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Variações anatômicas dos seios paranasais / Villela CLBC et al.
Artigo de Revisão
Variações anatômicas dos seios paranasais:
o que informar ao otorrinolaringologista?
Caroline Laurita Batista Couto Villela1 , Natália Delage Gomes2 , Juliana Oggioni Gaiotti2 ,
Ana Maria Doffémond Costa2 , Marcelo Almeida Ribeiro3 , Emília Guerra Pinto Coelho Motta3 ,
Wanderval Moreira3 , Laura Filgueiras Mourão Ramos3 , Renata Lopes Furletti Caldeira Diniz3 Descritores:
Seios paranasais; Tomografia computadorizada;
Cirurgia endoscópica endonasal.
Recebido para publicação em 25/5/2011. Aceito,
após revisão, em 2/9/2011.
Trabalho realizado no Setor de Radiologia e Diagnóstico
por Imagem do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte,
MG, Brasil.
1
Médica Especializanda em Radiologia e Diagnóstico
por Imagem da Santa Casa de Misericórdia do
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ.
2
Médicas Especializandas em Radiologia e Diagnóstico
por Imagem do Hospital Mater Dei – Mater
Imagem, Belo Horizonte, MG.
3
Médicos Radiologistas Preceptores do Serviço de
Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital
Mater Dei – Mater Imagem, Belo Horizonte, MG.
Correspondência: Dra. Caroline Laurita Batista Couto
Villela. Rua Rio Grande do Sul, 1261, ap. 301, Bairro
Santo Agostinho. Belo Horizonte, MG, 30170-111.
E-mail: carollaurita@hotmail.com
Resumo
As variantes anatômicas dos seios da face são achados comuns na prática diária. O conhecimento
destas variações por parte dos radiologistas faz-se necessário tanto pelas condições patológicas
relacionadas como também pela importância no planejamento da cirurgia endoscópica funcional
endonasal. A cirurgia endonasal é o procedimento de escolha para diagnóstico, biópsias e tratamento
de várias doenças nasossinusais, e para que seja efetuada com segurança, prevenindo-se
lesões iatrogênicas, é fundamental que o cirurgião tenha o mapeamento dessas estruturas. Dessa
forma, a tomografia computadorizada torna-se indispensável para avaliação pré-operatória dos seios
da face. Revisão da literatura e ensaio iconográfico foram realizados com o objetivo de discutir a
importância das principais variantes anatômicas dos seios paranasais, pois o conhecimento dessas
alterações e suas relações com condições patológicas é uma habilidade que se espera do
radiologista geral.
O conhecimento das variações anatômicas por parte dos radiologistas faz-se necessário
tanto pelas condições patológicas relacionadas como também pela importância
na cirurgia endoscópica funcional endonasal, através de um maior detalhamento anatômico
das estruturas ósseas, seios paranasais e suas vias de drenagem, previamente
ao procedimento cirúrgico. A cirurgia endonasal é o procedimento de escolha para
diagnóstico, biópsias e tratamento de várias doenças nasossinusais, e para que seja
efetuada com segurança, prevenindo-se lesões iatrogênicas, é fundamental que o cirurgião
tenha o mapeamento dessas estruturas. A tomografia computadorizada (TC)
dos seios paranasais tornou-se indispensável na avaliação dos seios da face. A importância
dessas variantes predispondo a doenças, em consequência da obstrução do
complexo ostiomeatal de drenagem, já foi discutida por vários autores, ainda não
sendo tema de consenso.
Revisão da literatura e ensaio iconográfico foram realizados com o objetivo de
discutir a importância das principais variantes anatômicas dos seios paranasais, que
são achados comuns na prática diária, e doenças predisponentes associadas, em consequência
da obstrução do complexo ostiomeatal.
MÉTODOS DE IMAGEM
O melhor método de imagem para avaliação das estruturas nasossinusais e suas
vias de drenagem é a TC, considerado exame padrão-ouro, quando realizado a partir
da análise de reconstruções das imagens nos planos axial, sagital e coronal, adquiridas
em aparelho multislice. Reconstruções coronais são especialmente importantes
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para cirurgia endonasal, consideradas atualmente como
de escolha para melhor avaliação das cavidades paranasais
por apresentarem maior detalhamento das estruturas
ósseas e do acometimento mucoso [1,2] .
