosa localizada cerca de 4cm acima da
linha pectínea, entre a ampola retal e o canal anal proximal, com
anastomose mucomucosa mecânica 38,54 .
Com esta técnica faz-se a interrupção das ramificações terminais das
artérias hemorroidárias, com conseqüente redução do fluxo sangüíneo
para os corpos cavernosos e ressecção do prolapso mucoso,
eliminando, pelo menos teoricamente, os principais fatores envolvidos
nos sintomas da doença hemorroidária. Como este local tem poucos
receptores sensitivos a dor pós-operatória é discreta.
Está indica para os portadores de hemorróidas internas de terceiro e
quarto graus e contra-indicada nos enfermos com trombose
hemorroidária. Deve-se enfatizar que esta técnica não apresenta bons
resultados nos pacientes portadores de doença hemorroidária externa
e de plicomas.
1.7.6. HEMORROIDECTOMIA AMBULATORIAL
Deve ser efetuada em local devidamente equipado e adequado para a
sua realização, desde que sigam as normatizações do Conselho
Federal de Medicina (n.º 1409/94), onde são definidas as condições
estruturais necessárias ao ambulatório; o tipo de anestesia a ser
utilizada (local ou bloqueio) com a necessidade da presença ou não, de
um anestesista; o rigoroso cuidado na avaliação para alta do enfermo;
a obrigatoriedade do paciente estar acompanhado de um adulto
responsável; a viabilidade e segurança de transporte até a sua
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esidência; a observância de assistência médica pelas 24 horas em
todos os dias de pós-operatório e suporte hospitalar na eventualidade
da necessitar-se de internação 36,38,40 .
As técnicas de hemorroidectomia que empregamos, em nosso serviço,
para tratamento ambulatorial são: a ressecção diatérmica e a
ressecção com tesoura ou bisturi de lâmina fria. Ambas são realizadas
sob anestesia local e com o paciente deitado em decúbito lateral
esquerdo, com os membros inferiores fletidos em 90º (posição de
Sims).
- Ressecção Diatérmica: É a hemorroidectomia ambulatorial
realizada com a alça do bisturi elétrico ou com bisturi a laser, onde se
faz a exérese de ambos os plexos hemorroidários, externo e interno,
com a hemostasia rigorosa do leito cirúrgico, permanecendo a ferida
aberta para a sua cicatrização 2,36 .
- Ressecção com tesoura ou bisturi: É a hemorroidectomia
ambulatorial efetuada por meio da ressecção dos plexos
hemorroidários, externo e interno, da pele em direção à mucosa,
numa ferida de configuração elipsóide, com tesoura ou bisturi de
lamina fria. A ligadura do pedículo vascular interno pode ser realizada
por meio da colocação de dois anéis de borracha para ligadura elástica
ou por meio de um ponto transfixante, com fio absorvível 00, ou
mesmo pela sua cauterização com bisturi elétrico ou a laser. Faz-se, a
seguir, o fechamento da ferida externa, com fio absorvível 0000, em
sutura contínua, tipo chuleio, iniciando-se na mucosa da base do
pedículo vascular previamente ligado e terminando na pele.
Os resultados pós-operatórios com ambas estas técnicas são muito
bons, com mínima morbidade, rápido retorno do enfermo às suas
atividades e ótima aceitação pelos pacientes. O período de cicatrização
é porém, maior para o procedimento da ressecção com a ferida aberta
quando comparado à da ferida fechada 38,40 .
1.7.7. RESSECÇÃO HOSPITALAR
Na doença hemorroidária mista de grande proporções ou quando as
condições do enfermo requerem a internação hospitalar, a técnica
operatória que utilizamos é a semifechada ou a fechada.
1.7.8. COMPLICAÇÕES DAS HEMORROIDECTOMIAS
As complicações pós-operatórias, mais importantes, são 32,33,52 :
- Dor: Esta diretamente relacionada à técnica empregada e aos
cuidados intra e pós-operatórios. Hemostasia adequada, fios de sutura
finos, preservação das fibras musculares e mínimo trauma local são
fundamentais para minimizá-la.
- Sangramento: A ligadura adequada dos pedículos vasculares e
hemostasia rigorosa durante a hemorroidectomia são muito
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importantes na sua prevenção. O sangramento tardio é raro e, em
geral, ocorre entre sete a dez dias após o procedimento, cessando, em
sua maioria, espontaneamente.
- Fecaloma: O receio de que a evacuação pós-operatória possa
desencadear ou agravar a dor da hemorroidectomia poderá fazer que
alguns pacientes inibam a defecação podendo ocasionar a impactação
fecal no reto com a formação de fecalomas. São tratados com enemas
evacuatórios.
- Retenção urinária: Sua etiologia é controversa, porém o bloqueio
anestésico e a pressão e distensão intra-retais são fatores
desencadeantes importantes.
- Fissura anal: Está relacionada à má cicatrização da ferida
operatória da hemorroidectomia, ao trauma e laceração do anoderma
durante a evacuação. Acarreta intensa dor anal à evacuação no pósoperatório.
Seu tratamento depende da sua extensão e gravidade,
podendo ser clínico ou cirúrgico (por meio de uma esfincterotomia anal
interna).
Estenose anal: É enfermidade iatrogênica, que pode ocorrer após a
hemorroidectomia, em especial, quando se utiliza a técnica aberta,
causando seu estreitamento, decorrente da fibrose cicatricial
inelástica. Sua resolução é, com freqüência, cirúrgica (anoplastia).
Infecção da ferida operatória: Está relacionada aos cuidados pósoperatórios
e são, com freqüência, decorrentes de má higiene local e
falta de limpeza da ferida cirúrgica.
Seu tratamento é clínico, por meio de banhos de assento com antisépticos,
tais como, permanganato de potássio na diluição de
1:40.000, pomadas tópicas, antiinflamatórios e antibióticos.
1.8. Trombose Hemorroidária
Alguns pacientes apresentam volumosa estase sangüínea nos plexos
hemorroidários, externos e internos, que pode evoluir para um
processo inflamatório endoflebítico, desencadeando uma doença
denominada trombose hemorroidária. Quando a área atingida é
extensa, também é chamada de pseudo-estrangulamento
hemorroidário. Associa-se freqüentemente a intenso edema e, sem
tratamento, pode evoluir para ulceração e necrose da área
afetada 38,40 .
1.8.1. SINTOMAS
Seu aparecimento é abrupto. A dor é muito intensa, contínua e tipo
latejante. Há secreção e sangramento perianal, com características
arteriais. Pode haver dificuldade evacuatória e retenção urinária.
Diferentemente do hematoma perianal, raramente se evidenciam
nódulos azulados, mas sim, intenso edema local.
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1.8.2. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da trombose hemorroidária é simples e fácil. Pela
inspeção do ânus observa-se a presença de processo inflamatório
agudo nos plexos hemorroidários, caracterizado por intenso edema,
necrose e/ou ulceração. Eventualmente, o comprometimento plexular
pode atingir e/ou ultrapassar a linha pectínea.
1.8.3. TRATAMENTO
O intenso edema e a necrose provocados pela trombose hemorroidária
é irredutível e qualquer manobra para reduzi-la, mesmo sob analgesia,
pode agravar o processo tromboflebítico.
Seu tratamento é preferencialmente cirúrgico, em caráter de urgência,
desde que as condições clínicas do enfermo permitam a operação.
A técnica a ser empregada, deverá ser aquela na qual o cirurgião
tenha maior experiência. A hemorroidectomia, nesta fase aguda, tem
apresentado resultados bons, desde que respeitadas as bases técnicas
da cirurgia anorretal. Ela é segura e efetiva, ocasionando raras
complicações pós-operatórias quando comparada à cirurgia eletiva.
As vantagens deste procedimento na urgência são: alívio imediato dos
sintomas, cura dos mamilos hemorroidários, diminuição do tempo de
recuperação e menor período de inatividade do paciente.
1.9. Hematoma Perianal
Ocorre após a ruptura de um vaso perianal, formando uma coleção
sangüínea subcutânea, portanto extravasal. Esta fica confinada ao
anoderma, não ultrapassando a linha pectínea. Tem alta incidência, é
de aparecimento abrupto, podendo originar um ou mais nódulos
perianais dolorosos de tamanhos variados e às vezes de coloração
azulada 38,40 .
Os hematomas perianais, estão associados a várias causas:
constipação, diarréia, esforço evacuatório, exercícios físicos
exagerados e maus hábitos higiênicos, como a limpeza anal com
papel.
1.9.1. SINTOMAS
A dor é seu principal sintoma, de intensidade variável, em geral,
contínua e que não se altera com a evacuação. Permanece por dois a
três dias consecutivos, quando então, tende a diminuir junto com a
dissolução do hematoma, desaparecendo em sete a dez dias. Os
nódulos, principalmente os maiores de 2cm, costumam permanecer
por um período de tempo maior e após dissolverem-se, podem
resultar num excesso de pele perianal, denominado de plicoma.
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Às vezes pode ocorrer ulceração da pele que recobre o hematoma e
esta ruptura pode provocar a eliminação espontânea dos coágulos. A
presença deste sangramento perianal, costuma preocupar o paciente,
fazendo-o procurar auxílio médico.
1.9.2. DIAGNÓSTICO
A história relatada é sempre de um ou mais nódulos dolorosos na
região perianal, de aparecimento abrupto.
À inspeção estática do canal anal observa-se um ou mais nódulos,
dolorosos ao toque, de tamanhos variados, às vezes de cor azulada,
que caracteriza o hematoma.
O exame proctológico deverá ser, sempre que possível, completo. Em
alguns enfermos a dor impede tal procedimento, e por isso, ele deverá
ser completado após a melhora do enfermo. A realização da
retossigmoidoscopia é fundamental para se avaliar a possibilidade de
outras doenças anorretais associadas.
No caso de lesão que se mantenha inalterada por mais de 10 dias, é
conveniente excluir outras enfermidades menos freqüentes, tais como,
o melanoma perianal maligno.
1.9.3. TRATAMENTO
Pela tendência dos hematomas pequenos dissolverem-se ou
romperem-se espontaneamente, seu tratamento é conservador,
objetivando, em especial, a diminuição da dor do enfermo. Prescrevese
banhos de assento mornos, pomada tópica com ação
antiinflamatória, medicamentos analgésicos orais, correção da higiene
anal e auxiliares da evacuação.
Nos nódulos maiores em que a dor é intensa, e não diminui após 48
horas de tratamento conservador, a cirurgia poderá ser indicada. A
excisão do hematoma perianal pode ser feita em regime ambulatorial,
sob anestesia local, por meio de incisão elíptica na pele com exérese
integral dos coágulos e fechamento da ferida com fio absorvível 0000.
O sangramento pós-operatório é raro, os cuidados locais simples e a
recuperação rápida.
2. FISSURA ANAL
Das enfermidades proctológicas, poucas têm incidência tão alta e
causam tanta dor e sofrimento como a fissura anal 9,38 .
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A doença fissurária é caracterizada por uma lesão ulcerada no
anoderma do canal anal que raramente ultrapassa a linha pectínea no
sentido cranial.
É, em geral, extremamente dolorosa. Sua intensidade é máxima
durante ou imediatamente após as evacuações ou após a distensão do
canal anal. Isso se deve à intensa sensibilidade da região do anoderma
a estímulos dolorosos pelas suas inúmeras terminações nervosas e
cuja lesão expõe, freqüentemente, as fibras do músculo esfíncter anal
interno.
Sua localização predominante é na região posterior do canal anal. Em
nossa casuística esta localização correspondeu a 85,5%, a fissura
anterior ocorreu em 10,5% dos enfermos, a simultaneidade de lesões,
anterior e posterior, em 3% e a localização lateral em 1% dos
pacientes. Este fato está relacionado com a elasticidade do canal anal
que é reduzida na região posterior, impedindo sua adequada dilatação
às evacuações e com sua vascularização, que é menor na região anal
posterior.
Em decorrência aos processos inflamatórios observados no canal anal,
a fissura anal poderá estar associada a eles, em 30% dos enfermos.
Poderá haver a presença de uma prega cutânea, edemaciada ou não,
em forma de capuz, na extremidade externa da lesão fissurária,
chamada de plicoma sentinela e/ou a presença de uma papila anal
hipertrofiada, localizada na extremidade interna da fissura, na linha
pectínea. Quando a lesão fissurária esta associada ao plicoma
sentinela e à papila hipertrófica é chamada de tríade fissurária.
2.1. Fisiopatologia
A doença fissurária é ocasionada, em geral, por um trauma no canal
anal. Este trauma provoca a estimulação das terminações sensitivas
do anoderma, acarretando a contínua excitação do esfíncter anal
interno e sua conseqüente hipertonia 18,25,30 .
A passagem das fezes pelo canal anal durante o ato defecatório,
produz a distensão das fibras musculares lisas deste esfíncter interno
e, junto com a sensibilidade local da própria lesão ulcerada, provocam
dor anal.
A conscientização da evacuação dolorosa, inicia um mecanismo
reflexo, tanto voluntário quanto involuntário, de inibição da evacuação
que pode ressecar as fezes e as quais, quando expelidas endurecidas,
podem traumatizar e agravar ainda mais a lesão no anoderma,
dificultando sua cicatrização, completando, dessa forma, um círculo
vicioso.
A fissura anal aguda caracteriza-se por uma lesão em forma de
fenda, estreita e superficial. Seus bordos são planos e limitados por
anoderma.
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A perpetuação da hipertonia do esfíncter anal interno, é considerada a
responsável pela fissura anal crônica. Ela é caracterizada por uma
ferida, em geral, de bordos bem definidos, às vezes grossos, e na
qual, pode-se reconhecer, com certa freqüência, as fibras brancas
transversais do músculo esfíncter anal interno.
2.2. Quadro Clínico
O principal sintoma é a dor anal intensa, aguda e tipo penetrante que
surge durante ou imediatamente após a defecação. Muitas vezes, esta
dor estende-se de forma espasmódica para a região genital, às costas
ou aos membros inferiores, podendo manter-se por horas após cada
evacuação.
O receio da nova defecação dolorosa conduz a uma obstipação e,
como conseqüência, ao uso abusivo de laxativos irritativos que pode
agravar o quadro doloroso.
A lesão fissurária produz outro sintoma o sangramento anal às
evacuações que é, em geral, rutilante e visível no papel higiênico ou
depositado nas fezes. Este sangramento costuma assustar o enfermo
mais até que a dor e induzi-lo a procurar auxílio médico. Pode haver,
também, exsudação e prurido anal.
A fissura anal, às vezes, apresenta como complicação uma infecção do
leito fissurário. Quando esta infecção atinge as criptas anais, pode
levar à contaminação das glândulas anorretais de Chiari, iniciando a
seqüência da história natural dos processos infecciosos do canal anal.
Muitas fístulas perianais evidenciam que o processo infeccioso teve seu
início numa fissura anal cicatrizada.
2.3. Diagnóstico
O diagnóstico da fissura anal é simples. Na anamnese, as dores
intensas durante e/ou após a defecação, relatadas pelo paciente, já
permitem a hipótese da lesão fissurária.
Mediante o afastamento das nádegas e da exposição cuidadosa do
canal anal para inspeção, pode-se observar a ulceração anal associada
ou não ao plicoma sentinela.
O exame digital do canal anal, é muito doloroso e com freqüência, só
possível após analgesia local.
A anuscopia e a retossigmoidoscopia deverão sempre ser realizadas na
busca de enfermidades associadas, porém após a analgesia local ou a
melhora do quadro doloroso.
Várias doenças anais podem se assemelhar, morfologicamente, à
fissura anal, tais como, o carcinoma anal, a ulceração sifilítica
primária, as ulcerações resultantes das enfermidades inflamatórias
intestinais e a lesão herpética.
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Essas lesões diferem da fissura anal por apresentarem, com
freqüência, ulcerações mal delimitadas, com bordos pouco definidos,
sem localização preferencial e, principalmente, não causando dor local
e sim intensa exsudação e incômodo. Por esta razão a ausência de
hipertonia esfincteriana e a presença de fissura de localização pouco
freqüente, são particularmente suspeitas e exigem observação
cuidadosa. Nos casos duvidosos, somente o exame histológico ou
sorológico, permitirá o diagnóstico diferencial.
2.4. Tratamento Clínico
É proposto, para a fissura anal aguda que tem como componente
fisiopatológico a dor anal e não a hipertonia do esfíncter anal interno.
Assim, a abordagem medicamentosa age sobre as causas da dor, na
tentativa de se obter o relaxamento do esfíncter anal interno e como
conseqüência, a cicatrização da lesão. Utiliza-se auxiliares da
defecação, tais como, dietas ricas em fibras e mucilagens, proibindo-se
uso de papel para higiene local, condimentos, álcool e laxativos
catárticos. Emprega-se a aplicação de pomada local para combater a
dor, o prurido e a infecção local, se houver, além de estimular a
cicatrização da lesão fissurária. Pode-se associar o uso de anestésicos
endoanais, na forma de enemas. Evita-se o emprego de pomadas
contendo corticóides por possuírem propriedades inibidoras da
proliferação celular que poderiam alterar a cicatrização e epitelização
da fissura.
Ainda com o objetivo de se evitar o tratamento cirúrgico, que apesar
de simples, não é isento de complicações, novas terapêuticas têm
possibilitado a cicatrização de até 60% das fissuras anais agudas,
segundo nossa experiência e semelhante à da literatura.
É a denominada "esfincterotomia química", que visa o relaxamento
anal temporário, apenas para permitir a cura da fissura 23 .
2.4.1. ÓXIDO NÍTRICO
O’Kelly e cols (1994) introduziram o uso deste mediador do reflexo
inibitório retoanal no tratamento da fissura anal aguda. Pode-se
utilizar a pomada tópica de trinitrato de glicerina (GTN) a 0,2%, duas
vezes ao dia, durante o mínimo de quatro semanas ou a aplicação
local - três vezes no dia, também, durante quatro semanas, de solução
cremosa com dinitrato de isossorbida a 1 ou 2%, diluída em vaselina.
O óbice desse tratamento é a cefaléia, de moderada a intensa, que
incide em, aproximadamente, 30% dos pacientes e a hipotensão
ortostática que pode ocorrer em até, 5% dos casos. Ambas melhoram,
somente com a suspensão do uso da droga. Este fato tem
desencorajado seu uso rotineiro 31 .
13

