Doenças Pleurais - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
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Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
Medicina da<br />
Bahia<br />
29 a 31<br />
Maio <strong>de</strong> 2008<br />
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA<br />
• Espaço Pleural: Importante !<br />
• Membrana 2 m 2 no Homem<br />
• Permite Deslizamento Pulmão<br />
I Curso <strong>de</strong> <strong>Pneumologia</strong> na Graduação<br />
<strong>Doenças</strong> <strong>Pleurais</strong><br />
Conceitos Básicos<br />
Diagnóstico e Tratamento<br />
Evaldo Marchi<br />
InCor - FMUSP e Fac. Med. Jundiaí<br />
São Paulo<br />
• Mesotélio: Função Imunológica<br />
• Cavida<strong>de</strong> Pleural = Real !<br />
ANATOMIA<br />
FISIOLOGIA Pleura Parietal = Formação do LP<br />
LÍQUIDO PLEURAL<br />
(LEI DE STARLING)<br />
• FORMAÇÃO<br />
Capilares<br />
Interstício<br />
• ABSORÇÃO<br />
Linfáticos<br />
Capilares<br />
PLEURA<br />
PARIETAL<br />
ESPAÇO<br />
PLEURAL<br />
+ 30 - 5<br />
PLEURA<br />
VISCERAL<br />
35 29<br />
PRESSÃO HIDROSTÁTICA<br />
PRESSÃO ONCÓTICA<br />
29<br />
+6<br />
+ 34 + 5<br />
0<br />
29<br />
+ 24<br />
+ 34<br />
1
Pleura<br />
Visceral<br />
ABSORÇÃO DO LP<br />
Célula<br />
Mesotelial<br />
Vasos<br />
Linfáticos<br />
Difusão<br />
ao Pulmão<br />
Espaço<br />
Pleural<br />
RX <strong>de</strong> Tórax<br />
Pleura<br />
Parietal<br />
IMAGEM<br />
IMAGEM NO DP<br />
VOLUME<br />
Estomas Linfáticos<br />
Os estomas<br />
linfáticos são a<br />
principal fonte <strong>de</strong><br />
absorção do LP<br />
Imagem em Menisco<br />
Pequeno Mo<strong>de</strong>rado - Gran<strong>de</strong> Maciço<br />
2
IMAGEM NO DP<br />
Desvio <strong>de</strong> Mediastino<br />
Suspeita Derrame Pleural<br />
Rx Decúbito Lateral<br />
com Raios Horizontais<br />
Pare<strong>de</strong><br />
Derrame<br />
Pulmão<br />
DERRAME LOCULADO<br />
Orientação do Local <strong>de</strong> Punção<br />
ULTRASSONOGRAFIA Distância da Pare<strong>de</strong><br />
Presença <strong>de</strong> Septos - Debris<br />
3
IMAGEM NO DP<br />
Tomografia Computadorizada com Contraste<br />
Derrame Pleural Livre<br />
IMAGEM NO DP<br />
Tomografia Computadorizada com Contraste<br />
Derrame Loculado / Encistado<br />
TORACENTESE<br />
(Coleta <strong>de</strong> LP)<br />
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA<br />
V A N<br />
Borda Costal<br />
Superior<br />
INSPEÇÃO<br />
↓ Expansão<br />
PALPAÇÃO<br />
↓ Frêmito<br />
PERCUSSÃO<br />
Som Maciço<br />
AUSCULTA<br />
Egofonia<br />
4
ETIOLOGIA<br />
Toracocentese Diagnóstica<br />
X<br />
TRANSUDATO EXSUDATO<br />
I. C. C.<br />
CIRROSE HEPÁTICA<br />
SD. NEFRÓTICA<br />
Pleura Normal<br />
EXSUDATO<br />
PNEUMONIA<br />
NEOPLASIA<br />
TUBERCULOSE<br />
Pleura Anormal<br />
TRANSUDATO X EXSUDATO<br />
Critérios <strong>de</strong> Light (1972)<br />
PROT LP<br />
PROT S<br />
DHL LP<br />
DHL S<br />
> 0,5<br />
> 0,6<br />
DHL LP > 2/3 DHL do Valor do Método<br />
Volume Máximo Recomendado: 1000 a 1500 mL<br />
DERRAME PLEURAL, 2004<br />
EXAME FÍSICO<br />
Rx TÓRAX PA<br />
ALGORITMO DIAGNÓSTICO<br />
PROTEÍNA LP NL<br />
DHL LP NL<br />
DERRAME PLEURAL<br />
TORACOCENTESE<br />
PROT LP / S > 0,5<br />
DHL LP / S > 0,6<br />
DHL LP > 2/3 DHL VM<br />
TRANSUDATO EXSUDATO<br />
IDENTIFICAR e<br />
TRATAR DOENÇA<br />
DE BASE<br />
Rx DECÚBITO<br />
U S G TÓRAX<br />
ANALISAR<br />
OUTROS EXAMES<br />
= ETIOLOGIA<br />
5
DERRAME PLEURAL<br />
POR TUBERCULOSE<br />
TUBERCULOSE<br />
Aspecto: Amarelo Citrino<br />
Proteína ↑↑↑<br />
A<strong>de</strong>nosina Deaminase (ADA) > 40 U/L<br />
I Diretrizes <strong>de</strong> Pleura, SBPT 2006<br />
Exsudato LINFOCÍTICO (> 90% Linfócitos)<br />
Biópsia Pleural = Granuloma ( Caseoso )<br />
Cultura <strong>de</strong> Fragmento Pleural > Cultura do LP<br />
TRATAMENTO: Clínico<br />
INDICAÇÃO<br />
Diagnóstico<br />
Diferencial dos<br />
