7-14-variações anatômicas.pmd - SPR
7-14-variações anatômicas.pmd - SPR
7-14-variações anatômicas.pmd - SPR
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Variações <strong>anatômicas</strong> dos seios paranasais / Villela CLBC et al.<br />
Artigo de Revisão<br />
Variações <strong>anatômicas</strong> dos seios paranasais:<br />
o que informar ao otorrinolaringologista?<br />
Caroline Laurita Batista Couto Villela1 , Natália Delage Gomes2 , Juliana Oggioni Gaiotti2 ,<br />
Ana Maria Doffémond Costa2 , Marcelo Almeida Ribeiro3 , Emília Guerra Pinto Coelho Motta3 ,<br />
Wanderval Moreira3 , Laura Filgueiras Mourão Ramos3 , Renata Lopes Furletti Caldeira Diniz3 Descritores:<br />
Seios paranasais; Tomografia computadorizada;<br />
Cirurgia endoscópica endonasal.<br />
Recebido para publicação em 25/5/2011. Aceito,<br />
após revisão, em 2/9/2011.<br />
Trabalho realizado no Setor de Radiologia e Diagnóstico<br />
por Imagem do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte,<br />
MG, Brasil.<br />
1<br />
Médica Especializanda em Radiologia e Diagnóstico<br />
por Imagem da Santa Casa de Misericórdia do<br />
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ.<br />
2<br />
Médicas Especializandas em Radiologia e Diagnóstico<br />
por Imagem do Hospital Mater Dei – Mater<br />
Imagem, Belo Horizonte, MG.<br />
3<br />
Médicos Radiologistas Preceptores do Serviço de<br />
Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital<br />
Mater Dei – Mater Imagem, Belo Horizonte, MG.<br />
Correspondência: Dra. Caroline Laurita Batista Couto<br />
Villela. Rua Rio Grande do Sul, 1261, ap. 301, Bairro<br />
Santo Agostinho. Belo Horizonte, MG, 30170-111.<br />
E-mail: carollaurita@hotmail.com<br />
Resumo<br />
As variantes <strong>anatômicas</strong> dos seios da face são achados comuns na prática diária. O conhecimento<br />
destas <strong>variações</strong> por parte dos radiologistas faz-se necessário tanto pelas condições patológicas<br />
relacionadas como também pela importância no planejamento da cirurgia endoscópica funcional<br />
endonasal. A cirurgia endonasal é o procedimento de escolha para diagnóstico, biópsias e tratamento<br />
de várias doenças nasossinusais, e para que seja efetuada com segurança, prevenindo-se<br />
lesões iatrogênicas, é fundamental que o cirurgião tenha o mapeamento dessas estruturas. Dessa<br />
forma, a tomografia computadorizada torna-se indispensável para avaliação pré-operatória dos seios<br />
da face. Revisão da literatura e ensaio iconográfico foram realizados com o objetivo de discutir a<br />
importância das principais variantes <strong>anatômicas</strong> dos seios paranasais, pois o conhecimento dessas<br />
alterações e suas relações com condições patológicas é uma habilidade que se espera do<br />
radiologista geral.<br />
O conhecimento das <strong>variações</strong> <strong>anatômicas</strong> por parte dos radiologistas faz-se necessário<br />
tanto pelas condições patológicas relacionadas como também pela importância<br />
na cirurgia endoscópica funcional endonasal, através de um maior detalhamento anatômico<br />
das estruturas ósseas, seios paranasais e suas vias de drenagem, previamente<br />
ao procedimento cirúrgico. A cirurgia endonasal é o procedimento de escolha para<br />
diagnóstico, biópsias e tratamento de várias doenças nasossinusais, e para que seja<br />
efetuada com segurança, prevenindo-se lesões iatrogênicas, é fundamental que o cirurgião<br />
tenha o mapeamento dessas estruturas. A tomografia computadorizada (TC)<br />
dos seios paranasais tornou-se indispensável na avaliação dos seios da face. A importância<br />