2.4.2. NIFEDIPINA - A administração da difedipina oral, um
bloqueador dos canais de cálcio, também diminui a pressão anal
podendo levar à cura da fissura anal. É utilizada na dose de 20mg,
duas vezes ao dia, por oito semanas 31 .
2.4.3. TOXINA BOTULÍNICA
Essa toxina provoca uma desnervação química transitória (6 meses)
do esfíncter anal interno, impedindo sua contração efetiva e
permitindo a cura da fissura. É administrada por meio de injeções com
20U de toxina botulínica (volume total de 0,4ml) no interior do
esfíncter interno, numa única sessão. Esta técnica não requer
hospitalização e é bem tolerada. Tem como vantagens a baixo índice
de complicações inerentes ao procedimento cirúrgico e de
incontinência 20 .
2.4.4. INDORAMINA
A ação do esfíncter anal interno é estimulada pela inervação simpática
dos alfa-adrenoceptores. Sua inibição pelo uso de seu antagonista, a
indoramina, em dose única de 20mg, poderá provocar o relaxamento
esfincteriano pela diminuição da pressão do canal anal e a cura da
fissura 53 .
2.5. Tratamento Cirúrgico
Na fissura anal crônica, cujo componente principal é a hipertonia do
esfíncter anal interno, o tratamento cirúrgico é o mais indicado. O
objetivo é a eliminação desta hipertonia por meio de uma
esfincterotomia parcial do músculo esfíncter anal interno 11,27 .
Nossa preferência é para a intervenção ambulatorial, sob anestesia
local, pela técnica da esfincterotomia anal interna por acesso
subcutaneomucoso lateral, sem necessidade da remoção da lesão
fissurária, pois eliminada a hipertonia esfincteriana essa lesão cicatriza
rapidamente 7,50,51 .
Outra opção, mais recente e com ótimos resultados, é a crioterapia do
leito fissurário, com nitrogênio líquido a 196º C abaixo de zero,
durante dois minutos, que produz uma esfincterotomia parcial por
agente físico e promove a cicatrização da fissura.
A esfincterotomia anal interna, associada à fissurectomia, só estará
indicada na fissura anal infectada aonde é necessário realizar-se a
remoção da lesão fissurária, do tecido infectado circundante, incluindo
a região afetada das criptas anais.
Seu pós-operatório é conduzido com antiinflamatórios administrados
por via oral, dieta com fibras e cuidados locais com semicúpios
mornos, pomada antinflamatória, e a proibição do uso de papel
higiênico, bem como de bebidas alcoólicas e alimentos condimentados.
14

3. ABSCESSOS E FÍSTULAS PERIANAIS
Processos inflamatórios ou infecciosos, com freqüência, acometem a
região anorretal. São as papilites, as criptites, os abscessos e as
fístulas perianais.
Os processos infecciosos perianais têm como fatores predisponentes o
estado geral do enfermo, doenças associadas como a diabetes
mellitus, ou que alteram seu sistema inumológico, como a AIDS, os
linfomas, a leucemia, ou os pacientes imunodeprimidos póstransplantes,
ou submetidos à quimio e radioterapia 5,42,45 .
A etiologia destes processos infecciosos pode ser a mais variada
possível, em geral, estão relacionadas com 38,40 :
• Doenças intestinais: doença de Crohn, retocolite ulcerativa,
tuberculose intestinal, actinomicose, linfogranuloma venéreo e
hidroadenite supurativa;
• Trauma anorretal: provocados por empalamentos, corpos
estranhos (osso de galinha, espinha de peixe, etc.), quedas a
cavaleiro, agressões, etc.;
• Complicações pós-operatórias: após as cirurgias anorretais, tais
como hemorroidectomias, fissurectomias, esfincterotomias,
esfincteroplastias e anoplastias;
• Doenças malignas: carcinomas, linfomas, etc.;
• Radioterapia: pélvica e perineal;
• Agressão criptoglandular: originada a partir do trauma criptico.
Os processos infecciosos anorretais decorrentes da agressão
criptoglandular são os mais freqüentes e responsáveis por,
aproximadamente, 80% dos casos. Eles têm como fator
desencadeante o traumatismo local que pode ser ocasionado por:
passagem de fezes endurecidas no canal anal; provocado por quadro
diarréico intenso ou pelo uso de papel higiênico. Esse trauma local
pode ocasionar um processo inflamatório e uma lesão com solução de
continuidade que possibilita a invasão de microrganismos da flora
colônica, originando o processo infeccioso agudo criptoglandular.
Assim, esta agressão, iniciada nas criptas anais de Morgagni, poderá
originar um processo infeccioso nesta cripta, chamada de criptite.
Se a infecção progredir, atingindo os ductos das glândulas anais de
Chiari e desencadear a contaminação glandular, possibilitando a
formação de um abscesso perianal.
15

Havendo a ruptura deste abscesso, espontaneamente ou por meio da
sua drenagem cirúrgica, poderá surgir uma fístula perianal. Portanto,
a criptite e o abscesso são a fase aguda do mesmo processo infeccioso
e a fístula sua fase crônica (quadro 1).
========== ENTRA QUADRO 1 =========
3.1. Papilites
A agressão ao canal anal poderá provocar um processo inflamatório
nas papilas anais provocando as papilites. Na fase aguda do
processo, haverá aumento de seu volume e alargamento de sua base,
por causa do edema e da congestão, podendo essas papilas atingir o
tamanho de 1 a 3cm. A seguir, este processo poderá cronificar-se
dando origem a uma papilite crônica, dita hipertrófica.
3.1.1. QUADRO CLÍNICO
É geralmente vago, podendo haver, às vezes, discreto ardor ou dor na
região anal que piora com a defecação, semelhantes aos sintomas da
criptite. Quando o tamanho da papila for maior que 1cm, poderá
ocorrer seu prolapso à evacuação, fato freqüentemente confundido
com a doença hemorroidária.
3.1.2. DIAGNÓSTICO
Na fase aguda a papilite poderá ser diagnosticada pelo toque retal,
podendo-se palpar, na linha pectínea, a presença de formações
mamelonadas, únicas ou múltiplas, e sensíveis ao toque. A anuscopia
confirmará a presença das papilas edemaciadas e congestas com
volume aumentado. Entretanto, as papilas quando hipertróficas podem
exteriorizar-se pelo ânus, à evacuação ou aos esforços, por causa do
tamanho que atingem e com isto facilitar seu diagnóstico.
O diagnóstico diferencial das papilites, em especial, da hipertrófica
(crônica), deverá ser feito com os pólipos retais prolabados. Faz-se
esta diferenciação pelo aspecto característico das papilas e sua
localização na linha pectínea do canal anal, junto às bordas das criptas
anais e nas bases das colunas de Morgagni.
3.1.3. TRATAMENTO
Na fase aguda, é clínico, por meio antiinflamatórios orais, de pomadas
analgésicas e antiinflamatórias, e calor local pelo uso de bolsa quente
e banhos de assento em água morna, além de proibir a higiene local
com papel. Deve-se auxiliar a evacuação nos pacientes constipados
com dieta rica em fibras e o uso de incrementadores do bolo fecal.
A cirurgia está indicada, somente, para a papilite hipertrófica (crônica)
que ocasiona sintoma. Consiste na sua ressecção, que poderá ser
efetuada, sob anestesia local, em ambulatório.
16

