GRÁFICO 23: EVOLUÇÃO RELATIVA DOS GASTOS DOS TRÊS ENTES FEDERADOS NO <strong>SUS</strong>. PERÍODO 2000/2004 PERCENTUAL 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2000 2001 2002 2003 2004 UNIÃO ESTADOS MUNICÍPIOS Fonte: <strong>Ministério</strong> <strong>da</strong> <strong>Saúde</strong>: DECIT: SIOPS, In: CONASS (2006). CONASS O modelo institucional do <strong>SUS</strong> apresenta forte desequilíbrio interfederativo. Há uma presença decisória forte do Executivo que se sobrepõe normativamente aos controles legislativos e dos Conselhos de <strong>Saúde</strong>. A centralização dos recursos na esfera federal concentra, também, no <strong>Ministério</strong> <strong>da</strong> <strong>Saúde</strong>, o poder normativo do <strong>SUS</strong>. ANO 109
110 <strong>SUS</strong>: AVANÇOS E DESAFIOS Isso significa que as políticas dos governos subnacionais são fortemente dependentes do poder normativo e econômico do <strong>Ministério</strong> <strong>da</strong> <strong>Saúde</strong> e sujeitas às transferências de recursos federais. A que<strong>da</strong> <strong>da</strong> participação relativa do <strong>Ministério</strong> <strong>da</strong> <strong>Saúde</strong> no financiamento do <strong>SUS</strong>, anteriormente menciona<strong>da</strong>, não parece ter diminuído, proporcionalmente, seu poder normativo. Em outros termos, a diminuição relativa dos recursos do <strong>Ministério</strong> <strong>da</strong> <strong>Saúde</strong> no <strong>SUS</strong> não parece ter significado uma que<strong>da</strong> proporcional na sua capaci<strong>da</strong>de normativa. A instituição <strong>da</strong> Comissão Intergestores Tripartite retirou do governo federal a possibili<strong>da</strong>de de estabelecer exclusiva e unilateralmente as regras do jogo no <strong>SUS</strong>, no que afeta os entes subnacionais. Por meio desse mecanismo de cooperação federalista, Estados e municípios podem atuar como freios e contrapesos, uma característica dos federalismos, e co-participar na formulação e controle <strong>da</strong>s políticas de saúde. O mesmo é válido para as Comissões Intergestores Bipartites (CIBs) nas relações entre Estados e municípios. Apesar <strong>da</strong> institucionalização desses espaços de pactuação, a iniciativa dos atos normativos é, quase sempre, do <strong>Ministério</strong> <strong>da</strong> <strong>Saúde</strong>. CONASS e Conasems, em geral, atuam de forma reativa aos atos normativos oriundos <strong>da</strong>s diversas áreas do <strong>Ministério</strong> <strong>da</strong> <strong>Saúde</strong>. A proposição própria dos entes subnacionais, nas normativas do <strong>SUS</strong>, tem caráter residual. A harmonização federativa do <strong>SUS</strong> passa, também, pela reafirmação <strong>da</strong> doutrina do equilíbrio entre a competição e a cooperação e do princípio <strong>da</strong> uni<strong>da</strong>de na diversi<strong>da</strong>de. É necessário eliminar do <strong>SUS</strong> os espaços de competição interfederativa pre<strong>da</strong>tória identificados. A implementação <strong>da</strong>s políticas públicas de saúde pelos entes federativos deverá ser, sempre, cooperativa. Para isso, a política nacional de saúde deveria ser formula<strong>da</strong> pelo <strong>Ministério</strong> <strong>da</strong> <strong>Saúde</strong>, pactua<strong>da</strong> na CIT e aprova<strong>da</strong> no Conselho Nacional de <strong>Saúde</strong>, mas a forma de fazê-lo deveria ser um conjunto de políticas prioritárias explicita<strong>da</strong>s por metas finalísticas a serem alcança<strong>da</strong>s nacionalmente, como está no espírito do Pacto pela Vi<strong>da</strong> (uma <strong>da</strong>s dimensões do Pacto pela <strong>Saúde</strong> – 2006). Não deveriam ser desenhados programas com ações detalha<strong>da</strong>s a serem implanta<strong>da</strong>s verticalmente em todo o país. A construção concreta dessas políticas, em termos de ativi<strong>da</strong>des a serem desenvolvi<strong>da</strong>s, seria feita, em obediência ao princípio <strong>da</strong> uni<strong>da</strong>de na diversi<strong>da</strong>de, nas CIBs Estaduais, por acordo entre os Estados e os municípios.