PRINCIPAIS VARIANTES ANATÔMICAS
E SUA IMPORTÂNCIA CLÍNICA
Célula da crista galli
A pneumatização da crista galli, chamada de célula
da crista galli, é decorrente exclusivamente do seio frontal,
e não do etmoidal, ocorrendo como um divertículo
8
A B
do seio frontal, acometendo 13% dos indivíduos adultos
[1] . É importante seu conhecimento, pois o tratamento
de um processo inflamatório deve ser direcionado para
o seio frontal e não para o labirinto etmoidal. Diagnóstico
diferencial deve ser feito com célula nasal (Fig. 1).
Célula intersinus frontal
Fig. 1 – TC com reconstrução coronal (A) evidenciando célula da crista galli (seta) [1] e célula nasal (B).
A B
A célula intersinus frontal é originária do seio frontal,
sendo observada em aproximadamente 30% dos indivíduos,
e é sede de processos inflamatórios e de mucocele
(Fig. 2) [1] . Em 85% dos casos observa-se comunicação
com o seio frontal [1] . Diagnóstico diferencial deve ser
Fig. 2 – (A) Célula intersinus frontal em reconstrução coronal (seta). (B) Célula frontal em reconstrução coronal (seta).
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feito com célula frontal, que é uma célula etmoidal anterior
que se estende superiormente à célula de agger nasi
e anteriormente ao recesso frontal.
Célula etmoidal infraorbitária ou de Haller
É uma célula etmoidal anterior extramural junto ao
assoalho da órbita (Fig. 3) [3] . Pode estar presente em até
A B
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45% da população [4] . Tem importância clínica devido à
sua posição crítica, ao longo do infundíbulo e do seio
maxilar, podendo causar compressão, dependendo do
tamanho da célula e proximidade com o óstio do seio maxilar
[1] . Além disso, evidência de sinais inflamatórios dentro
da célula e a presença de contato mucoso devem ser
avaliadas como predisponentes a sinusopatia (Fig. 4) [5] .
Fig. 3 – (A) Reconstrução coronal de TC mostra células de Haller bilateralmente (setas), com espessamento mucoso associado, ocasionando
estreitamento infundibular. Observa-se, também, desvio do septo nasal de convexidade à direita, opacificação das células etmoidais à esquerda
e espessamento polipoide no seio maxilar esquerdo. (B) Em outro paciente, a reconstrução coronal evidencia células de Haller
bilaterais (setas), maior à esquerda (seta), ocasionando estreitamento infundibular deste lado.
A B
Fig. 4 – (A) Reconstrução coronal evidenciando concha média bullosa à direita associada a bullite (seta branca). Nota-se, ainda, a presença
de célula de Haller à direita (seta preta), também opacificada. (B) Reconstrução coronal mostra células de Haller opacificadas bilateralmente
(setas), à direita com presença de mucocele.
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A B
Fig. 5 – (A) Reconstrução coronal de TC mostra desvio acentuado do septo nasal de convexidade à esquerda, com grande espícula óssea
em íntimo contato com a parede medial do seio maxilar, obstruindo a fossa nasal ipsilateral. Observa-se enxerto ósseo no seio maxilar direito
(estrela). (B) Em outro paciente, a reconstrução tridimensional evidencia desvio de septo de convexidade à esquerda.
Desvio do septo nasal
O desvio do septo nasal consiste em uma angulação
aguda entre a cartilagem nasal e o vômer. A prevalência
encontrada na literatura varia entre 40% e 96%, dependendo
do critério utilizado para conceituar o desvio [3] .
É uma anomalia que pode ser congênita ou adquirida e
ainda estar associada a um esporão ósseo. Esta condição
pode determinar compressão da concha nasal lateralmente,
com consequente obstrução do infundíbulo (Fig. 5), apresentando
importância clínica na abordagem da sinusopatia
recorrente, além do fato de que este contato pode
também ser causa de cefaleia rinogênica [3,5,6] .
Célula de agger nasi
É a célula etmoidal mais anterior, com prevalência
variando de 78% a 98,5% [2] . Quando globosa, desloca a
inserção do processo uncinado medialmente, que irá se
inserir no corneto médio, alterando a configuração do
recesso frontal, que estará deslocado posteriormente [1] .
Nas imagens coronais da TC a célula de agger nasi aparece
lateralmente, posicionada abaixo do seio frontal e
medial ao corneto médio (Fig. 6) [2] . A incidência coronal
da TC evidencia claramente esta relação anatômica
[1–3] . Quando há pneumatização importante desta célula,
pode haver estreitamento do recesso frontal. Sua
relação anatômica com o osso lacrimal explica a ocorrência
de epífora em alguns pacientes com sinusopatia
de repetição [5,7] .