3.2. Criptites
A cripta anal predispõe-se aos traumatismos do canal anal por causa
de sua forma anatômica e pela fragilidade de suas paredes, fato que
possibilita sua infecção.
3.2.1. QUADRO CLÍNICO
Caracteriza-se por discreto ardor ou dor na região anal que piora à
evacuação e, às vezes, é acompanhado pela eliminação perianal de
secreção de muco ou, nas formas mais intensas, mucopurulenta. Pode
ocorrer também, a sensação de peso no canal anal e de evacuação
incompleta.
3.2.2. DIAGNÓSTICO
É feito pela presença, à inspeção anal, de secreção de muco ou
mucopurulenta. Ao toque retal poderá haver dor provocada pela
contratura reflexa dos esfíncteres que dificulta o exame proctológico. A
anuscopia poderá mostrar congestão, enantema e edema da linha
pectínea e a passagem do anuscópio poderá provocar a eliminação de
pus pela cripta infectada. A retossigmoidoscopia completará o exame
na busca de enfermidades concomitantes. Seu diagnóstico diferencial
será com as infecções específicas do canal anal.
As criptites agudas, com freqüência, têm regressão espontânea.
Entretanto, as mais intensas levam o paciente a procurar auxílio
médico.
3.2.3. TRATAMENTO
Em geral ele é clínico, por meio de antimicrobianos orais, pomadas
analgésicas e antiinflamatórias, calor local pelo uso de bolsa quente e
banhos de assento em água morna. Deve-se auxiliar a evacuação com
dieta rica em fibras ou com o uso de mucilagens e proibir a higiene
anal com papel.
Deve-se acompanhar a evolução do paciente e se, após sete dias de
tratamento clínico, não havendo melhora, indica-se o tratamento
cirúrgico, com a exploração das criptas anais com estilete. As criptas
que estiverem pérvias ao estilete, deverão ser ressecadas. Havendo
associação com plicomas perianais, papilites, ou hemorróidas estas
poderão ser ressecadas durante o mesmo ato operatório.
3.3. Abscessos Perianais
Os abscessos anorretais são processos infecciosos agudos,
supurativos, caracterizados por coleções purulentas. Sua etiologia
mais comum é o trauma criptoglandular, originando-se de uma
criptite. As glândulas anais de Chiari localizam-se ao redor do canal
17

anal, no espaço existente entre os esfíncteres anais, interno e o
externo, são em número de oito a doze, e seus ductos desembocam
nas bases das criptas anais. Por este ducto é que pode ocorrer a
contaminação glandular originária de uma criptite preexistente. A
infecção glandular poderá espalhar-se, deste espaço interesfincteriano
para várias direções na região anorretal 45 .
A classificação dos abscessos é feita de acordo com sua localização
anatômica. São denominados de perianais, isquiorretais, submucosos,
interesfincterianos e pelvirretais.
Os perianais são os mais freqüentes; os isquiorretais podem propagarse
ao lado oposto pelo espaço retro-esfincteriano e originar as fístulas
em ferradura; os submucosos provocam um abaulamento para o
interior da ampola retal; os interesfincterianos dissecam o plano
intermuscular; e os pelvirretais, localizados acima dos músculos
elevadores do ânus e abaixo da reflexão peritoneal, são os mais raros,
sendo também, os mais difíceis de diagnóstico e tratamento.
Podem ser classificados, também, em superficiais como os perianais e
isquiorretais, e em profundos como os submucosos, pelvirretais e
interesfincterianos.
3.3.1. QUADRO CLÍNICO
A dor é o sintoma mais característico, sendo contínua e latejante, com
intensidade variável de acordo com o volume da coleção purulenta,
piorando à deambulação, ao sentar-se e até mesmo às evacuações.
Pode associar-se febre, calafrios, tenesmo retal e urinário, e
aparecimento de tumoração perianal.
3.3.2. DIAGNÓSTICO
É realizado pela inspeção que, nos abscessos superficiais, poderá
revelar os sinais flogísticos de tumoração, hiperemia, dor e calor local.
Nos abscessos profundos a inspeção pode nada revelar. À palpação
nota-se a flutuação e os limites da coleção purulenta. Ao toque retal
pode-se palpar abaulamentos dolorosos pela presença de abscessos
profundos. A anuscopia costuma nada revelar. A retossigmoidoscopia
deve, sempre que possível, ser realizada para avaliação de doenças
associadas.
Nos enfermos com dor intensa e exame físico duvidoso deve-se
realizar a ultra-sonografia transrretal, que poderá demonstrar a
presença de abscessos profundos e pequenos. No entanto, neste caso,
o exame com melhor sensibilidade e especificidade é a ressonância
magnética. A tomografia computadorizada e a cintilografia são de
indicação menos comum. Os exames laboratoriais somente são
utilizados para a avaliação do estado geral do paciente. Nos enfermos
18

em que a dor é muito intensa, impossibilitando o exame proctológico,
ele deverá ser realizado sob analgesia.
O diagnóstico diferencial do abscesso criptoglandular deve ser feito
com os abscessos perianais das enfermidades específicas.
3.3.3. TRATAMENTO
É cirúrgico e ao ser diagnosticado, deverá sempre ser drenado,
independente das condições clínicas do paciente.
Uma das opções operatórias é a drenagem simples da coleção
purulenta, por meio de ampla incisão da pele que recobre o abscesso,
permitindo drenagem do abscesso, impedindo o seu fechamento
prematuro e a sua recidiva. Nos processos superficiais e pequenos,
essa drenagem pode ser realizada, sob anestesia local, em
ambulatório. Nos abscessos profundos e extensos, esta drenagem
deverá ser efetuada, sob bloqueio anestésico, em centro cirúrgico. A
ferida deverá permanecer aberta até a total cicatrização do abscesso.
Havendo a cicatrização da ferida, o paciente será considerado curado.
Não raro, porém, ocorre a persistência de um trajeto fistuloso entre a
cripta doente a glândula perianal infectada, por onde há eliminação
contínua de secreção purulenta, denominada de fístula perianal. Na
persistência deste trajeto, haverá a necessidade de nova cirurgia para
a correção desta fístula e da causa do abscesso, ou seja, da cripta
doente.
Outra técnica operatória e provavelmente, a mais usada, é efetuar-se,
juntamente com a drenagem do abscesso, a imediata procura da
cripta infectada (ou do orifício interno de origem do abscesso). Sempre
que identificado, deve-se efetuar a ampla abertura deste trajeto,
desde o abscesso até o canal anal, com a curetagem do leito da
fístula, deixando-se esta ferida aberta até a sua completa cicatrização.
Esta opção evita, na maioria das vezes, a recidiva da infecção ou do
trajeto fistuloso, diminuindo a necessidade de nova cirurgia para a
correção da fístula residual. Este procedimento é realizado, sob
bloqueio anestésico, em centro cirúrgico.
É rotina o uso profilático de antimicrobianos associados à drenagem
cirúrgica, à exceção dos pacientes debilitados ou imunodeprimidos,
quando se utiliza os antibióticos de amplo espectro como terapia.
Analgésicos e antiinflamatórios orais ou parenterais são, também,
empregados. Auxilia-se a evacuação com dieta rica em fibras ou com
incrementadores do bolo fecal. Os cuidados locais pós-operatórios são
feitos por meio de curativos diários, inicialmente até 5 a 6 vezes ao
dia, com limpeza da ferida de drenagem pela lavagem com água
corrente e protegendo-a com pomada analgésica e antinflamatória, até
sua cicatrização total. Associam-se banhos de assento com
permanganato de potássio, diluído em 1:40000, como solução anti-
19

séptica após cada evacuação, nos primeiros 7 a 10 dias de pósoperatório.
3.4. Gangrena Necrotizante
É uma complicação grave do processo infeccioso anorretal. Poderá
ocorrer, em especial, em pacientes debilitados, inumodeprimidos,
diabéticos, idosos ou submetidos a drenagem insuficiente.
A gangrena necrotizante ocorre quando o abscesso espalha-se para
fora de seus limites anatômicos e invade todo o períneo, atingindo sua
gordura, fáscias e músculos, e não raro, alastra-se para as nádegas,
coxas, região inguinal, parede abdominal e espaço retroperitonial. Tem
predileção, entretanto, para se estender anteriormente, alcançando a
genitália. Quando a bolsa escrotal é envolvida pela infecção, com
preservação dos testículos, denomina-se de síndrome de Fournier.
3.4.1. QUADRO CLÍNICO
Este processo infeccioso é causado pela associação de vários
microrganismos da flora colônica, em especial, os anaeróbios e os
gram negativos, responsáveis pela sua alta morbimortalidade. Em
geral é causada, primariamente, pelo Clostridium perfringens, que
apresenta quadro clínico fulminante e grave, com septicemia, choque
toxêmico, etc.
3.4.2. DIAGNÓSTICO
Há o aparecimento de uma celulite perineal de rápida evolução, com
crepitação, manchas escuras (necróticas) e invasão para as regiões
vizinhas. O paciente apresenta sintomas retais vagos e súbita
deteriorização do estado geral, com sinais de toxemia.
3.4.3. TRATAMENTO
É emergencial, com antibioticoterapia de amplo espectro, reequilíbrio
hidroeletrolítico e cirurgia com desbridamento radical e agressivo de
toda a área gangrenada ou necrótica.
Em geral, há necessidade de repetirem-se estes desbridamentos por
vários dias, e às vezes, mais de uma vez ao dia. Em casos mais
graves, pode haver a indicação de sigmoidostomia derivativa para
facilitar a limpeza local da ferida perineal. Há também a possibilidade
do uso de câmara hiperbárica de oxigênio no combate à infeccção
anaeróbia.
3.5. Fístulas Perianais
As fístulas perianais são caracterizadas por um trajeto comunicando o
canal anal ou o reto (orifício interno) ao períneo (orifício externo).
Calcula-se que a etiologia da fístula, também, em aproximadamente
20

80% dos enfermos, seja criptoglandular e decorrente da ruptura de
um abscesso originário da infecção das glândulas anais de
Chiari 5,40,42,45 .
Podem existir vários orifícios externos e/ou internos; uni ou bilaterais;
posteriores, laterais ou anteriores; ou mesmo vários trajetos fistulosos
relacionados a uma ou múltiplas criptas anais.
3.5.1. CLASSIFICAÇÃO
A fístula perianal é dita completa quando é possível reconhecer o
orifício externo (cutâneo), o trajeto fistuloso e o orifício interno (cripta
anal comprometida).
Não sendo identificado um dos orifícios é chamada de incompleta.
Quanto à profundidade, são denominadas de superficiais ou profundas.
De acordo com o tipo de trajeto fistuloso; com o número de orifícios,
interno ou externo; e pela musculatura esfincteriana envolvida na
fístula são denominadas de simples ou complexas.
São também classificadas, de acordo com a localização anatômica, em
interesfincterianas, trans-esfincterianas, extra-esfincterianas e supraesfincterinas.
3.5.2. QUADRO CLÍNICO
Os pacientes referem, com freqüência, a ocorrência anterior de um
abscesso anorretal que após drenado, espontânea ou cirurgicamente,
passa a apresentar a eliminação de secreção purulenta perianal,
relativamente indolor. A dor poderá estar presente nos casos de
fístulas com recidiva da infecção (abscesso).
À inspeção, constata-se a presença de um ou mais orifícios externos,
com bordas endurecidas e, em geral, próximos ao canal anal. São
raros os orifícios situados a mais de 5cm da margem anal. Nas fístulas
superficiais, palpa-se um trajeto fistuloso subcutâneo entre o orifício
externo e o canal anal. Ao toque retal pode-se identificar o tecido
fibroso na região anorretal. Esta palpação, com freqüência, permite a
saída de secreção pelo orifício da fístula.
Em alguns pacientes é possível reconhecer o orifício interno da fístula
pela anuscopia, à vezes, com a saída de secreção purulenta. A
exploração instrumental do trajeto fistuloso com estilete, quando
realizada, deverá ser extremamente cuidadosa para não provocar dor
ou falso trajeto induzindo a erro quanto à cripta comprometida.
3.5.3. DIAGNÓSTICO
É facilmente estabelecido, na maioria das vezes, pela história e exame
físico do paciente. O estudo por imagens é raramente indicado. A
fístulografia e a ultra-sonografia transanal tem auxiliado nas fístulas
21

complexas, porém o maior avanço propedêutico, nestes casos, foi a
ressonância magnética.
O diagnóstico diferencial deverá ser realizado com todas as
enfermidades específicas que possibilitam o aparecimento de fistulas
anorretais.
3.5.4. TRATAMENTO
É essencialmente cirúrgico. Faz-se a abertura (fistulotomia) ou a
ressecção (fistulectomia) do trajeto fistuloso, incluindo o orifício
externo e o interno, incluindo a cripta doente. A identificação
cuidadosa deste trajeto é fundamental e poderá ser realizada por meio
de estilete, ou mais raramente com a injeção de água oxigenada ou
azul de metileno. A ferida é deixada aberta até a sua cicatrização total.
Para a identificação e localização dos trajetos fistulosos segue-se a
regra de Goodsall-Salmon. Ela divide o canal anal, por uma linha
imaginária, em duas metades, uma anterior e outra posterior. Esta
regra informa que os orifícios localizados na metade anterior do ânus,
tendem a dirigir-se diretamente à cripta anal correspondente, de
maneira radial e os orifícios localizados na metade posterior, tendem a
confluir para a cripta mediana posterior.
Nas fístulas simples e superficiais, pode-se efetuar a cirurgia em
ambulatório, sob anestesia local. Entretanto, nas fístulas profundas ou
complexas, deverá ser realizada com o paciente internado, em centro
cirúrgico e sob bloqueio anestésico para uma segura exploração de
todo o trajeto fistuloso.
Os cuidados pós-operatórios são os mesmos utilizados para o abscesso
anorretal.
4. DOENÇA PILONIDAL
É uma moléstia infecciosa da região sacrococcígea de origem
relacionada, em geral, a fatores adquiridos. Manifesta-se de várias
maneiras, em especial, pela formação de uma cavidade sinusal
crônica, eventualmente, abscedada. Esta cavidade não possui parede
própria (sendo, portanto, um pseudocisto) e é reacional ao processo
inflamatório com formação de tecido de granulação decorrente da
presença de pêlos no seu interior. Foi descrita por Anderson e Hodges
em 1847, sendo sua denominação pilonidal derivada do latim: pilus -
pêlo e nidus - ninho 38,40 .
22

