FICHA DE AVALIAÇÃO EM UROLOGIA ANAMNESE
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I<strong>DE</strong>NTIFICAÇÃO<br />
UNIVERSIDA<strong>DE</strong> FE<strong>DE</strong>RAL DA PARAÍBA<br />
CURSO <strong>DE</strong> FISIOTERAPIA – CLINICA ESCOLA <strong>DE</strong> FISIOTERAPIA<br />
AMBULATÓRIO <strong>DE</strong> FISIOTERAPIA DO ASSOALHO PÉLVICO<br />
<strong>FICHA</strong> <strong>DE</strong> <strong>AVALIAÇÃO</strong> <strong>EM</strong> <strong>UROLOGIA</strong><br />
<strong>ANAMNESE</strong><br />
PRONTUÁRIO: ..........................<br />
Nome:.................................................................................................................................... Idade: ...............<br />
Data do nascimento: ........./........../............ Cor: ............................ Estado civil:..............................................<br />
Peso: ........... Altura: ........... IMC .............. BP (30)<br />
Grau de instrução: ...............................Profissão: .................................... Ocupação:......................................<br />
Endereço: ..........................................................................................................................................................<br />
Bairro:.......................................... Cidade................................... Estado:......................... CEP:.......................<br />
Telefones:............................./ .............................../............................. Contato: ..............................................<br />
Diagnóstico de origem: ............................................................ Encaminhado por: ..........................................<br />
Médico assistente: .............................................Tipo de cirurgia/tempo: .........................................................<br />
HISTÓRIA CLÍNICA<br />
Queixa principal/duração ..................................................................................................................................<br />
HDA: .................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
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...........................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
Antecedentes Pessoais patológicos: diabetes HAS obesidade cardiopatias ..................................<br />
pneumopatias ....................................... câncer ......................................................... QT RT HT<br />
desordens psicológicas ............................... outros ...................................................................................<br />
Antecedentes cirúrgicos: ..................................................................................................................................<br />
Antecedentes familiares: ...................................................................................................................................
Medicações em uso: .........................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
Antecedentes urológicos: DST ................................................................. vasectomia dor escrotal<br />
jato urinário fraco gotejamento pós-miccional disúria noctúria enurese polaciúria<br />
hematúria dor pélvica ITU ...................................... outros: .............................................................<br />
Queixas urinárias atuais:<br />
urgência urge-incontinencia disúria noctúria enurese polaciúria hematúria<br />
Perdas aos esforços pequenos moderados grandes Tipo: gotejamento jato<br />
Característica das perdas aos esforços: sincrônicas defasadas<br />
Circunstâncias das perdas: ...............................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
Uso de proteções: nenhum clamp peniano absorvente masculino fraldas forros<br />
coletor de perna Outros: ..................................................................... Freqüência: ............................. dia<br />
Função sexual : ................................................................................................................................................<br />
..........................................................................................................................................................................<br />
Sexual Health Inventory for Men – SHIM<br />
22-25 Sem Disfunção Erétil 17-21 Disfunção Erétil Leve 12-16 Disfunção Erétil Leve a Moderada<br />
8-11 Disfunção Erétil Moderada 5-7 Disfunção Erétil Grave não se aplica<br />
Antecedentes neurológicos: .............................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
Hábitos de vida: Tabagismo .........................................................................................................................<br />
Etilismo freqüência ........................ Exercício físico regular ..................................................................<br />
restrição dietética: .........................................................................................................................................<br />
Uso freqüente de: café chá preto bebidas carbonadas comidas apimentadas chocolate<br />
frutas cítricas<br />
Restrição do consumo de líquidos? sim não<br />
Renda familiar ....................... salários mínimos<br />
Últimos exames complementares:<br />
Urocultura data: ......../........./.......... laudo: ....................................................................................................<br />
PSA anterior data: ......../........./.......... valor ................. PSA atual data: ......../........./.......... valor ...............<br />
Biópsia data: ......../........./.......... laudo: ..........................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
Ultrassonografia data: ......../........./.......... laudo: ..............................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
..........................................................................................................................................................................
