ricardo aires - novembro 2008 - correo tese - Repositorio.ufc.br - UFC

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Anuência<br />ANEXO B<br />O diretor do Laboratório IBIMED, Dr. Aldo Ângelo Moreira Lima concorda com<br />este projeto, ficando este laboratório responsável pelas análises das amostras coletadas e<br />fornecimento dos dados aos pesquisadores.<br />Fortaleza, 14 de fevereiro de 2005<br />117
FICHA N_____________<br />DATA: ____ /____/_____<br />1. IDENTIFICAÇÃO<br />ANEXO C<br />Paciente: __________________________________________________________________________________<br />Sexo: ____ Data de Nascimento: ____/____/____ Naturalidade: ______________________________________<br />Endereço: _________________________________________________________________________________<br />Cidade: ______________________________ Estado: ________________________<br />Fone: __________________________________________ Fone Trabalho:______________________________<br />2. HISTÓRIA CLÍNICA<br />2.1 Queixa Principal: ______________________________________________________________________<br />__________________________________________________________________________________________<br />__________________________________________________________________________________________<br />2.2 Diarréia: ⁭ Sim ⁭ Não Tempo _____________ dias<br />2.3 Dor cólica ⁭ ⁭ Difusa no abdome<br />2.3.1 Características da diarréia (clínica) ⁭ Alta ⁭ Baixa<br />2.4 Relação com alimentos<br />Sim ⁭ Não ⁭ Tipo ____________________________________________________________<br />2.5 Uso de medicamentos: ⁭ Sim ⁭ Não<br />Qual: ____________________________________________________________________________________<br />Quanto tempo: _____________________________________________________________________________<br />2.6 Perda de peso:<br />⁭Sim ⁭ Não<br />Quanto: __________________________________ Tempo: ___________________________________<br />2.7 Ingestão etílica:<br />⁭ Sim ⁭ Não<br />Quanto:______________________________________________________________________________<br />Tempo: _____________________________________________________________________________<br />118
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