Incide, preferencialmente, em adultos jovens, do sexo masculino na
proporção de 2:1 em relação ao feminino, na raça branca e em
hirsutos.
4.1. Etiopatogenia
Há várias hipóteses para explicar sua etiopatogenia adquirida. Entre
elas 38,40 :
• a doença pilonidal seria resultado da sucção de pêlos da pele
para o subcutâneo por pressão negativa das nádegas, formando
uma cavidade recoberta por tecido de granulação, com pêlos
aprisionados em seu interior, que atuariam como corpo estranho
(Patey e Scarff, 1946);
• causada pelo atrito da região interglútea, provocado pelos
movimentos de deambulação e/ou por traumas locais que
propiciariam a justaposição de pêlos em feixes. Estes migrariam,
por sucção, para o tecido celular subcutâneo, por causa da
pressão negativa que se forma no tecido subcutâneo da região,
pelo estiramento da pele, nos movimentos de sentar e levantar,
aliados à elevação da fascia sacrococcígea (Brearley, 1955).
4.2. Quadro Clínico
A fase aguda da enfermidade caracteriza-se pela presença de
tumoração sacrococcígea associada a dor intensa e febre, indicativos
de processo supurativo abscedado.
Na fase crônica da doença pilonidal, o enfermo relata a presença de
tumoração na região sacrococcígea, em geral, acompanhada por
orifício único ou múltiplo, com secreção e dor, especialmente, quando
submetido a pressão local. Pode haver, também, eliminação de pêlos
pelos orifícios da lesão. Em alguns enfermos há o relato de trauma
local, antecedendo os sintomas.
4.3. Diagnóstico
É feito pela história clínica e pelos achados do exame físico da região
sacrococcígea, com presença de tumoração subcutânea de forma,
tamanho e consistência variáveis, de acordo com a fase em que se
encontra a enfermidade.
Na maioria dos enfermos, há um orifício primário, em geral, de
pequena dimensão, situado na linha interglútea. Outros orifícios
secundários podem estar presentes, nesta mesma linha ou
23

lateralmente a ela, com ou sem eliminação de secreções purulentas ou
muco-sangüinlentas, ou com a presença de pêlos saindo de seu
interior. Estes achados caracterizam a fase crônica da doença pilonidal.
Algumas vezes o cisto pilonidal pode manifestar-se na forma de um
abscesso sacrococcígeo, que pode ou não, drenar espontaneamente.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes
enfermidades: foliculites, hidroadenite supurativa, fístula da região
anorretal e tumores benignos e malignos da região.
4.4 Tratamento
O tratamento da doença pilonidal sacrococcígea é, essencialmente,
cirúrgico.
Várias técnicas são utilizadas para a cura da lesão, todas objetivando a
retirada dos pêlos e do tecido de granulação que o circunda. A ferida
resultante poderá ficar aberta, cicatrizando por segunda intenção ou
ser fechada por meio de suturas ou plásticas com retalhos cutâneos.
Nossa preferência é pela utilização de uma de duas técnicas
operatórias, ambas de grande simplicidade e de fácil execução. O
critério de escolha se dá, de acordo com, a fase de manifestação da
doença 38,40 :
• Doença pilonidal na fase aguda: há, em geral, a presença de
abscesso na região sacrococcígea e nela utilizamos a técnica
denominada de incisão simples, com abertura de toda a
tumoração e curetagem do tecido de granulação do subcutâneo.
Apresenta a vantagem de preservar os tecidos inflamados e
permitindo sua rápida cicatrização;
• Doença pilonidal na fase crônica: optamos pela técnica chamada
de excisão da lesão, onde efetuamos a sua completa ressecção,
incluindo todos seus trajetos fistulosos, cuidadosamente,
identificado.
Ambas são técnicas abertas e a ferida cicatriza por segunda intenção.
Podem ser realizadas, em ambulatório ou com curto período de
hospitalização (8 a 12 horas), sob anestesia loco-regional ou até
mesmo local.
Suas vantagens são: indicação em todos os casos; preservação da
fáscia e do perióstio sacral; preservação do tecido normal circunvizinho
à lesão; mínimo desconforto pós-operatório e baixa recidiva (ao redor
de 3%) tanto na fase aguda como na crônica.
Os curativos pós-operatórios são muito importantes e devem ser
realizados, diariamente, com limpeza da ferida com anti-sépticos
tópicos e sua proteção com gaze umidificada para evitar aderência e
contribuir para a hidratação da ferida. É fundamental, também, que se
faça a raspagem ou a retirada dos pêlos circunvizinhos à lesão,
periodicamente, até a completa cicatrização da ferida.
24

5. PRURIDO ANAL
As doenças dermatológicas da região anal e perianal, no adulto, são
causa freqüente de consulta ao dermatologista, ao clínico geral e, não
raro, ao coloproctologista.
As condições de normalidade da pele na região anal e perianal são
facilmente deterioráveis por falta de ventilação, pelo calor, pela
umidade e pela contaminação por fezes, podendo ocasionar uma
dermatite, definida pela presença de um processo inflamatório ou
infeccioso e caracterizada pelo prurido anal 38,40 .
5.1. Etiopatogenia
As dermatites perianais, sob a visão da coloproctologia, podem ser
classificadas de acordo com sua extensão em:
• superficiais ou de primeiro grau: comprometem somente a
camada epidérmica, ocasionando um eritema local com ou sem
erosão ou ragade, podendo ser única ou múltiplas; e
• profundas ou de segundo grau: atingem as camadas da
derme e da hipoderme, podendo exprimir-se na pele pela
presença de vesículas, ulcerações, liquenificação e/ou
verrucosidades, entre outras alterações morfológicas.
Em relação à intensidade, são classificadas em: discreta, moderada ou
grave. Quanto à presença ou predominância dos tipos de lesão na
pele, em: aguda, subaguda ou crônica.
De acordo com sua etiologia são chamadas de:
• primárias: quando são dermatites provenientes da própria pele
perianal; e
• secundárias: quando são lesões de outros órgãos ou sistemas
que se manifestam por alteração da pele perianal.
A despeito da patogenia diversa, suas manifestações clínicas são
freqüentemente semelhantes, estando o prurido anal presente na
maioria delas, de maneiras variáveis, contínuas ou com períodos de
acalmia e paroxismos, geralmente, mais intensos à noite. A ardente
necessidade de coçar-se pode provocar escoriações na pele,
agravando a lesão e perpetuando o prurido.
Enfermidades coloproctológicas ou ginecológicas podem estar
envolvidas, bem como reações metabólicas ou psicológicas. Em todos
os casos portanto, é necessário uma anamnese criteriosa, exame
clínico, proctológico, ginecológico e dermatológico completos e,
25

quando indicada, uma investigação laboratorial complementar e
biópsia das lesões.
Nos casos de etiologia conhecida, o tratamento específico cura,
freqüentemente, a enfermidade e soluciona a lesão dermatológica.
Entretanto, usualmente, a dermatite é inespecífica e seu tratamento,
realizado mediante abordagem local com medicamentos tópicos e
conduta higiênica e dietética.
A dermatite dita de contato proporciona o quadro dermatológico mais
comum de reação inflamatória da região anal e perianal que provoca o
prurido anal. Caracteriza-se, inicialmente, pela presença de eritema e,
com sua evolução, pode apresentar edema, infiltração, vesiculação,
secreção, crostas, escamas e liquenificação. De acordo com a presença
ou predominância das lesões, o quadro pode ser agudo, subagudo ou
crônico. Com sua cronicidade e em decorrência da coçadura, surge a
liquenificação, e às vezes, melanodermia regional e perda de pêlos.
Sua etiologia pode resultar do contato com substâncias irritantes -
dermatite por irritante primário ou por desenvolvimento de
sensibilização a substância não irritante - dermatite de contato por
sensibilizante.
A dermatite de contato por irritação primária desenvolve-se súbita ou
gradualmente pela exposição ao irritante, de acordo com a
concentração deste, o tempo de ação e a tolerância individual. Limitase
à área constatada, e o simples afastamento da substância
responsável determinará a melhora do quadro. Suas causas perianais
mais freqüentes são: uso de papel higiênico, perfume, colônia, sabão,
sabonete, desodorante, talco, pomada ou pó antimicótico; trauma
local durante a higiene do ânus com material inadequado, como
jornal; ingestão de alimentos condimentados, pimentas ou álcool;
passagem freqüente de fezes líquidas, abuso de laxativos de contato
ou produtos de decomposição e contato, através das roupas íntimas ou
não, com náilon, seda, raiom, lycra, corantes de tecido ou borracha.
A dermatite de contato por sensibilização alérgica surge pelo
desenvolvimento de um estado de sensibilização que pode ocorrer em
algumas semanas ou somente após alguns anos. Estabelecido o
quadro, a reação cutânea perianal surgirá após algumas horas da nova
exposição. Entretanto, toda a pele está sensibilizada. Essa dermatite
pode ser causada por alérgenos químicos ou imunológicos, tais como
as reações a sulfas, antibióticos (neomicina, penicilina, etc.), antisépticos,
antimicóticos e anestésicos.
5.2. Quadro Clínico
O quadro inicial pode ser agudo, fundamentalmente eritematoso, com
a presença de prurido anal de intensidade variável, sangramento
discreto e raramente dor.
26

5.3. Diagnóstico
A inspecção perianal revelará um simples eritema da região, com ou
sem exsudação. Sua evolução é para uma dermatite subaguda, dita
eczematosa. Apresenta-se, à inspecção, como lesões congestivas,
microerosivas ou exsudativas, raramente vesiculares, escoriações
provocadas pela coçadura da região e com formação de ragades
perianais direcionadas ao canal anal.
Em alguns casos, podem estender-se às nádegas, ao períneo, ao
escroto ou à região vulvar, particularmente nos casos de longa
duração ou por tratamentos impróprios. O prurido anal, nessa fase,
tem um começo gradual ou abrupto, manifestando-se geralmente pelo
desejo de coçar, com maior intensidade à noite. Esse sintoma é, por
vezes, intermitente, podendo persistir por longos períodos com grande
intensidade.
A fase crônica pode apresentar uma dermatite perianal liquenificada,
caracterizada por um espessamento cutâneo coberto por pedaços
brancos macerados, o qual pode atingir progressivamente a pele
adjacente. Nessa fase, o prurido anal é intenso, podendo provocar
insônia, ansiedade e depressão.
A infecção secundária pode surgir como complicação da fase aguda
exsudativa ou por coçadura na crônica. É causada por bactéria
piogênica (estafilococos ou estreptococos) ou pelas bactérias
intestinais.
5.4. Tratamento
Abordagem local com medicamentos e conduta higiênica e dietética.
Remove-se todo agente irritante ou sensibilizante, procurando
esclarecer o paciente. É importante notar que, nas dermatites de
contato crônicas, de longa duração, após instituído o tratamento, as
alterações cutâneas regridem lentamente.
Corticosteróides tópicos, preferencialmente na forma de creme, para
não agravar a maceração da pele, devem ser usados em pequena
quantidade, só no local lesado, por curto período e não de maneira
contínua. Na fase inflamatória aguda, indica-se um a dois banhos de
assento diários de permanganato de potássio na diluição de 1:40.000,
em água morna. Na presença de intenso prurido anal, pode-se
administrar anti-histamínicos para seu alívio. Estão contra-indicados os
tratamentos locais mistos de antimicóticos e antimicrobianos, o uso de
cáusticos tópicos e antibióticos orais.
Lavar a região perianal após cada evacuação, com água e,
eventualmente, sabonete neutro, enxugando cuidadosamente com
toalha de algodão. Proibir o uso de papel higiênico, para limpeza ou
para enxugar o ânus, de alimentos condimentados, de pimentas, de
27

ebidas alcoólicas e de laxativos. Corrigir a obesidade, caso presente,
evitar permanecer sentado por longos períodos e atividades que
possam traumatizar a região perianal, como cavalgar e andar de
bicicleta, faz parte das medidas preventivas a tomar com o enfermo.
6. INCONTINÊNCIA ANAL
Entende-se por incontinência anal a perda da capacidade voluntária de
reter o conteúdo intestinal. Pode ser parcial quando ocorre perda de
gases e fezes de consistência líquida, e total quando há perda de fezes
formadas 38,40,47 .
O número de doentes portadores de incontinência anal tende a
aumentar como conseqüência do aumento da longevidade humana.
Esta enfermidade tem grande importância porque esses pacientes
acabam, com freqüência, afastados do convívio social ou, até mesmo,
isolando-se voluntariamente.
6.1. Etiopatogenia
A incontinência fecal é, em geral, adquirida e resultante do
enfraquecimento e/ou destruição, total ou parcial, da musculatura
esfincteriana pélvica, podendo associar-se a:
• neuropatia do nervo pudendo;
• alterações do ângulo anorretal (com a idade ele torna-se mais
obtuso);
• seqüelas de traumas cirúrgicos ou
• conseqüente a doenças inflamatórias.
Deverá, também, ser considerada a alteração sensitiva da mucosa
retal que ocorre no processo de envelhecimento no idoso e/ou pelo
uso prolongado e abusivo de laxativos que provocam a degeneração
neuronal da mucosa retal. Ambos causam a perda de sensibilidade
para a presença de fezes na ampola retal, não havendo a contração
dos músculos da continência voluntária, ou seja, o esfíncter anal
externo, os elevadores do ânus e o puborretal.
6.2. Quadro Clínico
Caracteriza-se pela incapacidade de retenção voluntária, em suas
fases iniciais, para gases e fezes líquidas, denominada de incontinência
28

parcial e nos avançados, aonde há perda de fezes formadas, de
incontinência total.
Ambas ocasionam problemas sociais, econômicos e psicológicos aos
enfermos, de maneira mais ou menos importante.
A história clínica é de grande importância, pois permite estabelecer o
grau da incontinência e o quanto este sintoma altera a qualidade de
vida do enfermo. Deve-se questionar o tempo e o modo de
aparecimento da incontinência fecal, se há consciência da vontade
evacuatória, urgência defecatória e as características das fezes, além
da freqüência de sua ocorrência.
6.3. Diagnóstico
A inspeção da região perianal pode demonstrar a presença de fezes ou
de escaras.
A inspeção estática do ânus permite a observação da forma do canal
anal, a presença de cicatrizes e/ou a existência algum grau de
hipotonia esfincteriana anal.
A inspeção dinâmica do canal anal pode evidenciar o prolapso mucoso,
a procidência retal ou, até mesmo, o abaulamento perineal.
O toque retal permite a avaliação da tonicidade dos músculos
esfincterianos e sua capacidade de contração, para fechar e abrir o
ânus.
A retossigmoidoscopia deverá ser, sempre, realizada para afastar
enfermidades que alteram o hábito intestinal e que possam contribuir
para essa incontinência fecal.
Além destes exames, para a adequada avaliação da incontinência
fecal, deve-se realizar outros, mais especializados, tais como,
defecograma, manometria anorretal e/ou eletromiografia.
6.4. Tratamento
A maioria dos enfermos com incontinência anal é tratada com medidas
conservadoras, de acordo com sua etiologia e de suas condições
físicas. Na presença de incoordenação defecatória utiliza-se a
estimulação elétrica anal.
O tratamento conservador não cura o paciente, porém, pode melhorar
seus sintomas.
A indicação do tratamento cirúrgico varia de acordo com a causa da
incontinência, da intensidade dos sintomas e das condições físicas e
operatórias dos pacientes. Várias técnicas de esfincteroplastias para
reconstrução da musculatura anorretal e, outras tantas, de anoplastias
poderão ser utilizadas para sua correção.
29