dessas variantes predispondo a doenças, em consequência da obstrução do<br />
complexo ostiomeatal de drenagem, já foi discutida por vários autores, ainda não<br />
sendo tema de consenso.<br />
Revisão da literatura e ensaio iconográfico foram realizados com o objetivo de<br />
discutir a importância das principais variantes <strong>anatômicas</strong> dos seios paranasais, que<br />
são achados comuns na prática diária, e doenças predisponentes associadas, em consequência<br />
da obstrução do complexo ostiomeatal.<br />
MÉTODOS DE IMAGEM<br />
O melhor método de imagem para avaliação das estruturas nasossinusais e suas<br />
vias de drenagem é a TC, considerado exame padrão-ouro, quando realizado a partir<br />
da análise de reconstruções das imagens nos planos axial, sagital e coronal, adquiridas<br />
em aparelho multislice. Reconstruções coronais são especialmente importantes<br />
Rev Imagem (Online) 2011;33(1/2):7–<strong>14</strong><br />
7
Villela CLBC et al. / Variações <strong>anatômicas</strong> dos seios paranasais<br />
para cirurgia endonasal, consideradas atualmente como<br />
de escolha para melhor avaliação das cavidades paranasais<br />
por apresentarem maior detalhamento das estruturas<br />
ósseas e do acometimento mucoso [1,2] .<br />
PRINCIPAIS VARIANTES ANATÔMICAS<br />
E SUA IMPORTÂNCIA CLÍNICA<br />
Célula da crista galli<br />
A pneumatização da crista galli, chamada de célula<br />
da crista galli, é decorrente exclusivamente do seio frontal,<br />
e não do etmoidal, ocorrendo como um divertículo<br />
8<br />
A B<br />
do seio frontal, acometendo 13% dos indivíduos adultos<br />
[1] . É importante seu conhecimento, pois o tratamento<br />
de um processo inflamatório deve ser direcionado para<br />
o seio frontal e não para o labirinto etmoidal. Diagnóstico<br />
diferencial deve ser feito com célula nasal (Fig. 1).<br />
Célula intersinus frontal<br />
Fig. 1 – TC com reconstrução coronal (A) evidenciando célula da crista galli (seta) [1] e célula nasal (B).<br />
A B<br />
A célula intersinus frontal é originária do seio frontal,<br />
sendo observada em aproximadamente 30% dos indivíduos,<br />
e é sede de processos inflamatórios e de mucocele<br />
(Fig. 2) [1] . Em 85% dos casos observa-se comunicação<br />
com o seio frontal [1] . Diagnóstico diferencial deve ser<br />
Fig. 2 – (A) Célula intersinus frontal em reconstrução coronal (seta). (B) Célula frontal em reconstrução coronal (seta).<br />
Rev Imagem (Online) 2011;33(1/2):7–<strong>14</strong>
feito com célula frontal, que é uma célula etmoidal anterior<br />
que se estende superiormente à célula de agger nasi<br />
e anteriormente ao recesso frontal.<br />
Célula etmoidal infraorbitária ou de Haller<br />
É uma célula etmoidal anterior extramural junto ao<br />
assoalho da órbita (Fig. 3) [3] . Pode estar presente em até<br />
A B<br />
Variações <strong>anatômicas</strong> dos seios paranasais / Villela CLBC et al.<br />
45% da população [4] . Tem importância clínica devido à<br />
sua posição crítica, ao longo do infundíbulo e do seio<br />
maxilar, podendo causar compressão, dependendo do<br />
tamanho da célula e proximidade com o óstio do seio maxilar<br />
[1] . Além disso, evidência de sinais inflamatórios dentro<br />
da célula e a presença de contato mucoso devem ser<br />
avaliadas como predisponentes a sinusopatia (Fig. 4) [5] .<br />
Fig. 3 – (A) Reconstrução coronal de TC mostra células de Haller bilateralmente (setas), com espessamento mucoso associado, ocasionando<br />
estreitamento infundibular. Observa-se, também, desvio do septo nasal de convexidade à direita, opacificação das células etmoidais à esquerda<br />