Exsudatos<br />
Principalmente<br />
TUBERCULOSE<br />
X<br />
NEOPLASIA<br />
BIÓPSIA <strong>de</strong> PLEURA<br />
AGULHA<br />
DE<br />
COPE<br />
6
DERRAMES PLEURAIS<br />
PARAPNEUMÔNICOS<br />
E EMPIEMA<br />
BIOQUÍMICA<br />
DHL ↑↑<br />
Glicose Normal ou ↓<br />
pH Normal ou ↓<br />
I Diretrizes <strong>de</strong> Pleura, SBPT 2006<br />
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO<br />
ASPECTO DO LÍQUIDO<br />
Seroso, Turvo ou Purulento (EMPIEMA)<br />
CELULARIDADE<br />
Total <strong>de</strong> Leucócitos ↑↑<br />
Predominância <strong>de</strong> Neutrófilos > 60%<br />
Captura do<br />
Leucócito<br />
INFLAMAÇÃO PLEURAL<br />
Eventos Precoces<br />
Rolagem<br />
Ativação Progressiva<br />
A<strong>de</strong>são Migração<br />
Quimiotáticos<br />
Endotélio Ativado<br />
Endotélio<br />
SELECTINAS INTEGRINAS<br />
C5a<br />
Quanto maior a resposta inflamatória leucocitária aguda,<br />
PAF<br />
maior ILs<br />
IL-1a<br />
chance <strong>de</strong> complicação do <strong>de</strong>rrame parapneumônico.<br />
Portanto, TNF a intervenção precoce no sentido <strong>de</strong> Quimiotáticos<br />
minimizar a<br />
Leucotrieno B Tecidos<br />
4resposta<br />
inflamatória é fundamental !<br />
7
Parâmetro<br />
pH<br />
Glicose<br />
DHL<br />
Leucócitos<br />
Bacterioscopia<br />
Cultura<br />
Rx e USG<br />
Inflamação<br />
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO<br />
DPP Não<br />
Complicado<br />
Normal<br />
Normal<br />
↑<br />
até 1000/mL<br />
( - )<br />
( - )<br />
DP Livre<br />
↑<br />
Princípio Básico<br />
Derrame Pleural<br />
Parapneumônico Complicado<br />
ou<br />
Empiema<br />
<strong>de</strong>vem ser drenados !<br />
DPP<br />
Complicado<br />
7,2 a 7,35<br />
40-60 mg/dL<br />
↑↑<br />
> 1000/mL<br />
( - )<br />
( - )<br />
Septos/Debris<br />
↑↑<br />
Empiema<br />
< 7,2<br />
< 40 mg/dL<br />
↑↑↑<br />
↑↑↑<br />
( -) ou ( + )<br />
( -) ou ( + )<br />
Variável<br />
↑↑↑<br />
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO<br />
Riscos <strong>de</strong> Infecção Local<br />
e Sistêmica (Sepsis)<br />
Hemotórax pós FAF<br />
EMPIEMA<br />
8
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO<br />
EMPIEMA<br />
CRÔNICO<br />
APÓS<br />
CIRURGIA<br />
DERRAMES PLEURAIS<br />
MALIGNOS<br />
I Diretrizes <strong>de</strong> Pleura, SBPT 2006<br />
DERRAME PLEURAL MALIGNO<br />
ASPECTO DO LÍQUIDO<br />
Sero-hemorrágico ou Hemorrágico Franco<br />
CELULARIDADE<br />
Total <strong>de</strong> Leucócitos ↑↑<br />
Neutrófilos ≅ Linfócitos<br />
Citologia Oncótica = Células Malignas<br />
BIOQUÍMICA<br />
DHL ↑↑↑ Glicose e pH ↓↓- Pior Prognóstico ! !<br />
9
DERRAME PLEURAL MALIGNO<br />
Citologia Oncótica<br />
MESOTELIOMA ADENOCARCINOMA<br />
PEQUENAS CÉLULAS LINFOMA EPIDERMÓIDE<br />
PLEURODESE<br />
DRENO + TALCO<br />
DERRAME PLEURAL<br />
NEOPLASIA DE MAMA<br />
DERRAME PLEURAL MALIGNO<br />
Derrame Pleural <strong>de</strong> Repetição<br />
Citologia Oncótica Negativa<br />
Biópsia: Pleurite Fibrinosa em Organização<br />
10
M E S O T E L I O M A<br />
Tumor Primário da Pleura<br />
Abordagem Diagnóstica<br />
Terapêutica<br />
Avaliação <strong>de</strong> Pleura<br />
Pulmões<br />
PLEUROSCOPIA<br />
Mediastino<br />
Ví<strong>de</strong>o Cirurgia → Minimamente Invasiva<br />
BIÓPSIA DE PLEURA POR PLEUROSCOPIA<br />
M E S O T E L I O M A<br />
11
PNEUMOTÓRAX<br />
PNEUMOTÓRAX<br />
I Diretrizes <strong>de</strong> Pleura, SBPT 2006<br />
B L E B<br />
12
DRENAGEM PLEURAL FECHADA<br />
13
Faculda<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> Medicina<br />
da Bahia<br />
29 a 31<br />
Maio <strong>de</strong><br />
2008<br />
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA<br />
I Curso <strong>de</strong> <strong>Pneumologia</strong> na Graduação<br />
OBRIGADO !<br />
Evaldo Marchi<br />
InCor - FMUSP e Fac. Med. Jundiaí<br />
São Paulo<br />
14
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