7. PROLAPSO E PROCIDÊNCIA
O prolapso retal é caracterizado pela exteriorização da mucosa do reto
através do ânus enquanto que a procidência caracteriza-se pela
eversão de todas as camadas retais com ou sem protusão pelo canal
anal. A procidência é chamada, também, de prolapso total e o
prolapso é denominado de prolapso parcial ou mucoso.
Ambos podem estar presentes em qualquer fase da vida humana,
porém, sendo mais freqüentes em seus extremos. Há pequena
predominância no sexo feminino 38,40 .
7.1. Etiopatogenia
A procidência retal está, diretamente, relacionada com a falência da
musculatura do assoalho pélvico. Sob o ponto de vista cirúrgico, os
mecanismos de fixação do reto são: os meios de suspensão do reto,
feita pelo peritôneo pélvico, mesentério vascular e seus vasos; os
meios de fixação pela fascia pélvica e os de sustentação pelos
músculos elevadores do ânus, esfíncter anal externo e fáscia perineal.
A etiologia mais comum do prolapso é o afrouxamento da fixação da
submucosa do reto que permite o deslizamento de sua mucosa. Pode
ser ocasionada por:
• doença hemorroidária de terceiro grau;
• hipotonia esfincteriana senil;
• diarréia crônica;
• constipação intestinal grave;
• esforço defecatório excessivo e/ou
• fraqueza relativa da musculatura do assoalho pélvico.
Martin e cols, em 1932, admitiram como causa inicial da procidência
retal a presença de um mesocolon longo, que permitia uma mobilidade
anormal e invaginação sigmóide-retal. Seria portanto, essa
invaginação que causaria o enfraquecimento dos meios de fixação
retal.
Para esse enfraquecimento são descritos vários fatores
predisponentes, tais como:
• constipação intestinal grave;
• diarréia crônica;
• mesocolon longo;
• posição inadequada para a defecação;
• esforço evacuatório;
• parasitoses intestinais;
• prolapso genital
30

• multíparas
• desnutrição grave e
• pólipos na região retossigmoideana.
7.2. Quadro Clínico
O que caracteriza o quadro clínico é o relato da presença da eversão
de “alguma coisa”, em geral, chamada de “hemorróidas” pelo ânus. É
a exteriorização (eversão) da mucosa retal pelo canal anal às
evacuações e aos esforços. Nos enfermos com prolapso há
exteriorização somente de mucosa (prolapso parcial) e nos com
procidência (prolapso total), de todas as camadas do reto. Em alguns
pacientes essa exteriorização pode acontecer, até mesmo, após
movimentos como a deambulação.
Os enfermos informam que costumam recolocar, digitalmente, para o
interior do reto, esse prolapso ou procidência, após cada eversão.
Em geral, há também, desconforto, sangramento, secreção de muco e,
raramente, dor local. A dor acontece quando ocorre um processo
inflamatório na mucosa prolapsada que dificulta sua redução para o
interior do canal anal.
A este quadro, pode associar-se também, certo grau de incontinência
fecal, causada pela hipotonia dos esfíncteres da continência e pela
diminuição ou perda da angulação anorretal. Outra causa para essa
incontinência seria, segundo Parks (1977), a desnervação esfincteriana
decorrente da tração do nervo pudendo provocada pela exteriorização
do reto.
Suas complicações mais freqüentes são:
• processo inflamatório na mucosa evertida;
• edema local;
• escaras na mucosa exteriorizada;
• hemorragia;
• rotura;
• estrangulamento mucoso;
• suboclusão ou obstrução intestinal e
• peritonite.
7.3. Diagnóstico
É, essencialmente, clínico, por meio de anamnese criteriosa e do
exame físico cuidadoso.
A inspeção estática evidencia, com freqüência, um ânus entreaberto e
hipotônico. A exteriorização da mucosa já poderá estar presente.
À inspecção dinâmica, na presença do prolapso, o esforço provocará a
protusão da mucosa retal com pregueamento radial, com no máximo 3
a 4 cm de extensão, de superfície irregular, às vezes, edemaciada e
com ulcerações ou sufusões superficiais.
31

Nos pacientes com procidência retal, o esforço evacuatório poderá
acarretar a exteriorização de todas as camadas do reto,
caracterizando-se por apresentar mucosa vinhosa ou rósea, irregular e
com pregueamento circular.
A procidência, às vezes, pode atingir grande tamanho, com eversão de
todo o reto e do cólon sigmóide, com 30cm ou mais, de extensão.
Nas mulheres poderá haver concomitância de cistocele, uterocele e
retocele.
Quando o prolapso ou a procidência apresentam exteriorização
(eversão) de pequeno tamanho é importante diferenciá-la do prolapso
da doença hemorroidária. Para esse diagnóstico diferencial, poderá ser
necessário que o enfermo faça o esforço defecatório no próprio vaso
sanitário ou na posição de ”cócoras" antes de ser examinado.
Outros diagnósticos diferenciais serão com outras enfermidades que
também podem se exteriorizar pelo ânus, como a papila anal
hipertrófica, tumores benignos e malignos, etc.
A realização da retossigmoidoscopia é importante para excluir a
presença de doenças associadas, especialmente, câncer retal ou
pólipos.
7.4. Tratamento
O prolapso mucoso da criança é tratado, conservadoramente, por meio
da regularização de seu hábito intestinal, pela terapêutica
antiparasitária e/ou pela correção da desnutrição. Quando
persistentes, podem ser feitas injeções de substâncias esclerosantes
na submucosa.
No adulto, a doença do prolapso retal será corrigida de acordo com
suas causas, podendo-se utilizar diferentes técnicas de
esfincteroplastias. Diversos centros especializados têm a preferência
pela cirurgia de Delorme. Uma nova opção para sua correção é a
cirurgia por grampeamento (técnica de Longo), descrita para o
tratamento da doença hemorroidária
Em relação à procidência, sempre que as condições gerais do enfermo
permitirem, seu tratamento deverá ser cirúrgico.
Em geral, a operação tem como objetivo a correção, de forma isolada
ou associada, dos seguintes fatores:
• encurtamento do fundo de saco peritoneal;
• impedimento da invaginação do retossigmoide por meio da sua
fixação ou suspensão;
• reforço da musculatura do assoalho pélvico e/ou
• diminuição da diâmetro do canal anal.
7.4.1. TÉCNICA DE SACROPROMONTOFIXAÇÃO RETAL
32

Com o objetivo da correção desses fatores fisiopatológicos, em
especial, a invaginação do retossigmoide, Degni (1947) idealizou esta
técnica cirúrgica de fixação retossigmoideana ao perióstio do sacro e
do promontório de modo a impedir sua eversão 38,40 .
O paciente é operado na posição de decúbito dorsal, em
Trendelenburg, sob anestesia geral e laparotomia paramediana,
pararretal interna, infraumbilical esquerda.
Após a exposição do reto e de usa mobilização posterior, de maneira
ampla, nossa preferência é fazer a fixação da parede do retossigmóide
ao perióstio do sacro e do promontório, por meio de 3 a 5 pontos
separados, com fio inabsorvível, n.º 00, sem a interposição de nenhum
material sintético.
Desde 1990, com o desenvolvimento da cirurgia videolaparoscópica,
essa técnica pode ser realizada também, por essa tática, com
excelentes resultados.
Alguns cirurgiões têm realizado a fixação do retossigmoide ao
sacropromontório por meio do uso de material sintético (telas), como
uma faixa de 15 a 20cm de extensão com 4 a 5cm de largura que
abraça esse segmento intestinal, com resultados semelhantes.
Nos pacientes idosos, que não apresentam condições cirúrgicas ou nos
que, após a fixação do reto, persiste a incontinência fecal no pósoperatório
(após, aproximadamente, 6 meses), estará indicada a
cerclagem anal por meio de fio inabsorvível n.º 2, circundando todo o
canal anal, ao nível dos esfíncteres anais (técnica de Thiersch,
1891) 38,40 .
8. HIDRADENITE SUPURATIVA
É doença crônica, recidivante, da pele e tecido celular subcutâneo,
caracterizada pela formação de abscessos e trajetos fistulosos,
acometendo, inicialmente, as glândulas sudoríparas apócrinas. A
hidroadenite supurativa localizada nas regiões perineal, inguinal e
glútea é pouco freqüente, porém ocasiona intenso sofrimento aos
enfermos, com repercussão psicológica, familiar e profissional 38,40 .
Foi descrita pela primeira vez em 1839 pelo cirurgião francês Velpeau
e feita sua associação às glândulas sudoríparas por Verneuil, em 1854.
As glândulas sudoríparas apócrinas são glândulas tubulares
compostas, situadas no tecido subcutâneo profundo, maiores e muito
menos numerosas do que as écrinas, em íntima relação com os
folículos pilosos. Sua localização é restrita, principalmente, ao dorso do
33

pescoço, axilas, aréola mamaria, região inguinal, púbis, nádegas,
regiões perianal e perineal, incluindo vulva e escroto, e coxas. Seus
ductos excretores desembocam no folículo piloso ou diretamente na
pele, perto dele. Só se ativam na puberdade, regredindo gradualmente
com a idade, sendo, dessa maneira, consideradas glândulas sexuais,
com produção da 5-alfa testosterona-redutase e com secreção espessa
e de composição complexa (protoplasma).
Pode ser provocada pela oclusão do orifício glandular por tampão
queratínico, que possibilita infecção secundária que, com sua rotura,
provocaria a propagação da infecção aos tecidos e glândulas
adjacentes. A influência de fatores genéticos (doença autossômica
dominante), alterações imunológicas ou dos hormônios sexuais ainda
são controversas.
8.1. Quadro Clínico
A enfermidade tem curso crônico e recidivante. Os pacientes
apresentam vários orifícios fistulosos nas regiões perineal, inguinal,
glútea, na raiz das coxas, no escroto ou na vulva, com queixa de
supuração crônica e dor. Há endurecimento da pele e do tecido celular
subcutâneo e palpam-se nódulos hipodérmicos e trajetos fistulosos
múltiplos e serpiginosos.
As cicatrizes deixadas pelos abscessos e fístulas têm aspecto de
quelóide.
8.2. Diagnóstico
É feito essencialmente pelo seu quadro clínico. A presença de vários
orifícios fistulosos nestas regiões, com endurecimento da pele e celular
subcutâneo e supuração crônica.
O diagnóstico diferencial deverá ser com a furunculose, a tuberculose,
o linfogranuloma venéreo, a actinomicose, o cisto pilonidal, a doença
de Crohn, os abscessos e as fístulas perianais.
8.3. Tratamento
O tratamento clínico com antimicrobianos é utilizado no combate da
infecção local, porém é ineficaz para a erradicação da moléstia.
A excisão cirúrgica é a única opção para sua cura definitiva. Deverá
ser ampla e radical, incluindo toda a área comprometida, com margem
segura e profundidade suficiente, até atingir os tecidos normais e,
sempre que possível, preservando a pele perianal.
De acordo com a extensão e complexidade das áreas cruentas
resultantes dessa excisão, a mesma poderá ser tratada pela sutura
primária, pela cicatrização por segunda intenção ou pelos enxertos
livres de pele, imediatos ou tardios, após o controle da infecção.
34