e espessamento polipoide no seio maxilar esquerdo. (B) Em outro paciente, a reconstrução coronal evidencia células de Haller<br />
bilaterais (setas), maior à esquerda (seta), ocasionando estreitamento infundibular deste lado.<br />
A B<br />
Fig. 4 – (A) Reconstrução coronal evidenciando concha média bullosa à direita associada a bullite (seta branca). Nota-se, ainda, a presença<br />
de célula de Haller à direita (seta preta), também opacificada. (B) Reconstrução coronal mostra células de Haller opacificadas bilateralmente<br />
(setas), à direita com presença de mucocele.<br />
Rev Imagem (Online) 2011;33(1/2):7–<strong>14</strong> 9
Villela CLBC et al. / Variações <strong>anatômicas</strong> dos seios paranasais<br />
A B<br />
Fig. 5 – (A) Reconstrução coronal de TC mostra desvio acentuado do septo nasal de convexidade à esquerda, com grande espícula óssea<br />
em íntimo contato com a parede medial do seio maxilar, obstruindo a fossa nasal ipsilateral. Observa-se enxerto ósseo no seio maxilar direito<br />
(estrela). (B) Em outro paciente, a reconstrução tridimensional evidencia desvio de septo de convexidade à esquerda.<br />
Desvio do septo nasal<br />
O desvio do septo nasal consiste em uma angulação<br />
aguda entre a cartilagem nasal e o vômer. A prevalência<br />
encontrada na literatura varia entre 40% e 96%, dependendo<br />
do critério utilizado para conceituar o desvio [3] .<br />
É uma anomalia que pode ser congênita ou adquirida e<br />
ainda estar associada a um esporão ósseo. Esta condição<br />
pode determinar compressão da concha nasal lateralmente,<br />
com consequente obstrução do infundíbulo (Fig. 5), apresentando<br />
importância clínica na abordagem da sinusopatia<br />
recorrente, além do fato de que este contato pode<br />
também ser causa de cefaleia rinogênica [3,5,6] .<br />
Célula de agger nasi<br />
É a célula etmoidal mais anterior, com prevalência<br />
variando de 78% a 98,5% [2] . Quando globosa, desloca a<br />
inserção do processo uncinado medialmente, que irá se<br />
inserir no corneto médio, alterando a configuração do<br />
recesso frontal, que estará deslocado posteriormente [1] .<br />
Nas imagens coronais da TC a célula de agger nasi aparece<br />
lateralmente, posicionada abaixo do seio frontal e<br />
medial ao corneto médio (Fig. 6) [2] . A incidência coronal<br />
da TC evidencia claramente esta relação anatômica<br />
[1–3] . Quando há pneumatização importante desta célula,<br />
pode haver estreitamento do recesso frontal. Sua<br />
relação anatômica com o osso lacrimal explica a ocorrência<br />
de epífora em alguns pacientes com sinusopatia<br />
de repetição [5,7] .<br />
10<br />
Fig. 6 – Reconstrução coronal de TC da face mostra uma célula<br />
etmoidal à direita bastante anteriorizada – agger nasi (seta).<br />
Concha bullosa<br />
A pneumatização do corneto médio é denominada<br />
concha bullosa, ocorre em cerca de 34% a 53% dos pacientes,<br />
podendo ser uni ou bilateral (Fig. 7A) [1,8] . A concha<br />
bullosa pode ser causa de obstrução do meato médio<br />
e do infundíbulo, mas não é considerada como fator significativo<br />
na gênese da sinusopatia [1] . Foi observada cor-<br />
Rev Imagem (Online) 2011;33(1/2):7–<strong>14</strong>
A<br />
relação entre a presença de concha bullosa e desvio contralateral<br />
do septo nasal [1] . A concha bullosa pode conter<br />
pólipos, cistos, piocele e mucocele [6] . A pneumatização<br />
extensiva das conchas nasais pode ser causa de cefaleia,<br />
mesmo na ausência de inflamação [6,7] . A pneumatização<br />
do corneto superior é incomum e do inferior é extremamente<br />
rara (Fig. 7B) [1] .<br />
Concha paradoxal (curvatura paradoxal)<br />
