SUS: avanços e desafios, 2006. - BVS Ministério da Saúde

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SUS: AVANÇOS E DESAFIOS
Uma singularidade dos serviços de saúde é que há uma relação estreita
entre escala e qualidade. Essa relação explica-se por uma crença
generalizada de que os serviços de saúde ofertados em maior volume
são mais prováveis de apresentar melhor qualidade. Por isso, é comum,
em países desenvolvidos, que os sistemas públicos analisem o tamanho
dos serviços que compram como uma proxy de qualidade. Por exemplo,
há uma associação negativa entre o volume de cirurgias cardíacas realizadas
e as taxas de mortalidade por essas cirurgias nos hospitais. Por
isso, na Holanda as unidades de cirurgia cardíaca só são credenciadas se
apresentarem um volume de, no mínimo, 600 cirurgias por ano (Banta e
Bos, 1991). Essa relação entre volume e qualidade dos serviços foi constatada
no SUS por Noronha et al. (2003) que demonstraram, em relação às
cirurgias coronarianas, que os pacientes operados em hospitais de maior
volume de cirurgias apresentaram menor risco de morrer que os operados
em hospitais com menor volume de cirurgias.
Essa busca por eficiência e qualidade tem levado ao incremento do
tamanho das unidades de saúde, especialmente de hospitais. Esse
movimento de concentração hospitalar envolve fusões, alianças estratégicas
e fechamento de hospitais, o que tem diminuído o número de
hospitais. No Reino Unido, 63,5% dos hospitais contratados pelo Serviço
Nacional de Saúde têm mais de 300 leitos e 90,5% dos leitos contratados
estão em hospitais de mais de 200 leitos (Posnett, 2002).
No SUS, o desenvolvimento do parque hospitalar público vem se fazendo
no sentido contrário ao da experiência internacional. Em parte,
isso decorre da forma como o processo de municipalização vem sendo
realizado no país. Em função das características dos municípios brasileiros,
em que 75% deles têm menos de 20 mil habitantes, a descentralização
da gestão sanitária aos entes locais contribuiu para uma enorme
fragmentação dos serviços que exigem, para operar com eficiência
e qualidade, uma escala adequada. É o caso dos hospitais do SUS.
A atenção hospitalar do SUS vive uma crise crônica que se arrasta
por anos. Essa crise manifesta-se em três dimensões principais:
• o subfinanciamento;
• a baixa capacidade gerencial; e
• a ineficiência de escala.
É evidente que os recursos para a atenção hospitalar no SUS são insuficientes
e isso se manifesta no pagamento de procedimentos, especialmente
de média complexidade, por valores muito abaixo dos seus
custos. O sistema funciona com baixa capacidade gerencial, seja no