Sua recidiva pode ocorrer, segundo a literatura, entre 5 e 30% dos
enfermos, independentemente do método optado para o tratamento
da ferida resultante.
9. TRAUMA ANO-RETAL
Os ferimentos anorretais podem acontecer por contusão, denominado
de trauma fechado e/ou por lesão penetrante ou perfurante, chamado
de trauma aberto. Causam lesões intraperitoneais, perianais e/ou
perineais, podendo afetar o reto intra e/ou extraperitoneal, bem como
a sua vascularização 6,26,34,37,43 .
9.1. Etiologia
Para uma exposição didática os traumatismos anorretais serão
classificados como originados de causa acidental, iatrogênica,
criminosa, auto-erotismo e por objetos deglutidos.
9.1.1. TRAUMAS ACIDENTAIS
São os provocados por acidentes de trânsito, sobretudo os de
motocicletas ou bicicletas ou os de trabalho ou domiciliar como, por
exemplo, por “queda a cavaleiro” sobre muro, telhado, ou sobre
objetos pontiagudos, etc., ocasionando traumatismos anorretais e/ou
fraturas dos ossos da bacia com laceração do reto. Com menor
freqüência, pelo disparo acidental de armas de fogo e raramente com
arma branca.
9.1.2. TRAUMAS IATROGÊNICOS
A iatrogenia pode ocorrer devido a vários procedimentos médicos, em
especial, os proctológicos, tocoginecológicos, urológicos, endoscópicos
e radiológicos.
O trauma ginecológico pode ocorrer durante as cirurgias de dilatação;
de curetagem uterina ou de uma episiotomia extensa durante o parto
vaginal.
Os proctológicos podem resultar de procedimentos como dilatação de
estenose retal, anastomótica, inflamatória ou tumoral, ressecção local
de tumoração no reto ou durante a realização de biópsias.
Os urológicos durante as prostatectomias, no momento da enucleação
da próstata e mais raramente durante sua ressecção transuretral. A
perfuração do reto durante a introdução de sonda uretral é rara.
35

Lesões no reto podem, também, ocorrer durante a realização de
retossigmóidoscopia rígida ou na colonoscopia devido a manobras
intempestivas, dilatação de estenose e/ou nas polipectomias em reto
intraperitoneal, em especial, de adenomas vilosos.
Os traumas ditos criminosos, acontecem, geralmente, nos assaltos
com agressão sexual; nos ferimentos intencionais por arma de fogo ou
por arma branca.
Traumatismos anorretais ocorrem, sobretudo, em pacientes com
alteração do comportamento sexual (sobretudo homossexuais
masculinos), causados pela introdução, via anorretal (empalamento),
dos mais variados objetos, tais como, vibrador, lâmpada, frasco de
fluido de isqueiro, frasco de desodorante, bico de esguicho, cabo de
vassoura, vela, garrafa, ovo, copo, caneta e legumes, em especial
cenoura, pepino, etc.
O trauma pode advir de objetos deglutidos, na sua maioria,
inadvertidamente. Os adultos, em especial, os que usam dentadura,
não percebem pequenos fragmentos, tais como, osso de galinha,
espinha de peixe ou prótese dentária e as crianças podem deglutir
pequenos objetos, tais como, moedas, agulhas, alfinetes ou
pregadeiras.
Contudo, há pacientes com distúrbios psiquiátricos, que deglutem
objetos de propósito, por exemplo, agulhas, parafusos, pregos,
grampos, etc.
Todos podem ferir o reto ou o canal anal, no momento da defecação.
No entanto, o mais freqüente é a perfuração do intestino delgado e
quando isto ocorre, em 75% das vezes, a lesão acontece na sua
passagem pela válvula íleocecal.
9.2. Fisiopatologia
A flora microbiana colorretal normal é o principal fator da
morbimortalidade das lesões anorretais. Ela é composta, nos adultos,
por uma grande população bacteriana de, aproximadamente, 10 9 a
10 11 por grama de fezes, sendo algumas de alta morbidade,
sobretudo, as aeróbias gram-negativas e anaeróbias.
A anatomia da região deste trauma: reto, intra e extraperitoneal, canal
anal, órgãos pélvicos adjacentes e períneo, e os cuidados terapêuticos
específicos necessários, estão diretamente relacionados com as
conseqüências clínicas que poderão ocorrer.
Quando a lesão é perfurante, em reto intraperitoneal, há
extravasamento do conteúdo fecal para a cavidade abdominal,
acarretando uma peritonite estercorácia (bacteriana) extremamente
grave.
Os ferimentos do reto extraperitoneal e do canal anal, no entanto,
raramente atingem a cavidade abdominal. Contudo, como também
36

estão em contato direto com o conteúdo fecal, podem ocasionar
quadros infecciosos importantes e, caso não haja tratamento
adequado, com freqüência, evoluem para a formação de graves
abscessos pélvicos e/ou perianais. Quando atingem os espaços
pelvirretais e/ou retrorretal, caracterizam-se pela dificuldade
diagnóstica e por quadro toxêmico de alta morbimortalidade.
9.3. Quadro clínico
Uma anamnese pormenorizada e criteriosa é fundamental para se
estabelecer o quadro clínico e o diagnóstico do paciente com lesão
anorretal. Estando ele alerta e cooperativo, poderá ser questionado à
respeito das circunstâncias do trauma. Entretanto, se o paciente
apresenta politraumatismo e/ou lesão cerebral, pode haver, na maioria
das vezes, impossibilidade de comunicação. Sendo assim, é
necessário, sempre que possível, o depoimento de uma testemunha
que tenha assistido a cena, para a composição da história.
O relato do tipo e modo do ferimento, além do tempo decorrido do ato
até o atendimento médico, é importante para a sua avaliação.
Nas lesões criminosas com agressão sexual ou por auto-erotismo, as
informações, em geral, são difíceis de se obter e, não raro, até
escondidas pelo paciente, pois o fato acarreta grande
constrangimento. Isso leva, com freqüência, à demora do diagnóstico
e ao agravamento do quadro clinico com piora do prognóstico.
Com relação ao empalamento, a maioria dos enfermos, sobretudo, os
homossexuais ou bissexuais masculinos, não confirma a história da
introdução de objetos pelo ânus, a não ser quando esse fica retido no
reto e/ou cólon sigmóide. Quando admitem o fato, com freqüência,
negam que tenha sido voluntário, criando narrativas envolvendo
acidentes fantásticos, com detalhes, excessivamente, engenhosos.
Os principais sintomas relacionados ao trauma anorretal são:
Dor: É o sintoma mais importante. O trauma isolado anorretal,
provoca dor contínua, às vezes, latejante, localizada nas áreas
envolvidas: períneo, canal anal, reto e/ou abdome.
Nas lesões do reto intraperitoneal, a dor localiza-se no abdome, em
geral, na região infra-umbilical. A dor difusa pelo abdome é rara, no
entanto, sua presença caracteriza, provavelmente, um quadro de
peritonite generalizada e grave. É, com freqüência, intensa, contínua e
acompanhada com sinais de reação peritoneal.
Quando há lesão da linha pectínea, a dor localiza-se no canal anal,
inicia-se no momento do trauma e piora com as evacuações.
Somente nos enfermos com pequenas lesões do reto extraperitoneal,
ou empalados, a presença da dor pode ser discreta ou inexistente.
37

Tenesmo retal: O tenesmo retal pode, também, ocorrer nesses
traumatismos, especialmente, na presença de abscesso anorretal ou
de empalamento.
Sangramento: O sangramento acontece, somente, quando há lesão
de canal anal e da mucosa retal. Suas características são, em geral, a
cor rutilante e a perda em pequena quantidade. As hemorragias
copiosas são raras, estando associada, sobretudo, à presença de
abscesso, piorréia e/ou mucorréia
9.4. Diagnóstico
É necessário realizar-se um rigoroso e minucioso exame físico. No
paciente politraumatizado é imperativo, sobretudo, os procedimentos
para manutenção da vida.
O paciente com trauma anorretal deverá ser submetido a:
Exame geral: Na palpação abdominal, a constatação de irritação
abdominal com rigidez da parede e descompressão brusca dolorosa,
além da presença de febre e sinais gerais de toxemia, fazem o
diagnóstico de peritonite bacteriana.
A febre não é sintoma freqüente, porém, quando presente e alta
(acima de 39°), é indicativa de quadro infeccioso grave.
Exame proctológico: É fundamental para a avaliação dos ferimentos
anorretais. Todos deverão ser submetidos à inspecção estática e
dinâmica do ânus e períneo, ao toque retal, à anuscopia e à
retossigmoidoscopia.
Na maioria dos pacientes, por causa da dor local, há necessidade de
realizá-lo sob analgesia e, de preferência, em centro cirúrgico, para
ser cuidadoso e completo.
A presença de sangue na ampola retal, sua perda pelo orifício anal ou
sua presença na luva, após o toque retal, é sinal de lesão anorretal.
A existência de abscesso ou de fístula caracteriza-se pela presença de
muco e/ou pus.
Exame ginecológico e do trato urinário: Pela possibilidade da
associação das lesões anorretais com órgãos adjacentes, é
imprescindível a realização de rigoroso exame ginecológico e do trato
urinário, concomitante ao proctológico.
Exames por imagem: Os principais são:
• Radiologia simples de abdome: deverá ser realizada sempre em
três posições: ortostática, decúbito horizontal dorsal e de
cúpulas frênicas. É importante para avaliação da presença de
pneumoperitôneo, nas perfurações cólicas e do reto
intraperitoneal. Diagnostica também, fraturas dos ossos da bacia
e fornece a localização de objetos introduzidos no reto.
• Radiologia contrastada de cólon: nos primeiros momentos da
suspeita de lesão anorretal, ela é contra-indicada, pois pode
38

provocar o extravasamento do contraste pelos ferimentos
perfurantes, agravando-os. Passada a fase aguda do trauma,
poderá ser realizada, com os cuidados necessários, para
identificar trajetos fistulosos.
• Ecografia, tomografia e/ou ressonância magnética (abdominal
e/ou perineal): poderão ser muito importantes para detectar-se
a presença de hematomas ou abscessos anorretais, dependendo
da gravidade e da dificuldade de cada caso. O diagnóstico de
corpo estranho no reto também, poderá ser observado.
9.5. Tratamento
A abordagem de todo paciente com traumatismo, está padronizada em
três fases de atendimento:
1ª) está indicada somente para os pacientes graves, em geral, os
politraumatizados, nos quais se utiliza todos os cuidados para
manutenção da vida.
2ª) iniciada após estar o paciente com seus dados vitais regulares e
mantidos, em venóclise, com sondagem nasogástrica e vesical,
começa-se a fase da avaliação das lesões anorretais, por meio de
todos os exames necessários, identificando-as em isoladas na região
anorretal ou se associadas a outros traumas de períneo, pélvicos e/ou
abdominais, envolvendo ou não, outros órgãos. O fato de não serem
restritas ao reto e ao canal anal, agrava seu prognóstico.
3ª) Efetuados os procedimentos diagnósticos necessários, passa-se à
terceira fase, a da terapêutica, com freqüência, realizada por meio de
cirurgia para reparação e/ou desbridamento do ferimento.
Nos traumas anorretais, não há o tratamento ideal. O que ocorre é a
busca da melhor conduta terapêutica, cirúrgica ou não, para os
diferentes ferimentos, individualizando-se cada enfermo.
Os fatores mais importantes que influem no tratamento, são:
• estado geral e idade do paciente;
• localização e extensão do trauma;
• número de lesões e sua proximidade;
• conteúdo intestinal no momento da lesão;
• tempo decorrido entre o trauma e a terapêutica;
• presença de choque ou instabilidade hemodinâmica;
• presença de contaminação peritoneal;
• lesão mesenterial do cólon ou do reto; e
• presença de ferimentos em múltiplos órgãos.
No trauma anorretal o emprego de antibioticoterapia é conduta
obrigatória. São utilizados os de largo espectros, sendo nossa opção, a
associação de cloranfenicol, aminoglicosídeo e cefalosporina (com ação
39

nas bactérias anaeróbias e gram-negativas). Deve ser realizada,
também, a profilaxia do tétano.
Havendo traumatismo retal, é importante saber se o ferimento é
extraperitoneal, intraperitoneal ou em ambos. Quando há lesão
concomitante, as condutas para o trauma serão individualizadas para
cada um dos segmentos comprometidos, como descritas a seguir:
9.4.1. TRAUMA NO RETO INTRAPERITONEAL
Nos pacientes com diagnóstico, ou mesmo a suspeita, de trauma no
reto intraperitoneal estará indicada uma laparotomia exploradora para
sua confirmação, sua avaliação e, se possível, o reparo cirúrgico do
ferimento.
Confirmado o trauma no reto intraperitoneal, as várias técnicas
operatórias que podem ser empregadas para seu reparo, são:
• sutura primária da lesão do reto intraperitoneal e feitura de
sigmoidostomia (terminal ou em alça) de proteção;
• sutura primária do ferimento do reto intraperitoneal sem
colostomia de proteção ou
• ressecção do segmento de reto com o ferimento e realização de
sigmoidostomia terminal proximal com fechamento do reto
distal, tipo Hartmann.
De acordo com a literatura, a melhor conduta, é a sutura primária da
lesão com reavivamento prévio de suas bordas. Contudo, para realizála,
é necessário as seguintes condições:
• o ferimento deverá ser menor que a metade da circunferência do
reto;
• deverá apresentar boas condições locais de vascularização;
• paciente jovem e em bom estado geral;
• ausência de lesões múltiplas ou próximas;
• ausência de lesão de órgão adjacente;
• curto período de tempo transcorrido entre o trauma e a cirurgia
(menor que 6 horas) e
• ausência de sinais de peritonite bacteriana.
A colostomia de proteção deverá ser realizada sempre que ocorrer
uma das seguintes condições:
• longo período de tempo transcorrido entre o trauma retal e a
realização da cirurgia (mais de 12 horas);
• presença de peritonite fecal;
• lesões do tipo explosivas, lacerantes ou amplos ferimentos
estrelares;
• destruição tecidual com hematoma intramural extenso;
• traumatismo na vascularização mesentérica;
• presença de grande hematoma retrorretal ou retroperitoneal e
• lesões de múltiplos órgãos.
40