Normalmente, a concha média curva-se medialmente<br />
em direção ao septo nasal, mas sua curvatura pode projetar-se<br />
lateralmente em direção à parede lateral do seio,<br />
estreitando o meato médio e o infundíbulo, variante chamada<br />
de curvatura paradoxal ou concha paradoxal (Fig.<br />
8) [6,8–10] . Alguns estudos encontraram prevalência de até<br />
30% [11] . Dependendo do grau da curvatura da concha,<br />
pode haver compressão do infundíbulo com tendência a<br />
sinusopatia recorrente. Esta relação, no entanto, ainda<br />
não foi comprovada com dados consistentes [4,10] .<br />
Célula de Onodi<br />
A pneumatização de células etmoidais posteriores<br />
dentro do osso esfenoide é conhecida como célula de<br />
Onodi (Fig. 9). Sua prevalência varia entre 3,4% e 51% [12] .<br />
A presença desta estrutura pode ser um fator limitante<br />
ao acesso do endoscópio ao seio esfenoidal durante um<br />
procedimento cirúrgico, devido à sua relação anatômica<br />
com o nervo óptico e com a artéria carótida interna [1,3] .<br />
Portanto, sua maior importância apresenta-se na avaliação<br />
pré-operatória. A melhor forma de identificação é<br />
Variações <strong>anatômicas</strong> dos seios paranasais / Villela CLBC et al.<br />
Fig. 7 – (A) Reconstrução coronal mostra conchas médias bullosas bilateralmente (setas). (B) Reconstrução coronal de outro paciente com<br />
pneumatização da concha inferior à direita (seta).<br />
Fig. 8 –Reconstrução coronal de TC mostra conchas nasais médias<br />
curvando-se lateralmente, caracterizando conchas paradoxais bilateralmente<br />
(setas).<br />
no plano axial. Além da importância cirúrgica, pode<br />
ocorrer uma mucocele, causando neuropatia ótica retrobulbar,<br />
podendo causar diminuição da acuidade visual,<br />
cefaleia retro-orbitária, entre outros sintomas [12] .<br />
Bulla etmoidal<br />
É a maior célula etmoidal anterior, localizada imediatamente<br />
superior e posterior ao infundíbulo e hiato<br />
Rev Imagem (Online) 2011;33(1/2):7–<strong>14</strong> 11<br />
B
Villela CLBC et al. / Variações <strong>anatômicas</strong> dos seios paranasais<br />
A B<br />
Fig. 9 – (A) Corte axial de TC mostra pneumatização de células etmoidais posteriores dilatadas bilateralmente – células de Onodi (setas).<br />
(B) Corte axial de TC evidencia células de Onodi bilateralmente, com opacificação à esquerda (setas).<br />
semilunar, podendo causar compressão dessas estruturas,<br />
com prejuízo da drenagem do seio maxilar e das<br />
células etmoidais anteriores (Fig. 10) [1,3] .<br />
Bulla unciforme<br />
O processo unciforme pode ser pneumatizado, conhecido<br />
como bulla unciforme, sendo uma variação rara,<br />
descrita entre 0,4% e 5% dos indivíduos (Fig. 11). A dilatação<br />
desta estrutura pode causar estreitamento do infundíbulo,<br />
levando a distúrbios na drenagem do seio<br />
maxilar [3] . Pode simular uma concha bullosa ou uma bulla<br />
etmoidal globosa.<br />
Seio maxiloetmoidal<br />
É a variação de uma célula etmoidal posterior que se<br />
estende para a porção apical do seio maxilar, com drenagem<br />
para o meato nasal superior (Fig. 12). Pode ser septada,<br />
uni ou bilateral, com ocorrência de 0,7% a 2%, segundo<br />
diferentes estudos [1,13] . É importante seu conhecimento,<br />
para diferenciá-la de outras alterações, como o<br />
seio maxilar septado e a célula de Haller [3] . A distinção é<br />
feita, basicamente, pelo padrão de drenagem. Ao contrário<br />
do seio maxiloetmoidal, tanto os compartimentos do<br />
seio maxilar septado quanto da célula de Haller drenam<br />
para o meato médio. Pode estar associada a outras <strong>variações</strong>,<br />