10
Fig. 6 – Reconstrução coronal de TC da face mostra uma célula
etmoidal à direita bastante anteriorizada – agger nasi (seta).
Concha bullosa
A pneumatização do corneto médio é denominada
concha bullosa, ocorre em cerca de 34% a 53% dos pacientes,
podendo ser uni ou bilateral (Fig. 7A) [1,8] . A concha
bullosa pode ser causa de obstrução do meato médio
e do infundíbulo, mas não é considerada como fator significativo
na gênese da sinusopatia [1] . Foi observada cor-
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A
relação entre a presença de concha bullosa e desvio contralateral
do septo nasal [1] . A concha bullosa pode conter
pólipos, cistos, piocele e mucocele [6] . A pneumatização
extensiva das conchas nasais pode ser causa de cefaleia,
mesmo na ausência de inflamação [6,7] . A pneumatização
do corneto superior é incomum e do inferior é extremamente
rara (Fig. 7B) [1] .
Concha paradoxal (curvatura paradoxal)
Normalmente, a concha média curva-se medialmente
em direção ao septo nasal, mas sua curvatura pode projetar-se
lateralmente em direção à parede lateral do seio,
estreitando o meato médio e o infundíbulo, variante chamada
de curvatura paradoxal ou concha paradoxal (Fig.
8) [6,8–10] . Alguns estudos encontraram prevalência de até
30% [11] . Dependendo do grau da curvatura da concha,
pode haver compressão do infundíbulo com tendência a
sinusopatia recorrente. Esta relação, no entanto, ainda
não foi comprovada com dados consistentes [4,10] .
Célula de Onodi
A pneumatização de células etmoidais posteriores
dentro do osso esfenoide é conhecida como célula de
Onodi (Fig. 9). Sua prevalência varia entre 3,4% e 51% [12] .
A presença desta estrutura pode ser um fator limitante
ao acesso do endoscópio ao seio esfenoidal durante um
procedimento cirúrgico, devido à sua relação anatômica
com o nervo óptico e com a artéria carótida interna [1,3] .
Portanto, sua maior importância apresenta-se na avaliação
pré-operatória. A melhor forma de identificação é
Variações anatômicas dos seios paranasais / Villela CLBC et al.
Fig. 7 – (A) Reconstrução coronal mostra conchas médias bullosas bilateralmente (setas). (B) Reconstrução coronal de outro paciente com
pneumatização da concha inferior à direita (seta).
Fig. 8 –Reconstrução coronal de TC mostra conchas nasais médias
curvando-se lateralmente, caracterizando conchas paradoxais bilateralmente
(setas).
no plano axial. Além da importância cirúrgica, pode
ocorrer uma mucocele, causando neuropatia ótica retrobulbar,
podendo causar diminuição da acuidade visual,
cefaleia retro-orbitária, entre outros sintomas [12] .
Bulla etmoidal
É a maior célula etmoidal anterior, localizada imediatamente
superior e posterior ao infundíbulo e hiato
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B

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A B
Fig. 9 – (A) Corte axial de TC mostra pneumatização de células etmoidais posteriores dilatadas bilateralmente – células de Onodi (setas).
(B) Corte axial de TC evidencia células de Onodi bilateralmente, com opacificação à esquerda (setas).
semilunar, podendo causar compressão dessas estruturas,
com prejuízo da drenagem do seio maxilar e das
células etmoidais anteriores (Fig. 10) [1,3] .
Bulla unciforme
O processo unciforme pode ser pneumatizado, conhecido
como bulla unciforme, sendo uma variação rara,
descrita entre 0,4% e 5% dos indivíduos (Fig. 11). A dilatação
desta estrutura pode causar estreitamento do infundíbulo,
levando a distúrbios na drenagem do seio
maxilar [3] . Pode simular uma concha bullosa ou uma bulla
etmoidal globosa.
