SUS: avanços e desafios, 2006. - BVS Ministério da Saúde
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<strong>SUS</strong>: AVANÇOS E DESAFIOS<br />
ticas essenciais, a heterogenei<strong>da</strong>de e a uni<strong>da</strong>de na diversi<strong>da</strong>de.<br />
A heterogenei<strong>da</strong>de pode materializar-se nas dimensões territoriais,<br />
étnicas, lingüísticas, econômicas, sociais, culturais e políticas. A uni<strong>da</strong>de<br />
na diversi<strong>da</strong>de garante as autonomias regionais ou locais, mas<br />
resguar<strong>da</strong> a integri<strong>da</strong>de, especialmente a territorial, frente às heterogenei<strong>da</strong>des.<br />
O federalismo implica o equilíbrio entre autonomia e interdependência<br />
dos entes federativos porque esse modelo de governo é intrinsecamente<br />
conflitivo. Isso se garante mediante uma Constituição<br />
escrita que define as regras de convivência pela instituição de um sistema<br />
de freios e contrapesos e por mecanismos de parceria entre os<br />
entes federados.<br />
Idealmente, há dois modelos de relacionamentos intergovernamentais<br />
no federalismo: o competitivo e o cooperativo (Abrúcio<br />
(2002). O modelo competitivo, muito valorizado nos Estados Unidos<br />
e baseado nos valores do mercado, estimula a competição entre os<br />
entes federados a fim de que os governos aumentem a responsivi<strong>da</strong>de<br />
para atender melhor e mais eficientemente aos seus ci<strong>da</strong>dãos. Segundo<br />
esse modelo, os ci<strong>da</strong>dãos, considerados consumidores dos serviços<br />
dos governos, teriam maiores possibili<strong>da</strong>des de escolha num ambiente<br />
de competição interfederativa. O modelo cooperativo, vigente<br />
em países como Austrália, Alemanha e Canadá, está assentado na<br />
possibili<strong>da</strong>de de submeter o auto-interesse ao interesse de todos,<br />
gerando um excedente cooperativo na ação interfederativa. Na reali<strong>da</strong>de,<br />
as experiências federativas combinam cooperação e competição<br />
sendo desejável um equilíbrio entre elas. A presença relativa parece<br />
depender, como no caso dos sistemas de saúde, dos valores <strong>da</strong> socie<strong>da</strong>de<br />
hegemônicos.<br />
O federalismo cooperativo admite duas alternativas: o federalismo<br />
interestadual e o federalismo intra-estatal. No federalismo interestadual<br />
há uma clara separação dos poderes entre os níveis de<br />
governo, de modo que as competências entre os membros do pacto<br />
federativo estejam bem defini<strong>da</strong>s e as competências concorrentes minimiza<strong>da</strong>s.<br />
No federalismo intra-estatal há um incentivo às ações conjuntas<br />
nas políticas públicas; nesse caso, a delimitação <strong>da</strong>s competências<br />
é menos importante que a participação em colegiados de decisão<br />
e monitoramento <strong>da</strong>s políticas. Essas duas formas de federalismo se<br />
encontram, ora com predominância do modelo interestadual, como nos<br />
Estados Unidos, ora com hegemonia do modelo intra-estatal, como na<br />
Alemanha e na Austrália.