Estudo Urodinâmico<br />
Fluxometria .......................................................................................................................................................<br />
Cistometria / Estudo miccional ..........................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
Outros: ..............................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
INSPEÇÃO<br />
EXAME FÍSICO<br />
Cicatrizes .........................................................................................................................................................<br />
Trofismo genital ................................................................................................................................................<br />
Trofismo MMII ........................................................... Contração voluntária dos MAP presente ausente<br />
Uso de músculos acessórios: abdominais adutores glúteos Apnéia: presente ausente<br />
Deslocamento de CP: sim não Contração do EAE: à tosse durante estímulo nociceptivo<br />
Aspecto da urina (coletor) ................................................................................................................................<br />
PALPAÇÃO<br />
Tônus do corpo perineal ( ) Tônus do EAE ( ) Tônus de MMII ( ) ...........................................<br />
Legenda N (normal) H (pipertônico) h (hipotônico)<br />
Força muscular (Oxford) ............. PERFECT ......./........./......../......... Coordenação presente ausente<br />
Sensibilidade: ...................................................................................................................................................<br />
Pontos dolorosos: ................................................................................................................... Whitmore:........<br />
TESTES DIAGNÓSTICOS<br />
Teste de esforço: sem perdas perdas em gotejamento perdas em jato<br />
PAD TEST .........g STOP TEST ......... Perineomanometria ......../...... ../....... média ......... mmHg SRS<br />
Ex. neurológico: RAC (S3-S5) .......RBC (S2-S4)......Cremast.(L1-L2)......Patelar (L2-L4)...... Aquileu(S1) .....<br />
Legenda N (normal) A (aumentado) D (diminuido) NO (não observado) NA (não avaliado)<br />
Marcha: .............................................................................................................................................................<br />
Outros dados relevantes: ..................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................<br />
João Pessoa, .........../......../............<br />
Avaliador(es):...................................................................................<br />
.........................................................................................................
INDICE INTERNACIONAL <strong>DE</strong> FUNÇÃO ERÉTIL -5<br />
1. Como você classifica sua confiança em manter uma ereção?<br />
(1) Muito Baixa<br />
(2) Baixa<br />
(3) Moderada<br />
(4) Alta<br />
(5) Muito Alta<br />
2. Quando você tem ereções com estímulo sexual, com que freqüência suas ereções<br />
atingem a rigidez para penetração (penetrar sua parceira)?<br />
(1) Quase nunca ou nunca<br />
(2) Poucas vezes (muito menos que a metade das vezes)<br />
(3) Algumas vezes (cerca de metade das vezes)<br />
(4) A maioria da vezes (muito mais que a metade)<br />
(5) Quase sempre ou sempre<br />
3. Durante a relação sexual, com que freqüência você conseguiu manter sua ereção após<br />
ter penetrado sua parceira?<br />
(1) Quase nunca ou nunca<br />
(2) Poucas vezes (muito menos que a metade das vezes)<br />
(3) Algumas vezes (cerca de metade das vezes)<br />
(4) A maioria da vezes (muito mais que a metade)<br />
(5) Quase sempre ou sempre<br />
4. Durante a relação sexual, qual o nível de dificuldade para manter sua ereção até o final<br />
da relação sexual?<br />
(1) Extremamente difícil<br />
(2) Muito difícil<br />
(3) Difícil<br />
(4) Pouco difícil<br />
(5) Nada difícil<br />
5. Quando você teve a relação sexual, com que freqüência ela foi satisfatória para você?<br />
(1) Quase nunca ou nunca<br />
(2) Poucas vezes (muito menos que a metade das vezes)<br />
(3) Algumas vezes (cerca de metade das vezes)<br />
(4) A maioria da vezes (muito mais que a metade)<br />
(5) Quase sempre ou sempre<br />
TOTAL ................
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