SUS: avanços e desafios, 2006. - BVS Ministério da Saúde

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SUS: AVANÇOS E DESAFIOS
ral de 1988, que gerou um processo de criação desordenada de municípios.
Gomes e Mac Dowell (2000) mostram que foram criados, de
1984 a 1987, 1.405 novos municípios, um incremento de 34,3% nesse
período; eles estavam concentrados na Região Sul (405) e na Região
Nordeste (402); houve uma proliferação de pequenos municípios: dos
1.405, 1.329 tinham menos de 20 mil habitantes, 1.095 menos de 10
mil habitantes e 735 menos de 5 mil habitantes; há forte dependência
desses pequenos municípios dos recursos dos fundos de participação
dos municípios; os grandes beneficiários da descentralização tributária
foram os pequenos municípios nos quais vivem menos de 20% da
população brasileira. Esse trabalho desmonta um mito, o de que a população
mais pobre do país está concentrada nos municípios pequenos.
De acordo com dados censitários, a população dos municípios de
até 5 mil habitantes está distribuída em todos os decis de renda, com
concentração nos decis cinco, seis e sete, ou seja, na metade superior
da renda. Além disso, aponta para uma má qualidade dos gastos públicos
municipais: os gastos per capita com o poder legislativo foram
maiores nos municípios com menos de 5 mil habitantes (R$ 20,60) do
que nos municípios com mais de 1 milhão de habitantes (R$ 15,60).
Os problemas que se colocam para o federalismo brasileiro, em geral,
e para o federalismo sanitário, em particular, têm na crise do federalismo
fiscal uma causa importante.
3.2. O federalismo fiscal
A resposta constitucional à forte centralização autoritária do regime
militar foi a descentralização de recursos e competências. Isso se fez a
partir de dois supostos: a descentralização está associada à democratização
e a aproximação das decisões públicas dos cidadãos aumenta
a eficiência e a transparência das políticas públicas. Isso veio junto
com a ampliação dos direitos sociais a ser sustentada pelo orçamento
da seguridade social.
A forma basilar da descentralização foi o federalismo fiscal. Não há
dúvida de que a descentralização constitucional fortaleceu o federalismo
brasileiro, ampliando a autonomia dos Estados e dos municípios,
promovendo uma redistribuição dos recursos tributários para os
entes subnacionais e, o que é típico do federalismo brasileiro, aumentando
as possibilidades de os Estados e municípios gerarem receitas
próprias pela via da tributação direta. Em termos de receitas totais, no
período de 1987 a 1991, a União passou de 64,1% para 54,6% do bolo