A intenção desta colostomia, dita de “proteção”, é a derivação do
trânsito fecal da área reparada do ferimento, com o intuito de diminuir
a morbimortalidade das possíveis complicações pós-operatórias, tais
como, deiscência ou fístulas da sutura.
Nossa opção é pela colostomia terminal em cólon sigmóide, sempre
que possível, e após dois ou três meses, estando a sutura íntegra,
confirmada pela radiologia contrastada do reto, efetuamos a
reconstrução do trânsito intestinal com o fechamento da colostomia.
Com relação à drenagem da região do segmento retal suturado ou
seccionado, poder-se-á fazê-la com o intuito de diagnosticar
precocemente as possíveis complicações locais, embora sabendo que
essa drenagem não as impeça. Nossa conduta, no entanto, é pela
colocação de drenos somente nas regiões contaminadas pelo trauma,
aonde poderá haver acumulo de secreções, sempre após limpeza
exaustiva dessas áreas, lavando-as com soro fisiológico.
9.4.2. TRAUMA NO RETO EXTRAPERITONEAL
O tratamento das lesões retais extraperitoneais foi, durante anos, por
meio da realização de uma colostomia proximal (sigmoidostomia) para
a derivação do trânsito fecal. O advento dos antibióticos e o melhor
conhecimento da fisiopatologia dos ferimentos infectados, alteraram
este procedimento.
Por isso, havendo uma lesão no reto extraperitoneal, devemos, de
início, separá-las em:
Pequena, única e superficial: A lesão do reto extraperitoneal
pequena é a que tem até 3 cm de extensão, única e superficial, ou
seja, atinje até a camada muscular circular do reto, sem lesá-la. A
conduta nessas lesões será sua limpeza, reavivamento das bordas e
sutura primária, sem necessidade de colostomia de proteção.
Extensa, profunda e/ou múltiplas: O ferimento extenso é maior
que 3cm, profundo, ou seja, agride, ou mesmo ultrapassa, a camada
muscular circular do reto e/ou múltiplo. Tendo o cirurgião
diagnosticado a integridade peritoneal, faz-se o desbridamento da
lesão e sua sutura ou a reparação muscular, associando-se uma
sigmoidostomia, na fossa ilíaca esquerda, sem necessidade de
exploração da cavidade abdominal.
Entretanto, estará indicada a laparotomia exploradora sempre que o
cirurgião não estiver seguro de que o trauma no reto extraperitoneal
manteve a integridade peritoneal.
9.4.2. TRAUMA NO CANAL ANAL
Nos ferimentos restritos ao canal anal, também, é preciso definir-se
sua profundidade e extensão.
41

A lesão anal é superficial quando não atinge o esfíncter anal externo e
profunda, quando o atinge e/ou ultrapassa-o.
Quando o ferimento anal compromete menos da metade do esfíncter
anal externo, é considerado pequeno. Entretanto, quando atinge mais
da metade desse esfíncter, e/ou na medida em que compromete,
também, órgãos adjacentes, como vagina, uretra ou bexiga, é
extenso.
Nas lesões do canal anal, superficiais e/ou pequenas, a conduta será o
desbridamento da ferida, com remoção dos tecidos não viáveis, sutura
para reconstrução anatômica da musculatura do esfíncter externo
(quando necessária), associando-se uma área perianal (cutânea) de
drenagem.
Há necessidade do acompanhamento rigoroso desses curativos e a
observação minuciosa da presença de áreas de necrose e/ou gangrena
na ferida operatória pois, quando presente, deve-se indicar novos
desbridamentos até o ferimento permanecer limpo, vascularizado e
sem infecção.
Nas lesões do canal anal extensas e/ou profundas, a terapêutica, em
geral, é em três etapas cirúrgicas:
1ª) faz-se o desbridamento do ferimento, com remoção dos tecidos
não viáveis, e realiza-se uma área de drenagem cutânea. Associa-se à
essa limpeza uma colostomia terminal, se possível no cólon sigmóide
proximal, para derivação do trânsito intestinal;
2ª) completada a cicatrização da ferida operatória do canal anal,
geralmente, dois a três meses após essa primeira intervenção, realizase
uma esfincteroplastia anal, para reconstrução esfincteriana e
preservação da continência fecal. O enfermo ainda deverá permanecer
com a colostomia derivativa.
3ª) passado mais dois ou três meses, estando a função esfincteriana
normalizada, finalmente, efetua-se a reconstrução do trânsito
intestinal, por meio do fechamento da sigmoidostomia.
Empalamento:
Em relação aos objetos introduzidos no reto, é importante conhecer
alguns cuidados para sua remoção pelo ânus, para evitar a laceração
do canal anal e/ou do reto durante esse procedimento. Esses cuidados,
são:
• escolha cuidadosa da melhor posição, se litotomia ou de Sims
(decúbito lateral esquerdo), de acordo com o objeto a ser
removido;
• lubrificação do segmento intestinal distal;
• delicadeza de movimentos e
• bloqueio anestésico (quando necessário).
42

Não se deve administrar laxativos, bem como, usar enemas, pois a
evacuação forçada poderá provocar lesão intestinal pelo próprio objeto
introduzido.
Os copos, jarros, garrafas, etc., quando empalados no reto, por
apresentarem uma abertura em uma de suas extremidades e um
espaço vazio interno, podem provocar pressão negativa em seu
interior e como conseqüência, eles poderão ficar aderidos à mucosa
retocólica, causado pela sua aspiração para o interior do recipiente.
Por isso, para sua retirada pela via transanal, é necessário colocar um
cateter ou sonda até a extremidade do objeto aonde há vácuo e, por
meio da injeção de ar, produzir-se uma pressão positiva, conseguindo
sua liberação. Outra possibilidade é perfurar o fundo do objeto para
soltá-lo.
Em alguns casos, não há possibilidade da retirada do objeto através do
ânus e para tal, é necessário fazer uma laparotomia para sua extração
por meio da ordenha do objeto em direção ao reto, até atingir o canal
anal. Quando isso não é possível, deve-se extraí-lo por meio de uma
colotomia.
Realizando-se essa colotomia com sua conseqüente colorrafia, haverá,
também, alto risco de deiscência dessa sutura, por causa da
contaminação, devendo-se considerar a necessidade da feitura de uma
colostomia derivativa de proteção.
Complicações:
As principais complicações do tratamento dos ferimentos anorretais,
são:
Gangrena gasosa: é conseqüência da infecção por anaeróbios, em
geral, por causa de lesão indevidamente drenada, limpa, desbridada e
acompanhada. O quadro mimetiza a síndrome de Fournier,
apresentando alta mortalidade. Nestes casos, é necessário a
reintervenção cirúrgica de urgência, com amplo desbridamento
cirúrgico.
Deiscência e fístula: podem ocorrer quando é realizada sua sutura
primária dos ferimentos, sem observação das condições necessárias a
esse procedimento.
Abscesso perianal e/ou pélvico: a conduta é sua drenagem imediata e
ampla.
A feitura de desbridamentos extensos nos traumatismos perianais e/ou
pélvicos pode ocasionar, depois de cicatrizados, a estenose anal.
Os traumatismos extensos da musculatura pelvirretal, podem
ocasionar, também, a incontinência fecal, tanto a gases quanto a
fezes. Após o tratamento do trauma, com sua completa cicatrização e
constatada a incontinência, haverá a necessidade da reconstrução da
musculatura esfincteriana lesada (esfincteroplastia).
43

10. TUMORES DO CANAL ANAL
10.1. Generalidades
O canal anal é anatomicamente mal definido, clinicamente confundido,
embriológicamente complexo e sede de tumores diversos.
Esta região tem, aproximadamente, 4 cm de extensão e é delimitada
pela linha anorretal a nível cranial e pela linha anocutânea a nível
caudal 1,40 .
Embora sejam menos freqüentes do que os tumores do cólon e reto, o
câncer do canal anal tem grande importância para médicos e pacientes
por causa da sua morbimortalidade e da sua relação com a continência
fecal, pela localização anatômica próxima aos esfíncteres anorretais.
10.2. Tumores Pré-malignos do Canal Anal
10.2.1. LEUCOPLASIA
É uma lesão pré-maligna caracterizada por ulceração superficial de
diversas formas e tamanhos, podendo ocorrer na mucosa de transição
da boca (gengiva) e do ânus. É mais comum no sexo masculino e
ocasionalmente associada a retardo na cicatrização de feridas
perianais pós-operatórias, tais como: hemorroidectomia, fissurectomia
e ressecção de condilomas. Embora sua simples presença não
represente uma condição maligna, há sempre a possibilidade de haver
displasia com o risco de desenvolvimento de carcinoma epidermóide.
Quadro Clínico: Os sintomas mais freqüentes são sangramento,
geralmente rutilante (vivo), prurido e secreção perianal.
Diagnóstico: É realizado pela presença de ulcerações superficiais no
canal anal, de tamanho e formato variados, em geral, de difícil
cicatrização, que, quando biopsiadas apresentam, ao exame
histopatológico, áreas de metaplasia com hiperqueratose, com ou sem
displasia.
Tratamento: Excisão local da ulceração e acompanhamento pósoperatório
até sua completa cicatrização.
10.2.2. CONDILOMA ACUMINADO
Enfermidade causada por vírus do papiloma humano (HPV), grupo
Papova, com prevalência de transmissão por contato sexual, de alta
44

incidência e com localização nas regiões genitais, perineal e retal.
Considerada afecção pré-maligna, pois pode degenerar, embora
raramente, para o carcinoma epidermóide perianal. O condiloma
acuminado associado ao carcinoma epidermóide é também
denominado de tumor de Buschke-Löewenstein (1925) 38,40 .
Quadro Clínico: Geralmente, há queixa de crescimento de um tumor
verrucoso, com áreas endurecidas, desconforto, umidade na região e
odor característico, ocorrendo raramente, ulceração e sangramento.
Diagnóstico: É feito pela presença perianal de lesão verrucosa,
geralmente de grande extensão (gigante), com área ou áreas de
transformação maligna, estrutura típica do carcinoma epidermóide. O
exame histológico (biópsia) confirma o diagnóstico.
Tratamento: É o mesmo dos tumores epidermóides do canal anal.
10.3. Tumores Malignos do Canal Anal
A incidência de lesão maligna no ânus é baixa, correspondendo de 1 a
2% dos tumores do aparelho digestivo, e apresentam, na maioria,
bom prognóstico. Segundo a classificação histológica proposta pela
Organização Mundial da Saúde, cerca de 80% dessas neoplasias são
do tipo epidermóide, subdivididos em tumores espinocelulares ou de
células escamosas, basalóides (cloacogênicos) e muco-epidermóides.
Os demais 20% incluem: adenocarcinomas originários da mucosa tipo
retal que invade o canal anal, das glândulas anais ou das fístulas
anorretais preexistentes; linfomas; melanoma; sarcoma de Kaposi;
doença de Bowen e doença de Paget (Quadro 3).
======== ENTRA QUADRO 3 =======
Embora sejam menos freqüentes do que os tumores do cólon e reto, o
câncer do canal anal tem grande importância para médicos e pacientes
por sua morbi-mortalidade e sua relação com a continência fecal, pela
localização anatômica próxima aos esfíncteres anorretais.
Sua concomitância com doenças benignas do canal anal é muito
comum, além de poder ocasionar lesões, facilmente confundidas com
essas afecções. Por isso, deve-se proceder a cuidadoso exame clínico,
pois esses tumores podem ser diagnosticados precocemente, ainda
com dimensões reduzidas pela facilidade de acesso da região ao
exame proctológico, permitindo melhor prognóstico.
10.3.1. CARCINOMA EPIDERMÓIDE DO CANAL ANAL
Os tumores espinocelulares ou escamosos são os mais freqüentes
entre os epidermóides do ânus (80 a 85%) e correspondem a 2% das
45

neoplasias do aparelho digestivo, originando-se no epitélio
pluriestratificado queratinizado do canal anal. Sua maior incidência
está entre a quinta e a sétima década de vida, com predomínio no
sexo masculino 38,40 .
Os basalóides ou cloacogênicos ocupam o segundo lugar em incidência
(15 a 20%) e são originários do epitélio de transição existente no
canal anal, sendo, pouco diferenciados e ocorrendo sua maior
distribuição nas faixas etárias acima da quarta década, sem
predominância de sexo.
Os tumores epidermóides do canal anal se propagam mais comumente
por continuidade e por metástases linfáticas, e menos pela via
hematogênica. Sua progressão direta aos músculos esfincterianos, à
parede retal e à pele perianal é precoce em mais da metade dos
pacientes. A invasão da mucosa vaginal é mais comum que a da loja
prostática.
Nos tumores avançados, pode haver invasão do sacro, cóccix e
paredes laterais da pelve. Metástases inguinais estão presentes em
20% dos enfermos e metástases a distância ocorrem em cerca de
10%, principalmente para fígado e pulmões, por ocasião do
diagnóstico.
Algumas enfermidades inflamatórias crônicas predispõem seu
aparecimento, como a doença de Crohn, retocolite ulcerativa e fístulas
anorretais.
Quadro Clínico: Suas manifestações clínicas são incaracterísticas e,
não raro, atribuídas à doença hemorroidária, retardando, na maioria
das vezes, o diagnóstico correto. Os sintomas mais freqüentes são
sangramento, dor, prurido e presença de nódulo anal de forma e
tamanho variados ou de ulcerações de margens irregulares e
endurecidas
O sangramento, geralmente vermelho rutilante (vivo), em pequena
quantidade, ocorre durante a evacuação, ocasionado pela ulceração.
A dor relaciona-se à infiltração tumoral; inicialmente, associa-se às
evacuações e, com o crescimento do tumor, torna-se persistente e, às
vezes, insuportável. Com freqüência, o exame proctológico só é
possível sob analgesia. Os sintomas podem evoluir para incontinência
anal e secreção com odor fétido.
Não é raro que a linfoadenopatia inguinal seja seu primeiro sinal. Os
nódulos são endurecidos, indolores, tendendo à coalescência. O
paciente pode confundir a invasão inguinal com hérnias. Edema dos
membros inferiores, muitas vezes unilateral, decorre do bloqueio
venoso ao nível dos vasos femurais, causado pelo tumor.
46