Seio maxiloetmoidal
É a variação de uma célula etmoidal posterior que se
estende para a porção apical do seio maxilar, com drenagem
para o meato nasal superior (Fig. 12). Pode ser septada,
uni ou bilateral, com ocorrência de 0,7% a 2%, segundo
diferentes estudos [1,13] . É importante seu conhecimento,
para diferenciá-la de outras alterações, como o
seio maxilar septado e a célula de Haller [3] . A distinção é
feita, basicamente, pelo padrão de drenagem. Ao contrário
do seio maxiloetmoidal, tanto os compartimentos do
seio maxilar septado quanto da célula de Haller drenam
para o meato médio. Pode estar associada a outras variações,
como hipoplasia do seio maxilar [1] . A maior importância
desta variante consiste na avaliação pré-operatória
da cirurgia endoscópica, com objetivo de evitar perda da
orientação anatômica durante o procedimento [13,14] .
12
Fig. 10 – Reconstrução coronal de TC evidencia bulla etmoidal dilatada
à direita (seta) estreitando o hiato semilunar. Observa-se ainda,
nesta reconstrução, concha bullosa à esquerda (estrela).
Hipoplasia do seio maxilar
Hipoplasia do seio maxilar pode ser uni ou bilateral,
ocorrendo em 1,7% e 7,2% da população, respectivamente
(Fig. 13) [1] . Pode ser confundida com sinusopatia
crônica e apresentar associação com alterações do
processo unciforme, levando a prejuízo da drenagem do
meato médio. A identificação desta condição no pré-ope-
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Fig. 11 – Bulla unciforme. Reconstrução coronal de TC mostra
pneumatização bilateral dos processos unciformes (setas).
Fig. 12 – Reconstrução coronal de TC mostra paciente com seio
maxiloetmoidal bilateralmente (setas). Observar a drenagem para o
meato superior.
ratório da cirurgia endonasal é importante, já que alterações
associadas do processo unciforme são comuns [1,15] .
Fóveas etmoidais
As fóveas etmoidais são consideradas os limites superiores
das células etmoidais e estão situadas lateralmente
às lamelas laterais das lâminas cribriformes, que formam,
Variações anatômicas dos seios paranasais / Villela CLBC et al.
Fig. 13 – Reconstrução coronal de TC mostra redução da cavidade
maxilar direita (seta) com processo unciforme anatômico (hipoplasia
grau I).
Fig. 14 – Reconstrução coronal evidenciando fóveas etmoidais (setas
pretas) e lâminas cribriformes (setas brancas).
medialmente, o assoalho da fossa olfatória [1] . As lâminas
cribriformes situam-se a um nível variável em relação às
fóveas etmoidais. A fossa olfatória é classificada em três
tipos, segundo Keros: tipo I, em que a lamela lateral da
lâmina cribriforme mede menos que 3 mm; tipo II, no
qual a lamela lateral mede entre 4 e 7 mm; e tipo III,
quando a lamela lateral mede entre 8 e 16 mm [1] . O plano
coronal (Fig. 14) permite adequada avaliação do posicionamento
da fóvea etmoidal e da lâmina cribriforme, e o
cirurgião utilizará estas informações para prevenir danos
à lâmina cribriforme, evitando complicações como
anosmia permanente, rinoliquorreia e risco de infecção
intracraniana [16] .
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CONCLUSÃO
A avaliação radiológica das estruturas nasossinusais
deve ser realizada nos pacientes com indicação de cirurgia
endoscópica funcional endonasal, para demonstrar
o sítio e extensão da doença, bem como o detalhamento
da anatomia local. O estudo por TC dos seios paranasais
e suas reconstruções multiplanares é fundamental por
permitir um planejamento cirúrgico seguro.
O conhecimento da anatomia, das variantes dos seios
paranasais e suas relações com condições patológicas é
uma habilidade que se espera do radiologista.
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Abstract. Anatomical variations of paranasal sinuses: what to inform
the otolaryngologist?
Anatomic variations of paranasal sinuses are common findings in
daily practice. For a radiologist, to know these variations is necessary
because of the pathological conditions related to them, and
also because they are import for planning a functional endoscopic
endonasal surgery, the procedure of choice for diagnosis, biopsy
and treatment of various sinonasal diseases. To assure that this
surgery is done safely, preventing iatrogenic injuries, it is essential
that the surgeon has the mapping of these structures. Thus, a
CT is indispensable for preoperative evaluation of paranasal sinuses.
Since a general radiologist is expected to know these
changes and their relationship to pathological conditions, a literature
review and a iconographic essay were conducted with the aim
of discussing the importance of major anatomic variations of
paranasal sinuses.
Keywords: Paranasal sinuses; Computed tomography; Endoscopic
endonasal surgery.
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