como hipoplasia do seio maxilar [1] . A maior importância<br />
desta variante consiste na avaliação pré-operatória<br />
da cirurgia endoscópica, com objetivo de evitar perda da<br />
orientação anatômica durante o procedimento [13,<strong>14</strong>] .<br />
12<br />
Fig. 10 – Reconstrução coronal de TC evidencia bulla etmoidal dilatada<br />
à direita (seta) estreitando o hiato semilunar. Observa-se ainda,<br />
nesta reconstrução, concha bullosa à esquerda (estrela).<br />
Hipoplasia do seio maxilar<br />
Hipoplasia do seio maxilar pode ser uni ou bilateral,<br />
ocorrendo em 1,7% e 7,2% da população, respectivamente<br />
(Fig. 13) [1] . Pode ser confundida com sinusopatia<br />
crônica e apresentar associação com alterações do<br />
processo unciforme, levando a prejuízo da drenagem do<br />
meato médio. A identificação desta condição no pré-ope-<br />
Rev Imagem (Online) 2011;33(1/2):7–<strong>14</strong>
Fig. 11 – Bulla unciforme. Reconstrução coronal de TC mostra<br />
pneumatização bilateral dos processos unciformes (setas).<br />
Fig. 12 – Reconstrução coronal de TC mostra paciente com seio<br />
maxiloetmoidal bilateralmente (setas). Observar a drenagem para o<br />
meato superior.<br />
ratório da cirurgia endonasal é importante, já que alterações<br />
associadas do processo unciforme são comuns [1,15] .<br />
Fóveas etmoidais<br />
As fóveas etmoidais são consideradas os limites superiores<br />
das células etmoidais e estão situadas lateralmente<br />
às lamelas laterais das lâminas cribriformes, que formam,<br />
Variações <strong>anatômicas</strong> dos seios paranasais / Villela CLBC et al.<br />
Fig. 13 – Reconstrução coronal de TC mostra redução da cavidade<br />
maxilar direita (seta) com processo unciforme anatômico (hipoplasia<br />
grau I).<br />
Fig. <strong>14</strong> – Reconstrução coronal evidenciando fóveas etmoidais (setas<br />
pretas) e lâminas cribriformes (setas brancas).<br />
medialmente, o assoalho da fossa olfatória [1] . As lâminas<br />
cribriformes situam-se a um nível variável em relação às<br />
fóveas etmoidais. A fossa olfatória é classificada em três<br />
tipos, segundo Keros: tipo I, em que a lamela lateral da<br />
lâmina cribriforme mede menos que 3 mm; tipo II, no<br />
qual a lamela lateral mede entre 4 e 7 mm; e tipo III,<br />
quando a lamela lateral mede entre 8 e 16 mm [1] . O plano<br />
coronal (Fig. <strong>14</strong>) permite adequada avaliação do posicionamento<br />
da fóvea etmoidal e da lâmina cribriforme, e o<br />
cirurgião utilizará estas informações para prevenir danos<br />
à lâmina cribriforme, evitando complicações como<br />
anosmia permanente, rinoliquorreia e risco de infecção<br />
intracraniana [16] .<br />
Rev Imagem (Online) 2011;33(1/2):7–<strong>14</strong> 13
Villela CLBC et al. / Variações <strong>anatômicas</strong> dos seios paranasais<br />
CONCLUSÃO<br />
A avaliação radiológica das estruturas nasossinusais<br />
deve ser realizada nos pacientes com indicação de cirurgia<br />
endoscópica funcional endonasal, para demonstrar<br />
o sítio e extensão da doença, bem como o detalhamento<br />
da anatomia local. O estudo por TC dos seios paranasais<br />
e suas reconstruções multiplanares é fundamental por<br />
permitir um planejamento cirúrgico seguro.<br />
O conhecimento da anatomia, das variantes dos seios<br />
paranasais e suas relações com condições patológicas é<br />
uma habilidade que se espera do radiologista.<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Gebrim SEM, Chammas MC, Gomes RLE. Radiologia e diagnóstico<br />
por imagem: cabeça e pescoço. 1ª ed. Rio de Janeiro,<br />
RJ: Guanabara Koogan; 2010. p. 173–233.<br />