Diagnóstico: Nas fases precoces, esses tumores podem apresentarse
como lesões papulosas, de tamanho variado e endurecidas, fixas ou
não aos planos musculares. A falta de um componente vascular, sua
localização abaixo da linha pectínea e a freqüente fixação do nódulo
aos planos mais profundos permite distingui-lo facilmente de um
mamilo hemorroidário.
O aspecto mais comum, à inspecção, porém, é o de lesão ulcerada de
bordas elevadas, irregular, granulosa, que ao toque se mostra
sangrante, dolorosa e endurecida.
O diagnóstico diferencial com fissura anal crônica pode ser realizado
não só pela inexistência da dor após a evacuação (típica da fissura),
como pela localização atípica da ulceração, pois em aproximadamente
90% dos casos de fissura anal a lesão é posterior, enquanto no câncer
pode ocorrer em qualquer posição. O plicoma sentinela é raro no
câncer do canal anal.
Nos casos mais avançados, as lesões são ulcerovegetantes extensas,
avançam para o períneo, com secreção malcheirosa e intensa dor, não
só para evacuar como para urinar e andar.
Nas lesões infiltrantes, o comprometimento esfinctérico do canal anal
leva à estenose progressiva. Quando o tumor invade a pele perianal,
há um aspecto característico denominado de “pele-de-laranja”: a pele
torna-se brilhante, endurecida e finamente granular.
O estudo histopatológico, através de biópsias da lesão (sob analgesia)
confirma o diagnóstico e sua origem epitelial.
Tratamento: Para o tratamento, é fundamental estabelecer sua:
• posição em relação à linha pectínea;
• sua extensão circunferencial;
• o grau de infiltração aos planos profundos e
• o comprometimento linfático locorregional e dos linfonodos
inguinais.
A cadeia linfática inguinal interna é a primeira a ser invadida (15 a
30%). A disseminação venosa é menos freqüente e ocorre comumente
nos tumores avançados.
Sua abordagem é multidisciplinar, envolvendo: cirurgião, clínico,
oncologista (radio e quimioterapêuta), etc.
Seu tratamento padrão é com radioterapia pélvica associada à
quimioterapia (esquema de Nigro, 1972, modificado), antecedendo a
ressecção da lesão residual com margens seguras de radicalidade. As
cirurgias alargadas, como as amputações abdominoperineais, estão
limitadas aos casos de falha na rádio e na quimioterapia e/ou aos
tumores muito avançados 38,40 .
47

10.3.2. ADENOCARCINOMA DO CANAL ANAL
É um tumor raro que se origina na mucosa retal que invade o ânus,
nas glândulas anais (Chiari), nas glândulas apócrinas ou em fístulas
anorretais crônicas, preexistentes 38,40 .
Em vista da ausência de barreira epitelial no canal, os do ânus podem
provocar metástases precocemente e, por isso, seu prognóstico é pior
que o dos adenocarcinomas retais.
Quadro Clínico: É semelhante ao dos tumores epidermóides do canal
anal, tendo como principais sintomas o sangramento vermelho
rutilante, geralmente associado à defecação, à dor e ao prurido.
Diagnóstico: Como os tumores epidermóides, os adenocarcinomas do
canal anal são, com freqüência, confundidos com afecções benignas,
principalmente com a doença hemorroidária. Seu aspecto mais
comum, à inspecção, é a ulceração de bordas elevadas, irregular e
granulosa.
Ao toque retal, apresenta-se sangrante, dolorosa, endurecida e fixa
aos planos profundos.
Tratamento: É cirúrgico, pela amputação abdominoperineal do canal
anal e do reto associada à ressecção ampla dos tecidos perirretais.
10.3.3. LINFOMA
É doença maligna relacionada à proliferação neoplásica de células do
sistema linfóide-reticular. O linfoma fungóide é a forma que afeta
primariamente a pele. Atinge, preferencialmente, adultos masculinos,
acima dos quarenta anos de idade, com sobrevida média de cinco
anos, quando não tratada.
Quadro Clínico: O prurido crônico generalizado constitui manifestação
inicial inespecífica, com intensidade variável, às vezes intenso,
podendo preceder em meses os sinais específicos.
Diagnostico: A lesão específica é a presença de nódulo ou placa
nódulo-infiltrativa, eritematosa ou eritematopigmentada, fundo em
geléia. Pode ser lesão isolada ou múltipla. Progride para o
aparecimento de tumores de cor vermelho-castanha, com dimensões
variáveis e que freqüentemente ulceram.
O diagnóstico é pelo exame histológico obtido na biópsia da lesão.
Tratamento: A radioterapia associada à quimioterapia constituem o
tratamento de escolha para o linfoma fungóide (cutâneo). Nas lesões
48

esiduais à radioterapia, faz-se sua ressecção cirúrgica,porém sua
abordagem é complexa.
10.3.4. MELANOMA
O melanoma ou melanoblastoma é tumor maligno de origem
ectodérmica que acomete, freqüentemente, a pele e a retina, e
raramente, o canal anal, embora seja sua terceira localização mais
comum. Incidem na faixa etária da quinta e sexta década de vida, e
têm a mesma distribuição por sexo. São geralmente de mau
prognóstico pela alta malignidade e rapidez com que metastatizam
para linfonodos.
Quadro Clínico: Manifestam-se comumente com sangramento, dor e
nódulo perianal identificado pelo paciente.
Diagnóstico: O exame físico oferece poucos sinais e sintomas que
contribuem para o seu diagnóstico, devendo-se, porém, sempre
pesquisar adenopatia inguinal e hepatomegalia.
O tumor polipóide é o mais freqüente, porém pode ser plano ou
ulcerado. Caracteriza-se pela pigmentação escura da lesão, que ocorre
em até 60% dos casos (devido à presença intracitoplasmática de
melanina). Quando não apresentam sua pigmentação característica,
podem, retardar o diagnóstico, sendo os sintomas imputados a
doenças benignas do canal anal. O estudo histológico por meio de
biópsias permite a comprovação diagnóstica.
Tratamento: É cirúrgico, mediante amputação abdominoperineal do
canal anal e do reto, quando se objetiva a cura. Como a maioria dos
pacientes, porém, já apresenta, no momento do diagnóstico,
metástases a distância para fígado, pulmões e/ou gânglios, a
amputação só deverá ser indicada após rigoroso estadiamento da
neoplasia. No aspecto multidisciplinar da terapêutica, pode-se associar
quimioterapia e imunoterapia.
10.3.5. SARCOMA DE KAPOSI
Foi originalmente descrito como um sarcoma da pele de crescimento
lento, originário das células endoteliais. Hoje, é mais comumente
diagnosticado em pacientes com AIDS, ocorrendo em qualquer parte
do trato gastrintestinal, no canal anal e na pele perianal.
Quadro Clínico: As lesões do sarcoma de Kaposi são, com freqüência,
assintomáticas.
49

Diagnóstico: É caracterizada por várias lesões pequenas e separadas,
de 0,5 a 2 cm de diâmetro, de cor púrpura ou negra, raramente
sintomáticas. A biópsia deve ser realizada para confirmar o
diagnóstico.
Tratamento: Dado aos sérios problemas de imunocomprometimento
dos pacientes com AIDS a terapia daqueles com o sarcoma de Kaposi
é mais paliativo que curativo, podendo, na maioria das vezes,
prescindir de qualquer tratamento. No entanto, como essas lesões são
muito sensíveis à radio e à quimioterapia, em casos selecionados,
essas terapias poderão ser empregados.
10.3.6. DOENÇA DE BOWEN
O carcinoma intra-epitelial de células escamosas foi descrito, em 1912,
por John Templeton Bowen (1857-1940) e é raro. Suas áreas de
predileção são a face, o tronco e às mãos. A de localização perianal é
rara, sendo comum sua associação com outros tumores. Incide
principalmente na sexta década, sem predominância entre os sexos.
Vários autores já classificam a doença de Bowen como um carcinoma
epidermóide intra-epitelial, com tendência de infiltração intraepidérmica
e de crescimento muito lento; em longo prazo, um terço
dos pacientes podem desenvolver um carcinoma invasivo com
metastatização locorregional e à distância. Alguns autores sugerem
que essa doença pode representar a manifestação cutânea de uma
predisposição ao desenvolvimento do câncer 38,40 .
Quadro Clínico: Os principais são o prurido, a umidade da região
perianal e a queixa de desconforto anal. O sangramento é raro.
Diagnóstico: São lesões eczematosas descamativas de limites nítidos,
com polimorfismo, eritematosas, de crescimento e raramente
ulceradas ou com pseudofissuras. Ao exame histológico (biópsia),
observam-se células com hiper e paraqueratose, e as células de
Bowen, de núcleo grande, hipercromático, com um halo não corado
que as diferencia da célula de Paget. A biópsia deve ser múltipla para
confirmar o diagnóstico e excluir a presença do carcinoma epidermóide
invasivo ou psoríase ou, ainda, doença de Paget.
Tratamento: É cirúrgico, com ressecção ampla da lesão, com
margens seguras da sua radicalidade e acompanhamento rigoroso dos
pacientes pela possibilidade de associação de outros carcinomas. Nos
casos avançados, realiza-se o mesmo tratamento multidisciplinar do
carcinoma epidermóide.
50

10.3.7. DOENÇA DE PAGET
É um adenocarcinoma intra-epitelial de localização perianal rara. Sir
James Paget (1814-1899), descreveu uma doença, em 1884, da aréola
mamária que poderia preceder o carcinoma da mama. Sua
manifestação extramamária é pouco comum e pode ocorrer em
regiões como bolsa escrotal, pênis, vulva, axila, pelve, boca, coxas e
nádegas. Segundo vários autores, a maioria dos pacientes com essa
afecção pode apresentar um carcinoma associado, sendo a lesão
cutânea (Paget) e o carcinoma resultante de respostas diferentes ao
mesmo estímulo carcinogênico. Quando a lesão dérmica degenera, é
definida como um carcinoma in situ, ou seja, intra-epitelial, podendo,
a longo prazo, evoluir para o câncer invasivo do córiun, comumente
envolvendo as glândulas apócrinas, com metástases para linfonodos e
outros órgãos. Na forma anal, afeta adultos dos trinta aos setenta
anos, particularmente na sexta década, com predomínio do sexo
feminino 38,40 .
Quadro Clínico: Seus sintomas são prurido anal, exsudação
serossangüinolenta perianal provocando sensação de umidade, dor ou
desconforto perianal. O sangramento é menos freqüente.
Diagnóstico: Seu diagnóstico clínico é difícil, pois as lesões são
freqüentemente confundidas com dermatite eczematosa. A doença de
Paget perianal caracteriza-se por lesão eczematosa plana, margens
nítidas, com polimorfismo, úmida, eritematosa, às vezes
esbranquiçada, endurecida, com tamanho variável de 0,5 a 15 cm de
extensão; raramente, pode apresentar-se ulcerada.
Ao exame histológico (biópsia), encontram-se as células de Paget, em
anel de sinete contendo uma mucoproteina, a sialomucina, associada à
hiperqueratose e acantose. Dada a freqüência da associação com o
carcinoma retal ou perianal, é importante um rigoroso exame
proctológico.
Tratamento: A doença de Paget pode permanecer sem sinais de
malignização por anos, e não existe terapia específica. A melhor
opção, porém, é cirúrgica, com ressecção local de toda a lesão
perianal. Quando há recidivas freqüentes, indica-se a amputação do
canal anal e do reto, seguindo os critérios de radicalidade oncológica e
a abordagem multidisciplinar.
51

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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QUADROS DO CAPÍTULO
QUADRO 1:
AFECÇÕES CRIPTOGLANDULARES: ETIOPATOGENIA
1. CRIPTITE
Trauma na cripta anal
2. ABSCESSO ANORRETAL
Contaminação da glândula anal
3. FÍSTULA ANORRETAL
Drenagem do abscesso
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QUADRO 2:
TUMORES MALIGNOS DO CANAL ANAL
1. EPIDERMÓIDES: - Espinocelulares (escamosos),
- Basalóides (cloacogênicos), e
- Muco-epidermóides.
2. ADENOCARCINOMAS: - Glândulas anais,
3. MELANOMAS
4. SARCOMA DE KAPOSI
5. DOENÇA DE BOWEN
6. DOENÇA DE PAGET
- Fístulas anorretais, e
- Mucosa retal.
56