2. Huang BY, Lloyd KM, DelGaudio JM, Jablonowski E, Hudgins<br />
PA. Failed endoscopic sinus surgery: spectrum of CT findings<br />
in the frontal recess. RadioGraphics 2009;29:177–95.<br />
3. Earwaker J. Anatomic variants in sinonasal CT. RadioGraphics<br />
1993;13:381–415.<br />
4. Araújo Neto SA, Martins PSL, Souza AS, Baracat ECE, Nanni<br />
L. O papel das variantes <strong>anatômicas</strong> do complexo ostiomeatal<br />
na rinossinusite crônica. Radiol Bras 2006;39:227–32.<br />
5. Elahi MM, Frenkiel S. Septal deviation and chronic sinus disease.<br />
Am J Rhinol 2000;<strong>14</strong>:175–9.<br />
6. Souza RP, Brito Júnior JP, Tornin OS, et al. Complexo nasossinusal:<br />
anatomia radiológica. Radiol Bras 2006;39:367–72.<br />
7. Stallman JS, Lobo JN, Som PM. The incidence of concha<br />
bullosa and its relationship to nasal septal deviation and<br />
paranasal sinus disease. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25:<br />
1613–8.<br />
8. Valvassori GE, Mafee MF, Carter BL. Imaging of the head and<br />
neck. 1st ed. New York, NY: Thieme; 1995. p. 248–328.<br />
9. Som PM, Curtin HD. Head and neck imaging. 3rd ed. St.<br />
Louis, MO: Mosby-Year Book; 1996. p. 97–125.<br />
10. Yousem DM. Imaging of sinonasal inflammatory disease. Radiology<br />
1993;188:303–<strong>14</strong>.<br />
<strong>14</strong><br />
11. Teixeira Júnior FR, Bretas EAS, Madeira IA, et al. A importância<br />
clínica das <strong>variações</strong> <strong>anatômicas</strong> dos seios paranasais.<br />
Rev Imagem 2008;30:153–7.<br />
12. Kantarci M, Karasen RM, Alper F, Onbas O, Okur A, Karaman<br />
A. Remarkable anatomic variations in paranasal sinus region<br />
and their clinical importance. Eur J Radiol 2004;50:296–302.<br />
13. SirikHi A, Bayazit YA, Bayram M, Kanlikama M. Ethmomaxillary<br />
sinus: a particular anatomic variation of the paranasal<br />
sinuses.Eur Radiol 2004;<strong>14</strong>:281–5.<br />
<strong>14</strong>. Caughey RJ, Jameson MJ, Gross CW, Hank JK. Anatomic risk<br />
factors for sinus disease: fact or fiction? Am J Rhinol 2005;<br />
19:334–9.<br />
15. Scuderi AJ, Harnsberger HR, Boyer RS. Pneumatization of<br />
the paranasal sinuses: normal features of importance to the<br />
accurate interpretation of CT scans and MR images. AJR Am<br />
J Roentgenol 1993;160:1101–4.<br />
16. Shankar L, Hawke M, Evan K, Stammberger H. Atlas de imagens<br />
dos seios paranasais. 1ª ed. Rio de Janeiro, RJ: Revinter;<br />
1997. p. 41–72.<br />
Abstract. Anatomical variations of paranasal sinuses: what to inform<br />
the otolaryngologist?<br />
Anatomic variations of paranasal sinuses are common findings in<br />
daily practice. For a radiologist, to know these variations is necessary<br />
because of the pathological conditions related to them, and<br />
also because they are import for planning a functional endoscopic<br />
endonasal surgery, the procedure of choice for diagnosis, biopsy<br />
and treatment of various sinonasal diseases. To assure that this<br />
surgery is done safely, preventing iatrogenic injuries, it is essential<br />
that the surgeon has the mapping of these structures. Thus, a<br />
CT is indispensable for preoperative evaluation of paranasal sinuses.<br />
Since a general radiologist is expected to know these<br />
changes and their relationship to pathological conditions, a literature<br />
review and a iconographic essay were conducted with the aim<br />
of discussing the importance of major anatomic variations of<br />
paranasal sinuses.<br />
Keywords: Paranasal sinuses; Computed tomography; Endoscopic<br />
endonasal surgery.<br />
Rev Imagem (Online) 2011;33(1/2):7–<strong>14</strong>